Digestivas y Quirurgicas

DOLOR ABDOMINAL
Carlos Prieto Martnez, Susana Oquiena Legaz. Servicio de Digestivo del Hospital de Navarra. INTRODUCCIN Cuando hablamos de dolor abdominal agudo nos referimos al dolor de menos de 24 horas de evolucin. Constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias. La interpretacin correcta de este sntoma, es una tarea difcil que requiere experiencia y gran capacidad de juicio clnico. Por ello, cuando hacemos frente a un paciente que presenta un dolor abdominal, deberemos realizar una detallada anamnesis, un examen fsico completo y un uso adecuado y racional de las exploraciones complementarias en funcin de las sospecha clnica. Dependiendo del punto en el que se origine el estmulo doloroso podemos distinguir los siguientes tres tipos de dolor abdominal: -dolor visceral: se genera en finas terminaciones nerviosas situadas en la capa muscular o en la submucosa de vsceras huecas o a nivel capsular en rganos slidos (hgado, bazo, rin). Se transmite por va simptica, a travs de nervios esplcnicos. El dolor visceral se localiza en relacin al rgano afectado. As, por ejemplo, los procesos dolorosos gastroduodenales se refieren a epigastrio, mientras que en los procesos dolorosos de colon o aparato genital el dolor se refiere a hipogastrio. -dolor parietal: se origina en las estructuras que forman la pared abdominal, principalmente en el peritoneo parietal. Se produce por irritacin qumica (jugo gstrico, jugo pancretico etc) o por contaminacin bacteriana. Se transmite a travs de nervios espinales, refirindose al dermatoma correspondiente. Puede ser localizado o difuso. -dolor referido: se origina por convergencia de fibras aferentes viscerales y espinales correspondientes a una misma metmera, en una misma neurona, a nivel del hasta posterior.

DIAGNSTICO
El diagnstico del paciente con dolor abdominal agudo se basa en: Anamnesis. Exploracin fsica. Exploraciones complementarias. ANAMNESIS Es muy importante debido a que el enfoque y la orientacin diagnstica del paciente, y posteriormente la peticin de exploraciones complementarias, se realizar en funcin de la anamnesis. El interrogatorio constar siempre de los siguientes apartados:

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a) Filiacin del paciente: puede ayudar a orientar el diagnstico. Edad: algunas patologas son ms frecuentes a una edad que a otra. Sexo: por ejemplo el dolor en hemiabdomen inferior en una mujer nos har tener en cuenta un posible origen ginecolgico u obsttrico.

b) Antecedentes -Una revisin cuidadosa de otros problemas mdicos del paciente, (cardiopata, diabetes...) a menudo pueden orientar a la causa del dolor abdominal. - En este sentido se deben recoger los datos referentes a: Hbitos txicos. Historia de intervenciones quirrgicas (Ej.: adherencias obstruccin). Patologa abdominal previa (Ej.: ulcus, litiasis biliar). Antecedentes ginecolgicos y/o urolgicos. Los antecedentes familiares pueden hacernos sospechar cuadros metablicos o genticos como: porfiria aguda intermitente, fiebre mediterrnea familiar, dficit del inhibidor C-1 esterasa, cncer de colon etc. c) Semiologa del dolor: Localizacin La localizacin del dolor resulta fundamental ya que puede orientar sobre el rgano o vscera afectada y por tanto sobre el origen del cuadro. Cronologa Tambin puede resultar til y orientarnos sobre la causa del dolor. Las consideraciones cronolgicas en la evaluacin de un paciente con dolor abdominal agudo, deben incluir: La rapidez de instauracin del cuadro (sbito o progresivo). La progresin (continuo o intermitente). La duracin de los sntomas (horas o das). Por ejemplo, un dolor de inicio brusco y muy intenso nos orientara hacia patologa aguda intraabdominal como perforacin de vscera hueca, isquemia intestinal aguda o rotura de aneurisma. Mientras en la apendicitis el dolor suele ser progresivo. La obstruccin biliar y urinaria suelen producir un dolor continuo con exacerbaciones, a diferencia del dolor intermitente que caracteriza la obstruccin intestinal en sus estadios iniciales. Intensidad La intensidad del dolor est generalmente relacionada con la magnitud del estmulo nocivo, aunque es difcil de medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada paciente. Por este motivo, la estimacin de la severidad del dolor no siempre es un indicador fiable. Irradiacin Con relativa frecuencia el dolor abdominal se irradia a otras regiones pudiendo orientar el diagnstico, as: 2
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El dolor del clico biliar irradia espalda y a escpula derecha. El del clico urinario hacia los genitales. El de la pancreatitis irradia en cinturn hasta la espalda.

Factores que agravan o alivian el dolor En algunos procesos el dolor puede agravarse o aliviarse por algunos factores, como por ejemplo: El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con la deambulacin o el esfuerzo fsico suele estar en relacin con la patologa de la pared abdominal. El dolor puede aliviarse con la ingesta (Ej.: lcera pptica) o exacerbarse con algunos alimentos como las grasas (Ej.: clico biliar) o con la ingesta en general (Ej.: isquemia mesentrica). El alivio del dolor con la defecacin o con el ventoseo, sugiere patologa de colon (neoplsica o inflamatoria). El dolor que se alivia con el vmito indica dificultad del vaciamiento gstrico o duodenal. La presencia de bilis en el vmito indica obstruccin por debajo de la papila de Vater. Sntomas acompaantes Se deber interrogar tambin sobre otros signos y sntomas como el color de la orina y las heces (coluria, hipocolia o acolia), o la existencia de sndrome miccional, sntomas constitucionales, cambios menstruales. EXPLORACIN FSICA Debemos comenzar valorando las constantes vitales que nos orientaran a la gravedad del cuadro (presin arterial, pulso, temperatura, saturacin de O2, frecuencia respiratoria). Posteriormente visualizaremos el estado en que se encuentra el paciente (buen estado, caquctico, deshidratado....) , la postura, el grado de malestar. Por ejemplo, los pacientes que presentan peritonitis se encontraran inmviles en la cama con respiracin superficial, mientras que los pacientes que presentan clicos biliares o renales, retenciones urinarias o obstrucciones intestinales se encontrarn inquietos con tendencia al cambio de postura. Auscultacin cardiorrespiratoria. Examen abdominal

Durante el examen del paciente, el mdico debe tener presente algunos datos de la informacin aportada por el interrogatorio. Por ejemplo, en un paciente de edad avanzada, inmunocomprometido o diabtico es menos probable que existan signos de irritacin peritoneal, an en presencia de una vscera perforada. El examen abdominal incluir: Inspeccin: Deberemos valorar la existencia de hernias, eventraciones, cicatrices, distensin, rigidez muscular, equimosis etc. Palpacin: Debe comenzar en el punto mas alejado del punto ms doloroso y progresar hacia el punto de mayor dolor. Comenzaremos palpando de forma superficial y posteriormente iremos palpando con mayor profundidad. 3
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El dolor a la palpacin superficial, difuso y de carcter marcado, con rigidez, sugiere peritonitis, mientras que el dolor leve a la palpacin profunda, sin signos de irritacin peritoneal, es ms caracterstico de situaciones que no requieren intervencin quirrgica. Percusin: Puede ser timpnica por exceso de gas tanto intraluminal (obstruccin intestinal) como extraluminal (prdida de matidez en rea heptica por neumoperitoneo). Podemos detectar `matidez cambiante en flancos por ascitis. Auscultacin: valoraremos si existe peristaltismo y si est aumentado o disminuido. Podemos auscultar ruidos intestinales intensos y de tonalidad metlica, frecuentes en las primeras fases de la obstruccin abdominal o en procesos que cursen con diarrea abundante; o un verdadero silencio abdominal que se observa en el leo paraltico reflejo por irritacin peritoneal y en las fases avanzadas de la obstruccin intestinal. En ocasiones se auscultan soplos vasculares abdominales, que pueden estar en relacin con aneurismas, estenosis arteriales o tumores hipervascularizados. Tacto rectal: Nos puede revelar la presencia de un fecaloma o un tumor rectal o la ocupacin del saco de Douglas por lquido en pacientes con patologa inflamatoria plvica....Una exploracin genital puede permitirnos sospechar un quiste de ovario o de patologa anexial. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Pruebas analticas A todo paciente con dolor abdominal debe realizarsele un hemograma completo, un perfil bioqumica con amilasa y un anlisis de orina. El hemograma, por si mismo nos puede orientar hacia trastornos hematolgicos que cursen con dolor abdominal. Un descenso brusco en los niveles del hematocrito o de la hemoglobina puede indicar un hemoperitoneo o una hemorragia digestiva aguda. La leucocitosis con desviacin izquierda se pueden dar por mltiples procesos (sobre todo infecciosos y inflamatorios), por lo cual no presenta especificidad, por lo que debe valorarse junto al cuadro clnico y otras exploraciones. Tambin hay que solicitar una bioqumica sanguinea que incluya amilasa (> de 3 su valor normal nos orientar hacia pancreatitis aguda), enzimas hepticas (elevados en patologa biliar y heptica), iones ( para descartar Addisson y para valorar el estado hidroelectroltico del paciente) y funcin renal (para determinar la repercusin de las enfermedades sobre la funcin renal, o alteracin secundaria a embolia renal, retenciones urinarias). La orina, puede mostrar la presencia de hematuria y leucocituria, y orientar hacia cuadros de litiasis renal, tumores renales e infecciones urinarias. A toda mujer en edad frtil con dolor abdominal se le debe realizar un test de embarazo en orina. Electrocardiograma Ante todo dolor epigstrico, y sobre todo en pacientes con antecedentes personales y/o familiares de cardiopata isqumica, diabetes mellitus y personas de edad avanzada, se debe realizar un ECG para descartar patologa isqumica.

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Pruebas de imagen Inicialmente una radiografa de trax y de abdomen (serie de abdomen agudo) y posteriormente valoraremos la realizacin de otros estudios como ECO, TAC y/u otras pruebas diagnsticas. La Radiografa de trax postero-anterior, en bipedestacin, puede poner de manifiesto neumoperitoneo y causas torcicas de dolor abdominal, tales como neumonas, derrames pleurales... La Radiografa de abdomen en decbito y ortosttica o en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, cuando el paciente no se pueda incorporar, puede poner de manifiesto: Asas dilatadas de intestino delgado (reconocibles por la presencia de vlvulas conniventes que atraviesan completamente la luz) y/o de intestino grueso (haustras que atraviesan incompletamente la luz) y la formacin de niveles hidroareos en bipedestacin en cuadros obstructivos. La presencia de gas en ampolla rectal sugiere obstruccin incompleta; por ello, preferentemente se debe realizar el tacto rectal tras la Rx de abdomen, para evitar la entrada de aire al recto durante el tacto. Deberemos fijarnos en algunos hallazgos: Aerobilia en el leo biliar por fstula colecistointestinal. Luminograma patolgico de colon (asemejando al grano de caf) en el vlvulo de sigma. Asa centinela en la pancreatitis aguda. La Ecografa abdominal es una prueba inocua y de alta rentabilidad en manos experimentadas. Resulta til, por ejemplo, en el diagnstico de colecciones lquidas intraperitoneales, abscesos, patologa biliar y nefrourolgicas. La tomografa axial computarizada debe indicarse cuando la ecografa plantee dudas diagnsticas, sobre todo en el estudio del retroperitoneo. Puede proporcionar informacin en cuanto a la presencia de neumoperitoneo, patrones de gas intestinal anormales, deteccin de lesiones inflamatorias, neoplsicas, vasculares y traumatismos. En otras ocasiones pueden ser necesarios otros estudios diagnsticos como: lavado peritoneal, estudios endoscpicos o la realizacin e una laparotoma exploradora. Tratamiento El tratamiento depender de la etiologa del cuadro y podr incluir medidas farmacolgicas, quirrgicas, endoscpicas etc Es discutido si se debe indicar o evitar el tratamiento analgsico del dolor abdominal agudo antes de establecer el diagnstico. Se enfrenta la necesidad de alivio del paciente con la posibilidad de enmascarar y retrasar el diagnstico etiolgico.

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TABLA 1 Principales causas de dolor abdominal Dolor de origen abdominal - Inflamacin o infeccin de vsceras abdominales Gastroenteritis aguda, colecistitis aguda, hepatitis aguda, ulcus pptico, apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, linfadenitis mesentrica, anexitis aguda - Inflamacin del peritoneo parietal Irritacin qumica: ulcus perforado, etc. Contaminacin bacteriana: apendicitis o diverticulitis perforada, enfermedad inflamatoria pptica - Obstruccin de vscera hueca - Trastornos motores intestinales: Colon irritable - Distensin de cpsulas viscerales Heptica (infeccin, congestin) Esplnica (infeccin, congestin, hemlisis) - Rotura de vsceras abdominales espontnea o traumtica Vscera slida (hemoperitoneo y shock) Vscera hueca (peritonitis secundaria) - Trastornos vasculares Embolia o trombosis mesentrica, isquemia crnica mesentrica, oclusin vascular mecnica (hernia estrangulada), rotura vascular, infarto renal o esplnico, vasculitis, sndrome Ehlers-Danlos - Procesos retroperitoneales Pancreatitis, patologa nefrourolgica, diseccin o rotura de aneurisma artico, hemorragia retroperitoneal, fibrosis y tumores retroperitoneales - Lesiones de la pared abdominal Contractura muscular, traumatismos, hematomas, abscesos Dolor referido de origen extra-abdominal - Torcico Cardiopata isqumica, pericarditis, tromboembolismo pulmonar, neumona, pleuritas esofagitis, rotura esofgica - Genital Orquitis, epididimitis, prostatitis - Columna vertebral Espondilitis, artrosis, osteomielitis, tumores, etc Causas endocrino-metablicas - Porfiria aguda intermitente, cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, hiperlipemia, uremia, hipopotasemia

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Causas Txicas - Saturnismo, botulismo, intoxicacin por Amanitas, etc Causas neurognicas - rganicas: tabes dorsal, herpes zoster, causalgia - Funcional: dolor psicgeno Causas hematolgicas - Anemia hemoltica, drepanocitosis, leucenia aguda, policitemia, prpura trombotica trombocitopnica, trastornos de la coagulacin, crioglobulinemia mixta esencial Infecciones sistmicas - Fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, brucelosis, leptospirosis Frmacos - Anticoagulantes, anticolinrgicos, bloqueantes anticonceptivos, sndromes de deprivacin de drogas

ganglionares,

Causas genticas o familiares - Fiebre mediterrnea familiar, edema angioneurtico hereditario

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Comparacin entre las causas ms frecuentes de dolor abdominal TRASTORNO Apendicitis COMIENZO LOCALIZACIN CARCTER Gradual Inicio Al inicio difuso, periumbilical, posteriormente posteriormente localizado en FID Clico biliar Rpido HD Localizado Pancreatitis Rpido Epigastrio en Localizado cinturn hasta espalda Diverticulitis Gradual FII Localizado Ulcera pptica Brusco Epigstrico Al comienzo perforada localizado, difuso en una fase tarda Obstruccin del Gradual Periumbilical Difuso ID Isquemia/infarto Brusco Periumbilical Difuso mesentrico Rotura de Brusco Abdominal, Difuso aneurisma de flanco, lumbar aorta abdominal Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Enfermedad Gradual HI o FII, Localizado inflamatoria pelviano pelviana Rotura Brusco HI o FII, Localizado Embarazo pelviano ectpico DESCRIPCIN IRRADIACIN INTENSIDAD Continuo FID ++

Constrictivo

Escpula Espalda

++ ++ +++

Continuo Quemante

Ninguna Ninguna

+ ++ +++

Clico Muy intenso Desgarrador

Ninguna Ninguna Espalda, flanco

++ +++ +++

Espasmdico Continuo

Ninguna Parte alta del ++ muslo Ninguna ++

Intenso

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DOLOR ABDOMINAL AGUDO 1. ANAMNESIS

cronologa, intensidad, irradiacin, factores agravantes y que alivian, sntomas acompaantes, antecedentes personales y familiares

Localizacin

Epigastrio Ulcus pptico, ERGE, Gastritis Pancreatitis, Clico biliar Cardiopatia isqumica, Pericarditis

Periumbilical Apendicitis precoz, GEA Obstruccin intestinal Rotura de aneurisma artico C. superior derecho Hepatitis, Clico biliar simple y complicado Ulcus duodenal, Clico renal, Pielonefritis y Neumonia C. inferior derecho Apendicitis, Hernias Patologa ginecolgica Clicos renales, EII C. superior izquierdo Pancreatitis Clico renal, Pielonefritis Neumonia C. inferior izquierdo Diverticulitis, Hernias Patologa ginecolgica Clicos renales.

2.EXAMEN FSICO Examen sistmico Examen abdominal Examen genital, rectal y plvico

3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Pruebas del laboratorio Anlisis de sangre y orina

Estudios radiolgicos RX de torax y abdomen ECO y/o TAC

Otras exploraciones Endoscopia Estudio ginecolgico Laparoscopia

Algoritmo diagnstico del dolor abdominal agudo

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Bibliografa: 1. Moreno V.J, Marn L.M, Rabanaque I. Dolor abdominal agudo. En: BlancoEcheverra A, Cea- calvo L, Garca- Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF eds. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica, 5 ed. Madrid: MSD, 2003; 67-76. 2. Glasgow R.E, Mulvihill S.J. Dolor abdominal, incluido el abdominal agudo. En: Sleisenger MH, et al, editores. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 7. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2004; 75-84. 3. Parrilla Paricio P, Garca-Valdecasas Salgado J.C, Targarona Soler E.M. Abdomen agudo. En: Farreras P, Rozman C, et al, editores. Medicina interna. 15 ed. Madrid; Ed. Elsevier, Madrid: 2004; 168-171.

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