Historia Clínica

Orientada al Problema

Silvina Lenial
borrador
 Herramientas de la Medicina
Familiar
• Abordaje basado en problemas:
razonamiento diagnóstico, no abordaje
por patologías
• HCOP: tecnología adecuada para
registro
• Ciclo vital individual y familiar y
familigrama
• Conocimiento epidemiológico
• Proceso clínico centrado en el
borrador
 HCOP:
• Método lógico de documentar la
atención que se presta al paciente,
permitiendo una mayor
comunicación entre los diferentes
profesionales que atienden al
paciente, a lo largo de sus procesos
de salud y enfermedad.

borrador
 HCOP : Objetivos
– Registrar los problemas por los que el paciente está
consultando.

– Registrar los hechos pasados, presentes o futuros que

sean relevantes para la salud de nuestro paciente y su
familia.

– Registrar no sólo los hechos relacionados con la

enfermedad, sino también aquellos relacionados con la
salud.

– Registrar el contexto en el que esta relación se está

desarrollando.

– Registrar el nivel de utilización de los servicios de salud, a

los fines de auditoria, evaluación de calidad, planificación.

– Facilitar la continuidad por parte de otros integrantes del

equipo de salud. borrador
 HCOP
• La Historia Clínica Familiar Orientada a los
Problemas contendrá, en una misma carpeta,
datos correspondientes al conjunto familiar,
y otros datos referidos a cada uno de sus
integrantes.

• En manos de un Médico de Familia, u otro

miembro del Equipo de Atención Primaria
entrenado en su utilización, esta herramienta de
registro
– aumenta la precisión y certeza en las decisiones
– ayuda a la incorporación de tareas preventivas
a la consulta
borrador
– y optimiza el trabajo en equipo.
 Componentes de la
HCOP:
Datos de base:
• Antec. Familiares, personales
• Datos de filiación
• Información de carácter social y
laboral

borrador
BASE DE DATOS - Interrogatorio * N nornal AN anormal
Sexo varón Edad 35 años
Estudios universitarios Ocupación abogado
Estado Civil casado Medicación no
Residencia San Isidro Procedencia Nació en Junín
Antecedentes patológicos Antecedentes familiares
Clínicos Paperas, varicela Cardiopatía isquemica SI [] NO 
ACV SI [] NO 
Quirúrgicos apendicitis DBT SI [] NO 
HTA SI  NO []
Traumatológicos Fractura de tobillo Abuso de alcohol / SI [] NO 
drogas
Ca Mama SI [] NO 
Internaciones Si, apendicitis Ca Colon SI  NO []
Otros SI [] NO 
Gineco-Obstétricos No corresponde

Tabaco SI  NO [] Protección solar SI [] NO 

Alcohol SI [] NO [] Catarsis N  AN []
Dieta SI [] NO  Sueño N  AN []
Actividad física SI [] NO  Diuresis N  AN []
Conduce SI [] Actividad sexual
NO []borrador N  AN []
borrador
 HCOP: Componentes
3. Notas de Evolución

– S: Subjetivo
– O: Objetivo
– A: Apreciación
– P: Plan: Dx: Diagnóstico
Tx: Tratamiento
Ex: Educación
Mx: Monitoreo

borrador
 HCOP: Componentes

3. Notas de Evolución

– S: Subjetivo
– O: Objetivo
– A: Apreciación
– P: Plan: Dx: Diagnóstico
Tx: Tratamiento
Ex: Educación
Mx: Monitoreo

borrador
• “Meduele la cabeza desde hace una
semana,
desde hace un mes estoy sin trabajo y
me angustio por ello ”
o

• Refiere dolor de cabeza desde hace

una semana,
perdida de su trabajo desde hace un
mes. Angustia
borrador
 HCOP: Componentes

3. Notas de Evolución

– S: Subjetivo

– O: Objetivo
– A: Apreciación
– P: Plan: Dx: Diagnóstico
Tx: Tratamiento
Ex: Educación
Mx: Monitoreo

borrador
•TA: 120-80 mmHg
•Examen neurológico: normal
•Peso:98 KG
•IMC= 35

borrador
 HCOP: Componentes

3. Notas de Evolución

– S: Subjetivo
– O: Objetivo

– A: Apreciación
– P: Plan: Dx: Diagnóstico
Tx: Tratamiento
Ex: Educación
Mx: Monitoreo

borrador
•Cefalea
•Obesidad
•Desocupación

borrador
 Problema:
• Todo aquello que el paciente o el
médico definen como anormal.
• Todo aquello que afectó, afecta o
afectará la capacidad funcional de la
persona.
• Todo aquello que requiere o puede
requerir una acción por parte de los
proveedores de servicios de salud.

borrador
 Problema:
•No exige nivel previo de
diagnóstico
•No siempre determina acción
inmediata
•Debe ser el problema real y no el
probable
•El problema NO se ajusta
necesariamente a los patrones de
morbilidad listados en patología
•30% de los problemas en las
borrador
 Son Problemas
Tipo de Problema
DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD
SINTOMA
SIGNO
EXAMEN COMPLE. ANORMAL
ALERGIA, E.A DE UN FARMACO
INTERVENCION QUIRURGICA
Sme. MEDICAMENTE DEFINIDO
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO
FACTOR DE RIESGO
TRASTORNOPSICOLOGICO/PSIQUIAT
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL
LABORAL
Ejemplo
Asma, diabetes
Parálisis cerebral, hemiparesia
Dolor torácico, náuseas
Oido congestivo, tensión arterial elevada
Glucemia elevada, piocitos en orina
Alergia a la penicilina, tos por enalapril
Apendicectomia, colecistectomía
Síndrome de Menière, LES
Hematoma, fractura.
Factor de riesgo laboral/ neumoconiosis,
factor de riesgo familiar, cáncer de colon,
Depresión, crisis de pánico
O Padres
borrador ancianos, niño recién nacido,
recesión, guerra, desocupación
 Diagnósticos vs.
Problemas
• Modelo  biopsicosocial, define PROBLEMAS

• Problema es todo aquello que el

paciente, o el médico, definen como
anormal

• Problema es también lo que afectó,

afecta, o puede afectar la capacidad
funcional de la persona
borrador
 Componentes de la
HCOP:
La lista de problemas:
 Permite ver de un modo general
los problemas activos y no
activos del paciente.
 Hay varias modalidades

borrador
 Lista de problemas
Nr° PROBLEMA CIPSAP INICIO RESOLUCIÓN

1 Hipertensión Arterial 401 12/08/94

2 Dislipemia 272 21/10/00

3 Bronquitis Aguda 466 09/06/02 30/06/02

4 Desempleo V620 01/09/02

borrador
 HCOP: Componentes

3. Notas de Evolución

– S: Subjetivo
– O: Objetivo
– A: Apreciación

– P: Plan: Dx: Diagnóstico

Tx: Tratamiento
Ex: Educación
Mx: Monitoreo

borrador
•Diario del síntoma
•Laboratorio
•Diario Alimentario

borrador
 HCOP: Componentes

3. Notas de Evolución

– S: Subjetivo
– O: Objetivo
– A: Apreciación
– P: Plan: Dx: Diagnóstico

Tx: Tratamiento
Ex: Educación
Mx: Monitoreo

borrador
•Paracetamol 500 mg
hasta cada 8 horas

borrador
 HCOP: Componentes

3. Notas de Evolución

– S: Subjetivo
– O: Objetivo
– A: Apreciación
– P: Plan: Dx: Diagnóstico
Tx: Tratamiento

Ex: Educación
Mx: Monitoreo

borrador
• Consejería:
• pautas alimentarias y
• actividad física

• Reaseguro

borrador
 Componentes de la HCOP:
Notas de evolución: Sistema SOAP
Permite definir claramente los
problemas
• S: Todo lo que el paciente refiere
• O: Todo lo que el médico recolecta
durante la entrevista
• A: Apreciación del problema por el
médico tratante
• P: Planes dx, tx, mx.
borrador
 Consultas
• Matías de 3 meses concurre:con su mamá al consultorio para
un control de salud. La mamá refiere que Matías se alimenta
con pecho solo. Al ex. Físico se constata: T: 63cm P: 6,2 kg PC:
41 PC:50, además sostiene la cabeza. Presenta carnet de
vacunación incompleto (no se administró vacunas de los 2
meses)
• La mamá me cuenta que su marido bebe mucho y a veces le
pega delante de sus hijos;Javier de 7, Lucas de 4 y Matías. Sus
suegros fallecieron de Ca. De estómago y de ca. De mama.
Sus padres viven en Córdoba y los ve muy poco. Su hermana
de 35 le aconsejó que planteara esto en la consulta; le gustaría
saber si esto tiene alguna solución.
• Se indica completar vacunación, se cita a nuevo control, se
brinda consejería, se informa sobre lugares donde recibirá
ayuda por esta situación.

borrador
 Familigrama:

Ca de estómago Ca de mama

Alcohol 35

7 4 3m

borrador
 Notas de evolución:
• S: La mamá lo trae a un control de salud. La
mamá refiere que el marido bebe mucho y
le pega delante de sus hijos y que Matías se
alimenta de LM exclusiva.
• O: ex. madurativo acorde a edad. T: 63cm
P: 6,2kgs PC:41cm PC: 50 carnet de
vacunación incompleto.
• A: _CNS
_Violencia familiar
_Vacunación incompleta
 P: TX: indico vacunación
MX: cito a nuevo control 1 vez x mes x 1
año
EX: Consejería/ lugares de ayuda.
borrador
 Consultas:
• Magalí de 27 años concurre a la consulta por ardor al orinar de 4 días de
evolución, no refiere fiebre e informa que comenzaron los síntomas luego de
su última menstruación asociado a un flujo blanco, sin olor.A la
especuloscopía: flujo abundante blanco grumoso.

• Como es nuestra primera consulta le preguntamos algunos antec.: Presenta

pareja estable, vive con sus padres y su hermano de 17 años. Sus abuelos
viven, su abuela materna tiene HTA y DBT II y su abuela paterna tiene ca.
De mama en tto qmt. Además tiene un tío paterno con episodios depresivos
y su relación materna es muy estrecha.

• Refiere MAC: coito interrumpido, es TBQ (10cig/día), no qx previas, no

alergia a medicamentos.

• Se indica tto para vaginitis por cándida, consejería sobre MAC, se cita a
nuevo control de salud para realizar un EPS en 15 días.

borrador
 Familigram
a:
Ca de mama QMT
HTA, DBT II

Depresión

17 27

borrador
 Notas de evolución:
• Antec: no alergias, TBQ (10 cig x día), no QX, MAC:
coito interrumpido.

• S: Refiere ardor al orinar de 4 días de evolución luego

de su última menstruación. Refiere flujo blanquecino
“como queso cortado”

• O: Especuloscopía: flujo abundante blanco grumoso.

• A: Candidiasis vaginal.

• P: TX: nistatina óvulos x 7 días

EX: consejería sobre MAC, cito p/ eps en 15 días.
borrador
 Consultas:
• Camilo de 68 años consulta para la realización de un chequeo de
salud. Al interrogatorio se constata:

• Antec. Familiares: vive con sus hijos de 30 y 25 años, es viudo desde

hace 2 años, su esposa sufrió un acc. Automovilístico. Su hijo de 30
está casado y tiene 1 hijo de 5 años, su mamá falleció de IAM a los 75
años, era HTA y DBT II; su papá falleció de ca de colon a los 68 años,
era TBQ, HTA. Su hermano de 48 años vive con su esposa en sgo del
estero, el se trasladó a cap. Fed. Cuando se casó pero tienen una
relación muy estrecha.

• El refiere no ver a un médico hace 10 años. Fuma y bebe alcohol solo

los fines de semana (litro). No hace deportes y trabaja en oficina. Al
ex. Físico: P: 89kg. T:1,7m. BMI:30,79 TA: 150-95 mmhg.

• Se solicitan estudios de laboratorio, MAPA, se indica ejercicio y dieta

hiposódica, se realiza consejería sobre alimentación, tabaquismo. Cito
con resultados.

borrador
 Familigrama:
TBQ, HTA, ca HTA, DBT II, IAM
de colon 68 75

68

30 25

5
borrador
 Notas de
evolución:
• Antec: TBQ, Sedentarismo.
• S: chequeo de salud.
• O: P: 89k T: 1,7 mts BMI: 30,79 TA: 150-95mmhg, ex
físico s/p
• A: EPS
• P:Dx: laboratorio, mapa
Ex: consejería sobre alimentacion y tabaquismo
Tx: ejercicio, dieta hiposódica
Mx: cito a control en 2 meses

borrador