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Plan de Cuidados para pacientes con deterioro de la integridad cutánea

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Plan de Cuidados para pacientes con deterioro de la integridad cutánea y/o tisular

Jose Antonio Jaen Ruiz

Definición: Plan que se aplicará a los pacientes en la unidad de urgencias con algún problema en su integridad cutánea o tisular; en el primer caso nos referiremos a curas de heridas y en el segundo a curas con suturas.

Valoración: En nuestro hospital se sigue el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson:
• • • • • • • • • • • • • •

1 – Oxigenación; Respiración 2 - Alimentación e hidratación. 3 - Eliminación de los productos de desecho del organismo. 4 - Moverse y mantener una posición adecuada. 5 - Sueño y descanso. 6 - Seleccionar la vestimenta adecuada. 7 - Termorregulación. 8 - Mantener la higiene; Piel 9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno. 10 - Comunicarse con otras personas 11 - Vivir según sus valores y creencias. 12 - Trabajar y sentirse realizado. 13 - Participar en actividades recreativas. 14 - Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

A partir de esta metodología haremos una recogida de los datos que más nos pueden interesar con respecto al tipo de paciente del que trata nuestro plan de cuidados estándar: 1 – Oxigenación; Respiración: - Constantes vitales: T.A.; frecuencia cardíaca; frecuencia respiratoria; pulsioximetría, temperatura 2 - Nutrición e hidratación: - Valorar problemas en casos de heridas en mucosa oral y/o labios. (se busca patología o infecciones anteriores a la herida). 4 - Moverse y mantener una posición adecuada. - Situación habitual: deambulante, sillón, cama. (prevención para posteriores vendajes o cierres de la herida con protección) - Pérdida de fuerza. (búsqueda de afectación de tendones) - Limitación de amplitud de movimientos de articulares (búsqueda de afectación de tendones). 6 - Seleccionar la vestimenta adecuada: - Requiere ayuda para ponerse o quitarse la ropa o calzado ? (se buscan limitaciones anteriores a la herida). 7 - Termorregulación. - Fluctuaciones de temperatura en zonas. (se busca afectación isquémica)

- Vigilar coloración de la piel. (se busca afectación isquémica) 8 – Piel; Mantener la higiene. - Estado de piel y mucosas (se valora la higiene, para realización de lavado quirúrgico de las heridas) 9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno. - Es alérgico a algo ? (fundamental para evitar riesgo con la anestesia o medicación) - Nivel de dolor (expresado por el paciente en una escala Ej. de 1 a 10; observar también signos como: máscara facial, conducta expresiva…) - Está inmunizado con la vacuna antitetánica ? (se tendrá que poner en caso negativo y cuando las circunstancias lo requieran) 10 - Comunicarse con otras personas - Tiene algún problema para comunicarse ?: déficit sensorial, cognitivo o de idioma (necesario para valoraciones de otros items) - Tiene sensación de nerviosismo y no sabe porque ? (nos orientaría hacia el diagnostico de Ansiedad). - Tiene miedo por algo en concreto ?: agujas, bisturí, sala de curas, sangre, batas… (nos orientaría hacia el diagnóstico de Temor)

El realizar esta valoración no quiere decir que el paciente no presente otros items importantes a los que haya que prestar atención (de hecho vemos que no aparecen algunas necesidades) pero nos limitaremos a lo más necesario para comenzar a realizar un plan de cuidados específico para nuestro servicio de urgencias y para una situación concreta. Posteriormente y en otros servicios o situaciones temporales se podría aplicar otro plan de cuidados estandarizado para otra situación que se añada o en la que ese servicio este más especializado. Además se deberá introducir cualquier ítem que resulte importante para el cuidado del paciente y que no aparezca en el plan estandarizado.

Se podría realizar una hoja con los items a valorar para realizar esta fase de forma sistemática, segura y rápida:

Valoración para Deterioro de integridad cutánea y/o tisular

Signos vitales: T.A.: Sat. O2: %;

mm de Hg; F.C.: Temperatura: ºC

L/min F.R.:

R/ min

Algún problema de comunicación ?:

.

Nivel de dolor (1 escaso – 10 muy intenso):

.

Alergias:

.

Varia la temperatura en zonas ?:

Color de la piel:

.

Hay pérdida de fuerza o limitación de movimientos articulares ?:

.

Movilidad habitual:

Necesita ayuda para vestirse ?:

.

Tipo e higiene de la herida:

.

Tiene puesta la vacuna antitetánica ?:

.

Esta nervioso y no sabe porqué ?:

Tiene miedo o aprensión a algo en concreto ?:

.

Patologías existentes con anterioridad a la herida en mucosa oral, dientes o labios:

Diagnósticos:
Elegiremos los más concretos que aparecen en estos casos, pudiendo elegir posteriormente cuales presenta nuestro paciente en concreto. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Deterioro de la integridad cutánea; 00046 Deterioro de la integridad tisular; 00044 Dolor agudo; 00132 Ansiedad; 00146 Temor; 00148 Riesgo de infección; 00004 Riesgo de disfunción neurovascular periférica; 00086

Justificación: 1. Deterioro de la integridad cutánea; 00046: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas. RC (relacionado con; factores causales o relacionales): - Factores mecánicos: cortes, presión, cizallamiento, abrasión… - Quemaduras. MP (manifestado por; signos síntomas, manifestaciones): - Alteración de la superficie de la piel (epidermis) - Destrucción de las capas de la piel (dermis)

2. Deterioro de la integridad tisular; 00044: Lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos. Se elegirá este diagnóstico cuando procedamos a realizar sutura de la herida; para este plan en concreto RC : - Factores mecánicos: cortes, presión, cizallamiento, abrasión… Aquí no exponemos otros factores debido a la finalidad en si del plan de cuidados y de este diagnóstico en concreto: Suturas MP : - Destrucción tisular

3. Dolor agudo; 00132: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses. RC: - Agentes lesivos físicos o biológicos MP: - Informe verbal o codificado - Observación de evidencias - Máscara facial - Conducta expresiva: agitación, gemidos, irritabilidad, suspiros…

4. Ansiedad; 00146: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal se alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. En principio elegiremos este diagnóstico cuando la persona siente un nerviosismo, inquietud, desasosiego sin saber la causa que lo provoca. RC: - Cambio en el estado de salud - Entorno físico - Crisis situacional o de maduración - Estrés - Amenaza al autoconcepto MP: - Agitación - Movimientos extraños - Inquietud - Sobreexcitación - Voz temblorosa - Aumento de la respiración y/o del pulso - Dilatación pupilar - Dolor abdominal - Aumento de transpiración - Tensión facial - Desmayo - Olvido

5. Temor; 00148: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Elegiremos este diagnóstico cuando el paciente siente miedo ante una causa reconocida. RC: - Estímulos fóbicos - Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales. - Innato o natural: dolor MP: - Miedo - Terror - Alarma - Identifica el objeto del miedo - Aumento del estado de alerta - Conductas de evitación o ataque - Estrechamiento del foco de atención en el origen del temor - Aumento de la frecuencia cardíaca y/o respiratoria - Aumento de la transpiración - Tensión muscular 6. Riesgo de infección; 00004: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. FR (Factores de Riesgo):

- Traumatismo - Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental

7. Riesgo de disfunción neurovascular periférica; 00086: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad. Elegiremos este diagnóstico cuando podamos preveer la posibilidad de complicaciones por compresión de nervios o vasos sanguíneos. FR: - Compresión mecánica. - Inmovilización. - Fracturas

Resultados:
1. Curación de herida: por segunda intención; 1103: Magnitud de regeneración de células y tejidos
en una herida abierta. Para diagnóstico: 00046

Indicadores posibles: - 110320 Formación de cicatriz Escala i: 1: ninguno – 5: extenso - 110321 Disminución del tamaño de la herida Escala i: 1: ninguno – 5: extenso

2. Curación de herida: por primera intención; 1102: Magnitud de regeneración de células y tejidos
posterior a un cierre intencionado. Para diagnóstico: 00044

Indicadores posibles: - 110214 Formación de cicatriz

Escala i: 1: ninguno – 5: extenso

3. Nivel del dolor; 2102: Intensidad del dolor referido o manifestado. Para diagnóstico: 00132 Indicadores posibles: - 210201 Dolor referido Escala n: 1: grave – 5: ninguno

4. Nivel de ansiedad; 1211: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una
fuente no identificable. Para diagnóstico: 00146

Indicadores posibles: - 121105 Inquietud

Escala n: 1: grave – 5: ninguno

5. Nivel de miedo; 1210: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Para diagnóstico: 00148 Indicadores posibles: - 121031 Temor verbalizado Escala n: 1: grave – 5: ninguno

6. Severidad de la infección; 0703: Gravedad de infección y síntomas asociados.

Para diagnóstico: 00004

Indicadores posibles: - 070305 Supuración purulenta

Escala n: 1: grave – 5: ninguno

7. Perfusión tisular: periférica; 0407: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular. Para diagnóstico: 00086 Indicadores posibles: - 040715 Llenado capilar de los dedos de las manos Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido - 040716 Llenado capilar de los dedos de los pies Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido - 040706 Sensibilidad Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido

Intervenciones:
1. Para diagnóstico: 00046 (Deterioro de la integridad cutánea) Posibles Intervenciones: - Cuidados de las heridas; 3660: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas. Actividades:
Descubrir heridas que lleguen tapadas. Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. Limpiar la herida con suero fisiológico, antisépticos adecuados y/o lavado profundo. Sacar material incrustado, según sea necesario. Controlar las características de la herida: drenaje, dolor, tamaño, olor. Aplicar apósitos antisépticos o cicatrizantes si procede. Cubrir la herida de forma adecuada: apósitos, vendajes.

- Protección contra las infecciones; 6550: Prevención y detección precoz de la infección en
un paciente de riesgo.

Actividades:
Observar el grado de vulnerabildad del paciente a las infecciones. Administrar un agente de inmunización, si resulta necesario (vacuna antitetánica). Enseñar al paciente a tomar los antibióticos, si se precisa. Instruir al paciente y familiar acerca de los signos y síntomas de infección. Realizar lavado quirúrgico profundo de la herida, si se precisa.

2. Para diagnóstico: 00044 (Deterioro de la integridad tisular) - Cuidados de las heridas; 3660: Actividades:
- Ver anteriores

Posibles Intervenciones:

- Sutura; 3620: Aproximación de los bordes de una herida mediante material de sutura estéril y
una aguja.

Actividades:
- Identificar las alergias a anestésicos, esparadrapos, povidona yodada y/u otras soluciones tópicas. - Remitir las heridas profundas, faciales, articulares o potencialmente infectadas a un médico. - Inmovilizar al niño asustado o al adulto confundido, según proceda. - Afeitar el vello de las inmediaciones de la herida. - Utilizar una técnica estéril. - Administrar un anestésico tópico. - Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida. - Limpiar la zona antes de aplicar un antiséptico o vendaje. - Aplicar el vendaje, si procede. - Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura, incluyendo los signos y síntomas de infección. - Explicar al paciente cuando se deben quitarse las suturas. - Programar la visita posterior, si procede.

3. Para diagnóstico: 00132 (Dolor agudo) Posibles Intervenciones: - Manejo de dolor; 1400: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que
sea aceptable para el paciente.

Actividades:
- Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. - Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. - Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor. - Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. - Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura, iluminación, ruidos). - Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía, falta de conocimientos). - Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas, interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, si procede. - Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor. - Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos previstos. - Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. - Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en los registros correspondientes. - Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. - Fomentar períodos de descanso sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. - Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

4. Para diagnóstico: 00146 (Ansiedad) Posibles Intervenciones: - Disminución de la ansiedad; 5820: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados
con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. - Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. - Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. - Escuchar con atención.

-

Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

5. Para diagnóstico: 00148 (Temor) Posibles Intervenciones: - Apoyo emocional; 5270: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades:
- Comentar la experiencia emocional con el paciente. - Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo. - Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. - Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. - Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

6. Para diagnóstico: 00004 (Riesgo de infección) Posibles Intervenciones: - Control de infecciones; 6540: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Actividades:
- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. - Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede. - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. - Poner en práctica precauciones universales. - Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. - Usar guantes estériles, si procede. - Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede. - Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. - Administrar terapia de antibióticos, si procede. - Administrar un agente de inmunización, si procede (vacuna antitetánica...). - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador. - Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

7. Para diagnóstico: 00086 (Riesgo de disfunción neurovascular periférica) Posibles Intervenciones: - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa; 4066: Fomento de la circulación venosa. Actividades:
- Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej. comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura). - Evaluar los edemas y los pulsos periféricos. - Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, terapia antimicrobiana), si es necesario. - Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente. - Observar el grado de incomodidad o dolor. - Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga / corta extensión), según sea conveniente. - Elevar la pierna afectada 20º o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente. - Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama. - Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente.

8. Para AA. Indirectas: (Intervenciones no realizadas en relación con algún diagnóstico) Posibles Intervenciones: - Documentación; 7920: Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clínica. Actividades:
- Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería, intervenciones de enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados. - Registrar los hallazgos completos en la valoración en registros iniciales. - Cumplir los estándares de la práctica para la documentación en el centro. - Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados mediante los formularios / hojas de informes específicos de la institución. - Describir las conductas del paciente de manera objetiva y precisa. - Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería. - Registrar que el médico ha sido informado de los cambios en el estado del paciente.

- Cuidados de enfermería al ingreso; 7310: Facilitar el ingreso del paciente en un centro
sanitario.

Actividades:
- Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados. - Disponer una intimidad adecuada para el paciente / familia. - Facilitar la información pertinente por escrito. - Mantener la confidencialidad de los datos del paciente. - Obtener las órdenes médicas sobre el tratamiento del paciente. - Realizar valoración religiosa al ingreso, si precisa. - Poner en práctica precauciones de seguridad, si es preciso. - Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p.ej. Riesgo de caidas, detección de TB, valoración cutánea). - Realizar la Valoración de Enfermería al ingreso. - Facilitar información pertinente por escrito. - Establecer el plan de cuidados del paciente. (diagnósticos, resultados e intervenciones).

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