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Plan de Cuidados para pacientes con deterioro

de la integridad cutánea y/o tisular

Jose Antonio Jaen Ruiz


Definición: Plan que se aplicará a los pacientes en la unidad de urgencias con algún problema en su
integridad cutánea o tisular; en el primer caso nos referiremos a curas de heridas y en el segundo a
curas con suturas.

Valoración:

En nuestro hospital se sigue el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson:

• 1 – Oxigenación; Respiración
• 2 - Alimentación e hidratación.
• 3 - Eliminación de los productos de desecho del organismo.
• 4 - Moverse y mantener una posición adecuada.
• 5 - Sueño y descanso.
• 6 - Seleccionar la vestimenta adecuada.
• 7 - Termorregulación.
• 8 - Mantener la higiene; Piel
• 9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno.
• 10 - Comunicarse con otras personas
• 11 - Vivir según sus valores y creencias.
• 12 - Trabajar y sentirse realizado.
• 13 - Participar en actividades recreativas.
• 14 - Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

A partir de esta metodología haremos una recogida de los datos que más nos pueden interesar con
respecto al tipo de paciente del que trata nuestro plan de cuidados estándar:

 1 – Oxigenación; Respiración:
- Constantes vitales: T.A.; frecuencia cardíaca; frecuencia respiratoria;
pulsioximetría, temperatura

 2 - Nutrición e hidratación:
- Valorar problemas en casos de heridas en mucosa oral y/o labios. (se busca
patología o infecciones anteriores a la herida).

 4 - Moverse y mantener una posición adecuada.


- Situación habitual: deambulante, sillón, cama. (prevención para posteriores
vendajes o cierres de la herida con protección)
- Pérdida de fuerza. (búsqueda de afectación de tendones)
- Limitación de amplitud de movimientos de articulares (búsqueda de afectación de
tendones).

 6 - Seleccionar la vestimenta adecuada:


- Requiere ayuda para ponerse o quitarse la ropa o calzado ? (se buscan limitaciones
anteriores a la herida).

 7 - Termorregulación.
- Fluctuaciones de temperatura en zonas. (se busca afectación isquémica)
- Vigilar coloración de la piel. (se busca afectación isquémica)

 8 – Piel; Mantener la higiene.


- Estado de piel y mucosas (se valora la higiene, para realización de lavado
quirúrgico de las heridas)

 9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno.


- Es alérgico a algo ? (fundamental para evitar riesgo con la anestesia o
medicación)
- Nivel de dolor (expresado por el paciente en una escala Ej. de 1 a 10; observar
también signos como: máscara facial, conducta expresiva…)
- Está inmunizado con la vacuna antitetánica ? (se tendrá que poner en caso
negativo y cuando las circunstancias lo requieran)

 10 - Comunicarse con otras personas


- Tiene algún problema para comunicarse ?: déficit sensorial, cognitivo o de idioma
(necesario para valoraciones de otros items)
- Tiene sensación de nerviosismo y no sabe porque ? (nos orientaría hacia el
diagnostico de Ansiedad).
- Tiene miedo por algo en concreto ?: agujas, bisturí, sala de curas, sangre, batas…
(nos orientaría hacia el diagnóstico de Temor)

El realizar esta valoración no quiere decir que el paciente no presente otros items importantes a los
que haya que prestar atención (de hecho vemos que no aparecen algunas necesidades) pero nos
limitaremos a lo más necesario para comenzar a realizar un plan de cuidados específico para nuestro
servicio de urgencias y para una situación concreta.
Posteriormente y en otros servicios o situaciones temporales se podría aplicar otro plan de cuidados
estandarizado para otra situación que se añada o en la que ese servicio este más especializado.
Además se deberá introducir cualquier ítem que resulte importante para el cuidado del paciente y
que no aparezca en el plan estandarizado.
Se podría realizar una hoja con los items a valorar para realizar esta fase de forma sistemática,
segura y rápida:

Valoración para Deterioro de integridad cutánea y/o tisular

Signos vitales: T.A.: mm de Hg; F.C.: L/min F.R.: R/ min

Sat. O2: %; Temperatura: ºC

Algún problema de comunicación ?: .

Nivel de dolor (1 escaso – 10 muy intenso): .

Alergias: .

Varia la temperatura en zonas ?: Color de la piel: .

Hay pérdida de fuerza o limitación de movimientos articulares ?: .

Movilidad habitual: Necesita ayuda para vestirse ?: .

Tipo e higiene de la herida: .

Tiene puesta la vacuna antitetánica ?: .

Esta nervioso y no sabe porqué ?: Tiene miedo o aprensión a algo en concreto ?: .

Patologías existentes con anterioridad a la herida en mucosa oral, dientes o labios:


Diagnósticos:
Elegiremos los más concretos que aparecen en estos casos, pudiendo elegir posteriormente cuales
presenta nuestro paciente en concreto.

1. Deterioro de la integridad cutánea; 00046


2. Deterioro de la integridad tisular; 00044
3. Dolor agudo; 00132
4. Ansiedad; 00146
5. Temor; 00148
6. Riesgo de infección; 00004
7. Riesgo de disfunción neurovascular periférica; 00086

Justificación:

1. Deterioro de la integridad cutánea; 00046: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.


RC (relacionado con; factores causales o relacionales):
- Factores mecánicos: cortes, presión, cizallamiento, abrasión…
- Quemaduras.

MP (manifestado por; signos síntomas, manifestaciones):


- Alteración de la superficie de la piel (epidermis)
- Destrucción de las capas de la piel (dermis)

2. Deterioro de la integridad tisular; 00044: Lesión de las membranas mucosa o corneal,


integumentaria o de los tejidos subcutáneos.
Se elegirá este diagnóstico cuando procedamos a realizar sutura de la herida; para este plan en concreto
RC :
- Factores mecánicos: cortes, presión, cizallamiento, abrasión…
Aquí no exponemos otros factores debido a la finalidad en si del plan de cuidados y
de este diagnóstico en concreto: Suturas

MP :
- Destrucción tisular

3. Dolor agudo; 00132: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.
RC:
- Agentes lesivos físicos o biológicos

MP:
- Informe verbal o codificado
- Observación de evidencias
- Máscara facial
- Conducta expresiva: agitación, gemidos, irritabilidad, suspiros…
4. Ansiedad; 00146: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica
(cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de
un peligro. Es una señal se alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para
afrontarlo.
En principio elegiremos este diagnóstico cuando la persona siente un nerviosismo, inquietud, desasosiego sin saber la
causa que lo provoca.
RC:
- Cambio en el estado de salud
- Entorno físico
- Crisis situacional o de maduración
- Estrés
- Amenaza al autoconcepto

MP:
- Agitación
- Movimientos extraños
- Inquietud
- Sobreexcitación
- Voz temblorosa
- Aumento de la respiración y/o del pulso
- Dilatación pupilar
- Dolor abdominal
- Aumento de transpiración
- Tensión facial
- Desmayo
- Olvido

5. Temor; 00148: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un
peligro.
Elegiremos este diagnóstico cuando el paciente siente miedo ante una causa reconocida.
RC:
- Estímulos fóbicos
- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales.
- Innato o natural: dolor

MP:
- Miedo
- Terror
- Alarma
- Identifica el objeto del miedo
- Aumento del estado de alerta
- Conductas de evitación o ataque
- Estrechamiento del foco de atención en el origen del temor
- Aumento de la frecuencia cardíaca y/o respiratoria
- Aumento de la transpiración
- Tensión muscular

6. Riesgo de infección; 00004: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
FR (Factores de Riesgo):
- Traumatismo
- Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental

7. Riesgo de disfunción neurovascular periférica; 00086: Riesgo de sufrir una alteración en la


circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad.
Elegiremos este diagnóstico cuando podamos preveer la posibilidad de complicaciones por compresión de nervios o
vasos sanguíneos.
FR:
- Compresión mecánica.
- Inmovilización.
- Fracturas

Resultados:

1. Curación de herida: por segunda intención; 1103: Magnitud de regeneración de células y tejidos
en una herida abierta. Para diagnóstico: 00046
Indicadores posibles:
- 110320 Formación de cicatriz Escala i: 1: ninguno – 5: extenso
- 110321 Disminución del tamaño de la herida Escala i: 1: ninguno – 5: extenso

2. Curación de herida: por primera intención; 1102: Magnitud de regeneración de células y tejidos
posterior a un cierre intencionado. Para diagnóstico: 00044
Indicadores posibles:
- 110214 Formación de cicatriz Escala i: 1: ninguno – 5: extenso

3. Nivel del dolor; 2102: Intensidad del dolor referido o manifestado. Para diagnóstico: 00132
Indicadores posibles:
- 210201 Dolor referido Escala n: 1: grave – 5: ninguno

4. Nivel de ansiedad; 1211: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una
fuente no identificable. Para diagnóstico: 00146
Indicadores posibles:
- 121105 Inquietud Escala n: 1: grave – 5: ninguno

5. Nivel de miedo; 1210: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una
fuente identificable. Para diagnóstico: 00148
Indicadores posibles:
- 121031 Temor verbalizado Escala n: 1: grave – 5: ninguno

6. Severidad de la infección; 0703: Gravedad de infección y síntomas asociados.


Para diagnóstico: 00004
Indicadores posibles:
- 070305 Supuración purulenta Escala n: 1: grave – 5: ninguno

7. Perfusión tisular: periférica; 0407: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos
de las extremidades para mantener la función tisular. Para diagnóstico: 00086
Indicadores posibles:
- 040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido

- 040716 Llenado capilar de los dedos de los pies


Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido

- 040706 Sensibilidad
Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido

Intervenciones:

1. Para diagnóstico: 00046 (Deterioro de la integridad cutánea) Posibles Intervenciones:


- Cuidados de las heridas; 3660: Prevención de complicaciones de las heridas y
estimulación de la curación de las mismas.
Actividades:
- Descubrir heridas que lleguen tapadas.
- Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Limpiar la herida con suero fisiológico, antisépticos adecuados y/o lavado profundo.
- Sacar material incrustado, según sea necesario.
- Controlar las características de la herida: drenaje, dolor, tamaño, olor.
- Aplicar apósitos antisépticos o cicatrizantes si procede.
- Cubrir la herida de forma adecuada: apósitos, vendajes.

- Protección contra las infecciones; 6550: Prevención y detección precoz de la infección en


un paciente de riesgo.
Actividades:
- Observar el grado de vulnerabildad del paciente a las infecciones.
- Administrar un agente de inmunización, si resulta necesario (vacuna antitetánica).
- Enseñar al paciente a tomar los antibióticos, si se precisa.
- Instruir al paciente y familiar acerca de los signos y síntomas de infección.
- Realizar lavado quirúrgico profundo de la herida, si se precisa.

2. Para diagnóstico: 00044 (Deterioro de la integridad tisular) Posibles Intervenciones:


- Cuidados de las heridas; 3660:
Actividades:
- Ver anteriores
- Sutura; 3620: Aproximación de los bordes de una herida mediante material de sutura estéril y
una aguja.
Actividades:
- Identificar las alergias a anestésicos, esparadrapos, povidona yodada y/u otras soluciones
tópicas.
- Remitir las heridas profundas, faciales, articulares o potencialmente infectadas a un
médico.
- Inmovilizar al niño asustado o al adulto confundido, según proceda.
- Afeitar el vello de las inmediaciones de la herida.
- Utilizar una técnica estéril.
- Administrar un anestésico tópico.
- Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para
la herida.
- Limpiar la zona antes de aplicar un antiséptico o vendaje.
- Aplicar el vendaje, si procede.
- Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura, incluyendo los signos y síntomas de
infección.
- Explicar al paciente cuando se deben quitarse las suturas.
- Programar la visita posterior, si procede.

3. Para diagnóstico: 00132 (Dolor agudo) Posibles Intervenciones:


- Manejo de dolor; 1400: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que
sea aceptable para el paciente.
Actividades:
- Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
- Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.
- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura, iluminación, ruidos).
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
(miedo, fatiga, monotonía, falta de conocimientos).
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas,
interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
- Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos previstos.
- Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
- Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en los registros
correspondientes.
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de
la experiencia dolorosa.
- Fomentar períodos de descanso sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio
significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

4. Para diagnóstico: 00146 (Ansiedad) Posibles Intervenciones:


- Disminución de la ansiedad; 5820: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados
con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Escuchar con atención.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

5. Para diagnóstico: 00148 (Temor) Posibles Intervenciones:


- Apoyo emocional; 5270: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.
- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos
de más ansiedad.

6. Para diagnóstico: 00004 (Riesgo de infección) Posibles Intervenciones:


- Control de infecciones; 6540: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
- Usar guantes estériles, si procede.
- Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede.
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
- Administrar terapia de antibióticos, si procede.
- Administrar un agente de inmunización, si procede (vacuna antitetánica...).
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando
debe informarse de ellos al cuidador.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

7. Para diagnóstico: 00086 (Riesgo de disfunción neurovascular periférica) Posibles Intervenciones:


- Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa; 4066: Fomento de la circulación venosa.
Actividades:
- Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej. comprobar los pulsos
periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura).
- Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
- Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, terapia antimicrobiana), si es necesario.
- Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea
conveniente.
- Observar el grado de incomodidad o dolor.
- Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga / corta extensión), según
sea conveniente.
- Elevar la pierna afectada 20º o más por encima del nivel del corazón, según sea
conveniente.
- Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en
especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama.
- Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente.
8. Para AA. Indirectas: (Intervenciones no realizadas en relación con algún diagnóstico) Posibles
Intervenciones:
- Documentación; 7920: Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clínica.
Actividades:
- Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería, intervenciones de
enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados.
- Registrar los hallazgos completos en la valoración en registros iniciales.
- Cumplir los estándares de la práctica para la documentación en el centro.
- Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados mediante los formularios / hojas de
informes específicos de la institución.
- Describir las conductas del paciente de manera objetiva y precisa.
- Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería.
- Registrar que el médico ha sido informado de los cambios en el estado del paciente.

- Cuidados de enfermería al ingreso; 7310: Facilitar el ingreso del paciente en un centro


sanitario.
Actividades:
- Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
- Disponer una intimidad adecuada para el paciente / familia.
- Facilitar la información pertinente por escrito.
- Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.
- Obtener las órdenes médicas sobre el tratamiento del paciente.
- Realizar valoración religiosa al ingreso, si precisa.
- Poner en práctica precauciones de seguridad, si es preciso.
- Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p.ej. Riesgo de caidas, detección de TB,
valoración cutánea).
- Realizar la Valoración de Enfermería al ingreso.
- Facilitar información pertinente por escrito.
- Establecer el plan de cuidados del paciente. (diagnósticos, resultados e intervenciones).

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