LAS INTOXICACIONES EN URGENCIAS

Autor: Pedro Bandera Verdier Mdico adjunto de urgencias Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria Mlaga

INDICE I. INTRODUCCION Y FISIOPATOLOGIA I.1. I.2. I.3. II. Frecuencia de la intoxicacin en urgencias Tipos de intoxicaciones Fisiopatologa

DIAGNOSTICO II.1. II.2. II.3. Historia clnica. Exploracin. Pruebas complementarias

III. IV.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ACTUACIONES EN URGENCIAS IV.1. Valoracin del estado inicial IV.2. Cateterizacion de vas IV.3. Determinacin del txico IV.4. Realizacin de pruebas complementarias IV.5. Prescripcin de tratamiento IV.6. Establecer el destino ulterior de los pacientes

V. VI. VII.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LAS INTOXICACIONES MAS FRECUENTES BIBLIOGRAFIA ALGORITMOS DE ACTUACION

I.

INTRODUCCION Y FISIOPATOLOGIA I.1. Frecuencia de la intoxicacin en urgencias.

La intoxicacin aguda es una patologa que se atiende frecuentemente en urgencias. En nuestro hospital Virgen de la Victoria de Mlaga se vieron en los ltimos dos aos 933 casos lo suficientemente severos como para ser ingresados en observacin de urgencias, lo cual constituy el 6.1 % de los pacientes atendidos en dicha rea. De estos el 53.5 % fueron intentos de autolisis o conductas parasuicidas. I.2. Tipos de intoxicaciones.

Curiosamente, a pesar de la enorme cantidad de txicos existentes, la mayora de las intoxicaciones se refieren a un limitado numero de sustancias (1). En nuestro medio la distribucin de las mismas es: Etanol Benzodiacepinas Frmacos mltiples aleatorios (+ de tres) Benzodiacepinas + antidepresivos Digoxina Etanol + benzodiacepinas Benzodiacepinas + opiceos Neurolpticos y otros psicofrmacos Paracetamol, acetilsaliclico y AINE Alcohol + drogas de abuso Opiceos Custicos Otros txicos diversos 24.6 % 19.1 % 8.3 % 7.7 % 6.9 % 5.7 % 5% 5% 5% 3.2 % 3.2 % 2.8 % 3.5 %

I.3.

Fisiopatologa

La fisiopatologa de las intoxicaciones es muy variada y materia propia de libros de toxicologa. Segn el toxico utilizado puede verse afectado un sistema u otro. Sin embargo a efectos prcticos es fundamental distinguir las intoxicaciones que requieren atencin inmediata en sala de crticos, tales como los custicos o los pacientes en coma o shock, de aquellas que dan un margen de tiempo para la actuacin. II. DIAGNOSTICO II.1. Historia clnica.

Aparte de inquirir los antecedentes personales mdicos y psiquitricos y las toxicomanas, es fundamental determinar la naturaleza del txico. Si el paciente esta consciente es preciso determinar el frmaco, alimento o producto qumico ingerido inhalado o en contacto con la piel, el tiempo transcurrido desde el primer contacto con el txico y el inicio de los sntomas, as como la intencin con la que se ha producido. Cuando el paciente esta confuso o comatoso, mientras se instauran las medidas iniciales de sostn, es importante contactar con la familia o conocidos para interrogar sobre las circunstancias del paciente y las acciones ocurridas (2). En ocasiones puede ser til un registro del paciente o de su domicilio a fin de encontrar productos txicos cercanos o notas suicidas. Si se encuentra algn producto industrial es preciso determinar la formula o consultarlo con el Instituto Nacional de Toxicologa (Telfono 91 411 26 76). II.2. Exploracin.

Los datos ms relevantes en la exploracin de un intoxicado son: Constantes: Tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria. Estado general: Estado de nutricin, signos de abandono, ftor etlico, estigmas de enfermedad sistmica.

Cabeza y cuello: Signos de traumatismo, lesiones custicas faciales Trax: Signos de traumatismo torcico, ritmo cardiaco, ventilacin anmala. Abdomen: Signos de traumatismo abdominal, defensas, silencio abdominal. S. Nervioso: Alteracin de la consciencia, meningismos, focalidad. Extremidades: Edemas, pulsos perifricos, lesiones cutneas. La exploracin clnica puede mostrar cualquier tipo de anomala. La inspeccin puede evidenciar signos de quemadura o manifestaciones cutnea de tipo alrgico. El ftor etlico es tpico de las intoxicaciones por alcohol y el olor a almendras amargas por cianuro. Es importante revisar la faringe por la posibilidad de edema en las quemaduras por custicos, ya que en estos casos el edema posterior puede obstaculizar el flujo areo con imposibilidad de intubacin y requerimiento de cricotiroidotoma de urgencia. En el trax la auscultacin puede evidenciar arritmias o hipoventilacion por aspiracin del vomito o bien edema agudo de pulmn por txicos como en el caso del cloro y otros gases asfixiantes. En el abdomen puede encontrarse dolor epigstrico en la ingestin de frmacos con potencial ulcergeno o de carcter custico o irritativo. En el caso de ausencia de ruidos intestinales puede haber intoxicacin por sustancias anticolinrgicas. La exploracin neurolgica es fundamental por la gran repercusin que muchos frmacos tienen sobre el sistema nervioso. El nivel de consciencia debe registrarse al ingreso y vigilarse de forma continuada, pues cualquier deterioro del mismo puede ser subsidiario de medidas de sostn. La alteraciones de los pares craneales indican sustancias neurolgicamente activas o txicos neurolgicos anticolinrgicos darn midriasis, los opiceos miosis, etc. II.3 Pruebas complementarias. (3). Los

El hemograma con coagulacin y la bioqumica nos darn alteraciones de la funcin heptica o renal, la glucemia y las alteraciones hidroelectrolticas. La gasometra se indica en caso de alteraciones de la ventilacin y nos informa igualmente del pH sanguneo, lo que puede ser importante en la terapia ulterior. Se debern pedir niveles de los frmacos y drogas de abuso disponibles. Las dems pruebas complementarias son medios para detectar las complicaciones, tales como las arritmias o la prolongacin de QT en el EKG . La placa

de trax sirve para detectar las neumonas aspirativas o por neumonitis qumica, la perforacin esofgica o gstrica que produzcan neumoperitoneo o neumomediastino, y el distress respiratorio. III. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL III.1. Debe establecerse con toda enfermedad de comienzo agudo con alteracin del nivel de conciencia o del comportamiento. III.2. Dolores abdominales de inicio brusco III.3. Deterioro multiorgnico sin causa evidente. IV. ACTUACIONES EN URGENCIAS IV.1. Valoracin del estado inicial del paciente. En primer lugar es necesario valorar si el paciente est en parada cardiorrespiratoria, precisando RCP. En dicho caso se atender siguiendo el clsico algoritmo del ABC, apertura de va area, mantenimiento de la ventilacin con Ambu o IOT y de la circulacin con masaje cardiaco, mientras se monitoriza al paciente para determinar los pasos posteriores de RCP avanzada. Se debe tener en cuenta que en algunos casos como en las intoxicaciones por barbitricos se han descrito casos de recuperacin tras RCP prolongada ms de media hora. Si el paciente no est en parada cardiaca o respiratoria, se tomarn las constantes vitales para determinar si el paciente se encuentra en estado crtico (4). Son signos de alarma los siguientes criterios: TAS >220 o < de 8 , TAD >120 FC > 120 o < 50 FR >25 o < 8 Temperatura >40 o < 35 Nivel de conciencia con un Glasgow < 9

Convulsiones o tetania Parlisis, o perdida progresiva de fuerza Quemaduras faciales Sat O2 < 90% con oxgeno al 100%. En estos casos se atender al paciente en la sala de crticos. Si el paciente no est en parada, pero su nivel de conciencia es bajo y no reversible con antdotos inmediatos, la saturacin de oxgeno deficiente o bien presenta quemaduras o causticaciones farngeas, es preciso IOT precoz para evitar ulteriores complicaciones. IV.2. Cateterizacin de vas Es necesario si no se haba hecho anteriormente, cataterizar una via de grueso calibre (14 o 16) para administrar fluidos y medicacin as como para extraer una muestra de sangre para cursar analtica y niveles de txicos. Si el paciente est en shock, se darn cargas iniciales de coloides y cristaloides. IV.3. Determinacin del txico Una vez estabilizado el paciente es preciso determinar IV.4. Realizacin de pruebas complementarias. Realizacin de EKG y Rx de trax en caso de no haberse realizado en la fase de evaluacin inicial. IV. 5. Prescripcin de tratamiento Deber establecerse si el tratamiento va a ser sintomtico o especifico segn cada caso. Para ello es preciso determinar si el toxico requiere eliminacin, antdoto o tratamiento de sostn (5, 6). A/ ELIMINACION DEL TOXICO A.1/ Lavado del paciente. el toxico y las circunstancias acompaantes por interrogatorio directo si es posible, o bien a travs de conocidos o familiares.

Es necesario cuando se trata de txicos absorbibles por la piel tales como insecticidas o herbicidas, o bien custicos. A.2/ Eliminacin digestiva.

Puede efectuarse mediante las siguientes tcnicas: Induccin del vomito. Es una tcnica desaconsejable en principio porque se realiza con jarabe de ipecacuana (30 ml + un vaso de agua). Este es ms eficaz en nios que en adultos y en caso de que no haga efecto es preciso evacuarlo con lavado gstrico, para evitar posible toxicidad cardiaca al absorberse cantidades mnimas del mismo. Lavado gstrico con sonda y suero fisiolgico. Est indicado en la mayora de las intoxicaciones, aunque hayan pasado hasta 18 horas tras la ingestin, ya que muchas sustancias retardan el vaciamiento gstrico. Est contraindicado en el caso de lesiones por custicos por peligro de perforacin iatrognica. En caso de intoxicaciones por hidrocarburos y disolventes , as como en los casos de bajo nivel de conciencia , es preciso proteger antes la va area, puesto que la aspiracin del toxico puede matar al paciente. Aspiracin continua. Esta indicada en txicos con circulacin enteroheptica a fin de evacuar las cantidades que vuelven a ser vertidas por la bilis en el duodeno. En algunos casos como las intoxicaciones por Paraquat y en frmacos potencialmente mortales de liberacin lenta no accesibles al lavado gstrico por haber transcurrido muchas horas, est indicado el lavado intestinal total. Se realiza con suero fisiolgico templado 1.5-2 l/hora hasta que aparece diarrea acuosa. Tcnicas de reduccin de absorcin. Es la clsica administracin de carbn activo y sulfato de magnesio. El fundamento consiste en la capacidad de adsorcin del carbn que evita que el txico sea absorbido por el intestino. Para facilitar este efecto se aade sulfato de magnesio como catrtico a fin de acelerar el transito intestinal. La dosificacin es 50 gramos en 300 ml de agua administrado via oral o por sonda, pudiendo repetirse cada 3 o 4 horas. Como efecto secundario se han descrito pseudooclusion intestinal. Se suele acompaar de sulfato de magnesio que acta como catrtico a dosis de 30 gramos en 250 ml de agua cada 4 horas, tres dosis como mximo. Esta contraindicado en insuficiencia renal o intoxicacin por agentes nefrotxicos.

Esta demostrada la accin beneficiosa del carbn activado en las siguientes sustancias: Carbamacepina Ciclosporina Dapsona Dextropropoxifeno Digoxina Fenilbutazona Fenitoina Fenobarbital Imipramina Isoniacida Meprobamato Nortryptilina Paracetamol en caso de que no se de N-acetilcisteina como antdoto. Piroxicam Salicilatos Teofilina Nadolol Valproato En cambio no es til en las intoxicaciones por: Etanol Litio Igualmente en algunos casos esta indicado a la adicin de sustancias especiales al lquido de lavado gstrico que faciliten la neutralizacin o captacin del txico. Ello sucede en el caso de: Acido oxlico: Bario: Cianuro: Fenol: Gluconato clcico al 1 % Sulfato magnsico Tiosulfato sdico al 25 % Agua y aceite de ricino en proporcin 2:1

Fsforo: Glutetimida: Yodo: Metonal: Opiceos: A.3/

Sulfato de cobre al 0.1 % Agua y aceite de ricino en proporcin 1:1 Almidn 50 gr /litro. Bicarbonato 2 gr /l Permanganato potsico 2 gr /l. Eliminacin renal.

La diuresis forzada puede ser alcalina, cido o neutra. Los txicos subsidiarios de estas modalidades de depuracin son: Diuresis forzada alcalina. Est indicada en intoxicaciones por fenobarbital, salicilatos, metotrexate y cido diclorfenoxiactico. La tcnica consiste en lo siguiente: 1 hora: Glucosado al 5% 1000 ml + 10 mEq de ClK (comprobando previamente los iones). Bicarbonato 1/6 molar 500 ml En las cuatro horas siguientes administrar: Bicarbonato 1/6 molar 500 ml Glucosado al 5% 500 ml + 10 mEq de CLK Fisiolgico 500 ml + 10 mEq de ClK Manitol 500 ml + 10 mEq de ClK. Diuresis forzada neutra. Est indicada en intoxicaciones por litio, talio, paraquat y amanita phalloide Tcnica: 1 hora: Suero glucosalino 1500 ml + ClK () En las 4 horas siguientes: Fisiolgico 500 + 10 mEq ClK

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Glucosado 500 ml + 10 mEq de ClK Fisiolgico + 10 mEq de ClK Manitol 10 % 500 ml. Diuresis forzada cida. Est indicada en intoxicaciones por quinina, quinidina, fenciclidina, anfetamina y bromo. Tcnica: 1 hora: Suero glucosado 1500 ml + ClK () y 100 ml de cloruro amnico 1/6 molar En las cuatro horas siguientes: Fisiolgico 500 ml + 10 mEq de ClK Glucosado al 5% 500 ml + 10 mEq de ClK Cloruro amnico 1/6 molar 100 ml Manitol al 10 % 500 ml + 10 mEq de ClK. A.4/ Eliminacin extrarrenal.

Se refiere a la hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis y exanguinotransfusin. Son tcnicas de cuidados intensivos o nefrologa que requieren el ingreso del paciente en otras reas hospitalarias. Estn indicadas en casos muy severos con mala evolucin pese al tratamiento anteriormente indicado. Los txicos que admiten eliminacin extrarrenal son: Aluminio Amanita phaloides Aminoglucsidos Amoniaco Ampicilina Anfetaminas Arsnico Azatioprine Barbitricos

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Boratos Bromuros Carbenicilina Cefalosporinas Ciclofosfamida Cimetidina Cisplatino Citratos Cloranfenicol Cromatos Diazxido Acido diclorfenoxiactico Digitoxina Disopiramida Difenhidramina Etambutol Etanol Etilclorvinol Etilenglicol Fenobarbital Fsforo Glutetimida Hemlisis txica IMAO Imipramina Yodo Isoniazida Isopropanol Litio L-tiroxina Magnesio.

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B/

ANTIDOTOS.

Son intoxicaciones con antdoto especifico las siguientes: Acido sulfhdrico Amanita Phalloides Aminocaproico Anticolinrgicos Antimonio Arsnico Benzodiacepinas Betabloqueantes Betamimticos Bismuto Bromuros Calcioantagonistas Cadmio Carbamatos Cianuro Cobre Cinc Dicumarinas Digoxina Etilenglicol Fluoruros Formaldehido Heparina Hierro Insecticidas organofosforados Isoniacida (Oxgeno, nitrito de amilo, nitrito sdico) (Acido tioctico) (Heparina) (Fisostigmina) (Dimercaprol) (Dimercaprol) (Flumazenilo) (Glucagn) (Propanolol) (Dimercaprol) (Suero salino isotnico) (Gluconato clcico) (EDTA) (Atropina) (Edetato cobltico, tiosulfato sdico, vit B12) (Penicilamina, EDTA) (Penicilamina, EDTA) (Vitamina K) (Anticuerpos antidigital) (Etanol) (Glucobionato calcico) ( Carbonato amnico) (Sulfato de protamina) (Deferoxiamina) (Pralidoxima, atropina) (Vit B6)

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Magnesio Mercurio Metanol Metotrexato Monxido de carbono Opiceos Oro Oxalatos Paracetamol Paraquat Pirimetamina Plata Plomo Talio Txicos metahemoglobinizantes Trimetopim Verapamilo Zolpidem

(Glucobionato de clcio) (Penicilamina, dimercaprol) (Etanol) (Folinato calcico) (Oxgeno hiperbrico) (Naloxone) (Penicilamina, dimercaprol) (Glucobionato calcico) (N-acetilcisteina) (Tierra de Fuller) (Folinato calcico) (Cloruro sdico) (EDTA, dimercaprol, d-Penicilamina) (Azul de Prusia) (Azul de metileno) ( Folinato calcico) (Glucagn) (Flumazenilo)

C/

Tratamiento de sostn.

Consiste en la vigilancia del nivel de consciencia, el equilibrio hidroelectroltico y la aparicin de posibles complicaciones. IV.6. Establecer el destino ulterior de los pacientes A/ CUANDO DAR ALTA A DOMICILIO

Intoxicacin accidental en pacientes estables por sustancias que no dejan secuelas.

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B/.

CUANDO REMITIR A CONSULTA EXTERNA

A centro de Salud Mental en caso de intentos de autolisis dados de alta por el psiquiatra o en toxicomanas. C/ CUANDO CONSULTAR AL ADJUNTO DE URGENCIAS

Intoxicaciones potencialmente graves o que requieran monitorizacin Necesidad de intubacin o RCP Arritmias potencialmente graves D/ CUANDO CONSULTAR AL ESPECIALISTA

Al psiquiatra en intentos de autolisis Al nefrlogo en caso de fallo renal agudo Al intensivista en caso de deterioro orgnico progresivo, status convulsivo, necesidad de dilisis, hemoperfusin, exanguinotransfusin , plasmafresis o en pacientes que precisen mantener respiracin asistida. Al internista en pacientes que puedan deteriorarse ulteriormente por secuelas de la intoxicacin Al digestivo en caso de ingesta de custicos Al cirujano en caso de perforacin digestiva. V. TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LAS INTOXICACIONES MAS

FRECUENTES V.1. ETANOL

Es la intoxicacin mas frecuente en urgencias, ya sea como toxico exclusivo o bien asociado a otras sustancias, especialmente psicofrmacos y drogas de abuso. La sintomatologa esta en relacin con los niveles sanguneos , aunque existen grandes variaciones en cuanto a la respuesta individual. La clnica orientativa en relacin con los niveles es:

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< 50 mg/dl 50-100 mg/dl 100-150 mg/dl 200-300 mg/dl > 400 mg/dl

Asintomtico (lmite legal) Ligera incoordinacin Humor y conducta alterados con ataxia Ataxia, vmitos y diplopa Coma, fallo respiratorio y muerte

Es preciso tener en cuenta que con frecuencia es una intoxicacin infravalorada, puesto que cuando es severa es potencialmente mortal por depresin respiratoria. Igualmente estos pacientes tienen riesgo de neumona por aspiracin y traumatismos diversos. Las medidas a tomar sern: Valorar el nivel de consciencia y la necesidad de prevenir la broncoaspiracion o depresin respiratoria, mediante la colocacin en postura de seguridad. En caso de bajo nivel de consciencia se debe valorar la necesidad de proteccin de va area. Valorar la existencia de traumatismos u otras lesiones asociadas, hipoglucemia, o la ingesta de otros frmacos asociados. El vaciado del alcohol existente en el estomago mediante sonda nasogstrica puede acelerar la recuperacin del paciente y evitar el progreso de la gravedad de la intoxicacin. Hidratacin mediante suero glucosalino 2000-3000 ml/24 h. Se debe mantener hasta recuperacin de la conciencia. Administracin de 100 mg de tiamina im/24 horas para evitar la aparicin de la encefalopata de Wernicke en los casos crnicos. En caso de etilismo con alteraciones psiquitricas asociadas o intento de autolisis valoracin por psiquiatra.

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V.2.

BENZODIACEPINAS

Las benzodiacepinas son frmacos muy comunes y utilizados frecuentemente como ansioliticos e inductores del sueo. Tienen poder adictgeno y su intoxicacin es muy comn, consistiendo su peligro en ser depresores del sistema nervioso central y potenciales productores de apnea. Desde el punto de vista toxicolgico hay que diferenciar entre benzodiacepinas de vida media corta y las de vida media larga. Las primeras tienen eliminacin renal y se detectan predominantemente en orina, mientras que las de vida media larga es preferible cuantificarlas en sangre. A este respecto hay que tener en cuenta que la respuesta individual tambin es variable, dependiendo mucho de la tolerancia desarrollada previamente. Por ello los niveles tienen fundamentalmente un valor diagnostico y de referencia aproximativa, siendo las manifestaciones clnicas el criterio fundamental para determinar el tratamiento. Las acciones a seguir sern: Valorar el nivel de conciencia y la necesidad de soporte respiratorio asistido. En el caso de que sta sea normal, determinar la cantidad y el tiempo de ingesta para sospechar la posibilidad de depresin respiratoria posterior. Esta indicado el lavado gstrico y la administracin de carbn activado y sulfato de magnesio. La depresin respiratoria por benzodiacepinas responde bien a la colocacin de una cnula de Guedel y ventilacin con Ambu. Mediante este mtodo suele dar tiempo suficiente para cateterizar una va perifrica y administrar el antdoto especfico, que es flumazenilo, que revierte rpidamente todas las manifestaciones de las intoxicacin con escasos efectos secundarios. La pauta de administracin recomendada es 0,5 mg cada 3 minutos hasta un mximo de 2 mg (4 dosis). En caso de que no revierta es dudosa la intoxicacin con benzodiacepinas o hay otros frmacos asociados. Es preciso tener en cuenta que la vida media del flumazenil es solo de 53 minutos, por lo que si pasa su efecto el paciente puede volver a deprimirse, particularmente si la benzodiacepina es de

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vida media larga. En estos casos es preciso poner una perfusin de flumazenilo al ritmo de 0.1 a 0.4 mg/h mantenindola hasta que el paciente elimine el toxico. El alta no se decidir en base a los niveles del frmaco, sino a la capacidad para mantener la consciencia despierta despus de agotarse los efectos del flumazenilo. V.3. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Son frmacos potencialmente letales que aun se usan frecuentemente, pero que estn siendo sustituidos por una nueva generacin menos txica,. Su principal problema, aparte de las alteraciones en la conciencia, son los bloqueos A-V y las arritmias secundarias que pueden aparecer tardamente incluso a las 48 horas despus de la ingestin. Los niveles sanguneos son indicativos de intoxicacin pero no se correlacionan con la gravedad debido al elevado volumen de distribucin del frmaco. La actuacin requiere lavado gstrico incluso tardo, pues estos frmacos retrasan el vaciamiento gstrico, y la administracin posterior de carbn activo y catrticos. Posteriormente es precisa la monitorizacin cardiaca. El pH sanguneo es importante, pues un descenso en 0.08 unidades aumenta 8 veces la concentracin de txico activo en plasma. El algoritmo de valoracin se refiere a la morfologa de la onda P y del complejo QRS y es el siguiente: Anchura del QRS: < 0,10 segundos - Observacin 24-48 horas >0,10 segundos - Estudiar la onda P Onda P: P visible: Con TA estable con o sin taquicardia observacin Bloqueo de 2-3 grado Perfusin de isoprenalina y marcapasos transitorio o externo P no visible con niveles en rango txico: Fibrilacin auricular o ritmo de la unin con TA estable observacin

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TA baja segn frecuencia cardiaca: FC > 110 l/min fenitoina y si continua cardioversin elctrica. FC > 60 < 110 observacin FC < 60 Isoprenalina y marcapasos transitorio o externo En caso de producirse taquicardia ventricular si es monomorfa se trata con bicarbonato iv., procurando mantener el pH en 7.50 con un potasio entre 4.5 y 5 mEq/l. Si es torsade de pointes se usa estimulacin con marcapasos para frenarla. La fibrilacin ventricular se trata con lidocaina y desfibrilacin. Estn contraindicados propafenona, la procainamida y la flecainida. Las convulsiones se tratan con diacepam y fenitoina. En caso de parada cardiaca es necesario realizar RCP prolongada. El alta a planta puede darse a las 24 horas cuando se ha normalizado la anchura del QRS. V.4. DIGOXINA la

La digoxina es un frmaco clsico que aun continua siendo til. Sus indicaciones son la fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida y la insuficiencia cardiaca por Miocardiopatia en fase dilatada.. Sin embargo su rango teraputico es estrecho, entre 0.8 y 2 . Por encima de estas cifras pueden aparecer manifestaciones txicas. Estas son muy variadas. Lo mas frecuentes son las alteraciones gastrointestinales con nauseas, vmitos y diarrea. tambin se pueden dar fenmenos de visin coloreada y alteraciones del comportamiento. Sin embargo las complicaciones mas temibles son las arritmias, que pueden ser casi de cualquier tipo. La intoxicacin por digoxina es sorprendentemente frecuente en nuestro medio. Rara vez sucede con intenciones autolticas, sino ms bien por sobredosificacin y acmulo del frmaco. Existen circunstancias que favorecen la intoxicacin tales como la insuficiencia renal o la hipopotasemia, frecuente en los ancianos que son la poblacin de preferencia tratada con este frmaco. La actuacin en urgencias requiere lavado gastrico antes de las dos primeras horas de la ingesta y la administracin de carbn activado. Es fundamental corregir las alteraciones hidroelectrolticas y monitorizar al paciente

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Las bradiarritmias pueden requerir atropina o en caso de bloqueo AV completo, perfusion de isoprenalina y marcapasos transitorio. Las taquiarritmias ventriculares se tratan con lidocaina o fenitoina. Si a pesar de los antiarrtmicos persisten y tienen repercusin hemodinmica est indicado el tratamiento con fragmentos Fab antidigoxina. V.5. NEUROLEPTICOS

Son sustancias psicoactivas en general menos txicas que loa antidepresivos tricclicos, aunque algunos tambin tienen toxicidad miocrdica. La sobredosis produce un cuadro de confusin, hipotensin, , hipotermia , coma y a veces depresin respiratoria. Con frecuencia tienen efectos anticolinrgicos y las pupilas estn miticas y la piel caliente y seca. Las medidas a adoptar son lavado gstrico y tratamiento de sostn. . Frecuente mente se asocian cuadros extrapiramidales que ceden con biperideno Los efectos anticolinrgicos se antagonizan con fisostigmina. Las complicaciones mas graves requieren ingreso un UMI y son el sndrome neurolptico maligno y las arritmias. El sndrome neurolptico se trata con enfriamiento, bromocriptina y dandroleno, mientras que las arritmias pueden tratarse de forma habitual pero evitando la procainamida y la quinidina. V.6. PARACETAMOL

Es un peligroso txico que se expende libremente sin receta en las farmacias, como analgsico antipirtico. Su peligro radica en su toxicidad heptica que se hace patente a partir dela ingesta de 150 mg por Kg de peso. Tambin posee toxicidad pancretica y renal. La muerte suele producirse por hepatitis necrtica fulminante, aunque tambin puede haber pancreatitis inespecficos hemorrgica con leo adinmico y fallo multiorgnico con fracaso renal. Las manifestaciones iniciales de intoxicacin son trastornos gastrointestinales como nauseas y vmitos que no predicen hepatotoxicidad. La mejor manera para determinar la misma es la monitorizacin de los niveles en sangre a las 4 horas o a las 12 horas de la ingesta y comprobar en un normograma de niveles si esta en rango de toxicidad.

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Los valores limite son: 4 horas < 120 hepatitis mnima 12 horas < 50 hepatitis mnima 4 horas > 200 hepatitis severa 12 horas > 50 hepatitis severa. Si el paciente estuviese previamente en tratamiento con fenitoina, fenobarbital o fuese alcohlico crnico, las cifras limites se reducen a la mitad. El tratamiento aparte de la medidas generales de evacuacin gstrica, tiene antdoto especifico. En caso de administrarse ste por sonda nasogstrica, no esta indicado el carbn activado ni los catrticos. El antdoto es la N-acetil-cisteina por va digestiva o intravenosa a altas dosis. La pauta de administracin es la siguiente: 150 mg por Kg de peso en 200 ml de suero glucosado al 5 % administrado en 15 minutos 50 mg por Kg de peso en 500 ml de suero glucosado en 4 horas 100 mg por Kg de peso en 1000 de suero glucosado en 16 horas. Si la curva estaba en niveles txicos es preciso ingresar en planta y continuar con el antdoto a dosis de 70 mg por Kg de peso cada 4 horas durante 72 horas en total. Las transaminasas y el tiempo de protrombina debern determinarse cada 8 horas . En caso de fracaso heptico esta indicado el ingreso en UMI y la valoracin de trasplante heptico. V.7. ACETILSALICILICO

La intoxicacin por salicilatos en nuestro medio parece haber disminuido de frecuencia en los ltimos aos a favor de las benzodiacepinas. El cido acetilsaliclico es otro toxico de uso comn y fcil adquisicin. Su toxicidad radica en su capacidad para producir acidosis metablica, alterar la coagulacin, afectar al sistema nervioso y al aparato digestivo. Tras ingesta de una dosis txica, los sntomas comienzan a las 3-6 horas con clnica digestiva del tipo de vmitos reiterados que pueden llevar a deshidratacin intensa e insuficiencia renal con acidosis metablica. Posteriormente la insuficiencia renal puede instaurarse definitivamente por dficit de perfusin y por toxicidad directa.

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Otras manifestaciones son taquipnea con hiperventilacin, hipertermia, tinnitus, taquicardia, insuficiencia cardiaca, y confusin. Sus niveles pueden realizarse y predicen toxicidad cuando son superiores a 3 mmol /l, , aunque no estn disponibles en todos los centros. Estos niveles se alcanzan con ingestas superiores a 150 mg/kg de peso. La actuacin en urgencias es lavado gstrico incluso 24 horas despus de la ingesta del txico con dosis posteriores repetidas de carbn activado y sulfato de magnesio. Si a pesar de ello los niveles son ascendentes est indicado el lavado intestinal total . Simultneamente debe establecerse una diuresis forzada alcalina, teniendo en cuenta que hay que corregir previamente las alteraciones hidroelectrolticas y la deshidratacin del paciente y est contraindicado si hay edema cerebral o pulmonar. Las complicaciones posibles requieren el tratamiento pertinente como en el caso de las hemorragias por disminucin del tiempo de protrombina que se corrigen con vitamina K. Las convulsiones se controlan con diacepam iv. Si estas medidas resultan insuficientes y el paciente continua con clnica grave est indicada la hemodilisis V.8. AINES

Son frmacos muy comunes hoy da y fcilmente accesibles. La dosis txica suele situarse en 10 veces la teraputica y los efectos consisten en molestias gstricas nauseas vmitos, gastritis erosivas y ulceras, as como alteraciones de la funcin heptica y renal. El tratamiento es fundamentalmente de sostn. Estn indicados el lavado gstrico y el carbn activo en monodosis, salvo en fenilbutazona, sulindac y piroxicam, que precisan dosis repetidas. Se debe proteger el estomago con prostaglandinas y pantoprazol, as como tratar sintomticamente las posibles complicaciones

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V.9.

OPIACEOS

Son drogas de abuso que frecuentemente originan intoxicaciones por sobredosis. Su peligro estriba en su poder depresor respiratorio, siendo el cuadro tpico el de un paciente en coma con bradipnea o apnea y miosis. Otras complicaciones posibles es la hipotensin con shock y el edema agudo de pulmn no cardiognico. Suelen ser frmacos de vida media corta, salvo el dextropropoxifeno (15 horas) y la metadona (50 horas). La medidas comprenden la cnula de Guedel y ventilacin asistida con Ambu mientras se administra el antdoto especfico que es naloxone. La administracin de naloxone debe hacerse con precaucin. Lo normal es administrar una ampolla cada dos minutos hasta revertir la miosis y la bradipnea, cosa que suele suceder con un mximo de 2 mg. La sobredosis de Naloxone puede provocar una reversin brusca del cuadro con un sndrome de abstinencia asociado que puede ser problemtico. La intoxicacin por dextropropoxifeno o pentazocina puede requerir altas dosis de hasta 10 mg (25 ampollas) que son peligrosas pues pueden desencadenar arritmias o distress respiratorio. La vida media del naloxone es corta y con frecuencia al pasar su efecto el paciente vuelve a deprimirse. Por ello puede ser preciso administrar una perfusin de 6 ampollas en 500 ml de suero glucosado a 42 ml/h., aumentando o disminuyendo el ritmo segn la respuesta del paciente. En caso de persistir la depresin respiratoria es preciso IOT y respiracin asistida. V.10. CAUSTICOS Las lesiones por custicos (leja, cidos y lcalis) son un grupo especial dentro de las intoxicaciones. Su peculiaridad inicial consiste en la contraindicacin del lavado gstrico y de la neutralizacin debido a la posibilidad de generar iatrogenia en el proceso. Posteriormente, segn la naturaleza y la cantidad del custico las complicaciones pueden ser severas a medio o largo plazo.

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La clnica inicial es dolor intenso y quemante en orofaringe que induce a expulsar el toxico. Si a pesar de todo este es ingerido produce causticacin de la mucosa digestiva valoracin por endoscopia. Las lesiones se clasifican por grados: Grado I: Hiperemia mucosa Grado II: Ulceraciones Grado III: Necrosis o ulceras profundas. La actitud con estos pacientes ser: Toma de constantes y examen clnico inicial. Es fundamental valorar si el paciente est en estado de shock para iniciar una fluidoterapia intensiva. Analtica con Hematimetra, tiempos quirrgicos, gasometra venosa e iones. Radiografa de trax y abdomen. En caso que tras los anteriores pasos se piense que no hay peligro vital se puede diferir la endoscopia 48 horas. En caso contrario se realizara de urgencia. Existen tres grupos teraputicos T-1: Quemaduras superficiales del tubo digestivo. Es subsidiario de tratamiento mdico T-2: Ingestin masiva del custico mayor de 150 ml. Cursa con lesiones extensas del tubo digestivo, acidosis metablica y shock. Requiere remontar la situacin hemodinmica inicial del paciente y posteriormente tratamiento quirrgico urgente. T-3: Ulceraciones con falsas membranas sin necrosis. Requieren tratamiento quirrgico diferido. Las ulceraciones grado II, requieren administrar prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso cada 8 horas y cobertura antibitica con ceftriaxona 2 gr iv cada 24 horas + clindamincina 600 mg iv. cada 8 horas. V. 11. COCAINA Es una droga de abuso de vida media corta (40-90 minutos) de uso cada vez ms frecuente, usndola sola por va oral inhalada o intravenosa o bien fumndola con herona. Los sntomas cursan en tres fases: que precisa

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1 Nauseas vmitos, fiebre , hipertensin, taquicardia, cefalea , agitacin, y temblores 2 Letargia, hiperreflexia, convulsiones e incontinencia de esfnteres 3 Parlisis flcida, coma, midriasis, arreflexia, edema agudo de pulmn y parada cardiorrespiratoria. El tratamiento de la intoxicacin grave requiere monitorizacin cardiaca, sedacin con diacepam, tratndose las arritmias con betabloqueantes, fenitoina o cardioversin elctrica. Evitar la lidocaina por peligro de aparicin de crisis comicial. V.12. ANFETAMINAS Son tambin drogas de abuso frecuentes, particularmente los derivados modernos que como xtasis se consumen en la actualidad (7). Las manifestaciones clnicas son agitacin psicomotriz, delirio, alucinaciones, taquicardia, hipertensin, hipertermia, convulsiones y coma. La eliminacin urinaria aumenta al cudruple con la acidificacin de la orina. Las medidas a tomar sern el lavado con carbn y catrticos, la monitorizacin cardiaca y el establecimiento de una diuresis forzada cida. Las complicaciones como la agitacin y las convulsiones ceden con diacepam, las crisis hipertensivas ceden con nifedipino o propanolol iv. En caso de emergencia hipertensiva es necesario recurrir al nitroprusiato. Est contraindicado usar lidocaina, clorpromazina o haloperidol, por bajar el umbral de excitabilidad y favorecer la aparicin de convulsiones. Se dar alta a las 8 horas de estar asintomtico. En caso de crisis hipertensiva rebelde, arritmias refractarias convulsiones o coma , se ingresar en UMI. midriasis,

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VI. BIBLIOGRAFIA. 1. Lemke T, Wang R Emergency department observation for toxicologic exposures. Emerg Med Clin North Am 2001 Feb;19(1):155-67, viii 2. Pohjola-Sintonen S, Kivisto KT, Vuori E, Lapatto-Reiniluoto O, Tiula E, Neuvonen PJ Identification of drugs ingested in acute poisoning: correlation of patient history with drug analyses. Ther Drug Monit 2000 Dec;22(6):749-52 3. Kosnoski EM; Yolton RL; Citek K; Hayes CE; Evans RB The Drug Evaluation Classification Program: using ocular and other signs to detect drug intoxication. J Am Optom Assoc, 69(4):211-27 1998 Apr 4: Buylaert WA Coma induced by intoxication. Acta Neurol Belg 2000 Dec;100(4):221-4 5: Chaudhry M, Khanna R Managing self poisoning. Guidelines for accident and emergency departments areneeded. BMJ 2000 Mar 11;320(7236):711-2; discussion 712-3 6: Vance M.V. Tratamiento general del intoxicado. In: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. McGraw-Hill. 1993. P. 657-664. 7. Baud FJ; Pegaz-Fiornet B; Lapostolle F; Bekka FR New acute poisoning syndromes of drug origin Rev Prat, 47(7):726-30 1997 Apr 1

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VII.

ALGORITMOS DE ACTUACION PACIENTE INTOXICADO

VALORACION INICIAL

PARADA CARDIACA O APNEA

SIGNOS DE ALARMA INMEDIATA

SIN SIGNOS DE ALARMA INMEDIATA

SALA DE CRITICOS

SALA DE CRITICOS GLASGOW < 9 FR >25 o < 8 PARALISIS PROGRESIVA QUEMADURAS FACIALES Sat O2<90 NO CONVULSIONES O TETANIA SI SI PROCESO DE ATENCION Y DIAGNOSTICO SI IOT

INICIAR RCP

DIACEPAM I.V. 5 MG MARCAPASOS EXTERNO

CONSULTAR UMI

NO FC < 50 NO FC > 120 NO TAS >220 NO NO PACIENTE ESTABLE

SI

TRATAMIENTO DE ARRITMIAS TRATAMIENTO CRISIS HIPERTENSIVA

SI

SI
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PROCESO DE ATENCION Y DIAGNOSTICO DEL INTOXICADO ESTABLE

HISTORIA CLINICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS GENERALES

NIVELES

TOXICO CONOCIDO SI VALORAR EVACUACION DEPURACION ANTIDOTO

NO

CUIDADOS DE SOSTENIMIENTO CONSULTAR INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGIA

APLICAR CRITERIOS DE UBICACIN DEL PACIENTE

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CUESTIONARIO Sealar la respuesta correcta: 1- La intoxicacin ms frecuente en nuestro medio es: a) b) c) d) e) Benzodiacepinas Etanol Antidepresivos Paracetamol AAS

2- En un intoxicado el dato ms relevante en la exploracin es: a) b) c) d) e) Soplos cardiacos Insuficiencia venosa Esputo verdoso Miosis Nivel de consciencia

3- En un intoxicado se considera signo predictor de intubacin y ventilacin asistida: a) b) c) d) e) Mioclonias Midriasis Alucinaciones Quemaduras periorales Ataxia

4- Cual de estos signos no es de alarma inmediata en un paciente intoxicado: a) b) c) d) e) TAS de 190 Taquipnea a 130 latidos/min Taquipnea a 30 respiraciones/minuto Coma Cianosis central

5- La primera valoracin en un intoxicado es: a) b) c) d) e) Tiempo desde la toma del txico Antecedentes personales Constantes y nivel de consciencia Necesidad de antdoto Necesidad de hidratacin

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6- El lavado gstrico est contraindicado en intoxicacin por: a) b) c) d) e) Ciclosporina Organofosforados Etanol Leja Setas txicas

7- El lavado intestinal total est indicado en la intoxicacin por: a) b) c) d) e) Isoniacida Piroxicam Imipramina Fenitoina Paraquat

8- El carbn activado no es util en la intoxicacin por: a) b) c) d) e) Teofilina Valproico Litio Dextropropoxifeno Salicilatos

9- La diuresis forzada est indicada en la intoxicacin por: a) b) c) d) e) Salicilatos Glutetimida Bromuros Etanol Gentamicina

10- La diuresis forzada cida acelera la eliminacin de: a) b) c) d) e) Fsforo IMAO Antidepresivos triciclicos Anfetaminas Benzodiacepinas

11- El antdoto de la intoxicacin por alcohol metlico es: a) b) c) d) e) Alcohol etlico Flumazenil Carbn activo Vitamina B EDTA
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12- El antdoto de la intoxicacin por nifedipino es: a) b) c) d) e) Propanolol Atropina Gluconato calcico Sulfato de magnesio Naloxone

13- El antidoto de la intoxicacion por nitritos es: a) b) c) d) e) Azul de metileno Acido tioctico Folinato calcico Vitamina K Fisostigmina

14- En una intoxicacin por etanol con el paciente en cama y niveles mayores de 400 est indicado: a) b) c) d) e) Administrar vitamina B12 Poner al paciente en Trendelembourg Dejar que duerma hasta que se despierte Proteger la via aerea Administrar bicarbonato iv.

15- En un paciente con bajo nivel de consciencia que ha tomado una sobredosis de benzodiacepinas, no est indicado: a) b) c) d) e) Buscar otras drogas de abuso Preguntar a los familiares lo que ha pasado Administrar flumazenil Poner sonda nasogastrica Diuresis forzada neutra

16- En un paciente intoxicado con triciclicos es conveniente: a) b) c) d) e) Hacer lavado gstrico Monitorizar electrocardiogrficamente Avisar a UMI si los niveles estn en rengo txico Administrar diacepam si tiene una convulsin Administrar isoprenalina si se bloquea

17- En una intoxicacin por neurolpicos puede estar indicado: a) Administrar dandroleno b) Lavado gstrico c) Carbn activo y catrticos
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d) Intubacin y respiracin asistida e) Tratar las arritmias ventriculares con procainamida 18- En una intoxicacin por digoxina son medidas adecuadas: a) b) c) d) e) Tratar las arritmias con anticuerpos antidigoxina Tratar las arritmias con fenitoina Tratar las arritmias con atenolol Tratar las arritmias con cloruro potasico Tratar las arritmias con lidocaina

19- En la intoxicacin por paracetamol es falso que: a) b) c) d) e) Puede haber pancreatitis hemorrgica El antdoto es N-acetilcisteina Los sntomas iniciales son gastrointestinales Tiene peor pronstico en los alcohlicos Los niveles no predicen toxicidad

20- En la intoxicacin grave por aspirina: a) b) c) d) e) Se produce por una ingesta superior a 150 mg/kg de peso Precisa lavado gstrico y carbn activado Es conveniente proteccin gstrica Puede afectar al rin El lavado intestinal es intil

21- En la intoxicacin por ibuprofeno no est indicado: a) b) c) d) e) Una sola dosis de carbn activo Misoprostol Pantoprazol Furosemida Lavado gstrico

22- Un paciente con intoxicacin grave por opiaceos puede requerir: a) b) c) d) e) Contencin mecnica si hay agitacin Perfusin de naloxone Vigilar nivel de consciencia Intubacin y ventilacin asistida Sedacin con benzodiacepinas

23- En un paciente que ha ingerido acido sulfrico no est indicado: a) Intubar si hay quemaduras faringeas b) Administrar analgesicos opiaceos
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c) Poner sonda nasogstrica d) Hacer endoscopia e) Hacer placa de trax 24- Un paciente con intoxicacin por cocaina nunca requiere: a) b) c) d) e) Sedacin con diacepam Monitorizacin cardiaca Tratar las arritmias con lidocaina Sondaje urinario Tratamiento antiemetico

25- Un paciente intoxicado con anfetaminas nunca requiere: a) b) c) d) e) Sedacin con diacepam Monitorizacin cardiaca Diuresis forzada Carbn activado y catrticos Sedacin con haloperidol

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RESPUESTAS
1- b 2- e 3- d 4- a 5- c 6- d 7- e 8- c 9- a 10- d 11- a 12- c 13- a 14- d 15- e 16- c 17- e 18- c 19- e 20- e 21- d 22- e 23- c 24- c 25- e

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