CASO CLINICO

Paciente adulto maduro de 45 años de edad de sexo femenino refiere ingresar al servicio
de Emergencias Grau con su familiar por dolor intenso en epigastrio del hipocondrio
derecho refiere vómitos, siendo atendido por el personal profesional de salud de dicho
servicio es llevado a SOP. Paciente refiere tener miedo, refiere que no tiene los medios
suficientes para cubrir la operación y como va a salir de la operación si podrá ver
nuevamente a su familia. La enfermera le brinda apoyo emocional le explica cómo se
llevara a cabo la intervención quirúrgica.

Al examen físico se observa: Dolor a la palpación, despierta, ventila espontáneamente.

LOTEP Pos-operada de Colelap, con puntos quirúrgico gasas limpias y secas, tiene una vía
periférica permeable en el miembro superior izquierdo pasando CLNA 9% 1000 cc.
Se le administra tratamiento según indicación médica.
Amikacina 500 mg Ev. c/8hr.
Metamizol 1gr Ev. c/8hr.
Clindamicina 600 mg Ev. c/8hr.
Se controla funciones vitales.
PA: 122/70 mmhg. FR: 18 x min. FC: 69x min. SatO2: 100%.

- DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort Físico

00132 Dolor R/C agentes lesivos E/P informes verbales de dolor.

Actividades:

- Verificar la orden de terapia intravenosa.

- Realizar una técnica de asepsia estricta.
- Manejar las vías de bioseguridad.
- Colocar un catéter IV, colocar la fecha y calibre de abocat.
- Seguir los 5 principios de administración de medicación
 - Tomar nota del historial médico y alergias del paciente.
- Preparar correctamente el equipo para la administración de la
medicación.
- Verificar la colocación y permeabilidad del catéter IV en la vena.
- Administrar la medicación IV con velocidad adecuada.
- Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
- Observar clases no verbales de molestias
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad
de vida: sueño.
- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la
respuesta del paciente o las molestias
- Disminuir o eliminar los factores que presidieren o aumenten la
experiencia del dolor.
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del
dolor.
- Proporcionar a la persona un alivio de dolor óptimo mediante
analgésicos prescritos.
- Documentar todo procedimiento y administración de medicamento
en la historia clínica.
- Crear un ambiente seguro para el paciente.
- Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo.
Disminuir estímulos ambientales.
- Registrar los hallazgos completos en la valoración en registros
iniciales.
- Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería,
intervenciones de enfermería y los resultados de los cuidados
proporcionados.

- DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuestas De Afrontamiento

00146 Ansiedad R/C cambio en el estado de salud E/P angustia

- Utilizar un enfoque sereno que le dé seguridad

- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del
paciente.
 - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación
estresante.
- Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
- Escuchar con atención.
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el
respeto.
- Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
- Crear un ambiente seguro para el paciente.
- Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo.
- Disminuir estímulos ambientales.

- DOMINIO 11: Seguridad / Protección

Clase 1: Infección

00004 Riesgo de infección R/C procesos invasivos E/P herida pos operatorio (colecistitis aguda).

- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar el cambio de la movilidad.
- Instruir al paciente /familia sobre los signos y síntomas de infección.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de
infecciones.

Evaluación
- El nivel de dolor ha disminuido en el paciente con la intervención del profesional de
enfermería en 30 minutos.

- El paciente disminuyó la ansiedad con la intervención del profesional de enfermería

durante su estancia hospitalaria.
- Paciente logro disminuir el riesgo de infección con la intervención del profesional de
enfermería durante su estancia hospitalaria.