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Triage y Evaluación Nutricional

en el Paciente Crítico

Dr.Patricio
Dr. PatricioGutierrez
Gutierrez
MédicoIntensivista
Médico Intensivista
Unidadde
Unidad deTerapia
TerapiaIntensiva
Intensivade deAdultos
Adultos
HospitalMaterno
Hospital MaternoInfantil
Infantil- -CNS
CNS
dr_patriciogutierrez@yahoo.com
dr_patriciogutierrez@yahoo.com

Mayo 2008 1
Soporte Nutricional

UTI

• Indicación
• Patologias
Soporte
diversas
Nutricional
• Respuestas
• Tipo de sustrato
metabólicas
nutrientes
diferentes
• Vias
• Fármaco
administración
Nutricional.

Octubre 2009 2
Malnutrición

 Definición
 “Estado patológico que resulta de un
defecto o un exceso relativo o absoluto
de uno o más nutrientes esenciales”
(Caldwell)
 Estado patológico con un mayor riesgo
de presentar complicaciones y que
podría beneficiarse de un tratamiento
nutritivo” (Baker)

3
Malnutrición

 Definición
 Es un desorden de la composición corporal
con deficiencia de macronutrientes y/o
micronutrientes, ocurre cuando la ingesta
nutricional es menor que la requerida. Y
resulta en disfunción de órganos,
anormalidades en la química sanguínea,
masa corporal disminuida y evoluciones
clínicas subóptimas.

ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

4
Malnutrión Causas Iatrogénicas

Ausencia de peso y talla

Falta seguimiento de peso

Fluidoterapia prolongada

Falta de seguimiento de la ingesta

MALNUTRION
MALNUTRION
Inadecuado cálculo de necesidades

Ayuno por test diagnósticos

Inadecuada nutrición enteral /parenteral

5
Valoración en UCI Consideraciones especiales

ANTECEDENTES UTI HISTORIA ACTUAL

Pobre ingesta
Alcoholismo crónico Enfermedades asociadas
Abuso de drogas con hipercatabolismo:
Desórd. psiquiátricos síndrome nefrótico,
Baja de peso > 10% en 3 quemaduras, diálisis
infección, fiebre,
meses, o 5% en 3 semanas hipertiroidismo, FOM
Riesgo malnutrición: > 60 Edema, caquexia, atrofia
años, enfermedades muscular
debilitantes, disfagia, mala Inmovilización
absorción crónica IMC < 18.5 kg/m2

Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001

6
Soporte Nutricional Recomendaciones

SEMICYUC ESPEN

Los pacientes en Todos los pacientes

estado crítico que
no van a poder que no vayan a
nutrirse durante un recibir dieta VO
período mayor de dentro de 3 días,
5 – 7 días deben DEBEN recibir
recibir SOPORTE
NUTRICIONAL Nutrición enteral. (C)
ESPECIALIZADO
(C)

 (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223
7
8
Valoración Nutricional Requisitos de Marcadores

EXACTITUD Acuerdo entre medición y realidad

PRECISIÓN Resultados repetitivos

Consistentemente anormal en
SENSIBILIDAD pacientes malnutridos

Consistentemente normal en
ESPECIFICIDAD pacientes sin malnutrición

9
Valoración Nutricional

Evaluar el riesgo de morbilidad

y mortalidad de la malnutrición

Identificar e individualizar las causas

y consecuencias de malnutrición
OBJETIVOS

Analizar el grupo de enfermos con

mayor posibilidad de beneficiarse
del soporte nutricional

10
Valoración Nutricional Variables

INDICES PRONÓSTICOS
Bristian

FUNCIONALES
Función muscular e inmunológica

BIOQUÍMICAS
Proteínas musculares y viscerales

ANTROPOMETRICAS
Peso, IMC, VGS

11
Variables antropométricas

 Evalúan y detectan malnutrición pre existente

 Los cambios corporales y el estado de
hidratación cambiante invalidan estos
parámetros para seguimiento y pronóstico de
pacientes críticos

1. Peso
2. Índice de masa corporal
3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo
4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

12
Variables Antropométricas
PESO

 Mide el total de los

componentes corporales
 Pérdida involuntaria > 10%
en últimos 6 meses
 Su valor no ha sido
analizado en pacientes
críticos
 Debe considerarse que los
pacientes críticos pueden
estar edematosos, y el peso >10 %
medido generalmente no va
a reflejar la masa corporal
celular normal

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
13
Valoración Nutricional
INDICE DE MASA CORPORAL

 Evalúa relación entre peso y

talla
 Índices menores a 15 kg/m2
 Se asocia aumento de
mortalidad en pacientes
quirúrgicos

< 18,5 kg/m²: Bajo peso

18,5 a 24,9: Peso normal
25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1
IMC: Peso (kg) x Talla(m)2
30 a 39,9: Obesidad grado 2
> 40: Obesidad severa o grado 3

14
Valoración Nutricional OTRAS VARIABLES
ANTROPOMETRICAS

 Pliegue del tríceps y área

muscular del brazo
(medidas de la grasa
subcutánea y masa
muscular)
 Escasa utilidad en la
valoración nutricional de
pacientes críticos

15
16
Proceso ESG

Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida
de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009
Comparación grupos triage
nutricional

N=235 C/RN (93) S/RN (142) Valor de p

APACHE II (puntos) 19,9 18,6 0,3
Estadía (días) 8 6 0,08
Sin SN (%) 32,3 15,5 0,003
Alimentación oral, 32,3 63,4 0,0001
n=120, (%)
SNE, n=75, (%) 29 33,8 0,44
SNP, n=26, (%) 20,4 3,5 0,0001
Mortalidad (%) 46,2 34,5 0,07
Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida
de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009
Valoración Nutricional VSG

 VALORACION
SUBJETIVA GLOBAL

 Utiliza interpretación
clínica y algunas
variables fisiológicas
 Es un buen indicador de
malnutrición.
Recomendada por
FELANPE

19
RJR 20
 Desnutrición grave
43%

Eutrófico
4,3%

Desnutrido moderado
52,7%

Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida
de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009
 RR = 2,14
p = 0,02

Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida
de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009
Valoración Nutricional
Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they really
assess?
Barbosa – Silva, M Cristina G
Deparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.

Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May 2008

•Malnutrición es un proceso continuo

•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni
consumir demasiado tiempo
•Métodos como la VGS son suficientes para identificar
aquellos pacientes que necesitan intervención
nutricional.

23
Valoración Nutricional
Original
Valoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entre
distintas metodologías
L. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. González Pérez-Crespo*, C.
Iniesta
Navalón*, M.ª C. Mira Sirvent*, M. Martínez Penella* y S. Rabell Íñigo*
*Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutrición del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena, España.

Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72

•Ningún marcador cumple los requisitos del marcador ideal.
•La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto
riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la
desnutrición.
•Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.
•Son aconsejables como métodos de rutina en distintos tipos
de pacientes
24
Variables bioquímicas

• Se encuentran interferidas por los cambios

que ocurren en pacientes críticos, por lo
cual su interpretación es limitada.

1. Indicativas del estado de las proteínas musculares

2. Indicativas del estado de las proteínas viscerales

25
Variables bioquímicas Proteínas musculares

 Indice Creatinina / Altura

 Mide catabolismo muscular
Disminución
 Sus valores influenciados por la cantidad corporal
y contenido proteicode
deproteínas:
la dieta y por la
edad -80% leve
 No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad,
dieta , estrés, ejercicio. -60 – 80% moderada
 En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor
pronóstico o seguimiento. -< 60% severa
 3-Metil-Histidina
 Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico
 Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos
 Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.
 Excreción de Urea
 Mide catabolismo proteico
 Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal
 Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés
 Balance Nitrogenado
 En post operados es un buen parámetro de renutrición
 En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como
índice pronóstico nutricional
26
Variables bioquímicas Proteínas viscerales

 Albúmina
 Pre – albúmina
 Proteína ligada al
retinol
 Transferrina
 Somatomedina
 Otras proteínas
 Colesterol
27
Variables bioquímicas ALBUMINA

 Albúmina
 Parámetro bioquímico más frecuentemente
usado en la valoración nutricional
 Su disminución se asocia a aumento de
ALBUMINA
complicaciones y aumento de la mortalidad
Desnutricion Leve: 2.8 – 3.4
 En pacientes críticos su valor
Desnutricion al ingreso2.1
Moderada: tiene
– 2.7
valor pronóstico Desnutricion Severa: <2.1

 Por su elevada vida media (20 días) sus

valores son poco sensibles a los cambios
agudos, tampoco es buen parámetro de
seguimiento nutricional.
28
Variables bioquímicas PRE ALBUMINA

 Pre – albúmina
 Por su vida media corta ( 2
días) es un buen parámetro
de evolución y seguimiento
en pacientes críticos.
 Sus valores pueden ser
alterados por otros
parámetros no nutricionales:
• Disminuyen en la infección y en
insuficiencia hepática
• Aumentan en el fracaso renal

29
Variables bioquímicas PROTEINA LIGADA AL RETINOL

 Por su vida media corta

( 12 horas) También es
buen marcador de
seguimiento nutricional
 Aumenta con la ingesta
de vitamina A.
 Disminuye en la
enfermedad hepática,
infección y estrés grave
 Carece de valor en la
insuficiencia renal

30
Variables bioquímicas TRANSFERRINA

 Baja sensibilidad y especificidad

cuando se analiza en forma individual
 Aumenta en la anemia ferropénica y
disminuidos en la enfermedad
hepática, sepsis, síndrome de mala
absorción y alteraciones inespecíficas
inflamatorias
 El déficit crónico de hierro, poli
transfusión y alteraciones en la
absorción intestinal, lo invalidan como
parámetro en el paciente crítico
 Su vida media es de 8 a 10 días

Rango de déficit proteíco visceral:

•150-200 mg/100 ml : leve
•100-150 mg/100 ml : moderado
•< 100 mg/100 ml: severa
31
Variables bioquímicas SOMATOMEDINA

• Péptido de bajo peso

molecular cuya síntesis
está regulada por la
hormona de crecimiento
y el factor I de la Insulina
• Mide la intensidad de la
respuesta metabólica a
la agresión y es un buen
parámetro de
seguimiento nutricional

32
Variables bioquímicas Otras proteínas

» Proteína C
» Alfa 1 antitripsina
» Alfa 1 glicoproteína
» Alfa 2 macroglobulina
» Fibronectina
» Fibrinógeno y Haptoglobina

Proteínas inespecíficas relacionadas con la intensidad

de la respuesta metabólica
Se altera por un gran número de situaciones no
relacionadas al estado nutricional
33
Variables bioquímicas COLESTEROL

La hipocolesterolemia
se asocia con
malnutrición en
pacientes críticos y se
relaciona con un
incremento de la
mortalidad
Se ha observado disminución en pacientes
desnutridos, insuficiencia renal, hepática y
síndrome de mala absorción.

34
Evaluación nutricional

INDICADOR VALOR
Albúmina sérica <3,5 g%
Linfocitos totales <1500 células/mm3
Transferrina sérica < 200 mg%
Prealbúmina sérica <15 mg%
Capacidad fijación Fe 250 – 450 g%
Colesterol sérico < 150 mg%
Heymsfield SB, et al. Modern nutrition in health and disease. 1994.
Evaluación nutricional, Px. agudo

INDICADOR VALOR
Albúmina sérica <3,5 g%
Prealbúmina sérica >10 mg%
Linfocitos totales <1500 células/mm3
Equilibrio energético - 10000 calorías
aculado
Equilibrio proteico - 500 gramos
acumulado

Bartlett RH. Metabolismo y Nutrición. En: Fisiopatología en Medicina Intensiva. Masson. España. 1997. pp 133
Valoración Nutricional
The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit
patients.
Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, Claude
Division of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland

Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003

En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi

semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto
con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la
“condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)
Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los
niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del
soporte nutricional.

37
Variables Funcionales
• Parámetros de
función muscular
• Análisis de la fuerza
muscular activa y
pasiva
• En UCI se altera por
sedo-analgesia y poli
neuropatías

• Parámetros de función
inmunológica
• Disminución del recuento de
linfocitos (<1500), indice
CD3/CD4 (<50) y ausencia de
la respuesta de inmunidad
retardada
38
Índices pronósticos nutricionales

•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones

post operatorias
•El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN,
validado en pacientes quirúrgicos pero no
en pacientes críticos
 Determina el grado de
catabolismo Índice estrés catabólico. Considera
catabólico la ingesta nitrogenada o
Normal < 0 (estrés
proteica, que si esta baja,
ausente) demostrara el aumento en
Hipercatabolismo 1-5 (estrés leve) la conversión de proteína
leve endógena y dietaria a
Hipercatabolismo > 5 (estrés glucosa y urea por
moderado moderado) gluconeogénesis

39
Valoración Nutricional Otros métodos

 Imagenología: componentes corporales

 Impedancia bioeléctrica
 Potasio total corporal
 Activación de neutrones en vivo
 Agua corporal total
 Pruebas de funcionalidad

40
Valoración Nutricional Conclusión ACCP

 No se puede recomendar un solo parámetro

de evaluación nutricional.
 Cualquier método puede ser apropiado,
conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus
limitaciones.
 Si con un parámetro se detecta malnutrición,
debe hacerse una evaluación mas compleja.

ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

41
Valoración Nutricional Recomendación SEMICYUC

 No hay estudios sobre valoración nutricional

en pacientes críticos que validen el uso de
diferentes parámetros (recomendación C)
(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.

 En forma orientativa se recomienda lo

siguiente:

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

42
Valoración Nutricional Recomendación SEMICYUC

Probable utilidad Parámetro

Valoración de malnutrición al Pérdida de peso Índice de masa corporal

ingreso Índice creatinina/altura Colesterol sérico
Valoración subjetiva global
Renutrición 3-metil histidina Balance nitrogenado
Pre albúmina Somatomedina
Proteína ligada al retinol
Respuesta metabólica Excreción de urea
3 – metil histidina
Proteínas de fase aguda Urea
Seguimiento nutricional Prealbúmina Albúmina
Proteína ligada al retinol Función muscular
Somatomedina
Pronóstico Balance nitrogenado
Albúmina

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20:43

1-3
LOGO

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