Casos clnicos

Ascaris lumbricoides

Paciente de 36 aos que consult por dolor abdominal de repeticin en el cuadrante superior
derecho (CSD). Un ao antes haba presentado dolor en el CSD, alteraciones de las pruebas de
funcin heptica y serologa positiva para la hepatitis C. La ecografa abdominal mostr dilatacin
biliar y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) permiti observar mltiples
clculos en el coldoco, el conducto heptico izquierdo y el conducto intraheptico izquierdo. Se
consigui extraer la mayor parte de estos clculos. El estudio de las muestras de aspiracin del
conducto biliar fue negativo para huevos y parsitos. Un mes antes del ingreso actual la paciente
sufri dolor de repeticin en el CSD con ictericia. La nueva CPRE realizada mostr mltiples
clculos en los conductos coldoco y heptico izquierdo, que se extrajeron de forma parcial.

Un mes ms tarde la paciente fue ingresada con dolor epigstrico intenso y fiebre. La paciente era
de Vietnam y haba emigrado a EE.UU. a principios de la tercera dcada de su vida. No refera
viajes recientes. La TC abdominal con contraste mostr alteraciones de la perfusin en el lbulo
heptico izquierdo con dilatacin de las radiculares biliares izquierdas en las que existan mltiples
defectos de replecin. La CPRE mostr una obstruccin parcial del conducto heptico principal
izquierdo, con algunos clculos pequeos y bilis purulenta. La resonancia magntica mostr un
aumento difuso de la captacin en el lbulo izquierdo y la vena porta izquierda, sugestivos de
inflamacin. En los hemocultivos se identific Klebsiella pneumoniae y el estudio de una muestra
de heces identific algunas larvas rabditiformes de Strongyloides stercoralis. A las 2 semanas fue
ingresada en el hospital para someterse a una hepatectoma parcial para tratar una colangitis
pigena de repeticin. El estudio macroscpico del lbulo heptico izquierdo mostr conductos
biliares ectsicos que contenan clculos teidos de bilis. El estudio microscpico de los clculos
mostr colecciones de huevos de parsitos y un nematodo degenerado y fragmentado. En el
laboratorio de microbiologa se identificaron especies de Klebsiella en el cultivo. Estos hallazgos
eran compatibles con una colangiohepatitis pigena de repeticin por una infeccin por Ascaris
lumbricoides y especies de Klebsiella. Adems de los antibiticos para la infeccin bacteriana, la
paciente recibi ivermectina para la infeccin por Strongyloides y albendazol para Ascaris. La
migracin aberrante de A. lumbricoides hacia el rbol pancreatobiliar, con la consiguiente puesta
de huevos, seguida de la muerte y degeneracin tanto del parsito como de los huevos, gener un
nido para la formacin de clculos y la sobreinfeccin bacteriana secundaria. Aunque es poco
frecuente en EE.UU., la ascariasis heptica es responsable de ms del 35% de los casos de
enfermedades biliares y pancreticas en el subcontinente indio y en regiones del sudeste asitico.

Trichinella spiralis

Un cazador volvi recientemente de una expedicin al Polo Norte con un cuadro de tumefaccin
facial y mialgias en los brazos, el trax y los muslos. Durante la expedicin mat un oso polar y,
como parte del ritual, se comi un trozo crudo de msculo cardaco del oso.
 Strongyloides stercoralis

El paciente era un varn de 46 aos de origen camboyano con antecedentes de fenmeno de

Raynaud. Consult en reumatologa por el agravamiento de los sntomas del sx de Raynaud con
mialgias difusas.

Trabajaba como camionero y haba emigrado de Camboya 30 aos antes. Los estudios de
laboratorio demostraron un aumento importante de la creatina cinasa y la aldolasa. Las pruebas
de funcin pulmonar indicaron una reduccin de la capacidad vital forzada, del volumen
espiratorio forzado y de la capacidad de difusin de monxido de carbono. Una tomografa
computarizada (TC) torcica de alta resolucin demostr leves cambios en vidrio esmerilado en
ambas bases pulmonares con engrosamiento de los tabiques interlobulillares. La biopsia muscular
mostr necrosis de miocitos de distribucin aleatoria, sin clulas inflamatorias. La broncoscopia no
encontr alteraciones y todos los cultivos fueron negativos. Se empez el tratamiento con
prednisona por una sospecha de miopata necrosante secundaria a una enfermedad del tejido
conjuntivo indiferenciada. Al mes fue ingresado en el hospital con debilidad muscular intensa y
disnea, que mejoraron tras la administracin de metilprednisolona e Ig intravenosas. A las 3
semanas, el paciente fue ingresado de nuevo por fiebre, nuseas, vmitos, dolor abdominal y
artralgias. En la TC abdominal pareca existir una intususcepcin del intestino delgado con colitis,
pero los sntomas mejoraron sin tratamiento. Otra TC torcica de alta resolucin demostr un
patrn en panal de abeja inicial con empeoramiento de los infiltrados intersticiales. Se program
una biopsia pulmonar, pero mientras esperaba la realizacin de la biopsia, el paciente
experiment un deterioro abrupto y fulminante con hemoptisis e insuficiencia respiratoria
hipoxmica, que exigieron intubacin y ventilacin mecnica. La radiografa de trax mostr
nuevos infiltrados bilaterales. El paciente desarroll un abdomen agudo con prpura en la parte
inferior del tronco. La TC abdominal indic una pancolitis. A continuacin present un shock
sptico refractario causado por una bacteriemia por E. Coli y acidosis lctica. La broncoscopia
mostraba una hemorragia alveolar difusa y la tincin de un aspirado de las secreciones
endotraqueales identific numerosas larvas de Strongyloides stercoralis. La serologa fue positiva
para los anticuerpos frente a Strongyloides. A pesar del tratamiento con ivermectina, albendazol,
cefepima, vancomicina, vasopresores, corticoides y dilisis, el paciente falleci. Este caso de
sndrome por hiperinfeccin por Strongyloides recuerda la importancia de detectar y tratar a las
personas con riesgo de sufrir una infeccin latente por S. stercoralis (endmica en regiones
tropicales y subtropicales) antes de iniciar el tratamiento con inmunodepresores. Se deben
adoptar precauciones de contacto en pacientes con sndrome de hiperinfeccin porque los
profesionales sanitarios y las visitas pueden desarrollar la infeccin por la exposicin a las larvas
infecciosas en las heces y secreciones de los pacientes.

Oncocercosis

Varn de 21 aos que emigr de Sudn a EE.UU. Un ao antes de presentar un exantema

maculopapuloso con prurito importante. El exantema y el prurito tenan 3-4 aos de evolucin.
Previamente, el paciente haba recibido mltiples tratamientos por este trastorno, incluidos
corticoides, pero sin mejorar. El paciente no refera sntomas sistmicos, aunque tena visin
borrosa. A la exploracin fsica, la piel estaba algo engrosada en distintas regiones corporales y
presentaba lesiones maculopapulosas dispersas con aumento de la pigmentacin; algunas lesiones
tenan ndulos queloideos y estaban arrugada No se palpaban adenopatas. El resto de la
exploracin era normal. Dada la presencia de un intenso prurito que no responda al tratamiento,
con visin borrosa, y la prevalencia de oncocercosis en su pas de origen, se obtuvieron muestras
de biopsia de la piel de la regin escapular. El estudio histolgico identific microfilarias de
Onchocerca volvulus. Se recet ivermectina y el paciente respondi al tratamiento.

Fascioliasis

La paciente tena 31 aos y fue ingresada en el hospital por nuseas y dolor abdominal alto de
aparicin sbita. Era una mujer sana y no refera antecedentes de consumo de drogas o alcohol,
clculos en la vescula ni traumatismos o cirugas abdominales. A la exploracin fsica mostraba un
dolor importante en la regin epigstrica con tonos intestinales hipoactivos. La bioqumica srica
mostr aumento de las enzimas pancreticas (amilasa, lipasa, fosfolipasa pancretica A2 y
elastasa). Tena leucocitosis y aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina. El nitrgeno ureico en
sangre, la creatinina, la lactato deshidrogenasa y el calcio eran todos normales. La ecografa y la
tomografa computarizada abdominales mostraron un aumento difuso del pncreas, y en la
colangiografa se observ dilatacin con numerosos defectos de replecin en el coldoco. Se
realiz una esfinterotoma endoscpica y se extrajeron numerosas duelas de gran tamao, que se
reconocieron como F. hepatica. La paciente recibi tratamiento con una dosis oral nica de
triclabendazol (10 mg/kg). El seguimiento mostr una bioqumica normal sin datos de enfermedad
a los 2 aos de la intervencin.

Esquistosomiasis

Varn de 18 aos de origen brasileo. El paciente fue ingresado en el hospital por una parapleja
de reciente aparicin; estaba bien de salud hasta 33 dasantes del ingreso, momento en el que
not la aparicin de una lumbalgia progresiva con irradiacin a los miembros inferiores. Durante
este perodo fue valorado tres veces en otro centro hospitalario, en el que las radiografas de la
columna torcica baja, lumbar y sacra eran normales. Se le administraron antiinflamatorios, pero
slo aliviaron los sntomas de forma transitoria. A las 4 semanas de empezar el dolor, la
enfermedad progres de forma aguda con aparicin de impotencia sexual, retencin fecal y
urinaria y paraparesia que progres a una tetrapleja. En aquel momento el dolor desapareci y el
paciente sufri una notable alteracin de la sensibilidad en los miembros inferiores. En el
momento del ingreso el paciente refera antecedentes de infeccin por esquistosomas. La
exploracin neurolgica mostr una parapleja flcida, una marcada prdida de sensibilidad y
ausencia de los reflejos superficiales y profundos desde T I 1 hacia abajo. El lquido
cefalorraqudeo (LCR) contena 84 leucocitos/mm^ (98% de linfocitos, 2% de eosinfilos) y un
eritrocito, 82 mg/dl de protenas totales y 61 mg/dl de glucosa. La mielografa, la mielografa por
tomografa computarizada y la resonancia magntica mostraron un ligero ensanchamiento del
cono. El diagnstico de neuroesquistosomiasis se confirm mediante la demostracin de huevos
muertos y viables de S. mansoni en la biopsia de la mucosa rectal. La concentracin de IgG frente
al antgeno soluble del huevo de S. mansoni en el LCR medida con el anlisis de inmunoabsorcin
ligada a enzimas fue de 1,53 mg/|xl. El paciente fue tratado con prednisona y prazicuantel. A pesar
del tratamiento, su situacin no haba mejorado nada en la revisin a los 7 meses. S. mansoni es la
causa ms frecuente de mielorradiculopata por esquistosomas (MRE) en todo el mundo. La MRE
es una de las formas ms graves de esquistosomiasis y su pronstico depende en gran medida del
diagnstico y el tratamiento precoces.

Esporotricosis

El paciente era un pescador de 18 aos residente en una zona rural del estado de que se produjo
lesiones en el tercer dedo de la mano izquierda con las espinas dorsales de un pez que captur
mientras trabajaba. El paciente present edema, ulceracin, dolor y secrecin purulenta alrededor
de la zona lesionada le recet un ciclo de tetraciclina oral durante 7 das. No se observ mejora
alguna. A la exploracin a los 15 das del accidente, el paciente tena una lcera supurada con
ndulos en el dorso de la mano y el brazo izquierdo que formaba un patrn linfangtico nodular
ascendente. Los diagnsticos que se plantearon fueron esporotricosis linfangtica localizada,
leishmaniasis esporotrictica y micobacteriosis atpica (Mycobacterium marinum). El estudio
histolgico de la lesin mostr un patrn de inflamacin granulomatoso crnico ulcerado, con
microabscesos intraepidrmicos. La reaccin intradrmica frente a esporotriquina tambin fue
positiva. El paciente recibi tratamiento con yoduro potsico oral y el cuadro se resolvi tras 2
meses de tratamiento. La presentacin clnica de este caso es tpica de esporotricosis, pero la
fuente de la infeccin (espina de pescado) es rara.

Histoplasmosis diseminada

Paciente de 27 aos, presenta tos y fiebre durante los ltimos 3 dias, dolor torcico sin
expectoracin, la paciente refiri visitar una cueva de murcilagos, dice que permaneci 3 dias en
dicha cueva hace 1 mes, presenta ictericia leve, a la exploracin fsica hepatoesplenomegalia,
adenopatas mltiples, en trax crepitos difusos en pices, rx de trax indica adenopatas hiliares
y zonas multiples con neumonitis.

Candida

Paciente masculino de 38 aos acude a consulta por presentar una lesin blanquecina y dolorosa
en la lengua que se ha presentado en los ltimos 2 meses, menciona haber sufrido mucha presin
los ltimos 5 meses, hay disfagia, y ha bajado de peso en los ltimos meses 8 kilos. Se realiza frotis
del raspado de las lesiones y muestra pseudohifas, en examen de laboratorio se confirma la
presencia de Candida albicans.
 Criptococosis

Paciente varn de 32 aos acude urgencias por presentar cefalea intensa, vmitos explosivos y
fiebre, el paciente adems refiere visin borrosa y mareos, el paciente el criador de palomas,
lengua dolorosa con capa blanquecina, a la exploracin neurolgica se encuentra orientada en
tres esferas, alerta, rigidez nucal, signo de Brundzinsky y Kerning, cada palpebral y miosis en ojo
izquierdo. Se solicita estudio de LCR que revela la presencia de Criptpcoccus neoformans y
estudios complementarios como la BH que confirma la infeccin neutrofilia.

Paracoccidioides

Paciente acude a consulta por presentar lesiones en la boca y nariz, tos productiva y disnea,
ganglios dolorosos, sntomas han aparecido progresivamente durante las ltimas 2 semanas,
disfona, disfagia, y viajo hace aproximadamente a Brasil. En la exploracin de trax hay murmullo
vesicular audible en ambos hemitrax, en abdomen hepatomegalia

Squistosoma mansoni

Un hombre de negocios que ha viajado con frecuencia al norte de frica durante muchos aos
presenta ascitis, hepatoesplenomegalia y otros signos de hipertensin portal. Cul de los
siguientes parsitos es la causa ms probable de su enfermedad?

Artrpodos

Una madre acude a consulta con su hija de 4 aos porque refiere picor en las manos. La nia
permanece en una escuela infantil durante el da mientras su madre trabaja. La nia presentaba
un picor intenso y una erupcin en las manos y los brazos desde haca 2 semanas. El picor
empeor hasta llegar a perturbar el sueo. A la exploracin fsica la nia pareca bien nutrida y
cuidada. La piel de las muecas, las manos y los antebrazos estaba roja y excoriada. Se observaban
varios surcos serpiginosos a los lados de los dedos, en la cara ventral de las muecas y en el
pliegue poplteo. Varios de estos surcos estaban inflamados y empezaban a formar pstulas. La
madre refiri que varios nios de la guardera empezaban a presentar el mismo trastorno.

1. Cul es el diagnstico ms probable? Sarna

2. Cmo debe confirmarse el diagnstico? El diagnstico definitivo de la sarna depende de la

demostracin del caro en los raspados cutneos. Los raspados se realizan en las porciones
terminales de un surco reciente.

3. Cmo debe tratarse a esta nia y qu consejos deben darse a la madre como prevencin? El
tratamiento estndar de la sarna consiste en la aplicacin de hexacloruro de gammabenceno
(lindano) al 1% o crema de permetrina al 5%. El mejor mtodo de prevencin primaria de la sarna
es el mantenimiento de hbitos higinicos correctos, limpieza personal y lavado rutinario de la
ropa de calle y de cama.
4. Qu debera hacerse con el resto de nios de la escuela infantil? El tratamiento simultneo de
todas las personas afectadas y de sus contactos es necesario en una situacin epidmica. Tambin
ser necesaria la limpieza profunda de la escuela infantil.

INSECTOS

Paciente femenino de 54 aos que consult por un ndulo inflamatorio doloroso de 2 semanas de
evolucin en la cara interna de la pierna derecha. Recordaba haber sufrido una picadura de un
bicho en la zona. Tras 1 semana de antibiticos orales prescritos para aliviar la reaccin
inflamatoria circundante, se observ un ndulo poco delimitado con un pequeo poro en la parte
alta por el que manaba un exudado serosanguinolento. La dermoscopia revel un agujero central
rodeado de vasos dilatados a travs del cual se produca la salida intermitente de una estructura
amarillenta con unos ganchos a modo de anzuelos negros en la extremidad. Esta estructura era la
extremidad posterior de la larva Dermatobia hominis (mosca humana). La lesin se ocluy con una
doble capa de yeso durante 24 horas y se extrajo la larva inmvil muerta con unas pinzas y tirando
con suavidad. La miasis forunculosa secundaria a D. hominis es frecuente en los pases tropicales
americanos. Este diagnstico se debe plantear siempre ante cualquier lesin de tipo fornculo que
no responde a los tratamientos habituales, sobre todo en pacientes que regresan de un viaje a un
pas tropical.

ACAROS

Paciente de 49 aos que sufra roscea desde haca 12 aos y consult por una roscea
telangiectsica y papular en las mejillas y la frente. Su situacin haba empeorado de forma
progresiva a pesar de los tratamientos intermitentes con ciprofloxacino. Seis meses antes,
elpaciente haba suspendido todos los tratamientos, salvo los antihipertensivos y los
antiuricmicos. El tratamiento alternante con solucin de clindamicina y pomada de tacrolims al
0,03% una vez al da tuvo buenos resultados inicialmente y el paciente lo toler bien. Sin embargo,
a las 3 semanas, el paciente present un brote agudo con eritema intenso y extensa formacin de
pstulas. Un frotis de la pstula mostr abundantes caros de tipo Demodex, que tambin se
reconocieron en la muestra de biopsia que confirm el diagnstico de roscea.

Se suspendi el tratamiento con tacrolims y el brote se resolvi con rapidez con ciprofloxacino
sistmico. El tratamiento con ciprofloxacino se interrumpi 1 mes despus y no se observaron
recadas tras 11 meses de seguimiento. Este caso es un ejemplo de una situacin en que las
propiedades inmunodepresoras del tacrolims indujeron el sobrecrecimiento del caro folicular
Demodex, que ocasion una dermatitis pustulosa.