Cdigo FO-STPS-17

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL 0

Revisin

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Examen Mdico
Ingreso:__ D M A Peridico: X D M A Reintegro:__ D M A Retiro:__ D M A
Ocupacional:

1. IDENTIFICACIN

Nombres y Apellidos:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento: Edad: aos
Sexo:
Estado Civil: Escolaridad:
Cargo:
Fecha de ingreso: Antigedad: aos

Funciones principales:

2. HISTORIA OCUPACIONAL
Oficios desempeados: Tiempo Exmenes ATEP Secuelas Indemnizado
Empresa / rea Ocupacin / Oficio Aos Meses Ing. Peri. Ret. No No Si No Si No Si Fecha
1
2.
3.
4.
5.
Actual: PEON
Prest servicio militar: Si____ No Tiempo ____________
Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas: NIEGA

Enfermedad Profesional Calificada por ARP: NIEGA

T.exposicin(h) T. exposicin(h) T. exposicin(h) T.exposicin(h)

Factor de Empresa Empresa Factor de Empresa Factor de Empresa
Factor de Riesgo
Riesgo Riesgo Riesgo
1 2 3 45 A 1 2 3 45 A 1 2 3 45 A 1 2 3 45
Calor Neblinas Incendio Atencin pbl.
FQc

Fro Humos Explosin Monotona

Alta iluminac. Polvos Sentado prolong. Sobrecarga
Ergonm.

Psicolaboral

Baja iluminac. Lquidos De pie prolongado laboral

Qumico
Fsico

Presin Gases y Movimi. repetitivos Turnos

Rad. No ioniz Vapores Levant. de cargas Alto ritmo labor
Rad. ioniz. Contacto Cont. Elct. Directo Conflicto
Elct.

Ruido Producto Cont. Elct. Indirecto relacin

Vibracin Qumico Carga Esttica interpersonal
T. exposicin (h) T. exposicin (h) T. exposicin(h) T. exposicin (h)
Factor de Empresa Empresa Empresa Factor de Empresa
Factor de Riesgo Factor de Riesgo
Riesgo Riesgo
1 2 3 45 A 1 2 3 45 A 1 2 3 45 A 1 2 3 45
Trnsito Contacto con: Orden y aseo defici. Cadas
Mecnicos
Biolgico

Locativo
Pblico

Terrorismo Animales Instalac. mal estado Herra. Manual

Secuestro Microorganismo Almacn. deficiente Mquinas
Deportivo Fluido corporal Elementos cortantes Proyecciones

Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP): Si: No___ Ocasional:___

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 Actividades Extralaborales: NIEGA

3. HISTORIA FAMILIAR
Patologa No Si Parentesco Patologa No Si Parentesco
Diabetes Reumatolgicos
Cardiovascular Neurolgicos
Cncer Mentales
Respiratorios Digestivos
TBC Otros
4. HISTORIA PERSONAL
Traumticos Niega Si Describir Alrgicos Niega Si Describir (agente)
Fracturas Asma
Luxaciones Rinitis
Esguinces Dermatitis
Otros traumas Urticaria/otros
ORL Niega Si Describir Endocrin./Metabl. Niega Si Describir
Otitis Dislipidemia
Sinusitis Diabetes
Hipoacusia Enf. Tiroideas
Otras Obesidad/otros
Osteomuscular Niega Si Describir Digestivas X Si Describir
Trastornos columna Gastritis
Tendinitis/bursitis Ulceras
S. Tnel Carpiano Colitis
Osteoartritis/otros Otros
Cardiovascular y
Infecciosas Niega Si Describir respiratorio
Niega Si Describir
ETS Hipertensin
TBC Infarto
Hepatitis Angina
Zoonosis Epoc
Amigdalitis crnica Bronquitis
Otras Vrices / otros
Neurolgica / mental Niega Si Describir Urolgica Niega Si Describir
Epilepsia Litiasis Renal
Migraa/cefaleas Infecc. Urinaria
Psiquitricas Tumorales Niega Si Describir
Vrtigo/otras Txicos Niega Si

Hematolgicas Niega Si NIEGA Transfusionales Niega Si

Quirrgicos Niega Si Describir Medicamentos Niega Si

Aclaracin de la historia personal: TIPO SANGUINEO "" ()

5. HISTORIA GINECOBSTETRICA NO APLICA

Ciclos: / FUM: G: P: C: A: Vivos: FUP:
Dismenorrea: Si___ No___ Mtodo de planificacin: __________________ Ultima Citologa:_________________ ltima Eco. Mamaria:

6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabaquismo: No__ Si ____: Eventual a <5: ____ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11o mas):__
Aos de hbito: 1-5 _____ 6-10__ 11-20__ 6.2 Licor:
>20__No ______ Si____ Ocasional___
Exfumador____ Dejo de fumar: <1ao__ 1-5__ 6-10__ >10aos__ 6.3 Drogadiccin: No Si____ Tipo de droga:______________

6.4 Hbitos de ejercicio: No____ Si _____ Cul? Frecuencia:

Lesiones deportivas: No Si____ Cul?

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 7. REVISIN POR SISTEMAS
Sistema N S Describir Sistema N S Describir
rganos de los sentidos Gastrointestinal
Neurolgico / mental Genitourinario
Cardiorrespiratorio Osteomuscular
Metablico y endocrino Piel y anexos

8. EXAMEN FSICO
Peso: Kg. Estatura: 1. metros IMC: 00.0 KG/M2 P.A: mm/Hg Pulso: LPM F.R: RPM
Estado General: Normal Anormal_____ Estado Mental: Normal Anormal____ Diestro: Zurdo: ___ Ambidiestro: ___
8.1 Cabeza
Normal Anormal Describir Normal Anormal Describir
Crneo
Inspeccin
Prpados Mucosa
Conjuntiva Tabique
Nariz
Escleras Cornetes
Ojos
Crnea Senos
Iris-pupilas Paranasales
Fondo de ojo Paladar
Pabellones Mucosas
Odos Conductos Lengua
Tmpanos Amgdalas
Visiometra Observaciones Orofa-ringe Faringe
Carta Snellen OD OI AO Dentadura
Cercana Superior:______
Lejana Prtesis Inferior:_______
Correccin Total:_________
8.2 Cuello Normal Anormal Describir
Inspeccin
Palpacin
Adenopatas
Glndula tiroides
8.3 Trax Normal Anormal Describir Normal Anormal Describir
Inspeccin Inspeccin
Palpacin Palpacin
Glndula
Percusin Mamaria Pezones
Pulmonar Cicatrices
Auscultacin
Secrecin
Corazn Normal Anormal Describir
P.M.I
Ritmo
Ruidos
Soplos
8.4 Abdomen Normal Anormal Describir
Inspeccin
Palpacin (Megalias)
Percusin
Auscultacin
Masas
Hernias
8.5 Genitourinario Normal Anormal Describir Normal Anormal Describir
Inspeccin Inspeccin
Vello pbico Vello pbico
Hombre Mujer
Testculos TV / TR
TR (si aplica) (si aplica)

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 8.6 Osteomuscular
Miembros Superiores Miembros Inferiores
Anormalidad PHALEN TINNEL Anormalidad Inspeccin:
Arcos de Homb. Codo Muec Dedos D I D I
Arcos de Cader Rodill Cll pie Dedos Atrofia: No X Si___ Cul?______________
movimiento movimiento
D I D I D I D I NEG NEG NEG NEG D I D I D I D I Hipertrofia: No X Si___ Cul?___________
Flexin (-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO Flexin Palpacin:Normal X Anormal___
Extensin Inspeccin: Extensin Sensibilidad: Normal X Anormal___
Abduccin Atrofia: No X Si___ Cul?___________ Abduccin MARCHA: Normal X Anormal________
Aduccin Hipertrofia: No X Si___ Cul?________ Aduccin Clauidicacin:___________________________
Rot. interna Palpacin: Normal X Anormal___ Rot. Interna Ayudas:________________________________
Rot. externa Sensibilidad: Normal X Anormal___ Rot. Extern.
Pronacin Inversin
Supinacin Eversin
Desv. ulnar Estructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas): SIN ALTERACION
Desv. radial
Oponencia
8.7 Columna vertebral
Regin Cervical Dorsal Lumbar Escoliosis Cervical Dorsal Lumbar Pruebas especiales
Curva N A D N A D N A D No Si No Si No Si Test Schber (movilidad lumbar): ______cm.
Cifosis Derecha Test de Wells (Isquiotibiales): __________grados
Lordosis Izquierda Negat. Posit.
Cervical Dorsolumbar Dolor Espasmo Lassegue
Arcos de movimiento
Normal Anorm. Normal Anorm. No Si No Si Maniobra de Valsalva
Flexin Maniobra de Neri
Extensin Maniobra de Wassermann
Rotacin derecha Maniobra de Spurlin
Rotacin izquierda Maniobra de Patrick
Inclinacin lateral derecha Maniobra de Nigram
Inclinacin lateral izquierda Wadell
Balance Muscular Estructuras retradas
Fuerza de msculos abdominales: Normal_ Anormal___ No X Si_____
Fuerza de msculos dorsales: Normal Anormal___ Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:_________
Reflejos Normal Anormal Describir
Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos
Examen neurolgico
8.8 Vascular perifr. Normal Anormal Describir
Pulsos perifricos
Vrices
8.9 Piel y faneras Normal Anormal Describir
Cicatrices
Tatuajes
Nevus
Acne
Uas
Dermatosis / otras

9. EXMENES DE LABORATORIO
Examen Fecha Resultado Examen Fecha Resultado
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Anotaciones: Hemoclasificacin:

10. INMUNIZACIONES
Vacuna Fecha Prxima dosis Vacuna Fecha Prxima dosis

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 11. DIAGNSTICOS
1
2
3
4
5.
6.
7.

12. RECOMENDACIONES

Uso de Elementos de Proteccin Ojos Odos Cara Cabeza Respirac/n Traje Otro (Cul?)
recomendado para la labor asignada:

13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGRO

Concepto Observaciones
Apto
Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal
Apto con restricciones que limitan su trabajo normal
Aplazado
No apto
Requiere reubicacin: No___ Si___ Restricciones:____________________________________________

14. CONCEPTO MEDICO PERIDICO

Normal: Si No___ Describir:_______________________________ Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRO

Normal: Si No___ Describir:_______________________________ Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de
salud.

Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a causa del interesado, se har acreedor a las sanciones previstas por la Ley.

Firma y cdula del examinado Nombre, firma y registro del Mdico

Observaciones generales y seguimiento mdico:

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 FO-STPS-17
0

Indemnizado
Fecha

T.exposicin(h)
Empresa
A

T. exposicin (h)
Empresa
A

Ocasional:___

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 Parentesco

Describir (agente)

Describir

Describir

Describir

Describir

Describir

FUP:
ltima Eco. Mamaria:

ual (6-10):__ Compulsivo (11o mas):__

6.2 Licor: No ______ Si____ Ocasional___
6.3 Drogadiccin: No Si____ Tipo de droga:______________

cia:

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 Describir

F.R: RPM
Ambidiestro: ___

Describir

Describir

Describir

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 Posit.

Estructuras retradas

Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:_________

Resultado

Prxima dosis

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 Otro (Cul?)

Observaciones

_________________________________________

Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

ormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de

nteresado, se har acreedor a las sanciones previstas por la Ley.

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