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SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
Semiología (del griego Semeion, signos, síntomas; logos, discurso, ciencia), es la ciencia que
estudia los signos y síntomas de las enfermedades.
Semiología Obstétrica, es parte de la Semiología general, que se encarga del estudio de los
signos y síntomas fisiológicos y patológicos que presenta la mujer durante el embarazo, parto
y el puerperio.
Por signo, se entiende todo indicio de enfermedad; por síntoma toda manifestación ostensible
de enfermedad.
Por síndrome (del griego sin, con; dromos, carrera, curso), se entiende un conjunto de signos
y síntomas, con una misma carrera y evolución, por proceder de una misma causa, cualquiera
que ésta sea. Por ejemplo: la fiebre (hipertermia, taquicardia, taquípnea, anorexia, malestar
general, etc...).
Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y síntomas, con una misma evolución,
pero procedentes siempre de una causa determinada o específica. Por ejemplo: la fiebre
tifoidea (fiebre, postración, esplenomegalia, etc., debida a una septicemia por bacilos de
Eberth).
Pródromos (del griego pro, delante; dromo, carrera), se denomina a los signos o síntomas
iniciales de una enfermedad o síndrome, siendo por lo general vagos, poco característicos.
Patognomónico (del griego pathos, enfermedad; gnomon, indicador), se dice al signo bien
característico, casi exclusivo de una enfermedad. En realidad hay muy pocos signos
patognomónicos; quizás, ninguno.
Para llegar a un diagnóstico completo se deben hacer los siguientes diagnósticos parciales:
Para establecer la capacidad funcional, además del conocimiento de las condiciones actuales,
es necesario pensar en el pronóstico (del griego pro, delante, anticipadamente; gignosko, yo
conozco). A los signos o síntomas que permiten prever el curso bueno o malo de una
enfermedad, se les denomina pronósticos.
Pensamos que la mejor forma de encarar el estudio semiológico de una mujer embarazada, es
hacerlo tal como lo practicamos diariamente en la consulta, cuando no sabemos aún cuál es la
problemática que trae la paciente: ¿se trata de definir si un atraso menstrual corresponde a un
embarazo?, o ¿se trata de saber cómo evoluciona un embarazo ya diagnosticado?, ¿para
cuándo será el parto?, ¿cómo diagnosticar las eventuales desviaciones de lo normal durante el
embarazo y en el parto? (2).
TERMINOLOGÍA OBSTÉTRICA
Las modificaciones que produce el embarazo en la mujer, se inician con la nidación del
huevo en su fase de “blastocisto” en la mucosa endometrial, la cual se encuentra preparada
para recibir al huevo fecundado. Las próximas modificaciones tendrán por objeto proteger al
producto y rodearlo de los cambios necesarios para su evolución y desarrollo, así como
preparar los cambios y adaptaciones necesarias para el parto y lactancia.
La relación biológica mutua, entre la madre y el nuevo ser se denomina “simbiosis armónica
homogénea”.
Las modificaciones del organismo materno durante el embarazo se agrupan en dos:
1. Modificaciones Generales
2. Modificaciones Locales
Se producen estrías en la parte baja del abdomen y en la región lateral de las caderas, las
estrías son rojo azuladas o violáceas originadas por la distensión de la piel a este nivel y
produciéndose la ruptura de las fibras elásticas de la piel. Estas estrías después del parto
no desaparecen y quedan como huella del embarazo presentando un aspecto esteriado
brillante y nacarado.
La temperatura basal se mantiene elevada en algunos décimos durante los tres primeros
meses, por acción de la Progesterona ovárica producida por el cuerpo amarillo, comienza
a descender hacia las 14 semanas y a las 20 semanas alcanza los niveles de la fase de
proliferación del ciclo.
Durante el embarazo hay una ligera tendencia al crecimiento de los huesos, que en
gestantes jóvenes puede provocar un ligero aumento en la estatura.
En algunos casos a nivel del pubis se puede producir una disyunción o separación que es
sumamente dolorosa a la palpación y se llama diastasis de pubis.
4. Modificaciones en el Peso
No debe exceder en las últimas semanas de gestación los 500 gr. semanales, al final del
embarazo, específicamente en las dos últimas semanas de gestación el aumento de peso
debe ser muy escaso.
El peso de la gestante debe controlarse en todas las visitas pues su aumento exagerado
nos orienta hacia una desviación patológica como: cuadro preeclámptico a descartar, una
nefropatía, cardiopatía, endocrinopatía, etc.
Sistema Periférico: el pulso se acelera llegando a 100 por minuto y como consecuencia
de la hipotensión el pulso es blando.
Hay aumento de la presión venosa en la parte inferior del cuerpo debido a la dificultad en
el retorno venoso produciéndose las várices en miembros inferiores y en la vulva, la vena
cava es comprimida por el útero ocupado.
7. Modificaciones Hematológicas
La concentración de proteínas totales está disminuida, a base de las albúminas, pues las
globulinas están aumentadas, por eso la velocidad de sedimentación está acelerada
durante el embarazo.
Aunque la capacidad para retener el hierro durante el embarazo casi se duplica, los
niveles séricos descienden en 20 a 30 por ciento.
El crecimiento uterino produce desplazamiento del estómago hacia arriba sin modificar su
motilidad, también se desplaza el colon y el ciego. La acidez gástrica disminuye en el
primer trimestre, aunque se afecta la absorción, al final del embarazo se produce aumento
de las secreciones gástricas.
El hígado también se desplaza arriba y atrás sin afectar sus funciones, ya que las pruebas
hepáticas se encuentran normales.
El metabolismo del agua se caracteriza por la retención hídrica progresiva, que puede
intensificarse llevando a la gestante a perturbaciones patológicas graves.
Hay aumento de excreción de Aldosterona, debido a esto hay retención de sodio y agua, y
tendencia a los edemas.
Durante el embarazo se producen cambios notables en las mamas; durante las primeras
semanas suele haber hipersensibilidad y hormigueo. Después del segundo mes las mamas
aumentan de tamaño y se tornan nodulares como resultado de los alvéolos mamarios.
Conforme aumenta el tamaño de las mamas, se hace visibles unas delgadas venas justo
por debajo de la piel. Las modificaciones de los pezones y las aréolas son aún más
características; los primeros crecen considerablemente, muestran una pigmentación más
intensa y se tornan más eréctiles. Después de los primeros meses, mediante un suave
masaje de los pezones, a menudo es posible exprimir un líquido espeso y amarillento, el
calostro. En este momento las aréolas aumentan de tamaño y muestran una pigmentación
más profunda. La intensidad de la pigmentación varía con el color de la piel de la mujer:
Dispersas por toda la aréola hay varias elevaciones pequeñas, las llamadas glándulas de
Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas. Si las mamas aumentan mucho
de tamaño, pueden aparecer estrías similares a las que se observan en el abdomen.
SESIÓN 3
MODIFICACIONES LOCALES
Modificaciones en la Pelvis
Las articulaciones adquieren mayor movilidad, inicialmente los estrógenos actúan sobre los
ligamentos y luego lo hace la Relaxina la cual se origina en el cuerpo amarillo y contribuye
con su acción a producir un verdadero reblandecimiento en las articulaciones pélvicas,
encontrándose en ellas aumento de la luz articular y del aparato ligamentoso, a veces casi
imperceptible, pero que se puede comprobar en forma radiológica y
anatomopatológicamente. En muchas embarazadas se observa aflojamiento de la sínfisis
púbica y a veces la separación de los cabos (disyunción) que puede llegar hasta 3 cm. La
palpación de dicha zona es muy dolorosa.
Modificaciones en la vulva
Modificaciones de la Vagina
Se produce aumento en la circulación sanguínea en las paredes vaginales, las venas se dilatan
y la mucosa vaginal presente un color violáceo o rojo vinoso. Las secreciones vaginales, que
en realidad son trasudados, son más abundantes en algunas mujeres, estas secreciones pueden
ser blanquecinas de aspecto lechoso y otras veces pueden ser grumosas y espesas parecidas al
esmegma, y su reacción es ácida.
La vagina está contaminada en su parte inferior por microorganismos que provienen del recto
y la uretra, los cuales pueden ser arrasados hacia arriba con el coito y los tactos.
Modificaciones en el Útero
Las paredes uterinas se distienden por el crecimiento del huevo y feto y sus elementos
musculares se hipertrofian.
El útero es globuloso en los primeros meses de gestación y al final es ovoide con el eje mayor
vertical y su extremidad superior es más voluminosa.
3. Capa Media o Plexiforme: es la más fuerte y la más importante, no sólo desde el punto de
vista estructural sino también funcionalmente. Está constituida por fascículos musculares
que se entrecruzan en todo sentido, de allí proviene el nombre de plexiforme.
Los vasos internos transcurren entres estos anillos musculares, y después del
alumbramiento cumplen una función decisiva en la hemostasia fisiología actuando como
ligaduras vivientes.
Segmento Inferior
Está situado entre el cuerpo y el cuello uterino. Se desarrolla a expensas del istmo uterino
que es una pequeña porción de 7 a 8 mm.
El segmento inferior es muy delgado debido a su pobreza muscular pues carece de la capa
plexiforme.
El segmento inferior tiene la forma de una copa, cuyo pie es el cuello uterino que se adapta
con contenido líquido a la forma y volumen de la presentación.
Cuello Uterino
A partir del segundo trimestre se eleva y se hace posterior y se reblandece, toma un color
violáceo, en la nulípara tiene forma de barril y en la multípara tiene forma de tapón de
champagne. Durante el parto deberá abrirse y permitir el paso del feto al exterior. El
conducto cervical está obstruido por secreciones cervicales que constituye el tapón. Hay
hipersecreción y se aprecia los huevos o quistes de Naboth.
Durante el embarazo los ovarios aumentan de tamaño especialmente el que posee el cuerpo
amarillo. Presentan edema, mayor vascularización y aumentan las células intersticiales y
formaciones deciduales debajo de la túnica albuginea.
La Historia Clínica debe consignar los datos de filiación incluyendo la dirección actual
y datos concernientes al esposo.
Datos Generales:
Edad.- Es un dato sumamente importante. Algunos autores consideran que la edad más
propicia para procrear está entre los 20 y 25 años adquiriendo un valor pronóstico en las
primigestas muy jóvenes (menos de 18 años) y en las primigestas añosas (más de 35
años); en estos casos se las considera como formando parte del cuadro clínico llamado
“embarazo de alto riesgo”.
Nombre.- Sirve para la identificación de la paciente. Debe ser tomado con corrección y
lo más completo posible, a los efectos de evitar errores que lleven posteriormente a
confusiones en dicha identificación. De este dato se desprende muchas veces que la
embarazada puede ser soltera o que vive en unión libre, hecho éste que tiene cierto valor
para la calificación de la gravidez.
Domicilio.- Este dato es importante y debe completarse con los elementos que se
consideren necesarios cuando no es claro, de modo tal que pueda localizarse a la
paciente en cualquier momento. Si tiene teléfono, este es un dato de suma utilidad.
Muchas veces es conveniente agregar el teléfono de algún familiar.
También es importante destacar aquí, las características del lugar, por ejemplo: si es
casa independiente, apartamento, propio o alquilado, personas que duermen por
habitación, etc.
Estado Civil.- Importa sobre todo para detectar a la madre soltera, cuya primera pista
puede descubrirse por el nombre de la paciente y que, por la frecuencia de las
complicaciones que puede presentar, debe calificarse también como conformando parte
de los embarazos de alto riesgo.
Motivos de Consulta:
Teóricamente una embarazada puede consultar por cualquier causa, y hay ciertos signos
o síntomas que se presentan con mayor frecuencia.
1. Amenorrea
2. Dolor
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periódico del vientre, que nos puede orientar hacia el diagnóstico de contracción
uterina.
3. Pérdida de líquido
Durante la primera mitad del embarazo pueden ser debidas a la ruptura del saco
amniocorial precediendo en algunas oportunidades a la genitorragia que acompaña
al trabajo de aborto. Por otra parte existen otras causas extraovulares que pueden dar
lugar a pérdida de líquido por los genitales, tales como el flujo fisiológico o
patológico que también debe ser interrogado en forma correcta y completa.
- Consistencia: el flujo vaginal puede ser cremoso; en este caso está mezclado con
piocitos o con restos celulares muy abundantes. Puede ser espumoso cuando está
mezclado con aire o gases y líquido, en cuyo caso sospechamos de
Tricomoniasis o bien grumoso, espeso como leche cortada, que nos plantea la
presencia de moniliasis. La pérdida de líquido claro abundante, hace sospechar
siempre la ruptura del saco amniótico o de un saco amniocorial.
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Otra pérdida de líquido por los genitales muy frecuente es la pérdida de orina, que se
produce en la grávida debido sobre todo a una disminución del tono muscular unida
a la compresión del trígono por el útero que crece. La hidrorrea decidual
acompañada de vetas sanguinolentas es una expresión de infección endometrial y se
objetiva con el estudio microscópico (piocitos, sangre, bacterias); se aprecia por lo
general en el primer trimestre. Finalmente, la retención de líquido de irrigaciones
puede ser toda la patología de una consulta.
4. Genitorragias
5. Control de la gravidez
6. Presencia de edemas
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Ya sean localizados, por ejemplo en miembros inferiores, superiores o cara, o
también generalizados.
En el curso del embarazo normal puede retenerse hasta unos seis litros de agua, cifra
ésta que representa casi la mitad del total de aumento de peso del embarazo, esta
agua se reparte y está en constante intercambio entre los distintos compartimentos
orgánicos.
Vinculadas sobre todo al comienzo del embarazo, tienden a atenuarse a partir del
segundo trimestre, especialmente aquellas dependientes del sistema parasimpático
(náuseas, vómitos, mareos, etc.)
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Frecuencia o intervalos entre las mismas.
1. Regla de Wahl
Fue la más empleada entre nosotros. Consisten en sumar diez días a la fecha de
la última menstruación y restarle tres meses. Por ejemplo:
F.U.M. (fecha última menstruación) 10-XI-2003
F.P.P. (fecha probable del parto) sería el 20-VIII-2004
2. Regla de Naegele
Al primer día de la F.U.M. se le agregan siete días y se le restan tres meses. Este
método es muy usado por la escuela anglosajona y figura en los discos de
cálculo de F.P.P. y edad del embarazo en semanas. Es la regla vigente, según
disposiciones del Ministerio de Salud.
3. Regla de Pinard
Edad Gestacional
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Ejemplo:
G : aP : b c d e Error:
Reference source not found
G = gravidez:
P = paridad:
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SESIÓN 5
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
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general, según la gravedad de la enfermedad. Estos cuadros se acompañan casi
siempre de estreñimiento o de la presencia de focos infecciosos dentarios o
amigdalinos.
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Tercer Trimestre
Genitorragias
1. Iniciación lenta
2. Indolora
3. Roja, rutilante, líquida
4. Utero sin contracciones y feto vivo en primera instancia.
1. Iniciación brusca
2. Acompañada de dolor
3. Sangre negruzca o con coágulos
4. Al examen el útero se encuentra contraído, hipertónico, con dolor localizado
5. Feto frecuentemente muerto
6. La paciente se encuentra en shock
7. Antecedentes materno de toxemia o de traumatismo de abdomen
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- Sangrado vaginal.
- Pérdida de líquido amniótico (ruptura de membranas), más aún si ha transcurrido más
de 24 horas.
- Secreción vaginal desusadamente espesa o mal oliente.
- Fiebre.
- Disminución de los movimientos fetales.
- Dolor de cabeza (cefalea) intenso, visión borrosa o de «lucecitas o estrellitas»,
zumbido de oídos (tinnitus) intenso, dolor en «la boca del estómago» (epigastralgia) o
dolor en el costado superior derecho del abdomen (hipocondrio derecho).
- Convulsiones.
Antecedentes Obstétricos
Partos
Recién Nacidos
Se investigará por orden cronológico el sexo, peso, talla, si nacieron vigorosos y con
llanto espontáneo o si fue reanimado y puesto en incubadora. Preguntar si hubo
síndromes de dificultad respiratoria por prematurez o de trastornos derivados por
sufrimiento fetal intraparto o conflictos de Rh.
Antecedentes Ginecológicos
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bacterias, micosis o tricomoniasis y en especial la Gonococia. Averiguar si hubo
esterilidad primaria o secundaria que pueden condicionar la clasificación de la
paciente como una embarazada de alto riesgo. Saber si ha sido sometida a
intervenciones quirúrgicas ginecológicas, como prolapso, miomectomia o cesáreas
anteriores, que pueden modificar la conducta obstétrica o también a operaciones
generales que de alguna manera, pueden influir sobre el embarazo o el parto.
Antecedentes Personales
Antecedentes Familiares
Antecedentes Sexuales
Con la debida delicadeza, se interrogará acerca de la dispareunia (dificultad en el
coito) que provenga de un período anterior o haya aparecido en el embarazo actual,
significando en este último caso frecuentemente la presencia de infecciones
genitales.
El Sistema Informático ideado por el CLAP está constituido por la Historia Clínica
Perinatal simplificada, el Carné Perinatal y el Sistema Computarizado con programas
para computadoras personales.
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población prestataria, evaluar los resultados de la atención brindada, identificar los
problemas prioritarios y realizar un sinnúmero de investigaciones epidemiológicas.
La Historia Clínica Perinatal Base es de uso sencillo y de bajo costo está constituida por
una serie de sectores que contienen la documentación referida a los acontecimientos
obstétricos y del recién nacido en el período neonatal inmediato; contiene los datos
indispensables para el manejo de la mayoría de los casos de bajo riesgo. Los casos que
requieren más información registrada (patología obstétrica o neonatal) cuentan con
formularios especiales que se suman al de la Historia Clínica Perinatal Base.
En el Sector “Embarazo” figuran aquellos datos o exámenes que deben ser anotados o
recordados en cada control. Su llenado induce al cumplimiento de una serie de acciones
que deben ser realizadas en la atención perinatal.
El Sector “Parto o Aborto” incluye la información básica para el control del período de
dilatación, así como los datos del parto y alumbramiento más importantes para el futuro
control de la puérpera y el neonato.
El Sector “Recién nacido” incluye los datos fundamentales del examen que determina
el tipo y el nivel de cuidado requerido.
Tanto el componente neonatal, como el materno, finalizan con el estado al egreso y las
patologías diagnosticadas. En el materno se incluye además un capítulo dedicado al
asesoramiento en contracepción.
La Historia Clínica Perinatal Base cuenta con casilleros de color amarillo y rojo que
indican algunos factores importantes que frecuentemente pueden aumentar el riesgo
perinatal, y de esta manera se alerta al personal responsable del cuidado de la madre y
del niño.
Carné Perinatal
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Este carné debe estar siempre en poder de la embarazada, quien lo utilizará para toda
acción de salud que reciba en su estado grávido puerperal. En su diseño se mantiene la
estructura de la HCPB para facilitar el volcado de datos.
Se excluyen del carné los controles durante el trabajo de parto por no constituir
información necesaria para el seguimiento luego del alta.
- Filiación
- Antecedentes: personales, familiares y obstétricos
- Embarazo actual
- Control Pre Natal
- Partos y abortos previos
- Trabajo de Parto
- Patología del embarazo, parto y puerperio
- Nombre del profesional tratante
- Recién nacido
- Puerperio
- Asesoramiento anticonceptivo
- Resultado de análisis
Toda gestante debe tener una historia clínica perinatal base (HCPB) y un carné
perinatal, los cuales se llenarán en forma apropiada en todas las consultas, inclusive las
de emergencia.
SESIÓN 6
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Es importante valorar la talla de la gestante, porque las pacientes muy bajas que miden
menos de 1.50 cm pueden presentar problemas óseos pélvicos, sobre todo cuando son
debidas a raquitismo, enanismo a acondroplasia.
Los dientes pueden presentar estrías, es muy frecuente las caries dentales como
consecuencia de movilizaciones de calcio y de la infección secundaria. Las encías
hiperémicas, a veces presentan hiperplasia, que sangran con facilidad y que pueden
originar problemas para su tratamiento.
El cabello de la gestante con frecuencia cae e incluso se ha visto casos de alopecía total
que regresiona después del parto. El pelo se vuelve lacio y quebradizo.
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maleólos tibiales, en las pantorrillas, en las manos y en la cara, sobre todo a nivel de los
párpados.
Temperatura, Peso y Talla.- La temperatura basal está aumentada en los tres primeros
meses, tendiendo a caer lentamente hacia la 13 ó 14 semanas. Este aumento de
temperatura se debe a la hormona producida por el cuerpo amarillo y es la progesterona
ovárica la cual se produce después de la ovulación, a las 20 semanas alcanza niveles de
la fase de proliferación del ciclo, no obstante la elevada producción de progesterona por
la placenta en esta época. La razón podría ser que la progesterona placentaria no tiene la
acción hipertermizante de la progesterona ovárica.
El control del peso de la gestante es importante, normalmente aumenta 1 kg. Por mes, se
debe controlar el peso en cada consulta. Al final del embarazo habrá aumentado entre 9
a 12 Kg
Pulso.- el pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar a cifras cercanas a
100 por minuto y como consecuencia de la frecuente hipotensión se halla más blando.
El pulso aumenta su frecuencia en 10 a 15 latidos por minutos.
EXAMEN DE LA MAMA
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Debe efectuarse con la paciente sentada y despejada de la ropa hasta la cintura y frente a
la luz. Se examinan sistemáticamente ambas mamas.
INSPECCIÓN
La paciente estará sentada frente a la luz y al observador, con los brazos caídos en
posición de descanso. Se compara forma y tamaño de ambas mamas, ambas son
semejantes, aunque puede observarse pequeñas diferencias de tamaño sin importancia
clínica.
PALPACIÓN LOCAL
PALPACIÓN REGIONAL
Se palparán las axilas, que son el hilio linfático de la mama, y los huecos
supraclaviculares en busca de elementos patológicos, la axila derecha se palpa con la
mano izquierda y la otra con la mano opuesta. Los huecos supraclaviculares se palpan
desde atrás de la paciente.
SESIÓN 7
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Inspección Estática
Con la paciente recostada y ligeramente reclinada se estudia la forma del abdomen, que
en las primigestas es ovalado, y en las multíparas es más redondeado o esférico, debido
a la pérdida de la tonicidad de los músculos abdominales. A veces se observa el
abdomen asimétrico por anomalías en la actitud del feto intraútero.
El tamaño del abdomen nos da una idea de la edad del embarazo y si corresponde al
tiempo de amenorrea, pero muchas veces este tamaño se ve modificado debido a la
presencia de quistes de ovario, miomatosis coincidente con embarazo, exceso de líquido
amniótico (hidramnios) o exceso de tamaño fetal, embarazo múltiple, etc.
Inspección Dinámica
Palpación Obstétrica.- Con la palpación se verifica la forma y tamaño del útero, el cual
puede ser a gran eje longitudinal o a gran eje transversal dependiendo de la disposición
intraútero del feto.
Con la palpación tendremos una apreciación acerca del contenido uterino el cual está
constituido por el feto, placenta y líquido amniótico. Hacia el final del embarazo el
líquido amniótico tiende a disminuir. En las semanas previas cuando el líquido es más
abundante se puede tener una sensación de peloteo al movilizarse el feto dentro de la
cavidad uterina.
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El exceso de líquido al final del embarazo (polihidramnios) nos hace pensar en posibles
malformaciones, embarazo gemelar, eritroblastosis, diabetes.
Ejemplo:
Altura fúndica = 30 cm - 1 cm
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera Maniobra:
Se colocan ambas manos planas sobre el fondo del útero mirando hacia la cara de la
paciente.
Sirve para hacer el diagnóstico de altura uterina y para diagnosticar aquella parte del
ovoide fetal que se encuentra ocupando el fondo del útero. En caso de ser una nalga,
96% de los casos, este polo se caracteriza por ser grande, blando, irregular, modificable
o deformable, y porque frecuentemente se palpan pequeñas partes fetales.
En caso de ser un polo cefálico, este será redondeado, liso y duro, no reducible, con
peloteo.
Segunda Maniobra:
Se exploran los flancos maternos, colocando las manos en las zonas laterales,
explorando las paredes y su contenido con las puntas de los dedos que van presionando
para identificar el contenido uterino. Mientras que con una mano se hace resistencia
para que no se desplace el útero, la otra explora, alternándose las maniobras para
recoger los datos de ambos flancos. Con esta maniobra se hace el diagnóstico de
situación y posición del ovoide fetal.
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En uno de los flancos encontraremos la superficie dorsal que es lisa y continua y
corresponde a la espalda fetal, y en el lado opuesto encontraremos la superficie ventral
que es irregular con pequeñas partes que corresponden a los miembros.
Tercera Maniobra:
Se explora la zona inferior del útero a nivel del hipogastrio, lo hacemos con los dedos
índice y pulgar abiertos en arco tratando de tomar la porción fetal que ocupa esta zona.
Cuarta Maniobra:
El observador se coloca como si mirara hacia los pies de la gestante. Con las manos
colocadas a cada lado de la porción inferior del útero, explora con ambas manos,
deslizando los dedos para tratar de avanzar hacia el estrecho superior. En esta forma
abarca el polo presentado y se estudia las características del mismo para confirmar la
presentación. Se recoge el dato a la altura de la presentación, el grado de deflexión si lo
hubiera, el tamaño del polo, espesor del abdomen, etc.
ACTITUD FETAL
En reposo la actitud fetal se encuentra con el torso ligeramente curvado hacia delante, la
cabeza flexionada con el mentón apoyado en el pecho; las extremidades superiores
entrecruzadas se aplican contra el tórax, los miembros inferiores se encuentran con los
muslos flexionados contra el vientre, mientras las piernas dobladas se entrecruzan.
Debido a esta actitud el feto adopta la forma de un ovoide en el que hay que considerar
dos polos: uno ocupado por la cabeza y se llama polo cefálico y otro ocupado por la
región de la pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se encuentra una superficie
posterior convexa y lisa que corresponde al dorso del feto, mientras que en el plano
ventral se encuentra una superficie irregular correspondiente a las partes fetales
constituidas por la disposición de los miembros del feto.
SITUACIÓN
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Las situaciones fetales son tres:
Situación Longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente con
el eje longitudinal del útero.
Situación Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un ángulo de más o
menos 45º en relación al eje longitudinal del útero.
POSICIÓN
Se denomina posición fetal a la relación que existe entre el dorso del feto con los
flancos maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la madre.
Se considera así en el feto, posición izquierda y derecha que a su vez pueden ser
izquierda: anterior o posterior y derecha: anterior o posterior.
Cuando el dorso se encuentra hacia delante o hacia atrás se trata de posiciones directas.
PRESENTACIÓN FETAL
Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior y que es capaz de
cumplir el mecanismo de parto.
Diagnóstico de la presentación:
Mediante el tacto vaginal se hace el diagnóstico del polo de presentación
identificándose las características de éste.
La presentación puede ser cefálica con sus modalidades de: Vértice, Bregma, Frente y
Cara; y presentación pelviana: completa e incompleta.
- Una cabeza que está enteramente por encima de la sínfisis del pubis es cinco quintos
(5/5) palpable.
- Sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente corresponde a cuatro quintos (4/5)
palpable.
- Sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente, corresponde a tres quintos (3/5)
palpable.
- Sincipucio se siente, occipucio casi se siente, corresponde a dos quintos (2/5) palpable.
- Sincipucio se siente, occipucio no se siente, corresponde a un quinto (1/5) palpable.
- Una cabeza que está enteramente por debajo de la sínfisis del pubis es cero quintos
(0/5) palpable.
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PALPACIÓN ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL
Los latidos fetales es uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal. La auscultación
se realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento de madera o de aluminio,
constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte centímetros de
longitud, sobre el que se aplica un disco del mismo material, de unos 7 centímetros de
diámetro, con una perforación en el centro.
Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono, mientras
que el disco denominado auricular se aplica sobre el pabellón de la oreja.
A partir del quinto mes de gestación se pueden percibir los latidos fetales con el
estetoscopio de Pinard.
La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuencia
promedio de 140 latidos por minuto.
Los latidos fetales deben contarse durante un minuto en condiciones normales, mientras
simultáneamente se toma el pulso materno para apreciar la diferencia entre la frecuencia
cardiaca fetal y el pulso materno.
Los latidos fetales se propagan a la pared abdominal a través de la región dorsal del feto
por encontrarse éste generalmente más cerca de la pared uterina. En el embarazo
avanzado el foco máximo de auscultación en las presentaciones cefálicas se encuentra
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por debajo de la línea horizontal que pasa por el ombligo, mientras que en las
presentaciones pelvianas se encuentra generalmente por encima de esta línea.
Con este aparato pueden detectar los grandes vasos sanguíneos maternos, variando
ligeramente al ángulo del cabezal se explora otra área pudiéndose encontrar otro ruido
con caracteres de soplo rítmico y rápido que corresponde al cordón umbilical.
SESIÓN 8
Anatómicamente, la pelvis está formada por cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos
ilíacos o coxales.
El sacro a su vez está constituido por la unión de las cinco vértebras sacras. La
articulación de la primera vértebra sacra con la quinta vértebra lumbar forma una gran
prominencia llamada “PROMONTORIO”.
Los ilíacos están formados por la unión de tres huesos, soldados entre sí: el ilión, el
isquión y el pubis.
Los huesos ilíacos se unen con el sacro formando la articulación sacroilíaca y se unen
entre sí mismos hacia delante formando la sínfisis del pubis.
PELVIS MAYOR O PELVIS FALSA.- Que corresponde a la porción más inferior del
abdomen y cuyos límites hacia ambos lados son las alas de los ilíacos.
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PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA.- Es el conducto osteo-muscular que
constituye el canal del parto y que está delimitado de la pelvis falsa por la línea
innominada de los ilíacos. Esta línea a ambos lados continua hacia atrás por la cara
anterior del sacro y hacia delante por el borde superior de la sínfisis del pubis,
constituyéndose así el estrecho superior.
b) Diámetro transverso: se extiende entre los puntos más lejanos del orificio de
entrada, medido en sentido transversal. Mide 13 cm.
CLASIFICACIÓN DE LA PELVIS
Pelvis Ginecoide
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La curvatura del sacro es regular y uniforme. Este tipo de pelvis se encuentra en el
50% de mujeres blanca.
Pelvis Androide
Pelvis Antropoide
Pelvis Platipeloide
PELVIGRAFÍA Y PELVIMETRÍA
La pelvigrafía es una composición mental que se hace del canal del parto, se estudia el
estrecho superior, la excavación pélvica y el estrecho inferior.
Estos se continúan hacia los lados y hacia adelante por las líneas innominadas que
insensiblemente se transforman en el arco posterior del pubis. La palpación de estas
estructuras sólo es posible en pelvis muy estrechas, puesto que normalmente ni el
promontorio ni los alerones sacros, ni la parte posterior de la línea innominada son
accesibles.
25
Al realizar la pelvigrafía se explora la concavidad del sacro que puede estar más o
menos aplanado, se buscan las articulaciones sacro ilíacas, cuando éstas son accesibles,
y que por lo general sólo se aprecian en su extremo inferior.
Se exploran los acetábulos (parte plana del hueso iliaco) y la escotadura sacro ciática
que en la pelvis normal es vertical. En las pelvis androides tiene tendencia a ser
infundibuliformes y en las pelvis raquíticas pueden presentar diversos grados de
deformación, lo mismo que en las pelvis acondroplásicas.
Se explora la cara posterior del pubis, apreciando su inclinación que puede ser más o
menos vertical y el espesor del pubis. Para apreciar el espesor del pubis se coloca el
dedo índice en la cara posterior del pubis y el pulgar por fuera.
Se investigará las espinas ciáticas y los ligamentos sacro ciáticos, en el estrecho inferior
se estudiará el coxis que debe ser retropulsable. La exploración termina con la
apreciación del ángulo subpúbico, considerándose que es normal, cuando permite que
los dedos índice y mediano mantengan cierto grado de separación, como ocurre si se
apoyan sobre el arco formado por el pulgar e índice en extensión.
Se considera que el ángulo subpúbico está cerrado (pelvis androide) cuando los dedos
índice y medio no pueden separarse.(2)
PLANOS DE HODGE
Segundo plano Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la mitad
del cuerpo de la segunda vértebra sacra.
CABEZA FETAL
En el feto de término es necesario tener en cuenta las pequeñas y las grandes partes. Las
primeras están constituidas por las extremidades inferiores y superiores y las segundas
por la cabeza el tronco y las nalgas. Desde el punto de vista práctico, la cabeza es la más
importante por la frecuencia con que se presenta en el mecanismo del parto y además,
por ser la estructura más dura del feto. En la cabeza es importante tener en cuenta los
siguientes datos:
Huesos
Suturas
Fontanelas
Diámetros
Circunferencias
26
HUESOS
La cabeza está constituida por dos parietales, dos temporales, dos frontales, la parte
superior del occipital y las alas del esfenoides.
SUTURAS
Son intersecciones de consistencia membranosa que sirven para unir débilmente los
distintos huesos del cráneo. Se conocen: frontal, sagital, coronal, lambdoidea. Estas
suturas se pueden palpar durante el trabajo de parto, lo que no ocurre con la temporal la
cual une los huesos del mismo nombre y es imposible determinarla.
FONTANELAS
Sitio donde se ensanchan y se unen las suturas: Principalmente se distinguen dos que
tienen gran valor durante el mecanismo del parto por que facilitan el diagnóstico de la
variedad de posición.
La mayor o anterior se forma por la unión de la sutura sagital, la frontal y las dos ramas
de la coronal. Tiene forma de rombo y se distingue con facilidad siguiendo el recorrido
de las suturas sagital y coronal.
La menor o posterior tiene forma triangular y se encuentra en la intersección de las
suturas sagital y lambdoidea. Esta es la fontanela que se utiliza para determinar con
exactitud la variedad de posición en las presentaciones cefálicas de vértice.
DIÁMETROS
La importancia de los diámetros se aprecia en el mecanismo de parto. La cabeza fetal
realiza movimientos anteriores y laterales que le permiten acomodarse al canal del
parto, por lo tanto se deben tener presente cuando se está siguiendo el curso clínico del
trabajo de parto.
Biparietal: Es el mayor diámetro transverso de la cabeza fetal, se extiende de un
parietal a otro y mide 9.5 cm
Bitemporal: Es la distancia que existe desde una sutura temporal a otra. Mide entre
8.25 y 8.50 cm
Occipitofrontal: Este diámetro antero posterior va desde la base de la nariz hasta la
parte sobresaliente del hueso occipital. Tiene una longitud que fluctúa entre 11.5 y 12
cm
Suboccipitobregmático: Sigue una línea que va desde la parte más inferior del
occipital hasta la parte media de la fontanela mayor. Mide 9.5cm
Occipitomentoniano: Se extiende desde la barbilla hasta la parte más prominente del
occipital. Mide 13.5 cm
CIRCUNFERENCIAS
Se describen dos, las cuales se denominan mayor y menor. Occipitofrontal, es la mayor
y mide entre 33 y 35 cm. Suboccipitobregmática, mide aproximadamente 32 cm.
ESPECULOSCOPÍA
27
importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias,
lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener
privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una
asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos
vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén
contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía).
Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la
corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa.
Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte
proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las
piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente.
Se comienza examinando los genitales externos. Se debe observar la piel que recubre
los labios mayores, cara interna de los muslos, periné y región perianal; la distribución
del sistema piloso, la presencia de foliculitis, pediculosis, quistes, nevos, várices,
úlceras, eczemas, hemorroides.Se debe de exprimir las glándulas de Bartholin y Skene,
para determinar la presencia de infección.
Posteriormente con el dedo pulgar e índice de la mano izquierda entreabre los labios
mayores con el objeto de observar las estructuras anatómicas del introito vaginal, donde
observará también la presencia de flujo, sangre, úlceras, vulvitis, chancros, condilomas,
quistes, etc. Así mismo observará la posible existencia de uretra-cistocele, rectocele o
prolapso genital. Vestíbulo.
ESPECULOSCOPIA
La exploración del cuello y vagina también pueden hacerse mediante el uso de valvas
vaginales.
28
La introducción de espéculo no debe de ocasionar dolor para lo cual es preciso escoger
el instrumento adecuado a la paciente, que ésta relaje sus músculos perineales y
abdominales y que la introducción sea suave y con la técnica descrita. Se debe de hacer
énfasis en la cuidosa colocación del espéculo en la mujer embarazada, ya que una
maniobra brusca puede producir cervicorragia.
PRUEBAS DE PAPANICOLAOU
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El cáncer cervicouterino sigue teniendo enormes repercusiones para las mujeres de todo
el mundo, en especial para las de los países en desarrollo. La compilación más reciente
de los datos mundiales indica que todos los años se producen unos 466.000 nuevos
casos de cáncer cervicouterino en las mujeres de todo el mundo. Casi el 80% de los
casos se produce en los países en desarrollo, donde los programas de tamizaje no están
bien arraigados o son muy poco eficaces. En los países en desarrollo, la incidencia del
cáncer cervicouterino ocupa el segundo lugar, detrás del cáncer de mama, y es la
principal causa de fallecimientos debidos al cáncer en las mujeres. En todo el mundo, el
cáncer cervicouterino provoca la muerte de 231.000 mujeres por año, y más de 80% de
estas defunciones ocurren en los países en desarrollo.
El Perú se encuentra entre los países latinoamericanos con la más alta incidencia de
cáncer cervicouterino y mortalidad por esta causa. La tasa estimada de mortalidad en
Perú es de 15,8 por 100.000 mujeres.
30
Sin embargo, el empleo de la prueba de Papanicolaou para el tamizaje sólo tiene una
sensibilidad moderada. Ello significa que la prueba es positiva sólo para un porcentaje
relativamente bajo de mujeres que presentan displasias. Este porcentaje puede ser aún
menor en las mujeres posmenopáusicas, en razón de los cambios fisiológicos del cuello
uterino. En un metanálisis reciente se comprobó que este método de citología
cervicouterina tenía una sensibilidad global de 51% y una especificidad de 98%. Como
era de esperar, el metanálisis demostró que el valor predictivo positivo de la prueba de
Papanicolaou dependía significativamente de la prevalencia de la enfermedad. La mayor
prevalencia de la enfermedad (que significa un valor predictivo positivo más elevado)
estaba asociada con mayores niveles de sensibilidad y niveles más bajos de
especificidad. Se están investigando varios nuevos métodos de tamizaje mediante la
prueba Papanicolaou para reducir las tasas de negativos falsos.
Mientras tanto, se reconoce que la prueba de Papanicolaou es una metodología de
tamizaje importante pero imperfecta.
TERMINOLOGÍA
Para la identificación citológica de las afecciones precursoras del cáncer cervicouterino
se emplean dos sistemas convencionales de clasificación. En el sistema de Neoplasias
Intraepiteliales Cervicouterinas (NIC), las displasias cervicouterinas leves se clasifican
como NIC I, las displasias moderadas como NIC II y las displasias graves como NIC
III. El carcinoma in situ se incluye en la categoría NIC III. En el Sistema de
Clasificación de Bethesda se incluyen las atipias las células escamosas de significado
indeterminado; las lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo, que incluyen las
neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de grado I; y las lesiones intraepiteliales
escamosas de grado alto, que incluyen las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de
grado II y las de grado III.
31
infraestructura sofisticada para llevarla a cabo. Por otro lado, aunque el procedimiento
debe ser realizado por personal de salud entrenado, no necesariamente éste tiene que ser
médico. La inspección visual con ácido acético (IVAA) se considera ventajosa, en
comparación con la citología, en cuanto a que permite el diagnóstico y tratamiento en
una sola visita. Se ha propuesto como una alternativa para tamizaje de cáncer de cuello
uterino en países de bajos recursos, que tienen programas de tamizaje con bajas
coberturas, demora en la entrega de resultados, con escaso impacto en la mortalidad por
cáncer y con pacientes de difícil seguimiento.
Muchos aspectos de IVAA hacen de ésta un enfoque prometedor para utilizarlo en los
entornos de bajos recursos. Por ejemplo, los costos asociados con la puesta en marcha y
el mantenimiento de los procedimientos de tamizaje por IVAA son menores que los
asociados con otros métodos de tamizaje. La inspección visual con ácido acético
también es un método relativamente simple, de tecnología sencilla, que depende en
grado mínimo de la infraestructura para su realización adecuada, suponiendo que
existan los servicios de tratamiento necesarios. El procedimiento puede ser realizado por
personal no médico, siempre que reciba adiestramiento adecuado y permanente.
Además, los resultados del procedimiento están disponibles de inmediato, lo que
permite, en principio, proceder al tratamiento en la misma visita.
En varios estudios, en los que se examinó la exactitud de IVAA, se comprobó que la
técnica puede llegar a ser bastante exacta. Sin embargo, las diferencias existentes en los
protocolos de estudio, las poblaciones estudiadas y los resultados dificultan el resumen
de las conclusiones. Además, muchos estudios tienen un sesgo en la verificación porque
no se realizó la prueba de referencia en todos los sujetos del estudio, inclusive en las
mujeres que dieron resultados negativos en la prueba de tamizaje. Este sesgo tiende a
exagerar la sensibilidad estimada de las pruebas de tamizaje. No obstante, sobre la base
de los resultados de varios estudios pueden extraerse algunas conclusiones generales
sobre la utilidad de la inspección visual con ácido acético en los entornos de bajos
recursos.
En general, la sensibilidad de la inspección visual con ácido acético para detectar las
displasias de grado alto es por lo menos igual a la de las pruebas citológicas, mientras
que su especificidad es algo menor.
Las lesiones observadas mediante IVAA pueden tener distinto tamaño, espesor,
opacidad y definición del borde (las lesiones más grandes, más opacas, de mayor
espesor y con borde bien definido indican que la enfermedad es más grave). Para aplicar
los protocolos médicos apropiados, los prestadores de asistencia de salud deben
examinar cuidadosamente las características de la lesión. Es indudable que adiestrar al
personal de atención de salud en el reconocimiento de las características, a menudo
sutiles, que permiten diferenciar los grados de displasia es un reto significativo para
lograr una utilización y normalización eficaces de IVAA. La viabilidad de la inspección
visual con ácido acético para realizar tamizajes en gran escala es incierta y, en gran
medida, estará determinada por la efectividad del adiestramiento y de las actividades de
vigilancia.
La especificidad de la IVAA sigue siendo motivo de preocupación, porque existe el
riesgo de que las mujeres que den positivos falsos en la prueba sean sometidas a un
tratamiento innecesario. Éste puede generar mayores riesgos para la salud de las
mujeres, así como una sobrecarga del sistema de atención de salud y un aumento de los
costos. Asimismo, la inspección visual con ácido acético es menos eficaz para realizar
el tamizaje de las mujeres de 50 a 60 años de edad en razón de que la unión de las
células escamosas con las cilíndricas (el punto en que las células cilíndricas se
encuentran con las células escamosas exocervicales del cuello del útero) tiende a
32
retraerse hacia el orificio exterior del canal cervicouterino, dificultando la observación
de las lesiones. (Además, es más difícil obtener frotis de Papanicolaou en las mujeres
posmenopáusicas). A pesar de estos inconvenientes, la inspección visual con ácido
acético parece ser una opción prometedora para identificar las lesiones precancerosas en
muchos entornos, ya sea que se la utilice conjuntamente con otros métodos de tamizaje
o como alternativa a éstos.
SESIÓN 11
TACTO VAGINAL
El tacto vaginal permite recoger signos semiológicos básicos, se debe realizar con todas
las medidas higiénicas necesarias, incluyendo el uso de guantes estériles, se puede
utilizar cremas hidrosolubles o solución desinfectante.
Metodología
Durante el preparto comienzan las modificaciones a nivel del cuello uterino, que
llevarán paulatinamente a su desaparición al fin del trabajo de parto.
33
Primero comienza a variar la situación del cuello, aceptándose tres posiciones distintas
o grados:
Se denomina así a la parte del cuerpo uterino que se desarrolla a expensas del istmo y
que comienza a formarse a partir del 3er. mes de gestación. Hacia el fin del embarazo,
el tacto del fondo de saco anterior permite apreciar su espesor y a través del mismo
palpar el polo inferior del ovoide fetal. En condiciones patológicas pueden apreciarse
alteraciones en su espesor (placenta previa, polihidramnios, síndrome de prerotura, etc.).
Presentación
Altura de presentación
Con respecto a la altura de la presentación, ésta se mide según la profundidad a la cual
haya llegado en la pelvis, y tendremos en cuenta los planos de Hodge.
Su evaluación alerta sobre la posible existencia de algún grado de desproporción feto
pélvica, sobre todo en las primigestas.
Relacionando los datos de altura de presentación con los datos obtenidos por el examen
abdominal, tendremos:
34
Presentación insinuada Cuando se encuentra entre el primer y segundo
plano.
Variedades de presentación:
Pueden ser:
- Cefálicas
- Podálicas
- Presentación de hombros.
1. Vértice Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza flexionada
presentando el vértice o coronilla del cráneo, el parto está regido
por el diámetro suboccípito bregmático que mide 9.5 cm. El punto
de reparo fetal es el occipital.
2. Bregma Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza extendida,
de tal manera que la fontanela bregmática y la sutura interparietal
se ofrecen al canal del parto.
4. Cara Cuando el feto aborde el canal del parto con la cabeza totalmente
deflexionada encontrándose el occipital en contacto con la
espalda. En esta forma ofrece al canal del parto la región facial y
el desplazamiento de la cabeza se rige por el diámetro submento
bregmático que mide 9.5 cm. El punto de reparo fetal es el
mentón.
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- Presentación podálica o pelviana
- Diámetro conjugado diagonal: en el tacto se trata de tocar el promontorio del sacro con
el dedo medio. Si se logra, se señala el punto de contacto entre el dedo índice y la
sínfisis del pubis. Se mide la distancia entre ese punto y el vértice del dedo medio.
Normalmente debe ser igual o mayor que 12 cm.
- Sacro, normal: cóncavo. si se palpa aplanamiento del sacro o elevaciones en su
superficie es anormal.
- Distancia entre las espinas ciáticas: la distancia normal es mayor o igual que 9 cm.
- Paredes pélvicas: Debe ser no convergentes.
- La distancia entre las tuberosidades de los isquiones es igual o más que 8cm.
SESIÓN 12
Realizar el diagnóstico de embarazo es difícil pues sólo contamos con signos y síntomas
de origen materno si se realizan en la primera mitad del embarazo y un error en este
intento nos puede conducir a situaciones embarazosas y hasta a complicaciones médico-
legales.
36
SIGNOS DE PRESUNCIÓN
Modificaciones del apetito, del gusto, del olfato, del carácter, pudiendo ir desde la
irritabilidad hasta la depresión y melancolía, mareos, lipotimias, psialorrea, náuseas
matutinas, vómitos, polaquiuria, sensación de tensión, hormigueo e hipersensibilidad
mamaria.
La mama aumenta de tamaño a partir de la cuarta semana, se hace algo dolorosa los
pezones, se pigmentan y se hacen más sensibles y eréctiles. La areola se pigmenta y se
agrandan los tubérculos de Montgomery. Desde las 10 a 12 semanas de gestación la
expresión de pezón puede producir calostro.
SIGNOS DE PROBABILIDAD
Estos signos y síntomas locales son proporcionados por el aparato genital femenino y su
presencia significa la posibilidad de una gestación.
37
Signos Uterinos.- Se obtienen mediante el tacto genital combinado con la palpación
abdominal.
Modificaciones en la Forma
El útero normalmente es triangular, aplanado y presenta una cara anterior y otra
posterior, si hay embarazo, aumentan las dimensiones antero posteriores, las caras se
tornan convexas y el útero se hace esférico alrededor del tercer mes y ovoideo alrededor
del cuarto mes.
Este signo se conoce como “SIGNO DE NOBLE BUDIN” y se objetiva a partir de las
12 semanas.
Cambios de Tamaño
Con la palpación abdominal solo se encuentra el fondo del útero cuando tiene dos meses
de gravidez por lo menos (más de 8 semanas), algo por encima del borde superior del
pubis.
Al tercer mes de embarazo, el fondo del útero se encuentra a mitad de la distancia entre
la sínfisis púbica y el ombligo (12-14 semanas).
Aumento de Volumen
Al final del primer mes de gravidez tiene el tamaño de una naranja (6 x 6 cm) al tercer
mes, el tamaño es como el de una cabeza de recién nacido normal (10 x 10 cm).
38
frecuentemente, el volumen uterino no concuerda con la amenorrea si el útero es más
grande hay que pensar en un error en la fecha de la última menstruación. Muchas
mujeres entienden por tal, la fecha de la primera falta menstrual, lo cual significa que
están salteándose cuatro semanas de amenorrea (no de embarazo real) que habrá
comenzado si los ciclos son normales, aproximadamente dos semanas después de la
última menstruación. Si el útero es más pequeño que la amenorrea, puede ocurrir que no
se trate de un embarazo y se trate en cambio, de una amenorrea funcional (secundaria).
Reblandecimiento
Se realizará el examen combinado de tacto vaginal y palpación abdominal simultánea,
apreciaremos el reblandecimiento del istmo, de tal manera que los dedos que palpan por
el abdomen, tienen la sensación de tocar a los dedos que se encuentran en la vagina,
pareciendo que el cuerpo uterino estuviera separado netamente del cuello. Esto ocurre
porque al reblandecerse el istmo se lamina.
Modificaciones en la Situación
Se observa frecuentemente que el útero se proyecta hacia adelante, es decir que la
anteflexión normal se exagera, y por lo tanto, comprime a la vejiga originando de esa
manera polaquiuria. Otras veces el cuerpo uterino cae hacia atrás colocándose en
retroflexión.
SIGNOS DE CERTEZA
Se dan en la segunda mitad del embarazo y están dados por los signos fetales. Los
signos de certeza cuando están presentes y se objetivan por el examinador,
prácticamente hacen el diagnóstico de embarazo.
Al oir los latidos cardíaco fetales, diferentes de los maternos, no cabe duda de la
existencia de un feto. Igualmente, si los Rayos X muestran estructuras óseas fetales, no
habrá la menor duda de un embarazo.
1. SIGNO DE JACQUEMIER-CHADWICK:
Coloración violácea de la mucosa de la vulva y vagina, más acentuada a nivel
del medio urinario y en las carúnculas himeneales.
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2. SIGNO DE GOODELL:
Reblandecimiento del cuello uterino, puede hacerse presente desde la sexta
semana de gestación.
3. SIGNO DE HEGAR I:
Compresibilidad del istmo, mediante el tacto bimanual. Aparece entre la octava
y décima semana.
5. SIGNO DE PISCACECK:
Modificación del a forma uterina al perder su simetría. Se objetiva desde las
doces emanas. Apreciación de abombamiento cornual.
6. SIGNO DE NOBLE-BUDIN:
Modificaciones en los fondos de saco laterales que se encuentran ocupados por
la expansión uterina desde las doce semanas.
7. SIGNO DE GAUSS:
Movilización del cuello uterino hacia uno y otro lado independientemente del
cuerpo. Se debe a la elasticidad y reblandecimiento del istmo. También se
objetiva desde las 12 semanas.
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DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE GESTACIÓN
Si la mujer está embarazada, las antigonadotrofinas del suero de coneja se unen a las
gonadotrofinas de la orina y no aglutinan la suspensión antigénica de partículas de
látex. No hay precipitación y se observa que todo el conjunto constituye un líquido
lechoso homogéneo (reacción positiva).
41
Si la paciente no está embarazada, las antigonadotrofinas del suero se unen a la
suspensión antigénica, precipitando las partículas de látex y formándose pequeños
grumos apreciables a simple vista (reacción negativa).
Hacia las cinco semanas aparece en el interior del saco la imagen del embrión; a las
seis semanas se puede objetivar el latido del corazón embrionario. A partir de este
momento, según crece el embrión, se podrán identificar cada vez mejor sus
características morfológicas.
Por otra parte, la ecografía es de gran utilidad para la vigilancia de todo el proceso
de la gestación. Informa acerca de la presentación (cefálica o podálica), situación
(longitudinal o transversa), la actividad motriz fetal, el latido cardíaco fetal.
42
y aspecto, el cordón umbilical, precisando el lugar de su inserción en la placenta, su
longitud aproximada y, particularmente, la posibilidad de encontrarlo alrededor del
cuello (“circular de cordón”).
Los signos y síntomas de embarazo son muy característicos, de manera que no es difícil
hacer el diagnóstico satisfactorio. En caso de que la gestación no pueda diferenciarse de
otros estados durante la primera visita, por lo regular se descubre si hay o no hay
embarazo en una exploración ulterior a las tres o cuatro semanas, pues las
modificaciones progresivas que ocurren durante la gestación no se presentan en ningún
otro estado. A pesar de estos hechos plenamente reconocidos se cometen errores
diagnósticos y en algunas mujeres se les dice que no están embarazadas sólo después
que han pasado meses de molestias resultantes de las demás anomalías. Otras se
someten a laparotomía para extirpar un tumor que al operar, resulta embarazo normal.
Estos diagnósticos equivocados suelen depender de descuido o de no aprovechar la
ventaja de una exploración ulterior.
Los fibromas uterinos pueden confundirse con útero grávido. Los tumores uterinos
suelen ser múltiples, tienen contorno irregular y consistencia mucho más dura que el
útero grávido. No hay signo de Hegar y a menos que uno de los tumores sea
submucoso, no se palpan contracciones uterinas intermitentes. En alguno que otro caso,
un tumor submucoso que tiene volumen de embarazo de cuatro o cinco meses, es
blando y simétrico, y por palpación guarda gran semejanza con el útero grávido. Puede
ser difícil diferenciar entre un mioma blando y gestación. Pueden coexistir fibromiomas
y embarazo, lo cual complica aún más el diagnóstico. La exploración efectuada tres o
cuatro semanas después por lo regular brinda datos adicionales suficientes acerca del
crecimiento uterino para poder hacer el diagnóstico exacto. También pueden ser útiles
las pruebas para gestación y el estudio radiográfico.
Un quiste ovárico puede confundirse con útero grávido. Los tumores ováricos por lo
regular no se acompañan de amenorrea y las mamas no se modifican. Cuello uterino y
vagina no presentan signos de gestación.
Hematómetra
Se acompaña de amenorrea, aumento de volumen del útero y contracciones
intermitentes del mismo; por ello, puede confundirse con gestación. Cabe que el
interrogatorio o la exploración descubran que el hematómetra depende del himen
imperforado, estenosis de la vagina o estenosis del cuello uterino consecutivo a
cauterización, amputación o aplicación intrapélvica de radio.
Obesidad y Menopausia
La coexistencia de amenorrea menopáusica y de aumento del depósito de grasa de la
pared abdominal bien pueden hacer pensar en la posibilidad de embarazo. Los
bochornos deben dirigir la atención hacia la menopausia. No se presentan los signos
normales característicos de embarazo, ni tampoco los signos pélvicos.
43
La mujer a veces imagina que está embarazada, lo cual ocurre en especial cerca de la
época de la menopausia. Suele haber amenorrea o irregularidad de la menstruación. Las
náuseas y los vómitos matutinos pueden ser intensos, los movimientos de gas en el
intestino se confunden con los movimientos fetales y la paciente puede estar segura de
que siente que el feto se mueve. Cerca del final del noveno mes de la pseudo ciesis
siente que el niño se encaja en la pelvis, y en el momento adecuado presenta dolores
imaginarios de parto. Pueden presentarse algunos signos mamarios de embarazo. El
útero es pequeño y no se observan los signos pélvicos de gestación. Las pruebas de
laboratorio para embarazo son negativas.(1).
SESIÓN 13
44
cuidadoso de las menstruaciones anteriores a la última, la duración de los ciclos
menstruales, las características de los flujos, particularmente del último, el uso de
anticoncepción hormonal, la coexistencia con lactancia, y cualquier otra intercurrencia o
tratamiento que pueda hacer varias el lapso entre la última menstruación y la ovulación,
o pueda provocar un sangrado con la paciente ya embarazada.
El examen físico, sin embargo, no se debe limitar al examen obstétrico. Debe ser un
examen clínico completo que permita identificar enfermedades que la mujer no ha
reconocido, por ser asintomática o estar acostumbrada con el síntoma, hasta el punto de
no darle importancia. Además, de los datos generales más importantes como peso,
estatura, pulso y presión arterial, debe practicarse un examen por segmentos y aparatos,
que incluya cabeza y cuello, tórax, abdomen, extremidades y particularmente aparato
cardiovascular y respiratorio.
45
El diagnóstico inicial debe incluir la paridad, la edad gestacional, la fecha probable de
parto, la presentación y cualquier patología gíneco-obstétrica o general asociada.
Obtenida la evaluación diagnóstica, ésta debe ser compartida con la mujer. Informarla
sobre su estado de salud, el estado de su gestación, la fecha probable de parto, etc. Se
debe dar tranquilidad y seguridad a la madre referente a la evolución de su embarazo y
parto y especialmente respecto del estado y futura evolución de su hijo.
Peso.- Cuanto mayor es el peso materno antes del embarazo y la ganancia de peso
durante el embarazo, mayor es el peso del recién nacido y menor la frecuencia de bajo
peso al nacer; y consecuentemente mayor el crecimiento y desarrollo físico y mental del
niño durante el primer año de vida.
Edema.- El edema es un signo que debe ser observado en todos los controles prenatales.
El edema de las extremidades inferiores es frecuente, de preferencia en las últimas
semanas de gestación y en especial si la mujer tiene várices de las extremidades
inferiores. Habitualmente es edema postural, determinado por la dificultad del retorno
venoso que ocasiona la presencia del útero grávido. Corrientemente desaparece o
disminuye elevando las extremidades inferiores o haciendo reposo en decúbito lateral.
No constituye necesariamente un signo patológico.
El edema de la cara y de las manos generalmente refleja retención hídrica y puede ser el
comienzo de patología gravídica (preeclampsia). Su presencia obliga a un detenido
estudio de la paciente.
46
Presión arterial.- Es uno de los signos más importantes de registrar en toda consulta
prenatal. No puede entenderse un control prenatal sin registro de la presión arterial. Es
el elemento diagnóstico más útil para detectar los síndromes hipertensivos que,
diagnosticados a tiempo, pueden ser adecuadamente manejados, por lo general sin daño
para la madre ni para el feto, pero que abandonados sin diagnóstico ni tratamiento
pueden cobrar la vida del feto e incluso la de la madre (eclampsia).
Para rotular a una embarazada como hipertensa se requiere que su presión arterial se
mantenga en valores elevados por lo menos durante dos controles separados por un
período mínimo de seis horas, habiendo permanecido durante ese período en reposo
psíquico y físico. No se debe hacer el diagnóstico de hipertensión arterial por un solo
registro de la presión a una paciente en el consultorio externo, muchas veces agitada o
angustiada.
Palpación uterina.- En todo control prenatal se debe efectuar una detenida palpación
uterina a través de la pared abdominal. Por medio de ella podemos valorar el tamaño
uterino y fetal, la cantidad de líquido amniótico, el grado de irritabilidad de la pared
47
uterina, la presentación, la posición y la altura de la presentación. La mayor parte de la
información semiológica se obtiene por medio de las maniobras de Leopold.
Tacto vaginal.- Se debe efectuar examen vaginal en el primer control prenatal y cuando
existen síntomas o signos que lo requieren y cuando sea necesaria alguna exploración
complementaria y en las últimas semanas de gestación para evaluar modificaciones del
cuello si hay indicios de inicio del trabajo de parto. En los controles prenatales
rutinarios no aconsejamos su práctica, ya que se asocia a mayor incidencia de rotura
prematura de membrana. Criterio similar puede seguirse con la especuloscopía.
ALIMENTACIÓN DE LA EMBARAZADA
48
Vestido.- La vestimenta de la embarazada debe ser holgada, evitando cinturones o
vestidos apretados. Las ligas y todo elemento que dificulte la circulación de retorno
están contraindicados.
La embarazada debe usar zapatos de taco bajo. Ya que el uso de taco alto intensifica la
modificación del centro de gravedad del cuerpo de la mujer que de por sí produce el
útero grávido.
Las medias o vendas elásticas pueden ser útiles como tratamiento preventivo o
sintomático de las várices de las extremidades inferiores.
Deben evitarse los ejercicios bruscos, los deportes violentos, las caminatas extenuantes,
los viajes muy largos en auto u ómnibus, especialmente por caminos no pavimentados.
También en el trabajo doméstico la mujer puede estar expuesta a actividades físicas no
recomendables (cargar objetos pesados, cierto tipo de aseo y lavado, etc.).
Para mejorar el tránsito intestinal se recomienda una dieta rica en frutas, verdura y
residuos, abundante ingestión de líquidos, actividad física corriente y, en ciertas
ocasiones, el empleo de supositorios de glicerina o laxantes suaves.
49
Es preciso hacer que la mujer adquiera clara conciencia de las consecuencias que puede
producir su despreocupación por una inadecuada evacuación intestinal.
Tabaco.- La mujer embarazada no debe fumar. El efecto nocivo del tabaco sobre el feto
está claramente demostrado. El cigarrillo tiene una cantidad de compuestos químicos
que afectan al feto. Los más estudiados son la nicotina y el monóxido de carbono. La
nicotina, la adrenalina y la noradrenalina producen vasoconstricción materna y
disminución de la perfusión placentaria, lo que afecta al feto por la hipoxia provocada.
Se sospecha que además del cuadro llamado síndrome alcohólico fetal, que aparece en
más de la mitad de los hijos de madres alcohólicas crónicas, existen formas menos
evidentes de compromiso fetal, incluyendo retardo de crecimiento intrauterino. Por eso
debe recomendarse la abstinencia del alcohol en sus diversas formas durante el
embarazo, sin que sea necesaria su prohibición absoluta cuando la ingesta es moderada
y ocasional.
Es muy corriente que la mujer emplee medicamentos, incluso sin tener conciencia que
lo son, tales como vitaminas, gotas nasales, cremas, etc. Es preciso que la mujer
comprenda el riesgo potencial que éstos pueden conllevar, en especial las mujeres con
fácil acceso a ellos (enfermeras, tecnólogas, nutricionistas, etc.).
50
tranquilidad, nos parece una oportunidad que debemos brindar principalmente a las
primigestas.
51
SESION 14
PRÓDROMOS
Son aquellos signos y síntomas que se presentan antes de iniciarse el parto, se hacen
presentes días u horas antes y son los siguientes:
1. Descenso del fondo del útero, a lo que se refiere la gestante indicando que su cintura
ha disminuido. Es más notorio en la primeriza que en la multípara.
6. Irritabilidad uterina.
7. Eliminación del tapón mucoso del orificio cervical, que conjuntamente con alguna
pequeña cantidad de sangre proveniente de erosiones en el conducto cervical
constituyen los limos.
1. Primer Período o Dilatación.- Desde que hay contracciones útiles, hasta que se
completa la dilatación. Comprende el borramiento o incorporación del cuello, la
formación de las bolsas de las aguas y la apertura del cuello. Dura de 10 a 12 horas
en primerizas y de 4 a 5 horas en las multíparas.
Sintomatología:
Este período se caracteriza por contracciones regulares que se traducen en molestias.
52
frecuencia. En pleno período de dilatación las contracciones deben alcanzar
intensidad de 30 a 50 mmHg. con duración de 40 a 60 segundos y frecuencia y
mínima de tres contracciones y un máximo de 5 en 10 minutos. La intensidad de las
contracciones se controla aplicando la mano al abdomen y la duración y frecuencia
midiendo el tiempo respectivo y su presencia en 10 minutos.
53
Sintomatología:
Las contracciones uterinas se hacen más intensas y en forma espontánea aparecen
los pujos, que así vienen a reforzar la acción uterina mediante la acción de la prensa
abdominal; la paciente tiene la sensación de defecar y en forma involuntaria
colabora adaptándose a un mejor trabajo de parto, mediante esfuerzos intensos para
hacer progresar el móvil fetal.
Sintomatología:
Después del nacimiento del niño, la parturienta queda tranquila, mientras tanto en la
cavidad uterina se forma el hematoma retroplacentario que hace el despegamiento
de la placenta de la decidua basal conjuntamente con las membranas. Después del
lapso indicado (5 – 15 minutos) se presenta nuevamente sintomatología contráctil
comprobándose al examen abdominal la elevación y lateralización del útero como
signo de que la placenta se ha desprendido, para seguidamente producirse la
expulsión.
Durante esta etapa se practicarán los controles vitales seriados, control de altura
uterina y control de pérdida sanguínea.(2)
SESIÓN 15
GENERALIDADES
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a) Hipertensión arterial.
b) Edema.
c) Proteinuria.
d) Hiperactividad uterina.
Mientras que por el contrario, puede haber trastornos hipertensivos debidos a patología
vascular crónica, presentes antes de la gestación, que se complican con el estado de
embarazo y que consecuentemente evoluciona simultáneamente como trastornos
hipertensivos y gestación.
Los franceses las agrupan en el término “disgravidez” y los alemanes en el grupo de las
“gestosis” que en realidad es demasiado amplio.
a) Hipertensión
b) Edema
55
No siempre corresponde a trastornos hipertensivos, pues su etiología puede estar
también en hipoproteinemia, ingesta excesiva de sal, compresión del sistema venoso
de las extremidades inferiores, acción estrogénica , hormona antidiurética, etc.
c) Proteinuria
d) Hiperactividad uterina
56
a) Enfermedad vascular hipertensiva crónica sin toxemia aguda sobreañadida.
- Mujeres en quienes se comprueba hipertensión antes de comenzar el
embarazo.
- Mujeres con hipertensión antes de la vigésima semana de embarazo.
3. Toxemia recurrente.
4. Toxemia no clasificada.
Frecuencia y riesgo
Entre 1.2 y 1.6 por mil partos. En las Antillas 27 por mil, en Italia 4 por mil. En Georgia
(USA) 10 por mil. En realidad las cifras son muy variables de un país a otro y
prácticamente de un hospital a otro según el nivel de las pacientes que atienden. En
nuestro medio no hemos podido precisar cifra.
Etiología
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llega a adquirir el tamaño normal, lo mismo que la placenta que igualmente no alcanza
su desarrollo normal encontrándose ambos en la toxemia gravídicas con tamaño
inferior. Esta teoría supone que el flujo sanguíneo que recibe el útero es inferior a lo
normal, lo que en realidad sucede, ya que el volumen minuto de sangre en la placenta
que ha sido calculada en 500 a 600 cc; en la eclámptica apenas si llega a los 200 cc
evidenciando la grave disminución de riego sanguíneo que se encuentra en la toxemia
gravídica.
Hay que señalar también que en la etiología de las toxemias gravídicas existen factores
de predisposición entre los cuales podemos citar la hipertensión arterial, nefritis crónica,
diabetes. Estas enfermedades precisamente son las que suelen producir el síndrome de
insuficiencia placentaria y por ende predisponen a la toxemia gravídica. También se
señalan entre los factores predisponentes: el embarazo gemelar, el hidramnios agudo, la
mola hidatiforme, etc., procesos en los cuales el útero puede ser llevado a estado de
distensión con los consiguientes fenómenos de isquemia útero-placentaria.
Sintomatología
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La eclampsia se caracteriza por la aparición de uno o más crisis convulsivas,
clínicamente análogas a las crisis epilépticas seguidas de coma.
En sus pródromos la cefalea se hace más intensa, así como las náuseas y vómitos, hay
exacerbación del dolor epigástrico (signo de Chaussier), la tensión arterial aumenta con
disminución marcada de la diferencial y se encuentra hiperreflexia.
Fisiopatología
3. Los trastornos de la función renal son causados por disminución del índice de
filtración glomerular. La mejoría clínica de la toxemia se caracteriza por diuresis.
59
6. En la toxemia gravídica hay hipertonía e hiperirritabilidad uterina. La actividad
contráctil del útero durante el embarazo se encuentra aumentada y tanto más elevada
cuanto mayor es la gravedad del cuadro. Aunque la paciente no se encuentre en
trabajo de parto las pequeñas contracciones desaparecen y las contracciones de
Braxton Hicks aumentan en intensidad y frecuencia llegando a valores que
sobrepasan a los que se encuentran durante el parto.
Anatomía patológica
Diagnóstico
60
3. En el examen de fondo de ojo, que es muy importante en el manejo de la gestante
toxémica, se encuentra EDEMA y ESPASMO ARTERIOLAR RETINIANOS
pudiéndose encontrar hemorragias de retina y desprendimiento.
4. Cuando se presentan cuadros convulsivos en gestantes que han pasado las veinte
semanas de gestación, durante el parto o dentro de las primeras 24 horas del
puerperio, es casi seguro que el cuadro corresponde a una toxémica eclámptica. Sin
embargo, debe tenerse presente los antecedentes epilépticos que pueda tener la
paciente, así como los cuadros de trombosis de las venas cerebrales.
Se puede investigar el riesgo de que una gestante haga preeclampsia, explorando las
alteraciones de la presión diastólica en los cambios de la posición, de acuerdo a las
siguientes normas:
61
Preeclampsia leve
Preeclampsia moderada
Preeclampsia severa
62
a) La tensión arterial definitivamente es alta, 160/110 mmHg, y más. Presión arterial
media por encima de 126 mmHg.
b) El edema se hace muy intenso y sumamente notorio en cara y extremidades, con
tensión y deformación del rostro.
c) La proteinuria se manifiesta en cantidades elevadas con pérdida de proteínas por
esta vía.
d) Al examen clínico la hiperreflexia es muy intensa y mucho más evidente a medida
que la paciente está más cerca de convulsionar.
e) El examen de fondo de ojo revela signos oculares típicos con espasmo arteriolar y
edema de la retina.
f) Puede haber dolor en epigastrio u opresión a nivel de la región torácica anterior, lo
que es premonitor de que la embarazada está en riesgo de convulsionar. Cefalea,
escotomas, tinitus.
g) Hay hemoconcentración e hipovolemia.
h) Trombocitopenia y peligro de alteración de los factores de coagulación.
i) La creatinina y la úrea algo aumentadas, mientras que el ácido úrico aumenta por
encima de 6 mg/100ml.
j) Hay oliguria, menos de 500 cc en 24 horas y riesgo de anuria.
k) El cuadro puede complicarse a esta altura con trastornos de hipofibrinogemia,
hipovolemia y desprendimiento prematuro de placenta.
Pronóstico
Tratamiento
63
Objetivos:
1. Detección y tratamiento precoz.
2. Controlar la preeclampsia y prevenir la eclampsia.
3. Reducir el vaso espasmo.
4. Prevenir las complicaciones cerebrales, renales y oftálmicas.
5. Recordar que las toxemias del embarazo se complican con desprendimiento
prematuro de placenta, debido a la hiperactividad uterina. Así como también,
coagulación intravascular diseminada.
6. Vigilar el estado fetal y prevenir riesgos que comprometan la vitalidad fetal,
dirigiendo el caso de acuerdo a la calificación de alto riesgo.
Preeclampsia leve
1. Muy buenos resultados se obtienen limitando las actividades, por lo tanto se indicará
reposo en cama, de preferencia en decúbito lateral, permitiendo mayor flujo
sanguíneo renal y uterino, e impidiendo la compresión de los grandes vasos por el
útero.
2. Dieta balanceada.
3. Controles diarios de peso y presión.
4. Reposo en decúbito lateral izquierdo.
5. Control semanal por consultorio de alto riesgo.
6. Sedantes del tipo del diacepam, si fueran necesarios. O fenobarbital.
7. Análisis de control prenatal.
8. En caso de progresar el cuadro indicar hospitalización para mejor vigilancia y
tratamiento.
Preeclampsia moderada
Preeclampsia severa
64
1. Reposo absoluto en cama especial con barandas. Aislamiento en ambientes libre de
estímulos como luces y sonidos. Disponer a la mano del material indispensable en
previsión para el caso que la paciente convulsione.
2. Examen clínico reiterado, control de reflejos, fondo de ojo, diuresis. Control de
presión arterial y latidos fetales.
3. Indicación para el control de orina en 24 horas, proteinuria en muestras aisladas y en
24 horas, control de peso diario. Igualmente, se indicarán los exámenes auxiliares
necesarios: creatinina, ácido úrico, proteínas totales, electrolitos, balance hídrico,
hematocrito, transaminasas, factores de coagulación, tiempo de protombina,
tromboplastina y los que se requieran para conocer el estado de la paciente,
evolución, pronóstico, riesgos y detección de complicaciones.
4. Determinación del estado fetal y las pruebas necesarias de acuerdo a la calificación
de alto riesgo, para la vigilancia del producto.
5. Calificada la preeclampsia severa debe establecerse el tratamiento de acuerdo a las
siguientes pautas:
a) Favorecer la diuresis.
b) Corregir la hemoconcentración, administrando líquidos por venoclisis, como
glucosa al 5%, evitando la sobrehidratación.
c) Sedación, mediante diacepam o fenobarbital.
d) Promover la vasodilatación y controlar la hipertensión. Se indicará hidralacina o
metildopa. No bajar mucho la presión por el peligro de disminuir el flujo
sanguíneo.
e) Reponer la pérdida de proteínas con dieta balanceada e hiperporteica. Limitar el
consumo de sal.
1. Cuando el cuadro se ha estabilizado y el tiempo de gestación sea de 38 semanas, es
recomendable proceder a la terminación del embarazo, mediante la inducción,
previa determinación de la madurez fetal de acuerdo a los métodos al alcance.
2. En multíparas y por la hiperactividad uterina que produce la toxemia, la simple
rotura de membranas termina rápidamente con el parto.
3. Cuando falla la inducción debe procederse a la vía alta por cesárea. Igualmente en
primerizas y en general en pacientes que al examen presentan cuello largo y
formado, debe procederse a practicar cesárea.
4. Es recomendable inmediatamente después de alumbramiento placentario proceder a
practicar un legrado de la cavidad uterina (legrado puerperal) para no dejar restos
que puedan ser causa de eclampsia puerperal. Por el mismo motivo, en caso de
cesárea debe efectuarse limpieza prolija de la cavidad uterina.
5. En el puerperio continuar con severa vigilancia y prudencial administración de
sedantes.
6. El neonatólogo debe ser informado del curso de la enfermedad, medicación
administrada y conducta seguida en resolución del caso, para el manejo del recién
nacido como de alto riesgo.
Eclampsia
65
1. Cama con barandas laterales para proteger a la paciente durante las convulsiones.
2. Cuidado y protección de la boca y medidas para evitar mordeduras en la lengua.
3. Aspiración aérea en caso necesario.
4. Control repetido de presión arterial, latidos fetales y actividad uterina.
5. Auscultación frecuente del tórax.
6. Cuidados durante la convulsión.
7. Balance hidroelectrolítico.
8. Administración de sedantes, anticonvulsivantes e hipotensores.
a) Es preferible de entrada 5 a 10 mg de diacepam, por vía intravenosa, lentamente
en un minuto, con supresión inmediata de la convulsión. Puede continuarse con
5 a 20 mg por vía intramuscular.
b) Fenobarbital de 30 a 60 mg por vía intramuscular cada 6 horas.
c) Si se prefiere puede usarse como anticonvulsivante, sulfato de magnesio de 2 a 4
gr lentamente por vía endovenosa en 4 a 6 minutos.
d) Administrar antihipertensivos.
1. Oxigenoterapia en caso de cianosis o edema pulmonar.
2. Monitoreo materno.
3. En caso de madurez fetal, terminación del embarazo
ABORTO
Aborto: Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de gestación (contadas
desde el primer día de la última menstruación) o antes que el feto tenga un peso de 500
gramos; independientemente de si esta interrupción ocurrió espontánea o
artificialmente.
Aborto espontáneo: Es el aborto en el que no se demuestra causas ajenas que lo hayan
producido, tiene carácter esporádico y se le relaciona a una forma de selección natural.
Amenaza de aborto: Riesgo de terminación espontánea de una gestación, con sangrado
proveniente del útero y sin cambios en el cuello uterino.
Aborto inminente: Estadío evolutivo del aborto en el que el cuello uterino está dilatado
y las bolsas amnióticas se encuentran íntegras.
Aborto inevitable: Estadío del aborto en el que el cuello uterino está dilatado y las
bolsas se encuentran rotas, es posible palpar los productos de la gestación.
Aborto en curso: Aborto en el que ya se inició la expulsión del embrión o feto, de la
placenta y membranas, se encuentran restos en vagina o en el canal cervical.
Aborto incompleto: Aborto en el que ya se expulsó parte de los productos de la
gestación; generalmente se expulsa el feto, quedando parte o la totalidad de la placenta
dentro del útero.
Aborto completo: Aborto en el que ya ocurrió la expulsión de la totalidad de los
productos de la gestación Es difícil, aún con los medios de diagnóstico disponibles,
identificar un aborto completo y muchos autores no lo reconocen como tal, por lo que su
manejo debe ser como el del aborto incompleto.
Aborto frustro: Es la retención intrauterina de los productos de la concepción durante
un período mínimo de dos meses después de haber ocurrido la muerte embrionaria o
fetal, también se le conoce como aborto diferido, fallido, retenido, incarcerado.
Aborto habitual: Ocurrencia, en una mujer, de tres o más abortos espontáneos y
consecutivos.
INCIDENCIA
Se considera que el aborto espontáneo ocurre entre el 10% y el 20% de los embarazos.
La mayoría de los reportes son de incidencias hospitalarias, que incluyen los abortos
intencionales. En el país se reportan incidencias que van del 7 al 29%.
66
ETIOLOGÍA
Las causas del aborto espontáneo se pueden agrupar en:
* Anomalías del huevo
* Anomalías del aparato reproductor
* Enfermedades generales de la madre
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del aborto se basa, principalmente, en los criterios clínicos. Para que un
embarazo temprano termine en un aborto espontáneo, ha tenido que pasar por estadíos o
fases evolutivas:
Criterios para el diagnóstico de los estadíos del aborto
Diagnóstico diferencial:
Debe hacerse la diferenciación, principalmente, con las siguientes patologías:
* Hemorragia uterina disfuncional: sobre todo si el sangrado va acompañado de dolor
en el vientre. Encontrar un útero de tamaño y consistencia normales y sin signos
presuntivos de embarazo descartará la posibilidad de aborto.
* Tumores benignos del útero: leiomiomas, fibromas y adenomiosis, que cursen con
sangrado genital, un test de embarazo negativo y una ecografía descartarán el
diagnóstico de aborto.
* Embarazo ectópico y mola hidatidiforme: revisados en sus respectivos protocolos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones inherentes al aborto espontáneo, cuando no es diagnosticado
oportunamente, se pueden dividir en dos grupos:
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b. Complicación infecciosa, originada por contaminación de bacterias que migran de la
vagina a la cavidad uterina, en donde los restos feto-placentarios y los coágulos de
sangre actúan como medios de cultivo, si no son retirados a tiempo.
EMBARAZO ECTÓPICO
El embarazo ectópico puede estar provocado por situaciones que retrasen o impidan el
paso de un óvulo fertilizado por las trompas de Falopio. Al menos 50% de los casos se
deben a lesiones inflamatorias de las trompas.
Patología
El embarazo se convierte en anormal cuando el óvulo fertilizado anida fuera del útero,
única condición para el desarrollo del embarazo. Los tejidos en los que el óvulo en
desarrollo se implanta de manera anormal carecen de resistencia contra el óvulo, y no
hay defensa o barrera contra la invasión trofoblástica. En cierto sentido, el producto se
comporta como una neoplasía maligna. Puede haber poca reacción decidual o ninguna y
se observa sólo una hipertrofia muscular discreta para la nidación. El trofoblasto invade
rápidamente el músculo, y afecta a vasos sanguíneos importantes y provoca una
hemorragia interna.
68
El sangrado puede cesar temporalmente después de la ruptura extra o intracapsular, pero
el embrión sobrevive raras veces. En casos excepcionales el embarazo puede proseguir
si se conservar una porción suficiente de placenta adherida, o cuando sucede una
implantación secundaria en otro sitio.
Datos Clínicos
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c) Dolor abdominal, ocasionado por la ruptura de la bolsa corioamniótica, con
hemorragia local o secundaria al crecimiento del producto, pulsión y
tracción.
d) Masa pélvica, correspondiente al crecimiento del producto; a hematoma, por
desprendimiento de la placenta o por sangrado del órgano huésped;
adherencias intestinales y de epiplón, o infección.
Diagnóstico Diferencial
70
MOLA HIDATIDIFORME
INCIDENCIA
La incidencia de la mola hidatidiforme tiene grandes variaciones según los países
estudiados; así se encuentra frecuencias tan altas como 1 caso en 85 embarazos en
Indonesia y tan bajas como 1 en 1700 en Nueva York 4. Igualmente, en nuestro país se
reportan frecuencias de 1 en 213 en el Hospital Arzobispo Loayza, 1 en 241 en el
Hospital María Auxiliadora, 1 en 476 en la Maternidad de Lima y 1 en 665 para el
Hospital San Bartolomé.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico se inicia aproximadamente a las 6 a 8 semanas de gestación o más
tardíamente, siempre dentro de la primera mitad de la gestación. Las manifestaciones
más frecuentes son:
La hemorragia se presenta en el 90 a 97 % de los casos, inicialmente es a gotas,
usualmente se inicia en el segundo trimestre; luego aparece sangrado casi siempre
indoloro y de intensidad progresiva, dependiente del tamaño uterino. Con frecuencia
conduce a cuadros de anemia aguda y puede llevar a shock aunque el sangrado externo
no sea abundante
El útero de mayor tamaño al que le corresponde por el tiempo de amenorrea, se
presenta en aproximadamente el 50% de los casos, es de igual tamaño en el 30 a 40% de
ellos y de menor tamaño en el 15 a 20% de los casos de mola. El mayor tamaño se debe
a la gran proliferación de tejido trofoblástico y a la acumulación de coágulos
sanguíneos; debe considerarse un útero de mayor tamaño, cuando éste sobrepase en
cuatro semanas o más al esperado. La verificación de la fecha de la última menstruación
(FUM), es muy importante, pues las pacientes suelen informar como FUM el día del
mes en que ésta iba a ocurrir, pudiendo hacer incurrir en errores de apreciación.
La hiperemesis severa ocurre en, aproximadamente, la cuarta parte de las pacientes con
mola; parece estar asociada a útero más grande y se debe a la mayor cantidad de
hormona gonadotrofina coriónica. Puede conducir a cuadros severos de deshidratación y
shock.
La toxemia precoz se presenta, paradójicamente, en momento tardío en el cuadro
clínico de una mola. Es probable que la disminución de su frecuencia en diferentes
71
reportes se deba a los diagnósticos, cada vez más precoces. Se describe una incidencia
que oscila entre el 5 y el 27%.
Los quistes teca-luteínicos se producen por una respuesta exagerada de los ovarios a
niveles altos de hormona gonadotrofina coriónica, generalmente son bilaterales y se
reporta con una frecuencia de 15 a 25%. Pueden sufrir complicaciones como torsión de
pedículo, necrosis y ruptura; de no ser así, regresionan espontáneamente al ser evacuada
la mola.
La eliminación de vesículas es un signo que se presentaba con más frecuencia antes de
la aparición de los procedimientos de diagnóstico que se usan actualmente, que son de
gran sensibilidad, lo que permite un diagnóstico más precoz, antes que ocurra el aborto
molar. El hallazgo de vesículas fue considerado como característico de mola, sin
embargo la degeneración hidrópica (vesículas) puede ser ocasionada por otros procesos
como infecciones en un aborto incompleto; por otro lado, la ausencia de vesículas no
debe excluir el diagnóstico.
Además, debe mencionarse otros signos como la ausencia de latidos cardíacos fetales,
ausencia de partes fetales a la exploración clínica y radiológica, consistencia uterina
menor en relación a un embarazo normal.
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
Estos son muy importantes en el diagnóstico precoz de una mola hidatidiforme:
- Ecografía: tiene una alta sensibilidad y especificidad, aun en embarazos molares
tempranos; las imágenes ecográficas son características; sin embargo, pueden haber
confusiones de los coágulos con sacos gestacionales, así mismo con miomas
degenerados y abortos frustros; la presencia de una mola parcial también planteará
dificultades de diagnóstico.
- Hormona gonadotrofina coriónica: en especial la fracción beta (ß hCG), tiene
también alta sensibilidad y especificidad. Aun cuando el diagnóstico sea seguro, debe
dosarse beta hCG; pues es el parámetro más importante para determinar la evolución y
alertará sobre el riesgo de mola persistente y transformación maligna.
- En lugares donde no se cuente con ecografía, se puede apelar a los estudios
radiográficos, como una radiografía simple y la amniografía (solo debe hacerla un
experto) con sustancia de contraste, que mostrarán las típicas imágenes en panal de
abejas.
Al final, el diagnóstico de mola siempre debe tener confirmación anátomo-patológica,
fundamentalmente, por su potencial malignidad. Las características histológicas
benignas son: degeneración hidrópica, hiperplasia del trofoblasto y ausencia de vasos
sanguíneos.
Diagnóstico diferencial:
- Aborto en cualquiera de sus estadíos, sobre todo en la mola parcial.
- Embarazo de mayor edad al calculado con una FUR no bien precisada.
- Embarazo múltiple.
- Aborto frustro cuyas imágenes ecográficas pueden confundirse con las de una mola.
- Embarazo ectópico y embarazo asociado a quiste de ovario, cuando hay quistes teca-
luteínicos.
- Hiperemesis gravídica severa.
- Mioma submucoso degenerado.
- Enfermedades intercurrentes del embarazo que cursen con náuseas y vómitos intensos
como las patologías del tracto digestivo, hepatopatías, infección del tracto urinario,
apendicitis, colecistopatías, etc.
72
PLACENTA PREVIA
Se llama así a la placenta implantada en el segmento inferior del útero, muy cerca del
orificio cervical interno, cubriéndolo parcial o totalmente. Constituye una causa
importante de muerte tanto para la madre como para el feto y el recién nacido.
INCIDENCIA
La incidencia descrita es variable según el grupo poblacional estudiado pero oscila entre
1 en 200 nacimientos (0.4%) y 1 en 167 nacimientos (0.6%). En las grandes multíparas,
la incidencia puede llegar hasta el 5% y en las nulíparas hasta un 0.2%; la incidencia en
gestaciones múltiples se duplica respecto a la gestación única, la cesárea previa la
triplica. La incidencia en las mujeres mayores de 35 años es 5 veces mayor que en las
menores de esa edad 5. La tasa de recidiva o de presentar nuevamente placenta previa es
de 4 a 8%. La asociación con desprendimiento prematuro de la placenta, varía de 8 al 43
% según las poblaciones estudiadasLa letalidad materna es menor que el 1% y la
perinatal es de 20%.
ETIOLOGÍA
Se menciona varios factores como probables causantes de esta patología, entre los más
importantes están:
* Vascularización defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a traumatismos,
inflamación o atrofia.
* Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del útero y que puede
llegar a alcanzar el orificio cervical.
* Placenta anormal: con lóbulo accesorio.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
El diagnóstico contundente se hace mediante el uso de la ecografía, sin embargo esta
tecnología no siempre está disponible. Los hallazgos clínicos acercan bastante bien
hacia el diagnóstico de esta patología.
Bases para el diagnóstico :
* Sangrado vaginal en manchas durante el primer y segundo trimestre de la gestación.
* Sangrado vaginal frecuentemente abundante, indoloro, repentino en la segunda mitad
de la gestación.
* Hay dolor sólo en el 10% de las pacientes portadoras de placenta previa.
* Útero generalmente relajado, blando y no doloroso.
* No hay signos de sufrimiento fetal a menos que hayan complicaciones.
Se ha definido varias categorías de esta patología, entre ellas están las siguientes:
* Placenta previa total: la placenta cubre totalmente el orificio cervical.
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* Placenta previa parcial: la placenta cubre parcialmente el orificio ya mencionado.
* Placenta previa marginal: cuando la placenta está implantada muy cerca del orificio
cervical, sin llegar a cubrirlo ni parcial ni totalmente; pero puede ocasionar sangrado
conforme el cérvix se dilata.
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
* Hematocrito y/o hemoglobina, grupo sanguíneo, Rh.
* Ecografía (no siempre disponible, no debe retrasar el manejo de la paciente).
* Amniocentesis.
INCIDENCIA
Las incidencias descritas son variables según el grupo poblacional estudiado, pero
oscilan entre 1 desprendimiento prematuro de placenta cada 55 partos (1.81%) y 1 cada
150 (0.66%). Algunos autores refieren que los desprendimientos prematuros de placenta
suficientemente extensos como para matar al feto se dan 1 cada 850 partos.
Entre las mujeres que han tenido previamente esta complicación, la tasa de recidiva, o
de presentar nuevamente desprendimiento prematuro de la placenta es de 1 caso cada 10
embarazos (10%). La letalidad materna, por esta patología, es menor que el 1% y la
perinatal es de 20 a 35%. Los productos que sobreviven tienen riesgo de presentar
deficiencias neurológicas notables.
ETIOLOGÍA
Se desconoce cuál es la causa primaria, sin embargo, se menciona varios mecanismos
como probables causantes de esta patología, entre ellos están:
* Ruptura vascular en la decidua basal, que lleva a la formación de un hematoma,
originado por un trauma vascular. La ruptura de estos vasos puede llevar a lesionar otros
vasos cercanos y producir más lesión, retro alimentándose el mecanismo de lesión.
* Aumento brusco de la presión venosa uterina, que se transmite al espacio intervelloso.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Las bases para el diagnóstico son:
* Sangrado vaginal de intensidad variable.
* Útero doloroso al tacto, útero poco relajado (hipertónico).
* Útero irritable (contracciones más frecuentes que lo normal).
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* Signos de sufrimiento fetal.
Las manifestaciones clínicas del desprendimiento prematuro de placenta generalmente
son proporcionales a la magnitud del problema, sin embargo, existe un porcentaje
minoritario de pacientes en las que no es así, que aunque el cuadro es catastrófico,
tienen pocas manifestaciones clínicas.
COMPLICACIONES
* Anemia aguda, hipovolemia, shock hipovolémico.
* Coagulación intravascular diseminada, hipofibrinogenemia.
* Infiltración sanguínea del miometrio (útero de Couvelaire).
* Atonía uterina.
* Insuficiencia renal.
* Pan hipopituitarismo post hemorrágico.
* Muerte fetal intraútero.
* Muerte materna.
SESIÓN 16
INFECCIÓN URINARIA
Es la infección de las vías urinarias que puede comprometer los riñones, los uréteres, la
vejiga y/o la uretra. Se confirma con la presencia de más de 100,000 colonias/ml de una
bacteria, en un urocultivo obtenido a partir de una muestra del chorro medio de la orina.
INCIDENCIA
La infección urinaria es la más frecuente de las infecciones femeninas, (entre el 10 y el
20% de la población general de mujeres). Entre las gestantes se encuentra una
incidencia del 10 al 12%. Del 20 al 40 % de las gestantes que desarrollan bacteriuria
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(presencia de bacterias en orina) asintomática y que no reciben tratamiento,
desarrollarán pielonefritis aguda. La Cistitis y Uretritis ocurren entre el 1-2,5% de las
embarazadas
ETIOLOGÍA
Es de origen bacteriano principalmente, siendo la Escherichia coli la causante de
aproximadamente el 80% de las infecciones urinarias. Otras bacterias menos frecuentes
son Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Chlamydia.
DIAGNÓSTICO
Muchas de las mujeres no presentan molestias por esta patología portándola, son las
llamadas asintomáticas, de allí la importancia de obtener en las gestantes un urocultivo
o sedimento urinario trimestralmente aunque no presenten molestias urinarias.
a.-Bacteriuria Asintomática
Ocurre en 5-10% de mujeres gestantes.
No presenta sintomatología alguna y el examen físico es negativo.
Urocultivo positivo.
b.-Cistitis /Uretritis (ITU baja)
Presentan aproximadamente de 0,3-1.3% de mujeres gestantes.
Síntomas : disuria, polaquiuria, hematuria, urgencia por miccionar, tenesmo
vesical, piuria, disconfort suprapúbico.
Encontramos además episodios anteriores de infecciones urinarias y/o
tratamiento previo para ITU.
Signos: Temperatura menor o igual a 38°C, frecuencia cardiaca mayor a 90
por minuto, dolor suprapúbico - PRU positivos.
Urocultivo positivo o sedimento con más de 50 Leucocitos por campo
asociados a la presencia de gérmenes.
c.-Pielonefritis Aguda
Se presenta en 1-2,5% de todas las embarazadas
Síntomas : Síntomas de ITU baja + Fiebre, dolor lumbar, nauseas y vómitos,
hipersensibilidad costovertebral, sepsis, insuficiencia respiratoria, shock
séptico.
Signos : Temperatura mayor o igual a 38°C – PPL positivo, frecuencia
cardiaca mayor a 90 por minuto, contracciones uterinas con o sin cambios en
el cuello uterino.
Urocultivo positivo > de 100 000 col/ml de un solo gérmen.
Diagnóstico diferencial:
- Apendicitis aguda.
- Colecistitis.
- Glomerulonefritis.
- Enfermedad inflamatoria pélvica.
COMPLICACIONES
Pielonefritis Crónica
Insuficiencia Renal Aguda
Trabajo de parto prematuro
Septicemia
Shock Séptico
ENDOMETRITIS PUERPERAL
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La endometritis es la infección de la superficie endouterina, en los días siguientes al
parto.
La presencia de decidua y coágulos sanguíneos crea un medio favorable para la
infección. Es la causa más común de fiebre en el post parto y la localización más
frecuente de la infección puerperal. En la mayoría de pacientes los gérmenes proceden
de la vagina el cérvix.
INCIDENCIA
La endometritis ocurre en el 2 a 5% de los partos vaginales 7,8. Luego de la cesárea: en
10% de pacientes con bajo riesgo (cesárea electiva, sin ruptura prematura de membranas
o sin trabajo de parto) y en hasta un 95% de pacientes con muy alto riesgo (con ruptura
prematura de membrana, trabajo de parto prolongado, cesárea de emergencia o
múltiples tactos vaginales). Otros autores describen del 15% al 20% de los partos
postcesárea.
ETIOLOGÍA
La mayoría de pacientes son infectadas con microorganismos que son parte de la flora
vaginal y cervical. La mayor parte de casos de endometritis tienen un origen
polimicrobiano, con una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
- Fiebre
- Loquios fétidos
- Hipersensibilidad y sub involución uterina
- Dolor abdominal bajo
- Leucocitosis
Si la paciente no ha tenido corioamnionitis, la infección puerperal no se volverá
sintomática hasta 2 a 3 días después del parto. Los síntomas más frecuentes son:
* Fiebre alta: 38.5 - 39°C. Es el primer signo de alarma. Se acompaña de taquicardia 5.
La fiebre temprana (dentro de unas horas después del parto), acompañada de
hipotensión, es característica de la infección por Streptoccocus ß-hemolíticos.
* La secreción vaginal (loquios) puede tener mal olor (fétida). El olor fétido indica un
componente anaeróbico en la infección. De color gris o achocolatado, más tarde
purulento.
* Hipersensibilidad uterina. El útero es blando y sumamente sensible 3. Los
movimientos del cuello y del útero aumentan el dolor.
* Hipersensibilidad en la parte inferior del abdomen. Los signos abdominales después
de
la cesárea pueden ser difíciles de interpretar por la existencia, en condiciones normales
de hipersensibilidad de la herida operatoria.
* Hipersensibilidad e induración de las regiones laterales del útero a la palpación, si la
infección se extiende a los parametrios.
* En la endometritis complicada puede haber hematomas infectados o abscesos pélvicos
palpables en la base del ligamento ancho, en el fondo de saco de Douglas o detrás de la
vejiga (en el fondo de saco anterior). La exploración recto-vaginal es a menudo útil para
delimitar estas masas.
* En casos graves: malestar general, hipersensibilidad abdominal, abdomen distendido y
timpánico, ruidos hidroaéreos disminuídos, hipotensión, taquicardia, aumento de la
frecuencia respiratoria (taquípnea) y sepsis generalizada.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con:
* Infección del tracto urinario: La paciente presenta fiebre, malestar, dolor o ardor al
orinar (disuria), orina frecuentemente (poliaquiuria), dolor lumbar y/o en el ángulo
costo-vertebral. El diagnóstico se confirma con el examen de orina y con el urocultivo.
Debido a la existencia de loquios en el post-parto, la muestra obtenida puede salir con
sangre; la muestra obtenida por sondaje vesical es apropiada para hacer el diagnóstico,
pero tiene el riesgo de provocar una infección urinaria si la técnica no es aséptica.
* Ingurgitación mamaria 6: Aparece al 2do- 3er día del post-parto. La paciente con
fiebre mínima, las mamas están hinchadas, tensas y calientes.
* Mastitis infecciosa: Generalmente en la 2do a 3er semana del post-parto. Hay fiebre,
mama eritematosa dolorosa e indurada (ver protocolo de mastitis).
* Infección de herida operatoria posterior a la cesárea: Cursa con fiebre, incisión
dolorosa, eritematosa o fluctuante, con drenaje de sangre o pus. Generalmente después
del 5º día del post operatorio2. Se drena la herida y mejora el cuadro. No siempre
requiere antibióticos.
* Infección de episiotomía 6: Hay mucho dolor, enrojecimiento (eritema), calor y
tumefacción en la zona de la episiotomía. Se realiza baños de asiento y se da
sintomáticos.
* Absceso intraabdominal-pélvico: Paciente con fiebre continua, dolor abdominal,
distensión abdominal, masa pélvica. Generalmente después del 5º día del post parto.
Realizar el drenaje quirúrgico por laparatomía .
* Tromboflebitis pélvica séptica: Cursa con fiebre contínua con “picos o agujas”,
posible masa pélvica dolorosa, falta de respuesta a los antibióticos, respuesta
diagnóstica a la Heparina. El tratamiento consiste en la heparinización,
antibióticoterapia de amplio espectro y tratamiento quirúrgico, sólo si fracasan las dos
medidas anteriores.
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
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MASTITIS
Es la infección del parénquima glandular, del tejido celular o de los vasos linfáticos de
la mama, que ocurre en la lactancia como consecuencia de una contaminación
bacteriana.
INCIDENCIA
Algunos autores refieren que se puede presentar hasta en el 10% de las mujeres que dan
de lactar.
ETIOLOGÍA
El germen más común es el Staphylococcus aureus, que puede ser adquirido por el
lactante en la sala de recién nacidos del hospital. Algunas veces puede ser producido por
estreptococos o colibacilos. La mastitis infecciosa y los abscesos mamarios casi siempre
se producen como resultado de un traumatismo en el pezón, seguido del ingreso de
microorganismos desde los orificios nasales o de la boca del recién nacido hacia la
mama.
El mayor número de casos se produce en la segunda o tercera semana de lactancia. Es
más común en las primíparas que en las multíparas. Los abscesos mamarios también son
más comunes en las mujeres embarazadas por primera vez.
DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar de mastitis infecciosa cuando la paciente presenta, sobre todo en la
segunda semana después del parto, lo siguiente:
* Fiebre de 39-40°C, precedida de escalofríos.
* Dolor, enrojecimiento (eritema), hinchazón (tumefacción) e induración en la mama
afectada. Por lo general se afecta sólo una mama y frecuentemente sólo un cuadrante o
un lóbulo glandular.
* Puede haber secreción purulenta por el pezón o a través del absceso mamario.
* Inflamación de ganglios axilares.
Diagnóstico diferencial
1. Ingurgitación de la mama: aparece al 2º ó 3º día del post-parto. La paciente presenta
fiebre mínima, ambas mamas están hinchadas, tensas y calientes. Puede haber ganglios
axilares inflamados. El tratamiento consiste en sostener y comprimir las mamas con un
sostén (brassiere), aplicar una bolsa de hielo y, si es necesario, usar analgésicos. La
extracción manual o instrumental (con pezonera) de la leche mejora el cuadro clínico
rápidamente.
2. Cáncer de mama: se caracteriza por la presencia de una masa firme o dura, única, a
veces dolorosa, con márgenes mal definidos, con retracción leve de la piel o el pezón.
En el cáncer inflamatorio, puede haber enrojecimiento (eritema), edema y calor en la
zona de la tumoración. La masa tumoral puede fijarse a la piel o incluso a la pared del
tórax.
ABORTO SÉPTICO
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INCIDENCIA
Conocer la real magnitud del aborto séptico en nuestro país es, por su carácter ilegal,
imposible. Se conocen las tasas hospitalarias, que no representan la real incidencia. Los
últimos informes hospitalarios nacionales indican una tasa de incidencia de 18 a 27
abortos por cada 100 partos atendidos.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de aborto séptico se establece cuando existe fiebre de 38ºC por lo menos,
con signos y síntomas de aborto en cualquier estadio, una vez descartada otras causas de
elevación térmica.
La exploración física, dependiendo del grado de infección y de si el útero ha sido o no
perforado, puede poner de manifiesto hipersensibilidad abdominal, con o sin defensa o
signo de rebote, drenaje purulento a partir del orificio cervical y dolor a nivel del útero y
los anexos.
De acuerdo al grado de compromiso, se puede diferenciar estadios clínicos, los que
deben ser claramente identificados para una adecuada toma de decisiones.
Infección localizada: endometritis, endomiometritis, con o sin salpingitis
Masa pélvica o absceso.
Pelviperitonitis
Shock séptico
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Falla orgánica multisistémica
La amnioscopía muestra el color rojo del líquido amniótico y la punción del huevo por
vía abdominal, permite determinar la presencia de glóbulos rojos y hemoglobina que
son los que determinan el color del líquido.
Radiológicamente aparecen signos a los 8 ó 10 días del óbito, que son la escasa nitidez
ósea, distorsiones acentuada de la columna, cabalgamiento de los huesos del cráneo
especialmente de los parietales (Signo de Spalding), aplastamiento de bóveda craneana
(Signo de Spangler), asimetría de la cabeza (Signo de Hornes), aureola pericraneana y
caída del maxilar inferior).(2)
Mortalidad Fetal
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Temprana Está comprendida ente el inicio y las 19 semanas de
gestación, momento en que el feto alcanza un peso
aproximado de 500 gr, la muerte es considerada en este
período como aborto.
FUENTES DE INFORMACION
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14. SURÓS J. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. 8ª. Edición. Barcelona
España.Editorial Masson. 2001.1156p
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