FORMULARIO NICO DE TRMITES

I.- PEDIDO:

Solicito: Remuneracin del Mes de Setiembre contrato CAS-CRA-PELA

SEOR DIRECTOR DE LA UGEL CAYLLOMA
II.- OFICINA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:NICOLAS GLUBBER
SAICO
CAJIA
Persona Jurdica
Razn Social:

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Tipo de Documento
DNI: 29262301

RUC:

C.E. CRA Caylloma Terminal Terrestre Chivay

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IV. DIRECCIN
TIPO DE VIA: Avenida:

Jirn:

Calle:
X

Pasaje:

Carretera:

Nombre de la va:

Jos Santos Chocano N 102 Urb. Independencia

10
N del Inmueble:
2
Km:
Sector:

Block:

Interior:

Piso:

Prolongacin:

Mz:

Lote:

TIPO DE ZONA:
Urbanizacin:X
Pueblo Joven:
Asentamiento Humano:
Cooperativa:
Casero:
Asociacin:

Unidad Vecinal:

Residencial:
Grupo:

Conjunto Habitacional:

Zona Industrial:

Fundo:

Centro Poblado:

Otros (especificar):

Nombre de Zona:
Urb. Independencia zona A - ASA
Referencia:

Frente al Colegio Beethoven

Departamento: Arequipa

Provincia:
Arequipa

Distrito:
ASA

Telfono: 211244

glubbers_sc@hotmail.c
Autorizo se me notifique al siguiente correo electrnico:
om
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de
DECLARACION JURADA
V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO
Que, de acuerdo al Contrato Administrativo de Servicios N 024-2015 CAS segn Ley
N 1057 y ADENDA N 015-2015 UGEL AN. Es que solicito mi Remuneracin
correspondiente al mes de SETIEMBRE. Elevo a su despacho la siguiente
documentacin.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

1.-

Plan de Trabajo mes de Setiembre

4.- Copia DNI

2.- Informe N 08-2015 RCRA-C

5.- Copia de ADENDA CAS

3.- Hoja de Ruta (asistencia) Setiembre

LUGAR Y FECHA: Chivay, 04 / octubre / 2015
USUARIO

FIRMA

DEL