FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT)

RM N 0445-2012-ED
DISTRIBUCIN GRATUITA

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

SOLICITO: RECALCULO Y REINTEGRO DE BONIFICACION DEL 30%
POR PREPARACION DE CLASES Y EVALUACION

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

DIRECTORA DE LA UGEL N 16- BARRANCA
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

DELGADO

Apellido Paterno:

VARGAS

Apellido Materno :

RAFAEL

Nombres:

Persona Jurdica :
Razn Social :
Tipo de Documento:

4407054

DNI :

RUC :

C.E.

IV.- DIRECCIN:
TIPO DE VIA:

Avenida:

Jirn:

Nombre de la va:

CALLE SANTA CRUZ N 162

Nde Inmueble:

Block:

Calle:

Pasaje :

Interior :

Carretera :

Piso:

Prolongacin:

Mz:

Lote:

Km:

Tipo de Zona :
Urbanizacin:

Pueblo Joven:

Unidad Vecinal :

Conjunto Habitacional:

Asentamiento Humano:

Cooperativa:

Residencial:

Zona Industrial:

Centro Poblado :

Caserio :

Asociacin:

Grupo:

Fundo:

Otros (especificar) :

Nombre de zona:

Referencia:

Fundo Poblete- San Jos

Lima

Departamento:

Provincia:

970062726

Telfonos:

Barranca

Barranca

Distrito:

Autorizo se me notifique al siguiente correo

electrnico :

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA
V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :

Que, en mrito a la Constitucin Poltica del Per, la Ley General de Procedimientos Administrativos Ley N 27444, la Ley
del Profesorado N 24029 y su modificatoria N 25212 - DS 019-90ED; Solicito el recalculo y reintegro por Bonificacin del
30 % de preparacion de clases y evaluacion conforme a las normas educativas antes mencionadas
Por tanto, solicito admitir mi presente escrito..

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

1.- SOLICITUD
2.- Copia DNI.
3.- Copia R.D. USE 16N 00062 de fecha 27 de febrero de 1998 Nombramiento.
4.- Copia R.D. USE 16 N 00XXX-1997(CONTRATO 1997)
5.-Copia de talones de pago y/o copias de las planillas de remuneraciones

Barranca, 02 de MARZO del 2015

LUGAR Y FECHA

FIRMA DEL USUARIO

Para consultas sobre su trmite llame al: 2353464 / 2352031

RAFAEL DAVID

Sector:

amiento Humano:

Barranca

RMA DEL USUARIO

FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT)

RM N 0445-2012-ED
DISTRIBUCIN GRATUITA

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

III.- DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Materno :

Apellido Paterno:

Nombres:

Persona Jurdica :
Razn Social :
Tipo de Documento:
DNI :

RUC :

C.E.

IV.- DIRECCIN:
TIPO DE VIA:

Avenida:

Jirn:

Calle:

Pasaje :

Carretera :

Prolongacin:

Nombre de la va:
Nde Inmueble:

Block:

Interior :

Piso:

Mz:

Lote:

Km:

Tipo de Zona :
Urbanizacin:

Pueblo Joven:

Unidad Vecinal :

Conjunto Habitacional:

Asentamiento Humano:

Cooperativa:

Residencial:

Zona Industrial:

Centro Poblado :

Caserio :

Asociacin:

Grupo:

Fundo:

Otros (especificar) :

Nombre de zona:

Referencia:

Departamento:

Telfonos:

Provincia:

Distrito:

Autorizo se me notifique al siguiente

correo electrnico :

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA
V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

LUGAR Y FECHA
Para consultas sobre su trmite llame al: 2353464 / 2352031

FIRMA DEL USUARI

Humano:

Sector:

EL USUARIO