Guia Residentes Uci

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Gua del residente

en la UCI
Coordinacin
Ricardo Abizanda Campos
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Gua del residente

en la UCI
Coordinador
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Asociado General de Castell
A todos los residentes, tanto de la especialidad como en rotacin, que

han pasado por nuestra UCI y que pasarn en un futuro prximo.
Gracias a ellos, cada da aprendemos algo.
Los editores y autores se han esforzado en realizar una exposicin lo ms actualizada y exacta posible de los contenidos y datos presentados. Sin embargo, dado el acelerado progreso de la Medicina y el riesgo de errores humanos,
es conveniente consultar y comprobar cualquier aspecto que pueda parecer dudoso o discrepante, sobre todo en lo
referente a las dosificaciones o aplicaciones de los frmacos que aparecen en el texto.
2005 EDIKAMED
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona Francisco Silvela, 36, 1- 28028 Madrid

www.edikamed.com
ISBN: 84-7877-382-7
Impreso por: Lito Stamp impresin Grfica S.A.
Depsito legal: B-31.908-2005
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas
en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo.
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RELACIN DE AUTORES
COORDINADOR
CO-COORDINADORES
Amparo Ferrndiz Sells
Roberto Reig Valero
AUTORES
L. Mateu Campos
C. Agua Leal
D. Mecho Carregu
R. lvaro Gmez
M. Mic Snchez
A. Belenguer Muncharaz
J. Monferrer Guardiola
E. Bisbal Andrs
J. Nicols Pic
R. Carregu Tusn
P. Ramos Orozco
M. Cubedo Bort
M. T. Rodrguez Gonzlez
A. Heras Javierre
F. Snchez Morn
J. Iranzo Velasco
E. Trevio Prez
J. Madero Prez
B. Vidal Tegedor
S. Mas Font
Servicio de Medicina Intensiva
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NDICE
Introduccin........................................................................................................
R. Abizanda
Problemas cotidianos en la prctica asistencial .................................................
P. Ramos, R. Abizanda
Parada cardiorrespiratoria y RCP........................................................................
A. Ferrndiz, E. Trevio, A. Heras
Control de calidad y gestin ...............................................................................
R. Abizanda, D. Mecho, E. Bisbal
Transporte medicalizado del enfermo crtico .......................................................
R. Reig, M. Cubedo, L. Mateu
Shock y soporte circulatorio ...............................................................................
S. Mas, C. Agua, M. T. Rodrguez
Insuficiencia cardaca..........................................................................................
J. Iranzo, F. Snchez, R. Carregu
Sndrome coronario agudo. Angina e infarto ......................................................
J. Madero, B. Vidal, M. Mic
Arritmias y tratamiento antiarrtmico ...................................................................
J. Monferrer, A. Heras, R. lvaro
Oxigenacin e intercambio gaseoso. Hipoxia e hipoxemia .................................
A. Belenguer, E. Bisbal, R. Abizanda
Oxigenoterapia y ventilacin artificial .................................................................
A. Belenguer, L. Mateu, A. Ferrndiz
Insuficiencia respiratoria aguda y crnica reagudizada.......................................
A. Belenguer, M. T. Rodrguez, R. Reig
Alteraciones del SNC. Coma...............................................................................
E. Trevio, R. Carregu, P. Ramos
VI
1
7
11
17
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35
41
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Politraumatismos y trauma craneoenceflico...................................................... 66

M. Cubedo, M. Mic, S. Mas
Convulsiones y estado epilptico ....................................................................... 79
D. Mecho, R. lvaro, J. Iranzo
Hemorragias GI altas y bajas. Fallo heptico. Pancreatitis.................................. 80
C. Agua, R. Abizanda, J. Madero
Insuficiencia renal aguda .................................................................................... 89
F. Snchez, A. Ferrndiz, J. Monferrer
Alteraciones metablicas del equilibrio cido/base e iones............................... 95
B. Vidal, R. Reig, A. Belenguer
Alteraciones endocrinas con compromiso vital................................................... 102
J. Monferrer, P. Ramos, E. Trevio
Soporte nutricional ............................................................................................. 107
A. Heras, S. Mas, D. Mecho
Alteraciones hematolgicas y de la coagulacin................................................. 115
E. Bisbal, J. Iranzo, M. Cubedo
Infecciones y sepsis............................................................................................ 118
R. Reig, J. Madero, C. Agua
Disfuncin multiorgnica y FMO ........................................................................ 124
L. Mateu, J. Monferrer, F. Snchez
Intoxicaciones graves.......................................................................................... 130
M. T. Rodrguez, A. Belenguer
Muerte enceflica y donacin de rganos........................................................... 139
E. Bisbal, E. Trevio, B. Vidal
Esquemas de tratamiento farmacolgico............................................................. 142
J. Nicols, D. Mecho, A. Heras
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Analgesia, sedacin y bloqueo neuromuscular en UCI....................................... 156

R. Carregu, M. Cubedo, E. Bisbal
Antibioterapia sindrmica ................................................................................... 161
M. T. Rodrguez, C. Agua, L. Mateu
Antiarrtmicos...................................................................................................... 166
J. Monferrer, F. Snchez, M. T. Rodrguez
Soporte hemodinmico y frmacos vasoactivos ................................................. 170

M. Mic, R. lvaro, R. Carregu
Apndices y ecuaciones...................................................................................... 171
R. lvaro, M. Mic
Bibliografa.......................................................................................................... 175
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INTRODUCCIN
Esta gua nace pensando en el residente (MIR) que puede llegar a encontrarse en una
UCI convencional y necesita tener un recuerdo rpido de algunos mecanismos fisiopatolgicos, determinados conceptos teraputicos o ciertas relaciones conceptuales asistenciales que le permitan adoptar una actitud adecuada ante determinado problema, ante
determinado paciente.
No es un libro de fisiopatologa. No es un libro de esquemas teraputicos. No es un
libro de algoritmos de toma de decisiones asistenciales. Y a la vez es todo ello.
No pretende sustituir a otros manuales, formularios o libros de bolsillo. No es esa su
vocacin. Su intencin es complementarlos. Que encontrar un determinado esquema
visual de relaciones entre distintos fenmenos fisiolgicos no represente tener que ir a
buscar este o aquel libro de la biblioteca de la UCI o del estante de consulta. Que pueda
estar en su bolsillo, sin ocupar demasiado espacio, sin que su peso represente un engorro o que su formato lo haga incmodo.
Ha sido pensando es estos aspectos que se le ha dado un tamao que quepa en el bolsillo de un pijama de trabajo, se le dado una textura que repela el agua y las manchas
por fluidos (siempre presentes a pie de cama) y que si ese accidente ocurre, una simple gasa humedecida pueda solventar el problema, sin deterioros ms graves.
Pensando en los nuevos recursos asistenciales, acompaa al libro lo acompaa un CD
que se reproduce su contenido en formato PDF y que puede ser importado por una
palm convencional o imprimirse personalmente, en su totalidad o solamente los
aspectos que puedan interesar.
De igual manera, las referencias utilizadas incorporan direcciones web que permitirn establecer enlaces sumamente tiles para ampliar el contenido del libro, que por circunstancias obvias no puede ser exhaustivo por ms que intente ser completo.
Slo un ingenuo creer que con este libro en el bolsillo puede prescindir de otros
manuales y de otros libros de texto. El conocido Harrison sigue siendo insustituible
pero, si mientras se encuentra el momento y el lugar para revisarlo adecuadamente se ha
podido consultar una duda, mejor. Es posible que la solucin hallada no sea la ms per-
fecta pero, siguiendo las indicaciones de la obra, estamos seguros que existirn menos
dudas y menos errores potenciales.
Respecto a la documentacin bibliogrfica que pueda apoyar el contenido de los distintos captulos, hemos sido ms eclcticos que dogmticos. Los contenidos de esta obra
estn perfectamente referenciados en la bibliografa disponible. Qu valor tendra entonces
citar las fuentes consultadas? Nuestra respuesta ha sido que ese valor sera mnimo y por
ello hemos preferido ofrecer como referencias aquellas que puedan complementar lo consultado. No buscamos una justificacin como autores, sino un complemento a los lectores.
Finalmente, algunas palabras sobre el tipo de lector a quin va dirigida la obra.
Ya se ha indicado al inicio de esta introduccin que ese grupo objetivo es el residente. Pero no slo el MIR de la especialidad. Es fcil pensar que a partir del segundo ao de
formacin en la especialidad este libro le resultar a cualquier futuro especialista un poco,
o un mucho, insuficiente. Debe ser as. Pero, mientras, esperamos y deseamos que se
haya convertido en un til aliado. Suyo y de todos los MIR, de cualquier ao, que por
motivo de sus rotaciones se vean enfrentados a cubrir guardias en las UCI de los hospitales. Tambin han pensado en ellos el excelente grupo de colaboradores con los que he
tenido la suerte de contar.
Todos estn sobrados de experiencia. Todos ellos han compartido sus tareas diarias
con guardias y con la elaboracin de este libro. A todos, mi ms sincero reconocimiento.
Y, en este campo de los reconocimientos, no quiero olvidarme de Astra Zneca sin la
que la obra no hubiera visto su fin, la editorial Edikamed y su gerente, Mara Dolores
Ganda, que fueron capaces de entender un proyecto novedoso, atpico y algo distinto
y que han sabido darle forma tal como haba sido concebido. Gracias.
Y ahora, buena guardia, residentes, y que el libro os sea til.
R. ABIZANDA I CAMPOS
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PROBLEMAS COTIDIANOS EN LA PRCTICA ASISTENCIAL
P. Ramos, R. Abizanda
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL RUTINARIO DE ENFERMOS INGRESADOS EN UNA UCI

APLICACIN METDICA DE UNAS RUTINAS BSICAS
1) Valorar la situacin actual del paciente
1. Revisar los comentarios de la historia clnica.
2. Exploracin fsica.
3. Comentarios de enfermera.
4. Informes de exploraciones complementarias.
2) Revisin de los signos vitales
3) Revisin de los registros de tratamiento (especial atencin a las perfusiones)
1. Duracin y dosis.
2. Cambios en dosis y/o ritmos.
3. Cambios en la va de administracin.
4. Interacciones o incompatibilidades teraputicas.
4) Correlacin de cambios en las constantes con la administracin de medicamentos y
otros cambios teraputicos (grfica)
5) Revisar (si existen)

1. Hoja de evolucin de parmetros del respirador y tratamiento fisioterpico.
2. Registro de valores hemodinmicos.
3. Registro de valores de laboratorio.
4. Registros continuos y hojas de tendencia. Establecer un orden lgico en la descripcin de hallazgos y posibles interpretaciones.
6) Hacer una interpretacin global de las acciones
7) Revisar la lista de problemas cerrando, modificando o aadiendo los cambios
8) Actualizar la hoja de control de procedimientos
9) Revisar de forma peridica los beneficios y riesgos de la estancia en la UCI
10) Valoracin fsica
DESCRIPCIN POR SISTEMAS

Neurolgico
Digestivo
Sptico
Interpretacin de los hallazgos
Exploraciones y pruebas solicitadas
Respiratorio
Renal
Hematolgico
Cardio/hemodinmico
Metablico/nutricional
Plan de actuacin
Cambios de orientacin teraputica
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VALORACIN DEL SISTEMA NEUROLGICO

QU HACER?
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
Explorar nivel de conciencia. Escala de coma de

Glasgow
Tener en cuenta la sedacin (retraso en eliminarse en
insuficiencias renales o hepticas)
Se recomiendan estmulos dolorosos, aunque en cejas
pueden producir parlisis y el frotamiento con los nudillos en el esternn o los pellizcos en caras internas de
miembros o en pezones pueden provocar hematomas
El lecho ungueal es una buena rea para estmulos
dolorosos
Evaluar funciones cerebrales
Focalizacin de miembros
Exploracin de la movilidad del cuello, teniendo cuidado en los traumatismos
Pupilas: tamao, reactividad y paralelismo
Valorar parlisis residuales despus del uso prolongado de relajantes musculares
Las causas del coma sin traumatismo pueden estar relacionadas con:
Trastornos hemodinmicos (hipotensin)
Trastornos metablicos (hipoglucemia, uremia)
Farmacologa (sedantes, hipnticos, analgsicos opiceos y relajantes musculares)
Las dificultades en la metabolizacin de frmacos hace
que puedan sobredosificarse
El aumento de la edad media de los pacientes provoca: a)

reservas psquicas limitadas con disminucin del nmero
de neuronas; b) atrofia cerebral; c) mayor predisposicin a
estados confusionales, y d) debilidad en la termorregulacin.
Los enfermos en la UCI sufren frecuentemente ansiedad, angustia, miedo, cansancio, desorientacin y falta
de comunicacin o aislamiento. Deben combatirse
La sedacin y analgesia slo deben instaurarse si son
necesarias, pero no deben escatimarse
La sedacin debe interrumpirse rutinariamente para
evaluar el estado del SNC (diariamente), si no hay contraindicacin
Posibilidad de secuelas psicolgicas a largo plazo despus de la estancia en UCI (depresin, pesadillas y
cambios de humor)
Puede existir amnesia completa de su estancia en la
UCI
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
VALORACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO

QU HACER?
Asegurar adecuadamente las vas respiratorias, incluso Causas de insuficiencia respiratoria aguda y crnica rea- Debe el paciente ser intubado y sometido a ventilacin
en pacientes con tubo endotraqueal o traqueotoma
gudizada
mecnica?
Inspeccionar la movilidad del trax, la frecuencia respi- Valorar infecciones como causa de inicio, tanto pulmo- Puede ser sometido a ventilacin mecnica no invasiratoria y el esfuerzo respiratorio. Buscar asimetras
nares como extrapulmonares
va?
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Observar siempre en los paciente en ventilacin mecnica FiO2, presin inspiratoria pico, niveles de PEEP,
modo ventilatorio, volumen tidal y volumen minuto.
Observar como interacta el paciente con el respirador
Evaluar el intercambio gaseoso
Hacer una auscultacin torcica metdica
Relacionar los resultados con la placa de trax (nunca
sustituye lo anterior)
Cuestionarse la habilidad del paciente para toser y
manejar las secreciones
Valorar sobrecarga hdrica, fallo cardaco primario,

hipertensin pulmonar
Adecuar la oxigenacin
Evaluar riesgo de toxicidad del O2 frente a las complicaciones de PEEP elevadas
Considerar las complicaciones por aumento de volmenes respiratorios y presiones segn el tipo de ventilacin
Bajos niveles de albmina plasmtica pueden provocar
edema pulmonar hipoonctico
La inflamacin de la va area puede provocar status
asmtico
Las secreciones provocan obstruccin de la va area
Alteraciones metablicas preexistentes (hiponatremia,
alcalosis/acidosis metablica)
Deprivacin de sueo, sedacin, analgesia o relajacin
Objetivo teraputico precoz FiO2 < 0,5 con PEEP < 10

cmH2O.
Valorar broncodilatadores y 2-agonistas, corticoides y
teofilina?
Evaluar fuentes de infeccin y valorar el uso de antibiticos de amplio espectro o frente al germen supuesto
No olvidar evaluar analgesia, sedacin y relajacin
Iniciar un soporte nutricional precoz
Evaluar balances hdricos diarios y la necesidad de diurticos
Mantener vigilancia sobre la funcin renal, electrlitos,
funcin heptica y situacin mental
Precisa el paciente control hemodinmico complejo?
Tener presente la desconexin precoz
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
Presenta deplecin o exceso de volumen intravascular?

Presenta cuadro de sepsis?
Presenta componente cardiognico?
Hay algn frmaco o droga prescrito que pueda ser causante de las alteraciones de la tensin arterial?
Puede existir insuficiencia suprarrenal
Buscar activamente neumotrax, derrame pericrdico,
taponamiento cardaco, infeccin fngica o intoxicacin
por drogas o frmacos
Considerar la colocacin de catter de Swan-Ganz y
lugar de insercin
En la hipotensin probar aporte hdrico, decidir como

hacer el aporte y monitorizarlo
Si hay deplecin de volumen corregir la causa
La sepsis por grampositivos y hongos tambin puede ser
causa de hipotensin y shock
Considerar la necesidad de administrar antdotos
Solicitar radiografa de trax
Plantear la utilidad de ecocardiografa
Esteroides de modo emprico?
VALORACIN DEL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

QU HACER?
Inspeccionar y auscultar ruidos cardacos
Observar dilatacin de venas, sobre todo cervicales, y
evaluar pulsos perifricos, edemas y perfusin perifrica
Comprobar valores de presin arterial, frecuencia y ritmo
cardaco, dbito urinario y otros valores como PVC, GC,
PAP, PCP....
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QU HACER?
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
Tener presente los valores de coagulacin

Si se decide colocar un catter de Swan-Ganz:
Valorar la necesidad de monitorizacin de los efectos
Fijarlo bien
del tratamiento
Medir y anotar los resultados
Considerar las dificultades en la interpretacin del tra Nivelar el trasductor con la posicin del paciente,
tamiento (ventilacin mecnica, insuficiencia valvular,
eliminar las burbujas y comprobar las lneas de
hipertensin pulmonar, etc.)
perfusin y medida
Tan pronto como sea posible o no aporte informacin valida, retirar el catter
Determinar SatO2 mixta a partir de sangre de arteria pulmonar y aurcula derecha
VALORACIN DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL

QU HACER?
COSAS EN QU PENSAR
Observar el abdomen para identificar distensin, heridas Inspeccionar la cara para ver seales de erosin en las
o drenajes
vas de entrada
Estudiar la ciruga subyacente y las imgenes recientes Gastritis de estrs y hemorragia digestiva alta
(ecografas, TC)
Ante una hemorragia digestiva alta
Palpar para identificar textura, dolor y/o masas.
Estabilizar al paciente
Auscultacin abdominal
Identificar el punto de sangrado
Interrogar sobre aspiracin por sonda nasogstrica, efi Considerar la necesidad de ciruga urgente
cacia y va de la nutricin enteral, reflujos, vmitos, ritmo
Revisar el estado de la coagulacin
y aspecto de las defecaciones
Valor real de anticidos, antiH2 u omeprazol
Observar el perin y posibles signos de inflamacin
Preguntarse por la causa o contribuyentes reversibles
RECORDAR
En la hemorragia digestiva alta
Monitorizar los signos vitales a intervalos frecuentes
Monitorizar el hematcrito a intervalos frecuentes
Establecer el momento adecuado para la endoscopia y
consultar a ciruga
Corregir alteraciones de la coagulacin
Plantear la necesidad de transfusin de plaquetas
Considerar la administracin de desmopresina-somatostatina
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VALORACIN DEL APARATO URINARIO Y FLUIDOS

QU HACER?
Asegurar un volumen intravascular adecuado y una presin
arterial adecuada
Evaluar el intercambio de fluidos con las prdidas y sus
causas por SNG y drenajes
Revisar anlisis de orina
Comprobar electrlitos, urea, creatinina y funcin renal
Recoger y medir la orina horaria
Sondaje vesical con tcnica estrictamente estril
Fijar la sonda con esparadrapo para evitar lesiones por traccin
VALORACIN DE LA FIEBRE Y ESTADO SPTICO

QU HACER?
Monitorizar la temperatura, recuento de glbulos blancos
y su frmula.
Cultivar todos los cambios de vas venosas, arteriales y
drenajes
Valorar los resultados de los tests microbiolgicos, tipo
de antibitico, dosis, duracin del tratamiento y si es
apropiado
COSAS EN QU PENSAR
En el fracaso renal agudo
Volemia, hipoperfusin y bajo gasto
Nefrotoxicidad de drogas y frmacos
Obstruccin de flujo urinario
Nefritis intersticial
Fallo multiorgnico
Fracaso renal crnico preexistente
RECORDAR
Medir la eliminacin urinaria de Na, K, creatinina, urea y
la osmolaridad urinaria
Sobrecarga de volumen, si es posible
Suspender frmacos nefrotxicos, si es posible
Ajustar dosis de frmacos a la funcin renal
Valorar la hemodilisis o el filtrado externo continuo
Explorar con ecografa renal
Comprobar la sonda vesical
Ajustar la dieta y aportes de Na, K y protenas
Pesar al paciente diariamente
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
Considerar la existencia de un nuevo foco infectivo no

diagnosticado
Valorar la falta de respuesta de un foco diagnosticado y
conocido
Considerar la presencia de grmenes oportunistas
Pensar en la fiebre por antibiticos
Pensar en enfermedades sistmicas no infecciosas
Valorar la posibilidad de desaparicin paulatina de la fiebre por infeccin de lenta resolucin
Valorar las vas y la posibilidad de infeccin por catteres
o cuerpos extraos existentes. Cambiar los puntos de
insercin
Valorar infecciones de senos craneales, sistema nervioso
central, lceras de presin continua y artritis spticas
Examinar las lneas de perfusin, heridas quirrgicas,

cavidades sinusales, dorso y zonas sacras, grandes articulaciones, rganos plvicos, drenajes y tubos, erupciones cutneas, manos y pies
Considerar espacios pericrdico, pleural, subfrnico y
perinefrtico
Revisar rganos intrabdominales y buscar abscesos,
isquemias o infartos
Revisar los cultivos previos disponibles y reevaluar los
antibiticos en activo
Plantear el cambio del tratamiento antibitico sobre
bases empricas
Tomar cultivos habituales y pensar en algunos especficos
Retirar y sustituir las vas venosas presentes
Considerar la posibilidad de candidemia
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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

QU HACER?
COSAS EN QU PENSAR
RECORDAR
La alimentacin enteral es preferible a la parenteral y

debe usarse siempre que sea posible
Establecer objetivos de un adecuado soporte nutricional
Evitar y minimizar los estados catablicos
Ajustar los aportes tanto en cantidad como en calidad
segn funcines renales y hepticas
Recordar los dficit adquiridos de vitamina K durante

las estancias en la UCI
Evitar el exceso de aporte hdrico
Valorar entre las causas de diarrea la intolerancia a la
lactosa, la hiperproteinemia, la hiperosmolaridad, la
secundaria a medicamentos y las infecciosas
Recordar los dficit vitamnicos agudos
Recordar las complicaciones asociadas a la realimentacin brusca
Muchas de las contraindicaciones de la alimentacin
enteral (distensin abdominal, aspiracin gstrica y
ciruga reciente) son slo relativas
La nutricin es de dudoso beneficio mientras un
paciente est siendo resucitado y en las fases iniciales
de inestabilidad
Calcular las necesidades estimadas de caloras y protenas (no es necesario conseguir un balance de nitrgeno perfecto)
Las preferencias se establecen a favor de alimentos
naturales sobre los enterales y a favor de los enterales
sobre los parenterales
Incrementar los requerimientos calricos y proteicos en
estados de mayor demanda como fiebre o agitacin,
procesos inflamatorios y algunos frmacos
Ajustar aporte proteico en el fracaso renal y reajustar si
est en dilisis.
Suplementar el aporte de vitamina K y de antibiticos
en estados desnutricionales
Considerar las restricciones de volumen tanto en el
soporte nutricional enteral como parenteral
Plantear el aporte de insulina durante la nutricin
parenteral, permitiendo tasas de hiperglucemias de 150
mg/dl (ocasionalmente 175 mg/dl)
Pesar al paciente regularmente cada 48h
Recordar los elementos traza, en especial el Zn
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PARADA CARDIORRESPIRATORIA Y RCP
A. Ferrndiz, E. Trevio, A. Heras
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR (RCP)

A los efectos de esta Gua del residente en la UCI, se obvia la exposicin de las tcnicas y recomendaciones de soporte vital bsico (SVB)
PARO CARDACO
ENVIE O VAYA A POR AYUDA TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE!
SOPORTE VITAL AVANZADO
Algoritmo de SVB si est indicado

Golpe precordial si est indicado
Colocar monitor-desfibrilador
Valorar ritmo
Comprobar pulso
No FV
FV/TV
Desfibrilar 3 3
si es necesario
RCP 1 min
Durante la RCP corregir causas reversibles

Si no est hecho:
Comprobar la posicin y el contacto de palas y electrodos
Realizar/comprobar: acceso va area, O2, va i.v.
Administrar adrenalina i.v. cada 3 min
Corregir causas reversibles
Considerar: antiarrtmicos, atropina, marcapasos, alcalinos
RCP 3 min
Causas potencialmente reversibles: 4 H + 4 T

Hipoxia
Neumotorax a Tensin
Hipovolemia
Taponamiento cardaco
Hipo-hipercaliemia y alteraciones metablicas Txicos: intoxicaciones-sobredosis de medicamentos
Hipotermia
Tromboembolismo pulmonar
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ARRITMIAS
BRADICARDIA o BLOQUEO A-V
Administrar O2 e implantar va venosa
Existe riesgo de ASISTOLIA?
Antecedentes de sncopes
Pausas 3 segundos
BAV de 2 Mobitz II
BAV completo con QRS ancho
No
Presencia de signos adversos?
Bajo gasto cardaco
PA sistlica 90 mmHg
Insuficiencia cardaca
FC < 40 lpm
Arritmias ventriculares que requieran tratamiento
No
ATROPINA:
0,5 mg i.v., hasta dosis
mxima de 3 mg
Considerar temporalmente
Marcapasos transcutneo
Aleudrina en perfusin
S
ATROPINA
0,5 mg i.v., hasta dosis
mxima de 3 mg
Observacin
Marcapasos
externo i.v.
Buena respuesta?
S
No
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ARRITMIAS
TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ANCHO
Administrar O2 e implantar va venosa
Hay pulso central palpable?
S
No
Protocolo
de FV
S
NO
AMIODARONA
Bolo i.v. de 300 mg en 5-15 min + perfusin de 300 mg en 1 h
SEDACIN
CHOQUE ELCTRICO sincronizado
100 Julios
200 Julios
360 Julios
En caso de hipopotasemia (K < 3,5 mEq/l) administrar ClK 30 mEq/hora
(mximo 60 mEq) y sulfato de magnesio i.v. 10 ml al 50 % en 1 hora
SEDACIN
100 Julios
200 Julios
360 Julios
AMIODARONA
Bolo i.v de 300 mg en 5-15 min + perfusin de 300 mg en 1 h
REPETIR CHOQUE ELCTRICO
100 Julios
200 Julios
360 Julios
En caso de arritmias refractarias al tratamiento considerar otros frmacos antiarrtmicos:

lidocana, procainamida, flecainida, propafenona, bretilio y sobreestimulacin elctrica con MP
9
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ARRITMIAS
TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ESTRECHO
Administrar O2
Implantar va venosa
Efectuar maniobras vagales: Valsava, MSC (cuidado ante posible

intoxicacin digitlica, isquemia aguda o presencia de estenosis carotdea)
FA ms de
130 lpm
ADENOSINA i.v. 3 mg en bolo, repetir si es necesario c/1-2 min

con dosis sucesivas de 6 mg, 12 mg y 12 mg
No
Presenta signos adversos?

PA sistlica 90 mmHg
Dolor precordial
Alteracin de la conciencia
FC > 200 lpm
*Esmolol 40 mg en bolo i.v. en 1 min, con posiblidad de repetir, seguido de perfusin 4 mg/min
*Verapamil 5-10 mg i.v.
*Amiodarona 300 mg i.v. en 1 h, con posibilidad de repetir
*Digoxina 0,5 mg i.v./30 min. Dosis mxima de 1 mg
*Sobreestimulacin elctrica con MP (no en fi brilacin auricular)
SEDACIN
100 Julios
200 Julios
360 Julios
AMIODARONA
Bolo i.v. de 300 mg en 15 min + perfusin de 300 mg en 1 h
SEDACIN
100 Julios
200 Julios
360 Julios
REPETIR CHOQUE ELCTRICO

100 Julios
200 Julios
360 Julios
CAP. 03
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CONTROL DE CALIDAD Y GESTIN
R. Abizanda, D. Mecho, E. Bisbal
PROGRAMA DE INDICADORES DE CALIDAD/GESTIN DE UNA UCI

OBJETIVO
CRITERIO/INDICADOR
Resultados asistenciales
Efectividad respecto el pronstico SMR

Mortalidad en la UCI
Mortalidad hospitalaria
Resultados logsticos
Control de duracin de la estancia en la UCI

Control global de la estancia hospitalaria
Resultados de deteccin de efectos indeseables o imprevistos
Evaluacin del riesgo

Incidentes, accidentes e informe de eventos no deseados
Complicaciones relacionadas con procedimientos asistenciales
Tasa de reingresos
Medidas de control de infeccin nosocomial
Indicadores de calidad de procedimiento
Tiempos de duracin/desconexin de ventilacin mecnica

Tiempos de transporte
Tiempos de retraso en servicios auxiliares
Toma de decisiones mdicas y pruebas de laboratorio
Resultados econmicos
Control de costes por da y totales

Control de consumos de farmacia
Tasa de infeccin nosocomial intraUCI
11
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12
PROGRAMA DE INDICADORES DE CALIDAD/GESTIN DE UNA UCI

OBJETIVO
CRITERIO/INDICADOR
Percepcin de los resultados por pacientes y familiares
Satisfaccin de pacientes y allegados

Registro de QALY (aos de vida ajustado por calidad de vida)
Preferencias de los pacientes y expectativas de los allegados
Atencin al proceso final de la vida. Evitar encarnizamientos intiles
Resultados percibidos por el personal
Satisfaccin de los trabajadores control del burn out

Cmputo de cargas de enfermera
Recomendaciones y guas (creacin, elaboracin y mantenimiento de las mismas)
Sometimiento a auditoras
Puntos de gestin
Poltica de ingreso, triaje, alta

Actividades de investigacin
Comunicacin, relaciones interprofesionales
Deteccin de donantes de rganos
EFECTIVIDAD
Es la caracterstica por la que se mide la consecucin de unos objetivos predeterminados y que tiene, a diferencia de la eficacia, una concepcin absolutamente
prctica.
En lo cotidiano, en medicina intensiva se homologa la efectividad para obtener unos
resultados de mortalidad mejores que los previstos.
La previsin se puede realizar en base a los indicadores de isogravedad y pronstico de mortalidad (hospitalaria: intra y posUCI, durante el mismo ingreso).
Existen mltiples sistemas para establecer ese pronstico. Por su frecuencia de utilizacin mencionaremos MPM 0, APACHE II y SAPS II y se describir slo este ltimo.
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APNDICE
SISTEMA DE GRAVEDAD SAPS II
VARIABLE/
PUNTOS
26 13
12
11
Edad (aos)
< 40
70-99
< 0,5
0,5-0,99
< 100100-199
Bicarbonato
srico
10
40-59
12
15
16
60-69 70-74 75-79
17
18
> 80
160
120-159
>1
< 39
Si CPAP o
ventilado
PaO2/FiO2
(mmHg)
> 39
>200
< 15
15-19
> 20
1-19,9
<1
< 28
K srico mmol/l
Na srico mmol/l
100-199 > 200
Temperatura
en C
Urea srica
(mg/dl)
40-69 70-119
< 70
Diuresis
(l/d)
WBC (leucoc.)
( 9OOO cel)
0
< 40
Latidos/min
TA sistlica
<3
< 125
3-4,9
> 20
2883
> 84
>5
125-144 > 145

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SISTEMA DE GRAVEDAD SAPS II

VARIABLE/
PUNTOS
26 13
12
11
Bilirrubina
(mg/dl)
Escala de
coma de
Glasgow
<4
<6
6-8
9-10
11-13
4-5,9
10
12
15
16
17
18
>6
14-15
Enfermedades
crnicas
Tipo de
ingreso
Suma de
puntos
Neo Neo
mtx* hemat.
Ciruga
program.
Mdic.
SIDA
Ciruga
urgente
* Metastsica.
Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on European - North American Multicenter Study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
CONCEPTO DE TASA ESTANDARIZADA DE MORTALIDAD

La tasa estandarizada de mortalidad (SMR) es la relacin entre la mortalidad observada y la predicha. El clculo de IC 95 % puede obtenerse de los programas estadsticos disponibles en la web.
Mortalidad observada
SMR =
Mortalidad predicha
EFICIENCIA
Evala el resultado de una determinada actuacin en funcin del coste de la misma.
Cuanto menor sea el coste de una alternativa que consiga el mismo resultado, mayor
es la eficiencia. No debe confundirse la eficiencia con el ahorro. Lo fundamental del
concepto es el resultado conseguido, no el coste del mismo. A igualdad de resultados (efectividad) puede plantearse la eficiencia, pero nunca nicamente el coste
sacrificando la efectividad.
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Se mide habitualmente por los sistemas que evalan las cargas de enfermera ligadas al proceso asistencial (proxys). De ellos, el ms conocido es TISS (Therapeutic
Intervention Scoring System) considerado durante mucho tiempo como el gold
standard de estos sistemas, pero ligado a distintos defectos de diseo. Por ello, en
la actualidad se utilizan preferentemente otros sistemas como NEMS, TISS 28 (se
describe) y NAS.
TISS 28
ACTUACIN
PUNTOS
Actividades bsicas
Monitorizacin estndar. Constantes horarias y clculo de balances hdricos
Laboratorio. Obtencin y procesamiento de muestras analticas
Medicacin, i.v. nica, por cualquier va de administracin
Medicacin i.v. mltiple, dosis nicas o continuas
Cambios rutinarios de apsitos. Cuidado y prevencin de escaras y cambios posturales
Cambios frecuentes de apsitos (al menos una vez/turno) y curas de heridas extensas
Cuidado y mantenimiento de drenajes (excepto SNG)
5
1
2
3
1
1
3
Soporte ventilatorio
* Ventilacin mecnica. Cualquier forma, con o sin PEEP, con o sin sedantes y/o relajantes, ventilacin espontnea con PEEP
* Cuidados ventilatorios suplementarios a travs de tubo OT, o espontneos, con o sin oxigenoterapia suplementaria
Cuidados de mantenimiento de va area artificial
Fisioterapia, espirometria incentivada, aerosoles, etc.
5
2
1
1
Soporte hemodinmico
** Perfusin de un solo frmaco vasoactivo
** Perfusin de mltiples frmacos vasoactivos
Aporte i.v. de importantes prdidas (> 3 l/m2/da). Cualquier fludo
Mantenimiento de va arterial perifrica
Catter de arteria pulmonar, con o sin medida de gasto cardaco
Mantenimiento de catteres venosos central y medida PVC
RCP avanzada en las ltimas 24 horas
3
4
4
5
8
2
3
15
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16
ACTUACIN
Soporte renal
Tcnicas de dilisis y de hemofiltracin
Monitorizacin de eliminacin diurtica (sonda vesical o similar)
Diuresis provocada (activa) (p. ej., furosemida > 0,5 mg/kg/da)
Soporte neurolgico
Monitorizacin de presin intracraneal
Soporte metablico
Tratamiento de alteraciones metablicas: acidosis/alcalosis
Soporte nutricional i.v.
Soporte nutricional enteral, cualquier va
Intervenciones especficas
*** Intervenciones propias de UCI: IOT, colocacin marcapasos, cardioversin, endoscopia,
lavados gstricos, ciruga en las ltimas 24 horas. No se incluye colocacin de vas venosas o arteriales, RX de rutina, ECG, ECO, etc.
*** Mltiples intervenciones propias de UCI (ms de 1 de las mencionadas en el punto anterior). Mismas exclusiones
Intervenciones especficas fuera de UCI, diagnsticas o teraputicas, incluyendo traslado asistido
PUNTOS
3
2
3
4
4
3
2
3
5
5
* / ** / *** Son autoexcluyentes.
NAS NURSING ACTIVITY SCORE. Todos los sistemas de evaluacin de cargas de enfermera mencionados se basan en la estimacin categrica del esfuerzo asistencial.
Otro sistema de evaluacin es el que considera los tiempos utilizados en la realizacin de distintas actividades. Ejemplos de ello son TOSS y, ms recientemente, NAS. ste
es el ms actual y prometedor aunque no existen an validaciones internacionales del mismo, aparte de la descripcin inicial, a la que se refiere al lector. Por su concepcin,
son los sistemas ms adecuados para un clculo fiable de plantillas.
OTROS SCORES Y SISTEMAS DE PUNTUACIN

Por sus especiales aplicaciones, otros sistemas de estimacin de gravedad (Glasgow Coma Score para alteraciones neurolgicas, criterios de Ranson para pancreatitis, etc.)
se describen en los apartados correspondientes.
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TRANSPORTE MEDICALIZADO DEL ENFERMO CRTICO

Puntos clave en el transporte medicalizado del enfermo crtico:
El paciente crtico es inestable por definicin.
El traslado de un paciente crtico siempre supone una situacin de riesgo aadido al inicial.
Valorar el riesgo/beneficio del traslado.
Estimacin adecuada de los requerimientos asistenciales (tanto materiales como
de personal) necesarios para el traslado.
Movilizar al paciente con las garantas suficientes de seguridad.
Prever las posibles complicaciones del traslado y estar preparado para su solucin inmediata.
Equipamiento imprescindible recomendado para la realizacin de un transporte
asistido en pacientes crticos:
Monitor-desfibrilador multiparamtrico.
Respirador de transporte con prestaciones suficientes para las caractersticas del
paciente.
Material para aislamiento y control de la va area.
Respirador manual (Amb)
Oxgeno en cantidad suficiente para prever retrasos.
Va venosa permeable.
Medicacin urgente precargada.
Camilla de transporte.
Personal facultativo y auxiliar adiestrado y suficiente segn caractersticas del
paciente y sus necesidades.
R. Reig, M. Cubedo, L. Mateu

ALGORITMO DE TRASLADO DE PACIENTES CRTICOS
Rene el paciente condiciones para el traslado?

S
Riesgo-beneficio del traslado?
No
Reconsiderar el traslado
No
S
Asegurar: va area, acceso venoso, volemia, estabilidad hemodinmica y respiratoria
Valorar distancia del traslado, necesidades del paciente y posibles complicaciones
Asegurar material y personal necesario
Confirmar que el destino est preparado para la recepcin del paciente
Reevaluar al paciente e iniciar el traslado si las condiciones son correctas
Reevaluacin del paciente tras el traslado y notificar complicaciones o incidencias
17
CAP. 05
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18
SHOCK Y SOPORTE CIRCULATORIO
S. Mas, C. Agua, M. T. Rodrguez
VALORACIN DE LA OXIGENACIN TISULAR
PAM (mmHg)
GC (l/min)
IC (l/min/m2)
CaO2 (ml/l)
DO2 (ml/min/m2)
VO2 (ml/min/m2)
CLCULO
VALOR NORMAL
(PS + 2PD)/3
VS FC
GC/ISC
(0,139 Hb Sa02) + (0,03 Pa02)
CaO2 IC
C(a-v) O2 IC
70-110
3-7
2,5-4,5
180-250
520-720
100-180
PAM: presin arterial media. PS: presin sistlica. PD: presin diastlica. GC: gasto cardaco. VS: volumen sistlico. FC: frecuencia cardaca. IC: ndice cardaco. ISC: ndice de superficie corporal. CaO2: contenido arterial
de oxgeno. Hb: hemoglobina. SaO2: saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre arterial. PaO2: presin arterial de oxgeno. DO2: transporte de oxgeno. VO2: consumo de oxgeno. C(a-v)O2: diferencia del contenido
arteriovenoso de oxgeno.
CAP. 05
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DETERMINACIN DEL GASTO CARDACO

Por termodilucin
Mtodo de Fick
Determinacin
Curva indicadora de GC bajo
Consumo O2
Curva indicadora de GC normal
Inyeccin
D(a-v)O2
= GC
Curva indicadora de GC elevado
19
CAP. 05
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20
Curva de Frank-Starling en situacin de shock. Patrones de relacin de parmetros hemodinmicos
Curva de Frank-Starling
Shock hipovolmico
PCP y CO bajos y RVS altas
Patrn de lmites normales
PCWP
CO
Shock cardiognico
bajo CO y PCP y RVS altas
PCWP o SVR
SVR
CO
12
CO
Shock septico
RVS y PCP bajas y CO alto
CO
PCWP
Desplazamiento indicativo de insuficiencia miocrdica
10
15
Presin de enclavamiento capilar pulmonar (PCP)
20
25
SVR
CO
Las flechas indican el patrn hemodinmico de inicio habitualmente detectado
CAP. 05
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VALORES NORMALES DE LOS PARMETROS HEMODINMICOS

ABREVIATURA
GC
IC
PSAP
PDAP
PAPM
PCP
PAD (PVC)
PVD (sistlica/diastlica)
PA (sistlica/diastlica)
VS
IVS
IRVS
IRVP
ITSVI*
ITSVD*
ITBVI*
EVLWI*
DEFINICIN
Gasto cardaco
ndice cardaco
Presin sistlica de arteria pulmonar
Presin diastlica de arteria pulmonar
Presin media de arteria pulmonar
Presin de enclavamiento capilar pulmonar
Presin de aurcula derecha (presin venosa central)
Presin de ventrculo derecho
Presin arterial sistmica
Volumen sistlico
ndice de volumen sistlico
ndice de resistencia vascular sistmica
ndice de resistencia vascular pulmonar
ndice de trabajo sistlico ventricular
izquierdo
ndice de trabajo sistlico de ventrculo
derecho
ndice de volumen sanguneo intratorcico
ndice de agua extravascular pulmonar
FRMULA
VS FC
GC/m2
VALOR NORMAL
4-7 l/min
3-4 l/min/m2
15-30 mmHg
5-12 mmHg
5-10 mmHg
5-12 mmHg
2-5 mmHg
GC/FC
IC/FC
PAM PAD / IC
PAPM PVC / IC
IVS PAM 0,00144
25/2 mmHg
120/80 mmHg
70-130 ml/latido
45 ml/latido/m2
1.200-2.000 dina seg cm-5
255-285 dina/seg/cm-5/ m2
50 g/latido/m2
IVS PAPM 0,0144
10 g/latido/m2
IC MTt
ITTV ITBVI
850-1.000 ml/m2
3-7 ml/kg
* Sistema PiCCO. FC: frecuencia cardaca. IC: ndice cardaco. PAM: presin arterial media. PAD: presin arterial diastlica. MTt: tiempo medio de trnsito de la onda fra desde el sitio de inyeccin al sitio de medicin.
ITTV: volumen trmico intratorcico.
21
CAP. 05
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22
PARMETROS HEMODINMICOS EN EL SHOCK (CATETER DE SWAN-GANZ)
Shock hipovolmico
Shock neurognico
Shock anafilctico
Insuficiencia adrenal
Shock cardiognico
IAM VD
TEP
Shock sptico
PA
FC
GC
VS
PVC
PCP
PAP
RVS
/
/
PA: presin arterial. FC: frecuencia cardaca. GC: gasto cardaco. VS: volumen sistlico. PVC: presin venosa central. PCP: presin capilar pulmonar. PAP: presin arteria pulmonar. RVS: resistencias vasculares sistmicas.
IAM VD: infarto del ventrculo derecho. TEP: tromboembolismo pulmonar.
CAP. 05
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ALGORITMO DIAGNSTICO UTILIZANDO MONITORIZACIN CON SISTEMA PiCCO

IC (l/min/m2)
<3
< 850
ITBVI
(ml/m2)
EVLWI
(ml/kg)
< 10
> 850
> 10
Volumen
Volumen con
cautela
Catecolaminas
< 10
850-1.000
> 4,5
750-850
> 5,5
< 10
< 850
> 10
< 10
Catecolaminas
Volumen
Catecolaminas
Balance hdrico
negativo
TEMPORAL
OBJETIVO
ITBVI
CFI
EVLWI
>3
TEMPORAL
> 4,5
750-850
> 5,5
< 10
850-1.000
> 850
> 10
< 10
> 10
Bien
Volumen con
cautela
Balance
hdrico
negativo
TEMPORAL
TEMPORAL
750-850
750-850
< 10
< 10
IC: ndice cardaco. ITBVI: ndice de volumen sanguneo intratorcico. EVLWI: ndice de agua extravascular pulmonar. CFI: ndice de funcin cardaca.
23
CAP. 05
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24
PRINCIPIOS HEMODINMICOS
PRINCIPALES FRMACOS VASOACTIVOS

FRMACO
DOSIS (g/kg/min)
COMENTARIO
Efecto dosisdependiente. Aumenta la perfusin

esplcnica y renal, con efecto diurtico a dosis
bajas pero sin efecto protector renal
Dopamina
Dosis pre-
Dosis
Dosis
1-4
5-10
> 10
Dobutamina
2,5-10
Inodilatador. Util en situaciones de bajo GC con

RVS elevadas (shock cardiognico)
Noradrenalina
0,01- 0,2
Inoconstrictor. Util para aumentar el GC en situaciones de disminucin de RVP (SIRS/sepsis).

Efecto inotrpico a travs de los receptores a miocrdicos y actividad . Puede producir bradicardia
refleja. Presenta riesgo de isquemia perifrica y
esplcnica
Adrenalina
0,01- 0,2
Inotrpico. Alta actividad -adrenrgica. Aumenta

el volumen minuto. Puede producir vasodilatacin
a dosis bajas y vasoconstriccin a dosis altas
Fenilefrina
0,2-1
Vasoconstrictor puro. Util como alternativa a la

noradrenalina
0,01-0,2
Agonista potente, con riesgo de taquiarritmias.

Se utiliza como tratamiento de emergencia de bradiarritmias y bloqueo A-V previo a la implantacin
de marcapasos
Isoproterenol
La situacin de shock resulta de una perfusin inadecuada con respecto a las demandas perifricas. Su diagnstico se basa en demostrar la malfuncin de la periferia
como consecuencia de ello. Los indicadores de malfuncin orgnica ms precoces
son las alteraciones cerebrocorticales y la acidosis metablica, y no los indicadores
de aporte (TA y GC) ni los de demanda (VO2). Lo ms frecuente es la asociacin con
hipotensin arterial.
Los contribuyentes al fallo circulatorio son: fallo de bomba, hipovolemia y alteraciones del tono vascular. Los determinantes del volumen sistlico son: precarga, poscarga y contractilidad. Los determinantes del consumo de oxgeno miocrdico son:
FC, precarga, poscarga y contractilidad. En caso de cada del volumen sistlico, la
taquicardia es un mecanismo compensador.
Ms precoz que la respuesta compensadora cardiocirculatoria es la restauracin de las
funciones enceflicas y la reaparicin de la diuresis. La acidosis puede incrementarse
al mejorar hemodinmicamente el enfermo por efecto del lavado vascular perifrico.
Antes de iniciar la administracin de frmacos vasopresores, excepto en casos de fallo
congestivo pulmonar demostrado, debe someterse al paciente a una expansin de
volumen al lmite.
La PCP refleja la presin de llenado ventricular izquierdo (PAI), que slo depende del
volumen sanguneo y del estado del msculo miocrdico. PAI = PTDVI si la vlvula
mitral es normal.
La PCP no refleja el volumen del lquido extracelular. En general, la PCP no se relaciona con una hidratacin excesiva.
La PCP es igual a la presin diastlica de la arteria pulmonar si la frecuencia cardaca es < 90 lpm (con dudas entre 90 y 120 lpm).
La presin auricular derecha (PAD) siempre es ms baja que la PCP, excepto cuando
las resistencias vasculares pulmonares estn muy aumentadas.
La resistencia es slo un clculo, no una determinacin. Un ndice elevado de las
resistencias vasculares sistmicas casi siempre est causado por un bajo gasto cardaco, rara vez por un vasoespasmo primario. Es necesario tratar el gasto cardaco, no
la resistencia.
CAP. 06
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INSUFICIENCIA CARDACA
J. Iranzo, F. Snchez, R. Carregu
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
INSUFICIENCIA CARDACA (IC)
Disfuncin mecnica del corazn (objetivable mediante ecografa u otro mtodo diagnstico por la imagen)
Historia de disnea, fatiga o edemas
IC SEGN SU FISIOPATOLOGA*
Sistlica
Diastlica
Izquierda
Derecha
Se afecta la contractilidad. Es la mas frecuente y clnicamente presenta sobre todo un fallo antergrado
Anormalidad en el llenado ventricular**
Sntomas de congestin pulmonar
Clnica de disminucin del volumen minuto del VD y congestin venosa sistmica. No suele cursar con disnea
* Pueden darse de forma conjunta. ** No estn indicados los diurticos.
CLASIFICACIN FUNCIONAL SEGN LA NYHA*

Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Sin limitacin funcional. Fase de disfuncin ventricular izquierda. Asintomtica

Sntomas con la actividad fsica habitual, pero no en reposo
Sntomas con esfuerzos menores que los habituales, pero no en reposo
Sntomas en reposo que aumentan con la menor actividad fsica
* New York Heart Association: es la ms utilizada en la evaluacin de los pacientes con IC pues comporta importantes implicaciones pronsticas.
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE KILLIP-KIMBALL

I
II
III
IV
Sin signos clnicos ni radiolgicos de IC

Crepitantes que no superan la mitad de los campos pulmonares. Galope ventricular. Signos radiolgicos de edema intersticial
Disnea. Crepitantes que no superan la mitad de los campos pulmonares. Galope ventricular. Signos radiolgicos de edema pulmonar
Shock cardiognico
25
CAP. 06
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26
PARMETROS QUE DEFINEN LA INSUFICIENCIA CARDACA

RADIOLGICOS
CLNICOS
De primera eleccin en el diagnstico de IC en el paciente crtico
La radiografa simple de trax (Rx) es una prueba de primera eleccin en el diagnstico de

IC del paciente crtico
SEMIOLOGA
Congestin
Hipoperfusin
Pulmonar
Sistmica
Ortopnea
Fatigabilidad
DPN
Diaforesis
Tos improductiva
Palidez
Galopes, estertores, taquicardia y 3 Frialdad
ruido
Palpitaciones
Expectoracin hemoptoica
Renal
Sistmica
Oliguria
Edemas
Nicturia
Ascitis
Hepatomegalia
Sntomas cerebrales
Sntomas gastrointestinales
Confusin
Anorexia
Agitacin
Nuseas
Insomnio
Vmitos
Depresin
Ingurgitacin yugular (aumento de la Ansiedad
presin venosa central)
Presncope
Sncope
Respiracin de Cheyne-Stokes
DATOS QUE APORTA LA RX DE TRAX EN EL DIAGNSTICO DE IC

Tamao y forma del corazn
Presencia de cardiomegalia*
Aumento del tamao de cavidades
Calcificaciones valvulares, pericrdicas o de
grandes vasos
Vascularizacin pulmonar
Redistribucin vascular pulmonar

Edema pulmonar intersticial
Lneas A y B de Kerley
Edema alveolar (patrn en alas de mariposa)
* Signo de severidad con valor pronostico independiente en el paciente con IC.
ECOGRFICOS
Tcnica bsica en el diagnstico del paciente con IC
DATOS QUE APORTA EL ECOCARDIOGRAMA EN EL DIAGNSTICO DE IC

Anatmicos
Tamao de las cavidades

Espesor de las paredes del VI
Morfologa valvular
Funcionales
Contractilidad global del VI estimada por su

fraccin de eyeccin (FE)
Alteraciones de la contractilidad segmentaria
Clculo de gradientes valvulares
Presin en arteria pulmonar
CAP. 06
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OTROS PARMETROS
Analticos. Generalmente slo proporcionan signos indirectos de IC.
Electrocardiogrficos. Por s misma la IC no produce signos en el ECG. En cualquier caso, puede proporcionarnos informacin acerca de su etiologa y es una prueba imprescindible para cualquier paciente de UCI.
Hemodinmicos. El cateterismo mediante catter flotante de arteria pulmonar (dirigido por flujo, tipo Swan-Ganz) es til para el manejo en UCI del enfermo con IC por
los parmetros que nos proporciona: PVC, PCP, IC, GC, RVS (vese apartado de
monitorizacin hemodinmica en captulo de Shock y soporte circulatorio, y el
Apndice referente a ecuaciones y valores basales).
DIAGNSTICO
El diagnstico de la IC en medicina intensiva ir encaminado esencialmente a la IVI en cualquiera de sus formas con especial atencin al EAP as como a descartar cualquier otra
patologa que pueda cursar de forma semejante.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGAS QUE CURSAN CON DISNEA AGUDA
Enfermedad
TEP (tromboembolia
pulmonar)
Neumotrax
EPOC agudizado
Crisis tirotxica
Enfermedades pulmonares
Neumona
Neoplasia
Derrame pleural
Otra clnica asociada

Taquicardia, taquipnea
Pruebas diagnsticas
TC helicoidal, arteriografa
Hipotensin arterial con signos de IC derecha

Dolor torcico
Clnica previa
Clnica de hipertiroidismo
Ecocardiograma o TC torcica
Fiebre
Dolor torcico
Rx de trax
TC
Rx de trax
Rx trax
Rx trax + gasometra
Estudio hormonal
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EAP CARDIOGNICO Y NO CARDIOGNICO

EAP cardaco
EAP no cardaco
Clnica
Clnica de bajo gasto

Galope ventricular
Clnica de alto gasto

Sin galope, sin aumento de
presin yugular
Datos de enfermedad primaria
Exploraciones complementarias
Cardiomegalia
Sin cardiomegalia
Distribucin perihiliar
Distribucin perifrica
PCP > 18 mmHg
PCP < 18 mmHg
Protenas liquido pleural suero < 0,5 Protenas lquido pleural/
suero > 0,7
27
CAP. 06
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28
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN MEDICINA INTENSIVA
El paradigma de la IC aguda es la insuficiencia del ventrculo izquierdo (IVI) esencialmente el shock

cardiognico y el edema agudo de pulmn (EAP)
La insuficiencia cardaca (IC) por su forma sindrmica puede

debutar con diferente sintomatologa o junto a determinadas
patologas, lo que hace que los criterios de actuacin puedan
no ser homogneos segn el mbito hospitalario en que nos
encontremos.
En nuestro medio, los criterios que establecemos para el
ingreso de un paciente en cuidados intensivos son:
MEDIDAS A DESARROLLAR ANTE IC AGUDA

Evaluacin inicial
Medidas generales
Frmacos
Disminuyen la precarga
Evaluar la perfusin sistmica

Medir la TA
Inspeccin de la presin venosa yugular
Auscultacin cardiopulmonar
Determinacin de la SatO2 arterial (transcutanea o mediante GSA) ECG
de 12 derivaciones
Monitorizacin continua de ritmo cardaco, TA y SatO2 arterial
Analtica de control1 y Rx de trax
Mantener al enfermo en sedestacin
Procurar un correcto acceso vascular
Control de diuresis
Oxigenoterapia (regular la FiO2 en funcin de sus necesidades2)
Mascarilla tipo Venturi (Ventimask) 35-40 %.
Mascarilla reservorio (FiO2 100 %)
VMNI
IOT y VM con PEEP (ver tabla)
Actuacin sobre la causa desencadenante si se conoce (IMA,)
Diurticos del ASA3: furosemida 20-80 mg/i.v./ 6-8 h o 0,5-1 mg/kg
i.v.
Nitroglicerina. Administrar segn la TA. Emplear preferentemente la va
i.v.4
Cloruro mrfico. Bolos de 2 mg i.v. que pueden repetirse cada 5 min
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IC con inestabilidad hemodinmica, respiratoria o renal

Shock cardiognico y/o EAP
IC asociada a otras patologas (neumona, ACVA, etc.)
IC en cardiopata isqumica
IC con sncope o arritmias graves (BAV, etc.)
Sospecha de disfuncin protsica
CAP. 06
16/6/04
08:59
Pgina 29
Disminuyen la poscarga IECA: captopril. Dosis inicial 6,25 mg que si se toleran, pueden incrementarse hasta 25 mg/8 h/v.o.
Nitroprusiato. De difcil manejo. Slo en situaciones de emergencia
hipertensiva que no respondan a la nitroglicerina i.v.
Inotropos
Dobutamina. TA > 90 (5-20 g/kg/min)
(administrar en funcin Dopamina. TA sistlica 70-100 (5-20 g/kg/min)
Digoxina6
del GC5)
Noradrenalina. TA sistlica < 70 (0,1-1 g/kg/min)
Levosimendan. No existe an suficiente evidencia clnica. Perfusin inicial
de 12-24 g/kg en 10 min y continuar con perfusin continua de 0,1
g/kg/min
Otros frmacos
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
-bloqueantes (frmacos a emplear en la IC crnica)
Otras medidas
2
3
4
5
6
Baln de contrapulsacin artica: indicado en el shock cardiognico, su

implantacin es posible en una UCI convencional
Hemofiltracin: en el caso de insuficiencia renal oligrica
Quirrgicas. Ciruga de urgencia por defectos mecnicos (rotura tabique
interventricular, disfuncin o rotura valvular...)
Trasplante cardaco
Hemograma, bioqumica con determinacin de enzimas miocrdicas, niveles de digoxina (no rutinariamente, slo si hay sospecha de intoxicacin) y gasometra arterial.
No administrar altas dosis de O2 en paciente con hipercapnia.
Emplear con precaucin ante una IC diastlica, en principio contraindicado.
50 mg de NTG en 500 cc de SG al 5 % en perfusin. Iniciar perfusin a 1 mg/min (10 ml/h) hasta 3 mg/min (30 ml/h).
La diuresis y la TA son los mejores indicadores de GC.
Gran discusin con respecto a su uso como intropo. Se acepta su empleo en la FA para frenar la FC. En presencia de ritmo sinusal, no se aconseja en casos de isquemia aguda ni en presencia de miocardiopata hipertrfica.
CRITERIOS DE IOT Y VM
1. Disminucin del nivel de conciencia
2. Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 resp/min),
tiraje, etc.
3. Fatiga de los msculos inspiratorios: asincronismo toracoabdominal
4. Hipoxemia: pO2< 60 mmHg o SatO2 < 90 % pese a oxigenoterapia
5. Hipercapnia progresiva (pCO2 > 50) y/o acidosis respiratoria
(pH < 7,2)
6. Capacidad vital < 10 ml/kg
IOT: intubacin orotraqueal. VM: ventilacin mecnica.
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EAP*

1.
2.
3.
4.
5.
Actuar sobre la causa desencadenante

Oxigenoterapia
Cloruro mrfico
Nitroglicerina
Diurticos de ASA (contraindicados en IC diastlica, p. ej.,
miocardiopata restrictiva)
6. Nitroprusiato: slo en caso de crisis hipertensivas refractarias
7. Ventilacin mecnica: en las circunstancias indicadas
8. Intropos
* Medidas a desarrollar sucesivamente.
29
CAP. 07
16/6/04
09:00
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30
SNDROME CORONARIO AGUDO. ANGINA E INFARTO

CARDIOPATA ISQUMICA
SIN ELEVACIN DEL ST
SCASEST
J. Madero, B. Vidal, M. Mic

FASE HOSPITALARIA DEL SCA
INICIO DE LOS SNTOMAS
CON ELEVACIN DEL ST

SCACEST
PUERTAS DE URGENCIAS
AI
IAM sin onda Q
IAM con onda Q
AI: angina inestable.

IAM: infarto agudo de miocardio.
Enfermero inicia la asistencia

Monitor cardaco
Oxigenoterapia
Glucosado al 5 %
Analtica sangunea
Nitroglicerina*
AAS
Triaje
Signos y sntomas
Anamnesis breve y dirigida
ECG 12 derivaciones < 10 min
SCACEST
INDICACIONES DE TROMBLISIS*
Dolor torcico o sndrome clnico equivalente, compatible
con IAM con menos de 12 horas de evolucin desde el inicio de la clnica.
Elevacin del ST 1 mm en ms de dos derivaciones contiguas monopolares.
Elevacin del ST 2 mm en ms de dos derivaciones precordiales contiguas.
Bloqueo de rama de nueva aparicin.
* Los beneficios del tratamiento estn en relacin con el retraso en la administracin del fibrinoltico. Antes de 6 horas el beneficio es mximo y hasta las 12
horas el beneficio es menor, pero importante. A partir de las 12 horas, puede ser
til en pacientes seleccionados.
Evaluacin mdica
Anamnesis
Exploracin fsica
Interpretacin ECG
Valoracin
Tiempo de inicio de los sntomas
Riesgo de IAM
Riesgo de fibrinlsis
Tiempo necesario para traslado a un centro
con posibilidades de intervencin coronaria
percutnea
Seleccin y aplicacin del tratamiento de
reperfusin
Otros tratamientos:
Morfina
AAS
IECA
Nitratos*
-bloqueantes**
INGRESO UCI
NO
Seguir algoritmo
de tratamiento del SCASEST
de la ACC/AHA
CONSULTA
*No administrar si la TAS es inferior a 90 mmHg o 30 mmHg por debajo

del valor basal o si la frecuencia cardaca es inferior a 50 lpm o superior
a 100 lpm o si se sospecha infarto de ventrculo derecho.
**Betabloqueantes orales en todos los pacientes si contraindicaciones
(clase I, nivel de evidencia A); i.v. son una opcin si no existe
contraindicacin y en especial si hay taquiarritmia e hipertensin (clase
IIa, nivel de evidencia B).
CAP. 07
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA LA FIBRINLISIS

ABSOLUTAS
Hemorragia intracraneal previa.
Lesin vascular cerebral estructural conocida (p. ej., malformacin arteriovenosa).
Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastsica).
Ictus isqumico en los 3 meses previos, excepto el ictus isqumico agudo en
las 3 horas previas.
Sospecha de diseccin de aorta.
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluyendo la menstruacin).
Traumatismo craneal o facial cerrado importante en los tres meses previos.
RELATIVAS
Antecedentes de HTA crnica mal tratada.
Hipertensin grave mal controlada en el momento de la presentacin inicial.
TAS > 180/TAD > 110 mmHg.
Antecedentes de ictus isqumico de ms de tres meses, demencia o patologa
intracraneal conocida que no se incluya en las contraindicaciones.
RCP traumtica prolongada (> 10 min) o ciruga mayor en las tres semanas
previas.
Hemorragia interna reciente en las 2 a 4 semanas previas.
Punciones vasculares en lugares no compresibles.
Para estreptoquinasa/anistreplasa: administracin previa (ms de cinco das
antes) o reaccin alrgica conocida previa a estos frmacos.
Embarazo.
lcera pptica activa.
Empleo actual de anticoagulantes. Cuanto mayor INR mayor riesgo de sangrado.
OPCIONES DE REPERFUSIN: VALORACIN

1. Valorar tiempo de retraso y riesgo hemorrgico
Tiempo desde el inicio de los sntomas.
Riesgo de IAMCEST.
Riesgo de la fibrinlisis.
Tiempo necesario para el traslado a la unidad de hemodinmica.
2. Determinar si es preferible fibrinlisis o una estrategia invasiva. Si el
paciente se atiende en menos de tres horas y no hay retraso en la estrategia invasiva,
no hay preferencia por una u otra estrategia.
A) Se prefiere generalmente fibrinlisis si:
La presentacin es rpida (3 horas o menos desde la aparicin de los sntomas).
La estrategia invasiva no es una opcin aplicable
Laboratorio de hemodinmica ocupado o no disponible.
Dificultad de acceso vascular.
Falta de acceso a un laboratorio con experiencia.
Retraso de la estrategia invasiva
Traslado prolongado.
Tiempo puerta-baln, puerta-aguja superior a 1 hora*.
Tiempo contacto mdico-baln o puerta-baln superior a 90 min.
*Clculo que implica que el retraso estimado para la aplicacin de la estrategia invasiva es superior a 1 hora
en comparacin a la iniciacin inmediata del tratamiento fibrinoltico.
31
CAP. 07
16/6/04
09:00
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32
TRATAMIENTO EN UCI
1.
2.
3.
4.
SF o SG 5 % para mantener va.

Toma de constantes vitales horarias hasta que est estable y luego cada 2-4 horas.
Monitorizacin de ECG continuo.
Dieta absoluta excepto agua hasta que est estable. Luego dieta con < 2 g de sodio
al da, pocas grasas saturadas (menos del 7 % del total de caloras/da) y baja en
colesterol.
5. Actividad. Reposo absoluto.
6. Oxgeno mientras tenga dolor. Pulsioximetra continua. Cnula nasal a 2 l/min. A las
6 h de estabilidad, valorar continuar oxigenoterapia para mantener SatO2 > 90 %.
7. Tratamiento farmacolgico
NTG. Subling. 0,4 mg cada 5 min hasta el cese de las molestias e i.v. en casos
de IC, HTA e isquemia persistente.
AAS. Inicial de 162 a 325 mg v.o. sin recubrimiento entrico. Continuar con 100
mg al da v.o.
-bloqueante. Evaluar contraindicaciones, bradicardia e hipotensin y valorar el
momento adecuado para administrarlos.
IECA. Iniciar por v.o. en pacientes con infarto anterior, congestin pulmonar o
con FEVI < 40 % siempre que no exista hipotensin arterial (TAS < 100 mmHg o
< 30 mmHg del valor basal) o contraindicaciones para esta medicacin.
ARA II. Iniciar por v.o. en pacientes que no toleran los IECA y con signos clnicos o radiolgicos de IC o FEVI < 40 %.
Antilgicos. Sulfato de morfina 2-4 mg en intervalos de 5 a 15 min hasta el control del dolor.
Facilitadores de la evacuacin y ansiolticos.
OPCIONES DE REPERFUSIN: VALORACIN

B) Se prefiere generalmente una estrategia invasiva si:
Se dispone de unidad de hemodinmica y respaldo quirrgico
Tiempo contacto mdico-baln o puerta-baln inferior a 90 min.
Tiempo puerta-baln, puerta-aguja inferior a 1 hora.*
Riesgo elevado de IAMCEST
Shock cardiognico.
KILLIP mayor/igual a III.
Contraindicacin de fibrinlisis, riesgo elevado de sangrado y de hemorragia
intracraneal
Presentacin tarda.
Inicio de los sntomas de ms de tres horas antes.
Diagnstico de IAMCEST dudoso.
CAP. 07
21/6/04
15:56
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SCASEST
(Recomendaciones del ACC/AHA)
Estratificacin del riesgo con anamnesis, exploracin, ECG y marcadores de lesin miocrdica
RIESGO ALTO
Puntuacin de riesgo clnico alta, angina persistente,
biomarcadores +, ST/transitorio
RIESGO INTERMEDIO
Puntuacin de riesgo clnico medio,
ondas T invertidas/Q contiguas
RIESGO BAJO
Sin dolor, sin biomarcadores,
sin AASTT ni ondas Q
AAS + HNF (HBPM) + clopidogrel

Considerar una estrategia invasiva precoz
AAS + HNF (HBP?) + clopidogrel

Considerar uso de tirofiban o eptifibatida
AAS + HNF o HBPM

clopidogrel
Cateterismo
improbable en 4 h
Cateterismo
probable en 4 h
AAS + HNF (HBP?) + clopidogrel

Considerar uso de tirofiban o eptifibatida
TIROFIBAN/
EPTIFIBATIDA
Cateterismo/ICP, con intencin de implantar stent,

utilizando tirofiban o eptifibatida en 4-48 h
Estratificacin del
riesgo no invasivo
Tirofiban/
eptifibatida
Tratamiento
mdico
Cateterismo/ICP, con intencin de implantar stent,

utilizando abciximab o eptifibatida en hemodinmica
HNF: heparina no fraccionada. HBPM: heparinas de bajo peso molecular. ICP: intervencionismo coronario percutneo.
33
CAP. 07
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34
TIMI RISK SCORE de angina inestable o infarto de miocardio con segmento ST no elevado. Cada tem tiene el valor de 1 punto
CLASIFICACIN
Bajo riesgo: 0-2.
Riesgo intermedio: 3-4.
Alto riesgo: 5-7.
HISTORIA
Edad 65 aos.
Enfermedad coronaria (EC) conocida significativa.
3 factores de riesgo EC: antecedentes familiares EC,
colesterol y tabaco.
Empleo de AAS en la ltima semana.
PRESENTACIN CLNICA
Angina severa reciente. Mas de dos episodios en las
ltimas 24 h.
Elevacin de marcadores cardacos.
Desviacin del ST 0,5 mm.
COMPLICACIONES MECNICAS
Incidencia
Evolucin
Clnica
Signos fsicos
Ecografa
Cateterismo
ROTURA DE TABIQUE INTERVENTRICULAR
ROTURA DE PARED LIBRE
1-3 % sin tratamiento de reperfusin;

0,2-0,34 con tratamiento de reperfusin;
3,9 % en shock cardiognico
Mximo en 24 h o a los 3-5 das. Lmite entre
1 y 14 das
Disnea, dolor torcico e hipotensin
0,8-6,2 %. El tratamiento fibrinoltico no

reduce el riesgo. La ACTP parece reducir el
riesgo
1 y 14 das.
Dolor torcico anginoso, pleurtico o pericrdico, sncope, arritmia, nuseas, agitacin,
hipotensin y muerte sbita
Distensin yugular 29 %, pulso paradjico
47 %, disociacin electromecnica y
shock cardiognico
Derrame pericrdico > 5 mm no visible en
todos los casos, ecos altos en pericardio
compatible con hematoma, signos de taponamiento
Ventriculografa insensible, con signos clnicos de taponamiento (igualacin de presiones diastlicas de las cmaras cardacas)
Soplo holosistlico fuerte, frmito, S3,

segundo ruido aumentado, edema pulmonar, IVI+IVD, shock cardiognico
Rotura de tabique, cortocircuito I-D. Doppler
color a travs del tabique interventricular y
patrn de sobrecarga VD
Aumento de saturacin de VD a AD, ondas V
prominentes
IVI: insuficiencia ventricular izquierda. IVD: insuficiencia ventricular derecha.
ROTURA DE MSCULO PAPILAR

Aproximadamente el 1 %. La rotura del msculo papilar posteromedial es ms frecuente que el anterolateral
1 y 14 das
Disnea brusca, edema de pulmn e hipotensin
Soplo blando con ausencia de frmito,
sobrecarga de VD, edema de pulmn y
shock cardiognico
VI hipercontrctil, msculo papilar o cuerdas
tendinosas desgarradas, salva flotante, IM
en AD no dilatadas
Ondas V grandes y presin de enclavamiento alta
CAP. 08
16/6/04
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ARRITMIAS Y TRATAMIENTO ANTIARRTMICO
J. Monferrer, A. Heras, R. lvaro
BRADIARRITMIAS
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA
BRADICARDIA SINTOMTICA
Bradicardia sinusal
ESTABLE
Bloqueo ventricular
ESTABLE
INESTABLE
Atropina 0,6 mg
Epinefrina 0,2 mg
Isoproterenol 0,2 mg
Epinefrina 0,2 mg
Estimulacin elctrica con marcapasos
CDIGO DE CINCO LETRAS DESCRIPTIVO DEL MODO DE ACTUACIN DE LOS MARCAPASOS DEFINITIVOS (segn NASPE/BPEG)
CMARA ESTIMULADA I
CMARA DETECTADA II
RESPUESTA A DETECCIN III
PROGRAMABILIDAD IV
ANTITAQUICARDIA V
O = Ninguna
A = Aurcula
V = Ventrculo
D = Ambas
O = Ninguna
A = Aurcula
V = Ventrculo
D = Ambas
O = Ninguna
T = Disparado
I = Inhibido
D = Ambas
O = No programable
P = Programable
M = Multiprogramable
C = Comunicacin
R = Autoregulacin en frecuencia
O = No
P = Estimulacin
S = Choque
D = Ambos
S=AoV
S=AoV
NASPE/BPEG: North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group.
35
CAP. 08
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36
SELECCIN DEL MODO DE ESTIMULACIN (MP DEFINITIVO)

FUNCIN SINUSAL
REPOSO
Anormal
Normal
Anormal
Normal
Anormal
FA paroxstica/ flter
FA crnica/flter
Normal
Hipersensibilidad seno-carotideo
Sncope vaso-vagal
EJERCICIO
CONDUCCIN AV
MODO DE ESTIMULACIN
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Anormal
Normal
Crnica
Normal
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
AAI
AAIR
DDD
DDDR
DDDR
DDDR activacin cambio de modo
VVIR VVI
VDD DDD
DDD DDI
DDD DDI
TAQUIARRITMIAS
A. VENTRICULARES
A. SUPRAVENTRICULARES
No asociadas a WPW
T. auricular
Sndrome de preexcitacin Flter auricular Fibrilacin auricular
T. paroxstica QRS E T. incesante de la unin AV

Coumel
Unifocal Multifocal Intranodal T. ortodrmicas mediadas por
va accesoria oculta
Comn tipo I
Otros
A. ventriculares
no sostenidas
Parada cardaca
por taquiarritmia ventricular
A. ventriculares
sostenidas
CAP. 08
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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
ARRITMIA
T. AURICULAR
10-15 %. Se originan en msculo auricular, no precisan de la unin AV ni del ventrculo para su inicio y mantenimiento
Se presentan en forma de episodios que duran varios das, alternan frecuentemente con
crisis de FA y flter auricular
Monofocal: P bien definida diferente a la del ritmo sinusal, frecuencia entre 100-240 por
min. Conduccin a ventrculos 1:1 2:1 3:1. PR < RP
Paroxsticas 75 %, incesantes 25 %
Multifocal: al menos con 3 morfologas de P diferentes. Intervalos PP irregulares
T. CON QRS ESTRECHO

75 % de las TSV no asociadas al WPW. Mediadas por reentrada con participacin del
nodo AV como brazo del circuito que las hace sensibles a verapamil y adenosina.
Episodios paroxsticos se asocian a clnica de palpitaciones, mareo o sncope al inicio
de la taquicardia. Frecuencia que oscila entre 120-250 lat/min
T. intranodal comn: lenta/rpida. El estmulo es conducido por la va lenta en sentido descendente y por la va rpida en sentido ascendente. 90 % de las T intranodales
T. intranodal no comn: rpida/lenta. El estmulo se conduce por la va rpida en
sentido descendente y por la lenta en sentido ascendente. Lenta/lenta se conduce en
sentido descendente y ascendente por dos vas de conduccin lenta
T. ortodrmica mediada por una va accesoria oculta: como brazo retrgrado
del circuito y el nodo AV en el brazo antergrado. Propiedades electrofisiolgicas similares a las vas tipo Kent. Diagnstico definitivo por EEF
TRATAMIENTO
Reversin a ritmo sinusal: responden mal al tratamiento convencional. El MSC y
adenosina bloquean temporalmente el nodo AV, duracin breve. Propafenona
Prevencin de la recada
Monofocal. Frmacos del grupo IC: propafenona 64,6 %. Flecainida 40 %. Menos efectividad IA y amiodarona. En casos sensibles a catecolaminas, betabloqueantes.
Ablacin por radiofrecuencia
Multifocal. Factores precipitantes: hipoxia, hipercapnia, transtornos hidroelectrolticos.
Metoprolol/verapamilo. Amiodarona cuando los anteriores sean ineficaces o contraindicados. Ablacin por radiofrecuencia. Cardioversin elctrica
De la crisis: objetivo, restablecer R sinusal; MSC, maniobra de Valsalva, 20 % de eficacia. Adenosina, ATP, verapamil > 80 %
De la primera crisis o crisis aisladas (alrededor de una al ao): maniobras vagales, sin tratamiento profilctico
De las crisis frecuentes: > 3 ao, maniobra de Valsalva. Verapamilo oral como 1.
opcin o atenolol como 2. opcin. Posibilidad de EEF con vistas a practicar ablacin
por radiofrecuencia
De las crisis mal toleradas hemodinmicamente, o refractarios a tratamiento, o
no tolerancia: EEF y posteriormente ablacin por radiofrecuencia
37
CAP. 08
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38
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
ARRITMIA
T. INCESANTE DE LA UNIN AV (T. de Coumel)
Mediadas por va accesoria oculta con velocidad de conduccin lenta y decremental.
Anatmicamente suelen localizarse a nivel posteroseptal. Frecuencia entre 100-240
por min. Se inician en la infancia y pueden desarrollar una taquimiocardiopata.
Inicialmente el paciente refiere disnea de esfuerzo
SNDROME DE PREEXCITACIN
Cuando a partir de un estmulo auricular (ventricular) existe activacin ventricular (auricular) antes de lo que cabra esperar si la conduccin del impulso de despolarizacin
se realizase a travs del tejido especfico de conduccin. Prevalencia 0,1-0,3 %. A nivel
funcional, las vas accesorias comunes no presentan caractersticas de conduccin
lenta. Conducen segn la ley del todo o nada. Pueden tener conduccin bidireccional
o slo en sentido antergrado o retrgado. Los tiempos de conduccin de la va accesoria suelen ser cortos y los perodos refractarios variables
Vas accesorias con caracteristicas especiales: conexiones atrio-fasciculares
derechas tipo Mahaim, con conduccin lenta antergrada. Vas de conduccin slo
retrgrada con tiempos largos de conduccin responsables de T. de tipo incesante
Riesgo de muerte sbita en pacientes con vas accesorias AV capaces de conducir
antergradamente. Riesgo de padecerla de 0,15 % por paciente y ao
FLTER AURICULAR
Circuito de reentrada, localizado en aurcula derecha, con un gap excitable. Ondas P sustituidas por ondas T. Aspecto en dientes de sierra
Flter tipo I: ondas F negativas en II, III y AVF frecuencia entre 250-340 por min. Es el
ms frecuente. Interrumpible con sobreestimulacin auricular
Flter tipo II: ondas positivas de menor voltaje en II, III y AVF frecuencia entre 340430 por min
TRATAMIENTO
No hay tratamiento decisivo para control de la crisis. No obstante, los frmacos ms eficaces son propafenona y flecainida. Ablacin por radiofrecuencia en pacientes sintomticos. Antiarrtmicos de la clase IC
De la crisis: maniobras vagales: MSC, Valsalva. Adenosina. ATP. Verapamilo.

Diltiazem
De los episodios de FA: urgencia mdica muy grave si hay compromiso hemodinmico. Cardioversin con choque. DC sincronizado. En casos bien tolerados: procainamida, flecainida, propafenona y ajmalina
Definitivo: en pacientes sintomticos. En arrtimias resistentes, recurrentes o intolerancia del paciente a la medicacin, ablacin con radiofrecuencia
Restauracin del ritmo sinusal: cardioversin elctrica. Estimulacin auricular del

fluter comn. Antiarrtmicos de la IA. Antiarrtmicos de la IC. Antiarrtmicos de la III
Evitar recurrencias: ablacin con radiofrecuencia del flter comn. Antiarrtmicos
clase IC. Antiarrtmicos clase III
Control de la respuesta ventricular: bloqueo de los canales del calcio. Aumentar el
tono parasimptico con frmacos vagotnicos: digoxina. Reducir el tono simptico con
betabloqueantes. Combinacin de ellos
Anticoagulacin: flter de ms de 48 horas de evolucin anticoagular 3 semanas antes
de la cardioversin
CAP. 08
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FIBRILACIN AURICULAR
Arritmia ms frecuente. Causa principal de episodios emblicos. No se evidencian
ondas P. Ondas irregulares 400-700 por min
Paroxstica: episodios autolimitados < 48 horas
Persistente: episodios no autolimitados > 48 horas

Crnica o permanente: no se ha restablecido el ritmo sinusal o no se considera indicado
ORIENTACIN DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA FIBRILACIN AURICULAR

Paroxstica
Restablecer el ritmo sinusal

Cardioversin farmacolgica
Si no hay reversin espontnea
Prevencin de recurrencias
Control de la FC en los paroxismos

Persistente
Restablecer el ritmo sinusal

Prevencin de las recurrencias
Permanente o crnica
Control de la FC; si no es posible, restablecer el ritmo

sinusal
Frmacos IC i.v. o v.o.

Procainamida i.v.
Procainamida o IC en WPW
Amiodarona si los F clase I contraindicados
Antiarrtmicos IC
Amiodarona de eleccin si existe cardiopata estructural
Sotalol
Flecainida en FA vagal
-bloqueantes en FA catecolamin dependiente
-bloqueantes
Antagonistas del calcio
Digital
Cardioversin elctrica
Antiarrtmicos IC si no hay cardiopata estructural
Sotalol
Amiodarona en cardiopata estructural de eleccin
-bloqueantes
Calcioantagonistas
Digital
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CAP. 08
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ORIENTACIN DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA FIBRILACIN AURICULAR

Posquirrgica
Prevencin de la FA
Restablecer el RS
-bloqueantes
Sotalol, amiodarona
Antiarrtmicos IC
FA: fibrilacin auricular. FC: frecuencia cardaca. RS: ritmo sinusal. WPW: Wolf, Parkinson, White. IC: frmacos antiarrtmicos clase IC.
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TV (Brugada):
Ausencia de complejos tipo RS en todas las derivaciones precordiales.
Intervalo desde el inicio de la onda R al fin de la onda S mayor de 100
mseg en cualquier derivacin precordial.
Presencia de disociacin AV.
Presencia de criterios morfolgicos a favor de un origen ventricular tanto
en V1 como en V6.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO
complejos RS en derivaciones precordiales
S
No
TV
Intervalo RS > 100 mseg
TV
TV
TV
No
Disociacin AV
No
Criterios morfolgicos en V1-V6
No
T. SUPRAVENTRICULAR
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO DE TV

Si hay disminucin del estado de conciencia o hipotensin severa: cardioversin elctrica.
Si la tolerancia clnica es aceptable: procainamida i.v. Si resulta ineficaz: cardioversin elctrica.
El uso de verapamilo est proscrito.
ORIENTACIN DE TRATAMIENTO DE LA TV
TVNS
No existen indicaciones clase I
Betabloqueadores en pacientes sintomticos
sin cardiopata estructural
Ablacin con catter en pacientes sin cardiopata estructural con TVNS o EV sintomticas a pesar de frmacos
DAI en pacientes con infarto de miocardio
crnico con FE 35 %, clase funcional I-III y
no revascularizables con TVNS en los que
se induce TV no suprimible con procainamida
DAI en pacientes con infarto crnico de miocardio, disfuncin del VI y TVNS
TVS
Tratamiento exclusivo de la cardiopata de
base
Frmacos antiarrtmicos
Revascularizacin coronaria
Ciruga antiarrtmica directa
DAI
Ablacin por catter de radiofrecuencia
Trasplante cardaco
TVNS: taquicardia ventricular no sintomtica. TVS: taquicardia ventricular sintomtica. EV: extrasstoles
ventriculares. FE: fraccin de eyeccin. DAI: desfibrilador automtico implantable.
CAP. 09
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OXIGENACIN E INTERCAMBIO GASEOSO. HIPOXIA E HIPOXEMIA
A. Belenguer, E. Bisbal, R. Abizanda
INTERCAMBIO GASEOSO. CONCEPTOS

Cuanto mayor es la pO2 venosa
mixta, mayor es el shunt.
Un aumento en el gasto cardaco
produce aumento en pO2 venosa
mixta y por tanto, en el shunt.
70
60
50
Shunt (%)
Ventilacin (V). Es la cantidad de aire que penetra en los pulmones.

Ventilacin alveolar. Representa la cantidad de aire inspirado disponible para el intercambio gaseoso.
Ventilacin del espacio muerto (Vd/Vt). Es la ventilacin que no participa en el intercambio gaseoso. El espacio muerto anatmico se encuentra en las vas areas y no entra en
contacto con capilares. El espacio muerto fisiolgico es el gas alveolar que no se equilibra con
la sangre capilar. Ambos espacios representan el 20-30 % de la ventilacin total y se estima
que el fisiolgico supone 150 ml.
Perfusin (Q). Volumen de sangre que pasa por los pulmones por minuto.
Ventilacin/perfusin (V/Q). La ventilacin y la perfusin se distribuyen de forma desigual.
Los alvolos de los vrtices estn ms aireados que los de las bases y, por el contrario, la perfusin es mayor en las partes declives debido a la gravedad.
Shunt (Qs/Qt). Se denomina shunt a la fraccin de gasto cardaco que no se equilibra con el
gas alveolar. Se denomina shunt anatmico normal o verdadero al porcentaje de sangre (< 5 %)
que llega a la aurcula izquierda procedente de circulacin coronaria y bronquial a travs de las
venas de Tebesio.
40
pO2 venosa mixta
50
40
20
30
20
10
0
600
500
400
300 200 100 5O
paO2 (respirando O2 al 100 %)
Hb = 15 g %
pH = 7,4
41
CAP. 09
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HIPOXEMIA (HIPOXIA HIPXICA)

DEFINICIN
Se define como la presencia de una pO2 < 60 mmHg en un adulto que respira aire
ambiente y a nivel del mar. La hipoxemia generalmente traduce una alteracin en el
intercambio gaseoso y su mejor indicador para detectar la presencia de alteraciones
pulmonares es el gradiente alveolo-arterial de oxgeno [(A a) O2].
Sangre venosa
pO2 40
pCO2 45
MECANISMOS DE LA HIPOXEMIA
1. Hipoventilacin alveolar. Se caracteriza por aumento de pCO2 y descenso de
pO2. No existe gradiente (A a) O2 aumentado. Causas: hipoventilacin de origen
central, por sedacin, narcticos, enfermedades degenerativas y neuromusculares.
2. Alteracin ventilaci/perfusin (V/Q). Causa ms frecuente de hipoxemia.
Se debe a la presencia de zonas pulmonares perfundidas y no ventiladas, con relacin V/Q baja que coexisten con otras unidades en las que la relacin V/Q es normal. Ejemplos: broncoespasmo, secreciones, colapso o inundacin de alvolos.
3. Efecto shunt. Se define como el paso directo de sangre no oxigenada desde el
corazn derecho al izquierdo como consecuencia de un defecto anatmico o una
afectacin pulmonar que no permite un intercambio gaseoso (V/Q = 0). Se puede
diferenciar este fenmeno del anterior mediante la administracin de oxgeno al
100 %: en la alteracin V/Q se corrige la hipoxemia, en el efecto shunt no se corrige la hipoxmia. Ejemplo: atelectasia.
4. Alteraciones en la difusin. Dificultad de paso de oxgeno a travs de la
membrana alvolocapilar. Se corrige con oxgeno al 100 % (como la alteracin
V/Q) y desempea un papel poco frecuente en las causas de insuficiencia respiratoria. P. ej. engrosamiento o fibrosis pulmonar (enfermedades intersticiales).
5. Aumento del espacio muerto. El incremento de espacio muerto en pacientes
crticos condiciona la hipoventilacin alveolar y, por lo tanto, hipoxemia y aumentos de la pCO2 (p. ej. tromboembolismo pulmonar masivo).
Transporte de oxgeno del pulmn al capilar

y relaciones ventilacin/perfusin
A: condiciones normales, los hemates al
llegar al capilar se saturan
completamente y el O2 se disuelve en
el plasma.
B: se produce una alteracin V/Q por
hipoventilacin.
C: se produce una alteracin en la difusin.
D: se produce efecto shunt.
E: se produce un aumento del espacio
muerto.
Gas inspirado
pO2 149
pCO2 O
pH2 047
pN2 564
pO2 110
pCO2 40
A pOpCO11040
B pOpCO6044
2
pO2 60
pCO2 44
E
B
C
pO2 120
pCO2 40
40
C PO
PCO 40
2
Sangre arterial
pO2 40
pCO2 45
CAP. 09
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HIPOXIA TISULAR
DEFINICIN
La hipoxia produce una alteracin en el metabolismo celular, lo que se traduce en una disminucin en la produccin de fosfatos de alta energa (ATP). Ante la falta de oxgeno, la
glucosa se metaboliza por va anaerbica, llegando a la produccin de lactato.
MECANISMOS
La hipoxia puede ser secundaria a distintas causas:
1. Hipoxia hipxica: falta de O2 transportable.
2. Hipoxia anmica: falta de transportadores, hemoglobina.
3. Hipoxia por estancamiento: enlentecimiento circulatorio con desaturacin perifrica.
4. Hipoxia citotxica: falta de capacidad de aprovechamiento tisular.
SatO2
(%)
100
20
80
10
60
CaO2
12 (100 ml)
8
40
Hb = 15 g/dl
pCO2 = 40 mmHg
pH = 7,40
20
20
40
60
80
paO2 (mmHg)
100
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Cap. 10
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OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIN ARTIFICIAL
A. Belenguer, L. Mateu, A. Ferrndiz
OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIN MECNICA

1. OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIA
2. MODOS DE ADMINISTRACIN
La oxigenoterapia se requiere cuando el metabolismo oxgeno-dependiente se Sistemas de alto flujo. El flujo aportado debe ser mayor que las demandas venencuentra comprometido.
tilatorias del paciente. Ventajas: 1) entregan concentracin de oxgeno conocido; 2)
Objetivos:
la atmsfera se controla en todo momento (oxgeno, humedad y temperatura); 3) la
Aumentar la tensin de oxgeno alveolar (pO2 alveolar)
concentracin de oxgeno no vara con la respiracin. Ejemplos: ventiladores volu Disminuir el trabajo respiratorio necesario para mantener una tensin de oxgemtricos, sistemas Venturi (Venti-Mask) y conexiones en tubo en T.
no alveolar.
Sistemas de bajo flujo. Se definen por la presencia de una FiO2 variable en
funcin de la ventilacin del paciente; a mayor volumen corriente menor FiO2, pero
Disminuir el trabajo miocrdico necesario para mantener una determinada precon mayor frecuencia ventilatoria se aporta mayor FiO2. Su beneficio se centra en
sin arterial de oxgeno (paO2). El aparato cardiovascular es el principal mecanismo de compensacin de la hipoxemia y la hipoxia.
la confortabilidad del paciente. Ejemplos: gafas nasales, mascarillas reservorio
(con vlvula unidireccional que impide que el aire espirado entre en la bolsa reservorio). Las mascarillas con bolsa reservorio consiguen FiO2 cercana a 1.
VENTILACIN MECANICA NO INVASIVA (VMNI)

DEFINICIN
Tcnica de soporte ventilatorio que consiste en la aplicacin de una ventilacin asistida a
presin sin el uso de un tubo traqueal o de traqueostoma. Se realiza a travs de una mascarilla nasal/bucal y mediante respiradores volumtricos o manomtricos y en distintos
modos de funcionamiento de los mismos: CPAP, BiPAP (PSV+ CPAP), PAV (con/sin
Heliox).
BENEFICIOS
Evita la intubacin
Mejora del intercambio alveolar: mejora de la acidosis y la oxigenacin
Mantiene la capacidad para comer y beber del paciente
No afecta a una tos eficaz (slo la VMNI nasal)
Permite el descanso de la musculatura respiratoria, traducido en descenso de la fre-
cuencia respiratoria y de la disnea, con el consiguiente aumento del bienestar del

paciente
Descenso de la frecuencia cardaca, lo que conlleva una mejora de la situacin hemodinmica
Descenso de estancia en UCI y sus complicaciones (infeccin nosocomial) y descenso
de estancia hospitalaria
Descenso de mortalidad
Reduce la incidencia de sinusitis
RIESGOS
Necrosis facial (por compresin de los arneses que sujetan las mascarillas)
Aumenta el riesgo de broncoaspiracin
Incrementa el tiempo de la ventilacin en pacientes con VMNI fallida
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Dificultad para proporcionar por va enteral las caloras adecuadas

Disminuye la capacidad para toser (con la mascarilla facial completa)
INDICACIONES
EPOC agudizado
IRA posextubacin, weaning
Pacientes en espera de trasplante pulmonar
Pacientes no candidatos a intubacin
EAP (edema agudo de pulmn)
Neumona adquirida en comunidad
Embolia pulmonar
Fibrosis qustica
IRA posoperatoria
IRA en pacientes oncohematolgicos, SIDA (neumona por P. carinii)
Asma (puede ser una opcin teraputica, pero en casos graves es mejor la ventilacin
invasiva)
Sndrome de hipoventilacin: SAOS (sndrome de apnea del sueo), hipoventilacin por
obesidad, insuficiencia cardaca congestiva con respiracin de Cheyne-Stokes
Enfermedades neuromusculares
CONTRAINDICACIONES
Parada cardiorrespiratoria
Encefalopata (GCS < 10) metablica o traumtica (TCE)
Sangrado digestivo
Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardaca inestable
Ciruga facial, deformidad o trauma facial
Obstruccin de va area superior
No cooperacin del paciente o bajo nivel de conciencia por distintas causas
Incapacidad de eliminar secreciones
Alto riesgo de aspiracin
TCNICA
Los elementos de la VMNI:
Ventilador mecnico (trigger, curvas, fugas, ciclado)
Interfase: tipo de mascarilla. Complicaciones
Paciente-ventilador mecnico: sincronizacin
Modo ventilatorio (BiPAP o ventilacin con dos niveles de presin, CPAP o presin
continua en va area, VAP o presin asistida proporcional)
METODOLOGA
1.Explicar al enfermo la tcnica
2.Fijacin de la mascarilla, preferentemente facial ya que en situacin de insuficiencia respiratoria grave el paciente respira por la boca
3.Establecer los parmetros iniciales:
Fase inspiratoria: nivel de PS, IPAP, PAV hasta conseguir: 1) un volumen tidal exhalado de 8-10 ml/kg (hipoxmicos) o 6 ml/kg (obtructivos); 2) frecuencia respiratoria
de 25 rpm; 3) desaparicin de actividad de msculos accesorios; 4) mejora en el
bienestar y la disnea
Fase espiratoria: nivel de CPAP, EPAP: aumentar 3 cmH20 hasta conseguir una FiO2
mnima que permita una SatO2 > 90 % (paO2 = 60 mmHg)
4.Durante la ventilacin se permitir un volumen de fuga que no sea superior al doble de
la ventilacin minuto. Si se produce mucha fuga, intentaremos ajustar la mascarilla, sin
llegar a que el paciente se encuentre muy incmodo
5.Debemos controlar la tolerancia del paciente a la VMNI, tanto fsica como psquica
6.Mantenimiento de la VMNI: suele ser de 18-24 horas de manera continua, hasta la resolucin del cuadro
7.Criterios de retirada:
Control del proceso desencadenante de la IRA
Ausencia de disnea y frecuencia respiratoria < 30 rpm
paO2 > 75 mmHg con FiO2 0,5
pH > 7,35
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8. La retirada de la VMNI se realizar de manera progresiva, alternando periodos de

soporte ventilatorio con ventilacin espontnea. Asimismo, se reducirn los niveles
de presin al mnimo necesario para mantener una ventilacin minuto correcta.
CRITERIOS DE RETIRADA DE VMNI E INTUBACIN OROTRAQUEAL
Por encima de todo prevalece el criterio mdico. Otros datos que apoyan la necesidad de
intubacin orotraqueal son:
Acidosis respiratoria y aumento de la hipercapnia
Hipoxemia persistente
Alteracin neurolgica (coma o convulsiones)
Secreciones bronquiales no controladas y abundantes
Inestabilidad hemodinmica o electrocardiogrfica
Disociacin toracoabdominal
Incapacidad de controlar la disnea
Intolerancia a la mascarilla
VENTILACIN MECANICA INVASIVA

OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA
1. Objetivos fisiolgicos
Mantener el intercambio gaseoso
Mantener la ventilacin alveolar
Mantener la oxigenacin arterial
Mantener el volumen pulmonar
Conseguir una capacidad residual funcional (CRF) adecuada
Conseguir una adecuada insuflacin pulmonar al final de la inspiracin
Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los msculos respiratorios
2. Objetivos clnicos
Revertir la hipoxemia
Revertir la acidosis
Aliviar el esfuerzo respiratorio
Prevenir o revertir las atelectasias
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios
Permitir la sedacin y curarizacin

Descender el consumo de oxgeno sistmico o miocrdico
Reducir la presin intracraneal
Estabilizar la pared torcica
CONCEPTOS BASICOS
Se recomienda revisar e incorporar los siguientes conceptos tericos:
Presin (cmH20 = 1 mbar= 730 mmHg)
Flujo o Q (103 l/s= 6 104 l/min)
Volumen (l = 103 ml)
Resistencia (cmH20/l/min)
Complianza o distensibilidad (ml/cmH20)
Elasticidad
MODALIDADES VENTILATORIAS
Los modos de asistencia ventilatoria se pueden dividir segn la sustitucin de la funcin respiratoria sea total o parcial:
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1. Sustitucin total de la respiracin. Ventilacin controlada/asistida:

Presin control o PCV: PCIRV (tambin denominado APRV), BiPAP
Volumen control o VCV
VCV o CMVa*
SIMV
PCV
PSV
PCIRV**
2. Sustitucin parcial de la respiracin:

Presin de soporte o PSV
Respiracin espontnea con presin positiva de la va area o CPAP
Ventilacin mandataria intermitente sincronizada o SIMV
Ventilacin asistida proporcional o VAP
TRIGGER
LMITE
CICLADO
Tiempo/paciente
Tiempo/paciente
Tiempo/paciente
Paciente
Tiempo
Flujo
Flujo
Presin
Presin
Presin-tiempo
Volumen
Volumen
Tiempo
Flujo
Tiempo
* CMVa: ventilacin controlada/asistida por volumen. ** PCIRV: ventilacin controlada por presin con ratio I:E inverso (fig. 1).
INICIO DE LA VENTILACIN MECNICA

1. Sedacin y/o relajacin (midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h; propofol 1-3 mg/kg/h)
2. Intubacin orotraqueal.
Normal
Asma
EPOC
EAP
Restrictivo
3. Ajuste de los parmetros del ventilador: modo ventilatorio, frecuencia respiratoria,

volumen corriente, FiO2, flujo y PEEP. Existen unos parmetros estndar, pero
segn el tipo de patologa deberan recomendarse unas caractersticas diferentes:
MODO
FIO2
PEEP (cmH20)
VT (ml/kg)
FREC. RESPIR
FLUJO
SUSPIROS
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
0,5
0,5
0,5
1
0,5
5
0
5
10
5
8-12
5-7
5-7
5-7
5-7
10
10-18
10-12
10-15
10-15
60
60
70
60
60
S
No
S
No
S
Parmetros iniciales ventilatorios recomendados, segn patologas.

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Cap. 10
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INTERACCIONES DE LA VENTILACIN MECNICA
Cardiovasculares
La presin ejercida por la presin alveolar, debida a la ventilacin mecnica
positiva, se transmite a las estructuras vasculares adyacentes. Esta presin se
denomina presin transmural (PTM). En condiciones normales, en el pulmn
ventilado con un Vt, la PTM es 0. En cambio, en pulmn con EAP la PTM
aumenta 10 mmHg, influyendo sobre estructuras como vasos y corazn. En la
figura se aprecia la influencia de la ventilacin mecnica (en pulmn normal y
patolgico) sobre la hemodinmica
PULMN NORMAL
PRESIN INTRATORCICA BAJA
PULMN ANORMAL
PRESIN INTRATORCICA ALTA
Precarga VD
Precarga VI
Poscarga VD
Poscarga VI
(PTM normal)
Resistencia vascular
(PTM aumentada)
(conduce a un aumento de
gasto cardaco)*
* Cuando aumentan mucho las presiones intratorcicas se produce una reduccin en el llenado diastlico
de ambos ventrculos, lo que conduce a disminucin del gasto cardaco.
INTERACCIONES EN EL METABOLISMO HIDROMINERAL

La presin positiva produce:
1. Disminucin del flujo renal por bajo gasto cardaco
2. Aumento de secrecin de ADH
3. Aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (sobretodo
con PEEP)
4) Disminucin de secrecin de factor natriurtico atrial
VENTILACIN
Ventilacin por volumen
IMV
CMV
Control
Ventilacin por presin

PCV
SIMV
Asist
PEEP
PCIRV
PS
PEEP
T
eimpo
T
eimpo
T
eimpo
T
eimpo
Fig. 1. Muestra las distintas curvas de volumen (arriba), presin en va area (medio) y flujo (abajo) de
distintos modos ventilatorios. IMV/SIMV: ventilacin mandataria intermitente/sincronizada. CMV/A: ventilacin
mandataria controlada/asistida. PCV: ventilacin con control de presin. PCIRV: ventilacin con control de
presin y relacin I:E invertida. PS (PSV): ventilacin con presin soporte.
Cap. 10
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COMPLICACIONES AGUDAS DURANTE LA VENTILACIN MECNICA

Empeoramiento respiratorio agudo
Presin pico inspiratoria
Disminuida
Aumentada
Sin cambios
Escape de aire
Hiperventilacin
Presin meseta
mbolo pulmonar
Sin cambios
Aumentada
Obstruccin de vas areas

Aspiracin
Broncoespasmo
Secreciones
Obstruccin tubo traqueal
Distensibilidad disminuida
Distensin abdominal
Respiracin asincrnica
Atelectasia
Neumona
Auto-PEEP
Neumotrax
Edema pulmonar
AXIOMA DEL FALLO RESPIRATORIO

La respiracin y la ventilacin eliminan CO2. La inspiracin obtiene oxgeno
Normalizaremos el transporte de oxgeno, no slo la paO2
En apnea, la hipoxemia es fatal en minutos. La hipercapnia aislada no es nunca fatal
El incremento de la FiO2 provoca una disminucin de la concentracin de nitrgeno
alveolar y causa atelectasia
La ventilacin mecnica es daina cuando empleamos altas presiones en va area y
alta FiO2
Nunca exceder presin meseta o plateau de 35-40 cmH20. La hipercapnia es menos
daina que exceder dichas presiones meseta
El manejo de la ventilacin (frecuencia, presin o volumen) est basado en la paCO2
y el EtCO2
Mantener un peso seco, es decir, no permitir unos balances hdricos muy positivos
No confundir una presin capilar pulmonar con el estado de hidratacin del paciente
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRNICA REAGUDIZADA
A. Belenguer, M. T. Rodrguez, R. Reig
CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La clasificacin actual de la insuficiencia respiratoria establece la existencia de dos tipos de insuficiencia respiratoria aguda (IRA):
IRA parcial (hipoxmica o tipo I). La paO2 es baja (< 60 mmHg) pero la paCO2 es normal.
IRA total (hipercpnica o tipo II). La paO2 es baja y la paCO2 est en aumento.
SITUACIONES CLNICAS
TIPO
HIPOXEMIA AGUDA
Mecanismo
Aumento de shunt
Etiologa
Descripcin
clnica
HIPOVENTILACIN
Ventilacin alveolar
PERIOPERATORIO
SHOCK
Atelectasia
Hipoperfusin
Encharcamiento de va area Estmulo del SNC

Fuerza neuromuscular
Trabajo/espacio muerto
Idioptica
Capacidad residual funcional

Capacidad vital
Cardiognico
Hipovolmico
Sptico
Edema pulmonar
Cardiognico
SDRA (no cardiognico)
Neumona
Hemorragia pulmonar
Traumatismo torcico
Supino/obeso/
Ascitis/peritonitis
Incisin abdominal
Alta, anestesia
Edad/tabaco
Sobrecarga hdrica
Broncoespasmo
Secreciones en va area
Infarto miocardio, HTp pulmonar

Hemorragia, deshidratacin, taponamiento
Bacteriemia, endotoxemia
Sobredosis, lesin troncoencfalo

Miastenia grave
Polirradiculitis, ELA
Botulismo,curare, S. Guillain-Barr, shock, sepsis, deplecin de fsforo y magnesio, hipoxa,
hipercapnia
Asma/EPOC/fibrosis pulmonar
Cifoescoliosis
Hipoventilacin de obesidad, sndrome de
apnea del sueo
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CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXMICO (TIPO I )
DIAGNSTICO DE UNA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
1. Edema hidrosttico
Insuficiencia cardaca izquierda
Isquemia aguda
Regurgitacin mitral
Trombos
Estenosis mitral
Sobrecarga de volumen, sobre todo en paciente cardipata o nefrpata
2. Permeabilidad (SDRA)
Ms comn
Sepsis y shock sptico
Aspiracin de cido
Mltiples transfusiones
Menos comn
Semi-ahogamiento
Pancreatitis
Embolia grasa
Neumona
Reaccin a drogas o sobredosis
Inhalacin
3. Edema no aclarado
Reexpansin
Neurognico
Posictal
El diagnstico se puede realizar tanto desde el

punto de vista clnico, como desde el punto de
vista del anlisis del intercambio gaseoso:
Diagnstico clnico: paciente en situacin de
apnea, ventilacin boqueante, taquiapnea,
ventilacin forzada sin salida de flujo por la boca,
utilizacin de musculatura accesoria, aumento
del tiraje, movimientos paradjicos toracoabdominales, sudoracin, ansiedad, temblores, etc.

Diagnstico gasomtrico: presencia de pO2 < 60
mmHg y pCO2 > 45 mmHg. Por el contrario, en
pacientes crnicos (EPOC) estos valores se ven
modificados: pO2 < 50 mmHg y pCO2 > 60
mmHg.
Hipoxemia y/o hipercapnia

AaO2 (gradiente alv-arterial O2)
Normal
Aumentado
pvO2 (presin venosa mixta de O2)
Hipoventilacin alveolar
Normal
Bajo
PIM
Bajo
Normal
Alteracin
V/Q
VCO2
(produccin de CO2)
CaO2-CvO2
Consumo perifrico
aumentado
Vo2
No aumentada
Aumentada
Hipoventilacin central Hipermetabolismo
Fatiga muscular
Acidosis lctica
Trabajo respiratorio
Cap. 11
Alteracin neuromuscular
Q Qs/Qt
Vd/Vt
PIM: presin inspiratoria mxima. CaO2: contenido arterial de oxgeno. CvO2: contenido venoso de oxgeno. VO2: consumo de oxgeno. Qs/Qt: efecto shunt. Vd/Vt: ventilacin
de espacio muerto. V: ventilacin. Q: perfusin.
De: Marino. Estudio de intercambio gaseoso. Medicina crtica y terapia intensiva. Editorial Mdica Panamericana.
51
Cap. 11
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA AGUDIZADA

CAUSA DE EXACERBACIN DE EPOC (o COPD)
Tanto las bacterias como los virus (estos ltimos sobre todo en invierno) son responsables de la agudizacin del EPOC. Tambin se puede encontrar colonizacin de la va
area. Germenes responsables: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, C.
pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae, Staphyl. aureus, P. aeruginosa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona
Neumotrax
Insuficiencia ventricular izquierda/edema agudo de pulmn
Embolia pulmonar
Cncer de pulmn
Obstruccin de va area superior
Derrame pleural
Aspiracin pulmonar repetida
MEDIDAS GENERALES (de diagnstico y evaluacin)
1. Radiografa de trax
2. Gasometra arterial con FiO2 conocida
3. ECG
4. Hemograma y bioqumica
5. Niveles de teofilina
6. Muestras de esputo y sangre (en caso de fiebre)
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. Broncodilatadores. Se ha demostrado el beneficio de la asociacin de distintos tipos
(-mimticos y agentes anticolinrgicos). Dosis: bromuro de ipratropio 0,5 mg/6
h/nebulizacin. Salbutamol 0,5 mg/6 h/nebulizacin. El tratamiento por va inhalada
es superior al de la va intravenosa. Las recomendaciones establecen que, tanto nebu-
2.
3.
4.
5.
6.
lizaciones como inhaladores (MDI), son igualmente efectivos durante la agudizacin.

Cuando existe hipercapnia, las nebulizaciones deben realizarse con aire comprimido
(para evitar un aporte de suplementario de oxgeno que empeorara la misma).
Corticoides. Metilprednisolona 125 mg/ 6h/i.v. durante 3 das y luego prednisona 60
mg/da/oral, en descenso progresivo hasta finalizar tratamiento. En ausencia de contraindicacin, deben emplearse junto con otras terapias. La terapia corticoidea se
mantiene durante, al menos, dos semanas. No son apropiados los corticoides inhalados.
Antibiticos. Deberan emplearse antibiticos en agudizaciones de EPOC cuando est
asociada la presencia de un esputo purulento. Aquellas agudizaciones que no presentan esputo purulento no precisan antibiticos, a menos que existan signos clnicos o radiolgicos de neumona. La terapia inicial debera realizarse con una aminopenicilina, macrlido o tetraciclina. No est establecido el empleo de nuevos antibiticos de ms amplio espectro. Duracin de tratamiento de 5 a 10 das.
Xantinas: teofilina y otras metilxantinas. Slo deberan utilizarse en caso de no existir
una adecuada respuesta al tratamiento broncodilatador. El efecto de la teofilina como
potenciador de la contractibilidad diafragmtica es controvertido, dado que es necesario llegar a altas concentraciones (250 ng/ml) lo que supone 10 veces la concentracin teraputica. Podra tener efecto analptico o incentivador del estmulo central.
Los niveles de teofilina deberan ser monitorizados dentro de las 24 h de iniciado el
tratamiento.
Estimulantes respiratorios: doxapram. Slo debe recomendarse cuando la ventilacin
no invasiva no es aplicable.
Oxgeno. Es beneficioso en situacin de hipoxmia, pero su instauracin debe asociarse a una intensa monitorizacin de la situacin ya que la administracin de oxgeno a un paciente hipercpnico e hipoxmico produce una reduccin en la ventilacin
alveolar (se ha anulado el estmulo hipoxmico para ventilar) y acidemia, con la consiguiente hipoxia tisular. Otro mecanismo por el cual se produce un aumento de la
Cap. 11
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pCO2 tras la administracin de oxgeno es debido a la inhibicin del fenmeno de

vasoconstriccin hipoxmica. La saturacin de oxgeno debera ser monitorizada en
paciente con agudizacin de EPOC; en caso de imposibilidad debera realizarse gasometra arterial. El oxgeno se administra mediante cnula nasal o mascarilla facial,
intentando mantener una SatO2 > 90 % (equivale a una pO2 60-65 mmHg) sin precipitar una acidosis respiratoria o empeorar la hipercapnia. Pacientes con pH < 7,35
deberan ser propicios a recibir soporte ventilatorio.
7. Mucolticos. No est demostrada la utilidad de los mismos en la fase aguda de la descompensacin .
8. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). Ver captulo anterior. Mejora la mecnica
ventilatoria, relaja la musculatura respiratoria y mejora la gasometra arterial, lo que
conduce a una reduccin en la necesidad de intubacin y conexin a ventilacin

mecnica invasiva.
9. Ventilacin mecnica invasiva (VMI) y UCI. Los pacientes con agudizacin de EPOC
deberan recibir tratamiento en una UCI, incluyendo el soporte ventilatorio invasivo
cuando fuera necesario. Factores a considerar al ingreso del paciente en la unidad y
la posibilidad de una intubacin con soporte invasivo: situacin funcional, IMC (ndice de masa corporal), requerimientos de oxgeno en situacin estable, comorbilidades, ingresos previos en UCI, edad y FEV1. No se toman como factores aislados la
edad ni el FEV1. La VMNI debera ser tenida en consideracin en caso de destete del
ventilador lento y prolongado.
10. Fisioterapia respiratoria. No est recomendada en la fase aguda de EPOC.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

DEFINICIN
El SDRA (sndrome de distrs respiratorio agudo) es una respuesta inflamatoria con
afectacin pulmonar. Se caracteriza por una grave y aguda alteracin de la estructura y
funcin pulmonar caracterizada por hipoxemia, descenso de complianza pulmonar
(distensibilidad) y de la capacidad residual funcional (CRF), debido a un infiltrado
alveolar que produce un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los criterios diagnsticos de SDRA segn el Comit Europeo-Americano de Consenso de
SDRA son:
LESIN PULMONAR PRIMARIA

Neumona
LESIN PULMONAR EXTRAPULMONAR

Sndrome sptico (ms frecuente, con mortalidad
del 50 %)
Aspiracin de contenido gstrico Trauma severo (no pulmonar) con shock y mltiples
transfusiones
Traumatismo torcico severo
Bypass cardiopulmonar
Embolia grasa
Politransfusin para reanimacin de emergencia
pO2/FiO2 < 200 Infiltrado intersticial bilateral PCP < 18 mmHg
Semi-ahogamiento
Sobredosis de drogas (opiceos, tiazidas, paraquat)
Dicho Comit tambin sent las bases para establecer el origen y las distintas patologas que abocan al SDRA. Se estableci la presencia de dos tipos de SDRA: el primario o
pulmonar y el secundario o extrapulmonar.
Inhalacin de gases
Pancreatitis aguda
Edema pulmonar postrasplante
CID (coagulacin intravascular diseminada)
Lesin pulmonar aguda (ALI) pO2/FiO2 < 300 Infiltrado intersticial bilateral PCP < 18 mmHg
SDRA
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TRATAMIENTO DEL SDRA

Existen una serie de medidas que han demostrado claramente su utilidad. Otras,
como la prostaciclina, el xido ntrico, han mostrado resultados dispares, lo que obliga a tomar una actitud expectante en cuanto a su utilizacin rutinaria. Los corticoides
podran utilizarse en la fase fibrtica del SDRA.
La secuencia es la siguiente:
1. Determinar si el paciente que presenta un empeoramiento de la oxigenacin es un
SDRA, y si lo es, diagnosticar si es un SDRA primario o secundario, es decir, si
es pulmonar o extrapulmonar.
2. Iniciar VMNI (si la situacin clnica del paciente lo permite) o sedacin, intubacin y conexin a ventilacin mecnica.
3. Decidir ventilacin controlada o espontnea. Se utilizar ventilacin controlada o
casi controlada para atenuar los esfuerzos respiratorios de los pacientes ms
afectados durante la fase inicial del soporte y suplir sus demandas ventilatorias.
4. Parmetros ventilatorios iniciales aconsejados: FiO2 = 0,8 PEEP = 5-8 cmH20
(dependiendo de la tolerancia hemodinmica); VT (tidal) = 6-10 ml/kg (dependiendo de la presin meseta).
5. Estimar el estado de volemia mediante tensin arterial (TA), variaciones respiratorias de la onda de pulso de TA, PVC, diuresis y electrlitos urinarios.
6. Confirmar el estado de volumen intravascular mediante ecocardiografa y/o catter de arteria pulmonar.
7. Suplir cualquier dficit de volumen con aporte de fluidos y utilizacin de frmacos vasoactivos (en caso necesario) para poder realizar con garanta las maniobras ventilatorias.
8. Determinar el potencial de reclutamiento usando maniobras de reclutamiento/
prueba de PEEP. Durante la prueba con PEEP considerar el cambio de la oxigenacin, el nivel de pCO2, alteraciones de mecnica y respuesta hemodinmica.
Ajustar el nivel de PEEP y del VT al nivel ms bajo que permite un reclutamiento
beneficioso.
9. Usar el decbito prono en aquellos pacientes que no presenten contraindicaciones y en situacin de SDRA moderada-severa. Si el paciente no responde durante el decbito prono, se deben intentar otras maniobras de reclutamiento. La PEEP
y el VT deben ser reajustados.
10. Cuando se emplea el decbito prono se debe plantear, al menos, un cambio a
decbito supino diario para limpieza, cambio de ropa, procedimientos diagnsticos, transporte a radiologa, etc. El decbito prono puede ser suspendido cuando
no existe una gran diferencia en la oxigenacin y la presin meseta puede mantenerse en rango no perjudicial. De todos modos, el supino se recupera: 1) cuando las variaciones de la paO2 durante las distintas posiciones es < 10 %, 2) existe mejora o 3) no se ha obtenido mejora significativa con el prono durante bastante tiempo en das previos (> 48 horas).
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ALTERACIONES DEL SNC. COMA
E. Trevio, R. Carregu, P. Ramos
FISIOPATOLOGA
Lesin difusa y bilateral hemisfrica
Lesin combinada
Lesin SRRA
1. Lesin primaria del tronco enceflico
2. Lesin unilateral del hemisferio cerebral con compresin del tronco enceflico
3. Lesin cerebelosa con compresin secundaria del tronco enceflico
ETIOLOGA
LESIONES ESTRUCTURALES DEL SNC
Supratentoriales:
hemorragia cerebral
infarto cerebral extenso
hematoma subdural o epidural
tumor o absceso cerebral
hidrocefalia aguda
ALTERACIONES TXICO-METABLICAS
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base:
hipo/hipercalcemia
hipo/hipernatremia
hipo/hipermagnesemia
hipofosfatemia
hipo/hiperosmolaridad
acidosis metablica o respiratoria (hipercapnia)
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LESIONES ESTRUCTURALES DEL SNC

Infratentoriales:
hemorragia cerebelosa o protuberancial
tumor, infarto o absceso cerebeloso
compresin secundaria del SRAA:
herniacin transtentorial
herniacin amigdalar
Lesiones difusas:
epilepsia
meningoencefalitis
ALTERACIONES TXICO-METABLICAS
Txicos:
etanol
metales pesados (plomo)
monxido de carbono
frmacos (opiceos, barbitricos, antidepresivos tricclicos, salicilatos)
Enfermedades sistmicas:
Endocrinolgicas
diabetes: cetoacidosis metablica, coma hiperosmolar no cetsico, coma hipoglucmico
hipo/hipertiroidismo
insuficiencia corticosuprarrenal
Disfuncin orgnica
encefalopata heptica, urmica, pancretica, hipertensiva
porfirias
shock
sepsis de cualquier origen
Vasculitis cerebral
Carenciales:
dficit de tiamina (encefalopata de Wernicke)
dficit de folato
dficit de vitamina B12
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Por privacin de oxgeno: hipoxia o anoxia cerebral de cualquier origen

Trastornos de la termorregulacin:
hipotermia
hipertermia (golpe de calor)
EXPLORACIN NEUROLGICA
NIVEL DE CONCIENCIA: ESCALA DE GLASGOW
PUNTOS
Apertura de ojos
Espontnea
Al habla
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Comunicacin verbal
Orientado
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece ordenes
Localiza al dolor
Retirada al dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Ninguna
6
5
4
3
2
1
Lesin cerebral grave si GCS < 9.

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ESTADO PUPILAR Y SU SIGNIFICADO EN EL COMA

TIPO
INDICA
SE OBSERVA EN
Miticas reactivas
Lesin dienceflica
Coma metablico
Lesin hemisfrica bilateral
Herniacin transtentorial inicial
Medias no reactivas, pueden ser irregulares
Lesin tegmento mesenceflico (ventral)
Intoxicacin por succinilcolina o glutetimida

Intoxicacin por barbitricos
Herniacin transtentorial establecida
Lesiones vasculares
Hipotermia severa
Hipotensin
Puntiformes reactivas
Lesin protuberancial
Hemorragia protuberancial
Intoxicacin por opiceos
Midriasis unilateral arreactiva
Lesin perifrica III par
Herniacin uncal o transtentorial
Dilatadas bilateral arreactivas
Lesin tectum mesenceflico (dorsal)
Herniacin transtentorial en fase final

Intoxicacin por anticolinrgicos (atropina)
Anoxia cerebral grave
Uso de simpaticomimticos
Intoxicacin por cocana o anfetaminas
Mitica unilateral reactiva
Lesin hipotalmica
Lesin simptica cervical
Herniacin transtentorial
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POSICIN ESPONTNEA OCULAR Y CEFLICA
MOVIMIENTOS OCULARES REFLEJOS

OCULOCEFLICOS
Lesin frontal ipsilateral a la desviacin

Lesin hemiprotuberancial contralateral a la
desviacin
Lesin tronco enceflico, talmica, encefalopata anxica

Lesin mesenceflica, coma secundario a anoxia cerebral
Lesin tronco enceflico
OCULOVESTIBULARES
Conservados:
lesiones metablicas
Alterados:
lesiones estructurales
intoxicacin grave
por barbitricos
coma metablico profundo
Reflejo corneal ausente en lesiones protuberanciales
PRESENCIA DE MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS

Lesiones hemisfricas bilaterales
(indemnidad del tronco enceflico)
Roving: movimientos horizontales conjugados lentos

Ping-pong: movimientos horizontales conjugados cclicos
Parpadeo espontneo
Lesin protuberancial, cerebelosa, encefalitis, trastornos txicometablicos
Bobbing: sacudidas rpidas hacia abajo seguido de retorno lento
Status epilptico
Anoxia cerebral
Bobbing inverso: desviacin lenta conjugada hacia abajo seguida de retorno

rpido
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Foco epileptgeno supratentorial
Nistagmo horizontal
Lesin mesenceflica estructural
Nistagmo vertical
FUNCIN MOTORA
Movimientos espontneos
Chupeteo, parpadeo, bostezo

Temblor, asterixis, crisis multifocales
Hemiparesia
Rigidez de decorticacin
Respuesta al dolor
Rigidez de descerebracin
Ausente
Lesin hemisfrica cerebral

Trastorno toxicometablico
Lesin hemisfrica contralateral
Coma metablico
Lesin dienceflica
Lesin mesenceflica
Lesin protuberancial alta
Coma metablico profundo
Lesin bulboprotuberancial
PATRN RESPIRATORIO Y SU SIGNIFICADO EN EL COMA

TIPO
INDICA
SE OBSERVA EN
Taquipnea
Estmulo centro respiratorio
CAD, coma heptico, shock sptico
Bradipnea
Depresin centro respiratorio
Coma enlico, barbitrico, hipercapnia, intoxicacin por

opiceos o por CO
Kussmaul
Acidosis metablica
Coma diabtico o urmico
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Cheyne-Stokes
Apnea poshiperventilacin
Lesin dienceflica
Disfuncin hemisfrica bilateral difusa
Signo incipiente de herniacin transtentorial

Coma vascular cerebral, coma metablico o txico
Hiperventilacn neurgena
central
Lesin mesenceflica baja o protuberancial alta
Herniacin transtentorial, infarto mesenceflico, hipertensin intracraneal
Respiracin apnestica
Lesin protuberancial media, baja o

bulbar alta
Oclusin del tronco basilar
Lesin bulbar
Patologa en fosa posterior
En salvas
Atxica o de Biot
HERNIACIONES CEREBRALES
A: herniacin transtentorial central

B: herniacin cingulada o subfalcina
C: herniacin transtentorial superior
D: herniacin uncal
E: herniacin amigdalar
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ETAPAS DE HERNIACIN TRANSTENTORIAL. Modificado de Plum, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma, 4. ed. 1986.
DIENCEFLICA PRECOZ
DIENCEFLICA TARDA
MESENCFALO PONTINA
BULBOPONTINA
Patrn respiratorio
Eupneico o Cheyne-Stokes
Cheyne-Stokes
Hiperventilacin regular
o Cheyne-Stokes (raro)
Pupilas
Miticas reactivas
Miticas reactivas
Intermedias, irregulares y no reactivas Intermedias y no reactivas
ROC y ROV
Conservados
Conservados
Alterados. A veces desconjugacin

ocular
Ausentes
Ausentes o rigidez de decorticacin
Ausentes. A veces descerebracin

contra o bilateral
Ausentes. Flexin de miembros

inferiores. Babinski bilateral
Respuestas motoras Apropiadas. Babinski bilateral
ROC: reflejo oculoceflico; ROV: reflejo oculovestibular
Rpido y atxico
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ETAPAS DE HERNIACIN UNCAL. Modificado de Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma, 4 ed. 1986.
ETAPA PRECOZ
ETAPA TARDA
Patrn respiratorio
Eupneico
Hiperventilacin regular o Cheyne-Stokes
Pupilas
Pupila ipsilateral moderadamente dilatada
Pupila ipsilateral muy dilatada y arreactiva
ROC y ROV
Presentes y desconjugados
Desconjugados
Respuestas motoras
Apropiadas. Babinski contralateral
Rigidez de decorticacin o descerebracin
ROC: reflejo oculoceflico; ROV: reflejo oculovestibular

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ACTITUD ANTE UN PACIENTE EN COMA

COMA = EMERGENCIA MEDICA
Airway: asegurar permeabilidad de la va aerea, valorar intubacin endotraqueal si GCS
<9
Breathing: asegurar ventilacin adecuada, administrar oxgeno
Circulation: asegurar circulacin adecuada (Iniciar maniobras de RCP avanzada si se precisa)
Proteger columna cervical con collarn si se sospecha traumatismo cervical
Acceso venoso perifrico

Extraer muestras para anlisis: hemograma, hemostasia, bioqumica, gasometra,
txicos, glucemia
Exploracin fsica general: TA, ritmo cardaco, T, inspeccin de piel y mucosas y de
cabeza y cuello, bsqueda de signos traumticos o menngeos
Exploracin neurolgica
Administrar 100 mg de tiamina i.v. y 100 ml de dextrosa 50 % i.v.
SIN RESPUESTA
Descartar origen psicognico
Sospecha de epilepsia
Sospecha de sobredosis
Ver esquema tratamiento convulsiones Naloxona 0,4 mg/2 min (mx 4 mg)
Flumazenil 0,25 mg/min (mx 2 mg)
Sospecha de infeccin SNC
Antibiticos i.v precozmente

valorar PL despus de TC
CUANDO SEA POSIBLE SE REALIZAR TC

Sin diagnstico
Investigar txicos
Repetir TC
Considerar RM, PL, ECG
Ampliar estudio metablico
Hemorragia subaracnoidea
Analgesia y sedacin
Control TA: hidralazina, antagonistas del calcio, labetalol
Manejo quirrgico: clipaje del cuello aneurismtico o embolizacin
Mantener volemia y hemostasia adecuada
Tratamiento de complicaciones
resangrado
hidrocefalia obstructiva: drenaje ventricular/shunt
convulsiones: fenitona
vasoespasmo: nimodipino
Si hay signos de hipertensin intracraneal
Cabecera 45
Hipotermia
Considerar manitol 20 % (0,5 g/kg en 20 min)
Evitar soluciones hipotnicas o glucosa
Hiperventilacin controlada para pCO2 30-35 mmHg
Anestsicos i.v.
Ictus isqumico agudo

Valorar trombolisis con rtPA si < 3 h de evolucin
(control TA 220/120: nitroprusiato, labetalol)
Antiagregacin plaquetaria
Cap. 12
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ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES EN UCI

Etiologa
Patogenia
Clnica
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Desconocida
Desmielinizante
Debilidad distal de las extremidades,
simtrica y ascendente
Arreflexia
Parestesia e hipoestesia distal
MIASTENIA GRAVE
Autoinmune
Placa motora
Debilidad proximal (cintura escapular y
plvica) y de la musculatura ocular
extrnseca que mejora en reposo
Hiporreflexia
Sensibilidad conservada
% presentan alteracin del timo
No
S
Afectacin SN autonmico S
Afectacin musculatura S
bulbar
Clnica
Clnica
Diagnstico
EMG: velocidad conduccin ner- EMG: potenciales evocados tras estiviosa con bloqueos de conduccin
mulacin a bajas frecuencias
LCR: disociacin albmino-citolgica Test del Tensiln
Presencia de Acs antirreceptor de
acetilcolina
Piridostigmina
Tratamiento especfico Ig humana
Plasmafresis
Plasmafresis
NO esteroides
Inmunosupresores
Esteroides
Ig
Complicaciones
Infeccin
Infeccin
TEP
TEP
Debilidad de la musculatura respiratoria Crisis miastnica
SNDROME DE EATON-LAMBERT
Autoinmune
Placa motora
Debilidad muscular proximal en miembros inferiores
Cuadro paraneoplsico en el 50 %
casos
Hiporreflexia
S
No
BOTULISMO
TTANOS
Clostridium botulinum
Clostridium tetani
Placa motora
Mdula espinal
Parlisis muscular simtrica, des- Hipertona muscular: trismo, disfacendente
gia, espasmo de glotis, opisttonos
ROT y sensibilidad conservada
y contractura de miembros
nivel de conciencia
Hiperreflexia
Sensibilidad conservada
S
S
S
S
Clnica
Clnica
Clnica
EMG: potencial de accin evocado Mostrar toxina en suero
Serologa
EMG: amplitud del potencial de y facilitacin postetnica
accin tras la estimulacin repeti- Presencia de toxina en suero, comida
o heces
tiva
Anticolinestersico
Ig
Inmunosupresores
Guanidina
Plasmafresis
Antitoxina trivalente
Penicilina G i.v.
Lavado gstrico y enemas
Gammaglobulina antitetnica
Penicilina
Benzodiazepinas
Limpieza quirrgica del foco
Parlisis de los msculos respirato- Espasmo larngeo

Arritmias cardacas
rios
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POLITRAUMATISMOS Y TRAUMA CRANEOENCEFLICO
M. Cubedo, M. Mic, S. Mas
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
1. Algoritmo actuacin
Asumir lesin en mdula cervical si:

Impacto de alta velocidad
Lesin en regin torcica superior
TCE
Politraumatismo
Dificultad respiratoria
Apertura va area y examen boca
Indicaciones de IOT
Apnea
Obstruccin va area
Hipoxia
Hematoma expansivo cervical
Sangrado masivo orofarngeo
Hipoventilacin
Shock
Coma
Agitacin intensa
Obstculo al flujo areo o cuerpo extrao

S
No
Retirar, limpiar, aspirar
Carnula orofarngea
Ventila espontaneamente
No
ventilacin asistida
02 con mascarilla a alta

concentracin
Reconocimiento del shock

S
Clasificar (I/II/III/IV); coger 2 vas venosas (14f);
sacar analtica; infundir volumen
No
Coger 2 vas
Valorar respuesta
Rpida
Se estabiliza el paciente
Reservar sangre cruzada
y seguir valoracin
inicial
Transitoria
Mantener sobrecargas
de fluidos y sangre
Nula
Diagnstico shock hipolmico
Diagnstico correcto?
Avisar a ciruga Medicin PVC; descartar shock cardiognico; descartar neumotrax
S
No
Seguir pasando sangre y volumen Pericardiocentesis, intropos, drenaje torcico
2. Exploracin neurolgica
Nivel de consciencia segn escala GCS.Tamao y reactividad pupilar.
Existencia o no de focalidad motora
3. Exposicin del paciente
Causas de alteraciones postraumticas

de la ventilacin:
Neumotrax
Hemotrax
Atelectasia pulmonar
Cuerpos extraos
Tapn de moco
Aspiracin
Contusin pulmonar
Volet costal
Herida abierta trax
TCE/lesin medular
Obstruccin va area
Intubacin esofgica
Reevaluar el reconocimiento primario
antes de pasar al secundario
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CLASIFICACIN DE SHOCK HIPOVOLMICO (en relacin al trauma)

CLASE I
Prdidas sanguneas en c.c.
Porcentaje de volumen sanguneo perdido
Frecuencia cardaca
Tensin arterial
Presin del pulso
Relleno capilar
Frecuencia respiratoria
Diuresis ml/h
Nivel de conciencia
Reposicin de volumen
(regla 3 1)
CLASE II
CALSE III
CLASE IV
Hasta 750
Hasta 15 %
750-1.500
15-30 %
1.500-2.000
30-40 %
2.000 o ms
40 % o ms
100/min
Normal
Normal o levemente disminuida
Normal
14-20 resp/min
30 o ms
Ansioso
Cristaloides
100-120/min
Normal
Disminuida
Retrasado > 2 seg
20-30 resp/min
20-30
Intranquilo
Cristaloides
> 120/min
Baja
Disminuida
Retrasado > 2 seg
30-40 resp/min
5-15
Confuso
Cristaloides + sangre
> 140/min
Muy baja o inapreciable
Disminuida
Retrasado o indetectable
> 35 resp/min
0-5
Confuso o estuporoso
Cristaloides + sangre
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Cap. 13
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
VALORACIN INICIAL
Pupilas: reactividad/simetra/tamao
GCS: influencias del GCS: drogas/alcohol (> 200 mg/dl)/ictus, en ese caso, debe realizarse
VALORACIN GCS MOTOR
Escala de Glasgow y valoracin peridica
TCE leve 13-15 puntos
TCE moderado 9-13 puntos
TCE grave 3-8 puntos
Los factores que ms influyen en el resultado de morbi-mortalidad de los TCE graves son las agresiones cerebrales secundarias de origen sistmico (ACSOS).
Un adecuado manejo inicial del paciente mediante soporte vital instrumentado y avanzado al paciente traumtico (ATLS-Advanced Trauma Life Support) disminuir
o evitar la aparicin de las ACSOS.
Control de va area
Prioridad mxima: deteccin y correccin precoz de la hipoxia. Sp02 > 95 %
TCE-G (GCS < 8 puntos) o en lesiones asociadas que comprometen la funcin ventilatoria
o que produzcan shock (trauma facial, trauma torcico) se proceder a IOT
TAS < 90 mmHg es de forma independiente el valor predictivo
del pronstico ms desfavorable de los TCE
Objetivo: PPC > 60 mmHg (PPC = PAM-PIC)
Reposicin de volemia
1. Mantener osmolaridad srica
Soluciones isoosmolares/hiperosmolares respecto al plasma
CI: soluciones hipoosmolares (SG/Ringer)
2. Mantener euvolemia:
Enrgico
Mantener Hto > 30 %: asegurar el D02
3. Mantener TAS > 90 mmHg o PPC > 60 mmHG
Volumen
Vasopresores: dopamina/NA
VENTILACIN MECNICA
En CMV
VT 10 ml/kg
FR 12/min
PEEP 5 cmH20
I/E 1:2
Fi02 100 %
Evitar hiperventilacin durante las primeras 24 h posTCE
Cabecera a 45
Collarn cervical
Normotermia
SNG/SOG
RAMSAY 6. Sedacin-analgesia continua
Mejor perfusin
Hemodinmica inestable: midazolam + mrfico
Hemodinmica estable: propofol + mrfico
Si precisa relajacin: cisatracurio
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CLASIFICACIN DEL TRAUMA DATA BANK

CATEGORA
DEFINICIN
MORTALIDAD O ESTADO VEGETATIVO
Lesin axonal difusa tipo I
TC normal
19 %
Lesin axonal difusa tipo II
Desviacin de lnea media 0-5 mm

Cisternas presentes
No lesiones de alta densidad > 25 cc
Puede incluir fragmentos seos u otros
25 %
Lesin axonal difusa tipo III (swelling)
Cistermas comprimidas o ausentes

Desviacin de lnea media 0-5 mm
57 %
Lesin axonal difusa tipo IV (shift)
Desviacin de lnea media > 5 mm

75 %
Masa evacuada
Cualquier lesin evacuada por ciruga
50 %
Masa no evacuada
Lesin de alta densidad > 25 cc no evacuada
70 %
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DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEAL EN EL PACIENTE CON TRAUMATISCO CRANEOENCEFLICO GRAVE (opcin de tratamiento)
Colocar monitor de PIC
Mantener una PPC > 70 mmHg
S
No
Hipertensin endocraneal?
Drenaje ventricular (si disponible)
S
Considerar repetir TC
No
Hipertensin endocraneal?
Cuidadosa retirada del tratamiento de la PIC
Manitol (0,25-1 g/kg i.v.)

S
Repetir manitol si osmoralidad srica < 320 mOsm/l y euvolemia

Hipertensin endocraneal? (*)
No
Hiperventilacin a 30-35 de paCO2

S
Hipertensin endocraneal? (*)
Terapias de segundo nivel

Barbitricos a altas dosis
(*) Pueden usarse niveles de 20-25 mmHg. Otros valores pueden ser aceptados en situaciones individuales.
No
Hiperventilacin a paCO2 < 30 mmHg

Monitorizacin SjO2, DAV = y/o flujo sanguneo cerebral
(recomendado)
Terapias de segundo nivel:

Hipotermia 33-35 C
Craneotoma
descompresiva
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TRAUMATISMO TORCICO
FRACTURAS ESTERNALES
FRACTURAS COSTALES
Diagnstico
Palpitacin/radiolgico
Diagnstico
Palpitacin/radiolgico
Complicaciones
Lesin parenquima pulmonar/heptico/esplnico/diafragma
Complicaciones
Confusin cardaca/rotura artica/rotura traquibronquial
Tratamiento
Analgesia
Fisioterapia
Tratamiento
Analgesia
VM/osteosintesis
TORACOPLASTIA TRAUMTICA
VOLET COSTAL
Diagnstico
Respiracin paradjica/IRA
Toracoplastia traumtica
Complicaciones
Neumona/Atelectasias
Insuficiencia respiratoria
Volet costal
Insuficiencia respiratoria aguda
No
Analgesia
No
S
Ventilacin
Osteosntesis
mecnica costal
S
Ventilacin mecnica
TCE puro
Lesin medular
paO2 < 90 (Fi02 > 0,4)
paO2 > 90 (Fi02 < 0,4)
Estabilizacin neumtica
interna
Osteosintesis costal
Osteosintesis costal
Recupera
arquitectura
S
Estabilizacin neumtica
interna
No
Ventilacin independiente
71
Cap. 13
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10:26
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72
NEUMOTRAX
A TENSIN
SIMPLE
ABIERTO
Diagnstico
IRA/MV/yugular/desviacin traqueal
IRA/MV
IRA/visual
Tratamiento
Drenaje torcico urgente
Drenaje torcico
Cierre de la herida/drenaje torcico/revisin Q
Complicaciones
Parada cardaca
IRA/atelectasia/riesgo de hacerse a tensin IRA
HEMOTORAX
MASIVO
SIMPLE
Etiologa
Rotura grandes vasos/cardiaca/pulmonar
Clnica
Shock hipovolemico
IRA
Diagnstico
MV/toracocentesis/RX
MV/toracocentesis/Rx
Tratamiento
Toracotomia urgente/drenaje torcico/tratamiento shock
Drenaje torcico
Fracturas costales/laceraciones pulmonares
CONTUSION PULMONAR
Clnica
IRA
Diagnstico
Rx
Complicaciones
Atelectasia/neumona
Tratamiento
02/VM/ventilacin independiente
Cap. 13
16/6/04
10:26
Pgina 73
ROTURA TRAQUEOBRONQUIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Tratamiento RTB
Complicaciones
Sospecha de RTB
Clnico
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Estridor
Cambios en la voz
Tos hemoptoica
Rx
Enfisema mediastnico
Confirmacin con
broncoscopia
IRA: prdida de aire

Obstruccin va area
Neumotrax a tensin
Atelectasia
S
Imposibilidad IOT
Imposibilidad VM
Neumotrax irreductible
Intubacin selectiva
Ciruga urgente
IRA
No
IOT normal
No IOT
Fibrobroncoscopia
Lesin < 1/3
Lesin > 1/3
Neumotrax parcial Atelectasia

a pesar de 2 tubos
Enfisema
Enfisema mediastnico
mediastnico con neumotrax bilateral
Neumotrax
a tensin
Ciruga reglada
Observacin
ROTURA DIAFRAGMTICA
ROTURA ARTICA
Diagnstico
Radiolgico
Clnico
Aortogrfica
Ensanchamiento mediastnico
Soplo sistlico precordial
Hipertensin de MSD o MMSS Rechazo sonda gstrica a derecha
Hipotensin de MSI o MMII Rechazo de traquea a la derecha
Prdida de silueta cardaca
Dolor/disfona/disfagia
Hemotrax
Valorar la diferencia de pulso en todo traumatizado
Valorar parapleja no justificada por otra causa
Diagnstico
Clnico
Otros
Izquierda: IRA/abdomen agudo
TC/ECO/ECC
DER: ausente
PERIC: compromiso hemodinmico
Radiolgico
Herniacin visceral
Ciruga precoz por laparotoma

Ciruga definida por toracotoma
73
Cap. 13
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74
ALGORITMO DE ACTUACIN TRAUMA-TORCICO
CONTUSIN MIOCARDACA
Va area
Obstruccin
TERAPUTICA
DIAGNSTICO
ECG: 1. Extrasstole multifocal
2. BRDHH
3. TSV
Ecocardiograma
Troponinas/CPK-MB
No
Tratamiento de las arritmias

y apoyo hemodinmico
Traumtica
Cada lengua
Guedel/02 con mascarilla
Insuficiencia respiratoria aguda
IOT/VM
No
SANGRADO LIBRE
HEMOPERICARDIO
Hemotrax masivo
Discreto CO
Grave gasto cardaco
Diagnstico
Clnico
ECO cardiograma
Clnico
Complicaciones
Hemorragia
Evolucin a tapona- Muerte

miento
Ciruga
Ciruga
No
TAPONAMIENTO
CARDACO
Clnica
Tratamiento
Tensin neumotrax
ROTURA CARDACA
Pericardiocentesis
Urgente
Ciruga
Neumotrax abierto
S
Cierre herida
Toracocentesis + drenaje
Persiste IRA
IOT
Auscultacin
Pulmonar
mv
Normal
Rx
Toracocentesis
+
Drenaje
Hemotrax
Neumotrax
Contusin pulmonar
Rotura artica
Rotura traqueobronquial
Rotura diafragma
Rotura esfago
Ciruga reglada
02 con mascarilla
Neumotrax
irresoluble
No
Ciruga
urgente
Cardaca
Taponamiento
No
Pericardiocentesis
Hemotrax masivo
ECG
Contusin miocrdica
Neumotrax simple
Hemotrax simple
Tratamiento mdico
Cap. 13
16/6/04
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TRAUMA ABDOMINAL
Trauma abdominal penetrante
Arma blanca
Espalda o flanco
S. orina
++
Arma de fuego
Sin lesin peritoneal
Lesin peritoneal
Observacin
Laparotoma exploradora
IPV
Espalda o flanco
Laparatoma exploradora
TC contraste
+
Abdomen
Rin visualizado
Aortografa
Observacin
Trauma abdominal cerrado

Inestable
Estable
Exploracin, mapeo radiolgico, analtica
Muy inestable
Laparatoma
PLP
+
Laparatoma
Prdidas sangre inexplicadas
Observacin
Bajo nivel de conciencia (TCE, drogas, etc.)

+
Ciruga extraabdominal urgente

Observacin
DPL/ECO
Cierta inestabilidad o necesidad de ciruga extraabdominal
Estabilidad hemodinmica
TC
Observacin
75
Cap. 13
16/6/04
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76
IMPACTO DIRECTO
LESIN RESULTANTE
Fractura costillas inferiores derechas
Hgado/vescula
Fracturas costillas inferiores izquierdas
Bazo/rin izquierdo
Confusin sobre epigastrio
Duodeno/pncreas/mesenterio de delgado
Fractura procesos transversos lumbares
Rin/ureter
Fractura pelvis anterior
Vejiga/uretra
PUNCIN LAVADO PERITONEAL - VALORACIN

Criterios de positividad de PLP:
Aspiracin > 5-10 ml de sangre libre
Lavado 1.000 ml de SF y extraccin de muestra:
1. 100.000 hematies/mm3
2. 500 leucitos/mm3
3. 175 UI/dl de amilasa
4. Presencia de bilis, bacterias, restos alimentos
5. Salida de fluido por Foley o drenaje pleural
TRAUMATISMO PLVICO
3.Tipo C: Inestables en rotacin y verticalmente
Clasificacin de TILE
Lesin homolateral anterior y posterior
1.Tipo A: estables
Fractura de ambas hemipelvis
Fractura-avulsin, sin afectacin del anillo
Fracturas no desplazadas del anillo
Fractura pelviana+fractura acetabular
Fracturas transversas de sacro y coxis
Complicaciones
2.Tipo B: inestables en cuanto a rotacin
Hemorragia retroperitoneal
Lesiones urolgicas y genitales
B1. Lesin por compresin anteroposterior
Lesiones colon y recto
Distasis pbica < 2,5 cm sin afectacin elementos
posteriores
Lesiones del plexo lumbosacro
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
Distasis pbica > 2,5 cm con lesin posterior uniTratamiento
lateral
Distasis pbica > 2,5 cm con lesin posterior bila Fijacin externa anillo plvico
Tipo B1
teral
Tipo C
B2. Lesin por compresin ipsilateral
Embolizacin en hemorragia masiva
B3. Lesin por compresin contralateral
Fractura plvica
Estable
Inestable
ECO/PLP
ECO
Laparoscopia
Candidato fijador externo
Laparatoma
Fijacin
TC
No
Fijador
Contina el sangrando
Arteriografa plvica
Embolizacin
Ciruga vascular
Cap. 13
16/6/04
10:26
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
SIGNOS DE ALERTA DE LESIN MEDULAR
EXPLORACIN NEUROLGICA MEDULAR
Insensibilidad de miembros o imposibilidad de
VALORACIN MOTORA
moverlos
D 1
Dolor vertebral
C2
C3
Priapismo
C4
FLEXORES DEL CODO
C5
Shock neurgeno: bradicardia+hipotensin
EXTENSORES DE LA MUECA
C6
EXTENSORES DEL CODO
C
7
Dficit sensitivo y motor con grado lesional con
C8
FLEXORES DE LOS DEDOS
T1
ABDUCTORES DE LOS DEDOS
disminucin del tono anal
T2
DIAGNSTICO
Radiografa simple cervical
Con boca abierta (C1-C2)
Anteroposterior y lateral
TC selectiva de la parte afecta de la columna
RM
TRATAMIENTO
Metilprednisona 30 mg/kg bolus. Perfusion 5,4
mg/kg/h durante 23 h
Ciruga en los primeros 8 das para:
Limitar la progresin de la lesin en los casos
que es incompleta y progresiva y siempre que se
haya demostrado lesin medular extrnseca
Realinear las estructuras del eje espinal
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S6
S7
S8
S4-5
D 1
ESCALA DE VALORACIN MOTORA

Medical Reserch Council at Great Brian
Gradomg Scah
0 = Parlisis total
1 = Contraccin palpable o visible
2 = Movimiento activo sobre el
plano horizontal
3 = Movimiento contra gravedad
4 = Movimiento contra resistencia
5 = Fuerza normal
FLEXORES DE LA CADERA
EXTENSORES DE LA RODILLA
FLEXIN DORSAL DEL TOBILLO
EXTENSORES LARGOS DEL PIE
FLEXIN PLANTAR DEL TOBILLO
Contraccin anal voluntaria
D 1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S6
S7
S8
S4-5
El segmento ms
caudal con funcin
normal
* Puntos sensoriales
SCORE COLOR
SCORE MOTOR
+
NIVELES
NEUROLGICOS
0 = Ausente
1 = Alterada
2 = Normal
NT = No valorada
Cualquier sensacin anal

+
TOT.
VALORACIN SENSITIVA
ROCE PINCHAZO
D
SENSORIAL
MOTOR
COMPLETA O INCOMPLETA
SCORE TACTO
Incompleta: cualquier funcin sensorial

o motora en S4, S6
ESCALA DE DETERIORO ASIA
ZONAS DE
PRESERVACIN
PARCIAL
Segmento parcialmente
inervado
SENSORIAL
MOTOR
77
Cap. 13
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78
TRAUMATISMOS EN LAS EXTREMIDADES

Fractura
Prioridad en las fracturas

Vitales
Abiertas masivas
Bilateral femur
Lesin vascular asociada
Fractura pelvis
Amputaciones
Riesgo hemorrgico
Funcionales
Articulares
Luxaciones
Aplastamientos
Abiertas simples
Simples
Resto
Abierta
Control herida
Pulso distal
Ausente
Valoracin vascular
Conservado
Riesgo funcional
TRATAMIENTO GENERAL DE FRACTURAS SEAS

1. Cerradas:
Reduccin/estabilizacin/inmovilizacin
Fijacin externa
Riesgo mnimo
2. Abiertas:
Estabilizar con fijacin externa
Lavado/desbridamiento y recubrimiento hueso, nervios y vasos
Desbridamiento cada 24-72 h
Cierre diferido primario a los 3-5
das
SNDROME COMPARTIMENTAL
Clnica
Dolor/parestesias/pulsos conservados
Diagnstico
Shock/hipotensin/CPK/mioglobinuria/afectacin renal
Presin intracompartimental > 12-14 mmHg
Tratamiento
Cerrada
Eliminar vendajes
Fasciotoma (presin compartimental > 30 mmHg)
Antibioterapia amplio espectro
Sin lesin
Traccin en eje
Apsito compresivo
Pulso distal
Conservado
Compresin
Inmovilizacin
Ausente
Inmovilizacin
Pulso distal
Conservado
Ausente
Reevaluacin peridica Retirar inmovilizacin
TRATAMIENTO GENERAL DE LUXACIONES

Deben reducirse lo antes posible
Asociadas a lesiones vasculares deben tratarse antes de 6 h
La reconstruccin de articulaciones mayores no requiere fijacin precoz
Seccin
Cap. 14
16/6/04
09:25
Pgina 79
CONVULSIONES Y ESTADO EPILPTICO
D. Mecho, R. lvaro, J. Iranzo
CONVULSIN AISLADA (nica) (con o sin antecedentes epilpticos previos)

A) Notificacin de convulsin nica
Evitar autolesiones
Comprobar estado de ventilacin y circulacin
(si no se repite, iniciar proceso diagnstico causal
y estudio teraputico)
B) Convulsin presenciada
Lorazepam 0,1 mg/kg i.v.
o
Clonazepam 1 mg i.v.
o
Diazepam 2 a 5 mg/min i.v.
(hasta 0,3 mg/kg fi 21 mg para 70 kg)
Descartar hipoglicemia y enolismo
Garantizar funciones vitales (ABC)
Si hay dudas: Tiamina 100 mg
Glucosa 50 % (50 ml = 25 g)
Anamnesis general
ESTADO EPILPTICO REFRACTARIO

Diagnstico de estado epilptico
ABC: Control va area
Garantizar la ventilacin
Garantizar la circulacin
Determinar: Glucosa
Iones
Gasometra
Equilibrio cido-base
Plantear TC SNC, determinacin txicos, EEG,
estudios funcionalismo renal y heptico
PASO 1 Lorazepam 0,1 mg/kg i.v.
Tiamina 100 mg
50 ml dextrosa al 50 %
Continan
las convulsiones?
S
c) Cede la actividad convulsiva
c) Status convulsivo
Continan
las convulsiones?
No Evaluacin clnica
EEG
S
PASO 4 Monitorizacin contnua ECG
Fenobarbital 20 mg/kg a 50-75 mg/min
Continan
las convulsiones?
No EEG contnuo
para detectar
No Evaluacin clnica del SNC
S
recurrencias
y depresin ventilatoria
EEG
PASO 5 Fenobarbital 5-10 mg/kg (adicional)
PASO 2 Fenitona 20 mg/kg i.v. a 50 mg/min

Atencin a TA y ritmo cardaco
Continan
las convulsones?
PASO 3 Fenitona 5-10 mg/kg (adicional)
No Evaluacin clnica
EEG
Continan
las convulsiones?
S
No Evaluacin contnua
para detectar
recurrencias
PASO 6 Propofol en perfusin 30 g/kg/min o

midazolam 0,2 mg/kg,
seguida de 0,1 mg/kg/hora
79
Cap. 15
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80
HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES ALTAS Y BAJAS. FALLO HEPTICO. PANCREATITIS
C. Agua, R. Abizanda, J. Madero
HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES ALTAS Y BAJAS

Sospecha de hemorragia digestiva alta
Valoracin clnica hemodinmica (B)
Mantener estabilidad hemodinmica (C)
Hemorragia grave
Hemorragia leve
Medidas generales
Endoscopia
(primeras 24 horas)
Alta precoz
Ingreso en planta
Otras causas
Medidas generales
Medidas generales
Ingreso en UCI
Endoscopia
(paciente estabilizado)
Ciruga urgente
Endoscopia peroperatoria
Diagnstica
No diagnstica
Ulcus pptico
Tratamiento especfico
ALTA
Bajo riesgo de sangrado

Tratamiento mdico
Hemorragia masiva
Sangrado activo
Alto riesgo de resangrado
Varices esofgicas
Sangrado activo
Esclerosis o ligadura endoscpica
Esclerosis o
coagulacin endoscpica
Persiste o recidiva
Persiste o recidiva
Derivacin portosistmica
2. esclerosis o coagulacin endoscpica
Hemorragia persistente
Arteriografa
Persiste o recidiva
Ciruga (L)
Persiste o recidiva
Sin hemorragia
Tratamiento mdico
Cap. 15
16/6/04
09:26
Pgina 81
VALORACIN CLNICA INICIAL
Sospecha de hemorragia digestiva baja (HDB)
Evaluacin de estabilidad hemodinmica: medir PA y FC

TENSIN ARTERIAL
FRECUENCIA
SISTLICA*
CARDACA
Valoracin clnica inicial (B)

Mantener estabilidad hemodinmica
Tacto rectal
HDB
Bajo riesgo
Alto riesgo
Alta
Medidas generales
Sin alteracin hemodinmica
Con alteracin hemodinmica

Arteriografa
Colonoscopia
No diagnstica
Cese de hemorragia
Persiste la hemorragia
Gastroscopia
Angiografa y/o gammagrafa
Diagnstica
Sin respuesta
Tratamiento
Ciruga
SIGNOS DE
MALA PERFUSIN
PERIFRICA
HDA leve
> 100
< 100
No
HDA grave
< 100
> 100
HDA masiva
Shock hipovolmico, estupor o coma, anuria
* Puede haber TA normal, pero se detectan signos de ortostamismo. Tilt-test. Resultado

positivo cuando el cambio de posicin de decbito a sedestacin provoca aumento de Fc en
20 lpm o disminucin de TAS en 20 mmHg.
Estudio del intestino delgado
81
Cap. 15
16/6/04
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82
MANTENER ESTABILIDAD HEMODINMICA

Garantizar permeabilidad de va area.
Colocacin de va de acceso venoso perifrico: colocar dos catteres al menos, de calibre
grueso (18 o mayor).
Colocacin de va venosa central en pacientes de riesgo (cirrticos, cardipatas, nefrpatas) o en pacientes en situacin de shock hipovolmico, para medir PVC y reposicin de
volumen dirigida.
Reposicin de volumen intravascular:
1. Suero salino al 0,9 % o Ringer lactato de forma inicial, hasta conseguir TAS > 100
mmHg y FC < 100 lpm. Utilizar coloides slo en casos de gran inestabilidad.
2. Transfusin de sangre
Indicaciones:
Si se precisan 1-2 l de cristaloides en 1 h y no se consigue estabilizar al paciente.
Si la hemorragia es masiva y las prdidas estimadas son mayores del 30 %, asociar transfusin a los cristaloides.
En pacientes en estado de shock, transfundir sangre O negativa o isogrupo, hasta
disponer de sangre cruzada.
Duracin: hasta conseguir aumentar el hematocrito a ms del 25 %. En pacientes de
alto riesgo, mantenerlo a ms del 30 %. Evitar el aporte de volumen excesivo.
Rentabilidad: el hematocrito debe aumentar un 3 % por cada unidad de concentrado
de hemates transfundida. Si no se consigue: hemorragia persistente.
3. Transfusin del PFC
Si existe sangrado activo con alteracin de la coagulacin (INR > a 1,5).
Si hemos efectuado transfusin superior a 6 concentrados.
Dosis: 10-15 ml/kg de peso.
4. Transfusin de plaquetas
Si sangrado activo y plaquetas < 50.000.
Si sangrado activo y antecedentes de ingesta de frmacos antiagregantes, aunque su
nmero sea > 50.000.
Dosis: una unidad/10 kg de peso.
MEDIDAS GENERALES
Dieta absoluta, aunque se pueden ingerir frmacos si se precisa.
Reposo en cama.
Toma de constantes vitales cada 4-6 h. Control de diuresis estricto,
incluso con colocacin de sonda uretral en pacientes inestables.
Frmacos:
Antisecretores:
Omeprazol (80 mg en bolo inicial, seguido de 40 mg/8 h/3 das.
Ranitidina (50 mg/6-8 h) (no utilizar en presencia de fallo funcional renal).
Los anticidos estn contraindicados (interfieren con la endoscopia)
Somatostatina: en pacientes con sospecha de varices sangrantes,
hasta practicar endoscopia, 250 g/en bolo inicial, seguido de 250
g/h, mantenido durante 5 das.
En HDB, si se va a practicar colonoscopia, preparar el intestino con enemas o con solucin evacuante oral (no aumenta el riesgo de sangrado).
Cap. 15
16/6/04
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HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCUS PPTICO
HEMORRAGIA POR VARICES ESOFGICAS
CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE FORREST

CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LAS LCERAS DIGESTIVAS
HALLAZGO ENDOSCPICO
lceras y estenosis.
Hay que prevenir la aparicin de encefalopata
heptica: enemas y lactulosa para eliminar res- Como medida temporal, se puede utilizar el
taponamiento con baln: sonda de Sengstos intestinales, neomicina enteral o norfloxataken-Blakemore.
cino para esterilizar el contenido intestinal y
medida y tratamiento de presin intracraneal. En casos de sangrado persistente, se debe realizarla derivacin o shunt portosistmico intra Utilizar frmacos vasoactivos , como somatosheptico transyugular (TIPS), con colocacin
tatina, para reducir el flujo de los vasos esplcde STENT metlico en vena heptica, de forma
nicos y la presin portal, con lo que disminuinicial, antes de llegar a un shunt quirrgico,
ye el sangrado.
utilizado cuando los anteriores fallan o son
El tratamiento de eleccin es la escleroterapia
insuficientes.
endoscpica. Complicaciones: perforacin,
Hemorragia activa
Ia
Ib
Hemorragia reciente
IIa
IIb
IIc
Ausencia de signos de sangrado
III
Hemorragia en chorro
Hemorragia en babeo
Vaso visible no sangrante
Cogulo adherido
Manchas planas rojas o negras
ARTERIOGRAFA
Fondo de fibrina
Del grado Ia al IIb, se realiza tratamiento esclerosante y coagulante endoscpico as como tratamiento antisecretor, manteniendo el pH gstrico > 6.
En caso de resangrado, se realiza un segundo tratamiento endoscpico
antes de valorar la intervencin quirrgica.
Permite la localizacin si el sangrado es mayor de 0,5 ml/min.

Puede controlar el sangrado con utilizacin de vasopresina o embolizacin. Recidivas frecuentes.
Indicaciones:
Hemorragia activa con endoscopia no diagnstica.
Fracaso de tratamiento endoscpico con riesgo quirrgico elevado.
CIRUGA
HDA. INDICACIONES
Fracaso de tratamiento endoscpico con hemorragia arterial activa, con inestabilidad
hemodinmica o con sangrado continuado lento con necesidad de transfundir ms de 3
concentrados de hemates/da.
Recidiva hemorrgica de ulcus pptico, a pesar de dos intentos endoscpicos, o asociada a shock.
Cuando no es posible establecer la causa y la hemorragia es masiva. En algunos casos,
se realiza endoscopia peroperatoria para ayudar a establecer el origen de la hemorragia.
HDB. INDICACIONES
Cuando persiste el sangrado a pesar de otras tcnicas previas.
En caso de hemorragia masiva exanguinante, est indicada la ciruga inmediata: colectoma subtotal.
Interesa la localizacin previa preoperatoria del punto de sangrado, a fn de practicar una
reseccin ms restrictiva, disminuyendo la morbimortalidad posoperatoria y la incidencia de recidivas hemorrgicas.
83
Cap. 15
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84
FALLO HEPTICO FULMINANTE

Signos iniciales de malestar general, astenia, alteraciones digestivas en sujeto sano
Ictericia, encefalopata, alteraciones de coagulacin
Anamnesis detallada y exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tratamiento con medidas generales
Administracin de N-acetilcistena en cualquier caso
Si se conoce la etiologa, instaurar tratamiento especfico
Recuperacin
Mala evolucin
Encefalopata progresiva (III, IV) o
alteracin hemodinmica, respiratoria o renal
Ingreso en UCI
Valoracin pronstica
Medidas generales
Intervalo ictericia-encefalopata
Criterios para trasplante Progresin de encefalopata

S
Traslado urgente a centro

con programa de trasplante heptico
< 7 das
> 8 das
CLASIFICACIN (de valor pronstico)

A. Hiperagudo. Intervalo en das desde la aparicin de ictericia a la de encefalopata,
(intervalo I-E) < 7 das: existe alto grado de edema cerebral, tiene mejor pronstico
(supervivencia del 35 %), y su etiologa ms frecuente es la vrica.
B. Agudo. Intervalo I-E entre 8 y 28 das: existe menor edema cerebral, tiene peor pronstico (supervivencia del 7 %) y su etiologa ms frecuente es por txicos.
C. Subagudo. El intervalo I-E > de 28 das: existe poco edema cerebral, es muy grave
(superviviencia del 14 %) y su etiologa puede ser variable.
ETIOLOGA
En el 15-25 % de las ocasiones no se identifica el agente etiolgico.
El paracetamol es el txico que con mayor frecuencia provoca el cuadro en Inglaterra. En
otros pases, incluyendo el nuestro, es menos frecuente.
ETIOLOGAS POSIBLES:
A) Causas infecciosas. Virus de hepatitis A, B, D, E, virus herpes simple, citomegalovirus, virus varicela-zoster y virus Epstein-Barr.
B) Intoxicaciones. Paracetamol, Amanita phalloides, tetracloruro de carbono, metildioximetanfetamina (xtasis), solventes orgnicos.
C) Frmacos. Antimicrobianos (amoxicilina-clavulnico, ciprofloxacino, eritromicina,
isoniazida, sulfonamidas, tetraciclinas, ketoconazol), anticonvulsivantes (fenitona,
valproato sdico), psicotropos (IMAO, antidepresivos tricclicos), antirreumticos
(AINE, sales de oro, alopurinol), otros (lovastatina, alfa-metildopa, halotano, amiodarona, ciclofosfamida, propiltiouracilo, flutamida, disulfiram, loratadina).
D) Causas metablicas. Enfermedad de Wilson, degeneracin aguda grasa del embarazo, sndrome de Reye, galactosemia.
E) Miscelnea. Toxinas bacterianas (B. cereus, cyanobacter), sndrome de BuddChiari, enfermedad veno-oclusiva heptica, derivacin yeyuno-ileal, hepatitis
autoinmune, hipertermia (golpe de calor), hepatectoma parcial, fallo primario del
injerto heptico, carcinomatosis masiva heptica.
Cap. 15
16/6/04
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CLNICA
Grado IV. No se despierta, puede responder a estmulos dolorosos.
La encefalopata puede presentarse en cuatro grados:

Grado I. Euforia alternante con estados depresivos, confusin ligera fluctuante, bradipsiquia, alteraciones del ritmo vigilia-sueo.
Grado II. Comportamiento inapropiado, somnolencia, controla esfnteres.
Grado III. Somnolencia casi mantenida, pero se puede despertar, lenguaje incoherente,
confusin marcada.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antivirales (en caso de sospecha de fallo heptico por virus
de varicela-zoster o herpes simple)
Acetilcistena (en caso de fallo heptico secundario a paracetamol) de forma precoz: carga de 150 mg/kg i.v. en perfusin de 4 horas, seguido de 150 mg/kg en 16 horas
El fallo heptico fulminante se caracteriza por trastornos graves de coagulacin,

secundarios al descenso de antitrombina III y dficit de sntesis de factores de coagulacin. Primero disminuyen los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), luego
el factor V y por ltimo el fibringeno. Se ha demostrado la existencia de fibrinolisis,
trombopenia y CID. Actividad de protrombina < 40 %.
MONITORIZACIN SNC
MEDIDAS GENERALES
Monitorizacin PIC indicada en encefalopatia grado IV o

persistencia de coma GCS < 5 puntos. PIC se debe mantener por debajo de 20 mmHg con una PPC > 60 mmHg
Tratamiento de la hipertensin endocraneal (HEC) mediante
la escalada habitual: 1) hiperventilacin, 2) agentes osmticos, 3) barbitricos, llegando al COMA BARBITRICO
Lucha contra hipertermia (la temperatura central no debe ser
> 38 C)
Glucosa hipertnica i.v. para combatir riesgo hipoglicemia

Nutricin parenteral con aminocidos esenciales, no ciclcos
Antagonistas H2
Aislamiento va area (si GCS < 8 puntos)
Soporte ventilatorio, si precisa
Soporte hemodinmico segn monitorizacin hemodinmica compleja
Soporte renal, garantizando aporte volmico suficiente y, si
es preciso, diurticos e incluso HFVVC
Control de la coagulopata con PFC y factores, segn controles biolgicos
Vigilancia y profilaxis de complicaciones infecciosas
Lactulosa o paromomicina por va GI para evitar reabsorcin
sustancias nitrogenadas
TRATAMIENTO
INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO
Todos los pacientes con fallo heptico fulminante son candidatos potenciales al trasplan- Las indicaciones se basan en los criterios de los centros con mayor experiencia. Los ms
te, ya que es el nico tratamiento con posibilidades de xito.
aceptados son los propuestos por el Grupo de Kings College Hospital de Londres:
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Fallo heptico fulminante secundario a intoxicacin por paracetamol

pH arterial < 7,3 (despus de reposicin hidroelectroltica e independientemente del
grado de encefalopata.
Tiempo de protrombina > 100 seg (INR > 6,5) + creatinina srica mayor de 3,4 mg/dl
+ encefalopata grado III, IV.
Fallo heptico fulminante por otras causas
Tiempo de protrombina > 100 seg (INR > 6,5), (independientemente del grado de
encefalopata).
Presencia de tres o ms de las circunstancias siguientes (independientemente del
grado de encefalopata):
Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos.

Fallo heptico fulminante secundario a etiologa indeterminada, secundario a
halotano o por reaccin idiosincrsica a drogas.
Intervalo ictericia-encefalopata > 7 das.
Bilirrubina srica > 17,5 mg/dl.
Tiempo de protrombina > 50 seg. (INR > 3,5).
El trasplante estara contraindicado en:
Situacin neurolgica irreversible.
Situacin sptica no controlada.
Situacin de fallo multiorgnico.
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN
DEFINICIONES DE LA CONFERENCIA DE ATLANTA
Dolor epigstrico + vmitos + distensin abdominal

Pruebas de laboratorio
Hiperamilasemia
Descartar otras causas de hiperamilasemia Aumento de lipasa srica
Pruebas de imagen
Determinar la gravedad en los primeros 3-4 das
Grave
TC
Pancreatitis necrotizante
Deterioro
Leve
Pancreatits intesticial
Tratamiento de soporte
Mejora
Aspiracin percutnea
Infeccin
Estril
Ciruga
Pancreatitis aguda. Proceso inflamatorio agudo del pncreas con afectacin variable de otros
tejidos regionales o sistemas y rganos remotos.
Pancreatitis aguda grave (PAG). Asociada a disfuncin de rganos y/o a complicaciones locales tales como necrosis, absceso o seudoquiste.
Pancreatitis aguda leve. Asociada con mnima disfuncin de rganos y recuperacin sin complicaciones.
Colecciones lquidas agudas. Aparicin precoz en PAG, localizadas dentro o prximas al pncreas, y siempre carecen de pared fibrosa o granulomatosa.
Necrosis pancreticas. rea focal o difusa de parnquima pancretico no viable que se asocia
de forma atpica con necrosis grasa peripancretica.
Seudoquiste agudo. Coleccin de lquido pancretico con pared fibrosa o granulomatosa y que
se produce como consecuencia de PAG, trauma pancretico o pancreatitis crnica.
Absceso pancretico. Coleccin purulenta circunscrita intraabdominal, usualmente prxima al
pncreas que contiene poca o ninguna necrosis pancretica y que se produce como consecuencia de PAG o trauma pancretico.
Se recomienda no usar los trminos flemn, pancreatitis aguda persistente y seudoquiste infectado.
Pancreatitis hemorrgica. Trmino que debe restringirse a hallazgos operatorios o posmortem.
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ndice de gravedad por TC: la clasificacin anterior se punta de 0 a 4 puntos

(Grado A = 0, Grado E = 4). Si no existe necrosis, 0 puntos. Necrosis < 33 % = 2
Rx simple de abdomen para descartar perforacin de vscera hueca y obstruccin intespuntos. Necrosis del 33-50 % = 4 puntos. Necrosis > 50 % = 6 puntos.
tinal. Podemos encontrar como alteraciones propias de la pancreatitis:
Puntuacin total: grado segn TC (0-4) + necrosis (0-6). ndice entre 7-10 = mayor
leo localizado en ayuno = ASA centinela.
morbimortalidad.
leo generalizado con niveles hidroareos.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: indicada en pancreatitis graves de
Distensin aislada de colon transverso = signo de colon interrumpido
origen biliar, durante las primeras 48-72 horas, que presenten fallo orgnico y/o sep Distensin duodenal con niveles hidroareos.
sis biliar.
Seudoquiste.
Rx de trax. Puede encontrarse atelectasias, elevaciones diafragmticas, infiltrados
Al ingreso:
A las 48 horas:
alveolo-intersticiales o derrame pleural izquierdo (en el 10-20 % de enfermos)
Ecografa abdominal. Realizar en las primeras 24-48 h. Permite visualizar clculos y, si
Edad > 55 aos
Disminucin del Hto > 10 puntos
existe, dilatacin de va heptica. Puede verse la existencia de ascitis, inflamacin,
Aumento de urea > 10 mg/dl
Leucocitosis > 16.000
edema o seudoquiste. A veces es imposible visualizar la glndula.
Calcemia < 8 mg/dl
Glucosa > 200 mg/dl
TC abdominal. Mtodo diagnstico de eleccin. Su variante con contraste para practipaO2 < 60 mmHg
LDH > 350 UI/l
car una pancreatografa dinmica permite visualizacin de tejido necrtico, as como
Dficit de bases > 4 mEq/l
GOT > 250 U/l
realizar una clasificacin morfolgica con implicacin pronstica.
Secuestro lquido > 6 litros.
INDICACIONES
Duda diagnstica.
PRONSTICO
Valoracin de la gravedad y deteccin de complicaciones en las de mal pronstico.
Criterios de Ranson
Gua para drenaje de colecciones.
APACHE II: se recomienda su uso en el ingreso para identificar las formas graves. A
Clasificacin de Baltazar.
las 48 h su utilidad es semejante al anterior.
- Grado A. Pncreas normal.
Otros:
edad mayor de 70 aos, insuficiencia renal, uso de vasopresores o agentes
- Grado B. Aumento del tamao del pncreas focal o difuso.
inotrpicos, obesidad (IMC > 30 kg/m2), lquido peritoneal hemorrgico y albmina
- Grado C. Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con cambios infla< 3,2 g/dl, se asocian a mayor mortalidad y peor pronstico.
matorios en la grasa peripancretica.
Ingreso en UCI: pancreatitis aguda con ms de 3 criterios de Ranson, APACHE II >
- Grado D. Coleccin lquida en una sola localizacin, normalmente en el espa8, con existencia de fallo orgnico y necrosis en regin pancretica.
cio pararrenal anterior.
ndice de gravedad por TC ( ya comentado en punto anterior).
- Grado E: Dos o ms colecciones lquidas cerca del pncreas (normalmente en
espacio pararrenal anterior o en el saco menor) y/o gas cerca del pncreas.
PRUEBAS DE IMAGEN
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TRATAMIENTO
SOPORTE
NUTRICIONAL
ETIOPATOGNICO
PROFILAXIS INFECCIN
DEL FOCO
1. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria y soporte

ventilatorio si fuera preciso
2. Soporte hidroelectroltico de
la coagulacin y del equilibrio cido/base
3. Soporte hemodinmico
4. Analgesia (no hay evidencia
que contraindique los mrficos)
5. Prevencin y tratamiento del
fracaso renal y HFVVC si
fuera preciso
6. Drenaje gstrico (SNG en
formas leves y segn tolerancia)
1. Nutricin yeyunal en formas

graves o moderadamente
graves cuya duracin se
prevea mayor de 7 das, inicio precoz.
2. Si existe intolerancia, persistencia del dolor o aumento
de amilasas, iniciar soporte
parenteral. Atencin a la
intolerancia a hidratos de
carbono
3. Agentes anti-H2
1. CPR (pancreatocateterismo
retrogrado) precoz en las
formas biliares
1. Antibiticos (se recomienda

carbapenem 500 mg/8 h por
14 das. Alternativas: quinolonas, cefuroxima o metronidazol (ver apndice)
2. Descontaminacin digestiva
selectiva
1. Drenaje quirrgico en las formas de necrosis infectada

(puncin aspiracin diagnstica). Esta indicada la necrosectoma con lavado peritoneal continuo
2. En las formas seudoqusticas
sintomticas, drenaje percutneo dirigido por TC
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICIONES Y CLASIFICACIN
1. Oliguria. Diuresis < 500 ml/da. Puede definirse
tambin como una diuresis < 0,5 ml/kg/hora.
2. Anuria. Diuresis < 100 ml/da.
3. Insuficiencia renal aguda.Incapacidad de los
riones para excretar productos de desecho
nitrogenados, de instauracin brusca y habitualmente reversible, originando la prdida de la
homeostasis y retencin de estas sustancias en
el organismo. El fracaso renal agudo (FRA)
puede ser oligrico o no oligrico. El dao renal
es un continuo que va desde la oliguria/anuria
hasta la insuficiencia renal aguda establecida.
La deteccin temprana del dao renal y la
correccin de la causa o causas reduce el riesgo de desarrollar la insuficiencia renal.
F. Snchez, A. Ferrndiz, J. Monferrer

CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL SEGN ETIOLOGA
INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRNSECA
I. Hipovolemia
I. Obstruccin renovascular (bilateral
II. Bajo gasto cardaco
o unilateral si es monorreno):
III. Aumento de la proporcin entre
Obstruccin arterial
resistencia vascular renal y sistmiObstruccin venosa
ca:
II. Enfermedad glomerular y microvasVasodilatacin sistmica
cular:
Vasoconstriccin renal
Glomerulonefritis y vasculitis.
Sndrome hepatorrenal
Otras: p. ej., sndrome hemoltiIV. Hipoperfusin renal con alteracin
co-urmico, prpura trombtica
de la autorregulacin renal
trombocitopnica, coagulacin
V. Sndrome de hiperviscosidad
intravascular diseminada, etc.
III. Necrosis tubular aguda:
Isquemia
Toxinas: exgenas y endgenas
IV. Nefritis intersticial:
Inducida por frmacos
Infecciosa
Infiltrativa
Idioptica
V. Depsito y obstruccin intratubular
VI. Rechazo de trasplante renal.
INSUFICIENCIA POSRENAL
(OBSTRUCCIN)
I. Ureteral:
Intrnseca
Extrnseca (compresin)
II. Cuello de vejiga
III. Uretra
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CLASIFICACIN RIFLE DEL FRACASO RENAL AGUDO (2. CONFERENCIA DE CONSENSO ADQI, VINCENZA, MAYO 2002)
RISK (riesgo)
INJURY (lesin)
FAILURE (fracaso)
LOSS (prdida)
ESKT (enfermedad renal terminal)
Incremento de la Crp 1,5 o descenso del FG > 25 %

Diuresis < 0,5 ml/kg/h 6 horas
Incremento de la Crp 2 o descenso del FG > 50 %
Diuresis < 0,5 ml/kg/h 12 horas
Incremento de la Crp 3 o descenso del FG > 75 % o
Crp 4 mg/dl (incremento agudo 0,5 mg/dl)
Diuresis < 0,3 ml/kg/h 24 horas o anuria 12 horas
FRA persistente = prdida completa de la funcin renal > 4 semanas
Enfermedad renal terminal (> 3 meses)
Crp: creatinina plasmtica. FG: filtrado glomerular.
Oliguria posrenal: revisar sonda vesical, descartando obstruccin. Descartar masa

DIAGNSTICO
abdominal, hematoma retroperitoneal traumtico o posquirrgico. Descartar lesin
1. Historia clnica. Revisin de historia previa en busca de signos de enfermedad renal.
iatrognica ureteral.
Antecedentes: procedimientos quirrgicos recientes, traumatismos, episodios de hipotensin, infeccin, inmovilidad prolongada o cambios de medicacin, cardiopata, 3. Pruebas de laboratorio
Tira reactiva: muy til. Informa de densidad, acidez, presencia de proteinuria (dao
enfermedad renal crnica, uropata obstructiva, diabetes, alergias medicamentosas
glomerular), glucosuria (dao tubular) o hematuria (infecciones, litiasis, traumatis(contrastes radiolgicos), enfermedad heptica, diabetes, tumores o tratamiento antimos).
neoplsico.
Bioqumica: en sangre y orina. Diferencia entre el origen prerrenal y el dao renal
2. Exploracin fsica
intrnseco. Solicitar en sangre urea, creatinina, iones (sodio, potasio, cloro, fosfato)
Control de diuresis.
y osmolaridad. Solicitar urinoanlisis completo, que incluya iones (sodio y potasio),
Exploracin fsica completa:
urea, creatinina, proteinuria, densidad, osmolaridad, acidez y anlisis microscpico
Oliguria prerrenal: en pacientes posquirrgicos o traumticos revisar drenajes quidel sedimento urinario, buscando cilindros y restos celulares.
rrgicos y descartar sangrado activo a cavidades cerradas. Descartar prdidas excesivas por diurticos, diabetes mal controlada y prdidas digestivas. Descartar bajo 4. Estudio de imagen
Radiologa simple de abdomen y TC abdominal: estudio inicial en busca de litiasis.
gasto cardaco. Descartar neumotrax en pacientes ventilados. Los pacientes con
Ecografa: estudio de vas urinarias. Descartar uropata obstructiva.
hipertensin arterial que estn recibiendo tratamiento con hipotensores pueden pre Pielografa antergrada y retrgrada: estudio de obstrucciones.
cisar presiones de perfusin renal superiores a la habitual para mantener un gasto
Evitar en lo posible la pielografa intravenosa por su nefrotoxicidad.
urinario adecuado, por lo que an con presiones arteriales correctas pueden presen5. Biopsia renal
tar oliguria.
Para los casos ms complejos en los que una vez descartado el origen prerrenal y
Oliguria renal: revisar cambios de tratamiento recientes, introduccin de posibles frposrrenal el diagnstico de insuficiencia renal intrnseca no est aclarado.
macos nefrotxicos, utilizacin de contrastes radiolgicos.
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NDICE
Urea plasmtica
Creatinina plasmtica
Ratio urea/creatinina en plasma (normal 10:1)
Excrecin fraccional de sodio
Excrecin fraccional de urea
Concentracin de sodio en orina
Concentracin de cloro en orina
Osmolaridad urinaria
Densidad urinaria
ndice de insuficiencia renal
Proporcin de creatinina en orina y en plasma
Proporcin de urea en orina y en plasma (normal = 50)
Sedimento urinario
PRERRENAL
Aumentada
Normal
> 20:1
<1%
20-30 %
< 10 mEq/l
< 10 mEq/l
> 500 mOsm/kg
> 1.018
<1
> 40
>8
Cilindros hialinos
RENAL
Aumentada
Aumentada
< 20:1
>1%
40-70 %
> 20 mEq/l
> 20 mEq/l
< 350 mOsm/kg
< 1.015
>1
< 20
<3
Cilindros granulosos, marrn turbio
TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL (TCRR)

INDICACIONES ABSOLUTAS DE LAS TCNICAS DE REEMPLAZO RENAL
Hiperpotasemia incontrolable
Estados edematosos que originen o agraven una situacin de edema pulmonar
grave sin respuesta a diurticos u otras medidas
Acidosis metablica grave en la insuficiencia renal
Complicaciones de la azoemia con manifestaciones clnicas del sndrome urmico (pericarditis, encefalopata, neuromiopata o complicaciones hemorrgicas)
Trastornos electrolticos graves asociados a fracaso renal
Eliminacin de toxinas dializables (p. ej., sales de litio)
Ascenso de la urea plasmtica: no hay un rango definido, pero la mayora se inclina por iniciar la terapia sustitutiva con niveles de urea entre 20 y 30 mmol/l
INDICACIONES RELATIVAS DE LAS TCNICAS DE REEMPLAZO RENAL

Control de la hipertermia o hipotermia grave
Sepsis severa: en la forma de hemofiltracin de alto flujo
MTODOS DISPONIBLES DE REEMPLAZO RENAL

Tcnicas intermitentes: dilisis peritoneal, hemodilisis, hemodilisis de alto
flujo, EDD (Extended Daily Dialysis) y SLED (Slow Low-Efficiency Dialysis)
Tcnicas continuas: ultrafiltracin lenta continua, hemofiltracin continua, hemodilisis continua, hemodiafiltracin continua, hemodilisis continua de alto flujo
FUNDAMENTOS FSICOS DEL INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS EN LAS TCRR

Difusin: intercambio de sustancias por gradiente de concentracin
Conveccin: intercambio de sustancias por gradiente de presin
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Mecanismo fsico de la membrana

Coeficiente ultrafiltracin
Reposicin
Recirculacin de ultrafiltrado
Flujo de sangre (ml/min)
Flujo de ultrafiltrado (ml/min)
Flujo de dializante (ml/min)
VVSCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
CHFD
Conveccin
Alto
No
No
50-200
8
Conveccin
Alto
Si
No
50-200
10-30
Difusin
Bajo
No
No
50-200
1-5
10-30
Conveccin/difusin
Alto
Si
No
50-250
10-30
15-50
Conveccin/difusin
Alto
No
Si
50-200
1-5
50-200
Las tcnicas A-V (arteriovenosas) no se describen por ser poco utilizadas. Se remite al lector a las referencias
AVSCUF/VVSCUF: ultrafiltracin lenta continua AV (arteriovenosa)/VV (venovenosa)

CAVH/CVVH: hemofiltracin continua AV/VV.
CAVHD/CVVHD: hemodilisis continua AV/VV
CAVHDF/CVVHDF: hemodiafiltracin continua AV/VV
MONITORIZACIN DEL SISTEMA

Presin transmembrana (PTM):
PTM = (Pcap - Ponc) - Pefl

Pcap =
Ppre + Ppos
2
Pcap: presin capilar. Ponc: presin onctica. Pefl: presin del efluente (ultrafiltrado).
CVVHFD/CAVHFD: hemodilisis continua de alto flujo

HEMOFILTRACIN CONTINUA DE ALTO FLUJO: es una variante de la CVVH que
requiere hemofiltros con una superficie mayor y emplea volmenes de ultrafiltrado > 35 ml/kg/h
La PTM siempre es positiva. A mayor PTM menor rendimiento del filtro. Valores
superiores a 200 implican coagulacin inminente del sistema. A mayor presin de
efluente menor PTM, lo que implica un correcto funcionamiento del sistema.
Fraccin de filtracin (FF):
FF =
Quf
Qpl
La presin onctica suele desestimarse, de modo que la frmula es:

PTM =
(Ppre + Ppos)
2
Ppre: presin prefiltro. Ppos: presin posfiltro (venosa)
Qpl = Qs
100 -Hto
100
FF: fraccin de filtracin. Quf: flujo de ultrafiltrado. Qpl: flujo plasmtico. Qs: flujo de la bomba de sangre.
Hto: hematocrito.
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Se recomienda mantener FF por debajo del 25 % para evitar la coagulacin del sistema.
En el caso de la reposicin posfiltro el efluente es ultrafiltrado en su totalidad, y est
saturado al 100 % de urea. En la reposicin prefiltro parte del ultrafiltrado es lquido
de reposicin, y con tasas de flujo convencionales (2 l/h o menos) la predilucin
resulta en una reduccin del aclaramiento de urea cercana al 15 %.
Cuando la reposicin sea prefiltro, sumaremos el flujo del lquido de reposicin al
flujo plasmtico:
FF =
Quf
Qpl + Qr
FF: fraccin de filtracin con reposicin prefiltro. Quf: flujo de ultrafiltrado. Qpl: flujo plasmtico. Qr: flujo
de reposicin prefiltro.
Resistencia
Resistencia =
Pa - Pe
Qs
Pa: presin prefiltro o aferente. Pe: presin posfiltro o eferente. Qs: flujo sanguneo.
Valores superiores a 1,5 indican coagulacin inminente del sistema.

En aquellos casos en los que el sistema no disponga de estos sistemas de monitorizacin debemos calcular al menos la FF estimada para los parmetros elegidos para
el tratamiento pautado y, si no es correcta, modificar el tratamiento ajustndolo a una
FF adecuada.
ANTICOAGULACIN
Todas las modalidades continuas requieren anticoagulacin.
Habitualmente se emplea heparina no fraccionada. Controles peridicos de coagulacin.
En situaciones de riesgo de sangrado o trombocitopenia inducida por heparina
(TIH) es preferible utilizar prostaciclina o citrato sdico (con citrato es necesario
monitorizar pH).
Otras posibilidades: argatroban e hirudina (menos experiencia), heparinas de bajo
peso molecular.
La reposicin prefiltro disminuye el riesgo de coagulacin del sistema al reducir
el hematocrito.
FLUIDO DE REPOSICIN
Son preferibles las soluciones preparadas por la industria. Evitar las manipulaciones. No se recomienda las preparaciones especiales. Monitorizacin frecuente de
electrlitos durante las TCRR por sus deficiencias en fosfato y potasio.
Bicarbonato frente a lactato: en general podemos considerar adecuado el uso de
ambas sustancias en cualquier situacin.
En aquellos pacientes que presenten una hiperlactiacidemia de base o disfuncin
heptica que pueda comprometer la metabolizacin de lactato a bicarbonato deberamos utilizar bicarbonato, y tambin en las tcnicas de alto flujo (nivel II; grado
C).
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MANEJO DEL PACIENTE CON OLIGURIA

Ecografa renal
Resolver obstruccin
Anlisis de orina
(bioqumica y microscopio)
Oliguria posrenal
Oliguria renal
Historia clnica
Exploracin fsica
Revisar sonda vesical
Oliguria
Carga de lquidos
Considerar otro orgen
Evaluacin clnica
Dobutamina
Noradrenalina
Ausencia de respuesta
Considerar otros diagnsticos

y tratamiento especfico
Buena respuesta
Fallo cardaco
Repetir carga de lquido
Vigilar signos de insuf. cardaca
Fluidoterapia: considerar nuevas sobrecargas

Ajustar prdidas
Monitorizacin hemodinmica
Oliguria prerrenal
Hipovolemia
Sobrecarga de volumen
Buena respuesta
Ausencia de respuesta
No
Reevaluacin clnica
Sodio urinario < 10; densidad orina > 1.018
ALTERACIONES METABLICAS DEL EQUILIBRIO CIDO/BASE E IONES
B. Vidal, R. Reig, A. Belenguer
MECANISMOS DE ALTERACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

RESPIRATORIO
METABLICO
Acidosis
Alcalosis
Acidosis
Alcalosis
Alteracin 1.
paCO2
paCO2
HCO3
HCO3
Respuesta aguda
HCO3 1 mM
10 mmHg paCO2
HCO3 1 mM
10 mmHg pCO2
paCO2
paCO2
Compensacin crnica (por cada)

(se produce)
Renal HCO3 3-5 mM

10 mmHg paCO2
Renal HCO3 3-5 mM

10 mmHg paCO2
Hiperventilacin paCO2 1 mmHg Hipoventilacin paCO2 0,6 mmHg

1 mM HCO3 1 mM HCO3
MANIFESTACIONES BIOQUMICAS DE LAS URGENCIAS ENDOCRINAS
Na+
K+
Cl
Urea/Creatinina
Glucemia
Acidosis
Osmolaridad
Deshidratacin
CAD
CHNC
CM
CT
CA
Variable
S, lctica
No
S (grave)
S, lctica
No
CAD: cetoacidosis diabtica. CHNC: coma hiperosmolar no cetsico. CM: coma mixedematoso. CT: crisis tirotxica. CA: crisis addisoniana
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Cap. 17
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NATREMIA
CONSECUENCIAS DE LA ACIDEMIA Y DE LA ALCALEMIA

LUGAR
ACIDEMIA
ALCALEMIA
Arritmias
contractibilidad cardaca
resistencia arteriolar
Arritmias
Neurolgico
Somnolencia
Estado confusional
Tetania
Parestesias
Hematolgico
Hiperpotasemia
Desviacin hacia la curva
disociacin hemoglobina
Hipopotasemia
Desviacin hacia
la curva
disociacin hemoglobina
seo
Renal
Osteomalacia
Nefrocalcinosis
Nefrolitiasis
resistencia vascular pulmonar
Cardiovascular
Pulmonar
Hipernatremia
(Na+ > 145 mEq/l)
Volumen extracelular (VEC). Osmolaridad plasma (p).
Osmoralidad orina (o). Na+ plasma (p). Na+ orina (o)
Hipovolemia
Prdida H2O y Na+
Na+ o < 20 mEq/l
Osm o
Prdida extrarrenal
Vmitos
Hipertnico
Quemaduras
Diarrea osmtica
Sudoracin excesiva
Hipervolemia
Ganancia H2O y Na+
Na+ o > 20 mEq/l

Osm o Osm p
Ingesta agua salada

Nutricin parenteral
Ingesta excesiva CINa
Exceso mineralcorticoides
Prdida renal
Adm. soluciones hipertnicas
PosTx renal
Dilisis contra bao
Diuresis osmtica
Recuperacin FRA
resistencia vascular
pulmonar
Euvolemia. Prdida H2O

Hipodipsia primaria
Diabetes inspida
Restriccin H2O-AVP
DI central
DI nefrognica
Cap. 17
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Hiponatremia
(Na+ < 135 mEq/l)
Osmoralidad plasmtica
Hiponatremia hipotnica
Seudohiponatremia
Osm o < 100 mOsm/kg

Hiperglucemia
Polidipsia
Reprogramacin
del osmostato
Osm p elevada
Osm p normal
Osmolaridad orina (o)

Osm o > 100 mOsm/kg
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Manitol o glicerol
Evaluacin clnica VEC

Evaluacin clnica VEC
VEC bajo
Dficit H2O y mayor de Na+
Na+ o < 20
Na+ o > 20
Prdida extrarrenal Prdida renal
Prdida GI
Diurticos
Tercer espacio
ICC
Vmitos
Dficit MC
Quemados
Nefropata prdida de sal
Diuresis osmtica
ATR tipo II
VEC normal
Aumento H2O total
SIADH
Hipotiroidismo
Dficit GC
VEC alto
Exceso de Na+ y mayor de H2O
VPE
VPE
Na+ o < 20
Na+ o > 20
ICC
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica
Osm: osmoralidad. VEC: volumen extracelular. VPE: volumen plasmtico efectivo. GI: gastrointestinales. MC: mineralcorticoides.
ATR: acidosis tubular renal. ICC: insuficiencia cardaca congestiva. SIADH: sndrome de secreccin inadecuada de ADH.
97
Cap. 17
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98
CALCEMIA
Hipercalcemia (Ca++ plasmtico total > 10,5 mg/dl)
Ajustar a albmina y comprobar calcio inico
Ca ajustado o Ca inico
Ca ajustado o Ca inicos normales elevados

Seudohipercalcemia
Crisis hipercalcmica
S
Probable hipercalcemia neoplsica
No
Probable hipertiroidismo
Frmacos:
Tiazidas
Litio
Vit A/D
Anamnesis, exploracin,
Ca p, Ca o, P, PTH
PTH baja
PTH alta
Vitamina D
Elevada
Baja
Sarcoidosis
Linfoma
Neoplasia
maligna
Fsforo elevado
Enfermedad renal
PTH baja
Ca o
Hiperparatiroidismo
Hormonas tiroideas
Cortisol
Alteradas
Hipertiroidismo
Enfermedad de Addison
Ca: calcio. P: fsforo. PTH: parathormona. p: plasma; o: orina.
Ca o
Hipercalcemia
hipocalcirica familiar
Normales
Cap. 17
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Hipocalcemia (Ca2+ plasmtico total < 8,5 mg/dl)

Ajustar a albmina y comprobar calcio inico
Ca ajustado o Ca inico descendidos
Ca ajustado o Ca inico normales
Tetania
Seudohipercalcemia
No
Anamnesis, exploracin,
Ca o, Mg, P, PTH
Enfermedad grave
Pancreatitis
Sepsis
Transfusiones
Sndrome de shock txico
Frmacos
PTH normal o baja
PTH alta
Fsforo normal o bajo
Fsforo alto
Hipoparatiroidismo
25 (OH) vitamina D
Baja
Enfermedad renal
Destruccin tisular
Seudohipoparatiroidismo
Normal
1-25 di (OH) vitamina D
Enfermedad hepatobiliar
Malabsorcin
Baja
Normal
Raquitismo
Raquitismo
Vitamina D-dependiente Vitamina D-resistente
Metstasis ostoblsticas
Ca: calcio. P: fsforo. Mg: magnesio. PTH: parathormona.
99
Cap. 17
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100
POTASEMIA
Hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l)
Seudohipopotasemia
Leucocitosis
Falta aporte
Redistribucin
Malnutricin
Anorexia
Alcalosis metablica
Hipotermia
Exceso Insulina
Act. adrenrgica
Por prdidas
K+ orina 24 horas
K+ > 25 mEq/24 h
K+ < 25 mEq/24 h
P. extrarrenales
Vmitos
Diarrea
Dilisis
P. renales
Tensin arterial
Alta
Normal
Bicarbonato
Bajo
Variable
Anin GAP
Normal
ATR
Renina plasmtica
Elevado
CAD
Poliuria
Hipomagnesemia
Aniones no reab.
Anfotericina B
Alto
Alta/normal
Baja
Cl orina
Tumor renina
HTA renovascular
HTA maligna
Aldosterona
< 10 mEq/24 h
Vmitos crnicos
Diurticos tras tratamiento
S: suprarrenal. MC: mineralcorticoides. ALD: aldosteronismo.
> 10 mEq/24 h
Sndrome de Batter
Diurticos
Hipomagnesemia
Baja
Alta
Hiper ALD 1.
Ingesta MC
Sndrome de Cushing
Hiperpotasemia SR
Cap. 17
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Hiperpotasemia (K+ > 5 mEq/l)

Por disminucin extraccin renal
Sobreaporte
Seudohiperpotasemia
Leucocitosis
Hemlisis
Acidosis metablica
Dficit insulina
Hiperglucemia
catabolismo
Frmacos
Insuficiencia renal
Fallo renal agudo/crnico
Hipoaldosteronismo
Insuficiencia SR 1/2
Diurticos ahorradores K+
AINE
IECA
Trimetoprim
Heparina
Ciclosporina
Otras
Acidosis tubular I
Disfuncin tubular 1
Frmacos
Redistribucin
Hipo ALD hiporreninmico

ALD
Renina
Nefropata diabtica
Nefropata intersticial
Seudohipo ALD
ALD
Renina
Adquirida
Hereditaria
Sr: suprarrenal. ALD: aldosterona.
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Cap. 18
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102
ALTERACIONES ENDOCRINAS CON COMPROMISO VITAL
J. Monferrer, P. Ramos, E. Trevio
CRISIS TIROTXICA
Urgencia mdica producida por descompensacin orgnica severa debida a la acentuacin extrema de los sntomas de la tirotoxicosis. Mortalidad: sin tratamiento 90 %, con
tratamiento 10-15 %.
FACTORES DESENCADENANTES
Ciruga tiroidea reciente
Tratamiento con yodo radiactivo, contrastes yodados
Abandono de tratamiento antitiroideo
Traumatismos
Afecciones cardiovasculares y pulmonares (TEP)
Infecciones
Cetoacidosis diabtica, hipoglucemia
Accidente cerebrovascular
Toxemia gravdica, parto, cesrea
Estrs emocional
Otras cirugas
Amiodarona
TRATAMIENTO
Muestra de sangre: T4L, T3, TSH. Analtica general, cultivos si se sospecha infeccin
Medidas generales: fluidos, electrlitos, vitamina B1
Tratamiento de los factores desencadenantes
Antitrmicos: paracetamol, no salicilatos, medios fsicos
Monitorizacin y tratamiento activo en una UCI
1. Antitiroideos de sntesis: propiltiouracilo, carbimazol, metamizol
2. Bloqueo de la liberacin de HT: yodo inorgnico, contrastes, carbonato de litio
3. Bloqueo de la conversin perifrica de T4 a T3: glucocorticoides, propiltiouracilo
4. Bloqueo adrenrgico de las HT: propranolol, bloqueadores selectivos B1
5. Eliminacin HT circulantes: plasmafresis, tcnicas de reemplazo renal. Resinas fijadoras de sales
biliares
6. Tratamiento definitivo: radioyodo, ciruga.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CRISIS TIROTXICA

FRMACO
Propiltiouracilo (PTU)
Carbimazol
Metamizol
POSOLOGA
De eleccin. Dosis de carga: 600-1.000 mg seguido de 200-300 mg/6 h; mantenimiento: 100 mg/8 h
Carga: 60-100 mg seguido de 20-40 mg/6 h; mantenimiento: 10-20 mg/8 h. No en agranulocitosis
Cap. 18
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Solucin yodo-yodurada
8 gotas/6 h
Yoduro potsico SSKI
5 gotas/6 h
cido iopanoico, ipodato sdico
308 mg de yodo por 500 mg 1-2 g da v.o.
Carbonato de litio
300-900 mg/da v.o.
Hidrocortisona
Carga: 300 mg i.v., seguido de 100 mg/8 h i.v.
Dexametasona
2 mg/6 h i.v.
Propranolol
0,5-1 mg/i.v. cada 5 min. Oral: 40-80 mg/8 h
Metoprolol
100-400 mg/12 h/v.o.
Atenolol
50-100 mg/24 h/v.o.
COMA MIXEDEMATOSO
Urgencia mdica en la fase final del hipotiroidismo crnico. Mortalidad entre el 20-50 %. Debe tratarse siempre en UCI.
FACTORES DESENCADENANTES
Infecciones: pulmonares, urolgicas
Sedantes, narcticos, anestsicos
Hemorragia tracto digestivo
Accidente vascular cerebral agudo
Infarto de miocardio agudo
Exposicin al fro
Abandono del tratamiento sustitutivo del hipotiroideo
TRATAMIENTO
Profilaxis: debe concienciarse al paciente hipotiroideo del seguimiento del tratamiento si no hay nueva indicacin
Medidas generales:
Corregir y tratar factores desencadenantes
Mantener ventilacin adecuada. Ventilacin mecnica si es preciso
Tratar el shock: fluidoterapia, de preferencia sobre intropos (arritmias)
Corticoides: hidrocortisona 100 mg/8 h previene la insuficiencia adrenal que puede resultar del tratamiento con L-T4
Hipotermia: calentamiento con medios fsicos pasivos
Corregir la hiponatremia y la hipoglucemia
Tratamiento especfico:
Levotiroxina 300-500 g/i.v en dosis nica durante 5 a 10 min, seguidos de 100 g/i.v. cada 24 h hasta iniciar la v.o.
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Cap. 18
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CRISIS ADDISONIANA
Urgencia mdica relativamente infrecuente con potencial letalidad. Diagnstico basado en datos clnicos en enfermos con insuficiencia adrenal previa.
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
Primaria:
Autoinmune, infecciones bacterianas, TBC, SIDA, farmacolgica (rifampicina, fenitona,
fenobarbital, ketoconazol, etomidato, metirapona, citotxicos). Metastsica, hemorrgica, tumoral, hemocromatosis, amiloidosis
Secundaria:
Tumores cerebrales, ciruga hipofisaria o radiacin. Supresin del eje hipotlamo hipofisario por tratamiento. Sarcoidosis, histiocitosis y sndrome de la silla turca vaca
Factores desencadenantes:
Ciruga. Infeccin. Traumatismos. Abandono de tratamiento
DOSIS EQUIVALENTES, CARACTERSTICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

FRMACO
Accin
Vida media
Corta
Cortisol
Cortisona
Hidrocortisona
8-12 h
Intermedia
Prednisona
Prednisolona
18-36 h
POTENCIA GC
Tratar inmediatamente. No esperar resultados de laboratorio

Hidrocortisona: 100 mg/8 h i.v. Continuar con 300 mg da repartidos cada 6
horas. Disminuir la dosis un 30 % cada 48 h
Dexametasona: 4 mg en bolo o 1 mg cada 6 horas. No interfiere el test de estimulacin de corticotropina
Corticoterapia oral a las 72 h si el paciente est bien
Soporte hidroelectroltico
Tratamiento de los factores desencadenantes
Antibiticos de amplio espectro en caso de infeccin
POTENCIA MC
DOSIS EQUIVALENTE
1
0,8
0,3
2
2
15
20
25
20
4
4
1
1
5
5
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Metilprednisolona
Triamcinolona
Deflazacort
Prolongada
Dexametasona
Betametasona
5
5
4
0
0
0,5
4
4
7,5
25
25
0
0
0,75
0,75
36-54 h
GC: glucocorticoide, MC: mineralcorticoide.
FEOCROMOCITOMA
Tumor benigno raro, derivado de las clulas cromafines, secretor de catecolaminas. Incidencia 1-2 casos por 100.000 hab/ao.
ETIOLOGA
Deriva de la mdula suprarrenal
Tejido cromafin de los ganglios simpticos
Quimiodectoma derivado del cuerpo carotdeo y ganglioneuromas derivados de
neuronas simpticas posganglionares tambin son secretores de catecolaminas
TRATAMIENTO
Expansin de volumen. Fenoxibenzamina: alfabloqueante (1,2). Dosis inicial 10 mg/12 h. Incrementos de 10 a 20 mg da hasta control de la tensin
arterial
Debe mantenerse una semana con el fin de restablecer la volemia
Prazosn
Nitroprusiato
Labetalol
Si durante el bloqueo alfa se presenta taquicardia debe administrarse betabloqueante: propranolol 3 dosis diarias de 10 mg v.o. o 1-2 mg i.v.
Tratamiento posquirrgico
Si aparece hipotensin marcada, utilizar noradrenalina y replecin de volumen
Puede utilizarse angiotensina 3-10 /min segn respuesta
Corregir hipoglucemia con soluciones ricas en glucosa
En adrenalectoma bilateral, administrar dosis sustitutivas de corticoides
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Cap. 18
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CETOACIDOSIS DIABTICA
Complicacin aguda ms grave de la diabetes mellitus. Situacin de acidosis metablica secundaria a exceso de produccin de cidos orgnicos y cuerpos cetnicos
ETIOLOGA
DMID en jvenes
Abandono/error de la
insulinoterapia
Transgresin diettica
Debut de la diabetes
Infeccin
Traumatismo
Embarazo
Estrs emocional
Infarto de miocardio
Tratamiento con esteroides
TRATAMIENTO GENERAL
Catter para PVC
Sondaje urinario: monitorizar
diuresis
Monitorizar ECG
Intubacin y ventilacin
mecnica si presenta coma
prolongado o hiperventilacin e insuficiencia respiratoria
Sonda nasogstrica
Vigilar la posibilidad de hemorragia digestiva, edema
cerebral, infeccin, CID
Si existe shock: monitorizar
PCP, PVC, PAP, GC con
catter de Swan-Ganz
por disminucin de la utilizacin de glucosa por dficit de insulina y aumento de

hormonas contrarreguladoras.
TRATAMIENTO INICIAL
Volumen Soluciones i.v.
Inicialmente, 1 a 5 litros de suero fisiolgico a razn de 1-2 l/h para restablecer el volumen. Despus suero fisiolgico o diluido al 50 %, 250 a 500 ml/h
Acidosis Bicarbonato: si el pH < 7,1, shock,
coma o hipercaliemia intensa
Ajustar en arreglo al dficit de bases.
Repetir gasometra a la hora; si pH
> 7,1, cesar su administracin
Insulina Insulina simple: bolo inicial de 0,1 U/kg
seguido de solucin de 0,1 U/kg/h
Dilucin: 1 U/1 ml (100 U insulina
regular en 100 ml suero fisiolgico)
Glucosa
Iones
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Ajustar soluciones i.v.: en base a la monitorizacin cardiovascular, PVC, gasto cardaco, frecuencia, gasto urinario
Vigilar: Gasometra arterial, bicarbonato
Hiato aninico
Vigilar la glucemia
Tasa esperada de descenso aproximadamente 100 mg/100
ml/h. Objetivo inicial: 200-300 mg/ml para evitar la hipoglucemia
Glucemia alta o que disminuye lentamente: aumentar la insulina de 50 a 100 % por hora
Glucemia < 250 mg/dl

Iniciar solucin glucosada al 5 %
Iniciar insulina simple subcutnea
Interrumpir insulina i.v. 2 h despus de la administracin s.c.
de insulina
Iniciar dieta de lquidos y progresar segn tolerancia
Inicialmente puede haber hipercaliemia Vigilar
Debe prevenirse la hipocaliemia cuan- K, Ca, Mg, reponer segn requerimientos
do se inicia la insulinoterapia; si K Fosfatos sricos slo si cifras < 1 mg/dl
normal infundir 20 mEq/h
ECG
Gasto urinario > 30 ml/h
SOPORTE NUTRICIONAL
A. Heras, S. Mas, D. Mecho
NUTRICIN ARTIFICIAL, METABOLISMO Y NUTRICIN

CONTROLES EVOLUTIVOS DE LA NUTRICIN ARTIFICIAL
OBJETIVO DEL BALANCE NITROGENADO
Conseguir que sea positivo o equilibrado: BN = N2 aportado N2 eliminado
N2 aportado conocido (NE-NP)
N2 eliminado = [urea en orina 24 h (g) volumen orina 24 h (l) 0,56] + 4
MARCADORES DE PROTENAS SRICAS

(estado visceral)
MARCADORES DE ESTADO INMUNITARIO

(estado humoral)
Linfocitos totales < 2.000 cel/mm3

Albmina: normal 3,5-4,5 g/dl
ndice de malnutricin (inespecfico)
Marcador estrs < 2,2 g/dl: malnutricin grave
Sistema de complemento: C4 no alterado
Vida media 20 das
En malnutricin proteica: disminucin de las fracciones sintetizadas en hgado, sobre todo C3.
No til para seguimiento nutricional
Valores < 70 mg/dl
Transferrina: normal 220-350 mg/dl
Hipersensibilidad celular retardada:
Niveles < 150 mg/dl indican malnutricin moderada
Pacientes con deplecin proteica visceral o proteicocalrica, tienen una respuesta insuficiente al reconoVida media 8-10 das
cimiento de antgenos (anergia)
Prealbmina:
La reaccin a 1 antgeno de los cinco aplicados habitualmente sugiere malnutricin
Valores < 20 mg/dl indican malnutricin
nico parmetro vlido en enfermos con fracaso renal y en
hemodilisis
Vida media 2-3 das
Protena fijadora del retinol (RBP): normal 3-6 mg/dl
Muy sensible a cambios nutricionales
til para seguimiento
Vida media 10-12 h
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ALGORITMO DE TOMA DE DECISIN DE NUTRICIN ARTIFICIAL
1. NUTRICIN ENTERAL
Indicacin: prioritaria siempre que exista funcionalismo, incluso deprimido, del tracto gastrointestinal para:
Mantener o conseguir la integridad del organismo (efecto trfico)
Preservar el intestino como rgano inmunitario (efecto barrera)
Indicacin de soporte nutricional

Intestino funcionante?
S
No
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Es capaz de tomar 2/3 del requimiento?
No
Suplementos
Nutricin enteral
orales
> 8 semanas
< 8 semanas
Nasoenteral
Nutricin parenteral
< 7 das
> 7 das
Nutricin
parenteral
perifrica
Nutricin
parenteral
total
Enterostoma
ABSOLUTA
Obstruccin intestinal completa
leo paraltico
Peritonitis difusa
Isquemia intestinal
Vmitos intratables
Perforacin intestinal
Hemorragia gastrointestinal grave
Diarrea grave manejo metablico dificil
PARCIAL*
Obstruccin intestinal parcial
Hipomotilidad intestinal
Pancreatitis aguda necrohemorrgica + leo
Riesgo de aspiracin y shock
Vmitos incoercibles
Fstulas externas de alto dbito > 500 ml/d
Hemorragia digestiva alta
Diarrea severa
* Mantener el trofismo intestinal.
DIETAS ESPECFICAS
Mejorar alteraciones metablicas en disfunciones orgnicas.
1. De estrs metablico alto: hiperproteicas-hipercalricas, AAR y/o TCM
2. Hepticas especficas: AAR/ AAA. Encefalopatas
3. Renales especficas: hdrica/proteica. Equilibrio AAE/AANE
4. Pulmonares especficas: HC y grasas (> 50 % de calrico). CO2
5. Para hiperglucemias: HC absorcin lenta-fructosa-fibra diettica

6. De inmunomodulacin: ricas en arginina-nucletidos-cidos grasos -3
7. Con glutamina: sustrato enrgtico del epitelio intestinal y clulas de rpida divisin
traslocacin bacteriana y revierte atrofia intestinal
Cap. 19
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VAS DE ADMINISTRACIN Y TCNICAS
ALGORITMO DE SELECCIN DE DIETAS ENTERALES
NO INVASIVAS
INVASIVAS
< 8 semanas Va nasoentrica > 8 semanas Gastroenterostoma
Riesgo de broncoaspiracin
Riesgo de broncoaspiracin
Valoracin nutricional y de requerimientos

Tracto GI funcionante
S
No
Nutricin parenteral
Nutricin enteral
Fallo orgnico
S
No
Dieta especial
Frmula estndar
Fallo intestinal
Estrs severo
No
Dieta dirigida
al rgano diana
Dieta oligomrica
S Sonda nasoduodeno-yeyunal
Sondas mixtas gastroyeyunal
(doble luz: estmagoyeyuno)
S Yeyunostoma
CONTROLES EN NUTRICIN ENTERAL
Dieta normoproteica Dieta hiperproteica

Aumento de requerimientos
No
No Gastrostoma
Ciruga gastroesofgica Yeyunostoma de entrada.
No
No Sonda nasogstrica
Sonda orogstrica (en el TCE)
Dieta normocalrica Dieta hipercalrica
1.
2.
3.
4.
5.
Cantidad administrada en 24 h
Posicin de la sonda
Control de la perfusin
Control de la tolerancia
Controles de glucemia glucosuria cetonuria/6 horas.
Mantener glucemias 140 mg/dl
6. Control de diuresis de 24 horas
7. Regurgitacin o broncoaspiracin
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Cap. 19
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110
COMPLICACIONES
Mecnicas relacionadas con la sonda
Gastrointestinales
Aumento del residuo gstrico (ARG) > 200 ml en cada valoracin de RG
Vmitos/regurgitacin
Salida espontanea de la dieta por
cavidad oral/nasal
Distensin abdominal (DA)
> permetro abdominal
Estreimiento
Enema, > de fibra lquidos
Diarrea (DANE)
5 deposiciones lquidas/24 h o
2 deposiciones > 1.000 ml/24 h
Broncoaspiracin dieta
Confirmacin tcnica de la glucosaoxidasa (Destrostix):
Glucemia en BAS > que en la dieta
Metablicas
Deshidratacin hipertnica
Hiperosmolaridad
Coma hiperosmolar no cetsico
Hiperhidratacin
Alteraciones hidroelectrolticas
Infecciosas
Neumonia por broncoaspiracin
Peritonitis
Sinusitis otitis
Colonizacin traqueal
Contaminacin de la dieta
Enterocolitis necrotizante
AUMENTO DEL RESIDUO GSTRICO (ARG): 200 ml de volumen en cada valoracin de RG

Suspender NE, 6 horas
Reiniciar infusin dieta
Persisten episodios de ARG?
No
S
ritmo de perfusin de la dieta (50 %)
Frmacos procinticos: metoclopramida/cisaprida/eritromicina
Persisten episodios de ARG?
S
No
Colocacin de sonda transpilrica

+
Sonda de descompresin gstrica
Restaurar dieta completa
DISTENSIN ABDOMINAL (DA): aumento del permetro abdominal

Distensin
Valoracin clnica
Se detectan problemas
No
Suspensin transitoria de la NE
Suspensin NE hasta normalizar situacin
ritmo de infusin de la dieta (50 %)

Frmacos procinticos
La DA se controla a las 12 h?
No
Reinstauracin de dieta completa
Cap. 19
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DIARREA ASOCIADA A NUTRICIN ENTERAL (DANE): 5 deposiciones lquidas/24 h
TIPOS DE DIETAS EN NUTRICIN ENTERAL

ESTANDAR
Composicin
g/100 ml
E. kcal/ml
Protenas
H. carbono
Lpidos
Osmolaridad
Na
Ca
P
Fe
K
Mg
Zn
Cl
Fabricante
SEPSIS
APORTES
ELEVADOS 500 ML
2 deposiciones de > 1.000 ml/24 h
Valoracin clnica
Se detectan otros problemas?

No
Nutrison Isosource Osmolite Impact Isosource Nutrison

sabor, 500 sabor, 500 1.500 Arginina protein Energy
1
1
4
4,1
12,3
14,2
3,89
3,5
250
292
80
70
50
55
50
55
1
1,1
135
135
20
22
1
1,1
125
100
Nutricia Novartis
1
4
13,6
3,4
244
88
68
68
1,4
148
20
1,3
136
Abbott
1
1,2
1,5
5,6
6,6
6
13,4
14,8
18,4
2,8
4
5,8
296
350
340
107
85
80
80
75
57
72
75
57
1,2
1,1
1
134
135
135
23
22
20
1,5
1,1
1
120
150
135
Novartis Novartis Nutricia
Suspensin transitoria NE
y valoracin clnica
Tipo de diarrea
Inicial (das 1-4)
Tarda (das 4. a final)
Disminuir el ritmo de perfusin (50 %)
Dieta con fibra (1.000 ml/da)
Persiste diarrea
8 h despus?
No
S
Cambiar tipo de dieta
No
Persiste diarrea
8 h despus?
Suspender dieta.
Medicacin antidiarrica
No
Dieta con fibra (500 ml/da)

Investigar toxina C. difficile
S
No
Mantener pauta 12 horas. Volver a pauta inicial
111
Cap. 19
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112
TIPOS DE DIETAS EN NUTRICIN ENTERAL
FIBRA sabor
500 ml
INS. RESPI
SEPSISDIABTICO SDRA HEPTICO
500 ml 500 ml 500 ml
RENAL
236 ml
TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL

NP perifrica (NPP)
Composicin Isosource Novasource Diason

g/100 ml
fibra
GI
Oxepa Nutricomp Nepro Suplena Administracin va perifrica

Osmolaridad < 800 mOsm/litro
Hepa
1
1
1
E. kcal/ml
3,8
4,1
4,25
Protenas
3,4
3,5
4,22
Lpidos
13,6
14,4
11,3
H. carbono
1,4
2,2
1,5
Fibra
70
70
100
Na
55
55
80
Ca
55
55
72
P
1,1
1,1
1,6
Fe
135
135
150
K
22
22
22,5
Mg
1,1
1,1
1,2
Zn
107
100
125
Cl
Osmolaridad 317
Novartis Novartis Nutricia
Fabricante
1,5
6,25
9,37
10,6
Inconveniente: gran volumen (2.0003.000 ml)

Principal complicacin: flebitis
NP total (NPT)
Administracin va venosa central
Alta osmolaridad (> 1.400 mOsm/l)
131
84,5
78
Complicaciones:
106
137
139
Metablicas
100
69
74
Hiperglucemia: (glucemias siem2
1,9
1,9
pre < 140 mg/dl)
196
106
112
Hipoglucemia:
si necesidad de
32
21
21
insulina
vigilar
hipoglucemias
1,8
2,2
2,2
ante retirada de la NP
169
101
93
Hiperlipemias: suspender si TG
385
448
421
> 400 mg/dl
Abbott
Abbott
Abbott
Hipofosfatemia: debilidad en
msculos respiratorios y difi2. NUTRICIN PARENTERAL
cultad en el destete
Administracin va intravenosa de principios inmediatos (HC, lpidos y aminocidos) y
Osteopata metablica: tras NP
micronutrientes (oligoelementos, minerales, vitaminas) cuando la NE est contraindicada
prolongada
o es inadecuada para cubrir los requerimientos nutricionales.
1,3
4
5,8
15,5
0,6
90
60
60
1,2
170
25
1,25
140
371
Braun
2
7
9,6
22,2
2
3
9,6
25,5
Hepticas
Aumento de enzimas hepticas:
transaminasas (GOT, GPT), FA,
gGT por ausencia de estmulo
enteral
Esteatosis heptica: cuando la
glucosa administrada excede
los requerimientos calricos
diarios
Colestasis: FA
Colecistitis acalculosa: relacionada con ausencia del estmulo
enteral
Spticas:
Contaminacin del catter o
acceso
Contaminacin de la propia alimentacin o de los sistemas de
contencin-perfusin
Utilizar va exclusiva para la NP
Extremar medidas de asepsia en la
manipulacin y en los puntos de acceso
a la va
Cap. 19
16/6/04
10:32
Pgina 113
INDICACIONES
NUTRIENTES
Ciruga
Reseccin intestinal o ciruga digestiva mayor
Ciruga de cabeza y cuello (aconsejable intentar nutricin enteral)
Complicaciones: peritonitis, dehiscencia suturas
leo intestinal
Sndromes obstructivos
Trauma abdominal
Malabsorcin grave
Intolerancia a la NE
Quimio y radioterapia (aconsejable intentar
nutricin enteral)
Malformaciones congnitas
Necesidad de reposo del tubo digestivo
Fistula enterocutnea
Enfemedad inflamatoria intestinal descompensada
Diarreas incoercibles
Pancreatitis aguda grave
Otras situaciones frecuentes en el servicio de
medicina intensiva (SMI):
Grandes quemados
Politraumatismos y TCE
Sepsis
Fracaso renal y heptico
Aminocidos (AA)
Dosis recomendada: 1 g AA/kg/da (1 g N2 equivale a 6,25 g de AA o protena)
Dosis mxima: 2,5 g de AA/kg/da.
Todos los AA esenciales (AAE), mnimo el 12 % de los aminocidos totales
En estrs: aminocidos ramificados (AAR) 40-50 % de los AA totales (1,2-1,5 g/kg /da)
En insuficiencia heptica AAR del 30 % de los AA totales y de aminocidos aromticos (AAA)
En insuficiencia renal AAE/AANE en proporcin 2:1. Dosis de 12-15 g N2/da
Lpidos
Dosis mxima: 2 g/kg/da; pueden suponer 40-50 % de las kcal no proteicas
Aportan cidos grasos esenciales y elevado nmero de caloras con poco volumen
Las soluciones contienen triglicridos de cadena larga (LCT) y mezclas de LCT y triglicridos de cadena media
(MCT)
Las mezclas de MCT/LCT tienen una utilizacin ms importante como fuente enrgtica inmediata
La osmolaridad de ambos tipos de soluciones es semejante a la del plasma
-3: cido linolico y derivados, menos inmunosupresores que -6
Hidratos de carbono
Glucosa: principal fuente de energa en la NP (sustrato ms importante de utilizacin)
Dosis mxima: no se aconseja > de 5 g/kg de peso
Debe administrarse junto a los lpidos: relacin de 100-140 (kcal no proteicas/g de nitrgeno), siendo esta relacin de 80-100 kcal/g de N2 en las situaciones de estrs
Fructosa, maltosa, xilitol y sorbitol son HC alternativos en casos de intolerancia a la glucosa (su primer paso
metablico es independiente de la insulina, aunque en pasos sucesivos se transforman en glucosa)
Agua y electrlitos: Requerimientos:
Agua: 30 y 40 ml/kg/da
Sodio: 150-200 mEq/da. Necesidades < en insuficiencia cardaca, edemas, ascitis e insuficiencia renal.
Necesidades > en absceso pancretico y fstulas de alto dbito
113
Cap. 19
16/6/04
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114
EJEMPLOS TIPOS DE DIETAS EN NUTRICIN PARENTERAL
NUTRIENTES
Dieta 1
Potasio: 1-1,5 mEq/kg/da o disminuir 5-7 mEq/g a 50 % si K+ 5,5 mmol/l. En tratamiento con
corticoides, diarreas graves o prdidas intensas, las necesidades
Magnesio: 8-12 mmol/da. Aumentan necesidades en diarreas, tratamiento diurtico prolongado,
sndrome de malabsorcin e intestino corto
Nitrgeno (amino) . . . . 8 g
Glucosa. . . . . . . . . . 150 g
Lpidos (lipo) . . . . . . 20 g
Dieta 2
Nitrgeno (amino) . . . 10 g
Glucosa. . . . . . . . . . 150 g
Lpidos (intral) . . . . . 50 g
Dieta 3
Nitrgeno (fream) . . . 13 g
Glucosa. . . . . . . . . . 200 g
Dieta 4
Nitrgeno (amino) . . . 16 g
Glucosa. . . . . . . . . . 250 g
Spticos
Nitrgeno (freHBC). 12,5 g
Glucosa. . . . . . . . . . 200 g
Politrauma- Nitrgeno (trauma) . . 15 g
tizados
Glucosa. . . . . . . . . . 250 g
Insuficiencia Nitrgeno (nephr). . . 6,4 g
renal aguda Glucosa. . . . . . . . . . 250 g
Insuficiencia Nitrgeno (fO80d) . . . 12 g
heptica (IH) Glucosa. . . . . . . . . . 250 g
Vol total . 1.100 ml

Kcal/g/N . . . . . 100
Kcal grasa . . 25 %
Kcal/g/N . . . . . 110
Kcal grasa . . 45 %
Kcal/g/N . . . . . 115
Kcal grasa . . 46 %
Kcal/g/N . . . . . 106
Kcal grasa . . 41 %
Kcal/g/N . . . . . 104
Kcal grasa . . 38 %
Kcal/g/N . . . . . 100
Kcal grasa . . 33 %
Kcal/g/N . . . . . 235
Kcal grasa . . 33 %
Kcal/g/N . . . . . 116
Kcal grasa . . 33 %
El aporte de electrlitos en forma de cloruros puede originar una acidosis hiperclormica. Se aconseja la introduccin de sales en forma de acetato en casos de elevadas necesidades de electrlitos
Micronutrientes: vitaminas, minerales y oligoelementos
Aporte habitual a partir de una semana de tratamiento con NP
CONTROLES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

PARMETRO
FRECUENCIA
Na+, K+, glucemia, urea y creatinina
Diario
Calcio, fsforo, magnesio
2/semana
Prealbmina, RBP
2/semana
Enzimas hepticas
Semanal
Lpidos, colesterol y TG
Semanal
Diuresis de 24 horas
Diario
Control del aporte de requerimientos
Diario
Balance hdrico
Diario
Valoracin clnica
Diaria
Cap. 20
21/6/04
16:04
Pgina 115
ALTERACIONES HEMATOLGICAS Y DE LA COAGULACIN
E. Bisbal, J. Iranzo, M. Cubedo
ALTERACIONES DE COAGULACIN EN EL PACIENTE CRTICO

INHIBIDORES FISIOLGICOS DE COAGULACIN
EFECTO
AT III
Protenas C y S
Antiplasmina 2
Inhibicin de trombina y factores IX, X, XI, XII

Inhibicin de factores VIII y V
Inhibicin de plasmina
HEMORRAGIAS
PATRONES DE COAGULOPATA
PLAQUETAS TIEMPO HEMORRAGIA FIBRINGENO
Hemorragia externa
Hemorragia interna
CID
Trombocitopenia
Trombocitopata
Insuficiencia heptica
Hemofilia
Cumarnicos
Heparina
Enfermedad de
Von Willebrand
Fibrinlisis
TTPa
TP
TT
PDF
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
ALTERACIONES HEMOSTASIA
Defecto de formacin del tapn hemosttico 1.
Trastonos de coagulacin
Congnitos
Hemofilia A
Hemofilia B
Enfermedad de Von Willebrand
Dficit de factor XI
Dficit de antiplasmina 2
Adquiridos
Dficit de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulantes circulantes
CID
CAUSAS
Trombocitopenia
Trombocitopata
Dficit de factor VIII

Dficit de factor IX
115
Cap. 20
16/6/04
09:28
Pgina 116
116
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

FORMAS CLNICAS
CID aguda
CID crnica
CAUSAS
CLNICA
Exposicin de sangre a
grandes cantidades de
factor tisular con masiva generacin de trombina; el estmulo agudo
de la coagulacin sobrepasa los mecanismos de control
Sangrado
Petequias
Equimosis
Puntos de insercin
Mucosas
Fracaso renal agudo
Necrosis tubular aguda
Insuficiencia heptica
Ictericia
Afectacin pulmonar
Hemorragia pulmonar
Hemoptisis
Disnea
Shock
Tromboembolismo
Alteraciones de SNC
Dficits focales
Delirio
Coma
Exposicin de la sangre
de forma continua o
intermitente a pequeas cantidades de fac-
TRATAMIENTO
Etiolgico
Plaquetas
Plasma fresco congelado
Heparina
Antirombina
Concentrado protena C
Protena C activada
Asintomticos
Heparina
Trombosis venosa profunda
Tromboflebitis migratoria
PARMETRO
CID AGUDA
Recuento plaquetar
Tiempo de protrombina
TTPa
Tiempo de trombina
Fibringeno
Factor V
Factor VIII
PDF
Dmero-D
CID CRNICA
Variable
Normal
Normal
Normal
Normal o
Normal
Normal
TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA COAGULACIN

REPOSICIN DE SUSTRATOS
Plaquetas
Fibringeno
Antitrombina III
Crioprecipitados ricos en factor
VII y fibringeno
Concentrado de complejo de protrombina
FRMACOS PROHEMOSTTICOS
Anfibrinolticos (aprotinina, anlogos de lisina: e-aminocaproico y cido tranexmico)
Desmopresina
Factor VII recombinante activado
Protena C activada
Protena S
Mutante -1 antitripsina
Hirudina recombinante
Bloqueo de selectinas
Cap. 20
16/6/04
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tor tisular y los meca- Trombosis arterial:

nismos compensado- Isquemia digital
res hepticos y de la Infarto renal
mdula sea son Ictus
capaces de reponer la Sangrados menores
deplecin de prote- de piel y mucosas
nas de la coagulacin
y las plaquetas
REACCIONES POSTRANSFUSIONALES
Hemoltica
No hemoltica
Transfusin masiva
CAUSAS
CLNICA
TRATAMIENTO
Incompatibilidad ABO
Hemolisinas
Transfusin de sangre almacenada
hemolizada
Reaccin alrgica frente a componentes
antignicos de la sangre
Activacin directa del complemento
Liberacin de histamina
Agitacin, dolor abdominal, nuseas y

vmitos, dolor torcico o de espalda,
escalofros, hipotensin arterial, CID,
fracaso renal agudo, anemia
Manifestaciones cutneas (prurito, rash,
urticaria)
Hipotensin arterial
Alteraciones gastrointestinales
Insuficiencia respiratoria
PCR
Hipocalcemia, coagulopata, hipotermia,
formacin de microagregados, hemlisis, hiperpotasemia, hipernatremia
Detener la transfusin
Soporte hemodinmico y respiratorio
Aporte de volumen
Diurticos
Detener la transfusin
Antihistamnicos
Broncodilatadores
Soporte hemodinmico
Soporte respiratorio
Adrenalina s.c.
Uso de dispositivos de calentamiento
Uso de filtros de sangre
Transfusin de 2 unidades de PFC por
cada 4 unidades de sangre
10 ml de gluconato clcico al 10 % por
cada 4 unidades de sangre
Transfusin > 10 % de sangre en 10 min

Transfusin > 50 % durante la ciruga
117
Cap. 21
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118
INFECCIONES Y SEPSIS
PUNTOS CLAVE EN LA SEPSIS
Alta morbimortalidad en pacientes crticos
Causa ms frecuente de muerte en pacientes no coronarios ingresados en cuidados intensivos
Importancia de establecer criterios diagnsticos unificados
Toma de muestras microbiolgicas correctas y procesamiento
rpido (preferible cultivos cuantitativos)
Gran repercusin sobre el pronstico del inicio precoz y adecuado del tratamiento antibitico
Tratamiento emprico precoz y agresivo:
Iniciar antibioterapia inmediatamente tras obtencin de muestras para estudio microbiolgico excepto en casos de gravedad
importante en los que no se debe demorar el inicio del tratamiento
Antibioterapia sindrmica
Adaptado a la flora y sensibilidades antibiticas locales
Preferible pautas de cobertura amplia y desescalar posteriormente segn resultados microbiolgicos
Evacuacin quirrgica de colecciones y eliminacin de focos
infecciosos accesibles
Dosificacin correcta de la antibioterapia
Tiempo mnimo necesario del tratamiento antibitico
Reevaluacin frecuente del paciente y obtencin de nuevas muestras en caso de evolucin trpida (plantear cobertura de microorganismos multiresistentes)
Valorar terapias complementarias: protena C activada recombinante, tratamiento esteroideo, inmunomodulacin, etc.
R. Reig, J. Madero, C. Agua

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA. SCCM/ESCIM/ACCP/ATS/SIS 2001
Sepsis. Presencia de infeccin probada o sospechada y alguno de los siguientes puntos:
Variables generales
Temperatura > 38,3 C o < 36 C
Frecuencia cardaca > 90 ppm
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance positivo de lquidos > 20 ml/kg/da
Hiperglucemia en ausencia de diabetes > 120 mg/dl
Signos inflamatorios
Leucocitosis >12.000 o leucopenia < 4.000 l o
> 10 % de formas inmaduras
Protena C reactiva > 2 DE del valor normal
Alteraciones hemodinmicas
Hipotensin arterial (TAS < 90 o TAM < 70 o
TAS < 40 mmHg respecto a los valores previos
SvO2 > 70 %
ndice cardiaco > 3.5 lpm/m2
Disfuncin orgnica
Hipoxemia (paO2/FiO2 < 300 mmHg)
Oliguria sostenida > 2 horas (< 45 ml h kg)
Incremento de creatinina plasmtica > 0,5 mg/dl
Alteracin de la hemostasia (INR > 1,5 o TTPA >
60 seg)
leo paraltico
Trombocitopenia (< 100.000 l)
Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dl
Alteraciones de la perfusin tisular
Hiperlactacidemia > 2 mmol/l
Relleno capilar disminuido
Sepsis grave. Sepsis complicada con disfuncin
orgnica.
Criterios de disfuncin orgnica de Marshall y
cols. o criterios SOFA (Sepsis-Related Organ
Faliure Assessment) de Vincent y cols.
Shock sptico. Situacin de fracaso hemodinmico por la sepsis.
TAS < 90 mmHg o TAM < 60 mmHg o TAS < 40
mmHg respecto a la basal del paciente a pesar de
una reposicin adecuada de volumen, en ausencia de otras causas de hipotensin
Cap. 21
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DEFINICIN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES MS FRECUENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS (CDC DEFINITIONS FOR NOSOCOMIAL INFECTIONS, 1988)
NEUMONA
BACTERIEMIA PRIMARIA
Debe cumplir el criterio radiolgico (A) y alguno de los siguientes:

Debe cumplir el criterio A o B:
A. Infiltrado radiolgico persistente, nuevo o progresivo, o consolidacin, cavitacin A. Hemocultivo positivo para patgeno reconocido, sin relacin a cualquier otro
o derrame pleural y, al menos, uno de los siguientes
foco infeccioso
B. Aparicin de esputo purulento o cambios en las caractersticas del esputo
B. Fiebre > 38 C, escalofros o hipotensin asociado a alguno de los siguientes:
C. Hemocultivo positivo o cultivo de lquido pleural
Contaminante habitual de la piel aislado en dos hemocultivos seriados tomados en
D. Cultivo positivo de aspirado traqueal (> 105 ufc/ml), cepillado bronquial (> 103
diferentes localizaciones
Contaminante habitual de la piel aislado en paciente portador de dispositivo
ufc/ml) o lavado broncoalveolar (> 104 ufc/ml)
intravascular y sometido a tratamiento antibitico adecuado
E. Aislamiento de virus o determinacin de antgenos virales en secreciones respira Deteccin de antgenos en sangre de microorganismo no relacionado con otro
torias
foco infeccioso
F. Titulacin de anticuerpos especficos IgM diagnsticos o cuadruplicacin de ttulos de IgG en muestras seriadas
Se considerar bacteriemia secundaria cuando el microorganismo aislado en
G. Evidencia histopatolgica de neumona
hemocultivos sea el mismo que el aislado en otro foco infeccioso o compatible con
En caso de SDRA (Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto) o contusin pulmootra infeccin clnicamente documentada de la que no se tenga microbiologa
nar en que el criterio radiolgico no es factible, se requiere el criterio B y alguno de Se considerar bacteriemia secundaria a catter intravascular cuando el microorlos siguientes
ganismo aislado sea el mismo que el obtenido en cultivos de punta de catter o de
Neumona asociada a ventilacin mecnica:
lquidos perfundidos a travs de l, o que la fiebre desaparezca tras la retirada del
Precoz: neumona aparecida antes de los 7 das de ventilacin en UCI
mismo
Tarda: neumona aparecida despus de los 7 das de ventilacin en UCI
INFECCIN URINARIA
A. Uno de los siguientes: fiebre > 38 C, tenesmo, polaquiria, disuria o dolor
suprapbico y cultivo de orina con > 105 ufc/ml de no ms de 2 microorganismos, o < 105 ufc/ml de un nico microorganismo en pacientes con antibioterapia
B. Dos de los siguientes: fiebre > 38 C, disuria, tenesmo, polaquiria o dolor
suprapbico y cualquiera de los siguientes:
B1. Nitritos o leucocito-esterasa positivo

B2. Visualizacin de microorganismos por Gram
B3. Piuria > 10 leuc/ml
B4. Dos urocultivos con > 102 colonias/ml del mismo germen
B5. Urocultivo con 105 colonias/ml de un solo patgeno en paciente tratado
con antibioterapia apropiada
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Cap. 21
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INFECCION DE HERIDA QUIRRGICA

A.Infeccin superficial
Infeccin aparecida durante los 30 das posintervencin
Infeccin de piel, tejido celular subcutneo o msculo por encima de la fascia
Alguno de los siguientes criterios:
A1. Drenaje purulento
A2. Aislamiento de microorganismos en herida cerrada de forma primaria
A3. Herida deliberadamente abierta, excepto en casos de cultivo negativo
A4. Diagnstico clnico de infeccin por mdico o cirujano
B.Infeccin profunda
Infeccin en los primeros 30 das posciruga o en el primer ao en caso de existir implantes protsicos
B1. Drenaje purulento

B2. Absceso diagnosticado por inspeccin, ciruga o examen anatomopatolgico
B3. Dehiscencia espontnea en paciente febril y/o dolor o hipersensibilidad localizada, excepto en caso de cultivos negativos
B4. Diagnstico clnico de infeccin por mdico o cirujano
C.Infeccin de rgano o espacio
Infeccin en los primeros 30 das posciruga o en el primer ao en caso de existir implantes protsicos
C1. Lquido purulento recogido por drenaje de rgano o espacio
C2. Cultivo de microorganismos en muestras de rganos o espacio
C3. Absceso diagnosticado por inspeccin, ciruga o examen anatomopatolgico
C4. Diagnstico clnico de infeccin por mdico o cirujano
ENDOCARDITIS
A. Organismo aislado del cultivo de la vlvula o vegetacin
B. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente:
B1. Fiebre > 38 C
B2. Nuevo soplo cardaco
B3. Fenmenos emblicos
B4. Manifestaciones cutneas
B5. Insuficiencia cardaca congestiva
B6. Trastornos de la conduccin cardaca

B7. Prescripcin teraputica correcta
Y cualquiera de los siguientes criterios:
B8.1 Germen aislado en dos hemocultivos u organismos visualizados con
Gram de la vlvula cuando el cultivo no se ha realizado
B8.2 Vegetacin valvular visible durante la ciruga o autopsia
B8.3 Deteccin de antgenos en sangre u orina
B8.4 Evidencia de una nueva vegetacin mediante ecocardiografa
Cap. 21
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MENINGITIS T VENTRICULITIS
Organismo aislado en cultivos de LCR o uno de los siguientes criterios sin otra causa
aparente:
A1. Cefalea
A2. Fiebre > 38 C
A3. Rigidez de nuca
A4. Signos menngeos
A5. Alteracin de pares craneales
A6. Prescripcin de un tratamiento adecuado
Y cualquiera de los siguientes:

A7.1. Aumento de leucocitos, proteinorraquia incrementada y/o hipoglucorraquia
A7.2. Visualizacin de microorganismos en tincin de Gram de LCR
A7.3. Organismos aislados en hemocultivos
A7.4. Deteccin de antgenos en LCR, sangre u orina
A7.5. Diagnstico por anticuerpos IgM o seroconversin de IgG
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Cap. 21
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122
MANEJO DE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SPTICO

Identificacin precoz del proceso sptico y valoracin de la gravedad
Estabilizacin hemodinmica
Objetivos:
PVC 8 cmH2O
PAM 65 mmHg
Diuresis 0,5 ml/kg/h
SvO2 70 mmHg
Toma de muestras microbiolgicas

e inicio de antibioterapia emprica
Eliminar foco infeccioso:
Abordaje quirrgico de absceso
Drenaje biliar
Retirada de catteres
500-1.000 ml cristaloides en 30 minutos y repetir si se precisa

Valorar dobutamina y/o transfusin hemates
Adaptar a foco sptico

Considerar:
Flora bacteriana local y sensibilidad antibitica
Antibioterapia previa
Inmunodepresin
Buena respuesta
Mala respuesta
Valorar vasopresores (dopamina-noradrenalina)
Si no hay respuesta administrar vasopresina
Si hay mala respuesta, shock resistente a vasopresores
Valorar:
Esteroides: hidrocortisona 200-300 mg/d/7 das
Prot C activada (APACHE > 25)
Control estricto de glucemia < 150 mg/dl
Ventilacin protectora en caso de SDRA
Tcnicas de reemplazo renal continuo
Vigilancia y monitorizacin
Reevaluacin clnica y microbiolgica a las 48-72 h
Mejora clnica
Cultivos positivos
Desescalada antibitica
si es posible
Duracin de tratamiento 7-8 das
excepto en patgenos
multirresistentes
Sin mejora
Cultivos negativos
Suspender
antibiticos
Cultivos positivos
Ajustar antibioterapia
a resultados
Buscar otros patgenos
u otras localizaciones
del focto infeccioso
Cultivos negativos
Buscar otros patgenos
u otras localizaciones
del foco infeccioso
Valorar otros diagnsticos
o complicaciones
Cap. 21
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Quinup/Dalfo
Linezolid
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Metronidazol
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Rifampicina
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Trimet/Sulfam
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Teicoplanina
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Vancomicina
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R
Claritromicina
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Azitromicina
R
S
S
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Clindamicina
R
I
S
S
S
R
S
Cloranfenicol
R
R
S
I
S
R
I
Amikacina
S
S
S
S
S
R
S
Gentamicina
Moxiflox/Gatif
S
S
S
S
S
R
S
Cefepime
Levofloxacino
S
S
S
S
S
S
S
I
S
I
S
S
R
S
R
I
Ceftazidima
Ciprofloxacino
S
S
S
S
S
S
S
I
S
R
S
S
R
S
R
I
Cefotaxima
Aztreonam
S
I
S
S
S
S
S
R
S
R
R
S
R
S
R
R
Cefuroxima
Meropenem
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
R
R
R
Cefazolina
Imipenem
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
R
Pipera/Tazo
S
S
S
I
S
Ticar/Clav
S
S
S
I
S
Ampi/Sulbac
S
R
R
Amoxi/Clav
R
R
R
R
R
Cloxacilina
S
I
S
R
S
Oxacilina
S
S
S
R
S
Meticilina
Penicilina G
Gram +
S. pneumoniae
E. faecalis
S. aureus MS
S. aureus MR
S. epidermidis
Gram
M. meningitidis
H. influenzae
E. coli
Klebsiella
Enterobacter
Serratia
Proteus
Acinetob. spp
P. aeruginosa
S. maltophilla
Legionella spp
Anaerobios
B. fragilis
Clostridium
Ertapenem
SENSIBILIDADES ANTIBITICAS DE LOS PATGENOS MS FRECUENTES EN INFECCIONES NOSOCOMIALES*
S
S
S
S
S
R
I
R
R
R
R
R
R
R R
R
S I
Claves: S: habitualmente efectivo. R: habitualmente no efectivo. I: sensibilidad intermedia. Slo indicado en infecciones urinarias.
Efecto sinrgico con penicilinas. En blanco, sin datos disponibles.
* Esta tabla es orientativa y debe adaptarse a la sensibilidad antibitica de la flora local
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DISFUNCIN MULTIORGNICA Y FRACASO MULTIORGNICO (FMO)

La sepsis grave (sepsis asociada a disfuncin orgnica aguda) es una causa frecuente
de ingreso en las UCI, y, a pesar de los avances teraputicos, su mortalidad contina
siendo muy elevada. En 1992 se public la Conferencia de Consenso entre la ACCP
(American Collage of Chest Physicians) y la SCCM (Society of Critical Care Medicine),
con el objetivo de intentar unificar conceptos en torno a la respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico (tablas 1 y 3).
Las definiciones del Consenso de 1992 siguen vigentes, aunque en el 2000 una nueva
Conferencia valid las definiciones de 1992 y estableci la necesidad de criterios diagnsticos ms concretos (tabla 2). Ni en la conferencia de consenso de la ACCP/SCCM,
ni en esta ltima, se definieron los rganos especficos ni los parmetros de disfuncin
orgnica, por lo que cada grupo de ensayo clnico los define arbitrariamente, aunque
L . Mateu, J. Monferrer, F. Snchez

empleandose en todos criterios similares a ensayos previos sobre la sepsis.
El sndrome de disfuncin multiorgnica es una lesin de causa inflamatoria que se produce cuando las defensas del husped contra la respuesta inflamatoria son sobrepasadas. En la DFMO subyace una disfuncin celular en la que participan, fundamentalmente, la isquemia, las alteraciones del metabolismo celular, los efectos txicos de los radicales libres de O2, la induccin de protenas de calor-shock y la apoptosis celular; adems, existe un fracaso de los mecanismos compensadores (lesin de la membrana celular, liberacin de lisosomas y reduccin de la energa celular). Pueden afectarse diversos sistemas orgnicos junto con los sndromes clnicos relacionados (tabla 3). La disfuncin orgnica mltiple puede progresar hasta el fracaso orgnico mltiple (estadios
de DFMO: tabla 4).
Tabla 1. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA Y CONDICIONES AFINES

Infeccin
Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o presencia de

microorganismos en tejidos normalmente estriles
Bacteriemia Presencia de bacterias en sangre. Viremia, fungemia y parasitemia son
equivalentes y reflejan la presencia de microorganismos viables en sangre.
Endotoxinemia es la presencia de endotoxina o lipopolisacrido, fragmento de la pared de los bacilos gramnegativos (BGN), en sangre
SIRS
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Respuesta inflamatoria sistmica a las infecciones graves. Precisa de la presencia de dos o ms de los
siguientes signos:
Temperatura > 38 C o < 36 C
Frecuencia cardiaca > 90 lpm
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto o pCO2 < 32 mmHgA
Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10 % de formas inmaduras
Sepsis
Respuesta inflamatoria sistmica ante una infeccin. Para su diagnstico requiere los criterios de SIRS y la demostracin de la presencia de
infeccin
Sepsis grave Sepsis asociada a disfuncin orgnica aguda, hipotensin (tensin
arterial sistlica < 90 mmHg o reduccin > 40 % sobre las cifras tensionales basales, en ausencia de otra causa de hipotensin) o hipoperfusin (se incluye acidosis lctica, oliguria y/o alteracin del estado
mental)
Shock sptico Sepsis con hipotensin, a pesar de una adecuada expansin de volumen, y signos de hipoperfusin tisularB
SDMO
Sndrome de disfuncin multiorgnica. Presencia de alteraciones agudas de diferentes rganos de un paciente, de forma que la homeostasis
no pueda ser mantenida sin intervencin
1992 ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. A En respiracin espontnea. Los pacientes conectados a ventilacin mecnica se considera que renen este criterio. B Por definicin, aquellos pacientes que reciben
soporte con intropos o drogas vasoactivas renen este criterio, ya que pueden estar en shock sptico y no presentar hipotensin
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Tabla 2. CRITERIOS DE LAS DEFINICIONES DE CONSENSO DE 2000

Sepsis
Respuesta sistmica a la infeccin asociada a (dos o ms):
Temperatura > 38 C o < 36 C
Taquicardia > 90 lpm.
Taquipnea > 20 respiraciones/min
Recuento leucocitario >12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o frmula con > 10 % de cayados.
Shock sptico
Hipotensin inducida por la sepsis o necesidad de inotropos
para mantener la TA, a pesar de una reposicin de volumen
adecuada, acompaado de alteraciones de la perfusin tisular como acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado
mental.
Tabla 4. ESTADIOS DE DFMO

RGANOS
Disfuncin pulmonar
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
Disfuncin cardaca
Tabla 3. DISFUNCIN Y FALLO ORGNICO (DFMO). DEFINICIONES

RGANO O SISTEMA
DISFUNCIN
FALLO ORGNICO
Obnubilacin, irritabilidad
Disminucin de la fraccin de eyeccin
Aumento de la permeabilidad capilar
Hipoxia que precisa al menos 2-5 das
de ventilacin mecnica
Coma
Respuesta hipodinmica pese al
soporte inotrpico
SDRA progresivo que precisa PEEP>
10 o FiO2 > 0,5
Ictericia clnica
Renal
Br > 3 mg/dl. Transaminasas > 2 veces

lo normal
Diuresis < 500 ml/da. Crp > 3 mg/dl
Intestinal
leo o intolerancia a la dieta > 5 das
lceras de estrs, colecistitis alitisica

CID
Hematolgico
T. de protrombina o TTPA > 25 %

Plaquetas < 80.000/mm3
SNC
Cardiovascular
Pulmonar
Heptico
GRADO I
GRADO II
GRADO III
SDRA leve
Creatinina > 1,8
Bilirrubina > 2
Inot mnimos
Dopamina o dobutamina
< 5 g/kg/min
SDRA moderado
Creatinina > 2,5
Bilirrubina > 4
Inot moderados
5-15 g/kg/min
SDRA grave
Creatinina > 5
Bilirrubina > 8
Inot elevados
> 15 g/kg/min
Necesidad de depuracin extrarrenal
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Tabla 5. CAUSAS DE SIRS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SHOCK SPTICO

Causas de SIRS no infecciosas Diagnstico diferencial del
Posoperatorios de ciruga shock sptico
mayor
Hepatopata severa con hipoPolitraumticos
tensin
Pancreatitis aguda
Anafilaxia
Grandes quemados
Mastocitosis sistmica
IAM
Sndrome posciruga extracorTEP
prea
Sndrome posciruga cardaca Sndrome del shock txico
con extracorprea
Intoxicaciones que cursan con
Vasculitis sistmicas: LES,
hipotensin y fiebre
PAN
Dficit de tiamina
Enfermedades autoinmunes
Endocrinopatas (Addison priSndrome antifosfolpido primario y secundario, tormenta
mario
tiroidea)
Endocrinopatas: hipotiroidis- Administracin de frmacos
mo, insuficiencia suprarrenal
vasodilatadores
Linfoma
Vasculitis y enfermedades sisLisis tumoral
tmicas
Politransfusin
Accidentes vasculares cerebraAnestsicos inhalatorios
les
Frmacos: neurolpticos, benzodiazepinas, opiceos, altas
dosis de AAS
SOFA (SEPSIS-RELATED ORGAN FAULURE ASSESMENT)

PUNTUACIN
FUNCIN
1
Respiratorio
paO2/FiO2
< 400
< 300
< 200
(con soporte
ventilatorio)
< 100
(con soporte
ventilatorio)
Respiratorio
paO2/FiO2
< 400
< 300
< 200
(con soporte
ventilatorio)
< 100
(con soporte
ventilatorio)
PAM < 70
Dopamina 5 o
dobutamina
(cualquier dosis)
Dopamina > 5 o A
0,1 o NA 0,1
Dopamina > 15 o
A > 0,1 o NA > 0,1
13-14
10-12
6-9
<6
1,2 - 1,9
(110-170)
2 - 3,4
(171-299)
3,5 - 4,9 (300-440)

o < 500 ml/da
> 5 (> 440)

o < 500 ml/da
Heptico
Bilirrubina mg/dl
(mol/l)
1,2-1,9
(20-32)
2-5,9
(33-101)
6-11,9
(102-204)
> 12
(> 204)
Coagulacin
Plaquetas 103 mm3
< 150
< 100
< 50
< 20
Hemodinmico
PAM mmHg
Inotrpicos*
Neurolgico
GCS
Renal
Creatinina mg/dl
(mmol/l) o diuresis
* Inotrpicos administrados durante al menos una hora. PAM: presin arterial media. A: adrenalina. NA: noradrenalina
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TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE Y DEL SHOCK SPTICO Guas ESICM (Survivng sepsis campaign 2004)
Drenaje de los focos spticos sobretodo en sepsis de origen renal, biliar, tejidos
TRATAMIENTO INICIAL
De forma inmediata en pacientes con hipotensin o lactato srico elevado.
Conseguir:
PVC 8-12 mmHg
PAM 65 mmHg
Diuresis 0,5 ml/kg/h
Saturacin venosa mixta (SvO2) 70 mmHg
Si no se consigue SvO2 70% con PVC 8-12 mmHg, transfundir dos concentrados de
hemates para conseguir un Hto 30 % y/o administrar dobutamina en perfusin hasta
dosis mximas de 20 g/kg/min.
blando y colecciones intraabdominales.

2. La seleccin del mtodo de control ptimo debera ser valorado segn el riesgo
beneficio.
3. Si el foco es quirrgico, intervenir lo antes posible.
4. Si la fuente de infeccin posible son los catteres de acceso vascular, estos deben
ser retirados de inmediato, tras implantacin de otros nuevos.
FLUIDOTERAPIA
1. Fluidos de resucitacin con coloides o cristaloides.

2. Si se sospecha perfusin tisular inadecuada: 500-1.000 ml de cristaloides o 300ANTIBITICOS
500 de coloides en 30 minutos y repetir si la PA y la diuresis no aumentan y no hay
1. Previa administracin de antibioterapia obtener al menos dos muestras de sangre
evidencia de sobrecarga de volumen intravascular.
(una de ellas percutnea y la otra a travs del catter con ms de 48 horas de implanFRMACOS VASOPRESORES
tacin).
2. Iniciar la antibioterapia dentro de las primeras horas de diagnstico de sepsis seve- 1. Si el aporte de volumen fracasa para conseguir una presin sangunea y una perfusin orgnica adecuada, iniciar la terapia con vasopresores.
ra.
Para
ello, implantacin de va venosa central tan pronto como sea posible.
3. Administrar antibiticos dependiendo de los patgenos ms frecuentes en la comu2. Los frmacos de eleccin son noradrenalina o dopamina (no usar bajas dosis de
nidad y de la flora hospitalaria.
dopamina para la proteccin renal).
4. Revalorar el rgimen antibitico a las 48-72 horas.
5. Considerar terapia combinada para pacientes neutropnicos y con infecciones por 3. Vasopresina en casos de shock refractario, a pesar de adecuado volumen de reposicin y altas dosis de vasopresores (no como frmaco de 1. lnea).
Pseudomonas.
6. Si se determina que el sndrome clnico es debido a una causa no-infecciosa, el tra- Perfusin 0,01-0,04 UI/min.
tamiento antibitico se debe interrumpir rpidamente para minimizar el desarrollo de Se excluyen2 de tratamiento con vasopresina aquellos pacientes con un IC < 22,5 l/min/m y debera ser utilizado con precaucin en pacientes con disfuncin
resistencias y sobreinfecciones.
cardaca.
CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO
1. Evaluacin del foco de infeccin, susceptible de medidas de control, especialmente TERAPIA CON FRMACOS INOTRPICOS
el drenaje de un absceso, desbridamiento de tejido necrtico, eliminacin de la parte 1. En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de los fluidos, iniciar tratamiento con
dobutamina.
infectada.
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2. Si la PA est disminuida, asociar terapia con vasopresores PAM 65 mmHg.

No aumentar el gasto cardaco para obtener un valor predefinido de elevado aporte de oxgeno.
ESTEROIDES
Tratamiento de pacientes que requieren vasopresores a pesar de la adecuada reposicin de fluidos para mantener una adecuada presin sangunea.
1. Corticoides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/da), durante 7 das (en
tres o cuatro dosis o mediante infusin continua).
Opcional:
Test de estimulacin de ACTH con 250 g y suspender en aquellos pacientes
con respuesta (cortisol > 9 g a los 30-60 minutos tras la administracin).
Disminuir la dosis de esteroides si se resuelve el shock sptico.
Aadir fludrocortisona (50 g/da v.o.).
2. No deberan ser utilizadas como tratamiento del shock sptico dosis mayores de
300 mg/da.
3. En ausencia de shock, los corticoesteroides no deberan utilizarse para tratar la
sepsis.
ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS

1. En ausencia de enfermedad coronaria o sangrado agudo, slo se transfundir si
Hb < 7 g/dl, para obtener Hb entre 7-9 g/dl.
2. No se recomienda la eritropoyetina.
3. No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado (slo en caso de
sangrado o necesidad de tcnicas invasivas).
4. No se recomienda el uso de antitrombina.
5. Las plaquetas se deben administrar cuando el recuento es < 5.000/mm3, sin
reparar en el sangrado. La transfusin se considera cuando el recuento est entre
5-30.000/mm3 + riesgo de sangrado. Se requiere nmero correcto de plaquetas
( 50.000) en casos de intervencin u otros procedimientos.
SEDACIN, ANALGESIA Y RELAJACIN

Uso de protocolos que incluyen una correcta sedacin medida por escalas de sedacin subjetivas estandarizadas.
Utilizar sedacin en bolos intermitentes o en perfusin continua con interrupcin/
aclaracin para comenzar a despertar.
Evitar los relajantes musculares en la medida de lo posible para evitar prolongar el
bloqueo neuromuscular tras la interrupcin. Si se requieren durante ms de las primeras 2-3 horas de ventilacin mecnica, utilizar bolos intermitentes o una perfusin
continua, con monitorizacin de la profundidad del bloqueo con el tren de cuatro
(TOF: train of four monitoring)
VENTILACIN MECNICA EN ALI/SDRA

Evitar volmenes tidal y presiones meseta elevadas.
Iniciar VT entre 6-10 ml/kg e ir disminuyendo en 1-2 horas hasta conseguir presin
meseta < 30 cmH2O.
La hipercapnia permisiva puede ser bien tolerada si se requiere minimizar presin meseta y volumen tidal
Fijar una mnima cantidad de PEEP, para prevenir el colapso alveolar al final de
la espiracin.
PEEP en funcin del dficit de oxigenacin y los requerimientos de FiO2 o en funcin de la compliance toracopulmonar.
Posicin prono en pacientes con niveles txicos de FiO2 o presin plateau, sin
elevado riesgo de cambios posicionales.
Mantener a los pacientes con la cabecera elevada (45) para evitar la neumona
asociada a ventilacin mecnica.
Utilizar un protocolo de weaning y realizar diariamente destete en respiracin
espontnea (que incluye un nivel de presin soporte bajo con PEEP 5 cmH20 o
en tubo en T) para suspender la ventilacin.
Los criterios de destete deberan ser:
Estabilizacin del proceso inicial que ha motivado la intubacin del paciente.
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Paciente despierto.
Hemodinmicamente estable sin necesidad de vasopresores.
No aparicin de nuevas complicaciones.
Requerimientos de VT bajo y PEEP baja.
Necesidades de FiO2 que pueden ser administradas con mascarilla facial o
cnulas nasales.
CONTROL DE GLUCEMIAS
1. Mantener niveles < 150 mg/dl, tras la estabilizacin inicial. Utilizar perfusin continua de insulina y glucosa.
2. Controles de glucemia cada 30-60 min hasta la estabilizacin y, posteriormente,
cada 4 horas.
3. En pacientes con sepsis severa la estrategia de control de la glucemia debera
incluir un protocolo de nutricin, utilizando como preferencia la va enteral.
PROTENA C ACTIVADA
Se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte: APACHE 25, FMO inducido por sepsis, shock sptico, SDRA inducido por sepsis y en ausencia de contraindicaciones (sangrado).
Siempre valoracin de riesgo-beneficio.
TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

1. No est indicado en ausencia de fracaso renal agudo.
2. En presencia de fracaso renal agudo (oligrico o no oligrico) iniciar lo antes
posible.
3. No hay diferencia de resultados entre tcnicas continuas e intermitentes.
4. Las tcnicas continuas permiten un fcil manejo del balance de fluidos en los
pacientes spticos hemodinmicamente inestables.
5. Ajustar antibiticos a la funcin renal y a la tcnica de depuracin extracorprea.
BICARBONATO
La terapia con bicarbonato para mejorar los requerimientos hemodinmicas o disminuir las necesidades de frmacos vasopresores slo se recomienda si existe acidosis lctica con pH 7,15.
PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

1. Heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM).
2. Si se contraindica la administracin de heparina, profilaxis con medios fsicos:
medidas de compresin gradual, botas de compresin neumtica intermitente.
3. En pacientes de alto riesgo se recomienda una combinacin de ambas.
PROFILAXIS DE LA LCERA DE ESTRS

1. Se recomienda en todos los pacientes con sepsis severa.
2. Se prefieren los anti-H2 al sucralfato.
129
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INTOXICACIONES GRAVES
M. T. RODRGUEZ, A. BELENGUER
TRATAMIENTO GENERAL
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Debe establecerse lo ms precozmente posible, tras apartar al paciente de la exposicin al txico. Se debe
realizar historia clnica, exploracin fsica muy minuciosa y analtica completa. Las medidas a tomar se
dividen en 4 bloques:
Pacientes con intoxicacin severa

Coma
Depresin respiratoria
Necesidad de ventilacin mecnica
Shock
Arritmias y alteraciones de la conduccin cardaca
Edema pulmonar
Convulsiones
Hipertermia o hipotermia
Dosis letales
Necesidad de medidas especficas (tcnicas de depuracin extrarrenal)
Nula respuesta al tratamiento convencional
Enfermedades crnicas que agraven el pronstico del
paciente
A) Tratamiento de sostn
Catrticos
Proteccin va area
Dilucin
Ventilacin y oxigenacin
Eliminacin endoscpica o quirrgica del txico
Adecuada perfusin y estabilizacin hemodinDescontaminacin de otros puntos
mica
Piel, lavado ocular
Correccin hidroelectroltica, metablica y de la C) Eliminacin del txico
temperatura
Mltiples dosis de carbn activado
Tratamiento de arritmias
Diuresis forzada con o sin modificar pH orina
Tratamiento de convulsiones
Quelacin (metales pesados)
Prevencin de complicaciones secundarias
Eliminacin extracorprea
B) Evitar la absorcin de txico
Hemodilisis
Descontaminacin gastrointestinal
Hemoperfusin
Induccin del vmito
Plasmafresis
Lavado gstrico
Exanguinotransfusin
Carbn activado
Oxgeno hiperbrico
Irrigacin intestinal
D) Antdotos especficos
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INDICACIONES DE LAVADO GSTRICO RETARDADO

TXICO
DOSIS SUPERIOR A
EFICACIA DEL CARBN ACTIVADO

TIEMPO POSINTOXICACIN
Aspirina
15 g
14 horas
Benzodiazepinas
Slo est indicado en

sobredosis masiva
Dextropropoxifeno
325 mg
8 horas
Digoxina
5g
8 horas
Etilenglicol
10 ml
4 horas
Fenitoina, valproato
Slo esta indicado en

sobredosis masiva
Fenobarbital
1g
Metanol
EFICAZ
INEFICAZ
Paracetamol
Benzodiazepinas
Imipramina
Custicos
Atenolol
Difenilhidramina
Tiazidas
Ltio
Propafenona
Diltiazem
Estricnina
Etanol
Pirazolonas
Ciclosporina
Codena
Metanol
Nifedipina
Salicilatos
Fenotiazina
Etilenglicol
Furosemida
Diazepam
Anatoxinas
Arsnico
Isoniacida
Fenobarbital
Talio
Cianuro
8 horas
Cimetidina
Tetraciclinas
Valproato
Hierro
25 ml
8 horas
Astemizol
Metotrexato
Tricclicos
Malatin
Paracetamol
10 g
4 horas
Teofilina
Fenitoina
Digoxina
DDT
Teofilina
2,5 g
4 horas (8 horas si es de
liberacin retardada)
Amiodarona
Carbamazepina
Cloroquina
cido brico
Propoxifeno
Anfetamina
Morfina
Acetilcisteina
8 horas
Queroseno
Indometacina
Cocana
Ipecacuana
Tricclicos
750 mg
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132
INDICACIONES DE DIURESIS FORZADA

DIURESIS NEUTRA
DIURESIS ALCALINA
Litio
Salicilatos
Talio
Fenobarbital
Bromo
Isoniacida
Amanita phaloides
Clorpropamida
Paraquat
Metotrexato
Meprobamato
Fluoruros
TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL

INDICACIONES
Deterioro progresivo a pesar de tratamiento intensivo de soporte.

Intoxicaciones severas y/o desarrollo de complicaciones.
Niveles de toxinas muy elevados en sangre.
Intoxicacin por agentes con efectos metablicos y/o tardos (metanol, paraquat).
Intoxicacin por drogas depurables que pueden extraerse a un ritmo superior a su eliminacin endgena por va renal o heptica.
Disminucin de la excrecin normal del txico en presencia de insuficiencia heptica, cardaca o renal.
HEMODILISIS
HEMOPERFUSIN
PLASMAFRESIS
Herbicidas cidos
Salicilatos (80 mg/dl)
Barbitricos
cido crmico
Fenobarbital (100 mg/dl)
Hipnticos y sedantes no barbitricos
Tiroxina
Etanol (4 g/l)
Digital
Digitoxina
Metanol (0,5 g/l)
Teofilina
Fsforo
Etilenglicol (0,5 g/l)
Amanita phalloides
Isopropanol (400 mg/dl)
Valproato sdico
Litio (3 mmol/l)
Paraquat
Bromo (25 mmol/l)

Talio
CAP. 23
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ANTDOTOS ESPECFICOS
TXICO
Amanitas y otras setas txicas
ANTDOTO
Penicilina G
DOSIS
Altas dosis
Silimarina s alergia a penicilina

Antagonistas del calcio
Cloruro clcico al 10 %
1 g (10 ml) en 5 min
Glucagn
0,1-0,3 mg/kg en 1 min
Dopamina/dobutamina
Antidepresivos trciclicos
Bicarbonato sdico
0,5-2 mEq/kg
Arsnico
Dimercaprol
2,5-5 mg/kg
Atropina
Fisostigmina
0,5-2 mg en 10 min
Bario
Sulfato magnsico
60 g/l lavado gstrico
Betabloqueantes
Glucagn
5-10 mg en 1 min
Atropina
0,01 mg/kg
Isoproterenol
2-10 g/min
Benzodiazepinas
Flumacenilo
0,5 mg en 1 min; repetir si se precisa
Botulina
Antitoxina trivalente
1-2 viales
Bromuros
Cloruro sdico al 0,9 %
3.000 ml/24 h
Carbamatos
Atropina
0,4-2 mg
Cianuro
Nitrato de amilo
Inhalar 30 seg/min
Nitrito sdico
0,33 ml/kg en 5 min mximo 10 ml
Tiosulfato sdico 25 %
1,65 ml/kg en 10 min mximo 50 ml

133
CAP. 23
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134
TXICO
ANTDOTO
DOSIS
Cobre
Penicilamina
0,25-2 g/da v.o.
Digital
Anticuerpos antidigital
0,009 (digoxinemia) peso en kg
Encefalopata de Wernicke (por dficit de vit B1)
Tiamina
100 mg
Etilenglicol
Etanol al 100 %
10 ml/kg en 1 hora seguido de 1 ml/kg/hora
Fenotiazinas
Difenhidramina
25-50 mg i.v./i.m.
Fluoruros
Gluconato clcico al 10 %
10 ml en 15 min
Formaldehido
Carbonato amnico al 1 %
100 ml oral
Heparina
Sulfato de protamina
100 mg por 100 U de heparina dadas
Hidrocarburos
Aceite de parafina
50 ml oral
Acido fluorhdrico
Hierro
Deferrioxamina
15 mg/kg/hora
Hipoglicemiantes
Glucagn
0,5-1 mg
Isoniacida
Piridoxina (vitamina B6)
5 g en 60 min
Magnesio
Gluconato clcico 10 %
1 g (10 ml) en 5 min
Mercurio
BAL o penicilamina
4 mg/kg i.m. o 20-40 mg/kg/da v.o.
Metahemoglobinemia
Azul de metileno
2 mg/kg
Metanol
Etanol al 10 %
10 ml/kg en 1 hora; seguir 1 ml/kg/h hasta 100 mg/dl
Monxido de carbono
Oxigeno al 100 %
Opiceos
Naloxona
0,8-2 mg
CAP. 23
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Organofosforados
Atropina
0,5-2 mg
Pralidoxima
1.000 mg en 30 min
Oxalatos
Gluconato clcico
10 ml en 15 min
Paracetamol
N-acetilcisteina
150 mg/kg, en 200 ml de dextrosa al 5 % en 15 min

50 mg/kg en 500 ml en 4 horas
100 mg/kg en 1.000 ml en 16 horas
Paraquat
Tierra de Fuller
60 g en 100 ml de manitol al 20 % y 400 ml de agua/4 horas oral
Edetato clcico sdico
50-70 mg/kg/da durante 5 das
Diquat
Plomo
Quinidina
Bicarbonato sdico
0,5-2 mEq/kg
Talio
Azul de Prusia
10 g en 12 horas v.o.
Tetracloruro de carbono
N-acetilcisteina
Warfarina
Tanto como se precise
Vitamina K
10 mg en 10 min
La va de administracin es i.v. si no se especifica lo contrario
135
CAP. 23
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136
SNDROMES CLNICOS EN INTOXICACIONES

EFECTO/SNDROME
MANIFESTACIONES
AGENTES CAUSALES
Narctico
Depresin del SNC, coma

Miosis, depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia
Opiceos
Sedante hipntico
Confusin, coma, depresin respiratoria, hipotensin, hipotermia
Barbitricos, etanol, neurolpticos, benzodiazepinas, antiepilpticos, glutetimida
Colinrgico
Anticolinrgico
Parasimpaticomimtico
Confusin, ansiedad, ataxia, arreflexia, convulsiones, coma, fasciculaciones, calambres, parlisis respiratoria, miosis, sudoracin, sialorrea,
vmitos, diarreas, dolor abdominal
Confusin, ataxia, delirio, convulsiones, midriasis, visin borrosa, sed,
disfagia, leo paraltico, sequedad de piel, HTA, taquicardia, hipertermia, retencin urinaria
Ansiedad, delirio, alucinaciones, midriasis, HTA, taquicardia, arritmias,
hipertermia
Colinrgicos (ACTH, carbacol, betanecol) rganofosforados,

carbamatos
Atropina, neurolpticos, tricclicos, anticolinrgicos, antihistamnicos
Cocana, cafena, anfetaminas, teofilina, IMAO, anticongestivos
DIAGNSTICO DE TOXICIDAD A PARTIR DE SIGNOS VITALES Y EXAMEN FSICO

Bradicardia
Betabloqueantes, antagonistas del calcio, colinrgicos, clonidina, digoxina, etanol y otros alcoholes
Taquicardia
Cocana, anticolinrgicos, antihistamnicos, anfetaminas, simpaticomimticos, teofilina
Hipotermia
Monxido de carbono, opiceos, hipoglucemiantes orales, insulina, sedantes, hipnticos, regaliz
Hipertermia
SNM (sndrome neurolptico maligno), antihistamnicos, salicilatos, simpaticomimticos, anticolinrgicos, antidepresivos
Hipotensin
Herona y otros opiceos, sedantes, hipnticos, clonidina, antagonistas del calcio, antihipertensivos, antidepresivos, aminofilina
Hipertensin
Cocana, anfetaminas, cafena, nicotina, anticolinrgicos, hormonas tiroideas, simpaticomimticos
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Taquipnea
Cocana, aspirina, paraquat, monxido de carbono, acidosis metablica, edema pulmonar
Bradipnea
Hipnticos, sedantes, opiceos, cannabis
Miosis
Colinrgicos, clonidina, etanol, opiceos, rganofosforados, fenotiazina, pilocarpina, sedantes, hipnticos
Midriasis
Cocana, atropina, anfetaminas, barbitricos, simpaticomimticos, antihistamnicos, antidepresivos
Diaforesis cutnea
Aspirina, simpaticomimticos, fenciclidina
Sialorrea
Organofosforados, carbamatos, salicilatos, casticos, colinrgicos, mercurio, arsnico, simpaticomimticos
Sequedad bucal
Tricclicos, fenotiazinas, antihistamnicos
Vmitos
Organofosforados, hidrocarburos, depresores del SNC
leo paraltico
Opiceos, tricclicos, anticolinrgicos, fenotiazinas
Fallo heptico
Paracetamol, amanita phalloides, tetracloruro de carbono, INH, fsforo, plomo
Miscelnea
Agentes que aumentan el diferencial osmolar: metanol, etilenglicol, etanol, alcohol isoproplico
Agentes visibles en las radiografas de abdomen: hidrato de cloral (body packers), hierro y otros metales pesados
OTROS SIGNOS Y SINTOMAS EN INTOXICACIONES

EFECTO/SNDROME
Signos musculares
MANIFESTACIONES
AGENTES CAUSALES
Rabdomilisis
Cocana, opiceos, etanol, benzodiazepinas, trciclicos
Parlisis
rganofosforados, carbamatos, botulina
Fasciculaciones
rganofosforados, litio
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CAP. 23
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EFECTO/SNDROME
Lesiones cutneas
Olor
Color de la sangre
MANIFESTACIONES
AGENTES CAUSALES
Mioclonas
Fenciclidina, cadmio, bismuto, cicuta
Rigidez
Haloperidol, estricnina, fenciclidina
Distonas
Haloperidol, fenotiazinas, tricclicos, DPH, fenciclidina, metales pesados
Eritema difuso
Monxido de carbono, cianuro, anticolinrgicos
Ampollas
Monxido de carbono, opiceos, barbitricos
Coloracin
Rifampicina amarilla
cido brico rojo intenso
Nitrato de plata azul oscuro
Nitritos marrn
Almendras
Cianuro
Ajo
Arsnico, fsforo
Huevos podridos
cido sulfhdrico
Limpiacalzado
Nitrobenceno
Violetas
Trementina
Manzanas
Isopropanol (acetona)
Rosada
Monxido de carbono, cianuro
Marrn terroso
Metahemoglobinemia
CAP. 24
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MUERTE ENCEFLICA Y DONACIN DE RGANOS
E. Bisbal, E. Trevio, B. Vidal
DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA

La muerte enceflica es el cese irreversible de las funciones enceflicas, tanto de hemisferios cerebrales como de troncoencfalo.
REQUISITOS PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA

Descartar alteraciones electrolticas, del equilibrio cido-base y endocrinas
Normotermia: temperatura corporal > 32 C
Estabilidad hemodinmica: ausencia de hipotensin arterial
Descartar intoxicacin por frmacos o txicos
Ausencia de frmacos depresores del sistema nervioso central
Descartar estados que pueden imitar la situacin de muerte enceflica
DIAGNSTICO CLNICO
RESPUESTA MOTORA
Coma de causa estructural, conocida y carcter irreversible, profundo y arreactivo.
Ausencia de respuesta ante estimulacin dolorosa en lecho ungueal, nervio supraorbitario o articulacin temporomandibular.
Puede extistir actividad espinal refleja o espontnea.
EXPLORACIN DE REFLEJOS TRONCOENCEFLICOS

Reflejo fotomotor: mesencfalo
Posicin, forma y tamao pupilar ( 4-6 mm); ausencia de respuesta a la luz.
Reflejo oculoceflico: protuberancia-bulbo
Ausencia de movimientos oculares con movimientos rpidos de cabeza (mirada
centrada y fija).
Reflejo oculovestibular: protuberancia-bulbo
Irrigacin timpnica con agua helada con cabeza inclinada 30 y mantener ojos
abiertos 1 minuto; exploracin previa con otoscopio para descartar rotura timpnica.
Reflejo corneal: protuberancia
Tocar superficie corneal con torunda de algodn

Reflejo tusgeno: bulbo
Sonda de aspiracin traqueal sobre carina
Reflejo nauseoso: bulbo
Estimulacin de faringe
TEST DE ATROPINA
Actividad de X par y sus ncleos en troncoencfalo.
Administracin de sulfato de atropina 0,04 mg/kg i.v.
Variacin de frecuencia cardiaca < 10 % de la basal en la situacin de ME.
PRUEBA DE APNEA
Debe ser realizada al final de toda la exploracin.
Desconexin de VM y oxigenacin mediante difusin.
Medidas de precaucin: normotermia, estabilidad hemodinmica, preoxigenacin.
Ausencia de movimientos respiratorios durante 8-10 minutos o hasta pCO2 > 60 o > 20
mmHg de la basal.
PERODO DE OBSERVACIN
Objetivo Confirmar la irreversibilidad del proceso.

La legislacin espaola determina un intervalo de 6 horas entre 2 exploraciones clnicas excepto en el caso de encefalopata anxica tras parada cardaca, que debe de
ser de 24 horas.
En los nios el periodo de observacin vara con la edad.
Puede acortarse o no ser considerado si se realizan adicionalmente pruebas diagnsticas
instrumentales que demuestren incontestablemente la ausencia de circulacin cerebral.
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CAP. 24
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PRUEBAS CONFIRMATORIAS
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
Refleja la actividad bioelctrica espontnea cerebral.
Test confirmatorio bien validado.
Limitaciones:Coma inducido por frmacos depresores del sistema nerviso central (SNC).
Coma por factores txicometablicos.
Hipotermia extrema lmite 32 C por interferencia.
Uso obligado: Neonatos y nios de corta edad.
Coma por lesin de TE primaria.
Ventajas: Rpida ejecucin, inocua, econmica y repetible.
Ventanas: Temporal (ACM, ACA, ACP y sifn carotdeo). Suboccipital (arterias vertebrales y basilares).
Ventajas: No influenciada por frmacos depresores del SNC.
Disponibilidad 24 horas y a pie de cama.
Tcnica dinmica, fcilmente reproducible y repetible.
Patrones sonogrficos de muerte enceflica: Patrn de separacin sstole-distole.
Patrn de flujo reverberante.
Patrn de espigas sistlicas aisladas.
Ausencia de seal de flujo en las arterias.
POTENCIALES EVOCADOS (PEAT, PES, PEV)
EVALUACIN DEL DONANTE

HISTORIA CLNICA
Ventajas: Resistentes a frmacos depresores centrales e hipotermia.

Seguros, rpidos, repetibles, bajo coste y amplia disponibilidad.
Limitaciones: Imposibilidad de obtener respuesta por limitacin en la estimulacin o
recepcin (frulas de yeso, lesiones cutneas).
Establecer la causa de la muerte, conocer las enfermedades crnicas preexistentes,

ingresos hospitalarios, consumo de frmacos, hbitos txicos y cuantificacin, profesin y hbitos de riesgo.
EXPLORACIN FSICA
ANGIOGRAFA CEREBRAL
Presencia de lesiones cutneas y tatuajes, fondo de ojo, exploracin de mamas, genitales externos y prstata
Ausencia de relleno de cartidas internas o arterias vertebrales a nivel de entrada en

crneo o sifn carotdeo.
GAMMAGRAFA CEREBRAL
Tc 99 HMPAO radiofrmaco que se administra al paciente por va i.v., pasa la BHE

y en el parnquima cerebral se transforma en hidrosoluble sin poder retornar al
lecho vascular; su distribucin depende del flujo sanguneo enceflico.
En la situacin de muerte enceflica, ausencia de adquisicin del trazador.
DOPPLER TRANSCRANEAL
Tcnica: Insonacin bilateral incluyendo la circulacin anterior y posterior.
La falta de insonacin de las arterias de la base no puede ser considerada
como un elemento directo de parada circulatoria si previamente en el mismo
paciente y con el mismo protocolo exploratorio no se ha realizado la insonacin efectiva de las mismas.
ANALTICA
Hemograma y frmula leucocitaria, estudio de coagulacin, perfil renal, perfil heptico, perfil cardaco, perfil pancretico, perfil pulmonar, serologa (VIH, VHB, VHC,
CMV, les), microbiologa, marcadores tumorales (HCG, PSA)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECG, radiografa de trax, ecografa abdominal, ecocardiografa, TC abdominal, TC
torcica
HLA Y GRUPO SANGUNEO

VALORES ANTROPOMTRICOS
Peso, talla, permetro abdominal, permetro torcico
SNC: sistena nervioso central. BHE: barrera hematoenceflica. Tc99 HMPAO: tecnecio 99 hexametil-propilen-amino-oxima. ACM: arteria cerebral media. ACA: arteria cerebral anterior. ACP: arteria cerebral posterior.
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CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA LA DONACIN
HIV (+) o factores de riesgo para HIV

Presencia de infeccin no controlada
Enfermedad oncolgica
Sepsis con fallo hemodinmico
Isquemia caliente prolongada
Arterioesclerosis grave generalizada
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
MANTENIMIENTO DEL DONANTE

PARMETROS
OBJETIVOS
TRATAMIENTO
Control hemodinmico PAS > 90 o PAM > 65 mmHg Aporte de volumen

PVC 6-8 mmHg
Soporte vasoactivo: dopamina
PCP 8-12 mmHg
< 10 g/kg/min o dosis bajas de
noradrenalina
Arritmias
Prevencin mediante
correccin de hipotermia,
factores metablicos o
hemodinmicos
La bradicardia no responde a
atropina, por lo que debe utilizarse
dopamina o isoproterenol
Ventilacin y
oxigenacin
SO2 > 95 %
pO2 100 mmHg
pCO2 35-45 mmHg
P meseta < 30 cmH2O
Parmetros ventilatorios
VC: 8-10 ml/kg
FR: 10-12 rpm
PEEP: 5 cmH2O
Alteraciones
metablicas
Glucemia < 150 mg/dl

Electrlitos normales
Insulina regular
Suero salino o hipotnico
Temperatura corporal
> 35 C
Calentamiento externo
Diabetes inspida
Diuresis 100-200 ml/h
Desmopresina 4 g i.v.
Infecciones
Coagulopata
Medidas de asepsia
Tratamiento antibitico
Hematcrito > 30 %
Transfusin hemoderivados
PAS: presin arterial sistlica. PAM: presin arterial media. PVC: presin venosa central. PCP: presin capilar pulmonar. SO2: saturacin arterial de oxgeno. VC: volumen corriente. FR: frecuencia respiratoria.
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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO
J. Nicols, D. Mecho, A. Heras
Estas orientaciones farmacoteraputica no deben verse sino como complemento de las orientaciones especificas que se citan en cada uno de los captulos correspondientes.
ANALGSICOS Y SEDANTES
FRMACO
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Propofol
Propofol 2 % 20 mg/ml
Jeringa precargada, vial
Propofol 1 % 10 mg/ml
Jeringa precargada, vial
Sedacin
Di 0,5-1 mg/kg en 5 min
Dm 0,3-4 mg/kg/h
Midazolam
50 mg/10 ml i.v./i.m.
15 mg/10 ml
5 mg/5 ml ampollas
Sedacin prolongada en UCI

Induccin i.v. 0,03-0,3 mg/kg
Dm i.v. 0,03-0,2 mg/kg/h
Fentanilo
150 g/3 ml i.v./i.m.
Di 50-100 g (1-2 ml)

Dm 0,01-0,05 g/kg/min
Remifentanilo
2 mg/5 ml
5 mg/10 ml
Di 1 g/kg en ms de 30 seg
Dm 0,5-1 g/kg/min
Meperidina
100 mg/2 ml
50-100 g 1-3
EA hipotensin severa
Morfina
20 mg/ml 2 %
Di 0,8-10 mg/h
Dm 0,8-80 mg/h
EA estreimiento, somnolencia,
tolerancia
Suxametonio
10 ml de propofol proporcionan 1 g
Bradicardia grave sin premedicacin
de lpidos
anticolinrgica adecuada
Metoclopramida
La preanestesia reduce la dosis necesaria de propofol y tiopental
Antidoto: flumazenilo
0,3 mg
Dmx 2 mg
La epinefrina no debe ser utilizada como agente vasoactivo con el fentanilo porque puede
dar lugar a hipotensin
El fentanilo con xido nitroso puede producir depresin cardiovascular
CAP. 25
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Tramadol
100 mg/2 ml
Di 50-100 mg en 20 min
Dmx 400 mg/24 h
Metamizol
575 mg cpsulas
2 g/5 ml ampollas
575 mg/6-8 h v.o.

1-2 g/8 h i.m./i.v.
Paracetamol
500 mg comp
1 g/100 ml
500-1.000 mg/6-8 h v.o.

1 g/6-8 h
Dmx 4 g
IR Dmx 200 mg
IRC y IH 50 mg/12 h
ACO, potenciacin del efecto antihemorrgico
MTX incremento del AUC del mtx, con
potenciacin de su toxicidad
i.v. diluir en 50-100 ml de SF y perfundir

0,5/h
No administrar en alergia a pirazolonas y
AINE
La intoxicacin puede provocar hepatotoxicidad
Antdoto: N- acetilcisteina
ANTIARRTMICOS DE CLASE I Y III

FRMACO
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Adenosina
6 mg/2 ml
Di 6 y 12 mg en bolo i.v., en 1. y 2. dosis Su accin se potencia por dipiridamol y se

Repetir si no se observa respuesta hasta inhibe por metilxantinas (teofilina, amino2 bolos adicionales de 0,2 mg/kg (Dmx filina)
12 mg)
Amiodarona
200 mg comp
150 mg/3 ml
v.o. Di 600 mg/da 1. semana, Aumenta las Cp de anticoagulantes orales, Las soluciones de concentracin < 3
400 mg/da 2. semana
digoxina, fenitona, quinidina y procaina- mg/ml pueden producir flebitis
Dm 100-400 mg/da
mida
i.v. Di 150 mg en 10 min continuar con
perf i.v. de 300 mg en >100 ml en 6 h.
Dm 600-800 mg/da. Dmx 1.200 mg/da
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FRMACO
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Flecainida
100 mg comp
150 mg/10 ml
v.o.
Arritmia supraventricular
Dm 50-150 mg/12 h
Arritmia ventricular
Dm 100-200 mg/12 h
i.v. Dch 2 mg/kg en 10-30 min
Dmx 150 mg
Diluir en G5
Lidocana
100 mg/10 ml 1 %
100 mg/5 ml 2 %
500 mg/10 ml 5 %
2 g/500 ml 0,4 %
Dch 50-100 mg en 3-5 min

Dm 2-4 mg/min
Dmx 4 mg/kg/min
Diluir en G5
Procainamida
250 mg caps
1 g/10 ml
v.o Dm 50 mg/kg divididos en dosis cada Amiodarona, propranolol y cimetidina

pueden aumentar su accin y/o toxicidad
3-6 h
i.v. Dch 10 mg/kg a 25-50 mg/min hasta
1g
Dm 2-6 mg/min
Propafenona
150 mg y 300 mg
70 mg/20 ml
v.o. Dch 600-900 mg/da

Dm 150-300 mg c/8-12 h
Dmx 900 mg/da
i.v. Dch 1-2 mg/kg en 10 min
Perf i.v. 0,5-1 mg/min en G5
Digoxina
0,25 amp
0,25 comp
Di 0,25 mg/6 h hasta un mximo de 1 mg Monitorizar al 3.er da de instaurar trataDm 0,25 mg/24 h y valorar funcin renal miento
CAP. 25
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ADRENRGICOS Y DOPAMINRGICOS
FRMACO
Adrenalina
PREPARACIN
jer 1 mg
DOSIS
i.v. shock anafilctico 0,3-0,5 mg
Paro cardaco 0,01-0,02 mg/kg/2-3 min
(ver recomendaciones Cap. 2)
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Dobutamina
250 mg
2,5-20 g/kg/min
Dopamina
200 mg
Accin dopaminrgica 0,5-2 g/kg/min

Accin beta 5-6 g/kg/min
Accin alfa < 5-6 g/kg/ml
Efedrina
50 mg/ml
10-25 mg en 3 min
Se puede repetir la dosis a los 10 min
Dmx 150 mg en 24 h
Isoprelamina
200 g/ml
Dm 2-4 g/min
Dmx 10 g/min
Noradrenalina
10 mg/10 ml
Di 8-12 g/kg/min
Dm 2-4 g/kg/min
Administrar junto con dopamina para contrarrestar vasoconstriccin 5-10 g/kg/min
Levosimendan
12,5 mg/5 ml
25 mg/10 ml
Di 12-24 g/kg en 10 min

Dm 0,1 g/kg/min
Dmx 0,2 g/kg/min
Duracin del tratamiento 24 horas
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CAP. 25
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ANTIHIPERTENSIVOS
FRMACO
Captoprilo
PREPARACIN
12,5 mg, 25 mg, 50 mg comp
DOSIS
IAM Di 6,25 mg/8 h
Dmx 50 mg/8 h
Clonidina
0,15 mg comp
0,15 mg/1 ml
Dm 0,15 mg/12 h
Dmx 1,2 mg/da
Doxazosina
4 mg comp
Dm 4 mg/24
Enalaprilo
5 mg y 20 mg comp
1 mg/1 ml
i.v. Di 0,5-1 mg en 5 min

Dm 1-5 mg i.v/6 h
Fentolamina
10 mg amp
D 5-10 mg en bolo i.v. durante 10 min
Hidralazina
25 mg comp
20 mg/1 ml
i.v. preeclampsia y eclampsia 5 mg

seguida de 5-20 mg en inyeccin i.v.
lenta (2-5 min) cada 20-30 min
v.o. Di 12,5 mg/6-12 h 2-4 das, aumentar a 25 mg/6 h en la primera semana
y, posteriormente, incrementos semanales a 25 mg/6 h. Dmx 200-300 mg da
Mononitrato de isosorbida
20 mg comp
40 mg comp
50 mg comp retard
Di 10 mg/24 h
Dm 20-40 mg/8-12 h
Retard 50 mg/24 h
Labetalol
100 mg/20 ml
Di 20-80 mg en bolo durante 1 min

c/5 min seguido de perf i.v. 0,5-2 mg/min
Dmx 200 mg
INTERACCIONES
Los antidepresivos tricclicos disminuyen

el efecto
Urgencias antihipertensivas por feocromocitoma o IMAO
Cimetidina, aumento de la toxicidad del

labetalol por inhibicin de su metabolismo
OBSERVACIONES
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Nifedipino
100 mg caps
30 y 60 mg comp (retard)
20 mg comp (oros)
Dm
10 mg/8 h
30 mg/24 h
20 mg/24 h
Nitroglicerina
5 mg/ml
50 mg/20 ml
40, 80, 120 mg parche
0,4 mg comp sl
I.v Di 5 g/min, incrementar 5 g/min

cada 5 min
Dmx 100 g/min
AAS Posible potenciacin de la toxicidad

de la nitroglicerina
Nitroprusiato sdico
50 mg vial
Di 0,5-6 g/kg/min
Dmx 8 g/kg/min
Diluir en G5 y proteger de la luz
Urapidilo
50 mg/10 ml
Di 25 mg i.v. en 20 seg. Si es necesario,

repetir 25 mg i.v. a los 5 min y 50 mg
i.v. tras otros 5 min
Perf i.v. 2 mg/min (crisis hipertensivas),
6 mg/kg (perioperatorio)
Dm 15 mg/h
Dmx
20 mg/8 h
12 mg/24 h
20 mg/8 h
ANTICOAGULANTES
FRMACO
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
Acenocumarol
1 mg comp
4 mg comp
1. da 3 mg, 2 y 3 da 2 mg, despus Inhibidores enzimticos: potenciacin del

individualizar la Dm segn el INR o ndi- efecto anticoagulante, con riesgo de
hemorragias, debido a una inhibicin de
ce de Quick
su metabolismo heptico
Warfarina
1, 3, 5 y 10 mg comp
Di 10-15 mg/24 h durante 2-4 das

Dm 2-10 mg/24 h segn INR
OBSERVACIONES
er
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CAP. 25
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Pgina 148
148
FRMACO
Abciximab
PREPARACIN
10 mg/5 ml
Anagrelide
Clopidogrel
0,5 mg comp
75 mg comp
Dipiridamol
Epoprostenol
10 mg/2 ml
500 g/50 ml
Iloprost
50 g/0,5 ml
Tirofiban
0,05 mg/ml
env 250 ml
50 mg/50 ml
Enzimas alteplasa
Drotrecogina alfa
Tenecteplasa
Uroquinasa
Heparina sdica
5 y 20 mg viales
8.000 UI=40 mg
10.000 UI=50 mg
100.000 UI vial
250.000 UI vial
250.00 UI/5 ml
50.00 UI/5 ml
DOSIS
i.v. Dch 25 mg/kg en 10 min seguido de
perf i.v. continua 1,125 g/kg/min (mx
10 g/min)
1,5-2 mg/24 h
Di 300 mg
Dm 75 mg/24h
Di 2 ng/kg/min, aumentando 2 ng/kg/min
cada 15 min
Dm 4 ng/kg/min menos que la establecida
inicialmente
Perf i.v. 0,5-2 ng/kg/min durante 6 h/da
mx 4 semanas
Di 0,4 g/kg/min durante 30 min
Dm 0,1 g/kg/min
Di 15 mg seguido de de 50 mg en perf i.v.
de 30 min y 35 mg en perf i.v. de 1 hora
Dm 24 g/kg/h durante 96 h
Di 250.000 UI en 10 min seguidos de perf

i.v. de 100.000 UI/hora
Dm 400 UI/kg/da repartidas cada 2, 4,
6 h o perf i.v.
INTERACCIONES
Diluir en SF
OBSERVACIONES
CAP. 25
16/6/04
10:36
Pgina 149
ANTIMICROBIANOS
FRMACO
Amoxicilina
Cloxacilina
Amoxicilina/clavulnico
Ampicilina/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
Cefalexina
Cefazolina
Cefepima
Cefonicida
Cefotaxima
PREPARACIN
500 mg caps
250 mg sob
250 mg/5 ml
0,5 g y 1 g vial i.m./i.v.
500 mg caps
125 mg/5 ml susp
500 mg/50 mg
1 g/200 mg 2 g/200 mg
1g
500 mg
4 g/500 mg
500 mg caps
250 mg sob
1 g vial
2 g vial
1 g vial
2 g vial
1g
1 g vial
2 g vial
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Dm 500 mg/8 h
Dm 25 mg/8 h
0,5-2 g/6-4 h
500 mg/6 h
v.o. 1 hora antes o 2 despus de las

comidas
0,5 g-1 g/6 h

1-2 g/6 h
Dmx 12 g/da
2-4 g/6-8 h
Diluir en 100 ml de SF y administrar en

30 min
Diluir en 100 ml de SF o G5 y administrar
en 30 min
250-500 mg/6 h
i.m./i.v.
0.5-1,5 g/6-8 h
i.m./i.v./perf i.v.
i.v./perf i.v.
i.m./i.v./perf i.v.
i.m./i.v./perf i.v.
perf i.v.
1 g/12 h
2 g/12 h
1 g/24 h
1-2 g/8-12 h
2 g/8-12 h
Dmx 12 g/da
Dmx 6 g/da (paciente inmunodeprimido)
149
CAP. 25
16/6/04
10:36
Pgina 150
150
FRMACO
PREPARACIN
i.v./perf i.v.
DOSIS
Cefoxitina
1 g vial
Ceftazidima
1 g vial
2 g vial
i.m./i.v./perf i.v.
perf i.v.
1 g/8-12 h
2 g/8-12 h
Ceftriaxona
1g
2g
i.v./perf i.v.
Di 1-2 g/24 h
Dmx 4 g/24 h
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
1-2 g/6-8 h
Dmx 12 g/da
Cefuroxima
250 mg
750 mg
1.500 mg
Aztreonam
Vial de 1 g
i.m./i.v./perf i.v.
Dm 1-2 g/8 h
Dmx 8 g/da
Meropenem
500 mg
1g
i.v./perf i.v.
Dm 0,5-1 g/8 h
Ajustar en IR
Perf i.v. diluir en 100 ml SF adm en 30 min
Imipenem/cilastatina
250 mg/250 mg i.v./perf i.v.

500 mg/500 mg
Dm 0,5-1 g/6-8 h
Dmx 4 g/da
Ajustar en IR
Perf i.v. diluir en 100 ml SF adm en 30 min
Ertapenem
1 g/vial
Dm 1 g/24 h
Azitromicina
250 mg, 500 mg comp

500 mg vial
Dm 500 mg/24 h
Dm 500 mg/24 h
Claritromicina
500 mg comp
500 mg vial
Dm 250-500/h
Dm 500/12 h
Dm 750 mg/6-8 h
Dmx 1.500 mg/6-8 h
Probenecid: la administracin conjunta

aumenta la semivida de eliminacin
Perf i.v. diluir en 250-500 ml de SF o G5
% y administrar 1-3 h
Aumenta Cp de ACO, astemizol, terfenadina, carbamazepina, digoxina, ciclosporina, midazolam, fenitoina, tacrolimus, teofilina y valproico
CAP. 25
16/6/04
10:36
Pgina 151
Eritromicina
500 mg comp
1 g vial
v.o. Dm 1-2 g/12 h Dmx 4 g/da

i.v. 15-20 mg/da
Dmx 4 g/da
Doxicilina
100 mg caps
100 mg/5 ml
v.o. 100 mg/12-24 h

i.v. 100 mg/12-24 h
Cloranfenicol
1g
Clindamicina
150 y 300 mg
300 mg y 600 mg amp
500 mg/2 ml
500 mg/100 ml
1.000 mg/100 ml
80 mg vial
80 mg/100 ml
240 mg/80 ml
80 mg vial
80 mg/100 ml
240 mg/80 ml
Amikacina
Tobramicina
Gentamicina
Dm 12 mg/kg/6 h
Dmx 4 g/da
150-450 mg/6 h
i.m./perf i.v. 300-600/6 h-12h
Dm 15 mg/kg
Dm 5 mg/kg
Dm 5 mg/kg
Disminuye Cp de zidovudina
Su Cp disminuye con efavirenz, rifampicina y rifabutina
Aumenta Cp de ACO, astemizol, terfenadi- EA: alteraciones GI, por estmulo de la
na, carbamazepina, digoxina, ciclospori- motilidad GI, hepatitis colesttica, arritna, midazolam, fenitoina, tacrolimus, teo- mias (particularmente en pacientes con
filina y valproico, clozapina, corticoides. QT largo)
Su Cp disminuye con efavirenz, rifampicina y rifabutina
Los alimentos, productos lcteos, sales de Contrindicado en embarazo y nios menoCa, Mg, Fe, Bi, Al (anticidos) y sucral- res de 7 aos
fato disminuyen su absorcin oral
EA: aplasia medular, alteraciones neurolInhibidor del metabolismo heptico
gicas
EA:
diarrea, colitis seudomembranosa,
Bloqueantes neuromusculares y opiceos
rash, neutropenia, eosinofilia, aumento
potencian su toxicidad
enzimas hepticas, bloqueo NM
Perf i.v. diluir en SF o G5 y adm en 30 min EA: nefrotoxicidad, ototoxicidad, parlisis
muscular
Monitorizar tras 3 dosis
EA: nefrotoxicidad, ototoxicidad, parlisis
muscular
EA: nefrotoxicidad, ototoxicidad, parlisis

muscular
151
CAP. 25
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10:36
Pgina 152
152
FRMACO
Ciprofloxacino
PREPARACIN
250 mg y 500 mg comp
200 mg vial
Levofloxacino
500 mg comp
500 mg/100 ml vial
DOSIS
v.o. Dm 250-500 mg/12 h
i.v. Dm 200-400 md/12 h
Dmx 400 mg/8 h
v.o. Dm 250-500/24 h
i.v. Dm 250-500/24 h
Norfloxacino
400 mg comp
v.o. Dm 400 mg/12 h
Vancomicina
250 mg caps
500 mg vial
1 g vial
Metronidazol
250 mg comp
500 mg/100 ml vial
125 mg-500 mg/6 h

500 mg/6-12 h (7,5 mg/kg/12 h)
1 g/12 h (15 mg/kg/12 h)
Dmx 4 g/da
v.o. Dm 500 mg/8 h
i.v. Dm 500 mg/8 h
Linezolid
600 mg comp
600 mg/300 ml
600 mg comp
600 mg vial
Rifampicina
v.o. Dm 600 mg/12 h

i.v. Dm 600 mg/12 h
10 mg/kg
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Reducen su absorcin: anticidos, sucralfato, sales Fe
Aumenta niveles de teofilina y ciclosporina
Reducen su absorcin: anticidos, sucral- Ajustar dosis en IR. Precaucin IH
fato, sales Fe
Reducen su absorcin: anticidos, sucral- Ajustar dosis en IR y IH
fato, sales Fe
Monitorizar en la 3 dosis
Administrar en perf i.v. mnimo 1 h. La
administracin rpida produce hipotensin y sndrome del hombre rojo
Potencia el efecto de ACO
Ajustar en IH
EA. Efecto disulfiram, neuropata perifrica, convulsiones a dosis elevadas, alteraciones GI
Antidepresivos tricclicos, citalopram, Contraindicado en hipertensin no controdopaminrgicos, fluoxetina, paroxetina
lada, trastornos bipolares
Inductor enzimtico
Adm oral en ayunas. Perf i.v. diluir en
Reduce Cp de ACO, ADT, ArTV, ciclosporina, 100 ml de SF o G5
digoxina, fenitoina, IECA, tacrolimus
Aumenta Cp con claritromicina, fluconazol, inhibidores de proteasa y trimetoprim/sulfametoxazol
CAP. 25
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Aciclovir
10:36
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250 mg/vial
Fenitoina y valproico: disminicin de sus EA: nefrotoxicidad, neurotoxidad, flebitis

Cp hasta un 40 %
Colistina
1-2 millones UI/8 h

Dmx 6 millones UI
ANTIFNGICOS
FRMACO
Amfotericina
Caspofungina
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
PREPARACIN
DOSIS
50 mg vial (Fungizona )
50 mg vial (Ambisome)
50 mg vial (Abelcet)
50 mg y 70 mg vial
Dm 3-5 mg/kg
50, 100, y 200 mg caps

200 y 400 mg vial
100 mg/caps
250 mg/250 ml
50 y 200 mg comp
Candidemias Di 400 mg /da

Dm 200 mg/da
Di das 1 y 2, 200 mg/12 h perf en 1
hora
Dm 200 mg/24 h a perf en 1 hora
Di da 1, 6 mg/kg/12 h
Dm 4 mg/kg/12 h
Di da 1-70 mg/da
Dm 50 mg/da
(pacientes > 80 kg 70 mg/ da)
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Ajustar dosis en IH moderada. Precaucin con la asociacin con ciclosporina

(aumento de transaminasas). Inductores
enzimaticos (efavirenz, nevirapina, dexametasona, fenitoina, carbamazepina) y
tacrolimus reducen su Cp. Considerar
aumento de dosis a 70 mg/da
EA: sobreinfeccin por Candida crusei
Rifampicina, rifabutina, carbamazepina,

ergotamina, barbitricos, terfenadina,
astemizol, cisaprida, pimozida, quinidina,
sirlimus.
Ajustar en IH ligera-moderada. Reducir

50 % dosis
153
CAP. 25
16/6/04
10:36
Pgina 154
154
ANTIEPILPTICOS
FRMACO
PREPARACIN
DOSIS
INTERACCIONES
OBSERVACIONES
Carbamazepina
200, 400 mg comp
Dm 10-20 mg/kg
Clonazepam
1 mg/1 ml
2 y 0,5 mg comp
Estado epilptico 1 mg i.v., pudiedo repe- Reduce concentraciones de fenitoina y

carbamazepina
tirse en caso necesario c/4-6 h
Fenitona
100 mg/2 ml
250 mg/5 ml
100 mg v.o.
Inductor enzimatico. Aumentan las Cp: Monitorizar a partir del 3.er da

amiodarona, cimetidina, cloranfenicol, Disolver en 50-100 ml de SF (incompatidisulfiram, felbamato, fluconazol, isonia- ble con G5)
zida, omeprazol, tolbutamida, topiramato.
Reducen las Cp: c. flico, anticidos,
carbamazepina, clobazam, fenobarbital,
nutricin enteral, rifampicina, salicilatos, sucralfato, valproico
Fenobarbital
200 mg/1ml
100 mg comp
15 mg comp
Inductor enzimtico. Aumentan las Cp: Monitorizar a partir del 5. da

cimetidina, cloranfenicol, fenitona, val- Utilizar va i.v. en situacin de urgencia,
proico. Reducen las Cp: carbamazepina, diluyendo la dosis en 10-20 ml de SF,
fenitona, vigabatrina
velocidad mxima 60 mg/min
Gabapentina
300, 400, 600 mg caps
Dm 300-600 mg/8 h
Lamotrigina
50 y 200 mg comp
Di 50 mg/12 h (2 semanas)
Dm 100-200 mg/12 h
Inductor enzimtico. Aumentan las Cp: Monitorizar a partir del 4. da

cimetidina, claritromicina, eritromicina,
danazol, diltiazem, fluoxetina, isoniazida,
lamotrigina, verapamilo, valproico
Aumenta las Cp: valproico

Reducen las Cp: carbamazepina, fenitoina
y fenobarbital, primidona
CAP. 25
Valproato
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400 mg vial
200 y 500 mg comp
300 y 500 mg comp crono
Di i.v. en pacientes adultos sin tratamien- Inhibidor enzimtico

Monitorizar a partir del 4. da
to con valproico por va oral: 15 mg/kg Aumentan las Cp: eritromicina, felbamato,
en perf i.v. de 3-5 min, continuar a los fluoxetina, salicilatos
30 min con perf contnua de 1 mg/kg/h Reducen las Cp: carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital, primidonaI
AINE: antiinflamatorio no esteroideo. Cp: concentracines plasmticas. Dch: dosis de choque. Di: dosis inicial. Dm: dosis de mantenimiento. Dmx dosis mxima. EA: efecto adverso. G5: glucosado al 5 %. IH: insuficiencia heptica. Im: intramuscular. IRC: insuficiencia renal crnica. I.v.: endovenoso. Jer: jeringa. V.o.: va oral. Perf: perfusin. SF: suero fisiolgico.
155
CAP. 26
16/6/04
10:36
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156
ANALGESIA, SEDACIN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

INDICACIN DE SEDOANALGESIA
Tratamiento de la ansiedad y el dolor
Amnesia
Facilitar exploraciones y tcnicas
Permitir una ventilacin mecnica eficiente:
Sincrona con el ventilador
Tolerancia al tubo traqueal
R. Carregu, M. Cubedo, E. Bisbal
INFRADOSIFICACIN
SOBREDOSIFICACIN
Agitacin
Dolor y malestar
Desplazamiento de catteres
Ventilacin inadecuada
Hipertensin
Sedacin prolongada
Inestabilidad hemodinmica
leo paraltico
Lesiones cutneas por decbito
Enmascara problemas neurolgicos
Trombosis venosa profunda
FRMACOS SEDANTES
MIDAZOLAM
Estructura qumica
Benzodiazepina
Dosis induccin (mg/kg)
0,15-0,3
Dosis mantenimiento (mg/kg/h) 0,05-0,25
Unin a protenas
94 %
Metabolismo
99 % heptico
Metabolitos activos
alfa-hidroxi
midazolam conjugado
17-20 min
PROPOFOL
ETOMIDATO
TIOPENTAL
KETAMINA
Disopropilfenol
1-2,5
1-5
98 %
heptico
extraheptico
Imidazol
0,15-0,3
77 %
heptico
esterasas plasmticas
Tiobarbiturato
2-4
3-5
85 %
99 % heptico
Ariciclohexilamina
0,5-2
0,7-3
12 %
95 % heptico
norketamina
3-5 min
5-10 min
5-10 min
18-25
Mnimos efectos en la
contractilidad cardaca
y en las RVS
2-4
Tratamiento de la hipertensin
endocraneal y en estado
epilptico
18-20
Aumento del
sistema simptico
broncodilatador
Duracin del efecto

3-5 min
(dosis aislada)
Aclaramiento (ml/kg/min)
6-11
25-30
Comentarios
Ansioltico, sedante, hipntico
Rapidez de accin
hipntico, anticonvulsivante,
y desaparicin de sus
relajante muscular
efectos, una vez suspendido
CAP. 26
16/6/04
10:36
Pgina 157
FRMACOS ANALGSICOS OPIOIDES

MORFINA
FENTANILO
Potencia equivalente
1
75-125
Dosis equivalente i.v.
10 mg
0,1 mg
D. de induccin (bolo) i.v.
2-10 mg
1-3 mg/kg
Perfusin contnua i.v.
5-40 g/kg/h
0,01-0,05 g/kg/min
Fijacin proteica
26-30 %
79-87 %
Aclaramiento
10-20
10-20
(ml/kg/min)
Metabolismo
Conjugacin heptica
Heptico
y extraheptica
Metabolitos activos
Morfina 6- glucurnido
FRMACOS ANALGSICOS NO OPIOIDES Y OPIODES MENORES

DOSIS DE CARGA (EV)
DOSIS DE MANTENIMIENTO (EV)
Ketorolaco
Metamizol
Proparacetamol
Paracetamol
0,5-1 mg/kg
30-40 mg/kg
2.000 mg
1.000 mg
0,24-05 mg/kg/6 h o 5 mg/h

30-40 mg/kg/6 h o 250 mg/h
2.000 mg/6 h
1.000 mg/6 h
Tramadol
1 mg/kg
1 mg/kg/6 h o 10-15 mg/h
ALFENTANILO
MEPERIDINA
REMIFENTANILO
METADONA
10
0,5-1 mg
50-100 m/kg
1-3 g/kg/min
89-92 %
4-8
1/10
75-100 mg
1 mg/kg/4-6 h
64-82 %
8-18
100-200
0,02-0,04 mg
1 g/kg
0,05-2 g/kg/h
70 %
13
1
10 mg
0,1 mg/kg/6-12 h
90 %
1-2
Heptico
Heptico
Heptico
Normeperidina
Esterasas
N-dealquilacin
ANALGESIA ENDOVENOSA CONTROLADA POR EL PACIENTE (ACP)

DOSIS BOLO (mg) TIEMPO ENTRE DOSIS (min) DOSIS DE PERFUSIN (mg/h)
Morfina
Fentanilo
Meperidina
Tramadol
0,5-3
0,015-0,050
5-15
100 (bolo inicial)
15 (bolo)
5-20
3-10
5-15
1-10
0,02-0,1
5-40
12-15
60
157
CAP. 26
16/6/04
10:36
Pgina 158
158
MONITORIZACIN DE LA ANALGESIA Y DE LA SEDACIN
AJUSTES DE RITMO DE INFUSIN PARA SEDACIN CONTINUA
A) Monitorizacin subjetiva
Escala de Andersen (analgesia)
0 = No dolor
1 = No dolor en reposo y ligero a la movilizacin o tos
2 = Ligero dolor en reposo o moderado a la movilizacin o tos
3 = Dolor moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos
4 = Intenso dolor en reposo y extremo a la movilizacin o tos
5 = Dolor muy intenso en reposo
NIVEL DE RAMSAY DESEADO
Escala de Ramsay (sedacin)

1 = Despierto: inquieto, ansioso o agitado
2 = Despierto: cooperador, orientado y tranquilo
3 = Despierto: responde a rdenes verbales
4 = Dormido: con respuesta intensa al estmulo glabear o estmulos auditivos fuertes
5 = Dormido: con respuesta dbil al estmulo glabear o estmulos auditivos fuertes
6 = No responde
P = Bloqueo neuromuscular. No valorable
B) Monitorizacin objetiva
Indice biespectral (BIS)
Valora de forma continua los cambios del EEG y aporta una medida numrica del
grado de sedacin, desde 0 (silencio elctrico) hasta 100 (despierto). Cuando se
busca una sedacin profunda y durante el bloqueo neuromuscular, la administracin de sedantes para conseguir un BIS de 50-60 sera suficiente
NIVEL RAMSAY OBSERVADO
1: dosis de carga y 25 % de la perfusin

2-3: seguir igual
4: 25 % perfusin
5-6: 50 % perfusin
1: dosis de carga y 25 % de la perfusin

2: 25 % perfusin
3-4: seguir igual
5-6: 25 % perfusin
1-2: dosis de carga y 50 % de la perfusin

3-4: seguir igual
5-6: 25 % perfusin
1-2: dosis de carga y 50 % de la perfusin

3: 25 % perfusin
4-5: seguir igual
6: 25 % perfusin
1-2-3: dosis de carga y 50 % perfusin

4-5: 25 % perfusin
6: seguir igual
CAP. 26
21/6/04
16:05
Pgina 159
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
ANALGESIA EPIDURAL (PERFUSIN CONTINUA)

FRMACO
DOSIS BOLO INICIO ACCIN DURACIN
PERFUSIN
Bupivacana 0,125-0,25 % o
ropivacana 0,2 %
8-12 ml 20-30 min
6-12 ml/h
ropivacana 0,2 % +
morfina 0,01-0,05 mg/ml
4-8 ml 20-30 min
4-8 ml/h
ropivacana 0,2 % +
fentanilo 0,002-0,005 mg/ml 4-8 ml 10-20 min
4-8 ml/h
Fentanilo
0,05-0,1 mg 5-10 min
2-4 h 0,025-0,05 mg/h
Meperidina
50-75 mg 10-20 min
6h
5-20 mg/h
Metadona
3-6 mg 10-30 min
7-8 h 0,25-0,5 mg/h
Morfina
2-6 mg 20-30 min 12-24 h 0,1-0,5 mg/h
Clculo orientativo metadona epidural
Edad
+ Peso + Tipo de ciruga
1 mg > 60 aos
< 60 kg Poco dolorosa
2 mg < 60 aos
> 60 kg Muy dolorosa
Dosis de morfina epidural orientativa segn edad
Localizacin del catter y tipo de ciruga
EDAD
14-44 aos
45-65 aos
66-75 aos
> 76 aos
CIRUGA TORCICA
CATTER LUMBAR
CATTER TORCICO
6 mg
5 mg
4 mg
2 mg
4 mg
3 mg
2 mg
1 mg
CIRUGA NO TORCICA
CATTER LUMBAR
5 mg
4 mg
3 mg
2 mg
ATR
BENCILISOQUINOLTICOS
CIS-ATR
MIV
Dosis inicial (mg/kg) 0,4-0,5

Inicio efecto (min)
AMINOESTEROIDES
PAN
VEC
ROC
0,1-0,2 0,15-0,25 0,06-0,1
2-3
3-4
2-3
3-4
20-35
45-60
10-20
90-100
D. perfus. (g/kg/min) 4-12
2,5-3
9-10
1-2
90
10-20
120-180
Duracin (min)
Recuperacin (min)
40-60
% excrecin renal
Hoffman Hoffman Metabolitos 45-70

inactivos
Insuficiencia renal
Sin
cambio
% secreccin biliar
Sin
Mayor
cambio duracin
Insuficiencia haptica Cambios Mnimos

Metabolitos activos
Liberacin de
histamina
Bloqueo vagal
No
No
Mayor
duracin
No
No
No
2-3
1-5
34-45
30
0,8-1,2 10-12
45-60
20-30
50
33
Mayor
efecto
10-15
Mayor Mnimo
efecto efecto
35-50 < 75
efecto
leve
efecto efecto
leve moderado
S, 3-OH y
S,
No
17-OH- 3-desacetil
PAN
-VEC
Mnima, dosis No Mnima, dosis No

dependiente
dependiente
No
0,08-0,1 0,6-1
De moderado
a marcado
No
No
No
Con dosis altas
ATR: atracurio. CIS-ATR: cis-atracurio. MIV: mivacurio. PAN: pancuronio. VEC: vecuronio. ROC: rocuronio
159
CAP. 26
16/6/04
10:36
Pgina 160
160
MONITORIZACIN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR (BNM)

TOF o tren de cuatro: consiste en la aplicacin con un
neuroestimulador de cuatro estmulos elctricos con frecuencia de 2 Hz y duracin de 0,2 ms, sobre un nervio perifrico (n. cubital generalmente). En condiciones normales,
produce cuatro contracciones iguales. En presencia de bloqueo neuromuscular y segn el grado de bloqueo producido
se observan cuatro respuestas decrecientes o la progresiva
desaparicin de respuestas. Con presencia de 3 (75 % de
bloqueo), 2 (80 %), 1 (90 %). La amplitud de la cuarta respuesta en relacin a la primera se conoce como relacin
T4/T1. Con T4/T1 90 %, prcticamente no existe bloqueo
residual. El mantenimiento de 3 respuestas al TOF o incluso
4 con una relacin T4/T1 < 25 % es suficiente para mantener un bloqueo neuromuscular en pacientes crticos.
Necesidad de BNM?
Ventilacin mecnica
Ttanos
Pic
S
Adecuadamente sedado
S
No
Todava se requiere BNM?
Optimizar sedantes y analgsicos
No
Contraindicacin de frmacos vagolticos?

No
Continuar con analgsicos y sedantes
Disfuncin heptica o renal?

S
No
Posibilidad de usar pancuronio
Evitar pancuronio
Hay disfuncin heptica o renal?
S
No
Usar atracurio o cis-atracurio
Posibilidad de usar rocuronio o vecuronio
Controlar el cociente TOF

Proteger los ojos
Colocar al paciente en una posicin que permita proteger los puntos de presin
Profilaxis de la trombosis venosa profunda
Reevaluar cada 12-24 h la indicacin continuada de BNM
CAP. 27
21/6/04
16:05
Pgina 161
ANTIBIOTERAPIA SINDRMICA
M. T. Rodrguez, C. Agua, L. Mateu
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO

PRINCIPIOS
Est indicado el uso de antibiticos?

Se han obtenido las muestras necesarias para cultivos microbiolgicos?
Cul es el germen con mayor probabilidad de estar implicado?
Cul es el mejor antibitico de entre las alternativas posibles?
Est indicada la combinacin de varios antibiticos?
Qu aspectos del husped son ms relevantes?

Cul es la mejor va de administracin?
Cul es la dosis adecuada?
Cul es la duracin ptima del tratamiento?
Debe modificarse la pauta inicial, tras obtener los resultados microbiolgicos?
TRATAMIENTO EMPRICO SEGN EL FOCO SPTICO

FOCO
MICROORGANISMOS
ANTIBIOTERAPIA
Urinario
Enterobacterias, Pseudomonas spp, enterococos, S. aureus
Ampicilina + AG
Cefalosporina de 3.
Levofloxacino
Abdominal
E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, Pseudomonas spp, enterococo, S. aureus Ampicilina + AG + metron/clindamicina
Cefalosporina 3. + metron/clindamicina
Pipera/tazo AG
Carbapenem
Catter
S. epidermidis, S. aureus, Pseudomonas spp, Serratia, Acinetobacter spp
Cloxacilina/vancomicina + AG
Endocarditis (vlvula nativa)
S. viridans, S. aureus, enterococo
Penicilina G/ampicilina + AG
Endocarditis (vlvula protsica)
S. epidermidis, estreptococos, S. aureus, BGN
Vancomicina + AG
Endocarditis (ADVP)
S. aureus
Cloxacilina/vancomicina + AG
161
CAP. 27
16/6/04
10:37
Pgina 162
162
FOCO
MICROORGANISMOS
ANTIBIOTERAPIA
Cutneo
S. aureus, S. pyogenes, Pseudomonas spp, enterobacterias
Clindamicina + AG
Cefalosporina 3. + AG
Carbapenem
Genital
Flora mixta, N. gonorrheae, bacteroides, enterobacterias
Metronidazol + AG
Carbapenem
Neumona extrahospitalaria
S. pneumoniae, H. influenzae, Micoplasma, Legionella, Klebsiella, S. aureus,

E. coli
Cefalosporina 3. + azitromicina
Levofloxacino
Levofloxacino + cefalosporina 3. si hay
sospecha de BGN
Neumona nosocomial
S. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus, enterobacterias, Acinetobacter spp
Cefalosporina 3. AG
Carbapenem (meropenem, imipenem)
Pipera/tazo AG
Neumona por broncoaspiracin
Cefalosporina 3. + clindamicina
Amoxicilina-clavulnico
Neumona asociada a ventilacin

mecnica precoz
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebsiella
Levofloxacino
Cefalosporina 3.
Neumona asociada a ventilacin

mecnica tarda
P. aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus meticilinresistente
Pipera/tazo + AG
Carbapenem + vancomicina
EPOC (slo si existe exacerbacin grave)
H. influenzae, S. pneumoniae, Micoplasma
Amoxicilina-clavulnico
Azitromicina
CAP. 27
16/6/04
10:37
Pgina 163
Levofloxacino
Cefalosporina de 2.
Paciente neutropnico (sin foco)
Enterobacterias, Pseudomonas spp, CGP
Pipera/tazo + AG
+ vancomicina si hay sospecha de CGP
+ caspofungina si hay sospecha de hongos
Paciente esplenectomizado sin foco
S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis
Cefalosporinas 3.
Meningitis bacteriana
(< 5 aos)
5-18 aos
19-65 aos
> 65 aos
N. meningitidis, H. influenzae. S. pneumoniae

N. meningitidis
S. pneumoniae, N. meningitidis
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocitogenes, BGN
Cefalosporina 3. + ampicilina
Cefalosporina de 3.
Cefalosporina 3. + vancomicina
Cefalosporina 3. + vancomicina + ampicilina
Inmunodeprimidos
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocitogenes, BGN
Cefepime + ampicilina + vancomicina
Fractura de crneo
S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococo B-hemoltico
Cefalosporina 3.
Neurociruga
S. aureus, S. epidermidis, BGN (includa P. aeruginosa)
Vancomicina + ceftazidima
Derivacin de LCR
S. epidermidis, S. aureus, BGN ( includa P. aeruginosa)
Vancomicina + ceftazidima
Cefalosporinas de 3. generacin: cefotaxima, ceftriaxona. Penicilina antipseudomnica: piperacilina tazobactam, ceftazidima, cefepime. En meningitis la dosis de cefotaxima debe ser de
12 g/24 h en 6 dosis. Carbapenem: imipenem, meropenem.
BGN: bacilos gramnegativos. AG: aminoglucosidos. CGP: cocos gram positivos. Metron: metronidazol. Pipera/tazo: piperacilina-tazobactam.
Es un hecho demostrado que la administracin de un tratamiento antibitico inadecuado, el retraso en el inicio del mismo, o la falta de penetracin en el tejido, se asocia con la progresin de la sepsis y el aumento de la mortalidad.
Por lo tanto, debe iniciarse el tratamiento antibitico emprico lo ms precozmente

posible en funcin de los grmenes habituales de la unidad y su sensibilidad en lugar
de basarnos en las guas teraputicas, y cambiarlo lo antes posible cuando el espectro de cobertura no es el adecuado al germen aislado.
163
CAP. 27
16/6/04
10:37
Pgina 164
164
DOSIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS MS EMPLEADOS EN UCI Y SU CORRECCIN DE DOSIS DE ACUERDO CON LA FUNCIN RENAL
ANTIMICROBIANO
ACLARAMIENTO DE CREATININA
> 80 ml/min
Aciclovir
Amikacina*
Amoxicilina/clavulnico
Ampicilina
Anfotericina B deoxicolato
Anfotericina B liposomal
Azitromicina
Aztreonam
Caspofungina
Cefazolina
Cefepima
Cefotaxima
Cefoxitina
Cefuroxima
Claritromicina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
5-10 mg/kg/8 h
15 mg/kg/24 h
1-2 g/100-200 mg/6-8 h
1-2 g/4-6 h
0,3-1,5 mg/kg/24 h
1-5 mg/kg/24 h
500 mg/24 h
1-2 g/8-12 h
1.er da: 70 mg/24 h; seguir:
50 mg/24 h si peso < 80 kg
70 mg/24 h si peso > 80 kg
0,5-2 g/8 h
1-2 g/8-12 h
1-2 g/6-8 h
1-2 g/4-6 h
750 mg-1 g/8 h
500 mg/12 h
1-2 g/8-12 h
1-2 g/24 h
200-400 mg/8-12 h
80-50 ml/min
5 mg/kg/12 h
5-10 mg/kg/8 h
4-12 mg/kg/24 h
15 mg/kg/24 h
1-2 g/100-200 mg/6-8 h
1-2 g/6-8 h
1-2 g/4-6 h
0,3-1,5 mg/kg/24 h
0,3-1,5 mg/kg/24 h
1-5 mg/kg/24 h
1-5 mg/kg/24 h
500 mg/24 h
0,5-1 g/8-12 h
1-2 g/8-12 h
Pauta habitual
1 g/12 h
0,5-2 g/8 h
2 g/24 h
1-2 g/8-12 h
1-2 g/8 h
1-2 g/6-8 h
1-2 g/12-24 h
1-2 g/4-6 h
750 mg/12 h
750 mg-1 g/8 h
500 mg/12-24 h
500 mg/12 h
1 g/12-24 h
1-2 g/8-12 h
1-2 g/24 h
1-2 g/24 h
200-400 mg/8-12 h
50-10 ml/min
DESPUS
DE HEMODILISIS
< 10 ml/min
2,5 mg/kg
2,5-5 mg/kg/24 h
2-4 mg/kg/24 h
0,5 g/100 mg/24 h
1-2 g/12 h
No
0,3-0,75 mg/kg/24 h
No
1-5 mg/kg/24 h
No
500 mg/24 h
1 g/24 h
No
Pauta habitual
1 g/24 h
0,5-1 g/24 h
1 g/12 h
0,5-1 g/12-24 h
750 mg/24 h
250 mg/24 h
0,5 g/24 h
0,5-1 g/24 h
200-400 mg/12 h
500 mg
1g
1g
15 mg/kg
15 mg/kg
No
No
No
CAP. 27
16/6/04
Clindamicina
Cloxacilina
Colistina
Cotrimoxazol
Eritromicina
Ertapenem
Fluconazol
Gentamicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino
Linezolid
Meropenem
Metronidazol
Norfloxacino
Penicilina G Na
Piperacilina/tazobactam
Rifampicina***
Teicoplanina**
Trimetoprim
Tobramicina*
Vancomicina*
10:37
Pgina 165
300-900 mg/8 h
1-3 g/4-6 h
2,5-5 mg/kg/8 h
160/800 mg/8-12 h
30-50 mg/kg/6-8 h
1 g/24 h
200-800 mg/24 h
3-5 mg/kg/24 h
0,5-1 g/6-8 h
500 mg/12-24 h
600 mg/12 h
1-2 g/8 h
250-750 mg/6 h
400 mg/12 h
1-3 M/2-4 h
4/0,5 g/6 h
10 mg/kg/24 h
6 mg/kg/24 h*
160-320 mg/12 h
3-5 mg/kg/24 h
30-50 mg/kg/24 h
300-900 mg/6-8 h
1-3 g/4-6 h
2,5 mg/kg/8 h
160/800 mg/24 h
30-50 mg/kg/24 h
300-900 mg/8 h
1-3 g/4-6 h
2,5-5 mg/kg/8 h
160/800 mg/8-12 h
30-50 mg/kg/8-12 h
1 g/24 h
200-800 mg/24 h
3-5 mg/kg/24 h
0,5-1 g/8 h
500 mg/12-24 h
600 mg/12 h
1-2 g/8 h
250-750 mg/6 h
400 mg/12 h
1-3 M/2-4 h
4/0,5 g/6 h
10 mg/kg/24 h
6 mg/kg/24 h
160-320 mg/12 h
3-5 mg/kg/24 h
1 g/24 h
200-400 mg/24 h
1-3 mg/kg/24 h
0,5-1 g/12 h
250-500 mg/24 h
600 mg/12 h
1-2 g/12 h
250-750 mg/6 h
400 mg/12 h
1-3 M/8 h
4/0,5 g/8 h
10 mg/kg/24 h
6 mg/kg/48 h
160 mg/12 h
1-3 mg/kg/24 h
1 g/3-5 das
300-900 mg/8 h
0,5-2 g/6-8 h
1,5 mg/kg/8 h
80-400 mg/24 h
30-50 mg/kg/24 h
500 mg/24 h
200 mg/24 h
0,5-1 mg/kg/24 h
0,5-1 g/24 h
250 mg/48 h
600 mg/12 h
0,5-1 g/12 h
250-750 mg/6 h
400 mg/24 h
1-2 M/12 h
4/0,5 g/12 h
10 mg/kg/24 h
6 mg/kg/72 h
160 mg/24 h
0,5-1 mg/kg/24 h
1 g/7 das
No
No
No
150 mg
200 mg
No
No
0,5-1 g/24 h
No
No
No
*Se recomienda realizar monitorizacin de niveles plasmticos para optimizar la efectividad y/o disminuir el riesgo de toxicidad.
**Las tres primeras dosis, cada 12 h. En casos de insuficiencia renal, 6 mg/kg/24 h los primeros 4 das.
*** Mximo 600 mg si peso > 50 kg y 450 mg si peso < 50 kg.
165
CAP. 28
16/6/04
10:37
Pgina 166
166
ANTIARRTMICOS
J. Monferrer, F. Snchez, M.T. Rodrguez
CLASIFICACIN DE VAUGHAN-WILLIAMS
EFECTO DE LOS ANTIARRTMICOS
Clase I: bloqueantes del canal de sodio

IA: Efecto moderado sobre el canal de
sodio. Prolongan la duracin del
potencial de accin. Procainamida,
disopiramida, quinidina.
IB: Efecto menos potente sobre el canal
de sodio. Sin cambio o acortamiento
de la duracin del potencial de
accin. Lidocana, mexiletina, tocainida, fenitona.
IC: Efecto potente sobre el canal de
sodio. Prolongacin leve o sin efecto
sobre la duracin del potencial de
accin. Flecainida, propafenona,
encainida.
DROGAS
ANTIARRTMICAS
Clase II: bloqueantes betaadrenrgicos

Propranolol, nadolol, timolol, metoprolol.
Clase III: bloqueantes de los canales de
potasio
Aumentan el perodo refractario. Prolongan la duracin del potencial de accin.
Sotalol, amiodarona.
Clase IV: bloqueantes del canal de calcio
Diltiazem, verapamilo, nifedipino.
Procainamida
Disopiramida
Quinidina
Lidocaina
Mexiletina
Tocainida
Propafenona
Flecainida
Encainida
Propanolol
Nadolol
Amiodarona
Sotalol
Bretilio
Verapamil
Diltiazem
Digoxina
Adenosina
Atropina
CANALES
NA
RP. MOD. LENT.
+++
+++
+++
+
+
+
+++
+++
+++
+
+
+
CA
+
+++
++
RECEPTORES
BOMBA
CLNICA
K
M2 P NA-K V.
F.
EXTRAIZDO. SINUSAL CARDACA
++
+++
++
+
++
++
+
+
++
++
++
+++
++
+
+++
+
+++
+
+++ ++ ++
+++
+++
+++
+
+++ a/at a/at
++
+
a
+++
+++
a
?
++
ECG
PR QRS INT.
JT.

Potencia relat. de bloqueo baja +, moderada ++, alta: +++. Agonista: a. Agonista/antagonista: a/at. Bloqueo del canal de Na: tiempo de recuperacin rpido
< 300 ms, moderado 300-1.500 ms, lento > 1.500 ms. M2: receptores muscarnicos subtipo 2. P: purinrgicos.
CAP. 28
16/6/04
10:37
Pgina 167
INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS, CONTRAINDICACIONES Y POSOLOGA

FRMACO
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
POSOLOGA
Procainamida
Cps 250 mg
Amp 1 g (10 cc)
EV resistentes a lidocaina
Hipotensin, cuadros depresivos,
TSV refractaria a otros antiarrtmicos psicosis, anorexia, nuseas,
Preventivo arritmias ventriculares
vmitos, diarrea, debilidad
de la isquemia aguda
Disopiramida
TSV, TV no es de 1. eleccin
Anticolinrgicos: boca seca, visin Disfuncin sinusal. BAV 2., 3.er

borrosa, retencin urinaria,
grado
estreimiento
Lidocaina
Amp 1,2,5 %
EV, TV, FV
Toxicidad neurolgica: ansiedad,

temblor, sabor metlico,
parestesias peribucales, coma
Hipersensibilidad a los anestsicos Bolo 1 mg/kg i.v.

locales amdicos
Perf 1-5 mg/min
Concentracin teraputica: 2-5 /ml
Mexiletina
Caps 200 mg
Amp 250 mg
Arritmias ventriculares del infarto

reciente por digitlicos o ciruga
cardaca
Psicosis, temblor, diplopa,

nuseas. Hematolgicos:
trombocitopenia
Epilepsias
Enfermedades hepticas
Taquiarritmias refractarias
Fenitoina
Amp 5O mg/ml
(2 ml, 5 ml)
Arritmias supra y ventriculares
Hipotensin, asistolia, fibrilacin

ventricular, prpura, urticaria
Bolo 100-125 mg i.v. en 5 min
Flecainida
Amp 150 mg (15 ml)
Comp 100 mg
ESV, TSV, EV, TV
Hipotensin, bradicardia, bloqueo Enfermedad del seno, insuficiencia

cardaca descompensada, bradiAV, QRS ensanchado
cardia, bloqueo sinoauricular, BAV
Efecto sedante
2 mg/kg en 10 min i.v. seguido

de 1,5 mg/kg/h durante una
hora hasta un mx de 1,2 g en
24 h
BAV de 2., 3.er grado

100 mg (25-50 mg/min) repetir
Hipersensibilidad a anestsicos loc. cada 5 min hasta hipotensin,
amdicos
alargamiento QRS o QT
Sndrome del QT
Torsade de pointes, hipopotasemia
2 mg/kg i.v. en 5 min hasta un
mx de 150 mg seguidos de
400 g/kg/h i.v.
200 mg/v.o./8 h durante 24 h
Bolo 2,5 mg/kg i.v. en 5 min

Perf 0,5-1 mg/kg/h
Oral 200-300 mg/8 h
167
CAP. 28
16/6/04
10:37
Pgina 168
168
FRMACO
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
POSOLOGA
Propafenona
Comp 150, 300 mg
Amp 70 mg
WPW, TSV, ESV, EV
Leucopenia, trombopenia,
hipotensin, bradicardia,
asistolia
Enfermedad del seno, enf.

pulmonar obstructiva crnica
grave, bradicardias
Oral 50-200 mg/12 h

Bolo 0,5-1 mg/kg i.v. lenta
Perf 0,5-1 mg/min
Propranolol
Amp 5 mg
Comp 5, 40 mg
Retard 160 mg
Taquiarritmias SV y V
TPSV
Lentificacin de la respuesta
ventricular en la FA
Broncoespasmo, bradicardia,
hipotensin, nuseas, vmitos,
sndrome depresivo
Asma bronquial, bradicardia

sinusal, insuficiencia cardaca,
BAV o auricular
Bolo 0,5-1 mg i.v.

Perf 3 mg/h
Oral 20-40 mg/6 h
Esmolol
TSV, TSV del sndrome de WPW,

conversin de la FA en RS
Hipotensin, bradicardia
Bloqueo AV
Amiodarona
Comp 200 mg
Amp 150 mg
TSV, ESV, TV, EV
Hipotensin, bradicardia
BAV
Hipo/hipertiroidismo
Fibrosis pulmonar
Trastornos oculares
Bradicardia, trastorno de la
conduccin
Embarazo
Bolo: 5-10 mg y aumentar cada

3 min hasta un total de 100300 mg i.v. Mantenimiento 115 mg/min
Bolo 300 mg en 100 ml de SG
5 % en 15 min seguidos de
900 en 24 h, seguidos de 600
mg/da durante 7 das
Manteniento 100-400 mg/da
Sotalol
Comp 80 mg
FA, taquiarritmia ventricular

cuando no se contraindica la
clase II y III
Hipotensin
Torsade de pointes
Bradicardia
Verapamilo
Amp 5 mg
Comp 80 mg
Retard 180, 240 mg
TPSV, FA, flter auricular
BAV 2., 3.er grado, shock

Bradicardia
cardiognico, WPW con
Hipotensin, riesgo de asistolia si
conduccin accesoria
se asocian betabloqueantes
antergrada, porfiria
Dosis de carga 80-100 mg,

posteriormente 160-360
mg/da v.o.
2,5-10 mg i.v. en > 2 min. Si no
hay respuesta en 30 min,
repetir 10 mg i.v.
Oral 80-100 mg/6-8 h
CAP. 28
16/6/04
10:37
Pgina 169
Adenosina
Amp 6 mg
TPSV, WPW
Bradicardias, parada sinusal,
Permite distinguir entre TPSV con fibrilacin auricular, BAV, dolor
QRS ancho de TV
torcico, disnea,
broncospasmo, eritema, calor
Bretililo
TV, FV
Empeora las arritmias debidas a la

Hipertensin inicial, latidos
digoxina
ectpicos, hipotensin, nuseas
y vmitos
5 mg/kg i.v. en 100 ml

glucosa 5 % durante 10-20 min
Perf 1-2 mg/min
Digoxina
Amp 0,25 mg
Comp 0,25 mg
FA, flter auricular
EV aislados, bigeminismo, BAV,

TV, FV, nuseas, dolor
abdominal
WPW
Hiperpotasemia, hipercalcemia,
hipomagnesemia, hipotiroidismo
Fallo renal
i.v. 0,25 mg en bolo, repetir cada

6 h hasta un mx de 1 mg
Oral 1-1,5 mg en 24 h seguido
de 62,5-500 g/da segn f.
renal
Atropina
Amp 1 mg
Bradicardia sinusal, bradicardia

con BAV, asistolia
TV, aumento del umbral de FV,

retencin urinaria, ataque de
glaucoma, sequedad de boca
Glaucoma
Hiperplasia de prstata
i.v. 0,5-1 mg
Dipiridamol, metilxantinas
6 mg i.v. rpida, continuar con

12 mg i.v. Si fracasa, posible
repeticin 12 mg i.v.
TV: taquicardia ventricular. FV: fibrilacin ventricular. TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular. FA: fibrilacin auricular. BAV: bloqueo aurculoventricular. ESV: extrasstoles supraventriculares. EV: extrasstoles ventriculares. WPW: Wolf-Parkinson-White. Perf: perfusin.
169
CAP. 29
16/6/04
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SOPORTE HEMODINMICO Y FRMACOS VASOACTIVOS
M. Mic, R. lvaro , R. Carregu
PRINCIPALES EFECTOS HEMODINMICOS DE LOS FRMACOS VASOACTIVOS
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Noradrenalina
Amrinona
Fenilefrina
Efedrina
Isoproterenol
GC
PRECARGA
(PVC)
POSCARGA (TAS)
(VASOCONSTRICCIN-RVS)
VASODILATACIN
FC
(CRONOTROPISMOS)
INOTROPISMO
PERFUSIN
RENAL
PRESIONES
PULMONARES
VO2
: aumento discreto. : aumento moderado. : aumento importante. : disminuye. : no modifica. GC: gasto cardaco. PVC: presin venosa central. TAS: tensin arterial sistlica. FC: frecuencia cardaca. VO2: consumo miocardaco de oxgeno.
DOSIS DE LOS PRINCIPALES FRMACOS VASOACTIVOS. Dosis de frmaco que se aconseja no sobrepasar
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Noradrenalina
DOSIS MNIMA
DOSIS MXIMA*
1 g/kg/min
1 g/kg/min
0,1 g/kg/min
0,05 g/kg/min
20 g/kg/min
20 g/kg/min
1 g/kg/min
1 g/kg/min
Amrinona
Fenilefrina
Efedrina
Isoproterenol
DOSIS MNIMA
DOSIS MXIMA*
5 g/kg/min
0,28 g/kg/min
100 g/kg/3-4 h
0,05 g/kg/min
10 g/kg/min
2,8 g/kg/min
200 g/kg/3-4 h
0,5 g/kg/min
CAP. 30
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APNDICES Y ECUACIONES
R. lvaro, M. Mic
SISTEMAS DE EVALUACIN DE LA INFORMACIN RECIBIDA

A) NIVELES DE EVIDENCIA DE LA INFORMACIN PROPORCIONADA POR LA LITERATURA CIENTFICA
EVIDENCIA DE NIVEL
I
II
III
IV
V
TIPO DE ESTUDIO
Estudios adecuadamente aleatorizados, con elevado nmero de casos y resultados considerados como concluyentes
Baja probabilidad de falsos positivos (error ) y de falsos negativos (error )
Estudios adecuadamente aleatorizados con bajo nmero de casos y resultados considerados como no concluyentes
Alta o moderada probabilidad de errores de tipo o de tipo o de ambos
Estudios no aleatorizados, con grupo control en el mismo perodo
Estudios no aleatorizados, con controles histricos o estudios del tipo opinin de expertos
Series de casos o estudios sin grupo control
B) GRADOS DE RECOMENDACIN DE UN ESTUDIO PARA LA TOMA DE DECISIONES

GRADO DE RECOMENDACIN
CONCEPTO
A
B
C
D
E
Evidencia adecuada para recomendar una determinada actitud o cambio de la misma

Evidencia relativa o no totalmente concluyente para recomendar una determinada actitud o cambio de la misma
Evidencia cientfica insuficiente, por lo que no permite recomendar una actitud determinada o el cambio de la misma, y la decisin debe tomarse basndose en otros criterios
Evidencia cientfica no definitiva (parcial) que permite recomendar que no se adopte determinada actitud
Evidencia cientfica que permite recomendar firmemente que no se adopte una determinada actitud teraputica
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ECUACIONES
HEMODINMICO
FRMULAS
Gasto cardaco
VS (volumen sistlico)
PAM (presin arterial media)
IC (ndice cardaco)
ISC (ndice superficie corporal)
RVS (resistencia vascular sistmica)
IRVS
RVP (resistencia vascular pulmonar)
VTDVD (volumen telediastlico)
FC VS
GC/FC 1.000
2PAD+PAS/3
GC/ISC
T(m) + peso (kg) 60/100
PAMPVC/GC
(PAMPAD) 80/IC
(PAPPCP)/GC
VS/FEVD
RESPIRATORIO
VALORES NORMALES
4-8 l/min
40-70 ml/lat/m2
80-100 mmHg
2,4-4 l/min/m2
700-1.600 dinas.seg/cm5
1600-2.400 dinas.seg/cm5/m2
20-120 dinas.seg/cm5
80-150 ml/m2
FRMULAS
VALORES NORMALES
pAO2 (presin alveolar de oxgeno)
(PB P H2O) FiO2 PaCO2/R
Entre 100 y 673 mmHg a 37 C y 760 mmHg (P H2O = 47 mmHg)
CaO2 (contenido de O2 en sangre arterial)
(1,34 Hb SaO2) + (0,003 PaO2)
20 ml/100 ml
CvO2 (contenido de O2 en sangre venosa)
(1,34 Hb SvO2) + (0,003 PvO2)
16 ml/100 ml
(1,34 Hb SaO2) + (0,003 PAO2)
22 ml/100 ml
CcO2 CaO2
5%
CcO2 (contenido de O en sangre capilar)

Shunt pulmonar (%)
CcO2 CvO2
DO2 (transporte O2 en sangre)
IC CaO2
520-570 ml/min/m2
VO2 (consumo de O2)
IC 13,4 Hb (SaO2SavO2)
110-160 ml/min/m2
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O2ER (cociente de extraccin de O2)
VO2/DO2 100
20-30 %
(A-a)O2 (diferencia o gradiente alveoloarterial de O2) PAO2PaO2
< 25 mmHg
paO2/FiO2 (ndice de Modell)
> 300 mmHg
PaO2/pAO2 (ndice de Gilbert)
Relacin constante, a cualquier FiO2, asumiendo igualdad de

(A a) O2 y estabilidad hemodinmica pulmonar
Pb (presin baromtrica)
760 mmHg
P H2O (presin vapor/agua)
47 mmHg
R (cociente respiratorio)
0,8 mmHg
Complianza esttica
Volumen tidal/P. mesetaPEEP
50-85 ml/cm2 H2O
Presin estimada filtracin capilar pulmonar
0,6 albmina (g/l)
No existe valor normal, es slo orientativo y de utilidad teraputica
Vd/Vt (espacio muerto)
(paCO2 pECO2)/paCO2
0,2 - 0,3
ECUACIONES
METABLICO
Anion gap
Dficit HCO-3
Dficit Na+
Osmolaridad srica
Calcio corregido
Balance nitrogenado
FRMULAS
(Na++K+)(Cl- + HCO-3)
EB 0,3 Kg
0,6 kg (Na+deseado Na+ real)
2 Na+ + (glucosa/18) + (BUN/2,8)
Ca++ srico + (4-albmina) 0,8
[prot. totales/6,25][urea orina + 4]
VALORES NORMALES
12-16 mEq
285-295 Osm/kg H2O
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RENAL
Aclaramiento (clearance) de cretinina (valor calculado)
Aclaramiento de creatinina estimado
Fraccin excretada de sodio o excrecin fraccional

de sodio (FE Na)
Fraccin excretada de urea o excreccin fraccional
de urea (FE urea)
ndice de insuficiencia renal
FRMULAS
VALORES NORMALES
Vol. orina en el perodo (ml) creatinina urinaria de

la muestra del perodo (mmol/l)/creatinina en plasma
(mmol/l) tiempo en minutos del perodo
Si el perodo es de 24 h, el tiempo son 1.440 min
Mujeres:
(140 edad) peso en kg/(72 creatinina plasma
(mg/dl)) 0,85
Hombres:
(140 edad) peso en kg/(72 creatinina plasma
(mg/dl))
FE Na = (Na en orina creatinina en plasma/sodio en
plasma creatinina en orina) 100
FE urea= (urea en orina creatinina en plasma/urea en
plasma creatinina en orina) 100
Sodio en orina/(creatinina en orina/creatinina en
plasma)
90-120 ml/min
Valores < 50 ml/min se interpretan como de insuficiencia renal y valores < 30 ml/min son indicacin de
depuracin extrarenal
<1%
> 50 %
< 1 en la insuficiencia renal parenquimatosa o renal
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MERONEM I.V. (500, 1000). MEROPENEM. COMPOSICIN: MERONEM I.V. 500: Principio Activo: MEROPENEM (trihidrato) 570 mg, equivalente a MEROPENEM (anhidro) (D.O.E.)
500 mg. Excipiente: c.s. MERONEM I.V. 1000: Principio Activo: MEROPENEM (trihidrato) 1140 mg, equivalente a MEROPENEM (anhidro) (D.O.E.) 1000 mg. Excipiente: c.s. INDICACIONES: Tratamiento (en adultos y nios) de las siguientes infecciones uni o polimicrobianas causadas por bacterias sensibles a Meropenem: Neumonas graves. Infecciones del tracto urinario. Infecciones intra-abdominales. Infecciones ginecolgicas. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Meningitis. Septicemia. Tratamiento emprico de probables infecciones
bacterianas en pacientes con neutropenia febril, en monoterapia o en asociacin con agentes antivirales o antifngicos. MERONEM I.V. es eficaz, en el tratamiento de infecciones
polimicrobianas, slo o en combinacin con otros agentes antimicrobianos. MERONEM I.V. se ha empleado de forma efectiva en pacientes con fibrosis qustica e infecciones crnicas
del tracto respiratorio inferior, tanto en monoterapia como en combinacin con otros agentes antibacterianos. POSOLOGIA: Adultos: La dosis diaria recomendada es la siguiente:
Tratamiento de infecciones del tracto urinario, infecciones ginecolgicas e infecciones de la piel y tejidos blandos: 500 mg I.V. cada 8 h. Tratamiento de neumonas graves, infecciones
intra-abdominales, probables infecciones en pacientes neutropnicos y septicemia: 1 g. I.V. cada 8 h. Meningitis y fibrosis qustica: 2 g. cada 8 h. Adultos con alteracin renal: En
pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 51 ml/min., la dosis debe ser reducida. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). Meropenem se elimina por hemodilisis; por tanto,
si fuera necesario un tratamiento continuado con MERONEM I.V., se recomienda que la unidad de dosis se administre al finalizar el proceso de hemodilisis. No hay experiencia en la
utilizacin de MERONEM I.V. en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Adultos con insuficiencia heptica: No es necesario ajuste de dosis. Geriatra: No se requiere ajuste de dosis
en ancianos con funcin renal normal o con valores de aclaramiento de creatinina superiores a 50 ml/min. Pediatra: Para nios mayores de 3 meses y hasta 12 aos de edad, se
recomienda una dosis I.V. de 10-20 mg/kg cada 8 h. En nios con un peso superior a 50 kg, se deben utilizar dosis de adultos. En meningitis y fibrosis qustica, la dosis recomendada es 40 mg/kg cada 8 h. En pacientes con neutropenia febril se recomienda una dosis de 20 mg/kg cada 8 h. Normas para su correcta administracin: Para preparacin de la
infusin o administracin en bolus, consultar la Ficha Tcnica del producto. CONTRAINDICACIONES: Pacientes que hayan presentado hipersensibilidad a este frmaco. PRECAUCIONES: Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los carbapenems, penicilinas u otros antibiticos -lactmicos tambin pueden ser hipersensibles a MERONEM I.V. Como
con todos los antibiticos -lactmicos, se han comunicado raramente reacciones de hipersensibilidad. Como con otros antibiticos, puede producirse sobrecrecimiento de organismos no susceptibles. Con MERONEM I.V. raramente se ha comunicado colitis pseudomembranosa, como ocurre con casi todos los antibiticos; por tanto, se deber considerar su
diagnstico en pacientes que desarrollen diarrea asociada al uso de este frmaco. Uso en pediatra: No se recomienda el uso de MERONEM I.V. en nios menores de tres meses. Uso
en pacientes con enfermedad heptica: Durante la terapia con MERONEM I.V., se monitorizar la funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos pre-existentes. INTERACCIONES: No se recomienda la administracin concomitante de MERONEM I.V. y probenecid. La unin a protenas de MERONEM I.V. es baja y, por consiguiente, no seran de esperar interacciones con otros compuestos en base a este mecanismo. EMBARAZO Y LACTANCIA: MERONEM I.V. no deber administrarse durante el embarazo ni durante la lactancia
a menos que el posible beneficio justifique el riesgo potencial. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR VEHICULOS Y UTILIZAR MAQUINARIA: No se prev que
MERONEM I.V. afecte estas habilidades. REACCIONES ADVERSAS: MERONEM I.V. es generalmente bien tolerado. Las reacciones adversas raramente provocan la interrupcin del
tratamiento. Las reacciones adversas graves son infrecuentes. La mayora de las siguientes reacciones adversas se comunicaron en menos del 1% de los pacientes tratados: Locales
en el lugar de la inyeccin incluyendo inflamacin y tromboflebitis. El dolor se observa raramente. Alrgicas sistmicas: Raramente se presentan. Estas reacciones pueden incluir
angioedema y manifestaciones de anafilaxis. Cutneas: Rash, prurito, urticaria. Raramente se han observado reacciones cutneas graves, tales como eritema multiforme, sndrome
de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica Gastrointestinales: Nuseas, vmitos, diarrea. Hematolgicas: Eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluyendo casos muy raros
de agranulocitosis), trombocitemia, trombocitopenia. Puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto. Hepticas: Se han comunicado aumentos en transaminasas,
bilirrubina, fosfatasa alcalina y dehidrogenasa lctica sricas, slas o en combinacin. Sistema nervioso central: Cefalea, parestesia. De forma poco frecuente se han comunicado convulsiones, aunque no se ha establecido una relacin causal. Otras: Candidiasis oral y vaginal. SOBREDOSIFICACIN: El tratamiento deber ser sintomtico. En individuos normales,
se producir una rpida eliminacin renal y en sujetos con alteracin renal, la hemodilisis eliminar MERONEM I.V. y su metabolito. PROPIEDADES: Meropenem es un antibitico
carbapenem para uso parenteral, el cual es estable a la dehidropeptidasa-1 humana (DHP-1). Meropenem ejerce su accin bactericida interfiriendo con la sntesis vital de la pared
celular bacteriana. La facilidad con la que ste penetra las clulas bacterianas, su alto nivel de estabilidad a todas las serina -lactamasas y su marcada afinidad por las protenas de
unin a penicilina (PBPs) explican la potente actividad bactericida de Meropenem frente a un amplio espectro de bacterias aerobias y anaerobias. Las concentraciones bactericidas
estn comnmente dentro de un orden de dilucin de la mitad de las CIMs. Se ha demostrado tanto in vitro como in vivo que Meropenem posee un efecto post-antibitico
frente a organismos gram-positivos y gram-negativos. El espectro antibacteriano in vitro de Meropenem incluye a la mayora de las cepas bacterianas clnicamente significativas
gram-positivas, gram-negativas, aerobias y anaerobias. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). En voluntarios sanos, una infusin I.V. durante 30 min. de una dosis nica de
MERONEM I.V. da lugar a niveles plasmticos mximos de aproximadamente 11 g/ml para la dosis de 250 mg, 23 g/ml para la de 500 mg, 49 g/ml para la de 1 g y 115 g/ml
tras la de 2 g. Despus de una dosis I.V. de 500 mg, los niveles plasmticos de Meropenem declinan a valores de 1 g/ml o inferiores, 6 h. tras la administracin. En voluntarios normales, una inyeccin I.V. en bolus durante 5 min. de MERONEM I.V. origina niveles plasmticos mximos de aproximadamente 52 g/ml para la dosis de 500 mg y 112 g/ml para la
de 1 g. Las infusiones I.V. durante 2, 3 y 5 min. se compararon en un ensayo cruzado de tres vas originando niveles plasmticos mximos de 110, 91 y 94 g/ml, respectivamente.
Cuando se administran dosis mltiples a intervalos de 8 h., a individuos con funcin renal normal, no se produce acumulacin de Meropenem. En individuos con funcin renal normal, la vida media de eliminacin de Meropenem es de aproximadamente 1 h. La unin a protenas plasmticas de Meropenem es aproximadamente del 2%. Aproximadamente el
70% de la dosis I.V. administrada se recupera como Meropenem inalterado en orina, en 12 h., tras lo cual se detecta escasa excrecin renal adicional. Existe un metabolito, el cual
es microbiolgicamente inactivo. Meropenem penetra de forma adecuada en la mayora de los fluidos y tejidos corporales; incluyendo el lquido cefalorraqudeo de pacientes con
meningitis bacteriana, alcanzando concentraciones por encima de las requeridas para inhibir la mayora de las bacterias. Los estudios en nios han demostrado que la farmacocintica de Meropenem es esencialmente similar a la de los adultos. Los estudios de farmacocintica en pacientes con insuficiencia renal han mostrado que el aclaramiento plasmtico de
Meropenem est relacionado con el aclaramiento de creatinina. Los estudios de farmacocintica en ancianos, han mostrado una reduccin en el aclaramiento plasmtico de
Meropenem en relacin con la reduccin del aclaramiento de creatinina, asociada con la edad. Los estudios farmacocinticos en pacientes con enfermedad heptica no han mostrado efectos de esta alteracin sobre la farmacocintica de Meropenem. La DL50 I.V. de Meropenem en roedores es superior a 2000 mg/kg. No existi evidencia de potencial mutagnico, ni tampoco toxicidad reproductiva, ni teratognica en los estudios con la dosis ms elevada posible. LISTA DE EXCIPIENTES: Carbonato sdico (anhidro). INCOMPATIBILIDADES:
MERONEM I.V. ES COMPATIBLE con los siguientes fluidos de infusin: Infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,9%. Infusin intravenosa de glucosa al 5% o al 10% Infusin intravenosa de glucosa al 5% con bicarbonato sdico al 0,02%. Cloruro sdico al 0,9% e infusin intravenosa de glucosa al 5%. Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,225%. Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro potsico al 0,15%. Infusin intravenosa de manitol al 2,5% y al 10%. Normosol-M en infusin intravenosa de glucosa al 5%. MERONEM I.V. no deber ser mezclado ni incorporado a soluciones que contengan otros frmacos. CADUCIDAD: 4 aos. CONSERVACIN: Temperatura ambiente (por
debajo de 25C). Las soluciones recin preparadas de MERONEM I.V. se debern utilizar tan pronto como sea posible; sin embargo, las soluciones reconstituidas (tanto las suministradas en inyeccin, como los viales de infusin reconstituidos tal como se indic anteriormente) mantienen una potencia satisfactoria a temperatura ambiente (hasta 25C) o bajo
refrigeracin (4C). (Consultar la Ficha Tcnica del producto para informacin adicional). Las soluciones de MERONEM I.V. no deben congelarse. PRESENTACIONES: MERONEM I.V.,
500: 1 Vial de 20 ml, conteniendo 500 mg de Meropenem. PVL 13,93 Euros. PVPiva 21,98 Euros. MERONEM I.V., 1000: 1 Vial de 30 ml, conteniendo 1000 mg de Meropenem.
PVL 24,17 Euros. PVPiva 38,14 Euros ESPECIALIDAD DE USO HOSPITALARIO Existe una amplia documentacin cientfica a disposicin de la Clase Sanitaria. Para informacin adicional dirigirse al Dpto Mdico. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble - 28033 Madrid Tlfno de Atencin al Cliente : 900 162001. Julio 1999. 4/IE/1027479.
PUBLI_FT_2
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16/6/04
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MER-05-0505-L
Fecha de elaboracin: junio 2005
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Gua del residente

Ricardo Abizanda Campos

Gua del residente

A todos los residentes, tanto de la especialidad como en rotacin, que

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona Francisco Silvela, 36, 1- 28028 Madrid

Depsito legal: B-31.908-2005

Politraumatismos y trauma craneoenceflico...................................................... 66

Analgesia, sedacin y bloqueo neuromuscular en UCI....................................... 156

Soporte hemodinmico y frmacos vasoactivos ................................................. 170

PROBLEMAS COTIDIANOS EN LA PRCTICA ASISTENCIAL

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL RUTINARIO DE ENFERMOS INGRESADOS EN UNA UCI

5) Revisar (si existen)

DESCRIPCIN POR SISTEMAS

VALORACIN DEL SISTEMA NEUROLGICO

Explorar nivel de conciencia. Escala de coma de

El aumento de la edad media de los pacientes provoca: a)

VALORACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Valorar sobrecarga hdrica, fallo cardaco primario,

Objetivo teraputico precoz FiO2 < 0,5 con PEEP < 10

Presenta deplecin o exceso de volumen intravascular?

En la hipotensin probar aporte hdrico, decidir como

VALORACIN DEL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

Tener presente los valores de coagulacin

VALORACIN DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL

VALORACIN DEL APARATO URINARIO Y FLUIDOS

VALORACIN DE LA FIEBRE Y ESTADO SPTICO

Considerar la existencia de un nuevo foco infectivo no

Examinar las lneas de perfusin, heridas quirrgicas,

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La alimentacin enteral es preferible a la parenteral y

Recordar los dficit adquiridos de vitamina K durante

PARADA CARDIORRESPIRATORIA Y RCP

A. Ferrndiz, E. Trevio, A. Heras

RESUCITACIN CARDIOPULMONAR (RCP)

SOPORTE VITAL AVANZADO

Algoritmo de SVB si est indicado

Durante la RCP corregir causas reversibles

Causas potencialmente reversibles: 4 H + 4 T

En caso de arritmias refractarias al tratamiento considerar otros frmacos antiarrtmicos:

TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ESTRECHO

Efectuar maniobras vagales: Valsava, MSC (cuidado ante posible

ADENOSINA i.v. 3 mg en bolo, repetir si es necesario c/1-2 min

Presenta signos adversos?

REPETIR CHOQUE ELCTRICO

CONTROL DE CALIDAD Y GESTIN

R. Abizanda, D. Mecho, E. Bisbal

PROGRAMA DE INDICADORES DE CALIDAD/GESTIN DE UNA UCI

Efectividad respecto el pronstico SMR

Control de duracin de la estancia en la UCI

Resultados de deteccin de efectos indeseables o imprevistos

Evaluacin del riesgo

Indicadores de calidad de procedimiento

Tiempos de duracin/desconexin de ventilacin mecnica

Control de costes por da y totales

PROGRAMA DE INDICADORES DE CALIDAD/GESTIN DE UNA UCI

Percepcin de los resultados por pacientes y familiares

Satisfaccin de pacientes y allegados

Resultados percibidos por el personal

Satisfaccin de los trabajadores control del burn out

Poltica de ingreso, triaje, alta

60-69 70-74 75-79

100-199 > 200

125-144 > 145

* / / * Son autoexcluyentes.