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GUIA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA


Servicio de Digestivo, Medicina Intensiva y Urgencias.
Actualizacin. Abril 2014.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


TRASLADO PRIMARIO
Hemorragia Digestiva alta no varicosa
Valoracin inicial
1.- Anamnesis y exploracin fsica: Origen del sangrado, Gravedad (posos de caf vs
hematemesis)
2.- SNG /Tacto rectal
3.- Hemograma, Bioqumica, 2 vas perifricas, cruzar y reservar sangre
4.- Evaluacin hemodinmica:
Hipovolemia: Leve: TAS > 100 y Fc < 100
Moderada: TAS > 100 y Fc > 100
Grave: TAS < 100 y Fc > 100
5.- Valorar Saturacin de 02
6.- Estratificar el riesgo: Aplicar Escala de Blatchford en HDANV:
Variable

Marcador de riesgo

Puntos

Urea

18,2- < 22,4

(mg/dl)

22,4-< 28

28-<70

70

12-13 (hombres)

10-11,9(hombres)

< 10 (hombres)

10-12(mujeres)

< 10 (mujeres)

Presin arterial

100-109

sistlica

90-99

< 90

Pulso 100

Presentacin con melena

Presentacin con sncope

Enfermedad heptica

Insuficiencia cardiaca

Hemoglobina(g/dl)

Otros marcadores

7.- Estratificar el riesgo tras endoscopia (ver escala de Rockall y Forrest)

Tratamiento inicial:
1.- Va area y Respiracin (AB)
2.- Reposicin de la volemia (mantener TAS > 80-90): Valorar coloides
3.- Transfusin:
Hb 7 g/dL, sin patologa cardiovascular (mantener Hb entre 7 y 9 g/L)
Hb 10 g/dL y patologa cardiovascular (mantener Hb 10 g/dL).
4.- Corregir trastornos de la coagulacin:
INR suprateraputico: correccin
Acenocumarol o Warfarina:
-Hemorragia no activa: Vitamina K (2 viales de 10 mg e.v.).
-Hemorragia activa: concentrado de factores protrombnicos (o
Vitamina K y plasma fresco congelado)
Dabigatrn, rivaroxabn y apixavn:
- suspender tratamiento
- en hemorragia grave, valorar infusin de concentrado de
factores protrombnicos.
5.- Omeprazol: 80 mg iv en bolo y perfusin posterior (3 ampollas de 40 mg en 250 ml
de SF al 0,9 % a pasar en 14 h y tras finalizar continuar con 2 ampollas en 250 ml a
pasar en 10 horas).
Si endoscopia urgente: Azitromicina 200 mg iv previo endoscopia.

Consulta a otras especialidades:


En pacientes de bajo riesgo:
1.- Avisad a Digestivo de Guardia
2.- Si no hay Digestivo de Guardia: alta o ingreso en UCE o Digestivo segn la
escala de Blatchford.

En pacientes de alto riesgo (Blatchford 12 Cirrticos):


- Si hay Digestivo de guardia: Avisad simultneamente a Digestivo de guardia y
a mdico de UCI-CIME.
- Si no hay Digestivo de Guardia: Avisad simultneamente a endoscopista de
guardia y a mdico de UCI-CIME.

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Destino:
- Blatchford 0: Alta (ver protocolo)
- Blatchford 1: UCE (ver protocolo)
-Blatchford 1-11: Bajo riesgo: (estabilidad hemodinmica, ausencia de
hematemesis, y/o aspirado hemtico y sin comorbilidad importante cirrosis y/o
insuficiencia cardiaca): Ingreso en planta
- Blatchford 12 (alto riesgo): CIME
- Cirrticos (alto riesgo): CIME
- Rockall post-endoscopia 5 (alto riesgo): CIME
- Si precisa proteccin de la via erea: CIME-UCI
Plazos para la endoscopia:
-

Bajo riesgo de 24 a 48 horas

Alto riesgo: En 12 horas tras la llegada a urgencias con presencia de un


mdico de la CIME

En pacientes con Hemorragia digestiva alta varicosa:


Aadir a las recomendaciones anteriores:
-

Uso de lactulosa.

Evitar soluciones salinas y frmacos nefrotxicos (AINEs, aminoglucosidos,


etc).

Profilaxis antibitica (ceftriaxona 1 gr iv cada 24 h)

Somatostatina: 500 mcgr en bolo iv y despues 500 mcgr/h (12 mg em 500


ml de SF a 21 ml/h) durante 5 das. (ampollas 250 mcgr y 3 mg)

TRASLADO SECUNDARIO:
1.- Los traslados por Hemorragia digestiva sern aceptados por el Endoscopista de
Guardia
2.- El endoscopista de guardia contactar con el medico de guardia de la UCI-CIME y
aceptar el traslado segn disponibilidad de camas en la CIME.
3.- No se aceptarn traslados de pacientes si no se disponen camas en la CIME.
4.- Los pacientes aceptados por el endoscopista de guardia y el mdico de la UCI-CIME
ingresarn directamente en la CIME-UCI.

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Clasificacin de Forrest

ndice de Rockall

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Introduccin:
Etiologa: divertculos, angiodisplasia, isquemia, radiacin, EII, infecciosa
Manifestaciones: hematoquecia (granate, rojo brillante o cogulos), no anemizacin
inicial, ndice urea-creatinina normal.

Valoracin inicial:
1.- Anamnesis y exploracin fsica: Origen del sangrado, Gravedad, Tacto rectal
2.- SNG (10-15 % origen alto /Tacto rectal)
3.- Hemograma, Bioqumica, 2 vas perifricas, cruzar y reservar sangre
4.- Evaluacin hemodinmica:
Hipovolemia: Leve: TAS > 100 y Fc < 100
Moderada: TAS > 100 y Fc > 100
Grave: TAS < 100 y Fc > 100
5.- Valorar Saturacin de 02

Tratamiento inicial:
1.- Va area y Respiracin (AB)
2.- Reposicin de la volemia (mantener TAS > 80-90)
3.- Transfusin si precisa
4.- Corregir trastornos de la coagulacin

Pruebas diagnsticas
Colonoscopia:
-

De eleccin

Localizacin precisa del sangrado y posibilidades teraputicas

Necesidad de preparacin colnica (4-8 litros de polietilenglicol)

Riesgo de de la sedacin

Angio-TC:
-

Precisa de tasas de sangrado de 0,3 a 0,5 ml/min

Sensibilidad 85 % y especificidad 92 % para detectar sangrado activo.

Carece de capacidad teraputica

Angiografa:
-

Precisa de tasas de sangrado de 1 a 1,5 ml/min

Si la endoscopia no es posible, con inestabilidad hemodinmica

No preparacin, localizacin anatmica precisa y capacidad teraputica.

xitos entre el 25-70 %

Riesgos: arritmias, isquemia intestinal, resangrados en un 50 %

Destino:
En la CIME:
-

Inestabilidad hemodinmica

Sangrado continuo

Comorbilidad importante

Ingreso en Digestivo u otras especialidades


Alta