Evaluación y tratamiento 2-0600

2-0600 / 11.927 de los esguinces

de tobillo en urgencias
Enciclopedia Práctica de Medicina

C Laporte, JP Benazet

L os traumatismos del tobillo y del mediopié representan entre un tercio y la mitad de los traumatismos del
miembro inferior en los servicios de urgencias. La patología más frecuente es el esguince. La función del
médico es poder diferenciar clínicamente un simple esguince de tobillo de una fractura o de una luxación del cue-
llo del pie.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción Evaluación clínica • Exploración clínica

Las fracturas y luxaciones del cuello del pie se
presentan de forma detallada en otros fascículos
de la enciclopedia [1], a continuación se abordará
sólo la conducta que hay que seguir ante un
esguince externo del tobillo. Más concretamente,
se intentará responder a las siguientes pregun-
tas:
— ¿Cuál debe ser el estudio clínico inicial?
— ¿Cuál debe ser la exploración radiográfica
inicial y según qué criterios clínicos hay que
pedirla?
— ¿Cuáles son las actitudes y las indicaciones
terapéuticas actuales?
— ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
• Anamnesis
Su principal objetivo es buscar el mecanismo
en varo del traumatismo y el carácter de grave-
dad de un esguince del ligamento lateral externo
del tobillo. Hay que buscar:
— un traumatismo violento;
— un sonido o la percepción de un crujido en
el tobillo;
— la aparición rápida de tumefacción pre y
submaleolar externa con tendencia a extenderse
rápidamente (el clásico «huevo de paloma»);
— dolor, que no es un buen signo de orienta-
ción porque puede ser muy intenso en el esguin-
ce benigno y moderado en el esguince grave.
La exploración clínica tiene gran importancia y
no se deben subestimar ni su valor ni su dificul-
tad. En la inspección hay que buscar un edema
en la zona anterior e inferior del maléolo externo
asociado a equimosis. La palpación permite bus-
car puntos dolorosos en los fascículos del liga-
mento lateral externo (anterior, medio y poste-
rior) y signos que orienten hacia un diagnóstico
diferencial: dolores a nivel de la vaina de los
peroneos laterales (luxación de los peroneos),
dolores en la base del quinto metatarsiano (frac-
tura de la base del quinto metatarsiano), dolor en
la cara anterior e interna de la articulación tibio-
astragalina (hemartrosis que indica una patolo-
gía osteocondral articular). El estudio de la movi-
lidad permite encontrar, sobre todo, movimien-
tos anormales, pero el dolor limita normalmente
el buen desarrollo de esta exploración. Sin
embargo, hay que buscar una abertura tibioas-

Zona 1 b: borde posterior (6 cm ) o

a: borde posterior (6 cm) o
punta del maléolo externo punta del maléolo interno
Zona 2 Zona 1
Zona 2

c: base del quinto

metatarsiano
d: escafoides
del tarso

A B
1 Traumatismo del tobillo o del mediopié: prescripciones radiológicas . [4]

A. Cara externa.
B. Cara interna.
Se debe solicitar una radiografía del tobillo si existe dolor en la zona 1 y uno de los siguientes síntomas: dolor óseo en el punto a o b o incapacidad para dar dos pasos
con cada pie sin ayuda en la hora siguiente al traumatismo y la consulta en urgencias.
Se debe solicitar una radiografía del mediopié si existe dolor en la zona 2 y uno de los siguientes síntomas: dolor óseo en el punto c o d o incapacidad para dar dos
pasos con cada pie sin ayuda en la hora siguiente al traumatismo y la consulta en urgencias.

11.927
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2-0600 - Evaluación y tratamiento de los esguinces de tobillo en urgencias

pedirán también otras proyecciones del pie para

localizar lesiones óseas mediotarsianas o de la
Traumatismo del tobillo o del mediopié
articulación subastragalina: anteroposterior, pie
extendido, oblicua interna del tarso. En urgencias
no se tiene por qué pedir otro tipo de estudio
Exploración clínica
radiográfico; en especial, las radiografías en varo
forzado y en cajón anterior no revelan muchos
datos debido al dolor que siente el paciente.
Fractura o luxación
1 - Inmovilización
o
• Lesiones óseas asociadas
La frecuencia de las lesiones óseas o condrales
2 - Reducción, si: asociadas varía de un 3 a un 10 % [3]. Estas lesio-
- alteración cutánea nes son:
- ausencia de pulsos distales
— avulsión del extremo del maléolo externo;
- huesos o articulaciones
con lesiones abiertas — fractura del maléolo externo;
3 - Radiografía — fractura del proceso lateral de la apófisis;
- Rotura del tendón de Aquiles 4 - Tratamiento especializado — fractura osteocondral de la cúpula del astrá-
- Luxación de los peroneos galo;
— lesión cartilaginosa de la articulación tibio-
astragalina.
Esguince de tobillo Se puede comprobar la existencia de estas
lesiones con radiografías simples. Sin embargo,
pueden pasar inadvertidas y se descubren cuan-
Criterios de Ottawa do se realiza una exploración radiográfica de
control. Su tratamiento es específico y muy a
– + menudo quirúrgico.
Radiografía
Anomalía radiográfica
Radiografía normal Clasificación
Tratamiento adaptado
Esguince externo del tobillo Son muy pocas las lesiones no clasificadas,
sobre todo las que se producen con frecuencia.
En urgencias, lo más sencillo es dar un valor pri-
Benigno Grave mordial a la clínica. En esos casos la radiología
sólo aporta un diagnóstico diferencial para poder
localizar lesiones osteocondrales o lesiones
óseas asociadas.
Vendaje, reposo, elevación, frío Se considera que hay que diferenciar un des-
Bastones ingleses, antálgicos +/- AINE garro ligamentoso asociado o no a lesiones
3 días óseas (esguince grave) de una simple distensión
ligamentosa (esguince leve) (fig. 2). Efectiva-
mente, es fácil distinguir una simple elongación
- Vendaje de 7 a 15 días - Férula posterior amovible durante 6 semanas ligamentosa en la que el dolor del tobillo es leve
- Bastones ingleses - Bastones ingleses y el edema moderado, de un desgarro ligamen-
- Apoyo progresivo - Apoyo progresivo toso que va asociado con edema importante,
- Rehabilitación sin férula equimosis y dolores intensos. El grado de grave-
o dad del esguince es difícil de valorar y modifica
- Bota de marcha de resina y apoyo durante 6 semanas
poco la actitud terapéutica.
- Prevención de la trombosis venosa

2 Esquema de toma de decisiones ante un traumatismo del tobillo o del mediopié. AINE: antiinflamatorios no
esteroideos. Tratamiento

tragalina en varo en el plano frontal y un cajón
anterior en el plano sagital que demuestren la
rotura de ligamentos. Al finalizar la exploración
clínica el médico debe poder diagnosticar el
esguince de tobillo. No se trata pues de un diag-
nóstico de exclusión. Ante la mínima duda, se
deberá realizar un examen radiográfico para
completar esta exploración y poder encontrar
otra patología que no sea el esguince de tobillo.
Evaluación radiológica
lógico para poder descartar los diagnósticos dife-
renciales del esguince de tobillo. Si se aplican las
normas de Ottawa [4] (fig. 1), se solicitarán las
radiografías según los siguientes criterios clínicos:
— dolores al realizar la palpación ósea del
borde posterior del peroné o de la tibia, a una
altura de 6 cm o en la punta de uno de los dos
maléolos;
— dolores al palpar el escafoides del tarso o la
base del quinto metatarsiano;
— imposibilidad para el paciente de apoyar y
dar cuatro pasos;
— pacientes de más de 55 años.
Cuando se haya decidido realizar una explora-
Es muy difícil estandarizar el tratamiento de los
esguinces de tobillo debido a las diferencias de
edad, deporte o actividad profesional o sociocul-
tural que existen dentro del grupo de población
que puede verse afectado por este tipo de lesión.
De manera esquemática, es preciso distinguir
dos situaciones.
• Esguinces benignos
En los esguinces de tipo benigno (simples dis-
tensiones), el tratamiento consta de:
— crioterapia repetida durante varios días por
medio de bolsa de hielo;

• Criterios de Ottawa [4]
Al finalizar la exploración clínica, si surge la
mínima duda, se debe solicitar un examen radio-
ción radiográfica del tobillo, será útil solicitar una
radiografía anteroposterior en rotación interna de
— inmovilización con un vendaje (strapping)
(fig. 3);
— descarga, con dos bastones ingleses;
20º para poder ver bien la interlínea tibioastraga-
lina y una de perfil estricto. Según la clínica, se — prescripción de analgésicos.

11.927
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Es absolutamente necesario el reposo con el
miembro elevado. Se realizará una revisión una
semana después y generalmente el cuadro ya se
ha corregido. No requieren ningún tipo de reha-
bilitación en particular.
• Esguinces graves
En los esguinces graves (rotura de ligamentos)
el tratamiento consta de dos fases:
La primera fase es local. Hay que combatir el
edema mediante:
— descarga y elevación del miembro;
— aplicación de hielo;
— inmovilización por medio de férula poste-
rior amovible (en este caso el vendaje no está
justificado).
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden
ser útiles en esta fase aguda.
Cuando desaparezcan los fenómenos inflama-
torios (por norma general suele ser al tercer día, en
consulta de control), se debe proteger obligatoria-
mente la cicatrización ligamentosa con una inmo-
vilización del tobillo en ángulo recto.
Para esto, lo ideal es utilizar una ortesis amo-
vible [2], que permita al paciente apoyar comple-
tamente y rehabilitación desde el momento en
que las alteraciones locales lo permitan. La orte-
sis debe llevarse durante seis semanas fuera de
las sesiones de rehabilitación.
A aquellos pacientes que no deseen seguir la
rehabilitación durante estas 6 semanas, se les
debe proponer un tratamiento de inmovilización
completa por medio de una bota de marcha
(fabricada con resina) asociado a la prevención
de enfermedades tromboembólicas.
Evolución
Existen algunos problemas que pueden persistir
una vez realizada la fase activa del tratamiento:
— edema articular anterior;
— dolores;
— rigideces;
— disminución de la estabilidad articular.
Si los dolores persisten más de 6 semanas,
habrá que buscar una fractura que haya podido
pasar desapercibida por medio de nuevas radio-
grafías o gammagrafía o incluso resonancia
magnética. Tras comprobar que no existe fractu-
ra, se pueden utilizar agentes físicos para luchar
contra los fenómenos dolorosos (corrientes de
baja frecuencia, ultrasonidos, masajes transver-
sos profundos, etc.).
La mejoría de las amplitudes articulares depen-
de de una movilización pasiva, activa o postural.
El edema puede ser signo de una algodistrofia
que habrá que buscar cuidadosamente mediante
radiografía. Si se trata de un simple edema sin
algodistrofia, el mejor tratamiento consiste en
masajes, drenajes y medias de contención. Éste
se puede completar con tratamiento físico con
iontoforesis de carácter antiinflamatorio.
Algunos pacientes, tiempo después del esguin-
ce, presentan sensación de inestabilidad. Se trata
de una inestabilidad crónica del tobillo. En esos
casos, la rehabilitación debe ser activa y reforzar
las aferencias propioceptivas de la articulación.
Se trata especialmente de ejercicios sobre plata-
formas inestables y ejercicios en carga sobre el
lado lesionado.

Realización de un vendaje
✓ Indicación:
— esguince de tobillo benigno: el vendaje es una contención semirrígida que mantiene el retropié en ángulo recto, limita el movimiento
en varo y permite la flexión del pie.
✓ Material:
— vendas elásticas adhesivas hipoalérgicas o esparadrapo: una tira de 3 cm y una tira de 6 cm de ancho.
✓ Técnica:
— se rasura previamente el miembro, se comienza por tres tiras circulares de anclaje de 6 cm de ancho : una en el tercio proximal
de la pierna (1), una en el cuello del pie (2) y una en el antepié (3) (fig. 3A);
— después, dos o tres tiras de 3 cm (fig. 3B) descienden desde la cara externa de la pierna, pasando por debajo del talón subiendo
sobre la cara interna, hasta la tira circular del antepié (4, 5);
— para terminar, dos o tres tiras de 3 cm (fig. 3C) mantienen el pie en ángulo recto, partiendo de ambos lados de la cara posterior
del tobillo y yendo a fijarse a la cara plantar, por los bordes laterales, cruzándose en el dorso del pie, en «8» (6, 7).
✓ Seguimiento:
— se debe evitar el apoyo y cambiar el vendaje cada tres días. La rehabilitación, si es necesaria, puede empezarse con el vendaje.
No es necesaria la anticoagulación.

A B

3 Realización de un vendaje.

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Diagnóstico diferencial
Además de las fracturas asociadas a los
esguinces graves, en urgencias habrá que dife-
renciar también un simple esguince grave de un
traumatismo del cuello del pie que afecte a otra
estructura además de al ligamento lateral exter-
no. Se trata principalmente de la luxación de los
peroneos laterales, de la fractura de la base del
quinto metatarsiano o de la rotura del tendón de
Aquiles. El terapeuta detectará la existencia de
una de estas patologías gracias al examen clíni-
co y radiográfico.
Conclusión
El tratamiento de un traumatismo de tobillo o
del área mediotarsiana precisa un consenso en el
que participe el médico de urgencias. La utiliza-
ción de los criterios de Ottawa permite la orien-
tación hacia la radiografia para buscar una lesión
ósea asociada al esguince de tobillo y una frac-
tura de esta misma región. El tratamiento inicial,
según la gravedad, es igual para todos los
esguinces: inmovilización con reposo, elevación
del miembro y aplicación de frío. Los esguinces
benignos evolucionarán favorablemente al cabo
de una corta fase inicial, pero los esguinces gra-
ves requieren una inmovilización durante 6
semanas. Ésta puede ir acompañada de rehabili-
tación precoz del tobillo gracias al empleo de
una férula amovible que permita el apoyo.

Cédric Laporte : Chef de clinique-assistant,

service de chirurgie orthopédique et traumatologique (Pr Saillant).
Jean-Pierre Benazet : Professeur des Universités, praticien hospitalier,
service des urgences chirurgicales (Pr Benazet).
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l´Hôpital, 75013 Paris cedex 13, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: C Laporte et JP Benazet. Évaluation et traitement des entorses de la cheville
dans le cadre de l´urgence. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0600, 1998, 4 p

Bibliografía

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l´adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-088-A-10, la péronéotibiale inférieure à la médiotarsienne. Paris : Masson, 1996
1997 : 1-8
[4] Stiell IG, Mc Knigh RD, Greenberg GH et al. Implementation of the Ottawa
[2] Jaeger JH, Meyer-Fleck D, Balliet JM. Traitement des entorses graves de la Ankle Rules. JAMA 1994 ; 271 : 827-832
cheville opérées ou non opérées et des laxités chroniques de cheville opérées par
attelle pneumatique amovible. J Traumatol Sport 1991 ; 8 : 128-133

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