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TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES

4.1 INTUBACIN
INTRODUCCIN
El control de la va area debe ser una de las prioridades en la
formacin del mdico de urgencias en situaciones crticas.Las
maniobras de apertura de la va area, dispositivos utilizados, la
intubacin orotraqueal, el empleo de tcnicas auxiliares, el manejo de
la va area difcil, incluido el acceso a la va area quirrgica
(cricotirotoma de urgencia),deben ser tcnicas que el especialista en
medicina de urgencias conozca y maneje con destreza.
PERMEABILIDAD DE LA VA AREA
En determinadas situaciones como traumatismos faciales,
intoxicaciones o en el paciente inconsciente, la entrada del aire a las
vas respiratorias se ve dificultada o interrumpida, comprometiendo as
el intercambio gaseoso a nivel de los alveolos pulmonares. Es
entonces cuando es preciso actuar de manera rpida y eficaz, para en
primer lugar buscar y eliminar los cuerpos extraos en la boca del
paciente y en segundo lugar iniciar maniobras para evitar la
obstruccin de la va area, que se produce cuando la epiglotis
contacta con la pared posterior de la orofaringe por falta de tono
muscular.
Varias son las maniobras que nos permiten tratar de restablecer la
permeabilidad de la va area:
Extensin del cuello mediante la maniobra frente-mentn.
Elevacin del occipucio.
Desplazamiento anterior del maxilar inferior.
Tambin disponemos de dispositivos que nos ayudan amantener la
permeabilidad de la va area:
Cnulas orotraqueales.
Cnulas nasofaringeas.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin orotraqueal es una prctica habitual en los servicios de
urgencias. Es una tcnica que necesita un proceso de aprendizaje
riguroso para evitar las complicaciones que puede producir en manos
inexpertas.La intubacin consiste en la cateterizacin de la trquea
por medio de una sonda flexible que permite a su travs,conectada a
un medio externo, la oxigenacin y ventilacin del paciente con
presin positiva y la aspiracin de secreciones traqueobronquiales.
Esta sonda o tubo flexible puede proteger el pulmn de la
regurgitacin del contenido gstrico a travs de un baln o cuff
insuflable que sella el esfago.

Cnulas de Mayo

Laringoscopio y palas

Laringoscopio de McKoy

Previamente a la realizacin de la tcnica, debemos tener la seguridad


de disponer de todo el material necesario y comprobar su
funcionamiento correcto:
Sistemas de aspiracin traqueobronquial.
Sistemas de ventilacin artificial: bolsa autoinflable, respiradores.
Mascarillas faciales y cnulas orofarngeas.
Mascarillas larngeas.
Material de intubacin:
Laringoscopio.
Palas rectas y curvas de varios tamaos.

Pinza de Magill.
Sondas o tubos endotraqueales de varios tamaos.
Fiadores rgidos y semirrgidos de varios tamaos.
Jeringa de 10 mL.
Esparadrapo.
Lubricante.
Conexiones.
Filtros antibacterianos.

TCNICAS DE INTUBACIN
Antes de proceder a la intubacin, debemos oxigenar adecuadamente
al paciente mediante mascarilla facial durante 2-3 minutos. Esto nos
permitir un periodo de apnea necesario durante las maniobras de
intubacin, sin poner en riesgo la vida del paciente.
Intubacin orotraqueal simple
Es la tcnica de intubacin ms frecuentemente utilizada en
urgencias. Debemos comprobar si la anatoma del paciente permite
una laringoscopia directa, la movilidad del cuello y la apertura de la
cavidad oral.Para conseguir una correcta intubacin debemos en
primer lugar colocar la cabeza elevada unos 10 cm en extensin

alineando los ejes oral, farngeo y larngeo para poder visualizar la


glotis mediante laringoscopia directa.En caso de sospechar una lesin
cervical, dejar la cabeza en posicin neutra e intentar la intubacin
aplicando traccin del cuello en direccin ceflica.Situndonos por
detrs de la cabeza del paciente, realizamos la apertura de la boca
con la mano derecha, examinando el interior; extraen las prtesis y se
aspiran las secreciones.
El laringoscopio, en el que previamente habremos montado la pala,
curva o recta, del tamao adecuado para el paciente, se sujeta con la
mano izquierda, introducindolo por la comisura bucal derecha,
desplazando la lengua hacia la izquierda; progresa por el dorso de la
lengua hasta visualizar la epiglotis, situando la pala en el surco entre
sta y la base de la lengua (surco gloso epigltico o vallcula). En el
caso de utilizar una pala recta debemos abarcar presionando la
epiglotis con la pala.Una vez situados en esta posicin debemos
realizar una traccin con el laringoscopio hacia delante y hacia
arriba,teniendo cuidado de no hacer palanca sobre los incisivos
superiores, visualizando las cuerdas vocales. Es en ese momento
cuando debemos introducir el tubo con la mano derecha, entre ambas
cuerdas, previamente lubricado y comprobado el baln de
neumotaponamiento. En caso de difi-cultad al paso del tubo podemos
ayudarnos de un fiador flexible, evitando que sobrepase la longitud del
tubo o bien utilizar las pinzas de Magill.Si no fuera posible la
intubacin, retirar el tubo, ventilar con la mascarilla la bolsa conectada
a un reservorio y una fuente de oxgeno, presionar el cartlago
cricoides (maniobra de Sellik) e iniciar de nuevo el proceso. Debemos
analizar las posibles causas de fracaso, como la mala eleccin del
calibre del tubo, dificultades anatmicas, etc.Existe en el mercado, un
laringoscopio que presenta la parte distal de la pala articulada, lo que
permite elevar lapunta del laringoscopio unos 70, mejorando la visin
de la glotis. Laringoscopio de McKoy .Introducir el tubo hasta que el
baln de neumotaponamiento sobrepase las cuerdas vocales, inflar el
baln hasta que cese el ruido de fuga area. No sobrepasar los 40 cm
H2O (unos 10 mL de aire) por el riesgo de producir isquemia en la
mucosa traqueal. Retirar el fiador si lo hemos usado.Una vez colocado
el tubo, comprobar su correcto emplazamiento mediante la
auscultacin en cinco puntos, epigastrio en primer lugar, axilar y
apical, comprobando la simtrica elevacin de los dos hemitrax.
Intubacin nasotraqueal
Puede realizarse a ciegas o bajo visin directa con laringoscopia. Es
una tcnica de segunda eleccin, se asocia con una alta tasa de
epistaxis. Se utilizan tubos de calibre inferior (1,5-2 mm) a los elegidos

para la va oral.Est contraindicado en las fracturas de la base del


crneo, coagulopatas y cuando exista alguna dificultad en la va
nasotraqueal.Previamente a la introduccin del tubo se precisa lubricar
adecuadamente el tubo y aplicar un vasoconstrictor nasal, se
introduce el tubo con el bisel mirando hacia los cornetes para
minimizar el riesgo de lesiones y, una vez sobrepasados stos,se gira
el tubo con la concavidad hacia arriba avanzando lentamente hasta
percibir el aire espirado. Posteriormente se introduce el tubo de
manera rpida y suave a travs de la glotis. Se requiere que el
paciente presente respiracin espontnea.Para realizar la tcnica con
visin directa se introduce el tubo y, una vez en la faringe con visin
laringoscpica y ayudndonos con las pinzas de Magill, guiaremos el
tubo hacia la glotis.
Intubacin de secuencia rpida (SRI)
Constituye un protocolo de actuacin para la intubacin en aquellos
pacientes que no se encuentren en situacin de parada
cardiorrespiratoria o en coma profundo o para aquellos pacientes con
severas alteraciones anatmicas que hagan pensar en una intubacin
difcil o imposible.Se trata con este protocolo de actuacin de crear
unas condiciones ptimas que reduzcan los riesgos, como la
broncoaspiracin de contenido gstrico, aumento de la presin
intracraneal, etc.La base de la SRI se encuentra en oxigenar al
paciente con oxgeno al 100% con mascarilla y reservorio, sin utilizar
presin positiva a no ser imprescindible, llevando al paciente a un
estado de inconsciencia y parlisis neuromuscular completa en poco
tiempo e intubar.
Fases de la SRI
Fase I. Preparacin
Valorar el grado de dificultad de la intubacin.
Monitorizacin del paciente (ECG, pulsioximetra).
Canalizacin de vas venosas perifricas, preferiblemente dos.
Preparacin y comprobacin del material.
Eleccin de los frmacos.
Fase II. Preoxigenacin

Simultneamente con la fase I ventilar al paciente con oxgeno al


100% (sin utilizar presin positiva) a travs de una mascarilla con
reservorio durante un tiempo de cinco minutos, esto nos permite
permanecer varios minutos en apnea. En el caso de observar
desaturaciones en el monitor debe ventilarse con bolsa mascarilla
conectada a un reservorio y a una fuente de oxgeno a alto flujo
aplicando la maniobra de Sellik hasta recuperar saturaciones de
oxgeno superiores a 90 mmHg.
Fase III. Tratamiento farmacolgico
Premedicacin con atropina y opiceo.
Induccin anestsica, elegir el frmaco que mejor se adapte a la
situacin de cada paciente.
Bloqueo neuromuscular.
Fase IV. Intubacin
Tras la relajacin neuromuscular, se introduce el tubo traqueal con
visin directa de las cuerdas vocales, en caso de no poder intubar se
ventilar con bolsa reservorio aplicando la maniobra de Sellik
(maniobra para prevenir la regurgitacin del contenido gstrico, que se
realiza comprimiendo con el primero y segundo dedos de la mano el
cartlago cricoides hacia atrs, comprimiendo as el esfago contra la
6 vrtebra cervical y evitando el reflu-jo gastroesofgico).
Una vez introducido el tubo se hincha el neumobaln yse comprueba
su colocacin con la ayuda de la auscultacin pulmonar, pulsioximetra
y capnografa.

VA AREA DIFCIL
La incidencia de intubacin difcil vara en funcin de los criterios
empleados para su definicin y de la experiencia del realizador mdico
.Se definira la va area difcil, cuando se necesita ms de 10 minutos
y/o ms de dos maniobras de intubacin con presin cricoidea y
fiadores para su realizacin. El episodio

ms temible es la imposibilidad de ventilar e intubar en un mismo


paciente.Antes de intubar a un paciente es preciso valorar, mediante la
historia clnica, antecedentes que pongan en evidencia dificultades en

el manejo de la va area (alteraciones anatmicas, ciruga previa,


dismorfias faciales).Igualmente existen escalas para valorar la
dificultad en la intubacin:
El acceso oral se valora con la escala de Mallampati.
La visin laringoscpica con la clasificacin de Cormacky Lehane ,
en funcin del grado de visualizacin de las estructuras glticas y
larngeas.
Algunas maniobras pueden hacer que una va area difcil a priori
pueda dejar de serlo, entre ellas la maniobra BURP ,que consiste en
una manipulacin de la laringe desplazndola hacia arriba, derecha
del que maneja el laringoscopio y hacia atrs. Con esta maniobra se
pretende alinear la laringe en el eje de la laringoscopia lo que permite
en ocasiones rebajar los grados de laringoscopia III-IV a grados I-II.
Se dispone en la actualidad de un laringoscopio rgido ( laringoscopio
de Bullard) de un solo uso que, a travs de un sistema ptico, una luz
fra y un visor, permite la visin directa de las estructuras glticas.
Otro sistema disponible es el vdeo-laringoscopio. Se trata de un
dispositivo porttil que consta de una pala curvada equipada con una
cmara de alta resolucin y un sistema de iluminacin conectado a un
monitor que permite la observacin directa de las estructuras larngeas
y la introduccin del tubo endotraqueal bajo visin directa.
Vas alternativas
No quirrgicas
1. Mascarilla larngea.
2. Mascarilla larngea Fastrach.
3. Mascarilla larngea Proseal.
4. Combitubo.
5. COPA.
6. Estiletes luminosos.
7. Fibroscopio.
Quirrgicas

1. Intubacin retrgrada.
2. Puncin de la membrana cricotiroidea.
3. Cricotirotoma percutnea.
4. Cricotirotoma clsica.
No quirrgicas
Mascarilla larngea
Es un tubo flexible que finaliza con un extremo elptico inflable, que se
sita en la hipofaringe, tiene en su extremo distal un orificio por el que
pasa el aire. Permite una buena va area pero no la asla.Se
comercializa en diferentes tamaos graduados por nmero desde el n
1 para neonatos, hasta el n 5 para adultos. Una vez elegido el
tamao adecuado se comprueba la integridad del manguito, se lubrica
y se introduce deshinchado, sujetando la mascarilla a modo de
bolgrafo apoyndola contra el paladar duro hasta notar un tope. El
tubo presenta una marca longitudinal que debe coincidir con los
incisivos, a continuacin hincharemos el baln epigltico
ycomprobaremos su correcta colocacin ventilando con una bolsa
reservorio.
Mascarilla larngea Fastrach
Se trata de una variacin de la mascarilla larngea convencional. Se
compone de un tubo curvado rgido con un asa metlica que facilita su
insercin. A travs de ella puede introducirse un tubo endotraqueal y
un baln distal que sella la hipofaringe. En su unin con el tubo rgido
presenta una barra elevadora de epiglotis.Se comercializa en tres
tamaos para ser utilizados en pacientes por encima de los 30 kg de
peso.Se introduce sujetando la mascarilla por el asa, realizando
movimientos curvos hacia abajo, desplazndola por el paladar duro
hasta llegar al tope; la marca negra que pre-senta en el tubo debe
coincidir con los incisivos, se infla el baln y se comprueba su correcta
posicin.En caso de precisar aislamiento de la va area se introduce
a travs de la mascarilla un tubo del tamao adecuado previamente
lubricado. Estos tubos tienen una marca longitudinal que indica el
punto en el que el tubo se encuentra frente a la laringe. Una vez en
este punto continuaremos introduciendo el tubo lentamente (si no
encontramos resistencia el tubo est en la trquea), comprobaremos
la correcta colocacin y fijaremos el tubo.Una evolucin de la
mascarilla Fastrach es la mascarilla C Trach, que aplica un visor que

permite a travs de una fuente de luz y una gua de imagen visualizar


en una pantalla la glotis y as guiar el tubo orotraqueal.
Mascarilla larngea Proseal
Similar a la mascarilla larngea convencional, tiene un doble tubo que
permite introducir una sonda nasogstrica.Se comercializa en cuatro
tamaos para ser usado en pacientes por encima de los 10-20 kg de
peso. Permite una va area ms segura al separar el tracto
respiratorio del digestivo.Su colocacin es similar a la mascarilla
convencional,dispone de un mango introductor intercambiable.
Combitubo
Tubo de dos luces (esofgica con apertura fenestrada lateral y
traqueal con apertura distal) y dos balones obturadores de distinto
tamao (traqueal, con un volumen de 8-10 mL,y esofgico, con un
volumen de obturacin de 80-100 mL).Su introduccin se realiza a
ciegas y permite una ventilacin independientemente de su situacin
pero no asla la va area.Se comercializa en dos tamaos para ser
usados en pacientes con alturas superiores a 122 cm.Se introduce
sujetando el tubo con una mano y con la otra la mandbula hasta que
las marcas negras que tiene el combitubo coincidan con los incisivos,
se inflan los balones y se comprueba su colocacin, iniciando la
ventilacin con una bolsa reservorio. Lo ms habitual es que el
combitubo quede colocado en el esfago, si es as se inicia ventilando
por el tubo esofgico, obturado en su parte distal,por lo que el aire
pasar a travs de las fenestraciones que tiene en su lateral y el aire
ir a la faringe y la trquea. Si,por el contrario, el combitubo est en la
luz traqueal, debe ventilarse por el otro tubo, que presenta apertura en
el extremo distal.
COPA ( Cuffed Oropharyngeal airway )
Cnula orofarngea tipo Guedel provista de un baln en su parte distal
que cierra hermticamente la oro y nasofaringe. Fcil de colocar, sin
aprendizaje. Permite la ventilacin a presin positiva con un
dispositivo externo (bolsa mascarilla). Es fundamental elegir el tamao
adecuado.Con el paciente en decbito supino, colocamos el orificio
distal del dispositivo en el ngulo mandibular y el orificio proximal en
direccin a la boca. La marca de color debe sobresalir un centmetro
sobre el labio del paciente. Existen cuatro tamaos: 8 y 9 en nios, 10
en mujeres y 11 en el hombre.
COPA ( Cuffed Oropharyngeal airway ) (Figura 6)

Cnula orofarngea tipo Guedel provista de un baln en su parte distal


que cierra hermticamente la oro y nasofaringe. Fcil de colocar, sin
aprendizaje. Permite la ventilacin a presin positiva con un
dispositivo externo (bolsa mascarilla). Es fundamental elegir el tamao
adecuado.Con el paciente en decbito supino, colocamos el orificio
distal del dispositivo en el ngulo mandibular y el orificio proximal en
direccin a la boca. La marca de color debe sobresalir un centmetro
sobre el labio del paciente. Existen cuatro tamaos: 8 y 9 en nios, 10
en mujeres y 11 en el hombre.

Mascarilla larngea Fastrach

Combitubo

COPA

Estiletes luminosos
Permiten, por transiluminacin de tejidos blandos, localizar el orificio
gltico y as poder atravesarlo con una sonda endotraqueal sin realizar
una laringoscopia directa. La sonda o tubo de PVC se monta
previamente sobre la gua que, una vez en la trquea, permite una
fcil insercin. Actualmente disponemos de estiletes luminosos
fibroscpicos que disminuyen la incidencia de traumatismos de la va
area.
Quirrgicas
Intubacin retrgrada
A travs de la membrana cricotiroidea se introduce una gua en
direccin ceflica hasta la cavidad oral. Se introduce el extremo distal
de la gua por el agujero de Murphy del tubo endotraqueal, hacindole
progresar a travs de la gua hasta introducirlo en la trquea,
comprobando as su correcta posicin.
Puncin de la membrana cricotiroidea
Se trata de un acceso temporal a la va area a travs de la puncin
de la membrana cricotiroidea con un angiocatter de grueso calibre
conectado a una fuente de oxgeno de alto flujo (10-15 L/min). Nos
permite una correcta oxigenacin pero una mala ventilacin, por lo que
deber obtenerse una va area estable en menos de 20-30
minutos.Una vez localizada la membrana cricotiroidea, con el paciente
en decbito supino, se punciona la membrana con un angiocatter
montado sobre una jeringa con suero (con una angulacin caudal de
30-40) progresando lentamente a la vez que aspiramos. En el
momento en que el angiocatter atraviese la membrana y se site en
la trquea aparecer un borboteo que nos indica su correcta posicin.

Cricotirotoma percutnea
Se trata de un acceso a la va area a travs de la membrana
cricotiroidea utilizando uno de los numerosos kits de cricotirotoma que
existen en el mercado, basados en sistemas de gua metlica sobre el
que se introduce un dilatador o bien mediante un mandril metlico
sobre el que se adapta una cnula traqueal.
Cricotirotoma clsica
Una vez localizada la membrana cricotiroidea se realiza una incisin
amplia en la piel. Puede ser horizontal pero es ms recomendable la
incisin vertical. sta debe ser de aproximadamente 1-1,5 cm
introduciendo el tubo endotraqueal del n 5 al 7 o cnulas de
traqueotoma del 4,5 al 5,5.Se hincha el neumobaln y se comprueba
la colocacin correcta del tubo. Descartar siempre la posibilidad de
una falsa va.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN
Imposibilidad para la intubacin.
Lesiones dentales o de partes blandas.
Intubacin del bronquio principal derecho.
Lesin de la laringe.
Lesin traqueal.
Lesin neurolgica secundaria a movilizacin incorrecta de la
columna cervical.
Arritmias.
Aumento de la presin intracraneal.

4.2 Toracocentesis
INTRODUCCIN
Definimos toracocentesis como la tcnica de drenaje durante la cual
se extrae lquido de la cavidad pleural por puncin directa con una
aguja. El objetivo fundamental en la evacuadora es aliviar la

sintomatologa del paciente que le suele provocar dificultad


respiratoria, permitiendo la expansin del pulmn.
Podemos diferenciar dos tipos de toracocentesis:
Diagnstica: en la que la cantidad extrada es mnima (pocos cc) y
con la finalidad de analizar el lquido obtenido.
Teraputica: la cantidad de lquido extrado es mayor y suele ser con
fines descompresivos para aliviar los sntomas.
En este captulo trataremos fundamentalmente la toracocentesis
teraputica o evacuadora en pacientes con derrame pleural, por ser
una tcnica habitualmente realizada en los servicios de urgencias con
la finalidad de solventar la dificultad respiratoria en los pacientes con
tratamiento paliativo a pesar de conllevar el riesgo potencial de
infeccin y de deplecin proteica.

Derrame pleural derecho

Material para toracocntesis

INDICACIONES
Las indicaciones fundamentales en una toracocentesis de urgencia
seran:
Toracocentesis para la evaluacin diagnstica del derrame de causa
no filiada que implique una actitud teraputica urgente (ejemplo,
empiema pleural).
Toracocentesis para el drenaje teraputico (en insuficiencia
respiratoria aguda.En alguna ocasin las indicaciones pueden ser las
mismas que en el drenaje torcico. El drenaje torcico con sus
caractersticas e indicaciones ser tratado en el captulo
correspondiente.

CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones de la toracocentesis podemos resumirlas en la
siguiente lista, siempre teniendo en cuenta las particularidades de
cada paciente:
Trastornos de la coagulacin (principal y ms importante). Es
fundamental tener precaucin en pacientes que estn tomando
anticoagulantes utilizando agujas de pequeo calibre. Algunos
estudios indican que no hay peligro con cifras de plaquetas por encima
de 50.000.
Rotura diafragmtica.
Infeccin cutnea (pioderma, herpes zster).
RECUERDO ANATMICO
La pleura es una serosa que recubre la pared torcica mediante una
hoja parietal y el pulmn, mediastino y diafragma mediante una hoja
visceral. Entre ambas se puede acumular lquido de forma patolgica
lo que dara lugar al derrame pleural.La puncin se realiza
habitualmente en la pared posterior del trax.Se accede por el borde
superior de la costilla inferior para evitar daar el paquete

vasculonervioso que est pegado al borde inferior de la costilla


superior de cada espacio.
Dos referencias anatmicas para la localizacin de los lugares de
puncin seran:
Lnea axilar posterior: delimitada por el msculo dorsalancho.
Lnea medioescapular: lnea longitudinal imaginaria que divide la
escpula en dos mitades. ste es el lugar habitual de puncin.En
cualquier caso el acceso debe realizarse en el lugar con mayor
cmara pleural.
MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA
Agujas de inyeccin subcutnea e intramuscular.
Jeringas de 10, 20 y 50 mL.
Catter endovenoso (Abbocath ) 16 a 20G.
Llave de 3 pasos.
Botella o recipiente de coleccin de lquido y sistema de drenaje.
Pinza tipo mosquito.
Gasas, apsitos y paos estriles.
Material de proteccin individual: mascarilla quirrgica,guantes y bata
estriles, gafas de proteccin ocular.
Povidona yodada.
Anestesia local (lidocana al 1%).
TCNICA DE TORACOCENTESIS
Es importante explicarle al paciente con detalle la tcnica que le
vamos a realizar. Si fuera preciso debemos administrar algn
ansioltico. Debemos tambin valorar la posibilidad de premedicar con
atropina (1 mg intramuscular o subcutnea) media hora antes de la
puncin para evitar reacciones vasovagales.Lo ideal previo a la
realizacin de la puncin es una correcta colocacin del paciente. Se
debe conseguir una cmoda posicin tanto para el paciente como para
el mdico y los ayudantes de la tcnica. Una posicin ideal (no

siempre es posible por las caractersticas del enfermo) sera colocar al


paciente sentado en el borde de la cama o en un taburete con los
brazos apoyados descansando en una almohada colocada en una
mesa, con la mano del lado de la puncin puesta sobre el hombro
contralateral o postura similar La espalda del paciente debe
permanecer verticalmente y nunca inclinada para evitar que el lquido
pase de la zona posterior a la anterior y fracase la puncin.El mdico
debe colocarse detrs del paciente siempre con el material preparado
para la tcnica.
Como alternativa en caso de que la situacin clnica del enfermo no
permita esta posicin, se podra incorporar al paciente en la cama
utilizando a dos ayudantes que le rodeen con una sbana plegada
pasndola por la espalda y por las axilas.
El lugar de la puncin debemos localizarlo de forma precisa. Para ello
utilizaremos tanto la exploracin fsica como las pruebas
radiolgicas.En la exploracin fsica encontraremos una disminucin
del murmullo vesicular y matidez a la percusin en el lugar del
derrame. Se debe intentar la puncin un espacio por debajo de donde
la percusin se hace mate. No debera estar el lugar de la puncin por
debajo de la 9 costilla. Una puncin demasiado baja corre el riesgo
de perforar el hgado o el bazo
.La ecografa pleural es una tcnica no invasiva que se puede utilizar
cuando la exploracin fsica no es concluyente o cuando la TAC o la
radiologa informan de que el derrame est tabicado y es pequeo.

Descripcin de la tcnica
La tcnica en s comienza con la preparacin del campo estril una
vez tengamos todo el material preparado.
Debemos esterilizar la zona elegida con povidona yodada u otro
antisptico de forma concntrica varios centmetros alrededor del lugar
de la puncin.
Infiltrar la zona elegida (piel y tejido celular subcutneo) con
anestesia local (entre 3 y 5 mL), pudiendo utilizar lidocana o
mepivacana al 1-2%. Utilizar aguja subcutnea o intramuscular.
Continuar infiltrando en profundidad con aguja intramuscular. A
medida que introducimos la aguja aspiramos(para comprobar que no
pinchamos vasos) y vamos infiltrando anestesia.
Entraremos y confirmaremos que hemos llegado al espacio pleural, y
por lo tanto a la zona del derrame, introduciendo la aguja
intramuscular (la misma que utilizamos para la infiltracin anestsica)
Tras la confirmacin de que estamos en la posicin correcta
remplazamos la aguja de puncin por una larga confiador (p. ej., 18G).
Conectaremos el catter previa retirada de la aguja a una jeringa de
20 mL para la extraccin de lquido.
Indicar al paciente que no respire (o que diga de forma mantenida
muuuuu ) y colocar el pulgar sobre el eje del catter tras la retirada

de la aguja para mantener el sistema cerrado y evitar la entrada de


aire. Conectar entonces una llave de 3 vas y un sistema de drenaje.
El lquido debe extraerse de forma gradual. Extraer lo mximo que
tolere aunque se debe prevenir el edema pulmonar exvacuo . Realizar
paradas si el paciente comienza con tos y cada 500 cc.
Retirar el sistema una vez finalizado y poner un apsito estril en el
lugar de la puncin.
Enviar muestras al laboratorio si fuera necesario.
Observacin del paciente durante un tiempo prudencial(30 minutos-1
hora).
Auscultar y hacer una radiografa de control si est indicada
.Anteriormente se comentaba que no deberamos extraer ms de 1
litro y medio de lquido, sobre todo si no es posible controlar la presin
con la manometra pleural. Una presin pleural negativa excesiva
ayuda a que se desarrolle un edema pulmonar. Es recomendable la
utilizacin de esta tcnica si se dispone de ella para una mayor
seguridad. No es conveniente que la presin pleural alcance valores
inferiores a -20 cm H2O.

COMPLICACIONES
Las complicaciones derivadas de la toracocentesis no son frecuentes
si se realiza la tcnica con cuidado y siguiendo las indicaciones
precisas. Se requiere cierta destreza en la ejecucin de la misma pero
es una tcnica que debe dominar el mdico de urgencias.
Las complicaciones ms frecuentes (de mayor a menor siendo
algunas excepcionales) tras la realizacin de la tcnica son:

Neumotrax (la ms frecuente).


Sncope vasovagal.
Puncin del paquete vascular intercostal.
Hemotrax.
Tos durante la ejecucin de la misma.
Puncin o laceracin pulmonar.
Lesin diafragmtica.
Edema pulmonar por reexpansin.
Hipoxia.
Laceracin de rganos abdominales.
Retencin de un fragmento del catter introducido.
Infeccin yatrognica post puncin.
Hipoproteinemia.Es importante la colaboracin del paciente para que
la tcnica tenga xito.Una cuidadosa tcnica e incluso la ayuda de un
ecgrafo aumentan la seguridad de la misma.

4.3 Paracentesis

INTRODUCCIN
La paracentesis, puncin del lquido asctico o puncin peritoneal, es
un procedimiento en el cual se inserta una aguja en la cavidad
peritoneal para extraer lquido asctico del abdomen. Es una tcnica
rpida, sencilla y segura que permite detectar la presencia de lquido
libre en la cavidad abdominal, extraerlo, conocer su causa y descartar
infeccin del mismo.
Diferenciamos:

Paracentesis diagnstica o exploradora: utilizada para conocer la


causa y descartar infeccin del lquido.
Paracentesis teraputica o evacuadora: utilizada para extraccin de
lquido en el manejo de la ascitis a tensin (cirrtica o maligna) y de la
ascitis por hipertensin portal refractaria al tratamiento diurtico.
PRECAUCIONES PARA EVITAR COMPLICACIONES
Informar al paciente de la tcnica para obtener su colaboracin y
realizar el consentimiento informado.
Adecuada experiencia o supervisin.
Seguir normas estrictas de esterilidad.
Utilizar agujas estrechas y de metal, extrayndolas rpidamente si se
combinan con catter de drenaje.
Asegurarse si existe algn tipo de hipersensibilidad cutnea a
agentes de uso tpico (povidona yodada, clorhexidina, etc.) o a las
vendas, apsitos o esparadrapo empleados.
Si el paciente sigue tratamiento con frmacos inmunosupresores o
con esteroides de forma crnica, tener presente la atrofia cutnea,
aumento de riesgo de infecciones,etc.
Uso de anestsico local:
No sobrepasar las dosis mximas recomendadas (cargar
personalmente la jeringa).
Esperar el tiempo de latencia 7-15 minutos.
Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicacin.
Preguntar por alergias.
Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el mbolo.
Disponer siempre de material y medicacin de resucitacin
cardiopulmonar.
Recomendar reposo y posicin en decbito lateral (sobre el lado de
la puncin) al finalizar la tcnica.

Vigilancia durante todo el procedimiento.

Lugar de puncin

Material de paracentesis

INDICACIONES
Paracentesis diagnstica o exploradora
Primer episodio de ascitis.
Ascitis conocidas en el paciente cirrtico que ingrese en el hospital,
para descartar peritonitis bacteriana espontnea (PBE) adquirida en la
comunidad.
En cirrtico y ascitis que presente alguna de las siguientes
condiciones:

Sntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vmitos, diarrea,


leo).
Signos de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis o shock sptico).
Encefalopata heptica o deterioro de la funcin renal.
Hemorragia gastrointestinal, antes de iniciar la profilaxis antibitica.
PBE en tratamiento antibitico. Se recomienda repetir la
paracentesis a las 48 horas del inicio del tratamiento para documentar
esterilidad del lquido o disminucin de los PMN > 25%. Especialmente
necesaria si aparecen sntomas o respuesta atpica.
Paracentesis teraputica o evacuadora
Tratamiento de eleccin para el manejo sintomtico dela ascitis a
tensin.
Ascitis por hipertensin portal refractaria al tratamiento diurtico.En
ambos casos deben prevenirse las complicaciones hemodinmicas
posteriores mediante la expansin con albmina ( paracentesis > 5
litros) o expansores sintticos (paracentesis < 5 litros).
La evacuacin de grandes volmenes ascticos, situacin cada vez de
menor relevancia por el uso generalizado de diurticos, cobra especial
trascendencia en dos situaciones:
- Disminucin de la distensin abdominal y, por ende, del dolor.
- Mejora de la funcin pulmonar al favorecer las excursiones
diafragmticas en enfermos con ascitis crnicas refractarias.
CONTRAINDICACIONES
Son pocas las contraindicaciones para la tcnica, sobre todo en
situaciones urgentes, y no existe evidencia de que la coagulopata
asociada a la enfermedad heptica avanzada aumente el riesgo ni se
recomiendan transfusiones de plasma fresco congelado o plaquetas.
No obstante son contraindicaciones relativas las siguientes:
Alteraciones graves de la coagulacin (actividad de protrombina
menor del 40%).
Trombopenia menor de 40.000/mc.

Ciruga abdominal previa, especialmente plvica.


Obstruccin intestinal.
Infecciones de la pared abdominal.
Adherencias intraabdominales.
Intestino dilatado.
Embarazo.
Abdomen agudo.
Sin cooperacin del paciente.
REFERENCIAS ANATMICAS
Lugar de puncin
Cuadrante inferior izquierdo, infraumbilical, en la lnea media
clavicular. En un punto situado en la unin del tercio externo con los
dos tercios internos de una lnea imaginaria situada entre el ombligo y
la espina ilaca antero-superior,siempre lateral al margen del msculo
recto anterior del abdomen
MATERIAL NECESARIO
Existen kits comerciales de paracentesis.
Guantes estriles, mascarilla quirrgica y gafas de proteccin ocular.
Antisptico tpico (povidona yodada).
Compresas y gasas estriles.
Paos estriles.
Anestsico local (mepivacana o lidocana 1%, mejor
convasoconstrictor).
Jeringas de 10 cc.
Aguja de 3,8 cm y 22G (para la paracentesis diagnstica).
Trocar de paracentesis o catter intravenoso perifrico de calibre 14
16G (para la paracentesis evacuadora).

Llave de tres pasos.


Sistema de goteo intravenoso.
Botellas con sistema de vaco o bolsa colectora (sirve la de diuresis).
Sutura de seda de 3/0 con aguja triangular.
Portaagujas.
PROCEDIMIENTO
Cuatro pasos del procedimiento de la paracentesis:
Ecografa antes del procedimiento.
Preparacin del paciente.
Procedimiento propiamente dicho.
Estudio del lquido asctico (vase captulo de ascitis).
Ecografa antes del procedimiento
Aunque es una tcnica no obligada en situaciones de grandes
colecciones en urgencias, es muy provechosa sobre todo en aquellos
casos de duda diagnstica en la identificacin de lquido asctico
(ausencia de matidez en flancos) o dificultad en el lugar de puncin
( presencia de mltiples cicatrices u obesidad grave), al marcar as el
punto de realizacin.
Hay que tener en cuenta dos cuestiones:
1. Cul es la distancia de la piel al lquido ?: generalmente 1
centmetro. Te da una idea de la direccin de la aguja antes de
conseguir el lquido en la jeringuilla.
2. Cul es la distancia al punto medio de la coleccin ?:generalmente
3 centmetros. Te da una idea de cmo puedes profundizar con
seguridad relativa la aguja. Generalmente, el consejo es que tan
pronto como alcances el lquido, avanzar la aguja un poco y entonces
asegurar el catter.
Preparacin del paciente

Explicar al paciente el procedimiento, los riesgos, ventajas,


alternativas y el propsito del mismo. Obtener su consentimiento y
solicitar su colaboracin, sin olvidar interrogar sobre alergias
conocidas a medicamentos o a materiales.Explicar qu se est
haciendo mientras realizamos el procedimiento, ste aliviar la
ansiedad del paciente.Invitar al paciente a orinar antes del
procedimiento o utilizar sonda urinaria para vaciar la vejiga. Colocar al
paciente en la cama con la cabeza elevada en 45-60 grados para
permitir que el lquido se acumule en el plano ms bajo abdominal y
en decbito supino o decbito lateral izquierdo mnimo en los casos en
que hay poca ascitis.Canalizar una va venosa.Tener un estudio de
coagulacin previo a la puncin.

Procedimiento propiamente dicho


Preparacin para el procedimiento
Tener preparado todo el material en la cabecera de la cama. Explicar
brevemente al paciente para qu se utilizan las diversas partes del kit.
Conseguir un contenedor apropiado prximo para los desechables.
Enfermo en posicin adecuada: si el enfermo est en situacin
hemodinmica inestable o existe abundante lquido asctico y el sujeto
es delgado, se realiza en decbito supino, si est estable o si hay
menor cantidad, facilita la puncin, la elevacin de la cabecera del
paciente y la posicin en decbito lateral como se ha indicado
anteriormente.Explorar cuidadosamente el abdomen evitando zonas
vascularizadas (circulacin colateral, vasos epigstricos), cicatrices
posquirrgicas (por la tendencia del intestino a adherirse a la pared
anterior) y a los cuadrantes abdominales superiores
(hepatoesplenomegalia). Percutir el rea de matidez y asegurarse de
que corresponde con la marca del ultrasonido, si se ha realizado.
Clsicamente se punciona en el cuadrante inferior izquierdo, en el
punto que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior izquierda,
a unos dos tercios del ombligo.Se considera imprescindible el lavado
quirrgico de las manos y el uso de guantes estriles y, opcionales
aunque recomendables, el de paos, traje, mascarilla y proteccin
ocular.Pincelar el abdomen de forma amplia con povidona yodada de
manera circular de dentro a afuera y colocar los paos estriles.
Colocar el material abierto en el pao estril y las botellas de vaco
cerca.
Tcnica del procedimiento

La puncin se puede realizar por diversas tcnicas:


Puncin con aguja segn tcnica en Z: extrae pequeas cantidades
de lquido (20-50 mL) con fines diagnsticos.
Puncin con catter: se utiliza cuando se van a evacuar grandes
cantidades de lquido. Se acompaa de ms complicaciones. Muy
importante utilizar tcnica en Z.
Tcnica guiada por eco: se utiliza en pacientes que han tenido
ciruga abdominal previa o peritonitis previa. Esta tcnica tiene una
tasa baja de complicaciones.Infiltrar el tejido celular subcutneo y la
piel de la zona con el anestsico local, para introducir una aguja que
debe avanzar lentamente, en pasos de 5 mm, para evitar vasos y
permitir que el intestino se aleje de ella. La anestesia locales
imprescindible para las paracentesis teraputicas, pero puede
obviarse en las diagnsticas.En el caso de las ascitis a tensin , se
recomienda la puncin en Z . Consiste en desplazar con una mano
la piel de la pared abdominal 2 cm, mientras que con la otra mano se
inserta la aguja montada en una jeringuilla. No se suelta la piel hasta
que se comprueba que la aguja est en cavidad peritoneal y que se
aspira lquido asctico. De esta manera el aumento de la presin
abdominal tiende a cerrar el trayecto de la aguja y previene el drenaje
espontneo posterior del lquido. Si el flujo es intermitente puede
movilizarse la aguja o profundizar 1-2 mm. Aspirar segn vas
avanzando. Una vez que tengas el lquido en la aguja, avanzar sta un
poco y despus retirarla rpidamente mientras introducimos la parte
plstica del catter. Aspirar otra vez para cerciorarse de que el catter
plstico todava est dentro de la coleccin. Si se consigue el lquido,
retirar la jeringa,conectarla a una llave de 3 pasos, sta a un sistema
de goteo i.v. y sta a una botella de colectora.Si no puedes conseguir
el lquido despus de retirar la aguja, intenta colocar el catter de
nuevo. Si no hay lquido, puedes intentar sacar y reintroducir la aguja
(si est estril). No profundizar ms que el punto medio de la coleccin
segn ecografa.

Tcnica en Z

Si se fracasa en la obtencin del lquido, se puede solicitar


paracentesis dirigida por ecografa.El proceso se da por finalizado
cuando el flujo por la cnula se hace intermitente, a pesar de
movilizarla con cuidado y colocado al paciente en decbito
lateral.Despus del procedimiento, el paciente ha de permanecer unas
4 horas tumbado en decbito lateral del lado de la puncin y la
enfermera ha de comprobar sus constantes durante al menos la
primera hora.Se recomienda administrar 25 cc de albmina (solucin
del 25%) por cada 2 litros de lquido asctico extrados. Por ejemplo, si
se extraen 4 litros, debe recibir 50 cc de la albmina i.v. (solucin del
25%) en 2 horas.
COMPLICACIONES
La mayora son menores y dependen de no tomar las precauciones
adecuadas.
Menores
Hipotensin arterial.
Dolor abdominal post puncin.
Edema escrotal.
Puncin intestinal sin peritonitis.
Persistencia del flujo por el lugar de insercin.
Mayores

Hemorragia intraperitoneal.
Perforacin intestinal con peritonitis secundaria.
Shock hipovolmico (por drenaje de cantidades excesivas, de ah la
importancia de no realizarla sin tener una va adecuada para la
administracin de lquido y/o drogas).
Absceso de pared.
Rotura de catter en cavidad o en la pared.
Hematoma de pared.+

4.4 Artrocentesis
INTRODUCCIN
La artrocentesis es una tcnica invasiva sencilla, con pocas
contraindicaciones, de gran valor diagnstico y teraputico que debe
conocer y practicar el mdico de urgencias.
DEFINICIN
Es la puncin y aspiracin asptica de una cavidad articular con fines
diagnsticos, teraputicos o ambos. En la Figura 1 hacemos un breve
recuerdo anatmico de las estructuras que intervienen en una puncin
de rodilla.

Figura 1

INDICACIONES
Artrocentesis diagnstica:
Para diagnstico diferencial macroscpico entre un derrame articular
hemtico, sptico, reactivo o por cristales (Tabla 1).
Para confirmacin y antibiograma en la artritis sptica,anlisis del
lquido sinovial e investigacin microscpica de cristales (Tabla 1).

Artrocentesis teraputica:
Tratamiento aliviador del dolor y de la prdida de funcin en
derrames articulares a tensin por drenado del mismo (artrocentesis
evacuadora).
Infiltracin intraarticular de sustancias analgsicas antiinflamatorias,
habitualmente corticoides, etc.
En medicina de urgencias tienen particular inters la artrocentesis
evacuadora y la diagnstica, ante la sospecha de una artritis sptica.
CONTRAINDICACIONES
La artrocentesis tiene pocas contraindicaciones y no son absolutas si
la sospecha es sepsis articular.
Se deben considerar y tratar si fuera posible:
Infecciones o quemaduras de la piel en el lugar de la puncin. En su
caso se puncionar sobre la piel sana u otra articulacin si la
afectacin es poliarticular.
En pacientes con bacteriemias o fracturas prximas a la articulacin
puncionada, aumenta la posibilidad de infeccin de la articulacin.
Coagulopatas: se deben corregir previamente a la puncin.
Anticoagulacin: se puede revertir si fuera preciso antes de la
puncin.
COMPLICACIONES
Infeccin de la articulacin.
Sangrado de la articulacin.Deben vigilarse cambios inflamatorios,
fiebre o aumento de volumen de la articulacin puncionada.
Ambas complicaciones deben ser mdicamente reevaluadas y
tratadas especficamente.
ARTICULACIONES SUSCEPTIBLES DE ARTROCENTESIS
Aun cuando cualquier articulacin es susceptible de una artrocentesis
diagnstico-teraputica, en la medicina de urgencias, las artrocentesis
que ms se realizan se hacen sobre rodilla, hombro, tobillo y codo.

La artrocentesis de la articulacin de cadera se debera hacer bajo


control eco-grfico.En el caso de varias articulaciones afectadas se
realizar la puncin de la articulacin ms asequible o en aquella
afectada sobre la que tengamos ms experiencia.
MATERIAL NECESARIO
Antispticos locales tipo povidona yodada
. Guantes, gasas, apsito y paos estriles.
Tres tubos estriles:
Uno para tincin de Gram y cultivo: sin heparina.
Recuento celular, determinacin de glucosa y protenas: con
heparina.
Microscopa de cristales con luz polarizada: sin heparina. Slo se
recoger en tubo con heparina en el caso de que el estudio no pueda
realizarse de forma precoz.
Analgesia local tipo lidocana, cloruro de etilo.
Jeringas estriles de 5, 10 y 20 cc.
Aguja intramuscular, cuando se precisen lavados articulares, como
pueden ser en derrames hemticos o spticos, se podrn utilizar
angiocatteres de 18, 21 y 25G.
Material para vendaje o inmovilizacin articular.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Cuando hemos tomado la decisin, se debe explicar la necesidad,
tcnica y complicaciones al paciente y reflejarlo en la historia clnica.
Debemos solicitar ayuda de contencin en pacientes peditricos,
agitados y demenciados.
Haremos la descripcin de la tcnica en las articulaciones ms
frecuentes en medicina de urgencias.
Asepsia amplia de la zona con povidona yodada y alcohol.

Puncin con aguja o angiocatter montada sobre jeringa y aspirado


permanente, se introduce hasta sacar lquido:
Rodilla :

Artrocentesis de rodilla

- Colocar al paciente en decbito supino con la rodilla extendida y la


cara externa a puncionar hacia nosotros.
- Puncin en un punto equidistante entre el alern externo de la rtula,
cndilo externo y meseta tibial antero-externa, en trayectoria
horizontal.
Hombro: acceso posterior y acceso anterior.
- Paciente sentado, el brazo pegado al cuerpo, con el codo a 90 en el
plano sagital. El acceso anterior se realiza un centmetro distal y por
debajo de la apfisis coracoides. Tener en cuenta la proximidad de la
arteria acromio clavicular y el nervio circunflejo, que transcurren por la
cara interna de la apfisis coracoides.
- En el acceso posterior en un punto intermedio entre el lmite externo
de la espina escapular y la cabeza humeral, con el paciente sentado
de espaldas a nosotros, la aguja se dirige hacia la apfisis coracoides.
Codo:
- Paciente sentado y codo a 90 sobre una mesa.
- Puncin en un punto intermedio entre epicndilo ycabeza de radio.Se
debe describir tcnica y aspecto macroscpico, medir el lquido
evacuado, recoger para tincin, anlisis, microscopa de cristales y

cultivo.Una vez puncionada la articulacin se puede con cuidado,


mover la aguja, presionar sacos sinoviales, rtula,etc., con el fin de
vaciar totalmente la articulacin.La retirada de la aguja ser gradual y
colocaremos un apsito sobre la puncin.Pondremos vendaje
compresivo e inmovilizador si la causa de la artrocentesis es
traumtica.

Artrocentesis anterior de hombro

4.5 Drenaje pleural


INTRODUCCIN
Drenaje pleural es la tcnica que expresa el procedimiento
instrumental de la extraccin del espacio pleural del contenido
anmalo que pudiera existir a travs de la puncin transtorcica o
toracocentesis. Esta tcnica puede ser diagnstica en los abordajes
de los derrames pleurales para su filiacin o teraputica cuando
tratamos de drenar el hemitrax, ocupado por aire o lquido y expandir
el pulmn hasta la situacin previa al cuadro que ocasion la
necesidad de intervencin.El drenaje pleural es una tcnica que puede
y debe ser realizada por el mdico de urgencia dado el carcter de
compromiso vital que puede acompaar los cuadros que la precisan.
Est reconocida en el cuerpo doctrinal de la Sociedad Espaola de
Medicina de Emergencias, en su ncleo VII.1:Tcnicas y Habilidades,
como parte de la capacitacin del mdico de urgencia.

INDICACIONES
Las indicaciones del drenaje pleural son:
Neumotrax espontneo con despegamiento pleural completo
(desde pex a base) o despegamiento apical pero muy sintomtico,
segn las ltimas indicaciones de la Sociedad de Patologa
Respiratoria (SEPAR).
Neumotrax traumtico simple.
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemoneumotrax traumtico.
Hemotrax.
CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas al tratarse de una tcnica
urgente que garantiza el soporte de las funciones vitales (actuamos
sobre el paso B del soporte vital). La mayor contraindicacin sera la
realizacin de la tcnica cuando no est indicada o con procedimiento
no adecuado. La alteracin de la coagulacin es una contraindicacin
relativa. Se debe evitar la ventilacin mecnica a presiones elevadas
durante la tcnica.
RECUERDO ANATMICO
La pleura es una capa serosa doble que recubre la pared torcica
(pleura parietal) y el pulmn, mediastino y diafragma (pleura visceral).
Entre las dos capas de pleura existe un espacio virtual con una
mnima cantidad de lquido cuya funcin es lubricar las dos capas de
la pleura. En este espacio hay una presin subatmosfrica que
mantienen contacto las dos capas pleurales y permite la expansin
pulmonar y su retroceso durante las fases del ciclo
respiratorio.Referencias anatmicas (Figura 1):
2 espacio intercostal: entre 2 y 3 costillas.
Lnea medioclavicular: la que parte de la mitad de la clavcula y
divide al hemitrax en dos mitades.

Lnea axilar anterior: sigue el borde del pectoral mayor y delimita en


su parte anterior a la axila.
Lnea axilar media: divide longitudinalmente la axila en dos mitades.
Lnea axilar posterior: delimitada por el borde del dorsal ancho.
Lnea medioescapular: divide la escpula en dos longitudinalmente.
4 espacio intercostal: entre 4 y 5 costillas.
5 espacio intercostal: entre 5 y 6 costillas a la altura del pezn (en
varones).

Material necesario

MATERIAL NECESARIO

Independientemente de que utilicemos la tcnica de puncin con aguja


o la insercin de tubo torcico, el paciente debe disponer de una va
perifrica con sistema de goteo y que est preferiblemente conectado
a monitor ECG. Dispondremos de:
Equipo de proteccin individual estril: guantes y bata.
Paos estriles, opcionalmente campos quirrgicos.
Gasas estriles y tela adhesiva.
Antisptico (povidona yodada).
Agujas intramusculares.
Jeringas de 10 y 20 mL.
Suero fisiolgico.
Anestsico local sin vasoconstrictor (lidocana al 1%).
Bistur de punta aguda.
Seda de sutura 00-000.
Agujas con camisa 14G y 22G.
Mosquito, pinzas de diseccin con y sin dientes y tijeras.
Conectores universales.
Llave de tres vas.
Pinza de clampaje de tubo.
Vlvula de Heimlich.
Sistema de puncin y drenaje tipo Pleurecath (Figura 3).
Tubos de drenaje pleural 36 Fr (adultos) o 20 Fr (nios).
Sistema de drenaje con sello de agua o vlvula unidireccional.
Sistema de vaco.
En condiciones de extrema urgencia o medio extrahospitalario el
material necesario se puede reducir a: guantes estriles, antisptico,

bistur, pinzas de diseccin, agujas 14Go 22G, tubo de trax y vlvula


de Heimlich.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Se describirn dos tcnicas de toracocentesis, una de ellas con dos
variantes:
Toracocentesis con aguja
Este procedimiento est indicado en el paciente crtico que se
deteriora rpidamente por un neumotrax a tensin que est poniendo
en peligro su vida.

Tcnica
Diagnstico clnico de neumotrax a tensin.
Administrar oxgeno con mascarilla de efecto Venturi a la mayor
concentracin posible.
Identificar el 2 espacio intercostal en la lnea medioclavicular del
lado del neumotrax.
Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universales. Asepsia.
Si el paciente est consciente o la situacin lo permite,anestesiar
localmente el rea a puncionar.
Insertar aguja con camisa 14G o 16G (de al menos 45mm de
longitud), penetrando en 2 espacio intercostal por el borde superior de
la 3 costilla hasta llegar al espacio interpleural.
Quitar el dispositivo que ocluye la luz del catter y verificar que hay
un escape sbito de aire.
Se quita la aguja dejando el catter de plstico y colocando un
apsito en el lugar de la puncin.
Se puede fijar al catter una vlvula de Heimlich.

Se colocar al paciente en posicin de semisentado o sentado.


Se inician entonces los preparativos para insercin del tubo de
drenaje pleural que ser el tratamiento definitivo.
Cuando tenga insertado un tubo de drenaje pleural conectado a un
sello de agua, se retira el catter utilizado para descomprimir y la
vlvula.
Se realizar radiografa de trax en cuanto sea posible.
Insercin del tubo de trax
Es el procedimiento indicado como idneo para el tratamiento del
hemotrax , hemoneumotrax y neumotrax ,as como el tratamiento
definitivo del neumotrax a tensin tras la descompresin con aguja.
Existen dos variantes:
Tcnica cerrada
Utilizada sobre todo en neumotrax.
Diagnstico adecuado.
Administrar oxgeno, sistema de perfusin i.v. y, si es posible,
monitorizacin ECG.
Identificar el lugar de la insercin: 5 espacio intercostal entre las
lneas medioaxilar y axilar anterior. Puede utilizarse otro lugar (2
espacio intercostal, vrtice escapular, etc.) si existe una herida
torcica abierta al espacio pleural en ese lugar.
Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universales. Asepsia.
Anestesiar convenientemente la zona.
Realizar incisin transversal de 3-4 mm en la zona de puncin.
Insertar aguja 10-12G (Pleurecath ) u 8 Fr (Pneumocath ) por el
borde superior de la costilla hasta llegar al espacio pleural.
Introducir el catter a travs de la aguja.
Retirar la aguja y conectar el catter al sistema de vlvula o sello de
agua.

Comprobar el funcionamiento (transmisin de movimientos


respiratorios a vlvula o cmara de sellado) y fijar el catter a piel con
seda y cubrir con apsito.
Colocar al paciente en posicin de semisentado.
Se administrarn analgsicos no opiceos i.v.
Se realizar una radiografa de trax.
Tcnica abierta
Utilizada en hemotrax o hemoneumotrax.
Indicacin adecuada a travs del diagnstico clnico o radiolgico si
lo hubiera.
Administrar oxgeno, sistema de perfusin i.v. y, si es posible,
monitorizacin ECG.
Identificar el lugar de la insercin: 5 espacio intercostal entre las
lneas medioaxilar y axilar anterior. Puede utilizarse otro lugar (2
espacio intercostal, vrtice escapular, etc.) si existe herida abierta al
trax en ese lugar.Se puede colocar ms de un tubo de drenaje.
Desinfeccin de la zona. Tomar precauciones universales. Asepsia.
Anestesiar convenientemente la zona.
Realizar incisin transversal en la zona de puncin, disecar con pinza
el plano subcutneo hasta el borde superior de la costilla y llegar a la
pleura.
Puncionar con pinza la pleura parietal e introducir un dedo protegido
con guante dentro de la incisin, liberando adherencias o cogulos.
Clampar la porcin distal del tubo torcico e introducirlo en la incisin
sin mandril hasta que llegue a la cavidad pleural.
Fijar el tubo al sello de agua y desclamparlo.
Comprobar el funcionamiento observando la condensacin de vapor
en el tubo o la transmisin de movimientos respiratorios a la cmara
de sellado. La conexin al sistema de vaco es optativa.
Fijar el tubo a la piel con seda y cubrir con apsito.

Elevar la cabecera 30 si es posible y administrar analgesia i.v.


Realizar radiografa de trax.
Sistemas de drenaje
Vlvula de Heimlich
Bsicamente consta de dos lminas de goma cerradas en una
carcasa de plstico que permite la salida de aire en espiracin pero no
su entrada en inspiracin al colapsarse el espacio entre las dos
lminas de goma. Es por tanto unidireccional (importante conectarla
correctamente). Aunque se puede utilizar en presencia de lquido
pleural se utiliza sobre todo en neumotrax. Se puede conectar a
aspiracin.
Sello de agua Es el mtodo de eleccin para el drenaje de hemotrax
y hemoneumotrax. Consiste en un sistema de tres cmaras:
De drenaje: unida al tubo de trax mediante conexin larga. Es
donde se acumula la sangre drenada del trax.
De sellado: es el sello de agua (habitualmente coloreada de azul)
que ejerce la funcin de vlvula unidireccional.

Vlvula de Heimlich

Pleur-e-vac

Se rellena hasta una altura de 2 cm. En algunos sistemas ms


modernos no se utiliza sello de agua sino un sistema valvular
mecnico.
De aspiracin: unida al sistema de vaco mediante conexin corta.
Se rellena con agua hasta una altura de 20 cm o equivalente a la
presin negativa en cm de H2O de la aspiracin ejercida.
Sistema de aspiracin
Es un sistema de presin negativa (vaco) que contribuye al drenaje
torcico y a la reexpansin pulmonar. Se puede utilizar una presin
negativa variable pero la utilizada de forma estndar es de 20 cm de
H2O (altas presiones negativas no son recomendables).
COMPLICACIONES
No son frecuentes si la tcnica se realiza correctamente.Aun as se
contemplan las siguientes complicaciones:
Toracocentesis con aguja
Hematoma local.

Neumotrax yatrgeno.
Laceracin pulmonar en indicacin no correcta de la tcnica.
Insercin del tubo de drenaje pleural
Laceracin o puncin de rganos torcicos o abdominales
(prevenible con la exploracin digital en la tcnica abierta).
Introduccin de infeccin pleural (empiema).
Dao en paquete neurovascular intercostal (prevenible penetrando
por el borde superior de la costilla).
Posicin incorrecta del tubo intra o extratorcica.
Obstruccin del tubo por angulacin o cogulos.
Ineficacia del tubo al existir fugas en alguna de las conexiones.
Enfisema subcutneo.

4.6 Cateterizacin de vas venosas centrales

INTRODUCCIN
La canalizacin de un acceso vascular venoso central es una tcnica
invasiva descrita por primera vez en 1952 por Aubaniac al detallar la
canalizacin de la vena subclavia. En la actualidad, se trata de una
tcnica de uso comn en los servicios de urgencias tanto intra como
extrahospitalarios.El procedimiento consiste en canalizar un vaso
venoso de grueso calibre que permita un acceso directo a las venas
cavas. Los vasos venosos centrales ms empleados son la vena
yugular interna, la vena subclavia y la vena femoral.
INDICACIONES
En el mbito de la urgencia y emergencia la canalizacin de una va
venosa central no es una tcnica de primera eleccin, sin embargo,
existen una serie de circunstancias que pueden obligar al profesional a
intentar el abordaje de un acceso venoso central de forma urgente.

Imposibilidad de obtener un acceso venoso perifrico:


Pacientes con venas perifricas colapsadas.
Pacientes con quemaduras graves en extremidades.
Traumatismos graves con venas perifricas no accesibles.
Adictos a drogas por va parenteral.
Infundir de forma rpida frmacos vasoactivos.
Infundir frmacos hiperosmolares o irritativos que pueden provocar
tromboflebitis en las venas perifricas.
Monitorizacin de la presin venosa central.
Una vez establecida la indicacin de canalizar una va venosa central
es necesario decidir cul es el acceso ms adecuado para el paciente.
En general, se suele indicar que el profesional canalice la va venosa
con la que est ms familiarizado. La Tabla 1 ofrece una lista de
prioridades que puede orientar en la seleccin del acceso ms
adecuado.
CONTRAINDICACIONES
Existe una serie de contraindicaciones genricas que desaconsejan la
venopuncin en todos los vasos venosos centrales y otras que afectan
especficamente a cada una de las venas centrales (Tabla 2).
RECUERDO ANATMICO
Vena yugular interna
La vena yugular interna inicia su recorrido en la base del crneo y
desciende a lo largo del cuello hasta llegar a la articulacin
esternoclavicular donde se une a la vena subclavia para formar el
tronco venoso braquioceflico. En su recorrido se relaciona con la
arteria cartida comn, situndose en una posicin lateral y anterior
con respecto a ella, y con el nervio vago que circula por detrs de
ambos vasos sanguneos. En su descenso se sita por detrs del
msculo esternocleidomastoideo (ECM), pero antes de su unin a la
venasubclavia queda expuesta en el vrtice del tringulo de Sdillot
formado por la clavcula y los dos vientres en los que se divide el
ECM, esternal (medial) y clavicular (lateral).

Vena subclavia
La vena subclavia comienza como continuacin de la vena axilar y se
une a la vena yugular interna para convertirse en el tronco venoso
braquioceflico. Se

dirige casi horizontalmente cruzando por encima de la 1 costilla y


situndose por debajo y detrs del tercio interno de la clavcula.En su
trayecto se relaciona en su parte posterior con la arteria subclavia,
separadas en su porcin ms medial por el msculo escaleno anterior,
y con el nervio frnico.

Vena femoral
La vena femoral es la continuacin de la vena popltea.Inicia su
trayecto en el anillo del aductor mayor y finaliza en el ligamento
inguinal convirtindose en la vena ilaca externa. En la parte ms
proximal de su recorrido, en la base del tringulo de Scarpa, se sita
por el interior de la arteria femoral. En esta zona el nervio femoral est
situado en una posicin lateral con respecto a la arteria.

MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA


Como todas las tcnicas empleadas en medicina es necesario tener
dispuesto y revisado todo el material que va a ser utilizado. Adems,
independientemente del medio en el que se realice, se deben cumplir
todas las medidas para conseguir el mayor grado de asepsia.
Material
Mascarilla, bata y guantes estriles.
Campos quirrgicos estriles.
Gasas.
Antisptico (clorhexidina o povidona yodada).
Anestsico: lidocana 1%.
Jeringas de 2 y de 10 mL.
Agujas de 25 y 21G.

Portaagujas.
Sutura no absorbible 4/0.
Tijeras de sutura.
Bistur n 11.
Catteres. Hay varios tipos de catteres que pueden serempleados:
Catter largo montado sobre una aguja. Son catteres de plstico de
20 cm de longitud que van montados sobre una aguja metlica. Se
utilizan sobre todo para la canalizacin de vas venosas centrales en
el mbito extrahospitalario.
Catter sobre gua metlica. Son catteres utilizados para la
canalizacin de una vena central mediante tcnicade Seldinger. El
equipo suele estar formado por un catter de doble o triple luz con un
calibre de 7 Fr y 20-30 cm de longitud, una gua metlica de 0,81 mm
y 60 cm con la punta flexible en forma de jota, una aguja introductora
de pared estrecha de 18G, un catter sobre aguja de 16G y un
dilatador de 7 Fr y jeringas apropiadas.
Equipo de infusin intravenosa conectado a una llave de tres pasos.
Apsito adhesivo.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Tcnica de abordaje mediante catter largo montado sobre aguja
Identificar las referencias anatmicas de acuerdo con el vaso que se
va a canalizar y colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
Limpiar y desinfectar la zona de puncin. Preparar un campo estril.
Infiltrar la piel y tejido celular subcutneo con anestsico local.
Montar el catter sobre una jeringa de 10 mL cargada de suero
salino.
Canalizar la vena con el bisel hacia arriba al tiempo que se aspira.
Una vez que el reservorio de la aguja y la jeringa se llenan de sangre,
se retira la jeringa y se hace deslizar el catter sobre la aguja. Por
ltimo, se retira la aguja y se conecta el catter al equipo de perfusin
con una llave de tres pasos.
Fijar adecuadamente el catter.
Tcnica de Seldinger
Identificar las referencias anatmicas de acuerdo con el vaso que se
va a canalizar y colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
Limpiar y desinfectar la zona de puncin. Preparar un campo estril.
Lavar todas las luces del catter con suero salino.
Infiltrar la piel y tejido celular subcutneo con anestsico local.

Canalizar la vena con la aguja introductora o con el catter,


conectados a una jeringa de 10 mL cargada de suero salino. El bisel
en ambos casos debe estar orientado hacia arriba y se aconseja
aspirar al tiempo que se intenta la canalizacin.
En el momento en el que el reservorio de la aguja y la jeringa se
llenan de sangre, se retira la jeringa. Si la canalizacin se ha realizado
mediante un catter, ste se debe deslizar sobre la aguja sobre la que
va montado hasta que quede alojado en la luz del vaso. Para
minimizar el riesgo de producir una embolia gaseosa la retirada de la
jeringa se debe realizar en la fase de espiracin y tapando el conector
de la aguja o del catter con un dedo hasta que se introduce la gua.
A continuacin se hace pasar la gua metlica, por su parte flexible, a
travs del catter o la aguja. La gua debe pasar sin ofrecer ninguna
resistencia y hasta que sea retirada definitivamente ha de permanecer
visible y sujeta para evitar su prdida en el vaso y su progresin a la
circulacin central.
Posteriormente se retira la aguja o el catter y se deja colocada la
gua metlica. Con el bistur se realiza una pequea incisin en la
zona de entrada de la gua para favorecer el paso del dilatador y del
catter.Sobre la gua se hace pasar el dilatador, los movimientos de
rotacin pueden favorecer su llegada al vaso venoso. A continuacin,
se retira el dilatador y se hace pasar a travs de la gua metlica el
catter. Una vez colocado el catter, se retira la gua metlica y se
comprueba que la sangre refluye adecuadamente.Conectar el catter
al equipo de perfusin con una llave de tres pasos.Fijar
adecuadamente el catter. Algunos equipos estn preparados para
fijar el catter a la piel mediante puntos de sutura.Comprobar
mediante radiologa la adecuada colocacin del catter y la ausencia
de complicaciones. En el caso de los accesos yugular interno y
subclavio el catter debe quedar alojado por encima de la unin de la
vena cava superior y la aurcula derecha, idealmente la punta del
catter debe quedar colocada 2 cm por debajo del manubrio esternal.
En el caso del acceso femoral se usarn catteres ms largos (60 cm)
consiguiendo as que la punta del catter quede alojada a nivel
supradiafragmtico.
ABORDAJES DE LAS DIFERENTES VENAS CENTRALES
Vena yugular interna
La cateterizacin de esta vena ofrece una alta tasa de xitos con
pocas complicaciones. Existen tres abordajes posibles: medio, anterior

y posterior y, aunque ninguno ha demostrado que sea claramente


superior al resto, parece que el acceso medio es el que mantiene
mejores referencias anatmicas y el de ms fcil canalizacin (Figura
2).El paciente debe estar colocado en posicin de decbito supino,
con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contrario hacia donde
se va a realizar la canalizacin y con un Trendelenburg a 15. Se
prefiere intentar el acceso en el lado derecho, ya que su trayecto hacia
la vena cava es ms corto y directo, la cpula pleural est ms baja y
se evita el conducto torcico izquierdo.
Acceso medio La referencia anatmica es el tringulo de Sdillot. En
su interior se debe buscar el latido carotideo. El lugar de puncin ser
1 cm debajo del vrtice e inmediatamente por fuera del latido
carotideo. Insertar la aguja formando un ngulo de aproximadamente
45 con respecto a la piel y dirigirla hacia el pezn ipsilateral.

Acceso anterior Las referencias para localizar el punto de puncin es


la mitad del vientre esternal del ECM. En este punto y 1 cm por dentro
de la cara lateral del msculo se palpa el latido carotideo, la aguja se
introduce 0,5-1 cm lateral a la pulsacin con un ngulo de 45 y
dirigida hacia el pezn ipsilateral.

Acceso posterior La aguja se introduce inmediatamente por debajo


del punto de unin de la vena yugular externa y el borde posterior del
vientre clavicular del ECM. Se dirige hacia el hueco supraesternal con
un ngulo de 10-15 respecto al plano del paciente.En determinadas
circunstancias, como accesos difciles o antes de intentar una nueva
canalizacin, y dependiendo de la disponibilidad del servicio se podr
utilizar la ecografa o el Doppler para la localizacin de la vena.
Vena subclavia
La canalizacin de esta vena siempre ha estado sometida a
controversia por las complicaciones que puede generar. La mayora de
los autores, coinciden en recomendar la canalizacin de este acceso
venoso como va de primera eleccin en casi todos los pacientes si el
mdico es experi-mentado y, si el mdico es inexperto, evitar su
canalizacin en situaciones de urgencia.Puede realizarse desde varios
accesos: supraclavicular e infraclavicular, siendo este ltimo el ms
usado habitualmente y, al igual que en el caso anterior, se prefiere el
lado derecho.El paciente debe estar colocado en posicin de decbito
supino, con la cabeza girada hacia el lado contrario hacia donde se va
a realizar la canalizacin, con un Trendelenburga 15 y con una ligera
traccin hacia abajo del brazo del mismo lado donde se realiza la
puncin.
Acceso infraclavicular El lugar de puncin est 1 cm por debajo del
borde inferior de la clavcula en la unin del tercio interno con los dos
tercios externos. La insercin de la aguja se realizar con un ngulo
de 10-20 con respecto a la piel, dirigindose hacia la fosa
supraclavicular rozando la cara inferior de la clavcula. La venopuncin
suele ocurrir cuando la punta de la aguja se sita debajo de la
extremidad medial de la clavcula, aproximadamente a los 5 cm del
punto de entrada
Acceso supraclavicular La referencia que debe buscarse es el
ngulo formado por la cara externa del vientre clavicular del ECM y la
clavcula. La aguja se introduce en dicho ngulo justo por encima de la
clavcula y se dirige hacia el pezn ipsilateral entrando con un ngulo
de 10-15 respecto al plano horizontal.
Vena femoral
Es un acceso especialmente til en profesionales inexpertos por la alta
tasa de acierto y por la menor incidencia de complicaciones. En este
caso slo hay un acceso posible y cualquier lado es vlido.El paciente
debe estar en decbito supino, con la pierna extendida y en ligera

abduccin. Para localizar el lugar de puncin se debe palpar el latido


de la arteria femoral que se localiza aproximadamente en el punto de
unin del tercio interno con los dos tercios externos de la lnea que
une la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica. La aguja se
insertar 2 cm por debajo del ligamento inguinal y 1 cm por dentro del
latido arterial. El ngulo de entrada es de 45 y la direccin est
siguiendo el eje longitudinal de la extremidad. Una vez canalizada la
vena disminuir a 20 el ngulo y avanzar 2-3 cm ms para asegurase
de que todo el bisel de la aguja ha entrado en la vena.
COMPLICACIONES
Complicaciones inmediatas
Puncin arterial. Es necesario comprimir hasta que cese el sangrado.
Arritmias. Es necesario tener monitorizado al paciente al intentar
canalizar una va venosa central para detectar esta complicacin.
Ocurre al introducir la gua o el catter en la aurcula derecha. Suele
desaparecer al retirar unos centmetros el catter. En general no se
aconseja introducir la gua metlica o el catter ms de 15-20 cm en
los accesos yugular y subclavio.
Embolismo areo. Es fcilmente prevenible si se tiene la precaucin
de colocar al paciente en Trendelenburg y tapar la entrada de la aguja
o catter durante la canalizacin. Clnicamente debe sospecharse si
aparece de forma sbita hipoxemia e hipotensin.
Neumotrax. En el 25-50% de los casos es pequeo y sin
repercusin clnica, por tanto no precisar drenaje.En el resto de los
casos ser necesario el drenaje pleural,que deber ser inmediato
cuando se produzca un neumotrax a tensin.
Complicaciones tardas
Perforaciones vasculares. La perforacin del vaso por el catter rara
vez ocurre durante la insercin, lo habituales que ocurra pasado cierto
tiempo. Generalmente ocurre por irritacin de la pared del vaso por la
punta de un catter rgido o por infusin de lquidos hiperosmolares.
Trombosis. Es una complicacin comn que parece relacionarse ms
con el tiempo de cateterizacin y no con el lugar de puncin, aunque
es cierto que la relevancia clnica de la misma es mayor en el caso de
la trombosis asociada al catter de la vena femoral.
Infeccin del catter.

4.7 Traqueotoma de urgencia

INTRODUCCIN
Son varios los conceptos que es necesario aclarar:
Traqueostoma: etimolgicamente se refiere a la creacin de una
abertura en la trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello
con la insercin de un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los
pulmones.
Traqueotoma: es la incisin realizada en la trquea para remover
cuerpos extraos, lesiones locales y obtencin de biopsias, pero
supone un cierre inmediato de la incisin traqueal.
Traqueostoma: es la abocadura de la trquea a la piel del cuello
despus de realizar una laringectoma total o faringe-laringectoma
para erradicar lesiones casi siempre malignas de estas estructuras.

INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
Las principales indicaciones (Tabla 1) hacen referencia a:
Obstruccin de la va area.
Limpieza traqueal.
Soporte ventilatorio crnico.
INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA DE URGENCIA
Seccin de la trquea.
Traumatismo anterior del cuello con aplastamiento larngeo.

En menores de 12 aos puede necesitar una ciruga de urgencia de


la va area en las que la cricotirotoma no est generalmente
indicada.
EFECTOS DE LA TRAQUEOSTOMA
Efectos favorables
Permeabiliza la va area superior de la obstruccin cualquiera que
sea su etiologa.
Permite el empleo de presin positiva y el uso de nebulizadores.
Asegura la remocin de secreciones del rbol bronquial.
Disminuye el espacio muerto.
Reemplaza el reflejo de la tos en pacientes comatosos y debilitados.
Previene la acumulacin de CO2 .
Efectos desfavorables
Alteracin del ciclo nasal y de la funcin nasociliar humidificadora del
aire inspirado.
Prdida del sentido del olfato y de la funcin fonatoria.
Cambios hemodinmicos provocados por la cada brusca del
CO 2 arterial.

Lugar de la puncin

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para la traqueotoma pero la
anticoagulacin y los problemas mdicos importantes obligan a una
atencin especial antes de la anestesia o la ciruga. Por razones
obvias la traqueotoma urgente por obstruccin de la va area
superior puede tener que ser realizada cuando el paciente est
inestable o presenta coagulopatas.
RECUERDO ANATMICO
La trquea surge a partir del anillo cricoideo y finaliza a los 10-13 cm
al dividirse en los 2 bronquios principales.Consta aproximadamente de
16-20 cartlagos en forma de herradura; su pared posterior est
formada por una lmina membranosa que contacta con la pared del
esfago. Est irrigada fundamentalmente por la arteria tiroidea inferior
y es inervada por el nervio vago y el tronco simptico.
MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA
Mascarilla, bata y guantes estriles.
Campos quirrgicos estriles.
Gasas.
Antisptico (clorhexidina o povidona yodada).
Anestsico: lidocana 1%.
Jeringas de 2 y de 10 mL.
Agujas intradrmicas.
Bistur n 10 y 20.
Portaagujas.
Sutura no absorbible 4/0.
Tijeras.
Pinzas hemostticas.
Pinzas de diseccin.

Tubos y cnulas. Las caractersticas de un tubo de traqueotoma son:


Flexibilidad para acomodarse a la anatoma del paciente.
Material inerte.
Dimetro interno amplio y el menor dimetro externo posible.
Superficie suave que permita la fcil insercin y retirada.
Suficiente longitud para su correcto funcionamiento pero no tan largo
como para impactar en la carina y otras partes traqueales.
En la actualidad la mayor parte de los tubos son de material
sinttico.
Los tubos de silicona estn disponibles con y sin baln.El baln
permite la oclusin de la va area alrededor del tubo, que es
necesario para la ventilacin con presin positiva y minimiza la
aspiracin.
El alto volumen y la baja presin del baln disminuyen la presin en
la pared de la trquea que debe minimizar los problemas debidos a las
reas focales de necrosis por presin si el nico objetivo del tubo es
asegurarla va area (apnea del sueo) o proporcionar un acceso para
la aspiracin de secreciones.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Traqueotoma abierta
Se tolera bien bajo anestesia local (infiltracin con lidocana 0,5% y
adrenalina 1/200.000). Antes de abrir la ventana en el anillo traqueal
(2, 3 o 4) inyectar 1-2 ml de anestsico sin adrenalina en la luz para
prevenir la tos. Puede asociarse sedacin i.v. siempre que el paciente
est monitorizado por un anestesista, y nunca si la obstruccin es
severa. Nunca utilizar relajantes musculares si no se est seguro de
que se puede ventilar al paciente con bolsa y mascarilla.
Con la incisin vertical en la piel es ms fcil trabajar,ms fcil
mantenerse en la lnea media y se permite la movilidad vertical del
traqueostoma en la deglucin,haciendo ms difcil que en el
postoperatorio se pierda la trquea; en caso de extrema urgencia es
de eleccin. Los beneficios estticos de la incisin horizontal son
limitados ya que con el tiempo ambas cicatrices tien-den a retraerse
en una cicatriz estrellada. En un procedimiento no complicado, con

anatoma normal y sin estrictas limitaciones de tiempo puede


realizarse incisin horizontal.
Si no hay tiempo para una diseccin por planos , dos incisiones
decididas con un bistur grande (n10 20) son suficientes: la primera
para atravesar los tejidos blandos y la segunda para acceder a la
trquea, estabilizando la trquea manualmente y guiando el bistur por
tacto; el tiroides sangrar. Si el paciente se para completar el acceso
traqueal y luego reanimar.
Es recomendable fijar la trquea a piel con un punto de sutura no
reabsorbible, para evitar desplazamientos en el postoperatorio y
facilitar los cambios de cnula (Figura 3).
No suturar estrechamente la herida, dejando una va de baja
resistencia para la salida del aire y previniendo as la formacin de
enfisemas .
El manguito debe mantenerse inflado slo cuando se precise aislar la
va area, bien por necesitar un sistema cerrado para ventilacin, o
para prevenir aspiraciones.

Traqueotoma mediante dilatacin percutnea (TDP)


La tcnica de insercin guiada por alambre descrita por Seldinger para
los catteres intravasculares ha sido adaptada a otros procedimientos
para la colocacin de tubos y catteres. Distintas modificaciones y
variaciones de la tcnica de Seldinger han hecho posible el desarrollo

de tcnicas de traqueotoma y cricotirotoma y la existencia de kits


comercialmente disponibles para llevar a cabo estos procedimientos.
Las ventajas de la TDP.
Puede realizarse de forma rutinaria y segura en los pacientes
intubados.
Puede ser realizada a pie de cama. Elimina la necesidad de
transportar al enfermo crtico al quirfano.
Evita una herida de traqueotoma abierta, lo cual conlleva una mejor
cicatrizacin y menor riesgo de infeccin de la herida, con mejor
resultado esttico.
Preserva los tejidos blandos de las proximidades del tubo de
traqueotoma, permitiendo que el tubo encaje cmodamente con un
menor movimiento y angulacin.
El riesgo de perforacin de la pared posterior traqueal y del esfago
es menor. El riesgo de estenosis traqueal est marcadamente
disminuido.
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
Se pueden dividir en inmediatas, intermedias y tardas.
Las ms frecuentes son las hemorragias y la obstruccin de la cnula
(Tabla 2).

4.8 Cricotirotoma

INTRODUCCIN
La obstruccin de la va area superior y el fracaso previo de todos los
intentos de ventilacin suponen la decisin de realizar una tcnica
quirrgica de acceso a la va respiratoria: la cricotoma.Nos
encontramos en la literatura diferentes denominaciones: cricotoma,
cricotirotoma, coniotoma, laringotoma intercricoidea,

intercricotirotoma, cricotiroidotoma, crico-tirostoma,


minitraqueotoma.
DEFINICIN
Es un procedimiento de acceso a la luz traqueal a travs de la
membrana cricotiroidea que es el segmento de las vas aerodigestivas
superiores ms prximo a la piel y por tanto el ms accesible.

La cricotoma ideal debe ser:


Rpida: no ms de 3 minutos, lo ideal son 30-50 segundos.
Segura: con el menor dao posible, los menores elementos tcnicos
y una sola persona debe ser capaz de realizarla.
Fcil de aprender y de realizar: con los mnimos riesgos de
complicaciones.
RECUERDO ANATMICO
Cartlago tiroides (del griego thyrus: escudo). Es el mayor de los
cartlagos larngeos. Integrado por dos lminas que al unirse en la
lnea media anterior forman un ngulo de aproximadamente 90 en los
varones (nuez de Adn) y de 120 en las mujeres (cartlago tiroides
menos prominente).
Cartlago cricoides (del griego cricos: anillo). Situado por debajo del
cartlago tiroideo, tiene forma de anillo de sello; ms estrecho en su
porcin anterior, se va ensanchando lateralmente.
La membrana cricotiroidea o membrana conoides est situada entre
el tiroides y el cricoides. Es de consistencia fibrosa y elstica.

Aproximadamente tiene 1 cm de altura y unos 2,5-3 cm de ancha. Es


superficial, para acceder a ella nicamente debemos perforar la piel y
el tejido celular subcutneo.Las arterias cricoideas discurren
horizontalmente, por la parte superior de la membrana, ms cerca del
tiroides.Podemos lesionarlas en un corte muy alto.Las venas
yugulares anteriores, de recorrido lateral y verticalmente a la laringe,
se pueden lesionar en un corte horizontal demasiado grande. Por eso
se recomienda que la incisin sea horizontal, no superior a 1,5 cm
y,por el borde inferior de la membrana, ms cerca del cricoides que del
tiroides.
La identificacin de la membrana cricotiroidea es relativamente fcil
en personas delgadas pero no lo es tanto en obesos o en pacientes
con bocio, hematomas cervicales, edemas o peculiaridades
anatmicas. En estos casos debemos recordar que est unos 2-3 cm
por debajo de la prominencia tiroidea.
En el varn: el tiroides es ms prominente (nuez deAdn). Con el
cuello en hiperextensin, colocamos el dedo ndice sobre esta
prominencia y dejamos resbalar el pulpejo suavemente hasta la
depresin inmediatamente inferior, esa es la membrana cricotiroidea.
Por debajo de esta depresin palpamos un arco que corresponde al
cartlago cricoides.
En la mujer: suele ser ms prominente el cricoides.Colocamos el
dedo ndice sobre el cricoides y lo dejamos resbalar suavemente hacia
arriba hasta la depresin inmediatamente superior, esa es la
membrana cricotiroidea.
Dado que nos vamos a enfrentar a esta identificacin en una situacin
de emergencia, debemos familiarizarnos con la localizacin palpando
estos cartlagos y la membrana en la exploracin cotidiana del cuello.
INDICACIONES
Se realizar una cricotoma ante la necesidad urgente de
permeabilizar la va area, cuando ha fracasado cualquier otro intento
de ventilacin (IOT, Fastrach, Combitube).
En la Figura 2 vemos un algoritmo de decisin ante una obstruccin
aguda de la va area con imposibilidad de ventilacin.

Causas de la obstruccin
Cuerpos extraos en vas areas superiores, edema larngeo,
hemorragias masivas, hematomas traumticos o posquirrgicos,
tumores, traumatismos facial y cervical anterior.

TCNICAS DE CRICOTIROTOMA
Las dos tcnicas ms habituales son:
Por incisin-dilatacin.
Por puncin.
Tcnica por incisin-dilatacin cricotoma quirrgica clsica
Es la introduccin directa de una cnula en el espacio cricotiroideo.
Material necesario (Figura 3)
Bistur desechable del n 21 22, tubo ORT. n 4,5 mm con baln y
pinza de Kocher curva de 14 18 cm.
Colocar al paciente en decbito supino con cuello hiper-extendido. En
traumatizados, cuello en posicin neutra conuna suave traccin.El
mdico a la derecha del paciente si es diestro y a laizquierda si es
zurdo.
Tcnica
Identificacin de la membrana. Como se ha descrito.
Fijacin (Figura 3A). Colocar el dedo ndice de la mano no
dominante, sobre el borde inferior del cartlago tiroides. Pulgar, anular
y medio fijan el tiroides y mantienen tensa la piel. Este paso es
imprescindible. La laringe no es rgida y si no la sujetamos, al
presionar con el bistur se desplazar y podemos provocar una lesin
o una falsa va.
Incisin . La punta del bistur se introduce verticalmente incluyendo
en un solo corte profundo, horizontal y de aproximadamente 1 cm, la
piel, el tejido celular subcutneo y la membrana cricotiroidea.
Dilatacin . Se introduce la pinza de Kocher curva, se abre en
sentido vertical y se mantiene abierta estabilizando el orificio.
Se introduce el tubo, se saca la pinza y se insufla el baln. Se fija el
tubo con una cinta adhesiva haciendo lazo en corbata (uno hacia
arriba y otro hacia abajo).

Comprobar la correcta colocacin del tubo auscultando ambos


campos pulmonares, recordando que el neumobaln debe palparse a
nivel de la horquilla esternal.
Conexin al sistema de ventilacin de alto flujo: 12-15 l/min.Tener
preparado el aspirador para aspirado de sangre y/o secreciones.
El tratamiento definitivo depender de la causa desencadenante.
Puede requerir una desobstruccin de la va area o la realizacin de
la traqueotoma reglada.Para ilustrar la tcnica hemos utilizado una
simulacin en gomaespuma de 25 mm de luz y 7 mm de espesor

Tcnicas por puncin


Puncin mediante Angiocath
Material
Catter sobre aguja del n 14-16G, jeringa de 2,5 mL,boquilla de tubo
ORT de 8 mm y llave de tres vas.
Tcnica
Hiperextensin del cuello, si no est contraindicado (traumatismo).
Localizar la membrana.
Introducir la aguja del catter, montado sobre la jeringa con 1 cc de
suero, en ngulo de unos 30-45. Aspiramos y el burbujeo del suero
nos confirmar que estamos en la luz traqueal.
Se retira la gua metlica del catter. Una vez retirado el embolo de
la jeringa, se conecta a esta la boquilla del tubo orotraqueal.

Conexin a una bolsa-vlvula-mascarilla con reservorio y a una


fuente de oxgeno a alto flujo (15 L/m).
Se ausculta para asegurarnos de la entrada de aire al pulmn y se
sujeta el catter a la piel.Este sistema es provisional, lo podemos
mantener un mximo de 45 minutos. Estamos aportando mucho O 2 ,
pero no se elimina correctamente el CO 2,con el consiguiente riesgo
de hipercapnia y acidosis. No hay exhalacin, lo que provoca
atrapamiento areo y riesgo de barotrauma.Para mejorar la calidad de
la ventilacin, usamos la llave de tres vas conectada por un lado al
catter, por otro a la fuente de oxgeno y la tercera abierta al ambiente.
Esta tercera la tapamos con nuestro dedo durante la insuflacin del
oxgeno (inspiracin) y la dejamos libre para facilitar la salida del
volumen corriente (espiracin). Necesitamos usar una frecuencia
respiratoria baja, entre 12-20 ventilaciones/minuto, con una relacin
I/E de 1:3 1:4-6.Algunos autores proponen colocar en la membrana
un segundo Angiocath del 14-16G para favorecer cierta exhalacin
pasiva.La puncin con Angiocath es la tcnica recomendada en nios
menores de 12 aos, en los que nunca realizaremos una tcnica
abierta.
Kits comerciales para puncin directa
Existen varios modelos comercializados, vamos a mencionar
nicamente los ms usuales en nuestro medio.
Quicktrach El cricotirotomo est formado por una cnula de plstico
y un mandril curvado, premontados a una jeringuilla de10 mL.
Existen dos tamaos: 4,0 mm (para adulto) y de 2,0 mm (peditrico),
un modelo con baln y otro sin baln. Viene en un paquete estril,
libre de ltex.

Tcnica
Puncin con el cricotirotomo, acoplado a la jeringa con 3 cc de
suero, en el espacio cricotiroideo con un ngulo de 30-45
Comprobar la correcta localizacin: burbujea el suero.
Extraer el trocar metlico, dejando dentro la cnula .
Conectar a una fuente de oxgeno a alto flujo.
Mini-Trach II con tcnica de Seldinger .Consta de trocar metlico
(T), fiador de acero (F), dilatador (D), cnula externa con lengeta de
fijacin (CE), boquilla para conexin a fuente de O 2 y sonda de
aspiracin (S).
Tcnica
Identificar la membrana y fijar la laringe con el dedo ndice.
Puncionar con el trocar (T) (montado con la jeringa con 3 cc de
suero) en la membrana cricotiroidea, hasta la luz larngea .
Comprobar localizacin: burbujea el suero.
Introducir el fiador de acero (F) a travs del trocar
Podemos ampliar la incisin cutnea con el bistur.
Extraer el trocar dejando el fiador. Introducir el dilatador (D) y sacarlo
Introducir la cnula externa .
Sacar fiador interno dejando en su lugar la cnula .
Conectar la cnula al respirador.
Existe comercializado un kit Mini-Trach que no utiliza el sistema
Seldinger.Otros dispositivos comerciales para tcnica de puncin son
el Set de Patil , PCK-Portex , Nu-trake , Airfree , llavero de
cricostoma, dispositivo de Arndt , Pedia-Trake Pedia-tric
Emergency, Set de Melker .
Ventilacin Jet Transtraqueal (VJTT).

Es un sistema de administracin de oxgeno al 100% que proporciona


presiones de hasta 50 PSI a travs de la cnula de cricotoma.El
oxgeno entra a presin, supliendo la inspiracin del paciente y la
espiracin es pasiva, por retraccin elstica pulmonar. Esto supone la
necesidad de cierta permeabilidad de la va area superior, puesto que
de lo contrario habr barotrauma al no movilizarse el volumen residual,
al no haber exhalacin. Para conseguir una correcta ventilacin
debemos alargar la espiracin, especialmente en pacientes con
aumento de resistencia pulmonar (enfisema, EPOC...).
Material necesario: cnula larngea de grueso calibre, vlvula
reductora de presin con un inyector manual, manmetro, fuente de
oxgeno de alto flujo y conexiones tubulares que permitan altas
presiones.
Ventilacin adecuada: oxgeno al 100%, frecuencia 12-20/min,
presiones de 40-50 en el adulto y < 30 en nios y una relacin I/E de
1:3 a 1:4-6.Algunos autores recomiendan el uso sistemtico de tubo
de Guedel para impedir la cada de la lengua y favorecer as la salida
del aire en la espiracin, por mnima que sea, por boca/nariz.La
complicacin ms frecuente de la VJTT es el dolor en el cuello y el
enfisema subcutneo (visible casi siempre en la zona de puncin).
Tambin se han descrito neumotrax, neumomediastino, imposibilidad
de ventilacin e hipercapnia.La VJTT no debe practicarse durante ms
de 90 minutos.
COMPLICACIONES DE LA CRICOTOMA
Hemorragia: es la ms frecuente. Supone riesgo de asfixia al invadir
la sangre las vas respiratorias. No suele causar hipovolemia.
Obstruccin de la cnula por sangre coagulada, moco,pus.
Crear una falsa va.
Rotura de cricoides-trquea.
Perforar la pared posterior de la laringe o del esfago.
Neumotrax, neumomediastino, enfisema.
Lesin de cuerdas vocales, estenosis subgltica (la ms grave).
Infeccin, condritis, celulitis. stas son complicaciones tardas.

Mucho tiempo de ejecucin por falta de prctica y complejidad de


algunos sistemas.
CONTRAINDICACIONES DE LA CRICOTOMA
Cuando podamos intubar o ventilar al paciente con algn otro
sistema.
En obstruccin completa de la va area superior no se recomienda
la tcnica por puncin (riesgo de barotrauma al no permitir la
exhalacin), ni la VJTT.

CONCLUSIONES
Es imprescindible tener siempre disponible el material necesario para
realizar una cricotoma. Para ello proponemos incluir en el carro de
IOT y/o en el maletn de respiratorio:

Para puncin en nios: Abocath del 14 16G, jeringa de2 mL,


boquilla de un tubo ORT del n 8, llave de tres vas,en paquetes ya
preparados (Figura 4).
Para adultos: paquete para cricotoma por incisin-dilatacin (Figura
3).
En caso de disponer de sistema de Jet-ventilacin, al menos un kit
para cricotoma por puncin con cnula de grueso calibre

Consideramos que la tcnica de eleccin en adultos con imposibilidad


de IOT es la cricotoma por incisin-dilatacin,aunque precisa de un
imprescindible entrenamiento. Podemos ver la comparacin de ambas
tcnicas en la Tabla 1.

Pericardiocentesis subxifoidea

INTRODUCCIN
La pericardiocentesis subxifoidea es la tcnica que nos permite,
mediante puncin del saco pericrdico, evacuar el contenido
almacenado que constrie al corazn y produce el cuadro agudo de
taponamiento cardiaco. Eventualmente se utiliza tambin para el
drenaje de derrames pericrdicos subagudos o crnicos sin
compromiso hemodinmico (sin taponamiento).Aunque es poco
frecuente, las causas de taponamiento agudo cardiaco son
secundarias a traumatismos cerrados o abiertos del miocardio o
roturas cardiacas en el contexto de un sndrome coronario agudo.

Estos cuadros agudos son los que nos van a obligar a realizar la
tcnica urgente de pericardiocentesis subxifoidea.
INDICACIONES
Aunque la tcnica se puede utilizar con algunas variantes para
derrames pericrdicos de distinta etiologa e incluso con fines
diagnsticos, la indicacin que nosotros haremos para realizarla es el
taponamiento cardiaco agudo . Es una tcnica reconocida en el
Cuerpo Doctrinal de SEMES en los Ncleos II: Asistencia a
emergencias mdicas, 2.9.- Taponamiento cardiaco, y VII: Tcnicas y
habilidades en Medicina de Emergencias, 1.11.- Pericardiocentesis.
CONTRAINDICACIONES
Al tratarse de una tcnica de aplicacin urgente por riesgo vital la
nica contraindicacin absoluta sera la no indicacin de maniobras de
soporte vital avanzado por enfermedad terminal o situacin
irreversible.Una contraindicacin no claramente contrastada es la
presencia conocida de aneurisma de aorta torcica, situacin en la
que algunos autores propugnan la ciruga cardiaca directa.
RECUERDO ANATMICO
El pericardio es una membrana que rodea al corazn y los primeros
centmetros de los grandes vasos. Es una membrana doble,
distinguindose un pericardio visceral en ntima unin con miocardio y
vasos coronarios y un pericardio parietal ms fibroso. Entre ambas
capas existe un espacio virtual con un contenido mnimo de lquido, no
medible,que ejerce el papel de lubricante entre ambas membranas.Se
desconoce su funcin especfica y su ausencia resulta asintomtica.
Referencias anatmicas (Figura 1)
Apndice xifoides: localizado al final del esternn y referencia
tambin para el masaje cardiaco.
Unin condroesternal o condroxifoidea: lugar donde se unen los
cartlagos costales y el esternn.
Hombro izquierdo.

MATERIAL NECESARIO
Para la aplicacin de la tcnica necesitaremos que el paciente
disponga de un sistema de goteo i.v. y est conectado a monitor ECG.
Es conveniente la aplicacin de oxgeno o la ventilacin en caso de
parada cardiorrespiratoria.Dispondremos de:
Equipo de proteccin individual estril: guantes y bata.
Paos estriles, opcionalmente campos quirrgicos.
Gasas estriles y tela adhesiva.
Antisptico (povidona yodada).
Agujas intramusculares.
Jeringas de 10, 20 y 50 mL.
Suero fisiolgico.
Anestsico local sin vasoconstrictor (lidocana al 1%).

Bistur de punta aguda.


Seda de sutura 00-000.
Aguja de 18G. (una aguja de puncin espinal o pleurocentesis con la
apertura dirigida hacia el diafragma disminuye el riesgo de lesin
cardiaca).
Catter y bolsa colectora.
Sistema de conexin de aguja a derivacin ECG
tipococodrilo.Existen unos kits de pericardiocentesis que incluyen
todos estos componentes y que deberan estar disponibles en todos
los servicios de urgencias para su uso inmediato (Figura 2).

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Aunque desde 1979 se describi el uso de la ecocardiografa para
guiar la pericardiocentesis, esta tcnica no siempre est disponible ni
existe en todos los servicios de urgencia, por tanto, aunque parece ser
el mtodo de eleccin, describiremos la tcnica bsica sin apoyo
ecocardiogrfico (Figura 3).
DIAGNSTICO DE TAPONAMIENTO CARDIACO
Medidas generales de asepsia y desinfeccin de zona.Cubrir con
paos estriles.

Elevar al paciente 30 sobre el plano horizontal si la situacin lo


permite. Evaluar cualquier circunstancia que modifique la posicin
cardiaca habitual.
Si el paciente est consciente infiltrar con anestsico en el lugar de la
puncin.
Con aguja 16-18G conectada a una derivacin ECG y unida a jeringa
con llave de tres vas, se penetra en un ngulo de 45, a 1-2 cm por
debajo del borde izquierdo de la unin condroxifoidea.
Se avanza cuidadosamente en direccin ceflica dirigiendo la aguja
hacia el vrtice del hombro izquierdo mientras se aspira con la jeringa
de forma continua.
El trazado del ECG siempre ha de ser basal, si hubiera alteracin en
forma de corriente de lesin (elevacin ST) o extrasistolia ventricular
retiraremos la aguja hasta que el trazado vuelva a ser basal.
Cuando entremos en saco pericrdico la jeringa recoger la sangre.
En ese momento, mediante tcnica de Sel dinger, avanzamos la gua
a travs de la aguja hasta el saco pericrdico, retiramos la aguja y
sobre la gua se pasa el catter, fijndolo a la piel y unindolo a la
bolsa colectora.
Si no disponemos del kit de pericardiocentesis utilizaremos aguja 1618G con camisa de plstico. Una vez en el saco pericrdico
retiraremos la aguja y fijaremos el catter de plstico a la bolsa
colectora o llave de tres vas y jeringa de 50 mL. Sin embargo, dado
que la camisa suele ser de longitud insuficiente en pacientes
voluminosos y fcilmente colapsable al retirar la aguja, es preferible
realizar la puncin con un sistema de va central, que ya viene
equipado con aguja, gua y catter con tres orificios.
Se extraer la mayor cantidad de sangre posible del pericardio y se
dejar conectado al menos 24 horas para evaluar la persistencia del
sangrado.
COMPLICACIONES
La tasa de complicaciones descrita es habitualmente baja aunque
mucha de esa estadstica procede de tcnicas realizadas con apoyo
ecocardiogrfico. Las ms descritas son:
Puncin ventricular y aspiracin de sangre del ventrculo.

Laceracin de arteria o vena coronarias.


Arritmias ventriculares.
Neumotrax por puncin de pleura.
Agravamiento del taponamiento por desgarro de vaso.
Mediastinitis por puncin esofgica.
Peritonitis por puncin peritoneal.

4.10 Sondaje nasogstrico

INTRODUCCIN
El sondaje nasogstrico (SNG) es una tcnica que consiste en la
introduccin de un tubo flexible en el estmago del paciente a travs
de los orificios nasales.Cuando la introducimos por la boca, hablamos
de sondaje orogstrico (ORG).
INDICACIONES
Realizacin de lavado gstrico en intoxicaciones por va oral, tanto
para el vaciado gstrico como para la confirmacin diagnstica de la
ingestin.
El lavado se realiza siempre que no hayan pasado ms de 60 minutos
desde la ingestin del txico, aunque con algunos frmacos puede
realizarse hasta 6 horas despus(antidepresivos tricclicos,
antiepilpticos, salicilatos,fenotiacinas).
Administracin de antdotos, carbn activado.
Confirmacin de hemorragia digestiva alta (HDA). La obtencin de
sangre roja hablara a favor de un sangrado activo y la sangre en
posos de caf una hemorragia no activa en este momento. Un
aspirado limpio no la excluye totalmente.La introduccin de suero
helado para intentar cohibir la hemorragia ya no se recomienda puesto
que no ha demostrado utilidad.
Descompresin gstrica: vaciado de lquido o de aire.

Nutricin enteral: pacientes incapaces de ingerir alimento ni tomar


medicacin.
Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de paresia,
leo paraltico.
Obtencin de material gstrico para estudios de laboratorio.
CONTRAINDICACIONES
En patologa esofgica: obstruccin esofgica o nasofarngea,
sospecha de perforacin esofgica, varices esofgicas. En esofagitis
severa debemos valorar mucho la indicacin o no de poner una SNG
y, en caso de hacerlo, con extremado cuidado.
Hemorragia digestiva aguda.
Coagulopata.
Ingestin de cidos, lcalis o/y productos custicos e hidrocarburos.
Son txicos que daan la mucosa y la sonda puede aumentar la
lesin.
Vmitos incoercibles.
Traumatismo maxilofacial grave y/o sospecha de fractura de base de
crneo. En estos pacientes podemos atravesar la lmina cribiforme
penetrando en la cavidad craneal. Valorar, en estos casos, la sonda
orogstrica.
En pacientes en coma o con disminucin del nivel de conciencia,
realizar intubacin previa para evitar la broncoaspiracin.
No es una contraindicacin en s misma pero puede resultar
complicado colocarla en pacientes con desviacin del tabique nasal.
En estos casos, optar por la sonda orogstrica.
RECUERDO ANATMICO
Tubo digestivo: est constituido por la boca, la faringe,el esfago, el
estmago, el intestino delgado y el grueso o colon.La parte del tubo
digestivo que recorremos con una sonda ORG es: boca, faringe,
esfago y estmago.En el caso de la NSG, la introducimos por uno de
los orificios nasales y avanzamos hasta la faringe, esfago y
estmago.

Boca: contiene los dientes y la lengua y en su interior se vierte el


contenido de las glndulas salivales. Su misin es la masticacin y
salivacin de los alimentos, formando el bolo alimenticio para facilitar
la deglucin.

Faringe: comunicada por la parte anterior con la boca, y por la


posterior con la laringe y el esfago, al cual vierte el bolo alimenticio.
La epiglotis separa la faringe de la laringe e impide el paso del bolo
alimenticio a la va respiratoria.
Esfago: tubo que comunica la faringe con el estmago.Empieza en
el cuello, atraviesa todo el trax y penetra en el abdomen a travs del
hiato esofgico del diafragma.Es una cavidad virtual que se abre para
el paso del alimento.
Estmago: dilatacin del tubo digestivo que se comunica con el
esfago a travs de un esfnter llamado cardias,y con el duodeno a
travs del ploro que funciona como una vlvula que regula el paso del
alimento al intestino delgado. En el estmago se segrega el jugo
gstrico (cido clorhdrico, pepsina, lipasa, renina, mucina y agua)
encargado de la trituracin del bolo alimenticio y mediante el
peristaltismo gstrico, lo enva al duodeno.
MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA
No se requiere que el material sea estril (la va digestiva no es estril)
pero s una tcnica lo ms asptica posible dada la cercana a la va
respiratoria.
1. Humanos: al menos dos personas
2. Tcnicos:
Sonda nasogstrica, las ms utilizadas son las de tipo Levin, que
tienen una sola luz y varias perforaciones cerca del extremo distal; son
de plstico transparente. El calibre viene medido en French (1 French:
0,33 mm). Los tamaos ms utilizados estn reflejados en la Tabla 1.

Lubricante hidrosoluble. El liposoluble (vaselina) puede causar


complicaciones pulmonares si la sonda entra accidentalmente en el
rbol bronquial (neumona lipoidea).
Gasas estriles.
Esparadrapo hipoalergnico.
Jeringa de 50 mL.
Fonendoscopio.
Vaso con agua.
Tapn para sonda o pinzas.
Guantes desechables.
Una batea.
Una toalla o sabanilla.
Linterna y depresor lingual.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Explicar al paciente en qu consiste la tcnica y solicitar su
colaboracin (en caso de estar consciente). Retirar prtesis, piercings
si los hubiera.
Colocar al paciente en posicin de sentado o semisentado (posicin
de Fowler) si su estado lo permite. Esta posicin permite que el tragar
sea ms fcil, la fuerza de la gravedad ayuda a pasar la sonda,
adems de evitar la aspi-racin del contenido gstrico.
Colocar la sabanilla sobre el trax del paciente y tener a mano todo
el material.
Lavado de las manos y colocacin de los guantes.
Comprobar la permeabilidad de las narinas.
Medir hasta dnde introducir la sonda . Desdela nariz hasta el
estmago es aproximadamente la distancia entre la punta de la nariz y
el apndice xifoides, pasando por el lbulo de la oreja. Marcar la
medida con un rotulador o tira de esparadrapo.

Hay una firma comercial, con marcas a 40, 50, 60 y 70 cm (adultos).


Una vez introducida, la marca queda a nivel de la fosa nasal.
Introducir la sonda (Figura 3): colocndonos los diestros a la derecha
del paciente y los zurdos a la izquierda.Para reducir la sensacin
nauseosa se puede aplicar un anestsico tpico en la faringe posterior
y base de la len-gua.Lubricar el extremo distal de la sonda (10-15 cm)
con el lubricante acuoso, y hacerla avanzar suavemente con un ligero
movimiento de rotacin, por el suelo de la cavidad nasal (para evitar
los cornetes) hacia la pared poste-rior de la faringe, donde se puede
notar una pequea resistencia, que salvaremos haciendo una ligera
presin;si aun as persiste la resistencia, girarla unos 180 y empujarla
suavemente y, si aun as persiste la resistencia, retirarla e introducir de
nuevo.Una vez pasada la resistencia de los cornetes, se habr llegado
a la orofaringe y podremos ver la sonda pidindole al paciente que
abra la boca.Si el enfermo est consciente y colaborador, le diremos
que incline la cabeza hacia adelante (con este movimiento se cierra la
va area y facilita la introduccin de la sonda) y que intente tragar
saliva, empujando la sonda hasta la distancia previamente
determinada. Algunos autores recomiendan en este momento
introducir agua en la boca (con una jeringa o a travs de una pajita)
para facilitar que el paciente, al tragarlos, trague tambin la sonda.Si
apareciesen nuseas repetidas y la sonda no avanza,mirar la
garganta, posiblemente se est acodando, hay que retirarla y volver a
introducirla.Si apareciesen tos, disnea o cianosis, significa que est en
va area, retirarla, tranquilizar al paciente, oxigenar,si precisa, y
reintentar.Continuar introduciendo la sonda hasta que la marca de
referencia quede a nivel de la nariz, lo que significa que ya est en el
estmago.
Comprobar que la sonda se encuentra en el estmago:
Auscultar en epigastrio a la vez que insuflamos aire en la sonda con
una jeringa de 20-50 mL. Se escucha un gorgoteo caracterstico si
est correctamente colocada (Figura 4).
Otra opcin es aspirar contenido gstrico.
Confirmacin por Rx.
Fijar la sonda con esparadrapo al dorso de la nariz y a otro punto
(detrs del pabelln auricular, a nivel del hombro) para evitar su
retirada accidental.

Conectar la sonda a una bolsa de drenaje o aspirador.En pacientes


intubados, en el momento preciso del paso de la sonda por el esfago,
se puede deshinchar el neumobaln del tubo de IOT y volverlo a
hinchar inmedia-tamente, una vez introducida la sonda.
Lavado gstrico
Puede realizarse con SNG pero es ms adecuada la orogstrica
porque nos permite mayor calibre de la sonda y menos incidencia de
obstruccin.Colocar al paciente semisentado y en decbito lateral
izquierdo.

Usando una jeringa de 50-100 cc, introducimos agua o suero salino al


0,9%, a temperatura corporal (35-36 C) enc antidades pequeas

(100-200 mL). Seguidamente se aspira el contenido gstrico con la


propia jeringa, por grave-dad o usando un aspirador.Los lavados con
suero se hacen tantas veces como sea necesario hasta obtener un
aspirado limpio, sin restos.Finalizado el lavado, en caso de estar
indicado, se introduce el carbon activado (50 g disueltos en 200-300
cc de agua templada).
El lavado no es til en intoxicaciones por electrolitos, etanol, metanol,
etilenglicol, hidrocarburos, hierro, litio, plomo,mercurio, cido brico,
cianuro.

Retirar la sonda
Se retira cuando se obstruye, para cambiarla o cuando ya no sea
necesaria.
Con el paciente semisentado se cierra la sonda con un tapn o con
una pinza. Se desprende la fijacin y se saca la sonda tirando hacia
fuera suavemente, mientras le pedimos al paciente que respire
hondamente.
Lavamos las fosas nasales y la boca del paciente.
COMPLICACIONES
Lesiones en el trayecto al introducir la sonda: hemorragia nasal,
farngea o larngea, perforacin esofgica o gstrica, rinitis, faringitis,
laringitis, esofagitis.
Tos y vmitos con el consiguiente riesgo de broncoaspiracin.
Broncoaspiracin de contenido de la sonda, al retirarla,cuando no
est bien pinzada.
Obstruccin de la va area al introducirla en la laringe.

4.11 Puncin lavado peritoneal diagnstico

INTRODUCCIN

Desde que en 1965 Root y cols. introdujeron el concepto y tcnica de


la puncin lavado peritoneal (PLP) como mtodo para identificar de
forma rpida la presencia de hemorragia intraabdominal tras
traumatismo abdominal grave,stas se convirtieron en uno de los
pilares bsicos en el manejo de este tipo de pacientes. La utilizacin
actual de las tcnicas de imagen en los servicios de urgencias
hospitalarios,ecografa y TAC abdominal, ha disminuido su uso sin
llegar a desplazarlo. La PLP tiene especial aplicacin en lugares
donde las tcnicas de imagen no estn disponibles.Desde su
descripcin inicial ha sufrido diversas variaciones. Se abandon la
tcnica inicial con trocar a favor de la tcnica abierta y posteriormente
por la tcnica cerrada o de Seldinger.La PLP ha demostrado, segn
diversos estudios, una sensibilidad del 98-100% y una especificidad
del 90-96%.
INDICACIONES
Actualmente la indicacin fundamental para la realizacin de esta
tcnica es el paciente politraumatizado con un traumatismo abdominal
cerrado e inestabilidad hemodinmica no explicable por otras causas.
El resto de indicaciones estn supeditadas a la posibilidad de realizar
otras pruebas diagnsticas incruentas y con mayor resolucin para
llegar al diagnstico.
As,podra estar indicada en:
Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave en
la pared abdominal o con lesiones graves en la regin inferior del
trax.
Politraumatismo con alteraciones del nivel de conciencia por
traumatismo craneoenceflico, embriaguez, drogas o con lesin
medular que condiciona alteraciones en la sensibilidad a nivel
abdominal.
Heridas penetrantes en un hemitrax, por debajo del quinto espacio
intercostal, con sospecha de lesin diafragmtica o visceral.
Con fines teraputicos para el recalentamiento interno en pacientes
hipotrmicos.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas:

Indicacin evidente de laparotoma inmediata.


Contraindicaciones relativas:
Mltiples cirugas previas.
Obesidad extrema, con pared abdominal de un grosor superior a la
longitud de la aguja.
Embarazo. Puede sustituirse por una tcnica abierta por encima del
ombligo.
Alteraciones graves en la coagulacin, cirrosis avanzada.
Fractura de pelvis con hematoma que diseca la pared abdominal.
La PLP puede realizarse utilizando la tcnica abierta por encima del
ombligo para evitar la descompresin del hematoma.

Kit de puncin lavado peritoneal

RECUERDO ANATMICO: REGIONES DEL ABDOMEN


Cavidad peritoneal: la cavidad peritoneal se divide en una parte
intratorcica, cubierta por la parrilla costal, y otra intraabdominal. En
una inspiracin profunda el diafragma puede llegar hasta el cuarto
espacio intercostal,por lo que las vsceras abdominales pueden
resultar lesionadas en un traumatismo torcico, fundamentalmente
cuando existen fracturas costales bajas. El peritoneo es la membrana
serosa que recubre este espacio. La canti-dad de lquido existente en
la cavidad peritoneal es muy pequea pero puede llegar a acumularse
gran cantidad de lquido, empezando por los fondos de saco.

Retroperitoneo: contiene los grandes vasos, pncreas,riones,


urteres y porciones del colon y duodeno. Las lesiones a este nivel
pueden tener poca expresin clnica y no son accesibles al diagnstico
por PLP.
Pelvis: en ella se encuentran el recto, vejiga, vasos ilacos, tero,
trompas y ovarios. Las fracturas plvicas pueden ser causa de
sangrado importante y de hematoma retroperitoneal sin
hemoperitoneo.
MATERIAL NECESARIO
Paos y guantes estriles. Gasas.
Povidona yodada. Anestsico local.
Jeringa de 10 mL para anestesia.
Bistur y pinzas de hemostasia.
1.000 mL de suero salino o Ringer lactato y sistema de infusin
intravenosa.
Equipo de puncin-lavado peritoneal por el mtodo de Seldinger o
sistema de dilisis peritoneal.Existen equipos comerciales de un solo
uso que incluyen todo el material requerido (povidona, gasas, pao
fenestrado, sistema para administracin i.v., lidocana al1%, jeringas
de 5 mL, agujas de calibres 22 y 25, introductor de aguja, gua de
alambre, catter de lavado de 8Fr y hoja de bistur)
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Informar al paciente y/o a sus familiares de los riesgos y beneficios de
la tcnica y obtencin de consentimiento informado siempre que este
procedimiento no demore la realizacin de la tcnica.
Colocar al paciente en decbito supino.
Colocacin de sondas vesical y nasogstrica .
Preparar pared anterior del abdomen limpindola de cualquier
suciedad, aplicar povidona yodada y colocar campo estril.
El punto de abordaje es en la lnea media, 1-2 cm por debajo del
ombligo. Si existe o se sospecha fractura de pelvis, ciruga abdominal

previa o embarazo, el abordaje ser tambin en lnea media pero 2 cm


por encima del ombligo. Infiltrar ese punto con anestsico local.
Se introduce la aguja introductora conectada a una jeringa
avanzando en un ngulo de 45 hacia la pelvis, aplicando presin
negativa.
Durante el avance se notar el paso por tres estructuras,piel, fascia y
peritoneo. Tras este ltimo, se avanza unos milmetros ms
manteniendo la presin negativa.
En este momento puede aspirarse sangre, en caso de
hemoperitoneos importantes. Si esto sucede la prueba se considera
positiva.
Si no se aspira sangre, se fija la aguja con una mano retirando la
jeringa e insertando la gua metlica hasta los ltimos 7-10 cm de la
gua. sta debe avanzar por la aguja sin resistencia. Si no es as, se
retiran aguja y gua con-juntamente.
Se sujeta la gua y se retira la aguja introductora. Se hace una
pequea incisin, aproximadamente 5 mm, en la piel y tejido celular
subcutneo junto a la gua.
Se pone el catter sobre la gua , avanzando dentro de la cavidad
abdominal hasta que contacte la embocadura con la piel.
En este momento se extrae la gua metlica, conectando una jeringa
a la boca del catter y aplicando presin negativa. Si en este momento
se extrae sangre no se considera como prueba positiva y se contina
con el procedimiento.
Se conecta el extremo del sistema a un sistema de suero intravenoso
fisiolgico o Ringer lactato , dejando que fluya libremente en la
cavidad peritoneal. Se infunden1.000 cc en un paciente adulto (10-20
mL/kg en pacientes peditricos).
Despus de instilar el lquido de lavado se coloca la bolsa de suero a
una altura inferior al abdomen del paciente para permitir que el lquido
fluya fuera del abdomen.

Es necesario recoger al menos 200 a 500 mL de lquido efluente


antes de retirar el catter, enviando una muestra al laboratorio.
Interpretacin del resultado:
Es positivo (evidencia de lesin) cuando se obtiene sangre a travs
de la aguja introductora. Tambin si se aprecia bilis, contenido fecal o
restos alimentarios.
Determinacin analtica del lquido efluente (habitualmente se
determina recuento de hemates y leucocitos, ocasionalmente puede
determinarse la amilasa)(Tabla 1).
Existe un 2% de falsos negativos en relacin con lesin de
estructuras retroperitoneales y fracturas de pelvis.
No aporta informacin sobre el rgano afectado ni sobre la extensin
de la lesin. Adems, su alta sensibilidad hace que existan resultados
positivos en pacientes con lesiones poco importantes que no
precisarn intervencin quirrgica.
COMPLICACIONES
El ndice de complicaciones es relativamente bajo.
Sangrado en la zona de puncin, que puede determinar un falso
positivo. Hematoma en la pared abdominal.
Instilacin del lquido en la pared abdominal o en retroperitoneo.
Perforacin de vsceras abdominales.
Infeccin de la herida.

4.12 Sondaje vesical suprapbico

INTRODUCCIN
La aspiracin suprapbica fue descrita por primera vez en 1956 por
Huze y Beeson como alternativa para la obtencin de muestras de
orina para analtica y urocultivos. Desde entonces las indicaciones se
han ampliado, dejando de ser nicamente un procedimiento con fines
diagnsticos.Actualmente el acceso a la vejiga por va suprapbica
tiene indicaciones teraputicas tanto en procesos agudos como en
crnicos.
INDICACIONES
Con fines teraputicos:
Retencin urinaria en pacientes en los que la va transuretral no es
posible (lesiones uretrales yatrognicas o uretra infranqueable).
Traumatismos plvicos en los que se sospeche o se diagnostique
lesin uretral (aproximadamente el 10% de los traumatismos plvicos),
con especial atencin a aquellos pacientes que presenten sangrado
en meato uretral tras el traumatismo.
Con fines diagnsticos:
Para la recogida de orina estril para realizar urocultivos. Se usa
sobre todo en nios (vejiga suprapbica).
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas:
Vejiga urinaria no suficientemente llena, no localizable por palpacin.
Bajo ninguna circunstancia debe intentarse una puncin a ciegas. En
este caso, y si es estrictamente necesario y urgente, puede realizarse
bajo control ecogrfico.
Contraindicaciones relativas:
Pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopatas de
cualquier tipo. Si es posible, corregirlas previamente.

Ciruga abdominal baja previa con los cambios anatmicos que esto
conlleva y la posibilidad de adherencias intestinales. Lo mismo puede
suceder con pacientes que han recibido radioterapia previa o han sido
sometidos en otras ocasiones a cistotomas.
Paciente no colaborador o con alteraciones fsicas que impidan el
decbito supino.
RECUERDO ANATMICO
La vejiga urinaria es un rgano muscular hueco que sirve como
reservorio urinario. Topogrficamente se relaciona hacia delante con la
snfisis, aproximadamente 5 cm por encima de la misma, ms arriba
est la cubierta peritoneal,en contacto con el intestino delgado y con el
colon sigmoide. El recto se encuentra por debajo y por detrs.A ambos
lados de la vejiga, en la pelvis sea se encuentran varias estructuras
vasculares, incluyendo la arteria ilaca comn y los vasos
hipogstricos.
MATERIAL NECESARIO
Povidona yodada.
Gasas, guantes y paos estriles. Bistur.
Anestsico local con lidocana.
Jeringa de 5-10 cc. Jeringa de 50 cc de cono ancho.
Bolsa colectora de orina.
Kit de cistotoma percutnea. En el mercado hay diferentes sistemas:
con tcnica de Seldinger, con sonda con trocar de puncin interno,
sistemas de trocar con luz que permite paso de sonda, etc. El calibre
de la sonda vara entre 8 y 14 Ch. Casi todos presentan adems para
su fijacin una arandela de plstico que sujeta el catter a la piel.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Pasos comunes a todas las tcnicas:

Si la situacin del paciente lo permite, deber ser informado de la


necesidad de la tcnica, as como de los riesgos que conlleva,
obteniendo su consentimiento.
Colocar al paciente en decbito supino o en posicin de ligero
Trendelenburg, si es posible.
Limpiar y preparar el campo de forma estril, rasurando la piel y
aplicando povidona yodada.
Considerar la necesidad de administrar analgsicos o sedantes por
va parenteral, ya que es una tcnica dolorosa.
Identificar la vejiga por palpacin y/o percusin. Es el punto
fundamental de la tcnica. Si no es posible se recurrir a la ayuda
ecogrfica.
Anestesiar la pared abdominal, localizando el punto de puncin en la
lnea media, 4 5 cm por encima de la snfisis del pubis. Colocar la
aguja en una jeringa de10 mL, introducir la aguja a travs del habn
subcutneo de anestesia, aspirando continuamente, atravesando piel,
tejido celular subcutneo, vaina de los rectos,espacio retropbico y
pared vesical en el trayecto vertical. Cuando se confirma el paso a la
vejiga, con la aspiracin de orina, se inclina unos 10-20 en direccin
caudal, avanzando unos 2-3 cm ms dentro de la vejiga.
Tras la utilizacin del kit correspondiente se fija la sonda y se
conecta a la bolsa de orina.
Tcnica de Seldinger con vaina desechable (Figura 1):
Retirar la jeringa de la aguja procurando que sta no se desplace. A
travs de la aguja se introduce la gua dentro de la vejiga. Retirar la
aguja sujetando la gua.
Realizar con un bistur un pequeo corte en la piel alla donde la gua
para facilitar el paso del dilatador y posteriormente el paso de la vaina
desechable. Una vez pasada la vaina se retira la gua.
Introducir la sonda a travs de la vaina. En este momento
comenzar a fluir la orina confirmando la correcta colocacin de la
sonda. Hinchar el manguito de la sonda y conectar a una bolsa
colectora.

Retirar la vaina introductora tirando por sus extremos hacia arriba y


en direcciones opuestas con lo que se romper y se separar de la
pared abdominal.
Tirar ligeramente de la sonda para colocarla correctamente. Fijar el
catter a la pared abdominal.
Tcnica de sonda con introductor externo (Figuras 2y 3):
Hacer una pequea incisin en la zona del habn del anestsico.
Insertar el sistema de trocar grueso a cuyo travs se puede
introducir una sonda tipo Foley de pequeo calibre; comprobar
previamente la integridad del globo de fijacin. Hinchar el globo de la
sonda.
Despus se abre el trocar para poder extraerlo.
Tcnica de catter con aguja interna de puncin (Figura 4):
Introducir el trocar de puncin a travs del catter y fijarlo en
posicin. Comprobar la integridad del manguito de fijacin.
Hacer una incisin en la zona de puncin en la zona del habn.
Introducir la unidad trocar-catter a travs de la incisin, con un
ngulo de unos 20-30 en direccin caudal, sujetndolo con los dedos
ndice y pulgar, fijando la pared abdominal con la otra mano y
procurando en todo momento que el trocar y el catter entren como
una unidad.
Atravesar las distintas capas de la pared abdominal hasta pasar la
pared vesical en cuyo momento comenzar afluir la orina. Avanzar 2
3 cm ms antes de hinchar el baln para fijar la sonda.
Sacar el trocar interno sujetando la sonda en todo momento para
evitar el desplazamiento.
COMPLICACIONES
Perforacin de vsceras abdominales, principalmente asas de
intestino delgado. Esta complicacin se produce cuando la vejiga no
est adecuadamente deplecionada o no es palpable. Tambin es ms
frecuente en paciente con intervenciones quirrgicas previas con
posibles adherencias del intestino a la pared abdominal.

Hemorragia y/o hematuria. La hematuria es frecuente y suele ser


transitoria.
Perforacin de recto, vagina y/o tero por mala tcnica de puncin
atravesando la vejiga de forma transversal.
Infecciones, fstulas o necrosis de la pared de la vejiga a largo plazo.

4.13 Tcnicas anestsicas bsicas

El uso de la anestesia local y del bloqueo nervioso perifrico en el


servicio de urgencias es fundamental para el manejo del paciente con
herida traumtica.Los anestsicos locales son frmacos que bloquean
la conduccin nerviosa. En contacto con un tronco nervioso pueden
dar parlisis sensitivo-motora en el rea inervada, y al ser inyectados
en piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos nerviosos.
Todo ello se produce de manera reversible, preservando la estructura
y funcionalidad de los nervios y la piel.
CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES
Qumica:

Amidas: bupivacana, etidocana, lidocana, mepivacana, prilocana,


ropivacana. Tienen metabolismo heptico.
steres: benzocana, cocana, clorprocana, procana,tetracana.
Tienen una vida media muy corta al ser degradados por la
colinesterasa plasmtica.
Por duracin de accin:
Media: prilocana, lidocana, mepivacana.
Larga: bupivacana, etidocana, tetracana, ropivacana.
DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS
Amidas:
Reacciones alrgicas muy inferiores. Los steres se metabolizan en
cido paraaminobenzoico, que puede producir reacciones de
hipersensibilidad.
Metabolismo ms lento, lo que implica mayor duracin de accin.
Tendencia a producir ligera vasoconstriccin, lo que implica menor
sangrado de la herida.
steres:
Difunden ms en los tejidos por lo que tienden a usarse en mucosas.
ADYUVANTES DE LOS ANESTSICOS LOCALES
Vasoconstrictores ms usados: adrenalina 1/80.000-1/250.000,
fenilefrina al 1/25.000.
La adiccin de un vasoconstrictor permite:
- Localizar el anestsico en el punto deseado.
- Aumentar la intensidad y duracin de la anestesia.
- Retrasar el paso de la anestesia a la circulacin sistmica.
- Reducir la hemorragia en el campo operatorio.
Contraindicaciones

- No usar anestsicos asociados a adrenalina en bloqueos de los


nervios perifricos digitales, de pene y pabelln auricular, por peligro
de necrosis por vasoespasmo.
- Tener en cuenta que retrasa la cicatrizacin de las heridas.
- La absorcin sistmica produce taquicardia y aumento del gasto
cardiaco por lo que debe limitarse su uso en arritmias cardiacas, angor
inestable
Hialuronidasa: uso limitado por reacciones alrgicas.Mejora la
difusin del anestsico local y previene la formacin de hematomas en
caso de puncin arterial.
Bicarbonato sdico: aumenta el pH del anestsico local provocando
un aumento de la velocidad de la difusin einicio del bloqueo neuronal.
Disminuye el dolor de la infiltracin.Relacin: 10 mL de anestsico/1
mEq de bicarbonato (bupivacana 0,1 mEq/10 mL).
COMPLICACIONES
Locales:
Equimosis o hematoma.
Infeccin con absceso.
Lesin nerviosa, motivada por causa mecnica o bien de carcter
fisicoqumico (compresin y/o lesin directa de la fibra nerviosa y por
el contacto directo del anestsico local con la fibra nerviosa).
Sistmicas:
Sobredosis absoluta o relativa (nios, ancianos).
Hipersensibilidad-reacciones alrgicas: son infrecuentes. Mayor
probabilidad con los steres, ya que son derivados del cido
paraaminobenzoico que es una sustancia alrgica conocida.
Toxicidad.
- Sobre el SNC: es de gravedad creciente. Inicialmente comienza con
inquietud, ansiedad, trastornos visuales y auditivos y temblores para
concluir con convulsiones tnico-clnicas. En una segunda fase las
manifestaciones son de tipo depresivo: inconsciencia,hipotensin,
sncope vascular y parada respiratoria.

- Sobre el sistema cardiovascular: se requieren dosis 3-4 veces ms


dosis de anestsico para mostrar efectos txicos sobre el sistema
cardiovascular. Inicialmente provocan aumento de tensin arterial y
frecuencia cardiaca. Posteriormente clnica de bajo gasto con
hipotensin, bradicardia y vasodilatacin perifrica para terminar en
colapso cardiocirculatorio.
Metahemoglobinemia: efecto colateral exclusivo de la prilocana a
altas dosis, aproximadamente 600 mg.
Factores que influyen en la toxicidad de los anestsicos locales
Agente anestsico.
Potencia del anestsico local.
Dosis y concentracin.
Va de administracin.
Velocidad de administracin.
Uso de vasoconstriccin.
Velocidad de absorcin y difusin.
Interacciones medicamentosas.
Alteraciones internas. Disminuir dosis en nios, ancianos,
insuficiencias renal, heptica y enfermedades crnicas.
PREVENCIN DE LA TOXICIDAD
Elegir el anestsico local adecuado a cada situacin.
Usar la dosis mnima que proporcione una anestesia satisfactoria.
No sobrepasar la dosis mxima.
Volumen adecuado a la mnima concentracin posible.
Inyeccin lenta haciendo aspiraciones frecuentes para descartar
puncin intravenosa.
Usar vasoconstrictor siempre que sea posible.

INDICACIONES
Tpica:
Lesiones dermatolgicas.
Sondajes.
Endoscopias.
Infiltracin:
Extravascular: procesos quirrgicos superficiales.
Intravascular: procesos quirrgicos cortos de pie y mano.
Bloqueo nervioso perifrico: ciruga de mano y pie,extremidades
superiores
Epidural, caudal y espinal (tcnicas que normalmente no son de uso
en servicios de urgencias).
CONTRAINDICACIONES
Negativa del paciente.
Pacientes no colaboradores: nios, demencia
Infeccin en el lugar de inyeccin.
Alergia a anestsicos locales.
Alteraciones de la coagulacin incluyendo uso de anticoagulantes.
Lesiones neurolgicas previas.
VAS DE ADMINISTRACIN
Anestesia por infiltracin local
Consisten en aplicar en tejido celular subcutneo el anestsico
mediante puncin drmica en la zona en la que se va a realizar la
intervencin.Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con aguja
de pequeo calibre (4-6 mm) y bisel hacia abajo. A partir del habn
inicial se realiza la infiltracin a medida que avanza la aguja de forma
que el habn se transforma en una sal-chicha (Figura 1).La velocidad

de inyeccin debe ser lenta. Usaremos anes-tesia con adrenalina


siempre que sea posible.
Bloqueo de campo
Similar a la anestesia por infiltracin local salvo que pretende rodear
los tejidos a intervenir, bloqueando la transmisin de impulsos
generados en el tejido intervenido, de esta manera se trata de
practicar una inyeccin de anestsico local en los tejidos circundantes
a la lesin. Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento
quirrgico de la piel. Se utiliza la tcnica geomtrica de infiltracin que
consiste en rodear el campo por una figura geomtrica, normalmente
un rombo. Para ello es prctico usar una aguja cuya longitud sea igual
a la de los lados del rombo imaginado de forma que slo son
necesarios dos puntos de puncin a travs de los cuales se redirige la
aguja para cubrir todos los lados (Figura 2).

Bloqueos nerviosos perifricos


Consiste en la aplicacin del agente anestsico en las proximidades
de un nervio, que llega a ste por difusin provocando en el territorio
distal inervado por ste la prdida de sensibilidad. Necesita menor
dosis de frmaco pero mayor precisin.

Bloqueos nerviosos de la cabeza


El nervio trigmino es el responsable de la sensibilidad de la cara y del
cuello en sus 2/3 anteriores. La inervacin motora viene dada por el
nervio facial y el trigmino. El trigmino es un nervio mixto que posee
fibras nerviosas moto-ras y sensitivas. La unin de la raz motora con
la sensitiva forma el ganglio de Gasser (Figura 3).
Bloqueo anestsico del ganglio de Gasser
Se obtiene una anestesia de las tres ramas, pero este tipo de bloqueo
slo debe realizarse bajo control radiogrfico y por personal
debidamente entrenado.
Bloqueo de rama oftlmica
No se recomienda salvo en situaciones muy concretas dado el riesgo
de insensibilidad ocular y que se produzcan ulceras corneales.

Bloqueo frontal
Posee dos ramas
Rama interna o supratroclear

Rama externa o supraorbitaria


Inervan la frente y cuero cabelludo. Salen a la superficie por encima
del arco superciliar y pueden bloquearse por infiltracin subcutnea en
una lnea horizontal sita 2 cm por encima del arco superciliar (Figura
4).
Tcnica de bloqueo supraorbitario:Palpar agujero supraorbitario en el
borde superior de la rbita insertando la aguja y dirigindola hacia
arriba por debajo de la ceja, de forma que quede cerca del orificio
palpado. Se aspira y se inyecta.Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%,
bupivacana 0,25%, 5mL de lidocana 1% (Figura 5).

Bloqueo infraorbitario
El nervio aparece en el agujero infraorbitario e inerva la piel del
prpado inferior, porcin lateral nasal y labio superior. Asimismo,
inerva la mucosa del interior de mejillas,labio superior y vestbulo
nasal.

Tcnica: el bloqueo puede realizarse de manera transcutnea y


transoral.
Bloqueo transcutneo: insertar aguja 1 cm por debajo del borde
inferior de la rbita en su punto medio, sitio en el que es palpable el
agujero homnimo al nervio,dirigindose la aguja hacia arriba y
acercndose al agujero. Se aspira y se inyecta.
Bloqueo transoral: insertar la aguja dirigindola hacia arriba en el
surco oral superior en direccin al agujero infraorbitario el cual es
palpado, digitalmente, al mismo tiempo, para verificar la direccin
pudiendo notarse la punta de la aguja. Se aspira y se inyecta (Figura
6).Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%, bupivacana 0,25%, lidocana 2%,
mepivacana 2%.
Bloqueo de nervio mandibular
Se obtiene bloqueo drmico y tejidos de la regin inferior de la cara. El
nervio mandibular es la mayor de las ramas del trigmino. Es un
nervio mixto. Su parte sensitiva comprende piel mandibular, cara en su
parte posterior y temporal, suelo de boca, dentadura inferior y tejidos
adyacentes.Su parte motora inerva la musculatura masticatoria (Figura
7).
Tcnica: en posicin de decbito dorsal, boca cerrada y cabeza en
posicin neutra. Trazar lnea imaginaria desde apfisis coronoides a
cndilo mandibular. A mitad de lnea y medio centmetro por debajo del
arco zigomtico se realiza un habn insertando la aguja a 90 y a una
profundidad aproximada de 3-4 cm hasta tocar lmina pterigoidea.
Sacarla aguja unos milmetros y cambiar el rumbo de la aguja hacia
atrs unos 20 hasta la aparicin de parestesias.
Dosis: 5 mL xilocacana 2%, bupivacana 0,25% (Figura 8).

Bloqueo mentoniano
El nervio mentoniano sale por el agujero homnimo inervando piel y
mucosa de labio inferior y piel de mandbula.
Abordaje extraoral: por regla general el paquete vasculonervioso es
fcilmente palpable desde fuera, buscar con dedo ndice y aplicar el
anestsico localmente.
Abordaje intraoral: el orificio mentoniano se encuentra en el repliegue
inferior del vestbulo oral, por dentro del labio inferior inmediatamente
por detrs del primer premolar. Se palpa con el dedo ndice. Aspirar e
inyectar en cercana.Dosis: 1-1,5 mL lidocana 2%.
ANESTESIA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES
Los nervios intercostales proceden de las ramas ventrales de los
nervios torcicos y corren en forma segmentaria por debajo de la
respectiva costilla, alcanzando el borde inferior de la misma a nivel del
ngulo costal, localizndose en el surco costal por debajo de la arteria.
Los 6 primeros nervios se distribuyen en la pared torcica y los 6
inferiores se continan en la pared abdominal inervando msculos y
piel. El lugar de eleccin para el bloqueo est situado a la altura del
ngulo costal, en la parte en que la costilla es ms accesible a la
palpacin. Las costillas inferiores son fcilmente palpables procurando
que el paciente levante el brazo hacia arriba y hacia delante,
desplazando la escpula, alcanzando as el ngulo costal para
bloquear as hasta el 4 y 5 nervios intercostales.

-Tcnica: paciente en decbito lateral o prono. Palpar con los dedos el


borde inferior costal desplazando ligeramente la piel hacia arriba.
Introducir la aguja inclinndola un poco dirigindola hacia arriba,
contactando con la superficie sea.Posteriormente se desplaza la
aguja sobre la superficie costal hasta que la punta resbala por el borde
inferior de la costilla introduciendo la aguja aproximadamente 3 mm
ms all del borde seo. Aspirar e inyectar.
-Dosis: 5-10 mL lidocana 0,5-1%, mepivacana 1%.
-Indicaciones: fracturas costales, postoperatorio de ciruga abdominal.
-Complicaciones: neumotrax.
Si la palpacin costal no es posible no realizar puncin.
BLOQUEO NERVIOSO DEL CODO
El bloqueo comprende al nervio cubital, mediano y radial,bloquear
dichos nervios es un procedimiento relativamente sencillo, que nos
permite anestesiar la porcin distal del antebrazo y la mano.
Nervio cubital
Se origina en la axila y termina en la paloma de la mano,sus fibras
dependen de las races C8 y T1 del plexo braquial,es fcil de palpar
detrs de la epitrclea y por fuera del olcranon.
-Tcnica: paciente con flexin de la articulacin del codo en ngulo
recto e insertar la aguja y avanzar hacia el nervio sin llegar a contactar
con l mientras que con la otra mano se mantiene fija la articulacin.
Se aspira y se inyecta. Pueden aparecer parestesias aunque no es
contraindicacin para abortar el bloqueo; si aparece dolor intenso y
brusco, debe retirarse la aguja 1-2 mm, lo que indica que la aguja se
encuentra en posicin intraneural (Figura 9).
-Dosis: xilocana 1%, bupivacana 0,25% o equivalentes.
Nervio mediano
Se localiza medialmente a la arteria braquial, entre el msculo braquial
anterior y la aponeurosis del msculo bicipital. Entra en el antebrazo
entre los dos fascculos del pronador redondo.
-Tcnica: con el codo totalmente extendido, palpamos la arteria
braquial de uno a dos centmetros por arriba de la lnea imaginaria que

una el epicndilo con la epitrclea. Se inserta la aguja lateralmente a


la arteria , se aspira y se inyecta.Al igual que en el bloqueo del nervio
cubital , si aparece dolor retirar 1-2 mm.
-Dosis:0,5 ml de Xilocaina 1% , Bupivaciaina 0,25% o equivalentes.
Nervio radial
Sus fibras proceden de las races C5, C6, C7 y C8. El nervio se
encuentra a nivel del epicndilo humeral a un centmetro por fuera del
tendn bicipital y medialmente al msculo supinador largo. El nervio
radial est estrechamente relacionado con el msculo cutneo, por
tanto su bloqueo produce bloqueo de ambas estructuras.
-Tcnica: con el miembro superior extendido, se palpa el espacio entre
el tendn del bceps y el msculo supinador largo, se dirige la aguja en
l hasta provocar parestesias o contactar con el epicndilo; si no
aparecen parestesias cambiar la direccin hacia el cndilo ms
lateralmente.
-Dosis: 0,5 mL xilocana 1%, bupivacana 0,25% o equivalentes
(Figuras 11 y 12).
BLOQUEO DE LA MUECA
Inervada por las ramas terminales de los anteriores nervios
mencionados (cubital, mediano, radial). El nervio cubital y el radial
inervan las estructuras profundas de la cara
anterior de la mano, el nervio radial slo inerva la piel. Los bloqueos
nerviosos a nivel de la mueca slo deben usarse para intervenciones
en la piel o como forma de alivio del dolor postoperatorio (Figura 13).
Nervio mediano
Se encuentra entre los tendones del msculo palmar mayor y del
menor. La aguja se aplica a nivel del borde externo del palmar menor
verticalmente.
-Dosis: 2-3 mL xilocana 1%.
Nervio cubital
Se encuentra por fuera del tendn del palmar mayor a nivel de la
apfisis estiloides del cbito. La aguja se inserta por fuera del tendn.

-Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%.


Nervio radial
Se encuentra a nivel de la mueca en la fascia superficial donde se ha
dividido en sus ramas terminales. La aguja se aplica entre la arteria
radial por delante y el tendn
-Dosis: 4 mL xilocana 1% (inyectando de 0,5 mL en 0,5mL). No se
aplicar adrenalina por la posible isquemia.

BLOQUEOS DIGITALES
Los nervios digitales se encuentran a cada lado de los dedos (una
rama dorsal y una rama palmar).
Tcnica: se inserta la aguja en la base del dedo hasta contactar con la
falange proximal, se retira la aguja de forma fraccionada, depositando
el anestsico, posteriormente se dirige la aguja hacia el dorsal a
medida que se retira lenta-mente. Se repite en la cara palmar,
obteniendo un semicrculo de anestesia local, al repetirse en la otra
cara del dedo se completa el anillo (Figura 15).

4.14 Principios bsicos de ciruga menor

En este captulo trataremos los procesos quirrgicos sencillos que por


frecuencia, localizacin (piel, celular subcutneo y anejos) y bajo
requerimiento de tiempo, material especializado, riesgos y
complicaciones potenciales se presentan en un servicio de urgencias.
Estos procesos son principalmente:
Cura y reparacin de heridas.
Drenaje de abscesos (quistes pilonidales, abscesos perianales,
panadizos y paroniquias, quistes sebceos infectados y heridas
quirrgicas infectadas).
Hematomas subungueales.
Ua encarnada.
Trombectoma hemorroidal.
ASPECTOS PREVIOS A LA REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO
Antes de la realizacin de cualquiera de estas tcnicas,se debern
observar una serie de normas bsicas para la realizacin de cualquier
procedimiento quirrgico:
Realizacin de correcta historia clnica en la que se debe prestar
especial atencin a la presencia de alergias a anestsicos tpicos,
toma de medicacin (AAS, Sintrom , heparinas, corticoides,

inmunosupresores), procesos patolgicos intercurrentes


(inmunodepresin, valvulopatas,procesos que requieran profilaxis de
endocarditis, problemas psicosociales que hagan improbable el
seguimiento ulterior) susceptibilidad a cicatrices hipertrficas o
queloides, etc.Exploracin fsica minuciosa prestando atencin
especial a posibles lesiones asociadas que requieran tratamiento
especializado (fstulas complejas, lesin de tejidos profundos ) y
lesiones que afecten a regiones anatmicas de riesgo (ngulo
mandibular, arco zigomtico y sien, zona retroauricular, canto interno
del ojo,tringulo cervical posterior, fosa supraclavicular,
axila,epitrclea, zona volar del carpo (regin radial), cara extensora de
manos y pies, caras palmar y lateral de los dedos,ingle, zona externa
de rodilla).Obtencin del consentimiento informado del paciente, a
ser posible de manera escrita.Se deber procurar unas correctas
asepsia y desinfeccin , procurando un lavado exhaustivo de manos,
uso de guantes estriles, lavado de la zona con antispticos tipo
povidona yodada, colocacin de paos estriles fenestrados, uso de
material estril (bisturs, pinzas, mos-quitos) y desechable.Se
procurar, en la medida de lo posible, realizar una anestesia adecuada
segn la regin anatmica en la que se localice la lesin y el tipo de
procedimiento (vase captulo correspondiente).Se debe garantizar un
seguimiento posterior a la realizacin de la tcnica, procurando evitar
en la medida de lo posible estos procedimientos si no tenemos
garantas suficientes de esto.
CURA Y REPARACIN DE HERIDAS
Ante cualquier paciente que presente una herida, quiz el proceso
ms comn en los servicios de urgencias, tras la realizacin de una
correcta anamnesis y exploracin (prestaremos especial atencin a los
bordes de la herida, drenaje y vascularizacin correctos, posible
presencia de cuerpos extraos, lesin de tejidos o estructuras
profundas, signos de infeccin) y tomando las precauciones
previamente apuntadas se debe actuar con la siguiente tcnica :
Limpieza de la herida por irrigacin con abundante suero fisiolgico y
gasas, evitando en la medida de lo posible la utilizacin de
instrumental y materiales que desprendan fibras (algodn, papel),
eliminando as restos de cuerpos extraos y exudados (previamente al
lavado recoger muestras para cultivo) permitindose una correcta
visualizacin de la misma.
Retirar el tejido necrtico y los esfacelos mediante arrastre mecnico
(gasas) y seccionar los bordes unos milmetros hasta obtener unos de

aspecto sano ligeramente sangrantes ( Friedrich ) que facilitarn la


cicatrizacin y disminuirn las complicaciones.
Hemostasia mediante presin preferiblemente o tcnicas como
coagulacin con nitrato de plata, ligadura si es preciso.
Aproximacin y sutura primaria de los bordes (slo en caso de
heridas de menos de 6 horas de evolucin 12h en cara, sin signos
de infeccin, con bordes de fcil aproximacin).
En la piel usaremos preferentemente puntos discontinuos con
material no reabsorbible (seda, nylon, polipropileno) que sern
simples (Figura 1) en caso de zonas de poca tensin o profundidad, y
colchoneros verticales (Figura 2) en regiones de mayor tensin
(codos, rodilla,muslo), profundidad o necesidad de mejor
hemostasia.
En el celular subcutneo, en caso de necesidad por gran separacin
de bordes, realizaremos puntos discontinuos simples enterrados
(Figura 3) con material reabsorbible (cido poligliclico,
polidioxanona).
Uso de grapas (Figura 4): se puede utilizar ante heridas en cuero
cabelludo, tronco y extremidades y, como cierre provisional, debido a
su rapidez, poca reaccin tisular, resistencia y bajo riesgo de
complicaciones.
Las suturas adhesivas son tiles en pequeas laceraciones, riesgo
de infeccin, como refuerzo de otras suturas Se deben mantener
secas el mismo tiempo que la sutura con hilo.
NB: en caso de heridas sucias, con signos de infeccin,de mucho
tiempo de evolucin, heridas por arma de fuego,mordeduras de
animales procederemos cubriendo la her-da con un apsito estril y
estrecha vigilancia durante 48-72 horas, realizando una sutura
primaria diferida si no se presentan complicaciones. En heridas
infectadas (tras el tratamiento de la infeccin oportuno) o tratadas
tardamente se puede realizar una sutura secundaria tras una limpieza
y desbridamiento exhaustivo de la misma. En caso de heridas
contusas con bordes no aproximables se procede a una cura por
segunda intencin.
Limpieza con suero fisiolgico y cura de la herida tratada con
povidona yodada o similares.

Se tapar la herida con un apsito estril y vendar en caso de


necesidad de inmovilizacin, recomendndose cura local de la lesin
cada 24-48 horas hasta la retirada de la sutura (que depende de la
regin, edad, seda utilizada) (Tabla 1) mantenimiento seco de la
misma, as como indicaciones de proteccin solar total de la cicatriz
posterior.
Se realizar profilaxis antitetnica y antibitica en caso necesario.
Entre las complicaciones que se pueden presentar tras la sutura de
una herida destacan:
Hemorragia: se puede evitar usando un vasoconstrictor si es posible,
o isquemia regional.
Hematomas y seromas por mala aproximacin de los tejidos
profundos, pudiendo infectarse (vase Tratamiento de herida
quirrgica infectada).
Infeccin (vase Tratamiento de herida quirrgica infectada).
Dehiscencia de sutura por incorrecta aproximacin de los bordes, la
retirada temprana de la sutura o uso de material inadecuado.
Granuloma reactivo a la sutura. Se debe retirar el material, limpiar el
tejido y resuturar.
Necrosis tisular por tensin excesiva en la sutura, que dificultan la
circulacin y cicatrizacin. Requiere desbridar y cura por segunda
intencin.
Hiperpigmentacin de la cicatriz que evita recomendando proteccin
solar de la cicatriz durante un ao.
Cicatriz hipertrfica (cicatriz prominente, limitada a sus bordes, que
suele necesitar derivacin a ciruga).
Queloides (cicatriz prominente no limitada a sus bordes,tpica de
regiones como hombros, pecho, espalda y que suele requerir
tratamiento quirrgico o infiltracin corticoidea).

DRENAJE DE ABSCESOS
Quiste pilonidal y absceso sacrococcgeo
Los abscesos sacrococcgeos se producen cuando un quiste pilonidal
(malformacin que origina un crecimiento hacia adentro del pelo) se
infecta, normalmente de forma repetida, pudiendo producir
fistulizaciones. El germen habitualmente implicado es el
estafilococo.Su tratamiento definitivo suele requerir intervenciones
mayores que eliminen las fstulas.Lo ms importante al abordar un
quiste pilonidal, al igualque cualquier tipo de absceso, es identificar el
momento de drenaje, para lo que buscaremos en la exploracin,
aparte de fiebre y los signos inflamatorios clsicos (calor, tumor,rubor y
dolor), la presencia o no de fluctuacin del contenido de la masa.
Si la masa flucta, tras la preparacin del material, la antisepsia y la
correcta anestesia de la zona (avisaremos de la posibilidad de notar

cierta molestia por el clima local que dificulta la accin de la misma)


debemos:
Realizar una incisin rectilnea simple de aproximadamente 1 cm en
la regin de mxima fluctuacin siguiendo las lneas de Langer que
permita la salida del pus.
Desbridar el interior del absceso mediante un Kocher de forma
cuidadosa buscando posibles trayectos fistulosos y ayudar a la
evacuacin del contenido.
Extraer por presin el resto de material purulento.
Lavar el interior de la cavidad con una jeringa de 20 cc que contenga
una solucin de agua oxigenada, bien sea con suero fisiolgico o con
otro antisptico tipo povidona yodada.
Colocar un drenaje en el interior del absceso (tira de gasa, dedo de
guante, Penrose).
Colocar un apsito ligeramente compresivo para la realizacin de
hemostasia y recomendar curas locales cada24-48 h hasta la
resolucin del proceso.
Aunque no es estrictamente necesario, se puede recomendar la
toma de antibitico (amoxicilina-clavulnico, cloxacilina o
ciprofloxacino) durante unos das tras el procedimiento.
En caso de no fluctuar la lesin, se debe recomendarla aplicacin de
calor local y la toma de antibiticos va oral (amoxicilina-clavulnico
875/125 cada 8 horas, ciprofloxacino 250 mg/12 h o cloxacilina 500
mg/6 h) durante unos das, lo que normalmente hace madurar en 4872 h la lesin permitiendo su drenaje.
Abscesos perirrectales
Son lesiones que derivan de la infeccin de las glndulas rectales
situadas en la regin interesfinteriana. Pueden estar fistulizados y
requerir un segundo tiempo quirrgico para su realizacin definitiva.La
forma tpica de presentacin es de un paciente con molestias intensas
para caminar, hacer esfuerzos y para la sedestacin, incluso puede
presentarse con fiebre (raro),retencin de orina o sepsis.
Requieren de tacto rectal en su evaluacin (para su diagnstico
muchas veces, y para detectar posibles fstulas asociadas).

Segn su localizacin en la anatoma perineal, se pueden clasificar en


tres tipos:
Perianales (la mayora): se localizan alrededor del ano en el celular
subcutneo, siendo normalmente pequeos.
Isquiorrectales: situados por encima de la fascia del elevador del ano
por fuera del esfnter externo. Suelen ser bilaterales y tambin estar
comunicados por una fstula.
Interesfinterianos y supraelevadores (los menos) se sitan
profundamente requiriendo tratamiento por ciruga transanal.La
tcnica de drenaje en los dos primeros casos es similar a la del quiste
pilonidal, teniendo en cuenta que la incisin a practicar debe ser radial
al ano.
Quiste sebceo infectado
Son las lesiones causadas por la sobreinfeccin de pequeas
colecciones drmicas originadas por el colapso de las glndulas
sebceas de los folculos pilosos.Su tratamiento urgente no difiere en
ningn aspecto del realizado en el quiste pilonidal y, al igual que en
este caso,suelen requerir una accin quirrgica posterior para su
tratamiento definitivo.
Panadizo
Son abscesos que se producen en la cara palmar de los pulpejos de
los dedos tras la sobreinfeccin bacteriana (estreptococo y
estafilococo) de pequeos traumatismos. La importancia estriba en la
posibilidad de extensin al hueso y el dolor que originan debido a los
tractos adiposos que unen la piel a este nivel con el periostio.
En su tratamiento en el servicio de urgencias debemos:
Realizaremos la tcnica con las precauciones comentadas
inicialmente, prefirindose como tcnica de anestesia la troncular del
dedo.
Realizamos dos incisiones en la cara lateral del dedo (por encima y
por debajo de la lnea media, drenando todo el material posible.
Desbridamos con un mosquito los tabiques drmicos, llegando a
todos los compartimentos.

Colocamos un drenaje de dedo de guante que abarque las dos


incisiones.
Aplicamos un tratamiento antiestafiloccico (cloxacilina500 mg/4-6
horas durante 6-7 das).
Infecciones de las heridas quirrgicas
Sospecharemos que una herida quirrgica est infectada cuando sta
presenta signos inflamatorios tpicos (calor, dolor,tumoracin, rubor)
a pesar de que el paciente pueda no referir clnica general.
El tratamiento a seguir es similar a los casos anteriores,con algunas
peculiaridades:
Hemos de retirar 2-3 puntos en la zona de la cicatriz de mxima
fluctuacin y otros 2 puntos en un borde de la misma (servir para
sacar el drenaje final) tras haber desinfectado la zona.
La entrada en la cavidad infectada se hace a travs de la misma
cicatriz, que puede abrirse espontneamente o requerir de una
pequea ayuda mediante el mango del bistur. Tras esto realizaremos
la anestesia local.
Debemos observar el material que drena por el orificio a la presin
de la cavidad y su desbridamiento (serosanguinolento, sangre, pus,
material fecaloideo, lquido seroso ). Ante cualquier duda sobre la
procedencia del mismo, se ha de explorar el fondo de la herida y
consultar con ciruga para descartar eventraciones, fstulas
Tras la exploracin se realiza un lavado de la cavidad (como ya
hemos visto) y se coloca un drenaje tipo Penrose o dedo de guante
que salga por el extremo de la herida.
Deber seguirse de curas locales cada 24-48 h hasta su curacin.
DRENAJE DE HEMATOMAS SUBUNGUEALES
Se producen tras traumatismos en los dedos que generan un
sangrado bajo la superficie ungueal aumentando la presin de dicho
compartimiento lo que origina un dolor intenso que slo se calma con
la evacuacin del hematoma.Se drenarn los hematomas que causen
una clnica intensa o sean de tal tamao que hagan peligrar la ua. En
ocasiones, para hematomas masivos (mayores del 50% de la
superficie ungueal) la extirpacin de la ua es otra solucin efectiva
(vase Tratamiento de la ua encarnada).La tcnica de drenaje pasa

por perforar la lmina ungueal,previa desinfeccin con povidona


yodada, utilizando una aguja intramuscular o un clip calentados con un
mechero hasta el rojo vivo, que se aplicarn sobre la ua aplicando
una ligera presin y un movimiento rotatorio hasta su perforacin,
permitiendo la salida de la sangre y disminuyendo el dolor. Tras esto
se debe desinfectar nuevamente la ua y tapar con un apsito estril.
En caso de oclusin del orificio de drenaje puede repetirse la
actuacin.
TRATAMIENTO DE LA UA ENCARNADA
La ua encarnada es un problema que afecta principalmente al
1 dedo del pie, estando atribuido principalmente al mal corte de la
ua o al uso de calzado inadecuado,pudiendo afectar tanto al canto
interno como al externo.Debido a esto el borde externo de la ua se
introduce enel borde cutneo favoreciendo las infecciones por cocos
grampositivos con supuracin y la creacin de abundante tejido de
granulacin, situacin que debe ser tratada para su curacin
definitiva.Su tratamiento inicial consiste el lavados diarios en varias
ocasiones con agua caliente y algn antisptico acompaado de
maniobras repetidas de separacin ua-piel, pudindose aadir
antibiticos va oral tipo amoxicilina-clavulnico 500/125 cada 8 h, o
cloxacilina 500 mg/6-8 h.Si este tratamiento fracasa o se trata de una
ua encarnada recidivante se puede optar por dos tcnicas:
Extirpacin total de la ua (tambin en onicomicosis y
onicogrifosis) Requiere reposo durante las primeras 24 horas,
resolvindose en unos 15 das.
Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstriccin y
torniquete proximal que no ha de durar ms de 15 minutos.
Se introduce un mosquito por el borde libre progresando hacia la
matriz y separando la ua del lecho ungueal.
Con una pinza ms gruesa se agarra firmemente la ua y se tira con
fuerza para su extirpacin completa, procurando no dejar restos.
Se debe tapar el lecho ungueal con un apsito vaselinado y realizar
un vendaje compresivo que se retirar para una primera cura a las 48
horas. Posteriormente se recomienda cura diaria con agua tibia,
apsitos vaselinados y aplicacin de antispticos tpicos, siendo
recomendable una revisin a los 7-10 das para descartar
complicaciones infecciosas.

Extirpacin parcial con matritectoma


Menos recidivas al eliminar parte de la matriz evitando su crecimiento
posterior:
Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstriccin y
torniquete proximal que no ha de durar ms de 15minutos.
Se corta desde el borde libre hasta la base de la ua de forma lineal
y se retira el fragmento tirando fuertemente con una pinza.
En la cutcula de la base se realiza un corte de 2-3 mm retirando
cualquier resto de matriz que pueda quedar.
Mediante una torunda o gasa se aplica una solucin esclerosante
(fenol 80%...) en la cutcula durante unos 5 minutos.
El tejido excesivo de granulacin se puede retirar mediante un corte
en uso que puede suturarse o dejarse curar por segunda intencin. Se
suturar la incisin de la cutcula con un punto.
Se aplicar un vendaje compresivo que se retirar a las48 horas.
TROMBECTOMA HEMORROIDAL
La trombosis hemorroidal externa es una patologa tpica de las
grandes hemorroides en las que, tras un pellizco muscular por los
esfnteres anales del pedculo de stas, se produce una xtasis
sangunea en su interior que condiciona la aparicin de un trombo, con
endurecimiento de la hemorroide, dolor intenso, dificultad para la
defecacin y edema perianal. Es una patologa de evolucin favorable
en la mayora de los casos, en 3 4 das, aunque una pequea parte
de stos pueden evolucionar hacia la necrosis y ulceracin (evolucin
ms frecuente en las hemorroides internas trombosadas).
El procedimiento para la retirada de un trombo en una hemorroide
externa es:
Correcta desinfeccin de la zona con povidona yodada.
Administracin subcutnea de anestsico local en la base de la
hemorroide.
Incisin en T de 1 cm aproximadamente sobre la regin trombosada.

Retirada del cogulo mediante presin (o con ayuda de alguna


pinza).
Se recomendar al paciente la realizacin posterior de baos de
asiento as como la colocacin de un apsito sobre la zona.En el caso
de que nos encontremos frente a un prolapso de una hemorroide
interna trombosndose (se manifiesta principalmente por dolor y
edema muy intenso a nivel de la hemorroide e imposibilidad para su
reduccin) debemos intentar la reduccin manual bajo anestsico local
y consultar con el servicio de ciruga (Tabla 1).

4.15 Puncin lumbar


INTRODUCCIN
En el antiguo Egipto ya se conoca que el lquido cefalo-rraqudeo
(LCR) envolva el cerebro. Hipcrates hablaba del rayo de agua en el
cerebro refirindose a la hidrocefalia.Valsalva en 1692 y Cotungo en
1764 describieron la continuidad del sistema ventricular y del
subaracnoideo. En diciembre de 1890 el Dr. Quincke, realiz una
puncin lumbar (PL) por primera vez en un nio en coma por una
meningitis tuberculosa y ste se recuper. En abril de 1981 alivi el
dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio de una
puncin lumbar.
DEFINICIN
Es la tcnica que nos permite obtener una muestra de LCR as como
medir su presin.
A PROPSITO DEL LCR
El ser humano posee cerca de 140 cc de LCR. De stos
aproximadamente 30 cc estn ubicados en el espacio subaracnoideo
espinal. Se produce y se reabsorbe de forma continuada. La mayor
parte del LCR se forma en los plexos coroideos de los ventrculos
laterales, III y IV ventrculos. Pasa a travs de los formenes de
Luscha y Magendie al espacio subaracnoideo. El LCR pasa al sistema
venoso a travs de las vellosidades y granulaciones aracnoideas que
protruyen en el interior del seno longitudinal superior y otras
estructuras venosas.La funcin del LCR es la de proteccin mecnica
del cere-bro y la mdula espinal, actuando de amortiguador. Adems
distribuye las sustancias biolgicamente activas en el interior del

sistema nervioso central y elimina los productos del metabolismo


cerebral.
CARACTERSTICAS DEL LCR
La presin de apertura en el sujeto sano en decbito lateral oscila
entre 60-200 mm H2O. Si existe un bloqueo en el LCR por fibrosis,
tumores o proteinorraquia muy marcada,la presin no se eleva al
realizar maniobras de Valsalva o comprimir las venas yugulares
(maniobra de Queckenstedt).El LCR normal es claro y transparente,
siendo necesarias 200 clulas para ser turbio.El nmero de clulas
normal es de 0-6 por mm3 . La glucorraquia debe ser mayor de 45
mg/dL (50% de los niveles de glucosa en sangre). La proteinorraquia
en el sujeto sano es de 15-50 mg/dL.
INDICACIONES
Urgentes
El nmero de indicaciones definitivas de puncin lumbar ha disminuido
con el desarrollo de las nuevas tcnicas de neuroimagen como la TAC
y la RNM aunque sigue siendo la tcnica indicada en el diagnstico de
los siguientes casos:
Sospecha de infeccin del sistema nervioso central (a excepcin del
absceso cerebral o procesos paramenngeos).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea en paciente con TAC
negativa.
No urgentes
Diagnstico de las siguientes entidades:
Pseudotumor cerebral.
Carcinomatosis menngea.
Meningitis tuberculosa.
Hidrocefalia normotensiva.
Vasculitis del sistema nervioso central.
Sfilis del sistema nervioso central.

Entidades con dudosa indicacin diagnstica pero todava usada:


Esclerosis mltiple.
Sndrome de Guillain-Barr.
Maniobras diagnstica y teraputica en las siguientes situaciones:
Anestesia epidural.
Quimioterapia y antibioterapia intratecales.
Inyeccin de contraste en mielografas o cisternografas.
No indicado de rutina en:
Convulsiones (salvo sospecha de meningitis o encefalitis).
Demencia (salvo sospecha de hidrocefalia normotensiva, sfilis o
vasculitis).
En la Tabla 1 exponemos las alteraciones que se producen en el LCR
dependiendo de la entidad neurolgica enestudio.
CONTRAINDICACIONES
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales
que produzcan conos de presin o dficit neurolgico focal.

Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica:INR > 1,4,


plaquetas < 50.000.
Infeccin de la zona de puncin.
Sospecha de compresin medular.
TCNICA
Para la realizacin de una puncin lumbar se requiere el siguiente
material:
Gasas, paos y guantes estriles.
Solucin antisptica de povidona yodada.
Anestsico como lidocana al 1% sin adrenalina.
Trocar de PL con calibre 20 a 22G.
Manmetro y llave de paso con conexiones estriles.
Cuatro tubos de recoleccin de LCR.Una vez preparado todo lo
anterior seguiremos los siguientes pasos:
Informacin al paciente del procedimiento y solicitud del
consentimiento informado.
Posicin del enfermo (Figura 1):

Tumbado en decbito lateral izquierdo, en el borde de la cama con


flexin de las EEII sobre el abdomen y flexin anterior de la cabeza y
cuello (posicin fetal) con el hombro y la cadera alineados.
Sentado en el borde de la cama lejano al mdico con las piernas
colgando, brazos apoyados en una almohada o dejando colgar los
brazos hacia delante y flexionando ligeramente la cabeza. En
pacientes obesos se suele preferir porque permite una determinacin
ms fcil y mejor acceso posterior a la lnea media.
Lugar de la puncin: en el punto de insercin de una lnea imaginaria
entre ambas crestas ilacas y el eje de la columna vertebral que
corresponde al espacio interespinoso L3-L4. Tambin se podra hacer
en los espacios L2-L3 o L4-L5.
Aplicar de forma circular solucin antisptica sobre la piel.
Infiltrar la zona con el anestsico.
Introducir el trocar con el bisel en direccin ceflica,paralelo el eje de
la cama en direccin hacia el ombligo con un ngulo de 15-30.
Avanzar de forma lenta y continua, al notar una resistencia (tras
atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador y observamos:
Que sale LCR, se acopla el manmetro, se registra la presin de
apertura y se obtienen las muestras necesarias.
Si el LCR sale con dificultad, girar el trocar (desobstruccin de su
entrada).
Si no sale LCR o puncin sea: retirar trocar hasta zona subcutnea
y elegir nueva direccin.
Si aprecia presin de apertura muy elevada: nunca retirar el fiador
del todo. Se obtendr la mnima cantidadde LCR necesaria para las
muestras. Se vigilar estrictamente.
Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar un apsito estril.
Cuidados post-puncin:
Reposo al menos 24 horas e hidratacin adecuada.
Vigilancia de complicaciones.
COMPLICACIONES

La puncin lumbar es un procedimiento bastante seguro pero pueden


ocurrir complicaciones incluso aunque se realice una tcnica exquisita
con medidas de control de infeccin.Dentro de las complicaciones se
incluyen las siguientes:
Cefalea pospuncin. Ocurre en un 10-30% de los pacientes y est
causada por hipotensin licuoral debida a una fstula de LCR en el
punto de rotura dural. Es de localizacin fronto-orbitaria, punzante y
caractersticamente se desencadena con la sedestacin y la
bipedestacin y se alivia con el decbito. Se puede acompaar de
nuseas,vmitos, rigidez de nuca, sntomas auditivos y vestibulares y
alteraciones visuales. Es ms frecuente en mujeres con poca masa
muscular y en pacientes jvenes. Aparece desde minutos tras la
puncin hasta cuatro das despus.Se trata con reposo en decbito y
analgsicos habituales.El tratamiento ms definitivo, si fracasa lo
anterior, es parche sanguneo epidural con 10-20 mL de sangre
autloga.
Infeccin. Puede ocurrir de manera focal en planos drmicos o
musculares y de manera difusa en forma de meningitis o abscesos.
Hematomas epidural y subdural. Son ms frecuentes en pacientes
anticoagulados o con ditesis hemorrgicas por eso se recomienda
suspender la anticoagulacin con heparina sdica tres horas antes del
procedimiento y diferir su reinstauracin dos horas. No se debe hacer
la puncin si la cifra de plaquetas es menor de 20.000.
Herniacin cerebral. Es la ms seria de las complicaciones y
potencialmente mortal. Ha llevado a protocolizar la realizacin de una
TAC previa a PL en la mayora de los servicios de urgencia.
Lumbalgia y radiculalgia. La lumbalgia leve es una queja frecuente
por traumatismo local en el recorrido de la aguja.
Implantacin de tumores epidermoides.
Paresias de pares craneales. La ms frecuente es la del VI.
Higroma y hematoma subdural. Debido a hipotensin licuoral
marcada.
DISCUSIN Y CONTROVERSIAS
Se debe realizar una TAC craneal antes de la puncin lumbar en
sospecha de meningitis?

La presin intracraneal est ligeramente elevada en pacientes con


meningitis no siendo sta una contraindicacin para la realizacin de
una puncin lumbar. La mayor parte de la bibliografa consultada
sugiere que se debe realizar la prueba de imagen previa slo cuando
haya alteracin del estado mental, signos focales neurolgicos, papiledema, convulsiones en la ltima semana o alteracin de la inmunidad
celular. En estos casos no debemos nunca retrasar el inicio del
tratamiento con corticoides (dexametasona10 mg) y antibioterapia
emprica, administrndolo antes incluso de realizar la TAC.
Se puede prevenir la cefalea post-puncin?
Basado en la magnitud del traumatismo y el tamao del desgarro
producido en la dura se ha observado que las agujas de menor
dimetro y las atraumticas reducen la incidencia de cefalea postpuncin. Sin embargo debe usarse una aguja del calibre 22 a 20 para
determinar la presin de apertura y recoger muestra de LCR. La
orientacin del bisel paralela a las fibras durales longitudinales
tambin reduce significativamente la incidencia de cefalea. No se ha
demostrado relacin entre la posicin durante la puncin lumbar y la
incidencia de cefalea. Tampoco se ha observado beneficio del reposo
en cama tras una puncin lumbar ni de la ingesta de lquidos.
Se debe realizar una puncin lumbar en un paciente
anticoagulado?
La puncin lumbar es peligrosa en pacientes con trombopenia severa
(< 50.000) o INR > 1,4. Se deben sopesar los riesgos de la prueba con
los posibles beneficios y si se considera esencial la puncin lumbar se
debe consultar con el hematlogo para la mejor correccin de la
coagulopata pre-via a la realizacin de la prueba.
Cmo diferenciar una puncin traumtica de una HSA?
Es una situacin comn en los servicios de urgencias. Es til extraer
tres tubos de LCR consecutivos. El aclaramiento del lquido sugiere
que estamos ante una puncin lumbar traumtica. La centrifugacin
del LCR en los primeros momentos mostrar un lquido claro con
posos de hemates en la PL traumtica y un lquido sobrenadante
xantocrmico en la HSA. Tambin es de utilidad en el diagnstico de
HSA la determinacin de oxihemoglobina (presente a las pocas horas
y hasta 9 das despus) y de bilirrubina (desde 2-3 das hasta 2-3
semanas).

4.16 Ventilacin mecnica no invasiva


INTRODUCCIN
La primera resea histrica bien documentada sobre ventilacin
mecnica fue publicada en 1543 por Vesalio en su De Humanis
Corporis Fabrica en la que describe la conexin de un sistema de
fuelles a la trquea de un perro.En 1864, Alfred F. Jones describe la
utilizacin de un pulmn de acero capaz de expandir los pulmones
mediante una presin negativa externa intermitente. Posteriormente,a
mediados del siglo XX, a raz de una epidemia de polio-mielitis,
muchos pacientes se beneficiaron del tratamiento con aparatos de
presin negativa ( pulmn de acero yponcho o wrap). Finalmente,
en las ltimas dcadas, coincidiendo con la profundizacin en el
conocimiento de la fisiopatologa respiratoria y el avance de las
nuevas tecnologas, la ventilacin mecnica ha alcanzado un rpido
desarrollo y actualmente representa un recurso sanitario
indispensable.Una de las principales dificultades para la aplicacin de
la ventilacin mecnica ha sido, y sigue siendo, la conexin del
ventilador con la va respiratoria del paciente. La introduccin de
dispositivos en el interior de la va area (ventilacin invasiva)
garantiza un aporte de aire sin fugas independientemente del nivel de
consciencia y de la colaboracin del paciente del paciente, no
obstante, este procedimiento no est exento de riesgos y
complicaciones (infeccin, barotrauma, lesiones traqueales o
requerimiento de sedacin,entre otros). Es por ello que la ventilacin
mecnica no invasiva, en la que no se introducen dispositivos en la va
area se presenta como un excelente complemento (de ninguna
manera sustitutivo) de la anterior. El objetivo de este captulo es la
exposicin prctica y actualizada de los aspectos ms relevantes de la
ventilacin mecnica no invasiva en el mbito de los servicios de
urgencias. No se aborda aqu la ventilacin no invasiva del paciente
crnico que habitualmente se realiza de forma programada y que no
compete directamente a dichos servicios.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
Ventilacin
Consiste en la movilizacin del aire (volmenes y flujos) desde el
exterior del organismo hasta los alvolos pulmonares. No incluye por
tanto el resto de las etapas del proceso de la respiracin: difusin,
transporte sanguneo, intercam-bio con los tejidos y metabolismo
celular.

Ventilacin mecnica
Se refiere a la utilizacin de aparatos y dispositivos para favorecer o
sustituir la ventilacin fisiolgica.
Ventilacin mecnica invasiva (VMI)
Es aquella en la que la conexin del ventilador al paciente se consigue
mediante la introduccin de dispositivos en el interior de la va area:
intubacin orotraqueal o traqueotoma.
Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
Es aquella en la que la conexin del ventilador al paciente se lleva a
cabo sin introducir dispositivos en la va area.Puede realizarse
mediante aparatos de presin negativa intermitente (pulmn de
acero, poncho o wrap o corazas) que generan un efecto de
succin capaz de expandir la caja torcica (inspiracin); o, lo ms
habitual en la actualidad, mediante aparatos de presin positiva
(baromtricos tipo BiPAP o CPAP, volumtricos o mixtos) que, a travs
de una interfase (mascarilla nasal, mascarilla oronasal, mas-carilla
facial total, cmara ceflica tipo Helmet u ojivas nasales), introducen
aire en la va respiratoria.
Ventilacin mecnica domiciliaria Es la que se aplica en el domicilio
del paciente. Acostumbra a ser no invasiva pero algunos pacientes se
conectan al ventilador mediante traqueotoma.

Ciclo respiratorio
Es la suma de una inspiracin con su correspondiente espiracin. Su
comprensin y nomenclatura resultan imprescindibles para el manejo
de cualquier tipo de ventilacin.En la Figura 1 se detallan las
diferentes partes de un ciclo respiratorio.
Inspiracin
Es el periodo de tiempo durante el cual el gas entra en el pulmn y se
distribuye en su interior. En ventilacin mecnica, la inspiracin
comienza cuando el gas inicia su entrada a la va respiratoria y finaliza
cuando se alcanza la presin (ventiladores de presin), el volumen
(ventiladores de volumen) o el tiempo inspiratorio, prefijados. Algunos
ventiladores mantienen la presin pico hasta el final de la inspiracin

para favorecer activamente la distribucin del aire en el pulmn


(presin meseta).
Tiempo inspiratorio: deberemos procurar que sea lo suficientemente
largo como para que el gas penetre y se distribuya adecuadamente
dentro del pul-mn y lo suficientemente corto como para permitir la
espiracin.
El flujo (flow rate) inspiratorio nos indica la velocidad (volumen/tiempo)
a la que el gas entra en la va area y depender del volumen
corriente y del tiempo inspiratorio.
Espiracin
Corresponde a la segunda fase del ciclo respiratorio, se inicia cuando
comienza a salir gas del pulmn al exterior y finaliza con el inicio de la
siguiente inspiracin. En respiracin espontnea, una vez que ha
salido todo el gas del pulmn, la presin en la va area es igual que la
atmosfrica (presin cero), posteriormente existe una pausa
espiratoria en la que no sale gas del pulmn y la presin alveolar,
intratorcica y pleural se reducen, evitando as interferencia sobre la
hemodinmica (retorno venoso al corazn).
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
Consiste en mantener una presin positiva (supraatmosfrica) con el
fin de mejorar la oxigenacin reclutando reas atrapadas del pulmn.
Cuando se aplica, durante todo el ciclo respiratorio, se mantienen
presiones intratorcicas altas,pudiendo interferir sobre la
hemodinmica.
PEEP intrnseca, oculta o inadvertida
Aparece cuando el pulmn no tiene tiempo suficiente para vaciarse.
Puede deberse a una programacin inadecuada del ventilador (tiempo
espiratorio corto), a un aumento de la frecuencia respiratoria o a un
aumento de resistencias espiratorias. Puede tener efectos peligrosos
igual que la PEEP.
Relacin tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio (relacin I/E)
En la respiracin espontnea normal es aproximadamente 1/2. En
pacientes con patologa bronquial obstructiva (p.ej., EPOC o asma), el
tiempo espiratorio suele ser proporcionalmente largo (p. ej., I/E: 1/3) y
en pacientes con patologa restrictiva suele ser proporcionalmente
corto (prximo a 1/1).

Compliance o distensibilidad
Se define como la relacin entre el volumen y la presin en el pulmn
aislado, en la caja torcica o en ambos. Su inverso se denomina
elastancia. Un pulmn fibrtico sera poco distensible o compliance
porque requiere altas presiones para conseguir incrementos de
volumen. En el pulmn con EPOC con destruccin de sus estructuras
elsticas ocurrira el fenmeno contrario. La compliance puede
medirse de forma esttica o dinmica durante el ciclo respiratorio.
IPAP (inspiratory positive airway pressure)
Parmetro de un ventilador mecnico que indica la presin positiva
sobre la va area ejercida durante la inspiracin.
EPAP (expiratory positive airway pressure)
Parmetro de un ventilador mecnico que indica la presin positiva
sobre la va area ejercida durante la espiracin.
Presin de soporte (PS)
Aunque a veces este trmino se utiliza como superponible a IPAP, en
realidad es la diferencia de presin entre IPAP y EPAP.
BiPAP (bi-level positive airway pressure)
Es un tipo de ventilador regulado por presin (baromtrico) capaz de
ajustar tanto presin inspiratoria (IPAP) como espiratoria (EPAP) y por
tanto trabajar como presin de soporte. En realidad BiPAP es la marca
comercial de un aparato clsico de la empresa Respironics, pero su
amplia difusin y conocimiento ha hecho extensivo este nombre al de
losventiladores baromtricos bi-nivel en general.
CPAP (continuous positive airway pressure)
Aparato baromtrico con niveles de presin continua y constante
durante todo el ciclo respiratorio. Ampliamente utilizado en el
tratamiento del sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (ms
como frula neumtica que como ventilador propiamente dicho) y en
algunos modos de ventilacin.
Trigger
Capacidad del ventilador para detectar cambios de presin o de flujo
en la va area y as el paso de espiracin a inspiracin, y viceversa.

Regula, por tanto, el esfuerzo inspiratorio que debe hacer el paciente


para que el ventilador inicie un ciclo.
Rampa Es la forma que aumenta, se mantiene y disminuye la presin
en la va area.
BASES FISIOLGICAS
Aparato respiratorio normal La bomba ventilatoria est compuesta
fundamentalmente por el esqueleto seo del trax, los msculos
torcicos y abdominales, el sistema nervioso central y las vas
neurales aferente y eferente. La mayor parte del trabajo de la
respiracin recae sobre los msculos inspiratorios, siendo el diafragma
el responsable de la generacin del 70% del volumen corriente.
Tambin intervienen los msculos accesorios:intercostales externos,
escaleno y esternocleidomastoideo.Por su parte, la espiracin
tranquila es un fenmeno bsicamente pasivo determinado por las
propiedades elsticas del aparato respiratorio. Por el contrario, para la
espiracin activa o forzada se requiere la participacin de los
msculos espiratorios (intercostales internos, abdominales). La
longitud ptima para que los msculos inspiratorios generen la
mxima fuerza se da cuando el pulmn se encuentra en volumen
residual (volumen de aire que queda tras una espiracin mxima). En
el rendimiento del diafragma tambin se puede hablar de una
precarga, condicionada por la forma del trax y por el volumen
pulmonar y de una poscarga,dependiente de la elasticidad toracopulmonar y de la resistencia al flujo areo.Durante la inspiracin
espontnea, la curva de presin en la va area es negativa
(subatmosfrica) determinando el paso del aire desde el exterior hasta
los alvolos, y la curva espiratoria en positiva (supraatmosfrica)
generando un flujo del aire en sentido contrario. La presin
intratorcica media resultante es negativa, permitiendo una
hemodinmica adecuada.
Aparato respiratorio patolgico (Figura 2)
El fallo respiratorio agudo puede responder a diferentes mecanismos
fisiopatolgicos: hipoventilacin (hipercapnia con gradiente Aa
normal), alteraciones en la difusin, en la relacin ventilacin/perfusin
o por shunt (refractariedad a oxigenoterapia).La hiperinsuflacin
pulmonar y las deformidades torcicas varan la longitud muscular
diafragmtica y el radio (aplanamiento diafragmtico), limitando su
capacidad para ejercer fuerza adecuadamente. La disfuncin muscular
puede manifestarse como fatiga (disminucin de la fuerza por
contracciones repetidas o sostenidas y que revierte con el descanso) o

como debilidad (disminucin de la fuerza desde el principio y que no


mejora con el reposo). El descenso del aporte de oxgeno al msculo
tambin puede causar o agravar su disfuncin.En los pacientes con
EPOC grave o agudizada, el fallo respiratorio es multifactorial. La
obstruccin crnica de la va area condiciona una progresiva
alteracin del equilibrio ventilacin/perfusin; los msculos
respiratorios trabajan bajo condiciones mecnicas adversas
(hiperinsuflaciny aumento de resistencia de vas areas) con el
consiguiente riesgo de disfuncin muscular; la prdida de arquitectura
elstica del pulmn provoca un colapso dinmico al final de la
espiracin con el consiguiente atrapamiento areo y generacin de
una PEEP intrnseca (autoPEEP), la propia hipoxemia tambin afecta
al desarrollo del trabajo respiratorio.Los pacientes con edema agudo
de pulmn tambin estn sometidos a una sobrecarga de los
msculos respiratorios.El requerimiento de mayores presiones
inspiratorias para generar el flujo areo conlleva un aumento del
retorno venoso (precarga) y de la poscarga adems de un mayor
consumo de oxgeno.
Efectos de la ventilacin mecnica no invasiva (Figura 1)
El principal beneficio de la VMNI en el fracaso respiratorio agudo se
obtiene gracias a la reduccin de trabajo muscular evitando su
disfuncin. En pacientes ventilados con xito puede comprobarse una
reduccin de la frecuencia respiratoria, del volumen corriente y de la
actividad diafragmtica. Este efecto todava es ms evidente cuando
se aade una PEEP (PEEP extrnseca) capaz de contrarrestar la autoPEEP del enfermo con incremento de la presin inspiratoria del ciclo
siguiente.
En el EAP, la CPAP aporta grandes beneficios en el intercambio
gaseoso y en la hemodinmica, mantiene mayor nmero de alvolos
abiertos durante la espiracin facilitando el intercambio gaseoso.
Tambin aumenta la presin intratorcica con reduccin del retorno
venoso, reduce la poscarga y favorece la reabsorcin del edema
intraalveolar.La oxigenoterapia simple es capaz de mejorar la
oxigenacin en pacientes con insuficiencia respiratoria pero laVMNI,
adems, puede corregir las afecciones por hipoventilacin mejorando
de mecnica muscular y el shunt por apertura de nuevos territorios
alveolares. La VMNI tambin es capaz de mejorar la CRF, la
distensibilidad pulmonar yla funcin diafragmtica. La presin
intratorcica media se convierte en positiva (supraatmosfrica) con los
consiguientes riesgos de alteracin hemodinmica o de neumotrax.
La disminucin del GC bajo el efecto de la PEEP determina una
reduccin del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular cuyo

efecto es una disminucin de la funcin renal.La disminucin de la


presin arterial en la aurcula derecha induce la secrecin de
hormonas antidiurticas. La accin vasoconstrictora de stas junto con
la hormona renina, la noradrenalina liberada por esta ltima y el factor
natriur-tico atrial inducen a una retencin hdrica.Debe destacarse
que cuando la ventilacin mecnica no se indica adecuadamente o no
se logra sincronizar el ventilador con el paciente, puede tener efectos
deletreos e incluso letales.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA
VMNI.SELECCIN DE PACIENTES (Tabla 1)
Indicaciones principales
En la actualidad para VMNI son las 4 siguientes (evidencia A: mltiples
estudios controlados y revisiones sistemticas):
EPOC agudizada que presenta las siguientes circunstancias

Signos de aumento del trabajo respiratorio: taquipnea >24 rpm,


utilizacin de musculatura respiratoria accesoria o respiracin
abdominal paradjica (depresin abdominal durante la inspiracin).
Deterioro gasomtrico (necesaria gasometra arterial):retencin de
carbnico (PaCO 2 > 45 mmHg) y acidosis respiratoria con pH entre
7,20 y 7,35 (aunque algunos estudios sugieren que la VMNI ofrece
pocas ventajas en pacientes con pH > 7,30 y otros que con pH < 7,25
deben ser seleccionados con mxima precaucin, sobre todo si no
responden en las 2 primeras horas de VMNI) o si el cociente
O2 /FiO2 < 200.En este grupo de pacientes la VMNI, cuando se
compara con tratamiento convencional sin soporte ventilatorio,ha
demostrado: mejora de parmetros fisiopatolgicos (signos vitales e
intercambio gaseoso) con reduccin de la mortalidad inicial (no se ha
demostrado el efecto a largo plazo sobre la mortalidad, calidad de vida
o la recurrencia de hospitalizaciones); disminucin de la necesidad de
intubacin con menor nmero de complicaciones secundarias a la
misma (sobre todo neumonas y morbilidad por sedacin); reduccin
de estancias hospitalarias y tambin ventajas en trminos de costebeneficio, basndonos en este hecho puede afirmarse que la VMNI
debe formar parte en el arsenal teraputico de primara eleccin en
estos pacientes.

Edema pulmonar cardiognico


Recientes metaanlisis han puesto de manifiesto que tanto la CPAP
como la VMNI bi-nivel son capaces de aportar sustanciosas ventajas
en pacientes con edema agudo de pulmn cardiognico. Se consigue
reducir el nmero de intu-baciones, pero sus efectos sobre la
mortalidad inicial son menos evidentes. Algunos estudios no
encuentran diferencias significativas entre CPAP y VMNI, otros
encuentran mayor rapidez en la mejora gasomtrica con la BiPAP. Por
todo ello, parece razonable comenzar con la CPAP y, en caso de falta
de acomodacin o respuesta clnica, la presencia de hipercapnia o la
coexistencia de EPOC, justificaran el empleo de la segunda. En este
caso el criterio de frecuencia respiratoria se incrementa a 30 rpm.
Pacientes inmunodeprimidos
En pacientes con alteraciones de la inmunidad, fundamentalmente
oncohematolgicos, SIDA o trasplantados, existe un riesgo aadido a
la sobreinfeccin por invasin de la va area. Cuando por diferentes
motivos sobreviene una insuficiencia respiratoria hipoxmica, el uso

temprano de laVMNI tambin ha aportado importantes beneficios:


descenso muy notable de las tasas de intubacin y reduccin de la
mortalidad durante el episodio.
Ayuda en la extubacin de pacientes con EPOC agudizada
Tambin disponemos de diferentes ensayos que avalan la eficacia de
la VMNI en este grupo de enfermos. Los candidatos para la
extubacin temprana son aquellos pacientes con EPOC agudizada en
la que se desestim o no respondieron a la VMNI y que una vez
intubados son incapaces de mante-nerse con una pieza en T durante
el intento de destete (segn un estudio durante tres veces
consecutivas) pero que han mejorado lo suficiente como para intentar
VMNI. La VMNI logra acortar la estancia en UCI, los das de IOT, el
nmero de neumonas asociadas al ventilador y la supervivencia.
Indicaciones con menor grado de evidencia
No debe recomendarse de forma sistemtica ni indiscriminada pero
puede individualizarse cada caso.
Incluye un grupo muy amplio y heterogneo de pacientes de los que
no disponemos de evidencia cientfica tan clara pero en los que la
VMNI debera considerarse.
Pacientes inicialmente tributarios de IOT pero que stan o pueda
llevarse a cabo por criterios de edad, disponibilidad de recursos,
eleccin del paciente, enfermedades concomitantes (p. ej., ELA,
neoplasias avanzadas, etc.) ; asma agudo; insuficiencia respiratoria
aguda postoperatoria; insuficiencia respiratoria hipoxmica de otras
etiologas: neumona, bronquiectasias, shock sptico, distrs
respiratorio del adulto (SDRA) o dao alveolar agudo(ALI),
enfermedades pulmonares intersticiales difusas,patologa restrictiva,
fibrosis qustica.
Contraindicaciones (Tabla 1)
Contraindicaciones absolutas
Necesidad de intubacin orotraqueal. La VMNI nunca debe
retrasar una indicacin de intubacin orotraqueal!!!:
Parada cardiaca o respiratoria.
Disnea extrema, coma, claudicacin.

IRA grave: pH < 7,10; PCO 2 > 90 mmHg; PO 2 < 60 mmHg o


SpO 2 < 90% con FiO2 0,8 (mascarilla reservorio).
Incapacidad de proteger la va area.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Obstruccin de la va area superior.
Isquemia o arritmias miocrdicas no controladas.
Neumotrax no tratado.
Ciruga reciente de esfago o va area superior.
Contraindicaciones relativas
Secreciones respiratorias abundantes.
Agitacin o paciente poco colaborador.
Disfuncin de mecanismos de la tos o deglucin.
Dificultades en el ajuste de la mascarilla.
Hemorragia digestiva activa.
Factores asociados al xito de la VMNI (Tabla 1)
El mejor predictor de xito es la mejora clnica y funcional tras 1 2
horas de VMNI: reduccin de la frecuencia respiratoria, correccin
total o parcial del pH, de la PaCO 2 ,de la PaO 2 o del cociente
PaO2 /FiO2.
Sincrona entre el paciente y el ventilador.
Conformacin facial y denticin adecuadas.
Fuga area escasa.
Secreciones escasas o ausentes.
Buena tolerancia.
Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm.
Puntuacin en APACHE II inferior a 29.

pH mayor de 7,30.
Puntuacin de 15 en la escala de Glasgow.
Ausencia de neumona o SDRA.
RECURSOS Y PROCEDIMIENTOS EN LA VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA
Recursos
Los procedimientos debern ser realizados por personal
adecuadamente entrenado. Es imprescindible la colaboracin estrecha
entre los mdicos y el personal de enfermera.
Ventiladores
Los ms utilizados actualmente en servicios de urgencias son los
ventiladores ciclados por presin positiva intermitente tipo bi-nivel
(BiPAP) con capacidad para controlar IPAP,EPAP, frecuencia de
seguridad (en modo asistido/controlado), rampa inspiratoria, trigger
inspiratorio (mejor si es con-trolado por flujo que por presin), trigger
espiratorio, relacin I/E y tiempo inspiratorio. En el caso de la CPAP
slo se requiere fijar la presin que ser constante a lo largo de todo el
ciclo respiratorio. Existe un modelo no mecnico simplificado de
administracin de CPAP que utiliza el flujo pro-veniente del
caudalmetro de pared (Boussignac-Vygon). Los ventiladores
volumtricos son de uso ms restringido y pueden jugar algn papel
en los pacientes con obesidad mrbida o con enfermedades
neuromusculares que acuden a urgencias. El uso de los dispositivos
de presin negativa en urgencias es anecdtico.
Interfase
El ajuste y la confortabilidad de la interfase es un elemento clave para
el xito de la VMNI. En el paciente agudo, habitualmente se comienza
con mscara oronasal. La nasal, aunque ms cmoda, menos
claustrofbica y permisiva con la tos y la expectoracin, ha generado
un mayor nmero de fracasos iniciales por fugas de aire a travs de la
boca. Otros modelos disponibles son las faciales totales (que abarca
toda la cara), las de tipo Helmet, que incluye toda la cabeza (ruidosas
y con mucho espacio muerto o rebreathing y todava no aprobada por
la FDA). Las ojivas nasales se introducen directamente en ambas
fosas nasales pero habitualmente no tienen indicacin en urgencias.

Se debe escoger el modelo de mascarilla de menor tamao posible


para reducir el espacio muerto.
Accesorios
Tubuladura, vlvulas y dispositivos espiratorios: los sistemas de
tubuladura de doble circuito con vlvula espiratoria son los ideales
para reducir el espacio muerto y el rebreathing. No obstante, los
aparatos que habitualmente se emplean en los servicios de urgencias
son de tubuladura simple con dispositivo espiratorio (es una simple
rejilla, no una verdadera vlvula) junto a la mascarilla en el que con
PEEP superior a 4 cm H 2 O existe rebreathing pero en niveles
clnicamente aceptables.
Oxgeno y humidificacin: se requiere toma de oxgeno con
humidificador desechable.
Aerosolterapia: aunque ha sido debatido, no existe mayor
inconveniente para administrar aerosolterapia durante la VMNI
mediante conexin al circuito cerca de la mascarilla. No obstante, lo
ms habitual es aprovechar los momentos de descanso para
administrarlos aerosoles.
Procedimiento
Paciente en posicin de semisentado, con la cabeza a 45sobre la
cama.
Monitorizar al paciente: ECG, PANI (presin arterial no invasiva), Fr
(frecuencia respiratoria), SpO2 (saturacin de oxgeno).
Escoger la mascarilla facial adecuada y conectarla al aparato.
Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa
inicial (PI).
PI:
CPAP (Boussignac-Vygon):
- Adaptar el dispositivo CPAP a la mscara.
- Colocar el conector a la toma verde de la CPAP y al caudalmetro.
Abrirlo a 15 mL/min (4-5 cm H 2 O).
- Colocar la mascarilla y arneses.

- Conectar el manmetro y ver presin de CPAP generada,


habitualmente con 15 mL/min es de 4 cm H 2 O.
- Buscar fugas, asegurar fijacin, valorar el hinchado del
almohadillado.
- Aumentar los L/min para incrementos de la presin de CPAP de 2
en 2 cm H2O, segn respuesta del paciente,ya que en este sistema la
PEEP es flujo-dependiente.
BIPAP:
- IPAP: 8 cm H2O.- EPAP: 4 cm H2O.
- Modo S/T con 8 mandatorios.- O 2 a 4-8 L/min (SpO 2 90%).
- Trigger: 0,3 L/min o 0,5 cm H 2 O.
Explicar la tcnica al paciente, dar confianza y bajar la ansiedad.
Proteger el puente nasal con un apsito coloide.
Aplicar suavemente la mscara sobre la cara hasta que el paciente
se encuentre cmodo y sincronizado con el ventilador.
Fijar la mscara al gorro o al arns para una mnima fuga. Entre
mscara y cara debe pasar al menos 1 dedo del mdico/operador.
Ajuste (Figura 3): subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta respuesta.
Habitualmente se requieren al menos 10 cm H2O para conseguir los
objetivos propuestos.
- Si hipoxemia : subir la EPAP de 2 en 2 cm H2O (mximo 12 cm
H 2 O) hasta SpO 2 > 90%. Si persiste incrementar flujo de O2 .

- Si hipercapnia : subir la IPAP hasta pH normal (mximo 25 cm


H 2 O).
- Si desadaptacin (Tabla 2):
Contraccin ECM (mayor carga inspiratoria): subir IPAP.
Contraccin abdomen (espiracin activa-prensa abdominal): bajar
la IPAP.
Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la PEEPi
(mximo 8 cm H 2 O) o ajustar trigger.
- Si Vc bajo: ajustar mscara, evitar P pico > 30 cmH 2 O. Permitir
fugas si Vc espirado adecuado.
Colocar alarmas de monitor y ventilador.
Preguntar con frecuencia: sus necesidades (posicin de la mscara,
dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectoracin) o
complicaciones (ms disnea, distensin abdominal, nuseas, vmitos).
Hacer gasometra arterial 1 hora despus del inicio de laVMNI. La
saturacin es orientativa y la gasometra venosa, poco fiable.
Tiempo de uso: las primeras 24-48 horas, durante todo el da, con
descansos de 20-30 minutos cada 4-6 horas para comer y aplicar
medicacin y nebulizadores y, posteriormente, en la siesta y descanso
nocturno.
Vigilancia y monitorizacin
Respuesta subjetiva: disnea, comodidad, tolerancia, estado mental.
Respuesta objetiva: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
tensin arterial, SpO2 , nivel de fugas, uso msculos
accesorios:esternocleidomastoideo (ECM), mocin toraco-abdominal,
espiracin activa.
Complicaciones: retencin de secreciones, distensin abdominal,
necrosis del puente nasal.
Criterios de retirada
Control del factor desencadenante.

Ausencia de disnea.
Frecuencia respiratoria menor de 30 resps./min.
Nivel de PaO 2 > 75 mmHg con una FiO 2 de 0,5 sin ventilacin
mecnica.
Criterios de fracaso y discontinuacin
No mejora del estado mental (letargia si aumento de PCO2 ,
agitacin si descenso de PO2 ), de la disnea o de los gases (mayor
acidosis) tras 60 minutos de aplicacin.
Hipoxemia persistente (PaO 2 < 65 con FiO 2 0,6).
Intolerancia a la mscara por dolor o claustrofobia insoportable.
Inestabilidad hemodinmica ( shock cardiognico, TAS< 90 mmHg
superior a 1 hora a pesar de drogas vasoactivas, dopamina,
noradrenalina) y/o electrocardiogrfica (isquemia miocrdica aguda,
arritmias ventriculares potencialmente letales).
Manejo de secreciones bronquiales abundantes.
Existencia de descoordinacin toraco-abdominal.
Incapacidad de correccin de los parmetros.
Necesidad de IOT y VM convencional para proteger las vas areas
(coma o convulsiones).
Destete
Bajar IPAP de 2 en 2 cm H2O, si tolera hasta 6-8 cm H2O.
Bajar EPAP de 2 en 2 cm H2O, si SpO 2 90% hasta 2-4cm H2O.
Bajar flujo O 2 , retirar VMNI y administrar O2 medianteVentimask.