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1.1 Introduccin a la prctica clnica
M.S. Moya Mir, P. Piera Salmern, M. Marin Blanco
El mdico debe atender a las personas que le consultan
proporcionando la ayuda necesaria para aliviarles y, si es
posible, curarles. Para conseguir este objetivo el mdico debe
utilizar la medicina aplicada segn el arte de la medicina.
La combinacin de estas dos caras de la medicina (ciencia
y arte) permitir que el mdico proporcione a la persona a
la que atiende la mejor asistencia que la medicina puede
dar. Aprender estos dos aspectos y compaginarlos adecua-
damente es el objetivo que debe alcanzar quien aspira a ser
un buen mdico.
La medicina se basa en la ciencia. La tecnologa ha
conseguido extraordinarios avances que permiten saber el
mecanismo por el que se producen buen nmero de enfer-
medades, as como disponer de procedimientos para diag-
nosticarlas y tratarlas. El mdico debe conocer estos aspec-
tos cientficos para poder aplicarlos ante un enfermo concreto.
Para ello tiene que hacer el esfuerzo necesario para adqui-
rir esos conocimientos, pero adems debe ser capaz de detec-
tar en ese paciente, mediante la anamnesis y exploracin
fsica, los aspectos fundamentales que orienten a un mane-
jo y seleccionar los procedimientos diagnsticos y terapu-
ticos ms adecuados para esa persona en particular, tenien-
do en cuenta sus caractersticas biolgicas y psquicas, as
como sus preferencias personales.
Todos estos aspectos exigen una forma de ser del mdi-
co sin la cual es difcil el ejercicio correcto de la profesin.
Debe tener una especial sensibilidad para captar los aspec-
tos fundamentales del paciente y una formacin que slo se
consigue con la experiencia que proporciona el ejercicio de
la medicina a lo largo de aos de prctica. En la prctica de
urgencias los errores en la asistencia son mayores durante el
primer ao y medio y posteriormente no hay diferencias sig-
nificativas entre jvenes y veteranos.
A lo largo de este libro se desarrollan los diferentes aspec-
tos que proporcionan las bases cientficas para el adecuado
manejo de los diferentes procesos que pueden presentarse
en urgencias. En este captulo se intentar indicar cmo se
pueden recoger del paciente los elementos que permiten
decidir cules de esos conocimientos hay que aplicar y cmo
hacerlo.
LA RELACIN MDICO-ENFERMO
La actuacin mdica se basa tradicionalmente en la rela-
cin mdico-enfermo. sta es una relacin en la que el mdi-
co debe inspirar confianza al paciente para aliviar la ansie-
dad y miedo que siempre estn presentes y especialmente
en situaciones urgentes. Slo de esta forma es posible obte-
ner del enfermo una informacin adecuada que incluya datos
familiares, ambientes social y laboral y otros aspectos del
entorno del paciente.
Actualmente, la existencia de la historia clnica infor-
matizada permite obtener la mayora de stos sin necesidad
de que el enfermo los refiera pero, aun as, debe insistirse
en ellos por dos motivos:
En primer lugar para establecer un vnculo de confianza
entre mdico y enfermo. En urgencias, a menudo, se
obvia este paso de la recogida de datos por la presin
asistencial que caracteriza a la atencin urgente. Sin
embargo, hay que hacer un esfuerzo para que este pri-
mer paso de la relacin mdico-enfermo no se pierda
o difumine.
En segundo lugar debe tenerse en cuenta que la infor-
matizacin de la historia clnica tiene importantes ven-
tajas y algunos inconvenientes, siendo uno de ellos la
perpetuacin de errores: asumir como cierto un dato que
aparece en la historia informatizada sin confirmarlo puede
hacer que un error inicial, tanto por exceso como por
defecto o por mala interpretacin, aparezca siempre que
se atiende al paciente con las consiguientes consecuen-
cias en cuanto a la toma de decisiones.
La relacin mdico-enfermo se ve debilitada en la medi-
cina moderna por otras razones que son especialmente cier-
tas en la atencin urgente y son las que hacen que el pacien-
te no pueda elegir libremente al mdico con el que consultar.
Algunas de estas razones son las siguientes:
La medicina en equipo que hace que no sea un mdico
el encargado del paciente sino un grupo de profesio-
nales, lo que dificulta enormemente el establecimiento
de vnculos de confianza necesarios para esa relacin.
Esta relacin est an ms deteriorada cuando el pacien-
te est varias horas en el servicio de urgencias y los que
se encargan de su asistencia son mdicos de diferentes
turnos.
La socializacin de la medicina hace que el enfermo no
pueda elegir libremente sino que ha de consultar con el
mdico que el sistema sanitario le asigna. La atencin
urgente multiplica al infinito esta falta de eleccin ya que
el enfermo ha de consultar con el mdico que antes pueda
atenderle y generalmente en el lugar ms prximo, hacien-
do muy difcil el establecimiento de lazos afectivos que
den origen a una relacin mdico-enfermo basada en
la confianza.
La deshumanizacin de la medicina que conlleva la aten-
cin hospitalaria o la que tienen lugar en sitios extraos,
como ocurre en accidentes, hace muy difcil la relacin
mdico-enfermo.
El coste creciente de la atencin sanitaria hace que la rela-
cin entre el enfermo y el mdico est demasiado influen-
ciada por los esfuerzos para contener el gasto sanitario.
Las exploraciones complementarias sofisticadas des-
lumbran al paciente que a veces consulta con el mdi-
co con el nico objetivo de que se le realice una deter-
Introduccin a la prctica clnica 1
SECCIN 1. BASES CONCEPTUALES Y ORGANIZATIVAS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS
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minada exploracin que ha de solicitar ese mdico y as
no es posible establecer un vnculo de confianza porque
no se busca al mdico sino a la exploracin.
La judicializacin de la sociedad con el aumento de las
reclamaciones y denuncias mediatiza y dificulta la rela-
cin mdico-enfermo. Adems, esta judicializacin hace
que la actuacin mdica sea diferente, pensando con
demasiada frecuencia en lo que posteriormente pueda
considerar incorrecto un juez.
La informatizacin de la historia clnica hace que el mdi-
co a veces est ms pendiente del ordenador que del
paciente, estableciendo un muro de separacin entre
ambos. La anamnesis debe realizarse sin que el ordena-
dor est entre el paciente y el mdico y slo se debe escri-
bir cuando acaba el interrogatorio.
OBJETIVOS DE LA ACTUACIN MDICA
A la hora de establecer la relacin mdico-enfermo debe
tenerse presente que la actuacin mdica se basa en los com-
promisos que el mdico tiene con el paciente y con la socie-
dad y que son:
Conseguir el bienestar del enfermo como objetivo prio-
ritario.
Respetar la autonoma del paciente para que pueda deci-
dir sobre la realizacin de pruebas diagnsticas o trata-
mientos, segn sus preferencias o creencias. La evolucin
de la biotica ha hecho que el principio de beneficencia
(hacer lo que el mdico cree que es mejor para el pacien-
te) en el que antes el mdico basaba la mayora de sus
decisiones, haya sido sustituido por el principio de auto-
noma (el enfermo decide tras una informacin adecua-
da). En Espaa la Ley de Autonoma del Paciente recoge
este principio, regulando su aplicacin.
Tener en cuenta el principio de justicia distributiva para
conseguir un justo reparto de los recursos existentes.
Adems, la actuacin mdica debe ser siempre ntegra,
respetuosa y compasiva. Por ello el mdico debe tener dis-
ponibilidad e imparcialidad, es decir, estar siempre dispuesto
a atender al paciente, independientemente de las circuns-
tancias en las que se produzca la atencin, la simpata o anti-
pata que el paciente inspire, sus creencias, sexo, raza o con-
dicin social o econmica.
Con una actuacin basada en estos principios el objeti-
vo es conseguir la mxima calidad de vida para el paciente,
teniendo presente que el concepto de calidad es subjetivo y
lo que para el mdico puede ser una buena calidad de vida
puede no serlo para el enfermo, o viceversa.
BASES DE LA PRCTICA CLNICA
Como se ha indicado anteriormente, una adecuada his-
toria clnica es la base principal de la prctica clnica que
se basa en los siguientes aspectos:
Anamnesis
Debe permitirse al paciente que refiera libremente el moti-
vo de consulta y, slo posteriormente, orientar el interroga-
torio para obtener la informacin necesaria para establecer
o descartar hiptesis diagnsticas y/o teraputicas. Deben
recogerse los antecedentes personales del paciente, enfer-
medades crnicas que padece, tratamientos que ha reali-
zado y realiza. Es importante tambin preguntar por ante-
cedentes familiares de enfermedades hereditarias o con ten-
dencia a la agregacin familiar.
Se ha indicado anteriormente que la historia clnica elec-
trnica facilita la recogida de estos datos pero, a pesar de
ello, debe preguntarse al enfermo sobre estos aspectos.
Las tres preguntas clsicas recomendadas por Jimnez
Daz siguen teniendo valor para iniciar el interrogatorio sobre
el motivo de consulta: qu molestias tiene?, desde cun-
do?, a qu las atribuye? Muchas veces la respuesta es obvia
como ocurre en los traumatismos, pero otras veces la opi-
nin del enfermo es clave para orientar sobre el origen del
problema, como puede suceder cuando el paciente indica
que presenta la fiebre, por la que consulta, desde que com-
pr unos pjaros que estn enfermos. En este caso la pista
sobre una psitacosis es evidente y delimitar claramente la
estrategia diagnstica a seguir.
El interrogatorio sistemtico por rganos y aparatos evi-
tar que se pase por alto algn sntoma fundamental.
Exploracin fsica
Comienza con la determinacin de los signos vitales: ten-
sin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura. A estos signos se puede aadir un quinto signo
vital que en la unidades de dolor y en urgencias (donde el
70% de los pacientes tienen dolor) es la valoracin del dolor
mediante una escala como puede ser la EVA (escala visual
analgica). Otras veces este quinto signo vital ser la satu-
racin de O
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medida por pulsioximetra.
A continuacin debe realizarse una exploracin fsica
completa, comenzando y detenindose en el lugar donde
est o parece estar el motivo de la consulta. Esta exploracin
debe hacerse en un ambiente tranquilo y acogedor para sacar
el mximo rendimiento de la misma, pero esto no siempre
es posible en urgencias por la sobrecarga asistencial o por
el lugar donde hay que realizar la asistencia.
La exploracin fsica incluye la observacin durante la
anamnesis de la forma en la que el paciente cuenta sus sn-
tomas, fijndose en la expresin de la cara o en las infle-
xiones de la voz al referirse a ellos, para as valorar bien la
importancia que el enfermo les da.
Exploraciones complementarias
La amplia disponibilidad de pruebas complementarias
no exime de hacer unas adecuadas anamnesis y exploracin
fsica para poder valorar correctamente estas pruebas. Aun-
que existen perfiles analticos que se realizan de forma
rutinaria, hay que procurar seleccionar bien la determina-
cin que interesa y evitar aquellas que no ayudarn a la toma
de decisiones sino que a veces dificulta la decisin al obte-
ner un resultado discordante con el estado del paciente.
Es importante procurar que todas las determinaciones se
puedan hacer con una sola extraccin de sangre.
Hay que tener presente que existen alteraciones bioqu-
micas que no necesariamente indican la existencia de una
enfermedad y no hay que realizar mltiples y/o costosas explo-
raciones para aclarar su causa, si su presencia constituye un
hallazgo no esperado por el estado y clnica del paciente.
2 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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Las pruebas de imagen son costosas y frecuentemente lle-
van un riesgo aadido, como ocurre con las radiografas que
aumentan el riesgo de padecer posteriormente cncer, igual
que ocurre, en menor grado, con la resonancia magntica o
gammagrafas con istopos radiactivos. Todas pueden estar
contraindicadas en una embarazada de poco tiempo de ges-
tacin en que slo la ecografa es segura. Los procedimien-
tos invasores tienen un riesgo inmediato de efectos secun-
darios mucho ms elevado. Los riesgos que tienen estas
exploraciones hacen que sea recomendable solicitar la firma
de un consentimiento informado, despus de explicar al
paciente lo que se le va a hacer, las posibles consecuen-
cias de ello y las alternativas que existen a tales exploracio-
nes. Incluso cuando el procedimiento invasor es muy ele-
mental como ocurre al canalizar una vena para extraccin
sangunea o administracin de un frmaco por va parente-
ral, debera solicitarse este consentimiento, aunque habi-
tualmente slo se solicita el consentimiento oral.
PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ASISTENCIA
Medicina basada en las pruebas (EBM: Evidence Based Medicine)
La utilizacin de exploraciones complementarias y tra-
tamiento con una recomendacin tipo A, por ser de eficacia
probada en estudios de alto nivel de evidencia (Tabla 1),
debe ser el objetivo a alcanzar en el ejercicio de la medi-
cina. Sin embargo no es posible seleccionar siempre prue-
bas o tratamientos con este nivel de evidencia sencillamen-
te porque no hay estudios suficientes para poder seleccionar
en cada caso la actuacin ms adecuada basada en una reco-
mendacin tipo A. En urgencias faltan estudios con nivel de
evidencia I sobre gran parte de los tratamientos que habi-
tualmente se realizan y por ello buena parte de ellos se basan
en una recomendacin tipo C.
Las guas de actuacin clnica son elaboradas por socie-
dades cientficas y organismos sanitarios para aplicar la medi-
cina basada en las pruebas a cada situacin clnica. Estas
guas, frecuentemente planteadas en forma de algoritmos o
rboles de toma de decisin, son extraordinariamente tiles
para mdicos inexpertos, para unificar formas de actuacin
en un servicio o unidad y para garantizar al paciente que se
va a actuar de forma correcta, sirviendo la adhesin a la gua
como prueba de buen hacer ante una posible reclamacin
o denuncia. Sin embargo para el mdico experto las guas
pueden suponer un retraso en la actuacin ya que frecuen-
temente la experiencia permite obviar algunos pasos inter-
medios, obligados para el mdico inexperto. Por ello hay
que conceder a la gua un papel orientador que permita uti-
lizar de forma prudente y juiciosa las pruebas disponibles
en la toma de decisiones sobre la atencin clnica de enfer-
mos individuales.
Eficiencia
Las exploraciones complementarias a utilizar deben tener
una buena relacin coste/eficacia, seleccionando la ms ade-
cuada a cada enfermo, en cada situacin determinada. Las
sociedades cientficas, organismos sanitarios o compaas
de seguros proporcionan unas directrices sobre la actuacin
ms eficiente en un gran nmero de situaciones clnicas.
Junto a ello existen mltiples guas, protocolos, normas y
vas de actuacin (Tabla 2) que se pueden aplicar ante la
mayora de los enfermos para conseguir un buen resultado
por el menor precio.
Toma de decisiones clnicas
El acto mdico se basa en una sucesin de decisiones.
Durante la anamnesis y la exploracin fsica el mdico est
continuamente elaborando hiptesis diagnsticas que con-
firma o descarta, mediante la oportuna pregunta o buscan-
do un determinado signo. Al descartar una hiptesis se plan-
tea inmediatamente otra que vuelve a descartar o confirmar
hasta que finalmente llega a un posible diagnstico que tam-
bin debe confirmar o descartar mediante la oportuna explo-
racin complementaria.
Aunque la EBM es la base sobre la que se deben tomar
esas decisiones, con mucha frecuencia la decisin se basa
en un juicio de valor por el cual el mdico, teniendo en cuen-
ta sus conocimientos y experiencia, valora los datos cono-
cidos y asume la incertidumbre para elaborar una opinin o
decisin clnica. Esta incertidumbre es casi connatural al
ejercicio de la medicina y puede ser paliada, en parte, apli-
cando la probabilidad de obtener el diagnstico con estos
datos, mediante la informacin cuantitativa que proporcio-
na saber la sensibilidad y especificidad de una prueba o el
resultado de un tratamiento.
La sensibilidad de una prueba para el diagnstico de una
enfermedad indica el porcentaje de enfermos con esa enfer-
medad que pueden ser diagnosticados si se realiza la prue-
Introduccin a la prctica clnica 3
TABLA 1. TIPO DE RECOMENDACIN, SEGN EL NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel de evidencia I: meta-anlisis de ensayos controlados y aleato-
rios o ensayos controlados y aleatorios de gran nmero de casos
Nivel de evidencia II: ensayos controlados y aleatorios de muestra
pequea o ensayos prospectivos controlados no aleatorios o estu-
dios de cohortes o estudios de casos y controles aleatorios
Nivel de evidencia III: estudios de casos y controles no aleatorios
Nivel de evidencia IV: series clnicas no controladas
Nivel de evidencia V: opiniones de expertos o conferencias de con-
senso o casos anecdticos
Recomendacin grado A: basada en estudios de nivel I
Recomendacin grado B: basada en un estudio de nivel II
Recomendacin grado C: basada en estudios de nivel III, IV o V
TABLA 2. DIFERENTES TIPOS DE RECOMENDACIONES
Gua: son recomendaciones basadas en las pruebas y por tanto no
son discutibles
Protocolo: acuerdo alcanzado entre las diferentes partes intervi-
nientes, seleccionando una determinada actuacin entre varias
posibles, todas ellas correctas
Norma: recomendacin indicada por una autoridad sobre la actua-
cin a seguir por la persona o grupo sobre el que se ejerce la autori-
dad. Son de obligado cumplimiento y, en caso de desacuerdo con
la autoridad, debe demostrarse la inconveniencia de esa recomen-
dacin
Va: recomendacin sobre la actuacin a seguir en cada momento
de un proceso asistencial, generalmente por acuerdo entre los inter-
vinientes y basado en las pruebas (si existen)
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ba. La especificidad es el porcentaje de enfermos que no
tienen esa enfermedad en los que la prueba es negativa. La
prueba diagnstica ideal es la que tiene una sensibilidad y
especificidad del 100%. No existe ninguna prueba que pro-
porcione esta seguridad en el diagnstico. En general, a mayor
sensibilidad, menor especificidad, y viceversa: a mayor espe-
cificidad, menor sensibilidad. Los datos que hay que mane-
jar para hacer el clculo de sensibilidad y especificidad de
una prueba son:
Porcentaje de resultados verdaderos positivos (VP) = sen-
sibilidad.
Porcentaje de falsos negativos (FN) = 100 - VP.
Porcentaje de verdaderos negativos (VN) = especificidad.
Porcentaje de falsos positivos (FP) = 100 - VN.
Los resultados posibles de una prueba aparecen en la
Tabla 3.
La informatizacin de la medicina ayuda enormemente
en la aplicacin de estos conceptos en la toma de decisio-
nes y especialmente en la eleccin del tratamiento ms ade-
cuado. Frecuentemente no existe un tratamiento cuya efi-
cacia y seguridad sean incuestionables y por ello debe
consultarse en las bases de datos existentes el nivel de evi-
dencia que existe sobre ello. Aunque se puede realizar una
bsqueda personal de la evidencia disponible en la litera-
tura, habitualmente se recurre a los llamados meta-anlisis
en los que se hace un resumen de los resultados de los dife-
rentes estudios realizados sobre un determinado tratamien-
to. La bsqueda personal se ve facilitada consultando en
algunas de las fuentes que analizan los datos. La mayora
requieren estar suscrito a esa publicacin, como ocurre con:
Evidence Based Medicine Reviews: www.ovid.com.
Cochrane Library: www.cochrane.org.
Clinical Evidence: www.clinicalevidence.com.
La consulta es gratuita en MEDLINE: www.nlm.nih.gov.
Tambin es gratuita para consulta en espaol sobre temas
de urgencias no incluidos en MEDLINE la revista Emergen-
cias: www.semes.org.
Eleccin del tratamiento
Una de las decisiones ms importantes que ha de tomar
el mdico es elegir el tratamiento a aplicar ante un deter-
minado paciente. La EBM proporciona un fuerte apoyo para
tomar estas decisiones cuando existen estudios con nivel de
evidencia I, pero en la mayora de las ocasiones no se dis-
pone de estudio de este nivel y la decisin es un juicio de
valor basado en los conocimientos, la informacin dispo-
nible y la valoracin de los posibles beneficios y/o perjui-
cios que un tratamiento puede ocasionar al enfermo que se
va a tratar. El paciente debe participar en esa eleccin, expre-
sando sus preferencias y decidiendo finalmente, despus de
recibir una informacin adecuada, el tratamiento que quie-
re que se le aplique.
El mdico debe elegir siempre el tratamiento ms ade-
cuado, seleccionndolo de acuerdo a tres criterios:
Eficacia. Si un frmaco o tratamiento no es eficaz para un
proceso determinado no debe utilizarse para tratar ese
proceso.
Seguridad. Si un frmaco o tratamiento no es seguro, no
debe utilizarse. Todo tratamiento tiene unos efectos
secundarios que hay que tener en cuenta, valorando los
posibles beneficios frente a los perjuicios potenciales. A
igualdad de eficacia debe utilizarse el tratamiento ms
seguro.
Precio. A igualdad de eficacia y seguridad debe utili-
zarse el tratamiento ms barato, para garantizar la justi-
cia distributiva.
Valoracin del efecto teraputico
Existen datos objetivos que indican la eficacia de un deter-
minado tratamiento, pero adems el mdico, para valorar la
eficacia de una actuacin teraputica, debe tener en cuen-
ta tambin los datos subjetivos, es decir, si el paciente nota
mejora o no con el tratamiento aplicado. En ocasiones, un
tratamiento muy eficaz objetivamente no proporciona mejo-
ra subjetiva, con lo que no puede considerarse que el tra-
tamiento hay tenido xito. Otras veces, por el contrario, el
tratamiento conduce a un alivio completo de las molestias
del paciente, aunque los datos objetivos no indiquen una
curacin completa del proceso que las ocasiona. El mdico
debe valorar el peso de cada uno de estos factores objetivos
y subjetivos para decidir cul es el tratamiento ms reco-
mendable en el enfermo que est intentando aliviar.
Cuidado del enfermo incurable
Como se ha indicado antes, a veces la enfermedad no
tiene ni cura ni tratamiento efectivo. En estos casos la fun-
cin del mdico es aliviar en lo posible las molestias que
el paciente presenta. A veces si siquiera se consigue ese ali-
vio y la misin de mdico se ve reducida a cuidar del enfer-
mo, funcin esta que siempre es posible y nunca puede faltar.
En esta situacin los cuidados mdicos pueden proporcio-
nar alivio psicolgico al sentir el paciente que es atendido
y evitndose esta forma la sensacin de abandono que tie-
nen muchos enfermos incurables, que conduce a un esta-
do depresivo que empeora an ms las ltimas fases de su
enfermedad.
Atencin al paciente de edad avanzada
La atencin a las personas mayores tiene unas caracte-
rsticas especiales derivadas de algunos factores que hacen
ms difcil su manejo, especialmente en urgencias, como
son:
La escasa colaboracin del enfermo, determinada por
la frecuencia con que presentan un deterioro cognitivo
y/o una movilidad disminuida.
Importante comorbilidad que hace que se superpongan
las manifestaciones de estas enfermedades a la que oca-
siona el motivo de consulta urgente.
La presentacin atpica de las enfermedades agudas.
Consumo habitual de varios frmacos que pueden inter-
ferir con el tratamiento necesario.
4 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 3. VALOR DE UNA PRUEBA, SEGN SU RESULTADO
Resultado de la prueba Con enfermedad Sin enfermedad
Positivo Verdadero positivo Falso positivo
Negativo Falso negativo Verdadero negativo
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Los efectos secundarios de los tratamientos son ms fre-
cuentes y pueden ser ms graves.
El envejecimiento de la poblacin hace que deba cono-
cer y dominar el manejo de las diferentes formas de pre-
sentacin de las enfermedades agudas en ancianos para poder
valorarlas correctamente y tomar las decisiones ms ade-
cuadas cuando estos paciente consultan por un problema de
salud, a veces no bien definido y manifestado slo por una
variacin en el estado basal de anciana frgil.
Adecuacin de los intereses del enfermo a la necesidad
de docencia e investigacin
El mdico, adems de la asistencia, ha de desarrollar otros
dos aspectos imprescindibles para su desarrollo profesional: la
docencia y la investigacin. Al mdico se le llama doctor, que
deriva del latn docere (ensear), porque se supone que debe
transmitir sus conocimientos y experiencia a estudiantes de
medicina y mdicos poco expertos. Por tanto, no puede enten-
derse la prctica de la medicina sin el aspecto docente, ya con-
templado en el juramento hipocrtico, que an se sigue
haciendo al finalizar los estudios en muchas facultades de medi-
cina, aunque est claramente desfasado con los objetivos de
la prctica mdica actual. Esta obligacin y deseo de trans-
mitir conocimientos y experiencias debe compaginarse ade-
cuadamente con la intimidad, comodidad y confidencialidad
que merece el enfermo al que se est asistiendo.
La investigacin es el tercer aspecto que debe desa-
rrollar el mdico. Junto a la investigacin experimental
de laboratorio, existe la investigacin clnica, que el mdi-
co siempre puede realizar y puede y debe planterselo
como un objetivo complementario de su labor asistencial
y docente.
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1.2 Caractersticas propias
de la actuacin mdica urgente
M.S. Moya Mir
CONCEPTO DE URGENCIA MDICA
La definicin ms aceptada de urgencia mdica es la
de la American Medical Association, que la define como
aquella situacin que requiere atencin mdica inmediata.
En esta definicin se incluye tanto la urgencia real que requie-
re, sin matizaciones, una atencin mdica inmediata, como
la urgencia generada por la ansiedad, preocupacin, inquie-
tud, miedo o cualquier otra emocin que haga considerar al
paciente, a sus familiares o responsables legales que la situa-
cin en la que est el enfermo necesita actuacin mdica
inmediata. Este tipo de urgencia mdica en la que el pacien-
te, familiares o responsables legales son los que deciden
sobre la necesidad de actuar inmediatamente se denomina
urgencia subjetiva. Cuando la necesidad de actuacin mdi-
ca inmediata es decidida por un mdico se habla de urgen-
cia objetiva. Tanto una como otra son urgencias mdicas
que deben ser atendidas de forma inmediata, dependiendo
esa inmediatez de la necesidad que siente el paciente, en la
urgencia subjetiva, o de la evidencia observada por el mdi-
co, en la urgencia objetiva.
Un trmino que se ha introducido en el lenguaje habi-
tual de la urgencia extrahospitalaria es el de emergencia,
que es una situacin con riesgo vital inminente o con ries-
go de graves secuelas, si no se acta rpidamente, y que con-
lleva la puesta en marcha de recursos especiales, como tras-
lado en UVI mvil e ingreso en UCI cuando el paciente llega
al hospital. Emergencia, como sinnimo de urgencia vital,
ha sido aceptada por la Real Academia de la Lengua Espa-
ola, despus de haber sido utilizada durante aos como
una traduccin inadecuada de la palabra inglesa emergency.
Dentro de esta definicin hay que incluir una serie de
situaciones en las que el grado de inmediatez es diferente,
como son:
Situaciones de diagnstico obvio que exigen una actua-
cin inmediata para evitar la muerte del paciente en pocos
minutos. As, pueden considerarse la parada cardiorres-
piratoria y la rotura de un vaso de grueso calibre. Dejan-
do aparte estas dos situaciones, todas los dems pue-
den esperar unos minutos sin que por ello empeore el
pronstico de forma significativa.
Sndromes o situaciones que pueden ser debidos a una
causa mortal en poco tiempo, si no se inicia un trata-
miento. En estos casos hay que hacer un evaluacin de
la gravedad y un diagnstico etiolgico a la mayor bre-
vedad posible para descartar esas causas mortales y/o ini-
ciar tratamiento. As ocurre en un enfermo en coma o en
shock.
Situaciones sin riesgo vital inmediato pero s en un perio-
do de tiempo corto, si no se diagnostican y tratan pre-
cozmente, ya que puede aparecer una complicacin
grave, dejadas a su evolucin natural. As sucede en una
Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente 5
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apendicitis que puede perforarse y aparecer una perito-
nitis si no se interviene quirrgicamente antes.
Situaciones sin peligro vital en plazo breve, pero en las
que es importante un diagnstico precoz desde el punto
de vista epidemiolgico, para evitar la diseminacin de
una enfermedad en la poblacin.
Situaciones banales en las que el mdico debe actuar
inmediatamente para tranquilizar al enfermo o familia-
res, explicndoles el carcter benigno del proceso que
padece.
Urgencias sociales. La falta de una asistencia social ade-
cuada obliga con excesiva frecuencia a actuar de forma
inmediata para solucionar problemas no mdicos.
Urgencias por inadecuada asistencia extrahospitalaria
que inducen al enfermo a consultar de forma urgente por
problemas que no se presentaran si la estructura sanita-
ria de la atencin primaria y de la especializada permi-
ten una atencin rpida de ese paciente.
Junto a estas situaciones urgentes hay otras en las que no
existe realmente ningn problema urgente, pero el pacien-
te acude al SUH como nico lugar en el que espera
encontrar una solucin para una situacin que no es
urgente y cuya resolucin debera corresponder a otro
nivel asistencial.
Con los sistemas de triaje que se detallan en el captulo
II de este libro, todas estas situaciones han podido ser unifi-
cadas en cuatro o cinco niveles de prioridad de la asisten-
cia, aunque siempre quedan situaciones intermedias que
pueden ser reclasificadas con el triaje avanzado.
EPIDEMIOLOGA DE LAS URGENCIAS
La solicitud de atencin urgente es enorme y creciente
influyendo en ello diversos factores que hacen que la epi-
demiologa de las urgencias vare segn el rea geogrfica,
hbitos y educacin de la poblacin y recursos sanitarios
existentes.
El nmero de enfermos atendidos en los servicios de
urgencia hospitalarios (SUH) espaoles crece a un ritmo
anual aproximado de un 4% (Figura 1) en donde se observa
que aproximadamente la mitad de la poblacin pasa cada
ao por el servicio de urgencias de un hospital pblico. El
Barmetro de la Salud de 2008 seala en la encuesta reali-
zada a la poblacin espaola que el 31,4% haban acudido
a un SUH en el ao anterior y el 48,7% de ellos acudieron
a un hospital pblico. Las razones principales por las que
decidieron ir al SUH fueron en el 41,8% de los casos por-
que el horario del mdico de atencin primaria no era ade-
cuado a sus necesidades y un 35,3% porque en el hospital
hay ms medios. Un 75,2% consideran que se les atendi
bien o muy bien y el 64,2%, con mucha o bastante rapidez.
Los factores que influyen en esta demanda de atencin en
los servicios de urgencia hospitalarios son demogrficos,
econmicos, sociolgicos y sanitarios y de ellos se pueden
destacar los siguientes:
La estructura sanitaria no tiene agilidad para atender rpi-
damente a enfermos con un problema urgente fuera del
hospital, especialmente si es necesario realizar explora-
ciones complementarias. En algunas zonas se han crea-
dos centros de urgencia extrahospitalaria (CUE) en los
que es posible realizar exploraciones complementarias
y dejar al enfermo unas horas en observacin, existien-
do un estrecho contacto, incluso por videoconferencia,
con el hospital de referencia.
La sublimacin del hospital como catedral de la medi-
cina, donde se centralizan la mayor parte de los avances
mdicos, sobre todo tecnolgicos, que deslumbran al
enfermo, que acude al hospital buscndolos.
La facilidad de acceso al SUH, de forma que slo un 20%
de los enfermos que llegan al mismo son enviados por
un mdico, acudiendo el resto por iniciativa propia, sin
ningn filtro previo.
El hedonismo de la sociedad actual hace que no sea com-
prensible una espera para ser atendido por el mdico de
atencin primaria o especialista, teniendo que soportar
durante ese tiempo el trastorno que supone la alteracin
de la salud. Por ello acude al servicio urgencias, bus-
cando la solucin inmediata a su problema.
Por estos motivos gran parte de los enfermos atendidos
en los SUH no es necesario que acudan al mismo por no pre-
sentar un problema urgente o porque, presentando una urgen-
cia, sta puede ser resuelta fuera del hospital.
Una muestra del tipo de urgencia atendida en los SUH
puede ser el resultado de un estudio realizado en el Hospi-
tal Puerta de Hierro, de Madrid, con 399 enfermos conse-
cutivos atendidos en nuestro servicio de urgencias. De ellos,
2 (0,5%) presentaron urgencia vital, 22 (5,5%), urgencia que
requera atencin inmediata, 103 (26%), urgencia ordinaria
hospitalaria, 161 (40%), urgencia ordinaria no hospitalaria,
4 (1%), urgencia social, 36 (9%), urgencia por deficiente
atencin extrahospitalaria y no presentaban ninguna urgen-
cia 71 (18%). Por tanto, slo el 32% de los enfermos nece-
sitaban ser atendidos en el SUH.
El nmero de urgencias extrahospitalarias es ms difcil
de evaluar por el solapamiento entre urgencia y atencin con-
tinuada, pero puede decirse que fuera del hospital se atien-
de a un nmero aproximadamente igual de urgencias, con
amplias variaciones de unas comunidades autnomas a otras
(Figura 2). La causa por la que se consulta en los servicios de
urgencias hospitalarios y extrahospitalarios es diferente, pre-
dominando en los primeros los traumatismos y en los segun-
dos las afecciones respiratorias, especialmente faringoamig-
dalitis, que constituyen ms del 20% del total (Figura 3).
As pues, parece que las urgencias constituyen un pro-
blema que puede afectar por igual al medio hospitalario
6 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
FIGURA 1. URGENCIAS POR 1.000 HABITANTES Y AO EN LOS HOSPITALES DEL INSA-
LUD ENTRE 1988 Y 2001.
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1992
246
2001
400
2000
382
1999
369
1998
357
1997
349
1996
335
1995
323
1994
275
1993
263
1988-
91
237
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como al extrahospitalario y podra organizarse si la deman-
da se canaliza adecuadamente mediante la oportuna edu-
cacin sanitaria de la poblacin que modifique la situacin
actual en la que un 80% de los enfermos acuden al servicio
de urgencias hospitalario por iniciativa propia, sin ser envia-
dos por ningn mdico. Desde la urgencia domiciliaria se
derivan al hospital a un 10% de los enfermos atendidos, sien-
do una afeccin cardiovascular la causa ms frecuente. En
los centros de urgencia extrahospitalaria la derivacin es
menor (4%), probablemente porque en estos centros hay ms
medios disponibles y porque el enfermo que puede llegar
hasta el centro presenta menos gravedad que el que tiene
que se atendido en su domicilio.
Es necesario hacer unas consideraciones sobre las urgen-
cias en personas mayores, que utilizan el SUH con ms fre-
cuencia, pero tambin de una forma ms apropiada que la
poblacin ms joven.
La gran frecuentacin de las urgencias por las personas
mayores incluye todos los aspectos de la atencin urgente.
As el 25% de las llamadas al 061 de Madrid se hacen por
mayores de 64 aos que adems originan el 32% de las
urgencias extrahospitalarias. Los traslados en ambulancia al
hospital se realizan con mayor frecuencia que en la pobla-
cin general (43% versus 14%), correspondindoles el 60%
de los traslados en ambulancia y el 30% de las moviliza-
ciones de UVI mvil.
El 25% de los enfermos atendidos en los SUH tienen 65
aos o ms. El 22% de ellos quedan en observacin de urgen-
cias desde donde un 28% ingresan posteriormente en el hos-
pital. El porcentaje de hospitalizaciones en mayores de 64 aos
que acuden a urgencias no est bien definido, pero en todas
las series est por encima del 27%, llegando al 46% en algu-
na de ellas, frente al 11% de hospitalizacin en ms jvenes.
CARACTERSTICAS DE LA ACTUACIN MDICA URGENTE
La actuacin mdica en urgencias tiene unas caracters-
ticas propias que la hacen diferente de la actuacin que se
sigue ante un enfermo atendido en una consulta programa-
Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente 7
FIGURA 2. URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS EN LAS DIFERENTES AUTONOMAS (EN LOS QUE NO APARECEN DATOS ES PORQUE
EL DATO NO EST DISPONIBLE).
700
600
500
400
300
200
100
0
And Ara Ast Bal Can Ctb CM CL Cat Ext Gal Ma Mur Nav Rio Val Vasc
Extrahospitalaria 570 243 274 455 92 268 506 400 660 84 260 179 293 14 130
Hospitalaria 384 365 275 466 331 427 256 276 513 297 272 384 395 436 305 375 343
FIGURA 3. URGENCIAS MS FRECUENTES EN URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS.
35
30
25
20
15
10
5
0
Infeccin Nervioso Respiratorio Digestivo Osteomusc Trauma Piel Urogenital
Hospital 9,49 6,13 8,39 10,26 2,70 28,60 0,90 6,00
A. Primaria 5,40 11,6 29,70 14,80 9,90 3,20 8,60 4,50
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da o en una planta de hospitalizacin. Las caractersticas
principales, propias de la actuacin mdica urgente, son:
El objetivo de la actuacin mdica es solucionar el pro-
blema por el que consulta el enfermo. Otras actuaciones
pueden ser interesantes durante la atencin urgente, pero
no constituyen el objetivo de la misma. El hallazgo de
una patologa asociada puede ser muy importante, pero
no es el objetivo de la actuacin en urgencias.
La actitud ha de ser eminentemente teraputica, redu-
cindose la diagnstica a descartar afecciones que requie-
ren tratamiento urgente. En urgencias lo importante es
tomar una decisin sobre la conducta a seguir, sin que
para ello sea necesario llegar a un diagnstico. Hay que
decidir si hacen exploraciones complementarias, si se
administra algn tratamiento y cul debe ser el destino
del paciente (alta, observacin, traslado al hospital o
ingreso).
Con frecuencia hay que limitarse a mantener al enfer-
mo con vida aplicando las tcnicas de soporte vital y dar
as oportunidad a realizar otras maniobras diagnsticas
y/o teraputicas diferidas que no pueden realizarse en
ese momento por no estar disponibles. En esta situacin
los traslados secundarios vienen a constituir una parte
importante de la atencin mdica urgente.
Hay que decidir rpidamente ya que un retraso puede
poner en peligro la vida del enfermo o hacer que la recu-
peracin sea con graves secuelas que no habran apare-
cido si se toma una decisin ms rpida.
El paciente y sus familiares presentan un elevado grado
de ansiedad ocasionada porque se les ha presentado una
situacin imprevista para la que no estn emocionalmente
preparados. Esto hace que sean frecuentes actitudes agre-
sivas, tanto por el enfermo como por los familiares, que
no aceptan esta situacin.
El paciente siempre es referido desde urgencias a otro
nivel asistencial por lo que nunca se le da el alta defi-
nitiva sino que se le enva a su mdico de atencin pri-
maria, a un especialista o ingresa en el hospital, para
que en uno u otro nivel se contine la asistencia del
paciente.
Teniendo en cuenta estas caractersticas de la actuacin
mdica urgente, el mdico de urgencias debe reunir unos
requisitos mnimos para realizar correctamente su labor y
que pueden resumirse en los siguientes:
Es necesario tener amplios conocimientos del manejo de
los sndromes frecuentes en urgencias, para poder dar
una solucin rpida a los mismos, para lo cual tambin
es necesario un conocimiento de las leyes y de los cami-
nos administrativos a seguir.
Hay que dominar las tcnicas de reanimacin cardio-
pulmonar y soporte vital (intubacin, cateterizacin de
vas, colocacin de sondas, centesis, reanimacin car-
diopulmonar, etc.), as como el transporte sanitario del
paciente grave.
Hay que tener capacidad de decisin rpida que evitar
algunas evoluciones fatales o con graves secuelas.
Hay que ser especialmente sensible ante la ansiedad del
paciente y/o sus familiares, lo que obliga a informar fre-
cuentemente de la evolucin del paciente y el plan de
actuacin previsto, especialmente hasta que se decide el
destino final del enfermo, como nica forma de aliviar
esa ansiedad.
La atencin urgente de las personas mayores tiene unas
caractersticas especiales que hacen ms difcil su mane-
jo en urgencias. Esta dificultad se debe, entre otros, a los
siguientes hechos:
La escasa colaboracin del enfermo debida al dete-
rioro cognitivo y/o la movilidad disminuida que fre-
cuentemente tienen estos enfermos.
La frecuente comorbilidad que padecen, lo que hace
que se superpongan las manifestaciones de esas enfer-
medades crnicas a la que ocasiona el motivo de con-
sulta urgente.
La presentacin atpica de muchas enfermedades agu-
das. Frecuentemente una enfermedad aguda se mani-
fiesta en el anciano frgil como alteracin de la cons-
ciencia, cadas fciles, incontinencia urinaria o fecal
que antes no existan.
Los efectos secundarios de los tratamientos son ms fre-
cuentes y pueden tener mayor gravedad.
El tratamiento con mltiples frmacos de forma crni-
ca que pueden interaccionar con el tratamiento nece-
sario en urgencias , dificultndolo o hacindolo ms
peligroso por la adicin de efectos secundarios.
Los problemas ticos derivados de una situacin ter-
minal que no es infrecuente en estos pacientes.
Todos estos hechos hacen que la formacin del mdico
de urgencias deba incluir un profundo conocimiento de la
patologa de las personas mayores porque gran parte de su
actividad se va a realizar con enfermos de este tipo y ello
obliga a aumentar nuestros conocimientos de geriatra para
atender adecuadamente al paciente en urgencias.
PASOS A SEGUIR EN URGENCIAS
La actuacin en urgencias ha de seguir unos pasos impres-
cindibles para evitar errores y conseguir los mejores resul-
tados que se pueden resumir en los siguientes:
1 Anamnesis inicial, rpida al enfermo y/o acompaantes.
No se debe permitir nunca que la persona que ha tra-
do al enfermo se vaya antes de haber hablado primero
con ella.
2 Registro de signos vitales (tensin arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, permea-
bilidad de la va area, temperatura). Si estn alterados
de forma significativa debe actuarse inmediatamente para
intentar estabilizarlos.
3. Anamnesis ms detallada y orientada, segn el motivo
de consulta y el estado de los signos vitales.
4. Exploracin fsica elemental completa, una vez com-
probada o conseguida la estabilidad hemodinmica y
la respiratoria.
5. Iniciar tratamiento sintomtico o especfico de la enfer-
medad sospechada, sin tener que esperar a un diagns-
tico de certeza, como ocurre con el inicio de medicacin
analgsica o administracin de glucosa hipertnica ante
una hipoglucemia, independientemente de la causa.
5. Informar al paciente y familiares de la impresin diag-
nstica inicial, de la valoracin pronstica provisional,
8 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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si se van a realizar o no exploraciones complementa-
rias y si se va a trasladar o no al paciente a otro centro.
6. Solicitar las exploraciones complementarias necesarias,
segn sntomas y signos. Una vez obtenidos los resulta-
dos puede suceder que:
Se diagnostique una afeccin que necesita tratamien-
to urgente, iniciando tratamiento especfico de forma
inmediata.
Se diagnostique una enfermedad que no requiere tra-
tamiento urgente. Se debe proponer al paciente un tra-
tamiento para seguir en su domicilio.
No haya diagnstico. Es necesario reevaluar al enfermo
y decidir si los sntomas y signos que presenta necesitan
hospitalizacin, observacin en las horas siguientes o
puede volver a su lugar de procedencia para ver evolu-
cin domiciliaria y/o estudiarle de forma programada en
los das siguientes por parte del mdico de atencin pri-
maria o en una consulta de atencin especializada.
7. Debe hacerse siempre un informe clnico escrito en el
que consten, al menos, los siguientes aspectos:
Los datos de filiacin del paciente.
El momento de la atencin urgente.
El motivo de consulta.
La anamnesis.
Las alteraciones objetivadas en la exploracin fsica as
como los datos negativos de la misma, segn el moti-
vo de consulta.
La actuacin seguida durante su estancia en urgencias.
La orientacin diagnstica.
El tratamiento administrado y el que debe realizar.
El destino del paciente y nivel asistencial al que se
deriva.
8. Debe ponerse en conocimiento del juzgado de cualquier
hecho que pueda seguirse posteriormente de una actua-
cin judicial, mediante el correspondiente parte de lesio-
nes que debe hacerse siempre ante cualquier forma no
natural de enfermar.
9. Si es posible, porque no exista una urgencia vital inme-
diata, se solicitar al enfermo que firme un consenti-
miento informado antes de cualquier maniobra invaso-
ra. En cualquier caso, al menos, se le solicitar permiso
despus de una informacin oral, anotando en el infor-
me clnico su aceptacin.
Si se siguen correctamente estos nueve pasos (u otra pauta
de actuacin parecida) se conseguir una adecuada aten-
cin al paciente al mismo tiempo que se evitan las posibi-
lidades ms frecuentes de reclamacin por la va tanto admi-
nistrativa como judicial, que continuamente gravitan sobre
la actuacin del mdico de urgencias. Naturalmente estos
pasos son complementarios de los consejos comentados
en el captulo I de este libro en el que se exponen las bases
para la prctica de la medicina.
Adems de seguir estos pasos que evitan la mala prctica
es fundamental el establecimiento de unos criterios claros de
actuacin mientras no exista la especialidad de medicina de
urgencias. Esta ausencia hace que en urgencias trabajen mdi-
cos con una formacin muy diferente y con una especialidad
de origen muy variada que es preciso homogeneizar. Con fre-
cuencia en los SUH de los grandes hospitales gran parte de la
atencin urgente corre a cargo de los mdicos residentes,
muchos de ellos en los primeros aos de su formacin. Por
todo esto, es necesaria la existencia de unas guas de actua-
cin o de unos protocolos consensuados por los diferentes
servicios que intervienen en la urgencia, para conseguir una
uniformidad de actuaciones y evitar la confusin entre pacien-
tes, personal de enfermera y mdicos de otros servicios que
aceptan mejor una pauta de actuacin uniforme.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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cias Sanitarias en Espaa: situacin actual y propuestas de mejo-
ra. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica; 2003.
1.3 Historia de la investigacin
cientfica
R. Garca Gmez
El conocimiento y comprensin del mundo ha transcu-
rrido mediante diversas aproximaciones; podemos conden-
sarlas en las referentes a las culturas arcaicas, a la ciencia
clsica que se inicia en Grecia, y a la ciencia moderna, a
partir del Renacimiento.
Las culturas arcaicas (Mesopotamia, Egipto) realizan
grandes recopilaciones de los datos de la realidad natural.
Historia de la investigacin cientfica 9
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Sobre todo en astronoma, se realizan numerosas observa-
ciones; en geometra descollaron los egipcios triangulando
tierras tras las crecidas del Nilo. Como estos ejemplos, y
en otros campos, se agrupan numerosas observaciones. En
relacin a la medicina, tanto las tablillas mesopotmicas
como los papiros egipcios (en especial los mdicos de Ebers
y de Edwin Smith) muestran amplios conocimientos de plan-
tas curativas y otras tcnicas teraputicas.
En Grecia, en el siglo V a.C., aparece el pensamiento lgi-
co. Se descartan las explicaciones puramente empricas, y
las de tipo mgico, y se busca una relacin lgica entre cau-
sas y efectos.
La ciencia griega, llamada ciencia antigua o clsica, es
fundamentalmente deductiva: hay unos principios genera-
les, y la realidad se explica segn ellos. Ejemplo: las cosas
estn formadas por cuatro elementos (tierra, agua, aire, fuego)
en diversa proporcin. Pero los astros son de una sustancia
distinta, excelsa, pursima: la quinta esencia. Si los astros
son sustancias perfectas, su movimiento debe ser la lnea
perfecta: la circunferencia. Se recurre a las propiedades deri-
vadas de la naturaleza de las cosas, que se pretende cono-
cer. En el hombre, el desequilibrio de los humores que supo-
ne la enfermedad se cura por la fuerza curativa de la
naturaleza, y el mdico es slo un servidor de la natura-
leza, que ayuda en lo posible al proceso curativo que slo
sta realiza.
Los griegos realizaron minuciosas observaciones, estu-
diando las relaciones existentes en lo observado. Tales de
Mileto, comparando tablas de eclipses de luna, predijo la
fecha de aparicin del prximo, prediccin que se cumpli.
Aristteles realiz numerosas observaciones del reino ani-
mal, incluso embriolgicas. Los anatomistas griegos (en espe-
cial la escuela de Alejandra) conocan perfectamente el cuer-
po humano. Discrides recopil las plantas y animales
conocidos, con sus propiedades mdicas. Plinio realiz,
en su Historia Natural, una extraordinaria recopilacin de
todo lo conocido. Pero el talante general es: recopilacin de
observaciones, y explicacin causa-efecto segn deduccin
a partir de unos principios establecidos.
La ciencia antigua se transmite durante la Edad Media,
con muy diversas vicisitudes. Pero en el Renacimiento, sobre
todo con la huida a Occidente de los sabios de Bizancio con
sus bibliotecas, se puede decir que el conocimiento cient-
fico griego se ha recuperado casi completamente. No obs-
tante, a partir del siglo XVI, aparece una nueva forma de con-
siderar y estudiar la realidad, lo que se llamar la ciencia
moderna.
La ciencia moderna se basa en la observacin y en la
experimentacin. Pero con una peculiaridad: el ideal es rea-
lizar experimentos con mediciones, para conocer el meca-
nismo o ley que los rige, y, si es posible, expresar esta rela-
cin en forma matemtica. Se renuncia a conocer la esencia
de las cosas; slo que plantea conocer la relacin existen-
te entre ellas.
Donde se observa el cambio de ciencia antigua a cien-
cia moderna con mayor claridad es en la fsica, y en espe-
cial en la mecnica y en la astronoma. La figura clave es
Galileo. Para estudiar la cada de los cuerpos, comienza a
realizar experimentos mensurables. Por ejemplo, en vez de
lanzar bolas de diversas masas desde una altura, prefiere
emplear planos inclinados con diversas angulaciones que,
al retardar el movimiento, simplifican la medida.
Los dos aspectos de la investigacin cientfica, obser-
vacin y experimentacin, experimentan en el siglo XVI
cambios sustanciales. La observacin no depende slo del
alcance de la vista; hay instrumentos (telescopio, micros-
copio) que aumentan su alcance. Por otra parte, comienza
la experimentacin moderna. Veremos que sucesivamen-
te se desarrollan tres tipos de experimentos: resolutivo
(Harvey, siglo XVII); inventivo (Haller, Spallanzani, desa-
rrollo en el siglo XVIII) y analtico (Claude Bernard, siglo
XIX).
Tiene importancia especial el tipo de experimentacin
iniciado por Harvey, y conocido como experimento reso-
lutivo. Segn Galeno, los alimentos ingeridos, transforma-
dos en quilo, y por el hgado en sangre gruesa, pasan al cora-
zn por la vena cava, y en l se transforman, por el calor
innato del corazn, en sangre purificada (los pulmones son
la chimenea que expulsa las impurezas eliminadas en este
proceso). En el corazn, la sangre pasa del ventrculo dere-
cho al ventrculo izquierdo, y de l, por la aorta y sistema
arterial, a los msculos y vsceras, donde se consume. Es un
flujo lineal, con su inicio y su fin.
El primer golpe cientfico al esquema de Galeno fue la
anatoma de Vesalio, en la que se estableca claramente que
en el corazn no haba comunicacin entre los ventrculos.
Esto dejaba sin fundamento la teora galnica, pero no haba
otra para sustituirla, hasta la obra de Harvey.
Harvey (1578-1657) comprendi, mediante medidas cui-
dadosas, la imposibilidad de la teora galnica. Si el ventr-
culo izquierdo, dice, vierte en aorta en cada contraccin
unos 6 gramos de sangre, cada hora supone unos 12 kilos,
y las 24 horas del da, 576 kg. Como evidentemente no inge-
rimos media tonelada de alimento al da, debe haber otra
explicacin para el flujo de sangre en el organismo. Slo
cabe una explicacin: la circulacin. Dos siglos antes de
la visualizacin de los capilares, esquematiza cmo se rea-
liza, y establece los experimentos necesarios para compro-
barlo.
Sin detenernos en ellos diremos que este tipo de expe-
rimentos se llamarn, como hemos dicho, resolutivos. Pri-
mero se idea o se deduce la configuracin de la realidad, y
luego se planean los experimentos que confirmarn (o no)
el esquema propuesto. A partir de Harvey, el experimento
resolutivo es fundamental para el desarrollo de la fisiologa,
de las ciencias mdicas y de la ciencia en general.
Otro tipo de experimento ser el empleado, el siglo
siguiente, por diversos investigadores, sobre todo por Haller
y por Spallanzani. Spallanzani estudi la llamada genera-
cin espontnea de los animales; se supona que la carne en
putrefaccin, por ejemplo, produca diversos tipos de insec-
tos. Con cuidadosos experimentos demostr que esto no era
as, pero en estos experimentos lo que buscaba no era con-
firmar una hiptesis previa, sino buscar nuevos hechos para
aportar a sus puntos de vista. Este tipo de experiencia se
denominar experimento inventivo, ya que es una forma
de forzar a la naturaleza a mostrar nuevos datos que amplen
los hasta entonces conocidos.
10 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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Durante el siglo XIX el proceso de observacin se ampla
considerablemente: la fotografa, la espectroscopia, el an-
lisis qumico, el empleo de registros grficos, amplan enor-
memente los campos de observacin. Adems, crece el
nmero de las magnitudes mensurables. Antes eran funda-
mentalmente cuatro: el recuento numrico, las magnitu-
des geomtricas, el peso y la temperatura. Ahora se mide
desde la distancia interestelar hasta las cifras del metabo-
lismo, expresndolo todo en forma numrica y objetiva.
En relacin a la experimentacin, y sin que cese la apli-
cacin de los mtodos indicados (resolutivo, inventivo) se
plantea , por obra del fisilogo francs Claude Bernard, un
nuevo tipo de experimentacin, denominado experimen-
to analtico. En l se examina un fenmeno (fisiolgico, far-
macolgico), y, variando las magnitudes utilizadas, se com-
prueba su influencia en la variacin del resultado. Como
siempre, se intenta, en lo posible, reflejar esta influencia en
una ley de formulacin matemtica si es posible.
Se ha sealado (Lan Entralgo) que, ms all de los resul-
tados del experimento, se encuentra su interpretacin, la
hiptesis explicativa o, si es amplia, la teora en que se
engloba (teora celular, mecnica newtonniana, evolucin,
relatividad, etc.). De esta forma, un mismo fenmeno o resul-
tados pueden tener diversas interpretaciones segn el punto
de vista de quienes lo proponen: hay escuelas mecanicistas,
vitalistas, etc.
Durante el siglo XX hay nuevos enfoques al conocimiento
cientfico. Por una parte, sigue la enorme ampliacin de los
medios de observacin: microscopia electrnica, rayos X y
gamma, radiotelescopios, escopias diversas, registros de acti-
vidad elctrica de los ms diversos rganos, etc. La obser-
vacin llega a hacerse tan fina, que cabe dudar en ltima
instancia de la posibilidad de realizarla, como plantea Hei-
senberg en su principio de indeterminacin para las part-
culas elementales.
Los avances principales que se vislumbran en la investi-
gacin del siglo XX son la utilizacin de modelos, la intro-
duccin de la estadstica y la conexin mundial de los inves-
tigadores, el llamado colegio invisible.
La utilizacin de modelos supone la sustitucin de la
realidad por un mecanismo ms simple que es un reflejo de
ella (animal o mecnico), y que permite una mejor obser-
vacin y experimentacin. Ms an, los modelos se realizan
hoy mediante ordenador, y as la ciberntica sustituye en
parte los animalarios.
La estadstica ha hecho ver su necesidad en el anlisis
de los experimentos de todo tipo, y todo trabajo debe tener
su anlisis bioestadstico. En medicina, la introduccin y
conocimiento del efecto placebo obliga a un correcto plan-
teamiento de las experiencias (simple ciego, doble ciego)
para garantizar la validez de los resultados.
Finalmente, debemos indicar que la informtica ha favo-
recido la accesibilidad inmediata a toda la informacin cien-
tfica disponible, y al contacto entre Centro y profesionales
que trabajan sobre el mismo tema o temas afines. De esta
forma se han creado redes cientficas, que en pases anglo-
sajones toman la denominacin clsica de colegios invisi-
bles, para significar la colaboracin, interconexin e inter-
cambio de los cientficos relacionados.
INVESTIGACIN Y EXPERIMENTOS
La investigacin con seres humanos se ha hecho siem-
pre. No obstante, el mdico no ha tenido siempre concien-
cia clara de que estaba investigando, de hecho, hasta muy
recientemente los mdicos no han sabido distinguir entre
investigacin clnica y actividad clnica.
La idea clsica es que slo se investigaba con seres huma-
nos cuando se les someta a un proceso del que no podan
sacar ningn beneficio, y que, por el contrario, les poda pro-
ducir perjuicio. El experimento clsico es el de un sujeto
sano, que se somete a una investigacin que no le puede
reportar beneficio.
Segn la tesis clsica, todo acto mdico realizado en
humanos era, per se, de carcter clnico, diagnstico o tera-
putico, y por tanto buscaba el beneficio del paciente y slo
per accidens, podra tener carcter de investigacin. A tenor
de estos principios la investigacin clnica slo poda ser
moralmente aceptable en este ltimo supuesto, como con-
secuencia del desarrollo de actos mdicos que tenan por
objeto el diagnstico y tratamiento del paciente.
As la investigacin pura slo poda llevarse a cabo en
animales, cadveres o en sujetos condenados a muerte, que
eran potenciales cadveres y que podan ser redimidos de
su condicin de tales prestndose a la investigacin clnica.
Con estas premisas la investigacin se fundamentara en
unos procedimientos, a saber:
La analoga, establecida por Aristteles, que considera
la aplicacin al hombre de los conocimientos adquiridos
en otras especies animales; la aplicacin de este proce-
dimiento fundament ciencias como la anatoma con los
consiguientes errores. El azar, un mdico cuando cura
una herida, o interviene quirrgicamente a un paciente,
observa aspectos del hombre que habitualmente la natu-
raleza encubre, y de este modo aprende, sin ser malefi-
ciente para el paciente.
La enfermedad, vivida como una situacin experimen-
tal; as el mdico, al diagnosticarla y tratarla, aprende
indirectamente.
Estas teoras son las que definen el primer periodo de la
historia de la investigacin clnica. En los distintos testimo-
nios histricos, desde el corpus hippocraticum hasta las pos-
trimeras del siglo XIX, se recogen estos postulados. El expe-
rimento clsico o antiguo fue siempre secundario, es decir,
derivado de la actividad clnica y cualquier intento de hacer
investigacin clnica pura fue duramente criticado como
inhumano o inmoral.
En 1865, Claude Bernard publica un importante texto:
Introduccin al estudio de la medicina experimental. En este
texto, Bernard se plantea el tema de la investigacin por
accidente y concluye que no slo est permitida siempre
que vaya en beneficio del enfermo, sino que es imprescin-
dible, ya que sin ella no habra medicina. Sobre el expe-
rimento per se, es decir, el extraordinario o no teraputico,
Bernard indica que el nico principio tico que cuenta en
la valoracin de un experimento es el de beneficencia. No
menciona ni palabra de informacin o consentimiento o
sobre seleccin equitativa de pacientes y sobre este lti-
mo aspecto, seala un rechazo absoluto de los mtodos esta-
dsticos.
Historia de la investigacin cientfica 11
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La investigacin clnica moderna surge cuando se modi-
fica este punto de vista, y empiezan a disearse investiga-
ciones de acuerdo con las normas propias de la estadstica
descriptiva y muestral. Esto se fue haciendo cada vez ms
evidente a partir de fines del siglo pasado, y alcanz sus pri-
meros frutos a comienzos de nuestro siglo. Es un salto cua-
litativo, que supone una poca nueva en la historia de la
investigacin clnica. Frente a la investigacin clnica cl-
sica, surge la moderna.
La investigacin moderna
Cuando se inicia el siglo XIX la sociedad sufre un cam-
bio de mentalidad con respecto a la experimentacin. Los
criterios que van ganando terreno son contrarios a los impe-
rantes en siglos anteriores. Si entonces se postulaba que nada
que no fuera clnico poda justificarse como experimental,
ahora en el mundo moderno se sostiene exactamente lo con-
trario, en otras palabras, slo lo experimental puede justifi-
carse como clnico.
El cambio que se produce a comienzos de siglo consis-
te en afirmar que el beneficio real tiene que estar basado en
pruebas, y que estas pruebas slo se pueden obtener median-
te la investigacin experimental. nicamente basndose en
la experimentacin clnica se puede pasar de una medicina
basada en la intencin a una medicina basada en la evi-
dencia; es decir, en pruebas objetivas.
Con el comienzo del siglo se va gestando la idea de que
las proposiciones cientficas propias de las ciencias biol-
gicas, dada su formulacin universal, no pueden ser ms que
probables. Si hasta entonces su verdad poda basarse en
un solo hecho bien comprobado, ahora empieza a surgir la
sospecha de que su verificacin tiene que hacerse siguien-
do las leyes de los grandes nmeros.
Esta segunda etapa surge con la nueva idea del conoci-
miento emprico. Aadidamente entra en crisis el viejo prin-
cipio de la analoga, segn el cual los resultados de la
experimentacin animal se podan aplicar en humanos. Para
Paul Ehrlich, este principio no era suficiente para conocer el
comportamiento de los frmacos en el cuerpo humano; era
preciso ensayar en seres humanos y no slo en animales. Era
necesario llevar a cabo la investigacin clnica si realmente
se quera disponer de productos teraputicos dotados de
seguridad y eficacia.
El hundimiento definitivo del principio de la analoga se
produjo a mediados del siglo XX con el caso de la talido-
mida. La supuesta evidencia de que la placenta era una barre-
ra infranqueable para los medicamentos, hecho que pareca
haberse probado en experimentacin animal, cay estrepi-
tosamente. Este frmaco produjo una gran cantidad de mal-
formaciones en recin nacidos cuyas madres lo haban con-
sumido durante el embarazo. En definitiva, se estableci que
los resultados conseguidos en la experimentacin animal no
podan trasladarse directamente a la especie humana.
Otra motivacin del cambio es la idea de la importancia
de la salud y su control; en tal sentido debe pasarse de los
experimentos casuales a los experimentos diseados, es
decir, eliminar el azar en la investigacin y se introduce un
nuevo cambio de gran valor, la idea de diseo experimen-
tal en humanos.
Toda esta serie de modificaciones se estn produciendo
en los denominados aos veinte (1920) donde, adems, se
establecen los grandes principios de la estadstica descripti-
va, introduciendo, Sir Ronald Fisher, a principios de la dca-
da de los treinta el concepto de aleatorizacin. A finales
de los aos cuarenta, Sir Austin Bradford Hill elabor el mto-
do del ensayo clnico que defini como: un experimento
cuidadosa y ticamente diseado con el fin de poder con-
testar a preguntas concretas formuladas previamente.
Todo esto hizo que en las tres primeras dcadas del siglo
XX fuese cada vez ms frecuente la investigacin clnica rea-
lizada con seres humanos. Esto dio lugar a numerosos exce-
sos, que sembraron la inquietud y la duda en la conciencia
de muchos profesionales, y dieron lugar a denuncias pbli-
cas. El incremento exponencial en el nmero de experi-
mentos, de una parte, y el riesgo que implicaban, de otra,
hizo que aparecieran las protestas sobre la anarqua y la falta
de tica en su ejecucin. A raz de estas circunstancias la
investigacin sufre un replanteamiento, establecindose que
era necesario disear muy cuidadosamente los experimen-
tos y que, adems, deba comunicarse el diseo a los suje-
tos de experimentacin, y recibir el consentimiento de stos.
En consecuencia, haba que reglamentar mejor la estructu-
ra de la investigacin en la especie humana: el principio de
autonoma pasa a primer plano y en cambio sufre un retro-
ceso el de beneficencia.
La primera ley que regul la investigacin fue la pro-
mulgada en Alemania en 1931; en ella se considera de gran
importancia el respeto a la autonoma de los sujetos; stos
tendran que dar su consentimiento de un modo claro; aa-
didamente el estudio deba estar cuidadosamente diseado
y tendra que establecer especial proteccin para los suje-
tos ms vulnerables. Estas directrices tambin fueron segui-
das por la Common Law, promulgada en EE.UU. en 1935.
Los tribunales de este pas condicionaron la permisibilidad
de una experimentacin a que sta no se desviara de los con-
ceptos explicados a los participantes para dar su consenti-
miento.
Con estas premisas los experimentos realizados en los
campos de concentracin de la Alemania nazi supusieron
un gran escndalo moral, se hicieron sin conocimiento y
sin consentimiento de los participantes y a veces se lleva-
ron a cabo investigaciones espeluznantes, por llamarlas
de algn modo. A partir de aqu, al finalizar la guerra, sur-
gi el Cdigo de Nuremberg en 1947; en ste documento
se establece con carcter prioritario el consentimiento
voluntario del sujeto para llevar a cabo la investigacin.
Hemos de comentar que a este cdigo no sele hizo todo
el caso debido; se pensaba que las reglamentaciones lega-
les podan ser perjudiciales para la buena marcha de la
investigacin.
La investigacin actual
En 1959, Henry K. Beecher public un texto llamado
Experimentation in Man; en el mismo expona varias ideas
principales: la necesidad de la investigacin y los problemas
planteados por el cdigo de Nuremberg. Consideraba que
la insistencia en el consentimiento de ese documento era
excesiva, ya que no distingua entre los diferentes tipos de
12 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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ensayos. Propuso a tal efecto una distincin entre experi-
mentos teraputicos y no teraputicos; en los primeros, donde
se esperaba un beneficio, el consentimiento no era tan impor-
tante. Otro de sus errores, donde el punto de vista actual,
fue creer que el buen diseo de la investigacin y la calidad
moral de los investigadores era suficiente.
En 1964 se lleva a cabo la Declaracin de la Asociacin
Mdica Mundial, realizada en Helsinki, de la que Beecher
fue su principal redactor. Esta Declaracin ha ido actuali-
zndose a lo largo de los aos, modificando su contenido
segn la evolucin de las ideas y los tiempos. En la intro-
duccin de la Declaracin se establece una diferenciacin
fundamental entre la investigacin mdica en la cual el obje-
tivo es esencialmente diagnstico o teraputico para los
pacientes, y la investigacin mdica, cuyo objetivo esencial
es puramente cientfico y que carece de utilidad diagnsti-
ca o teraputica directa para la persona que participa en la
investigacin.
Las constantes transgresiones de las ms elementales nor-
mas morales y ticas por los investigadores dio lugar a un
famoso artculo publicado en 1966 por Beecher, publicado
en el New England Journal Medicine y titulado Ethics and
Clinical Research. En l se denunciaban una serie de expe-
rimentos, por que esa es la palabra y no investigaciones,
que no seguan principios ticos y que conculcaban los dere-
chos ms bsicos de los sujetos participantes. Finalmente los
trabajos de Beecher tuvieron una gran repercusin en los
Estados Unidos y sensibilizaron a la sociedad norteameri-
cana frente a este tipo de cuestiones.
Estos hallazgos, junto al escndalo de la talidomida, fue-
ron creando las bases de la necesidad de una regulacin de
los procedimientos de investigacin clnica, superando as
la tesis anterior de la autorregulacin de los propios inves-
tigadores. En este orden de cosas, en 1962, la FDA nortea-
mericana (Food and Drug Administration, en una traduccin
libre la Agencia Reguladora para los Frmacos, Medicamentos
y Alimentos) public una serie de normas a tener presentes
en la experimentacin de los nuevos frmacos. Ms tarde,
en 1966, public asimismo una normas sobre investigacio-
nes clnicas con sujetos humanos, donde obligaba a que estas
investigaciones fueran revisadas por un comit; ste fue el
comienzo de los Comits de Ensayos Clnicos.
Tras varias aclaraciones y modificaciones posteriores, esta
poltica dio lugar a la publicacin en 1971 del llamado Yellow
Book, que es como se ha conocido a The Institutional Guide
to DHEW Policy on Protection of Human Subjects.
Ms tarde, en 1972, se conoci el escndalo del estudio
de Tuskegee, que desencaden la aprobacin por el Con-
greso de los Estados Unidos del National Research Act. Con-
secuentemente se crea la National Commission for the Pro-
tection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Research.
La National Commission trabaj entre 1974 y 1978 tra-
tando de actualizar y ordenar estas normativas y actuacio-
nes. En su informe final, conocido con el nombre de Bel-
mont Report (revisado en 1981), la comisin relacion los
principios de la biotica con procedimientos especficos. En
tal sentido el respeto por las personas se actualiza en el con-
sentimiento informado; la beneficencia, en la relacin ries-
go-beneficio; y, la justicia, en la seleccin equitativa de los
sujetos que participan.
En estas lneas hemos pretendido sealar, de un modo
muy resumido, los hechos ms destacados, en la evolucin
de la investigacin a lo largo del tiempo.
La historia se sigue escribiendo y los nuevos avances tec-
nolgicos, la aparicin de la genmica, la farmacogentica,
la clonacin y otros, constituyen un reto a los principios ti-
cos y morales que rigen nuestras vidas y destinos
Coincidentemente con estos hechos tambin en el entor-
no europeo, y concretamente en Espaa, se fueron desa-
rrollando normativas y leyes que regulasen la investigacin
en humanos. Pero estos pasos ulteriores en el desarrollo del
marco normativo de la investigacin ser objeto de estudio
en mdulos posteriores.
PILARES BSICOS DE UN ENSAYO CLNICO
El desarrollo de un nuevo medicamento para su posterior
comercializacin supone un largo camino que puede durar
una media de 8 aos y en el cual participan decenas de inves-
tigadores especializados en muy diversas disciplinas (clni-
cos expertos en qumica orgnica, bioqumicos, bilogos
moleculares, toxiclogos, farmaclogos, farmacuticos o
expertos de simulacin informtica, etc.).
Los nuevos frmacos son fruto de hallazgos pioneros en
el estudio y comprensin de la enfermedad o de progra-
mas especficos en empresas de biotecnologa que, dentro
de su marco estratgico empresarial, exploran aquellas lne-
as de investigacin que consideran con mas posibilidades
cientficas y econmicas.
BSQUEDA DE UN NUEVO PRINCIPIO ACTIVO
El inicio del desarrollo de un nuevo frmaco comienza
con la bsqueda de los posibles principios activos, bien en
la naturaleza o bien en las llamadas bibliotecas de mol-
culas, aunque tambin es factible el diseo virtual del fr-
maco en el ordenador.
En los foros internacionales, los investigadores exponen
que cada vez es ms difcil encontrar nuevos frmacos emple-
ando la bsqueda y mtodos tradicionales. Esto ha motiva-
do el que se traten de abrir vas alternativas. Cientficos de
todo el mundo estn buscando productos farmacolgicos a
partir de materias primas naturales pero obtenidos con mani-
pulacin o ingeniera gentica.
Otra de las vas existentes hoy da de obtencin de nue-
vos frmacos es el perfeccionamiento de los ya existentes,
es decir, el reciclaje y recuperacin de las drogas ya cono-
cidas, pudindose emplear las mismas para tratar otros pro-
cesos patolgicos.
La industria qumico-farmacutica y en particular las mul-
tinacionales farmacuticas vienen investigando, a partir de
los estudios del genoma humano, las variaciones especfi-
cas de nuestros genes, que harn posible el diseo de medi-
camentos a la medida de cada persona, lo que nos llevar
en el futuro a disear frmacos personalizados.
Para lograr una droga eficaz y sin excesivos efectos adver-
sos es necesario producir en ocasiones miles de compues-
tos qumicos. Por regla general, estas molculas muestran
gran actividad en el tubo de ensayo, pero la gran mayora
Historia de la investigacin cientfica 13
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van cayendo en la estricta criba que suponen los ensayos cl-
nicos en sus distintas fases. Segn los informes de analistas
del sector farmacutico norteamericano, slo 5 de cada 5.000
compuestos que comienzan la investigacin en laboratorio
acaban probndose en humanos. Y de esos cinco, slo uno
ser lo suficientemente eficaz y seguro como para llegar a
la clnica mdica.
En el presente tema nos centraremos en los estudios pre-
clnicos o fase 0 de los ensayos clnicos.
FASE PRECLNICA
Concepto
Fase 0 en el desarrollo de un medicamento son todos
aquellos estudios que se realizan in vitro (cultivos celulares)
y en animales de experimentacin, diseados con la finali-
dad de obtener la informacin necesaria para decidir si esta-
ran justificados estudios ms amplios en seres humanos sin
exponerlos a riesgos injustificados.
En los estudios in vitro se busca conocer el mecanismo
de accin, el diferente perfil de eficacia en los distintos tipos
de clulas exponiendo un panel de lneas celulares (o varios
de ellos) a diferentes concentraciones de la droga.
El principio activo se prueba con animales de laborato-
rio, analizando: farmacocintica animal, toxicidades espe-
cficas y dosis letales. Las especies de animales donde se pla-
nifican y realizan los experimentos, deben modelar el
comportamiento del frmaco en los seres humanos. Se deben
realizar en dos especies animales distintas. El estudio se rea-
lizar en un nmero adecuado de animales. Este proceso
puede durar de 2 a 4 aos.
Dicha labor de investigacin se realiza en las distintas
unidades de investigacin y en los laboratorios experimen-
tales autorizados.
Objetivo
Estudiar la actividad farmacocintica y farmacodinmi-
ca del o de los frmacos, as como su rango teraputico y
sus efectos toxicolgicos.
Se deben realizar estudios:
In vitro. Se analiza el perfil qumico y la actividad biol-
gica
In vivo. Se analiza la actividad biolgica y la toxicidad.
Tras la realizacin de dichos estudios, ms del 90% de
las molculas que entran en esta fase se descartan para el
uso teraputico por insuficiente actividad farmacolgica o
por excesiva toxicidad.
Finalidad
Obtener un conocimiento lo ms amplio posible de los
aspectos farmacolgicos y farmacocinticos del agente y/o
del principio activo.
En la medida de lo posible deben informar acerca de:
Mecanismo de accin y perfil farmacodinmico.
Datos suficientes de toxicologa.
Datos de farmacocintica y metabolismo.
Cuando un frmaco pasa a la fase preclnica, el objetivo
inicial ms importante es la evaluacin de su seguridad. Los
investigadores se marcan una secuencia de trabajo donde se
deben estudiar: la posible toxicidad de la sustancia, las pro-
piedades farmacolgicas, su farmacocintica, las formula-
ciones y estabilidad. En el desarrollo de estos estudios se
deben dar respuestas detalladas a las siguientes cuestiones:
Cul es la accin teraputica de la sustancia? Investi-
gacin farmacolgica.
Cmo afecta negativamente al organismo? Investigacin
toxicolgica.
Cmo se metaboliza? Investigacin farmacocintica.
Los estudios en animales constituyen hoy da una parte
importante en esta fase de la investigacin, para determinar
el perfil de la accin de la sustancia investigada en un orga-
nismo vivo.
Hemos de considerar que son comunes las diferencias
en los perfiles metablicos entre especies, por lo que es
importante tener un conocimiento previo de las vas meta-
blicas humanas y de los metabolitos especficos de la mol-
cula candidata a principio activo. Los hepatocitos humanos
aislados pueden utilizarse para estudiar estos factores antes
de la administracin del frmaco en humanos. Actualmen-
te, tambin se estudian in vitro las interacciones medica-
mentosas con las enzimas individuales del citocromo P450
(un grupo de enzimas responsables del metabolismo de la
mayora de los frmacos de uso clnico). La realizacin de
pruebas iniciales con clulas de origen humano puede ace-
lerar considerablemente el proceso de desarrollo del frma-
co, as como reducir los experimentos con animales.
La formulacin de un frmaco, es decir, la forma en que
se administra al organismo, tambin se estudia en la etapa
preclnica inicial. Un estudio completo de la formulacin
galnica del frmaco puede conducir a una reduccin de los
efectos secundarios, mejorar el cumplimiento por parte de
los pacientes, permitir la utilizacin de dosis menores y,
como resultado, propiciar tratamientos de accin ms pro-
longada.
Las molculas que superan los exhaustivos ensayos pre-
clnicos pasan a la fase clnica inicial de investigacin en
humanos.
LA INVESTIGACIN CLNICA
El objetivo de la investigacin es proporcionarnos cono-
cimientos basados en hechos observables medibles y repro-
ducibles. La investigacin clnica nos facilitar conocimientos
cientficos desarrollados en seres humanos sanos y enfer-
mos.
Toda investigacin sigue una serie de procedimientos
como son: inversin, investigacin propiamente dicha, desa-
rrollo del producto y balance de resultados. En lo que se
refiere al desarrollo del producto habr una serie de pasos,
tales como: descubrimiento; desarrollo inicial; desarrollo
completo; prelanzamiento; lanzamiento y desarrollo post-
comercial.
El desarrollo de un frmaco podra seguir los siguien-
tes procedimientos:
1. Identificacin del objetivo.
2. Identificacin del compuesto.
3. Desarrollo preclnico y posterior aprobacin por las agen-
cias correspondientes (Agencia Espaola del Medica-
mento, Food and Drug Administration) del denominado
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PEI (producto en investigacin clnica) o del IND (Inves-
tigational New Drug).
4. Ensayos clnicos, propiamente dichos, de los que se infe-
riran las posibles.
5. Indicaciones clnicas, que seran trasladadas a las agen-
cias correspondientes.
6. Aprobacin por agencias.
7. Comercializacin.
8. Farmacovigilancia.
9. Estudio y desarrollo de nuevas indicaciones.
Todos estos procedimientos ocupan un tiempo prolon-
gado y unos costes considerables. En este sentido debe esta-
blecerse un equilibrio entre el deseo de probar un frma-
co y de conseguir tratamientos seguros para los pacientes en
un menor tiempo posible; no obstante, no es fcil rebajar el
coste y duracin del proceso de la investigacin clnica, sin
sacrificar los controles de calidad obligados para proteger a
los pacientes y confirmar que los nuevos tratamientos, los
nuevos remedios para sanar, sean seguros y eficaces. Final-
mente, los centros seleccionados para llevar a cabo la inves-
tigacin deben cumplir los criterios de agilidad, calidad,
recursos tecnolgicos y costes competitivos.
En teraputica, la investigacin ha ido ofreciendo unas
perspectivas distintas en su evolucin. A grandes rasgos pode-
mos indicar que en la etapa inicial se buscaron, se desa-
rrollaron una serie de frmacos para el tratamiento de las
enfermedades; posteriormente se estableci la teora de los
receptores-mediadores como fundamento para el desa-
rrollo de medicamentos y actualmente se buscan remedios,
tratamiento etiolgicos, adaptados a la biologa individual
de cada paciente a la luz de los nuevos conocimientos sobre
el genoma humano. La idea sera el desarrollo de ensayos
clnicos en pacientes con patologas de base gentico-mole-
cular conocida.
La investigacin debe ser correcta tcnicamente y ha
de ser llevada a cabo por investigadores competentes. La
seleccin de los pacientes ha de ser equitativa y no se debe
inducir dao alguno a los sujetos salvo que se espere obte-
ner al menos un beneficio proporcional.
En el curso de la investigacin clnica deberemos infor-
mar verazmente a los sujetos de las contingencias de la
misma, es decir, de sus objetivos, beneficios y riesgos. A los
pacientes tendremos que pedirle su consentimiento infor-
mado para participar sin que medie coaccin o influencia
indebida y aadidamente les indicaremos que dicho con-
sentimiento podr ser revocado en cualquier momento. Adi-
cionalmente extremaremos la proteccin en los sujetos que
por razn de inmadurez o enfermedad tengan su autonoma
reducida.
Los investigadores debern plantearse las siguientes pre-
guntas: podrn moralmente hacer todo lo que tcnicamen-
te resulte posible?; puesto que lo tcnicamente posible se
har, cmo llegar a un acuerdo sobre los lmites? y, final-
mente, quin controlar a los controladores? En la investi-
gacin, por tanto, el fin no justifica los medios y la mera
correccin tcnica de la investigacin no es suficiente. Ante
estas circunstancias debemos determinar los fines legti-
mos de la investigacin y los patrones para el respeto de la
dignidad humana. Los descubrimientos cientficos los utili-
zaremos en beneficio de la humanidad y no cooperaremos
en ninguna investigacin que pueda daar directamente a
los seres humanos o al medio ambiente.
En la investigacin no hay que tener prisas por ser el pri-
mero ya que esto nos puede conducir a proponer hiptesis
que an no estn firmemente establecidas.
EL ENSAYO CLNICO
Una vez sintetizada u obtenida una sustancia con poten-
ciales propiedades curativas se llevar a cabo una investi-
gacin bsica en animales, en el laboratorio; posteriormente,
mediante un ensayo clnico (EC), el frmaco se estudiar en
la especie humana y ms tarde, si los resultados de esta inves-
tigacin son los esperados, el medicamento estar disponi-
ble en la oficina de farmacia para el consumo humano.
Bradford Hill defini el ensayo clnico como: un expe-
rimento diseado cuidadosa y ticamente con el objeto de
responder a alguna pregunta formulada con precisin.
Cada ensayo se disea con el propsito de encontrar res-
puestas a preguntas cientficas y nuevos y mejores mto-
dos para tratar a pacientes de una enfermedad determinada.
El tipo de pregunta genrica a la que responden los ensa-
yos es: desaparecer la enfermedad o su incidencia, al tra-
tar a aquellos pacientes que la padecan con el frmaco A
en comparacin con otro frmaco B?
Tenemos que dejar claro que la investigacin con ani-
males no podr indicar exactamente la manera en que un
nuevo tratamiento actuar en los pacientes; por tanto no se
puede extrapolar directamente de animales al gnero huma-
no, los resultados en animales son slo orientativos.
Toda investigacin con frmacos est sujeta a riesgos
potenciales y a posibles beneficios; mediante los EC podre-
mos conocer si un tratamiento nuevo es seguro y eficaz para
los pacientes. Los riesgos y efectos secundarios dependern
del tipo de tratamiento que se est investigando y del esta-
do de salud del paciente. Aadidamente podemos sealar
que muchos de los efectos secundarios que aparecen duran-
te los estudios clnicos son temporales y suelen desaparecer
gradualmente, una vez que se ha dejado el tratamiento; no
obstante, hay que sealar que, ocasionalmente, algunos de
estos acontecimientos adversos pueden ser graves, perma-
nentes o hasta mortales.
En la prctica clnica diaria deben emplearse slo los
medicamentos y procedimientos teraputicos que hayan
demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de los
ciudadanos. Con el objeto de poder aplicar esta recomen-
dacin se han desarrollado diferentes mtodos dirigidos a
conocer la utilidad de las intervenciones mdicas en condi-
ciones similares a la prctica asistencial, entre ellas pode-
mos citar: investigacin de resultados; programas para cono-
cer la efectividad de los tratamientos mdicos; programas de
gestin global de la enfermedad y medicina basada en la evi-
dencia. Los objetivos comunes a estas intervenciones seran
ayudar al mdico clnico a tomar las decisiones adecuadas,
mostrndoles la evidencia cientfica de cules son los mejo-
res tratamientos disponibles para una determinada enfer-
medad.
Todas estas propuestas se han basado en datos obtenidos
a partir de los resultados de los EC, pero sera una buena
Historia de la investigacin cientfica 15
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opcin que de forma paulatina se incluyesen tambin datos
obtenidos en las condiciones de uso habituales, es decir, en
la prctica clnica habitual (Tabla 1).
La sociedad sabe muy poco sobre la metodologa segui-
da en los EC y sus fundamentos cientficos. Esto no obsta
para que al paciente se le pida que arriesgue su salud y qui-
zs su vida participando en un EC, a veces con poco tiem-
po para tomar decisiones ponderadas. Muchos pacientes ven
su participacin en un EC como la nica va para obtener
medicaciones experimentales que consideran potencialmente
salvadoras de su vida.
Observaciones iniciales antes del inicio de un EC
La salud del paciente ser mi primera premisa.
Cualquier acto o actitud que pueda debilitar la resisten-
cia fsica o mental de un ser humano debe emplearse slo
en su inters.
En la investigacin en el hombre, el inters de la cien-
cia y de la sociedad nunca deben anteponerse sobre cual-
quier consideracin relacionada con el bienestar del
sujeto.
La renuncia del paciente a participar en un estudio nunca
debe interferir con la relacin mdico-enfermo.
El investigador o el equipo investigador cesarn sus tra-
bajos si, a su juicio, el hecho de continuar la investiga-
cin puede ser lesivo para el individuo.
Bases de partida de un EC
Postulados cientficos.
Conocimiento de la literatura cientfica.
Personal cientfico especializado y cualificado.
Supervisin por un mdico clnico competente.
Lmites de lo ticamente aceptable en la investigacin
biomdica
Si un ensayo quiere ser ticamente aceptable debe cum-
plir con tres condiciones:
1. Informacin y consentimiento informado.
2. Diseo que permita obtener conclusiones vlidas.
3. Partir de una situacin de indeterminacin clnica.
Indeterminacin clnica
Se desconoce cul de las opciones que vamos a ensa-
yar es ms eficaz para el tratamiento de una enfermedad.
A tenor de los datos disponibles, una comunidad de mdi-
cos competentes estara de acuerdo en ofrecer a sus pacien-
tes cualesquiera de las estrategias de tratamiento evaluadas
en un ensayo clnico, pues ninguna de ellas se ha estable-
cido como mejor que las dems.
Ninguna de las opciones o alternativas teraputicas que
queden fuera del ensayo clnico puede tener una relacin
beneficio-riesgo ms favorable que las que se someten a ensa-
yo clnico.
La situacin de interminacin clnica o equilibrio cl-
nico (clinical equipoise) nos permitir formular una hipte-
sis nula honrada: A = B = C.
Si no existe tal situacin la investigacin sera malefi-
ciente porque entraa un exceso de riesgo evitable en las
personas a las que se ofrece el tratamiento inferior.
Riesgos en la investigacin
La investigacin es asumible cuando el riesgo es mni-
mo o inferior al mnimo. Entendemos por riesgo mnimo
aquel en el que la probabilidad y la magnitud del dao fsi-
co o psquico esperado son idnticas a la que se encuentra
normalmente en las actividades de la vida cotidiana o en los
exmenes mdicos o psicolgicos habituales.
En aquellos casos en que la investigacin suponga un
riesgo mayor que el mnimo, pero se espera un beneficio
directo para el sujeto, la investigacin estara justificada si
dicho beneficio supera a los riesgos previsibles y si adems
esta relacin es al menos tan favorable como la que ofrecen
los tratamientos alternativos disponibles.
Efectos teraputicos
Hemos hablado de la actividad de las sustancias en inves-
tigacin y a continuacin nos podemos hacer la siguiente
pregunta: los previsibles efectos teraputicos obtenidos por
la administracin de un frmaco o medicamento son slo
debidos a esa sustancia?
Qu circunstancias intervienen en la respuesta del
paciente a un tratamiento determinado, a una medicacin?
Podemos sealar varias posibilidades:
Efecto teraputico del frmaco.
Efecto placebo.
Regresin a la media (tendencia a la normalizacin en
procesos y enfermedades de intensidad moderada).
Efectos inespecficos de la terapia (observacin, atencin
personalizada, visitas mdicas frecuentes, expectativas
ante el empleo de un nuevo frmaco y otros).
Placebo
La mente ejerce efectos poderosos sobre el estado del
organismo, y con frecuencia este factor ha pasado inad-
vertido en el tratamiento de las enfermedades.
El placebo es una sustancia que por s misma carece de
accin teraputica en la enfermedad objeto de estudio y que
se utiliza en la investigacin clnica como un control para
probar la eficacia de un frmaco o bien de cualquier otro
procedimiento teraputico.
Toda intervencin teraputica incluido el propio place-
bo tiene efecto placebo. Este ltimo lo definiramos como
16 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 1. DIFERENCIAS ENTRE EL USO DE MEDICAMENTOS EN LOS ENSAYOS
CLNICOS CONTROLADOS (ECC) Y EN LAS CONDICIONES DE PRCTICA HABITUAL
(CPH)
ECC CPH
N pacientes 100-1.000 10
4
-10
7
Duracin Corta Larga
Poblacin Exclusin grupos de riesgo Toda poblacin
Frmacos Uno/limitados Mltiples
Dosis Constantes Variables
Patrn estudio Continuo Intermitente
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el cambio favorable que se induce en la enfermedad del
paciente atribuible al carcter simblico sanador de la inter-
vencin teraputica. El efecto placebo es una caracterstica
comn a todos los frmacos.
A veces el afortunado es el que recibe el placebo...
Para qu se utiliza el placebo?
Actualmente la utilizacin ms habitual es como com-
parador. Mediante su empleo, buscamos obtener una medi-
da del ruido de fondo provocado por factores distintos de la
intervencin experimental propiamente dicha.
Qu ventaja proporcionara utilizar un placebo?
Emplear placebo en vez de un tratamiento activo redu-
cira el tamao muestral y la estimacin de efectos no espe-
cficos.
Cul es la relacin riesgo-beneficio en el paciente que toma
placebo?
Debe tenerse en cuenta que los pacientes del grupo pla-
cebo van a obtener un beneficio escaso, si no nulo. En estos
casos la investigacin no tendr un beneficio potencial para
los sujetos y el riesgo al que deben ser sometidos ser m-
nimo.
Los ensayos clnicos donde se utilice placebo y que ten-
gan un tamao muestral moderado o amplio, o una duracin
prolongada, deben incluir en el protocolo un plan de anli-
sis intermedio que debe ser revisado por un comit de moni-
torizacin externo.
Uso de placebo
Su empleo sera aceptable en aquellos ensayos en los
que para la enfermedad objeto de estudio no existiera un
tratamiento establecido; tambin en aquellos casos en los
que la teraputica utilizada no tuviese una eficacia proba-
da o estuviese asociada con una alta frecuencia de efectos
indeseables.
La utilizacin de placebo en sustitucin de frmacos efi-
caces durante periodos de tiempo limitado puede justificar-
se en: estudios de bsqueda de dosis; durante los periodos
de preinclusin y en las fases de lavado de los ensayos cl-
nicos.
Los EC con placebo son aceptables ticamente en cier-
tos casos, incluso si se dispone de una terapia adecuada y si
se cumplen las siguientes condiciones:
1. Muestra adecuada.
2. Informacin y consentimiento.
3. Seguimiento prximo.
4. Salida temprana si no hay mejora.
5. Disponibilidad de medicacin de rescate.
Periodo de pre-inclusin (run-in period)
Tiempo en el que los pacientes elegibles reciben place-
bo o un tratamiento activo a fin de decidir sobre su idonei-
dad para ser incluido en el estudio.
En ocasiones tambin se emplea para establecer si los
pacientes cumplen con el tratamiento y con las pautas pres-
critas; si responde al placebo o para obtener una medicin
basal ms vlida.
Periodo de blanqueo o de lavado (wash-out period)
Tiempo necesario para excluir cualquier efecto residual
de un tratamiento previo durante el que se administra pla-
cebo o ningn tratamiento.
Los periodos de lavado pueden realizarse:
Al inicio del estudio para descartar la influencia de la
teraputica habitual del paciente, o
tras finalizar uno de los tratamientos en los estudios de
diseo cruzado (cross-over).
Medicacin de rescate (rescue treatment)
Puede ser necesaria en caso de ineficacia, fracaso, reac-
ciones adversas, toxicidad y otros.
Deber estar descrita en el protocolo del EC por si fuese
preciso utilizarla.
Es tico el uso del placebo?
Para aclarar esta pregunta se deben sopesar los argumentos
tcnicos y los ticos.
La mejor herramienta disponible para evaluar la eficacia
de un tratamiento es un ensayo clnico controlado y con dis-
tribucin aleatoria de tratamientos y, en este orden de cosas,
uno de los posibles controles es el placebo.
La respuesta a los medicamentos es multifactorial; inter-
vienen las propiedades teraputicas del medicamento, la
naturaleza de la enfermedad, la personalidad del paciente,
las habilidades y capacidades persuasivas del mdico y otros.
Los ensayos con placebo son comparativos, con distri-
bucin aleatoria de tratamientos y doble ciego. Por ello, la
utilizacin del placebo permite la medicin del efecto far-
macolgico real o limpio, permitiendo la medicin de efi-
cacia y seguridad absolutas (sin efecto relativo).
Estos ensayos suelen, por tanto, controlar todas las influen-
cias del estudio aparte del medicamento y permiten por tanto
una buena comparacin de los efectos farmacolgicos y
de los efectos adversos puros.
Un estudio controlado con placebo bien realizado defi-
ne la diferencia en eficacia absoluta.
Es conceptualmente sensible y sirve para establecer el
mnimo efecto que ha de alcanzar el frmaco en estudio.
Permite tambin establecer diferencias entre lo estadsti-
camente diferente y lo clnicamente relevante.
Tiene gran validez interna (eliminan factores de confu-
sin: respuestas variables, efectos pequeos e imprede-
cibles, altas tasas de mejora espontnea).
Es el nico diseo que permite una plena valoracin de
los efectos negativos del nuevo tratamiento.
Refuerza la significacin estadstica: Es ms fcil demos-
trar un efecto estadsticamente significativo usando pla-
cebo como grupo control.
Requiere tamaos muestrales ms pequeos y minimiza
el riesgo al nuevo frmaco.
Aunque la pregunta esencial es si un nuevo tratamiento
es mejor que uno ya disponible adems hay que saber si
es mejor que nada.
La alternativa de los estudios con placebo son los estu-
dios controlados frente a frmacos activos y, claro, tam-
bin tienen sus limitaciones y crticas:
Son menos sensibles para detectar diferencias.
Historia de la investigacin cientfica 17
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No prueban eficacia absoluta.
Tienden a minimizar las diferencias.
Pueden tener ms abandonos.
Requieren un mayor tamao muestral.
Son ms lentos y costosos.
Argumentos ticos en contra del uso del placebo
El principal argumento en contra del uso del placebo deri-
va de que su uso puede Incrementar el riesgo de los pacien-
tes; retrasar la recuperacin; reducir la duracin del trata-
miento eficaz e incrementar la posibilidad de que aparezcan
consecuencias sociales de la enfermedad.
Argumentos ticos a favor del uso del placebo
El placebo no incrementa el riesgo.
Obviar los estudios versus placebo puede llegar a tener
graves consecuencias.
Se necesitarn tamaos muestrales mayores y mayor expo-
sicin.
Quizs haya mayor ineficiencia y mayor toxicidad.
Posiblemente se consuman ms recursos en tiempo y
dinero.
Si la informacin que recibe al participante en el estudio
es buena, se informa de la existencia del placebo, de su
justificacin, de los posibles tratamientos alternativos y
de los derechos de los pacientes; la utilizacin del pla-
cebo no es un engao.
Cuando existen terapias efectivas, el consentimiento infor-
mado transfiere la carga tica directamente a los pacientes,
pero queda la posibilidad de establecer clusulas de res-
cate que eviten la aparicin de daos para los pacientes.
Si usar placebo es deseable o necesario por razones cien-
tficas, ello en s mismo ya constituye una razn tica a
su favor, aunque puede no ser suficiente.
La Asociacin Mdica Mundial actualmente reconoce
que los estudios controlados con placebo son ticamente
aceptables, incluso cuando exista un tratamiento probado
disponible, en ciertas circunstancias:
Cuando el uso del placebo es necesario para evaluar la
eficacia o seguridad de una medida profilctica, diag-
nostica o teraputica por razones cientficas o metodo-
lgicas.
Siempre que tales medidas sean investigadas para una
indicacin menor y en pacientes que en los que no se
aumente el riesgo de sufrir lesiones serias o irreversibles.
El estudio ha de ser pertinente, bien diseado y con las
necesarias garantas tcnicas.
El diseo del estudio debe maximizar el principio de bene-
ficencia y minimizar el de maleficencia.
Deben seleccionarse los pacientes adecuadamente.
Hay que establecer un plan de visitas beneficente.
Deben garantizarse los criterios de retirada y abandono.
Hay que asegurar que todas las medidas de proteccin
de los participantes.
Tiene que existir un proceso de informacin y consenti-
miento ptimo.
La utilizacin del placebo debe contemplarse en relacin
con su duracin, el riesgo de lesiones e incomodidades
y la gravedad de la patologa del enfermo.
El protocolo
Todos los ensayos clnicos estn basados en una serie de
regulaciones denominadas protocolo y en ste se recogen
todas las condiciones del ensayo, entre las que podemos
sealar el tipo de personas que pueden participar en el ensa-
yo y el programa a seguir para anlisis, procedimientos, medi-
camentos, dosis y la duracin del estudio.
El protocolo establece la razn de ser del estudio, sus
objetivos, diseo, metodologa y anlisis previsto de sus resul-
tados, as como las condiciones bajo las que se realizar y
desarrollar el ensayo.
Apartados bsicos del protocolo
1. Resumen.
2. ndice.
3. Informacin general.
4. Justificacin y objetivos.
5. Tipo de ensayo y diseo del mismo.
6. Seleccin de los sujetos.
7. Descripcin del tratamiento.
8. Desarrollo del ensayo y evaluacin de la respuesta.
9. Acontecimientos adversos.
10. Aspectos ticos.
11. Consideraciones prcticas.
12. Anlisis estadstico.
Anexo I. Cuaderno de recogida de datos.
Anexo II. Manual del investigador.
Anexo III. Procedimientos normalizados de trabajo.
Anexo IV. Memoria analtica de las muestras a utilizar.
Promotor
Es promotor del ensayo la persona fsica o jurdica que
tiene inters en su realizacin, firma las solicitudes de auto-
rizacin dirigidas al Comit tico de Investigacin Clnica o
a la Agencia Espaola del Medicamento y se responsabiliza
de l, incluyendo su organizacin, comienzo y financiacin.
Investigador
El investigador es el responsable de la realizacin del
ensayo clnico en un centro determinado. Si es un equipo el
que lleva a cabo el ensayo en un centro, el investigador res-
ponsable del equipo se denomina investigador principal
y el resto, investigadores colaboradores.
El investigador responsable de la coordinacin de los
investigadores que participan en un ensayo multicntrico se
denomina investigador coordinador.
El investigador principal es quien dirige la realizacin
prctica del ensayo y firma junto con el promotor la solici-
tud, corresponsabilizndose con este ltimo. Slo podr
actuar como investigador principal un profesional sanitario
suficientemente calificado para evaluar la respuesta a la sus-
tancia o medicamento objeto del estudio; aadidamente debe
poseer experiencia en investigacin y en el rea clnica del
ensayo propuesto, adems de reconocidos criterios de tica
e integridad profesional.
El equipo investigador selecciona a la poblacin del
estudio; comprueba el estado mdico del paciente antes
de su inclusin; obtiene el consentimiento informado del
sujeto y le da instrucciones especficas para que las siga
18 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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durante el estudio. Aadidamente, durante el ensayo los
pacientes son examinados regularmente por el personal res-
ponsable de la investigacin para monitorizar su salud y para
determinar la seguridad y eficacia del tratamiento.
Los ensayos clnicos conllevan ms pruebas diagnsticas
y controles que la visita mdica habitual. Los contactos fre-
cuentes con el paciente y el seguimiento del protocolo favo-
recen el xito de la investigacin.
Monitor
Es el profesional capacitado con la necesaria competen-
cia clnica elegido por el promotor y que se encargar del
seguimiento directo de la realizacin del ensayo.
Monitorizacin
Acto de vigilancia del progreso de un ensayo clnico y
de asegurar que el mismo es realizado, registrado e infor-
mado de acuerdo con el protocolo, los procedimientos nor-
malizados de trabajo, las normas de buena prctica clnica
y los requisitos reguladores pertinentes.
Producto en investigacin clnica (PEI)
Es aquella sustancia que ha sido aprobada por la Agen-
cia Espaola del Medicamento y destinada a ser utilizada
por expertos, cualificados por su formacin cientfica y expe-
riencia para la investigacin, en personas para valorar su
seguridad y eficacia.
La agencia debe dictar una resolucin en la que se enu-
meran las indicaciones concretas que pueden ser objeto
de investigacin clnica con esa sustancia y las limitaciones,
plazos, condiciones, requisitos y garantas que, en su caso,
se establezcan.
Muestra para investigacin clnica
Sern proporcionadas gratuitamente por el promotor e
irn envasadas y acondicionadas convenientemente. Su eti-
quetado o rotulacin permitir, en cualquier momento, su
perfecta identificacin salvo en los ensayos tipo doble ciego.
Sujeto del ensayo
Es sujeto del ensayo es la persona sana o enferma que
participa en un ensayo clnico, despus de haber otorgado
libremente su consentimiento informado.
En los ensayos clnicos sin beneficio directo para la salud
de los voluntarios participantes, el riesgo que estos sujetos
asuman estar justificado en razn del beneficio esperado
para la colectividad.
En menores de edad e incapaces y en personas con la
autonoma o competencia disminuida para dar su consenti-
miento, slo podrn realizarse ensayos de inters para su
salud particular cuando no puedan ser llevados a cabo en
sujetos no afectados por estas condiciones especiales. Es
decir, la patologa en estudio debe ser propia de ellos.
Comit independiente de monitorizacin de datos
Puede ser establecido por el promotor para valorar a inter-
valos el progreso de un EC, los datos de seguridad y las varia-
bles crticas de eficacia, as como para recomendar al pro-
motor cundo continuar, modificar p detener un ensayo.
Cuaderno de recogida de datos (CRD) [Case Report Form (CRF)]
Es el documento impreso, ptico o electrnico diseado
para recoger y transmitir al promotor toda la informacin
requerida en el protocolo para cada sujeto del ensayo clni-
co.
Entrada remota de datos (Remote Data Entry)
Es la sustitucin del CRD en papel por un CRD electr-
nico. Para tal fin los centros participantes sern provistos por
el Promotor de un ordenador, un MODEM y una lnea tele-
fnica. El investigador escribe los datos en las pginas elec-
trnicas y, una vez comprobadas y validadas, son enviadas
a travs del MODEM directamente al centro de entrada de
datos.
El monitor puede ver en tiempo real las comunicaciones
que tienen lugar entre los investigadores y los centros de
entrada de datos; de este modo las visitas de monitorizacin
pueden ser preparadas y programadas de un modo ms efi-
ciente.
Manual del investigador
Es una recopilacin de datos clnicos y no clnicos sobre
los productos en investigacin que son relevantes para el
estudio del producto en sujetos humanos.
Asesora a los investigadores sobre: dosis, intervalos entre
dosis, mtodos de administracin y procedimientos de moni-
torizacin y seguridad.
Asistencia mdica de los sujetos del ensayo
Un mdico cualificado u odontlogo cuando sea indi-
cado, que sea investigador principal o secundario del ensa-
yo, debe ser el responsable de todas las decisiones mdicas
u odontolgicas relacionadas con el ensayo.
Normas de buena prctica clnica (BPC) [Good Clinical
Practice (GCP)]
Son aquellas segn las cuales los ensayos clnicos son
diseados, realizados y comunicados, de modo que se ase-
gure que los datos son fiables y que se protegen los derechos
y la integridad de los sujetos, manteniendo la confidencia-
lidad de los datos. Su correcta aplicacin precisa la exis-
tencia de unos protocolos normalizados de trabajo (PNT).
El cumplimiento de las normas de BPC garantiza que el
ensayo se realiza estrictamente de acuerdo con el protoco-
lo y que se siguen todos los procedimientos encaminados
a garantizar la credibilidad de los datos obtenidos.
La monitorizacin del ensayo y la realizacin de audito-
rias revelarn conductas tales como: irregularidades en la
solicitud del consentimiento informado o en la recogida de
datos, alteraciones en la aleatorizacin o falta de seguimiento
estricto del protocolo.
Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) [Standard
Operating Procedures (SOP)]
Las normas de BPC exigen la existencia de unos PNT que
indiquen de forma detallada la conducta a seguir en cada
uno de los aspectos relacionados con la organizacin, rea-
lizacin, recopilacin de los datos, documentacin y verifi-
cacin de los ensayos clnicos.
Historia de la investigacin cientfica 19
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Es responsabilidad del promotor establecerlos y garan-
tizar que su conocimiento y puesta en prctica sean obli-
gados para todos aquellos que participan en un ensayo cl-
nico.
Laboratorio centralizado
Es norma actual la realizacin de las analticas en un
laboratorio centralizado. Debe entrenarse a los auxiliares en
el proceso de obtencin, preparacin y envo de las mues-
tras.
La seleccin de una adecuada compaa de mensajera
es esencial para garantizar la entrega de las muestras en el
tiempo previsto.
Adicionalmente los centros deben contar con los medios
adecuados para la recepcin de los resultados: fax, inter-
net y otros.
Organizacin de investigacin por contrato [Contract
Research Organization (CRO)]
Persona u organizacin (comercial, acadmica u otras)
contratada por el promotor para realizar una o ms funcio-
nes y obligaciones del promotor relacionadas con el ensa-
yo.
Motivos para crear las CROs
Laboratorios saturados.
Falta de personal.
Especializacin del sector.
Personal experimentado.
Minimizar gastos y tiempo.
Fases de los ensayos clnicos
Estudios preclnicos (fase 0)
La finalidad de estas investigaciones sera obtener un
conocimiento lo ms amplio posible de los aspectos far-
macolgicos y farmacocinticos del agente o principio acti-
vo en desarrollo. En este orden de cosas se buscar conocer
su mecanismo de accin y perfil farmacodinmico, as como
datos de su farmacocintica, metabolismo y perfil de toxi-
cidad.
El perfil de toxicidad nos dar informacin sobre los com-
puestos txicos y nos permitir identificar los rganos en los
que se produce la toxicidad. La complejidad de los estudios
de toxicidad depender del uso que se pretenda dar al fr-
maco. Cuanto ms larga sea la exposicin del hombre al fr-
maco, ms estudios de toxicidad se requerirn.
Dadas las limitaciones de la investigacin preclnica, el
modelo experimental final tiene que ser el hombre, ya que
nunca los resultados de la investigacin animal se podrn
extrapolar directamente a las personas.
Las agencias estatales responsables de la investigacin
deben garantizar la realizacin de evaluaciones rigurosas de
cualquier frmaco que vaya a ser comercializado con el fin
de determinar si es seguro y eficaz.
Inicio del ensayo (fase clnica)
Quin pone en marcha la investigacin?, qu entidad,
institucin o persona se responsabiliza y asume los gastos?
Habitualmente el ensayo suele ser patrocinado por la
industria qumico-farmacutica, el laboratorio promotor es
normalmente el propietario de la sustancia y asume los gas-
tos derivados del estudio.
Un ensayo clnico tambin puede ser patrocinado por un
centro sanitario o agencia estatal y entonces stos asumen
los gastos derivados del ensayo y los del seguro de respon-
sabilidad necesario.
Los EC segn sus objetivos de clasifican en cuatro
fases:
I. Seguridad.
II. Eficacia.
III. Utilidad comparada.
IV. Farmacovigilancia o prospeccin de nuevas indicaciones.
Ensayos clnicos en fase I. Seguridad
Los investigadores probarn por primera vez un frmaco
o tratamiento en un grupo pequeo de personas para eva-
luar su seguridad, determinar un rango de dosificacin segu-
ro e identificar efectos colaterales.
Administrar por primera vez un frmaco no deja de ser
un acto preocupante, por tanto nos surge la primera pre-
gunta: a quin se lo administramos?
En este periodo los sujetos de la investigacin sern volun-
tarios sanos adultos y deben estar bajo condiciones de con-
trol suficiente, es decir, monitorizados en una unidad de
ensayos en fase I.
Los voluntarios sanos no deben padecer ninguna enfer-
medad ni estar sujetos a ningn factor que pueda alterar la
respuesta. Tienen que ser informados de la naturaleza del
estudio y expresar su consentimiento informado. Se exclui-
rn los fumadores, personas que consuman alcohol, drogas,
medicamentos y a las mujeres embarazadas, nios y ancia-
nos. El nmero de sujetos es limitado y se situaran entre 25
y 50.
En sta el equipo investigador sigue a los participantes,
observa su comportamiento y les pregunta sobre las sensa-
ciones experimentadas. Se les registra la presin arterial, la
temperatura, se toman muestras de sangre y orina y se vigi-
la cualquier seal de peligro atenindose a los datos reco-
gidos en la fase 0. Otros controles podran ser las concen-
traciones plasmticas o tisulares de los frmacos del estudio
para determinar su distribucin en el organismo, la veloci-
dad con que se alcanza un determinado nivel teraputico
y el modo de eliminacin.
En esta fase la investigacin debe responder a pregun-
tas tales como la actividad y efectos que el frmaco tiene en
el ser humano; la dosis mxima tolerada; las curvas dosis-
respuesta y el rango de dosis, as como las potenciales indi-
caciones y las previsibles contraindicaciones.
Ensayos clnicos en fase I, RD. 561/93
Constituyen el primer paso en la investigacin de una sus-
tancia o medicamento nuevo en el hombre.
Son estudios de farmacocintica y farmacodinmica que
proporcionarn informacin preliminar sobre el efecto y
la seguridad del producto en sujetos sanos o en algunos
casos en pacientes, y orientarn la pauta de administra-
cin ms apropiada para ensayos posteriores.
20 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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Fase II. Eficacia
El frmaco en estudio se administra a un grupo ms nume-
roso de pacientes (100-250). Tal como se indica en el nom-
bre de esta fase, su objetivo ser demostrar la eficacia en
la enfermedad objeto de estudio, determinar un rango de
dosis teraputica y la variabilidad individual dentro de ese
rango, as como verificar la seguridad de las dosis y valorar
la relacin eficacia-seguridad.
Ensayos clnicos en fase II, RD. 561/93
Representan el segundo estadio en la evaluacin de una
nueva sustancia o medicamento en el ser humano. Se
realizan en pacientes que padecen la enfermedad o
entidad clnica de inters. Tienen como objetivo: pro-
porcionar informacin preliminar sobre la eficacia del
producto, establecer la relacin dosis-respuesta del
mismo, conocer las variaciones empleadas para medir
la eficacia y ampliar los datos de seguridad obtenidos
en la fase I.
Por lo general, estos ensayos clnicos sern controlados
y con asignacin aleatoria a los tratamientos.
Fase III. De utilidad comparada o de evaluacin clnica
precomercializacin
Esta fase se desarrolla en unas condiciones clnicas y tera-
puticas ms prximas a las de la prctica clnica habitual .
Se determinar la eficacia y seguridad del nuevo frmaco a
corto y largo plazo en un nmero mayor de pacientes (150-
1.000). El tratamiento en estudio se compara con otras tera-
puticas habitualmente utilizadas en esa enfermedad.
Ensayos clnicos en fase III, RD. 561/93
Son ensayos clnicos destinados a evaluar la eficacia y
seguridad del tratamiento experimental intentando repro-
ducir las condiciones de uso habituales y considerando
las alternativas teraputicas disponibles en la indicacin
estudiada. Se realizan en una muestra de pacientes ms
amplia que en la fase anterior y representativa de la pobla-
cin general a la que ira destinado el medicamento. Estos
estudios sern preferentemente controlados y aleatori-
zados.
Fase IV. De farmacovigilancia o prospeccin de nuevas
indicaciones
Esta fase es postcomercializacin, es decir, el medi-
camento ya se encuentra en las oficinas de farmacia. En
las fases precomercializacin (I, II y III) no se cuenta con
un nmero suficiente de pacientes para detectar reaccio-
nes adversas poco frecuentes; aadidamente, el tiempo de
exploracin es relativamente corto. En este orden de cosas
esta fase permitir vigilar la aparicin de efectos indesea-
bles que no hayan podido ser detectados con anterioridad,
ya sea por su baja frecuencia o porque los pacientes han
estado expuestos durante un periodo de tiempo insufi-
ciente.
Tambin se estudia la eficacia del frmaco en nuevas indi-
caciones teraputicas, sobre todo en el tratamiento de enfer-
medades crnicas; tambin se puede valorar la eficacia de
dosis superiores a las ya autorizadas.
Ensayos clnicos en fase IV, RD. 561/93
Son ensayos clnicos que se realizan con un medicamento
despus de su comercializacin.
Estos ensayos podrn ser similares a los descritos en las
fases I, II, y III si estudian algn aspecto an no valorado
o condiciones de uso distintas de las autorizadas, como
podra ser una nueva indicacin.
Estos estudios sern preferentemente controlados y alea-
torizados.
En funcin de los centros que participan en un EC
podemos clasificarlos en:
Unicntrico si se lleva a cabo slo en un centro por un
solo investigador o grupo de investigacin.
Multicntrico: se realiza en varios centros con un mismo
protocolo; en cada centro se lleva a cabo la investigacin
de un solo grupo. Existe un centro coordinador en que
se llevar a cabo el procesamiento de los datos globa-
les y del anlisis de los resultados.
Segn la metodologa empleada podemos definir los
siguientes tipos de ensayos:
Ensayo clnico controlado: en estos estudios se realiza
una comparacin del grupo de estudio o grupo experi-
mental con un grupo control o testigo.
Hay adems asignacin aleatorizada del tratamiento expe-
rimental y control; aadidamente, el ensayo se realiza simul-
tneamente en ambos grupos de tratamiento (grupos para-
lelos).
Ensayo clnico no controlado: es el que no comporta
una comparacin con un grupo control o testigo.
Ensayo clnico cruzado (cross-over): cada sujeto ser su
propio control y recibir sucesivamente y de modo alea-
torizado los tratamientos experimental y control. Entre cada
tratamiento se deber establecer un periodo de lavado.
Esta intervencin debe realizarse en enfermedades cr-
nicas y/o incurables.
Los efectos de la intervencin deben tener un inicio rpi-
do y ser de corta duracin.
La enfermedad objeto de estudio debe ser estable.
Tipos de ensayos clnicos segn su grado de enmascaramiento
Todas las personas relacionadas con el ensayo, promo-
tor, investigadores, pacientes y otros, conocen los tratamientos
que sern objeto de estudio.
Conocern, asimismo, si existe o no placebo y cmo sern
asignados los tratamientos, es decir, sabrn que existe, si
lo hubiese, un procedimiento de randomizacin.
Con el enmascaramiento pretendemos que no se sepa
qu tratamiento le ha tocado en suerte a cada paciente y evi-
tar de este modo sesgos e interpretaciones intencionadas.
En los estudios abiertos o no ciegos, todos los partici-
pantes conocen qu tratamiento recibe cada paciente.
Cuando se trata de un estudio simple ciego, el paciente
desconoce cul de los tratamientos recibe.
Doble ciego: ni el paciente ni el mdico responsable de
ese sujeto en el estudio conocen el tratamiento que recibe.
Evaluacin ciega por terceros: la persona que lleva a
cabo la evaluacin del ensayo desconoce los tratamien-
tos que han seguido los pacientes peor valorados.
Historia de la investigacin cientfica 21
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Consideraciones ticas
Introduccin
La investigacin clnica, como todo tipo de investigacin,
tiene como objetivo generar conocimiento cientfico pero
con la peculiaridad de que los estudios son realizados en
personas (voluntarios sanos y pacientes). Sus resultados deben
ser aplicables en la prctica clnica a otros pacientes con las
mismas caractersticas de los pacientes que participaron
en el proyecto de investigacin. Por tanto, podramos definir
la investigacin clnica como la actividad dirigida a probar
una hiptesis que permita obtener conclusiones y, adems,
que contribuya a obtener un conocimiento generalizable;
por su parte, la prctica clnica se podra definir como el
conjunto de intervenciones que son realizadas para mejorar
el bienestar de un paciente, y que tienen unas expectativas
razonables de lograr ese objetivo. No obstante, en la inves-
tigacin clnica, adems de generar conocimiento, se persi-
gue tambin mejorar la situacin clnica de los pacientes
incluidos en el estudio.
El conocimiento generado a travs de la investigacin cl-
nica permite que, si los resultados son los esperados se
demuestra, por ejemplo, la eficacia de una medida diag-
nstica, profilctica o teraputica, stos sean aplicados
en la prctica clnica.
Existen otras muchas diferencias entre investigacin y
prctica clnica, entre las que cabe destacar el tipo de pacien-
tes estudiados. Por ejemplo, en los proyectos de investiga-
cin de carcter experimental, la poblacin de estudio siem-
pre es ms homognea que en la prctica, suelen estudiarse
pacientes que padecen varias patologas simultneamente,
con mltiples tratamientos, tampoco suelen incluirse pacien-
tes con edades extremas nios o ancianos. Otras dife-
rencias, como el medio en el que se realiza la investigacin
generalmente en hospitales y con los pacientes ingresados
o la duracin del tratamiento que suele ser ms corta se
recogen en la Tabla 2.
Por otro lado, existen situaciones que, considerando el
objetivo principal, estn ms cerca de la prctica clnica,
pero no estn tan alejadas del objetivo de la investigacin.
Es decir, a veces se utilizan medidas teraputicas cuya efi-
cacia no ha sido demostrada en un determinado tipo de
pacientes. Sin embargo, dado que ese tipo de pacientes ya
no responde a las medidas o tratamientos al uso, o bien exis-
te una contraindicacin formal para los mismos, se espera
que la administracin de un frmaco X produzca una mejo-
ra, en base a observaciones no concluyentes sobre su acti-
vidad o su mecanismo de accin. La situacin anteriormente
descrita en nuestro entorno se denomina uso compasivo y
requiere, desde un punto de vista legal y administrativo, la
autorizacin expresa e individualizada de la autoridad sani-
taria competente (Direccin General de Farmacia y Produc-
tos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo).
En el presente captulo se intentarn dar unas pautas cla-
ras para el anlisis desde el punto de vista tico de los pro-
yectos de investigacin en los que participan personas, fun-
damentalmente los ensayos clnicos con medicamentos,
aunque teniendo en cuenta tambin otras posibles aproxi-
maciones metodolgicas. Evidentemente, los aspectos ti-
cos que deben valorarse en cada tipo de estudios no son
idnticos, pero, en cualquier caso, es preciso sealar que la
caracterstica principal es que se trata de investigacin con
seres humanos y, por tanto, cualquier proyecto de investi-
gacin del tipo que sea (experimental u observacional) debe
garantizar el cumplimiento de los principios ticos bsicos
y el respeto a los derechos humanos.
Aspectos metodolgicos bsicos en investigacin clnica
Previamente al anlisis tico de un proyecto de investi-
gacin debe ser la valoracin metodolgica del mismo, ya
que se cumple la premisa: Todo lo que no es metodol-
gicamente correcto es ticamente inaceptable.
Diseo del estudio
En investigacin clnica disponemos de diferentes apro-
ximaciones metodolgicas, desde los diseos experimenta-
les en los que es posible demostrar una relacin causa-efec-
to, si existe, a los diseos observacionales en los que se puede
detectar la probabilidad, o fuerza de asociacin, de que un
determinado hecho est relacionado, o no, con otro.
Es preciso sealar que la fuente de la informacin bus-
cada en cada tipo de estudio puede ser muy diferente: desde
el propio sujeto en los estudios experimentales tipo ensayo
clnico, hasta las historias clnicas o bases de datos sanita-
rias y registros de enfermedades, frecuentemente utilizadas
en los estudios epidemiolgicos, o las muestras biolgicas
obtenidas para otros fines (piezas quirrgicas o serotecas)
o con motivo del propio estudio.
Suele considerarse que el diseo tipo ensayo clnico es
el paradigma en investigacin clnica (the gold standard). Sin
embargo, no todas las situaciones clnicas o patologas son
susceptibles de ser estudiadas mediante el citado diseo
experimental no exento, adems, de importantes problemas
ticos en mltiples circunstancias. Tampoco es cierto que los
resultados de los estudios observacionales sean siempre insu-
ficientes.
La caracterstica diferencial entre los estudios experi-
mentales y los observacionales es la asignacin aleatoria.
Este modo de intervencin, en la que es el azar el que dis-
tribuye a los sujetos en los diferentes grupos en estudio, pre-
tende evitar los posibles sesgos de seleccin por parte del
investigador. Por ello debe ser ciega, es decir, el investiga-
dor no debe conocer de antemano a qu grupo va a ser asig-
nado cada paciente. La asignacin aleatoria intenta que
22 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 2. DIFERENCIAS ENTRE INVESTIGACIN Y PRCTICA CLNICA
1. Condiciones controladas vs., incontroladas
2. Pacientes y patologas muy seleccionados vs. poco seleccionados
3. Exclusin sistemtica de determinados grupos (nios, ancianos,
embarazadas) vs. pluripatologas y polimedicados
4. Nmero limitado de pacientes vs. nmero desconocido
5. Condiciones ambientales y circunstancias conocidas vs. mltiples
factores (alimentarios, del entorno, raciales) de importancia desco-
nocida
6. Duracin ms o menos corta de los tratamientos vs. duracin cr-
nica (no limitada)
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los diferentes grupos en estudio sean lo ms homogneos
posible, al menos en las caractersticas basales. As, si final-
mente, tras un periodo de tratamiento, los resultados en los
grupos de estudio son distintos, esa diferencia ser conse-
cuencia del distinto tratamiento administrado y no porque
los pacientes no eran inicialmente comparables.
Aspectos ticos en investigacin clnica
La primera consideracin desde el punto de vista tico
que se debe hacer ante un proyecto de investigacin es
como hemos visto que debe ser correcto desde el punto
de vista metodolgico. Ello se basa en que la relacin bene-
ficio/riesgo para los participantes debe ser siempre favora-
ble. Si, por ser incorrecta la metodologa, el conocimiento
obtenido es nulo o, peor an, errneom cualquier riesgo asu-
mido ser gratuito y, por tanto, inadmisible.
Pero, adems de la metodologa correcta, es muy impor-
tante considerar otros aspectos ticos relacionados de forma
independiente con los criterios metodolgicos antes citados.
En la Tabla 3 se especifican los principios ticos bsicos des-
critos en el Informe Belmont, y los aspectos metodolgicos
que se relacionan con cada uno de ellos.
Entre los aspectos ticos ms relevantes, que ya fueron
referidos por Bradford Hill en 1963, y sobre los que no es
fcil decidir, a la hora de hacer un anlisis riguroso de un
protocolo de investigacin clnica, destacan: la asignacin
aleatoria, el uso de placebo y la informacin que se pro-
porcionar a los sujetos del estudio para que el proceso de
obtencin del consentimiento informado sea adecuado.
Adems, en los ltimos aos, y debido principalmente al
descubrimiento del genoma humano y sus implicaciones en
medicina, se ha generalizado el anlisis gentico en dife-
rentes muestras biolgicas a veces obtenidas para fines muy
distintos de la investigacin. La informacin que puede obte-
nerse, y las implicaciones de tipo no slo mdico, sino social
y laboral, plantean problemas ticos relacionados con la con-
fidencialidad de los resultados y con la intimidad de las per-
sonas.
Informacin para los sujetos del ensayo. Consentimiento
informado
La obtencin del consentimiento informado previo a su
inclusin en un ensayo clnico, adems de un requisito legal-
mente establecido, es la aplicacin prctica del principio de
autonoma. Pero, para que el consentimiento sea vlido, es
preciso que el sujeto lo exprese libremente despus de haber
recibido y comprendido toda la informacin necesaria al res-
pecto. Debe, por tanto, ser un proceso en el que el investi-
gador responsable del estudio, proporcione la informacin
necesaria sobre los objetivos del estudio beneficios espera-
dos, riesgos e incomodidades, alternativas posibles, volun-
tariedad de su participacin, y resuelva cualquier duda for-
mulada por el sujeto para que pueda tomar una decisin. La
cantidad y la calidad de la informacin son aspectos fre-
cuentemente debatidos en los comits ticos de investiga-
cin Clnica. Aunque el, ya derogado, Real Decreto 561/93
(no as el vigente RD 223/2004) especificaba cules eran los
apartados mnimos que deba contener una hoja de infor-
macin para los posibles participantes en un ensayo clnico,
la extensin y forma en que stos deben redactarse no puede
ser delimitada. En principio, el criterio ms seguido es el de
la persona razonable, es decir, se debe informar de todo lo
que una persona razonable deseara saber antes de tomar
una decisin, incluyendo los posibles riesgos graves y fre-
cuentes. Esta persona razonable estara representada por los
miembros ajenos a las profesiones sanitarias de los CEIC.
Las recomendaciones de buena prctica clnica y la legis-
lacin federal norteamericana ms detallada: aspectos gene-
rales y adicionales segn el tipo de riesgo enumeran los
aspectos sobre los que se debe informar a una persona para
solicitarle el consentimiento antes de incluirle en un pro-
yecto de investigacin (Tabla 4). Sin embargo, es todava fre-
cuente comprobar que la informacin dada a los partici-
pantes en ensayos clnicos no cumple los objetivos
propuestos, ya que no siempre es comprendida en su totali-
dad. Quizs lo ms difcil para el investigador responsable
del estudio sea informar al sujeto de cmo y por qu se le
asignar de forma aleatoria a los posibles grupos de trata-
miento, sin caer en el engao, y justificarlo en base a la incer-
Historia de la investigacin cientfica 23
TABLA 3. PRINCIPIOS TICOS BSICOS Y SU RELACIN CON LOS ASPECTOS
METODOLGICOS DEL ENSAYO CLNICO
No maleficencia*
Validez cientfica:
Hiptesis plausible (justificacin y objetivos)
Correccin metodolgica (asignacin aleatoria, placebo)
Tamao de la muestra
Competencia del equipo investigador
Justicia (distributiva)
Criterios de seleccin (inclusin/exclusin)
Poblaciones vulnerables (menores e incapaces)
Previsin de compensacin por daos (seguro)
Repercusin social y econmica del ensayo
Respeto por las personas o autonoma
Consentimiento informado
Voluntariedad (sin presin externa ni influencia indebida)
Informacin
Comprensin
Confidencialidad
Beneficencia
Relacin beneficio/riesgo
Riesgo no superior al mnimo
* Ensayos clnicos sin beneficio teraputico para el sujeto del ensayo.
TABLA 4. APARTADOS BSICOS QUE DEBE CONTENER LA HOJA DE INFORMACIN
PARA OBTENER EL CONSENTIMIENTO EN INVESTIGACIN
1. Objetivos
2. Metodologa
3. Tratamiento
4. Beneficios esperados
5. Incomodidades y riesgos
6. Acontecimientos adversos
7. Tratamientos alternativos
8. Voluntariedad y posibilidad de retirarse
9. Confidencialidad
10. Compensacin econmica y tratamiento
11. Investigador responsable
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tidumbre sobre cul de los tratamientos es ms eficaz. Situa-
cin que se complica an ms en los ensayos comparati-
vos con placebo, y/o enmascarados.
Propuesta de mtodo de anlisis para los CEIC
Los aspectos ticos anteriormente expuestos no son sino
algunos de los mltiples posibles que se plantean en la inves-
tigacin clnica con medicamentos, si bien son fundamen-
tales al evaluar un protocolo de investigacin.
Los conflictos ticos que afecten a cualquiera de los prin-
cipios bsicos deben valorarse de forma individualizada para
cada proyecto de investigacin. Los comits ticos de inves-
tigacin clnica, adems, deben valorar cada uno de los apar-
tados expuestos para lo cual deben conocer cul es la evi-
dencia cientfica, en base a revisiones sistemticas. Algunos
autores han propuesto que para que las revisiones sistem-
ticas sean completas y contribuir a reducir el sesgo de publi-
cacin, los citados comits condicionen su aprobacin a
la intencin de publicar los resultados y/o a la inclusin del
ensayo en un registro de ensayos clnicos, que posteriormente
pueda ser consultado.
En la valoracin tica de un proyecto de investigacin, y
despus de comprobar la correccin metodolgica, es til
analizar en un primer momento el respeto a cada uno de los
principios ticos bsicos y, a continuacin, las consecuen-
cias para los sujetos y para la sociedad en caso de hacerse
o no hacerse el estudio. En cualquier caso, si se hace algu-
na excepcin a alguno de los principios, es necesario justi-
ficarla mediante argumentos slidos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Galende I, Sacristn JA. Protocolos de uso compasivo y Comits ti-
cos de Investigacin Clnica. Med Clin (Barc) 2001; 116 (15): 599.
Gracia Guilln D. Investigacin en sujetos humanos: implican-
cias lgicas, histricas y ticas. En: Pellegrini Filho A, Macklin
R, eds. Investigacin en sujetos humanos: experiencia interna-
cional. Santiago: Organizacin Panamericana de la Salud. Serie
Publicaciones; 1999. p. 63-82.
Informe Belmont (1978). En: http://ohsr.od.nih.gov/mpa/belmont
(visitada en mayo de 2008).
Lolas F, Quezada A. Pautas ticas de investigacin en sujetos huma-
nos: nuevas perspectivas. En: Programa Regional de Biotica. Orga-
nizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la
Salud. Serie Publicaciones; 2003.
1.4 Biotica en urgencias
J.S. Rodrguez Santana, F. Prat Puigdengolas
INTRODUCCIN
La medicina de urgencias en Espaa an no est estruc-
turada como un servicio o cuerpo doctrinal dentro de la orga-
nizacin del hospital, a pesar de ser la unidad que presen-
ta una gran actividad y es el escaparate de todo hospital e
incluso del tipo de sanidad. Est en continua expansin, y
cada vez se realizan ms inversiones para atender una mayor
demanda.
Los hospitales generales surgen en las instituciones reli-
giosas, regidas segn la voluntad de los fundadores y ejer-
can una funcin social, ms que a curar enfermos, daban
acogida a mendigos y peregrinos y posiblemente se les ayu-
daba a morir dignamente. A partir del siglo XV cuando sur-
gen los nosocomios ms importantes y cabe la posibilidad
que ya dispusieran de precarios servicios de urgencias.
Con el transcurso de los aos los pases desarrollados han
asumido la responsabilidad de garantizar la asistencia sani-
taria. La demanda ha crecido, sobre todo por el envejeci-
miento de la sociedad. Ha influido tambin el aumento de
la cobertura de los servicios sanitarios, las mayores expec-
tativas que tiene la poblacin y que reclama una atencin
inmediata a los problemas de salud que presentan.
Existen diversos modelos de asistencia urgente:
Se puede hablar de un modelo anglosajn: la asistencia
hospitalaria se inicia en el mbito prehospitalario y por
el personal paramdico y se contina en el hospital. Se
puede decir que el paciente es llevado al hospital.
El modelo francogermano: los mdicos y la tecnologa
son llevados a donde se encuentra el paciente con una
asistencia de alto nivel de cuidados antes de que llegue
al hospital. Se puede decir que el hospital es llevado al
paciente.
En Espaa, posiblemente el primer hospital con atencin
urgente sea el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Bar-
celona, fundado en 1401; desde su inicio, se dedic a la aten-
cin de pobres, dementes y peregrinos, y se cree que podra
atender a ms de 400 enfermos. Administrativamente la opi-
nin del mdico era ms importante que lo de la adminis-
tracin para despedir a los pacientes. En este Hospital est
registrado la atencin ambulatoria y la urgente, y se cuenta
que stos ya eran insuficientes. La asistencia urgente hacia
mitad del siglo XX era sobre todo extrahospitalaria y es en
1948 cuando se crea el Servicio Nocturno de Urgencias.
No existan en los hospitales un servicio o una unidad de
urgencias, existan la guardia hospitalaria, que atenda a los
pacientes en el hospital, y la puerta de urgencias, puerta
de urgencias serva para seleccionar a los pacientes que deb-
an ingresar, que eran remitidos por el mdico de los servi-
cio especiales de urgencia extrahospitalaria. Este sistema de
seleccin es aprovechado por el pblico general para obte-
ner un ingreso ms rpido y dar solucin a sus dolencias. En
la actualidad hasta el 75% de los pacientes acuden por ini-
ciativa propia lo cual hace que los servicios de urgencias se
vean sobresaturados.
En 1988 se realiza el Informe del Defensor del Pue-
blo sobre las urgencias hospitalarias de la Sanidad Pblica,
en el que se denuncia la carencia de todos los sistemas de
urgencias existentes e insta a la Administracin Pblica la
correccin de tal situacin. As nace el Plan Director de
Urgencias Sanitarias en 1989. Este plan diferencia lo que
es un servicio de urgencias de lo que es el rea de aten-
cin de urgencias. Un servicio urgencias es una organiza-
cin con entidad propia y el rea de urgencia es el lugar fsi-
co donde se atiende a los pacientes, pero que es atendido
por los mdicos de guardia. En la actualidad las distintas uni-
24 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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dades de urgencias funcionan como un servicio, pero sin ser
reconocidas como especialidad mdica.
CONCEPTOS
Urgencias
Segn el diccionario de la Lengua Espaola de la Real
Academia Espaola en su vigsima edicin define a la urgen-
cia como: Urgencia. (Del lat. urgentia). 1. f. Cualidad de
urgente. 2. f. Necesidad o falta apremiante de lo que es
menester para algn negocio. 3. f. Caso urgente. Lo nece-
sito para una urgencia. El hospital qued saturado por las
urgencias. 4. f. Inmediata obligacin de cumplir una ley o
un precepto. 5. f. pl. Seccin de los hospitales en que se
atiende a los enfermos y heridos graves que necesitan cui-
dados mdicos inmediatos.
Urgencias segn la sociologa
Existe una sociologa de la urgencia mdica que presen-
ta un significado distinto.
Se debe diferenciar lo que es paciente de lo que es enfer-
mo y lo que es patologa urgente para la sociologa.
El paciente es la persona que tiene a una patologa exter-
na, como los traumatismos, que habitualmente son tratados
por el cirujano y/o el traumatlogo.
Existe otro tipo de paciente que es la persona que pade-
ce una enfermedad. ste sera el verdadero enfermo, ya que
es el que sufre y/o padece la enfermedad.
Se puede decir que el primer paciente urgente de la his-
toria, para el socilogo, es el enfermo mental, el loco que
hay que tratar, ya que produce miedo, altera el orden nor-
mal de cualquier sociedad y hay que hacerlo desaparecer
(del entorno, de la vista) y se hace alejndolo de la socie-
dad, internndolo.
Lo mismo se puede decir del accidentado, traumatizado,
que habitualmente presenta un aspecto desagradable para
el entorno y normalmente esta sociedad exige que lo retiren
del entorno ya que su presencia origina angustia por la pro-
pia muerte de cada una de las personas.
Otro aspecto es el de la mujer embarazada o se piensa que
lo est y que, en un momento determinado, presenta una con-
tingencia, que es considerada a nivel popular como urgen-
te ya que angustia el parto o eventualidad que puede ocurrir.
Urgencias segn el aspecto social
Existen tambin explicaciones sociales que justifican la
demanda de un mdico o del hospital de forma urgente. Los
cambios sociales y la medicalizacin de la sociedad y de la
vida cotidiana.
Cuando una persona se encuentra enferma produce alte-
racin en su entorno; en el aspecto familiar, en el cual la
mayora de los miembros trabajan, supone una inestabilidad
que se intenta paliar acudiendo a la urgencia. En el aspecto
laboral ocurre otro tanto, a pesar de que existan los avances
sociales que se ven en la cultura occidental donde se puede
ver penalizada las economas personal y social. Esto se va
incrementando en los pases en desarrollo.
Ocurre tambin que cuando un marginado, que vive en
la calle, enferma y es trasladado a la urgencia, se pretende
que la sanidad d soluciones a estas situaciones que la socie-
dad no ha sabido resolver.
Por otro lado la medicina ha cambiado y no hay una
forma clara de relacin mdico-paciente, el mdico de cabe-
cera ha perdido el carisma de antao. El cambio de mdico
segn las preferencias del paciente o porque no quiere verse
controlado o fiscalizado en el uso de servicios, hace que los
pacientes prefieran un mdico annimo de las urgencias al
que pueda engaar para conseguir sus fines.
El cambio en la forma de vivir y de la familia hace que
los servicios o unidades de urgencias sean un sustitutivo al
soporte emocional y al personal.
Se debe tener en cuenta la tecnificacin de la medicina
que en estos momentos es capaz de resucitar a cualquier
persona y en cualquier lugar, lo que hace que las personas
crean que los servicios de urgencias son capaces de solu-
cionar cualquier situacin en que haya deterioro de la salud,
ya que son capaces de resucitar muertos.
La socializacin de la asistencia sanitaria o la populari-
zacin de los seguros privados hace que las personas pien-
sen que como se paga se tiene derecho a que todo sea
gratuito y urgente. Se piensa que la solidaridad es de los
otros con l y no de l con los otros.
Urgencias segn el aspecto psicolgico
La sociedad est cambiando paulatinamente y se vive
deprisa, se exige que todo se haga con rapidez y sin espe-
rar. El tiempo es oro y perder el tiempo que se dedica a
otra actividad no est permitido. Se puede permitir perder el
tiempo en el ocio, playas, televisin, pero no en espera de
que se solucione la salud. Las personas soportan poco las
colas, la espera para la realizacin de pruebas o no dejan
transcurrir el tiempo necesario para que haga efecto un fr-
maco. No es raro acudir das seguidos al mdico porque el
tratamiento no ha sido efectivo en poco tiempo.
Las personas que tienen poder y/o dinero pagan por no
esperar. La espera es de una sociedad menos desarrollada,
se considera que lo rpido, lo urgente, es lo mejor. El ser
atendido antes es un signo de desarrollo.
En las sociedades desarrolladas y democrticas, el racio-
namiento no existe y no se soporta la espera. Es ste un moti-
vo ms de peticin de asistencia urgente. La autoridad tiene
potestad para decidir quin es prioritario. El mdico es la
autoridad que decide lo que es urgente, por lo tanto se pre-
siona al mdico para conseguir una asistencia lo antes posi-
ble, para cualquier aspecto de la sanidad.
Se admite que unas patologas son ms importantes que
otras para su atencin y por norma general el traumatizado
(la patologa externa) es ms perentoria que la del propia-
mente enfermo (patologa interna). No se consideran urgen-
tes las patologas psiquitricas y las ginecolgicas, pero cuan-
do se produce una incidencia, se da prioridad a su atencin.
Dentro de las patologas de forma arbitraria se hace una gra-
duacin de la urgencia, y en ellas se discriminan al ancia-
no, al alcohlico y a los marginados. Tambin se cree que
es ms urgente lo que ocurre en pblico que lo que ocurre
en privado. El grado de urgencia no depende en estos
momentos del valor social sino del valor que cada uno da a
su patologa.
Biotica en urgencias 25
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No siempre coincide gravedad con urgencia y urgencia
con gravedad. Es el mdico, el experto en medicina de urgen-
cias, el urgencilogo, el que es capaz de cuantificar la gra-
vedad y la urgencia de una patologa y de establecer un pro-
nstico a corto plazo y determinar la evolucin. Con el
reconocimiento de la especialidad de Medicina de Urgen-
cias se establecern protocolos que permitan de forma obje-
tiva decir lo que es urgente y grave. En la actualidad en los
hospitales se trabaja en la realizacin de sistemas de tria-
je (seleccin) para discriminar lo vital.
Toda situacin que se agrava o pueda agravarse a corto
plazo es urgente ya que puede conducir a la muerte y el pacien-
te no puede esperar a que llegue su turno para se atendido por
el mdico, ni de espera en una cola de asistencia para ser tra-
tado, por tanto debe ser atendido inmediatamente.
Urgencias segn las autoridades sanitarias
Las autoridades sanitarias se han preocupado de racio-
nalizar la asistencia en las unidades de urgencias con lo que
intentan diferenciar lo que no precisa demora de lo que es
urgente, pero puede admitir una mnima demora. As dife-
rencia la emergencia de las urgencias.
La emergencia mdica es aquella situacin en la que
existe un peligro inmediato real o potencial para la vida del
paciente o riesgo de secuelas graves permanentes si no reci-
be atencin cualificada sin demora.
La urgencia mdica subjetiva, segn la Organizacin
Mundial de la Salud, se define como toda alteracin del esta-
do de salud de una persona que provoque la solicitud de una
respuesta rpida al sistema sanitario.
ANTECEDENTES Y BASES TICAS DE LA MEDICINA
Y LEGISLACIN DE LA ASISTENCIA URGENTE
Son varios los hitos que han influido en el desarrollo de
la tica y la legislacin entendida como mnimos ticos.
La constitucin de los Estados Unidos de Amrica reafir-
ma la autonoma del individuo, que se aplica en el orden
religioso y en lo poltico y, lgicamente, a la vida moral,
sufriendo lo que se podra llamar el principio de la liber-
tad moral, el individuo es una persona autnoma y debe
ser respetado por todos los que mantengan posiciones
morales distintas. Ninguna moral debera imponerse a
cualquier persona en contra de los dictados de su con-
ciencia.
En la antigedad los gobernantes protegan a los ciuda-
danos de las amenazas externas, pero tambin de las inter-
nas, es decir, cuidaban de la moral. El gobernante impo-
ne su moral, ya que l sabe y busca lo mejor para su
pueblo, el pueblo delega en el Monarca. Es una socie-
dad paternalista.
Las revoluciones que ocurren en el mundo potencian los
Derechos Humanos, los derechos civiles y los polticos.
26 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 1. LEGISLACIN SUPRANACIONAL
Declaracin Universal de los Derechos Humanos de 10 de diciembre de 1948
Artculo 3. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona
Artculo 22. Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la coo-
peracin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y cul-
turales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad
Convenio para la proteccin de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales de 4 de noviembre de 1950. Ratificado por Espaa con
fecha 26 de septiembre de 1979 y publicado en el Boletn Oficial del Estado de 10 de octubre de 1979
Artculo 8. Derecho al respeto a la vida privada y familiar. 1. Toda persona tiene derecho al respeto de su vida privada y familiar, de su domicilio y
de su correspondencia. 2. No podr haber injerencia de la autoridad pblica en el ejercicio de este derecho, sino en tanto en cuanto esta injeren-
cia est prevista por la ley y constituya una medida que, en una sociedad democrtica, sea necesaria para la seguridad nacional, la seguridad
pblica, el bienestar econmico del pas, la defensa del orden y la prevencin del delito, la proteccin de la salud o de la moral, o la proteccin
de los derechos y las libertades de los dems
Carta Social de 18 de octubre de 1961. Toda persona tiene derecho a beneficiarse de cuantas medidas le permitan gozar del mejor estado de
salud que pueda alcanzar. Artculo 11. Se refiere a la proteccin de la salud
El Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Polticos de 16 de diciembre de 1966
La declaracin sobre la promocin de los derechos de los pacientes en Europa de 1994
El Convenio del Consejo de Europa para la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano respecto a las aplicaciones de la
Biologa y la Biomedicina, suscrito el 4 de abril de 1997, ratificado por Espaa el 23 de julio de 1999 y que entr en vigor el 1 de enero de 2000,
ms conocido como el Convenio de Oviedo
La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unin Europea o Tratado de Niza, cuyo fin es reforzar la proteccin de los derechos fundamentales
a tenor de la evolucin de la sociedad, el progreso social y los avances cientficos y tecnolgicos; entre los derechos fundamentales recogidos se
encuentra el consentimiento informado en el mbito sanitario considerado como piedra angular del principio de autonoma de la voluntad del
paciente. Este derecho ha sido recogido en la Parte Segunda de la nueva Constitucin Europea
La Declaracin sobre la Promocin de los Derechos de los Pacientes en Europa de 1994
El documento base de la Carta Europea de los Derechos de los Pacientes de noviembre de 2002 que ha situado y concretado en catorce princi-
pios los derechos de los Pacientes que sern la referencia para la armonizacin de los sistemas nacionales de salud en defensa de los derechos de
los ciudadanos
La Carta Europea de los Nios Hospitalizados
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Estos derechos llegan tambin a la medicina. En princi-
pio la medicina es una relacin paternalista, y se da el
papel de incapaz al paciente y el mdico har lo que cree
que es bueno para el paciente, sin contar con l. El mdi-
co ha recibido enseanza sobre las enfermedades y sobre
cmo tratar a las personas, hace lo mejor para curar sin
pensar en el enfermo. Pero el paciente adquiere con-
ciencia de que l puede, quiere y debe decir sobre su
enfermedad y su vida. Por eso en la medicina se van desa-
rrollando enseanzas de tica.
La Constitucin Espaola de 1978 fomenta las libertades
y el derecho a la salud y la asistencia sanitaria.
Vanse las Tablas 1 y 2 sobre legislaciones supranacional
y nacional.
El desarrollo del soporte vital con sus diferentes tcnicas
hace que se fomenten los problemas ticos, y se plantea
Biotica en urgencias 27
TABLA 2. EVOLUCIN HISTRICA DE LA LEGISLACIN SANITARIA ESPAOLA
Cdigo Sanitario 1822. Es el primer ensayo para poner al da las tcnicas de intervencin pblica en los problemas de salud de la colectividad
Direccin General de Sanidad de 1855. Primera Ley de Sanidad. Las nuevas tcnicas de administracin llevan a la aprobacin de la Ley de 28 de
noviembre de 1855 donde se consagra la Direccin General de Sanidad y que fue promulgada por Isabel II. Esta Ley establece un sistema de pres-
taciones asistenciales y sanitarias basado en el ejercicio libre de la profesin
Son las Diputaciones Provinciales las que se hacen cargo por medio de sus Facultativos Titulares de los enfermos sin medios econmicos. De igual
forma se prevn los riesgos exteriores con la Sanidad exterior y una serie de prestaciones socio-sanitarias del interior de forma particular o colectiva
Esta Ley extender su vigencia durante una largusima poca, aunque no en razn a sus excelencias, sino a la imposibilidad de llegar a un acuerdo
sobre un nuevo texto de Ley Sanitaria
Inspeccin General de Sanidad, R.D. 12 enero 1904. Al no poderse aprobar una nueva Ley de Sanidad se aprueba este Real Decreto, que aprueba
la Instruccin General de Sanidad. Este decreto regula la higiene provincial y la municipal. Se crea el Instituto de Higiene de Alfonso XII a nivel
nacional donde se desarrollan las directrices de higiene, vacunaciones , el control de las epidemias y las estadsticas sanitarias
Reglamentos de Sanidad Provincial y Municipal de 1925. Desarrollan las normativas de Sanidad Comunitaria de los Ayuntamientos y Diputacio-
nes Provinciales, sobre todo el tratado de las aguas potables, y eliminacin de aguas residuales, salubridad de las viviendas, prevencin de las
enfermedades infecto contagiosas. Se reglamentan las Casas de Socorro, los Dispensarios de enfermedades infecciosas y el Instituto de Maternidad
y Puericultura
Coordinacin de Servicios Sanitarios de 1934. Esta Ley supone un parntesis normativo en la ley vigente (Ley de Sanidad de 1855). Fue promulga-
da en la II Repblica Espaola, derogada en parte por la propia Repblica y de forma definitiva al terminar la Guerra Civil Espaola en 1939. Se
trataba de la primera normativa de previsin social, cobertura sanitaria colectiva. Se cre un departamento que fomentara su desarrollo, el Minis-
terio de Trabajo, Sanidad y Previsin Social
Ley de Bases 25 noviembre 1944. Consagra el esquema de la Ley de 1855, basado en una Direccin General como rgano Supremo: a la Admi-
nistracin slo le competen los problemas sanitarios colectivos en general, fundamentalmente los preventivos. No se tienen en cuenta los proble-
mas sanitarios individuales. Se le otorga una competencia similar a la Ley de 1855 a las Diputaciones y Municipios fundamentalmente sobre
enfermedades infecciosas, mentales y asistencia materno-infantil. Esta Ley trata de coordinar las dos estructuras existentes, por una parte, las Dipu-
taciones y Municipios y por otro lado los Dispensarios y Hospitales del Estado que atendan las patologas ms comunes y de nueva aparicin
(riesgos laborales, poliomielitis, cncer, etc.). Se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad, enmarcado en el Instituto Nacional de Previsin como
rgano de los seguros sociales. Este seguro naci como consecuencia de cubrir los riesgos sanitarios de los trabajadores basados en el sistema ale-
mn. Esta Ley fue amplindose sucesivamente hasta alcanzar a la mayora de los trabajadores, no solamente en el aspecto sanitario, tambin en el
social
Ministerio de Sanidad 1981. Como seala el Prembulo de la LGS, de todos los empeos que se han esforzado en cumplir los poderes pblicos
desde la emergencia misma de la administracin contempornea, no hay ninguna tan reiteradamente ensayada ni con tanta contumacia frustrada
como la reforma sanitaria, ha habido una constante inadaptacin de las estructuras sanitarias a las necesidades de cada poca
Constitucin Espaola de 1978. En sus artculos 43 y 49 que hace referencia al derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la salud, dere-
cho que, para ser efectivo, requiere de los poderes pblicos la adopcin de las medidas idneas para satisfacerlo
Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986. Reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la Salud, el derecho a obtener
prestaciones del Sistema Sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en Espaa. Servicios Sanitarios en todo el Estado. La crea-
cin de un Sistema Nacional de Salud, como directriz sobre la que descansa toda la reforma sanitaria; entendido como el conjunto de Servicios de
Salud de las CC.AA. convenientemente coordinados. Considera las CC.AA. como eje del modelo sanitario. Considera las reas de Salud como las
piezas bsicas de los Servicios de Salud de las CC.AA, teniendo las Corporaciones Locales el derecho efectivo a la participacin en el control y
gestin de las mismas. Entre otras. Esta Ley no hace referencia explcita a los servicios de urgencias
Ley General de la Seguridad Social. Publicada en 1994, desarrolla todo el Sistema de la Seguridad Social con mbito de aplicacin, forma de
financiacin pero no regula especficamente el servicio de urgencias
Estatuto Jurdico del Personal mdico de la Seguridad Social. Donde entre otras disposiciones se regula la asistencia urgente de los pacientes
Cdigo de Deontologa Mdica de 1979. No hace referencia a la asistencia urgente, pero s a la obligacin del paciente en cualquier circunstan-
cia. Posteriormente reformado, estando vigente el de 1999.
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica
Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Trata de unificar la asistencia en cualquier parte del territorio nacional
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preguntas cmo: a quin ingresar en las unidades de cui-
dados intensivos?, quin puede ser declarado muerto
aun con el corazn latiendo?, quin puede ser desco-
nectado de la ventilacin asistida? Problemas del princi-
pio y final de la vida, los cuidados paliativos, la fecun-
dacin, la seleccin de sexo, la clonacin teraputica,
etc. En la urgencias se encuentran con problemas como:
cundo iniciar una reanimacin cardiopulmonar?, cun-
do intubar?, cundo iniciar la sedacin?, etc., cuando
se desconocen los datos del paciente y se debe actuar de
forma no maleficiente.
Otro problema tico, es el reparto de los medios en una
sociedad con recursos limitados: cmo se distribuyen
los recursos?; se debe realizar toda la exploracin com-
plementaria en urgencias?, se debe ceder ante el chan-
taje de la reclamacin o denuncia si no se realiza deter-
minada exploracin complementaria en urgencias?
Muchas veces la asistencia urgente limita el acto mdi-
co teniendo que destacarse:
El consentimiento del paciente. El nmero de personas
que acude a urgencias es elevado y se ha de actuar siempre
de forma tica. La asistencia en urgencias debe ser igual que
en cualquier otro acto mdico u hospitalario y contar con el
consentimiento del paciente. Si no estuviera capacitado para
dar su consentimiento, sern sus tutores, la familia o las per-
sonas allegadas, las que darn el consentimiento previa una
adecuada informacin. En el caso de emergencia o extrema
urgencia es el mdico el que debe actuar, tal como est legis-
lado en la Ley de Autonoma del Paciente, de forma bene-
ficiente o al menos no maleficiente.
La omisin del deber del socorro. Las leyes establecen
la obligacin de socorro a cualquier persona, sobretodo del per-
sonal sanitario, tanto si es una urgencia hospitalaria, extrahos-
pitalaria o si se produce fuera de su lugar de trabajo. Sera nece-
sario establecer unos protocolos de actuacin o legislacin que
permitan o no desplazarse, fuera de su lugar de trabajo, al mdi-
co que est trabajando en un servicio de urgencias.
El deber de informacin. Se sabe que la informacin
debe ser adecuada en cada momento para que el paciente
d su consentimiento para su tratamiento, para el diagns-
tico y alternativas y sobre todo para el pronstico. Sera con-
veniente legislar sobre las responsabilidades a posteriori ya
que la medicina no es una ciencia exacta.
TICA EN LA MEDICINA DE URGENCIAS
La urgencia mdica tiene el inconveniente de que se debe
actuar sobre una persona que requiere atencin inmediata
tanto desde el punto de vista diagnstico cmo teraputico
y de la cual se desconoce todo y con la que no se tiene tiem-
po a familiarizarse. Por otra parte, es complicado valorar a
una persona angustiada, con tensin emocional o incons-
ciente. El desconocimiento de la persona y la inmediatez
con lo que se debe actuar son dos factores que plantean pro-
blemas ticos en muchas circunstancias.
Para abordar los problemas de asistencia tica en el ser-
vicio de urgencias seguiremos el esquema propuesto por Jon-
sen, Siegler y Winsdale, que es:
Indicacin mdica.
Preferencias del paciente.
Calidad de vida.
Caractersticas contextuales.
Indicacin mdica
Se refiere al diagnstico y posterior tratamiento que debe
hacerse con el paciente en cuanto se evala su situacin cl-
nica. Para realizar esto de una forma justa es necesario tener
protocolos clnicos que estn basados en evidencia clnica
o guas de actuacin consensuadas con las diversas socie-
dades mdicas nacionales e internacionales. La forma de lle-
gar al diagnstico y al tratamiento debe realizarse conforme
a estndares aceptables para la sociedad en general.
Preferencias del paciente
Siempre que sea posible se deben seguir las preferencias
del paciente en cuanto a las actitudes de diagnstico y de
tratamiento. Recordar que, lo que el mdico considera que
es lo mejor, es posible que el paciente no lo vea como tal
y el mdico no debe obstinarse en imponer sus valores sobre
los del paciente.
Calidad de vida
Se relaciona con preferencias del paciente y slo l puede
evaluar y decir qu calidad de vida es la que cree que puede
y quiere llevar. Cada persona tiene unos valores que rigen
su vida. El mdico puede no tener la misma idea de calidad
de vida que el paciente, para eso debe informar de forma
objetiva en cuanto al diagnstico, posibilidades de trata-
miento y tambin en cuanto al pronstico.
Factores contextuales
Son las factores que rodean al paciente y son la familia,
las circunstancias sociales, los aspectos legales y econmi-
cos, las creencias religiosas, etc. El impacto de la decisin
que tome el paciente afectar al mdico y al equipo que
atiende al paciente. Las decisiones mdicas se deberan tomar
en equipo si es posible y esta decisin puede afectar a cada
uno de los miembros del equipo, que tambin deben estar
formados en cuestiones ticas de la toma de decisin.
El mdico cuando se enfrenta al paciente en una relacin
clnica debe seguir los protocolos establecidos. stos en gene-
ral no abarcan todas las opciones, pero disminuyen la incer-
tidumbre de un mdico sobre todo si tiene que dar un diag-
nstico o un pronstico. Ante esta situacin conviene
preguntarse: tomara esa decisin diagnstica o teraputi-
ca si YO estuviera en lugar del enfermo?, es la decisin que
tomara si tuviera ms tiempo o en una consulta externa o
planta de hospitalizacin? Tambin es importante consul-
tar a otros compaeros, si hay posibilidad, y acudir a la expe-
riencia de qu se hubiese realizado en iguales circunstan-
cia. Asimismo se debe uno preguntar si la decisin que se
va a tomar se es capaz de defenderla ante otros compae-
ros del equipo o de otro equipo.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA AUTONOMA
DEL ENFERMO
Cuando se atiende a un paciente en urgencias, tambin
el paciente debe tomar su decisin libremente, como ocu-
rre en cualquier circunstancia en que se produzca una rela-
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cin medico-paciente. As pues, se debe tener en cuenta:
El consentimiento informado.
La capacidad del paciente para tomar una decisin.
Actuacin sobre los menores.
Instrucciones previas.
El consentimiento informado
El consentimiento informado es un derecho reflejado
en la legislacin. La tica o la biotica ha sido y ser un pro-
ceso que dar calidad a cualquier aspecto de la vida y ms
a la atencin mdica. No hay que conformarse con sim-
plemente cumplir la Ley sino alcanzar el mximo de calidad
de nuestra actuacin mdica.
La relacin entre el mdico y el paciente debe ser de
igualdad y el paciente decidir, previa informacin mdica.
El mdico est obligado a dar toda la informacin disponi-
ble y de forma comprensible para el paciente, ya que es el
poseedor de los conocimientos y de la prctica. Este mode-
lo de relacin entre el mdico y el paciente es de donde nace
la teora del consentimiento informado.
En el servicio de urgencias, cuando se trata de pacientes
inconscientes, el mdico debe actuar en el mayor beneficio
del paciente y pensando en su mayor inters.
La Ley 41/2002, en su artculo 9.2, dice que los facul-
tativos pueden llevar intervenciones clnicas indispensables
a favor de la salud del paciente sin necesidad de contar con
su consentimiento cuando existe riesgo para la salud pbli-
ca o cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad
fsica y psquica del enfermo y no es posible conseguir su
autorizacin, pero consultando a sus allegados o familia si
las circunstancias lo permiten.
El consentimiento informado debe de tener unos conteni-
dos mnimos. Ha de ser comprensible y lo ms neutro posi-
ble e intentar que se produzca sin coaccin. La informacin
se debe dar tanto para el diagnostico, como para el tratamiento
y sus alternativas. No es aceptable que se acte en el pacien-
te sin informacin y sin que entienda y acepte la informacin.
Debe dar su consentimiento de forma voluntaria.
En urgencias, muchas veces por la situacin, no se acta
dando todo tipo de informacin, para que el paciente acte en
consecuencia. El paciente est en situacin de tensin emo-
cional y no es capaz de comprender las explicaciones. Se suele
realizar una persuasin del paciente, es decir, se le dan razo-
namientos y sin darle la oportunidad de que efecte algn tipo
de eleccin, se acta. Esta forma de hacer es tica y legalmente
aceptable, slo en una unidad de urgencias y de forma urgen-
te, no en otras situaciones. Otras veces se acta de forma coer-
citiva, obteniendo el consentimiento del paciente, bajo la coac-
cin de no seguir atendindole o dicindole que pida el alta
voluntaria si no se realiza determinado tratamiento o prueba
diagnstica. En ocasiones la coaccin no la realiza el mdico,
sino la familia o el enfermero/a. A veces el sanitario recurre a
la manipulacin, y se presenta la informacin de tal forma que
el paciente toma la decisin que quiere el sanitario.
Citando a P. Simn, el consentimiento informado debe-
ra tener:
1. Descripcin del procedimiento propuesto, tanto de sus
objetivos como de la manera en que se llevar a cabo.
2. Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles.
3. Beneficios del procedimiento a corto, medio y largo plazo.
4. Posibles procedimientos alternativos con sus riesgos,
molestias y efectos secundarios respectivos, y explica-
cin de los criterios que han guiado al mdico en su deci-
sin de recomendar el elegido en lugar de stos.
5. Efectos previsibles de la no realizacin de ninguno de los
procedimientos posibles.
6. Comunicacin al paciente de la disposicin del mdico
a ampliar toda la informacin si lo desea, y a resolver
todas las dudas que tenga.
7. Comunicacin al paciente de su libertad para reconside-
rar en cualquier momento la decisin tomada.
El consentimiento ha de ser voluntario, y ser competen-
te. Si el consentimiento no es as, es reprochable tanto tica
como legalmente, tanto para el diagnstico como para el tra-
tamiento.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar una decisin
Es un problema en urgencias, un porcentaje de pacien-
tes cuando llegan a urgencias presentan un estado de espe-
cial vulnerabilidad, ansiedad y obsesin, por su dolencia,
que muchas veces no atiende al razonamiento. No olvidar
que un porcentaje de ellos no son competentes por prdi-
da de conciencia y existe la necesidad de actuar de forma
urgente. As pues, primero el mdico debe juzgar la capa-
cidad del paciente y, una vez que considera que no es capaz,
debe dar la informacin a sus familiares o allegados. El pro-
blema que se plantea es saber que es la capacidad del
paciente y cmo se llega a la conclusin de que el pacien-
te no es capaz, ya que hay situaciones en las cuales saber la
competencia de la persona es complicado.
En general se puede decir que una persona es competen-
te cuando comprende la situacin en la que se encuentra y
entiende la informacin que se le da. En esta situacin puede
decidir aquello que ms le conviene atendiendo a sus valores,
siendo capaz de defender los mismos de una forma coheren-
te. En ocasiones un paciente capaz para tomar decisiones no
toma stas de acuerdo con lo que realizan la mayora de los
pacientes en la misma situacin. Se debe dar otra oportunidad
a estos pacientes ya que, quizs por su estado anmico, no han
sabido ver con claridad las consecuencias de sus actos. Los
pacientes en urgencias deben tener un tiempo de reflexin con
la familia o allegados, para tomar sus decisiones.
En otras ocasiones el mdico se acoge a la llamada nece-
sidad teraputica por la cual el mdico oculta informacin
al paciente, pensando que esta informacin le puede pro-
ducir graves alteraciones psicolgicas. Pero es una excep-
cin y nunca debe ser una norma.
Actuacin en los menores
Cuando se atiende a un menor en urgencias, el consen-
timiento lo deben dar los padres o la persona que tenga la
patria potestad del menor.
En general en urgencias y en atencin a menores el mdi-
co debe basar su relacin en la beneficencia, ms que en la
autonoma del paciente.
Tambin se plantea el problema cuando se trata de meno-
res, pero, adolescentes y su opinin no est de acuerdo con
la decisin de sus padres.
Biotica en urgencias 29
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Se dar el consentimiento por representacin cuando:
El paciente no es capaz de tomar decisiones, a criterio
del mdico responsable o el estado psquico o fsico del
paciente as lo indican.
Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
Cuando el paciente sea menor de edad y no sea capaz
emocional ni intelectualmente de comprender la situa-
cin. No obstante se debe escuchar su opinin si tiene
ms de 12 aos.
En mayores de 16 aos o emancipado legalmente no se
debe realizar, salvo si el mdico considera la situacin
como grave. En esta situacin los padres deben ser infor-
mados y se debe tener en cuenta su opinin.
No se debe olvidar que, al igual que cualquier paciente,
los menores tienen derecho a mantener su privacidad y a
la confidencialidad. En ocasiones al mdico se le plantea un
problema tico cuando los progenitores desean obtener infor-
macin que el mdico ha obtenido en virtud de su figura, en
la relacin con el menor. En este caso se debe actuar bus-
cando el mayor beneficio para el paciente.
Instrucciones previas
Cada da hay ms personas que estn preocupadas por
su salud y sobre todo despus de ver, leer y escuchar, en
los diversos medios de comunicacin, sobre el suicidio asis-
tido, la eutanasia y sobre las actuaciones que se deberan
haber tomado, los familiares, ante determinadas circunstan-
cias como la parada cardiaca, el ictus, los tumores, las situa-
ciones de coma o de estado vegetativo o la ventilacin mec-
nica. Estas situaciones han llevado a las personas a realizar
los documentos de instrucciones previas por medio de los
cuales ponen en conocimiento de la sociedad la atencin
mdica que les gustara recibir en determinadas circuns-
tancias o designan a una persona para que decida por l.
Pacientes que se atienden en urgencias, con parada car-
diorrespiratoria, ictus o tumores pueden tener decidida sus
instrucciones previas. Se debe respetar el derecho que tiene
toda persona a gestionar su propia vida siguiendo el prin-
cipio de autonoma de la biotica. La decisin tomada por
una persona capaz sin coaccin y asesorada de forma ade-
cuada por una abogado y tal vez por un mdico, debe ser
respetada, teniendo el paciente capacidad de revocar su deci-
sin en cualquier momento. Esta decisin puede o no coin-
cidir con la opinin de un mdico, pero se debe respetar
la decisin del paciente.
De manera ideal las instrucciones previas deberan ser el
fruto de una buena relacin mdico-paciente respecto a una
determinada enfermedad o enfermedades, ya que los pacien-
tes tienen derecho a participar en los cuidados que le gus-
tara recibir en determinadas circunstancias. En las urgen-
cias mdicas, se debera tener acceso a las instrucciones
previas para actuar en consecuencia. Estas instrucciones pre-
vias como siempre se deberan interpretar de una forma pru-
dente respetando al mximo la voluntad del paciente. Tam-
bin se debe tener en cuenta el estado emocional del paciente
y su familia. Es bueno hacer la interpretacin de las ins-
trucciones previas en colaboracin de la familia o su repre-
sentante legal. Se debe reflejar en la historia clnica la cons-
tancia de estos episodios. No se debe olvidar que:
Tal como se refleja en la Ley 41/2002 bsica, no se puede
actuar en contra de la Ley, por ejemplo, que se pida acor-
tar la vida.
No se deben realizar intervenciones que estn contrain-
dicadas y la familia pida, por ejemplo, la reanimacin
cardiopulmonar en pacientes terminales.
La intervencin mdica puede no corresponder a la expre-
sada en las instrucciones previas, ya que debemos actuar
y no hacer dejacin de la actividad mdica segn lex
artis. Por ejemplo, no hacer nada en pacientes termina-
les, pudiendo aplicar cuidados paliativos.
En caso de duda el mdico debe actuar de forma benefi-
ciente.
DECISIONES SOBRE EL FIN DE LA VIDA
La reanimacin cardiopulmonar es una tcnica de urgen-
cia eficaz; se debe dominar en el mbito sanitario y en cual-
quier mbito social. Y su empleo genera una serie de con-
secuencias legales y ticas, mxime si se trata de nios. En
el nio, entraa caractersticas diferenciales con el adulto,
como interpretacin de datos clnicos cuyos valores norma-
les varan con la edad, as como las dosis y la respuesta al
tratamiento durante la aplicacin de la reanimacin cardio-
pulmonar. El nio depende hasta su emancipacin o hasta
la mayora de edad, de sus tutores.
La autonoma del paciente tambin llega a la reanima-
cin cardiopulmonar o a cualquier otra medida de soporte
vital. Esta decisin es ms complicada cuando se trata de
nios, de incapacitados, de pacientes o de personas que
padezcan enfermedades terminales o graves y sin tratamiento
posible. En las decisiones influye la relacin con el mdico,
los valores sociales, los religiosos y el respeto a estos valo-
res por parte del mundo sanitario.
Cuando el mdico se encuentra en la situacin de rea-
lizar una reanimacin cardiopulmonar y se desconoce la his-
toria del paciente, est obligado a actuar de forma no male-
ficiente, hasta que la informacin permita actuar de otra
manera, teniendo en cuenta que los cuidados se modifican
siempre en beneficio del paciente. La informacin puede ser
en forma de instrucciones previas, manifestaciones de los
allegados que no desean que al paciente que se le admi-
nistraran las tcnicas de reanimacin o que la circunstan-
cias patolgicas del paciente as lo indiquen. No se debe
olvidar que en situaciones de emergencias, segn nuestra
legislacin, el paciente pierde la capacidad de tomar deci-
siones, siendo el facultativo el que debe actuar de forma
beneficiente o por lo menos no maleficiente.
La vida o la salud de cualquier paciente, no debe verse
comprometidas por un retraso para obtener el consentimiento
informado. En caso de emergencia no se necesita el con-
sentimiento paterno, de los tutores legales o de la familia
aunque, si el tiempo lo permite, debe intentarse.
No realizar la reanimacin cardiopulmonar no significa
no hacer nada, significa modificar el objetivo de la actua-
cin mdica. Normalmente se debe orientar hacia el alivio
del sufrimiento o del dolor ya que en estas circunstancias
son consideradas tambin como una urgencia mdica.
El inicio de la resucitacin cardiopulmonar debe reali-
zarse lo antes posible, evaluando no slo la intencin de
30 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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resucitar al paciente. A la vez se evaluarn las circunstan-
cias con respecto a la enfermedad, los deseos del paciente,
para con estos datos seguir o detener las maniobras de rea-
nimacin.
En general debe guiarse por el principio de beneficencia;
si no se restablece una adecuada circulacin a pesar de las
maniobras adecuadas se debe parar la reanimacin. Se debe
evitar dejar secuelas que puedan ser gravosas y, segn el cri-
terio de respeto a la autonoma del paciente, siguiendo las
posibles instrucciones previas. Por ltimo, hay que tener en
cuenta el principio de justicia, segn la experiencia del mdi-
co en situaciones similares o siguiendo los protocolos de
mantener o detener las maniobras de reanimacin cardio-
pulmonar.
El Cdigo Deontolgico del Colegio Oficial de Mdi-
cos en su artculo 20 hace referencia a la obligacin de los
mdicos para llamar la atencin a la comunidad si no puede
desarrollar su correcta actuacin. Si el mdico no puede rea-
lizar una correcta reanimacin cardiopulmonar por defi-
ciencia de medios hay una responsabilidad de la adminis-
tracin, o de los empleadores de esa organizacin.
RELACIN MDICO-PACIENTE EN URGENCIAS
La relacin mdico paciente debe ser una relacin de igual
a igual, donde el paciente establece con el mdico una rela-
cin basada en la confidencialidad, el respeto y la humanidad.
El paciente cuando acude a un mdico debe tener la segu-
ridad de que sus datos sern tratados de forma confiden-
cial y no sern divulgados sin su consentimiento. Por otro
lado el mdico tiene obligacin del secreto y debe asumir-
lo con responsabilidad.
Es deseable que cada clnica u hospital elabore reglas
para conseguir una mayor transparencia en la relacin mdi-
co-paciente y un comportamiento ms tico. La tica es la
conciencia de la buena prctica clnica que debe buscar el
beneficio del paciente preservando su dignidad, su salud y,
a ser posible, su vida. Con ello se consigue una buena prc-
tica clnica.
Desde el Juramento de Hipcrates a la actualidad siem-
pre ha habido necesidad de dar una atencin mdica ade-
cuada y sobre todo manteniendo una buena relacin clni-
ca preservando su dignidad y la confidencialidad tanto de
lo externo como de lo interno. Lan Entralgo dice que la rela-
cin mdico-paciente es una relacin de amistad que se com-
pone de: benevolencia o querer bien; beneficencia o hacer
el bien; beneficencia o decir bien; beneficencia o confian-
za-confidencialidad y cooperacin.
En general la relacin debe ser respetuosa y siguiendo la
carta de derechos y deberes de los pacientes. stos deben:
Recibir una atencin mdica adecuada.
Tener un trato digno y respetuoso.
Recibir una informacin suficiente, clara, ptima y ver-
dadera.
Decir libremente y dar su consentimiento segn se ha
explicado.
Saber que sus datos van a ser confidenciales.
Tener facilidades si quieren recibir una segunda opinin.
Recibir la atencin segn el criterio de urgencia.
Es conveniente que el mdico acte segn el conoci-
miento actual de la medicina, evitando la medicina defen-
siva y solicitando la ayuda de otras especialidades si se pre-
cisa para llegar a una solucin del problema en urgencias.
La relacin clnica siempre debe ser la adecuada y el
mdico debe atender los problemas de salud del paciente
y actuar segn convenga con el paciente, la sociedad, la ase-
guradora y la familia. Se debe administrar ese equilibrio desde
la prudencia para evitar los gastos excesivos o innecesarios.
La atencin del sanitario en urgencias debe comprender
el diagnstico, el tratamiento, la prevencin, las discapaci-
dades fsicas, el respeto al pudor personal y el trato huma-
no al final de la vida. Se debe contribuir a que el paciente
tenga la mejor calidad de vida y una muerte digna.
En todo momento el mdico debe respetar los principios
culturales, morales y religiosos del paciente y, si no es posi-
ble, tiene el derecho de objecin de conciencia en ese deter-
minado paciente.
En la medicina actual donde la atencin se suele hacer
en equipo y el uso de la informtica est muy difundida, obli-
ga a una mayor conciencia individual y colectiva de la uti-
lizacin de los datos y de la confidencialidad de los mismos.
La confidencialidad se hace respecto a la identidad de la
persona. Por lo general las personas se sienten diferentes
unas de otras en base a su cuerpo, su mentalidad, su aspec-
to exterior, su aspecto sexual, su salud, sus bienes. Todos
estos aspectos y los que el paciente considere parte de su
persona o identidad deben salvaguardarse.
El estado de salud o de enfermedad es uno de los aspec-
tos que la persona considera ms ntimo y el mdico tiene
acceso a esa informacin por el hecho de serlo, por lo tanto
tiene la obligacin de salvaguardar estos datos. La viola-
cin de este secreto es un atentado contra la relacin mdi-
co-paciente. De hecho la violacin de este secreto est reco-
gida en los Cdigos Deontolgicos de las Organizaciones
Mdico Colegiales. El ltimo Cdigo Deontolgico de la Orga-
nizacin Medico Colegial, de 1999, en su Captulo IV, se
refiere al secreto mdico de la siguiente manera en el Art-
culo 14: 1.- El secreto mdico es inherente al ejercicio de
la profesin y se establece como un derecho del paciente a
salvaguardar su intimidad ante terceros. 2.- El secreto pro-
fesional obliga a todos los mdicos cualesquiera que sea la
modalidad de su ejercicio. 3.- El mdico guardar secreto de
todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que l haya
conocido en el ejercicio de la profesin. 4.- La muerte del
paciente no exime al mdico del deber de secreto. Y el Art-
culo 15: 1.- El mdico tiene el deber de exigir a sus cola-
boradores discrecin y observancia escrupulosa del secreto
profesional. Ha de hacerles saber que ellos tambin estn
obligados a guardarlo. 2.- En el ejercicio de la medicina en
equipo, cada mdico es responsable de la totalidad del secre-
to. Los directivos de la institucin tienen el deber de facilitar
los medios necesarios para que esto sea posible.
Los Artculos 16 y 17 hacen referencia a las excepciones
y a la proteccin de datos, para la declaracin de enferme-
dades de declaracin obligatoria por inters de la comuni-
dad, por enfermedades profesionales, cuando se puede bene-
ficiar al paciente, en el nacimiento y en la defuncin, cuando
se acte de perito, en los maltratos de ancianos, nios o dis-
capacitados, y en los actos criminales.
Biotica en urgencias 31
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La muerte del paciente no le exime de guardar secreto.
El jefe del servicio de urgencias debe establecer los con-
troles y mecanismos necesarios para que esto no se produzca.
En urgencias, como en cualquier otra relacin clnica, el
mdico y el personal sanitario deben cuidar los aspectos de
autonoma del paciente sin ignorar los aspectos emociona-
les del paciente y su familia. La colaboracin del paciente y
su familia se demuestra cada vez ms importante para un
mejor cumplimiento teraputico.
LA JUSTICIA EN URGENCIAS
El mdico que trabaja en urgencias sabe la presin con
que los pacientes acuden a este servicio para solucionar sus
problemas, lo difcil que es comprender la situacin del
paciente y denegar sistemticamente aquello que le es pedi-
do. Tambin conoce la poca colaboracin de los compa-
eros de otras especialidades o los servicios centrales para
realizar determinadas consultas o pruebas diagnsticas.
La justicia retributiva es uno de los principios bsicos de
la biotica y significa que el mdico en urgencias, como en
cualquier otro mbito de la medicina, esta obligado a cum-
plir. Esta justicia significa igualdad en la atencin de la salud
sin discriminacin en esta atencin, lo que no significa es
dar a todos una parte proporcional.
El mdico en urgencias esta obligado a realizar una gestin
de los recursos de que dispone ya que decide cules son los
medios necesarios para llegar al diagnstico y al tratamiento.
Por tanto el mdico esta obligado ticamente en tomar aque-
llas decisiones que salvaguarden los intereses de los pacien-
tes. Debe evitar aquellos que pueden dar una informacin mni-
ma sobre el proceso del paciente o no aportan beneficio.
Cuando un paciente acude al servicio de urgencias debe
ser atendido, independientemente de la patologa de que se
trate, respetando los principios culturales, morales y religio-
sos del paciente, e independientemente de que tenga dere-
cho o no a ser asistido. Debe mantener la atencin hasta tener
la seguridad de que se est preservando su salud y su vida.
Es importante el concepto de triaje o de seleccin de los
pacientes para atenderlos de una forma justa. Cuando a la
urgencia llegan varios pacientes es una obligacin de justi-
cia atender a la persona que presenta una mayor probabili-
dad de beneficiarse de la ayuda mdica.
En el caso de catstrofe tambin se debe realizar triaje,
jerarquizando de alguna forma la atencin de las personas.
Es sta la forma ms justa de atender a los pacientes. El tria-
je en las catstrofe se realiza segn criterios de edad, esta-
do social de las personas, grado de utilidad de la misma,
teniendo prioridad el personal de proteccin civil (sanitario,
extincin de incendios, dirigentes, directivos, polticos),
pudindose discutir si es justa esta forma de actuar.
La declaracin de la Asociacin Mdica Mundial sobre
tica en caso de catstrofe dice que, al ser un suceso nefas-
to, por lo general imprevisto y violento, existe un desequili-
brio entre las necesidades y las posibilidades de atencin
mdica ya que muchas personas ven amenazada su vida en
un periodo de tiempo muy corto. Por eso hay que poner en
marcha el mximo de recursos, generalmente multidisci-
plinares, de manera eficaz para salvar al mayor nmero de
personas, lo que crea conflictos ticos personales. En esta
declaracin se dice que la seleccin de las vctimas es impor-
tante para salvar el mayor nmero de personas, por lo que
debe realizarla el mdico con mayor experiencia y autori-
dad. Las recomendaciones de cmo hacer esta seleccin y
se hace de acuerdo con las siguientes categoras:
1. Heridos recuperables en peligro de muerte que deben ser
atendidos de inmediato o cuyo tratamiento debe asegu-
rarse en prioridad en las horas siguientes.
2. Heridos que no tienen la vida en peligro inmediato y que
necesitan atencin urgente, pero no inmediata.
3. Heridos leves que slo necesitan atencin simple, que
pueden ser atendidos despus o por personal de rescate.
4. Vctimas en estado de shock que necesitan recuperarse,
a las que no se puede atender en forma individual, pero
que necesitan recuperarse o tomar un sedante, en caso
de que estn muy afectadas;
5. Heridos que necesitan ms recursos teraputicos que los
disponibles y que sufren de lesiones muy graves, como
radiaciones y quemaduras generales en grado irrecupe-
rable o casos quirrgicos complejos que necesitan una
operacin muy delicada y prolongada, lo que obliga al
mdico realizar una seleccin entre los pacientes. Por
estas razones, todas estas vctimas pueden ser clasifica-
das como casos de urgencias sobrepasadas. La deci-
sin de abandonar a una persona herida por las priori-
dades que requiere la situacin de catstrofe no puede
ser considerada como una falta de ayuda a una perso-
na en peligro de muerte. Se justifica cuando se trata
de salvar el mayor nmero de heridos.
Como los casos pueden evolucionar y cambiar de cate-
gora, es indispensable que la persona a cargo de la selec-
cin realice una evaluacin regular.
Desde el punto de vista tico, el problema de la selec-
cin y de la actitud que concierne a los casos de urgencias
sobrepasadas, se inscribe en el marco de la distribucin de
los recursos disponibles de inmediato en circunstancias
excepcionales de fuerza mayor. No es una actitud tica para
el mdico tratar casos perdidos y desperdiciar as recursos
escasos necesarios para otras vctimas. Sin embargo, el mdi-
co debe tener compasin por sus pacientes, ayudarlos y res-
petar la dignidad de la vida privada aislndolos y dndoles
calmantes apropiados.
El mdico debe obedecer lo que le dicte su conciencia,
considerando los recursos disponibles. El mdico debe
organizar sus prioridades para tratamientos que salven el
mximo de casos graves recuperables y limitar la morbi-
lidad al mnimo, aceptando los lmites que imponen las
circunstancias.
El mdico debe prestar especial atencin a las necesi-
dades de los nios.
En estas situaciones el mdico debe prestar atencin a
quien lo necesite sin necesidad de esperar a que se le llame.
Debe mantener el carcter confidencial de la informacin
que obtenga y esta obligacin alcanza al personal que cola-
bora o ayuda al mdico.
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1.5 Aspectos mdico-legales
de la medicina de urgencias
T. Isasia Muoz. J. Moreno Alemn, F. de Montalvo Jskelinen
La prctica de la medicina ha evolucionado constante-
mente a lo largo de los tiempos y vertiginosamente en el lti-
mo siglo como consecuencia de los continuos avances tec-
nolgicos y del conocimiento ntimo de los procesos
patolgicos.
Casi en paralelo se ha desarrollado una parte, para muchos
novedosa, referida al aspecto legal de la prctica mdica. Sin
embargo esto no es nuevo, ya que en todos los tiempos y
civilizaciones los mdicos han tenido que responder de sus
actos, unas veces ante el jefe de la tribu, otras ante el pue-
blo y otras ante el juez. En el que puede considerarse el pri-
mer tratado de leyes de la historia, el Cdigo de Hammura-
bi (Rey de Babilonia, 1730-1685 a.c.) figuran varios artculos
que hacen referencia a las faltas y castigos a los mdicos (los
fallos leves se castigaban con sanciones econmicas, mien-
tras que los graves podan llegar a la mutilacin de las manos).
Alejandro Magno castigaba con la crucifixin al mdico que
abandonara a un enfermo. En la Castilla de 1241 exista el
denominado Fuero Juzgo que era una traduccin del Liber
Iudiciorum, conjunto de leyes visigodas del 654, entre las
que figuraba que la condena del mdico quedaba en manos
de los familiares del paciente abandonado.
Si consideramos estos antecedentes, no envidiables por
otra parte, el momento actual es esplndido. Es a partir de
los aos 70 cuando empieza a tomar auge el fenmeno de
las demandas por casos mdicos que, de forma incesante y
progresiva, nos sita en el momento actual, en el que nues-
tra prctica diaria tiene que tener muy en cuenta otros aspec-
tos, hasta ahora ignorados o minusvalorados, en el manejo
de la patologa de nuestros enfermos.
Para el ejercicio de la medicina, actualmente, no basta
con saber y poner en prctica los criterios asistenciales bsi-
cos propios de nuestra especialidad, sino que es preciso
conocer las normas, cada vez ms complejas, que la regu-
lan. Entre estas normas, destacan, principalmente, aquellas
que regulan los derechos de los pacientes, ya que dichos
derechos constituyen los deberes del mdico.
La conflictividad asistencial se sustenta en varios facto-
res como la propia complejidad tcnica (mtodos diagns-
ticos invasivos, teraputicas de alto riesgo), las expectati-
vas (se ha dicho que el mdico es vctima de su propio xito),
la discordancia entre los resultados esperados y los recibi-
dos (visita mdica vs. diagnstico correcto vs. tratamiento
correcto vs. curacin), la bsqueda de culpabilidad ante
acontecimientos adversos (negacin de la posibilidad de
efectos secundarios o complicaciones), la negacin de la
muerte como algo natural (fallecimientos por no haber o por
haber), el alto nivel de exigencia insolidaria (a m, aqu,
ahora, con todos los medios), la informacin inadecua-
da (supuestos avances cientficos, exploraciones y trata-
mientos infalibles), la cultura del litigio (reclamar, que me
den, que paguen, que me compensen), la fugaz relacin
mdico-paciente (desconocimiento mutuo, yo pago usted
me sirve), el incremento de la presin asistencial (demoras,
poco tiempo de atencin, saturacin de servicios), la infor-
macin inadecuada (consentimiento informado, no me dije-
ron, no me advirtieron, no me dieron otra opcin), el
trabajo en equipo (derivaciones de pacientes, falta de asun-
cin de responsabilidad), medicina defensiva (exploracio-
nes innecesarias, alargar el proceso), la cultura de los dere-
chos (Ley General de Sanidad, la Ley de Autonoma del
Paciente), las asociaciones de defensa de pacientes.
Todos estos factores, y posiblemente algunos ms, hacen
de la medicina una actividad de riesgo profesional en la que,
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cada da con ms frecuencia, se cuestionan los actos clni-
cos ante los tribunales a donde deben acudir los mdicos a
justificar sus actuaciones profesionales. Chantler resume los
profundos cambios de la profesin mdica afirmando que
si el ejercicio de la medicina en el pasado sola ser simple,
poco efectivo y relativamente seguro, la actualidad de la
prctica clnica del siglo XXI se ha transformado en com-
pleja, efectiva pero potencialmente peligrosa (Lancet 1999).
Tales adjetivos encajan perfectamente con el panorama
actual de la actividad mdica. El ejercicio de la medicina
asistencial en la actualidad presenta, ciertamente, muchas
bondades y ventajas tanto para los profesionales como para
los pacientes, ya que est rodeado de protocolos, guas, reco-
mendaciones. Es decir, las posibilidades de errar en el diag-
nstico son, en principio, menores.
Sin embargo, en el reverso de la moneda encontramos
tambin que dichos consensos que se plasman en protoco-
los responden a patrones de pacientes, en ocasiones, este-
riotipados, cuando la prctica asistencial demuestra que rara
vez un caso es igual a otro. Como alguna vez se ha apun-
tado, no existen enfermedades, sino pacientes.
Pero es que, adems, dicha medicina protocolizada, si
bien debe disminuir el error, tambin hace menos disculpa-
ble el mismo. Si exista un protocolo que avalaba una con-
ducta muy distinta a la desplegada por el profesional, las
posibilidades de defensa del mismo disminuyen notable-
mente.
Tambin el ejercicio de la medicina es ms efectivo, pero
dicha efectividad presenta, desde el punto de vista de la res-
ponsabilidad legal mdica, un aspecto importante. La per-
cepcin de efectividad que tienen los ciudadanos, deter-
mina tambin un incremento del riesgo profesional. Las
convicciones de los ciudadanos (en ocasiones, poco avala-
das por la ciencia mdica) acerca de lo que debe ser o no
efectivo en el mbito del diagnstico y tratamiento de las
enfermedades suponen tambin un mayor o menor riesgo
profesional. En este sentido, el anlisis de las causas de recla-
macin en el mbito de la responsabilidad sanitaria permi-
te ver cmo los pacientes no reclaman todos los daos que
sufren en la asistencia sanitaria que reciben, sino aquellos
respecto de los que consideran (a veces sin un mnimo rigor
cientfico) que no debieron producirse.
Finalmente, la medicina se muestra como una actividad
potencialmente peligrosa. Es decir, la medicina encuentra
cada vez mayores posibilidades de intervenir y, en conso-
nancia con ello, tiene mayores posibilidades de ocasionar
dao. Todo acto mdico causa, per se, un dao al pacien-
te, por lo que si el nmero de actos mdicos que pueden lle-
varse a cabo con un paciente concreto es cada vez mayor,
la posibilidad de ocasionar un mayor nmero de daos ser
tambin, obviamente. mayor.
Por otro lado, la potencial peligrosidad que presenta en
la actualidad la actividad mdica puede enlazarse tambin
con la medicina defensiva. La peligrosidad de la actividad
se acrecienta notablemente cuando se acta guiado por la
medicina defensiva, sometiendo, por ejemplo, al paciente a
pruebas de escaso valor diagnstico por el mero temor a
incurrir en un error de diagnstico (exceso de pruebas radio-
lgicas, de punciones lumbares, de analticas, etc.).
Es preciso que el mdico asuma esta realidad, para cono-
cerla, y as poder enfrentarse a ella. La actividad mdica se
ha convertido en una actividad de riesgo legal. Sin embar-
go, es tambin importante asumir que dicha situacin no
supone un nuevo marco en la relacin mdico-paciente, sino
un nuevo marco en cualquier relacin social. La judiciali-
zacin de la actividad profesional no afecta en exclusiva a
los mdicos, sino a muchas otras profesiones.
An estando lejos de las cifras de demandas mdicas que
se presentan en EE.UU. y en el Reino Unido, en donde segn
su Tribunal de Cuentas un mdico sufrira entre cinco y seis
reclamaciones a lo largo de su vida laboral, el nmero de
reclamaciones en Espaa tiene un aumento espectacular,
pasando de una por cada 250 mdicos en los aos 90 a una
por cada 25 mdicos, en la actualidad.
El extinto INSALUD realizo un estudio del periodo 1995-
1998 respecto a las reclamaciones de contenido econmi-
co en las que se solicitaba la reparacin de un dao figu-
rando la medicina de urgencias en el quinto lugar, por detrs
de medicina de familia, traumatologa, obstetricia y ciruga
general. Los datos son equvocos, ya que algunas de las recla-
maciones se asignaron en funcin de la especialidad del
mdico que lo atendi, aunque estaban directamente rela-
cionadas con las urgencias.
Con posterioridad, no es fcil cuantificar la situacin
debido a que con las transferencias a las comunidades aut-
nomas en materia sanitaria no hay estudios comunes, aun-
que si disponemos de nuestra propia muestra con cerca
de 12.000 expedientes de responsabilidad profesional desde
el ao 2000, referente a quince comunidades autnomas.
Los resultados que arroja esta estadstica propia son los
siguientes:
1. Hay un incremento significativo del nmero de reclama-
ciones en medicina de urgencias, si bien hay que con-
siderar que en la mayora de las reclamaciones se ven
involucrados, de una u otra forma, servicios de urgencia,
de modo que, podra decirse que se trata de una espe-
cialidad de riesgo medio, pero el mismo viene cualifica-
do por el riesgo de intervenir en la mayora de los pro-
cesos asistenciales por los que se acaba reclamando.
2. Los principales motivos de reclamacin en medicina de
urgencias son los relacionados con errores de diagnsti-
co, en especial: dolor torcico, fractura, objeto en
mano/cara (no explorar correctamente heridas, restos de
cuerpos extraos, afectacin tendinosa parcial), patolo-
ga oftalmolgica (considerar las alteraciones visuales
bruscas como algo pasajero y no derivar a oftalmlo-
go), traumatismo craneoenceflico (TCE en pacientes con
intoxicaciones generalmente alcohlicas que no se dejan
en observacin, achacando incorrectamente las altera-
ciones neurolgicas al alcohol).
3. Otros motivos de reclamacin son: tardanza excesiva de
asistencia por ausencia de triaje o errores en la clasifi-
cacin, cada de cama/camillas, no preguntar por aler-
gias, poner como diagnostico "no hay patologa urgen-
te, ante dudas diagnosticas, no poner en el informe los
signos y sntomas negativos relacionados con la patolo-
ga que motiva la consulta (no disnea, no peritonismo,
no fiebre, etc.).
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Es importante distinguir que una cosa son los motivos de
demanda a los mdicos de urgencia (que guardan relacin
con defectos en la informacin-comunicacin, demanda
social de servicio inmediato, impacto emocional ante la
enfermedad, el efecto adverso o la muerte, e incluso, las opi-
niones que los propios profesionales emiten sobre la actua-
cin de otros) y otra muy distinta son los motivos que llevan
a los Tribunales a condenar a dichos mdicos de urgencia
(la falta de diagnstico no el error en el diagnstico, que es
excusable salvo que el mismo sea aberrante, la mala redac-
cin de la hoja de asistencia que impide justificar la asis-
tencia prestada, aunque la misma hubiera sido correcta,
obviar antecedentes del paciente).
El derecho utiliza una serie de conceptos con los que
es conveniente familiarizarse para entender la terminolo-
ga que se maneja en materia de responsabilidad profesio-
nal. A continuacin se hace un breve descripcin de ellos.
LEX ARTIS AD HOC
Se entiende como tal al principio director de la actividad
mdica que funcionar a modo de gua o patrn orienta-
dor para que el Juez pueda formular un juicio ex ante.
La lex artis ad hoc trata de contestar a la pregunta de qu
hubiera hecho otro mdico medio en las mismas circuns-
tancias de tiempo y lugar que el autor del error. Si otro mdi-
co medio hubiera incurrido muy posiblemente en el mismo
error, no puede decirse entonces que se ha incurrido en una
actuacin digna de reproche legal.
La lex artis ad hoc es, en definitiva, un patrn de con-
ducta que reflejara lo que un mdico medio habra hecho
ante un caso similar, en las mismas circunstancias que se
enjuician.
A modo de ejemplo ante un dolor torcico, la lex artis
nos dira que es lo que un mdico normal que trabaje en
urgencias tendra que hacer ante un dolor torcico. La lex
artis ad hoc nos dira lo mismo pero en las circunstancias
especiales de ese caso (no es lo mismo atender al paciente
en un servicio de urgencias hospitalarias de tercer nivel que
en un servicio de urgencias extrahospitalario o en el domi-
cilio del paciente, con un solo mdico, sin posibilidad de
realizar determinaciones enzimticas, ni electrocardiogra-
ma, sin UVI mvil, etc.). Lgicamente el patrn de con-
ducta es distinto.
Mediante la lex artis ad hoc se le ofrece al juez el cono-
cimiento, paso a paso (ex ante), de cmo hay que actuar te-
ricamente en las mismas circunstancias, para que, pudien-
do compararlo con la actuacin enjuiciada, le permita llegar
a unas conclusiones para formular su resolucin.
La Audiencia Provincial de Toledo seala, en su senten-
cia de 16 de diciembre de 1999, ED 41849, literalmente,
que en la prctica diaria de los rganos jurisdiccionales
la determinacin de la lex artis ad hoc correcta o adecua-
da al caso que se enjuicia se verifica atendiendo a la valo-
racin de los informe periciales mdicos.
Por otro lado, como puede comprobarse con los trminos
en los que se formula dicho criterio, y sobre todo, con la
expresin ad hoc que integra el mismo, no se trata de un enjui-
ciamiento de la diligencia exigible a cualquier mdico, sino
la que le era exigible al autor del error, segn diferentes cir-
cunstancias concretas, tales como su especialidad, expe-
riencia, medio en el que se produce el error, tiempo o lugar.
Cuando los signos y sntomas concretos que fueron comu-
nicados en el caso son inespecficos, el error es menos repro-
chable. En relacin con ello, resulta ilustrativo lo que tiene
declarado el Tribunal Supremo en su sentencia de 10 de
diciembre de 1996, Ar. 8967: la confusin slo se consi-
derar negligente cuando, al aparecer signos muy claros
de una enfermedad, se determina otra cuyos indicios clni-
cos nada tengan que ver con su apariencia. As pues, cuan-
do los sntomas y signos no son claros de una enfermedad
concreta, sino susceptibles de un abanico de diagnstico no
podr mantenerse que el error merece un reproche legal.
Todo esto es muy importante entenderlo pues al mdi-
co de urgencias se le puede solicitar, bien como mdico
imputado o bien como responsable de una guardia o un ser-
vicio, un informe de los hechos. En todas estas ocasiones se
hace una valoracin a toro pasado, conociendo el resul-
tado final del proceso y el motivo del posible error cometi-
do. El informe de respuesta debe ajustarse a lo realmente
vivido por el imputado y valorar las actuaciones de forma
secuencial (cuando lo recibi, cuando lo explor, cuando
tuvo los resultados de exploraciones complementarias, cuan-
do empez el tratamiento, etc.) preguntndose qu habra
que haber hecho en cada momento con los datos que dis-
pona el inculpado y compararlo con lo que se hizo. Cuan-
do se valora un supuesto de error de diagnstico es impor-
tante no olvidar que el enjuiciamiento del caso lo efectuamos
a posteriori, es decir, conociendo el desenlace final del
mismo. Esto que puede parecer obvio, es una circunstan-
cia que determina que se incurra en errores de bulto a la
hora de valorar la conducta del profesional que cometi el
error de diagnstico. Como ya se sabe qu ocurri un final
daoso, establecemos un patrn de conducta condicionado
por el desenlace final. Para evitar incurrir en errores de apre-
ciacin en el enjuiciamiento del caso, es preciso no hacer
el juicio a posteriori, es decir, sabiendo cul fue el resulta-
do final, sino hacerlo ex ante, esto es, teniendo en cuenta
las condiciones y circunstancias existentes antes de la actua-
cin mdica enjuiciada, para desde ellas hacer un juicio de
previsibilidad y de adecuacin de la conducta del mdico a
las normas de diligencia exigibles que, en aquel momento
slo conoce esas circunstancias y no otras, ni el desenlace
final de los acontecimientos.
LA OBLIGACIN DE MEDIOS
Los mdicos no estn obligados a la curacin de los
pacientes (obligacin de resultados). Estn obligados a poner
los medios a su alcance para intentar curar al paciente o, de
no ser posible, el alivio de sus padecimientos (obligacin de
medios). Esta obligacin tiene sus lgicas limitaciones deter-
minadas por la respuesta a la demanda que de manera habi-
tual existe en un servicio concreto, de un lugar determina-
do, con recursos limitados. Los tribunales no exigen un
funcionamiento alejado de la realidad, basndose en la doc-
trina del riesgo socialmente permitido (mnimo riesgo de pro-
babilidad de que ocurra un evento) y la del estndar de segu-
ridad posible (nivel de eficacia deseable con los medios que
se disponen).
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Es fcilmente entendible que no es posible disponer de
todos los recursos en todos los lugares de forma permanen-
te, pero si es exigible disponer de los recursos necesarios
para atender la patologa que pueda darse de forma frecuente,
habitual y permanente o incluso de forma puntual y pro-
gramada (ambulancias, UVIs mviles, etc. ante concentra-
cin de personas por diversos motivos).
Exigible al facultativo la realizacin prctica de actos mdi-
cos o pruebas distintas de las que constituyen pautas habi-
tuales en el mbito concreto. Por ello, no le es exigible al
facultativo, a los efectos de impedir incurrir en un supuesto
de error de diagnstico merecedor de reproche legal, reali-
zar todas las pruebas diagnsticas posibles, sino las exigibles
en el caso concreto. Adems, lo importante no es la senci-
llez de la prueba, sino su oportunidad en el caso concreto
(desconocimiento del proceso clnico de diagnstico).
PROCESO ASISTENCIAL
A continuacin se repasan algunos aspectos del conte-
nido del proceso asistencial en la medicina de urgencias para
irlos comentando desde el punto de vista mdico-legal sea-
lando los errores que pueden cometerse y como evitarlos.
La toma de contacto
Los pacientes que solicitan asistencia urgente lo hacen
de alguna de las formas siguientes:
Solicitud telefnica de asistencia urgente en domicilio.
Personndose por iniciativa propia en puntos de atencin
continuada extrahospitalaria.
Personndose por iniciativa propia en servicios de urgen-
cias hospitalarias.
Sea cual fuese la forma de solicitar la asistencia y el moti-
vo de la misma (aun los ms banales y raros), debe quedar
convenientemente registrada con al menos los siguientes
datos: filiacin del paciente, edad, fecha y hora de la soli-
citud y motivo de la misma.
No es nada infrecuente que se hagan reclamaciones en
las que figuren horas y motivos distintos a los reales y esto,
desde el punto de vista legal, es importante. Los reclaman-
tes saben que en los registros informatizados y en soporte
papel generalmente figuran esos datos, pero suelen desco-
nocer que las llamadas telefnicas se graban, siendo sor-
prendentemente distinto lo que dicen en la reclamacin y
lo que dijeron en realidad, posiblemente fruto del estado de
ansiedad ante los acontecimientos.
La recepcin
En la medicina de urgencias se vive con preocupacin el
incesante incremento de la demanda asistencial. Cuando
esta se polariza hacia el nivel extrahospitalario queda ms
o menos diluida entre los diferentes mdicos de urgencia
domiciliaria y los puntos de atencin, pero cuando se diri-
gen a los hospitales, se concentran en los servicios de urgen-
cias. No es infrecuente que en determinados tramos hora-
rios la demanda alcance entradas de 1-2 pacientes por
minuto. En esas circunstancias es obligado disponer de una
recepcin realizada por personal sanitario cuyos objetivos
son recibir al paciente, saber por qu consulta y clasificar-
lo en grupos para que sean atendidos de forma prioritaria
aquellos que ms lo precisen, dejando en otras prioridades
menores a los que puedan esperar. Esto es el objetivo de los
sistemas de triaje, absolutamente necesarios cuando el nivel
de la demanda es alto e impide atender a los pacientes en
tiempo y forma correcta. Nos permitir, mediante una rpi-
da serie de preguntas estructuradas previamente, identificar,
que no diagnosticar, el nivel de gravedad del paciente y el
tiempo de respuesta conveniente para cada caso.
El triaje es un servicio ms del catlogo de prestaciones
comunes del Sistema Nacional de Salud, aprobado por Real
Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, en cuyo Anexo IV
se regula la cartera de servicios comunes de prestacin de
atencin de urgencia, sealando al respecto: evaluacin
inicial e inmediata de los pacientes para determinar los ries-
gos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la
clasificacin de los mismos para priorizar la asistencia sani-
taria que precisen.
Cuando el sistema de triaje est homologado permite
actuar con un alto grado de certidumbre y confianza en el
mismo, siendo adems un excelente respaldo legal.
La documentacin
Tanto la Ley General de Sanidad (1986), como la de Auto-
noma del Paciente (2002) como el Cdigo de tica y Deon-
tologa Mdica (1999) hacen referencia a la documentacin
clnica en el sentido de que los procesos asistenciales deben
quedar recogidos en la historia clnica del paciente, con la
identificacin de los mdicos y dems profesionales que han
intervenido, constituyendo su realizacin una obligacin
ms de la lex artis. El mdico, dice la Ley de Autonoma del
Paciente, no slo est obligado a la correcta prestacin de
sus tcnicas, sino tambin a cumplir con los deberes de docu-
mentacin e informacin, que integran su lex artis.
Se ha discutido si el informe de asistencia en urgencias
es en s mismo historia clnica o simplemente un informe de
alta. El artculo 15.2 de la Ley de Autonoma del Paciente
(41/2002) incluye el informe de urgencias como uno de los
documentos que forman parte de la historia clnica del
paciente. Adems puede tener la consideracin de informe
de alta que es el documento al que tiene derecho el pacien-
te una vez finalizado el proceso asistencial, del que se debe
conservar una copia en el centro.
Por esto la realizacin del informe de urgencias forma
parte del buen hacer en la asistencia a los pacientes (lex
artis), adems de tener un fin probatorio de lo que se ha rea-
lizado, en caso de reclamacin. Constituye un error frecuente
cumplimentar el informe de urgencias dando ms impor-
tancia al valor probatorio del documento que al valor asis-
tencial que el mismo tiene, donde se reflejan los actos rea-
lizados en la asistencia al paciente y, en su caso, se transmite
informacin a otros profesionales. Segn datos del Minis-
terio de Sanidad, son ms de 20 millones de actos mdicos
los que se llevan a cabo en urgencias cada ao y las recla-
maciones anuales (incluidas todas las especialidades) estn
en torno a 4.000, Por ello carece de sentido que casi 20 millo-
nes de informes de urgencias se cumplimenten pensado en
una eventualidad (la probatoria) que en muy pocas ocasio-
nes se va producir, por eso que debe primar el valor asis-
tencial del informe de asistencia que el probatorio.
36 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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Sin perjuicio de ello, en los procesos de responsabilidad
profesional mdica, el papel estelar a la hora de decidir si
el facultativo se ajust o no a la lex artis ad hoc recae en la
historia clnica. As, la hoja de asistencia o consulta consti-
tuye el fiel testigo de cul fue el motivo de consulta, el cua-
dro que present el paciente, los antecedentes relatados,
cul fue la actuacin del profesional y las medidas adopta-
das al alta hospitalaria, todos ellos, elementos imprescindi-
bles a la hora de establecer si la actuacin del mdico es
merecedora o no de reproche legal.
En relacin a la historia clnica, es importe recordar el
valor que los Tribunales vienen concediendo a la misma, de
manera que, en principio, se presume que lo que se recoge
en ella responde a la realidad de lo ocurrido en el momen-
to de la asistencia. De este modo, si el paciente o reclamante
mantiene que los hechos sucedieron de forma distinta a lo
que aparece consignado en la historia, debe ser quien disien-
te de su contenido quien acredite que lo que recoge la his-
toria no responde a la veracidad. La carga de la prueba sobre
la asistencia recaer, no en el facultativo, sino en el recla-
mante que discrepa del contenido de la historia.
Por lo tanto, la primera medida para evitar condenas es
redactar una historia clnica adecuada, ordenada e inteligible,
ya que, como seala algn autor, sin notas no hay defensa.
Para redactar un buen informe de urgencias deben cum-
plir unas determinadas normas que se resumen en:
Correcta identificacin del centro asistencial.
Correcta identificacin del paciente.
Datos del momento en el que se solicita la asistencia (hora,
fecha).
Datos de identificacin de los profesionales que han inter-
venido.
Resumen de los datos asistenciales que siempre deben
ser:
Completos. Reflejar todas las actuaciones realizadas
con el paciente.
Veraces. Su contenido se presume como verdadero y
por ello no deben existir datos que puedan suponer
manipulacin.
Ordenados. Con registro de fechas y horas de forma
secuencial.
Legibles e inteligibles. Con el objetivo de poder enten-
der la informacin que contiene ya que las anotacio-
nes no legibles se tienen como no puestas.
Respecto al contenido tcnico del informe es primordial
que en el mismo figure el motivo de consulta, la anamne-
sis relacionada con el motivo, unos mnimos antecedentes
personales, sin olvidar incluir la expresa mencin a las posi-
bles alergias y el tratamiento que est realizando (no olvidar
que es una obligacin del paciente facilitar estos datos y si
no lo hace o no lo recuerda, tambin debemos consignarlo,
como por ejemplo, hace tratamiento para la tensin que no
recuerda, etc.), los datos de la exploracin fsica sin olvi-
dar los signos vitales y los datos negativos relacionados con
el motivo de consulta (lo no consignado se considera como
no hecho), los datos de las exploraciones complementarias
(aunque actualmente es frecuente que estos queden regis-
trados en soportes informticos en el hospital, no est de ms
anotar en el informe los patolgicos), el tratamiento reali-
zado, la evolucin, el diagnstico de presuncin, el trata-
miento prescrito y las recomendaciones.
Si al paciente se le entregan resultados de exploraciones
como radiografas, ECG, etc. es muy importante consignar-
lo en el informe as como el resultado de las mismas.
Naturalmente, la copia del informe de asistencia debe
quedar archivada en el Centro en el que se presta la asis-
tencia.
El diagnstico
No es fcil en una asistencia urgente alcanzar un diag-
nstico de certeza y por ello no se va a exigir desde el punto
de vista legal. Evidentemente no se puede tener el mismo
nivel de exigencia en un servicio de urgencias hospitala-
rias que en un domicilio o en un centro de salud en donde
la asistencia urgente se realiza en condiciones difciles, sin
prcticamente ningn apoyo de exploraciones complemen-
tarias, en los que resulta muy dificultoso acercarse a un diag-
nostico, ni siquiera de presuncin. Pero esto, que es cierto,
no exime de hacer una valoracin diagnstica con los recur-
sos disponibles, que tendr mayor o menor grado de certi-
dumbre y como consecuencia de ella se actuar. Si la apro-
ximacin diagnstica es errnea pero razonada, para el
momento en el que se realiza la actuacin y con los medios
de que se dispone, no hay infraccin de la lex artis y, sin
embargo, si la hay si no se consigna ningn diagnstico o
aparecen frases del estilo de no patologa urgente. Es pre-
ferible poner diagnstico provisional o diagnostico de
presuncin o con los datos disponible pensamos que
puede. De cualquier forma hay que saber que la falta de
diagnstico en un informe de urgencias tiene mayor riesgo
que el diagnstico errneo en materia de responsabilidad
profesional.
Para llegar a un diagnstico lo principal es poder hacer-
lo y para ello es necesario que las actuaciones, en cada caso
y circunstancia, sean correctas y para lo que no hay nada
mejor que los protocolos, o mejor dicho, los protocolos pro-
pios que, adems de ser una excelente herramienta de tra-
bajo, van a librar de, al menos, tres problemas que son habi-
tualmente fuente de errores: el ojo clnico, la medicina
defensiva y las exploraciones a demanda.
El ojo clnico es un peligro en la fase diagnstica, aun-
que en ocasiones es necesario por las limitaciones a la
que los profesionales se ven sometidos. Hay que evitar
fundamentar el diagnstico en l sin llevar a cabo las
pruebas diagnosticas que se precisen para confirmarlo.
La medicina defensiva es el contrapunto al ojo clnico. El
que la practica abusa de la solicitud de exploraciones
diagnsticas, muchas de ellas superfluas, que demoran
innecesariamente el tratamiento necesario, lo que per-
judica al paciente. Adems, esta forma de ejercer la asis-
tencia constituye una responsabilidad profesional, en la
medida que pueda causar dao al paciente, y de la que
tendr que responder. No son infrecuentes las demandas
por efectos secundarios de una exploracin que era inne-
cesaria para el diagnstico.
Las exploraciones a demanda que con mayor frecuen-
cia nos solicitan pacientes en sus visitas a urgencias, en
ocasiones slo para ello. Un paciente cada vez ms infor-
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mado, puede creerse que est capacitado para indicar
cul es el camino para la resolucin de su problema que
le ha llevado a consultar en urgencias y solicitar que le
hagan una exploracin o incluso un determinado trata-
miento. En estas circunstancias, despus de sopesarlo, es
recomendable explicar brevemente los motivos de la nega-
tiva y consignarlo en el informe (el paciente solicita una
RNM que no es necesaria...).
El tratamiento
En este punto se deben considerar dos apartados:
Tratamiento administrado. Por norma general hay una
tendencia a no consignar en el informe de urgencias el
tratamiento administrado. Es cierto que el mismo suele
quedar archivado junto con el resto de la documentacin
y en casos conflictivos puede recuperarse, pero una mni-
ma nota de ello que puede escribirse junto con la evo-
lucin del paciente, es una norma de bien hacer.
Tratamiento recomendado. Despus de una asistencia
con un diagnstico ms o menos certero generalmente
es necesario recomendar un tratamiento. Si no fuese as,
hay que manifestarlo con frases del estilo de no precisa
tratamiento. Cuando s lo es, hay que dejarlo escrito de
forma inconfundible para que el paciente pueda llevar-
lo a cabo sin dudas: dosis, va, frecuencia, duracin y
precauciones.
Una parte del tratamiento lo constituyen las recomenda-
ciones relacionadas con el rgimen de vida, controles que
debe realizar, quien los debe hacer, etc. que tambin deben
quedar consignados en el informe de asistencia.
El alta
Es el momento en el que se entiende que ha terminado
la asistencia con un determinado paciente y se decide como
debe continuarla.
Esto es muy importante, desde el punto de vista mdico
y legal, porque las actuaciones en medicina de urgencias
estn limitadas en el tiempo, por los medios disponibles y
por el propio proceso evolutivo. La principal misin es iden-
tificar si lo que motiva la consulta urgente lo es y, de ser as,
tratarlo con la mayor diligencia posible, para seguidamen-
te indicar el lugar y forma en donde continuar la asistencia
(traslado a un hospital, ingreso hospitalario, citacin en con-
sulta de especialidades, mdico de familia, etc.). Para el mdi-
co de urgencias es un alta definitiva pero no es un alta en el
conjunto de la asistencia y debe quedar reflejado en el infor-
me con expresiones como control por su mdico, revi-
sin en consulta de, consultara si, acudir al hos-
pital si, ingreso en, etc.
LA INFORMACIN
Uno de los principales motivos de reclamacin, junto
con la demora en la asistencia, es la falta de informacin o
informacin deficiente. Esto, que es cierto, puede hacer pen-
sar que el deber de informar al paciente tiene como fin prin-
cipal evitar las reclamaciones, y no es as. La informacin
forma parte del acto mdico constituyendo un elemento
importante de la calidad asistencial, hasta el punto que un
excelente proceso tcnico-asistencial puede quedar minus-
valorado por la falta de informacin y, de la misma forma,
un error puede ser disculpado, si la informacin y el trato
han sido correctos pero nunca si hubo falta de informacin
o trato incorrecto. Los pacientes y sus familiares pueden
pensar, ante acontecimientos adversos, que ha habido una
actuacin negligente porque nadie les ha explicado lo que
ha ocurrido, entendiendo que el silencio es para ocultar-
lo. Quieren ser escuchados, una informacin comprensible
y poder participar en la toma de decisiones, aunque su deci-
sin sea que la tome el mdico. Esto lo perciben como actua-
ciones de calidad (calidad percibida) y ahorra mltiples con-
flictos.
Pero, qu es informar al paciente? Algunos pueden enten-
der que informar es pedir su consentimiento para hacer deter-
minada prueba o acto quirrgico limitndose a entregar el
documento de consentimiento informado y pedir que lo fir-
men. No es as, son dos aspectos distintos que figuran en
la Ley de Autonoma del Paciente (Ley 41/2002) distin-
guiendo, entre el deber de informacin teraputica y el deber
de obtener del paciente el consentimiento para la prctica
de determinado acto clnico.
La informacin es dialogo y comienza en el mismo
momento de la relacin mdico-paciente, continuando de
forma gradual a lo largo del proceso en el que se informa
de que es lo que puede tener (diagnostico de presuncin) y
que es lo que hay que hacer (como tratarlo y controlarlo).
Se trata pues de una informacin verbal como queda esta-
blecido en la propia Ley de Autonoma, lo que implica que,
en el informe de urgencias, debe quedar recogido que se
inform.
Hay que tener en cuenta que si la informacin es dialo-
go, el paciente tambin tiene unas obligaciones como es la
de informar de sus antecedentes, tratamientos, etc. Si por
ejemplo pensamos que un paciente oculta algn dato de inte-
rs, hay que hacerlo constar (niega mal trato..., niega con-
sumo de..., niega tratamiento previo).
Adems de esta informacin verbal, en ocasiones es nece-
saria, y limitada a determinados supuestos, la informacin
escrita. Estos supuestos son aquellos en los que el riesgo que
conlleva un acto diagnstico o teraputico es muy aprecia-
ble y en los ensayos clnicos. La seleccin de procedimien-
tos que deben ser informados por escrito est en manos de
las sociedades cientficas o grupos tcnicos, tal y como esta-
blece el Acuerdo 261/1995 del Consejo Interterritorial, y
se denominan protocolos de Consentimiento Informado (CI)
cuya finalidad es la de informar al paciente de que es la
exploracin o acto teraputico que se le propone, que ries-
gos conlleva y si lo acepta o no. Fechado y firmado por ambas
partes puede retirarse en cualquier momento.
Est bastante extendida la creencia de que las actuacio-
nes en urgencias, aunque conlleven alto riesgo para el pacien-
te, no necesitan CI. Esto no es as. Son las actuaciones urgen-
tes y no las realizadas en urgencias; diferencia que se
comprende ya que uno no implica lo otro.
La existencia del CI correctamente realizado preserva
al mdico de denuncias por falta de informacin, pero no le
exonera de la responsabilidad profesional.
Entendido el deber de informar, surge a continuacin el
de que informar y a quien hacerlo. El paciente tiene el dere-
38 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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cho a conocer toda la informacin sobre su salud y el mdi-
co el deber de trasmitrsela de forma verdadera y adecuada,
no dependiendo de terceras personas ni el derecho ni el
deber. Sin embargo el paciente tambin tiene el derecho a
no conocer y pedirle al mdico (muchas veces de forma vela-
da) que no quiere saber nada y, adems, que no quiere tra-
tarse. Se debe respetar su deseo, pero tambin dejar cons-
tancia de ello en el informe de asistencia.
Cuando la informacin que hay que dar es dura se puede
incurrir en el error de suavizarla creando falsas expectativas
que eviten sufrimiento al paciente y su familia. La realidad
trunca esas expectativas pudiendo deducir unos y otros que,
como los acontecimientos no se han desarrollado como se
esperaban, se ha podido incurrir en mala praxis.
Sin embargo, hay ocasiones en las que se debe ocultar
o limitar la informacin al paciente. Esto se denomina nece-
sidad o privilegio teraputico, que est contemplado en la
propia Ley de Autonoma, y se refiere a que el mdico puede
limitar la informacin cuando, existan razones objetivas
que nos indiquen que, pueda daar gravemente al pacien-
te (dao psicolgico). Cuando se aplique la necesidad tera-
putica es necesario que la familia conozca el diagnstico
y quede informada de los motivos por los que se va a hacer,
consignando todo ello en el informe. En cualquier caso,
debe aplicarse con carcter muy restrictivo y siempre basa-
da, no en consideraciones personales por muy tcnicas
que puedan ser, sino en la literatura mdica para casos
similares.
INSTRUCCIONES PREVIAS
Se define como la declaracin escrita de una persona
mayor de edad, capaz y libre en la que muestra su voluntad
para que se cumpla en el momento en el que no pueda
tomarla por incapacidad, disponiendo si un tratamiento mdi-
co extraordinario, debe ser iniciado, continuado o disconti-
nuado. Suele referirse a medidas cuya finalidad no es cura-
tiva, sino paliativa o de mero soporte vital. Es pues una
decisin tomada con anterioridad al momento en el que
no pueda decidir.
El documento debe conocerse con anterioridad a la asis-
tencia que se quiere evitar, formar parte de la documenta-
cin clnica como si fuera un CI y no puede ir en contra de
la ley ni de la lex artis.
ASISTENCIA A MENORES
La asistencia a menores de edad constituye uno de los
supuestos de mayor riesgo de la medicina. Este riesgo no
deriva del menor sino de su entorno familiar ya que es posi-
ble que se tomen decisiones clnicas con un menor que acude
a urgencias y estas no sean compartidas por los padres. La
ley establece el concepto de menor maduro para aquellos
comprendidos entre los 16 y los 18 aos, edades en las que
se le concede la autonoma a la hora de decidir con inde-
pendencia de la voluntad de sus padres. Existe la excepcin
para los supuestos en los que la decisin pueda implicar
grave riesgo para su vida o integridad, pudiendo el mdico
actuar en contra de la misma. Cuando el menor tiene menos
de 16 aos no es admisible aplicar tratamiento alguno sin la
autorizacin de los padres.
NEGATIVA A TRATAMIENTO
La aplicacin de un tratamiento depende siempre de la
voluntad del paciente y tiene derecho a negarse al mismo
(Ley de Autonoma del Paciente). Este derecho es del pacien-
te y no de terceras personas (representantes o familiares).
Si el paciente es incapaz y son terceras personas las que se
niegan, se le debe comunicar al juez de guardia junto con
un informe mdico para que l tome la decisin.
Se consideran excepciones, nicamente los procesos que
pongan en riesgo la salud pblica y la incapacidad del
paciente para prestar su autorizacin con riesgo inmediato
de su vida o integridad fsica-psquica.
Cualquiera de estos extremos debe quedar consignado en
el informe de asistencia, as como dejar constancia de que se
ha informado de las consecuencias de ello al paciente.
ALTA VOLUNTARIA
El alta voluntaria tambin exige la realizacin de un infor-
me, que ser entregado al paciente cuando sea posible, en
el que se harn constar las circunstancias que lo han pro-
ducido, la asistencia realizada hasta ese momento, la pre-
suncin diagnstica si es que se ha podido llegar a ella, las
recomendaciones teraputicas y la constancia de que se
ha informado al paciente de las posibles consecuencias de
dicha alta.
Se le debe solicitar al paciente que firme la recepcin del
informe o en su caso el documento, que en algunos centros
tienen, de alta voluntaria. El paciente puede firmarlo o no,
pues no tiene obligacin de hacerlo, lo que no implica que
no se le de el informe de lo que hasta ese momento se haya
podido hacer.
CONFIDENCIALIDAD
Los profesionales sanitarios tienen el deber de proteger
los datos personales y de salud del paciente segn pone de
manifiesto la Ley General de Sanidad y la de Proteccin de
Datos 15/1999, que considera los datos sanitarios como espe-
cialmente protegidos, por lo que no se debe entregar docu-
mentacin clnica a terceras personas, cualquiera que sea su
vinculacin con el paciente, a no ser que consienta de mane-
ra expresa. Cuando el paciente ha fallecido puede entregarse
a la familia la documentacin, siempre y cuando el pacien-
te no lo hubiera prohibido expresamente.
La documentacin debe conservarse un mnimo de cinco
aos contados desde la fecha del alta del proceso asisten-
cial, siendo el centro el responsable de ello.
ASISTENCIA DE PACIENTES POR MDICOS RESIDENTES
Reiteradamente se ha dudado de la capacidad legal de
los mdicos residentes para la asistencia en urgencias. La
cuestin puede considerarse zanjada de manera definitiva
tras la reciente aprobacin del Real Decreto 1146/2006,
de 6 de octubre, por el que se regula la relacin laboral espe-
cial de residencia para la formacin de especialistas en Cien-
cias de la Salud, que en su artculo 4.1.c), relativo a los dere-
chos y deberes, seala que los residentes tendrn derecho
a recibir, a travs de una prctica profesional programada,
tutelada y evaluada, una formacin terico-prctica que le
permita alcanzar progresivamente los conocimientos y la res-
Aspectos mdico-legales de la medicina de urgencias 39
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ponsabilidad profesional necesaria para el ejercicio aut-
nomo de la especialidad, mediante su integracin en la acti-
vidad asistencial, ordinaria y de urgencias. Asimismo, los
residentes tienen derecho (artculo 4.1.g) a participar en
actividades docentes, investigadoras, asistenciales y de ges-
tin clnica en las que intervenga la unidad acreditada.
Si los residentes tienen capacidad para hacer actividad
asistencial en urgencias, es lgico que tambin tengan capa-
cidad de firmar los informes de alta, si bien dicha capacidad
parece que tiende a restringirse durante el primer ao de resi-
dencia en el Proyecto de Real Decreto por el que se deter-
minan y clasifican las especialidades en ciencias de la salud
y se desarrollan determinados aspectos del sistema de for-
macin sanitaria especializada, cuyo captulo V se dedica al
deber general de supervisin y responsabilidad progresiva
del residente, donde se establece en su artculo 24 que la
supervisin de residentes de primer ao ser de presencia
fsica por los especialistas que presten servicios en la uni-
dad correspondiente, siendo necesario que los menciona-
dos especialistas den el visto bueno a las altas, bajas y dems
documentos que requieran la actuacin asistencial del resi-
dente de primer ao.
Hasta tanto se apruebe el proyecto de Real Decreto cita-
do, parece lgico mantener que en las unidades de urgen-
cias los residentes estn capacitados, no slo para hacer acti-
vidad asistencial, sino tambin para firmar informes de alta,
ya que ambas actuaciones son actos mdicos que corres-
ponden al licenciado en medicina, no exigiendo ninguna
especialidad para realizarlo. As lo consider el Ministerio
de Sanidad al afirmar en 1998 que todos los residentes sea
cual sea su ao de licenciatura y especialidad, cuentan con
respaldo legal para firmar altas, sin necesidad del aval de un
facultativo adjunto, puesto que es un acto mdico que corres-
ponde al licenciado en medicina
La habitual discusin viene determinada por la mala termi-
nologa que se usa cuando se habla de residentes definindo-
los como mdico en formacin cuando eso no es cierto. Son
licenciados mdicos formados, y especialistas en formacin.
Esto es importante en funcin de si el residente acta
como mdico de urgencias, en donde no es necesario por el
momento la especialidad, o si lo hace como especialista y,
en esa circunstancia, s es necesario la tutora del mdico
adjunto como lo especifica la Ley de Ordenacin de Profe-
siones Sanitarias 44/2003 en su artculo 20.3 que dice Los
residentes debern desarrollar de forma programada y tute-
lada, las actividades previstas en el programa, asumiendo de
forma progresiva segn avanzan en su formacin las activi-
dades y responsabilidad propia del ejercicio autnomo de
la especialidad. En idntico sentido se manifiesta el artcu-
lo 4.1.e) RD 1146/2006 antes citado, as como cuando un
residente tenga dudas sobre algo est obligado a consultar
y debe anotarlo en el informe (consultado con) lo que
supone que la decisin posterior es colegiada.
Por ltimo no debe ocultar su identificacin como tal, si
es que el enfermo o familiar se lo preguntan.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Petch MC. Heart disease, guidelines, regulations, and the law.
Heart 2002; 87; 472-9.
1.6 Servicios de urgencias:
concepto, organizacin y triaje
S. Toms Vecina
INTRODUCCIN
El servicio de urgencias (SU) es el lugar de un centro sani-
tario donde se realiza la atencin urgente y a las emergen-
cias que se generan en el rea o territorio sanitario donde se
encuentra localizado. Tiene como misin prestar asistencia
inmediata a cualquier persona que lo solicita para, poste-
riormente, dirigirla hacia el nivel asistencial adecuado, hos-
pitalario o de atencin primaria, en funcin de su estado cl-
nico, diagnstico y necesidades teraputicas.
Hasta hace pocos aos, la gestin y organizacin de un
SU se presentaba sumamente heterognea. La ausencia de
una especialidad de medicina de urgencias reconocida, as
como la falta de unos indicadores y estndares bien defini-
dos tanto de los recursos profesionales como de equipamiento
o estructura para ofrecer una atencin urgente, han dado lugar
a diferentes modelos, gran parte de ellos, resultado de las
adaptaciones al entorno y necesidades de cada centro.
Sin embargo, desde los primeros aos del siglo XXI, las
pautas cambiantes de la sociedad han dado lugar a que la
sanidad en general y los SU en particular se tengan que
enfrentar a nuevos retos en la bsqueda de una mayor efi-
ciencia de los servicios. En este sentido, tres situaciones lle-
van a la bsqueda de nuevas frmulas organizativas de los
SU: por un lado, los cambios demogrficos, y socioecon-
micos, que han motivado modificaciones en el perfil, el
nmero y las demandas de los ciudadanos, incorporando sus
pautas de conductas sanitarias, la necesidad y el consumo
de una asistencia sanitaria urgente e inmediata; por otro lado,
la escalada tecnolgica, necesaria para atender los diversos
tipos de demanda de asistencia urgente, que ha hecho que
el concepto unitario y clsico de urgencia deba diversificarse
para definir mejor sus funciones; en tercer lugar, la necesi-
dad de coordinar todos lo recursos necesarios para conse-
guir una atencin urgente eficiente, recursos, hoy por hoy,
existentes pero desperdigados entre mltiples servicios con
filosofas de actuacin diferentes.
Fruto de este nuevo entorno y, gracias al impulso e inquie-
tudes de los profesionales de los SU y de las sociedades cien-
tficas de urgencias, surgen diversas iniciativas que han per-
mitido establecer las bases fundamentales sobre las que se
han de constituir todos los SU, tanto de su organizacin fun-
cional como en sus caractersticas estructurales, de material,
equipos e incluso de recursos humanos. En Espaa, la edi-
cin por parte de la Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias (SEMES) de unos estndares de acre-
ditacin para servicios de urgencias y emergencias, de
manuales sobre indicadores de calidad para servicios de
urgencias y emergencias, de un sistema espaol de triaje
estructurado (SET) para servicios de urgencias y del cono-
cimiento del entorno a partir de estudios sobre la situacin
de los servicios y dispositivos de urgencias y emergencias,
entre otras iniciativas, han servido para establecer los pila-
40 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 40
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res que ayuden a construir unos elementos de gestin espe-
cficos de los SU. A ello hay que aadir la posibilidad de una
futura creacin de la especialidad de medicina de urgencias,
cada vez ms reconocida por su necesidad cientfica y social,
confiriendo todo ello un cambio en el modelo organizativo
de los SU con unas caractersticas comunes y, a su vez una
personalidad propia.
CMO HA DE SER LA GESTIN ORGANIZATIVA
DE UN SERVICIO DE URGENCIAS?
Segn la Real Academia de la Lengua Espaola, Ges-
tin se define como el conjunto de acciones destinadas a
la obtencin de uno o ms objetivos concretos, accin o
efecto de administrar.
En el campo empresarial, se entiende por gestin aquel
proceso por el cual los directivos de una empresa aseguran
la obtencin de recursos y su eficaz y eficiente utilizacin
para alcanzar los objetivos de la organizacin, a travs de
mecanismos que permitan promover tanto la coordinacin
y el control de sus operaciones internas como la permanente
adaptacin al entorno. Al hacer referencia a la gestin orga-
nizativa de un SU se habla, por tanto, de la obtencin de
recursos y su utilizacin de manera eficiente para propor-
cionar una atencin sanitaria dirigida a la mejora de la salud
de los individuos y satisfacer sus necesidades.
En todo servicio asistencial intervienen distintos elementos
que deben ser considerados al hablar de gestin y bsque-
da de resultados. La gestin organizativa de un SU no se limi-
ta exclusivamente a la atencin clnica, sino que conlleva la
responsabilidad sobre mltiples elementos que estn inte-
rrelacionados entre s, con similar importancia a la hora de
obtener resultados. El gestor de un SU debe saber coordinar
y administrar cada uno de estos elementos que confieren
la organizacin del SU para poder llegar a los objetivos y
resultados marcados.
Al definir un proceso de gestin organizativa es necesa-
rio hacerse una serie de preguntas que nos ayudarn a deter-
minar los procesos que se realizarn: qu se hace?, donde
se hace?, con quin se trabaja?, con qu se hace?, que
resultados se buscan? Las respuestas a cada una de estas
cuestiones definirn el modelo de organizacin que se va
a construir. Trasladado todo ello al mundo sanitario, y, ms
en concreto, a la gestin de servicios de urgencias, se podra
responder a dichas preguntas de la siguiente manera:
Qu se hace?: actividades, procesos.
Donde se hace?: reas de trabajo.
Con quin se trabaja?: patologas, usuarios, profesio-
nales.
Con qu se hace?: equipamientos, frmacos, instru-
mentos, protocolos, guas, etc.
Qu resultados buscamos?: resolucin del motivo de
consulta, mejora de la salud, orientacin sanitaria, etc.
De una manera esquemtica, se podra decir que la inte-
rrelacin entre todas las respuestas a las preguntas anterio-
res es lo que confiere el carcter de gestin y organizacin
de un SU (Figura 1).
Todo servicio de urgencias contempla tambin la inte-
rrelacin entre la organizacin (interna y externa, con el hos-
pital y con los medios extrahospitalarios y atencin prima-
ria), la gestin de procesos, las caractersticas estructurales
(necesarias para los objetivos y resultados que se buscan),
equipamientos, necesidades, demandas y satisfaccin de los
pacientes, as como la gestin de los recursos humanos. Es
una labor compleja, que marca siempre los resultados fina-
les cuyo equilibrio es difcil de mantener y que conlleva, en
muchas ocasiones, que los servicios de urgencias estn siem-
pre en el punto de mira.
Cmo se deben considerar a cada uno de estos elemen-
tos que intervienen en la organizacin del SU? Es muy impor-
tante que todos los intervinientes de un SU (profesionales
sanitarios y no sanitarios) tengan unos conceptos bsicos sobre
el cmo y el por qu se administra un SU de una determi-
nada manera, aunque no sean los responsables directos de
la gestin del SU. La toma de decisiones en el da a da viene
marcada por una poltica de gestin que ha de estar basada
en el conocimiento del entorno, las necesidades de la pobla-
cin y los recursos disponibles, muchas veces insuficientes.
A continuacin se establece un desarrollo sobre los princi-
pales aspectos de la gestin organizativa de un servicio de
urgencias que deben ser considerados para obtener una aten-
cin urgente de calidad, que satisfaga, no slo al paciente,
sino tambin a los profesionales que intervienen en ella.
Misin, visin y valores
Es toda organizacin sanitaria es necesario que se defi-
na previamente cules son la misin, visin y valores de la
organizacin sanitaria a la que pertenece el servicio de urgen-
cias. Ello debe ser definido por una parte por el centro u orga-
nizacin sanitaria del cual depende dicho servicio de urgen-
cias, pero tambin por parte de sus componentes. Toda la
gestin del SU puede fallar si estos elementos no son tenidos
en consideracin por los responsables de la institucin y sus
profesionales. Su definicin supone, a su vez, el compromi-
so de la organizacin en la prestacin sanitaria que realiza
y, por tanto, el compromiso con la atencin urgente. El dimen-
sionamiento, organizacin, interrelaciones, etc., vendrn
dados por la definicin que se haga de estos conceptos.
Conocimiento del tipo de asistencia sanitaria demandante
El conocimiento del tipo de asistencia sanitaria urgente
que la poblacin adscrita al rea de influencia del hospital
Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 41
FIGURA 1. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA GESTIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS.
Gestin
Servicio
Urgencias
Equipamientos Pacientes Profesionales
Organizacin
funcional Procesos Estructura
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donde se encuentra el SU es un elemento bsico y esencial
para definir la organizacin del SU. La informacin que es
indispensable conocer sera:
Poblacin adscrita.
Pirmides de edad.
Sistemas de emergencias en la zona.
Recursos de atencin primaria.
Recursos socio-sanitarios.
Nivel hospitalario, recursos y/o especialidades disponi-
bles en el centro.
Hospitales de referencias.
Complejidad y morbilidad (CMBD).
El dimensionamiento del servicio de urgencias, el tama-
o y caractersticas de las plantillas de profesionales y la
coordinacin con el hospital y con otros niveles asistencia-
les vendrn determinados por el conocimiento de esta infor-
macin. Todo ello se puede resumir en dos conceptos: expec-
tativas de los usuarios y capacidad de oferta del centro (cartera
de servicios). La actual sociedad solicita una respuesta rpi-
da e inmediata a su problema de salud; es necesario poder
disponer de respuestas a la demanda sanitaria de tal forma
que, si no se puede disponer de ellas, ser capaces de ofertar
la solucin en otros niveles o centros asistenciales.
Actividad asistencial urgente prevista y grado de complejidad
En la planificacin del sistema organizativo de un SU
es necesario calcular una previsin sobre la posible acti-
vidad (en trminos cuantitativos), el grado de complejidad
de la misma y el volumen de emergencias que se puedan
atender.
Entendemos por urgencia aquella situacin clnica con
capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la
vida de un paciente en funcin del tiempo transcurrido entre
su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo, que
condiciona un episodio asistencial con importantes necesi-
dades de intervencin, en un corto periodo de tiempo.
Este concepto lleva implcitos dos conceptos que hacen
referencia a la intensidad de la respuesta:
La necesidad de ajustar la respuesta asistencial al grado
de urgencia, de manera que los pacientes ms urgen-
tes, es decir, los que tienen ms riesgo de deterioro o peli-
gro para su salud o su vida, con el paso del tiempo sean
asistidos ms rpidamente.
La necesidad de adecuacin entre el grado de urgencia
y las necesidades de intervencin para solucionarla.
En general, los procesos clnicos ms agudos y ms gra-
ves sern los que generen un mayor grado de urgencia,
hablando entonces de emergencia.
Los conceptos de urgencia y gravedad, como puede verse,
tienen un cierto grado de superposicin, pero en esencia no
son lo mismo. Es cierto que, genricamente, todo paciente
grave es urgente, pero no todo paciente urgente tiene por
qu ser grave. El concepto de urgencia as entendido se vin-
cula a la pregunta: con cunta rapidez necesita el pacien-
te ser visitado por el mdico?; y no a la pregunta: cun enfer-
mo est el paciente? Tcnicamente las dos preguntas son
diferentes. La primera se vincula a la agudeza del proceso y
a la necesidad de actuacin rpida. La segunda puede o
no vincularse a estos dos conceptos. De ello, se deduce que
es esencial en todo servicio de urgencias la disponibilidad
de un sistema de triaje estructurado, que se convertir en
la herramienta probablemente ms importante de gestin
organizativa del servicio de urgencias al ser el autntico dis-
tribuidor de flujos de pacientes en el SU atendiendo a la ver-
dadera necesidad-gravedad del paciente.
Por tanto, se deduce que en la organizacin de un SU la
distribucin de recursos fsicos, materiales y profesionales
deber estar acorde con los flujos de pacientes, niveles de
gravedad de los mismos y tiempos de actuacin aceptados
en funcin de la gravedad de nuestros pacientes.
Adaptacin de los recursos de la organizacin funcional
a los flujos de entradas y salidas de pacientes. Papel del triaje
Algunas mximas a tener en cuenta al hablar de la ges-
tin de flujos en un SU son:
El flujo de pacientes es previsiblemente imprevisible.
La complejidad del motivo de consulta es variablemen-
te constante.
Tan importante o ms es la salida del paciente como la
propia entrada.
El paciente debe ser visitado en el nivel asistencial ms
adecuado para su motivo de consulta.
N pacientes x tiempo espera x tiempo visita x n altas
urgencias x n camas libres hospital x tiempo espera ingre-
so = saturacin o colapso!
Con todo ello se pretende transmitir el concepto de que
en un SU se puede conocer exactamente las cargas de tra-
bajo que tiene diariamente, ya que la experiencia demues-
tra que las variaciones diarias sobre la actividad media son
pocas, al igual que el grado de complejidad, si exceptuamos
las temporadas estacionales epidemiolgicas (p. ej., epide-
mias de gripe) ante las cuales se deben tener planes de actua-
cin y organizacin especficos que contemplen los recur-
sos humanos necesarios y las posibles salidas de los pacientes,
as como los eventos accidentales que puedan acontecer en
su entorno (accidentes trnsito, catstrofes, etc.) que deben
ser tenidos en cuenta en la organizacin y gestin del SU.
Asimismo, la saturacin de un SU vendr dada tanto por
el aspecto organizativo del mismo y el carcter resolutivo de
sus profesionales como por el apoyo organizativo de la ins-
titucin hospitalaria en la bsqueda de salidas o destinos de
los pacientes una vez atendidos (drenaje).
Papel del triaje en los servicios de urgencias y emergencias
Se entiende por triaje el proceso de valoracin clnica
preliminar que ordena a los pacientes antes de la valoracin
diagnstica y teraputica completa, de forma que en una situa-
cin de saturacin del servicio o de disminucin de recur-
sos, los pacientes ms urgentes son tratados los primeros.
Durante los aos 60, en EE.UU. se desarroll un sistema
clsico de clasificacin en 3 niveles de categorizacin (emer-
gente, urgente y no urgente), que fue superado a finales del
siglo pasado por un nuevo sistema americano de cuatro cate-
goras (categora I: emergencia; categora II: alto potencial
de urgencia; categora III: urgencia potencial; categora IV:
no urgencia). Estos sistemas no han conseguido un grado de
evidencia cientfica suficiente como para ser considerados
estndares del triaje moderno. Fue sin embargo en Australia
42 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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donde se produjo el mayor esfuerzo cientfico en este campo,
de la mano del desarrollo de la especialidad mdica de urgen-
cias y emergencias. Paralelamente al nacimiento del siste-
ma americano de 4 niveles, en Australia se fue consolidan-
do la escala nacional de triaje para los servicios de urgencias
australianos (National Triage Scale for Autralasian Emergency
Departments: NTS), que naci de la evolucin de una esca-
la previa de 5 niveles, la escala de Ipswich. La NTS, plan-
teada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de
Emergencias, es la primera escala con ambicin de univer-
salizacin basada en 5 niveles de priorizacin. En el ao
2000, la NTS fue revisada y recomendada como escala aus-
traliana de triaje (Australasian Triage Scale: ATS). Tras la
implantacin de la NTS, y claramente influenciadas por sta,
en diferentes pases se han ido desarrollando sistemas o
modelos de triaje que han adaptado sus caractersticas y que
han tenido como objetivo su implantacin del modelo o sis-
tema, como modelo de triaje de urgencias universal en sus
respectivos territorios.
As, podemos decir que actualmente existen seis siste-
mas, escalas o modelos de triaje, incluyendo el australiano:
La escala canadiense de triaje y urgencia para los servi-
cios de urgencias (Canadian Emergency Department Tria-
ge and Acuity Scale: CTAS) (introducida por la Asocia-
cin Canadiense de Mdicos de Urgencias (CAEP) en
1995, utilizando la NTS como referente).
El sistema de triaje de Manchester (Manchester Triage Sys-
tem: MTS) (introducido por el Grupo de Triaje de Man-
chester en 1996, utilizando tambin la NTS como refe-
rente).
El ndice de gravedad de urgencias de 5 niveles de tria-
je (Emergency Severity Index

5 level triage: ESI) (desa-


rrollado por el grupo de trabajo del ESI en EE.UU. en
1999, utilizando el MTS como referente).
El modelo andorrano de triaje (Model Andorr de triatge:
MAT) (desarrollado por la comisin de triaje del Servicio
de Urgencias del Hospital Nostra Senyora de Meritxell,
aprobado por el Servicio Andorrano de Atencin Sanita-
ria (SAAS) en 2000 y aceptado como estndar cataln de
triaje por la Societat Catalana de Medicina dUrgncia
(SCMU) en 2002, y que utiliza la CTAS como referente.
El Sistema Espaol de Triaje (SET), aceptado como estn-
dar espaol de triaje por la Sociedad Espaola de Medi-
cina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en 2003 y que
utiliza el MAT como referente. El SET clasifica los nive-
les de urgencia en:
Nivel I (resucitacin): situaciones que requieren resu-
citacin, con riesgo vital inmediato.
Nivel II (emergencia): situaciones de emergencia o muy
urgentes, de riesgo vital previsible, la resolucin de las
cuales depende radicalmente del tiempo.
Nivel III (urgencia): situaciones de urgencia, de poten-
cial riesgo vital.
Nivel IV (menos urgente): situaciones de menor urgen-
cia, potencialmente complejas, pero sin riesgo vital
potencial.
Nivel V (no urgente): situaciones no urgentes, que per-
miten una demora en la atencin o pueden ser progra-
madas, sin riesgo para el paciente.
Los objetivos de un buen sistema de triaje son:
Estar disponible durante las 24 horas del da.
Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una
enfermedad que pone en peligro su vida mediante un sis-
tema de clasificacin, fiable, relevante, til y vlido, que
evale su grado de urgencia, con el objetivo de priorizar
su asistencia (disminuir su riesgo).
Determinar el rea ms adecuada para tratar a un pacien-
te que se presenta en un servicio de urgencias o el cen-
tro hospitalario ms adecuado para trasladar a un pacien-
te que se presenta o es atendido por un dispositivo de
asistencia extrahospitalaria.
Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de
los servicios de urgencias.
Permitir la evaluacin continua de los pacientes median-
te reevaluaciones peridicas que garanticen que sus nece-
sidades de atencin son satisfechas, asegurando la ree-
valuacin peridica de los pacientes que no presentan
condiciones de riesgo vital.
Permitir una informacin fluida a los pacientes y sus
familias sobre el tipo de servicio que necesita el pacien-
te, dando informacin sobre cules son las necesidades
de exploraciones diagnsticas y medidas teraputicas
preliminares (triaje avanzado) y el tiempo de espera pro-
bable.
Proporcionar informacin que permita conocer y com-
parar la casustica o case mix de los servicios de urgen-
cias y emergencias (urgencia y complejidad de las pato-
logas que se atienden), con la finalidad de optimizar
recursos y mejorar su gestin (mejorar la eficiencia).
Qu profesional debe ejercer la labor de triaje? Esta pre-
gunta ha causado un amplio debate en el mundo de urgen-
cias desde el inicio de la implantacin del triaje. Actual-
mente se acepta que el triaje puede y debe ser realizado por
enfermera, previamente formada tanto en el concepto de
triaje como en el manejo del sistema o protocolos, con un
soporte mdico para aquellos casos de dudas o conflicti-
vos que se detecten durante el mismo. Las sociedades cien-
tficas y los estndares de acreditacin de los SU remarcan
que slo puede hacer triaje aquel personal que ha realiza-
do previamente una actividad formativa y acredita una expe-
riencia laboral en un SU superior a un ao.
Modelo de organizacin funcional
Teniendo en cuenta las recomendaciones referidas hasta
ahora, la organizacin funcional recomendada para un ser-
vicio de urgencias debe contemplar la presencia de un sis-
tema de triaje, una organizacin funcional por niveles
asistenciales para atender los flujos en funcin de la grave-
dad del paciente y los tiempos de demora mximos permi-
sibles y una oferta de posibles salidas o destinos de los
pacientes una vez atendidos (drenaje del paciente), bien tipi-
ficadas y definidas que permitan ofrecer, adems del alta,
alternativas a la hospitalizacin convencional, dejando sta,
dada la escasez y coste de la misma, nica y exclusivamen-
te para aquellos pacientes con patologa aguda que real-
mente la necesiten.
Teniendo ello en cuenta, el modelo organizativo funcio-
nal propuesto se caracterizara por (Figura 2):
Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 43
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Una valoracin inicial de los pacientes por sistema de
triaje estructurado, segn el modelo andorrano de tria-
je (MAT) o sistema espaol de triaje (SET) actualmente
recomendado por la SEMES (SEMES recomienda el SET
como modelo de triaje estructurado. Sin embargo, exis-
ten tambin otros modelos de triaje que pueden dispo-
nerse en los SU. La recomendacin, al menos, es que
todo servicio de urgencias disponga de un sistema de tria-
je estructurado que haya sido validado en nuestro medio).
Organizacin del SU por niveles asistenciales poliva-
lentes y especialidades: se debe sugerir la distribucin
de las reas de visitas y, a su vez, de los recursos dedi-
cados a las mismas, en funcin del volumen de visitas
previsible y de la complejidad o gravedad de las mismas,
que determinar, a su vez, que se generen ms o menos
exploraciones complementarias, tratamientos y/o estan-
cias en observacin en funcin de las caractersticas de
las urgencias. El modelo de organizacin funcional que
se propone a continuacin es el que se est siguiendo en
la mayora de los SU que han ido incorporando un sis-
tema de triaje en su organizacin, con variaciones segn
cada centro:
Consultas rpidas o nivel 0: nivel polivalente para aten-
der a pacientes que no necesiten exploraciones com-
plementarias (EC). Alta rpida, poco tiempo de perma-
nencia en el SU (1-2 horas). Correspondera a la
atencin de la mayora de los motivos de urgencia
correspondientes a los niveles 4 y 5 del SET.
Boxes de visita polivalente o nivel 1: nivel polivalen-
te para atender a pacientes sin riesgo fsico pero que
necesitan EC (3-5 horas). En algunos SUH (por ejem-
plo, de tercer nivel) pueden encontrarse, a su vez, sub-
divididos en unos niveles por especialidad (urgencias
de medicina, ciruga, traumatolgicas o peditricas).
Correspondera a pacientes con nivel 3 4 del SET que
por sus caractersticas requieran alguna exploracin
complementaria o tratamientos de corta duracin
Boxes de urgencias graves o nivel 2: nivel especialis-
ta para atender a pacientes con riesgo fsico que nece-
sitan atencin urgente. Subdividido en nivel 2 mdico,
nivel 2 quirrgico y nivel 2 traumatolgico. Estancia
< 24 horas. Correspondera a pacientes con nivel 2 3
del SET.
Emergencias mdicas: para atender todos los niveles
I del SET (paradas cardiorrespiratorias, politraumatiza-
dos).
En algunos SUH, los niveles 1 y 2 se encuentran fusio-
nados en un solo nivel, y la denominacin funcional cam-
bia (las consultas rpidas se denominan nivel 1 y los boxes
de visita, nivel 2).
Los niveles asistenciales en el SUH permiten:
Adaptar los recursos a la gravedad del paciente.
Flexibilidad de adaptacin segn los flujos de urgen-
cias.
Atencin ms rpida de las visitas ms graves.
Los niveles asistenciales requieren:
Que toda la organizacin crea en el sistema. La expe-
riencia demuestra que los profesionales de guardia pro-
cedentes de especialidades son los ms reticentes a
aceptar estas frmulas organizativas.
Triaje estructurado y su adaptacin al medio.
Espacios fsicos adecuados.
Mdicos adjuntos de urgencias (polivalencia) y plan-
tillas estables.
Plantillas bien dimensionadas de acuerdo con los estn-
dares recomendados.
Los recursos destinados a cada una de estas reas o
niveles deben adaptarse a los flujos de pacientes segn
curvas horarias. Ello es especialmente importante en el
caso de los recursos humanos, en la que es preferible
sobredimensionar en determinadas franjas horarias la
media de profesionales calculada para el servicio, para
ser posteriormente reducida por debajo en otras fran-
jas horarias de menor afluencia (Figura 3). Con ello se
consigue una distribucin ms cercana y equitativa a
las cargas de trabajo, teniendo en cuenta que en SU no
slo se encontraran los pacientes que estn llegando
sino tambin aquellos que aun estn pendientes de
resultados, observacin y tratamiento y, por tanto, la
necesidad de profesionales puede ser mayor que si solo
se tienen en cuenta las entradas.
Distribucin de los motivos de consultas por niveles
segn triaje y gravedad: para ello, es recomendable
adaptar los motivos de consulta identificados por el sis-
tema de triaje empleado (ms de 500 motivos de consulta
o sntomas en el caso del SET) y sus escalas de grave-
dad (I V) al nivel asistencial donde ser visitado. Esta
adaptacin no suele ir incorporada en los sistemas infor-
mticos que acompaan a estos protocolos pero se sugie-
re interesante como ejercicio de gestin y planificacin
a realizar en los SU, permitiendo, de esta manera, dis-
minuir la variabilidad y/o heterogeneidad de criterios en
el momento de adjudicar el nivel asistencial donde debe
realizarse la visita tras realizar el triaje en caso de dejar-
lo slo al criterio del profesional, y, a su vez, establecer
un planificacin de los recursos necesarios por rea de
visita, tanto profesionales como materiales, en funcin
del volumen de visitas y complejidad de las mismas.
Desarrollo de alternativas a la hospitalizacin con-
vencional y/o reas especiales: destinadas a limitar la
necesidad de hospitalizacin convencional; facilitar el
drenaje de la sobreocupacin de los niveles asistencia-
44 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
FIGURA 2. MODELO DE ORGANIZACIN FUNCIONAL DE UN SERVICIO DE URGENCIAS.
Motivo de consulta
Emergencias
Motivo de consulta
Derivacin
rea bsica de salud
Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2
Alta
Altern hosp
Ingreso
Alta
Altern hosp
Ingreso
Alta
Observacin
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les del SU o/y ofrecer una continuidad asistencial urgen-
te. Entre ellas se contemplan las unidades de observa-
cin, unidades de estancia corta, unidades especficas
(dolor torcico, ictus, etc.), consulta externa urgente, hos-
pitalizacin a domicilio, etc., desarrolladas segn las
caractersticas del centro sanitario y su cartera de servi-
cios. Estas unidades son tratadas en otro captulo de este
libro.
Debe disponerse de una cartera de servicios, que corres-
pondera a la oferta de capacidad resolutiva del SU que
es capaz de ofrecer a la poblacin. Esta cartera de servi-
cios debe adecuarse a la organizacin funcional del
mismo.
reas de organizacin interna del servicio de urgencias
Estructura e instalaciones
El SU deber contar con las instalaciones generales nece-
sarias y adecuadas para el desarrollo de su actividad. Ello
incluye accesos de vehculos y peatones adecuados, un rea
de clasificacin, un rea de admisiones, salas de espera para
familiares y pacientes con capacidad suficiente, rea de
recepcin, boxes y consultas en nmero suficiente segn
la demanda prevista, un rea de observacin de camas (algu-
nos servicios incluyen adems un rea de observacin de
sillones), salas especiales (sala de aislamiento infeccioso,
sala de aislamiento psiquitrico/social, sala de yesos, sala
de curas, as como de reas auxiliares (despachos de traba-
jo, sala de descanso, habitaciones de guardia, almacn de
material, etc.) para facilitar el trabajo de los profesionales.
Las caractersticas en cuanto nmero, superficie mnima
y disposicin pueden calcularse de acuerdo a los Estnda-
res de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios
editado por SEMES.
Asimismo, debe contemplarse en toda organizacin de
un SU al menos dos servicios centrales o de apoyo:
Laboratorios de urgencias
El servicio debe disponer durante las 24 horas del da de:
hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, enzimas, sedi-
mento y bioqumica de orina, gasometra arterial, coagula-
cin, pruebas cruzadas, test de embarazo, determinacio-
nes microbiolgicas y de txicos en sangre y orina: salicilatos,
paracetamol, benzodiacepinas, barbitricos y otros. Cuan-
do el volumen de pacientes atendidos no justifique este des-
pliegue en el propio servicio, debe disponer de medios de
transporte de muestras adecuados (tubos neumticos, por
ejemplo), as como un terminal de ordenador que comuni-
que los resultados desde el laboratorio central.
Radiologa
Se recomienda que un SU con un volumen total de asis-
tencias/ao superior a los 50.000 pacientes debe contar con
una zona de radiologa exclusiva para pacientes urgentes
Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 45
FIGURA 3. GESTIN DE FLUJOS SEGN TRAMOS HORARIOS: LAS CARGAS DE TRABAJO DEBEN VALORARSE SEGN LOS FLUJOS DE ENTRADA, LOS FLUJOS DE SALIDA Y EL NME-
RO DE PACIENTES QUE PERMANECEN EN URGENCIAS (SUMA DE ENTRADAS MS ALTAS PENDIENTES).
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
35
30
25
20
15
10
5
0 -5
-10
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
Entradas
Salidas
Pacientes en urgencias
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con sala de espera para aquellos en que su estado lo permita
(pacientes ambulatorios y urgentes no emergentes). Para el
resto de servicios de urgencias que no cumplan las condi-
ciones reseadas al principio, es suficiente con una zona
para la prctica de estas exploraciones en sus cercanas.
Equipamiento
El SU debe contar con medios tecnolgicos que garanti-
cen la calidad de la atencin prestada al usuario. Estos medios
deben estar en continua revisin y actualizacin. La orga-
nizacin del SU debe velar por el correcto uso y manteni-
miento del instrumental y aparataje, debiendo incluir entre
sus procedimientos las revisiones peridicas del mismo.
Ello incluye:
Mobiliario general as como del mobiliario clnico nece-
sario que permita llevar a cabo una asistencia sanitaria
urgente adecuada.
Un equipamiento mnimo en cada rea de urgencias que
garantice una adecuada atencin urgente y/o emergen-
cia a los pacientes. Ello supone instrumental clnico, equi-
pos de monitorizacin y de soporte vital y otro aparata-
je para diagnstico y tratamiento. Para consulta sobre los
requisitos imprescindibles en cuanto a instrumental cl-
nico recomendamos la lectura del Manual de Estndares
de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios
editado por SEMES. Adems debera existir un responsa-
ble por turno y rea encargado de garantizar la adecua-
da reposicin y revisin de funcionamiento de todo este
instrumental clnico.
Un sistema informtico diseado de tal forma que per-
mita el seguimiento del paciente y la continuidad de cui-
dados tanto en hospitalizacin como en atencin pri-
maria y que permita la obtencin de datos estadsticos y
el almacenamiento de informacin que puedan utili-
zarse para el control de calidad y de realizacin de esta-
dstica para investigacin. El sistema debe proporcionar
la posibilidad de realizar la historia clnica informatiza-
da, as como la visin de las imgenes radiolgicas (radio-
loga digital) as como otras exploraciones complemen-
tarias (ECG, resultados laboratorio, otros).
Recursos humanos: gestin y organizacin
Cul es la dotacin de recursos humanos que ha de tener
un servicio de urgencias?, existe algn ratio que especifi-
que los mnimos en personal?, cmo hay que distribuir el
personal en funcin de las cargas de trabajo? Estas y otras
muchas ms son las preguntas que suelen hacerse, no slo
los gestores de los SU, sino tambin los mismos profesiona-
les, especialmente cuando las cargas de trabajo superan la
capacidad personal de afrontarlas.
ste ha sido desde siempre un viejo dilema: se puede
definir la dotacin necesaria y en base a qu? Tradicional-
mente los SU han tenido una dotacin que ha ido crecien-
do segn la demanda y/o el descenso de la implicacin de
otros servicios hospitalarios a pesar de los intentos de man-
tener unas cotas de poder por parte de muchas especiali-
dades dentro de urgencias, dirigidas especialmente a ofre-
cer salidas laborales temporales a su propios residentes, la
progresin de los SU hacia una autonoma, jerarquizacin
y especializacin, especialmente gracias a las necesidades
sociales, cientficas y asistenciales, estn facilitando poco a
poco una adecuacin de las plantillas, si bien an hoy en
da (2009) en muchos SU estn lejos de un ideal.
Es difcil encontrar y definir unos ratios de personal ide-
ales. Los primeros surgidos en la literatura con un cierto rea-
lismo fueron los proporcionados por la American College of
Emergency Physician (ACEP) en la dcada de los 90. Poste-
riormente, la SEMES, a travs de los estudios sobre la situa-
cin de las urgencias en Espaa (Libro Blanco) y de an-
lisis epidemiolgicos realizados, decidi recomendar unos
ratios de personal que, a su criterio, se adaptaban a las nece-
sidades de nuestros SUH y que se recogen en el Manual
SEMES de Acreditacin para Servicios de Urgencias Hospi-
talarios (Tabla I):
Toda poltica de gestin de recursos humanos en un SU
debera basarse en:
Un SU jerarquizado como el resto de servicios/especia-
lidades del centro hospitalario.
46 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 1. PERSONAL MDICO NECESARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
El personal mdico en consultas debe estar en nmero no inferior a
un facultativo por cada tres visitas/hora en cada turno o bien deter-
minarlo en funcin de la frmula:
0,37 horas x total asistencias/ao
Horas de trabajo anual contratadas
En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia mdica por enfermo y
las horas de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin. Apro-
ximadamente hace falta un mdico adjunto por cada 4.000 pacientes asisti-
dos/ao.
El personal mdico en la Sala de Observacin Camas debe estar
en una relacin de un facultativo por cada ocho pacientes y por
turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
Horas de trabajo anual contratadas
De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
El personal de enfermera en consultas debe estar en nmero no
inferior a una enfermera por cada 5.000-6.000 visitas/ao o bien
determinarlo en funcin de la frmula:
0,37 horas x total asistencias/ao
Horas de trabajo anual contratadas
En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia por enfermo y las horas
de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin.
El personal de enfermera en la Sala de Observacin Camas debe
estar en una relacin de una enfermera por cada cuatro pacientes
con monitorizacin y por cada ocho sin monitorizacin y por
turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
Horas de trabajo anual contratadas
De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
El servicio debe disponer de personal mdico para garantizar la
asistencia en las salas de observacin de sillones a no ms de
diez pacientes por facultativo en cada turno (en aquellos servicios
en que los hubiere)
En el supuesto de que la clasificacin de pacientes sea responsabili-
dad exclusivamente facultativa, debe haber, como mnimo, un
mdico por turno destinado especficamente a este fin
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Plantilla propia del SU (staff de urgencias) con dedica-
cin exclusiva y contratos estables.
La premisa bsica para conseguir el buen funcionamien-
to de un SU es el trabajo interdisciplinar y en equipo, que
integre a todos los profesionales indistintamente de su
perfil profesional y/o especialidad.
Dotar al SU de mdicos con formacin en medicina de
urgencias y mentalidad de mdico de urgencias. A falta
de especialidad especfica se debera tener en cuenta la
formacin de postgrado en medicina de urgencias (CME,
msters, etc.).
Se recomienda que al menos el 50% del personal facul-
tativo mdico del SU tenga experiencia documentada en
urgencias superior a tres aos y, en el caso del personal
de enfermera, 2 aos.
Establecer unos horarios de trabajo estables entre el per-
sonal. No existe una frmula ideal para poder cubrir las
24 horas del da, pero la frmula por turnos (8/12 horas)
se va imponiendo cada vez ms entre los SU. Es necesa-
rio garantizar el descanso laboral de acuerdo con la legis-
lacin vigente.
Son recomendables las rotaciones internas dentro de los
diferentes lugares de trabajo del SU.
Es necesario desarrollar una poltica profesional de urgen-
cias para evitar el burn out.
Nmero de profesionales dimensionado para dar cober-
tura a las libranzas de guardia, vacaciones y legislacin
vigente. El clculo recoge las horas necesarias a dedicar
por paciente visitado segn el rea de trabajo. Es reco-
mendable, por la experiencia de diversos SU, incrementar
estas necesidades en un % adecuado que incluya, ade-
ms, las horas dedicadas a trabajos no asistenciales/for-
macin as como cobertura de vacaciones, de tal forma
que toda la plantilla pueda disponer de las mismas opor-
tunidades formativas a lo largo del ao excepto en el
periodo vacacional, en el que esta sobredimensin
puede ayudar a cubrir los puestos de trabajo necesarios
para mantener la asistencia en el SU.
Es conveniente tener en cuenta que todos los clculos se
deben efectuar en concepto de facultativo o mdico de
urgencias, adjunto, a dedicacin completa. Quedan exclui-
dos, por tanto, los mdicos residentes en formacin, quie-
nes deberan ponderarse de distinta forma para poder eva-
luar la carga de trabajo que pueden asumir para calcular
los recursos necesarios. Se sugiere que los mdicos resi-
dentes de primer ao no deben ser computados y los de
otros aos equivaldran a dos residentes por un adjunto.
Asimismo, no hay que olvidar que el SU debe tener en
su organizacin personal no sanitario (administrativo, segu-
ridad, celadores, limpieza) en nmero suficiente como para
atender las visitas urgentes que se realicen.
Organigrama y funciones
El organigrama de un SU debe contemplar, como mni-
mo, las siguientes figuras:
Director o jefe del servicio de urgencias: responsable
de la direccin organizativa del SU y de la actividad asis-
tencial y de las personas que all trabajan. Supone la mxi-
ma autoridad del SU y es responsable tambin de la pro-
mocin de actividades docentes y de investigacin, del
control de calidad y ejerce la representacin del SU ante
la direccin hospitalaria e instituciones sanitarias. Es reco-
mendable que del jefe de servicio dependa tambin el
coordinador mdico o jefe clnico (si lo hubiere) y la
supervisin de enfermera, si bien esta ltima figura suele
tener en la mayora de los hospitales una dependencia
funcional pero no jerrquica, fruto de una organizacin
hospitalaria clsica.
Coordinador mdico o jefe clnico: esta figura no se
contempla en todos los hospitales en caso de existir ya
un jefe de servicio, si bien es recomendable la coexis-
tencia de ambas figuras. Sus funciones estaran relacio-
nadas con la coordinacin directa del personal de urgen-
cias, mantenimiento de calendarios laborales, supervisin
de los recursos materiales y gestin de ingresos hospi-
talarios. Estas funciones son asumidas por el jefe de ser-
vicio en caso de ausencia de coordinador. En algunos
centros de tercer nivel se dispone de ms de un jefe cl-
nico o coordinador, generalmente por reas especialis-
tas (urgencias quirrgicas, traumatologa, mdicas, pedi-
tricas...) dada la elevada complejidad y volumen de
urgencias visitadas en cada una de dichas reas.
Supervisora de enfermera: responsable de dirigir y coor-
dinar al equipo de enfermera, celadores y limpieza que
desarrollan su actividad en el SU. El control del mante-
nimiento de las instalaciones y de los recursos materia-
les tambin forma parte de sus funciones. Promueve y
dirige la formacin continuada del personal a su cargo.
En los SU de organizacin moderna esta figura depen-
de jerrquicamente del jefe o director del servicio de
urgencias.
Mdicos adjuntos de urgencias.
Mdicos residentes (MIR) de especialidades.
Mdicos especialistas de otras especialidades.
Procesos
Es recomendable la elaboracin de un documento que
describa el proceso total de la prestacin de la asistencia que
se realiza en urgencias, proporcionando una informacin
funcional de utilidad para el personal que desarrolla su acti-
vidad en el SU, ayudando al cumplimiento de objetivos. Para
facilitar su comprensin fcil y rpida se aconseja que se
desarrolle a ser posible incorporando grficos. La descrip-
cin de los procesos facilita una actuacin homognea de
toda la organizacin del SU.
Los procesos a describir se pueden dividir en dos grupos:
Procesos organizativos: se refiere a la descripcin de cir-
cuitos, organizacin interna, etc. entre ellos destacamos:
Proceso clasificacin de pacientes.
Atencin a consultorios, boxes, observacin y reas
especiales.
Circuitos de ingresos y altas de pacientes.
Circuitos de laboratorio y radiodiagnstico.
Informacin a pacientes y familiares.
Consultas a especialistas.
Traslados interhospitalarios.
Orientaciones mdico-legales.
Otros.
Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 47
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Procesos clnicos: referidos a cmo se hace la atencin
de las patologa o motivos de consulta ms importan-
tes, por prevalencia y/o por impacto sobre la evolucin
del paciente. En este sentido, y de acuerdo con la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organiza-
tion, as como con los Estndares de Acreditacin de
SEMES, los procesos o procedimientos clnicos que se
recomiendan estn descritos incluyen, al menos a:
Sndrome coronario agudo.
Enfermedad cerebro-vascular aguda.
Reagudizacin de patologa pulmonar crnica obs-
tructiva.
Fibrilacin auricular.
Reanimacin cardiopulmonar.
Dolor abdominal agudo.
Manejo de emergencias peditricas.
Hemoterapia.
Manejo inicial de pacientes con fracturas, quemadu-
ras, politraumatizados, lesiones de mano, cabeza, into-
xicaciones, mordeduras de animales, heridas por armas
blancas y/o de fuego y otros problemas agudos.
Clasificacin de pacientes (triaje).
Protocolos de cuidados de laboratorio y radiodiagns-
tico.
Violencia domstica.
Otros.
Asimismo, es preciso que todo SU disponga de un plan
de catstrofes, que sea conocido por toda la organizacin
y que pueda acompaarse de al menos un simulacro/test de
respuesta bsica cada dos aos.
Plan de calidad en los servicios de urgencias
Es indispensable que todo SU disponga de un plan o
lnea de trabajo enfocado a la mejora continua de la cali-
dad asistencial en el SU. Sin olvidar los objetivos de cali-
dad de la institucin ni los del plan de salud de la admi-
nistracin sanitaria, el SU debe disponer de un plan de
calidad propio con un conjunto de indicadores que per-
mitan monitorizar la actuacin sanitaria que se realiza en
el SU.
En este sentido, es recomendable la creacin de un Comi-
t de Calidad del Servicio de Urgencias, cuyo objetivo sera
garantizar que en el SU se presta una atencin sanitaria urgen-
te a los ciudadanos en el tiempo adecuado, con los recur-
sos humanos y tcnicos necesarios, con una poltica de mejo-
ra continua de la seguridad del paciente y de acuerdo con
la calidad tcnica exigida por las sociedades cientficas, todo
ello dirigido a satisfacer las necesidades de los pacientes.
Debe existir un responsable del comit de calidad (jefe del
servicio o a quien l delegue).
Las lneas de trabajo del comit de calidad del SU diri-
gidas a la obtencin de dicho objetivo se deben basar inten-
tando responder a dos preguntas: cmo se hacen las cosas?
y cmo se pueden mejorar? Con la respuesta a ambas pre-
guntas se disear el plan de calidad del SU:
Cmo se hacen las cosas?
La identificacin de los problemas que habrn de ser pos-
teriormente mejorados se har a travs de un anlisis pro-
activo (o preventivo) y un anlisis reactivo (a partir de los
hechos) de la atencin urgente. De las dos maneras se obten-
dr una informacin sobre la calidad intrnseca del servicio
y de la calidad extrnseca o percibida. En funcin de los resul-
tados se establecern acciones o estrategias de mejora.
El anlisis proactivo consistir en medir diferentes aspec-
tos de la atencin urgente con el objetivo de averiguar
cmo se estn haciendo y definir estrategias de mejora
en el campo estudiado. Se trata pues de una anlisis pre-
ventivo, que pretende identificar los problemas antes
de que ocurran o sean lo suficientemente importantes
como para poder causar un problema de seguridad del
paciente. En este sentido, se recomienda medir:
Indicadores de calidad urgente: la SEMES ha editado un
Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de
Urgencias de Hospitales (2009), que recoge un total de
125 indicadores relacionados con actividades, reas de
trabajo y patologas.
No es necesario intentar hacer el anlisis de todos los
indicadores publicados sino de un grupo reducido que
permita analizar todas las dimensiones de la calidad.
En este sentido, los expertos han recomendado incluir,
como mnimo, el anlisis de los indicadores que apa-
recen en la Tabla 2.
El anlisis reactivo consistir en analizar la informacin
procedente de otros comits (mortalidad, infecciones, far-
macia, hemoterapia, otros), indicadores centinelas hospita-
larios, reclamaciones, etc., tanto del propio servicio de urgen-
cias como del hospital, referentes a aspectos de la atencin
urgente. Esta informacin debe ser analizada por el comit
de seguridad sobre sus causas y consecuencias, poniendo
en marcha aquellas acciones de mejora o estrategias desti-
nadas a la mejora de la calidad.
Cmo se pueden mejorar?
Del anlisis de cmo se hacen se definirn las posibles
estrategias de mejora que sean necesarias, siguiendo el ciclo
48 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 2. SET DE INDICADORES DE CALIDAD BSICOS RECOMENDADOS*
Dimensin Indicador
Accesibilidad Tiempo hasta primera asistencia facultativa
Seguridad Revisin del carro de paradas/box de reani-
macin
Registro de efectos adversos
Evaluacin de efectos adversos
Eficacia-efectividad Retornos a las 72 horas
Eficiencia Existencia de triaje
Estancia media en el rea de observacin
Permanencia en urgencias
Adecuacin Sesiones clnicas
Protocolos de riesgo vital
Evaluacin de la mortalidad
Continuidad Cumplimentacin del informe de asistencia
Satisfaccin Tasa de reclamaciones
Satisfaccin de pacientes
Enfermos no visitados
*Segn Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgencias de
Hospitales. SEMES 2009.
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 48
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de evaluacin y mejora conocido como PDCA (Pla, Do,
Check, Act) de Robert Deming (Figura 3). Es importante que,
tanto los resultados de los anlisis proactivos y reactivos,
como las acciones de mejora, sean analizados y consen-
suados en el seno del comit de calidad y se transmita la
informacin, de manera peridica a los miembros del SU
implicando a todo el personal en la mejora continua de la
calidad en el SU.
Gestin econmica
El responsable del SU debe participar en la elaboracin
de los presupuestos de farmacia, fungibles, equipos y recur-
sos humanos, atendiendo a la actividad de visitas previsible,
la complejidad de las mismas y los recursos necesarios para
llevarla a cabo. Asimismo, deber estar informado de la evo-
lucin del consumo de dicho presupuesto y establecer el
seguimiento correspondiente de manera conjunta de acuer-
do con los departamentos de compras, farmacia y recursos
humanos del centro.
Cuadro de seguimiento
Es necesario que se disponga diariamente de un cuadro
de mando o de seguimiento de la actividad del SU, que per-
mitir evaluar los resultados de la asistencia realizada, as
como poder prever cambios en los flujos de pacientes, por
nmero o por complejidad, permitiendo realizar las modifi-
caciones organizativas necesarias para poder responder a la
sobrecarga de trabajo, adems de disponer de un elemento
de seguimiento de la calidad asistencial (por ejemplo, el incre-
mento de ingresos de pacientes con nivel de gravedad 5 del
SET por encima del estndar recomendado puede sugerir pro-
blemas en el triaje o en la capacidad resolutiva del SU).
En este sentido, recomendamos que todo cuadro de segui-
miento incluya, al menos, los siguientes parmetros:
Cuadros diario y mensual con:
Controles actividad diaria total y por niveles asistenciales.
Control de altas e ingresos total y por niveles asistenciales.
Relacin actividad-ingresos por nivel asistencial y por
escalas de gravedad de triaje.
Seguimientos horarios de flujos entradas y tiempos de
estancia por nivel y gravedad.
Seguimientos por ABS por nivel y gravedad.
Seguimientos retornos.
Seguimiento motivos de consulta por nivel y gravedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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pitales. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emer-
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Roqueta Egea F, Busca Ostolaza P, Chanovas Borrs M, Lpez-
Andjar Aguiriano L, Marin Blanco M, Navarro Juanes A et al.
Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgen-
cias de Hospitales.
1.7 Unidades funcionales de los
servicios de urgencias hospitalarios
J.J. Gonzlez Armengol, C. Fernndez Alonso,
P. Villarroel Gonzlez-Elipe
INTRODUCCIN
El gasto sanitario espaol absorbe casi el 7% del pro-
ducto interior bruto (PIB), siendo el segundo programa de
proteccin social. Lo preocupante es que en las ltimas dca-
das el gasto sanitario crece por encima del crecimiento del
producto interior bruto.
Los principales responsables de este aumento son:
Universalizacin del derecho a la salud
La salud es un derecho universal recogido en la Carta de
los Derechos Humanos de Naciones Unidas. En el marco de
la Unin Europea nos encontramos dos modelos funda-
mentales de salud: el modelo Bismark o de Seguridad Social,
que es financiado mediante cotizaciones de empresarios y
trabajadores, y el modelo Beveridge o de Sistema Nacional
de Salud, que se financia a travs de impuestos. En Espaa,
el embrin del actual sistema sanitario de cobertura pbli-
ca surgi no hace ms de seis dcadas. En 1942 se crea el
Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), el cual era res-
trictivo para trabajadores asalariados. Fue ampliando su
cobertura hasta alcanzar ms de 3/4 partes de la poblacin.
La cobertura de todos los ciudadanos se alcanza con la Cons-
titucin Espaola de 1978 en su artculo 43 y junto, con la
Ley General de Sanidad de 1986, quedan garantizados los
siguientes principios generales:
Cobertura universal.
Equidad en el acceso a los servicios.
Eficacia en la produccin de salud.
Eficiencia en la utilizacin de recursos.
Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 49
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 49
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Altas expectativas de la poblacin
La sociedad actual espera que sus necesidades de salud
sean plenamente cubiertas. Adems, vivimos instalados en
la cultura del fast food. Nuestra sociedad de bienestar no
se conforma con que se cumplan los principios generales
anteriormente expuestos sino que demanda que sean aten-
didos con urgencia.
Envejecimiento de la poblacin
Se estima que, en menos de dos dcadas, la poblacin
mayor de 65 aos en Europa supere los 85 millones (22%
del total). El aumento de la esperanza de vida se asocia a un
aumento de las enfermedades crnico-degenerativas. La edad
se relaciona con mayor empleo de recursos sanitarios. As,
el gasto sanitario de una persona mayor de 65 aos es tres
veces mayor que el de individuos ms jvenes.
Avances tecnolgicos en diagnstico y tratamiento
Gracias a la investigacin financiada por los gobiernos
(inversiones en I+D) y la industria privada disponemos de
una medicina moderna y actualizada.
Empleo inadecuado de los recursos disponibles
Es fundamental disponer, no slo de los mejores recur-
sos tcnicos, sino adems y por encima de todo de recursos
humanos altamente cualificados abarcando todos los mbi-
tos desde el directamente asistencial al de gestin, inclu-
yendo macrogestin (polticas sanitarias), mesogestin (ges-
tin de centros y organizaciones) y la microgestin (gestin
clnica de los profesionales sanitarios, que son los que ver-
daderamente asignan a los pacientes los recursos sanita-
rios en sus decisiones clnicas diagnsticas y teraputicas.
El uso adecuado de los recursos sanitarios est garanti-
zado con las 4 e:
Equidad: accesibilidad de todos por igual.
Eficacia: resolucin de un problema de salud bajo con-
diciones ideales de actuacin. En cambio, en la prctica
diaria, se habla de efectividad, es decir, la resolucin del
problema de salud se produce bajo condiciones reales.
Eficiencia: relaciona eficacia o efectividad con los cos-
tes. Una tecnologa ser ms eficiente que otra si consi-
gue iguales resultados con menor coste o mayores resul-
tados con el mismo coste.
SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS (SUH)
La medicina de urgencias y emergencias se ocupa de la
asistencia, docencia, investigacin, planificacin, organiza-
cin y prevencin de todas las situaciones clnicas que pre-
cisan de una atencin sanitaria inmediata.
La atencin a las urgencias y emergencias sanitarias es una
parte muy importante de la imagen y expectativas de los ciu-
dadanos con respecto a su sistema de provisin de servicios
sanitarios, tanto por el volumen de demanda como por la tras-
cendencia social de esta actividad, y supone un reto de mejo-
ra continua. La percepcin de poseer un buen sistema de urgen-
cias y emergencias condiciona en gran medida la opinin de
los ciudadanos acerca de la calidad de los servicios de salud.
Los SUH son la puerta ms accesible al sistema de salud.
En las ltimas dcadas los SUH viven situaciones de satura-
cin y en ocasiones de colapso asistencial, deteriorndose
la calidad, efectividad y eficiencia. Existen una serie de fac-
tores internos y externos al mbito hospitalario que son res-
ponsables de esta situacin.
Factores externos
Al inicio, fueron los que cobraron ms relevancia. Dicha
saturacin lo explicaba el aumento en el nmero de visitas
influenciado por respuesta considerada inadecuada por el
usuario de la atencin primaria (AP), la cual acapara la base
de la pirmide asistencial. Representa el primer proveedor
de atencin al paciente. Necesita estar fuertemente dotada
tanto de recursos tcnicos como de humanos para hacer fren-
te a la gran demanda. Cuando la demanda en AP supera a
la oferta, el resto de niveles asistenciales se resienten, sien-
do los principales afectados los SUH.
Har falta, a la vez, avanzar en educacin sanitaria para
que las expectativas de la poblacin se ajusten a las posi-
bilidades reales. En ocasiones, en los servicios de urgencias
puede haber colapso debido a un exceso de demanda por
razones que no responden estrictamente a motivos de nece-
sidad, dado que puede ofrecerse la misma atencin con el
mismo nivel de calidad en los centros de atencin primaria.
Evitar el colapso de los servicios de urgencias hospitalarios
puede ayudar, a su vez, a dedicar ms tiempo y recursos a
aquellos enfermos con mayor necesidad.
En la literatura existe evidencia de otros factores extra-
hospitalarios que tiene repercusiones en el funcionamien-
to de los SUH. Destacan los cambios atmosfricos (das fros,
lluviosos), contaminacin, cambios lunares, epidemias de
gripe, eventos deportivos (partidos de ftbol, olimpiadas),
nivel socioeconmico (muy alto o muy bajo).
Recientemente se ha identificado otro factor muy impor-
tante, la inmigracin que supone un reto de integracin para
las sociedades occidentales. Uno de los principales pro-
blemas de esta poblacin es resolver su situacin sanitaria.
Es una poblacin fantasma, ya que muchos carecen de tar-
jeta sanitaria y recurren directamente a los SUH puentean-
do al resto de niveles asistenciales.
Factores internos
Son los factores que cada vez cobran un inters mayor.
Se incluyen: tiempos de espera para ser visitado, insuficiente
nmero de camas de hospitalizacin, demora en el traslado
a cama de hospitalizacin asignada, adecuacin de los ingre-
sos y de estancias hospitalarias y otros dentro de los propios
SUH.
Los SUH son tan utilizados como controvertidos. En los
SUH hay una serie de aspectos intrnsecos y propios de la
urgencia mdica, por tanto no modificables y que es pre-
ciso asumir. Entre ellos destacan la afluencia discontinua, la
necesidad de priorizar, la dificultad en el diagnstico rpi-
do, la importancia del factor tiempo en algunos tratamien-
tos, el valor de la observacin clnica, las expectativas del
paciente, as como la gran incidencia que los SUH tienen en
la dinmica de los hospitales. En contraposicin hay un con-
junto de aspectos extrnsecos o circunstanciales, no pro-
pios de la urgencia como tal y asociados histricamente a
ella, que son potencialmente modificables y que hay que
50 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 50
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replantear. Entre ellos estn la dotacin estructural precaria,
la demora en los ingresos, la falta de intimidad, la inade-
cuada discriminacin de la urgencia, la heterogeneidad orga-
nizativa y la falta de profesionalizacin.
NECESIDAD DE PRIORIZAR
En urgencias, la afluencia discontinua y no programada
implica la coincidencia en el tiempo de diferentes pacien-
tes que consultan simultneamente. Se establece entonces
la necesidad de priorizar, utilizando como criterio funda-
mental la presuncin de gravedad. En la mayora de los SUH
espaoles se realiza sistemticamente una labor de clasifi-
cacin inicial, habitualmente a cargo de personal de enfer-
mera con experiencia, utilizando una escala estandarizada.
Destacan la Canadian Emergency Department Triage and
Acuity Scale (CTAS),el Manchester Triage Scale (MTS), el Aus-
tralian Triage Scale (ATS), el Emergency Severity Index (ESI)
o el Sistema Espaol de Triage (SET). Estos sistemas permi-
ten distinguir cinco niveles de prioridad que establecen tiem-
pos de visita inicial, de revaloracin y un ndice aproxima-
do de ingreso. Autores como Martn-Snchez defienden la
presencia de un facultativo de urgencias como elemento
necesario del triage junto a enfermera para mejorar la toma
de decisiones.
APROXIMACIN DIAGNSTICA DIFCIL
En lneas generales el proceso diagnstico en los SUH es
ms dificultoso que en otros mbitos asistenciales. Habi-
tualmente se debe realizar de forma rpida, en ocasiones sin
disponer de una adecuada historia clnica debido a la situa-
cin del paciente (inconsciencia, desorientacin, trastorno
del lenguaje, demencia, gran ansiedad), falta de acompa-
antes o de informes clnicos previos. Asimismo, la explo-
racin fsica es dificultosa (ruido, falta de espacio o de cola-
boracin), y el nmero de exploraciones complementarias,
limitado. Todas estas circunstancias implican que no siem-
pre la aproximacin diagnstica sea fcil y que en ocasio-
nes tan slo se pueda llegar a un diagnstico sindrmico o
incluso nicamente se pueda hacer un planteamiento de
exclusin de gravedad.
Tambin hay que tener en cuenta aqu el factor evolu-
tivo, ya que frecuentemente la expresividad de la enfer-
medad cambia. En urgencias vemos una instantnea y unas
horas o das ms tarde un cuadro clnico se hace evidente,
cuando al inicio los sntomas eran inespecficos o mal defi-
nidos. sta puede ser la causa en muchos casos de error o
retraso diagnstico. A pesar de todo, en nuestra experiencia,
el acierto diagnstico en los pacientes ingresados en el rea
mdica es superior al 95%, aunque no se dispone de un valor
estandarizado de referencia en este sentido.
IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO
En la medicina de urgencias siempre es conveniente obte-
ner rpidamente un diagnstico y un plan, para agilizar el
proceso asistencial y en algunas enfermedades es crucial
el diagnstico y tratamiento tempranos. En los pacientes con
parada cardiorrespiratoria (PCR) o politraumatizados, la asis-
tencia debe ser inmediata, habindose establecido los mr-
genes de tiempo que se consideran aceptables para el inicio
del tratamiento, en otras entidades. En el infarto de mio-
cardio, si la tromblisis est indicada, debe iniciarse antes
de los primeros 30 minutos desde la llegada del paciente
al SUH (tiempo puerta-aguja), en la meningitis bacteriana
y el shock sptico se estima que el paciente debe recibir la
primera dosis del antibitico, dentro de los 30 primeros minu-
tos y en la isquemia cerebral aguda se estn definiendo mr-
genes de actuacin similares.
De igual forma, se estima que los pacientes con trau-
matismos abdominales e hipotensin deben tener realizada
una ecografa abdominal en la primera hora, y que las inter-
venciones quirrgicas urgentes deben efectuarse con una
demora inferior a las 6 h (al margen, situaciones de riesgo
vital). Tambin se recomienda el inicio temprano del trata-
miento anticoagulante si existe una alta sospecha clnica de
embolia pulmonar. En relacin con todo ello, las guas cl-
nicas pueden ser tiles para facilitar la toma de decisiones
y minimizar la posibilidad de error, a la vez que tienen un
gran valor mdico-legal.
NECESIDAD DE COORDINACIN INTERNA Y EXTERNA
De todo lo anteriormente expuesto se deduce que den-
tro del hospital la relacin con servicios centrales (labora-
torios, diagnstico por imagen, endoscopias digestiva y res-
piratoria, medicina intensiva, anestesia, etc.) es fundamental.
Los aspectos ms problemticos pueden mejorar a travs del
diseo de guas clnicas especficas. Fuera del hospital es
primordial la coordinacin con sistemas de emergencias pre-
hospitalarios y de transporte crtico interhospitalario, as
como con atencin primaria (bidireccionalmente), centros
de apoyo y transporte sanitario convencional.
INCIDENCIA DE LOS SUH EN LA DINMICA
DE LOS HOSPITALES
Los SUH son en la mayora de los centros la puerta de
entrada para muchos pacientes. Efectivamente, en el estudio
multicntrico de Montero y cols., la presin de urgencias
promedio fue del 61%. Esto significa que ms de la mitad de
los pacientes ingresados en nuestros hospitales provienen de
urgencias. Y ello se realiza con un bajo ndice de ingreso;
tan slo se ingresa el 14% de las urgencias. Como referen-
cia, en un gran estudio multicntrico fuera de nuestro entor-
no el ndice de ingreso en urgencias era del 16%. Cuando
examinamos por reas asistenciales, la mayor proporcin
corresponde habitualmente al rea mdica, con un ndice
en torno al 24-28%.
Por otra parte, no parece que esto se est realizando de
forma inadecuada. Si planteamos la adecuacin de ingreso
segn los criterios del Apropiateness Evaluation Protocol
(AEP), varios estudios en servicios mdicos y tambin en
reas de observacin en urgencias muestran que la inade-
cuacin es inferior en los ingresos urgentes que en los pro-
gramados. Esta presin de urgencias establece en muchos
centros una autntica competencia por las camas hospi-
talarias con los ingresos programados (tanto mdicos como
quirrgicos).
Adems de los aspectos cuantitativos, los SUH tienen una
gran incidencia desde el punto de vista cualitativo, ya que
la actividad diagnstica y la teraputica realizadas en urgen-
Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 51
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cias determina la evolucin posterior de los enfermos ingre-
sados en las diferentes unidades y servicios en cuanto a reso-
lucin del proceso, estancia, complicaciones y satisfaccin
del paciente. De alguna manera, asegurar la calidad asis-
tencial en urgencias ejerce probablemente un efecto facili-
tador de la calidad global en el hospital.
BSQUEDA DE ALTERNATIVAS DESDE LOS SUH
La situacin actual de los servicios de urgencias de hos-
pitales terciarios ha obligado a replantearse su actividad
poniendo especial nfasis en su circuito asistencial. Los fac-
tores que ocasionan la saturacin de urgencias, tanto exter-
nos como internos, son difcilmente modificables desde den-
tro de los SUH. Para ello habra que aumentar los niveles
asistenciales externos al hospital terciario y, dentro del hos-
pital, optimizar y dinamizar la hospitalizacin. Los SUH, no
slo se han dedicado a asegurar equidad, eficacia y calidad
adecuadas en su asistencia sino que adems han generado
alternativas a la hospitalizacin convencional.
Por otro lado, surge la pregunta de si el paciente agudo
valorado en urgencias que necesite de recursos sanitarios
tanto para diagnstico como para tratamiento debe quedar
siempre hospitalizado o bien pueda recibir atencin en otro
nivel asistencial (Figura 1).
Los hospitales terciarios son el ltimo eslabn de la cade-
na asistencial. Tienen a su disposicin los medios tcnicos
y humanos ms sofisticados. Su finalidad es alcanzar la cura-
cin, estabilizacin y recuperacin de los pacientes ms
complejos.
Por todo ello, son los centros sanitarios ms costosos para
la administracin. Aparte de estos centros, nuestro sistema
de salud cuenta con hospitales secundarios, unidades de
media estancia o convalecencia, unidades de larga estancia,
residencias asistidas y no asistidas, unidades de cuidados
paliativos, centros sociosanitarios, centros de da y aten-
cin primaria.
HOSPITALIZACIN CONVENCIONAL
El problema de los SUH no es slo de entrada sino tam-
bin de salida. La hospitalizacin convencional entiende
el ingreso para alcanzar diagnstico y tratamiento comple-
tos sin importar el tiempo de hospitalizacin ni los recur-
sos externos existentes. Si bien es cierto que el momento
del alta se ve frenado por problemas de deterioro clnico,
funcional y fragilidad social que estaban presentes previa-
mente al ingreso y que las familias y los pacientes buscan
solucionar durante la hospitalizacin. Este problema se solu-
cionara con un sistema en el que los recursos sociales y
sanitarios estuviesen fuertemente cohesionados y contando
con recursos dentro de los niveles secundario y primario
reales y no ficticios.
La realidad es que habra que reservar la hospitalizacin
en centros terciarios para aquellos pacientes ms complejos
que necesiten medios diagnsticos y/o teraputicos (mdi-
cos y/o quirrgicos) que no puedan ser ofrecidos en otros
niveles asistenciales.
El momento del alta debera establecerse cuando la situa-
cin del paciente permita continuar y finalizar diagnstico
y/o tratamiento en otro nivel asistencial. Un alta precoz ade-
cuada de un hospital terciario supone una serie de benefi-
cios no solamente desde el punto de vista de la gestin eco-
nmica sino tambin para el propio paciente.
La hospitalizacin trae consigo numerosas complicacio-
nes mdicas, yatrognicas y gran deterioro funcional. Median-
te estancias cortas se podran resolver la mayora de los epi-
sodios agudos. Debera, en cualquier caso, intensificarse
el soporte domiciliario de los enfermos crnicos, a la vez
que deben potenciarse los centros de crnicos pensados para
dar una atencin adecuada no basada en la alta tecnifica-
cin. Los excesivos costes de hospitalizacin, en un contexto
de limitacin presupuestaria, obligarn a los mdicos a situar
el acto clnico fuera de este mbito.
ATENCIN CONTINUA
Dado que la asistencia en los SUH no tiene horario, cubre
las 24 horas del da de todos los das del ao, lo cual debe
ocurrir tambin con las unidades que engloba el propio SUH.
Esto implica un importante desgaste estructural y de equi-
pamientos, as como la necesidad de un gran equipo de pro-
fesionales (facultativos, enfermera, administrativos y perso-
nal de soporte) que permita dar cobertura asistencial a lo
largo de todo el calendario. Por tanto, se entiende que se
establecern equipos en mayor o menor grado rotatorios, lo
cual implica a su vez la posibilidad de que exista variabili-
dad en las actitudes y las actuaciones. Los protocolos asis-
tenciales y las guas de prctica clnica pueden ser buenos
instrumentos para asegurar la mxima homogeneidad de las
pautas de actuacin en los SUH.
La dinmica de trabajo en todo el servicio de urgencias
supera a la existente en el resto del hospital. Debera exten-
derse al resto de los servicios hospitalarios esta forma de
atencin continuada, de manera que los fines de semana y
festivos no quedasen nicamente bajo la atencin mdica
localizada y no presencial.
RECURSOS ALTERNATIVOS
Los SUH no slo se han dedicado a ser la puerta de entra-
da, asegurando equidad, eficacia y calidad adecuadas en su
asistencia sino que adems han ido desarrollando una serie
de recursos alternativos a la hospitalizacin convencio-
52 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
FIGURA 1.
Atencin Primaria
Secundaria
Terciaria
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nal que sirven de drenaje para determinados pacientes y as
evitar ingreso inadecuado en hospital terciario. Se han ido
desarrollando en los ltimos aos unidades bien fsicas o vir-
tuales que dan respuesta a problemas especficos y entre las
que hay que destacar las reas de observacin (AO), unidad
de corta estancia (UCE), unidad de dolor torcico (UDT),
consulta de referencia de urgencias (CRU) tras alta precoz y
hospitalizacin a domicilio (HAD) (Figura 2).
Estas unidades que podemos constituir dentro de los ser-
vicios de urgencias deben estar al servicio de la misma. No
tienen o no deberan tener un objetivo finalista en s
mismo sino en funcin del inters asistencial, docente e
investigador del servicio, al margen de las distintas cola-
boraciones por procesos que se desarrollen con distintos ser-
vicios del hospital y de fuera del hospital.
REAS DE OBSERVACIN (AO)
Las AO surgieron en el Reino Unido hace unos 50 aos
(Nuffield Provincial Hospital Trust). La Sociedad Britnica de
Medicina de Urgencias (BAEM) lleva defendiendo ms de 30
aos la necesidad de las AO, siendo recomendable 1
cama/5.000 urgencias anuales. En el estudio de Montero et
al, se analizaron 190 SUH, de los cuales un 78% contaban
con AO. En estas unidades ingresaron el 6% del total de
urgencias atendidas. El 89% de ellas por duda diagnstica
inicial y necesidad de reevaluacin. La estancia media fue
de 14,8 horas. En la literatura encontramos numerosos estu-
dios que avalan las AO desde un punto de vista clnico y
estudios coste/efectividad como, por ejemplo: Khan et al.
(1997) con pacientes ancianos, Beattie et al. (1993) con nios,
Jones et al. (1995) con TCE, Brown y Gouin (1997) et al en
pacientes con asma; Gaspoz et al. (1994) y Goodacre (2000)
en pacientes con dolor torcico, Willert (1997) en gineco-
lgicos...
Definicin AO
La definicin de AO viene muy bien reflejada en el
Manual de Estndares de Acreditacin de los SUH. En ste,
se entiende por AO al espacio asistencial con capacidad para
atender al 10% de las demandas urgentes diarias, contando
con unos protocolos de ingreso, derivacin y alta claramente
definidos, con estancia mxima de 24 h.
El tiempo de permanencia en el AO vara segn los cen-
tros y en distintos estudios (en un estudio se objetiv una
media de 15 horas de estancia en las AO de Espaa), pero se
podra considerar que un paciente no debe superar las 24
horas de permanencia en este tipo de unidades ni tampoco
ser inferior a 3 horas, si bien es cierto que el concepto de esta
unidad se debe adecuar a cada centro, en funcin de la dis-
ponibilidad de camas en el hospital, la presin de urgen-
cias y la dinmica de los servicios centrales, evitando con-
vertir las AO en salas de hospitalizacin alternativa, para lo
cual sera deseable disear un plan funcional especfico.
Existen numerosos pacientes en los que la estabilidad cl-
nica y superacin de la fase aguda se alcanza tras 48-72
horas. Estos pacientes deberan ingresar directamente en una
unidad de corta estancia de urgencias. En el caso de no exis-
tir se aceptara su permanencia en las AO si stas no estn
saturadas.
Las AO constituyen una forma de organizacin de la asis-
tencia urgente disponiendo de forma determinada la pres-
tacin de los servicios, para adaptarse mejor a las necesi-
dades de los pacientes, atendiendo a sus caractersticas y
problemas clnicos. En la atencin urgente, se toman deci-
siones rpidas con un factor aadido de impredictibilidad,
de forma que las decisiones pueden estar sujetas a errores
en el diagnstico, tratamiento y ubicacin del paciente. Antes
de su existencia, los pacientes o eran ubicados en planta de
hospitalizacin o se les daba el alta, corriendo los riesgos
anteriormente expuestos. La AO consigue atenuar este fac-
tor de impredictibilidad del resultado de la atencin: la AO
permite disponer de un tiempo para la observacin, para
interpretar mejor la evolucin del paciente. Es conocido que
algunos de los pacientes que ingresan en los hospitales de
agudos podran haber sido tratados de forma ambulatoria
o en instituciones de nivel asistencial inferior.
Existe un grupo de pacientes en los que resulta fundamental
la observacin clnica a la espera de aclarar un diagnstico o
de evaluar la respuesta a un tratamiento. La evolucin de algu-
nos sntomas y signos o los datos de algunas exploraciones
complementarias (electrocardiograma, analticas de sangre,
radiologa simple, TAC, ecografa, gammagrafa pulmonar, etc.)
pueden esclarecer un diagnstico y decidir la necesidad o no
de ingreso y, en su caso, el servicio receptor. Este plantea-
miento es fundamental en algunos sndromes, como el dolor
torcico, el dolor abdominal, el sncope y el traumatismo cra-
neoenceflico leve, entre otros, y resulta de gran ayuda para
limitar la posibilidad de error diagnstico.
Por otra parte, algunos procesos son tributarios de reci-
bir el tratamiento inicial y evaluar en las horas siguientes
la evolucin clnica, que si es favorable posibilita el segui-
miento ambulatorio, evitando el ingreso convencional, y si
no lo es reafirma la necesidad de ingreso. En este grupo se
sitan las infecciones de la va urinaria, neumona, celulitis,
descompensaciones de insuficiencia cardiaca o enfermedad
pulmonar crnica, crisis asmtica leve, fibrilacin auricular
reciente, intoxicaciones y deshidratacin, entre otros.
Se encuentra por tanto en una posicin estratgica para
la gestin de la demanda urgente, actuando de filtro de entra-
da en el hospital. Minimiza en su caso la posibilidad de enviar
a domicilio de forma precipitada casos que luego vuelven a
ingresar al hospital, aumentando la calidad de la atencin
inmediata y la capacidad resolutiva global del sistema, con
una utilizacin ms eficiente de los recursos.
Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 53
FIGURA 2. CIRCUITO ASISTENCIAL DE UN SU.
Entrada
urgencias
Salas agudos
Visita rpida
Especialidad
rea de
observacin
Unidad de
corta estancia
Altas Hospitalizacin
Salida
Consulta de
referencia
Traslado a
otro centro
Hospital a
domicilio
Circuito asistencial de SUH
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Objetivos AO
El objetivo de las AO es obtener la estabilidad clnica del
paciente durante las primeras 24 horas, para decidir poste-
riormente, segn el diagnstico y evolucin, el nivel de aten-
cin que ste requiere: atencin primaria, ingreso hospita-
lario, hospital de apoyo, de cuidados crnicos, residencia
asistida, etc. Los pacientes que ingresan en el AO han pasa-
do el primer filtro de la consulta rpida y en ellas podemos
valorar el verdadero uso del SUH. Asimismo, dada la posi-
bilidad de generar altas a domicilio, las AO suponen una
alternativa a la hospitalizacin convencional al adquirir carac-
tersticas de unidad de estancia corta, concepto que, en algu-
nos hospitales, puede estar superpuesto.
El anlisis realizado en diversos estudios avala la bondad
y eficacia de este rea, siempre y cuando se evite que pueda
convertirse en una hospitalizacin encubierta.
Las AO cuentan con ventajas e inconvenientes que se
recogen en la Tabla 1.
Criterios de ingreso en AO
La American Collage of Emergency Physicians (ACEP)
establece criterios de ingreso recomendados para las AO:
Pacientes en los que se recomienda mantener observa-
cin hospitalaria durante 24 h.
Tratamiento de corta duracin.
Evaluacin diagnstica en pacientes con patologas ade-
cuadas.
Evaluacin de pacientes de alto riesgo no subsidiarios de
ingresos en unidades de cuidados intensivos.
Pacientes en los que es esperable alta en menos de 24 h.
Alteraciones psicosociales solucionables en menos de
24 h.
Admisin inapropiada
La admisin inapropiada de este tipo de unidades evala
tambin a los mdicos del servicio de urgencias, ya que en
un porcentaje significativo los pacientes proceden directa-
mente del servicio de urgencias, donde ya se ha realizado
un primer filtro de la inadecuacin del ingreso. Es sabido y
est demostrado en muchos estudios que la presin en la
puerta de urgencias obliga a los facultativos a una mayor
seleccin de pacientes y a una toma de decisiones menos
conservadora, lo que repercute en beneficio de la ocupacin
del servicio de urgencias, especialmente en las situaciones
de pltora.
Asimismo se debera admitir un cierto porcentaje de admi-
sin inapropiada para buscar la eficacia del servicio de urgen-
cias y su adaptacin a la temporalidad. De conseguir un
mximo de adecuacin, nos preguntaramos si nuestros
pacientes tienen una menor complejidad o si bien estamos
reduciendo la calidad asistencial dejando escapar casos que
seguro requieren hospitalizacin. Un estndar adecuado de
refrecuentacin a las 72 horas no mayor del 5%, de lo con-
trario puede significar que se estn dando de alta a pacien-
tes que deberan estar ingresados.
Por el contrario, una inadecuacin elevada podra supo-
ner una relajacin en la actitud mdica o bien traducir la
ineficiencia del funcionamiento del sistema sanitario de nues-
tra zona.
Gertmann y Restuccia establecieron hace ms de 25 aos
los siguientes criterios:
Criterios de admisin inapropiada en el AO:
Todas las necesidades diagnsticas y teraputicas que
puedan ser realizadas en pacientes externos.
Que el paciente sea admitido para la prueba diagns-
tica o tratamiento porque vive lejos del hospital para
realizar la prueba ambulatoriamente.
El paciente es admitido para prueba diagnstica o tra-
tamiento porque no es posible su programacin como
paciente externo (aunque el procedimiento pueda ser
realizado como paciente ambulatorio). Esto incluye a
aquellos pacientes ingresados para estudio porque
las pruebas diagnsticas a realizar tardaran en exceso
si se realizaran como paciente ambulatorio.
El paciente necesita cuidados institucionales pero de
un nivel menor (sin especificar) que el proporcionado
por un hospital de agudos.
El paciente necesita cuidados propios de un hospital
de enfermedades crnicas.
El paciente necesita cuidados propios de una residen-
cia asistida (con enfermera especializada).
El paciente necesita cuidados propios de residencia de
cuidados mnimos (con enfermera no especializada).
Programaciones quirrgicas anticipadas (por ej: ingre-
so el viernes para procedimiento programado el siguien-
te lunes).
Falta de apoyo socio-familiar.
Motivos de estancia prolongada, inadecuada en las AO:
Problemas en la programacin de la intervencin.
Problemas en la programacin de pruebas o procedi-
mientos no operatorios.
Admisin prematura.
Sin disponibilidad de quirfano.
Retraso debido a la semana laboral, ej: procedimien-
tos que no se realizan el fin de semana.
Retraso en la recepcin de resultados de pruebas diag-
nsticas o consultas.
Tratamientos experimentales que requieren supervisin.
Retraso en dar el alta.
Retraso en iniciar la planificacin del alta.
Manejo mdico del paciente excesivamente conser-
vador.
54 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 1. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA AO
Ventajas de la AO
Permite ampliar tiempo en la toma de decisiones
Evitar altas e ingresos inadecuados
Reduccin significativa del tiempo global de estancia hospitalaria
Mayor grado de satisfaccin
Disminuye la carga de trabajo total de los SUH
Inconvenientes de la AO
Ser empleados para fines distintos de aquellos que justifican su exis-
tencia (por ejemplo, ser una alternativa a ingreso en unidades de
cuidados intensivos, paliativos...)
Convertirse en baha de preingreso por falta de camas de hospita-
lizacin
Inclusin de pacientes con imposibilidad de drenaje en 24 horas
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Falta de camas en el hospital.
No existe familia para cuidar el paciente en el hogar.
Familia no preparada para cuidar al paciente en el domi-
cilio.
El paciente o la familia rechazan una alternativa dis-
ponible y apropiada de cuidados.
Atribuible a la falta de recursos en la red asistencial.
El paciente proviene de un entorno no saludable y debe
quedarse hasta que el entorno se vuelva aceptable o se
encuentre un lugar alternativo.
El paciente est convaleciente de enfermedad y se prev
que su estancia bajo cuidados alternativos ser de menos
de 72 horas.
No hay instituciones o modalidades de cuidados alter-
nativos.
Da inmediatamente posterior a una intervencin qui-
rrgica urgente (el postoperado no debera estar en el
AO).
Presencia de patologa crtica: IAM, shock, paro recu-
perado, politraumatizado, meningitis, otros (ms de 24
horas).
Estancia para prctica de biopsias.
La introduccin de la ausencia de camas en planta de
hospitalizacin como criterio de uso inadecuado de este AO
permite conocer las deficiencias del hospital en el drenaje
del SU, e incluso delimitar pocas del ao en que este hecho
es ms importante, permitiendo cuantificar las necesidades
y, a su vez, prever las actuaciones futuras.
Debe hacerse en este tratado referencia al nmero y por-
centaje de pacientes que permanecen en urgencias pen-
dientes de ingreso. Es sta una situacin que constituye el
paradigma de lo que significa una atencin de psima cali-
dad. ste es un hecho innegable en la realidad de muchos
de nuestros servicios de urgencias de nuestro pas, sobre todo
en los ltimos 10 aos y a pesar de las recomendaciones
dadas en su momento por el Defensor del Pueblo en su Infor-
me de 1988.
Recursos tcnicos
Cualquier plan funcional del servicio de urgencias debe-
ra tener una AO con un nmero de camas adaptadas al nivel
de complejidad del centro, pudiendo variar desde las 10
camas de media que tienen muchos hospitales de II nivel
hasta las 40 o ms de hospitales de III nivel. En cualquier
caso toda sala de observacin debe constar de las siguien-
tes zonas (partes):
Camas con la distribucin anteriormente comentada con
bao.
Un solo control de enfermera, con rea de preparacin
y estar de profesionales, con capacidad para atender
correctamente las camas asignadas.
rea de trabajo asistencial.
rea de sucio general.
Oficio de limpieza.
Aseos de personal.
Recursos humanos
La SEMES estable estndares recomendables respecto al
personal necesario:
Mdicos: uno por cada 8-10 camas de observacin y por
turno.
Enfermera: un enfermero/a por cada 4 puestos con moni-
torizacin y por cada 8 sin monitorizacin y por turno.
Auxiliar de enfermera y celador: un puesto por cada 8-
10 camas.
Servicio de limpieza disponible las 24 horas del da.
UNIDAD DE CORTA ESTANCIA (UCE)
Para la mayora de los enfermos, al menos en la cultu-
ra dominante, el ingreso hospitalario representa una agre-
sin que tiene un importante impacto social, familiar y per-
sonal. El compromiso mdico con nuestros pacientes nos
obliga por ello a buscar incesantemente la mejora en la ade-
cuacin de los ingresos hospitalarios como base para mini-
mizar sus elementos negativos. En clave econmica, a media-
dos de la dcada de los noventa, en el marco de las polticas
que intentaban contener el incremento del gasto sanitario
con alternativas a la hospitalizacin convencional, surgie-
ron en nuestro pas las unidades de estancia corta (UCE).
stas nacieron con el objetivo de disminuir las estancias ina-
propiadas en los centros hospitalarios, segn la hiptesis de
que la atencin a los pacientes en los que se prev que su
proceso permitir un alta rpida mejorar con un equipo
mdico especializado, en una unidad diferenciada. Diez
aos antes, la necesidad de medir la idoneidad de las estan-
cias hospitalarias haba dado pie a la aparicin del Appro-
priateness Evaluation Protocol (AEP), un instrumento que,
basndose en la revisin de historias clnicas, pretenda apli-
car criterios explcitos, objetivos e independientes para eva-
luar la idoneidad de una estancia hospitalaria. El AEP se ha
utilizado para medir la eficiencia de servicios de medicina
interna y otras unidades mdicas, as como servicios de urgen-
cias y unidades de observacin, y se ha revelado cada vez
ms como una herramienta de uso obligado para la eva-
luacin de un servicio mdico especializado con camas.
Las unidades de corta estancia de urgencias (UCE) son
unidades de hospitalizacin alternativa a la convencional que
han ido consolidndose con un rol claramente definido den-
tro de muchos hospitales. Las UCE se han comportado, no
slo como unidad teraputica, sino tambin diagnstica.
Objetivos de la UCE
Los objetivos de la UCE se recogen en la Tabla 2.
Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 55
TABLA 2. OBJETIVOS DE LA UCE
Objetivos principales
Optimizar las estancias hospitalarias de los pacientes con patolo-
gas crnicas agudizadas
Mejorar el drenaje de los SUH
Objetivos secundarios
Disminuir el impacto de los ingresos urgentes sobre la actividad
programada
Contribuir a paliar el problema de la saturacin de urgencias facili-
tando su propio drenaje
Ofrecer una respuesta ms adecuada a los diferentes tipos de
demanda de atencin urgente
Establecer alternativas al ingreso convencional en patologas mdicas
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Dichas unidades deben ser tiles, no slo en funcin
de la disminucin de ingresos, sino como influencia en la
optimizacin de recursos hospitalarios, adecuando ingresos
y estancias hospitalarias. Por adecuacin de ingresos enten-
demos que un nmero importante de pacientes no se bene-
fician del ingreso en unidad especializada. Por adecuacin
de estancias entendemos la disminucin de estancias ina-
decuadas en base a tres conceptos: estancia adecuada, agru-
pacin de pacientes separndolos de la dinmica preesta-
blecida de la unidad especializada, y motivacin del personal.
Las casusticas presentadas en diferentes trabajos son dif-
cilmente comparables por la heterogeneidad de estas uni-
dades, en su mayora unidades de observacin de urgencias
o unidades mdicas de corta estancia adscritas a medicina
interna (UCEM) y no a los SUH.
A pesar de una presin de urgencias con tendencia al
alza, la UCE puede ir incrementando el nmero de ingresos
en detrimento de los servicios mdicos. El nmero de camas
de la unidad vara desde las 20 en Barcelona, 18 en Toledo,
16 en Legans, A Corua, Clnico San Carlos o Montreal y
15 en Valladolid, y se considera adecuado un ndice de ocu-
pacin cercano al 90%.
Respecto al perfil de pacientes ingresados, las edades va-
ran de forma significativa con una media de edad de 70 aos.
Las patologas ms frecuentes de ingreso son las des-
compensaciones de patologas crnicas (insuficiencia car-
diaca y EPOC), infecciones (respiratorias, urinarias), snco-
pe, arritmias, diarrea, hemorragias digestivas y obstrucciones
intestinales. Los pacientes crticos, los que tienen claros cri-
terios de ingreso convencional o los que estn en situacin
terminal son inadecuados para estas unidades y suponen una
mala utilizacin de las mismas, dificultando as el apoyo que
dichas reas deben proporcionar a urgencias.
Criterios de ingreso en la UCE
Pacientes con motivo de consulta con estancia alrededor
de 72 horas.
Procesos agudos ya diagnosticados que requieran trata-
miento y observacin superior a 24 h.
Pacientes con diagnstico incompleto que necesitan para
ello pruebas complementarias realizables en menos de
48-72 h.
No son recomendables los siguientes ingresos:
Pacientes con inestabilidad hemodinmica.
Pacientes que requieran aislamiento.
Existencia de problemtica social que impida el alta
en 72 h.
Pacientes programados.
Sin diagnstico claro*.
Pacientes que s requieran exploraciones complementa-
rias complejas ingresan*.
La UCE debera estar abierta un mnimo de 10 meses,
aunque es recomendable que no cerrase anualmente
salvo para limpieza o reestructuracin de la unidad. En
la Tabla 3 se adjuntan los criterios de ingreso estable-
cidos al ingreso de la UCE del Hospital Clnico San Car-
los hace ms de un lustro.
Asimismo, en el terreno de los grupos relacionados con
el diagnstico (GRDs) hay 25 GRD que acaparn la mayo-
ra de los ingresos en la UCE, destacando el 127, 541, 88,
97, 544, 101, 102, 90, 814 y 542 (Tabla 4).
Necesidad de una valoracin funcional en urgencias
El envejecimiento poblacional se refleja en la edad de la
poblacin que acude a los SUH. Diversos estudios sobre UCE
publican datos de edad media superior a 70 aos. Sera reco-
mendable realizar una valoracin funcional en el paciente
56 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 3. CRITERIOS DE INGRESO EN UCE
Criterios ingreso en la UCE
Accidentes cerebrovasculares
Amigdalitis aguda
Artritis aguda
Ascitis en paciente cirrtico
Celulitis aguda. Erisipela
Cetoacidosis diabtica
Clico nefrtico
Crisis addisoniana
Crisis asmtica
Crisis epilpticas
Crisis hipertiroidea
Crisis y urgencia hipertensiva
Dolor abdominal
Dolor torcico
Encefalopata heptica
EPOC
Fractura-aplastamiento
vertebral
Hemoptisis
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Hiperglucemia
Hipoglucemia
No aparecen criterios de exclusin por patologa.
Hipotiroidismo
Hospital de da
Infeccin del tracto urinario (ITU)
Insuficiencia cardiaca
Intoxicaciones agudas
Lumbociatalgia aguda
Meningitis aspticas
Neumona
Obstruccin del tracto urinario
Otitis aguda no complicada
Pacientes paliativos
Politraumatizados no severos
Procedimientos
Reacciones alrgicas; anafilaxia
Sncope
Sndrome hiperormolar no cetsico
Sndrome vertiginoso perifrico
Sobredosificacin de sintrom
Transfusiones
Trastornos el ritmo cardiaco
Trastornos hidroelectrolticos
Traumatismo craneoenceflico
Trombosis venosa profunda y TEP
TABLA 4. GRDS MS PREVALENTES EN LA UCE
Grupo relacionado con los diagnsticos (GRD)
127 (insuficiencia cardiaca y shock)
541 (trastornos respiratorios exc. infecciones, bronquitis, asma con
cc mayor)
321 (infecciones de rin y tracto urinario en edad > 17 sin cc)
175 (hemorragia gastrointestinal sin cc)
183 (esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos
edad > 17 sin cc)
142 (sncope y colapso sin cc)
88 (enfermedad pulmonar obstructiva crnica)
814 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad > 17 sin cc)
139 (arritmias cardiacas y trastornos de conduccin sin cc)
181 (obstruccin gastrointestinal sin cc)
97 (bronquitis y asma edad > 17 sin cc)
138 (arritmias cardiacas y trastornos de conduccin con cc)
544 (ICC y arritmia cardiaca con cc mayor)
320 (Infecciones de rin y tracto urinario edad > 17 con cc)
87 (edema pulmonar & insuficiencia respiratoria)
141 (sncope y colapso con cc)
813 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad > 17 sin cc)
189 (otros diagnsticos de aparato digestivo edad > 17 sin cc)
102 (otros diagnsticos de aparato respiratorio sin cc)
182 (esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos
edad > 17 con cc)
GRD: grupo relacionado de diagnsticos; cc: complicaciones; ICC: insuficien-
cia cardiaca congestiva.
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agudo, pues sabemos que la dependencia funcional junto
con la comorbilidad y la complejidad de la patologa aguda
marcan el devenir del paciente. Recientemente se ha reali-
zado un estudio de valoracin geritrica integral en pacien-
tes mayores ingresados en una UCE en el que se muestra
cmo la dependencia funcional basal (previa al ingreso) o
al ingreso (asociado al proceso mdico agudo) son factores
asociados al alta. Al aumentar la dependencia funcional
aumentan los pacientes que no son altas a domicilio sino a
centros de apoyo o traslado interno, independientemente del
proceso clnico que motiv el ingreso.
Altas de la UCE
La UCE permite dar altas en horario no lectivo a dife-
rencia del resto del hospital (altas por la tarde en diario y en
sbados, domingos y festivos). En varios estudios, ms del
20% de las altas se dieron en fin de semana.
El destino al alta es casi el 90% a domicilio. Puede des-
tacarse el desarrollo creciente que pueden ir teniendo las
unidades de hospitalizacin a domicilio formado por per-
sonal adscrito al SUH, la creacin de una consulta de refe-
rencia de urgencias y la relacin establecida con otras con-
sultas de especialistas como, por ejemplo, cardiologa
(consulta de insuficiencia cardiaca). En algunas ocasiones
se producen altas a centros de apoyo para continuar trata-
miento, tras diagnstico sindrmico y estabilizacin inicial.
El resto de altas son traslados internos junto con una nfi-
ma tasa de mortalidad deben ser acordes a lo esperado. Es
aconsejable que el porcentaje de traslados internos por mala
evolucin clnica en UCE sea bajo pues podemos suponer
que quizs el ingreso en esta unidad fue incorrecto.
Indicadores de calidad en la UCE
Se consideran parmetros ptimos de calidad: ndice
de ocupacin de camas del 90%, estancia media de 3 das,
mortalidad < 1%, altas a domicilio de un 90% y un 10% de
traslados internos. Por ltimo, ndice de reconsultas a urgen-
cias dentro de las 72 horas despus del alta de la UCE de
menos del 5% y reingreso hospitalario al mes por el mismo
GRD de al menos 10% o en su defecto menor al del resto
de unidades clnicas de hospitalizacin.
Tras el alta hospitalaria es muy importante analizar el
reingreso. El ndice de reingreso se acepta como uno de los
parmetros a controlar para valorar la calidad de la asis-
tencia hospitalaria, especialmente cuanto ms precoz se pro-
duce. No obstante no se ha demostrado de forma consistente
la asociacin entre reingresos y una atencin de baja cali-
dad. La falta de uniformidad resta valor a este dato. La mayo-
ra de los reingresos estn asociados con indicadores de una
atencin subptima, como deficiente resolucin del motivo
de ingreso, tratamiento incorrecto al alta, o una atencin
extrahospitalaria deficitaria. En un futuro se deberan dise-
ar estudios prospectivos que comparen distintas unidades
asistenciales entre s.
La adecuacin de las estancias hospitalarias en una
unidad clnica se determina fundamentalmente por el per-
fil clnico de los pacientes que ingresan en ella, los recur-
sos disponibles, la organizacin funcional de la unidad y el
hospital y, sobre todo, por la implicacin de los profesio-
nales. Es habitual que los pacientes ingresados en la UCE
presenten menor gravedad y complejidad y mayor facilidad
para el alta hospitalaria, lo que condiciona la menor estan-
cia media y el menor nmero de estancias inadecuadas en
estas unidades. La poblacin que ingresa en las camas de
hospitalizacin convencional es diferente de la que ingre-
sa en las UCE, por lo que no se puede deducir la superio-
ridad de un modelo organizativo sobre otro. Sin embargo,
es de destacar que se ha comprobado en las UCE una menor
inadecuacin hospitalaria por atencin mdica conserva-
dora. Es sta una muestra ms de la importancia de la con-
cienciacin y motivacin de los profesionales en la conse-
cucin de unos objetivos de gestin clnica. En el caso de
la UCE la implicacin de los profesionales se supone mxi-
ma, ya que la misin que identifica la unidad es la reduc-
cin de las estancias inadecuadas.
Los datos publicados durante los ltimos aos apuntan
hacia una mejora en la utilizacin de las estancias hospita-
larias. En esta mejora es probable que influyan tanto la cre-
acin de nuevos instrumentos de gestin hospitalaria (hos-
pitales de da, consultas de alta resolucin, hospitalizacin
a domicilio, UCE, entre otros) como la toma de conciencia
por parte de los mdicos sobre la agresin que representa el
ingreso hospitalario. Es evidente que en los datos comuni-
cados puede influir el sesgo que implica la publicacin de
resultados, pero las grandes cifras de los servicios de salud
muestran la misma tendencia hacia la reduccin de las estan-
cias medias durante los ltimos aos. Desde esta ptica, los
trabajos comentados ponen sobre el tapete que las UCE son
una herramienta til para lograr mejorar la adecuacin de
los ingresos hospitalarios y potenciar la implicacin del per-
sonal mdico asistencial.
Sin embargo, el impacto buscado con la creacin de una
UCE no es en la propia unidad, sino en el conjunto del hos-
pital y en cada uno de los procesos que atiende. Cada vez
ms, el hospital est dejando de ser un centro de interna-
miento para convertirse en el mbito en el que se realiza la
atencin especializada. La adecuacin de una estancia hos-
pitalaria, desde esta ptica, est condicionada en gran medi-
da por la dinmica de funcionamiento de toda la atencin
especializada: servicios comunes, consultas externas, hos-
pitales de da, programacin quirrgica y otros. Desde este
punto de vista, el hospital se encuentra inmerso en un rea
hospitalaria y las estancias hospitalarias estn condiciona-
das tanto por los servicios hospitalarios como por la relacin
con la Atencin Primaria y, cada vez ms, por centros sani-
tarios y sociosanitarios de apoyo.
Recursos humanos
Se requieren facultativos mdicos expertos en medicina
de urgencias y entrenados en el manejo de las patologas
ms frecuentes que ingresan en la unidad. Se recomienda
en das laborables: un mdico por cada 8 camas en turnos
de 8 a 15 h y tarde (14 h-21 h) con un tiempo de superpo-
sicin entre los dos horarios. En sbados y domingos, un
mdico en atencin continuada maana y tarde. La UCE en
franja nocturna diaria debe contar con mdico localizado
en el hospital para incidencias. De esta forma se consigue
atencin continuada durante todos los das de la semana.
Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 57
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Respecto al resto de personal: una enfermera y una auxiliar
por cada 8 enfermos en turnos de maana, tarde. En la
noche, no ms de una enfermera y auxiliar por cada 16
camas. Adems, un celador y auxiliar administrativo en turno
de maana.
UNIDAD DE DOLOR TORCICO (UDT)
El dolor torcico es un sndrome de consulta urgente fre-
cuente en el mbito hospitalario a nivel mundial (5-20% del
total de las urgencias hospitalarias). Segn un estudio rea-
lizado en 2002, se cuantific un total de 68.500 IAM, de los
cuales 40.989 haban sido hospitalizados. Adems, el 25%
de los ingresados no sobrevivieron a los 28 das. Se haban
producido unos 33.500 ingresos por angina inestable, de los
cuales el 4,5% haban fallecido a los 3 meses del ingreso.
De mantenerse la incidencia estable, se estim que el nme-
ro absoluto de casos de IAM aumentara un 2,28% anual en
la poblacin (9.847 casos en total) y las hospitalizaciones
por sndrome coronario agudo un 1,41% (8.817 casos en
total) entre 1997 y 2005.
El problema obviamente no se limita a nivel nacional. En
Estados Unidos, ms de 6.000.000 de personas padecen dolor
torcico de origen cardiaco al ao, producindose ms de
500.000 muertes anuales por este motivo. Un dato intere-
sante e importante es que el 50% de estas muertes se pro-
ducen fuera del mbito hospitalario. De ah la importancia
de desarrollar medidas diagnsticas de fcil manejo extra-
hospitalario. Continuando con cifras americanas, se pro-
ducen all ms de 4.000.0000 de visitas a los SU en los que
el paciente refiere como sntoma principal el dolor torci-
co. Todo esto genera unos gastos anuales que alcanzan los
100.000 millones de dlares anuales. Las cifras europeas son
por supuesto similares a las de Estados Unidos.
Necesidad de las UDT
El dolor torcico (DT) es un problema de salud pblica
significativo ya que genera una demanda asistencial cre-
ciente, conlleva un grado importante de morbimortalidad
y genera un alto consumo de recursos sanitarios en Espa-
a. La cardiopata isqumica es una de las causas ms fre-
cuentes de dolor torcico. La enfermedad coronaria es la
principal causa de mortalidad en los pases del mundo occi-
dental y uno de los motivos de consulta ms frecuente. Un
estudio realizado sobre 10.689 pacientes detect que el ries-
go de error diagnstico en el sndrome coronario agudo era
del 2 al 8%, y de ah surgieron las unidades de dolor tor-
cico y la necesidad de estratificar el riesgo que presenta cada
paciente de evolucionar de forma trpida.
En la actualidad muchos SUH disponen de una unidad
de dolor torcico no traumtico (UDT) asociadas al servicio
de cardiologa desarrolladas para discernir si el DT no con-
cluyente es un sndrome coronario agudo (SCA). Su creacin
se fundamenta en intentar disminuir el nmero de errores
diagnsticos, ya que el SCA no se identifica en el 2-20%
de los casos en funcin de los centros. Estos fallos de diag-
nstico se producen fundamentalmente en dos tipos de pobla-
ciones, los pacientes de menor edad y en la mujer. Un estu-
dio alemn realizado sobre una poblacin mayor de 55 aos
asegur que ms de 4.000 pacientes no fueron correctamente
diagnosticados de dolor torcico de origen cardiaco cuan-
do ocurrieron los sntomas. El estudio se realiz durante
un periodo de 3 aos. Durante un seguimiento de 6 aos
demostraron una incidencia de 12 infartos de miocardio por
100.000 habitantes y ao en la poblacin masculina, de los
cuales el 8,4% eran diagnosticados y el 4,2% no lo fueron.
Las cifras en mujeres son de 7 infartos por 100.000 habi-
tantes y ao, de los cuales 3,1 eran diagnosticados y 3,6
pasaron inadvertidos. En cifres totales, un total del 43% de
los ataques cardiacos pasaron desapercibidos, 1/3 en el caso
de los varones y ms del 50% en el caso de las mujeres, lo
cual representa una cifra muy significativa entre todos los
infartos acontecidos. Esto viene a demostrar que el dolor
torcico de origen cardiaco frecuentemente se reconoce peor
en mujeres debido a que presentan con mayor frecuencia
sntomas atpicos.
Objetivos de la UDT
El objetivo principal de la UDT es por tanto el diag-
nstico certero del sndrome coronario agudo para comen-
zar precozmente medidas teraputicas eficaces y disminuir
la morbimortalidad asociada, por angina, infarto, arritmias
o muerte sbita en los siguientes 30 das, casos lamentables
tanto clnica como legalmente, ya que suponen aproxima-
damente el 25% de las demandas judiciales contra los ser-
vicios de emergencias.
La UDT ha demostrado establecer un diagnstico correc-
to y rpido, evitar a altas indebidas e ingresos innecesarios
y, como consecuencia de todo lo anterior, reducir los costes.
Anlisis coste-efectividad
Ya se ha comentado en este captulo que las salas de
observacin de urgencias son muy coste-efectivas. En gene-
ral, disminuyen el ndice de ingreso y permiten una estan-
cia corta en urgencias manteniendo el confort. Este ltimo
suele ser un balance entre la satisfaccin que aporta la rapi-
dez de las pruebas complementarias (mayor que en planta)
y la incomodidad de permanecer en una sala respecto a una
habitacin en planta (menor intimidad y espacio para los
familiares). En la sociedad actual, con bajo nivel de tole-
rancia a la incertidumbre y a la espera, las salas de obser-
vacin de urgencias pueden aportar elevada satisfaccin a
los pacientes pendientes de diagnstico, dada la rapidez en
la realizacin de pruebas complementarias respecto a las
plantas de hospitalizacin. Los pacientes que mostraran
mayor satisfaccin ingresando rpidamente en la planta son
aquellos con mal estado general y diagnstico ya conocido
(oncolgicos, enfermos crnicos, enfermos de avanzada edad,
etc.).
Protocolizacin
El plan diagnstico del estudio da lugar a aceptar que
la protocolizacin es una va para trabajar en los servicios
de urgencias donde la diversidad de profesionales y patolo-
gas, en el contexto actual del conocimiento inabarcable,
obliga a simplificar y uniformizar el abordaje clnico. Por
otro lado, los protocolos excesivamente rgidos y no actua-
lizados pueden tambin convertirse en una limitacin para
la calidad. Lambrew et al analizaron la poltica de 524 hos-
58 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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pitales de EE.UU. y observaron cmo los protocolos pueden
tambin retrasar la identificacin y tratamiento de los pacien-
tes con infarto agudo de miocardio (IAM) e indicacin de
fibrinlisis. El hecho diferencial de limitar un espacio de
urgencias a un nico motivo de consulta (una sala exclusi-
va para el dolor torcico) supone, sin embargo, una cuestin
que puede limitar el rendimiento de una sala de observa-
cin de urgencias.
Etiologa UDT
Cuando nos enfrentamos a su manejo lo primero que
hemos de descartar es siempre el origen cardiaco del mismo,
que es el que asocia alta morbimortalidad. Sin embargo, exis-
ten diferentes causas de UDT. Las causas de UDT se distri-
buyen por orden de frecuencia de la siguiente manera:
Enfermedad gastroesofgica (42%).
Cardiopata isqumica (31%).
Sndromes de la pared del trax (28%).
Otras (9%).
Hoy en da, uno de los problemas frecuentes en los SUH
es el DT recurrente de origen no coronario. Este subgrupo
de pacientes es generalmente valorado desde un punto de
vista cardiolgico, y desafortunadamente dados de alta sin
profundizar en la etiologa del dolor una vez descartado el
origen coronario. Segn un estudio realizado en pacientes
con dicho perfil, el 51% de ellos estaban incapacitados para
actividad laboral, el 47% tenan limitacin de su actividad
diaria y el 44% an pensaban que tenan una enfermedad
coronaria. La ausencia de diagnstico provoca numerosas
consultas urgentes, lo cual se traduce por una mayor fre-
cuentacin a los SUH, mayor nmero de ingresos hospita-
larios inadecuados y todo ello repercute en un aumento de
los costes.
La patologa digestiva, y ms especficamente la esof-
gica, constituye probablemente la causa ms frecuente de
UDT de origen no coronario. Existen otras causas no des-
deables, como los trastornos emocionales y psiquitricos,
y en algunas ocasiones no se identifican las mismas.
Basndonos en los hechos anteriores, podemos afirmar
que es imprescindible un abordaje multidisciplinar y la cre-
acin de un circuito asistencial nico del DT en el cual par-
ticipen profesionales de distintas especialidades con expe-
riencia en el manejo de dicho sndrome. Previo paso, surge
la necesidad de formar un equipo multidisciplinar con inte-
rs en el DT con el fin de disear protocolos de actuacin y
una base datos de registro comn. Una vez conseguido esto,
plantearse hiptesis conjuntas de investigacin.
Desde hace aos se vienen publicando artculos donde
se analiza la efectividad, as como el efecto sobre los costes
mediante evaluacin econmica, de estas salas de observa-
cin del dolor torcico en urgencias. Estos estudios analizan
la efectividad y utilidad de esta sala de observacin de dolor
torcico en urgencias para la atencin de los enfermos con
dolor torcico de caractersticas coronarias, sin cambios
en el electrocardiograma (ECG). Dicha sala de observacin
consta en general de personal de enfermera experto, moni-
torizacin del ST durante 2-6 horas, ECG horario, determi-
nacin seriada de CK-MB, troponina T a las 6 horas del dolor
y prueba de esfuerzo. Los enfermos con resultados de prue-
bas positivas son ingresados y aquellos con resultados nega-
tivos son dados de alta. Los enfermos estudiados en la sala
de observacin del dolor torcico mostraron menor frecuencia
de ingresos y de altas inadecuadas. Del mismo modo, estos
enfermos mostraron una mejor calidad de vida percibida
medida mediante el cuestionario desarrollado por el Grupo
EuroQol, EQ-5D2. As pues, la utilizacin de una sala de
observacin para el tratamiento del dolor torcico disminu-
ye los ingresos, y por tanto los costes, con incremento de
la utilidad medida mediante aos de vida ajustados por gra-
vedad (QALY: quality adjusted life years).
Criterios de ingreso en la UDT
El riesgo del paciente con dolor torcico en los servicios
de urgencias radica principalmente en un alto porcentaje de
casos en que, bajo una clnica aparentemente normal sub-
yazca como etiologa un sndrome coronario agudo de diag-
nstico difcil, con la consiguiente probabilidad de muer-
te, desarrollo de infarto agudo de miocardio, isquemia
refractaria o arritmias ventriculares en los siguientes 30 das,
sin una intervencin sanitaria correcta. Un estudio realiza-
do por Pope sobre los errores diagnsticos de isquemia car-
diaca aguda en el departamento de emergencia, que inclu-
y a 10.689 pacientes, mostr que los errores diagnsticos
de los pacientes que consultaron en el departamento de
urgencias, con sospecha de sndrome coronario agudo, osci-
laban entre el 2 y el 8%. Ello contribuy al desarrollo y estu-
dio de la forma de estratificar el riesgo de cada tipo de pacien-
te, as como a la creacin de unidades de dolor torcico.
La evaluacin de la probabilidad de evolucin inmedia-
ta desfavorable se basa en la existencia de criterios de ries-
go. Los enfermos se clasifican en 3 grupos de distintos pro-
nstico y abordaje teraputico:
Grupo de alto riesgo: pacientes que presentan alguno
de los siguientes criterios: a) inestabilidad hemodinmi-
ca: shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial
o insuficiencia mitral; b) angina recurrente con tratamiento
adecuado; c) angina de reposo con cambios en el seg-
mento ST > 1 mV durante las crisis; d) alteraciones mar-
cadas o persistentes del segmento ST; e) troponina mar-
cadamente elevada (troponina 10 veces su valor medio
[0,1 ng/mL]); f) angina postinfarto; g) arritmias ventricu-
lares graves, y h) FEV
1
< 35%.
Grupo de riesgo intermedio: pacientes que no presen-
tan ninguno de los criterios anteriores, pero s alguna de
las siguientes circunstancias: a) angina de reposo o angi-
na prolongada, con cambios en el electrocardiograma en
las 24-48 h previas; b) angina de reposo con descenso
del segmento ST < 1 mV; c) onda T negativa profunda en
varias derivadas; d) antecedentes de infarto agudo de mio-
cardio (IAM) o revascularizacin coronaria; e) afeccin
vascular de otros territorios (cerebral, perifrico, etc.); f)
diabetes mellitus; g) edad > 70 aos, y h) troponina mode-
radamente elevada.
Grupo de riesgo bajo: pacientes que no presentan nin-
guno de los criterios ni circunstancias mencionadas.
En la UDT podrn ingresar pacientes con riesgo medio
o bajo. Los pacientes de riesgo elevado ingresarn en la UCI
o unidad coronaria. Las UDT se reservan para los casos en
Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 59
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que el diagnstico de sndrome coronario agudo no sea claro.
No debern ingresar pacientes con diagnstico no sugesti-
vo ni dolor torcico con diagnstico seguro de cardiopata
isqumica; tampoco lo harn pacientes con dolores torci-
cos no isqumicos, como con pericarditis o diseccin de
aorta, cuyo destino ser la planta de hospitalizacin, el domi-
cilio o la UCI, segn cada caso (Tabla 5).
En conclusin, las UDT nos permiten clasificar al pacien-
te como coronario o no coronario y estratificar el riesgo del
mismo.
Circuito asistencial de la UDT
Los SUH cuentan con un circuito asistencial diseado
especialmente para la atencin del UDT (Figura 3). A la
llegada del paciente que demanda asistencia sanitaria por
dolor torcico es primeramente clasificado por un equipo
de enfermera mediante un sistema de triaje. El objetivo de
dicho triaje es identificar tal sndrome de potencial riesgo
vital y la realizacin de un electrocardiograma y toma de
constantes vitales en un tiempo mximo de 10 minutos. En
dicho intervalo de tiempo, un mdico con experiencia valo-
rar las caractersticas del dolor, los antecedentes persona-
les y el electrocardiograma decidiendo la solicitud de prue-
bas complementarias, la prescripcin de tratamiento si fuera
necesario y la ubicacin apropiada de forma inmediata. La
misin de este mdico, conocido como facultativo de urgen-
cia tipo, es identificar las causas de UDT de alto riesgo vital
ya que en el 25% de los casos que se dan de alta y luego
reingresan por infarto, el trazado electrocardiogrfico inicial
haba sido mal interpretado, frente a un 5% que presenta-
ba un trazado electrocardiogrfico normal y que posterior-
mente tuvo un infarto.
El problema es diferenciar entre un dolor de alto riesgo vital
como el de origen coronario de otras causas y la necesidad de
medio hospitalario. La generacin de un sistema de ayuda de
decisin clnica informatizado aportara probablemente una
mejora en el manejo de dicho sndrome. El desarrollo de nue-
vas y avanzadas tecnologas en el rea de los sistemas de infor-
macin, la imagen mdica y la biologa molecular como la
protemica, pueden permitir aportar cambios significativos en
el abordaje del dolor torcico y con ello mejorar las condi-
ciones de salud de la poblacin.
Qu requisitos debe tener la unidad de dolor torcico?
Personal adiestrado y un consultor de guardia que ser,
preferentemente, un cardilogo. El paciente debe tener aten-
cin continuada y monitorizacin. Se dispondr de un labo-
ratorio que permita tener los resultados de forma rpida.
Se valorar la posibilidad de contar con radiografa porttil
(para realizar diagnsticos diferenciales), aparato de elec-
trocardiograma y material para reanimacin cardiopulmo-
nar; as como contacto directo con el servicio de hemodi-
nmica y la UCI, a lo que hay que aadir la posibilidad de
realizar un ecocardiograma y una ergometra.
La estancia del paciente en la unidad de dolor torcico
no debe superar las 24 h; transcurrido este tiempo, el pacien-
te debe ser dado de alta o ingresado segn el diagnstico y
el tratamiento.
UDT: preferible el concepto funcional al estructural
Puede ofrecerse una atencin especializada en funcin
de la experiencia profesional y de la dotacin tecnolgica
necesaria para garantizar la monitorizacin, sin necesidad
de fragmentar los espacios de observacin de urgencias, lo
cual, por otro lado, puede provocar una infrautilizacin de
las estructuras, perdiendo de ese modo los beneficios atri-
buidos a estos recursos.
Unidad real o virtual
El xito principal de las UDT, real o virtual, funcional
o estructural, uni o multidisciplinares, radica en la valo-
racin lo ms completa posible que incluye tiempo para
observacin y realizacin de pruebas complementarias que,
junto con una historia clnica y exploracin fsica completa,
permitan tomar decisiones en las mejores condiciones. Cada
hospital disear la UDT segn su idiosincrasia particular.
Por ejemplo, en hospitales con instituto cardiovascular,
como el Hospital Clnico San Carlos, ms que una uni-
dad fsica diferenciada, lo que se necesitan son camas en
la sala de observacin o en la UCE en las que se tenga moni-
torizado al paciente, con seriacin analtica y electrocar-
diogrfica si precisa y en el que se tenga acceso en 24 h
a realizacin de prueba de deteccin de isquemia como
ergometra para as despus poder decidir claramente su
ubicacin: alta a domicilio con o sin seguimiento cardio-
lgico ambulatorio, ingreso en cardiologa o unidad coro-
naria/cuidados intensivos. De esta forma, cardilogos y
60 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 5. CRITERIOS DE INGRESO EN UDT
Dolor posiblemente coronario pero
Electrocardiograma no concluyente* y presenten
Uno de los signos mayores (diabetes mellitus, hipertensin, fumador
o dislipemia) y 2 de los menores (obesidad, estrs, sedentarismo)
Antecedentes de cardiopata isqumica o dolor tpico y consumo
de drogas
*ECG: ser normal en el momento del dolor o existirn cambios inespecficos en
el segmento ST o la onda T, bloqueo de rama izquierda previo, signos de hiper-
trofia ventricular izquierda o impregnacin digitlica.
FIGURA 3. ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO DE LA UDT.
Unidad de dolor torcico no traumtico
Triaje
24 h!
UDT coronario?
Riesgo/ubicacin
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urgencilogos junto con enfermera cualificada formaran
una unidad de dolor torcico, que no es otra cosa que un
equipo interdisciplinar entrenado para el manejo del dolor
torcico con una ubicacin definida de estancia del pacien-
te. Entendiendo as las UDT, es difcil encontrar detracto-
res. Una de las limitaciones de estas UDT es que no est
garantizada la realizacin de determinadas pruebas, como
las ergometras o Holter-ECG, en fines de semana y das
festivos. Por lo que en numerosas ocasiones se prolonga la
estancia hospitalaria por este motivo.
Actualmente, autores como Pastor et al. y Sanchos et al.
(2002) han publicado resultados positivos desde un punto
de vista asistencial. As, el 80% de los pacientes con DT de
bajo riesgo son dados de alta con seguridad de los SUH tras
la realizacin de pruebas complementarias destacando ergo-
metras en menos de 24 h de hospitalizacin. Hay que des-
tacar que el 20% restante supone ingreso hospitalario, de
esta forma se disminuye considerablemente la posibilidad
de altas errneas.
COORDINACIN DE TRASLADOS
La estructura y funcionamiento de los servicios de
urgencia hospitalaria (SUH) de grandes ncleos urbanos
en crecimiento demogrfico estn cambiando de manera
muy sustancial en los ltimos aos. La causa fundamental
de este cambio es el incremento progresivo de la deman-
da de atencin en dichos SUH (frecuentacin), que obli-
ga a buscar a sus profesionales nuevas herramientas de
gestin asistencial y/o alternativas a la hospitalizacin
convencional.
Es obvio que un incremento tan grande en la frecuenta-
cin es una de las razones de la sobrecarga y colapso de
muchos SUH en el momento actual, ya que su diseo estruc-
tural y funcional no tuvo en cuenta esta tendencia en la
demanda. Por ejemplo, el nmero de visitas a urgencias del
Hospital Clnico San Carlos (HCSC) en cinco aos se incre-
ment en casi un 9%, descendiendo al mismo tiempo en ms
del 10% el nmero de ingresos por urgencias.
Ao N urgencias atendidas N ingresos por urgencias
2000 151.396 22.160
2001 156.913 22.445
2002 160.007 22.310
2003 165.035 21.292
2004 159.102 20.383
2005 162.019 20.197
2005 164.891 20.092
Junto a ello, las unidades de hospitalizacin suelen mos-
trase incapaces de absorber las necesidades diarias de
ingreso que generan los SUH, apareciendo la figura del
paciente pendiente de ingreso (pacientes en los pasillos)
como un problema que se atribuye a habitualmente a los
SUH, cuando en realidad es debido a una relacin cama de
hospitalizacin/poblacin claramente insuficiente.
Los SUH disponen de sistemas de triaje o clasificacin
rpida y objetiva por gravedad. Inmediato a este procedi-
miento, es imprescindible una ubicacin adecuada y gil del
paciente ya clasificado en la unidad asistencial ms apro-
piada del SUH, para continuar su estudio y tratamiento. Con-
cluido este proceso de definicin, se plantea el siguiente: la
derivacin al lugar asistencial que el juicio clnico del pacien-
te haya determinado: alta y tratamiento domiciliario, remi-
sin a una consulta o a un especialista, o ingreso hospita-
lario como posibilidades ms comunes. Puesto que el
problema del paciente pendiente de ingreso, subsidiario
del procedimiento que hemos denominado derivacin es
muy difcil de resolver con los recursos propios del hospital,
es cuando surge la idea del hospital de apoyo, como instru-
mento ms adecuado para solucionarlo.
El SUH del HCSC puso en marcha una unidad de tras-
lados hace ms de cinco aos con los resultados que apa-
recen en la Figura 4.
En numerosos pacientes que visitan urgencias y que
requieren hospitalizacin, es previsible desde la urgencia
los recursos clnicos que necesitan tener disponibles. El
ingreso en hospital terciario debera estar reservado a pacien-
tes con la mayor complejidad clnica, reservando hospitales
de apoyo para determinados pacientes como, por ejemplo,
agudizaciones de procesos crnicos o procesos agudos de
menor complejidad que no puedan ser atendidos en nivel
asistencial inferior.
El enfrentarse a esta nueva situacin con el uso de cen-
tros de apoyo ha hecho que el hospital sea capaz de asimi-
lar el aumento sustancial del nmero de pacientes que nece-
sitan ingresar para continuidad de cuidados y tratamiento,
disminuyendo el nmero de pendientes de ingreso.
Con esta nueva situacin se han alcanzado varios logros
que implican, no slo la mejor atencin y equilibrio de los
recursos, sino tambin una mejora en la sensacin subje-
tiva de la atencin sanitaria que prestamos a los pacientes:
El paciente recibe mejor atencin. El poder disponer de
la posibilidad de disminuir la estancia de espera de cama en
la unidad de hospitalizacin y evitar la espera en los pasi-
llos mejora la calidad de la asistencia.
El paciente es rpidamente ubicado en la unidad que pre-
cisa, disminuyendo el estrs de la espera.
El mdico trabaja sin la presin de la presencia de pacien-
tes y familiares en sitios inadecuados, como son los pasillos
de un hospital.
Por eso, crear una red de centros de apoyo en torno a un
centro hospitalario, con un SUH con gran presin asisten-
Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 61
FIGURA 4.
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
2002 2003 2004 2005 2001
Evolucin del traslado HCSC 200-2005
288
584
2.281
2.671
4.036
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cial, se hace fundamental para conseguir asimilar el aumen-
to del nmero de pacientes que requieren ingreso en una
unidad de hospitalizacin para continuar sus cuidados y tra-
tamiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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1.8 Sistemas de informacin
aplicados a la gestin
de las urgencias sanitarias
S. Artillo Rembado, J. Bascuana Morejn de Girn
INTRODUCCIN. LAS TECNOLOGAS Y EL MUNDO
SANITARIO
La sanidad no es ajena al profundo cambio social origi-
nado por el avance de las tecnologas de la informacin y de
la comunicacin (TIC), con las que estn estrechamente rela-
cionadas los sistemas de informacin (SI). Su impacto en las
organizaciones sanitarias a medio plazo ser probablemente
mayor que el propiciado por el avance de la investigacin bio-
mdica o la llegada de nuevos frmacos. La incorporacin
de las TIC al mbito sanitario responde a varias motivacio-
nes: mejorar la calidad asistencial, incrementar la productivi-
dad y eficacia del sistema, potenciar la seguridad clnica y redu-
cir el gasto. Pero Espaa arrastra cierto retraso en la implantacin
y utilizacin de los SI y TIC en el mbito sanitario respecto a
otros sectores. Tenemos la inversin ms baja de los cinco prin-
cipales pases de Europa y la proporcin del gasto sanitario
dedicado a las TIC es del 0,7% respecto al 2% en Europa.
El momento actual es propicio para la transformacin de
las organizaciones sanitarias, atendiendo a enfoques inno-
vadores (reingeniera de procesos) debido a la concurrencia
de varios factores como son: el desarrollo alcanzado en capa-
cidad de almacenamiento y procesamiento de la informa-
cin, la generalizacin de la banda ancha y de los siste-
mas de comunicacin inalmbrica, la progresiva disminucin
de los costes y el reciente impulso institucional. As, en el
marco del programa eHealth de la Unin Europea para el
desarrollo de las TIC en la sanidad, el gobierno espaol ha
promovido una iniciativa para impulsarlas en el periodo
2006-2010, a travs de los Ministerios de Sanidad y Con-
sumo e Industria, Comercio y Turismo y la Entidad Pblica
Empresarial Red.es. Esta iniciativa se ha materializado en
cinco grandes lneas dentro del Plan de Calidad del Siste-
ma Nacional de Salud (Estrategia 11: Sanidad en Lnea):
Designar un identificador unvoco (cdigo de identifi-
cacin personal-SNS), que ser la tarjeta sanitaria indi-
vidual (TIS), para garantizar la identificacin inequvoca
de los usuarios del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se
generar una base de datos, accesible desde los centros
asistenciales, en la que podrn intercambiar informacin
las Comunidades Autnomas.
62 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 62
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Creacin de un espacio integrado e interoperable que
permita el intercambio y la explotacin de la informa-
cin sanitaria del ciudadano, accesible desde cualquier
punto del sistema, especialmente til en casos de urgen-
cias. Ser un proceso gradual que alcanzar al SNS y a
un futuro espacio europeo (eHealth), para el que son
imprescindibles el identificador unvoco y la implanta-
cin de estndares de comunicacin entre sistemas, como
el lenguaje XML (eXtensible Markup Lenguaje).
Desarrollo de la historia clnica digital, que haga posi-
ble la informatizacin de todos los registros clnicos y
administrativos de cada usuario.
Extensin de la receta electrnica. Es un sistema que
soporta y relaciona entre s todos los procesos necesarios
para hacer efectiva la prestacin farmacutica (prescrip-
cin, visado y dispensacin). Ya es una realidad en algu-
nas regiones.
Desarrollo de los servicios de telecita y telemedicina.
El identificador unvoco, el espacio integrado interope-
rable, la historia clnica digital y los servicios de teleme-
dicina tendrn una notable aplicabilidad en la atencin
urgente.
SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA
Los sistemas de informacin (SI) son un conjunto de
herramientas relacionadas entre s con objeto de almace-
nar series de datos que despus son interpretados, fre-
cuentemente, con ayuda del propio sistema, para elaborar
una informacin que mejorar nuestro grado de conoci-
miento sobre una realidad concreta y nos ayudar a gestio-
nar el funcionamiento de la organizacin. Weber define los
sistemas de informacin sanitaria (SIS) como el conjunto
combinado de personas, mtodos y servicios cuya misin es
recoger, procesar, analizar y transmitir informacin sobre la
situacin de la salud, los factores que la determinan, los
recursos disponibles y la utilizacin que se hace de ellos.
En otras palabras, se parte de una realidad (conjunto de
datos) con los que se elaboran registros (base de datos) cuya
explotacin proporciona una informacin que permite for-
mar un juicio y tomar decisiones para modificar dicha rea-
lidad. Los SI, al igual que las TIC, son herramientas que nos
permiten manejar toda esa informacin y no debemos con-
siderarlas como un fin en s mismo. Existen dos tipos fun-
damentales de SIS (Tabla 1):
SI poblacionales: se basan en registros de poblacin gene-
ral (datos demogrficos) e informan sobre la salud del con-
junto de la poblacin: pirmides poblacionales, tasas de
morbilidad, mortalidad, etc. El proyecto Indicadores de
Salud de la Comunidad Europea (ECHI/European Com-
munity Health Indicators/www.healthindicators.org) ela-
bor un listado en lnea que sirvi de base para el Banco
de Datos del SNS, del que el Ministerio de Sanidad y Con-
sumo public, en marzo de 2007, los 104 Indicadores
clave del SNS.
SI de instituciones sanitarias: las estimaciones se hacen
sobre los usuarios de los servicios sanitarios: estancia
media de pacientes hospitalizados, tasa de reingresos,
frecuentacin de urgencias, etc.
Ambos pueden ser de mbito estatal o regional y es posi-
ble desagregarlos en niveles territoriales ms pequeos.
Cualquier SI consta de varios elementos relacionados
entre s secuencialmente:
La base de datos. Es el elemento crucial del SI, que alma-
cena todos los datos relacionados (administrativos o cl-
nicos) de una forma estructurada. Deben elaborarse con-
cienzudamente, porque las modificaciones sustanciales
posteriores (en el mtodo de recoleccin o inclusin de
nuevas variables), limitan la validez de las comparacio-
Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 63
TABLA 1. SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA EN ESPAA
Sistemas de informacin de base poblacional Sistemas de informacin de instituciones sanitarias
Registros Registros
1. Registro de nacimientos 1. Conjunto mnimo bsico de datos hospitalarios (CMBD)*
2. Registro de muertes fetales tardas 2. Registro nacional de casos de SIDA
3. Registro de mortalidad por causa de muerte 3. Registro de encefalopatas espongiformes transmisibles humanas
4. Registro de trasplantes
5. Centros de salud
6. Catlogos de hospitales
7. Sistema de informacin de atencin primaria (SIAP)
8. Estadsticas de establecimientos sanitarios en rgimen de internado*
Encuestas Encuestas
1. Encuesta Nacional de Salud 1. Encuesta de morbilidad hospitalaria*
2. Encuesta de discapacidad, deficiencias y minusvalas 2. Encuesta a consumidores de drogas en tratamiento
3. Encuesta de presupuestos familiares
4. Encuesta domiciliaria sobre el uso de drogas
5. Encuesta sobre el uso de drogas en la poblacin escolar
6. Encuesta domiciliaria sobre accidentes en el hogar y en el tiempo libre*
7. Barmetro sanitario*
Sistemas de notificacin Sistemas de notificacin
1. Vctimas de accidentes de trfico* 1. Enfermedades de declaracin obligatoria (EDOs)
2. Vctimas de accidentes de trabajo con baja mdica 2. Sistema estatal de informacin sobre toxicomanas
3. Enfermedades laborales 3. Interrupcin voluntaria del embarazo
*Contienen informacin til para planificacin, investigacin y docencia en el campo de las Urgencias y Emergencias.
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nes. La organizacin y el acceso a stas se realizan
mediante los sistemas de gestin de las bases de datos
(SGBD), de forma que sea posible el acceso a partes espe-
cficas. Las hay sencillas como dbAcces y otras ms poten-
tes como las relacionales, entre ellas Oracle, utilizada
en Selene, Informix en HP-HIS o SQL (Structured Query
Language), que utilizan un lenguaje estructurado de con-
sulta.
Recogida de datos. Los datos se introducen en el siste-
ma y luego son transmitidos, almacenados, procesados
y presentados. La recogida inadecuada compromete el
procesamiento posterior y la calidad de la informacin
obtenida. Segn el mtodo de recogida, se denominan
registros (referencia continuada), encuestas (referencia
ocasional o corte) o sistemas de notificacin (referen-
cia pasiva) (Tabla 1).
Anlisis de los datos y elaboracin de la informacin.
Los clculos estadsticos transforman los datos brutos en
informacin utilizable por el propio SI o en forma ajena
al mismo (paquetes estadsticos, como el SPSS

), cons-
tituyndose as en un sistema de ayuda a la decisin
mediante informes resumen, consultas ad hoc, informes
grficos o informes de excepcin (variables cuantitativas
controladas a travs de consultas permanentes que infor-
man cuando existen desviaciones respecto de un estn-
dar).
Presentacin de la informacin. Proporciona una cone-
xin esencial, o interfaz, entre el sistema y el usuario,
buscando el modo ms eficaz de presentar los resultados
de modo que mejore la capacidad de ste para percibir
y actuar sobre los hechos reflejados por la informacin
(estrecha relacin entre usuario y mquina).
Circuitos de transmisin. Los datos se transmiten a tra-
vs de las redes de telecomunicaciones (banda ancha y
tecnologa inalmbrica tipo UMTS o Wi-Fi), mediante
protocolos de comunicacin. En los actuales sistemas
informticos distribuidos los ordenadores remotos,
conectados por medio de una red de telecomunicaciones,
tienen capacidades de clculo autnomo para servir a las
necesidades especializadas de sus usuarios locales, pro-
porcionando tambin acceso a recursos mantenidos en
otras localizaciones, eventualmente en un potente orde-
nador central.
Los primeros SI de las instituciones sanitarias, conocidos
genricamente como Sistemas de Informacin Hospitalaria
(HIS), slo prestan soporte a la gestin mediante aplicacio-
nes de administracin centralizada de pacientes que com-
binan apoyo a las reas asistencial, econmica y adminis-
trativa. Posteriormente han aparecido herramientas ms
ambiciosas, la historia clnica informatizada (CMR o Com-
putarized Medical Record), consistente slo en el escanea-
do del soporte papel, despus la historia clnica electr-
nica (EMR Electronic Medical Record), que registra los datos
en formato electrnico desde el origen y, recientemente, los
sistemas de informacin clnica integrados (Electronic
Health Record/EHR y Electronic Patient Record/EPR), que
registran los datos de todos los contactos paciente-sistema
sanitario, sean cuales sean el momento y el entorno de actua-
cin.
SISTEMAS DE INFORMACIN EN LOS SERVICIOS
DE URGENCIA (SU)
La implantacin de los SI en el sector sanitario y en con-
creto en los SU es muy desigual, muchos siguen empleando
hojas-informe en papel autocopiativo y otros pocos forma-
tos electrnicos avanzados. Este hecho resulta llamativo si
tenemos en cuenta que los servicios de urgencias hospita-
larios (SUH), extrahospitalarios (SUE) o de emergencias (SE),
son muy utilizados por la poblacin (23.654.303 urgencias
hospitalarias en 2004). Esta demanda asistencial, heterog-
nea en cuanto a casustica y gravedad, genera una ingente,
compleja y valiosa informacin que es necesario almacenar
y procesar de forma rpida y segura desde cualquier lugar,
para utilizarla en la actividad asistencial, en la docencia,
investigacin y en la planificacin estratgica de los servi-
cios sanitarios. Por este motivo, nuestra pretensin es dar a
conocer a los profesionales de los SUH, SUE y SE la utilidad
y el manejo de los SIS, para que los adopten como un nove-
doso y til instrumento en su actividad cotidiana, sobre todo
debido a su imprescindible protagonismo en la fidedigna
recogida de datos. Esta utilidad posee una doble vertiente.
Por un lado, los datos poblacionales de nuestro entorno nos
permiten identificar los problemas de salud y planificar los
recursos. Por el otro, los indicadores de actividad de la ins-
titucin son tiles para corregir desviaciones en la eficien-
cia o adaptarnos a las necesidades. Por ejemplo, es intere-
sante analizar la demanda asistencial en los SUH, SUE y
SE (volumen, caractersticas y procedencia) para poder lle-
gar a gestionarla, porque el incremento de la produccin no
ser nunca una medida suficiente.
Los SI de los SU deberan contar con varias aplicaciones
bsicas que, adems de almacenar y procesar la informacin,
faciliten la realizacin de tareas asistenciales concretas.
Sistema de administracin y gestin de pacientes. Es
el ncleo del sistema de informacin hospitalaria (HIS).
Registra la informacin administrativa de los pacientes.
Sistema de clasificacin (triaje) estructurado. Proporcio-
na una clasificacin de los pacientes a la llegada al SU, en
cinco niveles segn su gravedad y motivo de consulta.
Panel de circulacin de pacientes. Recoge informacin
en una base de datos de la ubicacin y del facultativo
responsable de cada paciente y del grado de ocupacin
de las diferentes reas del servicio.
Aplicacin para elaborar el informe impreso. Registra
la informacin clnica del paciente en una base de datos
y al final emite un informe impreso.
Prescripcin informatizada/receta impresa. Su finali-
dad es emitir recetas impresas y registrar la informacin
en una base de datos de prescripcin. La receta elec-
trnica es un paso ms avanzado que elimina la emisin
de la receta en soporte papel.
Servicios de telemedicina. Hacen posible la intercon-
sulta y el diagnstico a distancia, evitando desplaza-
mientos y reduciendo el tiempo necesario para alcanzar
el diagnstico.
En la Figura 1 se muestran las dos maneras en las que
estas aplicaciones pueden relacionarse entre s. La parte
izquierda de la figura muestra la situacin actual en las que
las aplicaciones bsicas, descritas anteriormente, suelen obte-
64 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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ner la informacin necesaria a partir del sistema de admi-
nistracin y gestin centralizada de pacientes, con un bajo
nivel de integracin entre ellas. La parte derecha muestra
cmo podra alcanzarse una integracin ms completa de
estas aplicaciones en un futuro prximo mediante arqui-
tecturas tecnolgicas del tipo software orientada a servi-
cios, SOA (Service-Oriented Architecture), basada en ser-
vicios web que permite reutilizar aplicaciones previas con
otras tecnologas y crecer aadiendo nuevas aplicaciones
acordes con necesidades futuras (escalables o sostenibles).
La arquitectura tipo servidor-cliente de carcter bidireccio-
nal, en la que los datos y las aplicaciones residen y se eje-
cutan en el servidor, es la habitual cuando se precisa conec-
tar mltiples clientes perifricos a un servidor central. Con
este tipo de arquitectura, cada aplicacin gestiona las tare-
as de una forma determinada, pero los usuarios las utilizan
a travs de una interfaz homognea y por tanto se estanda-
riza la forma en que se intercomunican, aunque conserven
cada una su origen independientemente. El grado de opera-
bilidad entre todas estas aplicaciones condiciona la calidad
del SI general de la organizacin sanitaria.
Estas herramientas se complementan con otras aplica-
ciones bsicas departamentales, restringidas a mbitos asis-
tenciales concretos (farmacia, laboratorio, radiologa, ana-
toma patolgica) que an suelen comportarse como islas,
no integradas en el SI del centro. Algo similar sucede al con-
siderar al sistema sanitario globalmente, ya que los SI de
atencin primaria, hospitales, SUE y SE, all donde existen
y salvo excepciones, estn aislados y no es posible compartir
la informacin entre ellos. Pero, como se ha dicho, debemos
trabajar para lograr un espacio integrado e interoperable al
menos a nivel regional.
Mdulo de registro central y administracin de pacientes
Estas aplicaciones constituyen la estructura medular de
la informacin y son conocidas genricamente como HIS
(Hospital Information System). Se utilizan en los hospitales
desde hace ms de una dcada y han adquirido un gran desa-
rrollo hasta el punto de poder prescindir en algunos del papel
(hospitales sin papeles). Almacenan en una base de datos la
informacin correspondiente a los contactos de los pacien-
tes con el hospital, a travs de un censo nico. Sus utilida-
des son la gestin administrativa de los datos de admisin
(filiacin, ingresos, altas, intervenciones, citas), gestin de
documentacin clnica y a partir de ellos elabora estadsti-
cas, indicadores de actividad y el conjunto mnimo bsico
de datos (CMBD) que permiten evaluar la actividad asisten-
cial y su seguimiento. Facilita tambin la expedicin de docu-
mentos, certificaciones oficiales y partes judiciales, inclui-
da la declaracin de enfermedades obligatorias. Entre los
ms conocidos estn el HP-HIS

(Hewllet Packard), Selene

(Siemens), Open-His

(BioLinux) o IHE, entre otros. En aten-


cin primaria y SUE se utilizan sistemas con funcionalida-
des similares (sistema de informacin de atencin primaria
SIAP), adaptados a la atencin extrahospitalaria, con un
mayor grado de integracin de las aplicaciones bsicas de
gestin de pacientes, registro y almacenamiento de infor-
macin clnica, definicin de episodios, solicitud de prue-
bas complementarias o interconsultas, gestin de incapaci-
dad laboral y prescripcin informatizada de recetas impresas
o recetas electrnicas segn el caso. Uno de los ms cono-
cidos es el OMIap

de Stacks.
En la gestin de urgencias permite realizar todas las tare-
as administrativas necesarias de los episodios de atencin
en urgencias, identificndolos mediante un ICU (informe de
consulta nico), que se inicia con el registro en admisin de
los datos de filiacin a la llegada del paciente y finaliza con
el alta administrativa (alta a domicilio, traslado, ingreso o
exitus). Proporciona documentos habituales como partes de
urgencia, de accidentes de trabajo, judiciales, cartas per-
sonales, justificantes, hoja de ingreso, etc.
Un SI bien estructurado debe proporcionar una batera
de indicadores asistenciales, susceptibles de ser medidos,
controlados y evaluados y con una seleccin de ellos con-
figurar un cuadro de mandos, que es una herramienta de
gestin donde figuran reunidos los indicadores de actividad,
mostrando una visin global del estado y la evolucin del
centro o la unidad. En los SU la situacin vara cada da,
pero tambin son necesarios los datos acumulados, as que
el cuadro de mandos debe tener periodicidad diaria y men-
sual (Tabla 2).
Conceptos de codificacin y sistemas de agrupamiento
Una de las utilidades ms relevantes de los sistemas de
gestin de pacientes en los hospitales es el registro del CMBD
(Tabla 3). ste es un conjunto de datos de cada episodio de
Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 65
FIGURA 1. ARQUITECTURA TECNOLGICA DE UN SISTEMA DE INFORMACIN INTEGRADO PARA UN SERVICIO DE URGENCIAS.
CMBD
Codificacin
diagnstica
Aplicacin de
clasificacin
(triaje)
estructurada
Servicios
de telemedicina
Panel de
circulacin
de pacientes
Informe
impreso
Prescripcin
informatizada
receta impresa
Sistema de administracin
y gestin de pacientes
HIS
CMBD
Codificacin
diagnstica
Sistema de administracin
y gestin de pacientes
HIS
Aplicacin de
clasificacin
(triaje)
estructurada
Panel de
circulacin
de pacientes
Servicios
de telemedicina
Historia clnica digital
Informe impreso
Receta
electrnica
A B
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hospitalizacin y por lo tanto exige que exista un ingreso
hospitalario y un alta. Los datos se recogen de la historia cl-
nica y deben figurar en el informe de alta hospitalaria. En las
altas dadas en el SUH sin hospitalizacin, no se confeccio-
na el CMBD. Comenz a aplicarse en el SNS en 1990, simul-
tneamente con la codificacin de diagnsticos y procedi-
mientos de acuerdo a la ICD-9-CM (CIE-9 MC). Posee
mltiples finalidades: gestin interna, planificacin sanita-
ria, financiacin, elaboracin de presupuestos, evaluacin
de la calidad de los cuidados, estudios epidemiolgicos,
investigacin clnica, evaluacin del coste efectividad y de
la complejidad de la casustica. Adems, mejora la calidad
de la informacin, al asegurar la existencia de una informa-
cin homognea, completa y exhaustiva.
Aplicacin y utilidad en el mbito de los SUH, SUE y SE
En 1988 el Comit Tcnico para la implantacin y eva-
luacin del CMBD creado por el Consejo Interterritorial del
SNS acord desarrollar un CMBD para el rea de urgen-
cias, consultas externas y como base para implantar los nue-
vos sistemas de financiacin, debido al crecimiento del con-
sumo de recursos en la asistencia ambulatoria (ciruga
ambulatoria, consultas externas, urgencias) y en atencin
primaria. En la mayora de hospitales ya se utiliza para la
ciruga mayor ambulatoria y en Andaluca, desde el ao 2007,
tambin para la ciruga menor ambulatoria y otros procesos
de hospital de da mdico y quirrgico. Sin embargo, a pesar
de ser una reiterada aspiracin de los profesionales, no ha
sido posible hasta ahora establecer una norma para el CMBD
en urgencias ni en atencin primaria.
Se ha sugerido que el registro del CMBD de urgencias
(CMBD-U) debera ser centralizado y comn a la actividad
asistencial de los SUH, SUE o SE pblicos y privados; exhaus-
tivo, exigible a todos a travs de una norma oficial; unifor-
me y homogneo, en base a variables estandarizadas. Los
datos del CMBD que presentan mayor dificultad para su adop-
cin en la atencin ambulatoria y en urgencias son los refe-
ridos al diagnstico principal y otros, a los procedimientos
quirrgicos y obsttricos y a otros procedimientos, ya que es
preciso codificarlos y esto es precisamente lo que motiva el
inters por codificar los diagnsticos de alta y los procedi-
mientos en urgencias.
La codificacin de diagnsticos de alta en urgencias
Pese a este inters, la codificacin no ha llegado a ser una
prctica generalizada en la atencin urgente. Con frecuencia
se utilizaron mtodos no estandarizados con un diseo indi-
vidualizado, incluso artesanal y dependiente para su eje-
cucin, de un colectivo demasiado numeroso de profesiona-
les y as no resistieron el paso del tiempo. Una de las primeras
experiencias documentadas en nuestro pas de codificacin
en un SUH data de 1994 y aplicaba la codificacin manual
directa en una hoja de codificacin especfica (HCE) impresa
en el reverso del informe de urgencias, que mostraba una selec-
cin de diagnsticos y sus cdigos, extrados de la CIE-9 MC.
Posteriormente, otros grupos han optado tambin por utilizar
una codificacin manual basada en la CIE-9 MC.
La codificacin es sencillamente una clasificacin sis-
tematizada que relaciona la terminologa mdica tradicio-
nal de las enfermedades y los procedimientos diagnsticos
y teraputicos, sujeta a la diversidad textual propia del len-
guaje natural, con una categora numrica o alfa numrica
que emplea varios dgitos (tres a cinco) para designarlas. Esta
reduccin del nmero de caracteres necesarios para deno-
minarlas facilita el manejo automatizado (almacenamiento
y explotacin) de la informacin, pero a veces no es tan pre-
cisa para definir ciertas caractersticas o localizaciones como
la denominacin literal tradicional.
La 9 Revisin de la International Classification of Di-
seases (ICD-9), orientada sobre todo a las estadsticas de
66 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 2. INDICADORES DE UN CUADRO DE MANDOS DE UN SERVICIO DE
URGENCIAS
Cuadro de mandos diario
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes
Urgencias de medicina Urgencias ciruga
Urgencias traumatologa Urgencias pediatra
Urgencias obstetricia y ginecologa Urgencias psiquiatra
Indicadores de flujo
Nmero de altas en las ltimas 24 h
Nmero de pacientes ingresados en las ltimas 24 h
Porcentaje de ingresos ajustado desde el inicio del mes y desde el
inicio del ao
Nmero de pacientes trasladados en las ltimas 24 h
Indicadores de recursos
Nmero de pacientes presentes en el servicio de urgencia, por
especialidades y niveles de gravedad
Porcentaje de ocupacin por niveles asistenciales
Nmero de pacientes Ingresados en espera de camas (presentes en
el servicio de urgencias)
Nmero de camas libres en el hospital por servicios y/o unidades
de hospitalizacin
Nmero de camas reservadas para ingresos programados
Indicadores de demora
Tiempo mximo de primera asistencia
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas)
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h
y > 24 h
Estancia mxima
Cuadro de mandos mensual
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes urgencias de medicina
Urgencias de medicina Urgencias ciruga
Urgencias traumatologa Urgencias pediatra
Urgencias obstetricia y ginecologa Urgencias psiquiatra
Indicadores de flujo
Procedencia
Nmero de pacientes ingresados en el periodo por especialidades
Porcentaje de ingresos en el periodo
Nmero de traslados en el periodo de 1 mes
Indicadores de demora
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas)
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h
y > 24 h
Tiempo medio de primera asistencia
Indicadores de resultado
Estancia mxima Nmero de exitus en el periodo
Reingresos en menos de 72 h Nmero de reclamaciones
Nmero de fugas
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mortalidad, se public en 1976 avalada por la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) y se tradujo al castellano
dos aos ms tarde (Clasificacin Internacional de las Enfer-
medades, CIE-9) coincidiendo con la publicacin en EE.UU.
de la modificacin clnica (ICD-9-CM), que aport mayor
definicin de los diagnsticos clnicos y aadi una clasi-
ficacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos muy
til para la prctica hospitalaria. Existen otras clasifica-
ciones de enfermedades difundidas internacionalmente:
Diagnostic Statistical Manual o DSM-I, II III y IV, elabora-
das por la American Psiquiathry Association para enferme-
dades mentales, derivadas de la CIE-6. La International Clas-
sification of Health Problems in Primary Care o ICHPPC-2
(Clasificacin Internacional de Atencin Primaria CIAP-
2) especfica para asistencia primaria. En 1992, la OMS
public la ICD-10 (CIE-10) y desde junio de 2003 existe en
EE.UU. una modificacin clnica (ICD-10-MC) poco difun-
dida en Europa aunque es posible que llegue a ser el estn-
dar futuro.
La CIE-9 MC, la ms utilizada an, es un estndar de infor-
macin sanitaria bsica que proporciona a las bases de datos
mdico-administrativas un contenido clnico preciso, nor-
malizado, comunicable y comparable internacionalmente.
Posee una arquitectura arborescente; las categoras princi-
pales, o troncales se ramifican en subdivisiones con una
informacin ms especfica que poseen 3, 4 5 dgitos. Cons-
ta del ndice Alfabtico de Enfermedades, la Tabla de Fr-
macos y Qumicos, el ndice Alfabtico de Causas Exter-
nas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E), la Lista
Tabular de Enfermedades, la Clasificacin de Factores que
Influyen en el Estado de Salud y Contacto con los Servicios
Sanitarios (cdigo V) y la Clasificacin de Causas Exter-
nas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E). El ndi-
ce de Procedimientos y la Lista Tabular de Procedimien-
tos. Existe una versin en CD-ROM y otra en lnea.
La CIE-10-MC aporta mayor definicin de los diagnsti-
cos clnicos, pero asumiendo los cdigos y las modificacio-
nes de la CIE-10. Estos cambios consisten en un sistema de
codificacin alfanumrico (una letra mayscula seguida hasta
de cinco nmeros) en vez del numrico, que le permite tener
casi el doble de categoras. Se divide en 21 captulos de
los cuales se han reorganizado varios, modificado algunos
ttulos y reagrupado ciertas afecciones. Las clasificaciones
suplementarias de la CIE-9-MC (cdigo E y cdigo V) estn
incorporadas a la clasificacin principal y aade una clasi-
ficacin de procedimientos (CIE-10 SCP) con cdigos de siete
dgitos. Por primera vez, existe una clasificacin de enfer-
medades y procedimientos que puede ser til en atencin
hospitalaria y extrahospitalaria.
La codificacin es pues una herramienta til, para pla-
nificar y evaluar objetivos asistenciales, para la investigacin
epidemiolgica y clnica, para las tareas docentes y para faci-
litar la declaracin obligatoria de enfermedades (Tabla 4).
En la prctica, la codificacin en los SU dara respuesta a
dos preguntas: qu estamos atendiendo? y a qu coste?
Actualmente no es posible analizar la complejidad de la pato-
loga atendida, establecer comparaciones sobre eficiencia
ni calcular isoconsumos en los episodios atendidos por los
SUH, SUE y SE. Sin embargo, la codificacin de diagnsti-
cos, junto a otras herramientas de gestin clnica, como
los sistemas de agrupamiento por isoconsumos, conocidos
como AP-GRDs (grupos relacionados con el diagnstico),
aportara informacin ms completa. Este procedimiento
identifica y agrupa procesos con consumo de recursos homo-
gneos en pacientes hospitalizados, pero no est adaptado
para su aplicacin a episodios de los SUH. Hay otros siste-
Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 67
TABLA 3. CMBD Y PROPUESTAS PARA CMBDU
CMBD Modificacin propuesta CMBD-U
1. Identificacin del hospital O del centro o servicio de urgencias
2. Identificacin del paciente Identificador unvoco
Nmero de asistencia
3. Fecha de nacimiento
4. Sexo
5. Lugar de residencia
6. Financiacin
7. Fecha de ingreso Fecha y hora
8. Circunstancias del ingreso Domicilio, va pblica, SUE, SUH
9. Diagnsticos: principal y otros (CIE-9-MC)
10. Procedimientos quirrgicos y obsttricos (CIE-9-MC)
11. Otros procedimientos (CIE-9-MC)
Fecha de intervencin quirrgica
12. Fecha de alta Fecha y hora de alta
13. Circunstancias al alta Domicilio, traslado, exitus
Identificacin del centro de traslado
14. Identificacin del servicio y mdico responsable del alta
Peso del recin nacido (si procede)
Sexo del recin nacido (si procede)
Motivo de consulta (CIE-9-MC)
Nivel de gravedad (triaje)
Tipo de transporte sanitario
Numerados aquellos que pertenecen al CMBD del SNS. Los dems son datos que suelen aadir algunas CC.AA.
A la derecha algunas modificaciones propuestas para el CMBD de urgencias.
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mas mejor adaptados a los pacientes ambulatorios, como el
Adjustec Clinical Group (ACG), orientado a la atencin pri-
maria, y el Ambulatory Patients Group (APG), aconsejado
para pacientes ambulatorios de atencin especializada.
Se ha debatido sobre la idoneidad de estos sistemas de
codificacin y agrupamiento para su utilizacin en urgen-
cias. La CIE-9 MC y los GRD aportan ventajas, ya que son
los que se aplican a los episodios urgentes hospitalizados
y optar por otros supondra tratar de forma diferente a las
urgencias ingresadas y las no ingresadas. Sin embargo tam-
bin presentan inconvenientes por la falta de adaptacin a
los episodios sin hospitalizacin. La CIE-10-MC resolvera
este inconveniente ya que codifica con mayor precisin los
episodios ambulatorios. Los documentalistas y profesiona-
les de urgencias tienen en este campo grandes posibilidades
para la investigacin conjunta, con un decidido apoyo de la
Administracin Sanitaria para lograr la aplicacin, primero
del CMBD en los episodios de urgencia (CMBD-U), despus
y entre tanto se generaliza la CIE-10-MC, una adecuada y
completa seleccin de cdigos de la CIE-9 MC para urgen-
cias y por ltimo la adaptacin de los GRDs. As ser posi-
ble contar con GDRs especficos para urgencia que permi-
tira el agrupamiento, el anlisis del grado de complejidad,
la elaboracin de un case-mix de urgencias y calcular cos-
tes en los SUH y SUE, con una metodologa similar a la
empleada en episodios de hospitalizacin. Algunas pro-
puestas de adaptacin se basan en el nivel de triaje, el des-
tino final (alta, observacin, ingreso hospitalario, exitus, tras-
lado de centro) y la edad del paciente (grupo relacionados
con la urgencia y el destino GRUD y grupos relacio-
nados con la urgencia, destino y edad GRUDE).
Las experiencias de codificacin llevadas a cabo en los
SUH y SUE han puesto de manifiesto mltiples dificultades.
El gran volumen de informes de alta generados y la escasa
dotacin en infraestructura hacen imposible que codifica-
dores especficos asuman esta tarea. Los incrementos de
la demanda asistencial, las agotadoras jornadas, los nume-
rosos mdicos y su diversa procedencia, formacin y vincu-
lacin con el SUH e incluso con el propio hospital, son cau-
sas de errores frecuentes, de alta variabilidad en la codifi-
cacin directa y del desinters por realizarla. La falta de
estandarizacin de las selecciones de cdigos CIE-9-MC y
de las normas de codificacin aplicables en urgencias, la
inexistencia de expertos en este campo y la gran impopu-
laridad de que goza la codificacin entre la mayora de
mdicos asistenciales originan una codificacin de baja cali-
dad y de utilidad muy limitada. Hacer una mala codifica-
cin es incluso peor que no hacerla. Por tanto debemos
esmerarnos en establecer una metodologa vlida al asig-
nar los cdigos a los diagnsticos de alta, que garantice
su representatividad (validez interna) (Tabla 5).
La codificacin de los diagnsticos en urgencias puede
realizarse de diversas maneras:
Codificacin manual directa o simultnea. Cuando el
mdico escribe simultneamente el diagnstico literal y
el cdigo, en el informe de alta. Puede ayudarse de la CIE-
9-MC en versin impresa o en formato electrnico (CD-
ROM o en lnea) pero, a tenor de la sobrecarga asis-
tencial de nuestros SUH y SUE, lo ms prctico es elaborar
un prontuario con una seleccin de los diagnsticos
ms frecuentes o relevantes de la prctica clnica en urgen-
cias y sus correspondientes cdigos o marcar el cdigo
en una breve relacin impresa en el reverso de la hoja-
informe de urgencias. Posteriormente un administrativo
lo introduce en la base de datos del HIS al anotar el alta
administrativa. Estas selecciones de diagnsticos y cdi-
gos, realizadas incluso por grupos de trabajo, han sido
objeto de crticas basadas en la arbitrariedad de la selec-
cin y motivo de sucesivas revisiones. Para que la codi-
ficacin sea lo ms exacta posible es deseable que un
codificador experto asesore en la seleccin de procesos
o situaciones patolgicas bien delimitadas y del cdigo
CIE-9 MC que mejor se ajuste a sus caractersticas y loca-
lizacin y ser fiel a la literalidad de dicha clasificacin
(Tabla 5). La relacin se ordena despus por especiali-
dades o alfabticamente para facilitar la consulta.
Codificacin manual diferida. La codificacin se reali-
za tras el alta del paciente, por un codificador, igual que
en las unidades de codificacin con los informes de alta
hospitalarios.
Codificacin manual mixta. Los dos mtodos antes des-
critos se complementan entre s.
Codificacin automtica. Si existe historia clnica digi-
tal o una aplicacin que elabore el informe de alta de
urgencias impreso (Figura 1), es posible vincular estas
bases de datos, con el ndice alfabtico de la CIE-9 MC
en formato electrnico. En este caso, al escribir el diag-
nstico literal, en su campo correspondiente se desplie-
ga una ventana de bsqueda en la que puede elegirse
el diagnstico ms apropiado y el programa asigna auto-
mticamente el cdigo alfanumrico correspondiente.
Este mtodo proporciona comodidad al profesional y cali-
dad a la codificacin y al informe de alta sin tener que
recurrir a codificadores especficos. Aunque la codifi-
cacin automtica ha demostrado menos variabilidad que
la manual, puede plantear dificultades para reconocer la
68 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 4. BENEFICIOS DE LA CODIFICACIN
Facilitar el registro de la informacin sobre la actividad asistencial
Recuperar la informacin almacenada
Hacer posible el manejo estadstico y la explotacin posterior de
esa informacin
Utilidad en la planificacin sanitaria
Facilitar la investigacin clnica y la epidemiolgica
Facilitar la docencia
Facilitar el control de calidad
Unificar la denominacin de los diagnsticos de alta
Mejorar la calidad de los informes de alta
Facilitar la declaracin obligatoria de enfermedades
Beneficios obtenidos en combinacin con los sistemas de agrupa-
miento
Permitir mediciones a efectos de gestin clnica y de gestin de
calidad
Coste de la actividad
Evaluacin del coste-efectividad
Produccin del servicio
Utilizacin de recursos
Complejidad de la casustica
Comparar actividad asistencial entre diversos centros
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literalidad del diagnstico escrito por el mdico, que con
frecuencia no se corresponde exactamente con la de la
CIE-9 MC y por tanto para asignarle un cdigo. Pero desde
hace aos existen procedimientos para ampliar el dic-
cionario de trminos correspondientes a cada cdigo.
Codificacin parcialmente automtica. Cuando la codi-
ficacin automtica se complementa con una fase pos-
terior de codificacin manual diferida, en informes de
alta no codificados en la fase automtica.
Es recomendable codificar tambin otros diagnsticos
secundarios y los procedimientos (intervenciones, tcnicas
diagnsticas y teraputicas que requieran recursos mate-
riales y humanos especializados e impliquen riesgo para el
paciente), ligados al diagnstico principal, siguiendo las mis-
mas normas y recomendaciones generales.
Con la generalizacin de las TIC y la posibilidad de con-
tar con aplicaciones que faciliten el informe de alta impre-
so, en la mayor parte de los centros o servicios extrahospi-
talarios, es factible realizar una codificacin automtica del
informe de alta. Creemos pues razonable dar por superada
la codificacin manual directa cuyo esfuerzo es poco ren-
table y emplearlos en disponer de una aplicacin inform-
tica que permita el informe impreso y la codificacin auto-
mtica del juicio diagnstico.
Sistema de clasificacin estructurado (triaje)
La clasificacin o triaje se trata en otro captulo de esta
obra, sin embargo es preciso subrayar aqu su importancia
como una herramienta muy til entre los SI de un servicio
de urgencias cuyo uso se ha extendido a la mayora de SUH,
SUE y SE. Permite clasificar mediante un sistema estandari-
zado, el nivel de gravedad de los pacientes a su llegada, con
el fin de identificar rpidamente las situaciones de riesgo
para priorizar la asistencia y ubicarle en el rea asistencial
ms idnea. Pero lo que le otorga valor como SIS es la posi-
bilidad que ofrece en formato electrnico de almacenar la
informacin en una base de datos y explotarla con el fin
de conocer el nivel de gravedad de los pacientes atendidos
en el SU. Adems, la clasificacin inicial del paciente podr
ser reevaluada y modificada en cualquier momento duran-
te su estancia en el servicio. Aunque con evidentes limita-
ciones, en ausencia de otros instrumentos ms sensibles el
triaje permite agrupar a los pacientes en cinco niveles y as
proporcionar informacin sobre el grado de complejidad de
la patologa atendida y la casustica (case-mix) del servi-
cio. Estos sistemas, dada su estandarizacin y reproducti-
bilidad, permiten establecer comparaciones entre distintos
centros o en diferentes periodos de tiempo, lo que no suce-
de con los modelos de diseo domstico o local, inspira-
dos en sistemas comerciales. Sin embargo en los SUH, mayor
nivel de gravedad (riesgo de muerte o de complicaciones)
y mayor consumo de recursos en urgencias, no siempre van
paralelos. Algunos pacientes muy graves (IAM, arritmias gra-
ves, etc.) o que fallecen precozmente, no consumen dema-
siados recursos, por tanto se necesitan otros factores adi-
cionales para fortalecer la homogeneidad dentro de los
grupos. Tambin permiten elaborar indicadores de calidad
asistencial, como la demora del tiempo de llegada-clasifi-
cacin, de primera asistencia mdica, nmero y ubicacin
de pacientes clasificados en espera, nmero de pacientes
que desisten antes y despus de la clasificacin (fugas) o
tiempo de activacin de los recursos mviles extrahospita-
larios, en su caso. Los datos de filiacin se obtienen a partir
del HIS (Figura 2).
Esta aplicacin es til tambin en los SUE y SE y en el
triaje telefnico de los centros coordinadores de urgencias.
Compartir un mismo sistema de clasificacin y por tanto el
mismo lenguaje en un espacio interoperable tiene ventajas
evidentes y favorece la orientacin del proceso de forma
integrada y unitaria hacia el paciente.
Panel de control del circuito de pacientes
Son aplicaciones de complejidad variable en funcin de
los objetivos que se pretendan y en general estn previstas
para controlar la circulacin de los pacientes ubicados en el
rea de urgencias, atendiendo a criterios organizativos y
de seguridad de los mismos. En un grfico que representa el
rea asistencial se indica la ubicacin de cada paciente (sala
de espera, sillones, camas o camillas) y el mdico o servicio
responsable, en forma actualizada con un interfaz cmodo
Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 69
TABLA 5. NORMAS BSICAS PARA UNA CORRECTA CODIFICACIN. PROCEDIMIENTO MANUAL
Seleccin de diagnsticos y asignacin de cdigos
La primera entrada para seleccionar el cdigo adecuado debe ser siempre por el ndice alfabtico de enfermedades
Posteriormente acudir a la lista tabular y localizar el cdigo seleccionado, observando que cumple las notas de inclusin/exclusin y las dems
instrucciones
No seleccionar cdigos que correspondan a categoras principales o troncales, si existen en ella subdivisiones con 4 5 dgitos
Seleccionar siempre el diagnstico ms concreto y con ms dgitos de entre los posibles
Evitar siempre que sea posible la codificacin de sntomas inespecficos (tos, disnea, edemas), excepto cuando no se haya llegado a un
diagnstico ms especfico
La seleccin de diagnsticos/cdigos debe realizarse coordinadamente con los dems servicios implicados en la urgencia (ciruga, ORL, trauma-
tologa, urologa, etc.)
Codificacin propiamente dicha
El diagnstico principal que ha motivado la consulta debe figurar siempre en primer lugar y a continuacin los dems y aquellos relacionados
con el primero
Debe seleccionarse tambin a continuacin el cdigo correspondiente a los procedimientos empleados
Codificar de forma diferida manualmente los informes cuyo diagnstico presente dificultades
La finalidad de la tabla de diagnsticos/cdigos seleccionados es facilitar la codificacin manual directa. En ningn caso implica que no pueda
asignarse cualquier otro cdigo que corresponda a un diagnstico no incluido en la seleccin
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e intuitivo que facilita tanto la alimentacin de la aplicacin
como su interpretacin (Figura 3). Sirve para la identifica-
cin segura de los pacientes y alerta de los movimientos
incontrolados de stos hacia el exterior, por lo que es muy
til para garantizar su seguridad y la trazabilidad de docu-
mentos, equipamientos, frmacos, etc. Tambin informa de
las pruebas complementarias pendientes y de los tiempos
intermedios de asistencia, como las demoras por la reali-
zacin de pruebas complementarias o de espera de ambu-
lancias. Deja constancia del traslado a otras reas y del lugar
de destino. Este tipo de aplicaciones permite tambin cuan-
tificar las cargas de trabajo global e individualizada en cada
momento y facilita un correcto traspaso de pacientes, en
los cambios de turno laboral o de rea asistencial. La intro-
duccin de los datos puede realizarse manualmente, de forma
automtica por medio de un sistema basado en un mtodo
de almacenamiento y recuperacin de datos de identifica-
cin remoto por radiofrecuencia, RFID (Radio Frecuency
Identification) o de forma mixta. El RFID utiliza unos peque-
os dispositivos provistos de unas antenas denominados eti-
quetas o tags RFID (pegatinas) que se adhieren a las perso-
nas o a los aparatos que les hacen capaces de recibir y
responder a la solicitud de informacin desde un emisor-
receptor centralizado.
Informes de urgencias e historia clnica informatizada
El proceso asistencial de un episodio urgente queda docu-
mentado clsicamente en una hoja informe de urgencias, por
lo general manuscrita, de la que se archiva una copia que
forma parte de la historia clnica. Este documento posee carac-
tersticas jurdicas propias y por norma debe integrar unos
apartados definidos de filiacin, datos administrativos del epi-
sodio, motivo de consulta, antecedentes personales, anam-
nesis, exploracin fsica, pruebas complementarias, juicio cl-
nico, tratamiento y la identificacin del mdico responsable
de la asistencia. Este proceder conlleva dificultades en la lec-
tura y a la hora de recuperar la informacin clnica ante futu-
ras consultas. stas pueden eludirse mediante las aplicacio-
nes informticas que elaboran el informe de urgencias, las
cuales registran en una base de datos, realizada en dbAccess,
Informix o SQL, la filiacin y datos administrativos del epi-
sodio, junto al resto de la informacin clnica, antes men-
cionada, a partir de la cual emite el informe impreso. Sin
embargo, estas aplicaciones funcionan como islas inform-
ticas y no es posible el acceso desde otros centros, ni faci-
lita la informacin unificada y actualizada.
La aplicacin de la HCE, conocida tambin como EPR
(Electronic Patient Record), es un paso ms evolucionado
que permite el registro digital y unificado de la informacin
administrativa y de toda la actividad clnica y asistencial rea-
lizada a un paciente durante toda su vida y su transmisin
por redes telemticas a un punto central (Data Center), liga-
da a un identificador nico e inequvoco (la TIS). Su princi-
pal beneficio es la disponibilidad inmediata de la informa-
cin sanitaria unificada, completa y actualizada, del paciente
desde cualquier centro asistencial para que pueda ser com-
partida por cualquier profesional sanitario autorizado. Ade-
ms, el acceso a ella a pie de cama o en el propio domi-
cilio mediante tecnologa inalmbrica o mvil es muy til
para los SUH y SUE, ya que agiliza la asistencia y otorga
seguridad en la toma de decisiones, cuando es ms decisi-
vo el factor tiempo y frecuente la ausencia de informacin
clnica. La HCE aporta otros beneficios adicionales como
son el informe impreso, la reduccin del trnsito de papel y
otros soportes y la reduccin de los gastos e inconvenientes
derivados del archivo, custodia y transporte de la docu-
mentacin clnica. Minimiza las prdidas y la duplicidad de
la informacin y de los actos mdicos y optimiza la conti-
nuidad asistencial reduciendo la posibilidad de errores. Ase-
gura la identificacin de los accesos al SIS y los limita a usua-
rios autorizados. Simplifica la emisin de documentos legales
y de la prescripcin de recetas. Mejora los procesos en los
planes asistenciales del tipo de vas clnicas. Facilita la ela-
boracin de estadsticas, el control de la calidad de la asis-
tencia y la investigacin.
La HCE no es solamente una versin en soporte electr-
nico de la historia clnica tradicional en papel, sino que pro-
mueve un cambio radical en la forma de trabajar de los pro-
70 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
FIGURA 2. ASPECTO DE PROGRAMA HP-HIS EN APLICACIN DE FILIACIN DE PACIEN-
TES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
FIGURA 3. ASPECTO DE UNA APLICACIN DE GESTIN CLNICA DE PACIENTES CEN-
TRADA EN EL CIRCUITO ASISTENCIAL EN SUH.
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fesionales y en consecuencia una transformacin de la orga-
nizacin sanitaria (reingeniera de procesos). Constituye el
elemento medular de los SIS con el que se relacionan las
dems aplicaciones modulares bsicas. Por todo ello, es ya
un instrumento fundamental de la sanidad del futuro y uno
de los pilares del desarrollo de la e-Health, motivo por el
cual adquirir gran profusin. El esquema ms actual cons-
truye la historia clnica a partir de la informacin registra-
da en las bases de datos, permitiendo que el usuario de la
aplicacin elija la forma en que sea procesada y presenta-
da. Es posible diferenciar los contenidos y permitir el acce-
so a la totalidad o a parte de los datos disponibles, en virtud
de los privilegios de acceso o del inters del profesional.
Por otro lado, los modelos centralizados de transferencia
de la informacin estn dando paso a otros que pueden obte-
ner informacin de sistemas departamentales dispersos en
localizaciones diferentes (diversos centros o diversos servi-
cios, reas de consultas, hospitalizacin, farmacia, urgen-
cias, etc.). La principal dificultad actualmente radica en la
disparidad de criterios y en la heterogeneidad de los mode-
los en cuanto a la forma de presentacin de los datos, lo que
origina incompatibilidad entre ellos. Es deseable y probable
que se logre un modelo corporativo en atencin primaria y
atencin especializada. El Comit Europeo de Normali-
zacin pretende implantar la Norma Europea para la Comu-
nicacin de la Historia Clnica Interoperable para el ao
2010, que exige alcanzar un acuerdo en los estndares de
comunicacin, como el XML (eXtensible Markup Lenguaje)
o el HL7 (Health Level 7) extensamente difundido en EE.UU.
Actualmente la HCE posee un contenido multimedia que
exige estandarizar el formato de los datos. Para la transmi-
sin de las imgenes diagnsticas el estndar ms aceptado
actualmente es el DICOM (Digital Imaging and Communi-
cations in Medicine), desarrollado por el American Collage
of Radiology, en fotografa el JPEG, en audio el MP4 y en
vdeo el MPEG1 y MPEG2. El formato digital aporta indu-
dables ventajas econmicas de conservacin y manejo en el
almacenamiento de las imgenes clnicas, respecto a los for-
matos tradicionales. La aplicacin utilizada en el almace-
namiento y la gestin de las imgenes digitales (PACS) se
complementa con otra propia de la especialidad de que se
trate (p. ej., RIS sistema de informacin de radiologa). Las
imgenes de anatoma patolgica, dermatologa o cardiolo-
ga tambin pueden incorporarse a estos mdulos. Todo este
volumen de informacin de la HCE exige bases de datos y
ordenadores potentes y redes de comunicacin rpidas.
La HCE est muy desarrollada en el Reino Unido, donde
el National Health Service (NHS) ha conseguido conectar
250 hospitales. En nuestro pas el proyecto ms avanzado es
el del Servicio Andaluz de Salud, conocido como DIRAYA,
que integra todos los SI y gestin asistencial y permite la his-
toria nica de salud digital accesible desde cualquier cen-
tro sanitario andaluz y el acceso desde atencin primaria a
las agendas de consultas y exploraciones complementarias
de atencin especializada.
El sistema de HCE permite elaborar un resumen con los
datos clnicos ms importantes y la informacin actualiza-
da ms relevante (Historia Clnica Personal), al que tiene
acceso el profesional al inicio de cada consulta, prescin-
diendo de la informacin innecesaria. Permite su actualiza-
cin posterior y as queda garantizada la continuidad asis-
tencial. Esto es especialmente til en situaciones de urgen-
cia y ante derivaciones entre centros sanitarios o niveles
asistenciales. Este concepto de historia clnica personal
depende del desarrollo de las tarjetas inteligentes y de la
implantacin de lectores de tarjetas inteligentes en los SU.
Mdulo de prescripcin impresa y prescripcin electrnica
Su finalidad es emitir recetas impresas y registrar la infor-
macin en una base de datos de prescripcin obteniendo los
datos administrativos del HIS. Reduce las posibilidades de
error en la lectura y representa un plus de calidad. La rece-
ta electrnica es un paso ms avanzado que elimina la rece-
ta en soporte papel. Se trata de una aplicacin que integra
todo el proceso de prescripcin de medicamentos en un solo
acto mdico y hace llegar la prescripcin directamente al
farmacutico. Adems simplifica el proceso administrativo
posterior de facturacin. Con l se consigue evitar los erro-
res en la dispensacin al solventar problemas de ilegibili-
dad, agilizar la asistencia, reducir el nmero de consultas
de los pacientes crnicos, controlar y reducir el gasto y mejo-
rar la facturacin.
Servicios de telemedicina
Son aplicaciones que facilitan la realizacin de ciertos
procedimientos diagnsticos o teraputicos (radiologa, der-
matologa, anlisis, electrocardiografa) consiguiendo median-
te la aplicacin de las TICs salvar las distancias y en conse-
cuencia conseguir un notable ahorro de tiempo en la
resolucin del proceso. Dependen del desarrollo de tecno-
logas como la digitalizacin de los contenidos, la implan-
tacin de la banda ancha y las tecnologas inalmbricas de
largo alcance (High-Speed Downlink Packet Access o HSDPA,
Universal Mobile Telecommunications Sistem o UMTS y Long
Term Evolution o LTE) o de corto alcance, restringidas a edi-
ficios (Wireles Fidelity o Wi-Fi) de la que ya disponen algu-
nos centros sanitarios. Los dispositivos equipados con esta
tecnologa pueden estar conectados a una Intranet o a Inter-
net. Otro tipo de tecnologa inalmbrica es el Bluetooth, que
hace posible la transmisin de voz y datos mediante un enla-
ce por radiofrecuencia en entornos muy cercanos. Es til
para la conexin sin cables de sensores a un ordenador cen-
tral. Aunque el desarrollo de estos servicios es todava pre-
cario, sin duda tendrn una amplia difusin en los prximos
aos (hospitales sin cables).
CONFIDENCIALIDAD DE DATOS Y POLTICA
DE SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS INFORMTICOS
APLICADOS A LA INFORMACIN SANITARIA
La accesibilidad a la informacin sanitaria, desde cual-
quier lugar y en cualquier momento, es una de las ventajas
de los SIS, pero tambin uno de sus principales riesgos. Toda
la informacin relativa a la salud de las personas se consi-
dera confidencial, pero a pesar de ello debe preservarse su
integridad y disponibilidad por parte de las personas auto-
rizadas, buscando siempre el equilibrio entre ambas cir-
cunstancias y la garanta de mxima confidencialidad. Por
este motivo los SIS deben cumplir ciertas normas legales y
Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 71
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contar con los medios tcnicos destinados a garantizar la
proteccin de los datos personales y evitar el acceso indis-
criminado. Con el nivel tecnolgico alcanzado actualmen-
te se puede garantizar la confidencialidad de los datos sani-
tarios pero es imprescindible progresar en la implicacin y
participacin de los profesionales para crear una concien-
cia a favor de la proteccin de los datos.
Las normas que regulan esta materia son la Ley Orgni-
ca 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal (LOPDCP), el Real Decreto 994/1999,
de 11 de junio, que desarrolla el Reglamento de Medidas
de Seguridad para Ficheros Automatizados y la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma
del Paciente y de Derecho y Obligaciones en Materia de
Informacin y Documentacin Clnica. Las organizaciones
sanitarias, pero tambin los profesionales a ttulo individual,
estn obligados por ley a adoptar todas las precauciones para
evitar que se difunda informacin sensible y a elaborar e
implantar medidas mediante Documentos de Seguridad, de
obligado cumplimiento, y garantizar la proteccin de los datos
en los contratos con otras personas o entidades. En concre-
to, es obligado restringir cualquier informacin sobre la salud
de un paciente al mbito sanitario, limitar el acceso a sta al
personal sanitario autorizado e identificado (contraseas) y
contar con medidas de seguridad frente a accesos externos
(firewall y servidores Proxy). Adems, hay que identificar e
inventariar los ficheros que se generen con informacin sen-
sible e inscribirlos en la Agencia de Proteccin de Datos.
El desarrollo de nuevas tecnologas y la utilizacin de apli-
caciones en entornos abiertos han impulsado el uso de sofis-
ticados mecanismos de seguridad:
Controles de acceso: clave de usuario o contrasea y sis-
temas de reconocimiento biomtrico (iris o la huella digi-
tal), que adquirirn importancia creciente en el futuro.
Encriptacin de los datos.
Seguridad fsica de los equipos.
Firma digital mediante claves pblicas otorgadas por auto-
ridades certificadoras.
Protocolos seguros y redes privadas virtuales.
Auditoras peridicas por la Agencia de Proteccin de
Datos.
Planes de contingencia.
Otra vertiente en la seguridad de los SIS es la que se deri-
va de la necesidad de otorgar robustez a los sistemas, debi-
do a la importancia de la informacin que se maneja y a la
necesidad de su disponibilidad inmediata. El sistema debe
ser tolerante a fallos de tal manera que la informacin se
almacene duplicada en un centro espejo (back up) distante
del anterior, para evitar la perdida irreparable de informa-
cin crtica debida a accidentes o catstrofes que afecten al
centro de datos.
LAS TIC EN EMERGENCIAS
La atencin a las emergencias presenta caractersticas
especficas derivadas del medio en que se presta y de la hete-
rogeneidad de las situaciones, que obligan a desplazar la
infraestructura asistencial mediante unidades mviles. Las
TIC estn adquiriendo en este campo una importancia cre-
ciente en muy diversos aspectos y no es posible abarcarlo
en toda su extensin en este captulo, pero es ineludible men-
cionar ciertos contenidos relevantes:
Los servicios coordinadores de urgencias y emergencia
(SCUE) deben configurarse en:
Centro coordinador de recursos, con datos actualizados
(en lnea) sobre la ocupacin y recursos disponibles en
los distintos dispositivos de urgencia (SUH, SUE y SE).
Centro coordinador del transporte sanitario urgente.
Centro receptor de llamadas. Reciben, clasifican, regu-
lan y procesan las llamadas.
rea de recepcin de llamadas 061 y 112 (call cen-
ter). Los teleoperadores recogen los datos asociados a
cada llamada; las contabilizan, filtran y clasifican en
informativas, asistenciales (demandas o reiteraciones)
y nulas.
rea reguladora. Las llamadas que precisan valora-
cin o movilizacin de un recurso asistencial se trans-
fieren a un profesional regulador (mdico o DUE) quien
recibe toda la informacin del episodio en sus termi-
nales.
Movilizacin de recursos (propios o ajenos). Son asig-
nados por un operador logstico que transfiere toda la
informacin disponible a la unidad asistencial.
Los SI de los dispositivos de emergencia y de los SCUE
deben reunir ciertas caractersticas: Fiabilidad, facilidad y
rapidez de uso, disponibilidad 24 horas x 365 das, estar
estandarizados, centralizados, actualizados a tiempo real,
ser escalables y formar parte de un sistema integrado e inter-
conectado que permita el acceso a aquella informacin que
merezca ser compartida. En general disponen de las siguien-
tes aplicaciones:
Sistema de control y grabacin de llamadas, disponi-
bles en los centros receptores.
Sistema de apoyo a la clasificacin (rbol de decisin).
Es un mdulo de clasificacin adaptado a las consultas
telefnicas segn el motivo y nivel de gravedad que sirve
de apoyo a los teleoperadores.
Historia informatizada o acceso a la HCE all donde estu-
viese disponible esta aplicacin en un espacio interope-
rable.
Sistemas de telemedicina. Las unidades mviles pueden
transmitir actualmente slo trazados electrocardiogrfi-
cos pero en futuro prximo otros dispositivos podrn valer-
se de estas tecnologas (aplicadas al laboratorio, radio-
loga, dermatologa, laboratorio o videoconferencia) por
va informtica o por va satlite.
Mdulo de ubicacin y disponibilidad de los recursos
mviles. Seguimiento por sistemas de posicionamiento
geogrfico (GPS). Permite el anlisis de las derivaciones
a SUH y el motivo de stas y la utilizacin del transpor-
te para usarlos en la planificacin.
Sistemas de informacin geogrfica (GIS).
Redes de comunicacin. Comunicacin con el terminal
de la unidad mvil de emergencias por va GSM o GPRS.
Retorno de la informacin al CCU.
Sistemas de alerta automtica de desfibrilador semiau-
tomtico. Al activarse un desfibrilador automtico o
semiautomtico (DEA o DESA), se genera una alerta auto-
mtica va telefnica en el CCU, indicando el lugar y
72 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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transmitiendo la informacin del evento, lo que hace
posible la activacin de una unidad mvil de emergen-
cias.
Mdulos de gestin de recursos humanos y logstico. til
para salvar la dispersin facilitando la solicitud y abas-
tecimiento de material a las unidades.
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1.9 Relacin interniveles
desde los servicios de urgencias
y emergencias
F. Ayuso Baptista, F. Hermoso Gadeo, F.J. Fonseca del Pozo
INTRODUCCIN
En los aos 80 se realiz una reforma sanitaria ambi-
ciosa con el establecimiento de dos niveles asistenciales. En
teora debe ser el mdico de Atencin Primaria la puerta de
entrada al sistema de salud, quedando el papel de consultor
o la realizacin de pruebas especiales para el mdico espe-
cialista hospitalario.
Todos los servicios de salud de las diferentes comuni-
dades autnomas de nuestro pas ofrecen a los ciudadanos
servicios de urgencias y emergencias en los diferentes nive-
les asistenciales, centralizados generalmente en torno a un
Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE),
incluyendo equipos de emergencias y un sistema organiza-
do de transporte sanitario urgente asistido, primario y secun-
dario, as como areo y terrestre.
Los servicios de salud de cada comunidad autnoma tie-
nen un modelo organizativo de las urgencias y emergencias
especfico, prevaleciendo como caracterstica principal la
heterogeneidad entre todos ellos, con ausencia absoluta
de coordinacin entre las distintas comunidades. Dichas
organizaciones s suelen ser coincidentes en cuanto al mode-
lo de atencin de las emergencias.
Estos planes regionales para la organizacin de las urgen-
cias y emergencias deben gestionar de forma integrada todos
los niveles y recursos asistenciales, potenciando la asisten-
cia a urgencias de los puntos de atencin continuada y desa-
rrollando la coordinacin de todos los servicios de urgen-
cias y emergencias prehospitalarios. Es fundamental desa-
rrollar paralelamente la protocolizacin de todos los pro-
cesos de urgencias, as como un plan de formacin conti-
nuada.
La demanda de atencin urgente es un valor establecido
en las sociedades actuales, cada vez ms solicitado por los
Relacin interniveles desde los servicios de urgencias y emergencias 73
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ciudadanos y con perspectivas de seguir aumentando con el
paso del tiempo, por las connotaciones de bienestar, segu-
ridad, disponibilidad y accesibilidad que representa.
La falta de espacio para atender a los pacientes, las malas
condiciones de las salas de espera y la falta de informa-
cin acerca del enfermo son los puntos crticos del sistema
que con ms premura se ha tratado de resolver. Pero el obje-
tivo sera garantizar un marco de atencin urgente con posi-
bilidad de dar respuesta a las demandas de los ciudada-
nos, que sea percibido como un modelo integral cercano a
la sociedad. Debiendo orientarse toda la atencin hacia la
gestin de procesos integrales con participacin de todos los
elementos implicados, eliminando las soluciones de conti-
nuidad a favor de la gestin por procesos.
Es ostensible la preocupacin de los profesionales por la
coordinacin internivel, responsable de la continuidad en
los cuidados. Es difcil optimizar la atencin urgente con esa
descoordinacin entre profesionales, gestores, servicios,
estructuras e intervenciones. Por ello, urge establecer una
integracin funcional y estructural de niveles y servicios con
una eficiente coordinacin entre ellos.
En todos los sectores sanitarios es unnime la opinin de
la necesidad de una coordinacin nica y homognea. La
ausencia de coordinacin de urgencias con los diferentes
niveles asistenciales es uno de los grandes debates por resol-
ver, siendo la causa de que los pacientes vayan pasando,
como si de una partida de tenis se tratase, de un lado a otro
de la red. Los usuarios exigen cada vez ms que los servi-
cios se adapten a sus necesidades y que se den respuestas
organizativas a las mismas, procurando personalizar la aten-
cin, establecer una clara informacin a pacientes y fami-
liares con una comunicacin fluida.
COORDINACIN INTERNIVEL
Transcurridos casi cuatro lustros ha cambiado poco lo
que en 1988 el Defensor del Pueblo, Gil-Robles, sentando
un precedente, seal como deficiencias en la atencin
urgente de nuestro pas (falta de camas, visin del servicio
como atajo para acceder al sistema, elevada frecuentacin,
recursos fsicos y humanos deficitarios, falta de informacin
y deficiencias en el trato a los pacientes).
Desde los aos 80, la funcionalidad operativa del siste-
ma sanitario se halla vertebrada en niveles de asistencia,
enmarcada en dos grandes sectores:
Atencin Primaria.
Atencin Especializada (extra e intrahospitalaria).
La Atencin Primaria supone el primer contacto del usua-
rio con el Sistema de Salud, debiendo ser capaz de resol-
ver hasta el 80% de los problemas asistenciales. El nivel asis-
tencial especializado contina y completa la atencin del
primer nivel asistencial, proporcionando los medios diag-
nsticos y teraputicos necesarios que la Atencin Prima-
ria no puede administrar por su excesiva complejidad.
Para las personas todo tiene un precio en esta sociedad
excepto la atencin sanitaria que se percibe como gratuita.
Esto hace que el usuario piense que puede disponer de ella
sin lmites, alentando la demanda y originando uno de los
grandes problemas sin resolver, el mal uso de los servicios
sanitarios. Sin embargo, a pesar de la constatacin del abuso
de los recursos sanitarios por parte del ciudadano, ste no
es consciente de ello.
El engranaje del sistema sanitario que ms se resiente de
un uso inadecuado de los servicios es la coordinacin entre
los dos niveles asistenciales, el primario y el especializa-
do, pudindose producir una situacin cercana al colapso
si existe un sistema compartimentado, con ausencia de rela-
cin interniveles asistenciales (Tabla 1). La asistencia mdi-
ca en compartimentos estanco no es resolutiva para el pacien-
te, es frustrante para el profesional y da lugar a desastrosos
efectos econmicos para el sistema de gestin.
Las fronteras establecidas y la compartimentacin en la
atencin suele ser fruto de malos hbitos adquiridos y res-
ponden a intereses corporativos de gestores y profesionales,
que no dan respuesta a las necesidades reales de los ciu-
dadanos. El profesional suele estar interesado slo en su rea
de conocimiento y el gestor en su rea de responsabilidad,
pero en el proceso asistencial el espacio de atencin es ml-
tiple y las intervenciones han de llevarse a cabo en tiem-
pos diferentes.
Se ha propuesto que con una potenciacin de los cen-
tros de especialidades extrahospitalarias podran resolverse
el 95% de las interconsultas, eliminando el 80% de las con-
sultas externas del hospital y gran parte de las demandas
urgentes al encontrarse los pacientes mejor controlados, y
con muchos de sus problemas satisfechos, resolvindose
muchas de las nuevas consultas, seguimiento de largos tra-
tamientos y revisiones posthospitalarias.
La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emer-
gencias (SEMES) desarroll hace unos aos un ambicioso
proyecto que pretendi ser el libro blanco de las urgencias
en Espaa, donde se constat que el porcentaje de deriva-
ciones desde los servicios de urgencias de atencin prima-
ria era en el 2001 del 4,11% de las asistencias, lo que supo-
ne una cifra cercana a los 10.000.000 de pacientes. Los
expertos sostienen que el 80% de los pacientes que acu-
den directamente a las urgencias hospitalarias podran haber-
se resuelto en las urgencias de atencin primaria.
74 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 1. EFECTOS DERIVADOS DE UNA FALTA DE COORDINACIN INTERNIVEL
ASISTENCIAL
1. Ineficaz funcionamiento de los distintos niveles asistenciales
2. Aumento de las listas de espera, traducindose en masificacin de
las consultas
3. Acciones reiterativas sobre el paciente con el correspondiente
aumento del gasto por proceso y prdidas de tiempo
4. Inadecuado tratamiento al concurrir terapias mltiples dictadas por
diferentes facultativos para un solo proceso con el consecuente
aumento del gasto farmacutico
5. Transferencia del paciente de servicio a servicio con prdida com-
pleta de la eficiencia
6. Inexistencia de responsabilidad compartida entre profesionales del
paciente
7. Existencia de profesionales desmotivados y con un alto grado de
frustracin
8. Deficiente calidad asistencial, con prdida de eficacia y eficiencia
del sistema
Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
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La cadena asistencial en urgencias va asociada de forma
constante a falta de coordinacin, teniendo como asignatu-
ras pendientes la continuidad de los cuidados, la ausencia
de sistemas de informacin, la falta de orientacin al pro-
ceso urgente de atencin primaria, la falta de recursos, la
ausencia de formacin homognea, la heterogeneidad de
perfiles profesionales, la ausencia de capacidad resolutiva
en atencin primaria, la desmotivacin, el escepticismo, la
escasa capacidad para la toma de decisiones clnicas, la ines-
tabilidad laboral y el envejecimiento de plantillas. A esto se
suma la gran heterogeneidad de los elementos asistenciales
encaminados a prestar asistencia a los procesos urgentes,
que es un obstculo de la efectividad del modelo.
El mbito que mayor actividad internivel desarrolla es el
dedicado a la atencin de las emergencias, al encontrarse
estrechamente relacionados los profesionales de las urgen-
cias hospitalarias y los de atencin primaria. Esto implica la
puesta en marcha de planes especficos que faciliten la coor-
dinacin a travs de un sistema de informacin nico para
urgencias, una gestin por procesos integrados y la implan-
tacin de la historia clnica nica.
Los distintos servicios deben asegurar la continuidad en
un proceso determinado, a travs de protocolos interservicios
que eleven la integracin de los servicios y sus objetivos, cre-
ando una fuerte vinculacin entre ellos que garantice per-
manentemente la continuidad de la atencin (Tabla 2).
Estn comenzando a implantarse dispositivos de enlace
entre diferentes niveles asistenciales que aseguran una ade-
cuada comunicacin y coordinacin, tal es el caso de las
enfermeras de enlace comunitarias para el control de las altas
hospitalarias, o internistas que colaboran con mdicos de
familia en la gestin de ingresos de pacientes crnicos.
Los elementos imprescindibles para que exista coordina-
cin, como paso previo a la continuidad asistencial, son la
conexin de los servicios sanitarios mediante la transferencia
de informacin, la existencia de un objetivo comn que faci-
lite el establecimiento de un solo plan de atencin a los pacien-
tes y una sincrona entre las partes que hagan que la asisten-
cia se preste en el lugar e instante adecuados (Tabla 3).
La incorporacin de la gestin por procesos integrales es
una apuesta interesante siempre y cuando est acompaa-
da de claros apoyos desde la administracin, as como de
incentivos ligados a su desarrollo (Tabla 4).
LOS PROFESIONALES DE URGENCIAS
Es muy evidente, en las encuestas realizadas a los profe-
sionales que desarrollan su labor asistencial en urgencias y
emergencias, la importancia que stos le dan la relacin con
otros profesionales de la cadena asistencial, as como a la
necesidad de mayor implicacin de los profesionales en la
solucin de los problemas de atencin en los diferentes ser-
vicios de urgencias y a la construccin de canales de comu-
nicacin y coordinacin eficientes (Tabla 5).
La percepcin de los profesionales es que los usuarios
realizan una inadecuada utilizacin de las prestaciones urgen-
tes que ofrece el sistema sanitario pblico. En los ltimos
aos se ha producido un incremento notorio en la deman-
da que no se ha acompaado de aumento en la oferta de
recursos. A esto hay que unir el incremento de las expecta-
tivas y las exigencias de los usuarios, sin que haya mejora-
do su informacin.
La falta de participacin de los profesionales de urgen-
cias en los rganos de toma de decisin es frecuente. Los
profesionales de salud son los autnticos protagonistas del
sistema, por lo que deberan ser reconocidos, por las dife-
rentes administraciones, como los autnticos gestores de la
Relacin interniveles desde los servicios de urgencias y emergencias 75
TABLA 2. LOS EXPERTOS COINCIDEN EN QUE LOS GESTORES DEL SISTEMA
DEBERAN ANALIZAR Y OPTIMIZAR 5 PUNTOS CLAVE
1. Los flujos de informacin sanitaria interniveles
2. Los flujos de pacientes (derivacin) interniveles
3. Las relacin interprofesional internivel
4. La formacin integral slida de los profesionales de los diferentes
niveles
5. Promocionar la puesta en marcha de acciones sanitarias encamina-
das a la promocin de la salud y la prevencin
Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
TABLA 3. INDICADORES UTILIZADOS PARA EL ANLISIS DE LA COORDINACIN
ASISTENCIAL
Existencia de mecanismos de transferencia de informacin interser-
vicios
Accesibilidad a la informacin compartida
Adecuacin de la informacin compartida
ndice de profesionales y servicios que usan de forma adecuada la
informacin compartida
ndice de pruebas solicitadas duplicadas innecesariamente del total
Porcentaje de protocolos de tratamiento compartidos entre servicios
Adhesin a guas de prctica clnica
Seguimiento longitudinal de pacientes tras el alta.
Indicadores de resultados de salud finales con vinculacin a objetivos
ndice de ingresos hospitalarios urgentes posteriores al alta con el
mismo diagnstico (tasa de hospitalizaciones evitables)
Porcentaje de pacientes con complicaciones por control no adecuado
Terraza R. et al. 2006.
TABLA 4. ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA COORDINACIN INTERNIVEL
1. Potenciar acciones formativas y cientficas interniveles
2. Recuperar la comunicacin entre profesionales de diferente nivel
3. Adoptar disposiciones normativas legales acerca de la optimizacin
en el uso de los servicios, mediante educacin sanitaria de la
poblacin
4. Dotar a los profesionales de salud de mayores cotas de protagonis-
mo en la gestin, descentralizando progresivamente la toma de
decisiones
5. Eliminar la compartimentacin asistencial potenciando una conti-
nuidad en el proceso asistencial
6. Mejora de la motivacin mediante incentivos econmicos por
objetivos cumplidos
7. Mejora en las condiciones laborales, modificando el sistema retri-
butivo adaptndolo a las cargas de trabajo, experiencia, reconoci-
miento y promocin profesional
8. Eliminar el exceso de burocracia, mejorando los medios tcnicos e
informatizando la informacin
9. Adhesin a las guas de prctica clnica
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organizacin sanitaria, dndoles progresivamente mayor pro-
tagonismo en la toma de decisiones. La mayora de profe-
sionales consideran que en su centro de trabajo no se valo-
ran las propuestas de cambio e iniciativas y no se participa
en la toma de decisiones.
La eliminacin de la heterogeneidad formativa del pro-
fesional de urgencias mediante la creacin de una especia-
lidad de urgencias, garantizara una mejora en la calidad
asistencial, motivara a los profesionales, eliminara la incer-
tidumbre y la frustracin de ellos y hara ms slidas las rela-
ciones interservicios.
Un 96% de profesionales de urgencias y emergencias
opinan que la especialidad resolvera la mayor parte de los
problemas actualmente existentes, entendiendo que debe-
ra abarcar a los facultativos de emergencias, urgencias de
Atencin Primaria y hospitalarias. Un 85% de ellos afir-
man que estos servicios deberan integrarse.
En las encuestas realizadas en el Libro Blanco de las
Urgencias, elaborado por la SEMES, se recoga que cerca del
50% de los profesionales de urgencias, crea que las posi-
bilidades de formacin e investigacin no han mejorado,
sino que han empeorado. Tenan la misma opinin para las
condiciones de trabajo, la falta de recursos humanos y fsi-
cos, la falta de formacin especfica, la carga asistencial y
la ausencia de motivacin.
Sin embargo, ms del 50% de profesionales que desa-
rrollan su labor en urgencias y emergencias afirman que si
pudiesen elegir seguiran en el mismo servicio donde desa-
rrollan su profesin, y recomendaran a cualquier compa-
ero dicho trabajo.
COMUNICACIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN
El aumento de la demanda de atencin en urgencias que
se ha producido en la ltima dcada debera correspon-
derse con la aparicin de unos sistemas de informacin sli-
dos y eficientes que ayuden en la toma de decisiones y posi-
biliten el anlisis de esa informacin para optimizar la
organizacin y la planificacin del servicio. Actualmente
an no tenemos sistemas de comunicacin y registro efica-
ces en los diferentes niveles asistenciales, lo que dificulta
an ms la coordinacin. Debemos evolucionar hacia la
implantacin de unos servicios en donde la comunicacin,
las relaciones interprofesionales e interservicios y el trabajo
en equipo sean las piezas clave.
La tecnologa actual permite compartir informacin en
tiempo real, estableciendo protocolos de actuacin coor-
dinados, fruto del consenso profesional. La posibilidad de
sesiones clnicas conjuntas, con fines formativos, de mejo-
ra y de anlisis de actividad, es una tarea clave ya que posi-
bilita el intercambio de experiencias entre profesionales de
urgencias de diferentes niveles asistenciales.
Las grandes expectativas actuales de implantacin de sis-
temas de telemedicina, engranados en torno a los CCUE,
abren a su vez mayores oportunidades de accesibilidad, inter-
consultas y facilidad en la toma de decisiones. Estos siste-
mas aumentaran la resolucin del sistema, aunque no debe-
ran sustituir, totalmente, la atencin directa al paciente.
ACCESIBILIDAD DEL USUARIO A LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Los Sistemas Sanitarios Pblicos de las diferentes Comu-
nidades Autnomas del Estado deben garantizar la atencin
a las situaciones de Urgencias y Emergencias Sanitarias en
todo el territorio nacional.
La entrada nica al sistema de atencin a urgencias y emer-
gencias se ha solucionado desde la implantacin en todo el
territorio nacional del telfono nico de emergencias 112.
Los servicios de urgencias hospitalarias, as como los pun-
tos de atencin urgente de primaria, dan cobertura al 100%
de la poblacin. Los equipos de emergencias suelen dar una
cobertura similar, en horario diurno en la mayora de comu-
nidades, al contar con equipos de asistencia areos.
ORGANIZACIN FUNCIONAL DE LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
La organizacin de los servicios de atencin urgente no
es nada homognea.
Los servicios de urgencias hospitalarias tradicionalmen-
te carecen de una integracin en la estructura del centro o
de falta de planes funcionales. Los responsables de este ser-
vicio (jefes de servicio o coordinadores) tienen una depen-
dencia funcional muy variada. En algunos casos dependen
de la direccin mdica del centro y en otros de algn ser-
vicio mdico-quirrgico del centro, como Medicina Interna
o Cuidados Intensivos.
Los servicios de emergencias dependen en la mayora de
los casos de un director gerente que a su vez depende del
servicio de salud autonmico correspondiente. ste tiene a
su cargo los CCUE y los Equipos de Emergencias terrestres
y areos de la zona.
La atencin urgente en Atencin Primaria depende de las
diferentes gerencias y direcciones mdicas. La mayora de
las veces su coordinacin es responsabilidad de la direccin
mdica, aunque en alguna comunidad existe la figura del
Coordinador de Urgencias Prehospitalarias de distrito.
CENTROS COORDINADORES DE URGENCIAS
Y EMERGENCIAS
Las diferentes Comunidades Autnomas poseen uno o
ms Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias
(CCUE) cuya responsabilidad fundamental es la de coordi-
76 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 5. EL DECLOGO CON LOS ASPECTOS QUE CON MS FRECUENCIA SE
MANIFIESTAN COMO INSATISFACTORIOS TANTO EN EL MBITO DE ATENCIN
PRIMARIA COMO DE LA ESPECIALIZADA
1. El exceso de trabajo y la falta de tiempo para reunirse
2. La masificacin de las consultas
3. La presin asistencial
4. Las largas listas de espera en Atencin Especializada
5. EL exceso de burocratizacin
6. La falta de incentivos econmicos
7. La escasa motivacin de los profesionales
8. La ausencia de participacin del profesional en la toma de deci-
siones
9. La poca valoracin percibida de un nivel hacia el otro
10. La escasez de relacin y desarrollo de actuaciones profesionales
comunes
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nar y regular la demanda de atencin urgente y emergente
en su territorio. En ellos, se produce la recepcin de la
demanda, su clasificacin y resolucin, mediante la opor-
tuna informacin y/o consejo sanitarios, o bien, la asigna-
cin del recurso adecuando dentro del nivel asistencial opor-
tuno que dar respuesta a las necesidades de diagnostico,
tratamiento y en su caso transporte, de cada caso.
Recepcin de demandas
Para la recepcin de esta demanda se fueron implemen-
tando histricamente distintos nmeros telefnicos, abre-
viados y gratuitos, de los que en la actualidad perduran el
112, nmero aconsejado por diferentes directrices europe-
as para dar respuesta a todas las demandas de emergencias,
sanitarias o no, en un intento de unificar el acceso en todo
el territorio de la Unin Europea; y el 061, nmero usado
por el extinto INSALUD y algunos Servicios de Salud trans-
feridos inicialmente, como acceso a los CCUEs de carcter
exclusivamente sanitario.
La demanda suele ser atendida inicialmente por un tele-
operador que recoger los datos de filiacin del demandante,
las caractersticas fundamentales del problema expresado
por el ciudadano o la institucin sanitaria, y su localizacin;
clasificando la demanda de forma simple, en asistencial o
no asistencial. En el primer caso las posibilidades de reso-
lucin sern mltiples, teniendo potestad el CCUE para acti-
var el recurso necesario que estime oportuno. El mdico coor-
dinador ser el responsable ltimo de esta decisin tras la
recepcin de la informacin disponible, interviniendo o
no en el contacto directo con el demandante, dependien-
do de la necesidad de aumentar el grado de conocimiento
del estado de salud del/los pacientes, a fin de realizar una
clasificacin ms fina.
Es en los servicios de emergencias sanitarias donde
adquiere ms protagonismo la coordinacin internivel, al
existir canales de comunicacin permanentes e incluso, en
muchas ocasiones, protocolos asistenciales o de proceso
entre los servicios de emergencia, primaria y especializada,
y todos ellos coordinados con el CCUE.
Clasificacin de la demanda y su resolucin
Dependiendo del motivo de llamada y necesidades del
paciente, se establecen prioridades asistenciales iniciales.
stas se encuentran perfectamente protocolizadas, permi-
tiendo establecerse tres niveles de prioridad:
Nivel 1: Urgencia real que requiere la activacin de un
equipo de emergencias.
Nivel 2: Urgencia no demorable que lleva asociada la
activacin de un dispositivo de atencin urgente.
Nivel 3: Urgencia demorable que puede resolverse
mediante consejo telefnico por el mdico coordinador.
Las demandas asistenciales clasificadas como priorida-
des 1 y 2 que hayan sido demoradas, por cualquier moti-
vo, debern ser reevaluadas peridicamente, mediante con-
tacto con los demandantes o cualquier otra fuente de
informacin, hasta que reciban asistencia.
Todos los equipos asistenciales debern encontrarse loca-
lizados las 24 horas del da, los 365 das del ao, median-
te un telfono mvil cuyo nmero estar a disposicin del
CCUE. ste deber conocer los planes operativos urgentes
de cada Distrito o rea Sanitaria, en donde estarn detalla-
das las estrategias a seguir para cada ncleo de poblacin.
El CCUE deber conocer en todo momento el estado de
sus recursos, comunicndosele en todo momento a travs de
telefona mvil o mediante seales de radio, la activacin,
la salida hacia el lugar, la llegada, la recepcin y entrega del
enfermo y la disponibilidad del mismo.
Los tiempos medios de respuesta se diferencian en fun-
cin de la ubicacin del equipo. Si los equipos son urbanos
la respuesta deber ser inferior a 10 minutos y si son no urba-
nos, inferior a 20 minutos.
ATENCIN DE PACIENTES POR URGENCIAS
DE ATENCIN PRIMARIA
La asistencia a urgencias en Atencin Primaria se garan-
tiza tanto en el Centro de Salud como en el domicilio del
paciente.
En estos centros, aparte de Atencin Continuada, existe
la Atencin Urgente fuera del horario programado, que uti-
liza medios propios para desplazarse a domicilio o pide
apoyo a los Equipos de Urgencias o Emergencias destinados
especficamente a tal fin.
Cuando el paciente requiere atencin urgente en el Cen-
tro de Salud o en su domicilio, es valorado por el equipo
asistencial pertinente que decide:
Derivacin al Servicio de Urgencias Hospitalario, de su
hospital de referencia, con transporte asistido o en ambu-
lancia convencional si no precisa cuidados especiales,
ni se preven potenciales complicaciones.
Alta a su domicilio si se ha recuperado plenamente.
Permanencia en el Centro de Salud en espera de evolu-
cin.
Se recomienda que en cada Distrito o rea Sanitaria se
cree una Comisin con el fin de optimizar el funcionamiento
de la atencin urgente y la emergente de su rea de influen-
cia. Esta comisin deber realizar un anlisis peridico men-
sual de los datos del Sistema de Informacin, las reclama-
ciones, las incidencias, las propuestas de mejora y realizar
estudios sobre las situaciones de saturacin de los disposi-
tivos asistenciales, las necesidades formativas y los proyec-
tos de investigacin.
En opinin de los usuarios y de los profesionales de la
Atencin Especializada, la Atencin Primaria apenas cuen-
ta con recursos para atender problemas urgentes banales, lo
que hace que se derive un considerable porcentaje de pacien-
tes al hospital. Esto se ve incrementado por la ausencia de
comunicacin entre los mismos facultativos de los puntos
de urgencias de primaria, que no se comentan ni las inci-
dencias de las guardias.
A pesar de todo, la atencin urgente en Atencin Pri-
maria tiene una serie de aspectos positivos que conviene
resaltar:
Los servicios de Atencin Primaria cuentan con la com-
petencia de los profesionales de los centros de salud, que
tienen capacidad de respuesta y diligencia para resolver
los problemas del paciente.
Los pacientes que acuden lo hacen para recibir una solu-
cin rpida, buscando la accesibilidad, tranquilidad y
Relacin interniveles desde los servicios de urgencias y emergencias 77
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seguridad del entorno que falta en el hospital, percibiendo
un trato ms cercano y humano.
La asistencia domiciliaria es un servicio muy bien valo-
rado por los pacientes.
Los puntos de Urgencias de Atencin Primaria es el mejor
filtro para disminuir la afluencia de pacientes a las urgen-
cias hospitalarias.
Tambin conviene resaltar los aspectos dbiles que tie-
nen estos servicios:
Existe una falta de informacin del ciudadano sobre la
capacidad de resolucin de los Centros de Salud, ante la
imagen todopoderosa y el poder de atraccin de los hos-
pitales.
Los problemas organizativos y de estrs entre los profe-
sionales se debe a la superposicin de la atencin urgen-
te con el resto de actividades de los centros de salud.
Los profesionales de los centros de salud necesitan una
formacin slida y competente en el manejo de las situa-
ciones urgentes y emergentes.
Existe una ausencia de colaboracin y comunicacin
entre las unidades de Urgencias de Atencin Primaria y
los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Esto implica una
ausencia completa de protocolos y sesiones clnicas con-
juntas, as como de comisiones, reuniones y guas cl-
nicas, entre ambos niveles asistenciales.
Cuando existen vas clnicas, salidas del consenso de pro-
fesionales de diferentes niveles asistenciales, su puesta
en prctica suele ser escasa.
Hay un abuso, por parte del usuario del Sistema de Salud,
de la demanda de asistencia urgente. En ella se busca
la inmediatez de la respuesta, con la mxima comodidad
para el paciente; incluso en las patologas banales la asis-
tencia puede demorarse.
ATENCIN DE LOS PACIENTES EN LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS HOSPITALARIAS
Todos los hospitales ofrecen una asistencia urgente y,
segn el nivel y tipo de hospital, atencin urgente de dife-
rentes especialidades. Muchos de los Servicios de Urgen-
cias Hospitalarias (SUH) disponen de distintas reas o uni-
dades asistenciales que facilitan los distintos tipos de
atencin urgente. Entre ellas destacan las reas de obser-
vacin, las unidades de estancias cortas o las unidades de
dolor torcico.
En los SUH se realiza el llamado acto nico y que
consiste en la resolucin de un problema de salud a travs
de una nica visita. En este acto nico pueden intervenir
profesionales de distintas especialidades que proporcionan
una asistencia integral y un aumento de la calidad asis-
tencial.
Las actuaciones mdicas suelen estar basadas en proto-
colos de actuacin consensuados entre los distintos servi-
cios hospitalarios y los facultativos de los SUH tienen capa-
cidad para decidir el destino del paciente, pudiendo pedir
asesoramiento a distintos especialistas. Este destino se esta-
blecer en funcin de la patologa del paciente, pudiendo
dirigirse al mismo a:
rea de observacin.
Unidades especiales (corta estancia, dolor torcico).
Ingreso hospitalario.
Alta a domicilio.
Uno de los principales problemas que se perciben en la
atencin mdica de los SUH es que en los hospitales docen-
tes gran parte de la asistencia recae en los residentes de pri-
mer ao que cuentan con poca experiencia y en muchas oca-
siones escasa supervisin por parte de los adjuntos.
La poblacin ha hecho del hospital el centro de referen-
cia donde pueden resolver todos sus problemas de salud.
Eso hace que una parte importante de los ciudadanos, sin
pasar previamente por un Centro de Atencin Primaria, acu-
dan al hospital ante cualquier problema y utilicen los SUH
como el lugar de acceso al mismo. Tambin es cierto que los
puntos de atencin urgente de la medicina primaria derivan
a pacientes a los SUH de forma excesiva, muchas veces por
falta de medios, lo que es percibido por el ciudadano de
forma negativa.
En los ltimos aos 40.000.000 de personas han sido vis-
tas en los SUH. La mayora buscaban un diagnstico y un
tratamiento que, por otros cauces, probablemente hubiesen
tardado meses en conseguir.
La falta de coordinacin entre los distintos niveles asis-
tenciales es el punto ms complejo de resolver para culmi-
nar el proceso de reforma de Atencin Primaria. Esta coor-
dinacin garantizara una mayor eficiencia en el uso de los
recursos empleados y una mejora de la calidad asistencial
en todos los niveles. Si se hiciese efectiva la potenciacin
real de las Urgencias de Atencin Primaria, disminuira el
hbito de hacer de los SUH la falsa puerta de entrada del
paciente al hospital, mejorara la imagen de la Atencin Pri-
maria y sin duda la propia Atencin Especializada. La pobla-
cin recurre a los Servicios Hospitalarios por su mayor capa-
cidad de resolucin.
En muchas ocasiones los Servicios de Urgencias Hospi-
talarias dicen estar coordinados con los puntos de Atencin
Primaria, sin existir documentacin ni planes que lo ava-
len o acrediten. Pocos son los SUH que presentan guas de
manejo interniveles de las diferentes patologas.
Es difcil recoger informacin que permita comparar los
niveles de actividad de los SUH, debido a la variedad de
los registros y a la heterogeneidad de los indicadores. Lo
que no hay duda es que las demandas asistenciales de los
Servicios de Urgencias Hospitalarias han aumentado pro-
gresivamente en los ltimos aos de forma constante en
todas y cada una de las Comunidades Autnomas. El aumen-
to global de la actividad se estima en ms del 75% en los
ltimos 10 aos, teniendo una media de frecuentacin de
alrededor de 400 urgencias por cada mil habitantes y ao
y siendo el nmero de ingresos hospitalarios de 15 por cada
100 pacientes atendidos. La presin en urgencias, que reco-
ge el porcentaje de ingresos hospitalarios que se hacen
desde urgencias, tambin ha aumentado alrededor de un
8% en los ltimos aos, encontrndose actualmente sobre
un 70%.
Los profesionales de los SUH se muestran bastante des-
contentos en cuanto a las relaciones profesionales existen-
tes con los compaeros de Atencin Primaria. Un 58% dese-
ara tener mayor coordinacin con los profesionales de
urgencias de otros niveles asistenciales, a travs de la ela-
78 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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boracin de guas clnicas y planes de cuidados. La mayo-
ra de los profesionales de los SUH desconocen lo que supo-
ne la Atencin Continuada de los Centros de Salud y los pro-
fesionales de estos centros lo que supone la atencin urgente
en los SUH. Los profesionales hospitalarios creen que una
de las principales causas de la presin asistencial de los SUH
es el escaso filtro ejercido por los Centros de Salud en la
valoracin de la patologa urgente y el exceso de derivacin
a centros hospitalarios.
Es manifiesta la ausencia de sesiones clnicas entre los pro-
fesionales de los SUH y de otros niveles asistenciales relacio-
nados con Urgencias, as como de reuniones interservicios.
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1.10 Transporte sanitario urgente
J.R. Aguilar Reguero, J.J. Lara Snchez, F.E. Hermoso Gadeo
INTRODUCCIN
Definicin
En Espaa, segn la legislacin vigente, se considera
Transporte Sanitario aquel que se realiza para el despla-
zamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra
razn sanitaria, en vehculos especialmente acondicionados
al efecto (B.O.E. 241 de 1990).
Se define como Transporte de Emergencia aquel que
debe realizarse con prioridad absoluta y sin demora, dado
el riesgo que supone para el enfermo un retraso en el diag-
nstico y/o tratamiento. Este tipo de transporte se utiliza
para pacientes crticos, con riesgo actual o potencial para
la vida de forma inmediata por compromiso de las funcio-
nes vitales.
Entendemos por Transporte Sanitario Urgente al tras-
lado de un paciente que, tras la valoracin de su situacin
por profesionales sanitarios, deba recibir asistencia sanita-
ria diagnstica y/o teraputica en un centro sanitario. Se con-
sidera que el traslado debe realizarse en el menor tiempo
posible sin que suponga un riesgo para la vida del pacien-
te, en vehculo de transporte sanitario, independientemente
de necesitar apoyo asistencial durante el mismo.
Historia
Hay que remontarse al siglo I a.C. para encontrar el pri-
mer sistema de transporte sanitario empleado por los roma-
nos para evacuar a sus heridos en el campo de batalla. Encon-
tramos referencias de evacuaciones sanitarias durante las
cruzadas (siglo XI), donde los caballeros de San Juan pres-
taban auxilio a los heridos en los campos de batalla. En nues-
tro pas, es la reina Isabel la Catlica quien, en 1447, crea
las primeras ambulancias y hospitales de campaa. En el
mbito europeo, el transporte sanitario desempe un papel
fundamental en el control de las epidemias que devastaron
Europa durante los siglos XIII, XIV y XVI.
Pero es en 1792, cuando Dominique Jean Larrey (1766-
1842) (Figura 1) se incorpora al ejrcito del Rhin como ciru-
jano mayor, siendo en 1794 cuando presenta su programa
de ambulancias mviles, que consistan en un coche ligero
de 2 4 ruedas con un tiro de 2 caballos cuya movilidad y
manejo fcil permitan utilizarlas en el mismo campo de
batalla. El primer grupo de ambulance volante se compuso
de 12 vehculos al que se adscribi un servicio de 12 ciru-
janos, siendo utilizadas ampliamente en la campaa de Egip-
to. Percy, por su parte, haba creado un cuerpo de auxiliares
sanitarios encargado de recoger a los heridos y prodigarles
los primeros auxilios.
Posteriormente destaca por su importancia la creacin
de la Cruz Roja en 1859 por Henry Dunant tras la batalla de
Solferino.
J. Letterman (1824-1872) se encarg de mejorar los ser-
vicios de ambulancias militares durante la guerra civil ame-
Transporte sanitario urgente 79
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ricana. En 1862 organiz trenes de ambulancias tirados por
caballos.
En 1865, el Commercial Hospital de Cincinnati estable-
ci el primer servicio de ambulancias con base en un hos-
pital.
El primer transporte areo conocido ocurre en 1870 duran-
te la guerra franco-prusiana, donde un total de 160 heridos,
soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos.
En 1884, fue creado en Pars un servicio de ambulancias
municipales.
En 1904, un grupo de mdicos britnicos sugieren la cre-
acin del London Ambulance Service, que fue denegado por
estimarse excesivo su coste.
Ms tarde, en 1917, se empiezan a crear las primeras
ambulancias areas y, durante la Primera Guerra Mundial, el
ejrcito serbio utiliz aeroplanos para evacuar a los heridos.
El mayor avance en el transporte sanitario urgente tiene
lugar en las guerras de Corea y Vietnam, donde el transpor-
te sanitario en helicptero jug un papel muy importante,
teniendo gran influencia en el posterior desarrollo de los pro-
gramas de transporte civiles en los Estados Unidos. En Euro-
pa, estos sistemas de transporte se desarrollaron en los aos
50, debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al
traslado de pacientes que requeran soporte ventilatorio hasta
los hospitales regionales.
En 1965 y mediante dos decretos gubernamentales se
crean en Francia, oficialmente, los SMUR (Servicios Mvi-
les de Urgencia y de Reanimacin).
En Belfast, en 1966, se crea el primer programa de asis-
tencia prehospitalaria de la cardiopata isqumica.
En el ao de 1973, en EE.UU. se inicia el desarrollo del
EMS systems (Emergency Medical Service).
En enero de 1975 en Francia, se reconoce, tras una cir-
cular del Ministerio de Salud, el trmino SAMU (Servicio de
Asistencia Mdica Urgente).
En la actualidad, nuestro pas dispone de una amplia red
de transporte sanitario urgente, transferido y/o desarrollado
por las distintas Comunidades Autnomas, siendo el pio-
nero el Servicio establecido en la provincia de Ciudad Real
en el ao 1987, dentro del Servicio Contra Incendio y Sal-
vamento (S.C.I.S.) 1006-Emergencia Ciudad Real.
Tipos de transporte sanitario
Segn la urgencia vital del paciente
1. Emergentes: prioridad absoluta, debe realizarse sin demo-
ra debido al riesgo vital que supone para el paciente una
demora en su diagnstico y tratamiento.
2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero
cuya asistencia puede demorarse minutos u horas.
3. Demorables: no se precisa de una activacin inmedia-
ta y pueden programarse.
Segn el medio de transporte
1. Terrestre: ambulancias.
2. Areo: helicptero o avin sanitario.
3. Martimo: embarcacin rpida, barco-hospital.
Segn la medicalizacin
1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte
de pacientes en camilla y no tendrn que estar especfi-
camente acondicionadas ni dotadas para la asistencia
mdica en ruta.
Personal: conductor con formacin en transporte sani-
tario con o sin ayudante. Aqu se incluir a las ambu-
lancias de Cruz Roja sin personal sanitario.
Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sis-
tema de ventilacin manual, sistema de aspiracin de
secreciones, dispositivo para suspensin de soluciones
de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios
y material de soporte vital bsico.
2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permi-
tir asistencia tcnico-sanitaria en ruta.
3. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
soporte vital bsico:
Personal: conductor con formacin en transporte sa-
nitario y al menos otra persona con formacin ade-
cuada.
Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
con todo el instrumental necesario para el soporte vital
bsico. Segn la normativa de cada Comunidad Aut-
noma.
4. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
soporte vital avanzado:
Personal: con formacin y capacitacin en emergen-
cias/emergencias.
Mdico.
DUE.
Tcnico en transporte sanitario.
Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
con todo el instrumental necesario para el soporte vital
80 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
FIGURA 1. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE.
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avanzado. Segn la normativa de cada Comunidad Aut-
noma.
5. Helicptero sanitario medicalizado:
Personal:
Piloto y tcnico de mantenimiento de aeronaves.
Mdico.
DUE.
Equipamiento sanitario: la aeronave debe estar dota-
da con todo el instrumental necesario para el soporte
vital avanzado. Segn la normativa de cada Comuni-
dad Autnoma.
6. Avin sanitario:
Segn el objetivo del transporte
Primario: desde el lugar en que se produce la emergen-
cia extrahospitalaria hasta el hospital.
Secundario: desde un centro sanitario a otro.
Terciario: dentro del propio centro hospitalario.
Eleccin del medio de transporte sanitario
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de
transporte puede proponerse el que no se disminuya en nin-
gn momento el nivel de cuidados ya conseguido.
La eleccin de un medio u otro de transporte depende
de los siguientes parmetros:
1. Patologa y estado clnico del paciente.
2. Condiciones propias del traslado:
Distancia y tiempo de traslado: como norma general,
el medio terrestre se utilizar para traslados de menos
de 30 min.
Situacin y accidentes geogrficos: islas, cadenas mon-
taosas, etc.
Estado de las carreteras.
Densidad de trfico.
Condiciones climatolgicas.
Horario de traslado.
Autonoma del medio de traslado.
3. Relacin coste-beneficio: es necesario adecuar la nece-
sidad de transporte al tipo de recurso y para esto se deben
utilizar los centros coordinadores.
4. Disponibilidad de recursos sanitarios.
La eleccin del medio de transporte depender de las opcio-
nes disponibles en cada momento. Los traslados de corta dis-
tancia (menos de 150 km) se considera que pueden ser reali-
zados eficazmente por ambulancias terrestres, mientras que
para recorridos de mayor extensin est indicado el empleo
de transporte areo, especialmente helicpteros (menos de 300
km), o aviones cuando la distancia es an ms importante.
El transporte terrestre es el ms extendido debido a su
accesibilidad, operatividad, mayor cantidad de recursos, y
a la capacidad de acoger a todo tipo de pacientes indepen-
dientemente de su tamao fsico, tipo de patologa y sopor-
te teraputico necesario durante el traslado. Tiene menor
coste y no est sujeto a las condiciones meteorolgicas del
momento y a la necesidad de disponer de un aeropuerto o
helisuperficie como en el transporte areo. Por el contrario,
el areo tiene a su favor la mayor velocidad y la capacidad
de volar desde un punto hasta otro directamente lo cual acor-
ta las distancias y el tiempo de traslado.
El transporte en helicptero puede estar limitado para
pacientes de talla alta o grosor y, debido a la escasa capa-
cidad de maniobra de que se dispone en su interior, a pacien-
tes que necesiten gran soporte teraputico (respirador, varias
bombas de infusin, aspirador, mtodos de traccin, etc.).
La eleccin de uno u otro medio de transporte va a estar rela-
cionada con la disponibilidad de los mismos, la distancia a
recorrer, las condiciones climticas, tiempo de traslado, el
estado clnico del paciente, el beneficio que ste obtendr
con el medio elegido y hoy en da de forma importante la
relacin coste-beneficio.
Fases del transporte sanitario
El personal que realiza el traslado debe revisar perso-
nalmente el grado de compromiso fisiolgico del paciente
para considerarlo estabilizado, realizando todos los pro-
cedimientos necesarios antes del transporte. El transporte
ideal es aquel en el que las actuaciones son mnimas o nulas.
Podemos dividir el transporte secundario en cinco fases:
Activacin.
Estabilizacin.
Traslado.
Transferencia.
Reactivacin.
Activacin
Comienza en el momento en que se recibe la comunica-
cin formal del traslado hasta que se contacta fsicamente con
el paciente y el personal responsable del mismo. El objetivo
en esta primera fase es dar una respuesta organizada y en el
menor tiempo posible, ante la necesidad de transferir a un
paciente crtico a un centro de referencia. Una vez recibida
la comunicacin formal del traslado, el equipo debe contac-
tar con el personal responsable del paciente, recibir informa-
cin sobre el mismo, conocer el hospital y servicio de desti-
no, confirmar la disponibilidad de cama, decidir sobre los
mejores medios de transporte, los elementos a usar en el tras-
lado y, de acuerdo con la patologa y las complicaciones, el
soporte asistencial que podr necesitar el paciente. Cuando
el traslado est indicado por un mdico y la situacin del
paciente lo permite, se incluir un informe escrito dirigido
al mdico del centro asistencial receptor, en el que figuren:
Datos de filiacin del paciente.
Antecedentes personales y tratamientos previos.
Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
Tcnicas y tratamientos aplicados.
Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y
durante el traslado.
Se debe acompaar copia de informes mdicos y prue-
bas complementarias del historial del paciente.
Adems el equipo debe informar al paciente, si es posi-
ble, y sus familiares o acompaantes sobre:
Las intervenciones disponibles en el lugar que sean con-
sideradas necesarias para avanzar en el tratamiento del
paciente.
Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
Los pasos que se han dado para su realizacin, la difi-
cultad que conlleva, los posibles riesgos previsibles para
el paciente.
Transporte sanitario urgente 81
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El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin
del tiempo de llegada, el lugar de destino y el tiempo esti-
mado de traslado.
Estabilizacin
Comprende todas aquellas actuaciones protocolizadas
de soporte vital que se considera necesario realizar antes de
iniciar el traslado. Estas medidas deben efectuarse de forma
rpida y eficaz. En todo traslado de paciente en estado cr-
tico, el transporte no se debe improvisar, y debe seguir la
regla de la estabilizacin previa, siguiendo un orden de prio-
ridades, y manteniendo en su entorno todas las precaucio-
nes necesarias para garantizar su equilibrio durante todas
sus fases. El propio estado del paciente, su evolucin y la
necesidad inmediata o no de tratamiento especializado deter-
minan el tipo de medidas de estabilizacin que se deben
aplicar, as como el tiempo a emplear en realizarlas. Como
norma general ante pacientes crticos, aquellas medidas de
soporte que puedan ser realizadas en la ambulancia no deben
retrasar la evacuacin. Dividiremos la estabilizacin en tres
etapas:
Valoracin general.
Valoracin detallada.
Preparacin.
En la valoracin general se trata de conocer el estado
general del paciente, patologa que presenta y el soporte asis-
tencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y
prever las necesidades de monitorizacin e intervencin
durante el trayecto.
Para la valoracin detallada y preparacin, se necesita
el contacto con el personal mdico y de enfermera respon-
sables del paciente, quienes informarn del estado clnico
del mismo, tratamiento que realiza y ltimos controles de
constantes vitales y analticos. Se registrarn los parmetros
de ventilacin si el paciente necesita ventilacin mecnica
(volumen tidal, volumen minuto, FIO
2
, PEEP, frecuencia res-
piratoria), se comprobar la fijacin del tubo endotraqueal
para evitar una extubacin accidental y la presin del neu-
motaponamiento, la saturacin arterial de oxgeno, y es nece-
sario disponer de aspirador. Se revisarn las medidas de sopor-
te circulatorio, vas canalizadas, tipos de catteres (arterial,
presin, etc.), as como tipo de fluidoterapia.
En las canalizaciones perifricas es preferible la fija-
cin con venda a la oclusin con apsito simple por moti-
vos de seguridad durante la movilizacin. En los catteres
venosos centrales de varias luces solamente se debern colo-
car llaves de tres vas en aquellas por donde no pasen dro-
gas. Estas llaves se utilizarn para administrar medicacin IV
directa. Adems es conveniente intercalar varias llaves de
tres pasos para facilitar la perfusin de drogas o fluidos en
caso necesario. Si es portador de un catter de monitoriza-
cin hemodinmica, mantendremos la permeabilidad de las
luces proximal y distal con jeringas heparinizadas, sin pasar
medicacin ni fluidos a travs de l. Para la administracin
de fluidos es preferible utilizar envases de material plstico
ya que facilitan la perfusin a flujo elevado mediante com-
presin, son ms manejables, producen menos ruidos en su
almacenamiento y no producen dao en caso de cada acci-
dental sobre el enfermo. Se mantendrn las drogas que reci-
ba el paciente tanto de forma simple como en bombas de
infusin. En caso de que el paciente sea portador de un mar-
capasos transitorio, es necesario conocer el umbral de esti-
mulacin y dependencia del paciente, asegurando su esta-
bilidad. Se completa la valoracin con el examen del estado
neurolgico, si tiene necesidad de sedacin y cul est sien-
do sta. Terminada la preparacin del soporte circulatorio se
pasar al control de la eliminacin. Se revisarn los drena-
jes, sondas vesical y nasogstrica, fijndolas para evitar su
prdida durante el traslado. Se sustituirn las bolsas reco-
lectoras de orina y contenido gstricos por otras limpias para
facilitar la medicin durante el traslado. La sonda vesical
debe fijarse a la pierna para evitar tracciones. En la camilla
se colocar la bolsa entre las piernas del enfermo, y en la
ambulancia a cada libre con su soporte correspondiente. La
sonda nasogstrica debe fijarse al tubo traqueal si lo tiene,
o a la nariz.
Traslado
Dar comienzo cuando tengamos al paciente adecuada
y seguramente colocado en el vehculo. El traslado en ambu-
lancia comienza preparando previamente la camilla de trans-
porte, abriendo la vlvula de vaco del colchn y molde-
ando ste uniformemente. Para traspasar al paciente a la
camilla debemos tener especial cuidado si se trata de un
politraumatizado ya que, si lo es, el traspaso se realizar con
camilla de tijeras, que no debe ser retirada hasta la trans-
ferencia en el centro de destino. Si no se trata de un poli-
traumatizado, se har con el mtodo directo utilizando la
sbana de abajo. El acondicionamiento en la camilla debe
hacerse manteniendo alineado longitudinalmente el cuerpo
y colocando en posicin anatmica los miembros fractura-
dos si los tuviera. El equipo de infusin y fluidoterapia se
colocar en el palo de suero de la camilla, y los equipos
de monitorizacin y ventilacin a ambos lados, en sus sopor-
tes correspondientes, siempre bajo control visual. Una vez
fijada la camilla en la bancada de la ambulancia, debe seguir-
se un orden correcto de prioridades para acondicionar al
enfermo, no pasando al aspecto sin tener resuelto el ante-
rior. Se inicia con el soporte ventilatorio, atendiendo la cone-
xin de oxgeno al paciente, ya sea a travs de mascarilla
o mediante ventilacin mecnica, comprobndose el correc-
to funcionamiento de todos los componentes de los equipos
de administracin de oxgeno. Los equipos de perfusin y
fluidos se instalarn en los soportes adecuados para ello,
verificando su permeabilidad (Tabla 1).
Durante el tiempo de traslado el paciente debe recibir
los mismos cuidados y monitorizacin que estaba recibien-
do en el hospital. Como norma general, todos los pacien-
tes crticos deben ser monitorizados electrocardiogrfica-
mente, escogiendo una derivacin que nos permita apreciar
la onda P y donde la amplitud del QRS sea la suficiente para
activar de forma correcta el medidor de frecuencia cardia-
ca. La monitorizacin respiratoria es la ms problemtica
debido a que los respiradores que habitualmente se usan no
suelen disponer de alarmas de volumen ni presin, por lo
que el control de la ventilacin slo podr ser realizado
mediante la observacin del enfermo, pulsioximetra y vigi-
lancia continua de las presiones inspiratorias. Los ruidos pro-
82 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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ducidos por las vibraciones del motor dificultan la medicin
de la tensin arterial tanto por el mtodo manual como con
medicin automtica, por lo que su valoracin debe hacer-
se con prudencia y, en caso absolutamente necesario, reali-
zar una parada en sitio seguro; a veces deberemos tomarla
por pulso. En caso necesario es conveniente disponer de un
monitor con canales para presin invasiva, ya sea arterial,
pulmonar o intracraneal. Durante el traslado se debe admi-
nistrar el tratamiento que se haya prescrito y aplicar aque-
llas medidas o tcnicas que sean necesarias para la estabi-
lidad del paciente. Se debe mantener durante todo el tiempo
el control de las constantes vitales, parmetros de ventila-
cin, inmovilizacin de fracturas, heridas, drenajes, estado
neurolgico, etc. Todas las maniobras que se realicen deben
ser debidamente registradas en la hoja de traslado. Es impor-
tante mantener contacto durante el traslado, tanto con el hos-
pital remitente como con el centro receptor, ya sea de forma
directa o a travs de un centro coordinador, mediante radio
o telfono mvil, para confirmar la hora aproximada de lle-
gada y por si fuese necesario recibir apoyo especializado o
consejos teraputicos.
En la actualidad, se encuentra disponible la llamada Uni-
dad Transportable para Heridos y Salvamento (LSTAT), que
consiste en una camilla de transporte, similar a las conven-
cionales, en las que se han adaptado un ventilador, un des-
fibrilador, un ECG, una unidad de succin quirrgica y una
bomba de aspiracin de lquidos, sin que los instrumentos
pierdan su efectividad.
Una unidad LSTAT slo tiene un grosor de 20 cm, no es
ms ancha ni ms larga que una camilla normal, y pesa
menos de 280 kilos, incluyendo al herido. El LSTAT con-
trola las condiciones del paciente desde el momento en que
se activa. Se puede ver y almacenar la informacin gracias
a un ordenador incorporado a la unidad. Existe la posibili-
dad de incluir un enlace de radio para enviar al hospital
las constantes del paciente antes de su llegada. Esta uni-
dad puede ser de gran utilidad como unidad de cuidados
intensivos de emergencia en desastres (Figura 2).
En relacin al tipo de conduccin durante el transporte,
creemos conveniente hacer algunas consideraciones. Algu-
nos enfermos son especialmente sensibles a las vibracio-
nes del vehculo, son aquellos, por ejemplo, en que la pre-
sin intracraneal pueda estar elevada, por lo que debera cui-
darse que la conduccin sea lo menos brusca posible. En
otras ocasiones, la conduccin tendr que realizarse a mayor
velocidad (manteniendo los mrgenes de seguridad ade-
cuados) en funcin de una necesidad de intervencin espe-
cializada urgente. En todo momento debera mantenerse una
comunicacin fluida entre el equipo asistencial y el con-
ductor o piloto, que deber advertir al personal sanitario
sobre las maniobras extraordinarias que deban ser realiza-
das. En ocasiones, si la situacin lo permite, debern ser ele-
gidas rutas alternativas con menor intensidad de trfico o
mejor calidad de asfaltado, aunque ello pudiera significar
aumentar la distancia recorrida, y el vehculo deber ser dete-
nido tantas veces como se considerase necesario para ase-
gurar la optimizacin de los cuidados del paciente. En tras-
lados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias
terrestres debera solicitar escolta policial si fuera necesario.
Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos
un miembro del equipo debe permanecer en todo momen-
to en el compartimento asistencial junto al paciente. El acom-
paamiento durante el traslado en las ambulancias de fami-
liares, o acompaantes no asistenciales, se debera considerar
slo de forma extraordinaria en el caso de nios o ancianos,
Transporte sanitario urgente 83
TABLA 1. POSICIONES DE TRASLADO
Tipos de instalacin Indicaciones Contraindicaciones Control y precauciones
Decbito supino Vctimas graves Inconscientes Nivel de conciencia
Piernas extendidas Algunos heridos leves Algunos heridos en trax
Decbito supino Heridas en abdomen Inconscientes Estabilidad de miembros inferiores
Piernas flexionadas
Decbito supino Hipovolemia Inconscientes Estabilidad del paciente en la camilla
Piernas elevadas Shock
Posicin lateral Alteraciones del nivel de conciencia Algunos heridos de trax Estabilidad del paciente en la camilla
Semisedestacin Heridos en trax, conscientes Trastornos de conciencia Estabilidad del paciente en la camilla
(cabeza elevada 30) Trastornos de la ventilacin Shock Nivel de conciencia
Traumatismos craneoenceflicos
Sedestacin Heridos muy leves Control global para ver empeoramiento
Edema agudo de pulmn
FIGURA 2. CAMILLA LSTAT.
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no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera
desaconsejarse expresamente la posibilidad de que veh-
culos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la
ambulancia. Se debera mantener una comunicacin flui-
da entre la ambulancia, la central de comunicaciones y el
centro asistencial destinatario, informando de las inciden-
cias del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de
preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo
y la confidencialidad de la informacin mdica, y cuidando
siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudie-
ran afectar al paciente.
Por ltimo, hay otro tipo de enfermos ya estabilizados,
como los isqumicos, que son trasladados para la realiza-
cin de alguna prueba complementaria, en los que incluso
se debera valorar no usar sirenas y megafona. Por todo esto,
es conveniente informar al conductor del tipo de paciente
que vamos a trasladar y de la conduccin que se requiere.
Transferencia
Es el trmino que denomina a la entrega del paciente al
personal responsable en el hospital de destino. Una vez en
el hospital de destino se entregar al personal sanitario que
se vaya a responsabilizar del paciente toda la informacin
disponible, documentndoles de todas las medidas estable-
cidas, evolucin y complicaciones aparecidas durante el tras-
lado. La transferencia termina cuando el paciente se encuen-
tra en la cama del hospital y el personal sanitario del centro
asume su responsabilidad.
Reactivacin
La fase de reactivacin comienza cuando se ha com-
pletado la transferencia del enfermo y se retorna al hospi-
tal donde se realizarn tareas de reposicin de material, lim-
pieza y acondicionamiento de la ambulancia para estar
preparados para un nuevo traslado.
Una de las tareas ms importantes es la de mantener el
vehculo en ptimas condiciones de funcionamiento, dota-
cin y limpieza. La revisin realizada conjuntamente por
todo el equipo responsable (mdico, enfermera y conduc-
tor), familiariza a ste con el equipamiento y evita la impro-
visacin durante el trayecto. La revisin debe ser rigurosa, e
incluir tanto los aspectos asistenciales como los del propio
funcionamiento del vehculo. Para realizarla es convenien-
te disponer de hojas de revisin. Una de ellas debe ser cum-
plimentada por el/los tcnico/s conductor, y recoger aspec-
tos tales como los niveles de lquidos y gases (carburante,
aceite, bateras, frenos, direccin, oxgeno, etc.), funciona-
miento de los sistemas de iluminacin (glibos, interior, anti-
niebla, etc.), comunicaciones (emisora, telfono mvil, si-
rena, megafona, etc.), estado de los neumticos, aire
acondicionado, calefaccin, kilometraje y limpieza (interior
y exterior).
La revisin de la cabina asistencial es responsabilidad del
mdico y enfermera, y debe cumplimentarse tambin en una
hoja especialmente diseada para ello. Para que cumpla su
funcin, debe protocolizarse un examen exhaustivo, espe-
cialmente del equipo de soporte vital avanzado. Una buena
revisin previa de la ambulancia garantiza unos mrgenes de
seguridad adecuados durante la realizacin del traslado.
El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo
de transporte la devolucin del material empleado en el tras-
lado, de cara a una rpida recuperacin de operatividad.
Slo excepcionalmente dicho material debera ser manteni-
do en su uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como
pruebas diagnsticas, canalizacin de vas, aplicacin de
tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera disponer de
un equipamiento material y humano propio destinado al
transporte intrahospitalario, muy especialmente de los pacien-
tes crticos y de alto riesgo.
El equipo de transporte debera proceder a la recupe-
racin de operatividad en el menor tiempo posible, repo-
niendo el material empleado, acondicionando el interior
del vehculo para un nuevo traslado, y contactando con
su central de comunicaciones para comentar las inciden-
cias registradas, el estado del paciente a su llegada al cen-
tro receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional
sobre los resultados de las tcnicas que motivaron la soli-
citud de traslado. Es conveniente la existencia de mecanis-
mos fluidos de retorno de la informacin desde los cen-
tros destinatarios a los equipos mdicos emisores de los
pacientes.
FISIOPATOLOGA
La movilizacin de un paciente, independientemente del
medio de transporte a utilizar, puede ser un factor negativo
por s mismo ya que lleva consigo una serie de cambios fisio-
patolgicos que inciden sobre el paciente as como sobre el
personal que va a realizar el transporte; es necesario cono-
cerlos y minimizar sus efectos. Se debe valorar en todo
momento la influencia y el comportamiento de la cinemti-
ca en la fisiopatologa del paciente. No se debe menospre-
ciar el impacto psicolgico que supone el transporte para el
paciente, hecho que puede ser aminorado mediante la infor-
macin detallada al paciente y familiares de sus caracters-
ticas y lugar del traslado, as como, si existen circunstancias
adicionales y el paciente est consciente, del acompaa-
miento de familiares durante el traslado, especialmente en
pacientes de edad peditrica.
Los cambios fisiopatolgicos ms importantes se regis-
tran a nivel de:
Gravedad. Aceleracin-desaceleracin
Cuando el cuerpo se encuentra en el interior de un veh-
culo est sometido a la atraccin gravitatoria y a las acele-
raciones de ste (aumentos de velocidad) o desaceleracio-
nes (frenadas) y que dan como respuesta fuerzas de inercia
proporcionales a la masa del cuerpo, ejerciendo sus accio-
nes segn los tres ejes del espacio.
Estas fuerzas actan con diferente intensidad segn la
postura que adopte el paciente durante el transporte y son
modificadas a su vez por las aceleraciones y desaceleracio-
nes del vehculo.
Las incidencias mecnicas del medio mvil pueden reper-
cutir tambin sobre los sistemas diagnsticos de monitori-
zacin, en la perfusin de frmacos y en las caractersticas
fsico-qumicas de los mismos.
Durante el transporte terrestre las aceleraciones-desace-
leraciones suelen ser de mediana intensidad y poco sentidas
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por el personal asistencial, pero pueden ser peligrosas para
pacientes transportados con labilidad hemodinmica.
Las aceleraciones positivas (G+) desplazan la sangre hacia
la parte inferior del cuerpo. Al arrancar una ambulancia se
pueden provocar aceleraciones positivas de 0,8 G, y en cam-
bios de marcha de 0,3 a 0,5 G. Esto puede producir: hipo-
tensin, taquicardia reaccional, modificaciones del segmento
ST y de la onda T del electrocardiograma (ECG).
Las frenadas bruscas provocan aceleraciones negativas (-
G) desplazando la sangre hacia la parte superior del cuer-
po; son del orden de 0,5-0,9 G, y pueden causar aumentos
de la presin arterial, presin venosa central y modificacio-
nes del segmento ST.
Tanto las aceleraciones como las desaceleraciones pro-
vocan un desplazamiento de los fluidos corporales en sen-
tido caudal y ceflico, respectivamente. Estos desplazamientos
son detectados por los sensores orgnicos (receptores pro-
pioceptivos, barorreceptores, otolitos labernticos) y condu-
cidos por el sistema nervioso a los rganos efectores. Dichos
cambios pueden desencadenar una inestabilidad hemodi-
nmica en el paciente crtico, especialmente en cardipatas
y aquellos con presin intracraneal aumentada. Un arran-
que brusco del vehculo puede ocasionar una disminucin
de la tensin arterial y, como mecanismo compensador, un
aumento en la frecuencia cardiaca con el consiguiente
aumento del consumo de oxgeno.
Si la aceleracin-desaceleracin es persistente o muy
intensa, el control hemodinmico fracasa y la sangre se estan-
ca en determinadas regiones, ocasionando:
Una aceleracin negativa entre 0,50 y 0,98 G por fre-
nazo brusco, origina fuerzas de inercia que desplazan la
sangre ocasionando:
Aumento de la presin arterial.
Aumento de la presin venosa central.
Bradicardia.
Incluso paro cardiaco.
Una aceleracin positiva de 0,80 G por arranque brus-
co o de 0,30-0,50 G en cambios de marcha puede pro-
vocar: hipotensin y taquicardia refleja. Los pacientes en
situacin de hipovolemia son ms sensibles a las acele-
raciones, de tal manera que una aceleracin de 0,8 G se
transforma en 8 G, situacin en la que aparece prdida
de conciencia.
La desaceleracin brusca de un vehculo en marcha puede
ocasionar lesiones a sus ocupantes en dos formas:
Por golpe directo.
Indirectamente, por desplazamiento de las estructuras
orgnicas al seguir su propia inercia. Los rganos inter-
nos, aun sin golpe directo, pueden sufrir desinsercin y
ruptura, sobre todo si presentan patologa previa de ori-
gen traumtico.
Factores que influyen en la tolerancia a la desacelera-
cin:
Aumento aparente de peso de los rganos internos duran-
te una desaceleracin.
La intensidad del impacto es mayor si el paciente no est
slidamente sujeto a la camilla.
Intensidad, duracin y direccin en relacin al eje
corporal.
La normalidad se restituye por accin del SNV a travs
de estmulos originados en los centros localizados en aur-
cula, arco artico y seno carotdeo, integrados en mdula,
hipotlamo y crtex y vehiculizados a travs del sistema ner-
vioso simptico y el parasimptico sobre el corazn y los
grandes vasos.
Son muy sensibles a estos cambios los pacientes con arrit-
mias y los pacientes en situacin de hipovolemia (shock
hemorrgico). Una aceleracin de 0,6 G en un paciente en
shock equivale a 6 G, situacin en que aparece prdida de
conciencia.
Las aceleraciones transversas en las curvas son igualmente
medidas. La aceleracin centrfuga es menos importante que
la anterior (0,3 o 0,5 G) pero se aplica normalmente duran-
te tiempos mayores (8 a 10 seg). Para ambos tipos de ace-
leracin tiene importancia el valor absoluto alcanzado, la
duracin del fenmeno y la repeticin del mismo.
En el transporte terrestre el paciente debe ir acostado con
la cabeza en direccin a la marcha. En la desaceleracin
brusca o choque, las diferentes estructuras tienden a seguir
su curso, y los rganos internos aun sin golpe directo pue-
den sufrir desinsercin y ruptura.
El dao se explica a partir de la siguiente frmula:
V2
D =
2 * C
D: desaceleracin; V: velocidad del vehculo; C: distancia
hasta la parada.
La intensidad de la desaceleracin es mayor si el pacien-
te y los otros ocupantes del vehculo no se encuentran suje-
tos al mismo. Respecto a la PIC en el transporte terrestre
acontece un aumento global constante y moderado. Las ace-
leraciones negativas influyen ms que las positivas. La velo-
cidad en valor absoluto no incide sobre la PIC.
En el transporte en ambulancia terrestre, la aceleracin
longitudinal es la de mayor significacin y en el transporte
en helicptero, tienen mayor importancia las aceleracio-
nes en sentido transverso y anteroposterior (trax-espalda).
Teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos destacar
las siguientes recomendaciones:
1. La conduccin del vehculo debe ser a velocidad cons-
tante, minimizando los cambios bruscos de velocidad
(aceleracin/desaceleracin).
2. A ser posible, el paciente ir orientado con la cabeza
en el sentido de la marcha.
Transporte sanitario urgente 85
TABLA 2. VARIACIN EN EL PESO DE LOS RGANOS EN RELACIN CON LA
DESACELERACIN BRUSCA
Peso aparente por la desaceleracin
36 km/h 70 km/h 100 km/h
rgano Peso en kg 10 G 40 G 90 G
Bazo 0,250 2,5 kg 10 kg 22,5 kg
Corazn 0,350 3,5 kg 14 kg 31,5 kg
Encfalo 1,5 15 kg 50 kg 135 kg
Hgado 1,8 18 kg 72 kg 162 kg
Sangre 5 50 kg 200 kg 450 kg
Peso total 70 700 kg 2.800 kg 6.300 kg
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3. En el helitransporte, el paciente ir colocado con la cabe-
za orientada en sentido contrario a la marcha o en posi-
cin perpendicular al sentido de la marcha.
4. Para minimizar los efectos gravitacionales es aconsejable
la inmovilizacin del paciente, preferentemente median-
te el colchn de vaco y un slido amarre a la camilla.
5. Proteccin con cinturones de seguridad del personal
acompaante.
6. Proteccin y fijacin de todo el material.
7. Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bom-
bas porttiles de infusin continua.
Tambin debemos preocuparnos de un aspecto asisten-
cial que solamente se plantea en este ambiente de trabajo,
cual es la fijacin y el transporte de los medios que utiliza-
remos para el tratamiento y/o control (sistemas de sueros,
sondas, bolsas colectoras) de los pacientes. En el hospital se
usan sistemas estandarizados de fijacin a la cama o el techo
de la habitacin, en el medio extrahospitalario hay que usar
cuantos recursos sean necesarios y a veces mucha imagina-
cin para evitar problemas de desajustes, arrancamientos o
desprendimientos; habitualmente el medio ms seguro es la
fijacin con esparadrapo al propio paciente o a la camilla,
es el caso de sistemas de suero, sondas o drenajes.
Ruido
Dependiendo del tipo de transporte sanitario urgente uti-
lizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad ser varia-
ble. De esta manera, ocurre que en el transporte va terres-
tre, el ruido proviene fundamentalmente de las seales
acsticas del vehculo; aunque no hay que menospreciar
el que procede del propio vehculo, del trfico adyacente,
la va pblica, material del interior del vehculo (monitor,
respirador, etc.), as como del ruido ambiente.
Las vibraciones acsticas en este medio se hallan entre
los 69 a los 75 dB, y aumentan en el caso de utilizacin de
seales sonoras (sirenas), y pueden producir sensacin de
miedo, estrs, inseguridad e, incluso, reacciones vegetativas
del paciente. A su vez, las sirenas que utilizan las ambulan-
cias tienen un rango de actuacin entre 1 y 4 kHz, dado que
los sonidos por debajo de 1 kHz no son audibles, y los que
se sitan por encima de 4 kHz, son difciles de localizar. Por
ello, una consecuencia del uso de las sirenas es la disminu-
cin de audicin del personal que trabaja en este medio.
En consecuencia, debemos tener en cuenta que:
El uso de las sirenas debe estar reservado para aquellos
casos en los que la rapidez sea necesaria para el trasla-
do urgente del paciente. Nunca se har uso de ella si el
paciente se encuentra asistido, salvo que las demoras en
su asistencia completa pongan en riesgo su vida.
El ruido puede impedir realizar determinadas actividades
como la auscultacin del paciente, la toma de tensin
arterial, la escucha de alarmas sonoras, etc., por lo que
es conveniente instalar medios de diagnstico digitali-
zados (TA, PO
2
...).
Teniendo en cuenta que niveles de ruido de 70 dB pro-
vocan alteraciones del sueo en adultos y cambios en la
frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en el
neonato, amn de provocar fenmenos de ansiedad y
cuadros vegetativos, sera conveniente tomar medidas de
proteccin acstica para el paciente, sobre todo en el
transporte sanitario urgente areo.
Vibraciones
La vibracin es una forma de energa alternante y repe-
titiva de movimiento. Constituye una forma de energa trans-
misible al ser humano que puede ser causa de efectos adver-
sos e incluso llegar a ser peligrosas a frecuencias altas (14-18
Hz). Difcilmente se alcanzan este tipo de frecuencias en
algn tipo de transporte sanitario urgente.
Segn la forma de transmisin se distinguen dos tipos:
Vibraciones mecnicas: cuando se transmiten por con-
tacto directo en forma de choques repetidos.
Vibraciones acsticas: se trasmiten indirectamente por un
medio elstico.
Las vibraciones se producen con mayor o menor inten-
sidad en los distintos medios de transporte, considerndo-
se biolgicamente peligrosas cuando la frecuencia se sita
entre 4-12 Hz, por inducir fenmenos de resonancia en los
rganos. Cuando la amplitud de las vibraciones sobrepasa
un determinado nivel se produce destruccin hstica, espe-
cialmente en los capilares sanguneos. Los rganos internos
son sensibles a frecuencias de 3-20 Hz, aumentando el ries-
go de hemorragias en pacientes politraumatizados o en situa-
cin de shock.
En los vehculos con suspensin inadecuada las vibra-
ciones se transmiten fcilmente a la camilla y al propio enfer-
mo, pero aumentadas en dos o tres veces, lo que ocasiona
una respuesta vegetativa ventilatoria y circulatoria que se
traduce clnicamente por: hiperventilacin, taquicardia, dolo-
res torcico, abdominal, lumbosacro, adems de tenesmo
rectal o vesical, afasia y/o cefalea.
Todo esto podra mejorarse con la utilizacin de mejo-
res suspensiones y materiales aislantes entre el paciente y la
camilla.
Cinetosis
Su causa es una gran sensibilidad a los estmulos en el
laberinto del odo interno, aumentada por los movimientos
en dos o ms direcciones de forma simultnea. Afecta o
puede afectar a pacientes conscientes y al personal sanita-
rio. Para paliar en lo posible sus efectos es recomendable:
Evitar, siempre que se pueda, las carreteras en mal esta-
do y con muchas curvas, realizando una conduccin pru-
dente y regular.
Algunos autores propugnan administrar dimenhidrinato
u otros sedantes vestibulares al personal afectado por
cinetosis y a los pacientes conscientes.
Temperatura
La temperatura es un dato importante a tener en cuen-
ta. Con frecuencia, a los pacientes atendidos en la va pbli-
ca se les descubre el cuerpo de ropas, para realizar tcnicas
de asistencia. Esto se produce en muchos casos, porque los
profesionales que los atienden se encuentran uniformados y
equipados contra el fro, y olvidan que el paciente est per-
diendo su proteccin, queda expuesto, y sus defensas estn
debilitadas por la agresin originada por la enfermedad o
por el traumatismo.
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Considerado este motivo y, si es posible, se deben reali-
zar tcnicas que requieren exposicin del enfermo dentro
de la ambulancia y con temperatura adecuada dentro de sta.
En caso de no poder realizarse la movilizacin, se abrigar
al enfermo lo antes posible. Tngase en cuenta que el fro
puede empeorar la situacin de los enfermos de manera muy
rpida. Igualmente, el calor excesivo debe ser combatido,
intentando procurar sombra y ambiente aireado a las vcti-
mas antes introducirlos en el vehculo. El paciente puede
tener quemaduras provocadas por explosiones o por el calor
del asfalto, y en estados de alteraciones de lquidos orgni-
cos suele deshidratarse rpidamente. Para esta finalidad, un
material con el que tienen que estar equipadas todas las
ambulancias son las mantas trmicas, que se utilizarn tanto
para guardar el calor del paciente (parte dorada hacia fuera),
como para enfriar al individuo si fuere necesario (parte dora-
da en contacto con el paciente).
Los pacientes con mayor labilidad ante las alteraciones
de la temperatura son los neonatos, ancianos, lesionados
medulares, quemados y cardipatas.
La temperatura afecta tambin al personal que atiende
al paciente y a diferentes partes de los instrumentos. De
hecho las asistencias en los das fros pueden provocar meno-
res capacidades de concentracin por parte del personal
actuante.
Algunos instrumentos pueden afectarse con la tempera-
tura, sobre todo aquellos que tienen componentes electr-
nicos que soportan muy mal las temperaturas extremas. Inclu-
so algunas medicaciones pueden ver alterada su accin por
efecto de la temperatura, por ello la mayora de las ambu-
lancias medicalizadas cuentan en su equipo con neveras de
fro y calor dotadas de termostatos.
Turbulencias
Son provocadas por el aire que atraviesa el vehculo de
transporte sanitario urgente areo. Origina sacudidas brus-
cas que pueden ser fuente de errores de monitorizacin y
malfuncionamiento, adems de convertir al paciente, per-
sonal acompaante y materiales, en potenciales proyectiles.
Todo ello se evita con un buen sistema de fijacin que man-
tenga sujetos a personas y material.
Altura
La disminucin de la presin parcial de oxgeno y des-
censo de la presin atmosfrica determina los efectos fun-
damentales que la altura provoca en el que vuela. Los heli-
cpteros suelen volar por debajo de alturas a las que se
producen alteraciones significativas como consecuencia
de la disminucin de la presin parcial de oxgeno o del des-
censo de la presin ambiental. Los aviones, aunque vuelan
a alturas elevadas, suelen estar dotados de sistemas de pre-
surizacin que contrarrestan en parte estos factores.
La hipoxemia es el mayor reto de cualquiera que vuela.
Los efectos fisiolgicos de sta se producen a partir de los
1.000 m. Entre ellos destaca el aumento del gasto cardiaco
e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, tetania e
inconsciencia. As, pacientes con insuficiencia respiratoria
o cardiaca, hipovolemia, anemia, shock, etc., se pueden
desestabilizar con gran facilidad por su efecto. Como medi-
da fundamental se deber modificar la FiO
2
en caso nece-
sario, monitorizando permanentemente la presin parcial de
O
2
mediante pulsioximetra.
Los cambios de presin que acompaan a los cambios
de altitud pueden afectar a pacientes y a un gran nmero de
instrumentos mdicos. La presurizacin de las cabinas per-
mite realizar un vuelo confortable a alturas elevadas, pero
normalmente no mantienen una presin equivalente a la del
nivel del mar, de manera que un descenso de presin pro-
duce un aumento del volumen de los gases, expandindose
y provocando distensin interna de las cavidades (em-
peoramiento de neumotrax o neumomediastino, agrava-
miento de leos, dilatacin gstrica, etc.). Hay que tener en
cuenta tambin a pacientes a los que se les ha realizado
recientemente una exploracin que utiliza gas como con-
traste, desaconsejndose el traslado por aire en este caso.
Sobre el equipo e instrumental sanitario se producen cam-
bios de diferente naturaleza:
Aumento de presin en sistemas de neumotaponamien-
to, sondajes y tubos endotraqueales, por lo que se acon-
seja hincharlos con suero fisiolgico y no con aire.
Disminuye el ritmo de perfusin de sueros, por lo que es
conveniente la utilizacin de bombas de infusin.
Disminucin de la consistencia de los sistemas de vaco,
por lo que habr que controlar la dureza de forma peri-
dica.
Aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado,
desaconsejndose su uso.
Los sistemas de aspiracin continua, como el Pleur-Evac,
se pueden afectar, por lo que habr que conectarlos a
baja presin (Figura 3).
TIPOS ESPECIALES DE TRANSPORTE
Transporte areo medicalizado
Introduccin
El origen del transporte areo sanitario tuvo lugar en 1870,
cuando se utilizaron globos para evacuar a soldados heridos
en el sitio de Pars, durante la guerra franco-prusiana.
En concreto, el uso de helicpteros para traslados de lesio-
nados tiene como antecedente ms remoto la Segunda Gue-
rra Mundial. En la guerra de Corea fue donde se inici su
utilizacin, propiciado por las dificultades orogrficas. El
Third Air Rescue Squadron fue requerido para evacuar a sol-
dados heridos de localizaciones inaccesibles para ambu-
lancias terrestres. Las experiencias de Estados Unidos en
Corea, de Gran Bretaa en Malasia y de Francia en Indo-
china, muestran la inestimable reduccin de la tasa de muer-
te en el campo de batalla por el empleo del transporte areo.
El escepticismo acerca de la eficacia de la utilizacin del
helicptero en tareas sanitarias desapareci durante el con-
flicto de Vietnam; las experiencias observadas en esta con-
tienda blica, fundamentaron la aceptacin del helicpte-
ro como elemento necesario en los modernos sistemas de
emergencias.
El transporte sanitario areo constituye un complemento
importante del transporte terrestre, conformando ambos uno
de los eslabones fundamentales en la actuacin mdica pre-
Transporte sanitario urgente 87
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hospitalaria, enmarcada dentro de los Sistemas Integrales de
Emergencias. Los medios areos, por tanto, no reemplazan
en modo alguno a las unidades mviles terrestres, sino que
est indicado su uso en situaciones concretas.
Cuando el pronstico vital de una persona depende del
tiempo que se tarda en recibir los cuidados definitivos de
acorde a su patologa y a la rapidez de un medio de trans-
porte con las mejores condiciones, es el transporte areo el
medio ms confortable, rpido y seguro para este paciente.
Tipos de transporte areo
Primario
Es aquel el que se realiza desde el lugar de la emergen-
cia hasta el centro asistencial. El transporte areo hace suyos
los principios estratgicos de la medicina prehospitalaria:
1. Reduccin del intervalo libre de tratamiento.
2. Asegurar suficiente y cualificado tratamiento in situ.
3. Preparacin adecuada del paciente para el transporte.
4. Minimizar el tiempo de transporte al centro hospitalario
adecuado.
Los medios de transporte que se utilizan son helicpte-
ros asistidos o medicalizados. Los helicpteros deben con-
siderarse como un complemento del transporte terrestre. El
objetivo es conseguir la atencin precoz del paciente acor-
tando el tiempo de llegada del equipo mdico al lugar donde
se ha producido la emergencia. ste es el avance ms impor-
tante en la nueva filosofa de la asistencia prehospitalaria a
las emergencias.
Debido al reducido espacio disponible en la mayora de
los helicpteros utilizados, la atencin mdica en ruta es
extremadamente complicada, por ello es preciso realizar
las maniobras de estabilizacin antes de iniciar el traslado.
En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento
primario y reanimacin (ABC) deben realizarse in situ, ini-
cindose el reconocimiento secundario durante la evacua-
cin. Por ello, el control de la va area, drenaje de neu-
motrax, la canalizacin de vas venosas, la colocacin
indicada de sondas nasogstrica y/o vesical y la inmovili-
zacin de fracturas, tienen que realizarse como paso pre-
vio al embarque del paciente. Los fluidos para administra-
cin intravenosa es preferible que estn contenidos en
envases de plstico para facilitar su infusin. Todos los ele-
mentos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas,
catteres, etc.) deben ser asegurados y fijados antes del des-
pegue. El colchn de vaco es un elemento fundamental
para la adecuada inmovilizacin del paciente durante el
vuelo, si bien es necesario vigilar su consistencia ya que
disminuye con la altura.
Durante el transporte, se deber continuar con la tera-
putica iniciada in situ, monitorizando las constantes vita-
les, el electrocardiograma y el resto de los parmetros espe-
cficos. Cuando el paciente recibe ventilacin asistida es
precisa la vigilancia constante de sta, ya que puede ser con-
veniente la reduccin del volumen a administrar debido a la
expansin de los gases con la altura. En el helicptero es
preferible utilizar respiradores electrnicos en lugar de neu-
mticos, para minimizar los cambios que la altitud produce
en estos ltimos (aumento del volumen tidal y de la presin
mxima inspiratoria e hipocapnia, que pueden dar lugar a
barotrauma y disminucin del retorno venoso).
A bordo, la desfibrilacin es segura; no se han demos-
trado interferencias con el instrumental de vuelo, y debe rea-
lizarse sin vacilacin cuando est indicada, tan slo es pre-
ceptivo informar al piloto de la necesidad de su realizacin
y observar las precauciones habituales de dicha tcnica. Para
realizar tal tcnica en vuelo:
Paciente aislado del entorno sobre colchn de vaco, suje-
to con correas y hebillas no metlicas, fijado a la cami-
lla y a la bancada de la aeronave.
Cerrar fuentes de oxgeno.
Desconectar monitorizacin.
Realizar preferentemente desfibrilacin manos libres (par-
ches-electrodos multifuncin).
En politraumatizados, durante la evacuacin, debe ser
inexcusable el examen secundario preciso para impedir que
pasen desapercibidas lesiones que puedan ser evolutivamente
devastadoras. Adems, es imperativo mantener una actitud
razonable de sospecha, basada tanto en los datos obtenidos
en la exploracin, como en el propio mecanismo lesional.
De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentes
para la evolucin clnica y pronstico, apenas sugeridas en
los primeros momentos, pueden ser atisbadas en estos pacien-
tes iceberg o grandes traumatizados.
La eleccin del centro sanitario al que vamos a trasladar
al paciente es un aspecto muy importante dentro del proce-
88 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
FIGURA 3. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE.
Aceleraciones Golpes Vibraciones
Dolor Presin lquidos Lesiones tisulares
Nuseas, vmitos Perturbaciones hemodinmicas Vasodilatacin cutnea
Modificaciones ventilatorias Gasto cardiaco Resonancia trax-crneo
Perfusin cerebral PIC
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so de la asistencia prehospitalaria. Hay que tener por obje-
tivo llevar al paciente al centro til (centro idneo), esto
es, no necesariamente al hospital ms cercano, sino, en rela-
cin con las posibilidades reales, al que cuente con la capa-
cidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo.
Podemos predecir el riesgo del paciente a trasladar cuan-
do nos basamos en la severidad de su enfermedad? Se han
descrito varios sistemas de puntuacin que han sido tiles
para una auditora de los transportes interhospitalarios pero
no predicen riesgo. Los sistemas basados en datos fisiol-
gicos, como el APACHE II, PRIMS pueden ser beneficiosos
al valorar el efecto de la teraputica durante el traslado,
sin embargo, pueden ser susceptibles de inadecuada inter-
pretacin, sobre todo en los pacientes menos graves en los
que los cambios fisiolgicos debidos a la movilizacin duran-
te el traslado (taquicardia, hipertensin, taquipnea) pueden
aumentar la puntuacin y hacernos una errnea interpreta-
cin de la severidad del paciente.
Otro aspecto importante es elegir el momento del trans-
porte. Se acepta de manera generalizada que el paciente sea
estabilizado antes de ser trasladado. No obstante, hay que
valorar en cada caso la decisin de estabilizar o trasladar
rpidamente al paciente, para que reciba la teraputica espe-
cfica en el hospital de referencia lo antes posible. En nues-
tra opinin, esta decisin slo puede ser realizada por un
equipo mdico cualificado que pudiera tratar adecuadamente
al paciente incluso durante el traslado. Por todo ello, el entre-
namiento y la formacin continuada del equipo sanitario es
prioritario y estos aspectos deben estar asegurados antes
de implementar un Servicio de Emergencias Mdicas (SEM).
As, por ejemplo, en el traslado de recin nacidos prema-
turos, se debe formar especficamente al personal, o contar
con neonatlogos o intensivistas peditricos, por la super-
especializacin que requiere su tratamiento.
Secundario
Es el transporte que se efecta desde un centro hospita-
lario a otro. El hospital receptor es generalmente de nivel
superior y se realiza porque en l pueden efectuarse el diag-
nstico y/o tratamiento definitivo.
El equipo de transporte requiere un grado de preparacin
relacionado con las dificultades del medio areo, propor-
cional a la situacin de inestabilidad del enfermo, sus posi-
bles complicaciones en vuelo y al tiempo previsto del tras-
lado hasta el centro hospitalario de destino.
Como paso previo al traslado del paciente, hay que valo-
rar:
Situacin de inestabilidad
La estabilizacin pretransporte de pacientes graves tiene
que realizarse siempre que los medios de los que se dis-
pongan lo permitan. Los pacientes con hipoxemia grave,
inestabilidad hemodinmica o hipertensin intracraneal
deben ser minuciosamente valorados y tributarios de esta-
bilizacin.
Seguridad de la va area y eficacia de la ventilacin
Para el control de la va area debe tenerse a mano el
equipo de intubacin. Si el paciente est intubado hay que
comprobar la colocacin del tubo endotraqueal y practicar
la aspiracin de la va area. Es conveniente que el sellado
del manguito se realice evitando la sobrepresin sobre la
mucosa traqueal. El examen de la posicin del tubo en una
placa radiogrfica debe ser una medida sistemtica cuan-
do sea factible.
Valorar la mecnica pulmonar es fundamental para cono-
cer las necesidades de ventilacin y establecer los parme-
tros del respirador de transporte; en todo caso, despus del
cambio de respirador se comprobar mediante anlisis de
gases arteriales la idoneidad de la ventilacin y oxigenacin.
Medios para el control hemodinmico
Para el control hemodinmico se debe disponer, como
en los traslados terrestres, de equipos para la monitorizacin
cardiaca continua y presin arterial, ya sea invasiva o no
invasiva. Los catteres intravasculares tienen que colocarse
previamente al transporte y fijarse de manera segura. La per-
fusin de frmacos se realiza con el empleo de bombas de
infusin alimentadas con bateras, ya que el conteo de gotas
se hace imposible.
Inmovilizacin adecuada
Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza com-
pletamente con el colchn de vaco, ste se fija slidamen-
te con correas a la camilla y, posteriormente, la camilla se
asegura a la aeronave.
En vuelo, durante la evacuacin, es necesario continuar
con la monitorizacin y vigilancia continua del paciente,
para as detectar de forma precoz las posibles complica-
ciones que puedan aparecer instaurando las medidas tera-
puticas ms adecuadas.
Medios de transporte areo
Estos medios podemos clasificarlos de forma general en:
Presurizados: aviones convencionales.
No presurizados: helicpteros.
Aviones sanitarios
En la prctica no se encuentran disponibles aviones medi-
calizados, pero s existen compaas areas que permiten
traslados asistidos al proporcionar el equipamiento bsico
para realizarlo, como es la central de oxgeno y la instalacin
de camilla. Los aviones se encuentran generalmente presuri-
zados, o sea, mantienen una presin en cabina adecuada
independientemente de la altura de vuelo. Con frecuencia se
utilizan aviones de pequea capacidad que, sin embargo,
permiten un desenvolvimiento asistencial adecuado a bordo.
Cualquier avin, incluidos los de lnea regular, al que se
le instalen los elementos modulares diagnsticos y terapu-
ticos, pueden ser utilizados para traslado asistido.
El avin es el medio de transporte de eleccin para muy
largas distancias debido a su gran autonoma, radio de accin
y velocidad, presentando como inconvenientes fundamen-
tales la necesidad de aeropuertos fijos y un muy elevado
coste. Para minimizar en parte estos inconvenientes, pueden
utilizarse aviones tipo Stoll, los cuales permiten tomar tierra
en espacios cortos, presentando mayor accesibilidad. Son
idneos en situaciones de catstrofes para trasladar perso-
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nal y material, as como para intervenir en las norias de eva-
cuacin. En este sistema de aviacin, se han de valorar ade-
cuadamente los efectos derivados de la altura de vuelo al ser
aeronaves no presurizadas.
Helicpteros
Los helicpteros ha revolucionado el concepto de eva-
cuacin asistida, debido a la gran variedad de prestaciones
que ofrecen. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de
acceso a zonas restringidas, la rapidez, versatilidad y capa-
cidad de maniobra.
Se encuentran limitados por las condiciones meteorol-
gicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla, y la impo-
sibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que frecuentemente
carecen de vuelo instrumental). Este transporte siempre ha
de ser medicalizado.
Los helicpteros no van presurizados y, si bien su altura
de trabajo no suele ser importante, debemos conocer los pro-
blemas que los cambios de presin pueden provocar en los
pacientes y en las tcnicas teraputicas.
Tipos de helicpteros
Atendiendo a su capacidad de carga y autonoma de
vuelo, podemos clasificar los helicpteros en ligeros, medios
y pesados.
Los helicpteros ligeros, cuya carga til son 1.000 kilo-
gramos, son muy utilizados para transporte sanitario pri-
mario o secundario, debido, sobre todo, a su menor costo.
El gran inconveniente son sus reducidas dimensiones, ya que
slo permiten transportar a un paciente en decbito y dos
sanitarios.
El helicptero ligero sanitario idneo debera contar con
las siguientes caractersticas:
Fcil acceso a zonas confinadas.
Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya que
la estructura interna de algunos modelos impide el tras-
lado de pacientes obesos.
Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al mate-
rial sanitario.
Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de uti-
lizar cascos protectores.
Acondicionamiento adecuado: calefaccin, luz, tomas
de corrientes suficientes a 12 V CC y 220 CA y red cen-
tralizada de oxgeno.
Embarque cmodo de pacientes.
Posibilidad de separacin de la zona asistencial de la
de pilotaje.
Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite acci-
dentes mortales en la inadecuada aproximacin al apa-
rato.
Los helicpteros medios tienen una capacidad entre 2
y 6 camillas, siendo muy adecuados para el transporte sani-
tario al contar con espacio suficiente para el manejo de los
pacientes.
En nuestro medio, los helicpteros ms utilizados son los
ligeros y ligeros medios para una o dos camillas.
Los helicpteros pesados, por su elevado costo, no se
utilizan en los sistemas de emergencias, y su capacidad le
permite transportar hasta 50 pacientes.
Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiorrespiratoria aguda que
precisen soporte ventilatorio durante el traslado.
Pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que pre-
cisen trombolisis, coronariografa, angioplastia o inter-
vencin quirrgica de urgencia.
Pacientes con trauma craneal y/o coma.
Pacientes politraumatizados con lesiones de rganos vita-
les que exijan medios diagnsticos y/o teraputicas inme-
diatas de las que no se dispone en el lugar donde se
encuentra el enfermo.
Pacientes con lesiones que supongan la posible prdida de
rganos o extremidades de no ser tratados de inmediato.
Recin nacidos que requieran cuidados especiales que
no puedan practicarse en el lugar de nacimiento por care-
cer de los medios y personal especializado necesarios.
Contraindicaciones
Va area no permeable.
Insuficiencia respiratoria aguda sin ventilacin mecnica.
Inestabilidad hemodinmica (shock), salvo casos excep-
cionales.
Inestabilidad elctrica cardiaca severa.
Muerte cerebral.
Fisiopatologa
Aceleraciones y desaceleraciones
Suelen ser bajas en helicpteros (0,1 G).
Por encima de 0,5 G son especialmente peligrosas en los
pacientes hemodinmicamente inestables.
Las aceleraciones negativas producen elevaciones de la
tensin arterial (TA) y de la presin venosa central (PVC),
bradicardias e incluso paro cardiaco. Las positivas por el
contrario descenso de la TA y de la PVC, taquicardia reac-
tiva, modificaciones del segmento ST y alargamiento de
la onda P en el EKG.
En cuanto a los pacientes con hipertensin intracraneal,
cambios en aceleraciones no superiores a 0,5 G com-
portan un aumento global de la presin intracraneal (PIC)
en un 16% con aumentos puntuales del 47%, y un tiem-
po de recuperacin de niveles basales de 10 segundos.
La velocidad no influye en la PIC.
Las turbulencias son debidas a rpidos cambios en la velo-
cidad y direccin del viento, provocan sacudidas brus-
cas, por lo que durante el transporte fijaremos al pacien-
te a la camilla, sujetaremos todo el material que pueda
ser desplazado y el personal sanitario utilizar en todo
momento el cinturn de seguridad.
Vibraciones
Constituyen una forma de energa convertible en el ser
vivo en fuerza mecnica, presin o calor.
Dependiendo de la frecuencia, los efectos de las vibra-
ciones sobre el cuerpo humano son variables.
Las vibraciones biolgicamente peligrosas se sitan entre
3 y 20 Hz, actuando especialmente a nivel de los capi-
90 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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lares sanguneos con el consiguiente riesgo de hemo-
rragia en pacientes politraumatizados y/o con shock.
Las vibraciones producidas por el helicptero se sitan
entre 12 y 28 Hz, mientras que el transporte terrestre se
encuentra en zonas ms nocivas del espectro; no obs-
tante, es manifiesta la influencia de las mismas sobre los
traumatismos craneoenceflicos.
Ruidos
El grado de ruido que se produce en un helicptero est
entre 90-110 dB; la exposicin a ruidos desagradables
puede producir tambin sensacin de incomodidad, fati-
ga auditiva e interferencia en la comunicacin.
Inconvenientes del ruido a bordo: imposibilidad de aus-
cultar al paciente en vuelo mediante estetoscopio, impo-
sibilidad de or fugas de gases medicinales y dificultad
para escuchar las alarmas auditivas mxime si utilizamos
proteccin acstica.
Altitud
Temperatura. A medida que ascendemos, la temperatu-
ra desciende notablemente, por lo que de no disponer de
calefaccin en el habitculo asistencial, deberemos abri-
gar al paciente y valorar este factor muy especialmente
en quemados, politraumatizados, cardipatas y recin
nacidos (incubadoras). Por lo que recomendamos la moni-
torizacin continua de la misma durante el traslado de
estos pacientes.
Disminucin de la presin parcial de oxgeno. sta se
debe a la ley de Dalton, segn la cual la presin de una
mezcla gaseosa es la suma de las presiones parciales a que
se hallara cada uno de los gases si ocupara para l solo,
a la misma temperatura, el volumen de la mezcla. A mil
metros de altitud tenemos una presin alveolar de oxge-
no de 85 mmHg, y una SaO
2
del 95%. La hipoxia nos va
a producir como respuestas compensadoras un incremento
del GC, hiperventilacin, alcalosis respiratoria, e incluso
espasmos tetnicos e inconsciencia. Empeorarn por tanto
las situaciones de insuficiencia respiratoria de cualquier
etiologa, el shock, el edema agudo de pulmn, los esta-
dos anmicos y la isquemia (especialmente, coronaria).
Variacin en la presin atmosfrica (expansin de los
gases). Segn la ley de Boyle para los gases (P1 x V1)/T1 =
(P2 x V2)/T2, en la que presin (P), volumen (V) y tempe-
ratura (T). A medida que disminuye la P, si la T se mantie-
ne constante aumenta el V proporcionalmente (expansin).
Por tanto, la expansin de los gases es la consecuencia
del descenso de la P con la altura. En el transporte areo pue-
den afectar tanto produciendo cambios en la fisiologa del
paciente (aumento de la PIC, produccin de neumotrax,
distensin del tubo digestivo) como en el material (dismi-
nucin del ritmo de cada de los sueros, neumotapona-
mientos, frulas hinchables).
Complicaciones
Ventilatorias
La ms frecuente es la oclusin del tubo traqueal por
secreciones.
Extubacin accidental.
Desconexin del ventilador.
Fallo del ventilado o dbito de los gases.
Broncoespasmo.
Neumotrax.
Cardiocirculatorias
Prdida de va venosa.
Shock hipovolmico.
Edema agudo de pulmn.
Paro cardiaco.
Arritmias.
Neurolgicas
Aumento de la PIC. Focalidades neurolgicas.
Convulsiones.
Disminucin del nivel de conciencia.
Agitacin.
Minimizacin del riesgo durante el transporte
Algunas medidas asistenciales requieren especial atencin
en el transporte areo de pacientes en cabinas no presuriza-
das, debido a las variaciones fsicas determinadas por los cam-
bios de altitud. Entre ellas pueden destacarse las siguientes:
Los balones de neumotaponamiento de los tubos traque-
ales aumentan su volumen con la altura, al disminuir la
presin atmosfrica (ley de Boyle), y es preciso prestar
una especial atencin para evitar que se salgan, despla-
cen, obstruyan el bronquio principal izquierdo, lesionen
las cuerdas vocales o se rompan.
Algo parecido ocurre con los globos de las sondas de
Sengstaken, que pueden desplazarse y perder su efecto
hemosttico por compresin, originndose resangrado
de las varices esofgicas.
Asimismo los globos distales de algunos catteres intra-
vasculares como los marcapasos transitorios dirigidos por
baln, o los catteres de Swan-Ganz, pueden aumentar
su tamao hasta el extremo de romperse, produciendo
una embolia gaseosa. Adems, el baln hiperinsuflado
de los catteres de arteria pulmonar puede interrumpir
el flujo a travs de dicha arteria. Por tanto, es preciso des-
cartar que estos balones se encuentren inflados inad-
vertidamente antes de iniciar el ascenso.
El gas intestinal tambin aumenta de volumen, incre-
mentndose de forma paralela la distensin abdominal,
lo que a su vez puede alterar la mecnica ventilatoria.
Esto debe preverse, introduciendo en su caso una SNG,
cuya permeabilidad debe vigilarse durante todo el vuelo.
El volumen de los neumotrax tiende a aumentar con la
altura, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes por-
tadores de drenajes torcicos. Es conveniente que estos
drenajes permanezcan abiertos y conectados al sello de
agua durante el vuelo, para evitar el colapso pulmonar
por aumento del volumen de un neumotrax.
Tambin aumenta el volumen pulmonar para un mismo
nivel de presin en la va area, por lo que deben esta-
blecerse las correcciones pertinentes en los parmetros
ventilatorios de los pacientes en ventilacin mecnica, a
fin de reducir el riesgo de barotrauma.
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A mayor altitud se produce una disminucin de la hume-
dad del aire por lo que se debe prestar especial atencin
al riesgo de obstruccin del tubo endotraqueal.
La FiO
2
del aire inspirado disminuye. Esto exige efec-
tuar correcciones en las concentraciones de O
2
aporta-
das a los pacientes en ventilacin mecnica y en los que
necesiten oxigenoterapia mediante mascarilla. Debe
evitarse el empleo de gafas nasales en cabinas no pre-
surizadas, ya que proporcionan concentraciones res-
piratorias de O
2
impredecibles, y debe vigilarse es-
trechamente durante el vuelo la SaO
2
medida por
pulsioximetra. La intolerancia a la altura es particular-
mente frecuente en pacientes con enfermedades respi-
ratorias e hipoxia crnica, en los cuales la pO
2
arterial
se encuentra al lmite de la tolerancia clnica, incluso
en condiciones basales y a nivel del mar. En tales pacien-
tes puede ser conveniente realizar el transporte areo a
baja altura.
Las variaciones en la altitud durante el vuelo alteran el
ritmo de infusin en los sistemas de goteo por gravedad.
Por ello es recomendable el empleo de bombas de infu-
sin, que garantizan dosificaciones de frmacos y flui-
dos exactas durante el vuelo.
Normas de seguridad
Todo el personal que, de una manera u otra, tenga que
entrar en contacto con helicpteros, debe observar una serie
de medidas bsicas de seguridad en evitacin de un acci-
dente secundario.
Normas en la aproximacin a un helicptero
En las zonas prximas a la aeronave no se permitir fumar.
La aproximacin debe realizarse una vez finalizadas las
maniobras de aterrizaje.
Precaucin con el rotor de cola. El acercamiento al heli-
cptero se realizar por la parte delantera, dentro del
campo visual del piloto. El cumplimiento de esta norma
impedir la existencia de dramticos accidentes.
El abordaje de la aeronave tiene que realizarse agachado,
evitando llevar elementos verticales, tales como palos de
sueros o similares, que puedan ser contundentemente gol-
peados por palas del rotor principal. Asimismo, cuando
el helicptero toma tierra en pendiente, el acercamiento
o alejamiento a ste se realiza por la zona ms declive.
Las vestimentas, sbanas isotrmicas, pequeo material
y otros elementos accesorios debern llevarse adecua-
damente sujetos para impedir que sean peligrosamente
lanzados por las corrientes de aire producidas por las
palas en movimiento.
Normas de seguridad a bordo:
La sujecin del paciente a la camilla tiene que reali-
zarse en todo momento, tanto en el embarque y desem-
barque como durante el vuelo.
Cuando vayamos a realizar una desfibrilacin, hay que
indicrselo al piloto, al objeto de que fije el instrumental
de vuelo.
No bajar hasta no recibir la indicacin del piloto.
En todo caso, siempre seguir las instrucciones dadas
por la tripulacin.
Transporte peditrico
Introduccin
Es una realidad que las enfermedades o lesiones que pre-
cisan asistencia urgente con frecuencia se presentan en luga-
res alejados de un centro asistencial o en el entorno de cen-
tros que no renen las condiciones idneas para atender
determinadas dolencias. Es as cmo en los pases desarro-
llados surge la necesidad de organizar programas reglados
de transporte medicalizado como parte de los sistemas regio-
nalizados de atencin a los nios graves.
En nuestro medio, son realidades demostradas que el 80%
de las situaciones de mxima gravedad en el nio se pro-
ducen fuera y lejos de un centro asistencial; que los centros
de atencin primaria suelen carecer de recursos humanos y
materiales para la atencin de la urgencia vital y estabiliza-
cin del nio en situacin crtica; que bastantes centros hos-
pitalarios carecen de tecnologa suficiente para tratar de
forma ptima determinados procesos graves, lo que impone
el traslado interhospitalario. Por otra parte, incluso en algu-
nos centros asistenciales de nivel terciario, tampoco el tras-
lado intrahospitalario es el adecuado. Adicionalmente, debe
tenerse en consideracin que la valoracin y tratamiento de
nios con enfermedades o lesiones crticas requieren expe-
riencia y entrenamiento especializados; tanto es as que en
aquellas reas en las que no se dispone de sistemas de urgen-
cias y cuidados crticos peditricos especializados, el pro-
nstico de estos nios se ve significativamente afectado. Por
otro lado, es preciso considerar que la tasa de mortalidad en
nios politraumatizados es superior a la de los adultos con
lesiones equiparables.
En definitiva, est fuera de toda duda que la estabilizacin
inicial del nio enfermo o lesionado, realizada por un equi-
po de atencin peditrica especializada y la existencia de un
mecanismo de transporte peditrico apropiado, previenen sig-
nificativamente la morbimortalidad de estos pacientes.
Historia
El transporte del paciente crtico ha seguido un proceso de
sofisticacin durante el siglo XX, constituyendo un hito des-
tacable la evacuacin rpida del herido en el campo de bata-
lla en el sudeste de Asia. A finales de la dcada de los aos
sesenta y principios de los setenta, el transporte de los pacien-
tes politraumatizados y neonatos crticos obtuvo beneficios
de la experiencia militar. Los centros de cuidados crticos se
regionalizaron para tratar con mayor eficacia las complejas
enfermedades de muchos de estos pacientes. Inicialmente, los
servicios de traumatologa y de neonatologa fueron los res-
ponsables de transportar a los pacientes peditricos ms cr-
ticos a los centros terciarios de pediatra y, posteriormente, se
desarroll a lo largo de Estados Unidos una autntica red de
sistemas de transporte de emergencia peditricos.
Quizs una de las mejores referencias de lo que pudiera
ser el inicio de la evolucin del transporte peditrico, se
remonta al final del siglo XIX, cuando entre 1890 y 1897, en
Francia, el Dr. Couney realiz el primer transporte de pre-
maturos por Europa, an a travs del Canal de la Mancha,
utilizando canastas rodeadas por cojines y botellas con agua
tibia (primera incubadora). Dos aos despus, en Chicago,
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el Dr. Joseph DeLee utiliz la primera ambulancia-incuba-
dora.
En 1933, el Dr. Couney dona al Departamento de Salud
de Chicago, una ambulancia especficamente dedicada al
transporte de nios prematuros. De todos modos, esta accin
no puede considerarse ms que una ancdota, ya que fue
an posterior la dotacin especfica de camas para la asis-
tencia de dichos nios, desarrollada en el Saint Johns Hos-
pital en 1942. Es en 1948 cuando se adquiere un vehculo
con este fin concreto, dotndolo de una incubadora y per-
sonal asistencial de apoyo.
En 1958, y por problemas de distancia, se procede al tras-
lado areo de un recin nacido prematuro, tratando de ase-
gurar la asistencia en un centro con recursos superiores; ya
entonces se relatan las vicisitudes para lograr una termorre-
gulacin adecuada. Es en 1967, con la adaptacin de una
incubadora, cuando consta el primer traslado realizado con
xito en helicptero. En ambos casos los nios sobrevivie-
ron sin secuelas.
En 1986, el Comit de Cuidados Hospitalarios de la Ame-
rican Academy of Pediatrics (AAP) public los principios y
procedimientos para transportar a pacientes peditricos en
ambulancias terrestre y area. En 1993, el Comit de Trans-
portes Interhospitalarios de la AAP renov y puso al da los
principios de transporte en un manual de 150 pginas con
el objetivo de que se promoviera y distribuyera ms amplia-
mente que el artculo original. En abril de este ao 2000, los
principios de transporte interhospitalario fueron renovados
por segunda vez aadiendo nuevos conceptos y recomen-
daciones en la composicin y la organizacin del equipo.
Dicho comit ha incluido representantes de cuidados
intensivos peditricos, medicina de emergencia, ciruga y
anestesiologa, as como de perinatologa y una de las orga-
nizaciones de transporte ms importantes, la Asociacin para
Servicios Areos Mdicos. Este manual provee informacin
sobre la organizacin de un servicio de transporte interhos-
pitalario peditrico, centro de comunicaciones, situacio-
nes administrativas, personal del sistema de transporte, com-
posicin del equipo, seleccin y entrenamiento de personal,
control de calidad, seguridad, vehculos, equipos y medi-
camentos, educacin y promocin, base de datos de trans-
porte, aerofisiologa mdica, reembolso y situaciones finan-
cieras.
De este contexto histrico, puede deducirse que en rea-
lidad la mayor parte del resto de los sistemas de transporte
peditrico surgieron del transporte neonatal y los menos
de los transportes de emergencias de adultos.
Criterios de decisin
El transporte constituye un desafo, tanto para el mdico
emisor como para el receptor, en el que intervienen simul-
tneamente mltiples elementos. Si se considera que los
medios humanos y materiales de un sistema de transporte
son limitados y que no todos los nios trasladados entre hos-
pitales necesitan el mismo nivel de atencin, es necesaria la
existencia de criterios de seleccin de los pacientes que van
a trasladarse, as como de decisin individualizada sobre los
recursos precisos para el transporte de cada paciente. Han
sido mltiples los intentos realizados para tratar de esta-
blecer un sistema de triaje que sea fiable y estandarizable,
aunque con poco xito. En la prctica, la validacin preci-
sa de estos aspectos, al margen de la escala que se emplee,
debe tener en cuenta el juicio del mdico del hospital emi-
sor, la dotacin y la capacidad de asistencia del hospital emi-
sor y receptor, el estado del paciente valorado siguiendo un
sistema arbitrario de clasificacin: ndice de estabilidad fisio-
lgica (PHISIO), puntuacin peditrica de traumatismo (PTS),
la escala de Glasgow (GCS) y el sentido comn para integrar
todas estas variables. El resultado final de la valoracin debe
indicar si el riesgo de transporte es menor o mayor que el de
no hacerlo y, en caso de llevarlo a cabo, garantizar los medios
tcnicos y humanos que el paciente precisa o puede llegar
a necesitar durante el mismo (Figura 4).
Consideraciones especficas
Deben realizarse algunas consideraciones especficas
al transporte de recin nacidos, por sus peculiaridades y ras-
gos diferenciales.
El aspecto ms importante que debe tenerse en cuenta es
la labilidad del recin nacido, sobre todo del pretrmino.
Por otro lado, cuando se decide el transporte de un recin
nacido, en muchos casos es porque adems padece una com-
plicacin malformativa grave.
Existen dos planteamientos de actuacin imprescindibles,
que debieran ser impositivos en la actualidad. El primero de
ellos es que toda gestante de riesgo, si sus condiciones lo per-
miten, debe ser asistida en un centro de nivel terciario; sta es
una indicacin absoluta en fetos de menos de 32 semanas de
gestacin o peso inferior a 1.500 g; el segundo es que, de no
darse esta circunstancia y producirse el alumbramiento en
un centro asistencial de menor nivel, el recin nacido, una vez
estabilizado, debe ser trasladado al centro terciario. Es obvio
decir que las razones a estos categricos planteamientos radi-
can en los ndices de morbimortalidad mostrados, para estos
pacientes, en los diferentes niveles asistenciales.
Una de las escalas ms aceptadas para la indicacin del
transporte del recin nacido de muy bajo peso es la valora-
cin de Hermansen; como se puede apreciar en la tabla,
valora la temperatura corporal, valor de glucemia, presin
arterial sistmica, pH y presin arterial de oxgeno, estable-
ciendo una puntuacin total que, de ser inferior a 8, con-
traindica el traslado (Tabla 3).
Partiendo de esta base o de otra similar, las condiciones
exigibles en el medio de transporte utilizado deben incluir:
una incubadora porttil autnoma, que rena las condicio-
nes que anteriormente reseamos; material de reanimacin
neonatal y de asistencia y control de funciones vitales. Se
Transporte sanitario urgente 93
FIGURA 4. EL TRASLADO.
Traslado
Valoracin
Estabilizacin
Admisin
Transporte
Bsqueda
hospital
Decisin
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extremarn los cuidados de asepsia, soporte hemodinmi-
co, termoneutralidad, oxigenacin-ventilacin y manteni-
miento de la euglucemia. Adems se contar con material
de canalizacin umbilical y surfactante.
En nios lactantes y preescolares, al margen de la cli-
matizacin regulable del vehculo de transporte, debe con-
tarse con sistemas de calor radiante y/o por contacto (exis-
ten colchones de vaco calefactables).
El sistema respiratorio es subsidiario de un respirador mec-
nico verstil aunque, como se comprobar, ste puede obviar-
se en recin nacidos y pretrmino, ya que las incubadoras de
transporte actuales cuentan con un respirador especfico. Estas
incubadoras, a su vez, incluyen en sus prestaciones una impor-
tante autonoma (que es un elemento de seguridad suple-
mentario a un posible fallo en la energa que proporciona
el vehculo); aseguran tambin la termoneutralidad, humec-
tacin, oxigenacin y monitorizacin de constantes vitales.
Los sistemas de aspiracin-vaco, equipo de intubacin,
con laringoscopios, cnulas de intubacin convencionales
(con y sin baln), mascarillas larngeas, cricotraquetomo,
bolsas de reanimacin y mascarillas orofaciales, as como
drenajes para toracocentesis deben ser adaptados a las dife-
rentes edades.
Desde el punto de vista humano, el transporte neonatal
ser realizado por el mismo equipo que realiza el transpor-
te peditrico; la asuncin por parte del mismo equipo de trans-
porte de pacientes neonatales y peditricos, al igual que la
centralizacin y regionalizacin del sistema de transporte
peditrico, proporcionan la actividad necesaria del equipo
para garantizar la adquisicin de experiencia y la efectividad
del sistema de transporte. En el entrenamiento de dicho per-
sonal se incluirn las particularidades del tratamiento del
recin nacido, as como el adiestramiento en tcnicas ins-
trumentales especficas (p. ej., canalizacin umbilical).
Posibles complicaciones durante el transporte
En la atencin al sistema respiratorio deben tenerse en
mente las posibilidades de obstruccin de la va respirato-
ria, extubacin o intubacin difcil, fallos de la unidad de
ventilacin mecnica, dbito de gases medicinales y desa-
daptacin al respirador, con complicaciones secundarias,
como neumotrax o broncoespasmo. En el sistema cardio-
circulatorio pueden presentarse un fallo o prdida de la va
de perfusin, estados secundarios o primarios de hipovole-
mia o sobrecarga de fluidos, con edema agudo de pulmn,
paro cardiorrespiratorio y arritmias.
Son caractersticas las complicaciones neurolgicas, a
veces relacionadas directamente con el medio de transpor-
te utilizado; tal es el caso de los incrementos de la presin
intracraneal en medios areos con cabinas no presurizadas.
Asociado o no a ello, deben preverse las alteraciones de la
puntuacin de Glasgow, presencia de convulsiones y situa-
ciones de agitacin, irritabilidad, etc.
Transporte de la embarazada
En el caso de mujeres gestantes, lo importante en el tras-
lado es asegurar la comodidad de la paciente; para traslados
por patologas de carcter general, se atender, de forma
general, a instalarla en funcin de su patologa, pero si el
traslado sobreviene como consecuencia de su embarazo, la
colocacin de la gestante en la camilla seguir las reco-
mendaciones expresadas en la Tabla 4:
Se trata del transporte urgente de la madre para la asis-
tencia al parto, desde una maternidad que no dispone de los
medios adecuados para la atencin del recin nacido y/o la
madre, cuando existe alta probabilidad de sufrir patologa
grave, hasta otro centro de nivel asistencial superior que
pueda asumir su atencin mdica con mayores garantas.
Siempre que sea posible, el traslado intratero es el mejor
sistema de transporte para el recin nacido.
Ventajas del traslado intratero
El recin nacido puede ser asistido de forma correcta,
inmediatamente despus del nacimiento.
La madre en el posparto puede visitarlo a menudo, esta-
bleciendo una buena relacin madre-hijo.
Disminuyen los costes.
Limitaciones y posibles complicaciones del traslado intratero
Segn la patologa materna, puede haber un agra-
vamiento, sobre todo si se trata de patologa hemorrgi-
ca o hipertensiva (hace falta la estabilizacin de la madre
asegurando el tratamiento farmacolgico indicado in iti-
nere).
La monitorizacin fetal es difcil de asegurar, por lo tanto
hace falta valorar el riesgo de prdida del bienestar fetal
y/o la muerte fetal durante el transporte.
Es difcil predecir el momento del parto en el recin naci-
do pretrmino, y al mismo tiempo hace falta evitar el
94 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
TABLA 3. TEST DE HERMANSEN PARA LA EVALUACIN DE LAS CONDICIONES
DEL TRANSPORTE DE RECIN NACIDOS DE BAJO PESO
0 1 2
Temperatura corporal < 36 36,1-36,5 36,6-37,2
> 37,7 37,3-37,6
Glucemia (mg/dL) < 25 25-40 41-175
PAS (mmHg) < 30 30-40 > 40
pH < 7,20 7,20-7,29 7,30-7,45
> 7,50 7,49-7,50
PaO2 (mmHg) < 40 40-50 50-10
TABLA 4. POSICIN DE TRANSPORTE EN EMBARAZADA SEGN PATOLOGA
Enfermedad-situacin Posicin
Hemorragia vaginal Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
Sndrome de compresin Tronco elevado
de la vena cava inferior Decbito lateral
Edema, proteinuria, hiper- Elevacin de la cabeza
tensin arterial (eclampsia) Decbito lateral izquierdo
Parto inminente Decbito dorsal plano o sobre el lado
izquierdo
Prolapso del cordn Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
umbilical
Parto inminente Elevacin de la cabeza
Flexin mxima de las piernas
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parto durante el transporte, ya que las condiciones para
la reanimacin del recin nacido en la ambulancia no
son las mejores.
Hay que considerar la distancia al centro receptor, las
condiciones del trfico y el riesgo de accidentes.
Puede alejar a la madre de su entorno, si la distancia geo-
grfica es importante, y provocarle ansiedad.
Hay que advertir a la madre que un pequeo porcentaje
de nios, hijos de gestaciones de alto riesgo (10%), no
necesitarn cuidados intensivos al nacer.
Indicaciones del traslado intratero
El traslado intratero tiene unas indicaciones muy claras,
como la patologa fetal diagnosticada con anterioridad. No
hay que esperar enfrentarnos a un recin nacido crtico en
un centro de nivel no adecuado y someter despus al pacien-
te a un transporte.
En los casos de riesgo de prematuridad o patologa aguda
no esperada, hace falta una buena coordinacin interhospi-
talaria, as como la eleccin del equipo idneo con los com-
ponentes necesarios para un transporte lo ms seguro posible.
Transporte psiquitrico
Por manejo psicolgico en el transporte psiquitrico enten-
demos como todas aquellas maniobras conductuales y habi-
lidades comunicativas que utiliza el personal sanitario encar-
gado de trasladar a un paciente psiquitrico a un hospital
para su valoracin y tratamiento.
Todo este tipo de tcnicas son en realidad la acomoda-
cin al transporte psiquitrico de todas las habilidades uti-
lizadas por psicoterapeutas para el cambio de conducta y el
uso de tcnicas de habilidades sociales que son utilizadas
por los trabajadores sociales.
Aunque el uso de todas estas habilidades debe acom-
paar a todo el quehacer profesional, en el trabajo con
pacientes psiquitricos se hace ms imprescindible por tra-
tarse de personas poco colaboradoras y emocionalmente
inestables. Gracias al buen uso de las tcnicas comunicati-
vas tendremos una mayor probabilidad de convencer al
paciente a acceder a su traslado y lograr as una gran mejo-
ra en el transporte por no tener que recurrir a otras modali-
dades de traslado ms peligrosas y desagradables, como son
la reduccin fsica y la sedacin.
Son pacientes que presentan especiales dificultades en
manejo previo y durante el traslado. En los casos de agita-
cin psicomotriz ser precisa la contencin fsica y, en
muchos casos, la administracin de frmacos que procu-
ren la sedacin suficiente, sin olvidar, en ningn momen-
to, la utilizacin de habilidades comunicativas y otro tipo
de intervenciones de tipo psicolgico.
No debera, en ningn caso, iniciarse el traslado de un
paciente agitado hasta que se ofrezcan las garantas de segu-
ridad imprescindibles para su realizacin.
Pautas generales de actuacin antes de ver al paciente
Estas pautas generales de actuacin van encaminadas a
lograr una evaluacin preliminar de la situacin del pacien-
te, y que nos ayude a inferir su posible reaccin ante nues-
tra presencia, as como garantizar una mejor autoproteccin.
1. Estar acompaados por policas que estn dispuestos a
colaborar cuando se trate de pacientes violentos.
2. Exigir de la central de telecomunicaciones la mxima
informacin posible del paciente (edad, sexo, procedencia
de la llamada, etc.).
3. No llevar prisas.
4. Recoger informacin de familiares: diagnstico y trata-
mientos previos, antecedentes familiares, consumo de
drogas, ver si el paciente espera nuestra llegada, inten-
tos autolticos, etc.
5. Evaluar el ambiente fsico: lugar en que se encuentra el
paciente, posesin de armas, compaa.
6. Identificar a otros miembros allegados que estn impli-
cados en el problema, que sean accesibles, que estn dis-
puestos a colaborar y que sean adecuados.
7. Con la informacin recogida disear y evaluar un plan
provisional de intervencin.
Todos estos puntos harn que el abordaje del paciente
nos resulte ms fcil y seguro.
Abordaje del paciente
Siempre es preferible que el personal, al contactar con
el paciente, le informe sobre nuestra presencia. A continua-
cin nos prestamos y le explicamos el motivo de porqu esta-
mos all, para despus, pedirle que nos explique lo que le
pasa. Normalmente, se piensa que un paciente se niega a
ir al psiquiatra porque no tiene conciencia de enfermedad,
pero esto no es as siempre y existen tambin otras razones.
Por ejemplo:
Sujetos que carecen de motivacin (p. ej., depresivos).
Sujetos con pocas expectativas de mejora.
Sujetos con actitudes negativas hacia el sistema sani-
tario por experiencias negativas anteriores propias o
ajenas.
Sujetos que temen perder determinadas ganancias secun-
darias que acompaan al desajuste emocional o conducta
desadaptativas, por ejemplo, tener que volver a traba-
jar, dejar de recibir atencin de familiares; y personas
que temen mejorar porque estn acostumbradas a cons-
truir, interpretar y procesar su experiencia a travs de
patrones de enfermedad.
Los que temen sentirse vulnerables, perder el control sobre
s mismos o considerarse dbiles, de forma que su auto-
estima se vera amenazada.
Sujetos que estn sanos y cuerdos.
Casi todos los sujetos incluidos en estos seis puntos podrn
ser convencidos verbalmente (reduccin verbal) con un ade-
cuado uso de las habilidades comunicativas. Los sujetos sin
conciencia de enfermedad son ms inmunes a estas tcni-
cas, el uso de preguntas dicotmicas y seguirles la corrien-
te en el caso de pacientes delirantes que, aunque no es reco-
mendable teraputicamente, si est permitido para el traslado
y puede lograr convencerles.
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96 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
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2.1 Actuacin sanitaria
en catstrofes e incidentes
con mltiples lesionados
A. Pacheco Rodrguez
INTRODUCCIN
El trmino incidente con mltiples lesionados (iMuLe)
hace referencia a aquellos incidentes en que los que se pro-
duce un elevado nmero de lesionados, que no desborda
la capacidad asistencial de la zona (comarca o rea sanita-
ria), pero que supone una desproporcin inicial (cuantitai-
va y/o cualitativa) entre las necesidades asistenciales, logs-
ticas, de organizacin o de otra ndole y los recursos
habitualmente operativos. La resolucin de la misma requie-
re la puesta en marcha de un plan estratgico preestableci-
do de los servicios mdicos de emergencias extrahospita-
larias (SEMEx) y de planes de emergencia hospitalarios ante
este tipo de incidentes. Y habitualmente supone la inter-
vencin de recursos propios no operativos, pero s activa-
bles de manera urgente. Esta situacin es limitada en el tiem-
po y espacio. Suele durar un nmero indeterminado de
horas, que habitualmente no sobrepasa el de un turno en
los hospitales de referencia. Su definicin no comporta dis-
funcin o inoperatividad de infraestructuras y servicios bsi-
cos o esenciales para la comunidad, ni comunicaciones ni
telecomunicaciones.
El trmino catstrofe implica una gran desproporcin
entre las necesidades asistenciales y los recursos de un rea
sanitaria, provincia o regin, y puede existir algn grado de
disfuncin o inoperatividad (por el colapso a nivel asisten-
cial, de organizacin, logstico, organizativo o de infraes-
tructuras bsicas comunitarias. Precisa de apoyo externo
logstico, organizativo y sanitario en el rea afectada. Esta
situacin puede prolongarse en el tiempo y en el espacio.
Suele durar das o incluso una semana, hasta la vuelta a la
normalidad.
Segn las directrices de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), las catstrofes, en funcin del nmero de lesio-
nados, se clasifican genricamente como:
Moderadas: entre 25 y 100 lesionados/afectados.
Medias: entre 100 y 1.000.
Graves: superior a 1.000, con 250 hospitalizados.
Desastre implica, adems de la definicin de lesionados
en masa, la inoperatividad de infraestructuras bsicas comu-
nitarias, incluidas a veces los propios hospitales, centros ope-
rativos de coordinacin, que puedan verse afectados estruc-
tural o funcionalmente. Precisa de apoyo logstico y sanitario
estatal o internacional. Esta situacin puede durar semanas
o meses.
CONCEPTOS GENERALES
Para una mejor comprensin del captulo es importante
conocer las definiciones y la terminologa utilizada en el
mismo.
Definiciones
Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal cau-
sado por una herida, golpe o enfermedad.
Herido: dao que produce herida o contusin.
Vctima: persona que padece dao por culpa ajena o por
causa fortuita.
Baja: (trmino militar) falta de un individuo ocasionada
por muerte, enfermedad, desercin, etc.
Afectado: daado en algn rgano o podrselo produ-
cir. Hacer impresin una cosa en una persona, causan-
do en ella alguna sensacin.
Accidente: suceso eventual o accin que altera el orden
regular de las cosas. Suceso eventual o accin del que
involuntariamente resulta dao para las personas o las
cosas.
Incidente: que sobreviene en el curso de asunto o nego-
cio y que tiene con ste algn enlace.
Incidente con mltiples lesionados (iMuLe): tambin
denominado como accidente con mltiples vctimas (Mul-
tiple-Casualty Incident MCI o Accidents catastrophi-
ques deffects limits ACEL). A pesar de corresponder
este trmino a una catstrofe menor o de efectos limita-
dos, se engloba dentro de la terminologa de las cats-
trofes, por ser el ms referenciado en la literatura mdi-
ca. El iMuLe entrena de manera muy eficiente para
afrontar una situacin de catstrofe.
Catstrofe: suceso infausto que altera gravemente el orden
regular de las cosas. La probabilidad de una catstrofe es
muy inferior al de un iMuLe.
Desastre: desgracia grande, suceso infeliz y lamentable.
Desastre (definicin de la Joint Comisin on Accredi-
tation of Healthcare Organization, JCAHO): incidente
natural o provocado que, de forma sbita o importante,
altera los mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios,
cambia o incrementa las demandas a los servicios de la
organizacin.
Clasificar: ordenar o disponer por clases (clase: orden
o nmero de personas con el mismo grado, con arreglo
a determinadas condiciones o calidades).
Triar: escoger, separar, entresacar.
Triaje: accin de clasificar a lesionados, valorar y definir
objetivamente la gravedad.
Terminologa
Espacios, dispositivos o estructuras funcionales
CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias
(centros de comunicaciones y decisiones operativas, ubica-
das a nivel provincial o regional). Funcionan habitualmente
Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 97
SECCIN 2. CATSTROFES E INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS
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de manera ininterrumpida. Los telfonos de acceso para emer-
gencias multisectoriales es el 112, y en aquellas reas en las
que existen CECUES especficos, estos nmeros suelen ser:
Sanitarias: 061.
Bomberos: 080 085 088.
Polica Nacional: 091.
Polica Local: 092.
Guardia Civil: 062.
En algunos lugares pueden persistir los telfonos inicia-
les de Proteccin Civil y de algunos Servicios de Emergen-
cias: 1006 (antes 006).
Tambin se encuentran en la literatura los trminos CCU
(Centro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de rde-
nes y Control) y CICU (Centro de Informacin y Coordina-
cin de Urgencias).
GACRIS: Gabinete de Crisis del Hospital: local donde se
rene el Comit de Catstrofes y la Direccin.
CECOP: Centro de Coordinacin Operativa. Centro donde
se rene el Director del Plan Territorial de Catstrofes, el
Gabinete de Informacin y el Comit Asesor. Es el equi-
valente al GACRIS de los Hospitales.
CECOPAL: Centro de Coordinacin Operativa Munici-
pal. Equivalente al CECOP, a nivel municipal.
PUMO: Puesto de Mando Operativo (equivalente a
PUMA).
PUMA: Puesto de Mando Avanzado. Lugar fsico o fun-
cional en el cual actuar el JEPUMA (Figura 1).
PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado: rea de triaje/retria-
je y reanimacin-estabilizacin. En el rea prehospitala-
ria, se ubica cerca (rea de socorro), pero fuera del rea
de impacto (Figura 2).
Espacios hospitalarios
Son espacios situados en los terrenos del recinto hospi-
talarios pero en el rea externa al edificio. Si no existieran
estos terrenos se situarn en la sala de emergencias y las pri-
meras salas de urgencias (PUMED).
PUMEDO (PUMASAN): Puesto de Mando Mdico Ope-
rativo (Puesto de Mando Sanitario): rea desde donde el
Jefe del Mando Mdico o Responsable Mdico Avanza-
do (REMEDA) realiza la distribucin de tareas sanitarias
y las controla. Nombra a un profesional de medicina
como responsable del triaje (REMETRI), a otro responsa-
ble de la atencin sanitaria (REMASAN) y a otro respon-
sable de las evacuaciones (REVASAN). En el rea pre-
hospitalaria puede ser un vehculo o ambulancia o bien
un vehculo especial con remolque, donde se transporta
una carpa de proteccin exterior (CARPREx). En el hos-
pital es un rea funcional ya que, si no se ha desplegado
el PUMEDA, se ubicar funcionalmente en el servicio de
urgencias.
PUMEVAC (PUMEVASAN): Puesto Mdico de Evacua-
cin Sanitaria (o rea): lugar donde se controlan las eva-
cuaciones de los lesionados. Se recomienda sea una
estructura desplegable, tipo carpa de proteccin exterior
(Carprex), ubicada en el rea base, o en el lmite con el
rea de socorro.
SEURMO: Servicio de Urgencias Mvil: servicio de tera-
pia urgente y observacin mvil. Los SEMEx que dis-
pongan de ellos lo ubicarn entre el PUMEDA y el Pues-
to Mdico de Evacuacin (PUMEVAC). En el hospital, se
situar en el exterior del edificio, pero dentro de sus terre-
nos. Adems de rea de amortiguacin inicial al servicio
de urgencias para lesionados etiquetados color amarillo,
o que no pueden ser atendidos por falta de disponibili-
dad de servicios especiales para su patologa, en el pro-
pio hospital. Puede movilizarse fsicamente para trans-
ferir lesionados a otros hospitales del rea o regin, de
manera colectiva.
SEUREx: Si no existiera el dispositivo SEURMO, puede
paliarse con un SEUREX (Servicio de Urgencias Externo),
ubicado en los terrenos del hospital, adyacente al PUME-
DA. Este dispositivo puede estar habilitado en un carpa de
proteccin externa (CARPREx-SEUREX) desplegable o en
un local del hospital lo ms prximo posible al PUMEDA.
Responsables logsticos, asistenciales y de organizacin
JEPUMA (JEPUMO): Jefe del Puesto de Mando Avanza-
do (o Jefe del Puesto de Mando Operativo). En el rea
prehospitalaria, es el mximo responsable de la direc-
cin y rdenes (mando) durante el incidente o catstro-
fe. Trabaja conjuntamente con los responsables de los
grupos de intervencin, de orden, sanitario, logstico y
de apoyo tcnico. Este cargo lo ocupa, en primera ins-
98 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
FIGURA 1. PUMA: PUESTO DE MANDO AVANZADO. ESTE DISPOSITIVO INTEGRA
UN CECOP (CENTRO DE COORDINACIN OPERATIVA), UN GACRIS (GABINETE
DE CRISIS) Y UN CECUE-A (CENTRO DE COORDINACIN DE URGENCIAS Y EMER-
GENCIAS-AVANZADO).
FIGURA 2. PUMEDA: PUESTO MDICO AVANZADO.
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tancia, el ms experimentado de los primeros servicios
asistenciales. Luego ser relevado por personal de la
Direccin de Proteccin Civil o Ciudadana.
En el hospital se recomienda lo ocupe un experto en aten-
cin logstica y sanitaria a las catstrofes. Y de no exis-
tir lo ocuparn el jefe de urgencias y el de mantenimiento
de manera conjunta. Se recomienda asimismo estn auxi-
liados por un delegado de los Servicios Policiales, Pro-
teccin Civil, Cruz Roja y Bomberos.
COCAT: Comit de Catstrofes-COCAT: comit que ase-
sora a la direccin de la gestin de la catstrofe. Se ubi-
car el gabinete de crisis. Su funcin no es la de mando,
sino la de direccin y la gestin de recursos y comuni-
caciones.
REMEDA-Responsable Mdico Avanzado. Jefe del dis-
positivo mdico. Se ubicar en el PUMEDO. Funciones
de mando.
REMETRI: Responsable Mdico del Triaje. Es el respon-
sable mdico que acta en el lugar ms cercano al rea
de impacto, lugar donde han sido trasladados los lesio-
nados por los servicios de rescate. (nido de lesionados).
Se recomienda sea el profesional ms experimentado o
capacitado para este tipo de incidentes.
REMASAN: Responsable mdico de atencin sanitaria
(trabaja en el PUMEDA).
REVASAN: responsable de evacuaciones sanitarias. Con-
trol de lesionados por reas y conocimiento de su prio-
ridad y necesidades y medio apropiado para la evacua-
cin. Ubicado en en PUMEVAC (PUMEVASAN). En
contacto directo con REMEDA y JEPUMA.
ESCO: Equipo Sanitario Corresponsal-ESCO: equipo for-
mado por personal mdico y enfermera del hospital que
se desplaza al lugar de impacto de la catstrofe.
JEPLATECAT: Jefe del Plan Territorial de Catstrofes (se
ubica en el CECOP).
ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA
A LAS CATSTROFES
Para un manejo adecuado de la atencin prehospitalaria
a las catstrofes se deben tener en consideracin los siguien-
tes aspectos:
El mtodo para el manejo de incidentes con mltiples
lesionados (iMuLes) o catstrofes que, tanto el Servicio
de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias (SEMEx) del
rea, como del resto de equipos intervinientes utilicen,
no es lo ms importante, sino el que sean homogneas
su aplicacin y terminologa.
Cualquiera que sea el procedimiento metodolgico utili-
zado para la intervencin sanitaria en catstrofes (bien sea
el Incident Command System ICS, Mass Inccident Medi-
cal Management System MIMMS, National Disaster Life
Support NDLS, Plan Rouge PR, etc.), es recomenda-
ble que siga los pasos del acrnimo DESASTRE (Disaster
Paradigm, modelo de trabajo secuencial, basado en la orga-
nizacin Incident Command System): D-deteccin, E-Eva-
luacin inicial y Establecimiento de funciones de Puesto
de Mando Avanzado, S-Seguridad de los intervinientes, A-
Anlisis de riesgos, S-Solicitar Apoyo, T-Triaje-Tratamien-
to-Transporte, R-Recuperacin y E-Evaluacin final.
Es clave mantener las denominaciones y sectorizaciones
clsicas a los efectos de operatividad y eficiencia en el
lugar del incidente: rea de salvamento (si hay supervi-
vientes en el rea de impacto coincide con ella: salva-
mento por cuerpos de fuego y rescate habitualmente);
rea de socorro: lugar de reunificacin de lesionados
(nido), rea de triaje-clasificacin-asistencia, ubicacin
del Puesto Mdico Avanzado o dispositivo equivalente)
y rea de Base: personal de seguridad, equipos de apoyo
logstico, ambulancias-rea de evacuacin y otros.
Todo movimiento de recursos ha de ser unidireccional.
Mantener el concepto y la funcin de norias: noria
de salvamento o primera noria, noria de socorro o segun-
da noria y noria de evacuacin o tercera noria.
La idea de Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA), como
espacio fsico de proteccin externa y recursos logsticos
sanitarios, no se recomienda sea un objetivo prioritario.
Ha de ser considerado ms como una idea o concepto
que como una estructura fsica. Las recomendaciones
internacionales para la demora de puesta en operativi-
dad de un PUMEDA estructural son de 45 minutos. Por
lo tanto debe quedar claro el objetivo de la idea de PUME-
DA: evaluacin, clasificacin-triaje, asistencial y deci-
sin y puesta en condiciones de evacuacin. En lo que
s hay prctica unanimidad es el nmero de lesionados
para lo que debe estar dimensionado el dispositivo logs-
tico-asistencial de un PUMEDA, sea o no una estructu-
ra fsica: categorizar y dar asistencia a 20 lesionados. Por
lo tanto, si se decide, es preferible disponer de estruc-
turas fsicas, desplegables, pequeas, en todas o casi todas
las ambulancias medicalizadas de emergencias y heli-
cpteros medicalizados, de los SEMEx, que disponer de
dispositivos logsticos pesados centralizados que tienen
un tiempo de respuesta ms demorado. Se recomienda
no sean estructuras neumticas (inflables), sino estructu-
rales de metales ligeros, desplegables, por precisar meno-
res requerimientos logsticos y de mantenimiento. Tienen
el valor aadido para ser utilizados de manera rutinaria
en la actividad habitual de los SEMEx, cuando las cir-
cunstancias lo precisen: climatologa adversa, oscuridad,
y siempre en va pblica, para preservar la intimidad de
los enfermos o lesionados.
El trmino PUMEDA debe ser diferenciado claramente
de los trminos Hospital de Campaa (sistema FAST, EMAT
Escaln Mdico Avanzado del Ejrcito de Tierra...), Cen-
tros Mdicos de Evacuacin (Centre Medical des Eva-
cuations) o Destacamentos de Apoyo Medicalizado (Dta-
chements dAppui Mdical). Estos ltimos son dispositivos
logsticos pesados, estandarizados para iniciar su movi-
lizacin a partir de las tres horas de la alarma y con auto-
noma absoluta de aproximadamente una semana. No
slo prestan atencin mdica de urgencias y emergen-
cias, sino anestesiologa-reanimacin, rea quirrgica y
cuidados crticos. Incluyen servicios centrales, adapta-
dos, propios de centros hospitalarios.
El hospital de campaa, segn la definicin de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Pana-
mericana de la Salud, lo establece como infraestructura
de atencin sanitaria mvil, autocontenida y autosufi-
Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 99
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ciente que se puede desplegar, instalar y expandir o, en
su defecto, desmantelar con rapidez, para satisfacer las
necesidades inmediatas de atencin a la salud durante
un lapso determinado. Constar al menos de 10 camas,
quirfano, laboratorio bsico y radiologa.
Su principal funcin es la de prestar atencin mdica ini-
cial de emergencia in situ en el transcurso de las prime-
ras 24 horas del incidente/catstrofe, hasta las 48 horas
desde el inicio. La patologa ms frecuente ser el lesio-
nado traumatizado grave. A partir del tercer da y hasta
el da 15 est dimensionado para la prestacin asisten-
cial de emergencias y atencin sanitaria de rutina. Requi-
sito: ser autosuficiente con operatividad plena durante 3-
5 das tras el incidente.
Por lo tanto se pueden diferenciar tres tipos de PUMEDA:
el ligero (L), el pesado (P) y los especiales (E).
PUMEDA-L sera el descrito en el apndice 6 (carpa de
proteccin exterior, con iluminacin propia autnoma
(bajo consumo, leds, linternas o puntos de iluminacin
con sistema de autogenerador tipo dinamo recargable
fsicamente). Ante una activacin del mismo (puede
serlo una ambulancia medicalizada operativa inme-
diatamente, clsica de cualquier SEMEx), el procedi-
miento de salida inmediata slo conllevara el cargar
un arcn o cajas apilables, con material, medicacin
extra y maletn de triaje, para afrontar inicialmente el
incidente con mltiples lesionados. La iluminacin
podra depender del propio vehculo y se recomienda
que todo el personal disponga de linternas de cabeza
o casco, con pilas o autorrecargables mediante dina-
mo mecnica.
El PUMEDA-P, recomendable para todos los SEMEx,
puede tener diversas configuraciones, con el objetivo
de estar adaptado a las condiciones ms habituales
en la tipologa de los iMuLes con los que han tenido
experiencia previa o los previsibles ms frecuentes o
graves. Existen varios dispositivos que pueden ser con-
siderados PUMEDA-P:
- Tipo remolque ligero: podra ser traccionado por una
misma ambulancia medicalizada o vehculo de inter-
vencin rpida (VIR), en la misma base operativa de
cualquiera de ellos. En este caso los arcones o valijas
especficas disponen de mayor cantidad de material,
medicacin y dispositivos logsticos asistenciales. El
sistema de iluminacin para la carpa podra ser el de
tipo ligero o tambin tipo globos de gas luminiscen-
tes, e incluira generador elctrico, combustible para
el mismo y depsito de agua. Y un nmero de cami-
llas plegables de 20 a 25. Como alternativa podra ser
remolcado por un vehculo de los servicios de fuego
y rescate, que habitualmente intervendrn en este tipo
de incidentes, con un procedimiento preestablecido.
- Tipo vehculo semipesado: especfico para iMuLes.
Con caractersticas similares al remolque ligero, pero
de mayor envergadura, capacidad y dotacin logs-
tico-asistencial. Se recomienda disponga adems de
sistema de agua caliente y calefaccin para la carpa.
Tambin se recomiendan dispositivos de electrome-
dicina suplementarios: monitores-desfibriladores, ven-
tiladores mecnicos bsicos, oxgenos embotellados
o concentradores, resucitadores manuales. Se reco-
mienda disponga de dispositivo de transmisiones espe-
ciales para realizar la funcin de antena de comuni-
caciones en el rea del incidente, en caso de dificultad
para las mismas con los medios habituales. La limi-
tacin en el medio rural o semirrural viene dada por
el nmero de unidades distribuidas en cada regin.
- Tipo camin: basado en caja tipo contenedor estn-
dar de 20 40 pies o carrozado especial. Podra ser
fijo a la estructura del camin o deslizarse (descar-
garse) del mismo. La ventaja sobre el vehculo semi-
pesado estriba en que no hay que desplegar carpa
externa (aunque la podra tener de manera suple-
mentaria), y est operativo en el acto a la llegada del
mismo. Se recomienda disponga de camillas de rea-
nimacin ya instaladas y otras desplegables. La ener-
ga elctrica puede inicialmente proporcionarla el pro-
pio camin, si bien se aconseja generador propio y
depsito de combustible adicional para el mismo.
- Las limitaciones vienen dadas por el nmero de uni-
dades distribuidas en cada regin y las propias de las
vas de circulacin, donde podran tener dificultades
o imposibilidad de acceder al lugar del incidente. La
mayor eficiencia en estos casos la tendran camiones
todo terreno tipo de los servicios de fuegos forestales
(con una menor envergadura).
PUMEDA-E: tipos especiales:
- Incidentes ferroviarios: contenedor estndar de 20 o
40 pies para acceder al lugar del incidente, transpor-
tables por plataforma de vagn remolcado por loco-
motora. Otro concepto es el de medicalizar un vagn
difano, aportando el personal, material y medica-
cin.
- Incidentes acuticos: previsibles en reas de agua
tanto interior como exterior donde exista un trnsito
importante de pasajeros, bien con perfil turstico o
transporte de pasajeros. Se recomiendan los arcones
o remolque ligero para transportar por cualquier barco
disponible en la orilla o costa, previo plan estable-
cido. Hay SEMEx que disponen de dispositivos ope-
rativos acuticos propios.
- Incidentes nucleares-radioactivos-biolgicos-qumi-
cos (NRBQ): dispositivos especiales diseados ad hoc
para ellos. Se recomienda un plan previo establecido
con los servicios de fuego y rescate, cuerpos de segu-
ridad, para mejorar la eficiencia y evitar duplicida-
des.
- Vehculo especial de comunicaciones sanitarias
(VECOMSAN) (Figura 3): se recomienda dotar veh-
culos especiales para la transmisin bsicos de voz y
avanzados de datos e imgenes, segn el grado de
desarrollo del SEMEx. Hay que prever que en algn
tipo de incidente, por su ubicacin o por sus carac-
tersticas, las comunicaciones con la central del SEMEx
puedan verse afectadas. Por ello se recomienda dis-
poner de vehculos polivalentes para realizar las fun-
ciones de antena corresponsal en el lugar del inci-
dente o en alguna otra zona apropiada donde pueda
100 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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cumplir con esa funcin. Estos vehculos tendran la
preinstalacin para las transmisiones y seran dotados
en caso de necesidad de los dispositivos especficos
para su total operatividad. La ventaja de su poliva-
lencia estribara en su utilizacin cotidiana para otras
tareas: logsticas o asistenciales en el SEMEx propio.
Es recomendable que tanto los SEMEx como los hospita-
les tengan previstos planes especiales para incidentes no
convencionales, adaptados a las situaciones de inciden-
te qumico, radiolgico-nuclear o biolgico, con mlti-
ples afectados o lesionados.
Los dispositivos sanitarios, del rea que sea (urgencias de
atencin primaria, emergencias extrahospitalarias) son
slo un dispositivo ms en la intervencin y atencin en
iMuLes. En algunas circunstancias con ms peso espec-
fico y en otras con peso marginal. Por lo tanto se reco-
mienda trabajar con esta idea fuerza, ya que en realidad
se trata de cooperar de manera coordinada con el resto
de los equipos intervinientes (seguridad, tcnicos, logs-
tica, fuego y rescate, especialistas en NRBQ, etc.).
En los primeros momentos es mucho ms eficiente y ren-
table el organizar el escenario del incidente que prestar
atencin sanitaria inmediata. Esto supone un reto para el
personal sanitario, habituado a anteponer la atencin
sanitaria a otras funciones de tipo logstico. En cualquier
caso hay que intervenir buscando un equilibrio entre
ambos objetivos y actividades.
CLASIFICACIN DE LESIONADOS (TRIAJE)
El triaje es la accin de clasificar lesionados, valoran-
do y definiendo objetivamente su gravedad. Con ello se
pretende hacer un pronstico aproximado de superviven-
cia, categorizando y priorizando la asistencia de cada uno
de ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima
el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colec-
tiva.
El acto de clasificar supone tener unos conocimientos,
una capacitacin, una aptitud y una actitud adecuados, ade-
ms de un gran coraje, ya que es clave en la supervivencia
del mayor nmero de lesionados. Se recomienda que la per-
sona que lo que realice sea un mdico y/o enfermera de
urgencias, ya que habitualmente y en menor escala, reali-
zan un triaje en su trabajo cotidiano.
No es una actividad ms, sino una actividad muy espe-
cial, ya que supone tomar decisiones sobre lesionados leves
que pueden sufrir complicaciones graves, clasificar como
irrecuperable a lesionados que podran haber sido recu-
perados o correr el riesgo de desperdiciar esfuerzos en
lesionados no recuperables, en detrimento de los recu-
perables.
El profesional que lo realiza, slo se dedica a ello, no
presta asistencia teraputica, aunque en funcin del nme-
ro de lesionados pueden realizar gestos bsicos que garan-
ticen un alto grado de supervivencia, como son la apertura
va area, la puncin de un presunto neumotrax o la rea-
lizacin de un torniquete.
Esta clasificacin es variable, porque depende de la des-
proporcin entre necesidades y recursos asistenciales dis-
ponible en cada momento. Las personas que realizan el tria-
je deben tener en cuenta a la hora de emitir un juicio clnico
y un pronstico de la magnitud actual del incidente, reali-
zando una clasificacin dinmica que tenga en cuenta la
situacin futura.
A dems de clasificar a los afectados el triaje debe evi-
tar que:
Los lesionados fallezcan durante el traslado.
Los lesionados menos graves lleguen primero a los hos-
pitales.
Los lesionados lleguen a hospitales inadecuados para su
patologa (concepto de centro til).
Se traslade el incidente con mltiples lesionados o la
catstrofe a los hospitales.
Cualquier sistema de clasificacin debe regirse por los
siguientes principios generales:
Hay que garantizar la seguridad del interviniente.
Se debe conseguir el mayor beneficio al mayor nmero
de lesionados. Esto se conseguir salvando al mayor nme-
ro de lesionados, de una manera rpida, que precise esca-
sos recursos, renunciando a la asistencia estandarizada
individual y sin perder el tiempo y los recursos en situa-
ciones desesperadas.
Hay que tener presente que salvar la vida tiene prefe-
rencia sobre salvar un miembro y sta sobre salvar la fun-
cionalidad del mismo.
Siempre hay que tener presente que las dos principales
amenazas para la vida son la asfixia y la hemorragia o
equivalente (shock).
Su aplicacin debe ser rpida y segura, utilizando el
mismo mtodo para todos los lesionados del mismo inci-
dente.
En este apartado se har referencia expresa a los lesio-
nados por mecanismo traumtico, quedando los lesiona-
dos o afectados en incidentes especiales (no convenciona-
les, nucleares, biolgicos o qumicos) para otros captulos
de este libro. Los lesionados traumticos se originan por con-
tacto fsico directo o indirecto, aplastamiento, atrapamien-
to, sobrepresin por onda expansiva (blast injury), ahoga-
miento, quemaduras, electrocuciones, asfixia por humo o en
ocasiones por lesiones mixtas. El origen de los incidentes
traumticos sern los accidentes mltiples de trnsito roda-
do, ferroviario de pasajeros, las explosiones en edificios e
industrias, los colapsos de edificios o estructuras con mlti-
ples ocupantes, los incendios, los terremotos, las inunda-
ciones o los movimientos incontrolados de aglomeracio-
nes de personas.
Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 101
FIGURA 3. VECOMSAN: VEHCULO ESPECIAL DE COMUNICACIONES SANITA-
RIAS.
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Clasificacin de los lesionados con etiquetas de prioridad
asistencial
La clasificacin debe hacerse sobre la base de la grave-
dad y la probabilidad de supervivencia del lesionado. Se rea-
lizar con maniobras y tcnicas simples, denominadas de
rescate o salvadoras, que evalen las funciones respiratoria,
circulatoria y el estado mental.
Cuando entra en conflicto la gravedad con la probabili-
dad de supervivencia si se aplicaran tcnicas o terapias que
requieren gran gasto logstico humano o material, prima la
situacin de desproporcin de demanda asistencial y recur-
sos in situ en ese momento. Es decir, que un lesionado muy
grave (rojo) si precisa ese soporte logstico superior para tener
probabilidad de supervivencia, pasara a ser azul o gris (sobre-
pasado, depass), hasta que no se tengan ms recursos.
Las etiquetas se asignarn de acuerdo a los siguientes cri-
terios.
Verde
Lesionados no urgentes que pueden caminar o presentan
lesiones que no ponen en peligro la vida. Representan apro-
ximadamente el 40% de los afectados. El tratamiento puede
diferirse ms de 18 horas, llegando incluso a las 24 horas.
Ejemplos:
Fracturas menores.
Heridas, contusiones y laceraciones leves.
Pequeos traumatismos cerrados.
Quemaduras menores.
Intoxicados o contaminados leves.
Amarillo
Lesionados graves, que no estn en situacin de emer-
gencia mdica, por presentar una estabilidad hemodinmi-
ca. Representan aproximadamente el 20% de los afectados.
Necesitan una terapia mdica urgente o quirrgica demora-
ble y una observacin continuada. El tratamiento diferido
sin riesgo vital se sita clsicamente antes de 6 horas. Hay
autores que lo reducen a 1 hora y otros lo amplan entre las
6 y las 18 horas, en funcin de la desproporcin de la situa-
cin.
Ejemplos:
Lesionados politraumatizados estables.
Traumatismos craneoenceflicos moderados conscientes.
Traumatismos torcicos sin asfixia.
Grandes heridas musculares.
Heridas intraabdominales y/o torcicas sin asfixia.
Quemaduras con probable supervivencia.
Compresin importante y prolongada de miembros.
Fracturas seas abiertas o diafisiarias cerradas.
Luxaciones de grandes articulaciones.
Intoxicados o contaminados moderados.
Lesiones oftalmolgicas o blast tico.
Rojo
Lesionados con compromiso grave pero reversible de la
ventilacin o la circulacin, pudiendo coexistir ambas. Repre-
sentan aproximadamente el 10% de los afectados. Tienen
grandes posibilidades de supervivencia con un tratamiento
mdico o quirrgico inmediato.
Ejemplos:
Parada cardiaca presenciada, con expectativa de rever-
sibilidad.
Obstruccin de va area o apnea sin paro cardiorrespi-
ratorio.
Disfuncin ventilatoria grave (asfixia), fcilmente rever-
sible (neumo-hemotrax, parlisis musculatura ventila-
toria).
Hemorragia externa de miembros fcilmente controla-
ble.
Shock presumiblemente reversible con recursos rpidos
y no sofisticados.
Sospecha o diagnstico de hemorragias internas graves y
ciruga inmediata disponible.
Quemaduras de cara y vas respiratorias.
Traumatismos craneoenceflicos con signos de focalidad
neurolgica o en coma (p. ej., sospecha de hematoma
epidural).
Sospecha de fracturas de pelvis, lesiones de columna cer-
vical grave sin afectacin neurolgica actual o corregi-
ble con maniobras mecnicas e inmovilizacin
Ahogados en coma, hipotermia grave.
Intoxicaciones graves por agente conocido o sospecha-
do, para el que existe antdoto eficiente y disponible...
Azul o gris
Lesionados graves con compromiso vital, debido al tipo
de lesiones que presentan y con muy mal pronstico a
pesar del gran esfuerzo teraputico, logstico y profesio-
nales que requieren. Tienen pocas posibilidades de sobre-
vivir y escasa reversibilidad. Su tratamiento inicial es pa-
liativo, basado especialmente en la analgesia, salvo
excepciones, y colocacin del lesionado en la posicin de
seguridad, lo ms confortablemente posible. Hasta que la
situacin lo permita slo recibirn tratamiento de man-
tenimiento.
Es el grupo que puede generar ms estrs en el personal
asistencial, porque supone renunciar a salvar las vidas
de todos. Con ellos hay que recordar el lema de la medici-
na en catstrofes, El beneficio de la colectividad frente al
del individuo. El personal asistencial y logstico asignado a
estas reas debe ser relevado en cortos periodos de tiem-
po.
Ejemplos:
Heridas mltiples muy graves (toraco-abdominales con
distrs o preagnicos, vasculares cervicales sin posibili-
dad inmediata de hemostasia).
Quemaduras graves y extensas con pronstico de escasa
supervivencia.
Traumatismos craneoenceflicos con prdida de masa
enceflica.
Irradiacin extensa y/o prolongada.
Contaminados qumicos en coma profundo, sin antdo-
to eficiente o no disponible.
Negro
Son las personas fallecidas.
Tambin se pueden utilizar otros sistemas de clasifica-
cin en las catstrofes. Los ms destacables son:
102 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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Triaje MASS-IDentificaME-IDME
El sistema MASS es un modelo militar de atencin logs-
tico-sanitaria en situaciones de desastre, que ha sido adap-
tado por los Servicios de Emergencia Mdica Extrahospita-
laria civiles.
Sus siglas MASS identifican en forma de regla nemotc-
nica los siguientes trminos: M-Movilizar, A-Analizar, S-Selec-
cionar/claSificar, S-TraSlado/Send.
M-Movilizar: clasificar los lesionados en funcin de su
capacidad de movilizacin (caminar, mover algn miem-
bro o no moverse).
A-Analizar al resto de lesionados que no se mueven, bus-
cando signos vitales o lesiones reconocibles como incom-
patibles con la vida. Importa reconocer a los lesiona-
dos que precisan asistencia inmediata.
S-Seleccin y clasificacin: permite clasificar los lesio-
nados en categoras de prioridades asistenciales. Aqu se
integra el concepto IDME, que se describe ms adelan-
te.
S-Send-traSlado: tras priorizar a los lesionados por cate-
goras, segn probabilidad de supervivencia, se procede
a la fase de traslado de lesionados, teniendo in mente los
conceptos de necesidades, recursos y centros tiles.
Dentro del apartado S-Seleccionar/clasificar se integra el
concepto IDME (IDentificaME). Esta regla nemotcnica per-
mite clasificar los lesionados en categoras y se integra en el
mtodo MASS. Concreta en el tipo de asistencia: I-Inme-
diata, D-Diferida, M-menor o mnimo, E-Expectante, y es
un equivalente a la clasificacin de lesionados con etique-
tas u otros dispositivos de identificacin por colores. As,
Inmediato equivale a Rojo, Diferido (Grave) a Amarillo, Menor
a Verde y Expectante a Gris/Azul. El color negro no tiene
equivalencia en el sistema IDME, ya que directamente los
fallecidos no tienen prioridad asistencial ninguna y son con-
siderados como bajas irreversiblemente definitivas.
El perfil del tipo de lesionado para encuadrarlo en una
de las letras IDME o su equivalente en color de prioridad
asistencial es el siguiente.
Menor o mnimo (M)-etiqueta color verde (prioridad 3)
Sern los lesionados leves, banales o incluso menos gra-
ves. Pueden identificarse como tales a aquellos que pueden
caminar o deambular por s mismos. Aunque depende del
tipo de incidente, ser el grupo mayoritario. En la prctica
aquellos lesionados que puedan trasladarse por s mismos,
al rea que se les indica por megafona o a viva voz, ha-
ran una autoclasificacin. Supone una importante des-
carga en la tarea de clasificacin y libera un importante com-
ponente de estrs en el/los encargados de triaje.
Alguno puede sufrir una lesin con potencialidad de
deterioro progresivo, que precise ser reclasificado y cate-
gorizado.
Todo aqul que pueda orme o entenderme y necesite
asistencia mdica, dirjase a la zona de la bandera verde.
Diferido-Grave (D)-etiqueta color amarillo (prioridad 2)
Son aquellos lesionados que, sin poder caminar o deam-
bular, movilizan las extremidades, el cuello o hablan. Repre-
sentan otro grupo importante de clasificacin.
Todo aquel que pueda orme o entenderme, levante un
brazo o pierna o mueva la cabeza, para poder ayudarle.
Inmediato (I)-etiqueta color rojo (prioridad 1)
Son aquellos lesionados que no estn incluidos en nin-
guno de los grupos precedentes, es decir, no se mueven. Son
la primera prioridad asistencial. Los habr con signos evi-
dentes de incompatibilidad con la vida (expectantes-azul/gris),
que pueden ser considerados como fallecidos, y los habr
que pertenecen a la categora de asistencia Inmediata (rojo).
Pueden incluirse, inicialmente, en este grupo los lesio-
nados que no oyen, los grandes discapacitados o los aqui-
nticos por estrs psicolgico postraumtico.
Expectantes (E)-etiqueta color azul o gris (inicialmente,
prioridad 0)
Son el grupo que presenta grandes lesiones visibles, que
no se mueven ni articulan palabra o sonido (descartando las
excepciones citadas). Son el grupo que ms estrs genera en
el clasificador porque, al ser clasificados como sobrepasa-
dos, con escasa reversibilidad, su atencin es expectante,
hasta que haya recursos suficientes para su asistencia.
No siempre es sencillo determinar si el lesionado puede
clasificarse inicialmente como inmediato (rojo) o expectan-
te (azul o gris). Ante situaciones clnicas de extrema grave-
dad unos lesionados con un mnimo gesto de rescate pue-
den sobrevivir y mientras que en otros que precisaran grandes
recursos logsticos y asistenciales, su pronstico sera de
escasa reversibilidad.
En situaciones de incidentes con mltiples lesionados,
los lesionados clasificados como expectantes deben reci-
bir un manejo medicalizado ms sistemtico que en cats-
trofes, puesto que el incremento paulatino de recursos que
van llegando puede transformar un nmero indeterminado
de lesionados azules o grises en rojos. Por lo tanto no
deben ser mezclados nunca con los fallecidos (negro-prio-
ridad 0).
Sistemas de puntuacin de gravedad
Los sistemas de puntuacin de gravedad polivalentes
son unas herramientas importantes para realizar la clasifi-
cacin de lesionados. Estn basados en evidencias cientfi-
cas y se usan como triaje avanzado. Son sistemas que dotan
de eficiencia a la asistencia del incidente y pueden ser bsi-
cos o avanzados.
Los bsicos pueden ser utilizados por cualquier inter-
viniente, desde el primer interviniente hasta el profesional
de la medicina ms experimentado lo puede utilizar con efi-
ciencia. Es decir, clasificar inicialmente a los lesionados, de
manera muy sencilla. Inicialmente se recomienda usar el
Care Flight Triage (CFT) (Figura 4). Si se conocen, el STAR
(Simple Triage And Rapid Treatment), el MRCC (Mtodo Rpi-
do de Clasificacin en Catstrofes) u otro (SHORT), debe-
ran utilizarse en lugar del CFT.
Los avanzados se recomiendan para el personal mdico
y de enfermera. Son sistemas de puntuacin de gravedad
avanzados que se complementan con ndices pronsticos de
supervivencia, que algunos de ellos llevan asociados. Los
ms conocidos son:
Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 103
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La escala de coma de Glasgow (Tabla 1). Es un ndice
fisiolgico universalmente aceptado para la valoracin
del TCE. Es la mejor escala pronstica en los TCE puros,
pero tiene limitaciones en los nios, en los que se utili-
za una escala adaptada y en los pacientes sedados y/o
miorrelajados. Es tan importante que forma parte de otros
ndices pronsticos. En la escala se valoran las respues-
tas a la apertura de los ojos, verbal y motora, de los
pacientes. La mejor respuesta es de 15 puntos y la peor,
de 3 puntos (1 + 1 + 1). Permite clasificar el TCE en:
Leve: 14-15 puntos.
Moderado: 9-13 puntos.
Grave: < 9 puntos.
Escala de desenlace Glasgow Group. Relaciona los sig-
nos objetivados en las primeras 24 horas del coma tras
la lesin, con la supervivencia (Tabla 2).
Escala Trauma Revisado (Revised Trauma Score, RTS)
(Tabla 3). Es una escala que asigna una puntuacin en
base a la frecuencia respiratoria, la tensin arterial y la
escala de Glasgow. A ella se asocia la escala de proba-
bilidad de supervivencia del RTS).
Escala de sedacin de Ramsay. Es una escala que se debe
usar en situaciones, poco probables, de incidentes por
txicos con efectos hipnticos o anestsicos; se reco-
mienda utilizarla (Tabla 4).
Escala Jump Star (Pediatric Multicasualty Triage System).
Escala que se recomienda usar inicialmente en nios.
104 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
TABLA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GLASGOW COMA SCALE):
GCS/SCG Y CLASIFICACIN DE GRAVEDAD
Variable Respuesta Puntos
Apertura ocular Espontnea 4
Al habla 3
Al dolor 2
Nula 1
Respuesta verbal Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Gruidos (ininteligibles) 2
Nula 1
Respuesta motora Obedece rdenes 6
Localiza dolor 5
Retirada al dolor 4
Reflejo flexor 3
Reflejo extensor 2
Nula 1
TABLA 4. ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY
1 Ansioso, agitado o intranquilo
2 Colaborador, orientado, tranquilo
3 Somnoliento, responde a rdenes verbales
4 Dormido, responde a rdenes en voz alta o al golpeteo glabelar
5 Leve respuesta a rdenes en voz alta o a golpeteo glabelar
6 No respuesta
TABLA 2. ESCALA DE DESENLACE DEL GRUPO DE GLASGOW
Discapacidad
Muerte o moderada
vegetativo o buena
Variable Respuesta (%) recuperacin (%)
Pupilas Reactivas 39 50
No reactivas 91 4
Movimientos Intactos 33 56
de ojos Ausentes/malos 90 5
Respuesta Normal 36 54
motora Anormal 74 16
TABLA 3. ESCALA DE TRAUMA REVISADO. REVISED TRAUMA SCORE (RTS)
Variable Valor Puntos
Frecuencia respiratoria 10-29 4
> 29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
Tensin arterial sistlica 89 mmHg 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Escala de coma de Glasgow 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Probabilidad de supervivencia segn el Revised Trauma Score (RTS)
Trauma Score Revisado Probabilidad de supervivencia
7,84 0,988
7 0,969
6 0,919
5 0,807
4 0,605
3 0,361
2 0,172
1 0,071
0 0,027
FIGURA 4.
ROJO
S
No
S
No
S
No
S No
Camina Demorado
VERDE
Respira tras apertura
de la va area
Obedece rdenes
Pulso
Radial
Palpable
Urgente
AMARILLO
Inmediato
NEGRO
No salvable
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ATENCIN SANITARIA IN SITU A LESIONADOS
La atencin sanitaria en el lugar del incidente requiere
tener una visin de conjunto del mismo, tratando de evitar
el efecto visin en tnel que pueden tener los intervinientes
en cualquier momento que focaliza la actividad en una fun-
cin o rea muy concreta. Eso no implica que tenga que
intervenirse en todas las reas ni funciones.
Los objetivos y actividades fundamentales que deben rea-
lizar en el lugar del incidente deben ser:
Mantener la seguridad del personal interviniente.
Establecer una direccin mdica de la escena.
Realizar un correcto triaje.
Iniciar las gestos salvadores.
Realizar el apoyo sanitario en el lugar del rescate, si es
preciso, se est cualificado y se est provisto de las medi-
das de proteccin estndares.
Realizar soporte vital avanzado hasta conseguir una eva-
cuacin adecuada.
Realizar una ciruga de emergencia.
Preparar para el traslado a los lesionados que no preci-
sen soporte vital avanzado.
Tomar las decisiones de no resucitacin y ubicacin de
fallecidos.
Es muy importante que todos los lesionados lleven eti-
quetas de identificacin de la prioridad asistencial (Figu-
ra 5). Desde el triaje inicial todo lesionado debe estar iden-
tificado con una etiqueta de color o letra IDME. Se recomienda
utilizar etiquetas o cualquier otro dispositivo de color como
pinzas de ropa, clips, brazaletes o pauelos.
Los colores ya mencionados son:
Rojo-inmediato.
Amarillo-grave diferido.
Verde-menor-leve.
Azul o gris-expectante (sobrepasado).
Negro (fallecido).
Los tipos de etiquetas utilizados a lo largo de la historia
logstico-sanitaria de asistencia a este tipo de incidentes han
sido y lo son variados. En la mayora de ellas se incluyen un
nmero, sexo, edad aproximada, tipo de lesiones (descritas
o marcadas sobre un dibujo de cuerpo completo en imge-
nes anterior y posterior), cronograma, tcnicas, medicacio-
nes o dispositivos aplicados, medio de evacuacin y lugar
hacia el que se traslada y el color con que se clasifica al
lesionado (en las etiquetas clsicas se corta la banda inferior
para dejar el color que indicamos).
Los tipos de etiquetas ms conocidos son:
METTAG-Medical Emergency Triage Tag.
Incident Command System ICS-Triage Tag.
Emergency Medical Service EMS-Disaster Tag.
Casualty Handing System CHS Pouch.
MRCC-kit (Mtodo Rpido de Clasificacin en Cats-
trofes).
La recomendacin que se hace es que el etiquetado de
lesionados, as como la documentacin e informacin sobre
los mismos, se elaborarn en el propio SEMEx. Este tipo de
etiquetas debe perseguir el objetivo de estandarizar con colo-
res los utilizados en la literatura internacional, tanto para
clasificar como para priorizar su asistencia.
En aquellos incidentes en los que es relativamente via-
ble la movilizacin de los lesionados, en vez de etiquetar
a cada uno de ellos de manera individual se les dirige hacia
reas sealizadas con una bandera u otro dispositivo de color,
que corresponda a la prioridad asistencial (roja, amarilla,
verde, azul o gris y negra).
EVACUACIN Y TRANSPORTE SANITARIO
La evacuacin de los lesionados en vehculos sanitarios,
acompaados o no de personal sanitario o parasanitario,
es un eslabn ms en la cadena asistencial en los Inciden-
tes con Mltiples Lesionados.
Este eslabn es muy importante, puesto que las decisio-
nes que se tomen, no slo afectan a la morbimortalidad del
lesionado, sino tambin a la rentabilidad de los recursos
mviles y del personal sanitario y al colapso de centros hos-
pitalarios prximos que pueden no ser tiles para determi-
nado tipo de lesiones. Ello conlleva un riesgo para enfer-
mos/lesionados de los centros hospitalarios ms cercanos,
una prdida de tiempo para el lesionado del iMuLe y la nece-
sidad de retrasladar a los lesionados a los centros sanita-
rios adecuados.
Los objetivos y actividades fundamentales de la evacua-
cin y transporte sanitario son:
Seguridad de intervinientes y lesionados.
Establecer reas de estacionamiento de vehculos para
transporte de lesionados, incluidos helicpteros.
Establecer vas unidireccionales de todos los dispositivos
mviles con potencial funcin de transporte sanitario.
Establecer rea de transferencia del lesionado al vehcu-
lo (carga).
Identificacin mnima del lesionado, aproximacin diag-
nstica y procedimientos aplicados. Registro de evacua-
dos.
Coordinacin de ambulancias y helicpteros y otros
medios de transporte, individual o colectivo.
Direccionamiento del lesionado al centro til, confir-
mando preaviso al hospital.
Recomendacin adicional: no todos los lesionados graves
o en situacin de emergencia mdica, en este contexto,
Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 105
FIGURA 5. EJEMPLO DE ETIQUETA DE TRIAJE (ANVERSO Y REVERSO).
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con desproporcin de necesidades y recursos asistencia-
les, deben ser acompaados por profesionales de medici-
na. El personal de enfermera de urgencias y emergen-
cias podra asistir en traslado a este tipo de lesionados.
Evitar, en la medida de lo posible, traslados sin control
sanitario previo. En este caso se debera recurrir a los ser-
vicios de seguridad en el rea para evitarlos.
HELICPTEROS Y AVIONES SANITARIOS. INTERVENCIN
Y TRANSPORTE SANITARIO
Los helicpteros sanitarios civiles, prcticamente inexis-
tentes en Espaa hace tan slo un lustro, si bien algunos ope-
raban desde hace una dcada o incluso ms (Catalua, Anda-
luca, Madrid), hoy da son una realidad en en los SEMEx
espaoles.
Hasta entonces fueron los helicpteros militares que, de
manera concreta, y a demanda, intervinieron tanto en inci-
dentes con mltiples lesionados como en catstrofes. Ade-
ms, el Servicio Areo de Bsqueda y Rescate (SAR-Search
And Rescue) del Ejrcito Espaol prest y presta, probable-
mente con menor intensidad ahora en incidentes civiles, una
excelente labor: no slo en rescate, sino en intervenciones
secuenciales con SEMEx (transporte areo asistido, incluso
nocturno, para implantes de lesionados amputados, y otros).
Asimismo, el helicptero medicalizado de la Direccin Gene-
ral de Trfico (Abeja), operativo a finales de los aos ochen-
ta y principios de los noventa, en Madrid, con una alta pro-
babilidad arrastr a los SEMEx a ir implantndolos
paulatinamente. Y tampoco hay que olvidar los helicpteros
sanitarios de la DGT-UNESPA, que operaron en Mlaga,
Valencia y Sevilla tambin en esa poca. Iniciativas priva-
das lo fueron Helicpteros Sanitarios de Mlaga y Real Auto-
mvil Club de Catalua y el del Grupo de Emergencias Mdi-
cas (GEM) de la Generalitat Catalana.
En la actualidad, con algunas diferencias en su configu-
racin y dotacin personal, los helicpteros sanitarios (Heli-
Transporte Aereo Medicalizado, HETAM), son una realidad
como dispositivo operativo en los SEMEx espaoles. Tam-
bin son denominados HEMS: Helicopter Emergency Medi-
cal Services.
Por ello deberan considerarse elementos de importancia
en la atencin a los incidentes con mltiples lesionados. Por
varios motivos: porque pueden acceder visualmente a reas
de impacto con precocidad, y en ocasiones el nico dispo-
sitivo que puede llegar hasta el lugar (barrancos, monta-
as, bosques, incidentes ferroviarios en viaductos, en super-
ficies acuticas amplias, en lugares donde han quedado
inoperativas las vas de comunicacin, etc.). Porque son el
ojo y la voz panormicos de informacin primordial para
comunicar la magnitud, tipo de incidente, una aproxima-
cin de lesionados y afectados, indicacin de vas de apro-
ximacin, por tierra, ms adecuadas, y estimacin inicial de
dispositivos asistenciales, logsticos y personal preciso. Por
supuesto, si el aterrizaje es posible cerca del lugar de impac-
to, con estimacin de riesgos y con las debidas medidas de
seguridad, establecer el Puesto de Mando Avanzado u Ope-
rativo (PUMA-PUMO). Si transportan carpa de proteccin
exterior, material de balizamiento y sealizacin, acotar reas
visibles para la intervencin: triaje, asistencial, evacuacin
de lesionados y norias. Comprobada de nuevo la seguridad
de la escena, puede iniciarse la intervencin sanitaria pro-
piamente dicha en tanto acuden otros recursos activables o
activados. En esta etapa podra establecerse el Puesto Mdi-
co Avanzado (PUMEDA) conjuntamente con el PUMA. El
helicptero tendr tambin la funcin de transmisin de datos
(o imgenes) con el Centro Coordinador de Urgencias. Si los
sistemas de radiotransmisin operativos para el personal asis-
tencial (radio o telefona mvil o telemensajera) tuvieran
disfunciones, las transmisiones desde el helicptero adquie-
ren mayor importancia. Si fuese preciso, realizando manio-
bras de ascenso para la comunicacin eficaz. Asimismo podr
transportar, en ausencia de otro tipo de helicpteros en el
rea, a personal de rescate, de apoyo logstico y sanitario,
as como material y medicacin. Si el lugar es inicialmente
inaccesible por tierra, podr trasladar a lesionados al rea
ms prxima accesible para los medios de intervencin terres-
tre. Y, por supuesto, ser utilizado para el transporte areo
sanitario de aquellos lesionados que precisen ese medio, en
funcin de las necesidades y las distancias de los centros
hospitalarios tiles para el propio lesionado.
Se recomiendan arcones adicionales para catstrofes y
camillas de material plstico deslizables (arrastrables) con
asa o arns para el interviniente, por su escaso peso.
En condiciones de nocturnidad en Espaa, segn nues-
tros datos, slo opera un helicptero en Castilla-La Mancha
y los de la Comunidad Insular Canaria.
Tanto en condiciones de visibilidad o nocturnidad este
tipo de intervencin supondr un reto especial tanto para la
tripulacin como para el personal sanitario.
Los aviones sanitarios, donde existen (Canarias y Balea-
res), tienen un papel relevante en la evacuacin colectiva de
lesionados.
Existen otros helicpteros operativos, de los Servicios de
Fuego y Rescate, Proteccin Civil, Diputaciones Provincia-
les, de Incendios Forestales, Grupos de Intervencin en Emer-
gencias (GIE) e incluso los helicpteros de la Sociedad Esta-
tal de Seguridad y Salvamento Martimo (Helimer-Sasemar).
COMUNICACIONES
Son un elemento esencial para el xito de la interven-
cin. Activan alertas, alarmas, trasmiten informacin verbal,
sobre pantalla o papel e imgenes, establecen comunica-
ciones uni, bi o multidireccionales: unicast, multicast o bro-
adcast. Hay sistemas analgicos (robustos y de bajo coste) y
digitales (sistemas de radio ms modernos, TETRA y los de
transmisin de datos, RDSI, fax, Internet, etc.).
Entre los sistemas analgicos, uno de los ms utilizados
es la red de frecuencia modulada de banda estrecha (NBFM).
Entre los digitales de modulacin encontramos los deno-
minados ASK, FSK y PSK.
Pero no siempre son operativas, sobre todo la telefona
convencional y la mvil (GSM, GPRS, UMTS o UMTL) por
sobresaturacin o por barrido de ondas en situaciones espe-
ciales.
Es esencial que cada grupo de intervencin o apoyo dis-
ponga de su propio sistema de telecomunicacin, habitual-
mente va radiotransmisin (ondas electromagnticas, ondas
radiadas): transceptores porttiles o walkie-talkies.
106 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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Los dispositivos repetidores mviles (de una antena con
duplexores o dos antenas una para transmisin y otra para
recepcin podran contemplarse para situaciones de cats-
trofe tipos media y grave.
Las Redes Privadas Mviles (Private Mobile Radio, PMR),
en frecuencias VHF, UHF y FM, son las ms utilizadas hoy,
para coberturas metropolitanas o provinciales. Son reco-
mendables las operativas en full-duplex, ya que permite la
utilizacin de repetidores en redes tipo trunking.
Existen dispositivos de red va infrarrojos, blue-tooth e
intranet con centralita in situ va wifi-wilan, pero su alta
dependencia tecnolgica y posible debilidad operativa impi-
den por ahora su generalizacin.
Aunque resulte un concepto arcaico, no olvidar nunca la
telecomunicacin a travs de tambores de hilo desplegable
(canal almbrico, onda confinada) pura, o mixta con trans-
misin por radio (transceptor mvil tipo antenas-mochila
porttiles para intervinientes operarios de telecomunicacin)
intermediarios. En la actualidad el canal a travs de hilo
puede ser mejorado utilizando cable coaxial o fibra ptica.
La comunicacin satelital es otro sistema disponible en
el mercado. Se recomienda tener en cuenta el rea geogr-
fica, por la influencia de las fuertes precipitaciones en este
tipo de comunicacin. Los satlites geoestacionarios (GEO)
permiten una gama de aplicaciones muy diversa, adems de
la telefona (sistemas Inmarsat, Iridium, Globalstar, Thuraya,
etc.). Asimismo, los satlites LEO para telefona implemen-
tan una cobertura celular equivalente a la de la telefona
mvil GSM.
Las redes VSAT (Very Small Apertura Terminal) permiten
la creacin de redes de voz y datos en reas donde las comu-
nicaciones ms convencionales estn limitadas, o bien como
sistema redundante o duplicado ante fallos de las habitua-
les. Se soportan sobre un terminal terrestre y una antena para-
blica de reducido tamao.
Los sistemas Global Positioning System (GPS), sistema de
radionavegacin espacial y radiolocalizacin, junto con el
Sistema de Informacin Geogrfica (GIS) para establecer posi-
ciones y rumbos con la ayuda del GPS, son elementos poten-
ciales para conocer los recursos operativos, activables y su
direccionamiento y ocupacin.
La megafona fija o porttil, hoy por hoy, sigue siendo un
elemento indispensable, que no debe olvidarse en todo ope-
rativo ante incidentes con mltiples lesionados o catstrofes.
Por supuesto que cada equipo operativo o de apoyo debe
ser totalmente autnomo para su fuente de energa, emisin
y antena de transmisin.
PLANIFICACIN Y DESPLIEGUE DE LA ESCENOGRAFA
Y COREOGRAFA EN EL INCIDENTE (LO VISIBLE
Y AUDIBLE EN EL LUGAR DE LA INTERVENCIN)
La operatividad global en el lugar del incidente con ml-
tiples lesionados y por lo tanto la consecucin del objetivo
de la mejor de las asistencias posibles para el colectivo de
lesionados, con los medios disponibles, depende de la orga-
nizacin del personal y dispositivos desplegables o reas fun-
cionales. Pero sobre todo de su identificacin para todo el
personal interviniente. Lo visible prima sobre lo audible, por-
que es referencia nica. Lo audible (voces, megafonas, radio-
transmisiones) no siempre son estandarizadas ni unvocas.
Se recomienda identificar, de manera fsica o mental por
los intervinientes, el lugar del incidente, balizando las reas
de impacto-rescate, de socorro y el rea de base-soporte
logstico.
Sobre lo visible se hacen las siguientes recomendaciones
(Figura 6):
Todo el personal debe ser identificado fcilmente y a cier-
ta distancia.
Evitar en lo posible siglas o identificaciones excesiva-
mente tcnicas.
Es preferible trminos como clasificacin, asistencia, eva-
cuacin, mando operativo, mando mdico, rescate, segu-
ridad
Categora profesional o rango jerrquico dentro de su
estructura operativa.
Balizamiento con inclusin de texto en las cintas deli-
mitadoras (Rescate-slo personal autorizado, Clasifica-
cin-slo personal autorizado, Socorro-slo personal
autorizado), Evacuacin-slo personal autorizado, Pues-
to de Mando-slo personal autorizado, Seguridad-slo
personal autorizado.
Para las reas de estacionamiento de vehculos, idntica
operatividad: seguridad, ambulancias, fuego y rescate,
apoyo logstico, telecomunicaciones, prensa
Uso de banderas de amplia extensin y altura, sobre conos
rellenables de lquido o arena-tierra o apoyos con pie-
dras u otros elementos slidos (asequibles in situ o de
fortuna).
Dispositivos desplegables: Puesto de Mando, Puesto Mdi-
co, Puesto de Evacuacin, Telecomunicaciones, Logsti-
ca y Apoyo, Seguridad.
En el escenario del incidente con mltiples lesionados
podremos encontrar, no slo dispositivos de transmisin de
voz o sonidos incompatibles para su recepcin por dispo-
sitivos fsicos, sino tambin sonidos que son ininteligibles,
por mal funcionamiento de los dispositivos, o por transmi-
sin de mensajes en un argot no comprensible por sus des-
tinatarios. Por ello se hacen las siguientes recomendaciones
sobre lo audible:
Si hay dificultades para transmisin de voz o sistemas no
compatibles, utilizar megfonos, silbatos o viva voz.
Si el operativo dispone de dispositivos de transmisin pro-
pios, cada grupo de intervencin o apoyo utilizar los
propios, y sern los jefes (reunidos) los que establecern
la comunicacin oral y transmitirn los mensajes cada
uno por su sistema.
Si todo el operativo asistencial y de apoyo dispone de sis-
tema de transmisin compatible, seguir los procedimientos
operativos estndares para las transmisiones, en abierto
o selectivo, comunicndose por su salvoconducto oficial
preestablecido.
ASPECTOS PSICOLGICOS EN INCIDENTES
CON MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES
Se debe prestar especial atencin a los aspectos psico-
lgicos, casi siempre existentes en este tipo de incidente. En
ciertas situaciones estos aspectos no generarn una gran
sobrecarga al personal interviniente, ni sern relevantes para
Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 107
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los lesionados de otro tipo, pero en otras situaciones pue-
den generar una sobrecarga asistencial, riesgo en la orga-
nizacin del operativo y tener relevancia psicolgica e inclu-
so pronstica para el resto de lesionados.
Lesionados, afectados y testigos
De manera sucinta es recomendable que los intervinientes
sanitarios conozcan de antemano que entre los lesionados
o afectados, sobre todo los ms leves, pueden presentarse
reacciones psicolgicas negativas (hipoactivas, hiperactivas
y conductas disociadas). Esto puede entorpecer y a veces
impedir la prestacin de la mejor de las asistencias posibles.
Entre estas conductas observadas, las ms importantes son
los arrebatos agresivos, los lesionados muy reivindicativos,
estados confusionales y delirantes, comportamientos de ayuda
desorganizados e incontrolados (pueden provocar nuevas
lesiones o agravar las previas en los lesionados, o ponerse
ellos mismos en peligro). Se han descrito comportamientos
atpicos, pero muy peligrosos, como los de justicia por
su cuenta ante presuntos culpables segn ellos del inci-
dente, que se encuentre in situ. Los de pillaje y hurto o robo
de enseres o bienes tambin pueden aparecer. Estos com-
portamientos suponen una sobrecara asistencial, ya que hay
que controlarlos teraputicamente. Y cuando lleguen o exis-
tan los Servicios de Seguridad controlaros, incluso con con-
tencin fsica. Los estados de pasividad o de paralizacin e
inhibicin, si bien son comportamientos psicopatolgicos
reactivos, no tienen ese componente de obstruccin a la
labor logstico-asistencial y habitualmente no ofrecen resis-
tencia a su movilizacin a reas apropiadas para ellos.
En relacin con los lesionados leves, que no presentan
comportamientos externos patolgicos, pueden ser aprove-
chados como intervinientes de fortuna, tutorizados, en los
primeros momentos. Y no hay que desdear esa posibilidad.
Se recomienda que se les identifique con algn distintivo
(peto o brazalete con trozo de cinta balizadota) y encomiende
tareas sencillas, como transporte de material, dispositivos
porttiles, apoyo en el despliegue de arcones, camillas y ubi-
cacin de materiales. Tambin pueden ser eficaces en el
transporte de lesionados en camilla, bien a peso libre o de
108 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
FIGURA 6. ESCENARIO DE INTERVENCIN EN INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS.
Incicente
mltiples
lesionados
Apoyo
rea base
Seguridad
PUMA
SCIS
Triaje
N
N
N
N
PUMEDA
PUMEVAC
Transmisiones
SEMEx
CECUE
CECOP
rea rescate
CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias; CECOP: Centro de Coordinacin Operativa; N: noria; PUMA: Puesto de Mando Avanzado; PUMEDA: Pues-
to Mdico Avanzado; PUMEVAC: Puesto Mdico de Evacuacin; SCIS: Servicio Contra Incendios y Salvamento; H: hospital; SEMEx: Servicio de Emergencia Mdica Extra-
hospitalaria.
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arrastre. Y en general en todas aquellas funciones que con-
sideremos de posible utilidad. Excepcin hecha de encar-
garles tareas en relacin con los fallecidos o sobrepasados,
o con los lugares en los que estos ltimos se encuentran o
posteriormente se ubican.
Los potenciales comportamientos colectivos desorgani-
zados, reivindicativos, conflictivos, reacciones de histeria,
pnico o angustia son un desafo de suma importancia en
los primeros momentos de la intervencin, donde los recur-
sos personales son insuficientes ya de por s para abordar el
incidente. Asimismo, se ha descrito el fenmeno del slve-
se quien pueda.
Personal interviniente
En el personal interviniente debe preocuparse de los com-
portamientos de prdida de iniciativa (indecisin) y eficacia
en el lugar del incidente, los de inhibicin y paralizacin o
bloqueo psico-motor, incluso los de huida. Los de actividad
o hiperactividad sin objetivos eficientes o realizacin de ml-
tiples actividades incompletas, los de sonmbulo en medio
de la escena (ir y venir sin objetivo ni actividad). Tambin
pueden aparecer comportamientos de hiperactividad ope-
rativa o asistencial, sin cumplimentar procedimientos o reco-
mendaciones especficas para esas tareas, o no aceptando
la coordinacin con otros intervinientes ni rdenes de supe-
riores (autoadjudicacin de mando inoperativo). Esta situa-
cin puede poner en peligro tanto al interviniente afectado,
a los lesionados y al resto de intervinientes. A los intervi-
nientes con comportamientos de inhibicin se puede inten-
tar recuperar para el operativo, si cumplimentan rdenes y
actan con automatismos eficaces. A los intervinientes con-
flictivos se recomienda neutralizarlos con medicacin y/o
contencin fsica, siempre que observemos reglas bsicas de
seguridad para nosotros mismos.
El personal interviniente normal (organizado, operati-
vo y eficaz) debe tener in mente que todo no es resoluble,
por ms que nos intentemos sobredimensionar en operati-
vidad. Por lo tanto el objetivo es, preservando nuestra segu-
ridad, ayudar al mximo nmero de lesionados, siguiendo
procedimientos estandarizados, utilizando nuestros propios
recursos (cognitivos-habilidades-aptitudes) y los recursos
teraputicos a nuestro alcance, en cada momento. Y no olvi-
dar que la situacin, por dramtica que sea, tendr una dura-
cin finita.
Otras personas
Comprenden un amplio grupo de personas no implica-
das en el incidente, como la prensa, curiosos, familiares. Son
elementos de sobrecarga y estrs mental en los intervinien-
tes, por lo que hay que estar preparados para esas situa-
ciones. En general y por suerte, no suelen aparecer en el pri-
mer momento de la intervencin en el incidente. Para
entonces se supone que los servicios de seguridad puedan
hacerse cargo de esa situacin. En caso contrario podramos
intentar aplicar el procedimiento propuesto de apoyo auto-
rizado en tareas logsticas y de apoyo. Pero siempre puede
haber algn comportamiento adverso que site al intervi-
niente al lmite de sus capacidades, o desgraciadamente las
sobrepase.
PLANES DE EMERGENCIA HOSPITALARIOS ANTE
INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS
Y CATSTROFES EXTERNAS
Si bien los planes de emergencia ante incidentes con ml-
tiples lesionados pueden haber sido ms desarrollados y sis-
tematizados en el rea extrahospitalaria, basados en las expe-
riencias militares, no debemos olvidar la importancia que
tienen los planes de emergencia hospitalarios ante inci-
dentes con mltiples lesionados y catstrofes externas. De
su planificacin y puesta en operatividad va a depender el
xito global en la cadena asistencial a este tipo de inciden-
tes. Muchos de los lesionados acabarn siendo traslada-
dos, por uno u otro medio, a centros hospitalarios.
Aspectos clave en la atencin hospitalaria
a catstrofes externas
A continuacin se enumeran aspectos considerados clave
para el objetivo de la mejor de las asistencias posibles con
los medios disponibles en ese momento en el centro hos-
pitalario. En l, adems de los lesionados que demandan o
para los que se demanda asistencia, se encuentran enfermos
/ lesionados en procesos de clasificacin, diagnstico, tra-
tamiento, observacin, prealta, preingreso, etc.
Estos aspectos a considerar son los siguientes:
El Servicio de Urgencias ser el ms afectado y el que
tendr la mayor carga de trabajo y responsabilidad en la
resolucin del incidente.
Seguridad: se debe evitar intervenir sin un control de ries-
gos para el personal interviniente y del resto de lesio-
nados del servicio de urgencias, as como del hospital en
general. Si un profesional de urgencias o de cualquier
otro servicio ms implicado en la atencin inicial a la
catstrofe se transforma en lesionado ser considerado
como un evento grave. No hay que olvidar detectar alte-
raciones del comportamiento del personal asistencial
durante la intervencin, y apartarlos del rea asisten-
cial o incluso del hospital.
Es absolutamente necesario disponer de un plan de emer-
gencias hospitalarias ante catstrofes externas, para evitar
que los lesionados (enfermos o heridos) que estn siendo
atendidos o pendientes de atender no se conviertan en vc-
timas aadidas a la catstrofe externa. Entre ellos podr-
an encontrarse el personal de urgencias y del resto del hos-
pital. Adems se paliara el efecto colateral que la falta de
previsin de un plan de emergencias pueda ocasionar a
los lesionados que ingresan, por ese motivo, en urgencias,
ya que no podran recibir la mejor de las asistencias posi-
bles, con los medios y recursos disponibles y activables.
En l se deben incluir las medidas de seguridad personal
de todos los profesionales intervinientes y posibles afec-
tados colateralmente: hostilidad, sobreestrs generado
por personas con cargos directivos, polticos, familiares,
prensa, etc.
La atencin a los mltiples lesionados de un nico inci-
dente (o varios simultneos o seguidos) y la de los lesio-
nados que ya estaban en urgencias, tiene como objeti-
vo dar la mejor asistencia al colectivo de lesionados,
de manera global y no de forma individual. Prima el colec-
tivo al individuo.
Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 109
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La reclasificacin de lesionados externos y la reclasifi-
cacin de los internos en urgencias es clave para con-
seguir el objetivo asistencial de dar la mejor de las asis-
tencias posibles.
Los profesionales de urgencias, en primera lnea, junto
con los de Cuidados Intensivos, Reanimacin, Ciruga,
Traumatologa y dems especialidades, segn la causa
del incidente, y de Servicios Centrales, deben estar capa-
citados para trabajar con un orden de prioridades asis-
tenciales y bajo sobrecarga laboral, en principio, duran-
te un tiempo indeterminado.
La capacitacin del personal de urgencias y del resto del
hospital para adaptarse a estas situaciones es tambin
clave.
Tener siempre la seguridad de que la situacin generada
no va ser indefinida o permanente.
El personal interviniente tiene derecho a ser atendido psi-
colgicamente tras el incidente, lo solicite o no.
Se considera muy importante analizar, a posteriori, la
secuencia de los hechos ms relevantes de la atencin al
incidente con mltiples lesionados o catstrofe externa.
Se recomienda realizar una sesin clnica general para
difundir los resultados del anlisis de la atencin al inci-
dente.
Gua rpida de emergencias y catstrofes (GRECA)
Hoy da el plan de emergencias hospitalario ante cats-
trofes externas se recomienda que no est basado slo en
actuar a la defensiva de lo que nos viene de fuera, sino
intervenir, de manera activa, enviando un equipo sanitario
corresponsal al lugar de impacto, desplegar un dispositivo
externo al hospital (dentro de sus terrenos o adyacentes) de
clasificacin y reanimacin (Puesto Mdico Avanzado
PUMEDA, poner en funcionamiento el Servicio de Urgen-
cias Mvil SEURMO (rea de Terapia Urgente y Observa-
cin, mvil, adyacente al PUMEDA), intervenir en el trans-
porte medicalizado colectivo (SEURMO) y colaborar con
el transporte medicalizado individual, con el objetivo de tras-
ladar a lesionados para los que no existen servicios espe-
ciales para el tratamiento especfico de determinados tipos
de lesionados, o para los que no hay disponibilidad, en un
corto perodo de tiempo un turno de dar asistencia ade-
cuada u hospitalizacin.
Esta estrategia y adems la de desplegar dispositivos logs-
tico-asistenciales en el lugar de impacto se aplica en otros
pases, en los que los SEMEx dependen del hospital de refe-
rencia, e incluso, sin depender, est recomendada por socie-
dades cientficas de medicina en casos de catstrofes.
Se recomienda que esta gua sea escueta y clara. La gua
completa puede ser amplia, pero las guas especficas para
los responsables de cada unidad deberan ser muy reduci-
das. Y estar fcilmente disponible en cada uno de los servi-
cios o unidades, y conocida por todo el personal de stas.
Etapas de intervencin hospitalaria ante incidentes
con mltiples lesionados o catstrofes
Habitualmente se recomiendan las etapas de interven-
cin basadas en la teora o en hechos pasados. Sin embar-
go en la realidad estas etapas no tienen lugar con la expec-
tativa creada en los profesionales de urgencias y dems ser-
vicios del hospital.
Por lo tanto los profesionales sanitarios y parasanitarios
del hospital deben estar formados y preparados para hacer
frente, inicialmente, a la sobredemanda asistencial y de otro
tipo que se genere en estas situaciones.
Por ello se hacen las siguientes recomendaciones:
Al tener conocimiento del incidente con mltiples lesio-
nados, si esto ocurre, antes de que empiecen a llegar los
lesionados a urgencias (situacin ideal) o con posterioridad,
comunicar al Jefe de la Guardia que evale activar el plan
de emergencia hospitalario ante catstrofes externas, con la
movilizacin de personal y recursos extraordinarios con-
templados en el mismo (niveles 1-2-3).
Es preferible un falso positivo que un falso negativo en
estas circunstancias. Para desactivarlo tiempo habr, y ade-
ms servir de test o monitorizacin de la respuesta del per-
sonal, operatividad logstica y organizativa, y sus tiempos de
demora.
El Jefe de Guardia deber encargarse de que se realicen
las siguientes funciones, en tanto el comit de catstrofes se
constituya, y con posterioridad a ello, sea este comit el que
se encargue de realizarlo, o continuar con ello:
Alertar a los profesionales de la medicina, enfermera,
auxiliares y celadores de urgencias, que estn localiza-
bles, del turno siguiente al actual. Se recomienda con-
firmrselo al responsable de urgencias.
Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del
rea: Centro de Urgencias-112, Central de Bomberos (1006-
080-085-088), Polica Local-092, Polica Nacional-091,
Guardia Civil-062, Cruz Roja, Proteccin Civil, para tener
la mayor informacin disponible sobre el incidente.
Enviar al Equipo Sanitario Corresponsal (ESCO) al lugar
de impacto, para recibir informacin ms precisa y cola-
borar tanto en el triaje in situ, como en recomendar la
derivacin de lesionados a otros centros sanitarios (hos-
pitalarios o no).
En funcin de la dimensin y el tipo de incidente se acti-
varn los recursos especiales (incidentes biolgico, qu-
mico, radiactivo, etc.).
Prevencin de riesgos laborales: equipos de proteccin
adecuados al tipo de incidente para todos los profesio-
nales de urgencias y otros servicios con intervencin ini-
cial prevista.
Alertar al servicio de seguridad para despejar las reas
de los terrenos propios del hospital y adyacentes. Y esta-
blecer accesos de entrada y salida unidireccionales.
Alertar al personal del Servicio de Medicina Intensiva y
de Anestesia-Reanimacin y Ciruga. En algunos inci-
dentes concretos los Servicios de Traumatologa, Medi-
cina Interna, Pediatra, sern los ms implicados.
Alertar al personal de otros servicios hospitalarios espe-
cficos, en funcin del tipo de incidente (traumatismos,
quemados, intoxicados, contaminados, irradiados, etc.).
Alertar del plan de pre-altas de planta.
Alertar de la situacin al personal de los servicios cen-
trales del hospital.
Alertar al personal de mantenimiento, farmacia y alma-
cn, para el posible despliegue del Puesto Mdico Avan-
110 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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zado (PUMEDA) y apertura del Almacn de Catstrofes
(ALMACAT).
Alertar a estos servicios para la posible apertura operati-
va del Servicio de Urgencias Mvil (SEURMO).
Alertar a los Servicios de Documentacin y Atencin al
Usuario.
Alertar al Servicio de Personal.
Alertar al Gabinete de Prensa.
Estos cometidos no olvidemos que son obligacin del Jefe
de la Guardia y del Comit de Catstrofes reunido en el Gabi-
nete de Crisis.
Recomendaciones en funcin del nmero previsto
de lesionados
Cualquier centro hospitalario, por mayor envergadura fsi-
ca que posea o sobredimensin asistencial terica sobre la
que se haya planificado, puede verse saturado y bloquea-
do si la demanda asistencial, en un corto intervalo de tiem-
po, es superior a su capacidad para prestar la mejor asis-
tencia posible en condiciones ordinarias. Esto se agrava si
no existe un plan previsto para ello. Y, a la inversa, un cen-
tro hospitalario modesto, con un plan de emergencias ante
mltiples lesionados, adecuado y proporcionado para un
nmero discreto de lesionados en ese mismo intervalo de
tiempo, no tiene por qu superar su capacidad para la pres-
tacin de una asistencia sanitaria adecuada.
Expansin interna del rea de Urgencias y Expansin
externa del rea de Urgencias y del hospital.
Niveles de respuesta ante catstrofes externas (1-2-3)
Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de
mltiples lesionados han de ser proporcionados a los esce-
narios previstos, en funcin del nmero y tambin del tipo
de lesiones y gravedad de stas. Si bien el tipo de lesiones y
gravedad puede determinar el nivel de respuesta, las dife-
rentes recomendaciones relatadas en la bibliografa se cen-
tran sobre todo en el nmero de lesionados.
Nivel-1
Para aquellas situaciones en las que el nmero de lesio-
nados no supere los 25.
Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las
salas de espera de radiologa, hospital de da, salas de
espera de quirfanos, otras disponibles, y pasillos adya-
centes a urgencias (preparar mamparas de separacin).
En este caso se activar a especialistas para hacerse cargo
de los pacientes etiquetados como de sus especialida-
des. Hacindose cargo de los mismos: tanto para ingreso
(restringido), trasladarlos a otro hospital o procediendo a
alta provisional. Esto podr suponer liberar espacio y recur-
sos asistenciales del rea de Observacin o Unidad de
Corta Estancia, o incluso de sala de espera de enfermos.
Se activar al personal de enfermera de quirfanos y
plantas no ocupados en ese momento.
Se activar a unos 2-3 profesionales de medicina de urgen-
cias y otros tantos de enfermera de urgencias, del siguien-
te turno u otros disponibles con urgencia. Se recomien-
da acudan en transporte pblico o vehculo propio, pero
sin acceder con l al recinto hospitalario.
Segn la gravedad de los lesionados activar a los profe-
sionales de Medicina Intensiva y Anestesiologa-Reani-
macin.
Nivel-2
Para situaciones en las que el nmero de lesionados sea
de 25 a 50.
Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las
reas citadas en el punto 1, ms hacia el rea de rehabi-
litacin-fisioterapia y pasillos adyacentes.
En este caso hay que desplazar material y medicacin
preparado en almacn de catstrofes hacia esas reas.
Se activar a los especialistas y enfermeras tal como se
cita en el punto 1. En esta situacin ellos y ellas se encar-
garn de activar a sus compaeros-as fuera de servicio
para implementar su activacin.
Se activar a unos 5-6 profesionales de medicina de urgen-
cias y otros tantos de enfermera de urgencias, auxiliares
y celadores, del siguiente turno u otros disponibles con
urgencia.
Activar el plan de ampliacin de camas en plantas: rea-
grupar a enfermos o lesionados en habitaciones, dar altas
provisionales (utilizando los informes de pre-alta que
cada especialista haya realizado cada da, previniendo
esta situacin). Preferentemente se trasladarn a los enfer-
mos lesionados a un vestbulo alejado del Servicio de
Urgencias y evacuados por medios propios aquellos en
los que esto sea posible. El servicio de seguridad y el
de personal facilitar esta tarea.
Asimismo se activar el plan de ampliacin de la Unidad
de Cuidados Intensivos y la de Reanimacin.
Evaluar la expansin hacia el edificio previsto como
expansin del hospital para estas situaciones.
Nivel-3
Para situaciones en las que el nmero de afectados sea
de 50-100.
Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las
reas citadas en los puntos 1 y 2, ms hacia el edificio
previsto como expansin del hospital para estas situa-
ciones (pabelln deportivo de colegio, polideportivo,
etc.), u otros centros sanitarios (centros de salud, clni-
cas privadas, etc.).
En este caso hay que desplazar a personal, material y
medicacin preparado en almacn de catstrofes hacia
el edificio previsto (pabelln deportivo).
El material mnimo imprescindible a trasladar, en con-
tenedores o bolsas, estar preferentemente compuesto
por sueros, equipos de infusin, angiocatteres, expan-
sores de volumen y medicacin de sedo-analgesia, ansio-
lticos, material de antisepsia, curas, vendajes y frulas
de traccin, vaco o de resina, pies portasueros, sbanas
y mantas y sobre todo muchos rollos de esparadrapo o
cintas adhesivas.
Si el local dispone de colchonetas, stas harn las veces
de camilla, en caso contrario habr que trasladar las cami-
llas plegables tipo OTAN previstas en el almacn de cats-
trofes y las sillas plegables para lesionados, acompaan-
tes (pueden hacer de ayudantes).
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Tambin habr que trasladar los productos de hostele-
ra y avituallamiento para profesionales y familiares que
acompaen a los lesionados.
En esta situacin, es imprescindible la colaboracin de
los servicios policiales municipales, nacionales, guardia
civil y seguridad privada, para el control de accesos al
pabelln previsto y control de prensa.
Proceder a la activacin de especialistas y personal de
enfermera como en los puntos 1 y 2, ms el resto de
lo citado en el mismo.
Se activar a unos 10 profesionales de medicina de
urgencias y otros tantos de enfermera de urgencias,
auxiliares y celadores del siguiente turno u otros dis-
ponibles con urgencia.
Activar el plan de ampliacin de camas en plantas y en
Cuidados Intensivos y Reanimacin
Se activar a las empresas de ambulancias, a la central
de urgencias de la provincia o regin (1-1-2) y al Cen-
tro Coordinador de Urgencias Sanitarias, donde coe-
xista con el Centro-1-1-2 (habitualmente a travs del
telfono 0-6-1, Proteccin Civil, Cruz Roja, que estn
disponibles, para realizar o colaborar en ambulancias,
camillas y vehculos disponibles efecten los traslados
desde la puerta preasignada del edificio del hospital
hacia la puerta del pabelln previsto para albergar y
atender a los lesionados que se decida trasladar all.
Comunicar la situacin a las autoridades civiles loca-
les y sanitarias.
Esta situacin supondra el haberse saturado el espacio
til de pasillos de los que dispone el hospital, en la plan-
ta baja y primera, en los que se pueda preservar mni-
mamente la intimidad de los lesionados.
Los lesionados a trasladar en caso de expansin externa
sern los clasificados como de gravedad menor (etiqueta
verde). Tener en mente que, de entre ellos, alguno puede ser
reclasificado como amarillo, por evolucin adversa o com-
plicacin no previsible de sus lesiones no visibles. Por lo
que, adems, con el equipo sanitario se desplazar un carro
o contenedor con material, dispositivos y medicacin de
emergencias.
Si el incidente se ha producido prximo a algn cam-
bio de turno, los profesionales del turno an operativo con-
tinuarn su labor, en tanto no se consigan los refuerzos nece-
sarios, adems de los del turno siguiente. Es una de las
situaciones ideales.
OTROS EQUIPOS INTERVINIENTES
En la atencin hospitalaria a incidentes externos con ml-
tiples lesionados o catstrofes externas, no slo es impor-
tante la atencin sanitaria. Aqu, nunca ms adecuado, el
considerar que la logstica hospitalaria No sanitaria adquie-
re una importancia superior. Por ello se recomienda movili-
zar, con diferentes dimensionamientos, a los siguientes:
Seguridad interna (propia del hospital, con refuerzos) y
externa (servicios policiales).
Equipo de avituallamiento-hostelera. Personal de alma-
cn, cocina, extra de cafetera-comedor o catering exter-
no previsto. Prioridades: familiares, acompaantes, pren-
sa, autoridades. Y, a demanda, por los intervinientes.
Servicio de Atencin al Usuario (SAU), equipo de aten-
cin a familiares y allegados de lesionados en situacin
de emergencia mdica (rojos) y urgencia mdica (ama-
rillos) que se encuentren en las dependencias del hospi-
tal, y no estn autorizados a acompaar al lesionado.
Agrupamiento y ubicacin en saln de actos.
Prever avituallamiento.
Equipo de documentacin. Personal del Servicio de
Admisin-Documentacin del hospital y auxiliar de urgen-
cias.
Recogern toda la informacin disponible en cada
momento sobre cada lesionado.
La enviar al comit de catstrofes, para elaborar un lis-
tado de lesionados atendidos, pendientes de traslado a
otros centros, sus diagnsticos iniciales provisionales.
Se facilitar informacin seleccionada para el respon-
sable de prensa y para el coordinador de atencin a los
familiares (Servicio de Atencin al Usuario, SAU).
Equipo de Apoyo Psicolgico (psiquiatras, psiclogos y
ayudantes).
Lugar de preferencia: saln de actos del hospital y loca-
les anexos.
Inicialmente ser clave en el control de familiares y alle-
gados.
Para familiares y allegados de lesionados ms graves, se
recomienda mantener el contacto en los locales anexos
al saln de actos (mayor intimidad).
Un equipo actuar en el pabelln de expansin externa
del hospital. Otro en el rea de expansin interna (pasi-
llos, salas de espera, rehabilitacin).
Posteriormente, con el personal interviniente que estimen
precisarlo, salvo deteccin de personal interviniente afecta-
do o sonmbulo, al que habr que retirar del operativo.
Responsable de carga de ambulancias (RECARGAM):
Coordinador de transferencia de ambulancias con lesio-
nados evacuados a otros centros. Facilitar la tarea del
personal interviniente, supervisar que se porta la docu-
mentacin bsica y cumplimentar la hoja de evacua-
cin (identificacin del lesionado, diagnstico, nombre
del conductor o responsable, vehculo, hora y centro
de evacuacin). Su coordinador superior es el REMEVAC
o REMESAN.
Responsable de carga de helicpteros (RECARHE):
Coordinador de transferencia de helicpteros con lesio-
nados. Idnticos cometidos que RECARGAM. Auxiliado
por servicio de seguridad.
Responsable de prensa. Se recomienda reciba la infor-
macin directa del comit de catstrofes.
Prever comunicados para la poblacin a travs de algu-
na emisora de radio local (va telefnica o con walkie en
este caso debe estar ubicado un walkie previamente en
la emisora citada).
Informar a los medios de prensa en lugar alejado de las
reas de impacto visual, de manera peridica, que podra
ser cada 30 minutos inicialmente y cada hora con pos-
terioridad, o segn evalen el comit de catstrofes y el
propio coordinador de prensa.
Lugar de preferencia: sala del rea de direccin o biblio-
teca.
112 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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Recepcin y sala de autoridades: ubicar en lugar ale-
jado de urgencias. Se recomienda sala del rea de Direc-
cin.
Servicios religiosos (capilla): para aquellos que lo soli-
citen. Capelln.
Equipos especiales para situaciones especiales (inci-
dentes qumicos, biolgicos, radiolgicos o nucleares).
PLATECAT. PLAN TERRITORIAL EN CATSTROFES
Una vez activado y constituido el CECOP (centro de coor-
dinacin operativa), si procede, en las instalaciones de la cen-
tral de urgencias 112, si el incidente tiene la magnitud sufi-
ciente, enviar al lugar al coordinador del mando avanzado
(responsable de Proteccin Civil) y se activar el CECOPAL
(Centro de Coordinacin Municipal), del municipio afectado.
Se recomienda que el CECOP mantenga contacto per-
manente con el puesto de mando avanzado o mando opera-
tivo (PUMA-PUMO), ubicado en el rea base del incidente.
Se recomienda que el comit de catstrofes del hospital
mantenga un contacto fludo de informacin bidireccional
con CECOP y CECOPAL.
Adems, nuestro equipo sanitario corresponsal (ESCO)
mantendr permanente contacto con el responsable mdi-
co avanzado (REMEDA) y el comit de catstrofes (COCAT),
tanto para informar de la situacin en el rea de impacto,
como para informarse de la situacin del hospital.
Es un equipo clave en la colaboracin con los Servicios
de Emergencia Mdica Extrahospitalarios (SEMEx), para deter-
minar los centros sanitarios hacia los que derivar los lesio-
nados desde el rea de impacto, con el objetivo de prestar
la mejor de las asistencias posibles con los medios y recur-
sos disponibles (mxima eficiencia), desmultiplicar el impac-
to en el hospital de referencia, contribuyendo a evitar el
colapso logstico-sanitario del hospital.
ORGANIZACIN FUNCIONAL DEL SERVICIO
DE URGENCIAS HOSPITALARIO
ANTE CATSTROFES EXTERNAS
Se recomienda que el servicio de urgencias del hospital
receptor de mltiples lesionados de incidente externo se orga-
nice en reas de intervencin. Estas reas no siempre impli-
can que sean espacios fsicos concretos, que s es lo reco-
mendable, sino que pueden coexistir con espacios funcionales.
Las principales reas estructurales o fsicas son las
siguientes:
rea roja: salas de emergencia o reanimacin del pro-
pio servicio. Si procede el despliegue, en puesto mdico
avanzado (PUMEDA)
rea amarilla: salas de observacin, especialidades, yesos,
quirfano propio. Si procede la apertura operativa en el
servicio de urgencias mvil (SEURMO)
rea verde: reas de expansin del servicio de urgen-
cias: pasillos propios y adyacentes y salas de espera inter-
na. Si no son suficientes, a hospital de da, Fisioterapia-
Rehabilitacin. Si son insuficientes, rea de expansin
externa (pabelln o polideportivo).
rea negra: mortuorio, anatoma patolgica o rea aleja-
da de urgencias. En situaciones especiales trasladar a tana-
torios cercanos o camiones frigorficos (concierto previsto).
rea azul: rea de ms difcil ubicacin. Habr que adap-
tarse a las caractersticas propias del centro hospitalario.
rea de lesionados pendientes de evacuacin: no siem-
pre existir la posibilidad de que sea un rea fsica, sino
como idea funcional, ya que depender de su situacin
clnica, recursos asistenciales y logsticos y se pueden
encontrar en diferentes reas de las citadas.
Se recomienda etiqueta especial de evacuacin sanitaria
(EVASAN), en la que conste su prioridad P-1, P-2, etc.,
el centro de destino y el medio ms adecuado disponi-
ble para su evacuacin.
MEDIDAS DE IMPLEMENTACIN DEL PLAN
HOSPITALARIO DE EMERGENCIAS ANTE CATSTROFES
EXTERNAS, EN SITUACIONES ESPECIALES
Existen incidentes externos con mltiples lesionados, con
caractersticas especiales segn el tipo de incidente. Estos
incidentes son denominados en la literatura como inciden-
tes no convencionales. Si bien hasta la fecha se han produ-
cido de modo muy espordico, los expertos consideran que
su incidencia se ir incrementando con el tiempo. Entre las
posiblemente ms frecuentes estarn los incidentes origina-
dos con productos qumicos, tanto de forma accidental como
intencionada. Entre los incidentes no convencionales tam-
bin se encuentran los incidentes radiactivos (radiolgico-
nucleares) y biolgicos.
Asistencia a vctimas contaminadas qumica
o radiactivamente
Situacin en la que los lesionados NUNCA deben acce-
der al servicio de urgencias sin haber sido previamente des-
contaminados.
Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos
especiales de descontaminacin externa (DECONEX) y pro-
teccin adecuada del personal interviniente, con mascari-
llas y trajes especiales de proteccin individual.
En el caso de no disponer de los citados dispositivos, una
alternativa es que ingresen por un acceso especfico a una
sala polivalente, en el que en los momentos de activacin
del plan de asistencia a vctimas de contaminacin qumica
o radiactiva, se despliegue un sistema de duchas (ubicadas
bien en el techo o en una pared lateral) y se abra un desa-
ge especial (oculto en el suelo). Asimismo se recomienda
la existencia de un armario con productos para desconta-
minacin, antdotos y material para odonto/estomatlogo
(extraccin de piezas y prtesis metlicas, si se precisa).
Esta sala puede ser utilizada habitualmente como sala de
asistencia especial o polivalente, y podra ubicarse cerca
de las reas de triaje-clasificacin.
Asistencia a vctimas de contaminacin biolgica masiva
Situacin en la que los lesionados NUNCA deben acce-
der al servicio de urgencias sin haber sido previamente tra-
tados y aislados.
Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos
especiales de presin negativa y proteccin adecuada del
personal interviniente, con mascarillas y trajes especiales de
proteccin individual. Las mascarillas deberan ser especia-
les con filtro biolgico con antisptico estructural.
Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 113
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Se recomienda un acceso especial, con vestbulo estan-
co, sistema de duchas, recogida de ropa y enseres en bol-
sas/contenedores hermticos, sala posterior de ropa lim-
pia, pasillo o medio de transporte estanco hasta rea de planta
estanca, para la asistencia integral de este tipo de vctimas.
El destino final puede ser un rea de una planta fcilmente
desalojable, que a un nivel determinado se cierre con un sis-
tema de muro corredizo, y slo se pueda acceder a travs
de vestbulos estanco, con equipos de proteccin y aisla-
miento total.
ALMACN DE CATSTROFES (ALMACAT)
El almacn de catstrofes es una estructura fsica, nece-
saria para la provisin de material, dispositivos, medicacin
y soporte logstico inmediato, en los primeros momentos de
la llegada de mltiples lesionados, ya que los recursos habi-
tuales en el servicio de urgencias pueden agotarse en un
corto intervalo de tiempo. Se distinguen dos tipos de alma-
cenes ALMACAT, uno activable de manera inmediata y otro
de manera ms diferida.
Estos tipos son:
ALMACAT-1. Se recomienda un almacn de uso exclusi-
vo para estas situaciones, preferentemente situado en el
rea de urgencias o sus proximidades (material fungible,
medicacin, otros elementos de farmacia y pequeo ins-
trumental quirrgico). Asimismo se utilizar para el mate-
rial y equipamiento (mochilas, contenedores, etc.) de la
unidad de apoyo a desastres, si est constituida en el
hospital.
ALMACAT-2. El almacn de catstrofes-2 dispondr de
material de lencera, vveres y enseres. No tiene por qu
estar necesariamente ubicado en el rea de urgencias.
DOCUMENTACIN E IDENTIFICACIN DE LESIONADOS
La documentacin, enseres de valor e identificacin de
los lesionados es otro aspecto a resolver de manera ade-
cuada. Es obvio que la documentacin de tipo sanitario es
primordial, y por lo tanto acompaar siempre al lesionado.
Los enseres personales pueden, o no, acompaar al lesio-
nado, siempre que se almacenen etiquetados e identifica-
dos, e incluso custodiados. Y la identificacin del lesiona-
do, completa, incompleta o etiquetado de manera unvoca
e inequvoca, es asimismo importante, a efectos de ubica-
cin, localizacin, primeros listados de lesionados, diag-
nsticos de presuncin, movilizaciones y traslados.
Pueden utilizarse sistemas o dispositivos de seguridad de
lo ms sofisticado, pero las recomendaciones que aqu se
establecen estn fundamentadas en la fcil disponibilidad,
sencillez y bajo precio.
En bolsa tipo contenedor de radiografa u otras de pls-
tico duro, con asa, numerada externa (por ejemplo, del 1
al 100), se encontrar toda la documentacin que se cita a
continuacin: todos los documentos llevarn el mismo nme-
ro que la bolsa contenedor.
Etiqueta numerada
Plastificada circular con nmero nico por lesionado
(colgar en cuello o miembro de lesionado, con cinta color
blanco).
Etiqueta de triaje (color correspondiente)
Se recomienda utilizar bolsas pequeas de congelacin
con dispositivo de cierre-apertura deslizante.
En su interior, 5 cartulinas dobladas por el centro, cada
una de color diferente: rojo-amarillo-verde-azul-negro). Todas
se plegarn conjuntamente por el medio, quedando al exte-
rior la correspondiente al triaje actual. El mecanismo de con-
tencin del plegado puede ser un fastener individual que
atraviese un orificio taladrado cerca de los bordes ms anchos,
centrado, de las cartulinas. En cualquier momento pueden
recolocarse las cartulinas para dejar la ms externa otra de
otro color al inicial.
Por ello se recomienda que el primer color con el que se
etiquet lleve el nmero 1, si se le cambi el color por un
segundo, lleve el nmero 2, y as sucesivamente. Ello posi-
bilitar la trazabilidad del triaje.
Se recomienda que sobre esta bolsa se coloque una eti-
queta con las iniciales del profesional que realiz el triaje,
la hora, el lugar, el sexo y edad aproximada del lesionado.
Por ejemplo, APR/20.00/PUMEDA/H-35.
sta ser una identificacin permanente de cada lesio-
nado, que ser referida en todos los documentos que se cum-
plimenten para el mismo lesionado, adems de los datos de
identificacin, diagnstico, terapia y plan asistencial pre-
visto con l.
Esto evita agobios para identificar a lesionados sin docu-
mentacin personal, e ir aadindolos en el momento en los
que se vayan consiguiendo.
Tambin servir de identificacin de todos los documentos
de asistencia, solicitud y cumplimentacin de resultados de
pruebas complementarias, de interconsultas, etc.
Tambin unida al lesionado con cinta blanca.
Bolsa contenedor
Citada inicialmente. Servir para incluir (ya previamen-
te) documentacin autocalcable de asistencia, terapia, soli-
citudes de pruebas complementarias, interconsultas, ficha
de evacuacin, etc.
En ella, numerados todos los documentos con el nme-
ro externo de la bolsa, se aadir el cdigo del triaje cita-
do en 2 (APR/20.00/PUMEDA/H-35) ms los datos de iden-
tificacin del lesionado que se vayan obteniendo. Sin que
nunca se obvie el cdigo de triaje inicial.
Este cdigo servir tambin para identificar al lesiona-
do en la solicitud de pruebas complementarias, bien sea
en papel o por medio electrnico.
Acompaar al lesionado all donde vaya, extrayendo
e introduciendo cuanta documentacin sobre el mismo se
vaya cumplimentando.
Se recomienda incluir la hora en todo documento cum-
plimentado por cualquier especialista o personal de enfer-
mera, auxiliar, celador u otro.
Se cerrar y unir al lesionado con cinta blanca con lazo
fcil de aflojar al asa de la bolsa.
Bolsa de pertenencias. Si son escasas pueden incluirse
en un sobre o bolsa dentro de la bolsa contenedor. Si no,
incluir otra bolsa. Si el plan lo prev, los enseres valiosos
podran guardarse bajo custodia en un lugar seguro.
114 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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Nota sobre la documentacin del lesionado: aunque el
hospital disponga de sistema de documentacin electrni-
ca, se recomienda que simultneamente lleve documenta-
cin escrita a mano, aunque sea escueta y contenga slo
lo ms relevante.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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2.2 Incidentes no convencionales
A. Serrano Moraza, J. Arnold, M.J. Brias Freire
INTRODUCCIN
Hablamos de incidentes no convencionales INC para des-
cribir la liberacin, intencionada o no, de agentes no habi-
tuales, como microorganismos y toxinas biolgicas, com-
puestos qumicos infrecuentes o especialmente virulentos
y diversas formas de exposicin nuclear y radiolgica.
Algunos microorganismos atpicos forman parte del pasa-
do o siguen presentes en lugares confinados. La mayor parte
de lo que sabemos sobre agentes qumicos procede de la
experiencia militar acumulada en contiendas blicas. No
obstante, cada da parece ms sencillo que numerosos pro-
ductos biolgicos puedan traspasar fronteras y barreras natu-
rales, el uso de radioistopos para aplicaciones biomdi-
cas es cada vez ms frecuente, y decenas de miles de
productos qumicos de uso industrial se producen cada ao
y circulan por nuestras calles. Tanto si se liberan de forma
accidental como deliberada, todos estos agentes conviven
prximos a la poblacin civil a la que pueden afectar.
LA AMENAZA NRBQE
En los ltimos aos se ha descrito la posibilidad creciente
del uso terrorista de armas de destruccin masiva contra
ncleos urbanos de poblacin civil. Esta preocupacin se
basa en datos como experiencias previas aisladas, la exis-
tencia de un arsenal parcialmente conocido de agentes nucle-
ares, biolgicos y qumicos, el reclutamiento de cientficos
capaces de fabricar armas de destruccin masiva, los infor-
mes capturados sobre la actividad de organizaciones terro-
ristas de mbito internacional, las recomendaciones de orga-
nismos internacionales basadas en informes de expertos y,
en fecha reciente, las amenazas que, por diferentes vas, estas
ltimas lanzan a los medios de comunicacin.
Las armas nucleares (N), radiolgicas (R), biolgicas (B)
y qumicas (Q) se utilizan tanto por su capacidad de produ-
cir vctimas y daos en masa como por la posibilidad de
generar un terror desproporcionado en relacin con el nme-
ro de vctimas ocasionado. De forma adicional, siempre es
posible que en la cadena de manejo de este tipo de productos
se produzca algn tipo de riesgo real o potencial.
Incidentes no convencionales 115
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Por otro lado, episodios como los recientes ataques terro-
ristas urbanos han demostrado que una mortalidad en masa
es igualmente posible utilizando otros medios. En realidad,
slo las armas nucleares son realmente diferentes por su com-
binacin explosiva de gran magnitud, calorfica y radiacti-
va. Si a ello aadimos el coste y la dificultad de su produc-
cin, comprenderemos por qu los agentes qumicos y
biolgicos se usan con mayor frecuencia, a pesar de su menor
capacidad de producir vctimas en masa. Podemos, pues,
diferenciar entre armas de destruccin masiva y armas de
terror o intimidacin.
En consecuencia, en el presente captulo incluiremos,
igualmente, la amenaza derivada del uso de explosivos (E)
de gran magnitud capaces de producir vctimas en masa, uti-
lizando el trmino NRBQE y/o su equivalente ingls CBRNE
para referirnos en grupo a todos estos tipos de INC.
Mientras en otros pases, fuera del mbito militar, bien
por necesidad, bien por capacidad, hace aos desarrollan
su labor diversos grupos que emiten recomendaciones y
ponen en marcha programas prcticos de formacin y entre-
namiento prctico, los esfuerzos de grupos de trabajo sani-
tarios espaoles en incidentes no convencionales son poco
menos que anecdticos, aunque pioneros, a menudo en el
campo de la toxicologa clnica. A esto se unen en los lti-
mos dos aos las recientes aportaciones documentales por
parte de la Escuela Militar de Defensa NBQ del Ejrcito de
Tierra y la iniciativa civil a cargo del Plan de Soporte Vital
en Desastres e Incidentes no Convencionales SVAD, que nos
avala.
Como curiosidad, en el momento actual, el fondo docu-
mental asociado a la pgina web de los Centers for Disea-
se Control CDC (Atlanta, GA) dispone en la red de ms de
10 GB de informacin que se pueden consultar y descargar.
Tras el ataque terrorista del 11-S 2001, su capacidad de adap-
tacin uno de los mejores indicadores de actividad de una
organizacin se pudo contemplar en la unificacin de sus
programas docentes con la creacin del paquete Advanced
Disaster Life Support, al objeto de unificar la respuesta fren-
te a incidentes con mltiples vctimas, desastres e inciden-
tes no convencionales, as como por el impulso del Natio-
nal Center por Injury Prevention and Control NCIPC,
especialmente dedicado a la prevencin y manejo del trau-
ma grave de cualquier causa. Con una actividad inferior,
su homlogo, el European Centre for Disease Prevention and
Control ECDC, activo desde 2005, cuenta con la iniciativa
de vigilancia epidemiolgica Eurosurveillance y enlaces a
los estados miembros, entre ellos al Centro Nacional de Epi-
demiologa del Instituto de Salud Carlos III, en Madrid.
TIPOS DE INCIDENTES
Segn el tipo de agente liberado, hablamos de INC por
liberacin nuclear/radiolgica (N/R), biolgica (B), por micro-
organismos y sus toxinas, por txicos qumicos (Q) y por
explosivos de gran potencia (E). En la Tabla 1 aparece un
116 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
TABLA 1. TIPOS DE AGENTES IMPLICADOS EN INCIDENTES NO CONVENCIONALES DE ACUERDO CON LA SINTOMATOLOGA Y EL CUADRO CLNICO QUE PRODUCEN
Agentes qumicos segn Agentes biolgicos Tipos de agentes N/R
sintomatologa y cuadro clnico que producen Clasificacin de los CDC junto con forma de liberacin
Agentes vesicantes/que causan ampollas
Lewisitas
Mostazas
Oxima de fosgeno
Agentes asfixiantes/pulmonares
Amonaco
Cloro
Cloruro de hidrgeno
Fosfina, fsforo, fosgeno
Agentes nerviosos
Sarn (GB)
Somn (GD)
Tabun (GA)
VX
Agentes sanguneos
Arsina
Monxido de carbono
Cianuro y derivados
Agentes incapacitantes y lacrimgenos
BZ (hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato)
Fentanilo y otros opioides
Otros
Pueden en este grupo incluirse numerosos
compuestos como biotoxinas, custicos (ci-
dos), anticoagulantes de efecto prolongado,
metales, disolventes orgnicos, alcoholes txi-
cos, e inductores del vmito
Categora A
Antrax (Bacillus antrhracis)
Botulismo (toxina de Clostridium botulinum)
Peste (Yersinia pestis)
Viruela (Variola major)
Tularemia (Francisella tularensis)
Fiebres hemorrgicas por virus FHV
Filovirus: bola-Marburg
Arenavirus: Lassa, Machupo
Categora B
Brucelosis
Toxina psilon de Clostridium perfringens
Amenazas de la seguridad alimentaria
Salmonella sp, E. coli 0157:H7, Shigella sp
Muermo (Burkholderia mallei)
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei)
Psittacosis (Chlamydia psittaci)
Fiebre Q (Coxiella burnettii)
Toxina de ricino del Ricinus communis
(aceite de castor)
Enterotoxina B estafiloccica
Fiebre tifoidea (Rickettsia prowazekii)
Encefalitis virales (alfavirus: encefalitis
equina de Venezuela, encefalitis equina del
Este, encefalitis equina Occidental)
Amenazas a los suministros de agua
Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum
Categora C
Amenaza de enff. infecciosas emergentes
virus Nipah, Hantavirus, SARS
Explosiones nucleares
Arma de 300 kT
Arma de potencia 1/2 250 kT city killer
Maletn de 1 kT
Misiles de largo alcance
Artefactos nucleares improvisados
Dispositivos de dispersin radiolgica
Bomba sucia
Otros mtodos: contaminacin de reservas
de agua y/o almacenes de alimentos
Fuentes ocultas ms o menos selladas
Accidentes o ataques en reactores nucleares
Accidentes durante el transporte
Otros
Que pueden liberar energa en forma de
radiaciones alfa, beta, gamma y neutrones
Y producen radioistopos, de los cuales los
ms habituales son:
241
Am,
137
Cs,
60
Co,
131
I,
192
Ir,
238
Pu,
239
Pu,
210
Po,
90
Sr,
235
U y
238
U
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inventario de los agentes productores. Todos ellos se carac-
terizan por su capacidad variable de producir incidentes con
mltiples vctimas IMV, a menudo de forma masiva, aunque
su patrn epidemiolgico es sustancialmente diferente de
acuerdo con el agente responsable y su forma de liberacin
y diseminacin. As, mientras una detonacin nuclear pro-
duce un pico de mortalidad devastador en minutos, la apa-
ricin de un brote epidmico de una enfermedad respira-
toria sigue un diferente patrn evolutivo en el tiempo que
pone a prueba la respuesta en salud pblica (SP).
A pesar de la enorme capacidad destructiva de las armas
nucleares, el anlisis de las tendencias terroristas a lo largo
de las ltimas dcadas indica que los agentes qumicos y
biolgicos se usan con mayor frecuencia que los nucleares
y radiolgicos. La Figura 1 muestra los posibles escenarios
segn riesgo relativo.
El riesgo nuclear (N) y el radiolgico (R)
Tras el final de la guerra fra, aunque factible, la posibi-
lidad de una devastacin mltiple entre pases (destruccin
mutua asegurada DMA) se ha reducido drsticamente. El
club nuclear de pases con armas nucleares incluye ahora
diversos pases con gobiernos histricamente inestables.
En los ltimos aos se ha producido una reduccin gra-
dual del nmero de cabezas nucleares activas en EE.UU. y
los arsenales nucleares rusos aunque, lamentablemente, el
material retirado no se ha destruido. En lugar de eso, el plu-
tonio y el uranio de estas miles de cabezas nucleares sim-
plemente se ha ubicado en almacenes. El posible robo a
pequea escala de varias toneladas de este tipo de mate-
rial nuclear almacenado, especialmente del arsenal ruso, es
una constante fuente de inquietud. Se calcula que, tras el
desmantelamiento de la antigua U.R.S.S, fueron extravia-
dos entre 50 y 100 maletines nucleares de 1 kT (senador
John Deutch). Los esfuerzos por parte de otros pases en desa-
rrollar la tecnologa para producir material nuclear contri-
buyen a aumentar la tensin.
Un incidente colateral en tiempos de guerra incluye el
impacto de un misil balstico con cabeza nuclear sobre un
ncleo de poblacin civil. No obstante, en el momento actual
se contempla como ms probable una amenaza creciente
de ataque nuclear procedente de pequeos grupos terroris-
tas o de pases aliados capaces de hacer explotar un solo
artefacto nuclear en un ncleo urbano de forma encubierta
(p. ej., en un camin o en una furgoneta de reparto).
Por su parte, un incidente radiolgico puede tener lugar
tras la liberacin de materiales radiactivos en las reas pobla-
das por humanos sin necesidad de que exista una explosin
nuclear. Suele producir muchas menos vctimas y de menos
gravedad.
Incidentes no convencionales 117
FIGURA 1. TIPOS DE INCIDENTES NO CONVENCIONALES SEGN PROBABILIDAD Y GRAVEDAD.
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
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Segn su causa, se clasifica en accidental o intenciona-
do. Segn la forma y va de liberacin, entre otras, ser posi-
ble una contaminacin con istopos de almacenes de ali-
mentos o de los suministros de agua, o su liberacin en aire
mediante un artefacto explosivo denominado bomba sucia
o radiactiva dirty bomb.
La adquisicin de material radiolgico resulta relativa-
mente fcil, en especial para un grupo terrorista al que no
preocupara el efecto sobre s mismos. Diversos istopos como
el cesio, el iridio y el cobalto se emplean habitualmente en
los hospitales y en numerosos centros industriales, con un
control limitado. Disponemos de ejemplos como la conta-
minacin accidental por
137
Cs procedente de una clnica
radiolgica cerrada en Goiania (1987), que acab contami-
nando a ms de cien personas, produjo el fallecimiento de
cuatro basureros que trataron de revender una cpsula como
metal viejo. La historia ha documentado, entre otros, inci-
dentes por liberacin de
192
Ir en Per (1999) y Venezuela
(2002),
226
Ra en Kingston, Jamaica,
60
Co en Ciudad Jurez
(1984),
210
Po en Londres (2006) y, uno de los ms graves, el
accidente del reactor nuclear de Chernobyl (URSS, 1986).
El riesgo biolgico (B)
Aunque la mayor parte del inters actual se centra en el
uso intencionado de microorganismos patgenos atpicos
y sus biotoxinas y derivados, tras haber aprendido del pasa-
do, este tipo de amenaza tiene su origen en la aparicin his-
trica de casos aislados y/o brotes epidmicos bajo condi-
ciones especficas o por diseminacin a partir de un reservorio
ms o menos localizado. Son ejemplos los brotes ocasiona-
les de toxinfeccin alimentaria por C. botulinum, un recien-
te brote de rabia en el suroeste de Francia (2004) tras impor-
tar una perra infectada desde Agadir (Marruecos) o la
aparicin espordica de 48 casos confirmados de fiebre
hemorrgica por el virus Marburg en Durba (R. D. Congo)
entre 1998 y 2000, en posible relacin con la inundacin
de una gruta con numerosa fauna salvaje en su interior.
Hablamos, no obstante, de bioterrorismo (BT) para des-
cribir el uso intencionado de un patgeno o producto bio-
lgico al objeto de causar dao a los humanos y otros orga-
nismos vivos, generar pnico social, coaccionar o intimidar
a la poblacin civil e influir en la conducta de los gobier-
nos. Un acto de BT puede crear un desastre y producir un
estado de emergencia.
Aunque los desastres naturales y de otro tipo pueden tener
consecuencias devastadoras, junto con una prdida consi-
derable de vidas y propiedades, carecen de la intencionali-
dad de generar el miedo o pnico causados por un acto cri-
minal de naturaleza bioterrorista. El BT es una forma de
amenaza asimtrica, lo que significa que un incidente rela-
tivamente pequeo (como los 22 casos de ntrax en los Esta-
dos Unidos en 2001) puede generar profundos cambios en las
creencias, comportamientos y costumbres de la poblacin.
En teora, cualquier organismo (y sus derivados) capaz
de producir enfermedad en humanos podra ser usado como
arma. Sin embargo, ciertos organismos son ms apropia-
dos para este uso. Esto depende de la facilidad con que puede
crecer el agente, la capacidad de exponer a gran cantidad
de poblacin, la capacidad de diseminacin de persona a
persona una vez liberada, o la gravedad de la enfermedad
causada por el organismo. La clasificacin de los CDC de la
Tabla 1 se basa en estas caractersticas.
En este contexto, el anlisis epidemiolgico de las carac-
tersticas del brote permite, en la mayor parte de los casos,
diferenciar entre un brote espordico y un presunto ataque
BT (Tabla 2).
El riesgo qumico (Q)
Mientras numerosos txicos y venenos presentes en la
naturaleza se conocen desde tiempos histricos, en el momen-
to actual la mayor parte de los riesgos qumicos provienen de
actividades humanas domsticas e industriales, as como de
incidentes derivados del transporte de mercancas peligrosas
(Hazardous Materials HazMat). Compuestos qumicos como
el fosgeno, cianuro, amonaco y cloro se producen y trans-
portan en grandes cantidades en los pases desarrollados, y
tambin se encuentran en algunos depsitos militares secre-
tos. Slo en 2001 se registraron ms de 9.000 incidentes rela-
cionados con MMPP en EE.UU. El resto corresponde a acci-
dentes y ataques oportunistas o intencionados con las
denominadas armas qumicas, desarrolladas a partir de la
experiencia militar en el pasado siglo XX.
118 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
CTABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE UN BROTE EPIDMICO ESPONTNEO Y UN PRESUNTO ATAQUE BIOTERRORISTA (BT)
Brote natural Ataque bioterrorista BT
Presentacin de enfermedades comunes, p. ej., sndrome gripal Presentacin de un caso nico de un agente clasificado dentro de las
categoras A, B o C
Localizacin geogrfica habitual para la enfermedad Sucede en un lugar geogrfico no habitual para la enfermedad
Por definicin, no existe aviso previo del ataque Es posible que se anuncie el ataque BT, aunque a veces no
Presentacin gradual sin exposicin comn claramente identificable Presentacin sbita de gran nmero de vctimas con clnica/sndrome
similar (p. ej., neumona progresiva) que pueden presentar una exposicin
comn
Casos en diferente estado evolutivo de la enfermedad Muchos casos se encuentran en una fase similar de la enfermedad
Siguen el curso evolutivo esperado para el microorganismo El curso de la enfermedad es ms grave de lo esperado para el agente
esperado, con respuesta adecuada al tratamiento estndar sospechado y/o puede responder mal al tratamiento estndar
Enfermedad de progresin lenta precedida de prdromos Enfermedad de progresin acelerada que sugiere una forma de
(p. ej., progresin natural de peste bubnica a peste neumnica) transmisin no habitual (p. ej., peste neumnica primaria de evolucin fatal
sin cuadro bubnico previo)
Sensibilidad mantenida a los antibiticos habituales Cepas extremadamente virulentas, a menudo resistentes a antibiticos
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Aunque infrecuente, el incidente qumico tiene un gran
potencial lesivo, as como una gran capacidad de generar
vctimas en masa. Contrariamente a lo que se piensa, las vc-
timas afectadas en este tipo de incidentes, incluso las ms
graves, tienen una buena capacidad de recuperacin cuan-
do reciben el tratamiento adecuado y son evacuadas en el
margen ms breve de tiempo.
La respuesta debe ser integrada junto con los equipos de
fuego y rescate, policiales y especializados en MMPP. En
ausencia de formacin adicional y preparacin especfica,
el ndice de sospecha desciende drsticamente. En esta situa-
cin, una menor supervivencia de las vctimas y la afecta-
cin de los equipos de primera respuesta es la norma.
Todo el personal sanitario implicado debe disponer de la
formacin necesaria para poder sospechar este tipo de inci-
dentes: listas de chequeo de riesgos en la escena, manejo de
escenas complejas y/o contaminadas, procedimientos de
zonificacin y descontaminacin de emergencia, transpor-
te sanitario, etc. Debe estar, igualmente, acreditado dentro
de un programa que garantice formacin y entrenamiento
en equipos de proteccin individual para los riesgos y zonas
previsibles.
En el pasado, la presencia, nivel de preparacin y entre-
namiento de los equipos sanitarios en este tipo de respues-
ta, ha sido prcticamente nula. A fecha de hoy, cualquier
programa debe contar con la presencia sanitaria en los pla-
nes de respuesta. Las lecciones aprendidas tras incidentes
con MMPP muestran como elemento comn del xito la exis-
tencia de un plan de respuesta, cuya implantacin y man-
tenimiento sern prioritarios. Dentro de ste debe incluirse
formacin, entrenamiento y planificacin de los servicios de
urgencia hospitalaria.
La respuesta a un incidente qumico debe contar con la
cooperacin de casi todas las organizaciones competentes:
servicios de emergencia sanitaria, bomberos y personal de
rescate, unidades especializadas en riesgo NRBQ, fuerzas y
cuerpos de seguridad del estado, Sistema de Salud Pblica,
centros de referencia en toxicologa y antdotos, Reserva
Nacional de Antdotos, sistema sanitario, centros de inves-
tigacin mdica, Cuerpo Nacional de Mdicos Forenses,
suministradores de equipos de proteccin y material mdi-
co y otras organizaciones. La planificacin es bsica. Sin
plan no hay respuesta.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA RESPUESTA
La actuacin frente a IMVs y catstrofes, convencionales
o no, forma un continuo del que la respuesta tan slo es una
etapa, aqulla que tiene lugar cuando se produce el inci-
dente.
De acuerdo con las lecciones aprendidas de otros pases
con mayor experiencia acumulada, respecto a nuestra situa-
cin, podemos afirmar que en Espaa:
La mayor parte de servicios de emergencia mdica pre-
hospitalaria posee recursos para un IMV convencional
limitado, aunque con formas de preparacin y capaci-
dad de respuesta heterogneas.
Existe una importante deficiencia en planes globales de
manejo de IMV y catstrofes que, donde existen, no se
suelen tener en cuenta todos los posibles riesgos NRBQE.
La frecuente ausencia de programas de descontamina-
cin es indicador de un escaso nivel de preocupacin en
materia de mercancas peligrosas MMPP (HazMat) e INC
de cualquier otro origen.
Es necesario un plan estndar de formacin que permita
organizar una respuesta unificada.
No resulta posible organizar un plan frente a INC si el
sistema sanitario no funciona como una red unificada y, entre
otros elementos bsicos, no dispone previamente de un plan
frente a IMVs. Cualquier actuacin frente a INC debe, obli-
gadamente, estar basada en un plan de IMVs frente a todo
tipo de riesgos, y contemplar los siguientes pasos:
Inventario de recursos disponibles, escalable y modula-
ble.
Evaluacin de riesgos, todo tipo de riesgos.
Existencia de un plan slido frente a IMVs.
Diseo e implementacin de un programa frente a INC.
Consenso sobre cuidados mnimos en IMV/INC (Alte-
red Standards of Care), aplicables cuando el sistema, ine-
ludiblemente, se vea desbordado.
ABORDAJE FRENTE A TODO TIPO DE RIESGOS:
EL MTODO D-E-S-A-S-T-R-E
Tomado del estndar de formacin Advanced Disaster
Life Support (ADLS), el denominado mtodo D-E-S-A-S-T-R-
E (Disaster Paradigm) describe un modelo de trabajo secuen-
cial que, basado en la organizacin Incident Command Sys-
tem, muestra el camino para resolver este tipo de problemas
dividiendo el trabajo en etapas y descomponiendo el pro-
blema en sus elementos individuales (Tabla 3). Cada uno de
sus apartados se descuelga en cuadros sucesivos que mues-
tran algoritmos que se pueden llevar encima para no olvidar
ninguno de ellos y mejorar la seguridad.
Este mtodo permite disear de antemano la preparacin
y entrenamiento del personal de emergencia sanitaria para
la respuesta y manejo del incidente, promoviendo un enfo-
que frente a todo tipo de riesgos del IMV. Su aplicacin
mejora la valoracin cualitativa y cuantitativa del incidente.
Permite anticipar necesidades y evolucin, establecer prio-
ridades y sentar las bases para facilitar informacin y solici-
tar apoyo. Si aplica el mtodo D-E-S-A-S-T-R-E de rutina, pro-
teger su equipo, a la poblacin y a las vctimas implicadas.
Un entrenamiento repetitivo mostrar que se trata de una
herramienta realmente til para el manejo de cualquier tipo
de incidente.
No obstante, es necesario tener en cuenta que los pun-
tos descritos en este modelo no se encuentran en orden de
importancia ni en el orden en que ocurren. De hecho, la
seguridad de la escena es la primera necesidad de la que hay
que ocuparse, aunque algunas de las funciones descritas
deben realizarse de forma simultnea, otorgndoles la impor-
tancia correspondiente. Su mayor valor consiste en descri-
bir las tareas fundamentales que se deben asignar en casi
cualquier tipo de escena.
ELEMENTOS DE LA RESPUESTA
De acuerdo con las recomendaciones de la Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) y de la Task Force
on Biological and Chemical Attacks & Threats BICHAT euro-
Incidentes no convencionales 119
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pea, para sealar los elementos distintivos de una respuesta
frente a un INC es necesario considerar: 1) el manejo de
pacientes dentro del procedimiento de descontaminacin;
2) la disponibilidad, entrenamiento y uso de equipos de pro-
teccin individual por parte del personal sanitario; 3) los pro-
cedimientos de aislamiento y cuarentena en caso de brote
infeccioso o ataque bioterrorista, y 4) la capacidad de detec-
cin y de laboratorio como herramienta bsica del sistema
de salud pblica.
Manejo de pacientes. Descontaminacin mdica
El sanitario que responde a un INC puede enfrentarse a
vctimas contaminadas por muy diversos agentes. La poten-
cial vulnerabilidad es todava mayor por el riesgo creciente
de incidentes NRBQE, alguno de ellos de origen terrorista.
En el pasado reciente, la respuesta prehospitalaria corra a
cargo de unidades especializadas NBQ especialmente entre-
nadas para acceso a la zona caliente y rescate de las vcti-
mas que, adems, deban realizar maniobras iniciales para
retirar los agentes txicos de las vctimas. En muchos luga-
res todava es as. Por su parte, algunos hospitales estable-
cieron contacto con estas unidades para descontaminar a
pacientes.
El proceso de descontaminacin consiste en retirar fsi-
camente las sustancias qumicas txicas de una vctima, equi-
po o suministros. Es imperativo para evitar la introduccin
de elementos contaminados en la zona de asistencia sani-
taria. Para ms informacin sobre procedimientos y modali-
dades de descontaminacin, se remite al lector a la biblio-
grafa.
Pero, al igual que la amenaza ha cambiado para dirigir-
se ahora hacia la poblacin civil, su abordaje necesita un
nuevo enfoque para la creacin de unidades de desconta-
minacin dependientes de servicios de emergencia sanita-
ria y hospitales al objeto de descontaminar vctimas a las
que proporcionar cuidados de emergencia en tiempo real.
En su reciente artculo Control the Site, Then Econ? History
Says No, Joseph Scanlon sugiere cmo el manejo de un
posible escenario terrorista mediante control de la escena,
descontaminacin de las vctimas y alerta de hospitales es,
poco menos que un planteamiento terico, ms utpico que
real. Experiencias basadas en los anlisis de recientes IMVs,
algunos de ellos no convencionales como los incidentes
de Matsumoto (1994) y Tokio (1995), sugieren que la distri-
bucin de las vctimas a los hospitales de influencia comien-
za incluso antes de la llegada de los servicios de emergen-
cia a la zona.
En el momento actual estamos en condiciones de plan-
tear la descontaminacin de vctimas como un proceso sani-
tario, la descontaminacin mdica, que permite liberar de
carga a los equipos especializados NBQ en favor de tareas
de control y rescate, categorizar a pacientes desde los pri-
meros minutos, disponer de informacin especfica dirigida
al tipo de agente txico, ganar tiempo en la toma de deci-
siones, iniciar alguna forma de tratamiento y, en definitiva,
intentar conseguir un aumento de la supervivencia tiempo
dependiente. Necesitamos, para ello, un plan estratgico
capaz de realizar una respuesta integrada en red.
As pues, toda estructura sanitaria susceptible de recibir
pacientes contaminados tras un INC, debe ser capaz de orga-
nizar sus recursos en un programa NRBQE y disponer de una
o ms unidades de descontaminacin de acuerdo con la
Tabla 4.
Integrado en el modelo prehospitalario anglosajn, la
National Fire Protection Association NFPA describe el papel
y funciones del personal sanitario de los servicios de emer-
gencia sanitaria EMS, y con especial meticulosidad las nor-
mas y procedimientos de descontaminacin, as como los
requisitos mnimos de la asistencia que se debe prestar al/los
paciente/s contaminado/s.
En el modelo espaol, de acuerdo con las recomenda-
ciones del plan SVAD, se aconseja la integracin del per-
sonal tcnico de emergencia (nivel avanzado con formacin
especfica en descontaminacin) dentro de la composicin
de las unidades de descontaminacin in situ, as como la
participacin del personal no enfermero (auxiliares de cl-
nica, celadores, etc.) para la descontaminacin en la puer-
ta del hospital.
120 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
TABLA 3. ABORDAJE DE INCIDENTES CON MLTIPLES VCTIMAS Y CATSTROFES. EL MTODO D-E-S-A-S-T-R-E
Permite organizar preparacin y respuesta del personal de emergencia frente a un IMV en el que puede estar presente cualquier tipo de riesgo
Listado de comprobacin
D Deteccin Somos capaces de detectar la causa del desastre?
E Establecer funciones de mando y control Necesitamos establecer las funciones de mando y control y, si es as, dnde?, cmo?
S Seguridad en la escena x 2 Es segura la escena?
A Anlisis de riesgos Hemos analizado la presencia de posibles riesgos?
S Solicitud de apoyo Debemos solicitar apoyo?, cul?
T Triage, tratamiento y transporte Es necesario realizar triage de las vctimas?
Conocemos el tratamiento que debemos prestar a las vctimas?
Podemos comenzar su traslado?
R Recuperacin Qu podemos hacer para facilitar la recuperacin?
E Evaluacin Qu elementos pueden ser clave para evaluar el incidente?
Valoracin global
Es un desastre o un IMV?; las necesidades son mayores que nuestros recursos?; informe por radio de estos extremos
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No obstante, teniendo en cuenta que estas unidades
emplean un tiempo en activarse, organizarse y llegar al lugar
del incidente, a la vez que son limitadas en nmero, la NFPA
define, igualmente, la descontaminacin de emergencia como
aquel procedimiento que se realiza sin el establecimiento
formal de un pasillo de descontaminacin y para aquellos
pacientes que requieren traslado inmediato. Como hemos
visto, este principio puede ser ms operativo en situacio-
nes reales de INC con vctimas en masa hasta la llegada y
organizacin de los efectivos de la unidad de descontami-
nacin (en ocasiones hasta una hora), pero tambin en luga-
res donde no se dispone de ella o cuando la presencia de
focos mltiples obliga a trabajar sobre la marcha adaptando
un plan de cuidados mnimos.
Aunque, inicialmente, slo los servicios de primera res-
puesta dispondrn de unidades de descontaminacin, la foto
final permitir que, en el seno de un programa de formacin
universal en proteccin de riesgos y descontaminacin, todo
personal sanitario disponga de EPI del nivel adecuado a su
labor potencial y, ocasionalmente, sea capaz de realizar labo-
res de descontaminacin de emergencia, incluso con medios
improvisados y bajo condiciones climatolgicas adversas,
en estudios en los que se valora la posibilidad de utilizar pis-
cinas para descontaminar vctimas en masa. Ventajas e incon-
venientes de cada uno de los modelos se muestran en la cita-
da Tabla 4.
Equipos de proteccin individual
Debido a la limitacin ya descrita de estndares sobre
clasificacin y normalizacin de los equipos de proteccin
individual EPI en la Unin Europea, por riqueza y formacin
de origen de nuestro plan de formacin, seguiremos:
Incidentes no convencionales 121
TABLA 4. ESTIMACIN DE LA CARGA DE TRABAJO DE DIFERENTES TIPOS DE UNIDADES DE DESCONTAMINACIN. EN LETRA MS INTENSA, MTODOS PROPUESTOS PARA
UNIDADES Y PERSONAL SANITARIO
Tipo de Tiempo de Nivel de proteccin Capacidad y velocidad
Decon Mtodo de Decon puesta a punto EPI
(a)
de descontaminacin
En el lugar Especializado Equipo NBQ (HazMat) 10 min 10-20 pacientes/hora
probablemente superior
Dos tiendas de descontaminacin 1 hora
(b)
Un triler de descontaminacin 15 min Hasta 200 pacientes/hora
Unidad comercial de Inferior a Mnimo: nivel 2 (o incluso nivel 1) Unidades
descontaminacin 10 min con respirador de cartuchos homologadas
motorizados
(c)(d)
. Ideal: nivel 3 hasta 180
opcional y para camilleo de pacientes/hora
zona caliente
De emergencia Diferentes modelos improvisados Entre 1 y 20 min Entre uno y varios
por bomberos, desde una lanza dependiendo de miles de
manual de 2,5 hasta lneas de niebla su complejidad pacientes/hora
entre camiones (modelo EE.UU.)
Piscina estndar/olmpica Miles de
Duchas fijas 0 min pacientes/hora
Sprinklers automticos o similar
Estacin improvisada de dos calles Inferior a Mnimo: nivel 2 (o incluso nivel 1) Probablemente
por el personal de 2-3 ambulancias 8 min con filtros HEPA P3 ABEK HgNO
(c)(e)
. > 100 hora
(f)
con EPI de emergencia Ideal: Nivel 3 opcional y para (estimada)
camilleo de zona caliente
En hospital Especializado Servicio de urgencia hospitalaria 10 min Posibles niveles 1 2 con 1-2 pacientes/min
con estructuras adaptadas (duchas proteccin respiratoria opcional
fijas ymodificacin zona de acceso) (salvo compuesto sp.). Nivel 3
para manejo de residuos
Servicio de urgencia hospitalaria 10 min Mnimo niveles 2 (opcional nivel Hasta 180
con tnel comercial de 1) con proteccin respiratoria pacientes/hora
descontaminacin opcional (salvo compuesto sp)
Nivel 3 para manejo de residuos
En lugares De emergencia Diferentes sistemas, desde duchas Entre 0 y Variable Variable segn
alternativos fijas hasta unidades modulares con 10 min instalacin
para pacientes capacidad de recogida de residuos
no graves
(g)
txicos
(a) Todas estas recomendaciones son diferentes cuando el agente es desconocido (proteccin mxima) o se ha identificado el agente especfico (proteccin segn pro-
tocolo y tablas de riesgos). Nota: esta columna se ha simplificado al mximo, su aplicacin requiere ms informacin. (b) Algo inferior en la actualidad. (c) No tiles
frente a cianurados y otros gases especficos. (d) Homologados para trabajar en entorno con elevada humedad relativa. (e) Escasa duracin en atmsferas con alto grado
de humedad. (f) Datos estimados por el plan SVAD. (g) Lugares alternativos: centros de salud, dispensarios, habilitaciones de otros locales (sin personal), Modular Emer-
gency Medical System (MEMS), Neighborhood Emergency Help Center (NEHC), Acute Care Center (ACC), Off-Site Triage, Treatment and Transportation Center
(OST3), Military Facilities, Impromptu (lugares improvisados), etc.
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La clasificacin de los niveles de proteccin de los EPI
recogida por la Agencia de Proteccin del Medio Ambien-
te (Environmental Protection Agency EPA) www.epa.gov.
Las normas derivadas Cdigos 1910.120 y 9294 de Regu-
laciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR) de
la Occupational Safety & Health Administration (OSHA)
www.osha.gov del U.S. Department of Labor.
Las recomendaciones emitidas por el National Institute
of Occcupational Safety and Health NIOSH www.cdc.gov/
niosh/.
Y, para el estudio y evaluacin de riesgos:
La clasificacin de materias peligrosas del Acuerdo
Europeo sobre Transporte de Mercancas Peligrosas por
Carretera ADR en su versin actualizada a 2007.
La nomenclatura y etiquetado recomendado por el
modelo denominado rombo de la NFPA (NFPA
hazard diamond) y, en ocasiones, el modelo Hazar-
dous Materials Identification System (HMIS

).
Las recomendaciones sobre manejo y proteccin de
pacientes e intervinientes de la Agency for Toxic Subs-
tances and Disease Registry ATSDR www.atsdr.cdc.gov.
De acuerdo con el CFR 1910.120, el equipo de protec-
cin individual ser elegido de acuerdo con los riesgos poten-
ciales que puedan encontrarse en su medio y tareas. Por
otro lado, cuando no resulte posible identificar el agente
responsable de forma razonable, debe asumir que la atms-
fera es potencialmente peligrosa. Esta recomendacin es
rgida respecto a la respuesta en el lugar del incidente, y
seala que hasta que no se realizan medidas completas en
el lugar, debe utilizar el mximo nivel de proteccin. Los EPI
de mximo nivel son de utilidad para la prevencin de ries-
gos que incluyen la entrada en espacio confinado, atmsfe-
ras deficientes en oxgeno, potencialmente explosivas o infla-
mables, nubes visibles de vapor o indicadores biolgicos
como animales muertos o vegetacin arrasada en la zona.
La seleccin del equipo de proteccin individual (EPI) es
sumamente importante para el personal a cargo de la res-
puesta en la arena prehospitalaria, para el que existen reco-
mendaciones, as como disposicin adicional recogida en
el CFR 1910.134 que describe tanto las recomendaciones
de proteccin respiratoria como el uso de respiradores.
ste es un tema debatido debido a las diferencias de opi-
nin acerca de cmo interpretar diferentes legislaciones.
Cualquier decisin debe encontrar un punto equilibrado
entre riesgos, beneficios y legislacin, y permitir a los ser-
vicios de emergencia tomar sus propias decisiones respecto
a la seleccin de EPI para su personal. Existen, de hecho,
numerosas propuestas, como la del servicio EMS de Cali-
fornia, que establecen el mnimo nivel EPI exigible para este
tipo de operaciones en situacin de emergencia.
Respecto al nivel de proteccin necesario para descon-
taminar a vctimas en el hospital, la American Hospital Asso-
ciation (AHA), en una recomendacin de 2001, sealaba
que el nivel de proteccin 2 es suficiente para el personal
sanitario en la lnea de recepcin del hospital donde se aten-
der a las vctimas. Sin embargo, el nivel 1 con cartuchos
presurizados puede ser igualmente razonable sin asumir ries-
gos aadidos. Toda organizacin sanitaria debe realizar sus
propias medidas para determinar el nivel de proteccin ms
adecuado en cada respuesta, teniendo en cuenta factores
como la legislacin local vigente, la evaluacin de posibles
riesgos y tras consulta con servicios de emergencia local.
Por su parte, el objetivo en el hospital es reducir el riesgo de
contaminacin secundaria del personal y la exposicin adi-
cional del paciente. Bajo estas condiciones es realmente
improbable que exista una atmsfera realmente peligrosa,
salvo que el hospital sea el lugar del incidente, o durante
el manejo de los residuos contaminados (ropa de los pacien-
tes, etc.).
Aislamiento/cuarentena
Al objeto de limitar la diseminacin de enfermedades
contagiosas, durante aos se ha confinado a los pacientes
afectados por brotes presuntamente peligrosos para la salud
del resto. La cuarentena, por su parte, separa a los pacien-
tes sospechosos o expuestos al agente que todava no han
desarrollado el cuadro clnico. En el pasado, estas medidas
han resultado de especial utilidad para el control de las enfer-
medades infecciosas, y ningn plan ha sido ms cambiante,
tanto respecto a los medios utilizados como a la forma de
abordar cada enfermedad.
La aparicin de enfermedades infecciosas emergentes,
como el brote de sndrome respiratorio agudo severo SARS
en 2003 en Asia y Canad, y la creciente amenaza biote-
rrorista, nos han obligado a replantear este tipo de medidas.
En los ltimos aos, los CDC se han esforzado en delimitar
las formas de propagacin de diferentes patologas, de las
que se hace un resumen abreviado en la Tabla 5, aconse-
jando medidas para su control y erradicacin. La mayor parte
de su trabajo se dirige a establecer recomendaciones sobre
precauciones universales, de transmisin por contacto, por
va area, por gotitas nebulizadas, por va hematgena, uso
de EPIs, etc.
Capacidad de deteccin/laboratorio
A pesar de que las reglas del manejo in situ de INC se
basan en el enfoque sindrmico de acuerdo con el cuadro
clnico predominante en las vctimas, jams se enfatizar de
forma suficiente la necesidad de disponer de un diagnsti-
co etiolgico especfico. Slo de esta forma ser posible dis-
poner de todos los recursos de utilidad, reducir o eliminar
riesgos innecesarios y limitar el impacto del incidente.
La eficacia de los mecanismos de vigilancia epidemio-
lgica en salud pblica (SP) debe ser de la mxima sensibi-
lidad y eficacia, accesible y operativa en tiempo real. El sis-
tema de deteccin debe ser lo ms precoz y rpido posible,
de acuerdo con las caractersticas y tamao del incidente,
lo que resulta de especial importancia en los casos de brote
infeccioso y/o ataque bioterrorista BT, aunque tambin en
incidentes qumicos y radiolgicos.
A da de hoy disponemos de instrumentos y reactivos que
permiten detectar la presencia de numerosos compuestos
NRBQE, su nivel en la/s zona/s de liberacin y, en ocasio-
nes, la identificacin especfica del agente responsable.
No obstante, la identificacin definitiva de confirmacin, a
menudo, necesitar de un laboratorio de referencia.
El denominado sistema de alerta rpida en salud pbli-
ca dispone de recursos e infraestructura propios y organiza-
122 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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dos dentro del Sistema de Salud capaces de diagnosticar y
tratar enfermedades y condiciones en materia de SP, iden-
tificar la fuente de infeccin, realizar el estudio epidemio-
lgico de contactos y expuestos, asegurar los mecanismos
de prevencin y profilaxis, identificar, retirar y aislar la fuen-
te de transmisin y monitorizar las curvas de salud y enfer-
medad.
En este sentido, la capacidad de laboratorio constituye,
tan slo, un pilar ms de una red de salud pblica eficaz,
responsable, en fase aguda, de la aplicacin de las medidas
de cuarentena, aislamiento, vacunacin, profilaxis, anula-
cin de viajes, disposicin de muestras y cadveres, as como
cuantas medidas sean necesarias para conseguir el control
del brote o INC.
RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE NUCLEAR (N)
Una detonacin nuclear es responsable de una tormen-
ta electromagntica, la explosin masiva asociada y una bola
de fuego devastadora. Las personas afectadas sufren graves
quemaduras, ceguera y enfermedades por radiacin a corto
y largo plazos, as como diversas formas de trauma grave. Se
ofrece como posible un escenario con varios centenares
de miles de quemados graves e irradiados y decenas de trau-
matizados graves.
Dado que la capacidad de respuesta sanitaria de la zona
puede quedar arrasada, los pacientes debern ser atendidos
y evacuados por equipos de localidades y regiones prxi-
mas. Los servicios de emergencias se vern obligados a cla-
sificar un nmero aterrador de vctimas con quemaduras gra-
ves, en ocasiones con ceguera temporal o no, en un entorno,
a menudo, hostil. Se estima que el nmero de pacientes que-
mados en un incidente nuclear de tamao medio podra ocu-
par gran parte de las camas de quemados de Europa.
Entre los rayos gamma y los productos de fisin libera-
dos por la detonacin, los neutrones emitidos se consideran
los ms peligrosos. Su bombardeo puede hacer que otros
materiales se conviertan en radiactivos, incluso tejido vivo.
Rayos gamma y neutrones pueden atravesar las paredes y
lesionar a la poblacin. La exposicin diferida se produce
cuando la poblacin se expone a materiales que se han vuel-
to radiactivos, en especial por la contaminacin radiactiva,
una mezcla compleja de ms de 200 tipos de istopos de 36
elementos (unos 50 g de fisin por cada kT de combustible
nuclear), que alcanza el suelo en dos fases, siendo la ms
peligrosa la que se deposita en las primeras 24 h, a menudo
en forma de lluvia, aunque puede persistir durante das o
semanas.
Los afectados en este escenario, bien irradiados, o con
alguna forma de contaminacin externa o interna, sufrirn
grados de diversa intensidad del sndrome de irradiacin
aguda, con una mortalidad realmente elevada. Las opera-
ciones de descontaminacin deben ser correctamente orga-
nizadas, aunque no requieren un elevado gasto en recursos.
La clasificacin de pacientes se establece valorando el
tiempo que transcurre entre la exposicin y el inicio de la
sintomatologa del paciente, en especial la presentacin
de nusea y vmito, as como la valoracin dinmica de los
parmetros hematolgicos, que utilizamos como biodos-
metros: cada del recuento celular y linfocitario, y aparicin
de aberraciones cromosmicas en sangre perifrica. La valo-
racin del resto de sntomas hematopoyticos, gastrointesti-
nales, cerebrovasculares y cutneos a lo largo del tiempo
resulta esencial para asignar a los pacientes en categoras de
triage, seleccin de la modalidad adecuada de tratamiento
y pronstico.
Conseguir una supervivencia estable depender de la
capacidad del sistema de evacuar a todos estos pacientes al
centro adecuado en tiempo real. Uno de cada ocho que-
mados graves fallece como resultado directo del incidente,
algo menos de la mitad, por infeccin, y la mayor parte por
fracaso multiorgnico. Aproximadamente la mitad de las
varias decenas de miles de quemados graves fallecern en
los primeros das.
En la experiencia de Chernobyl, casi todas las vctimas
con quemaduras significativas eran bomberos que haban
trabajado a escasa distancia del incendio generado en el
reactor; su irradiacin fue masiva, al igual que la mortali-
dad. Por el contrario, en un ataque nuclear, la poblacin
afectada ser ms heterognea, y algunas vctimas que hayan
recibido bajas dosis de radioactividad sobrevivirn si sus
quemaduras reciben tratamiento a tiempo.
El control de la reaccin colectiva de pnico frente a la
radiacin supondr un desafo sin precedentes para las fuer-
zas policiales, as como la custodia de los centros sanitarios.
La mayor parte de hospitales se enfrentarn a una situacin
Incidentes no convencionales 123
TABLA 5. VAS DE TRANSMISIN PERSONA-PERSONA/PRECAUCIONES SEGN LA
CATEGORA*
Por contacto
Muermo (Burkholderia mallei) por contacto superficial
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) por contacto superficial
Viruela
Fiebres hemorrgicas por virus
Amenazas para la seguridad alimentaria (Salmonella sp, E. coli
0157:H7, Shigella sp)
Amenazas de contaminacin del agua (V. cholerae, Cryptospori-
dium parvum)
Por va area
Viruela
SARS
Fiebres hemorrgicas por virus
Por gotitas
Peste (forma neumnica)
Tularemia
No transmisibles (se aplican las precauciones estndar)
Antrax
Botulismo
Brucelosis
Toxina psilon de Clostridium perfringens
Psittacosis (Chlamydia psittaci)
Fiebre Q (Coxiella burnetii)
Ricino (despus de descontaminacin)
Enterotoxina B estafiloccica
Mycotoxina T-2 (despus de descontaminacin)
Tularemia
Encefalitis vrica (p. ej., la encefalitis equina venezolana [VEE])
*Esta tabla representa las formas habituales de propagacin. No se enumeran las
formas de transmisin atpicas en caso de posible ataque BT o riesgo para la salud
pblica (p. ej., va contacto sexual, trasplantes de tejidos, etc.).
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no imaginada, frente a la que puede estar ms o menos pre-
parada, aunque habr que recordar que la mayor parte de
entrenamientos y ejercicios previos habrn tenido lugar bajo
condiciones simuladas.
El impacto abrumador sobre los servicios de salud pbli-
ca, incluyendo la monitorizacin continua en tiempo real del
nivel de contaminacin radiolgica en pacientes y entorno,
obligar a trabajar en un medio en el que existe un nivel decre-
ciente de contaminacin radiactiva. La identificacin del/los
istopos presentes obligar a plantearse repartir tabletas de
yodo cuando est indicado, as como el uso de posibles ant-
dotos especficos, si existen y estn disponibles (Tabla 6).
Mientras la tercera parte de las vctimas ms graves falle-
cern como consecuencia de lesiones nicas, hasta el 70%
lo harn por combinaciones de todas ellas: quemaduras e
irradiacin, 40%, quemaduras, irradiacin y heridas graves,
20%, etc.
RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE RADIOLGICO (R)
A pesar de las diferencias evidentes en agente productor
y patrn lesivo, los incidentes N y R comparten numerosos
elementos en comn, en especial si prescindimos de la enor-
me cantidad de vctimas quemadas, traumatizadas e irra-
diadas en la fase inicial.
El nmero real de vctimas estimadas en un incidente
radiolgico (especialmente en el caso de una respuesta de
corto plazo) debe ser mucho menor, lo que puede permitir
un triage ms razonable.
En condiciones normales, los efectos inmediatos sobre la
salud suelen ser escasos, salvo que la fuente de la radiacin
sea especialmente intensa, lo que tambin ha sucedido (p.
ej., Chernobyl, 1989). El peligro de la exposicin humana
depende, especialmente, de la ingestin o inhalacin de par-
tculas radiactivas. En la esfera psicolgica, social y polti-
ca, sus consecuencias pueden ser abrumadoras.
El manejo global del incidente depende de una estricta
organizacin y control de los recursos, de acuerdo con dife-
rentes recomendaciones, siendo de especial importancia la
disponibilidad y uso racional de antdotos especficos para
cada tipo de istopo radiactivo, as como los elementos ya
comentados.
RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE BIOLGICO (B)
Habitualmente, este tipo de respuesta constituye un reto
para el sistema sanitario y la red de salud pblica, tanto para
las diferentes formas de brotes espordicos de enfermeda-
des no habituales como para los ataques intencionados.
Cualquiera de los posibles agentes patgenos o sus toxinas
necesita un manejo especfico, desde medidas de aisla-
miento, pasando por diversas tcnicas de deteccin y an-
lisis, hasta un tratamiento antibitico especfico o similar,
para cuya consulta se remite al lector al captulo de Garro-
te et al.
Es frecuente la ausencia de escena, sobre todo para los
equipos de emergencias. En la mayor parte de ataques BT,
la liberacin del agente ser subrepticia. Slo despus de
que los pacientes comiencen a solicitar asistencia, a menu-
do acudiendo por su pie, comenzar la investigacin epi-
demiolgica para determinar factores de riesgo para la enfer-
medad y su probable forma de transmisin. Durante todo
este proceso habrn pasado muchos das. Tarde o temprano,
los servicios de emergencias acabarn implicados en ms o
menos casos de pacientes graves que pueden contaminar su
entorno y al personal de respuesta.
Respecto a un incidente BT, existen, al menos, tres for-
mas genricas de presentacin que nos permitirn organizar
su respuesta.
Liberacin encubierta
La liberacin no anunciada de un agente de BT o sus
toxinas puede ser difcil de reconocer al principio. Los enfer-
mos acudirn a centros de salud y hospitales a medida que
van apareciendo sntomas ms o menos convencionales.
Debido a que muchas de estas enfermedades tienen pr-
dromos inespecficos (fiebre, malestar), pueden ser difciles
de distinguir de enfermedades respiratorias comunes, sn-
dromes gripales, etc. La ausencia de escena como tal com-
plica la organizacin de los recursos. Mientras las pruebas
definitivas de laboratorio habitualmente no estn disponi-
bles o no se pueden conseguir, su manejo se demora duran-
te un tiempo en el que los contactos siguen propagando la
enfermedad.
Recepcin de un paquete sospechoso
El mecanismo de alerta ante un paquete sospechoso o un
recipiente conteniendo una sustancia como polvo y una nota
amenazadora debe estar coordinado por el equipo de pro-
teccin NBQ local, la polica competente en la zona y las
autoridades de salud pblica. Tras recogida de la muestra
segn procedimiento y utilizando el equipo de proteccin
individual (EPI) de nivel adecuado, la red de salud pblica
es responsable de evaluar el alcance de la exposicin a las
personas presuntamente afectadas y hacer recomendacio-
nes para la profilaxis antibitica u otro tratamiento en fun-
cin de los resultados de los tests de laboratorio sobre el
paquete y su contenido.
124 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
TABLA 6. ELIMINACIN FARMACOLGICA DE RADIOISTOPOS
Antdoto Radioistopo responsable
DTPA-Ca* Dosis precoz tras la exposicin a
transurnidos solubles,
239
Pu
DTPA-Zn* Dosis posteriores o administracin tarda
por transurnidos y
239
Pu
Azul Prusia insoluble
137
Cs
Yoduro potsico**
131
I,
99
Tc
Agua radioestable Tritio
3
H
Fosfato de aluminio
90
Sr
Bicarbonato sdico
238
U
Cloruro potsico
Objetivo: pH orina 7,5-8
*DTPA: cido dietilentriaminopentactico. **El yoduro potsico se debe admi-
nistrar por va oral entre las primeras 1 a 4 horas tras la exposicin para ser
realmente eficaz. Si pasan ms de 12 horas, carece de efecto, y aumenta la inci-
dencia de cncer tiroideo. Dosis recomendada: 130 mg da seguidos por 130
mg/da durante 7 das.
Nota: por razones didcticas se ha reducido el presente listado.
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Liberacin presenciada o anunciada de un patgeno
en el entorno
Un patgeno conocido o sospechado es liberado en el
entorno, alcanzando a un nmero de personas, por ejemplo,
mediante algn tipo de dispositivo capaz de aerosolizar el
producto, o tambin mediante otras vas. La escena debe ser
asegurada lo antes posible, controlando a las posibles vcti-
mas expuestas. Cuando es posible, el agente se debe detec-
tar en muestras ambientales. En caso negativo, puede ser
necesario un estrecho control y la toma de muestras clnicas
de las personas expuestas.
Si se confirma la liberacin, es fundamental determinar
el rea de exposicin y la cantidad de poblacin afectada,
al objeto de planificar una posible profilaxis masiva, trata-
miento, y otras medidas de control de la infeccin. En oca-
siones, la liberacin no se produce, o incluso el agente nunca
estuvo disponible, siendo la amenaza el verdadero ataque y
origen de pnico colectivo y social.
La mayora de posibles agentes BT tienen una vida limi-
tada en el ambiente. Aunque algunas partculas aerosoliza-
das pueden permanecer en el aire durante largo tiempo, una
vez que se han diseminado, la aerosolizacin secundaria es
improbable por lo que, tras determinar que se ha producido
un ataque biolgico, la necesidad de descontaminacin pro-
bablemente ya pas.
Para poder sistematizar la respuesta, el paciente podr
presentar alguna forma de los siguientes sndromes clnicos:
Cuadro seudogripal que puede evolucionar hacia neu-
mona progresiva con insuficiencia respiratoria grave.
Diferentes tipos de rash (maculopapular, petequial) con
paciente generalmente grave.
Fiebre con descenso del nivel de conciencia.
Diarrea sanguinolenta y/o hemoptisis ms o menos grave.
Cabe sealar que tanto el diagnstico diferencial como
el diagnstico especfico pueden ser especialmente com-
plejos hasta decidir el tipo de prueba/s de confirmacin y
laboratorio necesarias, dado que los pacientes muestran cua-
dros clnicos con manifestaciones atpicas de evolucin no
habitual para los clnicos de hoy en da.
Entre los objetivos de la red de salud pblica y sus tra-
bajadores, se incluyen:
Deteccin del suceso que tiene lugar.
Diagnstico de la enfermedad, a menudo poco familiar
para la mayor parte de los clnicos.
Autoproteccin, proteccin del resto de colaboradores y
de otros pacientes frente a una infeccin secundaria.
Administracin del tratamiento inicial, a menudo crucial.
Notificacin a las autoridades de salud pblica.
El sistema sanitario es responsable de identificar el brote
garantizando el tratamiento de las personas expuestas (aque-
llas que pueden haber tenido contacto, pero todava no pre-
sentan la enfermedad) y, especialmente, de controlar su pro-
pagacin. Debe notificar a las fuerzas de orden pblico la
sospecha criminal que implica el uso deliberado de agentes
biolgicos.
Es fundamental la coordinacin con los responsables
de la proteccin de los trabajadores de los servicios sanita-
rios. Dado que una respuesta eficaz necesita de la colabo-
racin entre diferentes servicios y disciplinas, es fundamen-
tal la preparacin y familiaridad con unos procedimientos
operativos unificados. Aspectos como la coordinacin entre
competencias, el flujo de informacin sanitaria, la bsque-
da e investigacin de posibles nuevos casos, o la necesi-
dad de cuarentena, deben establecerse de antemano para
garantizar una respuesta oportuna y eficaz.
RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE QUMICO (Q)
En el pasado, las organizaciones de fuego y rescate han
especializado su respuesta frente a INC, fundamentalmen-
te de origen industrial y en relacin con accidentes del trans-
porte de mercancas peligrosas (HazMat).
Implicados en IMV, en ocasiones con vctimas en masa,
casi cualquier incidente qumico suele tener un inicio rpi-
do con escaso o nulo aviso previo, las vctimas aparecen
entre vapores o nubes bajas con sntomas similares entre
ellos, pueden existir grupos de animales o insectos muertos,
o cambios llamativos en la vegetacin, olores inexplica-
bles o llamativos y, de forma caracterstica, los pacientes
se agrupan en la escena por gravedad.
En este escenario, la capacidad de autoevacuacin es cru-
cial en los primeros minutos. Muchas de las vctimas no
podrn escapar y fallecern en el lugar, en el que podremos
ver gran nmero de pacientes inconscientes, con disnea grave
a muy grave, convulsionando o con otros cuadros similares.
El 20 de marzo de 1995, el culto Aum Shinrikyo liber
una solucin relativamente voltil de gas sarn al 30% en un
vagn del metro de Tokyo en lo que se considera el primer
incidente por gas nervioso contra la poblacin civil. A pesar
de utilizar una tcnica rudimentaria, ocasion 5.500 afec-
tados y 12 fallecidos. Aun hoy existen discrepancias sobre
el nmero de afectados. Las lecciones aprendidas siguen
siendo referencias obligadas para enfrentarse a un inciden-
te de este tipo.
Ahora sabemos que un ataque con agente qumico pro-
bablemente lo ser en forma de vapor y en medio urbano, a
menudo afectando a algn medio de transporte o a una con-
centracin humana. Mientras en la escena algunas personas
escapan, otras se mueven desorientadas de un lado a otro
y algunos pequeos grupos estn inconscientes o convul-
sionando. Gran parte de las vctimas llegarn al hospital
en vehculo no sanitario, a menudo contaminadas. La detec-
cin no ser fcil si no se mantiene un alto ndice de sos-
pecha. En Tokyo los sntomas no se reconocieron de forma
inmediata, por lo que no se utilizaron EPIs ni se realiz des-
contaminacin alguna. Casi una cuarta parte (23%) del per-
sonal del hospital que trat a las vctimas desarrollaron sn-
tomas en forma de dolor ocular, cefalea, dolor de garganta,
disnea, nusea y mareo, aunque ninguno result gravemen-
te afectado. Entre el personal de emergencias 135 de los
1.364 expuestos desarrollaron sntomas. Si los pacientes tan
slo se hubieran desvestido al salir (descontaminacin seca),
habra sido suficiente para proteger a los primeros intervi-
nientes, incluso aunque stos no hubieran utilizado ningn
tipo de EPI. La descontaminacin seca tan slo requiere des-
nudar al paciente para eliminar la presencia de vapor o lqui-
dos impregnados en su ropa.
Cuando las vctimas no estn atrapadas ni incapacitadas,
los servicios de emergencias (SSEE) evacuan, por regla gene-
Incidentes no convencionales 125
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ral, a una minora de afectados. En Tokyo, cuatro de cada
cinco vctimas alcanzaron el hospital por medios de trans-
porte alternativo. En consecuencia, la idea de intentar des-
contaminar en la escena a los pacientes contaminados mues-
tra un escenario demasiado alejado de la realidad que se
vive en este tipo de incidentes.
De los 640 pacientes vistos en el servicio de urgencias
del Hospital St. Luke, cinco se encontraban en situacin cr-
tica: tres ingresaron en PCR y otros dos con bajo nivel de
conciencia sufrieron dicha PCR poco despus de llegar al
hospital. Uno de ellos no respondi a las maniobras de resu-
citacin, falleciendo con una intensa miosis que persista
incluso tras el bito. Un segundo paciente en PCR falleci
el da 28 por dao cerebral irreversible. A los seis das, tres
de estos pacientes haban sido dados de alta.
El tiempo mnimo estimado para la organizacin de una
respuesta especializada eficaz en ambiente NRBQ, en muchos
casos, puede no ser inferior a una hora, al implicar notifi-
cacin, respuesta, zonificacin del rea e inicio del triage.
Puede ser, entonces, habitual que las vctimas no esperen
a que este despliegue est organizado, por lo que su opcin
ms realista es conseguir un medio de transporte privado. En
consecuencia, las unidades de descontaminacin nunca sern
patrimonio exclusivo del medio prehospitalario, todas las
instalaciones que puedan acoger vctimas deben prever la
posibilidad de ser invadidas por una marea de vctimas con-
taminadas a las que habrn de atender con unas mnimas
garantas de seguridad.
Los pacientes que pudieron haber ingerido agentes qu-
micos pueden representar un grave peligro para el perso-
nal sanitario. Existen casos documentados de trabajadores
sanitarios contaminados por pacientes que liberan gases txi-
cos por la va area mientras eran atendidos. Por ejemplo,
parte del cianuro ingerido o absorbido por la piel se libera
en aire espirado, aunque la muestra ms txica es el vmi-
to del paciente, que contiene cido cianhdrico, y puede
obligar a utilizar carbn activado.
El hospital debe disponer de instalaciones de desconta-
minacin, EPIs del nivel adecuado y antdotos dentro de
un plan de catstrofes adecuado a la situacin previsible. La
experiencia real ha demostrado que no es posible que los
EMS puedan ser capaces de absorber todas las demandas de
descontaminacin. En este sentido, una alerta precoz al hos-
pital otorga el margen de tiempo para poner en marcha per-
sonal, material, procedimientos y soporte logstico y admi-
nistrativo para hacer frente a una avalancha de vctimas
potencialmente contaminadas.
Conforme con la clasificacin mostrada en la Tabla 1, los
diferentes agentes son responsables de manifestaciones cl-
nicas que agrupamos en toxisndromes clnicos: neurotxi-
cos con efectos anticolinrigicos (sarn y resto de gases), irri-
tantes o asfixiantes (fosgeno, amonaco), celulares (cianuro)
o con alteraciones cutneas graves (mostazas), etc. La pre-
sencia de vctimas con convulsiones, rino y broncorrea, dia-
rrea y miccin sugiere exposicin a organofosforados o car-
bamatos. Muchas vctimas con irritacin de mucosas y va
area pueden sugerir el uso de un gas irritante (Tabla 7).
Los agentes nerviosos se consideran los ms peligrosos
en situacin de guerra qumica. Son derivados de pesticidas,
como carbamatos y organofosforados, produciendo efectos
fisiolgicos similares, aunque su potencia es de 100 a 500
veces superior. Penetran rpidamente la piel y la ropa y, al
ser ms pesados que el aire, se acumulan en lugares decli-
ves, donde encontrar a las vctimas ms graves. Actan como
potentes inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, aumen-
tando los niveles de acetilcolina en la sinapsis, producien-
do sntomas (colinrgicos) nicotnicos en placa motora y
(colinrgicos) muscarnicos en ganglios (Tabla 7), cuyo tra-
tamiento va especialmente dirigido a neutralizar las com-
plicaciones pulmonares, bronquiales y neurolgicas.
Los agentes qumicos que daan el tejido pulmonar se
conocen como gases irritantes, agentes pulmonares y asfi-
xiantes. Dentro de este grupo se encuentran compuestos
como fosgeno (CG), difosgfeno (DP), cloro (CI) y cloropicri-
na (PS), as como otros diversos productos qumicos de uso
industrial: amonaco, dixido de nitrgeno, formaldehido,
etc. Muchas de estas sustancias se transportan por carrete-
ra o ferrocarril en cantidades realmente preocupantes, pudien-
do ser derramadas por causa accidental o utilizados como
arma terrorista de oportunidad.
Los efectos de los gases irritantes se producen al com-
binarse con la humedad presente en la mucosa de la va
area, por lo que sus efectos se pueden predecir de acuer-
do con su diferente solubilidad. As, los compuestos muy
solubles (amonaco, dixido de azufre, formaldehido) pro-
ducen lesiones graves en ojos, fosas nasales y va area alta
hasta las cuerdas vocales. El gas cloro, de solubilidad media,
uno de los agentes implicados con mayor frecuencia en inha-
laciones accidentales y ocupacionales, puede producir lesio-
nes en la mucosa de la va area ms lentamente; inspiran
ms profundamente llega a los bronquiolos respiratorios
donde se produce cido clorhdrico e hipoclorito.
Los menos hidrosolubles (fosgeno, dixido de nitrgeno)
fueron responsables del 80% de todas las bajas por agen-
tes qumicos durante la Primera Guerra Mundial. Producen
lesin pulmonar grave a muy grave sin aviso previo. De forma
precoz, el paciente comienza a sufrir disnea de ejercicio que,
por destruccin de las paredes alveolares, desemboca en
edema agudo de pulmn no cardiognico, que puede ser
diferido en el tiempo hasta 72 horas ms tarde, aunque la
mayor parte de exposiciones graves comienzan a manifes-
tarse en las primeras 24 horas.
La intoxicacin por cianuro, un gas que afecta a la cade-
na respiratoria intracelular, no es infrecuente, y a menudo
resulta difcil de reconocer, dado que es uno de los pocos
que no se presenta claramente como un toxisndrome defi-
nido, claro y especfico. Se absorbe fcilmente por los pul-
mones, apareciendo los sntomas pocos segundos despus
de la exposicin. La absorcin a travs de piel y mucosas es,
igualmente, muy rpida. Dosis crecientes o mantenidas pue-
den producir cefalea, nuseas, mareo, vrtigo, agitacin,
ansiedad, disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia segui-
da de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema
pulmonar, hipotensin, shock, arritmias, convulsiones, coma
y parada cardiorrespiratoria.
El cianuro merece especial atencin como potencial agen-
te terrorista, ya que puede ser fcilmente adquirido y libe-
rado en un lugar cerrado como un tnel o un edificio. En
126 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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este escenario, la presencia de un gran nmero de vctimas
agrupadas con sntomas inespecficos informa del lugar de
liberacin, la carencia de toxisndrome por organofosfora-
dos o de la evidencia de exposicin a gas irritante debe-
ran conducir a la sospecha del uso de agente qumico o cia-
nuro como agente potencial. Como alternativa, un presunto
ataque puede contaminar almacenes de alimentos o abas-
tecimientos de agua con sales de cianuro.
Los agentes vesicantes (mostazas nitrogenadas, lewisi-
ta) se llaman as porque causan ampollas y quemaduras gra-
ves en la piel. Una exposicin de la piel a una cantidad tan
pequea de mostaza como de 1 a 1,5 cucharadas de caf es
letal en un 50% de los adultos. ste es un agente persisten-
te, aunque ms peligroso en forma de vapor, y a tempera-
tura elevada puede llegar a ser tres veces ms txico que una
concentracin similar de cianuro. Los agentes vesicantes
alkilan irreversiblemente el ADN, ARN y las protenas pro-
duciendo lesiones por su combinacin con el agua de las
mucosas y los pliegues. Bajos niveles de vapor pueden pro-
ducir conjuntivitis, quemosis, blefaroespasmo y perforacin
corneal. En el tracto respiratorio se forma una pseudomem-
brana por recambio epitelial que provoca incapacidad para
Incidentes no convencionales 127
TABLA 7. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR AGENTES QUMICOS
Agentes neurotxicos Agentes irritantes Agentes celulares Agentes vesicantes Agente BZ
Somn, sarn, tabn, VX Fosgeno, cloro, Cianognicos Mostazas, lewisita
amonaco, etc.
Sndrome Vesculas y cuadros Sndrome anti-
Sntomas no claramente de irritacin profunda colinrgico + bajo
Signos y sntomas de intoxicacin colinrgica respiratorios especfico de la piel nivel de conciencia
Efectos muscarnicos Efectos nicotnicos Cuadros variables Mareo, vrtigo, Los sntomas pueden Sd. antimuscarnico
DUMBELS Das de la semana de irritacin mucosa agitacin, ansiedad, tardar en aparecer tpico con efectos en
D Diarrea M Midriasis de la va area a disnea, taquipnea, Dosis reducidas sistema nervioso
U Miccin (urination) T Taquicardia diferentes niveles: palpitaciones, pueden producir central:
M Miosis W Debilidad Tos blanda y disnea taquicardia-bradicardia conjuntivitis, Taquicardia
B Bradicardia, broncorrea, broncoespasmo (weakness) Laringoespasmo No siempre ciantico quemosis, Hipertermia
E Emesis tH Hipertensin fulminante Irritacin cutnea si blefaroespasmo y Sequedad de
L Lagrimeo F Fasciculaciones Broncoespasmo y contaminacin perforacin corneal mucosas
S Salivacin, secreciones, sudoracin sibilancias lquida En tracto respiratorio Enrojecimiento
Fallecimiento por En intoxicaciones se forma cutneo
Leve Moderada Grave obstruccin de la graves: rigidez pseudomembrana Midriasis (ceguera)
Lagrimeo, rinorrea, Sntomas leves ms: Adems: disnea va area torcica, EAP, que impide eliminar Delirio
rigidez torcica nusea, vmito, disnea grave, convulsiones, EAP no cardiognico hipotensin, shock, el agente Retencin urinaria
leve leve, sibilancias colapso cardiovascular por fosgeno y cloro arritmias, Fallecimiento por Agitacin
que puede ser diferido convulsiones, neumona, sespis o Taquipnea
coma y PCR fracaso respiratorio
Retire ropas y realice descontaminacin con agua y jabn Retire ropas si vapor Retire ropas si vapor Retire ropas. Decon Retire ropas. Decon
(Decon hmeda es menos til en exposicin a vapor) Decon con agua Decon con agua agresiva con agua y con agua y jabn
Hipoclorito puede neutralizar agentes neurotxicos y jabn y jabn. Mayor jabn muy precoz (absorcin drmica)
proteccin respiratoria Mayor proteccin resp
Atropina, 2 mg Atropina, 4 mg Intubacin y Oxigenoterapia, Oxigenoterapia y Lavado profundo de Soporte vital ABC
i.m. o i.v. i.m/i.v. nios ventilacin (evite intubacin y soporte vital ojos y mucosas Control del agresivo
2-PAM 600 mg 0,02-0,05 mg/kg i.v. succinilcolina) ventilacin mecnica, agresivo (pueden Oxigenoterapia y Valore
a 1 g i.m. 2-PAM, 1.200 mg Atropina, 6 mg i.m./i.v. a menudo PEEP ser suficientes en soporte vital precoz benzodiacepinas
o i.v. lento (en o 2 g i.m./i.v.* nios, 0,02-0,05 En ocasiones CPAP ausencia de BAL (dimercaprol) Enfre a la vctima
20-30 min.) nios, 15 mg/kg i.v.* mg/kg i.m/i.v.* Soporte de las antdotos) 3-5 mg/kg/4 h Fisostigmina, 1-2 mg
[1 kit Mark I] [2 kit Mark I] 2-PAM, 1,8-2 g i.m/i.v.* funciones vitales a. Nitrito de amilo en 4 dosis i.m. o 30 g/kg i.v.
Reevaluacin Repita atropina nios 15 mg/kg x Broncodilatadores inh. + nitrito slo en shock (unos 2 mg para
cada 3-5 min hasta eliminar 3 i.m/i.v.* si broncoespasmo sdico + tiosulfato o lesin 70 kg) con
Si empeora, repi- las secreciones Diazepam 10 mg i.v.* No claramente sdico pulmonar grave el atropina a mano
ta tratamiento y y mejora nios, 0,2 mg/kg i.v.* probados: b. Preferible:
vuelva avalorar de la disnea [3 kit Mark I + 1 CANA] diurticos, hidroxicobalamina
hasta eliminar Repita 2-PAM 1 Reevale cada 3-5 min esteroides y i.v. 5 g
las secrecionos g/hora x 2 (nios Repita atropina 2 mg antibiticos Carbn activado
y mejora de la 15 mg/kg hasta eliminar las profilcticos 1 g/kg si nusea
disnea cada hora secreciones o tras intubar
x 2 dosis) Considere 2-PAM
en perfusin
Si existe evidencia de contaminacin cutnea (lquido visible, El paciente puede El riesgo de ser
reaccin positiva al papel detector M8 o M9, fasciculacin local y seguir liberando el contaminado por el
sudoracin), el paciente debe ser inmediatamente descontaminado txico tras la paciente persiste
Cuando no es evidente la contaminacin drmica, puede ser descontaminacin
suficiente realizar descontaminacin seca
i.v. lento: a pasar en 20-30 min; PAM: mesilato de pralidoxima; Mark I Kit: autoinyector con 600 mg de pralidoxima + 2 mg de atropina; CANA: autoinyector con 10
mg de diazepam.
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eliminar el agente, falleciendo las vctimas por neumona,
sepsis o fracaso respiratorio.
Otros agentes incluyen compuestos lacrimgenos e inca-
pacitantes. Entre estos ltimos se encuentra el agente BZ (sal
del hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato), un agente
anticolinrgico 25 veces ms potente que la atropina y 3
veces ms potente que la escopolamina, que produce un
grave sndrome anticolinrgico con cada del nivel de con-
ciencia.
LAS CLAVES DE LA RESPUESTA
La organizacin es la herramienta. El Plan es bsico. Sin
Plan no hay respuesta.
Por su novedad, la puesta en marcha de un Plan de res-
puesta frente a incidentes no convencionales supone un
esfuerzo sin precedentes para las organizaciones sanitarias.
Salvo su experiencia en el manejo de incidentes biolgicos,
lenguaje, material y organizacin escapan a su experiencia
y no es infrecuente que el desarrollo de planes frente a inci-
dentes con mltiples vctimas sea, igualmente, insuficiente.
Tanto la respuesta frente a INC como a IMVs debe contem-
plar todo tipo de riesgos y, conforme a las recomendacio-
nes internacionales, seguir los pasos delimitados en el apar-
tado Caractersticas generales de la respuesta.
En Espaa, recientes acontecimientos han dado pie a un
debate entre la alarma y la complacencia. A primera vista,
podra parecer que existe un cierto grado de preparacin.
Tampoco es totalmente cierta la visin pesimista del profe-
sional sanitario que niega su existencia. A fecha de hoy nos
encontramos en algn punto en el camino, ms cerca de la
salida que del final. All donde existen, los planes de cats-
trofes no forman parte de un plan global, no son conoci-
dos por todo el personal implicado, no son evaluados ni revi-
sados, etc. Es imperativo que consigamos los recursos para
que nuestros expertos puedan plasmar planes capaces de
resolver futuros incidentes.
Pero es el personal sanitario quien ejecuta el plan, y su
formacin la herramienta que lo har posible. La formacin
en INC es ineludible. As, mientras los estndares de forma-
cin en soporte vital cardaco y trauma han demostrado su
eficacia en Espaa, apenas disponemos de programas frente
a INC, cuando menos uno unificado. Modelos como los pro-
gramas israel, chino, japons, el Advanced Disaster Life Sup-
port, Major Incident Medical Management and Support
MIMMS o el European Master in Disaster Medicine nos han
permitido poner en marcha iniciativas como el Plan de Sopor-
te Vital en Desastres e Incidentes No Convencionales. Slo
un modelo de trabajo en red entre todos y cada uno de los
implicados, junto con el respaldo cientfico internacional,
nos permitir avanzar compartiendo la evidencia disponible.
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2.3 Incidentes biolgicos-bioterrorismo
J.I. Garrote Moreno, N. Ureta Velasco, A. Ordua Domingo
INTRODUCCIN
Definicin
Un ataque bioterrorista consiste en la diseminacin inten-
cionada de microorganismos patgenos para el hombre, o
de sustancias de origen biolgico, con el fin de provocar el
pnico o de producir daos econmicos y/o sanitarios al
causar la muerte o la enfermedad en seres humanos, ani-
males o plantas.
Historia
Una de las crecientes preocupaciones de muchos gobier-
nos en la ltima dcada es el potencial uso de armas bio-
lgicas y el bioterrorismo. Las primeras referencias histri-
cas se remontan al siglo VI antes de Cristo, cuando los asirios
utilizaron el hongo Calviceps purpurea para contaminar el
agua y envenenar a sus enemigos en el ao 600 a.C. En la
Edad Media utilizaron cadveres para contaminar las aguas
de abastecimiento de ciudades sitiadas o sbanas contami-
nadas para la propagacin de enfermedades. Hacia el ao
1346 los trtaros catapultaron cadveres de vctimas de la
peste al interior de la ciudad de Kaffa durante su asedio y
conquista.
Importancia
Los posibles efectos de un ataque biolgico bien dise-
ado pueden ser devastadores para una comunidad por:
morbilidad y mortalidad, agotamiento de los recursos sani-
tarios regionales y desestructuracin del sistema por el miedo
y el terror generado entre la poblacin. A diferencia de la
guerra biolgica que busca causar el mayor nmero de bajas
posible al enemigo, en el ataque bioterrorista el objetivo es
infundir en la sociedad miedo e incertidumbre. El bioterro-
rismo es una forma de amenaza asimtrica; una actuacin
con un nmero escaso de afectados puede generar un gran
impacto social o incluso repercusiones polticas y econ-
micas a nivel mundial. Este efecto sobre la poblacin se
puso en evidencia de forma particular en Estados Unidos
y tuvo su repercusin mundial en octubre de 2001, se envia-
ron sobres contaminados con endosporas de carbunco a tra-
vs del sistema postal, con el resultado de 22 enfermos y
5 muertos.
Aunque hasta la fecha la morbimortalidad ocasionada
por ataques bioterroristas es baja, el potencial de un arma
biolgica es tremendo. La diseminacin de un aerosol con
50 kg de esporas de Bacillus anthracis a 6.600 pies de altu-
ra sobre una poblacin de 500.000 habitantes con adecua-
das condiciones metereolgicas supondra la infeccin de
220.000 personas; si se usara un cultivo de Francisella tula-
rensis (biovar tularensis) con tan solo 5 kg del mismo se obten-
dran resultados similares.
Un determinado microorganismo puede ser considera-
do como una potencial arma bacteriolgica en funcin de
unas determinadas caractersticas intrnsecas y extrnsecas
al mismo (Tabla 1). La adecuada combinacin de ambas
modulan la morbi-mortalidad del agente biolgico pudien-
do ocasionar una catstrofe. Las estrategias utilizadas para
optimizar los efectos nocivos de los agentes biolgicos se
conocen como adecuacin blica destructiva (armamen-
tizacin).
Situacin actual
En 1972 se firm el Biological and toxin Weapons Con-
vention Treaty por el que se proscribieron las investigacio-
nes y el desarrollo de armas biolgicas en todo el mundo.
Desde entonces se tiene constancia de violaciones del tra-
tado por parte de numerosos gobiernos.
En los ltimos aos la creciente preocupacin por un
posible ataque bioterrorista se ha visto reflejado en el gran
aumento de las publicaciones con los trminos bioterroris-
mo o biodefensa en su ttulo. Utilizando estas dos pala-
bras como motivo de bsqueda bibliogrfica en el ndice
mdico de mayor difusin mundial, el Pub Med del Natio-
nal Center for Biotecnology de la U.S. National Library of
Medicine aparecen 142 referencias bibliogrficas en los lti-
mos 10 aos, de las cuales 108 son de los ltimos 5 aos
(revisin, enero 2008).
Incidentes biolgicos-bioterrorismo 129
TABLA 1. PRINCIPALES CARACTERSTICAS Y FACTORES QUE INFLUYEN PARA
QUE UN AGENTE BIOLGICO PUEDA SER UTILIZADO COMO ARMA BIOLGICA
Caractersticas propias del agente biolgico
Fcil diseminacin inicial (aerosol, fmites, etc.)
Resistencia y estabilidad en el medio ambiente
Alta virulencia y dosis infectiva bajas
Morbilidad y mortalidad altas con o sin tratamiento
Posibilidad de transmisin persona a persona
Posibilidad de diseminacin (vectores, animales domsticos, etc.)
Tratamiento no habitual o sin tratamiento especfico
Potencial de provocar un grave impacto en la salud pblica
Capacidad de generar el pnico y la alteracin social
Caractersticas externas al agente
Condiciones climatolgicas y medioambientales
Falta de tcnicas diagnsticas sencillas, rpidas y baratas y/o de
screening de la poblacin
Posibilidad de obtencin y produccin del agente patgeno
Dificultad para obtener tratamiento eficaz de forma rpida y a gran
escala
Existencia de investigacin previa y fcil acceso a la documentacin
Nivel de desarrollo sanitario pblico y existencia de planes de
vigilancia
Estado inmunolgico de la poblacin
Falta de vacunacin universal eficaz
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Desde octubre de 2001, en Europa se han puesto en mar-
cha diferentes programas de vigilancia epidemiolgica y de
respuesta frente a enfermedades infecciosas emergentes.
Por otro lado, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
cuenta con el Departamento de Vigilancia y Respuesta de
Enfermedades Declarables (Department of Communicable
Disease Surveillance and Response, CSR) y con la Red Glo-
bal de Alerta y Respuesta frente a brotes epidmicos (The
Global Outbreak Alert and Response Network, GOARN). En
Europa contamos con el Centro Europeo para la Prevencin
y el Control de las Enfermedades (The European Centre for
Disease Prevention and Control, ECDC) Estocolmo, mayo de
2005. En Espaa, adems de las redes de vigilancia epide-
miolgica, existen unidades de respuesta rpida ante situa-
ciones de alerta y emergencias sanitarias a nivel local y cen-
tral, integrada esta ltima en el Instituto de Salud Carlos III
(creada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el 2003).
CARACTERSTICAS DE LAS ARMAS BIOLGICAS
Una organizacin terrorista se puede inclinar a utilizar
este tipo de armas con el fin de extorsionar directamente a
un gobierno o a travs de la gnesis de miedo y caos. Las
armas biolgicas constituyen un instrumento de chantaje de
primer orden para una organizacin terrorista ya que:
Puede obtener una alta rentabilidad para sus fines, con
un bajo coste y una gran repercusin socio-econmica,
sanitaria y meditica. Segn la ONU, en una operacin
a gran escala contra la poblacin civil, el coste para gene-
rar vctimas sera de unos 2.000 dlares por kilmetro
cuadrado si se utilizara armamento convencional, 800
dlares si fuera armamento nuclear, 600 dlares utili-
zando gases nerviosos y de tan slo 1 dlar si se utili-
zaran armas biolgicas.
El pnico entre la poblacin ante un ataque con un arma
que no se ve est garantizado.
Es relativamente fcil la produccin de armas biolgicas,
no se necesitan grandes infraestructuras y el laboratorio para
su fabricacin es sencillo de ocultar o de camuflar.
La diseminacin con aerosol (suspensiones de partculas
ultramicroscpicas de slidos o lquidos en el aire u otro gas)
no es complicada: un compresor y una botella metlica de
aire comprimido, como los que se usan para submarinismo,
pueden servir para diseminar algunos de los agentes biol-
gicos.
Por el contrario, la poblacin diana s precisa de unas
grandes infraestructuras sanitarias y civiles, de una impor-
tante coordinacin de medios y elaboracin de redes de vigi-
lancia y control, para poder hacer frente al ataque. Adems,
se necesitan diferentes expertos para el manejo de la situa-
cin.
Los efectos pueden ser devastadores para una comunidad.
La Agencia de Valoracin Tecnolgica Americana estima que
la diseminacin de 100 kilogramos de ntrax sobre Was-
hington podra matar a entre 1 y 3 millones de personas, mien-
tras que clculos similares revelaron que por la detonacin
de una cabeza nuclear de 1 megatn en la misma ciudad cau-
sara una mortalidad de entre 759.000 y 1,9 millones de per-
sonas (NATO y Carus, W.S. Center for counterproliferation
research,Washington DC. National Defense University, 1999).
Principales formas de liberacin del agente
Manifiesta: mediante un aerosol, una explosin o la con-
taminacin de agua o alimentos que se evidencia por
la aparicin de un gran nmero de casos.
Manifiesta y anunciada: igual que la anterior pero con
anuncio previo por parte de la organizacin terrorista.
Selectiva: mediante cartas, paquetes o aerosolizacin de
viviendas u oficinas.
Encubierta: ocultando el foco de dispersin en un lugar
con gran trnsito de personas, sin conexin social entre
ellas (evento deportivo, grandes almacenes o nudos de
comunicaciones) y utilizando agentes con periodos de
incubacin de ms de una semana.
Mtodos de diseminacin
Los mtodos de diseminacin pueden ser muy varia-
dos y dependen del agente biolgico, de los objetivos que
se pretendan, del grado de extensin del ataque, etc. Entre
los mtodos de dispersin se encuentran los aerosoles, nubes
de polvo, contaminacin de aguas y alimentos, fmites y
otros objetos contaminados, como las cartas utilizadas en
2001 con el carbunco en Estados Unidos, vectores como
mosquitos o pulgas, etc. Una vez realizado el atentado, los
efectos de ste pueden verse amplificados segn las propias
caractersticas del patgeno. Esto es lo que sucede cuan-
do las caractersticas biolgicas del microorganismo per-
miten la transmisin persona-persona.
CLASIFICACIN
Ms de 150 agentes han sido descritos como posibles
armas bioterroristas. El CDC ha clasificado los agentes de
posibles amenazas biolgicas en tres categoras (Tabla 2).
Enfermedades/agentes categora A
Son los agentes de prioridad mxima e incluyen orga-
nismos que representan un riesgo para la seguridad nacio-
nal porque:
Pueden ser fcilmente diseminados o se pueden trans-
mitir de persona a persona.
Tienen una elevada tasa de mortalidad y el potencial para
provocar un grave impacto en la salud pblica es muy alto.
Podran causar pnico en la poblacin civil y dar ori-
gen a graves alteraciones sociales.
Requieren una accin especial para conseguir niveles de
preparacin del sistema de salud adecuados para hacer
frente a la situacin generada.
Enfermedades/agentes categora B
Son los que ocupan un segundo lugar en la prioridad y
se caracterizan por:
Ser moderadamente fciles de diseminar.
Producir moderadas tasas de morbilidad y bajas tasas de
mortalidad.
Requerir una ampliacin especfica de la capacidad diag-
nstica y de vigilancia de la enfermedad por parte del
sistema de salud.
Enfermedades/agentes categora C
Son los terceros en prioridad y en este grupo se incluyen
patgenos naturales emergentes para los cuales la poblacin
130 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados
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general carece de inmunidad y aquellos otros que podran
ser creados o modificados mediante ingeniera gentica. Su
capacidad patognica y su potencial como armas del biote-
rrorismo podran ser muy elevados, pudiendo dar lugar a una
diseminacin en masa en el futuro debido a:
Disponibilidad.
Facilidad de produccin y diseminacin.
Potencial de altas tasas de morbilidad y mortalidad y grave
impacto sobre la salud pblica.
DESCRIPCIN DE LOS PRINCIPALES AGENTES
PATGENOS QUE PUEDEN SER USADOS COMO
ARMAS BIOLGICAS
Agentes de la categora A
Carbunco (Bacillus anthracis)
Introduccin
El carbunco o ntrax es una enfermedad producida por el
Bacillus anthracis. Histricamente al ntrax humano ha sido
una enfermedad contrada mediante el contacto con ani-
males o alimentos contaminados por la forma esporulada de
B. anthracis. En el medio ambiente se suele encontrar en la
tierra y plantas, siendo su reservorio natural el suelo y cau-
sando la enfermedad normalmente a animales herbvoros.
Cuando se encuentra en su forma esporulada puede mante-
nerse viable en condiciones adversas durante largos periodos
de tiempo, incluso dcadas. El endosporo es la forma infec-
tiva de la bacteria. El ser humano se infecta de forma natural
mediante la ingesta de productos contaminados (gastroin-
testinal), por el contacto directo con las endosporas a travs
de heridas en la piel (cutnea) o por la inhalacin de las endos-
poras durante la manipulacin de productos animales con-
taminados, como la lana o las pieles (inhalatoria).
ntrax y bioterrorismo
El carbunco est considerado por algunos autores como
el agente bioterrorista prototipo y fue estudiado como tal
desde la Segunda Guerra Mundial. Rara vez se propaga de
persona a persona. Las esporas son las utilizadas como arma
biolgica por su resistencia en el medio ambiente y por su
reducido tamao, si son cubiertas por un aditivo facilita ade-
ms su suspensin e inhalacin incrementando su capaci-
dad de contagio. El potencial que tiene como arma se demos-
tr en 1979 en un accidente en el que se dispersaron esporas
a la atmsfera desde una instalacin de armas biolgicas en
Sverdlosk, Rusia. Sin constancia de las cifras reales, hay cer-
teza de al menos 77 casos de carbunco de los cuales 66 fue-
ron letales. Las vctimas se encontraban en un rea de 4 km
alrededor del edificio y hubo casos de carbunco en el gana-
do a 50 km del mismo. Se dispens rpidamente entre toda
la poblacin penicilina lo que posiblemente limit mucho
el nmero de casos.
En el ao 2001, de los 22 casos de carbunco confirma-
dos en EE.UU. producidos por bioterrorismo, 11 fueron inha-
latorios, 7, cutneos y 4, posibles tambin cutneos.
Caractersticas microbiolgicas
Pertenece al gnero Bacillus, es alargado, con bordes
cncavos (1-1,5 m de ancho x 3-10 m de longitud), aero-
bio, grampositivo, esporgeno, inmvil y no hemoltico en
agar sangre. Cuando se encuentra en su forma esporulada
mide 1m de dimetro, es resistente a la deshidratacin, al
calor, a las radiaciones ultravioleta y a numerosos desinfec-
tantes. Crece en todos los medios comunes de cultivo de
laboratorio a 37 C formando colonias rugosas de color hueso
de 4-5 mm de dimetro. Sus factores de virulencia se encuen-
tran en la cpsula y en las toxinas que son codificados por
dos plsmidos, su virulencia tambin viene determinada por
la produccin de tres protenas que forman las dos toxinas
(PA + LF y PA + EF), estas toxinas producen necrosis local
y edema extenso.
Cuadros clnicos
ntrax inhalatorio
Periodo de incubacin: 2 a 43 das, las endosporas pue-
den permanecer inactivas en el rbol respiratorio durante
largos periodos de tiempo. Este amplio periodo de latencia
microbiolgica dificulta el tratamiento de las vctimas en
este lapso.
Incidentes biolgicos-bioterrorismo 131
TABLA 2. CLASIFICACIN DE LOS AGENTES BIOLGICOS A, B Y C SEGN LOS
CDC
Agente Cuadro clnico
Categora A
Bacillus anthracis Carbunco
Clostridium botulinum Botulismo (toxina botulnica)
Yersinia pestis Peste
Variola mayor Viruela
Francisella tularensis Tularemia
Filovirus: virus bola Fiebres hemorrgicas
virus Marburg
Arenavirus: virus Lassa
virus Machupo
Categora B
Brucella sp Brucelosis
Clostridium perfringens Intoxicacin (toxina psilon)
Salmonella sp Amenazas contra la
Escherichia coli O157:H7 seguridad de los alimentos
Shigella y el agua (infeccin)
Vibrio cholerae
Cryptosporidium parvum
Burkholderia mallei Muermo
Burkholderia pseudomallei Melioidosis
Chlamydia psittaci Psitacosis
Coxiella burnetii Fiebre Q
Ricinus communis Envenenamiento (toxina del ricino)
(semillas de ricino)
Staphylococcus aureus Intoxicacin (enterotoxina B)
Rickettsia prowazekii Tifus exantemtico
Alfavirus: Encefalitis viral
Encefalitis equina venezolana
Encefalitis equina oriental
Encefalitis equina occidental
Categora C
Virus Nipah Enfermedades infecciosas
Hantavirus emergentes
SARS, etc.
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Los pacientes presentan inicialmente prdromos de males-
tar y tos seca, tras unas 24 horas comienza un cuadro simi-
lar a la gripe, que incluye fiebre, malestar, fatiga, tos, dis-
nea, cefalea, anorexia y dolor torcico. Pueden presentar
sntomas respiratorios altos como rinorrea acuosa o dolor de
garganta, aunque no son frecuentes (10-20% de pacien-
tes). Esta fase dura de horas a unos tres das y si en ese tiem-
po no se tratan los pacientes desarrollan un repentino aumen-
to de la fiebre, disnea grave, sudoracin profusa y evolucin
a shoc