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APUNTES
APUNTES
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Departamento de Enfermera.
Profesorado teora: Grupo de maana: Francisco Javier Ruz Peregrina y Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.
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Profesorado teora: Grupo de maana: Francisco Javier Ruz Peregrina y Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.
1. REGIONALIZACIN
Es la tendencia de trasladar a la madre de riesgo, antes del nacimiento a un
centro de tercer nivel para que el lactante de riesgo nazca en un rea contigua
a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Con esta tendencia
se han reducido las tasas de mortalidad infantil. Esto ha provocado el cierre de
unidades donde la asistencia que se presta a la madre y al lactante de riesgo
no es proporcionada o adecuada, o sea, no cumple con los requisitos mnimos
que garanticen la calidad de la asistencia. Ej. En el Hospital Princesa de
Espaa no hay unidad de parto.
2. ESTNDARES DE ASISTENCIA PBLICA
Son criterios asumidos por los especialistas que trabajan en un servicio o rea
geogrfica concreta (zona de asistencia) y que evolucionan con el tiempo y a
su vez estn sometidas a perfeccionamiento y mejoras continuas. Se incluyen
as tcnicas de monitorizacin fetal y ecografa como estndares. Estos se
tienen en cuenta en los procesos legales, por lo que no se deben omitir. Los
estndares de salud pblica quedan recogidos en los protocolos de trabajo o
procedimientos normalizados de trabajo.
3. REDUCCIN DE COSTES
Actualmente hay una tasa creciente de nacimiento por cesrea por aumento
de ecografas, as como asistencia de alta tecnologa. Esto tiene dos
vertientes, una positiva ya que se salvan ms fetos de sufrimiento fetal y
muerte, y negativa porque los costes son mayores, adems de riesgos
aadidos: anestesia, hemorragia, infecciones, etc. propios de una intervencin
quirrgica. Por tanto hay una tendencia de reduccin de costes en la asistencia
mediante estrategias tales como el alta temprana con asistencia domiciliaria
(personal de enfermera) pero en la que se fomente el autocuidado, y la
autoasistencia mediante educacin para la salud.
4. ATENCIN CENTRADA EN LA FAMILIA
Asistencia centrada en la familia en la que la madre, el nio y el padre, se
consideran una unidad indisoluble. 1.- Con un miembro de enfermera
asignado para la atencin primaria. 2.- Adems en el hospital se fomenta las
unidades de parto, alumbramiento, recuperacin y puerperio (UPARP), es decir
una asistencia integral en la que la pareja intervenga ms activamente Ej.
implicacin del padre en embarazo, parto y puerperio. La figura del padre debe
ser importante y se le posibilita la colaboracin en el parto. En algunos
hospitales donde no hay gran nmero de nacimientos la mujer permanece
durante el parto y recuperacin en la misma habitacin donde se ingresa y es
atendida siempre por los mismos profesionales.
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DEL
DEL
APARATO
APARATO
PELVIS SEA
Es el anillo seo interpuesto entre el tronco y las extremidades inferiores. Los
huesos que la forman son el sacro, cccix e iliaco (dos iliacos), este ltimo es
la fusin de tres (ilion, isquion y pubis) mediante tres puntos de osificacin. El
conjunto formado por sacro y cccix (5 piezas seas) vrtebras con sus
apfisis y agujeros de conjuncin para la salida de races nerviosas. Las
articulaciones son: sacroilacas, sacrococigea, snfisis del pubis y sacro con
quinta vrtebra lumbar. Se divide en dos partes la pelvis mayor o falsa (parte
superior) que sirve de soporte al tero en crecimiento, y la pelvis menor,
verdadera u obsttrica donde se distinguen el estrecho superior, la excavacin
plvica o estrecho medio, y el estrecho inferior por los que debe pasar el feto;
Estrecho superior: lmite entre pelvis falsa y verdadera. Est configurado por
las lneas innominadas (o eminencia ileopectinea), promontorio del sacro(o
eminencia sacrovertebral) y borde interno superior del pubis.
Los dimetros anatmicos son el transverso que es el mayor (13 cm), el
anteroposterior, conjugado o verdadero (11 cm), y el oblicuo (12 cm). Los
dimetros obsttricos a alturas diferentes tienen medidas diferentes.
Estrecho medio o excavacin plvica: la forman cuatro paredes, pared anterior
del sacro y cccix, pared posterior de la snfisis pbica y paredes laterales,
debajo de las espinas citicas. Los dimetros anteroposterior, oblicuo y
transverso son muy parecidos: 11.8, 11 y de 10.8 a 11 cm respectivamente.
Este tiene las menores dimensiones.
Estrecho inferior, perineal o menor: delimitado por la parte inferior de la snfisis
pbica, punta del cccix y tuberosidades isquiticas. Su mayor dimetro es el
anteroposterior durante el parto por los movimientos de nutacin (hacia atrs)
del sacro y retropulsin (arriba) del cccix por efecto de la relaxina (llega a 1112 cm). Los dimetros son: 9 cm el anteroposterior, transverso 12.5 cm y
oblicuo 11 cm. Contranutacin tras el parto.
Tipos de pelvis: Se clasifican en ginecoide (mujer, forma redondeada),
androide (hombre, forma de corazn), antropoide (acentuado su eje
anteroposterior), y platipeloide (acentuado su eje transverso).
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SUELO DE LA PELVIS
Estructura que da soporte a los rganos abdominales y plvicos. Est
compuesta bsicamente por estructuras musculares (con sus aponeurosis,
etc.) dispuestas en tres planos:
Superficial que tiene 7 msculos: 2 isqueocavernosos, 2 bulbocavernosos, 2
transversos superficiales y el esfnter externo del ano.
Medio formado por el msculo transverso profundo.
Plano profundo: msculo elevador del ano con 4 haces (en la horquilla perineal
se hace una incisin episiotoma- cuando hay que ayudar al feto a salir).
APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
Genitales externos
Tambin se llama vulva. De arriba abajo son:
Monte pbico o de Venus: Estructura gruesa (almohadilla) de tejido
fundamentalmente graso (tambin tejido conectivo laxo), con forma de
tringulo invertido. A partir de la pubertad se recubre de vello tambin de la
misma forma. Abundantes glndulas sudorparas y sebceas. Tiene dos
funciones como rgano genital: protectora (ya que sobresale), y de disfrute
sexual (ertica).
Labios mayores: Son dos repliegues cutneos laterales, sobreelevados,
gruesos y pigmentados (de color oscuro). Fundamentalmente son de tejido
conjuntivo, tambin con folculos pilosos, glndulas sebceas y tejido adiposo.
Hacia abajo convergen y forman parte de la horquilla perineal (comisura
posterior de la piel perineal). Funcin de proteccin del resto de rganos que
quedan por fuera. Funcin ertica.
Labios menores o ninfas: La diferencia con los anteriores es que no tienen
folculos pilosos, ni grasa, pero tienen glndulas sebceas y sudorparas y
estn muy vascularizadas. Situados en el interior de los mayores son dos
pliegues rosados. Por abajo se unen rodeando la vagina y forman la horquilla
perineal o vulvar que es la que se rompe en los desgarros obsttricos. Por
arriba cada labio se divide en dos pliegues; el superior de cada uno se unen
para formar el prepucio o capuchn del cltoris, los inferiores tambin se unen y
forman el frenillo del cltoris. Dentro de los pliegues queda el cltoris. La funcin
es protectora, lubrificacin y de excitacin; produce una secrecin bactericida
(esmegma) que tambin excita al varn.
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anovulatorios, por tanto sin cuerpo lteo ni progesterona. Al principio son fallos
espordicos y despus ms frecuentes. Adems, al aproximarse la
menopausia el nmero de folculos primordiales disminuye y con ello el nivel
de estradiol plasmtico. No obstante el estroma ovrico y la corteza
suprarrenal continan produciendo estrgenos.
El ovario envejece pero la hipfisis no, y contina enviando estmulos al ovario
para que madure sus folculos. Al no tener respuesta (por no haber folculos)
se produce una elevacin de gonadotropinas. Este aumento no es permanente
y despus de unos aos desaparece.
CAMBIOS LOCALES
En la clnica de esta etapa influye, adems de la disminucin de estrgenos, la
predisposicin de la mujer a tener sntomas y la aceptacin psicolgica de la
menopausia.
1. Ovario disminuye su tamao, superficie rugosa y desaparecen los folculos.
2. En la vagina se adelgaza el epitelio, disminuye la grasa, desaparecen los
fondos de saco vaginales y disminuye la secrecin. Dolor coital.
3. El tero disminuye su tamao y el endometrio se adelgaza. Disminuye la
turgencia muscular uterina.
4. Se relajan los medios de suspensin del aparato genital. Ligamentos laxos,
baja el esfnter urinario e incontinencia.
Todo esto explica la dispareunia, prurito vulvar, facilidad para la aparicin de
infecciones y prolapso genital.
SNTOMAS GENERALES
Blatt y Kupperman (1950) agruparon los sntomas segn su causa, y
propusieron una escala de medicin de los sntomas climatricos para
determinar la necesidad de intervencin teraputica. Esta escala se hoy usa
con algunas modificaciones:
1. Sndrome vasomotor; inestabilidad vasomotora, a la que se debe la
sensacin de calor (sofocos), seguida de sudoracin y enrojecimiento;
provocada por desequilibrio entre SN e hipfisis causado por estrgenos.
Tambin parestesias aunque son ms raras.
2. Sndrome psiconeurobiolgico: inestabilidad psquica o emocional con
irritabilidad, depresin, ansiedad, melancola, disminucin o aumento de la
libido, insomnio y cambios de carcter.
3. Sntomas psicosomticos generales: Gama variada, como vrtigos, dolores
musculares o articulares, cefaleas, palpitaciones y molestias viscerales
diversas.
4. Sntomas cutneos mucosos: el dficit estrognico produce alteraciones del
tejido conjuntivo de la piel y mucosas: atrofia cutneomucosa.
En la posmenopausia existen adems riesgos de salud:
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CUIDADOS DE ENFERMERA
1.
Actuaciones no farmacolgicas: aconsejaremos vestimenta transpirable,
evitar bebidas calientes, ejercicios de relajacin para mejorar los
trastornos vasomotores. Lubricantes y geles hidrosolubles para la
sequedad vaginal y evitar la dispareunia. Anticoncepcin.
2.
Prevencin enfermedades coronarias: no fumar, no beber alcohol, no
caf. La dieta es fundamental, debe ser 30% grasas y no ms de 10%
saturadas, 20% protenas y el 50% hidratos de carbono (aporte
energtico). Las grasas se acumulan en los adipocitos y estos
metabolizan estrgenos. Recomendar ejercicio fsico.
3.
Prevencin de osteoporosis: ejercicio fsico como andar, correr,
levantamiento de pesos, que ayudan a fijar el calcio. Tambin ayudan la
vitamina A y K. Dieta rica en calcio: CDR = 1-1,5 gr). Por ltimo, terapia
de sustitucin hormonal (THS) con estrgenos que dados a corto plazo
hacen que los sntomas no sean tan bruscos, o bien se dan a largo plazo.
Pero tambin los estrgenos dados exclusivamente son perjudiciales
para cncer de mama y de endometrio ya que la mama y el endometrio
son estrgeno-dependientes. Para evitarlo se combinan estrgenos y
progesterona. La progesterona disminuye la afinidad de los receptores
por los estrgenos, pero disminuye el HDL y aumenta el LDL y los riesgos
de enfermedad cardiovascular. No obstante se ha visto que la progestina
(progesterona sinttica) palia los efectos del LDL y HDL. La THS se utiliza
sobre todo por va transdrmica (parches), va percutnea: gel, tambin
va subcutnea: implantes subdrmicos; vaginal (anillos, cremas, vulos),
sublingual, nasal e intramuscular. Por va oral, produce problemas
hepticos.
La THS ha de realizarse con los controles y seguimientos adecuados.
BIBLIOGRAFA
ASOCIACIN ESPAOLA PARA EL ESTUDIO DE LA MENOPAUSIA
(AEEM).- Medicina Basada en la Evidencia en Menopausia. Laboratorios
EFFIK S.A. 2002. Madrid.
CANO A, BONILLA-MUSOLES F, TORTAJADA M, JULI MD, eds. Avances
en la atencin integral al climaterio. V Congreso Nacional AEEM. 1998.
Valencia.
DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson.
Barcelona. 2001.
GOBERNA J. Menopausia (II). Educacin sanitaria en la menopausia. Revista
ROL de Enfermera 1997: 231; 73-77.
JIMNEZ MP, SERRANO I, SABAT I, SATRSTEGUI B, AZCONA C.
Educacin sanitaria en la menopausia. Valoracin a largo plazo. Revista ROL de
Enfermera 2000; 23(1): 27-31.
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ANLISIS DE LA ESTERILIDAD
1. Anlisis de la ovulacin:
a. Deteccin da exacto de la ovulacin. A travs de la medicin de la
temperatura basal corporal. Cuando se produce la ovulacin, el cuerpo
lteo produce progesterona que hace que se eleve la temperatura 0,5C (la
progesterona se produce 8-10 das ms).
b. Anlisis del moco cervical; el moco cervical debe presentar caractersticas
favorables, consistencia filante, poco viscosa, pH ptimo, que garantice el
paso de espermatozoides. En un portaobjetos al microscopio se ve la
imagen en helecho.
c. Exploracin poscoital o Test poscoital; Consiste en recuperar a las pocas
horas tras el coito moco y semen y verlo en el microscopio; movilidad de los
espermatozoides, nmero por campo, caractersticas del moco y capacidad
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TRATAMIENTO
El tratamiento se decide con la pareja, de forma individualizada y previa
informacin, conversacin y consentimiento de esta. Es de suma importancia
que los pacientes entiendan los procedimientos, horarios, sus molestias (toma
de muestras, medicacin inyectable, controles ecogrficos), posibles efectos
secundarios y complicaciones (sndrome de hiperestimulacin ovrica,
embarazo mltiple) y estadsticas de resultados del centro donde se acude.
Para todas estas cuestiones es esencial el papel de enfermera. Una
informacin correcta y completa ofrecida por la enfermera, aclarando las dudas
de la pareja, ayuda a decidir la conducta que se seguir y a tolerar mejor el
curso del tratamiento y sus resultados. El objetivo del tratamiento ser
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pareja, algunas encuentran dificultad para adaptarse a la maternidadpaternidad. La pareja estril se encuentra con situaciones de fracaso a veces
repetidas que los asla psicolgicamente frente a nuevas situaciones. A veces
retrasan la preparacin de la llegada del hijo por desconfianza en s mismos
cuando se produce el nacimiento. Cuando la pareja no puede tener hijos, la
actuacin de enfermera a largo plazo depende de las decisiones que tome
con respecto a las opciones alternativas, en cualquier caso la evaluacin de la
consecucin de resultados debe constatar que:
-La pareja mantiene comunicacin y dilogo con el equipo de salud.
-La pareja demuestra una autoestima positiva.
-Utiliza los servicios de apoyo segn sus necesidades y estudia alternativas.
-La pareja fue capaz de seguir las indicaciones de exploracin y cuidado, y
tratamiento.
BIBLIOGRAFA
DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson.
Barcelona. 2001.KNOBIL E, NEIL J, eds. The Physiology of reproduction. New
York. Raven Press. 1988.
REMOH J, SIMN C, PELLICER A, BONILLA F, eds. Reproduccin humana.
Madrid. McGraw-Hill, 1966.
REMOH J. Biologa de la reproduccin humana. En Donat.F. Ed: Enfermera
maternal y ginecolgica. Barcelona. Masson. 2001. 31-42.
REMOH J. Asistencia y cuidados en las dificultades reproductivas. En Donat,
F. de Enfermera maternal y ginecolgica. Barcelona. Masson. 2001. 43-59.
LAFFONT I, EDELMANN RJ. Perceived support and counselling needs to in
vitro fertilization. J. Psychosom. Obstet. Gynecol.1994. 15:183-188.
SPEROFF L, GLASS R, KASE NG. Endocrinologa ginecolgica e infertilidad,
6 ed. Barcelona, 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Laboratory Manual for the
Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction, 4th edn.
Cambridge University Press.1999. Cambridge.
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Transporte
El transporte del embrin o progresin intratubrica es posible gracias a una
serie de factores. Los ms importantes son:
1. Contracciones y movimientos peristlticos de la trompa
2. Surcos de la membrana tubrica
3. Accin de barrido centrpeto de los cilios del epitelio tubrico
4. Succin centrpeta por diferencia de presiones
Implantacin.
El embrin ha llegado al tero donde el trofoblasto gracias a su accin citoltica
invade el endometrio muy vascularizado, interviniendo protenas (integrinas) y
factores de interaccin celular del endometrio y del embrin. La implantacin
se produce normalmente en el fondo uterino. Esta implantacin comienza entre
el 7 y 8 da y se completa hacia el da 14. El endometrio entonces pasa a
llamarse decidua. La parte de la decidua donde se implanta el embrin es la
decidua basal y la que cubre al blastocisto es la decidua capsular o refleja.
DIFERENCIACIN CELULAR: MEMBRANAS EMBRIONARIAS
En el blastocisto se produce una diferenciacin de las clulas externas
formndose el trofoblasto, dndose una diferenciacin interna formando las
placas o capas embrionarias; ectodermo, mesodermo y endodermo. El porqu
ocurre esta diferenciacin no se conoce bien, se cree que hay genes que
reconducen el proceso. El corion se forma a partir del trofoblasto, de manera
que llega un momento en que se forman las vellosidades corinicas
(prolongaciones o evaginaciones del trofoblasto) que rompen (accin citoltica)
la decidua y forman all lagunas de sangre. A travs de estas el feto toma los
nutrientes que necesita, mediante un mecanismo que se llama pinocitosis
(pinpodos). La parte del corion que se adhiere al endometrio se le llama
corion frondoso, el resto es el corion liso.
PLACENTA: DESARROLLO Y ESTRUCTURA
Las placas, ectodermo, mesodermo y endodermo se unen a la placenta por el
pedculo corporal que despus forma el cordn umbilical.
El amnios o cavidad amnitica se forma a partir del ectodermo. Conforme el
feto va creciendo la membrana amnitica se va agrandando hacia el exterior
hasta que se adhiere con el corion. Luego la placenta tiene una membrana
doble: corion y amnios. Esa membrana amnitica encierra el embrin y el
lquido amnitico. Se sabe que el lquido amnitico procede de una
transudacin del corion y del amnios, de los compartimentos maternos y
fetales. Este lquido amnitico sirve para:
1. regular la temperatura del embrin
2. amortiguar los golpes
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La placenta madura
13-16 semanas
- Se produce un rpido desarrollo del esqueleto
- El septo nasal y el paladar se cierran
- Aparece el lanugo fetal, recubrindolo
17-20 semanas
- Empieza la renovacin celular de la piel
- Aparece el vrnix caseosa
- Se pueden ver las uas de los dedos
- La madre percibe los movimientos fetales
21-24 semanas
- La mayora de los rganos empiezan a ser capaces de funcionar
- La piel aparece arrugada y roja
- El feto presenta perodos de sueo y actividad
- Reacciona a estmulos auditivos
25-28 semanas
- Se inician movimientos respiratorios
- Los prpados se entreabren (dejan de estar soldados)
- Su grado de maduracin es tal que le puede suponer cierta supervivencia
extrauterina, con cuidados altamente especializados
29-32 semanas
- Desaparece el lanugo de la cara y la piel se vuelve rosada y menos
arrugada
- Los testculos descienden al escroto
- Empieza a almacenar hierro y grasas
- Es viable
- Sus movimientos son enrgicos
33-36 semanas
- El incremento de grasa hace el cuerpo ms redondo
- Desaparece gran parte del lanugo del cuerpo
- Son visibles los pliegues plantares
- Crece el cabello y las uas llegan al extremo de los dedos
- El feto alcanza su madurez y espera el parto
BIBLIOGRAFA
BURROUGHS MED, R.N.
Interamericana. Mxico.1999.
Enfermera
materno
infantil.
McGraw-Hill.
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5.
Cambios msculo-esquelticos
1. Articulaciones: La hormona relaxina es la causa de que articulaciones y
ligamentos estn laxos, y de que la embarazada tenga cierta tendencia
a la inestabilidad. Luego es importante la gimnasia prenatal para
fortalecer las articulaciones y as evitar esa inestabilidad.
2. Postura: El embarazo induce cambios posturales por aumento del
tamao y peso del tero, se modifica la postura de la espalda y tambin
cambia el centro de gravedad. La espalda se incurva hacia atrs y se
acentan la lordosis en vrtebras lumbares y la cifosis en las vrtebras
dorsales. Como consecuencia las embarazadas tienden a echar los
pies hacia fuera para mantener el equilibrio. A veces aparecen
lumbalgias, citica, etc.
3. Peso: Debe oscilar entre 9 y 11 kg en todo el embarazo de manera que
la ms delgada debe aumentar ms (de 11 a 13 kg), y la ms gordita
menos (de 7 a 8 kg).
4. Msculos abdominales: los rectos abdominales se van estirando y
adelgazando, incluso pueden separarse y se produce diastasis de los
rectos abdominales. Cuantos ms embarazos ha tenido la mujer ms
elongados estn los msculos. El ejercicio fsico tras el parto hace que
se recupere el tono muscular.
5. Sndrome del tnel carpiano: dolor que se produce a nivel de la mueca
por compresin del nervio radial, por edema o acumulo de lquido en el
espacio intersticial.
Cambios Cardiovasculares
Son los ms importantes que se producen en el embarazo, no tienen
relevancia si la mujer est sana.
1. Corazn: su posicin vara, rota hacia la izquierda, y hacia delante y
arriba.
2. Anatmicos: cambian los ejes anatmicos de conduccin elctrica lo
cual se refleja en el electrocardiograma que se encuentra modificado.
3. Gasto cardiaco (es la frecuencia cardiaca por el volumen de eyeccin):
aumenta porque el volumen sanguneo aumenta y por tanto tambin el
volumen sistlico.
4. Frecuencia cardiaca: aumenta a razn de 10-15 lat/min (80 a 85 lat/min)
para garantizar la oxigenacin en el tejido placentario.
5. Aumenta el volumen sanguneo (30-40% sobre el volumen normal).
6. Aumenta el volumen plasmtico ms que el volumen de eritrocitos
(anemia falsa de la embarazada por hemodilucin).
7. Aumento de leucocitos (hasta 20.000/mm3 durante el parto y el
puerperio) a expensas de los polimorfonucleares, sobre todo
encontramos neutrfilos.
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1. Historia Obsttrica
a. Clculo de la fecha probable de parto
FUR: fecha de la ltima regla (primer da del ltimo sangrado).
FPP: fecha probable de parto.
La duracin normal del embarazo es de 280 das 40 semanas, 10
meses lunares, 9 meses del calendario gregoriano.
Regla de Ngele (toclogo alemn):
A la FUR se le restan 3 meses, se aaden 7 das y finalmente se agrega un
ao completo (al superar el mes doce se pasa al ao siguiente), si la FUR
es anterior o igual al 24 de Marzo no se aade ningn ao, la FPP sera en
ese mismo ao.
Ejemplo: FUR: 8-5-98; 8+7; 5-3= 15-2-99 FPP
Ej. FUR: 20-1-03 FPP:27-10-03
Si al sumar los das pasamos de mes, al mes se le restan 2 en vez de 3.
26-9-98; 26+7; 9-2= 3-7-99
Ej. FUR : 31-8-02; FPP: 8-6-03.
Un mujer que est embarazada por tercera vez se dice que es tercigesta;
por segunda vez secundigesta, y por primera vez primigesta.
La gravidez y paridad se expresan mediante 5 dgitos que corresponden a
las siglas G y T P A V, respectivamente: embarazos incluyendo el actual,
fetos nacidos a trmino, fetos nacidos pretrmino o prematuros, abortos e
hijos vivos.
Ejemplo: una mujer que tiene gravidez 3 y paridad 1101 es aquella que
est embarazada por tercera vez, un nio nacido a trmino, otro nacido
pretrmino, ningn aborto y un hijo vivo actualmente.
b. Actitud ante el embarazo
El embarazo puede ser deseado y planificado o por el contrario no deseado.
Valoraremos los medios con que cuentan, si hay apoyo familiar, etc.
c. Factores de riesgo
Indagaremos acerca de:
- Hbitos de salud, enfermedades anteriores, antecedentes familiares, etc.
- Factores de riesgo fsicos, recursos con que cuentan, malos tratos, etc.
- Factores de riesgo psquicos.
- Factores de riesgo sociales.
d. Exploracin general inicial
1. Talla y peso; peso recogido en cada visita (al menos, 10 veces en todo
el embarazo).
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1. Primera maniobra: Determinacin del polo fetal. Qu parte del feto est
en el fondo uterino (parte ms alta): cabeza o pies. La presentacin
puede ser ceflica, podlica o transversa.
2. Segunda maniobra; localizacin del dorso fetal: En qu parte est el
dorso fetal en relacin a la madre (derecha o izquierda de la madre).
Esta determinacin tambin nos sirve para auscultar la frecuencia
cardiaca fetal.
3. Tercera maniobra; determina qu parte/polo fetal se encuentra en
contacto con la pelvis sea (en el estrecho superior). Se corrobora el
grado de encajamiento de la presentacin ceflica.
4. Cuarta maniobra; determina el grado de penetracin de la presentacin
fetal en el estrecho superior de la pelvis. Nos permite ver el grado de
flexin de la cabeza con respecto al tronco. La presentacin puede ser
libre o encajada.
C) Medicin de la altura uterina: Determina hasta dnde llega el fondo
uterino para ver si el crecimiento uterino est acorde con las semanas de
gestacin. Se suele medir a partir de la 12 semana. El fondo crece a razn
de 4 cm/mes. Con cinta mtrica se mide desde el borde superior de la
snfisis del pubis hasta el fondo uterino. Desde la 20 a la 31 semanas de
gestacin coinciden la cifra de las semanas con la altura (en centmetros),
ej. 20 semana: 20 cm, 25 sem.: 25 cm).
McDonald a travs de la altura uterina nos predice la semana gestacional
con las siguientes frmulas:
Altura X 2/7= meses gestacionales.
Altura X 8/7= semanas gestacionales.
Ej.: 30x2/7=8,5meses; 20x2/7=5,7; los decimales son semanas de
gestacin. 20x8/7=22,6 semanas.
Influyen en la altura uterina:
1. situacin transversa del feto
2. volumen de lquido amnitico
3. obesidad materna
4. embarazo mltiple.
La medicin de la circunferencia abdominal se realiza obteniendo la medida
del contorno abdominal a nivel del ombligo.
D) Tacto vaginal combinado o bimanual: consiste en introducir los dedos
ndice y medio o corazn de una mano en la vagina y la otra se coloca
sobre el abdomen para realizar la palpacin sobre ste. Los dedos ndice y
medio o corazn de la mano dominante se introducen en la vagina tras
separar los labios vulvares con anular y pulgar de la mano no dominante.
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Las aplicaciones de este tacto entre otras, son comprobar los signos
uterinos de embarazo, tambin en las ltimas semanas de gestacin para
conocer la presentacin del feto, para comprobar la consistencia del cuello
uterino, y si existe dilatacin cervical.
E) Auscultacin fetal: Nos sirve para medir la frecuencia cardiaca:
Con estetoscopio de Pinard se puede oir a partir de la 20 semana.
Con ultrasonido y efecto Doppler a partir de la semana 10-12.
La frecuencia cardiaca fetal normal es 120-160 lat/min. Por debajo de 100
lat/min es bradicardia fetal y por encima de 160 lat/min, taquicardia.
F) Ecografa: Se debera hacer una ecografa en cada trimestre. La realidad
es que se hacen 3 mnimas, una temprana (a las 12 semanas), otra a las
20 semanas, y la ltima a las 36 semanas. Se detectan hechos
relacionados con la madre y con el feto. Anomalas fetales,
malformaciones, y crecimiento fetal intrauterino, edad gestacional, nmero
de fetos, biometras (medicin del fmur, de la columna vertebral, dimetro
biparietal, etc.), determinacin del sexo, cantidad de lquido amnitico,
posicin, implantacin de la placenta, y grado de homogeneidad y
permeabilidad de la placenta que va disminuyendo conforme avanzan las
semanas de embarazo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE LA CONSULTA PRENATAL
A) Amnioscopia
Se suele hacer al final del embarazo (a partir de la semana 36). Consiste en
la visualizacin de las membranas y del lquido amnitico (retenido por las
membranas ovulares) con un cono que se introduce en vagina y hasta
crvix con una potente luz. Vemos la integridad de las membranas y el
aspecto de lquido amnitico; cantidad y color.
El resultado puede ser:
1. BILCA: bolsa ntegra, lquido claro y abundante.
2. Tambin el lquido puede estar verdoso y es indicativo de sufrimiento
fetal (feto hipxico al que se llega con diferentes situaciones; es verde
por la existencia de meconio).
3. Lquido hemorrgico: muerte fetal o desprendimiento parcial de
placenta.
4. Lquido amarillento: isoinmunizacin fetal. Incompatibilidad sangunea
entre madre y feto.
B) Monitorizacin fetal
Es una monitorizacin de la actividad uterina y de la frecuencia cardaca
fetal (FCF). Por eso a este aparato se le llama cardiotocgrafo. Al principio
se realizaba en mujeres de alto riesgo a partir de la 28 semana. Hoy da se
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ANOMALAS CONGNITAS
Se definen como alteraciones estructurales anatmicas o bioqumicas del
recin nacido. Se clasifican en:
1. Anomalas cromosmicas: alteracin del nmero o estructura
de los cromosomas.
2. Anomalas gnicas: alteracin hereditaria del metabolismo de
transmisin mendeliana.
3. Anomalas anatmicas o malformaciones estructurales.
El 1,2-1,5% de recin nacidos tiene anomalas congnitas y esta cifra se dobla
(2,7%) cuando se descubre a lo largo de los primeros perodos de la infancia.
La mayora de estas anormalidades son de causa desconocida (60-70%).
Alrededor de un 20% obedece a alteraciones cromosmicas como por ejemplo
sndrome de Down, y el 10-12% son debidas a causas ambientales.
El diagnstico prenatal de las alteraciones congnitas se pueden detectar a
travs de:
1. Amniocentesis
2. Biopsia de vellosidades coriales
3. Determinacin de alfa-fetoprotenas en suero materno, para
detectar defectos del tubo neural.
4. Ecografa.
No obstante hoy da se puede hacer tambin el diagnstico preimplantacional
tras someterse a tcnicas de reproduccin asistida.
FACTORES NOCIVOS PARA EL DESARROLLO DE LA GESTACIN
ALCOHOL
No se sabe cual es el lmite de alcohol que puede ingerir la embarazada para
que no se produzcan alteraciones fetales. Una cantidad de alcohol puro de 30
ml/da puede provocar alteraciones. Lo que s se sabe es que el alcohol o sus
productos de degradacin (acetaldehdo) atraviesan con mucha rapidez los
vasos placentarios, y el feto no tiene capacidad para eliminar los productos de
degradacin del alcohol luego es muy txico para l. El alcohol tarda un minuto
en atravesar la placenta y llegar a la circulacin fetal. Cuando se consume
alcohol en gran cantidad el hijo puede desarrollar el sndrome alcohlico fetal
que es un cuadro que se caracteriza por un retraso del crecimiento del feto y
del recin nacido (el alcohol afecta a la longitud, peso y dimetro ceflico del
recin nacido). Adems estos presentan anomalas craneofaciales (la nariz es
respingona y pequea, el labio superior es pequeo, fisuras palpebrales y/o
labio leporino que es una hendidura o separacin en el labio y/o en el paladar),
y retraso en el desarrollo psicomotriz y neurolgico. Hay que detectar en la
anamnesis de la madre la ingesta de alcohol.
TABACO
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BIBLIOGRAFA
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Aborto inducido
A raz de la ley de despenalizacin del aborto del ao 1985 se permite la
interrupcin voluntaria del embarazo:
- en caso de peligro para la salud materna tanto fsica como
psquica: es el aborto teraputico.
- cuando hay anomalas o alteraciones fetales: es el aborto
eugensico. Se permite abortar hasta la semana 22 de gestacin
en Espaa.
- cuando la mujer es violada: aborto legal. Se permite abortar
hasta la semana 12 de gestacin en Espaa.
Mtodos de evacuacin cuando se produce el aborto
1. Cuando el aborto es temprano se le llama regulacin menstrual. Si hay
un trastorno hemorrgico importante se hace aspiracin del interior de la
cavidad uterina. A veces no se diagnostica si quiera el embarazo y la
mujer no advierte el aborto.
2. Dilatacin ms aspiracin: se practica una dilatacin del cuello uterino
con tallos de laminaria (algas que absorben gran cantidad de agua) se
hinchan y dilatan el cuello. Tras esto se hace aspiracin (se usa la
cnula de Karmann). Se utiliza en las primeras 10-12 semanas de
gestacin.
3. Dilatacin ms legrado: se dilata el cuello uterino con tallos de dilatacin
de dimetro progresivo o tallos de Hegar, y con una cuchara fenestrada
(legra de Recamier) o no (legra de Pinard) se raspa el interior de la
cavidad uterina. Coloquialmente se le conoce como raspado. Esto se
hace cuando se quiere que haya una buena limpieza del interior y una
buena hemostasia.
4. Para inducir un aborto se utilizan las prostaglandinas bien por va oral o
por va tpica. Producen vasoconstriccin y contracciones uterinas. Por
va tpica se depositan en cuello uterino o en fondo de saco vaginal
(Prepidil). Esto es para embarazos avanzados.
5. Tambin por va transabdominal soluciones salinas hipertnicas (20%)
de ClNa. Se evacua el lquido amnitico mediante amniocentesis y se
introduce la solucin hipertnica que provoca contracciones y la
expulsin del feto.
Complicaciones del aborto
1. Inmediatas
a. Hemorragia: Se dan ms en abortos clandestinos. Hemorragia
por retencin de restos placentarios, por retencin de membranas
y/o por CID.
b. Infeccin: Una parte importante de abortos cursan con fiebre y se
les llama abortos spticos, unas veces la infeccin es in situ (en
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2) EMBARAZO ECTPICO
Ectopia: significa fuera de su sitio. Es aquel embarazo que se produce fuera de
la cavidad uterina. Es la segunda causa de mortalidad materna en EEUU. La
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Manifestaciones clnicas
1. Aumento del tamao del tero, a una velocidad mayor que lo que
corresponde para la edad gestacional. La consistencia es blanda.
2. Prdida hemtica variable, desde escasa hemorragia vaginal a grandes
hemorragias (sangre roja y expulsin de vesculas).
3. No se aprecian movimientos fetales en ecografa.
4. Frecuencia cardiaca fetal negativa.
Y adems puede haber otros signos y sntomas asociados:
5. Hiperemesis (vmitos exagerados).
6. Preeclampsia (hipertensin).
La etiologa exacta no se conoce, la incidencia es de uno de cada 1500
embarazos. La mola es la forma benigna y mas frecuente de la enfermedad
trofoblstica. Sin embargo dependiendo del estado de proliferacin del epitelio,
la mola puede ser maligna: es cncer de corion o coriocarcinoma. Se asocia a
factores como falta de protenas en la dieta, malnutricin, uso de citrato de
clomifeno (inductor de la ovulacin) y a alteraciones cromosmicas sobre todo
en el hombre, ya que cuando se estudia esta mola slo aparece el cromosoma
del varn, no aparece el femenino.
Diagnstico de mola
1. Ecografa
2. Mediciones de HCG. Est aumentada, si en embarazo normal es
300.000 UI, en mola es 1.000.000 UI. La HCG normalmente slo est
aumentada en embarazo gemelar o mltiple.
Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera
1. Evacuacin del tero (histerectoma o legrado con aspiracin).
Ecogrficamente se ve una imagen en nevada.
2. Estudio histolgico de las vesculas (para detectar cncer).
3. Control en los 2 aos siguientes (esto es lo ms importante).
Seguimiento y control
1. Valoraciones peridicas de los niveles de HCG. Si no desciende en
pocos meses se sospecha coriocarcinoma.
2. Radiografas de trax para indagar la existencia de metstasis.
3. Controles ginecolgicos.
4. Mtodo contraceptivo eficaz, tipo pldora combinada que evite otro
embarazo igual. No obstante, debemos tener en cuenta que la pldora
combinada mantiene la HCG a niveles elevados.
5. Quimioterapia, si es necesaria (si hay cncer) tras la evacuacin de la
mola.
6. Apoyo emocional.
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1. Abruptio placentae
2. Placenta previa
El tero gestante est irrigado por la arteria ovrica y uterina que cuando
entran en el miometrio se van espirilando para irrigar el endometrio. Esto hace
que el tero pueda crecer. Cuando hay contracciones el flujo sanguneo a la
placenta se reduce (el flujo sanguneo normal a la placenta es de 500ml/min.).
Se considera que hay hemorragia cuando se pierde un 10% del volumen total
o el 1% del peso corporal. As mismo, una mujer en situacin de hemorragia
anteparto puede entrar en shock hipovolmico cuando pierde el 25% del
volumen, que es 1.5-2 litros. Esto puede ocurrir en tres minutos.
En el 3% de las embarazadas hay hemorragias anteparto. De ese 3% la mitad
se corresponden con placenta previa o abruptio placentae, y en el resto la
causa es desconocida.
1) ABRUPTIO PLACENTAE
Es aquel desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Puede ser total
o parcial. El porqu ocurre se asocia a:
1. cuando coexisten embarazo e hipertensin, y hay un golpe brusco de
sangre a la placenta.
2. enfermedades que cursan con lesiones vasculares como la diabetes.
3. por accidentes, traumatismos.
4. por cordn umbilical corto.
Los tems 1 y 2 suponen el 50% de los desprendimientos.
Es una situacin grave; depende de que ocurra en casa o en el hospital el
pronstico es diferente tanto para la madre como para el feto. La mortalidad
fetal es de 30%, y la mortalidad materna es del 6%. Estas cifras variarn
dependiendo de que el desprendimiento sea total o parcial y, como ya hemos
dicho, de que el desprendimiento ocurra en casa o en el hospital.
Complicaciones
1. Hemorragia; de grado leve (250 ml de prdida), es parcial. Grave (ms
de un litro de prdida), es total.
2. Shock hipovolmico.
3. tero de Couvelaire o apopleja tero placentaria; cuando la sangre se
infiltra y rellena el tejido muscular del tero, tiene aspecto de tero
atigrado. Adems se produce una contractura uterina intensa y
mantenida. Una vez acabado el parto hay que hacer una vigilancia ms
estrecha ya que la fibra muscular uterina est fatigada y puede haber:
1. hemorragia posparto.
2. coagulacin intravascular diseminada (CID); en la zona de
desprendimiento la hemorragia provoca la liberacin de gran cantidad
de factores de coagulacin cuya finalidad es formar el cogulo
retroplacentario. Estos factores pasan a la circulacin general, y
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v. Ofrecer psicoterapia.
CUIDADOS DE ENFERMERA en hiperemesis gravdica
Preventivos
No hay cuidados preventivos puesto que no se conoce la causa. Cumplimiento
de los consejos dietticos.
Registros de Enfermera
1. Frecuencia y caractersticas de los vmitos.
2. Balance de ingesta y excretas.
3. FCF.
4. Control de constantes hemodinmicas maternas.
5. Estado de conciencia y estado emocional.
Cuidados curativos
Dieta fraccionada en varias tomas (5 a 8), pobre en grasas y rica en hidratos
de carbono. En la hospitalizacin:
- Mantener ambiente tranquilo, limitacin de visitas familiares si son el
problema, psicoterapia si fuera necesario.
- Evitar contacto con alimentos u olores ofensivos (que le resulten
desagradables).
- Ofrecer alimentos de forma atractiva, y adaptados a los gustos de la mujer.
- Extremar cuidados de higiene bucodental (ya que es usual sequedad e
irritacin de la mucosa oral).
- Coger va intravenosa.
- Medida de diuresis.
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)
A veces el embarazo hace que una mujer sea hipertensa cuando antes no lo
era, o puede agravar una hipertensin anterior. Es un problema grave y lleva a
una alta mortalidad y morbilidad materno-fetal. Su incidencia es de 5-7%.
Normalmente este probleme suele ir acompaado de otros dos sntomas que
son edema y proteinuria, y se le llama trada gestsica. Tambin se le llama
gestosis y antes se llamaba toxemia ya que se pensaba que esto estaba
producido por una toxina.
Esta hipertensin aparece normalmente a partir de la 20 semana de gestacin
y se puede dar durante el embarazo, parto y puerperio. La manifestacin ms
grave de esta hipertensin se le llama eclampsia, que viene del griego
eclamnis (proyeccin brusca hacia delante o convulsin). Esta hipertensin
puede provocar:
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Edema pulmonar
- Insuficiencia renal
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- Muerte de la madre
- Muerte del feto
Los fetos normalmente son CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado), y hay
situacin de hipoxia crnica por disminucin del intercambio teroplacentario.
Epidemiologa
Aparece sobre todo en el ltimo trimestre de embarazo (a partir de 20
semana), en el parto y en el puerperio precoz (en las primeras 48 horas). Si la
HTA exista antes del embarazo los signos y sntomas aparecen antes de la
20 semana. Es ms frecuente en:
i. Jvenes y primigrvidas
ii. Aosas
iii. Malnutridas (deficiencia proteica)
iv. Diabticas
v. Embarazo gemelar
vi. Mola hidatiforme
vii. Hidramnios o polihidramnios (exceso de lquido amnitico, mas de
2000 ml en gestacin avanzada)
viii. Incompatibilidad Rh
Etiologa y patogenia
No se sabe con claridad la causa, se sabe que hay un desequilibrio entre
prostaglandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras, o sea, entre prostaciclina
y tromboxano. La mayora de las evidencias sealan como punto de partida de
la enfermedad a una insuficiencia placentaria. Una pobre perfusin placentaria
puede presentarse por implantacin anormal (mediada gentica y/o
inmunolgicamente), enfermedad microvascular y/o aumento de tamao
placentario. Cuando ocurre el proceso de implantacin embrionaria en el ser
humano, las clulas trofoblsticas desplazan, disocian y sustituyen a las
clulas epiteliales de la decidua materna, siguiendo con invasin de la
membrana basal y del estroma subyacente hasta finalizar en cambios en la
estructura vascular uterina. Para ello, se producen una serie de cambios:
durante los estadios tempranos del embarazo, se presentan cambios
histolgicos en las arterias terminales espirales, situadas en la decidua
materna, que se caracterizan por desintegracin de la lamina elstica interna,
por lo que slo permanece una delgada capa de membrana basal entre el
endotelio y la capa muscular . El siguiente cambio ocurre entre las semanas 6
y 12 de la gestacin, perodo en el cual las arterias espirales son invadidas por
tejido trofoblstico extraembrionario, que sustituye a las clulas endoteliales y
permite su dilatacin. Posteriormente, la invasin alcanza las arterias radiales
del miometrio, durante las semanas 14 a 20 de la gestacin. Los cambios
descritos en la estructura vascular permiten que se dilaten estas arterias,
disminuyendo as la resistencia uteroplacentaria y, con ello, aumentando el
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ECLAMPSIA
Irritabilidad a nivel del S.N.C.. No se sabe su etiologa pero se cree que es por
el edema que se produce en el cerebro, e isquemia a nivel cerebral provocado
por vasoconstriccin generalizada. Tambin hay aumento de la cantidad de
sodio intracelular. Este cuadro no aparece de forma brusca. Va precedido de
sntomas prodrmicos:
1. Amnesia (estado de confusin mental) combinado con:
2. Nuseas y vmitos
3. Dolores epigstricos (que pueden ser debidos a edema heptico)
4. Cefalalgias (que no ceden a analgsicos)
5. Vrtigo
6. Trastornos visuales (visin borrosa)
7. Estado de hiperreflexia (reflejo rotuliano amplio cuando se golpea en la
rodilla)
Cuando se produce edema cerebral se produce un cuadro de convulsiones
tnico-clnicas, precedido de espasmos faciales, con los ojos muy abiertos y
las pupilas dilatadas. La contraccin tnico clnica es de todo el cuerpo; se
produce 15-20 segundos de fase tnica de contracciones, sacudidas
musculares y cianosis (por contraccin de los msculos respiratorios), y le
sigue una fase clnica de 2-3 min., de espasmos y relajaciones musculares
(contracciones y relajaciones alternantes que determinan intensos temblores y
convulsiones). La mujer despus puede entrar en estado de coma que puede
ser leve, moderado o grave. Se le debe administrar medicacin
anticonvulsionante.
Complicaciones de eclampsia
1. Insuficiencia cardiaca
2. Acidosis respiratoria o metablica
3. Abruptio placentae
4. Hemorragia cerebral (muerte materna)
5. En ocasiones muerte fetal (por disminucin de perfusin)
6. Sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo
recuento de plaquetas)
Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera
1. Objetivos:
- prevencin de complicaciones maternas (en especial hemorragia y
convulsiones)
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2.
3.
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Para que se produzca el parto normal el feto presenta los dimetros menores
de su cabeza en los mayores dimetros de la pelvis materna.
Adems debemos tener en cuenta la esttica fetal, que es la disposicin del
feto dentro del vientre materno. Los componentes de la esttica fetal son:
a) Situacin: disposicin del feto con relacin al eje longitudinal de la madre.
La situacin normal es aquella en la el eje de la madre y del feto coinciden
o son paralelos. Si los ejes son perpendiculares la situacin es transversa y
se practica cesrea. Tambin puede ser oblicua, cuando los dos ejes se
cruzan, y esta puede evolucionar a vertical.
b) Presentacin: es la parte del feto que est en contacto con la pelvis
materna en el proceso del parto. En el 95% de los casos es ceflica
pudiendo estar la cara, mentn, la frente o el occipucio. El 3% de las
presentaciones es de nalgas que puede ser nalgas puras, nalgas
incompleta, rodillas, etc. Existen tambin presentaciones transversas que
est mal denominado ya que la presentacin sera de hombro.
c) Actitud: relacin de las partes del feto entre s, la normal es la de flexin de
los brazos sobre el tronco, piernas sobre abdomen y cabeza sobre trax.
d) Posicin: Es la relacin entre el dorso fetal y la pared abdominal de la
madre. Por extensin tambin es la relacin que guarda el punto gua de la
presentacin, que es la fontanela lamboidea en la presentacin ceflica,
con los cuadrantes de la pelvis (derecho anterior, derecho posterior,
izquierdo anterior, izquierdo posterior).
e) Grado de descenso: es la relacin que existe entre la presentacin y la
pelvis materna. Puede ser encajado o grado 0, cuando la cabeza esta a
nivel de las espinas citicas. Por encima se denomina cabeza flotante o
flotando, siendo hacia arriba grado 1, -2, -3, -4 y 5, y una vez flanqueada
la espina citica se denomina cabeza abombando, y los grados son +1, +2,
+3, +4 y +5 hacia abajo, de manera que +5 es cuando la cabeza est en el
estrecho inferior. Coronando es cuando la cabeza se visualiza por el perin.
Se describe la esttica fetal mediante siglas que nos indican los componentes
descritos. As las siglas OIP es occipito izquierda posterior, SDA es sacro
derecha anterior, MDT es mentoniana derecha transversa, etc.
C.- Canal del parto
- canal duro: seo (pelvis materna).
- canal blando: cuello uterino, vagina y vulva (msculos del perineo).
D.- Psique
Estado de nimo materno. En funcin de las vivencias durante el embarazo,
vivencias anteriores, predisposicin, etc. de la mujer.
MECANISMOS DEL PARTO
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Son la serie de movimientos pasivos que realiza el feto para salir al exterior,
acomodando sus menores dimetros a los mayores dimetros de la pelvis
menor. sta por su carcter curvo, y el obstculo que suponen las espinas
citicas obligan al feto a hacer esta serie de movimientos llamados tambin
cardinales. Estos movimientos son:
1. Descenso
2. Flexin
3. Rotacin interna
4. Extensin
5. Rotacin externa
El descenso ocurre conjuntamente a la flexin. Conforme atraviesa los
estrechos se va flexionando para presentar sus menores dimetros, y tambin
porque encuentra resistencia en las estructuras de la pelvis (suelo plvico). Al
atravesar la espina citica rota internamente y termina acometiendo el estrecho
inferior por el arco pbico deslizando la nuca con un movimiento de extensin.
En el momento de la extensin los hombros estn encajados en el estrecho
superior. Para que salgan los hombros tendr que rotar externamente hacia
izquierda o derecha en funcin de la posicin previamente determinada con las
maniobras de Leopold. Sale primero el hombro que se desliza por debajo de la
snfisis del pubis, y tras esto se descalza el posterior (abajo). Si el dorso
estaba a la derecha el occipucio se gira a la derecha, si estaba a la izquierda
se rota externamente hacia la izquierda. El feto hace un movimiento de
restitucin insinuando hacia donde rotar.
INICIO DEL PARTO
El porqu se inicia el parto todava no se sabe bien. La etiologa es
multifactorial y se cree que estn involucrados factores mecnicos y
hormonales. Se sabe que se producen cambios en:
a) Cuello uterino: en el crvix se produce ablandamiento, suavidad,
borramiento y dilatacin. El crvix no es elstico, se estira pero no se
contrae. Su estimulacin (por el feto descendiendo o artificialmente
mediante la maniobra de Hamilton que es la separacin de membranas del
polo inferior para estimular el comienzo del parto), provoca una descarga
de prostaglandinas que producen la dinmica uterina.
b) Miometrio: si es elstico. Tiene dos caractersticas:
- elasticidad
- contractilidad
Las contracciones que durante el embarazo son leves y no coordinadas
(contracciones de Braxton-Hicks), en el trabajo de parto son fuertes, rtmicas y
progresivamente ms intensas y coordinadas. Esto se ve favorecido por las
estrechas uniones entre las fibras musculares del miometrio. Cuando llega el
parto en estas fibras musculares hay liberacin de iones Ca++ que producen
lisis de ATP junto con un aumento de mitocondrias celulares que hacen que se
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Contacto precoz piel con piel entre la madre y su recin nacido. Apoyar la
puesta al pecho durante la primera hora postparto de acuerdo a las
recomendaciones de la OMS para alimentacin al pecho.
Examen rutinario de la placenta y membranas.
una mujer en trabajo de parto debe ser acompaada por la persona
con quien ella se sienta confortable y en la que confe.
Categora B
Prcticas que son claramente dainas o inefectivas y que deben ser
eliminadas:
Uso rutinario de enemas.
Uso rutinario del rasurado pbico.
Uso rutinario de las infusiones endovenosas durante el parto.
Uso rutinario de una cnula endovenosa profilctica.
Uso rutinario de la posicin supina durante el trabajo de parto.
Examen rectal.
Uso de la pelvimetra radiolgica.
Administracin de oxitcicos en cualquier momento antes del expulsivo, de
modo tal que sus efectos no puedan ser controlados.
Uso rutinario de la posicin de litotoma con o sin colgar las piernas durante
el parto.
Pujos prolongados (maniobra de Valsalva) durante el segundo perodo del
parto.
Masajear y estirar el perineo durante el segundo perodo de parto.
Uso de pastillas de ergometrina en el tercer perodo del parto para prevenir o
controlar una hemorragia.
Uso rutinario de ergometrina parenteral en el tercer perodo del parto.
Lavado rutinario del tero despus del expulsivo.
Revisin rutinaria (exploracin manual) del tero despus del expulsivo.
Categora C
Prcticas para las que existen evidencias insuficientes como para emitir
una recomendacin definitiva y que deben ser utilizadas con precaucin
mientras investigaciones futuras clarifican su uso:
Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto, tales como
hierbas, inmersin en agua y estimulacin nerviosa.
Amniotoma precoz rutinaria en el primer perodo del parto.
Presin sobre el fondo del tero durante el parto (maniobra de Kristeller).
Maniobras relacionadas con la proteccin del perineo y el manejo de la
cabeza fetal en el momento del parto.
Manipulacin activa del feto en el expulsivo.
Oxitocina rutinaria, traccin controlada del cordn o una combinacin de las
mismas durante el tercer perodo del parto.
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Clampeo precoz del cordn umbilical. Estimulacin del pezn para aumentar
las contracciones uterinas durante el tercer perodo del parto.
Categora D
Prcticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada:
Restriccin de alimentos y lquidos durante el parto.
Control del dolor por agentes sistemticos.
Control del dolor por analgesia peridural.
Monitoreo fetal electrnico.
Utilizacin de mscaras y camisolines estriles durante la atencin del parto.
Exmenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente cuando son
realizados por ms de una persona.
Utilizacin de oxitocina.
Movilizacin rutinaria de la mujer en trabajo de parto a una habitacin
diferente en el comienzo del segundo perodo.
Cauterizacin vesical.
Alentar a la mujer a pujar cuando se ha diagnosticado una dilatacin
completa antes que la mujer sienta la necesidad de hacerlo ella misma.
Mantenerse rgido en considerar normal una duracin fija, tal como un ahora,
para el segundo perodo del parto, si las condiciones maternofetales son
buenas y el trabajo de parto progresa.
Parto instrumental.
Uso liberal o rutinario de la episiotoma.
Exploracin manual del tero despus del parto.
BIBLIOGRAFA
BOTELLA J, CLAVERO JA, eds. Tratado de ginecologa. Asistencia al parto
normal. Daz de Santos. Madrid. 1993.
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FABRE E, ed. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Grupo de
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INTERVENCIONES
Intervenciones de Enfermera
1.- Auscultar la FCF.
2.- Valoracin de signos de infeccin: taquicardia materna o fetal, fiebre....
3.- Apoyo fsico y psicolgico.
C.- DISTOCIAS
Es un parto dificultoso, se enlentece o no progresa adecuadamente. La causa
puede ser debido a contracciones (del motor del parto), al feto (objeto del
parto) o a la pelvis (del canal del parto).
Distocias Dinmicas
A. Hipodinamia o dficit de contractilidad:
1. Bradisistolia: si hay menos de 2 contracciones cada 10 min.
2. Hiposistolia es cuando la frecuencia es normal pero las contracciones
tienen poca intensidad.
Ambas pueden ser a su vez primarias desde inicio del parto o
secundarias tras intensa actividad contrctil. Provocan que el parto sea
prolongado, esto es cuando transcurren ms de doce horas desde los 2
cm de dilatacin.
B. Hiperdinamia o excesiva contractilidad.
1. Taquisistolia: ms de 5 contracciones cada 10 min.
2. Hipersistolia: intensidad de contracciones aumentada en relacin con
el perodo del parto.
3. Hipertona: el tono basal en el periodo intercontrctil es superior a 12
mm Hg.
En cualquiera de estas puede haber hipoxia fetal o rotura uterina.
Distocias Pelvifetales
A. Alteraciones de la pelvis materna:
1. En la pelvis sea;
a. estenosis de manera que uno o ms dimetros plvicos son
inferiores a los normales.
b. anomalas de la forma
2. Tambin puede haber alteraciones a nivel del canal blando: presencia
de tumores, estenosis vaginales, edemas cervicales, rigidez perineal,
etc.
B. Alteraciones de la esttica fetal:
1. Situacin fetal
a. Transversa
b. Oblicua
2. Presentacin fetal
a. Ceflica deflexionada
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b. Nalgas
D.- INDUCCIN DEL TRABAJO DEL PARTO
Es la estimulacin de las contracciones uterinas antes de que se inicien las
contracciones espontneas. Sin embargo la estimulacin del parto consiste en
reforzar la dinmica uterina cuando las contracciones comenzaron de forma
espontnea.
Indicaciones: aquellas en las que la vida del feto o de la madre corre peligro;
1.- mujer con HTA o diabticas
2.- gestacin de ms de 42 semanas
3.- desprendimiento parcial de placenta
Mtodos
1.- Amniotoma: amniorresis (rotura de membranas) artificial.
2.- Administracin de oxitocinas sintticas, va intravenosa: 500 ml de suero
fisiolgico con syntocinon (5 UI de oxitocina).
3.- Prostaglandinas (va tpica en el cuello uterino) (Prepidil gel), favorecen la
aparicin de contracciones y ablandamiento del cuello uterino.
La amniorrexis y la infusin oxitcica son los procedimientos ms habituales de
estimulacin.
E.- PROLAPSO DE CORDN UMBILICAL
Es el arrastre del cordn por delante de la presentacin fetal y detrs del cuello
uterino.
1. El cordn puede quedar comprimido entre la presentacin fetal y los
huesos de la pelvis con lo que la circulacin fetal se puede ver
interrumpida.
2. En otras ocasiones el cordn queda comprimido entre la presentacin
y el cuello uterino.
3. Tambin puede ocurrir que el cordn salga a travs del cuello, con
bolsa rota, y se visualice en vagina.
Es una situacin grave y urgente que requiere de una actuacin rpida.
Los factores que contribuyen pueden ser:
1.- Fetos pequeos.
2.- Presentacin de nalgas.
3.- Presentaciones anmalas: hombro, transversa.
4.- Rotura de membranas sin la presentacin encajada.
Valoracin
-. Desaceleraciones en las contracciones uterinas.
-. Bradicardia fetal.
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Intervenciones de enfermera
1.- Avisar al equipo obsttrico de guardia.
2.- Posicin trendelenburg.
3.- Desplazar la presentacin (a travs del tacto vaginal para evitar la
presentacin).
4.- Suprimir oxitcicos para evitar las contracciones.
5.- Vigilar la FCF.
6.- Apoyo psicolgico.
7.- Introduccin de suero fisiolgico en la vejiga urinaria para que al aumentar
de tamao desplace la presentacin.
Se realiza una cesrea si no se resuelve el problema.
F.- ROTURA UTERINA
Es una complicacin catastrfica, puede ser debido a:
1.- goteo oxitcico de forma indiscriminada
2.- desproporcin pelvifetal
3.- dehiscencia de cicatriz anterior
Puede ser completa (cuando todo el grosor de la pared est afectado), o
incompleta (cuando se afectan endometrio y miometrio, el peritoneo o serosa
permanece intacta). Esta ltima es la ms frecuente.
Causas
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Cesrea anterior
Utilizacin inadecuada de oxitcicos y prostaglandinas
Ciruga uterina previa
Desproporcin pelvifetal
Maniobras obsttricas (ej. maniobra de kristeller)
Uso de frceps o vacuum extractor
Manifestaciones clnicas
a.- Sbita
1) Dolor agudo
2) Hipertona uterina
contracciones)
3) Hemorragia profusa
4) Shock hipovolmico
b.- Silente
1) Dolor
2) Taquicardia
3) Hemorragia discreta
(y
despus
deja
de
haber
Atencin de Enfermera
1) Control de constantes
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2)
3)
4)
5)
Valoracin de FCF
Cateterizacin de una va
Cesrea y ciruga reparadora, o histerectoma
Informacin y apoyo psicolgico
Etiologa
A.- Insuficiencia placentaria en: gestacin prolongada, enfermedad
hipertensiva y diabetes mellitus.
B.- Reduccin aguda del aporte de oxgeno que se asocia con: hemorragia,
hipotensin, compresin del cordn umbilical, hiperdinamia uterina y posicin
en decbito supino por compresin de la vena cava inferior.
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Intervenciones de Enfermera
1.- Colocar a la mujer en decbito lateral izquierdo para evitar la compresin
aortocava y del cordn umbilical.
2.- Retirar oxitcicos.
3.- Restablecer la hipotensin causada por anestesia epidural.
4.- Administrar oxgeno a la madre para mejorar el transporte de oxgeno a la
placenta.
5.- Betamimticos que inhiben el parto (tocolisis), para permitir el
restablecimiento del feto intratero.
6.- Informacin de la evolucin del proceso y apoyo psicolgico.
7.- Preparar parto vaginal o cesrea segn el caso.
INTERVENCIONES OBSTTRICAS ms FRECUENTES
Son aquellos procedimientos o utilizacin de instrumentos cuando estamos
ante una situacin de parto complicado, bien por parte materna o fetal. La ms
comn de las intervenciones, despus de la seccin del cordn umbilical, es la
episiotoma (incisin quirrgica que se practica en el perin de la mujer para
ampliar el canal blando del parto y facilitar la salida del feto). Los tipos de
episiotoma segn la orientacin de la incisin son:
1.- Central o media
2.- Medio-lateral
3.- Lateral
INSTRUMENTACIN OBSTTRICA
Frceps, esptulas de Thierry y el vacuo extractor.
Frceps
Pinzas de dos ramas cruzadas que sirven para abrazar, rotar y traccionar la
cabeza fetal hasta su extraccin.
Condiciones de aplicacin de frceps:
1.- Dilatacin completa
2.- Cabeza fetal encajada
3.- Conocer la posicin de la cabeza fetal
4.- Bolsa de aguas rota
5.- Mujer bajo anestesia
Indicaciones
1.- Maternas: cardiopata, miopa o ceguera y parto prolongado.
2.- Fetales: sufrimiento fetal agudo, distocias.
Complicaciones
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Complicaciones
1) Hemorragia.
2) Infeccin.
3) Shock sptico.
Son las propias de cualquier intervencin quirrgica.
Atencin de enfermera:
Valoracin y Cuidados preoperatorios:
1. Informacin.
2. Rasurado.
3. Ducha.
4. Enema de limpieza.
5. Desinfeccin de la zona.
6. Venoclisis.
7. Control de la FCF y constantes vitales.
8. Sondaje vesical.
9. Invitar a exteriorizar temores.
10. Brindar a la pareja intimidad.
Valoracin y Cuidados postcesarea:
1. Valoracin de constantes vitales.
2. Comprobar permeabilidad de venoclisis.
3. Control hdrico, diuresis.
4. Valorar nivel de confort.
5. Valorar involucin uterina.
6. Brindar oportunidad de contacto materno-paterno-filial.
7. Valorar prdida hemtica.
8. Pautar dieta.
9. Movilizacin precoz.
10. Control de la incisin.
11. Enseanza de ejercicios respiratorios.
12. Asesorar sobre lactancia materna.
13. Administrar medicacin segn pauta mdica.
14. Animar para la expresin de sentimientos.
BIBLIOGRAFA
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DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998.
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Barcelona. 1994.
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ombligo, para que se hagan una idea como una gestacin de 20 semanas. En
estos momentos el tero pesa 1 Kg., es un rgano firme, aplanado en forma de
pera invertida y fcilmente movible. La firmeza se debe a una contractura
constante de sus fibras musculares lisas, entrelazadas en una forma
arquitectnica nica, que comprimen y eventualmente trombosan los
numerosos vasos sanguneos que las atraviesan. Mediante este hecho se
consigue un mecanismo hemosttico eficaz que evita la hemorragia desde los
senos vasculares abiertos en el lugar de la insercin placentaria.
Progresivamente se produce la reduccin del tamao del tero de tal forma
que:
- Al final de la primera semana el tero tiene el tamao de una gestacin
de 12 semanas y su fondo se palpa inmediatamente por encima de la
snfisis del pubis. Su peso es de 500grs.
- Al final de la segunda semana es un rgano totalmente intraplvico,
por tanto no se puede palpar. Su peso es de unos 350 grs.
- Al final de la sexta semana su tamao es casi igual que el del tero no
gestante siendo su peso de unos 100grs.
Durante este perodo su volumen disminuye 100 veces y su peso 10 veces.
Los cambios se deben principalmente a la reduccin de la longitud del tero
pues el dimetro transversal permanece relativamente constante durante el
puerperio.
Las contracciones uterinas durante el puerperio son proporcionalmente ms
intensas que durante el parto, pero menos dolorosas ya que no se dilata el
cuello uterino ni se estira el suelo de la pelvis. Durante los primeros das del
puerperio se perciben como episodios intermitentes de dolor localizados en la
regin hipogstrica, denominados entuertos. Estos son ms comunes en
multparas (por la prdida de tono muscular) que en primparas, y se acentan
con la lactancia por la secrecin de oxitocina (en el lbulo posterior de la
hipfisis materna) provocada por la succin del pezn (reflejo neurohormonal).
A.2. Regeneracin del endometrio:
Entre el 2 y 3 da despus del parto, la decidua, capa que estudiamos
anteriormente cuando hablamos del embarazo, se divide en dos:
- Una capa superficial necrtica, que se descama progresivamente,
formando parte de los loquios.
- Una capa profunda, situada en contacto con el miometrio, que contiene
los fondos de las glndulas endometriales, cuya proliferacin dar lugar
al nuevo endometrio.
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G. Sistema gastrointestinal.
El tono y la motilidad gastrointestinal se normalizan en el plazo de 2 semanas.
Los dos o tres primeros das del puerperio la mujer esta sedienta, tal vez por
las restricciones de lquidos durante el parto y la redistribucin de los lquidos
extravasculares. La mayor parte de las mujeres sienten hambre poco despus
del parto.
Hemos de destacar que el estreimiento es comn durante el puerperio, se
debe a la relajacin intestinal durante el embarazo y a la distensin de los
msculos abdominales. La limitacin de alimentos y lquidos durante el parto, a
veces los enemas antes del mismo, y tambin la medicacin influyen sobre
este problema.
La evacuacin intestinal puede retrasarse dos o tres das despus del parto. El
dolor por hemorroides, laceraciones o episiotoma contribuyen a que no se
produzca la evacuacin. Ms adelante volveremos sobre este problema.
H. Sistema endocrino.
Haremos referencia fundamentalmente al descenso sufrido por las hormonas
placentarias una vez que ha ocurrido el alumbramiento. Este descenso
posibilita un aumento de la prolactina y en consecuencia la instauracin de la
secrecin lctea materna.
El mecanismo exacto responsable de la reanudacin del ciclo menstrual no se
conoce totalmente. La menstruacin se restablece generalmente antes que la
ovulacin. La mayora de los primeros ciclos son anovulatorios despus de la
amenorrea. El ovario parece ser refractario a la accin de las gonadotrofinas
tanto en mujeres lactadoras como en las que no lactan. Cuando se suprime la
lactancia esta refractariedad persiste por lo que no es slo la
hiperprolactinemia lo que inhibe la accin de las gonadotrofinas.
En general se admite que la mayora de las mujeres que no amamantan a sus
hijos menstruarn antes que las que si lo hacen. Los promedios de reaparicin
de la menstruacin son muy variables. Las mujeres que no lactan tienen el
retorno de la menstruacin entre la 6 y 8 semana despus del parto en el
50% de los casos. Para las mujeres lactadoras el retorno ocurre entre la 12 y
36 semana en el 75% de los casos.
I. Cambios en la Temperatura.
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Inmediatamente despus del parto la mujer junto con su hijo son trasladados a
la unidad de recuperacin postparto, aqu se inicia la valoracin puerperal.
Normalmente la estancia en esta unidad no suele pasar las dos horas para los
partos normales. Debemos hacer hincapi que durante este tiempo las
valoraciones son ms frecuentes en el tiempo, y dependen de los protocolos
de cada hospital. Pasadas estas dos horas, las valoraciones se repiten y
amplan como veremos ms adelante.
El profesional de Enfermera debe recabar informacin de la historia de la
mujer recogida en su ingreso para el parto. Resulta fundamental conocer todos
los datos referidos al desarrollo del parto, como tipo de parto, hora, tipo de
alumbramiento y hora, medicacin utilizada, particularidades del desarrollo del
parto, datos de laboratorio, informacin psicolgica significativa etc. Tambin
los datos se pueden recoger mediante entrevista con la purpera. Una vez
comprobado el estado inicial de la mujer nos encontramos en condiciones de
identificar los problemas reales o potenciales y planificar las intervenciones.
VALORACIN DE ENFERMERA EN EL PUERPERIO INMEDIATO.
Valoracin fsica inicial:
2- Constantes vitales:
Con la medicin de la tensin arterial, pulso y respiraciones valoramos la
normalidad de la volemia y de los primeros reajustes fisiolgicos. Con la
medicin de la temperatura podemos determinar si la mujer est deshidratada,
o existe algn problema de infeccin.
3- Vejiga urinaria:
Se debe valorar el estado de la vejiga urinaria, una vejiga distendida y palpable
por encima de la snfisis del pubis puede interferir en la normal contraccin
uterina y poner a la mujer en riesgo de hemorragia. No debemos olvidar que la
vejiga puede encontrarse llena y la mujer no tener necesidad de orinar por el
traumatismo del parto, por atona o porque ha aumentado su capacidad al
liberarse de la presin abdominal. Debemos procurar que la mujer orine para
proceder a la siguiente valoracin.
4- Involucin uterina:
Para valorar los cambios que ocurren en el tero inmediatamente despus del
parto, debemos proceder de la siguiente forma:
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5- Loquios:
A continuacin procedemos a la valoracin de la prdida hemtica. Las
caractersticas que debemos observar son cantidad, color, consistencia y olor
de los loquios.
Durante las primeras horas del puerperio los loquios deben ser rojo oscuro, de
apariencia similar al flujo menstrual. Son normales pequeos cogulos de
sangre acumulados en la vagina. Sin embargo debe investigarse la aparicin
de los loquios con grandes y numerosos cogulos. Normalmente estos
cogulos son expulsados cuando hacemos una expresin suave del fondo
uterino.
En cuanto al olor no debe ser ftido an cuando tienen un olor caracterstico, el
mal olor es indicio de infeccin.
Quizs lo que resulte ms conflictivo sea valorar la normalidad de la cantidad
de loquios expulsados. Esta valoracin depende de la absorcin de la
compresa utilizada y de la frecuencia con que se cambie. Se han dado varias
frmulas para averiguar si la cantidad es normal o por el contrario la prdida
resulta excesiva.
Nosotros diremos que los loquios no deben exceder de una cantidad
moderada, entendiendo sta como una mancha hemtica en el apsito
perineal menor a 15 cm en una hora. Con la saturacin de una compresa
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6-rea perineal:
Al hablar de la asistencia en el perodo expulsivo en temas anteriores, vimos
que a veces se practica una incisin quirrgica en el perin, la episiotoma,
para facilitar la salida del feto. En otras ocasiones ocurren desgarros
espontneos. En esta valoracin del rea perineal se comprueba la existencia
de episiotoma o desgarros. Si resulta afirmativo, valoramos la integridad de las
suturas. Davidson desarrollo un mtodo vlido para valorar la episiotoma y su
proceso de cicatrizacin, basado en la observacin de 5 parmetros, y que se
corresponden con el anacronismo REEDA o EEEDA; rubor o enrojecimiento,
edema, equimosis, drenaje y aproximacin de los bordes.
Normalmente nos encontraremos en las primeras horas un perineo ligeramente
edematoso, sin drenaje, con los bordes bien aproximados, que puede ser
mnimamente sensible a la palpacin suave. La equimosis o hematomas en
esta regin pueden interferir con el bienestar de la purpera, con la
cicatrizacin y predisponer a la infeccin. Esto requiere una mayor valoracin.
An cuando no se ha realizado episiotoma el perin se puede encontrar
edematoso debido al traumatismo del parto.
Simultneamente la enfermera valorar la existencia de hemorroides alrededor
del ano, su tamao, nmero, dolor y sensibilidad.
7- Mamas:
En estos primeros momentos del puerperio lo normal es que encontremos
unas mamas blandas a la palpacin y lisas. Es frecuente que exista secrecin
de calostro. La valoracin inicial de su consistencia, color, tamao y protusin
del pezn nos servir de referencia para los cambios que se aproximan en los
das siguientes con la bajada de la leche. La valoracin de las mamas es el
momento ideal para preguntar a la madre sobre la opcin de alimentacin que
ha pensado para su hijo.
Todas las valoraciones fsicas que hemos descrito durante las dos primeras
horas se realizan cada 15 min., excepto la temperatura, que se hace cada
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hora. No hay necesidad de valorar las mamas con esta frecuencia. En las 6
horas siguientes la valoracin se debe hacer cada 2 horas, y de las 8 a las 24
horas cada 8 horas, si todo transcurre con normalidad.
Valoracin psicolgica inicial.
La valoracin psicolgica de la madre es una parte integral de la evaluacin
puerperal. En estas primeras horas resulta atrevido hablar de una valoracin
psicolgica que nos ponga en sospecha de conflictos en la mujer o su entorno.
Valoramos en primera instancia su estado emocional, nos podemos encontrar
con una mujer eufrica contenta o por el contrario extenuada. Esto puede
depender del grado de fatiga que tenga tras el parto. Su estado emocional
estar en funcin de las molestias que tenga en ese momento y del desenlace
del parto.
La experiencia nos dice que la mujer con trabajo de parto prolongado o que
lleva varios das sin dormir por falsas alarmas de parto, o porque ste ha
transcurrido por la noche, nos puede dar una errnea impresin de desinters
por el neonato.
Frecuentemente la primera y reiterada pregunta a la enfermera es si se
encuentra bien su hijo, tras confirmrselo, la mujer esboza una amplia sonrisa.
Para no confundir un estado de cansancio con problemas potenciales de
vinculacin la enfermera deber repetir la valoracin tras perodos de
descanso de la madre. A pesar del cansancio de algunas madres, les
preocupa conocer cuando deben ponerse al pecho a su hijo.
La compaa de la mujer en este momento nos puede dar una idea
aproximada de los sistemas de apoyo y ayuda con que cuenta.
Una vez hecha la valoracin inicial a la purpera nos encontramos en
disposicin de saber si se encuentra cmoda y segura. A partir de aqu
debemos registrar todas las valoraciones en la historia de Enfermera.
Dependiendo del estado de la madre podemos empezar desde el primer
momento la valoracin de su nivel de conocimientos a cerca de su cuidado
personal. En este contacto inicial no podemos apabullar a la mujer con un
aluvin de contenidos educativos, esto lo haremos paulatinamente a lo largo
de su estancia hospitalaria, Normalmente es la mujer la que dicta el ritmo de la
enseanza en funcin de sus necesidades.
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1- Extremidades inferiores.
Diariamente se deben valorar las extremidades inferiores, en busca de calor,
edema, rubor y sensibilidad dolorosa. Para hacer la valoracin se debe estirar
y relajar el miembro inferior, a continuacin se toma el pie y se realiza una
flexin dorsal enrgica. No debe presentarse molestia alguna. Si se produce
dolor en la pantorrilla, la mujer tiene un signo de Homans positivo que debe
comunicarse.
El dolor se localiza normalmente en la cara posterior de la pierna, es causado
por la inflamacin de los vasos, lo que puede deberse a una tromboflebitis. La
temperatura de la piel y el edema tambin deben valorarse, cuando el signo de
Homans es positivo. La deambulacin precoz, evitar cruzar las piernas, as
como evitar la presin sobre la parte posterior de las rodillas, es la mejor forma
de prevenir este problema.
2- Estado nutricional.
La normalidad del parto y las valoraciones siguientes determinan el momento
en el que se puede iniciar la ingesta de alimentos. Normalmente la purpera
puede tomar alimentos a las dos horas del parto normal.
Valorar los hbitos alimenticios durante las horas de las comidas proporciona
la oportunidad de observar qu alimentos prefiere la mujer y cuales evita.
Estas observaciones pueden ayudar a planificar con la mujer una alimentacin
equilibrada. Si ha pensado amamantar a su hijo debe aumentar la ingesta
calrica en 500 cal/da ms que las que consuma en el estado previo al
embarazo. Adems debe aumentar la ingesta de lquidos hasta 2-3 litros/da.
3- Higiene.
A menudo la purpera nos pregunta cuando puede ducharse, se siente
incmoda por la diaforesis antes mencionada. Puede hacerlo tan pronto como
ella quiera, al principio es conveniente que est acompaada por algn familiar
o la enfermera, por la posibilidad de desvanecimientos a causa del tiempo que
ha permanecido acostada y la cantidad de sangre perdida. Es un momento
ideal para ensear sobre el cuidado personal.
4-Eliminacin intestinal.
El personal de Enfermera debe valorar el patrn de eliminacin intestinal,
ritmo habitual, hora, y consistencia. Cabe esperar que la evacuacin constituya
un problema por los acontecimientos acaecidos antes, y durante el parto.
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5- Sueo y descanso.
La valoracin del reposo y sueo es fundamental para proporcionar a la mujer
medidas que contribuyan a favorecerlos. Indagamos sobre horas que
habitualmente duerme, hora de acostarse y ayudas para dormir que necesita.
Procuramos que la mujer tenga un descanso reparador tras el parto cuando se
encuentra extremadamente cansada.
PROBLEMAS ms FRECUENTES EN EL PUERPERIO INMEDIATO.
CUIDADOS ENFERMEROS.
A continuacin vamos a describir los problemas ms frecuentes que puede
presentar la madre en el puerperio inmediato, con las intervenciones de
Enfermera para cada problema. Los enunciaremos en forma de diagnsticos
de Enfermera segn la taxonoma de la NANDA, agrupados por patrones
funcionales de salud.
PATRN NUTRICIONAL - METABLICO:
Intervenciones de Enfermera:
Departamento de Enfermera.
Profesorado teora: Grupo de maana: Francisco Javier Ruz Peregrina y Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.
Intervenciones de Enfermera:
Intervenciones de Enfermera:
Departamento de Enfermera.
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PATRN DE ELIMINACIN.
Intervenciones de Enfermera.
PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO.
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Intervenciones de Enfermera:
PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.
6- Problema:
hemorroides.
Intervenciones de Enfermera:
Preguntar a la purpera por la intensidad del dolor y las caractersticas
del mismo.
Dolor,
relacionado
con
entuertos,
episiotoma,
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CONCLUSIONES
Una vez analizados algunos de los problemas ms significativos del puerperio
inmediato a modo de conclusiones se exponen los aspectos fundamentales
que deben quedar bien claros a un futuro profesional de Enfermera respecto a
este tema:
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INFECCIN PUERPERAL
Se da en 3-4% de purperas. Fiebre puerperal es el aumento de la temperatura
38C, no obstante debe estar fuera de las primeras 24 horas tras el parto y
durar ms de dos das. Tiene como puerta de entrada el aparato genital, o
puede producirse por grmenes que habitan en la madre (microorganismos
endgenos procedentes del tracto genital, aparato urinario, mamas o vas
respiratorias altas) como Escherichia coli, Streptococcus faecalis y Clostridium),
o por infecciones nosocomiales (Streptococcus beta hemoltico y Estafilococcus
aureus).
Manifestaciones Clnicas
Dependen de la forma clnica que adquiera:
1.- Endometritis, afecta a la cavidad uterina.
2.- Salpingitis, afecta a las trompas.
3.- Pelviperitonitis (peritoneo de la pelvis obsttrica).
4.- Celulitis plvica (afecta al peritoneo plvico y los parametrios, o sea, los
espacios plvicos).
5.- Tromboflebitis plvica, se da a nivel vascular.
6.- Peritonitis generalizada, afectacin de la cavidad peritoneal.
Manifestaciones clnicas de la infeccin puerperal
1.- Temperatura y pulso aumentados. A veces la elevacin de la temperatura es
de forma sbita.
2.- Malestar y cansancio.
3.- tero blando y doloroso (subinvolucionado si la infeccin se encuentra en
l).
4.- Loquios abundantes y ftidos, cuando la infeccin es grave incluso
purulentos.
5.- Aumento de temperatura y dolor abdominal. Si la infeccin no se trata puede
haber trastornos digestivos.
Intervenciones de enfermera
1.- Aislamiento hasta que se normalice la temperatura y comience el
tratamiento.
2.- Antibioticoterapia (suele ser muy eficaz).
3.- Analgsicos.
4.- Control de constantes (pulso, temperatura, TA y FR).
5.- Medidas de confort fsico y para reducir la fiebre.
6.- Higiene de genitales varias veces al da y cambio frecuente de compresas.
7.- Informacin y educacin sobre evolucin y autocuidados.
8.- Evitar infecciones cruzadas.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
El parto y puerperio son estados de hipercoagulabilidad y xtasis venoso. Se da
en un 1-2% de embarazadas. Normalmente aparece pasada la primera semana
y la sintomatologa de la inflamacin de los vasos sanguneos depende de las
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2)
3)
4)
5)
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BIBLIOGRAFA
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pulmonar sirve para madurar los pulmones y para evitar el colapso del
parnquima pulmonar. Por la existencia de este lquido pulmonar no pasa
lquido amnitico a los pulmones. El volumen de lquido pulmonar es
equivalente a la capacidad funcional residual postnatal.
Para una buena o correcta adaptacin respiratoria en la vida extrauterina, junto
con la modificacin paralela del sistema circulatorio, se requiere:
1) Evacuacin del lquido pulmonar en el proceso de nacimiento. En el canal
del parto se produce una compresin del trax, y se expulsa lquido
pulmonar por boca y nariz. Adems, cuando nace el beb, hay un efecto
rebote de manera que se produce una reexpansin pasiva del trax y
entrada de aire que desplaza al lquido pulmonar. As, cuando sale la
cabeza entra aire por las fosas nasales y boca, y se queda en la traquea de
manera que con la primera inspiracin se desplaza la mayor parte del
lquido pulmonar hacia el intersticio para que vasos sanguneos y linfticos
lo reabsorban. Adems en la instauracin de la respiracin influyen una
serie de factores: factores trmicos (cambio brusco de temperatura a un
ambiente ms fro, que origina impulsos sensoriales en la piel que son
transmitidos al centro respiratorio), tctiles (descenso por el canal del parto
y manipulacin en el expulsivo) y bioqumicos (al atravesar el canal del
parto la sangre est en situacin acidtica con mucho CO2 y poco O2, de
manera que cuando el neonato toma O2 se originan impulsos que estimulan
el centro de la respiracin que esta en el bulbo raqudeo). La bibliografa
ms reciente habla de una protena (factor placentario) responsable de la
inhibicin de la respiracin en el feto dentro del claustro materno, de manera
que cuando se clampa el cordn umbilical cesa la inhibicin. Todo esto
acontece junto con cambios vasculares, con llanto (abre las cuerdas
vocales), etc.
2) Cuando se produce la primera insuflacin de aire se empieza a crear la
capacidad funcional residual, ya que parte del aire que se ha insuflado
queda dentro y no vuelve a salir, y hace que los alvolos en la espiracin no
se colapsen. Esto facilita que la segunda respiracin y sucesivas sean ms
fciles. Todo esto es posible si el pulmn es bioqumicamente maduro, es
decir, si hay una cantidad adecuada de surfactante pulmonar. El surfactante
pulmonar son compuestos fosfolipdicos (lecitina y esfingomielina) que
segrega el epitelio del alveolo fetal durante la gestacin y que contribuyen a
disminuir la tensin superficial del alveolo (sin surfactante pulmonar no se
distienden bien los alvolos y en la espiracin se volveran a colapsar: si
esto ocurre se le llama membrana hialina o distrs respiratorio del recin
nacido).
Todo lo anterior se fundamenta en la ley de Laplace, segn la cual la
tendencia al colapso de una superficie esfrica en una interfase aire / lquido
es directamente proporcional a la tensin superficial (dos por la tensin
superficial del alveolo) e inversamente proporcional al radio del alveolo. Es
decir, esta definicin aplicada viene a decir que la presin necesaria para
evitar que el alveolo se colapse como consecuencia de la presin del
surfactante alveolar es proporcional a la tensin causada por dicho
surfactante e inversa al radio del alveolo. Si no disminuye la tensin
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asimetra en los pliegues de los glteos y muslos o a nivel de las rodillas (es
el signo de Galleazi positivo).
FISIOLOGA DEL RECIN NACIDO
1) Funcin cardiopulmonar
Es un sistema maduro pero con escaso desarrollo cartilaginoso y muscular. La
respiracin del recin nacido suele ser irregular, abdominal y diafragmtica.
Podemos encontrar perodos de apnea que duran entre 10-15s. La frecuencia
respiratoria normal es entre 35 y 60 respiraciones por minuto. La frecuencia
cardaca es de unos 140 latidos por minuto (lo normal es entre 120 y 160). La
FR y la FC se toman durante un minuto completo. Al R.N. no se le suele tomar
la tensin arterial, oscila entre 50-70 (sistlica) y 25-45 (diastlica).
Sangre, la volemia est en razn al peso corporal (85ml de sangre por kg de
peso). La Hb esta en torno a 16-17g/dl de sangre. Los eritrocitos alrededor de
5,5 millones/mm3 de sangre. Los leucocitos estn aumentados de 6000 a
30000/mm3 de sangre (es la linfocitosis propia de la infancia).
Termorregulacin, igual que el adulto el recin nacido es homeotermo, o sea,
poseemos una franja muy limitada de cambios de temperatura (36-37C). El
R.N. no debe perder calor porque necesita para producirlo consumir energa
que le har falta para las funciones vitales que estn empezando a adaptarse.
No tiene capacidad para tiritar, produce calor a partir de los depsitos de grasa
parda ya que posee poca grasa subcutnea, la grasa parda est en la regin
superior torcica y paravertebral, rea interescapular, cuello, axilas y alrededor
de los grandes vasos sanguneos (esta es su principal fuente de produccin
calorfica, desdobla la grasa parda en triglicridos y cidos grasos). Estos
depsitos estn limitados y puede llegarse en caso de fro a la acidosis
metablica por excesivo consumo de oxgeno. Tampoco es bueno llegar a la
hipertermia (que tambin provoca combustin de energa). El centro
termorregulador tarda unos das en autorregularse desde el nacimiento. La
temperatura debe estar entre 36-37C.
Adems a todo lo anterior se suma que la superficie corporal del recin nacido
es mayor en relacin al peso que la del adulto, y la prdida de calor est
relacionada directamente con la superficie corporal y el peso, de manera que a
mayor superficie corporal en relacin con la masa corporal mayor prdida
calrica.
Para evitar todos estos problemas el R.N. debe estar en una zona de
neutralidad trmica, que es aquella en la que se mantiene la temperatura
corporal normal con el mnimo consumo de energa posible (O2 ml/kg/min). Esta
zona variar segn la edad del recin nacido, el peso y el que est o no vestido.
Para el mantenimiento de la temperatura corporal adecuada hay que evitar los
mecanismos de prdida calrica.
Mecanismos de prdida calrica
Son la conduccin, evaporacin, irradiacin y conveccin.
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4) Funcin neurolgica
El S.N.C. es el ms inmaduro al nacimiento. Tiene una maduracin importante
en el tercer trimestre pero las conexiones no estn completadas y de ah que
haya movimientos incoordinados, etc. Las funciones de la corteza cerebral
superior no estn definidas. Se valora:
a) Estado de alerta. Debe observarse la apertura espontnea de los prpados
y los movimientos de los ojos, cara y extremidades, as como la respuesta
ante estmulos. Predhlt identific 5 estados de sueo-vigilia; los estados 3 y
4 son los ms eficaces para la valoracin neurolgica y para tomar las
constantes vitales.
Estado 1.- R.N. con ojos cerrados, respiracin regular, tranquila y sin
movimientos de extremidades.
Estado 2.- neonato con ojos cerrados, con respiracin irregular y
movimientos pequeos de sus extremidades.
Estado 3.- es ideal para valorar el estado neurolgico del neonato. Ojos
abiertos, tranquilo, y movimientos poco amplios.
Estado 4.- estado de alerta, ojos abiertos, respiracin estimulada y
movimientos ms amplios.
Estado 5.- llorando, con brazos abiertos y movimientos muy dinmicos.
Intranquilo.
b) Tambin se debe hacer examen motor que consiste en comprobar que el
R.N. tiene una serie de movimientos pasivos tpicos, no coordinados y
espontneos, y una serie de movimientos activos cuando sometemos al
R.N. a estmulos y responde a ellos. Adems el R. N. tiene una actitud tpica
de flexin y valoraremos y tendremos en cuenta su tono y fuerza muscular.
Son tpicos del R.N. reflejos arcaicos o primarios que suelen desaparecer al
quinto mes de vida. La ausencia de estos reflejos es sinnimo de depresin
neurolgica. No obstante su presencia no es indicativa de perfecto estado
neurolgico. Debemos estar en alerta ante un nio muy activo o que est
sumamente aletargado (hipotnico).
Los reflejos que se exploran en el R.N. son:
A) Reflejo tnico del cuello: cuando le giramos la cabeza hacia un lado l
realiza una extensin de la extremidad superior del mismo lado, y flexin
de la extremidad superior del lado contrario (o sea, cabeza hacia
derecha, brazo derecho extendido y mano parcialmente abierta, y brazo
izquierdo flexionado y puo cerrado, y viceversa).
B) Reflejo de moro o abrazo: consiste en soltar al R.N. sobre una superficie
(desde incorporado) y ver si abduce los brazos (los abre), llora y los lleva
otra vez hacia el trax (los aduce).
C) Reflejo de la marcha automtica: cuando lo cogemos por las axilas y lo
movemos hacia delante da 2 o 3 pasos.
D) Reflejo plantar o de presin plantar: cuando se le pone un dedo en la
planta del pi lo intenta agarrar.
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1
< 100lats/min.
Irregular,
llanto
dbil
Plcido, ausencia Hipotnico, flexin
de
movimientos extremidades
espontneos
Cianosis, palidez Acrocianosis
a Sin respuesta
Muecas
Color
Respuesta
estmulos
Puntuaciones:
De 0 a 3: Neonato intensamente deprimido.
De 3 a 7: Moderadamente deprimido.
De 7 a 10: Estado satisfactorio.
2
> 100lats/min.
Regular, llanto
fuerte
Buen
tono,
movimientos
espontneos
Sonrosado
Tos o estornudo
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La madurez fsica:
Las reas de evaluacin incluyen:
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el lanugo (vello fino y suave que cubre el cuerpo del beb) - est
ausente en los bebs inmaduros; aparece con la madurez y
desaparece nuevamente con la posmadurez.
La madurez neuromuscular:
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a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
VALORACIN DE ENFERMERA
Los R.N. de alto riesgo van a unidades de cuidados intensivos, cuidados
medios o cuidados mnimos: estos son tres niveles de asistencia distintos en
funcin de la gravedad del nio. Aqu el trabajo de enfermera resulta crucial ya
que se debe hacer mucha observacin y valoracin (el nio slo llora o se
mueve pero no habla). El enfermero puede observar cambios de actitud,
vmitos, color de la piel, problemas de asfixia, etc. La deficiencia de esta
observacin puede llevar a la muerte de un R.N. sin darnos cuenta. Adems las
medidas de asepsia son muy importantes.
El cuidado enfermero de los nios de riesgo requiere:
a) Anticipacin.
b) Planificacin de cuidados presentes o posibles.
c) Intervencin y aplicacin de los tratamientos prescritos.
d) Estar familiarizados con el manejo del utillaje, a veces muy
sofisticado.
e) Ser sensibles a las necesidades de los padres cuando se
enfrentan a la enfermedad, muerte del hijo o riesgo de secuelas.
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c)
d)
e)
f)
CUIDADOS DE ENFERMERA
Valoracin
1) Frecuencia y esfuerzo respiratorio; se usa el Test de Silverman: valora el
grado de dificultad respiratoria del R.N. Valora los movimientos torcicos
y abdominales en la respiracin (elevacin del trax y el abdomen), tiraje
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Ausente
Ausente
Ausente
Sincronizados
1
Audible
con
estetoscopio
Dilatacin mnima
Dbil
Apenas visible
Poca elevacin en
inspiracin
2
Audible
sin
estetoscopio
Aleteo marcado
Marcada
Marcada
Discordancia o
balanceo
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- fisioterapia respiratoria
- cambios posturales
b) Colocar al neonato en buena posicin. La posicin ms correcta
es la que permite un drenaje natural de las secreciones (decbito
lateral).
c) Observar los signos de insuficiencia respiratoria Ej. cianosis,
aleteo nasal, etc., en definitiva todos los items del test de
Silverman.
d) Tratamiento con oxgeno (caliente y hmedo) para mejorar la
presin de O2 arterial (por medio de clulas fotoelctricas se mide
la saturacin de oxgeno en sangre: pulsioxmetro).
2) Evitar prdidas de calor
a) Ambiente trmico estable (zona de neutralidad trmica).
b) Piel seca siempre (a veces transudan por la piel y hay que secar).
c) Mantener humedad ambiental (40-60%) para que las secreciones
sean ms fluidas y las prdidas transudativas por la piel sean
menores. Adems es ms fcil en un ambiente de humedad
mantener la temperatura del R.N.
3) Alimentacin
a) R.N. con peso >2000g, al pecho cuanto antes
- Ritmo cada 2-3 horas si lactancia materna y cada 3-4 horas si
lactancia artificial
- Toma inicial de 5 ml/kg peso/toma (Ej. 2000g, 10 ml)
- Aumentando 3-5 ml/toma/12 horas
- 120 cal/kg/da (o sea, unos 170 ml de leche al da). Se debe
conseguir esto alrededor de la primera semana de vida (como
referencia 100 ml de leche artificial al 13% proporcionan 70
caloras).
b) R.N. con peso entre 1500 y 2000g
- Toma inicial de 3-5 ml/kg peso/toma
- Aumentando 3-5 ml/toma/12 horas
- Finalidad: 120 cal/kg/da a la primera semana de vida (o sea,
unos 170 ml de leche al da).
c) R.N. con peso entre 1000 y 1500g
- Perfusin endovenosa (a su ingreso)
- Alimentacin enteral continua (AEC) a las 12-24 horas
(perfusin), o gavaje intestinal (se va inyectando el alimento
manualmente de forma intermitente)
- Toma inicial 24-36 ml/kg/da
- Aumentando 2 a 10 ml/da.
- Finalidad: 120 cal/kg/da a la primera semana de vida (o sea,
unos 170 ml de leche al da).
d) R.N. con peso<1000g
- Perfusin endovenosa (a su ingreso) y alimentacin parenteral
a los 5-6 das
- Toma inicial 12-24 ml/kg/da
- Aumentando 1, 2, 3, 4 ml/da.
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WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St.
Louis: Mosby, 1999.
YEO H. Nursing the neonate. Oxford: Blackwell Science, 1998.
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Malformaciones gastrointestinales
Malformaciones que dificultan la respiracin
Malformaciones del sistema nervioso
Malformaciones del sistema esqueltico
Errores del metabolismo
Anomalas cromosmicas
Malformaciones del tracto genitourinario
Cardiopatas congnitas
MALFORMACIONES GASTROINTESTINALES
1) LABIO LEPORINO
Es una fisura que se presenta en el labio superior y que puede ser unilateral (en
un lado del labio) o bilateral (en ambos lados), y asociado al paladar hendido o
no. La incidencia es de 1 por cada 1000 nacidos vivos y es mas frecuente en
varones. La causa no est clara, aunque todo apunta a una causa gentica
aunque a veces aparece sin que haya historial gentico. Se produce por un
defecto en el proceso de fusin maxilar y premaxilar durante la quinta a octava
semana de la vida intrauterina. Puede afectar tambin a los orificios nasales
externos, al cartlago nasal, al tabique y las apfisis alveolares. La reparacin
es quirrgica.
Cuidados de Enfermera
1) Proporcionar alimentacin; usar tetina especial.
2) Eructar frecuentemente (tendencia aumentada a tragar aire y a los
vmitos reflejos).
3) Limpiar la hendidura con agua estril (para prevenir la aparicin de
costras antes de la reparacin).
4) Asistir a los padres: ayudarles a superar la pena de la prdida del beb
idealizado. Animarles a verbalizar sus sentimientos sobre el defecto
visible.
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2) PALADAR HENDIDO
Es una fisura que conecta las cavidades oral y nasal. La incidencia es de 1 por
cada 2500 nacidos vivos y es mas frecuente en nias. El defecto se produce
entre la semana septima y la doceava de gestacin, y a menudo est
acompaado de deformidad nasal y alteraciones dentales. El principal problema
que presentan estos nios es la dificultad de succin y la aspiracin.
Cuidados de Enfermera
1) Prevenir la aspiracin/infeccin: colocar al nio boca abajo o sobre un
lateral para facilitar el drenaje.
2) Aspirar la cavidad nasofaringea (para prevenir la aspiracin o la
obstruccin de las vas respiratorias).
3) Durante el perodo neonatal alimentar al nio en posicin vertical con la
cabeza y el pecho ligeramente inclinados hacia atrs (para ayudar a la
deglucin y evitar la aspiracin).
4) Proporcionar la alimentacin con una tetina especial que llena la
hendidura y permite la succin.
5) Limpiar la boca con agua despus de cada toma.
6) Eructar cada 30 gramos de alimento ingeridos (ya que traga mucho aire).
7) Espesar la toma para proporcinar ms caloras y dibujar las pautas de
ganancia de peso para valorar la adecuacin de la dieta.
3) ONFALOCELE
1) Urgencia vital que requiere intervencin quirrgica.
2) Es una hernia grande en el hiato umbilical, que aparece como una
tumoracin redondeada.
3) El tamao puede variar desde 2-3 cm hasta tan grande que se produce
una salida del contenido abdominal (falta de msculo abdominal). Es una
tumoracin.
4) La membrana que recubre la tumoracin intestinal se puede romper y
conllevar riesgo de tipo infeccioso.
5) Es detectable ecogrficamente.
Cuidados de Enfermera
1) Asepsia rigurosa; prevenir las infecciones.
2) Envolver la lesin (con gasas mojadas en suero fisiolgico estril) para
que el neonato no pierda calor por esta gran superficie. Todo esto se
hace si no est abierta. Prevenir los traumatismos del defecto.
3) Mantener la temperatura corporal (si la membrana est intacta, las gasas
se impregnan en povidona yodada o en vaselina).
4) Va endovenosa (normalmente en extremidades superiores). Se
administra suero glucosado y albmina para la hipovolemia, y antibiticos
de amplio espectro.
5) Sonda nasogstrica
6) Posicin elevada del tronco, para evitar que se comprometa la
respiracin por excesivo peso de la tumoracin sobre el diafragma.
7) Vigilancia de signos de distrs respiratorio.
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4) ATRESIA ANO-RECTAL
Consiste en una imperforacin anal con formacin de una ampolla rectal (que
no comunica con el exterior, sino con un fondo ciego). Hay tres modalidades:
a) existe membrana a nivel anal que impide la salida del meconio.
b) con comunicacin de la ampolla rectal con la vejiga urinaria
(fstula rectovesical).
c) con comunicacin de la ampolla rectal con el aparato genital
(vagina) (fstula rectovaginal en nias).
En el caso a la reparacin es a nivel del suelo plvico. En los casos b y c es por
encima de ste.
Cuidados de Enfermera
1) Venoclisis para reponer agua y electrolitos.
2) Dieta absoluta y sonda nasogstrica.
Hasta la intervencin quirrgica se le hace una colostoma de descarga en las
formas graves.
MALFORMACIONES QUE DIFICULTAN LA RESPIRACIN
1) HERNIA DIAFRAGMTICA
Signos
Durante la vida embrionaria hay un paso del contenido abdominal (estmago o
intestino) al territorio pulmonar por el hiato diafragmtico que no se cierra bien.
Hay entonces:
1) Dificultad respiratoria.
2) Abolicin del murmullo vesicular (la entrada y salida de aire se ve
dificultada). Hipoplasia pulmonar.
3) Desplazamiento de los tonos cardiacos al lado opuesto.
4) Abdomen excavado.
Cuidados de enfermera
1) Colocar sonda gstrica de aspiracin para evitar la distensin abdominal.
2) Colocar un tubo endotraqueal (respiracin artificial mecnica con amb,
no con mascarilla ya que el paso de aire al estmago aumentara la
dificultad respiratoria: el estmago se hincha y comprime los pulmones).
3) Posicin de semiFowler alta para eliminar la presin sobre el diafragma
de los rganos abdominales.
4) Traslado a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), y ciruga
inmediata.
2) ATRESIA DE COANAS
Es la imperforacin de los orificios nasales posteriores que conectan con la
faringe. Si es bilateral es un problema respiratorio grave y agudo.
Manifestaciones clnicas
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bastar con que la enfermera ensee a la familia los ejercicios del arco de
movimiento. Si no se puede hacer que el pie vuelva a su posicin en la lnea
media o se alinee, ser necesario un estudio mas profundo y especializado: es
el pie zambo verdadero o pie equinovaro.
Puede presentarse en ambos pies o en uno slo. Se asocia a veces con otros
defectos como mielomeningocele.
2) LUXACIN CONGNITA DE CADERA
Ver en el apartado de Morfologa del recien nacido (Extremidades) del tema 20.
ERRORES DEL METABLISMO
Son un grupo de enfermedades hereditarias transmitidas por genes mutados.
Cada uno de ellos causa un defecto enzimtico que bloquea una ruta
metablica y produce una acumulacin de metabolitos txicos. En Espaa se
hace de forma sistemtica la deteccin selectiva de fenilcetonuria e
hipotiroidismo congnito.
1) Fenilcetonuria; ausencia de la enzima que convierte el exceso de
fenilalanina en tirosina. La acumulacin de fenilalanina en sangre da
lugar a metabolitos anormales (cido fenilpirvico y cido fenilactico).
La acumulacin de fenilalanina y sus metabolitos anormales en el tejido
cerebral causa un retraso mental progresivo. La deteccin selectiva se
hace mediante la prueba sangunea de Guthrie que utiliza una gota de
sangre obtenida por puncin en el taln y recogida en papel de filtro.
Debe realizarse al menos 24 horas despus de comenzar las tomas que
contengan las cantidades usuales de leche materna o frmula para que
los metabolitos de la fenilalanina puedan acumularse en el nio.
2) Hipotiroidismo congnito; puede estar causado por la deficiencia del
yodo en la dieta materna o la ingestin materna de drogas que destruyen
o deprimen el tejido tiroideo de manera que no producen la hormona
tiroidea (tiroxina). Los sntomas precoces son ictericia neonatal
prolongada, mala alimentacin, estreimiento, llanto grave, ganancia de
peso inadecuada, inactividad, retraso en el desarrollo motor y retraso
mental. La deteccin selectiva utiliza tambin una gota de sangre
obtenida por puncin en el taln y recogida en papel de filtro. Se hace a
la vez que la de la fenilcetonuria o antes.
3) Galactosemia; el organismo es incapaz de utilizar la galactosa y lactosa.
El acmulo de galactosa en sangre produce vmitos, diarrea, ictericia y
como daos irreversibles cataratas, retraso mental y dao heptico.
4) Enfermedad del jarabe de arce; deficiencia enzimtica del metabolismo
de los aminocidos leucina, isoleucina y valina. Causa problemas
neurolgicos. La orina huele a jarabe de arce, y se torna gris-verdosa.
Cuidados de Enfermera
1) En todos los casos debern tomar dietas especiales donde no exista el
metabolito que produce el problema (sin fenialalanina, sin galactosa y sin
isoleucina, leucina ni valina segn el caso).
Dpto. Ciencias de la Salud. rea de Enfermera.
Profesorado: Grupo de maana: Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.
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interferencia
del
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Louis: Mosby, 1999.
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9) Dficit de conocimientos...
Intervenciones de enfermera (durante el desarrollo de la infeccin)
1) Identificacin de factores de riesgo en el R.N.
2) Colaborar en los procedimientos y tratamientos mdicos.
3) (Importante) Proporcionar apoyo emocional a los padres:
- explicar motivos de aislamiento.
- permitir las visitas.
- informacin de la evolucin.
Plan de Intervencin General de Enfermera
Unidades de R.N. lejos de pacientes infectados
R.N. readmitidos tratados como infectados
evitar hacinamiento
Personal mnimo en contacto
Higiene correcta del R.N.
Higiene correcta en la manipulacin
Higiene de material y aparataje
Favorecer la toma de calostro
BIBLIOGRAFA
AGUILAR CORDERO MJ. Tratado de Enfermera infantil. Elsevier Science.
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Manifestaciones Clnicas
a) Cefaleas
b) Vmitos en escopetazo
c) Aumento del permetro ceflico
d) Diplopa (visin doble)
e) Estrabismo
Adems aparecen signos neurolgicos focales (aparecen en funcin de
dnde se localice)
a) Convulsiones
b) Afectacin de pares craneales
c) Alteracin de la deglucin
3) Linfomas...12%.
Proliferacin descontrolada de tejido linftico y reticuloendotelial, aumento
de tamao indoloro. Se clasifican en:
a) enfermedad de Hodking, persona que lo descubri, menos
maligno y agresivo, poco frecuente en la infancia (se curan el
90%).
b) linfoma no Hodking, maligno.
Es raro que se d antes de los 5 aos. Se da en la infancia tarda y en la
adolescencia. Se da en nios en los que hay desequilibrios inmunolgicos,
ej. nios con artritis reumatoide, con lupus eritematoso, etc.
Manifestaciones Clnicas
a) Aumento de tamao de los ganglios linfticos. Las ms frecuentes
son los cervicales o supraclaviculares (75%).
b) Tos persistente y disnea, si su localizacin es mediastnica.
c) Dolor en zona abdominal si se localiza en la regin retroperitoneal.
Dependiendo de qu ganglios se afecten hay distintas manifestaciones
clnicas:
a) Sudores nocturnos
b) Fiebre
c) Letargo
d) Anorexia
e) Prdida de peso
f) Fatiga
En el linfoma no Hodking, la proliferacin de la tumoracin es ms rpida y
maligna, de forma que no remite normalmente a tratamientos.
4) Neuroblastoma...7%.
Cncer procedente de clulas primitivas fetales llamadas neuroblastos: del
ectodermo, de la placa neural (sistema nervioso autnomo). Se da en
edades tempranas, incluso en lactantes. Tiene diferentes sitios de
asentamiento. Es frecuente su inicio en las cpsulas suprarrenales. Como
masa tumoral, crece en el abdomen y a veces se localiza por esto. Se puede
romper y da manifestaciones clnicas:
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b)
c)
d)
e)
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NASEAS Y VMITOS.
Dpto. Ciencias de la Salud. rea de Enfermera.
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DIARREA.
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ACTIVIDADES
Asegurar una buena hidratacin.
Evitar la ingesta de estimulantes orales que aumenten
el peristaltismo (caf, lquidos calientes, etc.)
Eliminar de la dieta alimentos ricos en residuos
(vegetales, cereales completos, fruta fresca, etc.)
Administrar alimentos lquidos (caldo, sopas sin grasas,
purs fluidos, gelatina).
Administrar agua de cereales o agua de arroz.
No administrar leche ni productos lcteos (durante la
diarrea la lactosa de la leche no es digerida y atrae agua hacia
el intestino aumentando la diarrea).
Aconsejar la ingesta de alimentos ricos en pectina
(pulpa de manzana, pera o pltano maduro; enlentece el
peristaltismo por su efecto emoliente suavizador).
Evitar la irritacin y lesin del tejido anal mediante
lavados despus de la evacuacin y lubricacin con pomada.
Administrar frmacos antidiarreicos segn prescripcin
mdica.
EDUCACIN SANITARIA
ESTREIMIENTO.
EDUCACIN SANITARIA.
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4.
LA
INTEGRIDAD
ACTIVIDADES.
En zonas eritematosas:
No utilizar jabones, cosmticos, perfumes, talcos,
lociones, pomadas ni desodorantes; utilizar slo agua tibia para
baar la zona.
No frotar ni rascar.
No rasurar con navaja o maquinilla.
No aplicar bolsas de agua caliente, hielo o cintas
adhesivas.
No exponer la piel a la luz solar directa o al fro.
Si
EDUCACIN SANITARIA.
Explicarle al enfermo o familiares las causas del
problema y la razn de la aplicacin de estas medidas.
Factores de riesgo:
Enfermos que no pueden comunicar la sensacin de dolor
que se produce durante la extravasacin.
Enfermos ancianos, ya que tienen mayor fragilidad capilar.
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Bleomicina
Carboplatino
Ciclofosfamida
Citarabina
(Ara-C)
Cisplatino
Etopsido
(Vepesid)
Fluorouracilo
Asparaginasa
Mitoxantrona
Ifosfamida
Metotrexato
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Adriamicina)
Epirrubicina
Mitomicina
Vinblastina
Vincristina
Vindesina
PREVENCIN
El mejor tratamiento de las extravasaciones es la prevencin.
Las principales medidas a tomar son:
Conocer los medicamentos que se utilizan, efectuar la
dilucin correcta, administrarlo a velocidad adecuada y
mantener una vigilancia estricta.
Eleccin correcta del lugar de puncin, elegir un vaso con
gran flujo para que permita una dilucin rpida, la zona
recomendada es el antebrazo, hay que evitar el dorso de la
mano y las zonas prximas a articulaciones por que el
riesgo
de
dao
permanente
es
mayor
(nervios,
tendones.....), tambin se deben evitar las zonas muy
pinchadas y las extremidades con problemas vasculares.
Eleccin correcta del catter venoso, para la administracin
en perfusiones prolongadas de frmacos vesicantes debe
utilizarse una va central.
Mtodo correcto de administracin, las perfusiones deben
hacerse a la concentracin y velocidad adecuada. Las
inyecciones se administraran en Y con perfusiones y se
continuar despus la infusin para diluir el frmaco en el
interior y lavar la cnula.
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Profesorado: Grupo de maana: Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.
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Diagnsticos de Enfermera
1) Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con produccin
excesiva de moco y broncoespasmo.
2) Intolerancia a la actividad
3) Ansiedad relacionada con dificultad para respirar, temor a la sensacin
de ahogo y/o recurrencia de la crisis.
4) Trastorno de la imagen corporal
5) Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la disminucin de la
expansin pulmonar durante la crisis aguda.
6) Riesgo de infeccin
7) Dficit de conocimientos especficos de cmo dirigir el autocuidado.
8) No seguimiento del tratamiento
9) Trastorno de la autoestima
Intervenciones de enfermera
En caso de asma agudo:
a) Infusin intravenosa de corticoides y broncodilatadores
b) Control de constantes
c) Lquidos suficientes
d) Alimentos en cantidades pequeas
e) Posicin de Fowler alta o sentado
f) Oxigenoterapia
g) Presencia y apoyo psicolgico
h) Apoyo familiar
i) Apoyo a largo plazo
Por otra parte los principales campos de actuacin en los que el profesional de
enfermera interviene son:
a) Supervisin y vigilancia de los factores precipitantes del asma.
b) Control y vigilancia de signos y sntomas.
c) Colaboracin en el tratamiento farmacolgico y en las pruebas
complementarias.
d) Educacin sanitaria del nio y su familia en el tratamiento del
asma (fomentar la expectoracin y mejorar la capacidad
ventilatoria, ayudando con fisioterapia y ejercicios de respiracin).
e) Valoracin de la adaptacin del nio y su familia a la enfermedad.
Evaluacin
Debemos plantear y cuestionar:
1) Eliminacin de alrgenos o acciones desencadenantes de las crisis.
2) Presenta sntomas respiratorios.
3) Estado de salud.
4) Complicaciones.
5) Actividad diaria.
6) Comprenden el problema, tratamiento y medidas preventivas y de
seguimiento.
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BIBLIOGRAFA
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Puede ser leve, moderada o grave en funcin del agua perdida (<5% de prdida
de agua o peso, entre 5 y 10% y >10% respectivamente), y la sintomatologa
depender del grado de deshidratacin. El principal problema potencial es la
deshidratacin y el shock. Es mas frecuente en lactantes que en nios ms
mayores.
Cuidados de Enfermera
1) Solucin electroltica va oral o intravenosa, segn rdenes mdicas.
2) Valorar analtica: se produce aumento de hemoglobina y hematocrito por
hemoconcentracin, disminucin de concentracin de sodio y potasio,
aumento de presin de CO2 y disminucin del pH.
3) Controlar los signos y sntomas sugestivos de deshidratacin (signo de
pliegue o medida de pliegues cutneos; la piel suele estar poco elstica y
flcida) y shock hipovolmico (aumento de la F.C. y F.R., palidez cutnea
y disminucin de la T.A.).
4) Control de peso diario.
5) Control del balance hdrico (en caso necesario se pesarn los paales
para obtener una valoracin exacta de la cantidad de heces y orina).
ENFERMEDAD CELACA
Consiste en la atrofia de vellosidades intestinales (intestino delgado proximal) y
va asociada a una intolerancia al gluten (en concreto a una fraccin de ste, la
gliadina) durante toda la vida. Los sntomas son consecuencia de la lesin que
se produce en la mucosa intestinal que da lugar a malabsorcin. El nio tiene
deposiciones abundantes, pastosas, plidas, de color blanquecino-grisceo,
brillantes de olor ftido, espumosas y acompaadas de ruidos en su expulsin.
Presentan estado de malnutricin debido a la malabsorcin.
En ocasiones aparecen edemas y anemia. Puede existir raquitismo u otras
hipovitaminosis. Presentan vientre grande de paredes blandas. Disminucin del
panculo adiposo. Son nios irritables y caprichosos, y la gran mayora,
anorxicos.
Las intervenciones de enfermera se centrarn sobre todo en ofrecer
conocimientos sobre los cuidados necesarios en los nios afectados de
celiaqua.
Valoracin de Enfermera
1) Nmero de deposiciones diarias y sus caractersticas: color, olor,
volumen y consistencia.
2) Estado de malnutricin.
3) Presencia de edemas.
4) Vientre grande.
5) Disminucin del panculo adiposo.
6) Presencia de anorexia y vmitos.
7) Peso del nio.
8) Estado de hidratacin.
9) Alteraciones psquicas: irritabilidad del nio, etc.
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ESTREIMIENTO
Es la dificultad en la evacuacin espontnea de forma peridica y suficiente de
la totalidad o parte del contenido del intestino grueso. El estreimiento
presupone, adems de la frecuencia de evacuacin, la existencia de heces
duras, compactas de aspecto cilndrico o fragmentado, y de emisin dificultosa.
El estreimiento grave llega a producir encopresis o evacuacin involuntaria.
MEGACOLON
Es la presencia de un segmento espstico y no contrctil en el recto sigmoide o
colon por ausencia congnita de las clulas ganglionares del nervio
parasimptico en la unin rectosigmoidea. Se caracteriza por vmitos biliosos, y
posteriormente fecaloideos, distensin abdominal y anomalas en la expulsin
del meconio. Los nios ms mayores presentan estreimiento, distensin
abdominal e hiperperistaltismo. La distensin abdominal a veces puede incluso
presionar al diafragma y producir alteraciones respiratorias.
Valoracin de Enfermera en el estreimiento y el megacolon
1) Frecuencia de la defecacin.
2) Caractersticas de las heces.
3) Valorar alimentacin del nio.
4) Actividad del nio.
5) Presencia de otra enfermedad fundamental.
6) Ingesta de lquidos.
7) Ingesta de algunos medicamentos que producen estreimiento.
8) Presencia de vmitos, distensin, dolor abdominal y peristaltismo.
9) Peso del nio.
10) Alteraciones respiratorias.
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Valoracin de Enfermera
1) Obtener datos sobre la crisis convulsiva:
a. momento en que aparece, posible relacin con las comidas o con
el sueo.
b. existencia de algn factor desencadenante de la crisis, como una
cada, fiebre, exposicin a fuertes estmulos, etc.
2) Observar las caractersticas de la convulsin (duracin, etc.).
3) Ayudar en las pruebas y en los procedimientos diagnsticos que pueden
aportar informacin sobre la causa de la crisis convulsiva, con el fin de
delimitar el plan de cuidados segn los resultados.
4) Valorar la respuesta del nio a la medicacin prescrita y presencia de
efectos adversos a esa medicacin.
Cuidados de Enfermera
a) Ante la complicacin potencial de asfixia y traumatismo secundario a una
crisis las actividades son:
1) Colocar al nio en decbito lateral para evitar el riesgo de aspiracin de
saliva o vmito.
2) Aspirar secreciones.
3) Administrar oxgeno.
4) Aflojar la ropa, sobre todo alrededor del cuello.
5) No administrar comida ni bebida hasta la recuperacin total de la
conciencia.
6) Quitar o separar los objetos duros que se encuentren en la cama o cuna.
7) Utilizar un depresor de lengua almohadillado.
8) Almohadillar los laterales de la cama o cuna.
9) Despejar el entorno del nio en caso de que no est encamado.
10) No sujetar al nio de forma que le impida el movimiento libre, sino evitar
que se golpee.
b) Deberemos proporcionar un ambiente adecuado disminuyendo estmulos,
ambiente tranquilo, descanso frecuente, agrupar tareas de enfermera para
realizarlas al mismo tiempo, evitar ruidos, etc.
c) Disminuir la ansiedad / temor en el nio y su familia, pemitiendo la presencia
de los padres, visitas, el juego con otros nios, etc.
d) Apoyar y ensear al nio y a su familia a afrontar la situacin (ensear signos
previos a las crisis, tratamiento, no sobreproteger al nio, etc.).
PARLISIS CEREBRAL
Es una disfuncin msculo-esqueltica y neuromuscular no progresiva que
afecta sobre todo al movimiento y la comunicacin, generando discapacidad
motora y otras. Se manifiesta antes de los 3 aos de edad y es la discapacidad
permanente ms frecuente en la infancia: 1.2-2 por cada 1000 nacidos vivos.
Las causas pueden ser:
a) Prenatales
i. Genticas
ii. Embriopatas o fetopatas por radiaciones, drogas, etc.
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b) Perinatales
i. Asfixia intraparto
ii. Hemorragia intracraneal
c) Postnatales
i. Meningitis
ii. Encefalitis
iii. Kernicterus
Aunque no tiene curacin se puede ayudar al nio a desarrollar al mximo sus
capacidades.
Manifestaciones Clnicas
1) Retraso en el desarrollo psicomotor: con frecuencia se asocia a retraso
mental y trastornos en el rea cognitiva y de relacin.
2) Anormalidad en la funcin motora: gateo asimtrico o anormal,
deficiencia en la succin, movimientos incoordinados e involuntarios, etc.
3) Tono muscular alterado: rigidez, arqueamiento de la espalda, aumento o
disminucin de la movilidad pasiva, falta de flexibilidad, etc.
4) Anormalidad en las posturas: pueden persistir posturas caractersticas
del recin nacido o de extensin y cruzado de piernas con pies en flexin
plantar cuando el nio est en decbito supino.
5) Reflejos alterados: persisten reflejos primarios ms all del sexto mes.
6) Alteraciones asociadas: el aprendizaje y el razonamiento pueden
presentar retraso, existir convulsiones, dficit en la audicin y visin, etc.
Los objetivos del tratamiento son:
1) Establecimiento de cierta autonoma en la comunicacin y la locomocin.
2) Aparicin de las funciones motoras y su integracin.
3) Corregir las alteraciones asociadas (dficit de visin, etc).
4) Dar oportunidades de tipo educativo segn sus necesidades y sus
capacidades.
Valoracin de Enfermera
1) Observar al nio (sobre todo antes de los tres aos) en busca de signos
de alarma fsicos y de comportamiento: no control ceflico, extremidades
tensas o rgidas, espalda en hiperextensin, flacidez en la postura,
incapacidad para sentarse, uso de un lado del cuerpo o brazos para
gatear, irritabilidad o llanto persistente, inexistencia de la sonrisa social,
problemas con la alimentacin, aspiracin, dficit de atencin,
convulsiones, etc.
2) Observar zonas afectadas y tipos de movimiento que presenta el nio
3) Valorar con la familia la dependencia del nio y obtener informacin
sobre las actividades que el nio desarrolla en casa.
Cuidados de Enfermera
Los cuidados se planifican en funcin de los principales problemas potenciales
que estos nios pueden presentar.
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