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Introduccin
A pesar de los esfuerzos realizados, la malaria
o paludismo es todava uno de los ms graves problemas de salud pblica mundial (1). En
las Amricas, se estima que 14 % de la poblacin
se encuentra en riesgo de enfermar y morir por
malaria, y existe transmisin endmica de paludismo en 21 pases de la regin. En promedio,
en la regin se registran anualmente cerca de
un milln de casos. La contribucin de la carga global de los casos de malaria es de 3 %; la
contribucin global de los casos de Plasmodium
falciparum es de 1 % y se estima que la mortalidad producida por esta enfermedad es de 1
%. Los desplazamientos de poblacin asociados
a fenmenos de colonizacin y diversas formas
de uso de la tierra en las reas endmicas, la
explotacin de minas de oro y bosques, los conflictos armados y los cultivos ilcitos, han provocado epidemias aisladas (2-4).
La malaria es una de las enfermedades infecciosas ms importantes en Colombia, y su vigilancia, prevencin y control revisten especial
inters en salud pblica. Es endmica en 75 %
de las reas localizadas por debajo de los 1.500
metros de altitud. En el pas, aproximadamente,
12 millones de personas habitan en las zonas de
riesgo para la transmisin de esta enfermedad.
Se registran cerca de 150.000 casos anuales, con
predominio de la producida por Plasmodium vivax, pero la proporcin de casos de malaria por
302
303
304
Diagnstico diferencial
En el diagnstico clnico diferencial de la malaria se debe incluir una gran variedad de cuadros
febriles infecciosos que tienen un curso agudo y
manifestaciones clnicas generales; en especial,
es importante considerar los cuadros clnicos
que cursan con fiebre y esplenomegalia. Sin embargo, los sntomas iniciales pueden ser sugestivos, incluso, de cuadros virales como influenza u
otro cuadro viral de resolucin espontnea.
Entre las enfermedades que es importante considerar, cabe mencionar la leishmaniasis visceral,
la toxoplasmosis aguda, la fiebre tifoidea, la endocarditis infecciosa, la enfermedad de Chagas
en fase aguda, la tuberculosis miliar, la brucelosis y las arbovirosis como el dengue.
Cuando el cuadro clnico cursa con ictericia, especialmente en un caso indicativo de malaria
complicada, habra que considerar como diagnsticos diferenciales la posibilidad de hepatitis
grave, leptospirosis icterohemorrgica, fiebre
amarilla, septicemia o colangitis.
Debe destacarse que, en reas endmicas donde la prevalencia de malaria puede ser alta, la
presencia de pocos parsitos no implica que el
cuadro clnico sea producido exclusivamente por
la infeccin por Plasmodium. En los menores de
cinco aos, la estrategia de Atencin Integral
a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI) constituye una herramienta esencial para
el abordaje de los casos febriles. El seguimiento de los procedimientos de esta estrategia para
evaluar, clasificar y tratar, garantiza la deteccin
y el manejo oportuno de los casos con cuadros
febriles de diversa etiologa que deben recibir
medidas inmediatas, y orienta sobre el diagnstico diferencial de los principales episodios infecciosos en los menores de cinco aos. El abordaje
integral promovido por la estrategia AIEPI permite la deteccin oportuna de otras enfermedades
concomitantes y factores determinantes.
305
Dosis y va de
administracin
adultos
Dosis y va de
administracin
nios
Dosis preempacada en
blisters segn peso
y edad (Cuadro 2)
que corresponden
a 1,7 mg/kg de
artemter y 12 mg/
kg de lumefantrina,
por dosis
Dosis preempacada
en blisters segn
peso y edad
(cuadro 2a), que
corresponden a 1,7
mg/kg de artemter
y 12 mg/kg de
lumefantrina, por
dosis
24
36
48
60
(< 3 aos)
5 - 14 kg
(38 aos)
15 - 24 kg
(9 14 aos)
25 - 34 kg
> 14 aos
> 34 kg
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focos especficos, cuando se quiera reducir a niveles mnimos la transmisin por P. falciparum,
puede complementarse el esquema de artemter ms lumefantrina con primaquina, en dosis
nica al tercer da de tratamiento (da 2): 45 mg
en los adultos y 0,6 mg/kg en nios.
La segunda lnea para el tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum es la
combinacin de sulfato de quinina ms clindamicina (cuadro 3). El esquema de segunda lnea
debe usarse en las siguientes situaciones:
Falla teraputica dentro de los primeros 14
das del inicio del tratamiento (falla teraputica posterior a los 14 das debe ser nuevamente tratado con artemter ms lumefantrina).
Paciente con hipersensibilidad al artemter,
a otros compuestos de la artemisinina o a la
lumefantrina.
Pacientes que no puedan suspender el uso
de medicamentos que produce prolongacin del intervalo QT, o pacientes recibiendo tal medicacin: eritromicina, terfenadina,
astemizol, probucol, antiarrtmicos clase 1
(quinidina, procainamida, disopiramida), antiarrtmicos clase III (amiodarona, bretilio),
bepridil, sotalol, antidepresivos tricclicos, algunos neurolpticos y fenotiacinas.
Cuadro 3. Esquema de segunda lnea para el tratamiento de la
malaria por P. falciparum en Colombia
Medicamento y
presentacin
Dosis y va de
administracin
Adultos
Dosis y va de
administracin
Nios
Sulfato de quinina
Cpsulas de 300
mg
Clindamicina
tabletas de 300 mg
Doxiciclina*
20 mg/kg/da
repartidos en 2
dosis durante 7 das.
20 mg/ kg/ da
repartidos en 4
dosis durante 7
das.
45 mg en dosis nica.
Primaquina**
Tabletas de 5 y
15 mg
Mayores de 8 aos:
100 mg/dia por
7 das
Dosis y va de
administracin en
nios
Bifosfato de
cloroquina,
contenido de
base 150 mg
Dosis total: 25 mg de
base/kg
10 mg/kg iniciales y
7,5 mg/kg a las 24 y
48 horas.
Primaquina*
Tabletas de 15
mg y 5 mg
Medicamento y
presentacin
Para obtener la curacin radical, las recadas deben prevenirse usando primaquina en una dosis
total de 3,5 mg/kg. El esquema clsico, que es el
recomendado en Colombia, consiste en la administracin de 0,25 mg/kg por da durante 14 das.
En el cuadro 4a se presenta la dosificacin segn
edad y peso. Lo ideal es que la dosis siempre se
calcule con base en el peso, con un mximo de
15 mg diarios. La primaquina causa molestias abdominales si se suministra con el estmago vaco,
por lo cual se recomienda tomarla con las comidas. La importancia de este componente del esquema radica en que los hipnozotos representan
un importante reservorio para nuevas infecciones, que escapa completamente de las medidas
Cuadro 4a. Esquema de tratamiento del paludismo no complicado por Plasmodium vivax, nmero de tabletas por edad y peso.
Nmero de tabletas por medicamento por da
Edad/peso
Primero
Segundo
Tercero
4 a 14
CQ
PQ
CQ
PQ
CQ
PQ
PQ
1/2
1/4
1/4
1-3 aos
10-14 kg
1* tableta de
5 mg
1/2
1* tableta de
5 mg
1/2
1/2* tableta de
5 mg
1/2* tableta de
5 mg
4-8 aos
15-124 kg
1 tableta de
5 mg
1 tableta de
5 mg
1 tableta de
5 mg
1 tableta de
5 mg
9-11 aos
15-34 kg
1/2
tableta de 15 mg
1/2 tableta de
15 mg
1/2 tableta de
15 mg
1/2 tableta de
15 mg
12-14 aos
35-49 kg
1 tableta de
15 mg
1 tableta de
5 mg
1 tableta de
15 mg
1 tableta de
15 mg
>15 aos
>50 kg
1 tableta de 15
mg
1 tableta de
5 mg
1 tableta de
15 mg
1 tableta de
15 mg
6-11 m
5-9 kg
307
Cuadro 4b. Esquema de tratamiento del paludismo no complicado por Plasmodium vivax, con administracin de primaquina durante siete das,
nmero de tabletas por edad y peso.
Nmero de tabletas por medicamento por da
Edad/peso
Primero
Segundo
Tercero
4a7
CQ
PQ
CQ
PQ
CQ
PQ
PQ
1/2
1/4
1/4
1-3 aos
10-14 kg
2* tabletas de
5 mg
1/2
1* tableta de
5 mg
1/2
1* tableta de
5 mg
1 tableta de
5 mg
4-8 aos
15-124 kg
2 tabletas de
5 mg
2 tabletas de
5 mg
2 tabletas de
5 mg
2 tabletas de
5 mg
9-11 aos
15-34 kg
1 tableta de 15
mg
1 tableta de
15 mg
1 tableta de
15 mg
1 tableta de
15 mg
12-14 aos
35-49 kg
2 tabletas de
15 mg
2 tabletas de
15 mg
2 tabletas de
15 mg
1 tableta de
15 mg
>15 aos
>50 kg
2 tabletas de 15
mg
2 tabletas de
15 mg
2 tabletas de
15 mg
2 tabletas de
15 mg
6-11 m
5-9 kg
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Primera recada
en zona con transmisin
autctona
Recada en
zona sin transmisin
autctona
Difosfato de cloroquina,
tabletas de 250 mg, con 150
mg de base
Idem
Idem
Primaquina*
Tabletas de 15 mg y 5 mg
*Siempre que se considere que se tom la dosis completa de primaquina en el tratamiento inicial
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Cuadro 5. Tratamiento del paludismo no complicado producido por la asociacin Plasmodium falciparum y
Plasmodium vivax
Medicamento y
presentacin
Artemether + lumefantrine
Tabletas de 20 mg de
artemether y
120 mg de Lumefantrine
Primaquina*
Tabletas de 15 mg y 5 mg
Dosis y va de
administracin adultos
Dosis y va de
administracin nios
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mestre; por lo tanto, los esquemas recomendados difieren un poco con los de la poblacin general, tanto en la malaria por P. vivax como en la
malaria por P. falciparum. La organognesis ocurre principalmente en el primer trimestre y es,
por lo tanto, el perodo de mayor preocupacin
por potencial teratognesis, aunque el sistema
nervioso contina desarrollndose durante todo
el embarazo. En realidad, con frecuencia las mujeres no declaran sus embarazos en el primer trimestre y, por lo tanto, los embarazos tempranos
pueden estar expuestos de forma inadvertida a
la primera lnea disponible de medicamentos. La
exposicin inadvertida a los antipaldicos no es,
bajo ninguna circunstancia, indicacin para la
terminacin del embarazo.
Los antipaldicos considerados seguros en el
primer trimestre de embarazo son la quinina, la
cloroquina, el proguanilo, la pirimetamina y la
sulfadoxina-pirimetamina. De estos, la quinina
es el ms efectivo para el paludismo por P. falciparum y puede usarse en todos los trimestres,
incluyendo el primero. En infecciones por P. falciparum, el esquema recomendado en Colombia (cuadro 6) consiste, por lo tanto, en la administracin de quinina ms clindamicina durante
siete das, en las mismas dosis del esquema de
segunda lnea indicado para la poblacin general (cuadro 3). La diferencia con los esquemas
indicados para la poblacin general, es no usar
primaquina, medicamento claramente contraindicado en el embarazo. En el segundo y el tercer
trimestres, la primera lnea recomendada es artemter ms lumefantrina en las mismas dosis
indicadas para la poblacin general (cuadro 2).
Cuadro 6. Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum
en el embarazo
Trimestre
Esquema
Primero
Segundo
311
312
La hiperparasitemia y, con menor frecuencia, la falla heptica, se destacan entre los criterios que ms
frecuentemente configuran los casos clasificados
como paludismo grave en nuestro medio (21).
Objetivo del tratamiento del paludismo
complicado
El principal objetivo del tratamiento de la malaria complicada, es prevenir la muerte. Los objetivos secundarios son la prevencin de incapaci-
313
Malaria con signos de peligro: paciente quien presenta signos clnicos o hallazgos parasitolgicos
que indican riesgo de una complicacin. Los signos
de peligro propuestos se presentan en el cuadro 8.
Las mujeres gestantes pueden presentar, adems
de estos, otros signos de peligro que la ponen en
riesgo a ella y al producto de la gestacin.
314
Signos clnicos
Debilidad extrema:
Incapacidad para ponerse de pie, sentarse, caminar, beber o lactar.
Alteraciones de la consciencia y psicosis
Delirio, letargia o inconsciencia, trastornos de comportamiento
(irritable, agresivo)
Signos
pulmonares
Variaciones
extremas en la
temperatura corporal
Trastornos
gastrointestinales
Debe descartarse
Acidosis metablica
(trastorno grave del pH de la sangre),
deshidratacin grave.
Hiperparasitemia. Puede
inducir respuesta inflamatoria sistmica
(inflamacin generalizada) y convulsiones.
Sepsis (infeccin
generalizada), falla circulatoria
Vmito a repeticin
5 o ms episodios en las ltimas 24 horas.
Deshidratacin grave,
acidosis
Diarrea a repeticin
5 o ms episodios en las ltimas 24 horas.
Deshidratacion
grave
Acidosis, hipotensin
grave, trastornos neurolgicos, dao
renal
Signos hepaticos y
renales
Signos parasitologicos
Sangrado espontneo
Sangrado espontneo en mucosas (boca, encas, nariz), tracto digestivo
(vmito con sangre) o piel (puntos rojos petequias- o moretones
equimosis-).
Disfuncin heptica
(factores de coagulacin alterados),
Trombocitopenia grave (disminucin de
las plaquetas)
Palidez intensa
Palidez intensa o definitiva en palmas, conjuntivas o lecho ungueal
Anemia grave
Orina Oscura:
Orina roja, caf o negra
Hemlisis masiva
(ruptura de glbulos rojos), anemia
grave, dao renal, dao heptico.
Ictericia:
Color amarillo en escleras, mucosas, piel,
Disfuncin heptica,
hemlisis masiva, Riesgo de dao renal y
compromiso neurolgico.
Hiperparasitemia:
50.000 formas asexuales/l. de P. falciparum o en malaria mixta con
P. vivax
Esquizontemia:
Presencia de uno o ms esquizontes de P. falciparum en la gota gruesa.
315
Sangrado vaginal
Desprendimiento
placentario
Sufrimiento fetal
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y de la adecuada funcin renal. El exceso de hidratacin puede inducir edema pulmonar que
se asocia con alto riesgo de muerte, mientras
que si la deshidratacin no se corrige rpidamente contribuye a la acidosis metablica.
El vmito incoercible implica la administracin del tratamiento antipaldico por va
parenteral. La prescripcin de antiemticos y
el tratamiento antipaldico por va oral en la
casa, no garantiza la tolerancia del tratamiento y el paciente corre el riesgo de complicarse. Si recibe la primera dosis de tratamiento
oral, debe permanecer en observacin durante la primera hora para asegurarse de que
no vomite el medicamento.
La hiperpirexia debe ser tratada y vigilada
por el riesgo de inducir convulsiones.
La hiperparasitemia y la esquizontemia exigen
siempre un control de gota gruesa, al menos,
cada 24 horas, para establecer la respuesta
al tratamiento. Algunas veces los pacientes
son remitidos por presentar hiperparasitemia
en el momento del diagnstico y, al llegar a
un centro de nivel superior, la gravedad del
cuadro es ignorada por haber disminuido
la parasitemia con la primera dosis de antipaldico. Los pacientes remitidos deben ser
debidamente estudiados y manejados, considerando que lo que motiva la remisin en la
mayora de los casos es la imposibilidad de
un adecuado manejo en el lugar de origen.
Artesunato IV
Artemter ms
lumefantrina,
tabletas de
20 mg de
artemter y
de 120 mg de
lumefantrina
Dosis y va de
administracin en
adultos
Dosis y va de
administracin en
nios
2.4 mg / kg i.v al
ingreso (tiempo 0) y
luego a las 12 y 24
horas. Continuar una vez
al da hasta tolerar VO o
hasta completar 7 das
Al tolerar la va oral:
administrar seis dosis en
total, distribuidas en dos
tomas al da durante tres
das.
Al tolerar la va
oral: administrar
seis dosis en total,
distribuidas en dos
tomas al da durante
tres das.
Contraindicado en
menores de seis
meses
317
Dosis y va de
administracin en
nios
Doxicilina slo en
mayores de 8 aos y
dosificacin igual a la de
los adultos
*Se puede utilizar como alternativa en adultos y en nios mayores de ocho aos
Varios derivados de la artemisinina se han usado para el tratamiento de la malaria complicada: artemter, artemisinina (rectal), artemotil y
artesunato. Las propiedades farmacocinticas
del artesunato son superiores a las del artemter y del artemotil y, adems, es soluble en agua
y puede ser administrado por va intravenosa o
intramuscular.
El artesunato debe administrarse por va intravenosa en una dosis de 2,4 mg/kg a las 0, 12 y
24 horas, y posteriormente, una vez al da24. El
artesunato es dispensado como polvo de cido
artesnico. Se disuelve en bicarbonato sdico al
5 % para formar el artesunato sdico (24).
318
Cuando el paciente tolere la va oral, debe continuarse con un esquema completo del ACT de
primera lnea (artemter ms lumefantrina) (tablas 2a y 2b). La administracin de primaquina
no hace parte del esquema para el paludismo
complicado y, por el contrario, est contraindicada ante la presencia de algunas de las complicaciones de esta forma de la enfermedad.
La segunda lnea para el tratamiento de la malaria complicada en Colombia es el diclorohidrato
de quinina, que tambin es la primera opcin
durante el primer trimestre del embarazo. Debe
Manejo inmediato
Mantener vas areas, coloque de lado el paciente, excluir otras causas tratables de coma (ej.
Hipoglicemia, meningitis bacteriana); evite la administracin de medicamentos como corticoides,
heparina y adrenalina; entubar si es necesario.
Convulsiones
Mantener vas areas; tratar oportunamente Con diazepam IV o rectal o paraldehido IM.
Hipoglicemia
Choque
Excluir causas pre renales, evaluar balance liquido y sodio urinario; si se ha establecido una falla
renal realizar hemofiltracion o hemodilisis, o si no es disponible, dilisis peritoneal.
Acidosis metablica
Anemia grave
Hemorragias espontneas y
coagulopatias
Transfundir con sangre fresca total segura (crioprecipitados, sangre fresca congelada y
plaquetas si es posible); administrar inyeccin de vitamina K
Hiperpirexia
Hiperparasitemia
319
320
cho debe reducirse al nivel ms bajo que permita un adecuado gasto cardaco. Se debe iniciar
precozmente asistencia respiratoria con presin
positiva, si el paciente se torna hipxico (24).
Menos de 5 % de los pacientes con malaria complicada desarrollan coagulacin intravascular diseminada clnicamente significativa. Estos deben
recibir transfusiones sanguneas y vitamina K.
Los pacientes con neumona secundaria deben
recibir tratamiento emprico con una cefalosporina de tercera generacin, al menos que haya
signos claros de broncoaspiracin, en cuyo caso
la penicilina o la lindamicina son adecuadas. En
nios con fiebre persistente a pesar de la reduccin de la parasitemia, debe considerarse una
infeccin sistmica por Salmonella spp. Las infecciones de las vas urinarias son comunes en
pacientes con sonda vesical.
Manejo del paludismo complicado en el
embarazo
Las mujeres embarazadas, particularmente en
el segundo y tercer trimestre del embarazo, son
ms propensas a desarrollar malaria complicada
que otros adultos. Existen ms probabilidades
de que sufran malaria cerebral y estn particularmente expuestas a desarrollar hipoglucemia
y edema pulmonar. La mortalidad por malaria
durante el embarazo es 2 a 10 veces mayor que
en las no embarazadas. Las parasitemias pueden
ser hasta 10 veces ms altas que en pacientes
no embarazadas o pueden ser negativas en sangre perifrica, ya que hay secuestro de parsitos en la placenta. La malaria predispone a la
preeclampsia y la eclampsia, y la muerte fetal y
el trabajo de parto prematuro son comunes. El
paludismo complicado tambin se puede presentar inmediatamente despus del parto y las
infecciones bacterianas posparto son una complicacin comn en estas situaciones.
La hipoglucemia debe esperarse y a menudo es
recurrente si la paciente est recibiendo quinina, por lo cual el artesunato es preferible a la
321
Bibliografa
1.
2.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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