Cirrosis y Sus Complicaciones

60
Cirrosis heptica
Vanesa Bernal*, Jaume Bosch**
* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
**Unidad de Hepatologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona
Introduccin
La cirrosis constituye la culminacin de un largo
proceso que aboca finalmente a la formacin de
septos fibrosos y ndulos de regeneracin, que
representan el sustrato morfolgico de esta enfermedad (figura 1). La fibrosis heptica juega
un papel determinante en la evolucin a cirrosis
a partir de diversas enfermedades hepticas, y
consiste en un aumento difuso de la matriz extracelular en respuesta a un dao persistente en
el hgado.
El alcohol y el virus de la hepatitis C siguen siendo los dos factores etiolgicos ms frecuentemente implicados en nuestro medio, seguidos
de la enfermedad por depsito de grasa no alcohlica. Cuando no se logra identificar ninguna
de estas causas, debe realizarse una minuciosa
investigacin para descartar enfermedad autoinmune, gentica o metablica, toxicidad por
frmacos, as como cirrosis de causa biliar o congestiva (tabla 1).
La historia natural de la cirrosis se caracteriza
por una fase asintomtica, denominada cirrosis
heptica compensada, seguida de una fase sintomtica y rpidamente progresiva, en la que se
manifiestan complicaciones derivadas de la hipertensin portal y de la insuficiencia heptica.
Esta ltima fase se conoce como cirrosis heptica
descompensada. El fenmeno clave que marca
el paso de una fase a la siguiente, es el aumento
de la presin portal. A lo largo de este captulo
analizaremos como acontece la progresin de la
cirrosis y sus principales consecuencias1.
Hipertesin portal y vasodilatacin

esplcnica
La hipertensin portal se define como un incremento del gradiente de presin portal (la dife-
Objetivos de este captulo
Describir el origen de la hipertensin portal

en la cirrosis heptica y las consecuencias
clnicas del shunt porto-sistmico.
Conocer el impacto de la cirrosis heptica

sobre otros rganos y sistemas.
Proporcionar recursos para una

aproximacin al diagnstico de la cirrosis
heptica y recomendaciones para el
manejo general de estos pacientes.
1.
Bosch J, DAmico G, Garca-Pagn JC.

Portal hypertension. En: Schiff ER, Sorrell
MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of
The Liver. Lippincott Williams & Wilkins.
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Navasa M, Arroyo V. Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. En: Schiff ER,
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diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol (2010),doi: 10.1016/j.
jhep.2010.06.004
REFERENCIAS CLAVE
rencia entre la presin portal y la presin en la vena

cava inferior o en la vena supraheptica). Los valores normales son de 1 a 5 mmHg. El mtodo ms
utilizado para medir el gradiente de presin portal consiste en la determinacin del gradiente de
presin en la vena heptica (GPVH) definido como
H G A D O 867
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Clasificacin etiolgica de la cirrosis.
Alcohol
Hepatitis vrica
Obstruccin biliar
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
ej., colangitis esclerosante primaria
Enfermedad metablica congnita

Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Dficit de alfa-1-antitripsina
Fibrosis qustica
Galactosemia
Glucogenosis tipos III y IV
Tirosinemia
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Telangiectasia hemorrgica hereditaria
Enfermedad metablica adquirida

Esteatohepatitis no alcohlica
Causas vasculares

Hgado de estasis crnico.

Enfermedad veno-oclusiva del hgado
Hepatitis autoinmune
Drogas y toxinas
Sfilis
Sarcoidosis
Bypass yeyuno-ileal
Hipervitaminosis A
Idioptica o criptogentica
la diferencia entre la presin venosa heptica de

enclavamiento (u ocluida) y la presin libre. Existe
hipertensin portal cuando el GPVH est elevado. Si la elevacin es inferior a 10 mmHg, consideramos que la hipertensin portal es subclnica,
mientras que valores del GPVH mayores o iguales
a 10 mmHg definen lo que se denomina como hipertensin portal clnicamente significativa pues a
partir de estos valores pueden aparecer todas las
complicaciones de la hipertensin portal.
El factor inicial que conduce a la aparicin de hipertensin portal en la cirrosis es el aumento de la
resistencia vascular heptica. Tradicionalmente se
pensaba que este aumento de la resistencia vascu-
868
Figura 1. Histologa de la cirrosis heptica: la imagen muestra

las dos caractersticas ms relevantes: ndulos de regeneracin y septos fibrosos (Cortesa del Dr. Marigil).
lar se deba exclusivamente a un factor mecnico,

ligado a la distorsin de la arquitectura vascular
originada por la fibrosis, los ndulos de regeneracin y fenmenos de microtrombosis u oclusin
vascular. Sin embargo, hoy sabemos que a este
componente, relativamente fijo del incremento de
la resistencia vascular, se suma otro componente
dinmico, dependiente de la contraccin activa
de las clulas estrelladas perisinusoidales, que se
activan en la cirrosis heptica y desarrollan capacidades contrctiles que les permiten funcionar
como pericitos sinusoidales. Tambin se incluyen
a los miofibroblastos periportales y las clulas del
msculo liso de las vnulas portales.
La activacin de estos elementos contrctiles se
ve favorecida por un estado de disfuncin endotelial en los sinusoides, que da lugar a una insuficiente produccin de factores vasodilatadores
endgenos, como el xido ntrico (ON), junto con
el aumento de factores vasoconstrictores, como el
tromboxano A2, la endotelina y el sistema reninaangiotensina.
El conocimiento de estos mecanismos resulta de
gran importancia, dado que el componente dinmico de la resistencia vascular intraheptica es
reversible y, por tanto, una diana teraputica. De
hecho, la mayora de los tratamientos existentes
para la hipertensin portal se centran en la correccin de las alteraciones hemodinmicas mediante
frmacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, betabloqueantes no selectivos). A su vez, el
componente mecnico podra modificarse favorablemente mediante tratamientos que mejoren la
enfermedad heptica subyacente (abstencin de
alcohol, tratamiento antiviral, frmacos antifibrticos, etctera).
60. Cirrosis heptica
Lesin tisular
Sustrato
dinmico
Sustrato
morfolgico
Incremento de la
resitencia vascular
intraheptia
HIPERTENSIN PORTAL
Aumento del
flujo venoso
portal
Circulacin
hiperdinmica
Desarrollo
de colaterales
portsistmicas
(Shunt p-s)
Figura 2. Factores implicados en la hipertensin portal del

enfermo con cirrosis heptica..
El aumento de la presin portal determina la apertura y desarrollo de una extensa red de colaterales
portosistmicas, cuya finalidad es derivar una proporcin significativa del flujo esplcnico hasta la circulacin general, sin pasar por el hgado. Ello comporta mltiples consecuencias relevantes, entre
las que destaca la formacin de varices esofgicas,
evento clave en la historia natural de la cirrosis heptica. De otra parte el shunt portosistmico permite que bacterias o productos bacterianos de procedencia intestinal alcancen la circulacin general, lo
que favorece la liberacin de citocinas (mediadoras
de la inflamacin) que promueven tanto la sntesis
de xido ntrico (ON), como de prostaciclina (PGI2)
en la circulacin extraheptica, donde provocan
una intensa vasodilatacin y atenan la respuesta
a estmulos vasoconstrictores. Finalmente, a travs
del shunt circulan pptidos gastrointestinales con
poder vasoactivo (por ejemplo, glucagn) que escapan al catabolismo heptico ejerciendo efectos
vasodilatadores sistmicos. stos y otros mecanismos vinculados a la intervencin de pptidos vaso-
dilatadores con efectos paracrinos (VIP, calcitonina,

sustancia P) y/o la intervencin de endocannabionoides y de un reflejo neural sensorial que inhibe
el tono vascular, se conjugan para inducir un estado
de vasodilatacin esplcnica. Este fenmeno contribuye a explicar la disfuncin circulatoria observada en la cirrosis heptica con hipertensin portal,
con repercusiones sobre el pulmn y la circulacin
renal2. La vasodilatacin esplcnica es responsable
de la circulacin hiperdinmica, que se manifiesta
por un descenso de la presin arterial y de la resistencia vascular perifrica, aumento del gasto cardiaco y elevacin del aflujo de sangre al territorio
portal. Este hiperaflujo contribuye a elevar y mantener la hipertensin portal en fases avanzadas de
la cirrosis (figura 2)3. El estrs de rozamiento (shear
stress) provocado por la circulacin hiperdinmica,
a travs de la induccin de eNOs (xido ntrico sintetasa endotelial), constituye otra fuente de producin de ON1.
En aos recientes se ha comprobado asimismo que
en la cirrosis se activan fenmenos angiognicos
dependientes del factor de crecimiento vascular derivado de endotelio (VEGF) y de plaquetas (PDGF), y
que este fenmeno contribuye en gran medida a la
progresin de la cirrosis y de la hipertensin portal,
pues contribuyen a la activacin de las celulas estrelladas, a la fibrognesis e inflamacin hepticas,
y a la vasodilatacin esplcnica y formacin de colaterales portosistmicas. De hecho, al antagonizar
la va de sealizacin de VEGF/PDGF se disminuye
muy significativamente la fibrosis heptica, la vasodilatacin esplcnica, la formacin de colaterales y
la presin portal, por lo que se han propuesto terapias antiangiognicas para el tratamiento de la
hipertensin portal y la cirrosis4,5.
Historia natural de la cirrosis

La historia natural de la cirrosis comprende dos
perodos bien diferenciados. Durante el primer
perodo, el enfermo permanece asintomtico
y, de hecho, la enfermedad puede permanecer
oculta durante aos, de tal manera que su descubrimiento ocurre de forma accidental, al detectar
una hepatomegalia de borde duro y cortante o el
hallazgo de anomalas de laboratorio en el curso
de una analtica rutinaria (cirrosis compensada). El
segundo perodo se caracteriza por una fase clnica
rpidamente progresiva marcada por el desarrollo de complicaciones (cirrosis descompensada).
La progresin de la cirrosis va a depender directamente de la causa y de su posible tratamiento.
869
Seccin 6. Hgado
Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un
paciente con cirrosis heptica de etiologa alcohlica que contina consumiendo alcohol es rpido,
como tambin puede serlo la estabilizacin de la
enfermedad en el caso de que se mantenga la abstinencia alcohlica.
Recientemente, se ha propuesto un nuevo esquema en la historia natural de la cirrosis que describe
cuatro fases con unas caractersticas clnicas y un
pronstico bien diferenciados6:
Estadio 1: ausencia de varices esofgicas y de
ascitis: 1% de mortalidad al ao.
Estadio 2: varices esofgicas sin antecedente de
hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al
ao.
el desarrollo de varices esofgicas o episodios de

descompensacin.
La prevalencia de varices en esta fase es del 44%,
mientras que en la fase de cirrosis descompensada
es del 73%. A partir de un gradiente de presin portal por encima de 10 mmHg, se pueden presentar
varices y otras complicaciones de la hipertensin
portal.
La mortalidad en esta fase es baja, estimndose en un 2-4% al ao, siendo ms importante en
el subgrupo de pacientes con varices esofgicas7.
En ellos se incrementa la mortalidad a expensas
de la asociada a episodios de sangrado por varices,
cuya mortalidad es de alrededor del 15% a las 6
semanas.
Estadio 3: presencia de ascitis con o sin varices

esofgicas: 20% de mortalidad al ao.
Eventos clave en el curso clnico

de la cirrosis heptica descompensada
Estadio 4: hemorragia gastrointestinal por hipertensin portal, con o sin ascitis: 57% de mortalidad al ao.
Ascitis e hidrotrax, hiponatremia

dilucional y sndrome hepatorrenal
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la

fase de cirrosis heptica compensada mientras que
los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirrosis heptica descompensada (figura 3).
En una etapa inicial de la cirrosis, cuando la presin portal supera un umbral crtico y aumenta la
concentracin de xido ntrico, se produce una
vasodilatacin sistmica y, como consecuencia,
una disminucin de la volemia efectiva que activa los mecanismos de compensacin, como el eje
renina-angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema
nervioso simptico y la secrecin no osmtica de
ADH (vasopresina). Estos sistemas favorecen la retencin de Na y H2O, a la vez que tienden a evitar
una disminucin adicional de la resistencia perifrica, normalizando la homeostasis circulatoria. En
tal situacin, la retencin de Na se desactiva y el
enfermo no desarrolla ascitis.
La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3%

al ao independientemente del estadio de la cirrosis. Su presencia se asocia a una progresin ms rpida de un estadio a otro y, por lo tanto, a un peor
pronstico. Aunque las complicaciones propias de
la fase descompensada se describen con mayor
minuciosidad en otras secciones de esta obra, el
lector puede encontrar en este captulo una descripcin somera de la fisiopatologa de la cirrosis
heptica y su interrelacin con la evolucin natural
de la cirrosis, incluyendo los eventos claves de las
diferentes fases de esta enfermedad.
Eventos clave en el curso clnico

de la cirrosis heptica compensada
En el momento del diagnstico de la cirrosis heptica, aproximadamente la mitad de los pacientes se
encuentran en una fase compensada. El acmulo
de fibrosis es un proceso lento y asintomtico relacionado con la actividad inflamatoria de la enfermedad de base. La formacin de septos fibrosos y
pequeos ndulos se asocia significativamente con
un aumento de la presin portal. La progresin de
la fibrosis y de la hipertensin portal condicionan
870
En una fase ms avanzada, la disfuncin circulatoria

se acenta, bien sea por la propia evolucin natural
de la enfermedad o por la intervencin de un factor
intercurrente (transgresin enlica, intervencin
quirrgica, sepsis, hemorragia). En cualquiera de
estas circunstancias, el trastorno hemodinmico
se agrava, de manera que los mecanismos mencionados resultan inadecuados para mantener la homeostasis circulatoria. Ello provoca una exacerbada
retencin de Na y H2O, fenmeno que, unido a la
trasudacin linftica secundaria a la hipertensin
portal, explica la formacin de ascitis (figura. 4).
Un tiempo despus, la disminucin del aclaramiento de agua libre inducido por la ADH determina
una desproporcionada retencin de agua, supe-
Estadio 1
Cirrosis heptica
compensada
7%
Estadio 2
1%
No varices
No ascitis
7%
3,4%
Varices
No ascitis
6,6%
Estadio 3
Cirrosis heptica
descompensada
20%
Varices
Ascitis
7,6%
Estadio 4
xitus
HDV
Ascitis
4%
57%
HDV: Hemoragia digestiva varicosa

Figura 3. Historial natural de la cirrosis heptica: probabilidad de progresin al ao segn el estadio clnico..
La vasoconstriccin arteriolar renal inducida por las

sustancias vasoactivas descritas provoca isquemia
renal. Durante un tiempo, el rin es capaz de compensar esta situacin, incrementando la produccin
de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, xido ntrico, pptidos natriurticos), lo que permite
mantener el estado de la funcin renal. Sin embargo, a medida que se agrava el trastorno hemodinmico, aumenta la produccin de sustancias vasoconstrictoras, provocando intensa vasoconstriccin
arteriolar, descenso del filtrado glomerular y fallo
prerrenal. Este esquema fisiopatolgico explica
cmo la administracin de AINEs, en el paciente
con cirrosis y ascitis, puede precipitar un fallo renal,
al inhibir la produccin local de prostaglandinas y
romper el equilibrio existente entre elementos vasodilatadores y vasoconstrictores (figura 5). El captulo 62 explica con detalle las distintas fases evolutivas de la ascitis y de los trastornos de la funcin
renal en el enfermo con cirrosis heptica.
Figura 4. Descompensacin asctica en un paciente con
cirrosis heptica de etiologa enlica. Obsrvese la circulacin
colateral en el flanco derecho del abdomen.
rior a la de Na, lo que explica la coexistencia de una

baja concentracin plasmtica de aqul, en presencia de un pool sistmico elevado (hiponatremia
dilucional)2.
El hidrotrax heptico consiste en la acumulacin de

lquido en la cavidad pleural y puede llegar a afectar
al 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis (figura
6). Aunque el mecanismo fisiopatolgico exacto se
desconoce, diversas observaciones indican que la
causa ms probable es el paso de ascitis a la cavidad
pleural a travs de pequeos defectos diafragmticos. Este paso de una cavidad a otra es favorecido
por la presin intratorcica negativa. Se pueden ob-
871
Seccin 6. Hgado
Vasodilatacin esplcnica
Infrallenado del compartimiento vascular
Eje renina-angiotensinaaldosterona
Sistema nervioso simptico

(norepinefrina)
ADH
(vasopresina)
2
Retencin de NA
Vasoconstriccin
arteriolar renal
Produccin adecuada de
vasodilatadores (PGS, NO)
Funcin renal
conservada
Aclaramiento de agua libre

(hiponatremia dilucional)
Predominio de
elementos vasoconstrictores
(adenosina, endotelina,
angiotensina II)
Insuficiencia renal
funcional
Figura 5. Fisiopatologa de los trastornos de la funcin renal del cirrtico con hipertensin portal.
servar casos de hidrotrax sin ascitis concomitante o

con ascitis grado I. Ello acontece cuando el trasvase
de lquido al espacio pleural ocurre en una tasa equivalente a su produccin en el abdomen8.
Hemorragia por varices

esofagogstricas
El incremento de la presin portal y los fenmenos
de angiognesis asociados promueven la apertura
de colaterales y la consiguiente formacin de varices esofagogstricas, que desvan una parte del
flujo sanguneo hacia la vena cava. Globalmente, la
probabilidad de que un enfermo con cirrosis heptica desarrolle varices esofgicas es del 5% al ao de
establecer el diagnstico y del 12% a los tres aos.
Este hecho no es probable que ocurra sin un gradiente de presin portal superior a 10 mm Hg9. Con
el tiempo, el aumento de la presin portal produce
una dilatacin progresiva de la variz y un adelgazamiento de su pared. Cuando la presin hidrosttica
872
intravaricosa supera el lmite elstico de su pared, se

genera una tensin excesiva que produce su rotura
(teora de la explosin). El riesgo es ms alto entre
los pacientes con mala funcin heptica y varices
de gran tamao o con signos de color rojo (estras
longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre
la superficie de la variz) (figura 7). Por ejemplo, un
paciente con un grado Child C, ascitis a tensin y
varices de gran tamao con signos endoscpicos de
riesgo, presenta una probabilidad de sangrado del
76%. La tabla 2 muestra los parmetros de ChildPugh para evaluar la funcin del hgado10.
Cualquier circunstancia que conduce a un deterioro
significativo de la funcin heptica o a un agravamiento de la hipertensin portal puede ser el detonante de un episodio de sangrado. Es el caso de
una transgresin enlica, una ciruga mayor reciente, una infeccin bacteriana (especialmente la peritonitis bacteriana espontnea) o una transfusin
de hemoderivados.
Figura 6. Imagen de un hidrotrax en un caso de cirrosis

heptica.
La mortalidad de la HDA por hipertensin portal oscila entre un 10-15% para cada episodio y depende,
no solamente del carcter exanguinante del sangrado, sino de otros factores, como la magnitud del
incremento del GPVH (GPVH mayor de 20 mmHg),
la coexistencia de otra patologa (fallo renal, hetitis
alcohlica, hepatocarcinoma, trombosis portal) y la
aparicin de recidiva precoz (mayor frecuente en
las primeras 48 horas) o el fallo multiorgnico que
conlleva el deterioro de la funcin heptica.
Encefalopata heptica
El shunt portosistmico y la insuficiencia heptica
explican, en gran medida, la aparicin de este sndrome caracterizado por una disfuncin reversible
de la funcin cerebral, responsable de un conjunto de sntomas y signos neuropsiquitricos (figura

8). Los factores que contribuyen al desarrollo de
este sndrome no han sido totalmente aclarados,
existiendo diversas hiptesis no excluyentes entre
s11-13. El hgado es capaz de aclarar la mayora de
toxinas que son conducidas desde el intestino a
travs de la vena porta, evitando con ello su incorporacin a la circulacin sistmica. En fases avanzadas de la enfermedad, el shunt portosistmico y el
deterioro de la funcin heptica permiten la incorporacin de elevadas concentraciones de toxinas,
principalmente amonio, de procedencia intestinal
a la circulacin general. Como consecuencia se
puede producir edema cerebral y encefalopata. A
este fenmeno tambin contribuye la emaciacin
muscular caracterstica del enfermo con cirrosis
avanzada debido a que el msculo tambin interviene en la conversin del amonio en glutamina.
El amonio circulante sensibiliza al cerebro frente a
posibles daos e interfiere con su normal funcionamiento, contribuyendo al desarrollo de encefalopata (el lector puede ampliar informacin sobre
la patognesis de la encefalopata heptica en el
captulo 63). Cuando un paciente cirrtico con hipertensin portal desarrolla un cuadro de encefalopata, con frecuencia logra identificarse un factor
precipitante. ste puede provocar encefalopata,
bien por deteriorar la funcin hepatocelular, bien
por incrementar la carga proteca en la luz intestinal
TABLA 2. Clasificacin de Child-Pugh modificada para evaluar el estado de la funcin heptica. Fuente: Arun J Sanyal.
Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Uptodate, 2006.

Parmetro
Bilirrubina (mg/dl)
Albmina (g/dl)
Puntuacin asignada
1
2-3
>3
> 3,5
2,8-3,5
> 3,5
Tiempo de protrombina

Segundos sobre el control
INR
Ascitis
Encefalopata
1-3
4-6
>6
< 1,7
1.8-2.3
> 2,3
Ausente
Leve
Moderada
No
Grado I-II
Grado III-IV
Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada;

Grado B (7-9 puntos): el compromiso de la funcin del hgado empieza a ser significativo;
Grado C (10-15): enfermedad gravemente descompensada.
873
Seccin 6. Hgado
Figura 7. Signos endoscpicos de riesgo para la hemorragia por varices esofgicas: a) varices esofgicas de gran tamao; b)
manchas rojas sobre la superficie de la variz; c) red wale marks (estras longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superficie de la variz) sobre unas varices de gran tamao..
TABLA 3. Factores precipitantes de encefalopata

heptica
1. Drogas

Benzodiazepinas
Narcticos
Alcohol
2. Incremento en la produccin de amonio

Ingesta excesiva de protenas
Estreimiento
Hemorragia gastrointestinal
Infeccin
Trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia)
Alcalosis metablica
3. Deshidratacin

Vmitos
Diarrea
Hemorragia
Diurticos
Paracentesis de gran volumen
4. Shunt portosistmico

TIPS (DPPI)
Derivacin porto-cava (quirrgica)
Espontneo
5. Oclusin vascular (isquemia)

Trombosis de vena porta
Trombosis de arteria heptica
6. Hepatocarcinoma
874
o por inducir cambios en el tono gabargico inhibidor de la transmisin cerebral (tabla 4). Por ejemplo, una hipopotasemia puede explicar la aparicin
de una encefalopata heptica en un paciente que
ha presentado vmitos, diarreas o un tratamiento
con diurticos. Se aduce que, en estas circunstancias, se produce una salida del potasio intracelular
para replecionar los depsitos extracelulares. Para
garantizar una carga neutral en el interior celular,
el K+ intracelular es sustituido por H+. La acidosis tubular renal consiguiente genera una sntesis
compensadora de amonio por parte del rin. La
alcalosis metablica, que a menudo acompaa a
los estados de hipopotasemia, determina, adems,
que el ion amonio (NH4) que no atraviesa la barrera hematoenceflica, sea convertido en amonaco (NH3), que s puede penetrar en el cerebro.
Son distintos ejemplos que subrayan la necesidad
de que el clnico sea capaz de identificar qu factor
ha podido desencadenar un estado de encefalopata, dado que su rpida correccin es esencial para
resolver este cuadro. La tabla 3 muestra un listado
de los factores que pueden precipitar un estado de
encefalopata14.
Infecciones
Las infecciones bacterianas constituyen una manifestacin comn en la cirrosis heptica. Comparado con el 5-7% de tasa de infeccin nosocomial
descrita en la poblacin general, los pacientes con
cirrosis presentan una tasa del 30-40%. Los factores
de riesgo ms importantes para el desarrollo de infecciones son la hemorragia gastrointestinal y el deterioro avanzado de la funcin heptica. Las infecciones ms frecuentes son la peritonitis bacteriana
Conducta inapropiada
Trastornos del sueo
Somnolencia
Euforia/depresin
Confusin
Desorientacin
Inconsciencia
Psiquitricos
Sntomas neurolgicos
Nistagmus
Grado de EH
O
Ataxia
Asterixis
I
II
Reflejos alterados
III
Coma
Prdida de reflejos
IV
Uptodate 2006 (ref 11)
Figura 8. Evolucin de la encefalopata heptica.
espontnea (25%), infecciones del tracto urinario

(20%), neumona (15%) y bacteriemia espontnea
(12%). La mortalidad en pacientes cirrticos que
desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el
25-50%15.
La secuencia de hechos fisiopatolgicos que favorecen el desarrollo de infecciones en los pacientes
con cirrosis comienza en la luz intestinal, donde se
ha comprobado una elevada incidencia de sobrecrecimiento bacteriano, un aumento de la per-
TABLA 4. Sntomas que permiten sospechar

el padecimiento de un hepatocarcinoma
en el curso evolutivo de la cirrosis heptica
Dolor continuo y gravativo en el hipocondrio
derecho
Prdida progresiva de peso
Dolores seos generalizados (metstasis)
Fiebre de origen no aclarado

Hemoperitoneo agudo
Crisis paroxsticas de disnea (microembolismos
pulmonares)
Poliglobulia (eritropoyetn dependiente)
Hipocalcemia (parathormona dependiente)
Hipoglucemia (insuln-dependiente)
Diarrea crnica
meabilidad intestinal y alteraciones del sistema inmune. Todo ello favorece la migracin de bacterias
procedentes de la luz intestinal hasta los ganglios
linfticos y, desde all, hasta la circulacin general.
Este hecho se conoce como traslocacin bacteriana
y se considera el principal mecanismo en la patognesis de la infeccin en la cirrosis. Los factores
que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano
son la hipomotilidad intestinal y probablemente el
consumo de inhibidores de la bomba de protones.
El aumento de la permeabilidad intestinal se debe
a alteraciones estructurales del intestino, principalmente congestin vascular, edema, aumento de los
espacios intracelulares e inflamacin. Finalmente,
en el paciente con cirrosis se han descrito diversas
alteraciones inmunes tanto a nivel local (intestinal)
como sistmico que favorecen la traslocacin bacteriana. La principal defensa frente a las infecciones hematgenas es el sistema reticuloendotelial,
localizado en el hgado y encargado de eliminar
las bacterias y sus productos. Este objetivo est
comprometido en los pacientes con cirrosis debido
a la existencia de shunts portosistmicos y a una
disfuncin de las clulas de Kupffer. Tambin se ha
descrito una reduccin en la actividad bactericida
de las clulas fagocticas, de la capacidad de opsonizacin y de los niveles de complemento. Todo ello
explica por qu los pacientes con niveles bajos de
protenas en el lquido asctico (menor de 1 g/dl)
presentan un mayor riesgo de peritonitis bacteriana espontnea (vase captulo 64).
875
Seccin 6. Hgado
TABLA 5. Signos que pueden encontrarse en la exploracin
fsica del enfermo con cirrosis heptica.
Araas vasculares
Telangiectasias
Eritema palmar
Estras ungueales
Las principales caractersticas de la miocardiopata

del cirrtico son:
Contractura de Dupuytren
Funcin sistlica normal en reposo, pero que se

puede convertir en patolgica cuando el paciente es sometido a un estrs, ya sea fisiolgico o
farmacolgico.
Ginecomastia
Disfuncin diastlica en reposo y bajo estrs.
Enrojecimiento del 1/3 distal de las uas

Dedos en palillo de tambor
Atrofia testicular
Distribucin feminoide del vello pubiano
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Circulacin colateral en los flancos del abdomen
Circulacin periumbilical en cabeza de medusa
Signo de Cruveilhier-Baumgarten
Abdomen distendido (en batracio)
Foetor heptico
Ictericia
Asterixis
Equimosis y hematomas
Lesiones por rascado
Hiperpigmentacin 1
1
son complejos, habindose observado alteraciones

en los receptores beta-adrenrgicos y en el ECG y
ecocardiografa, as como un aumento de sustancias cardiodepresoras y vasodilatadoras, como el
xido ntrico.
En hemocromatosis y cirrosis biliar primaria.
Miocardiopata cirrtica
Como consecuencia de la hipertensin portal, el
paciente con cirrosis heptica presenta una circulacin hiperdinmica caracterizada por un aumento
del gasto cardiaco y un descenso de la resistencia
vascular sistmica. Este fenmeno nace como un
mecanismo compensatorio del sistema nervioso
central frente a la disminucin de la volemia efectiva y a la hipoxia tisular producida por la vasodilatacin esplcnica y el shunt portosistmico. Con la
progresin del fallo heptico, la circulacin hiperdinmica se agrava, los mecanismos de compensacin se tornan insuficientes y se ha propuesto que
en determinadas circunstancias, como la sepsis y
el sndrome hepatorrenal tipo 1, el gasto cardiaco
puede llegar a disminuir (miocardiopatadel cirrtico). Los mecanismos etiopatognicos implicados
876
Alteraciones electrofisiolgicas como la presencia en el electrocardiograma de un intervalo QT

prolongado.
Alteraciones estructurales y posibles cambios
histolgicos en el corazn.
Niveles elevados de marcadores sricos sugestivos de disfuncin cardiaca.
Estas caractersticas deben estar presentes en
ausencia de enfermedad cardiaca conocida e independientemente de la etiologa de su enfermedad
heptica.
La verdadera importancia de la miocardiopata cirrtica es desconocida y puede haber sido subestimada ya que en la prctica clnica no es frecuente
observar en estos enfermos sntomas de insufiencia
cardiaca. Ello guarda relacin con el patrn hemodinmico mencionado previamente (disminucin
de la postcarga y aumento del gasto cardiaco) que
explica que el corazn funcione aparentemente con
normalidad y que esta entidad habitualmente pase
inadvertida. Sin embargo, estudios electrofisiolgicos han permitido documentar alteraciones en el
comportamiento cardiaco 40-60% de pacientes con
cirrosis. En esta fase de la enfermedad, cualquier
evento clnico que exija mayor rendimiento al sistema cardiocirculatorio (trasplante heptico, PBE, colocacin de una DPPI, etc.) puede desencadenar un
cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada
as como un sndrome hepatorrenal. Sin embargo,
ello contrasta con la evidencia clnica de ausencia
de episodios de insuficiencia cardiaca en la inmensa mayora de pacientes tratados con DPPI, incluso
en el contexto de complicaciones agudas o de ascitis refractaria y sndrome hepatorrenal. Obviamente, son precisos datos ms estrictos que cambios
electrocardiogrficos no especficos para definir
una alteracin como una real miocardiopata, por
Pulmn
Hemates
Arteria pulmonar
Vena pulmonar
O2
Shunt derecha-izquierda
Hipoxemia
Reduccin en la capacidad
de difusin pulmonar
Alteracin
ventilacin-perfusin
Figura 9. Fisiopatologa del sndrome hepatopulmonar: los hemates tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el
lecho arteriolo-capilar est dilatado, los hemates se alejan del alvolo, lo que explica su menor saturacin de O2 a su paso por el
pulmn (shunt dcha.-izqda.).
las implicaciones pronsticas que este diagnstico

lleva aparejadas.
Sndrome hepatopulmonar
e hipertensin portopulmonar
siste en el descenso de la PaO2 mayor de 10%, al

incorporarse desde la posicin de decbito. La platipnea expresa el acortamiento de los movimientos
respiratorios al adoptar la sedestacin, momento
en que el desplazamiento de la sangre a las porciones ms declives acenta el deterioro en la relacin
ventilacin/perfusin. En fases ms avanzadas, el
sndrome hepatopulmonar provoca disnea de moderados esfuerzos, cianosis y acropaquia, sntomas
que generalmente revierten tras el trasplante17.
El sndrome hepatopulmonar se produce por la vasodilatacin del lecho arteriolo-capilar pulmonar,

as como la aparicin de anastomosis arteriovenosas, predominantemente localizadas en las porciones ms declives del pulmn, condicionando un
efecto shunt derecha-izquierda. En estas circunstancias, un porcentaje de la sangre dependiente del
flujo de la arteria pulmonar no se satura suficientemente de oxgeno (O2) a su paso por el pulmn
(figura 9). Estos pacientes presentan alteraciones
en la relacin ventilacin/perfusin, as como una
reduccin en la capacidad de difusin pulmonar y
una desaturacin de oxgeno (sndrome hepatopulmonar). No es infrecuente, por consiguiente, encontrar a enfermos con cirrosis heptica y una PaO2
en el rango de 60-70 mmHg (figura 10). Existen dos
signos que permiten sospechar el padecimiento de
un sndrome hepatopulmonar. La ortodeoxia con-
La hipertensin portal es una de las causas reconocidas de hipertensin arterial pulmonar. La hipertensin portopulmonar se define por la presencia
de una presin arterial pulmonar media superior a
25 mmHg junto con una presin capilar pulmonar
enclavada inferior a 15 mmHg, en un paciente con
hipertensin portal. El mecanismo fisiopatolgico de esta entidad no se conoce con exactitud. El
desarrollo de hipertensin portal y la circulacin
hiperdinmica son elementos claves que pueden
contribuir a los cambios vasculares observados
en la hipertensin portopulmonar (hipertrofia del
msculo liso vascular, fibrosis concntrica de la
capa ntima, arteriopata plexognica y vasculitis
necrotizante). El hecho de que esta complicacin
pueda aparecer en el mismo contexto clnico que
el sndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas
entidades pueden compartir un mismo origen sien-
Se ha sugerido que complicaciones como la peritonitis bacteriana espontnea y la traslocacin bacteriana estn relacionadas con la miocardiopata del
cirrtico16.
877
Seccin 6. Hgado
do el grado de disfuncin endotelial el que determine el desarrollo de una u otra (una descripcin
ms detallada de ambos sndromes se expone en
el captulo 65)18.
Expresin de la enfermedad por rganos

y sistemas
Sntomas y signos constitucionales
La cirrosis heptica se acompaa frecuentemente de desnutricin proteinocalrica. Su incidencia
y gravedad vara en funcin de la etiologa de la
cirrosis, siendo ms frecuente en la cirrosis alcohlica y en la cirrosis biliar primaria avanzada. Los
mecanismos que producen la desnutricin son
mltiples e interrelacionados entre s, destacando
la disminucin de la ingesta, la malabsorcin gastrointestinal, el aumento del gasto energtico y la
presencia de un estado hipercatablico persistente.
La anorexia es ms frecuente en la hepatopata de
origen enlico. No en vano, la ingesta de alcohol
aporta 7 caloras por cada gramo consumido. Este
hecho contribuye a la malnutricin caracterstica
de estos pacientes, al disminuir la necesidad de
ingerir una dieta equilibrada. El alcohol produce
malabsorcin intestinal y maldigestin debido a
su efecto txico directo. Una colestasis prolongada tambin produce una malabsorcin de lpidos
y favorece la hiporexia. Por ltimo, en la cirrosis
existe un estado hipermetablico que produce un
aumento del gasto energtico en reposo y que
se relaciona con el aumento de la actividad betaadrenrgica y del TNF-a19. Como consecuencia de la
desnutricin calrico-proteica se produce prdida
de peso, astenia, osteoporosis y atrofia muscular.
Todo esto repercute notablemente en la calidad de
vida del paciente y en su pronstico vital. De hecho,
tradicionalmente se pensaba que la ingesta de una
dieta hiperproteica poda precipitar un episodio de
encefalopata heptica aconsejando por este motivo dietas muy restrictivas. Sin embargo, el consumo prolongado de una dieta hipoproteica puede
empeorar el estado nutricional, favorecer la atrofia
muscular y precipitar o empeorar la encefalopata
heptica.
La febrcula es un signo constitucional frecuente en
la cirrosis avanzada. Su origen podra relacionarse
con la liberacin de sustancias pirgenas producidas por la necrosis hepatocelular. Este hecho ocurre con mayor probabilidad en el paciente enlico,
coincidiendo con un brote de hepatitis alcohlica.
Siempre debe considerarse la posibilidad de una in-
878
Figura 5. Angiografa pulmonar que muestra la presencia de

dilataciones del lecho vascular en las porciones ms declives
del pulmn (reproducida con permiso de Michael J. Krowka,
M.D [ref 6]).
feccin bacteriana, debiendo obtenerse muestras

para el anlisis bacteriolgico de sangre, orina y
lquido asctico (captulo 64). Otras causas implicadas en la etiologa de una fiebre de bajo grado son
la endotoxinemia circulante, el dficit en el catabolismo heptico de pirgenos esteroideos (etiocolanolona) o la presencia de un hepatocarcinoma.
Sntomas gastrointestinales
La hipertrofia de partida es un hallazgo frecuente,
especialmente en la cirrosis alcohlica (50%).
En otra seccin de este captulo se ha informado
sobre la importancia del desarrollo de colaterales
gastroesofgicas en la patognesis de la hemorragia digestiva por hipertensin portal. La endoscopia
permite detectar la presencia de varices esofagogstricas antes de que stas originen complicaciones. Ello es muy importante, pues disponemos en
la actualidad de tratamientos eficaces para reducir
el riesgo de sangrado. Una proporcin significativa
de estos pacientes desarrollan, adems, varices
rectales, que es preciso distinguir de las hemorroi-

des. La hemorragia por rotura de varices rectales es
menos amenazante para la vida, pero se han descrito casos de hemorragia grave o persistente que requieren la colocacin de un baln, escleroterapia e
incluso procedimientos de derivacin portosistmica20. En algunos pacientes la endoscopia puede revelar signos de ectasia vascular (gastropata portal
hipertensiva). Su importancia radica en la frecuencia con que provoca anemizacin consecutiva a
prdidas de sangre oculta o a verdaderos episodios
de hemorragia digestiva. sta puede venir precipitada por fenmenos de vasocongestin, isquemia
e hipoxia tisular. Igualmente, se ha documentado
una mayor prevalencia de hernia hiatal, as como
de gastropata por alcohol y lcera pptica.
La diarrea es un sntoma frecuente entre los enfermos con cirrosis heptica. Su patogenia podra
relacionarse con fenmenos de malabsorcin asociados a la ingesta crnica de alcohol, sobrecrecimiento bacteriano intestinal y, en ocasiones, el
propio tratamiento de la encefalopata heptica
con disacridos no absorbibles (lactulosa, lactitol).
Finalmente, en la cirrosis es caracterstico el desarrollo de clculos biliares pigmentarios. Su patogenia se relaciona con una hiperproduccin de
bilirrubina (hiperesplenismo). Los clculos de bilirrubinato clcico son ms amorfos que los de colesterol. Por tanto, los episodios de impactacin biliar
son menos frecuentes. La pancreatitis crnica es
ms comn cuando el alcohol ha sido la causa de
la enfermedad20.
Sntomas neurolgicos
Ya se ha mencionado la importancia de la encefalopata portosistmica en el origen de los sntomas neuropsiquitricos tpicos de la enfermedad
avanzada. El flapping tremor o asterixis es un signo
caracterstico que aparece en relacin con una supresin del sistema reticular descendente. Su inhibicin conduce a estados de rigidez, anormalidades
en los reflejos piramidales y flapping20. Este ltimo,
sin embargo, no es especfico de la encefalopata
heptica. De hecho, se ha descrito en otras anomalas metablicas, como en la uremia, hipoglucemia,
intoxicacin por barbitricos y narcosis por dixido
de carbono. Se trata de un fenmeno bilateral y reversible, directamente relacionado con los niveles
de amonio en sangre.
En estados avanzados de la cirrosis puede apreciarse exageracin de los reflejos tendinosos profundos con signo de Babinski, rigidez de la musculatura
perifrica y signos caractersticos de degeneracin

hepatolenticular. Se han descrito casos de mielopata portosistmica, expresados como una mielitis
transversa con signos de parapleja espstica.
Otras manifestaciones se relacionan con el consumo crnico de alcohol y la desnutricin, y no con
la hepatopata crnica propiamente dicha. Tal es el
caso de la encefalopata de Wernicke o la neuropata perifrica, que puede observarse hasta en el
40% de los pacientes con cirrosis de etiologa alcohlica.
Alteraciones hematolgicas
Los trastornos en la hemostasia constituyen la
manifestacin hematolgica fundamental en la cirrosis heptica. No en vano, todos los factores de
la coagulacin, excepto el factor VIII, son sintetizados en el hgado. Este hecho se haba considerado
como un factor de riesgo para fenmenos hemorrgicos, si bien esto se limita a los enfermos con
trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por
mm3), alteraciones en la funcin plaquetaria o estados de fibrinlisis. La coagulopata intravascular
diseminada no es frecuente en la cirrosis heptica,
salvo en casos de sepsis sobreaadida o en los portadores de un shunt de Le Veen. Recientemente, se
ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en
los pacientes con cirrosis heptica. Los principales
anticoagulantes endgenos (protena C, protena S
y antitrombina III) tambin se sintetizan en el hgado y en los pacientes con cirrosis se ha observado
una disminucin de su produccin favoreciendo un
estado de hipercoagulabilidad.
La anemia es un rasgo comnmente observado
en los enfermos con cirrosis. Su patrn puede ser
microctico, debido a prdidas gastrointestinales,
macroctico, por dficit de folato (alcohol) o mixto.
Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia
o trombocitopenia, como una manifestacin de hiperesplenismo. En otras ocasiones, la hemlisis se
ve enmascarada por un incremento de la sntesis
eritrocitaria y slo puede sospecharse por la presencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no
conjugada o un aumento de la LDH. Ello ocurre con
frecuencia en pacientes portadores de una DPPI.
Otros pacientes muestran acantocitosis, debido a
la acumulacin de colesterol libre en la membrana
de los hemates. Ello resulta ms frecuente cuando
la hemlisis va asociada a hipercolesterolemia e infiltracin masiva de grasa por alcohol (sndrome de
Zieve). El alcohol provoca, a su vez, hemosiderosis,
879
Seccin 6. Hgado
rasgo comnmente observado en la cirrosis de este
origen.
Sistema musculoesqueltico
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una
malabsorcin de vitaminas liposolubles en la cirrosis biliar primaria. Algunos pacientes con cirrosis de
etiologa alcohlica desarrollan osteoporosis. Su
mecanismo no es bien conocido, pero puede tener
relacin con un deterioro de la funcin osteoblstica o un aumento de la resorcin sea. El sedentarismo, frecuente en los pacientes con enfermedad
heptica avanzada, tambin favorece la amioatrofia y la osteopenia. ste es un aspecto importante,
porque la prdida de masa sea puede acelerarse
en el postrasplante, debido a los esteroides y otros
factores que conducen a una mayor incidencia de
fracturas y colapsos vertebrales. En raras ocasiones, se ha documentado la presencia de periostitis,
dedos en palillo de tambor y sinovitis. La contractura de Dupuytren es el resultado de un engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar (figura
11) y se atribuye a una proliferacin de fibroblastos
y a un anormal depsito de colgeno en la fascia.
Su prevalencia es superior entre la cirrosis alcohlica, pero tambin se ha observado en personas con
hbito tabquico y enlico, diabetes, algodistrofia y
en la enfermedad de Peyronie.
Sistema dermatolgico
En la cirrosis heptica son caractersticos algunos
estigmas cutneos. Aisladamente poseen poca especificidad, pero la confluencia de varios de ellos
en un mismo paciente resulta orientativa para
sospechar el padecimiento de la enfermedad. Entre ellos destacan, por su prevalencia, los spiders
o araas vasculares, consistentes en lesiones vasculares con una pequea arteriola central rodeada
de pequeos vasos (figura 11). Pueden apreciarse
predominantemente en la cara, tronco y extremidades superiores. Las araas vasculares no son especficas de la cirrosis heptica. De hecho, pueden
verse tambin en el embarazo, los estados de malnutricin e incluso en personas normales. Aunque
su patogenia es desconocida, se aduce que guarda relacin con una alteracin en el metabolismo
de las hormonas sexuales, habindose observado
un aumento en la relacin estradiol/testosterona
libre. Su nmero y tamao guardan relacin con
la probabilidad de presentar una hemorragia digestiva por varices y sndrome hepatopulmonar. El
eritema de las eminencias tenar e hipotenar es un
880
hallazgo inespecfico que puede aparecer en otras

entidades, como el embarazo, el hipertiroidismo y
la artritis reumatoidea. Otros signos caractersticos
son los cambios observados en las uas. A menudo se aprecian unas bandas o estras horizontales
blanquecinas separadas entre s por otras zonas de
color normal (uas de Muehrcke). Su patogenia se
ha relacionado con estados de hipoalbuminemia.
De hecho, tambin se observan en el sndrome
nefrtico. Es tambin caracterstica la desaparicin
de las lnulas ungueales y el enrojecimiento de la
porcin distal de las uas.
Sistema endocrino
El fallo heptico en el catabolismo de algunas hormonas condiciona la aparicin de algunas anomalas endocrinolgicas en la cirrosis heptica21. El
alcoholismo, por ejemplo, origina una sobreproduccin de dbiles esteroides andrgenos que son
transformados en estrgenos en los tejidos perifricos (piel, tejido adiposo, msculo y hueso). El hiperestrogenismo contribuye a la formacin de spiders, y eritema palmar, as como a los cambios en la
distribucin del vello corporal. La ginecomastia es
un signo tpico, agravado por el uso de espirolactona, y consiste en la proliferacin de tejido glandular
en la mama del varn.
El hipogonadismo representa un efecto directo del
consumo de alcohol y menos de la cirrosis en s20.
De hecho, no es habitual en otro tipo de cirrosis,
salvo en la hemocromatosis donde existe un depsito de hierro, tanto en la hipfisis, como en los
testculos. Ambos sexos son afectados por elevadas tasas de infertilidad, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y prdida de la lbido. En el
varn se ha documentado atrofia testicular, impotencia y oligospermia. En la mujer son caractersticas la oligomenorrea y una disminucin en los
niveles de estradiol y progesterona. No obstante,
el embarazo es posible y puede culminar con xito.
La prevalencia de diabetes es superior entre los
pacientes con cirrosis heptica. Suele manifestarse
por hiperglucemia, leve glucosuria e intolerancia
a la glucosa. Su origen debe relacionarse con una
resistencia perifrica a la accin de la insulina. No
son habituales, sin embargo, las lesiones vasculares
o la cetoacidosis.
Los pacientes crticos, principalmente aquellos en
shock sptico, pueden presentar una insuficiencia,
funcional o relativa, del eje hipotlamo-hipfisisadrenal que disminuye la respuesta cardiovascular
Figura 11. Signos frecuentemente encontrados en la cirrosis heptica. A la izquierda superior: una araa vascular
(obsrvese la arteriola central). En la derecha superior:
araas vasculares y telangiectasias en la regin pectoral.
En la inferior: contractura bilateral de Dupytren.
al estmulo del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simptico, y aumenta

la mortalidad. En los pacientes con cirrosis heptica
se ha descrito una alta incidencia de insuficiencia
adrenal relativa, independientemente de la presencia de sepsis o inestabilidad hemodinmica, que se
relaciona con la gravedad de la enfermedad. Sin
embargo, la administracin de dosis bajas de hidrocortisona en los pacientes cirrticos crticos, no ha
demostrado beneficio en cuanto a disminucin de
la mortalidad22.
Ya se ha mencionado la importancia del hiperaldosteronismo secundario en la patognesis de la
retencin de sodio en el cirrtico con hipertensin
portal. Finalmente, se han documentado niveles reducidos de hormonas tiroideas, fiel reflejo de una
disminucin de su sntesis heptica, as como elevaciones de los niveles plasmticos de PTH, relacionados con hipovitaminosis D. Esta ltima anomala es
ms frecuente en la cirrosis biliar primaria.
Asociaciones oncolgicas
Algunas neoplasias inciden con mayor frecuencia
en el enfermo cirrtico. Ello puede guardar relacin
con la mayor prevalencia de determinados hbitos
txicos, como el consumo de tabaco y alcohol, lo
que justifica una mayor frecuencia de cncer orofarngeo o de esfago, o con mecanismos complejos
inductores de enzimas microsomales, capaces de

activar procarcingenos y de deteriorar la reparacin del DNA. As, se ha documentado una mayor
prevalencia de cncer de pncreas, cardias, colon y
del propio hgado.
El hepatocarcinoma es un fenmeno ligado a la
historia natural de la cirrosis, particularmente si su
etiologa guarda relacin con el alcohol, el virus de
las hepatitis B y C, la hemocromatosis o la porfiria
hepatocutnea tarda. Aunque el espectro de posibilidades sintomticas de este tumor es amplio (tabla 4), algunos hepatomas pueden diagnosticarse
en pacientes asintomticos, en una fase en la que
la ciruga de exresis, el propio trasplante o la alcoholizacin del tumor, pueden llegar a ser curativas.
Ello se consigue cuando se efectan programas de
cribado basados en la realizacin de ecografas de
control23.
Diagnstico
El proceso diagnstico de una cirrosis heptica incluye cuatro fases primordialmente:
Sospechar la enfermedad.
Confirmar el diagnstico.
Establecer la etiologa.
Estratificar el riesgo.
881
Seccin 6. Hgado
Sospechar la enfermedad
El descubrimiento de una cirrosis heptica puede
llevarse a cabo por distintas circunstancias24:
El hallazgo de estigmas caractersticos de una
enfermedad crnica del hgado en el examen
fsico.
El descubrimiento de anomalas de laboratorio
en el curso de una analtica rutinaria.
La aparicin de signos de descompensacin de
la enfermedad.
El hallazgo de cirrosis heptica en el curso de
una laparotoma o de una necropsia indicadas
por otra causa.
Hallazgos en el examen fsico

Como ya se ha mencionado, los enfermos con cirrosis heptica presentan a menudo una serie de estigmas caractersticos cuya mera presencia permite
despertar la sospecha clnica (tabla 5). Algunos de
los signos se descubren al palpar el abdomen del
enfermo en el curso de una exploracin rutinaria.
La exploracin del abdomen en los enfermos con cirrosis heptica permite descubrir en muchos casos
una hepatomegalia de borde duro, cortante o nodular. La ausencia de hepatomegalia, sin embargo,
no excluye la enfermedad e incluso puede sugerir
un peor pronstico (la atrofia del hgado es un signo de enfermedad avanzada). La esplenomegalia es
un hallazgo igualmente frecuente. Aunque su presencia se ha relacionado con la hipertensin portal,
no existe una correlacin clara entre el tamao del
bazo y el grado de hipertensin portal, por lo que
es probable que en su patogenia intervengan otros
factores. La presencia de ascitis viene sugerida por
la presencia de matidez en ambos flancos. Sin embargo, se requiere una acumulacin de al menos
1.500 cc de lquido en la cavidad peritoneal para
que este signo sea evidente en la exploracin fsica. Aunque la vena umbilical suele obliterarse en
el momento del nacimiento, en los casos de hipertensin portal avanzada llega a repermeabilizarse
permitiendo que la sangre del sistema venoso portal pueda drenar a travs de las venas de la pared
abdominal determinando la aparicin de una tpica
cabeza de medusa en la parte anterosuperior
del abdomen. En algunos casos se identifica un
murmullo o zumbido venoso a la auscultacin que
refleja el paso rpido de la sangre desde el territorio venoso portal hasta la vena umbilical (signo
de Cruveilhier-Baumgarten). Este signo se hace ms
882
patente al incrementar la presin con la maniobra

de Valsalva. El descubrimiento de cualquiera de estos signos debe alertar al clnico acerca del padecimiento de una enfermedad heptica avanzada y
ordenar una investigacin.
Anomalas de laboratorio
No es infrecuente que el diagnstico de una cirrosis
heptica venga sugerido por la deteccin de ciertas
anomalas de laboratorio que aparecen al indicar
una analtica rutinaria, a menudo en el contexto
de un screening de salud laboral. Es muy habitual
que un enfermo con una hepatopata crnica sea
derivado a un medio especializado por haberse
detectado alteraciones en las pruebas de funcin
heptica, trmino a menudo utilizado de forma
incorrecta, dado que esta nomenclatura debera
ceirse nicamente a las pruebas que exploran la
capacidad biosinttica del hgado (concentracin
de albmina y tiempo de protrombina, bsicamente). Otras alteraciones, como el nivel de aminotransferasas (transaminasas) o de fosfatasa alcalina
o GGT, expresan otro tipo de alteraciones (dao
necroinflamatorio o colestasis, respectivamente). A
continuacin se desglosan las anomalas de laboratorio ms frecuentemente observadas en la cirrosis
heptica.
Aminotransferasas (AST/ALT). El aumento
de la actividad aminotransferasa refleja dao
necroinflamatorio en mayor o menor grado.
Usualmente los niveles de AST y ALT estn levemente elevados en la cirrosis heptica, aunque
es frecuente que sean normales. Aunque la relacin AST/ALT suele ser inferior a 1 (salvo en las
hepatopatas de origen enlico) en realidad, a
medida que una enfermedad heptica crnica
progresa hacia cirrosis, esta relacin puede invertirse. Una elevacin marcada de las transaminasas en el contexto de una cirrosis heptica
debe sugerir una agresin de origen txico (frmacos o alcohol), una hepatitis vrica injertada o
un dao isqumico inducido por shock o colapso cardiovascular.
Fosfatasa alcalina. Esta enzima suele estar elevada pero menos de dos o tres veces el rango
normal. Elevaciones ms altas deben sugerir
una cirrosis de origen biliar (colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria). Tambin se observa elevacin de la fosfatasa alcalina en casos de hepatocarcinoma.

Gammaglutamiltranspeptidasa. La elevacin
de la GGT en la cirrosis heptica es un hecho
inespecfico. Cuando existe un componente colestsico, su elevacin ocurre de forma paralela
a la de la fosfatasa alcalina. Una elevacin significativa aislada debe sugerir alcoholismo activo
o induccin enzimtica por frmacos.
Bilirrubina. Los niveles de bilirrubina pueden
ser normales en la cirrosis compensada pero, a
medida que la enfermedad progresa, se elevan
de un modo gradual. De hecho, la bilirrubina es
uno de los parmetros utilizados en la clasificacin de Child-Pugh para evaluar el estado de la
funcin heptica. En los pacientes con cirrosis
biliar primaria, la elevacin de los niveles de bilirrubina constituye un indicador de mal pronstico y una indicacin para plantear el trasplante
de hgado.
Albmina. La albmina es sintetizada exclusivamente por el hgado. De ah que sus niveles
desciendan a medida que la funcin heptica
se deteriora. Debe considerarse que una tasa
baja de albmina puede verse tambin en la insuficiencia cardiaca congestiva, en el sndrome
nefrtico y en la enteropata pierdeprotenas
(captulo 26).
Tiempo de protrombina. El hgado interviene
en la sntesis de la mayora de las protenas implicadas en los mecanismos de la coagulacin.
Por lo tanto, el tiempo de protrombina refleja
con gran precisin el estado de la funcin heptica y aumenta gradualmente en la medida que
sta se deteriora.
Globulinas. Las gammaglobulinas pueden estar
incrementadas en la cirrosis heptica con hipertensin portal. De hecho, sus niveles constituyen, en gran medida, un marcador indirecto del
grado de shunt portosistmico. Ello obedece a
que las bacterias de procedencia intestinal no
fagocitadas por las clulas de Kupffer estimulan
al sistema inmunocompetente incrementando
los niveles sricos de Igs. Una marcada elevacin de IgG debe de sugerir una posible etiologa inmune. La IgM est elevada en ms del 90%
de los pacientes con cirrosis biliar primaria.
Na srico. La hiponatremia es comn en los
pacientes con cirrosis heptica con ascitis y se
relaciona con la incapacidad del rin para excretar agua libre, debido a un incremento de los
niveles de ADH (captulo 62).
K srico. La elevacin de los niveles del potasio

srico suele ocurrir en enfermos cirrticos tratados con diurticos de accin distal (espirolactona, triamterene, amiloride). La hipopotasemia
puede ser el resultado de prdidas relacionadas
con el uso de diurticos del asa, vmitos o diarrea. Puede ser un factor inductor de encefalopata (vase ms arriba).
Alteraciones hematolgicas. En la cirrosis heptica es comn observar diversas alteraciones
hematolgicas, incluyendo trastornos de la coagulacin y diversos grados de citopenia.
nemia. Puede tener un origen multifactoA

rial e incluye prdidas crnicas de sangre por
el tubo digestivo, dficit de cido flico, toxicidad directa por alcohol, hiperesplenismo y
supresin de la mdula sea.
T rombocitopenia. La plaquetopenia es un
fenmeno comn atribuido a la hipertensin
portal y a la esplenomegalia congestiva. El
bazo puede llegar a secuestrar el 90% de las
plaquetas circulantes, aunque es raro observar niveles de plaquetas inferiores a 50.000
cc.
L eucopenia y neutropenia. Son tambin una

consecuencia del hiperesplenismo.
Alteraciones de la hemostasia. La cirrosis heptica conduce a la aparicin de numerosas

alteraciones hemocoagulativas, asociadas al
deterioro de la funcin del hgado. stas incluyen, no solamente un descenso de las protenas que intervienen en los mecanismos de la
coagulacin, sino fenmenos de coagulacin
intravascular diseminada, deficiencia de Vit
K, estados de disfibrinogenemia y fibrinolisis
que, unidos a la trombocitopenia ya mencionada, contribuyen a la ditesis hemorrgica
caracterstica de la cirrosis.
Signos de descompensacin
En algunos pacientes, la cirrosis heptica no se
descubre hasta que aparece una descompensacin
(figura 3). sta puede ocurrir de forma espontnea
o relacionarse con un factor precipitante1,14,24. No
es infrecuente, por ejemplo, que una infeccin bacteriana sea el detonante de un primer episodio de
ascitis o de encefalopata (captulo 64). Otras circunstancias que pueden ser determinantes de los
primeros sntomas son: una transgresin enlica
(a menudo asociada a una exacerbacin del dao
883
Seccin 6. Hgado
necroinflamatorio), una ciruga mayor reciente o
la propia hemorragia por varices esofagogstricas.
Ante un primer episodio de hemorragia digestiva
por hipertensin portal, en una cirrosis heptica
hasta entonces inadvertida, debe considerarse la
posibilidad de una trombosis portal que complica
la evolucin de un hepatocarcinoma insospechado.
De hecho, no es excepcional que las primeras manifestaciones de la cirrosis guarden relacin con la
aparicin de un hepatoma injertado sobre la enfermedad de base23. En este caso, el paciente puede
presentarse con dolor sordo y continuo en el hipocondrio derecho, prdida de peso, fiebre inexplicable o un hemoperitoneo agudo (tabla 4).
Laparotoma o necropsia
Finalmente, no es inhabitual que una cirrosis heptica sea descubierta en el curso de una laparotoma
indicada por otra causa o durante el examen post
mortem de un paciente fallecido por otra enfermedad. De hecho, en algunas series histricas, hasta
un 30-40% de los casos de cirrosis eran diagnosticados en el curso de una autopsia25.
Confirmar el diagnstico
El patrn oro para el diagnstico de la cirrosis heptica es el examen histolgico del hgado24. ste puede ser obtenido por medio de una biopsia heptica
transcutnea dirigida por ultrasonidos (tcnica ms
habitual) o por otros procedimientos, incluyendo la
biopsia heptica obtenida por laparoscopia o por
va transyugular. En otras ocasiones la biopsia se
obtiene en el curso de una laparotoma (incluyendo
el momento del trasplante heptico).
La biopsia heptica posee una sensibilidad del 80100% para el diagnstico, en dependencia del procedimiento utilizado y del tamao y nmero de las
muestras obtenidas. En algunas ocasiones, el examen histolgico puede incluso sugerir la causa de la
enfermedad, especialmente en los casos de esteatohepatitis no alcohlica y en algunas enfermedades de causa metablica, incluyendo la hemocromatosis hereditaria, la enfermedad de Wilson y el
dficit de a-1-antitripsina.
En la prctica clnica habitual, sin embargo, habitualmente se establece el diagnstico de cirrosis
heptica de acuerdo con criterios clnicos, biolgicos y de imagen, especialmente si existe una
etiologa clara. Un ejemplo sera un paciente con
alcoholismo inveterado que presenta estigmas de
hepatopata crnica, ascitis y un hgado de borde
884
cortante y nodular, con signos de hiperesplenismo,

alteraciones evidentes de la funcin heptica y una
marcada hipergammaglobulinemia. Un paciente de
estas caractersticas probablemente pueda evitar la
biopsia heptica y con ello soslayar el riesgo potencial de complicaciones asociadas al procedimiento.
Los datos que proporciona una prueba de imagen
como la ecografa pueden ser suficientes, al demostrar la presencia de un hgado de ecoestructura
heterognea, borde festoneado y signos indirectos de hipertensin portal. Distinta es la situacin
de un paciente que presenta episodios de ascitis
recurrente sin apenas alteraciones de la funcin
heptica, y sin otras alteraciones biolgicas sugestivas (hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia),
mxime cuando no existe una etiologa sugestiva
(alcoholismo, infeccin por el virus de la hepatitis
C, etc.). Establecer un diagnstico de cirrosis heptica en un caso de estas caractersticas puede ser
muy arriesgado e incluso pasar por alto un cuadro
de hipertensin portal de otro origen (por ejemplo, un sndrome de Budd-Chiari o una pericarditis
constrictiva).
Recientemente, se ha incorporado una nueva tcnica para evaluar el grado de fibrosis, la cirrosis e
incluso la hipertensin portal. Se trata de la elastografa heptica, una tcnica incruenta, sencilla y
rpida, que utiliza una onda de vibracin pulstil
y otra de ultrasonidos que se transmiten al tejido
heptico (evala un volumen 100 veces superior
al de la biopsia). La velocidad de propagacin de la
onda de ultrasonidos se correlaciona con la dureza del tejido e, indirectamente, con el estadio de
fibrosis heptica. Valores de elastografa de transicin superiores a 13,6 KPa en un paciente con una
infeccin por virus C de la hepatitis o a 20 KPa en un
paciente alcohlico son fuertemente sugestivos de
la existencia de cirrosis heptica.
Determinar la causa de la cirrosis

Una vez establecido el diagnstico de cirrosis heptica, es obligado llevar a cabo una investigacin para
determinar la causa de la enfermedad. Las dos causas ms frecuentes en el mundo occidental son el
alcoholismo y el virus de la hepatitis C. Hoy en da,
el diagnstico de cirrosis criptogentica representa
menos del 15% de los casos, debido probablemente al creciente reconocimiento de la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) como causa de enfermedad heptica crnica (captulo 56). En cualquier
caso, es importante disponer de informacin clara

sobre la etiologa de la cirrosis, dado que ello puede
ser esencial para adoptar determinadas decisiones
teraputicas, proporcionar consejo gentico a los
familiares y predecir ciertas complicaciones. Ejemplos claros son las cirrosis de origen autoinmune,
que pueden obtener un beneficio tangible con la
administracin de corticosteroides e inmunosupresores; la hemocromatosis, que puede mejorar
de forma espectacular tras iniciar un programa de
flebotomas, o la cirrosis secundaria al virus de la
hepatitis B, indicacin firme de tratamiento antiviral con un anlogo de nucletidos/nuclesidos
potente, rpido y con un perfil de resistencias ptimo, como son entecavir y tenofovir. Determinadas
causas de cirrosis como las producidas por virus o
la propia hemocromatosis suponen un riesgo mayor de hepatocarcinoma que otras entidades, como
la hepatitis autoinmune o la EHNA y requieren, por
tanto, un programa de vigilancia ms exhaustivo.
Las tablas 6 y 7 muestran las claves clnicas y los
procedimientos esenciales para alcanzar un diagnstico etiolgico en la cirrosis heptica24.
Estratificar el riesgo
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacientes con cirrosis se estratifica de acuerdo con el estado en el que se incluye el paciente basado en el
sistema propuesto en la Conferencia de Consenso
de Baveno IV (figura 3)6. Sin embargo, la mayora
de los pacientes con cirrosis heptica compensada
desarrollarn un episodio de descompensacin o
un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que
en la prctica clnica resulta ms interesante estratificar a los pacientes en fase compensada segn el
riesgo de desarrollo de estos eventos. Ello permite
implantar estrategias de cribado o medidas preventivas. Ambos acontecimientos, el episodio de descompensacin o el desarrollo de hepatocarcinoma,
estn ntimamente relacionados con la presencia
de hipertensin portal clnicamente significativa y
el grado de insuficiencia heptica, valorado por el
ndice MELD, un ndice pronstico que incluye en
una frmula matemtica compleja, la bilirrubina, el
INR y la creatinina.
En los pacientes en fase descompensada, la puntuacin total en la clasificacin de Child-Pugh (tabla
2) o el antecedente de hemorragia digestiva, insuficiencia renal o hepatocarcinoma, son los factores
predictivos independientes ms importantes relacionados con el riesgo de muerte.
Recomendaciones generales en el manejo

de la cirrosis heptica
Una vez establecido el diagnstico de cirrosis heptica, el enfermo debe ser controlado en un medio especializado. La periodicidad de los controles
depende, en gran medida, de la condicin clnica
del enfermo. Es importante que el paciente sea
evaluado por un mismo facultativo en las visitas
sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades crnicas resulta tan necesario un especialista de cabecera. Este concepto no est en contraposicin
con la intervencin, a menudo crucial, de un mdico de familia bien preparado que, sin duda, forma
parte del equipo que atiende a estos pacientes.
Los enfermos deben ser informados de la naturaleza de su enfermedad y de los recursos disponibles para su tratamiento, incluyendo el trasplante
heptico. Aunque esta informacin puede y debe
ser proporcionada por su propio mdico, existen
pginas informativas dirigidas a pacientes con
cirrosis heptica en numerosas fuentes de reconocida solvencia cientfica (www.uptodate.com),
incluyendo asociaciones nacionales (www.aeeh.
org) e internacionales (www.easl.ch; www.aaasld.
org) dedicadas al estudio de las enfermedades del
hgado y fundaciones que proporcionan numerosos recursos a los pacientes con enfermedades del
hgado (www.liverfoundation.org). El tratamiento
de estos pacientes incluye una serie de recomendaciones generales, la prevencin de complicaciones y el manejo de las descompensaciones26.
Recomendaciones generales
Dieta
Los enfermos con enfermedad compensada no requiren una dieta especfica. Es ms, hoy en da, existen claras evidencias que apoyan la necesidad de no
restringir ninguno de los principios inmediatos esenciales (incluyendo las protenas) dado que el estado
de nutricin es esencial en estos pacientes14,19. Por
supuesto, deben evitarse todas aquellas sustancias
que pueden contribuir a exacerbar el dao heptico,
especialmente el alcohol y algunos remedios herbarios, que pueden resultar hepatotxicos. Sin embargo, se debe recomendar la ingesta de alimentos
como fruta, verdura fresca y chocolate negro, que
por su alto contenido en antioxidantes pueden favorecer un descenso de la presin portal27.
885
886
Antecedentes de transfusin de
sangre o hemoderivados.
Adiccin a drogas por va
parenteral.
Exposicin nosocomial.
Otros: acupuntura, tatuajes...
Antecedentes de transfusin de
sangre o hemoderivados.
Adiccin a drogas por va parenteral.
Contacto con pareja HbsAg (+).
Transmisin vertical.
Otros: acupuntura, tatuajes
Coexistencia de sobrepeso,
diabetes o dislipemia, bypass
digestivo para el tratamiento de la
obesidad, entre otros factores de
riesgo (captulo 49).
Ausencia de un consumo significativo
de alcohol.
Predominio franco en la mujer

(> 90%)

VHC

VHB

EHNA

Cirrosis
biliar
primaria

Asintomtica. Astenia, prurito e

hiperpigmentacin. Hepatomegalia
(< frecuente esplenomegalia).

Obesidad.
Dismetabolismo (sndrome X).
Sntomas precedidos de un largo
perodo asintomtico.
Desde casos asintomticos

hasta formas severas de
descompensacin.

Desde casos asintomticos hasta

formas severas de descompensacin.
Coexistencia de manifestaciones
extrahepticas sugestivas:
- Crioglobulinemia
- Aplasia medular
Fosfatasa alcalina ( 3 veces).

Aumento de colesterol.
Elevacin de IgM y de AMA.
Elevacin tarda de los niveles de
bilirrubina plasmtica.
Coexistencia frecuente de:

- Hiperglucemia
- Hipercolesterolemia.
ALT > AST

HbsAg (+)
HbeAg y DNA-v (+)
Anti-Hbe (+) y DNA-v (+)
(formas mutantes)

ALT > AST

Anti-VHC (+)
RNA-VHC (+)
Elevacin desproporcionada de
AST en relacin a la ALT (> 2).
Niveles de AST y ALT generalmente
inferiores a 300 UI/l.
VCM aumentado.
Elevacin significativa de GGT si
enolismo activo.
> 40-60 g de alcohol/da > 15

aos (> 20-30 g en la mujer)

Alcohol

Desde casos asintomticos hasta

formas graves de hepatitis alcohlica
con anorexia marcada, ictericia,
fiebre, hepatomegalia y ascitis.

Laboratorio/
Pruebas complementarias

Causa
Datos epidemiolgicos
Manifestaciones clnicas
TABLA 6. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
Obliteracin y posterior destruccin

y desaparicin de los ductos biliares
precedida de cambios inflamatorios.
Alteraciones indistinguibles de la
hepatopata por alcohol.

Presencia de HbcAg en el ncleo de

los hepatocitos.
Presencia de HbsAg en citoplasma.
Permite evaluar severidad histolgica
y estimar la influencia de otros
factores concomitantes (ej.: alcohol).
Permite evaluar severidad histolgica

y estimar la influencia de otros
factores concomitantes (ej.: alcohol).
Necrosis centrolobulillar.
Hialina de Mallory.
Infiltracin por PMN.
Fibrosis perivenular.
Extensin de la fibrosis al resto del
lobulillo si persiste el hbito enlico.
Histologa
Reposicin de vitaminas
liposolubles (A,D,K,E).
cido ursodesoxiclico.
Control de los factores metablicos

asociados a la patogenia de la
EHNA, incluyendo el sobrepeso.
Posibilidad de indicar
antivirales especficos
(lamivudina, adefovir, entecavir) +
gammaglobulina anti-VHB en caso
de trasplante.
Es posible plantear tratamiento

antiviral en casos seleccionados de
cirrosis compensada.
Abandono del hbito enlico.

Complejo B.
Implicaciones teraputicas
Seccin 6. Hgado
Elevacin de fosfatasa alcalina

y GGT con AMA (-).
Ig M elevados (50%).
P-Ancas positivos.
Haplotipo DRw52 del HLA (50-100%)
CPRE/CRMN: reas de estenosis
multifocales con dilataciones saculares
de los conductos biliares.
Ausencia de ciruga previa. VIH (-)
Hipergammaglobulina marcada.
ANA, ASMA, anti-actina, anti-LSP/LP
o ANCA (tipo 1).
Anti-LKM-1 o anti-ALC (citosol) (tipo 2).
Considerar sndrome overlap
(AMA +) y colangiopata
autoinmune (ANA, ASMA +).
Saturacin de transferrina > 60%
(> 50% en la mujer) en ms del 90% de
los estados homocigticos.
Ferritina > 300 ng/mL (> 200 ng/ml en
mujer) sugieren sobrecarga de hierro.
Test gentico de hemocromatosis.
Colangitis
Predominio en el varn (> 90%).
Prurito.
esclerosante
Coexistencia con enfermedad
Esteatorrea.
primaria
inflamatoria intestinal,
Malabsorcin de vitaminas

especialmente colitis ulcerosa (90% liposolubles (A, D, K, E).

cuando se efecta biopsia rectal).
Osteopenia y osteoporosis.

Colangitis de repeticin.

Puede debutar con colangiocarcinoma

o con cncer de colon.

Hepatitis
Predominio en la mujer.
Episodios fluctuantes de remisin
autoinmune
Coexistencia con otros
y exacerbacin.

fenmenos autoinmunes.

Hemocromatosis
hereditaria

Inclusiones globulares PAS

positivas en el citoplasma.
Niveles de alfa-1-AT < 11mol

(80 mg/dl) son compatibles
con un dficit severo.
Enfisema pulmonar.
Paniculitis necrotizante.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa.
Dficit de alfa-
1-antitripsina

Nios.
Adultos con enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica (2-3%).
Ceruloplasmina: < 20 mg/dl

Concentracin de Cu tisular:
(>85% de los casos).
> 250 mcg/g de tejido seco.
Cu srico no unido a ceruloplasmina
> 25 mcg/dl.
Cupruria 100 mcg (1,6 mmol).
ndice heptico de hierro > 1,9

sugiere un estado homocigtico.
IHH:
(mol/g / edad en aos).
Infiltrado de clulas mononucleares

portales y periportales.
Presencia de clulas plasmticas.
Formacin de rosetas.
Ductopenia progresiva.
Cambios inflamatorios menos
prominentes que en la cirrosis
biliar primaria.
Histologa
Enfermedad de
< 45 aos.
Sntomas extrapiramidales.
Wilson
Historia familiar.
Anillo de Kayser Fleischer.

Hepatitis fulminante.

Historia familiar de cirrosis.

Diabetes, hiperpigmentacin,
Comorbilidades asociadas.
seudogota, miocardiopata,
Los estados heterocigticos no
hipogonadismo.
suelen desarrollar cirrosis, salvo
que existan otros factores asociados:
-Hepatitis viral
-EHNA.
Laboratorio/
Pruebas complementarias

Causa
Datos epidemiolgicos
Manifestaciones clnicas
TABLA 7. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
Trasplante heptico.
D-penicilamina.
Trientina.
Trasplante heptico.
Flebotomas.
Especial vigilancia para el
cribado de hepatoma.
Corticoesteroides.
Inmunosupresores
(azatioprina,
mercaptopurina).
Reposicin de vitaminas
liposolubles (A,D,K,E).
cido ursodesoxiclico.
Metronidazol.
Implicaciones teraputicas
887
Seccin 6. Hgado
Ejercicio
En general, el ejercicio regular y moderado es bien
tolerado por los pacientes que presentan una enfermedad bien compensada. Debe conocerse, sin
embargo, que, en pacientes con enfermedad avanzada, especialmente si han desarrollado ascitis o
presentan varices esofgicas, el ejercicio puede
incrementar la presin intravaricosa y precipitar
una hemorragia digestiva. Este riesgo desaparece
en pacientes que reciben tratamiento con betabloqueantes no selectivos.
Medicaciones
El mdico debe tener conocimiento de los medicamentos que el paciente toma regularmente y
aconsejar al enfermo sobre el riesgo potencial de
complicaciones asociadas a su consumo. Como regla
general, los pacientes con una disfuncin heptica
leve o moderada pueden tomar las medicaciones
prescritas habitualmente en el resto de las personas
sanas. Sin embargo, a medida que la funcin heptica empeora, la susceptibilidad a padecer efectos adversos aumenta debido a cambios en la farmacocintica. Un problema de creciente inters es el manejo
del dolor en la cirrosis heptica. Algunas recomendaciones deben llevarse a cabo en este contexto.
El paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin en primera instancia. Debe considerarse,
no obstante, que, en el enfermo con alcoholismo activo, el riesgo de hepatotoxicidad por
paracetamol aumenta considerablemente, debiendo limitarse a un mximo de 2 g/da.
El uso de AINE va asociado a un riesgo incrementado de hemorragia por varices, insuficiencia renal y resistencia al tratamiento diurtico
en el enfermo con ascitis.
El consumo de inhibidores de la COX-2 implica
menos riesgo de estos efectos adversos, pero
incrementa el riesgo de accidentes cardiovasculares. Se carece de experiencia contrastada de
su utilizacin en el enfermo con cirrosis por lo
que su recomendacin no puede ser sustentada
en evidencias.
Los opiceos deben ser utilizados con precaucin en el enfermo con cirrosis heptica. Tanto
el fentanilo (frecuentemente utilizado como
sedoanalgesia en endoscopia), como la metadona, parecen seguros. La morfina puede ser
utilizada a dosis ms reducidas y en intervalos
ms prolongados. La codena y el tramadol
888
pueden tener efectos impredecibles, por lo que

no pueden recomendarse, debiendo recurrir a
otras alternativas.
Profilaxis de infecciones
En los enfermos con cirrosis heptica debera conocerse su estado de inmunizacin frente a los virus
de las hepatitis A y B y, en su caso, proceder a la vacunacin frente a stos, dado que la exacerbacin
del dao necroinflamatorio que produce la infeccin aguda puede tener consecuencias fatales en
un enfermo con una cirrosis subyacente. Igualmente debe considerarse la vacunacin anual frente a
gripe, neumococo y el virus influenza.
Familiares
Los familiares de un paciente con cirrosis heptica
deben conocer la naturaleza de la enfermedad y,
en algunos casos, ser informados de la conveniencia de ser investigados para detectar precozmente
alguna de las causas de enfermedad crnica del
hgado de carcter hereditario (por ejemplo, la enfermedad de Wilson y la hemocromatosis).
Prevencin de complicaciones
Hemorragia por varices
Es esencial indicar una endoscopia en el momento del diagnstico para comprobar si el paciente
ha desarrollado varices esofgicas. Si no es as, es
razonable verificar este punto cada 2 aos. Si el
enfermo desarrolla varices esofagogstricas, especialmente si no son pequeas (grado I) o presentan
signos de riesgo, debe recibir tratamiento con betabloqueantes o ligadura endoscpica para disminuir
el riesgo del primer episodio de sangrado (vase
captulo 61).
Deteccin precoz de encefalopata

heptica
En las visitas de control es importante investigar la
presencia de cualquier sntoma o signo sugestivo
de encefalopata. A menudo, los primeros sntomas
consisten en dificultad para conciliar el sueo o una
somnolencia inapropiada. Este punto es importante, por cuanto el enfermo puede decidir tomar medicaciones sedantes que pueden agravar un estado
de encefalopata incipiente o poner en peligro la
vida del paciente y la de otras personas (al propiciar
un accidente de circulacin, por ejemplo).

Cribado del hepatocarcinoma
El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma es
ms alto entre los pacientes con cirrosis heptica,
especialmente aquellas producidas por virus, la
hemocromatosis y la porfiria hepatocutnea tarda.
Es pertinente, por lo tanto, efectuar un cribado de
esta complicacin potencialmente letal, mediante
la determinacin peridica de los niveles plasmticos de alfafetoprotena y un examen ecogrfico
cada 6 meses.
Manejo de las descompensaciones

El tratamiento de la ascitis y de los trastornos de la
funcin renal, as como las medidas para el control
y prevencin de la hemorragia por hipertensin
portal, las infecciones bacterianas y la encefalopata, han quedado expuestos en los captulos dedicados especficamente a estas complicaciones.
No obstante y a modo de glosario, merecen ser
comentados algunos de los avances ms significativos de las ltimas dcadas, por el impacto
que han tenido sobre la supervivencia de estos
pacientes28-31:
La deteccin precoz de la peritonitis bacteriana
espontnea (infeccin espontnea del lquido
asctico) mediante el anlisis del lquido asctico
obtenido tras una paracentesis. La administracin iv de cefalosporinas de 3. generacin y
la expansin plasmtica con seroalbmina han
mejorado de forma significativa el pronstico de
estos pacientes32.
El advenimiento de nuevos mtodos farmacolgicos y endoscpicos para el control y prevencin de la hemorragia digestiva por varices
esofgicas, incluyendo la colocacin de bandas
elsticas, que logran interrumpir el flujo sanguneo a travs de la variz29.
El papel decisivo de nuevos mtodos no quirrgicos para derivar la corriente sangunea desde
el territorio portal hasta la circulacin sistmica,
mediante la implantacin de un shunt portosistmico transyugular (DPPI o TIPS). Este procedimiento ha resultado eficaz, tanto para el rescate
de los pacientes con hemorragia digestiva no
respondedores a los frmacos vasoactivos y al
tratamiento endoscpico, como para aquellos
pacientes considerados de alto riesgo (Child B
con hemorragia activa en el momento de la endoscopia y Child C)28.
Los nuevos conceptos sobre el manejo de la

encefalopata heptica, donde se subraya la
importancia de garantizar el estado nutricional
del enfermo, haciendo prevalecer este aspecto
sobre las restricciones en el aporte de protenas
en la dieta, uno de los enfoques ms clsicos en
el manejo de este sndrome11,14,19.
Finalmente, el concepto de que el enfermo con
cirrosis heptica puede beneficiarse de un trasplante heptico (TH), cuando las expectativas de
un tratamiento conservador son inferiores a las
que ofrece esta modalidad teraputica en trminos de supervivencia31.
Evaluacin del riesgo quirrgico

Con relativa frecuencia se plantea la necesidad
de una ciruga (electiva o urgente) en un enfermo con cirrosis heptica. El riesgo de mortalidad
y de complicaciones en estos pacientes es mayor
y su magnitud depende de la gravedad de la enfermedad heptica, del procedimiento quirrgico
y del tipo de anestesia. Las tablas 8 y 9 describen
los factores comnmente asociados a un mayor
riesgo y las contraindicaciones formales para la
ciruga, respectivamente. Las intervenciones que
requieren una laparotoma, incluyendo la colecistectoma, la gastrectoma y la colectoma, as como
la ciruga cardiovascular comportan, en general,
peor pronstico. Globalmente, la estimacin del
riesgo quirrgico puede llevarse a cabo con una
razonable aproximacin mediante la clasificacin
de Child-Pugh. Varios estudios cifran el riesgo de
mortalidad postoperatoria en un 10, 31 y 76% para
los pacientes pertenecientes a los estadios A, B y
C, respectivamente. Por otro lado, en los pacientes con un grado A de Child, pero con hipertensin
portal significativa, el riesgo de desarrollar ictericia,
ascitis o encefalopata en el postoperatorio es alto.
El sistema de puntuacin de MELD, un modelo estadstico que permite predecir la supervivencia en
pacientes en diferentes estadios de la enfermedad,
ha demostrado una buena correlacin con la clasificacin de Child-Pugh, en la prediccin de supervivencia, especialmente en situaciones de ciruga de
emergencia.
Existen excelentes revisiones acerca de las recomendaciones a seguir para optimizar los resultados
de la ciruga en los enfermos con cirrosis heptica
donde el lector puede ampliar la informacin. Estas
recomendaciones incluyen medidas para mejorar
las condiciones hemocoagulativas (vit. K, plasma
889
Seccin 6. Hgado
TABLA 8. Factores predictivos de morbimortalidad en los
pacientes con cirrosis heptica sometidos a ciruga.
TABLA 9. Contraindicaciones a la ciruga electiva en

pacientes con hepatopata.
Asociados al tipo de ciruga

Abdominal
a) Colecistectoma
b) Gastrectoma
c) Colectoma
Hepatectoma
Ciruga cardiaca
> 3 segundos a pesar tras administracin de vit. K
Ciruga de emergencia
Plaquetas < 50.000 mm3
Hepatitis alcohlica aguda

Hepatitis viral aguda
Cirrosis heptica (Child C)
Hepatitis fulminante
Hepatitis crnica grave
Alteracin grave de la coagulacin:
Asociados al tipo de paciente
Complicaciones extrahepticas:
Ictericia
Insuficiencia renal aguda
Ascitis
Cardiomiopata
Encefalopata
Hipoxemia
Infeccin
Hipertensin portal avanzada
Child-Pugh BC
Anemia
Hipoxemia
Hipoalbuminemia
Tiempo de protrombina (> 2,5 por encima

del control que no se corrige tras vit. K iv).
fresco, factor VIIA recombinante), un tratamiento

agresivo de la ascitis (dado que aumenta el riesgo
de dehiscencia de suturas y de eventracin postoperatoria), as como de los trastornos electrolticos
y de la funcin renal. La presencia de hipokaliemia
y/o alcalosis metablica, por ejemplo, aumentan
el riesgo de arritmias. Igualmente se aconseja un
control estricto de todos los factores que pueden
precipitar una encefalopata heptica. Aunque la
ciruga, por s misma, no representa un factor de
riesgo de hemorragia por hipertensin portal, se
aconseja prudencia en la reposicin de lquidos
para evitar una sobreexpansin plasmtica excesiva. Finalmente, y puesto que los pacientes con
cirrosis heptica a menudo estn malnutridos, se
recomienda un soporte nutricional perioperatorio,
dado que ste reduce las complicaciones postoperatorias y la mortalidad a corto plazo33.
Resumen
La cirrosis heptica representa una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo occi-
890
Fuente: Friedman, LS. The risk of surgery in patients

with liver disease. Hepatology 1999;26-1617.
dental. El abuso de alcohol y la infeccin por el VHC

constituyen las causas ms frecuentes en nuestro
medio. La mayora de las manifestaciones clnicas
y biolgicas de esta enfermedad tienen su origen
en el deterioro progresivo de la funcin heptica y
en las consecuencias del shunt portosistmico asociado a la hipertensin portal. El diagnstico viene
sugerido por el hallazgo de estigmas caractersticos
en el examen fsico, el descubrimiento de anomalas de laboratorio en el curso de una analtica rutinaria o por la aparicin de signos de descompensacin de la enfermedad. Aunque el manejo de la
cirrosis y de sus complicaciones requiere de un medio especializado, el mdico de atencin primaria
puede desempear un papel primordial, si conoce
los principios bsicos que ayudan a prevenir y tratar
las complicaciones.
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60

Hipertesin portal y vasodilatacin

Objetivos de este captulo

Describir el origen de la hipertensin portal

Conocer el impacto de la cirrosis heptica

Proporcionar recursos para una

Bosch J, DAmico G, Garca-Pagn JC.

De Franchis R. Revising consensus in portal

rencia entre la presin portal y la presin en la vena

Enfermedad metablica congnita

Glucogenosis tipos III y IV

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Telangiectasia hemorrgica hereditaria

Enfermedad metablica adquirida

Hgado de estasis crnico.

la diferencia entre la presin venosa heptica de

Figura 1. Histologa de la cirrosis heptica: la imagen muestra

lar se deba exclusivamente a un factor mecnico,

60. Cirrosis heptica

Figura 2. Factores implicados en la hipertensin portal del

dilatadores con efectos paracrinos (VIP, calcitonina,

Historia natural de la cirrosis

el desarrollo de varices esofgicas o episodios de

Estadio 3: presencia de ascitis con o sin varices

Eventos clave en el curso clnico

Ascitis e hidrotrax, hiponatremia

Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la

La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3%

Eventos clave en el curso clnico

En una fase ms avanzada, la disfuncin circulatoria

60. Cirrosis heptica

HDV: Hemoragia digestiva varicosa

La vasoconstriccin arteriolar renal inducida por las

rior a la de Na, lo que explica la coexistencia de una

El hidrotrax heptico consiste en la acumulacin de

Infrallenado del compartimiento vascular

Sistema nervioso simptico

Aclaramiento de agua libre

servar casos de hidrotrax sin ascitis concomitante o

Hemorragia por varices

intravaricosa supera el lmite elstico de su pared, se

60. Cirrosis heptica

Figura 6. Imagen de un hidrotrax en un caso de cirrosis

de la funcin cerebral, responsable de un conjunto de sntomas y signos neuropsiquitricos (figura

Segundos sobre el control

Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada;

TABLA 3. Factores precipitantes de encefalopata

2. Incremento en la produccin de amonio

Ingesta excesiva de protenas

Trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia)

Paracentesis de gran volumen

Derivacin porto-cava (quirrgica)

5. Oclusin vascular (isquemia)

Trombosis de vena porta

Trombosis de arteria heptica

60. Cirrosis heptica

Trastornos del sueo

Figura 8. Evolucin de la encefalopata heptica.

espontnea (25%), infecciones del tracto urinario

TABLA 4. Sntomas que permiten sospechar

Prdida progresiva de peso

Dolores seos generalizados (metstasis)

Fiebre de origen no aclarado

Las principales caractersticas de la miocardiopata