Enfermedades Quirurgicas en Nicaragua (Norma)

MINISTERIO DE SALUD
Normativa - 052
PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMEDADES

QUIRRGICAS MS FRECUENTES EN ADULTOS
Managua, Septiembre 2010
Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos
N
WO
39
0015
2010
Nicaragua. Gobierno de reconciliacin y

Unidad Nacional. Ministerio de Salud
Protocolos de Atencin de Enfermedades
Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos / Direccin
Superior del Ministerio de Salud. Managua MINSA,
Sept. 2010
60p., tab, graf, ilus
(Normativa 052; Acuerdo Ministerial 283-2010
1.- Definiciones y Conceptos (Descriptor Local)

2.- Plastrn Apendicular^clasificacin (Descriptor Local)
3.- Manejo de Atencin al Paciente^snormas
4.- Manejo de Caso^snormas
5.- Manejo de la Enfermedad
6.- Patologa Quirrgica^sclas
7.- Patologa Quirrgica^snormas
8.- Dolor Abdominal^sclas
9.- Dolor Abdominal^scirug
10.- Hernia Inguinal^sclas
11.- Hernia Inguinal^sdiag
12.- Apendicitis^sclas
13.- Apendicitis^spatol
14.- Apendicitis^scirug
15.- Colecistitis^sdiag
16.- Colecistitis^spatol
17.- Colecistitis^scirug
18.- Coldocolitiasis^
Ficha Bibliogrfica Elaborada por la Biblioteca nacional de Salud
CREDITOS
- DIRECIN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Sonia Castro
Ministra de Salud
Dr. Elas Guevara
Vice Ministro de Salud
Dr. Enrique Beteta
Secretario General
- EQUIPO REVISOR DEL DOCUMENTO:
HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA
Dr. Crisanto Alemn
Mdico de Base Servicio de Ciruga
Dr. Cristobal Lpez Abarca
HOSPITAL ALEMN NICARAGUENSE
Dr. Marlon Lpez lvarez
Dr. Cairo Surez
HOSPITAL DR. ROBERTO CALDERN GUTIRREZ
Dr. Octavio Serrano Reyes
DIRECCIN DE REGULACIN SANITARIA
Dr. Ren Mendieta Alonso
Departamento de Informacin Mdica
Dra. Melba Barrantes-Monge
Departamento de Informacin Mdica
Dr. Alfonso Porta
Cirujano General / DGRS
- EQUIPO QUE VALIDO EL DOCUMENTO
SILAIS CHINANDEGA
Dr. Orlando Lpez Roque
Dr. Jorge Luis Mairena A.

Dr. Rafael Esquivel G.
Dr. Narciso Gutirrez P.
Dr. Sal Duarte C.
Dr. Ernesto Blandino M.
Dr. Eduardo Silva
Dr. Erving Guerrero.
Dr. Juan Jos Guadamuz V.
Dr. Jos Ren Pizarro.
Especialista en Ciruga General

Jefe de Departamento de Ciruga
Hospital Mdico Quirrgico Espaa
Dr. Pedro Leonardo Otero Godoy

Dr. Jos Acevedo Chavarra
Dr. Hctor Isabel Lpez Vanegas
Dra. Geraldina Velsquez Amaya
Dr. Roberto Fernndez Salgado
Dr. Luis Benito Lpez Escorcia
Dr. Luis Dionisio Martnez Meja
Dr. Eduardo centeno Padilla
Dr. Edwin Jurez Centeno
SILAIS ESTEL:
Dr. Rafael Lugo
Dr. Rger Castillo
Dr. Erasmo Vilchez
Dr. Rubn Peralta
Dr. Miguel Alaniz
Dr. Francisco Miranda
Dr. Juan Flix Vargas
SILAIS MANAGUA
Dra. Liana Vega Meja
Dr. Bruno Vargas
Lic. Ana Isabel Morales Senz
Dr. Jos Benito Quezada Rivera
Dr. Humberto Flores Mendoza

Dr. Oscar Vsquez Vado
Dr. Luis Alberto Altamirano
Dra. Celsa Mara Noguera
Dra. Glenda Ma. Lara Escorcia
Dr. William Morales C.
Especialista en Ortopedia

Directora Servicios de Salud

SILIAS Managua
Funcionario de la Direccin Servicios de Salud
SILIAS Managua
Enfermera SILIAS Managua
Presidente de la Sociedad Mdica de
Nicaragua de Ciruga.
Hospital Alemn Nicaragense
Residente de Ciruga
Hospital Antonio Lenn Fonseca
Residente de Ciruga
Hospital Alemn Nicaragense
Mdico General
Centro de Salud Edgar Lang
Mdico General
Centro de Salud Fco. Buitrago
Pediatra
Centro de Salud Pedro Altamirano
SILAIS MATAGALPA
Dr. Samuel Ruiz Laguna
Lic. Walkiria Prez Snchez
Dr. Santos Calderwood A
Dr. Gastn Sandoval S
Dra. Elba Mara Guevara U
Lic. Inmer Centeno Caballero
Dr. Julio Csar Ortez
SILAIS RIO SAN JUAN

Dr. Juan Pablo Rojas
Sub Director Docente

Hospital Csar Amador Molina
Jefa del Departamento de Enfermera
Hospital Cesar Amador
Jefe del Servicio de Ciruga
Jefe del Servicio de Ciruga
Jefe del Servicio de Emergencia

Hospital Luis Felipe Moncada
- COMISION QUE APROBO EL DOCUMENTO:

Lic. Luz Mara
Dra. Carolina Davila
Dra. Karel Garca
Dr. Waldo Fonseca
Dra. Luisa Amanda Campo
Lic. Lucia Murillo
Dr. Carlos Cuadra
Dr. Adolfo Daz Ruz
Directora General de Regulacin

Sanitaria
Directora de Regulacin para la Salud
Direccin de Planificacin y Desarrollo
Direccin de Docencia e Investigacin
Direccin de Vigilancia para la Salud
Asesora Legal
Director General de Extensin y
Calidad de la Atencin
Experto Invitado
Especilista en Ciruga General
Hospital Antonio Lenin Fonseca
Contenido
PRESENTACION .................................................................................................. 10
I.
OBJETIVO .................................................................................................... 11
II.
JUSTIFICACIN ........................................................................................... 11
III.
CAMPO DE APLICACIN ............................................................................ 11
IV.
POBLACIN OBJETO .................................................................................. 11
V.
METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO ................ 12
VI.
ABREVIATURAS........................................................................................... 13
VII. DEFINICIONES Y CONCEPTOS .................................................................. 14

VIII. POLITRAUMA ............................................................................................... 15
IX.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX ................................ 24
X.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN .......................... 28
XI.
CHOQUE HEMORRAGICO .......................................................................... 32
XII. DOLOR ABDOMINAL AGUDO ..................................................................... 35

XIII. HERNIA INGUINAL ....................................................................................... 42
XIV. APENDICITIS ................................................................................................ 47
XV. PLASTRON APENDICULAR ........................................................................ 52
XVI. COLECISTITIS .............................................................................................. 54
XVII. COLDOCOLITIASIS ................................................................................... 57
XVIII.
INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS .................. 59
XIX. MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS

PROTOCOLOS ..................................................................................................... 60
ANEXOS ............................................................................................................... 63
PRESENTACION
En la bsqueda de ir contribuyendo a la reduccin de la pobreza, el nuevo
Gobierno de Reconciliacin Nacional, cumpliendo con un mandato constitucional,
ha orientado los servicios de salud gratuitos para todo el pueblo que busca en
nuestras unidades, atencin y alivio a sus enfermedades, garantizando tres
aspectos fundamentales: servicios de salud gratuitos, acceso a los servicios sin
barreras de ningn tipo y brindar servicios de calidad con seguridad y eficiencia.
Todos los protocolos presentados son el producto del trabajo de los equipos
mdicos de los servicios de medicina interna, medicina familiar y emergencia de
los Hospitales Alemn Nicaragense y Antonio Lenn Fonseca; quienes iniciaron
un proceso de revisin, actualizacin y elaboracin de guas clnicas de las
principales patologas atendidas en estos servicios; con el nico objetivo de
contribuir a la mejor utilizacin de los recursos, sin perder la calidad y calidez en la
atencin.
El Ministerio de Salud en cumplimiento de ese compromiso adquirido por el
Gobierno con la poblacin nicaragense recopil toda esta informacin, se
contrast lo publicado a nivel internacional y presenta el siguiente documento que
es una recopilacin de los esfuerzos realizados por los Compaeros que trabajan
desde la trinchera hospitalaria.
Este trabajo se basa principalmente en la bsqueda de la unificacin de criterios y
la mejor utilizacin de recursos en funcin de brindar un servicio eficaz y de
calidad para nuestros usuarios y usuarias.
10
I.
OBJETIVO
Brindar la atencin de calidad a pacientes adultos con problemas quirrgicos ms

frecuentes, para la pronta recuperacin de su salud.
II.
JUSTIFICACIN
Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud

del pas prevalece variadas formas de manejar una misma enfermedad o
padecimeinto, y la mayora de ellas totalmente separadas y sin apego a un
modelo cientfico y racional.
Las acciones en salud implican, la promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin de los usuarios atendidos en los servicios de salud tanto pblicos
como privados; debindose reflejar todas estas acciones en el expediente clnico.
La nuevas tecnologas en salud repercuten positivamente en la reduccin de
costos de atencin, como: estancia hospitalaria, incidencia de complicaciones,
consumo de insumos mdicos, horas hombres involucrados en la atencin, no
obstante implica una inversin inicial importante, en concepto de adiestramiento
de personal, mantenimiento preventivo y correctivo de equipos, accesorios de
equipos, los costos son claramente superados por los beneficios.
Debido a las distintas escuelas formadoras en recursos en salud existe una alta
varibalidad en cuanto a los abordajes diagnsticos y teraputicos, el Ministerio de
Salud presenta los siguientes protocolos de manejos quirrgicos para adultos con
el nico objetivo de brindar servicios gratuitos pero seguros, eficaces y de calidad
con los recursos humanos e insumos mdicos disponibles.
III.
CAMPO DE APLICACIN
Personal de salud que atiende a pacientes con problemas quirrgicos que acuden
a establecimientos de salud hospitalarios pblicos y privados.
IV.
POBLACIN OBJETO
Pacientes adultos que requieran atencin en salud por presentar politraumatismo,

trauma de trax, choque hemorrgico, dolor abdominal agudo, hernia inguinal,
apendicitis, colecistitis o coledocolitiasis y que acuden a un centro hospitalario.
11
V.
METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO
Para la revisin de las recomendaciones presentadas en estos protocolos se llev a cabo

el siguiente proceso:
Los Hospitales Antonio Lenn Fonseca, Roberto Caldern Gutirrez y Alemn
Nicaragense proporcionaron a la Direccin General de Regulacin Sanitaria (DGRS)
todas las guas y protocolos elaborados por sus equipos mdicos. Estos documentos
se elaboraron en base a los principales problemas de salud que se atendan en estas
unidades.
Todos los documentos que se presentaron a la DGRS fueron revisado por el equipo
tcnico que labora en el Departamento de Informacin Mdica para contrastar la
informacin con documentos internacionales.
Los documentos internacionales que se tomaron como referencia cumplieron con los
los siguientes criterios:
Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel
internacional, con enfoque general para el manejo en las reas de prevencin,
captacin, diagnstico y tratamiento.
Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de
especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional,
instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de
reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que
son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han basado
especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o
regional de conformidad con un rigor metodolgico.
Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por Expertos,
convocados por el MINSA.
Luego de ajustado el documento, se procede a su validacin con personal de salud de
los diferentes establecimientos del subsitema pblico.
Fecha de ltima revisin del documento: Septiembre, 2010
Fecha de prxima actualizacin:
Septiembre, 2012
Procedimiento para actualizar el documento: utilizando la medicina basada en la
evidencia, el proceso deber estar conducido y coordinado por el Ministerio de Salud.
Cualquier sugerencia a este documento, favor presentarlas a la Direccin General de
Regulacin Sanitaria.
12
VI.
ABREVIATURAS
AINEs:
BHC:
BUN:
ECG:
Fr:
g:
IAM:
IV:
HCG:
hrs:
IM:
L:
Mg:
mL
mm:
mmHg:
min:
NPO:
PA:
kg:
TAC:
TC:
TEP:
TP:
TPT:
TS:
SNG:
UCI:
Antiinflamatorios no esteroideos.
Biometra hemtica completa.
Nitrogeno de rea en sangre.
Electrocardiograma.
French.
Gramos.
Infarto agudo de miocardio.
Intravenosa.
Hormona gonodotropina corionica humana.
Horas.
Intramuscular.
Litros.
Miligramos.
Mililitro.
Milmetros.
Milmetro de mercurios.
Minutos.
Nada por va oral.
Presin Arterial.
Kilogramos.
Tomografia axial computarizada.
Tiempo de coagulacin.
Tromboembolismo pulmonar.
Tiempo de protrombina.
Tiempo parcial de tromboplastina.
Tiempo de Sangra.
Sonda Nasogstrica.
Unidad de cuidados intensivos.
13
VII.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
1. Atencin: conjunto de servicios que se proporcionan por un personal de la

salud o un establecimietno proveedor de servicio de salud a un usuario, con
el fin de promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud.
2. Libaciones: sinnimo de beber, probar un lquido.
3. Personal de salud: persona que labora en un establecimiento proveedor de
servicio de salud pblico o privado.
4. Profilaxis: prevencin o proteccin de un proceso u enfermedad mediante la
administracin de un agente biolgico, farmacolgico o mecnico capaz de
destruir los microorganismos infecciosos o impedir su entrada en el
organismo.
5. Trauma: lesin o dao fsico.
6. Triage: mtodo de la Medicina de emergencias y desastres para la
seleccin y clasificacin de los pacientes basndose en las prioridades de
atencin privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las
necesidades teraputicas y los recursos disponibles
14
VIII.
POLITRAUMA
A. Introduccin: El politraumatismo es el dao a mltiples sistemas u rganos

producto de un agente vulnerante externo. Representa un alto costo socioeconmico tanto en pases ricos, como en vas de desarrollo; actualmente se
considera la cuarta causa de muerte y se preve que para el ao 2020 ocupar la
segunda o tercera causa de muerte en todos los grupos de edad1.
B. Antecedentes: Anualmente ocurren 50 millones de politraumatismo en pases en
desarrollo, es la primera causa de muerte en personas menores de 40 aos y la
cuarta causa de muerte en todas las edades. En Nicaragua es una causa
importante de morbilidad-mortalidad, ausentismos laboral y gastos en salud
importante.
C. Evaluacin y tratamiento inicial:
En pacientes con politraumatismos en diferentes sistemas, su manejo se
debe enfocar en la deteccin y control de la fuente de hemorragia que pone
en peligro la vida. Esto ltimo es el caso de los pacientes con traumas
craneoenceflicos y traumas abdominales o torccico; con inestabilidad
hemodinmica. En ellos deber resolverse la fuente de sangrado antes de
tratar el trauma craneoenceflico o referirlo a una unidad de salud para
abordar este ltimo.
a.
1.
2.
3.
4.
Objetivos
Identificar la secuencia correcta de prioridades.
Aplicar los principios de la revisin primaria y secundaria.
Aplicar las tcnicas de reanimacin inicial y de atencin definitiva.
Identificar las circunstancias del accidente para contribuir a la identificacin
de las lesiones.
5. Preveer los peligros latentes relacionados con la revisin primaria y realizar
las acciones necesarias para minimizar su impacto.
b.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Abordaje: Incluye
Preparacin.
Triage.
Revisin primaria (ABCDEF).
Reanimacin.
Complementos de la revisin primaria.
Revisin secundaria.
Complementos para la revisin secundaria.
Reevaluacin y monitoreo continuo.
Conducta definitiva.
1. Preparacin: En esta fase, se efecta la planificacin de la atencin del paciente

traumatizado estableciendo la debida coordinacin con el emergencilogo o el
equipo equipo de ciruga, que es el que debe efectuar la atencin al paciente. El
1
Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos. ATLS 7ma. Edicin
15
equipo de atencin al paciente politraumatizado, debe ser comandado de

preferencia, por un especialista de ciruga general. Se debe incluir, si el recurso
est disponible: anestesilogo, tcnico de rayos X, al personal de enfermera de la
sala de emergencias y otros recursos que el jefe de equipo considere necesario
(ej: ortopedista, urlogo, neurocirujano, o cualquier otro especialista segn dicte la
situacin).
2. Triage: Se debe realizar en la emergencia. El objetivo del triage es lograr la mayor
sobrevida posible de pacientes lesionados. El propsito del Triage es salvar el
mayor nmero posible de pacientes, determinado ello por las circunstancias y
recursos disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en relacin de quien
recibir tratamiento primero. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en la
experiencia diaria, no se aplican cuando existen vctimas en masas.
1ra. Prioridad: ROJO
2da. Prioridad: AMARILLO
3ra. Prioridad: VERDE
4ta. Prioridad: NEGRO
El paciente ms crtico, recuperable

El paciente menos crtico
Riesgo de prdida de un miembro
Muerte o lesin obviamente fatal
3. Revisin primaria (ABCDE):

FASE PRIMARIA (ABCDE)
A:
B:
C:
D:
E:
Va area con control de columna cervical.

Ventilacin (Breathing, del idioma ingls).
Circulacin control de sangrado externo y canalizar al menos 2 vas.
Disabilidad o estado neurolgico (dficit neurolgico).
Exposicin completa del paciente y control de temperatura.
Las prioridades para el cuidado del paciente adulto, peditrico o paciente

embarazada son las mismas.
Durante la fase primaria, se identifican las condiciones de mayor riesgo para la
vida y se instaura el tratamiento de forma simultnea.
A. Mantenimiento de la va area con proteccin de la columna cervical.
- La proteccin de la columna y mdula es el principio ms importante del
manejo.
- El examen neurolgico no excluye lesin de la columna cervical.
- Se debe asumir, SIEMPRE, lesin de la columna cervical en cualquier
paciente politraumatizado, principalmente cuando hay alteracin del estado
de conciencia o trauma cerrado sobre la columna.
B. Respiracin y Ventilacin
- Glasgow menor a 8 puntos requieren intubacin.
- Una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada. (Ver
detalles en acpite 4A pgina 12).
C. Circulacin con control de la hemorragia.
1. Volumen sanguneo y gasto cardiaco.
a. Nivel de conciencia.
16
b. Color de la piel.
c. Pulso.
2. Sangrado.
a. El sangrado externo se identifica y control en la fase primaria.
b. Paciente que hemodinmicamente no se estabiliza, hay que sospechar
sangrado interno y debe ser intervenido.
c. No se debe utilizar torniquetes.
D. Dficit neurolgico (evaluacin neurolgica escala de Glasgow):
Tambin evaluar mediante:
- V: Responde a estmulos vocales.
- A: Alerta.
- D: Responde a estmulos dolorosos.
- O: No responde a ningn estmulo.
E. Exposicin/control ambiental:
Desnudar al paciente para identificar cualquier lesin externa.
4. Reanimacin (ABCDE)
A. Va area permeable.
Se debe asegurar y proteger la va area en todos los pacientes como primera
prioridad. Si el paciente est consciente y no tiene reflejos nausesos, una cnula
orofarngea ser suficiente como ayuda temporal; sin embargo ante cualquier duda
debe establecerse una va area definitiva (intubacin orotraqueal, traqueostoma,
cricotoma).
Si el paciente est consciente, se le pregunta cmo se siente. Si contesta con voz
normal significa que la va area est, momentneamente, sin compromisos. En
caso contrario o que est inconsciente, se debe inspeccionar la va area para
verificar si la lengua o algn objeto estn obstruyendo la va area. Si hubiere
obstruccin, previa proteccin de la columna cervical, se eleva el ngulo de la
mandbula. Se coloca una cnula orofarngea o nasofarngea para mantener
permeable la va area y se administra oxgeno a razn de 4 L/min por la
cnula 12 L/min por mscara de oxgeno. Es fundamental recordar que una
va area superior permeable no garantiza una ventilacin adecuada ya que puede
haber lesin enceflica, seccin de columna cervical, neumotrax, trax inestable
o choque profundo. Se debe evaluar la necesidad de la intubacin orotraqueal.
El mejor mtodo de control de la va depende de:
- La presencia de trauma maxilofacial.
- Sospecha de lesin de la columna cervical.
- Condicin global del paciente.
- Experiencia del mdico.
B. Ventilacin / Oxigenacin
Es bsico, en todo paciente lesionado, suministrar oxgeno suplementario al 100%.
El uso de oxmetro de pulso, es muy valioso para cuantificar la saturacin
adecuada de hemoglobina.
17
Los pasos para una intubacin de secuencia rpida son:

1. Preparacin del equipo y material a utilizarse.
2. Preoxigenacin.
3. Sedacin (si el paciente lo requiere).
4. Premedicacin para mitigar los efectos negativos de la intubacin (Por ejemplo:
una dosis defasciculante de pancuronio o de lidocana sin vasoconstrictor en
pacientes con lesiones enceflicas para prevenir el aumento en la presin
intracraneal).
5. Presin sobre el cartlago cricoides.
6. Parlisis con succinilcolina, 1.0 a 1.5 mg/kg, o rocuronio, 0.5 a1.2 mg/kg.
7. Intubacin con visualizacin de las cuerdas vocales para permitir un buen acceso
de la va area.
8. Confirmacin de la posicin del tubo por auscultacin o por capnografa si
existiese disponibilidad.
9. Aseguramiento de la va area.
En adultos, un tubo orotraqueal grande (8 mm dimetro interno) con baln debe ser
insertado a 23 centmetros de los incisivos.
La profundidad (en centmetros) a la cual el tubo debe ser insertado puede estimarse
multiplicado el dimetro interno del tubo (en milmetros) por 3. Se debe tomar una
radiografa de trax para descartar una intubacin del bronquio derecho, si la condicin
del paciente lo permite.
C. Circulacin:
Una vez que se obtiene ventilacin alveolar, la siguiente prioridad es optimizar el
suministro de oxgeno favoreciendo la funcin cardiovascular.
El control de la hemorragia es por presin directa o procedimiento quirrgico.
Se debe colocar un mnimo de 2 vas de grueso calibre, 16 18 Fr para

instalacin de lquidos. Se debe utilizar brnulas y no catteres largos. La
velocidad de infusin de los lquidos es directamente proporcional al
dimetro del catter e inversamente proporcional a la longitud; se prefiere
instalar vas venosas perifricas en los miembros superiores, las lneas
centrales o la venodiseccin, la cual se utilizar de acuerdo con la destreza
del mdico tratante y como segunda opcin. Al momento de instalar las
brnulas endovenosas, debe extraerse sangre para determinar la
clasificacin sangunea, prueba cruzada y pruebas hematolgicas bsicas
y si est disponible, prueba de embarazo a mujeres en edad frtil.
Regla del 3x1: Un estimado aproximado del clculo de cristaloides a utilizarse es

reemplazar cada 1mL de prdida sangunea con 3mL de cristaloides. De esta
manera, se restituye el volumen perdido de plasma en los espacios intersticial e
intracelular.
D. Fluidoterapia inicial: La reanimacin agresiva y contnua con reposicin de
volumen no es sustituto de un control manual u operatorio de la hemorragia.
Se prefiere lactato de ringer en lugar de solucin salina normal o coloides.
Adultos: bolo de 2 3 litros (dependiendo del estado hemodinmico). Si el
paciente se mantiene sin respuesta a la terapia inicial de bolos, debe
18
administrarse sangre segn tipo especfico, de no tener a mano, utilizar sangre

de tipo O negativo. En el caso de choque hipovolmico, inicialmente no debe
tratarse con vasopresores, corticosteroides o bicarbonato de sodio.
La presin arterial, frecuencias cardaca y respiratoria y la apariencia general
del paciente son los parmetros ms tiles para juzgar el grado de prdida
aguda de sangre y para valorar la respuesta inicial a resucitacin con
cristaloides. Como regla general, el pulso carotdeo se palpa a una presin
sistlica de 60mm Hg, el pulso femoral a 70mmHg, y el pulso radial a 80mm
Hg.
En pacientes con choque hipovolmico, el volumen de cristaloides se
monitorea midiendo la respuesta de los signos vitales. Sin embargo, se ha
demostrado que una resucitacin muy agresiva en pacientes con sangrado
libre intraperitoneal o intratorcico puede aumentar la prdida sangunea. Este
tipo de pacientes debe ser llevado con rapidez a sala de operaciones sin
esfuerzo muy agresivos para normalizar los signos vitales en la sala de
Emergencia (resucitacin hipotensora).
Es importante sealar que individuos jvenes y sanos pueden mantener una
hemodinamia aceptable a pesar de estar perdiendo sangre internamente.
Tambin es importante remarcar que la prdida aguda de sangre,
ocasionalmente origina una bradicardia paradjica mediada por una respuesta
vagal; por ende, la correlacin inversa tradicional de un aumento en la
frecuencia cardaca y volumen sanguneo reducido puede no ocurrir en el
periodo inicial de resucitacin.
5. Complementos de la revisin primaria
i.
Monitoreo electrocardiogrfico: todos los pacientes politraumatizados requieren
monitorizacin electrocardiogrfica.
ii.
Catteres, urinario y nasogstrico: deben ser considerados como parte del
proceso de reanimacin. La colocacin de sonda vesical est contraindicada
en pacientes en que se sospecha lesin uretral [esta debe sospecharse si
existe cualquiera de estos signos: sangre en el meato urinario, equimosis
perineal, sangre en el escroto, prstata elevada o no palpable al tacto rectal,
fractura plvica, oligoanuria (mas si se encuentra asociada a los signos antes
descritos) ]; por lo tanto no debe instalarse sonda uretral, si no se ha hecho un
previo tacto rectal.
iii.
Estudios radiolgicos y otros estudios diagnsticos: la realizacin de los
mismos no deben demorarse en pacientes con inestabilidad hemodinmica.
a. Deben usarse de forma juiciosa y no deben retrasar la reanimacin inicial.
b. Las proyecciones sern: torax, columna cervical incluyendo C7 y
panormica de pelvis.
c. Debern realizarse en el rea de reanimacin con equipo porttil. El resto
de proyecciones sern especficas de acuerdo al rea lesionada y deben
evitarse en lo posible, en pacientes embarazadas.
d. El ultrasonido abdominal, la parecentesis y el lavado peritoneal diagnstico,
son prodecimientos tiles para la deteccin temprana de la hemorragia
intraabdominal.
19
6. Revisin secundaria: No se debe iniciar la revisin secundaria, hasta que finaliza

la revisin primaria (ABCDE) y se hayan completado los esfuerzos de resucitacin
y que los signos vitales se hayan normalizado.
-
Descubrir completamente al paciente para identificar otras lesiones.

Se efecta valoracin de pies a cabeza y se revaloran todos los signos vitales.
Se efecta un examen completo neurolgico, incluyendo la escala de Glasgow.
Se administra toxoide tetnico.
Se administra antibiticos de forma profilctica en trauma cerrado de abdomen,
se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas: 5,6
Cefazolina 1g IV (primera eleccin).
Cefoxitin 1g IV (segunda eleccin).
Cefotetan 1g IV (tercera eleccin).
Se administra antibiticos de forma teraputica en trauma penetrante de
abdomen (asumiendo que existe lesiones de rganos internos). Se pueden
utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
Ceftriaxona 2 gr IV diario o 1 gr IV cada 12 horas + metronidazol 500
mg IV cada 8 horas (primera eleccin).
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 160 mg IV diario
(se debe ajustar a la funcin renal) (segunda eleccin).
A. Anamnesis o interrogatorio (obtenerla de forma breve pero que contenga

informacin de relevancia):
Si el paciente est con buen estado de conciencia entonces hacer investigacin
AMPLiA:
A Alergias.
M Medicamentos utilizados.
P Previa enfermedad o embarazo.
Li Libaciones e ingesta de alimentos.
A Asociacin de eventos relacionados.
B. Examen fsico:
i.
Cabeza: se busca.
Lesiones neurolgicas u otras:
o Laceraciones.
o Contusiones.
o Evidencias de fracturas.
- Examen fsico de los ojos:
o Agudeza visual.
o Tamao de las pupilas.
o Respuesta a la luz.
o Hemorragia conjuntival o del fondo.
o Cuerpos extraos incluyen lentes de contacto (removerlos antes
que ocurra edema).
o Dislocacin del lente ocular.
o Movimiento ocular.
ii.
Lesin Mxilofacial:
- El trauma maxilofacial que no se asocian a obstruccin de va area o
hemorragia severa deben ser tratados posterior a que el paciente sea
20
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
estabilizado completamente y se hayan solucionados las lesiones que

ponan en peligro la vida.
Columna Cervical:
- Los pacientes con trauma craneal o mxilofacial deben presumirse con
lesin inestable de la columna cervical. El cuello debe ser inmovilizado
hasta que se haya estudiado el paciente y descartado esta lesin.
Trax:
- La inspeccin del trax por la cara anterior y posterior permite
identificar neumotrax abierto y/o trax inestable.
- Debe realizarse una revisin completa de la pared torcica; esto incluye
palpacin y auscultacin.
- Recordar que los pacientes ancianos no toleran lesiones torcicas
relativamente menores.
- Los nios frecuentemente sufren lesiones intratorcicas severas sin
evidencia de lesiones de la caja torcica.
Abdomen:
- Las lesiones abdominales deben de identificarse y tratarse de forma
agresiva.
- Un examen de abdomen inicial considerado normal no excluye una
lesin intraabdominal significativa.
- Reevaluar el abdomen con frecuencia, ya que a medida que transcurra
el tiempo pueden cambiar los hallazgos.
- Cuando el paciente presenta un examen fsico abdominal dudoso es
recomendable realizar: lavado peritoneal diagnstico, ultrasonido de
abdomen, radiografa PA de trax de pie y si hay estabilidad
hemodinmica una TAC de abdomen con medio de contraste.
Perineo/Recto/Vagina.
- Buscar contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral.
- Es imprescindible realizar tacto rectal en todo trauma abdominal. En
hombres deber realizarse, adems, antes de colocar sonda uretral. Se
argumenta que debe constituir un examen obligatorio para
complementacin diagnstica en el caso del politrauma.
- En paciente mujer, debe realizarse tacto vaginal buscando hemorragias
o laceracin vaginal.
Musculoesqueltico.
- La inspeccin de las extremidades, busca descartar contusiones y
deformidades.
- La palpacin de las extremidades puede evidenciar dolor, crepitacin y
ayuda a identificar fracturas.
- La palpacin del cinturn plvico es de gran importancia para identificar
las fracturas de pelvis.
- En base a los hallazgos del examen fsico y los mecanimos del trauma
se debe considerar la posible presencia de lesin neurolgica y
vascular, incluyendo la de un sndrome compartimental.
- La inmovilizacin de las fracturas de huesos largos es importante para
disminuir prdida sangunea, dolor y probabilidad de dao vascular o
tejidos blandos.
Neurolgico:
- Un examen neurolgico completo que incluya: reevaluacin del estado
de conciencia, tamao y reflejos pupilares (recordar la escala de
21
Glasgow del coma), y una evaluacin de las funciones sensitivas y

motoras de las extremidades.
Todo paciente con una lesin neurolgica requiere de la valoracin
temprana de un neurocirujano (si est disponible).
Se requiere inmovlizacin de la columna cervical en todo instante,
mientras no se descarte lesin de la columna cervical; especialmente
cuando el paciente se va a trasladar.
7. Complemento de la evaluacin secundaria:

i.
Se refiere a la realizacin de estudios diagnsticos especializados (segn lo

requiera el caso) para identificar lesiones especificas, se deben de realizar
hasta que el paciente est estable hemodinamicamente; estos exmenes
deben incluir entre otros:
a. Radiografas adicionales de la columna y extremidades.
b. Tomografa (TAC) de crneo, trax, abdomen y columna (en pacientes
con alteracin de la conciencia y trauma crneo enceflico y de
columna deber indicarse siempre. La TAC de trax y abdomen se
debe indicar cuando el paciente se encuentre hemodinamicamente
estable, cuando no se pueda determinar la extensin del dao
secundario al trauma o cuando sea indispensable para la toma de
decisin teraputica).
c. Urografa con medio de contraste.
d. Angiografia.
e. Ultrasonidos.
f. Broncoscopia.
g. Endoscopia digestiva alta.
8. Reevaluacin y monitoreo continuo:

- El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para descrubrir
cualquier posible deterioro de los hallazgos encontrados previamente (establecer
flujograma).
- Es necesario realizar monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario.
- Debe de tratarse el dolor y considerarse el uso de opiceos en el dolor intenso.
Los analgsicos se deben administrar de forma juiciosa.
9. Conducta definitiva:
- El destino del paciente puede ser:
o Alta.
o Observacin (el paciente debe permanecer por un periodo menor o igual a
12 horas).
o Ingreso a sala de operacin.
o Hospitalizacin: en sala general o cuidados intensivo o intermedios.
o Trasladar a un nivel de mayor resolucin para su tratamiento cuando no se
disponga de las condiciones en la unidad de salud para abordajes ms
complejos.
- Para decidir el destino del paciente se debe tomar en cuenta aquello parmetros
que nos orientan al estado fisiolgico del paciente (en base a la revisin primaria y
revisin secundaria exhaustiva).
22
- El cuidado definitivo de las lesiones se aborda en los protocolos propios de cada

una da las regiones lesionadas que incluye prcticamente todas las especialidades
quirrgicas.
10. Consideraciones Generales:
- Los esfuerzos para garantizar la vida en todo paciente politraumatizado deben ser
coordinados por el jefe del equipo de trauma, usualmente un especialista en
emergencia o ciruga general. La participacin del personal paramdico es
fundamental para la buena evolucin del paciente crticamente lesionado. Aunque
el ABC lleva una secuencia lgica, cada miembro del equipo tiene una funcin
especfica que se debe llevar a cabo simultneamente: mientras un miembro del
equipo despeja la va area, otro corta la ropa del lesionado, para valorar lesiones
ocultas, otro toma muestras sanguneas para prueba cruzada, otro estabiliza la
columna cervical y as sucesivamente.
- Se debe restablecer rpidamente las funciones vitales. Se inmoviliza la columna
cervical, se observa el patrn respiratorio y se ausculta para ver si existe un
neumotrax y se busca datos de taponamiento cardaco. Se efecta apoyo
circulatorio (Por ejemplo: control de hemorragia externa, lquidos IV por brnula
gruesa).
- En los adultos la mayora de las lesiones de la columna cervical se encuentra a
nivel de C5-C7. En los nios menores de 8 aos, la mayora de las lesiones de la
columna cervical se encuentran a nivel del occipucio y C3. Muchos nios de esa
edad tienen lesiones de la columna cervical sin mayores anomalas radiolgicas.
Hay que recordar que, en pacientes conscientes, las fracturas de columna cervical
son dolorosas a la palpacin pero ese dolor puede ser enmascarado por otras
lesiones, aparentemente ms importantes. Se debe incluir una radiografa lateral
de columna cervical, con visualizacin de C7. Es recomendable que este
procedimiento sea vigilado por el neurocirujano, para asegurar un buen estudio y
la excesiva manipulacin del paciente.
- Los pacientes en distress respiratorio con trauma severo mxilofacial requieren
una cricotiroidotoma o traqueostomia de urgencia.
- Una radiografa PA de trax, aparte de ser un buen examen para detectar
sangrado intratorcico, nos permite ver la localizacin de sondas nasogstricas,
endotraqueal y torcicas adems de catter torcico. No hay que olvidar que una
radiografa de trax normal no descarta fracturas costales.
- El examen de abdomen es notoriamente engaoso para la deteccin de
hemoperitoneo agudo en trauma cerrado, sobre todo en pacientes con lesin
enceflica o intoxicacin as como otras lesiones que producen ms
sintomatologa. La cavidad abdominal puede secuestrar hasta 3,000 mL de sangre
con una distensin mnima de trauma. El ultrasonido es el mtodo ms rpido para
identificar sangre libre pero puede dar resultados falsos negativos hasta de un
15% durante la evaluacin inicial.
23
- El lavado peritoneal diagnstico es el mtodo ms expedito y confiable para

detectar hemorragia intraabdominal significativa. Paradjicamente, debido a su
alta sensibilidad para detectar sangre, el lavado peritoneal diagnstico, no es
especfico para determinar la necesidad de laparotoma en pacientes estables.
- La valoracin de estabilidad sea por examen fsico y radiografas simples es
crucial para la identificacin temprana de fracturas plvicas mayores.
- El cuidado definitivo de las lesiones se aborda en los protocolos propios de cada
una de las regiones lesionadas que incluye prcticamente todas las especialidades
quirrgicas.
IX.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX

A.
Introduccin
Constituye una causa significativa de mortalidad, muchos de estos pacientes
mueren despus de llegar al hospital, y algunas de estas muertes pueden ser
prevenidas con el diagnstico y un tratamiento adecuado y temprano. Menos
del 10% de las lesiones torcicas cerradas y alrededor del 15 al 30% de las
lesions torcicas penetrantes, requieren toracotoma abierta. La hipoxia, la
hipercapnia y la acidosis son resultado frecuente de lesiones torcicas, las que
deben corregirse de manera expedita.
La revisin primaria y secundaria (ABCDE) como en todo trauma, debe ser
obligatoria en el trauma de torax.
La revisin primaria es la parte ms importante ya que durante esta se
detectan lesiones debiendo revisar la permeabilidad de las vas aras, si hay
alteraciones de la ventilacin, descartar cuerpos extraos en laringe, observar
el uso de msculos accesorios. Se debe valorar la estructura esqueltica de la
parte superior del trax.
El abordaje de las lesiones de vas areas consiste en restablecer la
permeabilidad de las vas areas, proporcionando oxgeno al 100%.
El movimiento respiratorio y la calidad de las respiraciones son evaluadas por
medio de la observacin, palpacin y auscultacin.
Lesiones torcicas mayores que afectan la respiracin y que deben ser
reconocidas y tratadas durante la revisin primaria, son entre otras:
pneumotrax a tensin, pneumotrax abierto (lesin aspirante de trax), trax
inestable (torax batiente), hemotrax masivo, taponamiento pericrdico.
La mayora de las lesiones que afectan la circulacin deben ser reconocidas y
tratadas durante la revisin primaria, las que incluyen: hemotrax masivo y
taponamiento cardaco.
24
La revisin secundaria requiere de un examen fsico completo y detallado, si

las condiciones del paciente lo permiten, una placa de trax de pie y monitoreo
con electrocardiograma y pulsoxmetro se recomienda.
La radiografa de trax revelar fracturas costales (siendo de mayor
importancia las fracturas de las tres primera y las tres ltimas costillas),
fracturas en doble trazo, trax inestable, hemotrax y neumotrax. Sin
embargo una radiografa de trax normal no excluye la presencia de fracturas
costales.
Lesiones letales que comprometen la vida del paciente:
o Pneumotrax a tensin.
o Hemotrax masivos.
o Contusin pulmonar severa.
o Lesiones del rbol traqueobronquial.
o Lesiones cardacas penetrantes y cerradas.
o Ruptura traumtica de la aorta.
o Lesiones traumticas del diafragma.
o Lesiones transmediastinales.
Estas lesiones siempre deben ser sospechadas en todo pacientes con trauma
torcico, alteraciones de la ventilacin y alteraciones hemodinmicas.
B. Manejo del Paciente con Trauma de Trax.
1. El manejo requiere:
a) Revisin primaria.
b) Reanimacin de las funciones vitales.
c) Revisin secundaria detallada.
d) Cuidados definitivos.
2. No olvidar que es necesario:
a) Prevencin y Correccin de hipoxia.
b) Identificar las lesiones que amenazan la vida y tratarlas, lo ms rpido
posible.
c) La mayora de las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida, se
trata con un buen control de la va area o un tubo de trax.
d) La revisin secundaria toma en cuenta la historia de la lesin y requiere
alto ndice de sospecha de lesiones especficas.
Revisin primaria:
i.
Va area (ver manejo de va area).
ii.
Respiracin: las lesiones torcicas mayores que comprometen la
respiracin y se deben tratar en la revisin primaria son: neumotrax a
tensin, pneumotrax abierto (lesin aspirante de trax), trax
inestable, hemotrax masivo, taponamiento cardaco.
a) Pneumotorax a tensin:
Se caracteriza por dolor torcico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia,
hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia unilateral del murmullo vesicular,
25
distencin de la venas del cuello y posteriormente cianosis. Se puede confundir con un

taponamiento cardaco.
El diagnstico es eminentemente clnico. Se trata mediante descompresin inmediata,
inicialmente por medio de la insercin de una aguja nmero 14 16 en la lnea media
clavicular en el 2do, espacio intercostal del hemitrax afectado.
El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de trax No. 30 Fr; se debe
colocar en el 5to a 6to (7mo) espacio intercostal de la lnea axilar media o anterior.
b) Pneumotorax abierto (lesin aspirante de trax):
Compromete la ventilacin llevando al paciente a la hipoxia y la hipercapnia. El
tratamiento inicial consiste en ocluir el defecto (agujero) en la pared costal, por medio de
un vendaje esteril oclusivo de tamao suficiente para cubrir los bordes de la lesin, al
mismo tiempo se debe colocar un tubo de trax 30 Fr en un sitio lejano a la lesin. Es
indispensable el cierre quirrgico definitivo del defecto en la pared torcica.
c) Trax inestable:
Ocurre cuando un segmento de la pared del trax pierde la continuidad sea con el resto
de la caja torcica. Esta lesin se asocia generalmente con fracturas costales mltiples
como la fractura de dos o ms costillas en dos o mas segmentos. La presencia de
inestabilidad sea da por resultado alteraciones graves en su movimiento normal, lo cual
conlleva a hipoxia severa.
La gravedad de la lesin est directamente relacionada con la severidad de la lesin
parenquimatosa pulmonar (contusin pulmonar).
El tratamiento incial incluye una ventilacin adecuada, administracin de oxigeno,
analgesia adecuada y fluidoterapia con lqudios intravenosos con cristaloides.
El tratamiento definitivo consiste en:
-
Reexpandir el pulmn, mediante intubacin endotraqueal y conectado a ventildor con

presin positiva al final de la inspiracin en el servicio de UCI.
Asegurar la oxigenacin lo mejor posible.
La admistracin cuidadosa de lquido.
Suministrar analgesia para mejorar la ventilacin, se recomienda usar opiceos en las
dosis adecuada.
Algunos pacientes pueden ser manejados sin el uso de ventilador.

d) Hemotorax masivo:
La acumulacin de sangre y lquidos en el hemitrax puede comprometer el esfuerzo
respiratorio por compresin del pulmn. Se estima la acumulacin rpida de ms de 1,500
mL de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torcica. La causa ms comn es
por lesiones penetrantes.
26
El tratamiento inicial consiste en la restitucin del volumen sanguneo y simultneamente

la descompresin de la cavidad torcica mediante colocacin inmediata de un tubo de
trax de grueso calibre, de preferencia 34 36 Fr.
En pacientes a quien se les dren un volumen igual o mayor a 1,500 mL de sangre, o
presentan un sangrado estimado mayor de 150 a 200 mL de sangre por hora en las
siguientes cuatro horas; o en aquellos donde se requiere transfusin para mantener la
volemia tienen indicacin de toracotoma para controlar la fuente de sangrado.
e) Taponamiento cardaco:
Es el incremento en la presin intrapericrdica, con compresin cardiaca secundaria a la
acumulacin de lquido dentro del espacio pericrdica.
El Diagnstico se har mediante
elctrocardiograma y ecocardiograma.
i.
los
hallazgos
clnico,
radiografa
de
trax
Los datos fsicos del taponamiento cardiaco:

- Presin venosa sistmica alta, distencin de la venas del cuello.
- Pulso paradjico.
- Frecuencia respiratoria mayor de 20 por min.
- Frecuencia cardaca mayor de 100 por min.
- Presin sistlica menor de 100mmHg.
- Ruidos cardacos disminuidos.
- Presin arterial con rpido descenso.
La triada de Beck (ruidos cardacos apagados, ingurgitacin yugular e hipotensin) se

encuentra presenta en el 75% de los casos, por tanto su ausencia no descarta el
taponamiento.
ii.
La radiografa de trax puede ser normal en los casos de hemopericardio

agudo, pero generalmente evidencia una silueta cardaca magnificada.
iii.
Electrocardiograma: la reduccin del voltaje QRS y aplanamiento de la onda T

traducen pericarditis aguda y derrame pericrdico. En derrame pericrdico
severo podemos encontrar alternacia elctrica (cambios de la morfologa y
voltaje del complejo QRS de latidos alternos) que puede ser de 2 a 1 3 a 1.
iv.
Ecocardiograma: disminucin de la compresin diastlica de la aurcula

derecha o ventrculo derecho; y disminucin de la velocidad del flujo a travs
de la vlvula mitral y artica.
El tratamiento del taponamiento cardiaco por hemopericardio consiste en: realizar la

pericardiocentesis va subxifoidea con control electrocardiografico en la aguja gua.
Criterios para realizar toracotoma abierta:
1. Salida de 2000 mL de sangre al colocar sonda pleural.
2. Drenaje de 150 a 200 mL sangre/hora durante tres horas continas a travs de
sonda pleural.
3. Desgarro pulmonar.
27
4.
5.
6.
7.
8.
X.
Fstula broncopleural mayor.

Lesiones cardacas.
Lesin de aorta.
Lesin de esfago torcico.
Fractura de la carina.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN
En Europa ocurren 50,000 muertes por ao por trauma abdominal; en EEUU es la primera
causa de muerte entre los 18 y 40 aos de edad. La muerte ocurre por sangrado o por
sepsis. Dos terceras partes de los pacientes concomitan con trauma en otra regin
anatmica, el 10 % de las lesiones se asocian a trauma craneal. El 30 % de los pacientes
que sufren trauma de abdomen tienen antecedentes de ingesta de alcohol.
El 96% de las heridas por arma de fuego penetrante de abdomen causan lesiones
significativas, por tanto siempre estar justificada la laparotoma exploratoria. Un 68% de
las heridas por arma blanca causan lesiones importantes por lo que es aceptable (si se
tienen todos los medios diagnsticos a mano), el manejo ms electivo de los casos a
someterse a laparotomia.
La herida penetrante de trax por debajo del 4to espacio intercostal, as como el trauma
cerrado de la pared costal debe ser manejado como trauma toracoabdominal, por cuanto
se refiere al compartimiento superior del abdomen donde estn ubicados hgado,
estomago, diafragma y bazo que son las estructuras comnmente afectada. Las fracturas
de la novena, dcima y dcimo primera costilla anterior del lado izquierda se asocia con
trauma del bazo, igual ocurre con el lado derecho donde se asocian con trauma en el
hgado.
El trauma de abdomen se clasifica en penetrante y no penetrante.
A. Evaluacin y manejo inicial:

1. Objetivo inmediato: determinar el estado de la va area y mantener su
permeabilidad, establecer si hay problemas de la ventilacin y restaurarla,
controlar la hemorragia y restablecer la hemodinamia.
2. Aplicar el ABCDE del paciente politraumatizado.
3. Evaluacin inicial especfica:
- Establecer el mecanismo del trauma, tiempo de evolucin y circunstancia.
- Examen fsico minucioso en el que no debe faltar el tacto rectal y el examen
vaginal.
- Se debe sospechar en trauma de abdomen cuando exista:
o Rigidez abdominal.
o Irritacin peritoneal local.
o Disminucin ruidos intestinales.
o Hipotensin o choque inexplicable.
28
Sangre en estomago, recto o hematuria.

Signo de Kehr.
Dismunucin progresiva del estado de consciencia.
Dolor abdominal ms inquietud, angustia.
o
o
o
o
B. Mtodo auxiliares diagnsticos:

1. Pruebas de laboratorio:
- Pruebas de sangre: hematocrito seriado (cada 2 horas), amilasa srica,
establecer el tipo y factor Rh del paciente, mujeres en edad frtil realizar
prueba de embarazo, glicemia y creatinina.
- Examen general de orina: buscar eritrocituria y cilindruria.
2. Estudios de imagen: deben solicitarse de forma racional segn el tipo de trauma y
condiciones inviduales de cada paciente. Generalmente incluyen:
i.
-
Radiografia:
Radiografia de la columna cervical.
Radiografia de trax de pie.
Radiografia de pelvis.
Radiografia simple de abdomen (de uso muy limitado).
ii.
Ultrasonido abdominal: Permite identificar lesiones especficas en

hgado y bazo, presencia de hemorragia en la cavidad peritoneal.
iii.
Tomografa de Abdomen: en pacientes hemodinmicamente estables

en quienes exista una de las siguientes condiciones: dudas
diagnsticas, necesidad de seguimiento de lesiones de vscera slida o
hueca y lesiones vasculares.
3. Lavado peritoneal: el 95% de los casos positivos, con un margen de error de +2.
No es diagnstico en casos de trauma retroperitoneal, vas urinarias
extraperitoneal y recto extraperitoneal.
Indicaciones de lavado peritoneal:
- Sospecha de trauma abdominal en pacientes con estado de inconsciencia.
- Signos fisicos dudosos.
- Si no es posible monitoreo continuo o el paciente ser llevado a otra sala.
Tecnica de lavado peritoneal:
- Incisin anestesia local, subumbilical.
- Introduccin de catter k-30 o SNG #8.
- Se aspira la sonda y se introduce 1 litro de ringer lactato en 5- 10 minutos.
- Se cambia de posicin al paciente de lado a lado por 3 minutos.
- Se deja el catter a libre drenaje por gravedad y se enva lo extrado a estudio
en laboratorio.
Interpretacin del Lavado peritoneal:
POSITIVO:
- Aspiracion de 10 mL de sangre no coagula.
29
Sangre de retorno en el lavado.

Evidencia de comida, bilis, cuerpo extrao.
Glbulos rojos >100,000 por mm3
Leucocitos >500 por mm
Amilasas mayor a 175 UI/dl.
INTERMEDIO:
- Aspiracion < de 10 ml sangre no coagula.
- Glbulos rojos 50-90,000 por mm3
- Leucocitos 100-500 por mm3
- Amilasas >75 y menor de 170 UI/dL.
NEGATIVO:
- Glbulos rojos 50,000 por mm3
- Leucocitos menor de 100 por mm3
- Amilasas menores de 75 UI/dL.
4. Examenes especiales:
- Estudios con medios de contrastes solo en circunstancia especiales deben
ser tomado en cuenta la uretrocistografa y la tomografa; stos ltimos se
deben considerar cuando el paciente tenga estabilidad hemodinmica,
cuando el estudio sea indispensable para determinar la conducta quirrgica
a seguir.
- Laparoscopia diagnstica en caso de disponibilidad en las siguientes
condiciones: sospecha de trauma penetrante toracoabdominal y
seguimiento en la evaluacin de lesiones de rgano solidos. La
laparoscopia diagnstica no son de utilidad en sospecha de lesiones de
retroperitoneo.
Algoritmo de Manejo de Trauma Abdominal

Trauma abdominal
Abordaje Inicial + Resucitacin
No penetrante
Evaluacin Clnica
Penetrante
Heridas
Arma de fuego
Radiologa
Lavado peritoneal
Estudios de Contraste
Otros
Observacion
30
Laparotoma
Heridas
Arma blanca
Exploracin local
Laparotoma
Observacin
C. Manejo Quirrgico:
1. Indicaciones de Laparotomia Exploradora:
a. Basadas en la evaluacin abdominal:
- Lavado peritoneal o ultrasonido positivo.
- Trauma cerrado ms hipotensin recurrente o choque inexplicable.
- Datos tempranos de peritonitis.
- Trauma penetrante ms hipotensin.
- Sangrado de estomago, recto o tracto genitourinario debido a
trauma penetrante.
- Herida por armas de fuego.
- Evisceracin.
- Lesiones por arma blanca que perforen fascia.
b. Basada en estudios de imagen:
- Aire libre subfrnico.
- Aire retroperitoneal.
- Ruptura de diafragma.
- Tomografa que demuestre lesiones intra o extraperitoneal.
c. Laporoscopia que demuestre lesin intraperitoneal.
La laporotoma debe estar precedida de la administracin de antibitico profilctico:
Cefoxitina 1 g IV como agente nico.
2. Laparotoma para control de dao:
En caso de pacientes muy graves o inestables el tratamiento definitivo puede hacerse
en tres etapas segn el esquema de control de dao.
Control de dao 1: Quirfano.
- Operacin inicial.
- Control de la hemorragia.
- Control de la contaminacin.
- Empaquetamiento temporal.
- Cierre temporal.
Control de dao 2: Reanimacin en UCI
- Calentamiento central.
- Corregir acidosis.
- Tratar coagulopata.
- Estabilizacin hemodinmica.
- Apoyo ventilatorio.
- Pruebas diagnsticas especiales para identificar lesiones.
Control de dao 3: Quirfano.
- Retiro de empaquetamiento.
- Reparaciones definitivas.
- Cierre de la pared abdominal.
31
XI.
CHOQUE HEMORRGICO
A. Introduccin: El paso inicial para el manejo del choque del paciente es

reconocer su presencia y probable causa. Ningn estudio de laboratorio
comprueba el estado de choque.
El choque se define, independientemente de su etiologa, como un sndrome
caracterizado por un riego sanguneo insuficiente de los tejidos en el cual, la
circulacin no cubre las necesidades nutricionales de la clula, ni es capaz de
eliminar los desechos del metabolismo celular.
Las manifestaciones clnicas del choque son efectos de la estimulacin de las
reacciones de estrs simptico y neuroendocrino.
B. Clasificacin de Choque:
1. Choque hemorrgico.
i. Hipovolmico.
ii. Traumtico.
2. Choque cardiognico.
i. Cardiaco.
ii. Obstructor.
3. Choque neurgeno (raquimedular)
4. Choque vasgeno o distributivo
i. Sptico.
ii. Anafilctico.
C. Fisiopatologa del choque hemorragico:
La magnitud de la respuesta fisiolgica es proporcional al grado y la duracin del
choque. La respuesta fisiolgica de la hipovolema se dirige a preservar la
irrigacin del corazn, cerebro y rin. Los mecanismos para lograr esta respuesta
son:
- Incremento de la contractilidad cardiaca y tono vascular perifrico a travs
del sistema nervioso autnomo.
- Reaccin hormonal para preservar el volumen intravascular.
- Cambios en la microcirculacin local para regular el flujo sanguneo.
D. Grados del Choque hemorragico:
1. Hipovolemia leve (grado I) Fase compensada: Corresponde a una
prdida menor de 20% del volumen circulatorio; la prdida se estima en
1,000 mL. Los fenmenos compensatorios mantienen la presin arterial,
pero hay hipotensin postural. La hipoperfusin afecta slo a ciertos
rganos que la toleran bien, como piel, grasa, msculo esqueltico y
huesos.
2. Hipovolemia moderada (grado II) - Fase descompensada: Corresponde a
una prdida de 20-40% del volumen circulatorio; las prdidas son de 1,000
a 2,000 mL. El paciente puede estar inquieto, taquicrdico, taquipneico,
refiere sed, la presin arterial sistlica se mantiene normal pero la presin
arterial diastlica aumenta como efecto de una vasoconstriccin intensa
que aumenta la resistencia vascular perifrica, por lo que la diferencia entre
32
ambas (presin de pulso) disminuye, el flujo urinario se encuentra entre 20

y 30 mL/hora.
3. Hipovolemia severa (grado III) Fase irreversible: El dficit del volumen
circulatorio es >40%, la prdida se estiman en ms de 2,000 mL. Las
manifestaciones de choque son claras y hay hipoperfusin del corazn y
del cerebro. Se observan hipotensin, marcada taquicardia, alteraciones
del estado de consciencia, respiracin profunda y rpida, oliguria franca (5
a 15 mL/hora), acidosis metablica, la piel est plida, hay diaforesis,
piloereccin, llenado capilar lento de ms de 3 segundos, presenta piel
marmrea en rodillas y partes distales. Los enfermos coronarios pueden
presentar angina. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es
atendido, el cuadro evoluciona hacia la muerte.
E. Evaluacin y tratamiento inicial:
1.
a.
b.
c.
d.
Objetivos
Identificar la secuencia correcta de prioridades.
Aplicar los principios de la revisin primaria y secundaria.
Aplicar las tcnicas de reanimacin inicial y de atencin definitiva.
Identificar las circunstancias del accidente para contribuir a la identificacin
de las lesiones.
e. Preveer los peligros latentes relacionados con la revisin primaria y realizar
las acciones necesarias para minimizar su impacto.
2. Abordaje: Incluye
a. Diagnstico.
b. Tratamiento.
F. Diagnstico: en principio se basan en las manifestaciones en los signos y
sntomas. En el paciente traumatizado y en un enfermo post-operatorio debe
suponerse que el choque es hemorrgico mientras no se demuestre lo contrario.
Es posible que se pierdan volmenes considerables de sangre antes que sean
obvias las tpicas manifestaciones del choque. Por consiguiente la taquicardia o
hipotensin significativa representan una prdida de sangre importante y una
descompensacin fisiolgica.
Signos y sntomas: ver acpite IV referente a grados de choque hemorrgico.
G. Tratamiento:
1. El tratamiento consiste en la restauracin del volumen circulatorio y del dficit de
lquido extracelular, al tiempo que se administra oxgeno por cnula nasal.
2. Las prioridades en el abordaje son las siguientes:
- Asegurar la va respiratoria (ver protocolo de trauma).
- Controlar el origen de la hemorragia, si es necesario, en quirfano. (ver
protocolo de trauma).
- Reposicin del volumen intravenoso:
Infusin vigorosa de cristaloides a travs de un catter venoso perifrico
del mayor calibre posible. Tanto el lactato de Ringer como la solucin
salina normal son adecuados y de preferencia precalentado a 39 C
33
para prevenir la hipotermia. Se recomienda el esquema de 3x1 (esto

significa que por cada unidad en mL que el paciente pierde de sangre,
se debe administrar 3 unidades en mL de cristaloides). Este proceso de
reanimacin, si el sangrado ha cedido, en general se logra con los
primeros tres litros de cristaloides.
Transfusin:
o La decisin de transfundir sangre est basada a la respuesta del
paciente en la reanimacin inicial con lquido y a la adecuada
perfusin y oxigenacin orgnica.
o Las tranfusiones de paquetes globulares de tipo y Rh especfico
son lo ideal, previo a efectuar pruebas cruzadas. Sin embargo
se debe considerar la tranfusin de sangre total (lo ms fresca
posible) cuando no se disponga de paquete globular. En los
casos de no disponer sangre de tipo especfico se indica
transfusin de tipo O, este ltimo debe ser factor Rh negativo
en mujeres en edad frtil.
o Son candidatos a tranfusiones: a) sangrado persistente, b) si en
la etapa de reanimacin no mejora con lquidos administrados y,
c) grado III del choque.
Coagulopatas:
o Aunque es un problema raro en las primeras horas de
tratamiento del paciente politraumatizado, se debe considerar la
historia de desrdenes de coagulacin, transfusiones masivas
junto con el efecto adverso de la hipotermia en la agregacin
plaquetaria, entre otras.
3. Farmacos Cardiovasculares No deben utilizarse como primera lnea de

tratamiento, sino hasta que ya se haya restablecido el volumen circulante
Sin embargo, actualmente NO existen evidencias cientficas sobre la eficacia de
las aminas vasopresoras.
34
XII.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
A. Introduccin: El dolor abdominal es un sntoma frecuente que puede aparecer en

la mayora de los procesos intraabdominales; sin embargo puede aparecer como
manifestacin principal, al inicio o en la evolucin de afecciones localizadas fuera
de la cavidad abdominal. El elevado nmero de causas responsables del mismo y
el carcter frecuentemente inespecfico hacen que, para el clnico que se enfrenta
al paciente, el dolor abdominal represente un gran desafo diagnstico.
En ciertas ocasiones el dolor abdominal se presenta como un sntoma de un
proceso intraabdominal grave, agudo o crnico exacerbado, que requiere
habitualmente un tratamiento quirrgico. Es lo que se ha llamado abdomen agudo.
Es todo proceso patolgico intra abdominal de inicio reciente que cursa con dolor
con repercusin sistmica, de comienzo brusco, intenso, que generalmente se
acompaa de signos de afectacin peritoneal.
B. Clasificacin
-
Abdomen Agudo inflamatorio.

Abdomen Agudo obstructivo.
Abdomen Agudo hemorrgico o Vascular
Abdomen Agudo traumtico
C. Etiologa
La mayora de las enfermedades que tienen repercusin sistmica cursan con
dolor abdominal agudo en algn momento de su evolucin. Es importante resear
que las causas quirrgicas tienen siempre una localizacin intraabdominal,
mientras que las causas mdicas pueden tener su origen a nivel intra o
extraabdominal.
La clasificacin etiolgica es compleja, pero en la tabla 1 se incluyen aquellas que
se presentan con mayor frecuencia en la prctica mdica diaria. En general,
podemos decir que en el 75% de los casos los procesos que subyacen al dolor
abdominal agudo son, por orden de frecuencia: dolor abdominal inespecfico,
apendicitis y colecistitis aguda/clico biliar. Hasta el 90% de las posibles etiologas
lo completamos con la obstruccin intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda,
lcera perforada y clico renoureteral, representando el resto de las causas el
restante 10%
35
Tabla 1: Etiologa del dolor por frecuencia

Causas ms frecuentes
Causas menos
Otras causas
frecuentes
infrecuentes
- Vasculitis/enfermedad
- Origen vascular.
- Apendicitis aguda.
del colgeno.
- Tromboembolismo
- Colecistitis
- Porfiria
aguda
pulmonar.
aguda/clico biliar.
intermitente.
- Obstruccin intestinal. - Neumona.
- Peritonitis espontnea - Insuficiencia
- Diverticulitis aguda.
suprarrenal.
- Rotura esplnica.
- Pancreatitis aguda.
- Diabetes
mellitus
- Origen ginecolgico.
- lcera perforada.
descompensada.
- Torcin
vesicular
- Clica Urteral.
- Enfermedad
biliar.
- Embarazo ectpico.
inflamatoria intestinal.
- Colon irritable.
- Pielonefritis aguda.
- Hepatitis.
- Absceso abdominal.
- Gastroenteritis.
- Intoxiacin
por
- Torsin ovrica.
- Quiste hemorrgico
metales pesados.
de ovario.
- Enfermedad
inflamatoria plvica.
- Embarazo
ectpico
hemorrgico.
D. Valoracin clnica: la historia clnica se obtiene mediante un interrogatorio bien
dirigido, y una exploracin fsica completa y exhaustiva.
1. Estado general: consignar los signos vitales y estado de consciencia, esta
valoracin debe repetirse en el tiempo, de tal forma que en los casos de
etiologa mal definida de ms de seis horas de evolucin y/o que presenten
deterioro rpido del estado general deberemos considerar nuevamente el
tratamiento quirrgico.
2. Edad y sexo: La edad y el sexo pueden orientar hacia ciertas patologas y
hacer poco probables otras.
3. Antecedentes personales y familiares: En la anamnesis debemos incluir
los antecedentes familiares, que pueden orientarnos hacia trastornos
metablicos o sanguneos hereditarios y personales (patologa
gastrointestinal o genitourinaria previa, intervenciones quirrgicas, viajes
recientes, hbitos txicos, etc.). En el sexo femenino interrogar sobre la
historia menstrual y la fecha de la ltima regla. Un especial inters tiene la
toma de frmacos (anticoagulantes, antibiticos, esteroides, AINEs, etc.)
que pueden ser los causantes del dolor o modificar sus caractersticas.
4. Caractersticas del dolor: En el interrogatorio sobre el dolor debemos
insistir sobre la forma de inicio (tabla 2), presencia o no de factor
desencadenante, carcter e intensidad, localizacin e irradiacin y factores
modificadores (tos, movimientos, ingesta, etc.). La localizacin del dolor ha
demostrado tener una alta sensibilidad en la mayora de los procesos
abdominales. Por el contrario, la intensidad del dolor es un parmetro de
difcil valoracin, pudiendo no estar en correlacin con la gravedad del
36
cuadro. Como hemos comentado previamente, se distinguen tres tipos de

dolor abdominal segn su mecanismo patognico.
Tabla 2. Forma de instauracin del dolor abdominal
Instauracin brusca
Instauracin rpida
Instauracin gradual
arterial - Obstruccin
- Embolia mesentrica. - Trombosis
intestinal.
mesentrica.
- Volvulo colnico o
- Trombosis
venosa - Apendicitis.
gstrico.
- Hermina abdominal
mesentrica.
- Perforacin de lcera
estrangulada.
- Perforacin de vscera
pptica.
- Colecisititis.
hueca.
- Infarto
en
algn
- Pancreatitis.
- Pancreatitits.
rgano abdominal.
- Diverticulitis.
- Colecistitis aguda.
- IAM.
- Perforacin
tumor
- Colico biliar y renal.
- TEP.
digestivo.
- Aunerisma
aritco - Divertiulitis.
- Isquemia intestinal.
- Apendicitis.
disecante.
- Rotura de embarazo - Obstruccin intetinal - Gastroenteritis.
- Retencin urinaria.
alta.
ectpico.
- Obstrucci intestinal
- Neumotrax.
bajo.
Espontneo.
- Salpingitis.
IAM: Infarto agudo de miocarido. TEP: tromboembolismo pulmonar.
- Dolor visceral: Los datos clnicos que nos llevan a pensar en un dolor tipo
visceral son el carcter sordo, a veces clico, localizado en la lnea media o a
ambos lados de la misma y que no aumenta con los movimientos. Con
frecuencia se acompaa de sntomas vegetativos y en la exploracin destaca
la ausencia de contractura abdominal.
- Dolor parietal: El dolor parietal se presenta localizado o generalizado,
aumenta con los movimientos (el enfermo tiende hacia la inmovilidad),
encontramos contractura muscular en la exploracin y se acompaa de
sntomas vegetativos. Por ltimo, recordar que los problemas viscerales
inflamatorios o isqumicos que en su evolucin implican al peritoneo se
manifiestan inicialmente como dolor tipo visceral, pudiendo
posteriormente convertirse en dolor tipo parietal.
5. Nuseas y vmitos: Las nuseas y los vmitos son los sntomas que ms
comnmente acompaan al dolor abdominal localizado en la lnea media o
ambos lados de la misma. La cronologa del vmito puede tener importancia
diagnstica; as cuando el vmito est originado por la inflamacin brusca
peritoneal visceral o parietal ste se produce precozmente, pero
habitualmente sigue al dolor. En el vmito por obstruccin del tracto
gastrointestinal las caractersticas del contenido pueden ser tiles para
distinguir el nivel obstructivo. No hay que olvidar que el vmito puede tener
su origen en el sistema nervioso central, como ocurre en los pacientes
politraumatizados. Adems, hay que tener en cuenta el factor personal; as
en los ancianos las nuseas, sobre todo si son intensas y persistentes, son
equivalentes al vmito.
37
6. Hbito intestinal y caractersticas de las deposiciones: La diarrea, el

estreimiento o la hemorragia, rectal o en las heces, pueden relacionarse con
obstrucciones progresivas por neoplasias, procesos inflamatorios o isqumicos.
7. Sntomas extradigestivos: sntomas urinarios (disuria, hematuria, etc),
respiratorios (tos, disnea, etc), ginecolgicos (leucorrea, amenorrea, etc), prdida
de peso, trastornos del estado de conciencia y sncope pueden orientarnos hacia
un diagnstico definitivo.
8. Exploracin fsica: Con el examen fsico, junto con la anamnesis, el mdico es
capaz de diferenciar el dolor de origen orgnico del funcional en cerca del 80% de
los pacientes2,3.
Otros exmenes imprescindibles, no referidos al abdomen, son la exploracin
cardiopulmonar, palpacin de pulsos perifricos y la exploracin de la columna.
- Exploracin abdominal: tomar en cuenta los cuatro componentes de la
exploracin abdominal como son la inspeccin, la aucultacin, la percusin y
palpacin.
9 Inspeccin: En la inspeccin se debe descubrir la totalidad del abdomen,
incluida la parte inferior del trax, los genitales y las regiones inguinales.
9 Auscultacin: se le debe conceder tiempo suficiente, al menos un minuto.
Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales.
9 Percusin: La percusin permite averiguar si la distensin abdominal obedece
a lquido o a gas intraperitoneal. El timpanismo difuso, en la mayora de los
casos, obedece a la presencia de una obstruccin abdominal intestinal. La
percusin de vsceras slidas, como el bazo o el hgado, permite establecer
clnicamente su tamao.
9 Palpacin: Inicialmente debe realizarse de forma superficial, examinando
todos los cuadrantes, buscando la presencia de contractura abdominal y
localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa
cuidadosamente la cara del paciente.
- Tacto rectal: Por ltimo, a pesar de que hay estudios que sugieren que la
realizacin del tacto rectal de manera rutinaria no es necesaria, la mayora de los
autores defienden que es crucial en la valoracin del dolor abdominal4.
- Exploracin ginecolgica: A diferencia del tacto rectal, la exploracin
ginecolgica debe realizarse en aquellas pacientes en las que, por la historia
clnica o por la exploracin, encontremos datos orientadores hacia una patologa
ginecolgica.
2
Martina B, Bucheli B, Stotz M, Battegay E, Gyr N. First clinical judgment by primary care physicians
distinguishes well between nonorganic and organic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med.
1997;12(8):459-65
3
Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T. The relationship between abdominal pain regions and
specific disease: an epidemiogic approach to clinical practice. J Epidemiol. 1997;7(1):27-32
4
Manimaran N, Galland RB. Significance of rutine digital rectal examination in adults presenting with
abdominal pain. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86 (4):292-5
38
9. Exploraciones complementarias: El propsito de las exploraciones

complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnsticas que se
estn considerando, porque en menos de un 10% de los pacientes modifican la
impresin clnica. Las pruebas complementarias en ningn caso deben
reemplazar un interrogatorio y examen fsico apropiados. No deben solicitarse
de manera rutinaria sino en relacin con la clnica del paciente cuando puedan
influir de manera directa y significativa sobre la actitud que se va a adoptar con el
paciente.
- Analtica: se debe obtener
1. Hemograma.
2. Bioqumica bsica:
- Glicemia.
- Creatinina y nitrgeno de urea.
- Amilasa y/o Lipasa.
- Bilirrubina.
- Transaminasas.
- Fosfatasa alcalina.
3. TP, TPT, TC y TS
4. Examen general de orina.
5. En mujeres en edad frtil solicitar gonadotropina corinica (HCG) en
sangre.
6. Cuando el dolor est localizado en el hemiabdomen superior,
fundamentalmente en pacientes ancianos, diabticos y con factores de
riesgo cardiovascular, se determinan enzimas cardiacas que, junto a los
hallazgos en el electrocardiograma (ECG), servirn para descartar una
patologa isqumica cardiaca.
- Pruebas de imagen:
9 Radiografa simple: debe ser el estudio inicial por la rapidez de la
obtencin del resultado y el bajo coste que supone. Tiene especial inters
en aquellos pacientes en los que se sospecha la existencia de una
obstruccin intestinal, perforacin de una vscera hueca o ingestin de un
cuerpo extrao.
Las proyecciones que habr que solicitar son radiografa de abdomen en
decbito y bipedestacin y radiografa de trax en bipedestacin (en su
defecto, decbito lateral abdominal).
9 Ultrasonido abdominal es una tcnica inocua y de alta rentabilidad en
manos experimentadas. Es el mtodo de imagen de eleccin cuando se
sospecha una patologa de la va biliar, renoureteral y plvica. Adems
permite visualizar la presencia de lquido libre intraperitoneal.
9 Tomografa de abdomen: tiene una alta sensibilidad y especificidad para
el diagnstico de la mayora de las causas de dolor abdominal5. Es una
5
Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, Reinert SE, Cronan JJ. Acute nontraumatic abdominal pain in adult
patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology. 2002;225(1):159-64
39
tcnica rpida y de eleccin en los pacientes con abdomen agudo, estar

indicado en aquellos casos donde exista dudas en el diagnstico y
donde se encuentre disponible6,7. La introduccin de la TAC multicorte
aporta ventajas diagnsticas adicionales8.
- Laparoscopia diagnstica: Indicada principalmente en abdomen agudo de
etiologa no precisada o de difcil filiacin; ya sea con fines diagnsticos y
teraputica.
- Laparatoma exploratoria. Actualmente la laparotoma exploratoria est indicada
en los pacientes que presenten un abdomen agudo sin clara causa etiolgica, a
pesar de realizar las exploraciones complementarias pertinentes9,10. sta permite
no slo la deteccin de la causa sino el tratamiento de la misma. Por otra parte,
no se ha demostrado ningn beneficio de esta tcnica en el dolor abdominal
agudo inespecfico cuando se compara con la observacin clnica11.
E. Tratamiento: Si bien lo ideal sera establecer un diagnstico etiolgico definitivo
antes de sentar la indicacin teraputica, esto puede resultar imposible en
situaciones de urgencia. Entonces, la consideracin esencial es determinar si se
requiere o no una ciruga urgente, siendo ste el principal factor pronstico en el
dolor abdominal. Interesa por tanto encuadrar muy tempranamente al enfermo en
uno de los siguientes grupos (tabla 4):
1. Procesos abdominales que requieren tratamiento quirrgico urgente:
En este caso debe asegurarse la estabilidad hemodinmica con la
canalizacin de una va perifrica y la administracin de sueroterapia con
dosis y tipo de solucin en funcin de la situacin clnica del paciente y la
patologa de base. Si fuera necesario se colocar una sonda nasogstrica
para la descompresin gastrointestinal. Se administrar un tratamiento
profilctico con antibitico, segn patologa y esquema establecido en la
presente normativa.
2. Procesos abdominales que segn su evolucin y/o caractersticas
pueden o no requerir tratamiento quirrgico: Se recomienda el ingreso
hospitalario y la observacin con reevaluacin peridica. Ante una
sospecha clnica especfica se iniciar un tratamiento mdico y se
mantendr la observacin.
6
Stapakis JP, Thickman D. Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal CT vs uprigh chest film. J Comput
Assit Tomogr. 1992;16(5):713-6
7
Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Motojima T, Endo K. Effect of contrast-enhanced computed tomography on
diagnosis management of acute abdomen in adults. Clin Radiol. 2002;57(6):507-13
8
Leschka S, Alkadhi H, Wildermuth S, Marincek B. Multi-detector computed tomography of acute abdomen. Eur
Radiol. 2005;15(12):2435-47
9
Keller R, Kleemann M, Hildebrand P, Roblick UJ, Bruch HP. Diagnostic laparoscopy in acute abdomen. Chirurg.
2006;77(11):981-5.
10
Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, et al. Laparoscopy for

abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery.
Surg Endosc. 2006;20(1):14-29
11
Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acute nonspecific abdominal pain: A
randomized, controlled trial comparing early laparoscopy versus clinical observation. Ann Surg.
2006;244(6):881-6; discussion 886-8
40
3. Procesos abdominales sin diagnstico etiolgico que no van a

requerir tratamiento quirrgico: En este caso se realizar una
observacin domiciliaria, recomendando al paciente acudir a urgencias si
la evolucin es desfavorable. Como norma general, los analgsicos slo
deben administrarse despus de un diagnstico de certeza.
Tabla 4. Criterios de tratamiento quirrgico.

Tratamiento quirrgico urgente
Tratamiento quirrgico segn
evolucin
- Colecisitis aguda.
Peritonitis localizada o difusa
Abceso
no
drenable - Pancreatitina aguda.
- Diverticulitis aguda.
percutneamente.
Distencin abdominal progresiva por - Megacolon txico.
- Rotura de quiste ovrico.
obstruccin.
- Salpingitis aguda.
Obstruccin intestinal completa.
Isquemia intestinal.
Aneurisma artico complicado.
Neumoperitoneo.
Sospecha de perforacin libre de
rgano intra abdominal.
Embarazo ectpico.
41
XIII.
HERNIA INGUINAL
Los conceptos, criterios, mtodos y tcnicas quirrgicas aqu expresados se

aplican en este protocolo solamente a los casos de hernia inguinal programados en
forma electiva para realizarles hernioplastas inguinales.
A. Introduccin
El tratamiento quirrgico para hernia inguinal ocupa la primera causa de ciruga electiva
en todo el mundo. En Nicaragua ocupa el primer lugar de todas las cirugas electivas o de
urgencia.
Usualmente la herniorrafa inguinal se realiza con el sistema convencional de
encamamiento, sin embargo en los ltimos aos existe una tendencia de realizar el
procedimiento de forma ambulatoria. El 30% de las cirugas por esta causa se realizan
actualmente.
Las complicaciones ms comunes de la ciruga, incluyen: edema local, hematoma de la
herida, seromas, sepsis local, recidiva, neuralgas y rechazo a implantes protsicos.
B. Criterios Diagnsticos:
En todos los establecimientos de salud donde se atiende pacientes con Hernia
Inguinal debe utilizarse las clasificaciones recomendadas en este documento.
1. Criterios Clnicos: el diagnstico se hace mediante la historia clnica y el examen
fsico para detectar el defecto herniario.
Es conveniente clasificar los casos, esto ltimo se puede hacer mediante la
clasificacin pre quirrgico de Bendavid y clasificacin transquirrgico de Nihus o
Gilbert (1987).
a. Clasificacin de Bendavid (1993):
Esta basada en:
i.
-Tipo de hernia.
ii.
-Estadio evolutivo.
iii.
-Dimensin o tamao de la hernia.
Cada tipo esta caracterizado por tres etapas que denotan la extensin de la herniacin
anatmicamente.
Tipo I. Antero lateral (indirecta).
- Etapa 1. Se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo
inguinal superficial.
- Etapa 2. Va ms all del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto.
- Etapa 3. Alcanza el escroto.
Tipo II. Antero medial (directa).
- Etapa 1. Permanece dentro de los confines del conducto inguinal.
42
- Etapa 2. Va ms all del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto.

- Etapa 3. Alcanza el escroto.
Tipo III. Posteromedial (femoral).
- Etapa 1. Ocupa una porcin del trayecto que hay entre la vena femoral y
ligamento lacunar.
- Etapa 2. Va en todo el trayecto entre la vena femoral y el ligamento
lacunar.
- Etapa 3. Se extiende desde la vena femoral al tubrculo pbico
(recurrencias, destrucciones del ligamento lacunar).
Tipo IV. Posterolateral (prevascular).
- Etapa 1. Localizada medial a la vena femoral (hernia de Cloquet y
Laugier).
- Etapa 2. Localizada a nivel de los vasos femorales (hernias de Velpeau y
Serafini).
- Etapa 3. Localizada lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach
y Partridge).
Tipo V. Antero posterior (inguinofemoral).
- Etapa 1. A levantado o destruido una porcin del ligamento inguinal entre
la cresta pbica y vena femoral.
- Etapa 2. A levantado o destruido el ligamento inguinal desde la cresta
pbica hasta la vena femoral.
- Etapa 3. A destruido el ligamento inguinal desde la cresta pbica hasta un
punto lateral a la vena femoral.
b. Clasificacin Transquirrgica:
i.
Clasificacin de Gilbert
- Tipo I: Anillo interno apretado a travs del que pasa un saco
herniario de cualquier tamao.
- Tipo II: Anillo interno moderadamente dilatado no mayor de 4
Cm.
- Tipo III: Anillo interno de forma cnica mayor de 4 cm. Y con un
saco que contiene un elemento deslizante o escrotal.
- Tipo IV: Defecto de todo el piso inguinal.
- Tipo V: Defecto diverticular directo en posicin suprapbica.
- Tipo VI: Defecto en pantaln, hernia directa e indirecta.
- Tipo VII: Hernia Crural.
ii.
Clasificacin de Nihus
- Tipo I: Hernia inguinal indirecta, Anillo interno normal, Pared
posterior (tringulo de Hasselbach) normal.
- Tipo II: Hernia inguinal indirecta, Anillo interno debilitado, Pared
posterior (tringulo de Hasselbach) normal.
- Tipo III:
a. Hernia inguinal directa con debilidad del tringulo de
Hasselbach.
b. Hernia inguinal indirecta con anillo dilatado grande que
alcanza la pared posterior.
43
c. Hernia femoral.
-
Tipo IV: Hernias recurrentes.

a. Directa.
b. Indirecta.
c. Femoral.
d. Combinacin de las anteriores.
2. Pruebas de laboratorio:
-
Biometra hemtica completa que incluya recuento de

plaquetas.
Examen general de orina.
Glicemia en ayunas.
Creatinina srica.
Tipo sanguneo y factor Rh.
Pruebas sanguneas de coagulacin que incluyen: TP, TPT, TC,
TS.
ECG.
El examen de ECG en pacientes mayor de 50 aos o en menor
pero con antecedentes de enfermedad cardiaca o metablica.
A todo paciente mayor de 50 aos con su correspondiente valoracin

cardiolgica y grado de riesgo anestsico ASA.
C. Procedimiento para Referencia e Ingreso: (nicamente aplica para pacientes a
quienes se les realizar ciruga electiva, excluye a quienes se le realizarn
cirugas de urgencia):
1. Referencia: Desde un nivel de menor resolucin o que no tenga
especialista en ciruga, cuando se sospeche de hernia inguinal o cuando el
cuadro clnico sugiera el mismo.
2. Consultas en un establecimiento con mayor resolucin en la
atencin:
a) Primera Consulta:
- Se debe referir aquel paciente desde un nivel de menor resolucin o que no tenga
especialista en ciruga.
- Se establece el diagnstico definitivo de hernia y se debe clasificar de acuerdo a
lo establecido previamente.
- Se solicitan los estudios de laboratorios para que sean evaluado en la siguiente
consulta.
b) Segunda Consulta:
- Se revisarn los resultados de las pruebas enviadas y se clasifica al paciente.
44
- Se debe estimar el tipo de ciruga a realizar, ya sea ambulatoria o con

internamiento del paciente.
- Esto ltimo se debe hacer cumpliendo la estricta seleccin del paciente
ambulatorio segn criterios ya establecidos.
- Si los exmenes del paciente estn dentro de los lmites normales y el paciente se
encuentra en condiciones adecuadas para su ciruga, se establece otra cita que
ser el ingreso y/o el da en que se le realizar el procedimeinto quirrgico.
- Si los exmenes del paciente presentan alguna anormalidad o el mdico
considera que no est en condiciones adecuadas para realizar la ciruga (por
ejemplo: resfriado, gripe, sobrepeso, enfermedad prosttica, entre otros) se debe
corregir primero est anormalidad y se cita nuevamente (las veces que sean
necesarias) hasta que se logre un estado ptimo para realizar el procedimiento.
En este caso se debe interconsultar con los especialistas correspondientes y
considerar el manejo multidisciplinario.
El paciente o familiar responsable (en casos incapacidad para ejercer la autonoma)
deben firmar El Consentimiento Informado establecido en la Normativa 004-Norma
de Manjeo del Expediente Clnico del Ministerio de Salud.
D. Tratamiento:
1. Procedimientos bsicos:
- El tratamiento quirrgico de las hernias inguinales se realiza de acuerdo al tipo de
hernia inguinal al que el cirujano se enfrenta.
- La forma moderna de realizar este tipo de reparaciones es con prtesis de malla,
sin embargo cuando no se disponga de la misma deber valorarse la realizacin
de tcnica convencionales (Bassini, McVay y Shouldice principalmente).
- En toda hernia inguinal recurrente deber repararse con prtesis de malla.
- El tamao y tipo de la malla a utilizar estar en dependencia del tamao del
defecto (malla pequea, mediana o grande).
- Los materiales de sutura a emplear para la fijacin de las mallas sern:
Preferentemente Prolone 2/0, en su defecto utilizar Nylon 3/0 2/0. Si no se
cuenta con este tipo de material se puede utilizar vicryl o dexon del mismo calibre.
2. Farmacolgico:
- Profilaxis antibitica con Cefazolina 1 gr intravenoso en dosis nica media hora
antes de la operacin o durante la induccin pre anestsica.
- Analgesia:
o Post operatorio en anestesias locales o regionales se utiliza ketorolac 20
mg cada 8 horas por via oral.
o Post operatorio cuando la anestesia es general: ketorolac 30 mg
intramuscular o intravnoso cada 8 horas.
45
E. Cundo considerar el alta del paciente, cuando el procedimiento es

ambulatorio?
Cuando presente todas las condiciones siguientes:
-
Estado de consciencia pleno, orientacin en las tres esferas.

Sin datos de infeccin local o sistmica.
Sin drenos, catteres o sondas (salvo casos especiales).
Hemodinmica estable, esto significa que sus signos vitales deben estar en el
rango normal.
Tolerando la va oral.
Evolucin satisfactoria, con evidencia que no hay complicacin directa del
procedimiento quirrgico o anestsico.
Acompaado de un familiar.
Instruido acerca sobre su procedimiento quirrgico y complicaciones posibles
tardas relacionadas a la misma.
Llevar su cita a consulta externa con el cirujano que realiz el procedimiento
quirrgico, se le debe orientar que porte copia del epicrisis y medicamentos
indicados.
Debe recibir orientaciones sobre la dieta a seguir.
F. Seguimiento:
-
46
Se recomienda evaluar al paciente al octavo da despus de la ciruga.

Luego se evaluar por consulta externa al mes, al tercer mes, a los seis meses, al
ao y a los dos aos despus de que se le realiz la ciruga para descartar la
presencia de una recidiva.
XIV.
A.
APENDICITIS
Introduccin:
La apendicitis es la inflamacin del apndice vermiforme. Afecta ms a
hombres (8.7%) que mujeres (6.7%)12; la relacin de afectacin es de 1.4:1.
Las edades ms afectadas son entre los 10 a 20 aos (puede afectar a
cualquier persona).13
La apendicitis es la causa ms comn de emergencia quirrgica abdominal.
B.
Etiopatogenia y factores de riesgo:

Est relacionada a la obstruccin de la luz del apndice vermiforme, lo que
evita escape de secrecin e inevitablemente lleva a aumento de la presin
intraluminal. Esto ltimo puede llevar estasis local, proliferacin de bacterias,
isquemia y necrosis.
Las causas de la obstruccin son:
Hiperplasia de folculos linfoides 60%.

Fecalitos 35%.
Cuerpos extraos 5%.
Tumores o estenosis 1%.
Clsicamente la apendicitis se agrupa en complicada y no complicada, lo que

determina el manejo antibitico, operatorio y el pronstico. Se entiende por no
complicada a las fases focales agudas y supurativas; complicadas a las fases
gangrenosas y perforadas.
C.
Diagnstico: El diagnstico es clnico. Los estudios de laboratorio son tiles

pero no determinantes, se fundamenta en una buena historia clnica. El
diagnstico definitivo es mediante el estudio histopatolgico.
El uso de la escala de Alvarado para hacer el diagnstico es efectiva
solamente en casos de apendicitis clsica por lo que puede considerarse; pero
no es determinante a la hora de definir el diagnstico
1. Cuadro clnico y sntomas clsicos: dolor abdominal, anorexia, vmito
constipacin o diarrea (la fiebre es un signo que sugiere complicacin). El
dolor puede ser inicialmente periumbilical, tipo colico. A las 24 horas se
intensifica y llega a ser constante, migra hacia la fosa ilaca derecha. El dolor
se exacerba con el movimiento.
Puede haber presentaciones atpicas si la localizacin del apndice es
retrocecal o subcecal o plvica, o en los casos de pacientes inmunodeprimidos
o que han recibido tratamiento previo analgsico o con antibiticos adems de
12
Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of apendicitis and apendectomy in the
U.S.A. Am J Epidemiology 1990;132:910-925
13
Humes DJ, Simpson J. Acute apendicitis. BMJ. 2006 Sep 9;333(7567):530-4
47
pacientes en los extremos de la vida. En estos casos es necesario utilizar la

maniobra diagnstica de exacerbacin/locacin del dolor (maniobra de rebote).
El cuadro clnico descrito hace ms de 100 aos slo se presenta en
aproximadamente 55%. Las mujeres en edad frtil con dolor en fosa ilaca
derecha deben someterse a una evaluacin ms intensa con ultrasonido
tomografa.14 En los extremos de la vida (nios y ancianos) el cuadro suele
ser atpico e insidioso. En los mayores de 60 aos la fase complicada puede
estar presente en el 50-60% de los casos.
Se acepta que para una embarazada y su producto es menor el riesgo de
hacer una Apendicectoma no teraputica que dejar progresar a fase
complicada.
2. Estudios Complementarios:
- Biometra hemtica completa.
- Tipo y Rh.
- Protena C reactiva.
- Uroanlisis.
- Prueba de embarazo en mujeres en edad frtil.
En pacientes con comorbilidades, se deben enviar exmenes que se consideren
necesarios para evaluar su estado clnico.
3. Estudios adicionales: en casos de duda diagnstica y en donde se encuentre
disponible se puede recurrir a su uso:
- Ultrasonido abdominal y plvico, y laparoscopa; de confirmarse el
diagnstico por este ltimo medio, se debe recurrir de inmediato a la
apendicectoma asistida o enteramente laparoscpica.
14
D.
Pronstico: El pronstico de la apendicitis no tratada es incierto aunque se ha

reportado resolucin espontnea en al menos 8%15. La mortalidad de
apendicitis aguda no complicada, es menor de 0.3% y se eleva a 1.7%
despus de perforacin. La complicacin ms comn de apendicectoma es
infeccin de la herida quirrgica que ocurre
en 5-33%16, abscesos
17
intraabdominales en 2%.
E.
Manejo Preoperatorio
Una vez realizado el diagnstico, se deber realizar el ingreso con su expediente
debidamente completo (desde el punto de vista administrativo), incluyendo el
consentimiento informado, anunciarlo en sala de operaciones y realizar el
procedimiento a la mayor brevedad posible.
Diagnstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Un enfoque basado en la evidencia.

www.encolombia.com/ciruga15300-estudios htm.
15
Diagnstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Un enfoque basado en la evidencia.
www.encolombia.com/ciruga15300-estudios htm
16
Krukowski ZH, Irwin ST, Denholm S, Matheson NA.Preventing wound infection alter appendectomy: A
review. Br J Surg 1988;75:1023-1033
17
Antibiotics vs placebo for prevention of post operative infection alter appendectomy. In: The Cochrane
Library,Issue 2,2006
48
El plan pre-operatorio incluye:

Nada por va oral (NPO).
Canalizar vena perifrica con brnula de grueso calibre (Fr 16 Fr 18), de
preferencia en el antebrazo izquierdo.
Lquidos IV con solucin salina normal (1,250 mL/mt2 de superficie corporal
en 24 hrs) en pacientes no complicados.
El antibitico profilctico deber ser cumplido durante la induccin
anestsica.
Se justifica la utilizacin de analgsico, una vez que se tom la decisin de
operar. Se recomienda utilizar un opiceo o un analgsico antinflamatorio
no esteroideo por va intramuscular, de acuerdo a la disponibilidad de la
institucin.
Si el paciente tiene comorbilidades, el clnico deber tomar la decisin de
administrar los medicamentos que sean convenientes.
Los exmenes de laboratorio indicados, deben haberse realizado (tomada
la muestra) antes de llegar al quirfano. En algunos casos de pacientes no
complicados y en consenso con el anestesilogo, la ausencia de los
resultados en el expediente no debe retrasar el procedimiento.
No es necesario el rasurar la zona operatoria, si se toma esta decisin,
deber realizarse en el quirfano inmediatamente antes de iniciarse la
operacin.
El uso de la sonda nasogstrica debe restringirse a los paciente en
quienes se sospecha ingesta de alimentos en las ltimas 6 horas o en
pacientes con el sensorio alterado.
El catter vesical deber ser considerado en casos de pacientes con
ciruga abdominal baja previa, en pacientes con retencin urinaria y en
pacientes con sospecha de apendicitis complicada.
F.
Tratamiento.
1. El tratamiento estndar es Apendicectoma.18 Este procedimiento deber
realizarse a la mayor brevedad posible por la va convencional o laparoscpica.
Va convencional: en caso de certeza diagnstica de apendicitis no complicada, el
abordaje indicado ser a travs de una incisin en la fosa ilaca derecha (incisin
de Rockey Davis, incisin de McBurney). En caso de duda diagnstica o
sospecha de apendicitis complicada, el abordaje deber hacerse mediante una
incisin en lnea media.
Va laparoscpica: se realizar en aquellos establecimientos de salud donde se
disponga la tecnologa y los recursos humanos para este tipo de intervencin.
En caso que el paciente tenga una coleccin intraabdominal purulenta, debe
lavarse la cavidad intraabdominal con abundante solucin salina (8 a 10 L). El uso
del dreno de Penrose estar indicado cuando exista una cavidad potencial
susceptible de drenaje o a manera de dreno centinela en pacientes con
posibilidad de complicacin directamente relacionada con el procedimiento
realizado.
18
Appendicitis. Digestive System Disorders. BMJ Clinical Evidence http://clinicalevidence.com
49
El cultivo de las colecciones intraabdominales se recomienda y deber realizarse

si hay disponibilidad.
2. Tratamiento del mun apendicular.
El mun debe ser tratado por cualquiera de estas tres formas:
a. Ligadura simple.
b. Invaginacin.
c. Ligadura ms invaginacin.
En el caso de un mun precario debe aplicarse un parche de apndice epiplico
y colocar un dreno centinela.
La hemicolectoma derecha debe considerarse en los siguientes casos:
a. Compromiso insalvable del ciego.
b. Sospecha de tumoracin.
c. Enfermedad granulomatosa del ciego.
Una vez realizada la hemicolectoma, debe reconstruirse la continuidad del tracto
intestinal con un procedimiento de ileo transverso anastomosis de primera
intencin, si las condiciones del paciente lo permiten.
El cierre de piel de la herida quirrgica de primera intencin deber realizarse en
pacientes con apendicitis no complicada.
En pacientes con apendicitis complicada el cierre de la herida podr realizarse
siempre y cuando el mdico tratante garantice un seguimiento estricto de la
evolucin de la herida an despus del egreso hospitalario, de lo contrario deber
manejarse con la herida abierta.
Podrn adems realizarse cierre de herida en apendicitis complicadas en los
casos donde se cuente con el consentimiento infroamdo del paciente para
manejar la herida cerrada y adems se cuente con antibitico de amplio espectro.
Sin
embargo
se
excluyen
de
este
manejo
los
cacientes
inmunocomprometidos por cualquier causa (esto incluyen diabticos y
pacientes con mala nutricin), pacientes con enfermedad sistmica,
pacientes con mal estado general y aquellos pacientes con cuadro clnico y
radiolgico de que portan un plastrn apendicular.
3. Antibiticos preoperatorios:
- Primera Opcin: cefoxitina en una sola dosis de 2 gr IV durante la induccin
anestsica es adecuada para disminuir la incidencia de infeccin de la herida en
apendicitis no complicada. El uso prolongado induce a complicaciones
relacionadas a los antibiticos.19,20
19
A randomized prospective study of cefoxitin vs piperacillin in appendicectomy. Hosp. Infect 1994 Feb,
26(2)33-6(PUBMED)
20
Optimum duration of prophylaxis in acute non perforated apendicitis (Randomized controled trial) ANZ J
Surg 2005 Ju; 75(6)426-428(PUBMED)
50
- Segunda Opcin: cefazolina 1 g IV ms 500 mg de metronidazol IV durante la

induccin anestsica y como tercera opcin una combinacin de metronidazol 500
mg IV ms gentamicina 160 mg IM (si la funcin renal lo permite).
- La formacin de abscesos intraabdominales no se emvita con la profilaxis
antibitica.
El uso profiltico de antibiticos no cabe si se sospecha peritonitis y deber iniciarse
el tratamiento antibitico segn el esquema seleccionado.
4.
a.
b.
c.
d.
e.
Manejo post operatorio:

NPO por 8-24 horas (y segn hallazgos y evolucin post-operatoria).
Esquema de hidratacin segn requerimientos.
Analgsico de tipo AINEs por va IV o IM.
El uso de antiemtico solo indicado en casos de vmitos incoercible.
Tratamiento antibitico en ningn caso sustituye una buena tcnica quirrgica.
o Apendicitis focal aguda, sin comorbilidad no justifica uso de antibiticos.
o Apendicitis supurada sin coleccin intraabdominal no justifica uso de
antibiticos.
o Apendicitis supurada con coleccin intraabdominal o complicada, deber
usarse tratamiento antibitico.
Esquemas recomendados como tratamiento emprico:
o Primera opcin: Metronidazol 500mg IV cada 8 horas ms
gentamicina 160 mg IM monodosis (si la funcin renal lo
permite) durante 3 das y de ser necesario continuar hasta 5
das.
o Segunda opcin: Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas/
das.
o Tercera opcin: Cloranfenicol 1 gramo IV cada 6 horas ms
das.
o Apendicitis ms peritonitis severa.
Esquema antibitico recomendado.
o Primera opcin: Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas ms
Metronidazol 500 mg IV cada 6 horas por 7 das y de ser
necesario continuar hasta 10 das.
o Segunda opcin: Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas/ clindamicina
900 mg IV cada 12 horas durante 7 das y de ser necesario
continuar hasta 10 das.
o Tercera opcin: Ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 horas +
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas por 3 das y de ser
necesario continuar hasta 5 das.
De no haber respuesta clnica al esquema antibitica en 72 horas, deber
evaluarse el cambio del mismo, de igual forma deber investigarse la
posibilidad de nueva coleccin purulenta intraabdominal y definir posible
reintervencin.
51
Antibiticos en casos especiales, en pacientes que se sospeche o confirme

sepsis por pseudomonas u otro agente nosocomial agresivo debe recurrirse a
un esquema a base de:
o Primera opcin: imipenem 1 g IV cada 12 horas por 5 das.
o Segunda opcin: meropenem 1 g IV cada 12 horas por 5 das.
f. Movilizacin en cama al recuperarse de la anestesia.
g. Estancia 24-48 horas para las no complicadas.
h. Alta despus de 24 horas en pacientes no complicados y sin comorbilidad.
-
XV.
A.
PLASTRON APENDICULAR
Inrtroduccin:
Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con sntomas
poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 - 7 das). Al examinarlo se
comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilaca derecha. Al
realizar este hallazgo se plantea el diagnstico de un plastrn apendicular, sin embargo
no es posible definir si estamos frente a un plastrn apendicular o bien se trata de un
absceso apendicular. La presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento
mdico (reposo digestivo y antibitico), nos van a orientar ya sea a un diagnstico u otro.
El cuadro clnico usual consiste en dolor abdominal, vmito, fiebre, anorexia e incluso
disuria; hasta en un 25% de los pacientes hay deposiciones diarreicas, lo cual en
ocasiones se convierte en un peligroso distractor para el diagnstico definitivo. El
diagnstico es sencillo cuando al examen fsico se palpa una masa y debe ser
confirmado por ecografa.
A lo largo del tiempo se han propuesto dos tipos de tratamiento: un manejo mdico
quirrgico inmediato y uno no quirrgico.
B.
Manejo quirrgico:
Se realiza bsicamente con las siguientes indicaciones:

- Duda diagnstica.
- Obstruccin intestinal.
- Sepsis.
- Falla del manejo no quirrgico.
Procedimientos quirrgicos recomendados:
- Drenaje a cielo abierto o por va laparoscpica, donde est disponible.
- Hemicolectoma derecha ms ileo transversa anastomosis de primera intencin si
el estado general del paciente lo permite.
C.
Manejo no quirrgico
Consiste en cuatro puntos fundamentales:

- Hospitalizacin del paciente para seguimiento del dolor abdominal y vigilar la
presencia de respuesta inflamatoria sistmica. Si la evolucin no es adecuada,
debe suspenderse el manejo no quirrgico y llevar al paciente a ciruga.
52
- Reposicin de lquidos y electrolitos segn requerimiento del paciente y

restablecer la va oral una vez que se compruebe la restitucin del trnsito
instestinal y de evolucin hacia mejora del paciente.
- Antibioticoterapia: Similar al esquema de antibitico terapia de la apendicitis
complicada.
- En caso de plastrn abscedado sin respuesta al manejo conservador, puede
recurrirse a drenaje percutneo guiado por ultrasonido (en donde est
disponible).
- Apendicectoma electiva en ocho-doce semanas, en pacientes jvenes. En caso
de pacientes adultos mayores, queda a eleccin del cirujano realizar la
apendicectoma de intervalo.
Cada manejo tiene ventajas y desventajas; el manejo quirrgico inmediato presenta una
mayor incidencia de complicaciones que pueden alcanzar hasta ms del 50% con
respecto al manejo no quirrgico.
Las complicaciones ms frecuentemente reportadas son:
Infeccin de la herida.
Absceso plvico.
Lesin de otras vsceras.
Necesidad de re-operacin.
Las complicaciones del manejo no quirrgico:
Falla del mismo hasta en un 20%.

Drenajes incompletos.
Necesidad de drenajes adicionales.
Infecciones.
Fstulas.
Apendicitis recurrente.
Se recalca el papel dinmico del cirujano, que debe ser quien tome la decisin del tipo
de manejo, involucre al equipo de radiologa cuando sea viable el drenaje percutneo y
realice siempre el seguimiento del paciente, estando dispuesto a modificar la conducta
cuando las condiciones del paciente lo requieran.
53
XVI.
COLECISTITIS
A.
Introduccin:
La enfermedad de la vescula biliar ocupa un alto porcentaje de frecuencia como

causa de morbilidad.
La etiologa litisica es la que predomina en aproximadamente el 95% de los casos.
La enfermedad biliar, sea esta de la vescula o del rbol biliar, litisica o de cualquier
ndole, casi siempre culmina en la intervencin quirrgica para su resolucin.
B.
Clico Biliar:
Es el dolor clico en el cuadrante superior derecho, asociado a la ingesta de

colecistoquinticos (alimentos grasos). Es un dolor de corta duracin (1-4 hrs)
autolimitado, sin presencia de fiebre, ni leucocitosis. El diagnstico es clnico,
apoyado por el ultrasonido.
Manejo del paciente con clico biliar:
C.
Este paciente se ingresa a la unidad de observacin por un perodo no mayor

de 6 horas.
Nada por va oral (NPO).
Hidratacin segn requerimientos.
Analgsico:
o Primera opcin: Metamizol 1 gr IV diluido o IM o espasmoanalgsico
o Segunda opcin: AINEs como diclofenac 75 mg IM ketorolac 30 a 60
mg IV
Exmenes de laboratorio (BHC, Glicemia, Creatinina).
No es necesario el uso de antiobiticos.
Una vez resuelto el cuadro de clico biliar, el paciente es egresado y referido a
la consulta externa para completar su estudio y realizar procedimiento electivo
como parte de su tratamiento.
Colecistitis Aguda:
Los pacientes que presentan un cuadro de colecistitis aguda leve, con buen estado
general, vmito ocasional, sin fiebre, sin vescula palpable, el diagnstico siempre se
har con la anamnesis y el examen fsico apoyado, cuando sea posible, de un
ultrasonido abdominal.
1. Manejo en la sala de emergencia:
Cuando el paciente es visto en la sala de emergencias, deber definirse el destino del
mismo, los cuales pueden ser:
9 Alta con cita a consulta externa y recomendaciones de manejo ambulatorio.
9 Ingreso a la sala de observacin.
9 Ingreso a sala de operaciones o a sala general.
54
2. Criterios de alta en emergencia:

9 Ausencia de dolor, nuseas y vmitos.
9 Ausencia de fiebre, leucocitosis, leucopenia y hemodinmicamente estable.
9 Ausencia de ictericia.
9 Confirmada tolerancia de la va oral.
3. Criterios de ingreso a sala de observacin:
9 Dolor persistente en hipocondrio derecho.
9 Nuseas y/o vmitos persistentes.
9 Fiebre, leucocitosis, leucopenia.
9 Ictericia (para definir si es obstructiva o no obstructiva).
9 Intolerancia de la va oral.
9 Deshidratacin leve o moderada.
9 Para descartar pancreatitis aguda u otro padecimiento concomitante.
4. Manejo en sala de observacin
9 Reposicin de requerimientos hdricos segn clculo para cada paciente.
9 Nada por va oral (NPO).
9 Analgsicos (utilizar opciones igual al clico biliar).
9 Antibiticos (ver esquemas propuestos).
9 Uso de proquinticos si el paciente lo amerita.
9 No es indispensable el uso de sonda nasogstrica, salvo que haya trastorno
del sensorio o riesgo de broncoaspiracin.
9 Exmenes de laboratorio: BHC, glicemia, creatinina, amilasa y lipasa (si
estuviere disponible).
9 Si el paciente tiene ictericia, deber enviarse bilirrubina, transaminasa y
fosfatasa alcalina (siempre y cuando estn disponibles).
9 Ultrasonido abdominal, cuando est disponible.
9 Si hay mejora clnica y por laboratorio en un perodo no mayor de 24 horas, se
indicar alta con tramiento mdico ambulatorio y seguimiento en consulta
externa por mdico tratante.
5. Colecistitis que deben hospitalizarse en sala general:
9 Sin respuesta al manejo mdico en sala de observacin durante un mximo de
24 horas y en dependencia de la disponibilidad de camas en el
establecimiento de salud (si no se ha tomado conducta quirrgica).
9 Colecistitis con vescula palpable o masa palpable (para completar estudios).
9 Colecistitis que desde la primera valoracin tiene toma del estado general
(para mejorar condiciones preoperatorias).
9 Colecistitis con vmitos persistentes.
9 Colecistitis con fiebre.
9 Colecistitis con ictericia.
9 Pancreatitis de origen biliar.
9 Cuadro de colecistitis aguda litisica a repeticin (para completar estudios).
9 Deshidratacin severa.
6. Manejo mdico de las colecistitis en sala de hospitalizacin (sala general):
9 NPO.
9 Lquidos intravenosos segn requerimientos.
9 Sonda Nasogstrica (SNG).
9 Analgsicos (igual esquemas que en el clico biliar)
55
9 Antibioticoterapia: segn esquemas propuestos.

9 Proquinticos en caso de vmitos persistente.
9 Bloqueadores H2 va intravenosa solamente en aquellos pacientes con
enfermedades acido pptica o las condiciones mdicas lo requieran.
9 Exmenes de laboratorio (BHC, Glicemia, Creatinina, Lipasa y/o Amilasa, TP y
TPT, Transaminasas). En casos de ictericia se debe enviar bilirrubinas y
fosfatasa alcalina.
9 Estudios de imagen:
o Ultrasonido abdominal
o La tomografa esta indicada en sospechas de masas que se
identificaron por ultrasonido y no correspondan a una imagen litiasica;
siempre y cuando se encuentre disponible en el establecimiento de
salud.
9 En caso de pancreatitis biliar se debe enviar calcio srico, BUN en sangre y en
donde est disponible, albmina y gasometra.
i. Establecer la escala pronstica de Ramson al ingreso y a las 48
horas.
ii. Una escala de pronstico alternativa a utilizar, es la escala Apache
II para pancreatitis.
7. Esquemas de tratamiento antibitico
Primera opcin:
- Ceftriaxona 1 gr IV cada 12hrs cuando tolere la dieta pasar a va oral a una
quinolona o amoxilina mas acido clavulanico hasta completar los 7 das.
- Gentamicina 160 mg IV (si la funcin renal lo permite) diario mientras este con
lquidos y despus IM hasta completar 10 das.
Segunda opcin:
- Ceftriaxona 1 gr IV cada IV (intravenoso) cada 12 hrs cuando tolere la dieta
pasar a va oral a una quinolona o amoxilina mas acido clavulanico hasta
completar los 7 das.
- Gentamicina 160 mg diario IV (intravenoso) si la funcin renal lo permite y
despus pasar a la va IM cuando egrese hasta completar 5 das.
En pacientes graves o inmunodeprimidos:
- Primera opcin: Ceftriaxona 1 g IV c/12 horas ms Metronidazol 500 mg IV
cada 8 horas por 5 das, o
- Segunda opcin: Ceftriaxona 1 g IV c/12 horas ms Clindamicina 900 mg IV
cada 12 horas por 5 das, o
- Tercera opcin: Cefotaxima 500 mg IV cada 8 horas ms Metronidazol 500 mg
IV cada 8 horas.
8. Indicaciones de ciruga de urgencia
- Falla en el tratamiento mdico despus de las 24 48 horas.
- Hidrops vesicular o sospecha de piocolecisto.
- Sospecha de colecistitis gangrenosa o perforada.
- Pancreatitis de origen biliar un a vez restablecido el estado general del
paciente.
- Colecistitis alitisica ms diabetes.
- Colangitis ms pntada de Reynolds (o colangitis txica).
56
Una vez definido el momento de la ciruga esta puede ser llevada a cabo mediante una
ciruga abierta o por la va laparoscpica.
9. Colecistitis Aguda con Embarazo:
- Manejo ser medico al igual que una colecistitis aguda excepto en el uso de
antibitico que se manejara con ampicilina.
- La ciruga se difiere hasta despus del parto a menos que dicha patologa ponga
en riesgo la vida de la paciente o el producto y se indicar antibioticoterapia con
cefoxitina o ceftriaxone.
XVII.
A.
COLDOCOLITIASIS
Introduccin:
Una de la principales causas de ictericia obstructiva, 95% de los casos se originan en la

vescula, el resto se forma de novo en el coldoco. 10% de los clculos se eliminan al
intestino. Los clculos pueden permanecer en la va biliar por largos perodos sin causar
sntomas o pueden provocar pancreatitis aguda, colangitis.
B.
Diagnstico
Sospecha clnica ms la comprobacin de los clculos en la va biliar mediante un estudio
imagenolgico.
C.
Manejo del paciente con coldocolitiasis

- Hospitalizacin en sala.
- NPO.
- Esquema de hidratacin segn requerimientos.
- Esquema antibitico similar al propuesto en colecistitis aguda.
- Analgsico similar al propuesto.
- Vitamina K 10 mg IM diario por 3 das.
- Bloquedor H2 cuando el paciente curse con enfermedad acido pptica o su
condicin mdica requiera su uso: ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
- Exmenes de laboratorio (segn protocolo descrito para colecistitis aguda
severa).
El procedimiento quirrgico deber ser indicado, una vez completados los exmenes, con
el paciente estabilizado hemodinmicamente y compensado desde el punto de vista
metablico.
D.
Manejo del tubo de Kehr (en T)
1. El pinzamiento del tubo se iniciar previa colangiografa por tubo en T.
2. El tubo en T se dejara como mximo por 21 das, salvos casos especiales que
puedan dejarse por ms tiempo.
3. El inicio del pinzamiento y el retiro del tubo en T puede ser modificado slo por el
mdico de base.
E.
Criterios para retiro del tubo de Kehr (en T)
1. Ausencia de clculo residual en la colangiografa por tubo en T.
2. Buen paso del medio de contraste al duodeno.
57
3. Ausencia de fuga biliar.

4. Tolerancia al pinzamiento permanente.
En paciente con coledocolitiasis que llega referido a la consulta externa que est ictrico
debe hospitalizarse para manejo segn el protocolo.
F.
Manejo de las coledocolitiasis con colangitis no txica: Paciente con

trada de Charcot (ictericia, fiebre con escalofro, dolor en hipocondrio
derecho):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hospitalizacin.
NPO.
Sonda Nasogstrica (SNG).
Lquidos intravenosos (IV) segn requerimientos del paciente.
Analgsicos como se describi para el clico biliar.
Vitamina K 10 mg intramuscular IM diario, al menos durante los tres das
previos a la ciruga.
7. Antibioticoterapia:
-Primera opcin:
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas y cuando tolere la va oral pasar a una
quinolona o amoxicilina mas acido clavulanico hasta completar 7 das.
Gentamicina 160 mg diario (si la funcin renal lo permite) IV mientras este
con lquidos y despus IM hasta completar 5 das.
-Segunda opcin:
Clindamicina 900 mg IV cada 12 hrs, en combinacin con Ceftriaxona 1gr
IV c/12 h. por 5 dias (casos ms graves).
8. Exmenes de laboratorio: BHC, EGO, glicemia creatinina, perfil heptico,
TP, TPT, Tipo y Rh, ultrasonido de hgado y vas biliares, en caso de duda
diagnstica se puede recurrir a la tomografa; ECG cuando el caso lo
amerite (para valorar riesgo cardiovascular).
El manejo mdico inicial ser por 48 horas, si el paciente da muestras de deterioro
clnico antes de este periodo (que presente la pentaloga de Reynord en 15% de los
casos) deber operarse de urgencia realizndola siempre que las condiciones del
paciente lo permita: Colecistectoma + Exploracin de las vas biliares (EVB) y
drenaje biliar con tubo de Kehr o tubo en T.
En donde est disponible se podr realizar la ciruga por va laparoscpica o en
combinacin con endoscopa invasiva colagio-pancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE)
Si el paciente con colangitis no txica mejora con el tratamiento mdico, se deben
completar el tratamiento antibitico por 5 das y se realizar ciruga electiva antes de
ser egresado.
58
XVIII.
INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS
100% de Expedientes Clnicos que cumplen con los Protocolos de los Principales
Problemas Quirrgicos Hospitalarios referidos en este documento.
Componente
Denominacin
Objetivo
Numerador
Fuente del
numerador
Denominador
Fuente del
denominador
Constante
utilizada
Frmula de
clculo
Indicador opcional, Descripcin

Porcentaje de cumplimiento de los estndares
bsicos de los protocolos quirrgicos hospitalarios
en adulto.
Asegurar mayores niveles de calidad de la atencin y de
la satisfaccin de los usuarios acuden a las unidades de
salud para la atencin.
Nmero de pacientes atendidos por problemas quirrgicos
a los que se les cumplen los estndares bsicos de los
protocolos quirrgicos.
Expedientes clnicos seleccionados.
Nmero total de expedientes clnicos revisados en la
muestra.
Expedientes clnicos.
100
Nmero de pacientes atendidos por problemas quirrgicos

a quienes se les cumplen los estndares bsicos de
protocolos quirrgicos multiplicados por 100 dividido por el
total de expedientes examinados.
El valor debe ser cien por ciento.
Valoracin
Acta de revisin de expedientes para valorar atencin de
Medios de
los Problemas Quirrgicos.
verificacin
Se muestrean 20 expedientes por mes
Observaciones Los estndares bsicos en la atencin de los problemas
quirgicos son: (i) Identificacin del Problemas Quirrgico;
(ii) Indicacin de los exmenes complementarios o
estudios de gabinetes pertinentes; (iii) Terapia antibitica
(cuando corresponda); (iv) Abordaje quirrgico en tiempo
y forma.
59
XIX.
MONITOREO y
PROTOCOLOS
SEGUIMIENTO
DE
LA
APLICACIN
DE
LOS
El representante de todos los establecimientos de servicio de salud dar

cumplimiento a lo descrito en el presente documento, realizando un informe de
cumplimiento, el cual ser entregado mensualmente a la Direccin del SILAIS
correspondiente.
La Direccin del SILAIS vigilar el cumplimiento de estos protocolos en todos los
establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados de su
territorio, para lo cual realizar supervisiones y recibir mensualmente los
informes de cumplimientos de los indicadores correspondientes.
60
XX.
BIBLIOGRAFIA
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Edicin.
Colegio Americano de Cirujanos. ATLS 7ma.
2. Martina B, Bucheli B, Stotz M, Battegay E, Gyr N. First clinical judgment

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compared with CT evaluation. Radiology. 2002;225(1):159-64.
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7. Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Motojima T, Endo K. Effect of contrastenhanced computed tomography on diagnosis management of acute
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9. Keller R, Kleemann M, Hildebrand P, Roblick UJ, Bruch HP. Diagnostic
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10. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A,
Champault G, et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidencebased guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery.
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11. Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acute
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61
12. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of
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13. Humes DJ, Simpson J. Acute apendicitis. BMJ. 2006;333(7567):530-4
14. Diagnstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Un
enfoque basado en la evidencia. www.encolombia.com/ciruga15300estudios htm. Fecha de Consulta: 10 de agosta de 2010.
15. Diagnstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Un
enfoque basado en la evidencia. www.encolombia.com/ciruga15300estudios htm. Fecha de consulta: 10 de agosta de 2010.
16. Krukowski ZH, Irwin ST, Denholm S, Matheson NA.Preventing wound

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18. Appendicitis. Digestive System Disorders. BMJ Clinical Evidence.
Disponible en: http://clinicalevidence.com. Fecha de consulta: 10 de
agosto de 2010.
62
ANEXOS
ANEXO 1. ESCALA DE TRAUMA ISS A REALIZAR POR EL PARAMDICO
Nombre:
Expediente:
Fecha:
Hora:
Signos vitales a su ingreso
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Frecuencia
respiratoria
Temperatura
SaO2
Fase prehospitalaria
Lquidos IV S
RCP: S No
No
O2: S
Modo de arribo:
Ambulancia
Queja principal:
Cantidad administrada:
No Collar cervical S No
Otros (detalle):
En vehculo particular: deambulando
asistido
Mecanismos/Eventos
Accidente automovilstico
Atropellamiento
Lesin por a) Arma de fuego b) Arma blanca
c) Objeto romo
d) Otros
Descripcin de los eventos:
Historial mdico:
Alergias: S No N/A
Detalle:
Medicamentos: S No N/A
Detalle cules? (incluir dosis):
Historia mdica conocida (anote slo lo positivo)
Sano
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
cardaca
Otros _______________
Toxoide antitetnico: S
ltima comida:
Asma
No
Enfermedad
N/A
ltima dosis:
Claves
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Contusin
Deformidad
Fractura expuesta
Abrasin
Laceracin
Lesin puntiforme
Herida por arma blanca
Herida por arma de fuego
Quemadura
Dolor
Notas____________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
63
_________________________________
ANEXO 2. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
I.
64
Diagnstico Diferencial del Dolor Abdominal:

A. Causas Gastrointestinales
i. Esofago:
1. Esofagitis:
a. Reflujo gastroesofgico.
b. Candidiasis esofgica.
c. Herpes simples.
d. Esofagitis eoninoflica.
2. Espasmo esofgico difuso.
3. Esfago perforado (rutura esofgica y sndrome de
Boerhaves).
ii. Gstrico:
1. lceras pptica.
2. Gastritis aguda.
3. Gastritis crnica.
iii. Biliar:
1. Colelitiasis.
2. Colecistitis aguda.
3. Colecistitis crnica.
4. Colangitis.
5. Coledocolititiasis.
iv. Heptica.
1. Hepatitis.
a. Hepatitis A.
b. Hepatitis B.
c. Hepatitis C.
d. Hepatitis E.
e. Hepatitis G.
f. Hepatitis autoinmune.
g. Hepatitis alcohlica.
2. Masas.
a. Abceso pigeno en hgado.
b. Carcinoma hepatocelular.
3. Pancreas.
a. Pancreatitis aguda.
b. Pandreatitis crnica.
c. Carcinoma pancretico.
v. Intestino Grueso/Delgado.
1. Obtruccin.
a. Obstruccin de intestino delgado.
b. Enfermedad maligna de intestino grueso.
c. Ilio colnico.
2. Enfermedad celaca.
3. Enfermedad inflamatoria.
a. Enfermedad de Crohn.
b. Colitis ulcerativa.
c. Colitis colagenaus.
d. Colitis microscpica.
e.
f.
g.
h.
Sndrome de colon irritable.

Diverticulitis.
Apendicitis aguda.
Vlvulos:
i. Sigmoide.
ii. Cecal.
B. Cardiaco:
i. Infarto agudo de miocardio.
ii. Pericarditis aguda.
iii. Insuficiencia cardiaca con congestin heptica.
iv. Miocartidis.
v. Endocarditis.
C. Pulmonar:
i. Pneumonia.
ii. Pneumonitis.
iii. Pneumotrax espontneo.
iv. Embolismo pulmonar.
v. Pleurodina.
D. Vascular.
i. Diseccin artica.
ii. Aneurisma de aorta abdominal.
iii. Rutura de aneurisma de aorta abdominal.
iv. Isquemia mesentrica crnica.
E. Urinario/renal.
i. Nefrolitiasis.
ii. Pielonefritis aguda.
iii. Infeccin de vas urinarias.
iv. Cistitis interticial.
v. Retencin urinaria.
F. Esplnico.
i. Torcin de bazo.
ii. Angiosarcoma primaria esplnica.
G. Ginecolgico.
i. Enfermedad inflamatoria plvica.
ii. Embarazo ectpico.
iii. Leimioma.
iv. Tumor de ovario.
v. Endometriosis.
vi. Torcin de anexo.
vii. Torcin de trompa de Falopio.
H. Pared abdominal:
i. Estiramiento muscular/lesin.
ii. Hermina incarcerada.
I. Neurolgico:
i. Radiculitis.
ii. Epilepsia abdominal.
iii. Tabes dorsalis (Neurosifilis).
J. Metablico:
65
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
K.
L.
M.
N.
Cetoacidosis (diabtica/alcohlica).
Insuficiencia adrenal aguda (Enf. de Addison).
Uremia (falla renal aguda y falla renal crnica).
Hipertiroidismo.
Porfiria.
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.
Hematologica:
i. Crisis de clulas enfermas.
ii. Anemia hemoltica.
iii. Prpura de Henoch-Scholein.
iv. Leucemia aguda.
1. Linfoblstica aguda.
2. Mieloblstica aguda.
Toxinas:
i. Reaccin de hipersensiblidad.
ii. Intoxicacin por metales pesados.
Infecciones:
i. Herpes zoster
ii. Peritonitis, incluyendo peritonitis bacteriana.
Otros:
i. Supresin de opiodes.
ii. Desrdenes psiquitricos.
iii. Fiebre mediterrnea.
ANEXO 3. ESCALA DE GLASGOW21
La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurolgica diseada para Evaluar el

nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico
(TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parmetros: apertura
ocular, respuesta motora y respuesta verbal. Actualmente es empleada en varios campos
de la medicina.
La escala est compuesta por tres parmetros para Evaluar: respuesta ocular, motora y
verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los
resultados se suman al final para realizar la interpretacin. El valor ms bajo que puede
obtenerse es de 3 (1 +1 +1), y el ms alto de 15 (4 +5 +6).
21
Michelle R. Gill, David G. Reiley, Steven M. Green. Interrater Reliability of Glasgow Coma Scale Scores
in the Emergency Department. Ann. Emerg. Med. 2004; 43:215-223.
66
Apertura Ocular
Espontnea
Respuesta verbal
4 Orientado
Estimulo
verbal
(al 3 Confuso
pedrselo)
Al
recibir
estmulos 2 Palabras inapropiadas
dolorsos
No responde
1 Sonidos incomprensible
No responde
5
4
3
2
Respuesta motora
Cumple
rdenes
expresados por voz
Localiza el estmulo
doloroso
Retira
antes
el
estmulo doloroso
Respuesta en flexin
(postura
de
decorticacin)
Respuesta
en
extensin (postura de
descerebracin
No responde
6
5
4
3
La puntuacin es el principal factor pronstico en el TCE e indica la teraputica a

emplear; Puede aplicarse en repetidas exploraciones para realizar un seguimiento de
estado neurolgico. De Acuerdo con la puntuacin obtenida, a los pacientes se les
clasifica como: TCE leve (14-15), TCE moderado (9-13) y TCE severo (menor de 8 con
mal pronostico y requiere intubacin.
67

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MINISTERIO DE SALUD

PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMEDADES

Managua, Septiembre 2010

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

Nicaragua. Gobierno de reconciliacin y

1.- Definiciones y Conceptos (Descriptor Local)

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

Dr. Jorge Luis Mairena A.

Especialista en Ciruga General

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

Dr. Pedro Leonardo Otero Godoy

Dr. Humberto Flores Mendoza

Especialista en Ciruga General

Directora Servicios de Salud

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

SILAIS RIO SAN JUAN

Sub Director Docente

Especialista en Ciruga General

- COMISION QUE APROBO EL DOCUMENTO:

Directora General de Regulacin

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CAMPO DE APLICACIN ............................................................................ 11

POBLACIN OBJETO .................................................................................. 11

METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO ................ 12

VII. DEFINICIONES Y CONCEPTOS .................................................................. 14

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX ................................ 24

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN .......................... 28

CHOQUE HEMORRAGICO .......................................................................... 32

XII. DOLOR ABDOMINAL AGUDO ..................................................................... 35

INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS .................. 59

XIX. MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

Brindar la atencin de calidad a pacientes adultos con problemas quirrgicos ms

Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud

Pacientes adultos que requieran atencin en salud por presentar politraumatismo,

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Para la revisin de las recomendaciones presentadas en estos protocolos se llev a cabo

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

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1. Atencin: conjunto de servicios que se proporcionan por un personal de la

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

A. Introduccin: El politraumatismo es el dao a mltiples sistemas u rganos

1. Preparacin: En esta fase, se efecta la planificacin de la atencin del paciente

Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos. ATLS 7ma. Edicin

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equipo de atencin al paciente politraumatizado, debe ser comandado de

El paciente ms crtico, recuperable

3. Revisin primaria (ABCDE):

Va area con control de columna cervical.

Las prioridades para el cuidado del paciente adulto, peditrico o paciente

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

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Los pasos para una intubacin de secuencia rpida son:

Se debe colocar un mnimo de 2 vas de grueso calibre, 16 18 Fr para

Regla del 3x1: Un estimado aproximado del clculo de cristaloides a utilizarse es

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

administrarse sangre segn tipo especfico, de no tener a mano, utilizar sangre

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

6. Revisin secundaria: No se debe iniciar la revisin secundaria, hasta que finaliza