UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
HOSPITAL DE NIOS DE MARACAIBO
CTEDRA: CLNICA PEDITRICA

FLUIDOTERAPIA BALANCE
HDRICO
INTEGRANTES:
Yinay Urdaneta
Yolymar Villasmil

*Fluidoterapia
Es
la
administracin
parenteral de lquidos y
electrolitos, con el objetivo
de mantener o restablecer la
homeostasis corporal

*Indicaciones de la

Fluidoterapia
Cirugas previas.

Shock hipovolmico.
Deplecin de LEC.
Deplecin acuosa.
Deplecin salina.
Hipernatremia.

*Balance Hdrico
Es el equilibrio que existe entre las fuentes de
entrada y salida de agua
del organismo.
Requerimientos Diarios de Agua:
Nio: 50-60ml/Kg/da
Lactante: 150 ml/Kg/da

Ingestas:

Medicamentos
Dieta
Fluidoterapia
Hemoderivados
Agua metablica
Otros

Excretas:

Prdidas: drenajes, etc.

Piel: sudoracin
Pulmones: respiracin
Orina
Vmitos
Heces

*Balance Hdrico
BALANCE HDRICO
NEGATIVO
INGESTAS
QUE LAS
EXCRETAS

EXCRETAS
QUE LAS
INGESTAS

Menor a 100ml

*Balance Hdrico
BALANCE HDRICO
POSITIVO

INGESTAS
QUE LAS
EXCRETAS

EXCRETAS
QUE LAS
INGESTAS

Mayor a 100ml

*Balance Hdrico
BALANCE HIDRICO

Ingestas - Excretas

Ej: 1100 ml 800 ml = 300 ml

SUPERFICIE CORPORAL (SC) >10 Kg Peso x 4 + 7/ Peso +
Ej: Pcte de 13.5 Kg
90
13.5 Kg x 4 + 7
61
SC 0.58 m2
13.5 Kg + 90
103.50
SUPERFICIE CORPORAL (SC) <10 Kg
Peso x 4 + 9/ 100
Ej: Pcte de 8.900 Kg
8.9 Kg x 4 + 9
44.60
SC 0.44 m2
100
100

*Balance Hdrico
PERDIDAS INSENSIBLES (PI) Pre-escolar (3 a 5 aos)
Ej: balance hdrico de 24 horas en preescolar de 3 aos
de edad con SC 0.68
400 x 0.68 = 272 ml / 24 h = 11.33 ml /h 400 x SC / horas calculadas
PERDIDAS INSENSIBLES (PI) Lactante (1 mes a 2 aos)
Ej: balance hdrico de 24 horas en lactante de 2 meses
de edad con SC 0.36
500 x SC / horas calculadas
500 x 0.36 = 180 ml / 24 h = 7.5 ml /h
PERDIDAS INSENSIBLES (PI) Neonato (28 dias)
Ej: balance hdrico de 24 horas en neonato de 25 dias de
nacido con SC 0.18
600 x SC / horas calculadas
600 x 0.18 = 108 ml / 24 h = 4.5 ml /h

*Balance Hdrico
Sin embargo puede conducir a error calcular las P.I segn el valor de las
formulas, ya que estas perdidas son muy variables sobre todo el
LACTANTES por factores como la FIEBRE y la HIPERPNEA
(Peso inicial + Peso de los ingresos) (Peso final + Peso de los egresos)

PERDIDAS INSENSIBLES (PI)

Ej: pre escolar de 10 kg
P.I= (10kg +1000ml) (8Kg+800ml)
P.I= 202 ml /h

*Balance Hdrico
GASTO URINARIO (GU)
Ej: pcte 10 kg

Diuresis / Peso / N de horas

GU = 700ml/10 Kg = 70ml
70ml/24h = 2.91ml/h

Valor Normal: 1-2 ml/kg/h

*Balance Hdrico
GASTO FECAL (GF)

Paal Sucio Paal Limpio / Peso / N de horas

Ej: pcte 10 kg
GF = 120gr 4 gr = 116gr
116gr/10kg = 11.6gr
11.6gr/6h = 1.93gr en 6 horas

Valor Normal: 5-10gr/kg/h.

*Soluciones

*Cristaloides
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten:
Mantener el equilibrio hidroelectrolitico.
Expandir el volumen intravascular (Presin osmtica)
Aportar energa
El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como
promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.
No reacciones alrgicas.
Ventaja clnica comprobada sobre los coloides en la mayora de las
situaciones clnicas, en fase primaria.
Menor mortalidad en pacientes traumticos graves reanimados con
cristaloides.

*Caracteristicas
Favorecen la funcin cardaca, disminuyen la viscosidad y mejoran la
microcirculacin.
No alteran la coagulacin, salvo en forma dilucional, no afectan la
tipificacin sangunea .
Solo el 25% del volumen infundido permanece alrededor de 76
minutos en el IV.
El 75% restante trasvas al liquido intersticial.

*Soluciones Glucosadas
SOLUCIONES

pH

OSMOLARIDAD

Dextrosa al 5%
(ISOSMTICA)

252mOsm/L

Dextrosa al 10%
(HIPERTNICA)

504mOsm/L

Dextrosa al 20%
(HIPERTNICA)

APORTE CALRICO

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

*Deshidratacin
170 cal/L
Hipertnica
100cc: 5gr glucosa *Aporte de agua y
caloras
*Correccin
hipoglicemia

PRESENTACIN

250ml
500ml
1000ml

340cal/L

500ml

3,56,5.

HIPERGLICEMIA
1008mOsm/L

680cal/L

Dextrosa al 30%
(HIPERTNICA)

1512mOsm/L

1020 cal/L

Dextrosa al 50%
(HIPERTNICA)

2520mOsm/L

1700cal/L

*Hipoglicemia
*Nutricin
parenteral
central

500ml

500ml

500ml
1000ml

*Soluciones
SOLUCIONES

pH

NaCl al 0,9%.
( ISOTNICA)

NaCl al 0,45%.
(HIPOTNICAS) 4,7-7,0

NaCl al 3%
(HIPERTNICA)

C0NCENTRACIN
ELECTROLTICA

Na: 154mEq/L
Cl: 154mEq/L

Na: 77mEq/L
Cl: 77mEq/L

Na: 513mEq/L
Cl: 513mEq/L

OSMOLARIDAD

INDICACIONES

308mOsm/L

*Hiponatremia
*Alcalosis
metablica
*Shock
hipovolmico

154mOsm/L

*Acidosis
diabtica
*Coma
hiperosmolar no
cetoacidtico

1026mOsm/L

*Hiponatremia
hipotnica e
isovolmica.

Salinas

(cristaloides)

CONTRAINDICACIN

PRESENTACIN

*HIPERNATREMIA
*HIPOCLOREMIA
*I.C DESCOMPENSADA

*50ml
*100ml
*250ml
*500ml.

500ml.

HIPERNATREMIA

500ml.

*Soluciones
SOLUCIONES

pH

Dextrosal al
0,30%

NaCl al
0,30%

CONCENTRACIN
ELECTROLTICA

-Na: 51mEq/L
-Cl: 51mEq/L
-Dextrosa:
5gr/100ml

OSMOLARIDAD

Glucosalinas

(cristaloides)

APORTE
CALORICO

INDICACIONES

CONTRAIND
ICACIONES

*Postoperatorio
con aporte de
glucosa

*Edema
de
etiologa:

PRESENTACIN

354mOsm/L

3,5-6,5

170cal/L

250ml
500ml

*Agua libre
Dextrosal al
0,45%

-Na: 77mEq/L.
-Cl: 77mEq/L
-Dextrosa:
5gr/100ml

*Poco sodio
406mOsm/L

Renal
Cardiaca
Heptico

*Soluciones
SOLUCIONES

PH

CONCENTRACIONES
ELECTROLTICAS

OSMOLARIDAD

Expansoras

(cristaloides)

INDICACIONES

CONTRAINDICACIN

PRESENTACIN

ALCALOSIS

250ml
500ml

*Shock hipovolmico

Ringer
lactato
(solucin de
Hartmann)

Ringer

6,07,5

5,07,5

-Na: 130mEq/L
-K: 4mEq/L
-Ca: 5mEq/L
-Cl: 109mEq/L
-Lactato: 28mEq/L

-Na: 147mEq/L
-Cl: 156mEq/L
-K: 4mEq/L
-Ca: 3mEq/L

274mOsm/L.

*Reemplazo de
prdidas
gastrointestinales
*Sustituto de
volumen plasmtico

*Reposicin de
electrolitos por
deshidratacin
mixta

312mOsm/L.

*Profilaxis y
tratamiento de
hipocloremia.

EDEMA DE
CUALQUIER
ORIGEN

500ml.

*Soluciones
SOLUCIONES

pH

OSMOLARIDAD

APORTE
CALRICO

tto Diuresis
Osmtica

INDICACIONES

CONTRAINDICACIN

PRESENTACIN

*Diuresis osmtica
MANITOL AL 4,510%
7,0

549mOsm/L

4OOcal/L

*Reduccin de la presin
intracraneal

500ml

*Facilita la eliminacin de
medicamentos toxinas.
Diuresis osmtica
MANITOL AL 4,918%
7,0

988mOsm/L

720 cal/L

NO USAR EN
DESHIDRATADOS.

*Reduccin de la presin
intracraneal
500ml
*Reduccin de la presin
intraocular
*Agente de prueba de
insuficiencia renal e IRA.

*Coloides
Fluidos de gran peso molecular.
Restauracin rpida del volumen circulante con menor
administracin.
Expansin de volumen.
Mantienen la presin coloidosmtica.
Menor tendencia a la formacin de edema (sobre todo a nivel de
cerebro y pulmn).

*Utilidad

Reanimacin.
Sangrado activo.
Presencia de hipoalbuminemia o padecimiento con prdidas grandes de
protenas.
Mayor efectividad en pacientes no traumticos.
Estn indicadas cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una
expansin plasmtica adecuada. En situaciones de hipovolemia suelen
asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de 3 unidades de
cristaloides por 1 de coloide.

Ventajas
Reduce el tiempo de reanimacin.
Reduce el volumen de
administracin.

Desventajas

Producen alergias
Alteraciones en la
coagulacin

SOLUCIONES COLOIDALES

*Coloides
COLOIDALES
NATURALES

(clasificacin)

ALBUMINA
DEXTRANOS

COLOIDALES
ARTIFICIALES

ALMIDONES
DERIVADOS DE
LA GELATINA

*Albumina
Albumina humana al 20%:
Vial de 10 ml (2grs).
50 ml(10grs).
100ml(20gs).
VENTAJAS
MENOS CAMBIOS EN LOS TIEMPOS
DE PROTROMBINA
DISMINUIR EDEMA
NO CAUSA REACCION ANAFILCTICA

DESVENTAJAS
DISMINUCION DE LA AGREGACION
PLAQUETARIA Y LOS FACTORES DE
LA COAGULACION

*Dextranos
Son polisacridos de sntesis bacteriana
dmax de infusin: 15 ml/kg/da
Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados
junto a soluciones cristaloides
Se les adjudica el efecto antitrombotico, debido a esto y a la
hemodilucin que producen, parecen mejorar el flujo sanguneo a
nivel de la microcirculacin
INDICACIN: Hiperviscosidad , prevencin de fenmenos tromboticos
y tromboembolicos
shock

*Dextranos
DEXTRANO

PESO
MOLECULAR

VIDA
MEDIA

RHEOMACRODEX
40.000 Da

2 -3 h

MACRODEX
70.000 Da

12 h

DOSIS
max

PRESENTACIN

*Sol. 6% de
20
Suero
ml/kg/ Fisiolgico
da
* Sol. 6% de
Suero
Glucosado
*Sol. 10% de
15
Suero
ml/kg/ Fisiolgico
da
*Sol. 10%
Suero
Glucosado

INDICACIN

EFECTOS
ADVERSOS

*Anafilaxia
(pctes atpicos)
*Hiperviscosidad
*Prevencin de
fenmenos
tromboticos y
tromboembolicos
*Shock

*Falla Renal
(Adm. Altas
dosis)
*Diuresis
Osmtica
*Errores en la
medicin de
glucemia

*Hidroxietil Almidn
AMILOPECTINA
AMILOPECTINA

CADENAS
CADENAS DE
DE GLUCOSA
GLUCOSA
RAMIFICADAS
RAMIFICADAS

MODIFICAR
MODIFICAR SU
SU ESTRUCTURA
ESTRUCTURA
PARA
PARA QUE
QUE SU
SU TIEMPO
TIEMPO EN
EN EL
EL
ORGANISMO
ORGANISMO SEA
SEA PROLONGADO
PROLONGADO

INDICACIN:
Reposicin de volumen en dficit de volumen
intravascular.

Hidroxietil almidn
al 6 y 10%:
Envase de 500 ml.
Voluven 6%:
Hidroxietil almidn al 6%
Envase de 250 y 500 ml

*Gelatinas
Hay diferentes tipos de gelatinas comercializadas:
Poligelinas: al 3,5%. Alto contenido de Ca y K.
Succiniladas: Poco contenido de Ca y K.
INDICACIN: Reposicin del volumen intravascular.
Las de alto contenido Ca y K NO se deben de
administrar en casos:
Hiperpotasemia.
Intoxicacin digitalica.
Conjuntamente con sangre.

EFICIENCIA VOLMICA SOSTENIDA DE 1-2 Horas

APROXIMADAMENTE.

Gelofusine:
Gelatina succinilada 40grs.
Solucel:
Poligelina.
Sol. Coloidal al 3,5%.
Hisocel 3,5%:
NaCl: 0,85%
KCl: 0,04%.
Cloruro de Ca: 0,07%.
Gelatina: 3,5%.

* Cmo calcular los lquidos de

mantenimiento?

1) METODO DEL PESO

Se utiliza en cualquier grupo de edad y se ajusta bien para nios < 2 aos ya
que a medidad que el nio crece su requerimiento de liquido es menor

Peso x Requerimiento de liquido

Ej: pcte de 6 meses que pesa 8kg

(8kg) x (150 cc/kg/dia) = 1200cc/dia

* Cmo calcular los lquidos de

mantenimiento?

1) METODO DE LA SUPERFICIE CORPORAL: Solo se utiliza en nios >10 aos

Ej: Pcte de 9 aos que
pesa 27 kg
(calcular primero SC y luego el
requerimiento diario)

* Cmo calcular los lquidos de

mantenimiento?

3) HOLLIDAY Y SEGAR en 1957 disearon un mtodo fcil para calcular

los lquidos que requiere un nio normal sin necesidades extras
Los requerimientos diarios de Lquidos en los nios son:
Hasta 10kg: 100ml x kg x da
De1020kg: 1000ml + 50ml por cada kg por encima de los 10kg.
De2030kg: 1500ml + 20ml por cada kg por encima de los 20kg.
Ejemplos:
nio pesa 26 kg
1500ml + (20ml x 6Kg)=
1500ml + 120ml= 1620ml/da
1620ml/3 = 540ml/8h
Pasar 540 ml cada 8 horas

nio pesa 12 kg
1000ml + (50ml x 2)=
1000ml + 100ml= 1100ml/da
1100ml/3 = 366.6ml/8h
Pasar 366ml cada 8 horas

*Calcular Tenor de Glucosa (IG)

DOSIS DE MANTENIMIENTO:
8mg/kg/min
Pasos para calcular la dosis que el nio requiere
al da de carbohidratos es:
Ej.: paciente de 10kg
1) Determinar el requerimiento de agua del paciente (holliday segar): 100ml x 10kg= 1000ml
2)Se obtienen los gr de glucosa totales.
Para convertir de mg/kg/min a gr de glucosa total
IG= 8mg/min de glucosa x peso (kg) x 1000/1440

1gr -------1000mg
X---------115.2mg

IG glucosa= (mg/kg/min) x peso x 1.44

100 ml SG------------10gr de glucosa
IG glucosa = 8 x 10 x 1.44
X------------115.2gr
IG glucosa =115,2gr
X= 1152ml de sol glucosada
La solucin glucosada se encuentra al 10%

1152ml /3 = 384ml cada 8 horas

*Hemoderivados
Hematies, Granulocitos, plaquetas, plasma

Debemos tomar en

cuenta que la transfusin

de hemoderivados en
pediatra esta dividida en
dos tipos:

- En menores de 4 meses

- En mayores a 4 meses

Explicar a los padres siempre los riesgos, beneficios, alternativas,

para obtener siempre su consentimiento formulado

*Tipos de hemoderivados
Paquete globular
- Empleado en transfusiones
para aumento de
contenido eritrocitario
- Se recomienda establecer
causa de anemia.
- Generalmente transfundir
de ser clnicamente
necesario

Plasma fresco congelado

Donde se encuentran factores de

coagulacin y protenas
Pacientes que deban ser sometidos
a intervenciones quirrgicas con
dficit de mltiples factores de
coagulacin.
Prpura fulminante del recin
nacido
Exanguinotransfusin en neonatos
para reconstituir el concentrado de
hemates
Deficit de vitamina K

Concentrado
plaquetario
- Usado en pacientes
con dficit
plaquetario,
- Usado en pacientes
prematuros

* Transfusin en menores de 4 meses

Consideraciones:
Su sistema humoral
Su volumen sanguneo

es mayor que el de un
adulto(85ml/kg), pero
muy pequeo en
relacin al volumen de
un concentrado de
hemates

Su respuesta fisiolgica a

la anemia es diferente,
descenso de
eritropoyetina y menor
tolerancia a la hipoxemia
e hipovolemia

Las soluciones aditivas

(manitol, adenina) se asocian

con toxicidad renal cuando se
tratan de transfusiones de
grandes volmenes

inmunitario no es capaz
de crear anticuerpos
frente a estimulos de
los antgenos
eritrocitarios

INDICACIONES

* Transfusion en nios mayores a 4

Anemia preoperatoria significativa en ciruga urgente o
programada
Hb postoperatoria < 8 g/dl
Prdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15% de la
volemia.
Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no
responden a coloides y cristaloides.
Hb < 8 g/dl en pacientes con tratamiento de radioterapia o
quimioterapia.
Anemia crnica congnita o adquirida con repercusin clnica,
que tras tratamiento adecuado no supera una Hb de 8 g/dl

meses

*Exanguinotransfusion
INDICACIONES
Tratamiento
Tratamiento de
de la
la hiperbilirrubinemia
hiperbilirrubinemia que
que aumenta
aumenta a
a pesar
pesar

de
de tratamiento
tratamiento adecuado,
adecuado, habitualmente
habitualmente debida
debida a
a
enfermedad
enfermedad hemoltica
hemoltica del
del recin
recin nacido.
nacido.

Anemia
Anemia grave
grave en
en el
el nacimiento
nacimiento con
con insuficiencia
insuficiencia

cardaca.
cardaca.

Caractersticas de los componentes eritrocitarios

Grupo O, compatible con el plasma materno y del neonato.
Factor Rh negativo o compatible con el plasma materno.
Carente del antgeno eritrocitario frente al que la madre tenga el

anticuerpo.

*Exanguinotransfusion
Siempre que sea posible, compatible con el plasma materno. En
caso contrario, utilizar plasma del neonato
- Reduccin de plasma para conseguir hematocrito (Hto) de 50-60%.
-80-160 ml/kg en recin nacido a trmino y
-100-200 ml/kg en prematuros.

*Transfusin de concentrado
INDICACIONES

de hemates

Hemoglobina (Hb) < 12/13 g/dl o Hto < 36% en las

primeras 24 h de vida.
Prdida acumulada en una semana superior al 10% de
la volemia. Neonatos en unidad de cuidados
intensivos, Hb < 12 g/dl.
Prdida aguda > 10% de la volemia.
Dependencia crnica de oxgeno, Hb < 11 g/dl.
Anemia tarda en paciente estable, Hb < 7 g/dl.

* Caractersticas de los concentrados a

Determinar el grupo
sanguneo, Rh y prueba de
antiglobulina directa (PAD) con
la muestra del nio.
Realizar el escrutinio de
anticuerpos irregulares en suero
materno o del nio.
Grupo O, factor Rh D del nio,
siempre que sea compatible con
plasma materno o
suero/deluido del nio.
Pruebas de compatibilidad
realizadas con plasma materno.

transfundir

Utilizar CH con bolsas satlites para

hacer alcuotas, siempre que sea posible
(para exponer a un menor nmero de
donantes), extrada en CPDA
preferiblemente de menos de 14 das y
nunca superior a 21 das.
Hto entre 50 y 70%.
Debe infudirse a un volumen de 10-15
ml/kg.

* Transfusin de concentrados
INDICACIONES

de
plaquetas

Caractersticas del producto

Recin nacidos prematuros o neonatos
con hemorragia, mantener plaquetas
> 50 109/l.
Recin nacido enfermo prematuro o a
trmino sin hemorragia, mantener
plaquetas > 30 109/l.
Recin nacido estable prematuro o a
trmino sin hemorragia, mantener
plaquetas > 20 109/l.

- Deben ser ABO idnticas o compatibles y

factor Rh idnticas o compatibles.
- En neonatos con trombopenia
aloinmunitaria, deben ser adems HPA
compatibles
- Deben producirse por tcnicas habituales
- Deben infundirse en un volumen de 5-10
ml/kg.
- El nmero a transfundir es 1 unidad/5 kg de
peso.

*Deshidratacin
Tanto en eutrficos como en desnutridos tendremos la misma
clasificacin:
Sin deshidratacin
Algn grado de deshidratacin
Deshidratacin grave

*Planes de Hidratacin en

Eutrficos

Plan A (diarrea aguda sin

deshidratacin): Suero oral

<2 aos: 50-100 ml (1/4 taza o taza)
>2 aos: 100-200ml (1/2 taza o 1 taza)
Despues de cada evacuacin liquida

Plan B (diarrea aguda con algn

grado de deshidratacin)
100ml/kg de SRO cada 30 min por un
periodo por 4 horas (8 tomas)

* Planes de Hidratacin en

Eutrficos

En caso de estar contraindicada la via oral se recomienda usar el TR IV:

Ringer lactato o solucin al 0.9% EV: 25ml/kg/hora durante 3 horas
Plan C (diarrea aguda con deshidratacin grave):
Edad

Inicialmente dar 30ml/kg Luego dar 70ml/kg

Lactantes menores de 1
ao

1 hora

5 horas

Nios mayores de 1 ao

30 min

2 horas y media

En caso de usar sonda nasogstrica 20ml/kg/hora por 6 horas

* Planes de hidratacin en
Plan A: RESOMAL VO

desnutridos graves

<2 aos: 50-100 ml (1/4 taza o taza)

>2 aos: 100-200ml (1/2 taza o 1 taza)
Despus de cada evacuacin liquida o
vomito
Plan B :(diarrea aguda con algn grado de deshidratacin)

Tomando en cuenta que debe tolerar via oral

100ml/kg de SRO en 10 horas repartido de la siguiente

manera:
5cc/kg cada 30 min en las primeras 2 horas (ya que aca hace
el pico de hipoglicemia) luego 10cc/kg las 8 horas restantes

*Planes de hidratacin en

desnutridos graves

En caso de tener algn grado de deshidratacin

pero no tolera via oral aplicar el TR IV:

7,5cc /kg/hora durante 2 horas:
-Sol. ringer
-Sol. 0,45
-Sol. polielectrolitica

* Planes de hidratacin en desnutridos

graves

Plan C: diarrea aguda con deshidratacin grave

Pasar 15cc/kg por 2 horas
- Despues de la 3ra hora
administrar liquido, si este no
mejora es seal de que paciente
entro en shock sptico, entonces:
-Dar solucin de darrow
(ringer+glucosada al 5%)
-Ringer lactato + dextrosa al 5%
-Si ninguna esta disponible :
Salina 0,45% + dextrosa al 5%

DE NO MEJORAR se bajan los

liquidos a 4cc/kg/hora hasta
que llegue el plasma o sangre
para transfusin:
-Sangre entera 100cc/kg
-Plasma fresco: 15cc/kg
-Concentrado globular
10cc/kg
Evitando de esta manera la
sobrecarga

* Planes de hidratacin en desnutridos

graves

EN TODO PACIENTE DESNUTRIDO tratar hipoglicemia

<54mg/dl todo paciente desnutrido es hipoglicemico,
hipotrmico, hipo-todo tomando en consideracin que la
hipoglicemia se correge RAPIDO (MIN/STAT)
ALERTA: Hipoglicemia <36.5mg/dl
-letrgico
-flacidez
-perdida de la conciencia
-somnoliento

El silencio y la
sonrisa son dos
armas
poderosas,
la sonrisa
resuelve
problemas, el
silencio los
evita

Gracias