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TRASTORNO LMITE

DE LA
PERSONALIDAD
Dra. Zoila Tamara Chvez Meja (MR)
Tutor
Dr. Mauricio Snchez Morales (ME)
INTRODUCCIN
Ms frecuente en poblaciones clnicas
Alta comorbilidad de esta entidad con otros
trastornos afectivos, de ansiedad y abuso de
sustancias, y a la elevada tasa de intentos suicidios
Los pacientes con una TLP se sitan en la frontera
entre la neurosis y la psicosis, y se caracterizan por
una gran inestabilidad afectiva, conductual, de
relaciones objetales y de su automagen.
Helen Deutsch
Esquizofrenia ambulatoria
HISTORIA
Kraepelin (1921)
Rene los principales criterios diagnsticos del
TLP
Krestchmer 1925
Temperamento mixto cicloide esquizoide (melancola
agitada, actitud hostil e hipocondraza, nerviosismo,
respuesta afectiva insuficiente)
Schneider (1925)
Personalidad labil : caracterizada por cambios rpidos y
sbitos del estado del nimo con una tendencia
constitucional hacia reacciones espordicas de irritabilidad
HISTORIA
Reich (1925)
Clasific a estas personas como sujetos que manifiestan
predominancia de agresin infantil, un narcisismo
primitivo y con graves alteraciones del supery
Bonet 1684
Sndrome (impulsividad y estados de nimos
inestables
Folie maniaco-melancolique
Adolf Stern 1938
Designacin lmite
HISTORIA
Comienza a esbozarse como entidad diagnstica
dcada de los 40
Hoch y Polatin (1949)
Esquizofrenia pseudoneurtica
Robert Knight (1954)
Acu trastorno borderline
Consideraba la debilidad del yo como un
elemento crucial de la estructura de la
personalidad lmite.
HISTORIA
Grinker y col (1968)
Rigor diagnostico a principios de 1960 Chicago
Intentaron denominar denominadores comunes en
el sndrome borderline
Se presentaban cuatro caractersticas siguientes:
1. Enojo como afecto mas importante o el nico
2. Defectos en las relaciones interpersonales
3. Ausencia de identidad de s mismo
4. Depresin prevalente
Kernberg (1975)
Gunderson y col (1990)
Identificaron rasgos claramente definidos
HISTORIA
Kernberg
(1975)
Wender,
1977;
Zanarini et
al., 1997
Akiskal,
1981; Stone,
1980;
Zanarini et
al., 1997
Gunderson
(1984)
Zanarini
(1993)
Herman y
van der Kolk
(1987)
HISTORIA
Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 366 pages
HISTORIA
Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 366 pages
HISTORIA
Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 366 pages
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia del trastorno lmite de la personalidad en estudios
comunitarios
Estudio Instrumento Prevalencia
Zimmermann y cols. 1981
SIDP
DSM-III
1,6
Reich y cols.
1989
PDQ
DSM-III
0,4
Black y cols
1992
SIPD
DSM-III
3,2
Maier y cols.
1992
SCID-II
DSM-III-R
1,1
Bodlund y cols
1993
SCID-Screen
DSM-III-R
3,8
Samuels y cols
1994
Entrevista clnica
DSM-III-R
0,4
Moldin y cols
1994
PDE
DMS-III-R
2,0
Klein y cols
1995
PDE
DSM-III-R
1,7
Lenzeweger y cols
1997
PDE
DSM-III.R
0,0
Drake y cols
1998
Entrevista clnica
DSM-III
0,5
Patrones de
comportamiento
BPD
Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 558 pginas
BPD and
Parasuicide
Characteristics
Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 558 pginas
EPIDEMIOLOGA
DSM IV TR/KAPLAN
Poblacin general: 1 2 %
Nuevos estudio con muestras representativas: 13 %
Pacientes ambulatorios: 11% (servicio psiquitrico) y 19% en
pacientes hospitalizados.
50% de los pacientes hospitalizados corresponden a TLP
Tasa de intentos de suicidio de 70% con una media de 3 intentos por
paciente.
DSM V
Prevalencia
1.6 5.9%
Atencin primaria: 6%
Paciente ambulatorios: 10%
Pacientes hospitalizados: 20%
Disminuye con la edad
Borderline personality disorder is diagnosed predominantly (about 75%)
in females.
EPIDEMIOLOGA
1. Edad
Subpoblaciones de edades con frecuencia ms elevada
Aparece mas frecuente comprende la transicin de la adolescencia a
la edad adulta
Raro su diagnstico ms ella de los 40 aos
Chabrol y cols
Frecuencia 14 % en edades entre 14 y 20 aos (10$ en hombres y
18% mujeres)
2. Sexo
Ms frecuente en el sexo femenino
2:1 y 4:1
3. Raza
Anglosajona
Negra (13%)
EPIDEMIOLOGA
4. Estado civil: Soltero
5. Nivel educacional: nivel sociocultural mas bajo
6. Nivel sociocultural: reas urbanos
7. Antecedentes de psicopatologa familiar
El TLP es 5 veces mas frecuente entre familiar de primer
grado que en la poblacin general.
Mayor riesgo con familiar con trastorno relacionado con
sustancias, antisocial de la personalidad y del estado de
nimo.
Poblacin penitenciaria
Incremento continuo
Tasa de prevalencia: 60 65%
Fazel, 2002 (62 estudios): 25% TLP
ETIOLOGA
Modelo
cognitivos
Modelo de
Rasgos
Modelo
psicodinmico
Modelo
Biosociales
PSICODINAMIA
Los primeros intentos de explicar el desarrollo del TLP
provinieron de la comunidad psicoanaltica, cuyas
formulaciones ms notables pusieron el nfasis en tres
aspectos:
El papel de la separacin-individuacin y la ambivalencia que ello
creaba
Una concepcin de insuficiencia donde la clave era la presencia
muy deficiente de la madre
La realizacin de abusos durante los aos de formacin del nio.
Son muchas las teoras que resaltan el papel de los abusos
sexuales o la ausencia de roles en la infancia, entre otros, en
un posterior desarrollo del trastorno.
PSICODINAMIA
Destacan las propuestas de Kernberg (1984)
Basadas en el modelo de las relaciones objetuales.
El TLP se produce por un fallo en el proceso de diferenciacin
Se caracteriza por el sndrome de difusin de identidad, con prueba
de realidad conservada, impulsividad, disregulacin afectiva,
predominio de afectos negativos, baja tolerancia a la frustracin y
ansiedades intensas.
Como mecanismos de defensa inconscientes, el paciente con
TLP utiliza
Escisin
Idealizacin y la devaluacin
Negacin
Omnipotencia
Identificacin proyectiva.
Tambin se produce un establecimiento de reacciones
transferenciales intensas, en ocasiones masivas.
Modelos
biosociales
Millon
Modelo categrico que integra, variables dimensionales,
postulados evolucionistas e hiptesis etiopatognicas que
incluyen factores biolgicos y experiencias tempranas del
aprendizaje.
En el TLP destacan tres caractersticas clnicas:
ansiedad por separacin, conflictos cognitivos e
inestabilidad afectiva y comportamental.
MODELOS
COGNITIVOS
Los trastornos de la personalidad son consecuencia de
sesgos perceptivos, pensamientos irracionales y
esquemas disfuncionales
Linehan (1993)
Introduce un modelo cognitivo-conductual del TLP que
considera la desregulacin emocional y el efecto de un
ambiente invalidante como mecanismos etiopatognicos y
mantenedores del trastorno.
Modelo de
Rasgos
Se basan en un concepto dimensional de la
personalidad.
Los sujetos se sitan a lo largo de unos rasgos
continuos:
Neuroticismo estabilidad
Extraversin introversin
Afiliacin dureza
Impulsividad control
Los trastornos de la personalidad son la expresin
de caractersticas extremas en una o varias de estas
dimensiones.
El diagnstico de TLP se aplica a sujetos con rasgos
extremos de neuroticismo, impulsividad,
necesidades de estimulacin, dependencia, etc.
FACTORES
DE RIESGO
TLP
Medioambientales
Prdida Parental
Implicacin
parental alterada
Abuso infantil
Constitucionales
Temperamento
Familiares con
antecedentes
psiquitricos
Disfuncin
neurobiolgica
MODELO
BIOPSICOSOCIAL
Gunderson y
Col. 1990
Caractersticas distintas del trastorno borderline de la
personalidad
Pensamiento casi-psictico
Automutilacin
Esfuerzo manipulativos suicidas
Preocupacin acerca del
abandono/engolfamiento/aniquilacin
Demandante/pretensioso
Regresin teraputicas
Dificultades en la contratransferencia
Los criterios
Clnicos
Kernberg
Los criterios propuestos por Kenberg para la organizacin borderline de la
personalidad
I. Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica.
A. Falta de tolerancia a la ansiedad
B. Falta de control de los impulsos
C. Falta de desarrollo de canales sublimatorios
II. Desplazamiento hacia pensamiento en proceso primario
III. Operaciones defensivas especficas
A. Escisin
B. Ideacin primitiva
C. Formas tempranas de proyeccin, especialmente identificacin
proyectiva
D. Negacin
E. Omnipotencia y desvalorizacin.
IV. Relacin de objeto patolgica internalizadas
reas
afectadas
1. rea emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresin
con respuestas emocionales cambiantes y excesivas y con
descompensaciones depresivas.
2. rea interpersonal: relaciones caticas, intensas y difciles.
Intensos esfuerzos para evitar el abandono.
3. rea conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas,
conductas bulmicas, delictivas, promiscuidad sexual.
Conducta suicida y parasuicida.
4. rea cognitiva: desregulacin del pensamiento, fenmenos
de despersonalizacin, disociacin, etc. Episodios psicticos.
5. Problemas de identidad: falta de sentido de s mismo,
sentimientos de vaco, duda de su propia identidad.
CRITERIOS
CLNICOS
DSM IV
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican
cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen
en el Criterio 5.
2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y
devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s
mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria,
atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de
automutilacin que se recogen en el Criterio 5.
CRITERIOS
CLNICOS
DSM IV
Continuacin
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes,
o comportamiento de automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del
estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia,
irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos das)
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira
(p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante,
peleas fsicas recurrentes).
Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o
sntomas disociativos graves.
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
CIE 10
F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad
Trastorno de personalidad en el que existe una marcada
predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en
cuenta las consecuencias, junto a un nimo inestable y
caprichoso.
La capacidad de planificacin es mnima y es frecuente que
intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a
manifestaciones explosivas; stas son fcilmente provocadas
al recibir crticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.
Se diferencian dos variantes de este trastorno de
personalidad que comparten estos aspectos generales de
impulsividad y falta de control de s mismo.
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
CIE 10
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad de tipo impulsivo
Las caractersticas predominantes son la inestabilidad
emocional y la ausencia de control de impulsos. Son
frecuentes las explosiones de violencia o un
comportamiento amenazante, en especial ante las
crticas de terceros.
Incluye:
Personalidad explosiva y agresiva.
Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.
Excluye:
Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
CIE 10
F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad de tipo lmite
Se presentan varias de las caractersticas de inestabilidad
emocional. Adems, la imagen de s mismo, los objetivos y
preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son
confusas o estn alteradas.
La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e
inestables puede causar crisis emocionales repetidas y
acompaarse de una sucesin de amenazas suicidas o de actos
autoagresivos (aunque stos pueden presentarse tambin sin
claros factores precipitantes).
Incluye:
Personalidad "borderline".
Trastorno "borderline" de la personalidad.
INSTRUMENTOS
DE EVALUACIN
Entrevistas estructuradas
Entrevistas clnicas estructuradas para determinacin de los
trastornos de personalidad del Eje II segn DSM-IV)
Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE).
Promovido por la OMS y la FDA americana, consta de dos
mdulos que evalan respectivamente criterios DSM-IV y CIE-10
Entrevista estructurada para personalidad del DSM-IV (SIDP-IV
(Entrevista estructurada para determinacin de la personalidad segn
el DSM-IV)
Cuestionarios autoadministrados
Entrevista diagnstica para el trastorno lmite revisada (DIB-R
(Entrevista para el diagnstico del TLP: discriminacin entre el TLP
y otros trastornos del Eje II)
Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III (MCMI-III).
Cuestionario diagnstico de la personalidad (PDQ-4+). Hayler, 1994
COMORBILIDAD
1. Eje I
Trastornos de la conducta alimentaria
a. Anorexia tipo compulsivo purgativo
b. Bulimia
Anorexia restrictiva Clster C
Trastornos afectivos
Trastorno de uso de sustancias
Trastorno por estrs postraumtico
2. Eje II
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno esquizotpico de la personalidad
Trastorno dependiente de la personalidad
3. Eje III
TCE (23%)
VIH (11 33%)
Mujeres con adiccin a drogas va parenteral
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
1. Depresin
2. Trastorno afectivo bipolar
3. Trastornos de la personalidad
4. Cambio de la personalidad secundario a
enfermedad mdica
5. Abuso de sustancia
6. Problemas de identidad
TRATAMIENTO
Psicoterapia
1. Terapia cognitivo conductual
2. Terapia dialctica conductual
3. Terapia cognitiva focal de esquemas
4. Terapia cognitivo-analtica
5. Psicoanlisis
6. Psicoterapia enfocada a la transferencia
7. Psicoterapia basada en la mentalizacin
8. Terapia de pareja, conyugal o de familia
TRATAMIENTO
Psicoterapia
Estrategias de control de impulsos
Entrenamiento en habilidades e
comunicacin
Entrenamiento en solucin de problemas
Regulacin de emociones
TRATAMIENTO
Terapia cognitivo-conductuales
Terapia cognitiva Beck y Freeman, 1995
Terapia cognitiva centrada en esquemas Young, 1990
Terapia cognitivo interpersonal Safran, 1992
Terapia de conducta dialctica Linehan, 1993
PSICOTERAPIA
Tipos de tcnicas Procedimientos especficos
Tcnicas emotivas
Catarsis emocional
Dilogos imaginarios con los padres del paciente
Tcnicas interpersonales
Relacin terapeuta - paciente intensa
Terapia de grupo
Tcnica cognitiva
Examen de la evidencia emprica a favor de los
esquemas
Cuestionario concreto de los esquemas en el
momento de activacin
Tcnicas conductuales
Exposicin a las conductas evitadas
Cambio del entorno del paciente
Terapia cognitiva centrada en esquemas (Young, 1990)
TRATAMIENTO
Psicoterapias psicodinmicas
Necesidad de cuidar al mximo la relacin con el paciente.
Papel activo del terapeuta.
Lmites claros en el encuadre del tratamiento.
Actitud flexible por parte del terapeuta.
Capacidad del terapeuta para crear una atmsfera clida y
emptica.
Control de la contratransferencia
1. Psicoterapia analtica intensiva ( 3 veces por semana durante 5
aos)
2. Psicoterapia con apoyo y orientacin psicodinmica
3. Psicoterapia focalizada en la transferencia
4. Psicoterapia basada en la teora transgeneracional
Meta-analysis
of
Psychological
treatment
TRATAMIENTO
Farmacoterapia
Antipsicticos
Antidepresivos
IMAO
Benzodiacepinas
Anticonvulsivantes
Meta-Analysis of
Pharmacotherapy
trials
BIBLIOGRAFA
1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (5th ed.).
2. American Psychiatric Association DSM-4. Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales
3. Gabbard, Glen O. Psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica. Edit.
Mdica Panamericana, 2002. 646 Pgs.
4. Gaspar Cervera, Trastorno limite de la personalidad: paradigma de la
comorbilidad psiquitrica. Ed. Mdica Panamricana, 2005 385
pginas.
5. Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A
Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 366 pages
6. Kaplan and Sandock Sinopsis de Psiquiatra Clnica, Benjamin James
Sadock, M.D., Virginia Alcott Sadock, M.D. Lippincott Williams &
Wilkins, 2009 - 1600 pginas.
7. Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline
Personality Disorder, Guilford Press, 1993 558 pginas
8. Zanarini rating scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD): A
continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology Journal of
Personality Disorders - New York, Jun 2003