MI

NISTERI
ODESALUD
DI
RECCI
ÓNGENERALDEEXTENSI
ÓNYCALI
DADDELAATENCI
ÓN

Nor
mat
iva–000

Guí
aPar
ael
Manej
oCl
í
nicodel
aLept
ospi
rosi
s.

Managua,
ener
o-2017

1
CREDI
TOS.

DI
RECCI
ONSUPERI
ORDELMI
NISTERI
ODESALUD.

MI
NISTRADESALUD.

VI
CEMI
NISTRODESALUD.

SECRETARI
OGENERAL.

DI
RECCI
ONGENERALDEEXTENSI
ONYCALI
DADDELAATENCI
ON.

DI
RECCI
ONGENERALDEREGULACI
ONSANI
TARI
A.

DI
RECCI
ONGENERALDEPLANI
FICACI
ONYDESARROLLO.

DI
RECCI
ONGENERALDEVI
GILANCI
ADELASALUD.

DIRECCI
ON GENERAL DE ABASTECI
MIENTO Y RECURSOS FI
SICOS PARA LA
SALUD.

DI
RECCI
ONGENERALDERECURSOSHUMANOS.

DI
RECCI
ONGENERALDEDOCENCI
AEI
NVESTI
GACI
ON.

ASESORI
ALEGAL,

COMUNI
CACI
ÓNSOCI
AL.

2
ACTUALI
ZADOENXXXXXXXX2017.

DR.
ROBERTOJOSEJI
MENEZESPI
NOZA

CONTENI
DO.

PRESENTACI
ON…………………………………………………………pg4.

I
NTRODUCCI
ON…………………………………………………………pg4.

POBLACI
ONOBJETI
VO……………………………………………… pg4.

A.GENERALI
DADES………………………………………………pg5.

DEFI
NICI
ONDECASO…………………………………………pg5.

PATOGENI
AYFI
SIOPATOLOGI
A……………………………pg5.

B.MANEJOCLI
NICO………………………………………………pg7.

DIAGNOSTICODIFERENCI
ALENTRELEPTOSPI
ROSI
SYOTROSSI
NDROMES
FEBRILES…………………………………………pg7.

CLASI
FICACI
ONPORNI
VELESDESEVERI
DADYACCI
ONESA

TOMAR…………………………………………………………………… pg8.

C.MANEJOSEGÚNSEVERI
DAD……………………………… pg10.

MANI
FESTACI
ONESDEGRAVEDADPOSIBLESOCOMPLI
CACI
ONESYSU
MANEJO……………………………………………………pg12.

D.MANEJODELI
QUI
DOSENDOVENOSOS……………………pg13.

E.TRATAMI
ENTOCONACETOMI
NOFEN………………………pg15.

F.TRATAMI
ENTOCONANTI
BIOTI
COS…………………………pg15.

G.LEPTOSPI
ROSI
SENELEMBARAZO…………………………pg15.

CRI
TERI
OSDEEGRESOENPACIENTES
HOSPI
TALI
ZADOS…………………………………………….
….pg16.

H.ANEXOS……………………………………………………………pg17.

3
 BI
BLI
OGRAFI
A..

Pr
esent
aci
ón.

LaLeyGener aldeSalud(Ley423),ysur egl

amento,segúneldecretoNo.001-
2003,establ
ecelarector
íadelMinist
eriodeSalud(MINSA)sobreel sect
orsaludy
suresponsabil
i
daddedi ctarl
asmedi dasnecesari
asparalaprevencióny
contenci
óndel asepi
demi as,
conel f
indeprotegeralapoblaci
ónni car
agüense.

Siendolaleptospirosisunapat ologíaqueanualment esepr esent

aenforma
esporádica,conbr otesepidémicos, deri
vadosdel cambioambi ent
alpr
oductode
grandespr ecipit
acionespluviales,elMINSApr esental
apr esentenor
mativ
ade
estri
ctocumpl imiento,paraasegur arlacal
idaddel aatenci
ónal asper
sonas
afectadasporest apat ol
ogía.

I
ntr
oducci
ón.

Elpresentedocumentoesunaguí apr ácti

cadirigidaalpersonaldesalud,paral
a
atenci
óndeper sonasquesuf randeleptospir
osi s.Ti
enecomof inal
i
dadl a
estandari
zaci
óndel aatención,enformaopor t
unayconcal i
dad.Contienelos
el
ement osclí
nicosyorganizati
vosparaf aci
l
itarlaatenciónobjeti
vodei nci
diren
l
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ali
dad.

Pobl
aciondi
ana.Personal
desal
uddel
osest
abl
eci
mient
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oveedor
esde
ser
vici
osdesalud.

Usuar
iobenef
ici
ari
o.Usuar
iosadul
tosyni
ñosconpr
obl
emasdel
ept
ospi
rosi
s

4
A. Gener
ali
dades.

La l
eptospi
rosi
sesuna zoonosi sdedi st
ri
buci
ón mundi
al,producida poruna
espi
roquetadelgener
oleptospir
a,delaespeci
eint
err
ogans,patógenaconocida,
queafectaanimal
esdomést i
cosysil
vest
res.Esunabact
eriagrannegati
v ay se
conocenmásde200ser ovares,
queseagrupanen23subgrupos.

Laleptospi
rosi
ssepuedeencont
rarencual
qui
erépocadelaño,per
osuinci
denci
a
puedeaument arypresent
arbr
otesenperi
odosdepr eci
pit
aci
ónpluv
ial
.Exist
en
repor
tesdecont agi
opormediodeaguasder ecr
eacióncomopisci
nasyot r
os
medios.

Elperi
ododei ncubaci
ónesde7a14dí as.Lasformaslevesoinapar
ent
es
const
it
uyendel
85al 90% yl
asf
ormasmoderadasogr
avesel15al
10%.

En Nicaragua se han i
denti
fi
cado 21 cepas de l
eptospir
as y encuest
as de
ser
oprevalenci
arevel
anquehastaun30%del apobl
aciónposeeanticuer
pospara
l
eptospir
asaunsinhaberpresent
adomani fest
aci
onesclí
nicas.

Def
ini
cióndecaso.

Síndr omef ebr

ildeinici
obrusco,concef aleaint
ensa,dol
orost
eomuscul
arenl as
pant orri
ll
asymusl os,consuf usiónconj unti
valyescalof
rí
os.Cursaconfiebre
bi
f ásica,conenantemadelpal adar ,anemiahemol í
ti
cayposibi
l
idaddemeningiti
s
asépt ica,conmiocardit
isycompr omi sopulmonar.

Pat
ogeni
ayFi
siopat
ologí
a

Elmi cr
oorgani
smol l
egaalhombr ealcont actardirectament econor inaot eji
dos
i
nfectados,oenf ormaindir
ecta,at r
av ésdeaguaosuel oscont ami nados.La
bacteri
a penet
ra,pr i
nci
palmente,pori noculación a t ravésde pi eler osionada,
mucosas nasof arí
ngea,bucal
,geni tal,o conj unti
v al.Excepci onalment e,se ha
document adotransmisi
ónsexualyt r
ansplacent ar
iayl ainfestaciónpori ngest i
ón
de agua contami nada.Para ello,l as leptospiras cuent an con pr opiedades
agresiv
as,comosumot i
l
idady,probabl ement e,elef ectodet oxi
nasy /
oenzi mas
deltipofosfol
ipasas.Sehapl ant eadoquel aglicopr oteí
nabact erianaact uarí
a

5
comoendot oxinayperf
orar
íalamembr anacel ular
,causandolamuer t
ecelular
.
Desdelapuertadeentr
adaseproduceelpasoal asangreyluegoalosdifer
entes
órganososistemas,pr
oduci
endolasmani f
estacionesquesei ndi
can,muchasde
el
las,atr
avésdeunmecani smodev asculi
tis,pri
ncipal
mentedev asosanguíneo
pequeño.

Cor
tesi
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a.EnnaZuni
no.Hospi
tal
Dr.Luci
oCor
dov
a.
Sant
iago,
Chi
l
e.

Elpr
onóst
icoesbuenoenlagranmayor
íadeloscasos,
sal
voel
10o15%quesuf
ri
ránl
afor
ma
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aveconun1%deposi bi
l
idadesdef
all
ecer
.

6
 B. Manej
oCl
í
nico.

La for
ma de present
ación aguda de cualquiersí
ndrome febr
il
,obl
i
ga a l
a
real
i
zacióndedi
agnost
icodif
erenci
aldedif
erentespat
ologí
as.

B.
1.Di
agnóst
icodi
fer
enci
alent
rel
ept
ospi
rosi
syot
rossí
ndr
omesf
ebr
il
es.

I
NFLUENZA DENGUE MALARI
A HEPATI
TIS HANTANVI
RUS
-Tos, -Rash -Escal
o-fr
íoscon -Vómi tos, -Respi ración
-Doloren generali
zado fi
ebrequecede -Dolorabdomi nal super fici
aly
gargant a, -Dolorretr
oocul
ar, encrisi
s, -Hiperoxia, rápida,
-Postraci ón, -Petequias, -Sudoraci
ón, -I
ctericia, -Tosseca,
-Odinof agia -Diarr
ea -Hepat
oespl
eno- -Coluria, -Dol orabdomi nal
-Datosde moder ada. megal
ia -Acoli
a, -Diar r
ea,
Datos i
nfecci ón -Fi
ebrede2o7 -I
cteri
cia, -Doloren -Oliguria
clí
nicos respir
a toria dí
as. -Pali
dezaguda hi
pocondr io
superior. i
ntensa derecho
-Neumoní a -Hepat o-megali
a
-Nexo
epidemi ológic
oenel bar r
io,
tr
abajou
colegio.
-Biomet ría -Hemoconcentra- -Hemat ocrit
obaj
o -Tr
ansami nasa -Hemat ocrit
o
hemát ica ci
ón -Gotagr uesa -Bi
li
rr
ubinas bajo
i
nespecí fi
ca -Trombocit
openia posi t
iva, el
evados, -Tromboci t
openia
Datosde -PCRen -Leucopeni
a. -Bili
rrubinas Ur
obili
nogenoen -Hipo
l
aborator
io ti
empor eal -Serol
ogíapar
a elevadas or
inapositi
vo al
bumi nemi a.
positi
va dengueposit
iva -Índicede -El
ev aci
ónde
parasitemi a creati
ninasérica
elevado -Acidosis
met abóli
ca

Labor
ator
iocl
í
nicodeapoy
oal
diagnost
icodel
ept
ospi
rosi
s.

a)Bi
omet
rí
ahemát
ica.Leucoci
tosi
sconneut
rof
il
ia.Tr
omboci
topeni
a.Anemi
a.

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aldeor
ina.Pr
otei
nur
ia.Er
it
roci
tur
a.Leucoci
tur
ia.

c)Químicasanguí
nea.Cr
eat
ini
ma,
Urea,
Bil
i
rrubi
nas,
TGO,
TGP,
LHU,
y
Fosfat
asaalcal
i
naslev
adas.

d)El
ect
rol
i
tosyequi
l
ibr
ioaci
dobási
co.Hi
pokal
emi
a,Aci
dosi
sMet
aból
i
ca.

7
 B.
2.Cl
asi
fi
caci
ónporni
vel
esdesev
eri
dadyacci
onesar
eal
i
zar
.

Si
present
a Cal
i
ficardecaso Acci
onesat
omar

Manej
oambul at
ori
oodeacuerdoadi
sposi
ciones
admi
nist
rat
ivasdelni
vel
cent
ral
Fi
ebr
e
-Util
iceant i
pir
éticos.Vert abla
Cef
alea Lev
e
-Apliqueant i
bióticos.Vert abla
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co,siestaindicado
Mi
algi
as. -Adv erti
rsignosdeal ar
ma, par
asur etornoal aunidadde
saludyv al
oraci
óndet rasladoasegundoni velde
Cl
audi
caci
ón. resolución
-Siel accesoal auni daddesal udesdifí
cilobservar48hen
Sufusión
l
auni daddepr i
merni v
el.
conjunti
val -Lactant esymuj er esembar azadasingresaral aunidadde
saluduhospi t
al independi entementedel olev edelcuadr
o
clí
nico.

Fi
ebr
e I
ngr
esaral
cent
rodesal
uduhospi
tal
Cef
alea -Líquidosendov enoso, par ahidrataciónomant enimient
o.
-Ini
ciarantibioti
coterapia.
Mi
algi
as. -Util
izarantipir
éticos.
-Admi nist
raroxi genosi haysat uracióndeO2menorde
Cl
audi
caci
ón.
95%oaument odel af r
ecuenci ar espirator
iaev
identecon
Sufusión osinesf uerzor espiratorio.
Moder
ado -Vigil
arsignosv i
talescada4hor as.
conjunti
val
-Valorartrasladoaot roniv elder esolucióndeacuerdoa
evolución.
Dol
orabdomi
nal

I
cter
ici
a

Tosconesputo
hemopt
oico.

Taqui
pneaauncon
pul
monesli
mpios.

8
 Si
present
a Cal
i
ficarcomo Acci
onesat
omar

Fi
ebr
e I
ngr
esaraár
eadechoque,
est
abi
l
izaryt
rasl
adara
UCI
.
Cef
alea -Admi nist
raroxigenosi haysat uraci óndeO2menorde
95%oaument odel afrecuenci ar espi r
atori
aevident
econ
Mi
algi
as.
osinesf uerzorespi r
atorio.
Cl
audi
caci
ón. -Ventilaci
ónmecáni casi hayi nsuf icienciaventi
l
atori
a
Util
izarAnt i
bioti
coterapia.Vert abl a
Sufusión -Tomardemuest raspar adi agnost ico
conjunti
val -Canal i
zarvenaymanej arestadodechoque
Gr
ave -Admi nist
rarl í
quidosI Vdemant eni mi ento.
-Colocacarsondanasogast ricaabi ertaymediregresos.
Dol
orabdomi
nal
Vigi
larporsangr adodet ractodi gest i
vo.
-Vigi
larsignosv it
ales.
I
cter
ici
a
-Realizarpunciónl umbar ,sihaydat osneur ol
ogicos
-Tomarpl acasdet óraxdeacuer doaev ol
ucion
Hi
pot
ensi
ón
-Pruebasdel aboratori
osi posible.
I
nsuf
ici
enci
a  CPK
r
espi
rat
ori
a  DHL
 DGO
Radiograf
íacon  TGP
dat
osde  AMI LASA,
hemorragi
a  CREATI NINA,
pul
monar  BI LIRRUIBINAS
 BHC, PLAQUETAS,
Choque  PRUEBASDECOAGULACI ÓN
 GASOMETRI A.
Insuf
ici
enci
arenal
aguda.  I
NSISTI
RENLABUSQUEDADEI NSUFI
CIENCI
A
RENALAGUDACON HI
IPERKALEMI
A.
Aci
dosis
metaból
icaaunsi
n  VALORARPUEBASDECOAGULACI
ONYTRATAR.
I
RA.
 MANEJARLAANEMI
AAGUDA
Hi
pokal
emi
a.

Trast
ornosdel
a
conci
encia

Sangr
ados

9
10
NOTA.

 Enl
osúlti
mosbrotesdel2007,
2009y2010sehani
denti
fi
cadomasf
recuent
ement
ecasos
dei
nsuf
ici
enci
arenalagudaconhi
per
kalemi
ayanemiasever
a.

 En cual
qui
ercaso,elinici
o de t
os seca con o si
n esput
o hemoptoi
co obli
ga a l
a
obser
vaci
óndelpacient
ealmenos4 hor as,vi
gil
ando l
af r
ecuenci
arespi
rat
ori
ayl os
campospulmonar
es.

C. Manej
osegúnSev
eri
dad.

C.
1.Lept
ospi
rosi
slev
e.

Sisecali
fi
caelcasocomol
eve,env
iaracasa yadv er
ti
rsobreseñalesdepel i
groafindeque
regr
esealauni
dadoacudaaunhospit
al.Ut
il
izarant
ibi
óti
cos,anal
gési
cos,segúntabl
as.Vi
sit
aa
casadi
ari
osi

esposi
ble.Lact
ant
esymuj
eresembar
azadosdebenseri
ngr
esadasal
auni
daduhospi
tal
.

C.
2.Lept
ospi
rosi
smoder
ada.

Elpacientedebeserv al
oradoenf ormaintegr
al,ymanej arseenl auni
daddesal ud.Sise
l
ogr aestabi
li
zaci
ónynohaypr ogresiónadi st
resrespi
ratori
o,nohaydat osdei nsufici
enci
a
renaloacidosi
sohi pokal
emi a,dardealtaconr ecomendacionesdev igi
larsignosdepel i
gro.
Encasodequeest ossepr esenten,i
nstr
uirqueacudaal auni daddesaludoal hospital.Sil
a
evoluci
ónnoesadecuadaypr ogresaadi str
esr espi
rat
or i
o,estabi
li
zaryl uegot rasladara
segundoni v
eldeatenci
ón.

Dur
ant
esui
ngr
eso,
inv
est
igar
:

• Cr
onol
ogí
aycar
act
erí
sti
cadel
dol
orabdomi
nal
,

• Li
pot
imi
as

• Mani
fest
aci
onesdesangr
ado,

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uresi
s,v
ómi
toydi
arr
ea.

• Taqui
pneaaunconpul
monesl
i
mpi
os.

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ohemopt
oico,
quei
nici
acont
osseca.

Ev
aluar
;

- Pr
esi
ónar
ter
ial
,fr
ecuenci
acar
diaca,
yfr
ecuenci
arespi
rat
ori
a.

- Abdomenpal
pándol
osuav
ement
e,especi
alment
eenhi
pocondr
ioder
echo.

- Ref
luj
ohepat
oyugul
ar.

11
 - Hi
drat
aci
ón.

Ot
rascausasdeabdomenagudo.

- Real
i
zarsiesposibl
e:Amil
asa, Cr
eat
ini
na,CPK,DHL,TGO,TGP.Gasomet
rí
a,
Bi
omet
rí
ahemáti
caypl
aquetas,
deacuer
doalaevol
uci
ón.

- Real
i
zarr
adi
ogr
afí
adet
óraxPAyabdomendepi
e.

Manej
odebase:

a) I
ngr
esoal
auni
daduhospi
tal
.

b) Canal
i
zarv
enaper
if
éri
ca.

c) Lí
qui
dosendov
enosos(
vert
abl
a).

d) I
nici
arPeni
ci
li
naCrist
ali
na(vertabl
a).
e) Admi
nistr
arAcet
aminofén(vert
abla).
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str
aroxí
genosiexist
endatosdet aqui
pneaof
rancadi
fi
cul
tadr
espi
rat
ori
a,si
sedi
sponedeesteenlaunidad.

f
) Sihayaumento de Frecuenci
arespi
rat
ori
a u ot
ra compl
icaci
ón pasa a ot
ra
cat
egorí
aydebetrasl
adarseaot r
ocentr
odemay orresol
ución(hospi
tal
)enlas
mejor
escondi
ci
ones.

g) Vi
gil
arsi
gnosv
ital
escada4hor
as.

h) Examenf
ísi
codeabdomenyt
óraxcada8hor
as.

i
) Vi
gil
arpori
cter
ici
a,ol
i
gur
ia,
dist
réssr
espi
rat
ori
o,uot
rossi
gnosdecompl
i
caci
ón.

j
) Cui
dadosdeenf
ermer
ía.

Siresuelveeldolorabdominal
,nohaydi fi
cult
adr espi
rat
oria,yexistemejor
íacl
íni
ca,manejecomo
ambulatorio.Advier
taacer
cadesi gnosdegr avedad,apl
iqueantibióti
cosyacet
ominofen.Visit
een
casasi esposible.
Siesdi str
esr espir
ator
iosepresenta,per
sistel aicter
ici
aopr ogr esadol
orabdominal,r
efieraal
segundoni veldeatenci
ón.

C.
3. Lept
ospi
rosi
sgr
ave

Elpaci ent
equepr esenteLept ospi
rosisgravedebesermanejadoenelsegundoni velde
atención.Sisediagnosti
caenelpr i
merni v
eleltrasl
adodebeserreal
izadounavezsehay a
l
ogr ado la estabil
izaci
ón hemodi námi
ca y debe ser t r
asladado con li
quidos de
mant enimient
oyconper sonaldesal udv i
gil
andosignosvi
tal
esyl aadmini
str
aciónde
l
iquidosysi esposi
bledeoxi geno.

a)I
nvest
igarenel
paci
ent
e:

12
  Det eriorodesuest adogener al
.
 Inquiet udosomnol enciasevera.
 Pal i
dezgener ali
zadaoci anosis.
 Frialdady /osudoracióndeext remidades.
 Taqui pnea.
 Distréssr espi
ratori
o.
 Ictericia.
 Hipot ensi ónarteri
al.
 Evidenci adesangr ado.
 Hipokal emia,acidosismet abólicaaunenausenci
adei
nsuf
ici
enci
arenal
.
 Oligur iaenausenci adedeshi drataci
ón.
b)Real
i
zar
:

 I
ngr esoaUCI
 Mient rasserealizaeltr
asladoapli
carmanej odebase.
 Exploracióndel osnivel
esdeconci enci
a.
 Examenf ísi
cocompl etodet ór
ax.
 Examenf ísi
cocompl etodeabdomen.
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nosdeconcienci
a.
 Consi derarhi
poxemi a.
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tisootrostrast
ornosv i
suales.
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ar f unciones v i
tal
es, presión arterial
,f recuenci
a cardí
aca, f
recuenci
a
respiratori
a.

c)
.Si
sedi
sponedel
osel
ement
osr
eal
i
zar
:

 Radiogr
afí
adet ór
axPA.
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atori
o:CPK,DHL,DGO,TGP,Ami
l
asa,Cr
eat
ini
nayBi
l
irr
ubi
nas,
BHCmáspl aquetas,pr
uebasdecoagul
aci
ón.
 Oximetr
ía.
 El
ectrol
i
tos,gasometrí
a.

d)
.Manej
odebase:

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izacióndel av í
aaérea.
 Admi ni stracióndeoxí genoyv alor
arventi
laciónmecánica.
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férica.
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a).
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ciarPeni cili
naCristali
na(vertabl
adeant ibiót
icos)
.
 Colocaci óndesondanasogást ri
caabier
ta.
 Cont rol desi gnosvitalescada4hor as.
 Cuidadosdeenf er
mer í
a.

Mani
fest
aci
onesdegr
avedadposi
bles,
ocompl
i
caci
onesysumanej
o. a)
.
Sangr
adopul
monar

 Aspiracióndevíasaéreas.
 Asi
stenci avent
il
atori
a:
 Entubaciónendotraqueal
.
 CPAP( Presi
ónPositi
vaConti
nuadeAi
re)
.
 Ventil
aciónconpr esi
ónposit
iva.

13
  Tr
ansf
usi
ónsanguí
nea:
Mant
enerhemat
ocr
it
oar
ri
bade30%.

b)
.Edemaagudopul
monarnocar
diogéni
co

 Restri
ccióndelíqui
dos.
 Oxigenoterapi
a.
 Ventil
oterapi
a.
 Diurét
icos.

c)Edemaagudopul
monarcar
diogéni
co

 Digi
tali
zación.
 Oxigenoterapi
a
 Diurét
ico.
 Restri
ccióndelíqui
dos.
 Manejoet i
ológi
co.

d)
.Insuf
ici
enci
arenal
aguda.

 Hi
dratarsihaydeshi
drataci
ón.
 Mantenerhidr
ataci
ónadecuada.
 I
nvesti
garacidosi
smet aból
ica,hi
per
kalemi
aehiper
vol
emia.
 Manejodial
íti
cosihayhiperkal
emiay/oaci
dosi
smetaból
i
casev
era,
ohi
per
vol
emi
a,
nomanejablecondiuréti
cos.

e)
.Sangr
adodet
ubodi
gest
ivo.

 SondaNasogást r
icaabi
ert
a..
 ReponerVolumenSanguíneo.
 Reponerfactor
esdecoagulaci
ón.

f
).Mi
ocar
dit
issi
ntr
ast
ornospul
monar
es.

 Manejodetrast
ornosdelri
tmo.
 Val
orarel
usodeest er
oides.
 Manejodeinsuf
ici
enci
acar di
aca.

g)
.Tr
ast
ornosdecoagul
aci
ón.

 Manejodeplaquetopeni
a:Mant enerpl
aquetasporencimade50000.
 Sielt
iempodePr otombinaespr ol
ongadoadmi ni
str
arVitami
naK.
 Sielti
empodePr otombinayt iempodeTr omboplasti
naestánal
ter
adosv
alor
arel
usodeplasma.
 ManejodeCoagulaciónInt
ravascularDi
seminada(C.I
.D.)
 Reposici
óndevolumensanguí neo.

D. Manej
odeLí
qui
dosEndov
enosos.
14
 D.
1. Enadul
tos:

a.
- Tr
atarhi
pot
ensi
ónochoque.

Admini
str
arsoluci
ónSal i
naNor mal oHar t
mande400-500ccI V en10-20
minut
os.Sepuederepet
irhastat
resveces enlapr
imerahora,sil
apresi
ónart
erial
si
guebajaapesardelaadmi ni
str
aci
ónadecuadadelíqui
dos,usaraminasadosis
pr
esora.

b.
- Par
aloslíqui
dosdemanteni
mient
oadmi
nist
rar
losendosisde30cc/
Kg/en24
hor
as.Ut
il
izarsol
uci
on77(
77mEqdeNaenunl i
trodesol
uci
on)

c.
- Esimpor
tant
ev igi
larsi
gnosv i
tal
es,di
uresi
s,densidaduri
nariayPVCencasosde
quesepuedareali
zarparahacerl
osajustesnecesari
os.Ev
itarlasobr
ehi
drat
aci
ón.

D.
2. Enel
Niño:

a.
- Tr
atarchoquehi
pov
ólemi
co:

-SSNoHar
tmanI
V

-Pr
imer
ahor
a50cc/
Kg.

-Segundahor
a25cc/
Kg.

-Ter
cer
ahor
a25cc/
Kg.

b.
- Sielpacient
e est
á hi
drat
ado ycont
inua hi
pot
enso usarami
nas v
asoact
ivas
(dopami
na).

c.
- Lí
qui
dosdemant
eni
mient
o:Sol
uci
on77(
77mEqdeNa.enunl
i
trodesol
uci
on)

Lí
qui
dosyel
ect
rol
i
tosdeMant
eni
mient
oenni
ños

Peso
Corpor
al Lí
qui
dosxdi
a(dext
rosaal
5%)
(
Kg)

<10 100mL/Kg/
dia

11-20 50mL/
kgporcadakg>10kgdepeso

>20 20mL/
kgporcadakg>20kgdepeso*

Porcada100mLai
nfundi
ragr
egar7mEqdeCl
Nay2mEqdeCLK.

El
vol
umentot
alcal
cul
ado,
admi
nist
rar
lof
racci
onadament
eent
resocuat
roper
iodosde
8u6hor
as.

15
 Ej
empl
o.Ni
ñode22Kg.

Pri
meros10kg 100mLpor10kil
os 1000
Segundos10kil
os 50mLpor10kil
os 500
Doskil
osrest
ant
es 20mLpor2kil
os 40
TOTAL 1540mL
Elvol
ument otalde1540mLadmi ni
str
arloencuat
roperiodosde6hscadauno,l
o
queresul
tarí
aen385mLcada6hs.
Aesos385mLsel eagr
egar
an26mEqdeCl Na(7.5ccdeunaampollet
aal20%,
con3.4mEqporcc)y7. 7deClK(ampollet
acon2mEqporcc. )
,el
total
apasaren
6hs.
E. Tr atamientoconAcetami
nofén
Acet
ami
nof
énadmi
nist
rarcada8hor
as.(
10-
15mg/
Kg.
/dosi
s)

Jar
abe(
120mg/
5cc) Got
as Tabl
etas

EDAD 5mg/
got
as

2a11meses 2.
5cc 15 1/
4de325mg

1a2años 5cc 25 1/
2de325mg

3a4años 7.
5cc 30 3/
4de325mg

5a10años 10cc - 1/
2de500mg

>de10años - - 1de500mg

Not
a:Ut
il
izarest
atabl
asi
nopuedeobt
enerel
pesodel
Niño.

F. Tr
atami
ent
oconant
ibi
óti
cos.

Paci
ent
e Tr
atami
ent
o Al
ergi
aapeni
cil
i
na

Menoresde2 Amoxi
cil
i
na30mg/
kg/
díaPOent
resdosi
spor7dí
as Er
it
romi
cina
años
Peni
cil
i
naPr
ocaí
nica50,
000Unkg/
díaI
M por7dí
as 30-
50mg/
kg/
diaPO4dosi
spor7
dí
as.

De2a10años Peni
cil
i
naPr
ocai
nica400.
000Uni
d.I
MIDpor7dí
as Er
it
romi
cina

30-
50mg/
kg/
diaPO4dosi
spor7

16
 dí
as.

Mayores de 10 Doxi
cicli
na100mgPOcada12hor aspor7dí
as
años
Peni
cil
inaProcaí
nica800,
000Uni
dIMIDpor7dí
as

Embar
azadas Amoxi
cil
i
na500Mg.POcada6hor
aspor7dí
as Ceft
ri
axona 1 gr
amo I
V bi
d por
tr
esdías.

Todo pacient
e Peni
cil
i
nacr
ist
ali
na250,
000Unid/
kg/
díac/
4-6hr s.enni
ños
hospi
tal
i
zado
Peni
cil
i
nacr
ist
ali
na1.
5mi l
l
ón.I
Vc/4–6hr s.adul
to.

G. Lept
ospi
rosi
senel
Embar
azo

G.
1. LaLeptospir
osi
squeaf
ect
aal
amadr
egest
ant
epuedeaf
ect
aralf
etopormedi
odel
os
si
gui
ent
esmecani
smos:

1. Ef
ectodir
ectodeloscambiosfi
si
opatol
ogicosenl
amadre:hi
pot
ensi
ón,deshi
drat
aci
ón,
hi
poxi
a,produci
endoret
ardodelcreci
mientodelapl
acent
aydelpr oduct
o,asícomo
i
squemiafet
alomuert
e.

2. I
nvasi
óndeespiroquetasví
apl
acent
a,pr
oduci
endov
ascul
i
tisgener
ali
zadaconaf
ect
aci
ón
mult
iorgáni
cayproducir
:

a.
- Abort
o.
b.
- Óbit
ofet
al.
c.
- Lept
ospi
rosi
scongêni
ta.

G.
2. MANEJO.

Todamuj
erembar
azadadebeserhospi
tal
i
zada.

1 Cl
asi
ficaral
amadr
ecomocasol
eve,
moder
adoogr
aveyt
rat
arsegúnl
oespeci
fi
cadoenl
a
pr
esentenor
ma.

2 Bri
ndarat
enci
ónprenatalespecí
fi
ca,v
alorandoeldesarr
oll
odelproduct
o:buscarsi
gnosde
abort
ouóbi t
ofetal.Tratarestosenf ormaconv enci
onal.Manejarendecúbitolat
eral
i
zquier
doytomarsignosvital
escadahora.Val
orarbi
enestarfet
al.

3 I
nvestigarLept
ospi
rosi
senelneonat
oypr oporci
onarpeni
cil
i
nacr
ist
ali
nai
ntr
avenosasies
necesario50000Uxkg/ dí
ac/12hport
resdías.

17
 Cr i
tér iosdeegr esosenpaci ent eshospi t
ali
zados
 Resuelt
adificul
tadr espir
atóri
aconr adiogr
afi
asnormales.
 Estabi
li
dadhemodi nâmi caconstante.
 Afebri
ldur
ant e48hs, conbuenest adogeneral
.
 Resuelt
alaicterí
ciaconbili
rrubi
nasdent roderangosnormales.
 Enlaembarazada, ausenciadetrastornosenlagestaci
on,sumadoalosdat
osant
eri
ores.

18
H. ANEXOS
H.
1. Equi
val
enci
asdeTemper
atur
a

Cel
sius Fahr
enhei
t Cel
sius Fahr
enhei
t

34 93.
2 38.
6 101.
4

34.
2 93.
6 38.
8 101.
8

34.
4 93.
9 39 102.
2'

34.
6 94.
3 39.
2 102.
5

34.
8 94.
6 39.
4 102.
9

35 95 39.
6 103.
2

35.
2 95.
4 39.
8 103.
6

35.
4 95.
7 40 104

35.
6 96.
1 40.
2 104.
3

35.
8 96.
4 40.
4 104.
7

36 96.
8 40.
6 105.
1

36.
2 97.
1 40.
8 105.
4

36.
4 97.
5 41 105.
8

36.
6 97.
8 41.
2 106.
1

36.
8 98.
2 41.
4 106.
5

37 98.
6 41.
6 106.
8

37.
2 98.
9 41.
8 107.
2

37. 99.
3 42 107.
6

19
Cel
sius Fahr
enhei
t Cel
sius Fahr
enhei
t
 37.
6 99.
6 42.
2 108

37.
8 100 42.
4 108.
3

38 100.
4 42.
6 108.
7

38.
2 100.
7 42.
8 109

38.
4 101.
1 43 109.
4

Conversi
óndetemperat
ura,Cál
cul
o
Converti
rdegr
adoCelsi
usagradoFahr
enhei
t:
([
9/5]xTemperat
ura)+32

20
H.
2. Rangosnor
mal
esdef
recuenci
acar
diacayr
espi
rat
ori
a

Edadespeci
fi
ca/f
recuenci
acar
diaca(
lat
idos/
min)

EDAD 2% Medi
a 98%

<1dí
a 93 123 154

1-
2dí
as 91 123 159

3-
6dí
as 91 129 166

1-
3semana 107 148 182

1-
2meses 121 149 179

3-
5meses 106 141 186

6-
11meses 109 134 169

1-
2años 89 119 151

3-
4años 73 108 137

5-
7años 65 100 133

8-
11años 62 91 130

12-
15años 60 85 119

Fr
ecuenci
aRespi
rat
ori
aNor
mal Taqui
pnea

RN 40pormi
nut
o >60pormi
nut
o

1año 40pormi
nut
o >40pormi
nut
o

2años 28pormi
nut
o >40pormi
nut
o

4años 24pormi
nut
o >40pormi
nut
o

8años 20pormi
nut
o >40pormi
nut
o

21
H.
3. Tal
l
a,peso,
ysuper
fi
ciecor
por
al,
nor
mal
par
ani
ños

22
H.
4. Pr
esi
ónAr
ter
ial
Medi
a

Edad Peso Ár
ea Rangodepul
so Rango95%de
95% pr
esiónar
ter
ial
Super
fi
cie

Ter
m 3.
5kg 23M2
0. 95.
145 40-
60

3m 6.
0jg 31m2
0. 110-
175 45-
75

6m 6.
5kg 38m2
0. 110-
175 50-
90

1a 10kg 47m2
0. 015-
170 50-
100

3a 14kg 61m2
0. 80-
140 50-
100

7a 22kg 86m2
0. 70-
120 60-
90

10a 30kg 10m2

1. 60-
110 60-
90

12a 38kg 30m2

1. 60-
110 65-
95

14a 50kg 50m2

1. 60-
110 65-
95

21a 60kg 65m2

1. 65-
115 65-
105

21a 70kg 80m2

1. 65-
115 70-
110

23
 NI
ÑAS(
EDAD1-9AÑOS)

Por
cent
ajeEst
atur
a 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

P/A
Edad(
a) P/
ASi
stól
i
ca(
mm Hg.
) P/
ADi
ast
óli
ca(
mm Hg.
)
percent
il

1 90t
h 97 98 99 100 102 103 104 53 53 53 54 55 56 56

95t
h 101 102 103 104 105 107 107 57 57 57 58 59 60 60

2 90t
h 99 99 100 102 103 104 105 57 57 58 58 59 60 61

95t
h 102 103 104 105 107 108 109 61 61 62 62 63 64 65

3 90t
h 100 100 102 103 104 105 106 61 61 61 62 63 63 64

95t
h 104 104 105 107 108 109 110 65 65 65 66 67 67 68

4 90t
h 101 102 103 104 106 107 108 63 63 64 65 65 66 67

95t
h 105 106 107 108 109 111 111 67 67 68 69 69 70 71

5 90t
h 103 103 104 106 107 108 109 65 66 66 67 68 68 69

95t
h 107 107 108 110 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73

6 90t
h 104 105 106 107 109 110 111 67 67 68 69 69 70 71

95t
h 108 109 110 111 112 114 114 71 71 72 73 73 74 75

7 90t
h 106 107 108 109 110 112 112 69 69 69 70 71 72 72

95t
h 110 110 112 113 114 115 116 73 73 73 74 75 76 76

8 90t
h 108 109 110 111 112 113 114 70 70 71 71 72 73 74

95t
h 112 112 113 114 116 117 118 74 74 75 75 76 77 78

9 90t
h 110 110 112 113 114 115 116 71 72 72 73 74 74 75

95t
h 114 114 115 117 118 119 120 75 76 76 77 78 78 79

24
 NI
ÑOS(
EDAD1-9AÑOS)

Por
cent
ajeEst
atur
a 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

P/A
Edad(
a) P/
ASi
stól
i
ca(
mm Hg.
) P/
ADi
ast
óli
ca(
mm Hg.
)
percent
il

1 90t
h 94 95 97 98 100 102 102 50 51 52 53 54 54 55

95t
h 98 99 101 102 104 106 106 55 55 56 57 58 59 59

2 90t
h 98 99 100 102 104 105 106 55 55 56 57 58 59 59

95t
h 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63

3 90t
h 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63

95t
h 104 105 107 109 111 112 113 63 63 65 65 66 67 67

4 90t
h 102 103 105 107 109 110 111 62 62 63 64 65 66 66

95t
h 106 107 109 111 113 114 115 66 67 67 68 69 70 71

5 90t
h 104 105 106 108 110 112 112 65 65 66 67 68 69 69

95t
h 108 109 110 112 114 115 116 69 70 70 71 72 73 74

6 90t
h 105 106 108 110 111 113 114 67 68 69 70 70 71 72

95t
h 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76

7 90t
h 106 107 109 111 113 114 115 69 70 71 72 72 73 74

95t
h 110 111 113 115 116 118 119 74 74 75 76 77 78 78

8 90t
h 107 108 110 112 114 115 116 71 71 72 73 74 75 75

95t
h 111 112 114 116 118 119 120 75 76 76 77 78 79 80

9 90t
h 109 110 112 113 115 117 117 72 73 73 74 75 76 77

95t
h 113 114 116 117 119 121 121 76 77 78 79 80 80 81
25
26
 NI
ÑOS(
EDAD10-
17AÑOS)

Porcent
aje
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
Estat
ura

Edad P/A
P/
ASi
stól
i
ca(
mm Hg.
) P/
ADi
ast
óli
ca(
mm Hg.
)
(
a) percent
il

10 90t
h 110 112 113 115 117 118 119 73 74 74 75 76 77 78

95t
h 114 115 117 119 121 122 123 77 78 78 80 80 81 82

11 90t
h 112 113 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78

95t
h 116 117 119 121 123 124 125 78 79 79 80 81 82 83

12 90t
h 115 116 117 119 121 123 123 75 75 76 77 78 78 79

95t
h 119 120 121 123 125 126 127 79 79 80 81 82 83 83

13 90t
h 117 118 120 122 124 125 126 75 76 76 77 78 79 80

95t
h 121 122 124 126 128 129 130 79 80 81 82 83 83 84

14 90t
h 120 121 123 125 126 128 128 76 76 77 78 79 80 80

95t
h 124 125 127 128 130 132 132 80 81 81 82 83 84 85

15 90t
h 123 123 125 127 129 131 131 77 77 78 79 80 81 81

95t
h 127 127 129 131 133 134 135 81 82 83 83 84 85 86

16 90t
h 125 126 128 130 132 133 134 79 79 80 81 82 82 83

95t
h 129 130 132 134 136 137 138 83 83 84 85 86 87 87

17 90t
h 128 129 131 133 134 136 136 81 81 82 83 84 85 85

95t
h 132 133 135 136 138 140 140 85 85 86 87 88 89 89

27
28
H.
5. For
mul
apar
acal
cul
arelÁr
eadeSuper
fi
cieCor
por
al(
ASC)enadul
tosy
ni
ños.
.

ASC=
 PesoxAl
3,
600
tur
a

Pesoenki
l
ogr
amos. Al
tur
aencm.

29
 H.
6. Fl
ujodeNot
if
icaci
ónI
nmedi
atadeCasos.

Comuni
dad

Equi
po
Bási
co Puest
odeSal
ud
` deSector
Casas o
Bases
Cent
rodeSal
ud

Hospi
tal SI
LAI
S

Dirección
Dirección Gener al Dir
ección
Prevenciónde Vigil
ancia Vi
gil
anciay Labor
ator
io
Enfermedades Prevención CNDR
par
al aSalud
delDaño
Pública

30
H.
7. Or
gani
zaci
óndel
osser
vici
os.

Frent
eal osbrotesdeal
gunamagnit
ud,losserv
ici
ossonsatur
adosysobrepasadosensu
capaci
dad,porl
oquelaor
gani
zaci
ónesfundament
alpar
asuenf
rent
amient
oysedebedefi
nir
:

• Ár
eadetr
iage.
• Ár
eadechoque.
• Ár
eadeconsultas.
• Ár
eadeobservación.
• Ár
eadehospit
alizaci
ón.
.

Ar
eadet
ri
age:

ElÁr ea detri
age,debeserunáreafí
sicamentesit
uadaent
relademandadelapobl
aci
ón yl a
est
ructur
afí
sicadeatenci
ónalospaci
entes,seaenuncent
rodesal
udolaemer
genci
adelhospi
tal
.

Laspersonasencargadas delaatenci
ónenelárea,debenserrecursosquemanejenbienla
def
ini
ciónoper
acionaldecaso,ylasdiv
ersascl
asi
fi
caci
onesdeacuer
doalniveldegr
avedad,así
comolaconductaaseguirencadacaso.

En elcasodel al
ept ospir
osis sedebedecl asi
fi
caren:leve,moderado ygr ave,deacuerdoala
si
ntomat ol
ogíaalmoment odel aev al
uaciónyder ivarenconcor danci
aal aguí aomanualde
atención.Loscasoscat al
ogadoscomol evesserántransferi
dosaláreadeconsul tas.Loscasos
catalogadoscomomoder adosseder i
varanalár eadehospi t
ali
zaci
ón.Loscasoscat al
ogados
comogr aves,deberánsert rasl
adosinmedi atamenteal ár
eadesignadacomodechoque.
Enelár eadebenexi sti
rsi l
las,mesas,cami ll
asysill
asder ueda,ademásdelper sonalyunequipo
det omadesi gnosvitales.Sepuedenhabi l
it
arcarpasoespaci osampl i
os.Sedebesi t
uarcercadel
áreadechoque.
Elper sonal solamentedeber ár egi
str
arelnúmer ototaldepersonasatendidasedadesysexo.

Ár
eadechoque:

Eláreadechoqueesunespaci ofí
sicodestinadoalaatencióndepaci ent
esgr aves,cuy aprinci
pal
funci
ónesl aestabil
izaci
óndel ossi
gnosv it
alesdelospacientes,o enlosquel aev al
uacióni ni
cial
deltriage,presentensíntomasdealarma,t alescomotos,aument odelafrecuenciar espi
ratori
ao
hipotensión,aunycuandonoseev i
dencieunf r
ancodistrésr espi
rat
ori
o.Tambi éndeber ánser
atendidasenest aár ea,mujeresembar azadas,yotr
ospaci entesquerefi
eranpat ologíascrónicas
debaseaf inderecibireval
uaci
óninici
al..

Elár
eadebecontarconcamasdeposi
ción,paral
esparalí
qui
dosIV,ci
l
indr
osparaoxí
genocon
susadi
tament
os,oxi
metri
adepul
so,
CPAP, suf
ici
entedot
aci
óndelí
qui
dosIV,
ybranul
as.

Debecont
arconel per
sonalmedicomascalif
icadoposibl
eylamayordi
sponibi
li
daddeper
sonal
de
enf
ermerí
a,si
tuar
secer cadelár
eadet r
iageydef áci
laccesodeambulanci
as,l
ascual
esdeber
án
per
maneceraladisposi
cióndelencar
gadodel ár
eadechoque.

Deláreadechoquesepuededer
ivarelpaci
ent
eaár
eadehospi
tal
i
zaci
ónoaot
roni
velde
resol
uci
ón.

Elpersonaldeber
ár egi
strareli
ngresodel
ospaci
entesenformat
oolibr
odesignado.Consi
gnando,
fechadeingreso,edad,sexo,ni
veldegrav
edad(l
eve,moderadoogr
ave),ydesti
nodelpaci
ente(al
31
áreadeestabi
l
izaci
ónuhospit
ali
zaci
ón,oaotronivelder
esoluci
ón)
..Lahist
ori
acl
íni
casereducea
una hoj
a de manej o,consi
gnando dat
os clí
nicos y ór
denes medicas,cumpli
endo con l
as
normati
vasdeprescri
pci
ón.

Ár
eadeconsul
tas.

Esunáreahabi
l
itadapar
alaat
enci
óndepaci
ent
esnogr
avesl
oscual
esseconsi
der
andemanej
o
ambul
ator
io.

Elper
sonaldebesersufi
cient
eparaatenderelgruesodelademandaqueseesperaenesaár
ea.
Debeestarhabil
i
tadoconequi posdet omadesi gnosv
ital
esysedebenregist
rarl
osdatos
est
adí
sti
cosdecualqui
erconsult
aenformar esumida.

Ár
eaDeObser
vaci
ón:

Eláreadeobservaci
ónesunár eadecui dadosmí ni
mos,endondesei ngresanalospaci ent
es,
cl
asifi
cadoscomomoderados,af i
ndecont inuarsuev ol
uci
óndurant
eelper i
ododesignadoporl a
guía.Tambiénsepuedeningresarancianos,embar azadasuaquellosqueporal gunasituaci
ón
especi
alopatol
ogíacr
óni
cadef ondoprevia,necesi
tanlagarant
íadeadecuadoseguimient
o.

Enestaáreaser equi
ereelmonitor
eodesignosv
ital
es,dealar
maucual quierimprev
ist
o.No
requi
eregr
ancanti
dadequipami
ento,
masqueeldet
omadesi gnosvi
tal
es.Funcionabási
cament
e
abasedepersonaldeenf
ermerí
a,deest
udi
ant
esdemedici
naodeenfermerí
a.

Deláreadeobser vacióndeacuerdoal aevol

uci
ónelpaci
ent
e,puedeserderi
vadoalár
eade
choque,dehospi
tal
izaciónosi esdelcasopodr
íaserr
emi
ti
doasucomunidad.
Elregi
str
oestadí
sti
coesi gual
aldelár
eadechoque

Ár
eadehospi
tal
i
zaci
ón:

Esunasecciónendondesonderi
vadoslospacient
esquer
equi
rier
onmanej
o enár
eadechoque,
o
queporsuinest
abi
li
dad,set
rasl
adodesdeeláreadeobser
vaci
ón.

Requier
emanejo míni
modeper sonalmedi
coydeapoyodemoni tores.Alserev
aluadoscomode
buenaevol
uciónpuedensert
rasl
adadosaobser
vacióndadosdealta.Encasocontrar
io,
puedeser
deri
vadoalár
eadechoqueot r
asladadoounni
veldemayorresol
ución.

El
manej
odel
regi
str
oest
adí
sti
coessi
mil
aral
ospaci
ent
esat
endi
dosenobser
vaci
ón.

Silascondicionessonpropici
assedebenhabi
li
tarlascincoáreas,encasocont
rar
iosepuede
el
iminarel
ár eadeobser
vaciónyesospaci
ent
esseingresanahospital
i
zaci
ón.

PREMI
SASBASI
CAS.
32
 Eldi
agnost
icodel
aborat
ori
o,encuantoalaser
ologí
a,espar
adef
ini
rlapr
esenci
a
delaepi
demia,
noparaelmanej
oclí
nico.

 Eldi
agnost
icocl
í
nicosebasaenl
adef
ini
cióndecasoy pr
uebasdel
abor
ator
io
cl
íni
co.

 Gar
ant
izarel
regi
str
odel
ospaci
ent
escumpl
i
endol
asnor
mas.

 Lav
igi
l
anci
aepi
demi
ológi
cadebedeserpr
edi
cti
va.

 Nuncat
rasl
adarpaci
ent
esi
nest
abl
es.Pr
imer
oest
abi
l
izar
.

 Todotr
asl
adodebeseracompañadoporper
sonaldesal
udconcapaci
dadde
act
uaci
ónencasodeur
genci
a.

 Hayqueprepar
aralpersonal
,rev
isandoelmanejodelasnor
mas,elf
luj
ogr
amay
l
asmedidasadmini
str
ati
vas,quepuedenvar
iarenal
gúnmomento.

 Todaslasmañanassedebenefect
uarentr
egasdeguar
diasmuyoper
ati
vas,af
in
deactual
i
zarl
osdatosest
adí
sti
cosysocial
i
zarl
ainf
ormación.

33
H.
8. FLUJOGRAMADELPACI
ENTEDURANTELOSBROTES.

Comuni
dad

Obser
vaci
ón Ár
eaTRI
AGE Consul
tas

OtroNi
velde
Ár
eadeChoque Resol
uci
ón

Hospi
tal
i
zaci
ón

Comuni
dad

34
BI
BLI
OGRAFI
A

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ónCient
íf
icaNo.564.
Or
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ónMundialdel
aSalud.Abram S.Benenson,Edit
or,deci
mosext
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sG,Ji
menesMT.Guí
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Rathnam S,
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9.1997.

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347(9000)
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t.
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Vol
54,
No.4,
pags:
721-725.

• HUMAN LEPTOSPIROSIS GUIDANCE FOR DI

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LLANCE AND CONTROL.
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Vol72No3pags:186-192.

35
36