NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

BIBLIOGRAFA

Allon M, Bailey R, Ballard R et al. A multidisciplinary approach to hemodialysis access:

Prospective evaluation. Kidney Int 1998; 53:473-479.
Besarab A, Schur Y, Moore ED, Cooper SG, Kaufman JL. Current concepts in the creation, maintenance and preservation of hemodialysis access. Semin Dial 1996; 9
(Supl 1):1-54.
Himmelfarb J, Couper L. Dipyridamole inhibits PDGF- and bFGF-induced vascular smooth muscle cell proliferation. Kidney Int 1997; 52:1671-1677.
Schwab SJ, Besarab A, Beathard G et al. NKF -DOQI clinical practice guidelines for
hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis 1997; 30 (Supl 3):150-191.
Twardowski ZJ. Percutaneous blood access for hemodialysis. Semin Dial 1995; 8:175186.

INDICACIONES DE LA HEMODILISIS
PUNTOS CLAVE

La dilisis no es un tratamiento exento de riesgos y adems pone en marcha una serie de reacciones, la mayor parte de ellas poco sintomticas a
corto plazo, por el contacto repetido con sustancias extraas (dializador,
lneas, agentes esterilizantes, bao de dilisis): proceso crnico de activacin de mediadores de la inflamacin.
Lo fundamental es un diagnstico precoz de la insuficiencia renal crnica
y un seguimiento adecuado en la etapa predilisis que conlleve una entrada
programada en dilisis.
Los esfuerzos se deben dirigir a cmo prolongar el perodo predilisis el mximo posible sin que exista detrimento para el estado clnico del paciente.
ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS

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Sntomas urmicos: nuseas, vmitos.

Pericarditis urmica.
Hiperpotasemia no por exceso diettico o tratamiento con IECA.
Acidosis metablica severa no controlable con tratamiento mdico.
Sobrecarga de volumen que no sea por transgresin diettica (sal).

HEMODILISIS (I)

Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardaca descompensada y que

no responda a medidas teraputicas simples.
Desnutricin: albmina inferior a 4 g% que no sea por prdidas urinarias.
Encefalopata urmica: desorientacin, confusin, flapping, mioclonas o
crisis convulsivas.
Tendencia hemorrgica con sangrado atribuible a uremia.
HTA que no responda bien al tratamiento.
Aclaramiento de creatinina 5 ml/min o concentracin de creatinina superior a 12 mg% con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabticos).
RELATIVAS MS DIFCILES DE DEFINIR
Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE

Sintomatologa digestiva: anorexia, nuseas y vmitos con cifras no muy

elevadas (depresin?).
Neurolgicas: tendencia al sueo, disminucin de la atencin y funciones
cognitivas disminuidas, dficit de memoria, neuropata sensitiva y motora,
sndrome de piernas inquietas.
Dermatolgicas: prurito.
Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min para pacientes diabticos).
INTERFERENCIA DEL ADECUADO CONTROL PREDILISIS:
CORRECCIN DE LA ANEMIA Y LA ACIDOSIS

La aparicin de la eritropoyetina humana recombinante (EPO) ha hecho que

mucha de la sintomatologa atribuida a la uremia no sea tal, y que pacientes con cifras elevadas de urea y creatinina se encuentren totalmente asintomticos. Igualmente ocurre con la correcin de la acidosis con bicarbonato
sdico oral y el adecuado control de Ca y P.
Comenzar si tras permanecer en la etapa predilisis con un peso estable
se objetiva prdida de peso magro.
Si tras presentar inicialmente cifras de urea y creatinina en ascenso progresivo a un ritmo esperable por la nefropata de base, llega un momento en que se estabilizan las cifras y posteriormente aparece disociacin
de la urea/creatinina: las cifras de urea aumentan mientras que las cifras
de creatinina o se estabilizan o comienzan a bajar. Esto suele ser un in37

NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

dicador de prdida de masa muscular y agotamiento de la reserva funcional renal.

TEMA DE DEBATE ACTUAL

Postura americana que aboga por una entrada precoz en dilisis que mejorara la supervivencia.
Postura europea que aboga por una entrada programada no tan precoz.
Opiniones diferentes que pueden provenir de:
La supervivencia en dilisis no es la suma de aos de vida en predilisis a
los aos de vida con dilisis.
Los mejores resultados en disminucin de estancia hospitalaria y mortalidad
habra que interpretarlos en funcin de la situacin en que llega el paciente
a dilisis no de las cifras con las que comienza. No es lo mismo que el paciente sea controlado en su etapa de insuficiencia renal crnica predilisis
por un nefrlogo y comience la dilisis de forma programada con su acceso
vascular preparado a que no lo sea y llegue de urgencia. Esto ltimo conlleva una situacin clnica del paciente muy precaria y que su supervivencia en dilisis sea peor.
Es preciso un estudio controlado y con un nmero adecuado de pacientes
para poder llegar a una conclusin certera sobre cul es el momento adecuado de comenzar la dilisis.
BIBLIOGRAFA

Eadington DW. Delayed referral for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:21242126.
Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman EA. Excess morbidity in patients starting
uremia therapy without prior care by a nephrologist. Am J Kidney Dis 1996;
28:841-845.
Lameire NH. Patient referral and dialysis initiation practices: a European perspective.
When do we begin dialysis therapy? ASN Satellite Symposium, 1997.
Obrador GT, Pereira BJG. Early referral to the nephrologist and timely initiation of renal replacement therapy: a paradigm shift in the management of patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998; 31:398-417.
Schulman G, Hakim RM. Improving outcomes in chronic hemodialysis: should dialysis
be initiated earlier? Seminars in Dialysis 1996; 9:225-229.
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