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Coordinador: Alberto Locatelli. Ex Presidente de ANBA. Ex Miembro de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal.
Integrantes: Omar Alvaro. Especialista en Clínica Médica. Posgrado en Diabetología Universidad Nacional de Córdoba. Presidente del Capítulo Comahue de la Sociedad
Argentina de Diabetes. Susana Alvarez. Médica del Servicio de Nefrología del HMC. Javier De Artega. Servicio de Nefrología. Hospital Privado de Córdoba. Profesor de
Nefrología. Universidad Católica de Córdoba. Mariela Echenique. Especialista en Clínica Médica. Posgrado en Diabetología, Universidad Nacional de Córdoba. Miembro
de la Comisión Directiva del Capítulo Comahue de la Sociedad Argentina de Diabetes. Irene Hendel. Nefróloga. Coordinadora del Grupo de Trabajo de Diálisis Peritoneal
de la Sociedad Argentina de Nefrología. Directora Médica Centro de Diálisis Peritoneal Fresenius Neuquén. Ex Jefa Servicio de Nefrología del Hospital Neuquén.
María Amelia Linari. Diabetóloga del Centro de Diálisis FME Martínez. Jorge Lobo. Director Médico Centro de Diálisis FME Martínez. Médico de Planta Servicio de
Nefrología, Hospital Militar Central. Nora Marchetta. Directora Médica de Rennius SA. Presidente de la Sociedad de Nefrología de Salta. Gustavo Marcos. Médico
Nefrólogo ex coordinador de Nefronosa. Gustavo Moretta. Centro Nefrológico Noroeste . Junín (BA) Director Médico. Secretario del Capítulo Latinoamericano de la So-
ciedad Internacional de Diálisis Peritoneal. Jorge Schargorodsky. Ex Director del Consejo de Diálisis Peritoneal de la ANBA. Cristina Vallvé. Médica Nefróloga. Médica
de Planta del Hospital General de Agudos “C. Durand” a Cargo de Diálisis Peritoneal. María Elisa Armendariz. Nutricionista FMC Neuquén, Servicio de Diálisis Peritoneal
y Hemodiálisis Nutricionista de la Unidad de Trasplante del Policlínico Neuquén.
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Mesa de Trabajo 11 - Diálisis peritoneal - inicio de la terapia dialítica. Indicaciones y contraindicaciones | Adecuación
Este grupo de trabajo también considera un contraindicación la obesidad ron un tratamiento integral, es decir que cambiaron de técni-
mórbida con dificultades para el implante del catéter, la hipertrigliceri- ca terapéutica (DP, HD) según sus necesidades (van Biesen, 2000)
demia severa y la enfermedad inflamatoria intestinal activa (evidencia C) (Evidencia B).
En la Tabla 2 se observan contraindicaciones de DP con ejemplos más Así también al incrementarse el número de pacientes en DP en una
habituales. unidad de diálisis desciende la mortalidad y el fracaso de la técnica
(Schaubel, 2001).
Inicialmente, la calidad de vida no se ve perjudicada en DP con respec-
SUPERVIVENCIA Y OTROS to a la HD, Incluso puede ser mejor; sin embargo en algunos estudios ,
Se necesitan realizar más estudios para determinar si la DP tiene ven- según pasa el tiempo la calidad de vida física pareciera ser mejor en HD
tajas o desventajas en la supervivencia frente a la HD. En conjunto pa- que en DP (Necosad Study; Korevaar, 2003)
rece que los diferentes resultados son debidos a diferencias entre la se- La función renal residual contribuye de forma importante al aclara-
lección de los pacientes incidentes y el tipo de método analítico utiliza- miento total de solutos, e incluso con valores bajos, se relaciona po-
do (Xue, 2002; Ross, 2000). El método ideal para solucionar esta cues- sitivamente con descenso de la mortalidad y mejoría del estado nu-
tión sería un estudio prospectivo que randomizadamente asignara los tricional. En DP la función renal residual se conserva mejor que en HD
pacientes a DP o a HD, y aplicara el conocimiento actual sobre diálisis (Jansen, 2002).
adecuada a todos los pacientes del estudio. Un intento de hacer un es- Los resultados del Trasplante Renal parecen globalmente similares en
tudio así se inició en los Países Bajos; sin embargo, a causa de la baja los pacientes procedentes de programas de DP y HD. Los pacientes en
tasa de reclutamiento de enfermos, el ensayo terminó prematuramente DP tiene un menor riesgo de infección por el virus de la hepatitis C
tras incorporar sólo 38 pacientes incidentes, los cuales no tenían con- (Evidencia B) y en contraste a los pacientes en HD, la duración de la
traindicaciones para ninguna técnica de diálisis y habían sido randomi- diálisis no parece ser un factor de riesgo (C) (Cendoroglo Neto, 1995).
zados a recibir HD o DP (Korevaar, 2003) . El pequeño número de enfer-
mos y de muertes (9 en HD y 5 en DP), impidieron extraer información CONCLUSIÓN
útil sobre la evolución. Desgraciadamente este estudio sugiere que un Al estado actual de los conocimientos se podría afirmar que no hay un
ensayo de estas características es difícil de hacer (Foley, 2004). método de tratamiento sustitutivo de la función renal como terapéuti-
Globalmente, no hay diferencias entre la DP y la HD en lo que se ca de inicio mejor que otro, sino que resultará superior el que sea apli-
refiere a supervivencia (Vonesh, 1999) La DP es, incluso, mejor en cable en cada caso en particular y según la región de residencia, cir-
los 2-3 primeros años de terapia; sin embargo, tras este período, cunstancias clínico sociales del paciente, accesibilidad al método y ex-
la sobrevida es mejor en HD, sobre todo en pacientes mayores periencia del equipo médico tratante.
de 60 años y con diabetes (Winkelmayer, 2002; Termorshuizen, En nuestra opinión, el concepto de “cuidado renal integrado” debería ser
2003). La mejor sobrevida se ha visto en pacientes que siguie- la idea rectora a la hora de la elección de una terapéutica sustitutiva.
ADECUACIÓN
INTRODUCCIÓN ciente con diabetes hacen necesaria una monitorización periódica que
Diversos parámetros son tenidos en cuenta para saber la dosis de diá- permitan prescribir la pauta de diálisis mas adecuada a cada paciente.
lisis adecuada en DP y estos han sido modificados con el transcurso
de los años. Estos parámetros son: la mantención de la FRR (función DEFINICIÓN
renal residual) que es la función que se conserva a pesar de hallar- Una prescripción en DP es adecuada cuando permite obtener el máxi-
se el paciente en insuficiencia renal , la adecuada ultrafiltración dia- mo beneficio clínico en términos de depuración, ultrafiltración, nutri-
ria y la situación nutricional son factores claves que junto a la de- ción, control de la anemia y respuesta a la eritropoyetina, control del
puración de urea deben ser considerados para un buen tratamiento. metabolismo fosfocálcico, control de la presión arterial y enfermeda-
La relación existente entre dosis de diálisis y la morbimortalidad en pa- des cardiovasculares, lo que finalmente se refleja en la calidad de vida.
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Mesa de Trabajo 11 - Adecuación
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Mesa de Trabajo 11 - Soluciones de diálisis peritoneal
ULTRAFILTRACIÓN (UF) Y REMOCIÓN DE SODIO Relacionado con el balance de líquidos un litro de UF supone un balan-
La UF neta es la diferencia entre volumen drenado y el volumen ce negativo de 130 mmol de Na+, por lo que una UF diaria de 1500 ml
infundido. consigue una extracción de sodio de 200 mmol que compensan la in-
La cuantificación de la UF es una medida de la permeabilidad perito- gesta diaria de sodio de la dieta sin una restricción excesiva.
neal al agua, y depende de los volúmenes de infusión, de la osmola- Se recomienda un balance negativo mínimo de unos 130 mmol
ridad de las soluciones, de los tiempos de permanencia y de los cam- de sodio (Levin, 2003).
bios en la superficie efectiva y la permeabilidad de la membrana peri-
toneal (Lang, 2001). CONCLUSIÓN
El volumen de UF contribuye a la eliminación de solutos por convec- La prescripción adecuada de la diálisis peritoneal con todas sus varian-
ción y a la regulación del volumen de líquido corporal. tes, el correcto manejo de la ultrafiltración, la anemia, el control glucé-
Las recomendaciones son 1 l/día en pacientes con FRR y de 1,5 l/ mico y las complicaciones cardiovasculares permitirán mejorar la mor-
día en pacientes anúricos (Mujais, 2000) bilidad y mortalidad de los pacientes en DP.
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Mesa de Trabajo 11 - Soluciones de diálisis peritoneal
• Lactato. Hay dos formas estequeométricas: L-lactato y D-lactato. ser utilizadas sobre las convencionales de glucosa (Evidencia
Se metaboliza el 80% por la vía de Krebs y el 20% restante por B). Sin embargo, debería ser evaluado el impacto económi-
la vía de la gluconeogénesis. Comercialmente las soluciones de DP co de su uso (Krediet, 2009). No se encuentran disponibles en
tienen 35 a 40 mmol/l de lactato. El L-lactato es transferible más Latinoamérica.
rápidamente que el D-lactato. Bajo estas concentraciones de bi- • Aminoácidos. Un alto porcentaje de pacientes presenta diver-
carbonato solo se logra corregir el estado ácido base del 25% de sos grados de desnutrición. Las continuas pérdidas de aminoáci-
los pacientes, el 15% presenta alcalosis metabólica y el 60% per- dos durante la diálisis peritoneal (3 a 4 g/día) y proteínas (8-15
siste con diversos grados de acidosis metabólica. Estudios han de- g/día) contribuyen a esta situación nutricional. En el año 1960
mostrado que el lactato en combinación con una solución de pH Gjessing sugirió suplir las soluciones de diálisis con una mezcla de
bajo tiene efectos deletéreos en las células peritoneales. Soluciones aminoácidos, de manera de corregir las anormalidades producidas
con mas de 40 mmol/l se han probado con un aumento del nú- por las pérdidas en el dializado. Oreopoulos propuso una solución
mero de pacientes con corrección de la acidosis y otros con alca- con aminoácidos como suplemento nutricional y como agente al-
losis metabólica; sus efectos a largo plazo aún son desconocidos. ternativo a la glucosa. La mezcla usualmente utilizada es de bajo
Clínicamente presentaron vasodilatación periférica, intervención en peso molecular, aproximadamente 100 Daltons y se presentan en
la dislipemia y efectos sobre la contractilidad miocárdica. dos concentraciones 1 y 2%. La solución al 2% de aminoácidos es
• Bicarbonato. Es el buffer ideal, pues fisiológicamente cum- comparable a la de dextrosa al 4,25%. La ultra filtración de la so-
ple con esta función; estas soluciones son difíciles de prepa- lución de aminoácidos al 1% se encuentra en una situación inter-
rar y de esterilizar, ya que el calcio y el magnesio pueden pre- media entre la de 1.5 y 2.5% de dextrosa. El clearence de molécu-
cipitar en sales de carbonatos y la glucosa caramelizarse ele- las pequeñas es equivalente al de la solución de glucosa.
vando el pH de la solución. Con la utilización de bolsas con Esta solución debería ser considerada en los pacientes con desnu-
doble cámara conteniendo por un lado el bicarbonato y por trición proteica y se utiliza un sola vez al día en período prolon-
otro lado los oligoelementos, se han podido realizar los prime- gado (6 a 8 hs) (Arfeen, 1990) (Evidencia B).
ros estudios clínicos. La solución fue bien tolerada y no tuvie- • Icodextrina. Es un polímero de la glucosa que se obtiene del al-
ron efectos colaterales. Hay diversas soluciones con distintas midón. Debido al peso molecular elevado (16.000 Dalton) es di-
concentraciones de bicarbonato. Algunas lo asocian a glicilgli- fícil su reabsorción, por lo que su capacidad de ultrafiltración se
cina (20/10) y otros a lactato (25/15). Es seguro, bien tolerado mantiene durante un tiempo más prolongado que las soluciones
y presenta pocos efectos adversos. Mejora el estado nutricio- de glucosa. La ultrafiltración de la icodextrina tiene lugar a tra-
nal, es más fisiológico y más biocompatible en sus efectos lo- vés de los poros pequeños de la membrana peritoneal y su escasa
cales sobre la membrana peritoneal. No se dispone de estas so- reabsorción se realiza a través de los linfáticos. La ultrafiltración
luciones en Latinoamérica. obtenida con un intercambio de icodextrina al 7,5% es similar a
la de un intercambio del 4,5% durante ocho horas y superior en
Agentes osmóticos permanencias de 12 horas (Mistry, 1993). Se ha observado que en
pacientes tratados con diálisis peritoneal continua ambulatoria la
• Glucosa. Es el agente osmótico desde hace muchos años de las icodextrina consigue una ultrafiltración de 500 ml en un inter-
soluciones de DP. Comercialmente su concentración es expresada cambio nocturno de 8-12 horas, mientras que en la técnica au-
como dextrosa anhidra o dextrosa monohidrato. La glucosa es ab- tomática con cicladora en un intercambio diurno de 14-16 horas
sorbida durante el cambio, por lo cual va perdiendo su gradiente ésta cae en torno a los 300 ml. Neri et al. estudiaron este aspec-
osmótico. Las concentraciones de 1,5%, 2,5% y 4,25% de dextro- to y concluyeron que se debe al aumento de la absorción linfáti-
sa monohidrato se corresponden a 1,36%, 2,26% y 3,86% de dex- ca por el aumento de presión intraabdominal presente en ortos-
trosa anhidra. La máxima ultrafiltración ocurre en un pico a las tatismo (Neri, 2000). Las soluciones con icodextrina poseen una
2-3 hs cuando ocurre equilibrio de osmolaridad entre la sangre y osmolaridad similar a la del plasma (282 mOsm/kg) y una menor
la solución. El ingreso de glucosa por día puede ser cuantificado a tasa de PDG, lo que le confiere, al menos teóricamente, una ma-
partir de la siguiente fórmula: yor biocompatibilidad. El uso de icodextrina se asocia con mejora
de la volemia en estudios prospectivos, mantenimiento de la fun-
Gu (g/día) = (11,3 × [G] – 10,9) × V ción renal residual por más tiempo, y consigue mayor eliminación
donde Gu: glucosa ingerida por día; 11,3 y 10,9: constantes de corre- de solutos por mecanismo convectivo. La utilización de icodextri-
lación; [G]: concentración de glucosa en el dializado; V: volumen en na en el inicio de la terapia en pacientes con un alto transporte
litros de la solución infundida. peritoneal está en evaluación, y trabajos recientes recomiendan
su uso en este grupo de pacientes (Fernández-Reyes, 2009).
Entre el 60% al 80% de la glucosa instilada es absorbida aproxi- En definitiva, la icodextrina ha supuesto un gran avance en el
madamente a las 6 hs de permanencia. De tal manera, entre 45- manejo de los pacientes con pérdida de ultrafiltración. Se bene-
60 g de la de 4,25%, 24-40 g de la de 2,5% y entre 15-22 g de la fician especialmente los transportadores altos («rápidos o fast») y
1,5%. Así, dependiendo de las características de la membrana, los medio-altos y también los diabéticos. El aumento de ultrafiltra-
pacientes en DP incorporan entre 100 y 300 g/día de glucosa. ción se mantiene en el tiempo y durante los episodios de perito-
Como efectos adversos al uso de altas concentraciones de nitis (Evidencia A) (Mistry, 1994).
glucosa se observan trastornos metabólicos como hiperlipi- Con el uso de icodextrina se encuentran concentraciones eleva-
demia, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo con ate- das de maltosa en los pacientes bajo tratamiento; además inter-
rogénesis. También se ha observado daño estructural de la fiere con las determinaciones de monitoreo hogareño de glucosa
membrana peritoneal con cambios diabetiformes en los ca- basadas en glucosa deshidrogenasa, dando falsos altos (Acutrend)
pilares peritoneales, estos cambios progresan con el tiem- y produce falsos bajos de la amilasa debido a que interfiere con el
po y pueden concluir con fallo de la membrana peritoneal. sustrato que se utiliza para mediar la actividad de la amilasa plas-
Otros efectos deletéreos provienen de la prevención de la ca- mática. Por ello, esta determinación no es útil frente a la sospe-
ramelización durante el proceso de esterilización, de modo cha clínica de pancreatitis.
que se debe mantener el pH bajo en la solución; ello resul- Se han reportado reacciones hipersensibilidad que consisten en
ta dañino para los procesos de defensa peritoneales. La glu- erupciones de piel y peritonitis a cultivo negativo. La prevalen-
cosa es inestable produciéndose productos de degradación cia de las reacciones de la piel varía de 0,6 a 15% y de peritoni-
de misma (PDG) que también generan daño estructural sobre tis de 1 por 60 pacientes-años. Un brote de peritonitis a culti-
la célula mesotelial. Existen soluciones con baja producción vo negativo fue reportado en 2001-2002 y se debería a un pep-
de PDG: presentan dos cámaras, en una de ellas se encuen- tidoglicano que se encontraba en concentraciones de 60 ng/
tra la glucosa la cual puede ser esterilizada sin otras sustan- ml (Tintillier, 2002). Después de una modificación de la produc-
cias a un pH muy bajo, lo que evita la formación de PDG, y ción de icodextrina que conduce a una reducción de la concen-
en la otra cámara se encuentra el buffer que puede ser lac- tración por debajo del límite de detección de 7,4 ng/ml, la fre-
tato o bicarbonato con los oligoelementos. Las soluciones de cuencia de peritonitis a cultivo negativo ha disminuido a valo-
baja producción de PDG son más biocompatibles y deberían res similares a los de antes de la aparición de este brote.
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Mesa de Trabajo 11 - Insulinización en pacientes en diálisis peritoneal
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Mesa de Trabajo 11 - Insulinización en pacientes en diálisis peritoneal
En el mercado se dispone de una gran variedad de insulinas con di- Un esquema inicial para un paciente con diabetes tipo 2, en don-
ferentes perfiles farmacocinéticos, gran variedad de sistemas de ad- de existe función residual del páncreas, sería el resultado de calcu-
ministración y diversas marcas comerciales. Esto puede llevar a la lar la dosis total de insulina diaria de acuerdo con el peso: 0,3 UI/
confusión entre ellas y eventuales errores de indicación. kg/día, de las cuales 0,15 UI/kg/día (50-60% de la dosis total) cons-
Las insulinas se clasifican según su estructura en: insulinas huma- tituirían el aporte basal.
nas y análogos de insulina. Por otro lado, según su farmacocinéti- En los pacientes con diabetes tipo 1, la dosis inicial sería mayor: 0,7
ca, en insulinas de acción rápida, intermedia y prolongada. También UI/kg/día (Dasgupta, 2005). En general no sería necesario aumentar
se dispone de mezclas de insulinas con características farmacociné- la dosis de insulina basal si se utiliza un régimen de concentrados de
ticas mixtas. 1,5%. Se recomienda que en el caso de utilizar concentrados de 2,5%,
Las características farmacocinéticas de las insulinas son las que se incremente la cantidad de insulina basal en 4 U/día por cada cam-
condicionan su uso en la práctica clínica. Se definen en su inicio bio de dicha concentración utilizado. Ante la eventualidad del uso de
de acción, el efecto máximo y la duración de la acción. Las diferen- una bolsa al 4,25% se debería incrementar en 6 U. Todas estas consi-
cias en la farmacocinética determinan los regímenes de administra- deraciones son pasibles de ser modificadas de acuerdo con los valores
ción y la posología. aportados por el monitoreo diario de glucemia (Tablas 7 y 8).
Para paliar estos inconvenientes, posteriormente se avanzó en insu-
linas con perfiles farmacodinámicos más parecidos a los fisiológicos TABLA 7. EJEMPLOS DE INSULINIZACION BASAL.
y con mayor reproductibilidad en su acción. Actualmente se dispone Insulinización basal
en Argentina de los análogos de insulina de acción ultrarrápida: lys- 1. Insulina glargina una vez por día (matutina o nocturna).
pro, aspártica y glulisina; y los análogos de acción prolongada: glar- 2. Insulina NPH 2 a 3 dosis diarias en desayuno, almuerzo y/o cena.
gina y detemir. Nuevas mezclas de análogos de insulina también se
3. Insulina detemir 1 a 2 dosis por día, mañana y noche.
encuentran disponibles (Tablas 4 y 5).
4. Insulinas mezclas 2 a 3 por día (dosis preprandiales).
METODOS DE INSULINOTERAPIA TABLA 8. CÁLCULO DE LA DOSIS DE LOS BOLOS PREPRANDIALES
Se pueden utilizar dos vías , la subcutánea y la intraperitoneal.
SEGÚN DETERMINACIÓN DE GLUCEMIA. EJEMPLOS.
Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3
CONSIDERACIONES GENERALES (60-90 kg) (60-90 kg) (90-150)
Ciertas consideraciones se tienen que tener presentes en el pacien- 150-200 = 1 u 150-200 = 2 150-200 = 2
te en dialisis peritoneal: entre ellas el estado de hidratación, ede-
201-250 = 2 u 201-250 = 3 201-250 = 4
ma, hipoalbuminemia, etc., que pueden determinar variaciones en
251-300 = 3 u 251-300 = 5 251-300 = 7
la farmacodinamia de las insulinas.
301-350 = 4 u 301-350 = 7 301-350 = 10
El tipo de diálisis (DPCA, APD con abdomen seco o húmedo) de ma-
nera de delimitar en qué horarios se requerirían eventuales refuer- >351 = 5 u >351 = 8 >351 = 12
zos de dosis y las diferentes concentraciones de glucosa en el día, a
los fines de la distribución de la insulina. Tener presente que la ab- En la práctica diaria el automonitoreo ejerce un papel fundamen-
sorción de la insulina en DPCA es del orden del 60% y en APD en or- tal como así también el cálculo de los hidratos de carbono de la die-
den del 50% y que la carga calórica aportada por el concentrado de ta, para ajustar el ritmo basal y los bolos. Los registros preprandiales
y nocturnos sirven para ajustar la dosis basal. Las dosis de los bolos
diálisis debe ser restada al aporte calórico total de la dieta (Amici,
previos a las ingestas se ajustan según los niveles de glucemias pos-
2001) (Tabla 6).
prandiales (2 horas después de comer).
Ejemplo: si la glucemia posprandial supera en más de 100 mg/dl a la
TABLA 6. CARGA DE GLUCOSA Y CALORÍAS INGERIDAS. preprandial, se requiere aumento de dosis de bolo; en cambio, si el
Concentrados (2 l) Gramos de hidratos de carbono Calorías valor es similar o menor a la glucemia preprandial, la dosis debe re-
1,5% 30 120 ducirse. Si la glucemia aumenta, pero no más de 100 mg/dl, la dosis
2,5% 50 200 será mantenida.
4,25% 85 340 Una vez que se han determinado con precisión las dosis para un plan de
comida estable, se puede formular una proporción entre los hidratos de
carbono ingeridos y la dosis de insulina a administrar preprandial. Este se
INSULINIZACIÓN SUBCUTÁNEA (SC) denomina índice insulina/hidratos de carbono, que indica las unidades de
Estudios realizados han demostrado que los pacientes en DP que
insulina para metabolizar una ración de 10 o 15 g de hidratos de carbo-
usaron insulina subcutánea para su control metabólico, en lugar de
no. Otro punto necesario es conocer el factor de sensibilidad a la insuli-
insulina intraperitoneal, consiguieron el mismo y adecuado control
na, que nos proporciona la cantidad de glucosa en la sangre (en mg/dl)
metabólico y lipídico, con menor consumo de insulina y menor inci-
que se consigue reducir al administar una unidad de insulina.
dencia de peritonitis (Scarpioni, 1994).
En el caso de utilizar los análogos lispro o aspártica, el factor de
No existen esquemas fijos de insulinización SC. El esquema de insu-
sensibilidad se calcula dividiendo 1.800 entre la dosis total diaria de
linoterapia se debe indicar considerando las fluctuaciones glucémi-
insulina (si fuese insulina cristalina sería 1.500).
cas en cada paciente. Las dosis iniciales de insulina subcutánea de-
Ejemplo: un paciente con una dosis total diaria de 40 u de insulina
ben establecerse considerando:
lispro presenta un factor de sensibilidad de 45 (1.800/40 = 45), lo
• el aporte nutricional
que indica que una unidad de insulina lispro en forma de bolo hará
• el aporte calórico de los líquidos de diálisis
disminuir 45 mg/dl la glucemia.
• estado clínico del paciente
La corrección se calcula restando la glucemia medida a la gluce-
• el peso corporal
mia deseada, y dividiendo ese resultado entre el factor de sensibili-
• tipo de transporte peritoneal
dad. Estas consideraciones son de gran utilidad en la utilización de
la bomba de insulina subcutánea.
Se debe incluir una dosis programada de insulina que cubra las ne-
El relación con las diferentes soluciones de DP distintas de la gluco-
cesidades basales incluyendo líquidos de diálisis (insulina NPH – de-
sa y la relación con la insulina, el uso de crónico de soluciones con
temir - glargina) y nutricionales con un aporte en forma de dosis
icodextrina en la noche puede reducir los niveles séricos circulan-
suplementarias generalmente preprandiales (bolos: insulina regular
– aspártica – lyspro - glulisina). tes de insulina y aumentar la sensibilidad a la misma (Amici, 2001).
La carga diaria de glucosa del dializado es un factor importante que
determina el incremento en las dosis de insulina en la DP, además TABLA 9. OTROS ESQUEMAS DE INSULINIZACIÓN POSIBLES EN DIÁLISIS
de la variación individual en los requerimientos de insulina. PERITONEAL
Teóricamente en los altos transportadores, a más glucosa absorbi- 1. NPH o detemir a la mañana.
da desde el dializado, se requerirá mayor dosis de insulina. Esto qui- 2. Regular o análogos ultrarrápidos antes de las comidas.
zá no sea aplicable a los pacientes en APD, los cuales tienen un cor- 3. NPH o detemir asociada a cristalina o análogos ultrarrápidos an-
to tiempo de permanencia (Szeto, 2007). tes de una o más comidas.
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Mesa de Trabajo 11 - Uso de la vía intraperitoneal para la insulinización en pacientes en diálisis peritoneal | Rosiglitazona y diálisis peritoneal
INTRODUCCIÓN las glitazonas son: aumento de peso, edema, anemia, cataratas y mayor
La posibilidad de usar antidiabéticos orales en pacientes con insuficien- riesgo de fracturas en mujeres (Kahn, 2006).
cia renal avanzada es reducida, y dado que algunos de ellos tienen au-
mentada resistencia a la insulina, el requerimiento de insulina puede EFECTOS DE INTERÉS
ser mayor. La rosiglitazona ha demostrado ciertos efectos beneficiosos Sus efectos pleiotrópicos han despertado el interés de algunos inves-
y otros controvertidos. tigadores en la búsqueda de su aplicación en otras patologías o pro-
cesos fisiopatológicos no deseados. Los PPAR activados son destaca-
CARACTERISTICAS FARMACOLÓGICAS dos reguladores de importantes vías metabólicas, entre las cuales po-
La rosiglitazona es un fármaco insulinosensibilizador perteneciente a la dría jugar un rol moderar la respuesta inflamatoria en los procesos de
familia de las tiazolidindionas. Ejerce su acción como agonista directo fibrosis tisular.
de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas gamma Otros PPAR también ejercen su acción en las células mesoteliales, la
(Peroxisome Proliferator-Activated Receptors gamma, PPAR) o por ciglitazona (droga no comercializada) produce atenuación de la ex-
los que regulan la transcripción génica; éstos se encuentran predomi- presión de VCAM1 y CD40 en CM de ratas luego de ser estimuladas
nantemente en los adipocitos regulando la adipogénesis, el metabolis- con lipopolisacaridos, lo cual sugiere que podría atenuar la respues-
mo de los lípidos y de la glucosa generando una disminución de los áci- ta inflamatoria desencadenada por la peritonitis o la fibrosis perito-
dos grasos libres y la glucosa periférica. neal (Zhang, 2006).
Su principal mecanismo es favorecer la sensibilidad periférica a la in- La rosiglitazona mejora la resistencia insulínica tiene un efecto antiin-
sulina, reducir la resistencia a la insulina y en menor medida reducir la flamatorio que puede ser beneficioso en pacientes con insuficiencia re-
gluconeogénesis. nal y además no se elimina por vía renal.
También se ha señalado disminución de la tensión arterial, aumen-
to de la fibrinolisis y disminución del espesor íntima-media carotídea ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN DP
(Parulkar, 2001). Su metabolismo es hepático y la principal vía de elimi- En este sentido Bozkurt y cols. (Bozkurt, 2008) estudiaron en ratas los
nación es por las heces. efectos de la rosiglitazona en la progresión y regresión de la esclero-
sis peritoneal inducida por clorhexidina. Observaron que la rosiglitazo-
EFECTOS ADVERSOS na fue más efectiva que el reposo peritoneal para la recuperación de la
Se ha descrito con el uso de rosiglitazona mayor riesgo de insuficien- membrana injuriada, inhibiendo la inflamación y la neovascularización
cia cardíaca (Home, 2009), aunque en referencia a otras complicacio- de la membrana peritoneal.
nes cardiovasculares como infarto agudo de miocardio, la evidencia es Otros investigadores compararon ratas dializadas con solución de
controvertida (Nissen, 2007). Otros eventos adversos relacionados con diálisis peritoneal estándar, con y sin rosiglitazona. Demostraron
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Mesa de Trabajo 11 - Atención nutricional del paciente con diabetes en diálisis peritoneal
mayor aumento de la ultrafiltración, menos cambios morfológi- en combinación con insulina es bien tolerada y beneficiosa en el trata-
cos y menor expresión del colágeno I en el grupo que recibió rosi- miento de pacientes con diabetes tipo 2 en DP, mejora la sensibilidad a
glitazona. Concluyeron que el agregado de rosiglitazona a la solu- la insulina y disminuye la respuesta inflamatoria.
ción de diálisis estándar mantiene la morfología peritoneal y au- Otros investigadores también han comprobado su efectividad en dismi-
menta la ultrafiltración en este modelo experimental (Yao, 2006). nuir la resistencia a la insulina en un grupo de pacientes urémicos no
Estudios in vivo con células mesangiales humanas expuestas a concen- diabéticos en DP (Lin SH 2003).
traciones crecientes de glucosa, mostraron que el aumento en la secre- Recientemente Van Hooland y cols. (Van Hooland S 2009) mostraron
ción de citoquinas como TGF-beta1 e IL-6 solo pudieron ser inhibidas una serie de 12 pacientes en DP, solo dos con diabetes, que fueron se-
con la combinación de rosiglitazona y losartán, las que además tam- guidos por dos períodos de 4 semanas cada uno y recibieron rosiglita-
bién aumentaron la expresión del inhibidor Smad. La asociación de am- zona de 2 a 4 mg dos veces al día. Observaron una significativa reduc-
bos fármacos podría, mediante la inhibición de la inflamación y la re- ción de la tensión arterial, aumento de la adaptabilidad vascular y dis-
gulación de la vía de señalización del TGF/Smad, disminuir la fibrosis minución, aunque no significativa, de la PCR. Así mismo notaron una
peritoneal (Yao, 2007). importante retención de líquidos, aumento de triglicéridos y lipopro-
teínas de baja densidad oxidadas. Si bien la retención de líquidos cau-
ESTUDIOS CLÍNICOS sada por rosiglitazona se atribuye al aumento de la absorción de agua
En referencia a la dosis en ERCA, estudios farmacocinéticos realizados a y sal por los riñones, es poco probable esto ocurra en un estadio tan
pacientes en HD que recibieron 8 mg/d de rosiglitazona parecen no di- avanzado de la insuficiencia renal. El mecanismo podría ser el de una
ferir de los realizados en voluntarios sanos en DPCA. Se observó un au- menor ultrafiltración peritoneal secundaria a la mayor absorción de la
mento de la vida media y del área bajo la curva de la droga, sugiriendo glucosa inducida por el aumento de la perfusión sanguínea en la mem-
entonces la necesidad de reducir la dosis en estos pacientes (Thomson- brana peritoneal. Aunque se observó una reducción en la ultrafiltra-
Culkm, 2002; Aranwit, 2008). ción, su magnitud no logró el valor de significación, posiblemente de-
Wong TY y cols. (Wong, 2005) realizaron un estudio abierto, ramdo- bido al pequeño tamaño muestral.
mizado, con 52 pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con DP.
Todos con glucemias estables y dosis constantes de insulina subcutánea.
Fueron asignados al azar a recibir rosiglitazona, en una dosis fija de 4 CONCLUSIÓN
mg más insulina, o solo insulina. La insulina fue titulada para mante- Existen pocos estudios sobre la rosiglitazona en DP; más allá de su uso
ner los valores de glucemia y HbA1c igual a los valores pre tratamiento. en pacientes con diabetes con IRC su indicación para prevenir o tratar
Ambos grupos tuvieron características basales y requerimiento de insu- la respuesta inflamatoria o fibrosis peritoneal requiere de mayor sus-
lina similares. La duración del estudio fue de 24 semanas, al cabo de las tento y evidencias
cuales observaron que la necesidad de insulina había disminuido signi- Esto sumado al aumento de los triglicéridos y LDL oxidadas, así como
ficativamente en el grupo de la rosiglitazona (27.88 ± 17.6 vs. 22.4 ± también al mayor riesgo de IAM o muerte de causa cardiovascular, ha-
15.21 U/d; p < 0.001) como así también el dosaje de insulina (-21.5% cen que la indicación de su uso sea considerada con gran cautela y
versus +0.5%; P = 0.03). Se observó un valor significativamente me- prudencia pues se trata de un medicamento que requiere más estudios
nor de PCR y mayor sobre carga de volumen. La regresión multivariada sobre su seguridad en la insuficiencia renal y que por sus efectos cola-
mostró que solo rosiglitazona predecía independientemente la dismi- terales podría aumentar aún más el de por sí elevado riesgo cardiovas-
nución de la PCR (p=0.016). Los autores concluyeron que rosiglitazona, cular de esta población.
163
Mesa de Trabajo 11 - Atención nutricional del paciente con diabetes en diálisis peritoneal
colesterol, urea, proteína C reactiva, bicarbonato, dosis de diáli- Calcio: Menor a 2000 mg sumando la ingesta y el aporte por vía oral.
sis, triglicéridos, urea, potasio y fósforo. Líquidos: Individualizado, según el nivel de ultrafiltración y la diuresis
Otro método de valoración nutricional de la composición corporal es la residual. A mayor ultrafiltración y diuresis residual, mayor libertad en la
Bioimpedancia eléctrica (BIA); la bioimpedancia validada para los pa- ingesta de líquidos, y viceversa. No compensar una mayor ingesta de lí-
cientes renales es la vectorial y se realiza con el abdomen en vacío en quidos con utilización de bolsas de mayor concentración, sino trabajar
pacientes en DP. fuertemente la conciencia de la restricción hídrica.
Otras medidas nutricionales: Son las recomendadas en general para
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES pacientes con diabetes y dislipemia, realizar selección de alimentos
ricos en ácidos grasos omega 3, evitar el alcohol, grasas saturadas y
Y PLAN DE ALIMENTACIÓN trans- saturadas. Consumir menos de 200 mg/día de colesterol.
Consideraciones generales
Las recomendaciones nutricionales para el paciente con diabetes en Seguimiento y control evolutivo.
diálisis peritoneal no difieren de las directrices de dieta equilibrada Es preciso instaurar un adecuado seguimiento de los aspectos nutri-
para la población general salvo en la necesidad de repartir la toma de cionales para detectar precozmente a pacientes en riesgo o con déficit
hidratos de carbono a lo largo del día y en la estimación del aporte de nutricionales y realizar una intervención nutricional precoz que consi-
glucosa del baño de diálisis ga revertir la situación.
Los factores de riesgo nutricional están relacionados a la reducción de
la ingesta, al catabolismo y alteraciones metabólicas. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Dos puntos a evaluar son la estimacion de perdida de proteinas y la La intervención nutricional debe iniciarse desde el primer momento en
carga calórica agregado por las soluciones de glucosa. que el paciente comienza la diálisis, con una evaluación inicial y un se-
Las pérdidas de proteínas en el efluente peritoneal, principalmente al- guimiento periódico y protocolizado. La prevención es el mejor trata-
búmina, oscilan entre 4-10 g/día. Las pérdidas de aminoácidos varían miento: evitar todos los factores que impliquen riesgo de desnutrición.
entre 2-4 g/día. En pacientes con riesgo de desnutrición o desnutrición establecida leve,
El aporte nutricional realizado a través de la absorción de glucosa del puede ser suficiente recomendar cambios de horarios y hábitos y reforzar
baño de diálisis representa el 20 a 30% del requerimiento de carbohi- la dieta con alimentos de alta densidad proteínica y calórica (Riella, 2001).
dratos del día. El tratamiento de la anorexia incluye la adecuación de la dosis de diá-
En pacientes con diabetes este aporte resulta muy significativo por lo lisis, el uso de dializado con menor concentración de glucosa, el conse-
que debe ser tenido en cuenta. jo nutricional (Montenegro, 2009), recurrir si es necesario a los estimu-
El cálculo individualizado para cada paciente se puede realizar a través lantes del apetito o la suplementación con zinc en caso de disgeusia.
del D/D0 del TEP (Test de equilibrio Peritoneal). El manejo de los pacientes con diabetes, desnutridos, en diálisis debe
En relación a el balance de Sodio este encuentra directamente relacio- incluir el diagnóstico y tratamiento de trastornos gastrointestinales
nado con el balance de líquidos. Se recomienda un balance negativo como la gastroparesia y enteropatía diabética con técnicas que contri-
mínimo de unos 130 mmol de sodio (3000 mg) buyan al manejo de estos trastornos.
Las recomendaciones nutricionales consensuadas en las guías K-DOQI, Suplementación nutricional: la malnutrición puede ser reversible .
el Consenso Europeo y las Guías de la Sociedad Americana de Dietética Los métodos de repleción nutricional deben ser aplicados en todos los
para el cuidado nutricional de pacientes con diabetes en tratamiento casos que lo requieran.
de diálisis peritoneal son (K-DOQI 2000 ): a. Suplementación oral o enteral. Módulos: calóricos y proteicos;
Proteínas: 1,3 g/kg/día (15-20% del VCT). El 50% de alto valor biológi- fórmulas listas para usar: isocalóricas, para IRC, para diabéticos.
co. Aumentar a 1,4-1,8 gr/kg/dia si existe inflamación aguda, caquexia Prescripción acorde al déficit de ingesta.
o peritonitis. b. En pacientes con desnutrición severa, desnutrición moderada con
Energía: 35 kcal/kg/día (peso ajustado). En mayores de 65 años u obe- intolerancia digestiva a los suplementos nutricionales o durante
sidad: 30 kcal/kg/día. Incluye el aporte calórico del baño de diálisis pe- procesos intercurrentes, se debe recurrir a la nutrición parenteral
ritoneal, que debe ser descontado de la ingesta del día (Tabla 11). total.
c. Nutrición intraperitoneal. Tiene como ventajas la posibilidad de
compensar la pérdida proteica, reducir la carga de glucosa y mejo-
TABLA 11. HIDRATOS DE CARBONO Y DIÁLISIS PERITONEAL.
rar el estado nutricional. No se encuentran disponibles las solucio-
• Características del aporte de hidratos de carbono en DP nes de aminoácidos para diálisis peritoneal en nuestro medio; por
• Se debe cuantificar la glucosa absorbida desde el peritoneo y descon- otra parte, son de de alto costo.
tar del aporte de hidratos de carbono que se realizará por vía oral. Otras intervenciones, como la corrección de la anemia y la realización
• Realizar selección de hidratos de carbono complejos, de bajo índice habitual de ejercicio físico, contribuyen a mejorar el estado nutricional:
glucémico y restringir azúcares simples.
• Realizar una distribución adecuada de hidratos de carbono en las ACTIVIDAD FÍSICA Y REHABILITACIÓN
comidas, en estrecha relación con el esquema de insulinización. El ejercicio físico contribuye al control glucémico de los pacientes con
• Fibra: realizar un aporte de 20-25 gramos/día. diabetes en diálisis peritoneal y puede contribuir a la reversión de la
sarcopenia mediante la inhibición de la miostatina y el estímulo del
El aporte de lípidos tiene que ser de un 30% del VCT, con selección de factor de crecimiento IGF-1 (Mak, 2006).
grasas mono y poliinsaturadas y restricción de grasas saturadas y trans- Caminar es el ejercicio más seguro. Otros ejercicios recomendados son:
saturadas acordes a las recomendaciones de salud cardiovascular. bicicleta, baile, golf, yoga y tai-chi. No se aconseja trotar o correr por el
Vitaminas-minerales: ácido fólico, 1 mg/día; vitamina B6, 10 mg/día; riesgo potencial de microtrauma causado por el catéter.
vitamina C, 50 mg/día; vitamina E, 800 UI/día; vitamina B12, 5 mg/día;
hierro, 10-18 mg/día; cinc y selenio. BIBLIOGRAFÍA
Sodio: Individualizado, aproximadamente 2-4 g/día, según el ba-
lance hídrico y la TA. Es particularmente importante que los pa- • Amici G. Hyperinsulinism reduction associated con icodextrine treatment
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bolsas de mayor concentración de glucosa. Se tiende a recurrir a • Aranwit P, Supasyndh O, Sriboonruan T. Pharmacokinetics of single-do-
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