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2 Modulo Pssyc Epidemiología
2 Modulo Pssyc Epidemiología
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Presidenta Honoraria del Consejo Nacional de Coordinacin de Polticas Sociales
Dra. Alicia Margarita Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Juan Luis Manzur
Secretario de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias
Dr. Eduardo Mario Bustos Villar
Coordinador del Programa Mdicos Comunitarios
Equipos de Salud del Primer Nivel de Atencin
Dr. Gustavo Orsi
Catlica de Crdoba
de Buenos Aires
de Morn
del Aconcagua
del Salvador
Maimnides
Nacional de Crdoba
Nacional de Cuyo
Nacional de Entre Ros
Nacional de La Plata
Nacional de La Rioja
Nacional de Lujn
Nacional de Rosario
Nacional de San Juan
Nacional de Tucumn
Nacional del Comahue
Nacional del Nordeste
Nacional del Sur
Prlogo
dstica de enfermedades e insisti en la necesidad de adoptar una clasificacin uniforme. El principio propuesto por W. Farr basado en la clasificacin de las enfermedades segn su localizacin anatmica se usa como base de la lista internacional de
causas de defuncin.
Los estudios de Snow sobre la epidemia de clera ofrecieron las pruebas "epidemiolgicas", y los descubrimientos de Pasteur y Koch proveyeron las pruebas "bacteriolgicas" de la enfermedad. Esas "pruebas" constituyeron el modelo terico y explicativo de la realidad de los procesos de salud-enfermedad de la poblacin. La enfermedad se explicaba por la existencia de una causa biolgica determinante, la cual fue
desplazando paulatinamente a las teoras miasmticas y "sociales", como explicaciones posibles de la realidad.
La tuberculosis fue un "mal social", una plaga que pona en evidencia la degeneracin y la decadencia de los individuos en la sociedad de Buenos Aires del perodo de
1870 a 1940.
La tensin del campo se dirigi hacia la bsqueda de los agentes etiolgicos y al desarrollo de instrumentos para su utilizacin, por ejemplo, en la prevencin y control.
"La ciencia, en lo esencial, estaba concluida".
Los progresos econmicas que comenzaron en el hemisferio norte a fines del siglo
XIX produjeron una mejora de las condiciones de vida de las clases sociales mas
bajas. Ello favoreci el descenso de la mortalidad y a largo plazo un consecuente envejecimiento poblacional, lo que cambi el perfil de enfermedad, discapacidad y
muerte de la poblacin.
En Europa, algunos autores sostienen que el descenso inicial de la mortalidad se debi a mejoras en la higiene y al avance tecnolgico producido en la agricultura, al
mejorar el estado nutricional e inmunolgico.
Los cambios producidos en el escenario epidemiolgico de esa poca, pusieron en
evidencia la necesidad de modificar el modelo de estudio de las causas de la enfermedad, para poder dar respuesta a los procesos complejos que estaban sucediendo.
Grennwood avanz en el desarrollo de tcnicas estadsticas para estudios epidemio lgicos que buscaban una asociacin entre cncer y estratificacin social, constatando una mayor mortalidad en las clases sociales ms bajas.
A partir de 1970, en algunos centros acadmicos de Amrica Latina se procura res catar las ideas de la causalidad social del proceso de salud-enfermedad, que haban
declinado en la era bacteriolgica. Se promovi una reinterpretacin de la epidemiologa reencuadrando el proceso salud-enfermedad como un fenmeno socialmente
determinado.
Dr. Roberto Chuit
i
P
o S g r a d o
e n
a l u d
o C i a l
o m u n i t a r i a
Consideraciones generales....................................
Unidad 1
Concepto y aplicaciones de la epidemiologa ...... 13
Unidad 2
Medidas y diseos epidemiolgicos ...................... 35
Unidad 3
Metodologa de la investigacin
y epidemiologa...................................................... 69
Unidad 4
De la causalidad a la determinacin .................... 115
Unidad 5
Anlisis de la situacin de salud .......................... 139
Unidad 6
El enfoque de riesgo.............................................. 165
Evaluacin .............................................................. 187
Anexo
Guas metodolgicas y lecturas
complementarias.................................................... 209
Glosario .................................................................. 297
Bibliografa General del Mdulo ............................ 323
1. Kleinbaum DG,
Kupper LL, Mongerstern
H. Epidemiologic
Research. Principles and
quantitative methods.
Lifetime Learning
Publications. New York
1982
Cmo conocer y analizar la situacin epidemiolgica a nivel local y su estratificacin en los grupos etarios y poblacionales?
Para organizar la lectura del mdulo, el material se divide en 6 (seis) unidades didcticas, en las que se desarrollarn los conceptos clave y otros de manera progresiva:
unidad 1: Concepto y aplicaciones de la epidemiologa.
unidad 2: Medidas y diseos epidemiolgicos.
unidad 3: Metodologa de la investigacin y epidemiologa.
unidad 4: De la causalidad a la determinacin.
unidad 5: Anlisis de la situacin de salud.
unidad 6: El enfoque de riesgo.
A l igual que en el Mdulo 1, en este material de autoaprendizaje encontrar:
10
Recuerde que las respuestas a estas actividades sern motivo de intercambio y discusin en las reuniones con el equipo tutorial.
12
13
Unidad 1
Introduccin
En esta unidad de carcter introductorio realizaremos una primera aproximacin a la
epidemiologa. Para ello trabajaremos alrededor de los siguientes conceptos bsicos:
su objeto de estudio
su definicin
su campo de aplicacin
La epidemiologa como disciplina es un campo no exento de controversias, por lo
tanto diferentes profesionales pueden sostener distintos puntos de vista acerca de su
objeto de estudio, su metodologa y sus aplicaciones. Podra decirse que muchas de
las controversias son producto de una evolucin histrica respecto de estos conceptos. Sin embargo, no se explicaran totalmente los aspectos en debate si no se incluyera la diversidad respecto de los dismiles criterios para definir un campo como
cientfico, as como el complejo proceso de salud y enfermedad.
durante el estudio del mdulo 1 Salud y Sociedad, ha sido posible reflexionar sobre las concepciones de salud y enfermedad que intervienen -de modo
advertido o inadvertido- en la organizacin de las instituciones, en los discursos, en los intercambios y en las prcticas de los distintos agentes del sistema
de salud; ahora corresponde reflexionar sobre los variados enfoques existentes en epidemiologa.
El profesional de la salud con una visin comunitaria debe conocer aquellos aspectos
colectivos, ms concretamente, las caractersticas que adquiere el proceso de salud y
enfermedad de una poblacin en un determinado contexto, es decir, en tiempo y espacio, atendiendo especialmente a los factores que lo determinan y al modo de resolverlo.
Respecto de la epidemiologa podra decirse que:
No posee una nica definicin.
Las concepciones acerca de ella han ido variando a lo largo de la historia en
funcin de aspectos ligados a los discursos y las prcticas de la salud pblica,
pero estos cambios fueron tambin efecto de las condiciones, externas a la propia disciplina, que la atraviesan.
As como se ha podido reflexionar individual y colectivamente acerca del proceso social de salud-enfermedad, se propone aqu la elucidacin de los conceptos epidemiolgicos que podran condicionar la propia prctica, la de otros profesionales y la de
las organizaciones a las que se pertenece o con las que se interacta.
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La perspectiva epidemiolgica que los agentes del equipo de salud posean ser decisiva a la hora de realizar diagnsticos, planear estrategias y efectuar intervenciones
en sus comunidades.
De modo sinttico, se presentan los siguientes ncleos problemticos para esta primera Unidad de estudio:
Cul es la concepcin epidemiolgica implcita o explcita- que caracteriza a los sistemas de salud?
de qu manera influyen estas concepciones epidemiolgicas en las prcticas profesionales de los distintos agentes del sistema de salud?
Qu grado de coherencia existe entre las construcciones ms actualizadas
acerca del proceso social de salud y enfermedad y las perspectivas epidemiolgicas?
Objetivos especficos
Al finalizar el estudio de esta Unidad, usted estar en condiciones de:
Identificar las distintas concepciones acerca de la epidemiologa en funcin
del contexto socio-histrico de su surgimiento.
Analizar crticamente las distintas definiciones de epidemiologa.
Reconocer y caracterizar el objeto de estudio de la epidemiologa.
Conocer las aplicaciones ms frecuentes de la disciplina.
Comprender la relevancia de conocer las condiciones epidemiolgicas de
las comunidades en la promocin de la salud y la prevencin y el control de
las enfermedades.
Articular enfoques epidemiolgicos con la prctica que habitualmente realiza en atencin primaria de la salud.
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Unidad 1
Actividad inicial
En la medida en que todo aprendizaje supone deconstruir conocimientos anteriores, le proponemos como primera actividad escribir cules son sus ideas previas
acerca de la epidemiologa.
Para realizar esta actividad puede tomar como punto de partida las siguientes preguntas orientadoras:
1.Qu sabe Ud. acerca de la epidemiologa?
2. En la prctica habitual que Ud. realiza en su Centro de Salud o dentro de su
jurisdiccin, ha tenido oportunidad de trabajar junto a un epidemilogo o
epidemiloga?
3. Podra describir el trabajo que realiza ese profesional?
4. Considera Ud. que el aporte epidemiolgico es relevante para la atencin
primaria de la salud y para la promocin de la salud pblica en general?
Por qu?
5. Como ya se ha planteado en los objetivos, en esta unidad se desplegar una
perspectiva histrica crtica acerca de la epidemiologa y se discutirn algunas de sus definiciones. Le proponemos entonces que, a partir de un listado
de palabras, seleccione aquellas que podran estar incluidas en una definicin de epidemiologa. Asimismo le solicitamos que argumente el motivo
por el que algunas de ellas podran estar excluidas:
ESTADO DE SALUD
ENFERMEDAD
DISTRIBUCIN
FRECUENCIA
ESTUDIO
DETERMINANTES
INDIVIDUO
POBLACIN
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDADES CRNICAS
Cabe destacar que un primer propsito de esta actividad es que usted tome conciencia y comparta estas inquietudes con su equipo de salud.
Un segundo propsito se vincula con la necesidad de cuestionar los conocimientos ya adquiridos para superar los obstculos epistemolgicos que puedan interferir en la apropiacin de la nueva informacin. Gastn Bachelard1 deca ya en
1948 -cuando se public su libro en castellano por primera vez- que se conoce en
contra del conocimiento anterior.
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Qu es la epidemiologa?
Sucede con la epidemiologa, as como con muchas otras disciplinas, que resulta difcil proponer una definicin unvoca que permita dar cuenta de toda la complejidad de
este campo de estudio. Habra que agregar adems que de poco sirven las definiciones si no estn articuladas con el contexto en el que surgieron.
Es por eso que presentaremos diferentes definiciones de epidemiologa, con la finalidad de establecer comparaciones entre ellas y realizar un anlisis crtico y contextualizado de las mismas.
Para facilitar su comprensin se tomar inicialmente, como punto de partida, el origen etimolgico del trmino que proviene del griego y significa lo siguiente:
Epi = arriba
Demos = pueblo
Logos = estudio o tratado
Sera conveniente
que repase la reconceptualizacin
de la salud en la
pgina 30 del
mdulo1 Salud y
Sociedad.
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Unidad 1
Su surgimiento estuvo ligado a la necesidad de estudiar las grandes epidemias europeas del siglo pasado. El desarrollo acelerado de las ciudades con la Revolucin Industrial produce transformaciones en la organizacin social motivadas en las nuevas
formas que adquieren la produccin y el comercio. Las migraciones desde mbitos
rurales hacia los urbanos en bsqueda de trabajo, determinaron la aparicin de problemas de hacinamiento, basurales, falta de agua potable y de cloacas. Estas condiciones de vida y trabajo se relacionaban con altsimas tasas de mortalidad infantil.
A su vez, se instala en los Estados Unidos la preocupacin por las condiciones de salud y enfermedad de la poblacin. Fueron mdicos quienes tomaron a su cargo la organizacin de sistemas estadsticos de recuento de la poblacin en diversos pases como Francia, Alemania, Inglaterra.
En 1839, William Farr realiz el Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para
Inglaterra y Gales.
La concepcin dominante en el estudio de las enfermedades era la teora miasmtica, que postulaba que las dolencias eran causadas por las emanaciones provenientes
de los desechos o de otras materias putrefactas de la tierra.
En este sentido, a lo largo del perodo se sucedieron distintos tipos de intervencin
estatal sobre la cuestin de la salud de la poblacin. En Inglaterra, el Estado proporciona servicios de atencin mdica. En Francia, se desarrolla una medicina urbana
con el fin de sanear los espacios de las ciudades. En Alemania, se imponen reglas de
higiene individual para el pueblo. A partir del inters por conocer la relacin entre
condiciones de vida y salud, surge la corriente denominada, por Gurin (mdico alemn) en 1838, como medicina Social. Esta disciplina ligada a la intervencin estatal se ocupaba de la salud de las poblaciones a travs de su preocupacin por el saneamiento, la organizacin de los espacios urbanos, la reglamentacin de la jornada
de trabajo y de las condiciones mnimas de higiene que deban cumplir los espacios
laborales.
En 1854, John Snow, considerado el padre de la epidemiologa moderna, realiz un
importante y fundacional trabajo sobre el riesgo de contraer clera en Londres, a partir del consumo de agua que suministraba cierta empresa privada. Elabor una teora
sobre el contagio de enfermedades infecciosas en general y propuso que la propagacin del clera se daba a travs del agua contaminada.
este trabajo de Snow es considerado la Primera revolucin de la epidemiologa, en la medida en que pudo predecir las caractersticas del agente an
antes de que se desarrollara la microbiologa.
19
orgeneS
La epidemiologa tiene su origen en la idea, expresada por primera vez hace
ms de 2000 aos por Hipcrates y otros, de que los factores ambientales
pueden influir en la aparicin de enfermedad. Sin embargo, hasta el siglo
XIX no empez a ser relativamente frecuente que se midiera la distribucin
de la enfermedad en grupos determinados de la poblacin. Las investigaciones de esa poca no slo marcaron el comienzo formal de la epidemiologa,
sino que constituyeron tambin algunos de sus logros ms espectaculares,
como es, por ejemplo, el hallazgo de John Snow de que el riesgo de clera
en Londres se relacionaba, entre otras cosas, con el consumo de agua suministrada por una determinada empresa. Los estudios epidemiolgicos de
Snow ilustran uno de los aspectos de una amplia gama de investigaciones en
las que se estudiaron diversos procesos fsicos, qumicos, biolgicos, sociolgicos y polticos (Cameron y Jones, 1983).
Snow localiz el domicilio de cada una de las personas que murieron de clera en Londres durante los aos 1848-49 y 1853-54 y descubri una asociacin evidente entre la procedencia del suministro de agua y las defunciones.
Comparando estadsticamente las muertes por clera en los distritos con suministros de agua diferentes (cuadro 1.1) puso de manifiesto que el nmero
de fallecimientos y, lo que es ms importante, la tasa de mortalidad, eran mayores en las personas que reciban el suministro de la compaa Southwark.
Cuadro 1.1. Muertes por clera en los distritos de Londres cuyo suministro de
agua proceda de dos compaas, 8 de julio a 26 de agosto de 1854
Compaa suministradora
Poblacin 1851
No. de muertes
por clera
Tasa de mortalidad
por clera por
1000 habitantes
Southwark
167 654
844
5,0
Lambeth
19 133
18
0,9
Fuente: Snow, 1855.
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Unidad 1
Los avances logrados a partir de los descubrimientos bacteriolgicos superan los alcances de la teora miasmtica y las condiciones del ambiente dejan de ser consideradas determinantes en la produccin de la enfermedad. A un perodo basado en los
avances logrados en el control de las enfermedades por las polticas de saneamiento
ambiental, le sucede otro en el que se impone la teora bacteriolgica a partir del descubrimiento de los grmenes productores de enfermedad. Por lo tanto, las medidas para enfrentar la enfermedad se dirigieron especficamente a combatir los grmenes.
las bacterias fueron consideradas como las nicas causas en la produccin de
las enfermedades. de esta manera, surgi la visin unicausal. Para cada enfermedad existe un nico agente capaz de producirla. esta concepcin fortaleci
la interpretacin de la enfermedad como fenmeno individual suplantando el
abordaje colectivo en el tema salud.
Ejemplo: si acepta que el bacilo de Koch es la nica causa de la tuberculosis, la enfermedad es tratada y estudiada a partir del individuo enfermo sin tener en cuenta el
contexto socioeconmico y social que tambin hacen posible su aparicin. Se dejan
de lado las condiciones de pobreza, hacinamiento, ausencia de higiene en las viviendas (socioeconmico), las condiciones de vida y trabajo (social).
21
22
Unidad 1
23
Definicin
clsica de la
epidemiologa
El estudio de la
distribucin de las
enfermedades y
de sus determinantes en las
poblaciones.2
Tambin se la define
como el estudio de
la distribucin y los
determinantes de
los estados o fenmenos relacionados
con la salud y su
aplicacin para el
control de problemas sanitarios.
Si bien esta definicin est lo suficientemente aceptada para que se la considere clsica, algunos epidemilogos y algunas epidemilogas prefieren otras que incluyen
adems la salud y el control de problemas sanitarios.
Esta ltima alternativa desenfoca el tema de la muerte y la enfermedad para hacer eje
en el estado de salud de la poblacin, aportanto una visin ms positiva y ms ligada
a la prevencin.
24
Unidad 1
25
Le pedimos que:
1. Identifique similitudes y diferencias entre las definiciones.
2. Contextualice las afirmaciones segn la poca en que se acu cada definicin. Intente encontrar posibles explicaciones para las diferentes conceptualizaciones acerca de la epidemiologa.
3. A partir de lo estudiado, qu importancia le otorgara cada una de estas
definiciones a los comportamientos, las costumbres y las condiciones de
vida de las distintas poblaciones?
4. Lea la definicin propuesta por Ud. durante la actividad inicial. Establezca semejanzas y diferencias con algunas de las definiciones (que corresponden a las diferentes concepciones epidemiolgicas segn las pocas).
En qu concepcin poca situara la suya? Justifique.
5. Considera Ud. posible construir una definicin integradora para la epidemiologa? De qu modo lo hara?
6. Qu definicin sera la ms convergente respecto de una concepcin del
proceso de salud y enfermedad como el estudiado en el Mdulo 1 Salud
y Sociedad?
7. Si consideramos que, a nivel nacional, los accidentes de trnsito son un
relevante problema epidemiolgico, cul de las definiciones propuestas
permitira incorporarlos?
26
Unidad 1
En esta perspectiva, se tratara de una cienciamdicabsica para mejorar la salud de la poblacin. Para otros, en cambio, slo se tratara de
una herramienta auxiliar.
A partir de esta concepcin que no puede ser otra cosa ms que social- acerca del
proceso de salud y enfermedad, es posible avanzar un poco ms y plantear que la epidemiologa estudia la frecuencia y las tendencias de exposicin a ciertos factores o
marcadores que estn relacionados con la posibilidad de producir dao o enfermedad.
Entre estos factores o marcadores, algunos pueden considerarse de riesgo porque estaran vinculados con una posibilidad mayor de que ocurra cierta enfermedad. Muchas veces no existe el modo de variar ciertos factores, por ejemplo: la edad, el sexo,
el nivel de ingresos, entre otros. No obstante, podra ser factible controlar factores de
riesgo para la prevencin de enfermedades.
27
hacia
Objeto de estudio
Enfermedad
Determinantes de
enfermedad
Enfermedades
transmisibles
Condiciones de salud
Estilos de vida
saludables
Enfermedades no
transmisibles
Marco terico
Teora unicausal
Agente etiolgico
nico
Multicausalidad
Determinantes biolgicos, sociales, culturales, ambientales....
Campo
metodolgico
Mltiples disciplinas
(biologa, antropologa,
sociologa, psicologa...)
Mtodos cuantitativos
(estadstica)
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Unidad 1
2. Aplicaciones de la Epidemiologa
2.1.Recorrido Histrico
En el campo de la salud pblica existen modos diversos de aplicar enfoques epidemiolgicos. Ya se ha sealado que los estudios pioneros estaban vinculados a la causa de las enfermedades transmisibles. Se trataba de buscar el agente etiolgico para
aplicar mtodos preventivos. Trabajos similares al de Snow siguen teniendo utilidad
en la medida en que coadyuvan a mejorar la salud de la poblacin. Sin embargo, los
estudios lineales de la causalidad tendieron a complejizarse porque los factores etiolgicos se activaran en interaccin con el ambiente. Por otro lado, tambin la concepcin de ambiente fue amplindose, hasta llegar a aludir a cualquier tipo de factor
que pudiera alterar la salud. Fue as que, paulatinamente, la epidemiologa comenz a
utilizarse, cada vez ms, para realizar intervenciones preventivas y de promocin de
la salud.
Otra de sus aplicaciones se dirigi al estudio de la evolucin de las enfermedades en
grupos e individuos, desarrollndose as la denominada epidemiologa clnica, que
aplica mtodos epidemiolgicos para ayudar a los profesionales a decidir la mejor
conducta con un paciente en particular.
El estado de salud de determinadas poblaciones fue tambin otro de sus intereses. De
ese modo se dedic a desarrollar programas sanitarios de prioridad para la prevencin y atencin de la salud. En este marco, tanto la Epidemiologa Ambiental como
29
3. ALMEIDA FILHO, N .
Epidemiologa sin nmeros.
Serie Paltex OPS/OMS.
1992.
El discurso y las prcticas de la Medicina Social o Salud Colectiva fueron incorporados en la epidemiologa Crtica, la que fue apartndose de los modelos tradicionales
o hegemnicos de investigar e intervenir en salud pblica. Estudia el proceso de salud enfermedad en el contexto socio-histrico, tomando en cuenta los efectos de los
cambios a lo largo del tiempo.
4. BREILH J. Epidemiologa
Crtica. Buenos Aires:, 2003.
30
Unidad 1
cia y la epidemiologa, propia de los grupos democrticos y progresistas, que no puede ser compatible con puntos de vista conservadores. Estas perspectivas, claramente
en debate, en el campo de la disciplina responden a diferentes supuestos sobre la salud as como sobre aspectos conceptuales y metodolgicos.
Segn las nuevas corrientes latinoamericanas, a la epidemiologa le cabe el rol de
identificar las prioridades del sistema de atencin sanitaria, sin dejar de lado la preocupacin predominante por la relacin mdico-paciente, pero motivando el inters
por lo colectivo. Tendra como objetivo estimular, en los trabajadores de la salud y en
la comunidad, la conciencia de las necesidades sociales en materia salud as como la
preparacin para responder a las exigencias que se expresarn en el mbito de lo poltico; para esto cabe la definicin el estudio de lo que est sobre el pueblo.
En sntesis: la epidemiologa permite identificar necesidades o problemas relevantes en salud, las causas de un nuevo sndrome; medir los
riesgos asociados con exposiciones peligrosas; determinar la efectividad
de una medida de prevencin o un tratamiento; identificar las necesidades y las tendencias en la utilizacin de los servicios de salud; evaluar el
impacto de los servicios de salud y otras actividades en el individuo, el
medio ambiente y las condiciones de vida y aportar metodologa que
permita obtener informacin til para otras ciencias y reas de la salud.
5. Susser , N. Conceptos y
estrategias en epidemiologa-1991.
31
32
Unidad 1
La estrategia de
atencin primaria
de la salud como
organizador del
sistema
La APS ser la prioridad absoluta y las
acciones de promocin y prevencin
obtendrn una asignacin creciente de
recursos. La estrategia avanzar progresivamente hacia la
descentralizacin de
estas acciones de
forma sistemtica y
organizada.
De esta manera, se
conseguir que sean
los gobiernos locales
(primero las provincias y luego los municipios) quienes concentren sus esfuerzos
en desplegar una
estrategia de Atencin
Primaria de la Salud,
as como en acciones
de promocin y prevencin desarrollando
polticas saludables,
informando y modelando conductas. Se
buscar que la imagen objetivo de los
gobiernos municipales
no se limite a garantizar acceso sino a
alcanzar progresivamente los objetivos
de un municipio saludable.
33
Unidad 2
Introduccin
En la Unidad anterior presentamos los conceptos bsicos acerca de la Epidemiologa
y su desarrollo histrico; quedaron planteadas algunas de las controversias que se
encuentran instaladas en su campo.
Se han recorrido as definiciones histricas y actuales, el modo de caracterizar su objeto de estudio y las distintas aplicaciones y campos de accin. Se ha procurado establecer nexos con los procesos de atencin primaria de la salud y la importancia de relevar datos epidemiolgicos en las tareas que se realicen.
Se plante cmo la epidemiologa, en los ltimos aos, ha cuestionado desde su postura epistemolgica, sus mtodos y sus tcnicas de investigacin. Los adjetivos que
se han puesto acompaando a epidemiologa, tales como clnica, moderna,
social o crtica son ejemplos de estas variadas posturas e implican una diferente
identidad cientfica, como metodologa o simplemente como tcnica para alcanzar el
conocimiento de su objeto.
Se reconoce que, si bien en la actualidad coexisten diferentes marcos epistemolgicos
aceptados, en trminos generales la investigacin en epidemiologa posee los siguientes usos principales:
Sirve para el diagnstico, es decir puede efectuar un diagnstico de la comunidad o de grupo. Provee la informacin requerida acerca de los determinantes de
la salud de la poblacin.
Ayuda a identificar la etiologa, contribuye a conocer la enfermedad, su desarrollo, etc. para predecir el nmero de casos de enfermedad y su distribucin en las
poblaciones y a su vez controlar esta distribucin.
Contribuye a la evaluacin de la atencin de la salud, a monitorear acciones,
evaluar servicios, etc.
De modo sinttico, se presentan los siguientes ncleosproblemticos para esta primera Unidad de estudio:
Qumedidasepidemiolgicassepuedenutilizarparamedirsaludoenfermedadenunapoblacin?
Questrategiasdeinvestigacinsepuedenadoptarparadescribirlasituacindesaluddeunacomunidadysusdeterminantes?
37
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Objetivosespecficos
Al finalizar esta Unidad, usted estar en condiciones de:
Definir una variedad de medidas de frecuencia, incluyendo tasas.
Seleccionar medidas de frecuencia apropiadas en diferentes contextos.
Cuantificar el riesgo a travs de medidas de asociacin.
Actividad inicial
Le proponemos aqu un listado de trminos que tienen sus races directa o indirectamente en la epidemiologa:
Mortalidad
Supervivencia
Esperanza de vida
Tasa de mortalidad
Tasa de mortalidad infantil
Variables
Estratificacin
Exposicin
Riesgo
Intervenciones
Determinantes
Asociacin
Sesgo
Busque definiciones para estos trminos.
Es posible que con sus conocimientos previos logre las definiciones correspondientes, de lo contrario le aconsejamos
utilizar un diccionario o el glosario.
38
Unidad 2
1.Medidasdefrecuencia
Las medidas de frecuencia son necesarias para:
evaluar el estado de salud de una poblacin
evaluar las necesidades de cuidado de la salud de una poblacin
proveer informacin para la toma de decisiones y planificacin de servicios de
salud, y en programas de prevencin y promocin de la salud
La medicin que se hace con este propsito se expresa casi siempre por tres formas
bsicas:
Razn
Proporcin
Tasa
En un sentido amplio, una razn es un cociente entre dos magnitudes de naturaleza
diferente con el propsito de expresar una relacin existente entre ellas:
R=a/b
Lo principal es que el numerador y el denominador no se superponen; un ejemplo tpico es la razn Varn / Mujer.
Ej: Razn = RN Down con cardiopata congnita / RN Down sin cardiopata (los valores no corresponden a cifras reales, slo se idearon para ejemplificar).
R=30/30oR=1 : 1
La proporcin en sentido estricto es una medida que seala la relacin de una parte
con el todo. Es un cociente cuya caracterstica es que el denominador contiene al numerador:
P=a/(a+b)
Se puede decir que relaciona el nmero de observaciones con una caracterstica respecto del total de observaciones.
Ej: P = Nmero de RN Down con cardiopata congnita / Nmero total de RN Down.
P=30/60;P=0,50
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
FICHADEORIENTACINN2
INDICADORES E NDICES DE SAluD
Quesunindicador?
Es una expresin que resume o refleja un determinado aspecto de una poblacin
en lugar y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos.
Los primeros son difciles de objetivar y medir, pero en algunas situaciones son los
nicos que se pueden utilizar, como por ejemplo los indicadores de nivel cultural.
Los indicadores cuantitativos son una expresin matemtica que busca reflejar
en forma resumida, oportuna, sensible y especifica las caractersticas de un
factor de riesgo, de un factor de proteccin, o de un problema de salud especfico en una poblacin en lugar y tiempo determinado. Son parmetros objetiva-
40
Unidad 2
41
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Es importante sealar que para calcular medidas de frecuencia de enfermedad hace falta estimar correctamente el nmero de personas que se est considerando. Lo ideal es que estas cifras incluyan slo a las personas
potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad que se considera.
Por ejemplo, es evidente que los varones no deben ser incluidos en los
clculos de frecuencia del carcinoma de cuello uterino.
La parte de la poblacin que puede contraer una enfermedad se denomina poblacin expuesta al riesgo (fig. 2.1) y puede definirse segn factores demogrficos o ambientales. As, las lesiones y enfermedades profesionales slo afectan a las personas que trabajan en el medio correspondiente, por lo que la poblacin expuesta al riesgo es la poblacin activa.
En algunos pases la brucelosis slo afecta a las personas que manipulan
animales infectados, por lo que la poblacin expuesta al riesgo est formada por quienes trabajan en granjas o mataderos.
Fig. 2.1. Poblacin expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello uterino
Poblacin total
Poblacin
expuesta al
riesgo
0-25
aos
Todoslos
varones
Todaslas
mujeres
25-69aos
25-69aos
70oms
aos
Prevalenciaeincidencia
La prevalencia de una enfermedad es el nmero de casos de la misma en
una poblacin y en un momento dados, mientras que su incidencia es el
nmero de casos nuevos que se producen durante un perodo determinado
en una poblacin especificada.
Se trata de medidas esencialmente distintas de la frecuencia de enfermedad, y la relacin entre ellas vara de unas enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes, o de
baja prevalencia y alta incidencia, como el resfriado comn. El resfriado
comn se produce ms frecuentemente que la diabetes, pero dura slo
unos das, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es permanente.
42
Unidad 2
Laprevalenciainformasobrelaprobabilidaddeunindividuodeteneruna
enfermedadocondicinenunmomentodadoporelslohechodeperteneceradichapoblacin.Laincidencialeinformasobrelaprobabilidadde
queunapersonahoylibredelaenfermedadocondicinladesarrolleenel
cursodeciertotiempoporelhechodeperteneceraesapoblacin.
Determinar la prevalencia y la incidencia implica bsicamente contar los casos en una poblacin determinada expuesta al riesgo. El nmero de casos por
s slo, sin referencia a la poblacin expuesta al riesgo, puede dar a veces
una idea de la magnitud general de un problema sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una poblacin.
Los datos de prevalencia e incidencia son mucho ms tiles cuando se convierten en tasas. La tasa se calcula dividiendo el nmero de casos por la poblacin
correspondiente expuesta al riesgo y se expresa en casos por 10 n personas.
En el Boletn Epidemiolgico Peridico del Ministerio de Salud y Ambiente
de la Nacin se presentan datos de incidencia en forma de nmero de casos y
de tasa de notificacin. El nmero de casos, a pesar de ser un dato bruto,
puede dar idea de cmo evolucionan las enfermedades transmisibles. A modo
de ejemplo le presentamos una seccin del citado boletn:
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Tasadeprevalencia
La tasa de prevalencia (P) de una enfermedad se calcula de la siguiente manera:
P=
Ndepersonasconlaenfermedadolacaracterstica
dadaenunmomentodeterminado
Ndepersonasenlapoblacinexpuestaalriesgo
enelmomentodeterminado
(x 10n)
44
Unidad 2
La figura 2.2 resume los factores que influyen sobre las tasas de prevalencia.
Disminuye por:
Aumenta por:
Mayorduracindelaenfermedad
Prolongacindelavidadelos
pacientessincuracin
Menorduracindelaenfermedad
Elevadatasadeletabilidadporla
enfermedad
Disminuciondecasosnuevos
(disminucindelaincidencia)
Aumentodecasosnuevos(Aumentodelaincidencia)
Inmigracindepersonassanas
Inmigracindecasos
Emigracindecasos
Emigracindepersonassanas
Inmigracindepersonas
susceptibles
Inmigracindepersonassusceptibles
Aumentodelatasadecuracin
decasos
Mejoradelasposibilidadesdiagnsticas(mejorinformacin)
Tasadeincidencia
En la tasa de incidencia, el numerador es el nmero de casos o episodios
nuevos que se producen en un perodo temporal definido y el denominador es
la poblacin expuesta al riesgo de sufrir la enfermedad o fenmeno correspondiente durante dicho perodo. La forma ms exacta de calcular la tasa de
incidencia consiste en calcular lo que Last (1995) llama tasa de incidencia
por personas-tiempo.1 Cada persona de la poblacin en estudio contribuye
un ao-persona al denominador por cada ao de observacin hasta que se inicia la enfermedad o se deja de tener constancia de la evolucin de la persona
(prdida de seguimiento).
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Sumadetiemposduranteloscualescada
personadelapoblacinestexpuestaalriesgo
( x 10n )
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Ndepersonasdelapoblacinexpuestaqueno
padecenlaenfermedadaliniciodelperododeestudio
( x 10n )
Unidad 2
Nmerodecasosdiagnosticadosdela
enfermedadenelmismoperodo
( x 100)
Interrelacionesdelasdistintasmedidas
La tasa de prevalencia (P) depende de la tasa de incidencia (I) y de la duracin (D) de la enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia sea baja y no
vare considerablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma
aproximada mediante la ecuacin P = I x D, que significa que la tasa de prevalencia es igual a la tasa de incidencia multiplicada por la duracin promedio de la enfermedad.
La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la tasa
de incidencia como de la duracin del perodo de estudio. Como la tasa de
incidencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas de in-
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48
Unidad 2
la tasa de incidencia acumulada son los casos nuevos (3) divididos por la
poblacin expuesta al riesgo y sin enfermedad al inicio del perodo de
estudio (7), es decir, 43 casos por 100 personas durante los siete aos;
la duracin media de la enfermedad es el total de aos de enfermedad
dividido por el nmero de casos, es decir, 10/3 = 3,3 aos;
la tasa de prevalencia es distinta segn cundo se determine; a los cuatro aos del inicio del estudio, por ejemplo, es la razn entre el nmero
de personas con enfermedad (2) y el nmero de personas observadas en
ese momento (6), es decir 33% o 33 casos por 100 personas;
la frmula para la tasa de prevalencia dara una prevalencia promedio
de 30 casos por 100 personas (9,1 x 3,3).
usodelainformacindisponible
Mortalidad
A menudo, los epidemilogos comienzan su investigacin del estado de salud
de una poblacin a partir de la informacin de la que habitualmente se dispone. En muchos pases, la defuncin y su causa se registran en un certificado
de defuncin normalizado que tambin contiene informacin sobre la edad, el
sexo, la fecha de nacimiento y el lugar de residencia del difunto. Esta informacin puede contener errores de distintas causas pero, desde una perspectiva epidemiolgica, suele proporcionar informacin valiosa sobre las tendencias del estado de salud de la poblacin. La utilidad de estos datos depende
de muchos factores, entre ellos el grado de cobertura de los registros y la
exactitud con que se asignan las causas de muerte.
Para codificar las causas de muerte se utilizan procedimientos de clasificacin acordados internacionalmente, recogidos en la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (WHO, 1992),
y revisados peridicamente para tomar en consideracin la aparicin de nuevas enfermedades y las modificaciones de criterios para las ya establecidas.
Los datos se expresan en forma de tasas de mortalidad.
La mortalidad bruta o tasabrutademortalidad se calcula de la forma siguiente:
Nmerodedefuncionesenunperododeterminado
Tasabruta
=
(x10n)
demortalidad
Poblacintotalpromedioduranteeseperodo
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EnlaArgentinalaDireccindeEstadsticaseInformacindeSaluddelMinisteriodeSaludyAmbientedelaNacinutilizalaClasificacinInternacionalde
EnfermedadesyProblemasRelacionadosconlaSaludCIE-10.
Estadisticas vitales ao 2005 - Direccin de Estadisticas e informacin de
Salud (DEIS, noviembre 2006). Ministerio de Salud de la Nacin.
50
Unidad 2
( x10 n )
Unamaneraalternativaalastasasespecficasyquepermitehacercomparablestasasdediferentespoblaciones(tengaencuentaquepuedenserde
hospitalesocentrosdesalud)eslaestandarizacin.Haydosformasdeestandarizacin:ladirectaylaindirecta,quenovanadesarrollarseeneste
mduloperosideseaconsultaracercadeellas,puedehacerloenellibro
deRiegelman:Cmoestudiarunestudioyprobarunaprueba,delaOPS.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
talidadproporcional, que realmente es una razn: el nmero de muertes debidas a una causa determinada por cada 100 1.000 muertes ocurridas en el
mismo perodo.
La mortalidad proporcional no expresa el riesgo que corren los miembros de
una poblacin de contraer una enfermedad o morir por ella. Las comparaciones de mortalidad proporcional entre grupos pueden hacer aflorar interesantes
diferencias. Sin embargo, a menos que se conozca la tasa de mortalidad bruta
o especfica del grupo, no ser posible dilucidar si la diferencia entre los grupos se debe a las variaciones en los numeradores o en los denominadores. Por
ejemplo, en los pases desarrollados tpicos en los que gran parte de la poblacin es de edad avanzada, la tasa de mortalidad proporcional por cncer es
mucho mayor que en los pases en desarrollo en los que hay pocos ancianos,
aunque el riesgo real de contraer cncer a lo largo de la vida sea el mismo.
Mortalidadanteseinmediatamentedespusdelnacimiento
La tasademortalidadinfantil se utiliza habitualmente como indicador del
nivel de salud de la comunidad. La tasa de mortalidad infantil mide la frecuencia de muerte durante el primer ao de vida, siendo su denominador el
nmero de nacidos vivos en el mismo ao. Se calcula as:
El uso de la tasa de mortalidad infantil como ndice del estado de salud global
Nmerodedefuncionesdemenoresdeunaode
Tasade
edadduranteunaodeterminado
(x1000)
mortalidad=
Nmerodenacidosvivosesemismoao
infantil
de una poblacin se basa en que se supone que es un dato especialmente sensible
a los cambios socioeconmicos y a las intervenciones de atencin sanitaria. Una
mortalidad infantil elevada debe alertar a los profesionales de la salud sobre la
necesidad de investigar y emprender acciones preventivas en diversos terrenos.
La tasademortalidadneonatal, se calcula como sigue:
La tasademortalidadperinatal, se calcula como sigue:
Tasade
mortalidad =
neonatal
Nmerodedefuncionesdemenoresde28das
deedadduranteunaodeterminado
Nmerodenacidosvivosesemismoao
(x1000)
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Unidad 2
Ndedefuncionesdemujeresporcausasrelacionadas
conelembarazoduranteunaodeterminado
Nmerodenacimientosesemismoao
(x 10n)
100.000 en Europa a ms de 500 por 100.000 en frica. Ni siquiera esta comparacin refleja fielmente el riesgo de muerte por causas relacionadas con la
gestacin, que es mucho mayor en frica. El nmero medio de nacimientos
por mujer es mucho mayor en frica, por lo que el riesgo de que una mujer
muera por causas relacionadas con el embarazo puede ser en algunos pases en
desarrollo 400 veces mayor que en pases desarrollados.
Estadisticas vitales ao 2005 - Direccin de Estadisticas e informacin
de Salud (DEIS, noviembre 2006). Ministerio de Salud de la Nacin.
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Las tasas de natalidad son por 1.000 habitantes, las de mortalidad infantil por 1.000 nacidos vivos y las de mortalidad materna por 10.000
nacidos vivos.
Esperanzadevida
La esperanza de vida 2 es otra de las estadsticas descriptivas del estado de salud de la poblacin. Se utiliza muy a menudo y se define como el nmero de
aos que cabe esperar que viva una persona de una edad determinada si se
mantienen las tasas de mortalidad actuales. No siempre es fcil interpretar las
razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida entre unos pases
y otros; segn las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes.
La esperanza de vida al nacer, como medida general del estado de salud, da
mayor importancia a las muertes infantiles que a las que se producen en etapas posteriores de la vida.
Piense adems que
puede hablar de
incidencia o prevalencia de condiciones, adems de
enfermedades.
Ejemplos: incidencia
de embarazo adolescente -prevalencia
de conductas de
riesgo.
Se han propuesto otras medidas del estado de salud elaboradas a partir de datos de mortalidad. Los aos potenciales de vida perdidos son los aos de vida
que se pierden a causa de muerte prematura (antes de una edad arbitrariamente establecida). En otras medidas ms complejas -como la esperanza de vida
sin discapacidad, los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) y los aos de
vida ajustados por discapacidad (AVAD)- no slo se considera la duracin de
la vida sino que se tiene tambin en cuenta cierta nocin de su calidad. Los
AVAD se utilizan cada vez ms para calcular la efectividad en funcin de los
costos de distintos procedimientos.
Morbilidad
Las tasas de mortalidad son particularmente tiles para investigar enfermedades con una tasa de letalidad elevada. Sin embargo, muchas enfermedades tienen una letalidadbaja. Si se trata de vrices venosas, artritis reumatoide, sa rampin o paperas, los datos de morbilidad, es decir, de frecuencia de la enfermedad, son mucho ms tiles que los de mortalidad.
2. A veces se usa
"longevidad" con este mismo
sentido equivalente al ingls
life expectancy (N. del T.).
54
Unidad 2
Los datos de morbilidad a menudo son tiles para determinar las razones que
explican tendencias concretas de la mortalidad. Los cambios en las tasas de
mortalidad pueden deberse a cambios de las tasas de morbilidad o de letalidad.
Por ejemplo, la disminucin en aos recientes de la tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular en muchos pases desarrollados podra deberse a una
reduccin de la incidencia o bien a una disminucin de la letalidad. Como la
estructura etaria de la poblacin va cambiando, el anlisis de las tendencias a
lo largo del tiempo debe basarse en tasas de morbilidad y de mortalidad estandarizadas por edades.
En muchos pases se recopilan algunos datos de morbilidad para cumplir con
disposiciones legales, por ejemplo en lo que respecta a enfermedades de notificacin obligatoria. Que la notificacin tenga lugar depende de que el paciente
busque atencin mdica, de que se haga el diagnstico correcto y de que la notificacin se registre y se enve a las autoridades sanitarias. Muchos casos nunca se notifican. La OMS recopila las notificaciones de varias enfermedades de
importancia clave para la salud pblica y las publica semanalmente en el
Weekly epidemiological record.
Las enfermedades de notificacin obligatoria en la Argentina son numerosas y
las definiciones de caso y las normas de procedimiento para la notificacin y
control se encuentran en el Manual de Normas y Procedimientos del Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. La informacin resultante se publica
en boletines semanales, peridicos, anuales desde la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Comparacionesdelafrecuenciadeenfermedad
Medir la frecuencia de enfermedades u otros estados de salud es slo el
comienzo del proceso epidemiolgico. El paso esencial siguiente es comparar la frecuencia en dos o ms grupos de personas que hayan tenido dis tintas exposiciones. En sentido cualitativo, una persona puede haber estado
o no expuesta a un factor que se quiere investigar. A menudo se utiliza como grupo de referencia un grupo de no expuestos. Desde un punto de vista
cuantitativo, las personas expuestas pueden haber tenido distintos niveles
y duraciones de exposicin. La cantidad total de un factor que ha alcanzado a una persona recibe el nombre de dosis.
56
Unidad 2
Comparacinabsoluta
Diferenciaderiesgos
La diferencia de riesgos, tambin llamada exceso de riesgo o riesgo absoluto
-denominacin esta ltima que no es apropiada-, es la diferencia entre la frecuencia en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos. Es una medida
til de la magnitud del problema de salud pblica que causa la exposicin.
Ejemplo:
En un estudio se determin la tasa de incidencia de accidente cerebrovascular en 118.539 mujeres que en 1976 tenan edades comprendidas entre
30 y 55 aos y no padecan cardiopata isqumica, ni tenan antecedentes
de accidente cerebrovascular o cncer.
Se detectaron un total de 274 accidentes cerebrovasculares en ocho aos
de seguimiento (908 447 personas-ao).
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Fraccinatribuible(enlosexpuestos)
La fraccin atribuible (en los expuestos) o fraccin etiolgica (en los expuestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la frecuencia
en la poblacin expuesta.
Ejemplo:
Del cuadro 2.3 se deduce que la fraccin atribuible al consumo de tabaco
para el accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras es (49,6 17,7)/49,6 x 100 = 64%.
Cuando se considera que una exposicin es la causa de una enfermedad
determinada, la fraccin atribuible es la proporcin de la enfermedad en la
poblacin especfica que se eliminara si no existiera exposicin. En el
ejemplo anterior, partiendo del supuesto de que el tabaco es un factor causal y a la vez un factor prevenible, sera de esperar que el riesgo de accidente cerebrovascular en fumadoras se redujera en un 64% si dejaran de
fumar. La fraccin atribuible es til para valorar las prioridades de accin
en salud pblica. Por ejemplo, tanto el tabaco como la contaminacin atmosfrica son causas de cncer de pulmn, pero la fraccin atribuible al
tabaco suele ser mucho mayor que la fraccin atribuible a la contaminacin atmosfrica. Slo en comunidades con muy baja prevalencia de hbito de fumar y una grave contaminacin atmosfrica, tanto del aire libre como del aire de los lugares cerrados, es probable que los contaminantes areos sean una causa importante de cncer de pulmn.
En la mayora de los pases, el control del hbito de fumar debe ser prioritario en los programas de prevencin del cncer de pulmn, enfermedad broncopulmonar en la infancia y prevencin del bajo peso al nacer.
En la Argentina se estn impulsando campaas relacionadas con tabaquismo desde el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Por ejemplo el
concurso deje y gane y el registro de empresas libres de humo.
58
Unidad 2
Riesgoatribuiblepoblacional
El riesgo atribuible poblacional de una enfermedad es la incidencia asociada
con (o atribuible a) la exposicin al factor de riesgo (Last, 1995). Esta medida
es til para determinar la importancia relativa de la exposicin para la poblacin en conjunto y puede definirse como la proporcin en la que se reducira la
tasa de incidencia de la enfermedad en el conjunto de la poblacin si se eliminara la exposicin. Suele expresarse en porcentaje y se calcula mediante la frmula:
Ip-In
Riesgoatribuiblepoblacional=
Ip
en la que Ip es la tasa de incidencia de enfermedad en el conjunto de la poblacin e In es la tasa de incidencia de enfermedad en el grupo de no expuestos.
Ejemplo:
A partir de los datos del cuadro 2.3 puede calcularse el riesgo atribuible poblacional o fraccin atribuible (en la poblacin), que ser (30,2 - 17,7) / 30,2
= 0,414, o sea, 41,4%.
Comparacinrelativa
La razn de riesgos o riesgorelativo es la razn de riesgo entre expuestos a
riesgos y no expuestos, o sea, el cociente entre los riesgos de que ocurra una
enfermedad en el grupo expuesto y en el no expuesto.
Ejemplo:
El riesgo relativo de accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras en
comparacin con las no fumadoras es 2,8 (= 49,6/17,7).
El riesgo relativo o razn de riesgos es mejor indicador de la fuerzadeuna
asociacin que la diferencia de riesgos, ya que se expresa en relacin con un
nivel basal de frecuencia. Se relaciona as con la magnitud de la tasa de incidencia basal, cosa que no ocurre en la diferencia de riesgos. En poblaciones
en las que las diferencias de riesgo son similares los riesgos relativos pueden
ser muy distintos, dependiendo de la magnitud de las tasas basales. El riesgo
relativo se utiliza para evaluar la verosimilitud de que una asociacin represente una relacin causal.
Por ejemplo, el riesgo relativo de cncer de pulmn en grandes fumadores
con mucho tiempo de exposicin es, en comparacin con los no fumadores,
59
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
de alrededor de 20. Esta es una cifra muy alta, que indica que no es probable que la asociacin sea un hallazgo casual. Por supuesto que riesgos relativos menores pueden ser tambin indicativos de una relacin causal, pero en ese caso hay que prestar mucha atencin a otras posibles explicaciones.
La razndemortalidadestandarizada es un tipo especial de razn de
riesgos en el que se compara el patrn de mortalidad observado en un grupo con el que sera de esperar si las tasas de mortalidad especficas por
edades fueran iguales a la poblacin de referencia especificada. Este procedimiento, llamado estandarizacin indirecta, ajusta las diferencias en la
distribucin por edades entre las poblaciones de estudio y de referencia.
60
Unidad 2
2.Medidasdeasociacin
Para poder cuantificar el riesgo de un determinado dao en presencia de un factor de
exposicin se utilizan lasmedidasdeefectoodeasociacin que, como su nombre
lo indica, permiten determinar la magnitud o la fuerza de la relacin existente entre el
factor y el dao.
laprincipalventajadeestasmedidasesquepermitendescribirenunsolo
parmetrolaasociacinexistenteentreunaparticularexposicinyelriesgo
dedesarrollarundeterminadoevento.
Apesardequeclsicamentesedescribeunarelacinentreunfactoryundao,
esimportanteremarcarqueeleventoodesenlacepuedetratarsedeunhecho
deseadooesperado.Porejemplo:unembarazoenpoblacindeparejascon
problemasdefecundidadesuneventodeseado.Lasmedidasutilizadaspara
identificarlosfactoresposiblementeasociadosaleventosonlasmismas.
61
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Encasosdondeseesperaquelosexpuestospresenten
mseventos,elRRsermayorque1yseintentaridentificarunfactorderiesgo(FR).
Para que pueda entender las terminologas utilizadas en la literatura sera bueno aclarar que algunos autores lo llaman factorpronstico cuando la poblacin estudiada
tiene una condicin determinada (enfermos) y slo se refieren a factorderiesgo
cuando la poblacin estudiada es sana.
Riesgo
Relativo,Odds
RatioyRiesgo
Atribuible
ElRReslaincidenciaenlosexpuestosaunfactor
sobrelaincidencia
Enlosestudiosenlosqueseesperaquelosexpuestos
presentenmenoseventoselRRsermenorque1yse
estarbuscandounfactordeproteccin(FP).
enlosnoexpuestosadichofactor.
ElOResunestimadordelRRque
En sntesis
seutilizacuando
noesposiblecal-
cularincidencias.
ElRA,querecibe
tambinelnombre
dediferenciade
riesgos,esdife-
Paracomprendermejorlosconceptosdeestasmedidas
esindispensablerelacionarlosconlosdiseosdeinvestigacin.UstedverqueelRRsepuedeutilizarcuando
eldiseopermitecalcularincidenciascomoenestudios
decohorteyensayosclnicos.ElORseutilizaenestudiosdondenoesposiblecalcularincidenciascomoen
losestudiostransversalesyenestudiosdecasosycontroles.
renciadelaincidenciadeldaoen
lapoblacinexpuestaaunfactor
deriesgoylaincidenciaenlapoblacinnoexpuestaa
dichofactor.
62
Unidad 2
ElRA(diferenciaderiesgos)nosdainformacinsobreelposibleimpacto
queseobtendrasisepuedecontrolarlaexposicin.
Ejemplo:
Repase los conceptos vistos en la lectura del captulo 2
del libro de
Beaglehole Bonita y
colaboradores.
El riesgo atribuible calculado como la diferencia de incidencia de enfermedad coronaria en expuestos a tabaquismo menos la incidencia de enfermedad coronaria
en no expuestos, nos informa la magnitud de reduccin de la enfermedad coronaria si se lograra que no hubiera ms fumadores.
3.Diseosepidemiolgicos
Los diseos epidemiolgicos se podran definir como pasos o el mtodo de recoleccin de datos para describir o analizar un problema de salud en la comunidad. Existen mltiples clasificaciones de diseos epidemiolgicos.
Podramos afirmar que hay tantas clasificaciones de diseos como autores de epidemiologa o metodologa de la investigacin existen, dado que cada uno presenta alguna variante. La que vamos a presentar es una de las clasificaciones epidemiolgicas
ms clsicas y slo por eso la elegimos.
Se ha clasificado a los diseosepidemiolgicos de acuerdo a su objetivo en:
EstudiosDescriptivos: el objetivo es identificar o describir caractersticas de
una posible poblacin. No tienen una hiptesis inicial pero por el contrario son
grandes generadores de hiptesis. Dentro de este grupo se encuentran: los reporte de casos (case report), las series de casos, los estudios ecolgicos y los
estudios transversales descriptivos (Ejemplos: Encuestas Surveys). Los es tudios transversales tienen la caracterstica de que los individuos en estudio se
miden una nica vez y permiten estimar prevalencia. El anlisis de situacin
de salud (que se ver ms adelante) puede considerarse un estudio descriptivo.
EstudiosAnalticos: El objetivo suele estar relacionado con analizar una hiptesis determinada para lo cual se comparan dos o ms grupos. Dentro de esta
ltima categora se reconoce una sub-clasificacin de acuerdo al comportamiento del investigador. De este modo distinguimos entre estudios experimentales, en los cuales el investigador interviene directamente provocando la exposicin de los sujetos y estudios observacionales, en los que el investigador nicamente observa los efectos de las exposiciones que se producen naturalmente.
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Individuales
Reportedecasos
Seriedecasos
Estudiosdecortetransversaldescriptivos
Poblacionales
EstudiosEcolgicos
AnlisisdeSituacin
Observacionales
EstudiosdeCohorte
EstudiosdeCasosy
Controles
Estudiosdecorte
transversalanalticos
Experimentales
EnsayosClnicosControlados
EnsayosdeCampo
EnsayosComunitarios
I. Estudios
Descriptivos
II. Estudios
Analticos
En la investigacin cientfica, el experimentoes el que otorga mayor fuerza metodolgica a las conclusiones de un estudio ya que existe un gran control sobre las condiciones en las que se produce la exposicin, lo cual permitir tener mayor seguridad
al intentar establecer una relacin causal. Pero las limitaciones impuestas por la tica
y el costo restringen, a menudo, la investigacin experimental. Probablemente no
exista ninguna limitacin tica para someter a un grupo de pacientes a un nuevo antihipertensivo que, presumimos, mejorar su calidad de vida; pero, difcilmente se podr admitir que sometamos a un grupo de sujetos al consumo de tabaco para determinar experimentalmente su relacin con el cncer de lengua.
losestudiosexperimentalescomolosensayosclnicosaleatorizadosconstituyenunaherramientaesencialparalaconstruccindeevidenciascientficas
paralaprcticaclnicayparalasaludpblica.Tambinesimportanteefectuarunadistincinentreensayosteraputicosrealizadosparaintervencionescurativas-yensayosdeprevencin-encaradospararealizarintervencionesdediagnsticoprecoz(prevencinsecundaria-tamizaje).
Dentro de los estudiosexperimentalesdistinguimos:
los ensayos clnicos controlados (los sujetos participantes estn enfermos)
los ensayos de campo (los sujetos son sanos), y
los ensayos comunitarios (en los que la exposicin se asigna a un conjunto de
sujetos: ciudades, regiones).
64
Unidad 2
Noexisteunanicaclasificacindediseosepidemiolgicosy,sibien
diferentesautorespresentanclasificacionessimilares,puedeencontrar
diferenciassutiles.Porejemplo,enlalecturaqueleproponemosacontinuacinseproponealosestudiosecolgicoscomoanalticos,enlugar
dedescriptivos.
lerecomendamosleerrecortesdelCaptulo3:
"Tipos de estudios" del libro "Epidemiologa Bsica" de Beaglehole, Bonita y
Kjellstrn (2003, reimpresin actualizada, OPS) que se encuentra en el anexo
del mdulo, lectura complementaria N 1. Tambin lo encontrar en la en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografa ampliatoria del mdulo de epidemiologa.
65
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
66
Unidad 2
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69
Unidad 3
Introduccin
En la Unidad anterior se han estudiado las medidas que utiliza frecuentemente la
Epidemiologa en sus distintos campos de accin. Las medidas de frecuencia y las de
asociacin resultan indispensables para el cumplimiento de las funciones epidemiolgicas de monitoreo, diagnstico, evaluacin y prediccin, con la finalidad de proveer
informacin relevante para la planificacin y la toma de decisiones en la atencin
sanitaria de la poblacin. Asimismo se han descrito los diseos de investigacin clsicos, dado que estas medidas no tendran sentido si no estuvieran en relacin a los
mismos.
En esta Unidad se estudiarn las caractersticas principales del pensamiento
cientfico, la Epistemologa o Filosofa de la Ciencia y la Metodologa de la
Investigacin en relacin con el desarrollo de los estudios epidemiolgicos.
Si bien no hay recetas que digan cmo investigar y a investigar se aprende hacindolo, puede decirse que la investigacin es la transformacin controlada o dirigida de
una situacin indeterminada en otra que es tan determinada en sus distinciones y
relaciones constitutivas que convierte a los elementos de la situacin original en un
todo unificado.
En esta Unidad se vern entonces las etapas del proceso de investigacin en
Epidemiologa, sus lgicas, sus mtodos, sus principales tcnicas y modalidades de
anlisis e interpretacin de los datos.
Esta sistematizacin a los fines explicativos no debera dejar de lado que la ms
importante actividad cientfica es la de formular preguntas y que siempre el mtodo
tendr que ser pensado para cada problema en particular.
Einstein deca que para alcanzar nuevas preguntas, nuevas posibilidades y para considerar viejos problemas desde un nuevo ngulo -y as poder marcar nuevos avances en
la ciencia- se requiere de creatividad e imaginacin. En el mismo sentido, se propone
para la Epidemiologa la creatividad como tarea fundamental.
Sintticamente, se propone que la Metodologa de Investigacin en Epidemiologa:
es el camino para construir conocimientos aplicando mtodos y tcnicas
cientficos, los que deben ser adquiridos por quienes se introduzcan en este
campo
debe aplicarse reflexiva, crtica y creativamente en funcin de cada problema a resolver
Durante el estudio de esta Unidad, as como en las anteriores, es posible encontrar
71
afirmaciones que den cuenta de un eje histrico, a partir del cual los modos de concebir la ciencia -y con ella a la epidemiologa y, por tanto, tambin a la metodologavan cambiando segn las pocas. Sin embargo, no puede denominarse proceso cientfico a cualquier tipo de construccin de conocimientos, dado que posee procedimientos que le son propios y estn determinados.
En este marco se proponen los siguientes ncleos problemticos para esta Unidad
de estudio:
Cmo lograr que los procedimientos ya probados, es decir los que utiliza
la ciencia, sean aplicados adecuadamente frente a los problemas que plantea el proceso social de salud, enfermedad y atencin?
Cmo incorporar actitudes propias del cientfico en las prcticas del profesional que trabaja en atencin primaria de la salud sin convertir la metodologa de investigacin en cantidad de preceptos o normativas?
Qu metodologa(s) permite(n) evaluar las intervenciones y los servicios?
Objetivos especficos
Al finalizar esta Unidad, usted estar en condiciones de:
Comprender los diferentes pasos que constituyen el proceso de investigacin
cientfica en Epidemiologa.
Conocer los mtodos y tcnicas y modos de anlisis e interpretacin de los
datos que la disciplina utiliza frecuentemente en sus estudios descriptivos,
analticos, evaluativos y operativos.
Formular preguntas, a partir de su prctica profesional local, que sean susceptibles de convertirse en problemas a ser abordados por el mtodo cientfico de la
Epidemiologa.
Aplicar la lgica del proceso cientfico re-pensando cualquier operacin en funcin del caso especfico.
72
Unidad 3
Actividad inicial
1. Le proponemos, para comenzar el estudio de esta Unidad, que recuerde la
situacin de emergencia vivida en la provincia de Santa Fe, a partir de las
inundaciones que ocurrieron durante el ao 2003.
Suponga ahora que quisiera Ud. conocer los problemas de salud enfermedad atencin que plantea este cambio en el hbitat, producido por el
desastre, en la poblacin afectada.
Le sugerimos que
registre cuidadosamente todas sus
respuestas porque
las volver a utilizar en las siguientes actividades
que se propone en
esta Unidad de
estudio.
De este modo Ud.
podr evaluar si
los nuevos conocimientos que
adquiera acerca
de la Metodologa
de Investigacin
en Epidemiologa
le permiten completar sus respuestas.
73
74
Unidad 3
BASES DE LA
INVESTIGACION
CIENTIFICA
METODOLOGICA
METODOLOGIA DE
LA INVESTIGACION
FILOSOFICA
EPISTEMOLOGIA
3. Auguste Comte
(1798-1857), fundador del
positivismo, es quien ha
dado a la Filosofa el nombre
de positiva. El positivismo
fue la base epistemolgica
dominante en la segunda
mitad del siglo XIX (coincidente con el desarrollo de la
teora bacteriolgica y la
unicausalidad) y sus ramificaciones penetran en nuestra
centuria y se extiende
todava, en numerosos sectores, hasta nuestros das.
Un aspecto importante es definir que los hechos son cosas o acontecimientos accesibles a la observacin o son fenmenos u objetos de experiencia. As el saber positivo se centra en alcanzar las relaciones constantes que existen entre los fenmenos observados o leyes. Otro aspecto importante del positivismo fue definir que el
conocimiento no puede ser arbitrario; para ello propone la precisin frente a la
vaguedad. Pero tambin entiende la existencia de lo relativo frente a lo absoluto.
75
Este trmino de relatividad permite, adems, representar a todas las grandes pocas
histricas, en que cada fase resulta de la precedente y prepara la siguiente segn
leyes invariantes.
En este marco la investigacin cientfica es aquella que deriva de un nico mtodo. As la define Kerlinger (1975), como una actividad sistemtica, controlada,
emprica y crtica, de proposiciones hipotticas sobre las presumidas relaciones entre
fenmenos naturales.
Dice sistemtica y controlada porque reconoce que debe utilizarse una disciplina
constante para desarrollar una investigacin cientfica y que los hechos no estn
librados a la casualidad.
Dice emprica queriendo sealar que se basa en fenmenos observables de la realidad.
Y crtica porque se juzga constantemente de manera objetiva minimizando los
aspectos subjetivos y juicios de valores.
En esta perspectiva positivista la visin de ciencia implica, por lo general, reunir una gran cantidad de datos relativos a las variables relevantes
para el problema planteado, estimar estadsticamente las frecuencias de
eventos en una poblacin de inters, efectuar comparaciones y correlaciones entre las variables, etc... Todo para arribar a leyes de regularidad
que permitan explicar los hechos del pasado y en cierta forma predecir
los eventos futuros.
A partir de la dcada del 70 la sociologa de la ciencia se consolida como un rea
de especializacin reconocida y plantea una divisin del trabajo con la filosofa de la
ciencia. Por lo tanto se produce una ruptura, el socilogo debe investigar el conocimiento cientfico del mismo modo que formula y desarrolla hiptesis para explicar
los orgenes sociales de las ideologas polticas, por ejemplo, y procura entender sus
investigaciones y los mtodos de anlisis.
De esta forma se pasa de tratar la sociologa de la ciencia a la sociologa del conocimiento.
La sociologa de la ciencia se centra en la discusin sobre el postulado de la verdad
del producto o de la verdad cientfica. Esta debe pensarse que reside en particulares condiciones sociales de produccin, es decir que la verdad que circule depender de un estado determinado de la estructura y funcionamiento del campo cientfico. La meta sera comprender a la ciencia, entender su evolucin, buscar sus orgenes, ahondar en sus crisis, denunciar su violencia de dominacin con la naturaleza o
los hombres, entre otras cuestiones.
76
Unidad 3
2. El proceso de investigacin
El proceso de la investigacin es dinmico ya que existe un continuo ir y venir, pasando de lo terico a lo emprico, del problema a las hiptesis y al marco terico o de
las estrategias al problema o de la seleccin del instrumento nuevamente se reflexiona en las hiptesis.
Se podran enumerar como componentes de este proceso a:
Planteamiento del problema.
Estructuracin del marco terico.
Definicin de las hiptesis.
Definicin de los diseos o estrategias metodolgicas. Aqu es importante definir la unidad de anlisis (sujetos, fenmenos a estudiar), las variables o categoras (caractersticas pertenecientes a las unidades de anlisis) y los valores (cada una de las variables tendr una expresin numrica o discursiva).
Recoleccin de informacin
Anlisis e interpretacin de la informacin.
Redaccin del informe.
Comunicacin de los resultados.
77
Suele cometerse el error de no otorgar la verdadera importancia a la bsqueda bibliogrfica. Puede que encuentre que otro investigador ha trabajado ya en el problema y
que ha desarrollado mtodos o ha obtenido resultados que son de utilidad en la ejecucin del propio proyecto.
Para delimitar el problema, puede ser til realizarse una serie de preguntas, por ejemplo:
Cules son las reas geogrficas afectadas?
Cules son los grupos de poblacin afectados por el problema?
Cules son los factores que comprenden el problema?
Cul es el conocimiento actual sobre el problema y sus causas?
Existen propuestas para mejorar la situacin? Qu se ha propuesto? Qu resultados se han obtenido?
Qu sigue siendo un interrogante?
Para poder responder cada pregunta se requiere de bsquedas bibliogrficas y estudio
del tema, lo que va generando nuevas preguntas que generan nuevas bsquedas de
antecedentes (investigaciones previas de otros autores o propias), hasta llegar al interrogante que pueda ser un problema de investigacin.
Las caractersticas del problema delimitado llevarn a redactar los objetivos donde
explicar qu informacin busca y en quines la pretende aplicar.
Los objetivos del estudio le permitirn elegir la metodologa para resolverlos.
78
Unidad 3
Se puede utilizar una combinacin de metodologas cuantitativas y cualitativas, el combinar los resultados de ambos tipos de datos es un proceso denominado triangulacin.
Debe seleccionarse cul es la tcnica apropiada.
Por ejemplo: si se desea conocer acerca de cules son los efectores al que concurre
un individuo cuando est enfermo, para indagar acerca de esta problemtica se
puede requerir una encuesta. Si desea investigar cules son las actitudes de la
poblacin frente a determinado cartel o propaganda, la tcnica a utilizar ms conveniente puede ser la observacin. Una vez que se tom la decisin acerca de la tcnica a efectuar se deben elaborar los instrumentos ms idneos de acuerdo a ella.
4. La medicin es asignar
valores a una propiedad,
objeto o comportamiento
segn una escala cualitativa
(categoras) o cuantitativa
(nmeros).
79
5. El concepto de "dato" es
complejo. Segn autores como Galtung, define epistemolgicamente al dato como
el compuesto por la Unidad
de anlisis, la variable, y el
valor de la variable. Esto es
el proceso que algunos plan tean como la "matriz de Datos" en estas tres dimensiones. Otro autor que es Samaja agrega la cuarta dimensin que es el indicador. Por
ello la pregunta podra ser:
Qu informacin debemos
recolectar? en lugar de Qu
datos debemos recolectar?
Una variable puede ser definida como cualquier cualidad del organismo,
grupo o situacin capaz de adoptar valores diferentes en un mismo individuo o entre individuos.
80
Unidad 3
81
82
Unidad 3
cionadas con el lugar en el que sucede el evento, como domicilio y/o zona de
residencia de las personas afectadas.
Variables universales
La definicin de las caractersticas relacionadas con las personas son de singular importancia para cualquier investigacin epidemiolgica. Existen dentro del
grupo de variables de persona ciertas variables llamadas universales por la
importancia que tienen en las investigaciones sobre grupos poblacionales, tanto
que se sugiere considerar siempre la necesidad de su inclusin. Esto no significa que haya que incluirlas automticamente, sino simplemente que es necesario valorar siempre la posibilidad de hacerlo. Estas variables universales son:
edad, sexo, grupo tnico y cultural, ocupacin, nivel socioeconmico y estado
civil.
Definicin de variables
Al realizar una investigacin epidemiolgica, cualquiera sea el tipo de estudio,
no slo es importante identificar las variables que se toman en consideracin,
sino definirlas con la mayor precisin posible. Debe diferenciarse lo que significa definir tericamente una variable y lo que significa definirla operativamente, proceso que recibe el nombre de operacionalizacin de una variable.
Operacionalizar una variable es simplemente definir la manera en que se
observar y medir cada variable del estudio y tiene un sentido prctico fundamental.
83
84
Unidad 3
de todos sus miembros. Para determinar el costo de la CBA y la CBT correspondientes a cada hogar, se utiliza una tabla de equivalencias (vase Tabla de necesidades energticas y unidades consumidoras segn sexo y edad) que permite
calcular las unidades consumidoras en trminos del adulto equivalente dentro de
cada hogar. Este procedimiento y otros aspectos metodolgicos de la medicin
de la pobreza y la indigencia se pueden consultar en el Anexo Metodolgico de
la informacin de prensa Incidencia de la Pobreza y de la Indigencia en los aglomerados urbanos, Octubre de 2001.
Cuando se decide un
instrumento de medicin para una variable se reduce la
realidad en partes
medibles. Durante
ese proceso es posible
que algunos aspectos
no sean fciles de
medir y queden fuera
del estudio.
Eso no invalida la utilidad de un resultado
pero siempre es conveniente analizar
las definiciones e instrumentos que se utilizarn o se
utilizaron para reconocer sus limitaciones.
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86
Unidad 3
7. Algunos autores la
denominan escala por
intervalo y por razn. La
escala por Intervalo:
adems de servir para
clasificar y ordenar, permite conocer la distancia
entre dos valores. Ej:
temperatura: 38 es un
grado ms que 37. Pero
no se puede relacionar
con respecto al 0. Ya que
este ltimo no es absoluto. Es decir 0 no es
ausencia de medida.
La escala por Razn: califica, ordena, reconoce la
distancia entre puntos y a
su vez se puede decir que
4 es el doble de 2 ya que
el 0 es ausencia de medida.
(Talla, edad, etc.).
Continua, cuando los valores que se obtienen provienen de mediciones y pueden adoptar un intervalo de valores continuo e ininterrumpido, restringido slo
por el grado de exactitud del instrumento de medicin. Por ejemplo: el peso, la
temperatura corporal son ejemplos de variables que pueden medirse con la
escala numrica continua.
Como podr observar, existen variables que slo pueden medirse con una escala de tipo nominal, por ejemplo el sexo, mientras que existen otras variables
que pueden medirse con cualquiera de las escalas mencionadas. Es muy importante tener en cuenta que la escala que utilicemos estar estrechamente ligada a
la definicin operacional dada a cada una de las variables de la investigacin.
87
Ejemplo c. Se registrar incumplimiento en cuatro categoras: Ausencia cuando el paciente cumpla exactamente la indicacin, Incumplimiento menor
cuando falten menos del 30% de las dosis indicadas. Incumplimiento moderado cuando falten entre 30 y 60% de las dosis indicadas e Incumplimiento
mayor cuando falten ms del 60% de las dosis indicadas. Cul es la escala de
medicin?
Tal vez coincida con nosotros en que en el ejemplo (a) la escala es nominal
dicotmica, en el ejemplo (b) la escala es numrica, en el ejemplo (c) la escala
es ordinal.
Las escalas de medicin tienen una cierta jerarqua, dado que una escala numrica brinda ms informacin que una escala ordinal, y sta ms que una escala
nominal. Es muy importante que al momento de definir operativamente sus
variables y al procesar los datos obtenidos tenga en cuenta este concepto.
Determinar el tipo de escala que se utilizar para la medicin de la variable es
de fundamental importancia, ya que los anlisis estadsticos posteriores dependern de la escala de medicin utilizada para cada variable.
Dnde y cmo obtener los datos para la investigacin?
Dnde recolectar la informacin?
Como mencionamos al inicio del mdulo, los datos son los valores que adoptan las variables. Estos datos pueden existir o pueden ser provocados por el
investigador. De acuerdo a esto, se reconocen dos tipos de fuentes de datos:
fuentes secundarias o documentales, de las que obtendremos datos ya existentes y que son elaboradas por otras personas o instituciones con fines diferentes a los planteados para una determinada investigacin. Como ejemplo
pueden citarse los certificados de defuncin, publicaciones del censo, registros
personales, clnicos y de otros tipos.
fuentes primarias o de recoleccin directa, constituidas por el conjunto de
datos obtenidos por medio de diferentes mtodos planeados y provocados por
el mismo investigador de acuerdo a los fines de su estudio. Como ejemplo
pueden citarse los datos obtenidos por medio de observaciones, encuestas personales y encuestas auto administradas.
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Unidad 3
89
Diseo de un cuestionario
El cuestionario se elabora sobre la base de las variables que fueron seleccionadas.
Cada pregunta o grupo de preguntas debe dirigirse a captar los correspondientes
valores de la variable.
El vocabulario debe ser seleccionado, es decir buscando la claridad de las expresiones y su verdadera comprensin. Se debe evitar utilizar un vocabulario que el comn
de las personas o a quienes se dirija el cuestionario no comprendan.
Las preguntas pueden ser clasificadas como:
Cerradas: cuando se brindan las opciones de respuesta como: si y no, bueno,
regular y malo, etc. Poseen la ventaja de ser fciles de codificar mientras que la
respuesta es limitada y slo es una de las alternativas ofrecidas por el investigador.
Ejemplo:
SI
NO
Cuando en este tipo de preguntas pueden seleccionarse ms de una de las propuestas, la codificacin es diferente dado que, en algunos casos, debera considerarse a cada respuesta como una variable.
Por ejemplo: Cules son, a su criterio, los elementos ms importantes que posee
el Centro de Salud X? Marque todas las que correspondan:
lsu atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI
NO
l su ubicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI
NO
l su estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI
NO
l su horario de atencin . . . . . . . . . . . . . . . SI
NO
l su eficacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI
NO
NO
l la limpieza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI
NO
NO
Semicerradas: se utilizan cuando no se est seguro si lo que se ofrece como alternativa son todas, cabe entonces dejar lugar para aquellas que se hallen poco frecuentes o no contempladas a priori. Se describen opciones.
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Unidad 3
Fecha de nacimiento . . . . .
Fecha de encuesta . . . . . .
SI
NO
Cmo? ...........................
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NO
NO
NO
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Unidad 3
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94
Unidad 3
Si de las 200 personas enfermas 50 estn graves, podremos elegir dos alternativas diferentes para calcular la frecuencia relativa (fr) de casos graves:
Frecuencia relativa de casos graves en relacin al total de individuos estudiados: Dividir la cantidad de casos graves (50) por el total de la poblacin examinada (500), en cuyo caso la frecuencia relativa es igual a 0,1 (proporcin)
o 10% (porcentaje).8
Frecuencia relativa de casos graves en relacin al total de individuos enfermos: Dividir el nmero de enfermos graves (50) por el total de personas
enfermas (200), en cuyo caso la frecuencia relativa es 0,25 (proporcin) o
25% (porcentaje).
La variable gravedad de la enfermedad puede agruparse en las categoras
enfermos graves, enfermos moderados y enfermos leves. Los datos
correspondientes pueden presentarse en una tabla de distribucin de frecuencia.
Distribucin de enfermos segn gravedad de enfermedad (n = 200)
GrAVEDAD DE LA
ENFErMEDAD
FrECUENCIA
AbSOLUTA
PrOPOrCIN
PORCEnTAjE
Enfermos leves
50
0,25
25%
Enfermos moderados
100
0,50
50%
Enfermos graves
50
0,25
25%
TOTAL
200
1,00
100%
Consigna de trabajo:
Le proponemos que retomando el ejemplo sobre la relacin que existe entre la
pobreza y el incumplimiento del tratamiento para la tuberculosis en su lugar
habitual de trabajo, prepare una tabla de distribucin de frecuencias para la
variable incumplimiento. Suponga que se encuestaron a 120 personas y que la
clasificacin final para incumplimiento fue la siguiente: Ausente en 64 individuos, Menor en 18, Moderado en 14 y Mayor en 4.
95
Por otra parte, es muy importante tener en cuenta ciertos aspectos al trabajar
con porcentajes :
Cuando exprese la frecuencia de observaciones en forma de porcentaje,
siempre informe el dato del numerador y el denominador con el que est trabajando. La ventaja de los porcentajes es que permiten comparar grupos de
diferentes tamaos con una nica medida. La desventaja es que puede perderse perspectiva si slo se informan los porcentajes.
Por ejemplo, decir que el tratamiento fue eficaz en 20% de los pacientes
tratados, puede ser cierto tanto para 1 paciente entre 5 tratados, como
para 1000 pacientes entre 5000 tratados.
El porcentaje suele expresarse junto con el denominador o nmero total de
la muestra encerrado por parntesis: 20 % (5000).
Cada vez que lea porcentajes, verifique los numeradores y denominadores y
recalcule cada porcentaje. Un problema caracterstico con los porcentajes
ocurre cuando stos se expresan no para el total de la poblacin sino para
una muestra de la misma.
Por ejemplo, de cada 1000 hombres con enfermedad cardiovascular, 800
(80%) tuvieron colesterol alto; de estos 800, 250 (31%) fueron sedentarios. El 31% es 250/800, no 250/1000.
No es conveniente utilizar porcentajes cuando el denominador es un nmero
muy pequeo (Denominadores menores a 20). Especialmente con muestras
pequeas, los porcentajes pueden ser muy confusos, porque su magnitud
puede ser mucho mayor que el nmero que representa.
Por ejemplo: Supongamos un informe efectuado sobre la evolucin de 3
pacientes En ese estudio, 33% de los pacientes (1 paciente) sobrevivi,
33 % (1 paciente) muri y del tercer paciente se perdieron los datos. El
uso de porcentajes en casos como este lleva a confusin y no sirve para
simplificar la presentacin de los datos.
Otra forma de expresar la frecuencia de observaciones con respecto a una
variable determinada, es utilizando la frecuencia acumulada. La frecuencia
acumulada es el nmero o porcentaje de observaciones para un valor dado de
la variable ms todos los valores menores.
96
Unidad 3
DE INDIVI-
POrCENTAjE
DUOS
DIAGNSTICO
FrECUENCIA
ACUMULADA
POrCENTUAL
22
18,4
18,4
39
32,5
50,9
31
25,8
76,7
16
13,4
90,1
6,6
96,7
2,5
99,2
0,8
100,0
120
100,0
TOTAL
97
no existe una nica forma de presentar los datos, se elige aquella que
se adapta al tipo de variable y que representa mejor el resultado que se
requiere destacar.
DE INDIVIDUOS
POrCENTAjE
98
16 a 20 aos
12
10
10
21 a 25 aos
26
21,7
31,7
26 a 30 aos
21
17,5
49,2
31 a 35 aos
33
27,5
76,7
36 a 40 aos
17
14,2
90,9
41 a 45 aos
11
9,1
100
TOTAL
120
100
Unidad 3
99
100
Unidad 3
cuencia de observaciones por categora; en estos casos resulta ms conveniente agruparlas y as facilitar su comprensin.
Al igual que en el caso de los porcentajes, omitir el nmero total de individuos estudiados (n). Este valor es muy importante porque la interpretacin
del grfico es muy diferente de acuerdo al tamao de la poblacin cuyos
datos se estn representando. En este sentido, por ejemplo, no es lo mismo
un rea correspondiente a un 20% de un grfico circular que representa los
datos de una poblacin formada por 10 personas que la de una formada por
1000.
Consigna de trabajo:
Construya ahora un grfico de sectores circulares para la variable Pobreza
sabiendo que de los 120 encuestados hubo 49 clasificados como pobres.
101
102
Unidad 3
Consigna de trabajo:
Imagine ahora que tiene datos de la variable nmero de hijos (escala numrica
discreta) de los 120 encuestados. Los datos correspondientes son los siguientes:
Ningn hijo: 61 encuestados, 1 hijo: 19, 2 hijos: 10, 3 hijos: 7, 4 hijos: 2 y 5
hijos: 1.
Realice el grfico de barras correspondiente.
Ahora combinemos las variables acorde al problema planteado inicialmente:
relacin que existe entre la pobreza y el incumplimiento del tratamiento para la
tuberculosis. Los datos combinados se resumen en la siguiente tabla:
PObrEzA S
PObrEzA NO
ausente
10
54
menor
moderado
14
10
mayor
INCUMPLIMIENTO
Consigna de trabajo:
Con estos datos: parece haber relacin entre pobreza e incumplimiento del
tratamiento? Disctalo con su grupo de pares.
103
Como pueden observar, el grfico de barras es muy til para comparar no slo
la distribucin de frecuencias de las diferentes categoras de una variable, sino
tambin la distribucin de acuerdo a ms de una variable.
c) Histograma
Los histogramas se utilizan para representar una distribucin de frecuencias de
una variable medida con una escala numrica continua (por intervalo o por
razn). Es una representacin grfica anloga al grfico de barras. Se puede
decir que el histograma es un conjunto de rectngulos contiguos levantados
sobre los intervalos de la variable y cuya altura es proporcional a la frecuencia.
A diferencia del grfico de barras, la informacin que un histograma comunica
es del rea de las barras que lo constituyen, y ya no slo de su altura. Por ello,
si la amplitud de los intervalos no vara, las reas son proporcionales a las alturas y las frecuencias estn representadas tanto por las alturas como por las
reas. Si los intervalos fueran de diferente amplitud, la altura de las barras
debern modificarse para conservar el rea correcta.
Veamos un ejemplo
Retomemos el ejemplo: se encuestaron a 120 personas y la distribucin de edades
(medida en escala numrica continua) que se present anteriormente se grafica de la
siguiente manera:
15
20
25
30
Edades
104
35
40
45
Unidad 3
105
La segunda curva es tambin simtrica pero tiene dos picos o modas, o sea
es bimodal.
La tercera es una curva asimtrica desviada hacia la izquierda (el desvo de la
curva se seala hacia el lugar donde est la cola).
Las medidas de resumen
Las medidas que utilizaremos segn las variables que estemos trabajando, son
las mencionadas en la figura 2 y pueden clasificarse en:
medidas de frecuencia: razn, proporcin (o porcentajes) y tasas,
medidas de tendencia central (media, mediana y moda)
medidas de dispersin (rango, rango intercuartlico, desvo estndar) y
medidas de orden (centiles, cuartiles).
Sin embargo, es necesario que tambin sepa reconocer las diferencias conceptuales entre cada una de las medidas mencionadas.
En caso de que la variable sea numrica (por intervalo o por razn), deber utilizar alguna o varias de las medidas de tendencia central (media, mediana y
moda), de dispersin (rango, rango intercuartlico, desvo estndar y varianza)
y/o de orden (percentiles y cuartiles). La medida de tendencia central asociada
a la de dispersin permite describir y resumir el comportamiento de la
misma.
En caso de que se trate de una variable nominal, puede utilizar, en ocasiones,
como medida de tendencia central la moda, pero es conveniente que en estos
casos resuma sus datos calculando medidas de frecuencia como razones, proporciones o porcentajes y/o tasas. En caso de que la variable sea ordinal, pueden utilizar en ocasiones la moda y la mediana entre las medidas de centralizacin para poder describirla, pero ms conveniente es el uso de razones, proporciones o porcentajes y/o tasas.
106
Unidad 3
3. Mtodos de investigacin
en epidemiologa
Clsicamente, la epidemiologa utiliza tres mtodos de investigacin:
Epidemiologa descriptiva
Epidemiologa analtica observacional
Epidemiologa analtica experimental
La epidemiologa descriptiva considera qu poblacin o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo hacen con ms frecuencia (persona), cmo la
frecuencia de sta vara a lo largo del tiempo y /o en poblaciones con
diferentes caractersticas (tiempo), en qu localizacin geogrfica es ms
o menos frecuente dicha enfermedad (lugar).
Las variables de persona son la edad, ocupacin, sexo, grupos ticos, susceptibilidad
gentica (aspectos genticos, antgenos de histocompatibilidad, HLA, etc.), estado
fisiolgico, clase social, historia familiar, estado civil, representaciones, prcticas
sociales, etc.
Algunos autores, en lugar de describir a las personas, introducen el concepto de
sujeto. Los sujetos transforman y a su vez son transformados por los procesos de
investigacin. Por ejemplo si se le pregunta a un sujeto cul es su fuente de agua
para beber? Cuando ste realiza su respuesta tambin piensa que existen otras fuentes, que pueden ser de diferente calidad, se preguntar si la de l ser buena, etc.
La variable clase social, atribuida a los sujetos, puede ser analizada desde diversas
perspectivas tales como insercin en la estructura productiva, nivel de instruccin,
ingresos, vivienda (su construccin, su pertenencia, nmero de cuartos, etc.). As
107
108
Unidad 3
109
investigador no slo observa y analiza los datos sino que interviene activamente en el
manejo y control del evento, especificando las condiciones del estudio, seleccionando
los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los
pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido controla el proceso de la
investigacin e introduce modificaciones necesarias para su realizacin.
4. Estudios evaluativos
Algunos autores distinguen entre las actividades de evaluacin en general y la
investigacin evaluativa en particular.
La primera (actividades de evaluacin en general) se refiere a cuando se genera
informacin sobre las operaciones o sobre los efectos que ha producido un programa o una poltica.
En cambio la investigacin evaluativa ocurre cuando se aplican los procedimientos
y mtodos de la llamada investigacin cientfica para la evaluacin de los programas, tanto de los objetivos como de los responsables de su aplicacin, de los
procesos y de los efectos de los mismos.
Existiran dos enfoques metodolgicos para ser aplicados en la investigacin
evaluativa, ellos son el mtodo experimental y el de control y difieren en la
forma en que se controla la influencia de las variables. El objetivo de estos mtodos es hallar los efectos entre las variables.
Abramson (1984) distingue dos tipos de estudios: de revisin y de ensayo.
A los estudios de revisin los plantea con el objetivo de revisar un programa o
servicio y est guiado por el inters de observar el bienestar de pacientes especficos de la comunidad o de la poblacin en relacin a la incorporacin de un
110
Unidad 3
El ensayo se efecta para obtener conocimientos generalizables que pueden ser aplicados en otros marcos (evaluar un tipo de cuidado de salud, por ejemplo).
5. La investigacin operativa
La investigacin operativa ofrece un mtodo sistemtico para la solucin de problemas. En este tipo de investigacin se emplea un plan de anlisis bien definido para
seleccionar las alternativas ptimas, en lugar de utilizar el costoso proceso de prueba
y error.
Investigacin
operativa
En primer trmino, se define y analiza un problema operativo especfico. Se desarrollan soluciones alternativas y stas se evalan con el fin de identificar las ms apropiadas y factibles.
La investigacin
operativa consiste
en la aplicacin de
mtodos analticos,
destinados a ayudar a quien toma
decisiones para
escoger entre diferentes cursos de
accin disponibles
para el logro de
objetivos especficos 9.
9. Blumenfeld S: Una
metodologa general aplicada
a la atencin primaria de la
salud. PRICOR. Proyecto de
investigaciones operativas en
atencin primaria de la
salud. Center for Human
Services.
111
112
Unidad 3
113
115
Unidad 4
Introduccin
El recorrido histrico de las distintas concepciones de la Epidemiologa nos ha mostrado una etapa temprana en la que fue caracterizada como la ciencia de las epidemias. Las enfermedades de naturaleza infectocontagiosas eran las de mayor magnitud
en la poca y se acentuaban entonces aspectos individuales y modelos unicausalistas.
Este modelo fue cambiando a travs del tiempo, no slo porque se produjo un mayor
conocimiento acerca de las enfermedades transmisibles sino porque se comenzaron a
cuestionar los enfoques tericos y metodolgicos de la disciplina. Estos cambios ocurran paralelamente a otros que se daban sobre las concepciones respecto del proceso
social y cultural de la salud y la enfermedad. De este modo el estudio de las causas
de enfermedad fue dejando lugar al estudio de los determinantes de enfermedad
y de salud.
En esta Unidad retomaremos con mayor profundidad estos cambios y sus implicancias en los aspectos epistemolgicos, tericos y metodolgicos, as como en la prctica profesional de los agentes del sistema de salud.
En este marco se puntualizan los siguientes ncleos problemticos:
Qu modelos explicativos subyacen en el interior de los equipos
de salud?
En qu medida los cambios discursivos implican cambios en las
prcticas sanitarias concretas?
El peso que las antiguas tradiciones filosficas tienen en nuestra cultura produce
efectos difciles de modificar y algo as sucede con la cultura positivista que -si bien
est cuestionada por los ms importantes y actuales filsofos de la ciencia- permanece internalizada en los sujetos sociales y, por lo tanto, puede evidenciarse en las prcticas profesionales y cientficas de los distintos actores sociales del sistema de salud.
Objetivosespecficos
Esperamos que luego de la lectura del material se encuentre en condiciones de:
Conocer las diferencias entre los modelos unicausalistas, multicausalistas y
el concepto de determinacin.
Reflexionar sobre el proceso de salud y enfermedad segn sus distintos mo delos explicativos o comprensivos.
117
Analizar las relaciones entre condiciones de vida y procesos de salud-enfermedad-atencin a partir de modelos vinculados a la causa y otros vinculados a
las determinaciones.
Comprender aspectos filosficos y epistemolgicos que subyacen a las
transformaciones de los enfoques epidemiolgicos.
Actividad Inicial
Cuando aparece una enfermedad nueva, por lo general existe una urgente necesidad de identificar la fuente, la causa o los determinantes del problema. Con
frecuencia, la identificacin de factores ambientales u ocupacionales demanda
la evaluacin de personas expuestas, valorar el riesgo de la enfermedad, etc.,
para recomendar el control y las medidas de prevencin que la poblacin acepte.
Le proponemos que lea atentamente los siguientes prrafos que se han extrado del libro EpidemiologaBsica de Beaglehole, Bonita y Kjellstrm,
publicado por la Organizacin Panamericana de la Salud en 2003. Se trata
de una seleccin tomada de un apartado denominado Logros de la epidemiologa:
118
Unidad 4
Lesugerimos
queescribaeste
informepuesle
serdeutilidad
paraestablecer
relacionescon
lassiguientes
actividades.
119
1.Elconceptodecausalidad
Desde que la filosofa utiliza el concepto de causa se refiere a la produccin de algo (el efecto) en funcin de ciertas normas. La causa explicara entonces el motivo
por el que se ha producido cierto efecto.
Lacausalidadesunodelosprincipiosfundamentalesdelpensamiento
cientfico,encuantotieneporobjetoidentificarlascausasprimariasde
losacontecimientosnaturales.
En este sentido, dice Martinez Navarro1: la bsqueda de las causas productoras de enfermedades es el objetivo fundamental de la epidemiologa.
Es decir que la cuestin a considerar en la Epidemiologa es la conceptualizacin u
operacionalizacin metodolgica de la causalidad.
Identificar las causas, entonces, es una de las formas en que el pensamiento cientfico
aborda la explicacin de los fundamentos que originan la aparicin de los fenmenos.
Una causa sera un agente eficaz, cuyo anlisis garantizara un mayor conocimiento del fenmeno estudiado. Esto significa la posibilidad de intervencin sobre las causas antes de que ocurran los he chos.
La primera operacin lgica, para pensar la causalidad, es la de establecer diferencias entre la causa y el efecto.
Es decir, si llamamos C a la causa y E al efecto, stos deben ser diferentes (C E ) y adems se deber asumir el principio de la identidad: la causa debe ser diferente de la no causa ( C C ) e igualmente el efecto debe ser diferente al no efecto (E E).
Otro punto a destacar es tomar en cuenta el nexo: la reunin del antecedente causa con el consecuente efecto.
Este nexo es un lazo, relacin, conexin, vnculo entre los eventos. El nexo causal es
pensado como una conexin lineal, no compleja, unvoca y dimensionable.
Matemticamente la ocurrencia del E es funcin de la causa o sea:
1. Martinez Navarro J.F. La
causalidad en Epidemiologa.
Rev. San.Hig.Pb 56:1139,
1982.
E = f (C )
120
Unidad 4
La aplicacin de los mtodos epidemiolgicos permite estudiar la asociacin que existe entre un factor de exposicin y la enfermedad. Reflexionar acerca de los factores de
exposicin es remitirse a los factores ambientales en general que pueden provenir
de alimentos, de factores climticos, radiaciones, factores qumicos, etc.
Porejemplo:Sepuedenrealizarestudiosdenominadosexperimentalesconanimalesparaobservarsideterminadosfactoressoncancergenos,peromuchasvecesseha
constatadoquenotodoslosfactoresafectanporigualalosanimalesyaloshumanos.
Cabedestacarqueestosestudios,engeneral,seproducendesdeunamiradaclnica
(conunniveldeanlisisindividual).
Es posible cambiar de nivel de observacin y relacionar las tasas de incidencia de cncer de mama de diferentes pases con el consumo promedio por habitante de dietas con
alto contenido de grasas (nivel de anlisis ecolgico). Pero estos estudios tienen la limitacin de que la comprobacin no puede ser adjudicada a los individuos.
Ahora bien, al analizar estas asociaciones surgen preguntas como Esta asociacin es
verdadera o falsa? Generalmente slo es posible contestarla a la luz del diseo o de
la mirada de la metodologa del estudio aplicado.
Las relaciones causales pueden ser directas o indirectas. En las primeras, el factor directamente causa la enfermedad sin ningn paso intermedio:
ENFERMEDAD
FActoR
Factor
Paso 1
Paso 2
Paso n
Enfermedad
121
2.Epistemologaycausalidad
Para interpretar los diferentes modelos propuestos para el estudio de las causas es necesario conocer bsicamente el marco epistemolgico en el que fueron formulados.
Hay diversas nociones acerca de la causalidad que pueden rastrearse desde los presocrticos en adelante, pero es indudable que sta ha ocupado un lugar relevante en el
conocimiento cientfico, especialmente en estudios de tipo observacional y experimental, caractersticos de las ciencias naturales.
Nuevamente,paraentenderlasherramientasepidemiolgicas,es
necesariocomprendersusorgenesysuprocesohistrico.Le
aconsejamosrevisarnuevamentelaunidaddemetodologadela
investigacinyepidemiologa,especficamentedondesedesarrollaepistemologa.
Identificar las causas, una de las formas en que el pensamiento cientfico aborda la
explicacin de la aparicin de los fenmenos, es producto de lo que podra considerarse el discurso de la modernidad.
Llamamosmodernidadalproductodelasdosgrandesrevolucioneseuropeas:laFrancesa(revolucinideolgicaypoltica)ylaIndustrial(econmica).EnlamedidaenqueunNuevoOrdendesplazalAntiguoRgimende
laEdadMediayconellolaunidaddesaber(constituidaporlareligin,lafilosofaylaciencia)perdivigencia.
122
Unidad 4
123
rosos actores con papeles igualmente importantes y se requiere de todos para que la
obra cumpla con el objetivo. Esta ltima situacin sera comparable a pensar la causalidad en trminos de una red o trama complicada.
Debe sealarse que los aspectos transformadores demoran mucho ms que los reproductivos en instalarse en las comunidades; el antiguo concepto de resistencia al
cambio puede hoy ser comprendido con claridad. Por lo tanto, a pesar de estos cambios, no ha sucedido lo mismo con la concepcin de ciencia que poseen los cientficos, los profesionales y la comunidad en general.
EselpropsitoparaestaUnidaddeestudioinvitaralosalumnos
paraquepuedanreflexionarsobreeltipodeconcepcinconscienteoinconsciente-queposeanacercadelacausa,lacausalidadylacienciaengeneral.
Enlatareacotidianadeltrabajadordeatencinprimariadela
saludestosconceptosseguramenteseponenenjuegoenlasmodalidadesutilizadasparavalorarlasituacinepidemiolgicade
sucomunidad.
124
Unidad 4
zo grande y con-trado, y el vientre duro, delgado y caliente. Se les quedan delgados los hombros, clavculas y cara, pues las carnes se consumen
al irse hacia el bazo (...). Esta afeccin les acompaa en verano e invierno. Adems, sobrevienen hidropesas, numerossimas y mortales en grado
sumo. Efectivamente, en verano se dan muchas disenteras, diarreas y fiebres cuartanas de larga duracin. Esas enfermedades, al prolongarse, hacencaer en hidropesa.
Probablemente era cierto que el agua estaba estancada y evaporada, que
las personas que la beban tenan bazos grandes y que sufran diarrea y
fiebres en verano. El razonamiento basado en estas observaciones era
bueno en su contexto, pero por lo menos la mitad de los seis planteamientos causales (sealados con los trminos operativos en cursivas) estn
equivocados. Hipcrates no poda saber que el paludismo se deba a un
parsito transmitido de una persona a otra por mosquitos Anopheles que
se criaban en el agua estancada de charcos estivales y no, segn l crea,
al agua misma. Tampoco poda saber que el crecimiento del bazo era una
reaccin a la infeccin parasitaria y no a la ingestin de agua. Ni siquiera
podra haber adivinado lo anterior porque no exista el concepto de los
agentes biolgicos de las enfermedades. Este concepto subyace a la suposicin de que los microorganismos y parsitos pueden causar enfermedades. El autor tena razn en creer que la ingestin de agua estancada era
nociva y a menudo produca diarrea. En este caso tampoco poda saber
que el dao se deba a bacterias y protozoarios transmitidos por los excrementos humanos que contaminaban el agua y no al agua misma.
Este razonamiento hipocrtico estaba equivocado tambin por otros motivos. Es ahora claro para nosotros que una causa de error resida en la falta
de diferenciacin entre las variables, esto es, la incapacidad de concebirlas eficazmente y separar unas de las otras......
Elpropsitodeesta
actividadesquereflexionesobrecmouna
teoraconerroreso
debilidadespuedellevaraaccionesconimpactopositivosobrela
saluddeunadeterminadapoblacin.
Estasituacinleayudaraentenderpor
qu,apesardequese
encuentranenrevisin,muchasmetodologascontinanutilizndose.Algunosepidemilogos/asjerarquizanlosbuenosresultadosyelimpacto
ensaludpblicaal
aplicarlas.
125
2.1.Launicausalidad
Desde la Epidemiologa con la aplicacin de sus mtodos es posible analizar la
asociacin que existe entre una exposicin y una enfermedad.
CAUSA
EFECTO
126
Unidad 4
4. En su libro Diseodela
investigacinclnica.Un
enfoqueepidemiolgico.
Editorial Doyma. 1993.
127
FR
Repaseelconceptodeconfundidor
quefuevistoenla
Unidad2.
FC
Porejemplo:Enunestudiodondeseintentaevaluarsieltomarcaf(FR)seasocia
enenfermedadcoronaria(E),eltabaquismosecomportaracomounfactordeconfusin,dadoquehayunarelacinentretabaquismoyenfermedadcoronaria(RelacinFC-E)yesposiblequelaspersonasquefumantomenmscaf(relacinFCFR).Sinosecontrolatabaquismo,puederesultarquelasconclusionesnoseanvlidas.
Puederepasarel
conceptodeconfusinyajusteen
elcaptuloAnlisisdellibrode
Riegelman:lecturaincluidaenla
unidad2.
5. relacin causa-efecto: en este caso se trata del tipo de asociacin que se est estudiando.
Dada la dificultad para establecer relaciones etiolgicas con estos modelos se ha establecido una serie de criterios que fortalecen la hiptesis de una asociacin causal:
relacin temporal: la relacin temporal correcta es encontrar que la supuesta
causa estaba presente antes de que se desarrollara el efecto. No todos los estudios epidemiolgicos permiten afirmar que se observ una secuencia correcta.
Se puede saber que la exposicin fue previa al evento en ensayos clnicos y estudios de cohorte prospectivas, pero no pasa lo mismo en estudios de casos y
controles, por ejemplo. Esta relacin temporal de exposicin y enfermedad es
importante y no slo para clarificar el orden en que ocurren sino tambin al
128
Unidad 4
2.2.LaMulticausalidad
La teora multicausal de la enfermedad se consolid en la dcada del 60 y sustituy a
la teora unicausal.
Lateoramulticausalsesustentaenquelacausadelaenfermedadnoesnicasinoquecoexisteconvariascausas.Quienes
sostienenestateoraplanteanquelaepidemiologapersigueel
propsitodedescubrirrelacionesqueofrezcanposibilidadespara
laprevencindelaenfermedad.
Las diferentes causas pueden clasificarse en directas e indirectas, necesarias y sufi cientes.
129
Lacausaesdirecta siuncambioenelfactorcausalescapazdeproducir
uncambioenelefectoconlacondicindequenohayafactoresintervinientesconocidosyunmismoniveldeorganizacinenelsistema.Esdecir,porejemplo,factoresindividualesyenfermos(nivelindividual)ocontaminacinambientalyprobabilidaddeenfermedadenelgrupo(nivelgrupal).
Lacausaesindirecta cuandoentrelacausaestudiadaysuresultadose
intercalaunasecuenciadefactoresencadenadosendiferentesnivelesde
organizacin.Ejemplo:numerososautoreshandescritolarelacinentre
nivelsocioeconmicoymortalidad;almomentodehipotetizarsobrelos
vnculosentreclasesocial(niveldeorganizacingrupal)ylascausasde
muerteencadaindividuo(nivelindividual)seguramenteseidentificaruna
cadenaderelacionesqueexpliquenlarelacin.
Lascausasnecesarias sonaquellasquedebenestarpresentesparaque
ocurraunevento.Esdecir,cuandolaenfermedadnopuededesarrollarse
ensuausencia.
Lascausassuficientes sonaquellasqueporssolaspuedencausarun
evento.Esdecirqueinevitablementeproducenoinicianlaenfermedad.
Entonces se plantea que, con diferentes combinaciones, las relaciones causales pueden ser:
Necesarias y suficientes.
Necesarias y no suficientes.
Suficientes pero no necesarias.
Ni necesarias ni suficientes.
necesaria y suficiente
En este tipo de relacin sin el factor presente no es posible el desarrollo de la enfermedad. Situacin que raramente ocurre.
FACTOR
ENFERMEDAD
Porejemplo:paraenfermarderabiaesnecesarioysuficienteelcontactoconel
agente(vaunanimalinfectado).
Este esquema practicamente es idntico al modelo unicausal.
130
Unidad 4
Factor A
+
Factor B
+
Factor c
Enfermedad
UnejemplomuysimpleyconocidoseraqueelbacilodeKochesunfactornecesarioparaqueseproduzcalaenfermedadtuberculosa,estoesquesinlapresenciadel
bacilonopuedehaberenfermedad,peroestegermennoessuficientepuesnosiemprequeexistalapresenciadelMycobacterium tuberculosis implicalapresenciade
laenfermedad.Senecesitalapresenciadeunaseriedefactoresquecoadyuvenpara
questaseproduzca:elhambre,ladesnutricin,elhacinamiento,entreotros.Estos
ltimosrevistencasimayorimportanciaparalaproduccindelaenfermedadqueel
bacilomismo.Porellosehacomprobadolapresenciadelaenfermedadencapas
socialesdondepredominanestosfactoresquecoadyuvan.
Suficiente pero no necesaria
En este modelo un factor nico puede producir la enfermedad pero la misma puede
producirse por otros factores.
Factor A
o
Factor B
Enfermedad
o
Factor c
En resumen podramos decir que una misma enfermedad puede tener diferentes causas.
Porejemplo:undaogenticopuedeproducirseporradiaciones,qumicos,etc...
131
ni suficiente ni necesario
Un factor por s mismo no es suficiente ni necesario. Es el modelo ms complejo pero el ms frecuente.
Factor A + Factor B
o
Factor c + Factor D
Enfermedad
o
Factor E + Factor F
Estemodelonobuscasolamentelascausasnecesariasysuficientes,
sinoquepersiguebrindarunarespuestaprcticaparacortarlacadena
causalmediantelaintervencinenalgunavariable.
Una variante ms dinmica y desarrollada del modelo multicausal es el esquema propuesto por Leavell Clark, denominado la Historia natural de la enfermedad.5
En este modelo la idea de condicin social est ubicada en la red pero con la misma relevancia que las dems condiciones (reducida a una variable ms), en tanto que
puede pensarse como desdibujada en el terreno de las explicaciones causales.
El lugar para lo social, en las investigaciones epidemiolgicas, se produjo a partir de
la incorporacin de variables sociales comprendidas como nivel socio econmico y
132
Unidad 4
este concepto fue operado a travs de los indicadores de ingreso familiar, nivel de
instruccin, lugar de residencia, entre otros.
2.Delacausaaladeterminacin
Se ha comentado que la postura positivista y el causalismo fueron y son blanco de
numerosas crticas.
Las principales crticas a la epidemiologa clsica se pueden resumir en los siguientes puntos:
Interpretacin causalista - reduccionista del estado de salud de las poblaciones.
El estudio de las enfermedades se limita al plano emprico, es decir, a lo directamente observable.
Leproponemos
quereflexionesobreelhechode
que,apesarde
lascrticas,la
mayoradelasherramientasdesarrolladasbajola
teoramulticausal
sesiguenutilizandoenlaactualidadconbuenos
resultados,reconociendosuslimitaciones.
Sientendemosqueelprocesodesalud-enfermedad-atencin(SEA)es
unprocesobiolgicoysocialysiseaceptaelpresupuestodequelosprocesossocialessonhistricos,complejos,fragmentados,conflictivos,
dependienteseinciertos,entonceslosmodeloscausalesnosonlosdispositivosmsadecuadosparaenfrentartalesobjetos.
los determinantes pueden constituirse en factores, cualquiera sea el evento,
caracterstica u otra categora definible, siempre que traiga aparejado un
cambio de las condiciones de salud / enfermedad / atencin en las poblaciones, ya sea favorable o no.
La determinacin acepta la posibilidad de tratar a la realidad como compleja, implica
considerar la incertidumbre, la pluridimensionalidad de tal forma que incorpore todas
las posibilidades y ninguna de ellas se asuma como un principio absoluto.
El enfoque metodolgico propuesto es la inferencia estructural 6.
Lacrticaalcausalismofuenecesariaparaplantearlateoradedeterminacinqueintegralavisindeladistribucinepidemiolgicabasadaenel
conceptodialcticodeequidad/inequidadquecondicionaelderechoal
accesodelosbienesdelosquedependelacalidaddevidadelosciudadanos.
Leproponemosquerevisenuevamenteestosconceptosqueyahan
sidoestudiadosduranteelmdulo1,SaludySociedad.
134
Unidad 4
2.1.LacausalidadylaEpidemiologaCrtica
Como ya hemos visto, en el siglo pasado las ciencias naturales eran el modelo o ideal
cientfico para todas las ciencias, tambin para la Epidemiologa. El tipo de explicaciones era mecanicista y la determinacin de naturaleza unicausal (efecto-especfico).
Elejemplomsprecisoenestemarcoloconstituaelantiguoenfoqueepidemiolgicoligadoalasepidemias.
En la medida en que la disciplina fue ampliando su objeto y el mtodo estadstico tuvo un papel ms relevante, se fue modificando el determinismo causal hacia modelos
multicausalistas. El razonamiento epidemiolgico, y por lo tanto lgico, a partir del
concepto de riesgo plantea un juego de probabilidades de que se desarrolle la enfermedad en funcin de determinado nmero de factores de exposicin.
la principal crtica que se hace a este modelo desde la epidemiologa crtica
es que se privilegia un tipo de mtodo, un tipo de determinacin y un modo
particular de interpretar la realidad social. modelos unicausales y multicausales no tendran en esta perspectiva grandes diferencias entre s. el punto en
discusin es que la epidemiologa clsica no quiere alejarse del ideal de las
ciencias naturales y, en esta perspectiva, rechaza la incorporacin del de las
ciencias sociales (almeida Filho, 2003).
En la epidemiologa crtica, que acepta sus bases en el modelo ecolgico, la concepcin de la realidad como proceso es, de alguna manera, un movimiento organizador
alrededor de los modos de vida o de la reproduccin social, con sus contradicciones y
relaciones, entendiendo esto como un recurso terico para comprender el proceso de
determinacin epidemiolgica.
Los modos de vida pertenecen a una dimensin particular e intransferible de cada
uno de los grupos que se mueven como sujetos colectivos histricos y en una co tidianeidad que les es propia.
135
Elprocesodelasalud,enfermedadyatencincomoobjetodeanlisisde
laepidemiologaseralaaproximacinalconocimientodeprocesostanto
individualescomocolectivosquesedeterminanmutuamente.
Porejemplo:paralaepidemiologacrtica,analizarelprocesodeunainfeccinrespiratoriaaguda(IRA)unSndromeobstructivobronquialinfantilpermitiraenprimerainstancialadescripcindeloscuadrosclnicos:cundoestoscuadrossonms
frecuentes,porejemplo.Peroesnecesarioademsbuscarexplicacionesenlasformasculturales-enlosmodosdevidacolectivosyenelmarcodelosestilosdevidaindividuales-queacumulanlahistoriadeungruposocialenunmomentoparacomprenderlosdeterminantesestructuralesdelosprocesosespecficosquelo
producen.Esteconocimientopermitiraavanzarsobrelasaccionesdeatencinas
comotambinplanearestrategiasparalapromocinyprevencindelaenfermedad.
Por lo tanto se debe tener en cuenta que la epidemiologa crtica es una interdisciplina
que dispone de un arsenal conceptual y prctico que nos lleva a una complejidad para
actuar a favor de la equidad y se coloca al servicio del robustecimiento o empoderamiento de la poblacin, para que sta se apropie de los determinantes de su estado (situacin) de salud a fin fortalecer la accin comunitaria y fijar sus propias prioridades.
SeaconsejaleereltextoSobreelconceptodesalud-enfermedad.
Descripcinyexplicacindelasituacindesalud.Boletn Epide miolgico OPS 1990,10(4):1-7dondeCastellanosPL,utilizalas
basesdelacomplejidadyapuntaalanecesidaddeasumirlarealidadcomounprocesoendiferentesnivelesdeorganizacin.
136
Unidad 4
De esta forma se propone, adems, trabajar hacia un esfuerzo ms que es la conceptualizacin positiva de la salud, es decir, hablar de salud en sentido positivo (no
de mortalidad y morbilidad) tanto en el campo de la formacin de recursos como de
los derechos a la salud de los ciudadanos.
Porlotantolaepidemiologacrticaplanteaqueelconocimientoepidemiolgiconopuedereducirsealaseleccindevariablesyalabsquedadesusasociacionesyaqueestepensamientoimplicaunreduccionismodelosfenmenos.Noesver,entonces,lasalud-enfermedad-directamenteobservable:pacienteconsignosysntomas,sinoespensar
lasaludcomounadimensinqueabarcatantolosmodosdevidadelas
clasessocialescomolosdeterminantesmsgeneralesomacro.
Ensntesis....
La epidemiologa crtica se centra en la idea de que el recorte aplicado frecuentemente a los objetos de estudio para que respondan a nuestros ideales de cientificidad,
hace que perdamos de vista aquello que queremos estudiar. Muchas veces los modelos ecolgicos, mucho menos controlados, son preferibles a los ms rigurosos controles del mtodo experimental. De todos modos, por las razones expresadas, es frecuente encontrar estudios ecolgicos realizados con una mentalidad positivista.
Tome como base la enfermedad: Diarrea Aguda.
Sirevisalabibliografaverquelosautoresdeescritossobre
EpidemiologaCrticaySaludColectivanoproponendejarde
utilizarcompletamentelasherramientasclsicassinocomplementarlasconlanuevabaseepistemolgica,metodolgicay
conceptualquepermitallegaraconocermejorelobjetodeestudio.
137
a. Establezca cules son las causas de dicha enfermedad desde el modelo unicausal. (Liste etiologas: no es indispensable que conozca todas pero sabr que hay
causas infecciosas y no infecciosas).
b. Establezca causas desde un modelo multicausal tomando como base la realidad
de la poblacin que Ud. asiste.
Las etiologas seran causas necesarias. Liste ahora causas contribuyentes (lectura
complementaria) y clasifquelas (Ejemplo: ambientales, culturales, etc).
c. Clasifique ahora las causas en modificables y no modificables.
d.Cmo planteara Ud. la explicitacin en un modelo alternativo, semejante al
que propone la Epidemiologa Crtica?
138
139
Unidad 5
Introduccin
En las Unidades anteriores nos centramos en las posibles estrategias de investigacin,
las medidas ms frecuentes, los procedimientos ms adecuados para construir conocimientos cientficos en Epidemiologa. En esta Unidad nos centraremos en lo que se
denomina el AnlisisdelaSituacindeSalud.
Como vimos antes, los eventos presentan una distribucin desigual
en la poblacin y es competencia de la epidemiologa la descripcin
y la explicacin de esas desigualdades. A partir de esta concepcin,
no es posible considerar que la salud y la enfermedad se distribuyen
en forma aleatoria.
Durante estos ltimos 10 aos, la situacin de salud mejor de manera continua en
Amrica, dentro de un marco de factores ambientales, sociales, culturales, de respuesta social -Servicios de Salud- y tecnolgicos. Estos cambios positivos no ocurrieron de modo uniforme, ni en todos los pases, ni en todos los grupos humanos dentro
de los mismos.
La produccin de informacin y el anlisis de las desigualdades en salud, se presentan hoy como un desafo y una meta para muchos gobiernos de Amrica.
En este marco la epidemiologa permitira:
describir y explicar la situacin de salud de la poblacin en relacin con sus
condiciones de vida;
contribuir con informacin pertinente a mejorar los procesos en la toma de
decisiones para la resolucin de los problemas de salud que haya podido
previamente identificar.
Se propone para esta Unidad reflexionar acerca de los siguientes ncleosproblemticos:
En qu medida en los equipos de salud se aplican las herramientas de anlisis que ofrece la epidemiologa en la toma racional de
decisiones para la satisfaccin de las necesidades de salud de la
poblacin?
De qu modo se incluye la valoracin y la percepcin de los ciudadanos en los anlisis de las necesidades, prioridades y evalua cin de inequidades en los servicios de salud?
141
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Objetivos especficos
Al finalizar el estudio de esta Unidad, usted estar en condiciones de:
Definir anlisis de situacin de salud (ASIS).
Enumerar indicadores bsicos para la realizacin de un ASIS.
Conocer las aplicaciones de un ASIS.
Actividad Inicial
Para realizar esta actividad intente situarse en la comunidad en la que cotidianamente desarrolla su prctica profesional de atencin primaria de la salud.
En base a los conocimientos adquiridos hasta el momento:
1. Qu datos posee que le permiten conocer la situacin de salud de su comunidad?
2. Qu datos le parece adecuado recolectar para completar esa informacin?
1. Situacin de salud
Seraunerrorhistricolamentablequelosmdicosnofueranlos
primerosendecirconfirmezaquelaatencinmdicaslopuedepaliarenparteestamortalidadexcesivayquelasmedidasdefondo
sonlasqueredundenenunefectivoaumentodelniveldevidadela
poblacin.1
La situacin de salud de una poblacin est directamente relacionada con la distribucin de salud en diferentes grupos, por lo que no puede pensarse de manera independiente del anlisisdelasdesigualdades en salud.
La preocupacin por las desigualdades en salud, segn las condiciones de vida de la
poblacin, se tradujeron en estudios como el Black Report: Inequalities in health,
preparado por la Comisin conjunta del Colegio Real de Mdicos, el Consejo de Investigacin en Ciencias Sociales, la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y la Universidad de Essex. 2
La importancia del trabajo radic en que coloc sobre el tapete social del Reino Uni-
1. Mortalidad Infantil y
Nivel de Vida. Hugo Behm
142
Unidad 5
do del ao 1980 la existenciadeungradienteentresaludyclasesocialocupacional; la mortalidad era dos veces ms alta en los estratos sociales ms bajos en comparacin con los estratos ms altos, en prcticamente todas las clases de muerte. Junto con los determinantes econmicos de la enfermedad, se incluan otros como los
biolgicos, los medioambientales y culturales, as como la respuesta social a los problemas de salud que pudieran identificarse.
Le sugerimos que ingrese a la pgina web del Programa Mdicos
Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria.
Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa donde
encontrar dos artculos: Equidad y salud. Autor: Dr.Abraam Sonis. y
Por qu la equidad en salud? Autor: Amartya Sen.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
Estos problemas de salud y sus determinantes existen independientemente de que los
actores sociales los identifiquen; pero la respuesta social a esos problemas por parte
de los servicios de salud, de cultura y educacin, economa, infraestructura y medioambiente, entre otros, son dependientes de su identificacin.
La identificacin del problema, su descripcin y la bsqueda
de una explicacin que los relacione con los determinantes
antes sealados, es lo que se denomina anlisis de situacin de salud.
El trmino situacin hace referencia al contexto, a la poblacin y su estadodesalud as como a los serviciosdesalud; dichos componentes dan origen a tres grandes grupos de anlisis de la situacin de salud, que son:
Anlisis demogrfico y socioeconmico
Anlisis de morbilidad y mortalidad
Anlisis de la respuesta social por parte de los servicios de salud
143
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
3. Organizacin
Panamericana de la Salud,
Divisin especial de Anlisis
de Situacin y Tendencias de
Salud. Resmenes
Metodolgicos en
Epidemiologa: Anlisis de
la situacin de salud (ASIS),
publicado en Boletn
Epidemiolgico 3(20):1-4,
septiembre 1999
144
Unidad 5
El estudio de la situacin de salud de la comunidad es una oportunidad para identificar necesidades en la poblacin y adecuar los servicios a las caractersticas de su demanda.
En este sentido busca:
la eficiencia
el fortalecimiento del sistema de vigilancia
la identificacin de las necesidades de capacitacin
la movilizacin de recursos
la obtencin de infraestructura y equipamiento de servicios basado en la evidencia de la informacin
145
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
146
Unidad 5
Le sugerimos que
repase la Unidad
2 en la que presentamos las
medidas que la
epidemiologa
utiliza con mayor
frecuencia.
Se trata de una simplificacin de un fenmeno complejo que presenta todas las ventajas de la sntesis y las desventajas de la prdida de detalles.
Se los define tambin como medidas resumen que capturan informacin relevante sobre diferentes dimensiones del estado de salud y del desempeo de los servicios de salud y que, vistos en conjunto, buscan reflejar la situacin sanitaria de una poblacin y
sirven para vigilarla.
Los indicadores miden objetivamente, mediante frmulas cuantitativas, la magnitud
deuneventoen un perodo de tiempo definido (ao, mes, etc.).
147
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Por ejemplo:
Tasademortalidad
infantilenelaoX
Defuncionesen<1aoenelaoX
x1.000
=
NacidosvivosenelaoX
Losindicadoresseconstruyencondatosenelnumerador(defuncionesen
menoresde1ao),eneldenominador(nacidosvivos)ysemultiplicaporun
factordeampliacindebase10(queenesteejemploes1.000).
La construccin de indicadores es un proceso de complejidad variable, que puede ir
desde un simple recuento numrico hasta la construccin de ndices complejos.
Ejemplo1:
El nmero total de nacidos vivos ocurridos en la localidad de Juan Jos Castelli, zona sanitaria VI, de la provincia del Chaco, fue, en el ao 2002, de 956 nacidos vivos. En este caso el indicador Nmero total de nacidos vivos se expres en nmeros enteros (956 nacidos vivos). En este caso se utiliz un denominador. Los indicadores de este tipo hacen que los resultados nos sean comparables con otras poblaciones pero pueden ser vlidos en su CAPS si la poblacin se mantiene constante en el
tiempo.
Ejemplo2:
Un ejemplo que muestra una complejidad mayor en su construccin es el ndice de
necesidades bsicas insatisfechas (NBI). En la Argentina, las necesidades bsicas insatisfechas son definidas de acuerdo con la metodologa utilizada por el INDEC en
La Pobreza en la Argentina. Los hogares con NBI son aquellos que presentan al
menos uno de los siguientes indicadores de privacin:
Hacinamiento: hogares con ms de 3 personas por cuarto.
Vivienda: hogares que habitan en una vivienda de tipo inconveniente (pieza
de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo).
Condiciones sanitarias: hogares sin ningn tipo de retrete.
Asistencia escolar: hogares con algn nio en edad escolar que no asista a la
escuela.
Capacidad de subsistencia: hogares con 4 o ms personas por miembro ocu pado y cuyo jefe tiene o nivel educativo.
Lamedidaresumenautilizardependerdeltipodevariableydelaescala
utilizadaparasumedicin.Silasvariablessoncualitativas,esdecirquelos
datossedistinguenporunacualidad,categora,atributouorden,sereco-
148
Unidad 5
miendautilizarparalaconstruccindeindicadoreslasmedidasdefrecuencia:razones,proporcionesytasas.
Se proponen tres ejemplosdeestosindicadores:
a.Tasademortalidadmaterna
Definicin: Cociente entre el nmero de muertes maternas en un determinado ao y el nmero de nacidos vivos en el mismo ao, expresado
por 10.000 nacidos vivos, para un determinado pas, territorio o rea
geogrfica. Muerte materna se define como la defuncin de una mujer
mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin de su embarazo, independientemente de la duracin y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales.
Tipo: Razn
Unidadesdemedida: Por 10.000 nacidos vivos.
b.Proporcindedefuncionesregistradasdemenoresde5aosporinfecciones
respiratoriasagudas(IRA)
Definicin: Nmero de muertes en nios menores de cinco aos cuya
causa bsica de muerte seleccionada fue una infeccin respiratoria aguda
para un ao dado, en un determinado pas, territorio o rea geogrfica.
Tipo: Proporcin
Unidadesdemedida: Por ciento
c.Incidenciadebajopesoalnacer
Definicin: Nmero de nios nacidos con peso inferior a 2.500 gramos
por 1.000 nacidos vivos. La medicin debe ser realizada al momento del
nacimiento o dentro de las primeras horas de vida, antes de que la significativa prdida de peso postnatal haya ocurrido. Expresado en nacidos
vivos por ao.
Tipo: Tasa
Unidadesdemedida: Por 1.000 nacidos vivos
149
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
d.MortalidadMaternaTarda:4
Definicin:Una defuncin de una mujer por causas obsttricas directas
o indirectas despus de los 42 das del parto pero antes de un ao de la
terminacin del embarazo.
Tipo: Razn
Unidadesdemedida: Por 100.000 nacidos vivos
e.Mortalidadrelacionadaconelembarazo:
Definicin:Es la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de defuncin.
Tipo: Razn
Unidadesdemedida: Por 100.000 nacidos vivos
A continuacin presentamos una tabla con el total de hogares con necesidades bsicas insatisfechas (NBI), listadas por provincia y aos en
que los datos fueron obtenidos (censos de 1980, 1991 y 2001).
4. Estas definiciones propuestas por la Clasificacin
Estadstica de Problemas de
Salud (CIE- 10) son de utilidad por haber agregado el el
Informe de Defuncin la
inclusin de preguntas si est
embarazada o un embarazo
el ao previo. Y adems por
las muertes de la mujer por
causas violentas especialmente homicidio que se
encuentran cursando un
embarazo.
En relacin al bajo peso al
nacer: tambin la CIE 10
propone muy bajo peso (<
1500) y extremadamente
bajo peso al nacer (< 1000).
Estas nuevas categoras
permiten analizar la mortalidad neonatal precoz y las
acciones de la UTI de recien
nacidos.
150
Unidad 5
Preguntas:
1. Cul es el total de hogares de su provincia en el censo realizado en el ao 2001?
2. Cul es el total de hogares de su provincia que presentan al menos una NBI
en el censo realizado en el ao 2001?
3. Cul es la proporcin o porcentaje (%) de hogares que presentan al menos
una NBI en el censo realizado en el ao 2001?
4. Cmo se calcul esta proporcin o porcentaje?
5. Observe las proporciones o porcentajes de hogares con al menos una NBI ob tenidas en los censos 1980, 1991 y 2001. Qu observa?
6. Llamara Ud. a lo realizado en el punto 5, un anlisis de tendencias? Por qu?
151
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Silavariableescuantitativa, es decir que las observaciones realizadas corresponden a cantidades que provienen de mediciones o recuentos, es conveniente utilizar
para la construccin de indicadores, la media, mediana, modo (medidas de tendencia
central); los percentiles, deciles y cuartiles (medidas de orden) y el desvo estndar,
el rango y el rango intercuartlico (medidas de dispersin).
Veamos un ejemplo:
1.Relacindelingresopercpitafamiliardeldecil10ydecil1,porregin.Octubre2002.
El cociente entre el ingreso promedio de los hogares situados en los deciles extremos,
provee una medida sinttica de la desigualdad distributiva. En nuestro pas el 10%
ms rico gana 36,3 veces ms que el 10% ms pobre. Las regiones NEA y NOA, presentaron las mayores desigualdades del ingreso del pas.
Unidad 5
Variables
La situacin de salud de una poblacin no puede ser explicada nicamente
por el conocimiento de las enfermedades que padece,comoafirmacinparece
pocodiscutible;noobstante,parapoderexplicaraquelloqueocurrehacefaltaincluirenelanlisisvariablesprovenientesdeotrasreasdeinformacin
(fuentes),lasquesonutilizadasporotrossectoreseinstitucionesqueseencuentranporfueradelsistemadesalud.
Su inclusin nos permitir identificar los diferentes (desiguales) riesgos de enfermar
y morir. Como ya se ha expresado, independientemente del nivel donde se realice
el ASIS y de la definicin de salud utilizada, debemos considerar siempre al ser humano en relacin con su medio ambiente y los servicios de salud.
Es por eso que pararealizarunASISdebemossiempreconsiderarlossiguientes
gruposdevariables:
Econmicas, sociales, culturales y demogrficas.
Morbilidad y mortalidad.
Servicios de salud.
Los indicadores que se encuentran dentro de cada uno de estos grupos, pueden variar
de acuerdo al nivel del sistema en donde se realice el ASIS. Ello se debe a la disponibilidad y nivel de agregacin de los datos a los que cada nivel del sistema tiene posibilidad de acceder. Existen datos agregados a nivel de provincia, como es el ejemplo
del ndice de desarrollo humano (IDH), que no est disponible en el nivel local.
153
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
En tales situaciones los indicadores sern seleccionados en base a los datos existentes, pero cubriendo siempre estos tres grupos de variables.
Fuentes de datos
Para que la condicin del ASIS como herramienta rpida y flexible sea
efectiva, se deben articular y complementar los sistemas de informacin
existentes relacionados con la salud y sus determinantes.
Este desafo, no importa el nivel en el que nos encontremos, debe empezar con la obtencin de informacin sobre dnde y cmo se encuentran organizados los datos de inters. Es por ello necesario realizar previamente una identificacin de los sectores y/o programas que funcionarn como fuentes de datos tiles para el ASIS.
Los datos son los valores que adoptan las variables y que pueden existir previamente o
ser generados por un investigador. De acuerdo a ello se reconocen dostiposdefuentesdedatos:
Fuentessecundarias, de ellas se obtienen los datos que ya existen; por ejemplo, los informes estadsticos de defuncin (IED); historias clnicas; panillas de
consultorio. Existen fuentes secundarias de carcter permanente como las estadsticas hospitalarias, estadsticas vitales generadas por las Direcciones provinciales y Nacional de Estadstica; tambin existen fuentes eventuales como los
censos de poblacin y los empadronamientos.
Fuentesprimarias, renen un conjunto de datos que se obtienen por medio de
mtodos planeados a los fines de una investigacin determinada. Las encuestas
constituyen una de las formas ms utilizadas por los investigadores para la re-
154
Unidad 5
coleccin de datos.
Se propone una revisin no exhaustiva de algunas de las ms importantes fuentesde
datosqueseutilizanenlarealizacindelosASIS:
Censos nacionales
Estadsticas vitales: natalidad y mortalidad
Estadsticas de morbilidad
Servicios de salud
Estudios especiales
Encuestas de poblacin
Control del ambiente o saneamiento ambiental
Empresas abastecedoras de agua, recolectoras de residuos y tratamiento de
aguas servidas
Loscensosnacionales
Ofrecen informacin a niveles de desagregacin aptos para su utilizacin en los niveles locales. Los datos disponibles son los obtenidos en el censo 2001 por el INDEC y
se encuentran en las direcciones provinciales de Estadstica, datos sobre poblacin y
hogares. En nuestro pas, esta informacin se actualiza cada 10 aos.
Estadsticasvitales:Natalidadymortalidad
Puede acceder a los datos con un nivel de desagregacin por departamento en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y
Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
155
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
156
Unidad 5
Puede acceder a los datos en la pgina web del Programa Mdicos Comunitarios.
Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de
epidemiologa.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
Estos son las principales fuentes de datos sobre los perfiles de mortalidad y morbilidad de la poblacin que tiene acceso a los servicios de salud. Existen mltiples indicadores para evaluar los servicios, pero se deben seleccionar acorde con la informacin disponible en el nivel del sistema donde nos encontremos.
Estudiosespeciales:
Estas fuentes de informacin constituyen una fuente alternativa y rica en datos. Entre
ellos podemos encontrar estudios antropolgicos, sociolgicos, datos de proyeccin,
entre otros que pueden proveernos de informacin que ayude a comprender en profundidad a la comunidad de donde provienen los estudios.
Encuestasdepoblacin
Un ejemplo de ellas la constituye la EncuestaPermanentedeHogares (EPH). Se
realizan tomando una muestra de la poblacin. El nivel de inferencia de la informacin recolectada puede ser llevado a nivel provincial y en referencia a la poblacin
urbana. Otras encuestas abordan las condiciones de vida y son realizadas por el
Sistema de evaluacin y monitoreo de programas sociales (SIEMPRO) y las encuestas de gasto en los hogares (INDEC).
Informacindeotrossectores
Evaluar el peso de otras fuentes de informacin como educacin, polica, juzgados,
control o saneamiento ambiental, empresas o cooperativas de abasto de agua, recoleccin de residuos o tratamiento de efluentes cloacales.
157
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
En la Argentina, desde hace varios aos, el Ministerio de Salud junto con la OPS
realiza ASIS. En los ltimos aos se puede mencionar: Perspectiva Epidemiolgica 1996, Situacin de Salud y Tendencias 1986-1995, Datos Bsicos
1997,1998,1999 y 2000, Situacin de Salud 1999 y 2000 y Situacin de la Equidad en Salud 1999.
Estos informes han contribuido a mejorar la comprensin de la realidad de la salud de nuestro pas y son habitualmente consultados en el mbito de la Epidemiologa. Encontrar esta informacin en la pgina web del Programa Mdicos
Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografa ampliatoria
del mdulo de epidemiologa.
158
Unidad 5
Indicadoressocioeconmicos:
Porcentaje de poblacin con NBI
Porcentaje de hogares con NBI
Tasa de analfabetismo por sexos y grupos de edad
Porcentaje de poblacin con acceso al agua potable
Porcentaje de poblacin con desages cloacales
Nivel de escolaridad
Porcentaje de poblacin que concurre a comedores comunitarios
Tasa de desocupacin
Tasa de empleo
Indicadoresdemortalidad:
Tasa de mortalidad infantil
Tasa de mortalidad neonatal precoz
Tasa de mortalidad neonatal tarda
Tasa de mortalidad pos-neonatal
Tasa de mortalidad perinatal
Razn de mortalidad materna
Mortalidad proporcional por grupos de causas
Mortalidad proporcional por causas mal definidas
Mortalidad proporcional por diarrea aguda en menores de 5 aos
Mortalidad proporcional por IRA en menores de 5 aos
Tasa de mortalidad por afecciones originadas en el perodo perinatal.
Indicadoresdefactoresderiesgo:
Proporcin de nacidos vivos por edad de la madre
Proporcin de nacidos vivos de bajo peso al nacer
Prevalencia de lactancia materna
Prevalencia de lactancia materna exclusiva
Indicadoresderecursos:
Nmero de mdicos
Numero de mdicos por habitante
Nmero de camas disponibles por establecimiento de salud
Nmero total de establecimientos asistenciales
Nmero de establecimientos con internacin
159
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
160
Unidad 5
Las formas recomendadas para presentar este tipo de informacin son las siguientes:
Grficos de cajas
Test estadstico para evaluar significacin de la diferencia entre los estratos.
Anlisis de la existencia de una relacin (lineal o no) entre el indicador socioeconmico y el de riesgo.
Anlisis de la tendencia del indicador en el tiempo comparando las diferentes
unidades geogrficas.
ndice de Gini
Curva de Lorenz
Veamos un ejemplo con grfico de caja:
En primer lugar, explicaremos brevemente ste grafica una medidadetendencia
central(media o mediana) en la lnea central de la caja (cuadrado).
Los bordes de la caja grafican una medidadedispersin (desvo estndar para la
media y percentiles 25 y 75 para la mediana) y las lneas llevan a las marcas del error
(error estndar o intervalos de confianza). En general el grfico debe estar explicado
porque los signos pueden cambiar de significado de uno a otro.
Ahora, presentamos el ejemplo:
Los estratos econmicos estn definidos por el indicador: Privacin convergente6
que mide la convergencia de privaciones de recursos patrimoniales como corrientes
en los hogares estudiados.
Se definieron 4 estratos (por cuartiles) segn el porcentaje de hogares en los que convergen ambas privaciones.
La unidad geogrfica fueron provincias argentinas. Los grupos obtenidos ordenados
de menor a mayor privacin convergente, fueron los siguientes:
Chubut
Buenos Aires
La Pampa
Tierra del Fuego
Santa Cruz
Ciudad de Bs. Aires
Grupo1
Santa Fe
Mendoza
San Luis
Ro Negro
Crdoba
Neuqun
Jujuy
Salta
San Juan
Catamarca
Entre Ros
La Rioja
Grupo2
Grupo3
Chaco
Santiago del Estero
Formosa
Corrientes
Misiones
Tucumn
Grupo4
6. INDEC:
www.indec.mecon.ar
161
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Para ingresar a la Sala de Situacin de Argentina visite la pgina web del Programa
Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual
especfica del mdulo de epidemiologa.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
162
Unidad 5
Sala de situacin
Definicin de Bolivia
Es un espacio de anlisis de la informacin.
1990-Comits de Anlisis de Informacin (CAI) los cuales forman peridicamente espacios de ASIS y toma de decisiones.
Definicin de Brasil
Es un espacio fsico y virtual donde los datos de salud y enfermedad son presentados en
forma de tablas y grficos de acuerdo a un espacio geogrfico y con una poblacin definida y en un perodo de tiempo determinado; asociando esas variables a factores sociales,
econmicos y demogrficos.
Definicin de Per
Es el espacio fsico y lgico de anlisis y de exhibicin de la informacin sanitaria, procesada de diversas fuentes, que se orienta a fortalecer el proceso institucional de toma de
decisiones en el sector, como parte de su rol de gobierno.
Definicin de Argentina
La Sala de Situacin es el espacio donde se desarrolla el proceso de Anlisis de la
Situacin de Salud (ASIS).
Retomando la definicindelaArgentina:
La Sala de Situacin es el espacio donde se desarrolla el proceso
de Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS) y, como el rea geogrfica en la que se realiza un ASIS no est establecida (puede ser el rea
programtica de un centro de salud, un barrio, etc.) usted podra realizar el ASIS y la correspondiente sala de situacin de su poblacin.
1. Le proponemos que planifique un anlisis de situacin de salud para la poblacin en su lugar habitual de trabajo; para ello, primero indique:
Qu definicin de salud utilizara para efectuarlo?
Qu dominios de anlisis elegira, acorde con la definicin de salud que
propuso?
163
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Presentara los datos generales de todo el grupo o hara alguna desagregacin espacial? (barrios, calles, etc.)
Cmo presentara los datos? Elija posibles tablas o grficos a realizar.
No olvide la importancia de los mapas o croquis del lugar (barrio, rea
programtica, etc.).
Preparara un panel especial para algn tema prioritario?
En este momento:
Habra alguna situacin que requiera una sala de situacin de emergencia? Cul?
Cada cunto tiempo actualizara los datos de la sala?
Intente establecer si existe una desigual distribucin de eventos de salud y
enfermedad en la poblacin con la que Ud. trabaja.
Estima Ud. que, en su prctica local, es correcto referirse a desigualdad,
o debera ms bien utilizar el concepto de inequidad? Argumente su respuesta.
164
165
Unidad 6
Introduccin
En esta Unidad deber retomar algunos conceptos que ya fueron estudiados anteriormente, entre ellos se recomienda prestar especial atencin a las medidas, diseos y
estrategias metodolgicas que la epidemiologa utiliza de modo frecuente.
Estos conceptos se recuperan ahora para desarrollar lo que se denomina enfoque de
riesgo y que se asocia habitualmente con la epidemiologa analtica y la cuantificacin del riesgo.
Riesgo es un concepto que tiene mltiples significados.
Riesgo
En su acepcin original, riesgo es un trmino neutral referido a la probabilidad matemtica de que un evento ocurra, tanto con resultado positivo o negativo; por ejemplo, el riesgo
de ganar la lotera.
Usado en reas ms matemticas, como el creciente campo del anlisis de riesgo, este
sentido estricto del trmino se mantiene. As el anlisis de riesgo habla de las probabilidades estadsticas de que un evento pueda ocurrir, y es usado en modelos matemticos que
ayudan a la toma de decisiones en reas como la economa y la administracin.
El riesgo, o la probabilidad de que ocurra un evento, puede ser calculado en formas numricas -uno en cincuenta, uno en mil o en un milln- tanto como en la magnitud en que
un determinado resultado puede aparecer. Sin embargo, la palabra riesgo ha cambiado
su significado en la sociedad occidental contempornea, ya no es un trmino neutral, sino
que riesgo significa peligro, y ...alto riesgo significa mucho peligro.
A partir de considerar la relevancia del concepto de riesgo en las prcticas profesionales de los agentes de salud, esta Unidad estar centrada en los siguientes ncleos
problemticos:
Qu tipo de concepcin de riesgo regula nuestras prcticas
sanitarias?
En qu medida existe un consenso en el equipo de trabajo y una
posibilidad de reflexin respecto del mismo?
Es til modificar la prctica asistencial de tal modo que se planifique una modalidad de atencin orientada a un trato diferencial a
grado diferentes grupos de alto riesgo?
167
Objetivos especficos
Al finalizar esta Unidad, usted estar en condiciones de:
Describir la metodologa de enfoque de riesgo.
Reconocer aciertos y limitaciones acerca del enfoque de riesgo.
Identificar la relacin entre riesgo y desigualdades en salud.
Actividad Inicial
En esta actividad le proponemos que lea atentamente el siguiente prrafo basado
en el Manual sobre el Enfoque de riesgo en la atencin materno infantil 1.
En 1978, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1978) public un libro titulado: Paraunenfoquedeatencinmaterno-infantilbasadosobre
lanocinderiesgo, libro que tuvo un inmenso xito confirmado por la
publicacin en 1984 de una Gua Metodolgica: Elenfoquebasadosobre
elconceptoderiesgoylaatencindesalud,especialmentelasaludmaterno-infantil,incluyendolaplanificacinfamiliar (Backett, 1984).
En 1986, la OPS lanz dentro de la Serie PALTEX el ManualsobreelEnfoquederiesgoenlaatencinmaternoinfantil 2.Este ltimo manual comienza diferenciando las diversas conceptualizaciones de la atencin primaria, como nivel de atencin o programa, para reafirmar que es una estrategia consistente en organizar el sistema de atencin de salud en niveles de complejidad creciente. A continuacin, el manual afirma que para reducir las desigualdades en salud es necesario identificar los diferentes factores de riesgo que afectan a las poblaciones ms postergadas
y reducirlas mediante el mejor acceso a los servicios de salud (un factor
de riesgo) o actuando sobre los mismos (pobreza, educacin, etc.) mediante la cooperacin intersectorial.
Posteriormente entra en detalles metodolgicos, finalizando en que el paso
preliminar es medir el riesgo con la mayor precisin posible como tasas
especificas de factores asociados a mortalidad; aunque reconociendo que
conocer la tasa de mortalidad en tal grupo especfico de poblacin no permitir identificar quines, especficamente, morirn. Se propone la resolucin de este problema mediante la identificacin de otros factores de riesgo
que, progresivamente, aumenten el valor del riesgo relativo. As, por ejem-
168
Unidad 6
Lesugerimosque
recurraalalectura
delaUnidad2enla
quesedesarrollael
conceptodetasa,
ascomodelasmedidasepidemiolgicasdeusofrecuente.
169
1. El enfoque de riesgo
El enfoque de riesgo enfatiza en la identificacin de factores (condiciones biolgicas,
ambientales o de contexto) que se asocian con una presentacin ms frecuente (o ms
intensa) de un dao a la salud.
Se asume, asimismo, que esta exposicin es contingente: puede o no estar presente
en los individuos (o poblacin) en estudio y su presencia puede adquirir diversos grados de intensidad.
La exposicin es, entonces, la circunstancia que se busca con la pretensin de que su control disminuir la frecuencia o gravedad del evento
negativo en cuestin.
En salud pblica el discurso del riesgo puede ser separado en dos grandes enfoques:
El primer enfoque sita al riesgo como un peligro para la salud de la poblacin que est expuesta a accidentes ambientales, desechos nucleares y residuos
qumicos txicos. En esta conceptualizacin del riesgo, la amenaza para la salud est relacionada con un accidente que es externo, y sobre el cual los individuos tienen escaso control. La respuesta habitual a tales riesgos por parte de la
poblacin comn es de enojo con las autoridades, sentimiento de falta de poder
y ansiedad, e inters por la, aparentemente deliberada y no regulada, contaminacin del ambiente.
Los metodlogos que examinan la percepcin del riesgo y su aceptacin por
parte de personas legas, estn orientados objetiva, sistemtica y cientficamente
a proveer de medios racionales para tomar decisiones sobre accidentes en la
salud. La evaluacin del riesgo que hace la gente comn es vista como un proceso cognitivo que puede ser medido en el laboratorio, separado del contexto
social.
El segundo enfoque en los riesgos para la salud enfatiza el riesgo como consecuencia de los estilos de vida elegidos por los individuos y pone el acento en
el auto control.
La deteccin de riesgos relacionados con los estilos de vida es llevada a cabo
formalmente por medio de evaluaciones de riesgos y programas de tamizaje
(screening) en los que los individuos participan y son clasificados. Tales evaluaciones son utilizadas para asesorar a los individuos acerca de las futuras amenazas a su salud, que estn asociadas con comportamientos posibles de ser modifi-
170
Unidad 6
cados. El objetivo es promover la toma de conciencia de los peligros potenciales en los estilos de vida elegidos y as motivar a los individuos para que participen de programas de educacin y promocin de la salud.
Las investigaciones sobre la aceptacin del riesgo del estilo de vida personal tambin
tienden a utilizar mtodos cuantitativos, usualmente sobre la base de cuestionarios
que incorporan preguntas tales como:
Acuntoriesgo(depadecerlaenfermedadencuestin)creeUd.quepersonalmenteseencuentra?,conrespuestasdisponiblesdeltipodeEngranriesgoo
Absolutamentesinriesgo.
La mayora de los cuestionarios son del tipo cerrado con respuestas precategorizadas.
En aos recientes, un pequeo nmero de socilogos, antroplogos y filsofos han
enfocado su atencin sobre otros aspectos del riesgo, observndolo no como un concepto neutral y fcilmente medible, sino como un concepto socio cultural cargado
de significado.
171
172
Unidad 6
173
Luego de la conferencia Consulta Tcnica sobre la Maternidad sin Riesgos concretada del 18 al 23 octubre de 1997 en Colombo (Sri Lanka) y
organizada por la OMS, el informe del grupo de trabajo Atencin prenatal y evaluacin del riesgo redefini el propsito y los objetivos de la
consulta, que se encuentran en el Cuadro No 1. Extraamente, este cuadro, elaborado durante esta conferencia a demanda de los organizadores
por unos treinta expertos de diferentes disciplinas y de diferentes regiones del mundo, fue presentado al conjunto de asistentes a la conferencia,
pero no fue publicado en el informe final. Qued reducido a dos simples
lneas en una publicacin ulterior de la OMS que resumi las enseanzas
y recomendaciones de la Conferencia de Colombo (Starrs, 1997).
Cuadro no 1. Descripcin del contenido de la consulta prenatal tal como
fue propuesto por un grupo de expertos en la conferencia de Colombo,
Sri Lanka, 1997.
Propsito de la consulta prenatal:
Promover y facilitar la entrada en el sistema de salud a todas las mujeres
y asegurarles atencin continua de alta calidad.
Objetivos de la consulta prenatal:
Establecer una relacin slida entre la mujer y el prestador de la atencin.
Ofrecer informacin correcta e iniciar un dialogo que permita:
laportar apoyo psicolgico y social
lplanificar el seguimiento del embarazo y el nacimiento (persona, lugar, transporte, etc.)
lpreservar y mejorar el estado de salud de las mujeres (nutricin)
174
Unidad 6
la las mujeres, familias y comunidades identificar los signos de peligro y actuar en consecuencia
Proveer las medidas preventivas (vacuna contra el ttanos, hierro, etc.)
Detectar y tratar correctamente las patologas existentes (ETS)
Identificar las mujeres con necesidades particulares (nulparas, adolescentes, pasado obsttrico complicado) y asegurarles atencin apropiada
(seguimiento especfico, referencia, etc.).
Recientemente, se han desarrollado estudios experimentales (Carroli,
2001; Villar, 2001) para verificar si se poda reducir la carga de trabajo
inducida por la estrategia maximalista y disminuir el nmero de controles prenatales (de 8 a 4) sin prdidas en trminos de mortalidad materna
y perinatal. El beneficio que podra esperarse era disponer de ms tiempo
para los intercambios y la comunicacin.
175
Recuerdelarelacinentreriesgoe
inequidadquese
presentenlaUnidad5Anlisisde
Situacinde
Salud.
Jaime Breilh 4 advierte que los procesos destructivos propios de cada modo de vida
no slo se nos exponen sino que, tambin, se nos imponen; lo que es una expresin
de estos conceptos opuestos: contingente /externo vs. inherente /interno que hace a
los diferentes abordajes de la exposicin.
Los diferentes modos de vida son la resultante de la distribucin desigual de
bienes de los que dependen las condiciones de vida y, con ello, los procesos
generativos de salud. La relacin de poder entre grupos sociales determina el
tipo de esa distribucin y la conformacin de sus modos de vida (procederes
grupales) y de estilos de vida (procederes individuales) que influirn en su salud (individual y poblacionalmente valorada). Una sociedad que tiene un patrn de distribucin de poder muy desigual es una sociedad inequitativa.
En un artculo sobre la inequidad en salud, Barbosa da Silva y Azevedo Barros 5 afirman que las desigualdades entre los hombres, y entre los pueblos, son tan antiguas
como su propia historia.
Realizan una distincin entre desigualdades:
naturales (sexo, edad, raza, caractersticas biolgicas)
sociales; siendo estas ltimas las dependientes de la posicin que se tenga respecto de los procesos de produccin y, en consecuencia, el acceso a bienes cuya
disponibilidad es escasa.
4. Breilh J. Epidemiologa
crtica.Cienciaemancipadoraeinterculturalidad. Buenos Aires: Lugar
Editorial; 2003.
5. Barbosa da Silva J, Aze vedo Barros M. Epidemiologa e desigualdade: notas
sobre la teoria de
la histria. RevPanamSaludPublica, vol 12 (6),
2002.
Las desigualdades socialmente determinadas han sido vistas y explicadas de distintas maneras por las diferentes corrientes de pensamiento.
176
Unidad 6
Los funcionalistas las ven como propias de la divisin del trabajo y, as como los
liberales, las consideran insuperables y deseables por ejercer un papel motivador en
la superacin personal.
La teora marxista, en tanto, ve a tales disparidades (y la estructuracin social en
clases) como propias de las relaciones de produccin: las relaciones que cada grupo social tiene con los medios de produccin. Breilh afirma que la desigual distribucin del poder (la inequidad) tiene que ver tanto con la distribucin de bienes
como con las decisiones sobre los proyectos y aspiraciones de las personas. En el
mismo sentido, Max Weber afirma que una clase puede ser definida como un grupo de personas que se encuentran en similar situacin con respecto a:
provisin de bienes
de prestigio
de poder
Pero, Breilh agrega que:
Lainequidadnoserefierealainjusticiaenelrepartoyacceso,sinoalproceso
intrnsecoquelagenera.Lainequidadaludealcarcterymododedevenirdeuna
sociedadquedeterminaelrepartoyaccesodesiguales(desigualdadsocial)quees
suconsecuencia.
Esta distincin es muy importante porque si nuestro anlisis estratgico se queda
en el nivel de la desigualdad, estaramos reduciendo o desviando nuestra mirada a
los efectos, en lugar de enfocar sus determinantes. Entonces la categora desigual dad es la expresin observable de una inequidad social.
La inequidad es una categora analtica que da cuenta de la esencia del problema,
mientras que la desigualdad es una evidencia emprica que se hace ostensible en
los agregados estadsticos, para cuya adecuada comprensin es necesario desentraar la inequidad que la produce.
La desigualdad es una injusticia en el acceso, una exclusin producida fren te al disfrute, una disparidad de la calidad de vida, mientras que la inequi-
177
Inequidad en salud
a) Le sugerimos que lea atentamente las siguientes afirmaciones de Amartya Sen
en 20016 (Premio Nbel de Economa 1998)7 ya que las retomaremos para completar la actividad.
7. dem.
178
Unidad 6
179
Recuerdeladiferenciaentreinequidadydesigualdad.
Puedeleerelmdulo1SaludySociedaddondese
presentanlasdefiniciones.LaEpidemiologapuede
medir(cuantitativamente)desigualdades(utilizandometodologas
quefueronpresentadasenanlisisde
situacindesalud)
yestenelbuen
criteriodelqueinterpretalosdatos,
elsospecharinequidades.
Tal vez coincida con nosotros en que, el anlisis de las inequidades requiere compa rar caractersticas de la salud entre grupos poblacionales que se encuentran en situaciones diferentes respecto a la distribucin del poder; lo que tiene no pocas dificultades desde el punto de vista metodolgico, dadas las diferentes definiciones de clase
social y la manera de operacionalizar el concepto; as como de la disponibilidad de
datos. Los diferentes intentos han tomado para la comparacin poblaciones categorizadas por: lugar de residencia, ingreso, gnero, raza, ocupacin, etc.
180
Unidad 6
El Plan establece la
construccin y reforzamiento de polticas
de Estado que involucran a los gobiernos
nacional y provinciales, municipios, organizaciones no gubernamentales, instituciones cientficas y
educativas, sectores
de la produccin y
del trabajo, y otras
instituciones de la comunidad, en el cumplimiento de objetivos
sanitarios de alta
prioridad.
Entre stos se destacan las polticas referidas a alimentacin y
nutricin, salud reproductiva, prevencin
de enfermedades
cardiovasculares,
control del tabaco,
control del consumo
de alcohol, prevencin de accidentes,
ambientes sanos,
municipios y escuelas saludables, y
otras reas de alto
impacto social y sanitario.
9. Alleyne G, Castillo
Salgado C, Scheneider MC,
Loyola E, Vidaurre M.
Visin general de las
desigualdades de salud en la
Regin de las Amricas,
usando diferentes enfoques
metodolgicos. RevPanam
SaludPublica, vol 12 (6),
2002.
181
El mismo trabajo refiere informacin sobre el anlisis de inequidades en condiciones de vida que estn vinculadas a la salud. Es otra forma de mirar estas desigualda des sociales.
Por ejemplo, analizando las diferencias segn el ingreso, se ha agrupado a la poblacin segn su posicin comparativa con el resto de la Regin, dividindola en quinti les 13. Se seala que en Latino Amrica, en 1990, el 20 % de mejores ingresos concentraba el 52,4 % de los ingresos de la subregin contra el 20 % de menores ingresos que reunan, slo, el 4,5 % del ingreso total. Esa relacin era de 11,6:1 y la comparan con la de los pases ms industrializados (OECD 14); en dnde era de 6,3:1.
Adems, sealan cmo las brechas en el ingreso se fueron acentuando en los ltimos
aos. Comparando, ahora, el 1 % ms rico con el 1 % ms pobre (siempre tomando
el ingreso) la relacin pas de 363:1, en 1970, a 417:1, en 1995. Estos ltimos datos
muestran otro observable de la inequidad: es mayor an hacia el interior de los
pases y poblaciones ms pobres y las brechas tienden a incrementarse con el deterioro de las condicione de vida.
10. Riesgo Relativo: cociente
entre dos tasas (habitualmente correspondientes a dos situaciones diferentes de exposicin) que indica cuntas
veces ms de riesgo tiene
una poblacin respecto de
otra.
Otra forma de valorar la inequidad es con indicadores de resultado que hacen refe rencia a morbilidad.
Los datos del siguiente cuadro fueron extrados del Informe Sobre la Salud en el
Mundo 2003 de la OMS, he aqu situaciones extremas respecto a esperanza de vida
al nacer (eo) y carga de morbilidad:
eo
EVAS*
Diferencia+
JAPN
81,9
75,0
6,9 ( 8,4 %)
ARGENTINA
74,4
65,3
9,1 (12,2 %)
SIERRA LEONA
34,0
28,6
5,4 (15,9 %)
* Esperanza de vida ajustada en funcin del estado de salud: son los aos que se espera vivir un recin nacido descontando los aos pasados en mala salud.
+ Aqu se muestran los aos que se vivirn en mala salud y, entre parntesis, el porcentaje
que representan de la eo.
182
Unidad 6
As, para mortalidad (con informacin de 2002) se tiene que la TMI de las provincias del noreste (NEA) era casi 2,5 veces superior a la de la Ciudad de Buenos Aires
(BA). Esto significa que las cuatro jurisdicciones de esa regin tuvieron un exceso
de, aproximadamente, 1200 muertes de menores de un ao. Esas son las muertes que
se hubieran ahorrado si el NEA hubiera tenido el mismo patrn de mortalidad infantil
que BA.
En cuanto a la mortalidad materna, el NEA tiene una tasa promedio de 5,9 veces
superior a la de BA. Haciendo el mismo anlisis que para el caso anterior: se podran
haber ahorrado unas 67 muertes maternas (el 87 % del total de muertes de ese tipo),
siempre de poder equiparar el riesgo de morir por causas maternas en las provincias
del noreste al de BA. Otro indicador, el de Aos de Vida Potencialmente Perdidos 16
(AVPP) muestra estas diferencias: mientras en BA era de 775 aos perdidos cada
10.000 habitantes, en el NEA superaba los 1.000 y, especficamente, en Chaco y Formosa, los 1.300 aos de vida perdidos cada 10.000 habitantes. La misma publicacin
refiere algunos datos referidos a condiciones de vida (correspondientes a 2001) que
son tiles, tambin, a la hora de ponderar inequidades.
El ndice de necesidades bsicas insatisfechas, por ejemplo, era en BA de 7,8 %
(proporcin de la poblacin en esas condiciones de carencia), mientras en el NEA era
superior a 27 % (33 % en el caso de Chaco y de Formosa).
La disponibilidad de agua corriente es de, prcticamente, el 100 % en BA, mientras
en Formosa no alcanza a 65 %, en Chaco es menor a 62 % y en Misiones est en
57%. En trminos de recursos, la publicacin refiere la proporcin de la poblacin
sin cobertura de Obra Social (o Plan Mdico) en el ao 2001: mientras en BA era de
26 %, en las provincias del NEA estaba alrededor de 60 %.
Otros trabajos han analizado la asignacin de recursos. Davidson Gwatkin, en un
artculo publicado en 2002 17, muestra diferencias encontradas para siete pases africanos sobre los que se dispona de informacin (1992-1995) y por las que intenta demostrar que las intervenciones sanitarias esencialmente pensadas para la poblacin
ms pobre benefician ms a las personas menos prsperas que a las ms ricas.
As, el 20% ms rico de la poblacin estudiada por el autor consuma entre cinco a
veinticinco veces ms servicios que el 20 % ms pobre; y esto implica que el primer
grupo (de ms alto recursos) reciba ms del doble del beneficio econmico del presupuesto estatal en salud que lo que reciba el de menores recursos. Y agrega que,
aunque en otras partes del mundo la situacin es menos sombra, no hay estudios que
muestren que en algn pas el 20 % ms pobre reciba ni siquiera el 25 % del beneficio econmico.
En trminos de prestaciones, refiere datos sobre vacunacin (en base a encuestas demogrficas y de salud del Banco Mundial efectuadas en 44 pases alrededor del ao
2000). All se muestran porcentajes de nios de 12 a 23 meses de edad con vacuna-
183
frica Subsahariana
(Q1): 33,6 %
(Q5): 66,9 %
(Q1): 45,8 %
(Q5): 71,3 %
(Q1): 39,7 %
(Q5). 56,5 %
Si bien el estudio de las inequidades en salud apunta, generalmente, a las desigualdades injustas entre estratos sociales, otras categoras son consideradas por los autores.
En la obra mencionada de Breilh, por ejemplo, adems de las disparidades por clase
social, se consideran inequidades segn pertenencia tnica y de gnero.
Elsa Gmez Gmez 18, tambin ha estudiado las diferencias por gnero, y en el artculo de la referencia dice que
Ladivisindeltrabajoyelpoderenlasociedadsereflejaendesigualdadesinjustaseinnecesariasentrehombresymujeresquerepercutenenelestadodesaludysusdeterminantes,elaccesoalaatencinapropiadaylaparticipacinen
laproduccindelasalud.Labasedelarelacinentreelgneroyeldesarrollo
delasaludeslavisindeunasociedadmsequitativa,conunadistribucinpor
sexomsjustadelosrecursosybeneficiosdeesedesarrollo.
La autora refiere, sobre cifras recientes para trece pases de Amrica Latina y el Caribe, que el riesgo de muerte prematura de los hombres es claramente ms alto que el
de las mujeres en grupos de mayores ingresos; mientras en los grupos ms pobres
esas diferencias por sexo se reducen considerablemente e, incluso, llegan a desaparecer. As, la relacin del riesgo de muerte prematura entre varones pobres y no pobres
es de 2 a 5 (veces mayor para los primeros); en tanto, para las mujeres esa misma relacin es de 4 a 12 veces.
18. Gmez Gmez E.
Equidad, gnero y salud:
retos para la accin. Rev
PanamSaludPblica, vol
11 (5/6), 2002.
En los ejemplos dados el anlisis de las diferencias se ha centrado en divisiones espaciales de la poblacin (regiones, pases, etc.).
184
Unidad 6
Reflexionesobrecmopodrantcnicas
cualitativascomplementarlainformacin
cuantitativapara
completarelanlisis
delasdesigualdades.
A modo de sntesis
Destacamos algunos conceptos tratados en este punto:
La desigualdad es una caracterstica propia de la condicin humana que, inclusive, contribuye a la adaptacin y a las complementariedades en la especie; pero
la inequidad es una desigualdad innecesaria, evitable y socialmente injusta.
Desde el punto de vista de su abordaje metodolgico, puede clasificarse la inequidad en salud como de resultado, de proceso o de distribucin de los recursos
entre grupos poblacionales, en agregados poblacionales constituidos en funcin
de su situacin de poder frente al resto, siendo conveniente el anlisis por separado y, tambin, integral de estas dimensiones. El criterio para clasificar a la poblacin, en el intento de descubrir inequidades, puede estar basado en: estrato
social, gnero, pertenencia tnica, ocupacin u otras variables y, aun, una combinacin de ellas.
El estudio de los factores de riesgo que no tenga en cuenta su pertenencia a grupos segn su condicin social (sobre todo su situacin de poder) es fragmenta rio y tiende a la aplicacin de medidas paliativas.
La inequidad es ms ostensible hacia el interior de poblaciones ms pobres y
tiende a incrementarse con el empeoramiento de sus condiciones de vida.
Es necesario enfocar el anlisis de las desigualdades con esta visin ms amplia, an,
en la situacin local de salud (primer nivel de atencin).
185
186
Evaluacin
Evaluacin
Al haber trabajado en las distintas actividades del mdulo, Ud. se encuentra en
condiciones de realizar la evaluacin correspondiente. Al igual que en el Mdulo 1, en esta oportunidad le proponemos:
Una autoevaluacin que incluye:
Un cuestionario de seleccin mltiple.
Preguntas de anlisis, comprensin y aplicacin de los conceptos vistos.
La resolucin de 3 (tres) situaciones problema.
Una actividad de integracin del mdulo, que consiste en la planificacin
de una investigacin operativa.
Le pedimos que entregue la actividad de integracin del mdulo una vez completada a su tutor.
Autoevaluacin
189
190
Evaluacin
191
192
Evaluacin
193
194
Evaluacin
195
196
Evaluacin
Situacin problema 2:
Para analizar si los casos de una enfermedad inmunoprevenible se relacionaban con la falta de vacunacin adecuada en menores de 7 aos, se
realiz un estudio en el cual se estudi a un grupo de casos que haba
desarrollado la enfermedad en el ltimo ao y por otro lado a un grupo
de controles del mismo rango de edades pero sin antecedente de haber
padecido la enfermedad. En ambos grupos se solicit a las madres que
presentaran el carn de vacunacin de sus hijos para evaluar si tenan
completo el esquema de vacunacin correspondiente a la enfermedad
en cuestin (exposicin a factor de proteccin). Se registraba como
esquema completo s no.
A partir de la situacin presentada le proponemos que responda a los
siguientes interrogantes, indicando la respuesta que considera correcta:
197
198
Evaluacin
Situacin problema 3:
Un investigador dise un estudio para estimar la prevalencia de trastornos posturales en estudiantes secundarios en su ciudad. Para ello, se
evalu clnicamente y con radiografas en una nica consulta realizada
especialmente para el estudio una muestra aleatoria de 500 adolescentes de ambos sexos del 5to. ao de escuelas secundarias de una localidad durante el ao 2004. El trastorno postural se midi en una escala
que admita los siguientes valores: PRESENTE o AUSENTE. Encontr que el 30% (IC 95% = 26,2 - 34,6) de los evaluados presentaron
trastornos posturales.
A partir de la situacin presentada le proponemos que responda a los
siguientes interrogantes, indicando la respuesta que considera correcta:
199
200
Evaluacin
201
202
Evaluacin
provocar insuficiencia cardaca, ceguera y una serie de otras enfermedades leves o discapacitantes. La mujer que no reciba tratamiento contra esta enfermedad puede transmitirla al feto, lo que puede significar la muerte o la presencia
de malformaciones en el beb. Los mdicos y los centros hospitalarios estn
obligados a realizar exmenes en las mujeres embarazadas para la deteccin de
la sfilis durante las consultas prenatales. En el momento del parto se deben
realizar exmenes al recin nacido o a su madre. Las posibles manifestaciones
de la sfilis congnita son hepatoesplenomegalia (aumento de tamao del hgado y del bazo), ictericia (amarillo en la piel), nios de bajo peso (con fallo en el
crecimiento e infecciones repetidas), erupcin cutnea (manchas en la piel),
rinitis (resfro), anemia (falta de glbulos rojos en la sangre), e inflamacin
articular.
Existen varias formas de evitar el contagio:
Limitar la cantidad de compaeros sexuales.
Utilizar un condn masculino o femenino (Sin embargo, la transmisin
puede ocurrir si la llaga no se encuentra en las reas cubiertas por el
condn).
Ante sospecha que puede estar infectado/a, evitar el contacto sexual y
acudir al mdico.
Notificar a todos los contactos sexuales de inmediato para que puedan
realizarse un examen y recibir tratamiento.
Todas las mujeres embarazadas deben ser sometidas al menos a un examen de sangre prenatal que permita determinar la presencia de sfilis.
Puede encontrar ms informacin sobre Sfilis congnita como problema de salud pblica en la pgina del Programa Mdicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y
Comunitaria. Biblioteca virtual especfica del mdulo de epidemiologa.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
De los datos podemos identificar diferentes posibles determinantes en la aparicin de sfilis congnita:
Determinante Causa Etiolgica: contacto con la bacteria por infeccin de la
madre.
Pero, para que el nio naciera infectado se requiere de una serie de eventos en
cadena:
203
Evaluacin
Caso C: el beb (varn) naci en febrero. La madre tiene 26 aos, casada, ama
de casa y vive junto a su marido y 2 hijos en un barrio de clase media baja.
Realiz dos controles prenatales pero no se le solicit el estudio especfico.
Caso D: el beb (nena) naci en mayo. La madre tiene 23 aos, casada, trabaja
como administrativa en una cooperativa. Realiz tres controles prenatales. Se le
solicit el estudio para detectar sfilis en el embarazo que fue positivo en el tercer trimestre. El mdico le indic el tratamiento pero la mujer no lo realiz.
En base a la informacin disponible podemos describir los aspectos epidemiolgicos del problema:
Persona: Quines? Son mujeres jvenes, 2 de ellas adolescentes, de clase
social baja.
Lugar: Dnde? Por lo menos 2 de los casos viven en el mismo barrio. Es
posible que la relacin se deba a la clase social.
Tiempo: Cundo? Dos de los nios nacieron en el mismo mes (noviembre).
Retomando los posibles determinantes, los datos no permiten confirmar ni descartar ninguno de ellos pero parecen ms probablemente relacionados los
siguientes:
Conductas de riesgo
Insuficientes controles prenatales
Incumplimiento de recomendacin de estudios para sfilis en el embarazo
en el equipo de salud.
Incumplimiento del tratamiento por parte de las pacientes.
205
206
Evaluacin
Una vez que una intervencin fue efectiva no hay que abandonar el tema. La medicin peridica del indicador principal para asegurar que se
mantiene el efecto logrado, es la forma adecuada de trabajar. En caso
de que en un momento la medicin de un resultado diferente a la meta
establecida habr identificado nuevamente un problema operativo.
207
ClAvE dE CorrECCin
Cuestionario de autoevaluacin
Pregunta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
respuesta correcta
b
c
a
b
c
d
b
c
d
e
a
e
d
b
Todas son verdaderas (V)
respuesta correcta
Situacin problema 1
208
1
2
3
4
Situacin problema 2
b
c
c
b
1
2
3
4
Situacin problema 3
1
2
3
4
a
c
c
a
d
c
c
d
i
P
o s g r a d o
e n
a l u d
o c i a l
Lectura complementaria N 1
Guia metodolgica N 1
o m u n i t a r i a
..........................................
212
.....................................................
233
Lectura complementaria N 2
Guia metodolgica N 2
..........................................
241
.....................................................
290
Lectura complementaria N 1
caPtulo 3: tiPos de estudios
Sinnimos
Unidad de estudio
Estudios observacionales
Estudios descriptivos
Estudios analticos
Ecolgicos
Transversales
De casos y controles
De cohorte
De
De
De
De
Estudios experimentales
Estudios de intervencin
Ensayos aleatorizados
controlados
Ensayos de campo
Ensayos comunitarios
Ensayos clnicos
correlacin
prevalencia
casos y testigos
seguimiento
Ensayos de intervencin
en comunidades
Poblaciones
Individuos
Individuos
Individuos
Pacientes
Personas sanas
Comunidades
Los estudios observacionales dejan que la naturaleza siga su curso: el investigador mide pero no interviene. Estos estudios pueden ser de dos tipos, descriptivos y analticos. Un estudio descriptivo se limita a una descripcin de la frecuencia de una enfermedad en una poblacin y a menudo es la primera etapa
de una investigacin epidemiolgica. Un estudio analtico va ms all y analiza las relaciones entre el estado de salud y otras variables.
Una informacin descriptiva limitada, como una serie de casos en la que se
describen las caractersticas de un determinado nmero de pacientes con una
enfermedad especfica pero en la que no se establecen comparaciones con una
poblacin de referencia, suele estimular el inicio de un estudio epidemiolgico
ms detallado.
1. Epidemiologa Bsica
de Beaglehole, Bonita y
Kjellstrn (2003, reimpresin actualizada, OPS)
212
Por ejemplo, Gottlieb et al. (1981) describieron cuatro varones jvenes con una
forma previamente rara de neumona y abrieron camino para toda una serie de
estudios epidemiolgicos sobre este cuadro que acab siendo conocido como
sndrome de inmunodeficiencia adquirida o sida.
Los estudios experimentales o de intervencin se caracterizan por un intento
activo de modificacin de un determinante de la enfermedad, como una exposicin o una conducta, o el progreso de la enfermedad, mediante su tratamiento. Son similares en cuanto a diseo a los experimentos realizados en otros
campos de la ciencia. Sin embargo, tienen ms limitaciones, ya que la salud de
las personas del grupo de estudio puede estar en cuestin. El principal diseo
de estudio experimental es el ensayo controlado aleatorizado con pacientes
como sujetos del estudio. Los ensayos de campo y los ensayos comunitarios
son tambin diseos experimentales en los que los participantes son, respectivamente, personas sanas y comunidades.
En todos los estudios epidemiolgicos es esencial contar con una definicin precisa de caso de la enfermedad en estudio, es decir, una especificacin clara de
los sntomas, signos o caractersticas que indican que una persona tiene la enfermedad en cuestin. Tambin es necesario disponer de una definicin clara de
individuo expuesto, es decir, las caractersticas que ha de tener una persona
para considerarla expuesta al factor que se estudia. Cuando no se parte de definiciones claras de enfermedad y exposicin es probable que resulte sumamente
difcil interpretar los datos obtenidos en el estudio epidemiolgico.
epidemiologa observacional
estudios descriptivos
Una descripcin sencilla del estado de salud de una comunidad, basada en los
datos habitualmente disponibles u obtenidos en encuestas especiales suele ser
el primer paso de una investigacin epidemiolgica.
Los estudios descriptivos no intentan analizar los vnculos entre exposicin y
efecto.
Los estudios descriptivos pueden estimar incidencia o prevalencia.
Tambin pueden describir las caractersticas de un grupo de casos presentando datos de la trada epidemiolgica: persona (edad, sexo, antecedentes, sntomas, etc...), lugar (rea geogrfica donde se da la situacin de inters, construccin de mapas) y tiempo (fechas de inicio de
sntomas, etc.). Un ejemplo de estudio descriptivo que utiliza al tiempo
como centro es la descripcin de tendencias que presentan la evolucin
de un indicador en el tiempo. La caracterstica de este tipo de estudios
es que generan hiptesis que, generalmente, requieren de un estudio
analtico posterior para ser contrastadas.
213
Mortalidad materna
La tendencia descendente en la mortalidad materna fue marcada en las
dos dcadas correspondientes al perodo
1980 - 2000.
A partir de este ao y
hasta el 2002 comienza a
aumentar hasta alcanzar
valores prximos a los niveles del ao 1995.
Fecha de actualizacin
14-02-05
estudios ecolgicos
Los estudios ecolgicos o de correlacin tambin sirven a menudo como
punto de partida del proceso epidemiolgico. En un estudio ecolgico las unidades de anlisis son poblaciones o grupos de personas en vez de individuos.
Por ejemplo, en un pas se demostr una relacin entre el promedio de ventas
de un frmaco antiasmtico y la aparicin de un nmero anormalmente alto
de defunciones por asma (Pearce et al., 1998). Para investigar este tipo de
relaciones pueden compararse poblaciones de distintos pases en un mismo
periodo o la misma poblacin en distintos periodos. Este ltimo procedimiento puede evitar algunos de los factores de confusin de orden socioeconmico
que siempre constituyen un problema potencial en los estudios ecolgicos.
Aunque son fciles de llevar a cabo y, por tanto, atractivos, los estudios
ecolgicos suelen ser de difcil interpretacin, ya que rara vez es posible analizar directamente todas las posibles explicaciones de los datos. Los estudios
ecolgicos se basan generalmente en datos recogidos para otros fines; es
posible que no se disponga de datos sobre otras exposiciones o factores
socioeconmicos que pudieran ser pertinentes. Adems, como la unidad de
anlisis es una poblacin o un grupo, no puede establecerse el vnculo individual entre la exposicin y el efecto.
Cuando se llega a conclusiones incorrectas a partir de datos ecolgicos se
produce la llamada falacia ecolgica, o sesgo ecolgico. La asociacin obser-
214
vada entre variables a nivel de grupo no necesariamente representa la asociacin existente a nivel individual. No obstante, los estudios ecolgicos son a
menudo un punto de partida provechoso para trabajos epidemiolgicos ms
detallados.
estudios transversales
En un estudio transversal la exposicin y el efecto que se miden corresponden al mismo periodo temporal. No resulta fcil decir qu razones podran
justificar las asociaciones demostradas en estudios transversales. La cuestin
clave es si la exposicin precede o sigue al efecto. Si se sabe que los datos de
exposicin representan una exposicin anterior a la aparicin de cualquier
efecto, el anlisis de los datos puede ser similar al de un estudio de cohorte.
La realizacin de estudios transversales es relativamente fcil y econmica y
es til para investigar exposiciones que constituyen caractersticas fijas de los
individuos, como el grupo tnico, el nivel socioeconmico o el grupo sanguneo. En los brotes repentinos de una enfermedad un estudio transversal en el
que se miden varias exposiciones constituye a menudo el primer paso que se
da para investigar la causa.
Las encuestas transversales de morbilidad y de utilizacin de servicios de
salud suelen dar resultados muy distintos, lo que en general refleja variaciones metodolgicas en la realizacin de las encuestas. La falta de estandarizacin de los mtodos de encuesta puede hacer que no sea apropiada la comparacin entre las tasas de morbilidad o de utilizacin. No debe perderse de
vista el objetivo fundamental de la encuesta; los cuestionarios deben estar
bien diseados y la muestra elegida debe ser adecuada.
215
Comienzo con:
WHO 92323
216
estudios de cohorte
Los estudios de cohorte, tambin llamados estudios de seguimiento o de incidencia, se inician con un grupo de personas (una cohorte) que estn inicialmente sanas y que se clasifican en subgrupos segn la exposicin a una causa
potencial de enfermedad o de otro resultado final.
Se especifican y se miden las variables de inters y se sigue la evolucin de
la totalidad de la cohorte para ver cmo la aparicin posterior de nuevos
casos de enfermedad (o el resultado que se est estudiando) difiere entre los
WHO 92324
217
grupos con y sin exposicin. Como los datos recogidos hacen referencia a
distintos periodos temporales, los estudios de cohorte, al igual que los de
casos y controles, son longitudinales.
Los estudios de cohorte se llaman a veces estudios prospectivos, denominacin que resulta confusa y debe evitarse. Como ya se dijo, el trmino prospectivo hace referencia al periodo de recogida de datos, no a la relacin
entre la exposicin y el efecto. Por tanto, los estudios de cohorte pueden ser
tanto prospectivos como retrospectivos.
Los estudios de cohorte son los que proporcionan mejor informacin para
estudiar la causacin de la enfermedad y medir directamente el riesgo de
desarrollo de la misma. Conceptualmente son sencillos, pero en la prctica
representan una tarea enorme y a menudo precisan largos periodos de seguimiento, ya que la enfermedad puede aparecer mucho tiempo despus de la
exposicin.
Por ejemplo, el periodo de induccin de la leucemia provocada por radiacin
(es decir, el tiempo necesario para que la causa especfica produzca su resultado final) son muchos aos, lo que obliga a seguir la evolucin de los participantes durante un periodo igualmente largo. Muchas de las exposiciones que se
investigan son por su propia naturaleza prolongadas y obtener informacin adecuada obliga a recopilar datos durante aos o decenios. Sin embargo, en el
caso del consumo de tabaco, por ejemplo, muchas personas tienen hbitos estables que permiten recoger la informacin sobre la exposicin previa en el
mismo momento en que se define la cohorte.
En situaciones en las que la exposicin es aguda y brusca, la relacin causaefecto en lo que respecta a resultados agudos puede resultar evidente, pero los
estudios de cohorte tambin se utilizan para investigar efectos crnicos o tardos.
Como los estudios de cohorte comienzan con personas expuestas y no
expuestas, es importante establecer en qu medida es difcil medir la exposicin o conseguir datos ya existentes de exposicin individual para determinar
si ser fcil o difcil llevar a cabo el estudio. Si la enfermedad es rara, tanto
en el grupo expuesto como en el no expuesto puede resultar tambin difcil
conseguir un grupo de estudio de tamao suficiente.
El costo de un estudio de cohorte puede reducirse utilizando fuentes habituales de informacin para conseguir datos de mortalidad o morbilidad, por
ejemplo registros de enfermedades o registros nacionales de defunciones.
En los estudios de cohorte, lo ideal sera seguir directamente la evolucin de
todos los sujetos, pero esto no siempre es posible.
En ocasiones es posible reducir los gastos utilizando lo que se llama cohorte
histrica, que es la que se forma a partir de registros de exposicin previa.
El diseo de casos y controles anidado tambin permite reducir el costo de los
218
Investigacin de enfermedades
infrecuentes
Estudios
transversales
++++
Estudios
Estudios
de casos de cohorte
y controles
+++++
Investigacin de causas
infrecuentes
++
++
++++
+++
Estudio de mltiples
exposiciones y determinantes
++
++
++++
+++
++
+a
+++++
+b
+++++
+++
+++++
Las cruces indican la medida en que el estudio es adecuado para el propsito que consta, siendo los estudios
con cinco cruces los idneos para esa finalidad en concreto. El signo menos indica que ese tipo de estudio
no es adecuado para ese propsito. a) Si es prospectivo, b) Si es de base poblacional.
219
NA
media
alta
baja
sesgo de recuerdo
NA
alta
alta
baja
prdidas de seguimiento
NA
NA
baja
alta
fenmeno de confusin
alta
media
media
baja
corto
medio
medio
largo
bajo
medio
medio
alto
epidemiologa experimental
Una intervencin, ensayo o experimento implica un intento de modificacin
de una variable en uno o ms grupos de personas. El experimento puede consistir en eliminar un factor diettico potencialmente inductor de alergia o
someter a prueba un tratamiento nuevo en cierto grupo de pacientes. Los
efectos de una intervencin se miden comparando la evolucin del grupo
experimental con la de un grupo de control (o grupo testigo).
Como las intervenciones estn estrictamente definidas en el protocolo, las
220
Reflexionemos sobre un punto importante que puede causar confusiones. Se habr dado cuenta que al grupo de no intervencin (o comparacin) lo denominan grupo control. Este detalle hace que muchos confundan un ensayo clnico controlado con un Estudio de Casos y
Controles. Es importante resaltar que el hecho de tener un grupo control slo implica que hay un grupo contra el cual se comparan los resultados pero no implica un diseo Caso-Control.
221
)
WHO 92326
Para garantizar que los grupos que se van a comparar son equivalentes, los
pacientes se asignan a un grupo u otro de forma aleatorizada, es decir, al
azar. Esto asegura que, a salvo de posibles casualidades, los grupos de control y de tratamiento sern comparables al inicio de la investigacin. Toda
diferencia entre los grupos ser un acontecimiento aleatorio no debido a la
influencia de sesgos conscientes o inconscientes introducidos por los investigadores.
222
223
Fig. 3.9. Ensayo de campo de una vacuna contra la leishmaniosis cutnea americana (LCA)
WHO 92326
224
225
226
227
Por ejemplo, puede ser que los casos recuerden mejor la exposicin pasada,
sobre todo si saben que la misma se asocia a la enfermedad en estudio (por
ejemplo, la falta de ejercicio y las enfermedades cardiacas). El sesgo de
recuerdo puede exagerar el grado de efecto asociado con la exposicin
(como sucede en los pacientes cardiacos, que es ms probable que reconozcan haber llevado una vida sedentaria) o puede reducirlo (cuando la probabilidad de negar la exposicin pasada es mayor en los casos que en los controles).
Si el sesgo de medicin aparece por igual en los grupos que se comparan
(sesgo no diferencial), se produce casi siempre una infravaloracin de la verdadera fuerza de la relacin. Esta forma de sesgo puede justificar algunas discrepancias aparentes entre los resultados de distintos estudios epidemiolgicos.
Fenmeno de confusin
En un estudio de la asociacin entre la exposicin a una causa (o factor de
riesgo) y el desarrollo de una enfermedad puede producirse un fenmeno de
confusin cuando en la poblacin estudiada existe otra exposicin asociada
tanto con la enfermedad como con la exposicin sometida a estudio. El fenmeno de confusin se plantea cuando ese factor extrao (en s mismo determinante o factor de riesgo para el resultado final de salud o enfermedad)
tiene una distribucin distinta entre los subgrupos de exposicin. Ocurre
entonces que los efectos de dos exposiciones (factores de riesgo) no se diferencian y se llega a la conclusin incorrecta de que el efecto se debe a una
variable y no a la otra.
Por ejemplo, en una investigacin en la que se estudia la asociacin entre el
consumo de caf y enfermedad coronaria el tabaquismo sera un factor de
confusin. (Fig. 3.10)
El fenmeno de confusin podra explicar la relacin demostrada entre consumo de caf y riesgo de cardiopata isqumica, ya que se sabe que el consumo de caf se asocia al de tabaco: las personas que toman caf tienen mayor
probabilidad de fumar que las personas que no lo toman. Tambin se sabe
que el consumo de tabaco es causa de cardiopata isqumica. Por tanto, es
posible que la relacin entre consumo de caf y cardiopata isqumica sea un
mero reflejo de la conocida asociacin causal del tabaco con la enfermedad.
En este ejemplo, el tabaco confunde la aparente asociacin entre consumo de
caf y cardiopata isqumica.
El fenmeno de confusin puede tener gran influencia e incluso puede cam-
228
ENFERMEDAD
(cardiopata isqumica)
VARIABLE DE
CONFUSION
(consumo de cigarrilos)
229
230
231
232
des, no solo hacia los participantes en los estudios, sino tambin hacia las
personas cuya salud podr protegerse o mejorarse al aplicar los resultados.
Las personas que han estado expuestas a un peligro para su salud deben darse
cuenta de que los estudios epidemiolgicos en los que han participado pueden no mejorar su situacin personal, pero pueden contribuir a proteger a
miles de personas.
Los participantes en los estudios deben dar consentimiento libre e informado
y han de conservar su derecho a abandonar la investigacin en cualquier
momento. Sin embargo, puede resultar poco prctico obtener consentimiento
informado para acceder a las historias clnicas habituales. Los epidemilogos
deben respetar la intimidad y la confidencialidad personal en todo momento.
Tienen la obligacin de comunicar a las comunidades lo que estn haciendo y
sus motivos, as como transmitir los resultados y su interpretacin a las
comunidades implicadas. Antes de comenzar una investigacin epidemiolgica la propuesta debe ser examinada por un comit de tica adecuadamente
constituido.
Gua Metodolgica N 1
233
234
desviacin.
Ejemplos: Bajas tasas de cobertura de vacunacin en la poblacin, un
20% por debajo de los pronosticado.
situacion ProBlema
b) Problema de implementacin: Cuando ya se ha fijado un objetivo, y no
PASADO
necesariamente se observa un problema negativo o potencial, pero es preciso definir cmo se va a concretar dicho objetivo. La situacin se presenta
cuando debemos elegir un camino entre varios.
Compra de un nuevo equipo para diagnstico.
Seleccionar una manera de realizar una intervencin educativa en la comunidad.
Existen varias alternativas en cada caso y queremos elegir la mejor.
situacion decision
c) Problemas potenciales: se presenta cuando debemos concretar una decisin
ALTERNATIVAS
PRESENTE
235
hacerla fracasar.
Problemas
potenciales
Pasado
Anlisis de problemas
236
237
238
239
trol.
diseos no experimentales:
Al otro extremo, los diseos ms dbiles en trminos de una atribucin causal,
son aquellos no experimentales. El ms dbil de todos es un diseo en el cual
se selecciona una localidad, se implementa la intervencin, y se miden los
resultados. Aunque sta sera una pobre aproximacin para validar una modificacin a un sistema existente, puede ser bastante razonable en un caso donde
la intervencin es nica y la pregunta simplemente es: Dar resultados satisfactorios?
diseos cuasi-experimentales:
Finalmente, existe un terreno intermedio entre los verdaderos experimentos y
aquellos que no lo son.
Los diseos en esta categora son llamados cuasi-experimentales, y constituyen
una versin limitada de la estrategia experimental. La limitacin ms importante es la eliminacin del requerimiento de la seleccin al azar, lo cual implica una reducida capacidad para establecer conclusiones sobre los resultados de
la prueba de campo.
Uno de los diseos ms tiles, aplicable cuando el nmero de unidades de
observacin (tamao de la muestra) es suficiente para permitir un anlisis
estadstico vlido, es uno similar al poderoso diseo experimental que incluye
un grupo de tratamiento y un grupo de control, con observaciones previas y
posteriores a la intervencin. En el diseo cuasi-experimental, la asignacin de
las unidades de observacin (casos o sujetos, si ellos son personas) a uno u
otro grupo, no es un proceso al azar que toma todos los casos de una sola
poblacin de unidades elegibles. En lugar de una asignacin aleatoria y usualmente por alguna razn prctica relacionada con lo que se puede y no se puede
hacer dentro del marco de la vida real, hay que definir un criterio por el cual
un grupo reciba el tratamiento (la intervencin) y el otro no.
implementacin de la Prueba de campo
La planificacin para la implementacin de la prueba de campo requiere la
identificacin de los recursos necesarios, el desarrollo de un esquema administrativo, la elaboracin de materiales y de un programa de capacitacin, arreglos
para obtener los recursos humanos y de otro gnero, y el diseo de un sistema
de informacin para recopilar los datos requeridos para poder evaluar el progreso segn se desarrolla la prueba y su resultado final. Tambin puede ser
necesario efectuar alguna preparacin de la poblacin objeto del estudio.
evaluacin y modificacin de la solucin
240
Es importante realizar una evaluacin ms o menos continua, mientras la prueba est desarrollndose de tal manera que cualquier reformulacin de los insumos pueda ser hecha mientras hay todava tiempo para apreciar cul ser el
efecto de estos ajustes.
Bibliografa
Blumenfeld S: Una metodologa General aplicada a la atencin primaria de
la salud. PRICOR. Proyecto de investigaciones operativas en atencin primaria de la salud. Center for Human Services.
Ortiz, Z., Esandi, ME., Bortman, M., Mdulos de epidemiologa bsica y
vigilancia de la salud. Programa Viga-OPS-OMS. 2001
ARNOLD, John D. The complete problem solver -JOHN WILEY & SONS,
1992
LAZZATI, Santiago. Claves de la decisin en la empresa -COEDICION
CDN DE ESPAA y MACCHI, 1991.
MILANO, Antonio. Resolucin de problemas y toma de decisiones -MACCHI, 1993.
Lectura complementaria N 2
cmo estudiar un estudio y ProBar una PrueBa: lectura crtica de la
literatura mdica. 3
caPtulo 3: asignacin
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
En los prximos seis captulos aplicaremos el marco uniforme a los estudios de
casos y controles y a los de cohortes. Estos estudios se conocen conjuntamente
bajo el nombre de estudios observacionales. En un estudio observacional no se in tenta intervenir ni alterar el curso de la enfermedad. Los investigadores observan
el curso de la enfermedad en los grupos con y sin las caractersticas estudiadas.
Las investigaciones se realizan generalmente utilizando una muestra o subgru-
3. Richard Riegelman y
Robert Hirsch. Publicacin
cientfica N 531. OPS. 1992.
241
242
243
comparar los sujetos del grupo de estudio y del de control para determinar si la
forma en que difieren puede influir en el desenlace.
244
245
La informacin de los individuos estudiados est sujeta a los sesgos de recuerdo y de declaracin. El sesgo de recuerdo presupone defectos de memoria, en
particular, cuando es ms probable que los individuos de un grupo recuerden
ciertos sucesos que los de otros grupos. El sesgo de declaracin se produce en
los estudios de casos y controles cuando los sujetos de un grupo de estudio relatan con ms exactitud sus recuerdos que los del otro grupo. Considere el siguiente ejemplo sobre la forma como puede aparecer un sesgo de recuerdo.
En un estudio de casos y controles sobre la causa de la espina bfida se estudiaron 100 madres cuyos hijos nacieron con la enfermedad y 100 madres cuyos hijos nacieron sin la enfermedad. De las madres de hijos con espina bfida,
50% declararon haber padecido dolor de garganta durante el embarazo, mientras que entre las madres de hijos sin la enfermedad solo lo declararon 5%. Los
investigadores llegaron a la conclusin de que haban demostrado una asociacin entre el dolor de garganta y la espina bfida.
Antes de aceptar las conclusiones del estudio, uno debe preguntarse si los resultados podran explicarse por la presencia de un sesgo de recuerdo. Se puede
afirmar que es ms probable que las madres que experimentaron el traumatismo de tener un hijo con espina bfida recavaran en su memoria y recordaran
sucesos que habitualmente no se recuerdan con ms intensidad que el resto de
mujeres. Por lo tanto, es ms probable que el sesgo de recuerdo aparezca cuando los sucesos son traumticos, ya que estas experiencias motivan a recordar
subjetivamente sucesos que ocurren frecuentemente y que en circunstancias
normales se olvidaran. Por consiguiente, el resultado de este estudio de casos
y controles se puede atribuir, al menos parcialmente, al sesgo de recuerdo. La
posibilidad de que exista un sesgo de recuerdo arroja dudas sobre la supuesta
asociacin entre el dolor de garganta y la espina bfida.
El sesgo de declaracin, como el sesgo de recuerdo, puede disminuir la exactitud de la valoracin del desenlace, como se muestra en el siguiente ejemplo.
En un estudio sobre la relacin entre la gonorrea y el nmero de compaeros
sexuales, se compar a 100 mujeres recin diagnosticadas de gonorrea con 100
mujeres a las que no se diagnostic la enfermedad y que fueron atendidas en el
mismo consultorio. A las mujeres diagnosticadas de gonorrea se les inform
que solo se podan prevenir las graves consecuencias de la enfermedad si se lo calizaba y se trataba a sus compaeros sexuales. A las mujeres de ambos gru pos se les pregunt el nmero de compaeros sexuales que haban tenido en
los dos meses precedentes. Las mujeres con gonorrea declararon haber tenido
246
247
En un estudio sobre el uso de antiinflamatorios no esteroideos, los investigadores -que eran los mdicos que atendan a los pacientes- interrogaron a todos
sus pacientes para determinar si la administracin de alguno de esos medicamentos estaba asociada con una frecuencia ms elevada de sntomas compatibles con gastritis. Despus de interrogar a los pacientes sobre sus sntomas, determinaron que no exista ninguna diferencia en el nmero de casos con gastritis. Los investigadores concluyeron que los dos frmacos producan el mismo
nmero de casos de gastritis sintomticos.
En este estudio, los investigadores que realizaron la valoracin del desenlace saban cules eran los pacientes que tomaban cada frmaco y, por tanto, no la estaban efectuando a ciegas. Adems, valoraron sntomas subjetivos como la nusea, el dolor de estmago o la indigestin, para determinar la presencia de gastritis. Esta es la situacin en la cual el enmascaramiento desempea el papel ms
importante. Aunque los pacientes no supieran qu frmaco estaban tomando, la
valoracin de los investigadores poda estar sesgada. Si su valoracin fuera compatible con su propia hiptesis, sus resultados seran especialmente cuestionables. Esto no quiere decir que sean fraudulentos, sino que solamente muestran la
tendencia natural de los seres humanos a ver lo que se quiere o se espera ver. Las
conclusiones de los investigadores podran ser ciertas, pero sus tcnicas imperfectas haran difcil o imposible aceptarlas. De esta forma, el enmascaramiento
en el proceso de valoracin es una medida importante para eliminar el sesgo.
integridad de la Valoracin
Cuando el seguimiento de los pacientes es incompleto, existe la posibilidad de
que la frecuencia del desenlace en los que no fueron incluidos en la valoracin
final sea distinta de la frecuencia en los que fueron incluidos. El siguiente estudio ilustra un error debido a la valoracin incompleta.
En un estudio de una cohorte de pacientes positivos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se compar la historia natural de la enfermedad en pacientes asintomticos con un recuento de clulas T4 entre 100 y 200 con la de
un grupo de pacientes asintomticos positivos al VIH y con un recuento entre
200 y 400 clulas. Los investigadores siguieron a 50% de los que tenan recuentos bajos de clulas T4 y a 60% del otro grupo. No encontraron diferencias entre ambos grupos y llegaron a la conclusin de que el recuento de clulas T4 no era un factor de riesgo para desarrollar el sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
En este estudio es licito argumentar que no se pudo seguir la evolucin de va-
248
249
gularidad de las menstruaciones, se compararon 100 mujeres obesas con irregularidades menstruales que se haban inscrito en un grupo para bajar de peso
con 100 mujeres obesas con el mismo patrn de irregularidades menstruales,
pero que no se haban inscrito en dicho grupo. Los grupos se compararon para
valorar los efectos de la prdida de peso sobre las irregularidades menstruales.
La frecuencia de retorno a los ciclos menstruales regulares de las mujeres del
grupo de reduccin de peso fue la misma que la de las controles.
Es posible que las mujeres del grupo control perdieran el mismo peso que las
mujeres del grupo de reduccin de peso, ya que estaban siendo observadas como integrantes del estudio. Los efectos de la observacin pueden influir en una
investigacin cuando es posible que los sujetos del estudio cambien de grupo o
modifiquen su comportamiento. La posibilidad de que esto ocurra es mayor
cuando los pacientes del grupo control son conscientes de las consecuencias
adversas de su compor`amiento actual y se encuentran en una situacin de presin directa o indirecta para cambiar debido al proceso de observacin.
caPtulo 5: anlisis
En este captulo introduciremos tres funciones fundamentales del anlisis:
1. Eliminar los efectos de las variables de confusin.
2. Contrastar las hiptesis que permiten al investigador extraer conclusiones
relacionadas con diferencias entre poblaciones a partir de muestras de
esas poblaciones.
3. Medir la magnitud de las diferencias entre grupos o la fuerza de las relaciones entre las variables observadas en el estudio.
Como hemos comentado en el captulo 3, las variables de confusin pueden
ser el resultado tanto del azar como de un sesgo. El azar es un problema inevitable siempre que se obtienen muestras de poblaciones y se desea extraer conclusiones sobre esas poblaciones. En contraposicin al sesgo, el efecto del azar
es impredecible 6. Adems, puede favorecer o contradecir la hiptesis del estudio en una forma que no podemos conocer de antemano.
El sesgo, por otro lado, traduce la existencia de un efecto sistemtico sobre los
datos en una direccin determinada que, de forma predecible, favorece o contradice la hiptesis del estudio. El sesgo es el resultado del modo en que se
asigna o se evala a los pacientes.
250
251
252
Los estudios cruzados se deben usar con sumo cuidado, ya que pueden producir resultados errneos, como se muestra en el siguiente estudio hipottico.
En una investigacin sobre el efecto beneficioso de una medicacin no narctica para aliviar el dolor posoperatorio, se administr a 100 pacientes la medicacin el primer da posoperatorio y el placebo, el segundo da. El grado de dolor
de cada paciente se midi en el primero y el segundo da con una escala bien
establecida de medicin del dolor. Los investigadores no encontraron diferencias entre los niveles de dolor con y sin la medicacin.
Cuando se evala un diseo cruzado es preciso tener presente la posibilidad de
un efecto del tiempo y de un efecto tardo (carry-over effect) del tratamiento.
Es de esperar que el dolor disminuya con el paso del tiempo despus de la ciruga y, por lo tanto, no es correcto comparar el nivel de dolor del primer da
con el del segundo. Adems, se debe tener cuidado al valorar si puede existir
un efecto tardo por el cual la medicacin del primer da contine siendo activa
el segundo. De este modo, la ausencia de beneficio en este estudio cruzado no
debe dar a entender que la medicacin contra el dolor del primer da no es ms
eficaz que el placebo.
PrueBas de signiFicacin estadstica
La mayor parte de las investigaciones se realizan en una muestra o subgrupo
de un grupo mayor de individuos que podran haber sido incluidos en el estudio. Por lo tanto, los investigadores se enfrentan a menudo con la pregunta de
si hubieran obtenido resultados similares con toda la poblacin o si el azar pudo haber producido unos resultados inusitados en su muestra. Lamentablemente, no existe un mtodo directo para responder a esta pregunta. En su lugar, los
investigadores estn obligados a poner a prueba sus hiptesis de estudio empleando un mtodo indirecto de prueba por eliminacin. Este mtodo se conoce como prueba de significacin estadstica.
En su forma habitual, las pruebas de significacin estadstica cuantifican, a
partir de los datos del estudio, la probabilidad de obtener los datos observados
o un resultado ms extremo si realmente no existiera una asociacin entre los
factores estudiados en la poblacin. Estas pruebas se basan en el supuesto de
que los individuos que toman parte en la investigacin son representativos o
seleccionados al azar de una poblacin mayor. Esta acepcin del trmino azar
es confusa, porque las pruebas de significacin estadstica se emplean en estudios en los cuales los individuos asignados a un grupo de estudio o de control
no son seleccionados al azar. Esta aparente contradiccin se puede reconciliar
253
si se observa que la poblacin est compuesta por individuos que tienen las
mismas caractersticas que las requeridas para participar en el estudio. De este
modo, las pruebas de significacin estadstica realmente se aplican a cuestiones sobre poblaciones compuestas por individuos como los que participan en la
investigacin.
Procedimientos de las pruebas de significacin estadstica
Las pruebas de significacin estadstica o pruebas de hiptesis se basan en la
premisa de que el mundo est formado por dos tipos de relaciones: o dos factores estn asociados o no lo estn. Estos factores, tambin denominados variables o caractersticas, estn asociados si aparecen a la vez con ms frecuencia
de lo esperado exclusivamente por azar. El papel de las pruebas de significacin estadstica o de hiptesis es determinar si los resultados son tan inusuales
que, si no existe realmente una asociacin, estamos dispuestos a suponer que
existe una asociacin. No obstante, en las pruebas de significacin estadstica
se supone al principio que esa asociacin no existe. Observe que el problema
consiste en averiguar si la asociacin existe o no. La prueba de significacin
por s misma no dice nada sobre la fuerza o la importancia de la posible asociacin.
Estas pruebas empiezan con la formulacin de una hiptesis de estudio que
afirma que existe una asociacin entre factores en la poblacin. Al realizar una
prueba de significacin, inicialmente se supone que la hiptesis de estudio es
falsa, y se formula una hiptesis nula segn la cual no existe dicha asociacin
o diferencia en la poblacin. Los mtodos estadsticos se emplean entonces para calcular la probabilidad de obtener los resultados observados en la muestra
estudiada o resultados ms extremos si realmente no existe la asociacin en la
poblacin.
Cuando solo existe una pequea probabilidad de obtener los resultados observados si la hiptesis nula fuese verdadera, los investigadores pueden entonces
rechazar la aseveracin de que la hiptesis nula es cierta y con ello la hiptesis
nula. Al hacerlo, aceptan por eliminacin la existencia de su nica alternativa,
la de una asociacin o diferencia entre la poblacin. Las etapas especficas de
las pruebas de significacin estadstica son las siguientes:
1. Formulacin de una hiptesis. Antes de recoger los datos, los investigadores plantean una hiptesis de estudio que postula la existencia de una
diferencia entre el grupo de estudio y el de control.
2. Formulacin de la hiptesis nula. Los investigadores suponen que no
existe una verdadera diferencia entre el grupo de estudio y el de control.
Esto se conoce como hiptesis nula.
254
255
Probabilidad de un hombre
0,50 50%
0,25 25%
0,125 12,5%
0,0625 6,25%
Un investigador quera poner a prueba la hiptesis de que el cncer de la cavidad oral est asociado con fumar en pipa. Para ello, formul una hiptesis nula
segn la cual el fumar en pipa no estaba asociado con el cncer de la cavidad
256
oral en la poblacin general. Luego decidi que si observaba unos datos que
solo se obtuvieran 5% o menos de las veces si la hiptesis nula fuese cierta, rechazara la hiptesis nula. Seguidamente, recogi los datos en una muestra de
la poblacin general de fumadores de pipa y de no fumadores. Mediante la
prueba de significacin estadstica apropiada observ que, si no existiera una
asociacin entre el fumar en pipa y el cncer de la cavidad oral en la poblacin
general, datos tan extremos o ms que los obtenidos se observaran por azar
solo el 3% de las veces. Por ltimo, rechaz la hiptesis nula, dado que era
bastante improbable obtener esos datos si no existiera una asociacin entre fumar en pipa y cncer de boca. De este modo, el investigador acept por eliminacin la hiptesis del estudio segn la cual existe una asociacin entre el fumar en pipa y el cncer de boca en la poblacin general.
Recuerde que hemos definido pequea como una probabilidad de 5% o menos
de que los resultados observados se hubiesen obtenido si no existiera una verdadera diferencia en la poblacin. La cifra 5% puede ser demasiado grande o
demasiado pequea si de los resultados dependen decisiones importantes. El
valor 5% se basa en la conveniencia de algunas propiedades estadsticas; de todos modos, no es un valor mgico. Es posible definir como pequea a una probabilidad de 1%, 0,1% o a cualquier otra probabilidad que se escoja. Recuerde,
sin embargo, que, independientemente del nivel escogido, siempre habr alguna probabilidad de rechazar la hiptesis nula cuando no exista una verdadera
diferencia. Las pruebas de significacin estadstica pueden medir esta probabilidad, pero no eliminarla.
En el cuadro 5-1 se repasan y resumen las etapas para llevar a cabo una prueba
de significacin estadstica.
CUADRO 5-1. Cmo funciona una prueba de significacin estadstica
1. Formular una
hiptesis
2. Formular la
hiptesis nula
3. decidir el nivel
de significacin
257
5. aplicar la prueba
de significacin
estadstica
6. rechazar o no
rechazar la
hiptesis nula
Rechazar la hiptesis nula y aceptar por eliminacin la hiptesis del estudio, si se alcanza el nivel de significacin estadstica. No rechazar la hiptesis nula si la probabilidad de observar los datos por azar es mayor que 5% cuando no existe una
asociacin entre factores o diferencia entre grupos en la
poblacin.
*En realidad se trata de una asociacin entre variables, como se ver ms adelante.
258
0,05
nmero de variables
0,05
5
= 0,01
9. Si hubiera ms de dos grupos, la ecuacin correspondiente sera igual a la probabilidad deseada de cometer
un error de tipo I dividida
por el nmero de comparaciones que se van a realizar.
Recuerde que las pruebas de significacin estadstica o de hiptesis constituyen un mtodo para realizar inferencias en un mundo en el cual debemos decidir entre la hiptesis de estudio y la hiptesis nula basndonos exclusivamente
en los datos del estudio11. Sin embargo, es posible contemplar la inferencia como un proceso que incorpora una probabilidad de que la hiptesis sea cierta.
En este proceso, el investigador, antes de iniciar el estudio, debe estimar la
probabilidad de que la hiptesis sea cierta. Ello puede realizarse a partir de los
resultados de estudios anteriores o de conocimientos mdicos previos. Cuando
se calcula la probabilidad previa, existen mtodos es stadsticos para estimar la
probabilidad de que la hiptesis sea cierta despus de obtener los datos del estudio. Este proceso bayesiano es paralelo al uso de pruebas diagnsticas. Una
ventaja del mtodo bayesiano es que no exige ajustar los valores P segn el nmero de variables.
10. Este mtodo es una aproximacin til cuando el nmero de variables es bajo.
Cuando el nmero de variables aumenta bastante por
encima de 5, tiende a requerir un valor P demasiado pequeo antes de que se alcance una significacin estadstica.
11. Es posible incorporar indirectamente informacin
externa en el mtodo estadstico mediante la eleccin del
valor P que se utilizar para
declarar la existencia de significacin estadstica. Por
ejemplo, la utilizacin de
una prueba de significacin
estadstica unilateral presupone que los datos anteriores
ya implican que la hiptesis
es verdaderayque el estudio
se realiza para determinarla
fuerza de la relacin. No
obstante, esta aproximacin
incorpora mucha menos informacin externa que la que
es posible aportar con el empleo del mtodo bayesiano.
error de tipo i
Algunos errores son inherentes al mtodo empleado en las pruebas de signifi-
259
260
261
estudio, menor ser la magnitud de la verdadera diferencia que pueden demostrarse como estadsticamente significativa, utilizando los datos. En su forma
extrema, segn este concepto, cualquiera que sea la verdadera diferencia, por
pequea que sea, puede ser estadsticamente significativa si el nmero de individuos que participan en el estudio es lo suficientemente elevado.
Se dispone de pruebas estadsticas para calcular la probabilidad de que un estudio detecte una diferencia estadsticamente significativa si realmente existe en
la poblacin una verdadera diferencia de un tamao especificado. Estas pruebas miden la potencia estadstica de un estudio. La probabilidad de que muchos estudios no detecten una diferencia estadsticamente significativa, cuando
realmente existe una verdadera diferencia, es bastante alta. Ningn nmero arbitrario puede indicar cul es la magnitud del error de tipo II que uno debe tolerar. Sin afirmarlo realmente, los investigadores que utilizan muestras relativamente pequeas aceptan un riesgo de 20%, 30% o incluso ms alto de no demostrar una diferencia estadsticamente significativa que realmente existe en la
poblacin. En el cuadro 5-2 se resumen y comparan los errores de tipo lyII.
El siguiente ejemplo muestra el efecto del tamao muestral sobre la capacidad
de una prueba para detectar diferencias estadsticamente significativas entre
grupos.
En un estudio de los efectos perjudiciales de los cigarrillos sobre la salud se sigui a 100 fumadores de cigarrillos y a 100 no fumadores durante 20 aos. En
ese perodo, 5 fumadores desarrollaron cncer de pulmn y los no fumadores,
ninguno. En el mismo perodo, 10 fumadores y 9 no fumadores padecieron infarto de miocardio. Los resultados de los sujetos con cncer de pulmn fueron
estadsticamente significativos, pero los del infarto de miocardio no. Los autores concluyeron que exista una asociacin entre los cigarrillos y el cncer de
pulmn, y rebatieron la existencia de una asociacin entre los cigarrillos y el
infarto de miocardio.
Cuando las diferencias entre los grupos son sustanciales, como sycede entre
los fumadores y los no fumadores en relacin con el cncer de pulmn, slo se
necesita una muestra pequea para demostrar una significacin estadstica.
Cuando las verdaderas diferencias son pequeas, se precisan ms sujetos para
demostrarla. No se puede decir que este estudio haya refutado una asociacin
entre los cigarrillos y el infarto de miocardio. Es muy probable que el tamao
muestral utilizado fuera demasiado pequeo para que el estudio tuviera suficiente potencia estadstica y pudiera demostrar una asociacin entre los cigarrillos y el infarto de miocardio, aunque otros estudios hayan sugerido que dicha
asociacin existe en la poblacin general. Un estudio con potencia limitada pa-
262
ra demostrar la existencia de una diferencia tiene tambin una potencia limitada para rebatirla.
Error de tipo I
Definicion
Causa
Error de tipo II
No rechazar la hiptesis
dadera diferencia en la
verdadera diferencia en la
poblacin general
poblacin general
Azar
Probabilidad de pre-
sentacin
de significacin indicar la
aJuste
En el captulo 3 se seal que el investigador est obligado a comparar las caractersticas de los individuos del grupo de estudio con las de los del grupo
control, para determinar si difieren en alguna de ellas. Si los grupos difieren,
aunque no sea de forma estadsticamente significativa, el investigador debe
considerar si estas diferencias pudieron haber influido en los resultados. Las
caractersticas que indican diferencias entre los grupos y que pueden influir en
los resultados del estudio son variables de confusin potenciales. Estas variables de confusin potenciales pueden ser el resultado de un sesgo de seleccin
en los estudios de casos y controles o de cohortes o de diferencias aleatorias en
los tres tipos de estudios bsicos. Si el investigador detecta una variable de
263
264
Figura 5.1. Relacin entre causa contribuyente, variable de confusin y asociacin no casual
265
riesgo relativo =
riesgo de desenlace
en presencia del factor de riesgo
riesgo de desenlace
en ausencia del factor de riesgo
266
a = 30
b = 970
a+b = 1000
c=3
d = 997
c+d = 1000
anticonceptivas
El riesgo de desarrollar tromboflebitis a los 10 aos de las mujeres que tomaban pldoras anticonceptivas es igual al nmero de mujeres que desarrollaron
la enfermedad y tomaban las pldoras dividido por el nmero total de mujeres
que tomaban la pldora. De este modo,
riesgo de desarrollar tromboflebitis
de las mujeres que tomaban
=
pldoras anticonceptivas
a
a+b
30
1000
0,03
c
c+d
3
1000
= 0,003
riesgo relativo
a /(a + b)
c /(c + d)
0,03
0,003
10
Un riesgo relativo de 1 significa que la toma de anticonceptivos orales no aumenta el riesgo de padecer tromboflebitis. Un riesgo relativo de 10 significa
que, como trmino medio, las mujeres que toman la pldora tienen un riesgo de
tromboflebitis 10 veces ms elevado que las que no la toman.
Ahora veamos cmo se mide la fuerza de una asociacin en un estudio retrospectivo o de casos y controles observando la asociacin entre los anticonceptivos orales y la tromboflebitis.
267
Tomaban pldoras
a = 90
b = 45
c = 10
d = 55
a +c = 100
b + d =100
anticonceptivas
No tomaban pldoras
anticonceptivas
268
90
10
= 9
De forma similar, la ventaja de tomar la pldora para las mujeres que no desarrollan la enfermedad se calcula dividiendo el nmero de mujeres que no tienen tromboflebitis y estn tomando la pldora por el nmero de mujeres que
no tienen tromboflebitis y no estn tomando la pldora. De este modo, la ventaja de estar tomando la pldora en ausencia de tromboflebitis es igual a:
b
45
55
0,82
razn de productos
cruzados o de ventajas
269
a/c
ad
b/d
cb
9
0,82
= 11
=
Ventaja de desarrollar la tromboflebitis
si no se toma la pldora
ad
cb
= 11
270
interValos de conFianZa
Cuando hablamos de las pruebas de significacin estadstica, sealbamos que
estas pruebas no proporcionan informacin acerca de la fuerza de una asociacin. Por ello, es interesante utilizar un mtodo que proporcione una medida de
sntesis -con frecuencia denominada estimacin puntual- de la fuerza de una
asociacin y que, al mismo tiempo, nos permita realizar una prueba de significacin estadstica.
Los intervalos de confianza son un mtodo que combina informacin obtenida
en muestras sobre la fuerza de la asociacin con informacin sobre los efectos
lel azar en la probabilidad de obtener los resultados observados. Si bien es posible calcular el intervalo de confianza para cualquier porcentaje de confianza
entre 0 y 100, el de 95% es el utilizado con ms frecuencia.
El intervalo de confianza de 95% nos permite tener una confianza de 95% de
que el valor de la poblacin (parmetro) se halla dentro del intervalo. Frecuentemente se calculan intervalos de confianza para la razn de productos
cruzados y para el riesgo relativo. El clculo de estos intervalos es complejo.
El lector puede encontrarse con una expresin como 10(8,12), que expresa la
razn de productos cruzados (lmite inferior del intervalo, lmite superior).
El trmino lmite de confianza se emplea para indicar los lmites superior e inferior del intervalo de confianza. Esta expresin indica habitualmente la razn
de productos cruzados observada y su intervalo de confianza de 95%. Cuando
se empleen otros intervalos de confianza, se deben indicar especficamente.
Imagine un estudio en el que la razn de productos cruzados para las pldoras
anticonceptivas y la tromboflebitis fue 10 (8,12). Cmo interpretara este intervalo de confianza?
El intervalo de confianza de esta razn de productos cruzados nos permite afirmar con una confianza de 95% que la razn de productos cruzados poblacional
se encuentra entre 8 y 12. Esto nos permite estar bastante seguros de que se ha
observado una razn de productos cruzados importante, no solo en nuestra
muestra, sino tambin en la poblacin de la cual se extrajo dicha muestra.
Estas expresiones de los lmites de confianza tienen otra ventaja para el lector
de la literatura clnica: le permiten realizar pruebas de hiptesis y sacar rpidamente conclusiones sobre la significacin estadstica de los datos observados.
Cuando se emplea un intervalo de confianza de 95% podemos inmediatamente
concluir si los datos observados son estadsticamente significativos con un valor P igual a 0,05 o menor.
271
Este clculo es particularmente sencillo para las razones de productos cruzados y para los riesgos relativos. Para la razn de productos cruzados y para
los riesgos relativos, 1 representa el punto en el cual la ventaja o el riesgo
de la enfermedad son iguales tanto si est como si no est presente el factor
de riesgo. De este modo, una razn de productos cruzados de 1 es, en realidad, la expresin de la hiptesis nula segn la cual la ventaja de la enfermedad es la misma, tanto si el factor de riesgo est presente como si est ausente.
Por consiguiente, como la razn de productos cruzados es estadsticamente significativa si su intervalo de confianza de 95% se aleja de 1 o no lo incluye, sera correcto concluir que la razn de productos cruzados es estadsticamente
significativa con un valor P igual a 0,05 o menor. Los mismos principios son
ciertos para el riesgo relativo. Veamos las siguientes razones de productos cruzados y sus intervalos de confianza:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
4(0,9-7,1)
4(2-6)
8(1-15)
8(6-10)
0,8(0,5-1,1)
0,8(0,7-0,9)
272
caPtulo 6: interPretacin
signiFicacin estadstica e imPortancia clnica
Las pruebas de significacin estadstica estn diseadas para ayudarnos a valorar el papel del azar cuando en una investigacin observamos una diferencia o
una asociacin. Como ya hemos comentado, estas pruebas nos dicen muy poco
de la magnitud de una diferencia o de la fuerza de una asociacin. Por ello, es
importante preguntarse no solo si una diferencia o una asociacin es estadsticamente significativa, sino tambin si es lo suficientemente grande para ser til
en el medio clnico. El mundo est lleno de miradas de diferencias entre individuos y grupos. Sin embargo, muchas de ellas no son lo suficientemente grandes como para permitirnos separar a los individuos en grupos con fines diagnsticos y terapeticos 14.
Como hemos visto, la probabilidad de cometer un error de tipo II puede ser
muy grande cuando el tamao de la muestra es pequeo. Recuerde que el error
de tipo II es la probabilidad de no demostrar la existencia de una significacin
estadstica cuando existe una verdadera diferencia o asociacin. Por el contrario, como se ilustra en el siguiente ejemplo, cuando la muestra es bastante
grande, es posible obtener una diferencia o asociacin estadsticamente significativa, aun cuando esta es demasiado pequea o dbil para ser clnicamente
til.
Unos investigadores siguieron a 100 000 hombres de edad media durante 10
aos para determinar los factores asociados con la enfermedad coronaria. Establecieron de antemano la hiptesis de que la concentracin del cido rico
en la sangre podra ser un factor predictivo de la enfermedad. Observaron
que, en los hombres que desarrollaron enfermedad coronaria, la concentracin de cido rico era 7,8 mg/dl, mientras que entre los que no la desarrollaron era de 7,7 mg/dl. La diferencia fue estadsticamente significativa a un
nivel de 0,05. Los autores llegaron a la conclusin de que los resultados eran
clnicamente tiles, ya que haban encontrado una diferencia estadsticamente
significativa.
Las diferencias observadas en este estudio fueron estadsticamente significativas, pero tan pequeas que probablemente no tenan importancia clnica. El
elevado nmero de hombres incluidos en el estudio permiti que los investigadores detectaran una diferencia muy pequea entre los grupos. Sin embargo, la
pequea magnitud de la diferencia hace improbable que la medicin de la con-
273
centracin de cido rico pueda ser clnicamente til para predecir quin padecer una enfermedad coronaria. Esa pequea diferencia no ayuda al clnico a
separar a aquellos que desarrollarn la enfermedad de los que no la desarrollarn. De hecho, cuando la prueba se realiza en el laboratorio, la diferencia observada es probablemente menor que la magnitud del error de laboratorio que
se comete al medir la concentracin de cido rico.
causa contriBuyente
Pueden causar cncer los cigarrillos? Puede el colesterol ser la causa de la
enfermedad coronaria? Pueden los productos qumicos causar trastornos congnitos? El clnico tiene que hacer frente constantemente a controversias relacionadas con causas y efectos. Por esta razn, el lector de la literatura mdica
debe comprender el concepto de causalidad manejado por los investigadores.
Un concepto clnico prctico de causalidad es el denominado causa contribuyente. Se trata de una definicin emprica que requiere el cumplimiento de los
siguientes criterios: 1) la caracterstica referida como la causa est asociada
con la enfermedad (efecto); esto es, la causa y la enfermedad afectan al mismo
individuo con ms frecuencia que la esperada solo por azar; 2) demostracin
de que la causa precede al efecto; es decir, la causa acta antes de que se desarrolle la enfermedad, y 3) demostracin de que la modificacin exclusiva de la
causa altera la probabilidad del efecto (enfermedad). El proceso de anlisis,
que incluye pruebas de significacin estadstica y ajustes, ayuda a determinar
si existe una asociacin y si esta es producida por algn sesgo conocido. Sin
embargo, para cumplir el segundo y el tercer criterio necesitamos basarnos en
algo ms que en anlisis estadsticos. Demostrar que una causa precede a una
enfermedad puede parecer sencillo, pero veamos dos estudios hipotticos en
los cuales los autores pudieron haberse dejado engaar al creer que haban demostrado que la causa precedi al efecto.
Dos investigadores realizaron un estudio de casos y controles sobre los frmacos que tomaron varios pacientes con infarto de miocardio (IM) durante la semana anterior al infarto. Mediante el estudio intentaban buscar las causas que
desencadenaron la enfermedad. Se hizo una comparacin de estos pacientes
con otros que haban sido hospitalizados para ciruga electiva. Los autores observaron que la probabilidad de tomar aspirina o anticidos de los pacientes
con IM fue 10 veces ms alta que la de los controles durante la semana precedente al ingreso y concluyeron que la toma de aspirinas y de anticidos se asociaba con IM posterior.
Los autores creyeron que haban demostrado el cumplimiento no solo del primer criterio de causalidad (esto es, una asociacin), sino tambin del segundo
274
criterio, segn el cual la causa precede al efecto. Pero, lo hicieron? Los individuos que padecen angina antes de un IM, pueden malinterpretar el dolor y
tratar de aliviarlo automedicndose con aspirinas o anticidos. Por lo tanto, toman la medicacin para tratar la enfermedad y no, verdaderamente, antes de
tener la enfermedad. Con este estudio no se consigui demostrar que la causa precede al efecto, porque no se aclaro si la enfermedad condujo a los pacientes a tomar la medicacin o si la medicacin desencaden la enfermedad.
Este ejemplo muestra las dificultades potenciales halladas al tratar de separar
la causa y el efecto en los estudios de casos y controles. No obstant, estos estudios pueden aportar pruebas convincentes de que la causa precede al efecto. Este es el caso cuando se dispone de buena documentacin sobre caractersticas previas que no son influidas por el conocimiento de la aparicin de la
enfermedad.
Los estudios de cohortes o prospectivos frecuentemente ofrecen ventajas para
demostrar que la posible causa antecede al efecto. No obstante, el siguiente
ejemplo sirve para indicar que, incluso en los estudios de cohortes, podemos
encontrarnos con dificultades a la hora de determinar si la causa precede al
efecto.
En un estudio se compar a un grupo de 1 000 pacientes que haban dejado de
fumar en el ltimo ao con 1 000 fumadores de cigarrillos, apareados segn el
total de paquetes de cigarrillos-ao fumados. Los dos grupos se siguieron durante 6 meses, para determinar la frecuencia con que desarrollaron cncer de
pulmn.
En el estudio se observ que 5% de los que haban dejado de fumar y 0,1% de
los controles desarrollaron cncer de pulmn. Los autores concluyeron que dejar de fumar era una caracterstica previa asociada al desarrollo de cncer de
pulmn, y, consecuentemente, aconsejaron a los fumadores actuales que continuaran fumando.
En este ejemplo, los casos parecen haber dejado de fumar antes de desarrollar
cncer de pulmn, pero qu ocurre si los fumadores dejan de fumar a causa
de los sntomas producidos por el cncer de pulmn? Si esto es cierto, entonces el cncer de pulmn es el que obliga a la gente a dejar de fumar, y no al revs. Por eso, se debe tener cuidado al aceptar que la causa hipottica precede
al efecto. La capacidad de los estudios de cohortes para establecer que la causa
precede al efecto aumenta cuando el tiempo transcurrido entre la causa y el
efecto es superior al del ejemplo. Los intervalos cortos de tiempo dejan todava
abierta la posibilidad de que la causa haya sido influenciada por el efecto en
lugar de lo contrario.
275
Aunque se haya establecido firmemente que la causa precede al efecto, es necesario demostrar que al modificar la causa se altera la probabilidad de que
ocurra el efecto. Este criterio puede cumplirse realizando un estudio de intervencin en el cual se modifique la causa y se determine si ello contribuye posteriormente a modificar la probabilidad de que ocurra el efecto. Idealmente, este criterio se cumple llevando a cabo un ensayo clnico controlado, como comentaremos en el captulo 11. Es importante reconocer que la definicin de
causa contribuyente es emprica y que no requiere que comprendamos el mecanismo intermedio por el que esta produce el efecto. Existen numerosos ejemplos en los cuales las acciones basadas en una demostracin de la causa contribuyente redujeron la frecuencia de la enfermedad, a pesar de no comprender
cientficamente el mecanismo por el que se produjo el resultado. La fiebre
puerperal se control mediante el lavado de las manos, antes de que se identificaran los agentes bacterianos. La malaria se control desecando los pantanos
antes de identificar su transmisin por el mosquito. Los frutos ctricos permitieron prevenir el escorbuto antes de que los ingleses oyeran hablar de la vitamina C. En la figura 6-1 se presentan las relaciones entre asociacin, causa
contribuyente, causa directa y causa indirecta.
FIGURA 6-1. Relacin entre diferentes tipos de asociaciones y distintas definiciones de causalidad
276
277
278
279
caPtulo 7: eXtraPolacin
En los captulos precedentes hemos ilustrado los errores que se pueden cometer al asignar pacientes a los grupos de estudio y de control, al valorar el desenlace de un estudio y al analizar e interpretar sus resultados. Una vez completado este proceso, el investigador se pregunta qu significado tiene todo esto para los individuos no incluidos en el estudio y para las situaciones no abordadas directamente en el estudio. Para averiguar el significado que tiene la investigacin en otros grupos o situaciones, el investigador debe extrapolar los
280
resultados del estudio a situaciones nuevas y potencialmente diferentes16. Empezaremos viendo cmo podemos usar los resultados de un estudio para extrapolarlos a individuos, grupos de riesgo o comunidades similares compuestas
por individuos con y sin los factores que se han estudiado. Luego examinaremos la extrapolacin a nuevas situaciones y a nuevos tipos de individuos.
eXtraPolacin a indiViduos
El primer paso para extrapolar los resultados de un estudio consiste en valorar
el significado global de los resultados para un individuo concreto, similar a los
individuos incluidos en la investigacin. Al hacerlo, suponemos que los hallazgos del estudio son tan vlidos para otros individuos con el factor de riesgo estudiado como lo fueron para los individuos que realmente participaron en la investigacin.
En muchos estudios de casos y controles y de cohortes se estima la razn de
productos cruzados o el riesgo relativo asociado con el desarrollo de la enfermedad cuando el factor de riesgo est presente comparado con cuando no est
presente. La razn de productos cruzados y el riesgo relativo nos informan sobre la fuerza de la relacin entre el factor de riesgo y la enfermedad. Si existe
una relacin de causaefecto y el efecto del factor de riesgo es completamente
reversible, los riesgos relativos nos ofrecen una informacin importante para el
paciente individual. Un riesgo relativo de 10 indica al paciente individual que,
en promedio, se multiplicar por 10 el riesgo de desarrollar la enfermedad en
un determinado perodo de tiempo si tiene el factor de riesgo, comparado con
su riesgo si no tiene el factor17.
Sin embargo, el riesgo relativo no nos dice nada acerca de la magnitud absoluta de la probabilidad o riesgo de desarrollar la enfermedad si el factor de riesgo
est presente comparado con cuando no est presente. Un riesgo relativo de 10
puede indicar un aumento de riesgo de 1 por 1 000 000 para aquellos sin el
factor de riesgo a 1 por 100 000 para aquellos con el factor. Por otro lado, puede indicar un aumento de 1 por 100 para los que no tienen el factor de riesgo a
1 por 10 para los que lo tienen. Por ello, y a pesar de tener el mismo riesgo relativo, el riesgo absoluto puede ser muy diferente para los individuos.
281
El riesgo atribuible porcentual se calcula ms fcilmente a partir del riesgo relativo mediante la siguiente frmula:
riesgo relativo - 1
riesgo atribuible porcentual
x 100
riesgo relativo
282
50%
75%
10
90%
20
95%
Observe que incluso un riesgo relativo de 2 puede estar asociado con una reduccin de 50% en la enfermedad entre los sujetos con el factor de riesgo.
La incapacidad para entender este concepto puede conducir al siguiente error
de extrapolacin:
Se realiz un estudio de cohortes bien diseado comparando hombres que hacan ejercicio regularmente con hombres que no lo hacan, los cuales fueron
apareados segn los factores de riesgo de la enfermedad coronaria. En el estudio se encontr que el riesgo relativo de enfermedad coronaria en los que no
hacan ejercicio fsico era de 1,5. Los investigadores concluyeron que, aunque
fuera verdad, este riesgo relativo era demasiado pequeo para tener importancia prctica.
A pesar de que el riesgo relativo era solamente 1,5. Observe que se convierte
en un riesgo atribuible porcentual sustancial:
1,5 - 1
1,5
0,5
1,5
= 33%
Este resultado indica que, entre los que no hacan ejercicio fsico regularmente,
se poda eliminar como mximo un tercio de su riesgo, si se pudiera suprimir
la falta de ejercicio. Ello puede representar un elevado nmero de individuos,
dado que la enfermedad coronaria es frecuente y la falta de ejercicio fsico es
un factor de riesgo comn.
Con frecuencia, es difcil transmitir la informacin contenida en el riesgo absoluto, el riesgo relativo y el riesgo atribuible porcentual. Otro modo de expresar
283
1
(Probabilidad del
(Probabilidad del
_
desenlace en el grupo a)
desenlace en el grupo B)
(20/1000) _ (10/10000)
1
=
= 100
10/1000
284
b (riesgo relativo) - 1
b(riesgo relativo - 1) + 1
x 100
Riesgo
relativo
Riesgo atribuible
poblacional
(aproximado)
Riesgo
relativo
2
4
10
20
2
4
10
20
1%
1%
1%
1%
10%
10%
10%
10%
1%
3%
8%
16%
9%
23%
46%
65%
2
4
10
20
2
4
10
20
50%
50%
50%
50%
100%
100%
100%
100%
Riesgo atribuible
poblacional
(aproximado)
33%
60%
82%
90%
50%
70%
90%
95%
285
286
287
En un estudio sobre la sociedad japonesa y la americana, se estim que las prevalencias de hipertensin y de tabaquismo entre los japoneses eran de 20 y
80%, respectivamente. Ambas son causas contribuyentes conocidas de enfermedad coronaria en los estadounidenses. En estos ltimos, la prevalencia de
hipertensin era de 10% y la de tabaquismo, 40%. Varios estudios de casos y
controles realizados en el Japn no demostraron una asociacin entre hipertensin o consumo de tabaco y enfermedad coronaria, mientras que estudios similares efectuados en los Estados Unidos de Amrica demostraron una asociacin
estadsticamente significativa. Los autores concluyeron que la hipertensin y el
consumo de cigarrillos deben proteger a los japoneses del infarto de miocardio.
Los autores extrapolaron los resultados de una cultura a otra muy diferente, sin
tener en cuenta que hay otras formas de explicar los datos observados. Si los
estadounidenses poseen con frecuencia otro factor de riesgo -como la concentracin plasmtica de colesterol elevada- que es raro en el Japn, este factor
podra invalidar el papel que desempean el tabaquismo y la hipertensin y ser
en parte responsable de la tasa elevada de infartos de miocardio de la poblacin estadounidense.
Realizar una extrapolacin dentro de cada pas tambin puede ser difcil cuando existen diferencias entre el grupo investigado y el grupo objetivo al que se
quieren aplicar los hallazgos. Este principio se ejemplifica a continuacin.
En un estudio llevado a cabo durante un ao de esquimales de Alaska se investig el efecto del tratamiento con isoniazida de las personas con resultados limtrofes (6-10 mm) a las pruebas de intradermorreaccin a la tuberculina. La
prevalencia en dicha poblacin de las pruebas intradrmicas limtrofes fue 2
por 1000. Para realizarlo, se administr isoniazida a 200 esquimales con pruebas intradrmicas limtrofes y placebo a 200 esquimales con el mismo resultado en esas pruebas. Entre los pacientes tratados con placebo aparecieron 20 casos de tuberculosis activa y solo uno entre los tratados con isoniazida. Los resultados fueron estadsticamente significativos a un nivel de significacin de
0,05. Un funcionario de salud de Georgia, donde la frecuencia de las pruebas
intradrmicas con resultados limtrofes es de 300 por 1000, qued muy impresionado por esos resultados. Por ello, decidi tratar a todos los pacientes de ese
estado que tenan pruebas intradrmicas limtrofes con isoniazida durante 1
ao.
Al extrapolar los resultados de aquel estudio a la poblacin de Georgia, el funcionario de salud supuso que las pruebas intradrmicas con resultados limtro fes tenan el mismo significado en la poblacin de Georgia que en los esquimales de Alaska. Sin embargo, otros datos sugieren que muchos resultados li-
288
289
Gua Metodolgica N 2
Relevamiento de informacin para un ASIS
el
introduccin
Los anlisis de situacin de salud (conocidos como ASIS) son procesos analtico-sintticos que abarcan diversos tipos de anlisis, dirigidos a caracterizar,
medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una poblacin, as como
definir necesidades y prioridades en salud y proveer informacin para el
diseo, planificacin e implementacin de programas para abordarlas 24.
Para que su condicin de herramienta rpida y flexible sea efectiva, se deben
articular y complementar los sistemas de informacin existentes relacionados
con la salud.
Este desafo, no importa el nivel donde nos encontremos, debe empezar con
obtener informacin sobre dnde y cmo se encuentran organizados los datos
de inters Por ello es necesario realizar previamente un relevamiento de las
fuentes de informacin tiles para el ASIS y la Sala de Situacin.
objetivo general:
Realizar un relevamiento de las sistemas de informacin disponibles
necesarios para realizar los ASIS y construir las Salas de Situacin.
objetivos especficos:
Identificar los sectores o programas como fuentes de informacin.
Aplicar una encuesta a los sectores identificados como fuentes de informacin.
24. Organizacin
Panamericana de la Salud,
Divisin especial de Anlisis
de Situacin y Tendencias de
Salud. Resmenes
Metodolgicos en
Epidemiologa: Anlisis de
la situacin de salud (ASIS),
publicado en Boletn
Epidemiolgico 3(20):1-4,
septiembre 1999
http://www.paho.org/Spanish
/SHA/be_v20n3-cover.htm
metodologa:
Se relevar informacin de acuerdo a los siguientes dominios y variables :
290
DOMINIOS
VARIABLES
Institucin, Entrevistado,
Nombre
Cargo
Entrevistado y Cargo
Funcionalidad
Periodicidad
Dominios principales
y Formatos de recoleccin
Dominios de la informacin ( Identificacin de las caractersticas personales, Antecedentes de Inters personal y / o Familiar,
Condiciones ambientales del entorno, manifestaciones clnicas,
relacionados con el diagnstico, actividades realizadas y otras.
Tipo de formato (impreso, hoja electrnica o formato virtual va
Web)
Flujos de informacin
Base de datos
Software de
almacenamiento
Informes o reportes
Indicadores
291
Entrevistado:
292
Cargo:
293
DOMINIOS
VARIABLES
Institucin
Entrevistado y Cargo
Funcionalidad
Periodicidad
Formatos de
recoleccin
los datos
Tipo de formato para la recoleccin
de los datos
Flujos de infor-
macin
recibe
Actualizacin de datos desde la fuente y con el nivel superior (retrasos)
Base de datos
Software de
almacenamiento
de almacenamiento:
Niveles donde opera
Informes o
reportes
Tipos de reportes
Periodicidad con que se producen
reportes regulares:
294
Programa x1
Programa x2
DOMINIOS
VARIABLES
Programa x1
Programa x2
295
Glosario
297
Glosario
Glosario
AjUStE
ALEAtorIzACIn o
ASIGnACIn ALEAtorIA
Procedimiento mediado por el azar por el cual pacientes reclutados para un ensayo clnico son asignados a los
diferentes grupos a comparar.
Se puede realizar con tablas de nmeros aleatorios o por
secuencias aleatorias generadas en forma computarizada.
AnLISIS
dE
SEnSIbILIdAd
AnLISIS dE SItUACIn
SALUd (ASIS)
dE
AnLISIS MULtIvArIAbLE
MULtIvArIAdo
299
AoS dE vIdA
PotEnCIALMEntE PErdIdoS
(AvPP)
Este indicador fue diseado con el objeto de identificar las causas ms importantes de mortalidad prematura y es una herramienta de utilidad para definir prioridades. Permite una estimacin del impacto de las distintas causas de muerte en una
poblacin. Su clculo se obtiene por la sumatoria de los productos del nmero de muertes de cada edad por la
diferencia entre esa edad y el lmite mximo definido
(generalmente 70 o 75 aos); en general se usan grupos de
edad, considerndose el punto medio de cada clase como la
edad en que ocurre la muerte.
ASoCIACIn (ASoCIACIn
EStAdStICA)
CArGA dE EnfErMEdAd
Los datos de mortalidad reflejan slo uno de los aspectos y tienen un valor limitado en enfermedades raramente mortales.
Las mediciones de morbilidad reflejan otro aspecto importante
de la Carga de Enfermedad. Cada vez se presta ms atencin
a la medicin de las consecuencias de la enfermedad, es decir,
a las deficiencias, discapacidades y minusvalas que produce.
La Carga de Enfermedad en nmero de casos creados por un
determinado factor ambiental se denomina impacto sobre la
salud pblica de ese factor ambiental.
CohortE
ConfIAbILIdAd
300
PrECISIn
Glosario
ControL dE
EvEntoS
CUrvA dE LorEnz y
CoEfICIEntE dE GInI
dAto PrIMArIo
dAto SECUndArIo
dEtErMInAntES
dICotMICA
Escala de medicin en la que los valores posibles de la variable son solamente dos (SI-no; femenino-Masculino;
Presente-Ausente)
301
EfECtIvIdAd
EfICACIA
EfICIEnCIA
ELIMInACIn dE
EnfErMEdAd
EnfoqUE
dE
LA
Es la reduccin de la transmisin de casos a un nivel predeterminado(muy bajo); ej, la oMS defini en 1991, que la eliminacin de la tuberculosis como un problema de salud pblica se
alcanzar cuando la prevalencia sea inferior a 1 caso por
milln de habitantes.
rIESGo
302
Glosario
EnSAyo CLnICo no
ALEAtorIo ControLAdo
ErrAdICACIn
Es el logro de un estado donde no hay ms casos, y no pueden aparecer otros casos, siendo innecesario realizar acciones
de control. Ej.: viruela
dE LA
EnfErMEdAd
Error ALEAtorIo
Error tIPo I
Error tIPo II
ESPECIfICIdAd
303
ESPErAnzA dE vIdA
EStAndArIzACIn
EStIMACIn
Proceso para extraer conclusiones acerca de un valor parmetro en la poblacin utilizando informacin muestral.
EStrAtIfICACIn
EStUdIo AntES-dESPUS
Se comparan los resultados en una poblacin antes y despus de realizar una intervencin o que suceda algn cambio
no manipulado por el investigador. En el primer caso evala
efectividad de una intervencin (Ej: programas de garanta de
calidad). En el segundo caso evala el impacto de algn
suceso (Ej: prevalencia de enfermedad pulmonar antes y despus de la instalacin de una fabrica en el barrio). En el primer caso se considera un estudio de intervencin y en el
segundo se trata de un estudio observacional.
EStUdIo CASo-ControL
304
Glosario
que ya han desarrollado el resultado de inters). Eligen controles (personas que no tienen el resultado de inters), pero
similares a los casos con respecto a determinantes importantes como edad, sexo y condiciones mdicas coexistentes. Los
investigadores pueden evaluar entonces retrospectivamente la
frecuencia relativa de exposicin al agente nocivo entre los
casos y controles. Como con los estudios de cohorte, los estudios caso-control son susceptibles de sesgos por caractersticas no medidas. Por consiguiente, la fuerza de la inferencia
que puede deducirse de los resultados puede estar limitada.
EStUdIo CASo-ControL
AnIdAdo
EStUdIo dE CohortE
(ProSPECtIvo)
EStUdIo dE CohortE
rEtroSPECtIvo
EStUdIo dE CortE
trAnSvErSAL
305
EStUdIo obSErvACIonAL
EvALUACIn EConMICA o
AnLISIS EConMICoS
ExACtItUd
Proximidad o contacto con un agente de enfermedad (o proteccin) de modo tal que pueda ocurrir la transmisin efectiva
del agente. tambin se usa como la cuantificacin de la exposicin de un individuo o grupo a un determinado factor.
ExPoSICIn
fACtor dE ConfUSIn o
ConfUndIdor (vArIAbLE dE
ConfUSIn)
306
Glosario
fACtor
dE
ProtECCIn
fACtor
dE
rIESGo
fACtor dE rIESGo
IndEPEndIEntE
fACtorES
dE
rIESGo
fACtorES ProtECtorES
fALACIA ECoLGICA
Error sistemtico que ocurre cuando se observa una asociacin entre variables que representan promedios grupales y se
interpreta como una asociacin de las variables en cada individuo. Es posible de cometer en estudios ecolgicos donde
los valores de las variables analizadas son datos agregados y
no es factible saber si efectivamente la relacin en cada individuo se mantiene.
307
GrAvEdAd dE Un
ProbLEMA dE SALUd
GrUPoS
dE
ALto rIESGo
hIPtESIS
IMPACto EConMICo
MPACto
SoCIAL
InCIdEnCIA
InCIdEnCIA ACUMULAdA
IndICAdor
dE
SALUd
308
Glosario
fenmeno complejo con las ventajas de las sntesis y las desventajas de la prdida de detalles.
ndICE dE dESArroLLo
hUMAno (Idh)
Es un promedio simple del: ndice de esperanza de vida, ndice de nivel educacional e ndice de P.I.b. ajustado. de acuerdo a los criterios de clasificacin de pases segn I.d.h. se
encuentran tres grupos: alto desarrollo humano (de 0,800 y
superiores), desarrollo humano medio (con valores de 0,500 a
0.799) y desarrollo humano bajo (valores inferiores a 0,500).
Este indicador es elaborado en cada pas con la coordinacin
del Programa de naciones Unidas para el desarrollo (PnUd).
ndICE rESUMEn
Consiste en la creacin, a partir de varios indicadores de diferente orden (sociales, demogrficos, econmicos, de salud, etc.), de
un ndice resumen que permita ordenar a las poblaciones estudiadas segn un gradiente de sus condiciones de vida o de
salud.
InEqUIdAd
InfErEnCIA
IntErvALo
(IC)
dE
ConfIAnzA
309
Se interpreta que tenemos 95% de confianza en que el verdadero valor de dicha prevalencia en la poblacin est en algn punto
entre 15 y 25%. Lo que significa que tenemos menos del 5% de
probabilidades que el valor poblacional sea menor que 15 o
mayor que 25%.
IntErvEnCIn
LEtALIdAd, tASA dE
LnEAS dE IndIGEnCIA y
PobrEzA
MAGnItUd
dE SALUd
dE Un
MArCAdorES
dE
MEdIA
ProbLEMA
rIESGo
Se calcula simplemente sumando todas las observaciones y dividiendo esta suma por el nmero de observaciones efectuadas. La
media pierde representatividad o utilidad cuando la distribucin es
310
Glosario
MEdIAnA
Mtodo EStAdStICo
ModIfICAdor
dE
EfECto
Modo
MUEStrA
MUEStrA ALEAtorIA
MUEStrA Por
ConvEnIEnCIA
311
MUEStrAS PArEAdAS
MUEStrEo ALEAtorIo
EStrAtIfICAdo
MUEStrEo ALEAtorIo
SIMPLE
MUEStrEo Por
ConGLoMErAdoS
tcnica de muestreo probabilstica donde la primer etapa aleatoriza conjunto de unidades (en lugar de unidades aisladas).
(Ej: sorteo de hospitales que ingresarn al estudio dentro de
una zona determinada). requiere de clculos probabilsticos
adecuados para asegurar que todos los individuos tengan la
misma probabilidad de ingresar a la muestra o una probabilidad conocida.
MUEStrEo SIStEMtICo
nECESIdAdES
Concepto cambiante basado en factores culturales, condiciones econmicas, provisin y disponibilidad de servicios de
312
Glosario
nECESIdAdES bSICAS
InSAtISfEChAS (nbI)
PArAdIGMA
PArMEtro
Son los valores reales de la poblacin (verdad en la poblacin) desconocidos en la realidad pero que se intenta estimar
utilizando estadsticas.
PobLACIn ACCESIbLE
Es el subconjunto de la Poblacin blanco que se encuentra disponible para el investigador. Se define agregando a los criterios
de inclusin y exclusin las caractersticas geogrficas y temporales (coordenadas tmporo-espaciales: dnde y cundo).
PobLACIn objEtIvo
bLAnCo
313
PorCEntAjE
PotEnCIA o PodEr
EStAdStICo
PotEnCIALIdAd dE Un
ProbLEMA dE SALUd
PrEvALEnCIA
PrEvEnCIn
PrEvEnCIn PrIMArIA
PrEvEnCIn SECUndArIA
314
Glosario
PrEvEnCIn tErCIArIA
PrIorIdAd
El producto de un ordenamiento de los problemas, necesidades y acciones a realizar realizado sobre la base de ciertos
criterios o tras considerar distintos aspectos. Este ordenamiento permitir identificar as aquellos objetivos ms relevantes que debern hacerse centrales en la planificacin de programas y acciones de salud.
En
SALUd
ProMoCIn
ProPorCIn
Es un cociente cuya caracterstica es que el denominador contiene al numerador. P = a / a + b. Es una parte dividido un
todo. Se puede decir que relaciona el nmero de observaciones con una caracterstica respecto del total de observaciones.
PrUEbAS
dE
SIGnIfICACIn
qALy (AoS
dE vIdA
rAzn
Conjunto de test estadsticos ideados para calcular la probabilidad de que las diferencias entre grupos de observaciones se
deban al azar. Como resultado del clculo se obtiene un valor
de P.
Es un cociente que relaciona diferentes objetos o caractersticas. Se simboliza r = a / b. Lo principal es que el numerador
y el denominador no se superponen.
315
rAzn dE MortALIdAd
ProPorCIonAL
rAzn EStAndArIzAdA dE
MortALIdAd
rEfUtACIonISMo
fALSACIonISMo
rELACIn dE rIESGo
(hazard ratio)
rEPrESEntAtIvIdAd
316
Glosario
rESULtAdo IntErMEdIo
rESULtAdo, vArIAbLE
dE
rIESGo
rIESGo AbSoLUto
rIESGo AtrIbUIbLE
317
SEnSIbILIdAd
Se utiliza para pruebas diagnsticas y corresponde a la proporcin de pacientes con la enfermedad que presentan un
resultado positivo del test diagnstico evaluado (a / [a + c] en
la figura). Informa cmo se comporta el test en los enfermos.
SErIES
dE
CASoS
SESGo o Error
SIStEMtICo
SUPErvIvEnCIA,
AnLISIS dE
tcnica de anlisis de datos que se utiliza cuando el resultado principal en estudio es el tiempo de un evento que se
expresa de manera dicotmica (Ejemplo: SI-no). Permite
estimar la mediana de supervivencia o de tiempo libre de
evento en una determinada poblacin. Se la utiliza para estudiar el pronstico en series de casos con seguimiento.
318
Glosario
tAbLAS dE vIdA, dE
MortALIdAd o dE
SUPErvIvEnCIA
tAMAo
dE LA
MUEStrA (n)
tAMIzAjE
tASA
319
tASA dE MortALIdAd
EdAd
320
Por
Glosario
tASA dE MortALIdAd
SExo
Por
tASA dE MortALIdAd
ProPorCIonAL
tASA dE MortALIdAd
SEGn CAUSAS
Sin duda la caracterstica de mayor importancia para el anlisis de los datos de mortalidad es la causa de mortalidad. Para
simplificar su anlisis se han desarrollado formas de agruparlas (Clasificacin Internacional de Enfermedades) que permiten su comparacin entre diferentes pases. Su clculo es
similar al de la tasa bruta de mortalidad pero generalmente se
expresan por 100.000 habitantes ya que en la mayora causas
de defuncin la incidencia es baja.
tASA GEnErAL dE
fErtILIdAd
vALIdEz
vALIdEz ExtErnA
vALIdEz IntErnA
321
vALor
dE P
vArIAbLE dEPEndIEntE
vArIAbLE IndEPEndIEntE
vIGILAnCIA En SALUd
PbLICA
Es la recopilacin permanente, oportuna, sistemtica y ordenada de informacin que permite observar cambios en la tendencia o distribucin de los problemas de salud y sus factores asociados, para la planificacin, operacin y evaluacin
de actividades de salud pblica.
vULnErAbILIdAd dE Un
ProbLEMA dE SALUd
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Autores
Dr. Roberto Chuit
Ministro de Salud y Medio Ambiente de la Pcia. de Crdoba
Dra. Mnica Liborio
Profesora Titular de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Ciencias
Mdicas - Directora del posgrado de la Carrera de Especializacin en Salud
Colectiva de la Fac. de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Rosario.
Dr. Alberto Palladino
Prof.Adj. a/c de Atencin Primaria de la Salud, Epidemiologa e Informtica II,
Universidad Nacional del Nordeste.
Dr. Hugo Fernndez
Director de Epidemiologa. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin.
Dra. Marina Khoury
Coordinadora Nacional del Programa de Epidemiologa de Campo.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin.
Colaboradores:
Dr. Luis Martinez
Lic. Margarita Robertazzi
Dr. Eduardo Rondelli
Dra. M. Angeles Tessio
Dr. Alfredo G. Zurita
Editorial
Dra. Mariela Rossen
Diseo Didctico
Lic. Eleonora Sansosti
Asesoramiento Acadmico:
Dra. Mara Luisa Ageitos
Lic. Amanda Galli
Acad. Abrahaam Sonis
Produccin creativa
Lic. Alejandra Bello
Diseo grfico
Cristin Fvre & Asoc.
Imprenta
Grafica Cid
Agradecimientos
Programa de Vigilancia de la Salud y Control de enfermedades.VIGIA
Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin
Setermindeimprimiren
GraficaCID,Bs.As.
enelmesdemayode2007.