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Epidemiologa y Servicios de Salud Segunda Edicin

EPIDEMILOGIA Y SERVICIOS DE SALUD

Luis Fernando Cruz Gmez* Alberto Alzate Sanchez

ngela Mara Cruz Libreros

*Segunda Edicin - Ajustada Diseo Curricular Doctorado Epidemiologa y Servicios de Salud

Epidemiologa y Servicios de Salud Segunda Edicin

Imagen de Cubierta: La Epidemiologa: Reina de la Salud Pblica. Diseo de Cubierta: Administradora de Empresas: Luz Adriana Libreros Arana. Apoyo Administrativo y de Sistemas: Administradora de Empresas: Luz Adriana Libreros Arana. Editor: Editorial FERIVA ISBN: Publicacin a disponibilidad de Difusin y Extensin por Atlantic International University. Hawai U.S.A.

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INTRODUCCION

Despus de cuarenta aos de vida profesional y bajo el influjo de Maestros disciplinados, exigentes y actualizados, que desde la dcada de los sesenta, hasta el presente, nos han nutrido de conocimientos y experiencias; hemos logrado configurar, desarrollar y poner en prctica estos saberes, para contribuir como seres humanos a la construccin del bien comn, los cuales hoy presentamos al mundo solidario, acadmico y a la sociedad en general.

As mismo, son fruto del invalorable acompaamiento de compaeros, colegas y de la comunidad en: la lucha por la defensa de la Salud Pblica y la Epidemiologa.Ellos durante los mismos perodos fueron apoyo, gua y permanentes motivadores.Una mencin especial debo hacer del mdico Alberto Alzate, formador de pensadores crticos y generoso exponente de los argumentos no egostas para el mundo de la investigacin.

Fue as mismo fundamental en los ncleos de mi familia los procesos de acompaamiento recibidos de mi esposa Sonia y de mis hijos que desde la eternidad nos acompaan: Victoria Eugenia y Juan Fernando. La paciencia cuando de sacrificar tiempos se requiri y el privilegio que obtuve cuando de manera independiente y libre, mi heredera por excelencia: Angela Mara Cruz Libreros M.D.; PhD con nfasis en Farmaco-Epidemiologa, de la Atlantic International University, acogi con entrega los ideales cultivados y alimentados en el aprendizaje y quehacer permanente, sin renunciar a mejorar y superar los planteamientos hasta ahora compartidos.

Este proyecto que hoy presentamos a la sociedad tiene como eje fundamental la contribucin al enfoquede la Andragoga y la divulgacin y reafirmacin de ideas y compromisos que hoy adquieren especial significado: la epidemiologa y los servicios, gerencia social, la estrategia de la atencin primaria de la salud, los enfoques de la

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complejidad, los modelos de redes sociales y de la salud y a la construccin por sucesivas aproximaciones.

Contiene ste libro de Epidemiologa y Servicios de Salud, en su Segunda Edicin, los trabajos presentados, calificados y aprobados por el Programa de Doctorado de la: School Social and Human Studies con nfasis en Epidemiologa y Servicios de Salud de la Atlantic International University (USA).

Un especial reconocimiento quiero expresar al Dr. Franklin Valcin, President/Academic Dean; a la tutora, Doctora Silvia Stabio y a la asesora Doctora Rosa Mara Gmez; as como al equipo Directivo y Administrativo de la Atlantic International University; por su invaluable apoyo, conocimiento y gua, para lograr el cumplimiento de los objetivos que nos propusimos obtener. Estos contenidos estn ajustados al Diseo Curricular aceptado por AIU.

Las investigaciones que ejemplifican los diferentes captulos han contado con la participacin, autora directa o el apoyo logstico, tcnico o administrativo de los autores y han contado con financiamiento y apoyo total de las instituciones pblicas, solidarias o privadas desde donde, los autores, han aportado los componentes intelectuales de autora. (Irrenunciables en el mundo de la ciencia)

Es por esta razn que renuncian a todo lucro o beneficio material que se pudiese derivar y lo entregan para que sean: Capital Semilla, para que las instituciones pertinentes, apoyen a futuros acadmicos, investigadores, alumnos o docentes. Estos planteamientos, como todos los que hacen trnsito en el mbito de la ciencia y la realidad, no han sido ajenos a la crtica constructiva y siempre muy bien recibida por quienes hoy hacemos esta publicacin. Con el enfoque metodolgico de la Andragoga y el proceso de escritura se incorporan propuestas encaminadas a estos objetivos. Luis Fernando Cruz Gmez Cali, Abril 19 de 2011.

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Contenido
ENSAYO 1: CONEXIONES OCULTAS ........................................................... 9 ENSAYO DOS: Y Que sabes t? ................................................................. 35 ENSAYO 3: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: REQUERIR DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL? ............................................................................. 52 ENSAYO 4: TALLER SOBRE COMPLEJIDAD Y APLICACION EN PROBLEMAS DE SALUD ............................................................................................... 79 CAPTULO 1: LA EPIDEMIOLOGA Y LA PLANEACIN EN SALUD..................... 101 1. 2. 3. INTRODUCCIN .................................................................................................. 101 DESCRIPCIN ..................................................................................................... 102 ANLISIS GENERAL .......................................................................................... 103

4.
5.

DISCUSIONES.145
ESTUDIO DE CASOS. ......................................................................................... 136

CASO 1- ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD EN CALI, EL VALLE Y COLOMBIA. ....................................................................................................... 136 CASO 2- ESTUDIO CON 100 EXPERTOS Y DIRECTIVOS DE LA SALUD DE COLOMBIA: ANLISIS DOFA SOBRE LA RELACIN ENTRE LA PLANEACIN, LA EPIDEMIOLOGA Y LA DEMOGRAFA, PARA LA ELABORACIN DE UN ANTEPROYECTO APLICABLE A NIVEL DE CALI Y EL VALLE DEL CAUCA COLOMBIA. .......................................................................................................................... 140 CASO 3- LA PLANEACIN DE LA INVESTIGACIN PREVENCIN DEL ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN JVENES EN RIESGO Y/O INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRNSITO, EN EDADES ENTRE 18 Y 29 AOS, DE LAS COMUNAS 1, 3, 17, 18 Y 20 DE LA CIUDAD DE CALI.. .................... 147 6. 7. 8. RECOMENDACIONES ........................................................................................ 186 CONCLUSIN ...................................................................................................... 187 BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 187

CAPTULO 2: EPIDEMIOLOGA Y TOMA DE DECISIONES EN SALUD. ................ 193 1. 2. INTRODUCCIN. ................................................................................................. 193 DESCRIPCIN ..................................................................................................... 194

2.1. COMPARTIENDO EXPERIENCIAS. ......................................................................... 195 3. 4. ANLISIS GENERAL ........................................................................................... 205 RECOMENDACIONES ........................................................................................ 249

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5. 6.

CONCLUSIONES ................................................................................................. 251 BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 251

CAPTULO 3: EPIDEMIOLOGA Y POLTICA PBLICA. ................................... 256 1. 2. 3. 4. 5. 6. INTRODUCCION .................................................................................................. 256 DESCRIPCIN ..................................................................................................... 256 ANLISIS GENERAL .......................................................................................... 257 DISCUSIN: LA ATENCIN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE. ............. 266 Resumen Recomendaciones. ........................................................................... 293 CONCLUSIONES ................................................................................................. 296

7-BIBLIOGRAFIA Y NOTAS. .............................................................................................. 297 CAPITULO CUATRO: EPIDEMIOLOGY AND TECHNOLOGY ASSESSMENT. ........ 304 1. 2. 3. INTRODUCCIN .................................................................................................. 304 DESCRIPCION. .................................................................................................... 305 ANLISIS GENERAL DE LA EVALUACIN DE TECNOLOGAS ................ 306

4. DISCUSION A PARTIR DE EXPERIENCIAS: ESTUDIO SOBRE EVALUACIN DE TECNOLOGAS EN SALUD. (PROGRAMAS AMBIENTALES Y COMUNITARIOS) ................................................................................................................ 333 METODOLOGA .................................................................................. 337 4. CONCLUSIONES. .......................................................................................................... 356 5. Bibliografa ............................................................................................................... 358 CAPITULO CINCO: EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS. ............ 362 1. 2. INTRODUCCIN. ................................................................................................. 362 CONSIDERACIONES GENERALES .................................................................. 362

3. DISCUSIN...................................................................................................................... 384 4. 5. CONCLUSIONES ................................................................................................. 409 BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 410

CAPITULO SEIS: LA EPIDEMIOLOGIA A NIVEL LOCAL ................................. 413 1. 2. 3. 4. INTRODUCCION .................................................................................................. 413 LA ERA DE LOS SISTEMAS: QU SIGNIFICA? .......................................... 414 CARACTERSTICAS DE LAS ORGANIZACIONES SOCIALES. ...................... 417 LO MACRO Y LO MICRO COMO NIVELES DE ANLISIS. .............................. 419

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5. ELEMENTOS ESENCIALES AL PROCESO Y RESULTADOS DE LA APLICACIN DE LOS MODELOS DE SALUD A NIVEL LOCAL Y LOS APORTES DE LA DISCIPLINA EPIDEMIOLGICA. (Cali y el Valle del Cauca Colombia. Perodo 1986 1992). ........................................................................................................ 422 6. DESCRIPCIN DEL PROCESO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN CALI Y EN EL VALLE DURANTE EL PERIODO 1986-1992. ........................................ 423 7. 8. 9. TALLER Y ESTUDIO DE CASO: La epidemiologia aplicable a nivel local449 CONCLUSIONES ..................................................................................................... 456 BIBLIOGRAFA ........................................................................................................ 458

CAPITULO SIETE: EPIDEMIOLGY AND HEALTH CARE QUALITY MANAGEMENT.462 1. 2. 3. INTRODUCCIN. ................................................................................................. 462 CONSIDERACIONES GENERALES. .................................................................... 463 DISCUSIN.- ............................................................................................................ 487

3.1 CASO DE DISCUSIN UNO: ....................................................................................... 487 3.2 CASO DE DISCUSIN DOS ........................................................................................ 501 4. 5. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 507 BIBLIOGRAFA Y NOTAS. ..................................................................................... 508

CAPITULO OCHO: EPIDEMIOLOGY AND FINANCIAL MANAGEMENT. ................ 511 12. 3. 4. INTRODUCCIN. ..................................................................................................... 511 DISCUSIN GENERAL ....................................................................................... 513 CONSIDERACIONES GENERALES EN UNA ECONOMA ................................ 517 EL DESARROLLO COMO LIBERTAD .............................................................. 551

5. LA GERENCIA DE LAS FINANZAS Y LA ECONOMA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y DEL CUIDADO MDICO ...................................................... 555 6. MTODOS DE EVALUACIN ECONMICA EN LOS SERVICIOS Y PROGRAMAS DE SALUD. ................................................................................................ 562 7. 8. CONCLUSIONES. .................................................................................................... 581 BIBLIOGRAFIA. ....................................................................................................... 583

CAPITULO NUEVE: REFLEXIONES SOBRE: TICA, EPIDEMIOLOGIA Y SALUD. .. 586 1. 2. INTRODUCCION ...................................................................................................... 586 LA FILOSOFA COMO DEFENSA DE LA CIENCIA ............................................ 587

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3. CONSIDERACIONES GENERALES Y APOYO DE BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA Y ESPECIALIZADA EN EL TEMA DE LA ETICA (AFINES A LA TEMATICA DE LA SALUD) ..................................................................................... 590 4. LO LEGAL, LO LEGITIMO, LA ETICA, LA MORAL. .......................................... 593

5. EL APRENDIZAJE ETICO EN CUARENTA AOS EN LA CONDUCCIN DE LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA Y LA GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD............................................................................................................................ 598 6. 7. 8. 9. 10. LA SALUD: UN DERECHO Y UN DEBER ............................................................ 611 DISTRIBUCIN Y RACIONALIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ...... 613 TICA EN LA GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ................................ 622 CONCLUSIONES ..................................................................................................... 632 BIBLIOGRAFA, LECTURAS RECOMENDADAS Y NOTAS. ............................ 634 INTRODUCCIN. ...................................................................... 638

CAPITULO DIEZ. Epidemiologia y Evolucin histrica. ..................................... 638 1.

2. LA APARICION DE LA EPIDEMIOLOGIA, SU EVOLUCION Y RELACION CON LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD. .......................................... 645 3. 4. 5. 6. 7. LA GRAN INFLUENCIA INICIAL DE LA ESTADSTICA ........................ 661 HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGA OCUPACIONAL. .......................... 672 REFLEXIONES HISTRICAS EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD. .. 674 CONCLUSIONES. ..................................................................... 678 BIBLIOGRAFA Y NOTAS ........................................................... 679

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ENSAYO 1: CONEXIONES OCULTAS

1. INTRODUCCIN Y CONTEXTO Fritjof Capra (Viena, 1 de febrero de 1939) es un reconocido fsico austriaco. Doctor en Fsica terica de la Universidad de Viena en 1966, Fritjof Capra ha trabajado como investigador en fsica subatmica en la Universidad de Pars, en la Universidad de California (U.C.) en Santa Cruz, en el Acelerador Lineal de Londres y en el Laboratorio Lawrence Berkeley de la U.C. Tambin ha sido profesor en la U.C. en Santa Cruz, en Berkeley y en la Universidad de San Francisco. Al mismo tiempo y por 30 aos, a sus actividades de investigacin y enseanza, Capra ha estudiado en profundidad las consecuencias filosficas y sociales de la ciencia moderna. Una cuidadosa lectura del libro Las Conexiones Ocultas de Fritjof Capra muestra en primer lugar que el propsito del libro, con el soporte temtico de investigaciones escritos, dilogos y participacin en conferencias; se orienta a estudiar y analizar el cambio fundamental en el mundo, en aspectos de la ciencia, como en la sociedad. Plantea, la aparicin de una nueva visin de la realidad y las consecuencias sociales de esta transformacin cultural. Identifica el cambio como: a. Un cambio profundo, que ocurre gradualmente, como resultado de mltiples influencias; b. Un resultado de contribuciones de cientficos y matemticos hacia la formulacin de una teora de los sistemas vivos, con una nueva teora matemtica, teora de la complejidad o teora de la dinmica no lineal. c. Una trasformacin cultural que trae implicaciones sociales.

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d. La nueva visin de la realidad, que con el tiempo debera reemplazar en diversas disciplinas, la visin cartesiana, mecanicista y lineal. En esta nueva visin no se reconocen diferencias entre los seres humanos y la Naturaleza y se reconoce el valor intrnseco de todo ser vivo Aporta con sus publicaciones desde los setenta, los elementos conceptuales y de investigacin que sustentan sus planteamientos, entre las obras se encuentran: The Tao of Phycis(1975); The turning Point (1982); Green politics (1984; Beloging to the Universe (1991) y Eco-management (1993); en 1998 publico el relato: Uncommon Wisdom: Conversations with Remarkable People.

Muchos de sus aportes nacen de su relacin amistosa con autores expertos en diversas temticas (educacin, complejidad, globalizacin, psicologa, biologa) y de su participacin en mltiples escenarios internacionales.

El libro, se divide en dos partes, en la primera aborda el tema de: La vida, la Mente y la Sociedad; y en la segunda parte plantea: Los Retos para el Siglo XXI y remata con un Epilogo, que invita a: Aplicar el sentido comn.

Contiene siete captulos, en donde cada uno muestra su propia identidad, pero en el anlisis final dan como resultado planteamientos interrelacionados y coherentes, lo cual es esencial para la organizacin que seguir este ensayo. Los captulos se ordenan desde lo biolgico a la realidad social, por cuanto la realidad social evolucion, a partir del mundo biolgico en un periodo de entre 2 a 4 millones de aos.

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2. CONTENIDO- PRIMERA PARTE. El Mundo Biolgico

La vida expresada en organismos vivos: animales, plantas, seres humanos, microorganismos; tienen en las clulas, como redes no lineales unos elementos fundamentales; sin ellas no habra vida en el planeta; as mismo, redes de clulas, rganos y sistemas de rganos.

En el interior de las clulas hay sistemas complejos, en las clulas hay dos clases de macromolculas: las protenas y los cidos nucledos (El ADNacido

desoxirribonucleico y el RNA- acido ribonucleico); se desarrollan procesos metablicos (redes qumicas) y patrones de relacin entre las macromolculas. Estos elementos nos acercan a un enfoque de vida centrado en la clula, como un todo y no en sus partes.

En este sentido se destaca para la vida, la funcin que tiene el ADN en la autoreplicacin de la clula

Centrados en la clula es vital el rol de la membrana celular, como estructura activa, semiimpermeable, que se abre y se cierra para regular los productos de la actividad metablica y proteger de la influencia daina del entorno, por ello se afirma que la membrana protege la identidad de la clula y se comporta como un sistema cerrado.

A travs del flujo qumico y energtico, la vida se reproduce, se regenera y se perpeta.

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La configuracin de estas redes dinmicas, nos permiten afirmar que donde hay redes hay vida.

La funcin de cada componente en la red consiste en transformarse o sustituir a los dems de modo que la red entera se genera as misma de manera continua. De esta forma se dan los cambios al mismo tiempo que mantienen sus patrones de organizacin en forma de red.

Esta dinmica de auto gnesis fue identificada por los bilogos: Humberto Maturana y Francisco Varela (autopoiesis: que se hace as misma).

Al describir la red metablica de una clula, nos damos cuenta de su sorprendente complejidad. Pensemos en la red energtica (formada por molculas especiales de fosfatos ATP); el DNA, con una compleja red de genes interconectados, rica en bucles de retroalimentacin, en la que cada gen regula, de manera directa o indirecta, las actividades de los dems genes.

La clula es una red metablica, con catalizadores y circundada por una membrana auto gentica; que es material y energticamente orientada en un sistema abierto; que utiliza un flujo constante de materia y energa para producirse, regenerarse y perpetuarse as misma ; que funciona lejos del equilibrio pero estable, (cuando se supera el punto de bifurcacin de la inestabilidad), all donde pueden emerger espontneamente nuevas estructuras (disipativas: Prigonine, las describe como un sistema abierto, alejado del equilibrio, pero que se mantiene en estabilidad) y formas de orden (auto organizacin), lo cual conduce al desarrollo, el aprendizaje, la creatividad y la evolucin.

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Ante ello se ha encontrado que las estructuras disipativas no tienen porque ser necesariamente sistemas vivos, pero, dado que la emergencia constituye una parte integrante de su dinmica, toda estructura disipativa tiene la potencialidad de evolucionar.

Ello significa, la existencia de una evolucin prebitica: una evolucin de la materia inanimada que debe haberse iniciado con cierta anterioridad a la emergencia de las clulas vivas. Sobre este planteamiento hay aceptacin cientfica plena, pero no hay consenso sobre los detalles del proceso.

Esta teora de un proceso de evolucin continuo, fue introducida en la ciencia por el bioqumico ruso Alexander Oparinen su obra, El origen de la vida, publicada en 1929.

Los cientficos han hecho observaciones y anlisis cuidadosos, que identifican que la vida celular tiene sus races en una fsica y la qumica universales, existentes antes de la evolucin de las clulas.

Pero, cmo dentro de estos ejes, sin otros ingredientes, logr la materia organizarse as misma hasta llegar a evolucionar convertirse en molculas complejas de las que

emergiera la vida?

Harold Morowitz, aporta lneas de investigacin y hoy da el Dr. Capra trata de resolver este rompecabezas de forma totalmente distinta.

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El nuevo pensamiento, parte de la hiptesis de que muy al principio, mucho antes de la complejidad molecular, algunas molculas se reunieron y formaron membranas primitivas que constituyeron burbujas cerradas que evolucionaron en el interior de las burbujas precursoras de vida.

Estas burbujas son conocidas por los qumicos como vesculas.

Estas vesculas determinan entornos internos y externos. El entorno interno es cerrado y en el que ocurren reacciones qumicas , que producen grandes cantidades de molculas escasas, entre las que se destacan las constitutivas de la membrana celular, molculas capaces de absorber la luz solar (para generar potenciales elctricos en la membrana y la vesculas convertirse en conversor de energa luminosa en elctrica potencial y con ello activar procesos qumicos en el interior de la vescula).El flujo de materia y energa , segn Morowitz, es necesario no solo para el crecimiento y replicacin de las vesculas, sino para la persistencia de la estructura.

Las vesculas son sistemas abiertos, sujetos a flujo permanente de materia y energa, que en su interior como espacios cerrados, hacen posible el desarrollo de redes de reacciones qumicas, esenciales a las races de las redes vivas y de sus estructuras disipativas.

Cuando el proceso de estabilizacin y de crecimiento ya no es capaz de mantener la integridad de la membrana y la vescula se fragmenta en dos o ms burbujas.

Un aspecto esencial en la dinmica del ensayo es destacar la identificacin que el autor hace de las tres principales vas de la evolucin, a travs de las cuales la vida se fue 14

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desarrollando a lo largo de tres millones de aos, desde antepasados bacterianos universales hasta la emergencia de los seres humanos, sin que se quebrara el patrn de sus redes auto genticas a saber: mutacin; intercambio de genes y simbiosis

3. LA MENTE Y LA CONSCIENCIA Es preciso ahora revisar y manejar conceptos sobre: el pensamiento, los valores, el significado y el propsito y los fenmenos que pertenecen al mbito de la consciencia y la cultura humanas.

Con este proceso, entraremos sucesivamente, a la comprobacin de una nueva visin unificada de la vida, la mente y la consciencia, en la que la consciencia humana este inexorablemente ligada al mundo social de las relaciones interpersonales y de la cultura.

Un punto de quiebre lo constituye, la ruptura con la divisin cartesiana entre mente y materia, por cuanto ella generaba una parlisis de creatividad para poderse imaginar cmo poda estar relacionada el cuerpo con aquella sustancia pensante...

El anlisis empieza con el aporte decisivo de la visin sistmica de la vida segn el cual la mente y la consciencia no son sustancias, sino procesos.

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Gregory Bateson, empleo por primera vez la expresin proceso mental y Humberto Maturana , quien centro su atencin en la cognicin o proceso de conocer... En los setenta con Francisco Varela, Maturana amplio su trabajo para proponer la Teora de Santiago de la Cognicin.

Esta teora ubica el proceso del conocimiento ligado al proceso de la vida., implicada en el auto gnesis y auto perpetuacin de redes vivas. La actividad mental es la encargada de organizar todos los procesos de la vida. La cognicin implica: percepcin, emocin y comportamiento.

Recordemos que la mente est relacionada con la autopoiesis o auto gnesis y como tal experimenta cambios estructurales continuos, por influencia del entorno o como consecuencia de la dinmica interna del sistema (bien sea por auto renovacin o por creacin de nuevas estructuras), conservando el patrn de organizacin.

El acoplamiento estructural (esquema de aprendizaje), segn Maturana y Varela, establece una clara diferencia entre el modo que los sistemas vivos y los no vivos interactan con sus entornos.

A medida que se interacta con el medio, se tienen registros precedentes, que hacen que todo ser vivo tenga su historia. Por ello el comportamiento de los sistemas vivos est determinado por su estructura y es por ello, que el comportamiento del organismo es a la vez determinado y libre.

Segn Maturana y Varela, el ser vivo nunca es posible dirigirlo, sino tan solo perturbarlo, por cuanto estas perturbaciones del entorno van a activar sus propios 16

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cambios. Con la libertad decide a que va a prestar atencin y que es lo que lo va a perturbar (Fundamental en la Teora de Santiago de la Cognicin).

La identificacin de la mente con la cognicin, con el proceso de la vida constituye una idea completamente nueva en la ciencia, pero sin embargo es una de las intuiciones ms profundas y arcaicas de la humanidad

La descripcin de la cognicin como el soplo de la vida parece una metfora perfecta.

Hasta aqu podramos resumir: la mente y la materia no pertenecen ya a dos categoras distintas, que pueden ser vistas como manifestaciones de dos aspectos

complementarios del fenmeno vital: proceso y estructura.

La cognicin es un fenmeno mucho ms amplio que la consciencia, lo cual significa que la vida consciente, se desarrolla en determinados niveles de complejidad que requieren un cerebro y un sistema nervioso superior.

La consciencia es una corriente en continuo cambio, que tiene en la dcada de los noventa avances destacables, con aportes firmados por algunos Premio Nobel.

Hay dos elementos de consenso vigentes: a. El reconocimiento de la consciencia como un proceso cognitivo. b. La distincin entre dos clases de consciencia,

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A saber: la primaria (resultante de una compleja actividad neural., en donde las experiencias perceptivas, sensoriales y emocionales son bsicas o primarias, presente en mamferos y tal vez en algunos pjaros y vertebrados);la segunda: consciencia de orden superior o reflexiva, lo cual implica reflexin y la consciencia de s mismo, la cual emergi con la evolucin de los grandes simios u homnidos, junto con el lenguaje, el pensamiento conceptual y las dems caracterstica que terminaron desarrollndose en la consciencia humana.

La experiencia consciente es un fenmeno emergente, lo cual significa que no puede ser explicado solo en trminos de mecanismos neurales, esta experiencia surge de la compleja dinmica no lineal de de las redes neurales (recordar el ejemplo conocido procedente de la qumica: la estructura y las propiedades de la azcar, el azcar con su sabor dulce se refiere realmente a una serie de fenmenos emergentes a distintos niveles de la complejidad). As mismo, se requiere del reconocimiento de los cientficos de que el anlisis de la experiencia vivida, fenmenos subjetivos, tiene que ver con la ciencia de la consciencia.

Recordemos

como despus de trescientos aos de Descartes, la teora cuntica

demostr que ese ideal clsico de una ciencia objetiva es insostenible al tratar con fenmenos atmicos; aunque esto no significa el abandono del rigor cientfico y el esfuerzo cientfico colectivo.

Cuando los cientficos de la cognicin dicen que la mente esta encarnada, tiene implicaciones mayores a la de que para pensar necesitamos cerebro, por cuanto es necesario todo el cuerpo; es por ello el planteamiento de que la estructura intrnseca de la razn surge de nuestro cerebro y nuestro cuerpo.

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Tal como se menciono antes, el mundo interno de nuestra consciencia reflexiva aparece en la evolucin de la mano del lenguaje, de la tecnologa y de la realidad social, lo cual significa que la consciencia no es solo un fenmeno biolgico sino social, mediante procesos de mutuo acoplamiento estructural (Maturana).

El mundo que todos ven, no es el mundo, sino un mundo que alumbramos con todos los dems. (Maturana y Varela).

Durante las dos ltimas dcadas del Siglo XX, los cientficos de la cognicin aportaron: La mente es inherentemente encarnada en el cuerpo. El pensamiento es en su mayor parte inconsciente Los conceptos abstractos son en gran medida metafricos.

El documento trata desde la formacin de vesculas hasta el surgimiento de la conciencia, lo cual nos acercara a cuestionarnos s en la vida solo hay molculas (concepcin reduccionista, segn el autor) o tambin hay elementos del orden espiritual en la vida, tal como lo hemos conocido y aprendido en nuestra culturas.

Qu pasa con el espritu humano?, l autor busca el significado de la palabra espritu, el cual significa soplo, aliento. Revisando diferentes corrientes religiosas y tradiciones filosficas, compromete el significado original de la palabra espritu, como el del soplo de la vida.

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El soplo de la vida se relaciona ntimamente con la respiracin como aspecto esencial del metabolismo de toda forma de vida. Es entonces el espritu o soplo de la vida lo que tenemos todos los seres vivos en comn.

Desde otro ngulo, la espiritualidad o vida espiritual, es una manera de ser que nace, crece y evoluciona de las determinadas experiencias profundas de la realidad.

Vale la pena resaltar algunas consideraciones de un breve ensayo de David SteindRast, monje benedictino y escritor, titulado Spirituality as Common Sense.

Parte el ensayo del concepto de espritu como soplo de vida, e identifica la espiritualidad como momentos de exaltacin de la sensacin de estar vivos (mente y cuerpo). Sensaciones descritas tambin, por el siclogo Abraham Maslow, como experiencias cumbre.

Esta espiritualidad es una experiencia de absoluta unidad, no solo a nivel individual, sino tambin con los que nos rodean de manera cercana o no y con el entorno

estimulador de nuestra evolucin, desarrollo y crecimiento.

Al mirar el mundo, sabemos que formamos parte de un orden superior, de la gran sinfona de la vida.

Estos elementos obligan, en Occidente a los filsofos reexaminar varios axiomas, a la luz de la ciencia cognitiva.

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Debemos responder a la necesidad humana de conocernos, de saber quines somos, como experimentamos el mundo y Cmo deberamos vivir en nuestra realidad?

Es necesario un dialogo entre filosofa y ciencia cognitiva, para complementarse y enriquecerse, sobre todo para comprender hasta qu punto las presuposiciones filosficas ocultas influyen en sus teoras y como finalmente se establece una coherente y pertinente relacin con la Realidad Social.

4. LA REALIDAD SOCIAL

En el propsito del autor del libro y de este ensayo, el desarrollo de un marco unificado y sistmico para la comprensin de los fenmenos biolgicos y sociales, hemos

sentado las bases de las nociones de dinmica no lineal o teora de la complejidad y ahora tratamos de extender esta nueva comprensin de la vida al mbito social.

De inmediato enfrentamos un gran nmero de fenmenos (normas de conducta, valores, intenciones, valores, intereses, percepciones, mandatos, estrategias, diseos y relaciones de poder), que no tienen un rol en el mundo no humano, pero que son de la esencia de la vida social.

Tal como se planteo anteriormente, la consciencia emergi durante la evolucin de nuestro antepasado homnidos, junto con el lenguaje, el pensamiento conceptual y el mundo social de las relaciones organizadas y de la cultura. Es por ello que la comprensin de la realidad social est fuertemente conexa a la consciencia reflexiva.

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La naturaleza de los sistemas vivos, cuando tratamos de extenderla a la comprensin al mbito y realidad social est relacionada con: a. La materia: con una estructura disipativa, como un sistema abierto que opera lejos del equilibrio; b. La forma: cuyos patrones de organizacin son una red con, encarnados fsicamente en un cuerpo, de manera incesante y auto gentica; c. Unos procesos: como sistemas cognitivos que estn ntimamente ligados al patrn de autopoiesis (que se hace as misma); d. El significado: dado que la accin humana se origina a partir del significado que atribuimos a nuestro entorno. Por ejemplo, la cultura es creada y sostenida por una red (forma) de comunicaciones (proceso), que le define un significado.

Se plantean como integradas para llegar a una comprensin sistmica de la realidad social.

Es importante resaltar que la vida no est nunca disociada de la materia, como lo demuestra el autor cuando trae a colacin: los fenmenos cognitivos son inmateriales, pero tienen un sustrato fsico (surgen del cuerpo y estn conformados por l). O cuando se plantea, que el metabolismo celular, caracterstica diferencial de los seres vivos de los no vivos, no es una propiedad de la materia ni una fuerza vital, sino un patrn especfico de relaciones entre procesos qumicos, que a pesar de producir

componentes materiales, el patrn en red en s mismo inmaterial.

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La red se constituye en uno de los patrones de organizacin bsicos para todos los sistemas vivos y dentro de ellos los relacionados son la realidad social.

Una red social es un patrn no lineal de organizacin, son ante todas redes de comunicacin que involucran lenguaje simblico, relaciones de poder, de confianza y colaboracin positiva o negativa.

Las redes de comunicacin generan nuevas imgenes mentales, nuevos pensamientos y nuevos significados y coordina el comportamiento de sus miembros. Es con esta compleja dinmica como surge el sistema integrado de valores, creencias y conductas que son la columna vertebral de la cultura. (Forma distintiva de vivir de un pueblo).

Otra caracterstica fundamental de la realidad social es el ejercicio del poder (segn Galbraith: el coercitivo (fuerza); el compensatorio (recompensas e incentivos); el condicionado (cambia la creencia por la persuasin o la educacin). El poder se relaciona con la autoridad en la medida que se confiere poder a otros para que acten ( razones legales, del conocimiento o del reconocimiento personal).

Para continuar nuestro ensayo tomemos algunos elementos bsicos tratados en relacin con la teora social y que pueden ser importantes al tratar la realidad social.

El autor hace una descripcin general sobre la teora social , desde el Siglo XIX, desde la escuela del Positivismo de Augusto Comte, con Emile Durkheim y Max Weber, considerados los fundadores de la Sociologa moderna ( los cuales ejercieron enorme influencia sobre el estructuralismo y el funcionalismo, escuelas dominantes en el principio del Siglo XX; en los cuarenta y cincuenta, al lado del lingista Claude Levi23

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Strauss y de Talcott Parsons, quien trat de integrar el estructuralismo y el funcionalismo con una orientacin sistmica y que recibi de Niklas Luhmann una profundizacin. Este ltimo ha impulsado a partir de las ideas de Maturana y Varela, la teora de autopoiesis social

Escuelas opuestas a las de la primera mitad del Siglo XX, para integrar los conceptos de: estructura social, libre albedrio humano y la teora crtica encarnan: Anthony Giddens y Jurgen Habermans, durante la segunda mitad del siglo.

Giddens plantea que hay que tomar en serio las intuiciones fenomenolgicas subjetivas; concibe el concepto de estructura social como compleja; usa trminos: propiedades estructurales (divisin del trabajo) y principios estructurales (distintos tipos de sociedades); plantea las interacciones entre estructuras sociales y libre albedrio como cclicas y con un flujo constante de conducta.

En los setenta Habermans formula la teora de accin comunicativa, y se convierte en el exponente contemporneo destacado de la teora crtica. La cual se orienta a tratar el problema del poder y se orienta a la emancipacin...

Los elementos trabajados hasta el presente en este ensayo, se constituyen en argumentos resmenes del esbozo planteado en el Libro, de un marco unificado y sistmico para la comprensin de la vida biolgica y social.

La segunda parte del ensayo y del libro se desarrollan a travs del eje: Los retos para el Siglo XXI y se escribe haciendo un aporte libre pero coincidente a los temas all tratados. 24

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CONTENIDO- SEGUNDA PARTE.

5. RETOS DEL SIGLO XXI

Vivimos y trabajamos en una poca de grandes transformaciones caracterizadas por conflictos regionales, por luchas nacionales encaminadas a conquistar la libertad y la democracia, por crisis globales y por vertiginosos cambios climticos, tecnolgicos y sociales. Las empresas del Estado, privadas o cualquier otro organismo o entidad social, estn pasando por una profunda transformacin al intentar afrontar los complejos retos que supone operar dentro de un mercado global en una poca de incertidumbre y de cambio. Los modelos de administracin tayloriana requieren ser superados y la visin de empresas e industria como maquinas para hacer dinero. Agreguemos a todos estos cambios los desplazamientos de las poblaciones, los cambios de valores, el cambio climtico, la revolucin tecnolgica, la biotica, y se evidenciar la necesidad de nuevas estructuras de organizacin, as como de una nueva liderazgo individual y colectivo. concepcin del

Los retos que encaran hoy las empresas son enormes, muy complejos y, en cierta medida, desconocidos. Los lderes de las empresas se ven obligados a repensar el concepto mismo de empresa, su misin, su estructura, su operatividad, sus relaciones internas y externas; se deciden a reestructurar sus organizaciones, a estimular el aprendizaje en la prctica y en la organizacin, a desarrollar enfoques totalmente

distintos para no perder la competitividad y en muchos, casos para sobrevivir.

Los cambios en nuestras economas al pasar de un modelo industrial (protegido) a una economa global (de apertura), plantean un enorme reto para las empresas. A estas circunstancias hay que sumarle una crisis de valores y de objetivos industriales, la poca credibilidad en los lderes, el escepticismo y la carencia de compromisos.

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5.1 CAMBIO Y COMPLEJIDAD

En la historia de la humanidad y del pensamiento se ha estado permanentemente pidiendo que se disipen las oscuridades, dudas y brumas para lograr poner claridad y ante la emergencia social y la novedad se logre con creatividad un nuevo orden. Deben superarse, los modos simplificadores del conocimiento que pueden generar visiones reduccionistas que aproximan ms a la ceguera.

Por ello hay necesidad de encarar esta realidad y/o complejidad, sin que signifique, que se detengan o limiten los avances en la busca de la evidencia cientfica y la identificacin de los lmites borrosos de los fenmenos complejos.

La poca actual, signada por: un proceso de revolucin tecnolgica de la informacin ( con aceleradas etapas desde: el gran computador, los chips, los PC, la fibra ptica, la trasmisin laser, la telefona mvil, las redes electrnicas, el Interne); el gran influjo del enfoque econmico, que tambin apareci en la postguerra, cuando se tuvo gran

confianza en el papel impulsor de la acumulacin de capital fsico, se alerta, porque est acompaado de un modelo de Globalizacin econmica con predominio del libre mercado, que esperaba derramar sus beneficios a todos los rincones del mundo.

Las situaciones extremas que el mundo ha vivido, desde un quimrico socialismo (que tena en su interior avaras y aberrantes situaciones de poder puestas al descubierto por el vendaval de las insurrecciones democrticas) hasta las situaciones de libre mercado (que han desembocado en un capitalismo autmata), refuerzan la necesidad de un nuevo orden.

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Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalizacin, 2002, Editorial Taurus, nos sugiere el replanteo de la forma como la Globalizacin ha sido gestionada y habla sobre el efecto devastador de la misma en los pases pobres.

Manuel Castells profesor de la Universidad de California, en su libro: The rise of the network society, invita a tratar de comprender las profundas races del mundo, por cuanto algunos acontecimientos de xito en el desarrollo material de algunas naciones, no son suficientes ante los fracasos en la preservacin del medio ambiente, la salud, de la paz y se demanda el acopio de una nueva cultura, de alta cooperacin local e internacional.

Existe un amplio reconocimiento acerca de la aceleracin con que se estn produciendo los cambios en la sociedad. La aceleracin del cambio es tanto en la mente como en el ambiente. Asimismo, hay que tener en mente, la velocidad con la que es posible

calcular, comunicar, producir, distribuir y satisfacer las necesidades de los usuarios.

Los cambios ejercen una presin tal que requieren de una atencin para evitar costos a consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptacin a los rpidos cambios actuales exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo hacemos. (Por ejemplo, la Biloga Molecular Wae Wan Hoe, afirma: Las tecnologas de ingeniera gentica son en los albores del Siglo XXI, diez veces ms rpidas y poderosas que lo que ocurra en la dcada de los ochenta.

5.2 ALGUNAS CONSIDERACIONES BSICAS EN EL TEMA DE LA COMPLEJIDAD

La complejidad no conduce a la eliminacin de la simplicidad, aparece donde esta falla La organizacin como un sistema vivo se desarrolla a si misma. Nada de lo que se necesita es realmente nuevo. Existe la necesidad de un nuevo lenguaje, un ajuste 27

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cultural. Hay que superar en las organizaciones el lder hroe y propiciar enfoques de liderazgo del cambio y de desarrollo humano sostenible.

El pensamiento complejo aspira a lograr el conocimiento multidimensional, pero sabe que el conocimiento completo es imposible. Adems, la complejidad no conduce a la eliminacin de lo simple, la complejidad surge para integrar en lo posible, los modos simplificados de pensar.

En sntesis, la complejidad, afronta el desafo de la realidad en el mundo, rene el orden y el desorden; lo uno y lo diverso, e impulsa el enfoque interactivo.

5.3 APRENDER DE LA ORGANIZACIN, EL REDES Y LA PRCTICA

LIDERAZGO, LA CALIDAD, LAS

Una organizacin social como sistema vivo se orienta hacia la calidad y proyecta su vocacin social; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfaccin de sus usuarios, y su cultura organizacional se impregna de un permanente afn y deseo de aprendizaje.

La jerarqua de la organizacin abandona la prepotencia de su investidura y entiende ms su funcin en el liderazgo de las ideas, del ejemplo y de la apertura de espacios El liderazgo, contrario a lo que se presenta en modelos mecanicistas, tiene as un rea concreta para ejercerse, facilitando con ello que el lder permita que otros sean lderes, para que a su vez stos sean agentes de cambio en la organizacin y en la misma sociedad. Se hace evidente; la necesidad de aprender haciendo, es una concepcin de hombres modernos para concepciones sistmicas integrales.

La implementacin de esta concepcin sistmica compleja, va ligada a desarrollos en la organizacin social tales como:

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a. El trabajo de equipo; b. La toma de decisiones participativas; c. El Desarrollo de Red sociales, redes de comunicacin formal e informal; d. Comunicacin efectiva, tanto a nivel de la organizacin como con las comunidades de las que se aprende; e. Enfoques de autoevaluacin y participacin social; f. La educacin permanente y aprendizaje tanto individual como colectivo ; g. Los estilos de direccin orientados al impulso de la motivacin para hacer las cosas bien; h. La responsabilidad social empresarial aplicada con diferentes modelos probados ( ONG, y trabajo con Sociedad civil en Democracia y Cultura ciudadana); i. A partir de la emergencia social, la novedad , aparece incertidumbre y con ello la creatividad, para lograr un nuevo orden; j. El desarrollo de avances tecnolgicos de comunicacin e informtica ligadas a un modelo econmico con valores como la dignidad, la libertad, el desarrollo sostenible.

5.4 LIBERTAD Y DESARROLLO

No es posible, en pleno siglo XXI y en la versin libre de este ensayo, cuando se hace una revisin de los retos del S XXI, no mencionar algunos elementos fundamentales, planteados por el profesor AMARTYA SEN, Premio Nobel de Economa 1968 en su libro: DESARROLLO Y LIBERTAD, 2000, Editorial Planeta Segn este Autor la concepcin de desarrollo basada en las libertades fundamentales de los individuos tiene trascendentales implicaciones para la comprensin del proceso de desarrollo, as como para la forma y los medios de comentario. Desde el punto de vista de evaluacin, implica la necesidad de evaluar los requisitos del desarrollo desde la perspectiva de la eliminacin de la falta de libertades que sufren los miembros de la

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sociedad. El motivo con que concebimos el desarrollo como libertad no es tanto ordenar todos los Estados o todos los escenarios posibles y elaborar una ordenacin completa como llamar la atencin sobre importantes aspectos del desarrollo, cada uno de los cuales, merecen que nos fijemos en el El papel Constitutivo de la libertad est relacionado con la importancia de las libertades fundamentales, para el enriquecimiento de la vida humana incluir la eliminacin de las privaciones de esa persona de analizar algunas libertades instrumentales que El proceso de proceso de

desarrollo, cuando se juzga en funcin del aumento de la dignidad humana, ha de tendremos eleccin directa o

contribuyen,

indirectamente, a la libertad general que tienen los individuos, para vivir como les gustara.

5.5 COMUNICACIN Y ORGANIZACIN

Una de las necesidades bsicas del universo empresarial y de las personas que forman parte de l consiste en alcanzar un nivel ptimo de organizacin y comunicacin. La palabra organizacin significa simultneamente accin y efecto de organizar y conjunto organizado. Pero si profundizamos un poco ms, esta ltima expresin nos evoca a la empresa en su totalidad, conformada a partir de una distribucin formal de responsabilidades. Es por lo tanto, una palabra que connota multidimensionalidad y polivalencia.

Una organizacin es para efectos del tema que nos ocupa, la forma que asumen todas las asociaciones humanas para lograr sus fines de productividad, prosperidad y mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones. Su verdadera dinmica se encuentra en una interrelacin compleja de recursos, factores culturales y

motivacionales de las personas que la integran

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5.6 REFLEXIONES SOBRE: GENTICA, TICA Y VALORES

Todo lo concerniente al desarrollo tecnolgico y del conocimiento, se ha convertido en un tema de creciente e inters y preocupacin pblica, econmica, cultural y cientfica, en la medida que se acentan temas como: La biotecnologa, la ingeniera gentica, la revolucin de la Informtica, la clonacin, la biotecnologa vegetal, los trasplantes de rganos, la maternidad subrogada y la eutanasia, el uso indiscriminado de los recursos naturales, la crisis financiera mundial, el consumismo, entre otros.

Notorio impacto existe en el mundo como consecuencia de la prevalencia en la ciencia y la tecnologa de modelos de investigacin cartesianos, mercantilistas, no lineales, que no tienen en cuenta la dimensin de la complejidad y los valores esenciales del humanismo, el desarrollo sostenible y la equidad.

Los procesos de investigacin de la gentica en la actualidad han superado el campo del estudio de la secuencia estructural gentica para pasar a estudiar aspectos de ndole funcional, como los relacionados con la organizacin de las redes metablicas. El modelo del determinismo gentico ha sido superado, las variaciones accidentales o aleatorias, tal como las concibi Darwin, no podan explicar la emergencia de nuevas caractersticas de la evolucin de las especies, Medel dedujo la existencia de unas unidades de herencia (genes) que seran trasmitidas de generacin en generacin y que no se mezclaban en el proceso de transformacin. Se pensaba que las mutaciones aleatorias, no desapareceran en pocas generaciones, sino que eran mantenidas, bien sea para reforzarlas o eliminarlas por seleccin natural.

Con el descubrimiento de la estructura gentica (DNA por Watson y Crick, en los cincuenta), la estabilidad paso a ser entendida como una fiel replica de la doble cadena helicoidal y las mutaciones como errores muy raros en el proceso. Los hallazgos

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actuales desafan seriamente la teora de la estabilidad gentica y por tanto la imagen de los genes como causales de la vida biolgica. La replicacin de las cadenas no es un proceso sencillo, como se demuestra con recientes investigaciones, en ella tienen que ver redes metablicas y el traspaso de enzimas, membranas y toda una red celular.

La regulacin de las mutaciones es uno de los campos ms fascinantes de la actual investigacin gentica. Recordemos que la evolucin no solo se da por mutaciones, sino tambin por simbiosis e intercambio de material gentico.

Entramos en un marco sistmico, no lineal y complejo., donde adems del DNA, juega un rol enzimas que catalizan, el RNA y estructuras como los ribosomas, entre otras. Los avances de investigacin son incipientes y son muchas las preguntas a responder antes de que la manipulacin gentica pueda seguir su ruta mercantilista, que en algunos momentos ha tenido gran fuerza. Adems, en el campo de las consecuencias y los riesgos que se pueden generar es ms amplio el conjunto de inquietudes a resolver, cuando se insiste en modelos de anlisis cartesianos y lineales., tanto para aspectos relacionados con el ser humano, sino tambin en actividades como la Agricultura en donde tambin el enfoque mercantilista, pretenden problemas como los suscitados en dcadas anteriores con la llamada Revolucin Verde.

Estos elementos nos plantean en la dinmica de la vida no solo los elementos relacionados con los genes, sino que nos acerca a un encuentro con el rol que sobre estas cargas genticas juegan los factores de la realidad social.

La reflexin biotica proporciona un marco filosfico y moral para resolver cuestiones de forma ordenada y justa, respetando y tolerando la tica y las diversas creencias profesionales y personales.

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En la medida en que la ciencia y la tcnica amplan nuestra capacidad para intervenir en los procesos que determinan o modifican la vida de los individuos y las sociedades, aumentan los retos a este Siglo XXI.

5.7 CARTAS NUEVAS

Se plantean unas cartas nuevas de navegacin, que requieren de una Sociedad Civil organizada, identificada en unos principios y valores de desarrollo sostenible con rostro humano y un compromiso poltico global en aspectos cruciales como el Modelo Econmico, el Modelo Comercial y la prioridad en el Desarrollo con Libertad. Como ejes temticos de estas cartas nuevas en el Libro se mencionan: Una Globalizacin diseada que supere la dimensin del Consenso de Washington. El reforzamiento a la Coalicin de Seattle. (expresin mundial ante la cumbre OMC, en la misma ciudad de Seattle.) Una nueva sociedad civil ( que estimule el desarrollo de comunidades sostenibles) Remodelar la Globalizacin.(para la dignidad humana y el desarrollo sostenible) Una revolucin alimentaria (que supere la manipulacin gentica) El eco alfabetizacin y el Eco diseo (para maximizar la sostenibilidad de la vida.) La agrupacin ecolgica de las empresas. (efectos organizativos , trabajo y redes) Una economa de servicios y de flujo. ( coherente al Eco diseo) Hacer ms con menos. ( enfrentando el modelo consumista) El sol como fuente de energa. ( efectos sobre el ambiente diferente al actual) Los hipercoches. (carros que reducen el consumo de energa y los hace eficientes)

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Polos de Eco diseo. (trabajo con redes ecolgicas de flujos de materia y energa).

6. CONCLUSIONES 6.1 El marco conceptual que integra las dimensiones biolgicas, cognitivas y sociales de la vida, nacida de la teora de la complejidad y de la realidad; nos permite tener una nueva comprensin de la vida.

6.2 La naturaleza ha desarrollado unos principios de organizacin, para garantizar la trama de la vida.

6.3 Toda est comprensin sistmica y unificada nace del patrn bsico de la organizacin viva: las REDES.

6.4 En el futuro y desde ya, el mundo acadmico no podr seguir dividiendo el mundo material del mundo social, por cuanto las Conexiones Ocultas a clarificar dependern de la Educacin, como bien ha sido presentado en su sentencia por: Vaclav Havel.

6.5 El modelo de capitalismo global es ecolgica y socialmente insostenible, es una mquina de ganar dinero y de consumismo, contra los derechos humanos.

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ENSAYO DOS: Y Que sabes t?

1-INTRODUCCION

El presente ensayo que tiene un nfasis en el mundo del desarrollo humano sostenible y de la Salud en particular; est orientado a estimular y cultivar la construccin de preguntas que nos abran camino a lo que no sabemos, a lo desconocido e impredecible; en un entorno pleno de libertad y ejercicio del libre albedrio, para explorar nuevos campos. (Dado que nos cuesta pensar como entes mecnicos) Las preguntas hechas con valor y oportunidad (no cuando se hacen forzosas ante las consecuencias de crisis), pueden provocar cambios en el curso de la vida individual, colectiva e institucional. Hay muchas realidades de lo social y de la Salud, de las que poco conocemos y es con el avance en el conocimiento es como se logran luces a la oscuridad. Estos elementos nos facilitaran el crecimiento requerido y la apertura requerida para abrirnos al aprendizaje, por sucesivas aproximaciones, porque es claro que no tiene nada de malo no conocer las respuestas totalmente, ni enfrentarse en contradicciones derivadas de la observacin o de percepciones de diferentes niveles de profundidad de la realidad, si la realidad es creada por la conciencia. La gente con mente cientfica siempre se hace preguntas, tal como el nio explora y pregunta sin cansancio sobre su ambiente, para aprender sin temor y con ello crecer y desarrollarse con alegra. Es una ruta que supera la curiosidad y se acerca al saber. Para ello debe estar dispuesto a romper paradigmas, que resultan de una serie de supuestos implcitos que no se someten a evaluacin por experiencia o reflexin. Tambin, a paradigmas que han nacido de la lgica Cartesiana, lineal, consumista de la sociedad Occidental y de concepciones que solo brindan importancia a lo fsico, desconociendo lo no fsico. El concepto de paradigma est vinculado a la idea de patrn o modelo, el cual debemos seguir o aplicar para tener asegurado el xito, o al menos un buen resultado en un

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procedimiento o empresa. Est tambin relacionado con la sntesis final de una experiencia. 2-CUERPO DEL ENSAYO.

La poca actual, signada por acontecimientos de xito en el desarrollo material de algunas naciones, privilegiadas por el modelo de Globalizacin como se planteo en el llamado Consenso de Washington, pero tambin por los fracasos en: el aumento en la inequidad, el resurgimiento de problemas de salud que parecan superados y la aparicin de nuevos, la preservacin del medio ambiente y el logro de la paz, demanda el desarrollo de una nueva cultura de los seres humanos Las situaciones extremas que hemos vivido, desde un quimrico socialismo que tena en su interior avaras y aberrantes situaciones de poder puestas al descubierto por el vendaval de las insurrecciones democrticas , hasta las situaciones de libre mercado que han desembocado en el salvajismo , refuerzan la visin de una gran apertura de oportunidades y una vigorosa y libre participacin en las decisiones de la dignidad humana y el desarrollo sostenible. .Es necesario entonces hacernos grandes preguntas, acerca de lo se sabe acerca de esta compleja realidad. Las sociedades de Amrica Latina y sus ciudades, estn experimentando procesos globales de cambio, varios de los cuales se enmarcan dentro de las grandes tendencias mundiales y regionales, destacndose las siguientes:

De la visin de corto plazo hacia una visin de mediano y largo plazo. De la centralizacin a la descentralizacin. De los enfoques de ayuda institucional a los de autoayuda. Del enfoque jerrquico hacia el de redes. De la visin dicotmica y excluyente al de opciones mltiples y aproximaciones sucesivas. Del liderazgo autocrtico al liderazgo transformador. 36

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De la sociedad industrial mecnica, hacia una sociedad de la informtica y de la humanstica. De la democracia de representacin a la de participacin y, asimismo, la preponderancia del liderazgo de la mujer en la sociedad, el triunfo del individuo y el desarrollo de las causas sociales en la bsqueda del bienestar.

Sin embargo, la realidad percibida por nuestros sentidos, no muestra los resultados e impactos requeridos en reas como la social y la salud; y es entonces pertinente preguntarnos: qu caminos y destino vislumbran para el Sector Social y para la Salud en particular? Este interrogante tiene gran importancia, cuando la Constitucin de la OMS define la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definicin incluye un componente subjetivo importante que se debe tener en cuenta en las evaluaciones de los riesgos para la salud.

El presente ensayo, contiene a manera de sntesis, algunas de las ideas centrales y de los delineamientos generales para la accin. Estos puntos de vista han sido expuestos y discutidos en diversos encuentros internacionales de Naciones Unidas, la Organizacin Mundial y Panamericana de la Salud y los Encuentros Iberoamericanos del Tercer Sector en Guadalajara Mjico y Cartagena Colombia, convocados para ocuparse de estos temas y en los cuales hemos participado directamente. Estamos convencidos de que al entrar en el fin de la primera dcada de un nuevo siglo; es necesario reafirmarnos en un camino de desarrollo sostenible humano, de paz y de democracia, para que ninguna economa deje al hombre sin oportunidades de desarrollo y pensamos que para lograrlo es preciso trabajar unidos. Cuando pensamos en poltica, vemos que para que haya una paz duradera, es necesario que la razn atienda ante todo a la solidaridad humana como cimiento de la convivencia. En dicho momento es posible darse cuenta de que los valores del espritu no son diferentes a los dictados de la ciencia, por cuanto ambos apuntan a un verdadero acercamiento de la Humanidad a la Verdad de nosotros y del Universo 37

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A la pobreza y la miseria material y espiritual, no se la pueden seguir manejando como al Sida o como un cncer incurable. No se trata de buscar paliativos sino de impulsar cambios que comprometan la fibra y el alma de la sociedad con su capacidad para fijar prioridades diferentes a las materiales y de consumo, que han existido en el pasado. En los ltimos aos los pases latinoamericanos han identificado cmo, a pesar de los recursos disponibles para mejorar las condiciones sociales y de salud de las comunidades, es an importante el nmero de ciudadanos que carece de los servicios ms elementales, ms de 170 millones en Amrica Latina.

2.1. Planteamientos generales sobre la pobreza y la Salud Cuando nosotros pensamos como salubrista y epidemilogos, nos damos cuenta de que hay que lograr la efectividad y la eficacia y que ningn enfoque a la salud pblica se puede dar sin tener una perspectiva de equidad. Por esto estamos de acuerdo con el planteamiento de Alain Touraine cuando afirma que hay que elegir entre el caos o la lucha contra la desigualdad. Muchos de nuestros puntos de vista se basan en la necesidad de esta eleccin y pretendemos que se muestre la obligacin de asumir la responsabilidad de acciones para superarlo. De todos modos en Latinoamrica se pueden observar cambios que dan pie a alguna esperanza. Hubo un proceso de estabilizacin de las economas y una reactivacin del crecimiento econmico en varios pases a partir del 2000, mantenindose la inequidad y a partir de 2007 se reactiva la crisis financiera, aunque en el continente el proceso democrtico se encuentra en avance. Los problemas que plantean la eliminacin de la pobreza y el desarrollo social son complejos, hasta el extremo de poder afirmar que nadie conoce con claridad las soluciones a ellos. El problema de la pobreza es real y alarmante, e incrementndose en 2009. CEPAL estim para 2006 y el 2008, con base en encuestas de hogares, que en Amrica Latina se contaba con un porcentaje de pobres sobre la poblacin total (278 y 285 millones), del 36.3% y el 33% respectivamente y un porcentaje de indigentes en los mismos aos, del 13.3% y el 12.9% . Desde otro escenario, en los ltimos quince aos en los Estados Unidos el ingreso

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real del 60% de la poblacin se ha reducido, mientras 5% de los ricos han visto aumentar el suyo en 50% y el ingreso de 1% ha ascendido a ms del doble. As mismo, se presenta un crecimiento de la desigualdad, medido a travs del ndice Gini de Latinoamrica, destacndose: Brazil: 59.3; Paraguay: 57.8; Colombia: 57.6; Chile: 57.3; Mexico: 54.6 (Cifras publicadas por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalizacin, 2002, Editorial Taurus, nos sugiere el replanteo de la forma como la Globalizacin ha sido gestionada y habla sobre el efecto devastador de la misma en los pases pobres. Manuel Castells profesor de la Universidad de California, en su libro: The rise of the network society, invita a tratar de comprender las profundas races del mundo, por cuanto algunos acontecimientos de xito en el desarrollo material de algunas naciones, no son suficientes ante los fracasos en la preservacin del medio ambiente, la salud, de la paz y se demanda el acopio de una nueva cultura, de alta cooperacin local e internacional.

2.2. El Estado y su funcin compensadora de los desequilibrios sociales

En toda esta discusin sobre las maneras de enfrentar el problema de la pobreza, aparece la pregunta sobre: cul ha de ser la funcin del Estado en la lucha por el desarrollo, contra la pobreza y el logro de modelos de salud sin exclusiones, con oportunidad y calidad? Dentro de nuestro pensamiento es indudable que el Estado, tiene dos funciones intransferibles: garantizar que ninguno de los habitantes se encuentre por debajo de un nivel de satisfaccin de necesidades humanas definidas como bsicas y no permanecer neutral ante las desigualdades sociales y en los efectos destructivos sobre el ambiente y la dignidad de las personas.

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La solucin a la desigualdad de oportunidades no se puede dejar librada a los dinamismos inmanentes de la sociedad, pues en sta de hecho existen desigualdades que requieren de la presencia de un Estado con una funcin compensadora de los diversos desequilibrios. Cuando se sintetiza este desafiante panorama de antecedentes que conducen a justificar un desarrollo humano sostenible, es factible afirmar que las fallas de la poltica social y humana de Amrica Latina son evidentes. Dicha poltica se ha manejado para responder a problemas sectoriales aislados y con un enfoque asistencial, en vez de considerarla sistmica e integrada a unos criterios y planes generales de desarrollo que removieran los obstculos estructurales que acentan las diferencias educativas y culturales, la desigual distribucin de la riqueza y el reparto inequitativo de oportunidades. Argumentos y desafos para considerar

A continuacin plantearemos algunos argumentos centrales que permiten proponer desafos y lneas de accin:
La credibilidad poltica y la legitimacin de las reformas

La corrupcin ha sido una de las preocupaciones del pensamiento poltico a lo largo de la historia. En muchos momentos se puede sealar que la aparicin de la corrupcin ha sealado el fin del esplendor de civilizaciones y de ciudades En el caso de Colombia vemos que en el momento presente la corrupcin no slo ha afectado todos los estamentos del Estado sino que ha obrado de tal manera en el nimo de la poblacin que ha afectado en forma severa la credibilidad en las personas que representan y llevan adelante las funciones del Estado. Por esto es que pensamos que el concepto de James Madison, ferviente defensor de la Constitucin de los Estados Unidos en 1787 es absolutamente importante para tener en cuenta si pensamos en que un Estado ha de garantizar la probidad. El fin de toda constitucin es o debera ser, en primer lugar, conseguir como gobernantes a los hombres que posean mayor sabidura para discernir y ms virtud para procurar el bien pblico y, en

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segundo lugar, tomar las precauciones ms eficaces para mantener esa virtud mientras dure su misin oficial.
2.3. Necesidad de la presencia reguladora del Estado frente a la economa de mercado

En el amplio concierto de propuestas que se ha elaborado en los ltimos aos, vale la pena resumir la planteada en la Comisin Econmica para la Amrica Latina (CEPAL) recopilada con el ttulo Transformacin Productiva con Equidad (Idea fuerza propuesta por la CEPAL hace 20 aos). En ella aparece un amplio marco de proposiciones y sugerencias entre las que se destacan las siguientes:

Es de suma importancia que se produzca la incorporacin deliberada y sistemtica del progreso tcnico (en el contexto de una mayor competitividad). Hay que atender sobre todo al carcter sistemtico de la competitividad (y atender los nexos con el sistema educativo (incluidos principios y valores), la infraestructura tecnolgica, energtica y de transportes). Las polticas sectoriales deben estar integradas. Se debe evitar el desbordamiento de la produccin sectorial. Tiene que darse el aprovechamiento de los recursos naturales con base en la investigacin y la conservacin. Hay que buscar crecimiento sostenido para garantizar la superacin de los rezagos de inequidad. Tiene que darse la cooperacin interregional y procurarse la configuracin de Redes Sociales. Se debe buscar el contexto democrtico pluralista y participativo. Tiene que darse la concertacin estratgica entre los principales representantes de la sociedad civil y el Estado. Hay que atender al aumento del impacto positivo de la eficiencia y eficacia del sector econmico en su conjunto.

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Cuando se atiende a los resultados, es posible pensar que el asunto de la pobreza material y espiritual, su control y rehabilitacin bordean los lmites de la utopa. Se sabe que, aunque parecen irrealizables, las utopas son el motor que mueve a los pueblos y el llevarlas a la prctica ha constituido la ingeniera que las ha hecho posibles. As se elimin la esclavitud, surgi el derecho a la educacin bsica y a la salud; as se conquistaron los derechos de la mujer, as se est aprendiendo a cuidar del planeta tierra. Es indispensable tener presente que la primera condicin para superar la pobreza es crear riqueza material y espiritual. La pobreza no se elimina por decreto. Sera necio intentar una declaracin de principios en la que se nieguen las grandes ventajas de las economas de mercado; sin embargo, es necesario dar la voz de alarma sobre su endiosamiento, pues el culto por estas formas econmicas ha llegado al extremo de considerar que al ponerla en marcha se puede llegar hasta sacrificios que comprometen la vida y la dignidad de los seres humanos. Algunos pensadores modernos expresan que el aparente pacto con la economa de mercado no lo hacen los ciudadanos corrientes desde la conciencia, sino desde la necesidad y la carencia. En 1997, durante la reunin anual del BID celebrada en Barcelona Espaa, se realiz una evaluacin de los progresos logrados tras diez aos de reformas, se pudo concluir que despus de su aplicacin en Amrica Latina, las reformas han sido incompletas aunque han logrado ciertas estabilizaciones y se ha mejorado el crecimiento. Sin embargo, la concentracin de riqueza es la mayor en el mundo (coeficiente Gini en los noventas de 0,53 en Amrica Latina, comparado con 0,25 en Europa).
2.4. Enfoque estratgico global del desarrollo humano sostenible y la visin del mediano y largo plazo en la eliminacin de la pobreza

Las causas de la pobreza en la regin se relacionan con la insuficiencia del excedente econmico, la inequidad en su distribucin y la insatisfaccin de las necesidades humanas bsicas que afectan la dignidad humana. En este sentido, las polticas y estrategias para eliminar la pobreza no se pueden concebir nicamente como propsito de la poltica social;

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ms bien deben formar parte de una concepcin unitaria del proceso de desarrollo que integra objetivos humanos, econmicos, culturales y sociales.
2.5. La tica y las sociedades duales

La deslumbrante aparicin de la era moderna que se presenta colmada de inquietudes y ante todo proveedora de bienes y servicios, ha sido un complejsimo y aterrador proceso en el cual lo ms notable est identificado por abismales diferencias. En el momento actual se observa el espectculo sorprendente de sociedades que viven en el esplendor, con niveles inverosmiles de comodidad con avances tecnolgicos como por ejemplo la comunicacin que hace unos cuantos aos pertenecan al universo fantstico de la ciencia ficcin, al lado de comunidades que permanecen en la limitacin y comparten las privaciones de las sociedades ms primitivas. ticamente no es posible justificar en Amrica Latina el mantenimiento de sociedades duales, divididas por la distribucin inequitativa de oportunidades y la concentracin de la riqueza, de manera tal que limita la generacin de niveles aceptables de bienestar para toda la poblacin. El dualismo estructural modernismo-atraso, concentracin-exclusin, riqueza-miseria, campo-ciudad, se debe superar. 2.6. La Salud, su cambio de paradigma, y sus grandes preguntas. A partir de estas consideraciones, que han animado y servido de til escenario a la propuesta en salud, intentaremos, con mucho respeto, hacer una revisin resumida de algunos paradigmas, sin hacer un juicio de valor para luego plantear otras consideraciones, que han sido incubadas en estimulantes experiencias.

2.6.1. Paradigmas en salud


Paradigma mdico

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Conceptualiza la salud como no enfermedad. La visin de causalidad es "empirista" (slo existen hechos). Rechaza explicaciones causales de carcter general. Acepta como mtodo vlido la induccin estadstica (a partir de hechos obtener generalizaciones empricas probabilsticas), por ejemplo: mortalidad infantil en madres alfabetos o analfabetas. Incorpora conceptos como factor de riesgo-criterios de asociacin estadstica, asociacin causal. Considera variables ambientales, sociales y culturales (como variables individuales), sin referirse a una estructura de la cual provienen. Los indicadores considerados como vlidos, son medidas que resumen los hechos individuales (tasas de enfermedad y muerte). Las medidas de intervencin son programas de control de enfermedades, atencin mdica preventiva o curativa. El enfoque de educacin en salud es definido por el mdico experto en salud. No acepta teoras explicativas generales, sus crticos lo ven como una especie de conocimiento tecnolgico sin fundamento conceptual.
Paradigma ecolgico sistemtico

Se caracteriza por incluir el ambiente y sus relaciones en la determinacin de la salud. Define la salud en trminos de normalidad, es decir, lo ms frecuente dentro de una distribucin normal o gaussiana. El enfoque de causalidad sostiene una explicacin terica general que se apoya biolgicamente en la teora de la evolucin de Darwin y sus reformulaciones posteriores. Considera a la sociedad y la cultura en la determinacin de la salud. Propone la adaptacin y el equilibrio entre el hombre y el ambiente. La enfermedad es desequilibrio y no adaptacin biolgica, psquica y social.

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Las intervenciones estn orientadas hacia el control demogrfico, el control ambiental y el control social; adems acepta las del paradigma mdico predominante.
Paradigma social histrico estructural

Determinacin estructural y primaria de la salud, originada por las relaciones sociales de produccin en un contexto histrico determinado. Conceptualiza la salud como no enfermedad, al igual que el paradigma mdico, con la diferencia en su explicacin causal por cuanto plantea una teora general explicativa: el materialismo dialctico. Los investigadores adherentes a este paradigma incluyen la variable clase social. Dan prioridad en el modelo de intervencin a la transformacin de las relaciones sociales de produccin. Sus crticos plantean que este paradigma conduce a una inevitable prdida de la libertad individual, lo consideran adems poltico.
Paradigma antropolgico

Es una conceptualizacin fundamentalmente humana. Conceptualiza la salud como no enfermedad y bienestar. Su prioridad est asociada a los trminos de bienestar y calidad de vida. En su concepcin causal destaca la relevancia de la organizacin social y la importancia de aprender de la prctica y sus realidades especficas. Admite indicadores de los otros paradigmas pero los considera insuficientes, por cuanto insiste en identificar variables que, si bien se les puede dar un valor, no siempre se pueden cuantificar. Admite la dimensin del individuo y de grupos sociales. Intervenciones pertinentes, cientficamente vlidas, socialmente aceptables, con plena participacin; y decisiones liberadas a los individuos y a la comunidad en un espritu de autorresponsabilidad.

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Sus crticos lo ven como un enfoque utpico y como una manera alternativa barata para mantener la expectativa de la comunidad.

En el informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado: la atencin primaria de salud ms necesaria que nunca la Directora General de OMS Margareth Chan, plantea como excelente oportunidad para aprovechar las enseanzas del pasado, examinar los riesgos que nos aguarda e identificar las principales posibilidades de que disponen los sistemas de salud para reducir los intolerables desfases existentes entre las aspiraciones y la realidad. Es un intento para superar paradigma medico y centrarse en otro de tipo antropocntrico, sistmico, no lineal y que entrelace los aspectos fsicos con los ideales y compromisos de los individuos y la sociedad con la Salud. (Biolgico, mente, red social) Se concretan cuatro conjuntos de reformas que reflejan la convergencia de los valores de la atencin primaria, las expectativas de los ciudadanos y algunos retos comunes de naturaleza transversal para el desempeo de los sistemas de salud; a saber. Reformas en pro de la cobertura universal: que garanticen los sistemas de salud favorezcan la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de exclusin, dando prioridad al acceso Universal y la proteccin social de Salud. Reformas de la prestacin de servicios: que reorganicen los servicios de salud en funcin de sus necesidades y las expectativas de la poblacin, para hacerlos mas pertinentes socialmente y ms sensibles a los cambios que experimenta el mundo y que propician al mismo tiempo mejores resultados. Reformas de las polticas pblicas: que mejoran la salud de las comunidades mediante la integracin de las intervenciones de salud pblica y la atencin primaria, la aplicacin de poltica nica y saludable de todos los sectores y el fortalecimiento de las intervenciones de salud pblica transnacionales; y Reformas del liderazgo: que sustituyan la exagerada dependencia de los

sistemas de ms de control por un lado. Y el laissez-faire del estado, por otro,

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por un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud. Las medidas requeridas para hacer realidad esta reforma en cada Pas deben establecerse en funcin del contexto y las condiciones especficas y a partir de la mejor evidencia posible. En el caso particular de Colombia, es de gran utilidad el artculo publicado para conocer la evolucin de las reformas de salud, revisar la publicacin de Sonia Fleury titulada: Universal Dual o Plural? Modelos y dilemas de la atencin de la salud en Amrica Latina: Chile, Brasil y Colombia. En sus conclusiones plantea que las reformas realizadas durante los ltimos 20 aos han tenido que enfrentar problemas de baja cobertura, exclusin de los ms pobres, aumento de precios, gerencia incompetente, fragmentacin institucional y baja calidad de los servicios. Otra consideracin crtica para explicar las diferencias entre las propuestas, entre los pases analizados y quizs en el entorno internacional, haber sido la simultaneidad de las reformas de la salud, con relacin a tres importantes procesos macros: La crisis econmica con las subsecuentes polticas de ajuste estructural y las graves crisis del modelo de la globalizacin desde el 2007. La transicin a regmenes ms democrticos y el cuestionamiento a la aplicacin no debidamente regulada de los modelos de mercados a los temas sociales. Sin embargo algunas tendencias generales de estos procesos vividos en los tres pases analizados son: La descentralizacin de la administracin de la atencin de salud. La evolucin de una red pluralista de proveedores pblicos y/o privados. El desarrollo de una red compleja de relaciones entre financistas y proveedores. Los gobiernos introdujeron mecanismos de mercados para aumentar la competencia de proveedores y ello ha producido cambios profundos que confunden la divisin tradicional entre el sistema del Ministerio de salud y Sistema de salud de la Seguridad Social. Capacidad de regulacin y experiencia del nuevo mercado de salud. 47

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La importancia de proveedores privados y de las compaas de Seguro Privado a cambiado en su totalidad la estructura de poder en el sector de la salud, lo cual unido al debilitamiento de la Burocracia Gubernativa ha cambiado la capacidad de regulacin y experiencia en la formacin del nuevo mercado de la atencin de Salud. As mismo hay grandes dificultades para asegurar cualquier fuente financiera pblica adicional y estable, para ayudar a expandir la cobertura de la funcin de la salud. El predominio de los enfoques de seguro en los que se basa la organizacin del sistema de salud contradice la dinmica de una estructura descentralizada y participativa, que debe resolverse. Finalmente la histrica tensin, no resuelta aun entre el enfoque preventivo y curativo para la atencin de salud, se hace mas manifiesto entre el modelo con base en el seguro y la organizacin con base a la zona y de carcter participativo en el sistema de seguros.

Por otro lado, es importante puntualizar acerca del peligro que representa la sacralizacin del enfoque de mercado en temas sociales y particularmente de la salud, por cuanto stos responden a estructuras de mercado denominadas de competencia imperfecta. Adems para que el libre mercado funcione, segn lo demostr el economista Douglas North en su libro Institutions, Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y que le vali el Premio Nobel de Economa 1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un slido proceso educativo y cultural, de un sistema jurdico confiable y de una adecuada organizacin financiera que lo soporte. As mismo el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone. George Soros un magnate de finanzas hngaro de reconocido xito en el mundo capitalista ha publicado un informe en el considera que la extensin de los valores mercantiles a todas las reas de la vida estn poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrtica. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella que incluye

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instituciones que protegen los derechos y que garantizan libertades, como una concrecin que explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En sntesis, cree que dejarle al mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad. En nuestro concepto algunas de estas decisiones estn relacionadas con el sector social en general y con el de la Salud en particular. Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias caractersticas de los servicios de salud que hacen que su prestacin y su demanda, no se comporten como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los Clsicos. Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con:

a- Incertidumbre; b- Asimetra de Informacin; c- Son servicios que no se pueden comercializar; d- Pueden generar seleccin adversa, en donde los ms costosos son los ms pobres, los ms viejos y los menos productivos; e- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que se compran; f- Se puede estimular fenmenos de Demanda Inducida; g- Son mercados que no se vacan con los precios, ya que las personas no se enferman ms porque bajen los precios; h- Se presentan fenmenos de rendimientos crecientes, con economas de escala y monopolios naturales. En Colombia, los mercados del sector salud estn estructurados alrededor de un marco institucional creado por la ley, por una trasparencia financiera que no es clara y la cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana. Es por ello que ellos no tienen una libre configuracin, sino que es derivada de la estructura general del Sistema.

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3. CONCLUSION

Al finalizar este ensayo es preciso reafirmarme en algunos argumentos que hemos cultivado desde el inicio de nuestra formacin, con nutrientes proporcionados, entre otros, por el filsofo y matemtico britnico Bertrand Russell, como un campen de la humanidad y de la libertad de pensamiento (expresin usada cuando en 1950 recibi el Premio Nobel de Literatura); a saber: El primero, se refiere a que el conocimiento humano nunca es absoluto. El segundo, busco no dejar de cuestionar el paradigma que predomina en una cultura o en un momento de la historia y para ello siempre me hago preguntas. El tercero, creo en la innovacin que resulta de la crisis y el cambio ; por cuanto la acumulacin de datos, solo adquiere su energa , cuando ellos se filtran y se es capaz de deshacerse de lo que no produce resultados e impactos constructivos a los fines del desarrollo humano. El cuarto, ante la realidad de la comunidad cientfica y los movimientos dominados por paradigmas que nos pueden acercar al dogmatismo, prefiero acercarme a la concepcin del modelo de la complejidad, el cual me exige no dar respuestas definitivas y estar ms cerca del estudio permanente y la observacin crtica

Unos ejemplos aplicables a estos argumentos, se relaciona con lo que sucedi cuando al debatirse por parte de Coprnico de que la Tierra gira alrededor del Sol, se parti del cuestionamiento del paradigma ptolemaico. Los que se generan con los planteamientos de generalizacin hechos por Galileo, o los de Newton con la Ley de Gravitacin (dada por la reunin de la leyes de Kepler, de Galileo de cada libre, las leyes de mareas y lo conocido acerca del movimiento de los cometas), o los de la Ley de Gravitacin de Einstein que aplica a la gravitacin de la materia sino tambin a la luz y otras formas de energa. Y ms recientemente los planteamientos nacidos de la Teora Cuntica en la explicacin del mundo subatmico. Es claro entonces, que el Mundo evoluciona de paradigma en paradigma en la medida que el conocimiento avanza.

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ENSAYO 3: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: REQUERIR DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL?

1.INTRODUCION.

Kenichio Ohmae, recibi un doctorado como ingeniero nuclear en el Massachusetts, Institute of Technology, naci en 1943, fue Jefe de Ingenieros en la Hitachi y lleg a ser socio mayorista de McKinsey Company, desde donde se desenvolva como Jefe de Operaciones en Japn, durante muchos aos.

Conocedor y experto en diversos procesos de la dinmica empresarial, es adems, autor de reconocidos libros traducidos al Ingles, a saber: The Mind of the Strategist (McGraw-Hill); Triad Power (Free Press); The Borderless (Harper Business); Thre End of the Nation State (Free Press) y The Invisible Continent. (Harper Collins). Fundador y director de negocios en Japn, en el rea de la Televisin de 24 horas y de organizaciones de subcontratacin de servicios.

Su planteamiento central guarda relacin con la unificacin del mundo, como consecuencia de la llegada de la Tecnologa de las Comunicaciones, con la cual se han derribado barreras para permitir el establecimiento de plataformas para la dinmica de los negocios (entregando productos de consumo a domicilio y propuestas de Educacin a distancia).Nosotros nos preguntamos , si esta realidad es solo aplicable al mundo econmico y de los negocios, o tendr implicaciones en la esfera de lo Social y en particular de la Salud? Su ensayo sobre: El prximo escenario Mundial, plantea la irrupcin de un mundo nuevo como un hecho que nadie puede detenerlo, que llego para quedarse; el cual ha surgido del antiguo modelo econmico basado en el Estado.

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Se visualiza la entrada a un nuevo escenario global.

Sus planteamientos se alimentan de dos fuentes, a saber:

a. El testimonio derivado de las circunstancias cambiantes, principalmente en las dos ltimas dcadas, en donde se ha identificado la expansin de una Economa Global y una visin unificada del mundo de negocios sin barreras, nutridos desde la practica en el contacto permanente y mltiple con diversos lugares, lideres e innovaciones; b. La fuerza de lo que el autor denomina: Pioneros de la Economa Mundial, en donde se presentan ejemplos como Henry Wendt y Smith Kline en la industria farmacutica, City Bank en el campo bancario, o Ako Morito en Sony.

Estos pioneros nos muestran que ante la presencia de un buen producto, la estrategia del riego de agua de la manguera, permite regar ms partes y facilitar esquemas como las Alianzas o Fusiones Corporativas.

Trata adems en su segunda parte, sobre la Dimensin Escnica ; identificando actores y el convencimiento del agotamiento del mundo por las guerras generalizadas entre los dogmas del viejo pensamiento econmico, para dar paso a una Economa sin barreras , en donde los lmites geogrficos se deben desechar; proponiendo plataformas para el progreso ( basadas en la tecnologa, el Idioma como tecnologa, la imagen de marca y el dlar); analizando los conceptos y aportes o desventajas de la concepcin: NacinEstado. Concepto este, trado desde el Siglo XVI, por Jean Bondi, con grandes costos y el exceso de burocracia ((para proteger, proveer y ser fuente de soluciones).

Plantea la importancia de la regin Estado, no como unidad poltica sino econmica, tal como fueron las ciudades regin, en el Norte de Italia; y las presenta como: Ejes de la Economa global.

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La regin Estado se organiza con otras regiones- Estado funcionalmente y gozan de plataformas estructurales, estratgicas y poblaciones que ofertan y demandan dentro de criterios complejos, que sucesivamente encuentran respuestas.

La Economa global tiene gran cantidad de paralelismos con el mundo de la complejidad, ambas tienen muchas variables que se influyen entre s, son sistemas dinmicos pero no previsibles y pequeos cambios en una variable pueden desencadenar efectos fuera de lugar, tiempos y personas.

As mismo, a diferencia de los modelos antiguos que planteaban que los sistemas econmicos se orientaban al equilibrio, en el modelo de la complejidad solo unos elementos se mueven hacia el equilibrio, no todos. Una particular caracterizacin tiene los fenmenos micro a diferencia de los macro.

En su tercera parte sobre: El guin, plantea una reinvencin del gobierno con la desaparicin del poder en el Estado, el nfasis que debe tener su movilidad con esquemas flexibles, facilitadores de la riqueza y no distribuidores de la riqueza y sabiendo usar los avances de la tecnologa de la informacin en aspectos de tributos, tramites y el flujo de servicios con la eliminacin de intermediaciones costosas.

Pueden participar con el sector privado y la propia sociedad civil como coequiperos de los servicios de Educacin o de Salud, con aplicaciones donde se juega un rol

importante con la regin estado y las ciudades regin; aspectos en el que se centra buena parte del ensayo, dada nuestra experticia.

Aparecen entonces unas preguntas: Ser entonces una tarea a emprender el Desafo de un Nuevo Contrato Social para temas como la Educacin y la Salud, situadas dentro de un modelo

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Globalizado y bajo el enfoque antropocntrico sobre el que organismos como la Organizacin Mundial de la Salud y Unesco definen la Salud y la Educacin? Est emergiendo un modelo de contrato social, que este situado en dinmicas distintas a las que plantean el modelo Estado cntrico o Mercado cntrico?. Se precisa de una nueva cultura ciudadana que promueva los ideales de la salud, las competencias del ser, del hacer, del tener y del convivir, con la presencia de liderazgos que faciliten otros liderazgos, el trabajo en equipo, la comunicacin organizacional y la organizacin para comunicarse, el

entrelazamiento, as como la actitud y adaptacin a los cambios como oportunidades de desarrollo humano sostenible?1

Estas son grandes preguntas, que nos llevan a hacer los siguientes planteamientos en el rea de la Salud, dado que es en ella donde tenemos unas vivencias reales, complejas y an no resueltas con los modelos tradicionales: lineales y reduccionistas.
2,3

a. LA SALUD A LA LUZ DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL

Una reflexin GLOBAL sobre la salud no puede iniciarse de una manera distinta a la de reafirmar la importancia que en la dinmica de las sociedades se tiene por el ser humano y por la persona humana como centro y razn de ser de la accin de la sociedad. Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la persona humana como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento

antropocntrico, reafirmado en la definicin de Salud de la OMS. Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la persona humana como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento antropocntrico:La salud es parte del derecho a la vida de toda persona, por ello es un derecho
1 Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundacin Carvajal/Universidad del Valle. Cali, 2000. 2 Arntz, W. Chasse, B. Vicente, M. (2006). Y t qu sabes?. Editorial Kier. Argentina. 3 Capra, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial Anagrama. Barcelona, Espaa.

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fundamental.

Como componente esencial del bienestar

integral de la persona en transformacin

humana, la salud es un proceso y un producto en evolucin,

permanente, sujeta a variables que superan lo biolgico y lo orgnico, articulndose con lo cultural, lo mental, lo poltico, lo social y lo econmico.

La salud, como proceso, no es una meta en s misma; es la manifestacin de fuerzas biolgicas, mentales, culturales, sociales y polticas que se dinamizan en cada

sociedad, en cada persona y en cada tiempo y momento.

En razn de lo anterior, la dinmica del proceso salud-enfermedad

est

ligada

firmemente al proyecto social, econmico y poltico de cada sociedad, y a la manera como sta se organiza y dispone su recurso de todo tipo para materializar dicho proyecto; es decir, guarda relacin con el contrato social que establecen los integrantes de la sociedad. 2.1 UN NUEVO CONTRATO SOCIAL PARA LA SALUD FUNDAMENTADO EN LA LIBERTAD Y EN LA INCLUSIN: UNA APROXIMACIN

La idea del contrato social, como antes lo habamos mencionado, es una consecuencia de pensar y establecer el orden poltico, mental, social, econmico y cultural de los pueblos como producto de la deliberacin humana. Las diversas concepciones sobre el contrato social han servido para fundamentar la legitimidad de regmenes polticos concretos.

Pero con el correr de los tiempos y la presencia de los procesos de industrializacin, apareci la importancia de lo social y dentro de ello la salud y la educacin, con lo

cual el contrato social no se pudo circunscribir a lo poltico, sino que requiri incorporar un cuerpo doctrinario en el que se definiera un esquema de relacin entre el individuo, la sociedad, las organizaciones y el Estado; para con ello, lograr un modelo de

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sociedad donde los principios generadores de la misma sean los derechos, la equidad, la libertad y la inclusin.

Ahora, revisemos en trminos muy generales, las ideas-fuerza, que han fundamentado los contratos sociales en la historia de la humanidad. Inicialmente fue la idea

teocntrica la principal gua; a sta le sigui en los albores del modernismo la del secularismo; ya en el modernismo y con la conformacin de los estados nacionales y la hegemona de la democracia y los principios liberales, ha sido la del inters colectivo encarnado en el Estado. Con la creciente irrupcin del neoliberalismo y la hegemona de la lgica del mercado, la idea que en la actualidad tiende a inspirar el contrato social y que ha desplazado al Estado y a los fundamentos del liberalismo, es la del mercado.

Los resultados de estos enfoques han planteado como imperioso el formular un nuevo contrato social en el que aparezca como eje fundamental la inclusin de la sociedad civil, del Estado en su dimensin de Nacin, Regin y Microrregin y del mercado y que incorporen la complejidad intrnseca ligada a la realidad, la incertidumbre y la no existencia, al menos a largo plazo, de modelos lineales.

El ejercicio de un derecho supone la existencia de unas condiciones que lo tutelen, pero tambin de unas habilidades y de unas posibilidades mnimas efectivas para ejercerlo. No es suficiente tener derecho a la salud y que este derecho sea tutelado, si no se tienen posibilidades reales de acceder a ese derecho por falta de formacin, de informacin o de otros recursos.

Es responsabilidad de un Estado para garantizar que estas posibilidades existan, de lo contrario dicha libertad y dichos derechos se constituyen tanto en una trampa retrica, como en un ejercicio de inequidad severo.

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La libertad supondra, en consecuencia, la disponibilidad suficiente de condiciones para el ejercicio de los derechos. Si los recursos requeridos para el ejercicio de un derecho no estuvieren disponibles para una persona, estaramos ante una limitacin en su libertad y, por lo tanto, ante una situacin de inequidad.

Amartya Sen, Premio Nobel de Economa 1998, estima que los elementos de libertad e igualdad son clave para calificar la justicia de una institucin u ordenamiento social y jurdico, como sera el caso del sistema de seguridad social en salud. El autor refiere dicha libertad, con respecto a las personas, a tres aspectos4:

La oportunidad que tienen las personas para conseguir las cosas que valoran; por ejemplo, la atencin oportuna y de calidad en salud.

El papel que ellas tienen en los procesos de toma de decisiones; por ejemplo, las posibilidades de participacin efectiva y no slo nominal y el acceso a formacin adecuada para tomar parte en decisiones sobre el modelo de seguridad social en salud de una sociedad y en la operativizacin de ste.

La inmunidad que tienen frente a las posibles interferencias de otras personas; por ejemplo, la posibilidad de ejercer ciudadana y sus derechos de opinin y ejercicio poltico o de expresar libremente su opinin sobre la calidad de los servicios de salud, sin ser objeto de ningn tipo de discriminacin o enajenacin de alguna de sus libertades por ello.

Sen Amartya. Bienestar, Justicia y Mercado. Editorial Piados. Barcelona, 1997.

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A los propsitos de este documento se hace referencia al desarrollo social y al de la salud como un proceso complejo, de sucesivas aproximaciones que expresan su meta o logro central, en trminos del desarrollo de las capacidades y potencialidades del individuo y de las colectividades. Aproximaciones que amparadas en formulaciones polticas propias de la democracia propugnan por el engrandecimiento del ser humano mediante el pleno ejercicio de sus posibilidades individuales y colectivas, lo que implica la satisfaccin de sus necesidades humanas fundamentales y la generacin de niveles crecientes de auto dependencia.5

Se toma con referencia esta perspectiva democrtica puesto que es la que inspira la normatividad constitucional de nuestro pas; en ella, la dinmica salud-enfermedad tiene que ver con factores determinantes de este tipo de proyectos sociales como la equidad, la justicia social, la libertad, la autodeterminacin, el ejercicio de la ciudadana, entre otros.

En este tipo de contexto, una indagacin acerca, por ejemplo, de la calidad de la salud de una poblacin, debe hacerse con referencia al conjunto del proyecto social en el cual se inscriban las polticas, organizaciones y procesos de salud a los que se haga referencia, y al contexto histrico y cultural especfico de dicha poblacin.

La indagacin sobre la calidad de la salud estara relacionada

con varias

racionalidades que no interactan linealmente; no slo con la racionalidad del mercado, como es la tendencia predominante y observable en la actual organizacin. Otras racionalidades importantes guardan relacin con: la racionalidad sistmica, la racionalidad de la cultura de la salud, la racionalidad epidemiolgica, la racionalidad de la Salud Pblica (incluye la concepcin intersectorial, de participacin comunitaria, de evaluacin tecnolgica y del bien comn),
5

la racionalidad de la gerencia social, la

Max-Neef Manfred y otros. Desarrollo a escala humana. Noedan=Comunidad. Montevideo, 1993.

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racionalidad de la descentralizacin y de la regionalizacin, las exigencias o prerrequisitos necesarios para que aplique la racionalidad del mercado. Estas

racionalidades justifican entre otros aspectos: la formacin del recurso humano, la organizacin de los servicios de salud, la disponibilidad de recursos para un funcionamiento eficiente y equitativo, los mecanismos para la formulacin y evaluacin de polticas pblicas, la atencin en los servicios de salud (para la promocin,

prevencin, curacin y rehabilitacin), la participacin comunitaria, la dinmica epidemiolgica, la dinmica poblacional y la propia dinmica sanitaria. Estos elementos se entrelazan por sucesivas aproximaciones. De esta manera, expresiones como empoderamiento individual y colectivo-, autonoma, autodeterminacin, auto dependencia, desarrollo pleno de potencialidades individuales y colectivas, participacin comunitaria, entre otros, estn relacionados con una evaluacin de la calidad de la salud. Si se asumiera, en trminos generales, que el objetivo sublime del desarrollo es la libertad del hombre y que dicha libertad, en su expresin individual hace referencia a un compromiso social, una pregunta por la calidad de la salud en el contexto de una sociedad de inspiracin demcrata como la nuestra, debe indagar tambin por las oportunidades que las personas tengan efectivamente para acceder libremente a

servicios y opciones que les brinde la sociedad para satisfacer sus necesidades.

Una mirada a nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, precisa de ahondar un poco en estos aspectos relativos al empoderamiento y la capacidad y posibilidades de autodeterminacin de las personas y las colectividades, asuntos muy relacionados con el modelo poltico, econmico y de gobierno autoritario y

central en ejercicio y con otros conceptos como justicia, equidad, libertad e igualdad.

Estos elementos aportan importantes puntos de referencia para hacer los anlisis al actual modelo de Seguridad Social en Salud, al brindar una perspectiva que supere la

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mirada sectorial y lo relacionado estrictamente con la atencin curativa y posibilitar una comprensin integral de la salud como expresin de un determinado proyecto poltico, econmico y social.

2.2 LA SALUD: UN ASUNTO DE CONSTRUCCIN PBLICA Y DE BIEN COLECTIVO

Bajo los ejes fundamentales del contrato social, antes mencionado, se propone la salud como un asunto de construccin pblica y de bien colectivo.

Esta propuesta es de particular significado, en momentos en que el paradigma del mercado rondea de manera insistente los temas sociales y particularmente el de la salud. Mxime cuando economistas, de la talla del Premio Nobel de Economa Joseph Stiglitz, plantean:el paradigma del mercado con intereses particulares falla en generar resultados eficientes y an cuando los lograra, estos resultados no encajan con las nociones de justicia social.6

Tal como lo expresamos inicialmente hay que partir de una clara definicin de lo pblico. Lo pblico es todo aquello que conviene a todos de la misma manera para el logro de su dignidad.

En este sentido los bienes o servicios destinados a la satisfaccin de las necesidades que hacen posible la vida digna son bienes pblicos o colectivos por excelencia. Citemos algunos ejemplos: la salud pblica, la educacin bsica, la justicia, la seguridad, las vas, los servicios domiciliarios (agua, luz, alcantarillado).

Stiglitz Joseph. Seminario tica y Desarrollo. Banco Interamericano de Desarrollo. Santiago de Chile, 2001.

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Cuando la accesibilidad, disponibilidad y uso de estos bienes excluye a una parte de personas o su calidad es diferencial, podemos decir que hay inequidad.

Tomando como base la perspectiva expuesta, la salud debe estar lejos de ser considerada una mercanca o una ddiva. Es, desde una perspectiva integral, un derecho fundamental de las personas y una responsabilidad del conjunto de la sociedad (Estado- sector privado y sociedad civil). Su reglamentacin y regulacin, por lo tanto, deben centrarse en el inters colectivo y ser, por ello, objeto de una Poltica Pblica en lo Social y de all la importancia del planteamiento de un Nuevo Contrato Social.

En consecuencia con esto, la gestin que se ejecute en el campo de la salud debe ser una gestin de un tipo especfico: una gestin social, no comercial. Una gestin que logre combinar la eficiencia, con la equidad.

Es decir, debe ser una gestin propia de las organizaciones sociales. Organizaciones en las que se destacan las siguientes caractersticas: o Su mercado no est referido a la capacidad adquisitiva, sino a segmentos de la poblacin con necesidades sociales insatisfechas. Necesidades que son requeridas para lograr el ejercicio pleno de las capacidades humanas y sociales. o Se mueven en reas de complejidad, con limites y fronteras borrosas y, generalmente, manejan una incertidumbre considerable por la necesidad de dar respuesta rpida a las apremiantes necesidades de las poblaciones, por los

constantes cambios que se presentan en prcticamente todos los rdenes de la vida social que afectan la salud, por la heterogeneidad de las metas por alcanzar y por la dificultad para conseguir los recursos necesarios para lograrlas.

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o En el tratamiento de sus problemas deben procurar siempre ir ms all del enfoque asistencial, parcelado y sectorial. multisectorial integral y participativa. o Las relaciones que se necesita establecer para cumplir con su cometido son generalmente numerosas. Por lo tanto, es absolutamente necesario trabajar en red, con enfoques sistmicos y trabajos totalmente articulados e integrales de carcter interinstitucional, con miras a maximizar el impacto social, pues las organizaciones sociales no compiten sino que crean sinergias en bien de la comunidad. La dimensin local, se articula con la regional y respetan sus propias caracterizaciones y decisiones tcticas y operativas. o La gerencia de sus polticas y programas debe ser altamente adaptativa. Las realidades que atienden mudan cotidianamente y se requiere un estilo gerencial de mxima flexibilidad para reajustar sobre la marcha los programas, a los emergentes de la realidad. o La participacin activa de los beneficiarios en la direccin y escogencia de rumbo es crucial. Sin ella no se logra la autosustentacin de los programas, meta Se necesita de una dimensin

fundamental. Por lo tanto, debe gerenciarse promoviendo, facilitando y apoyando dicha participacin. o En su gestin, deben darle igual importancia a los asuntos sociales, a los ambientales y a los econmicos. o Ante la necesidad de la participacin social, deben aprovechar actualmente las posibilidades que abre la descentralizacin como herramienta de democratizacin que ubica a la Regin- Estado, a Ciudad-Regin, al Municipio y al propio Estado, cerca de la comunidad.

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o En las organizaciones del sector social los programas o proyectos que generen excedentes, sostienen a otros programas o proyectos que no los originan pero que son absolutamente necesarios para el desarrollo de la comunidad en un enfoque de sostenibilidad financiera. o Los servicios y programas sociales que ofrecen tienen en general el siguiente ciclo de vida: innovacin, difusin, masificacin y obsolescencia. Para realizar este

proceso requieren de un apoyo investigativo, financiero y organizacional. o Son organizaciones que deben concretar prcticas orientadas a crear condiciones de aprendizaje; tanto a nivel de los individuos, como en el interior de las propias organizaciones y en las comunidades con las cuales se relacionan. o La gerencia de estas empresas tiene una clara connotacin poltica, en el sentido de que siempre busca el inters general sobre el particular, apoyada en una cultura de convivencia, de transparencia en las decisiones, de respeto a los derechos humanos y de cooperacin en busca del trabajo sinrgico. 7

Parece indudable, entonces, que una sociedad organizada nicamente alrededor de la capacidad de respuesta estatal a sus necesidades en lo social y, especficamente en salud, es incapaz de dar cabida a la complejidad de relaciones y exigencias que se tienen en la actualidad.

La multiplicidad de posibilidades de interaccin que permiten los medios de comunicacin, la tecnologa apropiada, as como los facilitados por los mecanismos de intercambio de un mercado abierto como el actual, requieren de un escenario de relacionamiento suficientemente flexible y comprensible que de cabida a los agentes de salud en la dinmica social.

Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundacin Carvajal/Universidad del Valle. Cali, 2000.

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En este sentido, cobra importancia estratgica la construccin de capital humano y de capital social, puesto que en un escenario como el descrito, los dos son expresiones tcticas de un modelo de desarrollo que considere a la persona humana -en ejercicio de todas sus potencialidades sociales, mentales, polticas y culturales- como su eje y razn de ser. . 2.3 APORTES DEL SECTOR SALUD AL NUEVO CONTRATO SOCIAL

Son varios los aportes que la salud ha hecho en la construccin de la dignidad, el ejercicio de la libertad y el desarrollo

Son aportes que han guardado gran coherencia y consistencia con los desarrollos histricos del sector, los cuales encontraron oportunidad de constituirse en consensos universales en eventos que han significado marcas o hitos de dichos avances, como Alma Ata, Ottawa, Riga, la declaracin de Bogot, entre otras.

Estos eventos han permitido, junto con centenares de otras actividades acadmicas y polticas en el orbe y en cada uno de los continentes, compartir avances y enfoques cientficos, tecnolgicos, filosficos y polticos, que se han concretado en propsitos de inters mundial como Salud para todos en el ao 2000, y en estrategias igualmente abrazadas por los gobiernos del mundo como la Atencin Primaria en Salud, o la Promocin de la Salud, o la de Ciudades Saludables o Municipios Saludables.

Estos avances y aportes del sector salud, se constituyen en valiosos legados de centenares de cientficos de la salud, cientficos sociales, profesionales, trabajadores de la salud institucionales o voluntarios y en no pocas oportunidades de esforzadas

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comunidades y grupos de presin, todos en pos de lograr una mejor calidad de vida para el planeta y la humanidad.

Son aportes para mencionar, entre otros, los siguientes:

La dimensin sistmica abierta y compleja de la salud Los modelos de intervencin social Los modelos de gerencia en lo social Los modelos de trabajo en red informtica, de servicios Los modelos de relacionamiento con el sector productivo. Los modelos de enfoque y seguimiento epidemiolgico. Los modelos de evaluacin Los modelos de financiacin con enfoques alternativos de

complementariedad. Los modelos de evaluacin de tecnologa Los modelos de participacin comunitaria y de accin intersectorial. Los modelos de mercadeo social

Estos aportes constituyen la columna vertebral de la salud en el mundo y, por lo tanto, deben ser objeto de serio debate y anlisis los impactos que en ellos causen polticas pblicas, iniciativas gubernamentales o normativas, como es el caso que estamos viviendo en Colombia y particularmente en el Valle del Cauca.

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2.4 EL LIDERAZGO DEL SECTOR SALUD: FACTOR CLAVE A LOGRAR

Un esfuerzo a lograr para hacer frente a una propuesta de un nuevo contrato social en el sector salud, es el ejercicio del liderazgo del sector.

Un sector lder debe:

Poseer un alto dinamismo interno. Movilizar y catalizar otros sectores. Ser sensible al ambiente que le rodea. Trascender momentos, espacios y personas. Tener en el eje del tiempo un recurso inagotable. Lograr reconocimiento poltico y comunitario. Orientar, servir y transformarse. Definir mtodos de lectura de la realidad, oportuna, sencilla y vlida. Comunicar organizadamente y organizarse para comunicar. Ser reflexivo, crtico, real e innovador. Tener en el recurso humano su mayor riqueza. Administrar el cambio, gerenciar los conflictos y ser interactivo. Plantear una visin, definir una misin y objetivos, y concretar estrategias para la Accin, por ejemplo, ciudades sanas, ciudad educadora. Estandarizar y ajustar segn vivencias, realidades y desafos.

Nuestro desafo, nuestro reto y nuestro aporte deben de estar dirigidos a lograr a travs de un proceso de liderazgo colectivo los cambios, compromisos y testimonios requeridos. Un liderazgo que transforme, que permita a cada lder ser agente de

cambio y que ayude a la configuracin de lites gobernantes que reemplacen las llamadas lites dominantes. Elites gobernantes entre las que se destacan: los

intelectuales, los comunicadores, los polticos, los administradores pblicos, los artistas,

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los lderes de las organizaciones de la sociedad civil, los empresarios, los lderes religiosos y los lderes sociales, culturales y comunitarios, y, por supuesto, las personas comprometidas con los ideales y la prctica de la salud y de la educacin. Ahora nos referiremos a la vivencia construida por mltiples actores en Cali y el Valle.

2.5 NUESTRA VIVENCIA: ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD EN CALI Y EL VALLE

Si quienes nos interesamos en el desarrollo de la salud pblica en Cali hacemos un recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros cincuenta aos con una descripcin rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresalto. Largo e inmodificable panorama en que la salud se consideraba un elemento agregado, se daba con una actitud caritativa por parte del Estado, propia de las concepciones del momento.

La creciente industrializacin, las migraciones de los campos a concentraciones urbanas desordenadas, sin planificacin ni posibilidades de atencin de los servicios bsicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboracin y aplicacin de planes en salud. Esta situacin, que es una constante de la nacin, es extremadamente fuerte en Cali por su situacin geogrfica y por ser un centro de desarrollo econmico abierto a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y la poca preparacin en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la insuficiencia de stos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por la idea de estar configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la quiebra, fatdico lastre de los sucesivos gobiernos.

Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la salud pblica, eran inadecuadas, estticas y obedecan a plpitos individuales y a actos

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de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de accin muy precaria y de muy poca repercusin sobre las polticas locales, regionales y nacionales.

En la dcada de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importancia nacional. Entre ellos tenemos la creacin de la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle.

En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud estn la aparicin del Informe Allende que propone en 1974 la inclusin de elementos vitales para la bsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorial dad y participacin comunitaria y, en el ao 1978, la conferencia sobre Atencin Primaria en Salud, celebrada en Alma Ata (ex Unin Sovitica).

La dcada de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo de los servicios, de enfoques estratgicos en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la atencin primaria de la salud, en la Regin y en la Ciudad Regin de Cali.

En la dcada de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalizacin de la apertura econmica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desafo para nuevos modelos de desarrollo social, la definicin de las funciones de los gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el mejoramiento del entorno econmico para que la familia mejore su salud, la prioridad en las inversiones en salud pblica y en servicios pblicos esenciales y la urgencia en planes de accin viables pertinentes y que comprometan a los individuos y las sociedades.

En el panorama nacional, vemos que l atraviesa por momentos de ampliacin de la democracia, siendo uno de los hechos para tener en cuenta la Asamblea Nacional Constituyente que en el ao 1991 elabora una nueva Constitucin Poltica de Colombia.

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Esta nueva constitucin nos indica que estamos instalados en un nuevo pas y que las oportunidades que existen en el momento son diferentes y ms centradas en un modelo mercado-cntrico.

Sin embargo en 1986 por Acuerdo Municipal Cali) y Ordenanza Departamental (Valle); se dejan bases, para que ahora cuando el pndulo del reloj regresa, se encuentra terreno abonado a propuestas que en la actualidad (2010), se debaten como Reforma a la Seguridad social en Colombia y que tienen gran afinidad y aproximacin a los elementos antes mencionados.

2.6 LAS ESTRATEGIAS DE ACCIN

Los organismos internacionales de la salud han comprometido sus esfuerzos para alcanzar la meta de salud para todos. El Informe de OMS 2008, plantea a la Atencin Primaria como gran prioridad. Se define, desde entonces en Cali y el Valle (1986), el desarrollo de estrategias generales y de estrategias especficas, que en su conjunto, establezcan el marco para un municipio saludable. (Ciudad- regin) 2.7 LA ESTRATEGIA GENERAL

La estrategia bsica es la atencin primaria de la salud.

En esta va hay cuatro fundamentos elementales, que se procurar definir: la accin intersectorial, la participacin comunitaria, el desarrollo tecnolgico y el desarrollo administrativo subsecuente.

Veamos la aplicacin concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:

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2.7.1 LA ACCIN INTERSECTORIAL

Es responsabilidad de un mecanismo con el

mismo nombre, en cada ncleo de

atencin primaria o municipio. Cada municipio consta de una o varias comunas segn su tamao. Cada comuna tiene un espacio geogrfico definido y tamaos de poblacin que oscilan entre 20.000 y 70.000 personas. A cada comuna se le denomina Ncleo de Atencin Primaria (NAP).

Los mecanismos de accin intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como objetivo asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimensin de comunidad unitaria, para concretar el plan de desarrollo de la comuna saludable.

Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros en red de la municipalidad, de los sectores pblicos y privados comprometidos en la comuna y de la propia comunidad. Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo de la Comuna y estos se articulan con la Ciudad.

Las fases en la configuracin de los mecanismos intersectoriales comprenden las siguientes etapas: Acercamiento. Conocimiento de recursos, servicios y reas de accin. Articulacin. Coordinacin y consolidacin.

2.7.2 LA PARTICIPACIN COMUNITARIA

Toma especificidad y forma en la realidad concreta de las comunas, sectores y barrios, de acuerdo con su complejidad y realidad, ubicacin social y con los estmulos o restricciones que se tengan para intervenir en la diversidad de decisiones propias del espacio geogrfico. 71

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La participacin se concibe en la medida en que en ella confluyan agentes sociales, que interpreten sus problemas, tomen decisiones definitivas o parciales en materia de salud o bienestar, segn sus propias interpretaciones y asuman responsabilidades en funcin de la determinacin que se adopte. Su mayor contribucin como herramienta educativa consiste en que alimenta el conocimiento, posibilita la decisin y sita a los agentes sociales frente a la responsabilidad.

El proceso de participacin comunitaria comprende cuatro etapas as: Inventario de organizaciones existentes. Concertacin con los sectores del desarrollo econmico y social. Decisin comunitaria frente a la concertacin y seleccin de representantes. Educacin y capacitacin.

2.7.3 EL DESARROLLO TECNOLGICO

La instrumentacin necesaria para responder a la demanda, de acuerdo con la poblacin, con los principios cientficos, con la realidad econmica y con la aceptacin comunitaria, identifica las caractersticas de la tecnologa en red, en el nivel de la comuna, o del NAP, o de ste con otros ncleos en el Sistema Local de Salud (SILOS) y de los sistemas locales con el sistema distrital (nueve distritos en el Valle) y con la totalidad del sistema seccional del Valle del Cauca. Una particular adaptacin se vive a partir de 1995 con la introduccin de las empresas sociales del Estado contenidas en la ley de seguridad social de salud vigente y actualmente en proceso de ajuste.

Los sistemas locales y distritales corresponden a ordenamientos tcnicos y administrativos a nivel de cada municipio o conjunto de municipios (distritos), que buscan la adecuacin y adaptacin de las polticas y estrategias definidas en los niveles superiores de direccin del sistema de salud.

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El enfoque bsico para este desarrollo tecnolgico est en la red de servicios de salud (ver Estrategias especficas). Es un enfoque para obtener "el municipio sano" y "la ciudad sana".

2.7.4 EL DESARROLLO ADMINISTRATIVO

Este cuarto y ltimo de los fundamentos elementales merece, por su importancia y complejidad, un desarrollo aparte. Adecuacin de estructuras.

En la presente propuesta se plantean dos tipos de cambios. Uno es de tipo conceptual que consiste en adaptar la concepcin del mando mltiple en lugar del tradicional de mando nico. Se ha desarrollado un esquema, que inicialmente se podra denominar trabajo por proyectos, en los niveles central, de NAP y de distritos y que se refuerza en el nivel de las Unidades Bsicas de Atencin (UBA) con el trabajo de los equipos de salud.

Los responsables de proyectos de manera conjunta y con el personal que se asigne, planearn, ejecutarn y evaluarn las acciones.

Los proyectos surgen como respuesta a necesidades de la comunidad y pueden permanecer o desaparecer segn persista o no la necesidad. Este tipo de estructura facilita adems el desarrollo de modelos de trabajo intra o intersectorial y con la misma comunidad que hace uso de los servicios de salud.

Un segundo tipo de cambio se refiere a las funciones. Se plantea cambiar el enfoque de atencin personal por un enfoque que siga el proceso de promover, prevenir, controlar, tratar y rehabilitar, a fin de ofrecer una atencin integral con nfasis en las acciones sobre sujetos, riesgos y factores protectores.

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Liderazgo Transformativo. Este enfoque identifica, en la organizacin de salud, al hombre como el recurso fundamental y ms valioso y, por tanto, concibe en cada uno capacidad de liderazgo que le convierte en lder del cambio y en un multiplicador de la propuesta renovadora. Un aspecto clave en el ejercicio del liderazgo guarda relacin con el Trabajo en Equipo, como una visin que apunta al impulso de procesos sinrgicos y humansticos. Comunicacin. El xito en el alcance de la misin y los objetivos depende fundamentalmente del grado de integracin institucional, interinstitucional, intersectorial y, sobre todo, con la comunidad con la que se realiza el trabajo. La red de comunicacin es un factor decisivo para mantener las interrelaciones necesarias en este proceso dinmico. Se destaca la relacin con los medios masivos de comunicacin y la aparicin de modernas tecnologas de comunicacin Evaluacin. Es coherente con la base conceptual de la planeacin. Comprende los pasos de medicin del desempeo institucional, anlisis de factores internos y externos, resultados en trminos de metas, objetivos e ideales de la salud, desarrollo de planes de accin y retroalimentacin. Identifica en la evaluacin de progresos y en la medicin de la efectividad, el impacto y la relacin costo-beneficio y finalmente, los principales resultados a controlar y seguir.

2.8 ESTRATEGIAS ESPECFICAS

2.8.1 La red de servicios. Se parte de un enfoque en el nivel de cada municipio con el denominado SILOS. El SILOS como respuesta del sector a los procesos de complejidad y descentralizacin, establece una red para las acciones que le permite mantenerse en contacto con la realidad especfica de cada comuna, NAP o municipio, pues lee su realidad y visualiza sus futuros desarrollos.

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La red del conjunto de NAP o municipios se convierte en un mecanismo de comunicacin en red del sector de la salud y de ste con la comunidad.

La UBA es un conjunto que oscila entre 100 y 400 familias y depende de consideraciones geogrficas, sociales y culturales. Estos conjuntos se sitan en el

mismo vecindario, pero su constitucin y forma de relacionarse se pueden generar por los vnculos en las instituciones educativas (escuelas), en el sitio de trabajo o por programas prioritarios de la comuna, ncleo o municipio. En este sentido el referente espacial de las UBAs puede estar ubicado en el domicilio, la escuela, el lugar de trabajo o los programas especficos. A su vez, entre siete y diez UBAs, estructuran y operan un nuevo conjunto denominado unidad de atencin primaria. Este tiene al puesto de salud como referente espacial y en uno dos equipos de atencin primaria, el contacto interdisciplinario y el apoyo para las acciones fundamentales de promocin, prevencin, control, tratamiento y rehabilitacin, cuando la complejidad y la magnitud de las actividades de salud as lo requieran. Estos equipos derivan problemas de complejidad mayor a niveles que, por sus recursos y servicios, aseguran una respuesta adecuada.

La cobertura de poblacin que alcanza una unidad de atencin primaria vara entre 1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participacin de las familias y de los equipos de atencin primaria comprometidos tanto en el diagnstico como en determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las acciones del sector salud. Tambin all nacen acciones que son derivadas para ser realizadas por los esfuerzos de integracin y relacin de servicios, con otros sectores presentes en la comuna o los que reciben invitacin de trabajo segn el perfil de necesidades.

Los equipos de atencin primaria de la salud estimulan la incorporacin y configuracin de otros equipos de atencin primaria para la educacin, la recreacin, el empleo, la seguridad, los servicios pblicos y la vivienda, segn la dinmica especfica de grupo en cada comuna, ncleo o municipio y de acuerdo con sus propias estructuras de

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organizacin. En este sentido aparece un enfoque participativo de la atencin primaria integral desde la base de accin. Estos elementos son el cimiento del desarrollo en la coordinacin intersectorial de la participacin comunitaria y constituyen un mecanismo para la integracin funcional del sistema.

El Valle del Cauca tiene en su organizacin administrativa los denominados distritos (conjunto de municipios) que en Cali funcionan en coordinacin con el Sistema Municipal de Salud mediante siete SILOS, donde adems de la presencia de los elementos en la red antes mencionada, aparecen otros recursos institucionales de mayor complejidad y con mayor capacidad de respuesta. Son las llamadas instituciones de nivel II y III de complejidad tanto para las personas como en la atencin al ambiente. Se configura as una red de servicios que tiene relacin con la comunidad desde su base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales en los sistemas de referencia, informacin, comunicacin y dinmica social y cientfica.

2.8.2 El enfoque descentralizado de atencin ambiental.

De acuerdo con los

principios y estrategias generales se propone fortalecer las llamadas "unidades ejecutoras de saneamiento", a fin de permitir que los servicios se ofrezcan con oportunidad y calidad por medio de la ejecucin de los programas de abasto de aguas, disposicin adecuada de desechos lquidos y slidos, higiene y control de alimentos y medicamentos, higiene locativa, salud ocupacional y proteccin del ambiente, vigilancia y control de zoonosis y sanidad portuaria (en aspectos cuantitativos y cualitativos segn las disposiciones de la Ley 09 de 1989, Cdigo Sanitario Nacional), y con los nuevos ordenamientos derivados de la Constitucin Nacional. Estas unidades ejecutoras tienen antecedentes de funcionamiento prctico de ms de una dcada y configuran la red de complejidad en la atencin del ambiente desde cada uno de los municipios. Desarrollan sistemas de vigilancia epidemiolgica para el ambiente a nivel local. . 2.8.3 Sistemas de Informacin Gerencial. El sistema de informacin propuesto,

Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGS), contempla mediciones sucesivas

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en el estado de la salud de la poblacin con respecto a las estructuras de sus aspiraciones culturales, ecolgicas, econmicas y sociales. Para que estas mediciones sean tiles como indicadores de la necesidad de servicios de salud, se requiere tener conocimiento sobre toda la constelacin de factores que intervienen en la gnesis del malestar de un grupo humano particular, aumentndole su riesgo de enfermar, de morir o de privarlo de ciertas funciones psicolgicas y sociales dentro de su entorno. Este concepto rebasa el enfoque tradicional de un sistema de informacin (SIS), pues se reemplaza por otro mucho ms amplio que incluye los dems componentes del bienestar encargado de satisfacer el modelo de aspiraciones de la comunidad.

b. CONCLUSIONES

1. Vivimos en un mundo entrelazado e interdependiente y globalizado no solo en aspectos de economa sino tambin sociales, culturales, polticos y ambientales.

2. La salud no est exenta de ser concebida en este modelo globalizado, tanto como la educacin y la cultura. Sin embargo como fenmenos complejos tiene procesos a nivel macro y micro que no se comporta de acuerdo a la lgica lineal.

3. Estos elementos y argumentos son consecuencia del avance en la tecnologa de la informacin y en las dinmicas de investigacin a nivel macro, y sub atmico. El conocimiento se constituye en una riqueza altamente valorada.

4. Los actores econmicos, culturales y polticos se mueven en un teatro global, que tiene muchas repercusiones que transforman el mundo y velocidades de cambio difciles de detectar en tiempos reales.

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5. Existe una friccin entre la tradicional Nacin Estado Centralizada y la Regin - Estado como una mejor unidad para atraer y conservar la prosperidad. Esta tiene un potencial de aglutinacin informal en organizaciones ms grandes como sucede en la Unin Europea, lo cual le da consistencia a las leyes reguladoras, a la integracin. 6. Al final de este ensayo, con los argumentos planteados, nos seguimos preguntando: ya ser la hora de emprender como desafo la impronta de un nuevo contrato social?

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ENSAYO 4: TALLER SOBRE COMPLEJIDAD Y APLICACION EN PROBLEMAS DE SALUD

1. INTRODUCCIN

Existe una corriente de pensamientos de mucha vigencia, segn la cual si queremos que la tierra pueda satisfacer las necesidades de los seres humanos que en ella existen y existirn, la sociedad humana debe transformarse. Lo cual implica una serie de cambios esenciales en nuestros estilos de vida y en nuestros comportamientos. Para el desarrollo de este proceso de cambio, la educacin en su mejor concepcin desempea un papel primordial, por cuanto es la fuerza del futuro y uno de los instrumentos ms poderosos para realizar los cambios.

En ste sentido hay un reto para modificar nuestro pensamiento que haga posible hacer frente a la creciente complejidad de la realidad, a la rapidez de los cambios y la imprevisibilidad que caracteriza nuestro mundo.

La organizacin del conocimiento se debe reconsiderar, y para ello debemos derribar muros entre las disciplinas y concebir una manera de reunir lo que hasta ahora ha estado distanciado o separado.

A tal propsito Edgar Morin, considerado como el pensador planetario del nuevo milenio por la UNESCO por su obra La Methode, es un ser que aporta a la humanidad su teora Pensamiento Complejo, con el cual ayuda a: tejer, trenzar, mallar, ensamblar, enlazar, articular, vincular, unir el principio con el final.

Naci en Pars, Francia el 8 de julio de 1921, hijo de dos inmigrantes sefarditas de Salonia, debi aprender a resistir el dolor ante la muerte prematura de su madre y en su juventud se acogi como voluntario en la lucha clandestina de la resistencia francesa contra los invasores nazis durante la Segunda Guerra Mundial, marxista leninista que

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debi aprender a reconsiderar este credo crticamente. Licenciado en historia, geografa y derecho, y lleg a ser Jefe del Departamento de informacin militar de su pas en Alemania. Reingresa a Paris en los aos 50, y desde los 60, se desempea como periodista al frente de las revistas Arguments y Communications. Es un socilogo que ha estudiado la crisis interna del individuo, utilizando los recursos de la sociologa emprica y de la observacin comprehensiva; ha abordado la comprensin del individuo sociolgico; ha sido un estudioso crtico de los medios masivos, analizando los fenmenos de la propagacin de opinin.

Durante 1950 a 1989, estuvo vinculado a diversas agencias relacionadas con la UNESCO y con los Centros de Estudios Transdisciplinarios de la Escuela de Altos Estudios sobre Ciencias Sociales de Francia. Son mltiples los libros que desde 1966 El Espritu del Tiempo ha publicado, y es propsito de este ensayo revisar el quinto Libro de la obra de El Mtodo, con la cual se pretende la bsqueda de un mtodo no cartesiano para el estudio de lo complejo: El primero, El Mtodo I publicado en 1981 con el ttulo La Naturaleza de la Naturaleza, en 1983 El Mtodo II La Vida de la Vida, en 1988 El Mtodo III El Conocimiento del Conocimiento, en 1992 El Mtodo IV Las Ideas, en 2003 La Humanidad de la Humanidad La identidad Humana. El Mtodo, lejos de ser una obra acabada, es: Un proceso en curso de bsqueda de estrategias viables para un pensar complejo fsico bioantropolgico, desde una perspectiva cientfico filosfico literaria, que permita una praxis tica en el campo tanto del conocimiento acadmico como de la praxis social.
8

2. UNA NECESARIA TOMA DE CONCIENCIA


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Marcelo Pakman (1994). Introduccin al libro de: Morin E. 2001. Introduccin al Pensamiento Complejo. Gedisa Editorial. Barcelona, Espaa.

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El conocimiento actual ha avanzado de manera extensa, (en lo fsico, lo biolgico, lo psicolgico y lo social). La ciencia hace reinar los mtodos de verificacin emprica y lgica.

En contraste, abunda el error, la ignorancia y la ceguera. Es necesario tomar conciencia acerca de:

a) La causa del error no est en el error del hecho (falsa percepcin), ni en el error lgico (incoherencia), sino en el modo de organizacin de nuestro saber en sistemas de ideas (teoras ideolgicas). b) Hay una nueva ignorancia ligada al desarrollo de la ciencia. c) Hay una nueva ignorancia ligada al uso degradado de la razn. d) Las amenazas ms grandes que enfrenta la humanidad estn ligadas al progreso ciego e incontrolado del conocimiento (armas, manipulaciones econmicas y sociales, desarreglos ecolgicos). e) Hay que retomar la importancia de la cultura, su evolucin, diversidad y compromiso de los pueblos, con ella y sus expresiones. 2.1 DE LA ORGANIZACIN DEL CONOCIMIENTO

Todo conocimiento opera seleccionando datos significativos y rechazando los datos no significativos, cumpliendo los siguientes objetivos:

Separa (distingue o desarticula) Une ( asocia, identifica) Jerarquiza ( lo principal de lo secundario) Centraliza (en funcin de un ncleo de nociones maestras).

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En la organizacin del pensamiento se realizan operaciones que utilizan la lgica y el comando de paradigmas. (Principios ocultos que gobiernan la visin de las cosas y del mundo, sin que tengamos conciencia de ello. Un ejemplo: el momento incierto de transito desde la visin geocntrica (Ptolomeo) a la visin heliocntrica (Coprnico).

As mismo organizando el conocimiento se derivan estereotipos y programas para enfrentar situaciones concretas, por ejemplo: La Tuberculosis. Esta enfermedad estudiada desde hace varias generaciones, clarifico lo que en epidemiologa se denomina Historia Natural de la Enfermedad. Los enfoques promocionales, preventivos, de curacin y rehabilitacin han sido definidos con metas y recursos, sin embargo, esta que es una patologa correlacionada con aspectos sociales, econmicos y polticos complejos, sigue teniendo perodos de resurgimiento y manejos inadecuados (relacin con VIH / SIDA, formas de resistencia teraputica, desnutricin y hambre).

2.2 LA PATOLOGA DEL SABER, LA INTELIGENCIA CIEGA

Es importante tomar conciencia de la patologa contempornea del pensamiento. La antigua patologa del pensamiento daba una vida independiente a los mitos y a los dioses que creaba.

La patologa moderna del espritu est en la hipersimplificacin que ciega a la complejidad de lo real. El influjo en el siglo XX de los principios de: disyuncin,

reduccin, abstraccin (paradigma de la simplificacin de Descartes) desarticulo al sujeto pensante y a la cosa extensa, es decir desarticulo la filosofa de la ciencia. Postul como principio de verdad, las ideas claras y distintas (pensamiento disyuntor).

Este paradigma permiti enormes avances del conocimiento cientfico y de la reflexin filosfica, pero no facilito a la ciencia que se conociese y reflexionase sobre s misma.

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El principio de disyuncin, aisl los tres grandes campos del conocimiento cientfico: lo fsico, lo biolgico y la paciencia del hombre.

La manera de solucionar es a travs de otra simplificacin: la reduccin de lo complejo a lo simple, generando una hiperespecializacin que fragmenta el tejido de lo complejo, que hace creer que el corte sobre lo real, era lo real mismo.

El conocimiento cientfico clsico, busca descubrir detrs de la complejidad aparente de los fenmenos, un orden legislador de una mquina perfecta (el cosmos), hecha ella misma de micro elementos (tomos), diversamente reunidos en objetos y sistemas.

Este conocimiento funda su rigor y operacionalidad sobre la medida y el clculo. Se reconocen realidades sobre la base de frmulas y ecuaciones, que gobiernan entidades cuantificadas.

El pensamiento simplificante es incapaz de concebir la conjuncin de lo uno y de lo mltiple.

Unifica abstractamente, anulando la diversidad, diversidad sin concebir la unidad.

por el contrario, yuxtapone la

As se configura una inteligencia ciega, que:

Destruye conjuntos y totalidades. Asla los objetos de sus ambientes. No puede concebir el lazo inseparable entre el observador y la cosa observada. La metodologa dominante produce oscurantismo. Los sabios, no controlan en la prctica, las consecuencias de sus

descubrimientos (diseminan sufrimiento, inequidad y asimetras). Se habla de poltica maniquea (el fin justifica los medios). 83

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Nota: por el contrario la poltica requiere conocimiento complejo, porque la estrategia surge de trabajar con lo incierto y el juego mltiple de las interacciones y retroacciones.9 2.3 NECESIDAD DEL PENSAMIENTO COMPLEJO

Qu es complejidad?10

Es un tejido de eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones y azares, que constituyen nuestro mundo fenomnico.

El conocimiento tiene necesidad de poner orden y certidumbre, de descartar lo incierto, de quitar ambigedad, clarificar, distinguir, clasificar. Pero tales operaciones, corren peligros de producir ceguera, si eliminan a los otros caracteres de lo complejo.

La complejidad ha vuelto a las ciencias por la misma va por la que se haba ido.

La Fsica ha descubierto en el universo fsico un principio hemorrgico de degradacin y desorden (el segundo principio de la Termodinmica); se ha descubierto la extrema complejidad de la microfsica (la partcula no es un ladrillo primario); el cosmos no es una mquina perfecta (sino un proceso en vas de desintegracin y al mismo tiempo de integracin).

La vida no es una sustancia, sino un fenmeno de auto-eco-organizacin complejo, que produce la autonoma. Nos hizo falta afrontar la complejidad antropo-social, en vez de disolverla y ocultarla. Hay que sustituir el paradigma de la disyuncin, reduccin y unidimensionalismo, por un paradigma de distincin/conjuncin, que permita distinguir
9

Morn, E. El Mtodo V. La humanidad de la humanidad. Madrid: Ediciones Ctedra: Grupo Anaya, 2003 8. Morn, E. Introduccin al pensamiento complejo. Pars: Editorial ESF, 1990. Trad: Marcelo Pakman, Ed Gedisa, Barcelona, 1994.

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sin desarticular, asociar sin reducir, un paradigma que comporte lo dialgico y lo translgico.

Un paradigma que descarta la unidad abstracta por lo alto (holismo) y por lo bajo (el reduccionismo). La propuesta con el pensamiento complejo, busca sensibilizar las enormes carencias de nuestro pensamiento y el de comprender que un pensamiento mutilante conduce a acciones rutilantes.

Revisemos algunas carencias de nuestro pensamiento:

La enfermedad de la teora : el dogmatismo La enfermedad de la razn es la racionalizacin (esta encierra lo real en un sistema de ideas coherente pero parcial y unilateral, que no sabe que parte de de lo real es irracionable, ni que la racionalidad tiene como misin dialogar con lo irracionable).

Tenemos que comprender que estamos en la era brbara de las ideas, estamos en la prehistoria del espritu humano. El pensamiento complejo de la realidad nos permitir civilizar nuestro conocimiento.

2.4 DEFINICIONES A TENER EN CUENTA.

Razn: Corresponde a una voluntad de tener una visin coherente de los fenmenos, de cosas y del universo. La razn tiene un aspecto lgico.

Racionalidad: Es el dilogo incesante entre nuestro espritu (que crea las estructuras lgicas que las aplica al mundo) y el mundo real. Cuando ese mundo no est de acuerdo con nuestro sistema lgico, se admite esta insuficiencia. La racionalidad no tiene la pretensin de englobar la totalidad de lo real dentro de un sistema lgico, pero tiene la voluntad de dialogar con aquello que lo resiste. 85

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Racionalizacin: consiste en querer encerrar la realidad dentro de un sistema coherente. Y todo aquello que lo contradice, en la realidad, es descartado, olvidado, puesto al margen, visto como ilusin o apariencia. La racionalidad y la racionalizacin tienen la misma fuente, pero en su desarrollo se vuelven contrarias. No es fcil saber en qu momento se pasa de una hacia otra. La paranoia es una forma clsica de racionalizacin delirante.

Debemos luchar contra la deificacin de la razn, es necesario mantener una posicin crtica y autocrtica. Necesitamos un dilogo permanente con el descubrimiento.

El hombre se mueve entre dos extremos, la incoherencia absoluta y la coherencia absoluta. El remedio frente al segundo delirio, es la racionalidad autocrtica y la

utilizacin de la prctica y la experiencia. Para ayudar a pensar la complejidad de lo real hay necesidad de tener una serie de macro conceptos. Las cosas ms importantes no se definen por sus fronteras, sino a partir de su ncleo. Las fronteras siempre son borrosas, son superpuestas Ejemplo: amor y amistad, pero tambin est el amor amistoso y la amistad amorosa. (Aqu no hay frontera clara).

2.5 TRES PRINCIPIOS PARA AYUDARNOS A COMPRENDER LA COMPLEJIDAD.

El principio dialgico: es aquel que nos permite dualidad en el seno de la unidad. Asocia dos trminos a la vez complementarios y antagonistas. El orden y el desorden pueden ser concebidos en trminos dialgicos. Analicemos un ejemplo: la organizacin viviente nace de dos tipos de entidades fsico-qumicas, una de tipo estable que puede reproducirse y en cuya estabilidad lleva una memoria, que se vuelve hereditaria: el ADN; y otra, los aminocidos que forman las protenas de manera mltiples formas,

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inestables, que se degradan, pero que se reconstruyen a partir de mensajes que surgen del ADN. Entonces tenemos dos lgica: una de la protena estable que asegura la reproduccin (ADN) y otra de protena inestable que vive en contacto con el ambiente y que asegura la existencia fenomnica.

El principio de la recursividad organizacional: este principio rompe con el principio causal lineal. Un proceso es recursivo cuando los productos y los efectos son al mismo tiempo causas y productores de aquello que los produce; un ejemplo: la sociedad es producida por las interacciones de los individuos, pero a su vez la sociedad as producida acta sobre cada uno de los individuos. Cada momento del remolino es producido y productor al mismo tiempo.

El principio hologrmico: en el holograma fsico, el menor punto de la imagen del holograma, contiene casi la totalidad del elemento representado. En el mundo biolgico, cada clula del organismo contiene la totalidad de informacin gentica de ese organismo. El holograma trasciende al reduccionismo y al holismo. Pascal planteo: no puedo concebir el todo sin concebir las partes y las partes sin concebir el todo. En sntesis, lo hologramtico est ligado a lo recursivo y a la idea dialgica, de la que partamos.

NOTA: esta nota es una reflexin para el cientfico en la busque da de la verdad. Teorema de Godel: en un sistema organizado hay por lo menos una proposicin que es indecible. Esto abre una brecha al sistema y lo hace incierto.

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3. TALLER SOBRE: LAS DECISIONES, EL PROCESO DE CAMBIO Y LA COMPLEJIDAD EN SALUD.

3.1 INTRODUCCIN El cuidado de la salud, el desarrollo de los servicios y de los sistemas de salud, son cada da ms complejos, tanto a nivel de disciplinas, niveles y dentro de del contexto real de las sociedades y los pases.

Hay patologas como es el caso de la Tuberculosis, una enfermedad antigua que se ha constituido en un gran desafo en el mundo y en la actualidad permanece como un significante problema en los pases en desarrollo.

En el ltimo siglo fue causa de cerca de 1 de cada 10 muertes en Europa (Preston, Keyfits y Schoen en el ao 1972, describieron su comportamiento sobre la mortalidad). En los pases en desarrollo continua siendo un problema principal, el cual se ha

agudizado por la aparicin del VIH - Sida, y por la ausencia de intensivas medidas de control requeridas. Este fenmeno del VIH-Sida, tambin afecta la presencia de la Tuberculosis en los pases desarrollados. A esto se aaden las dificultades teraputicas nacidas de la resistencia del bacilo a los medicamentos.

La historia natural de la Tuberculosis es un muy bien conocida y es considerada por: C Murray, K Styblo y A Rouillon, como compleja en su captulo de revisin de la Tuberculosis contenido en: Disease Control Priorities in Developing Countries. Edited by D Jaminson, Jose Luis Bobadilla. Oxford Medical Publications: 1993.

Es por ello que surge la necesidad de tratar esta enfermedad y otros procesos complejos, con procesos de formacin que superen las caractersticas del modelo tradicional.

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Destaquemos algunas de caractersticas ms relevantes para tener en cuenta.

Se precisa de: a) Una formacin que acerca a un conocimiento dinmico, abierto,

multidimensional y pblico. b) Un modelo pedaggico construido en la vivencia, con conceptos adquiridos, construidos y modificados a travs del desenvolvimiento cultural y social. c) Incorporar esquemas gerenciales de informacin apropiada y probada en la accin y la decisin. d) Una vida de organizacin dinmica, evolutiva, que impulse redes de confianza para la accin social, y que trabaje ms all de sus fronteras. e) Profesionales que ofrezcan gua en tiempos y espacios reales. f) Poblaciones en las que se identifique la diversidad, heterogeneidad y el constante movimiento desde los campos institucionales (casa, trabajo, rea educativa y pblica) y los campos de la realidad econmica, social, cultural y poltica. g) Contar y partir de las experiencias de las personas en su entorno, a partir de sus limitaciones y oportunidades logradas en el hogar, los espacios pblicos, el lugar de trabajo y el desarrollo del trabajo. h) Contar con esquemas de evaluacin que incluyan enfoques de anlisis, sntesis y solucin de problemas. i) Que supere el simple chequeo de lo aprendido u ordenado en las organizaciones. j) Establecer horarios y tareas de aprendizaje, que privilegie la combinacin de saberes con otras disciplinas afines. k) Promover una garanta de cualidad formativa, que respalde el aprendizaje continuo, y las competencias del ser, del hacer, del tener y del aprender a convivir con otros. l) Establecer una relacin entre la enseanza, el trabajo y la investigacin para la accin, segn la cual la pregunta mayor a contestar se relacione con la

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naturaleza del conocimiento y con la forma como este se haga efectivo, eficiente, aporte a la equidad y sea utilizable. m) Garantizar los fondos financieros que incrementen la confianza de actores sociales, tanto a nivel pblico, privado como de la sociedad.

Con los anteriores elementos y las siguientes publicaciones:

a) Plsek P. Greenhalgh T. The challenge of complexity in Health Care. BMJ 2001; 323:625 628 (15 Septiembre). b) Wilson T. Holt T. Complexity and Clinical Care. BMJ: 2001, 323: 685-688 (21 de Sept). c) Plsek P, Wilson T.Complexity, leadership, and management in Health Care Organization. BMJ: 2001, 323:746-749 (29 de Sept). d) Davies, R. Scale, Complexity and the Representation of Theories of Change: Part I. UK: Published: SAGE. Evaluation, 2004; 10; 101. e) Davies, R. Scale, Complexity and the Representation of Theories of Change Part II. UK: Published: SAGE. Evaluation, 2005; 133 - 149. f) La situacin de la TBC en Colombia. Indicadores Bsicos 2007. Ministerio de la Proteccin Social en Colombia. Instituto Nacional de Salud. g) Cruz L, Alzate A. La realidad de la TBC en CALI. Perfil Epidemiolgico de CALI ao 2007.

Se hace una presentacin prctica de la aplicacin a la Tuberculosis de la herramienta de Marco Lgico y complejidad contenida en el documento enunciado y que ser entregado dentro de la bibliografa.

Adems, frente a la situacin de un proceso de Enfermedad como es el caso de la Tuberculosis en Colombia y en CALI, durante los ltimos 5 aos para Colombia y 5 aos para CALI, realicemos una aplicacin de los elementos conceptuales y 90

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bibliogrficos antes enumerados. As mismo, frente a una poltica y programa de Salud Pblica: La tuberculosis; veamos la realidad y complejidad ante la cual hay que decidir, intervenir, seguir, controlar y evaluar.

3.2. ESTUDIO DE CASO CONTENIDO: INFORME MENSUAL DE LA ASESORA DE ALBERTO ALZATE A LA SSPM DE CALI. PROYECTO GESTION PAB 2005.

ACTIVIDADES EN EL PERIODO DEL 1 AL 30 DE OCTUBRE DE OCTUBRE DE 2005 91

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PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis ha sido objeto de programas especiales de control desde mediados del siglo XX y sigue siendo considerada en el mundo como la enfermedad infecciosa ms importante. La SSPM de Cali y su programa de control de la tuberculosis son consideradas como modelo a escala nacional e internacional, pero la situacin actual de crisis econmica y social, reflejada en los altos ndices de desempleo y desplazamiento, as como la aparicin de la multiresistencia a los medicamentos y el reforzamiento de la transmisin en los pacientes con VIH, necesariamente implican una revisin a fondo de la estrategia de control y del programa. El modelo para la planeacin global de los programas de control de la SSPM de Cali inicia con el ANLISIS DE TENDENCIAS de los indicadores y posteriormente realiza la PRIORIZACION de las actividades

Dentro del ANLISIS DE TENDENCIAS se procedi por capas en el siguiente orden 1. La mortalidad 2. El egreso hospitalario 3. La consulta 4. Las actividades de tratamiento y prevencin del programa.

El anlisis de la mortalidad, empleando el certificado de defuncin como pieza clave del sistema de informacin, ha perdido vigencia en el sentido de que se piensa que por tener la informacin digitada y grabada se pueden hacer informes anuales y calcular una tasa o una proporcin de mortalidad para Cali, dejando de lado la utilidad que tiene para tomar decisiones el conocer diaria o semanalmente quienes, dnde, cundo, de qu y en que instituciones estn muriendo los caleos.

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Para el programa de control de tuberculosis una revisin preliminar de los certificados de defuncin demuestra que las 50 defunciones del 2004, pueden ser 70 ms si se revisa cuidadosamente el certificado de defuncin, que estas muertes estn ocurriendo por lo menos en un 25% asociadas a SIDA, y que las instituciones donde ocurren no las estn notificando a la SSPM cuando el enfermo ingresa, para realizar el estudio de contactos. Las defunciones en el 2003 nico ao disponible para comparaciones, son similares a las del 2004.

La estructura de las consultas por su inmenso volumen y la imprecisin de los registros solo permiten realizar aproximaciones al volumen atendido por instituciones, con unas pocas causas de consulta, y es un mtodo particularmente til para vigilar a las instituciones que atienden a los vinculados al rgimen. Para los dems anlisis lo ms indicado es apelar a tcnicas de muestreo como el da o la semana tpica de cada institucin, aplicando un formulario.

Las actividades de tratamiento y prevencin de TUBERCULOSIS se analizan disponiendo de informacin proveniente de la EVALUACIN DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TBC realizado en 1995 por este consultor y el encargado del

programa en esa poca el Doctor Jorge Victoria. Para evaluar el impacto del programa (casos negativos / casos existentes) se utiliza en tuberculosis un modelo estadstico muy sencillo:

Impacto =

Localizacin x Cumplimiento x De casos en la entrega

Cumplimiento x Eficacia del del paciente Tratamiento

Casos Negativos =

Casos Nuevos

Casos Tratamiento E E x x

Tratamiento Completo E x Negativos

Casos

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Casos Existentes

Casos Existentes

Casos Nuevos

Casos en Tratamiento

Tratamiento Completo

26,2% CALI, 1995

35,7%

93,7%

83,6%

94,0%

31,6% 2004

40,0%

98,0%

85,0% x

95,0%

CALI,

55,0%

70,0%

98,0%

85,0% x

95,0%

META

El Programa de Cali al ritmo actual trata exitosamente a los 31,6% de los tuberculosos esperados, alrededor de 500 pacientes por ao. Este rendimiento es muy similar al de 1995, es decir la estrategia se ha sostenido pero es ineficaz, solamente se localiza al 40% de los tuberculosos existentes. La racionalidad es muy simple: La incidencia de tuberculosis en Cali (casos nuevos / total de la poblacin) es de alrededor de 50 / 100.000 habitantes, es decir 500 / 1.000.000 habitantes. Si se estima la poblacin en 2.000.000 de habitantes, esperamos 1.000 tuberculosos nuevos por ao, es decir que estamos tratando cada ao a la mitad de los tuberculosos existentes.

La estrategia del programa regular consistente en tamizar en cada institucin a los sintomticos respiratorios de ms de 15 das de evolucin, asumiendo que un 10% de los consultantes lo son, y que por cada 100 pacientes tamizados se encuentran 4 con baciloscopia positiva, es eficiente para encontrar a la mitad de los pacientes tuberculosos existentes. La pregunta es dnde estn los 500 enfermos restantes?

La respuesta es compleja, pero incluye al menos cuatro grupos importantes de pacientes:

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1) aquellos que no tienen acceso a los servicios de salud, los ms pobres y marginales, incluyendo pacientes alcohlicos, drogadictos, sin hogar;

2) aquellos que abandonaron el programa sin curarse, y que probablemente estn incluidos en el primer grupo;

3) Los pacientes VIH positivos, inadecuadamente evaluados para tuberculosis; y

4) Los contactos de casos abiertos con formas extrapulmonares, generalmente nios.

Descubrir y tratar al menos un 70% de los casos de tuberculosis abierta en Cali, empleando la estrategia del Tratamiento Acortado Supervisado (TAS) adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud, implica ajustes al programa en las siguientes lneas:

- Compromiso poltico para controlar la tuberculosis - Disponibilidad de fondos para bsqueda y diagnstico - Capacidad de diagnstico microscpico con calidad, incluyendo el cultivo

- Compromiso para registrar y reportar por parte de las instituciones de salud - Una fuente segura de provisin de medicamentos - Servicios bsicos de salud accesibles y disponibles para los pacientes - Medicamentos disponibles en las instituciones - Funcionarios capacitados en la bsqueda, el diagnstico y el tratamiento RECOMENDACIONES:

Es necesaria la creacin de un comit cientfico compuesto por epidemilogos e infectlogos familiarizados con el problema, representativos de las instituciones ms importantes en salud, y dispuestos a acompaar el programa. Este comit ayudar a

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tomar decisiones sobre el cultivo (cul es la institucin con la que se debe contratar) y sobre la profilaxis.

Es importante tomar medidas para reducir la tramitologa impuesta al paciente por las instituciones para realizar una simple baciloscopia.

Debe ser evaluada la posibilidad de crear un consultorio dedicado a los pacientes ms pobres que sern detectados y posiblemente no tienen acceso al diagnstico y al tratamiento. Se deben tomar decisiones sobre la ubicacin estratgica del sitio, y la disponibilidad de medios diagnsticos como la broncoscopia y el lavado gstrico.

Se debe nombrar a una persona nueva para hacerse cargo del control de la calidad del diagnstico microscpico

Los grupos de trabajo extramural y los epidemilogos de cada zona deben ser capacitados para liderar los procesos de bsqueda de contactos y estudios de foco en toda la ciudad. Requieren de un manejo especial los grupos de desplazados y particularmente los indgenas de la etnia Ember, los ms afectados en su reciente migracin a Cali.

Con el grupo de funcionarios del programa de control de la tuberculosis se continu avanzando en la matriz de marco lgico presentada, llegando hasta definir las actividades y los costos para la zona de ladera, pasando de 83 pacientes a 139 pacientes en tratamiento en el 2006 (60% de aumento), a un costo unitario de $1.000.000 (un milln) de pesos por paciente detectado, tratado y curado. El grupo considera que es viable la estrategia en la zona de ladera y que es recomendable iniciarla ah en el primer semestre del 2006. Para el segundo semestre del 2006 despus de evaluar, la zona de ladera, y mirando los cambios ocurridos en los supuestos del marco lgico se decidir la extensin de la deteccin activa a otra zona,

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probablemente la zona Centro. Existe claridad en el grupo que el factor clave para el xito de la estrategia es el mantenimiento en el tratamiento de los nuevos pacientes hasta su curacin. La evolucin de la estrategia como puede verse pas de aumentar la captacin gradualmente en todo Cali, a aumentarla gradualmente zona por zona, y el cambio se bas en la urgencia de capacitar y fortalecer a un Equipo Operativo de Salud Pblica por cada semestre.

3.3 DESCRIPCIN DE LAS AREAS CLAVE DE RESULTADO EN EL PROCESO DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN CALI

CAPTACIN DE PACIENTES

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

BSQUEDA ACTIVA (CONTACTOS) Y PASIVA (CONSULTA) Disponibilidad de Funcionarios capacitados Y suministros de PPD y RX

CALIDAD DE LA BACILOSCOPIA Y CALC EL CULTIVO Rapidez en la entrega de resultados Personal de laboratorio Capacitado

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Disponibilidad de Funcionarios Capacitados para El seguimiento

INDICADORES DEL PROCESO

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PERIODO

RESULTADOS ESPERADOS AUMENTA EL NUMERO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO Pacientes nuevos por semana, por mes y para cada institucin de acuerdo a los resultados del ao anterior Aumenta en total de 10 a 20 pacientes nuevos por semana para Cali AUMENTA EL IMPACTO DEL PROGRAMA Casos negativos / casos existentes: aumenta un 5% anual, de 30% a 55% en 5 aos. DISMINUYE LA TRANSMISION La fuerza de la infeccin (probabilidad de infectarse en la poblacin, ver grafico anexo 1) desciende de 12 x1000 a 8 x 1000, resultado histrico que ya fue alcanzado en 1995.

CORTO PLAZO (MES A MES)

MEDIANO PLAZO (ANUAL)

LARGO PLAZO ( 5 10 AOS )

RIESGO ANUAL DE INFECCION TUBERCULOSA EN CALI 1.6 1.5 1.4

declive porcentual

1.3 1.2 1.1 1 0.9 0.8 1970

1975

1980

1985 1990 Tiempo t

1995

2000

2005

De la Pava E, Salguero B, Alzate A. Modelo matemtico del riesgo de infeccin tuberculosa en Cali. Rev. Panam Salud Pblica 2002; 11(3):166-171 3.4 MATRIZ DE MARCO LGICO PARA EL PROGRAMA DE CONTROL Y PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS EN CALI

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RESUMEN NARRATIVO DE LOS OBJETIVOS FIN

INDICADORES

MEDIOS DE VERIFICACION Registros del Programa

SUPUESTOS

Las autoridades sanitarias nacionales e internacionales mantienen la alta prioridad del control y apoyan los programas locales. Las autoridades y la ciudadana de Cali apoyan y aportan recursos al Programa Los niveles de resistencia a los medicamentos se mantienen constantes en el periodo La infeccin por VIH no aumenta dramticamente en el perodo

Disminuir la transmisin de la tuberculosis en Cali

La probabilidad de infectarse en Cali en el ao 2010 es igual o inferior a 8 /1000

Encuesta de PPD en escolares

PROPSITO En las reas ms crticas de transmisin del municipio se logra duplicar la captacin de pacientes Aumentando la deteccin de pacientes con tuberculosis El numero de Casos negativos Registros de cada paciente activa y completando del total de casos existentes en el programa exitosamente su tratamiento es aumenta en un 5% anual diagnosticado, tratado y Los pacientes detectados y posible disminuir la incidencia a durante los prximos 5 aos (de curado por cada una de las tratados logran mantenerse en el programa hasta su curacin. niveles controlables en un 30% a 55% en 5 aos). instituciones de salud. perodo de 5 aos Los recursos para el diagnstico y el tratamiento aumentan de acuerdo al crecimiento del Programa COMPONENTES Existen los recursos materiales y humanos necesarios para hacer las visitas domiciliarias, la toma Nmero de pacientes de muestras de esputo, cultivos, nuevos por semana y por PPD, radiografas. mes para cada institucin de salud adecuadamente El programa de SIDA colabora identificados eficazmente en la bsqueda de infeccin tuberculosa en sus pacientes. Existe el personal adecuadamente capacitado para la supervisin y la ejecucin de Registros de campo (Bsqueda) y de laboratorio las pruebas diagnsticas (Diagnstico) unificados y disponibles para cada Existen las facilidades locativas paciente nuevo. apropiadas para el diagnstico

1. BSQUEDA DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS

Aumento de 10 a 20 pacientes nuevos por semana detectados en Cali por demanda de consultas respiratorias y por estudio de contactos

2. DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS

La calidad del diagnstico cumple con todos los estndares internacionales

Todos los pacientes diagnosticados 3. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS Entran en Tratamiento Acortado Supervisado y lo completan.

Registros de campo Existe el personal (Bsqueda), de laboratorio adecuadamente capacitado y (Diagnstico) y de con los recursos para garantizar Tratamiento unificados y que todos los pacientes que disponibles para cada ingresan al TAS terminan paciente nuevo. exitosamente.

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4. DESARROLLO DEL TALLER CON LOS ELEMENTOS ANTES PRESENTADOS.

Respondamos las siguientes preguntas: 1. Cules son los conceptos bsicos de un Sistema Complejo Adaptativo para la TBC en Colombia y en Cali? 2. Qu entiende por zona de complejidad, explquelo frente al tema de Tuberculosis propuesto? 3. Qu principios deben tenerse en cuenta cuando se toman decisiones en una situacin de complejidad, como en el caso que nos ocupa? 4. Cules son las especificaciones mnimas que reemplacen a un plan complicado cuando se enfrenta a un problema complejo? 5. En qu consiste un desarrollo de capacidades y como se estimula ste en un proceso educativo, para enfrentar el tema de la TBC?

Metodologa de trabajo 1. A partir de los equipos configurados, responsables de esta problemtica en Cali, se plantean y resuelven las preguntas sealadas. 2. Se trabaja la presente gua durante dos semanas 3. Se elabora un informe escrito y el respectivo esquema de decisiones: plan de accin, seguimiento y evaluacin; usando la relacin Complejidad Marco Lgico.

5. CONCLUSIONES

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La ciencia de los sistemas complejos adaptativos proveen importante conceptos y herramientas para responder a los desafos del cuidado de la salud en el Siglo XXI. La prctica clnica, la organizacin, la gerencia de la informacin, la investigacin y el desarrollo profesional, son interdependientes y construidos alrededor de sistemas interactuantes con mltiples auto ajustes. Los sistemas complejos son impredecibles y paradjicos en el presente, y algunas cosas permanecern desconocidas. Los nuevos marcos conceptuales que incorporan un punto de vista dinmico, emergente, creativo e intuitivo debern reemplazar los enfoques tradicionales de reduccin y resolucin, alineados slo a la organizacin de los servicios y los cuidados clnicos. El pensamiento gerencial ha visualizado la organizacin como una mquina, y cree que cada parte puede verse aisladamente, resistindose al cambio y reduciendo las variaciones que le conducira a unas mejores realizaciones. En contraste, el pensamiento complejo sugiere que la relacin entre las partes es ms importante que todas las partes por s solas, y que las especificaciones mnimas producen ms creatividad que los planes detallados. En el complejo mundo moderno de hoy, debemos educar no solamente para desarrollar competencias, sino para tener la capacidad y habilidad para adaptarse a los cambios, generar nuevos conocimientos y hacer un mejoramiento continuo de los aprendizajes. Es importante ampliar las realizaciones con una permanente retroalimentacin, el desafo de contextos ms all de la familia y el uso de mtodos no lineales tales como las historias habladas y en pequeos grupos, y el aprendizaje basado en problemas.

CAPTULO 1: LA EPIDEMIOLOGA Y LA PLANEACIN EN SALUD

1. INTRODUCCIN

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La relacin de la epidemiologa y los servicios de salud se establece a travs de puentes que como el de la planeacin estratgica, se brindan mutuamente mtodos, procedimientos y herramientas que apuntan a los fines y propsitos del cuidado de la salud tanto en sus dimensiones de promocin, prevencin, curacin como de rehabilitacin. En ste caso, estos nexos acercan al epidemilogo en el contexto y realidad cambiante de la sociedad.

Adems, los resultados tienen mayor significado cuando el eje central de los servicios apunta a la construccin de una cultura de la salud, la calidad de vida y la dignificacin del ser humano.

sta relacin de la epidemiologa y los servicios, se hace tambin con otros ejes temticos esenciales en la conduccin de los servicios de salud, y sern motivo de estudio, anlisis y conclusiones en los diferentes contenidos en el diseo curricular aprobado por la Universidad, para el objetivo acadmico a lograr. Aspiramos nuevos aportes al conocimiento y aplicaciones prcticas en la realidad acadmica y cotidiana de los servicios de salud en nuestra regin.

2. DESCRIPCIN

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Nuestro punto de partida establece una serie de elementos conceptuales y de la vivencia prctica en los servicios de salud, relacionados con: a- Las estrategias de intervencin; b- La concepcin de la planificacin en un mundo en permanente cambio; c- Los conceptos y usos de vigilancia en salud pblica y de investigacin en servicios; d- La importancia de enfoques estratgicos que examinen el entorno; e- El desarrollo de Sistemas de Informacin Gerencial para la decisin y la accin; f- La evolucin y antecedentes histricos de los modelos de salud en Cali, el Valle del Cauca y Colombia; g- La identificacin de investigaciones publicadas en revistas indexadas y h- El estudio de casos de la dinmica de la Planeacin Estratgica como son los anlisis DOFA en la relacin epidemiologa, demografa y planeacin, al igual que la investigacin Prevencin del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito, en edades entre 18 y 29 aos, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali.

As mismo, se ha querido presentar en ste documento el proceso de planeacin de la investigacin Prevencin del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito, en edades entre 18 y 29 aos, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali, partiendo del momento en que se acepta la convocatoria Nacional para competir con 15 proyectos, de acuerdo a normas estandarizadas por el gobierno de Colombia a travs del Ministerio de Proteccin Social y las Naciones Unidas con recursos del Fondo para proyectos en reduccin del consumo de sustancias psicoactivas en el marco de la Poltica Nacional.

Con la aprobacin del Protocolo y el desarrollo de sta investigacin, se tiene una aplicacin prctica, actual y de sustento cientfico y de poltica pblica.

3. ANLISIS GENERAL

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3.1 LA VISIN EPIDEMIOLGICA Y SU RELACIN CON LA PLANEACIN Y GERENCIA DE LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD. Hay una serie de relaciones entre la visin epidemiolgica, la planeacin y la gerencia para asegurar la prestacin de los servicios de salud y el desarrollo de los sistemas de salud. Entre ellas se destacan dos: la primera se refiere a la importancia del desarrollo de los sistemas de salud que asocien y relacionen diversas formas de prestacin de servicios (tanto de origen pblico como privado y solidario), de manera tal, que aseguren la visin y la misin de la organizacin de salud en las comunidades, atendiendo a criterios de eficiencia, eficacia, efectividad y equidad.

En la segunda se destaca la importancia de establecer relaciones entre diversas disciplinas del conocimiento, para buscar mtodos y desarrollar herramientas tiles a los procesos de salud en las comunidades.

Esta interrelacin se proyecta ms all del campo de la visin mdica y pretende establecer puntos de contacto con aspectos culturales, sociales, econmicos y principalmente polticos.11

En el marco de las anteriores realidades, se recalca la importancia de acercar al gran volumen de proveedores de servicios de salud a las poblaciones usuarias y de asegurar que los servicios se presten bajo criterio de calidad, equidad, solidaridad, de justicia social y de accin promocional, preventiva y curativa.

El anterior panorama nos invita a hacernos una serie de preguntas relacionadas con los servicios y sistemas de salud, entre ellas: Qu tipo de servicios deben ofrecerse y distribuirse entre la poblacin? Qu efectividad se logra entre los diversos subgrupos de poblacin con los servicios que se ofrecen? Qu grado de impacto logran los servicios de salud en el nivel de salud de las comunidades?
11

Denise M. Oleske. (2009) Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.

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Es evidente que para buscar algunas respuestas es necesario un enfoque que se centre sobre grupos de poblaciones objeto. Para ello es preciso identificar el sujeto en su realidad geogrfica y demogrfica y acompaarse de disciplinas que ayuden a la planeacin, gerencia, monitoreo, seguimiento y evaluacin de los servicios y sistemas de salud.

De la identificacin de las caractersticas de la poblacin, de las necesidades de atencin en salud, de la utilizacin de los servicios y del anlisis del nivel de salud que cada grupo poblacional posee, se deriva una serie de elementos fundamentales a los propsitos antes anunciados.

La epidemiologa contribuye a evaluar cmo y por qu las necesidades de atencin de salud estn distribuidas en la poblacin objeto. Igualmente, es de vital importancia para analizar el uso de los servicios, su desarrollo tecnolgico, los resultados de las polticas y estrategias de salud. Finalmente, es til para concretar las acciones de intervencin segn los perfiles de riesgo y de proteccin encontrados.12

En sntesis, se puede asegurar que la presencia de la disciplina epidemiolgica en la planeacin y gerencia de los sistemas y servicios de salud, se justifica por las siguientes razones:

El incremento del tamao de los proveedores de los servicios. La necesidad de entender las caractersticas y niveles de la salud de las poblaciones objeto de los sistemas y servicios. La necesidad de entender las consecuencias de los problemas de la salud. ( el envejecimiento de la poblacin, el calentamiento global, los desastres naturales, los fenmenos migratorios)
12

Haroutune K. Armenian, Sam Shapro (1998) Epidemiology and Health Services Oxford University Press.

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La importancia de evaluar el impacto y los progresos de los servicios en el nivel de salud de las poblaciones. La necesidad de monitorear y evaluar los sistemas y servicios de salud. La necesidad de realizar los ajustes necesarios y con ello presentarse con una respuesta adecuada a los continuos cambios que se suceden en los entornos a los que se pertenecen. Para concretar mecanismos de evaluacin y seguimiento de las polticas y estrategias pblicas de la salud. Para buscar concretar la materializacin de una dimensin local de la salud que le acerque a su realidad ms inmediata y facilite compromisos con unos ideales de salud.13,14 3.2 ESTRATEGIAS DE PREVENCION Siguiendo los pasos del mtodo cientfico, el epidemilogo lo primero que hace es describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una etapa posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar o remover las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda la poblacin para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestacin de sus complicaciones.

Como en las dems disciplinas cientficas, en epidemiologa se pueden realizar estudios observacionales, en los cuales el observador se limita a registrar lo que sucede, sin intervenir, o estudios experimentales, en los cuales el investigador manipula unas intervenciones que se efectan en individuos o en poblaciones.

13

Carol Buck, lvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris. (1998). El Desafo de la Epidemiologa: Problemas y lecturas seleccionadas. Pub. Cientfica No 505. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington 1988. 14 Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antologa Publicacin cientfica No 534. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington.

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Los estudios observacionales pueden ser de carcter puramente descriptivo, como en el caso de las estadsticas que publican los ministerios, o tener un carcter comparativo - analtico -, planteando hiptesis causales y diseos de recoleccin de datos especiales para responder a preguntas especificas.

Los anteriores elementos sustentan la aplicacin de la prevencin de la enfermedad, y permiten segn su nivel de intervencin mejorar el estado de salud de la poblacin a corto, mediano o largo plazo.

En este contexto, la prevencin de la enfermedad es la accin que normalmente se emana desde los servicios de salud y que considera a los individuos y a las poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. 15

La modificacin de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales de la prevencin de la enfermedad.

3.2.1FACTOR DE RIESGO:

Se denomina factor de riesgo a ciertas variables asociadas con la probabilidad del desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarlas. Ejemplos: Para las cardiopatas son factores de riesgo: el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y la hipocolesterolemia. En el caso de la morbimortalidad por accidentes de trnsito, el consumo de alcohol se constituye en uno de los factores de riesgo.

15

Geoffrey Rose (1985)-Sick Individuals and Sick Populations. International Journal of Epidemiology., Vol 14, No 1. Gran Bretaa.

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Existen intervenciones preventivas para modificar aquellos que son susceptibles al cambio y pueden llegar a minimizarlos o eliminarlos, es el caso de las intervenciones breves con entrevistas motivacionales, como instrumento de cambio conductual frente al consumo de alcohol, para la prevencin de accidentes de trnsito en poblaciones jvenes.

Para la reduccin de los factores de riesgo de una enfermedad o un evento que comprometa la salud, se requiere de una buena identificacin de sus causas modificables.

Una aproximacin a estos conceptos se puede apreciar en el diagrama adjunto y con las siguientes definiciones:

3.2.2 EL FOMENTO DE LA SALUD Y LA PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD:

Son procesos de ciencia y arte, que tienen aspectos en comn y especificidades. En su conjunto sirven para fomentar la salud, prolongar la vida, prevenir la enfermedad en enfoques eficientes, eficaces, equitativos y sostenibles. Actan sobre enfoques grupales y comunitarios, a nivel individual y familiar o a nivel local, regional, nacional, o an, internacional.16,17

Como elementos fundamentales de la dimensin estratgica de la Atencin Primaria de la Salud, se relacionan con: a-la participacin comunitaria; b-la coordinacin de los sectores del desarrollo; c-el desarrollo tecnolgico pertinente a sus contextos; dprecisan de modelos de una gestin gerencial eficaz, eficiente, equitativa y sostenible.

16

BERGONZOLI, G. (2005). La epidemiologa y la Planificacin Local: Medidas para la Evaluacin del Impacto Potencial. Colomb Med vol. 36 No. 1 Cali Jan /Mar 2005. 17 CRUZ, L, ALZATE A. Reflexiones sobre el Enfoque de Riesgo Aplicable a Nivel Local. Colom Med 1990;21: 70-72.

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A partir de la realidad y complejidad demogrfica y epidemiolgica, sustentan su oferta en modelos de redes sociales y de servicios de salud, que apuntan a una gestin sostenible y equitativa. En el camino de intervencin del proceso Salud Enfermedad, se mueven en contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los interese de las industrias tecnolgicas y de los seguros. Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 197318, en el concepto de Campo de la salud, el cual dio origen a la Poltica sanitaria de los canadienses, la salud est determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias, a saber:

1- La biologa humana. 2- El medio ambiente. 3- El Estilo de vida. 4- La organizacin de la atencin en Salud.

Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que se llam Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976, Dever adopt los elementos antes mencionados y lo present como: un modelo epidemiolgico para el anlisis de una poltica sanitaria. Lalonde public en 1974, la Nueva Perspectiva de la salud de los Canadienses, que destaca los nfasis en enfoques promocionales y preventivos.19

18

DEVER, G. (1991). Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
19

DEVER, G. (1991). Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.

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Una consideracin de mucha actualidad en el mundo de la Salud Pblica, es la aceptacin de un enfoque de intervencin que supera el tradicional lineal y la aceptacin de visiones complejas, que tienen una mejor representacin a los sentidos, usando el trazo en espiral, que refleja un dinamismo, un orden y desorden y un grado de incertidumbre a menos de intervenir con acciones del conocimiento de resultado probado.20

Este trazo en espiral, se define para fines de este trabajo as: una lnea curva que gira alrededor de un punto, la cual una vez es intervenida puede recuperar su forma inicial.

20

Rothman.KJ. Greenland, S. Timothy L. Lash. (2008) Modern Epidemiology. Third Edition. 2008 Lippincott -Raven Publisher, Philadelphia.

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3.3 EL FOMENTO DE LA SALUD Y LA PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD Son procesos de ciencia y arte para fomentar la salud, prolongar la vida, prevenir la enfermedad en
enfoques eficientes, eficaces, equitativos y sostenibles.

PARTICIPACIN COORDINACIN Enfoque grupal yINTERSECTORIAL comunitario. COMUNITARIA

DESARROLLO Enfoque TECNOLGICO

sobre GERENCIA SOCIAL individuos y POR RESULTADOS familias.

ENFOQUE EPIDEMIOLGICO Y DEMOGRFICO - REDES SOCIALES Y DE SERVICIOS SOSTENIBILIDAD

PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD

Elaborado por: Luis Fernando Cruz Gmez, ngela Mara Cruz, Alberto Alzate y Luz Adriana Libreros Arana, como documento grfico de la investigacin: Prevencin del Abuso de Alcohol en Jvenes de 15 a 29 aos Involucrados en Accidentes de Trnsito en las comunas 1,3,17,18 y 20 de Cali. Cali, Junio 2010. Documento fuente bsico a la adaptacin: Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine to the Doctor in his Community. 3th Ed. New York: Mac Graw Hill. 1965

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3.4 REFLEXIONES SOBRE LA PLANIFICACIN EN UN MUNDO CAMBIANTE Mira hacia adelante o te retrasars. Benjamn Franklin Planear o ser planeado. Lema de un grupo de autodesarrollo de Mantua-Filadelfia. El fin principal de la planeacin no es elaborar los mejores pronsticos del futuro, es incrementar el control sobre el futuro y la habilidad para responder eficientemente a lo que no se pueda controlar.

Este enfoque de planeacin se encuentra ubicado dentro del concepto de un mundo en permanente proceso de cambio. Existe un amplio reconocimiento acerca de la aceleracin con que se estn produciendo los cambios en la sociedad. La aceleracin del cambio es tanto en la mente como en el ambiente. Asimismo, se puede decir de la velocidad con la que es posible calcular, comunicar, producir, distribuir y satisfacer las necesidades de los usuarios.

Los cambios tecnolgicos y sociales se aceleran continuamente y es comn no encontrar el tiempo necesario para lograr las adaptaciones requeridas, cuando aparece un nuevo cambio.21

Los cambios ejercen una presin tal que requieren de una atencin para evitar costos a consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptacin a los rpidos cambios actuales exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo hacemos.

Ahora bien, los seres humanos se encuentran en una permanente bsqueda del equilibrio homeostasis, pero este objetivo se debe lograr en un mundo cada vez ms dinmico, inestable y turbulento. De all que el equilibrio a buscar debe ser un equilibrio dinmico.
21

Shapiro JS; Genes N; Kuperman G, y otros. Health information exchange, biosurveillance efforts, and emergency department crowding during the spring 2009 H1N1 outbreak in New York City. Annals of emergency medicine (Ann Emerg Med) 2010 Mar; 55(3): 274-9.

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Otra caracterstica relevante en el proceso de cambio hace relacin con la complejidad de las situaciones que deben enfrentarse en cada momento, y a la urgencia de disponer de un tiempo necesario para las adaptaciones, antes de asumir un nuevo reto. Este aspecto es especialmente importante en los pases en desarrollo y en situaciones donde la oportunidad y calidad de la informacin y comunicacin tienen dificultades. En ocasiones nos encontramos con soluciones no efectivas o que nacen muertas, por cuanto surgen en momentos en que la situacin original ha cambiado.

Ante estas realidades se considera fundamental acelerar la capacidad de prediccin o de respuesta cuando no haya sido posible anticiparla.

En resumen, es preciso mejorar el pronstico, el aprendizaje y la adaptacin frente a los cambios y sus respuestas.

La mayora de los cambios que preocupan son consecuencia de lo que se ha hecho o de lo que se ha dejado de hacer, aunque no fuese intencionalmente. El cambio actual ms importante guarda relacin con la manera en que se trata de comprender el mundo, el hombre y sus relaciones, los grupos sociales y sus papeles en un ambiente equilibrado, productivo y humano.

Cada poca tiene una visin de la naturaleza del mundo, y cuando se habla de cambio de poca se quiere significar que tanto los mtodos para comprender el mundo, como su real comprensin, estn sufriendo transformaciones profundas y esenciales.

Entre cada poca existen perodos de transicin con duracin variable dependiendo de la dinmica propia de las innovaciones; se podra afirmar que cada poca es imposible presentarla con fechas precisas; sin embargo, se percibe una conciencia sobre algo radicalmente nuevo que pasa y luego se genera una nueva visin del mundo.

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En el Medioevo la visin del mundo se centr en razones de orden espiritual, nacidas de realidades propias de aquel momento de la historia.

En la actualidad se est saliendo de la poca en donde la revolucin industrial introdujo la mquina y su cultura derivada, como eje de la visin del mundo. Ingresamos a una poca donde la visin sistmica tiene un gran nfasis, donde el ser humano es el eje esencial de la organizacin y donde el desarrollo econmico debe ser sostenible con rostro humano.

Esta es una poca que supera las visiones reduccionista, determinista y el uso exclusivo del anlisis, que caracteriz la llamada poca mecanicista surgida de la revolucin industrial.

El mundo era como una mquina, como un reloj sellado hermticamente, que no tena en cuenta el ambiente; segn esa visin la conducta del universo estaba determinada por su estructura interna y por las leyes causales de la naturaleza, sin tener en cuenta el libre albedro y la libertad de eleccin. 22

El mismo hombre fue forzado a comportase como mquina, a realizar tareas simples y repetitivas; el pensamiento no se consider trabajo. Ante estos retos, se debe enfrentar la nueva poca con una nueva visin, misin y mtodo. 3.5 LA MEDICIN Y EL USO DE DATOS EPIDEMIOLGICOS PARA

EMPRESARIOS SOCIALES DE LA SALUD. 23 Los servicios de salud con sus diversos propsitos24 estn diseados para elevar y mantener la salud de las poblaciones objeto. A tal fin, se requiere que sus gerentes y

22 23

CAPRA, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial ANAGRAMA S.A. 2003. Barcelona, Espaa. Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundacin Carvajal, Universidad del Valle. Impreso Cargraphics.

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empresarios sociales realicen peridicamente esfuerzos de seguimiento y monitoreo, evalen la eficacia, propicien la sinergia, valoren la eficiencia, determinen el uso y adecuada ubicacin de los recursos y vigilen la equidad.

Estas tareas le plantean a los planificadores, gerentes, a los lderes de la salud y a sus equipos, la realizacin de esfuerzos de observacin, valoracin, medicin, comparacin e intervencin25,26.

Un punto de partida para encarar estas acciones, lo constituye el binomio observacinmedicin, tanto para los factores de exposicin que influyen la salud, como de los cambios propios en la salud. Los factores de exposicin estn generalmente relacionados con aspectos biolgicos, ambientales, del estilo de vida y de los propios servicios de salud. Una mencin especial merecen los esfuerzos para identificar

factores de proteccin, los cuales se deben estimular.

Los gerentes y planificadores de la salud deben decidir cules datos deben ser recolectados peridica o rutinariamente y deben adems definir el enfoque de medicin apropiado a sus fines. En esta direccin se debe tener presente la bsqueda de los indicadores adecuados y las limitaciones inherentes a la disponibilidad de tiempo y los costos requeridos.

3.6 LA VIGILANCIA EN SALUD PBLICA Y LA INVESTIGACION EN SERVICIOS

La practica efectiva de la salud pblica incluye el componente de la vigilancia tanto epidemiolgica sanitaria, ambiental, del comportamiento humano y social, de las investigaciones del laboratorio, de los resultados, del anlisis y evaluacin econmica
24

Entre los propsitos de los servicios de salud se destacan: la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, los pr ocesos de tamizaje y de diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin. Todos ellos vistos desde la perspectiva biolgica, squica, social, cultural y econmica. 25 Fleiss, J.L., Statistical methods for rates and proportion, New York, John Wiley & Sons, 1991. 26 MARTNEZ, M. (2006). Bioestadstica Amigable. Segunda Edicin. Ediciones Das de Santos. Navarra, Espaa.

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de la prevencin y control de las enfermedades hospitalarias de la aparicin de fenmenos ya controlados y de nuevos eventos (como el identificado en Abril del 2009 con el virus de la influenza A (N1 H1).

Este tema de la vigilancia epidemiolgica guarda estrecha relacin con la investigacin epidemiolgica y a la planeacin, en cuanto hay varios aspectos comunes, relacionados con la respuesta a las siguientes preguntas e inquietudes:

a. Qu investigar? b. Cundo y dnde investigar? En el nivel local, en el nivel hospitalario, en el hogar, en el sitio de estudio, en el rea de trabajo, en el rea pblica, a nivel regional, nacional, e internacional, de manera autnoma o cooperativa. c. Cmo investigar? Esto incluye un plan de investigacin con objetivos de la investigacin y tipo de estudio; identificacin y formulacin del problema epidemiolgico; marco conceptual; conceptos y variables; hiptesis; tipo de diseo epidemiolgico; anlisis de los datos; limitaciones; y real posibilidad de generalizar las conclusiones. Se acompaa de instrumentos tcnicos administrativos como el modelo gerencial del sistema de informacin requerido para la investigacin; un plan de investigacin con mapeo, cronogramas, actividades, responsables, recursos econmicos y humanos entrenados, esquemas de supervisin y control equipos. Se producen informes y publicaciones y se citan fuentes bibliogrficas.

Particular importancia guardan los modelos de investigacin epidemiolgica y de investigacin para la accin de las denominadas Bitcoras (que registran el momento a momento del proceso investigativo)

El proceso de investigacin tiene en este contexto una aplicacin adecuada, porque permite nuevos conocimientos y tecnologas para tratar problemas mayores no

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resueltos y ayuda a la identificacin de planear frente a los problemas prioritarios que requieren diseos de programas y polticas de salud evaluables.

En este orden de ideas, la investigacin puede proveer informacin crtica para muchas de las decisiones que es necesario tomar. Una serie de etapas puede ser identificada tanto por quienes deciden la poltica como por aquellos que ejecutan la decisin. En el campo de la decisin poltica estas etapas guardan relacin con el reconocimiento de asuntos de inters para la salud, la formulacin de problemas y la identificacin de necesidades, con las cuales se definen metas y propsitos. En el campo de la ejecucin de la decisin partiendo de metas y propsitos definidos se consideran las opciones, se define la intervencin y se evalan las consecuencias y logros, para as retroalimentar el proceso y continuar produciendo nuevas decisiones.

En cada una de estas etapas se requiere de informacin para mejorar la calidad y los resultados de las discusiones; as mismo, de los avances tecnolgicos de los Sistemas de Informacin; por ejemplo, los Sistemas de Informacin Georeferencial, el uso de las tcnicas de telemedicina, email, fax y redes sociales.27,28

Mucha de esta informacin est disponible regular y cotidianamente (esencial a la vigilancia de salud pblica.) en los sistemas y servicios de salud, pero otra, en ocasiones fundamental, se obtiene de procesos investigativos, los cuales han sido

particularmente orientados al anlisis de los problemas de los enfoques alternativos en su solucin y de los mecanismos de seguimiento y retroalimentacin.

27

Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magalhes RJ ; Clements AC. (2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18 28 Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and experience. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9

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3.6.1

USOS DE LA VIGILANCIA Y LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA 29

El uso de la informacin para la accin o de vigilancia puede ser visto en trminos de tres categoras tal como lo plantea (Thacker and Stroup, 1994), a saber inmediata anual y de archivo.

3.6.1.1 Usos de la vigilancia que requieren inmediato acceso son:

a) Deteccin de epidemias b) Nuevos problemas de salud que aparecen c) Cambios en las prcticas de salud d) Cambios en las resistencia de los antibiticos e) Cambios en la distribucin de la poblacin f) Aparicin de efectos adversos por medicamentos y procedimientos mdicos. g) Planear los servicios y programas de salud.

NOTA: A los anteriores propsitos los centros de investigacin de control de enfermedades, como CDC a nivel Internacional, los institutos nacionales a nivel del Pas y los centros de investigacin relacionados con Universidades pblicas y privadas se constituyen en un importante instrumento de apoyo.

3.6.2 PARA EFECTOS DE DISEMINACIN ANUAL DE INFORMACIN: se tiene la siguiente orientacin:

a) Estimacin de la magnitud y naturaleza de los problemas b) Evaluar actividades de control c) Investigar sobre escenarios para definir prioridades d) Valoracin de hiptesis probadas ( p.e en Vacunacin de malaria )

29

Christopher JL Murray, Julio Frenk (2000) A WHO Framework for Health System Performance Assessmente, Ginebra :OMS

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e) Facilitar procesos de planeacin f) Monitorear factores de riesgos g) Monitorear cambios en las prcticas de salud tanto para aspectos relacionados con factores protectores, como tambin para analizar

fenmenos actuales como la demanda inducida

3.6.3 PARA ARCHIVO DE INFORMACIN, SU USO PERMITE:

a) Describir la historia de la enfermedad ( como en el caso del virus de la influenza A(H1 N1)) b) Facilitar investigacin de laboratorios y epidemiolgicas c) Validar datos que se utilizaron preliminar mente (medidas preventivas en el caso de la influenza porcina ) d) Investigar sobre en planeacin: escenarios prioritarios, por ejemplo lo que sucede actualmente con el sistema de seguridad social en salud con la sentencia de la Corte Constitucional de Colombia para el acceso de servicios a que tiene derecho cada individuo y la sociedad en general y las repercusiones de la viabilidad tcnica y financiera tenga esta decisin jurdica. 3.6.4 EVALUACIN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA30: Es este elemento crtico para asegurar la utilidad en la localizacin adecuada de los recursos limitados.

Como primer elemento est orientada a describir la importancia de la salud pblica sobre el evento bajo vigilancia y con ello: se establece la relacin entre nmero de casos del evento vigilado y la poblacin total a riesgo de contraer el evento tanto para encontrar en el tiempo y lugar medidas de incidencia y de

30

Nyamtema AS. (2010). Bridging the gaps in the Health Management Information System in the context of a changing health sector. BMC medical informatics and decision making (BMC Med Inform Decis Mak) 2010; 10: 36

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prevalencia, establecer ndices de severidad del fenmeno observado, los resultados esperados por las acciones preventivas y las medidas de la capacidad funcional perdida.

Los fenmenos de salud no solo tienen etapas iniciales y finales sino como en el caso de la presin Arterial hay resultados intermedios que de manera indiscutible estn ligadas a los resultados. Es el caso del nmero de personas detectadas con hipertensin entre los mayores de 15 aos, los diagnosticados vlidamente como Hipertensos, los que reciben tratamientos completos e incompletos y los que pueden presentar resultados premonitorios a posibles eventos de mayor gravedad.

El modelo de vigilancia va muy ligado al mundo de la realidad del sistema de la informacin y a la capacidad de liderazgo y gestin tanto a nivel de personas o equipos que trabajan en el nivel de definicin de polticas o estratgicos; o a nivel de coordinacin e integracin de estas polticas y estrategias para ser posibles el cumplimiento de las metas correspondientes; o por los equipos que a nivel directo en la relacin con los pacientes los ciudadanos y los grupos sociales tienen responsabilidades directas de aplicar actividades en el tiempo lugar y patrones estandarizados definidos en los sistemas y servicios de salud.

No sobra volver a destacar que los atributos cuantitativos medidos deben ser evaluados tanto a travs de la sensibilidad, como del valor predictivo positivo de su grado de representatividad y su aplicacin en el tiempo correcto. Un sistema sensible es muy importante para determinar eventos agudos, para intervenir; no obstante una alta sensibilidad aumentan los costos y este atributo puede ser menos importante para otros usos.

El valor predictivo positivo es muy importante para reducir el uso preexistente de los recursos.

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Los esquemas de procedimientos pueden manejarse sobre la base de sistemas de informacin que contienen a todos los ciudadanos asegurados, como es el caso de las EPS en el sistema de seguridad social en Colombia, o puede ser orientado a travs de muestras o sub muestras maestras, que reducen los costos y que si corresponden a modelos de muestreo probabilstico, permiten tomar decisiones que se pueden generalizar con un nivel de error establecido.

Este modelo es aplicado en el sistema de salud de Inglaterra, en la asociacin Americana de militares retirados en Estados Unidos y recientemente en procesos de construccin para Coomeva Salud.
3.6.5 LOS ESTUDIOS DE CASOS

Es un modelo segn el cual dada a las exigencias legales de los estados como en Estados Unidos a travs del sistema nacional de vigilancia de enfermedades notificables se generan datos para la vigilancia pblica.

Cada Estado o Pas tiene su propia lista de condiciones notificables y el mandato sobre los proveedores de servicios para que esta informacin sea oportunamente trasladada a la red de informacin disponible, teniendo en cuenta una serie de protocolos y normas legales y administrativas preestablecidas, suficientemente conocidas y de obligado cumplimiento.

Este sistema se ha visto fuertemente establecido con los avances de la informtica y la comunicacin que producen transmisin de datos en tiempos reales.

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En general, en el caso de Estados Unidos el sistema de vigilancia disemina datos de morbilidad y mortalidad en reportes semanales y existe la disponibilidad de un sumario de enfermedades notificables y de reportes especiales.

La vigilancia Epidemiolgica ha tenido especial importancia en el nivel local para documentar el efecto de los esfuerzos de inmunizacin.

En el Valle del Cauca se produjo la investigacin sobre Cobertura de vacunacin para el ao 2002 bajo el impulso de Investigaciones

Epidemiologicas de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle contando con el apoyo de la Secretaria de Salud Departamental.31 Este informe se presenta en el siguiente captulo como un estudio de casos aplicable a los planteamientos aqu presentado.
3.7 CARACTERSTICAS DE LA INVESTIGACIN EN LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD

Ante todo la informacin que se recoja debe ser til y oportuna al proceso de toma de decisiones y al seguimiento de las acciones correspondientes 32. A manera de sntesis se podra enumerar las siguientes caractersticas:

El foco se debe centrar sobre problemas prioritarios de los sistemas y de los servicios de salud. Debe estar dirigida al desarrollo y logro de soluciones. Debe estar orientada bajo un enfoque participativo, involucrando diversos actores sociales al proceso de la salud. Se debe mover en un contexto multidisciplinario, coherente con el enfoque multicausal del proceso de salud y enfermedad.
31

CRUZ, L, GIRN, L, VELSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCA, L. (2002). Coberturas de Vacunacin en el Valle del Cauca. Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Pgs. 17-23. Universidad del Valle. Cali, Colombia. 32 Juzwishin DW. (2010). Evidence informed decision-making in healthcare: the case for health technology assessment. World hospitals and health services : the official journal of the International Hospital Federation (World Hosp Health Serv) 2010; 46(1): 10-2

122

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Los resultados se deben analizar y presentar de manera til y oportuna a la toma de las decisiones. Los diseos y mtodos de comparacin deben ajustarse, en la medida de lo posible, a las condiciones de los servicios. Deben procurar buscar satisfacer no slo el propsito investigativo sino tambin, cumplir un papel educativo y de seguimiento en el quehacer diario. El principio de costo-efectividad es importante en la seleccin de los proyectos de investigacin. El proceso investigativo en los sistemas y servicios de salud debe estar sujeto a procesos de evaluacin internos y externos.

Sin embargo, es esencial tener en cuenta que si bien las diversas metodologas disponibles pueden ser aplicables a problemas similares en diversas localidades o regiones, es preciso considerar que los hallazgos y las soluciones requeridas se mueven dentro de diversos contextos sociales, culturales, econmicos y polticos. De all la importancia de promover procesos de investigacin en los sistemas y servicios de salud, en contextos regionales y en los locales propios. La capacidad de investigacin constituye un objetivo clave y un poderoso instrumento aplicable a la gerencia de los sistemas y servicios de salud.

3.7.1 SISTEMA INFORMACIN GERENCIAL (SIG) Se refiere al proceso administrativo de los datos que son usados, al proceso de retroalimentacin subsecuente, al anlisis de los mismos, y a la aplicacin de los avances tecnolgicos en informtica y comunicacin. 33 34 Este reconocimiento, asociado como est a la necesidad de asumirlo como una actitud planificadora y gerencial, es notable tanto en el sector privado como en el sector
33

Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magalhes RJ ; Clements AC. (2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18
34

Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and experience. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9

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pblico. Esa actitud planificadora y gerencial necesita de un bagaje de informacin suficiente, necesaria y oportuna para tomar las decisiones en el momento y lugar adecuados.

Las experiencias en el sector de la salud han contribuido a descubrimientos semejantes.

A manera de sntesis se presentan las siguientes reflexiones tericas y vivenciales orientadas a concretar un Sistema de Informacin Gerencial (SIG) en salud, as: La transformacin de los servicios de salud principalmente la descentralizacin administrativa y la puesta en prctica de la estrategia de atencin primaria puso en evidencia una realidad: la planeacin y la toma de decisiones no se hace en forma eficiente ni eficaz, debido a:

Un rgimen de informacin centralista. No hay nfasis en realidades locales. La informacin se trata como un requisito y no como una estrategia para la decisin y la accin. Existe inoportunidad y calidad deficiente de la informacin. La presentacin de la informacin se hace en consolidados que no reflejan la realidad local ni los elementos de conteo clasificacin agregacin y desagregacin en tiempo lugar y personas para el anlisis de los diferenciales y el hallazgo de los llamados focos escondidos El procesamiento de la informacin de los eventos o actividades en salud no est articulado con los procesos gerenciales, tecnolgicos, comunitarios, sectoriales e intersectoriales

Por otro lado existe un inters regional para el establecimiento de un SIG gerencial acorde con al contexto de la transformacin de los sistemas nacionales de salud (como una propuesta dentro del campo de mejoramiento de la capacidad gerencial de los 124

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servicios de salud). Este es un hecho real y sentido, producto de los cambios en la organizacin y en el enfoque novedoso de la salud y la seguridad social. 3.7.1.1 PROBLEMAS Y REALIDADES PROPIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Hay urgencia de poner en marcha las acciones que logren los objetivos y polticas pblicas definidos por los gobiernos en el rea de la salud, y la

seguridad social, impulsen reformas en pro de la cobertura promocional; reformas de la prestacin de servicio reformas del liderazgo y reformas de las polticas pblicas. As mismo permitan el monitoreo progresos y evaluaciones de resultados tanto en nivel nacional como regional de los compromisos con los objetivos de desarrollo del milenio. Es necesario identificar problemas como son las restricciones al funcionamiento de los sistemas de salud por causas como la crisis econmica, social, la globalizacin, el urbanismo, y el envejecimiento. La desviacin de los objetivos iniciales de los sistemas de salud hacia tendencias actuales equivocas35: o La focalizacin desproporcionada en la atencin terciaria especializada, conocida como hospitalocentrismo o La fragmentacin de los servicios, como el resultado de la multiplicacin de programas y proyectos o La mercantilizacin generalizada de la atencin en los sistemas sanitarios no regulados.

Es imperioso enfrentar la deuda social y sanitaria, desarrollando la capacidad planificadora, gerencial y el perfeccionamiento social de la produccin de los servicios de salud integral (impulso a tcnicas y herramientas de la
35

Informe Anual OMS 2008: La Atencin Primaria ms Necesaria que Nunca. Ginebra, Suiza.

125

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administracin moderna, desarrollo de redes de servicio para la salud, descentralizacin y desconcentracin efectiva, liderazgo, comunicacin efectiva, participacin social). Se precisa investigacin para la toma de decisiones en el rea de la economa de la salud, la frmaco epidemiologia, la vigilancia epidemiolgica ambiental y los enfoques de sostenibilidad financiera de los modelos de salud.
36

Hay necesidad de dar un impulso conceptual y de instrumentos al sector de la salud para lograr una capacidad planificadora y gerencial de los servicios. En tal sentido un sistema de informacin gerencial parece ser un medio apropiado, dada su relacin directa con la toma de decisiones y de sta con el comportamiento organizacional en conjunto. El SIG puede constituirse en recurso fundamental para destacar los problemas y contribuir a sus soluciones, si se basa en sistemas de informacin modulares pero integrales con los dems componentes del sistema sectorial e intersectorial, previa identificacin de la informacin segn categoras.

Se hace necesario formular enfoques que establezcan interrelaciones estratgicas en el uso de informacin procesada (datos tiles, idealmente indicadores operativos, directivos y tcticos), de la capacidad instalada, las unidades de produccin y los factores epidemiolgicos y socioeconmicos de las poblaciones usuarias. 37 Esta visin de interrelacin representa el aspecto central en el desarrollo de la propuesta del SIG.

Este ltimo es un componente crtico en el desarrollo de los sistemas de salud para lograr aumentar coberturas en equidad, eficacia y eficiencia.(Figura 1). La problemtica de los servicios de salud en nuestros pases muestra los siguientes rasgos:

36

Este captulo ha sido desarrollado contando con los aportes del Estadstico y Epidemilogo Rodolfo Herrera; y los aportes del Mdico Pediatra Hernando Patio, la medica Epidemiloga Angela Mara Cruz Libreros, Angela Mara Nez mdica veterinaria epidemiloga y el mdico epidemilogo Alberto Alzate. 37 Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker (2000). Managerial Epidemiology Chicago, Aupha 2000.

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Inequidad en la distribucin socioeconmicos y tcnicos).

de los recursos (geogrficos, poblacionales,

Falta de planificacin en el desarrollo del recurso humano (crecimiento burocrtico, "politizacin atpica"). Desarrollo tecnolgico sin evaluar (sin anlisis de la repercusin social de la tecnologa). Estructura organizacional esttica, burocrtica y reactiva, que incrementa los costos y los tiempos y afecta la calidad y humanizacin de la atencin. Grfica 2. El sistema de informacin y su medio

RECURSOS
FISICOS Materiales Equipos Capacitacin HUMANOS Administrativo Paramdico Mdico

LIMITANTES
Recursos Financieros Nivel Tecnolgico Nivel Cultural Poltica-Misin-Normas

Leyes Decretos Ordenanza

ENTRADAS EVENTOS

PROCESOS ACTIVIDADES DEL SECTOR SALUD

SALIDAS INFORMACION INDICADORES

CONTROL - EVALUACION

FIGURA 1 - EL SISTEMA DE INFORMACION Y SU MEDIO

Duplicacin de los esfuerzos y recursos, presencia de cuellos de botella para los insumos crticos, abundancia de recursos tecnolgicos no planificados y

desequilibrio entre la estructura de los recursos y las necesidades de la demanda (planeacin segn disponibilidad de recursos, distante de las necesidades de la demanda).

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La gerencia de la salud se hace como parte de la reparticin burocrtica de los grupos polticos, lo que la hace inestable y en permanente incertidumbre. Los enunciados tericos acerca de la concepcin de la salud estn distantes de su aplicacin prctica, especialmente con las decisiones de macro poltica en los niveles tanto nacional como local. Hay ausencia de planteamientos que obliguen a la salud dentro de un verdadero contrato poltico. Los recursos disponibles se aplican con nfasis en las acciones reparativas (ms del 80% del total).

La realidad de los SIG se caracteriza por:

Los SIG actuales se han creado para dar respuesta a polticas centralistas, con nfasis en la transmisin de datos de modo unidireccional y jerrquico (hacia los niveles superiores). No hay coordinacin sectorial e intersectorial. La informacin es vista como un requisito en los niveles donde sta se produce en gran volumen (niveles locales). La preocupacin est centrada en la transmisin de los datos y no en el anlisis. Hay inoportunidad y deficiencias en la calidad de la informacin. Razones suficientes para no ser utilizadas por la gerencia como herramienta estratgica. Se elabora planeacin para la rutina y la crisis. Se enfatiza en la medicin de eventos de la salud y eventos administrativos. No existe la medicin del impacto en la salud. Hay ausencia de indicadores sensibles, viables, objetivos y estratgicos para la gestin. La presencia de "montaas de informacin y volmenes de indicadores" es una constante. No hay identificacin de las necesidades ni de las fuentes comunes de informacin. No hay retroalimentacin de los niveles "superiores"; estos slo agregan y analizan la informacin. No hay existencia de un plan de informtica para adecuar los instrumentos de recoleccin manual y adaptarlos a las nuevas formas de procesamiento de datos.

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Hay tecnologas dismiles en cuanto a la capacidad y la compatibilidad, diseminadas en todo el SIG.

Frente a los SIG especializados se encuentran: Serios problemas de anlisis e interpretacin oportuna. Desarticulado al conjunto de programas de la organizacin de los servicios de salud. Entre los ms destacados tenemos:

Sistema de vigilancia epidemiolgica. SIG de actividades en salud (consulta, egresos hospitalarios, actividades promotoras, visitas domiciliarias, etc.) SIG en saneamiento bsico. Registros especiales: cncer, vacunacin, contaminacin ambiental. Programa nacional de control de la malaria (orientacin epidemiolgica y administrativa). Subsistema de informacin administrativa (costos, suministros, personal, inversin y mantenimiento). Hay incapacidad para reconocer las causas sustantivas de los problemas y, por el contrario, existe una presencia tradicional de unidades de estadstica en salud, insuficiente y desconectada al proceso de la decisin y la accin. Ausencia de una cultura organizacional para el desarrollo de los SIG, incluso en los programas de formacin del personal de salud. Ausencia de la definicin de poblaciones objeto (espacio, tiempo y personas). Falta de objetivos mensurables, verificables, claros y con dimensin de tiempo y espacio.

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Si un sistema nacional de salud y de seguridad social debe responder a las necesidades de la poblacin es fundamental: un cambio en su enfoque, estructura organizacional, sistemas operativos y capacidad de gerencia y liderazgo. Estos cambios deben enfrentar restricciones polticas, administrativas, culturales y socioeconmicas, que en ltima instancia afectarn el SIG (figura 2).

Grfica 3. Flujo de informacin segn niveles y categoras

NIVELES JERARQUICOS FLUJO

TACTICA

ESTRATEGICO

OPERATIVA

Figura 2 - FLUJO DE INFORMACION SEGUN NIVELES Y CATEGORIAS

3.8

PLANEACIN Y ENFOQUES ESTRATGICOS38

39 40

El empresario social de la salud debe tener como reto el continuar avanzando en el reconocimiento de la importancia de los procesos de planificacin y de calidad en su
38

David R. Fred. Conceptos de Administracin Estratgica 9na. Edicin. Pearson Mejico, 2003. HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administracin un enfoque basado en competencias Mxico, thomson 9na Edicin 2002.
39

ACKOFF, Russel L. (2000). Planificacin de la Empresa del Futuro. Mxico, Editorial Limusa.

40

Frances J. Jaeger (200) Strategic Planning: An essential Management Tool for for Health Care Organizations and Its Epidemiological Basis.Chapter 5 of Epidemiology and the Delivery of Health Care Services. Third Edition. Chicago, New York KA/PP. 2009.

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gestin, y el construir procesos que aborden esta temtica reconociendo la especificidad. As mismo, debe intentar establecer los puentes y relaciones con

disciplinas que (como la epidemiolgica y la demogrfica) desarrollan importantes enfoques conceptuales y metodolgicos que fortalecen los procesos de planeacin, gerencia y evaluacin.

Los procesos de planeacin, gerencia y evaluacin deben de tratarse de manera conjunta, para lo cual es importante tener las siguientes reflexiones. En ellas se podr encontrar una relacin con los denominados enfoques estratgicos y con orientaciones que incorporan desde el diseo y planeacin de un proyecto, herramientas para la Gerencia y la Evaluacin.

En el proceso de anticipar y responder a los cambios en las necesidades y el nivel de la salud de las poblaciones objeto, la epidemiologa se constituye en una disciplina, que con sus diversas herramientas, le brinda un aporte vital al planeamiento estratgico.

La desaparicin de ciertas enfermedades en determinados entornos sociales y la reaparicin de otras en donde se consideraban superadas, los nuevos fenmenos

derivados de: el calentamiento global, las migraciones, el envejecimiento y los altos costos de los medicamentos y las tecnologas, procesos. muestran, el dinamismo de estos

Adems, nos invita a acercarnos a disciplinas, que como la epidemiologa, nos proporciona ayuda en la identificacin de variables asociadas a estos patrones de la salud, con las necesidades que requieren pertinente y oportuno cuidado y con la utilizacin de los servicios disponibles.

Los sistemas y los servicios de salud estn en funcin de las necesidades de la poblacin y por esta razn tienen una intensa dinmica. Se destacan los cambios en los patrones demogrficos y los perfiles de salud.

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Ante esta realidad es preciso ubicar los sistemas y servicios de salud en los diversos niveles de la organizacin social, actuando bajo principios y valores de una cultura de la salud pblica y con un profundo compromiso de entender la salud como un bien supremo en la sociedad.

El tamao de una poblacin es un til predictor de las futuras necesidades y usos de los servicios de salud. Existen otras variables demogrficas, entre las que se destacan: la edad, el sexo, la raza, la estructura familiar, el nivel educativo, los ingresos.

Los anlisis de las pirmides poblacionales en diversos perodos y sus consecuentes relaciones con los patrones de salud y enfermedad, proporcionan otras consideraciones importantes.

Qu hace la gente en el trabajo o en el tiempo libre? Qu nivel de atencin se ofrece a una buena nutricin y al ejercicio? Qu comportamiento y qu estilo de vida se lleva? Estas y otras preguntas pueden mostrar la importancia de las disciplinas sociales y de la epidemiologa en particular, y con ello, brindar aportes en la consecucin de respuestas adecuadas.

La planeacin estratgica es considerada como un proceso continuo, dirigido a encontrar un ajuste entre la misin, los propsitos y las metas de una organizacin; entre las fuerzas externas a la organizacin y los recursos internos y finalmente, entre las capacidades, innovacin y las potencialidades bajo control de la organizacin.

La Planeacin Estratgica es una herramienta til a estos propsitos. Como proceso sistmico compromete una serie de etapas diseadas para: definir una situacin o un problema, desarrollar estrategias e implementar soluciones.

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Podramos identificar como parte de este proceso a una serie de categoras mayores que se mueven en una perspectiva de espiral, significando con ello procesos de sucesivas aproximaciones y de desarrollo.

Estas categoras son:

a-La sensibilizacin: entendida como un compromiso que busca crear condiciones favorables para un planeamiento estratgico. Est orientada a establecer una cultura en el pensar, hacer y comprometerse estratgicamente. Significa reconocer la

importancia del ambiente externo y tener la sensibilidad hacia los sucesos y cambios ms significativos. Requiere de la observacin, medicin, comparacin, disponibilidad de recursos, de tiempo, experticia tcnica, ambiente de cambio, impulso al liderazgo transformativo y de la comunicacin organizada. Es una categora de prerrequisitos esenciales para evitar prdidas de energas y estimular las potencialidades existentes. b-Examinar y revisar la misin o desarrollar una nueva y adaptarla. Esta categora est orientada a definir la razn de ser de la organizacin, la poblacin objeto y sus intercambios. Se definen las necesidades que se atendern y los principios y valores que distinguen a la organizacin de Salud. c-Realizar un anlisis de situacin, como paso que diferencia a la planeacin

estratgica de otros tipos de planeacin. En esta categora se realizan grandes tareas, a saber:

El anlisis de mercado: en l se establecen datos poblacionales, epidemiolgicos, de investigacin de necesidades, de magnitud de los problemas, de sus tendencias, de los subgrupos prioritarios, de la trascendencia de los problemas y de la vulnerabilidad de los mismos.

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La evaluacin de las fuerzas en el ambiente externo con la cual se busca conocer las oportunidades y amenazas. En esta tarea se destaca la importancia de

aspectos polticos, econmicos, sociales, culturales y de tcnicas de trabajo en el ambiente externo. La dinmica busca convertir las amenazas en oportunidades de cambio y de desarrollo en la organizacin.

El anlisis de la competencia.

Es un anlisis para ubicar la posicin de la

organizacin en el entorno en que se mueve en relacin con otras organizaciones, sus servicios y productos sociales. Al examinar la competencia se busca ofrecer servicios cada vez ms competentes a las necesidades. En esta accin es perfectamente clara y saludable la relacin con los sectores privados con responsabilidad social. En ocasiones es posible identificar debilidades frente a las cuales deben buscarse estrategias y tcticas ticas y equitativas que busquen mejorar la posicin. Se pueden y deben buscarse, posibles aliados o el desarrollo de mecanismos que, como la configuracin de redes, tienen plena vigencia en el cambio social.

La veedura organizacional interna. Es una evaluacin de los recursos y servicios bajo control de la organizacin, con la cual se busca examinar procesos y resultados y en la que particularmente se enfatiza en los aspectos financieros, el ciclo de vida de los productos sociales, el desarrollo tecnolgico, los modelos de toma de decisin y accin y los sistemas de seguimiento y evaluacin de progresos y avances en el desarrollo humano de la organizacin. Con esta veedura se busca detectar los vacos que resultan de la comparacin entre lo que es, lo que debe ser y lo que puede ser y hacer en la organizacin.

Auditora sobre la calidad.

Es un proceso orientado a valorar el grado de

conformidad entre los aspectos observados y los que se esperan obtener en la organizacin, tanto en sus diversos procesos como en sus aplicaciones prcticas de los servicios. Esta confrontacin tiene como punto de referencia, la percepcin de

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las necesidades de los usuarios, el papel de la organizacin social dentro de una sociedad en la que el Estado juega un rol y frente a la comunidad y colaboradores de la organizacin. d-Aplicar un enfoque que provea de un marco apropiado al desarrollo de las estrategias. En esta categora se requiere definir las metas y objetivos, desarrollar los asuntos clave, estimular los procesos de consenso y destacar la informacin til para la decisin y la accin.

e-Generar, evaluar y seleccionar estrategias alternativas para lograr las metas organizacionales y los objetivos. En esta categora se busca lograr el mejor

alineamiento de la organizacin con las oportunidades del ambiente externo y en ella se estimulan procesos creativos, participativos y humansticos. La definicin de

prioridades pertinentes a las polticas y estrategias definidas, es otro aspecto vital en esta categora. f-Implementar las estrategias: lo cual significa actuar, evaluar y ajustar

permanentemente.

El plan estratgico hace concreta la posibilidad de programas y tcticas dentro de la organizacin. Por eso debe incluir la definicin de objetivos y metas por programa y difundirlos en toda la organizacin. Se puede desplegar el plan estratgico resultante segn programas mayores, unidades estratgicas o reas funcionales.

Juega aqu un papel muy importante los presupuestos, como mecanismos de control y de coordinacin para integrar todos los procesos dentro de los recursos disponibles en la organizacin.

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Finalmente, es importante destacar que, con el planeamiento estratgico, se requiere una coherencia de estrategias en la organizacin, la gerencia y los mecanismos de evaluacin. 4. DISCUSIONES: Con la presentacin de los antecedentes de la evolucin de la dinmica de los servicios en Cali y Colombia; as como los progresos alcanzados con el desarrollo de un anlisis DOFA para la relacin epidemiologa, demografa y planeacin de servicios; y con el protocolo aprobado a nivel Nacional y del Municipio de Cali, abrimos una amplia discusin a la dinmica del eje temtico de ste trabajo.
Nota: Dado que el diseo curricular en desarrollo se constituye en una serie de captulos, que en su conjunto correspondern a un texto acadmico denominado Epidemiologa y Servicios, el cual operar como texto bsico de la Maestra de Epidemiologa de la Universidad Libre de Cali, los textos contenidos tienen una mayor extensin.

5. ESTUDIO DE CASOS.

CASO 1- ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD EN CALI, EL VALLE Y COLOMBIA.41 42 Si quienes nos interesamos en el desarrollo de la salud pblica en Cali hacemos un recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros cincuenta aos con una descripcin rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresaltos.
Las reformas y transformaciones estuvieron limitadas a cambios de denominaciones de las instituciones de salud, e iban de gancho con tmidos e incidentales cambios en las polticas del Estado colombiano.

41

Balladelli P, Hernndez, J, Sempertegui, R. (2009). Plan Nacional de Salud Pblica 2007 2010. Una Construccin Colectiva. Organizacin Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS. Bogot, Colombia. 42 Ospina, J. (2009). Plan de Salud Territorial. Cali, Colombia.

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Largo e inmodificable panorama en que la salud se consideraba un elemento agregado, se daba con una actitud caritativa por parte del Estado, propia de las concepciones del momento.

La creciente industrializacin, las migraciones de los campos a concentraciones urbanas desordenadas, sin planificacin ni posibilidades de atencin de los servicios bsicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboracin y aplicacin de planes en salud. Esta situacin, que es una constante de la nacin, es extremadamente fuerte en Cali por su situacin geogrfica y por ser un centro de desarrollo econmico abierto a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y la poca preparacin en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la insuficiencia de stos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por la idea de estar configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la quiebra, fatdico lastre de los sucesivos gobiernos.

Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la salud pblica, eran inadecuadas, estticas y obedecan a plpitos individuales y a actos de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de accin muy precario y de muy poca repercusin sobre las polticas locales, regionales y nacionales.

En la dcada de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importancia nacional. Entre ellos tenemos la creacin de la facultad de medicina de la Universidad del Valle. Siguiendo este mismo tono, encontramos que los aos sesenta descubren a Cali como pionera en muchos aspectos sociales y de progreso de la vida nacional y en el tema concreto que nos ocupamos, tenemos la creacin del distrito de salud para Cali. Desde ese momento hay una interminable sucesin de esfuerzos, bsquedas y hallazgos, en el propsito de alcanzar un mejoramiento en las coberturas y eficiencia en los servicios de salud, que al final en los aos setenta, enlaza con las corrientes y

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polticas adelantadas por los organismos internacionales como las Organizaciones Panamericana (OPS) y Mundial de la Salud (OMS).

En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud estn la aparicin del Informe Lalonde que propone en 1974 la inclusin de elementos vitales para la bsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorialidad y participacin comunitaria y, en el ao 1978, la conferencia sobre atencin primaria en salud, celebrada en Alma Ata (ex Unin Sovitica) en la que los gobiernos del mundo adoptaron la atencin primaria en salud como clave para alcanzar la meta salud para todos en el ao 2000.

La dcada de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo de los servicios, de enfoques estratgicos en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la atencin primaria de la salud.

En la dcada de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalizacin de la apertura econmica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desafo para nuevos modelos de desarrollo social, la definicin de las funciones de los gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el mejoramiento del entorno econmico para que la familia mejore su salud, la prioridad en las inversiones en salud pblica y en servicios pblicos esenciales y la urgencia en planes de accin viables pertinentes y que comprometan a los individuos y las sociedades.

En el panorama nacional, vemos que l atraviesa por momentos de ampliacin de la democracia, siendo uno de los hechos para tener en cuenta la Asamblea Nacional Constituyente que en el ao 1991 elabora una nueva Constitucin Poltica de Colombia. Esta nueva constitucin nos indica que estamos instalados en un nuevo pas y que las oportunidades que existen en el momento son diferentes.

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1.1 Planeamiento Territorial de Salud en Cali 2008 2011

sta es la decisin poltica adoptada para la transformacin de los procesos relacionados con la calidad de vida y la salud de los caleos durante los prximos 4 aos.

Estn soportados por los compromisos que la ciudad ha hecho ante el gobierno nacional para el cumplimiento de: LOS OBJETIVOS DEL MILENIO, los cuales pretenden disminuir la pobreza, promover la educacin y mejorar los indicadores de calidad de vida en la poblacin.

El plan para mejorar las condiciones de salud se concreta a travs de 6 objetivos, a saber: aseguramiento, prestacin y desarrollo de servicios, salud pblica e intervenciones colectivas, vigilancia y control de riesgos profesionales, emergencias y desastres y promocin social.

stas polticas estn integradas a las polticas nacionales direccionadas por el Ministerio de Proteccin Social, y para cada una de ellas, existen planes indicativos finales documentados y aprobados por el Concejo Municipal de la Ciudad y articuladas al planeamiento financiero hasta el ao 2011. En relacin con Colombia, el Plan Nacional de Salud Pblica 2007 2010, es consecuencia de una construccin colectiva y est dado en el marco de un sistema general de seguridad social en salud en Colombia; para el ao 2010 se ha planteado una reforma estructural a ste plan como resultado de desajustes financieros nacidos de problemas estructurales de la economa y de aumentos en los costos de la atencin del Plan Obligatorio de Salud inicialmente no contemplados.

Los ejes especficos del Plan de Salud estn orientados a: el acceso de la poblacin desplazada a los servicios de salud, el liderazgo territorial y las alianzas para la

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atencin integral en salud de la infancia, el enfoque intercultural para la prevencin de la tuberculosis en pueblos indgenas y la formulacin de polticas intersectoriales para la salud ambiental.

El momento actual es de evaluacin financiera, administrativa, tcnica y legal al modelo del sistema de seguridad social en salud. CASO 2- ESTUDIO CON 100 EXPERTOS Y DIRECTIVOS DE LA SALUD DE COLOMBIA: ANLISIS DOFA SOBRE LA RELACIN ENTRE LA PLANEACIN, LA EPIDEMIOLOGA Y LA DEMOGRAFA, PARA LA ELABORACIN DE UN ANTEPROYECTO APLICABLE A NIVEL DE CALI Y EL VALLE DEL CAUCA COLOMBIA. INTRODUCCIN.

El objetivo terminal de este curso, pretende incorporar conceptos epidemiolgicos y de medicin dentro del proceso de Planeacin institucional y comunitaria de los servicios de salud, y es por ello importante, desde la orilla de la Planeacin Estratgica, identificar herramientas de la Gerencia Estratgica para producir la bidireccionalidad que es requerida al objetivo antes mencionado.

El mtodo DOFA ha sido una herramienta aplicada en el mundo empresarial como mtodo de diagnstico, en el mbito de la Planeacin Estratgica; sin embargo, se ha considerado la pregunta si ste mtodo es utilizado adecuadamente?

Por cuanto las aplicaciones ms comunes siempre se han quedado en una primera parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre el tema que se estudia y se queda en la construccin de una matriz bsica de diagnstico, limitando el alcance que puede tener en la planeacin estratgica o en la evaluacin de proyectos. Como mtodo de anlisis colectivo, gil para tratar una temtica, un problema o una situacin deseada, permite aproximaciones desde mltiples perspectivas; y es este el 140

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motivo para buscar una aproximacin e interaccin entre la epidemiologa, la demografa y la planeacin.43 Aunque, es preciso detallar algunos elementos que han sido identificados en el Modelo DOFA, como falencias cuando se hace su aplicacin, a saber: No se tiene claridad sobre la temtica o problemas a analizar. El anlisis de debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas requiere una clara

delimitacin e identificacin del asunto tratado. Problemas de definicin del significado de lo que representa realmente una debilidad, una oportunidad, una fortaleza o una amenaza. Falta de experticia y conocimiento acerca del problema o asunto tratado. Se llega a configurar una matriz preliminar de diagnstico, logrando consensos para definir las soluciones ms adecuadas; se reparten tareas y luego se rompe el contacto. Se ha estimado que llegar hasta ste punto representa slo un 10% del proceso DOFA, por lo tanto no se plantean las estrategias de trabajo para cada punto tratado, no se valida la identificacin del problema y no se evalan las posibles interacciones que se pueden lograr con el plan de accin que incluira un cronograma y responsables para llevar a cabo la implementacin de las estrategias.44

METODOLOGA. Con ste caso aplicable a la relacin epidemiologa, demografa y planeacin, se pretende a partir de un modelo cualitativo (Juicio de Expertos), identificar entre 100 personas formadas en Epidemiologa, Administracin en Salud, Gerencia de Servicios de Salud, Salud Ocupacional y Salud Pblica de las Universidades en Colombia en los ltimos 10 aos, los criterios de debilidades y fortalezas en el ambiente interno de la relacin Epidemiologa, Demografa y Planeacin; y as mismo, en el ambiente externo,
43

David R. Fred. Conceptos de Administracin Estratgica 9na. Edicin. Pearson Mejico, HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administracin un enfoque basado en competencias Mxico, thomson 9na Edicin 2002 44 ACKOFF, Russel L. (2000). Planificacin de la Empresa del Futuro. Mxico, Editorial Limusa.

2003.

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las oportunidades y amenazas para que la disciplina epidemiolgica y demogrfica sean insumos y aportes esenciales en la construccin de la planeacin de salud.

En la revista Forseight de junio de 2005, varios autores enfocaron sus opiniones acerca de cmo integrar los pronsticos cuantitativos y los cualitativos. Nigel Harvey (2005, p.18) lo resumi: "Como Paul Goodwin y otros, opino que el juicio de expertos y los mtodos estadsticos se complementan mutuamente en el proceso de pronstico y que el problema para los planeadores es decidir cundo combinarlos y como alcanzar la mejor combinacin."

El diseo de la muestra no es de tipo probabilstico, pero s recoge por lo menos un porcentaje importante de personas formadas en estas reas. As mismo se identifica para cada uno de los participantes en el diligenciamiento del formulario, el nivel de experticia medido en perodos quinquenales hasta 20 aos. Finalmente, se pide en una calificacin de 1 a 5, valorar el significado que para ellos tiene la experiencia prctica de la relacin entre la epidemiologa, la demografa y la planeacin en salud (no lo que cree que debera ser, sino lo que percibe que es en la realidad).

Con los insumos obtenidos del diligenciamiento de ste formulario (Anexo 1), un grupo de 20 expertos nacionales e internacionales, con estudios en planeacin, demografa y epidemiologa, que por el mtodo de consenso construir como primera etapa: una matriz de diagnstico.45

Dado que el mtodo DOFA es una herramienta vital a la Planeacin Estratgica, a partir de la matriz de diagnstico se elaborarn matrices de impacto, usando el modelo de Factores Clave de xito (FCE), para lograr una valoracin ponderada de la temtica tratada.46
45

Coleman P; Nicholl J. Consensus methods to identify a set of potential performance indicators for systems of emergency and urgent care. Journal of health services research & policy (J Health Serv Res Policy) 2010 Apr; 15 Suppl 2: 12-8 46 SERNA, H. (1997).Gerencia Estratgica: Planeacin y Gestin Estratgica. Quinta Edicin. Santa Fe de Bogot. 3R Ediciones.

142

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Finalmente, se establece una matriz de estrategias conducentes a potencializar las fortalezas y oportunidades, a neutralizar, evitar o minimizar las debilidades y planear detalladamente las contingencias necesarias para enfrentar la materializacin de las amenazas.

De sta forma se construye una matriz de acciones y estrategias que se relacionan con cada una de las celdas de la matriz DOFA, a saber:

Estrategias y acciones DO: Es un grupo de acciones que renen planes conducentes a cada una de las debilidades que se consideraron como oportunidades de mejoramiento del grupo de trabajo o que representan ajustes positivos al proyecto.

Estrategias y acciones DA: Rene los planes de cada una de las debilidades que se consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy precisas, analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temtica que se estudia y se pretende resolver.

Estrategias y acciones FO: Se renen los planes conducentes a cada una de las fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para potencializar y asegurar el xito del proyecto.

Estrategias y acciones FA: Rene planes conducentes a cada una de las fortalezas generalmente externas, que de una manera u otra ponen en riesgo permanente el xito del proyecto durante su implementacin; son de muy alta prioridad y buscan minimizar y contener los efectos negativos en la temtica a resolver. A manera de sntesis, el proceso DOFA incluye: a) La matriz DOFA de Diagnstico. b) La matriz de acciones para potencializar fortalezas y controlar los riesgos.

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c) El anlisis de vulnerabilidad con sus correspondientes probabilidades de ocurrencia. d) El anlisis de riesgo del proyecto. e) La estructura orgnica de responsabilidades, con clasificacin de prioridad. f) El presupuesto requerido y el flujo de caja necesario para cada una de las actividades propuestas. g) Indicadores de gestin requeridos para realizar el seguimiento a las actividades.

Con los anteriores elementos, se concretar la elaboracin de un Anteproyecto aplicable a nivel de Cali y el Valle del Cauca Colombia; ste trabajo es un esfuerzo en construccin, como una nueva rea de la relacin de la planeacin, la epidemiologa y los servicios de salud; los resultados obtenidos con fecha 24 de Agosto nos permiten concretar: Estudio con 100 expertos y Directivos de la Salud de Colombia: Anlisis DOFA sobre la relacin entre la Planeacin, la Epidemiologa y la Demografa, para la elaboracin de un Anteproyecto aplicable a nivel de Cali y el Valle del Cauca Colombia. Agosto 9 al 24 de 2010.

Fortalezas 1. Los avances en la tecnologa de la informtica, la conectividad y la comunicacin (48 personas). Apreciacin de los modelos de medicin cualitativa y reforzamiento de lo cuantitativo (38 personas). Herramientas para intervenir sobre la oferta de servicios (32 personas). Exigencia de gerencia por resultados e impacto de las intervenciones (31 personas). El auge y creciente inters en la aplicacin de la epidemiologa a los servicios (29 personas). Mejor conocimiento de las poblaciones a nivel local (29 personas). Maduracin y crecimiento del enfoque epidemiolgico ms all de las 4 paredes (29 personas). 1. 2.

Debilidades Informacin deficiente (60 personas). Falta de recursos capacitados para anlisis epidemiolgico y demogrfico (53 personas). Los estudios son puntuales y con datos atrasados (48 personas). Pobre interdependencia entre los niveles de atencin (33 personas). Leyes ambiguas y contradictorias (22 personas). Leyes ambiguas y contradictorias (22 personas). No se conocen los modelos de evaluacin de polticas o proyectos (16 personas). Escaso entrenamiento en sistemas (16 personas).

2.

3. 4.

3. 4. 5. 6. 7.

5.

6. 7.

8.

144

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8. 9. 10. 11.

12.

13.

14. 15. 16.

Acercamiento en el trabajo a los modelos de evidencia cientfica (22 personas). Comprensin de modelos no lineales y complejos en la realidad (22 personas). Implementacin de sistemas de gestin para la calidad (22 personas). Capacidad de interactuar en grupos multidisciplinarios e intersectoriales (19 personas). Importancia de las polticas pblicas con racionalidad epidemiolgica y demogrfica (17 personas). El avance conceptual y prctico de la epidemiologa social y del entendimiento de los condicionantes de la enfermedad (17 personas). La relacin eclctica de la epidemiologa con otras disciplinas (17 personas). Buen sistema de referencia y contra referencia (17 personas). Mejoramiento del nivel de formacin de los directivos de la salud (16 personas)

9.

10. 11. 12. 13.

14.

15. 16.

17. Mejor entendimiento del Sistema de Seguridad Social en Salud (12 personas). 18. Convenios docentes asistenciales en las facultades de salud (7 personas). 19. Educacin continuada a nivel profesional, tcnico (19 personas). 20. Alta cobertura en salud del rgimen contributivo y subsidiado (5 personas). TOTAL DE RESPUESTAS: 458 DE UN TOTAL DE 500 OPORTUNIDADES, DADO QUE ESTAS COLUMNAS SI FUERON DILIGENCIADAS POR EL TOTAL DE LOS 100 EXPERTOS.

17. 18.

19.

Hay informacin agregada pero no se puede desagregar en tiempo, lugar y persona (16 personas). Conflicto de poder en el manejo de la informacin (13 personas). Falta de apoyo a la investigacin operativa (13 personas). Preponderancia de informacin financiera (12 personas). Falta de liderazgo epidemiolgico (10 personas).El pblico no conoce de la importancia de sta relacin (10 personas). Uso limitado de software en epidemiologa y demografa (8 personas). Rotacin constante del personal (7 personas). Pobre uso de herramientas modernas como la carga de la enfermedad, anlisis actuariales y de tabla de vida, estudios de muestreo de panel. (6 personas) Definicin precaria de sistemas de servicios de salud (6 personas). Poco entrenamiento, anlisis e interpretacin a la solucin del problema del da a da (5 personas). Comunicacin ineficiente. (5 personas).

TOTAL DE RESPUESTAS:349 DE UN TOTAL DE 500 OPORTUNIDADES, DADO QUE ESTA INFORMACIN SI FU DILIGENCIADA POR LOS 100 EXPERTOS

Oportunidades Necesidad de sistemas de informacin gerencial para la toma de decisiones (43 personas). 2. Alianzas exitosas con sectores acadmicos y de investigacin (39 personas 3. La implementacin de sistemas de gerencia de la calidad (30 personas). 4. El diseo, implementacin y evaluacin de polticas pblicas (34 personas). 5. El acceso mayor a sistemas de cmputo ms eficientes y menos costosos (29 personas). 6. Preponderancia en el enfoque social de la salud y el desarrollo sostenible a nivel econmico (29 personas). 7. El compromiso poltico por disminuir el empleo informal (19 personas). 8. La conectividad y las facilidades de informacin permiten comparaciones entre diversos servicios de salud (19 personas). 9. En Colombia el nuevo gobierno conoce la situacin real del sistema de salud y de las reformas requeridas (16 personas). 10. Las aseguradoras se han capacitado para garantizar la gestin y la atencin de los usuarios (16 personas). 11. Profundidad en el anlisis crtico de la informacin de salud por parte de diversos sectores de la sociedad (16 personas)... 12. La estandarizacin exige avance de informacin 1.

Amenazas La influencia de la politiquera en la asignacin de recursos de la salud (39 personas). 2. Competencia desleal (35 personas). 3. Demanda inducida para intereses particulares (34 personas). 4. Falta de acciones preventivas y correctivas por falencias de informacin (30 personas). 5. Problemas financieros nacidos de la falta de correlacin entre los conocedores de los procesos de salud y enfermedad y los decisores inspirados en modelos econmicos cartesianos y lineales (29 personas). 6. La mercantilizacin de los servicios de salud relega el criterio epidemiolgico y demogrfico para la planeacin (29 personas). 7. Entes de vigilancia y control con falencias de informacin para establecer sanciones (17 personas). 8. Liderazgo dominante para beneficio propio en la lite social de Colombia (17 personas). 9. Limitaciones en la financiacin de la investigacin en Colombia (16 personas). 10. Falta de compromiso y responsabilidad 1.

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en tiempo real (16 personas). 13. Hay presin internacional para mejorar el sector salud (15 personas). 14. La importancia que las aseguradoras le dan al modelo de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad para garantizar la viabilidad (14 personas). 15. Tecnologas apropiadas y disponibles para prestar servicios de salud adecuadas a las necesidades (14 personas) 16. Existe inters poltico para unificar planes de beneficios (10 personas). . TOTAL DE RESPUESTAS 359

11. 12.

13. 14.

15. 16.

social de las empresas (7 personas).(16 personas) Desconocimiento de la poblacin general sobre la seguridad social (10 personas). Juntas directivas elegidas con compromisos polticos asociados a la corrupcin (7 personas). Rezago tecnolgico en el sector pblico (7 personas). La reducida demanda de profesionales por posgrados avanzados en epidemiologa y demografa (5 personas). Falta de claridad en la transmisin de informacin y de resultados (5 personas). Malas relaciones entre diferentes actores del sistema de salud (5 personas

TOTAL DE RESPUESTAS : 272

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CASO 3- LA PLANEACIN DE LA INVESTIGACIN PREVENCIN DEL ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN JVENES EN RIESGO Y/O INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRNSITO, EN EDADES ENTRE 18 Y 29 AOS, DE LAS COMUNAS 1, 3, 17, 18 Y 20 DE LA CIUDAD DE CALI..47

1.Ttulo: Prevencin del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito, en edades entre 18 y 29 aos, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5 aos). 2. Institucin pblica responsable: Quien presenta y coordina la propuesta. Si incluye al Comit Territorial de Prevencin del Consumo de Drogas, especifique: Nombre: Luis Fernando Cruz Gmez Nombre del director y autor principal Cali Direccin y ciudad: Telfonos fax: Luis Fernando Cruz G- Delia Hernndez- Alberto Contacto principal. lzate Floro Hermes Gmez. Nombre y cargo: E-mail persona contacto:

luifercru@gmail.com
fundardelvalle@cable.net.co Sitio Web: 3. Institucin u organizacin ejecutora: Quien desarrolla la propuesta.
Institucin pblica ONG Organizacin comunitaria Universidad X Organismo de cooperacin internacional Otra: Cul?

Red de Salud Ladera E.S.E. Nombre: Nombre y cargo del representante legal: Calle 14 N #6N-23 Direccin y ciudad: 6080124 Telfonos fax Dr. Alexander Durn Contacto principal. Nombre y cargo: E-mail persona contacto: duran.alexander@gmail.com Sitio Web: www.saludladera.gov.co 4. Clase de proyecto: Seale en cul de los siguientes ejes se enmarca la propuesta, de acuerdo con la Poltica Nacional de Reduccin del Consumo de SPA y su Impacto (PNRCSPA):

47

American Public Health Association and Education Development Center, Inc, (2008). Alcohol Screening and brief intervention: A guide for public practitioners. Washington DC: National Higway Traffic Safety Administration, U.S. Department of Transportati on.

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1. Prevencin

1.1 Promocin de la salud de poblacin general y comunidades o grupos X vulnerables especficos - Prevencin, - Educacin en salud - Proteccin de la salud 1.2 Inclusin social como estrategia preventiva dirigida a grupos con alta X vulnerabilidad al consumo. 2. Mitigacin 2.1 Promocin de la salud de grupos en consumo activo sin contacto con X centros de atencin en drogadiccin CAD. - Educacin en salud - Proteccin de la salud 2.2 Atencin y asistencia a grupos en consumo activo sin contacto con X centros de atencin en drogadiccin CAD para mejorar salud, bienestar y calidad de vida. 2.3 Inclusin social como estrategia de mitigacin de riesgos y daos dirigida a consumidores en alta vulnerabilidad, no solo econmica, sino tambin tnica, de gnero, edad, etc., y sin contacto con servicios de CAD. 3. 3.1 Atencin y asistencia a grupos de consumidores dependientes en Superacin contacto con CAD (mejora en oferta y calidad de servicios de CAD). 3.2 Inclusin social como estrategia de superacin de daos y reintegracin a la vida social y productiva como ex consumidor. 4. 4.1 Capacidad organizativa y de gestin X Capacidad 4.2 Fortalecimiento tcnico territorial (lneas de formacin y capacitacin) X de 4.3 Informacin y vigilancia X respuesta 4.4 Investigacin cualitativa / investigacin accin participacin (IAP) X 4.5 Evaluacin y seguimiento X 5. mbito de la intervencin: X Escolar X Institucional X Familiar Comunitario Laboral Lugares de esparcimiento y entretenimiento Otros escenarios sociales: Cul? Redes Comunitarias operando con el sector X salud en las comunas mencionadas. 6. Ubicacin geogrfica: Departamento (s): Departamento del Calle del Cauca Municipio de Santiago de Cali Municipio (s): Comunas 1, 3, 17, 18 y 20. Comunas, veredas, localidades o barrios: 7. Importancia: 7.1 Cules son los problemas a resolver y/o las necesidades detectadas? Alta morbilidad y mortalidad por accidentes de trnsito en el municipio de Cali que involucran la poblacin entre 18 y 29 aos de edad. Poblacin a riesgo entre 18 y 29 aos con aumento creciente en el consumo problemtico de alcohol Adems de la no existencia de modelos de tamizaje e intervencin costo efectivos, con impacto y efectividad. 7.2 Cules son los beneficiarios del proyecto? Poblacin general y a riesgo entre 18 y 29 aos de edad. 7.3 Cules son los objetivos y resultados esperados? Reducir la morbilidad y mortalidad

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por accidentes de trnsito en la poblacin intervenida de 18 a 29 aos de edad en el municipio de Cali 8 (a partir de la aplicacin del modelo de tamizaje e intervencin, con una cobertura superior al 80 %, de la poblacin a riesgo), a travs de actividades de prevencin, rehabilitacin y seguimiento obligatorio. Adems disponer, acceder y aplicar estrategias de prevencin secundaria y de modelos motivacionales al cambio. ( cobertura no inferior a 80% de la poblacin a riesgo) 8. Metodologa y sostenibilidad: 8.1 Cules son las principales estrategias del proyecto? Los principales componentes del proyecto son el pedaggico, teraputico, coactivo y de evaluacin. 8.2 Cules sern los principales socios en la implementacin del proyecto y cmo se involucrarn en el desarrollo del mismo? Los socios principales en la implementacin y desarrollo del proyecto son la Alcalda Municipal (Secretara de Trnsito, Secretara de Educacin, Secretara de Salud, Secretara de Bienestar Social), La Secretara de Salud Departamental, la Red de Salud de Ladera E.S.E., las IPS en donde se desarrollar el estudio, la academia a travs de la Universidad Libre, los centros de rehabilitacin que participarn en la intervencin y los grupos comunitarios organizados en estrecha relacin con la Red de Atencin Primaria de Cali y los Colegios Pblicos ubicados en las comunas enumeradas. 8.3 Cmo sern sostenibles los logros alcanzados por el proyecto? Este proyecto es un modelo piloto, que se continuara con un desarrollo no inferior a 5 aos, por parte de los programas institucionales del Municipio de Cali. Para el proyecto piloto se realizarn actividades de seguimiento obligatorio de la poblacin intervenida por dos mecanismos a saber: a) 1200 jvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito. b) Como evaluacin regular de los programas de atencin primaria en Salud Mental que se realizan como continuidad del proyecto de investigacin en cada uno de los Centros enumerados. (Significa la incorporacin regular del modelo AUDIT y de entrevista motivacional en la Red de Servicios Pblicos de la ciudad. 8.4 Cmo sern multiplicados los efectos del proyecto? Se har difusin de los resultados al comit municipal de reduccin del consumo de sustancias psicoactivas, la secretara de gobierno municipal, la secretara de salud municipal, los medios masivos de comunicacin por televisin, radio y prensa, las instituciones de rehabilitacin, las organizaciones comunitarias, y las dinmicas de promocin y prevencin de las Secretaras de Educacin, Trnsito y Gobierno del Municipio de Cali, para de esta manera ajustar el plan municipal de disminucin del consumo de sustancias psicoactivas. Se presentaran anualmente los proyectos para la continuidad institucional. 9. Experiencia: Describa brevemente la experiencia de su entidad/organizacin en proyectos similares al presentado 11. Duracin del proyecto piloto. Julio 2010 Fecha probable de inicio: Diciembre 2010 Fecha probable de finalizacin: 05 meses (ajustable al diseo de Duracin total en meses: la investigacin y a los protocolos derivados) 12. Presupuesto aproximado Valor en Entidad / organizacin aportante pesos colombianos

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Monto solicitado

600.000.000

Fondo para proyectos en Reduccin del Consumo de SPA en el marco de la Poltica Nacional Universidad Libre Seccional Cali

Monto de cofinanciacin (mn. 20%) Aporte ONG, universidad u organizacin comunitaria: 0 Aporte de la comunidad: Otros aportes: Cules? Valor total del proyecto: 0 600.000.000

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1. Formulario de presentacin de propuesta. 4.1 Contenido (revisar) Mdulo Mdulo I: Contenidos Presentacin y resumen del proyecto (ficha inicial) 1. Ttulo del proyecto 2. Institucin pblica responsable 3. Institucin u organizacin ejecutora 4. Clase de proyecto 5. mbito de la intervencin 6. Breve resumen del proyecto 7. Ubicacin geogrfica 8. Resumen poblacin sujeto de intervencin 9. Duracin del proyecto 10. Tabla de estructura del proyecto 11. Presupuesto Informacin de la entidad ejecutora 1. Institucin pblica responsable 2. Institucin u organizacin ejecutora 3. Antecedentes de la institucin u organizacin 4. Experiencia previa en proyectos similares a la propuesta Descripcin del proyecto 1. Ttulo del proyecto 2. Contexto 3. Justificacin 4. Descripcin de la intervencin: 4.1 Finalidad 4.2 Propsito 4.3 Resultados esperados 4.4 Actividades 4.5 Indicadores, supuestos y fuentes de verificacin 4.6 Anlisis de riesgos y restricciones 4.7 Estrategia de implementacin 4.8 Evaluacin 5. Poblacin sujeto de intervencin 6. Cronograma Coordinacin interinstitucional 1. Actores involucrados 2. Mecanismos de coordinacin 3. Principios y criterios de gestin Presupuesto 1. Resumen del presupuesto 2. Presupuesto por fuente de financiamiento 3. Presupuesto por componentes resultados del proyecto Lista de anexos mnimos

Mdulo II:

Mdulo III:

Mdulo IV:

Mdulo V:

Anexos:

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4.2 Formulario para diligenciar MODULO I: Presentacin y resumen del proyecto Tenga en cuenta que este mdulo debe ser diligenciado cuando se finalice la formulacin del proyecto. 1. Ttulo: Prevencin del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito, en edades entre 18 y 29 aos, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5 aos) 2. Institucin pblica Secretara de Salud de Cali. responsable: Quien presenta, coordina y avala la propuesta 3. Institucin u organizacin Red de Salud de Ladera E.S.E. ejecutora: Quien desarrolla la propuesta 4. Clase de proyecto: Seale en cul de los siguientes ejes se enmarca la propuesta, de acuerdo con la Poltica Nacional de Reduccin del Consumo de SPA y su Impacto (PNRCSPA): 1. 1.1 Promocin de la salud de poblacin general y comunidades o grupos X Prevencin vulnerables especficos - Prevencin, - Educacin en salud - Proteccin de la salud 1.2 Inclusin social como estrategia preventiva dirigida a grupos con alta X vulnerabilidad al consumo. 2. Mitigacin 2.1 Promocin de la salud de grupos en consumo activo sin contacto con X centros de atencin en drogadiccin CAD. - Educacin en salud - Proteccin de la salud 2.2 Atencin y asistencia a grupos en consumo activo sin contacto con X centros de atencin en drogadiccin CAD para mejorar salud, bienestar y calidad de vida. 2.3 Inclusin social como estrategia de mitigacin de riesgos y daos dirigida a consumidores en alta vulnerabilidad, no solo econmica, sino tambin tnica, de gnero, edad, etc., y sin contacto con servicios de CAD. 3. 3.1 Atencin y asistencia a grupos de consumidores dependientes en Superacin contacto con CAD (mejora en oferta y calidad de servicios de CAD). 3.2 Inclusin social como estrategia de superacin de daos y reintegracin a la vida social y productiva como ex consumidor. 4. Capacidad 4.1 Capacidad organizativa y de gestin X de respuesta 4.2 Fortalecimiento tcnico territorial (lneas de formacin y capacitacin) X 4.3 Informacin y vigilancia X 4.4 Investigacin cualitativa / Investigacin Accin Participacin (IAP) X 4.5 Evaluacin y seguimiento X

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5. mbito de la intervencin: X Institucional X Comunitario Laboral

X Escolar Familiar Lugares de esparcimiento y entretenimiento Otros escenarios sociales: Cul? 6. Breve resumen del proyecto: Seale el problema que se quiere resolver, el objetivo general, los principales componentes y la estrategia metodolgica. El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en el grupo poblacional de 18 a 29 aos es un grave problema real y potencial, debido a su alta morbimortalidad, como al impacto que dicho consumo produce en la comunidad en general. El problema requiere de intervenciones adecuadas, basadas en investigacin, seguimiento y evaluacin del grupo poblacional intervenido, con la participacin activa en todo el proceso de diferentes disciplinas y sectores del gobierno y de la sociedad (trnsito, gobierno, educacin, bienestar social, salud), buscando intervenir los factores de riesgo que determinan el consumo y estimulando los factores protectores, anticipndose con ello en estadios de no consumo. Para actuar las personas en enfoques de anticipacin al riesgo, o con factores de riesgo conductuales, durante las visitas habituales a los establecimientos de salud, educacin u otros de las Redes Sociales de Cultura de la Salud, se les hacen preguntas sencillas y, a partir de las respuestas, los agentes de la salud organizan sesiones breves de consejos. Es preciso iniciar esta intervencin con un proyecto piloto que con sus resultados permita el desarrollo de de intervenciones en u periodo no inferior a 5 aos. Para ello se aplica la prueba AUDIT, la cual permite detectar trastornos derivados del consumo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la OMS (1982) para detectar el consumo excesivo de alcohol y para ayudar a los clnicos a identificar a los individuos que podran beneficiase de la reduccin del consumo, permite identificar si una persona presenta: a) Un consumo de riesgo (definido como aquel patrn de consumo que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el bebedor o los dems); b)El consumo perjudicial: que se refiere a aquel que conlleva consecuencias para la salud fsica y mental (y afecta de manera significativa su entorno) y; c)La dependencia que es un conjunto de fenmenos conductuales, cognitivos y fisiolgicos que pueden aparecer tras el consumo repetido de alcohol. Es breve, rpido y flexible, diseado para el personal de Atencin Primaria en Salud, es consistente con las definiciones de la CIE 10 de dependencia y consumo perjudicial de alcohol y se centra en el consumo reciente del mismo. El test puede ser aplicado por personal de Atencin Primaria en Salud, en la consulta mdica general, en los servicios extramurales de agentes de atencin primaria de los colegios y escuelas, en los grupos de liderazgo comunitario entrenados y supervisados, en los servicios de urgencias, en las unidades de salud mental, hospitales psiquitricos, etc. Se excluyen pacientes en estado de intoxicacin, psicosis o que en ese momento

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requieren tratamiento de urgencias (en tales casos la prueba se pospone). Esta prueba se ha aplicado en varios pases y se ha comprobado que es fcil de usar, de bajo costo de ejecucin, y eficaz para reducir el consumo de alcohol en todos los niveles de la poblacin. Consta de 10 preguntas, que permiten clasificar al paciente en alguno de los cuatro niveles de riesgo de uso del alcohol, y hablarle acerca de disminuir el consumo. Los pacientes pueden hacer la prueba en un minuto, requiriendo el personal de salud de otro minuto para determinar el puntaje y clasificar al paciente. 48495051 Entre los modelos de intervencin aplicables despus del ejercicio de tamizaje, estn los de Miller y Rollnick, y otros autores, denominados: Modelo de Entrevista Motivacional.525354555657585960616263 En sus publicaciones han llegado a la conclusin que un modelo de intervencin como la Entrevista Motivacional es ms eficaz que el no tratamiento, y su efectividad se logra tanto para tratamientos nicos como en intervenciones que preceden otro tipo de tratamiento. Por otro lado, los resultados han mostrado que sta tcnica es tres a cuatro veces ms costo efectiva que cualquier otra de las tcnicas disponibles en la literatura para generar procesos de cambio en el comportamiento de los individuos. As mismo, Rubak64 ha llegado a la conclusin que la entrevista motivacional tiene efectos duraderos y que stos efectos son ms prolongados si el modelo motivacional se da antes de que el efecto (en ste caso de accidentes en jvenes) se produzca. De all la
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OMS (Organizacin Mundial de la Salud) Cuestionario de Autoreporte, desarrollado por Saunders et al (1993) Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R., & Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction 88, 791-804.) 50 Babor, T. F., de la Fuente, J. R., Saunders, J., & Grant, M. (1989). AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. WHO/MNH/DAT 89.4. Geneva: World Health Organization 51 Kristenson, H., Ohlin, H., Hulten-Nosslin, B., Trell, E., & Hood, B. (1983). Identification and intervention of heavy drinking in middle aged men: Results and follow-up of 24-60 months of long-term study with randomized controls. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 7, 203-209 52 Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983;11(2):-172. 53 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. 1991. Ref Type: Generic 54 Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour Change. A guide for practitioners. First ed. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sudney, Toronto: Churchill Livingstone; 1999. 55 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). [References]. 2002. 56 Miller WR, Tonigan JS. Assessing Drinkers' Motivation for Change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). [Article]. Psychology of Addictive Behaviors 1996 Jun;10(2):81-9. 57 Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W. Development of a short 'readiness to change' questionnaire for use in brief, opportuni stic interventions among excessive drinkers. Br J Addict 1992 May;87(5):743-54. 58 Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother 2009 Mar;37(2):129-40. 59 Miller WR, Moyers TB, Rollnick S. A Consensus Statement on Defining Change Talk. MINT Bulletin 13[2], 6-7. 2006. Motivational Interviewing Network of Trainers. Ref Type: Magazine Article 60 Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2005 Apr;55:305-12. 61 Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking: a metaanalytic review. Alcohol Alcohol 2006 May;41(3):328-35. 62 Whitlock, E. P., Polen, M. R., Green, C. A., Orleans, T., & Klein, J. (2004). Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 140(7), 557-568 63 Gentilello, L. M., Ebel, B. D., Wickizer, T. M., Salkever, D. S., & Rivara, F. P. (2005). Alcohol interventions for trauma patients treated in emergency departments and hospitals: A cost benefit analysis. Annals of Surgery 241(4), 541-550 64 Rubak S, et al (2005). British Journal of General Practice

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importancia de la intervencin en potenciales personas al riesgo (poblacin general entre 18 y 29 aos). Adems, se incrementa la retencin y adherencia al tratamiento, y el nivel de motivacin de los pacientes, y los efectos aparecen relativamente ms rpido, cosa que no sucede cuando la tcnica es utilizada para lograr efectos positivos en temas como: cambios de dieta y ejercicio. Es claro entonces, que la tcnica de entrevista motivacional no slo es til a la problemtica al riesgo alcohlico, sino que se ha demostrado su efectividad en personas con hipertensin arterial, diabetes mellitus y patologas duales, y solamente los efectos han sido limitados frente al tema de la obesidad y el ejercicio. As, el proyecto busca captar en el servicio de urgencias o a travs del esquema de control y monitoreo del sistema de gobierno y transito de la ciudad de Cali, a los jvenes de 18 a 29 aos que sean detectados como poblacin a riesgo por consumo de alcohol y ofrecerles un servicio de rehabilitacin integral. Esto incluye la captacin de los jvenes entre 18 y 29 aos, que acuden como pacientes a riesgo o accidentados a los Centros de Servicios de Salud; para ste caso los de la Red de Salud de Ladera E.S.E. ( como paso esencial en la red de Salud), pero adems debe desplegar actividades de sensibilizacin y entrenamiento en la Comunidad Escolar del Area de Influencia de la Ladera. El grupo intervenido sern aquellos jvenes que aceptan participar en el tamizaje (AUDIT) y el programa de Entrevista Motivacional (una a dos intervenciones en la semana siguiente a la aplicacin de la prueba de tamizaje o AUDIT, y una entrevista ms, dos meses despus del primer contacto); mientras que el grupo no intervenido estar compuesto por aquellos que rehsan participar en el AUDIT, en la Entrevista Motivacional o en ambos.( captados en los centros de salud o de la comunidad escolar de dos grandes centros, ubicados en las comunas de Ladera de Cali. En el caso de jvenes que durante el perodo de observacin entre el 1 de septiembre de 2010 y 31 de diciembre del mismo ao resultasen accidentados y detectados en los servicios de salud de urgencias de los Centros de Salud de la E.S.E. de Ladera o en la Clnica Nuestra Seora del Rosario, se procede de igual manera a lo descrito en el prrafo anterior. En todos los casos se les hace seguimiento, bajo el supuesto que en los meses siguientes, el grupo intervenido tendr menos accidentes que el grupo no intervenido., o tendr un cambio positivo en la estrategia de cambio , resultante de la Entrevista Emocional. Para los fines de sta investigacin, el total de individuos observados entre 1 de septiembre y 31 de diciembre de 2010, ser de 1200 personas. Ver los siguientes diagramas, que ilustran las poblaciones a estudiar.

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As mismo, el trabajo de intervencin secundaria con el instrumento Audit, ser aplicado a las poblaciones jvenes entre 18-29 aos, a travs de la red de Atencin Primaria de las comunas mencionadas y se abre un proceso de entrenamiento de profesionales, agentes de atencin primaria y comunidad en general para llegar al resto de las poblaciones de las edades mencionadas en todo el municipio de Cali, de acuerdo a las estrategias y planes de trabajo del programa de Salud Mental de la Secretaria de Salud de Cali. Esta decisin es adoptada de acuerdo a las recomendaciones del Comit de tica de la Universidad Libre, bajo la orientacin del Dr. Floro Hermes Gmez.

Departamento (s): Valle del Cauca Cali. Municipio (s): Comunas, Comunas 1, 3, 17, 18 y 20. veredas, localidades o barrios: 8. Resumen poblacin sujeto de intervencin Grupo Nmero de personas Nios-as (5 10 aos) Adolescentes (11 17 aos) 1.200 Jvenes (18 - 29 aos) Adultos(29 aos en adelante) Familias Grupos especiales, especifique:

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Total 1.200 9. Duracin del proyecto Julio 2010 Fecha probable de inicio: Fecha probable de Diciembre 2010 finalizacin: 05 *(debido a la Duracin total en meses:* naturaleza del diseo de la investigacin, puede aumentarse el tiempo de observacin y medicin 10. Tabla de estructura del proyecto Resuma la descripcin de la intervencin, que desarroll en el Mdulo III, numeral 4. TITULO DEL PROYECTO Prevencin del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito, en edades entre 18 y 29 aos, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5 aos). FINALIDAD (Fin mayor al cual la propuesta espera contribuir) Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de trnsito en la poblacin intervenida de 18 a 29 aos de edad en el municipio de Cali, a travs de actividades de prevencin, rehabilitacin y seguimiento obligatorio. Adems disponer, acceder, aplicar y evaluar estrategias de prevencin secundaria y de modelos motivacionales al cambio.( objetivos a cumplir dentro del periodo de 5 aos considerados, a partir de la presente intervencin piloto) PROPSITO (Objetivo general) Desarrollar un plan de prevencin durante 5 meses, en poblacin joven entre 18 y 29 aos de edad, que estn en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito debido al consumo de alcohol. ( como proyecto piloto a uno de duracin no inferior a 5 aos) RESULTADOS ESPERADOS (productos u objetivos especficos) Reducir la morbilidad y Realizar actividades de Realizar Estimar la mortalidad por rehabilitacin en la actividades de razn costo accidentes de trnsito poblacin intervenida. prevencin en la efectividad de en la poblacin poblacin la intervencin intervenida de 18 a 29 intervenida. realizada. aos de edad en el municipio de Cali. (a partir de la aplicacin del modelo de tamizaje e intervencin, con una cobertura superior al 80 %, de la poblacin a riesgo), a travs de

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actividades de prevencin, rehabilitacin y seguimiento obligatorio. Adems disponer, acceder y aplicar estrategias de prevencin secundaria y de modelos motivacionales al cambio. ( cobertura no inferior a 80% de la poblacin a riesgo) 12. Presupuesto Monto solicitado Valor en pesos Entidad / organizacin aportante colombianos 600.000.000 Fondo para proyectos en Reduccin del Consumo de SPA

Monto de cofinanciacin (mn. 20%) Aporte ONG, universidad u organizacin comunitaria: 0 Aporte de la comunidad: Otros aportes: Cules? Valor total del proyecto: 0 600.000.000

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MODULO II: Informacin de la institucin u organizacin responsable y/o ejecutora 1. Institucin pblica responsable: Quien presenta y coordina la propuesta. Si incluye al comit de Comit Territorial de Prevencin del Consumo de Drogas, especifique. Nombre: Luis Fernando Cruz Gmez Director de la Investigacin Cali Direccin y ciudad: Telfonos fax: Contacto principal. Delia Hernndez Mara M. Bedoya Nombre y cargo: ngelo Rodrguez E-mail persona contacto: mariamirelly11@hotmail.es

angelorodriguezmor@hotmail.com
Sitio Web: 2. Institucin u organizacin ejecutora: Quien desarrolla la propuesta.
Institucin pblica ONG Organizacin comunitaria Universidad X Organismo de cooperacin internacional Otra: Cul?

Red de Salud Ladera E.S.E. Nombre: Nombre y cargo del representante legal: Calle 14 N #6N-23 Direccin y ciudad: 6080124 Telfonos fax Dr. Alexander Durn Contacto principal. Nombre y cargo: E-mail persona contacto: duran.alexander@gmail.com Sitio Web: www.saludladera.gov.co 3. Antecedentes de la institucin u organizacin: Breve resumen del perfil de la entidad ejecutora. Utilice un mximo de 300 palabras. La red de Salud de Ladera es una Empresa Social del Estado, creada mediante el acuerdo 106 de 2003 como una categora especial de Entidad Pblica, descentralizada del orden municipal, con personera jurdica, autonoma administrativa y patrimonio independiente. Adscrita a la Secretara de Salud de Cali. Relacionar en la siguiente tabla las experiencias ms significativas en proyectos similares a esta propuesta, realizadas como mximo en los cinco aos anteriores. Experiencia especfica en drogas, desarrollo juvenil y/o desarrollo social, dar valor agregado.
Ttulo Objetivo Fecha de inicio fecha de terminacin Fuente de recursos los Montos ejecutados Poblacin beneficiaria (Nmero y grupo)

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Mdulo III: Descripcin del proyecto 1. Ttulo del proyecto: Prevencin del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito, en edades entre 18 y 29 aos, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5 aos)

2. Contexto: Teniendo en cuenta los diagnsticos considerados para la elaboracin del Plan Territorial de Reduccin del Consumo de SPA (PTSPA), seale a cul de esas necesidades identificadas le apunta la propuesta. Seale cul es el conjunto de circunstancias que rodean el lugar de intervencin y la situacin problema identificada. Involucre una mirada de los condicionantes macro, micro y personales que influencian la situacin a modificar por el proyecto. - Condicionantes macro - sociales: geogrficos, polticos, econmicos, culturales, sociales, etc. - Condicionantes micro - sociales: prcticas sociales y culturales especficas, de los patrones de consumo, de los factores de riesgo comunitarios y familiares. - Condicionantes individuales: incluyendo los factores de riesgo y proteccin individuales. Utilice mximo 300 palabras. Segn el estudio mundial sobre drogas realizado por la ONU en el 2008, cada ao mueren en el mundo 2,5 millones de personas a causa del alcohol y 200.000 por efecto de drogas ilegales, siendo el alcohol junto al tabaco los de mayor repercusin en la salud pblica. Dos tercios de la poblacin adulta consumen bebidas alcohlicas, de los cuales un 20% presenta problemas de dependencia o abuso frecuente. Estudios realizados en Estados Unidos demuestran que el alcohol interviene en el 25% de las muertes de personas del grupo etario de 15 a 29 aos. Su costo directo agrega 19.000 millones de dlares anuales al sistema de salud de Estados Unidos, mientras que para la economa en general, el costo es de 18.000 millones de dlares. A nivel mundial, el alcohol est clasificado en 5 lugar entre los riesgos para la salud (despus del tabaco) y salvo en Canad y Estados Unidos, es el nmero uno en todos los dems pases.65 El Estudio Nacional de Salud Mental realizado en el 2003 encontr que los trastornos asociados al uso de sustancias psicoactivas incluyendo el alcohol ocupan el tercer lugar de frecuencia (10,6%), que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol, 1 de cada 200 depende de l y 1 de cada 100 abusa de otras sustancias. 6667 El ms reciente estudio nacional de consumo de drogas en Colombia realizado por el Ministerio de la Proteccin Social en el 2008 (encuesta de hogares en poblacin de 12 a 65 aos en ciudades con 30.000 o ms habitantes) refleja que el consumo afecta
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Informe mundial sobre drogas, 2009 Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD). Ministerio de la Proteccin Social y Fundacin FES Social. Segundo Estudio Nacional de Salud Mental - 2003. y Direccin Nacional de

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Estudio Nacional de Consumo de drogas en Colombia, Ministerio de la Proteccin S ocial Estupefacientes- febrero 2009, Colombia.

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especialmente jvenes y adultos en edad productiva y sugiere que los nios inician el contacto con las sustancias psicoactivas a edades ms tempranas (uso de alcohol alrededor de los 12 aos, tabaco alrededor de los 13 aos y sustancias ilcitas antes de los 15 aos). Aunque el consumo contina siendo mayor en los varones el porcentaje de mujeres consumidoras sigue creciendo. Entre las sustancias lcitas el alcohol es la sustancia ms consumida en el pas, un 12,2% de la poblacin total tiene riesgo de presentar un consumo a riesgo de alcohol (mediante test AUDIT) lo que equivale a 2,4 millones de personas y un 35% de ellos puede ser considerado en consumo problemtico. 1 de 8 es clasificado entre los que tienen un consumo problemtico y 1 de 3 si se consideran solo los que han consumido en el ltimo mes. De estos, un 20% corresponde a poblacin entre los 18 y 24 aos (670.000 jvenes); de cada 4 personas con consumo problemtico 3 son hombres y 1 es mujer. Los factores que determinan en la regin la desigualdad y la inequidad social, ocasionan la prdida de oportunidades de la poblacin, lo que propicia el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, volvindose este un problema cotidiano. Por ello hay que trabajar en la recuperacin de los jvenes incluyendo el mbito social atacado por el consumo. Las acciones deben estar acordes a las polticas nacionales, evitando esfuerzos aislados y su fragmentacin, facilitando mecanismos para la rendicin de cuentas. Esto permitir superar la inequidad y la exclusin a la que se ve sometida la poblacin en riesgo o que consume alcohol y sustancias psicoactivas. Hay que procurar que la poblacin juvenil siga enfrentando la exposicin a diversos factores de riesgo, vulnerabilidad y lgicamente la enfermedad. Adems de mejorar las condiciones de salud, hay que trabajar en la disminucin de los factores de riesgo a los que se ven sometidos, y promover los factores protectores, con el desarrollo de compromisos de cambio conductual As el consumo de alcohol y de las sustancias psicoactivas tienen un impacto nocivo en la salud fsica, mental y social de la poblacin, aumentando la morbimortalidad que de ella se deriva (mortalidad prematura, aos de vida saludable perdidos, discapacidad, aumento de la carga de enfermedad por problemas mentales). 3. Justificacin: De manera breve y concisa explique: - A qu necesidad detectada responde el proyecto. - Cules son los condicionantes macro, micro y personales de la situacin problema (si aplica). - Razones y argumentos de tipo poltico, econmico y sociales y recursos tcnicos, humanos y de tiempo con los que se cuenta, que justifican la solucin planteada para resolver la necesidad identificada. - Cmo se espera que el proyecto contribuya a la reduccin del consumo de drogas o a la reduccin del impacto. Utilice mximo 300 palabras. El problema del consumo de alcohol no es solo la dependencia del alcohol o alcoholismo. Para la salud pblica, el mayor impacto proviene del consumo ocasional de

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alto riesgo de quienes suelen beber poco, moderadamente y los que no beben pero tienen un riesgo potencial. Los homicidios, los accidentes de trnsito, los suicidios, las conductas violentas, la violencia domstica, el abuso o el maltrato de nios y la negligencia ocurren en ocasiones en que se ha bebido mucho, pero la mayora de esas personas no son alcohlicas. Las personas que ocasionalmente abusan del alcohol y pueden sufrir problemas de salud mental y fsica (la OMS lo describe como "uso perjudicial"), deberan reducir el consumo antes de que los lleve a la dependencia. El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en Cali es un problema prioritario de salud pblica que no ha sido visibilizado de la mejor manera por los entes gubernamentales. Los esfuerzos desarrollados para disminuir el consumo, han sido aislados en unas ocasiones, duplicados en otras, sin sostenibilidad en el tiempo, aplazando las soluciones que requiere este problema. El duplicar acciones genera la prdida de recursos, dificultando la cooperacin intersectorial e interinstitucional, obteniendo en muchas ocasiones resultados puntuales. Lo anterior puede traer inconvenientes para abordar de la mejor manera su origen y su verdadera complejidad. El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en los jvenes requiere intervenciones tempranas, oportunas y adecuadas, del trabajo de diferentes disciplinas, sectores (educacin, trnsito, gobierno, organizacin comunitaria, desarrollo social) u organizaciones, de la activa participacin de los jvenes y lgicamente del seguimiento y evaluacin de dichas intervenciones. De esta manera se pueden obtener resultados verificables, que buscan disminuir el consumo en los grupos a riesgo, con los beneficios que trae para ellos y la comunidad en general. Segn la OMS, algunas de las medidas restrictivas ms eficaces para reducir el nmero de personas que conducen automviles en estado de embriaguez son: puestos mviles para verificar la sobriedad de quienes conducen, lmites bajos de alcohol en la sangre, suspensin de la licencia para los infractores, obligatoriedad de un curso para otorgar la licencia a los conductores novatos, el tamizaje, las intervenciones breves, o los comparendos educativos para el desarrollo de herramientas como la entrevista motivacional. Se precisa de una intervencin piloto a un esfuerzo posterior sostenido por 5 aos. Es el enfoque piloto , foco de atencin del presente proyecto 4. Descripcin de la intervencin: Es importante revisar la finalidad, propsito, objetivos estratgicos y componentes de la Poltica Nacional de Reduccin del Consumo de Sustancias Psicoactivas y su Impacto y del Plan Territorial de Reduccin del Consumo de SPA (PTSPA) vigentes en materia de reduccin del consumo de sustancias psicoactivas, para determinar cmo la propuesta responde a estos lineamientos. Como gua general revise el siguiente cuadro resumen de la poltica. Asegrese de describir la contribucin del proyecto a los componentes de la poltica. Utilice mximo 300 palabras.

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La mayora de los profesionales de la salud en nuestro pas no diagnostican los problemas vinculados al consumo de sustancias psicoactivas porque no los consideran en el proceso de evaluacin y desconocen los instrumentos diseados para detectarlos, lo cual facilita la escalada hacia trastornos ms serios (dependencias y otras consecuencias adversas en el rea fsica, mental, social, legal, etc.). A travs de la estrategia de Atencin Primaria en Salud se pueden reconocer los problemas vinculados al consumo de alcohol, iniciar una terapia, proveer consejera, realizar intervenciones breves y eficaces para reducir el consumo problemtico (como lo es la entrevista motivacional) siempre y cuando se capacita al personal de salud adecuadamente para ello y finalmente orientar y remitir el paciente a un tratamiento de rehabilitacin en caso necesario. El tamizaje del consumo de alcohol desde la Atencin Primaria en Salud, proporciona mltiples beneficios: da la oportunidad de educar al paciente sobre el consumo en un nivel de bajo riesgo y las problemticas vinculadas al consumo denominado de riesgo y problemtico, adicionalmente ofrece la oportunidad de adoptar medidas preventivas que han mostrado efectividad para reducir el consumo de riesgo y por ende disminuir las problemticas asociadas. El tamizaje y las intervenciones breves, son dos herramientas de prevencin que se han convertido en la piedra angular de las recomendaciones de la poltica sobre el alcohol formulada por la OMS. Para ello se aplica la prueba AUDIT, la cual permite detectar trastornos derivados del consumo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la OMS (1982) para detectar el consumo excesivo de alcohol y para ayudar a los clnicos a identificar a los individuos que podran beneficiase de la reduccin del consumo, permite identificar si una persona presenta: a) Un consumo de riesgo (definido como aquel patrn de consumo que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el bebedor o los dems); b)El consumo perjudicial: que se refiere a aquel que conlleva consecuencias para la salud fsica y mental (y afecta de manera significativa su entorno) y; c)La dependencia que es un conjunto de fenmenos conductuales, cognitivos y fisiolgicos que pueden aparecer tras el consumo repetido de alcohol. Es breve, rpido y flexible, diseado para el personal de Atencin Primaria en Salud, es consistente con las definiciones de la CIE 10 de dependencia y consumo perjudicial de alcohol y se centra en el consumo reciente del mismo. El test puede ser aplicado por personal de Atencin Primaria en Salud, en la consulta mdica general, en los servicios extramurales de agentes de atencin primaria de los colegios y escuelas, en los grupos de liderazgo comunitario entrenados y supervisados, en los servicios de urgencias, en las unidades de salud mental, hospitales psiquitricos, etc. Se excluyen pacientes en estado de intoxicacin, psicosis o que en ese momento requieren tratamiento de urgencias (en tales casos la prueba se pospone). Esta prueba se ha aplicado en varios pases y se ha comprobado que es fcil de usar, de bajo costo de ejecucin, y eficaz para reducir el consumo de alcohol en todos los niveles de la poblacin. Consta de 10 preguntas, que permiten clasificar al paciente en alguno de

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los cuatro niveles de riesgo de uso del alcohol, y hablarle acerca de disminuir el consumo. Los pacientes pueden hacer la prueba en un minuto, requiriendo el personal de salud de otro minuto para determinar el puntaje y clasificar al paciente. Un estudio publicado en 1999 por Michael Fleming, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, demostr que slo con una sesin de consejos, los pacientes reducen el consumo durante los primeros seis meses y lo mantienen bajo durante cuatro aos. El estudio tambin revel que por cada 10.000 dlares dedicados a las intervenciones se ahorraban 43.000 dlares en costos de salud. El presente trabajo piloto, puede contribuir al desarrollo de un modelo de atencin que d cuenta de los servicios existentes, su cualificacin y el nivel al que deben ser remitidos los pacientes de acuerdo a la problemtica identificada, sistematizacin de la informacin y seguimiento para determinar el impacto en las diferentes reas: deteccin, abordaje, tratamiento, remisin de patologas comrbidas, accidentalidad, etc. En sta intervencin, se hace una adaptacin del modelo AUDIT para ser aplicado en la totalidad de las Empresas Sociales del Estados E.S.E. de la ciudad de Cali, con equipos entrenados para sta primera etapa, aplicable en la E.S.E. de Ladera. As mismo, para los efectos de las Entrevistas Motivacionales, se configurarn 3 equipos de 25 profesionales acreditados, para que cada uno haga las intervenciones correspondientes en el resto de Empresas Sociales del Estado de la ciudad de Cali, o el nmero requerido segn los resultados del presente estudio Piloto. Para fines de la ampliacin de la estrategia de Atencin Primaria en Salud Mental, se procede en un perodo de 1 ao, a partir de enero de 2011, a un Plan de Entrenamiento coordinado con la Secretara de Educacin de Cali, para capacitar 300 lderes de la comunidad escolar en la fase piloto, y 1500 a partir del 1 de enero de 2011 en las tcnicas de AUDIT y preparar una propuesta pedaggica de Atencin Primaria para el Modelo de Intervencin Motivacional (la cual est en proceso de construccin y es un objetivo subsidiario al presente trabajo de investigacin). Adems se establecen las bases del protocolo a cumplir durante el ao 2011, primer ao de los cinco requeridos para el logro de los objetivos y propsitos arriba mencionados.

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POLTICA NACIONAL DE REDUCCIN DE LA DEMANDA DE SUSTANCIAS 2007 FINALIDAD Reducir la incidencia y la prevalencia del consumo de sustancias psicoactivas en Colombia y mitigar el impacto negativo del consumo sobre el individuo, la familia, la comunidad y la sociedad. PROPSITO Ofrecer una respuesta integrada, participativa, corresponsable, efectiva y eficaz frente al consumo de sustancias psicoactivas (SPA) y su impacto, a partir de un marco comn de referencia tica, filosfica, conceptual, operativa y de gestin. OBJETIVOS ESTRATGICOS 1. Se ejerce mayor control sobre un 2. Se cuenta con medios para que 3. Se cuenta con capacidad de integracin, mayor nmero de condiciones y personas, hogares y comunidades as como con capacidad de respuesta factores macro sociales, micro encuentren respuestas oportunas e tcnica, institucional y financiera ante las sociales y personales que integrales a sus necesidades frente al demandas del consumo de SPA. incrementan la vulnerabilidad al consumo de SPA. consumo de SPA. COMPONENTES 1.Prevencin 2. Mitigacin 3. Superacin 4. Capacidad de respuesta

4.1 Finalidad Hace referencia a la meta o fin mayor de desarrollo o bienestar al cual contribuye la propuesta. Usualmente se redacta en trminos de aporte o contribucin. La finalidad no depende directamente del proyecto, a ella contribuyen otras acciones. Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de trnsito en la poblacin intervenida de 18 a 29 aos de edad en el municipio de Cali, a travs de actividades de prevencin, rehabilitacin y seguimiento obligatorio. Adems disponer, acceder, aplicar y evaluar estrategias de prevencin secundaria y de modelos motivacionales al cambio.( objetivos a cumplir dentro del periodo de 5 aos considerados, a partir de la presente intervencin piloto) 4.2 Propsito

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Corresponde al objetivo del proyecto que es nico y debe concretarse en trminos de una situacin que se desea modificar con las acciones del proyecto. Es decir, el objetivo debe reflejar la situacin que se desea lograr al final, lo que se busca lograr con el proyecto (evite redactar el objetivo combinando fines con medios, por ejemplo a travs o por medio). En este caso tiene que ver con ofrecer una respuesta que contribuya a la reduccin del consumo o su impacto. Desarrollar un plan de prevencin durante 5 meses, en poblacin joven entre 18 y 29 aos de edad, que estn en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito debido al consumo de alcohol. 4.3 Resultados esperados Los resultados o componentes reflejan los medios que llevarn al logro del propsito, como tal deben redactarse a manera de resultados concretos de situaciones a lograr. Corresponden a los logros especficos y tangibles que en su conjunto contribuyen a conseguir al objetivo del proyecto. Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de trnsito en la poblacin intervenida de 18 a 29 aos de edad en el municipio de Cali, a travs de actividades de prevencin, rehabilitacin y seguimiento obligatorio. Adems disponer, acceder y aplicar estrategias de prevencin secundaria y de modelos motivacionales al cambio conductual. ( al completar el modelo de intervencin a 5 aos y cumplir los objetivos intermedios del presente proyecto piloto) Realizar actividades de rehabilitacin en la poblacin intervenida. Realizar actividades de prevencin en la poblacin intervenida. Estimar la razn costo efectividad de la intervencin realizada.

4.4 Actividades Corresponde a aquellas acciones que se deben adelantar para obtener cada uno de los resultados esperados del plan. Son acciones concretas que deben describir el camino que se seguir para el logro de cada resultado (las actividades son medios).

4.5 Indicadores, fuentes de verificacin y supuestos Indicadores: Son una medida de la extensin en que los resultados esperados o las actividades se han logrado o cumplido. Pueden ser cuantitativos o cualitativos. En cualquier caso deben medir lo ms especficamente posible lo que se quiere lograr con el resultado esperado. Indican de manera concreta y objetiva que los fines se han cumplido. Se recomienda evitar enunciar indicadores como actividades que se hacen. Si los componentes son resultados concretos los indicadores deben indicar que el producto se logr y no que las actividades se llevaron a cabo. Fuentes de verificacin: Instrumentos de comprobacin de cumplimiento del indicador. Pueden ser por ejemplo: encuestas, estudios, observacin de campo, registros, fotos, videos, documentos, entre otros.

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Supuestos: Condiciones que deben darse para que la finalidad, el propsito y los resultados se cumplan. Dichas condiciones aunque son necesarias, no estn bajo el control del proyecto. Se expresan de manera afirmativa, por ejemplo: Existen condiciones de orden pblico favorables para el proyecto. Indicadores Fuentes de Supuestos verificacin Finalidad Disminucin de la Tasas de Existe el inters poltico accidentalidad y la accidentalidad, y la necesidad de una morbimortalidad en morbilidad y poltica pblica de jvenes de 18 a 29 mortalidad que prevencin del consumo aos, en riesgo o involucren de alcohol y sustancias bajo efectos del jvenes entre 18 y psicoactivas en jvenes, alcohol o 29 aos como sobre todo en aquellos sustancias vctimas o que afectan sus vidas o psicoactivas agentes de las de otros al conducir o Proyecto a 5 aos accidentes utilizar la va pblica bajo estando bajo los su influjo y se desarrolla efectos del un trabajo continuo no alcohol o inferior a 5 aos y sustancias cobertura no inferiores a psicoactivas. 80% de la poblacin a riesgo Propsito Las tasas de - Registros de las Es posible mediante la accidentalidad vial autoridades de combinacin de los en que estn trnsito, gobierno enfoques pedaggico, involucrados y de salud para teraputico y coactivo, jvenes entre 18 y accidentes de disminuir el consumo de 29 aos como trnsito que alcohol y substancias vctimas o agentes involucren psicoactivas en los bajo los efectos del jvenes bajo los jvenes a riesgo o alcohol disminuyen efectos del involucrados en un en los municipios. alcohol o accidente de trnsito Proyecto a 5 aos. sustancias bajo los efectos de estas psicoactivas. substancias. - Registros de asistencia a las Existe el apoyo actividades comunitario y la educativas tecnologa por parte de programadas. las autoridades para - Registros de detectar los jvenes que seguimiento de se accidentan bajo el los jvenes a los influjo de alcohol y /o 2 y 5 meses substancias despus de la psicoactivas. intervencin preventiva.

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Resultados esperados 1. 2. 3.

4.6 Anlisis de riesgos y restricciones Identifique los posibles riesgos y restricciones para la adecuada implementacin del proyecto. Defina las estrategias previstas para contrarrestar los riesgos y restricciones. Estructura organizacional con un Comit Directivo con la presencia decisoria de las Secretaras de Salud, Trnsito, Gobierno, Bienestar Social, Gerencia de la E.S.E de Ladera y directores de Salud Mental de la Secretaria de Salud del Valle y Cali.

Esquema tcnico y operativo de seguimiento de los casos con monitoreo diario. Grupo evaluador externo que recibe los casos y define el CASO CERRADO (aquel de la poblacin a riesgo que se detecta, aplica o no el AUDIT; recibe una intervencin con Entrevista Motivacional (EM) dentro de los 3 das siguientes a la aplicacin del AUDIT; se le hace una segunda intervencin con EM al cabo de dos meses y a los seis meses de sta ltima intervencin se hace valoracin en trminos de morbimortalidad por accidentes o por cumplimiento del plan de cambio conductual y de consumo del alcohol acordado en las EM). En la matriz de Marco Lgico desarrollada para ste proyecto se concretan los supuestos exigibles para el cumplimiento de los indicadores definidos.
4.7 Estrategias de implementacin Describa las estrategias para la implementacin del proyecto y los aprestamientos (requerimientos) necesarios para tal fin. Estrategia metodolgica: Explicar qu tipo de metodologas se utilizarn en el desarrollo del proyecto (participativa, ldica, redes, formativas, comunicativas, vivenciales, animacin, etc.) Redes de capacitadores certificados y entrenados para: AUDIT y Entrevista Motivacional. Comunicacin en tiempo real de los eventos de accidentes entre las Secretaras de Trnsito, Gobierno, Salud y la Red de Salud de Ladera E.S.E y de stos con el equipo bsico de la investigacin (Investigador Operativo, Redes de Profesionales de los Servicios Pblicos de Salud en las Comunas). Estrategia de Comunicacin planificada por parte de la Oficina de Comunicaciones de la E.S.E. de Ladera. Comunicados de prensa quincenales sobre el avance de progresos del proyecto (unidad ejecutora E.S.E. de Ladera).

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Estrategia operativa: Seale cmo estara conformado el equipo directivo - administrativo y el tcnico - operativo del proyecto. Describa brevemente sus funciones. FUNCIONES DEL EQUIPO DE INVESTIGACION DEL PROYECTO PREVENCION DEL ABUSO DE ALCOHOL EN JOVENES INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRANSITO EN LAS COMUNAS DE CALI. INVESTIGADOR PRINCIPAL Y DIRECTOR GENERAL DE LA INVESTIGACION: Luis Fernando Cruz Gmez MD, MPH, MSc, Candidato a Doctorado 1. DISEAR, AJUSTAR, Y SUSTENTAR EL PROTOCOLO DE INVESTIGACION EN LAS DIVERSAS ETAPAS POR LAS QUE HA PASADO EL PROYECTO 2. PRESERVAR EL DISEO METODOLOGICO (ANALISIS PROSPECTIVO) 3. CONDUCCION DE LOS PROCESOS DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO, ESTUDIOS PILOTO, EN LAS HERRAMIENTAS DE: TECNICAS DE TAMIZAJE, AUDIT, MODELOS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL. 4. APOYO AL DISEO DE MATERIAL PEDAGOGICO APLICABLE A NIVEL PROFESIONAL, TECNICO Y COMUNITARIO DE: TAMIZAJE, ENTREVSTA MOTIVACIONAL Y AUDIT (PARA ESTOS PROPOSITOS SE CONTARA CON UNA MEDICA PSIQUIATRA CERTIFICADA EN LA PROBLEMTICA DEL ALCOHOLISMO, PARA EL SUSTENTO DE LOS CONTENIDOS CIENTIFICOS) 5. MANTENER LA METODOLOGIA DE MARCO LOGICO POR LA CUAL HUBO EXIGENCIA DE PARTE DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL Y POR LO TANTO HACER EL SEGUIMIENTO DE ACUERDO A LOS INDICADORES AJUSTADOS CONTENIDOS EN LOS PROTOCOLOS FINALES Y SEGN LOS SUPUESTOS ALLI CONSIGNADOS. 6. APOYAR LA DIRECCION DE LOS CUATRO COMPONENTES O PRODUCTOS BASICOS DE ESTE PROYECTO DE INVESTIGACION A SABER: COMPONENTE PROMOCIONAL, COMPONENTE TERAPEUTICO, COMPONENTE COACTIVO, Y COMPONENTE DE EVALUACION. 7. REALIZAR LOS CONTACTOS NACIONALES E INTERNACIONALES PARA EL POSICIONAMIENTO CIENTIFICO, EPIDEMIOLOGICO Y DE SALUD PUBLICA DE LA PRESENTE LINEA DE INVESTIGACION. (INEBRIA CATALUA SEDE OMS PARA AMRICA LATINA. PROYECTOS DE INTERVENCIN BREVE Y AUDIT.) 8. MANTENER LAS RELACIONES DE COACHING CON LA DRA. VANESSA CANTILLANO, EXPERTA INTERNACIONAL ASESORA EN EL PROYECTO. 9. PRESENTAR LOS INFORMES DE AVANCE DE PROGRESOS CON FECHA 30 DE AGOSTO, 30 SEP, 30 DE OCT, 30 NOV Y 30 DE DIC; Y PROYECTAR LAS NECESIDADES DE UN NUEVO PROTOCOLO PARA EL SEGUIMIENTO POSTERIOR Y CONCLUSIONES FINALES DE STE PROYECTO A ENERO 1 DE 2011. NOTA: LA UNIDAD EJECUTORA DEL MUNICIPIO ES LA RED DE SALUD DE LADERA E.S.E. DE ACUERDO AL contrato suscrito entre el municipio de Cali, la secretaria de Salud de Cali y la ESE de Ladera

INVESTIGADORA CIENTIFICA ASOCIADA. Delia Hernndez MD Psiquiatra, MSc, Especialista en alcoholismo 1. CONDUCIR EL COMPONENTE CIENTIFICO DEL AREA DE SALUD MENTAL

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2. CONTRIBUIR CON APORTES CIENTIFICOS AL DESARROLLO DE LOS MANUALES PEDAGOGICOS RELACIONADOS CON EL PROYECTO 3. ACOMPAAR, ASESORAR Y ORIENTAR EL RECURSO HUMANO DE PROFESIONALES MULTIPLICADORES DEL PROYECTO EN EL AREA DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y AUDIT. 4. ACOMPAAR, ASESORAR Y ORIENTAR EL RECURSO HUMANO DE LDERES COMUNITARIOS MULTIPLICADORES DEL PROYECTO EN EL AREA DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y AUDIT. 5. MANTENER LAS RELACIONES DE COACHING CON LA Dra. Vanessa Cantillano, experta internacional, Asesora en el proyecto. 6. REALIZAR LOS CONTACTOS NACIONALES E INTERNACIONALES PARA EL POSICIONAMIENTO CIENTIFICO, EPIDEMIOLOGICO Y DE SALUD PUBLICA DE LA PRESENTE LINEA DE INVESTIGACION. 7. ATENDER LAS DINAMICAS DE TRABAJO GRUPAL ORIENTADAS POR LA DIRECCION DE LA INVESTIGACION 8. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS AL PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION. 9. CAPACITAR Y ENTRENAR 25 MULTIPLICADORES PROFESIONALES DE LA SALUD QUE A SU VEZ ENTRENARAN 75 MAS PARA UN TOTAL DE 100; DE ACUERDO AL SIGUIENTE MODELO: a. MODELO DE FORMACIN BSICA. b. AFINAMIENTO DE LA FORMACIN BSICA EN TERRENO. c. MODELO DE TUTORAS CRUZADAS. d. ESTUDIO DE CASOS. e. PUBLICACIN DE CASOS RELEVANTES PARA RETROALIMENTACIN. f. SUPERVICIN EN TERRENO.

EVALUADORES EXTERNOS AL PROYECTO: DR. FLORO HERMES GOMEZ MSP, PHD (candidato) Y DR. ALBERTO ALZATE SANCHEZ. (MPH, Experto Internacional en modelos de Evaluacin- OMS- Takemi Fellow- Escuela de Higiene de Londres. 1. DESARROLLAR ESQUEMAS DE EVALUACION, MONITOREO Y AVANCE DE PROGRESOS EN CADA UNO DE LOS 5 MESES DE OPERACIN DIRECTA (AGOSTO A DIC) E IGUALMENTE APLICAR ESTAS TECNICAS UNA VEZ SE CUMPLAN LAS DOS INTERVENCIONES QUE CADA CASO DETECTADO VA A TENER CON INTERVALOS DE 2 MESES EN LA DINAMICA DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL, AL FINAL DEL CIERRE DE LA INVESTIGACION (FECHA: JULIO DE 2011). 2. CERTIFICAR LOS CASOS CERRADOS CON EL INSUMO ENTREGADO POR DR. JAIME LPEZ Y EL EQUIPO CORRESPONDIENTE. (FECHA: JULIO DE 2011). 3. ATENDER LAS DINAMICAS DE TRABAJO GRUPAL ORIENTADAS POR LA DIRECCION DE LA INVESTIGACION. 4. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS AL PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION.

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INVESTIGADOR OPERATIVO DR. JAIME LOPEZ MPH, MSc Epidemilogo- (15 aos de experiencia) 1. CERRAR LA TOTALIDAD DE LOS 1200 CASOS EN SEGUIMIENTO DENTRO DEL PROYECTO DE INVESTIGACION CON EL PLENO DILIGENCIAMIENTO DE LOS INSTRUMENTOS Y METODOS DE INTERVENCION DE LA INVESTIGACION, DE ACUERDO A LOS INSUMOS DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA , PROMOCIONAL Y COERCITIVA DEL PROYECTO. 2. EL CASO CERRADO SERA CERTIFICADO POR LOS EVALUADORES EXTERNOS. 3. COORDINACIN CON LOS PROFESIONALES ENTRENADOS EN ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y AUDIT RUTINARIAMENTE, Y MANTENIMIENTO ACTUALIZADO DE LA GUA CORRESPONDIENTE. 4. EL PAGO SE HAR POR CASO CERRADO Y PODR APOYARSE EN PROFESIONALES AVALADOS POR EL INVESTIGADOR PRINCIPAL (AUNQUE PODR TENER ADELANTOS PROPORCIONALES). 5. ATENDER LAS DINAMICAS DE TRABAJO GRUPAL ORIENTADAS POR LA DIRECCION DE LA INVESTIGACION 6. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS AL PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION. 7. ACOMPAAR LA FUNCIN 9 DE LA INVESTIGADORA CIENTFICA ASOCIADA. ASISTENTE ADMINISTRATIVA: DRA. LUZ ADRIANA LIBREROS. Administradora de Empresas 1. ACOMPAAR Y APOYAR ADMINISTRATIVAMENTE LA ELABORACIN DE LOS DIVERSOS DOCUMENTOS, INFORMES, ACTAS, DISEO DE FORMULARIOS CORRESPONDIENTES A LA INVESTIGACIN, HASTA LA PRESENTACIN DEL INFORME FINAL. 2. ATENDER LAS DINAMICAS DE TRABAJO GRUPAL ORIENTADAS POR LA DIRECCION DE LA INVESTIGACION 3. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS AL PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION.

Estrategia de administracin: Detalle flujo de recursos: programacin de actividades respecto a recursos segn como se iran asignando. Responsabilidad de la Unidad Ejecutora Red de Salud de Ladera E.S.E segn contrato celebrado con la Secretara de Salud de Cali, y con vigencia al 31 de diciembre de 2010. Estrategia de divulgacin del proyecto: Rueda de prensa presidida por la Alcalda de Santiago de Cali cada dos meses. Comunicados quincenales sobre avance de progresos. Unidad de Comunicaciones E.S.E de Ladera. Divulgacin intra-institucional a travs de los Comits Directivos, Tcnico y

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de grupo de profesionales certificados en AUDIT y en Entrevista Motivacional. Mecanismos de divulgacin a todo el personal profesional, tcnico, administrativo y de apoyo vinculado con los centros e instituciones de salud (responsabilidad de los directores de comuna y de la Secretara de Salud de Cali). Divulgacin del Proyecto al Consejo Departamental de Salud Mental en cabeza de la Enfermera Salubrista Flor Nayda Cuadros. Contacto permanente con la Dra. Susana Ferguson del Ministerio de Proteccin Social. Informacin peridica a los Comits Comunitarios constituidos y en permanente relacin con las comunas objeto de este estudio. Comunicacin con la Red de Colegios Pblicos y Privados de las comunas objeto de este estudio. Informes mensuales al Consejo de Gobierno del Municipio de Cali. 4.8 Evaluacin Cul es el plan de monitoreo y evaluacin del proyecto y cmo alimenta el monitoreo del Plan Territorial de Salud, el Plan de Salud Mental y el Plan Territorial de Reduccin del Consumo de SPA (PTSPA)? Indique qu metodologa de evaluacin (cualitativa y cuantitativa) se adelantar, si es interna y/o externa, si es continua o peridica y en este ltimo caso, en qu perodos se llevar a cabo. (Las acciones de monitoreo y evaluacin deben verse reflejadas en el cronograma). Los anlisis de evaluacin y las tablas de salida con los indicadores reflejados en la matriz de Marco Lgico, seguirn los pasos de anlisis univariado, bivariado y multivariado segn las escalas de medicin y las tcnicas estadsticas y de anlisis apropiadas. Anlisis de estudios prospectivos de acuerdo al diagrama de la pgina 21 Numeral 4 de ste Protocolo. 5. Poblacin beneficiaria Aquellas personas que sern favorecidos directa e indirectamente por la ejecucin del proyecto. Los beneficiarios directos son los que participan y reciben las acciones del proyecto. Los beneficiarios indirectos son los que reciben los efectos positivos de la realizacin del proyecto, an cuando no hayan sido la poblacin que motiv directamente la intervencin.
Grupos Gnero Total estimado de beneficiaros Directos Indirectos Caractersticas de los Beneficiarios

1. Nios - as (5 10 aos)

Hombres

Mujeres TOTAL 1 2. Adolescentes (11 17 aos) Hombres

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Mujeres Transgnero TOTAL 2 3. Jvenes (15 - 29 aos) Hombres

Mujeres

Jvenes de 18 a 29 aos en riesgo o accidentados clasificados segn la tcnica de tamizaje: AUDIT. Aplicacin de Modelo de Intervencin con el enfoque de la Entrevista Motivacional (tcnica de reconocimiento cientfico internacional).

Transgnero TOTAL 3 1.200 4. Adultos (29 aos en adelante) Hombres

Mujeres Transgnero TOTAL 4 5. Poblacin General Hombres

Mujeres Transgnero TOTAL 5 TOTAL 1 TOTAL 2 TOTAL 3 TOTAL 4 TOTAL 5 GRAN TOTAL

1.200 1.200

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6. Cronograma Tenga en cuenta que el proyecto debe ser ejecutado antes de finalizar la vigencia en la que fue aprobado. Si su proyecto supera la vigencia anual, est puede ser presentado por etapas fases que en ningn caso sean inferiores a seis (6) meses:
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9

Resultado Actividades: Componente Etapa Preparatoria X Pedaggico 1. Induccin Protocolo


de Investigacin autoridades Secretaria de Salud de Cali y Equipo responsable en la ESE de Ladera. (25 personas). Ajustes Tcnicos, administrativos y legales al protocolo aprobado con visto bueno del Ministerio de Salud, con personas autorizadas por la ESE de Ladera y la Secretara de Salud de Cali. (3 ajustes) Capacitacin de profesionales de la Salud en: Tcnica tamizaje; aplicacin de la herramienta AUDIT (25 personas). Desarrollo de herramientas administrativas y tcnicas del proyecto (formularios de registro, seguimiento, notificacin al Coordinador de Terreno de la Investigacin Dr. Jaime L.pez

2.

3.

4.

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Etapa Operativa: 1. Capacitacin y entrenamiento de 300 personas de las escuelas, colegios e instituciones de educacin en las tcnicas de prevencin de consumo de alcohol (Audit) . 2. Deteccin e intervencin con Entrevista Motivacional, de acuerdo a los nmeros estipulados el diagrama de este protocolo (pg. 22). Para un total de 1200 individuos observados en la totalidad del estudio piloto.

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1.

Actividades Preparatorias: Preparacin de los centros de salud de: Silo, Terrn Colorado, Hospital Caaveralejo, Melndez, Primero de Mayo, para desarrollar la aplicacin del instrumento AUDIT, y su correspondiente diagrama de flujo segn la valoracin resultante en el AUDIT para ser tratado y rehabilitado segn los criterios de esta gua de tamizaje. Etapa Operativa: Recepcin del 100% de los pacientes afectados por un accidente de trnsito y atendidos en los Centros antes mencionados (registro en el formulario de novedades de accidentes atendidos en los Centros de Salud, Hospital Caaveralejo y Clnica NSR. ste formulario es igual al aplicado en el tem 5). Evaluacin de la intervencin de la entrevista motivacional de cada uno de los pacientes intervenidos a los 2 y 5 meses de la respectiva intervencin. Revisin al segundo mes de los volmenes de pacientes atendidos y de la dinmica de intervencin. Detectar, Identificar e intervenir las personas a riesgo y con accidentes de trnsito entre 18 y 29 aos, los cuales ocurrieron en las comunas 1, 3, 17, 18 y 20; de acuerdo a los procedimientos del protocolo. (audit) Detectar e intervenir los pacientes accidentados entre 18 y 29 aos, referenciados a la Clnica Nuestra Seora del Rosario, en el perodo 1 de septiembre a 31 de diciembre de 2010.

1.

2.

3.

4.

5.

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Componente Coactivo

Actividades:
Establecimiento y mantenimiento de la coordinacin e integracin esencial a la investigacin entre la secretara de Trnsito del Municipio de Cali, la Secretara de Gobierno, la Secretara de Educacin, de Bienestar Social y la Secretara de Salud de Cali ESE de Ladera, con el equipo investigador. Responsabilidad de la Administracin de Cali y sus correspondientes Secretaras. de los resultados esperados contenidos en el protocolo motivo de esta investigacin a saber: a) Personas de atencin primaria capacitados en deteccin de consumo de riesgo y problemtico con alcohol metodologa AUDI.T. (100 personas) b) Profesionales de Salud capacitados en entrevista motivacional (60 personas durante los 5 meses). c) Casos diagnosticados como consumidores de riesgo y problemticos de alcohol en las edades entre 18 y 29 aos. d) Anlisis comparativo segn estratos de poblacin entre 18 a 29 aos a riesgo; poblacin entre 18 a 29 aos accidentada (tanto desde la ptica de AUDIT Intervencin Motivacional y efectos esperados de evitar o promover) Evaluacin de Progresos

Componente Actividades: Modelo de Seguimiento Evaluacin indicadores de

Presentacin de Resultados, Anlisis y Conclusin

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MODULO IV: Coordinacin interinstitucional La coordinacin interinstitucional resulta fundamental para el desarrollo de proyectos de reduccin del consumo de SPA y de reduccin del impacto. Son los actores que gestionarn, ejecutarn o se beneficiarn de la intervencin, quienes conocen cmo es la situacin de consumo, cules son los problemas relacionados, con cules recursos disponen para su abordaje y cules son las condiciones necesarias para la elaboracin y posterior ejecucin del proyecto. 1. Actores involucrados 1.1 Seale con una X en que etapa del proyecto participaron o participarn cada uno de los actores sociales mencionados. Actor social Etapas del proyecto
Diagnstico de situacin Planeacin Ejecucin Monitoreo y evaluacin

Grupos poblacionales vulnerables al consumo. - Nios as, adolescentes y/o jvenes, familias, consumidores, etc. Las instituciones responsables o involucradas en la reduccin de la demanda - Comit Departamental de Prevencin de Drogas - Comit Municipal de Prevencin - Sector educacin - Sector Salud - Sector gobierno - Sector desarrollo social - Polica - Autoridades religiosas - Organizaciones no gubernamentales - Organizaciones de Base Comunitaria, lideres de la comunidad y/o grupos de inters de la comunidad (jvenes, familias). - Representantes del sector productivo y privado. - Otros de inters. Cuales?

X X X X X

X X

1.2 Descripcin del rol de cada actor. De acuerdo a la seccin 1.1, describa el rol que cada actor involucrado desempear durante las diferentes etapas del proyecto Actor social Descripcin del rol Grupos poblacionales vulnerables al consumo. - Nios as, adolescentes y/o Los jvenes participan en el diagnstico de la jvenes, familias, consumidores, situacin como tambin en la intervencin a travs

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etc.

de componentes pedaggicos, teraputico y de evaluacin.

Las instituciones responsables o involucradas en la reduccin de la demanda - Comit Departamental de En el diagnstico de la situacin del consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en el Prevencin de Drogas departamento del Valle del Cauca. En el diagnstico de la situacin del consumo de - Comit Municipal de Prevencin alcohol y sustancias psicoactivas en el municipio de Santiago de Cali en donde se har la intervencin. En el diagnstico de la situacin del consumo de - Sector educacin alcohol y sustancias psicoactivas como tambin en - Sector Salud el monitoreo y evaluacin de las intervenciones - Sector gobierno realizadas durante el proyecto. - Sector desarrollo social - Polica - Autoridades religiosas - Organizaciones no gubernamentales - Organizaciones de Base Las organizaciones comunitarias participarn tanto Comunitaria, lideres de la en el diagnstico de la situacin como tambin en comunidad y/o grupos de inters las intervenciones que se realicen a travs de de la comunidad (jvenes, componentes pedaggicos, teraputico y de evaluacin. familias). - Representantes del sector productivo y privado. - Otros de inters. Cuales? 2. Mecanismos de coordinacin Indique la forma como se coordinan las diferentes partes involucradas en el desarrollo del proyecto y qu valor (aporte) particular agrega su participacin en el mismo. Utilice mximo 250 palabras.

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3. Principios y criterios de gestin de la PNRCSPA Marque con una X si los principios y criterios descritos a continuacin estn incluidos en el proyecto y explique brevemente de qu manera Integrado al proyecto? 1. Promocional Qu medios y SI busca Acciones que ms all de dar NO pase herramientas transferir el proyecto asistencia, transfieran medios y a 2 para mejorar la herramientas que mejoren la autonoma de los autonoma del sujeto (control de sujetos, grupos e riesgos) instituciones? PRINCIPIO Explique

2. Participativo (co-gestin) SI Transformar entornos, estilos de NO pase vida, representaciones sociales, a 3 imaginarios, slo es posible desde adentro de los grupos sociales que los vivencian, con ellos es necesario trabajar.

Cmo se asegurar que las acciones del proyecto se cogestionarn con los grupos sujeto? En qu consiste su participacin?

3. Co-responsabilidad SI Cmo se asegurar la (horizontalidad) NO pase co-responsabilidad de otros actores en la Cooperacin, compromiso a 4 gestin de las acciones compartido para el logro de un del proyecto? Qu mismo fin. Estado, comunidad, actores? familia e individuo tienen responsabilidad de construir salidas al problema. Para lograrlo, el otro debe ser

Busca hacer visibles aquellos factores de diferente etiologa que pueden ser intervenidos, que aumentan el riesgo y la vulnerabilidad frente al inicio y mantenimiento del consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. En el proyecto se debe involucrar activamente a las redes familiares y a los grupos para construir con los jvenes bajo seguimiento, intervenciones que operen sobre los factores de riesgo que inciden en el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. La coresponsabilidad de otros actores (especialmente los entes municipales) en la gestin de las acciones del proyecto consiste en garantizar una

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legitimado como interlocutor y gestor vlido y necesario. Las acciones deben ser sensibles a la realidad, diferencias y necesidades de los grupos y crear mecanismos que permitan trabajar horizontalmente y construir poltica desde la base

poltica municipal a travs de los planes territoriales de salud, mediante la destinacin de recursos que se inviertan en la disminucin de la morbimortalidad por consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. SI NO pase a5 Cmo promueve el proyecto el efectivo ejercicio de derechos? De qu derechos?

4. Derechos humanos y sociales Acciones que respeten y promuevan el ejercicio de derechos, la cohesin social y la integracin de grupos en vulnerabilidad a fuentes de medios y oportunidades 5. Integrador Acciones dentro de un marco de desarrollo integrado con redes, alianzas y sinergias entre polticas e instituciones para contribuir a las metas de desarrollo humano y al bienestar CRITERIO DE GESTIN

SI NO pase a6

A qu acciones en red o alianzas se integra este proyecto?

Integrado al proyecto? 6. Eficiencia Qu mecanismos se SI Trabajar en la buena prctica, NO pase prevn para asegurar la mejor relacin costodiversificar y optimizar asegura a 7 beneficio? buena relacin costo-beneficio 7. Calidad SI Describa de manera Buscar la eficacia o mejorar la NO pase breve y concisa los capacidad para producir el a 8 procedimientos con los cambio esperado, exige conocer que se asegurar la la realidad a transformar, guiarse calidad, es decir, se por la evidencia y la buena parte de un manejo de prctica, evaluar la gestin en la realidad, se basa en todas las etapas. buenas prcticas y se evala?

Explique

A travs de la metodologa de marco lgico se busca partir de un manejo adecuado de la realidad, basado en buenas prcticas (medios de verificacin, supuestos) y evaluacin a travs de indicadores

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medibles. 8. Equidad Dar a los individuos y grupos lo que requieren para alcanzar logros en salud, bienestar y calidad de vida, sin importar su condicin frente al consumo, la abstinencia, el gnero, la etnia o la condicin socio-econmica 9. Integralidad La transversalidad de los factores de riesgo y de proteccin demanda acciones transversales slo posibles con el concurso de diversas competencias, niveles, sectores y mbitos SI NO pase a9 Cmo integra la perspectiva de equidad de gnero, grupos minoritarios y alta exclusin social?

SI NO pase a 10

Cmo se asegura que las intervenciones aportan a una mirada integral del problema que buscan resolver?

10. Territorialidad SI El carcter territorial de las NO pase acciones lo da su origen, a 11 formulacin y gestin territorial, local, comunitaria, grupal. Hacerlo as asegura que lo que se hace es lo que se entiende, se requiere y se sostiene porque se apropia.

Cmo se asegura que las acciones se ajustan a la realidad, necesidades de los grupos sujetos y sus entornos?

La propuesta de evaluacin e intervencin es innovadora y aportar a conocer ms en profundidad el problema bajo estudio. La intervencin se har sobre jvenes que hayan sufrido accidentes de trnsito (con antecedente de consumo de alcohol y sustancias psicoactivas) y que deseen participar en un proceso de rehabilitacin.
Profesionales entrenados en AUDIT, Entrevista Motivacional; esquemas organizacionales en los programas de Salud Mental, entrenamiento en estudios prospectivos; proyeccin de la problemtica para manejo intersectorial, comunitario y en enfoques pblicos y privados. Estructura

11. Sostenibilidad SI Las transformaciones se dan a NO travs de procesos que perduran y se refuerzan en el tiempo. Se sostiene aquello que transforma y aquello que se institucionaliza con construccin de capacidad y con apropiacin de las acciones en la base.

Qu capacidad instalada deja el proyecto y cmo se asegura?

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de apoyo desde la universidad para el desarrollo de polticas pblicas en salud mental.

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Mdulo V: Presupuesto 1. Resumen de presupuesto Valor 600.000.000 Entidad / organizacin aportantes Fondo para proyectos en Reduccin del Consumo de SPA

Monto solicitado

Monto de cofinanciacin (mn. 20%) Aporte ONG, universidad u organizacin comunitaria: 0 Aporte de la comunidad: Otros aportes: Cules? Valor total del proyecto: 0 600.000.000

Universidad Libre

2. Presupuesto por fuentes de financiamiento (en pesos colombianos)


Concepto Desc Mon ripci to n soli cita do (Fon do para proy ecto s en Red ucci n del Con sum o de SPA Aporte entida d guber namen tal (cofina nciaci n) Aport e ONG, unive rsida du orga nizac in comu nitari a Apor te de la com unid ad Otr Total os apo rtes Cu les ?

Personal:

Se trata de personal que desarrolla las acciones del proyecto, tales como talleristas, facilitadores, expertos, consultores, personal de apoyo. Viajes:

78.000 .000

78.0 00.0 00

Gastos de viaje y desplazamientos terrestres o areos del personal del proyecto para realizar las actividades. Logstica

15.0 00.0 00

Incluye alquileres, refrigerios, almuerzos, transportes.

30.0 00.0

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00 Formacin

Procesos formativos orientados a los beneficiarios: conferencias, talleres, encuentros, eventos. Direccin de investigacin e investigadores. Materiales

270. 000. 000

Insumos, papelera, materiales didcticos. Publicaciones

20.0 00.0 00

Diseo, edicin, impresin y reproduccin de materiales promocionales y educativos. Divulgacin y comunicacin Reuniones, vallas, pautas, etc. Equipos Compra de equipos no fungibles que queden para los beneficiarios del proyecto. Subcontratos Contratos de servicios especializados que el ejecutor no puede realizar de manera directa. Por ej. Evaluacin externa.

30.0 00.0 00

30.0 00.0 00 Subtotal Gastos operacionales 90.0 00.0 00 35.0 00.0 00 600. 000. 000

Porcentaje de administracin del proyecto Otros

Imprevistos Total

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6. RECOMENDACIONES

a. La funcin de la epidemiologa al encontrarse con disciplinas como la planeacin y otras, materializa la necesidad de considerarla un rea eclctica y que supera el escenario de las 4 paredes de un laboratorio, y la actitud contemplativa y pasiva frente a los decisores polticos, econmicos y culturales de la sociedad. b. El rigor cientfico no se pierde cuando modelos de medicin cualitativa emergen en la dinmica de la investigacin y cuando el acercamiento en la construccin de respuestas a problemas de la realidad compleja se hace con mtodos de sucesivas aproximaciones. c. El trabajo aislado entre el mundo acadmico y el de los servicios no tiene ninguna justificacin y por el contrario, es posible lograrlo, superando contradicciones que en el pasado se han dado como consecuencia del ejercicio del poder. d. La concepcin epidemiolgica no puede verse aislada con una sola relacin, en ste caso con la planeacin. Es preciso visualizarla en contacto con la gerencia, la evaluacin, las polticas pblicas, la economa de la salud, los modelos locales, los procesos comunitarios e intersectoriales, la dinmica de la tecnologa, los factores de riesgo y protectores intervenibles en sectores diferentes al de la salud, la tica, la frmaco epidemiologa, el calentamiento global, las migraciones, la patologa social y an los fenmenos forenses.

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7. CONCLUSIN Kenneth J. Rothman afirma en sus textos sobre Epidemiologa Moderna, que la disciplina epidemiolgica est an en estado embrionario; sin embargo, los desafos y oportunidades de la disciplina epidemiolgica constituirn una columna vertebral metodolgica para el desarrollo de la Salud Pblica y de los resultados de las investigaciones. La epidemiologa est continuamente cambiando, por el gran auge de los medios de comunicacin, el acceso a los datos, a las valoraciones desde la perspectiva poblacional, por la relacin con factores de avance cientfico, por ejemplo, en aspectos del genoma humano y de las comparaciones de efectividad de las diversas terapias modernas; y por la presencia de factores que le dan forma a la salud humana (la globalizacin, el ambiente, la relacin de la enfermedad y el estilo de vida, las dinmicas demogrficas, la patologa social). Una consideracin final al establecer una relacin entre la epidemiologa y la planeacin, cuando sta ltima nos lleva a recordar dos afirmaciones de vigencia universal: Mira hacia adelante o te retrasars. Benjamn Franklin Planear o ser planeado. Lema de un grupo de autodesarrollo de MantuaFiladelfia. 8. BIBLIOGRAFA

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CAPTULO 2: EPIDEMIOLOGA Y TOMA DE DECISIONES EN SALUD.

1. INTRODUCCIN. El enfoque epidemiolgico nos permite usar mtodos y herramientas pertinentes a la toma de decisiones informadas y acertadas, para lo cual es preciso aprender a hacer las preguntas oportunas y que agregan valor en la solucin de problemas reales y complejos de las comunidades.68

As mismo se precisa del acompaamiento de argumentos que nacen del diagnostico contextualizado, realizado con indicadores validos y confiables; de priorizaciones frente al comn denominador de la escasez de recursos y la necesidad de optimizacin de los mismos; con procesos organizacionales, tcnicos, cientficos y administrativos, que puedan generar cobertura, eficiencia, eficacia, efectividad y equidad.69

El presente captulo parte de unos elementos de discusin aportados por 50 estudiantes de la Maestra de Epidemiologa de la Universidad del Valle entre los aos 2004 y 2008 en 50 casos de su vivencia previa a la formacin de la Maestra.

Con estos casos se analizan las investigaciones que emprendieron para responder la pregunta y la toma de decisiones que a nivel local realizaron como consecuencia de la necesidad de enfrentar el que consideraron el problema de salud ms destacado de su experiencia.

Posteriormente se hace una comparacin en dos escenarios: 1. En la vivencia investigativa previa y 2. Una vez culminaban el tercer semestre de formacin en la Maestra de Epidemiologa de la Universidad del Valle, en la ctedra Epidemiologa y Servicios, cuando haban recibido entrenamiento en un modelo de desarrollo de

68

Carol Buck, lvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris.(1988) El Desafo de la Epidemiologa: Problemas y lecturas seleccionadas. Pub. Cientfica No 505. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington.
69

Denise M. Oleske (2009). Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.

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investigacin de servicios adoptado en los ltimos 10 aos del HSR Training Series (IDRC y OMS).

El insumo principal es el Taller: Compartiendo Experiencias, el cual se realiz con cuatro cohortes de profesionales en formacin para obtener el ttulo de Maestra en Epidemiologa. (En el primer y tercer semestre de la formacin).

Como justificacin a la importancia de esta relacin o puente de la Epidemiologia con los servicios de salud; se hace una revisin conceptual sobre la Toma de Decisiones oportunas y acertadas; adems se muestran mtodos y herramientas de naturaleza epidemiolgica tiles a la toma de Decisiones y se incluyen algunas reflexiones sobre la Gerencia del Conocimiento.

La discusin se centra en los resultados de la comparacin de los 50 casos estudiados en: Compartiendo Experiencias; en la aplicacin de la Gua de Trabajo en Terreno de la investigacin: Prevencin del abuso de alcohol y sustancias psicoactivas en jvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito, en edades entre 18 y 29 aos, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali; y en el estudio sobre: Cobertura de vacunacin para el ao 2002 bajo el impulso de Investigaciones Epidemiolgicas de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle contando con el apoyo de la Secretaria de Salud Departamental.70

Luego, se concretan una serie de recomendaciones y se generan nuevas preguntas e inquietudes relacionadas a esta temtica.

2. DESCRIPCIN Se parte de un Taller sobre: Compartiendo experiencias, cuyo objetivo ha sido recoger ms de 50 experiencias en la toma de decisiones, de profesionales que inician su Maestra y compararlas con las decisiones que tomaran al final del tercer
70

CRUZ, L, GIRN, L, VELSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCA, L. (2002). Coberturas de Vacunacin en el Valle del Cauca. Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Pgs. 17-23. Universidad del Valle. Cali, Colombia.

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semestre del curso con la formacin recibida. sta gua ha sido aplicada y adaptada durante 10 aos en la ctedra de Epidemiologia y Servicios de la Maestra de Epidemiologia de la Universidad del Valle. Este taller forma parte del Libro Epidemiologia y Servicios en fase de segundo borrador y cuya publicacin final se har al terminar el presente Doctorado.

Colombia y el mundo de la salud requieren urgentes cambios en los paradigmas dominantes y en la aplicacin de recursos limitados en pases cada vez ms inequitativos. El estudio terico - prctico de los servicios de salud a la luz de la toma de decisiones acertadas es un imperativo; por ejemplo: en nuestro caso, en la aplicacin de la experiencia en toma de decisiones acertadas a la Investigacin: Prevencin del abuso de Alcohol en jvenes a riesgo y/o involucrados en Accidentes de trnsito en las comunas 1, 3, y 20 de Cali; o en la evaluacin y monitoreo de programas de vacunacin para los nios en el Departamento del Valle del Cauca; o en el caso de propiciar anlisis crticos a profesionales en procesos de formacin que han tomado decisiones a diferentes niveles y que precisan un mayor grado de profundizacin y retroalimentacin.

Por otro lado, se hace fundamental establecer elementos conceptuales y metodolgicos que guen la conduccin de la salud en una perspectiva de sistemas abiertos, que reconocen la realidad, que estimulan la evidencia cientfica y el conocimiento, y que precisan de apoyarse en mltiples disciplinas y tcnicas afines a la toma de decisiones acertadas.

2.1. COMPARTIENDO EXPERIENCIAS.

Objetivos

Revisar y compartir las experiencias de trabajo (o las que se han logrado durante el trabajo cotidiano o especfico) que trae cada estudiante, o lector, logradas en la relacin de la Epidemiologa y los Servicios. As mismo,

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identificar las expectativas que frente a esta formacin continua, estudiante, o interesado en el tema.

trae el

Comparar las experiencias presentadas y el logro de expectativas que se obtienen al finalizar la formacin, o la lectura. Hacer notar las diferencias existentes entre los diversos enfoques con los que ha resuelto situaciones, y propiciar una visin crtica de la formacin. Sistematizar las experiencias que se traen y concretar el logro de las expectativas de formacin profesional.

Mtodo de trabajo

Los pasos a seguir para lograr esta actividad son:

Descripcin de una experiencia vivida por el estudiante, o lector, antes de iniciar su proceso de formacin en esta temtica. Listar y comparar las expectativas que se traen. Analizar el antes y el despus (tanto para la experiencia como para las expectativas). Se sugiere para la descripcin de la experiencia llevar la siguiente gua 71 (adaptacin para fines acadmicos y no lucrativos, entre 2004- 2008 por: Cruz L, Cruz A, Alzate A)

71

IDRC; WHO, Health Systems Research Training Series. Vol. 1 - Ann Brownlee; Vol 2 Corlien M. Varkevisser, Indra Pathmanathan y Ann Brownlee; Vol 3 Ann Brownlee, Lilia Durn Gonzlez, Indra Pathmanathan; Vol. 4 Indra Pathmanathan; Vol. 5 por N.I. Nik - Safiah e Indra PathmanathanOtawa, Ont., 1993 (tramite para autorizacin oficial de la adaptacin, enviado el 7 de Septiembre de 2010 al IDRC- Sede para America Latina, Montevideo Uruguay)

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2.2 UN ENFOQUE DE SNTESIS EN EL DESARROLLO DE PROPUESTAS DE TRABAJO DE CAMPO, DE ANLISIS DE DATOS, DE INFORMES ESCRITOS Y DE PLAN DE IMPLEMENTACIN EN LA INVESTIGACIN DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD.

A continuacin se presenta los resultados y la comparacin de la experiencia previa y el enfoque que se da al lograr la formacin posterior, en el tercer semestre de la Maestra.
Un enfoque de sntesis para el desarrollo de investigacin en los servicios de salud Desa rroll o de la prop uest a

Realidades y Preguntas *Listado de problemas *Cul problema?

Prev Act 10 50 35 50

Pasos a tener en cuenta 1. Seleccionar, analizar y enunciar el problema a investigar.

Prev Act 50 50

Elementos a considerar 1.1 Identificacin de problemas 1.2 Criterios de priorizacin. 1.3 Anlisis y definicin de la prioridad. 1.4 Justificacin de la prioridad.

Prev Act 50 8 8 8 50 25 25 25

*Qu tipo y cantidad de informacin est disponible acerca del problema? *Dimensin internacional. *Dimensin nacional. *Dimensin regional. *Dimensin local.

50

50

2. Revisin de literatura.

50

75

2.1 Experiencias de terreno. 2.2 Literatura disponible. 2.3 Gerencia del conocimiento en el

50 20 20

50 50 50

0 2 2 46

10 20 10 46

0 10 10 30

10 15 15 35

tema.

*Por qu se quiere investigar el tema correspondiente? *Qu se espera lograr de esta investigacin en servicios?

50

50

3. Formulacin de objetivos.

50

50

3.1 Objetivos generales. 3.2 Objetivos especficos. 3.3 Objetivos complementarios. 3.4 Hiptesis de trabajo.

50 25 0 20

50 50 10 50

50

50

*Qu tipo de diseo es el apropiado ante el problema a resolver? *Identificacin de

20

50

4. Metodologa de la Investigacin (,mtodo Apropiado).

10

50

4.1Definir tipo de estudio pertinente.* 4.2 Identificacin de variables.* 4.3 Tcnicas de recoleccin.* 4.4 Muestreo grupos focales y

20 10 10 10

50 50 50 50

20

50

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informacin total necesaria (* apropiado). *Informacin disponible * *Informacin a conseguir * *Cmo se recolecta la informacin requerida, calidad y oportunidad del dato? * 20 50 20 50 50 50 entrevistas.* 4.5 Plan de recoleccin de datos.* 4.6 Plan de procesamiento y anlisis de datos.* 4.7 Tcnicas estadsticas apropiadas.* 4.8 Consideraciones ticas.* 4.9 Estudio piloto.* 4.10 Prueba de instrumentos.* 10 10 10 10 10 10 10 10 50 50 50 50 50 50 50 50

*Quin, cundo, dnde, cmo, cules interrelaciones existen, supuestos requeridos para el logro de los objetivos?

10

50

5. Plan de trabajo.

10

50

5.1 Recurso humano calificado y supervisado. 5.2 Organizacin estratgica. 5.3 Organizacin tctica. 5.4 Organizacin operativa. 5.5 Cronograma de operacin. 5.6 Identificacin de rutas crticas. 5.7 Responsables. 5.8 Evaluacin organizacional peridica de progresos.

10

50

10 10 10 10 10 10 10

50 50 50 50 50 50 50

*Cmo se administra el proyecto? *Cmo se utilizan los recursos? *Cmo se reacciona ante realidades y cambios inesperados.

10

50

6. Administracin del proyecto, uso de recursos en funcin de los objetivos, seguimiento de indicadores, medios de verificacin y supuestos definidos en la matriz de marco lgico.

10

50

6.1 Administracin por objetivos. 6.2 Evaluacin de progresos y monitoreo. 6.3 Planes de contingencia.

10 10 10

50 50 50

10 10

50 50

*Balance de recursos totales y recursos disponibles. *Recursos intangibles provenientes de la dinmica comunitaria o intersectorial (pblica y privada).

10

50

7. Presupuesto.

10

50

7.1 Recursos econmicos. 7.2 Recursos tecnolgicos.

10 10 10

50 50 50

50

7.3 Recursos de informtica y comunicacin. 7.4 Sistema de informacin gerencial. 7.5 Gerencia del conocimiento.

2 20

50 50

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*Elaboracin de propuesta y protocolo. *Procesos de presentacin y aprobacin pertinentes. *Esquema de implementacin (ubicacin de recursos en el tiempo, lugar y personas adecuadas). *Reglas de juego para ajuste de protocolo sin comprometer la esencia y naturaleza de la investigacin.

10

50

8. Resumen de la propuesta, protocolo de investigacin.

10

50

8.1 Borradores de la elaboracin del protocolo. 8.2 Matriz de actores comprometidos. 8.3 Matriz de arbol del problema a

30

50

10

50

solucionar. 8.4 Matriz de rbol de objetivos. 8.5 Matriz de Marco Lgico.

10

50

8.6 Protocolo Final aprobado.

Nota: No tuvieron desarrollo de Modelo de Marco Lgico y fue imposible reconstruirlo durante el tercer semestre de formacin. Un enfoque de sntesis para el desarrollo de investigacin en los servicios de salud Des arro llo de trab ajo de cam po.

Realidades y Preguntas * Hay compromiso y apoyo de los decisores polticos, tcnicos, administrativos, comunitarios e intersectoriales para el desarrollo de la investigacin de los servicios de salud?

Prev Act 10 10

Pasos a tener en cuenta 9. Induccin y preparacin motivacional. Trabajo en equipo. Comunicacin organizacional. Organizacin para la comunicacin. Liderazgo transformativo. Modelo de cambio.

Prev Act 10 10

Elementos a considerar 9.1 Matriz de actores comprometidos. 9.2 Matriz de Marco Lgico.

Prev Act 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10

10 10 10

9.3 Esquema de comunicacin. 9.4 Esquema de trabajo en equipo. 9.5 Esquema organizacional. 9.6 Esquema administrativo.

10 10

10 10

9.7 Esquema tcnico - cientfico.

*Seleccin de personal de la investigacin. *Entrenamiento del recurso humano.

10

10

10. Preparacin para la recoleccin de la informacin.

10

10

10.1 Preparacin logstica. 10.2 Seleccin de expertos para entrenamiento acreditado. 10.3 Entrenamiento y educacin

10 10

10

10

10

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*Procesos de supervisin y monitoreo. *Validez y confiabilidad de instrumentos de recoleccin.

10

10

continua. 10.4 Mecanismos de supervisin. 10 10 10 10

10

10

10.5 Evaluacin de progresos. 10.6 Calidad y oportunidad del dato. 10.7 Monitoreo con el uso del protocolo de investigacin.

*La recoleccin de los datos se realiza segn lo establecido en el cronograma y las normas del protocolo?

10

10

11. Recoleccin de datos.

10

10

11.1 Monitoreo de la calidad y oportunidad del dato. 11.2 Responsable calificado en el seguimiento de la operacin de la investigacin. 11.3 Afinamientos permanentes al recurso humano comprometido.

10

10

10

10

10

10

*En caso de datos cualitativos requeridos, se tiene definida la metodologa?

10

10

11.a. Recoleccin de datos.

10

10

11.a.1 Tcnicas pertinentes y apropiadas al mtodo cualitativo escogido.

10

10

*Cul es el modelo de procesamiento de datos pertinente al diseo?

10

10

12. Procesamiento de datos segn diseo.

10

10

12.1 Ordenamiento, clasificacin, anlisis de validez y confiabilidad, y tcnicas de procesamiento pertinentes al diseo, al tipo de variables e indicadores usados. 12.2 Anlisis preliminar para discusin entre actores comprometidos y definidos en la matriz correspondiente.

10

10

10

10

No es posible en el ejercicio de comparacin mejorar en la prctica el plan de trabajo, por cuanto sta fue una experiencia p asada que slo se cumpli bien en 10 de los 50 casos. En el caso de diseo del protocolo s fue posible lograr los estndares en los 50 casos por el mtodo de ajuste dados los nuevos conocimientos que se fueron logrando durante los tres semestres de formacin. Un enfoque de sntesis para el desarrollo de investigacin en los servicios de salud Des arro

Realidades y Preguntas

Prev Act

Pasos a tener en cuenta

Prev Act

Elementos a considerar

Prev Act

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llo del anl isis de dato sy del info rme escri to con resu ltad os *Qu datos han sido recogidos para lograr los objetivos de la investigacin? *Existe seguridad sobre la validez, confiabilidad de los mismos? *Los datos recogidos son completos o incompletos? *El nmero de observaciones mnimas satisface el tamao poblacional previsto en el protocolo? 10 10 10 10 10 10 13. Preparacin de los datos para el anlisis. 10 10 13.1 Revisin del trabajo de campo (bitcora). 13.2 Inventario de datos requeridos. 13.3 Inventario de datos perdidos. 13.4 Revisin de indicadores esperados en las tablas de salida de la investigacin. 10 10

10 10 10

10 10 10

10

10

*Qu tipo de enfoque descriptivo se tiene con la informacin obtenida?

10

10

14. Descripcin de variables.

10

10

14.1 Anlisis univariado de variables de tiempo, lugar y persona.

10

10

*Cmo puedo resumir los datos para facilitar el anlisis?

10

10

15. Tablas de salida previstas en el protocolo tanto para datos cuantitativos como para datos cualitativos.

10

10

15.1 Tablas, grficos relacionados con los objetivos de la investigacin.

10

10

*Cmo se establecen diferencias entre grupos y cmo se establecen asociaciones y diferencias entre las asociaciones?

10

10

16. Tcnicas estadsticas, anlisis epidemiolgicos pertinentes (anlisis estratificado, anlisis de

10

10

16.1 Anlisis bivariado y multivariado, anlisis epidemiolgicos pertinentes (anlisis estratificado, anlisis de

10

10

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sesgos, modelos de regresin, modelos de interaccin).

sesgos, modelos de regresin, modelos de interaccin). 16.2 Diferencia entre Modelos de causalidad y asociacin estadstica. 10 10

*Cul es el resultado de la investigacin frente a la hiptesis planteada y los objetivos definidos?

10

10

17. Discusin, conclusiones y recomendaciones.

10

10

17.1 Mtodo de preparacin de informe. a-Borradores b-Informe post - discusin grupos comprometidos.

10

10

*Qu pasos y plan de accin se deriva de las conclusiones y recomendaciones encontradas?

10

10

18. Plan de implementacin y modelo de seguimiento y evaluacin a partir de los indicadores definidos en el marco lgico del proyecto.

10

10

18.1 Decisin poltica, humana y tica. 18.2 Prioridad del problema. 18.3 Adopcin como poltica pblica. 18.4 Recursos disponibles. 18.5 Modelo organizacional pertinente. 18.6 Modelo y gerencia del cambio. 18.7 Evaluacin de progresos. 18.8 Retroalimentacin con el seguimiento de los indicadores ante el problema inicialmente definido. 18.8 Contexto socio-econmico, poltico y cultural determinante a la visin Integral del problema estudiado.

10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10

10

10

Plan de impl eme ntaci n Eval uaci n y mon itore o.

10

50

10

50

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2.2.1 RESULTADOS Y DISCUSIN

Los resultados de ste ejercicio muestran que el 20% de los 50 casos, cumplieron con los estndares identificados como ptimos para el desarrollo de investigacin en Servicios de Salud. (segn gua antes descrita)

Los 40 casos restantes pudieron durante su proceso de formacin, lograr en el tercer semestre un adecuado ajuste a la propuesta de investigacin.

En los casos previos, la identificacin del problema, la revisin de la literatura y el adecuado diseo para el estudio del problema a resolver constituyen la falencia principal. Existe un notorio subdesarrollo de los Sistemas de Informacin para la toma de decisiones y de los avances de la tecnologa de la informtica y de la comunicacin a nivel local.

La mala definicin de los problemas y la ausencia de esquemas de evaluacin y monitoreo de las actividades que se desarrollan, no permiten un manejo efectivo de los recursos.

En la evolucin del problema y su solucin no es posible identificar, si es consecuencia de la evolucin natural del problema intervenido o de la propia intervencin. Las falencias de entrenamiento y de la disponibilidad de mtodos modernos en la gerencia del conocimiento son aspectos inaplazables a resolver.

Los sistemas de informacin tienen altos grados de descoordinacin en las mismas instituciones y lo que se agrega no puede desagregarse en las variables de tiempo, lugar y persona; lo cual, por ejemplo, dificult el manejo de dos brotes de infeccin gastrointestinal que fueron estudiadas. No fue difcil encontrar recursos financieros para las intervenciones en por lo menos 35 de los casos estudiados, ni tampoco las aprobaciones pertinentes para la destinacin del gasto.

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Hubo un total desconocimiento del concepto de lnea de base en el 80% de los casos analizados. 2.2.2 CONCLUSIONES 1. Es inaplazable el entrenamiento en investigacin de Servicios de Salud a nivel local. 2. Es urgente el desarrollo de Sistemas de Informacin Gerencial para la toma de decisiones y los resultados. 3. Los procesos de formacin universitaria deben dirigirse a la extra-muralidad para aprender haciendo, y con ello, identificar los problemas, las preguntas pertinentes, el anlisis de prioridades y la construccin de estrategias de intervencin. 4. La salud requiere ser concebida como una organizacin que guarda una ntima relacin con diversos sectores del desarrollo y de la participacin social. 5. Los entrenamientos con herramientas prcticas producen resultados

sorprendentes tanto a nivel de conocimiento como de destrezas y actitudes. 6. No existen argumentos evaluativos que garanticen la eficiencia y efectividad del gasto en salud. 7. Los servicios directivos de nivel territorial y municipal no parecen tener una influencia y aporte prctico a la realidad local. 8. La investigacin en servicios no es un elemento exotrico ni sofisticado. 9. Existe la necesidad de desarrollar y enfatizar en modelos de investigacin accin participacin. 10. La adherencia a estrategias de programas y acciones a nivel local requiere de tcnicas motivacionales que garanticen intervenciones costo efectivas.

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3. ANLISIS GENERAL

3.1 TOMA DE DECISIONES INFORMADAS Y ACERTADAS EN LAS EMPRESAS SOCIALES DE LA SALUD72

Esta argumentacin se constituye en un reto y en uno de los elementos fundamentales de la vida de los tomadores de decisiones en las organizaciones de salud a las cuales pertenecen. Busca, adems, significar que un aspecto central de la vida humana y de la vida de las organizaciones guarda relacin con la toma de decisiones acertadas.73

Muchas personas han decidido vivir en un modelo de tutela, entendida sta como la incapacidad para tomar sus propias decisiones. Este aspecto es an ms grave cuando la tutela es auto construida y refleja una falta de voluntad, de carcter y de coraje para tomar posiciones y decisiones vitales tanto a nivel individual como colectivo.

La buena toma de decisiones permite vivir mejor, y nos permite un control sobre nuestra vida y la de las organizaciones en las que actuamos.

Existen varios estilos y caractersticas de los decisores entre las que se destacan:

a) El estilo repentino e intransigente b) El estilo en el que el fin justifica los medios c) El estilo en el que fin no justifica los medios d) El estilo ligado a la forma como otros actan e) El estilo cauteloso y en ocasiones nervioso f) El estilo ambivalente o dual, en el cual no existen tonos grises
72

Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundacin Carvajal, Universidad del Valle. Impreso Cargraphics. 73 Harold Sox Jr,(1988) Medical Decision Making Boston Butterworths.

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g) El estilo adaptativo

Ahora, podemos preguntarnos cmo es el proceso o mejor en qu consiste el proceso de toma de decisiones? Podramos visualizar este proceso conteniendo los siguientes elementos:

Definir la meta que se desea alcanzar y, ante todo, que la gua en la definicin de esta meta, este dada a la luz de los principios y valores existentes Estudiar el conjunto de acciones posibles que se pueden tomar para alcanzar la meta y ante lo cual es preciso definir la informacin pertinente. En esta direccin debe buscarse el balance entre la informacin total requerida, la disponible y la que es necesaria completar. Este balance debe hacerse con paciencia pero sin retardo. Construccin de escenarios y posibles cursos de accin. Para ello requiere

el desarrollo de competencias y la capacidad de personas creativas para lograr el mayor nmero de alternativas posibles. Las alternativas nacidas de la creatividad generalmente son originales, relevantes y prcticas. Establecer criterios para la escogencia de alternativas. Es un paso en el que intervienen varias disciplinas, la experiencia previa, el grado de conocimiento, los anlisis de posibles interacciones y el apoyo de un seguimiento de progresos y de adaptaciones sucesivas.74

I.

Definida la mejor alternativa, sta debe corresponder al menor nivel de riesgo posible y con su correspondiente anlisis de variabilidad controlable.

II.

La decisin tomada debe ser seguida de su correspondiente: Despliegue, implementacin, Seguimiento, Evaluacin y Retroalimentacin : dinmica y homeosttica

74

Ooms G; HammondsR. (2009)(Scaling upglobal social health protection: prerequisite reforms to the International Monetary Fund . Int J Health Serv. 2009; 394?: 795=801.

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III.

La decisin en un sistema abierto como el de Salud, puede ser: a- Estratgica a nivel de polticas, metas y objetivos; b- Tctica- a nivel de efectos de Coordinacin e Integracin; c- Operativa- lo cual significa la definicin de los recursos, responsables y las acciones en el tiempo, lugar y personas correspondientes.

IV.

Finalmente,

el seguimiento de la implementacin y de los resultados y

progresos de la decisin tomada, busca generar los ajustes necesarios a la luz de la meta definida, respetando en todo momento los principios y valores que guiaron la decisin (auditoria de valores y principios).

3.2 TIPOS DE DECISIONES

Existen decisiones rutinarias o complejas. Las primeras generalmente se toman rpidamente, sin una mayor elaboracin. Y en las segundas, se requiere de tiempo y racionalidad para tomarlas. Es aqu en este tipo de decisiones donde debe

colocarse especial cuidado porque generalmente una decisin equivocada trae consigo nuevas equivocaciones en futuras decisiones.75

Las decisiones complejas se nutren del conocimiento ( cientfico o emprico), la ciencia, la lgica, el escenario de la realidad con su contexto, las experiencias previas, el respeto por la cultura de las sociedades involucradas, los procesos de participacin social, de visin de otros sectores del Desarrollo.76

Adems, toda decisin se encuentra con los siguientes elementos:

1. La persona o personas que deciden.


75

Peter Drucker. (2002). Managing in the Next Society.New York Truman Talley Books. St Martins Press. Subir Chowdhury (2000). Management Siglo XXI. Madrid FT Prentice Hall.

76

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2. Los argumentos y el anlisis para enfrentar el problema y visualizar las alternativas. 3. La presencia de factores controlables. 4. La presencia de factores no controlables. 5. Los esfuerzos para identificar las restricciones nacidas del contexto. 6. La dinmica de las posibles interacciones que afectan la decisin tomada. 7. El contraste entre los resultados ideales, los posibles y los que siendo posibles producen un efecto esperado o no. 8. La dinmica de la velocidad del cambio y ante todo la contundente enseanza de la realidad. 9. El encuentro de convertir los problemas de la decisin en oportunidades para decidir. 10. El uso de los anlisis de ventajas y desventajas. 11. La urgencia de una adecuada autoestima en el decisor y el respeto de los valores de los receptores de la decisin. 12. La definicin y acercamiento a la dimensin subjetiva y objetiva de la decisin.

Esta docena de elementos le plantean al gerente y decisor la necesidad de acercarse a las ciencias de la administracin, para usar herramientas e instrumentos sin perder la perspectiva humanstica. La investigacin de operaciones, el

pensamiento de sistemas crticos, el anlisis y diseo de sistemas, el pensamiento complejo, los enfoques de crisis son algunas de las lneas nacidas de corrientes administrativas. En el campo de la salud se destacan los aportes que la disciplina epidemiolgica puede brindar. 3.3 LA EPIDEMIOLOGA Y LA TOMA DE DECISIONES 77 La epidemiologa descriptiva, analtica y experimental brinda al gerente social en el campo de la salud y de las polticas pblicas correspondientes, mltiples aportes al

77

Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker.(2000)Managerial Epidemiology Chicago, Aupha .

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permitir mediciones tanto de ocurrencia, de asociacin, como de resultado o impacto de los procesos de salud y enfermedad ante los cuales requiera decidir.78,79

EPIDEMIOLOGA - ESTUDIOS EN POBLACIONES HUMANAS, UNA

VISIN DE SNTESIS. Alzate A, Cruz L, Cruz A. 2006. -

Otro aporte que la disciplina epidemiolgica puede brindar en la toma de decisiones, se presenta cuando al mirar alternativas se pueden usar los siguientes criterios: Magnitud y naturaleza del problema y situacin de salud y enfermedad. Trascendencia que la poblacin objeto brinda Vulnerabilidad, lo cual significa la identificacin de intervenciones con resultados estudiados y previsibles. Tendencia de la situacin de salud y enfermedad a decidir.

78

Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antologa Publicacin cientfica No 534. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington 1992.
79

Mindell J ; Biddulph J ; Taylor L ;Lock K ; Boaz A ;Joffe M ; Curtis (2010)..Improving the use of evidence in health impact assessment= Bull World Health Organ Geneve. 2010 Jul. 1; 88 7?: 543=50 .

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Severidad del problema. Dinmica de la historia natural del proceso de salud y enfermedad a intervenir. Relacin costo-efectividad.

3.3.1. TOMA DE DECISIONES: PROBLEMA En los servicios de salud es frecuente la dualidad en los puntos de vista de los clnicos y los administrativos/financieros cuando una decisin debe ser tomada en relacin a la ubicacin de recursos. Mdicos y administradores estn comprometidos con la misma meta: proveer atencin en salud a costos asequibles. El jefe de una Unidad de Cuidado Intermedio de un Hospital General solicita a la oficina del Director Financiero de la institucin, para discutir una propuesta para comprar un nuevo sistema de informacin para seguimiento de pacientes en tiempo real. El Director Financiero exige los argumentos para tomar tal decisin. .El Jefe de la Unidad Mdica no considera que se requiera explicaciones, por cuanto considera que es esencial a todo el proceso de atencin. El administrativo solicita un estudio de factibilidad econmica y tcnica, sealando la necesidad del sistema, sus costos fijos y sus costos variables y el ahorro que pueda generar el proyecto. La reunin termina con sensaciones y percepciones encontradas, mandatos irreconciliables e intereses encontrados.. El administrador dice: Los mdicos solo piensa con su ptica mdica . El Directivo mdico se considera frustrado y encuentra en el administrador solo barreras. . El mdico y su equipo de trabajo opina: Los administradores no consideran a los pacientes, ellos solo piensan en los estados financieros.

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Estas son situaciones comunes de encontrar en cualquier sistema de salud. El conflicto surge cuando cada grupo percibe que ellos son responsables por cumplir objetivos que son mutuamente exclusivos.Los profesionales de la salud, consideran que su responsabilidad es asegurar respuestas para el paciente, mientras que el administrador piensa que l es responsable de la eficiencia y los costos del sistema. Sin embargo las metas y el objetivos son iguales a ambas partes.

Cmo puede resolverse el problema?

R/ Las evaluaciones econmicas y los anlisis de decisiones, proveen informacin necesaria para poder ejecutar la toma de decisiones en los sistemas y servicios de Salud.

Un estudio realizado por la OECD (Organization for Economic Cooperation and Development: Health Technologies and Decision making. OECD, 2005) revel que la mayora de las decisiones en los pases desarrollados estn siendo tomados por quienes manejan los servicios de salud y por los representantes del gobierno. 80

Fondos/ Cobertura Oficiales del Gobierno Representantes de la Industria Grupos de Proveedores Pacientes/ Consumidores Polticos Administradores Servicios de Salud Acadmicos Otros

67%

Inversin/ Planeacin 67% 21% 33% 15% 24% 76% 71% 12%

54% 25% 43% 4% 29% 79%

La toma de decisiones se ve influenciada por dos conceptos, la incertidumbre y el Riesgo.


80

M. Meltzer. Introduction to health economics for physicians. The Lancet. Volume 358, Issue 9286, Pages 993 .

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Incertidumbre: definida como la inhabilidad de saber las posibilidades de los resultados de una accin. Las fuentes de incertidumbre incluyen ambigedad, situaciones complejas, falta de informacin e impredicibilidad. Riesgo: se entiende como cualquier posible consecuencia que involucra dao para la vida de la persona, su salud, su seguridad o su bienestar. Adems, el riesgo incorpora conceptos como legalidad, moralidad y poltica que pueden traer consecuencias negativas para las instituciones o quienes se ven afectados por la decisin. De otra parte el concepto de riesgo unido al de incertidumbre, genera mayor dificultad al proceso de toma de decisiones.81 82 83 84

La toma de decisiones, encaminadas a lograr el mejor aprovechamiento de los recursos asignados al sector salud, requiere de informacin econmica oportuna y de una gran comprensin de su importancia.

De igual forma, es preciso estandarizar la utilizacin de herramientas que conduzcan a alcanzar la mejor relacin entre recursos y resultados, es decir, a alcanzar eficiencia. Para esto las evaluaciones econmicas y los anlisis de decisiones, proveen informacin necesaria para los tomadores en cualquier nivel. Es necesario, que los conceptos bsicos de estas tcnicas para la toma de decisiones sean comprendidos para asegurar que la evidencia generada se utiliza adecuadamente.

Como lo mencionamos anteriormente, dos conceptos se relacionan directamente con la toma de decisiones: la incertidumbre y el riesgo. Afortunadamente la estadstica y la epidemiologa, han producido conocimiento necesario para poder controlar estos dos aspectos y utilizarlos como entradas en el proceso de la toma de decisiones.

81

Abelson R. P., Levi A. (1985). Decision making and decision theory. In Lindzey G., Aronson E. (Eds.), The handbook of social psychology (3rd ed., pp. 231309). New York: Random House 82 Mishel MH, Braden CJ. Finding meaning: antecedents of uncertainty in illness. Nurs Res. 1988 MarApr; 37(2):98103, 127. 83 Bower, G.H., and Cohen, P.R. (1982). Emotion influences in memory and thinking: Data and theory. In M.S. Clark and S.T. Fiske (Eds.), Affect and cognition, Hillsdale, NJ: Erlbaum, pp. 291331 84 Mechanic D, Angel R, Davies L. Risk and selection processes between the general and the specialty mental health sectors. J Health Soc Behav. 1991 Mar; 32(1):4964.

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3.4 CONSTRUCCION DE ESCENARIOS

La construccin de escenarios es una alternativa de racionalidad para la toma de decisiones.

Un escenario es la descripcin (en palabras, smbolos o modelos) de la situacin presente en la que se mueve un asunto, una organizacin, un grupo social o la sociedad en su totalidad, y las posibles y deseadas alternativas de situaciones futuras que se esperan, as como la secuencia de eventos que las presentes

circunstancias, podran llevar hacia los escenarios deseados en el futuro.

Los escenarios deben describirse de manera objetiva, resumida y precisa. marco lgico.85

Un

ejemplo de escenario es el que podemos tener cuando construimos la matriz de

Los escenarios tienen niveles de anlisis tanto verticales como horizontales. En los horizontales se pueden incluir las distintas alternativas esperadas, y en los verticales se incluyen categoras, elementos e indicadores correspondientes a cada alternativa

85

Griffin S ; Claxton K ; Sculper M (2008). Decision Analysis for resource allocation in health care. J Health Serv Res Policy? 2008 Oct; 13 Supl 3: 23=30.

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Alternativa A

Alternativa B

Alternativa C

Categoras

Elementos

Indicadores Categoras: Es un nivel de anlisis en la organizacin social, institucional, comunitaria con rasgos propios y de identidad que se interrelaciona con otros elementos o recursos para el logro de los objetivos y metas propias de la organizacin respectiva. Elementos: Indicadores: Es un enunciado en la categora que precisa caractersticas. Son elementos que sirven para el patrn de anlisis. (INDICES, RAZON, econmica, ensayos clnicos

PROPORCIN, TASAS). Indicadores de evaluacin

controlados, riesgos relativos y atribuibles, estudios epidemiolgicos y demogrficos, indicadores de evaluacin cualitativa, carga global de la enfermedad, etc.

Existen tres tipos de escenarios a saber: El probabilstico El estratgico El ideal ESCENARIO PROBABILSTICO: Es un escenario propuesto con algn grado de probabilidad usando informacin generalmente estadstica y de distribucin de frecuencias en el tiempo, en el lugar y las personas. Es una visin de lo que puede ser.

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3.4.1 TCNICAS DE MODELOS MATEMTICOS APLICADOS A LA TOMA DE DECISIONES

Manejo de la Incertidumbre

Probabilidades:

En este documento no se pretende realizar una profundizacin en conceptos estadsticos. Sin embargo, es necesario describir las formas de manejo de la incertidumbre para la toma de decisiones y uso de las tcnicas de evaluacin econmica.

Incertidumbre es la inhabilidad de saber las posibilidades de los resultados de una accin. La incertidumbre se puede expresar cuantitativamente en diferentes formas: probabilidades, frecuencias, riesgos, porcentajes y tasas. Para el desarrollo del documento, se requiere una revisin del concepto de probabilidad y como calcularlo.

Las probabilidades se expresan en trminos de 0 a 1, donde 0 significa la imposibilidad de ocurrencia del evento y 1 representa la absoluta certeza de su ocurrencia. Una probabilidad de 0.5, significa que el evento tiene la misma posibilidad de ocurrencia o no ocurrencia.

Si se lanza un dado: 1/6 Probabilidad de que salga el numero 1 Probabilidad de que salga un numero par Probabilidad de que salga el numero 8 ...

3/6 0/6

Existen tres formas para enfocar las probabilidades:

Modelo de frecuencia relativa: utiliza datos que se han observado empricamente, registra la frecuencia con que ha ocurrido algn evento

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en el pasado y estima la probabilidad de que el evento ocurra nuevamente con base en estos datos histricos. Para el uso de este modelo se debe contar con datos suficientes para no incurrir en conclusiones errneas. Frecuencia Relativa P(E) = # de veces que ha ocurrido el evento en el pasado / # total de observaciones

Modelo Subjetivo: se utiliza cuando se desea asignar una probabilidad a un evento que nunca ha ocurrido o los datos pasados no se encuentran disponibles. Se estima la probabilidad con base en el criterio propio con base en la mejor evidencia disponible.

Modelo Clsico: implica la determinacin de la probabilidad de un evento a priori (antes del hecho) considerando el nmero de formas en las que puede ocurrir el evento. Ejemplo: cara o sello, vivo o muerto, enfermo o sano, etc.

Modelo Clsico P(E) = # de formas en las que puede ocurrir el Evento / # total de posibles resultados

Estas circunstancias, se presentan en el mbito clnico, administrativo y normativo cotidianamente. Mltiples factores, ticos, morales y legales se generan alrededor de la toma de decisiones. Sin embargo todas estas fuentes de investigacin de alta calidad no son suficientes para la toma de decisiones. Los nmeros deben ser incorporados a los procesos de estudio del comportamiento de los resultados provenientes de varias opciones. Las evaluaciones econmicas involucran la evidencia cientfica con frmulas matemticas, que proveen herramientas para la aplicacin de la teora de decisiones en salud.

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La implementacin de la teora de decisiones se refleja en trminos prcticos en los anlisis de decisin. Estos son los mtodos que se describirn ms adelante: rboles de decisiones, modelos de Markov y diagramas de influencia. Fundamentalmente los anlisis de costoefectividad, son un tipo particular de anlisis de decisiones, en los cuales los resultados econmicos son adicionados a los resultados de la prestacin de servicios de salud. Tcnicas de Modelamiento Econmico

El modelamiento matemtico es utilizado en evaluaciones econmicas de productos farmacuticos y tecnologas en salud. El propsito del modelamiento es estructurar evidencia en resultados clnicos y econmicos en una forma que puedan ayudar con informacin para la toma de decisiones en la prctica clnica y ubicacin de recursos.

Los modelos sintetizan evidencia en consecuencias en salud y costos, provenientes de mltiples fuentes, incluyendo datos de estudios clnicos, estudios

observacionales, bases de datos de los aseguradores, registro de casos, estadsticas de salud pblica y encuestas de preferencias.

Un modelo es un marco lgico matemtico que permite la integracin de hechos y valores y que une estos datos a resultados que son de inters para los tomadores de decisiones en salud.

Para decisiones acerca de ubicacin de recursos, el resultado final del modelo es frecuentemente un estimado del costo por ao de vida ganado o ao de vida ajustado por calidad (QALY) ganado o cualquier otra medida de valor.

Dado que las evaluaciones en salud son un recurso para los tomadores de decisiones, es responsabilidad de los desarrolladores de modelos econmicos conducirlos con los ms altos estndares de calidad y comunicar los resultados con adecuada eliminacin de suposiciones.

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Para esto ISPOR, (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research), ha establecido un consenso en cuanto a las buenas prcticas en Investigacin y Modelos Econmicos.

ISPOR define los modelos de evaluacin en salud como una metodologa analtica que incluye eventos en un periodo de tiempo y que es basado en datos extrados de fuentes primarias y secundarias, y que tiene como propsito estimar los efectos de una intervencin en las consecuencias de salud y costos.

Algunas de las tcnicas de uso ms comn en salud son los rboles de decisiones, los modelos de Markov y las simulaciones de Monte Carlo como mtodos de evaluacin.

rboles de decisiones:

Los rboles de decisiones son estructuras grficas que permiten demostrar la relacin que existe entre varias condiciones y un grupo de acciones permisibles asociado con ellas. El objetivo de los rboles de decisiones es determinar el valor combinado de un conjunto de variables, y basndose en el valor de cada una de ellas, definir la accin a ser tomada.

Los rboles de decisin son normalmente construidos a partir de un problema sobre el cual se debe tomar una decisin. Representan grficamente las variables que se van a evaluar, las acciones a tomar respecto a cada una de ellas y el orden en el que se toman las decisiones. Los rboles de decisiones dan imagen balanceada de los riesgos y recompensas asociados con cada posible curso de accin. Los rboles de decisiones estn compuestos de86:

86

SanchezPedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de Decisiones en el Cuidado de la Salud. Rev. salud pblica vol.10 no.1 Bogot Jan./Feb. 2008

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- Punto de arranque: es el inicio del anlisis, plantea el problema fundamental que se debe solucionar.

- Nodos de decisin (cuadrado): indican decisiones que se deben tomar. Pueden tener un nmero arbitrario de ramas que representan todas las alternativas involucradas.

- Nodos probabilsticos (crculos): muestran el punto donde se generan las diferentes consecuencias de una decisin, que no estn bajo el control de quien toma las decisiones. Las consecuencias generadas de un nodo de azar tienen un componente de incertidumbre cuantificable por medio de probabilidades. Cada resultado es asociado con una probabilidad (p1, p2, p3)

- Nodos terminales (tringulos): representa los desenlaces finales.

- Conectores: son lneas que unen los diferentes elementos descritos previamente.

La manera de conectar las diferentes estructuras obedece a una secuencia en la que, lo que est a la izquierda, temporalmente ha ocurrido antes (eventos proximales) que lo que est a la derecha (eventos distales). La amplitud con la que se desarrolle el rbol corresponde al horizonte de anlisis.

Definiciones y valores: Los conectores que salen de un nodo de azar tienen en su parte superior la descripcin del desenlace y en su parte inferior la cuantificacin de la incertidumbre (valores de probabilidad). En el extremo de los nodos terminales se ubican los valores asignados a los desenlaces (ejemplo: utilidades, aos de vida ganados, eventos evitados, etc.).

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Figura 1. Convenciones utilizadas en la construccin de un rbol de decisin.

Fuente: http://www.scielosp.org/img/revistas/rsap/v10n1/a17fig02.gif

Las ramas del rbol, definen el contenido del mismo. En cada decisin o nodo de azar, las caractersticas de la porcin de la poblacin que se describen de ah en adelante son definidas por la combinacin de eventos que han tomado lugar en la porcin proximal del rbol.

Los nodos de azar deben contener un valor correspondiente a la probabilidad de cada resultado. Por convencin y para que el modelo replique la realidad, todas las probabilidades en un nodo de azar deben sumar 1 si usamos fracciones o 100% si usamos porcentajes. Todos los posibles resultados deben ser incluidos pero solo una rama en cada nodo es posible.

Cada resultado debe tener un valor asignado sea este un costo o un puntaje de acuerdo a lo que el resultado represente. Esta calificacin se realiza con base en el concepto de resultado que se haya establecido para la evaluacin.

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Figura 2. rbol de decisiones

Cuando se calcula el valor de cada uno de los resultados, se ha evaluado la probabilidad de que ocurran las consecuencias inciertas, se puede calcular el valor que definir la toma de decisiones. El anlisis del rbol de decisin provee el valor esperado de cada estrategia modelada, en los contextos en los cuales se desarroll histricamente el resultado medido.

En el grfico anterior se presentan dos alternativas cada una con dos posibles resultados.

El valor esperado de la alternativa 1 es la suma de los posibles resultados de esa alternativa (R) por la probabilidad de cada resultado (p):

P1R1 + p2R2

El valor esperado de la alternativa 2 es:

P3R3 + p4R4

O en el caso de un nmero (n) de alternativas:

N piRi

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i=1

Veamos un ejemplo hipottico aplicado al campo de la salud:

Las consecuencias son dadas por el estado de salud en el que la persona se va a encontrar al final de un episodio de infeccin hospitalaria (4 semanas), esto es posterior a la presencia o ausencia de la infeccin y su relacin con el uso o no del tratamiento evaluado. Las consecuencias puede ser: el paciente muere o vive, si vive puede presentar secuelas o no presentarlas. Los valores de probabilidad asociados a cada variable del rbol son los valores descritos en cada nodo de decisin.

De acuerdo a la descripcin del mtodo de clculo dada anteriormente y teniendo previo conocimiento de que la cifra de infecciones hospitalarias sin ningn tratamiento profilctico es de 40% al igual que el porcentaje de muertes por infecciones intrahospitalarias y que 30% de las personas que sobreviven a una infeccin intrahospitalaria presentan secuelas, se puede proceder a la elaboracin del rbol de decisiones. Igualmente los estudios clnicos realizados con el tratamiento profilctico, reportan un 10% de infecciones hospitalarias incluso con la instauracin del tratamiento, con una tasa de sobrevida de 60% y 30% de presentacin de secuelas en los que sobreviven. Con una poblacin de 100 personas (N=100), la probabilidad de cada una de las consecuencias es:

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Figura 3. Valores del anlisis de un rbol de decisin

En este ejemplo hipottico vamos a considerar que el valor del tratamiento profilctico es $ 600.000 y el costo de las infecciones intrahospitalarias ha sido determinado en $ 4000.000.oo. Cuando evaluamos estas variables con la probabilidad de cada una de las alternativas, tenemos: Figura 4. rbol de Decisiones para el anlisis del uso de tratamiento profilctico en infecciones nosocomiales.

En el rbol de decisin se puede ver en los recuadros al final de cada rama el resumen en valores promedio tanto en costos como en resultados en salud en

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trminos de probabilidades. Adicionalmente, en cada bifurcacin de nodo probabilstico (crculos verdes) se resume en trminos monetarios el valor promedio o esperado de las ramas asociadas, por ejemplo el costo promedio de un paciente que sufre una infeccin intrahospitalaria en el grupo de NO tratamiento es 4.000.000 y vemos esta cifra en un rectngulo en el tercer nodo probabilstico de la rama NO tratamiento.

En resumen podramos decir que en el grupo de NO tratamiento tiene una probabilidad de 0.652 (0.4 + 0.252) de estar vivo y sin secuelas luego de 4 semanas que es el horizonte temporal de este ejercicio, de otra parte, el brazo de SI tratamiento tiene probabilidad de estar vivo y sin secuelas de 0.942 (0.9 + 0.042) Hasta este momento solo hemos considerado los resultados clnicos del ejercicio, sin embargo si tenemos en cuenta el costo adicional del tratamiento profilctico ms el costo de tratar una infeccin intrahospitalaria tenemos que en el grupo de NO tratamiento el costo promedio es de $ 2400.000/persona y 1000.000 en el grupo de tratamiento. Por lo tanto en esta poblacin hipottica el valor esperado del tratamiento de las infecciones intrahospitalarias para los individuos que no reciben terapia profilctica es 2.4 veces mas alto que para el grupo de los sujetos recibiendo profilaxis. Si adems damos un valor adicional al costo del tratamiento de las secuelas por efecto de la infeccin intrahospitalaria, los valores sern los siguientes: Figura 5. rbol de decisiones con inclusin de costos del tratamiento de las secuelas.

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En conclusin, la opcin de tratamiento profilctico es una alternativa costo-efectiva e inclusive costo-ahorrativa para la institucin al evaluar de manera integral las consecuencias en salud y econmica.

La elaboracin de los rboles de decisin puede hacerse en mltiples software que existen para tal fin. Uno de los ms populares es Treeage, el cual requiere de licencia para su funcionamiento. Sin embrago, una herramienta bsica y de fcil acceso para elaborar los rboles de decisiones es Excel.

De otra parte, dado que, ni los valores de probabilidad con que se mide la incertidumbre ni los valores asignados a los desenlaces son valores fijos, al efectuar un anlisis de decisiones surge la duda sobre la posibilidad de que la solucin al problema cambiar si los valores de la medicin de incertidumbre y consecuencias variaran. Para resolver esta duda se realizan los anlisis de sensibilidad. Ellos permiten evaluar los resultados ante la posible gama de valores que podran tomar uno o ms de los parmetros introducidos en el modelo. Como resultado se puede conocer la estabilidad de la conclusin dada la variabilidad de los supuestos introducidos en el modelo.

Es frecuente que para estos anlisis se utilicen herramientas grficas. En los casos en los que la variabilidad se genera en un solo punto del modelo se utilizan los anlisis de sensibilidad de un parmetro. Si la fuente de variabilidad proviene de varios puntos se habla de anlisis de sensibilidad de mltiples parmetros de decisiones87:

Los rboles de decisin imponen una estructura rgida basada en "resultados" mutuamente excluyentes, no consideran en forma explcita el factor tiempo y se han considerado ineficientes debido a que cada anlisis requiere el clculo de todas las vas posibles (las "ramas"), muchas veces en tiempos mltiples.88
87

SanchezPedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de Decisiones en el Cuidado de la Salud. Rev. salud pblica vol.10 no.1 Bogot Jan./Feb. 2008 88 Caro, JJ. Pharmacoeconomic Analyses Using Discrete Event Simulation. Pharmacoeconomics 23(4):323332, 2005

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Los resultados numricos no son la nica herramienta a la hora de tomar la decisin final. Existen casos en los cuales tiene ms peso algn otro tipo de factor, como pueden ser aspectos clnicos o polticos. La recomendacin general al utilizar este tipo de mtodos es que son solo herramientas para ayudar a decidir, mas no el nico elemento que se toma en cuenta para la toma final de la decisin.89

Otro factor limitante es la falta de sensibilidad prctica de estos modelos matemticos. Esto se refiere a las dificultades que implica poner en la prctica la toma de la decisin. Aunque la objetividad y la neutralidad de valores se han adjudicado a esta metodologa como una de sus fortalezas, hay otros aspectos que deben ir considerados cuando se toma una decisin y que no puedan ser incluidos en un modelo.

ESCENARIO ESTRATGICO: Incluye en la propuesta una interferencia en el natural seguimiento de los eventos, focaliza su atencin en las causas de los eventos y en los puntos de decisin. Es una visin que incorpora adems de lo que puede ser, el manejo de lo que debe ser.

Estos escenarios han sido desarrollados con modelo como el mtodo Dofa.

El mtodo DOFA ha sido una herramienta aplicada en el mundo empresarial como mtodo de diagnstico, en el mbito de la Planeacin Estratgica; sin embargo, se ha considerado la pregunta si ste mtodo es utilizado adecuadamente?

Por cuanto las aplicaciones ms comunes siempre se han quedado en una primera parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre el tema que se estudia y se queda en la construccin de una matriz bsica de diagnstico, limitando el alcance que puede tener en la planeacin estratgica o en la evaluacin de proyectos.

89

Golub AL. Decision Analysis. An integrated approach. New York: John Wiley & Sons, Inc.;1997. pp. 1222.

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Como mtodo de anlisis colectivo, gil para tratar una temtica, un problema o una situacin deseada, permite aproximaciones desde mltiples perspectivas; y es este el motivo para buscar una aproximacin e interaccin entre la epidemiologa, la demografa y la planeacin. Aunque, es preciso detallar algunos elementos que han sido identificados en el Modelo DOFA, como falencias cuando se hace su aplicacin, a saber: No se tiene claridad sobre la temtica o problemas a analizar. El anlisis de debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas requiere una clara delimitacin e identificacin del asunto tratado. Problemas de definicin del significado de lo que representa realmente una debilidad, una oportunidad, una fortaleza o una amenaza. Falta de experticia y conocimiento acerca del problema o asunto tratado. Se llega a configurar una matriz preliminar de diagnstico, logrando consensos para definir las soluciones ms adecuadas; se reparten tareas y luego se rompe el contacto. Se ha estimado que llegar hasta ste punto representa slo un 10% del proceso DOFA, por lo tanto no se plantean las estrategias de trabajo para cada punto tratado, no se valida la identificacin del problema y no se evalan las posibles interacciones que se pueden lograr con el plan de accin que incluira un cronograma y responsables para llevar a cabo la implementacin de las estrategias. Dado que el mtodo DOFA es una herramienta vital a la Planeacin Estratgica y a la construccin de Escenarios Estratgicos, a partir de la matriz de diagnstico se elaborarn matrices de impacto, usando el modelo de Factores Clave de xito (FCE), para lograr una valoracin ponderada de los aspectos clave de la temtica tratada.

Finalmente, se establece una matriz de estrategias conducentes a potencializar las fortalezas y oportunidades, a neutralizar, evitar o minimizar las debilidades y planear detalladamente las contingencias necesarias para enfrentar la materializacin de las amenazas.

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De sta forma se construye una matriz de acciones y estrategias que se relacionan con cada una de las celdas de la matriz DOFA, a saber: Estrategias y acciones DO: Es un grupo de acciones que renen planes conducentes a cada una de las debilidades que se consideraron como oportunidades de mejoramiento del grupo de trabajo o que representan ajustes positivos al proyecto. Estrategias y acciones DA: Rene los planes de cada una de las debilidades que se consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy precisas, analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temtica que se estudia y se pretende resolver.

Estrategias y acciones FO: Se renen los planes conducentes a cada una de las fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para potencializar y asegurar el xito del proyecto.

Estrategias y acciones FA: Rene planes conducentes a cada una de las fortalezas generalmente externas, que de una manera u otra ponen en riesgo permanente el xito del proyecto durante su implementacin; son de muy alta prioridad y buscan minimizar y contener los efectos negativos en la temtica a resolver.

A manera de sntesis, el proceso DOFA incluye: h) La matriz DOFA de Diagnstico. i) La matriz de acciones para potencializar fortalezas y controlar los riesgos. j) El anlisis de vulnerabilidad con sus correspondientes probabilidades de ocurrencia. k) El anlisis de riesgo del proyecto. l) La estructura orgnica de responsabilidades, con clasificacin de prioridad. m) El presupuesto requerido y el flujo de caja necesario para cada una de las actividades propuestas.

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n) Indicadores de gestin requeridos para realizar el seguimiento a las actividades

ESCENARIO IDEAL: (el deber ser). Involucra una concepcin filosfica de lo que debera ser. Involucra la concepcin de la voluntad humana, de los decisores

tcnicos y polticos que buscan cada vez un mayor desarrollo y avance de calidad de vida (trminos de salud integral).

Un ejemplo ideal y combinado con el enfoque estratgico, lo constituy en la dcada de los sesenta la Metodologia de Planificacin aplicada en Salud en America Latina conocida como Metodo CENDES/ OPS.

Este enfoque ideal y estratgico, en Amrica Latina, evolucion, en un proceso gradual desde una visin normativa en la dcada de los aos 1960 al pensamiento estratgico aplicado a la planificacin, caracterstico de los aos '80.

Este cambio paradigmtico y el enfoque estratgico est representado por tres autores:

Planificacin de situaciones: Propuesta por Carlos Matus en la CEPAL, en el ao de 1968. Para este enfoque la planificacin es un instrumento al servicio del hombre para someter los acontecimientos y su curso, y al servicio de los gobiernos para mejorar la capacidad de gobernabilidad. La realidad se desenvuelve en tres planos: donde se producen los hechos, donde se localizan los actores que los viven, donde estn las explicaciones que los actores dan a los fenmenos.

La planificacin se da en tres mdulos o momentos: explicativo: donde se buscan las causas de los fenmenos. accin: donde se crean las misiones y compromisos. operaciones y planes: donde se materializan las dos anteriores.

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Pensamiento estratgico: propuesto por Mario Testa en el mtodo CENDES/OPS, ao 1962.

El centro de la problemtica estratgica es el poder como capacidad liberadora de la poblacin. La planificacin se desarrolla en dos aspectos: poltico (distribucin del poder) y estratgico (formas de poner en prctica el poder). Para el logro de la planificacin debe existir coherencia plena entre los propsitos polticos del estado, los mtodos aplicados y el accionar de las organizaciones o instituciones (este requisito se denomina, Principio de Coherencia).

En conclusin, la planificacin estratgica no es slo definir un objetivo para alcanzar sino un proceso social complejo que gira en torno de objetivos polticos definidos.

Enfoque estratgico: Propuesto por un grupo de catedrticos de la Facultad Nacional de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia en Medelln-Colombia. Este enfoque determin el accionar de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) por ms de 20 aos. En este enfoque la planificacin debe vincularse a desarrollo econmico y social, flexibilizando enfoques y mtodos para adaptarse a las circunstancias concretas e incorporando activamente a la poblacin.

Es evidente que los aportes de la disciplina epidemiolgica son tambin esenciales a la construccin de los escenarios, y vuelven a ser importantes las consideraciones antes mencionadas contenidas en el Cuadro No.1 y los criterios enumerados en la aportacin especfica que la epidemiologa hace al decisor, al gerente social y al conductor de un sistema de salud y seguridad social. 2.4. GERENCIA DEL CONOCIMIENTO.

Encontrar la mejor respuesta disponible en temas de salud, especialmente clnicos es una tarea no fcil de superar.

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La informacin esencial es una mezcla de fuentes con variada validez y confiabilidad, es por lo tanto esencial una lectura crtica de la literatura.

La gerencia del conocimiento, es esencial a la toma de decisiones acertadas; se relaciona con la organizacin eficiente y efectiva del conocimiento, vlida, til y capaz de oponerse a la informacin general disponible. La gerencia del conocimiento es mucho ms fcil que lo que era hace aos. Esto gracias a la amplia disponibilidad de computadores, el amplio mundo de la web y las bases de datos electrnicas disponibles. Sin embargo, es una tarea desafiante, que debe cada da acercarse a procesos en red y a dinmicas propias de las sociedades cientficas y de investigadores en servicios de salud.

Las fuentes de informacin tiles deben responder a por lo menos los siguientes criterios: a- rpido acceso; b- el estado del arte en tiempos reales; c- ajustadas a las necesidades especificas que requieren respuesta; d-ajustadas a una fuerte evidencia cientfica; e- disponibles 3.3 CASO UNO DE DISCUSIN Y APLICACIN A UNA INVESTIGACIN EN MARCHA PARA LA TOMA DE DECISIONES. Se presenta la gua, que para el trabajo de terreno se est usando para el seguimiento de la investigacin: Prevencin del abuso de alcohol y sustancias psicoactivas en jvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de trnsito, en edades entre 18 y 29 aos, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali; la cual es similar al modelo con el que se produjo la evaluacin de las 50 experiencias desarrolladas en la Ctedra de Epidemiologa y Servicios: Investigacin en Servicios de Salud.

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Un enfoque de sntesis para el desarrollo de investigacin en los servicios de salud Pre v Ac t Pre v Ac t Pre v Ac t

Realidades y Preguntas * Hay compromiso y apoyo de los decisores polticos, tcnicos, administrativos, comunitarios e intersectoriales para el desarrollo de la investigacin de los servicios de salud?

Pasos a tener en cuenta 9. Induccin y preparacin motivacional. Trabajo en equipo. Comunicacin organizacional. Organizacin para la comunicacin. Liderazgo transformativo. Modelo de cambio.

Elementos a considerar 9.1 Matriz de actores comprometidos. 9.2 Matriz de Marco Lgico. 9.3 Esquema de comunicacin. 9.4 Esquema de trabajo en equipo. 9.5 Esquema organizacional. 9.6 Esquema administrativo. 9.7 Esquema tcnico - cientfico.

*Seleccin de personal de la investigacin. *Entrenamiento del recurso humano. *Procesos de supervisin y monitoreo. *Validez y confiabilidad de instrumentos de recoleccin.

10. Preparacin para la recoleccin de la informacin.

10.1 Preparacin logstica. 10.2 Seleccin de expertos para entrenamiento acreditado. 10.3 Entrenamiento y educacin continua. 10.4 Mecanismos de supervisin. 10.5 Evaluacin de progresos. 10.6 Calidad y oportunidad del dato. 10.7 Monitoreo con el uso del protocolo de investigacin.

*La recoleccin de los datos se realiza segn lo establecido en el cronograma y las normas del protocolo?

11. Recoleccin de datos.

11.1 Monitoreo de la calidad y oportunidad del dato. 11.2 Responsable calificado en el seguimiento de la operacin de la investigacin. 11.3 Afinamientos permanentes al recurso humano comprometido.

*En caso de datos cualitativos requeridos, se tiene definida la metodologa?

11.a. Recoleccin de datos.

11.a.1 Tcnicas pertinentes y apropiadas al mtodo cualitativo escogido.

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*Cul es el modelo de procesamiento de datos pertinente al diseo?

12. Procesamiento de datos segn diseo.

12.1 Ordenamiento, clasificacin, anlisis de validez y confiabilidad, y tcnicas de procesamiento pertinentes al diseo, al tipo de variables e indicadores usados. 12.2 Anlisis preliminar para discusin entre actores comprometidos y definidos en la matriz correspondiente.

EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS

3.7 CASO DOS: INVESTIGACIN EN SERVICIOS DE SALUD QUE GENERAN TOMAS DE DECISIONES EN POBLACIONES Y RIESGOS PRIORITARIOS.
COBERTURA DE VACUNACION EN EL VALLE DEL CAUCA 200290

RESUMEN

Para determinar las coberturas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en nios con edades entre los 12 y 23 meses, residentes en los municipios ms grandes del Departamento del Valle, se realiz un muestreo por conglomerados en Buenaventura, Palmira, Buga, Tula y Cartago. Se realizaron 754 encuestas con una cobertura de 72% para los cinco municipios. En 97.2% de los hogares se encontr el carn de vacunacin actualizado; 51.5% de los nios encuestados no tenan afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) al momento de la encuesta, 40.5% estaban afiliados al rgimen contributivo y slo 61 (8.1%) nios estaban afiliados al rgimen subsidiado. Para cada uno de los biolgicos las coberturas en los municipios estudiados fueron superiores a 95% en BCG, con excepcin de Buenaventura (87.6%) y 90% para polio, con Buenaventura nuevamente con 78%. Para DPT las coberturas tambin fueron superiores a 90% menos en Buenaventura con 77.5%. En hepatitis B y triple viral las coberturas llegaron a 80% con la excepcin de Buenaventura (triple viral 68.5%). Para Haemophilus influenzae tipo B (HIB) las coberturas llegan a 70% en Palmira, Buga y Tula, pero Cartago (58.4%) y Buenaventura (52.4%) quedan muy por debajo. Tenan esquema completo 67.5% de los nios de Buga, 63% los de Palmira, 61.2% los de Tula, 51.2% los de Cartago y slo 44.3% de los de Buenaventura. Las variables asociadas con tener el esquema de vacunacin completo, fueron la afiliacin a la seguridad social y la escolaridad de la madre. Mientras que el sector pblico obtiene coberturas completas de 60% (119/196)
90 Cruz, L. Girn, L.Velsquez, R.Garca L, Alzate, A. COBERTURAS DE VACUNACIN EN EL VALLE DEL

CAUCA, 2002. Colombia Mdica, ao/vol.

34, nmero 001, 2003.

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entre los 196 afiliados al SGSSS que vacuna, su cobertura con esquema completo entre los 531 nios no afiliados al sistema que vacuna es de 27% (143/531)

Palabras clave: Coberturas. PAI. Vacunacin. BCG. DPT. Polio. HIB. Hepatitis B. Sarampin

Colombia pas de tener en 1996 coberturas mayores de 90% en polio, DPT, sarampin, BCG y hepatitis B, a coberturas en 2000 inferiores a 80.0% en DPT, sarampin, hepatitis B, salvo polio con 82%91. Este descenso en las coberturas a partir de 1997, coincide con el ao en que el proceso de descentralizacin municipal comenz a intensificarse, cuando los alcaldes adquieren la autonoma para manejar los fon- dos de los programas de salud pblica a travs de las direcciones locales de salud. Adems, surgen otros actores que se crean por la reforma del sector salud como las Empresas Promotoras de Salud (EPS), las Aseguradoras de Riesgos en Salud (ARS), las Empresas Sociales del Estado (ESE) y otros administradores de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que se convierten en nuevos administradores de los fondos del Estado para brindar atencin en salud a sus afiliados. El Valle del Cauca no es ajeno a esta situacin, pues las coberturas bajaron en ms de 20% y se han identificado factores como la carencia de recurso humano calificado, los cambios administrativos e institucionales ocurridos en las alcaldas municipales, el poco compromiso de la direcciones locales, de las EPS y las ARS, adems de problemas con bases de datos inexactas de poblacin afiliada, falta de coordinacin interinstitucional e intersectorial, datos poblacionales que no corresponden a la realidad de los entes territoriales, dotacin insuficiente de biolgicos y desplazamiento masivo de poblaciones sin responsables directos de su salud. Para evaluar estas diferentes opciones se decidi conjuntamente con los
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Ministerio de Salud de Colombia. Informe de Colombia. En: Reunin Andina del Programa Ampliado de Inmunizaciones. Santacruz: Ministerio de Salud de Colombia. Octubre 11 y 12 de 2000.

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Encargados del Programa Ampliado Inmunizaciones (PAI) en la Secretara Departamental de Salud del Valle del Cauca, determinar las coberturas en nios con edades comprendidas entre los 12 y 23 meses, residentes en las cabeceras de los 5 municipios ms grandes del departamento del Valle, Buenaventura, con 271.401 habitantes, Palmira con 283.431, Buga con 128.943, Tula con 184.723 y Cartago con 67.044 habitantes.

Las coberturas de vacunacin han sido motivo de gran controversia para la toma de decisiones en el PAI92. Especficamente algunos funcionarios del nivel local argumentan que los denominadores utilizados para el clculo de las coberturas no son precisos y que por tanto los indicadores estn subestimados. El Ministerio de la Proteccin Social por otra parte, ha establecido como norma que slo los datos de proyecciones poblacionales oficiales del censo DANE pueden ser utilizados para estimar las coberturas. Como una alternativa viable para dirimir esta controversia y tener coberturas reales aparecen las encuestas por muestreo. Dentro de las metodologas para estimar la cobertura independientemente de los datos censales, el director del PAI en la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) durante la evaluacin de la erradicacin de la viruela, a mediados de la dcada de 1970, difundi el empleo de un diseo para evaluar coberturas por muestreo, basado en la experiencia estadinense93 con el muestreo por conglomerados. La experiencia fue exitosa y posteriormente el mismo Henderson y Sundaresan94 la evaluaron con ayuda de los estadsticos al comparar los resultados del muestreo aleatorio simple y el muestreo por conglomerados mediante un modelo de simulacin matemtica. METODOLOGA
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Ministerio de Salud de Colombia. Evaluacin multidisciplinaria internacional del Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia. Informe preliminar. Santaf de Bogot: Ministerio de Salud de Colombia. Septiembre 3-14, 2001. 93 Henderson RH, Assessment of vaccination coverage, vaccination scar rates and smallpox scarring in five areas of West Africa. Bull WHO 1973; 48: 183-194.
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Henderson RH, Sundaresan T. Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of experience with a simplified sampling method. Bull WHO 1982; 60: 253-260.

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Poblacin. La poblacin en estudio incluy todos los nios con edad entre 12 y 23 meses residentes en cada uno de los cinco municipios seleccionados 95. La metodologa de acuerdo con los compromisos institucionales incluy la capacitacin de los profesionales de las secretaras municipales de salud, con el fin de que ellos queden en capacidad de repetir peridicamente el proceso de evaluacin. El proyecto inici con una fase preparatoria, donde se llev a cabo la prueba piloto del instrumento, una segunda fase de ejecucin en cada municipio, una tercera fase de sistematizacin de los datos, y una cuarta fase de discusin de los resultados con los participantes en el estudio y las autoridades municipales. Diseo del estudio. El equipo investigador procedi a ubicar todos los conglomerados sobre el mapa del municipio de Palmira, cada uno de los cuales inclua entre 8 y 10 manzanas, resultando 177 conglomerados, que se enumeraron de 1 hasta 177 en forma consecutiva. Luego se seleccionaron mediante nmeros aleatorios los 30 conglomerados incluidos en la muestra, esperando encontrar 7 nios en cada uno de ellos, para completar 210 por municipio. Para realizar la prueba piloto se seleccionaron 3 conglomerados adicionales, determinando en cada uno de ellos en forma aleatoria el punto de partida. Se program la fecha para la ejecucin de la encuesta y se coordin con las autoridades de salud del municipio. A cada equipo diariamente se le asignaron los conglomerados a visitar incluyndose los mapas y las encuestas. En cada uno de los dems municipios se sigui la misma metodologa. Las inconsistencias encontradas con respecto al funcionamiento del PAI por municipio se informaron al coordinador del PAI de cada localidad y las inquietudes o errores encontrados en los formularios se aclararon y corrigieron.

Todos los nios encontrados al momento de la encuesta sin esquema o con esquema incompleto se remitieron a las instituciones responsables por su
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Lemeshow S, Robinson D. Surveys to measure programme coverage and impact: a review of the methodology used by the Expanded Programme on Immunization. World Health Stat Q 1985; 38: 65-75.

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vacunacin. Anlisis de los datos. Las encuestas de cada municipio debidamente ordenadas por conglomerado y manzana, se codificaron a mano en cada formulario, revisando cuidadosamente el esquema de cada nio, para poder dictaminar si se encontraba completo o no. Luego se introdujeron en una base de datos en el Programa EpiInfo, versin 6 y se procedi al clculo de los lmites de confianza del 95% para las coberturas de vacunacin en cada ciudad, empleando el subprograma CSAMPLE. Para el anlisis univariado se emplearon el promedio con variables continuas y la proporcin con variables categricas, con sus respectivas varianza y desviacin estndar. Para el anlisis bivariado se utiliz la prueba de Student para comparar promedios y Chi 2 ( ) para proporciones, con un nivel de significancia del 5%. Para la comparacin de varios grupos se emple el anlisis de varianza de una va (ANOVA1), con la prueba F de razn entre varianzas grupales en datos de tipo paramtrico o su equivalente, la H de KruskallWallis para comparacin entre grupos cuyas varianzas no fuesen homogneas o con distribuciones muy alejadas de una distribucin normal. Difusin y discusin de los resultados con los participantes.
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A partir de las primeros cuadros de presentacin de resultados comparativos entre los municipios, se inici la discusin con los secretarios de salud municipales y sus equipos de trabajo para identificar los logros, las fortalezas detrs de esos logros y las medidas correctivas necesarias en caso de fallas serias en la oportunidad de la aplicacin de los biolgicos y en las coberturas de vacunacin y sobre todo de aseguramiento en salud para los nios estudiados entre uno y dos aos de edad. Finalmente a cada municipio se le devolvi su informacin grabada en medio magntico y los cuestionarios en papel, debidamente organizados, para sacar el mximo provecho de una copia exacta del carn de los nios que queda consignada en ellos.

Cuadro 1

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Afiliacin de los nios al Sistema General de Seguridad Social en Salud por Municipio. Coberturas de vacunacin en el Valle del Cauca, 2002 __________________________________________________________________ ________________ Coberturas Municipios __________________________________________________________________ _____________________________________________ Palmira Buga Tula Cartago Buenaventura --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Contributivo 46.3 50.0 47.4 42.4 19.1 37.0-55.6 40.2-59.7 36.9-57.8 34.1-50.7 13.1-25.1 Subsidiado 9.3 15.0 6.0 2.4 8.0 3.6-14.9 9.8-20.1 1.4-10.4 0-5.0 4.4-11.4 Total (%) 55.6 65.0 53.4 44.8 27.1

Cuadro 2

Institucin de vacunacin por municipio __________________________________________________________________ ________________ Palmira Buga Tula Cartago Buenaventura --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ninguna 0 1 0 0 7 8 Pblica 110 79 94 93 155 531 Privada 43 37 23 20 11 134 Ambos 22 17 11 11 11 72 Total (%) 175 134 128 124 184 745 RESULTADOS

Cobertura de la encuesta. El total de encuestas realizadas fue 754, con

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coberturas de encuesta de 84% para Palmira, 64% para Buga, 64% para Tula, 60% para Cartago y 88% para Buenaventura, para una cobertura total de 72%. En ninguno de los hogares visitados hubo rechazo y en 97.2% de los hogares la recoleccin de los datos se realiz con el carn de vacunacin disponible y en buen estado. Con este tamao de muestra los intervalos de confianza para cada conglomerado quedaron incluidos dentro de los lmites del 95%, con un efecto del muestre (Def) inferior a 2.5 y un error de 5%. Descripcin de los nios y sus madres. La edad promedio de los nios por municipio fue de 18 meses para Palmira, 17 para Buga, Tula, Cartago y Buenaventura. No existen diferencias estadsticamente significantes en la edad de los nios como era de esperar por el esquema del muestreo (p = 0.2709). La escolaridad de las madres mostr 32 (4.2%) madres analfabetas, 65 (3%) con 1 a 3 aos de primaria, 554 (73.5%) superaron la primaria, siendo bachilleres 243 (32.2%) y 79 (10.4%) tena algn tipo de formacin universitaria. Las diferencias en aos de escolaridad de la madre en los municipios son estadsticamente significantes (c2
=

35.957, 4 gl, p<0.00001).

Mientras 50% de las madres de Palmira tienen ms de 10 aos de escolaridad, 50% de las de Buga ms de 11 y 50% de las de Tula ms de 9; en Cartago y Buenaventura ese 50% de las madres slo supera 8 aos de escolaridad. De las 32 madres analfabetas 13 (40%) son de Buenaventura. Nacieron en el mismo municipio 625 (83%) de los nios encuestados; 97 (13%) en otro municipio del Valle y slo 32 (4.2%) haba nacido fuera del departamento; 472 (62.6%) de las madres encuestadas haban vivido toda su vida en el municipio actual y 115 (15.3%) llevaban viviendo ms de 5 aos en l. En los ltimos cinco aos llegaron 109 (14.5%) familias al municipio donde fueron encuestadas y 58 (6.7%) llevaban menos de 1 ao de residencia. Slo 7 (0.9%) nios con sus madres llevaban menos de un mes de residencia en el municipio donde fueron encuestados.

Afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Del total de nios encuestados 51.5% no tenan afiliacin al SGSSS al momento de la encuesta, 40.5% estaban afiliados al rgimen contributivo y slo 8.1% (61 nios) estaban

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afiliados al rgimen subsidiado. Estas diferencias son mucho mayores cuando se miran por municipio; Buenaventura slo tiene 27.1% de su poblacin afiliada, 19.1% al contributivo y 8% al subsidiado (Cuadro 1).

Institucin encargada de la vacunacin. Del total de nios, 531 (71.3%) fueron vacunados por las ESE y puestos de salud independientemente de su afiliacin, 134 (18%) fueron vacunados por las EPS y 9.7% en forma combinada por ambos sectores. Por municipio los datos varan de acuerdo con las coberturas de afiliacin (Cuadro 2).

Coberturas de vacunacin. Para cada uno de los biolgicos las coberturas en los municipios estudiados fueron superiores a 95% en BCG, con la excepcin de Buenaventura (87.6%) y 90% para polio, con Buenaventura nuevamente en 78%. Para DPT las coberturas tambin fueron superiores a 90% menos en Buenaventura con 77.5%. En hepatitis B y triple viral las coberturas llegaron a 80% con excepcin de Buenaventura (triple viral 68.5%). Para Hemophilus las

coberturas llegan a 70% en Palmira, Buga y Tula, pero Cartago (58.4%) y Buenaventura (52.4%) quedan muy por debajo Las coberturas tanto del esquema completo como de los otros biolgicos fueron ms altas en Buga (65.7%), seguido de Palmira (63%) y Tula (61.2%). La cobertura de Cartago de 51.2% siendo la de Buenaventura la ms baja de todos con esquema completo (44.3%) (Cuadro 3). Calidad y oportunidad de la vacunacin. De los 34 nios sin vacuna de BCG que ya haban cumplido el ao de edad, 23 son de Buenaventura (67.6%) y esta diferencia es estadsticamente significante con respecto al resto del departamento ( = 38.11, con 4 gl, p=0.00000011). El resto de las coberturas como se observa en el Cuadro 4 son altas, pero cuando se mira la edad a la vacunacin aparecen serios problemas para todos los municipios.
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Con BCG en los primeros 2 das de vida, slo se vacun a 152 (21%) de los nios. Al final de la primera semana de vida nicamente 281 (39%) estn cubiertos. Al

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terminar el primer mes de vida 78% estn vacunados y los restantes 167 (23.3%) siguen siendo vacunados lentamente hasta cumplir el segundo ao de vida. En Palmira 50% de los nios son vacunados antes de los 5 das, en Buga antes de los 8 das, en Tula antes de los 10 das, en Cartago antes de los 16 das y en Buenaventura antes de los 13 das. Estas diferencias son estadsticamente significantes (H-Kruskal-Wallis equivalente a 41.621, con 4 gl, p=0.000000). Cuadro 3 Coberturas de vacunacin de los 12 a los 23 meses de edad por municipio* Coberturas Palmira Buga Buenaventura BCG 97.5 99.2 99.3 96.0 97.6 95.2-99.8* 97.8-100 97.8-100 92.8-99.1 81.2-94.0 Polio 92.6 95.5 93.3 89.4 78.1 87.7-97.5 91.8-99.2 89.5-97.1 84.1-94.7 69.1-87.0 DPT 93.2 94.8 94.8 91.0 77.5 88.8-97.6 91.0-98.6 91.6-97.9 86.8-95.3 68.1-87.0 Hepatitis B 89.5 93.3 92.6 89.4 80.2 83.1-95.9 88.4-98.2 87.7-97.5 84.9-94.0 72.3-88.1 Triple viral 80.3 86.6 81.3 88.0 68.5 73.7-86.8 79.7-93.1 74.6-88.0 83.0-93.0 58.9-77.9 Hemophilus 75.3 73.1 70.4 58.4 52.4 67.5-83.1 63.3-83.0 63.4-77.4 50.1-66.5 42.0-62.7 Esquema 63.0 65.7 61.2 51.2 44.3 Completo 53.6-72.4 54.6-76.8 53.6-68.8 42.2-60.1 33.0-55.8 Municipios estudiados Tula Cartago

Cuadro 4 Comparacin de los nios con esquemas completo e incompleto Caractersticas Completo Esquema N incompleto % N Valor P %

Edad Promedio del nio

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(meses) Escolaridad promedio de La madre (aos) Nacido en el mismo Municipio Padres residentes por Mas de 5 aos Afiliado al rgimen de SSS Vacunado por institucin Publica Total

18 9 332 319 245 262 413

80.3 77.2 59.3 64.0 54.7

17 7 293 268 121 269 341

85.9 78.6 35.5 80.0 45.2

0.000003 0.10729 0.511027 0.000000 0.000000 -

0.000000

Con polio las coberturas son un poco ms bajas que con BCG, pero continan siendo altas en 4 de los 5 municipios. Buenaventura con 78% (intervalo de confianza del 95% entre 69% y 87%) tiene 41 nios sin ninguna dosis de polio en la muestra estudiada, un nmero igual al de los otros 4 municipios sumados (40 nios). Las diferencias nuevamente son estadsticamente significantes

p=0.00000018), y cuando se evala la edad a la tercera dosis de polio, se observa de nuevo la tendencia a postergar indefinidamente la vacunacin. Slo 50% de los nios estn recibiendo su tercera dosis antes de los 6 meses de edad, los dems completan su esquema antes del ao de vida, pero algunos de los restantes 57 nios tienen que esperar hasta los 24 meses para terminar su esquema.

Con coberturas arriba de 90% para DPT en 4 de los 5 municipios, Buenaventura sigue estando por debajo con 77.5%, 42 nios sin vacunar (p<0.00001); 50% de la poblacin no ha completado su esquema al cumplir los 6 meses y 53 (7%) nios quedan sin esquema completo al terminar su primer ao de vida. En hepatitis B se observan coberturas por encima de 89% en 4 de los 5 municipios, siendo

Buenaventura el nico que cubre 80.2%, diferencia que es estadsticamente significante ( 2=19.70, 4gl, p=0.00057); 50% de los nios estn vacunados a los 6 meses en Buga, Tula y Buenaventura y a los 7 en Palmira y Cartago. Para triple viral los municipios de Cartago y Buga presentan las mejores coberturas con 88% (110/125) y 86.6% (116/134) respectivamente, seguidos de Tula con 81.3% y Palmira con 80.3%. Buenaventura con slo 68.5% de su poblacin cubierta, muestra una diferencia estadsticamente significante (2=23.90, 4 gl y

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p=0.00008372); 50% de la poblacin se encuentra vacunada a los 12 meses en los 5 municipios. En H. influenzae las mayores coberturas las presenta Palmira con 75.3% (132/175), seguido de Buga 73.1% (98/ 134), Tula 70.4% (95/134), siendo las menores Cartago y Buenaventura con 58.4% y 52.4% respectivamente, diferencias que tambin son estadsticamente significantes (2= 30.17, 4 gl y p=0.00000453); 50% de los nios han sido vacunados a los 7 meses en Tula, a los 8 en Palmira y Buga y a los 9 en Buenaventura y Cartago. Esquema completo de vacunacin. Cuando se analizan los nios completamente vacunados por lugar de residencia, las coberturas difieren en forma estadsticamente significante entre los 5 municipios encuestados, siendo mucho ms alta la cobertura en Buga (65.7%), que en Buenaventura (44.3%), ocupando los otros municipios (Palmira 63%, Tula 61.2%, Cartago 51.2%) lugares intermedios entre estos dos resultados (2=18.03,4 gl, p=0.00121541). En las cinco ciudades estudiadas hay 8 nios que no han recibido ninguna vacuna, 7 de ellos son nacidos y residentes en Buenaventura y el otro es un nio de menos de 1 ao de residencia en Buga (Cuadro 3). Los retrasos que mencionamos antes para completar oportunamente el esquema de vacunacin con cada biolgico, obviamente inciden en la cobertura completa. La edad de los nios que estn completamente vacunados es en promedio 18 meses, mientras que la de los incompletamente vacunados es de 17 meses (t=4.6767, p=0.000003). En la cobertura con esquema completo influye la escolaridad de la madre. Los nios con esquema completo tienen madres con una escolaridad promedio de 9 aos, comparada con 7 aos en los nios sin esquema completo (p<0.0001); 50% de las madres con sus nios completamente vacunados para la edad tienen 11 aos de escolaridad, comparadas con slo 7 aos de escolaridad en 50% de las madres de nios con esquema incompleto. Estas diferencias en educacin de la madre vienen tambin de diferencias en cuanto a la ciudad donde viven y luego se podr verificar que tambin reflejan diferencias en cuanto a la afiliacin al SGSSS. Para nada incide en esta cobertura haber nacido en el mismo municipio o por fuera de l, ni el tiempo de residencia de los padres en el municipio.

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La variable ms fuertemente asociada con el hecho de estar completamente vacunado es la afiliacin al sistema general de seguridad social en salud. Mientras que 59.3% de los nios con esquema completo estn afiliados al RGSSS, 209 (85.3%) en el rgimen contributivo y 36 (14.7%) en el subsidiado, los nios con esquema incompleto slo estn afiliados al SGSSS en 35.5%, 96 (79.3 %) al contributivo y 25 (20.6%) al subsidiado. Cuando se analiza quin est vacunando tanto a los nios con esquema completo como incompleto, el sector pblico vacuna exclusivamente a 531 de los nios en la muestra, de los cuales 262 estn completamente vacunados (49%). El sector privado vacuna en forma exclusiva a 134 nios, de los cuales 92 (68%) tienen el esquema completo. En forma combinada sector pblico y privado vacunan 72 nios, de los cuales 55 (76%) tienen el esquema completo.

De los 363 nios afiliados al SGSSS con registro de quien los vacun, 196 (54%) de ellos fueron vacunados en forma exclusiva por el sector pblico y solo 114 (31%) en forma exclusiva por el sector privado. Mientras el sector pblico obtiene coberturas completas de 60% (119/196) entre los 196 afiliados al SGSSS que vacuna, su cobertura con esquema completo entre los 531 nios no afiliados al sistema que vacuna es de 27% (143/531). DISCUSIN La baja cobertura de la encuesta (72%) se debi en parte a que en muchos hogares se informa la presencia de nios, pero estaban ausentes las madres al momento de la encuesta y la revisita no estaba considerada en la investigacin. El otro factor para explicar la baja cobertura puede ser el descenso en las tasas de fecundidad, pues a pesar de haber sido calculado que entre 8 y 12 manzanas se podan encontrar por lo menos 7 nios, hubo barrios de Buga, Tula, Cartago y Palmira en los cuales despus de recorrer la totalidad del conglomerado slo se encontraron 2 3 nios en ese grupo de edad. Las coberturas encontradas para 4

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de las 5 ciudades estudiadas son altas en comparacin con las informadas oficialmente96 para polio (86% Valle, 81.9% Colombia), para DPT (86% Valle, 77.8% Colombia), para BCG (70% Valle, 90.1% Colombia), para hepatitis B (91% Valle y 77.5% Colombia), para HIB (60% Valle, 64.6% Colombia) y para triple viral (83% Valle, 78.6% Colombia). La situacin de Buenaventura es alarmante por cuanto tanto en BCG (87.6%), como en polio (78.1%), DPT (77.5%), triple viral (68.5%), y H. influenzae (52.4%), presenta coberturas que dejan la ciudad en un alto riesgo para brotes, particularmente polio y difteria y para un aumento en la morbilidad y mortalidad por tuberculosis, tratndose adems de una ciudad con un nmero elevado de adultos tuberculosos.

Para las ciudades que tienen cobertura adecuada, la calidad del programa deja algunos vacos que se deben solucionar, concretamente en el caso de la demora en la aplicacin del BCG al nacimiento. Pese a las altas coberturas con cada biolgico, la proporcin de nios con esquema completo es muy baja, (65.7%) en el caso del municipio con ms alta cobertura que es Buga. Podra pensarse que se debe a las bajas coberturas de H. influenzae, pero en el caso de Buga sta es alta (73.1%); el problema es que el nio que inicia tardamente el esquema, p.e., primera dosis de polio a los 5 meses, o primera dosis de BCG a los 45 das, o inici mal, sin vacuna contra la polio (41 nios en el caso de Buenaventura), termina mal. Los esquemas incompletos al cumplir el primer ao de vida, siguen incompletos al cumplir los dos aos.

Las coberturas de afiliacin al SGSSS son determinantes en este estudio para llegar a la cobertura completa con las vacunas; 59.3% con esquema completo estn afiliados al sistema, mientras que slo 35.5% de los nios con esquema incompleto estn afiliados. Uno de los hallazgos ms llamativos de este estudio es la baja cobertura de aseguramiento del menor de 2 aos al SGSSS, pues en
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Ministerio de Salud de Colombia y Organizacin Panamericana de la Salud Situacin de salud en Colombia. Indicadores bsicos 2001. Bogot: Ministerio de Salud de Colombia y Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

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ciudades como Buenaventura la afiliacin al rgimen contributivo es de 19% y al subsidiado de 8%, mientras que para el Valle del Cauca las coberturas de afiliacin de la poblacin es 42.3% y 14.8% respectivamente. Las otras ciudades se acercan a la cobertura del contributivo, pero en cuanto al rgimen subsidiado slo Buga tiene 15% de cobertura, los dems estn muy por debajo. En el caso particular de las ciudades estudiadas el nio pierde la afiliacin al rgimen subsidiado al cumplir un ao de edad, por lo cual la madre tiene que iniciar el proceso de bsqueda de la institucin del estado que le contine el esquema de vacunas.

La escolaridad de la madre result asociada, como era de esperarse, con las bajas coberturas y la deficiente oportunidad en la aplicacin de las vacunas. Sin embargo, el promedio de escolaridad estuvo muy por encima del promedio nacional de 4.8 aos para mujeres mayores de 6 aos6, aun en las madres con esquema incompleto que tienen 7 aos de estudio. Las migraciones internas que podran explicar muchas de las diferencias en el estudio fueron aparentemente bajas; 62.6% de las madres eran nativas del municipio pero no se indag si eran de la zona urbana o rural; 15.3% llevaban ms de 5 aos de residencia en el municipio y 6.7% haban arribado en el ltimo ao. Los grupos especiales de poblacin, desplazados de Tula particularmente, estaban siendo vacunados en el momento de la encuesta y no fueron incluidos en el estudio. La metodologa del estudio incluy la capacitacin de los funcionarios de nivel local en la medicin de las coberturas, empleando el mtodo de muestreo por conglomerados del PAI. Los funcionarios quedaron altamente motivados para utilizar la metodologa en evaluaciones peridicas de la gestin del PAI, mediciones que podran hacerse a intervalos no menores de un ao y que permitirn evaluar la introduccin de la vacuna pentavalente iniciada en enero de 2002. SUMMARY

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A community based survey of the vaccination status of children aged 12-23 months was conducted to evaluate the coverage of the Expanded Programme on Immunization (EPI) in the Departamento del Valle, Colombia. A simplified cluster sampling method, involving the random selection of 210 children in 30 clusters of 7 children each was adapted in Buenaventura, Palmira, Buga, Tula y Cartago. Of the 1050 children expected in the sample, 754 (72%) were located and their mothers were interviewed. The vaccination card was assessed in 97.2 % of the children. At the time of the survey interview, 67.5% of the children were fully

vaccinated in Buga, 63% in Palmira, 1.2% in Tulu, 51.2% in Cartago and 44.3% in Buenaventura. The main factors associated to be fully vaccinated were the number of years of schooling of the mothers and their affiliation to the Social Security System. 51.5% of the children were uncovered by the Social Security System, 40.5% were fully affiliated (Paid Plan), and 8.1% had partial protection (Subsidized Plan). BCG coverage was over 95% in four municipalities, but Buenaventura had only 87.6% coverage. The coverage with oral poliovirus vaccine (OPV) coverage was also over 90% but in Buenaventura it was only 78%. For diphtheria-pertussistetanus (DPT) the situation was similar, with coverage over 90%, but only 77.5 in Buenaventura. In the case of hepatitis B all the municipalities were over 80% coverage, but in the case of measles-mumpsrubella (MMR) four were over 80%, and Buenaventura only had 68,5% of their children vaccinated. For Hemophilus influenzae type B (HIB) 70% of the children in Palmira, Buga and Tulu were vaccinated, while in Cartago (58.4%), and Buenaventura (52.4%) the coverage was very low. The Public Health System, in charge of the children without Social Security, vaccinates 196 children affiliated to the Social Security System with 119 of them (60%) fully vaccinated, whereas among the 531 children uncovered by the Social Security and under its responsibility, only 143 of them (27%) were fully vaccinated. Key words: Expanded Programme on Immunization (EPI). Vaccination. BCG. DPT. MMR. HIB. Hepatitis B. AGRADECIMIENTOS

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Al equipo operativo, Elsy Jimnez, Pamela Sabrina Robles, Andrea Velsquez, Fernando Girn. Al personal participante en cada municipio, Buga: Mara Fernanda Vsquez, Norma Lizete Aristizbal, Diana Patricia Escrate, Blanca Esneda Moya, Lucy Guetoto, Dora Luz Tascn. Tula: Francy Ned Ramrez, Sandra Milena Hurtado, Luz Fanny Caicedo, Elizabeth Jimnez, Alba Luca Gmez, Ivonne Hernndez, Alicia Hernndez, Ruby Lenis, Mara Cristina Toro, Ana Griselda Vargas, Martha Cecilia Moreno, Sandra Milena Caicedo, Odilia Girn, Patricia Villota, Rosita Quintero. Cartago: Carolina Pozo, Dioselina Cardona, Piedad Rivas, Noralba Maleso. Palmira: Sandra Zafra, Gloria Narvez, Orfa Nelly Torres, Luz Mery Franco, Mara Engracia Mora, Martha Vivas, Mary Luz Fernndez, Margarita Ocampo, Alba Nelly Sarmiento, Martha Lucy Franco, Griselda Ocor. Buenaventura: Sina Malely Chunga, Luz Amira Bravo, Sonia Moreno, Elma Flor Hurtado, Elida Gamboa, Janeth Orejuela, Dennis Noviteo, Helcas Herrera, Basilia Salazar, Elizabeth Escobar, Olga Guio.

4. RECOMENDACIONES

La toma de decisiones en las organizaciones de salud, est ligada a una clara definicin de: a- La formulacin de la misin que debe incluir el alcance de su accin, la filosofa corporativa, los valores y las prioridades de la organizacin y las relaciones internas y externas de la misma; b- La fijacin de objetivos y metas, con resultados a corto, mediano y largo plazo en funcin de la misin bsica y de los ajustes adaptativos que requieren las organizaciones para enfrentar el cambio y su velocidad; c- Unos ideales que si bien es cierto, no se espera alcanzar, sobre ellos es posible avanzar y aproximarse; d- Unas polticas que como principios, deben ser tenidos en cuenta para ajustarse al trabajar para lograr las metas y objetivos. Las polticas son guas para la toma de decisiones y se establecen para situaciones repetitivas en la vida de una estrategia.

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Es fundamental entender que toda organizacin est inmersa en una cultura (todo aquello que el hombre crea o construye en su relacin con otros hombres y con la naturaleza, segn sus concepciones a cerca de la vida, de la naturaleza humana, de sus necesidades y de las relaciones mimas entre los hombres, as como sus estructuras de pensamiento). El proceso cultural va de generacin en generacin, dando lugar al arte, la ciencia, la tecnologa, la filosofa, la religin, la ideologa, el lenguaje, las tradiciones, las costumbres, las formas de aprendizaje, y en general, de hacer las cosas; con lo cual, se logra una identidad social, a la vez que la diferencia de otras. Desde un ngulo antropolgico la cultura puede considerarse como la manera de vivir de una sociedad o de un determinado grupo social.

Este aspecto cultural de la salud, es de esencial consideracin en la toma de decisiones, y en los procesos de reforma que actualmente se proponen.

Finalmente, la toma de decisiones est ligada con el proceso de liderazgo, y con los modelos motivacionales que permiten que la energa interna de los actores comprometidos en una decisin, se mueva en la direccin de la misin, objetivos, polticas y estrategias. El lder no aparece por generacin espontnea, y su xito generalmente se acompaa de una serie de prerrequisitos, caractersticas y claridad en la definicin de su misin y objetivos. Igual importancia se tiene en el mundo moderno en la visin, segn la cual, el lder es gerente y ste es lder, para lograr resultados y ejercer el poder con autoridad, conocimiento y principios de dignidad humana. El trabajo en equipo es otro de los procesos orientados a la optimizacin de los recursos, al reconocimiento de la dignidad de las personas, a las exigencias de adaptabilidad que requieren las organizaciones y a la necesidad de construccin de redes, esquemas de confianza y construccin de Capital Social. Los avances en la informtica y la comunicacin organizacional, acompaada de una organizacin para comunicarse, son igualmente ejes fundamentales a la toma de decisiones acertadas, informadas y dignificantes.

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5. CONCLUSIONES

Los seres humanos viven en continua interaccin con sus semejantes, relacionndose con organizaciones y tomando decisiones a nivel personal, familiar, institucional y social, ante lo cual precisa de argumentos claros, consistentes y fundamentados. La escases de los recursos es una constante en sociedad prosperas o no, y la exigencia de esquemas racionales, informados y que respeten los valores y la dignidad humana, son un eje en la toma de decisiones. En la toma de decisiones, el pensamiento sistmico se ocupa de mirar interacciones entre objetos, sujetos, conocimientos, procesos, contextos, salida de informacin til a la toma de decisin que generalmente puede recibir retroalimentacin, monitoreo y seguimiento a los ajustes requeridos para la optimizacin de los resultados y el logro de los impactos. Los procesos de sucesivas aproximaciones en la toma de decisiones ante realidades complejas, son un camino real y sustentado en el conocimiento que genera resultados y permite ajustes con la dinmica de la velocidad del cambio. La peor de las decisiones es no tomas decisiones.

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CAPTULO 3: EPIDEMIOLOGA Y POLTICA PBLICA.

LA POLITICA PBLICA DE SALUD Y SU RELACION CON LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD.

1. INTRODUCCION

El presente contenido curricular, pretende visualizar las relaciones entre la Epidemiologa y las Polticas Pblicas, para lo cual adems de hacer unos aportes conceptuales bsicos, describe la participacin en la construccin de la Reforma del Sector Salud en Colombia en el componente de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud.

Se presenta el Documento entregado al Ministerio de Proteccin Social de Colombia, y a la Comisin Sptima del Senado de la Repblica (Comisin encargada de la Reforma en primera instancia), que contiene los aportes y vivencias profesionales logradas durante 20 aos de esfuerzos acadmicos, vivenciales y de construccin y direccin de ste enfoque en Colombia, en el Valle y en Cali.

Adems se incluye el Informe Final de la Mesa de Discusin de ste tema, que trabaj los das 21, 22 y 29 de septiembre en la Ciudad de Bogot, integrada por ms de 30 expertos de la materia en Colombia, y representantes de las Organizaciones como la Organizacin Panamericana de la Salud; y presidida por Autoridades competentes del Senado y el Ministerio de Proteccin Social.

2. DESCRIPCIN

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Las polticas pblicas son decisiones adoptadas por una autoridad competente dentro de su campo normativo y recurriendo a mtodos e instrumentos legalmente soportados. Las polticas pblicas se orientan hacia el logro del bien comn y comprometen a todos los ciudadanos (son enfoques incluyentes de compromiso ciudadano).

Las polticas pblicas se concretan a travs de leyes, doctrinas de organismos competentes y actos administrativos correspondientes a cada nivel del ordenamiento jurdico administrativo. Con la poltica pblica se marca una ruta para la consecucin del bien comn y el pleno ejercicio de los derechos y deberes fundamentales.

Para el logro y definicin de una poltica pblica se siguen una serie de etapas entre las cuales se destaca:

La formulacin de la poltica pblica La aplicacin y operacin de la poltica pblica Los resultados y el impacto de la poltica pblica 3. ANLISIS GENERAL En el documento La salud a la luz de un nuevo contrato social97, se ha recalcado la importancia de concebir la salud como un asunto de construccin pblica y de bien colectivo. En este sentido, se refuerza la perspectiva de ubicar la salud como
97

Documento presentado en la Conferencia Internacional de Cinara Agua y saneamiento en poblaciones pequeas y medianas en el marco de la visin mundial del agua. Cali, Octubre 2000. Este documento contiene aportes del equipo de trabajo que elabora el documento de marco conceptual para la propuesta que el Valle del Cauca har a la Reforma del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, constituido por los doctores Manuel Llanos, Carlos Hugo Moreno, Oscar Bolaos, Esperanza Pinillos, Guillermo Llanos, Gabriel Carrasquilla, Edgar Ivn Ortz, Martha Jaramillo, Luis Alberto Tafur, Alberto Alzate y Luis Fernando Cruz. Documento, adems, presentado durante el marco de la celebracin de los 50 Aos de la Escuela de Medicina y III Simposio de Investigaciones de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Cali, Octubre 2001.

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un tema fundamental en la vida de los pueblos que guarda una estrecha relacin con la concepcin del desarrollo social y humano. Asimismo, se pretende ubicar a la salud lejos de ser considerada una mercanca o una ddiva. La salud es, entonces, un derecho y un deber fundamental de las personas y para su logro es necesario la responsabilidad del conjunto de los actores sociales (Estado, sociedad civil, sector social, empresa privada). La reglamentacin y regulacin de la salud debe centrarse en el inters colectivo y ser por ello objeto de una poltica pblica social.

En el anlisis y estudio de las polticas pblicas se debe centrar la atencin en:

Las causas y el contexto, que originan la aceptacin de un determinado asunto como objeto de poltica pblica El contenido pertinente de las polticas en relacin con las causas que se pretenden modificar Los efectos y consecuencias que se logran (esperados y no esperados).

En el desarrollo de una poltica pblica se pueden enmarcar lneas de programas y la concrecin de proyectos, los cuales tienen un ciclo de vida.

Este ciclo de vida, se inicia desde el mismo momento en que se identifica que un asunto es establecido como objeto de bien comn o bien colectivo; evoluciona a estadios en los cuales, en virtud de la racionalidad o las racionalidades con las cuales se pretende dar respuesta al asunto en cuestin, se concreta la

formulacin de la poltica (una vez se han estudiado las diversas alternativas). Otro momento importante guarda relacin con la decisin poltica que deja en firme la formulacin propuesta y que determina la importancia de ubicar los

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recursos en el tiempo, en las personas y en los lugares correspondientes, para asegurar una adecuada implementacin de la decisin tomada. Asimismo, llega hasta la definicin de procedimientos de monitoreo y evaluacin que permiten identificar los resultados y las necesidades de ajustes correspondientes a la

evolucin del entorno y los respectivos logros.

3.1 LA CONSTRUCCION DE LA POLITICA PBLICA SOCIAL

En el Desafo del nuevo contrato social98, se ha planteado la importancia de la construccin de la poltica pblica social y de la salud, en una perspectiva

incluyente que refleje el compromiso de los diversos actores sociales (Estado, empresa privada, sociedad civil, sector social), lo cual implica la necesidad de procurar avances y progresos en por lo menos cuatro elementos fundamentales a saber:

Un Estado social de derecho del cual formamos parte y que debe hacer real y posible los derechos humanos y el cuidado de la vida. Una economa que sea capaz de superar la pobreza y la exclusin. Una ciudadana educada y comprometida con sus derechos y deberes colectivos, ejercicio de sus capacidades y que facilite en todo momento los procesos de construccin participativa. Una dimensin incluyente de los actores sociales comprometidos con el desarrollo. Este esfuerzo nos ubica en un momento en el cual el

cumplimiento de las polticas ya no son responsabilidad exclusiva del


98

La elaboracin final de este documento contiene desarrollos logrados en las siguientes intervenciones: 1) Elaboracin del documento discusin de Egedes Escuela para la Gerencia del Desarrollo Social-.Cali, 1995; 2)Conferencia Inter-nacional de Cinara Agua y saneamiento en poblaciones pequeas y medianas en el marco de la visin mundial del agua. Cali, Octubre 2000; 3) Jornadas Colombianas de Epidemiologa. Cali, Octubre 2000; 4) Discurso Aniversario Cmara de Comercio de Tulu, Noviembre 2000; 5) Reuniones de Junta Directiva de Procali durante los aos 2000 y 2001.

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gobierno de turno, sino que forman parte de la visin y futuro que queremos de nuestras comunidades. Es la lucha para lograr organizadamente una vida digna, y dignidad significa hacer posible los derechos humanos como norte y gua de la sociedad en su conjunto.

3.2 ETAPAS EN LA CONSTRUCCION DE LA POLITICA PBLICA

3.2.1 Formulacin de la poltica pblica Uno de los modelos de construccin de poltica pblica ve el curso de la poltica como el resultado y desarrollo de unas selecciones racionales, en donde los diversos actores sociales decisorios tratan de producir la maximizacin de los valores y la reduccin de los costos.

La eleccin de estas racionalidades nos permite el anlisis comparativo de las opciones y alternativas y la solidez con la cual se escoge la opcin relevante.

A manera de ejemplo y en virtud del gran debate en Colombia, que en el sector salud se ha dado frente a la Ley 100 de 1993 y de las reformas que en la actualidad se debaten despus de 15 aos de aprendizaje; es importante preguntarse si la formulacin de esta poltica pblica de seguridad social en salud, reflejada en este acto legal, incorpora adems de la racionalidad de los enfoques de mercado, otro tipo de racionalidades nacidas de la prctica y el conocimiento del mundo organizacional de la salud, entre las que se destacan:

a) La racionalidad organizacional de los sistemas abiertos. b) La racionalidad epidemiolgica.

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c) La racionalidad de la salud pblica (con los enfoques intersectoriales, de participacin comunitaria, de evaluacin de tecnologa para la salud). d) La racionalidad de la cultura de la salud. e) La racionalidad de las imperfecciones del mercado en el mundo de lo social. f) La racionalidad gerencial del mundo de lo social. g) La racionalidad econmica (ligada a un crecimiento sostenido del Producto Interno Bruto por varias dcadas, al aumento del empleo formal que garantice cotizaciones cada vez mayores en coberturas para personas con ingresos iguales o superiores a dos salarios mnimos (calidad del empleo).

Adems, es preciso preguntarse si al encontrarse estas racionalidades incorporadas en esta formulacin, se generan las decisiones pertinentes para garantizar su presencia en las siguientes etapas de implementacin y con ello asegurar los resultados que estas racionalidades tienen implcito.

Al formularse una poltica e incorporar estas propuestas con sus respectivas racionalidades, es fundamental reflexionar sobre la necesidad de que estas decisiones estn apuntando a la solucin del problema que se pretende superar con un enfoque de bien comn.

En el enfoque o solucin racional de problemas, es posible identificar unos pasos a seguir, entre ellos99: a) La determinacin del objetivo u objetivos a lograr y el ordenamiento de las prioridades a alcanzar. b) La definicin de las opciones de accin que se consideren necesarias para lograr los objetivos definidos y priorizados (efectividad, resultados e impacto, y relaciones costo efectivas).

99

Aguilar L. La hechura de las polticas. Editorial Miguel Angel Porrua. Mxico 1992.

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c) Definir los valores que se pueden agregar a cada opcin, tanto desde el punto de vista tcnico, como econmico, social y principalmente humano. d) Elegir un rumbo de accin acompaado de un modelo de gestin adaptativo y ajustable. e) Definir el sistema de monitoreo y evaluacin, compatible a los pasos antes mencionados. Con ello se busca estimular el aprendizaje y la

retroalimentacin requerida. 3.2.2 La aplicacin y operacin de la poltica pblica

En la medida en que un asunto o situacin social se convierte en un elemento para ser tratado bajo el enfoque del bien comn y, por tanto, forma parte de las agendas de polticas pblicas, el paso a seguir guarda relacin con la decisin de convertir en realidad y prctica la poltica formulada. Es una perspectiva de

ejecucin y guarda relacin con la presencia de mltiples recursos ubicados en el tiempo, en los lugares y en las personas correspondientes. Este proceso de

implementacin conlleva a una secuencia programada de acciones, operaciones, compromisos y la vigilancia de los supuestos que estn detrs de la formulacin de la poltica pblica.

Va de la mano de la evolucin de los supuestos que se han determinado como requisitos que deben acompaar la aplicacin de la poltica pblica definida. A manera de ejemplo, en el caso de la Ley 100 de 1993, los supuestos sobre los que se estableci fueron, entre otros:

a- un crecimiento del PIB superior al 6% en varias dcadas, b- un aumento del empleo formal, c- una aportacin de cotizacin para el rgimen contributivo sobre la base mnima de dos salarios mnimos

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Este proceso de trasladar las polticas en prctica no es tan simple como parece, por cuanto existen factores relacionados con la naturaleza y cantidad de los problemas que se pretenden solucionar, con las condiciones de un entorno en permanente cambio, y con el necesario ajuste y transicin organizacional del aparato administrativo y de los recursos econmicos, tal como ha ocurrido con el fallo y doctrina de la Corte Constitucional de Colombia en el 2008.

La implementacin u operacin de una poltica social se desarrolla en un mbito institucional, y es un determinante esencial del desarrollo y resultado. La perspectiva institucional posee dos niveles de anlisis y de explicacin: uno macro y otro micro.

En el modelo macro la implementacin comprende todos los pasos requeridos para asegurar las condiciones necesarias para que una poltica pueda ser puesta en prctica en un rea definida.

Y la dimensin micro de la implementacin guarda relacin con el proceso concreto de prestacin de los servicios a la poblacin objeto, a la luz de los principios y racionalidades que sirvieron de base para la formulacin de la poltica. Asimismo, es importante considerar en la implementacin, la articulacin entre lo macro y lo micro, aspecto ste muy descuidado cuando de poner a operar una poltica se trata.

El camino del cambio lleva consigo la necesidad de pensar un modelo de gerencia del conflicto o del cambio y debe ser debidamente trabajado, tal como lo define Peter Senge en su libro La Danza del Cambio. En esta propuesta Senge impulsa retos prcticos para sostener organizaciones abiertas al aprendizaje.

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Un proceso de implementacin puede analizarse a travs de revisar los siguientes items:

a) La propuesta organizacional. b) Los planes, programas y proyectos. c) Los recursos requeridos. d) La propuesta de comunicacin organizacional y de la organizacin para la comunicacin. e) El modelo de liderazgo y de gerencia social. f) La definicin de fines, propsitos, componentes, actividades a la luz de indicadores y medios de verificacin de los mismos. g) Anlisis de los supuestos (modelo de riesgo individual y colectivo), que dieron origen a la formulacin y a la propia implementacin. h) Anlisis de cobertura y calidad. i) Esquema de monitoreo, avance de progresos y de resultados de la implementacin.

3.3.3 Los resultados y el impacto de la poltica pblica Las polticas pblicas pueden producir efectos sobre los individuos y principalmente sobre los grupos sociales. El resultado valora la consecuencia en los individuos y el impacto lo hace sobre los grupos sociales.

La posibilidad de evaluacin de resultados se puede dar a travs de modelos cualitativos o cuantitativos. Y como propuesta metodolgica para tal propsito presentamos el enfoque de evaluacin con base en resultados. Asimismo, y

dentro de la dinmica de evaluacin de polticas es pertinente reflexionar acerca del enfoque tecnolgico de la salud, dadas sus implicaciones tanto en trminos de

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riesgo como de eficiencia, de costos y, principalmente, de las llamadas repercusiones sociales.

Los programas sociales, de salud, educativos y sus usuarios, demandan actualmente la medicin de su eficacia, efectividad, resultados e impactos. Se busca mirar ms all de la simple provisin de servicios y explorar la valoracin de los resultados por parte de la poblacin receptora.

Se plantea, entonces, la focalizacin en los resultados y metas propuestas, en las diferencias que produce una intervencin y en el establecimiento de relaciones entre los beneficios y los aspectos financieros y no financieros. Este proceso es llamado evaluacin con base en resultados.100,101

Es indispensable, urgente y fundamental, un adecuado Sistema de Informacin para la toma de decisiones, y la concrecin de lo que se llama la definicin de Indicadores de Lnea de Base para futuras evaluaciones.

El propsito que se pretende con este enfoque va dirigido a lograr una valoracin directa de los receptores y beneficiarios de los programas y servicios, contando para ello con una informacin pertinente.

Examinemos ahora algunos trminos tiles al mejor conocimiento del proceso evaluativo, a saber: Valoracin de los resultados de los beneficiarios y receptores de los programas y servicios: refleja la medicin de los resultados en los beneficiarios, como consecuencia de las intervenciones y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin.
100

Shalock, R. Outcome Based Evaluation. Plenum Press, Nex York, 1995.

101

Eisen, S; Grob, M.C. ; Dill, D. L., Outcome Measurement. En S:M: Mirin. J. M. Bassett & M. C. Grob (Eds). Recen advances in outcome research. ( pgs.. 150-164). Washington D. C. American Psychiatric Preess, 1991.

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Evaluacin de la funcin bsica: en vuelve el uso de indicadores que evalan el nivel de comportamiento adaptativo de las personas en los programas, y su rol.

Anlisis de resultados: relacin costo-beneficio.

incluye mediciones de efectividad, impacto y Esto significa determinar si el programa est

logrando sus metas, si el programa o servicio hace una diferencia significativa comparada con otra intervencin y si el programa genera un razonable retorno o inversin (financiero o no financiero).

Sistema Informacin Gerencial (SIG): administrativo de los datos que son

se refiere al proceso usados y al proceso de

retroalimentacin subsecuente al anlisis de los mismos.

El punto de partida para realizar este tipo de evaluacin es un tipo de pensamiento lgico y una absoluta claridad en la elaboracin de la pregunta del asunto que se pretende evaluar. El viaje es ms fcil cuando se tiene claro a dnde se quiere ir. Las preguntas o evaluaciones de resultados se pueden ir contestando usando diferentes mtodos.

La evaluacin es un proceso interesante, requiere de adecuada respuesta.

desafiante y una necesidad que

4. DISCUSIN: LA ATENCIN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.102


102

Presentacin ante las Mesas de Trabajo convocadas por la Comisin Sptima del Senado y el Ministerio de Proteccin Social. Bogot, Septiembre 21, 22 y 28 de 2010. RECONOCIMIENTO Y GRATITUD: A los aportes y vivencias logradas durante 40 aos de trabajo de: Profesores, Polticos Salubristas, Comunidad, Compaeros de Trabajo y Formacin, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas, Epidemilogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional, personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la Salud Pblica y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pblica y a las Ciencias Sociales.

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4.1 INTRODUCCIN

La presente propuesta para discutir, est construida teniendo en cuenta la importancia pasada, actual y futura de la Atencin Primaria de la Salud, la cual tiene una concepcin nacida en los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, as como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a colombianos como: Hctor Abad Gmez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos.

El trabajo desarrolla los siguientes temas: La Estrategia de Atencin Primaria en Salud, incluyendo las principales definiciones, alcances e interpretaciones, el

origen, la evolucin histrica y la aplicacin del concepto. Las Reflexiones Histricas en la Atencin Primaria de Salud, destacando los aportes de autores con modelos conceptuales, estratgicos, tcticos y operativos y las evaluaciones de su estructura, procesos e impacto logrado hasta la fecha.

Se resumen los logros, desafos y tareas pendientes de la Atencin Primaria de Salud; La Ley 100, sus reformas, sus supuestos y su relacin con el mercado; el Traslado de la Evidencia Epidemiolgica al Campo de Accin de la Salud Pblica y por ltimo, se presentan una serie de conclusiones para el debate.

En la elaboracin del presente documento, aparecen los conocimientos generados en la vida universitaria, en la vivencia, en el trabajo de salubristas y en la retroalimentacin de aprendizaje que aportan las personas, grupos y la comunidad con sus saberes, prcticas y sabidura.

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4.2 LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD. Definiciones, Alcances e Interpretaciones. El concepto de atencin primaria ha comprendido diversos significados e interpretaciones: nivel de atencin, programa y estrategia propiamente dicha con su marco conceptual y valores definidos.

Estas interpretaciones guardan relacin con su origen, la evolucin histrica del concepto y la aplicacin que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud Pblica, le han otorgado. Es decir, el enfoque estratgico se entiende dentro de un sistema socio-econmico y poltico, que slo es posible comprender cuando se mira el entramado de sus relaciones en un momento histrico dado, con la conciencia de que stas pueden variar en el momento siguiente, por el slo hecho de haber intentado mirarlas o medirlas.

Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o sistema que contiene es: una sociedad concreta con sus ambientes fsicoecolgicos y socio-culturales en un momento histrico determinado. Estos enfoques, con sus valores y principios, trascienden la idea de buenos servicios asistenciales. Implica la presencia de los actores sociales desarrollando diversas actividades de grupo, en las que se construyen posibles escenarios futuros, usando tcnicas que se acerquen a la satisfaccin de los ciudadanos.

Entre los procesos que se destacan en la estrategia de Atencin Primaria de Salud, estn:

1. La Participacin ciudadana para el logro de sus ideales, derechos y deberes con la cultura de la salud. 2. Los procesos de coordinacin intersectorial. 3. Los modelos de evaluacin de Tecnologa aplicables a los pases

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4. Los enfoques gerenciales para el logro de resultados con: la eficiencia, eficacia, efectividad y equidad.

PILARES FUNDAMENTALES DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA

Accin Intersectorial

Participacin Comunitaria

Desarrollo Tecnolgico en Pases en Va de Desarrollo

Gerencia de la Calidad y de los Resultados

Este enfoque estratgico general se complementa con estrategias especficas as: Redes de servicios (no solo de Salud, sino de: Informacin para la toma de decisiones, Educacin, Recreacin, Comunicaciones, Redes Sociales y comunitarias, Alimentacin, Empleo, Vivienda y Ambiente sostenible, Cultura de la Salud, Transporte, Cultura ciudadana para exigir derechos pero para cumplir Deberes).

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DESPLIEGUE DE ESTRATEGIAS ESPECIFICAS DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD


Servicios de Salud Sistema de Informacin Educacin Sociales y Comunitarias Alimentacin Recreacin

Redes

Empleo
Vivienda Ambiente Sostenible Transporte Cultura Ciudadana

Formas Alternativas de ampliacin de Cobertura y Servicios de Calidad

Relaciones con los sectores: Privado, Cooperativo, Cajas de Compensacin, Organizacin Comunitaria.

Formas alternativas de ampliacin de la cobertura. Relaciones reguladas con el Sector privado, comunitario, cooperativo y de Cajas de Compensacin. Liderazgo transformativo y gerencia de calidad y de resultados. Enfoque descentralizado y coordinado de la atencin ambiental. Modelo de Unidades Ejecutoras de Saneamiento. Aqu se tiene la necesidad de retomar el tema ambiental, independientemente del Ministerio donde est asignado. Desarrollo de la investigacin participativa y de modelos de adherencia para la accin. Desarrollo de modelos de seguro obligatorio y de solidaridad para la salud integral.

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DESPLIEGUE DE ESTRATEGIAS ESPECIFICAS DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD


Liderazgo Transformativo y Gerencia Social Investigacin Accin Participacin (Adherencia Estratgica)
Gerencia y Liderazgo hacia adentro. Gerencia y Liderazgo hacia afuera. Gerencia Inter-organizacional. Gerencia Comunitaria. Gerencia Intersectorial.

En servicios. En evaluacin de tecnologas. En evaluacin de resultados. En evaluacin organizacional. Evaluacin de progresos.

Veedura ciudadana y control fiscal. Observatorio Social y de Desarrollo sostenible. Superintendencia Nacional de Salud, Invima, Instituto Nacional de Salud.

DESPLIEGUE DE ESTRATEGIAS ESPECIFICAS DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD


Modelo Pblico.

Modelo de Aseguramiento

Modelo Privado. Modelo Mixto. Modelo Solidario. Aporte Individual.

Veedura ciudadana y control fiscal.

Observatorio Social y de Desarrollo sostenible. Superintendencia Nacional de Salud. Instituto Nacional de Salud. Invima.

Estos planteamientos ubican el alcance de la salud en un proceso de modernizacin que concreta aperturas al menos en las siguientes direcciones: La investigacin.

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La universidad. Las ciencias sociales y de la conducta. La salud ms all de la tradicional concepcin sectorial. La concepcin emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura logros y resultados expresados en trminos de eficiencia, efectividad eficacia y equidad.

Alcances de las Estrategias Generales y Especficas de la Atencin Primaria en Salud

La investigacin. La universidad. Las ciencias sociales y de la conducta. La salud ms all de la tradicional concepcin sectorial. La concepcin emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura logros y resultados expresados en trminos de eficiencia, efectividad eficacia y equidad.

Modernizacin y Apertura de la Salud hacia:

La Salud para Todos es un ideal que sigue siendo necesario para la humanidad y la estrategia de Atencin Primaria una aproximacin probada para su alcance. La Cumbre de Alma Ata, represent un punto alto de los compromisos adquiridos por los gobiernos de los pases con la salud de las poblaciones a nivel mundial a travs de la poltica de Salud para Todos en el ao 2000 adoptada en la Asamblea Mundial de Salud en 1977, con unos objetivos y metas sanitarias preestablecidas y un Plan de Accin.

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Pese a los esfuerzos y las: Reflexiones a Medio Camino,103 derivados de la Cumbre de Riga y el incumplimiento de las metas de Salud para todos en el ao 2000; su vigencia cobra mayor fuerza en el siglo XXI, especialmente cuando despus de 30 aos se comparan los logros sanitarios de los pases, donde sobresalen aquellos donde la APS es ncleo de sus sistemas de salud y cuando se logran consensos internacionales y compromisos de los Gobiernos del Mundo y de las principales autoridades internacionales con unas polticas, se reviven estrategias y se establecen prioridades en Colombia, a saber:

Se confirman los compromisos adquiridos por los gobiernos en Septiembre de 2000 con los Objetivos de Desarrollo del Mileno (ODM). En ellos se establecen metas ambiciosas para el ao 2015 relacionadas con la reduccin de la pobreza y el hambre; la educacin; el empoderamiento de las mujeres; la salud infantil; la salud materna; la contencin de las enfermedades epidmicas; la proteccin del medio ambiente y el desarrollo de un sistema justo de comercio mundial.

Los ODM han creado un clima favorable para la accin multisectorial y ponen de relieve la conexin entre la salud y los factores sociales. Un nmero cada vez mayor de pases est ejecutando las polticas sobre los determinantes sociales de la salud, pero hay una necesidad urgente de ampliar este impulso a los pases en desarrollo donde los efectos de los determinantes sociales de la salud son sumamente perjudiciales para el bienestar humano.

103

Organizacin Mundial de la Salud. 1991. De Alma-Ata al Ao 2000: Reflexiones a medio Camino. Ginebra, 1991.

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Se logra el informe final de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS que realiz sus actividades desde 2005, el cual en su resumen ejecutivo contiene:

Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la salud en algunas de las comunidades ms pobres y vulnerables del mundo atacando la raz de las causas de las enfermedades y las inequidades en materia de salud. La causa ms poderosa reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como determinantes sociales de la salud. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) conforman la agenda de desarrollo mundial actual. Los ODM reconocen la interdependencia de la salud y las condiciones sociales y brindan una oportunidad para promover las polticas sanitarias que abordan las races sociales del sufrimiento humano injusto y evitable. La Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) est preparada para liderar este proceso. No obstante, para alcanzar sus objetivos, la CDSS debe aprender de la historia de intentos anteriores para estimular la accin sobre los determinantes sociales de la salud.

Se destaca el Informe de la OMS 2008: La atencin primaria de salud: Ms necesaria que nunca; donde se definen cuatro estrategias, a saber:

UNO: Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyen a lograr la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusin, dando prioridad sobre todo a acceso universal y la proteccin social en salud: reformas en pro de la cobertura Universal.

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DOS: Reformas que organicen los servicios de salud en forma de atencin primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas: Reformas a los servicios.

TRES: Reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control por un lado, y la inhibicin y laissez-faire del Estado, por otro, por un liderazgo emprendedor participativo y dialogante, capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud: Reformas del liderazgo.

CUATRO: Reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integracin de las intervenciones de salud pblica y la atencin primaria y el establecimiento de polticas pblicas saludables en todos los sectores: Reformas de polticas pblicas.

Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyen a lograr la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusin.

Reformas que organicen los servicios de salud en forma de atencin primaria.

Reformas del liderazgo.

Reformas de polticas pblicas.

Se produce la Declaracin de Estambul, que plantea: La Salud: El primer Derecho Humano, firmada con la presencia de 142 pases en el Congreso Mundial de Salud Pblica entre el 27 de Abril y el 1 de Mayo de 2009. Se da prioridad por parte del Gobierno de Colombia de emprender en el ao 2010 una reforma del Sistema de Salud, con un nfasis en modelos promocionales de la salud y preventivos de la enfermedad, incorporando las

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mencionadas cuatro recomendaciones estratgicas de la Organizacin Mundial de la Salud, contenidas en el Informe Anual 2008. Se dispone de trabajos actuales de investigacin, entre otros: Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia-Ley 100 de 1993 , publicado en Mayo de 2010 por Francisco J. Yepes, Manuel Ramrez, Luz Helena Snchez, Marta Luca Ramrez, Ivn Jaramillo; de aportes en continua gestacin y desarrollo en las mesas de trabajo de expertos, comunidad y sociedad en general; que la Comisin Sptima del Senado impulsa en varias ciudades de Colombia; de grupos de Estudio e Investigacin en Antioquia , los Santanderes, la Costa Atlntica, el Valle del Cauca, el Cauca y Nario, Bogot y Cundinamarca, donde hay presencia activa de acadmicos, expertos , comunidad, prestadores de servicios, aseguradores, prestadores de servicios, medios de comunicacin. As mismo, la presencia de organismos de Cooperacin Internacionales, de Naciones Unidas, la Organizacin Panamericana de la Salud y los convenios relacionados con compromisos mundiales adquiridos por el gobierno de Colombia, frente a los Objetivos del Milenio y el trabajo sobre Condicionantes Sociales de la Salud.

4.3 REFLEXIONES HISTRICAS EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD.

Es fundamental precisar que en la impronta aportada por Alma Ata, hay antecedentes y races claras en la medicina social, que nos hace imposible hablar de este tema, sin destacar los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, as como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a los colombianos Hctor Abad Gmez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos, todos los cuales ejemplificaron la lucha social de la que fueron parte y cuyos ideales siguen

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vigentes. Rescatamos del olvido a personas como Cesar Uribe Piedrahita104, sin duda uno de los mdicos y cientficos colombianos ms importantes, pionero en proponer una estrategia de servicios de salud integrales en zonas rurales. En el camino de intervencin del proceso Salud Enfermedad, se mueven en contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los intereses de las industrias tecnolgicas y de los seguros. Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 1973105, en el concepto de Campo de la salud, el cual dio origen a la Poltica sanitaria de los canadienses, la salud est determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias, a saber:

5- La biologa humana. 6- El medio ambiente. 7- El Estilo de vida. 8- La organizacin de la atencin en Salud. Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que se llam Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976, Dever adopt los elementos antes mencionados y lo present como: un modelo epidemiolgico para el anlisis de una poltica sanitaria. Lalonde public en 1974, la Nueva Perspectiva de la salud de los Canadienses, que destaca los nfasis en enfoques promocionales y preventivos106, y concreta lneas de accin al Modelo de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud, y del llamado Proyecto Ciudades Saludables.107
104

RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un cientfico fuera de serie. Rev Acad Colom Cienc.1997; 21, (80); p.295-311. 105 DEVER, G. (1991). Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
106

DEVER, G. (1991). Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A. 107 ASHTON, J, SEYMOUR, H.1988. La Nueva Salud Pblica. Masson S.A., Barcelona.

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El aporte latinoamericano en la historia de la Salud para Todos y de la Atencin Primaria de Salud es enorme y en general muy desconocido. Es fundamental destacar los aportes en la dcada de los setenta y ochenta de la Organizacin Panamericana de la Salud con el desarrollo de los esquemas tcticos operativos denominados: Sistemas Locales de Salud y de esquemas de Atencin Primaria selectiva, impulsados por las Fundaciones Kellog, Rockefeller y de investigadores como Julia Walsh108, Scott Halstead, Kenneth Warren, Donald Sheppard109. El Modelo tctico operacional, tuvo experiencias valoradas internacionalmente en ciudades como Cali- Colombia, Monterrey -Mxico y Niteroi en el Brasil; experiencias stas, ligadas a los conceptos, mtodos y experiencias contenidas en el Documento editado por Jos Mara Paganini y Roberto Capote Mir: Los Sistemas Locales de Salud. Publicacin Cientfica 519. OPS Washington110.

Se cuenta con el desarrollo de experiencias documentadas, que van en los diversos puntos cardinales, comparables y contemporneas con experiencias pioneras de los pases desarrollados de hoy, realizados a travs de destacadas figuras de la medicina como Walsh McDermott y Rene Dubois con los Navajos (poblacin nativa del sudoeste de EEUU), o Sidney Kark, uno de los principales pioneros de la APS, con trabajos realizados en Surfrica, los destacados epidemilogos John Cassel y Mervin Susser en EUA e Israel, Halfdan Mahler , G.E. Dever con su libro: Epidemiologa y Administracin de Servicios, Carlye Guerra de Macedo, Margaret Chan, Mirta Roses P.

108 109

HALSTEAD, S; WALSH, J; WARREN, K. Good Health at Low Cost. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia". Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237 ed: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993. 110 PAGANINI, J. CAPOTE, R. Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Mtodos y Experiencias. Publicacin Cientfica 519. OPS Washington 1990.

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Apraez, Giovanni111, en su Tesis Doctoral de Salud Pblica en la Universidad Nacional, al hacer una resea histrica de la Atencin Primaria distingue tres perodos en la evolucin de la Atencin Primaria de Salud, y destaca con evidencias los hechos destacados de cada uno, a saber:

a-El primer momento, de 1939 a 1978 (del surgimiento al florecimiento); b- de 1978 a 2000 (del florecimiento a su declinacin) y; c- un tercer periodo de 2000 a 2008 (de su declinacin al resurgimiento).

PERODOS EN LA EVOLUCIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

1939 a 1978

1978 a 2000

APRAEZ, G. Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud en Colombia como poltica de Salud. Trabajo de Investigacin para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pblica. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.

As mismo, evala los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se han logrado documentar.

El anlisis de la APS en Colombia requiere considerar programas especficos, con el conjunto de seres humanos que los gestaron, como PRIDES, CIMDER, PRIMOS de la Escuela de Salud Publica de la Universidad del Valle, la experiencia de Candelaria, el modelo de Promotoras rurales en Santo domingo

Antioquia, recientemente CEDETES y el Grupo de Investigacin en Epidemiologa

111

APRAEZ, G. Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud en Colombia como poltica de Salud. Trabajo de Investigacin para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pblica. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.

2000 a 2008

Del surgimiento al florecimiento

Del florecimiento a su declinacin

De su declinacin al resurgimiento

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y Servicios de la Universidad Libre Seccional Cali en su Lnea: Estrategia de Atencin Primaria de Salud.

Las dimensiones sociales de la salud estn slidamente afirmadas en la Constitucin de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posteriormente durante una poca en la que la Salud Pblica estuvo dominada por programas verticales basados en la tecnologa. Los determinantes sociales de la salud y la necesidad de accin intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza con el movimiento de Salud para Todos bajo la direccin de Halfdan Mahler y Margarte Chen.

La accin intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave para el modelo de atencin primaria de salud integral propuesto para encauzar el programa Salud para Todos despus de la conferencia de Alma-Ata en 1978. Durante este perodo, algunos pases con bajos ingresos dieron un paso de gigante, reflejado en las estadsticas sanitarias de la poblacin, gracias a enfoques que incluan la accin sobre los determinantes sociales clave.

Sin embargo, una versin de la atencin primaria, "la atencin primaria de salud selectiva", aparece con influencia y concretas experiencias y logros

La atencin primaria de salud selectiva estaba centrada en

intervenciones

programticas de bajo costo y eficacia probada y restaba importancia a la dimensin social. El ejemplo ms notable de atencin primaria de salud selectiva fue la estrategia VRIL (vigilancia del crecimiento, rehidratacin oral, inmunizacin y lactancia materna) impulsada por UNICEF en su "revolucin en materia de supervivencia infantil". El contraste entre los enfoques de la atencin primaria de salud (APS) integral y selectiva plantea cuestiones estratgicas para la CDSS.

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Como ocurri con otros aspectos de la atencin primaria de salud integral, la accin sobre los factores determinantes se debilit debido al consenso econmico y poltico preponderante en los aos ochenta y siguientes, caracterizado por el nfasis en la privatizacin, la desregulacin, la reduccin del papel del Estado y la liberalizacin de los mercados. En los noventa surgieron adelantos cientficos importantes para la comprensin de los determinantes sociales de la salud y a finales de los aos noventa varios pases, en particular en Europa, empezaron a disear y aplicar polticas sanitarias innovadoras para mejorar la salud y reducir las inequidades en materia de salud mediante la accin sobre los determinantes sociales de la salud. Estas polticas apuntaban a diferentes puntos de acceso. La ms ambiciosa estaba orientada a alterar las caractersticas de la desigualdad en la sociedad mediante mecanismos redistributivos de gran alcance.

Los primeros aos del siglo en curso han visto una oscilacin pendular en la poltica de salud mundial. La salud ocupa ms que nunca un lugar preponderante en la agenda de desarrollo internacional, y son cada vez ms los interesados directos que reconocen la inadecuacin de las estrategias sanitarias que no estn dirigidas a atacar las races sociales de la enfermedad y el bienestar. Se est creando un impulso para la accin sobre las dimensiones sociales de la salud.

4.4 LOGROS, DESAFIOS Y TAREAS PENDIENTES.

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LOGROS Contundente refrescamiento y actualizacin de los planteamientos vigentes. Visin de polticas, estrategias, tcticas y operaciones, derivadas de la concepcin de Atencin Primaria de Salud. Los valores de la atencin primaria colocan a las personas en el centro de la atencin sanitaria y a la estrategia como una poltica pblica. Expectativas y compromisos de los individuos, sus gobiernos y de las sociedades con sus ideales de salud.

DESAFIOS Desigualdad en los progresos alcanzados.

PENDIENTES Rescatar la visin tcnica de la salud pblica.

Los problemas sanitarios cambian de manera poco previsible, resurgen unos ya superados y aparecen nuevos desafios. La esperanza de vida ha aumentado en todos los pases del mundo en forma desigual, al igual que la desigualdad dentro de los mismos pases. La necesidad de adaptacin y transformacin de los cambios que se derivan de la globalizacin.

Reafirmar y comprometer a la sociedad, con los ideales de la Salud y su cultura.

Valores de la Declaracin de Alma Ata: Justicia Social y el Derecho a la Salud.

Es necesario en Colombia, completar la Agenda de trabajo emprendida y plantear el Desafo de un Nuevo Contrato Social.

Compromiso con los Objetivos del Desarrollo Del Milenio Y con los Determinantes Sociales (OMS) y la Atencin Primaria Renovada Voluntad poltica del Gobierno de Colombia en 2010 para adelantar una Reforma al Sector Salud.

Las respuestas del sector salud a un mundo en cambio y transformacin, guiadas por inestables Marcos Regulatorios y falta de transparencia financiera, Fortalecimiento de una cultura de la enfermedad y enfoque de la Salud como Modelo de Negocios en un Mercado Imperfecto.

Necesidad de una Reforma Estructural al Sistema de Salud y de un Sistema de Informacin Gerencial para la toma de decisiones. Fortalecimiento de la Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad, engranaje con la Salud Publica , la prestacin de Servicios y el

4.4.1 Logros En el final de la primera dcada del siglo XXI, se percibe un claro y contundente refrescamiento y actualizacin de los planteamientos vigentes en la dcada de los 70 y finales de la dcada de los 80, relacionados con la llamada visin de polticas estratgicas, tcticas y operativas derivadas de la concepcin de Atencin Primaria de Salud para afrontar: la situacin poltica, social y econmicamente inaceptable. En la declaracin de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber: la justicia social y el derecho a una mejor salud

Estos valores impulsaban radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de los dems sectores de desarrollo. Los valores de la atencin primaria colocan a las personas en el centro de la atencin sanitaria y superan los modelos Estado cntrico o la orientacin dominante de la dcada de los 90 y la primera dcada del siglo XXI, centrada en la concepcin del Mercado (mercadocntrica). Lo que las personas consideran modos de vida deseables a nivel

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individual y lo que esperan para sus sociedades constituyen los ejes fundamentales para dirigir el sector salud.112

Las expectativas y compromisos de los individuos, sus gobiernos y de las sociedades con sus ideales de salud son factores clave en la manera en que se disean y funcionan los servicios de salud.

En general es necesario precisar que en los actuales momentos las personas gozan de una mejor salud y se disponen de mayores recursos econmicos que hacen 30 aos.

Un ejemplo resulta de comparar las tasas de mortalidad de la niez entre 1976 y 2006.

En el 2006 mueren 6.7 millones de nios menores de 5 aos MENOS que en 1976, lo que significa que cada da se salvan 18.329 nios. (Estadsticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008); estas cifras muestran que es posible

progresar, mas aun cuando el PIB en salud crece a un mayor ritmo que el PIB MUNDIAL. En salud el porcentaje del PIB creci del 8% al 8.6% entre el 2000 y 2005.

Estas cifras teniendo en cuenta la inflacin suponen un crecimiento del gasto normal en salud del 35 % en 5 aos. Por otro lado hay un gran avance en el conocimiento y en su aplicacin; y los pases a nivel mundial producen decisiones intercambios y solidaridad para eliminar la pobreza, como se demuestra en el compromiso con los Objetivos del Desarrollo Del Milenio.
112

Atencin Primaria De Salud: Informe de la conferencia Internacional sobre Atencin Primaria De Salud Alma Ata, URSS, - 6 De Septiembre de 1978 Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (salud para todos, nmero 1 1978). De Ljubijana sobre la reforma sanitaria, 1996. Copnhague, oficina mundial para Europa de la Organizacin Mundial De la Salud 1996. 3.

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4.4.2 Desafos.

Se destacan entre otros los siguientes:

PRIMERO: Hay una desigualdad en los progresos alcanzados y se acentan las desigualdades sanitarias dentro de los pases las regiones y los niveles urbanos, rurales y locales.

SEGUNDO: Los problemas sanitarios cambian de manera poco previsible y a un ritmo inesperado por ejemplo la definicin en Abril del 2009 de la OMS de la pandemia de nivel 5 con las caractersticas del virus de la influenza A, N1 H1 . Hay una realidad compleja: es mayor el fenmeno de la multimorbilidad y el efecto de problemas tales como el tabaquismo, aun cuando ya se haya demostrado la evidencia cientfica que determina la relacin de este factor con problemas como el CANCER y las enfermedades CARDIOVASCULARES.

As mismo dentro de los perfiles epidemiolgicos de desarrollo aparecen como causa de primer lugar fenmenos relacionados de los accidentes de trnsito, alcohol, obesidad y tabaco.

El fenmeno del calentamiento global, el cambio climtico, los fenmenos migratorios internos, y externos derivados de conflictos sociales polticos econmicos y religiosos marcan un horizonte determinante a los problemas de la salud.113

113

Estadsticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008.

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Se destaca el compromiso de la seguridad alimentaria, la reaparicin de enfermedades superadas y las repercusiones nacidas de avances tecnolgicos como la arquitectura gentica. TERCERO: La esperanza de vida ha aumentado en todos los pases del mundo, ricos y pobres, en forma desigual, a diferentes velocidades y esto traer como consecuencia que habr ms personas jubiladas, con pensiones bajas, que tendrn que ser sostenidas por los "pocos " que trabajen, pues el Estado tiene serias limitaciones de crear puestos de trabajo a la misma velocidad.

Esta situacin en un modelo de salud como el colombiano, es fatal pues significa que tendr que atender cada vez ms dolencias tpicas de personas de edad avanzada, que no tienen capacidad de pago, es decir, no irn al sistema contributivo, sino al subsidiado, profundizando la crisis financiera del sistema CUARTO: La necesidad de adaptacin y transformacin de los cambios que garantiza la llamada globalizacin (crisis econmica, polticas, sociales y religiosas); los avances tecnolgicos y su sostenibilidad financiera; la presencia de una atencin no regulada de carcter comercial; los limites borrosos entre el rol de los agentes pblicos y privados; la presencia de negociaciones politizadas para la prestacin de servicios y la aplicacin de los derechos; son entre otros los desafos a resolver. As mismo los fenmenos de urbanizacin, alimentan las transformaciones sociales demogrficas y epidemiolgicas. QUINTO: En muchos sentidos, las respuestas del sector salud a un mundo en cambio y transformacin han sido guiadas por:

Marcos regulatorios, inestables, contradictorios, inoportunos que en muchas ocasiones son paliativos.

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Falta de transparencia financiera Apuntan a fortalecer una cultura de la enfermedad y no de la salud Estn presionados por el alto costo y la demanda inducida en un enfoque de la salud como modelo de negocios, en donde antes que la sostenibilidad econmica necesaria, prima el modelo de prdidas y ganancias.

Los procesos de formulacin de polticas nacionales se han centrado en situaciones concretas, en donde distintos interesados compiten por los escasos recursos y se presentan deficiencias comunes en la prestacin de la atencin en salud. En este documento se identifican al menos 5 deficiencias a saber:

Gasto pblico en servicios de salud que suele beneficiar ms a los ricos que a los pobres. En todos los pases, ya sean de ingresos altos o bajos.114 Atencin empobrecedora, cuando la poblacin carece de proteccin social y carece de pagar de su bolsillo la prestacin de los servicios puede verse enfrentada a gastos catastrficos; se calcula que ms de 100 millones de personas caen en la pobreza cada ao por verse obligada a pagar la atencin sanitaria. Atencin fragmentada. La excesiva especializacin de los proveedores de atencin en salud impide que se adopte un enfoque integral con respecto a las personas y sus familias y que se comprenda la continuidad asistencial. Atencin peligrosa. Cuando los sistemas y las polticas pblicas no son implementadas para garantizar condiciones de seguridad e higiene pueden presentarse problemas iatrognicos, ocupacionales, o errores en la administracin de medicamentos y otros efectos administrativos evitables,

114

Informes sobre el desarrollo mundial 2004: servicios para los pobres. Washington D. C. Banco Mundial, 2003. Filmer D. The incidence of public expenditures on health and education. Washington DC, The World Bank, 2003 (nota documental para el informe sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios para los pobres) Xu K et al Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6: 972-983.

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tal como se ha podido comprobar en los nacientes programas de frmacoepidemiologa que en la actualidad se estn desarrollando. Orientacin inadecuada de la atencin, en primer lugar hay un debilitamiento de la Funcin Rectora del Estado sobre el Sistema de Salud, que puede generar posiciones dominantes, corrupcin, elusin y evasin; y desconocer que las actividades de prevencin primaria y promocin de la salud pueden prevenir hasta el 70% de la carga de la morbilidad (7) y la asignacin de recursos concentrados en servicios curativos es toda una paradoja. As mismo lo es cuando el olvido, la carencia de recursos y el desconocimiento que muchas repercusiones negativas en la salud pueden ser enfrentadas con polticas pblicas como la intersectorialidad, el modelo de participacin comunitaria comprometida con los ideales de la Salud y no de la Enfermedad y la necesidad de contar con modelos de Evaluacin de Tecnologa para pases en Desarrollo y de la gerencia de la salud para el logro de resultados de calidad, oportunos, equitativos y efectivos.

4.4.3 Tareas Pendientes. Hay tareas pendientes entre las que se destacan:

Es necesario rescatar la visin tcnica de la salud pblica y adquirir compromisos con sus ideales y con el liderazgo en la sociedad. En esta visin se precisa moderar la propuesta de libre competencia, por cuanto la salud est actualmente inmersa en una cultura de la enfermedad y de la tecnologa costosa. Es indispensable, reafirmar y comprometer a la sociedad, con los ideales de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad y proyectar las polticas de salud ms all de la muy respetable concepcin dominante de la teora econmica ligada a modelos lineales en decadencia. En la declaracin de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber: justicia social y el derecho a la salud. Estos valores impulsaban

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radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de los dems sectores de desarrollo. Los valores de la atencin primaria ponen a las personas en el centro de la atencin sanitaria y superan los modelos Estado cntrico o la orientacin dominante de la dcada de los 90 y la primera dcada del siglo XXI, centrada en la concepcin del mercado (mercado-cntrica). Es necesario en Colombia, completar la Agenda de trabajo emprendida, es necesario aceptar los avances para enfrentar los desafos y cumplir con las tareas pendientes. Necesidad de una Reforma Estructural al Sistema de Salud y de un Sistema de Informacin Gerencial para la toma de decisiones. Fortalecimiento de la Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad. 4.5 LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIN CON EL MERCADO. En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar el financiamiento pblico, la competencia, la libertad de eleccin y pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad (Londoo Juan Luis. El diseo de la reforma. La Reforma de la Atencin de Salud en Colombia pagina 155 Servicios de Salud en Amrica Latina y Asia. Carlos Gerardo Molina, Jos Nez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003.

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En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar el financiamiento pblico, la competencia, la libertad de eleccin y pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad (Londoo, Juan Luis). Es indudable que al mirar la realidad del ao 2010, la Ley 100 y las subsiguientes leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y objetivos, de supuestos de ndole econmica, poltica y social, que no han tenido los resultados que en ese entonces se esperaban.

Es indudable que al mirar la realidad del ao 2010, la Ley 100 y las subsiguientes leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y objetivos, de supuestos de ndole econmica, poltica y social, que no han tenido los resultados que en ese entonces se esperaban. Estos guardan relacin con las proyecciones del crecimiento del Producto Interno Bruto por varias dcadas a cifras superiores al 6% y a las consecuentes modificaciones en la calidad del trabajo formal de los colombianos, que garantizaran aportes al rgimen contributivo, y una mejor aplicacin de los Fondos de Solidaridad.

Por otro lado, los Marcos Regulatorios y el Modelo Mdico que se fue desarrollando, desbord cualquier previsin presupuestal y econmica, y se generaron grandes problemas estructurales relacionados con: la conclusin de la Corte Constitucional frente al ordenamiento Constitucional y Legal vigente; la falta de coordinacin en la estructura de mando del sistema; los fenmenos de Demanda Inducida; el Modelo de Integracin Vertical; los procesos de corrupcin y engao; los desfases y la an, no resulta discusin entre el alcance que podra cubrir la Unidad de Pago por Capitacin y el Plan Obligatorio de Servicios; la falta de transparencia financiera y el reforzamiento de una cultura de la enfermedad que desborda cualquier posibilidad financiera de una sociedad.

Ahora a partir de autoridades en la materia, presentamos unas reflexiones sobre el enfoque de mercado:

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4.5.1 Segn lo demostr el economista Douglas North en su libro Institutions, Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y que le vali el Premio Nobel de Economa 1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un slido proceso educativo y cultural, de un sistema jurdico confiable y de una adecuada organizacin financiera que lo soporte. As mismo el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone. 4.5.2 O como lo planteo: George Soros un magnate de finanzas hngaro de reconocido xito en el mundo capitalista al publicar un informe en el considera que: la extensin de los valores mercantiles a todas las reas de la vida estn poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrtica. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella que incluye instituciones que protegen los derechos y que garantizan libertades, como una concrecin que explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En sntesis, cree que dejarle al mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad. 4.5.3 Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias caractersticas de los servicios de salud que hacen que su prestacin y su demanda, no se comporten como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los Clsicos.

Segn lo demostr el economista Douglas North en su libro publicado en 1990 y que le vali el Premio Nobel de Economa 1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un slido proceso educativo y cultural, de un sistema jurdico confiable y de una adecuada organizacin financiera que lo soporte. As mismo el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone.

Institutions, Institutional Change and Economis Performance

O como lo planteo: George Soros un magnate de finanzas hngaro de reconocido xito en el mundo capitalista al publicar un informe en el considera que: la extensin de los valores mercantiles a todas las reas de la vida estn poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrtica.

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Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con: i- Incertidumbre; j- Asimetra de Informacin; k- Son servicios que no se pueden comercializar; l- Pueden generar seleccin adversa, en donde los ms costosos son los ms pobres, los ms viejos y los menos productivos; m- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que se compran; n- Se puede estimular fenmenos de Demanda Inducida; o- Son mercados que no se vacan con los precios, ya que las personas no se enferman ms porque bajen los precios; p- Se presentan fenmenos de rendimientos crecientes, con economas de escala y monopolios naturales.

Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias caractersticas de los servicios de salud que hacen que su prestacin y su demanda, no se comporten como un mercado. Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con: Incertidumbre; Asimetra de Informacin; Son servicios que no se pueden comercializar; Pueden generar seleccin adversa, en donde los ms costosos son los ms pobres, los ms viejos y los menos productivos; Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que se compran; Se puede estimular fenmenos de Demanda Inducida; Son mercados que no se vacan con los precios, ya que las personas no se enferman ms porque bajen los precios; Se presentan fenmenos de rendimientos crecientes, con economas de escala y monopolios naturales.

En Colombia, los mercados del sector salud estn estructurados alrededor de un marco institucional creado por la ley, la trasparencia financiera no es clara y la cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana. Es por ello que ellos no tienen una libre configuracin, sino que es derivada de la estructura general del Sistema.

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Sin embargo, no es de desestimar la importancia que varios elementos de la concepcin de mercado pueden tener para el desarrollo de la salud,

particularmente las que se pueden materializar a travs de estrategias especficas, como se describen ligadas al enfoque estratgico de la Atencin Primaria de la Salud.

4.6 EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLGICA AL CAMPO DE ACCIN DE LA SALUD PBLICA

4.6.1 Es claro que la naturaleza de la hiptesis y anlisis cientfico, dentro del cual est incluido el enfoque epidemiolgico proporcionan un sin

nmero de conocimientos tentativos, de aproximaciones sucesivas y de la claridad de que en los procesos cientficos no se producen verdades absolutas. 4.6.2 El juicio del salubrista para tomar decisiones y acciones debe tener presente que an ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no resuelve el problema, porque la peor de las decisiones es no tomar decisiones. 4.6.3 En estas circunstancias, un conjunto de elementos de anlisis debern estar disponibles para modificar o reversar decisiones despus de una implantacin de una poltica. Y es aqu donde los puentes tendidos entre la epidemiologa y la construccin de polticas, estrategias y desarrollo de servicios estn al orden del da. 4.6.4 Revisar estos elementos a la luz de algunos ejemplos universales, a saber: a) Produccin y uso del tabaco b) Dietas nutricionales des balanceadas c) Muerte materna evitable d) Mortalidad infantil evitable

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e) Barreras en el acceso al uso oportuno y de calidad de servicios (modelo de la seguridad social). f) Reduccin del riesgo del cncer del seno con edades tempranas de embarazo g) Epidemia de Sida h) Persistencia de tuberculosis y malaria. 5. Resumen Recomendaciones. Mesa Temtica Atencin Primaria de Salud- Ministerio de Proteccin Social y Comisin sptima del Senado de Colombia. Septiembre y Octubre de 2010. Bogota COMPENSAR.

5.1.Organizacin de los servicios de APS: La atencin de los servicios de Atencin Primaria de Salud Integral se deben organizar en equipos inter y transdisciplinarios organizados desde centros de atencin primaria con actividad intra y extramural. Deben tener un enfoque familiar y comunitario de la atencin y deben servir como estrategia para garantizar la ampliacin progresiva de la cobertura de la APS y la atencin integral. El conjunto de los equipos de un territorio de los servicios de Atencin Primaria de Salud Integral pueden operar desde Centros de APS cuya infraestructura, equipamiento y organizacin corresponda a las necesidades del enfoque integral, familiar y comunitario de la atencin. Un conjunto de centros de APS puede, a su vez, centralizar los apoyos diagnsticos y de ciertos tratamientos para facilitar economas de escala pero sin afectar la accesibilidad geogrfica de la atencin.

5.2. Financiamiento de la Atencin Primara de Salud Integral: La mesa debati sobre la unin de varias fuentes para financiar APS incluyendo promocin y prevencin, salud pblica, parte de la UPC correspondiente al

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primer nivel de complejidad de atencin y rehabilitacin, incluso algunos sugirieron incluir parte de los recursos SOAT y de ARP. 5.3. Administracin de los recursos: La mesa concluy en su mayora que los alcaldes y sus secretarios debern dirigir y orientar el sistema local (con fuerte nfasis intersectorial y con informacin e indicadores de resultado). Hubo un debate amplio sobre quin debe administrar los recursos y sugirieron tres opciones: Gobiernos locales, Nacin o actuales empresas promotoras de salud. De todas formas se lleg al consenso que la APS puede ser prestada por el sector privado y pblico de forma coordinada y organizada en redes de atencin que permitan el manejo integral de la poblacin.

5.4.Sistema de informacin: Se propuso enfticamente y como punto fundamental, la organizacin de un sistema de informacin que incluya una encuesta de caracterizacin de individuos por hogares, una historia clnica familiar, una ficha de caracterizacin de entornos y un instrumento de sondeo participativo. Igualmente, homologar la experiencia del sector bancario para hacer eficientes los procesos de autorizacin y administrativos para obtener acceso cierto a servicios. Se propuso igualmente la implementacin de un Sistema de Informacin Geogrfica alimentado por los instrumentos anteriores. Se sugiere levantar una lnea de base con indicadores validados y sensibles a la Atencin Primaria de Salud Integral que permita el seguimiento y evaluacin peridica de sus resultados a nivel nacional y por territorios. 5.5. Se propuso garantizar que se desarrolle un enfoque de gestin clnica integral que permita una atencin ordenada, integral e integrada. Esto soportado por un sistema de informacin enlazado en red por niveles de atencin que alimente y coordine el trabajo de los equipos de los servicios de

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APS con los equipos interdisciplinarios de atencin por condicin mdica del paciente en los niveles hospitalarios y especializados de atencin. 5.6. Referencia y contrareferencia: Las mesa concluy que son fundamentales las actividades de referencia y contra-referencia para garantizar integralidad en la atencin. Se sugiere especial cuidado a contrareferencia para que los pacientes y ciudadanos regresen a ser atendidos en sus lugares base de APS. Se propuso que se garantice la gestin del proceso de atencin continua, coordinada, en red e integral del paciente en cabeza de los centros de servicios de APS y a sus equipos de atencin. 5.7 Recurso humano: se sugiere a la mesa temtica correspondiente, considerar seriamente el desarrollo de talento con claro enfoque de servicio en atencin primaria, con habilidades y capacidades en educacin en salud, promocin, actividades en equipo intra y extramurales. Igualmente, considerar una reforma curricular del contenido de la educacin de las facultades y carreras del rea de la salud, de las ciencias sociales y humanas, as como de los niveles de formacin tcnica relacionados con el sector, para garantizar las capacidades y habilidades que el recurso humano vinculado a las actividades de la APS integral requiera. Se sugiri aplicar los incentivos correctos para garantizar un talento humano de altas calidades.

5.8 Se sugiere definir Plan Nacional de Salud para la Dcada, con planes departamentales y locales.

5.9 Establecer claras garantas a las prestaciones tanto de APS (salud pblica) como asistenciales.

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5.10. Por consenso se concluy que las acciones de APS deben ser intersectoriales, con alta promocin de la participacin comunitaria y deben ser ejecutadas de acuerdo con Planes de Salud a cargo de las autoridades locales (Alcalde y Secretarios).

5.11. Respecto a la direccin (rectora) se propuso la creacin de Consejos Nacional y Territoriales de Atencin Primaria en Salud.

6. CONCLUSIONES

6.1 Finalmente, y a manera de sntesis, es necesario reafirmar los ideales de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad y proyectar las polticas de salud ms all de la muy respetable concepcin y teora econmica dominada por los modelos lineales de discusin y recomendaciones. 6.2 Se abre un camino para desarrollar la Estrategia de Atencin Primaria de Salud como una poltica pblica, con su debida implementacin y un modelo de Evaluacin y Monitoreo, a partir de la definicin de una clara Lnea de Base. 6.3 Se precisa definir una Gerencia del Cambio y de la Transicin, por cuanto los procesos a desarrollar con los cambios legislativos toman un tiempo prudencial. Se plantea la importancia de desarrollar proyectos piloto, para el aprendizaje en la implementacin y evaluacin; particularmente en el campo de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud. 6.4 Adems, la salud debe ser un sector lder y comprendido como: Aquel que posee alto dinamismo interno. Moviliza y cataliza otros sectores. Es sensible al ambiente que lo rodea. Su influencia trasciende momentos, espacios y personas. Tiene en el eje del tiempo un recurso inagotable.

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Tiene reconocimiento poltico y comunitario. Orienta, sirve y transforma. Define mtodos de lectura de la realidad como oportunos, sencillos y vlidos. Comunica organizadamente y se organiza para comunicar Es reflexivo, crtico, real e innovativos. Tiene en el recurso humano su mayor riqueza. Administra el cambio, los conflictos y es proactivo. Plantea una visin, define una misin y objetivos, y concreta estrategias para la accin. Estandariza y ajusta segn sus vivencias, realidades y desafos. Genera justicia y cohesin social Genera riqueza econmica e intelectual

6.5. Es preciso concatenar, sincronizar y adaptar los diferentes componentes esenciales a la Reforma de Salud como un proceso de Salud Integral. Particular importancia debe darse al relacionamiento de la Atencin Primaria de Salud con la Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad; la Salud Pblica, la Prestacin de Servicios, el financiamiento y/o el Modelo de Aseguramiento, el mando y estructura organizacional del Sector Salud y el Modelo de Sistema de Informacin Gerencial.

7-BIBLIOGRAFIA Y NOTAS.

RECONOCIMIENTO Y GRATITUD: A los aportes y vivencias logradas durante 40 aos de trabajo de: Profesores, Polticos Salubristas, Comunidad, Compaeros de Trabajo y Formacin, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas, Epidemilogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional,

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personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la Salud Pblica y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pblica y a las Ciencias Sociales.

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la propuesta que el Valle del Cauca har a la Reforma del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, constituido por los doctores Manuel Llanos, Carlos Hugo Moreno, Oscar Bolaos, Esperanza Pinillos, Guillermo Llanos, Gabriel Carrasquilla, Edgar Ivn Ortz, Martha Jaramillo, Luis Alberto Tafur, Alberto Alzate y Luis Fernando Cruz. 20. Documento, adems, presentado durante el marco de la celebracin de los 50 Aos de la Escuela de Medicina y III Simposio de Investigaciones de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Cali, Octubre 2001. 21. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia". Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237 ed.: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993. 22. ECHEVERRY, Oscar. Ley 100: Quo Vadis? Colombia

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Universidad del Valle. Tesis de Grado para optar la epidemiologa, 1994, Claros Giraldo Luz Myrian.

Maestra en

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poblaciones pequeas y medianas en el marco de la visin mundial del agua. Cali, Octubre 2000; Cali, Octubre 2000; 4) 3) Jornadas Colombianas de Epidemiologa. Discurso Aniversario Cmara de Comercio de 5) Reuniones de Junta Directiva de Procali

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CAPITULO CUATRO: EPIDEMIOLOGY AND TECHNOLOGY ASSESSMENT.

1. INTRODUCCIN

El presente captulo incorpora conceptos y metodologas EPIDEMIOLGICAS, relacionadas con la evaluacin de las tecnologas en salud, y aspira despertar motivacin y trabajo en esta temtica vital para el mejoramiento de la prestacin de servicios de los salud, en especial para pases en va de desarrollo. En las ltimas cuatro dcadas y ante: los cambios del perfil demogrfico y epidemiolgico, la limitacin de los recursos econmicos, la elevacin de los costos de atencin y el uso indiscriminado de la tecnologa, se ha sentido la importancia y necesidad de evaluar las tecnologas en salud y en particular visualizar esta evaluacin segn el grado de desarrollo de los pueblos, la eficiencia, la efectividad y la equidad. As mismo, fenmenos como la globalizacin, el urbanismo, el envejecimiento, el hospitalocentrismo, la fragmentacin de la atencin y la mercantilizacin no regulada, son puntos esenciales para una discusin actualizada en este tema. Existen diferentes definiciones del trmino tecnologa. Connotan no slo la idea de componentes fsicos sino tambin de componentes lgicos. En este ltimo caso, se refiere a cosas intangibles como el conocimiento, la experiencia, las habilidades, los enfoques organizativos y las estructuras institucionales.

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Segn Galbraith115, tecnologa significa la aplicacin sistemtica a la prctica, del conocimiento organizado, cientfico o de otra ndole. En el contexto de la atencin de la salud se incluyen los conocimientos que pueden utilizar los oferentes de la atencin, as como los que usan las comunidades para resolver o aliviar los problemas de salud y para mejorar los niveles de salud y de calidad de vida. Es fundamental revisar aplicaciones prcticas a temticas como le evaluacin de tecnologas aplicables al ambiente o a programas como la Tuberculosis. Estos aspectos sern presentados en este captulo para discusin, anlisis y conclusiones.
2. DESCRIPCION.

Tratar el tema de la evaluacin de tecnologas en salud requiere, asimismo, la identificacin del marco conceptual de la salud. En nuestro caso, concebimos la salud como una empresa social 116. aunque sin descartarlo. Es as como la visin promocional y preventiva adquiere igual o superior importancia, frente al modelo curativo y de rehabilitacin, y frente a la visin de lograr en la Salud esquemas de sostenibilidad financiera, equitativos y con justicia social. Se presenta la evaluacin de Tecnologas desde un anlisis general y especifico aplicado a Amrica Latina y se discuten dos aplicaciones de evaluacin de Tecnologas aplicables a morbilidades prevalentes en nuestra regin y en enfoque ambientales vitales, en proceso de construccin.
115

Esta

perspectiva abarca una dimensin que supera el tradicional concepto mdico,

Galbraith, J., The new industrial state, New York, The New American Library Inc., 1977. 116 Guerrero, R; Cruz, L. F. La Salud como empresa Social. Universidad del Valle Fundacin Carvajal. Cali. Editorial FERIVA.2000

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3. ANLISIS GENERAL DE LA EVALUACIN DE TECNOLOGAS

En todos los tiempos se ha reconocido la importancia de la tecnologa en la vida de las sociedades; sin embargo, su nfasis ha sido mayor a partir de la dcada de los sesentas, como consecuencia de los avances logrados en el rea de anlisis de sistemas y en el de las tcnicas de proyeccin. Un especial significado se brind a los efectos imprevistos y de largo plazo de las tecnologas de escala empleadas. Aparecen varias definiciones sobre la evaluacin de las tecnologas. Segn Coates117, la evaluacin de tecnologas es una clase de estudios polticos, encaminada a examinar las consecuencias sociales, ticas, culturales y econmicas ms amplias de la introduccin de una tecnologa nueva o de la ampliacin o extensin de una existente. En esta visin, el concepto de evaluacin de tecnologa supera la observacin tradicional hacia la seguridad, efectividad y costos. Lee & Bereano118, plantean la importancia de no slo identificar las repercusiones, sino la planeacin de las mismas, tanto en sus beneficios como efectos adversos. Se constituye la evaluacin de tecnologas en una herramienta de poltica pblica social y en una forma para promover la participacin y la veedura de la ciudadana. Como las opciones tecnolgicas pueden constituir un estmulo y eje del desarrollo econmico, social y cultural de una sociedad, slo es posible fijar polticas, a partir
117

Coates, J. F., Technology assessment at the NSF, en Perspectives on technology assessment, Arnstein, S.R. & Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973. 118 Lee, A. M. P.; Bereano, L., "Developing technology assessment methodology: some insights and experiences, en Technology Forecasting Soc Change, 1981, pgs. 15-31.

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de un anlisis previo e integral de las diversas perspectivas tecnolgicas y sus repercusiones. Sin embargo, no existen recetas preestablecidas para el logro de estos propsitos evaluativos. Por el contrario, se considera la importancia de combinar tcnicas adecuadas al tema respectivo. Asimismo, se requiere definir algunos lmites para hacer factible los estudios de evaluacin dentro de los tiempos y recursos disponibles, dada la complejidad que esta materia puede alcanzar. Coates ha propuesto tomar como gua para la evaluacin de tecnologas un esquema que incluye diez pasos, a saber: Definicin y redefinicin del problema a considerar. Estudio de la tecnologa y de las alternativas pertinentes. Establecimiento de las repercusiones potenciales. Evaluacin de las repercusiones potenciales. Establecimiento de un modelo de toma de decisiones. Presentacin de opcin u opciones a ejecutar. Identificacin de sujetos de poblacin relacionados con la tecnologa. Definicin de macroalternativas que faciliten o impugnen los argumentos anteriores. Identificacin de variables exgenas que afecten la tecnologa escogida. Conclusiones y posibles recomendaciones.

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Arnstein et al.119, han propuesto un modelo ms dinmico, que muestra la naturaleza interactiva de estos estudios y lneas de accin paralelas. Se constituye de esta manera la evaluacin de tecnologas, no slo como una concepcin de ciencia pura sino como un arte donde se integran instrumentos en procesos que vinculan la intuicin, la sensibilidad y la creatividad. Otra consideracin general recomendada por Lee & Bereano, guarda relacin con la importancia de observar aspectos tales como: el horizonte temporal, el rea de influencia geogrfica, los sectores donde se prevn repercusiones, el contexto poltico y el enfoque adoptado para la evaluacin el cual puede estar orientado a la tecnologa o hacia el propio problema. La evaluacin de tecnologas en salud permite la utilizacin de la experiencia multidisciplinaria. Una de las primeras experiencias en esta evaluacin fue el estudio de las repercusiones del corazn artificial, realizadas en diferentes aos, por los Institutos Nacionales de Salud. A partir de la dcada de los setentas, la mayora de los pases desarrollados han establecido instituciones, tanto privadas como pblicas y acadmicas, dedicadas a esta tarea. En la actualidad existen redes internacionales y la Sociedad Internacional de Evaluacin de Tecnologas en Salud. La caracterstica ms relevante de la tecnologa en salud, es el proceso continuo de innovacin tecnolgica ligado a los avances de las ciencias biomdicas y fsicas. Este proceso se acompaa de una compleja reaccin en cadena y de una secuencia. Esta ltima se inicia con la innovacin, sigue con la difusin, la incorporacin de la tecnologa, su utilizacin masiva y el abandono o adecuacin de las mismas a las nuevas necesidades y avances del conocimiento.

119

Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P., A futures creative paradigm, en Perspectives on technology assessment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973.

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Un rasgo importante para la innovacin de tecnologas de salud lo constituye la edad, la enfermedad y la invalidez. Este aspecto afecta el estmulo necesario para el desarrollo de tecnologas orientadas a la prevencin y promocin de la salud. Adems, el gigantesco complejo mdico-industrial, promueve la prctica mdica antes que la prctica de la salud. Otro aspecto esencial lo constituye la inmensa inversin en la investigacin biomdica. En el informe sobre la salud en el mundo 2008, de la Organizacin Mundial de Salud, aparece en la pgina 13 un recuadro que se toma textualmente por cuanto nos brinda una idea clara y actualizada de la influencia de la industria farmacutica:

Recuadro 1.4 La gran fuerza econmica de las industrias farmacuticas y de material mdico: El gasto mundial en equipos y material mdico paso de US $145.000 millones en 1998 a US $220.000 millones en 2006: el 39% del total corresponde a los Estados Unidos; el 27%, a la Unin Europea y el 16% al Japn. Tan solo en los Estados Unidos, esta industria emplea a ms de 411.400 trabajadores, lo que supone ms de una tercera parte de todas las personas dedicadas a las biociencias en el pas. En 2006, los Estados Unidos, la Unin Europea y el Japn gastaron US $287, US $250 y US $273 por habitante, respectivamente en equipo mdico. En el resto del mundo el promedio de ese gasto es del orden de US $6 por habitante, y en el frica Subsahariana- un mercado con grandes posibilidades de expansin-, de US $2.5 por habitante. La tasa anual de crecimiento del mercado de equipos es superior a un 10%. La industria farmacutica tiene un peso an mayor en la economa mundial, est previsto que las ventas de productos farmacuticos aumenten y lleguen a situarse entre US $735.000 y 745.000 millones en 2008, con una tasa de

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crecimiento de entre un 6% y 7%. Los Estados Unidos son tambin el mayor mercado del mundo, pues a ellos corresponde cerca del 48% del total mundial: en 2005 el gasto en medicamentos por habitante ascendi a US $1141, lo que supone el doble que el de Canad, Alemania, o el Reino Unido y diez veces ms que el de Mxico. La atencin especializada y hospitalaria es vital para esas industrias, que dependen de los sistemas de prepago y de mancomunacin del riesgo como medios de financiacin sostenible para su expansin. Aunque este mercado est creciendo en todas partes, existen grandes diferencias de un pas a otro. Por ejemplo, el Japn y los Estados Unidos tienen de 5 a 8 veces ms Unidades de Resonancia Magntica por milln de habitantes que el Canad y los pases bajos. En cuanto a los Escneres para Tomografa

Computarizada, las diferencias son an mayores; el Japn tena 92.6 por milln de habitantes en 2002 y los Pases Bajos, 5.8 en 2005.Estas diferencias muestran que se puede influir en el mercado principalmente utilizando los incentivos adecuados de pago y reembolso y estudiando detenidamente las medidas de regulacin. En trminos de la difusin, los medios masivos de comunicacin, las actividades cientficas, las consideraciones de competencia y buena prctica mdica, las expectativas de los enfermos, la velocidad de difusin de la tecnologa versus las verdaderas necesidades de la gente, son factores caractersticos. Russell120 ha estudiado estas relaciones; sin embargo, no ha encontrado vinculacin alguna entre la tasa de difusin de la tecnologa y el tipo de morbilidad de las comunidades. Por el contrario, Rodrguez-Domnguez121 y otros autores, en

120

Russell, L., Technology in hospitals: medical advances and their diffusion, Washington, The Brookings Institution, 1979. 121 Rodrguez-Domnguez, J. S.; Vandale-Toney, J. L. G.; Durn-Arenas, A. P.; Lpez, S. P.; McNally, N.; Lpez-Cervantes, M., Disponibilidad y utilizacin de innovaciones tecnolgicas en atencin mdica en Mxico, Bol Of Sanit Panam ,1984, 4: 283-297.

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estudios realizados en Mxico, han encontrado diferencias en la velocidad de difusin de tecnologas en reas con mayor desarrollo socioeconmico. En general, se observa una presin mayor para difundir tecnologas ligadas a dispositivos y equipos mdicos, que las requeridas para impulsar tecnologas de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y de mecanismos de coordinacin y organizacin de los servicios. En cuanto a la incorporacin de las tecnologas o reconocimiento por los proveedores, es esta una etapa que requiere de definiciones de poltica pblica del gobierno o de los sistemas de seguros, o seguridad social, principalmente cuando se trate de sistemas de alto costo y consumos a gran escala (que requieren negociaciones econmicas trasparentes y claras). Es un perodo que requiere de mayor investigacin y manejado an de manera muy intuitiva. La utilizacin rutinaria y masiva de las tecnologas no ha sido suficientemente investigada. Este lamentable desconocimiento trae consecuencias frente a los beneficios en salud, el desperdicio de recursos y los riesgos para la seguridad. Las investigaciones con mayor grado de desarrollo han estado relacionadas con la utilizacin innecesaria de procedimientos de diagnsticos y teraputicos 122. As mismo se inicia el estudio frente a un modelo mercantilizado no regulado la temtica de la llamada Demanda Inducida No es raro encontrar procedimientos que aparecen aplicables a grupos de poblaciones especficas y que posteriormente se generalizan, con los

consecuentes resultados. Los desvos coronarios y las cesreas son un par de buenos ejemplos para ilustrar esta afirmacin.

122

Donabedian, A.; Wheeler J. C.; Wyzewianski, L., Quality, cost and health: an integrative model, en Medical Care, 1982. Frenk, J.; Pea, J., Evaluacin de tecnologa y calidad de la atencin, Washington, OPS, PNSP/85/30/25, 1985.

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Finalmente, completa su ciclo de vida el abandono de la tecnologa. En esta etapa se presentan fenmenos de resistencia al abandono, innovaciones incrementales, poco estudio del grado de utilizacin de la tecnologa abandonada y procesos de trasferencia tecnolgicas abandonadas en unas comunidades para ser empleadas en otras. Estas realidades y los avances que se han logrado al final y primera dcada del S XXI, del llamado: Reinicio de tecnologas adaptadas a los resultados cientficos o de la realidad, especialmente en el campo organizacional, tal como ahora se impulsa para reivindicar enfoques que como los de Atencin Primaria de Salud recobran su importancia ( conceptual, metodologa y de resultados) Dado que unas de las tecnologas de mayor actualidad es la que se aplica en las organizaciones , el Banco Interamericano de Desarrollo y el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, public en 2002, un Modelo de Evaluacin Organizacional : Marco para mejorar el Desempeo. Este es un modelo de cambio social y cultural, que se orienta a mejorar el

desempeo con una metodologa clara y definida para determinar las fortalezas y debilidades en el inicio de una actividad a favor del desarrollo, lo que permite a los beneficiarios responder a las crecientes presiones de los donantes, en relacin con la rendicin de cuentas y la utilizacin sustentable del financiamiento. En su contenido se examinan todos los aspectos del desempeo de las instituciones, incluyendo el entorno en el que operan, su capacidad, la gestin interna, la viabilidad financiera y la motivacin personal. As mismo se repasan los procedimientos d evaluacin desde la seleccin y la redaccin de las preguntas, hasta la recoleccin y el anlisis de los datos la propiedad de la evaluacin y la presentacin de resultados. En fin, se puede apreciar una gran cantidad de elementos y de factores

determinantes en el proceso de evaluacin de las tecnologas en salud. Deben ser objeto de mayor profundizacin y anlisis, ocupndose de manera especial de

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las consecuencias sociales y las repercusiones legales, ticas, econmicas, ambientales, sobre la calidad de vida, el bienestar psicolgico y el cuidado como individuo en su entorno de familia y grupo social; sin descartar las consideraciones previas, en trminos de efectividad, costos y seguridad. As mismo para destacar el lugar que en las tecnologas tienen los enfoques organizacionales, desplazados por la visin reduccionista de tecnologa, equipos y medicamentos

3.1.

LA

EVALUACIN

DE

TECNOLOGAS

EN

SALUD

DESDE

LA

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El desarrollo de los sistemas y de servicios de salud debe incorporar la temtica de tecnologas, como parte esencial de sus procesos de planeacin, organizacin, gerencia, liderazgo, evaluacin, monitoreo y seguimiento. Sin embargo, debe adaptarlas a sus realidades de recursos, de complejidad epidemiolgica, de

escenarios culturales, polticos y sociales, de la evolucin y desarrollo de sus sistemas de salud y seguridad social, de los avances en trminos de polticas pblicas de ciencia y tecnologa y de los procesos de cambio econmico, social y ambiental por los que atraviesan los pases en desarrollo123. Una especial consideracin se debe tener para Colombia, donde los vientos de la competencia, el mercado y las nuevas y anteriores normatividades marcan nuevos momentos y expectativas124.

123

Cruz, L., A propsito de las relaciones entre la apertura econmica y el desarrollo del sector social en Amrica Latina, en Colombia Mdica, 1994. BID, PNUD, Reforma social y pobreza, hacia una agenda integrada de desarrollo, op. cit. 124 Cruz, L. F., La Ley 100 en la visin de un salubrista, en Foro Nacional sobre la seguridad social en Colombia, Bogot, Fundacin Santaf, noviembre de 1994. Jaramillo, I., El futuro de la salud en Colombia, Bogot, 1994.

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La evaluacin de tecnologas en salud en Latinoamrica debe afrontar los retos y exigencias propias y de caractersticas totalmente diferentes de los que se presentan en los pases desarrollados. Para tal efecto, es preciso estimular los procesos multidisciplinarios requeridos, el intercambio de experiencias, la incorporacin de este tema en las universidades y en los servicios de salud, la relacin del tema con la participacin y veedura ciudadana y la generacin y desarrollo de enfoques metodolgicos apropiados. Adems, se precisa de tecnologas para personas sanas o enfermas y las que se requieren para uso masivo en la Salud Pblica, con los conocimientos y destrezas necesarias para su uso. Un listado de los problemas y prioridades de evaluacin de tecnologas en el tercer mundo son:

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Limitacin de recursos:

Mosaicos epidemiolgicos. (Patologa aguda, crnica y psicosocial) Multi-Morbilidad. Estilos y modos de vida (cultura y Diversidad tecnologa). Innovacin extranjera cultural: Medicina tradicional Sistema privado - pblico. Estructura de Redes de servicios. los sistemas de Modelo de Aseguramiento atencin Enfoque de la salud como industria Disponibilidad Informacin gerencial de datos Innovacin de Tecnologas costosas Capacidad Apropiacin con evaluacn incompleta o tecnolgica sesgada Tecnologas Instrumentos y aplicaicones con escasos desarrollos sociales

Tipos de morbilidad:

Prioridad de tecnologas Racionalidad para la ubicacin. Redes insuficientes. Enfoque preventivo y promocional limitado Patologa infecciosa (parasitaria). Efectos ambientales no cuantificados Fenomenos migratorios y polticos Efectos de cambios climaticos

3.2.

LAS METAS DE LA EVALUACIN DE TECNOLOGAS

Su importancia radica en las repercusiones legales, sociales, ticas, econmicas y ambientales de la tecnologa en salud y los efectos en la calidad de la vida, el bienestar sicolgico y el cuidado personal de cada uno. Adems, deben incluirse medidas de eficacia, seguridad y costo. En salud generalmente, el mdico o la autoridad de salud determinan con gran frecuencia la decisin en la adquisicin de tecnologas. Los costos en la

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tecnologa de salud son asumidos por el usuario, por el Estado a travs de subsidios pblicos y por enfoques de prepago.

3.2.1. La efectividad

La oficina de evaluacin de tecnologa de los Estados Unidos diferenci los trminos de eficacia y efectividad. En el primer caso se refiere a la probabilidad que individuos de una poblacin definida obtengan un beneficio de la aplicacin de una tecnologa mdica, es decir, un problema en condiciones ideales de uso. El segundo trmino se usa cuando esta probabilidad se mide en condiciones normales de aplicacin. Resaltando con esta diferencia las limitaciones que

pueden haber en trminos de recursos y capacitacin en el uso diario de la tecnologa. 3.2.2. La seguridad

Se refiere a la accin de la tecnologa en el aspecto fsico y psquico de las personas. Analiza la existencia de riesgos de accidentalidad con la tecnologa. El riesgo puede ser definido como la probabilidad de que se produzca un resultado o un inconveniente como consecuencia de uso de una tecnologa aplicada a un problema mdico en condiciones especficas de uso. Es un juicio de la aceptabilidad del riesgo en una determinada situacin. Por ejemplo, talidomida. Importancia de la evaluacin en la fase de innovacin. Problemas Iatrognicos: dao inducido por mdicos u otros profesionales de salud.

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3.2.3. Los costos

Este anlisis es un buen ejemplo de la diferencia de enfoque en la evaluacin de tecnologas entre pases desarrollados y no desarrollados. La terapia en UCI ha representado, en promedio, un incremento del 10% en los costos hospitalarios. Las respuestas a los problemas crnicos representan costos superiores al 60% de los costos totales en un sistema de aseguramiento. Las tecnologas aportan un incremento promedio del 50% en los costos de atencin en salud. 3.2.4. La repercusin social

Las repercusiones que no se reflejan en la efectividad, seguridad y costo y que incluyan consecuencias, ticas, culturales, polticas, sociales y econmicas secundarias, se denominan repercusiones sociales. Las tecnologas en salud tienen especial poder social y repercusin en trminos de su relacin con la vida y la muerte. Por ejemplo, una dilisis renal, trasplantes, planificacin familiar, fertilizacin in vitro, diagnstico prenatal, etc. 3.2.5. Los modelos de ciclo de vida

Son escasas las tecnologas que han demostrado ser la respuesta definitiva a un problema de salud; lo comn es el proceso contrario de innovacin que est ligado a los avances investigativos en biomedicina y fsica. Con cada innovacin se inicia una cadena sucesiva de repercusiones que generalmente terminan con el abandono de la misma y completando de esta

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manera un ciclo de vida, o reiniciando un ciclo de vida adaptivo que responda a ajustes organizacionales, cientficos o tcnicos. Este proceso dinmico tiene en cada etapa una serie de factores relacionados, que es preciso conocer para tomar las decisiones correspondientes, frente a cada tecnologa acogida. 3.2.6. La innovacin

En el sector de la salud la persistencia de una enfermedad, o la aparicin de una nueva y sus consecuencias, han sido el factor determinante para el desarrollo y la aplicacin de las innovaciones. Este proceso innovativo que parte de una necesidad (la cual se busca satisfacer); se nutre de los avances del conocimiento o de los resultados, en la realidad de los productos, procesos, prcticas o servicios. En la innovacin generalmente se realizan evaluaciones de tipo tcnico, econmico y social; sin embargo, ha sido cuestionada la validez de esta

evaluacin en este ciclo. El proceso de innovacin en los pases desarrollados es muy dinmico. En los Estados Unidos la FDA control en 1989, cerca de 70.000 dispositivos matriculados y cada ao agrega 5.000 a esta cifra., aunque estas cifras han disminuido en la primera dcada del Siglo XXI. El proceso de innovacin vara segn la clase de tecnologa. innovacin es lanzada al mercado llega al final esta etapa. Una vez la

3.2.7. La difusin

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La difusin de una tecnologa guarda relacin con: La importancia de los mtodos masivos de difusin, de los fenmenos sicolgicos en pacientes y profesionales de la salud. De la relacin con aspectos legales, de reglamentacin y ticos. De la velocidad de difusin segn la necesidad comunitaria (poblacin sujeto).

3.2.8. La incorporacin

Sucede cuando la tecnologa es reconocida por los proveedores de salud. La incorporacin puede pasar desapercibida cuando el impacto de la difusin o la fuerza de la innovacin es grande, o cuando produce efectos en extensos grupos poblacionales; por ejemplo: la floracin del agua, el trasplante de corazn, etc. 3.2.9. La utilizacin

Es una etapa mal documentada especialmente en el tercer mundo. En sta se muestran los beneficios en materia de salud de la tecnologa, se detectan riesgos y se redistribuyen recursos o consumen recursos crticos. En el proceso de utilizacin hay algunos aspectos que intervienen, a saber: El proveedor de tecnologas puede crear la demanda de servicios. La tecnologa, su relacin con el sector privado y con las reas urbanas o rurales. La importancia de tecnologa en grupos poblacionales especficos, ejemplo: cesrea, by pass coronario, grupos de pacientes especficos en una

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enfermedad) HTA y medicamentos con beneficio en una franja de cifras de tensin arterial. El anlisis en las distintas etapas del ciclo de vida de la tecnologa.

3.2.10.

El abandono

Revisemos algunas ideas a considerar en esta etapa: La proporcin del abandono de tecnologas es menor que la proporcin de ingreso de tecnologas. Trae consigo las implicaciones financieras, de seguridad. La obsolescencia artificial (sustitucin de partes de la tecnologa). Las implicaciones en el tercer mundo de esta obsolescencia artificial.

3.2.11.

El reinicio adaptativo de un nuevo ciclo de la tecnologa abandonada por razones tcnicas, organizacionales o culturales.

Revisemos algunas de consideraciones: El proceso de investigacin permite una adicin en la estructura qumica o en el instrumental o en el modelo organizacional , por ejemplo, lo sucedido con antibiticos como la tetraciclina, o procesos organizacionales que reviven como los enfoques de atencin domiciliaria y de atencin primaria ,

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que 2008 son nuevamente estimulados por la Organizacin Mundial de la Salud. Las evaluaciones de tecnologa importada, sin ninguna clase de evaluacin de sus repercusiones sociales. Las exigencias de completar esquemas completos de medidas sanitarias como el control prenatal con alto porcentaje de casos cerrados (pleno desarrollo del protocolo definido), o del manejo de la hipertensin arterial de acuerdo a protocolos oportunos, de calidad y completo para todas las etapas de prevencin. 3.3. ENUMERACIN DE ALGUNOS ENFOQUES METODOLGICOS

APLICABLES EN LA EVALUACIN DE TECNOLOGAS EN SALUD 3.3.1. Como se procede para la Evaluacin de Tecnologas en Salud en caso de no disponer de informacin y se requiera la aplicacin de la Estrategia de la Epidemiologa?

3.3.1.1.

Estrategia de la epidemiologia

Siguiendo los pasos del mtodo cientfico, el epidemilogo lo primero que hace es describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una etapa posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar o remover las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda la poblacin para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestacin de sus complicaciones.

Como en las dems disciplinas cientficas, en epidemiologa se pueden realizar estudios observacionales, en los cuales el observador se limita a registrar lo que

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sucede, sin intervenir, o estudios experimentales, en los cuales el investigador manipula unas intervenciones que se efectan en individuos o en poblaciones. Los estudios observacionales pueden ser de carcter puramente descriptivo, como en el caso de las estadsticas que publican los ministerios, o tener un carcter ms inquisitivo - analtico -, planteando hiptesis causales y diseos de recoleccin de datos especiales para responder a preguntas especificas.

3.3.1.2.

Tipos de estudios

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Epidemiologa Descriptiva

El primer paso para comprender la naturaleza de un problema epidemiolgico es describir las caractersticas de los individuos y de las poblaciones en los que ocurre la enfermedad o la complicacin, o sea, el estudio de la INCIDENCIA. Medir la incidencia, implica tener un mecanismo para contar la aparicin de enfermos cuya enfermedad se diagnostica por primera vez, como es el caso del registro poblacional de cncer.

Para comparar la incidencia entre diferentes poblaciones, o en la misma poblacin en diferentes pocas, se necesita contar con los denominadores apropiados para calcular que proporcin de la poblacin son los individuos que contraen la enfermedad por primera vez. Esta medida es la incidencia acumulada en una poblacin durante un periodo, y la usamos frecuentemente en los estudios de brotes o epidemias cuando calculamos la llamada tasa de ataque.

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El nmero de pacientes con infeccin postquirrgica, dividido entre el total de pacientes operados en un da, una semana, o un mes, es la incidencia acumulada en cada uno de esos periodos, y mide la probabilidad que uno tiene de infectarse, si es operado en ese hospital. Dependiendo de la duracin de la enfermedad, los enfermos recin diagnosticados se unen a los diagnosticados antes, vivos aun y con la enfermedad. Estos dos grupos conforman el total de enfermos de la

poblacin en un momento determinado.

A la suma de casos nuevos y antiguos de una poblacin la denominamos la PREVALENCIA, cuando hacemos la operacin de contarlos y estimar la proporcin de ellos con respecto al total de la poblacin. Cuando miramos las camas de un hospital y preguntamos por el diagnostico de los enfermos, estimamos la prevalencia de diferentes enfermedades en ese hospital y en ese momento. Igualmente estamos calculando prevalencia cuando hacemos una encuesta en la comunidad y contamos el nmero de nios con problemas de salud.

Describir la ocurrencia de la enfermedad, o de sus complicaciones, implica responder a las preguntas QUINES? son los afectados, CUNDO? resultaron afectados, y DNDE? ocurrieron los acontecimientos. A esta descripcin la denomina el epidemilogo la ubicacin en PERSONA, TIEMPO y LUGAR del grupo humano expuesto a una experiencia comn que los llev a enfermar o a complicarse. La vigilancia en salud pblica dedica casi todo su tiempo a manejar estos registros. Cuando logramos hacer una buena descripcin de quienes son las personas que enferman o se complican con mayor frecuencia, podemos empezar a sospechar algunas posibles causas de su estado de salud. Cuando todos estn enfermos o complicados, tambin podemos pensar que todos han estado

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igualmente expuestos a una misma causa, como el aire que se respira o el agua que se bebe. Si la enfermedad o la complicacin afecta solo a un grupo muy selecto, por ejemplo recin nacidos o pacientes cateterizados, el epidemilogo orienta su bsqueda a factores mucho ms especficos.

Una vez se conoce en quienes ocurre con mayor frecuencia el fenmeno estudiado, se procede a identificar en que periodo de tiempo aparece. Es muy diferente la epidemiologa de los fenmenos que ocurren en unas cuantas horas, una intoxicacin alimenticia o una arritmia cardiaca, o en das como el sarampin o una infeccin intrahospitalaria, o en dcadas como el cncer o las enfermedades cardiovasculares.

La agregacin temporal de la incidencia contribuye a clasificar las enfermedades como agudas o crnicas, de ocurrencia ocasional - epidmicas -, ocurrencia estacional o permanente - endmicas -. La medida que resume la dinmica en el tiempo de una enfermedad es su PERIODO DE INCUBACION, que mide el tiempo transcurrido desde el momento de la exposicin a una sustancia cancergena, a un agente infeccioso, o a una dieta inadecuada, hasta la aparicin de los primeros signos clnicos en el individuo. y de

Cuando se agrupan los periodos de incubacin de varios individuos, lo primero que se observa es que son variables, reflejando las diferentes magnitudes de la dosis a la cual fueron expuestos, adems de la variabilidad en la susceptibilidad de cada individuo. El tiempo que demoran en incubar la enfermedad el 50% de los expuestos que enferman, o sea la medida estadstica conocida como la mediana, es equivalente a una dosis-50 o dosis infectiva para la poblacin. Conociendo el periodo de incubacin de una enfermedad tenemos una herramienta para calcular la poca en la cual un grupo de individuos enfermos ha estado expuesto a una experiencia comn.

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Una vez que se conoce la distribucin de la enfermedad en las personas y en el tiempo, el siguiente paso es averiguar el lugar donde probablemente ocurri la exposicin de los afectados. Para averiguar si los enfermos provienen de lugares distantes o muy prximos, si estn expuestos solo al ambiente del hogar o tambin a la produccin de derivados del petrleo, o si estn en la misma sala del hospital o en salas separadas, se necesitan sistemas de informacin muy completos. Se necesita saber donde viven, trabajan, estudian, consultan y se hospitalizan los habitantes de un barrio, una ciudad, o quienes consultan a nuestro hospital. Con datos como estos se pueden realizar los estudios ECOLOGICOS, que son los ms utilizados en la actualidad para relacionar las exposiciones ambientales y txicas con el estado de salud de las personas. La descripcin de los factores del ambiente o de los lugares donde enferman los sanos, o se complican los enfermos, conduce finalmente a la descripcin de un grupo de afectados, en los cuales la incidencia de la enfermedad es mayor y que coincide con una edad, una ocupacin, un tiempo comn y a lo mejor, un lugar comn.

Epidemiologa analtica

La descripcin ayuda a generar hiptesis acerca de las posibles causas de la ocurrencia de la enfermedad. Para evaluar dichas hiptesis es necesario avanzar hacia estudios con un diseo muy riguroso que permita comparar la incidencia de

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la enfermedad en individuos expuestos, con la incidencia en individuos no expuestos a una posible causa. Estos son los denominados estudios de COHORTE, en los cuales se sigue a un grupo humano con diferentes niveles de exposicin, para evaluar si la incidencia es mayor en un grupo o en otro.

Cuando se mencionan los estudios de cohorte, el nombre que ms aparece en la literatura es el de Framingham, una ciudad cercana a Boston, donde se observaron obreros de la General Motors con diferentes riesgos para desarrollar enfermedades cardiovasculares relacionadas con el tabaquismo, la

hipercolesterolemia, hipertensin arterial y obesidad. Durante los primeros diez aos de seguimiento se registraron las enfermedades cardiovasculares que ocurrieron en el grupo, y se compar la cantidad de eventos nuevos entre los que tenan uno o ms factores de riesgo, incidencia en los expuestos, con la cantidad de eventos en los que no tenan el factor de riesgo, incidencia en los no expuestos. A esta razn entre las dos incidencias se le denomina riesgo relativo. Esta razn entre dos probabilidades, es una medida muy utilizada por las compaas aseguradoras para calcular la magnitud del incremento en los costos de las plizas de individuos con factores de riesgo declarados.

En infecciones respiratorias agudas altas es muy comn este enfoque, siguiendo durante algn tiempo a nios que viven en ambientes diferentes, no solo para ver si los agentes etiolgicos cambian, sino tambin para ver qu factores de riesgo familiar o social aumentan el riesgo de infectarse o de enfermar.

Los estudios de seguimiento, no solo son costosos, sino que a veces no se pueden realizar, porque la incidencia de la enfermedad que se estudia es muy baja. En otras ocasiones no es tico seguir a un grupo de individuos, expuesto a una causa conocida, solo para ver como se enferman, sin ofrecerles ninguna intervencin. En este caso se acude a un tipo de estudio denominado de CASOS

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Y CONTROLES, en el cual se compara el grado de exposicin a la posible causa en los individuos enfermos, - casos -, con el grado de exposicin en individuos sin la enfermedad estudiada, - controles-.

Si el sistema de vigilancia en salud pblica nos alerta que est aumentando la incidencia de malformaciones congnitas de tejidos blandos, el siguiente paso es tomar todos los casos de la malformacin a estudiar, y evaluar el ambiente a que estuvieron expuestas sus madres durante el embarazo. El grupo de comparacin controles-, estara conformado por nios sin la malformacin, y que nacieron por la misma poca del caso, en el mismo hospital, y a cuyas madres se les preguntar en igual forma que a las madres de los casos, por el ambiente a que estuvieron expuestas durante ese embarazo.

La comparacin entre los dos grupos no proporciona una medida como el riesgo relativo, ni podemos hablar de probabilidades de enfermar estando expuesto a la causa. Solamente podemos calcular la proporcin de los individuos enfermos que estuvieron expuestos a la posible causa, y comparar esta proporcin con la de los sanos o controles, que tambin estuvieron expuestos a la posible causa. La razn entre estas dos proporciones se denomina razn de desigualdades, o desigualdad relativa. Muchos prefieren llamarla por su nombre anglosajn, "odds ratio", por carecer de una buena traduccin. De todas maneras, la podemos seguir llamando "riesgo relativo", porque es una excelente

aproximacin al riesgo relativo que se calcula en los estudios de cohortes.

Los estudios de casos y controles no son una panacea. Los acechan muchas trampas, los famosos sesgos o errores introducidos por el observador o el entrevistado, de los cuales el ms grave es el sesgo de memoria. Por ejemplo, las madres de los nios afectados van a ser mucho ms cuidadosas en recordar a que estuvieron expuestas durante ese embarazo, que las madres de los nios sanos.

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ESTUDIOS EXPERIMENTALES

El tipo de estudio experimental ms usado en seres humanos es el ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIAMENTE - ECCA -, o " clnica trial " de la literatura en ingls, mediante el cual comparamos la eficacia teraputica de un nuevo medicamento en dos o ms grupos de enfermos, bajo la supervisin estricta de un comit de tica. Estos enfermos aceptan voluntariamente ser asignados mediante un sorteo con nmeros generados al azar - en forma aleatoria -, a un grupo que ser tratado con la nueva droga, o a un grupo que recibir el mejor tratamiento existente hasta el momento.

Los ECCA se disean en tal forma que ni el paciente, ni el mdico tratante saben que esquema teraputico est recibiendo el paciente - doble enmascaramiento -, ni tampoco conoce los grupos el encargado de analizar los datos, hasta el ltimo momento - apertura de los cdigos -, por lo cual se habla de triple enmascaramiento. Esta es la forma de minimizar los sesgos que pueda introducir el observador o el paciente, o quien analiza los datos.

La mayor limitacin, aparte del costo, de este tipo de estudios es que no se pueden evaluar terapias en enfermos muy severos. Adems los tamaos de muestra para encontrar diferencias cuando las terapias slo producen mejora marginal una sobre la otra, son muy grandes - 600 o ms pacientes -. Los ENSAYOS DE CAMPO - " field trials " -, son similares en su estructura asignacin al azar y enmascaramiento - a los ECCA, pero la diferencia es que intervienen a individuos sanos, a los cuales se quiere proteger, generalmente con una vacuna. El ms famoso de ellos fue el ensayo de la vacuna de poliomielitis en 1954, el cual muestra la magnitud y las dificultades de este tipo de intervenciones.

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La evaluacin de intervenciones que afectan a todo un grupo humano, no solo al individuo, recibe el nombre de ENSAYO COMUNITARIO - "community trial " -, y este tipo de intervencin es apropiada para evaluar las intervenciones educativas que emplean medios masivos de comunicacin. En los aos cincuenta se emple para evaluar el impacto de la adicin de flor a los acueductos en la aparicin de caries dental en dos comunidades -Knewburgh y Kingston - en el Estado de Nueva York. A pesar de sus elevados costos, son utilizados en la actualidad para tratar de evaluar la modificacin que puede producir en el comportamiento nutricional la informacin mediante medios masivos de comunicacin.

APLICACIONES

Hasta aqu hemos mostrado como se llega al conocimiento cientfico de un problema de salud por aproximaciones sucesivas, partiendo de la observacin hasta llegar a experimentos muy sofisticados. Para el practicante clnico es muy importante adems saber cmo utilizar la informacin proveniente de la literatura mdica para diagnosticar y tratar a sus pacientes. La evaluacin crtica basada en la Evidencia Clnica resume en forma clara estudios bien validados, producto de la revisin sistemtica de la literatura existente, o de los resultados de ensayos clnicos controlados aleatoriamente. Se plantea que existen cuatro niveles de evidencia, de acuerdo al tipo de estudios de donde proviene. La evidencia Categora A procede de ECCA y los hallazgos son aplicables a la poblacin donde se quieren aplicar las conclusiones. Requiere un buen nmero de estudios y de pacientes.

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La evidencia Categora B proviene de ECCA hechos con un nmero limitado de pacientes o en una poblacin diferente a aquella en que se van a aplicar los resultados. Requiere que exista un nmero suficiente de estudios para poder resumirlos en un ejercicio estadstico de meta-anlisis, cuyos resultados deben examinarse con cautela. La Categora C de evidencia viene de estudios no experimentales,

observacionales de casos y controles o de cohortes, no tiene la misma fuerza la evidencia para tratar a nuestros pacientes que las dos categoras anteriores, pero es muy til para detectar resultados negativos de terapias introducidas un tiempo atrs. La Categora D acude al consenso de expertos, cuando no existen otras fuentes de evidencia. 3.3.2. Cmo se procede para la Evaluacin de Salud en caso de disponer de informacin y se precise saber acerca de su validez, confiabilidad y no se disponga de tiempo y recursos econmicos, para tomar decisiones y actuar?

En primer lugar es necesario tener en cuenta las argumentaciones presentadas como: Aplicaciones en el tema antes tratado. En estos casos al igual que en toda evaluacin con informacin o evidencia disponible, se tienen en cuenta los siguientes elementos: Especificar el propsito de la evaluacin Especificar los criterios de seleccin de los estudios y la evidencia disponible, teniendo en cuenta las implicaciones para las conclusiones y alcance de las recomendaciones, segn los elementos que tratamos en Aplicaciones

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Formular un plan de bsqueda y obtencin de la literatura existente y disponible. Discusin, alcances y limitaciones, que se pueden lograr con la informacin disponible. Conclusiones y recomendaciones derivadas de los elementos antes tratados. La Fundacin Mexicana para la Salud, en sus Cuadernos Funsalud No 40 y con el aval de la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, de la Organizacin Panamericana de la Salud, en el texto: La Evaluacin de Tecnologas en Salud en Amrica Latina y el Caribe: Coleccin de Casos; presenta, adems de una valiosa recopilacin de casos de evaluacin de Tecnologas en Amrica Latina, el Cuadro #6 de la pgina 57,con un resumen de los principales vnculos de informacin relacionados con la Evaluacin de Tecnologas en Salud. Entre las tcnicas de bsqueda de informacin bibliogrfica se dispone de: ndex Medicus: publicado desde 1960 por la National Library of Medicine de los Estados Unidos y contiene ms 3000 revistas mdicas de todo el mundo. La consulta del ndice de materias requiere la utilizacin de un diccionario de trminos descriptores o palabras clave, Medical Subject Headings (MeSH), el cual aparece como suplemento al volumen de cada ao. Excerpta Mdica: se edita desde 1947 por la Fundacin Internacional Excerpta Mdica de Amsterdam, con ms de 4500 revistas mdicas. Tiene esta publicacin carcter selectivo y analtico y contiene una seleccin de libros. A diferencia del ndex Medicus, el ndice de materias sigue un criterio abierto. Tiene una base de datos que se denomina EMBASE Bases de datos bibliogrficas informatizadas: Se destaca es la base MEDLINE de la National Library of Medicine, la cual incorpora el ndex Medicus, el International Nursing ndex y el ndex to Dental Literature.

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Un complemento a la revisin bibliogrfica, lo constituyen: a- los artculos de revisin de temas y meta-anlisis. Un elemento a considerar en todas estas revisiones bibliogrficas, es el llamado sesgo de publicacin, el cual se define como el envo y publicacin selectiva de trabajos con resultados positivos. El Meta-anlisis, definido como un proceso de combinacin sistemtica y cuantitativa de estudios para extraer conclusiones. Sus fundamentos son: a-la recoleccin exhaustiva y sistemtica de datos originales; b- la cuantificacin de los resultados obtenidos; c-la obtencin de estimadores combinados de efecto a partir de estimadores de efecto de los estudios individuales. Los pasos que se siguen en un Meta-anlisis son: aIdentificacin y localizacin de los estudios originales; b-Seleccin de los estudios; c-Extraccin de los datos relevantes de los estudios individuales; d-Revisin de la calidad de los estudios; e-Evaluacin del grado de heterogeneidad entre los estudios; f-Obtencin del estimador combinado del efecto, g-Interpretacin de los resultados.

3.3.3. Observacin final

Las conferencias de consenso, los Juicios de expertos, el Mtodo Delphi, son otros mtodos de ndole cualitativo que pueden ser de gran utilidad, contando con actores idneos y pertinentes, para la evaluacin, toma de decisiones y accin, cuando el tiempo y los costos apremian. (Ser tratado en el captulo sobre Epidemiologia y Organizacin)

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4.

DISCUSION A PARTIR DE EXPERIENCIAS: ESTUDIO SOBRE EVALUACIN DE TECNOLOGAS EN SALUD. (PROGRAMAS AMBIENTALES Y COMUNITARIOS)

En general todo proceso de evaluacin incluye una serie de etapas, las cuales son aplicables cuando de Evaluar Tecnologas de Salud Pblica se trata, estn son: Especificar el propsito de la Evaluacin Especificar un diseo apropiado al propsito evaluado y a la realidad posible (costos, tiempo disponible para la toma de decisiones). Formular un plan de trabajo investigativo, incluyendo aspectos tcnicos y logsticos. Disear un esquema de discusin y anlisis de resultados Establecer conclusiones y recomendaciones. Con los anteriores elementos se hace una revisin de ellos en la investigacin: PROYECTO DE GESTION COMUNITARIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO BASICO EN COMUNIDADES DEL VALLE DEL CAUCA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DE LA LINEA DE BASE- CALI 2004 Investigadores principales: Anbal Valencia, Cecilia Gmez B, Alberto Alzate, Unidad ejecutora de Saneamiento (Director Ing. Alfonso Rojas) y Centro de Investigaciones Epidemiolgicas (Director M. Luis Fernando Cruz)

INTRODUCCION El abastecimiento de agua y saneamiento bsico con criterios de calidad son considerados esenciales para el mejoramiento de la salud pblica y el desarrollo

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social y se constituyen en unos de los principales objetivos de los planes de desarrollo en el sector de abastecimiento de agua y saneamiento, no solamente en Colombia, sino en los dems pases de la regin. Esta condicin ha derivado en las ltimas dos dcadas en una mayor atencin en el sector, que se manifiesta en un incremento significativo de las inversiones, conjuntamente con una reorganizacin institucional, que busca una mayor responsabilidad local.

En la actualidad, la gestin del agua implica tener en consideracin gran cantidad de variables y problemas: desde su uso domiciliario hasta su apropiacin como insumo productivo, como medio de recreacin, etc., asuntos estos que remiten el servicio de agua a su naturaleza de bien pblico de carcter no excluyente (las cuencas) y que llevan a que aspectos como el control de nacimientos y fuentes, la potabilidad, la contaminacin, la privatizacin de sus usos etc., sean elementos centrales en la definicin de una poltica pblica. En esta perspectiva, la gestin del recurso interesa a mltiples sectores de la sociedad, e involucra a diferentes actores por ser un bien pblico. Con el proceso de descentralizacin, se coloc a nivel local la responsabilidad de la prestacin de los servicios de agua y saneamiento bsico. Uno de los aspectos que se acepta es el hecho que la mayora de los municipios, en Colombia, recibi la responsabilidad de la prestacin de los servicios, sin un proceso de transicin mnimo que les permitiera potenciar y fortalecer su capacidad tcnica, administrativa y financiera (DNP-2532-1991) en Servicios Sostenibles de agua y saneamiento. Marco Conceptual, Min desarrollo, 1999. De otra parte, si se analiza la situacin del sector y sus implicaciones en la salud de la poblacin podemos observar que en el contexto rural Colombiano se tienen las coberturas ms bajas en acueducto (44%) y alcantarillado (19%) y una bajsima cobertura de agua de buena calidad (10%) . Los ndices de salud

relacionados con agua y saneamiento presentan amplias diferencias analizados

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por las diferentes regiones del pas. Si bien es cierto esto es un reflejo de la deficiente prestacin de los servicios de salud a la poblacin, lo es tambin de la inadecuada prestacin de los servicios de agua potable, saneamiento y saneamiento bsico en algunas regiones. En otros casos, en regiones donde se han mejorado las coberturas y calidad de los servicios de agua y saneamiento se esperara la reduccin de la contaminacin de agua potable y del ambiente, as como de la transmisin de enfermedades diarreicas y parasitarias. Sin embargo, los registros siguen presentando altos

porcentajes de estas enfermedades en la poblacin infantil, situacin que se puede explicar por el uso de tecnologas en los servicios de agua y saneamiento inapropiados o inaceptables para los usuarios previstos. Aunque queda mucho por aprender sobre la relacin entre servicios mejorados de abasto de agua y saneamiento y la promocin bien diseada e implementada de salud e higiene, lo que est claro es que para mantener una buena salud es necesario tener buenas prcticas de higiene. Abordar el tema implica conocer las prcticas de higiene para plantear una reorientacin de las mismas como parte de mejoramiento integral del servicio pblico del agua potable. Uno de los resultados del proyecto internacional sobre gestin comunitaria
125

encontr que en Colombia existen suficientes mecanismos reglamentados por la legislacin sobre la participacin ciudadana, pero que en la prctica, las dinmicas participativas estn ausentes o responden simplemente a iniciativas sociales espordicas o a esfuerzos estatales, estos ltimos con una fuerte tendencia tutelar a la accin colectiva, En otras palabras faltan actores motivados para intervenir en

125

El Rol de las comunidades en la Gestin de los sistemas de abastecimiento de agua a nivel rural en los pases en Desarrollo . Kenia, Camern, Nepal, Pakistn, Guatemala y Colombia . 2000 IRC-CINARA-

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la vida pblica local participativas.

que conozcan y apliquen los mecanismos y normas

La presente propuesta hace nfasis en la importancia de la gestin comunitaria para la prestacin de los servicios pblicos de agua y saneamiento, entendida como la capacidad de las comunidades para intervenir en la administracin de sus servicios pblicos con criterios de eficiencia, calidad y equidad tanto social como de gnero, que permite satisfacer las necesidades de todos los usuarios del sistema y reorientar sus prcticas de higiene relacionadas con agua y saneamiento. En este enfoque la organizacin de base comunitaria asume el control, la autoridad, la responsabilidad y la proyeccin de la prestacin del servicio, estableciendo relaciones horizontales con las agencias gubernamentales, no gubernamentales y la administracin local. Requiere igualmente este enfoque que las instituciones gubernamentales y ONGs que acompaen este tipo de gestin fortalezcan su capacidad de apoyo para desarrollar trabajos participativos que faciliten la adaptacin de conocimientos y herramientas derivadas de las disciplinas administrativas y tcnicas a la realidad de ese tipo de organizaciones. Para identificar las prcticas que implican riesgos de salud, se debe determinar participativamente la prevalencia de las enfermedades relacionadas con el agua y el saneamiento en las localidades del proyecto. En este contexto, la presente propuesta se enfoca el acueducto regional de Buenos Airees, Quebradanueva, Corozal y Vallejuelo, en el municipio de Zarzal, en el Valle del Cauca, de manera que se tenga el escenario para interactuar con varias comunidades rurales entre s y con la administracin municipal a la que pertenecen. La seleccin se defini conjuntamente con la UES y los funcionarios que trabajan en las zonas preseleccionadas. OBJETIVOS

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El objetivo general del proyecto de Gestin Comunitaria en Zarzal es fortalecer la gestin comunitaria para el mejoramiento de los sistemas de agua y saneamiento bsico en el rea rural, brindando las herramientas tcnicas y metodolgicas que interrelacionen aspectos tcnicos de la prestacin de los servicios con los aspectos socioeconmicos, culturales, de salud e higiene. El objetivo especfico del componente lnea de base" es elaborar un diagnstico de las condiciones sanitarias de las cuatro localidades seleccionadas,

relacionando la infraestructura existente y los comportamientos humanos relevantes con la prevalencia de enfermedades relacionadas con el agua, principalmente con las enfermedades de la piel y la enfermedad diarreica.

METODOLOGA

La estrategia metodolgica propuesta para el proyecto es participativa, con miras a la formacin de capacidades locales. El diagnstico de la lnea de base corresponde a la primera fase del proyecto, donde se realizan los diagnsticos sobre suministro de agua, saneamiento bsico e higiene. Para ello se realiz una encuesta a las viviendas por parte de los promotores de saneamiento, identificando las prcticas higinicas con el uso del agua y el saneamiento bsico y la prevalencia de enfermedades de la piel y enfermedad diarreica en un seguimiento de 2 semanas.

La encuesta incluye un primer formulario de caractersticas generales de la vivienda, sus habitantes y los servicios de agua potable, eliminacin de excretas, aguas grises y desechos slido, y un segundo formulario que registra enfermedades de la piel y diarreicas en el perodo de 14 das siguientes a la encuesta de vivienda. Las variables se introdujeron codificadas en una base de datos en Excel.

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Para el anlisis estadstico de los datos se emple el programa Epi Info 6. Las variables categricas se analizaron mediante proporciones con sus desviaciones estndar, y las variables continuas con promedio y desviacin estndar. La escala de estado sanitario de la vivienda (0 = psimo a 8 = excelente), es ordinal y se manej como tal mediante estadsticas no-paramtricas, al igual que todas aquellas variables, que a pesar de ser continuas, no se distribuyen normalmente como sucede a menudo en este tipo de encuestas a pequeas localidades.

La variable prevalencia de enfermedad diarreica se construy dividiendo el nmero de das-nio con diarrea en el seguimiento, dividida por el nmero total de das-nio observados en cada hogar. Como nivel de significancia estadstica para la bsqueda de asociaciones en el anlisis bivariado se tom el 5%, teniendo en cuenta que para el anlisis de la prevalencia de enfermedad se emplean los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para las proporciones y las comparaciones entre ellas. RESULTADOS CARACTERISTICAS ESTUDIADAS SOCIODEMOGRFICAS DE LAS LOCALIDADES

En las cuatro localidades estudiadas se encontr un total de 741 viviendas, habitadas por 787 familias (1.06 familias por vivienda), con un total de 3086 habitantes (4.16 habitantes por vivienda). De estos 394 (12.7%) son menores de 5 aos (Tabla 1). Esta estructura de poblacin corresponde a un patrn ms urbano que rural.
TABLA 1 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRFICAS DE LAS 4 LOCALIDADES

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VARIABLE

BUENOS AIRES

COROZAL

VALLEJUELO

QUEBRADA NUEVA

Nmero de viviendas Nmero de hogares Hogares por vivienda Nmero de habitantes Habitantes por vivienda Menores de 5 aos Menores de 5 por vivienda

47

141

336

215

54

142

366

225

1.15

1.02

1.11

1.08

208

507

1412

959

4.4

3.6

4.2

4.5

58

66

153

117

1.23

0.46

0.45

0.54

El nivel socioeconmico aplicado por los mismos participantes dentro de uno de los talleres a sus propios vecinos de localidad (Tabla 2), comprende a un grupo 1, conformado por vendedores informales y oficios domsticos, un grupo 2 con jornaleros agrcolas y microempresarios, un grupo 3 de pequeos propietarios, pensionados, empleados locales, y un grupo 4 compuesto por dueos de fincas o negocios comerciales grandes. En Buenos Aires existe un nivel cero

correspondiente a un pequeo grupo de invasores (4 familias), en su mayora indgenas, al igual que en Vallejuelo (3 familias).

TABLA 2 CLASIFICACIN SOCIOECONMICA DE LAS FAMILIAS

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GRUPO SOCIAL

BUENOS AIRES

COROZAL

VALLEJUELO

QUEBRADA NUEVA 28 146 2 16

1 2 3 4

39 2 2 0

46 48 39 3

40 197 77 19

En Buenos Aires segn esta clasificacin y la de los participantes en el trabajo de campo, existe un mayor nivel de pobreza, aunque en las otras tres localidades es el grupo 2 el predominante. En Vallejuelo (23%) y Corozal (27.6%) existe un grupo grande de familias en el nivel socioeconmico 3.

AFILIACIN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

En las cuatro localidades la afiliacin al SGSSS apenas llega al 54.7% (399/730) de sus jefes de hogar y al 44.5% (300/674) de sus familias (Tabla 3).

TABLA 3 PORCENTAJES DE AFILIACIN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD


AFILIADOS BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA 55.7% 45.5%

Jefe del hogar La familia

55.3% 52.3%

38.3% 28.5%

60.8% 49.1%

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Existen diferencias estadsticamente significantes entre las localidades (p< 0.001), debidas en gran parte a la baja cobertura de Corozal, tanto para el jefe como para sus familiares.

TENENCIA DE LA VIVIENDA

El 65.4% (479/732) de las familias habitantes son propietarias de su vivienda, y las diferencias entre la cuatro localidades son estadsticamente significantes (Chi2 = 19.70, p = 0.000195) debido al mayor porcentaje de propietarios en Quebradanueva (70%).
TABLA 4 TENENCIA DE LA VIVIENDA
TIPO BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA 70.0% 19.2% 10.8% 0%

Propia Alquilada Comodato Invasin

50.0% 11.0% 21.6% 17.4%

54.7% 29.9% 15.3% 0%

69.0% 16.4% 14.3% 0.3%

ABASTO DE AGUA La conexin al acueducto est por arriba del 90% en tres de las cuatro localidades, con la excepcin de los asentamientos irregulares de Buenos Aires (Tabla 5). Las pocas familias que no estn conectadas aducen razones de extrema pobreza para realizar los pagos. En todas las localidades existen quejas con respecto a la calidad del agua, pero destacan Vallejuelo y Quebradanueva con ms de 30% de un tercio de la

poblacin insatisfecha, no solo por la calidad del agua, sino tambin por la intermitencia del suministro, que en Quebradanueva no llega a 6 horas diarias en el 50% de los usuarios.
TABLA 5 ABASTO DE AGUA A LA VIVIENDA

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VARIABLE Conexin al acueducto Considera buena la calidad Hierve el agua para beber Paga tarifas regularmente Considera la tarifa adecuada Promedio horas de suministro Promedio litros Almacenados Nmero de llaves *

BUENOS AIRES

COROZAL

VALLEJUELO

QUEBRADA NUEVA

89.4% 86.4% 53.2% 95.6% 65.9% 20 621 2

99.3% 84.4% 63.8% 99.3% 89.6% 22 584 3

93.9% 61.1% 66.0% 96.4% 96.4% 21 1392 3

96.7% 66.2% 93.0% 96.2% 96.2% 5 1107 3

* 50% de los hogares tienen al menos este nmero de llaves. Los anteriores datos se apoyan en el hecho de que ms del 50% de las familias hierven el agua para consumo humano, siendo esta cifra del 93% en Quebradanueva. Pese a la insatisfaccin con el suministro, ms del 95 % de las familias pagan sus cuentas de acueducto, y el 66% y ms de los usuarios (96,2% en Quebradanueva) consideran el pago del servicio como justo. Prcticamente todos los habitantes (97%) tienen algn sistema de

almacenamiento de agua dentro o fuera de la vivienda y va desde los 10 litros hasta ms de 100.000 litros en las fincas con albercas grandes. Ms del 50% de los hogares cuentan hasta con 3 llaves de agua en sus domicilios. Cuando se pregunta a los usuarios su opinin sobre la junta administradora del acueducto local (en Buenos Aires no se hizo la pregunta), el 70% de los encuestados en Corozal, el 71% en Vallejuelo y el 69% en Quebradanueva, dicen estar de acuerdo con su desempeo. MANEJO DE EXCRETAS Diferente al abasto de agua, donde las coberturas superan el 90%, el manejo de excretas presenta diferencias estadsticamente significantes (Chi2 = 73.85, p = 0.000000) entre las cuatro comunidades (Tabla 6). Mientras Buenos Aires no tiene

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alcantarillado, Corozal y Vallejuelo tienen coberturas de 71.6 y 72.3 por ciento, y Quebradanueva de solo un 50%. El estado higinico de las instalaciones es malo en Buenos Aires (60% en buen estado) y mejor (82.7%, 80.0% y 87.8%) en Corozal, Vallejuelo y Quebradanueva respectivamente. En Buenos Aires, solo el 46% de las casetas sanitarias estn revestidas en ladrillo y cemento, pero en Corozal, Vallejuelo y Quebrada Nueva la proporcin que emplean estos materiales son del 88.3%, 89.8% y 79.2% respectivamente.
TABLA 6 PORCENTAJE DE HOGARES CON MANEJO DE EXCRETAS
BUENOS AIRES TIPO Campo abierto Letrina seca Inodoro a campo abierto Inodoro a tanque sptico Alcantarillado 72.5% 4.2% 24.4% 41.4% 14.8% 0% 22.7% 1.4% 2.7%. 0.5% COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA 4.3% 0%

12.7% 0%

0% 71.6%

0.9% 72.3%

2.3% 53.0%

En Buenos Aires solo un 25% de las instalaciones sanitarias se encuentran dentro de la vivienda, mientras que en Corozal, Vallejuelo y Quebradanueva se encuentran dentro de la vivienda el 67.7%, 63.2% y 62.8% respectivamente. MANEJO DE AGUAS GRISES Estos desechos se disponen en sistemas seguros (alcantarillado, pozo de absorcin o tanque sptico) en un 11.4% de las viviendas de Buenos Aires, un

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71.6% de las viviendas de Corozal, un 75.5% de las viviendas de Vallejuelo y un 60.7% de las viviendas de Quebradanueva. El resto de los hogares las derivan sin ningn tratamiento a ros y quebradas. DISPOSICIN FINAL DE RESIDUOS SLIDOS En Buenos Aires no existe servicio de recoleccin, y en Corozal solo un 10.6% de los vecinos tienen el servicio de recoleccin, mientras que en Vallejuelo (84.7%) y Quebradanueva (86%) la cobertura del servicio es alta. DOTACION DOMESTICA PARA EL MANEJO DE LA HIGIENE Como muestra la tabla 7, el nmero de viviendas con lavamanos, lavadero o lavaplatos es muy bajo en Buenos Aires. Solamente en Vallejuelo y Quebradanueva la cobertura de lavaderos es cercana al 100%. Son muy pocas las viviendas (87/741 = 11.7%) en las que existen los tres servicios lavamanos, lavadero y lavaplatos .
TABLA 7 PORCENTAJE DE HOGARES CON DOTACION DOMESTICA PARA EL MANEJO DE LA HIGIENE COROZAL VALLEJUELO BUENOS QUEBRADA AIRES NUEVA Lavamanos Lavadero Lavaplatos 17.0% 20.8% 31.1% 55.3% 68.0% 72.1% 55.8% 94.7% 64.7% 71.8% 98.1% 54.0%

HABITOS HIGINICOS En 283 viviendas de 714 hay jabn en el momento de la encuesta. Cuando se observa la presencia de jabn en la vivienda las proporciones varan (Chi2 = 24.62; p = 0.000018) entre las localidades: 19/47 en Buenos Aires (40.4%), 32/134

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en Corozal (23.8%), 127 /326 en Vallejuelo (38.9%) y 105/207 (50.7%) en Quebradanueva. Cuando se pregunta por el hbito del lavado de manos, el 49% de los encuestados en Buenos Aires responden que lo hacen sistemticamente antes de preparar o ingerir las comidas y despus de utilizar el servicio sanitario. Esta proporcin es ms alta en Corozal (73%), Vallejuelo (85%) y Quebradanueva (85%). Diferencia que de nuevo es estadsticamente significante (Chi2 = 115.10; p = 0.000000). MATERIALES DE LA VIVIENDA En los materiales se sigue observando la diferencia entre Buenos Aires con su asentamiento anormal y el resto de localidades: el bahareque y otros materiales como cartn o esterilla predominan (74.5%) en los muros, los pisos de tierra (44.7%) son muy frecuentes y en las cubiertas tambin predomina el zinc y otros materiales (70.2%). Las diferencias entre las localidades son estadsticamente significantes (p < 0.00001) para todos los materiales.
TABLA 8 MATERIALES DE LA VIVIENDA
BUENOS AIRES MATERIAL Muros Ladrillo Cemento Bahareque Otro Pisos Baldosa Cemento 4.3% 44.7% 12.1% 79.4% 22.7% 68.4% 18.6% 68.4% 19.1% 6.4% 29.8% 44.7% 27.0% 48.9% 13.5% 10.6% 38.1% 13.3% 44.2% 4.5% 40.9% 23.3% 24.2% 11.6% COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA

EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS

Otro Tierra Cubierta Teja Zinc Otro Puertas Metlicas Madera

12.8% 38.3%

6.4% 2.1%

1.5% 7.4%

2.3% 10.7%

29.8% 48.9% 21.3%

94.3% 5.0% 0.7%

93.5% 4.1% 2.1%

87.4% 6.5% 6.0%

19.6% 80.4%

63.1% 36.9%

46.2% 53.8%

42.3% 57.3%

ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Para poder evaluar la vivienda en su totalidad se construy un ndice de calidad de la vivienda, basados en la limpieza y la calidad de los materiales de muros pisos, cubiertas y puertas. Si los cuatro componentes se encuentran limpios, reciben 4 puntos, y si adems los materiales estn en buen estado recibe otros 4 puntos, para un total de 8 puntos (Muy buen estado). Si la limpieza o la calidad de los materiales estn ausentes en alguno de los cuatro componentes, comienza a rebajar el puntaje, hasta llegar a cero (0), cuando muros, pisos, cubiertas y puertas estn en mal estado y sucias (Psimo estado).
TABLA 9 ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA POR LOCALIDAD PUNTAJE 0 1 2 B. AIRES 24.4% 8.9% 6.7% COROZAL 4.4% 0.7% 1.5% VALLEJ 4.8% 1.5% 0.6% Q/NUEVA 5.3% 0.5% 1.9% TOTAL 6.1% 1.5% 1.5%

EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS

3 4 5 6 7 8

4.4% 8.9% 6.7% 13.3% 8.9% 17.8%

1.5% 7.4% 5.9% 7.4% 11.0% 60.3%

1.2% 13.0% 5.1% 5.7% 10.2% 57.8%

1.0% 12.6% 3.9% 9.2% 5.3% 60.2%

1.4% 11.5% 5.0% 7.5% 8.9% 56.5%

En la tabla 9, se presentan los puntajes para las cuatro localidades y se repite el hallazgo relacionado con el mal estado de la vivienda en Buenos Aires. Mientras en las otras tres localidades al menos el 50% de las viviendas estn calificadas con 8 puntos, en Buenos Aires el 50% de las viviendas solo tienen un puntaje superior a cuatro (4). Las diferencias son estadsticamente significantes (Chi2 = 41.73; p = 0.000000). Cuando se observa la presencia de contaminacin visible por basura, excretas humanas o de animales dentro o alrededor de la vivienda, los ndices de contaminacin son de 43.4%, 26.6%, 29.5% y 18.2% para Buenos Aires, Corozal, Vallejuelo y Quebradanueva respectivamente. La diferencia, estadsticamente significante entre ellas (Chi2 = 15.50, p = 0.0014), se mantiene debido al alto grado de contaminacin fecal en las viviendas de Buenos Aires. RELACIONES ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y LAS DEMAS VARIABLES DEL ESTUDIO De las 712 familias clasificadas por nivel socioeconmico solo 37 estn clasificadas como grupo 4, de estas 30 tienen sus viviendas en estado ptimo (81%). Igualmente 92 de las 137 familias en el grupo 3 (67%) tienen sus viviendas en estado ptimo. Del grupo 2 solo 217 de 382 familias (57%) tienen su vivienda en estado ptimo, y del grupo 1 solo 62 de 156 familias (40%) la tienen en ese estado. Lo anterior indica un gradiente entre el estado de la vivienda y el nivel

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socioeconmico que es estadsticamente significante (H de Kruskall-Wallis = 70.96, con 24 gl., p = 0.0000000).


TABLA 10 RELACION ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y EL NIVEL SOCIOECONMICO DE LAS FAMILIAS
ESTADO SANITARIO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL 22 5 4 4 26 8 19 6 62 156 18 5 6 3 48 23 25 37 217 382 2 1 1 3 9 5 7 17 92 137 1 0 0 0 0 0 3 3 30 37 43 11 11 10 83 36 54 63 401 712 GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 TOTAL

El estado sanitario de la vivienda no est asociado con ser o no propietario de la vivienda (H K-W = 9.78, p = 0.2805), pero est fuertemente asociado con estar conectado o no al acueducto (H K-W = 37.35, p = 0.00001) (Tabla 11A)

TABLA 11A RELACIONES ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y LAS OTRAS CONDICIONES SANITARIAS DE LA VIVIENDA

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ESTADO SANITARIO

SIN ACUEDUCTO

SIN ALCANTARILLADO

MALA HIGIENE EN SANITARIO

CONTAMINACION DE PISOS 70.7% 72.7% 45.5% 75.0% 35.5% 41.7% 35.8% 20.6% 15.8%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

20% 0% 0% 0% 3.7% 2.8% 9.3% 3.1% 2.5%

67.4% 63.6% 81.8% 60.0% 33.7% 44.4% 51.9% 29.7% 31.8%

78.1% 90.9% 50.0% 70.0% 32.1% 33.3% 8.6% 15.6% 5.6%

El no tener alcantarillado, tener mala higiene en el servicio sanitario y mostrar evidencias de la contaminacin de pisos por basura y materia fecal tambin estn asociados al puntaje de la escala, todos con valores estadsticamente significantes. En la Tabla 11B puede verse que el puntaje del estado sanitario tambin est asociado a los hbitos higinicos como el lavado de manos (H-KW = 193.3, p = 0.000000) y a la presencia de jabn para el lavado de manos (H-KW = 49.88, p = 0.000000).

TABLA 11B RELACIONES ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y LOS HABITOS HIGIENICOS

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ESTADO SANITARIO 0

LAVADO DE MANOS 40.9%

EXISTE JABON 41.0%

INDICADOR

B. AIRES

COROZAL

VALLEJUELO

Q/NUEVA

TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8

45.5% 63.6% 20.0% 69.9% 77.8% 77.8% 82.5% 89.6%

18.2% 45.5% 44.4% 44.9% 47.1% 48.1% 54.8% 71.1%

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD

La prevalencia de perodo representa el nmero de personas-da consideradas como casos en cualquier momento durante el perodo, dos semanas, dividido por el nmero total de personas-da en el seguimiento durante ese tiempo. En los hogares con nios menores de 5 aos se instruy a las madres para llenar un sencillo formato con el nombre de los nios y los das que estuvieron enfermos durante las dos semanas que dur la observacin.

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Menores de 5 aos

14

34

93

70

211

Nios-da Observacin

196

476

1302

980

2954

Nios-da Con diarrea

41

45

65

160

Prevalencia Diarrea %

20.91

9.45

4.99

0.91

5.41

Intervalo de Confianza 95% 15.44-27.28 6.97-12.44 3.87-6.31 0.42-1.73 4.62-6.27

Prevalencia Enf. Piel %

13.77

1.68

21.58

0.51

10.86

Intervalo de Confianza 95% 9.27-19.40 0.72-3.28 19.37-23.91 0.16-1.18 9.76-12.04

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PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DURANTE UN PERIODO DE DOS SEMANAS OBSERVACION EN LOS HOGARES CON NIOS MENORES DE 5 AOS, EN LAS CUATRO LOCALIDADES DEL ESTUDIO.

En total se siguieron 211 nios que aportaron 2954 nios-da de observacin, presentando en total un nmero de 160 nios-da con diarrea. El dato de prevalencia incluye varios nios que tuvieron ms de un episodio de diarrea durante el perodo de observacin. En total la prevalencia fue del 5.41% de los nios observados con diarrea, siendo la prevalencia de diarrea Buenos Aires de 20.91% (IC 95% 15.44-27.28), o sea 22 veces superior a la localidad con menor prevalencia que fue Quebrada Nueva con una prevalencia de 0.91% (IC 95% 0.421.73). La prevalencia en Corozal 5.41% de los nios observados con diarrea, siendo la prevalencia de diarrea Buenos Aires de 20.91% (IC 95% 15.44-27.28), o sea 22 veces superior a la localidad con menor prevalencia que fue Quebrada Nueva con una prevalencia de 0.91% (IC 95% 0.42-1.73). La prevalencia en Corozal (9.45%) y Vallejuelo (4.99%) se situ en valores intermedios entre estos dos valores extremos que posiblemente representan en el perodo de muestreo los ms alto y lo ms bajo en prevalencia de enfermedad diarreica que ocurre a lo largo del ao en la regin, considerando las condiciones de extrema pobreza y malas condiciones sanitarias de Buenos Aires. Las enfermedades agudas de la piel como la piodermtis, que estn relacionadas tambin con factores como el suministro de agua y el saneamiento, se presentaron en un 10.86% de los nios, debido a la prevalencia sumamente elevada de Vallejuelo, donde se present un brote de escabiosis durante el seguimiento, con prcticamente uno de cada 5 nios afectado ( 21.58% con IC del 95% entre 19.37 23.91), o sea ms de veinte veces la prevalencia de Quebrada Nueva ( 0.51%), la localidad con mejores indicadores de salud. Los nios de

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Buenos Aires tambin tienen una prevalencia alta de enfermedades de la piel (13.77%, con IC 95% 9.27 19.40). Cuando se relaciona la prevalencia de enfermedad diarreica con el nivel socioeconmico (Tabla 13), se advierte como existe un gradiente desde el grupo cero hasta el grupo 4, teniendo los del grupo cero (invasores e indgenas de Buenos Aires) una prevalencia de 16.07% (IC 95% 7.62 28.32), cuatro veces mayor que la del grupo social 3 que es de 3.45% (IC 95% 1.94 5.63). En el grupo social 4 hay muy pocos nios y ninguno enferm de diarrea.

TABLA 13 PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA SEGN NIVEL SOCIO ECONMICO

NIVEL SOCIO ECONOMICO GRUPO 0 GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO3 GRUPO4

Menores de 5 aos

39

133

31

Nios-da Observacin

56

546

1862

434

56

Nios-da Con diarrea

76

60

15

Prevalencia Diarrea %

16.07

13.91

3.22

3.45

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Intervalo de Confianza 95%

7.62-28.32

11.12-17.11

2.46-4.12

1.94-5.63

--

Los nios cuyas familias no estn afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen una prevalencia de 7.84% (IC 95% de 6.43 9.44), la cual comparada con los que si estn afiliados (3.63% con IC 95% entre 2.77 4.66) tienen una prevalencia del doble (2.16 veces) y estadsticamente significante (IC 95% para la relacin de prevalencia de 1.57 - 2.98).

Igualmente la prevalencia de diarrea se encuentra asociada con la calificacin del estado sanitario de la vivienda (Tabla 14), siendo ms alta la prevalencia en los puntajes ms bajos. Los nios en viviendas con puntajes de cero (0 = psimo estado), sumados a los de puntaje uno y tres ( 1-3 = mal estado), tienen una prevalencia de 10.05% (IC 95% 7.21-13.53), comparada con la prevalencia en las viviendas con puntaje de 8 ( muy buen estado), con una prevalencia de 3.57% (IC 95% de 2.68 4.64), la cual es 2.81 veces (IC 95% para la razn de prevalencia:1.86 - 4.27) mayor y significante estadsticamente.
TABLA 14 PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA SEGN EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA
ESTADO 0 SANITARIO 22 Menores de 5 aos 1 4 3 1 4 29 5 11 6 17 7 14 8 106

308 Nios-da Observacin

56

14

406

154

238

196

1484

17 Nios-da

21

27

12

53

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Con diarrea

5.51 Prevalencia Diarrea %

37.5

6.65

5.84

3.36

6.12

3.57

3.2Intervalo de 8.6 Confianza 95%

24.951.4

4.4-9.5 2.7-10.8

1.4-6.5

3.2-10.4

2.7-4.6

El adecuado lavado de manos tambin se encuentra asociado a una prevalencia baja de enfermedad diarreica, siendo la prevalencia entre los que se lavan casi nunca o pocas veces de 9.57% (IC 95% de 7.49 11.99) comparada con la prevalencia de 3.99 % (IC 95% de 3.22 4.89) entre los que se lavan un nmero adecuado de veces, o sea una razn de prevalencia de 2.39 veces (IC 95% 1.74 3.24) mayor y significante estadsticamente.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El presente estudio refuerza la propuesta de estudiar comunidades rurales nucleadas y dispersas a travs de mtodos que vayan ms all de la encuesta tradicional, incluyendo talleres, charlas con los vecinos y juegos que faciliten el conocimiento de las condiciones de vida y la cultura local. La encuesta de prevalencia por muestreo tiene muy poco sentido en estas cuatro localidades, situadas sobre una misma vertiente y sobre las mrgenes de la Carretera Panamericana, pero que difieren totalmente la una de la otra. Buenos Aires con carcter prcticamente de invasin, Corozal una aldea dormitorio, Vallejuelo una comunidad establecida y consolidada de tipo ms urbano y minada por el desempleo, y Quebrada Nueva, mezcla de los anteriores, inestable en poblacin y

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en servicios. Lo nico comn a las cuatro localidades es la ausencia de liderazgo colectivo en sus moradores y la fragmentacin en pequeos vecindarios.

Los instrumentos de recoleccin de datos, particularmente el taller de clasificacin socioeconmica de los vecindarios, la escala de saneamiento de la vivienda y la encuesta de prevalencia de enfermedades durante dos semanas, resultaron particularmente tiles y pudieron ser comparados entre s mostrando coherencia interna y buena relacin en trminos estadsticos con los hallazgos del estudio.

En cuanto a los hallazgos, la enfermedad diarreica aguda est asociada realmente con la pobreza: es ms alta en Buenos Aires, es ms alta en los grupos sociales 0, 1 y 2, en los que no tienen seguridad social en salud, en los que tienen una vivienda en malas condiciones y en quienes no se lavan adecuadamente las manos, bsicamente porque no tienen un lavamanos en casa. Asociar la enfermedad diarreica sola a la presencia o ausencia de agua potable o a la disposicin de desechos, es limitar el concepto de su causalidad. Es necesario considerar la vivienda en su totalidad como el entorno inmediato de estos nios y sus familias, no solo sus servicios higinicos.

El taller de prcticas higinicas que se inici durante el presente estudio tiene que continuar permanentemente, en manos de las promotoras de salud y alimentado con los resultados de la presente encuesta. Los resultados de este proyecto de saneamiento ambiental no pueden entenderse aisladamente de la problemtica ambiental: la cuenca hidrogrfica, el acueducto y las comunidades de usuarios forman un todo para el anlisis de riesgos futuros. Igualmente junto a la problemtica ambiental tiene que discutirse la seguridad alimentaria y la poltica de empleo para entender su dinmica

4. CONCLUSIONES.

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4.1 En la actualidad, especficamente en el rea de la Atencin a la Salud, los requerimientos, necesidades y las exigencias de la tecnologa, constituyen un reto que es necesario afrontar, si se pretende construir una mejor calidad de vida de las sociedades. 4.2 Los avances de la ciencia, su velocidad de cambio, la aceleracin de la tecnologa biomdica, los fenmenos de globalizacin de mercados, economas y culturas, las crisis financieras a flor de piel alcanzando a los Estados, la ligazn entre el desempeo de actividades ligadas a instrumentos del mundo tecnolgico, los servicios y estrategias integralmente tecnificados, le fijan a las naciones un panorama con alta relevancia en la vida cotidiana del universo tecnolgico. 4.3 La existencia de un peligro permanente, derivado de tecnologas no evaluadas y que no reconocen las repercusiones sociales, especialmente en los pases en desarrollo, plantean nuevos retos y realidades. 4.4 La claridad conceptual para la accin de la salud y la consolidacin de su cultura, permiten identificar acciones decisivas de salud, relacionadas con tecnologas sanitarias, entre las que se destaca la educativa aplicada a la enseanza masiva, las tcnicas para la comunicacin de riesgo y el estmulo de factores protectores; la tecnologa mdica tanto desde el punto de vista de equipamiento como de procedimientos y de la incorporacin de aspectos ticos y humanos en su aplicacin; la tecnologa paramdica, con elementos de apoyo y de aplicacin de trabajo en equipo; y finalmente la tecnologa organizacional, que identifica al talento humano como su eje esencial, y a los modelos de organizacin para aportar respuestas de calidad, oportunidad y satisfaccin a los

requerimientos y necesidades de la salud. sta concepcin hace referencia a la dinmica de los servicios, los recursos, los procesos y programas de salud, y el esquema de flujo de la referencia y contra referencia unida a Sistemas de Informacin para la decisin y la accin eficiente, eficaz y equitativa.

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4.5 La evaluacin de tecnologas en salud no puede considerarse un proceso completo, si no incluye las diversas etapas que sigue el desarrollo de una tecnologa, y el contexto social dentro del cual estn insertas. 4.6 La evaluacin de tecnologas en salud incluyen las herramientas clsicas del anlisis econmico a saber: minimizacin de costos, anlisis de costo -efectividad, anlisis costo beneficio, estudios de costo utilidad, y el anlisis de la carga de enfermedad mediante la herramienta de aos de vida saludables perdidos.

5. Bibliografa 1. ARAUJO, M. Management of waiting lists for coronary artery bypass: A systematic review of the literature. Health technology Assessment Unit (ETESA). En La Evaluacin de Tecnologas en Salud en Amrica Latina y el Caribe. Coleccin de Casos. Cuaderno FUNSALUD No. 40. Ciudad de Mxico. 2003. 2. Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P (1973)., A futures creative paradigm, en Perspectives on technology assesment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973. 3. Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P., A futures creative paradigm, en Perspectives on technology assessment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973. 4. BID, PNUD, Reforma social y pobreza, hacia una agenda integrada de desarrollo, op. cit. 5. Coates, J. F (1973). Technology assesment at the NSF, en Perspectives on technology assesment, Arnstein, S.R. & Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973.

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methodology: some insights and experiences, en Technology Forecasting Soc Change, 1981, pgs. 15-31. 24. PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN CALI. Informe mensual de la Asesora de Alberto Alzate S, coautor con ngela Mara Cruz L, del Libro Epidemiologia y Servicios. (periodo 1 a 30 de Octubre de 2005) 25. Publicacin: Divisin de Desarrollo de Sistemas y servicios de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud.

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CAPITULO CINCO: EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS.

1. INTRODUCCIN. El formidable tema de la organizacin relacionado con la salud pblica y con la disciplina epidemiolgica y demogrfica, es sustancial y predominante. El proceso de crecimiento, complejidad y cambio que ha tenido la cultura y la organizacin ligada a la salud, est vinculado a la sensible y activa frmula de la asociacin. De all debi haberse derivado la secreta sabidura y el beneficio que ha ido dejando el hbito de la vida en comn, con reparticin del trabajo, jerarquizacin de los integrantes y asignacin de funciones de sus componentes para la bsqueda del beneficio colectivo. As mismo, se ha evolucionado a formas de organizacin que maximicen los resultados, incorporen a los seres humanos con los ideales de salud que desean alcanzar, racionalicen los costos , incorporen modelos de autocuidado y hagan frente con racionalidad cientfica y humana a la aplastante influencia de los modelos consumistas del mundo de los medicamentos y de la tecnologa aplicada sin ninguna clase de evaluacin de las repercusiones sociales , que ella puede traer , especialmente en pases en desarrollo.

En el presente texto haremos una revisin sobre las diferentes teoras y planteamientos, que se han hecho desde un punto de vista empresarial, sobre el tema de la cultura de la organizacin y se identificaran aportes que la disciplina epidemiolgica puede brindar a la organizacin. Un particular espacio se brindar a la concepcin de Gerencia Social.

2. CONSIDERACIONES GENERALES

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El ser humano no vive aisladamente sino en continua interaccin con sus semejantes, inmersos todos dentro de ambientes econmicos, sociales, poltico y culturales y pasa la mayor parte de su tiempo relacionndose con organizaciones. Las personas nacen, crecen, son educadas, trabajan, se recrean y se identifican con unos ideales, dentro de las organizaciones. Independientemente de los objetivos lucrativos, sociales, polticos, religiosos, etc. Las organizaciones interrelacionan personas para lograr sus objetivos.

Una organizacin existe cuando hay personas capaces de comunicarse; dispuestas a contribuir con la accin al logro de propsitos y objetivos que conscientemente han decidido lograr, en procesos permanentes de acercamientos y aproximaciones.

Las contribuciones de cada miembro de la organizacin varan significativamente en funcin no slo de las diferencias individuales existentes, sino tambin de las identidades y compromisos individuales y de grupo con la filosofa corporativa que le caracteriza, los objetivos que se proponen y el modo de operar y activar las acciones en los ambientes respectivos. 126

As, las organizaciones son formadas por personas y grupos para sobreponerse a sus propias limitaciones, que son algo ms que la simple suma de sus partes. Existe una enorme variedad de organizaciones: industriales, de servicios, religiosas, militares, de accin social, polticas. Todas ellas ejercen un impacto en la vida de los individuos y de la sociedad. Asimismo, los individuos y los grupos sociales con sus maneras de pensar y actuar, los influencian y determinan en grado importante 127.

126

Bertalanffy, L. V., General system theory, 1956. Katz, D.; Kahn, R., Psicologa social de las organizaciones, Sao Pablo, Atlas, 1970. 127 Chiavenato, Y., Administracin de recursos humanos, Mxico, McGraw-Hill, 1988.

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La organizacin es un conjunto organizado, con su propia dinmica o accin, que busca resultados128. En la organizacin hay correspondencia con un grupo humano constituido conscientemente con el propsito de lograr unos objetivos. Para estos propsitos tiene en cuenta:

Una identidad y filosofa corporativa que les oriente (principios y valores). Unas lneas de interrelacin y reglas de juego. Unos papeles, compromisos y tareas a realizar. Unos tiempos, espacios y momentos. Un sistema de comunicacin y coordinacin. Unos criterios de gestin y gerencia, de evaluacin, de control de resultados y de progresos.

En la accin de organizar y obtener resultados, la organizacin define unas etapas, busca una cohesin y un permanente proceso de estandarizacin e innovacin que brinde orden y oportunidades permanentes de cambio y ajuste, de acuerdo con las realidades del ambiente que les rodea.

En este orden de ideas, aparece la estructura como un conjunto de elementos y de interacciones relativamente estables en la organizacin. Estos elementos estructurales pueden ser:

Formales: bien definidos, oficiales, definidos de antemano. Informales: espontneos, flexibles, mal definidos. Tangibles: elementos fsicos y tcnicos. Intangibles: sistemas de valores.

128

Bartoli, A., Comunicacin y organizacin, Buenos Aires, Pardos, 1992.

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Estas estructuras interactan de manera didctica con aspectos no slo estratgicos y ambientales sino tambin culturales, sociales, econmicos y polticos. La estructura, entonces, es inseparable del funcionamiento y los procesos dentro del ambiente

concreto en el que acta y se desarrolla.

Las organizaciones constituyen una clase de sistema social y a su vez un sistema abierto. Estas dos caractersticas son elementos afines e identificables en el sector de la salud. ste es reconocible como un sistema abierto, en constante intercambio con su entorno, con gran movilidad y estrictamente relacionado con el concepto cultural que de la salud se tenga (tanto en la perspectiva de la cultura de la enfermedad como de la cultura de la salud).

2.1.

La evolucin de las teoras de la organizacin

En el mundo occidental durante el siglo XX se han realizado en diversos trabajos e investigaciones relacionadas con la organizacin.
La corriente racionalista clsica

La principal caracterstica de esta corriente guarda relacin con los principios tradicionales de la divisin social del trabajo. Con esta visin se lleva a extremo la especializacin de las tareas y las funciones, las cuales se encuentran definidas como reglas y procedimientos escritos.

Todos los aspectos de la actividad de la empresa se encuentran determinados segn la divisin de funciones, la divisin entre actividades de planeacin, ejecucin y control y segn la divisin de las diferentes actividades de la ejecucin.

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Los principales exponentes de esta corriente son F. Taylor y M. Weber. ste ltimo resalta los mritos de la burocracia fundamentada en un control jerrquico, la formalizacin escrita y la definicin del trabajo con sus responsables129.

manera de sntesis, las bases fundamentales de esta corriente clsica de la

organizacin son:

El trabajador es un ser racional que tiene una conducta lgica. El trabajador tiene motivaciones econmicas. Los individuos requieren de un sistema de control de sus actividades. La productividad y el respeto por los procedimientos son la mayor manera de apreciar la eficacia de la conducta del trabajador.

La base para optimizar una organizacin descansa en:

La divisin del trabajo basada en la especializacin. La estructura jerrquica que relacione cada trabajador con un nico responsable. Las reglas y procedimientos escritos. La racionalidad de las decisiones fundada en informacin operativa formal (por ejemplo, los informes).

El gran mrito de Taylor consisti en analizar el trabajo humano desde una perspectiva de comprensin y experimentacin. Sin embargo, sus crticos cuestionan a esta

escuela por tener una visin demasiado tecncrata e impersonal. Taylor pensaba que la prosperidad del trabajador estaba relacionada con la de la empresa.

129

Taylor, F.W., The principles of scientific management, Scientific management, Harper, 1947. Weber, M., Wirtschaft und gesellachaft, Tubinga, J.C.R. Mohr, 1922.

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En la perspectiva histrica esta corriente aparece en una poca en la que miles de hombres y mujeres provenientes de un medio rural (caracterizado por la falta de recursos, higiene y autonoma personal) se lanzaron en busca de empleo a las empresas, e incluso, al duro trabajo de las minas.

Esta teora organizacional trataba de sentar las bases para una produccin conforme a unas necesidades poco diferenciadas del mercado, esto es, una mano de obra poco educada, poco calificada y bajo nivel de vida.

Las escuelas del comportamiento de los aos treinta

La escuela racionalista clsica genera una serie de reacciones que se van concretando entre los aos 1924 y 1932, como consecuencia de experiencias prcticas y vivencias empresariales. Se destaca la experiencia Hawthorne, descrita y analizada por Elton Mayo 130. En esta experiencia se examinaron las relaciones entre las condiciones de trabajo y la productividad de los obreros; asimismo, se logr mostrar la clara relacin entre los cambios introducidos y la eficacia del trabajo. Se demostr la importancia en la organizacin para el logro de sus objetivos de los siguientes aspectos:

La participacin como una tcnica para la motivacin. Los fenmenos de liderazgo en los grupos de trabajo. La influencia del grupo en el trabajo de cada individuo. La presencia de factores informales relacionados con la motivacin. Las propuestas de cambio para romper la rutina de la organizacin.

130

Mayo, E., The human problem of and industrial civilization, MacMillan, 1933

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Los fenmenos temporales de la productividad.

De otra parte la divisin de las tareas y la rigidez de la organizacin Taylorista son cuestionadas. Dubreuil propuso en 1935 hacer del obrero un pequeo patrn, suprimiendo el asalariado mediante un sistema de participacin en los beneficios de la empresa. Esta propuesta fue considerada irreal, sin embargo, dio paso a la idea de grupos semiautnomos dentro del marco de salarios.

Abraham Maslow propone en 1943, la pirmide de jerarquizacin de las necesidades humanas y la visin ascendente de las mismas en virtud de la cual, mientras los niveles ms bajos no estn satisfechos los siguientes no aparecern (necesidades fisiolgicas, de seguridad, sociales o de pertenencia, de estima y de realizacin personal) 131.

Un aporte en este perodo fue dado por Likert, quien tras haber demostrado la importancia de la funcin de satisfaccin del individuo en la organizacin para mejorar la productividad, impuls el concepto de direccin participativa para dinamizar el espritu de colaboracin en las organizaciones.

Herzberg marc el fin de esta poca al demostrar que la motivacin del hombre depende de factores intrnsecos al trabajo (contenido, complejidad, grado de responsabilidad y realizacin) y de factores extrnsecos (higiene, seguridad y condiciones de trabajo) que si no estn presentes producen descontento 132.

Estos planteamientos tericos ponen de relieve la importancia de la informacin descendente, de la comunicacin en el seno de los equipos de trabajo y cuestionan los modos clsicos de ejercicio de la autoridad.

131 132

Maslow, A., A theory of human motivation, en Psychol. Rev. 50, 1943. Herzberg, F., Work and the nature of man, 1966.

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Un aporte final a la concepcin y movimiento de las relaciones humanas en la organizacin, es realizado por Mery Follet y McGregor.

Follet seal la relacin del poder y la autoridad con los modos de organizacin y coordinacin. McGregor insisti en la existencia de varias concepciones acerca de la naturaleza humana (teora X y teora Y) y sostuvo que el estilo de autoridad de cada individuo en la organizacin depende de la concepcin que cada uno tiene de la autoridad. Plante adems, que el hombre no es imaginativo o perezoso por

naturaleza, sino en funcin del medio que le rodea.


El movimiento sociolgico

Algunos autores conciben la organizacin como un sistema sociotcnico involucrado con la manipulacin de recursos.

El modelo sociotcnico de Tavistock fue propuesto inicialmente por socilogos y siclogos del Instituto Tavistock de Londres. Algunos tericos de este modelo como Trist y Emery, afirman que toda organizacin consiste en una combinacin administrada de tecnologa y un sistema social en interrelacin recproca. visualizacin de esta propuesta aparece en la siguiente figura: Una

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El movimiento sociolgico

1 SI STE . MA GE E R NCI AL
(Administracin Organizacional)

RELACION DE TAREAS

RIESGO DE INCERTIDUMBRE

DESEMPEO DE TAREAS

2. SI STE MA SOCIAL
(Ciencias del Comportamiento)
PROGRAMAS DE TAREAS

3. SI STE MA TE CNI CO
(Concepto de Sistemas)

El sistema sociotcnico

Joan Woadward plante que las diferencias de estructura se explican en funcin de las diferencias de tecnologas.

El enfoque burcrata exaltado por Weber, adquiere en los aos setentas una connotacin peyorativa al considerrseles "instrumentos de apata" y expresin organizacional profundamente anticomunicante 133. Por otro lado Michael Crozier describe la burocracia de la siguiente manera: Es un sistema de organizacin incapaz de corregirse en funcin de sus errores y cuya disfunciones se convierten en uno de los elementos esenciales de su equilibrio 134..

El sistema burocrtico se opone al dinamismo, la innovacin, la motivacin y constrie al individuo y a la organizacin.

133 134

Gouldner, A. W., Patterns of industrial bureaucratique, Glencoe, The free press, 1954. Crozier, M., Le phenomne bureaucratique, Senil, Coleccion Point, 1984.

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Estos planteamientos son razones por las que se prefiere aligerar las estructuras y desarrollar una cierta flexibilidad para la "actuacin de los actores organizacionales".

Estas reflexiones nacidas de corrientes sociolgicas de la organizacin, refutan el exceso de formalismo, centralismo y la bsqueda de una organizacin perfecta o ideal. Slo pueden existir organizaciones adaptadas y modelos de sucesivas aproximaciones a un estado, dada sus situaciones internas y externas.
La escuela gerencial y estratgica

El punto de partida de esta escuela plantea los lmites de la racionalidad humana que impide cualquier optimizacin de las decisiones, ante lo cual si no se dispone de una informacin perfecta al momento de decidir, se conforma con la primera solucin que parece satisfactoria.

Asimismo, considera que las estructuras no corresponden slo a una divisin tcnica (Taylorismo) o social (relaciones humanas), sino que deben tenerse en cuenta aspectos relacionados a la informacin y a la toma de decisiones135.

La informacin es factor que conduce a la eficacia y la descentralizacin, es la manera de proximidad entre la fuente y el lugar de aplicacin. En los aos sesentas y setentas se convulsion el funcionamiento de las organizaciones por el desarrollo de la competencia y por los cambios permanentes e imprevisibles del medio. A partir de entonces la estrategia se convierte en un elemento esencial 136.

La estrategia se entiende como marco de orientaciones polticas y como un enfoque de determinacin de un sistema de objetivos y criterios de accin.

135

Simon, H. A., Administrative behaviour. A study of decision. Making process. An administrative organization, New York, MacMillan, 1945. 136 Ansoff, Y., Corporate strategy, McGraw-Hill, 1965.

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En los aos sesentas y setentas, Peter Drucker plante formalmente esta concepcin y la llev a la prctica bajo el nombre de "direccin por objetivos" 137. La organizacin con el equipo de direccin general fija los objetivos generales que luego son divididos y desplegados a los distintos departamentos, divisiones y secciones.

Segn este mismo autor, la caracterizacin de los objetivos tiene en cuenta los siguientes elementos: Se originan en la estrategia de la empresa. Concretan consignas de trabajo. Inducen al trabajo. Permiten concentrar y optimizar los recursos. Se establecen en reas claves. Permiten la distribucin del trabajo. Son mltiples.

Otra concepcin es la de direccin participativa por objetivos (DPPO), propuesta en Francia y en la cual se incluyen conceptos tales como: participacin, desarrollo del hombre, autorrealizacin y compromiso con la organizacin. Es un enfoque que supone que el consenso se logra fcilmente, que el compromiso es grande en la organizacin y que, adems, existen espacios de concertacin.

En las organizaciones no existe el one best way; cualquier modo de organizacin debe ser considerado y analizado como una respuesta a los problemas propios de una situacin determinada. Este planteamiento da el apoyo a varios autores de la "teora de la contingencia"138. Lawrence & Lorsh consideran que las organizaciones ms

137 138

Drucker, P., The practice of management, New York, Harper & Brothers, 1954. Lawrence, P.; Lorsch, J. W., Organization and environment. Managing differenciation and integration, Irwin, 1967.

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eficaces son aquellas que estn mayormente adaptadas a su medio, as como las que se dotan de medios de integracin correspondientes al estado de diferenciacin.

Estos conceptos de diferenciacin e integracin se entienden as:

Diferenciacin: de una divisin con respecto a otras Integracin: cohesin al conjunto de la organizacin

Esta propuesta terica posee crticas por cuanto resulta paradjico que el discurso contingente centre la atencin slo en dos factores (estructura organizacional y medio), cuando otros campos de la organizacin tienen gran influencia sobre estos dos factores.

Los aos setentas y ochentas mostraron la complejidad de relaciones interactivas entre organizacin, estrategia, tecnologas, estilos de administracin, cultura, liderazgo, poder e informtica.

Ante esta variedad de elementos no es posible una solucin organizacional ideal. Se ha planteado la creciente necesidad de estructuras flexibles que se sustentan en la determinacin de objetivos flexibles, descentralizados, medibles y negociables.

Las corrientes actuales en ciencias de gestin intentan lograr una sntesis de enfoques psicosociolgicos, tcnicos y estratgicos con respecto a la organizacin. Proponen opciones que ubiquen las interrelaciones de:

El medio. La estrategia. La estructura aplicada. La cultura organizacional. El comportamiento de los actores.

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Elementos fundamentales de la organizacin

En el planteamiento que proponemos del empresariado social en salud, nos acercamos a una visin prctica organizacional que tiene unas caractersticas y plantea una diferencias con lo que se podra denominar un diseo clsico. Esta prctica

organizacional combina diferentes rasgos centrados en un diseo humanstico.

Miremos de manera esquemtica estos dos tipos de diseos con sus rasgos esenciales:

Diseo humanstico Diseo clsico Aproximacin en la propuesta de la empresa social

Sistema cerrado. Especializacin de cargos. Centralizacin. Autoridad. Jerarqua rgida. nfasis tcnico. Procedimientos rgidos. Comando. Comunicacin vertical. Necesidad de mantenimiento.

Sistema abierto. Ampliacin de cargos. Descentralizacin. Consenso y Comunicacin Flexibilidad. nfasis humano. Procedimientos flexibles. Consultora. Comunicacin multidireccional. Necesidades motivacionales.

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Control.

Gerencia por objetivos y resultados

Enfoque autocrtico.

Enfoque democrtico Trabajo en equipo. Liderazgo transformativo. Gerencia del conflicto o del cambio.

2.2.

La gerencia social un reto inaplazable en el mundo social

El siglo XXI ha comenzado con una declaracin de solidaridad, la Declaracin del Milenio (firmada en Naciones Unidas, por 189 pases, en Septiembre de 2000), que puede significar, s se implementa, un golpe certero a la reduccin de la pobreza en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud en su informe del ao 2008, titulado: La Atencin Primaria de Salud: Ms necesaria que nunca; abre el camino a cuatro

enfoques estratgicos y a los valores de la equidad , la solidaridad y la justicia social Estas posiciones son, entre otras, una respuesta positiva al planteamiento del Club de Roma, cuando en su Convencin de Punta del Este en 1991, pronostic que el gran problema del mundo en las prximas dcadas continuara siendo el de la pobreza. Al cual se le puede agregar: la exclusin.

En el ao 2002 se celebra en Monterrey (Mjico), la Conferencia sobre la Financiacin para el Desarrollo, con el propsito de crear una alianza entre los pases desarrollados y en desarrollo y en donde los lderes mundiales se comprometen con el Pacto del Desarrollo del Milenio, aparece en el 2008 el Informe de la OMS: La atencin primaria de salud: Ms necesaria que nunca. En este Pacto se responsabilizan, ambas partes, en reas clave de intervencin (desde temas de gobernabilidad democrtica, hasta la estabilidad econmica o los compromisos en materia de salud y de educacin.

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El tema de la pobreza, sigue siendo de vital importancia y su abordaje debe hacerse desde las causas que la generan.

Durante la dcada de los noventa en el anlisis de las causas que afectan el desarrollo, se ventilaron temas como la necesidad de reformas polticas, sobre la necesidad de instituciones y su gobernabilidad, la justicia social y la participacin comunitaria, y finalmente, las limitaciones estructurales que obstaculizan el crecimiento y el desarrollo humano de las metas de la Declaracin del Milenio.

En el mundo, en 1992, uno de cada tres nios estaba subalimentado, cerca de 1200 millones de habitantes carecan de agua potable, tres millones de nios murieron por enfermedades prevenibles con vacunas y mil millones de adultos no saban leer ni escribir. El informe sobre Desarrollo Humano, 1992, del programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, testimonia un cuadro de desigualdades y polarizaciones en crecimiento. Un 20% ms rico de la poblacin mundial es dueo del 82.7% del Producto Bruto Mundial, del 81.2% del comercio mundial, del 94.6% de los prstamos comerciales, del 80.6% del ahorro interno y de un 80.5% de la inversin interna. Segn este informe las distancias entre el 20% ms rico y el 20% ms pobre de la poblacin mundial se ha duplicado en los ltimos 30 aos.

Las tendencias mencionadas y que siguen siendo vlidas en 2004, tienen una expresin particularmente aguda en Amrica Latina y en Colombia en algunas zonas del pas. En Amrica Latina el proyecto regional ONU de superacin de la pobreza (Desarrollo sin Pobreza 1990), estim que haba en situacin de pobreza 270 millones de personas (62 % de la poblacin). As mismo, la calidad de la pobreza se ha degradado y aparecen los llamados nuevos pobres, provenientes de las clases

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medias en retroceso. Los extremos pobres, en donde existen problemas de exclusin, son cerca de la mitad del total de pobres.

La situacin de pobreza y exclusin, compromete la vida cotidiana de los ciudadanos y puede afectar seriamente la viabilidad de las democracias.

A pesar de la gravedad del problema, el debate y las soluciones es en general muy limitado. No se tocan las causas estructurales, se analiza un enfoque unidimensional y se trasladan los problemas al futuro.

Este captulo, trae a la discusin el tema de la gerencia social como un rea estratgica y plantea la importancia de ver el desarrollo social y el logro de la salud, como un proceso estratgico que busca el mejoramiento de la calidad de vida, enfrentando problemas como la pobreza, la exclusin en todas sus formas y la construccin de capital social. Si bien es cierto, el problema de la pobreza, la exclusin y la construccin de capital social no se resuelven exclusivamente en el rea gerencial y organizacional, puesto que ellos tienen que ver con polticas econmicas, con polticas sociales y con un conjunto de fuerzas que juegan un papel importante en nuestras sociedades. Sin embargo, el tema gerencial puede facilitar y sacar adelante importantes iniciativas para enfrentar la pobreza, la exclusin y la formacin de capital social, como lo ha demostrado la realidad.

Inicialmente revisemos una serie de paradigmas que han hecho carrera en el mundo social, los cuales deben de enfrentar los gerentes sociales en su lucha para combatir la pobreza, la exclusin y formar capital social. Estos son: la ilegitimidad del gasto social, la ineficiencia del sector social y la visin burocrtica del sector social.

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En relacin con la ilegitimidad del gasto social, se ha pretendido argumentar que invertir en lo social es hacer un mal uso, en trminos macroeconmicos, de recursos de la sociedad que estaran mejor invertidos en otros campos. Sin embargo, hay evidencias que demuestran cmo es posible disminuir la mortalidad infantil cuando se aumenta la educacin de la madre, cmo se aumenta la productividad del agricultor cuando tiene educacin primaria y cmo se logr en la dcada de los 80, reducir en ms del doble, la tasa de mortalidad infantil en pases en donde el ingreso medio aument en ms del 1% al ao. Se ha discutido as mismo la ineficiencia de los programas sociales, la corrupcin y el mal uso de los recursos econmicos en el campo social. Como un contraste, son muchos los ejemplos de desarrollo social exitoso en Amrica Latina y en Colombia. En Colombia se destacan los programas de inmunizacin masiva, entre otros. Finalmente en la formulacin de polticas y estrategias sociales intervienen numerosos grupos de inters, que pueden dar lugar a acuerdos que generan polticas confusas y ambiguas y que pueden producir enfrentamiento y variaciones de todo orden. Es por ello que una vez se toman las decisiones en materia de polticas y estrategias sociales, que no debe de esperarse que la inercia de la burocracia saque adelante los programas, por cuanto con ello se hace una subestimacin de la complejidad de los procesos de ejecucin. No debe de existir una visin meramente burocrtica en la gestin social. Son, entonces, grandes e inaplazables los desafos del gerente social, cuando debe estar cerca de la realidad del da a da, cuando debe actuar en organizaciones

flexibles que reaccionen rpidamente frente a la incertidumbre y la variabilidad de los fenmenos sociales, y cuando debe entender la agenda social dentro de la

especificidad y legitimidad que le corresponde.

Los enfoques estratgicos de un gerente social

La gerencia social no es el resultado de un traslado mecnico de modelos gerenciales usados en las empresas privadas, por cuanto en la visin social existen

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especificidades, incertidumbre y variabilidad ms all de la que se presenta en el mundo de los negocios. Asimismo, debe estratgicos nacidos de la prctica social. tener presente un serie de enfoques

En primer lugar, debe destacarse la importancia de tratar los enfoques sociales al mismo nivel que se hace con los enfoques econmicos.

En segundo lugar, es preciso visualizar el tratamiento de los problemas sociales ms all del enfoque asistencial, parcelado y sectorial. Es necesario un desarrollo participativo, con la presencia del Estado, la empresa privada y el mundo de la sociedad civil.

En tercer lugar, es urgente la integracin funcional y la solidaridad horizontal del sector social, para unir esfuerzos y aprender y ensear de las vivencias y experiencias.

Incluye esta integracin relaciones claras, reguladas y con resultados, con el sector privado, el sector cooperativo, el sector de la solidaridad en el mundo privado.

En cuarto lugar, se requiere flexibilizar las organizaciones sociales para lograr las adaptaciones necesarias a los cambios constantes en el entorno que les rodea y procurar que los recursos se orienten hacia propuestas de alta productividad. As mismo, es necesario facilitar cambios en la cultura organizacional para impulsar el trabajo en equipo, la comunicacin organizacional, el liderazgo transformativo y la gerencia del cambio. Las organizaciones deben facilitar el trabajo en redes y la presencia organizada de los diferentes actores sociales.

En quinto lugar, ante la importancia de la participacin social, es importante mirar el conjunto de posibilidades que abre la descentralizacin como herramienta de democratizacin que ubica al Estado cerca de la comunidad.

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Finalmente, es importante la adopcin de la idea cada da ms generalizada del horizonte de sostenibilidad. En caso contrario, se podra encontrar programas sociales en donde al suprimirse la colaboracin o al cambiarse las personas, etc., los cambios buscados no tengan el impacto requerido y la huella que se desea. Por el otro lado toda organizacin debe tener su equilibrio econmico y las fuentes de recursos que garanticen, inversin, ampliacin de servicios, esquemas de seguridad econmica ante las crisis. No se rigen por un estado de Prdidas y Ganancias, que finalmente son distribuidos entre los dueos del capital, como se hace

tradicionalmente en el mundo de los negocios de un sistema capitalista salvaje. Las relaciones con el sector privado no estn ausentes, son deseables y constructivas y pueden incluso competir con opciones pblicas, siempre bajo un rgimen de Marco Regulatorio claro, efectivo y equitativo, una Trasparencia Financiera y el empuje a una Cultura de la Salud.

Las particularidades de las iniciativas sociales

En el mundo del desarrollo social se est

abriendo una serie de ventanas que

permiten visualizar un futuro con personalidad, identidad y que supera la visin asistencialista y sectorial que en el pasado ha tenido. Una de stas guarda relacin con la definicin de una serie de conceptos nacidos de las prcticas sociales y, otra, de la aplicacin del enfoque de la Gerencia Social.
Aspectos conceptuales

Cuando se trabaja en temas sociales se encuentran una serie de particularidades que es preciso tener en cuenta, para prever acciones y reflexiones de mejoramiento, las cuales se encuentran relacionadas con:

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a) Los objetivos que se pretenden lograr b) Los contextos organizacionales en los que se mueven los temas sociales c) La naturaleza de las iniciativas en los sectores sociales

En este orden de ideas, al tratar de fijar objetivos sociales debe de evitarse la ambigedad, la presencia de objetivos contradictorios y tener en cuenta que la mayora de problemas sociales son complejos y multidisciplinarios. En relacin con los contextos organizacionales, se hace evidente que en ellos no se ha cimentado una cultura de la medicin y estn por ello distantes de procesos de evaluacin sistmica. Hay un rechazo al uso de indicadores, se administra en base a planes programados, no se ha hecho conciencia de la presencia de mltiples actores y las organizaciones son rgidas y burocrticas. En cuanto a la naturaleza de los temas sociales, la mayora de relaciones causales son desconocidas, estn poco documentadas y son muy afectadas por el entorno. As mismo, tienen en sus poblaciones objeto un sujeto activo que busca beneficios difciles de medir, por ejemplo: el mejoramiento de calidad de vida, la proteccin de los derechos y la proteccin de la vida. Los impactos esperados son afectados por mltiples simultneamente. iniciativas y dinmicas

Las aplicaciones

Estas particularidades le plantean al gerente social: a) La urgencia de explicitar y analizar crticamente los objetivos y las relaciones causales que se busca afectar.

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B La necesidad de lograr consensos para desarrollar intervenciones y reconocer los progresos. c) Tener presente que no es fcil aislar el efecto atribuible a ciertas iniciativas. d) Los mltiples efectos no se presentan como un aspecto sumatorio y por lo tanto

no hay un nico resultado de las evaluaciones. Estos elementos de anlisis presentados pueden ser guas promisorias para mejorar la eficiencia, eficacia y equidad de los programas sociales.

2.3.

Una Consideracin Final

Otro aspecto para tener en cuenta, es que la gerencia de las empresas sociales (entre ellas las de salud), tiene una clara connotacin poltica, en el sentido de que siempre busca el inters general sobre el particular, apoyada en una cultura de convivencia, de transparencia en las decisiones, de respeto a los derechos humanos y de cooperacin en busca del trabajo sinrgico. Esta gerencia presenta en general cinco dimensiones o facetas que se relacionan estrechamente, pero que es conveniente diferenciar, en procura de mostrar tanto su complejidad como las diversas posibilidades que se tienen para impulsar el desarrollo social. Estas dimensiones gerenciales son las siguientes:

La gerencia hacia adentro, la de las tareas, los procesos, la motivacin y el empoderamiento.

La gerencia hacia afuera, la del mercadeo social, el posicionamiento, la diferenciacin, la planeacin estratgica y el benchmarking. En esta gerencia, la organizacin ofrece productos y/o servicios a la comunidad (salud o educacin, por ejemplo) y sta acude a la organizacin en procura de beneficiarse de los mismos.

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La gerencia interorganizacional, la de las uniones estratgicas, la de las alianzas con otras organizaciones para complementarse y servir sinrgicamente a la sociedad, en campos especficos. Es una dimensin que estimula el funcionamiento de vasos comunicantes y la concrecin de redes de reflexin y accin.

La gerencia comunitaria, la del apoyo a la organizacin y el desarrollo integral de comunidades. En esta gerencia, la organizacin trabaja directamente en y con las comunidades que necesitan organizarse para realizar proyectos colectivos e individuales que contribuyen a su desarrollo, hasta convertirlas en comunidades autnomas y autogestionarias.

La gerencia intersectorial, la de la concertacin prospectiva con el Estado y con organizaciones de todos los sectores y con la comunidad, en procura de un desarrollo social macro e integral, que bien puede realizarse a nivel nacional, regional o municipal.

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3. DISCUSIN

3.1.

DISCUSIN ESTIMULADA POR UN MODELO DE EVALUACIN ORGANIZACIONAL DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD USANDO ELEMENTOS CUALITATIVOS. Tesis de Grado Maestra en

Epidemiologia de la Dra Consuelo Grigoriu y la Dra Luz Myrian Claros. Universidad del Valle 2001. Director de Tesis: Luis Fernando Cruz G

Introduccin

En 1978, en la Asamblea Mundial de la Salud Alma Alta, los gobiernos del mundo adoptaron la estrategia de Atencin Primaria para alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000 (1,2). A partir de este momento comienza a desarrollarse un ambiente positivo para generar una cultura de la salud que supere la atencin centrada en el enfermo. La calidad de vida de la poblacin y la meta salud para todos, son parmetros para reactivar los procesos de desarrollo socioeconmicos, tal como lo plantea la Declaracin de Alma Ata, luego se ratifica en Riga y en la cumbre social Copenhague (11). En el mbito nacional, en las ltimas dcadas, con diversas normatividades tanto nacionales como locales, los diferentes gobiernos han propiciado cambios influidos por las diversas maneras de concebir tanto al Estado como a la salud. Esto ha llevado a abordar el tema que relaciona la salud con el desarrollo social (12). Estos planteamientos han servido de gua, para que en el Valle del Cauca, en unin con la Universidad del Valle y el sector privado, se ejecutaran proyectos de desarrollo de la Estrategia de Atencin Primaria (13-20). Desde entonces, se ha intentado evaluar y seguir los avances de la Estrategia de Atencin Primaria en diferentes partes del mundo a travs de diversos mecanismos, buscando principalmente medir los progresos y los resultados logrados (3-6).

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El uso de metodologas de evaluaciones cualitativas y cuantitativas, ha adquirido especial importancia en la medicin de estas lneas estratgicas en los sistemas de salud y en la prestacin de los servicios correspondientes. Particular nfasis se da en la dcada de los sesenta a los modelos cualitativos, cuando en la regin de las Amricas se elaboran y aplican guas evaluativas efectuadas en base a la opinin de expertos. La Academia Americana de Pediatra, los servicios de recin nacidos y prematuros en Argentina y los programas Pesmib (7) y Prumin en Chile (8), adoptaron y elaboraron guas evaluativas por consenso que fueron aplicadas en los servicios de esos pases y sus resultados generaron el mejoramiento de stos. En 1983 en Colombia, en el Valle del Cauca, se ajustaron y modificaron las guas utilizadas en Chile, adaptndolas al Sistema Nacional de Salud, para luego ser aplicadas a la evaluacin de estrategias y programas en el rea materno-infantil (9), planificacin familiar (10).

En 1993, se evalu la gestin de la Atencin Primaria como una estrategia global, a partir de los elementos de contexto, estructura y proceso, para sugerir reajustes e identificar los puntos crticos que deben ser intervenidos. Para lograr el propsito se eligi como metodologa el consenso de expertos a travs de la tcnica denominada Aproximacin de Glaser al estado del arte (21), la cual permite mediante sucesivas aproximaciones llegar a un documento final que en el sentir de todos los participantes resume el tema de la mejor manera, dada la situacin actual del conocimiento sobre el mismo. Se parti en este proceso de la experiencia acumulada en la Metodologa de condiciones de Eficiencia (22), la cual se modific durante la construccin del instrumento.

El resultado final fue un instrumento que consta de una parte inicial de identificacin del sujeto de atencin primaria, para identificar las variables que caracterizan el

contexto de cada unidad de observacin. Se complementa con 183 preguntas de evaluacin de la gestin de la atencin primaria, cada una con varias opciones de respuesta que representan escenarios posibles o grados de desarrollo alcanzables en

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la gestin, y a los cuales cada experto le asign un valor numrico. Estas 183 preguntas estn relacionadas con la estrategia de atencin primaria a travs de los llamados componentes bsicos de la atencin primaria, a saber: participacin comunitaria, administrativo. articulacin intersectorial, desarrollo tecnolgico y desarrollo

Los valores promedio obtenidos de esta puntuacin, fueron los

parmetros esperados contra los cuales se elabor la comparacin de lo logrado en cada una de las unidades de observacin en la siguiente fase del estudio. Para identificar el nivel alcanzado en la gestin de Atencin Primaria se aplic el instrumento en 52 comunidades urbano marginales de Colombia. Dos aos despus este instrumento se aplica en 40 municipios del departamento del Valle del Cauca. Este proceso permiti identificar el grado alcanzado por cada unidad de observacin comparado con lo esperado, visualizndose diferencias entre unas y otras, cuyas causas abren nuevos interrogantes para la investigacin, pero, al mismo tiempo, el proceso de recoleccin de la informacin gener espacios de reflexin y educacin que estn permitiendo realizar ajustes en el proceso de gestin de la estrategia.

Adems, con los datos de las 52 unidades de observacin y utilizando tcnicas de anlisis multivariado, se hizo una limpieza de las variables del instrumento identificando nuevos modelos o alternativas, que con menor nmero de variables logran medir la capacidad de Gestin de la Estrategia de Atencin Primaria con una buena sensibilidad y especificidad, tomando como parmetro el modelo o alternativa original.

Como el instrumento permiti identificar las estructuras y los procesos que a partir de diferentes experiencias de atencin primaria podan utilizarse para la toma de decisiones a nivel municipal, a travs de esta metodologa se identifican los problemas, se establecen prioridades y se planea intervenciones con participacin activa de las comunidades, de los funcionarios del municipio y de otros sectores y niveles decisorios (23).

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Justificacin

La gestin de la Atencin Primaria desde la lgica del enfoque de sistemas dinmicos.

El presente estudio se realiz dentro de una concepcin de sistemas dinmicos, es decir, de concebir la realidad como un objeto totalizado o sistema global, dentro del cual sus elementos interdeterminan entre s. constituyentes no solamente interactan sino que se

La GESTION DE LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA es el objeto de estudio. El concepto de atencin primaria ha comprendido diversos significados e interpretaciones: nivel de atencin, programa y estrategia propiamente dicha. Estas interpretaciones guardan relacin con su origen, la evolucin histrica del concepto y la aplicacin que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud Pblica, le han otorgado. (24).

Es decir, un sistema que slo es posible comprender cuando se mira el entramado de sus relaciones en un momento histrico dado, con la conciencia de que stas pueden variar en el momento siguiente o por el slo hecho de haber intentado mirarlas o medirlas se pueden producir cambios en el sistema. Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o

sistema que contiene es una sociedad concreta con sus ambientes fsico-ecolgicos y social-culturales en un momento histrico determinado. (Ver figura 1). Estos constituyen los elementos de contexto que son los permiten identificar el sujeto

de la Atencin Primaria.

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En la concepcin que sustenta este estudio, La Salud como Empresa Social, existen organizaciones formales e informales que tienen como fin la salud-bienestar. Es importante destacar, que la funcin general de las organizaciones que tienen como finalidad la salud-bienestar es la gestin de la Atencin Primaria, orientada a lograr una calidad de vida compatible con la dignidad de la persona humana.
MARCO TEORICO

SOCIEDAD CONCRETA CON UN GRADO DE DESARROLLO HISTORICO

SISTEMA FISICO-ECOLOGICO

SUBSISTEMA
SOCIAL-CULTURAL

ORGANIZACIONES SOCIALES FORMALES INFORMALES CUYA FINALIDAD ES SALUD - BIENESTAR

SALUD COMO EMPRESA SOCIAL GESTION DE LA ATENCION PRIMARIA COMO ESTRATEGIA

COMPONENTES

PARTICIPACION COMUNITARIA

INTERSECTORIALIDAD

DESARROLLO TECNOLOGICO

DESARROLLO ADMINISTRATIVO

FIGURA 1

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En la propuesta La Salud en Cali y el Valle del Cauca. Una concepcin de Empresa Social (16) se identifican en la operacionalizacin de la gestin de la estrategia de atencin primaria en salud de cuatro componentes, los cuales son adoptados como los integrantes mayores con las definiciones que se presentan a continuacin: Participacin Comunitaria: es la expresin concreta de la autodeterminacin y la autorresponsabilidad, que se logra cuando la comunidad (personas, familias y grupos sociales) comparte responsabilidades para el logro de las metas de salud y bienestar con los sectores oferentes de servicios.

Intersectorialidad: consiste en la organizacin e integracin de recursos y servicios de diferentes sectores del desarrollo econmico y social, de una manera interactuante, eficiente y equitativa, para responder a los problemas del proceso salud-enfermedad, cuya gnesis multicausal es reconocida por todos.

Desarrollo Tecnolgico: se concibe como la necesaria instrumentacin tecnolgica, para responder a la ampliacin de coberturas con oportunidad y calidad, tomando en cuenta el conocimiento, la realidad econmica y la aceptacin comunitaria. Se concreta a travs de la configuracin de las llamadas redes de servicios de salud y de sus sectores afines.

Desarrollo Administrativo: frente a la necesidad urgente de racionalidad en la distribucin de los recursos para las actividades de atencin primaria, y la necesaria bsqueda de la eficiencia, eficacia y equidad, el desarrollo

administrativo se plantea como la expresin organizacional segn niveles de complejidad, y con un fomento de la capacidad gerencial y operativa de los

agentes de atencin primaria.

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Opciones Metodolgicas

La Evaluacin en un Enfoque de Sistemas.

Le evaluacin es un proceso sistemtico y objetivo mediante el cual se trata de medir un fenmeno o el desempeo de un proceso, comparando el resultado obtenido con criterios preestablecidos y con ello hacer un juicio de valor, tomado en cuenta la magnitud y direccin de la diferencia. (26, 27). La concepcin de la evaluacin en un enfoque de sistemas permite considerar elementos de estructura, proceso, resultados e impacto o algunos elementos. Para ello, pueden utilizarse tcnicas o enfoques cualitativos o cuantitativos o una combinacin de ambos. Una metodologa que ha sido utilizada en diferentes

situaciones para este tipo de evaluacin, es la de Condiciones de Eficiencia, que hace referencia a los componentes de estructura y proceso cuya presencia en el sistema garantiza la calidad potencial del modelo considerado como un todo (28).

En este trabajo se sustituye el concepto de Condiciones de Eficiencia por el de Capacidad de Gestin de la Estrategia, es decir el grado alcanzado en la capacidad potencial para llevar adelante la estrategia, que resulta de la combinacin de la experiencia de participacin de las comunidades, el nivel de la concertacin entre los sectores y los logros en materia de desarrollo tecnolgico y administrativo en los servicios de salud. El Consenso de Expertos como Metodologa en la Construccin del Instrumento.

Al tener que abordar un objeto de estudio respecto al cual no existan experiencias previas de definicin de variables operacionales, se asumi que un consenso de

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expertos que definiera cules seran las mismas y su importancia relativa dentro un modelo, resultaba lo ms indicado. Existen cuatro mtodos de consenso actualmente disponibles: Delphi, Grupos Nominales, Desarrollo de Consensos del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos y Aproximacin de Glaser al Estado del Arte. (29). Este ltimo es el ms apropiado para el propsito del estudio, ste consiste en elaborar un documento final a travs de sucesivas aproximaciones, las cuales se logran al recolectar y sintetizar las crticas y sugerencias de grupos de expertos.

El Consenso de Grupo como Forma de Evaluacin

La evaluacin podra ser realizada de diferentes maneras: por observacin, por entrevista a los responsables de la estrategia, por registro documental, etc. Se asumi como la forma ms apropiada el consenso del grupo involucrado en cada uno de los componentes, pues de esta manera el proceso se converta en una autoevaluacin y generaba espacios de reflexin y educacin que en el futuro podran mejorar la situacin observada en esta evaluacin. El consenso se logra a travs de una entrevista colectiva. Objetivos

Objetivo General Proponer indicadores que permitan describir la Atencin Primaria como estrategia e identificar el nivel alcanzado en la Capacidad de Gestin de la misma por un conjunto de comunidades urbano marginales colombianas. En el estudio del Valle del Cauca el objetivo fue conocer el estado actual de desarrollo de la gestin de la estrategia de atencin primaria y de sus componentes en los municipios

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Objetivos Especficos

Construir, mediante el consenso de expertos un medio, (instrumento) que pueda ser utilizado para la reflexin, evaluacin, educacin y planeacin de ajustes al proceso de la gestin de la estrategia de Atencin Primaria. Determinar si los mtodos de consenso constituyen un abordaje metodolgico apropiado para construir dicho medio. Validar el instrumento a travs de su utilizacin en la evaluacin de la Capacidad de Gestin de la atencin primaria en zonas marginales de 10 ciudades colombianas. Describir el nivel observado en el desarrollo de la Capacidad de Gestin de la Atencin Primaria, comparado con la capacidad esperada, en los diferentes proyectos apoyados por las fundaciones FES, Restrepo Barco y Carvajal, en zonas urbano marginales en los primeros 8 meses de 1993. Determinar las diferencias existentes entre las distintas unidades de observacin en el nivel de Capacidad de Gestin de la Estrategia alcanzado. Establecer si existe alguna asociacin entre los elementos del contexto y la capacidad de gestin alcanzada, de acuerdo a lo observado al aplicar el instrumento en cada una de las unidades de observacin. Aplicar conceptos epidemiolgicos y procedimientos estadsticos, para proponer modelos alternativos con menor nmero de indicadores que el instrumento inicial y determinar su validez, sensibilidad y especificidad. METODOLOGIA Tipo de Estudio Se realiz un estudio transversal o cross sectional, donde las variables son los diferentes niveles de Capacidad de Gestin observados en la aplicacin de la estrategia de atencin primaria y los elementos de contexto recolectados en la Identificacin del Sujeto de Atencin Primaria.

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Poblacin de Estudio La poblacin de estudio la conformaron 52 unidades de observacin de los diferentes proyectos de atencin primaria apoyados por las Funciones FES y Restrepo Barco en las ciudades de: Barranquilla, Bello, Bogot, Bucaramanga, Buenaventura, Cali, Medelln, Pereira, Popayn y San Andrs.

Fases del Estudio

El estudio se realiz en tres fases: 1- Primera fase: Construccin del instrumento La metodologa exige una definicin ms precisa de los elementos tericos a travs de un proceso de operacionalizacin hacia elementos cada vez ms concretos, que permitan observar la realidad y servir como parmetro de comparacin para medir el nivel alcanzado en un tiempo y lugar dados. (Ver figura No. 2). Los elementos de este proceso son: Componentes: son los factores integrantes mayores y ms abstractos que definen la estrategia de atencin primaria.

Elementos:

son los ordenadores del pensamiento. Se constituye en la

racionalidad que orienta la definicin de los indicadores y categoras. La racionalidad asumida para la participacin comunitaria e intersectorialidad fue la de resolucin de problemas; para desarrollo tecnolgico, la de redes; para

desarrollo administrativo, la del proceso administrativo.

Un indicador puede ser una pregunta pertinente, una proporcin o razn, una norma, sea esta normativa (tcnica) o emprica (lo que se acostumbra hacer en un lugar o proyecto concreto). Los indicadores no se repiten.

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COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL MODELO ESQUEMA DEL PROCESO DE OPERACIONALIZACION SALUD EMPRESA SOCIAL GESTION ATENCION PRIMARIA COMO ESTRATEGIA | | --> COMPONENTES | | --> ELEMENTOS | | --> INDICADORES | o preguntas | del cuestionario | --> CATEGORIAS o Escala para medir el cuestionario

FIGURA 2

Categoras: describen el nivel alcanzado por el indicador, definen una gradualidad desde lo ptimo o ideal hasta lo mnimo. excluyentes. Las estrategias son mutuamente

a) Reuniones del equipo de investigadores principales.

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Se determinaron los componentes y elementos y las definiciones de los mismos y sirve como gua para la recoleccin de la informacin. Este instructivo da fortaleza conceptual, sentido y coherencia interna al instrumento. b) Talleres con los Coordinadores de atencin primaria de cada una de las 10 ciudades. Siguiendo la metodologa de la Aproximacin de Glaser al estado del arte, se ampli el grupo inicial incluyendo los coordinadores de los proyectos de atencin primaria. Los documentos preparados por el equipo inicial, fueron debatidos hasta llegar al consenso y adems, se definieron los indicadores y categoras, utilizando el instructivo auxiliar preparado y luego de tres talleres de debate se lleg a elaborar una primera propuesta del instrumento. c) Prueba Piloto del Instrumento Se realiz en tres ciudades (Cali, Bucaramanga y Bogot), con el fin de validar el contenido y calcular el tiempo necesario para su aplicacin en cada unidad de observacin. Las preguntas se realizaron en forma abierta, lo que permiti constatar que la mayora de las opciones de respuesta estaban incluidas dentro de las categoras que se consideraron, as se valid el contenido del instrumento. d) Taller Nacional de Expertos Los expertos participantes fueron 72 que se seleccionaron de un listado preliminar, tomando en cuenta su experiencia, duracin de la misma, tipo de responsabilidad en la operacionalizacin de la estrategia de atencin primaria y conocimiento de los mtodos de consenso. Adems, se les entreg previamente documentos relativos a la estrategia. Para la asignacin de puntajes y la definicin de la escala: cada

experto reciba un instrumento y una gua con las instrucciones necesarias para que pueda asignar la puntuacin que en su criterio corresponde a cada uno de los componentes e indicadores, en una escala de 1000 puntos. Cada experto genera, por lo tanto, una propuesta de distribucin del puntaje. Con la aplicacin de

medidas de tendencia central (mediana, moda y promedio) a cada componente, elemento, tem y categora se obtiene el valor esperado o ideal de cada uno de ellos. Si una vez definido el valor de cada componente, este valor se convierte en el factor por el que se pondera la media obtenida por cada indicador y categora.

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Con este procedimiento se transforma el valor asignado al tem en escala 1000 al valor que le corresponde de acuerdo al puntaje del componente. Siguiendo este procedimiento con las medias de cada elemento, indicador y categora se obtiene finalmente la escala de medicin para la escueta; que permiti determinar el umbral relativo, es decir, el diferencial entre lo esperado (ideal) y lo observado (real), en cada una de las unidades de observacin. 2- Segunda Fase: Aplicacin del instrumento El instrumento de evaluacin fue aplicado en cada una de las 52 unidades de observacin antes definidas, por la dos investigadoras, esta forma de recolectar la informacin tuvo el propsito de garantizar que dicho proceso fuera uniforme en todos los lugares, evitando posibles sesgos de informacin. Para recolectar la informacin, fue necesario un da de trabajo por unidad de observacin de acuerdo al cronograma establecido. La forma de llenado del cuestionario, fue concebida para que cada una de las respuestas sea el resultado del consenso de los participantes en el proceso, durante una entrevista colectiva. De esta manera se pretendi mantener la coherencia con la metodologa empleada desde la elaboracin del instrumento, el cual es resultado de un proceso de creacin colectiva. Para cada uno de los componentes, se indic que personas deban participar en la entrevista colectiva o taller para el llenado del cuestionario.

Para ayudar al consenso y lograr la mayor objetividad, se utiliz como tcnica auxiliar la revisin documental y los diferentes tipos de archivos disponibles en cada lugar. Otra tcnica utilizada fue la observacin para corroborar la informacin de la entrevista. Se deba anotar en las pginas destinadas a este fin respecto a discrepancias en el proceso del cuestionario, el componente, el elemento y el indicador correspondiente, sealar entre qu categoras se dividieron las opiniones, as como la naturaleza de la discrepancia y los argumentos de las partes para justificar su eleccin. 3- Tercera fase: Anlisis e interpretacin procesamiento de la informacin Con los datos recolectados se procedi a la asignacin de puntajes a cada indicador de acuerdo a lo establecido en la escala de medicin del instrumento. Luego se calcul el

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puntaje observado comparado con el puntaje esperado y se obtuvo los correspondientes porcentajes, considerando el puntaje esperado de cada componente y/o elemento como el 100%, dependiendo de si se trataba de definir el porcentaje de los elementos o de los indicadores.

Anlisis de datos

El anlisis de datos se realiz en tres niveles: 1) Comparacin entre observado-esperado para cada unidad de anlisis (NAP). Esta comparacin se realiz mediante test chi-cuadrado para cada elemento, componente y para Capacidad de Gestin de la Estrategia total, observados en cada NAP. 2) Comparacin entre ciudades Este anlisis se hizo tomando en cuenta la media del puntaje alcanzado en cada componente y en la Capacidad de Gestin total, dada la tendencia a comportarse normal. Para ello se realiz la prueba Kruskall-Wallis. Tambin se organiz a cada una de las unidades de observacin con base en dos criterios: Se estableci como punto de corte el 60% del puntaje esperado en cada componente y para la Capacidad de Gestin total; as se definieron las categoras EFICIENTE para quien obtuviera ms del 60% e INEFICIENTE para quien obtuviera hasta el 60% del puntaje esperado.

La ubicacin por cuartiles dentro de los datos observados, se utiliz para establecer las categoras.

3) Intento de formulacin de modelos aplicados: Teniendo en cuenta la extensin del modelo completo (183 indicadores), se propuso generar a travs de un anlisis de regresin mltiple, modelos aplicados ms cortos, que tuvieran utilidad para la evaluacin participativa, para la supervisin y la gerencia. Previo uso de regresin simple para cada uno de los indicadores.

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Para validar los modelos, se consider la clasificacin de la Capacidad de Gestin observada obtenida con el modelo completo como la prueba de oro, se compararon contra ella las clasificaciones estimadas con cada modelo aplicado, para determinar su sensibilidad y especificidad y se les aplic la prueba Kappa, que permite definir exactitud y reproducibilidad de las clasificaciones obtenidas con cada modelo comparadas con reproducibilidad esperada de acuerdo a la sensibilidad y especificidad determinadas en el paso anterior. Resultados

Los resultados de este proceso corresponden a dos campos que se desarrollaron paralelamente: 1) Comprobacin de la viabilidad de la metodologa propuesta para construir un modelo de evaluacin del enfoque estratgico de Atencin Primaria, a travs de: Aprobacin de los componentes estructurales que son: Participacin Comunitaria, Intersectorialidad, Desarrollo tecnolgico; Desarrollo administrativo; todos con sus respectivos elementos e indicadores.

Una encuesta con preguntas (indicadores) y opciones de respuesta (categoras), para cada uno de los 4 componentes, precedida por una seccin destinada a la identificacin del Sujeto de Atencin Primaria.

Una gua auxiliar que define quienes deben participar en el proceso de evaluacin (sujetos de investigacin), otras fuentes de informacin alternativas (documentos) y las tcnicas para recolectar la informacin en cada elemento (entrevista colectiva, observacin, registro documental).

Construccin de la escala de medicin.

Aunque la metodologa planteada para el presente estudio, aspiraba solamente a construir un modelo de evaluacin del enfoque estratgico de la Atencin Primaria y confrontarlo con la realidad, consideramos que los pasos seguidos a lo largo del

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proceso tienen una coherencia que permite plantearlos como un todo que constituye una propuesta metodolgica: Sucesivas aproximaciones de consenso, para construir modelos de evaluacin de distintos objetos de la realidad. 2) Capacidad de Gestin en Diez Ciudades Colombianas. En cuanto a la identificacin y caracterizacin de cada unidad de observacin es incompleta, tanto en datos cuantitativos como en aquellos que describen la historia de la comunidad y las metas y etapas del proceso de gestin de la estrategia. Respecto a la comparacin de cada unidad de observacin con el ideal de la Capacidad de Gestin de la Estrategia, totales y a nivel de cada componente, en todos los casos existen diferencias significativas entre lo esperado y lo observado. La comparacin entre unidades de observacin dentro de cada ciudad y entre ciudades, las tablas de Kruskal-Wallis por ciudad muestran que en todos los casos las diferencias entre ciudades son mayores que las diferencias dentro de las ciudades. Las diferencias en Capacidad de Gestin total, intersectorialidad, Desarrollo tecnolgico y desarrollo administrativo, son estadsticamente significantes (p<0.05). En cambio no lo son en Participacin comunitaria. (p=0.07). Con la nica variable, de las disponibles, con la que se pudo establecer asociacin entre capacidad de gestin y variables de contexto con el tiempo de aplicacin de la estrategia de Atencin Primaria. Para la identificacin de variables trazadoras y modelos alternativos propuestos, se consider cada componente como una base de datos independiente porque el nmero de variables del instrumento total con relacin al nmero de unidades de observacin, no permiti otro tipo de tratamiento; por tanto los modelos propuestos cuyas caractersticas se presentan en el cuadro siguiente son por componente y la sumatoria de los puntajes obtenidos en cada uno permite evaluar la Capacidad de Gestin total.

Discusin

En esta discusin se tratar de establecer todas las vertientes de las que se nutre la propuesta y de explicar por qu la combinacin de las mismas de una manera especifica

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que responde a una racionalidad, puede considerarse una propuesta metodolgica diferente.

Un punto de partida es la importancia de los aspectos cualitativos y subjetivos en la descripcin y explicacin de la realidad, otro punto de partida es la utilizacin de las Condiciones de Eficiencia como mtodo de evaluacin, apoyado en el mtodo Delphi de consenso. Otros ms, son los procesos de Anlisis prospectivo y Planeacin

estratgica. Por lo tanto en la construccin de modelo de evaluacin de cualquier objeto de la realidad social lo cualitativo y lo cuantitativo tienen que combinarse. El aspecto cualitativo de la construccin de un modelo de evaluacin se concreta en la definicin de los elementos que constituyen el objeto de estudio o evaluacin, coherentemente las tcnicas que se utilizan para cumplir esta etapa del proceso tambin debe ser cualitativas.

El aspecto cuantitativo comprende la construccin de la escalar de medicin y el procesamiento y anlisis estadstico de los datos resultantes de la utilizacin del modelo. En esta etapa lo cualitativo no est ausente pues sigue dando coherencia y sentido al proceso, permitiendo establecer los criterios que rigen los aspectos cuantitativos del mismo. Lo dicho anteriormente es el principal aporte de la visin cualitativa.

De la experiencia de Condiciones de eficiencia, se tomo el concepto el cual fue reformulado, la calidad potencial de los servicios, se transform en capacidad potencial alcanzada por los sujetos sociales para llevar adelante o concretar la gestin de la estrategia de atencin primaria.

La idea de utilizar el consenso de expertos, aparece asociado a una intencin cuantitativa de construccin de una escala de medicin. En nuestra concepcin el consenso constituye la columna vertebral de todas las aproximaciones dentro del proceso, y tiene una intencin y una forma cualitativa, pues lo que define el consenso es el acuerdo total de los participantes frente a un comportamiento normal en las opiniones de estos.

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Nosotros usamos estos mtodos de anlisis multivariado para identificar variables trazadoras y proponer modelos ms eficientes. La escala de medicin qued constituida por varios escenarios que van desde el ideal hasta el incipiente o nulo, pasando por etapas intermedias.

Adems,

no usamos una gradualidad uniforme de escenarios, sino la cantidad de

escenarios necesaria para describir los cambios posibles en cada indicador. Tambin la elaboracin de perfiles como forma de describir la situacin en cada una de las unidades de observacin y tambin como forma de comparacin. La intencin es, lograr una autoevaluacin o una evaluacin participativa en la cual los evaluadores externos (si los hay) acten simplemente como testigos o facilitadores del proceso.

Se consider que lo expuesto justifica de manera suficiente que se trata de una propuesta diferente. Sin embargo, el juicio definitivo ser producto de la prctica crtica de quienes la usen en el futuro.

Con relacin al contenido de lo que se investiga, la intencin de abordar un hecho social cargado de sentido como es la atencin primaria en su dimensin estratgica, revela una intencin genuinamente cualitativa, claramente definida en el marco terico de esta investigacin. El consenso como lo concebimos a pesar de no estar descrito en las metodologas genuinamente cualitativas, puede considerarse parte de ellas siempre y cuando los participantes en los procesos de confrontacin y consenso, sean los actores sociales que le dan sentido al hecho social que se intente investigar.

Respecto a la validez de los resultados por los aspectos subjetivos implicados en el proceso de evaluacin y en la construccin del instrumento tipo cualitativo, se plantean como criterios alternativos la credibilidad, transferibilidad y confirmabilidad. Respecto al estudio realizado en los cuarenta municipio del Valle del Cauca se comprueba que el instrumento valora aspectos generales y mantiene su capacidad de identificar lo especifico de cada lugar, a pesar de la diversidad del municipios. Tambin

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permite observar la reproducibilidad y sensibilidad del instrumento, al encontrarse que las medianas de los dos estudios de las condiciones de atencin primaria son iguales. Es decir, se realiz un proceso de investigacin, en el cual aplicando el mtodo cientfico se pudo llegar a quienes toman decisiones, a desarrollar planes locales de salud y a incidir en la asignacin de recursos teniendo en cuenta la priorizacin y las estrategias definidas en este proyecto.

A pesar que este instrumento se ha aplicado en dos estudios diferentes, pero con la misma orientacin (evaluar el desarrollo de la gestin de la estrategia de atencin primaria), debe validarse buscando que las intervenciones identificadas por el instrumento tengan el efecto en el estado de salud de las comunidades, a travs de la identificacin de indicadores que midan estos cambios. Es posible que estas experiencias contribuyan a que en otros lugares pueda utilizarse el mtodo y el instrumento propuesto. 3.1. DISCUSION DE CASO DOS: A PARTIR DE UN DOCUMENTO DE LA OMS SOBRE VACUNACIN Y MODELO ORGANIZACIONAL REQUERIDO. Nota Descriptiva No 295 de Noviembre de 2005

Calidad

y seguridad

de

las

vacunas,

desde

el

desarrollo

hasta

la

administracin

Las vacunas deben cumplir normas de seguridad muy estrictas. Se adoptan medidas rigurosas para garantizar la calidad y la seguridad en la investigacin, el desarrollo, la fabricacin, la autorizacin, el transporte, la conservacin y el uso de las vacunas, as como en la eliminacin de las agujas y otros materiales una vez realizada la vacunacin. Investigacin y desarrollo En el caso de las vacunas, como en el de otros productos farmacuticos, primero se evalan detenidamente la eficacia y los posibles efectos nocivos in vitro y en

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animales. Si los resultados de toxicidad son favorables, se inician varias fases de ensayos en seres humanos.

En los ensayos clnicos de fase I se estudian la seguridad de las vacunas candidatas y las respuestas inmunitarias que provocan. Suelen participar en ellos un mximo de 20 personas, generalmente adultos sanos. Su objetivo es identificar reacciones adversas manifiestas o frecuentes. Los ensayos de fase II, en los que pueden participar desde 50 personas hasta varios centenares, ayudan a los investigadores a determinar la composicin ptima de las vacunas para lograr la proteccin al tiempo que se garantiza la seguridad.

Los ensayos de fase III se conciben para determinar si una vacuna previene realmente la enfermedad tal y como estaba previsto y obtener ms informacin sobre seguridad. Sirven de ltimos puestos de control antes de que la vacuna pase a utilizarse ms ampliamente en la poblacin general. En ellos participan entre miles y decenas de miles de personas de la edad adecuada. Por lo general, incluyen un grupo de control que recibe un placebo y en ellos se comparan los eventos adversos (o incidentes mdicos que pueden ser o no consecuencia de la vacunacin) y las tasas de aparicin de las enfermedades que se busca prevenir en los grupos de personas vacunadas y no vacunadas. Si durante un ensayo de cualquier fase en seres humanos surgen problemas de seguridad importantes, existen mecanismos para interrumpir el estudio y la administracin de la vacuna. Y en caso de que la seguridad de sta suscite dudas de consideracin, no se seguir adelante con el proceso para autorizar su uso. Vigilancia de la seguridad de las vacunas autorizadas Una vez autorizadas las vacunas para su uso general y administradas a grandes poblaciones, prosigue la vigilancia para identificar eventos adversos menos frecuentes, que pueden aparecer tras un largo periodo o producirse en subgrupos especficos de la poblacin destinataria.

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La vigilancia de las vacunas autorizadas suele llevarse a cabo mediante sistemas de notificacin espontnea a travs de los cuales se comunican a las autoridades sanitarias los eventos adversos postvacunales. En ocasiones la vigilancia posterior a la autorizacin de uso se realiza por medio de ensayos ms formales de fase IV. La deteccin de un evento adverso postvacunal no significa necesariamente que ste haya sido causado por la vacuna. Determinar una relacin de causa y efecto exige ms investigaciones. Fabricacin Varias normativas garantizan la seguridad y la calidad de las vacunas. Comprenden la identificacin precisa (caracterizacin) de los materiales de partida, el cumplimiento de los principios de buenas prcticas de fabricacin, el uso de procedimientos de control minuciosos, y la liberacin independiente de vacunas lote a lote por parte del organismo nacional de reglamentacin farmacutica (ONRF) del pas de fabricacin, y de los ONRF de los pases receptores en el caso de las vacunas exportadas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ayuda a fortalecer las capacidades de los ONRF en materia de reglamentacin por medio de evaluaciones peridicas basadas en un conjunto publicado de indicadores. La OMS presta tambin ayuda tcnica a los ONRF cuando procede.

Las vacunas proporcionadas por los organismos de las Naciones Unidas han sido precalificadas por la OMS. Slo se pueden precalificar vacunas producidas en pases cuyas ONRF cumplen eficazmente todas sus obligaciones de supervisin, verificadas por la OMS. El fabricante presenta un documento sobre el producto, en el que se detalla, entre otras cosas, los mtodos de produccin, la composicin de la vacuna y los controles de calidad. Laboratorios homologados por la OMS analizan independientemente lotes consecutivos de vacunas y expertos de la OMS visitan a los fabricantes para cerciorarse de que tanto las vacunas como los mtodos de produccin cumplen las normas internacionales. Tambin se llevan a cabo anlisis al azar y reevaluaciones peridicas para comprobar la calidad constante del producto.

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Transporte y conservacin de la vacuna Las vacunas deben mantenerse constantemente a una temperatura ptima, generalmente entre 2 C y 8 C, desde el lugar de fabricacin hasta el punto de uso. Ello supone un desafo logstico, sobre todo en los pases en desarrollo. La red creada para garantizar que se mantenga la temperatura necesaria se denomina cadena del fro. Se emplean refrigeradores, acumuladores de fro y neveras porttiles en aviones, helicpteros, camiones y diversos lugares de almacenamiento y, en las zonas a las que no se puede llegar por carretera, se transportan a mano portavacunas fros hasta el punto de uso. Si no se dispone de electricidad, pueden utilizarse refrigeradores o congeladores que funcionan con gas o queroseno, o incluso con energa solar. En la mayora de los casos pueden seleccionarse refrigeradores y equipos conexos que cumplan las normas de eficacia, calidad y seguridad dictadas conjuntamente por la OMS y el UNICEF. Tanto a nivel internacional como nacional y local, hay personal capacitado para gestionar las cadenas de fro. Son tcnicos, expedidores, funcionarios de aduanas, pilotos, conductores, funcionarios gubernamentales, profesionales

sanitarios y lderes comunitarios. Entre otras cosas, vigilan la temperatura de las vacunas y desechan las que hayan superado los lmites.

Se pueden utilizar sensores de viales de vacuna (SVV), es decir, unas etiquetas termosensibles que se adhieren al vial y, al cambiar de color, indican si ste ha quedado expuesto al calor, lo que probablemente haya afectado a la vacuna. Se han empleado con xito para el seguimiento de vacunas que pasan de cadenas de fro fiables, como las de los consultorios, a lugares utilizados para campaas de vacunacin masiva. En estos ltimos, que pueden ser remotos y sin acceso a la refrigeracin, es necesario mantener las vacunas en recipientes con acumuladores de fro. Los SVV permiten a los proveedores de atencin sanitaria determinar de un vistazo si un vial se ha mantenido o no dentro de los lmites de temperatura. La OMS publica unas completas directrices sobre envasado y envo de vacunas, incluido el uso de formularios de vigilancia como el Informe de llegada de la vacuna, que debe rellenarse cuando el envo llega a su destino. Inyecciones seguras

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Muchas vacunas son inyectables. La OMS fomenta las prcticas seguras de inyeccin como prioridad. Las inyecciones vacunales son seguras para el receptor cuando el profesional sanitario utiliza una jeringa estril, una aguja estril y una tcnica estril para cada inyeccin. Son seguras para el profesional sanitario cuando se evitan las lesiones por pinchazo con agujas. Y son seguras para la comunidad cuando tanto las agujas y los equipos de inyeccin usados como los residuos de vacuna se eliminan de forma que se evitan lesiones por agujas potencialmente contaminadas y se reduce todo lo posible la contaminacin ambiental.

Para la vacunacin, la OMS recomienda utilizar exclusivamente jeringas con mecanismos de autoinutilizacin que impidan volver a usarlas; en la actualidad, este material est disponible, es barato y se emplea masivamente. Adems, la OMS recomienda depositar de inmediato las agujas y jeringas usadas en contenedores de seguridad para material punzocortante, prctica que se est convirtiendo rpidamente en la norma en todo el mundo. Los equipos y los procedimientos de seguridad siguen mejorando.

La OMS ofrece recomendaciones acerca de las tcnicas de inyeccin adecuadas y orientaciones sobre cmo manipular con seguridad los equipos de inyeccin usados. Ofrece instrumentos y asistencia tcnica a los pases para ayudarlos a: (1) evaluar la calidad de los servicios y sistemas de vacunacin respecto de la gestin de los equipos de inyeccin usados y (2) desarrollar y aplicar polticas nacionales de seguridad de las inyecciones y gestin de los residuos sanitarios.

El Comit Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas En 1999, la OMS cre el Comit Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas para ofrecer valoraciones cientficas rpidas, fiables e independientes acerca de problemas de seguridad de las vacunas mediante:

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Revisiones rigurosas de los conocimientos ms recientes sobre vacunas, en estrecha colaboracin con todas las partes implicadas, como expertos de programas nacionales, del mbito acadmico y de la industria; evaluaciones de las pruebas cientficas de la relacin causal entre las vacunas o sus componentes y los eventos adversos que se les atribuyen; y la creacin, cuando sea necesario, de grupos especiales que encomienden, supervisen y evalen investigaciones sobre cualquier presunta asociacin entre vacunas o componentes concretos y uno o ms eventos adversos.

El Comit publica sus conclusiones y recomendaciones en ingls y francs en el Weekly Epidemiological Record de la OMS. Todas ellas, junto con informacin adicional, se traducen tambin a otras lenguas oficiales de la OMS y se colocan en el sitio web del Comit www.who.int/vaccine_safety/es/index.html. El Comit ha revisado temas como la vacuna antihepatitis B y la esclerosis mltiple, la vacuna antihepatitis B y la leucemia, y la vacuna antigripal de virus muertos por va intranasal y la parlisis de Bell.

Los riesgos generales de las vacunas Ninguna vacuna es perfecta, es decir, ninguna de ellas ofrece a todas las personas que la reciben una proteccin completa frente a la enfermedad contra la que va dirigida, y ninguna est totalmente libre de riesgos para la persona que la recibe. La experiencia ha demostrado que la mayora de los eventos adversos no son causados por las vacunas, sino que suele tratarse de coincidencias (ocurren al mismo tiempo, pero no estn relacionados), o en algunos casos obedecen a errores evitables en la conservacin, el manejo o la administracin de las vacunas.

Las vacunas pueden provocar reacciones, pero en general son de poca importancia, como dolor en el brazo, enrojecimiento o pequea hinchazn en el punto de inyeccin, o febrcula. En casos sumamente raros las consecuencias pueden ser ms graves. Por ejemplo, se ha observado anafilaxia (reaccin alrgica intensa e inmediata que causa choque shock) con una frecuencia de un caso por cada milln de personas que reciben la vacuna antisarampionosa, y se produce un caso

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de poliomielitis paraltica relacionada con la vacuna por cada 2,5 millones de dosis de vacuna antipoliomieltica oral (VAO) administradas. Siempre se debe sopesar el riesgo de estas reacciones ms graves frente a los importantes beneficios que supone proteger a un gran nmero de personas contra enfermedades graves e incluso potencialmente mortales.

Peridicamente surgen temores acerca de la seguridad de las vacunas que resultan infundados. Por ejemplo, no hay pruebas vlidas de una relacin causal entre la vacuna antisarampionosa y el autismo, tema que ha sido ampliamente revisado por el Comit Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas y varios rganos de expertos ms. De la misma forma, no se han encontrado pruebas vlidas que corroboren el presunto vnculo entre la vacuna antitosferinosa de clulas enteras y lesiones cerebrales, o la vacuna antihepatitis B y la leucemia o la esclerosis mltiple. Otras actividades de la OMS relacionadas con la calidad y la seguridad de las vacunas

La OMS ha emprendido varias actividades adicionales para garantizar la calidad y la seguridad de las vacunas. o Comprenden: a- el desarrollo y establecimiento de normas y criterios mundiales para la produccin de vacunas, a travs de la labor del Comit de Expertos de la OMS en Patrones Biolgicos; o b- la creacin de una Red para la Seguridad de las Vacunas (VSN) con miras a mejorar la difusin mundial, a travs de Internet, de informacin sobre seguridad de las vacunas acorde con las buenas prcticas informativas www.who.int/immunization_safety/safety_quality/vaccine_safety_websites/ en/; o c- el apoyo a los pases, basado en una metodologa normalizada, para que lleven a cabo revisiones y evaluaciones de las prcticas de inyeccin seguras;

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o d- la ayuda a los pases para que creen y fortalezcan los sistemas de vigilancia de los eventos adversos postvacunales e investiguen los acontecimientos graves; y o e- la colaboracin en el desarrollo de nuevas tecnologas que mejoren la seguridad de la administracin de vacunas.

4. CONCLUSIONES

4.1 En los ltimos 30 aos, ms de seis Premio Nobel han sido otorgados a personas que se especializan en tratar el mundo de las instituciones y las organizaciones.

4.2 El desempeo de las organizaciones e instituciones con las cuales interactan, que no han podido comprender y cambiar, es la causa que se haya entorpecido el progreso en muchos pases.

4.3 En el campo de la salud, y en la creacin de su cultura, es esencial partir de la motivacin organizacional, de la capacidad organizacional y de la consideracin del entorno externo para lograr efectividad, eficiencia, relevancia, viabilidad financiera y desempeo organizacional en general.

4.4 La disciplina epidemiolgica y la demografa, proporcionan elementos claves para la caracterizacin de la demanda, tanto en sus aspectos poblacionales como en la determinacin de los factores de fomento, de proteccin y de riesgo a la salud y a la enfermedad.

4.5 Las organizaciones sanas, motivadas y con energa, son un ingrediente esencial para el desarrollo de un pas.

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4.6 Los diseos organizacionales tienen en el talento humano el punto de contacto, para el trabajo conjunto para el dilogo constructivo y crtico, para la depuracin de os sistemas de informacin til y oportuna, y para desplegar las estrategias tcticas y de operaciones que concretan los propsitos y fines de la sociedad.

4.7 El modelo organizacional requiere de una permanente evaluacin, anlisis de progresos, ajustes y adaptaciones con el proceso permanente de cambio, y con los ciclos de vida organizacional.

5. BIBLIOGRAFA 1. Ansoff, Y., Corporate strategy, McGraw-Hill, 1965. 2. Atun R; Weil DE; Eang MT, y otros. Health-system strengthening and tuberculosis control. Lancet (Lancet) 2010 Jun 19; 375(9732): 2169-78 3. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington. D.C. 4. Bartoli, A., Comunicacin y organizacin, Buenos Aires, Pardos, 1992. 5. Bell WC; Sexton KC; Grizzle WE. Organizational issues in providing highquality human tissues and clinical information for the support of biomedical research. Methods in molecular biology (Clifton, N.J.) (Methods Mol Biol) 2010; 576: 1-30 6. Bertalanffy, L. V., General system theory, 1956. 7. Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo. Ottawa Canad. 2002. 8. Crozier, M., Le phenomne bureaucratique, Senil, Coleccion Point, 1984. 9. Charles Lusthaus, Mari-Helene Adrien, Gary Anderson, Fred Carden y George Plinio Montalvn (2002) 10. Chiavenato, Y., Administracin de recursos humanos, Mxico, McGraw-Hill, 1988. 11. Drucker, P., The practice of management, New York, Harper & Brothers, 1954. 12. Evaluacin organizacional: Marco para mejorar el desempeo.

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CAPITULO SEIS: LA EPIDEMIOLOGIA A NIVEL LOCAL

1. INTRODUCCION

El presente capitulo, recoge la experiencia prctica e histrica en la conduccin de un Sistema de Salud, contando con un apoyo de la epidemiologa a nivel local, en Cali- Colombia durante la vivencia comprendida entre 1986 y 1992.139 As mismo se hace una revisin conceptual sobre lo que significa la Era de los Sistemas, las caractersticas de las organizaciones sociales y lo macro y lo micro como niveles de anlisis. Se presenta a manera de documento histrico con sus fortalezas y debilidades pero con resultados vlidos refrendados a nivel Internacional por organizaciones de la Salud y Entidades de Investigacin.140141142143144145146147

139

Se presenta la experiencia vivida (1986-1990), desde la Secretaria de Salud de Cali, bajo la administracin de Henry Eder Caicedo y Carlos Holmes Trujillo y de la Secretaria de Salud del Valle, bajo la administracin de Mauricio Guzmn entre 1990 y Enero 2 de 1992, teniendo como respaldo jurdico y administrativo: el acuerdo 25 de 1986, para el Municipio de Cali y de la ordenanza 89 del ao 2001, para el Departamento del Valle. 140 APRAEZ, G. Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud en Colombia como poltica de Salud. Trabajo de Investigacin para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pblica. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010. 141 CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de Vallejuelo. 1978, finalidad: Tesis de Grado Maestra de Salud Pblica Universidad del Valle. 142 CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social" .1989. ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 pgs. 242 143 CRUZ, L. "The Carvajal Foundation". Enviroment and Urbanization ISSN: 17460301 ed.: Russell Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994 144 HENAO, Oscar. Crnica de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad del Valle. Escuela de Salud Pblica. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Cali. 1996. 145 Memorias V Encuentro Iberoamericano del Tercer Sector. Colombia 2000. Lo Pblico: Una pregunta desde la Sociedad Civil. Edicin Bernardo Gonzlez. 2001 146 RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles, Departamento del Valle: una mirada desde la promocin de la salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pblica. Vol. 20 No.1 enero-junio de 2002.Pag. 135-144 147 IRURITA, Antonio. (1996). HPM 300cd. Tutorial on Decentralization. Evaluation of the Process Decentralization to the Municipal Health System of the City of Cali,

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Este esfuerzo aspira recoger enseanzas en momentos en los que se reivindica a nivel mundial el modelo estratgico de la atencin primaria y en donde el mtodo epidemiolgico es esencial, como una directriz: Ms necesaria que nunca.

2. LA ERA DE LOS SISTEMAS: QU SIGNIFICA? 148 Ninguna era se inicia en una fecha precisa, tiene sucesivos desarrollos y se caracteriza por una respuesta a un dilema o pregunta que no ha sido satisfecha con la visin prevaleciente. Algunas cosas que se desarman es imposible volverlas a armar. La II Guerra

Mundial sac a los investigadores del laboratorio y los lanz al mundo real, tanto militar como empresarial y gubernamental. Se empez a comprender que en una situacin podran ser ms importante las interacciones de las soluciones, que las soluciones consideradas separadamente. Se inicia el gran nfasis en la visin multidisciplinaria, en la concepcin del trabajo en equipo y en la concepcin de los sistemas por su utilidad para agrupar y organizar actividades intelectuales. Un sistema es un conjunto de dos o ms elementos que comparten las siguientes caractersticas: La conducta de cada elemento tiene un efecto en la conducta del otro. La conducta de los elementos y sus efectos sobre el todo son interdependientes. Los elementos de un sistema estn interconectados de tal forma que no pueden formarse subgrupos independientes.

Colombia 1990-1995. Presented to: THOMAS J. BOSSERT, Ph.D. HARVARD UNIVERSITY School of Public Health. Boston.
148

Bertalanffy, L. V., General system Theory, 1956.

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Un sistema es un todo que no puede ser dividido en partes independientes; cada parte del sistema posee propiedades que no se pierden cuando se separan de l, y cada sistema posee propiedades esenciales que no tiene cada una de las partes.

Un sistema, entonces, es un todo que no puede ser comprendido por anlisis; se requiere un mtodo de anlisis distinto para comprender la conducta y propiedades del sistema. La sntesis es la clave de un pensamiento sistmico y esta forma de pensar es tan vieja como el anlisis; es un proceso complementario con el anlisis. En el enfoque existen tres pasos: Identificar un todo que contenga un sistema del cual el objeto que se va a explicar es una parte. Explicar la conducta o propiedades del todo que contiene. Explicar la conducta o las propiedades del objeto que va a ser explicado en trminos de su funcin dentro del todo. En esta secuencia la sntesis precede al anlisis. En el pensamiento analtico el objeto que va a ser explicado es tratado como un todo que se vaya a desmembrar; en resumen, el objeto a estudiar es considerado parte de un todo contenedor. En la primera visin se reduce el foco del investigador, en la segunda se ampla. Sin embargo, es importante recalcar que en la visin sistmica hay

complementariedad entre el enfoque de sntesis y de anlisis.

La sntesis se el

concentra en la funcin (revela el porqu operan las cosas como lo hacen); anlisis se concentra en la estructura (revela cmo trabajan las cosas).

La sntesis produce comprensin, explicacin al mirar las cosas desde el exterior, el anlisis, descripcin, conocimiento y mirar las cosas desde adentro. El pensamiento sistmico se ocupa de mirar las interacciones del objeto con otros objetos y con el ambiente que le rodea. Se busca una armona y eficacia en el

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trabajo de las partes identificadas en el anlisis; armona no slo con el efecto de las interacciones de las partes con el todo, sino con los efectos del todo sobre las partes y de las partes entre s. El buen funcionamiento de un sistema depende ms de cmo interactan entre s sus partes que de cmo acta cada una de ellas independientemente La metodologa actual de la administracin ha estado guiada a confrontar problemas y a fraccionarlos en partes manejables, las cuales buscan solucionar (como partes) para luego ensamblar las soluciones que se derivan. Sin embargo, la suma de las mejores soluciones para las partes no necesariamente implica la mejor solucin para el todo. Esta realidad obliga a reconocer la necesidad de coordinar la conducta de las partes de un sistema. Una limitacin en el enfoque evaluativo guarda relacin a que se limita al anlisis a las partes y no al todo. La comprensin total de algo es un ideal al que hay que aproximarse sucesiva y continuamente pero a sabiendas de que nunca se alcanzar. En la visin sistmica se buscan las soluciones desde afuera. En la era de los sistemas las mquinas son consideradas como partes del sistema orientadas hacia un propsito. Por lo tanto, si pensamos en las organizaciones existen tres niveles de propsitos: Los propsitos del sistema. Los propsitos de sus partes Los propsitos del sistema del cual la organizacin es parte: el supra sistema. Finalmente, para organizar un sistema hay que concretar la funcin entre las partes y disponer lo necesario para su coordinacin.

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3. CARACTERSTICAS DE LAS ORGANIZACIONES SOCIALES. 149 Katz & Kahn plantean las organizaciones como una clase de sistemas sociales que, a su vez, constituyen una clase de sistemas abiertos y como tal comparten las propiedades comunes a todos los sistemas abiertos150151. Un sistema abierto presenta las siguientes caractersticas: Entradas, transformacin y salida de energa. La organizacin recibe energa e insumos del ambiente que le rodea. Ninguna estructura social es autosuficiente. Una vez se produce la entrada, la organizacin procesa y transforma estos insumos en productos, servicios, etc. (este proceso lleva a alguna reorganizacin de los insumos). Los sistemas abiertos exportan (dan salida) ciertos productos o resultados al ambiente. Los sistemas como ciclos de eventos. El patrn de cambio de energa tiene un carcter cclico, repetitivo y ajustado segn las realidades del ambiente circundante. Entropa negativa. La entropa es un proceso segn el cual todas las formas organizadas tienden a la extincin, la desintegracin y la muerte. Para sobrevivir, los sistemas abiertos necesitan moverse, restablecer la energa y mantener su estructura organizacional. Esta obtencin de reservas de energa se llama entropa negativa. Informacin, retroalimentacin, feedback. Es un proceso que permite al sistema corregir sus desvos de la lnea correcta. Este proceso para ahorrar y hacer eficiente la energa en el sistema.

149

Katz, D.; Kahn, R., Psicologa social de las organizaciones, So Paulo, Atlas, 1970. 150 Bertalanffy, L. V., op. cit. 151 Chiavenato, I., Administracin de recursos humanos Mxico, McGraw-Hill, 1988.

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Se acompaa de un proceso de codificacin que permite al sistema reaccionar selectivamente ante la presencia de seales de informacin con las cuales se encuentra sintonizado. Esta codificacin coloca al sistema con categoras significativas y simplificadas frente a la confusin del ambiente. Estado firme y homeostasis dinmica. El sistema abierto busca mantener cierta constancia en el intercambio de energa que entra y sale del ambiente, asegurando su carcter organizacional y evitando el proceso entrpico (un ejemplo tomado de la anatoma es el proceso homeosttico que regula la temperatura corporal). Este proceso de ajuste continuo no lleva al sistema de regreso a su estado primitivo; presenta ms bien un crecimiento o expansin con el cual apunta a maximizar el estado original. Diferenciacin. Es una tendencia para la elaboracin de la estructura segn la cual se elaboran y multiplican funciones. Los patrones difusos y globales son sustituidos por funciones ms especializadas. Metodologa. Los sistemas abiertos pueden tener ms de un mtodo para la

consecucin de un objetivo si se tiene en cuenta que puede partir de diferentes condiciones iniciales. Lmites o fronteras. La organizacin presenta lmites o fronteras que definen el

volumen e intensidad de las transacciones con el ambiente. Los sistemas sociales a diferencia de las dems estructuras bsicas antes descritas no tienen limitacin de amplitud. Las organizaciones sociales no se encuentran en un vaco fsico, estn relacionadas con un mundo concreto de seres humanos y recursos. Los sistemas sociales no pueden ser representados por modelos fsicos. La teora del sistema abierto aplicada a la organizacin, busca describir el comportamiento de los organismos vivos; est interesada por los problemas de relaciones y de interdependencia y no por los constantes atributos. Los sistemas sociales son esencialmente hechos por el hombre y por tanto, imperfectos. Se basan en actitudes, percepciones, motivaciones, hbitos y expectativas de los seres humanos.

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Otras caractersticas de las organizaciones sociales segn Katz & Kahn 152 son: Los sistemas sociales presentan mayor variabilidad que los sistemas biolgicos. Las funciones, las normas y los valores son componentes destacados del sistema social:

Valores como justificaciones y aspiraciones ideolgicas generalizadas. Normas en funcin de los valores. Normas que prescriben y sancionan los comportamientos (funciones). Las personas pertenecen a muchas organizaciones y ellas se incluyen parcialmente.

Existen al menos cuatro tipos de separacin en el espacio organizacional: geogrfico, funcional, posicional y poder El clima organizacional refleja tanto las normas y valores del sistema formal como su reinterpretacin en el sistema informal. Patrones de sentimientos, creencias colectivas, costumbres y estilos que son transmitidos a los nuevos miembros del grupo. 4. LO MACRO Y LO MICRO COMO NIVELES DE ANLISIS. Es comn encontrar en las sociedades, cuando de realizar intervenciones sociales se trata, centrar su foco de atencin en aspectos Macros o Micros, sin tener en cuenta las interconexiones que existen entre unos y otros por cuanto ellos forman parte de la misma complejidad y realidad. A manera de ejemplo, al realizar un ejercicio mental de ubicarse en el espacio y momento pertenecientes a la sociedad, se encuentra, que se incluyen al mismo tiempo argumentos generales y de sentido amplio y otros que son propios del contexto ntimo que est alrededor y con el cual existe una relacin cotidiana. Ferdinand Tonnies153, Fundador de la Asociacin Alemana de Sociologa, aport una aproximacin a la vinculacin entre lo Macro y lo Micro, cuando plante que la
152

Katz, D.; Kahn. R., op. cit.

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unidad social de menor complejidad es la relacin social, que concreta a su vez, diferentes tipos de relacin, segn el tamao de la poblacin y su grado de complejidad en la divisin social del trabajo. Identific en el campo, la caracterizacin de relaciones sociales dominadas por aspectos personales y afectivos; destacndose como representacin de stas la familia y la iglesia. En contraste, existen relaciones impersonales e instrumentales, propias de una ciudad o gran urbe, presentando a la fbrica como una institucin social representativa. En sntesis, Tonnies establece una distincin sociolgica entre los conceptos de comunidad y sociedad. Con el correr de los tiempos, los desarrollos posteriores han condicionado que los Macro funcionalistas deben reconocer la necesidad de analizar los sistemas sociales de menor nivel y de que los Micro funcionalistas investiguen para sistemas ms amplios154. Emmanuel Mounier, estudiante por dos aos de medicina, y luego filsofo, fundador de la Revista Esprit y que muere a los 45 aos, despus de mltiples luchas en la defensa de sus planteamientos, afirma que la sociedad implica un conjunto de elementos interdependientes, siendo imposible analizar un aspecto de la vida social sin considerar a los dems.
155

Es posible plantear, que entre lo macro social y lo micro social existen algunas constantes como: a) El sistema econmico con manifestaciones tanto a nivel macro como a nivel micro (en el primer caso, mirando procesos econmicos en todos los sectores y fenmenos como la inflacin o el desempleo, que tambin se expresan a nivel micro). Se puede entonces plantear que el sistema econmico configura un todo, y no es posible introducir modificaciones en alguno de sus componentes, sin ocasionar un impacto mayor o menor en la dimensin de los otros.
153

Ferdinand Tnnies Gesamtausgabe, ed. Lars Clausen et al., Berlin/New York: Walter de Gruyter 1998-, tom. 1-24 154 RITZER, GEORGE. (2002): "Teora Sociolgica Moderna", McGraw Hill. 155 C. MOIX, El pensamiento de Emmanuel Mounier, Barcelona 1963

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b) La realidad histrico-social. El acaecer histrico, no solamente influye a nivel micro, sino que de alguna manera equivale funcionalmente a lo que algunos autores han denominado la biografa familiar. c) Un lenguaje estndar; lo cual significa que se emplean expresiones que tienen vigencia en pocas y comprensibles en trminos generales para los integrantes de la sociedad, las cuales se hacen efectivas en el contexto micro social. La propia comunicacin masiva caracterizada como una expresin macro social, en la prctica expande argumentos recepcionados y que obtienen significado a nivel micro social. En la dcada de los ochenta, la Organizacin Panamericana de la Salud, en el documento CD 33/14, del Comit Directivo celebrado en Washington el 30 de septiembre de 1988, plante el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en la transformacin de los Sistemas Nacionales de Salud. Decisin sta aplicada a la regin, por cuanto se haca necesario que los problemas que afectan el desarrollo en sta dcada por la grave crisis econmica, poltica y social; la insuficiencia de las respuestas institucionales ante el crecimiento y evolucin de los problemas que enfrentaba el sector salud; la deuda sanitaria acumulada representada en un cmulo de necesidades insatisfechas en los grupos de poblacin desprotegidos y ante la falta de equidad, eficacia y eficiencia de las acciones de salud. Estos elementos platearon prioridades programticas en tres reas a saber: 1. El desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud (la cual incluye la dimensin local, promocional y preventiva). 2. La atencin de problemas prioritarios en grupos vulnerables con programas aplicables en tiempo, lugar y personas presentes en un sistema de servicios de salud abierto, solidario y complementario. 3. La administracin del conocimiento requerido a los dos procesos antes mencionados. La dimensin local y el fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales se plante como un enfoque tctico operativo adecuado para la aplicacin de los

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principios bsicos de la estrategia de Atencin Primaria; tal como ha sido planteado en otros captulos. En la primera dcada del siglo XXI, estos planteamientos retoman su importancia intrnseca y prctica.

5. ELEMENTOS ESENCIALES

AL

PROCESO

RESULTADOS DE

LA

APLICACIN DE LOS MODELOS DE SALUD A NIVEL LOCAL Y LOS APORTES DE LA DISCIPLINA EPIDEMIOLGICA. (Cali y el Valle del Cauca Colombia. Perodo 1986 1992).

El enfoque estratgico esencial desarrollado en el periodo de tiempo en mencin, fue el de la Atencin Primaria en Salud y la organizacin tctica y operacional de los llamados Sistemas Locales de Salud (SILOS); incluy adems de los componentes de participacin comunitaria, accin intersectorial, desarrollo tecnolgico y gerencia con desarrollo sostenible, las estrategias especficas siguientes: a) El desarrollo de una red de Servicios Locales y Sociales, que atendiese con recursos similares a la complejidad de la situacin del proceso saludenfermedad. b) La coordinacin intersectorial frente a la Multicausalidad de los problemas de Salud c) La participacin comunitaria para el compromiso con los ideales y metas concretas de una cultura de la Salud d) El desarrollo tecnolgico, analizando principalmente las repercusiones sociales de la adopcin de las tecnologas, as como la efectividad, seguridad y los costos. e) Un modelo de gestin orientado a la calidad y a la gerencia social f) Un sistema de vigilancia sanitaria e informacin gerencial para la decisin y la accin g) El desarrollo de un modelo financiero sostenible con seguro obligatorio y fondo de solidaridad para la integracin social. la

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h) El desarrollo de formas alternativas para la ampliacin de la cobertura, estableciendo una relacin con el sector solidario y privado con marcos regulatorios claros, transparencia financiera y promocin de una cultura de la salud. i) Un enfoque descentralizado y coordinado de la atencin ambiental j) Un modelo de veedura ciudadana y control fiscal, partiendo de enfoques participativos desde el nivel de las comunas en cada nivel local. k) Una planeacin y evaluacin estratgica y descentralizada desde las comunas, con niveles de poltica pblica a nivel macro y micro. Estos actos pblicos permitieron las decisiones administrativas que transformaron la llamada Unidad Regional de Cali de 1986 en un Sistema de Salud de Cali con sus respectivos cuatro Sistemas locales de Salud Urbanos (SILOS) y un Sistema Local de Salud Rural; y en el Valle del Cauca se pasa de un Servicio Seccional de Salud a un Sistema de Salud de Departamento con sus respectivos Sistemas Locales de Salud. (SILOS). Este proceso para Cali y el Valle, tiene sus limitaciones y cambios como

consecuencia de la adopcin de la ley 100 de 1993 con sus principios y valores dominados por el mercado-centrismo; a pesar de mantenerse en vigencia la ley 10 de 1990 que haba generado el soporte legal a los esfuerzos de transformacin de la Salud en Cali y Valle del Cauca.

6. DESCRIPCIN DEL PROCESO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN CALI Y EN EL VALLE DURANTE EL PERIODO 1986-1992.

Como punto de arranque se planteo en el ao 1986: 6.1 Dnde estbamos y hacia donde queramos ir?

Del sentido de pertenencia.

Este es el principio que ha orientado las

organizaciones y ha consolidado el incesante suceder de las civilizaciones.

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Consagrar el sentido de ser latinoamericanos, ser colombianos o ser vallecaucanos, en Cali saber a qu comuna se pertenece, a qu barrio, a qu cuadra, tratndose de una cultura urbana, se convirti en un arte, en una ciencia que desafi muchas de las disciplinas del saber y ha fecundado los avances y realizaciones de grandes y pequeas comunidades. El mbito de la contemporaneidad en trminos del hombre poltico, tico y social ha venido quedando reducido a una instancia elemental y a la vez compleja: el sentido de pertenencia. Del sentido empresarial. En nuestra situacin, el entorno que antes pudo

haber sido benvolo y pasivo, ahora se ha convertido en razn del modelo econmico que domina, el del libre mercado en un entorno desafiante. La primicia con que ha sido despertado el hombre moderno ha sido la de convertir en hbito la competencia y en obligacin el espritu del empresario. Esto quiere decir que el lder de los tiempos modernos debe ser un hbil gerente en la bsqueda de recursos, en la vigilancia de los procesos y en la acuciosidad de la tarea diaria, si se quiere avanzar en el camino del desarrollo que se han propuesto naciones ejemplares como Canad, cuyo lema es: Hacer de todos un solo tejido y una sola empresa. Del enfoque preventivo. Los altos costos que representan los daos causados al ambiente, a la integridad de la persona, a la salud, a la educacin, son el mayor siniestro de nuestro tiempo. Los estudios e investigaciones de costos para lograr cambios fundamentales e impactos que beneficien a las comunidades, han demostrado que los planes que van enfocados a tratar los efectos y no las causas son mucho ms efectivos, sus consecuencias son ms perdurables y se hacen con medios mucho ms baratos. Estos enfoques estn orientados de manera esencial a lograr un cambio de actitud en las personas y en las instituciones. Trabajo formidable de tenacidad, conviccin y

disciplina, que se hace a travs de la formacin de un espritu, una conciencia, una cultura, que desemboque en el hbito de la prevencin.

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6.1. La relacin con la salud

La salud a nivel local en los municipios o ciudades, es una preocupacin creciente de los gobiernos y de los ciudadanos. En los pases del sur este tema adquiere especial significado ante el crecimiento urbano de las ltimas dcadas y el perfil epidemiolgico (que muestra un verdadero mosaico de riesgos de diversa naturaleza), acompaado de condiciones de desarrollo y equidad distantes de lo necesario y esperado. Asimismo, encontramos grandes problemas institucionales relacionados con la insuficiencia de las estructuras, la poca disponibilidad de las tecnologas, las deficiencias gerenciales y el liderazgo, el enfoque curativo predominante y el escaso compromiso con los ideales de la salud. El profesor Ashton de la Universidad de Liverpool, planteo la importancia de una Nueva Salud Pblica, con la cual se busque concretar polticas y programas orientados a la solucin de los complejos problemas sociales y de salud de los conglomerados urbanos.156 Se renace a un movimiento sanitario con antecedentes en el siglo XIX, en el cual la municipalidad adquiere un papel fundamental para el logro de las metas de salud. Por otro lado, se han dado hechos y eventos que definen una serie de puntos de confluencia, de sentires y pensares que establecen lneas de accin especficas y bien orientadas, a la bsqueda de nuevas soluciones y enfoques. En 1995, en Copenhague, se reuni por convocatoria de parte de la Asamblea General de Naciones Unidas la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Social. Esta Gran Asamblea fue y es un reflejo del inters mundial hacia las consecuencias sociales del tipo de desarrollo adoptado en los ltimos cincuenta aos.

156

ASHTON, J. SEYMOUR, H. (1988). La Nueva Salud Pblica. MASSON S.A. Barcelona. 1990.

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Hay una creciente preocupacin porque, a pesar de que se observa mejora en los indicadores macroeconmicos en los ltimos aos, persiste la situacin de pobreza, inequidad y retroceso en las condiciones sociales. En este contexto, se ubican la mayor parte de los problemas de salud y bienestar de nuestros pases y es por ello que las discusiones actuales en foros, son muy pertinentes para impulsar acciones dentro de un nuevo marco de la salud y el desarrollo sostenible. Desde 1982, en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad del Valle (Cali), y en el Departamento de Medicina Social de la Universidad Libre Seccional Cali, se planteo la visin de una nueva salud pblica concebida como una empresa social, en la que se destacan los siguientes sentidos: de pertinencia, empresarial y preventivo. 157 Identificamos la misin en trminos de contribuir a combatir la pobreza extrema, enfrentar la inequidad y de mejorar la calidad de vida de las poblaciones, en armona con la naturaleza. Se impulsa la participacin social para el logro de la equidad, entendida sta como la eliminacin de lo inaceptable que restringe las oportunidades de los individuos para acceder al bienestar. Se trata de una propuesta para actuar en las relaciones sociales del poder y con las cuales se negocian las metas de salud. Es una forma mediante la cual los ciudadanos adquieren el papel de actor en lugar de beneficiarios para emprender acciones arduas y comprometidas con los ideales de la salud. Esta es una visin que construye ciudadana y que requiere de desarrollos educativos con los cuales se articule la vida cotidiana con la vida pblica, y se definan metas que trasciendan la mera supervivencia, y que por tanto se orienten a la consecucin del bienestar.

157

CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social" .1989. ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 pgs. 242

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Con ello, el ciudadano se relaciona con su ambiente en el hogar, la escuela, el sitio de trabajo, el rea pblica, su vecindario y el respectivo ordenamiento polticoadministrativo que corresponde a su municipalidad o ciudad. En este orden de ideas, los procesos de descentralizacin y municipalizacin que particularmente se desarrollan en Amrica Latina, configuran escenarios propicios para fortalecer el ejercicio de la ciudadana y la materializacin de propuestas que favorezcan la nueva concepcin de la salud pblica. Adems, se debe buscar un adecuado manejo de los enfoques de mercado, evitando su endiosamiento y preservando los principios esenciales de la salud pblica y de la salud como bien social. 6.2. Antecedentes en el desarrollo de la salud en Cali y el Valle

Si quienes nos interesamos en el desarrollo de la salud pblica en Cali hacemos un recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros cincuenta aos con una descripcin rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresaltos. Las reformas y transformaciones estuvieron limitadas a cambios de denominaciones de las instituciones de salud, e iban de gancho con tmidos e incidentales cambios en las polticas del Estado colombiano. Largo e inmodificable panorama en que la salud se consideraba un elemento agregado, se daba con una actitud caritativa por parte del Estado, propia de las concepciones del momento. La creciente industrializacin, las migraciones de los campos a concentraciones urbanas desordenadas, sin planificacin ni posibilidades de atencin de los servicios bsicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboracin y aplicacin de planes en salud. Esta situacin, que es una constante de la nacin, es extremadamente fuerte en Cali por su situacin geogrfica y por ser un centro de desarrollo econmico abierto a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y la poca preparacin en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la insuficiencia de stos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por la idea de estar

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configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la quiebra, fatdico lastre de los sucesivos gobiernos. Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la salud pblica, eran inadecuadas, estticas y obedecan a plpitos individuales y a actos de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de accin muy precario y de muy poca repercusin sobre las polticas locales, regionales y nacionales. En la dcada de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importancia nacional. Entre ellos tenemos la creacin de la facultad de medicina de la Universidad del Valle. Siguiendo este mismo tono, encontramos que los aos sesenta descubren a Cali como pionera en muchos aspectos sociales y de progreso de la vida nacional y en el tema concreto que nos ocupamos, tenemos la creacin del distrito de salud para Cali. Desde ese momento hay una interminable sucesin de esfuerzos, bsquedas y hallazgos, en el propsito de alcanzar un mejoramiento en las coberturas y eficiencia en los servicios de salud, que al final en los aos setenta, enlaza con las corrientes y polticas adelantadas por los organismos internacionales como las Organizaciones Panamericana (OPS) y Mundial de la Salud (OMS). En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud estn la aparicin del Informe Lalonde que propone en 1974 la inclusin de elementos vitales para la bsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorialidad y participacin comunitaria y, en el ao 1978, la conferencia sobre atencin primaria en salud, celebrada en Alma Ata (ex Unin Sovitica) en la que los gobiernos del mundo adoptaron la atencin primaria en salud como clave para alcanzar la meta salud para todos en el ao 2000. La dcada de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo de los servicios, de enfoques estratgicos en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la atencin primaria de la salud. En la dcada de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalizacin de la apertura econmica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desafo para

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nuevos modelos de desarrollo social, la definicin de las funciones de los gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el mejoramiento del entorno econmico para que la familia mejore su salud, la prioridad en las inversiones en salud pblica y en servicios pblicos esenciales y la urgencia en planes de accin viables pertinentes y que comprometan a los individuos y las sociedades. En el panorama nacional, vemos que l atraviesa por momentos de ampliacin de la democracia, siendo uno de los hechos para tener en cuenta la Asamblea Nacional Constituyente que en el ao 1991 elabora una nueva Constitucin Poltica de Colombia. Esta nueva constitucin nos indica que estamos instalados en un nuevo pas y que las oportunidades que existen en el momento son diferentes. Ahora en el albor de la primera dcada del Siglo XXI, el pndulo regresa y se presentan enfoques ya transitados. 6.3. Las estrategias de accin

Los organismos internacionales de la salud han comprometido sus esfuerzos para alcanzar la meta de salud para todos. El logro de esta meta implica abordar el tema que relaciona la salud con el desarrollo. El mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones y la meta de salud para todos, precisa de acciones orientadas a la reactivacin de los procesos de desarrollo socioeconmicos tal como fue planteado en Alma Ata y ratificado en Riga, cuando se defini la atencin primaria de la salud como estrategia bsica para el logro de la meta propuesta. Los anteriores planteamientos han servido de gua para el ingreso de la ciudad de Cali y de los municipios del Valle del Cauca, al movimiento de municipios saludables promovido en Colombia y en diversos pases del mundo. Desde 1989, se definen herramientas legales, organizacionales y comunitarias de planeacin y de finanzas destinadas a alentar a los altos funcionarios municipales, a reconocer el efecto que sus decisiones tienen sobre la salud de las comunidades, a la

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creacin y a la ejecucin de proyectos de promocin de la salud y al mejoramiento de la calidad de vida. Se define, entonces, un desarrollo de estrategias generales y de estrategias especficas, que en su conjunto, establezcan el marco para un municipio saludable. 6.3.1. La estrategia general

La estrategia bsica es la atencin primaria de la salud. Si se permitiera hacer una abstraccin de todas las metas y propsitos de la atencin primaria para elegir la esencial, se podra afirmar que la creacin de una atmsfera propicia a la participacin en un mbito amplio, democrtico y entusiasta, dentro de un modelo de sucesivas aproximaciones, sera el substrato o caldo de cultivo. Y a esto se debe orientar la mecnica general de la estrategia. En esta va hay cuatro fundamentos elementales, que se procurar definir: la accin intersectorial, la participacin comunitaria, el desarrollo tecnolgico y el desarrollo administrativo subsecuente. Veamos la aplicacin concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:

6.3.2. La accin intersectorial

Es responsabilidad de un mecanismo con el

mismo nombre, en cada ncleo de

atencin primaria o municipio. Cada municipio consta de una o varias comunas segn su tamao. Cada comuna tiene un espacio geogrfico definido y tamaos de poblacin que oscilan entre 20.000 y 70.000 personas. A cada comuna se le denomina Ncleo de Atencin Primaria (NAP). Los mecanismos de accin intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como objetivo asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimensin de comunidad unitaria, para concretar el plan de desarrollo de la comuna saludable.

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Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros de la municipalidad, de los sectores pblicos y privados comprometidos en la comuna y de la propia comunidad. Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo Global del Municipio. Sus principios estn bajo el concepto de que la accin intersectorial es un recurso administrativo que se debe planear, organizar, dirigir y evaluar, pues se considera como un proceso en el que se relacionan en forma temporal los diferentes sectores, sin perder en ningn momento su autonoma e identidad, a fin de lograr un desarrollo armnico en los niveles normativo, estratgico, tctico y operativo. Las fases en la configuracin de los mecanismos intersectoriales comprenden las siguientes etapas: Acercamiento. Conocimiento de recursos, servicios y reas de accin. Articulacin. Coordinacin y consolidacin.

6.3.3. La participacin comunitaria

Toma especificidad y forma en la realidad concreta de las comunas, sectores y barrios, de acuerdo con su ubicacin social y con los estmulos o restricciones que se tengan para intervenir en la diversidad de decisiones propias del espacio geogrfico. La participacin se concibe en la medida en que en ella confluyan agentes sociales, que interpreten sus problemas, tomen decisiones definitivas o parciales en materia de salud o bienestar, segn sus propias interpretaciones y asuman responsabilidades en funcin de la determinacin que se adopte. Su mayor contribucin como herramienta educativa consiste en que alimenta el conocimiento, posibilita la decisin y sita a los agentes sociales frente a la responsabilidad. El proceso de participacin comunitaria comprende cuatro etapas as:

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Inventario de organizaciones existentes. Concertacin con los sectores del desarrollo econmico y social. Decisin comunitaria frente a la concertacin y seleccin de representantes. Educacin y capacitacin.

6.3.4. El desarrollo tecnolgico

La instrumentacin necesaria para responder a la demanda, de acuerdo con la poblacin, con los principios cientficos, con la realidad econmica y con la aceptacin comunitaria, identifica las caractersticas de la tecnologa en el nivel de la comuna, o del NAP, o de ste con otros ncleos en el Sistema Local de Salud (SILOS) y de los sistemas locales con el sistema distrital (nueve distritos en el Valle) y con la totalidad del sistema seccional del Valle del Cauca. Una particular adaptacin se vive a partir de 1995 con la introduccin de las empresas sociales del Estado contenidas en la ley de seguridad social de salud vigente. Los sistemas locales y distritales corresponden a ordenamientos tcnicos y administrativos a nivel de cada municipio o conjunto de municipios (distritos), que buscan la adecuacin y adaptacin de las polticas y estrategias definidas en los niveles superiores de direccin del sistema de salud. Es posible que el sistema distrital pueda ser superado, en el tiempo, en virtud del desarrollo del sistema local o municipal y ante el avance de las estrategias derivadas de la Ley de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que estos avances, no afecten, la red de servicios de salud y la coherencia que el sistema debe guardar con los perfiles epidemiolgicos y los niveles de complejidad con los que se presentan las situaciones de salud y enfermedad. El enfoque bsico para este desarrollo tecnolgico est en la red de servicios de salud (ver Estrategias especficas). El enfoque tecnolgico organizativo que se deriva de la relacin del sector salud con otros sectores del desarrollo econmico y social, (en

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especial: educacin, nutricin, vivienda, empleo, recreacin) en cada comuna (NAP), municipio y distritos. Con ello se facilitan efectos de eficiencia y oportunidad ante el modelo de aspiraciones comunitarias definido en el plan de desarrollo de la salud integral. Es un enfoque para obtener "el municipio sano" y "la ciudad sana". 6.3.5. El desarrollo administrativo

Este cuarto y ltimo de los fundamentos elementales merece, por su importancia y complejidad, un desarrollo aparte. Adecuacin de estructuras. Organizaciones Matriciales158 Como lo expone David & Lawrence en su libro ...mientras el ambiente y la estrategia tienden a

evolucionar, la estructura organizacional tiende a permanecer esttica, la estructura cambia mediante saltos de magnitud discreta..., en otras palabras las estructuras son bsicamente "reactivas". Como alternativa a este modelo de estructura "reactiva" se propone uno "proactivo", que significa planear las organizaciones de acuerdo con la planeacin participativa e interactiva estratgica y considerar la estructura como un proceso. La mejor manera de prevenir los grandes terremotos es provocar constantes micro terremotos dice Lawrence. En la presente propuesta se plantean dos tipos de cambios. Uno es de tipo conceptual que consiste en adaptar la concepcin del mando mltiple en lugar del tradicional de mando nico. Se ha desarrollado un esquema, que inicialmente se podra denominar trabajo por proyectos, en los niveles central, de NAP y de distritos y que se refuerza en el nivel de las Unidades Bsicas de Atencin (UBA) con el trabajo de los equipos de salud. Los responsables de proyectos de manera conjunta y con el personal que se asigne, planearn, ejecutarn y evaluarn las acciones.

158

David, S.; Lawrence, P. op. cit.

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Los proyectos surgen como respuesta a necesidades de la comunidad y pueden permanecer o desaparecer segn persista o no la necesidad. Este tipo de estructura facilita adems el desarrollo de modelos de trabajo intra o intersectorial y con la misma comunidad que hace uso de los servicios de salud. Un segundo tipo de cambio se refiere a las funciones. Se plantea cambiar el enfoque de atencin personal por un enfoque que siga el proceso de promover, prevenir, controlar, tratar y rehabilitar, a fin de ofrecer una atencin integral con nfasis en las acciones sobre sujetos, riesgos y factores protectores. Direccin y motivacin. Uno de los rasgos fundamentales del sistema de salud del Valle del Cauca y de Cali, es que constituye un verdadero plan de desarrollo, pues representa beneficios para los usuarios, para la institucin y para los funcionarios. Al acoger los planteamientos que ofrece Carlos Martnez F., en su obra Administracin de Organizaciones159 se puede decir que el sistema de salud del Valle y de Cali est en el proceso de cambiar el modelo denominado administracin de baja productividad por uno de administracin de alta productividad. Liderazgo Transformativo. Este enfoque identifica, en la organizacin de salud, al hombre como el recurso fundamental y ms valioso y, por tanto, concibe en cada uno capacidad de liderazgo que le convierte en lder del cambio y en un multiplicador de la propuesta renovadora. Un aspecto clave en el ejercicio del liderazgo guarda relacin con el Trabajo en Equipo, como una visin que apunta al impulso de procesos sinrgicos y humansticos. Comunicacin. El xito en el alcance de la misin y los objetivos depende fundamentalmente del grado de integracin institucional, interinstitucional, intersectorial y, sobre todo, con la comunidad con la que se realiza el trabajo. La comunicacin es un factor decisivo para mantener las interrelaciones necesarias en este proceso dinmico. Se destaca la relacin con los medios masivos de comunicacin.

159

Martnez, C., Administracin de organizaciones, Bogot, Universidad Externado de Colombia.

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Se precisa de una comunicacin organizada y de una organizacin para la comunicacin. Evaluacin. Es coherente con la base conceptual de la planeacin. Comprende los pasos de medicin del desempeo institucional, anlisis de factores internos y externos, resultados en trminos de metas, objetivos e ideales de la salud, desarrollo de planes de accin y retroalimentacin. Identifica en la evaluacin de progresos y en la medicin de la efectividad, el impacto y la relacin costo-beneficio y finalmente, los principales resultados a controlar y seguir. As se configura el panorama general que nos compromete con una nueva visin, una nueva integracin de las diferentes fuerzas y factores que constituyen al bienestar, instrumentales a travs de unos principios filosficos, que son la mxima aspiracin de esta organizacin. 6.3.6. Estrategias especficas

La red de servicios. Se parte de un enfoque en el nivel de cada municipio con el denominado SILOS. El SILOS como respuesta del sector a los procesos de descentralizacin y desconcentracin, establece una red para las acciones que le permite mantenerse en contacto con la realidad especfica de cada comuna, NAP o municipio, pues lee su realidad y visualiza sus futuros desarrollos. Es asimismo un enfoque organizacional que apunta a concretar mecanismos de adecuacin y de adaptacin de las polticas y estrategias definidas en los niveles superiores del sistema de salud. La red del conjunto de NAP o municipios se convierte en un mecanismo de comunicacin del sector de la salud y de ste con la comunidad. La UBA es un conjunto que oscila entre 100 y 400 familias y depende de consideraciones geogrficas, sociales y culturales. Estos conjuntos se sitan en el

mismo vecindario, pero su constitucin y forma de relacionarse se pueden generar por los vnculos en las instituciones educativas (escuelas), en el sitio de trabajo o por programas prioritarios de la comuna, ncleo o municipio. En este sentido el referente espacial de las UBAs puede estar ubicado en el domicilio, la escuela, el lugar de trabajo

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o los programas especficos. A su vez, entre siete y diez UBAs, estructuran y operan un nuevo conjunto denominado unidad de atencin primaria. Este tiene al puesto de salud como referente espacial y en uno dos equipos de atencin primaria, el contacto interdisciplinario y el apoyo para las acciones fundamentales de promocin, prevencin, control, tratamiento y rehabilitacin, cuando la complejidad y la magnitud de las actividades de salud as lo requieran. Estos equipos derivan problemas de complejidad mayor a niveles que, por sus recursos y servicios, aseguran una respuesta adecuada. La cobertura de poblacin que alcanza una unidad de atencin primaria vara entre 1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participacin de las familias y de los equipos de atencin primaria comprometidos tanto en el diagnstico como en determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las acciones del sector salud. Tambin all nacen acciones que son derivadas para ser realizadas por los esfuerzos de integracin y relacin de servicios, con otros sectores presentes en la comuna o los que reciben invitacin de trabajo segn el perfil de necesidades. Los equipos de atencin primaria de la salud estimulan la incorporacin y configuracin de otros equipos de atencin primaria para la educacin, la recreacin, el empleo, la seguridad, los servicios pblicos y la vivienda, segn la dinmica especfica de grupo en cada comuna, ncleo o municipio y de acuerdo con sus propias estructuras de organizacin. En este sentido aparece un enfoque participativo de la atencin primaria integral desde la base de accin. Estos elementos son el cimiento del desarrollo en la coordinacin intersectorial de la participacin comunitaria y constituyen un mecanismo para la integracin funcional del sistema. El Valle del Cauca tiene en su organizacin administrativa los denominados distritos (conjunto de municipios) que en Cali funcionan en coordinacin con el Sistema Municipal de Salud mediante siete SILOS, donde adems de la presencia de los elementos en la red antes mencionada, aparecen otros recursos institucionales de mayor complejidad y con mayor capacidad de respuesta. Son las llamadas instituciones de nivel II y III de complejidad tanto para las personas como en la atencin al ambiente.

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Se configura as una red de servicios que tiene relacin con la comunidad desde su base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales en los sistemas de referencia, informacin, comunicacin y dinmica social y cientfica. A partir de 1995 se realiza una serie de adaptaciones a la red de servicios para hacerla pertinente a la normatividad vigente en la ley de seguridad social en salud. As mismo, es importante prever algunos ajustes derivados de la misma ley y del progresivo desarrollo del sistema municipal o local de seguridad social en salud. Las formas alternativas para la ampliacin de coberturas y mejoramiento de la calidad. Es la forma estratgica de interrelacin de la salud como empresa social, con el sector privado y el sector solidario de la sociedad (fundaciones, ONGs, sector cooperativo, voluntariado). Es una expresin de estratgica bsica y esencial en la salud como empresa social que respeta la presencia del Estado, la sociedad civil y los enfoques interactivos, pblicos, solidarios y privados. En nuestro sentir, esta estrategia establece un mecanismo de relaciones con la ley de seguridad social en salud vigente en 1997. En Colombia las propuestas de integracin funcional, donde se conjugan recursos y organizaciones, sin que stas pierdan su naturaleza jurdica ni su autonoma institucional, para atender a los habitantes y cuando se acuerdan servicios de salud y tecnologa propician el desarrollo de las formas alternativas que permiten ampliar las coberturas y la eficiencia social. Veamos algunos ejemplos del desarrollo de esta estrategia a partir de 1988: En Cali mediante el Decreto N 1323 de diciembre de 1988, y en el Valle del Cauca por Decreto 0528 de abril de 1991, se crearon el Grupo y Consejo Interinstitucional de la Salud, donde se representan todos los entes de los rdenes pblico y privado, para fijar polticas, acordar los mecanismos de coordinacin y promover esta coordinacin a fin de ampliar tanto las coberturas como el empleo racional de los recursos y difundir los resultados obtenidos. Los esquemas de grupos profesionales asociados han sido experiencias en el actual proceso de revisin, que tambin facilitaron los anteriores propsitos. En ellos, la

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infraestructura del gobierno se puso al servicio de grupos privados o solidarios de profesionales, con una regulacin tarifaria y de arrendamiento, mediante contratos administrativos y evaluaciones anuales para renovarlos o no. Este enfoque se aplica tambin en la direccin contraria cuando el sector privado o solidario contrata con el sistema de salud municipal, distrital o seccional (el departamento) correspondiente. El nfasis en el uso de los medios masivos de comunicacin que estimulan y facilitan la conciencia preventiva y de promocin, ubica este recurso del mundo moderno como elemento trascendental para mejorar la calidad de la vida e incorporar conocimientos, actitudes y habilidades hacia el auto cuidado y el desarrollo de los sistemas no formales de salud. La dinmica de participacin ciudadana facilita las decisiones y el compromiso de quienes pertenecen a cada NAP o municipio, a fin de orientar su trabajo dentro de la filosofa del "voluntariado" como agentes primarios de la salud. Las dinmicas de organizacin y adaptacin derivadas de la ley de seguridad social en salud, para configurar empresas promotoras de la salud y de instituciones prestadoras de servicios tanto de origen pblico como privado y solidario. La creacin de los sistemas de vigilancia sanitaria y los modelos de sistema de informacin gerencial.

El enfoque descentralizado de atencin ambiental. De acuerdo con los principios y estrategias generales se propone fortalecer las llamadas "unidades ejecutoras de saneamiento", a fin de permitir que los servicios se ofrezcan con oportunidad y calidad por medio de la ejecucin de los programas de abasto de aguas, disposicin adecuada de desechos lquidos y slidos, higiene y control de alimentos y medicamentos, higiene locativa, salud ocupacional y proteccin del ambiente, vigilancia y control de zoonosis y sanidad portuaria (en aspectos cuantitativos y cualitativos segn las disposiciones de la Ley 09 de 1989, Cdigo Sanitario Nacional), y con los nuevos ordenamientos derivados de la Constitucin Nacional. Estas unidades ejecutoras tienen antecedentes de funcionamiento prctico de ms de una dcada y configuran la red de complejidad en la atencin del ambiente desde cada uno de los municipios.

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Desarrollan sistemas de vigilancia epidemiolgica para el ambiente a nivel local. Como estrategia especfica es totalmente pertinente a la ley 100 de 1993 y al ordenamiento jurdico vigente en Colombia. Tambin, es preciso realizar los ajustes pertinentes, dado que en Colombia se ha concretado la presencia de autoridades ambientales tanto a nivel nacional, como regional y local. La planificacin participante e interactiva. Este proceso de planificacin considera a las fuerzas sociales y los actores comunitarios, as como a la diversidad de intereses, necesidades y aspiraciones, con un principio de flexibilidad y humanismo. La definicin del plan de desarrollo por comuna, ncleo, municipio o distrito, dej de ser un proceso de definicin de metas y etapas. Supera la visin tcnica hecha por funcionarios con sus propias interpretaciones y soluciones y se ubica, entonces, como una prctica social que opera en un escenario donde obran sujetos que cotidianamente las de situaciones que se pretende modificar. El proceso de fusin en la comunidad unitaria desencadena fases permanentes de descripcin, comparacin y anlisis de los problemas sociales. Perfila metas donde la administracin del conflicto es fundamental, pues la presencia de diversos grupos, con sus propios intereses, establece un forcejeo en la decisin. Especial papel cumple el monitoreo social en esta visin planificadora. Sin embargo, la complejidad y el nivel de informacin no disponible, son elementos que frente a los desarrollos del plan, configuran una realidad que requiere seguimiento y ajustes sucesivos. El progreso del plan concertado ofrece diversos momentos: aquellos que dinamizan y aquellos que generan nuevas deliberaciones y muestran as, frente a cada uno de los programas incluidos, una serie de dinmicas interactuantes. Aqu la planeacin participativa se constituye en herramienta y un mecanismo de integracin y comunicacin. La planeacin es considerada como una actividad dentro de la cual tiene lugar el desarrollo, que ubica el pasado, el presente y el futuro como aspectos diferentes pero inseparables. Tienen principios bsicos de participacin, continuidad, integracin y coordinacin; asimismo, considera al pronstico, al aprendizaje y a la adaptacin, como

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formas de solucin a los problemas creados por el permanente cambio de la sociedad y sus condiciones de salud. Estos avances de planeacin nos acercan a la visin de municipios saludables que es hoy una meta en el mundo de la salud pblica. En la ciudad de Cali es una estrategia vigente en 1997, y ha sido impulsada por el gobierno municipal a travs del Departamento Administrativo de Planeacin Municipal. El desarrollo de la organizacin. Esta estrategia se aplica en su concepcin ms

amplia, para el crecimiento de la capacidad gerencial en los diferentes niveles del sistema de salud (seccional, distrital, municipal, comunas, o niveles de atencin primaria), a fin de permitir el uso oportuno de los recursos. A travs del desarrollo de la organizacin se fortalecen los regmenes de planeacin, informacin personal, suministros, inversin, desarrollo tecnolgico, investigacin, referencia y contra referencia, presupuestos, tarifas, contabilidad de costos, control de gestin y participacin de la comunidad. Su propsito final es dar las respuestas apropiadas a las necesidades de la comunidad. Un especial cuidado presenta la poltica financiera en el sistema de salud, pues comprende una concepcin gerencial, donde demostrar las necesidades y definir una imagen objetiva en el sistema, concreta la apertura de fuentes de financiacin y desarrolla estrategias polticas y legales para asegurar el cumplimiento de las financiaciones. Romper con "modelos de miseria en la salud pblica" y abrirse a una cultura social sobre el respeto de los orgenes de los aportes, es tarea fundamental en esta perspectiva. Financiamiento sostenible, solidario, eficiente y equitativo. (Ajustable a los contenidos legales en proceso de construccin) Sistemas de Informacin Gerencial. El sistema de informacin propuesto, Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGS), contempla mediciones sucesivas en el estado de la salud de la poblacin con respecto a las estructuras de sus aspiraciones culturales, ecolgicas, econmicas y sociales. Para que estas mediciones sean tiles como indicadores de la necesidad de servicios de salud, se requiere tener conocimiento sobre toda la constelacin de factores que intervienen en la gnesis del malestar de un

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grupo humano particular, aumentndole su riesgo de enfermar, de morir o de privarlo de ciertas funciones psicolgicas y sociales dentro de su entorno. Este concepto rebasa el enfoque tradicional de un sistema de informacin (SIS), pues se reemplaza por otro mucho ms amplio que incluye los dems componentes del bienestar encargado de satisfacer el modelo de aspiraciones de la comunidad. El SIGS busca desarrollar algunas mediciones a travs de indicadores seleccionados que suministran elementos suficientes a todos los niveles de la organizacin. Su

objetivo, en primera instancia, es solucionar problemas coyunturales en el NAP, comuna o municipio, pues esta estructura es bsica en prestar los servicios integrales. En este contexto, su propsito no obedece a la bsqueda de indicadores globales y estticos como ha sido lo tradicional sino a algo ms eficiente, que facilite el proceso de la toma de decisiones en el nivel donde se ejecutan las obras, de manera que todas las determinaciones estn destinadas a servir a un propsito definido para que la organizacin alcance sus metas. El SIGS tiene como funciones las siguientes: Definir qu informacin se debe seleccionar. Cun detallada debe ser y su facilidad de obtencin. Para quines (usuarios que tomen decisiones).

El SIGS tiene como objetivos: El acopio de datos suficientes para definir las relaciones entre la salud, la situacin social y su bienestar. Establecer procesos para identificar las necesidades de cuidados sociales (y no slo de salud) de una poblacin con respecto a su estado de bienestar. Fijar normas para evaluar los resultados de los programas y proyectar en trminos de ideales, objetivos, metas, medios y recursos.

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6.3.7. Los logros alcanzados

A continuacin se describen una serie de indicadores que muestran los logros alcanzados y debidamente documentados en el sistema de salud de Cali hasta 1993, as: La disponibilidad de los equipos de atencin primaria (que hacen vigilancia epidemiolgica y sanitaria a nivel local) para el 90% de los 350.000 habitantes ubicados en el rea de pobreza absoluta. La disponibilidad de servicios de 24 horas de atencin en las seis comunas que corresponden al rea de pobreza y en el 70% del total de comunas de la ciudad. El establecimiento en los ltimos dos aos de 2.500 hogares de Bienestar Familiar (cada hogar es manejado por una madre de la comunidad que cuida de veinte nios en aspectos nutricionales y del desarrollo sicomotriz), los que han producido una reduccin del 30% de la poblacin en riesgo nutricional menor de cinco aos. La cobertura actual de vacunacin superior al 90% en el programa ampliado de inmunizaciones y la ausencia de casos de Polio en los ltimos cinco aos. El montaje entre 1988 y 1989 de cuatro Unidades Intermedias de cuidado al recin nacido y prematuro (2.400 egresos en un ao de funcionamiento). En 1992, la cobertura del 80% en control prenatal del total de partos institucionales de la red primaria (representa el 60% del total de embarazos en la ciudad). La apertura y pleno funcionamiento, en los ltimos tres aos, de 193 restaurantes escolares para 23.000 nios de educacin primaria bsica en las reas de pobreza. La capacitacin y actualizacin en los ltimos dos aos de 2.000 agentes voluntarios de salud en las comunas de pobreza. El funcionamiento de la totalidad de los Comits de Coordinacin Intersectorial en las comunas.

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El funcionamiento de los programas de Ciruga Simplificada en los cinco centroshospitales del sistema (8.000 procedimientos por ao). El montaje de 500 U.R.O.C., segn las necesidades detectadas por la Vigilancia Epidemiolgica, con una reduccin de la mortalidad infantil por diarrea en menores de cinco aos 2,1 por 10.000 en 1993. El avance de la infraestructura de los servicios de agua, alcantarillado y basuras, con coberturas actuales superiores a 90%, 80% y 80%, respectivamente. La disminucin de los niveles de mortalidad infantil a 19,1 por 1.000 nacidos vivos para 1993, y de la mortalidad de uno a cuatro aos de 1,6 por 1.000. Disminuir la tasa de crecimiento poblacional al 2,0%. El desarrollo organizacional de la salud como Empresa Social y de la atencin primaria como su estrategia general bsica. En nuestra opinin, la UIS y los SILOS se constituyeron hasta 1993, en un elemento clave y puente entre la estrategia de Atencin Primaria y las formas tradicionales de los Servicios de Salud. En esta perspectiva, el desarrollo de un Sistema Local de Salud concreta un esfuerzo orientado hacia la equidad, as mismo permite mecanismos para el futuro desarrollo dentro del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.

6.3.8. La estrategia de atencin primaria de salud en el SILOS 5 (distrito de Aguablanca)

Con el objetivo de presentar una aplicacin prctica de la concepcin de salud integral del Sistema de Salud de Cali, describiremos la utilizacin de la estrategia de Atencin Primaria de Salud en el SILOS 5 (distrito de Aguablanca).

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El distrito de Aguablanca de Cali es un asentamiento subnormal que surge al final de la dcada de los setentas, a partir de movimientos migratorios y ocupacin ilegal de terrenos en la zona ms baja e inundable de Cali. rea ms pobre de la ciudad. A comienzos de la dcada de los ochentas un grupo de organizaciones (ONGs) lideradas por las fundaciones Carvajal y FES entre otras, de la mano con organismos del sector pblico como el municipio de Cali, la Secretara de Salud Municipal, el Instituto de Vivienda de Cali, las Empresas Municipales de Cali, Emsirva, la Secretara de Educacin, el Banco Central Hipotecario, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y la Universidad del Valle, se propuso enfrentar el desafo que representaba proveer de servicios bsicos de agua potable, alcantarillado, salud, educacin, vivienda, saneamiento y generacin de ingresos al mayor asentamiento subnormal del pas. Surge as la aplicacin de la estrategia APS, que adems de avanzar en el diseo y prestacin de servicios bsicos de salud, ha establecido un modelo en el cual se interrelacionan otros componentes del bienestar ya mencionados y que constituye un esfuerzo de desarrollo nico en el pas. A partir de 1982 el programa se ha ejecutado por etapas en diez barrios del distrito de Aguablanca, con una poblacin estimada de 150.000 habitantes. A continuacin nos referiremos brevemente a los diferentes logros. 6.3.9. Los logros obtenidos (hasta diciembre de 1997) En la actualidad lo conforman ms

de treinta barrios con una poblacin de 350.000 habitantes y es reconocido como el

A continuacin aparecen una serie de indicadores en los que se muestran los logros en unin con entidades gubernamentales, con organizaciones internacionales, con otras entidades privadas y con la participacin de la comunidad en el distrito de Aguablanca (SILOS 5). La vivienda

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Asistencia tcnica en la edificacin de 16.601 soluciones de vivienda por el sistema de autoconstruccin. Intervencin en el mejoramiento de viviendas en 126 barrios de la ciudad de

Santiago de Cali, los municipios de su rea y cuatro municipios del Valle del Cauca. Reduccin de los costos del metro cuadrado de construccin de la vivienda en un 45.5 %. 91.306 personas beneficiadas. Disminucin de los tiempos efectivos de construccin de la vivienda, logrando en dicho proceso, tiempos entre 45 y 60 das. Capacitacin de 156 profesionales, 250 oficiales de obra, 16.601 familias de escasos recursos.

Los Centros de Servicios Bsicos Comunitarios (SEBAC) Cuenta con tres Centros de Servicios Bsicos Comunitarios, ubicados en cada una de las tres comunas que conforman el distrito de Aguablanca, para facilitar la presencia en la zona de las otras unidades estratgicas y programas, as como de empresas privadas, instituciones de servicio y entidades del Estado. Genera 316 empleos directos, permanentes y de tiempo completo, con un 90% de residentes en la zona. Concentra bienes y servicios bsicos para su acercamiento a la poblacin del rea de influencia (94 empresas concesionarias y un promedio de 12 entidades de servicio). Interviene el mercado de bienes bsicos con ventas, durante el ao 1997, de

$13.881.000.000 realizadas por las empresas vinculadas como concesionarias (US$10730.685,39 TRM promedio ao 1997: $1.293,58 x US$1).

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Llega al 70% de la poblacin de Aguablanca, estimada en 384.000 habitantes, por medio de los tenderos afiliados activos (2.101 de un total de 5.253). Configura polos de desarrollo social y econmico. Logra la autosuficiencia financiera de los Centros de Servicios Bsicos despus de 18 a 24 meses de iniciada su operacin. A partir de este momento, los excedentes se revierten en nuevos servicios, mejoramiento continuo de la calidad y ampliacin de la cobertura.

Los Tenderos 483 tenderos compran diariamente en las proveeduras. 97% de los tenderos de Aguablanca han sido capacitados. 2.084 autorizaciones. US$720.000 entregados en crdito.

El desarrollo empresarial 2.815 microempresarios han sido capacitados (acumulado a 1996). 46% del total de microempresarios de Aguablanca han recibido capacitacin. 4.780 empleos directos generados. 8.500 empleos indirectos. US$5.200.000 desembolsados por crdito desde 1987.

El aspecto educativo (trabaja en los siguientes tres frentes): Central Didctica - Septiembre 1995 - Junio 1997

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154.370 nios atendidos en todos los servicios. 98 maestros capacitados en 2 talleres. 40 escuelas atendidas.

Gestin Educativa Local 85 escuelas atendidas. 900 maestros atendidos 45.000 nios cubiertos por medio de la formacin de maestros 10 talleres de capacitacin cubriendo 85 escuelas y costos educativos. Tema: Proyecto Educativo Institucional, PEI. 3 reuniones de fortalecimiento de relaciones humanas entre maestros y directores.

Educacin Ambiental 9 escuelas 18 maestros lderes 2.250 nios

La salud Reduccin de la tasa de mortalidad infantil especfica para el distrito de Aguablanca de 70 por 1.000 nacidos vivos en 1983 a 26,2 por 1.000 nacidos vivos en 1996. Acceso a los servicios de salud para el 70% de la poblacin total.

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Cobertura de inmunizacin de programas PAI del 90% en menores de un ao y del 75% en menores de cinco aos. 60% de casos cerrados en el sistema de referencias. 180 voluntarias activas en un rea de influencia de 100.000 habitantes. Cero casos de Polio en los ltimos cinco aos. Los servicios pblicos La respuesta del Estado y del municipio de Cali al compromiso de desarrollo de la infraestructura bsica de los servicios pblicos de las comunidades, puede ser resumida as, en las tres Comunas que configuran el llamado Distrito de Aguablanca Cobertura de acueducto y alcantarillado por comunas (en terrenos urbanizados): Comuna 13 = 94.8% Comuna 14 = 92.5% Comuna 15 = 99.3%

Cobertura de energa por comunas: Comuna 13 = 94.9% Comuna 14 = 89.0% Comuna 15 = 95.9%

Cobertura telefnica por cada cien habitantes: Comuna 13 = 10.2% Comuna 14 = 1.3% Comuna 15 = N.I

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7. TALLER Y ESTUDIO DE CASO: La epidemiologia aplicable a nivel local

7.1 Medicin de la Mortalidad por medio de una red de atencin primaria y la comparacin con el esquema oficial de estadsticas de Mortalidad de Colombia, en el perodo 1985-1986. Se presenta a continuacin la sntesis del estudio Medicin de la Mortalidad por medio de una red de atencin primaria y la comparacin con el esquema oficial de estadsticas de Mortalidad de Colombia, en el perodo 1985-1986: Para ste caso de epidemiologa a nivel local, se investig acerca de las siguientes preguntas:

1. Definicin del problema. 2. Revisin de Bibliografa. 3. Marco conceptual. 4. Hiptesis de trabajo. 5. Tipo de diseo. 6. Tablas de salida. 7. Anlisis estadstico 8. Anlisis y discusin de resultados 9. Conclusiones 10. Recomendaciones. 11. Aplicacin de resultados y recomendaciones a nivel local. 12. Aspectos logsticos de la investigacin para la accin. 13. Publicacin

Autor: Ttulo:

Cruz Gmez, Luis Fernando. Medicin de la mortalidad por medio de una red de atencin primaria en salud / Mortality measuring through a primary health care network

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Fuente: Idioma:

Colomb. md;21(1):7-14, mar. 1990. tab. Espaol

Resumen: Este trabajo plantea el subregistro y la discordancia de causas de defuncin en las muertes totales de un ano (1985-1986) del Valle del Cauca (Colombia) al comparar los sistemas rutinarios DANE de recoleccin y anlisis de la estadstica de mortalidad (316 defunciones) con los que se generan al usar una red de atencin primaria extramural (355 defunciones) coordinada con agentes voluntarios y autoridades educativas y sanitarias. Se encontraron diferenciales estadsticamente significantes del subregistro segn edad, sitio de residencia y mes de la defuncin. Se destaca un gradiente en descenso de subregistro segn edad y la desaparicin del subregistro despus de 9 meses de la observacin con el caso de la red primaria. El subregistro encontrado en un ano de la observacin fue de 11%. Hubo discordancias en las causas bsicas de defuncin principalmente en difuntos con diagnsticos relacionados con el sistema cardiovascular y casi una ausencia en difuntos con diagnsticos relacionados con cncer. Se observo una proporcin de causas discordantes de 26.6%. Se observo la capacidad de captacin de las defunciones por parte de las redes de atencin primaria (extramurales) y las bondades del conocimiento da a da de las defunciones en las instituciones de salud para la toma de decisiones tanto para aspectos educativos, administrativos y de mejoramiento de los servicios.

7.2 REFLEXIONES SOBRE EL ENFOQUE DE RIESGO APLICABLE A UN NIVEL LOCAL. Los trabajadores de la salud han dedicado muchos esfuerzos dirigidos a mejorar los servicios de salud (tanto en calidad como en cantidad) para obtener una adecuada

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distribucin de los recursos disponibles y un empleo e impacto ptimos en la comunidad. Tambin se ha estimulado permanentemente la elaboracin de nuevos mtodos y enfoques que faciliten estos propsitos, a partir de una dimensin universal, para as desarrollar etapas sucesivas de adaptacin que permitan aplicarlos a las realidades de las regiones y de sus componentes especficos (municipios, comunas, barrios y veredas). La asignacin de recursos para atender la demanda requiere conocer los daos (morbilidad, incapacidad y mortalidad), su historia natural, su distribucin y sus factores determinantes. En las poblaciones se pueden identificar grupos ms vulnerables a la enfermedad, incapacidad y muerte segn atributos de tiempo, lugar y persona. Dentro de cada grupo hay individuos ms expuestos debido a factores biolgicos, ambientales, de estilo de vida y de los servicios de salud160161. Estos factores, llamados factores de riesgo, ejercen sus efectos en forma aislada o conjunta y se definen como las caractersticas o circunstancias de un individuo o grupo cuya presencia o ausencia les expone a una probabilidad mayor o menor de contraer o padecer un dao o de sufrirlo en condiciones desfavorables162. Los factores de riesgo pueden ser especficos a determinados problemas de salud. As mismo se pueden constituir en factor comn a varios eventos. Un dao que se

relaciona con factores de riesgo, puede a su vez, convertirse en factor de riesgo si se asocia con otro dao163. Desde otro ngulo, es posible asimismo identificar factores protectores.

160

Eisner, V., The risk of low birth weight, Am J. Public health, 1979, pgs. 887893. 161 Rey, H.; Ortiz, I.; Cruz, M.; Rodrguez, J.; Muoz, R., Los problemas del bajo peso al nacer, Colombia Mdica No. 21, 1990, pgs. 2-6.
162

Backett, E.M.; Davies, A.M.; Petros-Barvazian, N., The risk approach in health care, WHO, Public health papers 76, 1984. 163 Rose, G., Sick individuals and sick populations, en International Journal Epidemiology, No. 14, 1985, pgs. 32-38.

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Un conocimiento actualizado permanentemente, permite identificar factores que intervienen o se asocian en la red de multicausalidad, para disear estrategias de intervencin que se adapten a las circunstancias cambiantes del entorno y la realidad social. Estos tipos de estrategias, con base en un enfoque de riesgo, han sido

propiciadas por la OMS al estimular su aplicacin desde los niveles locales de los sistemas de salud164. La presencia de redes de atencin primaria con una cobertura adecuada, la interrelacin con los niveles secundarios y terciarios, la coordinacin del sector salud con otros sectores asociados, la participacin comunitaria y la disponibilidad de tecnologa, se constituyen en elementos importantes para el desarrollo de las estrategias de intervencin. Asimismo, el desarrollo de un sistema de informacin orientado para actuar y que parta desde los niveles elementales en la organizacin de los sistemas de salud (municipios, comunas, barrios y veredas) con agregaciones sucesivas coordinadas a la accin, es un elemento indispensable de la estrategia165. Identificar los grupos vulnerables y dentro de ellos los individuos expuestos, facilita la utilizacin ptima de los recursos disponibles. Por eso el enfoque de riesgo se

constituye en una herramienta para la decisin y la accin, que permite mejores servicios y brinda atencin a quienes ms la necesitan. Este enfoque facilita un criterio ms realista porque se puede responder a las necesidades locales (municipio, comuna, barrio o vereda). Recientemente se ha propuesto un modelo terico epidemiolgico para el nivel local, con proyecciones de coordinacin y apoyo en los niveles regional, seccional y nacional. En este modelo, a partir de datos de sexo y edad, mortalidad y/o morbilidad, se establecen perfiles generales, especficos (por edad y sexo) y especiales (maternoinfantil, ancianos, evitable, etc.). Estos perfiles permiten a su vez identificar grupos vulnerables y con base en ello y con los informes sobre los factores de riesgo

164 165

Eisner, V., op. cit. Cruz, L. F., Medicin de la mortalidad por medio de una red de atencin primaria en salud, en Colombia Mdica No. 21, Cali, 1990, pgs. 7-14.

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identificables, se facilita un reagrupamiento de las causas de enfermedad y muerte, en su relacin con factores de riesgo comunes y especficos166. Este reagrupamiento hace posible concretar conjuntos o categoras de eventos relacionados con factores de riesgo; de los eventos o factores de riesgo se seleccionan aquellos que puedan seguir o rastrear el comportamiento de cada categora identificable y que permitan entonces la toma de decisiones y la accin sobre los riesgos y sus factores determinantes. El ejemplo clsico es el de la relacin entre el hbito de fumar, el cncer de pulmn y las enfermedades cardiovasculares; el evento trazador, hbito de fumar, es intervenible para afectar ambas entidades. Este modelo implica mejorar la medicin de la enfermedad y la muerte, a nivel del conteo, la clasificacin y la agregacin, y requiere de informes sobre factores de riesgo identificables en relacin con los eventos de enfermedad o muerte. La aplicacin del enfoque de riesgo facilita determinar las necesidades de salud de la poblacin, posibilita la identificacin y permite intervenir tales factores de acuerdo con el avance en su conocimiento. Adicionalmente, mejora los criterios para las decisiones y la accin de los responsables de la salud a nivel local, regional y nacional. En la concepcin general, la presencia de riesgo implica la proximidad de un dao o peligro y ste puede ser mayor con la presencia de una caracterstica o circunstancia. Por ejemplo, la posibilidad de evolucin desfavorable de un embarazo es mayor ante la presencia de malnutricin, prdida anterior de un hijo, gestacin al comienzo o final de la edad frtil. Tambin la presencia de caractersticas o circunstancias desfavorables en el ambiente (pobreza), en el estilo de vida (hbito higinicos deficientes), o en los servicios de salud (ausencia de programas de control prenatal) tienen efectos negativos167. Las relaciones pueden aparecer en trminos de asociacin en un sentido estadstico, donde las caractersticas o circunstancias que constituyen el factor de riesgo se asocian con otras no identificadas o mal comprendidas, como sucede, por ejemplo, en la
166

Cruz, L.F., Desarrollo de sistemas locales de salud: una empresa social, Cali, Sistema Municipal de salud de Cali, 1989. 167 OMS, Mtodo de atencin sanitaria de la madre y el nio basado en el concepto de riesgo, OMS, publicacin offset No. 39, 1978.

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asociacin entre la pobreza y enfermedad diarreica aguda, donde el complejo de la pobreza incluye varios elementos (hacinamiento, desnutricin, infecciones a repeticin, hbitos higinicos inadecuados, etc.). Aqu, aun sin esclarecer la red de causalidad, es evidente que la pobreza es un factor de riesgo de la enfermedad diarreica aguda en el nio. La relacin puede tambin ser de tipo causal. Un ejemplo de ello es la que se establece entre la rubola en el primer trimestre de embarazo y ciertas malformaciones congnitas; entre placenta previa y defuncin fetal por anoxia; entre ingesta de tetraciclinas e impregnacin de pigmentos dentales, etc. Como ya se mencion, los factores de riesgo son caractersticas o circunstancias biolgicas, ambientales, de estilo de vida o de servicios de salud. Pueden tener una fuerza de asociacin cuantificable a travs del riesgo relativo y su importancia depende tambin de la frecuencia de su presencia en la comunidad168. En la medida en que hay fuerza de asociacin, consistencia en esas asociaciones en diversas observaciones, una secuencia en el tiempo, una relacin dosis-respuesta y coherencia con el conocimiento actualizado, la relacin con el factor de riesgo se establece en trminos de causalidad. La frecuencia del factor de riesgo es importante debido a que puede llevar consigo una probabilidad elevada de aparicin de un dao; entonces, influye poco en la comunidad. El proceso de identificar los factores de riesgo tiene etapas exploratorias iniciales sencillas, limitadas y acordes con el grado de conocimiento adquirido, al tratar de ver caractersticas o circunstancias biolgicas, ambientales, de servicios de salud o de estilo de vida. A este respecto las experiencias recogidas en otras regiones tienen cierta utilidad, pero precisan estudios y observaciones en los propios sitios de accin partiendo desde el mismo nivel local. Un mtodo de ponderacin de los factores de riesgo explorados, consiste en calcular los ndices de morbilidad o mortalidad en el conjunto de la poblacin y compararlo con los
168

sin embargo, puede ser baja y,

Backett, E.M., op. cit.

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mismos ndices en poblaciones donde est presente el factor de riesgo que se estudie. En trminos prcticos, es posible preparar un programa de intervencin que se base en datos limitados, sencillos, concordantes, con el grado de conocimiento adquirido, aunque se puede requerir de un mayor grado de precisin en estudios de poblacin o de muestras. Una estrategia de intervencin en funcin de un enfoque de riesgo, debe asegurar un mnimo de cuidado al conjunto de los habitantes y definir mejor los grupos expuestos, para as disminuir el tamao de la poblacin que recibe atencin particular. Cuando se interviene sobre los factores de riesgo se busca eliminarlos, reducirlos en cantidad o intensidad o contrarrestar su presencia con medidas oportunas y de calidad (Cuadro 1). Adems, es til proceder en la identificacin de factores protectores para promoverlos y lograr con ello efectos benficos a la salud. Una repercusin del enfoque de riesgo es la necesidad de un inventario de los recursos disponibles y adems de la indispensable agilidad administrativa y tcnica para ubicar los daos y sus factores de riesgo en personas, tiempos y lugares correspondientes. En los recursos para tener en cuenta se deben incluir los del sistema de salud, tanto formal como informal, en trminos de personas, suministros, locativos, capacidad de organizacin, informacin, etc. Las acciones concretas que se derivan de la aplicacin de un enfoque de riesgo en un nivel local, incluyen: Delimitacin de la poblacin que se debe atender. Diagnstico general de los problemas de salud (perfiles generales, especficos y especiales de mortalidad y/o morbilidad). Identificacin de los principales problemas (ordenamiento de los perfiles segn criterios).

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Proceso de identificacin de las prioridades (relacin de daos con factores de riesgo segn vulnerabilidad). Identificacin de grupos expuestos (segn agregados urbanos, rurales, etc. y segn su dimensin temporal y de las personas). Elaboracin de las estrategias de intervencin. Programacin de las estrategias de intervencin (modelo de redistribucin de recursos). Ejecucin de las estrategias de intervencin (cronologa de operacin y modos de operacin). Evaluacin de las estrategias de intervencin (evaluacin de progresos e impacto sobre morbimortalidad). Cuadro 1: Implicaciones, cambios y ventajas en los servicios de salud con un enfoque de riesgo

8. CONCLUSIONES En aos recientes, nuevas estrategias para la evaluacin de factores de alto riesgo, aplicables al nivel local han sido desarrolladas alrededor del mundo,

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en respuesta a la creciente presin por los servicios de salud de buena calidad y una extensa cobertura. Las agencias internacionales como OMS y UNICEF y los gobiernos, hacen nfasis en la necesidad de modelos locales basados en redes

geogrficamente definidas y construidos con la participacin comunitaria, la accin intersectorial, la tecnologa apropiada y la Gestin Gerencial para el desarrollo humano sostenible. En la dinmica de la ciencia, y en los procesos prcticos de las vivencias, la denominada: Ley del Pndulo, abre esperanzas al inicio de un nuevo siglo para retomar valiosos planteamientos, resultados positivos y ajustar los aspectos a mejorar. Un sistema es un todo que no puede ser dividido en partes independientes; cada parte del sistema posee propiedades que no se pierden cuando se separan de l, y cada sistema posee propiedades esenciales que no tiene cada una de las partes La teora del sistema abierto aplicada a la organizacin, busca describir el comportamiento de los organismos vivos; est interesada por los problemas de relaciones y de interdependencia y no por los constantes atributos. Los sistemas sociales son esencialmente hechos por el hombre y por tanto, imperfectos. Se basan en actitudes, percepciones, motivaciones, hbitos y expectativas de los seres humanos en el entorno y contexto donde desarrollan su espacio vital.

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Basados en la Atencin Primaria: Estrategias para el desarrollo de los

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CAPITULO

SIETE:

EPIDEMIOLGY

AND

HEALTH

CARE

QUALITY

MANAGEMENT.

1.

INTRODUCCIN.

El desafo de una poltica de prestacin de servicios en una sociedad ha estado dirigido en los ltimos aos, al desarrollo de un conjunto de acciones para poner en marcha y consolidar un Sistema de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud, que incluya en su punto de partida un Sistema de Informacin para la Calidad.

A nivel internacional se han venido desarrollando los llamados: Informes de la Calidad de Atencin, en cada pas. Estos buscan asegurar a los ciudadanos y a los actores de los sistemas de salud, una visin de conjunto y de valoracin de la situacin de calidad de los servicios en cada pas.

A nivel de los Sistemas de Salud hay plena necesidad de garantizar: Calidad en la formacin de los actores del Sistema; Acceso en condiciones de Equidad; y Servicios de Calidad, que satisfagan un grado de conformidad entre lo que se logra en la realidad y lo que se espera como fruto de la evidencia cientfica o la experiencia probada.

En ste captulo trabajaremos, las experiencias de Calidad reportadas a nivel internacional, mediante revisiones bibliogrficas; estudiaremos el Primer Informe Nacional de Colombia sobre la Calidad de la Atencin en Salud: INCAS Colombia 2009; revisaremos la tcnica de Acreditacin por Autoevaluacin, que en la actualidad se aplica en la Universidad Libre Seccional Cali, para su Facultad de Salud, de acuerdo a las normas del Consejo de Acreditacin Nacional y la Asociacin Colombiana de Universidades; y haremos una revisin conceptual que han guiado los Modelos de Evaluacin de Calidad de Atencin en Salud y el enfoque de Gerencia de la Calidad, en la experiencia de conduccin de servicios sociales y de salud.

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2. CONSIDERACIONES GENERALES.

Un ejercicio fundamental en la gerencia de la calidad es la evaluacin, entendida como un proceso que determina el valor o grado de alcance en un objetivo o meta, sustentada por la evidencia cientfica o la practica seria, crtica y probada.

Esto incluye la comparacin de dos situaciones: la situacin real de lo que sucedi vs la situacin ideal definida como deseable a ocurrir. La segunda situacin se debe expresar en forma de normas o estndares. La "calidad se define como el grado de conformidad de la situacin real estudiada con la norma preestablecida. Ahora, es importante definir qu se conoce por norma.

Algunos prefieren la "norma normativa" que es definida por expertos de afuera. Otros prefieren la "norma emprica que es definida por los profesionales de la institucin.

El ideal parecera ser la "norma emprica" con asesora de expertos de afuera.

El concepto de la calidad tambin tiene que ver con: a) b) c) d) e) Uso eficiente de los recursos Un mnimo de riesgo para los pacientes Un alto nivel de exigencia profesional Un alto grado de satisfaccin por parte del paciente Un resultado e impacto final de la salud

Es preciso mencionar que aunque se haya definido la calidad en los anteriores trminos, todava no queda del todo claro, ya que calidad significa algo distinto para cada persona; por ejemplo: para un cirujano puede tener que ver al xito de su ciruga de acuerdo a un protocolo dado, pero algunas condiciones totalmente no reparadas pueden implicar para el paciente una deficiencia de calidad; un administrador de un hospital puede considerar exitoso un procedimiento llevado a

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cabo dentro de los limites econmicos pero con repercusiones sociales para el individuo o su entorno familiar.

Los antecedentes en la gestin de la calidad en las instituciones de salud tienen orgenes en: El mtodo cientfico, por ejemplo: en El Desafo de la Epidemiologa,

publicacin 505 de la Organizacin Panamericana de la Salud, 1998; se encuentran los siguientes artculos que sirven como ejemplo, para definir estndares o normas de calidad, a saber:

a)

Medicin de la calidad de la atencin medica, mediante estadsticas vitales

basadas en reas de servicios hospitalarios: estudio comparativo de las tasas de apendicetoma. Autor: Paul A Lembcke b) La vigilancia en enfermedades transmisibles de importancia nacional. Autor:

Alexander D. Langmuir c) La mortalidad en el hbito de fumar: diez aos de observaciones sobre

mdicos britnicos. Richard Doll y Austin Bradford Hill.

Las asociaciones de profesionales, a saber: la Sociedad Americana de Salud Pblica, la Sociedad Colombiana de Pediatra o de Ginecologa y Obstetricia o Cardiovascular, Epidemiologa, etc.; establecen normas derivadas de estudios cientficos o de experiencias certificadas. Los modelos industriales: Normas que surgieron de industrias manufactureras como la del acero y la de los productos electrnicos. Esquemas y procesos como: los de la gestin de calidad total (GCT) o el mejoramiento continuo de la calidad (MCC) son ejemplos de modelos industriales de calidad. A estos temas nos referiremos posteriormente. Los modelos de autoevaluacin: Dado que la autoevaluacin presenta un

camino de madurez tanto a nivel individual como organizacional, en los tiempos actuales se ha abierto un espacio, al enfoque de la autoevaluacin puesto que abre las puerta al autoconocimiento y permite que las decisiones y las acciones afectivas

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sean consecuencia de nuestro propio convencimiento y compromiso. Dedicaremos una reflexin y propuestas de preguntas pertinentes para tal propsito. 2.2. Objetivos en la Gerencia de la Calidad de la Evaluacin

Los objetivos de evaluar la calidad de la atencin son: Descubrir las reas de buena prctica de atencin mdica y de salud, identificando sus elementos de eficiencia, de equidad, de satisfaccin y de eficacia que merecen apoyo.

Descubrir las reas de prctica deficientes de atencin mdica o en salud que necesitan mejoramiento continuo.

En ambas situaciones, los resultados de la evaluacin deben ser comprendidos y aceptados por todas las personas responsables de la atencin mdica y en salud. Esta aceptacin presupone la participacin de todos los grupos humanos comprometidos.

2.2.1. Cinco Enfoques de Evaluacin de Calidad169

Evaluacin del Contenido. Considera el paciente hospitalizado, o ambulatorio o en medidas de prevencin de la enfermedad y promocin de la enfermedad y se realiza a travs de comits, mediante auditora mdica, basada en la historia clnica; por anlisis de historia familiar o control de individuos sanos por equipos de salud, ms all del mdico.

Evaluacin del Proceso. Considera al individuo paciente en su conjunto,


169 Donabedian, A. 1982. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: The Criteria and Standards of Quality. Ann Arbor, Mi: Health Administration Press. (2) Donabedian, A. 1990. Contributions of epidemiology to quality assessment and monitoring. Infect. Control Hosp Epidemiol., 11: 117-121

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analiza el trabajo del equipo de atencin mdica de salud, la coordinacin, el orden lgico de los hechos y elementos que integran el proceso de la atencin. (el trabajo en equipo, la comunicacin organizacional y organizada y los sistemas de informacin gerencial son herramientas fundamentales a ste objetivo.)

Evaluacin de la Estructura.

Considera las instalaciones y equipos, la

dotacin de personal, el adiestramiento del personal y el financiamiento, como elementos vitales de calidad de atencin.

As mismo los elementos estructurales de la vida de las personas en el hogar, la escuela, el sitio de trabajo, y el espacio pblico.

Evaluacin del Resultado. ( Esta es una evaluacin que apunta a resultados a nivel individual) Considera el resultado final de la atencin como criterio de calidad. Utiliza fundamentalmente indicadores de: Acceso a los servicios; utilizacin de los mismos; eficiencia; equidad; costos; sostenibilidad financiera; mortalidad;

demanda inducida; relacin acceso, eficiencia, eficacia, y resultados; operaciones innecesarias; morbilidad; incapacidad y satisfaccin de los usuarios y pacientes.

Evaluacin del Efecto o impacto. ( Esta es una evaluacin que apunta hacia grupos sociales) Considera el efecto social de la atencin, en funcin de comunidades o poblaciones totales. Utiliza indicadores de adecuacin,

disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad. Puede incluir varios de los indicadores mencionados en la evaluacin de resultados pero concebido en trminos grupales. 2.2.2. Seis Mtodos y Tcnicas de Evaluacin de Calidad De los diversos mtodos y tcnicas se destacan los siguientes:

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Mtodo de auditora mdica o auditoria en salud.

Es la evaluacin retrospectiva del contenido de la atencin mdica, a travs del anlisis de las historias clnicas. Puede incluir anlisis de historias de familias o registros de control de pacientes sanos o indicadores para la prevencin en la enfermedad o promocin de la salud. Parte del supuesto que existe correlacin directa entre calidad de la historia clnica y calidad de la atencin. Exige como prerrequisitos la existencia de un sistema de informacin de registros mdicos aceptable y de un cuerpo mdico motivado. Tambin se requiere de un mejor avance en el enfoque de equipos de la salud propuestos por la atencin primaria de la salud y el desarrollo de una cultura que supere el modelo de la enfermedad. Esta ltima concepcin es an demasiado incipiente. Tradicionalmente se han desarrollado dos tipos de auditora: externa e interna. Los obstculos a la auditora dicen de la relacin con el error humano, la existencia de lagunas de conocimiento y el rechazo a la interferencia en la prctica mdica. El procedimiento incluye la formacin del comit de auditora; la decisin sobre tpicos a revisar; el establecimiento de normas; la revisin de la atencin; la recopilacin de las actas; el anlisis, resumen y presentacin de los hallazgos. Mtodo de Revisin de la Utilizacin del Hospital y de los servicios domiciliarios ambulatorios de ayudas diagnsticas y medicamentos. Parte del concepto de "utilizacin adecuada, que se define como la prctica que admite el nmero de pacientes que realmente requieren hospitalizacin, cuidado ambulatorio, atencin domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios y que da de alta despus de una estada lo ms breve posible, adecuada a sus necesidades, para retornar a las personas a su entorno de familia, trabajo o

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dinmica social vigente. Tambin de la utilizacin adecuada de los estndares definidos para la atencin en casa o ambulatoria. En el caso de la utilizacin del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de los recursos hospitalarios, mejorar los registros mdicos, mejorar la calidad de la

atencin, controlar el costo hospitalario y educar a la profesin mdica. Exige como prerrequisito la existencia de un sistema de informacin de registros mdicos aceptable y de un cuerpo mdico motivado. Hay dos tipos: En el caso de la utilizacin del hospital y de los servicios antes mencionados: los estudios retrospectivos y los estudios actuales de necesidad de admisin y atencin continuada. Se requiere el procedimiento para establecer el comit de utilizacin; la decisin sobre tpicos a revisar; el establecimiento de

normas; la revisin de la utilizacin; la recopilacin de las actas; el anlisis, resumen y presentacin de los hallazgos.

Mtodo de la Acreditacin

Se utiliza como evaluacin de la estructura y los procesos de la atencin mdica o de la atencin de la salud. Los autores han desarrollado la aplicacin de este mtodo con la llamada medicin de condiciones de eficiencia.170 La acreditacin es el proceso de certificacin en estructura, contenidos y procesos, que una institucin, poltica, estrategia, o programa cumple. Es decir define los requisitos bsicos preestablecidos de instalaciones, equipos, dotacin de personal, adiestramiento de personal, procesos, financiamiento y otros aspectos. El mtodo ha tenido gran desarrollo en el rea de educacin mdica de pregrado y especializacin de postgrado. Es importante decidir los estndares de acreditacin, quin debe hacer la acreditacin y si sta debe ser peridica.
170

Cruz, L. F.; Rico, J.; Uribe, E.; Girn, L., Condiciones de Eficiencia de los Servicios Materno-Infantiles del Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986. Rico, J.; Cruz, L. F.; Girn, L., Evaluacin de la Planificacin Familiar en el Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986.Grigoriu, C.; Claros, L. M., Evaluacin de la Gestin de Atencin Primaria en Colombia 1993-1994; Tesis de grado Magister en Epidemiologa, Cali, Universidad del Valle, 1995. Carrasquilla, G.; Cruz, L. F.; Girn, L.; Claros, L.M.; Toro, D.; Revelo, D.; Cuadros, F.; Cruz, M.; Quevedo, N.; Hernn, O.; Velsquez, R., Condiciones de Eficiencia de la Gestin de Atencin Primaria en el Valle del Cauca 1995 -1996, Cali, 1996

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Para la discusin se presenta un esquema de acreditacin aplicable a una institucin de enseanza superior para el rea de la salud, en la Universidad Libre de Cali, de acuerdo a los parmetros del Consejo Nacional de Acreditacin del Ministerio de Educacin de Colombia. Mtodo de Revisin de la Utilizacin del Hospital y de los servicios domiciliarios ambulatorios de ayudas diagnosticas y medicamentos.

Parte del concepto de "utilizacin adecuada, que se define como la prctica que admite el mayor nmero de pacientes que requieren hospitalizacin, cuidado ambulatorio, atencin domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios y que da de alta despus de una estada lo ms breve posible, adecuada a sus necesidades. Tambin de la utilizacin adecuada de los estndares definidos para la atencin en casa o ambulatoria. En el caso de la utilizacin del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de los recursos hospitalarios, mejorar los registros mdicos, mejorar la calidad de la atencin, controlar el costo hospitalario y educar a la profesin mdica. Exige como prerrequisito la existencia de un sistema de informacin de registros mdicos aceptable y de un cuerpo mdico motivado. Hay dos tipos: En el caso de la utilizacin del hospital y de los servicios antes mencionados: los estudios retrospectivos y los estudios actuales de necesidad de admisin y atencin continuada.

Se requiere el procedimiento para establecer el comit de utilizacin; la decisin sobre tpicos a revisar; el establecimiento de normas; la revisin de la utilizacin; la recopilacin de las actas; el anlisis, resumen y presentacin de los hallazgos.

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Mtodo de "Trazadores"171

El mtodo de "trazadores" es de muy reciente desarrollo (1973) y ha nacido como un esfuerzo para evaluar calidad de atencin mdica ambulatoria. Corresponde al enfoque de evaluacin del efecto e incorpora elementos de los otros 4 enfoques. Un "trazador es un problema de salud especfico, que combinado en un set permite descubrir los aspectos positivos y las debilidades de la atencin mdica en una institucin, o en una red entera de servicios de salud. Esto se logra estudiando la interaccin entre el grupo que entrega la atencin, los pacientes que la reciben y el ambiente. Los trazadores deben ser problemas de salud identificables, que fluyen a travs del sistema; cada uno dando luces de cmo trabajan las distintas partes del sistema, no aisladas sino dentro del sistema. El mtodo parte del supuesto bsico de que la forma en que el mdico o el equipo de salud realiza la atencin mdica de un problema o dolencia comn, ser un indicador de cmo se realiza la atencin mdica de otros problemas, y, por tanto, ser un indicador de la calidad general y de la eficacia del sistema de atencin mdica. Los criterios para seleccionar trazadores son: a) Impacto funcional significativo b) Diagnstico fcil c) Prevalencia alta d) Impacto de la atencin e) Criterios de atencin definidos por consenso

171

Kessner D, Kalk C, Singer J. Assesing health-the case for tracers. N Engl J Med 1973;288(4):189-194

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f)

Epidemiologa conocida

Se pueden seleccionar, como ejemplo, los siguientes seis trazadores que cumplen con los criterios expuestos: a) b) c) d) e) f) Infeccin del odo medio y prdida subsecuente de la audicin Desrdenes de la visin Anemia por deficiencia de hierro Hipertensin arterial Infeccin del tracto urinario Cncer del cuello uterino

2.3.

El control total de la calidad en las organizaciones sociales*

Si bien es cierto no hay un camino nico a transitar para la implantacin de la calidad total en una organizacin; se pude presentar una propuesta que explora el camino.

2.3.1. Justificacin

La necesidad de continuar un esfuerzo serio en las organizaciones sociales y de salud para responder a los requerimientos de efectividad, equidad y humanizacin, no es slo fruto de iniciativas locales y nacionales sino tambin de una visin universal definida por diversos organismos internacionales. En este sentido se hace indispensable impulsar conceptos de gestin exitosos que, como el de control total han fortalecido el desarrollo empresarial y, que si bien

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requieren de una adecuada adaptacin a los trminos que caracterizan a las organizaciones sociales, ello no constituye motivo para impedir su aplicacin. El enfoque de la calidad total desde su gnesis ha pretendido lograr la productividad y calidad de la industria, pero ahora son las organizaciones sociales las llamadas a efectuar una revolucin conceptual en su gerencia. Este enfoque comprende una visin social y humana destacable, por cuanto sus efectos buscan un mejoramiento de la calidad de vida, as como el bienestar del recurso humano en las diversas organizaciones donde se aplica, produciendo un aporte importante en el balance social. En un medio donde los servicios sociales son de calidad, es decir, se satisfacen los requerimientos en forma consistente, la vida es ms amable, se evitan frustraciones, se genera respeto, confianza y aceptacin de la comunidad y, con ello, motivaciones para su participacin e integracin de esfuerzos y recursos. Una organizacin social orientada hacia la calidad total proyecta una vocacin

social; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfaccin de sus usuarios, y su cultura organizacional se impregna de un permanente afn y deseo de superar la satisfaccin y las necesidades de la comunidad a la que sirven. Al interior de las organizaciones se impulsa un cambio radical en el comportamiento y desempeo de las personas, hacindolas ms efectivas y sensibles, convirtiendo al talento humano en motor y eje en la organizacin. La jerarqua de la organizacin abandona la prepotencia de su investidura y entiende ms su funcin en el liderazgo de las ideas, del ejemplo y de la apertura de espacios para la planeacin, la participacin y la accin. El liderazgo tiene as un rea concreta para ejercerse, facilitando con ello que el lder permita que otros sean lderes, para que a su vez stos sean agentes de cambio en la organizacin y en la misma sociedad. Es un liderazgo que en esencia arrastra voluntades para la accin social. La importancia en el quehacer de los llamados "subalternos en la organizacin" se hace, entonces, evidente; el lder responsable de sus metas comparte con sencillez

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sus logros; las mentes de las personas en la organizacin trascienden la administracin del control y dirigen sus esfuerzos a la administracin del desarrollo y del cambio; es una concepcin de hombres modernos para concepciones sociales. La implementacin de esta concepcin de control total de calidad va ligada a desarrollos en la organizacin social tales como: Trabajo de equipo. Toma de decisiones participativas. Comunicacin efectiva. Enfoques de autoevaluacin, autocontrol, descentralizacin y participacin social. Educacin permanente. Estilos de direccin orientados al impulso de la motivacin para hacer las cosas bien. Planeacin a largo plazo.

En general, es una organizacin que permite relacionar y armonizar sus tareas a desarrollar para garantizar su supervivencia; en otras palabras, planeacin estratgica. Los anteriores planteamientos justifican el desarrollo de la gerencia del control total de calidad en la organizacin social y de salud, y se complementan adems con los siguientes: La presencia de enfoques estratgicos en las organizaciones sociales como la atencin primaria de la salud y de la educacin que se apoyan en: la participacin comunitaria, la accin integrada de sectores de desarrollo econmico y social, y la prestacin de servicios tcnicos y administrativos eficientes, humanizados y equitativos.

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La limitacin de recursos econmicos y la urgencia de crecimiento y desarrollo de las organizaciones sociales. La concepcin del sector social que refuerza la visin promocional, la preventiva y la orientacin hacia la autodeterminacin y la vida sana en un ambiente sano. La necesidad de atacar los problemas sociales en sus causas, analizando adems los procesos requeridos en su adecuada solucin. La importancia de medir los eventos sociales y de actuar en consecuencia a estas valoraciones. La necesidad de conocer la distribucin de los factores condicionantes de una prestacin satisfactoria a los usuarios de los servicios sociales y de salud, para desarrollar mtodos de intervencin.

2.3.2. Los conceptos bsicos y aplicaciones prcticas

Los conceptos

La calidad es un concepto que ha evolucionado durante toda la historia de la humanidad, dependiendo de las exigencias del mercado, de las culturas y de las tecnologas donde se han movido la industria, el comercio y los servicios. Sin

embargo, hay algo permanente en el concepto general sobre la calidad: todo individuo o institucin espera siempre recibir un producto o servicio de acuerdo con sus necesidades y expectativas; adems, todo individuo se siente satisfecho y positivamente motivado cuando realiza bien su trabajo. Se puede decir, que la calidad es el cumplimiento o la superacin de las especificaciones y requerimientos que satisfacen integralmente las necesidades del usuario externo, de los productos y servicios que ofrece la empresa, a un costo razonable y que permiten la supervivencia y desarrollo de la organizacin. En otras

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palabras, ser eficaz con relacin al usuario externo; ser eficiente en el manejo de los recursos; pero en definitiva ser efectivo ntegramente. Recordemos que el usuario, especialmente el externo, es quien en ltima instancia mantiene la organizacin; sin usuarios no hay organizaciones. Las especificaciones y requerimientos no slo se refieren a la parte material sino tambin a la informacin, a la entrega oportuna y adecuada, al servicio pre y postventa y, en general a todo aquello que el usuario aprecia y valora. Si hacemos las cosas bien y superamos permanentemente las expectativas, estamos trabajando con calidad, mejorando as la situacin de la organizacin, permitiendo su desarrollo cualitativo y cuantitativo y, por tanto, su permanencia en el mercado social. Si mantenemos satisfechos a los usuarios (internos y externos) mejoramos nuestra posicin y fortalecemos nuestra organizacin. Pero quin puede liderar un trabajo tan importante como es el que toda la organizacin funcione bien permanentemente y satisfaga integralmente las necesidades de los usuarios internos y externos? Slo la alta gerencia con la participacin y el apoyo de la junta directiva y el compromiso de sus inmediatos colaboradores, puede lograr dicho objetivo: la gerencia es quien en principio tiene la gran responsabilidad de orientar y hacer funcionar el proceso de mejoramiento de la calidad. Recordemos que la gestin de la organizacin la ejerce tanto el gerente general como el presidente de la organizacin, los miembros de la junta, el director de un departamento, el jefe o supervisor, e incluso el operario o empleado frente a su mquina, funcin u oficio. La gestin entendida en el sentido amplio indicado antes, est en manos de la persona o grupo responsable de una organizacin, una seccin, un departamento, una mquina, un oficio, etc., debe funcionar como un sistema que maneja recursos, los procesa y produce resultados. Dicha gestin tiene una responsabilidad social y contractual (explcita o implcita) con el medio, los benefactores de la organizacin. En sntesis debe mantener la organizacin funcionando, generando servicios y

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produciendo impacto social. Para lograr todo esto, tiene que buscar prioritariamente la satisfaccin de los usuarios (internos y externos). Todo lo anterior tiene que estar relacionado con la parte econmica, social, cultural y con la persona, por eso, es pertinente la pregunta Por qu tenemos que mejorar permanentemente la calidad? La respuesta es: primero, para satisfaccin propia. A nadie le gusta obtener malos resultados y producir fallas y errores, todo eso va contra la autoestima, arriesga nuestro empleo y la funcin de la organizacin. En segundo lugar, porque los errores cuestan, por tanto los impactos sociales bajan y la posibilidad de perder al usuario es alta. En conclusin, haciendo las cosas bien nuestro futuro es ms seguro porque adquirimos posicin de servicio social. Los costos de la calidad en el mundo empresarial privado se ha estimado entre 20% y 40% de los ingresos de las empresas ms importantes del mundo (los han calculado Deming y otros autores); estos costos incluyen los de prevencin y de correccin. En organizaciones sociales no tiene porqu ser diferente. Es indispensable conocer las cifras que se estn manejando para poder definir qu se va a trabajar prioritariamente, por qu, cmo, quin, cundo, cunto, y justificar claramente los recursos y los esfuerzos aportados al proceso de mejoramiento de la calidad y, adems, para poder hacer un seguimiento sobre los resultados. En realidad existe una reaccin en cadena: cuando se mejora la calidad, los costos se reducen, entonces la productividad aumenta; esto permite captar ms poblaciones usuarias, pues no slo prestamos el servicio, sino que ofrecemos cumplir con requerimientos exigidos por el usuario a un costo razonable. Todo lo anterior permite cumplir con la responsabilidad de la organizacin social, la cual es generar ms servicios humanizados para el bienestar de la comunidad. Tengamos en cuenta que la calidad es algo ms que un buen servicio; la calidad tambin consiste en tener muy presente los cambios en los valores de los usuarios y la atencin que ellos merecen despus del servicio. Debemos buscar usuarios que permanezcan con nosotros.

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La calidad total, como integracin de la calidad de un servicio en todas sus funciones y niveles gerenciales, es un concepto aplicado en diversos escenarios de la actividad econmica y social. Tiene un origen en la perspectiva de la empresa privada y ahora busca aplicacin adecuada en el campo social, donde existe un fin de utilidad social. La calidad total es un requerimiento actual y por tanto, es indiscutible la necesidad de su adecuada implantacin y puesta en marcha del proceso en las organizaciones, pues implica un cambio fundamental en la administracin que hasta hoy ha venido realizndose. El concepto de control total de calidad fue acuado por Armond Feigenbaum, quien como ejecutivo de la General Electric en los aos cincuenta la defini como un sistema eficaz para integrar los esfuerzos en materia de desarrollo de la calidad, mantenimiento de la calidad y mejoramiento de la calidad realizados por los diversos grupos en una organizacin, de modo que sea posible producir bienes y servicios a los niveles ms econmicos y que sean compatibles con la plena satisfaccin de los clientes. Aqu debemos interpretar el concepto de clientes como usuario desde el punto de vista social. Esta concepcin lleva a la participacin de todos los miembros de la organizacin, con un respaldo definido de una gerencia bien organizada y un permanente esfuerzo de educacin. En ninguna otra parte son los recursos humanos ms fundamentalmente indispensables que en el control total de calidad. La calidad total incluye en su concepcin: Calidad en el servicio y en la atencin. Oportunidad. Costos razonables en el ambiente socioeconmico donde acta la organizacin. Confiabilidad del servicio. Actitud humana y eficiente de recursos humanos relacionado con la organizacin.

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Desarrollo de diferentes etapas de trabajo (planear, ejecutar, verificar, actuar). Desarrollo de nuevos servicios.

Los conceptos bsicos de la calidad total aplicados a organizaciones sociales son: La calidad es lo primero; debe estar explcita en la misin y polticas de la organizacin. Orientacin de la organizacin hacia el usuario y la comunidad (familias o individuos en el domicilio, la escuela y el lugar de trabajo). El siguiente paso en el proceso es un usuario que requiere satisfaccin (es una cadena humana de interrelaciones en pro de un propsito a satisfacer). Trabajar por las pocas cosas importantes y no por las muchas triviales, en otra palabra, fijar prioridades. Trabajar con hechos y datos (epidemiolgicos, administrativos, demogrficos, sociales y econmicos). Controlar las causas (frente a las situaciones a solucionar). Controlar los procesos integralmente (tiempos, movimientos, eficiencia, recursos e insumos). Respeto por la persona humana (tanto en la visin interna como externa de la organizacin; incluye gerencia participativa, interfuncional y abierta.

2.3.3. Los antecedentes en la empresa privada

Inicialmente la responsabilidad de la calidad recaa nicamente sobre el empleado u operario. Posteriormente, con el desarrollo industrial, fue delegndose en

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supervisores e inspectores, utilizando en ciertos casos algunas herramientas estadsticas. A mediados de este siglo los japoneses aprovecharon los conocimientos y tcnicas occidentales para aplicarlas a su industria y pasar a ocupar un liderazgo mundial en cuanto a la calidad, tanto de productos como de servicios. Comenz entonces la interpretacin y generacin de mltiples conceptos sobre estos temas. Destacados tratadistas contribuyeron a impulsar teoras y prcticas alrededor de la gestin gerencial y sobre la calidad total o el control total de calidad: Denming, Juran, Ishikawa y Crosby, entre otros. Las teoras tcnicas relacionadas con la calidad se difundieron profusamente y se interpretaron de mltiples formas, dependiendo de las necesidades, de las culturas y el rea de influencia o ambiente donde se iban a aplicar. El pas que impulsa el movimiento hacia el mejoramiento permanente de la calidad, tanto en productos como en servicios y en general en todas las actividades internas y externas de las compaas es Japn. Este proceso se realiz por medio de la alta gerencia y teniendo como apoyo y coordinador a la Unin de Cientficos e Ingenieros Japoneses (JUSE). Algunas empresas han tenido xito adaptando varias de las mencionadas teoras y de ello existen testimonios en mltiples publicaciones sobre el tema; otras compaas, en cambio, han fracasado al intentar adoptar y no adaptar dichas teoras, sin haber tenido en cuenta la cultura corporativa de la empresa. En sntesis, la evolucin de la calidad en el presente siglo se ve caracterizada por tres conjuntos de hechos relevantes: El desarrollo de teoras occidentales sobre la calidad entendida como la satisfaccin total del cliente (interno y externo), bajo el liderazgo de la alta gerencia. La adaptacin de dichas teoras por parte de los orientales, especialmente los japoneses, ante la necesidad de ganar posicin competitiva en los mercados internacionales para as sobrevivir.

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La difusin a otros pases orientales y a occidente del xito japons, y su adaptacin a otras culturas.

2.3.4. Los propsitos

Afirman que ms del 80% de las causas principales de las fallas en calidad se deben a la administracin y no a los operarios o empleados. Decir que son seis, ocho, catorce, veinte o cualquier nmero los puntos, pasos o conceptos indispensables para establecer un proceso de mejoramiento de la calidad, es muy difcil y comprometedor para algo tan profundo e importante como es la calidad. Los propsitos que se buscan obtener con el desarrollo del control total de calidad hacen referencia a: Mejorar el bienestar social y el carcter corporativo de las organizaciones. Una organizacin sana debe comprender: Usuarios satisfechos (relacin con la comunidad y sectores relacionados con la organizacin). Maximizacin de los ingresos. Organizacin interna eficiente y tcnicamente desarrollada. Colaboradores motivados.

Establecer un sistema de garanta de calidad de los bienes y servicios, y ganar la confianza de los usuarios y las comunidades. Integrar los esfuerzos del recurso humano disponible en la organizacin, obteniendo su participacin para el logro de la misin, objetivos y estrategias en la comunidad.

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Desarrollar enfoques organizacionales que muestren respeto por la humanidad, y que cuiden de los recursos humanos en su dimensin biolgica, psicolgica y social. Establecer un sistema administrativo eficiente, equitativo, humanizado y rentable econmica y socialmente. Utilizar e impulsar tcnicas administrativas, estadsticas y de desarrollo de trabajo en equipo, pertinentes al desarrollo del control total de calidad.

2.4.

Relaciones entre el control total de calidad y la planeacin estratgica

Con el fin de establecer algunas reflexiones importantes derivadas de las relaciones del control total de calidad con enfoques de gerencia y administracin moderna (como la planeacin estratgica), se presenta un resumen comparativo de algunas caracterizaciones de estos conceptos:
La Planeacin estratgica ( Enfoque estrategico) Establece en la organizacin una cultura Trabaja fundamentalmente en la bsqueda del mejoramiento organizacional objetiva del futuro teniendo en continuo de los recursos humanos, tcnicos y administrativos. cuenta un ambiente externo e interno permanente de cambio. Trabaja para el corto, mediano y largo plazo. Concibe un camino de aproximaciones Desarrolla herramientas estadsticas y administrativas, y sucesivas, con base en hechos y datos tcnicas de trabajo en equipo e individual. cualitativos y cuantitativos. Incorpora un enfoque de participacin permanente en la planeacin, organizacin, El principal recurso para su desarrollo es el humano. gerencia y evaluacin. Analiza el ambiente en sus oportunidades, debilidades, fortalezas y amenazas, para concretar estrategias y factores claves a desarrollar Se facilita en organizaciones flexibles y funcionales. en la organizacin, en su gente, con base en la participacin del personal. Concreta en las organizaciones: la filosofa Facilita en las organizaciones el logro de: la misin, los institucional; la misin institucional; las objetivos estratgicos, y el desarrollo de planes operativos, su interrelaciones en la organizacin; los objetivos seguimiento y ajustes graduales. estratgicos y los planes operativos. Se complementa con una organizacin Impulsa el liderazgo, la comunicacin efectiva, la estratgica, una gerencia estratgica y un enfoque motivacin y el ejercicio participativo de las organizaciones evaluativo estratgico. El control total de la Calidad

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2.4 ENFOQUE DE LA AUTOEVALUACIN, UN CAMINO DE MADUREZ A TRANSITAR EN EL MARCO DE LA GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

INTRODUCCIN

El mundo vive un proceso de cambio permanente en donde las diversas sociedades se estn reorganizando con base en sus valores, estructuras polticas y sociales, y teniendo en cuenta la importancia de construir el bien pblico, llmense polticas pblicas, implementando modelos institucionales que las hagan posibles. Esta perspectiva no es ajena al sector salud y la propuesta del empresariado social en el mundo de la salud172, ha centrado sus esfuerzos para concretar en la dinmica de sus organizaciones, un nfasis en el mejoramiento de la calidad de vida de los seres humanos y el impulso a principios como los de la libertad, el desarrollo y la inclusin perfectamente tratados por Amartya Sen 173., en su libro Desarrollo y Libertad. Por ello, necesitar seguir creciendo, aprendiendo, desarrollndose y logrando

nuevas aproximaciones en la ruta de su propio desarrollo institucional, bajo una concepcin de desarrollo humano sostenible. A los anteriores propsitos, la salud como empresa social precisa de una atmsfera institucional saludable que propicie las transiciones y cambios en los modelos mentales, en las maestras personales, en la construccin de visiones compartidas, en el aprendizaje en equipo y en el progreso de un pensamiento sistmico, tal como fue presentado en 1990 por Peter Senge en su libro La Quinta Disciplina. Estos planteamientos nos llevan tambin a pensar en el ejercicio de modelos de liderazgos colectivos y transformativos174. En la formacin de personas y profesionales con capacidad de autocrtica y mtodos para la toma de decisiones. Y propician, estimulan y canalizan en la realidad de las organizaciones un espritu serio para aprender a disentir,
172

y para acercarse a la definicin de consensos

Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. La Salud como empresa social. Cargraphics, 2000 173 Sen, Amartya. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta, 2000. 174 Werren, Bennis. Lderes.

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mnimos para trabajar en pos de las misiones institucionales. Es claro que no hay una sola ruta. Que no hay quien tiene la verdad absoluta. Cada punto en el tiempo tiene un nuevo reto. El cambio, la innovacin y la adaptacin estratgica est en el centro de la accin del gerente social como gran actor del mundo del empresariado social. El trabajo en el sector social y en la salud, debe orientarse a la creacin de oportunidades y competencias para el desarrollo de la ciudadana, para lo cual se requieren esfuerzos pedaggicos y evaluativos que nos hablen acerca de los progresos, la pertinencia, la suficiencia, los resultados, los impactos, los valores agregados. Y qu mejor alternativa que en estos procesos, adems de participar cada uno de los actores involucrados, se desarrolle una cultura que permita entender, aceptar e incorporar los resultados positivos, los que son precisos mejorar y an cambiar, y todo ello hacerlo como consecuencia de la persuasin, ms que como una actuacin a manera de camisa de fuerza, nacida de una opinin externa. Este es el camino de la autoevaluacin que orienta la intencionalidad y el conocimiento, para que se conviertan las decisiones y acciones efectivas como consecuencia de nuestro propio convencimiento, y con ello marchar por un camino de madurez y trnsito seguro en el marco de la gerencia en la calidad de los servicios de salud.

2.4.1 UNA APERTURA A LA AUTOEVALUACION INSTITUCIONAL

La autoevaluacin abre las puertas a la innovacin y al crecimiento. Y nos plantea, de manera ideal, tanto a nivel individual como organizacional, la importancia de tener claridad acerca de la razn de ser de nuestra existencia y de la existencia de las organizaciones. Es decir, el punto de partida de un modelo de autoevaluacin

guarda relacin a la definicin de la misin, y con ello, entonces, se enmarcan las lneas de un futuro que se desea y se construye participativamente a partir de unos valores y principios que las distinguen.

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Los resultados que se esperan obtener se definen en trminos de la calidad de vida, del desarrollo de competencias y capacidades, y del comportamiento y compromisos de las personas y las organizaciones con sus ideales sociales y de la salud. Generalmente estos resultados deben visualizarse en logros especficos y medibles. Por supuesto, que para la obtencin de estos resultados se requiere de una serie de recursos articulados en el tiempo, en el espacio y en las personas, y materializados en propuestas institucionales. Este proceso llamado de implementacin, es un

ordenamiento organizacional y administrativo, que tendr en la expresin financiera una manera concreta y real para hacerlo visualizable. El plan de accin como otro elemento de la dinmica de la autoevaluacin, permite aclarar cmo se lograrn los objetivos y las metas, y cmo ellos a su vez apuntan al logro de la misin institucional. Es un planteamiento que permite identificar etapas, actividades, responsables, cronogramas, esquemas de evaluacin de progresos, seguimiento y monitoreo constante. Se ve alimentado con los ajustes requeridos en razn de los cambios en el entorno, la variacin en los supuestos originales y, ante todo, por la necesidad de enfoques adaptativos que hagan posibles los resultados reales. En cada uno de los elementos de la autoevaluacin, es importante reconocer que en el fondo de todo este trabajo hay la presencia de personas con aspiraciones, con una conversacin reflexiva, y una comprensin de la complejidad
175 176.

Es por

ello, entonces, que la autoevaluacin nace de una perspectiva humanstica y no mecnica. Se alimenta de los trabajos en equipo, precisa de una organizacin para comunicarse y de una comunicacin organizada. Tiene, adems, en el enfoque sistmico abierto la posibilidad de permanentes mecanismos de ajuste y retroalimentacin. Y con todo ello se convierte en un eje central para crear culturas organizacionales a instituciones que ante todo desean y quieren aprender.

175 176

Morin, Edgar. Introduccin al pensamiento complejo. Editorial Paidos, 2000 Delors, Jacques. La educacin encierra un tesoro. Santillana. Ediciones Unesco, 1996.

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2.4.2 PREGUNTAS PERTINENTES A LA AUTOEVALUACION INSTITUCIONAL, ESTRATEGICA O INDIVIDUAL

Podramos plantear que los principales desafos a los que debe enfrentar personas e instituciones que estimulen la perspectiva de autoevaluacin, guardan relacin con los siguientes interrogantes: Existe claridad en la razn de ser institucional y con ello un compromiso y metas claras para la accin?

Ha identificado sus poblaciones objeto? Cree usted que en el mundo de la salud y, en general, en el mundo social se tienen clientes o usuarios, o, an mejor, personas con aspiraciones, percepciones, competencias y oportunidades? (Vale la pena en esta pregunta acercarnos a la manera como en el documento sobre marco lgico, para el diseo de proyectos o programas, elaborado por el BID, cuando al proponer la importancia de los actores involucrados en el anlisis de los problemas, categoriza los temas de percepcin del problema, los recursos y mandatos y los intereses que cada una de las personas y grupos tienen).

Esta reflexin apunta a mirar en la autoevaluacin de las empresas sociales y de la gerencia de calidad de la salud, una perspectiva superior a la de simples clientes generalmente usada en el mundo de los negocios.

Cules son los principios y valores tanto a nivel institucional como de las personas pertenecientes a la organizacin que definen el esfuerzo emprendedor social? Hay mecanismos para identificar divergencias, discrepancias y para colocar por encima los valores y principios del bien comn cuando entren en conflictos con los de inters particular? (Estos planteamientos son un pilar esencial en el modelo de

autoevaluacin por cuanto acerca la dimensin personal a la dimensin institucional y los intereses del bien comn con los intereses particulares. Son reflexiones clave para apuntar al resultado que se espera, a los ejes con los cuales deben moverse las actividades en el plan de la operacin y, por supuesto, bsicos a los ajustes

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requeridos cuando los logros alcanzados difieran a los que se concretan a la luz de la misin institucional.

Cules son los resultados que se esperan? Bajo qu supuestos descansan las metas esperadas? Qu supuestos pueden controlarse y qu supuestos no son de naturaleza controlable por las personas y por las instituciones? Se han definido los indicadores correspondientes a los resultados esperados? Los indicadores son

factibles, vlidos, costeables y posibles en el tiempo? Se conocen los mtodos de anlisis pertinentes segn el tipo de indicador escogido?

Hay un definido, claro y sustentable plan de accin?

Hay definicin de

responsables, tiempos, oportunidades, recursos y esquemas de seguimiento de los progresos a estos planes de accin? Es la evaluacin del plan de accin realizada de manera participativa con los actores sociales comprometidos? posibilidad de hacer seguimientos cualitativos a los planes de accin? Existe la

Cules son los ajustes, adaptaciones y aprendizajes derivados de los logros obtenidos, de los ajustes en el plan de accin, de la coherencia frente a los valores, de las expectativas, percepciones, competencias y necesidades de las poblaciones objeto a servir? Es preciso reevaluar la misin? O por el contrario, los ajustes e insumos recogidos fortalecen la razn de ser institucional?

Por supuesto, es claro que los anteriores planteamientos no constituyen elementos terminados, o tratan de mostrar un enunciado mecnico de las preguntas que en el camino de la autoevaluacin podemos o debemos hacernos, quienes como lderes sociales creemos en la importancia de un mundo emprendedor social. Sin embargo, son un punto de partida nacido de la prctica institucional tanto a nivel de la conduccin de los servicios de salud, como de la gerencia social de instituciones sin nimo de lucro. investigadores y maestros. Y, por supuesto tambin, fruto del aprendizaje

acadmico que se establece en la interrelacin con comunidades, alumnos,

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3. DISCUSIN.3.1 CASO DE DISCUSIN UNO: PROYECTO: Sistema de Informacin Gerencial de Calidad por Acreditacin Institucional y Autoevaluacin, definido por el Sistema Nacional de

Acreditacin de Colombia en la Universidad Libre Seccional Cali.

OBJETIVOS: o Asesorar el desarrollo sincrnico y articulado de un Sistema de Informacin Gerencial de Calidad por Acreditacin y autoevaluacin de la Facultad de Salud de la Universidad Libre Seccional Cali, de acuerdo a las polticas estratgicas, de esta Universidad a nivel Nacional. o Impulsar a travs de la Oficina de Planeacin de la Universidad Libre Seccional Cali, una serie de elementos preparatorios de sensibilizacin, inventario de sistemas de informacin de calidad disponibles, y revisin de experiencias en sistemas de informacin, en otras universidades. o Concretar la adaptacin del Modelo de Acreditacin de Calidad por Autoevaluacin definido por el Consejo Acreditacin Nacional de Colombia, para la Facultad de Salud, en la Universidad Libre Seccional Cali. La urgencia de una capacidad gerencial de calidad en el mundo Universitario. El desarrollo de la capacidad gerencial de calidad en la gestin de los servicios y productos universitarios, es trascendental para asegurar: Precisin y certidumbre en la orientacin de los recursos y servicios educativos, que supere criterios meramente intuitivos. Administre el conflicto y la confrontacin para fortalecer el proceso de participacin social.

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Disponga de informacin que permita ser selectivo frente a lo importante y distinga la urgencia social y administrativa. Por tanto, sepa administrar los tiempos en la organizacin y dimensione el corto, mediano y largo plazo. Evale las consecuencias de la toma de decisiones y haga seguimiento a los procesos en la organizacin. Establezca metas y compare los resultados de calidad, con una periodicidad racional (evale programas, suficiencia, pertinencia, eficacia, eficiencia, resultados, impacto). Gerencia del cambio que conduzca la transicin hacia imgenes y objetivos por sucesivas aproximaciones y acercamientos. Satisfaccin de los usuarios tanto externos como internos en la organizacin social y de educacin superior de la Salud. Valore el recurso humano como eje fundamental de la organizacin.

Propuesta para el desarrollo de un sistema de informacin gerencial de Calidad en una Facultad de Salud.

Principios conceptuales. El SIG de Calidad, se compone de conceptos

(normas, procedimientos, etc.), objetos (instrumentos, recursos fsicos, etc.) y sujetos (recurso humano).

Su fin es la medicin de la calidad, que acrediten, por autoevaluacin, los procesos educativos competentes, en la Educacin Superior de la Salud. ( Universidad libre y Unilibre seccional Cali), sometindolos a un proceso de conversin para agregar valor y utilidad a los datos (entradas) y convertirlos en informacin (salidas), siendo de mayor estimacin si logra expresarse en forma de indicadores de estructura, proceso, contenido, resultado e impacto. A partir de este planteamiento, se hacen las siguientes propuestas de mejoramiento:

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Rediseo o diseo del SIG. Para que haya un cambio en el SI de calidad, se

debe plantear una solucin en cuanto a mejorar lo existente o disear un SIG con los requerimientos impuestos por el cambio en calidad de la Educacin Superior de Salud. El tratar de mejorar o redisear el SIG requiere saber de los problemas de calidad dentro del mismo sistema y el porqu no satisface los objetivos. En

contraste, disear un nuevo SIG cuestiona sus supuestos tanto dentro del mismo sistema como por fuera de l, teniendo en cuenta los propsitos, misiones y estrategias del sistema total de calidad. Ambas metodologas se deben tener en cuenta para el cambio en el sistema de informacin, utilizndose mucho ms la de diseo. Planeacin estratgica en el SIG. Existen diferentes herramientas o modelos tericos que pueden ser utilizados para lograr los objetivos de un SIG. Es

posible apoyarse meramente en la teora general de sistemas. Sin embargo, para lograr un SIG gerencial, se ha identificado a la metodologa BSP (Business Sistem Planing) con algunas adaptaciones.

Con esta metodologa se busca lograr: Determinar las prioridades del SIG de acreditacin de calidad por autoevaluacin. Enfocar los recursos para el procesamiento de los datos que propicien el logro de la misin, los objetivos y las estrategias del SIG de calidad. Manejar en forma eficiente los recursos para el procesamiento de los datos. Implantar el SIG de acreditacin de calidad con perodo de vida ms til o prolongada. Mejorar las relaciones y usos entre el SIG de acreditacin de calidad y los usuarios.

El logro de estos objetivos se hace con las siguientes etapas:

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Compromiso inicial. Se cuenta con el apoyo de la alta gerencia, e incluye todos los niveles jerrquicos del sistema. (Anlisis de involucrados en la Facultad de Salud de la Universidad Libre Colombia y Seccional Cali) y la definicin de una: Fase preparatoria que se define en los primeros dos meses (15 de Septiembre a 15 de Noviembre de 2011) y en la cual se concreta: Preparacin e inicio del estudio. Revisin de todos los requerimientos

necesarios para la justificacin del SIG de acreditacin de calidad, estudios previos, experiencias similares y entrevistas a los usuarios actuales y potenciales. Definicin de procesos, clases de datos necesarios y arquitectura del sistema de informacin. Se definen como "procesos" al grupo de decisiones y actividades lgicamente relacionadas para el manejo de los recursos de Educacin Superior en Salud y cuyo propsito es el de articular a todos los usuarios, subsistemas y sectores involucrados con la toma de decisiones oportunas y de calidad. Soporte del SIG existente o en vigencia. Basados en la nueva arquitectura se revisan los procesos que dan soporte a las nuevas necesidades, con el fin de mejorar (rediseo) e identificar los factores de informacin no soportados para el diseo del mismo. Hallazgos y conclusiones. Involucra la validacin de los procesos, datos y arquitectura del SIG. Asignacin de prioridades. Implantacin o rediseo del SIG de acreditacin de calidad en los 11 factores definidos por el Comit de Acreditacin del ministerio de Educacin177, aplicable a las Facultades de Salud, en forma modular segn los recursos y las necesidades existentes. Definicin de un MODELO DE ACREDITACIN, para la Facultad de Salud de la : Universidad Libre Seccional

177

Consejo Nacional de Acreditacin Colombia CNA, Asociacin Colombiana de Universidades ASCUN. 2006. Indicadores para la Autoevaluacin con fines de Acreditacin Institucional. Segunda Edicin. Bogot. CORCAS Editores Limitada.

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Asimismo se requiere de un SIG para mejorar el proceso de toma de decisiones, acciones y, en tal sentido, facilitar una ruta de calidad que contribuya a seguir los pasos esenciales para: La definicin del problema. La situacin actual. El desarrollo de un anlisis (causa-efecto, escenarios). La propuesta para la accin. La ejecucin. La verificacin. La estandarizacin y mejoramiento. Las conclusiones.

METODOLOGIA: Para el logro de los objetivos de esta propuesta, se concreta:

CONSIDERACIONES GENERALES: El proyecto es conducido por un equipo directivo que inicialmente se reuni dos veces por mes en los tres primeros meses (a partir del 15 de Septiembre de 2010). Este equipo fu definido por la Presidencia y Rectora de la Universidad Libre Seccional Cali y la Decanatura de la Facultad de Salud. Todas las actividades contenidas en este proyecto quedan debidamente registradas con actas que incluyen: asistentes, horas, sitios de trabajo, temas tratados, tareas, revisin de progresos. Esta bitcora estar a la disposicin y manejo de la Oficina de

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Planeacin y en la aprobacin de las actas se seguir el rigor metodolgico requerido FASES DEL PROYECTO a) FASE PREPARATORIA:

Presentacin y aprobacin a la Presidencia y la Rectora de la Universidad Libre Cali del anteproyecto. Septiembre de 2010. Definicin por parte de las autoridades de la Universidad de los actores comprometidos con el proyecto tanto a nivel de la facultad como de programas y de estructura de alta direccin de la Universidad Cronograma de reuniones de trabajo de grupo directivo y definicin de decisiones de apoyo poltico, econmico y de logstica. Configuracin y definicin del plan de trabajo de los siguientes grupos. Grupo de trabajo en comunicacin institucional, grupo de trabajo en sistemas; grupo de trabajo en mercadeo, grupo funcional del asesor con el equipo de la oficina de Planeacin de la Universidad. Presentacin de los lineamientos del proyecto de acreditacin de calidad ante los actores comprometidos definidos por las directivas. Definicin de percepciones, mandatos e intereses. Taller de induccin.( cumplido el 18 de Septiembre de 2010) Definicin de rbol de problemas y de objetivos por parte de los actores comprometidos y los grupos de trabajo antes enunciados, en este punto se definen los alcances de formacin en las reas: Bsicas, Mdicas, Especificas de Salud para la profesin, Salud Pblica, Demografa y Epidemiologa. Definicin de productos o componentes del Proyecto, a saber: la lnea de base de los once factores, (de acuerdo al CNA y ASCUN) en la Facultad de Salud. Los factores a evaluar son:

1. MISIN Y PROYECTO INSTITUCIONAL;

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2. ESTUDIANTES, 3. PROFESORES, 4. PROCESOS ACADMICOS; 5. INVESTIGACIN; 6. PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL; 7. AUTOEVALUACIN Y AUTORREGULACIN; 8. BIENESTAR INSTITUCIONAL; 9. ORGANIZACIN DE GESTIN Y ADMINISTRACIN; 10. RECURSOS DE APOYO ACADMICO Y PLANTA FSICA; 11. RECURSOS ECONMICOS. Cada factor incluye las caractersticas definidas por el CNA, los aspectos a evaluar y finalmente los indicadores cualitativos o cuantitativos que se espera lograr en un periodo de tiempo definido, con determinacin de los recursos requeridos, los responsables y el mtodo para lograrlos Para este propsito se trabaja con la gua de indicadores para la autoevaluacin con fines de acreditacin segunda edicin 2006, elaborada por el Consejo Nacional de Acreditacin y la Asociacin Colombiana de Universidades y el Ministerio de Educacin de Colombia. En este perodo se definieron los indicadores esperados tanto de estructura como de procesos relacionados con los once factores arriba mencionados.

b) FASES POSTERIORES
En esta fase se tiene un instrumento construido con todos los actores

comprometidos, usando el mtodo de expertos y las directrices de la Universidad, los cuales son los llamados indicadores esperados u ptimos. Estos elementos son insumos bsicos para generar el sistema de informacin gerencial de acreditacin de la calidad por autoevaluacin, que contiene el instrumento esperado mencionado (modelo que aparece en el cuadro 1 y 2 de esta presentacin).

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El mtodo de consulta a los 200 expertos en formacin de profesionales de la Salud, se realiz va internet con profesionales de las facultades de Salud de la ciudad de Cali, que contestaron voluntariamente ante una invitacin abierta su deseo de participacin para diligenciar el siguiente formulario:
Factor No Descripcin caracterstica Peso % Factor Caracterstica Peso Calificacin Calificacin Factor Grado cumplimiento

Misin y proyecto institucional C 1 Misin Institucional C 2 Proyecto Institucional C 3 Proyecto Educativo del Programa C 4 Pertinencia del Programa

Estudiantes C 5 Mecanismos de Ingreso C 6 Nmero y calidad de los estudiantes admitidos C 7 Permanencia y desercin estudiantil C 8 Participacin en actividades de formacin integral C 9 Reglamento Estudiantil

Profesores C 10 Seleccin y vinculacin de profesores C 11 Estatuto profesoral C 12 Nmero, Dedicacin y Nivel de Formacin de Profesores C 13 Desarrollo Profesoral C 14 Interaccin con las comunidades acadmicas C 15 Estmulos a la docencia, investigacin, proyeccin social y cooperacin internacional C 16 Produccin de material docente C 17 Remuneracin por mritos

Procesos acadmicos C 18 Integralidad del currculo C 19 Flexibilidad del currculo C 20 Interdisciplinariedad C 21 Relaciones nacionales e internacionales del programa C 22 Metodologas de enseanza y aprendizaje C 23 Sistema de evaluacin de estudiantes C 24 Trabajos de los estudiantes

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C 25 Recursos Bibliogrficos C 26 Recursos informticos y de comunicacin C 27 Recursos de apoyo didctico 5 Investigacin C 28Investigacin formativa C 29Investigacin en sentido estricto 6 Pertinencia e impacto social C 30Institucin y entorno C 31Egresados e institucin C 32Articulacin de funciones con el sistema educativo 7 Autoevaluacin y Auto regulacin C 33Sistemas de evaluacin y auto regulacin. C 34Sistemas de Informacin. 8 Bienestar institucional C 35 Polticas, programas y servicios de bienestar universitario. 9 Organizacin, administracin y gestin C 36 Organizacin, administracin y gestin del programa C 37 Sistemas de comunicacin e informacin C 38 Direccin del programa C 39 Desarrollo de Recurso Humano. 10 Recursos de apoyo acadmico y planta fsica C 40 Recursos de apoyo acadmico C 41 Recursos fsicos 11 Recursos financieros C 42 Fuentes de financiacin y patrimonio institucional C 43 Gestin financiera C 44 Presupuesto y funciones sustantivas Calificacin total 100%

Para la totalidad de los 11 factores, cada experto distribua 1000 segn la importancia relativa que cada uno le da cada factor; luego se tomaron los 200 valores dados por cada experto a cada uno de los factores y para cada factor se obtena el valor promedio, la mediana y el modo., as como las medidas de variabilidad o dispersin.

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En la totalidad de los once factores, el promedio, la mediana y el modo coincidan y por ello el valor que se adopt como valor esperado para el factor fue el promedio. Estos datos se llevan luego a una expresin porcentual y son estos porcentajes los que aparecen en el cuadro 2 Igual procedimiento se desarrollo para lograr los valores porcentuales que aparecen en la columna de caractersticas de cada Factor. CUADRO 2: MATRIZ DE PESOS RELATIVOS ESPERADOS EN LOS 11 FACTORES (incluyendo caractersticas) DE ACREDITACIN INSTITUCIONAL POR AUTOEVALUACIN EN LA FACULTAD DE SALUD (CONSTRUCCIN CON 200 JUECES EXPERTOS EN EL TEMA PRIMERA APROXIMACIN PROYECTO UNILIBRE CALI JULIO DE 2010)
Factor No Peso % Factor 10% 29% 21% 32% 18% 12% 14% 10% 24% 28% 24% 14% 19% 14% 17% 14% 12% 10% 7% 7% Caracterstica Peso Calificacin Calificacin Factor

Descripcin caracterstica

Grado cumplimiento

Misin y proyecto institucional C 1 Misin Institucional C 2 Proyecto Institucional C 3 Proyecto Educativo del Programa C 4 Pertinencia del Programa

Estudiantes C 5 Mecanismos de Ingreso C 6 Nmero y calidad de los estudiantes admitidos C 7 Permanencia y desercin estudiantil C 8 Participacin en actividades de formacin integral C 9 Reglamento Estudiantil

Profesores C 10 Seleccin y vinculacin de profesores C 11 Estatuto profesoral C 12 Nmero, Dedicacin y Nivel de Formacin de Profesores C 13 Desarrollo Profesoral C 14 Interaccin con las comunidades acadmicas C 15 Estmulos a la docencia, investigacin, proyeccin social y cooperacin internacional C 16 Produccin de material docente C 17 Remuneracin por mritos

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Procesos acadmicos C 18 Integralidad del currculo C 19 Flexibilidad del currculo C 20 Interdisciplinariedad C 21 Relaciones nacionales e internacionales del programa C 22 Metodologas de enseanza y aprendizaje C 23 Sistema de evaluacin de estudiantes C 24 Trabajos de los estudiantes C 25 Recursos Bibliogrficos C 26 Recursos informticos y de comunicacin C 27 Recursos de apoyo didctico

24% 10% 10% 10% 8% 12% 12% 8% 10% 10% 10% 10% 50% 50% 5% 20% 60% 20% 5% 40% 60% 5% 100% 5% 20% 30% 40% 10% 5% 50% 50% 5% 38% 31% 31%

Investigacin C 28Investigacin formativa C 29Investigacin en sentido estricto

Pertinencia e impacto social C 30Institucin y entorno C 31Egresados e institucin C 32Articulacin de funciones con el sistema educativo

Autoevaluacin y Auto regulacin C 33Sistemas de evaluacin y auto regulacin. C 34Sistemas de Informacin.

Bienestar institucional C 35 Polticas, programas y servicios de bienestar universitario.

Organizacin, administracin y gestin C 36 Organizacin, administracin y gestin del programa C 37 Sistemas de comunicacin e informacin C 38 Direccin del programa C 39 Desarrollo de Recurso Humano.

10

Recursos de apoyo acadmico y planta fsica C 40 Recursos de apoyo acadmico C 41 Recursos fsicos

11

Recursos financieros C 42 Fuentes de financiacin y patrimonio institucional C 43 Gestin financiera C 44 Presupuesto y funciones sustantivas

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Calificacin total

100%

A partir del Modelo de Acreditacin esperado en los 11 factores y las caractersticas, se hace observacin real a cada factor de los tems y caracterstica, para conocer el grado de conformidad entre lo esperado y observado. En Noviembre 28 de 2010, se hizo una valoracin piloto que da como resultado los hallazgos que se presentan en el Cuadro No. 3, los cuales se presentan a manera de borrador y ejemplo. Para este propsito se logr definir los indicadores especficos a cada componente, teniendo en cuenta el aspecto a evaluar. Es con la presencia o ausencia de este indicador como se califica el observado y la posterior comparacin. Este ltimo es de carcter preliminar, para los efectos acadmicos del caso que se presenta y por tanto estar sujeto a los ajustes que se requieren.

CUADRO 3: MATRIZ DE PESOS RELATIVOS OBSERVADOS Y COMPARACIN CON


LO ESPERADO PARA CALIFICAR OCHO DE LOS ONCE FACTORES DE ACREDITACIN INSTITUCIONAL POR AUTOEVALUACIN EN LA FACULTAD DE SALUD (CONSTRUCCIN PRELIMINAR Y PILOTO CON FINES ACADEMICOS A ESTE CAPITULO, CON 100 PERSONAS RESPONSABLES EN LAS REAS

CORRESPONDIENTES DE LA FACULTAD DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD LIBRE CALI NOVIEMBRE DE 2010)

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Fact or No

Descripcin caracterstica

Peso % Fact or

Caracterstica Pes o Calificaci n

Calificaci n Factor

Grado cumplimiento

Misin y proyecto institucional

11%

9,4 29% 9,5

Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente

C 1 Misin Institucional

C 2 Proyecto Institucional

21%

9,35

C 3 Proyecto Educativo del Programa

32%

9,5

C 4 Pertinencia del Programa

18%

9,1

Estudiantes C 5 Mecanismos de Ingreso C 6 Nmero y calidad de los estudiantes admitidos C 7 Permanencia y desercin estudiantil C 8 Participacin en actividades de formacin integral C 9 Reglamento Estudiantil

13% 14% 10% 24% 28% 24% 8,8 8,5 8,5 8,5 9,2

8,7

Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado Cumple plenamente

Profesores C 10 Seleccin y vinculacin de profesores C 11 Estatuto profesoral C 12 Nmero, Dedicacin y Nivel de Formacin de Profesores

18% 19% 14% 17% 9,0 8,5 9,0

8,7

Alto grado Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple

C 13 Desarrollo Profesoral C 14 Interaccin con las comunidades acadmicas C 15 Estmulos a la docencia, investigacin, proyeccin social y cooperacin internacional C 16 Produccin de material docente C 17 Remuneracin por mritos

14% 12% 10% 7% 7%

9,0 8,0 9,0 8.0 9,0

Procesos acadmicos C 18 Integralidad del currculo

30% 8% 9,0

8,8

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plenamente C 19 Flexibilidad del currculo 9% 9,0 Cumple plenamente Cumple plenamente Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado Cumple plenamente Alto grado Alto grado Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente 8,8 20% 30% 40% 10% 8% 36% 32% 32% 8,5 8,0 8,5 9,1 8,5 9,0 8,7 8,3 Alto grado Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado

C 20 Interdisciplinariedad C 21 Relaciones nacionales e internacionales del programa C 22 Metodologas de enseanza y aprendizaje C 23 Sistema de evaluacin de estudiantes C 24 Trabajos de los estudiantes C 25 Evaluacin y autorregulacin del programa C 26 Investigacin Formativa C 27 Compromiso con la investigacin C 28 Proyeccin social C 29 Recursos Bibliogrficos C 30 Recursos informticos y de comunicacin

7% 7% 9% 8% 5% 7% 9% 6% 6% 5% 7%

9,0 8,0 8,5 8,5 8,6 9,0 8,5 8,6 9,0 8,9 9,5

C 31 Recursos de apoyo didctico

7%

9,0

Bienestar institucional

8% 100 % 6%

9,4 9,4

C 32 Polticas, programas y servicios de bienestar universitario.

Organizacin, administracin y gestin C 33 Organizacin, administracin y gestin del programa C 34 Sistemas de comunicacin e informacin C 35 Direccin del programa C 36 Promocin del programa

Egresados e impacto sobre el medio C 37 Influencia del programa en el medio C 38 Seguimiento de los egresados C 39 Impacto de los egresados en el medio social y acadmico

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Recursos fsicos y financieros

6%

9,2 38% 9,4

Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente 8,86

C 40 Recursos Fsicos

C 41 Presupuesto del Programa

31%

9,0

C 42 Administracin de Recursos Calificacin total

31%

9,0

A partir de Enero 15, se iniciar el proceso de conformidad, de manera oficial, con los once factores y no en borrador como aparece en el cuadro 3, entre lo observado y lo esperado, para con ello, consolidar las siguientes etapas. Asignacin de prioridades. La comparacin entre el estndar esperado y el obtenido con la aplicacin de la gua nos listara el conjunto de situaciones reales que requieren intervencin y que previamente deben ser sometidas a un modelo de asignacin de prioridades; para luego ser incorporadas en la Planeacin estratgica de la Facultad de Salud, y con ello lograr un mejoramiento en la calidad del proceso formativo. Publicacin del informe final del proyecto con resultados, discusin, conclusiones y recomendaciones.

3.2 CASO DE DISCUSIN DOS

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INFORMES NACIONALES DE CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD178. El Informe Nacional de Calidad de Salud, que da cuenta de manera sistemtica y peridica de la calidad de la Atencin a partir de conjuntos especficos de mediciones adaptadas a la realidad del pas, presenta en el caso de Colombia dos partes, a saber: La primera corresponde al diseo metodolgico para la produccin de los INCAS Colombia 2009 (Informe Nacional de Calidad Colombia 2009), para lo cual se desarrollan tres grandes reas, a saber: a) Revisin de las mejores prcticas internacionales de Informes Nacionales de Calidad de la Atencin en Salud. b) La formulacin de un marco conceptual de referencia. c) La metodologa especfica con sus etapas, componentes y su desarrollo prctico. La segunda parte corresponde a la presentacin de las mediciones, agrupadas en los dominios de la calidad, definidos en el Marco Conceptual: Indicadores de efectividad de la Atencin en Salud. Indicadores de Seguridad de la Atencin a los pacientes. Indicadores de Experiencia de Atencin de los usuarios. Los resultados encontrados en los dominios con informacin disponible, en sntesis se pueden describir as: a) Indicadores de efectividad de la Atencin en Salud: En efectividad de la atencin hay resultados visibles de logro y mejoramiento, como es el caso en las atenciones de salud materno infantil, con resultados globales visibles en la mortalidad materna e infantil en las ltimas dos dcadas (se ha mejorado el volumen del control prenatal, se ha incrementado el tiempo de la lactancia materna, hay una cobertura elevada y sostenida de vacunacin, hay disminucin sostenida en las tasas de mortalidad por infeccin respiratoria y enfermedad diarreica aguda), cuando se compara con pases en vas de

178

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Primer Informe Nacional de Calidad de la Atencin en Salud. INCAS COLOMBIA 2009. Bogot. Diciembre de 2009. Apoyo Cooperacin Tcnica no reembolsable ATN/JF/9876-CO

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desarrollo. No obstante existen grandes brechas al hacer la comparacin con pases desarrollados.

De otro lado, hay signos visibles de alarma sobre comportamientos inapropiados y que obligan a reaccionar con contundencia para su correccin, al observarse las mediciones de mortalidad perinatal y las correspondientes a la mortalidad fetal tarda, y el aumento en el nmero del bajo peso al nacer (menor de 2500 gramos).

Si bien hay un aumento en el nmero de partos institucionales, se ha incrementado de manera sostenida el nmero de partos por cesrea frente al total de partos por va vaginal; un signo de alarma nace de la tendencia sostenida al aumento en la sfilis congnita, que refleja un inapropiado manejo del control prenatal. Las enfermedades de transmisin sexual (de manera similar al fenmeno mundial) tienen un incremento paulatino de deteccin de casos nuevos, aunque la prevalencia de la enfermedad se mantiene por debajo de los indicadores previstos en los Objetivos del Milenio para Colombia. Hay un incremento sostenido en las enfermedades crnicas no transmisibles, ligado al fenmeno de transicin demogrfica y epidemiolgica del pas y al envejecimiento de la poblacin. La mortalidad por Diabetes Mellitus se ha duplicado en las ltimas dos dcadas y hay serias deficiencias en la calidad de las atenciones para evitar complicaciones a otros rganos (aunque ste fenmeno es similar a nivel mundial). El sobrepeso, la obesidad y la obesidad mrbida tienen una prevalencia que va en incremento sostenido, mayor que el que se observa en pases del mundo que muestran proporciones ms elevadas. Las enfermedades cardiovasculares tienen una presencia de primer orden en el perfil epidemiolgico de Colombia, y existen serios problemas en los Sistemas de Informacin para valorar ste conjunto de patologas. En cuanto a la hipertensin arterial, con los datos disponibles, se ha encontrado una disminucin de la mortalidad por sta causa de ms del cincuenta por ciento (50%) de los casos, en personas entre 45 y 65 aos entre 1990 y 2005. En relacin con el nmero de pacientes controlados por

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hipertensin, ste nmero se mantiene estable en el tiempo (15% del total de casos diagnosticados). En cuanto al cncer, son positivos los resultados en la prevencin y tratamiento del cncer de cuello uterino; el cncer gstrico tiene una tendencia oscilatoria y elevada; lo mismo sucede con cncer de pulmn. La mortalidad por cncer de mama es incremental y sostenida, y genera una alarma en el perfil de mortalidad por cncer en Colombia. En cuanto a la calidad de atencin de los enfermos por cncer, existen serios problemas de registro.

La proporcin de reingresos hospitalarios en Colombia, a medida de los ltimos 5 aos, muestra un valor bajo, con una tendencia estable en el tiempo; por otro lado, la mortalidad intrahospitalaria posterior a 48 horas, tiene un comportamiento elevado pero razonable en los hospitales de gran tamao, donde existen unidades especiales de cuidado. En cuanto a los hospitales de tamao medio y bajo, la mortalidad posterior a 48 horas es muy elevada para su complejidad, y no existen diferencias entre hospitales pblicos o privados.

b) Indicadores de Seguridad de la Atencin a los pacientes: Aunque la valoracin sistemtica de la calidad en Colombia es nueva, no es posible encontrar informacin apropiada y suficiente para obtener resultados desde la perspectiva de la seguridad de la atencin del paciente.

En Colombia, las instituciones prestadoras de servicio, que han iniciado el proceso de reporte de eventos adversos, ha venido en aumento en los ltimos 5 aos, hasta alcanzar el 14,5% del total de IPSs de todo el pas al finalizar el ao 2009. Con sta informacin, en los ltimos 5 aos se han encontrado eventos adversos que fluctan entre el 5% y el 12%, y la mayora estn asociados a infecciones ligadas a la atencin (37,14%).

La proporcin de infeccin intrahospitalaria en los registro disponibles entre 2006 a 2009, ha fluctuado entre el 1,3% y 1,8% del total de egresos. Una

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causa de infeccin nosocomial, corresponde a las infecciones quirrgicas y a las endometritis infecciosas.

La limitacin de informacin disponible, deja un camino muy largo por recorrer, e indica la necesidad de continuar e intensificar medidas para valorar la seguridad en la vida cotidiana del sistema. c) Indicadores de Experiencia de Atencin de los usuarios: La mayor disconformidad con el Sistema de Salud se presenta en ste campo. El tiempo de espera encontrado en el perodo 2006-2009 para la asignacin de una cita con el mdico general en una IPS (Institucin Prestadora de Servicios) es de 2,6 das. En el caso de citas con especialistas, es de 8,2 das. El tiempo de espera en odontologa es de 4,5 das y en urgencias el tiempo promedio de espera es de 27 minutos y se mantiene estable en el perodo 2006-2009. Para la realizacin de cirugas programadas, los colombianos debieron esperar entre 2006 y 2009 12,2 das, y si el paciente es afiliado a la medicina prepagada (Sistema Privado fuera del Rgimen Contributivo Relacin Laboral Estable y Subsidiado de la Seguridad Social en Salud), el tiempo es de 3,9 das. En ste campo existen diferencias entre las IPS pblicas y privadas en 3 das. El 8% de las cirugas programadas entre 2006 y 2009 fueron canceladas.

En cuanto a medicamentos, el 91% de los medicamentos pudieron ser reclamados por los pacientes cuando presentaron la receta mdica por primera vez, y ste porcentaje se aumenta al 95% cuando los pacientes pertenecen al rgimen subsidiado.

El tiempo en horas transcurrido para la referencia de pacientes entre diferentes IPSs fue de 3,5 horas en promedio durante los ltimos dos aos. La mayora de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social de Salud en Colombia, ejerce la libre eleccin de asegurador a que tiene derecho. As:

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80% en el rgimen contributivo y 67% en el rgimen subsidiado; lo cual dista del 100% que debera ser la libre eleccin.

El trato recibido en el Hospital en una muestra de 48 hospitales pblicos, tomada entre 2006 y 2008, mostr que el 83% de las personas califican como bueno o muy bueno el trato recibido. En esa misma muestra, el 72% de la poblacin encuestada manifest que el aseo era bueno o muy bueno, y el 64% consider positivo el cuidado de la planta fsica.

Para garantizar la prestacin de servicios, los pacientes han instaurado tutelas de forma recurrente, siendo numerosos en especial para el rgimen subsidiado, donde en los aos 2007 y 2008 se presentaron 59.000 y 296.000 tutelas respectivamente, y en un estudio se pudo determinar que al cabo de 15 das, el 20% de ellas no haban sido an resueltas.

La satisfaccin de los usuarios, de acuerdo con reportes realizados por las propias IPSs, muestran un grado de satisfaccin entre el 85% y 88%, y ste porcentaje se mantiene estable. Por otro lado, la Defensora del Pueblo en el ao 2005 mostr un 84% de porcentaje de satisfaccin en el rgimen contributivo y del 87% en el rgimen subsidiado.

Una valoracin final que hacen los usuarios sobre la IPS de la que recibieron la Atencin en Salud, muestra que la adherencia para el ao 2006 fue del 97,1% y para el ao 2008 del 95,2% (intencin de regresar a la entidad en caso de requerir los servicios). La importancia de que las instituciones prestadoras de servicios estn acreditadas, demuestra que ste requisito genera mejor calidad de atencin al compararse con aquellas que no lo estn. En conclusin, el sistema de calidad requiere un mayor afinamiento y un Sistema de Informacin especfico, segn cada tipo de intervencin promocional, preventiva, curativa o de rehabilitacin.

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Para garantizar la sostenibilidad de estos procesos, se requiere un ente gobernativo o quien ste delegue, de reconocimiento legtimo y se precisa adems de la configuracin de una red nacional que facilite el conjunto Nacional de Indicadores de Calidad, asociado a un observatorio que haga difusin permanente y promueva el desarrollo y funcionamiento de comits regionales que nutran al Sistema Nacional. 4. CONCLUSIONES Los enfoques de calidad han tenido su evolucin en la historia de la humanidad, se han aplicado en diversas culturas y en dinmicas econmicas como las industriales y empresariales, y muchas de las experiencias logradas en stos campos, son aplicables al mundo social y de la salud en particular. Existen graves falencias y problemas de planeacin, organizacin y

evaluacin de los Sistemas de Informacin en Salud, PARA LA Gerencia de la Calidad Un Sistema de Servicios de Salud para alcanzar sus aspiraciones en el mejoramiento del estado de salud de la poblacin, requiere no slo acceso en los servicios, equidad en los mismos, sino tambin que ellos provean y satisfagan las expectativas de calidad. El enfoque de aplicar modelos de mercado en realidades asimtricas como son las que se presentan en la Atencin de Salud, ha creado una cultura de negocio insostenible por cualquier sociedad, y adems, esquemas de demanda inducida, que afectan seriamente la disponibilidad de recursos y la calidad y oportunidad de los servicios. En la actualidad se realizan grandes esfuerzos por parte de los gobiernos y de la sociedad para completar modelos de gestin que garanticen la calidad, no slo en el servicio final, sino tambin en los procesos formativos de los llamados Agentes de Salud. Las personas no slo aspiran recuperar la salud, o tener un sistema capaz de brindar proteccin financiera frente a la enfermedad o discapacidad, sino que se requiere atencin oportuna y de calidad.

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Los modelos de calidad tienen en cuenta aspectos estructurales, de contenidos, de procesos y de resultados e impacto. Se refuerzan cuando el eje central de la concepcin social es el ser humano en armona con su entorno. Tienen adems, en las tcnicas de Acreditacin: Auditora de la Salud, revisin de indicadores de acceso, disponibilidad, satisfaccin, equidad, resultados e impacto; y en los enfoques de anlisis de entidades trazadoras, poderosas armas de informtica para la decisin y la accin.

5. BIBLIOGRAFA Y NOTAS.

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CAPITULO OCHO: EPIDEMIOLOGY AND FINANCIAL MANAGEMENT.

1- INTRODUCCIN. Para comenzar, se debe tener presente que las actividades econmicas giran alrededor de la satisfaccin de las necesidades humanas. El problema bsico de la humanidad es el de obtener los bienes y servicios que en la vida son necesarios para alcanzar las expectativas individuales y colectivas. En este sentido, la Gerencia de las Finanzas, se relaciona con cmo y por qu los hombres, las organizaciones con y sin nimo de lucro, las sociedades y los gobiernos toman decisiones sobre el uso y la utilizacin de los recursos de tal manera que satisfagan dichas necesidades. Existen muchas definiciones de economa, entre las que se destaca la de John Stuart Mill J. (economista clsico del siglo XIX), quien la describe como La ciencia que trata de la riqueza pblica y privada179. Marshall A180. la define como la ciencia que examina la parte de la actividad individual y social especialmente consagrada a alcanzar y a utilizar las condiciones materiales del bienestar. Nikitin P 181., considera que la economa es la ciencia del desarrollo de las relaciones sociales de produccin, de las relaciones econmicas entre los hombres. La economa tiene dos grandes campos de accin. El primero, se refiere al estudio del comportamiento de los hombres a nivel individual o por grupos, de la unidad econmica, del comportamiento del consumidor y su estudio corresponde a la microeconoma. El segundo, que se concentra en el estudio de la economa a nivel de la sociedad, como un todo, nos coloca en la realidad socioeconmica en que nos desenvolvemos y

179

STUART MILL, J. Principles of Political Econom. The Project Gutenberg EBook of Principles Of Political Economy by John Stuart Mill http://www.gutenberg.org/license Title: Principles Of Political Economy Author: John Stuart Mill Release Date: September 27, 2009 [Ebook 30107] Language: English 180 GALBRAITH, John. "Historia de la Economa". Barcelona: Ariel, 1994. ISBN 84344-1410-. 4Ed. Ariel. 181 P. NIKITIN. ECONOMA POLTICA. Mxico. Cultura Popular. 1959.

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su estudio es objeto de la macroeconoma.182 Algunos ejemplos de medidas macroeconmicas son: el Producto Interno Bruto (PIB), las tasas de desempleo, las coberturas de salud. En cuanto al trmino Salud, que es controversial, la Organizacin Mundial de la Salud lo define como un estado de completo bienestar fsico, mental, y social y no solo enfermedad. Otros pensadores, definen la salud como un bien capital productivo y generador de crecimiento econmico 183. En este conjunto de realidades se mueve la salud, y es por ello esencial que adems de unos principios bsicos sobre economa, se revise el modelo del Aseguramiento y de Seguridad Social, de gran aplicacin en los sistemas de salud, entre ellos Colombia. Para iniciar es pertinente ubicar el esfuerzo econmico en Colombia, el cual presenta la siguiente Tabla: COLOMBIA GASTO TOTAL EN SALUD COMO PROPORCIN DEL PIB 1993,1997, 2000, 2003 se

Aos % Gasto total en salud / PIB % Gasto pblico total en salud / PIB % Gasto seguridad social en salud / PIB % Gasto privado en salud / PIB % Gasto de bolsillo / PIB

1993 6,2 1,4 1,6 3,3 2,7

1997 9,6 3,4 2,8 3,4 2,9

2000 7,7 3,2 3,0 1,5 0,9

2003 7,8 3,1 3,5 1,2 0,6

Fuente: BarnLeguizamn, G. Gasto Nacional en Salud de Colombia 19932003: Composicin y Tendencias. Rev. Salud Pblica vol.9 no.2 Bogot Apr./June 2007

182 183

SAMUELSON / NORDHAUS. "Economa". Ed. Mc Graw Hill. COLLAZO HERRERA, Manuel et al. La economa del la salud: debe ser de inters para el campo sanitario?. Rev Panam Salud Publica [online]. 2002, v. 12, n. 5 [cited 20090312], pp. 359365.

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Los empresarios sociales de la salud y sus gerencias de finanzas, requieren comprender adecuadamente las principales caractersticas del sistema econmico en que estn inmersos, de Salud Pblica.184 para saber aplicar e interpretar las evaluaciones econmicas

como la combinacin de las mismas con herramientas de naturaleza epidemiolgica y

2. DISCUSIN GENERAL

2.1. La Economa y la Salud

El desarrollo de la actividad econmica ha generado otras dimensiones de la economa, entre las que se cuenta la economa social. sta se ocupa de los problemas econmicos que tienen que ver con el bienestar

social, la educacin, la vivienda y la salud, entre otros. Recientemente se ha enunciado el sector empresarial Social de la Salud, en el que se identifica una misin en el rea social y un acercamiento a tecnologas empresariales de alta productividad.185 En esta visin, de empresa social, se pretende cumplir la misin sin renunciar a la posibilidad de generar excedentes aplicables a la ampliacin de coberturas y mejorar la calidad de los bienes y servicios sociales, en los que se ocupan estas empresas. En ningn momento distribuye utilidades a los aportantes y su nfasis econmico principal es el desarrollo sostenible econmicamente. Es una tipologa que trabaja en favor de grupos sociales, por la transparencia, que conjuga el verbo emprender caracterstico del sector empresarial. Pretende desarrollar actividades eficientes, sinrgicas, eficaces y equitativas en una sociedad a la que sirven.

184

Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. Cargraphics, 2000 185 IBID 6.

La Salud como empresa social.

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El empresariado social se relaciona con el sector de la empresa privada a travs de reglas de juego definidas. Estas ltimas estn asociadas con las polticas y con los marcos legales vigentes en cada pas y en cada sociedad. Un ejemplo de esto son los Sistemas de Seguridad Social. Tambin se incluyen entre las empresas sociales los sectores de la sociedad civil interesados en el desarrollo humano y social. En lo que se refiere a la salud como un servicio pblico en Colombia, el querer de la Constituyente del 91, fue permitir el acceso de todas las personas al mismo, con el fin de garantizar la promocin, proteccin y recuperacin de este derecho. En consecuencia, en Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar el financiamiento pblico, la competencia, la libertad de eleccin y pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad.186 Para ello se debi reglamentar la prestacin del servicio de salud (por personas privadas) y las competencias (a cargo de los distintos rdenes: nacional, de las entidades territoriales y de los particulares); igualmente velar por que este servicio se preste de manera descentralizada y participativa, respetando los niveles de complejidad y de resolucin de las diversas situaciones de la salud, con un desarrollo econmico sostenible. Es de destacar que sta Ley 100 ha sido sujeto de Reformas, la ltima de las cuales se orienta a realizar los ajustes requeridos. La ltima Reforma se encuentra contenida en el Informe de conciliacin proyecto de ley N. 01 de 2010 Senado - 106 de 2010 Cmara por medio de la cual se reforma el Sistema General de seguridad social en salud, y se dictan otras disposiciones y sus acumulados, sancionada por el Presidente de Colombia, Dr. Juan Manuel Santos y en actual vigencia y proceso de implementacin, seguimiento y evaluacin. La prestacin de servicios de salud enfocada a la prevencin, tratamiento y manejo de enfermedades en salud, se hace a travs de los servicios prestados por mdicos,
186

Londoo Juan Luis. El diseo de la reforma. La Reforma de la Atencin de Salud en Colombia pagina 155 Servicios de Salud en Amrica Latina y Asia. Carlos Gerardo Molina, Jos Nez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003.

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enfermeras y profesionales de la salud. ste proceso se identifica como un sector que involucra todos los bienes y servicios dirigidos a promover la salud. Es preciso recalcar que, aunque la vida y la salud son bienes invaluables, y que ellos no pueden slo medirse en trminos monetarios, al igual que en otros sectores de la vida econmica, los recursos dirigidos a la prestacin de los servicios de salud, son escasos y limitados, su priorizacin y distribucin se orientan y reflejan las condiciones de salud y bienestar de las poblaciones. La oferta y demanda de servicios se produce en un espacio, tiempo y relacin de personas en donde existe competencia, tecnologas y productos farmacuticos, formas de financiamiento y/o aseguramiento y precios, entre otros. Es aqu en donde la medicina y la economa se integran en el proceso de servicios y cuidados de la salud de los individuos. Las prcticas mdicas y las disciplinas de apoyo se limitaban a la identificacin de enfermedades, definicin de diagnsticos, esquemas de intervencin y tratamiento, actividades de rehabilitacin, establecimiento de pronsticos y dinmicas educativas y de recomendaciones dirigidas a los pacientes. Los procesos de modernizacin y avance tecnolgico, derivados algunos de las dinmicas de exploracin planetaria y otros de progresos en la biotecnologa y la ciencia aplicada, han ayudado a la generacin de un desarrollo tecnolgico costoso que, ligado al envejecimiento poblacional, generan una distancia cada vez mayor entre lo que debera qu hacerse y lo que econmicamente es factible.
187

La Economa de la Salud, como ciencia que estudia la distribucin de los recursos escasos y finitos, dirigidos a los Sistemas de Salud, surge para combinar los recursos de manera que produzcan el mejor resultado y el mayor impacto social. Alan Williams188189, presenta a la economa de la salud, con retos en ocho procesos, a saber:

187 188

IBID 5. Williams A (1987) "Health economics: the cheerful face of a dismal science" in Williams A (ed.) Health and Economics, Macmillan: London

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Factores que determinan y afectan a la salud. La salud y su valor econmico. La demanda de servicios de salud. La oferta de servicios de salud. La evaluacin microeconmica. El equilibrio del mercado. La evaluacin integral del sistema de salud. La planeacin, regulacin y monitoreo de las acciones sanitarias. Estos procesos se pueden visualizar, segn el diagrama adjunto planteado por Culyer190: Diagrama 1. Diagrama de Interrelaciones de procesos en la Economa de la Salud.

189

Culyer A and Newhouse J. Handbook of Health Economics, Introduction: The state and scope of health economics Volume 1, Part 1, 2000, Pages 1 8. 190 Being reasonable about the economics of health. Selected essays by Alan Williams. Culyer, A.J. and Maynard, A. (eds.). Cheltenham. Edward Elgar. 1997. p.46 (Fig.4.1)

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3. CONSIDERACIONES GENERALES EN UNA ECONOMA191 Inicialmente, se analiza el funcionamiento general de un sistema econmico y sus principales interrelaciones. Las actividades que los hombres realizan para obtener los medios con los cuales satisfacen sus necesidades consumo. Para que estos tres elementos se den, a lo largo de la historia, el hombre ha buscado respuesta a travs de muchas y diferentes acciones econmicas sobre: qu producir, cmo producir y para quin producir; y ha hecho uso de los recursos productivos: como el trabajo, el capital, la tierra, el conocimiento, la tecnologa y la organizacin.
191

son principalmente tres: produccin, intercambio y

CRUZ, A. CRUZ, L. Revisin sucinta de la economa para empresarios sociales. Versin actualizada 2009, de primera versin publicada en Salud como Empresa Social 2000. Iniciada en trabajo curricular del Doctorado de Dra Angela Mara Cruz L para AIU. En prensa para publicacin en la Universidad Libre Seccional Cali.

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Todas estas acciones econmicas se integran en un sistema econmico. Dichos elementos se encuentran integrados a una realidad y a un sistema econmico. El sistema econmico en una sociedad se mueve de manera tal que las acciones en un sector se manifiestan en otros. Por ello, tratar de conocer las posibles interrelaciones es esencial para comprender la dinmica de los fenmenos econmicos. En la figura 1 vemos cmo el sistema econmico se fundamenta en una estructura econmica y es producto de las necesidades humanas, expresadas en trminos de problemas econmicos, que determinan la utilizacin de los recursos. Los problemas econmicos se solucionan por intermedio de las actividades econmicas que realizan las personas, las empresas y el Estado. Una manera sencilla para entender cmo funciona el sistema econmico, es comprender las motivaciones que orientan las acciones de los diferentes actores sociales que intervienen, como son las familias, las empresas, (en el caso de la salud, el sistema de salud tanto a nivel pblico como privado) y el propio gobierno.

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Figura 1: SISTEMA ECONOMICO

ESTRUCTURA ECONOMICA

Necesidades Humanas Biolgicas Psiqucas Culturales Individuales Colectivas

PROBLEMAS ECONOMICOS Qu ? Cunto ? Cmo ? Paraqu ?

Factores Productivos Recurso (Trabajo, tierra, capital) Organizacin Conocimiento Tecnologa

CONSUM O
ACTIVIDAD ECONOMICA

PRODUCCI ON

3.1 Sistema econmico a. Los agentes econmicos La figura 2 esquematiza un primer flujo de los dos agentes econmicos del gasto: empresa- familia y hace referencia especficamente a la operacin del sector privado dentro del contexto socioeconmico.

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Figura 2: RELACION EMPRESA FAMILIA

b. Relaciones econmicas: familia-empresa La familia y la empresa tal como lo vemos aqu tienen una estrecha relacin econmica: la familia es la unidad bsica del consumo, provee recursos de produccin como mano de obra, conocimiento etc., y recibe del sector empresarial remuneraciones o ingresos que se expresan principalmente en salarios, rentas, utilidades e intereses. Con estos ingresos trata de satisfacer sus necesidades a un nivel mximo posible. Por otra parte, las familias gastan las remuneraciones en el ingreso recibido no solo en la adquisicin de bienes y servicios de consumo, y tratan de satisfacer sus necesidades en un nivel mximo posible. Tambin generan ahorro y facilitan la inversin.

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La empresa tiene como objeto la produccin de bienes y servicios y el logro de utilidades, o desarrollo sostenible en las empresas sociales. Las utilidades son fruto de la produccin y de la venta de bienes y servicios. Estos bienes y servicios se producen como consecuencia de los factores de produccin. La produccin es vendida a las familias consumidoras a nivel interno consumo internoy externo exportacin y; con el producto de las ventas las empresas deciden que pueden ahorrar o continuar la inversin productiva. En principio, las empresas buscan invertir en aquellas actividades que producen una mxima utilidad o beneficio. Es aqu en donde los incentivos de los gobiernos o de la misma sociedad pueden producir importantes resultados. c. Relaciones econmicas gobierno-familia-empresa La figura 3 incluye el tercer agente econmico, el gobierno. Este acta como una variante exgena determinada por fuerzas externas al sistema econmico, cumple una funcin reguladora a travs de las leyes y tiene a la vez una funcin como un agente importante del gasto. Acta como una variante exgena pues el monto del gasto

obedece mucho a factores de ndole poltica y a los criterios econmicos del gobernante de turno y a factores de ndole poltico circunstancial y de contexto. Figura 3: RELACIONES ECONOMICAS GOBIERNO FAMILIA - EMPRESA

GOBIERNO

ENTES TERRITORIALES (Municipios)

FAMILIA

EMPRESA

El gobierno como agente econmico del gasto necesita para su funcionamiento bienes y servicios de consumo y bienes de inversin. Los gastos del gobierno son financiados con los ingresos provenientes de los impuestos y para esto el Estado disea y desarrolla

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un sistema impositivo que permite gravar a todas las empresas y a las personas que tienen capacidad de pago. Son objeto de impuestos las empresas, las familias, los asalariados, las importaciones, las exportaciones, etc. Es decir, que el Estado disea y desarrolla un sistema impositivo que permite gravar a todas las empresas y a las personas que tienen capacidad de pago. Otro componente importante del gobierno del rea macroeconmico es el sector Es la que registra todas las

externo, y una cuenta bsica: la balanza de pagos.

transacciones del pas con el exterior. Su manejo se hace a travs de dos cuentas: la balanza comercial y la balanza de capitales. La primera, maneja todas las

transacciones por concepto de importaciones y exportaciones de bienes y servicios; la segunda registra, en moneda extranjera, los movimientos de capital del pas con el exterior. Otro componente fundamental es el sector monetario, que tiene que ver con el conjunto de unidades monetarias existentes en dinero circulante en el pas y con la forma como se organiza su operacin. La economa colombiana se caracteriza por tener como

unidad monetaria: el peso. Este es un instrumento muy importante en el manejo de variables macroeconmicas de estabilizacin, pues tiene que ver con el nivel general de precios y el volumen de la produccin. La base monetaria est representada por los billetes que ha emitido el Banco de la Repblica y por las reservas de los bancos comerciales adems de los llamados cuasi dineros; como son: las Trminos, etc. La accin recproca de los agentes del gasto, familias, empresas y gobierno, determina lo que se denomina el nivel de demanda interna por bienes y servicios en una economa. Esta demanda generada se canaliza al consumo, tanto pblico como privado, o a impulsar, o a incrementar la capacidad productiva a travs de la inversin. El total de la demanda depende, tanto de la capacidad de compra de los consumidores como de las empresas, del gobierno y del requerimiento extranjero. estmulos al consumo actual y futuro. As mismo depende de los cuentas de ahorro, los TES, los Certificados Depsito a

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Esta demanda generada se canaliza al consumo, tanto pblico como privado, o a impulsar o a incrementar la capacidad productiva a travs de la inversin. El total de la demanda depende, segn todo lo que hemos visto, tanto de la capacidad de compra de los consumidores como de las empresas, del gobierno y del requerimiento extranjero. As mismo depende de los estmulos al consumo actual y futuro. d. Elementos de poltica econmica Segn lo hemos venido planteando, la economa estudia los hechos y fenmenos que tienen su origen en el momento en que el hombre busca solucin a sus problemas con la produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios, que satisfacen sus necesidades. Ahora nos vamos a ocupar en un modelo de economa mixta como el de Colombia, en el cual se concretan aspectos de la intervencin del Estado en la vida econmica, con un marco regulatorio en determinadas reas (como en el caso de la Seguridad Social y la Educacin) y se permite el modelo de mercado libre en otras actividades econmicas, por ejemplo: las incluidas en los Tratados de Libre Comercio. La poltica econmica es una ciencia normativa, emprica y social dedicada al estudio de criterios, funciones y medios que utiliza el gobierno para intervenir la realidad econmica de un pas. La poltica econmica tiene entonces que ver con las variables Macroeconmicas importantes como son: la produccin, los niveles de precios, las importaciones, las exportaciones y el empleo; y con las variables que caracterizan, en un momento dado la decisin y el efecto de la poltica econmica como son: la poltica fiscal, la poltica monetaria y la poltica cambiaria. La poltica fiscal tiene que ver con el gasto pblico y los impuestos. La poltica monetaria tiene que ver con la oferta de dinero, el crdito, las operaciones de mercado abierto, los cupos de redescuento, etc. La poltica cambiaria tiene que ver con la tasa de cambio, los incentivos a las exportaciones, el manejo de las importaciones y dems decisiones econmicas que pueden afectar estas capacidades e incentivos.

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Estas diferentes polticas afectan el nivel de gasto y la composicin de los bienes y servicios, segn el propsito con que se implanten. Por ejemplo, en la actual coyuntura, del ao 2011, se plantean para los futuros 2012 y 2013 nuevas reformas tributarias ante la gravedad de la crisis generada por: la globalizacin, la crisis de Wall Street, para financiar los gastos de seguridad democrtica, los efectos de la Naturaleza, los efectos de la guerra y postguerra , entre otros. Esta medida tendr efectos inmediatos en el decrecimiento en el nivel del gasto de las familias, las empresas y del mismo Estado . Por otro lado se precisara de estmulos al crecimiento econmico, como el que genera el Estado a travs del desarrollo de infraestructura, para la competitividad, en mercados abiertos; o las reducciones en las tasas de inters que hoy hacen los bancos centrales (Banco de la Repblica, en Colombia). Agregados como la produccin, el ahorro, el consumo, los impuestos, los precios, se estudian a travs de las cuentas nacionales llevadas por el Estado y las organizaciones de investigacin econmica. stas manejan mecanismos de investigacin corrientes y algunos mecanismos de investigacin ms compleja. (Por ejemplo, en Colombia, FEDESARROLLO, Planeacin nacional, el DANE Grupos de Investigacin de Universidades pblicas y privadas y los propios Gremios de la Produccin y el consumo). Como uno de los objetivos bsicos de la actividad econmica es el incremento de los ingresos de la produccin y de los servicios para su distribucin y consumo en la poblacin, la mejor manera de determinar la produccin y los incrementos de sta es a travs de la medicin del Producto Interno Bruto (PIB). Este indicador se mide para un perodo de un ao en un territorio definido e integra la produccin privada, la gubernamental, la externa y la mixta. Tambin permite conocer el ingreso de los diferentes sectores que son partcipes del proceso productivo y del gasto de los mismos. El nivel de produccin integral guarda relacin con diversas situaciones como la cantidad y disponibilidad de recursos productivos que posee la sociedad, la cualificacin de los recursos y el uso apropiado que se le d a estos recursos.

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Actualmente se estudian otros indicadores compuestos como ndice de Desarrollo Humano y otros que van a medir no solo aspectos de la ortodoxia econmica e. El concepto de mercado y su relacin con la poltica econmica Ahora bien. Cuando se produce un bien qu sucede con l? Dnde se vende o se ofrece? Las transacciones comerciales, o los servicios como la salud, que son las que vienen despus de la produccin se realizan, en una relacin directa o indirecta, entre productores y consumidores y es aqu cuando aparece el mercado. El mercado se define como el grupo de personas y de empresas con o sin nimo de lucro, que se encuentran en contacto recproco con el fin de comprar, prestar o vender un bien o servicio. Existen diversas estructuras de mercado, a saber: monopolio, oligopolio, imperfectos o perfectos. Los principios econmicos aplican al mercado de bienes y servicios de la salud, con un comportamiento diferente al de los mercados perfectamente competitivos, que son mercados idealizados en los que todas las empresas y los consumidores son demasiado pequeos para influir en el precio. En un mercado perfectamente competitivo hay conceptos que diferencian el comportamiento del mercado en el sector salud 192: Certeza: Es el conocimiento exacto por parte del usuario del bien o servicio que desea, as como el lugar y tiempo donde puede conseguirlo. No externalidades: Definidas como la falta de influencia de factores externos en la toma de decisiones del ofertante o del usuario. Informacin perfecta: El usuario y el prestador deben conocer toda la informacin disponible para contribuir al incremento de su satisfaccin. Actuacin libre del usuario: en la que el usuario decide libremente lo que le conviene consumir. Aunque pueden los profesionales de la salud estar en la posicin de influenciar la demanda de servicios.

192

Campbell R. McConnell, Stanley L. Brue. 2005 Economics: Principles, Problems, and Policies. Published by McGrawHill Professional, 2005

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Productores pequeos y numerosos: Ellos competirn unos contra otros sobre la base calidad y precios. Por lo tanto, su poder en el mercado es muy relativo. En el mundo real, un mercado perfectamente competitivo raramente existe. En el sector salud, esto aplica tanto para los proveedores de servicios de salud, como para la industria farmacutica y de equipamiento mdico. Los aspectos mencionados anteriormente hacen evidente la necesidad de los profesionales de la salud y de todos los participantes en el sistema de tener conocimiento de los aspectos fundamentales de la economa de la salud y la farmacoeconoma. Las organizaciones en las que ellos trabajan, se ven influenciadas directamente por los factores que afectan la cantidad y calidad de los bienes y servicios en salud que se ofertan y se demandan. Es fundamental identificar estas estructuras de mercado, particularmente en momentos en que se estimula el imperio del mercado y cuando se trabaja en temas sociales como la salud, debido a las diversas consecuencias y efectos que se derivan de cada una de estas estructuras de mercado en la sociedad, particularmente por los efectos que se producen por las llamadas asimetras del mercado que estimulan modelos de inequidad social. f. La demanda de un bien de servicio es la cantidad del mismo que ser adquirida por los consumidores a un precio determinado. El hecho es que cada persona posee una cantidad disponible para requerir la tasa de bienes que requiere la familia y son ms bien pocos los que tienen suficiente dinero para comprar todo lo que deseen por lo cual deben seleccionar prioridades. En economa los seres humanos tienen presente lo siguiente: La eleccin es inevitable en la economa Cuando hacemos una eleccin debemos elegir entre unas u otras, lo que se llama costo alternativo, una vez escogemos perdemos la oportunidad alternativa y el costo de oportunidad que elegimos, que es el de la segunda alternativa que rechazamos. El costo de oportunidad de invertir en intervenciones