Está en la página 1de 5

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


del sndrome de abstinencia alcohlica
H. Daz Morenoa, R. Olmos Espinosab y M. Blanco Prietoa
a

Centro de Salud Mental. Torrejn de Ardoz. Hospital Prncipe de Asturias. Madrid.

Centro de Atencin a las Drogodependencia de Hortaleza. Instituto de Adicciones. Madrid.

Definicin
El sndrome de abstinencia del alcohol (SAA) se define como
el conjunto de sntomas que se presentan cuando se interrumpe o se reduce bruscamente la ingesta de alcohol, en un
sujeto que previamente tiene un consumo prolongado en el
tiempo y/o ingiere dosis elevadas del mismo.
El SAA se origina ante una situacin de desequilibrio entre la neuroadaptacin que ha realizado el sistema nervioso
central (SNC) en presencia del abuso prolongado de etanol, y
la deprivacin brusca de alcohol que aparece en la abstinencia.
Como consecuencia de este desequilibrio se origina un aumento de la neurotransmisin excitatoria con respecto a la inhibitoria, y una hiperactividad del sistema nervioso autnomo
simptico, con la aparicin de sntomas como: taquicardia, hipertensin, diaforesis, hiperventilacin, temblor, etc.

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico del SAA aparece cuando desciende el nivel
de alcohol en sangre, puede observarse entre las 4-12 horas
posteriores a la supresin de la ingesta de alcohol, y los sntomas alcanzan su mxima expresin durante los 3-4 das siguientes. La duracin del cuadro clnico suele ser de 5-10 das.
La gnesis del SAA depender de varios factores como son:
el grado de dependencia, la tolerancia metablica desarrollada,
la cantidad de alcohol diaria, el tiempo de evolucin en el consumo y la presencia de factores genticos predisponentes.

Presentacin clnica
Se caracteriza por:
1. Hiperactividad del sistema nervioso autnomo: taquicardia; hipertensin arterial; hiperventilacin con alcalosis
respiratoria; diaforesis, ms frecuente la nocturna, que puede empapar la ropa del paciente.
2. Sntomas de ansiedad, irritabilidad y craving (deseos
de consumo).
3. Presencia de temblor de actitud, brusco o de frecuencia rpida. Localizado slo en dedos y lengua, o generalizado dificultando as los movimientos.
5562

Medicine. 2007;9(86):5562-5566

4. Alteraciones gastrointestinales, anorexia, nuseas y


vmitos.
5. Alteraciones perceptivas, ilusiones o alucinaciones visuales. En ocasiones tctiles y auditivas. Aparecen a los 2
3 das de iniciada la abstinencia. Son frecuentes durante la
noche (al disminuir la iluminacin), con un contenido amenazante, que provoca marcada ansiedad y miedo en el paciente.
6. Insomnio, aumento de la fase REM y disminucin de
las fases III y IV del sueo no REM.
7. Crisis convulsivas generalizadas, (rum fits). Aparecen
en el 5-15% de los pacientes con SAA. Pueden surgir hasta
48 horas despus de la supresin del alcohol. Son convulsiones de tipo tnico-clnicas generalizadas, evolucionan de
forma favorable. La CIE-10 no las considera un criterio
de abstinencia, sino una entidad especifica: SAA complicado
con convulsiones (F10.31).

Curso clnico
El SAA no tratado evoluciona los 3-5 primeros das de abstinencia en tres fases1:

Fase I
Inicio a las 4-10 horas de abstinencia, dura 24 horas y se caracteriza por sudoracin axilar y palmar, temblor intencional, ligera hiperreflexia, ansiedad y labilidad emocional. Hay
un aumento de la frecuencia cardaca (90-100 latidos por minuto [lpm]), de la presin arterial sistlica basal en 1020 mmHg, y de la frecuencia respiratoria. El 75-85% de los
pacientes suelen mejorar en 24-48 horas.

Fase II
Inicio a las 24-48 horas, con empeoramiento de los sntomas
previos. Temblor de reposo, sntomas digestivos y crisis convulsivas. La frecuencia cardaca alcanza 110-120 lpm, la presin arterial sistlica se eleva 20-30 mmHg sobre la basal y
la frecuencia respiratoria a 25-28 respiraciones por minuto

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA

(rpm). Entre 10-25% de los pacientes no tratados pueden alcanzar esta fase.

TABLA 1

Fase III
Inicio a las 72 horas, hay un agravamiento de la sintomatologa. Sudoracin importante, temblor generalizado, hiperreflexia, alteraciones metablicas, alucinaciones. La frecuencia cardaca supera los 120 lpm, la presin arterial sistlica
aumenta 40 mmHg, y la frecuencia respiratoria llega a 28
rpm. Un 5-10% de los pacientes presentara esta sintomatologa ms grave.

Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumo


prolongado y en grandes cantidades

Criterios para el diagnstico de abstinencia de alcohol.


(DSM-IV-TR, 291.8 /CIE-10 F10.3)

Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de


cumplirse el criterio A:
1. Hiperactividad autosmica (por ejemplo: sudoracin, taquicardia, hipertensin)
2. Temblor distal de manos, lengua o prpados
3. Insomnio
4. Nuseas o vmitos
5. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
6. Agitacin psicomotora
7. Crisis comiciales de gran mal

Diagnstico

Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o un


deterioro de la actividad laboral o de otras reas importantes de la actividad del
sujeto

Los criterios diagnsticos del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)2 y la CIE-10
se recogen en la tabla 1. En la CIE-10 quedan tipificados
cuatro apartados diferentes:
1. Sndrome de abstinencia no complicado F10.30.
2. Sndrome de abstinencia con convulsiones F10.31.
3. Sndrome de abstinencia con delirium, sin convulsiones F10.40.
4. Sndrome de abstinencia con delirium y con convulsiones F10.41.

Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican por la presencia de


otro trastorno mental. Especificar si existen o no alteraciones perceptivas y si existen
o no convulsiones

Valoracin del sndrome


de abstinencia del alcohol
Los objetivos de la valoracin del SAA estn orientados a:
1. Evaluar la intensidad del sndrome en relacin a los
sntomas (leve, moderado y grave).
2. Descartar las enfermedades mdicas y psiquitricas
que pueden empeorar el pronstico.
3. Valorar la existencia de antecedentes de SAA complicados con convulsiones, delirium y psicosis.
4. Conocer la situacin sociofamiliar del paciente. Sin
las condiciones mnimas y apoyo externo adecuado, el tratamiento ambulatorio no se puede realizar (personas sin hogar,
situaciones familiares muy problemticas, bajo nivel de inteligencia, etc.).
En primer lugar se debe realizar una historia clnica lo
ms exhaustiva posible, y en ocasiones para obtener la informacin precisa, la colaboracin de la familia puede ser imprescindible. Datos como la cantidad de alcohol consumida
diariamente, el tiempo de consumo, las complicaciones asociadas al mismo, los antecedentes de sntomas y signos de
abstinencia previos, antecedentes de patologa orgnica y/o
psiquitrica, tienen que figurar en la amnanesis. La exploracin fsica y la realizacin de pruebas complementarias (hemograma, bioqumica sangunea, iones y pruebas de coagulacin) completarn la evaluacin del paciente. Especial
atencin se prestar al estado de hidratacin del individuo.
Hay que descartar la presencia de infecciones e insuficiencia cardaca, que son las principales causas de mortalidad, patologa heptica y pancretica, hemorragias digestivas, traumatismos craneoenceflicos, enfermedades neurolgicas y psiquitricas. Est indicada y aceptada la utilizacin

de varias escalas de valoracin de la intensidad de la abstinencia alcohlica, no slo para valorar la magnitud de la clnica
sino para establecer las recomendaciones teraputicas. Entre
las ms utilizadas y evaluadas en multitud de ensayos clnicos
est la CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment Scale
for Alcohol)3 (tabla 2). Es fcil de aplicar, fiable, consta de 10
apartados, tiene una puntuacin mxima de 67, y clasifica el
SAA en: leve CIWA inferior a 10; moderado CIWA entre 1020; grave CIWA superior a 20. Es til para medir la intensidad del SAA, puede ayudar a planificar un tratamiento basado
en la puntuacin total obtenida y su aplicacin repetida nos da
informacin de la evolucin del paciente (fig. 1).

Tratamiento
Las medidas generales de sostn irn encaminadas a rehidratar al paciente, corregir las alteraciones electrolticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia), suministrar aportes
de vitamina B1, B6 y cido flico, y conseguir el correcto estado nutricional. Adems, procurar al paciente un ambiente
tranquilo con reduccin de los estmulos sensoriales.
En los sndromes de abstinencia leves y moderados estas
medidas pueden ser suficientes en el 75% de los casos. Sin embargo, las abstinencias repetidas pueden originar un fenmeno
de kindling, es decir, se incrementa la sensibilizacin neuronal,
pudiendo darse SAA ms graves en el futuro con repercusiones
en el SNC. Por este fenmeno, y por que existen en la actualidad frmacos con gran eficacia y margen de seguridad, la recomendacin actual es aplicar un tratamiento farmacolgico
siempre4. En la figura 2 se presentan las pautas de tratamiento
ms utilizadas en el SAA leve-moderado y grave.

Benzodiacepinas
Han sido a largo de los aos el tratamiento fundamental del
SAA, sobre todo en EE. UU. Pautadas de forma precoz previenen la aparicin de crisis convulsivas y delirium. Dado que
no existe una benzodiacepina que se considere de mayor efiMedicine. 2007;9(86):5562-5566

5563

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)


TABLA 2

Escala de valoracin del sndrome de abstinencia alcohlica. CIWA-AR


Nuseas y vmitos

Alteraciones auditivas (percepcin de sonidos)

0. Ausencia de nuseas y vmitos

0. Ausentes

1. Nuseas leves sin vmitos

1. Muy leves

4. Nuseas intermitentes con arcada seca

2. Leves

7. Nuseas constantes, frecuentes arcadas secas y vmitos

3. Moderadas, con escasa capacidad para asustar

Temblor (brazos extendidos y dedos separados)


0. Sin temblor
1. No visible, pero puede sentirlo en los dedos
4. Moderado, con los brazos extendidos
7. Severo, incluso sin extender los brazos
Sudoracin intensa
0. No visible
1. Apenas perceptible, palmas de las manos humedecidas
4. Gotas de sudor perceptibles en la frente
7. Sudoracin profusa

4. Presencia de alucinaciones auditivas moderadas


5. Alucinaciones severas
6. Gran cantidad de alucinaciones severas
7. Alucinaciones continuas
Alteraciones visuales
0. Ausentes
1. Muy leves
2. Leves
3. Moderadas
4. Presencia de alucinaciones visuales moderadas
5. Alucinaciones severas

Ansiedad

6. Gran cantidad de alucinaciones severas

0. Sin ansiedad, relajado

7. Alucinaciones continuas

1. Ansiedad ligera
4. Moderadamente ansioso o en estado de alerta
7. Equivalente a los estados de angustia vistos en los delirium o en las reacciones
psicticas

Cefalea y sensacin de plenitud ceflica


0. Ausente
1. Muy leve
2. Leve

Agitacin

3. Moderada

0. Actividad normal

4. Moderadamente severo

1. Actividad superior a la normal

5. Severo

4. Moderadamente nervioso e inquieto

6. Muy severo

7. Cambios de postura durante la mayor parte de la entrevista o dar vueltas


constantemente

7. Extremadamente severo

Alteraciones tctiles (hormigueo, picor, entumecimiento)

0. Orientado. Puede aadir algunas referencias

0. Ausentes

1. Dudoso con respecto a algunos datos (fecha, direccin)

1. Muy leves

2. Desorientado en tiempo (no ms de 2 das)

2. Leves

3. Desorientado en tiempo (ms de 2 das)

3. Moderadas

4. Desorientado espacial y/o en persona

Orientacin autopsquica y alopsquica

4. Presencia de alucinaciones tctiles moderadas


5. Alucinaciones severas
6. Gran cantidad de alucinaciones severas
7. Alucinaciones continuas

Total de puntuacin:
CIWA inferior a 10: SAA leve
CIWA entre 10-20: SAA moderado
CIWA superior a 20: SAA grave

cacia que otra, las revisiones ms recientes aconsejan las de


vida media larga (diacepam y clordiacepxido), que tienen la
ventaja de procurar un SAA sin variaciones, con mejor control de los sntomas, menor efecto rebote y menos dosis adicionales. Las de vida media corta o intermedia (loracepam y
oxacepam), por su menor riesgo de sedacin y de acumulacin, se recomiendan en ancianos y en pacientes con enfermedad heptica. Si existen crisis convulsivas el frmaco de
eleccin es el diacepam. Es importante tener en cuenta el
riesgo de abuso y dependencia que estos frmacos pueden
producir en los pacientes alcohlicos, por eso se aconseja no
mantenerlo en el tiempo (retirar en 4 semanas)5.

Clometiazol
Es un frmaco muy utilizado en nuestro medio. Derivado de la
vitamina B1, con efectos ansiolticos, sedantes, antitremricos
5564

Medicine. 2007;9(86):5562-5566

y anticonvulsivante. Puede prevenir el delirium. No previene la


aparicin de crisis convulsivas. La intolerancia al frmaco se
presenta rpidamente, en forma de rinorrea, congestin nasal,
prurito. En los pacientes con enfermedades respiratorias debe
tenerse especial cuidado por la capacidad de provocar depresin respiratoria, sobre todo si se asocian otros sedantes. Presenta un elevado potencial adictivo, y no debe utilizarse en tratamientos superiores a 10-15 das. En el ao 2001 se retir la
presentacin intravenosa del mercado espaol.

Tiapride
Neurolptico de la familia de las benzamidas con potencia
antipsictica muy dbil y con propiedades ansiolticas. No
produce depresin respiratoria, no desciende el umbral epileptgeno y presenta escaso efecto hipntico. No tiene efecto en las crisis comiciales.

Signos y sntomas de abstinencia alcohlica

Hiperactividad autonmica: taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor, fiebre, hiperventilacin con alcalosis respiratoria
Alteraciones del sueo: insomnio, aumento fase REM, disminucin fases III y IV
Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos
Manifestaciones psicolgicas: ansiedad, inquietud, agitacin, inestabilidad, alteraciones de la memoria y el juicio, alucinaciones
Crisis convulsivas tnico-clnicas

Antecedentes de abuso/dependencia del alcohol


Deprivacin alcohlica voluntaria o involuntaria en 4-12 horas previas a la presentacin del cuadro
Presencia de ms de 2 sntomas
No
Descartar otras patologas mdicas y/o psiquitricas
S

Sndrome de abstinencia alcohol

Valoracin mdica global


Historia clnica. Exploracin fsica
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, iones, coagulacin, radiografa de trax. Escala CIWA
No

S
Gravedad del SAA, > 20 puntos en la escala CIWA-Ar

No
Tratamiento
ambulatorio
No

Presencia de complicaciones mdicas y/o psiquitricas:


descompensaciones hepticas, hemorragia digestiva,
pancreatitis, insuficiencia cardaca, infecciones.
Psicopatologa grave, riesgo suicida. Convulsiones. TCE
Cuadros de abstinencia alcohlica previos con evolucin
a delirium, convulsiones o psicosis

No

S
Valoracin ingreso
hospitalario
S
S

Problemtica socio-familiar grave


Fracasos repetidos en desintoxicaciones previas

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Diagnstico del sndrome de abstinencia alcohlica.

TCE: traumatismo craneoenceflico.

Anticonvulsivantes
Los nuevos avances en el estudio fisiopatolgico del alcoholismo estn permitiendo la utilizacin de nuevos frmacos en
el tratamiento del SAA. Este es el caso de los frmacos anticonvulsivantes (valproato, carbamacepina, topiramato, etc.).
La revisin de la Cochrane Database sobre la utilidad de los
anticonvulsivantes en el tratamiento de la abstinencia alco-

hlica seala su posible eficacia para reducir la frecuencia de


alucinaciones, la sudoracin, los sntomas gastrointestinales
y los trastornos del sueo, y hay una proteccin adicional
frente a las crisis convulsivas. Los autores recomiendan precaucin en la interpretacin de los datos, y no hacen ninguna indicacin especfica; sin embargo, la experiencia clnica
sugiere que son frmacos tiles para controlar los sntomas
de SAA moderados (fig. 2).
Medicine. 2007;9(86):5562-5566

5565

SAA

Tratamiento

Sndrome abstinencia:
leve-moderado
CIWA < 20 puntos

Sndrome abstinencia:
grave
CIWA > 20 puntos

Medidas generales
Ambiente tranquilo e iluminado
Reposicin hidroelectroltica y nutricional
Aporte vitamnico
Pautas farmacolgicas
Tiapride 500-900 mg/da vo
Clometiazol 1.344-2.688 mg/da vo
Cloracepato dipotsico 50-100 mg/da vo
Diacepam 30-60 mg/da vo
Oxacepam 30 mg/da vo
Loracepam 1 mg/6-8 horas vo

Sin sntomas y signos


de delirium

Con sntomas y signos


de delirium

Medidas generales
Pautas farmacolgicas
Tiapride 2-4 ampollas/4-6 horas iv
(no sobrepasar 1.600 mg/da
Cloracepato dipotsico 100-200 mg/da vo
Diacepam 10-20 mg/1-2 horas vo
o 10-20 mg iv/1 horas hasta conseguir sedacin
Oxacepam 30-60 mg/1-2 horas hasta
conseguir sedacin
Loracepam 2-4 mg/1-2 horas vo hasta
conseguir sedacin

Tratamiento
especfico

Recomendaciones en patologas y situaciones especficas

Crisis convulsivas

Insuficiencia respiratoria

Diacepam

Tiapride

Insuficiencia heptica
Pacientes ancianos

Loracepam
Oxacepam

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica (SAA).

vo: va oral; vi: va intravenosa.

Bibliografa

2.

Importante Muy importante


Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Rubio G, Mata F, Santo-Domingo J. Urgencias relacionadas con
el consumo de Alcohol. En: Gua prctica de intervencin en el al-

3.

coholismo. Agencia Antidroga, CAM; 2000. p. 175-91.

5566

Medicine. 2007;9(86):5562-5566

4.
5.
6.

American Psyquiatric Association. Diagnosistic and statistical manual of


mental disorders, DSM-IV-TR. 4. ed Text revision. Washington: DC7
American Psychiatric Association; 2000.
Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Assessment of alcohol withdrawal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assesment for Alcohol scale (CIWA-Ar). British Journal Addict. 1989;84:1353-7.
Wiliams D, Mc Bride AJ. The drug treatment of alcohol withdrwal
symptoms: a systematic rewiev. Alcohol and Alcoholism. 1998;33:103-5.
Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ionnidis JP. Benzodiacepines for alcohol
withdrawal.
Cochrane
Database
of
Systematyc
Review.
2005;(3):CD005O63.
Polycarpio A, Papanikolau P, Ioannidis J, Contopoulos-Ioannidis D. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematyc
Review. 2005;(3):CD005O64.