Módulo 3: Anexo para integrantes del equipo de salud

con incumbencia para prescribir

Los tratamientos psicofarmacológicos cuando existe un trastorno por uso de sustancias

son sintomáticos y dependen del momento del cuadro y de la sustancia de la cual se
haga abuso.
Con la excepción de algunos fármacos aprobados para el uso particular y en ciertas
circunstancias, de pacientes con consumo problemático de alcohol, no hay tratamientos
psicofarmacológicos específicos aprobados para el tratamiento de individuos con uso
problemático de sustancias. En consecuencia el tratamiento psicofarmacológico estará
dirigido a otros cuadros psicopatológicos asociados o eventualmente a sintomatología
que acompañe esas presentaciones.

De esta forma, en casos de abuso de alcohol está descrito el uso de naloxona,

naltrexona y disulfiram. A su vez se han observado varios fármacos con utilidad para
evitar el craving (el deseo intenso de consumo) como la pregabalina, gabapentinola
carbamazepina. Incluso suplementos como la N-Acetil Cisteína han tenido buenos
resultados en investigaciones sobre el craving. Todos estos fármacos pueden usarse
para el sostenimiento del tratamiento de una persona que presenta un consumo
problemático de sustancias, desde el Primer Nivel de Atención.

Ante una primera consulta al equipo de salud, se plantea una estrategia terapéutica, que
puede incluir la necesidad de incorporar un esquema psicofarmacológico. Como parte
de esta estrategia, resulta indispensable realizar una evaluación para determinar el
estado médico clínico. En caso de presentar signos de intoxicación, abstinencia o
cuadros de deterioro físico asociados al uso de larga data de sustancias será de elección
una derivación a un segundo nivel para proceder a la compensación, cuidado y
tratamiento adecuado del cuadro.
Luego de estabilizarse, en caso de que no se evalúen situaciones clínicas que lo
contradigan, será posible continuar el tratamiento en el Primer Nivel de Atención. Será
conveniente mantener la referencia con el hospital general correspondiente para la
derivación cada vez que la situación clínica lo amerite.. Esto incluye cuadros de
intoxicación aguda grave o sintomatología de abstinencia severa, deterioro clínico

1
general o el agravamiento de un cuadro psicopatológico que requiera un abordaje de
mayor complejidad

Algunos factores a considerar frente a las urgencias asociadas con el uso

de sustancias

Es importante tener en cuenta que la mayoría de las ocasiones en las que se presenta
en la urgencia un paciente con un cuadro de intoxicación, esta se da producto del
consumo de la combinación de sustancias, siendo lo más frecuente la combinación de
alcohol con cocaína o con psicofármacos, mayormente benzodiacepinas. Por esta
razón, más que cuadros específicos, se suelen describir como síndromes toxicológicos.
Conocer las principales características de éstos nos puede orientar a la hora de pensar
nuestra estrategia de intervención. Las presentaciones más frecuentes se incluyen
dentro del 1) síndrome simpático mimético, mayormente asociado con el uso de cocaína
y otras sustancias estimulantes del sistema nervioso central (como metilfenidato,
anfetaminas, hormona tiroidea, etc.) y a cuadros de abstinencia, se caracteriza por un
cuadro de agitación, signos vitales más elevados que los parámetros habituales,
pudiendo presentar cuadros de psicosis, y en casos más severos, arritmias y
convulsiones. Suelen asociarse con signos característicos como midriasis o nistagmo
vertical. 2) síndromes hipnótico-sedantes, asociados al uso de depresores del sistema
nervioso como alcohol o benzodiacepinas, se caracterizan por signos vitales “en
menos”: enlentecimiento psico-motor que se puede asociar con estados de conciencia
alterados como somnolencia y confusión y otros signos posibles como ataxia o disartria.
Es más característica la miosis y visión borrosa.

Resulta importante describir, por su frecuencia de presentación, algunas cuestiones

asociadas con los cuadros de agitación producto del uso de sustancias. En estos casos
es importante tener en cuenta que el manejo es el de un cuadro clínico general de esas
características, es decir que no requiere de un conocimiento específico por parte de un
especialista en psiquiatría o un abordaje psicofarmacológico específicamente asociado
con el uso de sustancias. Dicha conducta terapéutica debe priorizar el control de signos
de vitales, la diuresis y la observación periódica; control de glucemia capilar, colaborar
con la orientación dirigiéndose por el nombre, y sólo utilizar contención física en el caso
que sea el único medio disponible para evitar que se haga daño a sí mismo o a terceros.
Es prioritaria la articulación con un efector cuyo nivel de complejidad permita monitorear
parámetros como glucemia, urea y creatinina, ionograma, estado ácido base, CPK, y

2
realizar ECG para control cardiovascular en casos más severos. Por lo expuesto, se
destaca que el manejo agudo del cuadro no requiere para su actuación de la
identificación de la sustancia utilizada, más allá de que con pruebas de tamizaje para
detección de sustancias pueden confundirse los resultados con metabolitos de otras
sustancias hasta varios días después de su uso. Por esta razón, son pruebas que
pueden confundir en la interpretación del cuadro, sin desconocer por otro lado, el
estigma asociado con los usuarios de sustancias de abuso en cuyo abordaje debe
priorizarse la confidencialidad y el cuidado.

En cuanto a las indicaciones farmacológicas para estos cuadros, se prioriza el uso de

benzodiacepinas evitando el uso de haloperidol que ha mostrado evidencias de
prolongación del QTc incrementando el riesgo cardiovascular.

Otras situaciones que pueden requerir intervenciones de urgencia

1. Síndrome de Abstinencia alcohólica

Se ha descripto una prevalencia cercana al 50% en usuarios con consumo intensivo de

alcohol, con un inicio aproximado a las 8 hs de la interrupción de su uso y un pico
aproximado a las 72 hs. En general la sintomatología de abstinencia cede a los 5 a 7
días. La importancia del tratamiento en esta instancia es, además de aliviar la
sintomatología como náuseas, vómitos, cefalea, temblor, hormigueos y en casos más
severos agitación, diaforesis y alucinaciones, prevenir la aparición de convulsiones y el
desarrollo de delirium tremens. Este último es un cuadro grave y la forma de
presentación más severa del sindrome de abstinencia alcohólica; a los síntomas graves
ya descriptos se suma la alteración autonómica, y el incremento de la mortalidad
asociada con arritmias, convulsiones e hipertermia. Nuevamente se prioriza la utilización
de benzodiacepinas y el uso de tiamina para prevenir la aparición de otros cuadros
graves como la encefalopatía.

Nuevamente, las medidas de abordaje son medidas generales. Se recomienda:

− Mantener vía aérea permeable.
− Corregir la taquicardia.
− Controlar la hiperglucemia.
− Priorizar el uso de benzodiazepinas, como Diazepam V.O. o E.V. de acuerdo
con la gravedad del caso o Lorazepam en patología hepática.
− Vitamina B1 (tiamina)
3
Por los controles necesarios a los que se ha hecho referencia, el manejo de este cuadro
agudo debe realizarse en un efector cuya complejidad permita el monitoreo mencionado.
Salvo en aquellos dispositivos del Primer Nivel de Atención que cuenten con atención
24 horas, este abordaje deberá darse en el entorno del hospital general de referencia.

2. Intoxicación alcohólica aguda

La intoxicación alcohólica aguda es de muy frecuente presentación a lo largo de los

diferentes niveles sanitarios. Resulta preponderante el rol del Primer Nivel de Atención
para brindar los cuidados iniciales y realizar la articulación con el el Hospital General de
referencia, en aquellos casos que sea procedente.

Se podrá abordar un caso de intoxicación leve en un efector de baja complejidad como

un centro de salud cuando se disponga de una franja horaria que pueda cubrir al menos
una observación de entre 6 y 12 horas, además de la disponibilidad de personal médico
en dicho período. En caso contrario, se adoptarán las medidas iniciales mientras se
prepara la articulación con el Segundo Nivel de Atención.

El diagnóstico se basa en los antecedentes y en las manifestaciones clínicas. Existen

métodos complementarios para evaluar el consumo de alcohol (orina, aire espirado,
etc.)

Para el abordaje de la intoxicación aguda los procedimientos se deberán adecuar a los

recursos disponibles según la complejidad del efector y en base a si se trata de un
cuadro de intoxicación aguda leve, moderada o grave:

En casos de intoxicación aguda inicial o leve, las personas pueden presentar euforia,
distimia, verborragia, desinhibición, halitosis enólica, rubicundez facial, inyección
conjuntival, vómitos.

Como medidas generales de abordaje, se recomienda:

− Atender en un lugar tranquilo y controlado. Se requiere un ambiente de total
seguridad con restricciones claras, sin estímulos lumínicos ni sonoros.
− Realizar un examen físico: control de temperatura y tensión arterial, exploración
neurológica. Descartar patología asociada.

4
 − Considerar el beneficio de realizar lavado gástrico si la ingesta ha sido masiva,
muy reciente o si se presupone ingestión múltiple de riesgo.
− En caso de ser posible, solicitar inmediatamente hemograma, hematocrito,
hepatograma con gama GT, Glucemia, Rx. de tórax.
− Realizar tratamiento de sostén: evitar hipotermia (abrigo) y broncoaspiración
(cuidar el decúbito lateral izquierdo).
− Observar durante 6 horas con evaluación repetida cada 2 horas. Si la evolución
es favorable, proceder a la evaluación de riesgo y consejería según pautas para
la atención del CEEA.
− Si la evolución es desfavorable, proceder a la articulación para derivación
asistida al hospital general de referencia.
En casos de intoxicación aguda moderada o grave, resulta indispensable identificar
signos de gravedad para proceder a la articulación con el nivel hospitalario, dando los
cuidados iniciales desde el Primer Nivel de Atención.

La persona puede presentar: agresividad, impulsividad, deterioro de la atención y

conciencia, juicio alterado, ataxia (descoordinación o torpeza en los movimientos),
somnolencia, alteraciones sensoriales, oculares (nistagmus, diplopía, miosis), hipotonía,
hiporreflexia, hipotermia, hiponatremia, hipoglucemia, convulsiones.

Como medidas generales de abordaje, se recomienda:

− Utilizar protocolo de emergencia. Asegurar vía aérea permeable, ventilación y
oxigenación adecuadas. Si hay hipotensión, expandir con cristaloides.
− Colocar sonda nasogástrica con protección de la vía aérea para evitar
aspiración.
− Examen físico: control de temperatura y tensión arterial, exploración neurológica.
− Buscar evidencia de Traumatismo craneoencefálico (TCE), otros traumatismos
y broncoaspiración.
− Administrar suero Glucosado Hipertónico al 25 % IV lento (Dosis 2-4
ml/kg/dosis). A excepción de considerar riesgo de cetoacidosis.
− Solicitar, en caso de ser posible, hemograma, hematocrito, hepatograma con
gama GT, Glucemia, Ionograma, Ca – Mg, Gasometría, Creatinina, Rx. de tórax.
− Realizar exámenes necesarios para descartar comorbilidades (tomografía,
ecografía, etc.).
− En caso de ser posible, monitoreo cardiaco/ECG para descartar arritmia.

5
− Compensación del medio interno. Si presenta convulsiones el tratamiento
específico de elección es lorazepam, fenitoína, etc.