Lesiones por ingestin de custicos

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Lesiones por ingestin de custicos

Autores: M. Montoro Huguet y J. Garca Cabezudo
Tomado de: www.aegastro.es

Concepto y definicin
La ingestin de custicos representa un grave problema, a menudo de consecuencias devastadoras, sobre el esfago y el estmago. Los nios, alcohlicos y adultos con perturbaciones mentales constituyen las poblaciones ms vulnerables. Ello obedece a la errnea costumbre de mantener productos txicos al alcance de los primeros y al desconocimiento del sufrimiento a que se expone el suicida cuando utiliza este procedimiento de autlisis. Salvo en los casos con fines autolesivos, la ingestin de lcalis comporta un pronstico ms desfavorable, al tratarse de soluciones inodoras e inspidas. Los cidos, sin embargo, inducen rpidamente reflejos protectores que impiden una deglucin masiva. El tratamiento no puede ser improvisado para cada paciente, y se hace necesario un protocolo consensuado con el concurso de intensivistas, ORL, neumlogos, endoscopistas, expertos en nutricin y cirujanos con capacidad de efectuar un doble abordaje transtorcico y abdominal. Este manejo interdisciplinar ha sido determinante a la hora de reducir la mortalidad de este evento que, en los pases occidentales, oscila entre un 1 y un 4 %. En la tabla 1 se expone un listado de los custicos ms frecuentemente involucrados en funcin de su pH.

Tabla 1: Lista de casticos ms frecuentemente identificados.

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Clasificacin de las lesiones

La causticacin puede graduarse en tres niveles, de forma similar a las quemaduras cutneas. 1. Lesiones de primer grado. Se caracterizan por la presencia de edema y eritema de la mucosa. Su pronstico es benigno y no condicionan la aparicin de estenosis. 2. Lesiones de segundo grado. Se afectan las capas submucosa y muscular, con formacin de lceras profundas y signos de infeccin. Los fenmenos de reparacin cicatrizal determinan la aparicin de estenosis nicas o mltiples en el 17-30 %, en las 8 primeras semanas. 3. Lesiones de tercer grado. La afectacin es transmural, provocando perforacin del rgano.

Criterios diagnsticos
Sntomas y signos clnicos
El espectro sintomtico es amplio y oscila desde casos asintomticos a situaciones que comprometen la vida del enfermo. En general, la presencia de sialorrea, odinofagia y dificultad para la deglucin se asocia a la presencia de edema, ulceracin y seudomembranas en el paladar, vula y orofaringe. La presencia de disfona, ronquera o estridor sugieren edema de glotis, haciendo obligada la laringoscopia. Sntomas que sugieren afectacin esofgica son la disfagia, odinofagia y hematemesis. stos pueden aparecer de modo precoz o unas horas despus del accidente. La presencia de dolor en epigastrio, nuseas y vmitos con o sin sangre sugiere afectacin gstrica. La perforacin constituye la forma de expresin habitual en las quemaduras de tercer grado. Debe sospecharse cuando el paciente muestra: dolor torcico intenso, disnea, taquipnea o estridor; evidencia de enfisema subcutneo; shock de rpida evolucin o signos peritoneales. El reconocimiento de estos sntomas resulta crucial, haciendo obligado el concurso del cirujano. Se han comunicado otras formas evolutivas igualmente graves, como la aparicin de una fstula traqueoesofagoartica con hematemesis masiva, necrosis gangrenosa duodenoclica, esofagitis necrotizante (black esophagus), fallo heptico fulminante, neumatosis coli, as como graves alteraciones mentales, neumona por aspiracin, coma y acidosis metablica. La necrosis traqueal representa la causa ms frecuente de muerte tras la ingestin de lcalis, en tanto que la perforacin gstrica con peritonitis y acidosis metablica condicionan el mayor nmero de fallecimientos tras la ingestin de cidos. Los casos que sobreviven al episodio agudo pueden desarrollar una estenosis del esfago. Ello suele ocurrir hacia la segunda-tercera semana, despus de una fase latente de reparacin. Otros casos se vuelven

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sintomticos algunos meses o aos despus. El riesgo de desarrollar carcinoma escamoso a largo plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la poblacin normal. La mayora de las lesiones ocurren en la carina. Su pronstico es ms favorable, debido, probablemente, a la mayor precocidad de los sntomas (estenosis previa) y a la edad ms joven de los pacientes. El tiempo medio de latencia entre el accidente y el desarrollo de un cncer es de 40 aos.

Endoscopia
Numerosos informes coinciden en sealar la escasa sensibilidad de los sntomas y signos para predecir el grado e intensidad de las lesiones. La endoscopia permite soslayar este inconveniente, y constituye el "patrn oro" para delimitar la topografa, extensin y gravedad de las lesiones. Las tres preguntas bsicas son: a. en qu momento debe realizarse la exploracin?; b. es un procedimiento seguro?, y c. cmo deben informarse los hallazgos? Respecto a la primera cuestin, existe consenso en que la endoscopia debe realizarse tan pronto como sea posible ( < 24 horas), una vez descartada la perforacin y estabilizada la condicin hemodinmica. La intubacin orotraqueal se reserva para los pacientes con distrs respiratorio o edema de glotis. En el resto, slo est indicada una sedacin consciente. Respecto a la seguridad del procedimiento, el uso de endoscopios flexibles permite realizar una exploracin completa con elevados niveles de eficacia y seguridad, incluso cuando se efecta en pacientes con lesiones ms graves (IIb y IIIa) (tabla 2). Aunque existen opiniones contrarias, no es imprescindible suspender la exploracin tras visualizar un rea focal de necrosis. Sin embargo, deben extremarse las precauciones cuando se aprecian extensas reas de mucosa decolorada y negruzca o la luz del esfago se halla totalmente obliterada por el edema. En esta situacin es preferible demorar la exploracin 48 horas. Los autores con mayor experiencia informan que la endoscopia es segura entre las 6 y las 96 horas. Sin embargo, durante la fase de reparacin cicatrizal (5-15 das), resulta desaconsejable por el riesgo incrementado de perforacin. Tabla 2: Clasificacin de Zargar.
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Cmo informar las lesiones? El sistema propuesto por Zargar (tabla 2) ha demostrado ser til para predecir el curso evolutivo de los pacientes. La clasificacin ha sido validada prospectivamente, de tal modo que el 100 % de los enfermos con grados I o IIa se recuperarn sin secuelas. En contraste, un 50 % de los informados como grado IIb y el 100 % de los que sobreviven a un grado III desarrollarn estenosis esofagogstricas. Ello se cumple para soluciones de cualquier pH.

Exploraciones radiolgicas
La radiografa simple de trax y abdomen puede mostrar signos de neumotrax o evidenciar aire libre subdiafragmtico o en el mediastino, expresin inequvoca de perforacin. En los casos dudosos es lcito administrar contraste hidrosoluble. La administracin de bario no goza de sensibilidad y puede interferir gravemente con la endoscopia. Su utilidad fundamental reside en la deteccin precoz de estenosis, a partir de la tercera semana. Se ha informado de la necesidad de realizar tomografa computarizada toracoabdominal cuando en la endoscopia se observan extensas reas de necrosis en esfago o estmago, o en los casos en que se aprecia afectacin duodenal. En ambas circunstancias, cabe suponer la existencia de lesiones necrotizantes en los rganos adyacentes (mediastino, colon transverso). En tal situacin, debe indicarse, sin dilacin, la exresis quirrgica del tejido necrtico, enfatizando el riesgo que comporta el uso de corticosteroides.

Tratamiento (figura 1)
Medidas prehospitalarias

Figura 1. Algoritmo de actuacin en las lesiones por custicos.

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El lavado gstrico o la induccin del vmito estn contraindicados por incrementar el riesgo de aspiracin y

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el efecto corrosivo de una nueva exposicin. No existen evidencias del beneficio que comporta la utilizacin de agua, leche o bicarbonato como agentes neutralizantes. Su utilizacin conlleva riesgos sobreaadidos en casos de compromiso respiratorio, shock, o sospecha de perforacin. Sin embargo, la idea preconcebida de que stos podran incrementar el dao tisular al provocar una reaccin exotrmica ha sido cuestionada muy recientemente por estudios experimentales que demuestran que la adicin de un lcali dbil como C03 HNa o zumo de naranja, a temperatura ambiente, determina in vivo un descenso de la temperatura cuando se mezclan con una solucin de ClH 0.5N o de OHNa al 50 %, respectivamente. Se requieren nuevos estudios para evaluar la utilidad clnica de esta modalidad teraputica en situaciones de emergencia.

Actuacin en el rea de urgencias

Si es posible, debe obtenerse informacin en relacin con la naturaleza, volumen y concentracin de la solucin ingerida, carcter intencional o fortuito de la ingestin, administracin de soluciones neutralizantes y presencia de vmitos espontneos o autoinducidos. Los objetivos primordiales son: a. mantener al enfermo en ayunas; b. asegurar la va area, y c. estabilizar la situacin hemodinmica. Adicionalmente deben establecerse criterios claros para la seleccin del candidato a ciruga de urgencia. Ello comporta, a menudo, la colaboracin interdisciplinar de un grupo de expertos, siendo esencial el concurso de gastroenterlogos, intensivistas y cirujanos. Si existe dificultad respiratoria, debe realizarse una laringoscopia directa y valorar la presencia de un edema de glotis. ste puede desarrollarse incluso despus de 24 horas. Su presencia hace obligada la intubacin orotraqueal o la traqueostoma. Deben obtenerse muestras de sangre para investigar la existencia de leucocitosis, acidosis metablica o coagulopata de consumo. Una vez estabilizado el paciente, puede realizarse una radiografa simple de trax y abdomen, con el fin de excluir la presencia de aire o ensanchamiento en el mediastino, neumotrax o neumoperitoneo. No est indicada la administracin de contraste baritado. Tras la consecucin de estos objetivos prioritarios, se requiere el concurso del endoscopista. Probablemente, esto no sea necesario en nios asintomticos, con ingestiones no intencionadas de pequeos volmenes de lcalis dbiles. En el resto de los casos, la endoscopia permitir delimitar con precisin la topografa, extensin y gravedad de las lesiones.

Ciruga de emergencia
La ciruga representa la medida ms eficaz para rescatar a los pacientes en situacin dramtica o a aquellos en quienes la naturaleza de la lesin sugiere un curso complicado. Tal es el caso de los que exhiben graves complicaciones del tracto respiratorio, perforacin, hemorragia gastrointestinal masiva o extensa esofagitis necrotizante. La tcnica de eleccin es la gastrectoma total con esofaguectoma subtotal, mediante un stripping , a travs de un doble abordaje cervical y abdominal transdiafragmtico, cierre del mun duodenal, yeyunostoma de alimentacin y drenajes supramesoclicos y mediastnicos. Esta tcnica comporta buenos resultados y una menor morbimortalidad.

Tratamiento especfico en las formas menos graves

La actitud a seguir viene condicionada por el informe endoscpico. Los pacientes con un grado 0 (50 %) no precisan medidas especiales, salvo aquellos con tentativa suicida que requieren una evaluacin psiquitrica especfica. Los enfermos con grados I o IIa (edema o erosiones superficiales) nicamente requieren dieta lquida, introduciendo alimentacin blanda, a partir de las 24-48 horas. Los pacientes con lesiones grado IIb (lceras circunferenciales) y IIIa (reas circunscritas de necrosis) requieren hospitalizacin, soporte nutricional y medidas especficas para prevenir la estenosis.

Nutricin
Los pacientes con graves lesiones esfagogstricas presentan estados de estrs catablico significativo, prdidas acentuadas de nitrgeno y una situacin deficitaria en los niveles de cinc. Los requerimientos energticos se estiman en un promedio de 2.200 kcal/24 horas. Algunos han recomendado la nutricin parenteral (NP) para soslayar el hipottico riesgo de la nutricin oral sobre un esfago y estmago gravemente afectados, pero no existen suficientes evidencias que avalen esta hiptesis. La va nasoenteral (NE) resulta ms coste-efectiva, fisiolgica, y carece de las complicaciones spticas, metablicas y tromboemblicas ligadas al uso de la NP. sta debera quedar restringida a los casos de perforacin o intolerancia a la NE. La nutricin oral puede iniciarse cuando no exista dificultad para deglutir las secreciones, siempre de forma lenta y paulatina.

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Prevencin de la estenosis
La estenosis aparece en el 50 y el 100 % de los pacientes con lesiones grados IIb y IIIa, respectivamente. Con el fin de soslayar este riesgo, se ha preconizado la utilizacin de "corticosteroides" o la colocacin de un "stent". Respecto a la primera opcin, no existe un criterio uniforme, existiendo amplia controversia en la literatura. Su empleo vendra apoyado por sus reconocidas propiedades inhibitorias de la fibrognesis. Sin embargo, su utilizacin no est exenta de peligro, aduciendo efectos depresores de la respuesta inmune y riesgo sobreaadido de sobre infeccin, perforacin y mediastinitis. En el momento actual, no se dispone de evidencias suficientes para recomendar su empleo de forma sistemtica. Segn algunos estudios en animales, se sugiere que la utilizacin de dexametaxona a dosis altas y de modo precoz disminuye en un 50 % el riesgo de estenosis. Los metanalisis que han evaluado el beneficio potencial de esta terapia en humanos indican que la 6-metilprednisolona puede proporcionar beneficios en trminos de prevencin de estenosis en los pacientes con lesiones de segundo grado. Si se decide esta opcin, es obligada una cobertura antibitica de amplio espectro. En el resto de los casos, los antibiticos no estn justificados, en tanto no se disponga de estudios prospectivos, controlados y aleatorizados que proporcionen evidencias tangibles del beneficio que ofrecen. Finalmente, los corticosteroides estn proscritos en situaciones de necrosis visceral intraabdominal o mediastnica, debido al riesgo de sepsis incontrolada. La segunda opcin teraputica es la implantacin de un "stent". En los ltimos aos se han proporcionado evidencias a favor de esta tcnica, confirmando la eficacia y seguridad del procedimiento en la prevencin de esta complicacin. Su aplicacin permite soslayar la necesidad de un tratamiento esteroide concomitante. El empleo de dilataciones precoces, tras el accidente, viene gravado por un riesgo inaceptable de perforacin, por lo que esta opcin debe desestimarse.

Tratamiento de las secuelas tardas

Los supervivientes con lesiones grado IIb y III deben ser vigilados para detectar y tratar las estenosis retrctiles. Un primer estudio baritado puede realizarse 2 semanas despus del alta hospitalaria, con estudios secuenciales cada 15 das durante las 8 primeras semanas. La identificacin de un rea estentica puede ser tratada de forma alternativa con dilataciones antergradas o mediante la implantacin de un stent. El ltimo procedimiento ha demostrado ser igualmente eficaz, con un tiempo de curacin ms corto. El fracaso del tratamiento conservador obliga a considerar una esofagoplastia, siendo preferible realizarla con el colon o el leon, dado que el estmago suele presentar afectacin concomitante y los resultados funcionales a largo plazo son mejores. Una vez cumplidos los 20 aos es obligado un cribado para la prevencin del cncer.

Referencias bibliogrficas
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