MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL “HONORIO DELGADO – HIDEYO NOGUCHI” DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO EN EMERGENCIA DE LOS SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS

Lima 2009

DEIDAE de Niños y Adolescentes) Lucrecia Lozano Bravo (Enfermera. Ex-Jefa de Enfermería del Departamento de Emergencia) Primera versión aprobada por Resolución Directoral Nº 227-2007-SA-DG-INSM”HD-HN”. Director de la DEIDAE de Adultos y Adultos Mayores) Roxana Vivar (Médico Psiquiatra. Jefe del Departamento de Emergencia) Rommy Kendall Folmer (Médico Psiquiatra. 2 .Participaron en la elaboración de este documento: • • • • • Santiago Stucchi Portocarrero (Médico Psiquiatra. Directora de la DEIDAE de Adicciones) Guillermo Ladd Huarachi (Médico Psiquiatra.

Terapéutica 3. Definición y aspectos epidemiológicos 1. Nombre y código II. Algoritmo XI. Diagnóstico VI. Referencias bibliográficas 4 4 4 6 6 7 8 8 12 12 13 15 3 . Pronóstico VIII. Cuadro clínico V. Aspectos epidemiológicos III. Manejo 1. Criterios de referencia X. Fisiopatología 4.CONTENIDO Página Introducción I. Definición 2. Exámenes auxiliares VII. Etiología 3. Efectos adversos de la medicación y su manejo 4. Medidas generales 2. Criterios de ingreso y de alta 5. Complicaciones IX. Factores de riesgo asociados IV.

II. es recomendable que la presente Guía sea revisada y actualizada periódicamente. 4 . NOMBRE Y CÓDIGO Los síntomas extrapiramidales que pueden requerir un manejo de emergencia incluyen las siguientes categorías diagnósticas de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) (2): • Distonía aguda inducida por drogas (G24. I. ha sido elaborada siguiendo la estructura de la Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud (1). que afectan principalmente el movimiento (3. B ó C. Sin embargo. Además de la acatisia. Definición Los síntomas extrapiramidales son efectos colaterales de algunos medicamentos. la necesidad de brindar una atención de calidad obliga a establecer ciertos parámetros de homogeneidad en el tratamiento. Cabe señalar que no pretende ser una guía rígida y aplicable estrictamente a todas las situaciones. en la presente Guía cada recomendación irá acompañada del grado de solidez (A. e intenta servir de referencia para la evaluación. pues cada paciente debe ser evaluado individualmente y el juicio clínico de los evaluadores será el que determine el mejor tratamiento para cada caso. • Parkinsonismo secundario debido a drogas (G21. • Síndrome neuroléptico maligno (G21. Asimismo.0).0). Siguiendo las especificaciones de la Norma Técnica citada.4.1). que no se menciona en dicha clasificación. y tratamiento de los pacientes adultos y adolescentes que acuden al Departamento de Emergencia presentado síntomas extrapiramidales inducidos por medicamentos (principalmente antipsicóticos). DEFINICIÓN Y ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 1. pudiendo ser utilizada por médicos psiquiatras y no psiquiatras. entre paréntesis).5).INTRODUCCIÓN La presente Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de los Síntomas Extrapiramidales Inducidos por Antipsicóticos en Emergencia.

No se conocen datos epidemiológicos nacionales al respecto.4. la prevalencia de 1 año varía entre 0. Otros autores describen tasas de 40% de distonía aguda. se producen por bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 a nivel de la vía nigroestriada.5). sin embargo. 23% para acatisia y 29% para distonía aguda. Aspectos epidemiológicos En un estudio de seguimiento que incluyó 721 pacientes esquizofrénicos durante 10 años. 41% de acatisia leve y 21% de acatisia moderadasevera. Etiología Los fármacos más frecuentemente asociados a la aparición de síntomas extrapiramidales son los antipsicóticos. particularmente los antipsicóticos clásicos de alta potencia (3. podría estar implicada la vía noradrenérgica que une el locus coeruleus con el sistema límbico. 3.02 y 2.6). entre pacientes que reciben antipsicóticos clásicos de alta potencia (9).2.6. se encontró una prevalencia puntual de 27% para parkinsonismo. antivertiginosos bloqueadores de los canales de calcio (cinnarizina y flunarizina) y antidepresivos (tricíclicos. los síntomas extrapiramidales aparecerían cuando existe un 80% o más de ocupación de los receptores mencionados a nivel nigroestriado (3. varían mucho según los medicamentos utilizados. 4. En el caso de la acatisia. lo que origina un disbalance entre la dopamina y la acetilcolina. estas cifras.4. Fisiopatología Se ha propuesto que los síntomas extrapiramidales en general.7). inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y venlafaxina) (4. 5 . Otros fármacos implicados son: antieméticos antidopaminérgicos (metoclopramida y domperidona).4% (4). o la vía serotoninérgica que ejerce una acción inhibidora sobre las vías dopaminérgicas (3. no presentando ningún síntoma extrapiramidal el 44% de los evaluados (8). 30% de parkinsonismo.5). En lo referente al síndrome neuroléptico maligno.

acompañado de la necesidad de estar en continuo 6 .5.5. parkinsonismo. síndrome neuroléptico maligno). síndrome neuroléptico maligno). del cuello (tortícolis) o de los ojos (crisis oculogíricas). FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El principal factor de riesgo para presentar síntomas extrapiramidales es el uso de medicamentos antipsicóticos. CUADRO CLÍNICO En la presente Guía se hará referencia a los siguientes tipos de síntomas extrapiramidales: distonía aguda. afectando generalmente los músculos de la cara (gestos faciales. trifluoperazina o flufenazina). IV. acatisia. • Vía intramuscular (distonía aguda.III. • Sexo masculino (distonía aguda. • Sexo femenino (parkinsonismo). por no ser una condición que usualmente requiera un manejo de emergencia.10): • Dosis elevadas (distonía aguda. Suele presentarse dentro de las primeras 24-48 horas de iniciado el antipsicótico o de haberse incrementado la dosis del mismo (3.9.10). Distonía aguda Se caracteriza por espasmos musculares que producen movimientos o posturas anormales.9. o con los otros medicamentos mencionados en el ítem II. síndrome neuroléptico maligno).2. • Ancianos (parkinsonismo). Acatisia Se describe como una sensación subjetiva de intranquilidad o malestar difícil de describir.9. (3. • Edad < 35 años (distonía aguda). trismus). aunque también pueden presentarse con antipsicóticos clásicos de baja potencia o inclusive con antipsicóticos atípicos (principalmente con risperidona). acatisia.4. particularmente antipsicóticos clásicos de alta potencia (haloperidol. aunque en ocasiones puede estar involucrado el tronco o las extremidades. no se mencionará a la discinesia tardía. Otros factores de riesgo son los siguientes (3.4. parkinsonismo y síndrome neuroléptico maligno.4.10).

El tremor es de reposo. que pueden confundirse con síntomas negativos o con síntomas depresivos.5. hipertermia. mandíbula. excepto en el caso del síndrome neuroléptico maligno. Suele presentarse dentro de los primeros días o semanas de iniciado el antipsicótico o de haberse incrementado la dosis del mismo (3. Puede haber hipersalivación y seborrea. lo cual conlleva al riesgo de un incremento en la dosis del antipsicótico con el consecuente empeoramiento.5).4.movimiento. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de los síntomas extrapiramidales es básicamente clínico. y clínicamente puede ser indistinguible de la enfermedad de Parkinson.5.4. que se caracteriza por rigidez muscular severa. rigidez muscular y tremor. La hipocinesia se manifiesta con lentitud generalizada del movimiento volitivo y facies inexpresiva (“de máscara”). leucocitosis o mioglobinuria. puede haber también incontinencia. cabeza. con incapacidad para relajarse o quedarse quieto en una posición.10). Puede ser confundida con exacerbación de la sintomatología psicótica. compromiso de conciencia (que puede llegar al coma). lengua o labios (“síndrome del conejo”). Suele presentarse dentro de los primeros días o semanas de iniciado el antipsicótico o de haberse incrementado la dosis del mismo (3.4. Los casos severos pueden llegar a la agitación o al intento suicida. La mortalidad puede llegar al 10-20% y se produce por insuficiencia renal aguda. rítmico y suele afectar extremidades (unilateral o bilateralmente). Suele presentarse dentro de los primeros días o semanas de iniciado el antipsicótico o de haberse incrementado la dosis del mismo (4. V.10). La rigidez muscular puede ser continua (“tubo de plomo”) o discontinua (“rueda dentada”).9. Síndrome neuroléptico maligno Es una complicación grave del uso de antipsicóticos. como se ha señalado (3.9. presión arterial lábil y elevación sérica de creatinfosfocinasa (CPK).10).9. 7 .5. Parkinsonismo Los síntomas típicos son hipocinesia.

2. en este caso. por lo cual se les debe tranquilizar explicándoles la naturaleza de dicha reacción y su usualmente buena y rápida respuesta con el tratamiento (grado B). cada 8-12 horas Indicaciones Distonía aguda. pues esto puede dar lugar a un incremento en la dosis del antipsicótico. es necesario solicitar CPK sérica y hemograma. MANEJO 1.5) (grado A). EXÁMENES AUXILIARES Debe sospecharse síndrome neuroléptico maligno en todo paciente con rigidez muscular generalizada e hipertermia que haya iniciado o haya incrementado la dosis de antipsicótico. VII. cada 8-12 horas 20-120 mg/día. cada 8-12 horas 50-200 mg/día. Debe tenerse cuidado en no confundir la acatisia con una exacerbación del cuadro psicótico. Medicamentos utilizados para el tratamiento de los síntomas extrapiramidales Nombres genéricos Biperideno Difenhidramina Propranolol A = Ampollas Nombres comerciales Akineton Benzum Benadryl Ciezolam Inderal C = Cápsulas Presentaciones T A C T T 2 mg 5 mg 50 mg 50 mg 10. parkinsonismo Parkinsonismo Acatisia T = Tabletas 8 . Tabla 1. y pruebas de función renal ante el peligro de insuficiencia renal aguda (4. para confirmar el diagnóstico.VI. 40 mg Posología 2-24 mg/día. Terapéutica El tratamiento depende del tipo de sintomatología extrapiramidal (tabla 1). con el consecuente empeoramiento del cuadro (grado B). Medidas generales La distonía aguda suele generar mucha ansiedad y preocupación al paciente y a sus familiares.

puede utilizarse por vía intramuscular o endovenosa. Acatisia Debe considerarse en primer lugar la reducción de la dosis o el cambio de antipsicótico.10. tales como el propranolol a dosis de 20-120 mg/día (3. La eficacia de los anticolinérgicos es dudosa. los bloqueadores β1-adrenérgicos específicos (como el atenolol o el pindolol) no han demostrado ser tan efectivos como el propranolol (3. pudiéndose repetir la dosis si no se consigue la recuperación completa.4. si fuera posible (3. que por lo general produce remisión en 10-15 minutos.4. En casos que no respondan a los tratamientos convencionales. Se ha reportado la eficacia del uso de clonazepam por vía oral en pacientes con crisis oculogíricas (11).5. La reacción distónica no necesariamente recurre. Debe valorarse además el riesgo suicida del paciente con acatisia. También pueden ser útiles las benzodiazepinas (3.11.4. la benzotropina (2 mg) o la difenhidramina (50 mg) (3.5. Pueden utilizarse también bloqueadores β-adrenérgicos inespecíficos (β1 y β2). tomando en cuenta que la vía endovenosa es de acción más rápida).5.13.12) (grado B).12).5.12) (grado A).5. Puede utilizarse la Escala de Barnes de Acatisia para medir la intensidad del cuadro y la respuesta al tratamiento (3). y por un tiempo breve (5.14) (grado A).4. mas no en acatisia moderada o severa (3. en este caso.10) (grado C). puede utilizarse biperideno 2-6 mg/día (3.15). en nuestro medio el único disponible como inyectable es el biperideno.Distonía aguda El tratamiento de elección lo constituye un medicamento anticolinérgico por vía intramuscular o endovenosa (dependiendo de la severidad del cuadro.4. aunque algunos lo recomiendan si se siguiese con el mismo antipsicótico y a la misma dosis.10) (grado C). el cual se aplica en dosis de 5 mg. aunque suele recomendarse cuando se inicia un antipsicótico clásico de alta potencia.10) (grado A). que puede llegar a requerir el internamiento (16). 9 . puede utilizarse ciproheptadina 16 mg/día (4. El uso profiláctico de anticolinérgicos es controversial. por lo cual el continuar los anticolinérgicos es discutible.6). algunos autores señalan que pueden ser útiles en acatisia leve. en países en los que se encuentran disponibles.4.

por lo cual estos medicamentos deberían utilizarse con precaución en estos pacientes. retención urinaria.5.9) (grado A).9) (grado A). visión borrosa. confusión.10) (grado A). disminución del sudor. bromocriptina 20-30 mg/día por vía oral en 4 dosis.10) (grado A). debe evaluarse primeramente la posibilidad de reducir la dosis del antipsicótico o de cambiarlo por otro (3. estos síntomas son más frecuentes en ancianos.4.Parkinsonismo Como en la acatisia. es necesario el uso de un antipsicótico atípico (4) (grado B).5 mg/kg cada 6 horas por vía endovenosa hasta un máximo de 10 mg/kg/día (4. pero dichos fármacos no se encuentran disponibles en nuestro país (3. lo mismo que en personas con glaucoma de ángulo cerrado o con hiperplasia prostática.8-2. puede haber abuso en el 1-17% de pacientes (3. o dantroleno 0. Síndrome neuroléptico maligno Debe suspenderse la medicación antipsicótica e iniciar medidas de soporte. hasta hace poco estaba disponible en nuestro medio el trihexifenidilo. taquicardia.5. manejo de disbalances electrolíticos.17) (grado A). anticolinérgicos.10.4. Pueden inducir boca seca. delirio y alucinaciones. Efectos adversos de la medicación y su manejo Anticolinérgicos En nuestro medio tenemos únicamente el biperideno. Puede utilizarse también el antihistamínico difenhidramina a dosis de 50-200 mg/día por vía oral (3.5. 3.4. El siguiente paso es la adición de un fármaco anticolinérgico. El uso crónico de anticolinérgicos se asocia con disfunción 10 . aumento de la presión intraocular.10). Puede utilizarse la Escala de Simpson-Angus para medir la intensidad del cuadro y la respuesta al tratamiento (3). corrección de la hipertensión o hipotensión y medidas para bajar la temperatura (4. La literatura internacional describe el uso de benzotropina (1-12 mg/día) y amantadina (100-300 mg/día). tal como el biperideno a dosis de 2-24 mg/día por vía oral.4) (grado A). hidratación endovenosa. Luego de la recuperación. que podía administrarse a dosis de 5-30 mg/día por vía oral (3. estreñimiento. Puede ser necesario el uso de benzodiazepinas.

náuseas. Pronóstico La distonía aguda. y con menos frecuencia pueden ocasionar mareos. Debe tenerse en cuenta además que el uso crónico de tabaco afecta el metabolismo del propranolol (19). los efectos gastroenterológicos son raros (3. con la difenhidramina. diarrea. insuficiencia cardiaca (en pacientes con enfermedad miocárdica y en fumadores crónicos). bradicardia. Propranolol Puede provocar hipotensión.12). excepto cuando exista un alto riesgo suicida asociado a acatisia.5). Criterios de ingreso y de alta La presencia de síntomas extrapiramidales no constituye por sí misma criterio para hospitalización. en tanto que el síndrome neuroléptico maligno puede tener un desenlace fatal en el 10-20% de los casos (4. mareos. insomnio. malestar gástrico. 11 . 4. diarrea y además efectos anticolinérgicos. y además un bloqueo de la taquicardia asociada a hipoglicemia como signo de alarma. fatiga. Antihistamínicos Incluyen a la difenhidramina (para el tratamiento de la distonía aguda y del parkinsonismo) y a la ciproheptadina (para el tratamiento de la acatisia refractaria). exacerbación del asma o disfunción eréctil.cognitiva y con un mayor riesgo de discinesia tardía. fatiga. la acatisia y el parkinsonismo tienen por lo general una buena respuesta al tratamiento. por el riesgo de rebote colinérgico (4). Frecuentemente producen sedación.18). náuseas. aunque este último hallazgo es controversial (4). El retiro de los anticolinérgicos debe ser gradual. el uso crónico se asocia con síntomas depresivos (3. en personas con tratamiento antidiabético puede haber un mayor riesgo de hipoglicemia por inhibición de la glucogenolisis. 5.

Síndrome neuroléptico maligno Puede llegar a la insuficiencia renal aguda y a la muerte. Acatisia En algunos casos puede haber ideación o intento suicida. Distonía aguda y parkinsonismo No suele haber mayores complicaciones.VIII. COMPLICACIONES Dependen del tipo de sintomatología extrapiramidal. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Se referirá hacia un hospital general a todos aquellos pacientes que presenten un síndrome neuroléptico maligno. 12 .

pudiéndose agregar biperideno 26 mg/día VO Tratamiento de la acatisia Paciente en tratamiento con antipsicótico que desarrolla acatisia Evaluar posibilidad de disminuir dosis de antipsicótico o cambiarlo por otro de menor potencia o atípico Propranolol 20-120 mg/día ó benzodiazepinas Clozapina No responde Ciproheptadina 16 mg/día 13 . ALGORITMOS Tratamiento de la distonía aguda Paciente en tratamiento con antipsicótico que desarrolla distonía aguda Sí Biperideno 5 mg IM / EV ¿Responde? ¿Responde? No Continuar tratamiento antipsicótico.X.

rigidez muscular y/o compromiso de conciencia CPK elevada. leucocitosis.Tratamiento del parkinsonismo Paciente en tratamiento con antipsicótico que desarrolla parkinsonismo Evaluar posibilidad de disminuir dosis de antipsicótico o cambiarlo por otro de menor potencia o atípico Biperideno 2-24 mg/día ó difenhidramina 50-200 mg/día Clozapina No responde Tratamiento del síndrome neuroléptico maligno Paciente en tratamiento con antipsicótico que desarrolla hipertermia. transaminasas elevadas Interrupción de antipsicótico Hidratación Medidas de soporte Disminuir hipertermia Controlar PA elevada Derivar a hospital general 14 .

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