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Efectos Extrapiramidales

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MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL “HONORIO DELGADO – HIDEYO NOGUCHI” DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO EN EMERGENCIA DE LOS SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS

Lima 2009

2 . Director de la DEIDAE de Adultos y Adultos Mayores) Roxana Vivar (Médico Psiquiatra. DEIDAE de Niños y Adolescentes) Lucrecia Lozano Bravo (Enfermera. Ex-Jefa de Enfermería del Departamento de Emergencia) Primera versión aprobada por Resolución Directoral Nº 227-2007-SA-DG-INSM”HD-HN”. Jefe del Departamento de Emergencia) Rommy Kendall Folmer (Médico Psiquiatra.Participaron en la elaboración de este documento: • • • • • Santiago Stucchi Portocarrero (Médico Psiquiatra. Directora de la DEIDAE de Adicciones) Guillermo Ladd Huarachi (Médico Psiquiatra.

Algoritmo XI. Definición 2. Criterios de referencia X. Referencias bibliográficas 4 4 4 6 6 7 8 8 12 12 13 15 3 . Nombre y código II. Complicaciones IX. Diagnóstico VI. Pronóstico VIII.CONTENIDO Página Introducción I. Exámenes auxiliares VII. Cuadro clínico V. Etiología 3. Efectos adversos de la medicación y su manejo 4. Criterios de ingreso y de alta 5. Terapéutica 3. Aspectos epidemiológicos III. Fisiopatología 4. Medidas generales 2. Definición y aspectos epidemiológicos 1. Manejo 1. Factores de riesgo asociados IV.

que afectan principalmente el movimiento (3. Además de la acatisia.4.INTRODUCCIÓN La presente Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de los Síntomas Extrapiramidales Inducidos por Antipsicóticos en Emergencia. que no se menciona en dicha clasificación. Asimismo. • Síndrome neuroléptico maligno (G21. NOMBRE Y CÓDIGO Los síntomas extrapiramidales que pueden requerir un manejo de emergencia incluyen las siguientes categorías diagnósticas de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) (2): • Distonía aguda inducida por drogas (G24. I.0). pues cada paciente debe ser evaluado individualmente y el juicio clínico de los evaluadores será el que determine el mejor tratamiento para cada caso. pudiendo ser utilizada por médicos psiquiatras y no psiquiatras. Cabe señalar que no pretende ser una guía rígida y aplicable estrictamente a todas las situaciones.0). • Parkinsonismo secundario debido a drogas (G21. la necesidad de brindar una atención de calidad obliga a establecer ciertos parámetros de homogeneidad en el tratamiento. Sin embargo. Definición Los síntomas extrapiramidales son efectos colaterales de algunos medicamentos. entre paréntesis). DEFINICIÓN Y ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 1. II. 4 . ha sido elaborada siguiendo la estructura de la Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud (1). es recomendable que la presente Guía sea revisada y actualizada periódicamente. en la presente Guía cada recomendación irá acompañada del grado de solidez (A.5). Siguiendo las especificaciones de la Norma Técnica citada. B ó C.1). y tratamiento de los pacientes adultos y adolescentes que acuden al Departamento de Emergencia presentado síntomas extrapiramidales inducidos por medicamentos (principalmente antipsicóticos). e intenta servir de referencia para la evaluación.

podría estar implicada la vía noradrenérgica que une el locus coeruleus con el sistema límbico. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y venlafaxina) (4. varían mucho según los medicamentos utilizados. Etiología Los fármacos más frecuentemente asociados a la aparición de síntomas extrapiramidales son los antipsicóticos.2. se encontró una prevalencia puntual de 27% para parkinsonismo.02 y 2. entre pacientes que reciben antipsicóticos clásicos de alta potencia (9). Aspectos epidemiológicos En un estudio de seguimiento que incluyó 721 pacientes esquizofrénicos durante 10 años. estas cifras. En lo referente al síndrome neuroléptico maligno. antivertiginosos bloqueadores de los canales de calcio (cinnarizina y flunarizina) y antidepresivos (tricíclicos. Otros autores describen tasas de 40% de distonía aguda.4.6).4% (4). se producen por bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 a nivel de la vía nigroestriada.5).5).7). sin embargo. no presentando ningún síntoma extrapiramidal el 44% de los evaluados (8). Otros fármacos implicados son: antieméticos antidopaminérgicos (metoclopramida y domperidona).6. 5 . 23% para acatisia y 29% para distonía aguda. 41% de acatisia leve y 21% de acatisia moderadasevera. los síntomas extrapiramidales aparecerían cuando existe un 80% o más de ocupación de los receptores mencionados a nivel nigroestriado (3. Fisiopatología Se ha propuesto que los síntomas extrapiramidales en general.4. No se conocen datos epidemiológicos nacionales al respecto. la prevalencia de 1 año varía entre 0. 30% de parkinsonismo. 4. 3. En el caso de la acatisia. lo que origina un disbalance entre la dopamina y la acetilcolina. particularmente los antipsicóticos clásicos de alta potencia (3. o la vía serotoninérgica que ejerce una acción inhibidora sobre las vías dopaminérgicas (3.

4. (3.10). acatisia. • Sexo femenino (parkinsonismo).10): • Dosis elevadas (distonía aguda. • Edad < 35 años (distonía aguda). • Ancianos (parkinsonismo).10). síndrome neuroléptico maligno). CUADRO CLÍNICO En la presente Guía se hará referencia a los siguientes tipos de síntomas extrapiramidales: distonía aguda. parkinsonismo y síndrome neuroléptico maligno. particularmente antipsicóticos clásicos de alta potencia (haloperidol. por no ser una condición que usualmente requiera un manejo de emergencia.2. trismus). del cuello (tortícolis) o de los ojos (crisis oculogíricas). Acatisia Se describe como una sensación subjetiva de intranquilidad o malestar difícil de describir. afectando generalmente los músculos de la cara (gestos faciales. Otros factores de riesgo son los siguientes (3. o con los otros medicamentos mencionados en el ítem II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El principal factor de riesgo para presentar síntomas extrapiramidales es el uso de medicamentos antipsicóticos.9. aunque en ocasiones puede estar involucrado el tronco o las extremidades. Distonía aguda Se caracteriza por espasmos musculares que producen movimientos o posturas anormales. Suele presentarse dentro de las primeras 24-48 horas de iniciado el antipsicótico o de haberse incrementado la dosis del mismo (3. trifluoperazina o flufenazina).9. IV.4. acatisia.5. aunque también pueden presentarse con antipsicóticos clásicos de baja potencia o inclusive con antipsicóticos atípicos (principalmente con risperidona). • Sexo masculino (distonía aguda. acompañado de la necesidad de estar en continuo 6 . síndrome neuroléptico maligno).5. • Vía intramuscular (distonía aguda.III. no se mencionará a la discinesia tardía.4.9. parkinsonismo. síndrome neuroléptico maligno).

con incapacidad para relajarse o quedarse quieto en una posición. compromiso de conciencia (que puede llegar al coma). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de los síntomas extrapiramidales es básicamente clínico.4. y clínicamente puede ser indistinguible de la enfermedad de Parkinson. que pueden confundirse con síntomas negativos o con síntomas depresivos.10).5. presión arterial lábil y elevación sérica de creatinfosfocinasa (CPK).5). La rigidez muscular puede ser continua (“tubo de plomo”) o discontinua (“rueda dentada”).5. V.9. mandíbula.10). 7 . Puede ser confundida con exacerbación de la sintomatología psicótica. puede haber también incontinencia. lo cual conlleva al riesgo de un incremento en la dosis del antipsicótico con el consecuente empeoramiento.movimiento. Síndrome neuroléptico maligno Es una complicación grave del uso de antipsicóticos. hipertermia. lengua o labios (“síndrome del conejo”). cabeza. Los casos severos pueden llegar a la agitación o al intento suicida.10). Parkinsonismo Los síntomas típicos son hipocinesia.9.9. La hipocinesia se manifiesta con lentitud generalizada del movimiento volitivo y facies inexpresiva (“de máscara”). Suele presentarse dentro de los primeros días o semanas de iniciado el antipsicótico o de haberse incrementado la dosis del mismo (3.4.5. Suele presentarse dentro de los primeros días o semanas de iniciado el antipsicótico o de haberse incrementado la dosis del mismo (4. rítmico y suele afectar extremidades (unilateral o bilateralmente). El tremor es de reposo. La mortalidad puede llegar al 10-20% y se produce por insuficiencia renal aguda. que se caracteriza por rigidez muscular severa.4. como se ha señalado (3. Puede haber hipersalivación y seborrea. excepto en el caso del síndrome neuroléptico maligno. rigidez muscular y tremor. leucocitosis o mioglobinuria. Suele presentarse dentro de los primeros días o semanas de iniciado el antipsicótico o de haberse incrementado la dosis del mismo (3.

MANEJO 1. con el consecuente empeoramiento del cuadro (grado B). pues esto puede dar lugar a un incremento en la dosis del antipsicótico. por lo cual se les debe tranquilizar explicándoles la naturaleza de dicha reacción y su usualmente buena y rápida respuesta con el tratamiento (grado B). y pruebas de función renal ante el peligro de insuficiencia renal aguda (4.5) (grado A). 2. Debe tenerse cuidado en no confundir la acatisia con una exacerbación del cuadro psicótico. cada 8-12 horas 50-200 mg/día. 40 mg Posología 2-24 mg/día. cada 8-12 horas 20-120 mg/día. Medidas generales La distonía aguda suele generar mucha ansiedad y preocupación al paciente y a sus familiares. parkinsonismo Parkinsonismo Acatisia T = Tabletas 8 . VII. Terapéutica El tratamiento depende del tipo de sintomatología extrapiramidal (tabla 1). para confirmar el diagnóstico. Medicamentos utilizados para el tratamiento de los síntomas extrapiramidales Nombres genéricos Biperideno Difenhidramina Propranolol A = Ampollas Nombres comerciales Akineton Benzum Benadryl Ciezolam Inderal C = Cápsulas Presentaciones T A C T T 2 mg 5 mg 50 mg 50 mg 10. cada 8-12 horas Indicaciones Distonía aguda. en este caso.VI. es necesario solicitar CPK sérica y hemograma. Tabla 1. EXÁMENES AUXILIARES Debe sospecharse síndrome neuroléptico maligno en todo paciente con rigidez muscular generalizada e hipertermia que haya iniciado o haya incrementado la dosis de antipsicótico.

por lo cual el continuar los anticolinérgicos es discutible.5. También pueden ser útiles las benzodiazepinas (3.Distonía aguda El tratamiento de elección lo constituye un medicamento anticolinérgico por vía intramuscular o endovenosa (dependiendo de la severidad del cuadro.11. Debe valorarse además el riesgo suicida del paciente con acatisia.10) (grado A). la benzotropina (2 mg) o la difenhidramina (50 mg) (3. 9 .4. si fuera posible (3.5. en nuestro medio el único disponible como inyectable es el biperideno.4. Puede utilizarse la Escala de Barnes de Acatisia para medir la intensidad del cuadro y la respuesta al tratamiento (3).4. pudiéndose repetir la dosis si no se consigue la recuperación completa. El uso profiláctico de anticolinérgicos es controversial. puede utilizarse biperideno 2-6 mg/día (3.10) (grado C).12) (grado B). mas no en acatisia moderada o severa (3. aunque suele recomendarse cuando se inicia un antipsicótico clásico de alta potencia. puede utilizarse ciproheptadina 16 mg/día (4.5. algunos autores señalan que pueden ser útiles en acatisia leve. en este caso. Pueden utilizarse también bloqueadores β-adrenérgicos inespecíficos (β1 y β2). y por un tiempo breve (5. aunque algunos lo recomiendan si se siguiese con el mismo antipsicótico y a la misma dosis. que por lo general produce remisión en 10-15 minutos. puede utilizarse por vía intramuscular o endovenosa. en países en los que se encuentran disponibles. La eficacia de los anticolinérgicos es dudosa.15).4.5. Se ha reportado la eficacia del uso de clonazepam por vía oral en pacientes con crisis oculogíricas (11). los bloqueadores β1-adrenérgicos específicos (como el atenolol o el pindolol) no han demostrado ser tan efectivos como el propranolol (3.13. La reacción distónica no necesariamente recurre. que puede llegar a requerir el internamiento (16).4.14) (grado A).12) (grado A).12). tomando en cuenta que la vía endovenosa es de acción más rápida).4.10) (grado C). el cual se aplica en dosis de 5 mg. En casos que no respondan a los tratamientos convencionales. Acatisia Debe considerarse en primer lugar la reducción de la dosis o el cambio de antipsicótico.6).5.10. tales como el propranolol a dosis de 20-120 mg/día (3.

10). hidratación endovenosa.9) (grado A). Efectos adversos de la medicación y su manejo Anticolinérgicos En nuestro medio tenemos únicamente el biperideno. o dantroleno 0. bromocriptina 20-30 mg/día por vía oral en 4 dosis. Síndrome neuroléptico maligno Debe suspenderse la medicación antipsicótica e iniciar medidas de soporte. manejo de disbalances electrolíticos. anticolinérgicos. taquicardia. debe evaluarse primeramente la posibilidad de reducir la dosis del antipsicótico o de cambiarlo por otro (3.10) (grado A).Parkinsonismo Como en la acatisia. Pueden inducir boca seca. delirio y alucinaciones. estreñimiento. lo mismo que en personas con glaucoma de ángulo cerrado o con hiperplasia prostática. estos síntomas son más frecuentes en ancianos. puede haber abuso en el 1-17% de pacientes (3.8-2. Puede utilizarse la Escala de Simpson-Angus para medir la intensidad del cuadro y la respuesta al tratamiento (3). confusión. tal como el biperideno a dosis de 2-24 mg/día por vía oral. Puede ser necesario el uso de benzodiazepinas. aumento de la presión intraocular.5.4.4) (grado A). Puede utilizarse también el antihistamínico difenhidramina a dosis de 50-200 mg/día por vía oral (3. que podía administrarse a dosis de 5-30 mg/día por vía oral (3.4. El siguiente paso es la adición de un fármaco anticolinérgico.5 mg/kg cada 6 horas por vía endovenosa hasta un máximo de 10 mg/kg/día (4.10) (grado A).5. disminución del sudor.9) (grado A).10. es necesario el uso de un antipsicótico atípico (4) (grado B). pero dichos fármacos no se encuentran disponibles en nuestro país (3. retención urinaria.17) (grado A). 3. por lo cual estos medicamentos deberían utilizarse con precaución en estos pacientes. La literatura internacional describe el uso de benzotropina (1-12 mg/día) y amantadina (100-300 mg/día).4.5. hasta hace poco estaba disponible en nuestro medio el trihexifenidilo. El uso crónico de anticolinérgicos se asocia con disfunción 10 . corrección de la hipertensión o hipotensión y medidas para bajar la temperatura (4. visión borrosa. Luego de la recuperación.

Frecuentemente producen sedación. excepto cuando exista un alto riesgo suicida asociado a acatisia. y además un bloqueo de la taquicardia asociada a hipoglicemia como signo de alarma. 4. Debe tenerse en cuenta además que el uso crónico de tabaco afecta el metabolismo del propranolol (19). Antihistamínicos Incluyen a la difenhidramina (para el tratamiento de la distonía aguda y del parkinsonismo) y a la ciproheptadina (para el tratamiento de la acatisia refractaria). insomnio. bradicardia. y con menos frecuencia pueden ocasionar mareos. El retiro de los anticolinérgicos debe ser gradual. exacerbación del asma o disfunción eréctil.5). fatiga. mareos. en tanto que el síndrome neuroléptico maligno puede tener un desenlace fatal en el 10-20% de los casos (4.12). Propranolol Puede provocar hipotensión. malestar gástrico. náuseas. Criterios de ingreso y de alta La presencia de síntomas extrapiramidales no constituye por sí misma criterio para hospitalización. por el riesgo de rebote colinérgico (4). aunque este último hallazgo es controversial (4). insuficiencia cardiaca (en pacientes con enfermedad miocárdica y en fumadores crónicos).18). con la difenhidramina. 11 . diarrea y además efectos anticolinérgicos. diarrea.cognitiva y con un mayor riesgo de discinesia tardía. 5. el uso crónico se asocia con síntomas depresivos (3. fatiga. en personas con tratamiento antidiabético puede haber un mayor riesgo de hipoglicemia por inhibición de la glucogenolisis. Pronóstico La distonía aguda. los efectos gastroenterológicos son raros (3. náuseas. la acatisia y el parkinsonismo tienen por lo general una buena respuesta al tratamiento.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Se referirá hacia un hospital general a todos aquellos pacientes que presenten un síndrome neuroléptico maligno. Acatisia En algunos casos puede haber ideación o intento suicida. IX. COMPLICACIONES Dependen del tipo de sintomatología extrapiramidal. 12 . Distonía aguda y parkinsonismo No suele haber mayores complicaciones. Síndrome neuroléptico maligno Puede llegar a la insuficiencia renal aguda y a la muerte.

pudiéndose agregar biperideno 26 mg/día VO Tratamiento de la acatisia Paciente en tratamiento con antipsicótico que desarrolla acatisia Evaluar posibilidad de disminuir dosis de antipsicótico o cambiarlo por otro de menor potencia o atípico Propranolol 20-120 mg/día ó benzodiazepinas Clozapina No responde Ciproheptadina 16 mg/día 13 . ALGORITMOS Tratamiento de la distonía aguda Paciente en tratamiento con antipsicótico que desarrolla distonía aguda Sí Biperideno 5 mg IM / EV ¿Responde? ¿Responde? No Continuar tratamiento antipsicótico.X.

Tratamiento del parkinsonismo Paciente en tratamiento con antipsicótico que desarrolla parkinsonismo Evaluar posibilidad de disminuir dosis de antipsicótico o cambiarlo por otro de menor potencia o atípico Biperideno 2-24 mg/día ó difenhidramina 50-200 mg/día Clozapina No responde Tratamiento del síndrome neuroléptico maligno Paciente en tratamiento con antipsicótico que desarrolla hipertermia. leucocitosis. transaminasas elevadas Interrupción de antipsicótico Hidratación Medidas de soporte Disminuir hipertermia Controlar PA elevada Derivar a hospital general 14 . rigidez muscular y/o compromiso de conciencia CPK elevada.

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