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Urgencias psiquiatricas en

medicina interna
DRA ALICIA MEDINA
CATEDRA DE PSIQUIATRIA FCM-UNA

MANEJO DE LAS SGTES ENTIDADES MEDICAS.


DELIRIUM
PSICOSIS AGUDA
TRASTORNO DE PANICO

DELIRIUM
El DELIRIUM ( sindrome confusional )es un cuadro

frecuente y en general grave en pacientes ancianos


hospitalizados en su mayoria, pero tambien puede
afectar a jovenes y adultos.
(DSM-IV) lo define como una alteracin
del nivel de conciencia y trastornos cognitivos que se
instauran en un perodo breve (horas o das) y
que tienden a fluctuar a lo largo del da.

DSM IV CRITERIOS DIAGNOSTICOS


1. Alteracin de la conciencia con disminucin de la
capacidad para
centrar, dirigir o mantener la atencin
2. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de
memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de
una alteracin
perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa

DSM IV CRITERIOS
3. La alteracin se presenta en un corto perodo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo
largo del da
4. Demostracin a travs de la historia, de la
exploracin fsica y de las
directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o
abstinencia de
sustancias o debido a mltiples etiologas

INCIDENCIA
En pacientes terminales, la incidencia puede llegar al

80%.
En ancianos sometidos a intervencin quirrgica por
fractura de fmur, la incidencia se acerca al 50% y se
asocia con una mala recuperacin funcional.
De los pacientes ingresados
en una unidad de cuidado intensivo (UCI) y sometidos
a ventilacin mecnica, el 86% cumpla criterios
diagnsticos de delirium

ETIOLOGIA(multifactorial)
La etiologia es multifactorial e implica la

interaccin de situaciones clnicas especficas en


un paciente vulnerable que presenta una serie de factores
predisponentes.
Los pacientes con una vulnerabilidad basal elevada (p. ej.,
deterioro cognitivo previo y enfermedad mdica grave)
pueden desarrollar un delirium sin factores precipitantes.
Es importante identificar las causas del delirium porque
muchas
de ellas son fcilmente tratables y, sin tratamiento,
pueden provocar mortalidad y morbilidad significativas

ETIOLOGIA (SNC)
Traumatismo craneal
Convulsiones
Accidente vascular cerebral
Enfermedad vascular
Enfermedad neurodegenerativa
Metabolismo
Fallo renal
Insuficiencia heptica
Anemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Deficiencia de tiamina
Endocrinopata
Alteracin hidroelectroltica
Desequilibrio cido-base

ETIOLOGIA(aparato cardiopulmonar)
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardaca congestiva
Arritmias
Shock
Insuficiencia respiratoria

ETIOLOGIA(ENF. SISTEMICAS)
Intoxicacin o privacin de sustancias
Infeccin
Neoplasia
Traumatismo grave
Privacin sensorial
Fiebre o hipotermia
Postoperatorio

ETIOLOGIA(farmacos)
Anestsicos
Analgsicos
Antiasmticos
Anticomiciales
Antihistamnicos
Antihipertensivos y para enfermedades cardiovasculares
Antimicrobianos
Antiparkinsonianos
Corticoides
Relajantes musculares
Agentes inmunodepresores
psicotropos con propiedades anticolinrgicas

Fisiopatologia del delirium


La fisiopatologa del delirium no est bien definida.
Es un trastorno funcional en el que habra algunas

reas anatmicas ms implicadas que otras: corteza


prefrontal, tlamo, corteza parietalposterior y los
ganglios basales.

DIAGNOSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico.
Las principales caractersticas son el inicio agudo, el

curso fluctuante, la dificultad para mantener la


atencin, el pensamiento desorganizado y la
alteracin del nivel de conciencia.

DIFICULTAD DIAGNOSTICA
Hay diversas causas por las que resulta difcil el

diagnstico. Ante todo, con frecuencia se desconoce


que el delirium puede ser la nica manifestacin de
una enfermedad grave como una sepsis o un infarto
agudo de miocardio

DIAGNOSTICO
No diagnosticar un episodio de delirium puede tener

consecuencias mdicas significativas debido a las


frecuentes complicaciones postoperatorias, el retraso
en la recuperacin funcional y las estancias
hospitalarias ms prolongadas.

DIAGNOSTICO
Existen algunas escalas que son tiles para el

diagnstico clnico
La ms utilizada es el Confusion Assessment
Method(CAM), desarrollado por Inouye et al, que
tiene una sensibilidad superior al 90%.
Tambin puede ser til la exploracin de la funcin
cognitiva mediante escalas breves como el MiniMental State Examination de Folstein.

ESCALA DE CAM DIAGNOSTICO


1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente?
S/No Si es NO, no seguir el test
2. Alteracin de la atencin
El paciente se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir
una conversacin?
S/No Si es NO, no seguir el test
3. Pensamiento desorganizado
El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o
confunde a las personas?
S/No
4. Alteracin del nivel de conciencia
Est alterado el nivel de conciencia del paciente? (vigilante, letrgico,
estuporoso)
S/No
(Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios

CONDUCTA
En la historia clnica del paciente afectado de

delirium habr que insistir en los antecedentes de


consumo de alcohol o de sustancias que puedan
relacionarse cronolgicamente con los trastornos
conductuales.
En la entrevista ser importante recoger
informacin sobre el estado cognitivo basal y el
grado de independencia previo para las actividades
bsicas e instrumentales de la vida diaria.

CONDUCTA
A todos los pacientes con delirium debera
realizrseles una batera bsica de pruebas
complementarias que incluyera :
- radiografa de trax,
- electrocardiograma,
-hemograma,
- bioqumica general,
- urinoanlisis
- gasometria arterial

CONDUCTA
. Otras exploraciones como el estudio del lquido

cefalorraqudeo,la tomografa computarizada


cerebral o el electroencefalograma debern
reservarse en funcin de lasospecha clnica.
Ante la sospecha de intoxicacin por sustancias
o reaccin adversa medicamentosa, ser necesaria
su identificacin en orina o la determinacin de
concentracion plasmatica.

CURSO Y PRONOSTICO
El curso clnico de un paciente con delirium es muy

variable.
Puede haber una recuperacin completa, evolucin a
estupor, coma y muerte, deterioro cognitivo crnico
y enfermedad asociada, tales como fracturas o
hematoma subdurales por caida

TRATAMIENTO
Adems del tratamiento

sintomtico (tratamiento de las infecciones, evitar la


deshidratacin y la desnutricin), es importante evitar
el exceso de estimulacin sensorial, estimular la
actividad cognitiva y aportar ayudas para mejorar la
capacidad de orientacin del paciente

TRATAMIENTO
El tratamiento farmacolgico de eleccin para los

trastornos conductuales que suelen acompaar al


delirium son los antipsicticos.
El ms usado es el haloperidol( o,5mg-1mg c/ 4hs,en
casos severos : 5mg IM c/ 4-6hs) debido a que tiene
pocos efectos secundarios anticolinrgicos o
cardiovasculares;adems, es poco sedante y, por
tanto, es menos probable que tenga lugar una
exacerbacin del delirium.

TRATAMIENTO
Aunque parece ser que los nuevos antipsicticos

atpicos pueden ser de utilidad en este sndrome


(risperidona,1-4mg /dia) y (olanzapina,0,510mg/dia), no existen todava suficientes estudios
controlados que hayan demostrado su eficacia frente
a los antipsicticos clsicos como el haloperidol

TRATAMIENTO
Las benzodiacepinas como diazepam o lorazepam 0

clonazepam son los frmacos de eleccin en el


delirium por abstinencia de alcohol

Caso 1
Mujer 68 aos en su 4to DDI en traumatologia en

posoperatorio de fx de cadera,en horas de la noche se


muestra inquieta, no colabora con personal de
enfermeria,se arranca venoclisis, grita, pide que la
lleven a un hospital porque siente mucho dolor en la
pierna,confunde a los familiares.
Recibe medicacion hipnosedante,al dia sgte recuerda
poco el evento, impresiona conductualmente
recuperada.

TRASTORNO PSICOTICO AGUDO


PSICOSIS:Trastorno mental grave ,caracterizado por

una prdida de contacto con la realidad, incluyendo


generalmente ideas falsas acerca de lo que est
sucediendo , con alteracion importante de la
conducta

TRASTORNO PSICOTICO AGUDO(psicosis aguda)


El trmino psicosis aguda comprende un grupo

heterogneo de trastornos que tienen en comn un


inicio agudo, sintomatologa polimorfa y rpida
resolucin.

etiologia
Una amplia variedad de elementos de nuestro

sistema, tanto orgnicos como funcionales, pueden


causar una reaccin psictica.
Esto ha llevado a la creencia que la psicosis es como
la fiebre de las enfermedades mentales, un
indicador serio pero no especfico.

etiologia
Causas psiquiatricas mania,depresion,

Tr conversivo,tr disociativo
Fcos. y agentes toxicos neurolepticos
Anticolinergicos,fenciclidina,alucinogenos,corticoides
,alcohol
Tr neurologicos
Parkinson,encefalitis,epilepsia,trauma
cerebral,esclerosis multiple
Tr metabolicos hipercalcemia,encefalitis
hepatica,cetoacidosis diabetica

Signos y sintomas
Trastornos en los pensamientos (desde un

pensamiento pobre y lento hasta uno acelerado con


cambios rpidos de un tema de conversacin a otro)
y delirios (cree ser otro, que le persiguen, que lle
envenenan etc.)

Signos y sintomas
Otros sntomas: insomnio, agitacin, desequilibrios

afectivos, aumento de actividad (no para de


moverse), el sujeto siente la necesidad de estar
constantemente en movimiento.

conducta
La psicosis es una URGENCIA MDICA. El enfermo

tiene alterados el pensamiento y el juicio que, unido


a la agitacin, puede desembocar en actos violentos

conducta
Garantizar la seguridad del enfermo ,de terceros, y

del medico asistente.


Incluso si el sujeto no es violento, es conveniente
aislarlo,sin ruidos estridentes ni luces intensas,
apartando de su alrededor todos los objetos
peligrosos y contundentes e incluso muebles
innecesarios

conducta
Alguien en quien el enfermo confe y cuya presencia

le resulte tranquilizadora permanecer con l, y le


explicar la necesidad de que est en ese lugar
mientras dure su agitacin.
Es muy importante que en todo momento se respete
la dignidad del paciente
Si el enfermo se exalta, se agita o se convierte en
peligroso, habr que utilizar la contencin fsica

tratamiento
El tratamiento farmacolgico es la estrategia de

primera eleccin.(antipsicoticos,hipnosedantes)

La hospitalizacin de pacientes psiquitricos en Unidades de


Agudos suele estar indicada en las siguientes circunstancias

Riesgo suicida del paciente en un futuro inmediato.

Necesidad de tratamiento de la enfermedad de


base.

Repercusin mdic o-quirrgica de un intento de


suicidio ya llevado a cabo.
Agitacin psictica, en los que la familia no puede
controlar al paciente

Caso 2
Varon 28 aos,traido a la urgencia por familiares

que lo encontraron con heridas cortantes


importantes en miembros superiores,refiere que
fueron autoinflingidas, debido a voces de comando
que le ordenaban daarse.
Pcte no acepta tratamiento medico alguno.,se
encuentra impaciente y quiere volver en la brevedad
a la casa.

Trastorno de panico
El trastorno de pnico es un trastorno de ansiedad

en el que la persona afectada sufre repetidos ataques


sbitos de terror en ausencia o no de estmulos
externos que puedan desencadenarlos.
Los episodios frecuentes de terror acompaados de
un fuerte estado de ansiedad se denominan ataques
de pnico o, en algunos casos, ataques de ansiedad o
crisis de ansiedad

Trastorno de panico
Categora diagnstica relativamente reciente.
Includa en la nomenclatura psiquitrica de la APA

en :

- DSM-III (1980)
- DSM-III-R (1987)
- DSM-IV (1994)
- DSM-IV-TR (2000)
y por la OMS:
- CIE-10 (1992)

FISIOPATOLOGIA
1-Respuesta del SNA EXCESIVA.,por disminucion

de inhibidores :GABA
2-Liberacion aumentada de catecolaminas
3-Aumento de liberacion de metabolitos de la
noradrenalina
Obs: la mitad de los pacientes afectados tienen un
familiar tambien con trastorno de panico.

Signos y sintomas
Aparicin temporal y aislada de

miedo o malestar intensos,(NO COMPROMETE LA


VIDA DEL PACIENTE PERO SI CONLLEVA UN
MALESTAR INTENSO).
Acompaada de 4 o ms de los siguientes sntomas

que se inician bruscamente y alcanzan su mxima


expresin dentro de los primeros 10 minutos

Signos y sintomas
1 - Palpitaciones o taquicardia
2 - Sudoracin
3 - Temblores o sacudidas
4 - Sensacin de ahogo
5 - Sensacin de atragantarse
6 - Opresin o malestar torcico7- Nuseas o molestias abdominales
8 - Inestabilidad, mareo o desmayo
9 - Desrealizacin o despersonalizacin
10- Miedo a descontrolarse o volverse loco
11- Miedo a morir
12- Parestesias (entumecimiento u hormigueo)
13- Escalofros o sofocaciones

Importancia del diagnostico


Triplican la utilizacin de servicios mdicos

- Promedio de 10 mdicos visitados antes de la


obtencin de un diagnstico correcto
Es comn la falta de reconocimiento y el
subdiagnstico

Diagnostico diferencial
Angina de pecho
Infarto de miocardio
Hipoglicemia
hipertiroidismo

Tratamiento y conducta
1-FARMACOLOGICO
Benzodiacepinas: clonazepam,alprazolam,loracepam
ISRS: PAROXETINA, FLUOXETINA,
SERTRALINA, CITALOPRAM,ESCITALOPRAM
TRICICLICOS Y TETRACICLICOS:imipramina,
2-REMISION AL ESPECIALISTA( psiquiatria y
psicologia)
3-Informacion adecuada al paciente.

Caso 3
Varon 35 aos,llega a ala urgencia

taquipneico,taquicardico,palido,con dolor
precordial,sensacion de desesperacion, y muerte
inminente, refiere vision borrosa,falta de aire,se
encontraba viajando en trasporte publico y es traido
a ala urgencia por compaeros de trabajo que
viajaban con el.

Gracias por la atencion.