PROTOCOLO DE ATENCION AL PACIENTE CON

AGITACION PSICOMOTORA
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1. INTRODUCCIÓN

“Una persona dócil, aunque atemorizada, a la que se accede de forma hostil y agresiva, puede
convertirse en un luchador parapetado. (…)A la mayoría de personas con trastornos, que se
muestran intolerantes y amenazadoras, puede convertirlas rápidamente en personas
cooperadoras alguien que posea la formación necesaria y que sepa lo que está
haciendo”.Barton 1996.

Resulta difícil evaluar adecuadamente a un paciente agitado. Lo más común es que la evaluación
se complete cuando el paciente esté tranquilo y pueda participar de la evaluación clínica. Por este
motivo la evaluación del paciente agitado se realiza en dos etapas. En la primera, se realiza una
breve evaluación para determinar la causa más probable de la agitación, en tanto se procura
tranquilizar al paciente. Una vez el paciente se encuentre tranquilo se realizará una evaluación a
profundidad que debe incluir un adecuado examen mental.

2. OBJETIVO GENERAL
Garantizar la seguridad del paciente agitado en el servicio de urgencias de IPS SAN RAFAEL
mediante la implementación de un protocolo de atención con una secuencia de actividades
secuenciales que permitan un abordaje y manejo eficaz.

3. POBLACIÓN OBJETO

Este protocolo se aplicará a todo paciente que ingrese al servicio de urgencias de IPS SAN
RAFAEL en condiciones de agitación.

4. ALCANCE

La implementación de este protocolo está dirigida a los médicos generales y enfermeras

profesionales que laboran en el servicio de urgencias y que enfrentarán a los pacientes en
condiciones de agitación, en él se desglosan las acciones y actividades para el abordaje de dichos
pacientes.

5. DEFINICION

La Real Academia Española de la Lengua (RAE) define agitación como: “trastorno emotivo que
se caracteriza por una hiperactividad corporal desordenada y confusa”. El Diccionario de
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Términos Médicos de la RAE define agitación como “estado de ansiedad acompañado de

hiperactividad motora y con frecuencia agresividad”.

La agitación psicomotora o psicomotriz es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología,

que se caracteriza por una alteración cuantitativa del comportamiento motor. Consiste en un
aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una activación
vegetativa (sudoración, taquicardia), ansiedad severa y otros estados emocionales intensos.

El paciente agitado siempre debe considerarse una urgencia médica, potencialmente grave e
incluso fatal. El manejo es difícil por la escasa o nula capacidad para colaborar que tiene el
paciente, lo cual entorpece la labor clínica y conduce a errores.
La agitación se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas psíquicos. Es común que el
aumento de la actividad motora se desencadene por un aumento desordenado de la actividad
psíquica que lleva a comportamientos de auto y heteroagresión. La intensidad es variable y
puede presentarse desde una mínima inquietud psicomotora hasta movimientos desordenados,
violentos sin ningún propósito.
Es necesario distinguir agitación de agresividad o violencia. La agitación puede incluir agitación
y violencia; sin embargo, la mayoría de las conductas violentas se presentan en personas sin
enfermedad física ni mental.
6. EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE AGITADO

La observación cuidadosa del paciente agitado es clave en la aproximación diagnóstica. Se debe

prestar atención a la interacción y no verbal. Mientras esto se realiza, otro miembro del equipo
médico puede obtener información de la familia u otros acompañantes, historia clínica antigua,
las pertenencias del paciente o cualquier otra fuente de información que dé pistas de lo que le
ocurre al paciente. Todas estas fuentes de información son de gran valor para determinar la causa
de la agitación.
6.1. CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE AGITACIÓN

Para realizar la determinación del estado de agitación del paciente es frecuente el uso de la escala
de BARS, por su fácil aplicación, incluso, por personal no entrenado en emergencias
psiquiátricas. (tabla 1)
Tabla 1. Escala BARS (BehaviouralActivity Rating Scale) para determinar el nivel de agitación
de un paciente
NIVE DESCRIPCIÓN
L
1 Difícil o imposible de alertar
2 Dormido pero responde al estímulo verbal o físico
3 Somnoliento, parece sedado
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4 Alerta, nivel normal de actividad

5 Inquieto, física y verbalmente, pero se calma con instrucciones
6 Muy inquieto, pero no requiere inmovilización
7 Violento, requiere inmovilización

6.2. TRIAGE DEL PACIENTE AGITADO

Cuando un paciente agitado ingresa a un servicio de urgencias lo primero que se debe determinar
es el nivel de complejidad necesario para el manejo del paciente. Esta determinación se
fundamenta en la etiología médica que se sospeche por historia o por los signos y síntomas que
se observen en el paciente. Es fundamental una breve historia clínica, signos vitales, glucometría
y saturación de oxígeno. La evaluación médica debe dirigirse a identificar condiciones
potencialmente graves que pueden ser intervenidas y evitar resultados negativos.
Tabla 2. Hallazgos clínicos que requieren inmediata evaluación médica.
SINTOMAS SIGNOS
Pérdida abrupta de memoria Signos vitales anormales
Desorientación Diferencia en tamaño pupilar
Dolor de cabeza severo Dificultades en el lenguaje, disartria
Debilidad muscular extrema Incoordinación
Primer episodio psicótico Convulsiones
Dificultad para respirar Hemiparesia
Reflejos neurológicos anormales: Babinsky

6.3. PRINCIPALES CATEGORIAS ETIOLÓGICAS DE LA AGITACIÓN

Las causas de la agitación pueden agruparse en tres categorías:

6.3.1. Delirium:

La primera pregunta que debe formularse el médico que enfrenta a un paciente agitado es éste
tiene un delirium. Un paciente con delirium hiperactivo puede llegar a la agitación psicomotora
severa y parecer un paciente psicótico. ¿El paciente se encuentra confuso?, ¿es incapaz de
focalizar la atención?, ¿se observa alteración del nivel de alerta?, ¿tiene comportamiento
alucinatorio?, ¿tiene alteraciones en el lenguaje?, ¿tiene problemas para nominar o se observan
déficits cognoscitivos? Si la agitación está asociada con cualquiera de estos hallazgos,
especialmente cuando hay enfermedades médicas comórbidas, pacientes ancianos o consumo de
drogas, el diagnóstico presuntivo es Delirium.
El Delirium, es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por déficit en la conciencia, la
atención y otras funciones cognoscitivas. El inicio es agudo o subagudo y el curso es típicamente
fluctuante. Se clasifica de acuerdo a las características motoras en hiperactivo, hipoactivo y
mixto.
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El delirium es la respuesta neurocomportamental del sistema nervioso central a un compromiso

local o sistémico de tipo orgánico, por ello, es indispensable descartarlo en cualquier paciente
agitado.
En personas mayores de 65 años, con deterioro congnoscitivo previo o severa enfermedad
sistémica es frecuente la presencia de delirium. Sin embargo, los niños, adolescentes y adultos
pueden presentarlo también cuando confluyen varios factores de riesgo como severidad de las
enfermedades de base, uso de múltiples medicamentos, anestesia y alteraciones metabólicas e
hidroelectrolíticas.
En los ancianos el delirium puede ser la forma como debuta una gran cantidad de enfermedades
médicas y neurológicas como infección urinaria, hipoxemia, hipoglucemia, encefalopatía
hipertensiva, enfermedad cerebrovascular, neumonía, deshidratación, entre otros.
Los medicamentos constituyen otra causa frecuente de delirium en ancianos. Esto ocurre cuando
el paciente recibe numerosos medicamentos entre los cuales se encuentran aquellos con alta
carga anticolinérgica: antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos de baja potencia
como levomepromazina, rantidina, metoclopramida, analgésicos opiodes, antihipertensivos,
esteroides, entre otros. En estos casos es frecuente observar a un anciano confuso, con
alucinaciones visuales, sequedad de piel y mucosas y traquicardia.
Otra de las causas, cada vez mas frecuente de delirium, es la intoxicación por alcohol,
anfetaminas, alucinógenos, cannabinoides, cocaína, inhalantes, opiáceos, benzodiacepinas y otras
sustancias tóxicas. Es necesario resaltar la importancia del síndrome de abstinencia alcohólico
como una importante causa de delirium con consecuencias protencialmente letales, si no es
identificado y tratado de forma oportuna y adecuada.
Lo siguiente que el evaluador debe considerar es un posible deterioro cognoscitivo crónico que
se relacione con el estado de agitación. El paciente con historia de daño cerebral, retardo mental
o demencia, frente a ciertas situaciones ambientales puede responder con agitación. Además, este
grupo de pacientes tiene una mayor susceptibilidad al delirium que puede sobreagregarse a la
condición de base. De nuevo la información que puedan brindar los familiares, amigos o
cuidadores es de gran valor.
La siguiente prefunta es si el paciente está intoxicado o tiene un síndrome de abstinencia. La
historia de uso reciente de drogas es importante, así como la familiaridad que el médico de
urgencias puede tener con algunos signos: vómito, dilatación pupilar, sudoración, confusión,
disquinesias, distonías y convulsiones en la intoxicación por cocaína. Pupilas mióticas y lenguaje
arrastrado en la intoxicación por opiáceos. Sudoración, temblor, vómito, ansiedad, disautonomía
y alucinaciones visuales en abstinencia alcohólica.
6.3.2. Enfermedad Mental de Base

La siguiente pregunta es si el paciente agitado está psicótico. La familia y allegados pueden

brindar información de episodios previos de enfermedad mental. Si se desconocen los
antecedentes psiquiátricos previos y ya se descartó la presencia de delirium, se debe considerar si
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se trata de un primer episodio psicótico con agitación. Lo característico de este caso es la

presencia de delirios, alucinaciones, alteración severa del comportamiento sin que exista,
concomitantemente, una alteración de la conciencia o de la atención que nos indicaría la
presencia de delirium.
En un primer episodio psicótico que se presenta con agitación psicomotora no es necesario
realizar un gran esfuerzo por clasificar los síntomas dentro del espectro bipolar o esquizofrénico.
Puede ser útil conocer los antecedentes familiares de enfermedad mental y los antecedentes de
personalidad del paciente. El diagnóstico de un trastorno mental específico se construirá con
mayor certeza, en el tiempo.
Algunas condiciones médicas que pueden manifestarse con síntomas mentales sin delirium son:
epilepsia, psicosis lúpica, psicosis por esteroides, porfiria aguda intertmitente, enfermedad de
Wilson, corea de Huntington, entre otros. En estos casos, la historia clínica puede ser de gran
ayuda para orientar el diagnóstico.
Los pacientes con trastornos de ansiedad, particularmente las crisis de angustia (crisis de pánico),
puede expresar la ansiedad a través de estados de agitación psicomotora. En esto casos, la
historia de dolor precordial atípico, síntomas gastrointestinales, mareos, sensación de dificultad
respiratorio o muerte inminente ayudan a hacer el diagnóstico.
Los pacientes con trastornos de personalidad límite pueden reaccionar con agitación psicomotora
frente a situaciones de conflicto. Esto podría presentarse también en personas antisociales. De
nuevo la historia de comportamientos pasados puede ser la clave para orientar el diagnóstico.
6.3.3. Otros trastornos

Algunas personas pueden reaccionar de forma violenta, incluso con agitación psicomotora frente
a noticias inesperadas (la muerte de un ser querido en un servicio de urgencias o UCI), o la
demora para ser atendido en un servicio de urgencias, o la notificación de que no va a ser
atendido por consulta externa por haber llegado tarde o no traer los papeles que son necesarios, o
ante la negativa de un medicamento o una ayuda diagnóstica.
Es posible que estas respuestas emocionales inadecuadas, sin que medie un trastorno mental de
base, ni el consumo de una sustancia psicoactiva, pueden presentarse en personas con alta
reactividad emocional lo cual puede ser una vulnerabilidad genética.
Finalmente, cuando el paciente se encuentre calmado, se debe realizar una evaluación médica
completa que incluya los siguientes aspectos:
 Historia de enfermedades actuales: signos y síntomas, diagnósticos, tiempo de evolución
de los síntomas, reacción emocional frente al diagnóstico, apoyo familiar, etc.
 Antecedentes psiquiátricos: evaluaciones previas por psicología y psiquiatría, motivos de
estas evaluaciones, diagnósticos, tratamiento con psicofármacos, hospitalizaciones
psiquiátricas, intentos de suicidio, historia de violencia. Esta información debe ser
corroborada.
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 Antecedentes médicos: especial atención se le debe prestar al trauma encefalocraneano,

antecedente de accidentes de tránsito; medicamentos que recibe, preparaciones herbales,
terapias alternativas, medicamentos para dormir, alergias.
 Historia de uso de sustacias: alcohol, marihuana, benzodiacepinas, heroína, cocaína,
cafeína y cualquier otra droga psicoactiva; debe preguntarse al paciente y de ser posible a
la familia o cuidadores.
 Historia social: ésta permite una mejor comprensión de quién es el paciente ¿tuvo
problemas en la niñez, en la adolescencia? ¿Qué nivel de educación tiene? ¿ha tenido
problemas legales? ¿ha estado en la cárcel? ¿realiza actividades al margen de la ley? ¿ha
estado o está en el ejército o la policía? ¿usa armas? ¿puede tener un arma consigo?
¿tiene hijos? ¿tiene pareja? ¿tiene una práctica religiosa?
 Historia familiar: antecedentes de enfermedad mental, uso de sustancias tóxicas,
violencia intrafamiliar, intentos de suicidio.

6.4. EXAMEN MENTAL

Todos los dominios del examen mental deben incluirse. Particular importancia debe otorgársele
al comportamiento del paciente, la modulación afectiva, el tipo de ideas que expresa:
¿delirantes? ¿homicidas? ¿culpa? ¿grandiosas?; el proceso del pensamiento, el nivel de alerta,
orientación en los tres planos, juicio de la realidad, puntaje en el mini-mental.
6.5. MANEJO DE LA AGITACIÒN

6.5.1. Manejo no farmacológico

Se debe tener en consideración que así como tantas áreas de la medicina y los manejos clínicos
de muchas patologías evolucionan, el tratamiento del paciente agitado también ha experimentado
cambios sustanciales. Los tradicionales métodos de manejo del paciente agitado con sujeción
mecánica y medicación involuntaria, han sido reemplazados en muchos países por medidas
menos coercitivas. Esto se puede lograr en un grupo de pacientes a través de lo que se ha
denominado desescalamiento verbal del paciente agitado. Esto implica abandonar un poco la
idea de “tranquilizar al paciente” por la idea de “ayudar al paciente a que se calme a si mismo”,
lo cual es una propuesta de colaboración.
El manejo no farmacológico de la agitación consiste en desescalar un paciente es una forma de
tratamiento de la cual se le ayuda a un paciente que no es capaz de activar, rápidamente, su locus
de control interno.
Bajo esta perspectiva, son cuatro los objetivos principales:
 Garantizar la seguridad del paciente, del staff y de otros en el área.
 Ayudar al paciente a manejar sus emociones y el estrés además de mantener o recuperar
el control de su comportamiento.
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 Evitar el uso de sujeción mecánica todo cuanto sea posible

 Evitar intervenciones coercitivas que puedan escalar la agitación.

Un clínico que tiene que ver muchos pacientes en poco tiempo tenderá a usar medicación
rápidamente y evitar el manejo verbal. Esto no es lo ideal puesto que usar medicación demasiado
rápido puede verse como una forma de rechazo, de humillación hacia el paciente y puede
conducir a mayor agitación o violencia.
Los clínicos deben tener presente las cuatro razones principales por las cuales se deben emplear
medidas no coercitivas de desescalamiento.
1. Porque cuando los miembros del staff físicamente intervienen un paciente para calmarlo
le están reforzando la idea de que los conflictos se resuelven de forma violenta
2. Los pacientes que son inmovilizados mecánicamente son ingresados a un hospital
psiquiátrico con frecuencia.
3. Algunas entidades que evalúan calidad de los cuidados de salud, consideran que registros
de bajas frecuencias de sujeción mecánica son un indicador clave de calidad en la
prestación de los servicios de salud.
4. Tanto pacientes como el staff están menos dispuestos a agredirse cuando la confrontación
física es evitada.

7.5.1.1. Desescalamiento de Paciente Agitado en el Servicio de Urgencias

Los principios generales del desescalamiento verbal surgen de psicoterapias específicas, la
lingüística, artes marciales y la enfermería. Es poca la literatura científica que se encuentra sobre
el tema.
 Recomendaciones para desescalar verbalmente a un paciente agitado:
- Espacio físico seguro: en urgencias no deben existir elementos de decoración que puedan
ser tomados como armas. Los equipos médicos y de enfermería como tijeras, bisturís, etc.
deben estar en lugares adecuados y protegidos. Puertas de evacuación disponibles para el
staff médico .
- Personal entrenado: los clínicos deben ser capaces de de realizar múltiples tareas
simultámeas y tolerar cambios en las prioridades de los pacientes. Es importante que el
staff médico tenga la capacidad de identificar sus propias vulnerabilidades, sus propios
límites y saber cuando pedir ayuda.
La habilidad mas importante es tener una buena actitud, que permita establecer una
relación empática con el paciente. El staff debe comprender que el paciente tiene una
condición que le impide comportarse adecuadamente y que està haciendo lo mejor que
puede.
- La cantidad de tiempo empleada para desescalar verbalmente a un paciente de acuerdo al
consenso BETA es de menos de cinco minutos. En algunos casos mas severos podrá
extenderse un poco mas. Considerando que será efectiva si se evita la sujeción mecánica,
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un ciclo de repeticiones verbales que demore 10 minutos, es menos del tiempo que se
emplearà para planear la sedación y sujeción.
 Procedimiento y técnicas:
- Recabar información sobre los antecedentes, situación clínica actual y tratamiento que
recibe el paciente antes de entrar en contacto con él.
- Vigilar signos de alerta: tono de voz, tensión muscular, hiperactividad motora, agitación
creciente, alucinaciones auditivas, amenazas paranoides.
- Mantener una actitud terapéutica en todo momento.
- Mostrarse firme y con seguridad.
- Mantener una distancia de seguridad y asegurar una vía de salida
- Evitar contacto visual fijo durante mucho tiempo ya que el paciente la puede percibir
como amenaza.
- Ser respetuoso en todo momento. Tono de voz calmado y neutral.
- Dejar que hable el paciente para que se sienta escuchado.
- Evitar discutir, responder hostilmente o mostrarnos desafiantes o agresivos hacia sus
argumentos para evitar aumentar el riesgo de violencia.
- Mostrar empatía pero no conformidad aclarando cuáles son los límites y normas de la
institución y del personal.
- Evitar juicios de valor.
- No buscar confrontación, sino alianzas sencillas que le tranquilicen.
- Valorar la causa de la pérdida de control y de su ira. Si el paciente está confuso o
desorientado, orientar en tiempo-espacio.
- Comprobar la efectividad de la contención verbal a través de las respuestas del paciente,
si no se puede controlar la situación proceder a otro tipo de intervención y pedir ayuda.

6.5.2. Manejo Farmacológico

Para aquellos pacientes en quienes no fue posible lograr el control de la agitación mediante
estrategias no farmacológicas está indicado el uso de medicación. Los objetivos de este
tratamiento son los siguientes:
 Calmar el paciente sin sedarlo de forma excesiva.
 Disminuir los comportamientos agresivos y peligrosos.
 Facilitar que el paciente pueda ser atendido por el equipo médico.

Es necesario considerar las características particulares de cada paciente. Factores como la edad,
las enfermedades comórbidas, embarazo, lactancia, potenciales interacciones medicamentosas,
retardo en el vaciamiento gástrico, ascitis, entre otros, pueden orientar al clínico a usar dosis
menores o rutas alternas a los medicamentos.
Se deben preferir las medicaciones orales. Las vías intravenosa o intramuscular son consideradas
por los pacientes más abusivas y coercitivas y puede llevarlos a que sean menos adherentes con
el tratamiento. Se dispone de presentación oral de Clonazepam. Si bien la via intramuscular es
más rápida en el comienzo del efecto, también tiene mayor incidencia de efectos adversos como
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la distonía aguda y otros trastornos extrapiramidales. Cuando la via oral no es posible, la

intramuscular se prefiere a la intravenosa porque exige menor monitoreo cardiovascular y
respiratorio. Para este caso se cuenta con las presentaciones de Haloperidol, Midazolam y
Diazepam
El haloperidol en un antipsicótico típico, que ha sido usado ampliamente para el control de la
agitación. Nunca se debe usar la presentación de depósito del haloperidol para el manejo de la
agitación. Se debe prestar especial atención a la posible aparición de acatisia con el uso de
haloperidol que puede confundirse con agitación y empeorarse la condición al intentar controlar
la acatisia con mayores dosis de haloperidol. Las distonías son más comunes en hombres jóvenes
cuando el haloperidol se aplica intramuscular y puedes ser efectivamente tratadas con
difenhidramina o biperideno. Se debe tener presente también que los antipsicóticos atípicos
tienen la posibilidad de disminuir el umbral convulsivo por tanto no son útiles cuando se trata la
agitación de un paciente en quien se sospecha intoxicación por simpaticomiméticos,
antidepresivos o anticolinérgicos. Finalmente el haloperidol tiene el potencial de prolongar el
intervalo QTc y permitir la aparición de arritmias ventriculares. Para un uso seguro del
haloperidol se debe considerar su uso en pacientes con QTc mayor a 450msg, hipomagnesemia,
hipocalcemia o antecedentes de arritmias.
A continuación se presenta una tabla comparativa de los medicamentos aunque de algunos de
ellos no se tenga disponibilidad en la institución.
Lorazepam Haloperidol Midazolam Olanzapina
Vía/dosis 2mg oral 2,5-5mg oral, 2.5-5mg IM- 2,5-10mg oral,IM
IM, IV IV
Falla renal No se afecta Disminuya a la No se afecta No se afecta
½
Falla hepática Use con precaución. Use con Prefiera Use con precaución.
Disminuya a la 1/3 precaución. lorazepam. Disminuya a la 1/3
ó ½ de lo normal Disminuir la Si usa ó ½ de lo normal
dosis disminuir
dosis a la ½
Anciano Use con precaución. Use dosis Use dosis Use dosis menores.
Disminuir dosis. menores. menores. 1,25-2.5mg/dosis,
Max. 1mg c/8 hrs 2.5mg IM, 2,5mg IM, 3v/día. Vigile
1mg IV máx. 3 máx. 3 v/día. hipotensión 30mg
v/día Vigilar
hipotensión
Comienzo de 15-30 min 20-30 min 10-15 min 15 min
acción
Vida media 12-15 horas 18 horas 4-6 horas 21-54 horas
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Contra- Hipersensibilidad Severa Depresión del Hipersensibilidad

indicaciones Apnea del sueño depresión del SNC
Insuficiencia SNC Apnea del
respiratoria sueño
Embarazo Categoría D Categoría C Categoría D Categoría C

7. BIBLIOGRAFIA

1. Torres Ojeda, Juan y cols. Atención del Paciente Agitado. Revista de la Facultad de Medicina
de Málaga. Año 2010
2. Fernandez Gallego, Víctor y cols. Manejo inicial del paciente agitado. Revista Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias, Vol. 21 No. 2, 2009, pag. 121-132.
3. Negro González, Emilio y García Manso, Manuel. El Paciente agitado: Planificación de
cuidados.Revista Nure Investigación, No 6 junio de 2004

8. CONTROL DE CAMBIOS

FECHA DESCRIPCION DE CAMBIO VERSIO

N

9. REVISION Y APROBACION

REVISADO APROBADO