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Manual Emergencias Gastro-Hepato
Manual Emergencias Gastro-Hepato
Manual de Emergencias en
Editores
Miguel A. Montoro Huguet
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa
Hospital San Jorge. Huesca
Departamento de Medicina, Psiquiatra y
Dermatologa
Universidad de Zaragoza
Juan Carlos Garca Pagn
Servicio de Hepatologa
Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas
(IDIBAPS)
Hospital Clinic. Barcelona
Autores
Alcedo, Javier
Unidad de
Gastroenterologa y
Hepatologa
Hospital San Jorge.
Huesca
Balboa, Agustn
Instituto de Trastornos
Motores y Funcionales
Digestivos.
Servicio de Digestivo
Centro Mdico Teknon
Barcelona
Ber, Yolanda
Servicio de Aparato
Digestivo
Hospital Clnico
Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza
Bernal, Vanesa
Unidad de
Gastroenterologa
y Hepatologa.
Hospital San Jorge.
Huesca
III
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Corts Garca, Lus
Unidad de
Gastroenterologa y
Hepatologa.
Hospital San Jorge.
Huesca
Cuartero, Berta
Unidad Docente de
Medicina Familiar y
Comunitaria
Hospital San Jorge.
Huesca
De la Mata Garca,
Manuel
Unidad Clnica de
Aparato Digestivo
Hospital Reina Sofa.
Crdoba
IV
Digestivo
Hospital Clnico
Universitario Santiago de
Compostela.
A Corua
Ducons Garca, Julio A.
Servicio de Aparato
Digestivo
Hospital Clnico
Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza
Escorsell, ngels
Servicio de Hepatologa.
Hospital Clnic.
Barcelona
AUTORES
Vascular.
Hospital San Jorge.
Huesca
Garca, Santiago
Servicio de Aparato
Digestivo
Hospital Universitario
Miguel Servet. Zaragoza
Gins, Pere
Servicio de Hepatologa
Instituto de
Enfermedades Digestivas
y Metablicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic.
Barcelona
Gisbert, Javier P.
Servicio de
Gastroenterologa
Hospital Universitario de
La Princesa. Madrid
Gomolln, Fernando
Servicio de Aparato
Digestivo
Hospital Clnico
Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Hinojosa del Val,
Joaqun
Servicio de
Gastroenterologa
Hospital de Sagunto.
Valencia
VI
Ms, Antoni
UCI de Gastoenterologa
y Hepatologa
Instituto de
Enfermedades Digestivas
y Metablicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic.
Barcelona
Mearn, Fermn
Instituto de Trastornos
Motores y Funcionales
Digestivos.
Servicio de Digestivo
Centro Mdico Teknon.
Barcelona
Montn, Cristina
Servicio de Digestivo.
Hospital de Manises.
Valencia
Montoro Huguet,
Miguel A.
Unidad de
Gastroenterologa y
Hepatologa
Hospital San Jorge.
Huesca
AUTORES
Digestivo
Complejo Hospitalario
de Len. Len
Nos, Pilar
Servicio de Medicina
Digestiva.
Hospital Universitari La
F. Valencia
Pere, Gins
Servicio de Hepatologa.
Instituto de
Enfemedades Digestivas
y Metablicas (IDIBAPS).
Hospital Clnic.
Barcelona
Prez Mateo, Miguel
Servicio de Medicina
Interna
Hospital General
Universitario de Alicante.
Alicante
Ricart, Elena
Servicio de
Gastroenterologa
Instituto de
Enfermedades Digestivas
y Metablicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic.
Barcelona
Rodrigo Sez, Luis
Servicio de Aparato
Digestivo.
Hospital Central de
Asturias (HUCA).
Oviedo
Rodrguez Perlvarez,
Manuel Luis
Seccin Hepatologa.
Unidad de Trasplante
Heptico.
Hospital Universitario
Reina Sofa. Crdoba
Salmern, Javier
Servicio de Aparato
Digestivo
Hospital Universitario San
Cecilio. Granada
Sans, Miquel
Servicio de
Gastroenterologa.
Instituto de
Enfermedades Digestivas
y Metablicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic.
Barcelona
Santolaria Piedrafita,
Santos
Unidad de
Gastroenterologa y
Hepatologa
Hospital San Jorge.
Huesca
VII
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Hospital San Jorge.
Huesca
Serrano Aull, M
Trinidad
Servicio de Aparato
Digestivo
Hospital Clnico
Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza
VIII
Villanueva, Candid
Escuela de Patologa
Digestiva
Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau.
Barcelona
Yaez, Carlos Jos
Servicio de Ciruga
Digestiva
Hospital San Jorge
Huesca.
Prlogo
La idea de editar un libro sobre emergencias en Gastroenterologa y
Hepatologa en un formato manual responde a la creciente necesidad de proporcionar a todos los mdicos que atienden urgencias,
una informacin de fcil acceso, actualizada y eficiente sobre todas
aquellas condiciones clnicas inherentes a nuestra especialidad, que
con mayor frecuencia sitan al enfermo en una situacin delicada o
amenazante para la vida. Siguiendo el mismo patrn que el que
caracteriza a nuestro Curso de Emergencias en Gastroenterologa y
Hepatologa, esta obra est estructurada en siete bloques temticos: emergencias esofgicas, problemas biliopancreticos, hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal agudo, complicaciones de
la enfermedad inflamatoria intestinal y emergencias en hepatologa,
incluyendo las complicaciones aparecidas en el perodo precoz postrasplante. Los editores han considerado de inters proporcionar as
mismo informacin sobre otras condiciones ajenas al aparato digestivo que tambin pueden ser el origen de un dolor abdominal
agudo. Esta es la razn por la que aparecen indexados captulos
dedicados a causas obsttrico-ginecolgicas de dolor abdominal,
problemas urolgicos, trastornos endocrinometablicos y sistmicos
y problemas vasculares.
Los cincuenta captulos de los que se compone este Manual han
sido redactados por autores con acreditada experiencia en el
manejo de las diferentes condiciones tratadas. Ello ha permitido
encontrar un equilibrio bien ponderado entre las pautas de actuacin basadas en la mejor evidencia cientfica, y el juicio clnico que
slo la madurez y la experiencia proporcionan con los aos.
A todos ellos debemos transmitir nuestro agradecimiento y felicitacin. Extendemos nuestra gratitud a Ferring Productos Farmacuticos, por su patrocinio y a Eva Cepeda y Jos Mora de JARPYO editores, por su inters y devocin por el trabajo editorial concienzudo.
Dedicamos esta pequea aportacin a todos los mdicos que a
diario se enfrentan con lo ms difcil: el desafo de la emergencia.
Miguel A. Montoro Huguet
Juan Carlos Garca Pagn
IX
Dedicado a:
ndice
SECCIN I. EMERGENCIAS ESOFGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Captulo 1.
Captulo 2.
Captulo 3.
Captulo 4.
Captulo 6.
Captulo 7.
XI
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Captulo 11.
Captulo 21.
Captulo 22.
Captulo 23.
XII
Captulo 24.
Diagnstico de la isquemia
mesentrica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Miguel A. Montoro Huguet
Isquemia mesentrica aguda de origen arterial:
embolia, trombosis e isquemia mesentrica
no oclusiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Miguel A. Montoro Huguet
ndice
SECCIN V.
Captulo 25.
Causas obsttrico-ginecolgicas
de dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Captulo 26.
Captulo 27.
Captulo 28.
Captulo 29.
Javier P. Gisbert
Mara Esteve
Elena Ricart
XIII
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Captulo 35.
Captulo 36.
Complicaciones extraintestinales
graves de la EII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
Captulo 41.
Captulo 42.
Captulo 43.
Captulo 44.
Captulo 45.
Captulo 46.
Captulo 47.
XIV
Pere Gins
ndice
Captulo 48.
Captulo 49.
Captulo 50.
Captulo 51.
Javier Salmern
XV
01.Lesiones esofagogastricas
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Seccin I
EMERGENCIAS
ESOFGICAS
01.Lesiones esofagogastricas
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01.Lesiones esofagogastricas
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LESIONES
ESOFAGOGSTRICAS
POR CUSTICOS
Luis Corts Garca
Mara Teresa Arroyo
EMERGENCIAS ESOFGICAS
01.Lesiones esofagogastricas
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
DIAGNSTICO, MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO INICIAL
EMERGENCIAS ESOFGICAS
3
4
Durante el traslado debe mantenerse al paciente en ayunas y evitar algunos errores frecuentes, como la provocacin del vmito
(reexposicin al custico), la neutralizacin del agente (riesgo de
reaccin exotrmica que empeore el dao) o la colocacin de
una SNG (riesgo de perforacin y vmitos). La anamnesis debe
proporcionar informacin sobre el volumen y tipo de custico,
tiempo transcurrido desde su ingesta y carcter fortuto o intencionado de la ingestin. Puede ser til contactar con el telfono de
urgencias toxicolgicas: 915620420.
Mantener al enfermo en ayunas, asegurar la va area y estabilizar
la situacin hemodinmica, son actuaciones prioritarias en el rea
de Urgencias. En todos los casos debe obtenerse analtica elemental (incluyendo equilibrio cido-base) y una Rx de trax y
abdomen para descartar la perforacin visceral. En caso de duda
puede realizarse TC con contraste hidrosoluble.
Los pacientes que presenten un estado crtico o complicaciones
de riesgo vital (mediastinitis, peritonitis, distrs) deben ser ingresados
en una UCI.
La endoscopia permite establecer la extensin y gravedad de las
lesiones y debe realizarse en las primeras 24-48 horas, tras estabilizar
al paciente. La clasificacin de Zargar tiene valor pronstico y
orienta sobre la pauta a seguir (tabla II). En presencia de cambios
mnimos, eritema o erosiones superficiales, se recomienda dieta
lquida e introducir una dieta blanda a las 24-48 horas. Los pacientes con lesiones grados IIb-IIIa (lceras/reas circunscritas de necrosis) precisan hospitalizacin, soporte nutricional (enteral siempre
que sea posible) y medidas para prevenir la estenosis.
Debe indicarse ciruga precoz ante la existencia de una perforacin o la existencia de lesiones grado IIIb. La tcnica de eleccin
es la gastrectoma total con esofagectoma subtotal mediante
stripping.
01.Lesiones esofagogastricas
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LESIONES ESOFAGOGSTRICAS
POR CUSTICOS
Perforacin?
Rx trax/abdomen
+/- TC con contraste
hidrosoluble
No
Inestabilidad hemodinmica
Disnea/estridor respiratorio
Valoracin endoscpica
en 24-48 horas
(clasificacin de Zargar)
Zargar 0
Zargar I-IIA
Alta
hospitalaria
Tratamiento
sintomtico
Ciruga
Zargar IIb-IIIa
Zargar IIIb
Nutricin nasoenteral
EMERGENCIAS ESOFGICAS
01.Lesiones esofagogastricas
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
PREVENCIN DE SECUELAS TARDAS
Los grados IIb-III que sobreviven al episodio agudo pueden desarrollar
una estenosis del esfago hacia la 2-3 semana. A largo plazo el riesgo de desarrollar carcinoma escamoso es 1.000-3.000 veces superior
al de la poblacin normal.
EMERGENCIAS ESOFGICAS
01.Lesiones esofagogastricas
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LESIONES ESOFAGOGSTRICAS
POR CUSTICOS
Lesiones endoscpicas
Zargar IIb-IIIa
Corticoides?
Endoprtesis?
Rx
baritada/endoscopia
Estenosis esofgica
Prevencin carcinoma
escamoso esfago
Gastroscopia a partir de 20
aos de ingesta con intervalos
entre 1-3 aos
Estenosis gstrica
Dilatacin endoscpica
+/- inyeccin triamcinolona
Sin respuesta
Sin respuesta
Endoprtesis
Ciruga
EMERGENCIAS ESOFGICAS
Prevencin estenosis
01.Lesiones esofagogastricas
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Lista de custicos ms frecuentemente implicados
Tipo de agente
Componente qumico
lcali
Productos de limpieza domstica
Cloruro e hidrxido de amonio
Productos de limpieza inodoro
Cloruro de amonio
Cosmticos y jabones
Hidrxido sdico, hidrxido potsico
Desatascadores tuberas
Hidrxido sdico, hipoclorito sdico
Pilas de botn
Hidrxido sdico, hidrxido potsico
cido
Productos de limpieza inodoro
cido clorhdrico, cido sulfrico
Productos antioxidantes
cido clorhdrico, cido sulfrico
Lquido de bateras
cido sulfrico
Tintes
cido ntrico
Disolventes para pinturas
cido actico
Tabla II. Clasificacin endoscpica de esofagitis por custicos
(clasificacin de Zargar)
EMERGENCIAS ESOFGICAS
IIa
IIb
IIIa
IIIb
1.
2.
3.
4.
BIBLIOGRAFA
Pronstico
Montoro M. Lesiones esfago-gstricas por custicos. Progresos en gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000;23:436-447.
Montoro M, Arroyo MT. Esofagitis por custicos. En: Montoro MA, Garca
Pagn JC, Castells A, Gomolln F, Mearn F, Pans J, Prez Gisbert J,
Santolario S. Problemas comunes en la prctica clnica: gastroenterologa y hepatologa. Madrid: Jarpyo; 2006. p.205-212.
Fulton JA, Hoffman RS. Steroids in second degree caustic burns of the
esophagus: a systematic pooled analysis of fifty years of human data:
1956-2006. Clin Toxicol 2007; 45:402-8.
Holm AN, de la Mora Levy JG, Gostout CJ, et al. Self-expanding plastic
stents in treatment of benign esophageal conditions. Gastrointest Endosc
2008;67:20-5.
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INGESTIN
DE CUERPOS EXTRAOS
Santiago Garca
Isabel Aured De La Serna
EMERGENCIAS ESOFGICAS
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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EMERGENCIAS ESOFGICAS
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4
5
Los objetivos iniciales incluyen: 1) evaluar y mantener la permeabilidad de la va area (en caso de disnea, tiraje o estridor
se requiere la colaboracin urgente del ORL); 2) descartar la
presencia de una complicacin, especialmente la perforacin
y 3) confirmar la presencia y localizacin del CE. Todo ello
requiere de una anamnesis dirigida, un examen fsico bsico y
pruebas complementarias apropiadas para el caso.
La anamnesis permite obtener informacin relativa a la naturaleza del CE (tamao, consistencia, bordes), tiempo desde la
ingestin (aumenta la probabilidad de complicaciones) y factores predisponentes (ingestin de custicos, RGE, trastorno
motor o ciruga digestiva). La presencia de crepitacin como
signo de enfisema subcutneo implica perforacin y contraindica cualquier maniobra endoscpica.
Los estudios radiolgicos son de valiosa ayuda para confirmar
la presencia y localizacin del CE. En dependencia de la sospecha clnica pueden llevarse a cabo una o varias de las
siguientes exploraciones:
Rx simple de partes blandas (frontal y lateral).
Rx Trax PA-L.
Rx simple de abdomen.
Rx con contraste: se desaconseja su uso rutinario por su limitado valor diagnstico, el riesgo de broncoaspiracin y la
dificultad y demora que comporta para la realizacin de la
endoscopia. Puede resultar til en casos concretos. En tales
ocasiones se aconseja contraste hidrosoluble.
Ante la sospecha de complicacin no confirmada debe
indicarse una TC (cervical o abdominal).
Cualquier evidencia de complicacin, especialmente la perforacin, obliga a establecer consulta quirrgica y abstenerse de
realizar maniobras endoscpicas.
Si no existe sospecha o evidencia de complicacin puede
adoptarse la decisin teraputica correspondiente (vase los
algoritmos 2, 3 y 4).
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Objetivos prioritarios
Compromiso de la va area1
(ocasionalmente, broncoscopista)
No
2, 3
4, 5
Complicacin confirmada
Abstenerse de maniobras
invasivas
Consulta quirrgica
1
2
No
Decisin teraputica
(vanse algoritmos 2, 3 y 4)
EMERGENCIAS ESOFGICAS
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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EMERGENCIAS ESOFGICAS
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Bolo alimenticio1
CE punzante
o cortante1
CE romo
(monedas, etc)1
Sialorrea
Endoscopia
urgente2
Glucagn
Endoscopia
(12 horas) 2
Endoscopia
rgida (ORL)
Endoscopia
precoz
(< 6 horas)
(+/- glucagn) 2
Esfago medio
o cervical
Esfago distal
Endoscopia precoz2
(6 horas)
Endoscopia
(< 24 horas)
1
Considerar la necesidad de intubacin, si el CE es de dificil agarre (sobre todo en CE
romos) y existe la posibilidad de que se suelte en hipofaringe y entre en la va respiratoria.
Si la extraccin endoscpica no es eficaz o resulta demasiado arriesgada (por dificultad tcnica o falta de experiencia del endoscopista o del personal auxiliar), desistir y
reconsiderar alternativa (extraccin por endoscopia rgida por el ORL).
EMERGENCIAS ESOFGICAS
Sin sialorrea
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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EMERGENCIAS ESOFGICAS
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Punzante o cortante2
Extraccin endoscpica
urgente3
No
Contrrol Rx3
Extraccin endoscpica
(< 24 horas)3
Progresin en
3-4 semanas
Extraccin endoscpica
(electiva)3
No
EMERGENCIAS ESOFGICAS
Romo2
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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EMERGENCIAS ESOFGICAS
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El CE alojado en el duodeno e intestino delgado no es accesible a la extraccin endoscpica. La conducta a seguir (vase
algoritmo) depende en gran medida del potencial de complicaciones asociadas a su tamao y a las caractersticas de sus
bordes (romo o cortante).
Los CE que alcanzan el colon suelen ser expulsados sin graves
problemas. Aquellos que comportan un mayor potencial lesivo
y son radioopacos deben ser monitorizados por Rx. La peligrosidad de los CE introducidos a travs del ano depende esencialmente del carcter fortuito (termmetros, cnulas de enemas)
o intencionado de su penetracin. La extraccin puede llevarse a cabo por anuscopia, endoscopia o en el quirfano, segn
su localizacin y naturaleza.
Las pilas comportan riesgos adicionales relacionados con la
quemadura elctrica y la intoxicacin por metales pesados.
Especialmente peligrosas son las pilas botn. La extraccin
debe ser urgente cuando estn localizadas en el esfago. La
intubacin orotraqueal impide el riesgo de entrada en la va respiratoria durante la maniobra de extraccin. En el estmago
est claramente indicada cuando se trata de pilas botn,
cuando las pilas tienen un tamao > 2,5 cm de dimetro o > 6-8
cm de longitud, y ante la ausencia de progresin despus de
24-48 h.
La extraccin endoscpica de paquetes de droga est contraindicada por el riesgo de sobredosis que conlleva la rotura de
la bolsa y la absorcin masiva de aqulla. Es prudente administrar antisecretores e indicar ciruga ante cualquier sntoma de
intoxicacin o ante la falta de progresin radiolgica.
La ingestin de CE en presos comporta mayor complejidad
debido a la multiplicidad y/o peligrosidad de los objetos ingeridos y a la escasa colaboracin de los pacientes. Todo ello
hace aconsejable su extraccin bajo sedacin profunda o con
anestesia general.
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C.E. en intestino
delgado
Pilas
Drogas
Peligroso?
Presos
No
Vigilancia clnica
Rx (semanal)
Progresin?
S
Observacin
No
Ciruga?
3
4
5
S
Vigilancia clnica
Rx (diaria)
Sntomas o complicaciones
Ausencia de progresin
No
Ciruga
Observacin
EMERGENCIAS ESOFGICAS
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1.
2.
EMERGENCIAS ESOFGICAS
3.
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BIBLIOGRAFA
03.Esofagitis infecciosas
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ESOFAGITIS INFECCIOSA
Jess Cebollada del Hoyo
M Pilar Burillo Fuertes
EMERGENCIAS ESOFGICAS
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03.Esofagitis infecciosas
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
EMERGENCIAS ESOFGICAS
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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO
La esofagitis candidisica es la forma ms frecuente de infeccin esofgica. La especie que infecta con ms frecuencia al
ser humano es Candida albicans. Afecta a pacientes con
infeccin por VIH y recuento de CD4 inferior a 200/mm3, as
como a enfermos con neoplasias hematolgicas, diabticos y
desnutridos. Los trastornos motores del esfago y la radioterapia en cabeza o cuello tambin constituyen factores de riesgo.
La presencia de candiadiasis orofarngea (muguet) y/o de sntomas de esofagitis en cualquiera de estos contextos obliga a
sospechar una esofagitis candidisica. Las formas graves pueden cursar con hemorragia digestiva y sepsis. La endoscopia
revela lesiones blanquecinas algodonosas en la mucosa. La
biopsia muestra pseudohifas invadiendo las clulas y el cultivo
confirma el diagnstico.
Aunque la infeccin esofgica por Virus Herpes Simple-1 (VHS1) se ha descrito en individuos inmunocompetentes, habitualmente se presenta en inmunodeprimidos, Puede acompaarse
de herpes labial. Como complicaciones se han descrito el sangrado digestivo, las fstulas traqueoesofgicas y la impactacin
del bolo alimentario. En la endoscopia se aprecian vesculas
pequeas y lceras de bordes bien delimitados. Los hallazgos
histolgicos incluyen clulas gigantes multinucleadas e inclusiones eosinoflicas (cuerpos de inclusin de Cowdry tipo A). El
estudio puede completarse con tcnicas inmunohistoqumicas.
La esofagitis por Citomegalovirus (CMV) aparece en pacientes
inmunodeprimidos, trasplantados, sometidos a quimioterapia e
infectados por VIH con recuento de linfocitos CD4 menor de
100/mm3. En la endoscopia se aprecian lceras longitudinales
de gran tamao, con afectacin frecuente del esfago distal.
La biopsia muestra necrosis tisular y cuerpos de inclusin intranucleares o intracitoplasmticos.
03.Esofagitis infecciosas
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ESOFAGITIS INFECCIOSA
Signos clnicos
Factores de riesgo
Hallazgos sugestivos
de infeccin por
Candida
1
2
Hallazgos sugestivos
de infeccin por
VHS1
Hallazgos sugestivos
de infeccin por
CMV2
EMERGENCIAS ESOFGICAS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
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03.Esofagitis infecciosas
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
EMERGENCIAS ESOFGICAS
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TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin de la esofagitis candidisica es fluconazol (100-200 mg/da) por va oral o i.v. en casos con disfagia grave. El tratamiento ha de mantenerse 14 a 21 das despus
de mejorar la clnica. En pacientes con alta sospecha de esofagitis candidisica est indicado iniciar tratamiento con fluconazol sin endoscopia previa, reservndola para los que no mejoren
en las primeras 72 h. El itraconazol (200 mg/da) y voriconazol
(200 mg/12 h.) son alternativas adecuadas. Los casos resistentes
pueden tratarse con caspofungina por va i.v. La anfotericina B
ha quedado relegada a un segundo plano por su mayor toxicidad, aunque es la opcin indicada en embarazadas.
La esofagitis por VHS en pacientes inmunocompetentes puede
realizarse con aciclovir oral (200 mg, 5 veces/da) durante 7 a 10
das. En los pacientes inmunodeprimidos se recomienda doblar
la dosis oral durante 14 a 21 das. Alternativas para estos pacientes son valaciclovir (1.000 mg/8h va oral) o famciclovir (500
mg/8 h va oral). En los pacientes con disfagia grave se puede
administrar aciclovir i.v. (5 mg/kg cada 8 h) durante 7 a 14 das.
En el caso de resistencia a aciclovir puede emplearse foscarnet
(90 mg/kg cada 12 h).
El tratamiento de la esofagitis por CMV requiere una fase de
induccin durante 3 a 6 semanas. Puede realizarse con ganciclovir (5 mg/kg i.v. 2 veces/da) o foscarnet (90 mg/kg i.v. cada
12 h). Ganciclovir es ms econmico y presenta menor riesgo
de nefrotoxicidad, pero se asocia a mayor riesgo de trombopenia. Cuando el paciente mejora puede completarse el tratamiento de induccin con valganciclovir oral (900 mg/12 h). En el
caso de recada puede plantearse terapia de mantenimiento
con valganciclovir (900 mg/da) despus de un nuevo ciclo de
induccin.
03.Esofagitis infecciosas
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ESOFAGITIS INFECCIOSA
ESOFAGITIS INFECCIOSA
Diagnstico etiolgico
Esofagitis candidisica
Tolera va oral
No
Inmunocompetente
No
Fluconazol
i.v.
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
Aciclovir
Aciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
Induccin
Ganciclovir
Foscarnet
Valganciclovir
Recada
Mantenimiento
1
2
Valganciclovir
EMERGENCIAS ESOFGICAS
va oral
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03.Esofagitis infecciosas
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores que favorecen el desarrollo de esofagitis
infecciosa
Compromiso del sistema inmune
SIDA
Malnutricin
Cncer avanzado
Alcoholismo
Neoplasia hematolgica
Uso de drogas
Diabetes mellitus
Edad avanzada
Inmunosupresin postrasplante
Quimioterapia o radioterapia mediastnica
Uso de antibiticos
EMERGENCIAS ESOFGICAS
24
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAFA
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Pgina 25
PERFORACIN
DEL ESFAGO
Lus Corts Garca
Ramn Guirao
EMERGENCIAS ESOFGICAS
25
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
EMERGENCIAS ESOFGICAS
26
4
5
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Sospecha clnica
Dx diferencial
Rx trax/abdomen/partes blandas
Esofagograma (contraste hidrosoluble)/TC
Otras (toracocentesis, endoscopia?)
Eleccin de tratamiento
Tratamiento
conservador
Tratamiento
quirrgico
Perforacin contenida
Sntomas mnimos
Sin sepsis
Colecciones drenan al esfago
7-10 das
Esofagograma
con contraste
Perforacin
contenida
Curacin
Perforacin libre
abdominal o pleural
Neumotrax
Patologa esofgica subyacente
Gravedad clnica/Sepsis
Algoritmo 2
EMERGENCIAS ESOFGICAS
Tcnicas invasivas
mnimas
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Gastroenterologa y Hepatologa
1
EMERGENCIAS ESOFGICAS
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No
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Y/O MNIMAMENTE INVASIVO
Diagnstico precoz
Perforacin < 1,5 cm
Mnimo grado de contaminacin
Tratamiento
quirrgico
Tratamiento
mnimamente invasivo
Prtesis
endoscpicas
Clips metlicos
Esfago cervical
Esfago
toracoabdominal
Drenaje
reparacin 1
Estable
S
No
Patologa subyacente
No
Mnima contaminacin
Tejidos viables
S
Tubo en T
Exclusin esofgica
Drenaje gastro o yeyunostoma
Reconstruccin en
un 2 tiempo
No
Drenaje reparacin 1
Esofaguectoma
EMERGENCIAS ESOFGICAS
Drenaje por
videotoracoscopia
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
EMERGENCIAS ESOFGICAS
30
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
Duncan M, Wong RK. Esophageal emergencies: things that will wake you
from a sound sleep. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec; 32: 1035-52.
Wu JT, Mattox KL, Wall MJ Jr. Esophageal perforations: new perspectives
and treatment paradigms. J Trauma. 2007 Nov; 63: 1173-84.
Qadeer MA, Dumot JA, Vargo JJ, Lpez AR, Rice TW. Endoscopic clips for
closing esophageal perforations: case report and pooled analysis.
Gastrointest Endosc. 2007 Sep; 66: 605-11.
1/4/09
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Seccin II
PNCREAS
Y VAS BILIARES
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MANEJO
DE LA COLECISTITIS
Y COLANGITIS AGUDA
Luis Rodrigo Sez
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Gastroenterologa y Hepatologa
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MANEJO DE LA COLECISTITIS
Y COLANGITIS AGUDAS
Ingreso hospitalario
Medidas generales
Valoracin de la gravedad
Evaluacin del riesgo quirrgico
Colecistitis
no complicada
Colecistectoma
laparoscpica
Colecistitis
complicada
Colecistectoma
laparoscpica vs abierta
Colecistostoma
percutnea
Seguimiento
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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4
5
6
Si todas estas tcnicas fracasan, o no son posibles, se proceder a un drenaje quirrgico urgente, que siempre comporta una
mayor morbimortalidad.
En colangitis recurrentes, por un compromiso anatmico o funcional del rbol biliar, en ausencia de clculos (enfermedad de
Caroli, CEP), se recomienda una profilaxis antibitica continuada
durante 3-4 meses, a base de cotrimoxazol, norfloxacino, etc.
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MANEJO DE LA COLECISTITIS
Y COLANGITIS AGUDAS
Colangitis aguda
Drenaje endoscpico
precoz
No respuesta
en 48 h
Respuesta
favorable
Tratamiento electivo
definitivo
Drenaje
percutneo
Ciruga urgente
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores implicados en la formacin de clculos
de colesterol
Predisposicin gentica
Edad
Sexo femenino
Obesidad
Prdida acelerada de peso
Nivel srico de lpidos
Hipertrigliceridemia
Disminucin del colesterol-HDL
Actividad fsica
Nutricin parenteral
Embarazo
Gastrectoma
Tratamiento a largo plazo con
colestiramina
Medicamentos
Anticonceptivos orales
Clofibrato
Ceftriaxona
Enfermedades sistmicas
Diabetes mellitus
Afectacin del leon terminal
Dao medular
38
Monoterapia
Ampicilina-sulbactam (3 g cada 6 horas)
Piperacilina-tazobactm (4,5 g cada 6 horas)
Ticarcilina-clavulnico (3,1 g cada 4 horas)
Terapia combinada
Cefalosporina de tercera generacin como ceftriaxona (1 g cada 24 horas) +
metronidazol (500 mg i.v. cada 8 horas).
Pautas alternativas
Fluoroquinolona (ej, ciprofloxacino 400 mg i.v. cada 12 horas o levofloxacino
500 mg i.v. cada 24 horas) + metronidazol (500 mg i.v. cada 8 horas).
Monoterapia con un carbapenem (no utilizar en caso de hipersensibilidad a
beta-lactmicos)
Imipenem (500 mg cada 6 horas)
Meropenem (1 g cada 8 horas)
Ertapenem (1 g cada 24 horas).
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
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DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA
PANCREATITIS AGUDA
GRAVE
Miguel Prez Mateo
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Sospecha clnica de PA
+/
Situaciones especiales?
Reconsiderar diagnstico
+
Considerar ecografa y/o
TAC
Diagnstico etiolgico
Criterios clnicos
Criterios
bioqumicos
Pruebas
de imagen
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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5
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7
Algunas de las medidas teraputicas recomendadas son comunes con independencia de la gravedad. stas incluyen una
adecuada hidratacin i.v, oxigenoterapia, analgesia, correccin de anormalidades metablicas y prevencin del tromboembolismo pulmonar (tabla III).
En todos los casos resulta obligado monitorizar estrechamente la
FC, TA, diuresis (inicialmente sin sonda vesical) y funcin pulmonar (pulsioximetra).
No son recomendables los antibiticos profilcticos. Si hay sospecha de infeccin, debe indicarse una puncin-aspiracin
diagnstica e iniciar antibioterapia con carbapenem, guiando
la pauta ulterior segn el resultado de los cultivos y antibiogramas. Si se confirma la presencia de una necrosis infectada debe
plantearse tratamiento quirrgico.
1
2
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Hidratacin
Oxgeno
Analgesia
HBPM1
Monitorizacin
SRIS2
FO3
Hto 44
APACHE II 8
FO persistente
UCI
Tx etiolgico
Grave
TAC
Signos
colangitis
NET4
CPRE + EE
Ajustar ABS
Eventual ciruga
Sospecha
infeccin
Antibiot.
+
Puncin
necrosis
Tto conservador
Ciruga diferida
Medidas
generales
Monitorizacin
estrecha
Leve
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Causas de pancreatitis aguda
Txicas y metablicas
Mecnicas
Otras
Alcohol
Litiasis biliar, barro biliar
Isquemia
Hipertrigliceridemia
Obstruccin de la papila
Infeccin
Hipercalcemia
Obstruccin pancretica
Hereditaria
Frmacos
Disfuncin del esfnter de Oddi
Post CPRE
Veneno de escorpin
Pncreas divisum
Autoinmune
Traumatismo
Fibrosis qustica
Malformaciones congnitas
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1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
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COMPLICACIONES
POTENCIALMENTE
GRAVES DE LA
PANCREATITIS CRNICA
Julio Iglesias Garca, J.Enrique Domnguez Muoz
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Gastroenterologa y Hepatologa
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1
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COMPLICACIONES POTENCIALMENTE
GRAVES DE LA PANCREATITIS CRNICA
Ecoendoscopia
Tumor pancretico
Masa inflamatoria
Cncer de pncreas
Normal
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
2
3
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7
1
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Cuando el SP no est comunicado con el conducto pancretico principal, la va de acceso preferida es la transgstrica o
transduodenal guiada por EED. Este procedimiento permite la
colocacin de una prtesis plstica o autoexpandible recubierta que debe mantenerse hasta la resolucin de la coleccin.
Ante el fracaso de las vas transpapilar o de la transmural, resulta
de eleccin el drenaje percutneo o preferiblemente el quirrgico, opcin que tambin es necesaria en caso de rotura del SP.
Cuando el SP erosiona una arteria, generalmente del eje esplnico, se origina un pseudoaneurisma. En estos casos, la embolizacin transcateter por radiologa vascular puede evitar la mortalidad asociada al riesgo de hemorragia masiva. La alternativa
quirrgica comporta mayor morbimortalidad.
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COMPLICACIONES POTENCIALMENTE
GRAVES DE LA PANCREATITIS CRNICA
Asintomtico
Sintomtico
Controles peridicos
evolutivos
USE/CPRM/CPRE
Comunicacin con
conducto pancretico
Drenaje transpapilar
guiado por CPRE
Sospecha de
complicacin
Rotura
Drenaje transmural
guiado por USE
Tratamiento quirrgico
Pseudaneurisma
Embolizacin
guiada por
radiologa
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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1.
2.
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BIBLIOGRAFA
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Seccin III
HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
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DIAGNSTICO DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA NO VARICOSA
Javier Alcedo
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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4
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DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
EVALUACIN CLNICA
Dx diferencial
HDAA confirmada
Inestabilidad
Evaluacin hemodinmica
Anamnesis y exploracin
Evaluar actividad (SNG)
Analtica sangunea
Iniciar estabilizacin
hemodinmica
Valorar ingreso en UCI
Establecer consulta quirrgica
5
6
Estabilidad
Valoracin preendoscpica
del riesgo
(Blatchford, Cedars-Sinai)
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
EXAMEN ENDOSCPICO
Estabilidad hemodinmica
Eritromicina iv
+ datos clnicos
Clasificacin de Forrest
Informacin pronstica
(otros datos)
Indice de Rockall
Riesgos alto
e intermedio
Riesgo bajo
(< 2 ptos)
Manejo ambulatorio
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Evaluacin hemodinmica de la gravedad de la hemorragia
Gravedad
Parmetros hemodinmicos
Leve
PAS > 100 mmHg y FC < 100 lat/min.*
Grave
PAS < 100 y/o FC > 100 lat/min.*
Signos de hipoperfusin perifrica o central: frialdad acra, oliguria,
taquipnea, ansiedad y letargia.
PAS : presin arterial sistlica. FC: frecuencia cardiaca.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
58
Puntos
0
1
2
0
1
2
0
2
3
0
1
2
0
2
Riesgo bajo < 2 ptos (susceptibles de manejo extrahospitalario). Riesgo intermedio: 3-4
ptos. , o si hay sangre roja en estmago, o si el hematocrito es < 30%, o si hay hipotensin.
Riesgo alto > 5 ptos. *PAS: presin arterial sistlica. FC: frecuencia cardiaca.
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
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TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA NO VARICOSA
Candid Villanueva
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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6
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2
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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
Exploracin
Evaluar signos de baja
perfusin
Nivel de conciencia
Coloracin de la piel
Fc/TA
Evaluar estigmas de
hepatopta crnica
Anamnesis1
Comorbilidades
Hbitos txicos
Frmacos gastrolesivos
Antecedentes de ulcus
Dispepsia
Discrasias sanguneas
Hepatopata crnica
[casos especiales]
Correccin trastornos
de hemostasia
Reanimacin
Reposicin
de volemia
Acceso venoso
apropiado
Cristaloides y
coloides
Monitorizar
respuesta
Aspiracin del
contenido hemtico
Transfusin
Restrictiva
(Hto < 25%m Hb
> 8 g/dl)
Utilizar UCH con
pruebas cruzadas
Plasma/plaquetas
Vitamina K
Hiperdescoagulacin
Politransfusin
( 6 UCH)
Coagulopatas
IBPs
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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4
5
1
La endoscopia es imprescindible para identificar la lesin sangrante y establecer el pronstico. Permite aplicar un tratamiento
hemosttico y ayuda a tomar decisiones sobre la pertinencia del
ingreso (los pacientes con lesiones de bajo riesgo pueden ser
dados de alta precozmente). Debe realizarse tan pronto sea posible, una vez conseguida la estabilidad hemodinmica e idealmente durante las 6 primeras horas.
El tratamiento endoscpico est indicado en lceras con hemorragia activa, vaso visible no sangrante o cogulo adherido.
El tratamiento ms empleado consiste en mtodos trmicos y de
inyeccin, habitualmente con adrenalina al 1/10.000 asociada a
polidocanol al 1%. Con ellos se consigue el control de la hemorragia en ms del 95% de los sangrados activos por lcera.
Tambin mejoran los requerimientos transfusionales, la necesidad
de ciruga, la duracin de la estancia hospitalaria y la supervivencia. No obstante, alrededor del 20% de casos presentarn
recidiva hemorrgica. Los mtodos trmicos han demostrado
resultados similares. La eficacia de la inyeccin de adrenalina
mejora aadiendo un segundo agente esclerosante, un mtodo
trmico de contacto o la implantacin de clips1. Otras terapias
como el argn plasma pueden ser tiles en el tratamiento de
lesiones que sangran de forma difusa, como el watermellon o las
lesiones actincas. La revisin endoscpica electiva sistemtica
no es til, aunque algunos estudios sugieren que pudiera serlo
cuando el riesgo de fracaso del primer tratamiento es alto, como
en lceras de gran tamao, localizadas en la cara posteroinferior
del bulbo, o con importante prdida hemtica inicial.
La asociacin de IBP en infusin endovenosa continua mejora la
eficacia del tratamiento endoscpico.
El fracaso ante un 2 intento de tto. endoscpico obliga a considerar la ciruga.
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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
Sangrado activo
ENDOSCOPIA URGENTE
hemorragia por lcera
estigmas de hemorragia
Vaso visible no
sangrante
Tratamiento endoscpico
Inyeccin de adrenalina
1/10.000
+
Mtodo trmico, clips,
inyeccin de trombina o
de esclerosante
Desprenderlo
Ausencia signos/
signos indirectos
Valorar tratamiento
ambulatrio con IBP vo
Mantener tratamiento con IBP
Control de la hemorragia
Fracaso
Segundo tratamiento
endoscpico
Fracaso
Ciruga
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Cogulo adherido
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
64
Reposicin de la volemia
Acceso venoso: 2 vas perifricas gruesas (16G)
Reposicin rpida con cristaloides/coloides (TAS > 100 mmHg,
PVC 0-5 mmHg, diuresis > 30 ml/h)
Evitar una expansin excesiva de la volemia
Transfundir UCH con Hb < 8 g/dl (< 7 en jvenes, < 10 en patologa isqumica)
Prevencin de complicaciones
Infecciones bacterianas
Iniciar antibiticos desde el ingreso en pacientes con cirrosis
Usar quinolonas, o ceftriaxona (o similar) si Child-Pugh avanzado
Insuficiencia renal
Reposicin suficiente de la volemia (TAS >100 mmHg, PVC 0-5 mmHg,
diuresis > 30 ml/h)
Broncoaspiracin
Valorar intubacin traqueal (si coma o hemorragia masiva) sobre todo
para gastroscopia
Valorar uso emprico de sonda naso-gstrica
Deterioro del estado nutricional
Aconsejable ayuno 12-24 horas tras tratamiento endoscpico
Reinicio inmediato con lesiones de bajo riesgo
Tratamiento hemosttico
Tabla II. Opciones de tratamiento endoscpico de la HDA no varicosa
Mtodos trmicos
Mtodos de contacto
Electrocoagulacin monopolar
Electrocoagulacin bipolar/multipolar
Termocoagulacin: sonda de calor (heater probe)
Mtodos que actuan a distancia
Fotocoagulacin con lser (argn lser, nd:yag lser)
Gas argn
Micro-ondas
Mtodos de inyeccin
Sustancias no esclerosantes
Adrenalina, suero fisiolgico
Sustancias esclerosantes
Polidocanol, alcohol absoluto, etanolamina, tetradecil sulfato
Adhesivos tisulares (bucrilato, cianocrilato)
Inductores del cogulo de fibina (trombina, cola de fibrina (fibringeno +
trombina)
Mtodos mecnicos
* Clips hemostticos, endoloops, bandas elsticas
10.Hemorragia digestiva
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10
HEMORRAGIA DIGESTIVA
POR HIPERTENSIN
PORTAL
Juan Carlos Garca Pagn
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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10.Hemorragia digestiva
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POR VARICES ESOFGICAS
1
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
66
4
5
6
(1)
Ante la sospecha de HVE debe iniciarse el tratamiento farmacolgico lo antes posible. Los frmacos que se pueden utilizar son: terlipresina a dosis de 2 mg/4 h IV hasta lograr un perodo de 24 horas
libres de hemorragia y entonces reducir la dosis a 1 mg/4h; o
somatostatina, un bolus de 250 g IV, siguiendo con una infusin de
250 g/h que puede incrementarse a 500 g/h si persiste hemorragia activa. La eficacia del octretido 50 g en bolus seguido de
una infusin de 25-50 g/h slo se ha demostrado til cuando se
administra en asociacin a tratamiento endoscpico y por ello se
considera como frmaco de 2 eleccin. Los frmacos vasoactivos deberan administrarse durante 5 das.
El taponamiento esofgico con baln de Minesotta o Sengsta-kenBlakemore se puede utilizar en caso de hemorragia masiva, como puente durante un mximo de 24 horas, hacia el tratamiento derivativo.
Los que sobreviven a un episodio de HVE deben iniciar un tratamiento para prevenir la recidiva. El tratamiento farmacolgico
combinado de beta-bloqueantes no cardioselectivos ms 5-mononitrato de isosorbida o la LEV son opciones teraputicas con eficacia similar y ambas pueden utilizarse para prevenir la recidiva
hemorrgica. No obstante, se ha sugerido que la asociacin de
ambos tratamientos (farmacolgico + endoscopico) es superior a
cualquiera de ellos aislado y probablemente esta combinacin
deba ser el tratamiento de eleccin para prevenir la recidiva1.
Datos preliminares sugieren que el tratamiento precoz con TIPS recubiertos podra mejorar el pronstico de aquellos pacientes que presentan un elevado riesgo de fracaso ante el esquema expuesto.
10.Hemorragia digestiva
1/4/09
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
POR HIPERTENSIN PORTAL
10
3
S
Control de la hemorragia?
Recidiva precoz?
No
Evaluar gravedad
S
leve
Considerar nuevo
tratamiento endoscpico
Control de la hemorragia?
No
S
Mantener frmacos 2-5 das
Iniciar tratamiento electivo
BB + IsMn + EBL
grave
Considerar
taponamiento
No
PTFE-TIPS/
Ciruga derivativa
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
67
10.Hemorragia digestiva
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
TRATAMIENTO HDA POR VARICES GSTRICAS FNDICAS
1
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
68
Actualmente las varices gstricas se clasifican en varices esofagogstricas (tipo 1, cuando se extienden por la curvatura menor
del estomago, o tipo 2 cuando se extienden por la curvatura
mayor) o varices gstricas aisladas en el frnix (varices gstricas
fndicas). Las varices esofagogstricas siguen esquemas de tratamiento semejantes a las varices esofgicas. Respecto a las varices fndicas, su manejo es inicialmente similar al de la HVE (frmacos vasoactivos, antibiticos y reposicin cuidadosa de la
volemia), pero posteriormente requieren un manejo especfico.
Si se confirma el origen fndico de la hemorragia se proceder
a realizar tratamiento endoscpico con adhesivos tisulares,
como el bucrilato. Este tratamiento slo debe intentarse en centros con experiencia.
Dado el mayor riesgo de fracaso del tratamiento mdico, el tratamiento derivativo debe indicarse sin demora en caso de fallo
en el control de la hemorragia o recidiva precoz. En tal caso, al
igual que sucede en la hemorragia por varices esofgicas, el
TIPS con prtesis recubierta de PTFE es el tratamiento derivativo
de eleccin. En caso de hemorragia activa a pesar de tratamiento farmacolgico, el tratamiento derivativo es aceptable
como primera opcin.
El taponamiento gstrico con baln de Linton se puede utilizar
en caso de hemorragia masiva como puente, durante un mximo de 24 horas, hacia el tratamiento derivativo.
10.Hemorragia digestiva
1/4/09
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
POR HIPERTENSIN PORTAL
10
Iniciar frmaco
vasoconstrictor
Antibiticos, reposicin
cautelosa de la volemia
Hemorragia controlada?
S
No
Considerar
taponamiento
TIPS/
Ciruga derivativa
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
69
10.Hemorragia digestiva
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Pgina 70
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
MEDIDAS GENERALES
Tratamiento de la hipovolemia
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
70
La colocacin de una sonda nasogstrica es una medida de uso no generalizado. No obstante, nosotros creemos que su utilizacin es extraordinariamente til para controlar la actividad de la hemorragia, lo que permite
tomar de forma precoz decisiones de manejo del paciente. Adems, permite la administracin enteral de frmacos en pacientes comatosos y la
aspiracin de la sangre contenida en el estmago, lo que ayuda a prevenir y resolver la encefalopata heptica. Ningn estudio ha demostrado
que su colocacin empeore o reactive el episodio hemorrgico. El tratamiento de la encefalopata tambin incluye la administracin de lactulosa
o lactitol por la sonda nasogstrica y la utilizacin de enemas de limpieza.
Control de la funcin renal
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11
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
Antonio Jos Hervs Molina
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
71
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
72
5
6
7
1/4/09
12:13
Pgina 73
11
Evaluacin gravedad
No grave
Inspeccin anal
Tacto rectal
Grave
Colonoscopia
Estabilizacin
hemodinmica
No
Masiva
Endoscopia alta
No
Diagnstico
Gammagrafa
hemates
4
S
Cpsula endoscpica
Enteroscopia
Arteriografa
Diagnstico
Gammagrafa pertecnectato
TC
Tratamiento
No
Ciruga
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Consulta
externa
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
74
TRATAMIENTO
La evaluacin inicial del paciente con HDB debe comenzar por
conocer la situacin hemodinmica y decidir, de forma rpida
y precisa, la necesidad de una actuacin urgente. En la HDB
grave debe procederse al control de las constantes vitales,
reposicin de volemia, extraccin analtica y reserva de concentrado de hemates.
El tratamiento endoscpico est indicado ante una lesin sangrante o con signos de sangrado reciente con alto riesgo de
recidiva (vaso visible o cogulo adherido). Se puede utilizar la
inyeccin de sustancias como adrenalina o esclerosantes,
mtodos de coagulacin, como la sonda de calor o el argn, y
mtodos mecnicos, como los hemoclips o la ligadura con bandas, dotados de una alta efectividad en el control del sangrado de lesiones vasculares y divertculos.
La cateterizacin supraselectiva y la utilizacin de nuevos agentes embolizantes, con un menor riesgo de necrosis, han potenciado el tratamiento angiogrfico, consiguiendo una eficacia
hemosttica de casi el 90% con una tasa de complicaciones del
10% y un bajo riesgo de recidiva.
Los resultados del tratamiento quirrgico son variables y dependen en gran medida de la localizacin precisa del punto de sangrado. Cuando ste se conoce, la reseccin segmentaria es el
tratamiento definitivo, con bajo riesgo de recidiva y mortalidad.
En algunos casos se pueden realizar suturas simples del punto sangrante. Cuando no se ha logrado localizar el punto de hemorragia, se debe intentar el diagnstico intraoperatorio mediante una
exploracin endoscpica completa del tubo digestivo. Sin
embargo, hasta en un 20% de las ocasiones no es posible demostrar el origen del sangrado. En tales casos puede llevarse a cabo
una reseccin extensa y ciega, que siempre conlleva un elevado
riesgo de recidiva (35-70%) y mortalidad (20-50%).
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11
Repercusin
hemodinmica
Evaluacin gravedad
Reposicin
hidroelectroltica
Estabilizacin
hemodinmica
Comorbilidad
Transfusin
hemoderivados
Tratamiento especfico
Farmacolgico
Endoscpico
Salicilatos
Corticoides
Inmunomoduladores
Terapias biolgicas
Antibiticos
Colitis ulcerosa
Enfermedad Crohn
Colitis isqumica
Colitis post-irradiacin
Colitis infecciosa
Inyeccin
Trmico
Mecnico
Reseccin
Angiogrfico
Vasoconstrictor
Embolizacin
Divertculos
Lesiones vasculares
Plipos
Quirrgico
Sutura
Reseccin
Neoplasias
Patologa anal
Invaginacin
Meckel
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Tcnicas diagnsticas
75
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Evaluacin inicial en la hemorragia digestiva baja
Repercusin hemodinmica
No grave (leve)
Tensin arterial sistlica >100 mmHg y
frecuencia cardaca < 100 lpm
Grave
Historia clnica
Anamnesis
Antecedentes
personales
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Exploracin fsica
76
Edad
Forma de presentacin: duracin, intensidad,
frecuencia, color
Sntomas asociados: dolor abdominal o anal,
cambios del ritmo intestinal, prdida de peso
Certeza
Lesin con sangrado activo detectado por endoscopia, angiografa o
inspeccin anal
Estigmas de reciente sangrado detectados por endoscopia o inspeccin
anal
Estudio isotpico positivo verificado posteriormente por endoscopia o
angiografa
Probabilidad
Sangre fresca localizada en la proximidad de una lesin potencialmente
sangrante
Estudio isotpico positivo y lesin potencialmente sangrante en endoscopia
Lesin potencialmente sangrante nica en endoscopia o inspeccin anal
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
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Seccin IV
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
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12
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
2
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Antecedentes
clnicos
Caractersticas
del dolor
Laparotoma
Hernias
Cardiovasculares
Endocrinometablicos
Hematolgicos
Nefrourolgicos
Obsttrico-ginecolgicos
Sntomas
asociados
Considerar factores
de confusin
Forma de comienzo
Localizacin
Irradiacin
Carcter
(clico vs continuo)
Intensidad
Factores que alivian o
agravan el dolor
Abuso de alcohol
Analgsicos
Drogas ilcitas
Alergias
Viajes
Inmunosupresores
Datos psicosociales
Fallo en la comunicacin
Deterioro cognitivo
Demencia
Psicosis
Afasia
Hipoacusia
Nios o ancianos
Anorexia
Nuseas y vmitos
Estreimiento
Diarrea
Rectorragia
Fiebre
Sntomas miccionales
Sntomas respiratorios
Sntomas cardiovasculares
Sntomas
obsttrico-ginecolgicos
Inmunosupresin
VIH
Quimioterapia
Esteroides
Neoplasias
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
CLAVES DEL EXAMEN FSICO
1
2
3
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INSPECCIN
AUSCULTACIN
PALPACIN
PERCUSIN
Hernias
Cicatrices
quirrgicas
Silencio abdominal
Peristaltismo de lucha
Soplos vasculares
Signos peritoneales
Masa pulstil
Matidez heptica
Ascitis
83
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Tipos del dolor abdominal
84
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
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13
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
2
3
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6
7
8
DATOS DE LABORATORIO
La informacin proporcionada por el laboratorio solo es til en el
marco de una adecuada orientacin.
El recuento de leucocitos tiene un valor muy relativo y a menudo
no concordante con el grado de inflamacin.
El estudio de la hemostasia aporta informacin relevante en aquellas condiciones que cursan con ditesis hemorrgica o que comprometen la funcin heptica.
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13
DATOS DE LABORATORIO
Estudio de coagulacin
[tiempo de protrombina, TTPa]
Amilasa/Lipasa
AST/ALT
Enzimas de colestasis
Beta-HCG
8
8
Glucosa
Electrolitos
Funcin renal
Sedimento urinario
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
PRUEBAS DE IMAGEN
1
2
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Recomendaciones especficas
segn la localizacin del dolor
Recomendaciones especficas
segn la sospecha diagnstica
Apendicitis
Dolor en FID
Dolor en FII
Enfermedad renal
Dolor en hipocondrio
derecho
Obstruccin intestinal
Diverticulitis
Isquemia mesentrica
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Recomendaciones sobre tcnicas de imagen
segn la sospecha clnica
(de arriba abajo se establece el orden de prioridad)
Sospecha clnica
Recomendacin
Enfermedad renal
1. Clculos
2. Pielonefritis
US
TC
Complicaciones
de los clculos
biliares
US
TC
Gammagrafa
Apendicitis
90
US
TC
Obstruccin intestinal
Rx simple
TC
US
Diverticulitis
TC
US
Isquemia mesentrica
TC multidetector
Angiografa
USUS-Doppler color
TC
RMN
Comentario
La mayora de los pacientes pueden
ser diagnosticados por la clnica. La
US es de eleccin en nios,
adolescentes, gestantes y adultos
jvenes. Globalmente, la TC aporta >
sensibilidad (97-100% con contraste
oral y rectal).
La angiografa es de eleccin si se
prev la necesidad de perfusin de
vasodilatadores o de agentes trombolticos. Contraindicada en casos de
insuficiencia renal o shock.
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14
ACTITUD ANTE EL
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Miguel A. Montoro Huguet
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
2
3
4
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ACTITUD ANTE EL
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
14
Historia
y examen fsico
El valor de la
observacin
La experiencia
acumulada
Conocer las
causas ms
frecuentes
Sexo femenino
Edad avanzada
Inmunosupresin
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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ACTITUD ANTE EL
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
14
Necesita el enfermo
un tratamiento quirrgico
urgente?
Puede el paciente
ser derivado para estudio
ambulatorio?
Inflamacin visceral
Oclusin intestinal
Isquemia mesentrica
Perforacin visceral
Hemorragia
intraabdominal
Cul es el diagnstico?
95
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo
Dolor abdominal inespecfico
Clico nefrtico
Apendicitis aguda
Perforacin de vscera hueca
Colecistitis aguda
Pancreatitis
Obstruccin intestinal
Diverticulitis
Tabla II. Causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo
en el anciano
Inflamacin visceral
Oclusin intestinal
Vascular
Colecistitis
Intestino delgado:
Infarto de miocardio
Diverticulitis
Bridas
Aneurisma de aorta
Pancreatitis
Hernias
abdominal
Intestino grueso:
Isquemia mesentrica
lcera pptica
gastroduodenal 1
Cncer
aguda
Vlvulo
96
1I
Colecistitis 1
Perforacin intestinal por CMV,
linfoma, sarcoma de Kaposi o MAI 2
Diverticulitis perforada
Absceso, infarto o rotura esplnica
Apendicitis
Pancreatitis
Obstruccin intestinal por bridas o vlvulo
Perforacin traumtica del recto
Absceso intraabdominal
Linfoma complicado con hemorragia
Megacolon txico
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
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15
APENDICITIS AGUDA
Alfredo Jimnez Bernad
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6
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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO
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APENDICITIS AGUDA
Dolor en f.i.d.
1/3 casos
CLNICA TPICA DE
APENDICITIS AGUDA
2/3 casos
Diagnstico clnico dudoso
Pruebas complementarias
innecesarias
Observacin
+
activa
Pruebas
complementarias
Hemogramas repetidos
5
1/3 casos
1/3 casos
Diagnstico clnico
preciso
Apendicitis aguda
Apendicitis complicada
FID: fosa ilaca derecha.
ECOGRAFA/TAC
Mltiples procesos
abdominales del
diagnstico diferencial
DOLOR ABDOMINAL
INESPECFICO
Rx simple de abdomen
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
100
TRATAMIENTO
En las AA complicadas con repercusin sistmica leve o moderada (gangrenosas, perforadas sin peritonitis o con peritonitis
localizada) se mantienen los antibiticos indicados en la profilaxis durante 3 das. En caso de infeccin intraabdominal grave
(flemones, abscesos apendiculares, peritonitis aguda difusa)
puede utilizarse amoxiclavulnico a dosis altas, piperacilina-tazobactam, ertapenem, imipenem, meropenem o bien aztreonam
y metronidazol en casos de alergia a betalactmicos (7 das).
El flemn apendicular comporta 3 -5 das de evolucin e impide
identificar el apndice y las estructuras vecinas por lo que se
aconseja terapia conservadora con antibiticos apropiados a
la gravedad de la infeccin, fluidoterapia y reposo digestivo. Es
obligado el control clnico y el ecogrfico para descartar una
posible evolucin desfavorable.
El absceso apendicular se trata con drenaje percutneo dirigido y terapia conservadora, al igual que el flemn. El absceso
suele ser nico, pero los multiloculados o de acceso percutneo
difcil precisan abordaje quirrgico para vaciar colecciones,
desbridar y colocar drenajes.
La peritonitis difusa aguda obliga a una laparotoma que permita la apendicectoma y limpieza de toda la cavidad peritoneal.
El reposo digestivo, la fluidoterapia y los antibiticos apropiados
completan el tratamiento (vase ms arriba).
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15
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
APENDICITIS AGUDA TPICA
Profilaxis antibitica
APENDICECTOMA
CLSICA/LAPAROSCPICA
Apendicitis congestiva
Apendicitis flemonosa
Apendicitis supurada
Apendicitis gangrenosa
Apendicitis perforada
TRATAMIENTO ANTIBITICO
3 das
Flemn apendicular
Absceso apendicular
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Peritonitis
aguda difusa
Absceso
DRENAJE PERCUTNEO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Alta
Evolucin favorable
APENDICECTOMA DIFERIDA
3-4 meses
Evolucin desfavorable
LAPAROTOMA URGENTE
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Diagnstico diferencial en pacientes con dolor en fosa ilaca derecha
Sntomas
Pruebas diag.
INFANCIA
Gastroenteritis aguda
Linfadenitis mesentrica
Diverticulitis de Meckel
Hematoma vaina rectos
MUJER ADULTA
Salpingitis
Rotura quiste folicular
Torsin de ovario o
de un tumor ovrico
Embarazo ectpico
102
Endometriosis
ANCIANOS
Diverticulitis aguda de sigma
Neoplasia de ciego
Colitis isqumica
Infarto segmentario epipln
Oclusin intestino delgado
1.
2.
3.
4.
BIBLIOGRAFA
Rx simple abdomen
Ecografa
Enema opaco
Rx trax
TAC, laparoscopia
Urografa, ecografa
Ecografa
Rx abdomen, TAC
TAC
Ecografa
Gammagrafa, TAC
TAC, ecografa
Ecografa
Ecografa
Ecografa
Test embarazo +
ecografa
Ecografa,
laparoscopia
TAC
TAC
Fibrocolonoscopia
TAC (casos graves)
TAC, laparoscopia
Rx abdomen, TAC
Oller Sales B, Salvia Roigs MD. Apendicitis aguda. En: Guirao Garriga X, Arias Daz J,
eds. Infecciones quirrgicas. Gua clnica de la Asociacin Espaola de Cirujanos.
Madrid: Arn Ediciones S.L.; 2006. pg. 211-224.
Parrilla P, Aguayo JL, Ramrez P. Patologa quirrgica del apndice. En: Balibrea
Cantero JL. Patologa quirrgica, volumen 4. Madrid: Marbn libros S.L.; 2002. pg.
2195-2214.
Garca-Granero Ximnez E. Flor-Lorente B, eds. Tumores y divertculos del intestino
delgado. Divertculo de Meckel. Apendicitis y tumores del apndice. En: Parrilla
Paricio P, Jaurrieta Mas E, Moreno Azcoitia M, eds. Manual de la Asociacin Espaola
de Cirujanos. Madrid: Editorial Mdica Panamericana S.A.; 2005. pg. 328-340.
Jain KA. Diagnstico por la imagen en el dolor en la fosa ilaca derecha: Alternativas
al diagnstico de apendicitis. En: Montoro Huguet MA, ed. Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia, 2 Edicin. Madrid: Jarpyo Editores S.A.:
2002. pg. 839-848.
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16
DIVERTICULITIS AGUDA
Julio Ducns Garca
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
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4
5
En la mayora de los pacientes (70%) el dolor es referido al cuadrante inferior izquierdo. Es de intensidad moderada y suele llevar varios das de evolucin cuando el enfermo consulta. Slo
un 17% lo refieren como agudo. Ms de la mitad de los casos
refieren episodios previos similares, un dato de gran ayuda para
el diagnstico. Cuando la diverticulitis afecta al colon derecho
o a un asa redundante del sigma, el dolor puede simular una
apendicitis, al ser referido al cuadrante inferior derecho. La
tabla I muestra un listado de otros sntomas inespecficos.
La exploracin abdominal revela dolor focal que se asocia a la
palpacin de una masa sensible en el 20% de los casos. Slo un
30% presentan fiebre > 38 C.
El 65% de las diverticulitis cursan con leucocitosis. Su ausencia
no excluye el diagnstico. Puede aparecer piuria estril cuando el proceso inflamatorio afecta a la vejiga (flemn plvico).
La aparicin de flora colnica sugiere una fistula colovesical.
En la Rx de abdomen pueden aparecer signos de obstruccin
intestinal o aire libre que no son especficos de diverticulitis.
Ante la sospecha clnica, la TC con contraste endovenoso y
colnico es el mtodo de eleccin, con unas sensibilidad y
especificidad del 97 y 100%, respectivamente (tabla II). Permite
confirmar el diagnstico, evaluar la gravedad y diagnosticar
las complicaciones. La TC se puede obviar en los cuadros leves
o cuando ya existe un diagnstico previo de diverticulitis por un
episodio similar.
El diagnstico diferencial con el cncer de colon presenta dificultades en un 10% de los casos. En estos pacientes se puede
realizar una colonoscopia con biopsias siempre que no haya
signos de perforacin o peritonitis. En algunos casos, la naturaleza benigna o maligna de la obstruccin slo se establece
despus de la reseccin quirrgica.
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16
DIVERTICULITIS AGUDA
APROXIMACIN DIAGNSTICA A LA DIVERTICULITIS AGUDA
Episodios similares previos
Exploracin fsica
Otros
sntomas
Laboratorio
Rx abdomen
Diverticulitis
no complicada
Diverticulitis
complicada
Tomografa computarizada
Abscesos
Obstruccin
Peritonitis
Fstula
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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4
5
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16
DIVERTICULITIS AGUDA
Leve
DIVERTICULITIS AGUDA
T ambulatorio
Grave
Diverticulitis
no complicada
TC
Peritonitis
T mdico
Respuesta 48 h
Diverticulitis complicada
No
Reevaluar:
TC?, Eco?
colonoscopia?
Colonoscopia
ambulatoria
Obstruccin
Ciruga
urgente
Absceso
T mdico
Drenaje
percutneo
Fstula
Ciruga
electiva
Pileflebitis
Antibiticos
5
6
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
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OCLUSIN INTESTINAL
Vicente Garrigues Gil
109
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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DIAGNSTICO
Los sntomas de la oclusin intestinal son: dolor abdominal, nuseas, vmitos y dificultad para la emisin de heces y gases. En
la exploracin se objetiva distensin, dolor a la presin y alteracin de los ruidos intestinales (ruidos hiperactivos en fases iniciales y silencio abdominal si aparece necrosis por estrangulacin). La radiografa muestra dilatacin de las asas intestinales
y niveles hidroareos. En algunos casos, como en el leo biliar y
el vlvulo de colon, las imgenes radiogrficas ofrecen un
diagnstico etiolgico. El anlisis del conjunto de todos los
datos permite el diagnstico diferencial entre oclusin y pseudooclusin intestinal (cierre abdominal sin causa mecnica)
(tabla II).
Los datos que sugieren isquemia o perforacin son: deterioro
general, fiebre alta, dolor continuo, en lugar de clico, y signos
peritoneales. El laboratorio suele informar leucocitosis con neutrofilia y, en ocasiones, acidosis metablica. La existencia de
neumoperitoneo es diagnstica de perforacin. En casos de
oclusin completa o sospecha de isquemia debe indicarse TC
del abdomen. En tal caso aparece engrosamiento de la pared
de las asas, improntas digitales, neumatosis intestinal e hipoperfusin.
En la oclusin proximal el dolor es ms intenso y predominan las
nuseas y los vmitos. En contraste, en las de localizacin distal, predominan la distensin y el estreimiento. La radiologa
puede ser de valiosa ayuda en este contexto.
En la oclusin completa, los sntomas son ms persistentes, el
dolor, ms intenso y el cierre intestinal, ms marcado que en la
oclusin parcial. El trnsito intestinal o la TC del abdomen,
ambos con contraste hidrosoluble (gastrografin), son pruebas
tiles para el diagnstico de suboclusin al demostrar la llegada de contraste al colon.
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OCLUSIN INTESTINAL
SNDROME OCLUSIVO
Oclusin vs pseudooclusin
OCLUSIN INTESTINAL
Signos de estrangulacin/perforacin
No
Evaluar
localizacin
Intestino
delgado
Determinar
naturaleza
Laparotoma
Intestino
grueso
Oclusin
completa
Oclusin
parcial
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
TRATAMIENTO
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OCLUSIN INTESTINAL
OCLUSIN INTESTINAL
MEDIDAS GENERALES
Oclusin
parcial
Isquemia/
perforacin
Mejora
No
Oclusin
completa
LAPAROTOMA
SITUACIONES ESPECIALES
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Causas ms frecuentes de oclusin intestinal1
A. INTESTINO DELGADO
1. Extrnsecas: adherencias, hernias, vlvulos.
2. Intrnsecas: Congnitas: atresias, estenosis.
Inflamatorias: enfermedad de Crohn, estenosis actnica.
Neoplsicas: adenocarcinoma, linfoma.
Intraluminales: bezoares, litiasis (leo biliar).
Otras: intususpeccin, endometriosis, isquemia focal segmentaria.
B. INTESTINO GRUESO
1. Extrnsecas: vlvulo de ciego y sigma.
2. Intrnsecas: Inflamatorias: diverticulitis, actnica.
Neoplsicas: adenocarcinoma.
Intraluminales: cuerpos extraos, fecalomas.
Otras: colitis isqumica.
1
114
Paciente
Oclusin
Ambulatorio
Pseudooclusin
Hospitalizado
Ruidos intestinales
Aumentados
Disminuidos
Dolor
Rx:
Dilatacin de asas
Niveles hidroareos
1.
2.
3.
Intenso, clico
Localizada
Evidentes
BIBLIOGRAFA
Moderado, continuo
Generalizada
Escasos o ausentes
Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Contraste hidrosoluble oral para el tratamiento de la obstruccin del intestino delgado por adherencias
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and
colon. Med Clin North Am 2008; 92:575-597.
Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 1229-1247.
1/4/09
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18
ISQUEMIA INTESTINAL:
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Miguel A. Montoro Huguet
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
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ISQUEMIA INTESTINAL:
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
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ISQUEMIA INTESTINAL
Colitis isqumica
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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ISQUEMIA INTESTINAL:
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
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ARTERIAL
Embolia de la AMS
Trombosis de la AMS
VENOSA
Trombosis de la VMS
Aguda
Subaguda
Insuficiencia mesentrica
no oclusiva
Crnica
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Insuficiencia mesentrica no oclusiva
Territorio vascular
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Arteria celaca 1
Vena porta 1
Arteria mesentrica
superior (AMS)
Arteria mesentrica
inferior (AMI)
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DIAGNSTICO DE LA
ISQUEMIA MESENTRICA
AGUDA
Miguel A. Montoro Huguet
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
122
El factor que ms incide en la mortalidad de la IMA es la capacidad del clnico para establecer la sospecha, antes de que el
infarto intestinal sea una realidad inevitable. Las siguientes claves pueden ser tiles:
Casi todos los pacientes con IMA presentan un dolor abdominal
agudo (DAA) de intensidad extrema, sin signos peritoneales en
sus fases iniciales. Slo cuando la oclusin se prolonga durante
horas, aparece un vasoespasmo que, al agravar la hipoxia, conduce a la necrosis gangrenosa con peritonitis.
La sospecha clnica debera incrementarse en cualquiera de
estos escenarios (tabla I):
I. La presencia de una enfermedad cardiovascular, arritmias,
insuficiencia cardaca mal controlada, IAM, hipotensin o dilisis, debe sugerir la posibilidad de una IMA de origen arterial.
II. El antecedente de un estado de hipercoagulabilidad: dficit de antitrombina III, factor V de Leyden, dficit de protena C o de protena S, policitemia vera, trastornos mieloproliferativos, ingesta de anovulatorios o bien la presencia de
un estado inflamatorio (apendicitis, diverticulitis, absceso
subfrnico) o el propio sndrome de hipertensin portal,
estn implicados en ms del 80% de los casos de TVM.
III. En un paciente con arterioesclerosis, la presencia de dolor
abdominal postprandial en el curso de las semanas o meses
precedentes debera despertar la sospecha de trombosis
mesentrica.
El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con
isquemia no oclusiva. En tal caso, los nicos signos podran ser la
presencia de una distensin abdominal no explicada por otra
causa o una hemorragia gastrointestinal de origen incierto.
En los pacientes ancianos, el cuadro clnico puede estar enmascarado por un estado de confusin mental que hace difcil la
interpretacin de la semiologa.
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DIAGNSTICO DE LA ISQUEMIA
MESENTRICA AGUDA
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Dificultades asociadas
a la edad avanzada
123
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Gastroenterologa y Hepatologa
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124
IMA: isquemia mesentrica aguda. TVM: trombosis venosa mesentrica. IMNO: isquemia mesentrica no oclusiva.
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DIAGNSTICO DE LA ISQUEMIA
MESENTRICA AGUDA
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SOSPECHA DE IMA1
Laboratorio
Rx simple de abdomen
OTRA CAUSA
Peritonitis
TAC-Angio-RMN
Normal
No
TAC-Multidetector
Laparotoma
Angiografa
EAMS3
TMA4
TVM2
IMNO5
No
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores de riesgo para el desarrollo de isquemia
ARTERIAL
Embolia mesentrica
Arritmias cardacas
Cateterismo
Cardioversin
IAM
mesentrica aguda
Trombosis mesentrica
Arterioesclerosis
Vasculitis
Enfermedades
trombognicas
Aneurisma de aorta
VENOSA
Primaria (30%)
Deficiencia de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Policitemia vera
Trombocitosis
Neoplasias
Anticonceptivos orales
Embarazo
Esplenectoma
Anemia de clulas falciformes
Sndrome mieloproliferativo
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Isquemia mesentrica
no oclusiva
Arritmias
Insuficiencia cardaca
Infarto de miocardio
reciente
Sepsis grave
Hipotensin
Dilisis
Secundaria (60%)
Procesos spticos intraabdominales:
Apendicitis
Diverticulitis
Colangitis
Perforacin gastrointestinal
Abscesos intraabdominales
Pancreatitis aguda y crnica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hipertensin portal
Gastroenteritis aguda
Neoplasia
Traumatismo abdominal
2.
3.
BIBLIOGRAFA
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American
Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000; 118. 954-68.
Brandt LJ. Isquemia intestinal. En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F,
Santolaria S, Vilardell F (eds). Principios Bsicos de Gastroenterologa
para mdicos de familia. Jarpyo editores. Madrid, 2002. 849-62.
Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic
disorders. BMJ 2003: 326: 1372-6.
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20
ISQUEMIA MESENTRICA
AGUDA DE ORIGEN ARTERIAL:
EMBOLIA, TROMBOSIS
E ISQUEMIA MESENTRICA NO
OCLUSIVA
Miguel A. Montoro Huguet
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1
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1
La TAC-multidetector es un procedimiento diagnstico igualmente sensible, si bien no permite maniobras teraputicas, como la angiografa.
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SIGNOS DE PERITONITIS
No
S
EMBOLIA
MAYOR
Embolectoma +
Exresis del tejido necrtico
(second look)
EMBOLIA
MENOR
Elevado riesgo
quirrgico
Alternativas
PAPAVERINA
INTRAARTERIAL
TROMBLISIS
HEPARINA
I.V.
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Ausencia de
circulacin colateral
Circulacin colateral
+
Buena replecin
de la AMS
Replecin deficiente o
ausente de la AMS
Sospecha confirmada
No
OBSERVAR
ALTO RIESGO
QUIRRGICO
Angioplastia
con o sin stent
Tromblisis
Iniciar perfusin
de papaverina
intraarterial
No
Ciruga
(Revascularizacin y/o
reseccin)
Second look
(si es necesario)
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Gastroenterologa y Hepatologa
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20
2
Signos avanzados
de peritonitis
en el momento
del diagnstico
VASODILATADORES
(PAPAVERINA)
No
Mantener perfusin
de vasodilatadores
Mantener perfusin
de vasodilatadores
LAPAROTOMA CON
O SIN RESECCIN
Mantener perfusin
de vasodilatadores
Second look
(si es necesario)
ANGIOGRAMA
Persiste vasoespasmo
No
Papaverina x
24 horas
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores de riesgo para el desarrollo de isquemia
EMBOLIA
Fibrilacin auricular
Prtesis valvular
Cateterismo cardaco
Cardioversin
IAM 2
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1.
2.
3.
4.
mesentrica aguda
TROMBOSIS
Edad avanzada
Diabetes
Hipercolesterolemia
Hipertensin arterial
Insuf. cardaca congestiva
Claudicacin intermitente
Angina mesentrica
Estados de hipoperfusin
Vasculitis
Enfermedades
trombognicas
Aneurisma de aorta
IMNO 1
Shock cardiognico
Shock hipovolmico
Edema pulmonar
Insuf. cardiaca
congestiva
Insuficiencia artica
Dilisis
Agentes
vasoconstrictores
(vasopresina...)
BIBLIOGRAFA
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21
TROMBOSIS VENOSA
MESENTRICA
Miguel A. Montoro Huguet
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1
2
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21
SOSPECHA DE TVM
TVM SUBAGUDA
TVM AGUDA
Peritonitis?
Sintomtico
Asintomtico
Anticoagulacin oral?
S
Laparatoma
Otro
diagnstico
TAC ABDOMINAL
ANGIOGRAFA
No
Heparina i.v.
tromblisis?
Anticoagulacin oral
TVM CRNICA
Medidas
generales
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21
Reseccin
quirrgica
Heparina IV
Anticoagulacin oral
(6 meses)
rea isqumica
extensa
No viable
Cierre
Reseccin
quirrgica
Nutricin
parenteral
Viable
Trombectomia
Heparina IV
Papaverina
Tromblisis?
Second look
Nueva
reseccin?
Segmento
isqumico corto
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Causas de trombosis venosa mesentrica
140
SECUNDARIA (60%)
Procesos spticos intraabdominales: apendicitis, diverticulitis, colangitis,
perforacin gastrointestinal, abscesos
Pancreatitis aguda y crnica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hipertensin portal
Gastroenteritis aguda
Neoplasia
Traumatismo abdominal
1.
2.
3.
4.
BIBLIOGRAFA
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22
ANGINA INTESTINAL
Miguel A. Montoro Huguet
La isquemia intestinal crnica (IMC) es una condicin clnica infrecuente que aparece cuando en el curso de la
digestin ocurre una manifiesta desproporcin entre las
demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Representa menos del 5% de
todas las enfermedades isqumicas del intestino y suele
incidir en personas con factores de riesgo para el desarrollo
de arterioesclerosis: edad avanzada, hipertensin arterial,
tabaco, hiperlipidemia y diabetes.
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ANGINA INTESTINAL
1
ANGINA INTESTINAL
DIAGNSTICO
Sntomas compatibles
Factores de riesgo de arterioesclerosis
Pancreatitis crnica
lcera gastroduodenal
Colelitiasis
Alta probabilidad de IMC
No
Pruebas no invasivas
(US-Doppler, TAC multidetectora,
Angio-RMN)
Normal
Anormal
Angiografa
Cncer de pncreas
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ANGINA INTESTINAL
OPCIONES TERAPUTICAS EN LA IMC
Sntomas compatibles
Demostracin angiogrfica de oclusin
de los vasos esplcnicos1
Exclusin de otras patologas
Riesgo quirrgico apreciable
Angioplastia percutnea
transluminal con o sin stent
No2
Ciruga de revascularizacin
La angioplastia con stent puede ser el tratamiento del futuro si estudios prospectivos demuestran que la tasa de re-estenosis es similar o inferior a la de la
revascularizacin quirrgica.
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Resultados de la ciruga de revascularizacin
en la IMC
Mortalidad
< 10%
Tasa de recidiva
< 10%
xito teraputico
90%
Mortalidad
< 5%
xito teraputico
63-100%
Tasa de recidiva
146
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BIBLIOGRAFA
0-67%
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23
PERFORACIN VISCERAL
Carlos Jos Ynez
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PERFORACIN VISCERAL
ACTITUD ANTE SOSPECHA DE PERFORACIN VISCERAL
Sospecha clnica
Historia
Exploracin fsica
Analtica
Radiologa bsica
Pneumoperitoneo
sin evidencia de
peritonitis
Sin peritonitis ni
pneumoperitoneo
Ecografa
abdominal
Observacin y
revaloracin
Pneumoperitoneo
o lquido libre
abdominal
Normal
Tomografa helicoidal
abdominal con
doble contraste
Normal
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Gastroenterologa y Hepatologa
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Los principios del tratamiento de la perforacin incluyen medidas de aplicacin general y medidas especficas. Entre las primeras se citan: 1) Estabilizacin hemodinmica y reposicin
hidroelectroltica, 2) Antibiticos de amplio espectro por va i.v.
3) Aspiracin mediante sonda nasogstrica para controlar el
vmito y la distensin abdominal y 4) Nutricin. Esta ltima medida es aplicable tanto a pacientes operados como a no operados y resulta primordial para un adecuado soporte de sistemas,
el control de la infeccin y la reparacin cicatricial.
La decisin de practicar tratamiento mdico-conservador o quirrgico depender de la condicin general del paciente, del
tiempo transcurrido y de la localizacin y magnitud de la perforacin. Se ha postulado que algunos casos de lceras ppticas
perforadas pueden responder a un tratamiento conservador,
pero esta poltica comporta un elevado riesgo de morbilidad y
mortalidad, especialmente en ancianos con comorbilidades
que por s solas gravan el pronstico. El tratamiento conservador
solo parece justificado en dos situaciones: cuando el diagnstico se ha realizado varios das despus del accidente y en las
microperforaciones gstricas, duodenales o de porciones retroperitoneales sin signos peritoneales. En estos casos, el epipln
sella de forma espontnea pequeas fugas.
El tratamiento quirrgico incluye los siguientes objetivos: 1) control y contencin de la estructura perforada; 2) evacuacin de
la contaminacin intraperitoneal 3) drenaje de los abscesos; 4)
desbridar tejido necrtico, y 5) restituir la anatoma funcional (a
veces en dos o ms tiempos).
La forma de control ms aceptada es la laparotoma, aunque
actualmente tambien se logra mediante laparoscopia y, excepcionalmente, con procedimientos endoscpicos.
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23
PERFORACIN VISCERAL
TRATAMIENTO DE LA PERFORACIN
VISCERAL DE ORIGEN GASTROINTESTINAL
Medidas especficas
Reanimacin
Antibiticos i.v.
Aspiracin nasogstrica
Nutricin
Laparotoma
Ciruga
Tratamiento
conservador
Laparoscopia
En manos expertas, el
abordaje laparoscpico
puede ser una alternativa en
dependencia del tiempo de
evolucin, tamao y
localizacin de la perforacin,
grado de contaminacin y
condicin general del
paciente
Preferible en perforaciones
secundarias a instrumentacin
endoscpica
[Intestino preparado
Deteccin precoz]
Medidas generales
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Causas de perforacin gastrointestinalSntoma
MECANISMO
Prdida de la integridad
de la pared
Traumatismo
Isquemia intestinal
Infeccin
152
Yatrogenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bezoares
Estricturas por enfermedad de Crohn
Diverticulitis
Apendicitis
Neoplasia intraluminal
Enfermedad ulcero-pptica
Enfermedad de Crohn
Sndrome de lisis tumoral
Penetrante
Cerrado
Salmonella typhi
Clostridium difficile
Citomegalovirus
Endoscopias
Punciones percutneas
Paracentesis
BIBLIOGRAFA
24. pseudooclusion
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24
PSEUDOOCLUSIN
INTESTINAL
Fermn Mearin
Agustn Balboa
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24. pseudooclusion
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Gastroenterologa y Hepatologa
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154
GASTROPARESIA
La gastroparesia es un sndrome definido por un retraso en el vaciamiento gstrico sin evidencia de obstruccin mecnica. Su etiologa es muy variada (tabla I), debiendo distinguir las formas de instauracin aguda de aquellas de curso crnico y recurrente. Ambas
pueden abocar a un deterioro clnico significativo, incluyendo un
autntico abdomen agudo en las primeras (atona o dilatacin
gstrica aguda) y malnutricin en las formas de curso crnico.
Atona gstrica aguda: la dilatacin aguda gstrica puede complicar la evolucin de una cetoacidosis diabtica, un traumatismo o
una ciruga abdominal. Otras causas incluyen problemas neuropsiquitricos (parlisis cerebral, distrofia miotnica de Duchenne y
anorexia nerviosa) o tcnicas como la esclerosis de varices o la gastrostoma endoscpica. La mucosa adquiere un estado congestivo
con reas de infiltracin hemorrgica. Por otro lado, la compresin
que ejerce el estmago dilatado sobre la cava inferior disminuye el
retorno venoso, siendo causa de compromiso hemodinmico con
taquicardia e hipotensin. La compresin sobre los diafragmas
puede provocar insuficiencia respiratoria y el vmito causar neumonitis por broncoaspiracin. Todas estas circunstancias determinan
que el paciente aparezca plido y sudoroso, con taquicadia o bradicardia. La percusin del abdomen puede mostrar timpanismo o
chapoteo gstrico. En casos extremos, la presin intragstrica conduce a la perforacin del rgano con signos de peritonitis. El diagnstico puede confirmarse por Rx simple de abdomen y el tratamiento incluye (1) correccin del factor precipitante; (2) hidratacin
i.v. y correccin del equilibrio cido-bsico y (3) descompresin del
estmago mediante aspiracin nasogstrica.
Gastroparesia crnica: la clnica puede variar desde formas leves,
con sntomas disppticos como saciedad precoz, plenitud postprandial o nuseas, hasta formas graves con retencin gstrica,
vmitos recurrentes y malnutricin. Los enfermos que no responden
a las medidas dietticas (ingestas frecuentes y poco copiosas, con
bajo contenido en grasas y sin fibras no digeribles) + procinticos
habituales1, pueden beneficiarse de la administracin de eritromicina (3 mg/kg cada 8 horas) que en estudios controlados ha
demostrado ser ms eficaz que los procinticos clsicos.
24. pseudooclusion
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24
PSEUDOOCLUSIN INTESTINAL
1
NUSEAS Y VMITOS
Agudo
(< 24 horas)
Recurrente
o crnico
Descartar trastornos:
Postciruga
Metablicos
Farmacolgicos
Infecciosos
Intoxicaciones
Descompresin
nasogstrica
Realizar:
Endoscopia
Radiografa baritada
Obstruccin
mecnica
Sin obstruccin
mecnica
Descartar trastornos:
Neurolgicos
Musculares
Colgenos
Endocrinos
Psiquitricos
Causa no identificada
Patolgico
Historia clnica
Exploracin fsica
Analtica general
Radiografa simple abdomen
Sospecha de gastroparesia
155
24. pseudooclusion
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
2
3
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24. pseudooclusion
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24
PSEUDOOCLUSIN INTESTINAL
1
SOSPECHA DE
SEUDOOBSTRUCCIN
INTESTINAL AGUDA
[LEO PARALTICO]
Naseas/vmitos
Distensin abdominal
Ausencia de peristaltismo
Factores precipitantes
(Vase tabla anexa)
3 4
Rx simple de abdomen
TC abdominal si existen dudas sobre
una causa mecnica
TRATAMIENTO MDICO
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24. pseudooclusion
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Gastroenterologa y Hepatologa
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24. pseudooclusion
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24
PSEUDOOCLUSIN INTESTINAL
1
2
3a
3b
Ciruga urgente
3c1
Neostigmina iv.
(repetir dosis si hay
respuesta parcial
o recurrencia)
Respuesta clnica
3c2
No
S
3c3
Respuesta clnica
en 48-72 h
S
No
Respuesta clnica
Dimetro cecal
> 10 cm
No
RESOLUCIN
Descompresin endoscpica
No
No
159
24. pseudooclusion
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Causas de
gastroparesia
Alteraciones intrnsecas de la
motilidad intestinal
- Miopatas y neuropatas familiares
intestinales
- Distrofia miotnica
- Amiloidosis
- Conectivopatas
- Sndromes paraneoplsicos
- Pseudobstruccin crnica intestinal
Alteraciones de la inervacin
extrnseca intestinal
- Infecciones (Clostridium botulinum,
Tripanosoma cruzi, herpes zoster,
virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus, virus Norwalk, virus
Hawaii)
- Enfermedades degenerativas del
sistema nervioso autonmico
(sndrome de Guillain-Barr,
sndrome de Shy-Drager)
160
Frmacos
- Agonistas adrenrgicos
- Agonistas dopaminrgicos D2
- Antagonistas colinrgicos
- Antidepresivos tricclicos
1.
2.
3.
Trauma no quirrgico
Ciruga reciente
- Abdominal
- Ortopdica
- Neurolgica
- Urolgica
- Ginecolgica
- Cardiaca
Infeccin sistmica
- Sepsis
- Neumona
BIBLIOGRAFA
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Seccin V
CAUSAS EXTRADIGESTIVAS
DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
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25
CAUSAS OBSTTRICOGINECOLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
C A U S A S E X T R A D I G E S T I VA S D E D A A
163
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
C A U S A S E X T R A D I G E S T I VA S D E D A A
164
4
5
6
La naturaleza del dolor, su duracin y los sntomas asociados aportan informacin relevante para el diagnstico. Brevemente, un
dolor de intensidad extrema (a menudo acompaado de vmitos,
diaforesis e hipotensin) debe sugerir torsin de un quiste de ovario, embarazo ectpico, hernia incarcerada, isquemia intestinal o
clico renal. Un comienzo abrupto sugiere rotura de embarazo
ectpico, hemorragia intraperitoneal (ej: rotura de un quiste ovrico) o contaminacin peritoneal de un absceso tuboovrico. La
pancreatitis aguda y la diseccin de la aorta abdominal tambin
deben ser consideradas. La tabla I muestra algunos datos del examen fsico que aportan valiosa informacin.
Las pacientes con signos de compromiso hemodinmico que no
responden a la reanimacin son candidatas a una laparoscopia.
Aquellas que presentan peritonitis tambin son subsidiarias de ciruga, a ser posible precedida de una exploracin de imagen
(US/TC) que pueda orientar el diagnstico.
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CAUSAS OBSTTRICO-GINECOLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
25
Historia clnica
Examen fsico
Analtica general
Inestabilidad
hemodinmica
Signos
peritoneales
Respuesta a la
reanimacin
-HCG
positiva
US/TC
No
Anlisis
de orina
ITU? 1
LITIASIS?
CONSULTA
OBSTTRICA
URGENTE
No
Dolor con la
movilizacin cuello
uterino
CIRUGA
LAPAROSCOPIA
INGRESO
ANTIBITICOS I.V
ITU: infeccin del tracto urinario
Fiebre
Exudado purulento en crvix
y/o leucocitosis
S
No
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
C A U S A S E X T R A D I G E S T I VA S D E D A A
1, 2
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
C A U S A S E X T R A D I G E S T I VA S D E D A A
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4
5
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CAUSAS OBSTTRICO-GINECOLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
25
Sospecha EIP
Factores de riesgo:
ETS o EIP previas
Mltiples parejas
sexuales
Sin empleo
de mtodos
contraceptivos de
barrera
Edad < 25 aos
Historia clnica
Examen fsico
Diagnstico
diferencial
Analtica
US transvaginal
No
S
Medidas de reanimacin
Laparoscopia
Antibioterapia
Sospecha o evidencia
de complicaciones
S
Ingreso
hospitalario
No
Manejo
ambulatorio
C A U S A S E X T R A D I G E S T I VA S D E D A A
Inestabilidad hemodinmica
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
C A U S A S E X T R A D I G E S T I VA S D E D A A
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EMBARAZO ECTPICO
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CAUSAS OBSTTRICO-GINECOLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Sospecha
embarazo ectpico
Reanimacin
en casos de
inestabilidad
hemodinmica
Historia clnica
Examen fsico
2, 3
-HCG
US transvaginal
4a
Embarazo intrauterino
Paciente estable
4d
15% de embarazos
Inestabilidad hemodinmica
(80% en 1er trimestre)
[taquicardia, hipotensin]
1/ 1.800 embarazos
3
Incidencia entre 0,38
y 1,69 por 1.000
embarazos
LAPAROSCOPIA o
4
Incidencia: 1-2% de
LAPAROTOMA
embarazos.
5
LCF: latido cardiaco fetal
1
2
Aborto espontneo
o provocado1
Torsin de la trompa2
Rotura de quiste
de ovario
Considerar
diagnsticos
alternativos
Apendicitis aguda3
Pielonefritis4
Enfermedad
inflamatoria intestinal
4b
Embarazo ectpico
Paciente estable
4c
Considerar
metotrexato
si
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TORSIN DE OVARIO
La torsin de ovario (TO) se define como el giro del ovario alrededor de su pedculo vascular, ocasionando obstruccin del
drenaje venoso y linftico con necrosis progresiva del tejido.
Obtener un diagnstico precoz es de suma importancia y para
ello es esencial un alto ndice de sospecha. Factores de riesgo
bien conocidos son el antecedente de quistes o neoplasias ovricas y la ligadura de trompas. Otros factores que aumentan la
incidencia son el embarazo, el puerperio y el tratamiento para
la infertilidad, aunque en realidad puede afectar a cualquier
mujer en edad reproductiva.
La presentacin clnica es variable y depende del tipo de torsin
(completa, parcial o intermitente). Tpicamente debuta con un
dolor abdominal de inicio brusco localizado en el hemiabdomen inferior, acompaado de nuseas y vmitos. Adems del
dolor, la palpacin puede mostrar una masa anexial unilateral.
Slo un 3% presentan signos de irritacin peritoneal.
Aunque la analtica general no aporta datos concluyentes, la
determinacin de -HCG puede ser importante para excluir de
un modo razonable el embarazo ectpico. Otras entidades a
considerar en el diagnstico diferencial incluyen la hemorragia
o rotura de un quiste ovrico, la apendicitis, el clico renal y la
EIP (tabla I).
La US es la prueba de imagen de eleccin para establecer el
diagnstico y guiar la teraputica. Si el diagnstico se confirma
debe establecerse consulta ginecolgica, siendo obligada la
ciruga precoz. Si la US no aporta datos concluyentes debe indicarse una TC para descartar otras causas potenciales de dolor
abdomino-plvico agudo. En casos de inestabilidad hemodinmica es preferible optar por una laparoscopia exploratoria tras
administrar medidas de soporte (acceso intravenoso, monitorizacin, infusin de cristaloides, antiemticos y analgesia).
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CAUSAS OBSTTRICO-GINECOLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Sospecha de
torsin de ovario
Factores de riesgo
Sntomas
Exploracin
fsica
US
Masa anexial
Embarazo
Puerperio
Tratamiento infertilidad
Quistes/Neoplasia
ovrica
Ligadura de trompas
Analtica
-HCG
4
Diagnstico
diferencial
Diagnstico confirmado
No
Inestabilidad
hemodinmica
No
Ginecologa
Intervencin quirrgica
S
TC abdomino-plvico
Laparoscopia exploratoria
Medidas de reanimacin
Laparoscopia
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CAUSAS UROLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
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4
5
CLICO RENAL
El clico renal o clico nefrtico es un cuadro clnico caracterizado
por un dolor intenso, lancinante, paroxstico y agitante, que no se alivia con el cambio postural ni posicin antilgica determinada,
debido a la obstruccin del tracto urinario superior.
Criterios de clico complicado incluyen los siguientes: clico refractario a tratamiento mdico, fiebre, alteracin de la funcin renal o
presencia de alteraciones hemodinmicas.
Tratamiento mdico:
Analgsicos: metamizol, tramadol, meperidina
Antiinflamatorios: diclofenaco, ketoloraco
Expulsivo: tamsulosina.
El clico sptico es una emergencia urolgica. Se trata de una
sobreinfeccin de la orina retenida que cursa con fiebre y, posteriormente, alteraciones hemodinmicas. Cuando la presin en el interior de la pelvis renal es superior a la presin de filtracin glomerular,
la llegada de los antibiticos a las cavidades pielocaliciales est
comprometida. En tales casos se precisa de una derivacin urgente
de esta orina antes de que se presente un cuadro de sepsis y shock.
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CAUSAS UROLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
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CLICO RENAL
Litiasis?
S
Diagnstico
diferencial
Ecografa
UIV
No
Tratamiento mdico
Analtica completa
Hemocultivo
Urocultivo
Ecografa abdominal
Litiasis
< 7 mm
> 7 mm
Tramiento
expulsivo
Consulta
urologa
ESWL
Nefrostoma percutnea
Cateterismo
Ciruga abierta
NPC: nefrostoma percutnea
ESWL: litotricia extracorprea
Dilatacin va
AB iv
Derivacin urinaria
urgente:
NPC
Cateterismo
Sin dilatacin
va
AB iv
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Clico complicado?
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CAUSAS UROLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
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1 2
Complicada
Analtica sangre
Cultivo
No
Fiebre
Dolor lumbar
Repercusin clnica
o analtica
AB oral
Pauta
prolongada
Control
cultivo
AB iv
No
AB emprico
Pauta corta
Respuesta
Ecografa
Curacin
No
No complicada
Dilatacin
va
S
AB iv
Derivacin urinaria
urgente:
NPC
Cateterismo
No
Estudio
urolgico
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5
ESCROTO AGUDO
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CAUSAS UROLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
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1 2
Dolor brusco
Signo Prehn +
Reflejo
cremastrico
Dolor progresivo
Inflamacin local
Signo Prehn +
Reflejo
cremastrico +
Edad avanzada
lcera necrtica
maloliente
Mal estado
general
TORSIN
TESTICULAR?
EPIDIDIMITIS?
FOURNIER?
Flujo
presente
Otros
diagnsticos
AB iv +
Ciruga urgente
Recogida cultivos
Antibioticoterapia
Ecodoppler
Flujo ausente
o dudoso
Mejora
Drenaje?
Orquiectoma?
5 6
Ciruga urgente
Sin mejora
Traumatismo previo
Inflamacin local
Hematoma subcutneo
TRAUMA TESTICULAR
Rotura testicular
Hematocele
Ciruga urgente
Ecodoppler
Teste normal
Analgesia
Observacin
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Criterios orientativos para clasificar el origen prerrenal o parenquimatoso de una insuficiencia renal aguda (IRA) (tabla III).
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CAUSAS UROLGICAS
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
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1 2
Historia clnica
Exploracin fsica
Cateterismo vesical
Globo vesical
Vejiga vaca
RAO1
Ecografa
Asintomtica
Sin alteracin funcin
renal
Sin sepsis
Control
Dilatacin va?
Estudio urolgico
Sintomtica
Sepsis
Alteracin funcin
renal
No
Rin pequeo?
Ingreso urologa
Derivacin urinaria
AB iv
Causa renal
IRC
No
Causa prerrenal
IRA
Tratamiento causa
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Alta
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores de riesgo de ITU complicada*.
Factores intrnsecos: embarazo, diabetes mellitus, alcoholismo, malnutricin,
inmunodeficiencias, edad < 18 aos y > 65 aos, alteraciones funcionales y
orgnicas del tracto urinario, menopausia.
Factores extrnsecos: alta hospitalaria en las ltimas 2 semanas,
instrumentacin del tracto urinario, uso de colectores.
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Antibitico
Dosis
Amoxicilina
250 mg/8 h
Amoxicilina/
250 mg/8 h *
clavulnico
Cefalexina
250 mg/6 h
Cefaclor
250 mg/8 h
Cefuroxima
250 mg/12 h
Cefixima
400 mg/da
Fosfomicina3 g/da
trometamol
*Dosis de los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de la cistitis.
Protocolos clnicos de SEIMC (Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica).
Da
5
5
3-5
3-5
3-5
3
1
BIBLIOGRAFA
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CAUSAS ENDOCRINOMETABLICAS
Y SISTMICAS DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
Sospecha causa
cardiovascular
Sntomas:
- Dolor epigstrico
- Nuseas/vmitos
FRCV:
- HTA
- Diabetes mellitus
- Dislipemia
- Tabaco
- Antecedentes
familiares
Diagnstico diferencial:
- SCA
- Diseccin aorta
ECG
Enzimas cardiacas
Ecocardiograma
FRCV: factores de riesgo cardiovascular
HTA: hipertensin arterial
SCA: sndrome coronario agudo
ECG: electrocardiograma
Sospecha causa
abdominal
Enfermedades que
pueden asociar alteraciones en el ECG:
- Perforacin lcera
duodenal
- Obstruccin intestinal
- Colecistitis
- Diseccin hematoma
esofgico
- Pancreatitis
Razones que pueden explicar
cambios en el ECG en el dolor
abdominal agudo.
- Desplazamiento mecnico
del corazn
- Alteraciones electrolticas
- Vasoespasmo coronario
- Estmulo vagal
- Enzimas pancreticas
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CAUSAS ENDOCRINOMETABLICAS
Y SISTMICAS DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
Dolor abdominal + Agentes externos
Infecciones
Faringitis estreptoccica
Enfermedad Lyme
Neumona
Herpes zoster
Lesiones mucosa GI
leo-obstruccin intestinal
cidos,
Metales pesados
Opiceos
Anticolinrgicos
Bezoares
Vasoconstriccin
Cocana
Anfetaminas
Toxicidad directa
Paracetamol
Alcohol
Historia clnica:
- Actividad laboral
- Ingesta de sustancias txicas,
frmacos o alcohol
- Picaduras de insectos
- Viajes al extranjero
- Antecedentes de varicela
GI: gastrointestinal
Txicos
Exploracin
fsica
Pruebas
complementarias
especficas
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
CAUSAS ENDOCRINOMETABLICAS Y SISTMICAS DE DAA
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El DAA puede formar parte del espectro sintomtico de la acidosis metablica que complica la evolucin de una diabetes mellitus, una insuficiencia renal o el propio alcoholismo. De hecho,
entre un 40-75% de los pacientes con cetoacidosis diabtica presentan DAA. La presencia de una infeccin concomitante (factor
que con mayor frecuencia precipita esta complicacin), asociada a otros sntomas clsicos de la cetoacidosis, debera alertar al
clnico sobre esta complicacin. La persistencia del dolor abdominal a pesar de las medidas teraputicas adecuadas obliga a
considerar un diagnstico alternativo y plantear la posibilidad de
que el abdomen agudo ha sido la causa y no la consecuencia
de la descompensacin hiperglucmica. El dolor abdominal no
es un sntoma tan frecuente en el coma hiperosmolar.
La enfermedad de Addison puede ser la causa de un DAA asociado a la presencia de signos peritonticos e inestabilidad
hemodinmica. Siempre debe considerarse la supresin brusca
del tratamiento corticoide como un factor causal. Cuando ste
no est presente, el diagnstico ofrece una mayor dificultad. La
tirotoxicosis puede originar DAA acompaado de prdida de
peso y diarrea. El estreimiento, sin embargo, forma parte del
espectro sintomtico de la hipercalcemia. Finalmente, el feocromocitoma ouede ser la causa de dolor abdominal. La coexistencia de hipertensin arterial, cefalea y palpitaciones puede
ayudar a orientar el diagnstico.
Las vasculitis son una causa, a menudo insospechada, de DAA.
La oclusin de pequeos vasos puede ser el origen de episodios
repetidos de dolor abdominal de leve intensidad, o de complicaciones relacionadas con fenmenos de isquemia, hemorragia u oclusin.
A la luz de estos datos, en la valoracin de un DAA sin una etiologa clara, puede ser til la investigacin de hormonas tiroideas,
cortisol, ACTH, iones, autoanticuerpos y catecolaminas en orina.
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CAUSAS ENDOCRINOMETABLICAS
Y SISTMICAS DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
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Origen
metablico
Acidosis
metablica
Considerar
antecedentes
Insuf. renal
Uremia
Origen
endocrinolgico
Insuficiencia
suprarrenal
Tirotoxicosis
Hipercalcemia
Feocromocitoma
Diabetes
mellitus
Consumo
alcohol
Cetoacidosis
diabtica
Sndrome
hiperosmolar
Cetoacidosis
alcohlica
Vasculitis:
-VSG
-Autoanticuerpos
-Factor reumatoide
-Inmunoglobulinas
-Complemento
Vasculitis
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso
sistmico
Prpura SchnleinHenoch
Poliarteritis nudosa
Endocrino:
-ACTH y cortisol.
-TSH, T3 y T4
-Calcio
-Catecolaminas
en orina
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La fiebre mediterrnea familiar es un trastorno hereditario caracterizado por episodios recidivantes de fiebre, asociada a peritonitis (95%), con o sin otras serositis concomitantes (pleuritis, pericarditis, sinovitis e incluso meningitis asptica). Los brotes suelen
comenzar en edad temprana, duran 48-72 horas y ceden
espontneamente, permaneciendo asintomticos durante las
intercrisis. Aunque se dispone de un test gentico, el diagnstico
se establece habitualmente sobre la base de criterios clnicos
(tabla II) y la respuesta a la colchicina. La presencia de proteinuria persistente debera sugerir amiloidosis secundaria.
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CAUSAS ENDOCRINOMETABLICAS
Y SISTMICAS DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
Criterios diagnsticos
[Tabla II]
Fiebre mediterrnea
familiar
Edema angioneurtico
(angioedema)
(C1 inhibidor esterasa)
3 4
Causas
hematolgicas
Drepanocitosis
Espectro de manifestaciones
Infarto/Secuestro esplnico
Colelitiasis
Infarto o secuestro heptico
Hepatitis aguda viral
Colestasis intraheptica
Colitis isqumica
Infarto pulmonar
Infecciones respiratorias
Intoxicacin por
plomo
Fuentes potenciales
de exposicin
al plomo
Sospecha clnica
Dolor abdominal
[clico saturnino]
Estreimiento
Artromialgias
Cefalea
Insomnio
Irritabilidad
Prdida de
concentracin
Prdida de
memoria
Punteado
basfilo de los
hemates
Criterios diagnsticos
www.uptodate.com
Porfiria aguda
intermitente
Protoporfirina
en orina
Sndrome de vmitos
cclicos
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Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Causas de dolor abdominal sistmico.
Infecciones:
Causas txicas:
Sndromes
Faringitis estreptoccica
Agentes custicos
autoinflamatorios
Enfermedad de Lyme
Metales pesados
Fiebre mediterrnea
Neumona
Opiceos
familiar
Herpes zoster
Anticolinrgicos
Fiebre peridica
Causas metablicas:
Bezoares
familiar (sndrome
acidosis metablica:
Cocana
Cetoacidosis diabtica
TRAPS)
Anfetaminas
Sndrome hiperosmolar
HiperinmunoglobulineParacetamol
Cetoacidosis alcohlica
mia IgD (HIDS)
Alcohol
Uremia
Causas endocrinolgicas: Sndrome PFAPA
Conectivopatas
Insuficiencia suprarrenal (estomatitis aftosa,
Artritis reumatoidea
faringitis y adenitis)
Lupus eritematoso sistmico Feocromocitoma
Otros:
Prpura Schnlein-Henoch Tirotoxicosis
Angioedema
Panarteritis nudosa
Hipercalcemia
Cardiovasculares:
Vmitos cclicos
Hematolgicas:
Sndrome coronario agudo Porfiria
(migraa o epilepsia
Diseccin aorta
Drepanocitosis
abdominal)
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ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL
Vicente Hermoso Cuenca
Abel Vlez Lomana
Jos Miguel Fustero Aznar
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Gastroenterologa y Hepatologa
DIAGNSTICO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA)
1 El 70-75% de los AAA son asintomticos y se descubren casualmente
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1
2
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Asintomticos
Sintomticos
TCNICA
RX SIMPLE DE
ABDOMEN
ECOGRAFA
ABDOMINAL
TAC
ABDOMINAL
RMN
y ANGIO-RMN
2b
Embolia
2c
Fisuracin o rotura
contenida
2d
Rotura
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
VENTAJAS
Sencilla, rpida. Puede ofrecer
informacin de indudable inters
en un contexto apropiado:
- Halo curvilneo de calcificacin
en la pared del aneurisma.
- Signos indirectos de desplazamiento de vsceras.
INCONVENIENTES
NO es un mtodo fiable de
deteccin.
Casi un 1/3 presentan una Rx
simple normal.
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Gastroenterologa y Hepatologa
TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA)
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AAA sintomtico:
A. PACIENTE INESTABLE: en la sala de urgencias es tan importante requerir la presencia del cirujano, como iniciar de forma
simultnea las medidas de reanimacin.
I. Deben canularse dos vas venosas y cruzar y reservar al
menos 10 unidades de sangre.
II. Cuando la presentacin es tpica, una US realizada a la
cabecera del enfermo puede ser suficiente para confirmar
el diagnstico y evitar retrasos innecesarios. En este escenario, si la laparotoma no confirma el diagnstico, es altamente probable que se identifique otra emergencia quirrgica.
III. Si se confirma el diagnstico, con toda probabilidad, el
paciente permanecer inestable hasta que logre clamparse
la aorta abdominal. Mientras tanto, es prudente no instaurar
medidas agresivas de expansin plasmtica, dado que la
propia hipotensin contribuye a la formacin del cogulo y
puede evitar la exanguinacin.
IV. Este principio debe balancearse con los efectos de una hipotensin prolongada y el riesgo de isquemias renal, miocrdica y cerebral, debiendo apelar como siempre a la experiencia y al sentido comn.
V. Una descripcin pormenorizada de la tcnica quirrgica
excede el mbito editorial de esta obra, aunque el lector
puede ampliar informacin en la tabla II.
B. PACIENTE ESTABLE: la condicin clnica del paciente permite
obtener un diagnstico preciso mediante tcnicas ms avanzadas (TC). En los enfermos con dolor abdominal o lumbar relevante, pero con integridad del AAA, la ciruga puede retrasarse, mientras se optimizan los cuidados preoperatorios y se planifica la intervencin ms adecuada (UVI). La presencia de rotura del AAA o la aparicin de hipotensin grave en cualquier
momento hace necesaria la actuacin quirrgica urgente.
AAA asintomtico: la decisin de una ciruga electiva depende
en estos casos del tamao y comportamiento del AAA, la edad,
el riesgo operatorio y la presencia de condiciones asociadas que
por s solas hacen aconsejable la ciruga (vase tabla anexa en el
punto 3 del algoritmo). En general, el beneficio de la ciruga es
claro en los AAA > 5 cm de dimetro o en aquellos que experimentan un crecimiento > 0,5 cm en 6 meses.
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Sintomtico
1a
1b
Shock
hemorrgico
Asintomtico
Ciruga electiva 1
Estable
Tamao > 5 cm
Crecimiento > 0,5 cm en 6 meses
Intervencin
quirrgica
inmediata
Reciente
> 48 horas
TC
abdominal
<6h
Aneurisma
roto
Aneurisma
ntegro
UCI
En el resto de casos, no existen diferencias en el pronstico cuando se
compara la actitud quirrgica con
una conducta expectante.
Aortografa
Intervencin
diferida
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Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Diagnstico diferencial del aneurisma de aorta
abdominal
- Diseccin artica
- Clico renal
- Clico biliar y colecistitis aguda
- Infarto esplnico
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Apendicitis
- lcera pptica
- Isquemia mesentrica
- Infarto de miocardio
- Sepsis
- Torsin ovrica o testicular
- Hernia discal - citica
- Diverticulitis
- Traumatismo
- Pancreatitis aguda
- Perforacin gstrica
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abdominal
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1. Ciruga convencional
Reseccin del aneurisma e interposicin de prtesis (recta o bifurcada).
Indicada en los pacientes de menor riesgo.
Mortalidad < 5% en ciruga electiva.
2. Ciruga endovascular
Implante de stent cubierto (endoprtesis) en forma de injerto bifurcado.
Menor riesgo operatorio.
Reservada para pacientes con elevado riesgo quirrgico para ciruga
abierta.
Se aplica en el 40-70% de los AAA.
Precisa controles peridicos estrictos despus del procedimiento,
habitualmente con TAC.
Tasa no despreciable de trombosis, endofugas o dislocacin de la prtesis.
3. Otras tcnicas:
Injertos extraanatmicos asociados a exclusin y/o trombosis del
aneurisma.
Se indica en casos aislados.
Presentan una mayor morbi-mortalidad tarda.
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
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CAUSAS PARIETALES DE
DOLOR ABDOMINAL
Berta Cuartero
Irene Dez Calata
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2
3
La TAC detecta algunas de las causas de DAP y sus complicaciones, especialmente en obesos, a la vez que permite excluir
causas intraabdominales. Es importante informar al radilogo
de la sospecha, dado que algunas de las causas de DAP pueden pasar desapercibidas en un examen convencional. La
ecografa del abdomen permite la deteccin de abscesos y
hematomas de pared.
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CAUSAS PARIETALES
DE DOLOR ABDOMINAL
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Historia
y examen fsico
Ausencia de relacin
con la ingesta y el
ritmo intestinal
Aumenta con cambios
posturales
Maniobra de Carnett
positiva
Datos de
laboratorio
Ausencia de
marcadores
biolgicos
de inflamacin
Ecografa-TC
abdominal
Descartar procesos
intraabdominales
4c
4a
4b
PROTUSIN DE LAS
VSCERAS A TRAVS
DE LOS PLANOS
FASCIALES (HERNIAS)
ATRAPAMIENTO DEL
NERVIO CUTNEO
ANTERIOR
Espontneos o
inducidos por
aumento de la presin
intraabdominal (tos,
embarazo),
especialmente en
pacientes
anticoagulados
Especialmente en
eventraciones
postoperatorias
debido a la
incarceracin del
omento, sin oclusin
intestinal y/o por
traccin del nervio
asociado
Se atribuye al
aumento de
estrgenos y
progesterona que
ocurren durante el
embarazo o la toma
de anovulatorios
HEMATOMA DE LA
VAINA DE LOS RECTOS
ABDOMINALES
4e
HERPES ZOSTER
(NEURALGIA
POSTHERPTICA)
> probabilidad en
> 60 aos
4d
Favorecido por el
edema tisular y la
isquemia consiguiente
del nervio a lo largo
de todo su trayecto
RADICULOPATA
SENSORIAL COMPRESIVA
(NEURALGIA ABDOMINAL
PARIETAL)
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Gastroenterologa y Hepatologa
TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN PARIETAL
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C A U S A S E X T R A D I G E S T I VA S D E D A A
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CAUSAS PARIETALES
DE DOLOR ABDOMINAL
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Hematoma de la
vaina de los
rectos abdominales
Hernia incarcerada
Tratamiento conservador
Embolizacin
Ciruga
Reduccin
Ciruga
Radiculopata sensorial
compresiva
(neuralgia abdominal
parietal)
4a
Rehabilitacin de la
columna
Liberacin quirrgica
o seccin del nervio
4b
Sndromes
miofasciales
Herpes zoster
Sndrome de la
costilla deslizante
C A U S A S E X T R A D I G E S T I VA S D E D A A
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Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Etiologa del dolor de la pared abdominal (ref. 1)
Traumatismos
Hematomas
Desgarros musculares
Fracturas
Cuerpos extraos
Hematomas espontneos
Tumores:
Lipomas
Tumores desmoides
Hemangiomas
Malformaciones linfticas
Metstasis
C A U S A S E X T R A D I G E S T I VA S D E D A A
Sndromes miofasciales
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Umbilical
Lnea media
Femoral
Escrotal
Spiegel
Incisional
1.
2.
3.
4.
Intervenciones quirrgicas
Suturas transfasciales
Atrapamiento nervioso
en la cicatriz
Neuroborreliosis
Triquinosis
BIBLIOGRAFA
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Seccin VI
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
(EII)
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ERRORES FRECUENTES EN
EL MANEJO DE LAS
FORMAS GRAVES DE EII
Javier P. Gisbert
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ERRORES FRECUENTES EN RELACIN CON LA
COLITIS ULCEROSA
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COLONOSCOPIA
En los brotes graves de colitis ulcerosa es necesario realizar
una colonoscopia completa, para as definir con precisin la
extensin de la enfermedad y escoger el tratamiento ms
adecuado.
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Comentario: ante un brote grave de CU est contraindicada la colonoscopia completa por el riesgo de precipitar un megacolon txico.
Es suficiente con una exploracin limitada al recto y sigma distal (con
baja insuflacin) y la toma de biopsias para excluir una sobreinfeccin por CMV (cap. 31).
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Comentario: el diagnstico de un MT no siempre es sencillo. As, aunque la aparicin de diarrea inicial es prcticamente invariable, a
menudo sta cesa, apareciendo incluso estreimiento (lo que se
conoce como falsa mejora). En tales casos, la exploracin refleja
un abdomen distendido, timpanizado y con ruidos peristlticos disminuidos o ausentes. Por otro lado, el tratamiento con esteroides
puede contribuir a enmascarar algunos de los signos propios, el
megacolon, haciendo ms difcil su diagnstico. Por todas estas
razones es aconsejable realizar una Rx simple de abdomen al ingreso y cada 24-48 horas durante el seguimiento del brote.
Comentario: el valor de la serologa viene limitado por la elevada prevalencia de infeccin (curada) en la poblacin general. Es preferible
la demostracin de la infeccin por el estudio histolgico de biopsias
clicas. La tincin con hematoxilina-eosina (HE) puede mostrar los tpi-
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cos cuerpos de inclusin intranucleares. La demostracin de los antgenos virales por inmunohistoquimia es superior a la HE, y su empleo
est recomendado cuando las tinciones con HE son negativas y persiste una elevada sospecha clnica. La demostracin de infeccin por
CMV por PCR en sangre perifrica es ms rpida, pero no permite distinguir entre infeccin asintomtica o enfermedad activa.
ENFERMEDAD DE CROHN
ABSCESOS ABDOMINALES
En el brote de enfermedad de Crohn no
complicada es muy frecuente la fiebre elevada.
Comentario: los sntomas de un paciente con un brote de EC no complicada y aquellos que han desarrollado un absceso pueden ser difciles de diferenciar (astenia, febrcula o fiebre, dolor abdominal). No obstante, la presencia de una fiebre > 39 C obliga a considerar firmemente la presencia de un absceso (la mayora de los cuales se asocian a
una perforacin transmural de la pared del leon terminal). Por tanto, la
identificacin de fiebre alta en un paciente con EC obliga a descartar
esta complicacin mediante la realizacin de una ecografa o, mejor
aun, una TC. Por otro lado, es preciso recordar que la respuesta pirtica
puede estar disminuida en los pacientes tratados con esteroides.
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Gastroenterologa y Hepatologa
Los abscesos abdominales se deben tratar inicialmente
con antibiticos solos, reservando el drenaje (percutneo
o quirrgico) para los casos que no responden a
aqullos.
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Comentario: actualmente se considera que, si es posible, los abscesos abdominales deben drenarse siempre, ya sea percutnea o quirrgicamente. De forma excepcional, pequeos abscesos visualizados en la TC pueden responder al tratamiento antibitico aislado,
siendo obligado en estos casos un estrecho seguimiento de su evolucin por TC para verificar la curacin o proceder a su drenaje en
caso de ausencia de respuesta al tratamiento.
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Comentario: actualmente se considera que la va de drenaje de primera eleccin es la percutnea, guiada por ecografa o por TC. La
colocacin de un catter durante das o semanas disminuye el riesgo de recidiva a corto plazo. El drenaje quirrgico se reserva para
aquellos casos en que el absceso no sea susceptible de drenaje percutneo (por ser inaccesible, multilocular o mal definido) o cuando
ste fracase. En el ltimo caso, el drenaje percutneo inicial hace
que la ciruga posterior se realice en mejores condiciones.
En un paciente con un absceso abdominal nunca se
deben administrar esteroides, aunque presenten una
enfermedad de Crohn activa, ya que stos facilitan la
diseminacin de la infeccin.
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ESTENOSIS INTESTINAL
Comentario: la enfermedad de Crohn estentica casi nunca se presenta de forma catastrfica como una obstruccin total y, en la
mayora de los casos, no hay afectacin vascular asociada. Por
tanto, la identificacin de una obstruccin completa debe sugerir
otra causa, como las adherencias secundarias a ciruga previa, un
proceso herniario o un vlvulo intestinal. Es imprescindible distinguir la
estrangulacin debida a estas ltimas complicaciones, que deben
operarse de inmediato, de la obstruccin secundaria al estrechamiento luminal, debida al espasmo y edema que acompaan al
brote inflamatorio. En este ltimo caso suele haber una franca mejora con el tratamiento conservador (incluyendo esteroides i.v.). La
ausencia de mejora en 48-72 h o cualquier signo de deterioro clnico obligan a pasar de la vigilancia armada a la laparotoma.
ERRORES RELATIVOS A LA
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ficioso para el enfermo, sino que incrementa su estado de desnutricin. En el caso de precisar nutricin artificial, es de eleccin la va
enteral (ms fisiolgica y econmica y con menos efectos adversos).
Slo en casos de EII complicada con obstruccin intestinal, hemorragia masiva, megacolon txico o sospecha de perforacin, se
debe plantear el ayuno y la nutricin parenteral total.
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ANTIDIARREICOS
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5-AMINOSALICILATOS (5-ASA)
El tratamiento tpico con 5-ASA no tiene sentido en el
paciente que ingresa por un brote grave de CU, pues no
aade nada al tratamiento con esteroides i.v.
Comentario: la administracin de 5-ASA de forma tpica (espuma o
enemas) puede ser de utilidad como coadyuvante al tratamiento
con esteroides i.v. en el brote grave, especialmente en aquellos
pacientes que refieren sntomas rectales predominantes. Tales
pacientes presentan numerosas deposiciones y pueden incluso ser
considerados corticorresistentes cuando, en realidad, expulsan
esputos rectales en lugar de verdaderas deposiciones, predominando el tenesmo y la urgencia defecatoria; es en estos casos cuando el tratamiento tpico coadyuvante puede ser ms efectivo.
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CORTICOESTEROIDES
Las variables clnicas o analticas no son tiles para
predecir la respuesta de los pacientes con colitis
ulcerosa al tratamiento esteroideo.
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Comentario: numerosos estudios sugieren que el nmero de deposiciones y la presencia de sangre en las heces constituyen variables clnicas
que permiten estimar con relativa fiabilidad la probabilidad de xito
tras la instauracin de tratamiento corticoide. De hecho, la persistencia
de diarrea con sangre en las heces despus de 48-72 h de haber iniciado el tratamiento predice, en general, una mala respuesta.
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Comentario: en los pacientes con CU grave la respuesta al tratamiento esteroide debera inicialmente evaluarse precozmente, tan
pronto como al tercer da. La ausencia de respuesta ya en este
momento aconsejar la prctica precoz de una rectosigmoidoscopia con toma de biopsias (para descartar infeccin por citomegalovirus), permitindonos ir por delante de la enfermedad y haciendo
posible la planificacin, con tiempo, de los posibles tratamientos de
rescate (ciclosporina, infliximab o ciruga) antes de que la situacin
clnica del paciente se deteriore excesivamente.
Entre 5 y 7 das (posiblemente 5 y, desde luego, no ms de 7) despus de haber iniciado el tratamiento esteroide debera reevaluarse
la respuesta, empleando los diversos factores predictivos clnicos
(especialmente el n de deposiciones y la presencia de sangre en las
heces), analticos (niveles de Hb, VSG, PCR y albmina) y radiolgicos (dilatacin del intestino delgado, incremento del gas intestinal,
dilatacin del colon y presencia de islotes mucosos). Todos estos
indicadores, unidos a la experiencia y sentido comn del mdico
prctico, permitirn estimar con relativa fiabilidad la probabilidad de
respuesta ulterior. Es en este momento (5-7 das) cuando probablemente deberemos decidir si tirar la toalla del tratamiento esteroide
y elegir un tratamiento de rescate ms eficaz.
Comentario: esta actitud no parece justificada, tanto si el mecanismo de toxicidad es alrgico (independientemente de la dosis),
como si es no alrgico (dependiente de la acumulacin de dosis).
En el ltimo caso, requerira de la administracin de dosis considera-
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Comentario: aunque algunos estudios preliminares parecan sustentar esta recomendacin, un estudio posterior, aleatorizado, doble
ciego, multicntrico y controlado con placebo, no demostr ninguna ventaja con la dosis de carga i.v. con AZA en los pacientes que
iban a comenzar tratamiento oral con este frmaco en la EC.
Respecto a la CU, existe algn estudio piloto que podra sugerir un
hipottico efecto beneficioso en pacientes con CU grave corticorrefractaria con la administracin de 20 y 40 mg/kg i.v. de AZA en
infusin continua durante 36 horas (o en 3 infusiones de 3 horas de
duracin). Sin embargo, la ausencia de un grupo control limita considerablemente las conclusiones de este estudio.
En un paciente con EII tratado con AZA que acude a
urgencias por dolor abdominal, debe suponerse que ste
obedece siempre a la propia enfermedad de base.
CICLOSPORINA (CyA)
La dosis recomendada de ciclosporina en el
tratamiento de la colitis ulcerosa grave es como
mnimo de 4 mg/kg/da, pues el empleo de dosis
inferiores no ha demostrado ser efectivo.
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Gastroenterologa y Hepatologa
dosis a las concentraciones sricas de CyA. A la luz de estos datos
actuales, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de
2 mg/kg de peso y ajustar sta en funcin de la respuesta, la toxicidad y los valores sricos alcanzados.
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INFLIXIMAB
La aparicin de una reaccin infusional inmediata al
infliximab obliga a interrumpir su administracin
inmediatamente y contraindica su readministracin en el
futuro por el riesgo de aparicin de reacciones
infusionales ms graves.
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Comentario: a diferencia de los corticoides, cuya utilizacin representa un riesgo para el desarrollo de complicaciones durante y tras
la ciruga, ni el empleo de AZA o MP ni el de infliximab comporta un
mayor riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias
FENMENOS TROMBOEMBLICOS
Comentario: la relevancia clnica de los fenmenos tromboemblicos en la EII es elevada, pues suponen una de las causas ms frecuentes de mortalidad. La presentacin clnica ms frecuente es la
tromboflebitis o la trombosis venosa profunda de las extremidades
inferiores (con o sin embolismo), pero tambin se han descrito en la
circulacin venosa retiniana, mesentrica, renal o cerebral. La trombosis portal comporta una mortalidad del 50%.
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COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES
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PIODERMA GANGRENOSO
Comentario: el infliximab representa una alternativa al menos tan eficaz como la ciclosporina para el tratamiento del pioderma gangrenoso corticorresistente, con la ventaja adicional de evitar algunos de
sus efectos adversos: HTA, insuficiencia renal, convulsiones (especialmente si existe hipocolesterolemia o hipomagnesemia) y mayor riesgo de infecciones. Por otro lado, la administracin de ciclosporina
i.v. exige ajustar las dosis en funcin de los niveles sricos.
UVETIS
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Comentario: se han descrito dos tipos fundamentales de manifestaciones oftalmolgicas en la EII. El primero es una afectacin benigna, que incluye procesos como la conjuntivitis, la escleritis o la epiescleritis. Todos ellos se manifiestan por el denominado ojo rojo y producen sensacin de cuerpo extrao, pero no se acompaan de
dolor ocular ni de prdida de visin. La uvetis, sin embargo, es una
complicacin grave, descrita en el 0,5-3% de los pacientes con EII. Se
manifiesta por visin borrosa, disminucin de la agudeza visual, dolor
ocular, fotofobia y cefalea. A diferencia de las anteriores, suele ser
bilateral. El diagnstico y el tratamiento precoces son esenciales
para evitar la prdida irreversible de la visin y se basa en la administracin de esteroides tpicos y sistmicos. Los casos refractarios
pueden responder al infliximab.
BIBLIOGRAFA
Gisbert JP, Gomolln F. Common errors in the management of the seriously ill
patient with inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol. 2007
May;30(5):294-314.
Sachar DB. Ten common errors in the management of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2003; 9: 205-9.
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1. Ante un brote de EII con diarrea y sangre en las heces es pertinente solicitar
cultivos para la deteccin de grmenes enteroinvasivos, incluyendo
parsitos y la toxina de Clostridium Diffcile.
2. Ante un brote grave de CU es suficiente con una rectosigmoidoscopia distal
con baja insuflacin. Una colonoscopia completa puede ser causa de un
deterioro clnico y, en los casos ms graves, contribuir a la aparicin de un
megacolon txico.
3. Antes de instaurar tratamiento con ciclosporina i.v. en un brote grave de CU
refractario a esteroides resulta prudente y necesario contemplar la
posibilidad de una infeccin por CMV. La administracin de ciclosporina en
este escenario comporta un evidente riesgo de deterioro clnico asociado a
la inmunosupresin.
4. El drenaje quirrgico de un absceso que complica la evolucin de una EC
se reserva para aquellos casos en los que el drenaje percutneo no es
factible (por ser inaccesible, multilocular o mal definido) o cuando aqul ha
fracasado.
5. Salvo en los casos de oclusin completa con estrangulacin (subsidiarios de
ciruga), el manejo inicial de una estenosis que complica la evolucin de
una EC debe de ser siempre conservador, dado que el edema y el espasmo
frecuentemente asociados a la estenosis pueden revertir con esteroides i.v.
6. La instauracin de dieta absoluta en un paciente con un brote grave de EII
(especialmente en la CU) carece de base cientfica y contribuye a la
desnutricin y deterioro de estos pacientes. nicamente en casos de
hemorragia grave, oclusin intestinal, megacolon o sospecha de
perforacin est indicada la nutricin parenteral. En el resto de casos en
que se requiera apoyo nutricional artificial resulta preferible la nutricin
enteral.
7. En los pacientes que ingresan por un brote grave de su EII, los esteroides
deberan administrarse por va i.v. utilizando desde el principio dosis
completas (equivalentes a 1 mg/kg/da de metilprednisolona).
8. Ante un paciente que ha presentado un brote grave de CU y que ha
requerido tratamiento con ciclosporina i.v. por presentar resistencia al
tratamiento corticoideo, no es necesario mantener al alta hospitalaria la
CyA por va oral, siendo preferible la alternativa de AZA o MP, que es
igualmente eficaz y comporta menos inmunosupresin.
9. Los pacientes que ingresan en el hospital por un brote de EII presentan un
riesgo de enfermedad tromboemblica ms elevado que en otras
enfermedades, por lo que est indicada la profilaxis con heparina de bajo
peso molecular.
10. La aparicin de visin borrosa, disminucin de la agudeza visual, dolor
ocular, fotofobia y cefalea en un paciente con EII debera sugerir el
diagnstico de una uvetis. Ello representa una verdadera urgencia mdica
y hace obligada una consulta inmediata con el oftalmlogo.
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COLITIS GRAVE
Establecer el
diagnstico
Establecer la
gravedad
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Estado nutricional
y comorbilidad
Criterios clnicos
Criterios endoscpicos
Criterios histolgicos
Descartar inflamacin
especfica
Considerar sobreinfeccin
por CMV
(especialmente en
pacientes sometidos a
tratamiento con esteroides
en las semanas previas)
NDICES CLNICOS Y
ENDOSCPICOS
Valoracin de la extensin
(informacin
complementaria)
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Medidas de soporte: el ingreso hospitalario es obligado. La morbimortalidad relacionada con los brotes graves de CU se redujo drsticamente (de un 35% a menos de 1%) debido a la introduccin del
tratamiento especfico (esteroides, inmunosupresores), la administracin de medidas de soporte (sueroterapia, electrlitos, nutricin
artificial), el tratamiento coadyuvante (heparina, antibiticos) y la
indicacin de ciruga precoz en los casos de refractariedad.
Los esteroides (6 metil-prednisolona; 1 mg/kg/da e.v.) siguen siendo los frmacos de primera lnea de la CU grave. La persistencia
de ms de 6 deposiciones sanguinolentas/da, as como valores
elevados de PCR despus de 3 das de tratamiento intensivo, son
factores predictivos de mala respuesta.
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Ingreso hospitalario
Medidas de soporte
Tratamiento adyuvante
Monitorizacin estricta diaria
CORTICORREFRACTARIEDAD1,2
Ciclosporina 2 mg/kg/da
Infliximab 5 mg/kg 3 dosis
CORTICODEPENDENCIA
Azatioprina 2-2,5 mg/kg/da
Infliximab 5 mg/kg (4-8 semanas)
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Buena respuesta
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capitulo
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Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Clasificacin de Truelove de la gravedad de la colitis
ulcerosa1,2
Leve
< 4 deposiciones/da, sin o con slo escasa cantidad de sangre en las heces.
Sin fiebre.
Sin taquicardia.
Anemia leve.
VSG < 30 mm/h.
Moderado
Caractersticas intermedias entre leve y moderada.
Grave
6 deposiciones / da con sangre abundante en las heces.
Fiebre > 37,5 C.
Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
Anemia con Hb < 75% de sus niveles normales.
VSG > 30 mm /h.
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Adaptado de Truelove SC & Witts LJ: cortisona in ulcerative colitis: final report on a
therapeutic trial BMJ 2: 1041, 1955.
La revista GH continuada dispone de una entrada para calcular el ndice de Truelove
modificado (vase: http://www.ghcontinuada.com/cgi-bin/wdbcgi.exe/gh/utiles.colitis_truelove)
Grave (S3)
Al menos 6 deposiciones sanguinolentas/da.
Frecuencia cardaca: 90 lpm
Temperatura 37,5 C
VSG 30 mm 1 h.
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
Travis S. Review article: saving the colon in severe colitis - the case for
medical therapy. Aliment Pharmacol Ther 2006;24 Suppl 3:68-73.
Travis SPL, Stange EF, Lmann M, Oresland T, Bemelman WA, Chowers Y et
al. European evidence-based consensos on the management of ulcerative colitis: Current management. Journal of Crohns and Colitis 2008; 2:
24-62.
Esteve M, Gisbert JP. Severe ulcerative colitis: at what point should we
define resistance to steroids?. World J Gastroenterol 2008 ;14:5504-7.
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DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DEL
MEGACOLON TXICO
Elena Ricart
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6
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DEL MEGACOLON TXICO
CLAVES PARA EL DIAGNSTICO
DEL MEGACOLON TXICO
Conocer las
enfermedades
potencialmente causantes
4 5 6
Manifestaciones clnicas
compatibles
Alteraciones en la
Rx simple de abdomen
CRITERIOS DE JALAN
(Tabla II)
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Gastroenterologa y Hepatologa
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1
Realizar una bsqueda intencionada de los siguientes agentes microbianos:
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Serotipo O157 del E. coli enterohemorrgica, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile y CMV.
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DEL MEGACOLON TXICO
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Medidas generales
Medidas especficas
Dieta absoluta
Sonda entrica de aspiracin
Reposicin hidroelectroltica
Nutricin parenteral/Transfusin de sangre
Eliminacin de frmacos supresores de la motilidad
Heparina de bajo peso molecular s.c.
Antibiticos de amplio espectro i.v.
Profilaxis de LAMG1 (IBP, anti-H2 i.v.)
Cambios posturales peridicos
Controles peridicos: Cts vitales/Analtica
completa/Hemocultivos/Rx simple de abdomen (12-24 h)
No
Ciruga
CONTINUAR
TRATAMIENTO MDICO
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores predisponentes de megacolon txico
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FSTULAS, ABSCESOS
Y OCLUSIN INTESTINAL
EN LA ENFERMEDAD
DE CROHN
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Fernando Gomolln
Miquel Sans
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Gastroenterologa y Hepatologa
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PROCESO DIAGNSTICO
Se debe mantener un alto ndice de sospecha de complicacin
particularmente en tres contextos clnicos en pacientes con EC:
abdomen agudo, fracaso del tratamiento mdico (aparente
refractariedad al tratamiento) y dolor agudo anal. La aparicin
repentina de fiebre tambin sugiere una complicacin.
La historia clnica debe incluir informacin detallada sobre el tratamiento mdico previo y actual, y sobre la exposicin a ambientes
con riesgo de determinadas infecciones. Se debe reevaluar el
estado de vacunaciones del paciente. La exploracin fsica debe
incluir siempre un tacto rectal y un examen de la zona perianal.
Se necesitan siempre tres tipos de informacin complementaria:
analtica general, excluir infecciones acompaantes, y exploraciones morfolgicas. La analtica es precisa para valorar el grado de
inflamacin y detectar complicaciones (anemia, leucopenia,
hepatopata). En dependencia de la situacin geogrfica, los antecedentes del paciente, y los frmacos empleados, hay que evaluar
siempre posibles infecciones, incluidas las oportunistas. Segn el tipo
de sntomas y su localizacin, sern necesarias otras exploraciones:
a. La radiografa simple de abdomen tiene un alto valor predictivo positivo, pero muy bajo valor predictivo negativo: su normalidad no excluye la perforacin, ni la obstruccin ni, por
supuesto, el absceso.
b. En el abdomen agudo es particularmente til la TC, aunque
en algunos pacientes (o centros) la ecografa puede ser muy
informativa.
c. En la enfermedad perianal aguda la exploracin quirrgica
bajo anestesia es la prueba clave.
d. En muchas ocasiones existen dos complicaciones juntas (obstruccin y absceso, por ejemplo).
La enorme variabilidad de la enfermedad de Crohn impide dar normas generales: incluso en una perforacin puede que lo ms adecuado sea el tratamiento mdico, aunque habitualmente se recomiende el quirrgico.
Tras resolverse el cuadro agudo, el proceso de tratamiento del
paciente debe incluir una evaluacin completa de los posibles desencandentes de la complicacin (estenosis fibrosa versus inflamatoria, fstula perianal simple versus compleja) para definir una estrategia a largo plazo.
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33
SOSPECHA DE COMPLICACIN
Historia (frmacos)
Exploracin fsica (anal)
Tratamiento emprico
Hemocultivos
Serologas
ECO/TC/RMN
Exploracin bajo anestesia
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Perforacin
5
Absceso
Obstruccin
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Gastroenterologa y Hepatologa
OBSTRUCCIN INTESTINAL
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Los sntomas incluyen dolor abdominal, distensin, falta de emisin de gases y heces, nuseas y vmitos. En la EC la obstruccin
aguda prcticamente siempre responde al tratamiento mdico. De hecho la falta de respuesta sugiere la presencia de otra
patologa (sndrome adherencial). El tratamiento mdico incluye aspiracin (lo ms breve posible), analgesia, esteroides, antibiticos y heparina de BPM a dosis profilctica. Descartada la
infeccin, si la patologa es inflamatoria puede responder a infliximab, pero rara vez se utiliza en la obstruccin aguda. El
paciente debe ser evaluado frecuentemente, y la ausencia de
mejora en un mximo de tres das debe hacer valorar las alternativas quirrgicas.
Tras resolver el cuadro agudo, el paciente debe ser reevaluado
para determinar si el origen de la obstruccin es sobre todo
inflamatorio en cuyo caso habr que intensificar el tratamiento
mdico o fibrtico en cuyo caso habr que valorar el tratamiento endoscpico y/o quirrgico. La exploracin ms prometedora para establecer la diferencia es la enterorresonancia,
aunque a menudo es necesario disponer de informacin procedente de varias exploraciones.
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33
OBSTRUCCIN
Tratamiento mdico
Aspiracin
Esteroides
Antibiticos
Heparina BPM
Decisin en 72 horas
Mejora
Sin mejora
Evaluacin
EnteroRNM/TC
Trnsito
Gammagrafa
CIRUGA
Fibrosis: dilatacin
endoscpica o
ciruga
Inflamacin:
tratamiento
mdico
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Gastroenterologa y Hepatologa
ABSCESOS INTRAABDOMINAL Y PERIANAL
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Las causas habituales de fracaso del drenaje percutneo de los abscesos son su difcil o
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Absceso
Evaluacin clnica
Tratamiento mdico
CIRUGA
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Tratamiento antibitico
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
RECOMENDACIONES
El riesgo mayor a corto plazo para la vida del paciente en los casos
de agudizacin de la enfermedad inflamatoria deriva de la sepsis.
En la historia clnica es absolutamente fundamental conocer con
detalle el tratamiento previo del paciente, dados los riesgos especficos asociados a cada frmaco.
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El tratamiento de la infeccin debe condicionarse a las circunstancias locales en cuanto a las resistencias bacterianas se refiere.
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BIBLIOGRAFA
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COMPLICACIONES
PERIANALES EN
LA ENFERMEDAD
DE CROHN
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
ENFERMEDAD PERIANAL (EPA)
EN LA EC (TIPOS DE LESIONES)
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El diagnstico de la EPA es fcil en un paciente con EC previamente conocida, pero no lo es tanto cuando las manifestaciones
anales son los primeros sntomas de la enfermedad. En tales casos,
el diagnstico puede venir sugerido por la multiplicidad de las lesiones, su carcter a menudo asintomtico, la localizacin lateral (en
el caso de las fisuras), la profundidad de las lceras, la estenosis del
ano y la presencia de mltiples orificios fistulosos. Una correcta
exploracin del ano y de la regin perineal ayuda a establecer el
tipo de lesin.
Fisuras y ulceraciones. En la EC las fisuras pueden ser asintomticas
o provocar dolor (especialmente, con la defecacin), hemorragia
o ulceraciones profundas. Aunque su curso clnico suele ser benigno, en los casos recurrentes o de cicatrizacin trpida pueden contribuir al desarrollo de fstulas o abscesos.
Las fstulas y abscesos perianales son complicaciones relativamente comunes en la EC y pueden ser la causa de un grave deterioro
de la calidad de vida. Los sntomas dependen, en gran medida,
de la mayor o menor complejidad en su presentacin (Tabla I) e
incluyen dolor anal persistente, defecacin dolorosa y/o presencia
de supuracin a travs de uno o varios orificios externos. stos pueden apreciarse, no slo en la regin perianal, sino en zonas ms
alejadas como los glteos, muslos o genitales. No es infrecuente
observar fstulas indoloras de cursos crnico y recidivante (35%). De
hecho, su presencia debera sugerir EC como causa subyacente.
Una correcta clasificacin del problema es de importancia crucial
para su manejo (Tabla I, algoritmos III y IV).
Estenosis del canal anal. Aparecen como resultado de fenmenos
de colagenizacin reparativa de lesiones inflamatorias de curso
crnico.
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COMPLICACIONES PERIANALES
EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
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Los pacientes con EC presentan un riesgo aumentado de desarrollar carcinoma, especialmente aquellos con fstulas que contienen
tejido de granulacin exuberante e induracin.
Los pacientes con EC pueden desarrollar hemorroides de forma
concomitante a su enfermedad y deben ser distinguidas de los colgajos cutneos hipertrficos asociados a la EPA. Estos ltimos son
ms blandos y pueden asociarse a ulceracin del canal anal.
Tabla I. Clasificacin de Parks de las fstulas perianales.
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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TIPOS DE LESIONES
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FISURAS/ULCERACIONES
COLGAJOS CUTNEOS (SKIN LAGS)
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FSTULAS
ABSCESOS
CARCINOMA
HEMORROIDES
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COMPLICACIONES PERIANALES
EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
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DEFINICIN Y CONCEPTO
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Gastroenterologa y Hepatologa
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
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COMPLICACIONES PERIANALES
EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
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INSPECCIN ANAL
TACTO RECTAL
ANUSCOPIA/RECTOSCOPIA
ECOGRAFA ENDOANAL
RMN/TAC
EXPLORACIN BAJO ANESTESIA
CLASIFICAR LESIONES
CALCULAR PDAI1 (TABLA II)
COLGAJOS
ABSCESOS
ESTENOSIS
FSTULA
DRENAJE
FISURA
ULCERACIN
TRATAMIENTO MDICO
(1) ndice de actividad perianal
DILATACIN
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla II. ndice de actividad de la enfermedad perianal.
1. Escapes a travs de la fstula
0
Ausente
1
Mnimo, mucoso
2
Moderado, moco/pus
3
Importante
4
Incontinencia fecal
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3. Grado de induracin
0
No
1
Mnima
2
Moderada
3
Manifiesta
4
Fluctuacin/absceso
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COMPLICACIONES PERIANALES
EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
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Las estenosis deben estudiarse siempre, ya que pueden esconder un absceso o una neoplasia de canal anal. En caso de que
se trate de estenosis fibrosas cortas, pueden ser tratadas por
dilatacin bajo anestesia, seguida de autodilataciones. Una
terapia de mantenimiento con esteroides en suspensin (semanal) podra ser beneficiosa.
Los abscesos perianales deben drenarse siempre y con rapidez,
ya que son extremadamente dolorosos, pueden actuar como
foco de sepsis y en su presencia no ser posible curar la fstula
asociada. La aproximacin quirrgica incluye la escisin local y
el drenaje. ste puede facilitarse mediante la colocacin de un
catter o un sedal. Una cobertura antibitica es til para controlar la infeccin asociada de partes blandas y complementa
al tratamiento quirrgico [ciprofloxacino, 500 mg/12 h, y metronidazol, 500 mg/8 h va oral].
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Gastroenterologa y Hepatologa
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Hemorroides: el manejo debe ser conservador. La hemorroidectoma comporta riesgo de cicatrizacin trpida y dao del esfnter.
COMPLICACIONES PERIANALES
DE LA ENFERMEDAD DE CROHN
TRATAMIENTO
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FISURA
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PLIEGUES HIPERTRFICOS
COLGAJOS CUTNEOS
(SKIN TAGS)
HEMORROIDES
ESTENOSIS
+/
LCERAS ANALES
ABSCESOS
(1) El que compromete las dos fosas isquiorrectales a travs del espacio
postanal.
(2) El que compromete circunferencialmente a travs del espacio
interesfintrico.
(3) El que compromete circunferencialmente alrededor del recto
a nivel del espacio supraelevador.
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COMPLICACIONES PERIANALES
EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
La persistencia del trayecto de la fstula con o sin actividad
(captacin de gadolinio en T2, contenido lquido) en la
RMN de control anual obliga a mantener el tratamiento
con IFX de forma indefinida cada 8 semanas, pues la suspensin se asocia con alto riesgo de recidiva (60% a los seis
meses).
Fstulas complejas recidivantes o refractarias.
Ante la recidiva, no respuesta o prdida de respuesta a IFX2,
la primera opcin como tratamiento de rescate es el adalimumab a dosis de 160 mg basal y 80 mg a los 15 das evaluando la respuesta a las 4 semanas (vase recomendaciones antes de instaurar este tratamiento, Punto 5 del algoritmo 3). Si fracasa este tratamiento puede valorarse el uso
de tacrolimus va oral (0,1-0,2 mg/kg) durante 4 semanas.
Ante el fracaso de todo lo anterior se hace necesaria una
ileostoma transitoria para excluir el recto y coadyuvar al
tratamiento mdico. La no respuesta obligara a plantear la
amputacin del recto con estoma definitivo. Una descripcin ms exhaustiva de los principios del manejo quirrgico
puedeencontrarse en Tratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas (AEG) [www.aegastro.es]
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Ante la refractariedad o prdida de respuesta a infliximab, antes de plantear un cambio a adalimumab, es prudente reevaluar con meticulosidad
la regin perianal con la finalidad de descartar la presencia de absceso
asociado (en tal caso, se aconseja la colocacin de sedal, al tiempo que
se realiza revisin bajo anestesia).
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COMPLICACIONES PERIANALES
EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
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S
MESALAZINA
ORAL + TPICA
SEDAL
ANTIBITICOS3
NO
TTO. QUIRRGICO
FISTULOTOMA
3, 4
PARTE
QUIRRGICA
[COLOCACIN
DE SEDALES]
PARTE
MDICA
EPA MODERADA
[AZATIOPRINA4]
EPA GRAVE
[INFLIXIMAB5]
+
AZATIOPRINA
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
S
NO
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
BIBLIOGRAFA
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COMPLICACIONES
EXTRAINTESTINALES
GRAVES DE LA EII
Fernando Gomolln
Pilar Nos
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
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COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES
GRAVES DE LA EII
OJO ROJO/UVETIS AGUDA
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
MONOARTRITIS
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COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES
GRAVES DE LA EII
PIODERMA GANGRENOSO
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
RECOMENDACIONES
La colaboracin con otros especialistas es esencial en el tratamiento
de algunos pacientes con enfermedad inflamatoria.
La ausencia de clnica activa intestinal no excluye la posibilidad de
que la complicacin extraintestinal est relacionada con la
enfermedad primaria.
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BIBLIOGRAFA
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RIESGOS DE LOS
TRATAMIENTOS
INMUNOMODULADORES
Y BIOLGICOS EN LA EII
Jos Fernando Muoz Nez
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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INMUNOMODULADORES
TIOPURNICOS
1) La aparicin de dispepsia, vmitos, exantema o sntomas pseudogripales constituye la causa ms frecuente de intolerancia a
la azatioprina y, aunque no se pueden considerar efectos
adversos graves, conducen a la retirada del frmaco en un
porcentaje apreciable de enfermos. En esta situacin el cambio por 6-mercaptopurina (6-MP) permite continuar con el tratamiento hasta en un 70% de los casos.
2) Generalmente la alteracin de las transaminasas se puede
manejar con descensos transitorios de la dosis administrada,
salvo en casos de hepatitis colestsica, que obliga a la suspensin definitiva del frmaco al tratarse de un efecto idiosincrsico.
3) La mielotoxicidad, generalmente en forma de leucopenia, es
el efecto secundario grave ms frecuente asociado al empleo
de tiopurnicos. La incidencia se sita en el 3% por paciente y
ao, siendo grave en menos del 1% por paciente y ao. Puede
aparecer en cualquier momento del seguimiento (hasta 27
aos despus del inicio del tratamiento), lo que obliga a monitorizar de forma continua a estos pacientes.
4) La pancreatitis ocurre en un 1-3% de los pacientes tratados.
Suele aparecer en el primer mes de tratamiento y conlleva
la retirada permanente del inmunomodulador.
CICLOSPORINA
Entre los efectos adversos de la ciclosporina, deben seleccionarse dos que comportan especial gravedad: la aparicin de
convulsiones expresin de neurotoxicidad y las infecciones,
que constituyen la principal causa de mortalidad asociada a
este frmaco. En cuanto a las primeras es bien conocido que
aparecen con mayor frecuencia en pacientes con hipocolesterolemia (<120 mg/dl) e hipomagnesemia, lo que obliga a
monitorizar los niveles plasmticos. El riesgo de infecciones se
atena considerablemente si se evita la fase de triple inmunosupresin, con unos resultados similares en cuanto a eficacia.
En los casos en que est estrictamente indicado es aconsejable realizar profilaxis frente al Pneumocystis jiroveci (antes carinii).
PANCREATITIS
DOSIS AL 50%
RETIRAR AZA
DOSIS AL 50%
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MANTENER AZA
MODERADA-GRAVE
(SIN ICTERICIA)
NO
COLESTASIS GRAVE
ICTERICIA
HEPATOTOXICIDAD
LEVE
CAMBIAR A 6-MERCAPTOPURINA
RETIRADA
DEFINITIVA
INTOLERANCIA:
VMITOS,
EXANTEMA,
SNTOMAS
PSEUDOGRIPALES,...
13:32
LEVE
PMN<1.500
MIELOTOXICIDAD
MOD-GRAVE
PMN<1000
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REAPARICIN
RETIRADA DEFINITIVA
COIRTICODEPENDENCIA. CORTICORRESISTENCIA
FACTORES DE MALA EVOLUCIN
IMM TIOPURNICOS
BROTE GRAVE
ENFERMEDAD FISTULIZANTE
36
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Gastroenterologa y Hepatologa
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METOTREXATO
La administracin de metotrexato (MTX) comporta riesgo de
hepatotoxicidad. Ello ocurre con mayor frecuencia en pacientes con factores de riesgo, incluyendo antecedentes conocidos de hepatopata, diabetes, alcoholismo y obesidad. En
estas circunstancias no debera iniciarse tratamiento con MTX.
Otra precaucin a tomar, en mujeres en edad frtil, es la utilizacin de un mtodo de contracepcin fiable. Los pacientes
tratados deberan ser monitorizados para evaluar peridicamente los niveles plasmticos de aminotransferasas. Una elevacin sostenida de las enzimas de citlisis hace aconsejable
la biopsia heptica. sta no es necesaria en pacientes asintomticos y con bioqumica heptica normal, incluso con importantes dosis acumuladas de frmaco. Finalmente, la tasa de
efectos adversos asociada al empleo de MTX disminuye cuando se administra cido flico de forma concomitante.
RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LAS TERAPIAS BIOLGICAS
Los frmacos anti-TNF se han asociado a un 3-4% de infecciones
graves en los ensayos clnicos publicados, tratndose de agentes oportunistas en un 0,3-0,9%. A destacar el riesgo de reactivacin tuberculosa, sobre todo en pases de alta incidencia,
como el nuestro, y las reactivaciones por el virus de la hepatitis
B, habindose descrito algn caso con mortalidad. La tabla I
proporciona recomendaciones especficas para la prevencin
de las infecciones asociadas al empleo de estas terapias.
La incidencia global de tumores no parece aumentar con
estos frmacos, con la excepcin del linfoma. Aunque en los
registros no se ha detectado un aumento de casos, s se observa un aumento de su incidencia en un metaanlisis de los
ensayos clnicos publicados. Esta observacin viene apoyada
por la reciente descripcin de linfomas de localizacin atpica,
como el linfoma hepatoesplnico, excepcional fuera de un
contexto de inmunosupresin.
Finalmente, el clnico debe ponderar adecuadamente la indicacin, tanto de inmunomoduladores, como de anti-TNF alfa,
en la seguridad de que, ante una prescripcin correcta, el
beneficio supera ampliamente los riesgos, como ha sido
demostrado tanto para AZT, como para IFX.
Inmunogenicidad
Autoinmunidad
Insuficiencia cardiaca
Enf. desmielinizante
Hepatoxicidad
Mielototoxicidad
Infecciones
Tumores
ANTI-TNF
Convulsiones
Nefrotoxicidad
Hipertensin
Alergia
Infecciones
Neoplasias
CICLOSPORINA
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Fiebre
Exantema
Artralgias
Vmitos
Diarrea
Dolor abdominal
Mielotoxicidad
Hepatotoxicidad
Toxicidad pulmonar
Teratogenicidad
Infecciones
METOTREXATO
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LEVES
GRAVES
Pancreatitis
Mielotoxicidad
Hepatitis colestsica Infecciones
Tumores
IMM TIOPURNICOS
IDIOSINCRTICOS
NO IDIOSINCRTICOS
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Seccin VII
OTRAS COLITIS
HEMORRGICAS
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DIARREA AGUDA DE
ETIOLOGA INFECCIOSA
Santos Santolaria Piedrafita
Luis Corts
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Gastroenterologa y Hepatologa
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La historia clnica debe centrarse en recabar cualquier informacin relativa a tres variables esenciales: 1) el tipo del
paciente sobre el que incide el problema: por ejemplo, las edades extremas de la vida y la existencia de cualquier estado de
inmunosupresin (trasplante de rganos, quimioterapia para el
cncer, hipogammaglobulinemia) gravan el pronstico. 2) Las
caractersticas de la diarrea (inflamatoria frente a no inflamatoria) y 3) las claves epidemiolgicas que aportan informacin
sobre la posible etiologa (afectacin simultnea de otros
miembros de la familia, exposicin a antibiticos, viajes recientes al extranjero, etctera).
La existencia de cualquiera de los criterios de gravedad expuestos justifica la hospitalizacin del paciente. En estos casos se
deben realizar determinaciones analticas elementales (hemograma completo, hemostasia, funcin renal, ionograma y perfil
heptico), y una evaluacin diagnstica etiolgica.
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DIARREA AGUDA DE
ETIOLOGA INFECCIOSA
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DIARREA AGUDA
Criterios de gravedad?
Tabla I
Considerar hospitalizacin
Coprocultivos
Parasitocultivos1
Toxina Cl. difficile2
Curso autolimitado
Leucocitos
en heces3
Diarrea no inflamatoria
No
+
Diarrea inflamatoria
No
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
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La realizacin de una sigmoidoscopia, generalmente combinada con la biopsia para cultivo y/o estudio histolgico, es un procedimiento til en las siguientes situaciones: 1) diagnstico diferencial con la enfermedad inflamatoria intestinal; 2) signos de
toxicidad y sospecha de colitis por Cl. difficile; 3) inmunosupresin; 4) clnica de proctitis (tenesmo, dolor rectal, presencia de
moco y pus en la deposicin); 5) cuando el contexto clnico
sugiere el diagnstico de colitis isqumica.
En el paciente inmunodeprimido, puede ser necesario completar el estudio diagnstico con una endoscopia digestiva alta
con biopsias y aspirado duodenal. En estos pacientes se deben
realizar adems coprocultivos y parasitocultivos con bsqueda
intencionada de Criptosporidium, Microsporidium, Isospora belli,
Mycobacterium avium intracelular, Clamydia y Giardia.
La reposicin de lquidos es el tratamiento comn a todos los
episodios de diarrea. Si existen signos de deshidratacin y el
enfermo tolera la va oral puede recurrirse a la solucin para la
rehidratacin oral recomendada por la OMS (3,5 g de ClNa, 2,5
g de CO3HNa, 1,5 g de ClK y 20 g de glucosa por litro de agua).
Si la deshidratacin es grave o existen vmitos persistentes que
impiden la ingesta oral debe utilizarse fluidoterapia intravenosa.
El tratamiento antibitico1 se realizar en funcin del agente
causal identificado pero, en casos de diarrea con criterios de
gravedad (tabla II), puede estar indicado iniciar antibioterapia
emprica con ciprofloxacino (500 mg/12 h) o trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg/12 h). Otras situaciones en las que est
indicado el tratamiento antibitico son: 1) edades extremas
(lactantes o ancianos); 2) inmunosupresin; 3) coexistencia de
enfermedad cardiovascular; 4) prtesis valvular, vascular u ortopdica; 5) anemia hemoltica. En la tabla III se exponen recomendaciones sobre el tratamiento emprico en la diarrea del
viajero.
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DIARREA AGUDA DE
ETIOLOGA INFECCIOSA
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Diarrea inflamatoria
Diarrea no inflamatoria
Inmunosupresin?
No
Sigmoidoscopia
Endoscopia digestiva
alta
Biopsia y/o aspirado
duodenal1
Tratamiento
Tratamiento
sintomtico2
Reposicin
hidroelectroltica
Antibioterapia
emprica
1
2
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Criterios de gravedad en la diarrea aguda
Sntomas y signos de deshidratacin (sed intensa, sequedad de piel y mucosas,
hipotensin ortosttica y/o disminucin del ritmo de diuresis)
Fiebre elevada (> 38,5 C)
Diarrea inflamatoria
Dolor abdominal de intensidad relevante
Edad > 70 aos
Comorbilidades que gravan el pronstico (diabetes, cncer, cirrosis heptica, etctera)
Inmunosupresin (incluido el SIDA)
278
inflamatoria
No inflamatoria
Voluminosa
Acuosas
Mesogastrio/difuso
Poco frecuente
No
No
I. delgado
1.
2.
3.
4.
BIBLIOGRAFA
Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV et al. Practice
guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32:331-350.
Santolaria S, Morlans L, Piqu J.M. Infecciones agudas del tracto gastrointestinal. En:
Montoro M et al (ed). Problemas Comunes en la Prctica Clnica. (AEG-AEEH).
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Thielman N.M, Guerrant R. Acute Infectious Diarrhea. N Eng J Med; 2004; 350: 38-47.
Montoro M. Gastroenteritis infecciosas. En: Farreras-Rozman (ed). Medicina interna.
16 edicion, Elsevier, Barcelona, 2008: 222-30.
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COLITIS
SEUDOMEMBRANOSA
Fernando Fernndez-Baares
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Gastroenterologa y Hepatologa
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PROTOCOLO DIAGNSTICO
El mtodo diagnstico de eleccin consiste en la investigacin
de las toxinas de CD en las heces (ELISA). Esta prueba posee
una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%. El resultado se obtiene en un plazo de 2 a 6 horas.
La presencia de seudomembranas en la colonoscopia es casi
patognomnica de infeccin por CD. Sin embargo:
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COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
PATOGNESIS Y DIAGNSTICO DE LA INFECCIN
POR C. DIFFICILE
Tratamiento antibitico
Colonizacin
asintomtica
Diarrea simple
Colitis sin seudomenbranas
Colitis con seudomembranas
Formas
sintomticas
2 3
Mtodos diagnsticos
Citotoxina en heces
Colonoscopia y biopsia
Otras
Valoracin de
la gravedad
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Gastroenterologa y Hepatologa
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COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
TRATAMIENTO DEL EPISODIO INICIAL
Valoracin de la gravedad
Infeccin
leve-moderada
Infeccin grave
METRONIDAZOL
500 mg/8 h v.o.
(10-14 das)
Va oral preferentemente
Imposible va oral
(leo paraltico,
megacolon txico)
VANCOMICINA
125 mg/6 h v.o.
(10-14 das)
Curacin
Fracaso y/o
estado crtico
METRONIDAZOL
500 mg/6 h e.v.
+ Vancomicina por SNG
o enema de retencin
(500 mg/6 h) (10-14 das)
Fracaso y/o
estado crtico
Curacin
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Espectro clnico y necesidad de tratamiento especfico
de la infeccin por Clostridium difficile
Estado de portador asintomtico - No requiere tratamiento.
Diarrea simple asociada a antibiticos - Tratamiento especfico.
Colitis sin seudomembranas - Tratamiento especfico.
Colitis seudomembranosa - Tratamiento especfico.
284
Segunda recurrencia**
Vancomicina en dosis decrecientes:
125 mg, 4 veces al da, 14 das.
125 mg, 2 veces al da, 7 das.
125 mg, 1 vez al da, 7 das.
125 mg, 1 vez cada 2 das, 8 das (4 dosis).
125 mg, 1 vez cada 3 das, 15 das (5 dosis).
Tercera recurrencia
Vancomicina: 125 mg, 4 veces al da, 14 das, va oral, seguida por rifaximina a
dosis de 400 mg, 2 veces al da, 14 das
Otras opciones para la infeccin recurrente
Inmunoglubulina ev, 400 mg/kg de peso, 1 vez cada 3 das, total de 2 a 3 dosis.
*Slo se recomienda tratar a los pacientes con diarrea moderada o grave, por ello no es
necesario repetir el estudio de toxina en heces a los pacientes con diarrea leve o sin
sntomas.
**Puede aadirse un probitico como Saccharomyces boulardii o Lactobacillus species
durante las ltimas 2 semanas de la retirada de vancomicina, que se mantiene al menos
durante 4 semanas despus (preferiblemente, 8 semanas) (escasa evidencia cientfica).
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
Hurley BW, Nguyen CC. The spectrum of pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated diarrea. Arch Intern Med 2002; 162:2177-84.
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Nelson R. Tratamiento antibitico para la diarrea asociada a Clostridium
difficile en adultos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons. LTd.)
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COLITIS ISQUMICA
Miguel A. Montoro Huguet
Santos Santolaria Piedrafita
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO
1
286
4
5
La CI es una enfermedad con un patrn de presentacin heterogneo. En su forma ms tpica, se trata de un paciente de ms
de 65 aos, con factores de riesgo vascular que debuta con un
cuadro de dolor abdominal clico e intenso, seguido de deseo
urgente por la defecacin y rectorragia. El peso especfico de
cada uno de estos sntomas vara considerablemente segn los
casos y refleja, en gran medida, la gravedad del cuadro. Las formas gangrenosas, por ejemplo, pueden cursar con un dolor
abdominal de intensidad relevante, apareciendo rectorragia
solo en el 30% de los casos. Otros enfermos presentan diarrea
indolora, con o sin sangre, imitando el curso de una gastroenteritis infecciosa.
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COLITIS
ISQUMICA
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Sospecha clnica
PERITONITIS
No
US-Doppler/TC
Colonoscopia
+ biopsias
No
Necrosis gangrenosa
No
Angiografa2
Laparotoma
Determinar topografa
y extensin
1
Evaluar opciones en el
diagnstico diferencial
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
288
TRATAMIENTO
El tratamiento mdico se aplica a los pacientes sin peritonitis al
ingreso. Se recomienda reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino e hidratacin i.v. La nutricin artificial
se reserva para los casos que no presentan una mejora clnica
significativa en 24-48 horas. Debe optimizarse la funcin cardaca, controlar cualquier situacin de bajo gasto y retirar los frmacos vasoconstrictores, incluyendo la digital cuando ello es
posible. El empleo de antibiticos de amplio espectro puede
acortar el tiempo de evolucin de la enfermedad y neutralizar
fenmenos de translocacin bacteriana. El tratamiento incluye
adems una estrecha monitorizacin para detectar cualquier
situacin de deterioro clnico.
Debe indicarse tratamiento quirrgico en los siguientes casos:
(1) colitis fulminante universal; (2) hemorragia masiva; (3) presencia de peritonitis; (4) signos de necrosis gangrenosa en la colonoscopia; (4) ante cualquier signo de deterioro clnico durante el
tratamiento, incluyendo fiebre no explicable por otra causa, hipotensin, signos peritoneales, leo, leucocitosis y acidosis metablica; (5) diarrea persistente con sangre en las heces y colopata
pierde protenas con una duracin de ms de 2 semanas.
Aunque se recomienda la realizacin de una colonoscopia de
control a las 2-3 semanas, probablemente sta no sea necesaria en los casos de colopata reversible (edema y hemorragia
submucosa) y colitis transitoria con buena evolucin.
La presencia de una colitis ulcerativa segmentaria sintomtica
2-3 semanas despus del inicio del cuadro obliga a realizar un
seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis.
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COLITIS
ISQUMICA
39
Hemorragia
masiva
LAPAROTOMA
Signos
peritoneales
Medidas generales;
(reposo intestinal,
hidratacin i.v.,
antibiticos,
correccin de factores
precipitantes)
Mucosa
gangrenosa en
la colonoscopia
Deterioro clnico
(fiebre, hipotensin,
signos peritoneales, leo,
leucocitosis, acidosis
metablica)
Mejora o
estabilizacin
clnica
Colonoscopia
en 2-3 semanas
Restitutio ad ntegrum
de las lesiones
LAPAROTOMA
Diarrea persistente
[(sangre en heces,
colopata pierde
protenas
(> 2 semanas)]
Colitis ulcerativa
segmentaria
Colitis fulminante
universal
TRATAMIENTO
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Formas clnico-evolutivas de la colitis isqumica 1
Forma clnica
Colopata
reversible
Colitis transitoria
Colitis ulcerativa
crnica
segmentaria
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Necrosis
gangrenosa
Pancolitis
fulminante
(colitis
fulminante
universal)
Descripcin
Frecuencia
26,1%
Mortalidad
0%
43,6%
3,1%
17,9%
4,6%
9,9%
30,6%
2,5%
100%
Seccin VIII
EMERGENCIAS EN
HEPATOLOGA
40
IMPLICACIONES DE LA
HIPERTENSIN PORTAL EN
LAS DESCOMPENSACIONES
DE LA CIRROSIS HEPTICA
Sara Lorente Prez
Miguel A. Montoro Huguet
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
ORIGEN DE LA HIPERTENSIN PORTAL (HTP)
1
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294
Es bien conocido que el aumento de la resistencia al flujo portal en la cirrosis heptica tiene un doble componente: mecnico y funcional. El primer factor est ligado a la distorsin de la
arquitectura vascular originada por la fibrosis y los ndulos de
regeneracin. Aunque este componente es relativamente fijo,
existen pruebas de que los tratamientos dirigidos a mejorar la
enfermedad subyacente (abstencin de alcohol, tratamiento
antiviral), pueden mejorar este factor.
Al componente mecnico o estructural, se suma otro componente dinmico o funcional, dependiente de la contraccin
activa de elementos contrctiles en el tejido heptico. Estos
incluyen, no solamente el msculo liso vascular de las vnulas
portales y terminales hepticas, sino tambin las clulas estrelladas perisinusoidales (clulas de Ito) y los abundantes miofibroblastos localizados en el tejido fibroso.
La activacin de estos elementos contrctiles se ve favorecida
por el dficit de produccin intraheptica de vasodilatadores
endgenos como el xido ntrico (ON). Otras razones que explican el incremento del tono vascular intraheptico son la activacin de sistemas vasoactivos neurohormonales (p.e. angiotensina y estimulacin adrenrgica), y el aumento de produccin de endotelina, tromboxano y de cisteinil-leucotrienos
observado en la cirrosis heptica con HTP.
IMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN
PORTAL EN LAS DESCOMPENSACIONES DE
LA CIRROSIS HEPTICA
40
Componente anatmico
2
Componente funcional
VC: Endotelina
Clulas estrelladas
Ndulos de regeneracin
VD: ON
Angiotensina-II
ADH
Tromboxano A2
Leucotrienos
Vnulas intrahepticas
Distensibilidad sinusoidal
HIPERTENSIN PORTAL
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Miofibroblastos
Fibrosis heptica
295
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
CONSECUENCIAS DE LA HTP EN LA CIRCULACIN ESPLCNICA
El aumento de la presin portal origina cambios en la circulacin
venosa y arterial esplcnica.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
296
vaso depende de dos factores: (1) el flujo que circula a travs del vaso
y (2) las resistencias que oponen las paredes del vaso a este flujo. En
estn alterados, dado que al aumento inicial de las resistencias vasculares en el territorio sinusoidal se suma el hiperaflujo venoso portal secundario a la vasodilatacin del territorio arterial esplcnico.
IMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN
PORTAL EN LAS DESCOMPENSACIONES DE
LA CIRROSIS HEPTICA
40
HIPERTENSIN
PORTAL
Circulacin venosa
esplcnica
Circulacin arterial
esplcnica
Vasodilatacin
arterial
Circulacin
porto-colateral
Varices G-E
Encefalopata Heptica
Barteriemia
ON
Pptido gen de la calcitonina
Monxido de carbono
Sustancia P
Adrenomedulina
Flujo linftico
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
VASODILATACIN ESPLCNICA Y DISFUNCIN CIRCULATORIA
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IMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN
PORTAL EN LAS DESCOMPENSACIONES DE
LA CIRROSIS HEPTICA
40
Citoquinas
(shear stress)
Endotoxinas
Estmulo fsico
Actividad eNOS
NO extraheptico (esplcnico)
Vasodilatacin arterial
esplcnica
Circulacin
hiperdinmica
Hipovolemia efectiva
SRAA
SNS
ADH
Respuesta
neurohormonal
Baroreceptores arteriales
RVS
Presin arterial
G. Cardaco
Vol. plasmtico
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Translocacin
bacteriana
Resistencia al
flujo sanguneo
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Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
EFECTOS DE LA HTP SOBRE EL RIN
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
300
En las fases iniciales de la cirrosis, la funcin circulatoria se compensa por perodos transitorios de retencin renal de sodio y
agua que causan hipervolemia y aumento del gasto cardaco.
En una fase ms avanzada, la vasodilatacin esplcnica se
acenta y estos mecanismos resultan insuficientes para mantener la homeostasis circulatoria, conduciendo a la hipotensin
arterial y a la estimulacin de sistemas vasoactivos (SRAA, SNS
y produccin de ADH). Estos sistemas, que son potentes vasoconstrictores, incrementan la presin arterial hasta niveles normales o casi normales, pero producen retencin de sodio y
agua, que conlleva el desarrollo de ascitis y edemas.
Un tiempo despus, el exceso de ADH determina una disminucin del aclaramiento de agua libre (cantidad de agua libre
de soluto que el rin es capaz de depurar por unidad de tiempo). Ello comporta una inadecuada retencin de agua, proporcionalmente muy superior a la de sodio, lo que explica la
aparicin hiponatremia dilucional.
En un grado ms avanzado, la vasoconstriccin arteriolar renal
inducida por los sistemas vasoactivos descritos provoca isquemia renal. Durante un tiempo, el rin es capaz de compensar
esta situacin, incrementando la produccin de sustancias
vasodilatadoras (p.e. prostaglandinas, ON), lo que permite
mantener una funcin renal normal. Sin embargo, a medida
que se agrava el trastorno hemodinmico, aumenta la produccin de sustancias vasoconstrictoras, provocando intensa
vasoconstriccin arteriolar, descenso del filtrado glomerular y
fallo prerrenal. No es infrecuente que esta situacin aparezca
tras un factor precipitante (acute on chronic) que agrava el
infrallenado del compartimento vascular (hemorragia digestiva, deplecin de volumen por diarrea o diurticos) o acenta
el dao necroinflamatorio heptico (transgresin enlica, ciruga reciente, infecciones).
Vasoconstriccin
arteriolar renal
SNS
(norepinefrina)
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Funcin renal
conservada
Produccin adecuada de
vasodilatadores (PG, ON)
Retencin de Na+
(ASCITIS)
Eje
SRAA
Insuficiencia renal
funcional (SHR)
Predominio de vasoconstrictores
(endotelina, angiotensina II)
ADH
(vasopresina)
IMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN
PORTAL EN LAS DESCOMPENSACIONES DE
LA CIRROSIS HEPTICA
40
301
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Acontecimientos clave en el curso clnico de
la cirrosis HEPTICA
Cirrosis compensada
Acmulo de fibrosis
Varices esofgicas
Descompensacin
Cirrosis descompensada
Ascitis
Ascitis refractaria
Peritonitis bacteriana espontnea
Sndrome hepatorrenal
Hemorragia por varices
Encefalopata
Ictericia
Infecciones
CARCINOMA HEPATOCELULAR
MUERTE
DAmico G: Natural history of cirrosis and prognosis. In: Arroyo V, Abraldes J.G.,Gins P. Snchez
Tapias JM, Forns X, Bataller R, Rodes J (eds). Treatment of Liver Diseases. Ars Medica. Barcelona 2009:
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Wiest R, Groszmann RJ. The paradox of nitric oxide in cirrhosis and portal hypertension: too much, not enough. Hepatology 2002; 35: 478-491.
Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M et al. Peripheral arterial vasodilatation hypothesis: a
proposal for the iniciation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology
1988; 8: 1.151-1.157
41
PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTNEA
Carlos Guarner Aguilar
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
303
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
PROTOCOLO DIAGNSTICO
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
304
Bacterascitis
monomicrobiana
Tratamiento
Sintomtico
Seguimiento
Ascitis estril
Antibitico
amplio espectro?
Repetir paracentesis
Bacterascitis
polimicrobiana
Polimicrobiano
Cultivo
+
Tratamiento
PBE
Monomicrobiano
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Repetir
paracentesis
Asintomtico
Monomicrobiano
Determinacin de PMN
Cultivo y tincin de Gram
Estudio bioqumico
PBS
Polimicrobiano
Cultivo
Tratamiento
41
41
305
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
306
PROTOCOLO TERAPUTICO
41
Iniciar
Tratamiento Antibitico
Seguimiento
S
Mejora clnica
Continuar antibitico
(5 a 10 das)
No
No
Repetir paracentesis
(a las 48-72 horas)
Cultivo +
Nuevo germen
Sospecha de PBS
Sobreinfeccin
Cambio antibitico
(antibiograma)
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
307
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Indicaciones de la paracentesis diagnstica
en la cirrosis heptia
Paciente con cirrosis y ascitits que ingresa en el hospital por cualquier circunstancia
Paciente ingresado que presenta signos o sntomas e infeccin
Peritonitis bacteriana
espontnea con cultivo
positivo
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
308
Bacteriascitis
monomicrobiana
Bacteriascitis
polimicrobiana
Peritonitis bacteriana
secundaria
1.
2.
3.
PMN en lquido
asctico (/mm3)
> 250
> 250
< 250
+ (polimicrobiano)
< 250
+ (polimicrobiano)
> 250
BIBLIOGRAFA
42
SINDROME
HEPATORRENAL
Pere Gins
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
309
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
310
En la cirrosis, debido a la baja produccin endgena de creatinina por la reduccin de la masa muscular, un valor de creatinina srica de 1,5 mg/dl representa un filtrado glomerular de
slo 30 ml/min. El lmite de 1,5 mg/dl define por tanto una severa insuficiencia renal (I.R.). Los mtodos basados en frmulas
que incluyen la creatinina srica junto a otras variables suelen
sobreestimar el filtrado glomerular y no se utilizan regularmente
en la clnica. Todos los aspectos que se mencionan a continuacin deben de ser firmemente considerados antes de establecer el diagnstico de un sndrome hepatorrenal (Tabla 2).
Valorar el consumo de frmacos nefrotxicos (AINE, aminoglucsidos) que por s solos pueden deteriorar la funcin renal. De
hecho, estn contraindicados en la cirrosis heptica.
La presencia de shock, hipovolmico o sptico, en el momento
del diagnstico de la I.R o en los das previos. Su presencia obliga a contemplar la posibilidad de una necrosis tubular aguda.
Cualquier deplecin de volumen del lquido extracelular causante de hipovolemia, incluyendo exceso de tratamiento diurtico, hemorragia digestiva, o bien diarreas provocadas por
infecciones intestinales o exceso de laxantes. Para descartar
que la I.R. sea debida a hipovolemia debe suprimirse el tratamiento diurtico y laxante y administrar albmina (1g/kg con
una dosis mxima de 100 g/dia).
SINDROME
HEPATORRENAL
42
INSUFICIENCIA RENAL
CREATININA SRICA
Frmacos
nefrotxicos
No
Shock
Prdida de lquido
extracelular
No
No
Descartar enfermedad
renal parenquimatosa
No
SINDROME HEPATORRENAL
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
311
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
312
4
5
6
1
2
El efecto del tratamiento debe monitorizarse mediante la determinacin de los niveles de creatinina srica. Si sta diminuye en
ms de un 30% durante los 3 primeros das, el tratamiento se
mantiene hasta lograr niveles < 1,5 mg/dl y a ser posible hasta <
1,2 mg/dl con el fin de mejorar al mximo el filtrado glomerular.
Si la creatinina srica no disminuye ms de un 30% durante los 3
primeros das, la dosis se aumenta a 2 mg/4-6 horas.
En pacientes no respondedores a vasoconstrictores que son candidatos a T.O.H puede utilizarse la hemodilisis o hemofiltracin. En
algunos pacientes no respondedores, con insuficiencia heptica
no muy severa (Child-Pugh <13) y sin criterios de dilisis2 puede
ensayarse el TIPS aunque la informacin existente es muy limitada.
SINDROME
HEPATORRENAL
42
Respuesta
favorable
Repetir el tratamiento si
recidiva la
insuficiencia renal (4)
No respuesta
Hemodilisis/Hemofiltracin
TIPS
Trasplante heptico
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
Vasoconstrictores
y albmina
313
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Criterios diagnsticos de ascitis refractaria
Ausencia de respuestas
Aparicin de complicaciones
asociadas al tto diurtico.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
314
1.
2.
BIBLIOGRAFA
43
SNDROME DE
BUDD-CHIARI AGUDO
Juan Carlos Garca-Pagn
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
315
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
PROTOCOLO DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE BUDD-CHIARI
AGUDO
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
316
SNDROME DE
BUDD-CHIARI AGUDO
43
SOSPECHA CLNICA
ECOGRAFA-DOPPLER
Datos sugestivos/diagnsticos?
S
RMN o TAC
SOSPECHA SBC
No
Buscar diagnstico
alternativo
No SBC
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
No
317
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
ALGORITMO TERAPUTICO EN EL SINDROME DE BUDD-CHIARI
1
2
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
318
5
6
SNDROME DE
BUDD-CHIARO AGUDO
43
NO
* Anticoagulacin
* Identificacin y tratamiento de la
enfermedad hematolgica de base
* Tratamiento de las complicaciones
hipertensin portal.
Mejora progresiva
Mejora progresiva
Deterioro
PTFE - TIPS
Deterioro
Seguimiento
TRASPLANTE
HEPATICO
H E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
* Angioplastia + Prtesis
* Anticoagulacin
* Identificacin y tratamiento de la
enfermedad hematolgica de base
319
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores tromboflico asociados al Sndrome de Budd-Chiari1
Entidades hereditarias
4-6%
Dficit de protena C
0-13%
Dficit de protena S
0-6%
Dficit de antitrobina
0-4%
Entidades adquiridas
Sndrome mieloproliferativos
Policetemia vera
Trombosis esencial
Sndromeantifosfolpido (SAF)
28-47%
5-21%
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
12%
Enfermedad de Behet
Embarazo
Anticonceptivos
orales
3%
0-15%
7-55%
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
320
BIBLIOGRAFA
1. Valla DC. Primary Budd-Chiari syndrome. J Hepatol 2009; 50: 195-203.
2. Valla, DC. The diagnosis and management of the Budd-Chiari syndrome: Consensus and
controversies. Hepatology 2003; 38:793.
3. Garca-Pagan, JC, Heydtmann, M, Raffa, S, et al. TIPS for Budd-Chiari Syndrome: LongTerm Results and Prognostics Factors in 124 Patients. Gastroenterology 2008; 135:808.
44
ENCEFALOPATA HEPTICA
Juan Crdoba Cardona
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
321
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA
Y SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
(PROCESO DIAGNSTICO)
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
322
En el algoritmo, el lector puede apreciar el proceso diagnstico ordenado en tres columnas. En la columna de la izquierda
existe un listado de aquellos procesos que pueden estar presentes en el enfermo con cirrosis heptica y que se manifiestan
44
ENCEFALOPATA HEPTICA
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
323
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
324
44
ENCEFALOPATA HEPTICA
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
FACTORES
PRECIPITANTES
Encefalopata metablica
Hipoglucmica
Hiperosmolar
Hipercpnica
Meningoencefalitis
Lesin estructural
Estatus comicial
no convulsivo
Intoxicacin
farmacolgica
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
Insuficiencia renal
Deshidratacin
Diurticos
Infecciones
Ingesta de
benzodiacepinas
En relacin al consumo de
alcohol
Abstinencia
Intoxicacin
Encefalopata de Wernicke
Hemorragia digestiva
Retencin fecal
Ingesta excesiva de
protenas
Equilibrio cido-base
(venoso): ph, pCO2,
Glucemia, sodio,
urea, creatiniina.
Na en orina/24 horas
Hemograma
Sedimento de orina
Urocultivo
Hemocultivo
Paracentesis diagnstica
Puncin lumbar
Rx Trax
TAC CEREBRAL
EEG
Determinacin de txicos
Respuesta a Flumazenil
Determinacin de
alcoholemia
Determinacin de
vitamina B1 y respuesta
administracin tiamina
Historia / Tacto rectal
Hemograma
Disociacin
urea/creatinina
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
325
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
326
44
ENCEFALOPATA HEPTICA
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
Hidratacin y
nutricin
Correccin de factores
precipitantes
Ante retencin fecal:
Inicialmente: enema +
vaciado mecnico.
Posteriormente mantener
enemas y/o laxantes
apropiados
Inicialmente considerar
hidratacin i.v.
[2.3 libros al da]
(Glucosado + fisiolgico)
+
Si tolera ingesta oral:
Diata normoprotica y
normocalrica
Infecciones
Tratamiento antibitico
apropiado
o
Si no tolera ingesta oral:
Nutricin enteral a partir
del 3 da
Hemorragia digestiva
Evacuar restos hemticos
de la luz intestinal
Intoxicacin por
benzodiacepinas
Flumazenil
Disminucin de
amonaco
Disacridos no
absorbibles
o
Antibiticos
[Rifaximina vs
neomicina]
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
327
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Escalas para graduar la encefalopata heptica
Escala CHESS
Preguntas
Puntuacin
0
1
No, o no habla
No, o no habla
No, o no habla
No, est
somnoliente o
muy dormido
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
328
No
S
S
No, o no habla
No, o no habla
No habla
No habla o no
habla bien
Puntuacin total:
Para obtener la puntuacin se suma la respuesta a cada una de las preguntas.
La mejor puntuacin es 0 y la peor es 9.
0
1
2
3
4
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy--definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the
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45
HEPATITIS FULMINANTE
Antoni Mas
ngels Escorsell
Sus causas son muy variadas, con notables diferencias de unos pases a
otros. En el Reino Unido, por ejemplo, la causa ms frecuente es la
sobredosis por paracetamol, mientras que en la India es la infeccin
por el virus de la hepatitis E (VHE). Ambas etiologas, sin embargo, son
poco frecuentes en nuestro medio. En la Tabla 1 se muestran los datos
de un estudio epidemiolgico realizado en Espaa. Cabe destacar
que un tercio de estos casos no pudieron ser filiados etiolgicamente.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
329
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
DIAGNSTICO
1
2
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
330
El diagnstico etiolgico incluye una anamnesis y exploracin fsica cuidadosas, determinaciones analticas (marcadores virales, de autoinmunidad, niveles de txicos como amatoxinas en orina, metabolismo del
cobre), una ecografa abdominal y, eventualmente, una biopsia heptica por va transyugular1.
Durante el curso de una HF aparecen con frecuencia problemas extrahepticos (Tabla 2). Especialmente importantes son el edema cerebral,
las infecciones bacterianas y la insuficiencia renal. Todas ellas precisan
igualmente de un diagnstico precoz, haciendo necesarias diversas
exploraciones, como la colocacin de un sensor de presin intracraneal2
y la bsqueda intencionada de infecciones bacterianas, mediante los
cultivos apropiados.
1
La biopsia heptica transyugular puede ser de valiosa ayuda para el diagnstico de
algunas etiologas, especialmente en las infecciones por el VHS y en los casos de infiltracin neoplsica masiva del hgado, circunstancia en la que est contraindicado el trasplante heptico.
2
La medicin de la presin intracraneal es til para detectar precozmente el edema cere-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Malignidad?
Isquemia
Wilson?
Embarazo?
Marcadores de
autoinmunidad
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Biopsia transyugular?
Hepatitis por VHS1
Infiltracin neoplsica
del hgado
Edema cerebral
Hipoglucemia
Coagulacin intravascular
Insuficiencia renal
Infecciones y sepsis
Insuficiencia cardaca
Complicaciones pulmonares
DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN DE
COMPLICACIONES EXTRAHEPTICAS
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Virus del herpes simple; Virus Epstein-Barr; Virus de la hepatitis E (nicamente en reas endmicas o tras viajes a zonas de
alto riesgo); 4Ceruloplasmina, cupruria de 24 h, Anillo de Kayser-Fleisher
Marcadores virales
VHA
VHB/VHD
VHS1
VEB2
VHE3
DIAGNSTICO SINDRMICO
Enfermedad heptica aguda + descenso de la actividad de protrombina +
encefalopata heptica
HEPATITIS FULMINANTE
45
331
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
332
ENFOQUE TERAPUTICO
Medidas generales.
Supresin de todos los frmacos que el paciente reciba previamente.
Traslado a la UCI de un Centro que disponga de trasplante heptico urgente.
Durante el traslado es aconsejable la perfusin de glucosa hipertnica (por el
riesgo de hipoglicemia).
Evitar maniobras que puedan empeorar la insuficiencia heptica o la encefalopata heptica (EH). En los pacientes con EH avanzada, es aconsejable la
intubacin antes de administrar lactulosa.
Establecerse una estrecha monitorizacin hemodinmica, neurolgica,
respiratoria y renal.
Detectar precozmente la aparicin de complicaciones extrahepticas (Tabla
2). La aparicin de hipertensin arterial, bradicardia y alteraciones del ritmo
respiratorio sugiere edema cerebral.
MEDIDAS GENERALES
Nacetilcistena (paracetamol)
Antdotos (A. Phalloides)
Esteroides (Autoinmunidad)
Aciclovir en hepatitis por VHS
Anlogos de nuclesidos/tidos en
hepatitis por VHB
Intruduccin del parto (esteatosis)
TIPS, trombolisis en Budd-Chiari
Edema cerebral
Infecciones
Insuficiencia renal
Alteraciones hemodinmicas
Alteraciones respiratorias
Alteraciones metablicas
Alteraciones de la hemostasia
Hemorragia gastrointestinal
TRATAMIENTO COMPLICACIONES
EXTRAHEPTICAS
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
HF por paracetamol:
Monitorizacin intensiva:
Hemodinmica
Neurolgica
Respiratoria
Renal
TRATAMIENTO DE LA IHAG
Si
Si
Lista de
trasplante
urgente
No
Contraindicaciones?
Seguir tratamiento
convencional
No
Cumple criterios?
VALORACIN DEL
TRASPLANTE HEPTICO
HEPATITIS FULMINANTE
45
333
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Causas de Hepatitis Fulminante en Espaa (267 casos)
Virales ................................................................. 37,0 %
Hepatitis B ............................................. 28,0 %
Hepatitis B+D ....................................... 4,0 %
Hepatitis A ........................................... 2,0 %
Miscelnea........................................................ 11,6 %
Hepatitis autoinmune ......................... 4,9 %
Infiltracin neoplsica ........................ 3,0 %
Hepatitis isqumica.............................. 2,2 %
Enfermedad de Wilson ....................... 0,7 %
Esteatosis del embarazo .................... 0,7 %
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
334
Cardiovasculares
Hipotensin
Arritmias cardacas
Edema pulmonar
Pulmonares
Distrs respiratorio del adulto
Hipocapnia por hiperventilacin
Neumona por aspiracin
Atelectasias basales
Hemorragia
Renales
heptica
Coagulopata
Disfuncin plaquetaria
Hipofibrinogenemia
Hiperfibrinolisis
Descenso de factores II, V, VII, IX y X
Aumento de Factor VIII
Hipoglucemia
Pancreatitis aguda
Anemia aplsica
Edema cerebral / hipertensin endocraneal
45
HEPATITIS FULMINANTE
BIBLIOGRAFA
2.
3.
Escorsell A, Mas A, de la Mata M et al. Acute Liver Failure in Spain: Analysis of 267
Cases Liver Transpl 2007; 13:1389-1395
Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh OS, Caldwell SH, Mehta RL et al. Intensive care
of patients with acute liver failure: Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure
Study Group. Crit Care Med 2007;35: 2498-2508
Fontana RJ. Acute liver failure including acetaminophen overdose. Med Clin North
Am 2008; 92: 761-794
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
1.
335
46
HEPATITIS AGUDA
ALCOHLICA
Rosario Gonzlez Casas
Ricardo Moreno Otero
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
337
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
DIAGNSTICO DE HEPATITIS ALCOHLICA AGUDA
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
338
46
Investigar estado de
la funcin heptica
Si
No
Pruebas complementarias
Ecografa
Biopsia heptica
Valorar diagnstico
alternativo
Tabla 1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
1-3
339
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
2
3
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
340
MANEJO TERAPUTICO
El tratamiento incluye el manejo de las complicaciones incluyendo la encefalopata, la hemorragia digestiva, las infecciones
y la ascitis y/o trastornos de la funcin renal. La presencia de fiebre obliga a llevar a cabo una bsqueda intencionada de
infecciones, incluyendo cultivo de sangre, orina, esputo y lquido
asctico1. La prevencin de la hemorragia digestiva por lesiones
agudas puede realizarse con anti-H2 o sucralfato.
Existen evidencias a favor del empleo de corticoides para mejorar el pronstico de las formas graves de HAA (ndice Maddrey
> 32 o presencia de encefalopata). Puede utilizarse prednisona
(40 mg/da) o mejor metilprednisolona (32 mg/da) durante 4
semanas. El descenso de la bilirrubina durante la primera semana se considera un marcador de buena evolucin. Cuando los
corticoides estn contraindicados, se recomienda el empleo de
pentoxifilina (400 mg v.o. tres veces al da, durante 28 das).
Otras modalidades, algunas experimentales se describen en la
tabla 4.
46
Tratamiento de las
complicaciones
4 5
Clasificacin de
la gravedad
Tabla 2
Nutricin
Hemorragia digestiva
Reposicin de
vitaminas
Infecciones asociadas
Profilaxis de la
deprivacin
Insuficiencia renal
Tabla 4
Maddrey > 32
No
Continuar con el
soporte bsico
Si
Corticoides
Tabla 3
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
341
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Pruebas de laboratorio tiles en el diagnstico diferencial
de la hepatitis alcohlica aguda
Hemograma y VSG
Perfil bioqumico y heptico
Coagulacin
HBsAg y anti-VHC
Ac antinucleares (ANA)
Ac antimitocondriales (AMA)
Ac antimsculo liso (ASMA)
Ac antimicrosomales (Anti-LKM)
Proteinograma
Inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA)
Ceruloplasmina
Alfa-1-antitripsina
Alfa-1-fetoprotena
Metabolismo del hierro
4
5
6
7
46
Profilaxis
Delirium tremens
Diacepn: 5-10 mg i.v. cada 5-10 min hasta el control de los sntomas, o
Los enfermos con sntomas graves pueden requerir vigilancia intensiva, ventilacin
mecnica y tratamiento con Fenobarbital o Propofol (Grado de recomendacin
2C).
Lorazepm: 2-4 mg i.v. cada 15-20 min, hasta lograr un estado de sedacin
consciente.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
343
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla IV. Tratamiento especfico de la hepatitis aguda
alcohlica grave
Corticoides
Pentoxifilina
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
344
MARS
Trasplante heptico
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFA
Ramond MJ, Poynard T, Rueff B, Mathurin P, Theodore C, Chaput JC et al. A randomized trial of prednisolone in patients with severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med
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47
COMPLICACIONES EN EL
PERODO PRECOZ
POSTRASPLANTE (I).
VASCULARES
Manuel Luis Rodrguez Perlvarez
Manuel de la Mata Garca
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
345
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
COMPLICACIONES ARTERIALES
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
346
COMPLICACIONES EN EL PERODO
PRECOZ POSTRASPLANTE (I). VASCULARES
47
Sospecha clnica
Eco-doppler
Considerar otro
diagnstico
Angiografa o
AngioTAC
Trombosis portal
Fracaso
Estenosis portal
Angioplastia
y/o stent
Trombectoma
Retrasplante
urgente
xito
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
347
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
COMPLICACIONES PORTALES
1
La trombosis portal, en su forma precoz, se manifiesta por deterioro progresivo de la funcin heptica en la primera semana
postrasplante. Cuando ocurre tardamente se desarrolla un
cuadro de hipertensin portal presinusoidal caracterizado por
ascitis y/o hemorragia digestiva alta por varices esofgicas. El
diagnstico diferencial incluye la disfuncin primaria del injerto
y otras complicaciones vasculares venosas (suprahepticas y
cava fundamentalmente).
El diagnstico requiere la realizacin de un eco-doppler. Si ste
es patolgico debe indicarse una portografa obtenida en la
fase de retorno de la arteriografa o mediante angio-TAC. sta,
a su vez, permite diferenciar entre trombosis y estenosis portal,
que deben tratarse de un modo diferenciado.
COMPLICACIONES EN EL PERODO
PRECOZ POSTRASPLANTE (I). VASCULARES
47
TROMBOSIS A. HEPTICA
Sospecha clnica
Eco-doppler
+
Angiografa o
AngioTAC
Considerar otro
diagnstico
-
+
Trombectoma
3
Retrasplante
urgente
Trombosis
selectiva
xito
Fracaso
Angioplastia
y/o stent
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
349
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1.
2.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
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COMPLICACIONES
EN EL PERODO PRECOZ
POSTRASPLANTE HEPTICO (II):
BILIARES
48
Carlos Sostres
Miguel Angel Simn
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
351
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
DIAGNOSTISCO DE LAS COMPLICACIONES BILIARES PRECOCES
POST-TRASPLANTE
1
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
352
Como regla general, ante la presencia de sntomas compatibles (ictericia, fiebre y/o dolor en hipocondrio derecho) o alteraciones analticas sugestivas (elevacin de los niveles sricos
de transaminasas [AST, ALT] o enzimas de colestasis [F. alcalina,
GGT]) debe indicarse en primer lugar una ecografa-doppler
abdominal.
COMPLICACIONES EN EL PERODO
PRECOZ POSTRASPLANTE HEPTICO (II).
BILIARES
48
Sospecha de estenosis u
obstruccin de la arteria
heptica
Ecografa hepatobiliar y
US dopler del
territorio vascular
Captulo 47
Contexto
compatible con
compliacin biliar
ANGIOGRAFA
COLANGIOGRAFA
[CPRE1 si coledoco-coledocostoma
termino-terminal
CTP2 si anastomosis en Y de Roux]
Obstruccin
biliar
2
3
NO
BIOPSIA HEPTICA
Proliferacin
de conductos
biliares
CRNM3
Normal
Rechazo o
isquemia
Captulo 49
TRATAMIENTO
Normal
Buscar otras
causas
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
353
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1
2
3
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
354
COMPLICACIONES EN EL PERODO
PRECOZ POSTRASPLANTE HEPTICO (II).
BILIARES
48
Papilotoma +
Prtesis plstica
(2-3 meses)
Bilioma
Estenosis
Esfinterotoma
endoscpica
Drenaje
percutneo +
antibiticos
4a
NO ANASTOMTICA
ANASTOMTICA
Dilatacin +
Colocacin de prtesis
plstica
[CPRE/CTP]
Estenosis persistente
Hepaticoyeyunostoma
Defectos de repleccin
[clculo, barrro biliar, moldes,
cogulos, migracin de stent]
Normal
4b
Valorar estado de la
arteria heptica
Trombosada
Reintervencin precoz
H E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
Fuga biliar
355
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores de riesgo para el desarrollo de
complicaciones biliares en el perodo precoz
postrasplante.
1. Anastomosis en Y de Roux
2. Uso de tubo en T de Kehr
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
356
49
COMPLICACIONES EN EL
PERIODO PRECOZ
POSTRASPLANTE HEPTICO (III).
PARENQUIMATOSAS
M Trinidad Serrano Aull
Ana Campillo Arregui
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
357
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
358
3
4
5
Ante una alteracin en el flujo de la arteria heptica, una arteriografa permite descartar una trombosis/estenosis a este nivel
(ver captulo 47).
Si la ecografa demuestra la existencia de un rbol biliar dilatado, debe realizarse una colangiografa (ver captulo 48).
COMPLICACIONES EN EL PERIODO
PRECOZ POSTRASPLANTE HEPTICO (III).
PARENQUIMATOSAS
49
Ecodoppler abdominal
Normal
Dilatacin de va biliar
Adecuados
Biopsia heptica
Bajos
Colangiografa
Ajustar inmunosupresin
Normalizacin de enzimas hepticas
Arteriografa
NO
SI
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
359
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES PARENQUIMATOSAS
EN EL PERODO PRECOZ POSTRASPLANTE
1
2
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
360
4
5
Cuando no hay respuesta al tratamiento con corticoides hablamos de rechazo corticorresistente. En el rechazo corticorresistente se puede cambiar el inmunosupresor de base, aadir
otro frmaco inmunosupresor (ej: micofenolato), o utilizar anticuerpos anti CD25 como el daclizumab o el basiliximab. Hoy
da, en esta situacin ya no se utilizan los anticuerpos monoclonales OKT3 debido a sus efectos secundarios.
La hepatitis aguda debida a la reinfeccin por VHC generalmente no se trata debido al riesgo que comporta el tratamiento antiviral en un perodo tan precoz. Se deben realizar controles analticos y un estudio anatomopatolgico a los 6-12 meses
del trasplante, optando por el tratamiento antiviral en funcin
del grado de afectacin.
COMPLICACIONES EN EL PERIODO
PRECOZ POSTRASPLANTE HEPTICO (III).
PARENQUIMATOSAS
49
Rechazo agudo
Grado I
No tratamiento
Hepatitis txica
Grado II
Ganciclovir
Ajustar
inmunosupresin
Minimizar inmunosupresin
Retirar
frmacos
Grado III
Bolos de metilprednisolona
durante 3 das
Respuesta
NO
SI
Rechazo cortico-resistente
cambiar inmunosupresor de base
aadir micofenolato
anticuerpos anti CD25 como el daclizumab o el basiliximab
H E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
Colestasis inespecfica
361
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores relacionados con la disfuncin
del injerto heptico
Grado I o leve:
Infiltrado inflamatorio mixto en espacios porta, dao ductal y endotelitis
(triada tpica).
Las lesiones afectan a una minora de los espacios porta.
Grado II o moderada:
Las lesiones afectan a la mayora o a todos los espacios porta.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G I A
362
1.
2.
BIBLIOGRAFA
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50
COMPLICACIONES GRAVES
DEL HGADO EN LA
GESTACIN
Javier Salmern
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
363
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
364
1
2
50
Coledoco dilatado
Coledocolitiasis
Frmacos
Hepatitis
txica
Nuseas
Vmitos
Hiperemesis
gravdica
Antecedentes
de colestasis
(prurito)
Colestasis
gravdica
LOE
Slida
Hipercognica
o variable
RMN
Angioma
Hiperplasia nodular
Adenoma
Hepatocarcinoma?
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Normal
365
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
ENTIDADES EN LAS QUE PREDOMINA EL AUMENTO DE LA ALT.
Como en el caso anterior, los hallazgos de una ecografa, unidos a la presentacin clnica y los datos de laboratorio (incluyendo marcadores virales) permiten orientar la actitud. Tres cuadros destacan por su relevancia
clnica.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
366
50
Sndrome de HELLP. Se caracteriza por la triada de: (1) hemlisis; (2) alteracin de las pruebas de funcin heptica y (3) plaquetopenia. Su prevalencia entre las pacientes con toxemia gravdica es del 4-12%, y el riesgo de recurrencias en embarazos posteriores del 4-27%. En un 12%-18% de
los casos la hipertensin y la proteinuria estn ausentes, haciendo ms
difcil el diagnstico. Caracteristicamente el sndrome HELLP:
La mortalidad materna es del 2-8% y la muerte perinatal del 7-20%. El tratamiento fundamental se basa en la interrupcin del embarazo:
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
367
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Clasificacin de las enfermedades hepticas
en el embarazo
Momento de presentacin
(trimestre)
1
2 o 3
2 o 3
2 - 3 - postparto
3
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368
cualquiera
cualquiera
3 - postparto
cualquiera
Hiperemesis gravdica
1
Preeclampsia/Eclampsia 2 - 3
Sndrome HELLP
2 - 3
Esteatosis aguda del
3
embarazo
Prurito
Colestasis intraheptica
2 - 3
Ictericia
Hiperemesis gravdica
1
Colestasis intraheptica 2 - 3
Pre-eclampsia/Eclampsia 2 - 3
Sndrome HELLP
2 - 3
Esteatosis aguda del
3
embarazo
Higado de esteasis
Coledocolitiasis
Hepatitis viral aguda
Hepatotoxicidad por
frmacos
Exacerbacin de
enfermedades previas
al embarazo
50
Ecografa
Marcadores virales
Hepatitis
Normal
Budd-Chiari
Frmaco
Hepatitis
No aumentada
Insuficiencia
heptica
Virus
Viral
Esteatosis
aguda grave*
Aumentada
Proteinuria (-)
Edemas (-)
Proteinuria (+)
Edemas (+)
Hipertensin
asociada al
embarazo
Toxemia
Hemlisis
Trombopenia
Aumento LDH
HELLP
(20% sin HTA)
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Presin Arterial
369
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1.
2.
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E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
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COMPLICACIONES
INFECCIOSAS TRAS EL
TRASPLANTE DE HGADO
Miguel A. Montoro
Vanesa Bernal
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
371
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
ESTRATEGIAS DE PREVENCIN
VACUNACIN
Los enfermos en lista de espera de trasplante deben ser includos en un programa de vacunacin dado que la capacidad inmunognica de las vacunas
es ms baja tras la inmunosupresin. En algunos casos, como ocurre con la
vacuna antineumoccica o para el Haemofilus, debern seguir administrndose dosis peridicas, una vez efectuado el trasplante (tabla 3). Como regla
general, en el postrasplante debe evitarse la administracin de virus vivos por
el riesgo de provocar una enfermedad diseminada.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
372
La tasa de infecciones bacterianas relacionadas con el acto quirrgico (infecciones de la herida operatoria e infecciones intraabdominales) es ms alta tras
el trasplante heptico comparada con el trasplante de otros rganos slidos,
haciendo necesaria una profilaxis antibitica. La microbiota intestinal y de la
piel resultan determinantes en este escenario. Algunos factores como la aparicin de una fuga (ms frecuente en las anastomosis en Y de Roux), las politransfusiones, la administracin de corticoesteroides para el rechazo o la infeccin por CMV aumentan considerablemente el riesgo. Especial dificultad para
su tratamiento comporta la identificacin de Enterococos resistentes a vancomicina o de especies de Cndidas no albicans.
HERPES VIRUS
En este subgrupo se incluyen el virus del herpes simple (VHS), el virus varicelazoster (VVZ) y el citomegalovirus (CMV). Todos ellos se comportan como patgenos que pueden provocar complicaciones graves en el postrasplante. As,
sin profilaxis, aproximadamente un 50% de los enfermos con VHS presentar
una reactivacin de la infeccin.
51
Vanganciclovir a la dosis de 900 mg diarios por v.o. permite la obtencin de niveles sricos de ganciclovir similares a los obtenidos con la
administracin i.v. de ganciclovir a la dosis de 5 mg/kg y da. De ah
que en muchos programas de trasplante se haya optado por esta
alternativa para la prevencin. La administracin de ganciclovir o
vanganciclovir previene, a su vez, las infecciones por otros herpesvirus como el VHS y el VEB, a la vez que disminuye el riesgo de bacteriemias, infecciones fngicas y rechazo. La Sociedad Americana de
Trasplante recomienda firmemente el empleo de profilaxis en todos
los receptores CMV D+/R- y razonablemente en los individuos CMV
R+, aunque en el ltimo caso resulta aceptable la alternativa de
hacer profilaxis solo en caso de antigenemia positiva o de deteccin
de CMV por PCR. La eleccin del frmaco y la duracin de su administracin varan de unos centros a otros. La mayora mantienen la
profilaxis por un tiempo de 3-6 meses y tambin ante la necesidad de
intensificar el tratamiento inmunosupresor por rechazo.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
CITOMEGALOVIRUS
373
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
HONGOS
La infeccin fngica ms frecuente despus del trasplante de hgado es producida por Cndida albicans. Debe subrayarse, sin embargo, un cambio progresivo de esta tendencia con un creciente
nmero de identificacin de especies de Candida no albicans, a
menudo resistentes a los antifngicos clsicos (ver ms adelante).
Las guas de la Sociedad Americana de enfermedades infecciosas
recomendaron en el ao 2009 la administracin de fluconazol (200400 mg [3-6 mg/kg], dia) o de anfotericina B liposomal (1-2 mg/kg i.v.
al da) durante al menos 7-14 das, para prevenir la aparicin de
infecciones fngicas tras el trasplante en aquellos pacientes de elevado riesgo. Entre ellos se incluyen:
Insuficiencia renal preoperatoria.
Hepatitis fulminante.
Hospitalizacin prolongada en el preoperatorio (especialmente
en UCI).
Utilizacin preoperatoria de antibiticos de amplio espectro.
Requerimiento de transfusiones de gran volumen.
Necesidad de retrasplante precoz o aparicin de complicaciones que requieren volver a la sala de operaciones.
Esta poltica ha conducido a una disminucin de la tasa de infecciones fngicas en un 75%, aunque el resultado de un metaanlisis
de 10 ensayos aleatorizados no sugiere un descenso en la mortalidad.
51
TUBERCULOSIS
Los estudios existentes indican que el tratamiento de una tuberculosis latente (intradermorreaccin > 5 mm) con isoniacida o rifampicina en pacientes con cirrosis en espera de trasplante, es seguro y
debera administrarse para evitar la reactivacin de la enfermedad
tras el trasplante. El rgimen aconsejado es: isoniacida a la dosis de
300 mg v.o diaria durante 6-9 meses. Alternativamente pueden
emplearse dosis de 900 mg v.o. dos veces por semana durante 6-9
meses o bien rifampicina a la dosis de 600 mg v.o. diaria durante 4
meses. Los casos tratados con isoniacida requieren la administracin
concomitante de piridoxina (25-50 mg v.o diariamente), especialmente si existe alguna condicin asociada que favorezca el desarrollo de neuropata (diabetes, uremia, alcoholismo, malnutricin o
infeccin por VIH). Los regmenes acelerados basados en la combinacin de rifampicina y piracinamida no son apropiados en los candidatos a trasplante heptico por el elevado riesgo de hepatotoxicidad.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
De acuerdo con los resultados de una revisin sistemtica, la probabilidad de presentar una infeccin activa por Micobacterium tuberculosis es 18 veces superior entre los receptores de trasplante heptico, comparados con la poblacin general, con un riesgo de casos
fatales 4 veces superior al esperado en el resto de la poblacin.
375
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
INFECCIONES EN EL ENFERMO TRASPLANTADO
1. INFECCIONES EN EL PRIMER MES DESPUS DEL TRASPLANTE
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Las infecciones que ocurren inmediatamente despus del trasplante son similares a las observadas en un husped inmunocompetente, tras la ciruga. En
este escenario predominan las infecciones bacterianas, a menudo nosocomiales, en relacin con la contaminacin de stents, vas de acceso vascular y
catteres de drenaje externo. La presencia de cuerpos extraos, tejido necrtico y/o la intubacin prolongada endotraqueal constituyen otras fuentes de
infeccin. El abdomen y los pulmones son los lugares de asiento ms frecuentes. En el abdomen pueden aparecer abscesos como resultado de complicaciones postoperatorias, incluyendo fugas biliares y colecciones (biliomas)
(cap 48). Otras infecciones incluyen abscesos intrahepticos como consecuencia de la trombosis de la arteria heptica (cap 47), colangitis ocasionadas tras la obstruccin de un tubo en T e infecciones de la herida operatoria.
376
51
Cndida es tambin un patgeno importante en el primer mes despus del trasplante. Las localizaciones ms frecuentes de la infeccin
son las heridas quirrgicas, el tracto urinario y el propio torrente sanguneo, tras la contaminacin de un catter. Tambin deben tenerse en cuenta las infecciones de la cavidad oral, la esofagitis y las
infecciones superficiales de la piel (foliculitis). Estos pacientes deben
ser tratados de forma agresiva, dada la elevada mortalidad asociada a la candidemia. Por otro lado, la prevalencia de Candida no
albicans resistente al fluconazol es elevada en este subgrupo,
pudiendo requerir tratamiento con equinocandinas (caspofungina,
micafungina o anidulanfungina).
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Las infecciones por virus son inusuales en el perodo precoz postrasplante. Sin embargo, si no se ha realizado profilaxis, aproximadamente un 50% de los enfermos seropositivos para el virus del herpes
simple antes del trasplante presentarn reactivacin de esta infeccin, generalmente en forma de lceras genitales y orales.
377
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
OTROS VIRUS
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
ASPERGILLUS
378
Hasta un 15-20% de las infecciones fngicas que aparecen en el postrasplantado de hgado son debidas a Aspergillus. Un factor de riesgo
conocido es la reactivacin de la infeccin por CMV en el receptor.
De hecho, la profilaxis de esta infeccin ha condicionado un retraso
en el momento de aparicin de aspergilosis, en relacin a pocas
anteriores. Las formas invasivas comportan una elevada gravedad,
siendo el pulmn el rgano ms frecuentemente afectado. Algunos
casos presentan diseminacin de la infeccin al S.N.C. De hecho, la
aspergilosis es responsable del 55% de los abscesos cerebrales en los
receptores de trasplante de hgado. La mortalidad ha mejorado en los
ltimos aos, aunque sigue siendo elevada.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
51
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Las infecciones oportunistas son inusuales ms all de los seis meses postrasplante, especialmente en los casos en que la funcin del injerto es ptima y ha sido posible una reduccin gradual de los inmunosupresores hasta
pasar a una terapia de mantenimiento. Estos pacientes pueden desarrollar
el mismo tipo de infecciones observadas en la poblacin general, aunque
con mayor frecuencia. Cabe destacar que este grupo es ms susceptible
al desarrollo de infecciones por Legionella. Distinta es la situacin de los
pacientes con una mala funcin del injerto o de aquellos que siguen recibiendo altas dosis de inmunosupresin. Estos pacientes estn expuestos al
desarrollo de las mismas infecciones que ocurren en el perodo comprendido entre 1-6 meses, entre ellas las producidas por Criptococo neoformans, que es una causa frecuente de meningoencefalitis. Diversas consideraciones deben ser tenidas en cuenta en este perodo.
379
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla I. Factores que influyen en el riesgo de desarrollar
complicaciones infecciosas despus de un trasplante heptico
Escala CHESS
Puntuaci
Estado nutricional del receptor.
Enfermedades subyacentes.
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
380
51
Citomegalovirus (CMV)
Virus del herpes simple (VHS)
Virus varicela-zoster (VVZ)
Virus Epstein-Barr (VEB)
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Virus de la hepatitis B (VHB). HBsAg y Anti-HBs
Virus de la hepatitis C (VHC)
Treponema pallidum.
Toxoplasma gondii
Anlisis elemental de orina
Cultivo de la orina
Mantoux
Rx trax
Cultivos de esputo
Estrongiloides estercoralis
Leishmania
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Tripanosoma cruzi
Otras pruebas
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Otras pruebas
381
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
Tabla III. Recomendaciones de la Sociedad Americana de
Trasplantes en materia de vacunaciones en los pacientes
sometidos a trasplante de rganos slidos
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
Vacuna
382
IInfluenza,
inyectada
I
I
Hepatitis B1
Hepatitis A
I
Ttanos
I
Polio, inactivada
I
E. Pneumoniae
(Vacuna polisacarido) I/I
I
N. Meningitidis2
I
Rabia3
Varicela
VA
VA
BCG4
VA
Viruela5
Antrax
I
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
No
SI
SI
No
No
SI
SI
SI
Si
SI
No
No
SI
SI
SI
No
No
No
No
SI
No
No
SI
No
No
No
* Siempre que sea posible, el plan de vacunacin debe completarse antes del trasplante. Despus del trasplante las vacunas pueden no ser suficientemente inmunognicas.
La vacuna anti-neumoccica debe repetirse despus del trasplante de un modo
peridico (cada 3-5 aos).
1
Esquema de vacunacin rutinaria antes del trasplante y tan pronto como sea posible
en el curso de la enfermedad. Poco inmunognica despus del trasplante.
51
1-6 meses
En pacientes sometidos a
profilaxis de NPJ 5, VHB 6 y
CMV7
Neuropata debida a
infeccin por BK poliomavirus.
Colitis por Clostridium
Diffcile.
Broncoaspiracin
Infeccin por el VHC.
Infeccin por Adenovirus
Infeccin de catter
Infeccin de herida operatoria Influenza.
Fugas anastomticas e isque- Criptococo neoformans.
Micobacterium tuberculosis.
mia
SAMR1
ERV2
Candida no albicans
Complicaciones de la
anastomosis.
Sin inmunoprofilaxis
VHS3
LCMV4
Rabdovirus
Virus del Oeste del Nilo
VIH
Tripanosomoa Cruzi
Pneumocistis
Infeccin por herpes virus
(VHS3, VVZ8, CMV7, VEB9)
Infeccin por VHB
Infecciones por Listeria,
Nocardia, Toxoplasma,
Estrongiloides, Leishmania y
Tripanosoma cruzi
Aspergillus
Pseudomona Aeruginosa
> 6 meses
Neumona adquirida en la
comunidad (Legionella,
Estreptococo,
Haemofilus).
CMV. Citomegalovirus.
VVZ: Virus varicela zoster.
VEB: Virus Epstein-Barr.
10
Sndrome respiratorio agudo grave.
11
SLPPT: Sndrome linfoproliferativo postTOH.
7
8
9
E M E R G E N C I A S E N H E PAT O L O G A
< 1 mes
383
Manual de Emergencias en
Gastroenterologa y Hepatologa
1.
2.
3.
4.
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