Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Flujogramas Ginecologia
Flujogramas Ginecologia
Oligomenorrea
Hipermenorrea
Metrorragia
Test Embarazo
(-)
DOLOR EN GINECOLOGA
Temario Ginecologa
Algia plvica
aguda
Algia plvica
crnica
Dispareunia
PATOLOGA MAMARIA
HALLAZGOS ANORMALES
EXAMEN GINECOLGICO
Flujo genital
patolgico
lceras genitales
Lesiones tumorales
vulvares
Otras lesiones
vulvares
Tumos plvico o
anexial
tero aumentado de
tamao
Mastalgia
Secrecin del pezn
Screening cncer de
mama
Interpretacin
mamografa
Cncer de mama
REPRODUCCIN HUMANA
PATOLOGA ONCOLGICA
Screening cncer
crvico-uterino
Cncer crvicouterino y
lesiones
precancerosas
Cncer de ovario
Hiperplasia
endometrial
Cncer de
endometrio
Enfermedad
Trofoblstica
Gestacional
Manejo
climaterio
Incontinencia
urinaria
Prolapso genital
Metrorragia en
la
postmenopausia
PATOLOGAS ESPECFICAS
DISFUNCIONES SEXUALES
Vaginismo
Anorgasmia
Disminucin del
deseo sexual
SOP
Miomas uterinos
Aborto
Embarazo ectpico
Endometriosis
PIP
Sndrome disfrico
premenstrual
Abuso sexual
Amenorrea
primaria1
Caracteres sexuales
2os presentes
no
LH y
FSH
Hipogonadismo
hipogonadotrpico
Ambas < 5 IU/L
no
Obstruccin
de salida
Hipogonadismo
hipergonadotrpico
FSH> 20 IU/L
LH> 40 IU/L
Himen
imperforado o
septum vaginal
transverso
anosmia
Vagina
rudimentaria
Manejo
expectante:
probable retraso
constitucional
tero ausente
tero presente
RNM
plvica
Evaluacin
como
amenorrea
2, ir a pg.
siguiente
Resolucin
quirrgica
Derivar a
endocrinologa:
probable S. de
Kallman
Eco TV
cariotipo
1.
-
46 XY
46 XX
45 X0
Sndrome
de Sawyer3
Derivar a
endocrinologa:
probable
hiperplasia
suprarrenal
congnita
Sndrome
de Turner
tero ausente
tero rudimentario
cariotipo
Histerectoma
46 XY
46 XX
Sndrome de
insensibilidad a
los andrgenos3
Sndrome
Rokitansky2
Amenorrea
secundaria1
(+)
Test pack
embarazo
(-)
Control
prenatal
PRL y TSH
Una o ambas elevadas
normales
Derivar a
endocrino
Prueba de
progesterona
(-)
Prueba
de E+ P
(-)
(+)
s
Normal o
baja
Sospecha de
T. de
alimentacin:
derivar a salud
mental
normal
Deseo de
embarazo
Induccin
de la
ovulacin
Alta
Causa clara de
origen H-H2
TRH o ACO,
suplementar
Ca y Vit D
TAC silla
turca
anormal
Derivar a
neurociruga
1.
-
Anovulacin
FSH y LH
Problema de
rgano efector o
tracto de salida
Resolucin
Qx
(+)
s
Inducir
ovulacin
Deseo de
embarazo
no
TRH
no
AMP x 710 das
cada mes
o ACO
Oligomenorrea
(Intervalo >35 das)
Normal
TSH y
PRL
Alterado
Manejo especfico
(Hipotiroidismo/
Hiperprolactinemia)
Edad
reproductiva
Perimenrquica
(<2 aos
postmenarquia )
Edad frtil
Inmadurez eje
hipotlamohipfisis
Biopsia
endometrial +
EcoTV1
DHC o
IRCT
Estrs intenso
Sospecha
endometritis
crnica2
Manejo
especialista
1
2
Perimenopausia
Doxiciclina
SOP
Medicamentos
No
Deseo
embarazo
Contraindicacin
ACO
No
Induccin
ovulacin
Cultivos para
Gonorrhea
Chlamydia
S
Ciclar Progestina
por 3 meses
No
Responde
Eco-TV y
descartar causa
orgnica
Solicitar Eco-TV en todos los casos en que se requerir d eventual ciruga. Descartar neoplasia con Biopsia endometrial y posteriormente iniciar tratamiento hormonal.
Sospecha de endometritis crnica: Con tero duro al examen fsico.
S
Mantener
terapia
Hipermenorrea
normal
Normal
ECO Gine TV
Manejo segn
hallazgos
Sugerente
de plipo o
mioma
submucoso
Histeroscopa y
resectoscopa
Descartar trastorno
hemostasia
Desea
embarazo?
Sugerente
mioma
No
Uso de
anticonceptivos
Tratamiento
etiolgico
Acido mefenmico
(500 mg/6 h) con
las menstruaciones
mejora?
No
Considerar
MIrena
S
Mantener ACOs
Metrorragia
Edad
frtil
no
Ir a cp 30
s
Test pack
embarazo (-)
Sangrado agudo
severo
Usuaria de
DIU
Usuaria de
ACO
Estabilizacin
HDN
E. Fsico
sugerente de
endometritis
Persiste >
3 meses
no
s
Estrgenos en
altas dosis2 +
antiemticos
Exmenes: pruebas
de coagulacin, Eco
TV, histerosonografa
Manejo segn
patologa de
base1
Doxiciclina
100 mg c/12 h
x 10 das
ACO x 1 ciclo o
progestgeno
x 7-10 das
Sangrado
irregular
Metrorragia
disfuncional
Ver en pg.
siguiente
Persiste
s
Retiro
de DIU
1.-Se puede presentar en 3 escenarios clnicos: adolescente con coagulopata, miomatosis uterina
o mujer usuaria de TACO
2.- estrgenos conjugados 25 mg c/4h EV, valerato de estradiol 20-40 mg IM, estrgenos
conjugados 2.5 mg c/8h VO
Sangrado
irregular
Historia de
oligomenorrea
Hiper
androgenismo
s
no
SOP
Post
coital
Tomar PAP
s
BEM
Desea
embarazo
Exmenes:
TSH, PRL
no
s
no
alterado
s
Puede
usar ACO
no
s
Induccin
de la
ovulacin
Derivar a
endocrino
ACO x 3
meses
s
Mantener
terapia
hormonal
Sin hallazgos
Considerar:
- Uso de ACO de mayor
dosis o progestina ms
potente
- Mirena
- Ablacin endometrial
histeroscpica
no
Eco TV
progestina
x 3 meses
Se
resuelve
Hiperplasia
o Ca
endometrial
no
s
Tratamiento
Sugerente de
plipo o mioma
submucoso
no
Eco TV,
histerosonografa,
BEM en caso de no
haberse realizado
antes
Histeroscopa y
resectoscopa
Endometriris
crnica
Plipo o mioma
submucoso
HE o Ca de
endometrio
Doxicilina
100 mg
c/12h x 10
das
Histeroscopa y
resectoscopa
Tratamiento
Metrorragia
disfuncional
Pruebas de coagulacin,
hemograma, TSH Eco TV:
sin hallazgos o slo
anemia
Etapa aguda:
ACO con 30 mcg de EE:
3 comp/da x 7 das
2 comp/da x 7 das
1 comp/da x 7 das
Suplementacin con Fe
cido mefenmico 500 mg c/6 horas x 5
das VO despus de 2 das de suspendido
el ACO
Etapa de mantencin:
ACO con 20 mcg de EE: en esquema
habitual por 3-6 meses o progestgenos
por 7-10 das cclico por 3-6 meses
cido mefenmico 500 mg c/6 horas x 5
das VO despus de 2 das de suspendido
el ACO
Despus de 6 meses reevaluar
Recidiva
no
Alta
s
Continuar terapia
hormonal, considerar
Mirena
Algia plvica
aguda
(+)
Test pack
embarazo
(-)
(+)
Purpera
Ir a dolor pelviano 1 T en
Libro Obstetricia
Ver complicaciones
Infecciosas puerperales
(-)
Evaluacin ginecolgica:
anamnesis, E. Fsico, Eco
TV
Dolor recurrente a
mitad del ciclo
menstrual
Mittelschmerz
Viadil 30
gotas c/8
hotas VO x 3
das1
Hallazgo de himen
imperforado, o
septum vaginal
transverso
Resolucin
quirrgica2
Dolor hipogstrico,
anexial o a la
movilizacin cervical,
fiebre
Imagen sugerente de
quiste ovrico
Destorsin y
pexia Lpx
(-)
Presunto PIP
Quiste
ovrico roto
Cuerpo lteo
hemorrgico
Dolor
intenso, HDN
inestable
(+)
(-)
Coagulacin
Lpx
1.
2.
Imagen sugerente de
torsin anexial
Analgesia y
observacin
Endometrioma
roto
Resolucin
quirrgica
Dolor no
impresiona de
origen ginecolgico
Evaluacin
por Ciruga
Algia plvica
crnica
Anamnesis +
Examen fsico1
No
Red
flags2
Sugerente
diagnstico
especfico3
No
S
Tratamiento
especfico
Exmenes4
LAB + EcoTV
Normal
Anormal
Alivio
insuficiente?
Alivio insuficiente?
Agregar Acetato
Medroxiprogesterona6, ACO
combinados, Agonistas GnRH o
DIU de Levonorgestrel
1
2
3
4
5
6
7
Tratamiento
especfico
Alivio insuficiente?
Laparoscopa
y agregar
opioides
Agregar Gabapentina o
Amitriptilina
Caractersticas del dolor y su asociacin con menstruaciones, actividad sexual, miccin, defecacin, antecedente de radioterapia. Adems es importante conocer antecedente de maltrato fsico
y abuso sexual, que se asocian a algia plvica crnica.
Red flags o Signos de alarma: Prdida inexplicada de peso, hematoquezia, metrorragia peri o post menopusica, sangrado postcoital.
Causas de algia plvica crnica son mltiples pero son de mayor importancia las causas no ginecolgicas . Los 4 diagnsticos ms frecuentes son endometriosis, adherencias, Sndrome de
intestino irritable (SII) y cistitis intersticial. Otro diagnstico a considerar es el dolor miofascial que presenta Signo de Carnett (+).
Exmenes: hemograma y VHS, examen de orina completo + urocultivo, subunidad BHCG en suero para descartar embarazo, test para Gonorrhea y Chlamydia.
cido Mefenmico 500mg cada 8 horas va oral o Paracetamol 1g cada 8 horas vo.
Acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera) 50mg/da va oral.
Slo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio: Acetato de medroxiprogesterona oral (Provera), Goselerina (Zoladex): agonista de GnRh inyectable, Manejo multidisciplinario,
Asesoramiento y consejo luego de ecografa negativa, Lisis de adhesiones severas.
DISPAREUNIA
Desde inicio
vida sexual?
Antecedente abuso
sexual?
Dispareunia 1aria
Psicoterapia
NO
NO
Dolor al
iniciar
penetracin?
Dispareunia 2aria
Sentimiento temor o
culpa?
NO
NO
Sin alteraciones
Examen gineclogico
Estudio imgenes
Malformacin
congnita
aparato genital
Dispareunia profunda
Dispareunia de
penetracin
Anamnesis + EF
ITU
baja
NTF
100mg
/12 hr
x 5d
Ciruga
Prolapso
genital
Contraccin
involuntaria
1/3 inferior
Vaginismo
Desensibilizacin
progresiva con
dilatadores
Flujo genital
patolgico
Hipopigmentacin,
prdida de
elasticidad
Atrofia
vulvovaginal
Estriol tpico
Lubricante
Baja
lubricacin*
Vulvodinia*
Lidocana
tpica 2%
Lubricante
Miedo, angustia,
insatisfaccin de
pareja. EF normal.
Conflictos
sexuales*
Aumento volumen
vulvar, eritema,
calor, etc.
Lubricante
Malformacin
adquirida
aparato genital
Psicoterapia
Ciruga
* Diagnstico de descarte
Ej: Cicatriz
episiotoma,
sinequias
postinfecciosas, etc.
Flujo genital
patolgico
Anamnesis + Examen fsico
(Especuloscopa)
No
Flujo
purulento
S
Oligosintomtico, Flujo
purulento proveniente del OCE
pH
vaginal1
pH >4,5
VAGINOSIS
BACTERIANA2
Clindamicina o
Metronidazol3
1
2
3
4
5
pH <4,5
Thricomonas mviles
en frotis
THRICOMONA
VAGINALIS
Azol oral4 +
TRATAR PAREJA
Cervicitis por
Chlamydia
Cervicitis
Gonoccica
-PCR
-Inmunofluorescencia
-Cultivo McCoy
-Tincin Gram
-PCR
-Cultivo Thayer Martin
Hifas o esporas
en frotis de KOH
CANDIDIASIS
VULVOVAGINAL
-Tratar SIEMPRE pareja
- Notificacin OBLIGATORIA
Sntomas leve a
moderado, sin
enfermedades ni
antecedente de
recurrencia
Complicada
Antifngicos
tpicos o
Fluconazol5
Cultivo y
ajuste
tratamiento
No es necesario realizar siempre pH vaginal, bastara con clnica, si hay alta sospecha, para iniciar tratamiento especfico.
Criterios para vaginosis bacteriana ; Criterios clnicos (AMSEL) debe presentar 3 de los siguientes: pH flujo vaginal >4,5, Descarga vaginal caracterstica, Celulas clave >20% (Clue Cells), Test de
aminas (prueba KOH) (+); Criterios laboratorio (Test de Nugent) es un gram del flujo vaginal : 7-12 diagnstico, 4-6 dudoso, 0-3 normal.
Vaginosis bacteriana: Clindamicina al 2% en vulos o crema por 7 das o Metronidazol vulos 500mg / noche por 5 -7 das o Metronidazol 500mg cada 12 horas vo
Thricomona vaginalis: Metronidazol va oral 2g por 1 vez o 500mg cada 12 horas por 7 das o Tinidazol va oral 2g por 1 vez. SIEMPRE TRATAR A LA PAREJA.
Candidiasis vaginal: Atifngicos tpicos (sin receta requerida) o Fluconazol 150mg 1 2 dosis (2 dosis separadas por 72 horas). Se recomienda tratar a la pareja.
Persistencia
>15 das o
sospecha cncer
vulvar?1
lceras genitales
Biopsia
vulvar
S
NO
Anamnesis + EF
NOTA:
- Ante duda diagnstica , realizar estudio
etiolgico segn sospecha clnica
Dolor (+)
Dolor (-)
Compromiso
sistmico?
(Pg siguiente)
NO
-Lesiones mltiples.
-Precedidas por ppulas o
vesculas.
- Adenopatas inguinales
supurativas, fistulizantes.
Chancro
sifiltico
-Lesin nica o
mltiple
- Profundas
- Base sucia, friabe
Tincin
Giemsa (+)
IFD/PCR
Chlamydia (+)
Granuloma
inguinal
Azitromicina
1gr x 1 vez
1 VPH
Herpes
Simple
PNC benzatina
2.4 mill UI/sem IM
X 2 veces
1r ep: Aciclovir
400mg/8hr x 7d
Recurrencia: Aciclovir
400mg/8hr x 5d
Linfogranuloma
venreo
Doxiciclina
100 mg/12 hr
X 21 d
Persistencia
>15 das o
sospecha cncer
vulvar?
lceras genitales
Biopsia
vulvar
NO
Anamnesis + EF
Dolor
Dolor(+)
(+)
Dolor (-)
(Pg anterior)
Compromiso
sistmico?
NO
(Pg anterior)
- lceras asimtricas,
irregulares.
- Asociado a:
-Uveitis
- Artritis
- Ulceras orales
Enfermedad
de Behcet
Enfermedad
de Crohn
Epstein Barr
Pioderma
gangrenoso
Corticoides tpicos
Derivacin a
Reumatologa
Derivacin
Gastroenterologa
Corticoides tpicos
Confirmacin con PCR / IgM
Derivacin
Dermatologa
Lesione tumorales
vulvares
Benigna
No Benigna
Pstulas, abscesos y
malformaciones
Ndulos
Condilomas
vulvares
(VPH 6 y 11)
Molusco
Contagioso
Descartar
otras ETS
Lesin
eritematosa con
centro oscuro y
umbilicado
Tratamiento
especfico1
1
2
3
4
Excisin
Edema y
hematomas
vulvares
Cada a
horcajadas
Medidas
generales
VPH
(Pg)
Melanoma
Carcinoma
Basocelular
Absceso
Glndula
Bartholino
Absceso
Glndula
Skene
Foliculitis y
furnculos
Hipertrofia
Ninfas
Drenaje
quirrgico +
Marsupializacin
+/- ATB2
Drenaje
quirrgico
Analgesia +
Calor local
+ ATB3
Reseccin
quirrgica
electiva4
SIEMPRE
sospechar
Abuso
Sexual
Tratamiento es la destruccin qumica de los condilomas. Se utiliza Podofilina, electrocoagulacin, vaporizacin por lser y congelacin. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos y/o
reseccin quirrgica especialmente cuando son muy grandes y/o mltiples.
Los antibiticos se utilizan su son pacientes de alto riesgo: Inmunosuprimidos, Signos inflamatorios sistmicos, Celulitis focal extensa, Infeccin conocida o de alta sospecha por Chlamydia o
Gonococo. Se utiliza Ceftriaxona 125mg IM por 1 vez + Azitromicina 1g vo por 1 vez.
El tratamiento antibitico para foliculitis y furnculos es : Cloxacilina 500mg cada 6 horas por 7 das vo.
Reseccin quirrgica electiva (esttico).
Sospecha
clnica de
malignidad?1
NO
Otras Lesiones
Vulvares
Manejo
especfico
Alteracin de
pigmentacin?
S
Biopsia
NO
Dermatosis Vulvar
Hiperpigmentadas
Melanosis
Vulvar
Manejo
expectante
Dermatitis
por contacto
1 Lesiones
2
-Piel
engrosada y
eritematosa
cubierta por
escamas
plateadas
Hipopigmentadas
-Lesin blanca
asintomtica
- Extensin variable
- Anatoma vulvar
indemne
Leucodermia
Vitiligo
Manejo
expectante
Derivacin
Dermatologa
(Repigmentacin
espontnea)
-Escoriacn, grietas
- Piel eritematosa
/blanquecina
- Prurito (+) intenso
- Antec. Grataje crnico
Hiperplasia
escamosa
Biopsia
Psoriasis
vulvar
Derivacin
Dermatologa
- Antec. reciente de
proceso inflamatorio
o infeccioso
-Eritema,
descamacin,
erosin
- Prurito (+)
- Agente irritante(+)
Corticoides
tpicos +
Suspensin
agente irritante
NOTA:
- Ante duda diagnstica
Biopsia
- Ante respuesta no favorable a tratamiento
Corticoides
tpicos +
Detencin ciclo
prurito-grataje
-Lesiones
eritematosas
- Prurito (+)
- Asoc. Flujo
vaginal
Vulvitis
mictica
Antifngicos2 +
Corticoides tpicos
-Placa
blanquecina
- Prurito (+)
- Adelgazamiento epidermis
- Vulva atrfica
-Reticulado
blanquecino en
cara interna de
labios menores
-Lesiones
eritematosas con
capa escamosa y
grasa amarillenta
y poco adherida
- Prurito (+)
- Escoriacin (+)
Liquen
escleroso
Estrgenos +
Corticoides
tpicos
Liquen
plano
Corticoides
tpicos
Dermatitis
seborreica
pigmentadas asimtricas, de bordes mal definidos, coloracin heterognea o dimetro >6mm; lesiones sangrantes, extensas, de crecimiento rpido, con reas hiperplsicas.
Antifngicos tpicos y orales presentan igual efectividad. Por ello se recomienda eleccin segn preferencia de paciente y perfil de efectos adversos. Ej: Fluconazol 150 mg VO x 1 vez o Clotrimazol Crema 1/da x 7d
Tumor anexial
Test
embarazo
Negativo
Positivo
Eco-TV
Sugerente malignidad1
S
Derivar4 para
manejo
quirrgico3
Descartar
embarazo ectpico
No
Masa > 10 cm o
sintomtico
S
Derivar4 para
manejo
quirrgico3
No
Ca-125
elevado5
S
Derivar4 para
manejo
quirrgico3
No
Derivar4 para
manejo
quirrgico3
1
2
3
4
5
Eco-TV maligno: Complejo, septado, reas slidas, IP bajo, crecimiento, asociacin con ascitis.
Seguimiento: Edad(edad frtil), aspecto ecogrfico sugerente de benignidad, tamao (<5-10cm), asintomtico, paciente confiable, marcadores negativos.
Indicacin de ciruga: Tamao 5-10cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8 semanas (persistencia), evidencia de crecimiento en ecografas secuenciales, tumor anexial mayor a 10cm, tumores
slidos mixtos (papilas), tumor palpable en pre-menrquica o post-menopusica, presencia de ascitis, sintomtico, antecedente familiar o personal(predisposicin a cncer), dese de la
paciente de ciruga v/s seguimiento, hallazgo incidental en otra ciruga.
Derivar a gineclogo o gine-onclogo: en ciruga se realiza biopsia rpida para determinar tipo de ciruga y seguimiento.
Ca-125 elevado se define segn edad reproductiva: En premenopausia debe ser mayor a 200 y en postmenopausia mayor a 35.
Embarazo
S
Edad Frtil?
NO
Test de Embarazo
(-)
Eco TV
(+)
Enfermedad
Trofoblstica
Gestacional
Origen
extrauterino
Origen uterino
Benigno
Premaligno
Maligno
Tumor
anexial
Miomatosis
uterina
Adenomiosis
Hematometra
Obstruccin
tracto salida
Sintomtico?
NO
Conducta
expectante
(Congnita o adquirida)
AINES + ACO
Obs. histerectoma
Resolucin
quirrgica
Imagen
sugerente de
Hiperplasia
endometrial
Otras
estructuras
Imagen sugerente
de cncer
endometrial
Imagen sugerente
de sarcoma
uterino
Derivacin
Gineclogo Onclogo
Mastalgia
E.Fsico sin
hallazgos1
> 35 aos
no
Clasificar por
EVA2
mamografa
Sin hallazgos
Leve
Moderada
Anormal:
tratamiento
Severa
Eco mamaria
normal
Educacin: uso de sostn
adecuado, suspensin de
TBQ y ACO , tranquilizar.
Si no mejora en 2 meses,
tratar como severa
AINEs tpicos o
VO
Sin respuesta
luego de 3
meses3
Tamoxifeno 10
mg/da VO
1.- Se define mastalgia como dolor mamario mayor al premenstrual sin acompaarse de ningn otro sntoma: La mastalgia en el contexto de otras enfermedades como
mastitis o neoplasia, ser enfrentada en los algoritmos respectivos
2.- Comnmente la mastalgia se clasifica en cclica, no cclica y extramamaria, dicha clasificacin es menos til desde el punto de vista del manejo por lo que en este
algoritmo se ha privilegiado la clasificacin por severidad de los sntomas.
3.- 5% de las pacientes no responde a AINEs y de stas, 1% no responde a Tamoxifeno, stas deben ser evaluadas por especialistas en patologa mamaria
Secrecin del
pezn
Galactorrea
Secrecin serosa/hemtica/sero-hemtica1
Fisiolgica
Patolgica
Papiloma2
Embarazo
Estmulo
en pezn
CDIS:
tratamiento
Niveles Prolactina
+/- TAC cerebro3
Lactancia
Ciruga
Adenoma de
Lactotrofos
(Prolactinoma)
Enfermedad
hipotlamo y
pituitaria4
1
2
3
4
5
6
Disminucin
inhibicin
dopaminrgica
Drogas5
Otros6
Estrs
Un 5-15% de los casos de secrecin del pezn no patolgico (no galactorrea) son malignos. La causa maligna ms comn asociada a esto, en ausencia de otros hallazgos es el CDIS (Carcinoma
ductal in situ).
Papiloma: recomendacin estndar para manejo es la escisin al ser diagnosticado con Biopsa con aguja Core.
Prolactina mayor a 100 y/o alteraciones visuales son indicacin de TAC, por mayor probabilidad de macroprolactinoma.
Enfermedad del hipotlamo y pituitaria: Dentro de esta categora se encuentra los tumores hipofisiarios, sarcoidosis, trauma/ciruga, adenoma de pituitaria.
Existe una larga lista de drogas que pueden provocar hiperprolactinemia y/o galactorrea. Dentro de ellos se encentran algunos: antipsicticos tpicos y atpicos, antidepresivos,
antihipertensivos, opiceos y medicamentos gastrointestinales (se sugiere ver la lista en detalle).
Otros: hipotiroidismo, herida en pared torcica, Insuficiencia renal crnica, hiperprolactinemia idioptica, macroprolactinemia, gentico o por estrgenos.
Prevencin cncer
de mama
Poblacin general
- Antecedente familiar de
cncer de mama en
pariente de 1r grado
- Portadores de BRCA 1 o 2
Antecedente
Radioterapia de trax
de
Cambio estilo de vida: disminuir sobrepeso, disminuir consumo de alcohol y favorecer ejercicio aerbico
Autoexamen mamario
desde los 40 aos
Examen clnico
mamario anual
desde los 40 aos
Mamografa anual
desde los 40 aos
Mamografa anual
desde 10 aos antes de
edad de presentacin
en familiar
Mamografa anual
desde conocimiento de
antecedente
Mamografa anual
desde los 25 aos
Mamografa anual
desde los 25 aos o 8
aos despus de
suspender RT
Interpretacin
mamografa
BI-RADS 0
BI-RADS 1
BI-RADS 2
BI-RADS 3
BI-RADS 4
BI-RADS 5
Estudio no
concluyente
Examen
normal
Hallazgos
benignos
(PM: 0%)
(PM: 0%)
Hallazgos
probablemente
benignos
Hallazgo
sospechoso
de malignidad
(PM: <2%)
(PM: 2-95%)
Hallazgo
altamente
sospechoso
de malignidad
BI-RADS 6
Biopsia (+)
(Ver pg. XX)
(PM: >95%)
Complementar estudio:
-Comparacin estudios
anteriores
- Ecografa mamaria
- Mamografa (nuevas
proyecciones)
Screening
habitual
(Ver pg. XX)
Recategorizacin BI-RADS
Complementar estudio:
-Comparacin estudios
anteriores
- Ecografa mamaria
Derivar a
especialista 2
Posibilidad
seguimiento?
Biopsia
mamaria
Mamografa en 6 meses
Progresin
lesin?
NO
NO
Mamografa en 6 meses
(mes 12)
Progresin
lesin?
NO
Mamografa en 12 meses
(mes 24)
NO
Progresin
lesin?
Estudio etapificacin:
-RNM mamaria
- Rx o TAC trax
- Eco o TAC abdomen y pelvis
- Cintigrama seo - PET/CT
- FISH (si Her2Neu ++/`+++)
Biopsia
mamaria (+)
Neoplasia
lobulillar in situ
Biopsia excisional
Carcinoma ductal
in situ
(Pg siguiente)
Tamoxifeno2 +
MP vs
seguimiento
clnico estricto
NO
MT + RT
Axila
clnicamente (+)?
Tamoxifeno2 + MP
Presentacin
como masa?
Lesin > 5cm?
Invasin o
microinvasin
en biopsia?
S
BLC
MP + RT
MP + RT +
HT2
MT + HT2
Lesin >4cm?
Margen (+)
persistente?
Preferencia MT?
Multicntrico?
Contraindicacin
RT?
Cncer
localmente
avanzado 4
Cncer
temprano 3
NO
BLC
DA
RE(+)/
RP(+)?
NO
S
NO
QT
Sin requerimiento
de estudio axilar
HT
NO
HT + QT
Cncer
metastsico
(Pg siguiente)
Biopsia
mamaria (+)
Estudio etapificacin:
-RNM mamaria
- Rx o TAC trax
- Eco o TAC abdomen y pelvis
- Cintigrama seo - PET/CT
- FISH (si Her2Neu ++/`+++)
Neoplasia
lobulillar in situ
Carcinoma ductal
in situ
Cncer
temprano 3
(Pg anterior)
(Pg anterior)
(Pg anterior)
Cncer
localmente
avanzado 4
Cncer
metastsico
1r episodio
metastsico?
>6meses libre de
enfermedad?
NO
Planteamiento
habitual
Tratamiento paliativo
Esquema segn
Comit Oncolgico
MP + RT
QT neoadyuvante
BLC o DA
QT
RT
MT
Evaluar HT
MP: Mastectoma Parcial / MT: Mastectoma total / RT: Radioterapia / QT: Quimioterapia / HT: Hormonoterapia / BLC: Biopsia linfonodo centinela / DA: Diseccin axilar
1
En caso de que 1 biopsia haya sido estereotxica
2
HT si Receptores de Estrgenos o Progesterona +)
3
Cncer etapa I, II o IIIA
4
Cncer T3N1, T4, N2 o N3
Evaluar
biopsia de
metstasis
Screening Cncer
cervicouterino1,2
PAP3
Histerectoma
como
alternativa8
Normal
Estrgenos
tpicos
+
Repetir PAP en
6-8 semanas
Normal
Atpico, Lesin
de bajo grado o
Lesin de alto
grado
Alto Grado
Repetir PAP en
6-12 semanas
(idealmente
mitad ciclo)
Crioterapia o
Diatermocoagulacin
Derivar
Gine-onclogo:
Colposcopa +/Biopsia4
PAP
repetido
PAP
anual
Procedimientos
excisionales7
No
Atrofia
Atrofia
1
2
3
4
5
6
Alterado
Insatisfactorio/
No
concluyente
Alterado o
No
concluyente
Condiciones
para terapia
ablativa6
Bajo Grado
Mujeres
jvenes5
Seguimiento
con PAP
MINSAL: Inicio 25 aos, independiente de la edad de inicio de actividad sexual, hasta los 64 aos. nfasis en mayores de 35 aos, con periodicidad cada 3 aos.
ACOG: Inicio 21 aos, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual, hasta los 70 aos (si es de bajo riesgo y citologas previas (-)). Si mujer mayor de 30 aos y lo desea, se puede realizar Test de VPH.
En Chile se necesita dirigir los esfuerzos a mejor cobertura, actualmente 70% cobertura siendo el ideal 80%. Si existe cobertura de 80% de la poblacin con PAP anual, mortalidad por cncer crvico-uterino disminuye en un 70%.
Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe tomar una biopsia.
Mujeres jvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura.
Condiciones para terapia ablativa: Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal); sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa; Especuloscopa negativa particularmente para lesin de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesin
glandular de alto grado (AIS).
Procedimientos excisionales: Objetivo primario confirmar el diagnstico y descartar cncer, secundariamente puede ser teraputica; adems permite hacer anlisis acabado de toda la circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de transformacin y
parte del canal endocervical. Se realiza Cono LEEP en todos EXCEPTO adenocarcinoma in situ donde se realiza con bistur fro.
Histerectoma como alternativa de tratamiento para NIE en: Lesiones de alto grado, sin deseo paridad futura, patologa asociada (ejemplo mioma) y sin sospecha de cncer invasor.
Lesiones
precancerosas
Cncer Cervicouterino
Bajo Grado
Alto Grado
Etapificacin
clnica5
Mujeres
jvenes1
Condiciones
para terapia
ablativa2
Compromiso
estructuras
vecinas
Histerectoma
como
alternativa4
Seguimiento
con PAP
Lesin
> 4 cm
Crioterapia o
Diatermocoagulacin
No
Procedimientos
excisionales3
No
HT
Radical6
1
2
3
4
5
6
7
RT + QT7
Mujeres jvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura.
Condiciones para terapia ablativa: Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal); sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa; Especuloscopa negativa
particularmente para lesin de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS).
Procedimientos excisionales: Objetivo primario confirmar el diagnstico y descartar cncer, secundariamente puede ser teraputica; adems permite hacer anlisis acabado de toda la
circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de transformacin y parte del canal endocervical. Se realiza Cono LEEP en todos EXCEPTO adenocarcinoma in situ
donde se realiza con bistur fro.
Histerectoma como alternativa de tratamiento para NIE en: Lesiones de alto grado, sin deseo paridad futura, patologa asociada (ejemplo mioma) y sin sospecha de cncer invasor.
Etapificacin clnica: Especuloscopa (visualizacin y estimacin tamao) Tacto vaginal (consistencia), Tacto recto-vaginal (evaluacin del cuello y parametrios).
Histerectoma radical: incluye parametrios, tercio superior de la vagina y ganglios plvicos bilaterales. EXCEPCIN: Cncer microinvasor donde se puede plantear histerectoma extrafascial.
RT + QT: radioterapia y quimioterapia. En general, pacientes sintomticas muy probablemente se encontrarn en rango de las no operables, teniendo que seguir con esta alternativa.
Cncer de
ovario
Factores
de riesgo1
Examen
ginecolgico
Ca-125
> 35
Eco-TV + TAC
Tumor plvico
nodular
adherido
No
Seguimiento4
Derivar a gineco-onclogo
No
S
S
Ciruga2
+/Quimioterapia3
Seguimiento4
Seguimiento4
1
2
3
4
Factores de riesgo: Edad mayor a 60 aos, menarquia precoz, menopausia tarda, nuliparidad, infertilidad, antecedente de cncer de colon, antecedente familiar de cncer de colon, ovario y/o
mama.
Ciruga: Histerectoma toatal + Omentectoma +/- Apendicectoma (en mucinosos) + Etapificacin quirrgica (lavado peritoneal o aspiracin de ascitis para estudio citolgico y biopsias de
superficies peritoneales, incluyendo superficie heptica) y / o Citorreduccin (ptimo <5mm residuo tumoral).
Quimioterapia: Carboplatino + Paclitaxel.
Seguimiento: Edad(edad frtil), aspecto ecogrfico sugerente de benignidad, tamao (<5-10cm), asintomtico, paciente confiable, marcadores negativos.
HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL
Atipa?
NO
Deseo de
paridad?
NO
Contraindicacin
ciruga?
Deseo de
paridad?
S
NO
Legrado uterino vs
Tratamiento mdico
Tratamiento mdico 1
Histerectoma
Tratamiento mdico:
A) Acetato Medroxiprogesterona 1020 mg/d x 10-14 d/mes x 3-6 m
B) DIU LNG
NO
Histerectoma
A) Acetato
Medroxiprogesterona
10mg/d x 3-6 m
B) Acetato Megestrol
80mg/d x 3-6 m
Control Eco + Bx
en 3 y 6 meses
Control Eco + Bx
en 3 y 6 meses
Hiperplasia
residual?
S
Tratamiento
mdico
Acetato Medroxiprogesterona
40-100 mg/d x 3-6 m
Control Eco + Bx
en 3 y 6 meses
Hiperplasia
residual?
NO
Mantener
tratamiento y
vigilancia
NO
Mantener
tratamiento y
vigilancia
NO
Hiperplasia
residual?
S
Cncer de
endometrio
Evaluacin Preoperatorioa:
-Examen Fsico completo
- Exmenes generales
- CA125 (cncer tipo seroso o cel. claras)
- Imagen de trax (Rx, TAC)
- Imagen abdomen y pelvis (TAC, RNM) 1
Etapificacin Quirrgica:
-Citologa cavidad peritoneal 2
- Linfadenectoma plvica y para-artica bilateral 3
- Evaluacin ganglios linfticos retroperitoneales
Sospecha
compromiso
cervical? 4
Resolucin quirrgica
NO
HR + SOB +
Linfadenectoma
HT + SOB +
Linfadenectoma
NO
Rasgos
serosos o
cel. claras?
HT + SOB +
Linfadenectoma
+ Citorreduccin 5
Sin terapia
adyuvante
Etapa I y II
Evaluacin terapia
adyuvante 6
RT
Etapa III y IV
Seguimiento:
-Exploracin pvica seriada
- Estudio imgenes seriado
- Curva CA125
QT
QT RT HrT
HR: Histerectoma Radical; HT: Histerectoma Total; SOB: Salpingo-ooferectoma bilateral; RT: Radioterapia; QT: Quimioterapia; HrT: Hormonoterapia
1 No son exmenes de rutina, dado que la etapificacin es quirrgica. Son una opcin vlida en caso de cncer tipo seroso o enfermedad avanzada al examen fsico.
2 Se realiza mediante instilacin de 50-100mL de SF en cavidad peritoneal, con posterior recoleccin para estudio citolgico.
3 ACOG recomienda incluir la linfadenectoma plvica y para-artica de forma rutinaria en la etapificacin quirrgica, dado que mejora la sobrevida. Sin embargo, una alternativa vlida
es realizar la linfadenectoma slo en caso de sospecha de compromiso ganglionar, lo que ocurre ante: a) biopsia rpida con invasin miometrial profunda o baja diferenciacin, b) localizacin cncer en istmo-cuello, c) metstasis, d) citologa cavidad peritoneal (+).
4 Alteracin cervical macroscpica o RNM sugerente .
5 Omentectoma infraclica + biopsias peritoneales bilaterales (pelvis, correderas paraclicas, diafragma).
6 Decisin tomada caso a caso en Comit Oncolgico en funcin de histologa y extensin del cncer y comorbilidades y pronstico de la paciente.
Sospecha de
ETG
Descartar
complicaciones ,
estabiliazar y tomar
exmenes1
Paridad
cumplida
Enfermedad
metastsica
con 1
desconocido
Cualquier
evento
gestacional
Metrorragia > 6
semanas despus de la
resolucin
no
Dilatacin, succin y
legrado
HT
Occitocina para
retraccin2
HCG elevada
Profilaxis anti RH si
corresponde
s
Derivar a
onclogo
(pag.
siguiente)
Alto riesgo de
persistencia, sin
seguimiento posible o
confiable con bHCG
no
Alta
Alteracin de la curva
de regresin de bHCG
Embarazo
no
NTG: ir a pg
siguiente
1.- hemograma, grupo y RH, BUN, crea, p.hepticas, TSH, bHCG, Rx trax y ecografa heptica
2.- El uso de occitocina o misoprostol para inducir el vaciamiento uterino aumenta el riesgo de sangrado y ETG persistente
ETG= enfermedad trofoblstica gestacional, NTG= neoplasia trofoblstica gestacional
Control
prenatal
NTG
Derivar a gineclogoonclogo
Bajo
riesgo1
Alto
riesgo2
Paridad
cumplida
s
HT3
no
HT slo ante
complicaciones
locales5
EMA-CO
Metrotrexato o
actinomicina
Control con
bHCG semanal
Control con
bHCG semanal
Tres ciclos ms
de QMT despus
de una bHCG (-)
Un ciclo ms de
QMT despus de
una bHCG (-)4
Control con bHCG:
- Semanal hasta
3 resultados (-)
- Mensual hasta
1 ao
1.-Bajo riesgo: enfermedad por menos de 4 meses, bHCG < 40000 UI/mL, puntuacin OMS <7 y etapa FIGO I,II o III (slo metstasis pulmonares)
2.- Alto riesgo: etapa FIGO I,II o III con puntuacin OMS de alto riesgo y pacientes en etapa IV
3.-HT se puede ofrecer en forma precoz para acortar el curso y disminuir la cantidad de QMT necesaria para alcanzar la remisin o tarda en caso de enfermedad no
metastsica refractaria a la QMT
4.- Un resultado (-) de bHCG slo implica que hay menos de 107 clulas y no necesariamente que la enfermedad est erradicada
5.- Complicaciones locales como metrorragia incoercible y sepsis
Deseo de Embarazo
Anamnesis y
Examen Fsico
Alterado
Orientar estudio
segn etiologa
probable
Sin alteraciones
>12 meses de
exposicin a
embarazo? 1
NO
Historia natural
fertilidad humana
Conducta
expectante
Infertilidad
Estudio de rutina
Factor sistmico:
- Hemograma
- TSH
- PRL
Factor masculino:
- Espermiograma
Alterado
Manejo
especfico de
cada patologa
Sin alteracin
Factor cervical:
- PAP
- Test post-coital
Alterado
Induccin ovulacin
con actividad sexual
dirigida o IIU 3
Factor uterinotubario:
- HSG
Induccin ovulacin
con actividad sexual
dirigida o IIU
Alterado
Alterado
Inseminacin
intrauterina (IIU) vs.
Fertilizacin in vitro
(FIV) 2
1
Factor ovulatorio:
- Seguimiento folicular
- FSH, LH, E2 (da 3 del ciclo)
- Progesterona (da 7 fase ltea)
Alterado
Resolucin
quirrgica
Inseminacin
intrauterina
En caso de mujeres >35 aos, podra plantearse como lmite 6 meses dada la disminucin progresiva de la fertilidad a mayor edad. En mujeres >40 aos el estudio podra empezarse inmediatamente.
En caso de factor masculino leve a moderado considerar IIU. En caso de factor masculino severo optar por FIV.
Optar por actividad sexual dirigida en parejas con < 5 aos de exposicin a embarazo, reserva ovrica conservada (<35 aos), sin factor masculino, sin factor cervical (con factor ovulatorio puro)
NO
Aborto
Recurrente
Factores
modificables?
NO
Modificar
Factores de Riesgo 1
Antec.
hijo NV?
Abortadora
Primaria
Antec.
incompetencia
cervical?
Abortadora
Secundaria
NO
rutinario: 2
Estudio
-Cariotipo ambos progenitores
-EcoTV (seguimiento folicular +
Estudio rutinario: 2
- EcoTV (seguimiento folicular +
Estudio complementario 3
- Protena C, Factor V
Leiden, Antitrombina III
- Anti B2 glicoprotena 1
IgG e IgM
- Glicemia e Insulina pre y
post carga
- PRL, TSH
- Ac anticardiolipinas y
anticoagulante lpico
- Homocistena
- Espermiograma 8c
Cerclaje
electivo
11-14 sem
Hijo NV con
malformacin o
portador de
anomalas
cromosmicas?
NO
- PRL, TSH
- Ac anticardiolipinas y
anticoagulante lpico
- Homocistena
- Espermiograma 8
Cariotipo ambos
progenitores
Evaluacin Cavidad
Endometrial
Cariotipo
Portacin
desorden
gentico
estruct. 4
-Consejo
gentico 5
- Considerar
FIV con dg
gentico
preimplantacional
1TBQ,
Sospecha
malformacin
Mulleriana
Eco 3D
RNM plvica
Manejo
especfico
Sinequia
Hipotiroidismo
Plipo /
Mioma
Hiperprolactinemia
DM2 o
Resistencia
insulina
Resectoscopa
Manejo
especfico de
cada patologa
Seguimiento
folicular
- Fase ltea <12dias
- Progesterona en fase
ltea media <10ng/mL
o sumatoria 3
mediciones <30ng/mL
Defecto Fase
Ltea 6
Criterios
Diagnsticos
SAF
SAF
AAS en
dosis
bajas +
Heparina
obesidad materna, OH, cafena / 2 Si es posible, realizar estudio de cariotipo de restos ovulares en cada aborto / 3 En abortadora 1aria y 2aria, segn clnica / 4 2,5-8% parejas abortadoras recurrentes
son portadores, especialmente de traslocaciones balanceadas. Clsicamente son individuos fenotpicamente normales y se manifiesta exclusivamente con infertilidad, aborto, muerte fetal o RN
malformado / 5 Alta probabilidad de aborto en siguiente gestacin: 72,4% o 61,1% en mujer u hombre afectado, respectivamente / 6 Diagnstico controversial. Se plantea que baja produccin de
progesterona podra ser consecuencia ms que causa. Gold Standard: Biopsia endometrial en fase ltea media desfasada >2das (poco confiable)/ 8 Estudios plantean como causa la teratospermia severa.
Climaterio
Mamografa
y PAP anual
Manifestaciones
clnicas
Sntomas
vasomotores
Sntomas
urogenitales
Incontinencia
Dispareunia
Estrgenos
tpicos y
lubricante
Contraindicacion
es para TRH1
s
no
IRSS o
Tibolona
no
Estrgenos +
progestina
Estrgenos
Perfil
lipdico
anual: Tg
elevados
T- score
Repetir
cada 3 aos
Histerectomizada
s
no
TRH oral
Densitometra sea
entre 50 y 65 aos
Ca 500-1000mg/da VO
Vit D 400-800 UI/da VO
-1 a 1:
normal
TRH
TRH
transdrmica
Dieta +
ejercicio
Prolapso
Factores
de riesgo
s
Moderados
/severos
Riesgo
cardiovascular
Factores de
riesgo de
osteopporosis2
-1 a -2,5:
osteopenia
Z- score
<-2,5:
osteoporosis
Repetir anualmente
Considerar
Bifosfonatos4
AAS,
hipolipemiantes,
manejo de la
DM2
alterado
Sospechar
causa 2aria3
Incontinencia urinaria
Residuo postmiccional
no
Antecedente de
Qx plvica, DM o
trastorno
neurolgico
no
> 150 mL
en 2
ocasiones
Examen fsico/
cartilla miccional /
urocultivo
Urodinamia
Manejo
segn
resultado
IUE
IUU
UC >100000 UFC
Terapia conductual
Manejo
conductual y/o
Anticolinrgicos2
ITU baja:
ATB segn
UC
xito?
s
Continuar
tratamiento
mdico
no
Evaluar defecto
anatmico
Ciruga
1.- Terapia conductual: ejercicios de Kegel, reduccin del consumo de lquido, cese
de tabaquismo
2.- Conductual: manejo de fluidos, miccin horaria
Anticolinrgicos:
Evaluacin inicial
PROLAPSO
GENITAL
Examen Fsico
POP-Q
Anamnesis
Sintomtico?
-Sensacin de bulto vaginal
- Incontinencia de orina (realizar
estudio urodinmico)
-Retencin urinaria
-Disfuncin defecatoria
-Disfuncin sexual
S
Eleccin
tratamiento
Tratamiento
conservador
NO
Manejo expectante
Rehabilitacin perineal
Considerar:
- Deseo de la paciente
- Edad
- Estado
- Actividad sexual
-Deseo de paridad
Tratamiento
quirrgico
Segn sitio anatmico
Rehabilitacin perineal
Pesario
Defecto
apical
- Promontofijacin
- Suspensin sacroespinoso
- Suspensin alta a
utero-sacro
- Colpocleisis
Defecto
anterior
Plasta
anterior
Defecto
posterior
Plasta
posterior
ESTADIOS:
0 - No hay descenso.
I - Descenso 1 cm sobre himen.
II - Descenso entre -1 y + 1 cm del
himen.
III - Descenso + 1 cm sobre el himen
pero menor al largo vaginal total -2 cm
IV - Procidencia genital.
Sangrado genital en la
postmenopausia
Tomar PAP
Metrorragia
Cervicorragia
Eco TV
Tratamiento
Endometrio > 4 mm
Endometrio 4 mm1
Focal?
Persiste?
no
no
Atrofia
s
Histerosonografa
no
Plipo?
s
s
BEM2
Resectoscopa
Manejo
segn
resultados:
Vaginismo1
Diagnstico
Dolor en intento de
penetracin vaginal
Involuntario
Expectacin2
Causas
- Experiencia sexual aversiva (abuso o violacin)
- Cualquier causa de dolor superficial vaginal o
vulvar durante relacin sexual
Tratamiento
Abstinencia
Sexual
2
3
4
5
Programa
Crecimiento
Sexual3
Ejercicios de
Kegel4
Graded
vaginal
trainers5
Vaginismo: Dificultad para penetracin como resultado de contraccin involuntaria o posiblemente espasmo de msculo pubococcgeo (rodeando la entrada a la vagina) cuando se intenta
penetracin.
Expectacin: Surge de cualquier experiencia sexual aversiva o dolor en relaciones sexuales previas y que hace creer que penetraciones a futuro sern dolorosas.
Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinacin general individual, 2. Examinacin genital individual, 3. Touch for pleasure, 4. Mejora de excitacin
sexual, 5. Compartiendo descubrimientos.
Ayuda a la condicin y conciencia de la actividad de los msculos alrededor del introito.
Estructuras de plstico con forma de torpedo en 4 tamaos, que la paciente ir trabajando lentamente en forma individual y de manera progresiva.
Anorgasmia y
alteraciones del
orgasmo
Clasificacin
Ausencia de
orgasmo
Programa
Crecimiento
Sexual1
Orgasmo
interrumpido
Explorar miedo
asociado al
orgasmo
Capacidad
orgsmica daada o
alterada
Ejercicios de
Kegel2
Terapia psicolgica
individual
1
2
Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinacin general individual, 2. Examinacin genital individual, 3. Touch for pleasure, 4. Mejora de excitacin
sexual, 5. Compartiendo descubrimientos.
Ayuda a la condicin y conciencia de la actividad de los msculos alrededor del introito.
Disminucin del
inters sexual
Clasificacin
Disminucin del
deseo sexual
Disminucin del
impulso sexual
Depresin2
No
Tratamiento
de depresin
Medicamentos
que alteren
deseo sexual
No
Terapia de
pareja4
1
2
3
4
Buscar causas
orgnicas1
Tratamiento
hormonal por
especialista
Medicamentos
alternativos o
suspensin3
Peri o post-menopausia, tratamiento hormonal debe ser indicado slo por profesional calificado, como endocrinlogos o gineclogos.
Depresin: Disminuye la libido, por lo tanto al tratarlo mejorara los sntomas.
Evaluar ventajas y desventajas de continuar con medicamentos, intentar con alternativo o suspensin de tratamiento (discusin entre mdico que prescribe, paciente y terapeuta sexual).
Intervenciones en terapia de pareja: Negociacin recproca, entrenamiento en comunicacin, inducir argumentos, tareas y horarios, paradoja, ajustarse al sntoma, cese de tratamiento o usar
otras terapias.
2 de 3 criterios
SOP
1.-Oligomenorrea/
anovulacin crnica
Clnico: acn,
hirsutismo
no
Deseo de
embarazo
ACO
antiandrognicos1
o progestgenos x
7-10 das cada
mes
Hiperinsulinemia
s
Ir a cp 25
Dieta fraccionada
hipocalrica con
bajo ndice
glicmico
Ejercicio
aerbico 3
veces por
semana
Laboratorio:
IAL>4.5
Ms de 12
imgenes
qusticas entre 2
y 9 mm
Manifestaciones
clnicas
Anovulacin
3.- Ovario
poliqustico
2.- Hiperandrogenismo
Aumento de
volumen
ovrico 10 ml
Hiperandrogenismo
Screening
peridico
con TTOG
Alterado
s
Metformina
1000-2000
mg/da VO
1.- Por ejemplo ACO que contengan drospirenona, clormadinona o ciproterona como progestgenos
2.-En casos severos podra utilizarse finasteride o flutamida, ambos con alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo .
ACO
antiandrognicos,
espironolactona,
tratamientos
cosmticos2
MIOMA UTERINO
Indicacin
quirrgica? 1
NO
Sintomtico?
NO
Evaluacin anual
(Exploracin plvica
o Eco TV)
Tratamiento
quirrgico
S
Tratamiento
S
mdico
Evaluacin tcnica
quirrgica 2
- cido Mefenmico
500mg c/8 hrs por 5 das,
iniciado 2 das previo a
menstruacin.
Respuesta
favorable?
S
Mantener tratamiento
Control ginecolgico
habitual
Considerar:
-Nmero de miomas
- Tamao miomas
- Localizacin miomas
- Deseo paridad paciente
- Experiencia del equipo tratante
Conservacin
fertilidad
NO
Mioma
submucoso
< 3cm
Mioma subseroso
o intramural
< 5cm
< 3 miomas
Miomectoma por
histeroscopia
Prdida
fertilidad
Mioma intraligamentoso
> 3cm
> 5 miomas
Histerectoma
Miomectoma
por laparotoma
Miomectoma por
laparoscopa
Embolizacin de
arteria uterina
NOTA: Elementos sospecha sarcoma uterino: hallazgo mioma en premenarquia, mioma de crecimiento acelerado o con crecimiento en la postmenopausia.
1 Indicacin quirrgica: anemia ferropriva 2aria a hipermenorrea, mioma > 8cm, sntomas compresivos, dolor invalidante, infertilidad.
2 Evaluar indicacin prequirrgica de anlogos de GnRh en caso de que permitiera un cambio de va de abordaje.
Fiebre?
s
no
Aborto
sptico: ir a
pg.
subsiguiente
modificaciones
cervicales
no
HDN
estable
no
Reanimacin
Legrado
Estudio AP de
restos
Mod.
progresan
no
endometrio
>15mm
s
no
Aborto
incompleto
Dilatacin
Legrado
Estudio AP de
restos
Eco TV
Aborto
completo
s
Aborto inevitable/
trabajo de aborto
Endometrio
<15mm
Aborto
retenido: ir
a pg.
siguiente
Sntomas de
aborto:
manejo
expectante1
Aborto
completo:
seguimiento
con HCG2
Hospitalizar
Analgesia
Manejo segn
evolucin: aborto
completo, incompleto,
mantencin del
embarazo
1.- Abstinencia sexual x 10 das+ reposo en cama x 48 horas + viadil 30 gotas cada 8 horas x 3 das. Si ocurre entre 14 y22 semanas cervicometra y
parmetros inflamatorios.
2.-bHCG cada una semana hasta que se negativice, si no lo hace o asciende, pensar en embarazo ectpico (cp 37)
Aborto
retenido
Test pack (+)
Eco Tv sin embrin
SG>25
mm
s
no
Huevo
anenmbrionado
Manejo expectante
hasta por 8 semanas
Repetir Eco TV en
10 das
Manejo activo:
protocolo misoprostol,
eco TV a las 6 horas
SG
intrauterino
no
no
Se
resuelve
no
>15 mm
no
Sospechar
Ectpico
embrin
s
>6 mm
Aborto
Completo
no
Repetir Eco TV en
10 das
LCF (+)
Legrado uterino
no
Aborto
retenido
>12
semanas
no
Legrado uterino
luego de
preparar con
misotrol
Control
prenatal
Aborto
sptico
Medidas de
reanimacin,
evaluar LPT
exploradora
no
HDN
estable
s
Alto riesgo2
Bajo riesgo1
AS
incompleto
Vaciamiento
uterino
Legrado
Metrorragia
refractaria
Complicaciones
Tardas
Inmediatas
Absceso
plvico
Shock
sptico4
perforacin
Infertilidad
S. Asherman
Sndrome
post aborto
Ir a
cp.25
LPT
evacuadora
Adhesiolisis
+
estrgenos
ATB
triasociados
HT+SB
Rx abdomen:
aire o cuerpo
extrao
Histerectoma
de urgencia
Histerectoma
de urgencia
1.- Bajo riesgo: EG menor a 8 semanas, fiebre por menos de 24 horas, sin signos de propagacin sistmica
2.- Alto riesgo: EG mayor a 8 semanas, fiebre por ms de 24 horas, compromiso anexial, miometrial o peritoneal, flujo purulento por OCE, presencia de DIU,
evidencia de maniobras externas
3.- Si la hemorragia es incoercible, no esperar cobertura ATB
4.- Sospechar frente a aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria
Derivar a
salud
mental
Embarazo ectpico
Diagnstico
diferencial
(-)
Test pack
embarazo
(+)
Eco Tv
Embarazo ectpico
Sin hallazgos
Manejo segn
caractersticas1
HCG
1500
UI/mL
Embarazo
intrauterino
Metrorragia
1er trimestre
s
no
Repetir cada 48 horas
Metrotrexato
50 mg/m2 IM
x 1 vez
Quirrgico
Expectante
en
ascenso?
Salpingostoma
Seguimiento
con HCG
hasta que
sea (-)2
bHCG a los 7
das
Salpingectoma
1.- Expectante:
- B-HCG < 200 y en descenso
- Certeza de ubicacin en trompa
- Sin evidencia de ruptura o complicacin
- Tumor anexial 4 cm
Mdico:
- B-HCG < 5000 UI/mL
- Embarazo normotpico descartado
no
Disminucin
de bHCG
>15%?
s
Tratado
no
no
Embarazo intrauterino
Aborto
Metrorragia 1er
trimestre)
- No complicado
- Tumor anexial 4 cm
- LCF (-)
Quirrgico: no cumple citerios para manejo mdico o expectante, fracaso de
tratamiento mdico
2.- Si trofoblasto persiste se puede tratar con metrotrexato o reseeccin
quiurrgica
Sospecha
Endometriosis
Anamnesis1 +
Ex. Fsico +
ECO-TV
Sin hallazgos
Tacto vaginal
Dolor y ndulo al
presionar fornix
posterior
Tratamiento
sintomtico3
Eco-TV
- Kissing ovaries
- Tumor qustico en
vidrio esmerilado
Fracaso?
Laparoscopa2
1
2
3
4
5
Endometriosis
peritoneal
Ndulo del
tabique
rectovaginal
Escisin, Reseccin o
Ablacin de lesiones
Reseccin quirrgica
por equipo
especializado5
Endometrioma
Quistectoma4
Presunto PIP1
Eco TV
Hallazgos
inespecficos
ATO
Indicacin
de Cx2
Hospitalizar
precoz
mediata
RHA
ATB EV3
(+)
Peritonitis difusa
Signos de
irritacin
peritoneal
tarda
hospitalizar
(+)
ATB EV
ATB EV
(-)
Pelviperitonitis
hospitalizar
(-)
Endometritis/salpingitis
Considerar
Lpx4
Criterios de
hospitalizacin5
s
Hospitalizar,
ATB EV,
considerar Lpx
no
ATB oral6
, reevaluar en
72 horas
1.- Criterios mnimos (al menos uno debe estar): dolor hipogstrico, dolor anexial, dolor a la movilizacin cervical
2.- precoz: shock sptico, ATO roto, ATO mayor a 8 cm
mediata: fracaso de tratamiento mdico, persistencia de dolor o fiebre por ms de 72 horas, aumento del tamao del ATO durante el tratamiento
tarda: dolor persistente, tumor anexial que no disminuye su tamao al menos un 50%, sospecha de neoplasia asociada
3.- Clindamicina 900 mg cada 8 horas EV + Gentamicina 3-5 mg/kg/da EV + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO x 48-72 horas, luego cambiar a VO
4.- Considerar Lpx en pacientes jvenes con deseo de paridad futura
5.- diagnstico incierto, no se puede descartar urgencia Qx, sospecha de ATO, embarazada, VIH (+), fiebre ms de 72 horas con tratamiento ambulatorio
6.- Ceftriaxona 250 mg IM x 1 vez + Doxicilina 100 mg cada 12 horas VO + Metronidazol 500 mg cada 12 horas x 10 a 14 das
Aseo
Qx
Alteracin del
estado de
nimo
Descompensacin de
patologa psiquitrica
preexistente
nimo depresivo
-Irritabilidad
- Labilidad emocional
-Cede con menstruacin
Tratamiento
especfico
No
Sntomas
severos
S
Descartar
Depresin
No
Sndrome
premenstrual (SPM)
SDPM
Tratamiento
Farmacolgico
No
farmacolgico1
Antidepresivos
(ISRS) 2
1
2
3
4
Terapia
hormonal3
3.
4.
5.
Examen Fsico 1
Obtencin de
Muestras
Prevencin
Embarazo 5
Registrar:
-Nombre paciente, Edad, Sexo, Estado civil, Cdula identidad o 10 huellas dactilares
- Nivel educacional , Actividad, Domicilio
- Fecha y hora de la evaluacin, Nombre y RUT del profesional que realiza la evaluacin
- Relato abreviado de las caractersticas de la agresin, consignando fecha y hora. Relacin del agresor
- Anamnesis remota
-Siempre en presencia de otro profesional del Servicio de Urgencias
- Consignacin de lesiones desde regin ceflica a caudal. Evaluar tonicidad anal.
- Signos clnicos de patologas mdicas
- Examen mental
- Tomar fotos de lesiones (con autorizacin de paciente)
- Muestra contenido vaginal 2
- Muestra moco cervical 3
- Muestra de contenido ano-rectal 2
- Muestra de contenido bucal (delante y detrs de incisivos superiores)
- Muestras sanguneas
- Guardar ropa manchada (sangre, semen, etc)
Deseo
embarazo?
NO
Cadena Custodia 4
Anticoncepcin de
emergencia <72hrs
Prevencin ETS
VHB
Al alta:
-Consejera Legal 7
- Derivacin PoliETS
- Derivacin Asistente Social
- Control ginecolgico en 1 mes
ATB Profilcticos:
Ceftriaxona 250mg IM x 1 vez +
Azitromicina 1gr VO x 1 vez +
Metronidazol 2gr VO x 1 vez +
PNC benzatina 2,4mill UI IM x 1 vez
VIH
Exposicin
riesgo alto o
moderado? 6
Consejera
*Ante un abuso, la paciente puede acudir directamente al SML o al Servicio de Urgencias de cualquier establecimiento pblico o privado (todos estn facultados para periciar delitos sexuales) / 1 En caso de sospecha
de embarazo, debe realizarse ecografa abdominal o transvaginal. De no tener disponible ecgrafo, consignar altura uterina y LCF. / 2 Con trula estril previamente humedecida en SF. / 3 Obtener muestra con jeringa
hipodrmica / 4 La cadena custodia debe activarse dando aviso a Carabineros asignados a Centro Mdico. Las muestras deben ser derivadas a SML con autorizacin de la Fiscala y debidamente caratuladas en cajas
selladas, adjuntando informe mdico legal y orden judicial en tal sentido. / 5El profesional de salud con objecin de conciencia debiera delegar la atencin de una vctima de violacin./ 6 Recepcin anal o vaginal,
agresor VIH (+), con otras ETS, usuario de drogas o conductas sexuales de riesgo. / 7 Es imprescindible que la paciente denuncie ante la Brigada de Delitos Sexuales de Investigaciones o en Carabineros.
Antes de su publicacin,
los diagramas fueron
revisados por los
doctores Trinidad Raby
Biggs (Ginecologa) y
Rafael Valds Vicua
(Obstetricia)