ABORTO SPTICO

Aborto: se define como la interrupcin del embarazo antes de la semana 22 de gestacin con un producto de la concepcin < a 500 gr. Se clasifica como: Completo o incompleto Precoz o tardo Espontneo o provocado (inducido) - Es la causa ms frecuente de muerte materna en los pases en desarrollo. - La mortalidad asociada a abortos inducidos ha reducido drsticamente en pases en los cuales se ha legalizado el aborto. - En Argentina se calcula que se realizan ms de 500.000 abortos inducidos clandestinos al ao, que llevan a 700 muertes (datos subestimados). - La taza de hospitalizaciones por esta causa aument 57 % entre el 1995 y el 2000. - El 40% son menores de 20 aos de edad. - Generalmente el aborto sptico es un motivo de consulta tarda. Fisiopatogenia: Los microorganismos acceden por va ascendente (son agentes infecciosos que se encuentran en la vagina y el perin) Cocos y bacilos gram+ Cocos gram+ anaerobios Bacilos gram de la region perineal y perianal de la paciente Etiologa: Infecciones polimicrobiana: - Peptococcus y Peptoestreptococcus - S. aureus, S. epidermidis - Bacteroides y Clostridium - Enterobacterias que colonizan la regin perineal - Streptococcus (principalmente del grupo B) - Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae en una mujer previamente infectada. Existen diferentes formas clnicas que forman parte de un mismo proceso pero la separamos a fines didcticos en 3: 1. Aborto Infectado Simple -Es la forma ms frecuente de presentacin en complicaciones infecciosas de un aborto espontneo o inducido. - Constituye una verdadera endometritis que puede extenderse por contigidad o por va sangunea-linftica a las proximidades, los anexos, la cavidad plvica, o a distancia generando complicaciones (locales o a distancia): absceso tubo-ovrico, salpingitis, peritonitis localizada o generalizada y sepsis. - Se presentan con fiebre o febrcula, dolor hipogstrico, metrorragia, secreciones purulentas con olor ftido y compromiso discreto del estado general. - Sospechar de maniobra abortiva en toda paciente en edad frtil que llega con fiebre y metrorragia a la consulta. - En su evolucin puede terminar en un Aborto Sptico.

2. Aborto Sptico - Aborto infectado simple + compromiso sistmico. - En este caso los microorganismos mediante las endo y exotoxinas y mediante la respuesta inflamatoria de la propia paciente afectan diferentes rganos, con compromiso hemodinmico pudiendo llevar al shock sptico, al fallo multiorgnico y a la muerte. - Se manifiesta entre 3-5 das luego del aborto dependiendo del microorganismo (con el C. perfringens las complicaciones pueden ser en las primeras 24-48hs). - Hay compromiso moderado o grave del estado general, fiebre elevada (>38.5o C), escalofros, metrorragia bien evidente y con olor ftido. Puede presentar dolor hipogstrico o abdominal generalizado por compromiso peritoneal, nuseas, vmitos, oligoanuria, palidez cutneo-mucosa o ictericia dependiendo del compromiso de rganos a distancia. - Enfoque multidisciplinario con especialistas en obstetricia y ginecologa, infectologa, e internistas (ya que requieren internacin en UCI). Complicaciones: Perforacin intestinal o uterina (generada por la maniobra abortiva en si misma con utilizacin de elemento puntiformes como agujas, o por la mionecrosis uterina) Pelviperitonitis o peritonitis generalizada: abdomen agudo quirrgico. Tromboflebitis sptica de las venas pelvianas (es poco frecuente) se presenta con dolor hipogstrico, fiebre persistente en una paciente en quienes no podemos detectar el foco de la fiebre. Estas pacientes pueden no presentarse con metrorragia ni secreciones ftidas, pero podemos encontrar una masa palpable en hipogastrio dolorosa y los mtodos complementarios van a ser fundamentales para el diagnostico. Adems de tto ATB van a requerir anti-coagulacin. Como complicacin puede haber un TEP. Abscesos intrapelvianos-intraabdominales: Pueden existir o no antecedentes de metrorragia con olor ftido unos das previos, pero se presentan febril y txica a la consulta. Generalmente cursan con dolor abdominal, sudoracin profusa, compromiso del estado general. Son fundamentales los exmenes complementarios. Sepsis y shock sptico: Respiratorio: hipoxia, cianosis, neumona, empiema, TEP. Higado: insuficiencia heptica, hemorragias por hipoprotrombinemia Cardiovascular: hipotensin, pericardits, miocarditis, endocarditis compromiso hemodinmico SNC: deterioro del sensorio. Rin: oligoanuria urea y creatinina aumentada (asociado a la hipotensin y hipo- perfusin renal consiguiente y menor filtracin renal terminando en I renal). 3. Sindrome de Mondor Es una forma especial de aborto sptico asociado a una altsima morbi-mortalidad, se trata de una verdadera gangrena uterina asociada a Clostridium perfringens en un 80%. Son infecciones anaerbicas del tero y su contenido que llevan en 24-48 hs del aborto a la produccin de endotoxinas que generan un sndrome caracterizado por hemlisis, hemoglobinuria, hipotensin y shock, IRA (que requiere dilisis), CID y acidosis

metablica. Llamada tambin sindrome tricolor de Mondor porque las pacientes presentan cianosis, palidez e ictericia (por la anemia hemoltica). Tambin se le ha asociado una facies caracterstica: la facies de Fiessinger (amarillo cobriza). Si no se acta rpidamente se termina en la muerte de la paciente. Diagnstico: Anamnesis: preguntar por maniobras de aborto inducido. Examen fsico completo (ginecolgico incluido) Laboratorio: - Anemia (asociado a metrorragia o a la hemlisis), - Leucocitosis con neutrofilia absoluta (aunque en la sepsis puede haber un fallo medular y puede haber leucopenia) - Pruebas de hemostasia para ver si hay parmetros compatibles con el CID (como la disminucin de fibringeno) - Trombocitopenia - Funcin heptica y renal para evaluar estos rganos - VSG puede estar muy acelerada (aunque por ser tan aguda esta enfermedad la VSG puede estar apenas acelerada) y Protena C Reactiva aumentada - Ionograma - PCR elevada - Gonadotrofina Corinica Humana: Bacteriologa: (no muy importante porque tto. se hace con un enfoque polimicrob.) - Hemocultivos (2 muestras) - Urocultivos (por si existe IU asociada, o para DD) - Cultivo del material obtenido por legrado o ciruga Antomo-patolgico Imgenes: - Rx simple de abdomen: puede mostrar cuerpos extraos en la cavidad uterina o en la plvica, gases en cavidad uterina o abdomen por perforacin de viscera hueca. - Ecografia abdomen y pelvis: es de mxima utilidad (mtodo de diagnostico por excelencia en el aborto infectado simple). Nos permite evaluar la presencia de restos ovulares, colecciones intrauterina o extrauterinas, lquido libre en cavidad peritoneal. Si una ecografa pelviana nos la informan como normal y sigo sospechando puedo usar la TAC. - TAC - Otros segn que complicacin sospecho Tratamiento - Medidas generales de sostn, antibioticoterapia, el legrado o la ciruga son los 3 pilares - Medidas generales de sostn: fundamental para aborto sptico y sindrome de Mondor. - Vacuna antitetnica y gammaglobulina antitetnica - Anticoagulacin es de eleccin cuando existen tromboflebitis de venas plvicas confirmadas.

- Camara hiperbrica: no ha demostrado en estudios controlados utilidad pero podra ser adyuvante en la gangrena uterina por clostridium Ante el diagnstico presuntivo empezar con el tto emprico de amplio espectro Vara segn los centros. Opciones: Cefalosporina de 3ra (Ceftriaxona) + Metronidazol con o sin AMG (si tiene bacteriemia va a ser candidata a el AMG, si tiene un aborto infectado simple sin bacteriemia no es necesario el AMG) 10-14 das (esta duracin es para aborto infectado simple, vara con el tipo de infeccin y si tiene complicaciones) Ampicilina + Metronidazol +AMG

Legrado (o raspado) de la cavidad uterina y la aspiracin manual endouterina de la cavidad es fundamental. No tiene que quedar restos ovulares ni necrticos. Esto se debe hacer en el aborto incompleto (para evitar infeccin) y en aborto infectado simple. La histerectoma debe ser considerada con mucha cautela en casos extremos cuando sea necesario: gangrena uterina, endometritis sptica, en compromisos graves del estado general que no responde al tto ATB ni al legrado, al ttanos con foco uterino y en las perforaciones no puntiformes y no reparables quirrgicamente.

INFECCIONES PUERPERALES
La fiebre es una causa de consulta frecuente en el posparto inmediato (luego de cesrea o parto vaginal) La infeccin ms frecuente despus del parto es la endometritis post-parto. No se diferencia en etiologa y fisiopatogenia de la descripta para aborto sptico. Hay infeccin del endometrio solo. Factores de riesgo previos: Corioamnionitis previa (enfermedad infecciosa de las membranas ovulares durante el embarazo) Monitoreo fetal intrauterino Tactos ginecolgicos reiterados Retencin de productos de la concepcin (parto incompleto) Los microorganismos involucrados son los mismos que para el aborto sptico. Tratamiento requiere la evacuacin completa de la cavidad uterina si es que ha quedado algo de restos. El diagnostico se hace igual que en aborto sptico, tambin con ecografa. Se puede hacer el cultivo pero, como en el aborto sptico, el tto. se va a dirigir a toda la flora que puede estar involucrada.

OTRAS INFECCIONES - Mastitis: Inflamacin de glndula mamaria durante la lactancia. El agente ms involucrado es el S. aureus, no requiere suspensin de la lactancia, y se trata con cefalosporinas de primera generacin y medidas locales (hielo). - La infeccin urinaria, la mayora asociada a la cateterizacin durante una cesrea. Son IU comunes producidas por enterobacterias y se tratan igual. - Infeccin de la herida quirurgica de la cesrea: generalmente patgenos nosocomiales. Pueden ser insicional superficial (piel y TCS), incisional profunda (sin afectar la fascia), rgano-espacio (por ejemplo un absceso del fondo de saco de Douglas o una endometritis). Requiere diagnstico por Ecografa o TAC que nos va a decir que est comprometido. El cultivo y el antibiograma en este caso si son fundamentales porque no sabemos cual puede ser el patgeno involucrado, a diferencia de lo que ocurre en el aborto sptico o en la endometritis post parto. Igualmente las ms frecuente son asociados son S. aureus, S. piogenes. Requieren drenaje local si hay coleccin purulenta, apertura de la herida, limpieza, toilette y antibioticoterapia. - Complicaciones infecciosa de la episiotoma (celulitis superficial, profunda con compromiso de la aponeurosis, o directamente una mionecrosis tipo la gangrena de fournier del hombre). La mayora va a requerir exploracin y diagnstico imagenolgico y bacteriolgicos. Tto. como el anterior, pensar tambin en anaerobios y enterobacterias. - Infecciones respiratorias por intubacin si hubo anestesia. - Tromboflebitis spticas de las venas pelvianas. Fiebre prolongada, relativo compromiso del estado general y no hay mucho que nos haga pensar en endometrio. Tto: ATB y anticoagulacin.