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HC Proyectil Por Arma de Fuego (CG)
HC Proyectil Por Arma de Fuego (CG)
MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
IZTACALA
MDICO CIRUJANO
CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA
GRUPO 1714
HISTORIA CLNICA
F.I.
Nombre : MGFJ
Edad: 27 aos
Sexo : masculino
Cama : 07
N expediente : 350562
Nacionalidad: mexicano
Religin : catlico
Estado civil : Soltero
Domicilio : Tultitlan , Edo de Mxico ,
Escolaridad : Secundaria
Ocupacin : Empleado (hidrulica)
Tipo de interrogatorio : Directo
Elaboro : Acosta Olvera I. Alejandra .
Fecha: 29 Junio 2015
A.H.F.
Madre viva con HAS en tratamiento.
Padre vivo sano
Abuela Paterna finada por cardiopata isqumica
APNP
Habita en casa prestada , cuenta con todos los servicios intra y extradomciliarios ,
hecha de materiales perdurables , bao dentro de la casa , cuenta con cinco
habitaciones, las cuales tres estn destinadas a dormitorios, habitan seis personas.
ventilacin diario ; convivencia con animales negada.
Alimentarios
Pollo 7/7, Carnes 3/7 , cereales 7/7, legumbres 1/7 , frutas 7/7 , verduras 7/7 y Agua 3L
diarios, refresco 7/7
Higienicos: aseo corporal diario con cambio de ropa interior y exterior, cambio de ropa de
cama cada cuarto da , aseo bucal diario dos veces al da.
Inmunizaciones completas.
A.P.P.
Niega crnico degenerativas .Quirrgicos: amputacin del cuarto ortejo mano derecha
hace cuatro aos . Traumticos: Fractura de tobillo hace 15 aos . Transfusiones:
positivas (18-junio-2015) . Alergias: negados. Fimicos, Luticos y Diatsicos negado.
Alcoholismo cada ocho das, llegando a la embriaguez.
Tabaquismo positivo a expensas de 10 cigarros diarios.
Consumo de Marihuana hace un ao aproximadamente.
P.A.
Inicia padecimiento actual el Miercoles 17 Junio 2015 a las 22:30 por sufrir herida por
proyectil de arma de fuego en abdomen , por lo que acude a urgencia de esta unidad
inconsciente; es ingresado a quirfano por presentar una TA de 50 /38 y perdida
sangunea importante .Durante la intervencin quirrgica se encontr herida heptica en
lbulo derecho , lesin en colon transverso , lesin en yeyuno a 30 cm del angulo de
treitz y hemoperitoneo (3000cc) . , por lo que se decide la realizacin de LAPE, drenaje
de hemoperitoneo , reseccin intestinal y entero-entero anastomosis trmino-terminal de
yeyuno.
E.F.
Signos Vitales
Temperatura 36.5
FC 70 lpm
FR 20 rpm
LABORATORIOS
(17 JUN 2015)
QS: Glucosa 150mg/dl, Creatinina 1.4 mg/dl , Trigliceridos 580mg/dl
ES: Na 137mmo/l , K 2.9 mmo/l y Cl 9.7
Bilirrubina total 0.30
, Bilirrubina directa 0.10
y Bilirrubinas Indirecta 0.20
BH: Leucocitos 9.6 ,HB 12 , Hto 36
Plaquetas 83 x 10^3
IDX
Herida por proyectil de arma de fuego, PQX LAPE
Perforacin intestinal
Choque hipovolmico IV
Lesin heptica GII
Tratamiento
Ingreso a UCI requiriendo intubacin y asistencia ventilatoria, bajo sedacin con
Midazolam . El 22-06-15 es dado de alta e ingresado a piso de Ciruga general , para
continuar con el siguiente manejo teraputico: Dieta normal , sol. Fisiolgica al 9% 1000
c/24, manejo antibitico y antimictico a base de Vancomicina 1g IV c-12 hrs, Metamizol
1 gr IV c 8hrs y Fluconazol 100mg IV c-12 hrs .
AINES como Clonixinato de lisina y anticoagulante Enoxaparina 40mg SC c24hrs .
Bibliografa
Jos Flix Patio, MD, FACS (Hon), Alonso Vera, MD. Trauma del hgado. 2014
http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/trauma/trauma_del_higado.pdf
GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO, SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA
CENTRAL.
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Choque_Hipovolemico.pdf
A. Sibn Olano1, P. Martnez-Garca2 y E. Santiago Romero. Herida por arma de fuego.
http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n31/Art06.pdf
Salvador lvarez Ibarra, Pedro A Valdez Gmez, Aida L Lpez Senz, Fermn Escobedo Anzures,
Alberto Basilio Olivares. Trauma de intestino delgado. Diagnstico y tratamiento.
http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2007/bc072e.pdf