MEDICINA DE URGENCIAS

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Hernias

SECCION 4.-

APARATO DIGESTIVO

20. Hernias

Mayo 15, 2004.

Qu es hernia?

Cul es su fisiopatologa ?

Cules
son
predisponentes?

Cul es la clasificacin de las hernias?

Cules son
clnicas?

Cmo se realiza el diagnstico?

Cul es el tratamiento mdico de

urgencia en caso de hernia encarcelada?

Cules son las medidas para evitar la

recurrencia?

CONTENIDO
1. Introduccin
2. Fisiopatologa:
2.1. Caractersticas generales
2.2. Factores predisponentes
3. Clasificacin
4. Cuadro clnico
5. Diagnstico
6. Tratamiento
7. Conclusiones
8. Bibliografa

los

sus

factores

manifestaciones

1. Introduccin
La hernia se define tcnicamente como la protrusin
externa o interna de una parte del cuerpo desde su
cavidad natural. Aunque hay hernias cerebrales,
diafragmticas,
hiatales
o
en
otros
sitios
abdominoplvicos, el trmino por lo general se refiere a
la pared abdominal y a presentaciones externas. Las
hernias tambin pueden ser intraparietales en las paredes
abdominales; ocurren tanto en nios como en adultos, y

pueden surgir en la ingle (inguinal o crural), ombligo,

abdomen anterior, pelvis o en las lumbares.
2. Fisiopatologa
2.1. Caractersticas generales.- Para comprender las
hernias es necesario conocer las caractersticas
anatmicas de la cavidad abdominal y, en especial, su
capa facial y aponeurtica. El desarrollo embriolgico
produce reas localizadas inherentemente dbiles en la
pared abdominal, que incluyen las regiones donde
penetran las estructuras retroperitoneales como los
conductos inguinal, crural y obturador, el foramen citico
y el rea umbilical, adems de espacios carentes de
soporte estructural que proporcionan las capas mltiples
resistentes, como en las lneas alba y semilunar de la
pared abdominal anterior. Por otra parte, las incisiones
quirrgicas y los traumatismos pueden debilitar ciertas
regiones de la pared abdominal.
La herniacin puede abarcar la grasa preperitoneal,
rganos retroperitoneales y un saco herniado de
peritoneo con estructuras intraperitoneales (por ejemplo,
epipln u rganos). Son poco comunes las hernias
clnicamente significativas que carecen de saco
peritoneal. Las hernias pueden complicarse cuando la
inclusin de una vscera forma una pared del saco
herniario. Ello comprende un rgano parcialmente
retroperitoneal y recibe el nombre de hernia por
deslizamiento, de las cuales las ms comunes afectan al
colon.
El contenido de la hernia tiene mayores probabilidades
de obstruccin cuando su abertura es angosta. Se habla
de hernia reducible si puede hacerse regresar su
contenido a la cavidad normal por manipulacin; en caso
contrario es irreducible o encarcelada. La encarcelacin
puede ser aguda o crnica, y la de una sola pared de una
vscera hueca se conoce como hernia de Richter. Las
hernias encarceladas son susceptibles a cambios
inflamatorios y edematosos, as como a riesgo de
estrangulacin. La estrangulacin de la hernia designa el
deterioro vascular del contenido encarcelado. Cuando la
estrangulacin no se corrige a tiempo, ocurre gangrena.
2.2. Factores predisponentes.- Se sabe que la ausencia
de madurez en el desarrollo de las estructuras anatmicas
predispone a la formacin de hernias, como las
inguinales indirectas y umbilicales en lactantes
prematuros. Tambin se relacionan con hernias las
entidades que incrementan la presin de la pared
intraabdominal como ascitis, dilisis peritoneal,
derivacin ventrculoperitoneal, fibrosis qustica y
neumopata crnica obstructiva. Los antecedentes
familiares, testculos sin descenso y anormalidades
genitourinarias son riesgos adicionales.
3. Clasificacin de las hernias
Segn la regin de la pared abdominal que comprometen:
A. Hernias de la zona inguinal:
a). Hernia inguinal indirecta.- el conducto inguinal de la
pared abdominal permite el paso del gubernculo,
testculos y cordn espermtico en varones o el

ligamento redondo en mujeres. El conducto se define por

el defecto del anillo interno en la aponeurosis del fascia
trasversa y transversus abdominus, lateral a los vasos
epigstricos inferiores, y por el defecto de un anillo
externo ms intermedio en la aponeurosis del oblicuo
externo.
Se considera que el descenso de los testculos agranda el
conducto e incrementa la probabilidad de hernia inguinal
en varones. Es ms comn del lado derecho debido al
avance ms tardo del testculo derecho. Las hernias
indirectas suelen encarcelarse y estrangularse, sobre todo
durante el primer ao de vida y en mujeres.
b). Hernia inguinal directa.- Se trata de protrusiones a
travs de la fascia tranversa y el anillo externo, en
posicin intermedia con respecto a los vasos epigstricos
inferiores. Son defectos adquiridos que no afectan el paso
a travs del conducto inguinal y se suscitan en especial
en adultos. Rara vez se observa encarcelacin y
estrangulacin.
B. Hernia crural.- Protrusin por debajo del ligamento
inguinal y adyacente al ligamento de Poupart en el
conducto crural, estas hernias son ms comunes en
mujeres a causa de su estructura plvica particular. No
son tan frecuentes como las inguinales, y suelen
encarcelarse y estrangularse.
C. Hernias ventrales:
a). Hernia umbilical.- La contraccin en el tero de la
insercin del cordn umbilical forma el anillo umbilical
fibromuscular, cuyo desarrollo incompleto o debilidad
produce herniacin de los contenidos abdominales.
Las hernias umbilicales adquiridas tambin surgen en
adultos, sobre todo en mujeres, y se relacionan con
obesidad, embarazo y ascitis. A menudo se encarcelan y
estrangulan.
b). Hernia incisional (eventracin).- La hernia incisional
continua siendo una complicacin postoperatoria
bastante importante. Su incidencia no ha sido claramente
definida aunque hay reportes que indican que puede
presentarse entre 2 y 15 % de los pacientes sometidos a
ciruga abdominal. Estos ndices han disminuido en la
medida en que se han ido identificando factores de riesgo
para el desarrollo de las hernias. El tratamiento temprano
y adecuado de las infecciones y la introduccin de
materiales de sutura de mejor calidad y resistencia, han
contribuido en forma importante a la disminucin de esta
complicacin.
Se han identificado algunos factores de riesgo para el
desarrollo de hernias incisionales en sitios de cirugas
abdominales previas:
Obesidad y embarazo
Edad avanzada
Distensin abdominal
Complicacin pulmonar postoperatoria
Sexo masculino
Presencia de ictericia
Infeccin de la herida
Tipos de incisin y tcnicas de cierre

 Tipos de materiales de sutura

c). Hernia epigstrica.- Protrusin de grasa preperitoneal
y peritoneo a travs de la decusacin de fibras de la vaina
del recto en la lnea media (lnea alba) entre el ombligo y
el xifoides. Generalmente son irreductibles, a veces son
mltiples y con frecuencia producen muchas molestias.
d). Hernia de Spiegel.- Se presenta en la lnea semilunar,
lateral al msculo recto, a travs de la aponeurosis
combinada de los msculos transversus abdominus y
oblicuo interno. No es comn que sea intraparietal.
4. Cuadro clnico
La mayor parte de las hernias son asintomticas y se
detectan en el examen fsico usual o las advierte el
paciente en forma accidental. En casos de encarcelacin
son comunes los antecedentes de hernia; el enfermo no
puede reducirla y por ello consulta al mdico. La
encarcelacin aguda origina dolor repentino. La
irritabilidad puede ser la nica manifestacin en
lactantes. Puede acompaarse de nusea y vmito de
suscitarse obstruccin intestinal parcial o completa. Las
hernias encarceladas son la causa principal de este tipo de
obstruccin, seguidas de adhesiones postoperatorias.
El individuo con hernia estrangulada presenta un cuadro
txico, aunado a signos y sntomas de obstruccin
intestinal. Empero, en el caso de la hernia de Richter, la
estrangulacin puede ocurrir sin obstruccin. La hernia
estrangulada no corregida origina perforacin, formacin
de abscesos, peritonitis o choque sptico.
El dolor y la hiperestesia en la cara interna del muslo a la
rodilla se relacionan con hernia obturatriz. Estos
pacientes tienen asimismo episodios intermitentes de
obstruccin del intestino delgado de varios aos.
El examen fsico en casos de hernia suele indicar
inflamacin abdominal, la cual puede extenderse al
escroto en las inguinales. La consistencia de la masa
depende del contenido del saco herniario. La inflamacin
en la hernia encarcelada es por lo general dolorosa, en
respuesta a la inflamacin de la pared intestinal o epiplon
y tejidos circundantes. Son comunes la taquicardia y
febrcula como factores acompaantes.
5. Diagnstico
El paciente suele llegar a la sala de urgencias con dolor
en la ingle, con o sin antecedente de levantar objetos
pesados. La palpacin del conducto inguinal en varones
se realiza fcilmente mediante la inversin de la piel del
escroto y la palpacin digital a travs del anillo externo.
El aumento voluntario de la presin intraabdominal
durante el examen es indicador confiable de hernia
inguinal. Sin embargo, como el anillo externo suele ser
ms estrecho en mujeres y no se invierte con facilidad la
piel del labio mayor, la imposibilidad de palpar un saco
no es concluyente.
Las hernias inguinales se confunden con linfadenopatas
e hidroceles. Los ganglios linfticos por lo general son
mviles, de consistencia firme y numerosos. Los
hidroceles no son translcidos ni sensibles. En caso de
que el saco herniario contenga asas intestinales, se

percibirn ruidos intestinales y peristaltismo. La torsin o

tumor testicular puede confundirse con hernia
encarcelada.
Si la encarcelacin es aguda, el recuento leucocitario
aumenta un poco, con desviacin a la izquierda. El
desequilibrio electroltico y el aumento de los valores de
nitrgeno de la urea sangunea reflejan el estado de
hidratacin e intoxicacin del enfermo. Los estudios de
laboratorio no son indicadores confiables del estado del
paciente anciano. En algunas ocasiones se detecta la
hernia mediante enema de bario, como parte de la
evaluacin diagnstica del dolor abdominal.
Las radiografas torcicas de pie son imperativas para
descartar la presencia de aire libre debajo del diafragma,
que puede ser resultado de perforacin o necrosis
intestinal. Para evaluar posible obstruccin intestinal
deben obtenerse placas abdominales en decbito y de pie,
con inclusin de la regin inguinal. En ellas se observar
la penetracin de asas intestinales en el saco herniario.
6. Tratamiento
Cuando hay antecedentes fidedignos de encarcelacin
con inicio muy reciente, puede intentarse la reduccin de
la hernia. Si hay dudas acerca de su antigedad, deben
evitarse tales intentos para no reintroducir porciones
intestinales necrticas en el abdomen. Antes de la
reduccin, se colocar al paciente en la posicin de
Trendelemburg y se administrarn sedantes leves. Una
compresa tibia sobre el rea suele facilitar la tarea de
disminuir la inflamacin y relajar la musculatura
abdominal. La compresin de la hernia debe ser suave,
sin forzar en ningn momento su disminucin. Es
necesario limitar la duracin y fuerza de los intentos de
reduccin.
Cuando la hernia encarcelada es sensible, no puede
reducirse o hay sospecha de estrangulacin, no se
administrar nada al paciente por la boca y se colocar
una sonda nasogstrica, al tiempo que se iniciar
fluidoterapia IV con objeto de corregir problemas
volumtricos y electrolticos.
La ciruga es el tratamiento de eleccin de la hernia
encarcelada no reducible o estrangulada. La
antibioticoterapia de amplio espectro y la reposicin
volumtrica intensiva pueden ser necesarias, aunque slo
como medidas preoperatorias. La mortalidad es ms alta
en ancianos cuando se requiere intervencin quirrgica
de urgencia.
7. Conclusiones
Del total de las hernioplastas que realiza el cirujano
general, las hernias incisionales de pared y las primarias
(umbilicales y epigstricas) de gran tamao son en las
que se tienen los peores resultados con tcnicas
convencionales de cierre primario, ya que se informa en
la literatura mundial un ndice de recurrencias entre el 40
al 50 %. Lo anterior ocasion, durante mucho tiempo,
que el cirujano pudiera anticipar los malos resultados y
evitara tratar a estos pacientes.

Un cambio en el concepto del tratamiento de pacientes

con hernias grandes de pared se da al comprender, por
parte de diferentes autores, que no slo nos enfrentamos
a un defecto simple de pared, sino que debemos
considerar a estos pacientes como enfermos crnicos, con
un componente sistmico que desemboca en un problema
socioeconmico, tanto para el paciente como para las
instituciones de salud.
El riesgo de evisceracin despus de una laparotoma es
del 0.24 al 5.8 % y la frecuencia de hernias incisionales
se ha calculado en 10 a 12 % (rango de 3 a 19 %) de
losmpacientes que son sometidos a ciruga abdominal en
la cual se incide la aponeurosis. El 80 % de estas hernias
aparecen dentro del primer ao de operados. Existen
factores que predisponen a la aparicin de las mismas:
sistmicos, locales y tcnicos. Entre los sistmicos se
encuentran los pacientes con ciruga urgente, anemia,
hipoproteinemia, desnutricin, ictericia, insuficiencia
renal crnica, EPOC, obesidad, edad avanzada y
fumadores crnicos, ya que se sabe que el tabaco
disminuye la sntesis de colgena con debilitamiento de
msculos y aponeurosis con una cicatrizacin deficiente;
pacientes que reciben corticoterapia, radiaciones y
quimioterapia. Algunas enfermedades tienen un
porcentaje ms alto en la aparicin de hernias
incisionales despus de cirugas abdominales, como lo
son pacientes con aneurisma disecante de aorta (31 %) o
en la enfermedad poliqustica renal de tipo autosmico
recesivo (24 %), documentndose tambin mayor
frecuencia de hernias umbilicales e inguinales
espontneas en estos dos padecimientos. Entre los
factores locales que aumentan la frecuencia de hernias
incisionales estn las incisiones mayores de 18 cm, las
efectuadas con electrocauterio, las infecciones de la
herida, los drenajes u ostomas a travs de la incisin, la
mala calidad de los tejidos y el aumento en la presin
intraabdominal (por tos, vmito o sndrome
compartamental). Finalmente los factores tcnicos son
aquellos relacionados con el sitio y el tipo de la incisin,
la eleccin del material de sutura y la tcnica de cierre de
herida.
En un intento por disminuir las recurrencias, adems del
cierre simple del anillo herniario, se introdujeron
variantes en la tcnica, como la elongacin y traslape de
la aponeurosis, los injertos autlogos de fascia lata y la
rotacin de colgajos mioaponeurticos, con mnima
disminucin en los ndices de recurrencia. Se han usado
tambin diferentes materiales biolgicos a manera de
refuerzo del defecto entre los que destacan el pericardio
de bovino y la duramadre de cadver humano, pero,
debido a que se calcifican y fragmentan en un periodo
corto de tiempo, su aplicacin se ha abandonado. Con el
uso de material protsico (mallas), algunos autores logran
bajar la frecuencia de recidivas hasta un 11 % de
recurrencia al aplicar un parche de malla supra
aponeurtico sobre el defecto. Con o sin cierre del anillo.

8. Bibliografa
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DIRECTORIO
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