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Hematología Oncología
Hematología Oncología
FROTIS SANGUNEO.................................................................................................4
MORFOLOGA DE LOS HEMATES. Normal: 7.5 m de dimetro......................4
INCLUSIONES ERITROCITARIAS..........................................................................4
INCLUSIONES LEUCOCITARIAS...........................................................................4
ANOMALAS PLAQUETARIAS.................................................................................4
MDULA SEA............................................................................................................4
INDICADORES............................................................................................................5
INTERPRETACIN....................................................................................................5
130 TRASTORNOS ERITROCITARIOS.....................................................................6
ANEMIA.........................................................................................................................6
ERITROCITOSIS.........................................................................................................9
131 LEUCOCITOSIS....................................................................................................10
NEUTROFILIA...........................................................................................................10
REACCIN LEUCEMOIDE.....................................................................................10
REACCIN LEUCOERITROBLSTICA..............................................................10
LINFOCITOSIS...........................................................................................................10
MONOCITOSIS..........................................................................................................10
EOSINOFILIA.............................................................................................................11
BASOFLIA...................................................................................................................11
132 LEUCOPENIA........................................................................................................12
NEUTROPENIA..........................................................................................................12
LINFOPENIA..............................................................................................................12
MONOCITOPENIA....................................................................................................12
EOSINOPENIA...........................................................................................................12
133 DITESIS HEMORRGICAS Y TROMBTICAS..........................................14
DITESIS HEMORRGICAS..................................................................................14
TRASTORNOS PLAQUETARIOS...........................................................................14
Trombocitopenia.........................................................................................................14
Pseudotrombocitopenia..............................................................................................15
Trombocitosis..............................................................................................................15
Trastornos de la funcin plaquetaria.........................................................................15
Tratamiento con transfusiones de plaquetas. (Vase cap. 134)................................15
TRASTORNOS HEMOSTTICOS POR DEFECTOS DE LA PARED VASCULAR.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIN SANGUNEA......................................15
Trastornos congnitos................................................................................................15
Trastornos adquiridos (de la coagulacin):...............................................................16
TRASTORNOS TROMBTICOS............................................................................16
ESTADO HlPERCOAGULABLE..............................................................................16
TERAPUTICA ANTITROMBTICA...................................................................16
Agentes anticoagulantes.............................................................................................16
Agentes fibrinolticos..................................................................................................17
Frmacos antiplaquetarios.........................................................................................17
134 TERAPUTICA TRANSFUSIONAL Y DE AFRESIS....................................18
TRANSFUSIONES......................................................................................................18
TRANSFUSIONES DE HEMATES........................................................................18
TRANSFUSIN AUTLOGA..................................................................................18
15
TRANSFUSIN DE GRANULOCITOS..................................................................18
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS..........................................................................18
HEMAFRESIS TERAPUTICA............................................................................19
PLASMAFRESIS......................................................................................................19
135 TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS Y MIELODISPLSICOS.......20
ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS....................................................20
LEUCEMIA MIELOIDE (GRANULOCTICA) CRNICA.................................20
POLICITEMIA VERA................................................................................................20
MIELOFIBROSIS (METAPLASIA MIELOIDE)...................................................20
TROMBOCITOSIS ESENCIAL (TROMBOCITEMIA)........................................21
SNDROMES MIELODISPLSICOS......................................................................21
136 LAS LEUCEMIAS.................................................................................................22
LEUCEMIA AGUDA..................................................................................................22
ANATOMA PATOLGICA Y CLASIFICACIN...................................................22
CLNICA Y DATOS ANALTICOS...........................................................................22
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA........................................................23
Consideraciones generales...................................................................................23
Tratamiento de la LLA........................................................................................23
Tratamiento de la LMA.......................................................................................23
Trasplante de mdula sea..................................................................................23
LEUCEMIA CRNICA.............................................................................................24
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA (LLC)............................................................24
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC)............................................................24
TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE CLULAS PELUDAS).............................24
137 ENFERMEDAD DE HODGKIN Y OTROS LINFOMAS.................................25
LINFOMAS NO HODGKIN......................................................................................25
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA..........................................................................25
MANIFESTACIONES CLNICAS...........................................................................25
CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA........................................................26
PRONSTICO............................................................................................................27
ENFERMEDAD DE HODGKIN...............................................................................27
MANIFESTACIONES CLNICAS...........................................................................27
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.............................................................................28
ANOMALAS INMUNOLGICAS Y HEMATOLGICAS ( del linfoma del Hodgkin)
ESTADIAJE................................................................................................................28
TRATAMIENTO.........................................................................................................28
COMPLICACIONES DE LOS LINFOMAS Y DE SUS TRATAMIENTOS........28
28
30
INCLUSIONES ERITROCITARIAS
. Cuerpos de Howell - Jolly: Inclusiones citoplsmicas de 1 m, basfilas. habitualmente aisladas; enfermos asplnicos.
. Punteado basfilo Inclusiones basfilas citoplsmicas mltiples, intoxicacin por plomo, talasemia, mielofibrosis.
. Cuerpos (frricos) de Papenheimer: Semejantes al punteado basfilo, pero se tien tambin con el azul de Prusia; intoxicacin
por plomo, otras anemias sideroblsticas.
. Cuerpos de Heinz. Visibles solamente con colorantes supravitales, como el violeta cristal; dficit de G6PD (tras estrs oxidante
como la infeccin, ciertos frmacos), variantes de hemoglobina inestables.
. Parsitos: Inclusiones intracitoplsmicas caractersticas: malaria, babesiosis.
INCLUSIONES LEUCOCITARIAS
. Granulaciones txicas: Grnulos citoplsmicos oscuros; infeccin bacteriana.
. Cuerpos de Dhle Inclusiones ovaladas, azules de 1 - 2 m; infeccin bacteriana, anomala de Chdiak - Higashi.
. Bastones de Auer: Inclusiones eosinfilas en forma de bastn; leucemia mieloide aguda (algunos casos).
ANOMALAS PLAQUETARIAS
. Agregados plaquetarios: Como artefacto in vitro, con frecuencia se detectan fcilmente, pueden dar lugar a falsos recuentos
bajos de plaquetas en contadores automatizados.
MDULA SEA
El aspirado valora la morfologa celular. La biopsia valora la arquitectura general de la mdula, incluyendo el grado de
celularidad.
INDICADORES
Aspirado. Anemia hiporregenerativa, leucopenia o trombocitopenia inexplicadas, sospeeha de leucemia o mieloma, valoracin
de los depsitos de hierro.
Pruebas especiales: Tinciones histoqumicas (leucemias), estudios de citogentica (leucemias, linfomas), microbiologa
(cultivos bacterianos, para micobacterias, hongos), tincin con azul de Prusia (valoracin de depsito de hierro;
diagnstico de anemias sideroblsticas).
Biopsia. Se realiza adems del aspirado en posible pancitopenia (para descartar anemia aplsica), tumor metastsico, infeccin
granulomatosa (p. ej., microbacterias, brucelosis, histoplasmosis), mielofibrosis, enfermedades de depsito de lpidos (p.
ej., Gaucher, Niemann - Pick), en cualquier caso de aspirado seco.
Pruebas especiales: Tinciones histoqumicas (p. ej., fosfatasa cida ante carcinoma de prstata metastsico), tincin con
inmunoperoxidasa (p. ej., deteccin de inmunoglobulinas en mieloma mltiple, deteccin de lisozima en leucemia
monoctica), tincin de reticulina (aumentada en la mielofibrosis), tinciones microbiolgicas (p. ej., tinciones para
micobacterias cido - alcohol resistentes).
INTERPRETACIN.
Celularidad. Vara inversamente con la edad; una frmula sencilla es: celularidad medular normal (%) = 100 - edad del
paciente. Por tanto, una celularidad del 70 % es normal para un sujeto de 30 aos, pero anormalmente hipercelular para
uno de 70.
Relacin mielo:eritroide (M:E). Normalmente, de 3: 1 a 4: 1.
Est incrementada en infeccin aguda o crnica, reacciones leucemoides (p. ej., inflamacin crnica, tumor
metastsico), leucemia mieloide aguda y crnica, sndromes mielodisplsicos () y aplasia pura de
clulas rojas;
est disminuida en la agranulocitosis, anemias con hiperplasia eritroide (megaloblsticas, ferropenia, talasemia,
hemorragia, hemlisis, sideroblstica) y eritrocitosis (produccin excesiva de hemates);
es normal en la anemia aplsica (aunque la mdula es hipocelular), mielofibrosis (mdula hipocelular), mieloma
mltiple, linfoma, anemia de la enfermedad crnica.
Para ms detalles, vanse Bunn, H.F.: Anemia, captulo 61, p. 344 y Dale, D.: Leukoeytosis, Leukopenia, and Eosinophilia captulo 64, p. 359
en HPIM12.
Disminucin
de la produccin
Hemlisis
(infrecuente)
Recuento de
reticulocitos; ndice
eritrocitarios y
mdula sea tienen
valor.
Reticulocitos.
Bilirrubina.
Haptoglobina.
Morfologa anormal
de los hemates.
El NDICE RETICULOCITARIO (IR)= [reticulocitos (%) x hematcrito observado]/(2 x Hto normal). Un IR < 2 % implica una
produccin insuficiente de hemates; un IR > 2 % implica destruccin excesiva o prdida de hemates.
ANEMIA DEBIDA A DESTRUCCIN EXCESIVA O PRDIDADE HEMATES.
Hemorragia. Traumatismo, hemorragia gastrointestinal (puede ser oculta), menos frecuentemente de origen
genitourinario (menorragia, hematuria macroscpica), interna hemorragia retroperitoneal, en psoas - iliaco (p. ej., en
fractura de cadera).
Hemlisis (vase tabla 1302).
TABLA 1302. Valoracin analtica de la hemlisis.
Hemlisis moderada
Hemlisis grave
(vida de hemates
(vida de hemates
20 a 40 das)
5 a 20 das)
HEMATOLGICA
Hemograma sistemtico.
Recuento reticulocitos.
Examen mdula sea.
Policromatofilia.
Hiperplasia eritroide.
Policromatofilia.
Hiperplasia eritroide.
PLASMA O SUERO
Bilirrubina.
Haptoglobina.
Hemopexina.
Hemoglobina plasmtica.
Lactacto deshidrogenasa.
Methemalbmina
, Indirecta
, ausente.
Normal,
, variable
0
, Indirecta
Ausente.
, ausente
variable
+*
ORINA
Bilirrubina.
Urobilingeno.
Hemosiderina.
0
Variable
0, +
0
Variable
+
Hemoglobina.
+*
Alteraciones analticas.
ndice reticulocitario elevado, policromasia y aparicin en hemates nucleados (eritroblastos) en el frotis, tambin, y
dependiendo de la enfermedad de que se trate, pueden verse esferocitos, esquistocitos, dianocitos, acantocitos o
drepanocitos;
elevacin de la bilirrubina indirecta y de lactato deshidrogenasa (LDH), elevacin de la hemoglobina plasmtica,
haptoglobina baja o indetectable;
buscar hemosiderinuria o hemoglobinuria (esta ltima se observa en hemlisis intravascular brusca) test de Coombs
(anemias inmunohemolticas), test de la fragilidad osmtica (esferocitosis hereditaria), electroforesis de
hemoglobina (drepanocitosis, talasemia), determinacin de G6PD (cuya realizacin ptima es despus de la
resolucin del episodio hemoltico para evitar falsos negativos).
Macrocticas.
( VCM)
O Hierro
sideroblastos en
anillo.
Megaloblsticas.
Fe, CTF
de hierro
Ferropenia.
Hb A2, Hb F
Hb A2
- talasemia
Anemia
sideroblstica
Dficit de
vitamina
B12 anemia
perniciosa.
Dficit
de cido flico
Anemia de la
inflamacin
crnica.
Anemia
de la uremia.
Anemia
de la hepatopata.
Anemia
del mixedema.
Anemia
Aplsica
B12 srica,
aclorhidria
Folato srico.
Normocrmicas,
normocticas.
Normal.
Fe, CTF
Creatinina.
P.F.H. alteradas.
T4
Aplsica.
Normoblastos,
formas
en lgrima.
Infiltrada: tumor
linfoma etc
Fibrosis
Diagnstico
Pancitopenia.
Mieloptsica.
FAL
Metaplasia
mieloide.
NOTA: Fe = hierro; CTF hierro=capacidad total de fijacin de hierro P.F.H, = pruebas de funcin heptica; Hb = hemoglobina FAL = fosfatasa alcalina leucocitaria; VCM = volumen
Anemias hipocrmicas (CHCM < 32 %). (1) Ferropenia (p. ej., hemorragia, embarazo, alteracin de la absorcin intestinal);
(2) talasemia, y (3) anemia sideroblstica (por ejemplo, hereditaria, secundaria a drogas como alcohol, plomo). Tambin
la anemia de los trastornos crnicos (inflamatorios, infecciosos, neoplsicos) es ocasionalmente hipocrmica
Los estudios del hierro pueden ayudar al diagnstico diferencial (tabla 1306).
TABLA 130 - 6. Diagnstico diferencial de la anemia microctica a hipocrmica.
Anemia
Rasgo
Anemia de la
Anemia sideroblstica
ferropnica
talasmico
enfermedad crnica
Sideremia.
CTF de hierro.
N
Ferritina srica.
Protoporfirina
oN
eritrocitaria.
HbA.
NOTA = elevado/a: = disminuido/a; N normal; CTF de hierro: capacidad total de fijacin de hierro.
De Bndges, K. R., y Bunn, H. F.: HPIM12, p. 1521.
Anemias normocrmicas. (CHCM 32 - 36 %). Pueden ser normocticas (VCM 82 - 94 fL) o macrocticas (VCM > 94 fL).
Anemias normocticas: (1) Anemia de la enfermedad crnica (tabla 1307); (2) endocrinopatas (p. ej., hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo); (3) fallo medular (p. ej., irradiacin, frmacos - - cloramfenicol,
antineoplsicos; productos qumicos - - benceno; virus - - parvovirus, virus de la hepatitis B, de la inmunodeficiencia
humana), y (4) reemplazamiento medular (p. ej., carcinoma metastsico, leucemia, mielofibrosis).
TABLA 1307. Anemias secundarias a enfermedades sistmicas crnicas.
1. Anemia de la inflamacin crnica.
a. Infeccin.
b. Conectivopatas, etc.
c. Tumor maligno.
2. Anemia de la uremia.
3. Anemia de las enfermedades endocrinas.
4. Anemia de la hepatopata.
De Bunn, H. F.: HPIM12, p. 1529.
Anemias macrocticas: (1) Hepatopatas crnicas (p. ej., cirrosis, hepatitis crnica); (2)alcoholismo; (3)hipotiroidismo (la anemia
puede ser tambin normoctica), y (4) anemias megaloblsticas (p. ej., dficit de folato, B12); mielodisplasia (cap. 135).
EXAMEN DE LA MDULA SEA EN LA ANEMIA. (Vase cap. 129)
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA.
Medidas generales. La agudeza y gravedad de la anemia determinan la necesidad o no de tratamiento transfusional con
concentrado de hemates. La aparicin rpida de anemia grave (p. ej., tras hemorragia digestiva aguda con Hto < 25 tras
reposicin de volumen) constituye una indicacin general de transfusin. Por cada unidad de concentrado de hemates
transfundida el hematcrito debe ascender un 34% [La Hb en 10g/L (1 g/dL)], asumiendo que no se producen prdidas
continuadas. La anemia crnica (p. ej., el dficit de B12 secundario a anemia perniciosa), incluso cuando es grave, puede
no precisar transfusin si el paciente est compensado y se instaura tratamiento especfico (p. ej., B12 parenteral).
Trastornos especficos.
(1) Hemlisis autoinmune: glucocorticoides, a veces inmunosupresores, danazol, plasmafresis;
(2) dficit de G6PD: evitar agentes de los que se sabe que precipitan hemlisis (p. ej., primaquina, sulfamidas,
nitrofurantona)
(3) anemia aplsica: globulina antitimocito, trasplante de mdula sea;
(4) ferropenia: tratar la causa de la prdida sangunea; hierro oral (p. ej., sulfato ferroso, 300 mg tres veces al da);
(5) Dficit de B12: en la mayora de los casos se requiere B12 parenteral (p. ej., en la anemia perniciosa, la falta de factor
intrnseco impide la absorcin diettica); se administra B12 100 g IM diarios durante 7 das, despus de 100 1000 g IM/mes .
(6) dficit de folato: frecuente en desnutridos, alcohlicos; cido flico, 1 mg oral diario (5 mg/da en pacientes con
malabsorcin),
y (7) anemia de la enfermedad crnica: tratar la enfermedad subyacente; en la uremia, utilizar eritropoyetina humana
recombinante.
ERITROCITOSIS
Tambin conocida como policitemia, es un incremento de los hemates circulantes por encima del rango normal. La eritrocitosis
relativa - debida a prdida de volumen plasmtico (p. ej., en la deshidratacin grave, quemaduras), - no representa un
verdadero incremento en la masa eritrocitaria total. Eritrocitosis absoluta: incremento en la masa eritrocitaria total.
Causas. Policitemia vera (vase cap. 135), neoplasias productoras de eritropoyetina (p. ej., hipernefroma, hemangioma
cerebeloso), hipoxemia crnica (p. ej., grandes alturas, patologa pulmonar), exceso de carboxihemoglobina (p. ej.,
fumadores), variantes de hemoglobina de alta afinidad, sndrome de Cushing, exceso de andrgenos.
Complicaciones. Hiperviscosidad (con disminucin del suministro a los tejidos de O2) con el riesgo de lesin tisular isqumica.
Tratamiento. Se recomienda la sangra para Hto > 55 % independientemente de la causa.
Para ms detalles, vanse Bunn, H.F.: Anemia, captulo 61 p. 344 y Bunn, H. F. y otros: The Anemias, captulos 290 - 298, p. 15141570, en
HPIM12.
131 LEUCOCITOSIS
APROXIMACIN. Revisar el frotis (hay clulas anormales?) y obtener la frmula leucocitaria. En la tabla 1311 se muestran
los valores normales de la concentracin de leucocitos sanguneos.
NEUTROFILIA.
Recuento absoluto de neutrfilos (polinucleares y cayados) > 10 000/L.
Causas. (1) Ejercicio, estrs; (2) infecciones, especialmente bacterianas; el frotis muestra aumento de los neutrfilos inmaduros
(desviacin izquierda>)), granulaciones txicas cuerpos de Dohle, (3) quemaduras; (4) necrosis tisular (p. ej., infarto de
miocardio, pulmonar, renal); (5) enfermedades inflamatorias crnicas (p. ej., gota, vasculitis); (6)frmacos (p. ej.,
glucocorticoides, adrenalina, litio); (7) trastornos mieloproliferativos (cap. 135); (8) trastornos metablicos (p. ej.,
cetoacidosis, uremia), y (9) otros; neoplasias malignas, hemorragia aguda o hemlisis, tras esplenectoma.
REACCIN LEUCEMOIDE.
Elevacin extrema del recuento leucocitario ( > 50.000L) debida a neutrfilos maduros, inmaduros o de ambos tipos.
Causas.
(1 Infeccin (grave, crnica), especialmente en nios;
(2) hemlisis (grave),
y (3) neoplasias malignas (especialmente carcinoma de mama, pulmn y rin).
Puede distinguirse de la leucemia mieloide crnica determinando la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL): se encuentra
elevada en las reacciones leucemoides y disminuida en la LMC.
REACCIN LEUCOERITROBLSTICA.
Similar a la reaccin leucemoide con presencia adems de hemates nucleados (eritroblastos) en sangre perifrica.
Causas.
Mielptisis: invasin de la mdula sea por tumor, fibrosis, procesos granulomatosos; el frotis revela hemates en
lgrima,
y (2) hemorragia o hemlisis (rara vez, en casos graves).
TABLA 1311.
Intervalos de Porcentaje
Tl PO ceIuI Mediaconfianza del 95 % de los leucocitos
(clulas/L)
(clulas/L)
Neutrfilo.
Linfocito.
Monocito.
Eosinfilo.
Basfilo.
3650
2500
430
150
30
1830 - 7250
1500 - 4000
200 - 950
0 - 700
0 - 150
totales
30 - 60
20 - 50
2 - 10
0.3 - 5
0.6 - 1.8
LINFOCITOSIS.
Recuento linfocitario absoluto > 5000/L.
Causas.
(l)Infeccin mononucleosis infecciosa, hepatitis, CMV, rubola, tos ferina, tuberculosis, brucelosis, sfilis;
(2)endocrinopata: tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal,
y (3) neoplasia: leucemia linftica crnica (LLC), la causa ms comn de recuento linfocitario > 10.000/L.
MONOCITOSIS.
Recuento monocitario absoluto > 800/L.
Causas.
(1) Infeccin: endocarditis bacteriana subaguda tuberculosis, brucelosis, ricketsiosis (p. ej., fiebre manchada de las
Montaas Rocosas), malaria, leishmaniasis;
EOSINOFILIA.
Recuento absoluto de eosinfilos > 500/L.
Causas.
Drogas;
parasitosis
enfermedades alrgicas;
enfermedades colgeno - vasculares; (5) neoplasias malignas,
y (6) sndromes hipereosinfilos.
BASOFLIA.
Recuento absoluto de basfilos > 100/L.
Causas.
(1) Enfermedades alrgicas;
(2) trastornos mieloproliferativos (especialmente LMC),
y (3) enfermedades inflamatorias crnicas (raramente).
Para ms detalles, vanse Adamson, J. W.: The Myeloproliferative Diseases, cap. 297, p. 1561; Champlin, R., y Golde, D. W.: The Leukemias,
captulo 296, p. 1552, HPIM12.
132 LEUCOPENIA
DEFINICIN. Recuento leucocitario total < 4300/L.
NEUTROPENIA.
Recuento absoluto de neutrfilos < 2.500/L (existe riesgo incrementado de infeccin bacteriana en el recuento < 1.000/l).
Causas.
(1) Drogas: fenitona, carbamacepina, indometacina, cloranfenicol, penicilinas, sulfamidas, cefalosporinas
propiltiouracilo, fenotiacinas, captopril, metildopa, procainamida, clorpropamida, tiacidas, cimetidina, alopurinol,
colchicina, etanol, penicilamina, agentes quimioterpicos e inmunosupresores;
(2) infecciones: virales (p. ej., gripe, hepatitis mononucleosis infecciosa, virus de la inmunodeficiencia humana),
bacterianas (p. ej., fiebre tifoidea, tuberculosis miliar, sepsis fulminante), malaria;
(3) nutricional: dficit de folato
(4) benigna: neutropenia leve comn en negros, sin riesgo asociado de infeccin;
(5) hematolgicas: neutropenia cclica (cada 21 das, son comunes infecciones recurrentes) leucemia mielodisplasia
(preleucemia), anemia aplsica, infiltracin medular (causa infrecuente), sndrome de Chediak - Higashi;
(6) hiperesplenismo: por ejemplo, sndrome de Felty, esplenomegalia congestiva, enfermedad de Gaucher,
y (7) autoinmune: idioptica, LES, linfoma (pueden verse anticuerpos antineutrfilos positivos).
Tratamiento del enfermo neutropnico febril. Adems de las fuentes habituales de infeccin, considerar sitios ocultos (p.
ej., senos paranasales, cavidad oral, regin anorrectal); habitualmente est indicado el tratamiento emprico con
antibiticos de amplio espectro una vez tomados hemocultivos y otros cultivos pertinentes. La neutropenia prolongada ( >
14 das) determina un riesgo mayor de infecciones diseminadas por hongos; puede requerir la adicin de tratamiento
antifngico (p,. ej., anfotericina B). Las transfusiones de granulocitos pueden ser tiles (controvertidas). La duracin de la
neutropenia inducida por la quimioterapia puede acortarse mediante el tratamiento con citocinas: GMCSF o GCSF (factor
estimulador de colonias de granulocitos y mononucleares o de granulocitos, respectivamente) (experimental).
LINFOPENIA.
Recuento absoluto de linfocitos < 1000/L.
Causas.
(1)Enfermedad aguda causante de estrs: por ejemplo, infarto de miocardio, neumona, sepsis;
(2) tratamiento con glucocorticoides
(3) linfoma (especialmente enfermedad de Hodgkin);
(4) sndromes de inmunodeficiencia: ataxia telangiectasia, sndrome de Wiskott - Aldrich, de DiGeorge;
(5) terapia inmunosupresora: por ejemplo, globulina antilinfocitaria, ciclofosfamida;
(6) postradioterapia (especialmente contra el linfoma);
(7) linfangiectasia intestinal (por aumento de la prdida de linfa);
(8) enfermedad crnica: por ejemplo, insuficiencia cardaca congestiva, uremia, LES, tumores malignos
diseminados,
y (9)fallo/reemplazamiento de la mdula sea: p. ej., anemia aplsica, tuberculosis miliar.
MONOCITOPENIA.
Recuento absoluto de monocitos < 100/
Causas.
(1) Enfermedad aguda causante de estrs;
(2) tratamiento con glucocorticoides;
(3) anemia aplsica;
(4) Leucemia (ciertos tipos, p. ej., la leucemia de clulas peludas),
(5) agentes quimioteraputicos e inmunosupresores.
EOSINOPENIA.
Recuento absoluto de eosinfilos < 50/ L.
Causas.
(1) Enfermedad aguda causante de estrs,
y (2) tratamiento con glucocorticoides.
Vanse, para ms detalles, Masur, H., y Fauci, A. S.: Infections in the Compromised Host, captulo 82, p. 464; Rappeport J. M., y Bunn, H. F.:
Bone Marrow Failure Aplastic Anemia and Other Primary Bone Marrow Disorders, captulo 298, p. 1567, en HPIM12.
TRASTORNOS PLAQUETARIOS.
Trombocitopenia.
El recuento plaquetario normal es de 150 000 - 350 000/L. La hemorragia es rara si la cifra de plaquetas > 100.000/L. El
tiempo de hemorragia, una medida de la funcin plaquetaria, se alarga si el recuento de plaquetas < 100 000/L; una
lesin o la ciruga pueden provocar hemorragia excesiva. La hemorragia espontnea es rara a menos que la cifra de
plaquetas sea < 20.000 L; un recuento de plaquetas < 10 000/L se asocia frecuentemente a hemorragia grave. El
examen de la mdula sea muestra aumento del nmero de megacariocitos en procesos asociados a destruccin acelerada
de plaquetas; los megacariocitos son escasos en los trastornos de la produccin plaquetaria.
Causas:
(1)Defectos de produccin como lesin medular (p. ej., drogas, irradiacin), fracaso medular (p. ej., anemia aplsica),
infiltracin medular (p. ej., carcinoma, leucemia, fibrosis);
(2) secuestro debido a esplenomegalia,
y (3) destruccin acelerada, entre cuyas causas figuran:
. Frmacos, como agentes quimioterpicos, tiacidas, etanol, estrgenos, sulfamidas, quinidina, quinina, metildopa.
El tratamiento incluye la interrupcin de los posibles causantes, cabe esperar recuperacin en 710 das.
La trombocitopenia inducida por heparina se observa en el 5 % de los pacientes que reciben > 5 das de tratamiento;
se debe a agregacin plaquetaria in vivo. Pueden producirse trombosis arteriales y ocasionalmente venosas. El
tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina incluye la rpida interrupcin de la administracin de sta.
Deben utilizarse warfarina, fibrinolticos, o ambas clases de frmacos, para el tratamiento de las trombosis (vase
ms adelante).
. La destruccin autoinmune por anticuerpo, puede ser idioptica o asociada a LES, linfoma o virus de la
inmunodeficiencia humana.
La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) se presenta en dos formas: una aguda, autolimitada de la infancia,
que no requiere tratamiento especfico, y un trastorno crnico de los adultos (especialmente de mujeres de 20 a 40
aos de edad). Tratamiento de la PTI crnica: prednisona (inicialmente 12 mg/kg por da, despus descenso gradual
lento) para mantener el recuento plaquetario > 60 000L. Estn indicados la esplenectoma, el danazol (andrgeno) u
otros agentes (p. ej., vincristina, ciclofosfamida) en pacientes que requieren ms de 5 a 10 mg de prednisona diarios.
Coagulacin intravascular diseminada (CID):
1.
2.
3.
Pseudotrombocitopenia.
Formacin de agregados plaquetarios al recoger la sangre con EDTA (0,3 % de los pacientes). El examen del frotis sanguneo
establece el diagnstico.
Trombocitosis.
Recuento de plaquetas > 350.000/L. Puede ser primaria (vase trombocitemia, cap. 135) o secundaria (reactiva); esta ltima
con hemorragia grave, ferropenia, ciruga, tras esplenectoma (transitoria), neoplasias malignas, enfermedades
inflamatorias crnicas (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal), en la recuperacin de infecciones agudas, por frmacos
(p. ej., vincristina, epinefrina).
Trombocitosis de rebote puede aparecer en la recuperacin de la mdula tras el dao por citotxicos o alcohol.
La trombocitosis primaria puede complicarse con hemorragia, trombosis o ambas; la secundaria, rara vez causa problemas
hemostticos.
2. Hemofilia B: Tambin recesiva ligada al sexo, debida a dficit de factor IX. Los hallazgos clnicos y de laboratorio son
similares a los de la hemofilia A. Tratamiento: Plasma fresco congelado o concentrados de factor IX.
3. Enfermedad de von Willebrand: Relativamente frecuente, habitualmente autosmica dominante; el defecto primario es una
reduccin de la sntesis o formacin de antgeno relacionado con factor VIII qumicamente anormal, lo que da lugar a
disfuncin plaquetaria. Tratamiento: Crioprecipitados (producto derivado del plasma rico en factor VIII): hasta 10 bolsas
dos veces al da durante 48 - 72 horas. dependiendo de la gravedad del sangrado. La desmopresina (anlogo de la
vasopresina) puede beneficiar a algunos pacientes.
TRASTORNOS TROMBTICOS
ESTADO HlPERCOAGULABLE.
Debe barajarse ante pacientes con episodios repetidos de trombosis venosa (es decir, trombosis venosa profunda, embolia
pulmonar).
Causas: (1)Estasis venoso (p. ej., embarazo, inmovilizacin); (2) Vasculitis; (3) Trastornos mieloproliferativos;
(4)Anticonceptivos orales (5) Anticoagulante lpico: anticuerpo antifosfolpido plaquetario que estimula la coagulacin,
(6) Trombocitopenia inducida por heparina; (7) Dficit de factores anticoagulantes endgenos: antitrombina III,
protena C, protena S, y (8) Otros: hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN), disfibrinogenemias (fibringeno
anormal).
Tratamiento. Corregir el trastorno subyacente siempre que sea posible; en caso contrario, est indicada la anticoagulacin a
largo plazo con dicumarnicos.
TERAPUTICA ANTITROMBTICA.
Agentes anticoagulantes
1. Heparina: Facilita la accin de la antitrombina III; el frmaco parenteral de eleccin. En adultos, infusin intravenosa
continua de 25 00040 000 U a lo largo de las 24 horas tras embolada inicial de 5000 U; monitorizar con el TTP, cuyo
valor debe mantenerse entre 1,5 y 2 veces el del lmite superior al normal. La anticoagulacin profilctica para disminuir
el riesgo de trombosis se recomienda en algunos pacientes (p. ej., postoperados, inmovilizados); la dosis es de 5000 U
SC/812 horas. La complicacin principal del tratamiento heparnico es la hemorragia. se trata interrumpiendo la
administracin; en hemorragia grave se administra protamina (1 mg/100U de heparina), que da lugar a una rpida
neutralizacin.
2. Warfarina': Antagonista de vitamina K, disminuye los niveles de factores II, VII, IX, X y las protenas anticoagulantes C y S.
Se administra a lo largo de 23 das; dosis inicial de carga de 510 mg orales diarios seguidos de una titulacin de la dosis
para mantener el TP de 1,5 a 2 veces el control. Complicaciones: Hemorragia, necrosis cutnea inducida por
dicumarnicos, efectos teratgenos. El efecto de los dicumarnicos revierte con la administracin de vitamina K; si se
precisa una reversin rpida de los efectos, infusin de plasma fresco congelado.
Frmacos que los potencian: Clorpromacina, hidrato de cloral, sulfamidas, cloramfenicol, otros antibiticos de amplio
espectro, alopurinol, cimetidina, antidepresivos tricclicos, disulfiram, laxantes, salicilatos a dosis altas, tiroxina,
clofibrato.
Frmacos antagonistas: Vitamina K, barbitricos, rifampicina, colestiramina, anticonceptivos orales, tiacidas.
La anticoagulacin intrahospitalaria SE INICIA con heparina y SE PASA DESPUS a mantenimiento con dicumarnicos tras
Agentes fibrinolticos.
Actualmente se dispone de dos frmacos, estreptokinasa y urokinasa mediante la lisis del cogulo activando la plasmina, que
degrada la fibrina.
Indicaciones: Tratamiento de la trombosis venosa profunda con menor incidencia de sndrome posflebtico (estasis venoso
crnico, ulceracin cutnea) que utilizando heparina; embolia pulmonar masiva, oclusin arterial emblica de una
extremidad, tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM), angor inestable. El activador de plasmingeno tisular
recombinante (tPA) tambin es eficaz en el tratamiento del IAM.
Dosis de fibrinolticos:
(1)Estreptokinasa, en el IAM, 1.5 millones UI IV en 60 minutos, o 20 000 UI en embolada intracoronaria (IC) seguidas
de 2000 UI/min IC, durante 60 minutos. Para la embolia pulmonar o trombosis venosa profunda: 250 000 UI en 30
minutos, despus 100.000UI/hora durante 24 horas (embolia pulmonar) o /2 horas (trombosis arterial o venosa
profunda);
(2) Urokinasa, en embolia pulmonar, 4400 UI/kg IV en 10 minutos, despus 4400 UI/kg/h IV durante 12 horas, y
(3) tPA en IAM (adulto > 65 kg), 10 mg IV en embolada en 12 min, despus 50 mg IV en una hora y 40 mg IV a lo largo
de las siguientes 2 horas (dosis total = 100 mg).
El tratamiento fibrinoltico va seguido normalmente de un perodo de tratamiento anticoagulante con heparina.
Los frmacos fibrinolticos estn contraindicados en pacientes con:
(1) hemorragia interna activa;
(2) accidente cerebrovascular reciente ( < 2 - 3 meses),
y (3) neoplasia intracraneal, aneurisma o traumatismo craneoenceflico reciente.
I En Espaa disponemos de acenocumarol (Sintrom ) (N.
Frmacos antiplaquetarios.
La ASPIRINA (160 - 325 mg/ da), con o sin dipiridamol (50 - 100 mg cuatro veces al da), puede ser beneficiosa para
disminuir la incidencia de fenmenos trombticos arteriales (accidentes cerebrovasculares, IAM) en pacientes de alto
riesgo.
Para ms detalles, vanse l~andin, R. 1.: Bleeding and Thrombosis, captulo 62. p. 348; Handin, R. 1: Inherited Thrombotic Disorders and
Antithrombolic Therapy, capitulo 289, p. 1511 en HPIM12.
TRANSFUSIONES
TRANSFUSIONES DE HEMATES.
Estn indicadas en anemia sintomtica que no responde a medidas especficas o que requiere una correccin urgente. En general,
se debe uno abstener de transfundir cuando Hb > 90 g/L (> 9 g/dl) (Hto > 27 %), pueden estar indicadas cuando Hb est
entre 70 y 90 g/ L, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular isqumica. La transfusin es casi siempre
necesaria cuando Hb < 70 g/L ( < 7 g/dl). Una unidad de concentrado de hemates eleva la Hb 10 g/L ( 1 g/dl)
aproximadamente.
Otras indicaciones.
(1) Tratamiento hipertransfusional: por ejemplo, talasemia, drepanocitosis;
(2) exanguinotransfusin: enfermedad hemoltica del recin nacido,
y (3) receptores de trasplantes: disminuye el rechazo de los trasplantes de cadver.
Complicaciones.
(1)Reaccin transfusional: Inmediata o retardada, los pacientes con dficit de IgA estn sometidos a riesgo especial de
reacciones graves;
(2) infeccin: bacteriana (rara), hepatitis, ms frecuentemente no-A no-B (tambin hepatitis B, CMV), virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), causa del SIDA (actualmente se realizan tests de anticuerpos en la sangre
donada de forma sistemtica);
(3) reaccin pulmonar por leucoaglutinina (rara);
(4) sobrecarga circulatoria,
y (5) sobrecarga de hierro: habitualmente tras 100 U de hemates (menos en los nios) en ausencia de perdida sangunea:
puede dar lugar a hemocromatosis: est indicado el tratamiento quelante con desferrioxamina.
TRANSFUSIN AUTLOGA.
Utiliza la propia sangre del paciente almacenada;
evita los riesgos de la sangre de donante;
tambin es til en pacientes con mltiples anticuerpos eritrocitarios.
TRANSFUSIN DE GRANULOCITOS.
Puede ser til en neutropenia grave (< 500 granulocitos/L) con infeccin bacteriana que no responde a antibiticos adecuados;
Limita su utilidad
(1) la corta vida media ( < 24 horas)
(2) y el peligro potencial de reacciones graves por leucoaglutininas.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS.
Las transfusiones profilcticas se reservan habitualmente para recuentos de plaquetas < 10 000/L. Una unidad eleva el
recuento en aproximadamente 10.000/L si no existen anticuerpos antiplaquetarios como consecuencia de transfusiones
previas. La eficacia se valora por recuentos postransfusionales a la hora y a las 24 horas de la transfusin.
En pacientes con aloanticuerpos antiplaquetarios pueden requerirse transfusiones HLA - compatibles de un nico donante.
HEMAFRESIS TERAPUTICA
DEFINICIN.
Eliminacin de un componente celular o plasmtico de la sangre; el procedimiento especfico recibe el nombre de la fraccin
sangunea eliminada.
LEUCAFRESIS.
Eliminacin de leucocitos; se utiliza con ms frecuencia en la leucemia aguda, especialmente en casos de leucemia
mieloblstica complicados con elevacin notable del recuento de blastos en sangre perifrica (> 50000/L), con el fin de
reducir el riesgo de leucostasis (fenmenos vasculares oclusivos mediados por blastos, que dan lugar a infarto o
hemorragia del SNC o pulmonar).
TROMBOFRESIS.
Se utiliza en ciertos pacientes con trombocitosis asociada a fenmenos mieloproliferativos con complicaciones hemorrgicas o
trombticas; Tambin se utiliza para aumentar la cifra de plaquetas en la sangre donada.
no es prctica para el control a largo plazo (cap. 133).
PLASMAFRESIS.
Indicaciones.
(1) Estados de hiperviscosidad (p. ej., macroglobulinemia de Waldenstrom);
(2)prpura trombtica trombocitopnica (cap. 133),
y (3)trastornos por inmunocomplejos y autoanticuerpos, (p. ej., sndrome de Goodpasture, glomerulonefritis rpidamente
progresiva, miastenia gravis, posiblemente Guillain - Barr, LES.
Para ms detalles, vase Giblett, E. R.: Blood Groups and Blood Transfusion, captulo 286, en MPIM12, p. 1494.
ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS
Trastornos de las clulas madre, que se caracterizan por proliferacin autnoma de una o ms lneas celulares hematopoyticas
(eritroide, mieloide, megacarioctica) en la mdula sea; dan lugar a un excesivo nmero de clulas en la sangre perifrica
y, en algunos casos, el hgado y bazo (hematopoyesis extramedular). CUATRO trastornos bsicos.
POLICITEMIA VERA.
Se caracteriza por la produccin excesiva de clulas eritroides, que determina una elevacin de la hemoglobina y hematcrito
sanguneos. En > 50 % de los pacientes ocurre tambin hiperproduccin de leucocitos y plaquetas. El AUMENTO DE LA
MASA ERITROIDE da lugar a aumento del volumen y de la viscosidad sanguneos.
Clnica.
Prurito, facies pletrica, ingurgitacin de venas retinianas, alteracin de la circulacin cerebral (cefalea, tinnitus,
inestabilidad, alteraciones visuales, fenmenos isqumicos transitorios).
SON TPICAS la enfermedad arterioesclertica y trombtica aceleradas (accidentes cerebrovasculares, infartos de
miocardio, enfermedad vascular perifrica; infrecuentemente trombosis venosa mesentrica o de las venas
suprahepticas);
hemorragia (especialmente epistaxis, digestiva);
esplenomegalia en el 75 %.
Diagnstico. Exclusin de causas secundarias de aumento de la masa eritrocitaria (p. ej., hipoxemia crnica, exceso de
carboxihemoglobina, neoplasia productora de eritropoyetina).
Tratamiento. Dirigido a reducir hacia valores normales la masa eritrocitaria, habitualmente mediante sangras repetidas,
radioterapia con 32P,
Aproximadamente el 20 % de los enfermos sufren PROGRESIN a mielofibrosis,
< 5 % a leucemia (ms si se tratan con agentes alquilantes, que ya no se recomiendan).
(4)enfermedad de Gaucher.
TRATAMIENTO. De sostn, con supervivencia media de unos 4 aos.
SNDROMES MIELODISPLSICOS
Un grupo heterogneo de trastornos en personas de ms de 50 aos caracterizado por citopenias en sangre perifrica (una o ms
estirpes) en presencia de una mdula sea normo o hipercelular y maduracin displsica de una o ms estirpes celulares
medulares, del 25 - 50 % de los pacientes progresan a leucemia mieloide aguda (LMA) (cap. 136); los sndromes con
frecuencia se designan como preleucemia.
Tratamiento. Rara vez tiene xito tras la progresin a LMA, a diferencia de las LMA surgidas de novo.
Para ms detalles, vase Adamson, J. W.: The Myeloproliferative Diseases, captulo 297, en HPIM12, p. 1561.
LEUCEMIA AGUDA
ANATOMA PATOLGICA Y CLASIFICACIN.
La Mdula sea en la leucemia aguda es tpicamente hipercelular y densamente infiltrada por una poblacin monomorfa
de blastos leucmicos; las cifras de elementos medulares normales estn drsticamente reducidas. Consideraciones
pronsticas y teraputicas hacen crucial el diferenciar la LMA de la LLA. Estos trastornos se clasifican basndose en
criterios de morfologa celular, rasgos citoqumicos, fenotipo inmunolgico y grado de diferenciacin. Un grupo
cooperativo franco - americano - britnico (FAB) ha dividido la LLA en tres subtipos (L1, L2 y L3), y la LMA en siete
subtipos (desde M1 a M7) basndose en datos morfolgicos.
Los linfoblastos leucmicos en la LLA
son tpicamente de menor tamao que los de la LMA y tienen ncleos redondos o abollonados y una escasa cantidad
de citoplasma. En > 90 % de los pacientes con LLA, estas clulas contienen transferasa de desoxinucletidos
terminales (TdT), que rara vez aparece en las clulas de la LMA. En aproximadamente el 60 % de los casos las
clulas expresan el antgeno comn de la LLA (CALLA = Common ALL Antigen), pero son negativas para
inmunoglobulina de superficie o marcadores de clulas T. Ms o menos, un 5 % de las LLA son de tipo B y
representan la forma leucmica del linfoma de Burkitt, una neoplasia de clulas B (L3 de la clasificacin FAB).
Aproximadamente el 15 % de los casos son de clulas nulas.
Los blastos de la LMA
son habitualmente de mayor tamao que los de la LLA y tienen una relacin ncleo: citoplasma ms baja. El
citoplasma de las clulas puede teirse positivamente para marcadores enzimticos como la peroxidasa o la
esterasa, y puede contener bastones de Auer (grnulos primarios anormales). Las diferencias clnicas entre los siete
subtipos que la clasificacin FAB distingue en la LMA son sutiles. Los pacientes con leucemia promieloctica aguda
(M3) frecuentemente se presentan con CID.
las barreras mucosas y cutneas agrava la susceptibilidad a las infecciones; stas pueden ser larvadas clnicamente debido
a la presencia de leucopenia grave y su diagnstico precoz requiere un alto grado de sospecha clnica.
. En la LLA, pero menos en la LMA, son comunes las linfadenopatas y la hepatoesplenomegalia.
Puede haber meningitis leucmica con cefaleas, nuseas, convulsiones, edema de papila, parlisis de pares craneales.
En varones con LLA puede haber afectacin testicular.
. Entre las anomalas metablicas figuran la hiponatremia, hipopotasemia, elevacin de la LDH, hiperuricemia y (rara vez)
acidosis lctica.
Tratamiento de la LLA
. Con el tratamiento actual de la LLA, > 50 % de los nios alcanzarn una probable curacin; el pronstico de los adultos no es
tan halageo.
. La quimioterapia de induccin habitualmente incluye vincristina y prednisona, asociando L - asparraginasa o
daunorrubicina.
. La profilaxis del SNC con radioterapia o quimioterapia intratecal es eficaz para reducir las tasas de recidiva en el SNC.
. Las medidas anteriores deben ir seguidas de una quimioterani~ m~nt~nimiPnt~ A~lr:~nt~ ~c
Tratamiento de la LMA.
El 60 - 80% de los pacientes con LMA alcanzarn una remisin inicial si se tratan con pautas que incluyan citarabina y
daunorrubicina con o sin 6 - tioguanina. Tras un tratamiento intensivo de consolidacin y mantenimiento, del 10 - 30
% de los pacientes pueden alcanzar un perodo libre de enfermedad de 5 aos y una probable curacin. La duracin de las
remisiones inducidas tras la recidiva es corta y el pronstico de los pacientes que han recidivado es malo.
y (4) utilidad potencial del trasplante autlogo de mdula sea (la mdula del paciente es recolectada durante la
remisin y criopreservada para una reinfusin posterior tras quimiorradioterapia intensiva; con frecuencia, la mdula
recolectada es tratada para eliminar las clulas leucmicas residuales).
LEUCEMIA CRNICA
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA (LLC)
. La LLC es una neoplasia que se caracteriza por el acmulo en sangre y mdula sea de linfocitos de aspecto maduro. El 95 %
de los casos son de estirpe B. Puede haber infiltracin del bazo y los ganglios linfticos. Los pacientes suelen tener ms
de 50 aos. La LLC con frecuencia constituye un hallazgo fortuito en un hemograma.
. Entre las COMPLICACIONES figuran las citopenias, anemia hemoltica Coombs - positiva, hipogammaglobulinemia
infecciones, conversin en linfoma (sndrome de Richter).
. Muchos pacientes no precisan TRATAMIENTO; algunos pueden requerir tratamiento con agentes alquilantes, glucocorticoides
o inyeccin IV de inmunoglobulinas.
137 ENFERMEDAD
LINFOMAS
DE
HODGKIN
OTROS
DEFINICIN. Los linfomas malignos son tumores caracterizados por la transformacin maligna de clulas linfoides o
monocitoides. Las dos principales variantes son la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin. El diagnstico
requiere la biopsia del tejido afectado.
La tabla 1371 resume las caractersticas de las dos variedades de linfomas.
ORGENES CELULARES. Aproximadamente el 90 % de los linfomas no Hodgkin son de origen celular B el 10 % derivan de
clulas T. Se desconoce el origen de las clulas malignas en la enfermedad de Hodgkin.
LINFOMAS NO HODGKIN
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA.
La ETIOLOGA es desconocida en la mayor parte de los casos; el virus EB se asocia con el linfoma de Burkitt africano; HTLV
- I se asocia con el linfoma de clulas T del adulto. En la infeccin por VIH hay un aumento de la incidencia de linfoma
no Hodgkin. Los pacientes anteriormente tratados de tumores malignos con quimioterapia y radioterapia tienen un riesgo
mayor.
Origen celular.
Localizacin de la enfermedad: Localizada Diseminacin ganglionar. Extranodal. Mediastnica. Abdominal. Mdula sea.
TABLA 1371. Los linfomas malignos.
Origen celular.
10 % clulas T.
Rara vez monocticos.
Localizacin
de la enfermedad:
Localizada.
Diseminacin
ganglionar.
Extranodal.
Mediastnica.
Abdominal.
Mdula sea.
Sntomas sistmicos B.
Translocacin cromosmica.
Curabilidad.
No Hodgkin
Hodgkin
90 % clulas B.
No aclarado.
Infrecuente.
No contigua.
Frecuente.
Contigua.
Frecuente.
Infrecuente.
Frecuente,
Frecuente.
Infrecuentes.
Frecuente.
< 25 %
Infrecuente.
Frecuente.
Infrecuente.
Infrecuente.
Frecuentes.
An no descrita.
> 75 %
' Fiebre sudoracin nocturna, prdida de ms del 10 % de peso corporal. De Nadier, L.: HPIM12, p. 1599.
MANIFESTACIONES CLNICAS
. Dos tercios de los pacientes se presentan con linfadenopata indolora. La biopsia del ganglio afectado se precisa para realizar
el DIAGNSTICO. Los sntomas B (fiebre, sudoracin, prdida de peso) son menos comunes que en la
enfermedad de Hodgkin.
. En el 20 % de los casos existen adenopatas mediastnicas. Puede producirse sndrome de la vena cava superior.
. La afectacin de ganglios retroperitoneales, mesentricos y plvicos es frecuente. Muchos nacen del tubo digestivo. En
CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA.
Los esquemas de clasificacin han evolucionado con el perfeccionamiento de los mtodos histolgico e inmunolgico de
clasificacin de tumores. La tabla 1372 compara los sistemas de clasificacin de la Formulacin de Trabajo (Working
Formulation) y la clasificacin de Rappaport.
TABLA 1372. Clasificacin histolgica no hodgkinianos.
Origen
Celular %
Formulacin
de trabajo,
Terminologa
B
linfomas malignos
de Rappaport
Anomala
cromosmica
2
t( 11; 14)
t(14;19)
Trisoma 12
GRADO BAJO
A. Linfocitos pequeos
bien diferenciado.
linfoctico difuso,
98
B. Folicular,
predominantemente
de clulas hendidas.
Linfoctico
nodular,
pobremente
diferenciado.
Nodular mixto
linfoctico
histioctico.
100
t14;18)
100
t(l4;18)
Trisoma 8
Nodular
histioctico.
100
Trisoma 7
Linfoctico difuso,
pobremente
diferenciado.
Difuso mixto
Iinfoctico
histioctico.
Histoctico difuso.
80
20
90
10
Trisoma 3
80
20
Trisoma7, 18
t( 14;18)
Histioctico difuso.
80
20
Linfoblstico
difuso.
Difuso
indiferenciado.
10
90
95
t(8;14)
Terminologa
de Rappaport
Anomala
cromosmica
C Folicular mixto,
clulas pequeas
hendidas y clulas
grandes.
GRADO INTERMEDIO
D. Folicular,
predominantemente
de clulas grandes.
E. Difuso, clulas
pequeas hendidas.
F Difuso mixto, clulas
pequeas y grandes.
G. Difuso, clulas
grandes.
GRADO ALTO
H. Inmunoblstico de
clulas grandes.
I Linfoblstico.
J De clulas pequeas
no hendidas de
Burkitt.
Formulacin
de trabajo,
linfomas malignos
Origen
Celular %
APROXIMACIN AL ENFERMO
1 . Diagnstico por biopsia.
2. Establecer el estadio de la enfermedad para ayudar a determinar el tratamiento adecuado y el pronstico. Los estadios se
resumen en la tabla 1373.
A = pacientes asintomticos subestadio B = pacientes con historia de fiebre, sudoracin o prdida de ms del lo % del peso corporal.
De Nadler, L. HPlM2, p 1604.
PRONSTICO.
Vara segn el tipo histolgico y el estadio. Son posibles tasas de remisin completa superiores al 80 % con poliquimioterapia
en linfomas de bajo grado o de grado intermedio.
ENFERMEDAD DE HODGKIN
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La clasificacin histolgica se resume en la tabla 137 - 4
TABLA 137 - 4. Clasificacin de Rye de la enfermedad de Hodgkin.
Anatoma patolgica
Subgrupo
Incidencia
RS*
Otros
histolgico
%
Predominio
2 - 10
Rara
Predominio
de linfocitos.
de linfocitos
de aspecto
normal.
Esclerosis
nodular.
40 - 80
Frecuentes
lagunas
Ndulos
linfoides,
bandas
colgenas.
Pronstico
Excelente.
Muy bueno.
Celularidad
mixta.
Depleccin
linfoctica.
20 - 40
Numerosas.
2 - 15
Numerosas,
a veces de
formas
raras.
Infiltrado
pleomrfico.
Escasez de
linfocitos,
pleomrficos,
fibrosis.
Bueno.
Malo.
. Habitualmente se presenta como linfadenopata asintomtica o como adenopatas asociadas a fiebre, sudoracin nocturna,
prdida de peso y a veces prurito.
Las adenopatas mediastnicas (comunes en la forma de esclerosis nodular) pueden causar tos.
. A veces la presentacin es en forma de obstruccin de la vena cava superior o como compresin medular.
. Puede verse, en especial en formas avanzadas, la afectacin visceral de mdula sea, hgado, etctera.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
. Infecciones: Mononucleosis, sndromes virales, toxoplasmosis, histoplasmosis, tuberculosis primaria.
. Otros tumores: Especialmente cnceres de la cabeza y del cuello.
. Sarcoidosis: Adenopatas mediastnicas e hiliares.
ESTADIAJE.
Es importante para determinar la extensin de la enfermedad y guiar la eleccin del protocolo de tratamiento. Debe incluir una
exploracin fsica minuciosa, RX de trax, linfografa, TAC y ecografa abdominales. La biopsia de mdula sea,
laparoscopia o la laparotoma de estadiaje deben utilizarse en casos seleccionados.
TRATAMIENTO.
Ms del 70 % de los pacientes con enfermedad de Hodgkin son curables por radioterapia, quimioterapia o la combinacin de
ambas. El tratamiento debe correr a cargo de clnicos experimentados en hospitales dotados de medios adecuados. El
tratamiento y pronstico dependen del estadio y tipo celular. Generalmente los estadios I y II se tratan con radioterapia,
mientras que los estadios III y IV se tratan con quimioterapia. Sin embargo, las pautas varan, y puede utilizarse
tratamiento combinado qumio y radioterpico.
38
NEOPLASIAS
PLASMTICAS
MALIGNAS
DE
CLULAS
Los trastornos de las clulas plasmticas son tumores malignos monoclonales del sistema linfocitario B caracterizados por la
proliferacin excesiva de clulas plasmticas (descendientes de los linfocitos B secretoras de anticuerpos) y secrecin de
productos celulares (molculas o subunidades de inmunoglobulinas o linfocinas).
El suero de los enfermos con tumores de clulas plasmticas contiene con frecuencia una protena monoclonal que representa la
molcula (o la cadena pesada o ligera de la inmunoglobulina) producida por las clulas malignas. Esta protena recibe el
nombre de componente M (M de monoclonal), y en un paciente dado la cantidad de componente M del suero representa
una medida de la carga tumoral. Algunos pacientes pueden excretar cadenas ligeras por la orina (protena de Bence Jones). En ciertos sujetos esto puede constituir la nica prueba de la existencia de la protena anormal. Tambin pueden
encontrarse componentes M en otras neoplasias, as como en ciertas infecciones y enfermedades mediadas por el sistema
inmune.
MIELOMA MLTIPLE
El mieloma mltiple (tambin llamado simplemente mieloma) es una proliferacin maligna de clulas plasmticas que tiene
lugar principalmente en la mdula sea, pero tambin en otros sistemas orgnicos. Las clulas pueden formar masas
tumorales solitarias conocidas como plasmocitomas.
DIAGNSTICO.
La trada clsica del mieloma es: (1) plasmocitosis de la mdula sea (> 10%); (2)1esiones osteolticas, y (3) un componente M
srico, urinario, o ambas cosas a la vez.
Los estudios para determinar el diagnstico y el estadio deben incluir:
. Hemograma completo, recuento de plaquetas.
. Aspirado de mdula sea y biopsia.
. Electroforesis e inmunoelectroforesis de suero y de orina para detectar y cuantificar el componente M.
. Serie sea radiolgica: las lesiones en sacabocados son caractersticas del mieloma.
. Calcio srico.
. Viscosidad plasmtica.
Los sistemas de estadiaje (vase tabla 2652 en HPIM12) guardan correlacin con la supervivencia.
Diagnstico diferencial.
En l se incluye la gammapata monoclonal benigna (o gammapata monoclonal de significado incierto). El 11% de los
enfermos con gammapata monoclonal de significado incierto terminan por desarrollar mieloma.
TRATAMIENTO.
Se considera que la curacin no es posible en el mieloma mltiple; por tanto, el tratamiento debe ser adaptado a cada paciente.
La enfermedad asume un curso indolente en algunos pacientes y no requiere tratamiento, pero la mayora requieren
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM
Se trata tambin de una neoplasia maligna de clulas linfoplasmocitoides, pero a diferencia del mieloma se asocia a
LINFADENOPATA Y HEPATOESPLENOMEGALIA; las clulas secretan IgM; la HIPERVISCOSIDAD es la principal
manifestacin clnica; no se observan lesiones seas ni hipercalcemia; no es frecuente la afectacin renal porque la
protena M IgM, por su tamao, no se filtra por el glomrulo, y en un 10 % de los casos aparece crioglobulinemia.
TRATAMIENTO. Idntico al del mieloma. La plasmafresis puede ser necesaria en el sndrome de hiperviscosidad importante.
La ausencia de afectacin grave de sistemas orgnicos mejora el pronstico de la macroglobulinemia de Waldenstrm con
respecto al del mieloma.
ENFERMEDADES EN
IMPORTANTE
Leucemia linfoblstica (LLA)
Leucemia mieloblstica (LMA)
Cncer anal
LAS
QUE
LA
QUIMIOTERAPIA
DESEMPEA
Tricoleucemia
Enfermedad de Hodgkin
Carcinoma pulmonar de clulas pequeas
UN
PAPEL
Meduloblastoma
Gliomas del adulto
Cncer de mama
Coriocarcinoma
Rabdomiosarcoma embrionario
Sarcoma de Ewing
Tumor de Wilms
Linfomas linfocticos
Micosis fungoide
Carcinoma ovrico
Sarcoma osteognico
Sarcomas de partes blandas
Carcinomas testiculares
QUIMIOTERAPIA
DESEMPEA
UN
PAPEL
Carcinoma insular
Sarcoma de Kaposi (epidmico)
Cncer de pulmn (no de clulas pequeas)
Mieloma mltiple
Neuroblastoma
Carcinoma de prstata
Retinoblastoma
Melanoma
Carcinoma pancretico
Carcinoma de clulas renales
Toxicidad
Nuseas y vmitos,
depresin de la mdula
sea, fibrosis pulmonar,
esterilidad, cistitis
hemorrgica, neoplasias
secundarias, alopecia.
Nuseas y vmitos,
depresin de la mdula
sea, lceras orales y
gastrointestinales, toxicidad
heptica, alopecia, defectos
neurolgicos
Antibiticos
Bleomicina
Dactinomicina
(actinomicina D)
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Mitramicina (Plicamicina)
Mitomicina
Enzimas
L - asparraginasa
Miscelnea
Interfern alfa
Cisplatino
Etopsido
Hidroxiurea
Tamoxifeno
Nuseas y vmitos,
depresin de mdula sea,
cardiotoxicidad, fibrosis
pulmonar, hipocalcemia,
alopecia, reacciones de
hipersensibilidad
Nuseas y vmitos,
depresin de la mdula
sea, fiebre, escalofros
nefrotoxicidad, efecto
antiestrgeno.