www.medigraphic.org.

mx

Enf Neurol (Mex)

Vol. 10, No. 3: 153-158, 2011
INNN, 2010

Prctica diaria

Proceso de atencin de enfermera aplicado a un paciente adulto con

aneurisma cerebral de la arteria comunicante anterior
Ma. del Carmen Cruz Gmez,* Ma. Magdalena Mata Corts*
RESUMEN
La ciencia de la enfermera se basa en un amplio sistema de teoras. El proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se
aplica este sistema a la prctica de enfermera. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolucin de problemas que exige
habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar. El
proceso de enfermera consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y
evaluacin. Estas fases integran las funciones intelectuales de la resolucin del problema en un intento por definir las acciones
de enfermera. Para la realizacin de este proceso nos guiamos en el modelo de Virginia Henderson, quien ha hecho grandes
contribuciones a la profesin de enfermera en sus ms de 60 aos de servicio como enfermera, profesora, autora e investigadora. Se le aplic el proceso de atencin a una persona masculina de 35 aos de edad con diagnstico mdico de hemorragia
subaracnoidea secundaria a ruptura del aneurisma de la arteria comunicante anterior, en el Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga Dr. Manuel Velazco Surez. La mayora de los aneurismas arteriales intracraneales son descubiertos en el adulto
con motivo de una ruptura hemorrgica; pueden estar localizados exclusivamente en las cisternas aracnoideas o estar asociados
a un hematoma intracerebral.
Palabras clave: Proceso de atencin de enfermera, aneurisma.

Nursing care process applied to an adult patient with cerebral aneurysm of the
anterior communicating artery
ABSTRACT
The science of nursing is based on an extensive system of theories. Nursing process is the method by which this system
applies to the practice of nursing. It is a deliberative approach to problem solving requires cognitive skills and interpersonal
skills and is aimed at meeting the needs of the client or family system. The nursing process consists of five successive and
interrelated stages: assessment, diagnosis, planning, implementation and evaluation. These phases comprise the intellectual
functions of the resolution of the problem in an attempt to define nursing actions. To carry out this process we follow in
the model of Virginia Henderson who has made too many contributions to the nursing profession in more than 60 years of
service as a nurse, teacher, author and researcher. He applied the process of caring for a male person 35 years of age with
a medical diagnosis of subarachnoid hemorrhage secondary to aneurysm rupture of the anterior communicating artery, at
the National Institute of Neurology and Neurosurgery Dr. Manuel Velasco Surez. The majority of intracranial arterial
aneurysms are discovered in the adult during a hemorrhagic rupture may be located exclusively in the arachnoid cisterns or
associated with intracerebral hematoma.

www.medigraphic.org.mx

Key words: Nursing care process, aneurysm.

* Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velazco Surez

Correspondencia: Ma. del Carmen Cruz Gmez. E-mail: carqui_in@hotmail.com

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/enfermerianeurologica

Enfermera Neurolgica

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Enf Neurol (Mex)

Vol. 10, No. 3: 153-158, 2011

Proceso de atencin de enfermera aplicado a un paciente adulto con aneurisma cerebral

INTRODUCCIN

esde los tiempos de Florence Nightingale, quien

en 1858 indic en sus escritos que el objetivo fundamental de la enfermera era situar al paciente
en el mejor estado posible para que la naturaleza actu
sobre el mismo, las personalidades ms destacadas de esta
disciplina han definido a la enfermera como un arte y una
ciencia. En los primeros aos tendieron a desarrollar los
servicios de esta especialidad dirigidos hacia el cuidado
del enfermo. Sin embargo, recientemente han insistido en
la conservacin y promocin de la salud, as como en la
prevencin de la enfermedad.
Una de las definiciones clsicas de enfermera, formulada
por Virginia Henderson (1966), describe la importancia de
la enfermera como sigue:
Ayudar al individuo, sano o enfermo, en la ejecucin de
las actividades que contribuyen a conservar la salud o a su
recuperacin (o a propiciar una muerte apacible y tranquila)
que sin duda el sujeto llevara a cabo l solo si dispusiera
de la fuerza necesaria y los conocimientos indispensables,
debiendo desempear esta funcin de tal manera que le
ayude adems a lograr absoluta independencia cuanto antes.
Se llama aneurisma a toda deformacin de la pared arterial.
Un aneurisma es siempre consecuencia de una modificacin
en la estructura de la pared arterial.
Los aneurismas que se desarrollan en las arterias intracraneales en su forma comn son saculares, es decir, que
estn constituidos por una dilatacin regular y redonda.
El origen de esta lesin de la pared es muy variado y curiosamente sigue siendo desconocido e hipottico para los
aneurismas intracraneales ms frecuentes. La localizacin,
su morfologa, la evolucin y la forma de presentacin de
un aneurisma dependen de la etiologa. Los aneurismas
intracraneales aumentan su volumen por influencia de factores hemodinmicos. Este aumento conduce a una mayor
fragilidad de la pared. Por esta razn, una ruptura del aneurisma es la circunstancia de presentacin ms frecuente
y tambin la ms dramtica.
JUSTIFICACIN

tante esencial que ha caracterizado a la enfermera desde

el principio de la profesin con los aos. Dicho proceso ha
cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor
claridad y comprensin.
La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay que incorporar el conocimiento
acumulado a travs de mtodos cientficos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de
enfermera y vincularse con la persona en el contexto de su
mundo nico para lograr su salud.
OBJETIVO

Aplicar el proceso de atencin de enfermera con base en

el modelo de Virginia Henderson a una persona adulta con
aneurisma cerebral de la arteria comunicante anterior. Identificar problemas y necesidades que presente cada persona y
as poder planear un plan de atencin que restablezca su salud.
MARCO TERICO
1. Conceptos y generalidades de enfermera
Virginia Henderson. Necesidades bsicas.

Ayudar a la persona, enferma o sana, a realizar aquellas

actividades que contribuyan a la salud o a su recuperacin
(o a una muerte en paz) y que podra llevar a cabo sin
ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad o los conocimientos
necesarios.*
Rol de la enfermera

Autnomo. Que ejerce con base en un modelo que le proporciona la gua o estructura terica.
Interdependiente. Que ejerce con base en su trabajo y colaboracin con otros profesionales.
Dependiente. Cumple rdenes prescritas y lleva a cabo un
tratamiento determinado.**
2. Proceso de atencin de enfermera

El proceso de enfermera es el sistema de la prctica de la

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enfermera, en el sentido de que proporciona el mecanismo

La realizacin de un proceso de atencin de enfermera

PAE es parte crucial y gua importante en la atencin que
brinda la enfermera en el cuidado de toda persona enferma
y refuerza las habilidades y aspectos sociohumanos.
La capacidad del personal de enfermera aumenta a travs
del conocimiento terico, ya que es ms probable que los
mtodos tengan xito si estn desarrollados sistemticamente y sirven de referencia ante la duda.
El proceso de enfermera es el cimiento, la capacidad cons-

154

por el cual el profesional de enfermera utiliza sus conocimientos y habilidades para diagnosticar la respuesta de la
persona a los problemas reales o potenciales de la salud.
* Iyer PW, Tapicht, BJ y cols. Proceso y Diagnstico de Enfermera. 3 Ed. Mxico D.F. Ed. McGraw- Hill Interamericano: 2-3
** Kozier, B, Glenora ERB. Fundamentos de Enfermera. Conceptos proceso y
Practica. 5 . Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1999; I: 44-49.

Enfermera Neurolgica

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Vol. 10, No. 3: 153-158, 2011

Ma. del Carmen Cruz Gmez, et al

El Dr. Daniel J. Pesut describe un nuevo modelo para el

PAE: el modelo AREA (Anlisis del Resultado del Estado
Actual) y afirma que es la evolucin del PAE que se centra
en los resultados y que es ms valioso el costo/efectividad
que el que se centra en los problemas.
El Modelo de Anlisis del Resultado del Estado Actual
(AREA) procura una estructura para el razonamiento clnico
que incluye los problemas y tambin los resultados esperados
en la prctica enfermera. AREA pone nfasis especial en la
deteccin de patrones y el reconocimiento de las relaciones
que se establecen entre un nmero elevado de diagnsticos.
A travs de la creacin de una red de relaciones, a menudo se
puede descubrir un foco que es ms importante en el contexto
del patrn dinmico de las mismas. El modelo utiliza los hechos
asociados a la historia de la persona para dotar de significado
los problemas (encuadrar). La toma de decisiones clnicas, en
este modelo, se define como la eleccin de las acciones de
enfermera. Un juicio clnico es la conclusin o el significado

que se le puede atribuir a los datos que se dibujan despus de

efectuar la comparacin entre la informacin que corresponde
al estado actual de la persona y a los criterios especficos del
resultado esperado. La reflexin sobre los juicios emitidos sugerir la necesidad de reencuadrar la situacin o crear nuevas
comparaciones, de decidir intervenciones diferentes o elecciones diferentes. El razonamiento clnico incluye pensamiento
concurrente, creativo, crtico y sistemtico.***
Etapas del proceso de atencin

1. Valoracin. Catorce necesidades.

2. Diagnstico. NANDA.
3. Planeacin. Modelo AREA.
4. Ejecucin. Integracin NANDA, NOC y NIC.
5. Evaluacin.
*** El

Modelo AREA Dr. Daniel J. Pesut. Disponible en: www. Aentde. com 29
de junio 2005.

Valoracin de cada necesidad, grados de dependencia

Necesidad

Grado de dependencia

1. Oxigenacin

I:
PD:
Disnea, baja perfusin tisular, uso de puntas nasales
D:

2. Nutricin

3. Eliminacin

4. Moverse

5. Sueo

6. Necesidad de vestirse

7. Temperatura

8. Higiene

9. Evitar peligros

10. Comunicacin

I:
PD:
D: Dificultad para deglutir, alimentacin asistida por
sonda nasogstrica
I.
PD:
D: Incontinencia urinaria, instalacin de sonda vesical
por falta de conciencia de la incontinencia

Diagnstico de enfermera

Perfusin tisular inefectiva cerebral

Deterioro de la deglucin

Incontinencia urinaria total

I:
PD: Inmovilidad del brazo y pierna izquierdos
D:

Deterioro de la movilidad fsica

I:
PD: Somnolencia, alteracin del ciclo sueo-vigilia
D:

Confusin aguda

I:
PD: Inmovilidad de cuerpo izquierdo
D:

Dficit de autocuidado

I:
PD:
D: Elevacin de la temperatura por irritacin menngea

Hipertermia

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I:
PD:
D: Inmovilidad de cuerpo izquierdo, alteracin del
estado de alerta

Dficit de autocuidado

I:
PD:
D: Presenta somnolencia e inmovilidad de cuerpo
izquierdo, es imprescindible el uso de barandales as
como realizarle cambios de posicin frecuentes

Riesgo de cadas

I.
PD: Dificultad para articular palabras
D:

Deterioro de la comunicacin verbal

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Proceso de atencin de enfermera aplicado a un paciente adulto con aneurisma cerebral

11. Actuar segn creencias

I: Tiene fe en Dios, es catlico

PD:
D:

12. Necesidad de trabajar

I:
PD
D: Alteracin del estado de conciencia
I:
PD:
D: Alteracin del estado de conciencia
I:
PD:
D: Alteracin del estado de conciencia

13. Participar en actividades recreativas

14. Necesidad de aprendizaje

Confusin aguda

Confusin aguda

Confusin aguda

Se realizaron 14 diagnsticos en el preoperatorio y 5 en el postoperatorio.

Diagnsticos enfermeros en el preoperatorio, jerarquizacin de diagnsticos
Diagnstico

Relacionado/con

Manifestado/por

1. Perfusin tisular inefectiva cerebral

Interrupcin del flujo arterial o venoso

2. Deterioro de la comunicacin verbal

3. Incontinencia urinaria total
4. Deterioro de la movilidad fsica
5. Ansiedad
6. Deterioro de la deglucin
7. Deterioro de la respiracin espontnea
8. Estreimiento
9. Hipertermia

Alteracin del sistema nervioso central

Disfuncin neurolgica
Disminucin de la fuerza/control muscular
Amenaza en el estado de salud
Parlisis facial
Fatiga de los msculos respiratorios
Actividad fsica insuficiente
Aumento de la tasa metablica

10. Dolor agudo

11. Riesgo de cadas
12. Confusin aguda
13. Dficit de autocuidado: Bao/Higiene
14. Riesgo de sndrome de desuso

Observacin de evidencias de dolor

Alteracin del estado mental, deterioro de la
movilidad fsica
Fluctuaciones en el ciclo sueo-vigilia
Incapacidad para entrar y salir del bao
Alteracin del nivel de conciencia y parlisis

Alteracin del estado mental, anomalas del habla,

dificultad para deglutir, parlisis de extremidades
Dificultad para formar frases y/o palabras
Falta de conciencia de la incontinencia.
Hemiparesia
Irritabilidad, nerviosismo preocupacin creciente
Retraso en la deglucin
Uso creciente de los msculos accesorios, disnea
Distencin abdominal.
Aumento de la temperatura corporal por encima
de lo normal
Gemidos, suspiros

Diagnstico

Resultado esperado

1. Perfusin tisular inefectiva cerebral

2. Deterioro de la respiracin espontnea
3. Confusin aguda
4. Dolor agudo
5. Hipertermia
6. Incontinencia urinaria
7. Ansiedad
8. Riesgo de cada
9. Estreimiento.
10. Deterioro de la deglucin
11. Deterioro de la comunicacin verbal
12. Deterioro de la movilidad fsica
13. Dficit de autocuidado vestir
14. Riesgo de sndrome de desuso

Perfusin tisular cerebral

Estado respiratorio
Estado neurolgico consciencia
Control del dolor
Estado inmune.
Continencia urinaria
Nivel de ansiedad
Control del riesgo
Eliminacin intestinal.
Estado de deglucin
Comunicacin.
Movilidad.
Vestir
Consecuencias de la inmovilidad fisiolgica

Este documento es elaborado por Medigraphic

Fluctuaciones en el nivel de conciencia.

Deterioro cognitivo

Ejecucin
Dominio: 4 Actividad/Reposo
Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

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Perfusin tisular inefectiva cerebral R/C interrupcin del flujo arterial o venoso, deterioro del transporte de oxgeno, desequilibrio ventilacin-perfusin. M/P
cambios en la respuesta motora, anomala del habla, alteracin del estado mental, dificultad para deglutir, parlisis.
Resultados esperados

Intervenciones de enfermera
4

Fundamentacin cientfica

Perfusin tisular cerebral

Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo
a travs de las arterias cerebrales para
mantener la funcin cerebral

Mejora de la perfusin cerebral

Definicin: Fomento de una perfusin adecuada y
limitacin de complicaciones en una persona que
experimenta o corre el riesgo de experimentar una
perfusin cerebral incorrecta

Indicador:
Hallazgos en el angiograma cerebral

Actividades:
Se mantuvo a la persona en reposo absoluto

156

Enfermera Neurolgica

Sin oxgeno, un individuo slo vivir unos minutos;

las clulas de la corteza cerebral pueden sufrir lesiones despus de carecer de oxgeno despus de
30 segundos y por lo general habrn sufrido un dao
irreparable, despus de 4 a 5 minutos sin oxgeno.
Por lo general, las clulas del tallo cerebral sufren
un dao irreparable despus de 25 a 30 minutos sin
oxgeno.

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Ma. del Carmen Cruz Gmez, et al

Presin intracraneal
Escala
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Se coloc oxgeno con puntas nasales

Se monitorizaron signos vitales
Se mantuvieron en parmetros normales presin
sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio
Se anotaron y se inform al mdico sobre las tendencias
y fluctuaciones de la presin sangunea
Se control la presin sangunea
Se instal catter central para vigilar PVC
Administracin de medicamentos: Soluciones
intravenosas salina de 1,000 p/60 cc por hora ms 40
meq. de KCL ms 5 g de sulfato de magnesio P/24
horas. Nimodipino, 60 mg, VO C/6 horas.
Provastatina 40 mg C/6 horas
DFH 125 mg IV C/6 horas. Manitol 250 mL. P/6 h
Rhemacrodex 500 cc. IV 20 cc. por hora
Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y
profundidad de las respiraciones, niveles de PO2,
CO2, pH y bicarbonato)

La evaluacin integral de la persona es de especial

importancia cuando tiene alguna alteracin cerebral 6

Evaluacin
Los hallazgos en la angiografa fueron la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior, con las complicaciones que acompaan este tipo de
rupturas como son hemorragia subaracnoidea, acompaada de vasoespasmo y edema cerebral.
Se lograron mantener las cifras de la presin arterial dentro de los lmites establecidos por el mdico y establecer una vigilancia estrecha.

VALORACIN EN EL POSTOPERATORIO

Se logr estabilizar a la persona en condiciones ptimas para

poder solucionar su patologa de base que es aneurisma de
la comunicante anterior.

La persona fue sometida a ciruga de clipaje de aneurisma de la comunicante anterior a travs de un abordaje
frontolaterobasal el da 9 de agosto del 2010, al cual se
le agregaron las siguientes necesidades en el postoperatorio inmediato.

Necesidad

Grado de dependencia

Oxigenacin

I:
PD: Hemoglobina 9.6, desequilibrio en la ventilacin
perfusin
D:

Eliminacin

Higiene

Evitar peligros

Evitar peligros

Diagnstico de enfermera

I:
PD:
D: Edema facial de hemicara izquierda, exceso de
aporte de lquidos
I:
PD:
D: Invasin de las estructuras corporales, por factores
mecnicos
I:
PD:
D: Alteraciones sensitivas perceptuales, debidas a la
anestesia
I:
PD: Procedimientos invasivos
D:

Deterioro del intercambio gaseoso

Exceso de volumen de lquidos

Deterioro de la integridad cutnea

Riesgo de lesin perioperatoria

Riesgo de infeccin

Diagnsticos
Diagnstico

Relacionado con

Manifestado por

1. Exceso de volumen de lquidos

2. Deterioro del intercambio gaseoso
3. Riesgo de lesin perioperatoria
4. Deterioro de la integridad cutnea
5. Riesgo de infeccin

Exceso de aporte de lquidos

Edema
Desequilibrio, ventilacin, perfusin
Gasometra arterial anormal, diaforesis
Alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia
Factores mecnicos
Invasin de las estructuras corporales
Procedimientos invasivos

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Planeacin
Jerarquizacin de diagnsticos
Diagnstico

Resultado

1. Deterioro del intercambio gaseoso

2. Exceso de volumen de lquidos
3. Riesgo de lesin perioperatoria
4. Deterioro de la integridad cutnea
5. Riesgo de infeccin

Severidad de la prdida de sangre

Severidad de la sobrecarga de lquidos
Estado de recuperacin posterior al procedimiento
Curacin de la herida
Estado inmune

Enfermera Neurolgica

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Vol. 10, No. 3: 153-158, 2011

Proceso de atencin de enfermera aplicado a un paciente adulto con aneurisma cerebral

Ejecucin
Dominio: 3
Eliminacin /Intercambio
Clase: 4
Funcin. Respiratoria
Deterioro del intercambio gaseoso. R/C desequilibrio ventilacin perfusin M/P, gasometra arterial anormal, diaforesis.
Resultados esperados

Intervenciones de enfermera

Fundamentacin cientfica

Severidad de la prdida de sangre7

Definicin: Gravedad del sangrado/hemorragia
interna o externa

Regulacin hemodinmica8
Definicin: Mejora de la frecuencia, la precarga y la
contractilidad cardiaca

Indicador
Disminucin de la hemoglobina
Disminucin del hematcrito

Actividades:
Se le coloc oxgeno con puntas nasales
Se monitorizaron constantes vitales
Se le coloc pulsioxmetro
Se trasfundi paquete globular
Se vigilaron hemoglobina, hematcrito
Se le acompa a toma de tomografa cerebral
Se le instal lnea arterial

La sangre se transporta del exterior al interior

de las clulas y visceversa y por ello el volumen
y la presin de la sangre circulante debe
conservarse dentro de ciertos lmites para satisfacer
las necesidades variables de los rganos
Una saturacin de oxgeno menor del 90% (normal
95 y 100%) o una presin parcial de oxgeno menor
de 80 mmHg (normal 80 a 100 mmHg) indica
problemas de oxigenacin significativos9

Escala
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
Evaluacin

Las acciones realizadas fueron asertivas, se logr controlar la hemoglobina y el hematcrito en cifras normales, se mantuvo la presin arterial y PVC en cifras
permitidas logrando mejorar su estado de conciencia y estado hemodinmico.

CONCLUSIONES

2.

Sin duda, una de las satisfacciones del personal de enfermera es que las personas egresen en mejores condiciones
que cuando ingresaron, saber que el proceso de atencin
aplicado nos ayud a identificar las necesidades de las
personas y stas sirvieron para manejar los diagnsticos
enfermeros necesarios de donde obtuvimos los resultados
esperados aplicando las intervenciones requeridas para la
recuperacin satisfactoria de la persona.
La meta de cualquier profesin es mejorar la prctica de sus
miembros y para enfermera brindar servicios a la persona
con mayor eficacia (aumentar la imagen, fomentando el compromiso y la responsabilidad hacia las personas integrndolos
como seres biopsicosociales); por eso, como profesionales de
enfermera debemos preocuparnos por adquirir o tener una
mejor educacin, es decir, prepararnos para corregir todas
la deficiencias, a fin de estar preparados para todo y, de esta
manera, realizar correctamente nuestras intervenciones.

3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.

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