El piRNA-823 liberado por múltiples vesículas extracelulares derivadas del mieloma promovió la tumorigénesis a

través de la reeducación de las células endoteliales en el entorno del tumor.

Abstracto
Las vesículas extracelulares (VE) pueden transportar una amplia gama de ARN en el microambiente del tumor y son
cruciales para la comunicación entre el tumor y las células estromales circundantes, incluidas las células endoteliales. Los
ARN que interactúan con los piwis (ARNpi) son importantes reguladores implicados en la patogénesis del mieloma múltiple
(MM). Sin embargo, se sabe poco sobre el papel del piRNA-823 en la comunicación intercelular entre MM y células
endoteliales. En este estudio, encontramos que piRNA-823 se acumuló principalmente en EV de sangre periférica de
pacientes con MM y en EV derivados de células MM (EV derivados de MM). El aumento de la expresión de piRNA-823 se
asoció con etapas tardías y mal pronóstico de MM. 
Los EV derivados de MM transfirieron eficazmente piRNA-823 a células endoteliales EA.hy926. El imitador y el inhibidor de
piRNA-823 se diseñaron para regular al alza o suprimir la función endógena de piRNA-823. La transfección con imitación de
piRNA-823 o el tratamiento con EV derivados de MM promovió significativamente la proliferación, formación de tubos e
invasión de células EA.hy926 al mejorar la expresión de VEGF, IL-6 e ICAM-1 y atenuar la apoptosis. Las células EA.hy926
transfectadas con mimetismo de piRNA-823 o pretratadas con EV derivados de MM promovieron el crecimiento de
xenoinjerto MM en ratones. Por el contrario, la transfección con el inhibidor de piRNA-823 o el tratamiento con EV de células
MM transfectadas con el inhibidor de piRNA-823 tuvo efectos diametralmente opuestos. Nuestros hallazgos demostraron
que el piRNA-823 transportado por los vehículos eléctricos derivados de MM es esencial para la reeducación de las CE
hacia un entorno único propicio para el crecimiento de las células de MM mediante la alteración de sus características
biológicas.
Introducción
El mieloma múltiple (MM) se caracteriza por una expansión clonal anormal de las células plasmáticas en la médula ósea
(MO), que conduce a la acumulación de proteínas monoclonales en la sangre, la orina y el daño de los órganos terminales
[ 1 , 2 ]. Las células MM pueden circular y diseminarse a los órganos terminales, lo que resulta en un mal pronóstico. Las
células, incluidas las células madre mesenquimales, las células endoteliales y los fibroblastos del microambiente tumoral,
desempeñan un papel importante en la propagación de las células tumorales. Comprender los mecanismos moleculares que
subyacen a la interacción entre las células MM con las células microambientales tumorales es crucial para el desarrollo de
nuevas estrategias terapéuticas para MM.

En el desarrollo de MM, las células endoteliales (CE) en microambientes tumorales son esenciales para el crecimiento,
supervivencia y diseminación de las células MM [ 3 , 4 ]. Las células endoteliales asociadas a tumores son biológicamente
únicas. Proliferan rápidamente y son muy sensibles a los factores de crecimiento, resistentes a los estímulos apoptóticos y
fuertemente proangiogénicos, por lo que son fundamentales en el crecimiento tumoral [ 5 , 6 ]. Estudios anteriores habían
demostrado que las CE de origen maligno, como los linfomas de células B, el glioblastoma y el neuroblastoma, son
citogenéticamente anormales, con translocaciones cromosómicas no recíprocas, deleción cromosómica y cromosoma
marcador [ 6 , 7 , 8 , 9 ,10 , 11 ]. Un estudio informó que las CE circulantes neoplásicas tenían deleción 13q14 en los
pacientes con MM [ 12 ]. Además, estudios recientes indicaron que las CE de mieloma podrían no ser congénitamente
anormales y, en cambio, reeducadas pasivamente por las células MM. Sin embargo, hasta ahora, no se comprende bien
cómo las células MM educan a las CE normales en la tumorigénesis.

Las vesículas extracelulares (EV), las esferas de la bicapa lipídica que varían de 40 a 1000 nm de diámetro, se liberan de la
mayoría de las líneas celulares y contienen varias proteínas funcionales, ARNm y miARN [ 13 , 14 ]. Los vehículos eléctricos
pueden internalizarse en las células diana y, por lo tanto, regular sus funciones biológicas activando vías de señalización
clave [ 15 ]. Los vehículos eléctricos son cruciales para el intercambio entre el cáncer y las células circundantes en el
microambiente del tumor y desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y la progresión del cáncer [ 16 , 17]. Los VE
liberados por las células leucémicas linfocíticas crónicas reprograman las células madre mesenquimales para adoptar un
fenotipo de fibroblasto asociado al cáncer con una mayor proliferación, migración y secreción de citocinas, lo que puede
favorecer aún más el crecimiento de las células tumorales [ 18 ]. Se detectaron EV en los sobrenadantes de células MM
cultivadas [ 19 ]. En hipoxia crónica, los exosomas secretados por las células MM mejoran la angiogénesis al dirigirse al
factor-1 inducible por hipoxia inhibidor del factor a través de miR-135b [ 17 ]. Sin embargo, no se ha aclarado claramente
cómo los EV derivados de células MM (EV derivados de MM) modulan funcionalmente las CE en el entorno tumoral.

Los ARN que interactúan con piwi (piRNA) son una clase de pequeños ARN no codificantes que contienen 26-31 nucleótidos
de longitud [ 20 , 21 , 22 ]. Estudios anteriores han demostrado que los piRNAs podrían interactuar con la proteína PIWI para
silenciar epigenéticamente y post-transcripcionalmente los elementos transponibles en las células madre de la línea germinal
[ 23 , 24 , 25 , 26 ]. Además, los piRNA están asociados con el desarrollo y la progresión de varios tipos de cánceres
[ 27 , 28 , 29]. Nuestro estudio anterior ha encontrado que piRNA-823 estaba implicado en la patogénesis de MM, y el
silenciamiento de piRNA-823 en células MM redujo la producción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y su
actividad pro-angiogénica [ 30 ]. Sin embargo, sigue siendo difícil saber si el piRNA-823 puede ser entregado por las células
MM a las CE y cómo las CE educadas por las VE impactan en el crecimiento de los tumores MM.

Este estudio tuvo como objetivo examinar la expresión de piRNA-823 en los VE de sangre periférica de pacientes con MM y
determinar su valor potencial en la estratificación pronóstica. Además, estudiamos el papel del piRNA-823 en las posibles
comunicaciones intercelulares entre las células MM y las CE a través de los vehículos eléctricos derivados de MM. Nuestros
datos demostraron que los vehículos eléctricos derivados de MM podrían mejorar la supervivencia y la actividad
proangiogénica de las CE mediante la entrega de piRNA-823, creando así un microambiente favorable para MM.
Resultados
Niveles altos de piRNA-823 en VE de sangre periférica de pacientes con MM
Nuestro estudio anterior mostró que piRNA-823 en muestras de médula ósea biopsiadas de pacientes con MM recién
diagnosticados fue significativamente mayor que en los controles sanos [ 30 ]. Aislamos con éxito los EV de sangre periférica
o del sobrenadante de células MM cultivadas (Fig. 1 complementaria ). Para buscar las implicaciones de piRNA-823 en el
diagnóstico y pronóstico, determinamos los niveles relativos de piRNA-823 en EV de 36 pacientes con MM y controles sanos
utilizando qRT-PCR. Un total de 28 de 36 muestras EV contenía los niveles relativos de piRNA-823 en los vehículos
eléctricos piRNA-823, y fueron significativamente mayores que en el plasma (complementario Fig. 2), lo que sugiere que los
niveles de piRNA-823 en sangre están asociados predominantemente con EV. Sin embargo, el nivel de piRNA-823 en EV no
se asoció con el sexo, la edad y el isotipo, pero sí se asoció positivamente con las etapas de la enfermedad ( r  = 0,98, P  
<0,01, Fig. 1a ). Se encontró que el piRNA-823 aumentaba significativamente en los VE periféricos de los pacientes con MM
en estadio II y III. Un análisis adicional indicó que el aumento de piRNA-823 en EV periféricos se correlacionó positivamente
con niveles más altos de β2-MG ( r  = 0.800, P  <0.01), Cr sérico ( r  = 0.468, P  <0.01) y niveles más bajos de Hb ( r  =
−0,393, P <0.05), pero se correlacionó negativamente con el calcio en sangre ( r  = −0.019, P  > 0.05) y LDH ( r  = 0.138, P  >
0.05). Estos hallazgos mostraron que los niveles altos de piRNA-823 en los VE periféricos se asociaron con el estadio
avanzado de MM y tenían el potencial de servir como un biomarcador para los estadios y el pronóstico del MM.

Figura 1

El piRNA-823 se acumuló en los EV derivados de MM, y los EV derivados de MM transfirieron eficazmente el piRNA-823 a
las células EA.hy926. a Niveles de piRNA-823 en VE de sangre periférica de pacientes con MM en diferentes etapas. ISS I
( n  = 6), ISS II ( n  = 11), ISS III ( n  = 19). b Niveles de piRNA-823 en células CD138 + de médula ósea de pacientes con MM
y EV derivados de la misma cantidad de células CD138 + cultivadas . c Niveles de piRNA-823 en líneas celulares MM
(células RPMI 8226, U266, ARH-77) y EV derivados de la misma cantidad de líneas celulares MM parentales. DImágenes
representativas de microscopía confocal de la fusión de EC con EV derivados de MM. Se cultivaron células EA.hy926 con
EV marcados con CFSE (verde) derivados de células RPMI 8226 que se pretransfectaron con Cy3-piRNA-823 (rojo). La
contratinción nuclear se realizó usando DAPI (azul). e Niveles de piRNA-823 en células EA.hy926 tratadas con líneas
celulares MM RPMI 8226, U266, células ARH-77 o sus EV. Los valores se expresan como medias ± SEM de tres
experimentos independientes. ** P  <0.01, *** P  <0.001 (figura de color en línea).
Además, cultivamos células CD138 + de la médula ósea de pacientes con MM y descubrimos que los niveles de piRNA-823
en los EV purificados del sobrenadante de la misma cantidad de células CD138 + cultivadas eran significativamente más
altos que los de sus células parentales (Fig. . 1b ). De manera similar, en la Fig. 1c , los EV se purificaron del sobrenadante
del cultivo de la misma cantidad de líneas celulares MM parentales. Se detectaron niveles más altos de piRNA-823 en
vehículos eléctricos de tres tipos de células MM cultivadas en comparación con sus células MM parentales. Estos resultados
indican que las células MM produjeron EV que encapsulan una gran cantidad de piRNA-823.

Los vehículos eléctricos derivados de MM transportan eficazmente piRNA-823 a las CE

Para probar la función de los EV, se purificaron a partir de células RPMI 8226 que habían sido marcadas con CFSE y
transfectadas con piRNA-823 marcado con Cy3. La eficiencia de transfección del piRNA-823 marcado con Cy3 en RPMI
8226 se muestra en la Fig. 3 complementaria . Posteriormente, las CE se trataron con los VE durante 48 h. La imagen láser
confocal indicó que tanto las señales fluorescentes CFSE como Cy3 se colocalizaban en las CE receptoras
(Fig. 1d). Después de que se cocultivaron las líneas celulares de CE y MM en el sistema de cocultivo transwell durante 24 h
como se describe en Materiales y métodos, se midieron los niveles de piRNA-823 en las CE mediante qPCR. Los resultados
mostraron que los niveles relativos de piRNA-823 en las CE cocultivadas con células RPMI 8226, U266 o ARH-77 fueron
significativamente más altos que en las CE no manipuladas, y piRNA-823 fue más alto en las CE tratadas con EV en
comparación con CE cocultivadas con células MM (Fig. 1e , P  <0,01). Estos datos demuestran claramente que los vehículos
eléctricos derivados de MM suministraron eficazmente piRNA-823 en las CE en nuestras condiciones experimentales.

Los EV derivados de MM mejoran la proliferación e inhiben la apoptosis de las CE

La agrupación basada en el tratamiento de las células EA.hy926 se describe en la sección Materiales y métodos. La
eficiencia de la transfección de piRNA-823 imitador en células EA.hy926 se muestra en la Fig complementario. 4 . Para
comprender el papel del piRNA-823 en la proliferación y supervivencia de las CE, determinamos la proliferación y la
expresión de moléculas relacionadas con la apoptosis, así como la producción de ROS y NO de las células EA.hy926 en
diferentes grupos. La proporción relativa de las expresiones de proteínas se analizó mediante el software Image J
(Fig. 5 complementaria ).

En comparación con el grupo imitador de CE-ctrl , la transfección con el imitador piRNA-823 en el grupo imitador de CE mejoró
significativamente la proliferación de CE, con inhibición de la activación de Caspasa-3, regulación a la baja de la expresión
de Bax y regulación al alza de la expresión de Bcl2 ( Fig.2a, b ). La transfección con el mimetismo piRNA-823 aumentó
significativamente la producción de NO, pero disminuyó la producción de ROS en las CE (Fig. 2c, d ). En el grupo de EC +
EV, los EV derivados de MM promovieron significativamente el crecimiento de EC, con una disminución en la activación de
Caspasa-3 y expresión de Bax, pero tenían una expresión aumentada de Bcl-2. Sin embargo, el efecto pro-proliferativo y
antiapoptótico de los EV derivados de MM sobre las CE podría ser inhibido por el inhibidor piRNA-823. En comparación con
los vehículos eléctricosinhibidor-ctrl tratados con ECs en ECs + EVs inhibidor-ctrl grupo, la proliferación de EVs inhibidor tratados con ECs
en ECs + EVs inhibidor de grupo se redujo significativamente, acompañado por aumento de la proteína de apoptosis relacionado
y la producción de ROS y la disminución de la producción de NO en los vehículos eléctricos inhibidor CE tratados. Juntos, estos
hallazgos muestran que el piRNA-823 suministrado por los vehículos eléctricos derivados de MM podría promover la
proliferación de las CE regulando la apoptosis y la producción de ROS y NO in vitro.

Figura 2
El piRNA-823 transferido por los VE derivados de MM modula la proliferación, la apoptosis y el estrés oxidativo de las CE. La
agrupación basada en el tratamiento de las células EA.hy926 se describe en la sección Materiales y métodos. Las CE se
trataron con o sin diferentes VE durante 48 o 72 h. a La proliferación celular de diferentes grupos de CE se determinó
mediante ensayos de CCK-8. b Los niveles relativos de Caspasa-3, Caspasa-3 escindida, Bax y BcL-2 con respecto a la β-
actina de control en diferentes grupos de CE se determinaron mediante transferencia Western. c , dLos niveles de ROS y
NO intracelulares en diferentes grupos de CE se determinaron mediante citometría de flujo utilizando tintes específicos. Los
datos provienen de imágenes representativas o se expresan como la media ± SEM de cada grupo de tres experimentos
separados. * P  <0.05, ** P  <0.01, *** P  <0.001

piRNA-823 transferido por VE derivados de MM promueve la angiogénesis y la invasión de CE

Para investigar más a fondo el papel de piRNA-823 en la angiogénesis, comparamos la formación de tubos de diferentes
grupos de CE (Fig. 3a ). La transfección con el imitador piRNA-823 en el grupo imitador de las CE mejoró significativamente la
formación de tubos en las CE. Del mismo modo, el tratamiento con EVs aumentó la formación de tubos de ECs en grupo
ECs + EVs, mientras que el tratamiento con EVs inhibidor redujo drásticamente la formación de tubos en ECs + EVs inhibidor
de
 grupo en comparación con los vehículos eléctricos inhibidor-ctrl tratamiento en ECs + EVs inhibidor-ctrl grupo .

Fig. 3
El piRNA-823 transferido por VE derivados de MM promueve la angiogénesis y la invasión de las CE. La agrupación basada
en el tratamiento de las células EA.hy926 se describe en la sección Materiales y métodos. Las CE se trataron con o sin
diferentes VE durante 24 o 48 h. un i EA.hy926 células se sembraron en la parte superior de extracelular Matrigel en
presencia de medios condicionados recogidos de diferentes grupos de ECs. La formación del tubo se evaluó mediante un
microscopio óptico invertido. Las fotografías son representativas de tres experimentos independientes. ii Ensayo cuantitativo
de formación de tubos. El eje y representa el número de uniones celulares. b , cLos niveles de VEGF e IL-6 en los
sobrenadantes de diferentes grupos de CE se cuantificaron mediante ELISA. d i La capacidad de invasión celular de
diferentes grupos de CE se evaluó utilizando una cámara de 24 transpocillos con Matrigel. Se agregaron CE a la cámara
superior que se había recubierto con Matrigel y la cámara inferior se agregó con medio FBS M199 al 10%. Las células
invasoras en la superficie inferior de las cámaras superiores se tiñeron con violeta cristal y se evaluaron con un microscopio
de luz invertida. ii Ensayo cuantitativo de migración transpocillo. El eje y representa el número de células
migratorias. e , f Los porcentajes de ICAM-1 + y CXCR4 +las células de diferentes grupos de CE se analizaron mediante
citometría de flujo. Los datos fueron de imágenes representativas o expresados como la media ± SEM de cada grupo de tres
experimentos independientes. * P  <0.05, ** P  <0.01, *** P  <0.001

Dado que el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la interleucina 6 (IL-6) pueden promover la angiogénesis de
las CE, evaluamos los niveles de VEGF e IL-6 en los sobrenadantes de diferentes grupos de CE cultivadas. . Como se
muestra en la figura 3b, c , los niveles de VEGF y de IL-6 fueron significativamente mayores en los sobrenadantes de ECs
cultivadas mímicos que en el ECs y ECs imitador-ctrl ( P  <0,05; P  <0,0001, respectivamente). El tratamiento con EV derivados de
MM en el grupo de EC + EV aumentó significativamente la secreción de VEGF e IL-6 por parte de las EC en comparación
con el grupo ctrl de EC no manipuladas . Considerando que, el tratamiento con inhibidor de VE en CE + inhibidor de VEgrupo disminuyó
significativamente la secreción de VEGF e IL-6 por CE en comparación con el grupo inhibidor-ctrl de CE + EV ( P  <0,01 o P  
<0,001). Estos resultados mostraron que el piRNA-823 suministrado por los EV derivados de MM promovió la angiogénesis
al mejorar la secreción de EC de VEGF e IL-6.

Dado que la proliferación agresiva y la angiogénesis mejorada se asociaron con la invasión de tumores, finalmente
examinamos el efecto de piRNA-823 sobre la invasión de CE mediante ensayos de invasión transwell. La capacidad de
invasión de las CE en las CE de grupo imitador o las CE tratadas con EV en el grupo CE + EV fue significativamente más fuerte
que en las CE de imitador-ctrl o CE no manipuladas. En comparación con las CE tratadas con inhibidor de ctrl de EV , se descubrió que
las CE tratadas con inhibidor de EV reducen drásticamente la capacidad de invasión. ( P  <0,001, figura 3d ). La citometría de
flujo reveló además que la proporción de CE de ICAM-1 + y CE de CXCR4 + en las CE imitaEl grupo o el grupo de EC + EV
aumentaron significativamente en comparación con las EC de imit-ctrl o las EC no manipuladas. Considerando que, el
tratamiento con EVs inhibidor en ECs + EVs inhibidor grupo disminuyó drásticamente los porcentajes de ICAM-1 + ECs y
CXCR4 + ECs en comparación con ECs + EVs inhibidor-ctrl grupo (Fig. 4e, f ). Estos hallazgos mostraron que piRNA-823,
administrado por EV derivados de MM, promovió la invasión de EC al inducir la expresión de ICAM-1 y CXCR4.

Figura 4

El piRNA-823 transferido por VE derivados de MM promueve el crecimiento de tumores MM de xenoinjerto en ratones al

mejorar la angiogénesis e inhibir la apoptosis. Se implantaron subcutáneamente ratones NOD / SCID individuales con 5 x
10 6 células PRMI 8226 mezcladas con 5 x 10 5 células EA.hy926 de diferentes grupos, y se controló el desarrollo y
crecimiento de los tumores hasta 6 semanas después de la implantación. a , b Se midió el tamaño del tumor y se trazaron
las curvas de crecimiento del tumor. c Se muestra la tinción inmunohistoquímica representativa de CD31, CD34, Ki-67,
Caspasa 3 escindida en xenoinjertos tumorales. Los datos se expresaron como la media ± SEM de cada grupo de tres
campos microscópicos. * P  <0,05, ** P <0,01, *** P  <0,001

piRNA-823 transferido por VE derivados de MM promueve el crecimiento de tumores de xenoinjerto in vivo

Las CE se transfectaron con control de mezcla o imitación de piRNA-823 o se trataron previamente con EV, inhibidor de EV -
ctrl
 o inhibidor de EV durante 48 h. Posteriormente, se inyectaron subcutáneamente ratones NOD / SCID con una mezcla de
diferentes CE y células RPMI 8226 en una proporción de 1:10. Después de la implantación, se monitorizó el crecimiento y
desarrollo de los tumores durante 6 semanas. En comparación con las CE, las CE imitan o las CE tratadas con EV aumentaron
notablemente el volumen de los tumores de xenoinjerto (Fig. 4a, b ). La masa tumoral en ratones xenoinjertados con células
MM y CE tratadas con inhibidor de EV se redujo significativamente en comparación con el inhibidor de EV -ctrl.CE tratados. De acuerdo
con este hallazgo, la detección inmunohistoquímica mostró que, en los tumores extirpados de ratones xenoinjertados con
células MM y EC imitadores o EC tratados con EV en el grupo imitador de EC o el grupo EC + EV, la proliferación de células
tumorales aumentó con una expresión aumentada de Ki-67, CD31 y CD34, junto con una disminución de la caspasa 3
escindida y un aumento de la angiogénesis. Sin embargo, la actividad pro-tumorigénica y pro-angiogénica de las CE tratadas
con EV se redujo mediante la inhibición de piRNA-823. Se encontró un aumento de la expresión de Caspasa-3 escindida y
una disminución de la expresión de Ki-67, CD31 y CD34 en el grupo inhibidor de EC + EV en comparación con el grupo inhibidor de
EC + EV -ctrl (Fig. 4c). Llegamos a la conclusión de que las CE con un nivel más alto de piRNA-823 podrían presentar una
ventaja de supervivencia para las células MM in vivo.
Discusión
En este estudio, por primera vez, encontramos que los niveles de piRNA-823 en VE de sangre periférica eran más altos en
pacientes con MM que en controles sanos. piRNA-823 aumentó significativamente en los VE periféricos de pacientes con
MM en estadio II y III o en pacientes con lesión renal e hifemia, lo que sugiere que piRNA-823 podría servir como un
indicador potencial para el pronóstico y estratificación de MM. Además, nuestros resultados mostraron que piRNA-823 se
concentró en vehículos eléctricos derivados de MM. El piRNA-823 podría administrarse a las CE a través de EV derivados
de MM para promover la proliferación, la angiogénesis, la invasión de las CE, lo que a su vez podría promover la
proliferación de células MM y eventualmente conducir al desarrollo y progresión de MM. En general,

Los miARN circulantes han sido reconocidos recientemente como un biomarcador no invasivo atractivo en el diagnóstico y
pronóstico de muchos cánceres, incluido el MM, porque tienen perfiles de expresión específicos de tumores y son muy
estables en sangre. No obstante, algunos miARN circulantes están sujetos a hemólisis, incluso a niveles hemolíticos
bajos. Se descubrió que los vehículos eléctricos protegen a los miARN del impacto del medio ambiente circundante. Los
vehículos eléctricos pueden concentrar miARN, lo que es fundamental para el diagnóstico. Además, los miARN en los
vehículos eléctricos son secretados más activamente por las células cancerosas en comparación con los miARN circulantes,
que se liberan pasivamente de las células apoptóticas y necróticas. Por lo tanto, los miARN dentro de los vehículos
eléctricos circulantes podrían ser indicativos de su origen tumoral y representar el nivel real de carga tumoral en pacientes
con cáncer [ 31 , 32]. Manier y col. analizaron exosomas aislados de muestras de suero de 156 pacientes con mieloma
utilizando una matriz qRT-PCR para 22 miARN encontraron que solo dos miARN (let-7b y miR-18a) podrían servir como
predictores independientes para la supervivencia libre de progresión (SSP) y la supervivencia general (SG ) [ 33 ]. En este
documento, demostramos por primera vez que el nivel elevado de piRNA-823 encapsulado en VE de sangre periférica tenía
una correlación positiva obvia con etapas clínicas avanzadas y un pronóstico clínico precario del MM. Nuestros hallazgos
sugirieron que el piRNA-823 circulante en los vehículos eléctricos podría servir como un marcador novedoso para la
estratificación diagnóstica y pronóstica de MM.

Se sabe que las células endoteliales de mieloma son diferentes genética y funcionalmente en comparación con sus
contrapartes normales [ 12 ]. Sin embargo, ninguna evidencia podría indicar que estas anomalías genéticas se deban a una
mutación genética o una regulación activa por parte de las células tumorales. Las CE pueden absorber los EV desprendidos
de muchos tipos de células, incluidos los monocitos, las plaquetas activadas y las células tumorales [ 34 , 35 , 36 , 37 ]. Los
VE derivados del glioblastoma y los exosomas derivados del cáncer de páncreas expresan proteínas angiogénicas, ARNm y
miARN que activan la expresión génica relacionada con la angiogénesis en las CE [ 38 , 39]. Además, la creciente evidencia
demostró que los EV derivados de tumores mejoraron la proliferación y la angiogénesis de las EC en la leucemia mielógena
crónica [ 40 , 41 ]. Nuestro estudio encontró que los EV derivados de MM promovieron la proliferación, la migración y la
formación de estructuras capilares de las CE y mejoraron su secreción de VEGF, IL-6, ICAM-1 y CXCR4, lo que indicó la
transformación maligna de las células endoteliales. Además, las CE pulsadas con VE derivados de MM eran fuertemente
protumorales, promoviendo el crecimiento y la supervivencia de las células de mieloma tanto in vitro como in vivo. Estos
hallazgos indican claramente que las células MM secretaron EV para crear activamente un nuevo microambiente tumoral,
que a su vez promueve la proliferación, supervivencia, angiogénesis y metástasis tumorales.

Se ha demostrado que los EV contienen una amplia gama de miARN, pero aún se desconoce cuál es secretado
preferentemente por las células MM para atacar las células del estroma de la médula ósea. Se encontró que el miR-92a y
miR-210 estaban encerrados en exosomas derivados de la leucemia, para mejorar la migración de células endoteliales y la
formación de tubos después de ser transferidos a las CE [ 36 , 37 ]. El miR-135b exosómico desprendido de células MM
hipóxicas mejoró la angiogénesis al suprimir su factor-1 inducible por hipoxia inhibidor del factor diana (FIH-1) en las CE
[ 17]. El piRNA es una especie de pequeños RNA, que no se expresa en las células somáticas normales sino que se expresa
únicamente en las células germinales y las células tumorales, por lo que posee una excelente especificidad tumoral. Nuestro
estudio anterior mostró que las células madre mesenquimales de ratones mayores expresan niveles más altos de la proteína
PIWI PiwiL2 que los ratones jóvenes [ 42 ]. Además, los ratones progresarían a síndromes mielodisplásicos o leucemia
cuando el área DICER que contenía el dominio PIWI se silenciara selectivamente en osteoprogenitores mesenquimales
[ 43]. Estos estudios demostraron que piRNA podría ser capaz de inducir la transformación maligna de las células del
estroma de la médula ósea. En este estudio, por primera vez, informamos que la regulación positiva de piRNA-823 en las CE
podría promover significativamente la proliferación, angiogénesis e invasión de las CE, lo que sugiere fuertemente que
piRNA-823 juega un papel fundamental en la transformación maligna de las células endoteliales. . Además, encontramos
que piRNA-823 estaba altamente expresado en VE derivados de MM, y la regulación a la baja de piRNA-823 en VE podría
disminuir significativamente la transformación maligna de las CE tratadas con VE. Nuestros datos sugieren fuertemente que
piRNA-823 es un elemento crucial encapsulado en los EV derivados de MM y puede ayudar a establecer un microambiente
endotelial favorable que, en última instancia, promueve la progresión de MM.

Hasta ahora, ningún estudio ha demostrado positivamente si el miARN podría ser estable en la estructura del EV. Los
piRNAs son una nueva clase de RNAs monocatenarios no codificantes que interactúan específicamente con las proteínas
PIWI esenciales para la biogénesis, función y estabilización del piRNA [ 23 ]. Investigaciones recientes encontraron que la
proteína de la familia PIWI era una de las pocas proteínas que puede proteger a los miARN de la degradación. Los
microARN de los vehículos eléctricos secretores de células se unieron a los complejos Ago2, que protegen a los miARN de
la degradación por las ARNasas [ 44 ]. Está bien establecido que las proteínas de la familia Piwi pueden aumentar la
estabilidad de los miARN [ 45 , 46]. En comparación con los microARN, los piARN son más estables y abundantes en los
vehículos eléctricos periféricos debido a la protección de las proteínas PIWI. En este estudio, demostramos que piRNA-823
tenía estabilidad a largo plazo en vehículos eléctricos derivados de sangre periférica y sobrenadante de células MM
cultivadas. Además, la observación de 6 semanas en modelos murinos de xenotrasplantes mostró que el efecto de piRNA-
823 en modelos MM subcutáneos xenotrasplantados fue ciertamente eficaz y duradero. Nuestro estudio destaca una nueva
dimensión en la terapéutica mediada por piRNA para MM.

En resumen, nuestro estudio reveló cómo las células MM reeducaron las CE en el entorno tumoral a través de EV derivados
de MM. Más importante aún, descubrimos que piRNA-823 es el regulador clave que se expresa en gran medida en los
vehículos eléctricos derivados de MM de una manera estable y podría promover la transformación maligna de las
CE. Nuestra investigación proporciona el fundamento para el desarrollo de una nueva estrategia terapéutica y estratificación
pronóstica mediada por piRNA para MM. Sin embargo, las vías de señalización por las cuales piRNA-823 en los VE
derivados de MM modula los cambios genéticos y epigenéticos de las CE están justificadas.
Materiales y métodos
Pacientes y muestras clínicas
El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Wuhan Union, la Universidad de
Ciencia y Tecnología de Huazhong, y todos los participantes del estudio proporcionaron su consentimiento informado por
escrito. Un total de 36 pacientes con MM diagnosticados en nuestro hospital se inscribieron entre noviembre de 2014 y abril
de 2016. Todos los pacientes no habían recibido ninguna terapia anti-MM específica antes de la inscripción.

Se obtuvieron muestras de sangre venosa periférica de todos los pacientes y se prepararon sus muestras de suero. Se
midieron los niveles séricos de calcio, β2-MG y LDH, junto con la hemoglobina en sangre y las funciones renales. Además,
se aspiraron muestras de médula ósea (3-5 ml / cada una) de nueve pacientes.

Líneas celulares y cultivo celular

Se adquirieron células MM ARH-77 humanas y células EA.hy926 endoteliales de vena umbilical humana de la American
Type Culture Collection (ATCC, Manassas, VA, EE. UU.). Las células MM RPMI 8226 y U266 humanas se obtuvieron del
Instituto de Biología Celular de Shanghai, Academia China de Ciencias (Shanghai, China). Todas las células se cultivaron en
Dulbecco Medio de Eagle Modificado suplementado con 10% FBS a 37 ° C en un incubador humidificado de 5% de CO 2 .

Aislamiento de células plasmáticas de la médula ósea.

Se aislaron células mononucleares de muestras de médula ósea individuales mediante centrifugación en gradiente Ficoll-
Hypaque. Las células plasmáticas se purificaron usando microperlas anti-CD138 en un sistema AutoMACS (Miltenyi Biotec,
Auburn, CA, EE. UU.) Siguiendo los manuales del fabricante.

Aislamiento, purificación y cuantificación de vehículos eléctricos

Los vehículos eléctricos se aislaron mediante ultracentrifugación secuencial. Brevemente, las muestras de sangre
individuales se centrifugaron a 1000 ×  g durante 30 min. Los sobrenadantes se centrifugaron adicionalmente a
13.000  xg durante 60 min. Después de lavarse con PBS, las vesículas extracelulares sedimentadas se recogieron después
de centrifugar a 13.000  xg durante otros 60 min.

De manera similar, se cultivaron diferentes grupos de células MM durante 24 hy se recolectaron sus sobrenadantes celulares
y luego se centrifugaron a 700 ×  g durante 5 min y 1200 ×  g durante 30 min. Posteriormente, los sobrenadantes se
sometieron a ultracentrifugación como se mencionó anteriormente para purificar los EV. La concentración de vehículos
eléctricos se calculó mediante análisis de seguimiento de nanopartículas (NTA) utilizando un sistema Nanosight NS3000
(Malvern Instruments, Reino Unido) equipado con un láser azul de 488 nm. El movimiento de los vehículos eléctricos bajo el
movimiento browniano se registró en videos de muestra de 10 s, que se analizaron con el software analítico NTA (versión
3.2, Nanosight). Los vehículos eléctricos granulados se utilizaron para experimentos adicionales.

Silenciamiento o regulación positiva de piRNA-823 por inhibidor de piRNA-823 o tratamiento mímico

Los oligonucleótidos de ARN modificados con 2'-metoxi específicos fueron sintetizados y purificados por GenePharma
(Shanghai, China). se adoptó el mimético de has-piRNA-823 para regular al alza el nivel de expresión de piRNA-823
endógeno en las células, y sus secuencias fueron, 5'-AGCGUUGGUGGUAUAGUGGUGAGCAUAGCUGC-3 '(sentido); 5′-
AGCUAUGCUCACCACUAUACCACCAACGCUUU-3 ′ (antisentido). has-piRNA-823 imitan secuencias codificadas no
específicas (mimic-ctrl) eran 5'-UUUGUACUACACAAAAGUACUG-3 '(sentido); 5′-AAACAUGAUGUGUUUUCAUGAC-3 ′
(antisentido). 1 × 10 5Las células EA.hy926 se transfectaron con 100 nM de ARN mimetizado de piRNA-823 o ARN de
control codificado 100 nM usando el reactivo RiboFECT ™ CP (Ribobio, Guangzhou, China), siguiendo el protocolo del
fabricante. El inhibidor has-piRNA-823 fue diseñado para suprimir la función endógena piRNA-823 y su secuencia fue 5′-
GCAGCUAUGCUCACCACUAUACCACCAACGCU-3 ′ (sentido) y su secuencia codificada no específica (inhibidor-ctrl) fue
5′-AAACAUGAUGUGUUUUCAUGAC-3 ′ sentido). 2 × 10 5 RPMI 8226 células se transfectaron con 150 nM inhibidor piRNA-
823 o 150 nM inhibidor-ctrl como se mencionó anteriormente. Cuarenta y ocho horas más tarde, la eficacia de la transfección
se determinó mediante qPCR.

Análisis de interacciones EVs-células

Con el fin de visualizar el transporte de piRNA-823 de MM EVs derivado a ECs, 2 × 10 5 RPMI 8226 células fueron
transfectadas con marcado con Cy3 100 nM piRNA-823 imitador (GenePharma, Shanghai, China). El día después de la
transfección, las células se lavaron tres veces con PBS y el medio se cambió a medio DMEM nuevo. Después de la
incubación durante 24 h, se recogió el medio de cultivo. Luego, los EV se aislaron y se incubaron con CFSE (Sigma-Aldrich,
St. Louis, MO, EE. UU.) Y se lavaron tres veces con PBS. La eficacia de la transfección se observó mediante microscopio de
fluorescencia. Luego, se recolectaron sus sobrenadantes para la purificación de los vehículos eléctricos. Aproximadamente 1
× 10 8 EV se incubaron con 1 × 10 5Células EA.hy926 durante 48 ha 37 ° C. Después del lavado, las células se montaron en
portaobjetos con medio de montaje que contenía 4 ', 6-diaminido-2-fenilindol (DAPI; Vector Laboratories, Burlingame, CA,
EE. UU.). Las células se fotografiaron bajo un microscopio láser confocal.

Extracción de ARN total y PCR cuantitativa en tiempo real

El ARN total se extrajo de EV individuales o muestras de células empleando el reactivo TRIzol (Life Technologies, NY, EE.
UU.). El ARN se transcribió a la inversa en ADNc utilizando el kit de transcripción inversa miScript (Qiagen, Hiden, Alemania)
de acuerdo con el protocolo del fabricante. Los niveles relativos de piRNA-823 con respecto a las transcripciones de RNA de
RNU6 de control endógeno se determinaron mediante RT-CR cuantitativa utilizando el kit miScript SYBR Green PCR
(Qiagen, Hiden, Alemania) en el sistema Step One Plus Real-Time PCR (Applied Biosystems, Foster City). , CA, EE.
UU.). Las secuencias de los cebadores fueron 5'-AGCGTTGGTGGTATAGTGGT-3 'para piRNA-823, 5'-
CTCGCTTCGGCAGCACA-3' para RNU6F y 5'-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3 'para RNU6R. La RT-PCR se realizó por
triplicado y los resultados se analizaron mediante 2 -ΔΔCt .

Experimentos de cocultivo de líneas celulares EC y MM

Para el sistema de cocultivo transpocillo, las CE se sembraron en una placa de 6 pocillos y las células MM se sembraron en
la cámara transpocillo superior (tamaño de poro de 0,4 μm, Corning Costar, Corning, NY, EE. UU.) En otra placa de 6
pocillos. Después de 24 h, se reemplazaron los medios de las células EC y MM y se movieron los insertos transwell de MM a
la placa de 6 pocillos donde se sembraron las EC. Veinticuatro horas más tarde, se midieron los niveles de piRNA-823 en las
CE mediante qPCR.

Agrupamiento
Dividimos las CE en seis grupos que incluyen CE, CE imitador , CE imitador-ctrl , CE + EV, CE + inhibidor de EV y grupo CE + inhibidor
de
 EV -ctrl . Las células EA.hy926 no tratadas se marcaron como grupo EC. En el grupo mímico de CE, se transfectó el mímico
piRNA-823 100 nM en 1 x 105 células EA.hy926 durante 48 h para regular al alza el nivel de piRNA-823 para determinar
directamente la función de piRNA-823 en las CE. Por consiguiente, se transfectó un control de codificación de piRNA-823
100 nM en 1 x 10 5 células EA.hy926 como control negativo y se designó como grupo EC -mimic-ctrl . Para determinar el efecto
de los vehículos eléctricos derivados de MM sobre las CE, 1 × 10 8EVs se purificaron a partir del sobrenadante del cultivo de
células de MM sin tratar y después se incubó con 1 × 10 5 ECs durante 48 h y designados como Grupo ECs + EVs. Para
aclarar aún más la función de piRNA-823 transferido de-EVS derivados-MM en ECs, 150 nM piRNA-823 inhibidor se
transfectó en 2 × 10 5 células RPMI 8226 durante 48 h para regular a la baja el nivel de piRNA-823 en MM-deriva -EVs. En
consecuencia, estos EV se purificaron y se designaron como inhibidores de EV . Como control, el control de codificación piRNA-
823 se transfectó en células MM y los EV se designaron como inhibidor de EV -ctrl . Luego, diferentes EV se incubaron con EC y
se designaron como EC + grupo inhibidor de EV o EC + inhibidor de EV -ctrlagrupar por separado. Las células EA.hy926 tratadas de
forma diferente se utilizaron para experimentos adicionales.

Ensayo de proliferación celular

La proliferación de células EA.hy926 se determinó mediante el ensayo CCK-8 utilizando el kit de ensayo CCK-8 (DOJINDO,
Kumamoto, Japón) siguiendo las instrucciones del fabricante.

Ensayo de invasión de Transwell

La invasión de las células EA.hy926 se determinó mediante un ensayo de invasión transwell utilizando cámaras transwell de
24 pocillos (tamaño de poro de 8 μm, Corning Costar, Corning, NY, EE. UU.). 1 × 10 5Se agregaron células EA.hy926 de
diferentes grupos a la cámara superior que había sido recubierta con Matrigel (BD Biosciences, San José, CA, EE. UU.) Y la
cámara inferior se agregó con medio FBS M199 al 10%. Después de cultivar durante 12-24 h, se eliminaron las células de la
superficie superior de la cámara superior. Las células invadidas en la superficie inferior de las cámaras superiores se fijaron
en paraformaldehído al 4% y se tiñeron con violeta cristal, y luego se fotografiaron en un microscopio de contraste de fase
invertido. El número de células que penetraron a través de las membranas en la superficie inferior de las cámaras superiores
se calcularon en tres campos microscópicos seleccionados al azar y se expresaron como cambio de pliegues en relación
con el correspondiente control en blanco. Se analizaron tres réplicas biológicas utilizando la prueba t de Student.

Ensayo de formación de tubos

La capacidad de formación de tubos de las células EA.hy926 se determinó mediante un ensayo de formación de
tubos. Brevemente, las células EA.hy926 (2 × 10 5 / pocillo) de diferentes grupos se cultivaron en placas de 24 pocillos que
habían sido recubiertas con Matrigel (250? L / pocillo). La formación del tubo se examinó con un microscopio óptico y se
cuantificó el grado de tubulogénesis contando los puntos de ramificación. Se analizaron tres réplicas biológicas utilizando
la prueba t de Student.

ELISA
Los niveles de VEGF e IL-6 en los sobrenadantes de células EA.hy926 cultivadas de diferentes grupos se determinaron
mediante ELISA utilizando los kits de ELISA VEGF e IL-6 humanos (Neobioscience Technology Co, Beijing, China),
respectivamente, siguiendo el protocolo del fabricante .

Análisis de Western Blot

Se homogeneizaron y lisaron células EA.hy926 de diferentes grupos. Las proteínas totales (30 µg / carril) se separaron
mediante SDS-PAGE y se transfirieron a membranas de PVDF. Las membranas se sondaron con varios anticuerpos, contra
BCL2, β-actina, caspasa-3, caspasa escindida-3 (Santa Cruz, CA, EE. UU.), BAX, GAPDH (Abcam, Cambridge, Reino
Unido) durante la noche a 4 ° C. Después de lavarse, las transferencias se incubaron con el anticuerpo secundario
conjugado con peroxidasa de rábano picante apropiado (Cell Signaling Technology, MA, EE.UU.) durante 60 min a
temperatura ambiente. Los complejos de proteína-anticuerpo se visualizaron usando el reactivo quimioluminiscente
mejorado. Los niveles relativos de la diana para controlar la expresión de la proteína se determinaron mediante barrido
densitométrico usando el software Image J (Glyko, Novato, CA).

Citometría de flujo
Se aplicó citometría de flujo para evaluar los niveles intracelulares de ROS y NO utilizando el kit de ensayo ROS y la sonda
fluorescente DAF-FM DA (Beyotime Biotechnology, Shanghai, China), respectivamente. La suspensión unicelular se marcó
en condiciones específicas y se lavó dos veces con PBS. Las señales fluorescentes se analizaron mediante citometría de
flujo utilizando el paquete de software Flowjo.

Las células EA.hy926 de los diferentes grupos se tiñeron con un anticuerpo PE-anti-ICAM-1 o un anticuerpo PE-anti-CXCR4
(BD Biosciences, San José, CA, EE. UU.). Después de lavarse, las células se analizaron mediante citometría de flujo. Los
porcentajes de células positivas y sus intensidades medias de fluorescencia se midieron utilizando el software Flowjo.

Modelo murino de xenoinjerto

Todos los experimentos con animales se realizaron siguiendo las recomendaciones descritas en la política de Cuidado y uso
humanitarios de animales de laboratorio. Los procedimientos del experimento fueron aprobados por el Comité de
Investigación y Cuidado Animal de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, Wuhan, China.

Se obtuvieron ratones hembra NOD / SCID (4-6 semanas de edad) de Beijing HFK Bioscience (Beijing, China). Se asignó al
azar un total de 18 ratones a seis grupos y se les inyectaron por vía subcutánea diferentes grupos de células EA.hy926 (5 ×
10 5 ) mezcladas con diferentes grupos de células RPMI 8226 (5 × 10 6 ) en 100 µl de suero libre medios en su extremidad
anterior derecha. El crecimiento y desarrollo de los tumores se controló y midió diariamente usando un calibre vernier
durante 6 semanas después de la inyección. Se  utilizó una fórmula de largo x ancho 2 x 0,5 para calcular los volúmenes
tumorales. Al final del experimento, se sacrificaron los ratones y se disecaron sus tumores.

Inmunohistoquímica
Los niveles de CD31, CD34, Ki-67 y Caspasa-3 escindida en los tejidos tumorales se determinaron
inmunohistoquímicamente mediante el uso de anticuerpos específicos, incluidos anti-CD31 (Abcam, Cambridge, Reino
Unido), anti-CD34 (Boster, Wuhan, China). , anti-Ki-67, y anti-Caspasa-3 escindida (Santa Cruz Biotech, CA, EE. UU.)
mediante técnicas inmunohistoquímicas. La presencia de tinción marrón se consideró un signo positivo para Caspasa-3 y Ki-
67 activadas. Los porcentajes de células positivas se determinaron cuantitativamente contando 100 células de tres campos
microscópicos aleatorios. Un solo microvaso se definió como un grupo discreto de células positivas para la tinción de CD31 o
CD34, sin necesidad de la presencia de un lumen. Cuantificamos la densidad de microvasos (MVD) seleccionando las tres
áreas más vascularizadas del portaobjetos de IHC del tumor y los valores medios se obtuvieron contando los
vasos.prueba t .

análisis estadístico
Los datos se expresaron como la media ± SEM. La diferencia entre los grupos se analizó mediante la prueba t de Student
de dos colas cuando fue aplicable utilizando el software Prism GraphPad (GraphPad Software, CA, EE. UU.). La relación
potencial entre las mediciones se analizó mediante la prueba del coeficiente de correlación de rangos de
Spearman. Un valor de P <0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Mieloma múltiple

Abstracto
El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de células plasmáticas diferenciadas terminalmente, y los pacientes suelen
presentar infiltración de células plasmáticas clonales y proteína monoclonal en la médula ósea en el suero y / o la orina. El
diagnóstico de mieloma múltiple se realiza cuando hay un daño claro en los órganos diana atribuible al trastorno proliferativo
de células plasmáticas o cuando se encuentran presentes hallazgos que sugieren una alta probabilidad de su desarrollo. Es
importante distinguir el mieloma múltiple sintomático que requiere tratamiento de las etapas precursoras de la gammapatía
monoclonal de importancia indeterminada y el mieloma múltiple latente, ya que la observación es el estándar para esas
afecciones. Se ha avanzado mucho durante la última década en la comprensión de la biología de la enfermedad y los
enfoques de tratamiento individualizados. Varias clases nuevas de medicamentos, como los inhibidores del proteasoma y los
fármacos inmunomoduladores, se han unido al arsenal tradicional (corticosteroides, agentes alquilantes y antraciclinas) y,
junto con la terapia de dosis altas y el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, han dado lugar a respuestas
clínicas más profundas y duraderas. De hecho, una proporción cada vez mayor de pacientes está logrando remisiones
duraderas, lo que aumenta la posibilidad de curación de esta enfermedad. El éxito probablemente dependerá del uso de
combinaciones de agentes eficaces y del tratamiento de pacientes en las primeras etapas de la enfermedad, como los
pacientes con mieloma múltiple latente. han dado lugar a respuestas clínicas más profundas y duraderas. De hecho, una
proporción cada vez mayor de pacientes está logrando remisiones duraderas, lo que aumenta la posibilidad de curación de
esta enfermedad. El éxito probablemente dependerá del uso de combinaciones de agentes eficaces y del tratamiento de
pacientes en las primeras etapas de la enfermedad, como los pacientes con mieloma múltiple latente. han dado lugar a
respuestas clínicas más profundas y duraderas. De hecho, una proporción cada vez mayor de pacientes está logrando
remisiones duraderas, lo que aumenta la posibilidad de curación de esta enfermedad. El éxito probablemente dependerá del
uso de combinaciones de agentes eficaces y del tratamiento de pacientes en las primeras etapas de la enfermedad, como
los pacientes con mieloma múltiple latente.
Introducción
El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de células plasmáticas diferenciadas terminalmente y es la segunda neoplasia
maligna hematológica más frecuente después del linfoma no Hodgkin 1 . Las células plasmáticas malignas residen
principalmente en la médula ósea, pero también se pueden ver en la sangre periférica y otros sitios extramedulares, como
tejidos blandos y órganos, especialmente al final del curso de la enfermedad 2 . En la mayoría de los pacientes, el mieloma
múltiple se caracteriza por la secreción de una proteína inmunoglobulina monoclonal (también conocida como proteína M o
proteína monoclonal), que es producida por las células plasmáticas anormales. Sin embargo, en el 15-20% de los pacientes,
las células de mieloma múltiple segregan sólo cadenas ligeras libres monoclonales y, en <3% de los pacientes, estas células
no segregan proteína monoclonal 3 ,4 . Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son impulsadas por la proteína
monoclonal, las células malignas o citocinas secretadas por las células malignas, e incluyen signos de daño de órganos
diana, como hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y / o enfermedad ósea con lesiones líticas (que es decir, lesiones
causadas por un proceso patológico) o fracturas patológicas, que se conocen colectivamente como características CRAB 5 .

El mieloma múltiple es parte de una variedad de trastornos denominados gammapatías monoclonales. Dentro de estos
trastornos, el más común es la gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI), que se caracteriza por la
infiltración de células plasmáticas clonales en la médula ósea y la secreción de proteína monoclonal. La MGUS es
asintomática y consistentemente precede al desarrollo de mieloma múltiple, con o sin una etapa intermedia identificada,
conocida como mieloma múltiple latente (SMM) 6 - 9 ( Fig. 1 ). Casi el 15% de los pacientes con GMSI progresarán a
mieloma múltiple y ∼El 20% progresará a mieloma múltiple o una afección relacionada (como amiloidosis AL,
macroglobulinemia de Waldenstrom o un trastorno linfoproliferativo) durante 25 años.

Figura 1: El desarrollo de gammapatías monoclonales.

El desarrollo del mieloma múltiple es un proceso de varios pasos, que comienza con estados patológicos precursores, como
la gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS) y el mieloma múltiple latente (SMM). Aunque MGUS, SMM
y mieloma múltiple están clínicamente bien definidos, se han encontrado muchas similitudes biológicas entre estos estados
patológicos. El mieloma múltiple puede progresar a enfermedades independientes de la médula ósea, como el mieloma
extramedular y la leucemia de células plasmáticas. Los eventos genéticos primarios en el desarrollo de GMSI, SMM y
mieloma múltiple incluyen translocaciones cromosómicas que involucran genes de cadena pesada de inmunoglobulina
( IGH ) y aneuploidía (con hiperdiploidía como la entidad más frecuente). El número de alteraciones genéticas secundarias
aumenta de GMSI a SMM y luego a mieloma múltiple.
Diapositiva de PowerPoint
Históricamente, el tratamiento del mieloma múltiple ha sido provocado por el desarrollo de características CRAB. Con el
creciente reconocimiento de los biomarcadores que pueden identificar a los pacientes con un riesgo muy alto de progresión
a la enfermedad activa (es decir, mieloma múltiple que requiere tratamiento), los criterios de diagnóstico para las
gammapatías monoclonales se han revisado y permiten que algunos pacientes comiencen el tratamiento antes. La última
década ha sido testigo de un cambio fenomenal en nuestra comprensión de las gammapatías monoclonales, incluida una
mejor comprensión de la biología subyacente de la enfermedad y la introducción de terapias y combinaciones de terapias
más efectivas. El uso de técnicas genómicas ha permitido una mejor apreciación de las anomalías genéticas subyacentes
del mieloma múltiple, tanto a nivel cromosómico como a nivel genético único.

En este manual, proporcionamos una descripción general amplia de la comprensión actual del mieloma múltiple, incluida la
epidemiología, la patogénesis, los enfoques actuales para la prevención de la progresión de la enfermedad, varias opciones
de tratamiento y el impacto general en los aspectos de la calidad de vida (QOL), y , finalmente, las perspectivas de futuro.
Epidemiología
Se ha estimado que el mieloma múltiple representó el 1,7% de todas las neoplasias malignas y el 10% de todas las
neoplasias malignas hematológicas en los Estados Unidos en 2017 (Ref. 1 ). A nivel mundial, la incidencia varía y es más
alta en países más desarrollados, como Estados Unidos, Europa occidental y Australia ( fig. 2 ). La mayor incidencia en los
países desarrollados se debe probablemente a la disponibilidad de mejores técnicas de diagnóstico, así como a una mayor
conciencia clínica de la enfermedad. La incidencia de mieloma múltiple es de 2 a 3 veces mayor en las personas de raza
negra que en las de raza blanca 10 , pero es menor en las personas de origen asiático e hispano 11 .

Figura 2: Incidencia de mieloma múltiple en 2012.

La incidencia de mieloma múltiple varía según el país, pero generalmente es mayor en los países más desarrollados, como
los del norte de América y Europa occidental. Reproducido con autorización de Ferlay J., Soerjomataram I., Ervik M., Dikshit
R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., Parkin DM, Forman D., Bray, F.GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidencia y mortalidad
en todo el mundo: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, Francia: Agencia Internacional de Investigación sobre el
Cáncer; 2013. Disponible en: http://globocan.iarc.fr , consultado el 19 de junio de 2017.
Diapositiva de PowerPoint
En Olmsted County, Minnesota, EE.UU., la incidencia media anual de mieloma múltiple se ha incrementado de ~ 1 caso por
cada 100.000 personas entre 1935 y 1944 a 2,9 casos por 100.000 personas-año entre 1945 y 1964 (Ref. 12 ). Entre 1945 y
2001, la incidencia ajustada por edad (ajustada con respecto a la población estadounidense de 2000) fue de 4,6 por 100.000
personas-año; sin embargo, no se observó un aumento significativo durante períodos de 3 años durante este período de
tiempo ( P = 0,86) 13 . La incidencia de mieloma múltiple en Malmo, Suecia, también permaneció estable entre 1950 y 2005
(Ref. 6). El factor principal responsable de la tendencia no significativa que sugiere un aumento en la incidencia de mieloma
múltiple en muchos estudios es una mejor identificación de casos, especialmente entre las personas de edad avanzada. En
los Estados Unidos, las tasas de mortalidad aumentaron hasta la década de 1990, pero disminuyeron después de la
introducción de nuevos agentes terapéuticos en 2000 (Ref. 14 ).

La prevalencia del mieloma múltiple ha aumentado gracias a las mejores técnicas de diagnóstico y la mejora de la
supervivencia de los pacientes, debido al uso generalizado del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas
(TACM) y al desarrollo de nuevos agentes terapéuticos 15 .

Etiología
Exposiciones ambientales y ocupacionales . Se desconoce la causa del mieloma múltiple, aunque varios estudios han
evaluado los posibles factores de riesgo de esta enfermedad. En un estudio, la incidencia de mieloma múltiple se triplicó
entre las personas que recibieron una exposición a la radiación de ≥0,5 Gy en comparación con las personas de control, ≥20
años después de la exposición a las bombas atómicas en Hiroshima y Nagasaki 16 . Por el contrario, un análisis más
reciente de los datos de 1950 a 1987 con un seguimiento de 2,778,000 personas-año, sugirió que las personas con una
exposición a la radiación de <4 Gy no tenían un riesgo significativamente mayor de mieloma múltiple, en comparación con
las personas restantes. 17. De hecho, los investigadores concluyeron que un mayor riesgo de mieloma múltiple después de
la exposición a las bombas atómicas tiene poca evidencia de apoyo 17 .

Las exposiciones ocupacionales se han estudiado en muchas poblaciones. Un gran metanálisis de datos de agricultores en
el centro de los Estados Unidos informó un riesgo relativo de 1,38, pero no se pudo determinar si este mayor riesgo estaba
relacionado con la exposición a plaguicidas, solventes, agentes infecciosos u otros factores 18 . Además, los agricultores
masculinos en Iowa tienen una relación de mortalidad proporcional aumentado para el mieloma múltiple de 1,27 (Ref. 19 ).

La exposición a tintes para el cabello se ha asociado con un mayor riesgo de mieloma múltiple 20 . Además, la exposición al
benceno y los productos derivados del petróleo también se ha asociado, pero hay poca evidencia disponible para apoyar una
relación causal con el desarrollo de mieloma múltiple 21 .

Factores genéticos . Se han reportado ocho familias con dos o más familiares de primer grado con mieloma
múltiple 22 . Además, el riesgo de GMSI en familiares de primer grado de pacientes con mieloma múltiple se duplica 23 .
Los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) han identificado múltiples loci genéticos asociados con un mayor
riesgo de mieloma múltiple, además de loci asociados con una mayor mortalidad en pacientes diagnosticados. En uno de los
mayores GWAS hasta la fecha, se identificaron ocho nuevos loci asociados con el riesgo de mieloma múltiple 24 . También
se identificaron varios polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) que podrían conducir a la activación de MYC (que está
asociada con la progresión del mieloma múltiple). Otros GWAS han identificado loci asociados con una supervivencia inferior
(como 6p25 y 16p13) en pacientes 25 , 26.. Además, algunos SNP se han asociado con la presentación clínica o el desarrollo
de toxicidad relacionada con el fármaco, como la neuropatía inducida por bortezomib 27 , 28 .
Mecanismos / fisiopatología
La comprensión del desarrollo de las células B y la biología de las células plasmáticas es esencial para comprender el
mieloma múltiple. Las células plasmáticas se desarrollan a partir de células madre hematopoyéticas, que experimentan
varias rondas de diferenciación en la médula ósea y los órganos linfoides secundarios a células B y, finalmente, a células
plasmáticas. En la médula ósea, las células B inmaduras experimentan un reordenamiento V (D) J, un proceso que genera
su repertorio de inmunoglobulinas primarias diverso 29. Las células B con un complejo IgH-IgL (es decir, un receptor de
células B) en la superficie celular migran a órganos linfoides secundarios, como el ganglio linfático o el bazo. En estos
órganos linfoides secundarios, las células B se someten a varios procesos (como maduración por afinidad, hipermutación
somática y recombinación de cambio de clase) que dan como resultado la producción de anticuerpos que tienen una alta
afinidad por antígenos específicos y con diferentes propiedades funcionales (es decir, diferentes inmunoglobulinas). Se
requieren roturas de ADN de doble hebra en los loci de inmunoglobulina para la recombinación de cambio de clase y la
hipermutación somática. Sin embargo, estas rupturas del ADN pueden fusionarse con otras rupturas que ocurren en otras
partes del genoma, lo que lleva a fusiones aberrantes de ADN y translocaciones cromosómicas. La mayoría de estas
translocaciones cromosómicas son intrascendentes, ya que estas células no producen progenie, lo que es más probable
como resultado de una falta de ventaja de crecimiento conferida por la translocación. Sin embargo, las translocaciones que
involucran oncogenes específicos pueden dar a las células una ventaja de crecimiento, lo que podría conducir al desarrollo
de estados patológicos, como GMSI, SMM y eventualmente mieloma múltiple. Por tanto, las translocaciones cromosómicas
son un posible evento iniciador para un subconjunto de casos de mieloma múltiple. Un evento de iniciación putativo
alternativo, y posiblemente cooperante, es la aneuploidía, siendo la hiperdiploidía la entidad más frecuente, como se
describe a continuación. Modelos de desarrollo de mieloma múltiple, incluido el uso de modelos animales y líneas celulares
( las translocaciones que involucran oncogenes específicos pueden dar a las células una ventaja de crecimiento, lo que
podría conducir al desarrollo de estados patológicos, como GMSI, SMM y eventualmente mieloma múltiple. Por tanto, las
translocaciones cromosómicas son un posible evento iniciador para un subconjunto de casos de mieloma múltiple. Un
evento de iniciación putativo alternativo, y posiblemente cooperante, es la aneuploidía, siendo la hiperdiploidía la entidad
más frecuente, como se describe a continuación. Modelos de desarrollo de mieloma múltiple, incluido el uso de modelos
animales y líneas celulares ( las translocaciones que involucran oncogenes específicos pueden dar a las células una ventaja
de crecimiento, lo que podría conducir al desarrollo de estados patológicos, como GMSI, SMM y eventualmente mieloma
múltiple. Por tanto, las translocaciones cromosómicas son un posible evento iniciador para un subconjunto de casos de
mieloma múltiple. Un evento de iniciación putativo alternativo, y posiblemente cooperante, es la aneuploidía, siendo la
hiperdiploidía la entidad más frecuente, como se describe a continuación. Modelos de desarrollo de mieloma múltiple,
incluido el uso de modelos animales y líneas celulares ( con hiperdiploidía como la entidad más frecuente, como se describe
a continuación. Modelos de desarrollo de mieloma múltiple, incluido el uso de modelos animales y líneas celulares ( con
hiperdiploidía como la entidad más frecuente, como se describe a continuación. Modelos de desarrollo de mieloma múltiple,
incluido el uso de modelos animales y líneas celulares (Recuadro 1 ), han contribuido a nuestra comprensión de esta
enfermedad.

Alteraciones genéticas
El mieloma múltiple es clínica y biológicamente heterogéneo con varias alteraciones genéticas propuestas como eventos
impulsores en la mielomagenesis 30 , 31 . Como se discutió anteriormente, los eventos genéticos primarios asociados con el
desarrollo de los estados precursores, y posiblemente el desarrollo de mieloma múltiple, son translocaciones cromosómicas
y aneuploidía. Aunque no existe un evento genético específico que marque la transición de MGUS y SMM a mieloma
múltiple, los pacientes con ciertas aberraciones genéticas y epigenéticas, incluida la metilación del ADN y la expresión de
microARN (miARN), tienen una mayor probabilidad de progresar a mieloma múltiple.

Defectos cromosómicos . Translocaciones que involucran  IGH (es decir, genes que codifican las cadenas pesadas de
inmunoglobulina) y un conjunto limitado de genes asociados recurrentes, como  NSD2 (también conocido
como  MMSET ), FGFR3 (que codifica el receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos) y  CCND1 (que codifica la
ciclina D1) , representan una clase importante de eventos primarios identificados en MGUS, SMM y mieloma
múltiple 30 - 33 . De hecho, la fusión del IGHel potenciador de otros genes da como resultado una mayor expresión de los
genes asociados. El mecanismo subyacente de las translocaciones es principalmente una recombinación de cambio de
clase anormal durante el desarrollo de las células plasmáticas, pero otros mecanismos, como el reordenamiento anormal de
V (D) J también se han implicado en un subconjunto de casos 34 . Se ha informado de la aparición de daño en el ADN
específico del sitio para explicar qué genes se fusionan de forma recurrente con IGH 35 . La translocación t (11; 14), que se
encuentra en el 14% de todos los pacientes con mieloma múltiple, da como resultado un aumento de la expresión
de CCND1 , cuyo producto, la ciclina D1, es importante para la progresión del ciclo celular. La translocación t (4; 14) se
encuentra en el 11% de los pacientes con mieloma múltiple y conduce a la sobreexpresión de NSD2(que da como resultado
una desregulación epigenética) y a menudo FGFR3 . Otras translocaciones recurrentes que involucran a IGH incluyen t (14;
16) (que involucra MAF ; encontrada en el 3% de los pacientes), t (14; 20) (involucrando MAFB ; encontrada en el 1.5% de
los pacientes) yt (6; 14) (que involucra CCND3 ; encontrado en <1% de los pacientes).

En dos estudios transversales independientes, la frecuencia de t (4; 14) fue 1-3% de los pacientes con GMSI y 11-12% de
los pacientes con mieloma múltiple 30 - 33 , mientras que la frecuencia de t (11; 14) se encontró en el 13% de los pacientes
con GMSI y en el 16% de los que tenían mieloma múltiple 36 , 37 . La mediana del tiempo hasta la progresión de SMM a
mieloma múltiple es más corta en pacientes con t (4; 14) (28 meses) que en pacientes con t (11; 14) (55 meses) 38 , lo que
sugiere que t (4; 14) casos podría ser más propenso a sufrir un evento secundario requerido para la progresión.

La hiperdiploidía es la forma más frecuente de aneuploidía en el mieloma múltiple. Los pacientes con hiperdiploidía tienen
menos probabilidades de tener una translocación primaria de IGH , pero se ha identificado una pequeña cantidad de
pacientes con una translocación de IGH e hiperdiploidía. En una serie reciente de 965 pacientes con mieloma múltiple
caracterizado por una matriz de SNP, el 35% de los pacientes tenían <46 cromosomas (es decir, tenían hipodiploidía), el
13% de los pacientes tenían 46 cromosomas (es decir, pseudodiploidía), el 14% de los pacientes tenía 47-50 cromosomas
(es decir, hiperdiploidía leve) y el 38% de los pacientes tenía> 50 cromosomas (es decir, hiperdiploidía grande) 39. La
hiperdiploidía se caracteriza por trisomías concurrentes de algunos de todos los cromosomas 3, 5, 7, 9, 11, 15 y 19 en
pacientes con mieloma múltiple. A pesar de la frecuente co-ocurrencia de estas trisomías, se ha informado que las trisomías
3 y 5 se asocian con un buen pronóstico, mientras que la trisomía 21 se asocia con un peor pronóstico. De hecho, el mal
pronóstico conferido por t (4; 14) parece ser anulado por la co-ocurrencia de trisomías 3 y 5. En términos de ploidía, los
pacientes con hipodiploidía tienen el peor pronóstico, seguidos por los pacientes con pseudodiploidía e hiperdiploidía. Un
subconjunto interesante pero raro de hipodiploidía es la hiperhaploidía, en la que los pacientes tienen entre 30 y 33
cromosomas, con monosomías de la mayoría de los cromosomas pares y los cromosomas 1, 13 y 13, y disomías de la
mayoría de los cromosomas impares y el cromosoma 18;39 - 41 (ver más abajo).

Otros defectos cromosómicos observados en pacientes con mieloma múltiple incluyen pérdida del brazo corto del
cromosoma 1 (del (1p)), ganancia del brazo largo del cromosoma 1 (ganancia (1q)), deleción del brazo largo del cromosoma
13 (del (13q)) y pérdida del brazo corto del cromosoma 17 (del (17p)) 30 , 31 , 42 . Mayor ocurrencia de del (17p) y
translocación t (8; 14), que vincula el potenciador de IGH en el cromosoma 14 con el MYConcogén, está claramente
asociado con la progresión de mieloma múltiple recién diagnosticado a enfermedad refractaria y leucemia de células
plasmáticas. MYC, un regulador importante, se identificó recientemente como un factor desregulado en hasta el 49% de los
pacientes con mieloma múltiple, que incluía tanto a pacientes recién diagnosticados como tratados previamente. MYC regula
hasta un 15% de todos los genes, incluida la regulación positiva de CCND2 , que participa en la regulación del ciclo celular, y
la regulación positiva de ENO1 , que participa en la glucólisis 43 , 44 . Sobre la base de estudios de perfiles de expresión
génica, se han identificado varios subgrupos de mieloma múltiple, lo que refleja además la heterogeneidad genética de estas
células ( Cuadro 2 ).

Mutaciones secundarias y evolución clonal . La secuenciación de próxima generación ha demostrado la falta de una
mutación impulsora universal en el mieloma múltiple y la presencia de subclones coexistentes de células plasmáticas
malignas con mutaciones únicas parcialmente superpuestas 30 , 34 , 45 , 46 . Las mutaciones que ocurren con más frecuencia
en pacientes con mieloma múltiple se encuentran en KRAS (en el 23% de los
pacientes), NRAS (20%), FAM46C (11%),  DIS3 (11%) y TP53 (8%). Otros genes con mutación menos frecuente pero
recurrente
incluyen BRAF , TRAF3 , PRDM1 ,  CYLD, RB1 , IRF4 , EGR1 , MAX , HIST1H1E y ACTG1 (Refs 34 , 45 , 46 ). Estas
mutaciones pueden afectar a varias vías de señalización celular ( Fig. 3 ). La secuenciación preliminar del ARN mostró que
la mayoría de los genes mutados tienen baja expresión, lo que sugiere que los niveles de ARNm de estos genes podrían ser
informativos en la evaluación del estado de la mutación 47 .

Figura 3: Vías de señalización afectadas en el mieloma múltiple.

Las alteraciones genéticas en el mieloma múltiple pueden afectar varias vías de señalización celular. Las aberraciones
genéticas frecuentes en pacientes con mieloma múltiple incluyen reordenamientos de MYC , mutaciones en KRAS y NRAS ,
translocación t (11; 14) y translocación t (4; 14). Varias translocaciones cromosómicas indican un papel central de las
proteínas ciclina D en el mieloma múltiple; t (11; 14) conduce a la sobreexpresión de CCND1 (que codifica la ciclina D1) y t
(6; 14) conduce a la sobreexpresión de CCND3 . La sobreexpresión de CCND2 también se observa con frecuencia en el
mieloma múltiple. Otras mutaciones recurrentes incluyen DIS3 , TP53 , BRAF ,TRAF3 , PRDM1 , CYLD , RB1,
MAX y ACTG1 , de los cuales se indican enlaces funcionales (putativos). La señalización del factor nuclear κB (NF-κB) es
una vía central en las células B, y esta vía está desregulada en la mayoría de las neoplasias malignas de células B. A
diferencia de algunos otros tipos de neoplasias malignas de células B, el mieloma múltiple se caracteriza principalmente por
la activación de la vía no canónica NF-κB; Las alteraciones que afectan la activación de esta vía incluyen la sobreexpresión
de CD40, mutaciones y deleciones de TRAF2 o TRAF3 y mutaciones en NFKB2 (también conocido como P100), aunque
también se han descrito aberraciones que afectan a la vía canónica, como mutaciones CYLD . La señalización en las vías
canónicas se produce a través de varios receptores, incluido el receptor de células B, los receptores tipo Toll y el receptor
del factor de necrosis tumoral (TNFR). Además, para la vía no canónica, están involucrados múltiples receptores, incluidos
CD40 (también conocido como TNFRSF5), receptor de linfotoxina-β (también conocido como TNFRSF3) y también
TNFR. Varias alteraciones genéticas indican un papel importante para la desregulación del ciclo celular en el mieloma
múltiple, incluida la sobreexpresión de CKS1B , la deleción y / o mutación de TP 53 y la deleción frecuente de RB1.. Otras
vías de interés son la interacción con células de mieloma múltiple y el microambiente a través de la sobreexpresión
de oncogenes MAF (en pacientes con t (14; 16) ot (14; 20)), lo que da como resultado la desregulación de la integrina. Las
mutaciones en ACTG1 están supuestamente implicadas en un defecto citoesquelético. AID, citidina desaminasa inducida por
activación; RE, retículo endoplásmico; MAPK, proteína quinasa activada por mitógenos. Adaptado con permiso de
Refs 153 , 154 , Macmillan Publishers Limited.
La comparación de los casos de mieloma múltiple en el momento del diagnóstico y después del tratamiento apoya el
concepto de desarrollo clonal ramificado en un subconjunto de pacientes. En pacientes con desarrollo clonal ramificado,
aparecen uno o más subclones, mientras que otros han desaparecido. Otros patrones propuestos de evolución clonal
incluyen ningún cambio, cambio subclonal y evolución lineal, aunque la capacidad técnica para detectar subclones es
naturalmente importante en esta clasificación. En los pacientes sin cambios, la composición subclonal encontrada en el
momento del diagnóstico es la misma en la recaída, lo que sugiere que diferentes subclones han respondido de manera
similar al tratamiento. En pacientes con un cambio subclonal, los subclones en el momento del diagnóstico también están
presentes en la recaída, pero la frecuencia de los subclones ha cambiado y un clon se ha vuelto más dominante que
otro.45 , 48 . La presencia de mutaciones subclonales en el mieloma múltiple tiene consecuencias para los tratamientos que
se dirigen a la proteína mutada; por ejemplo, lasmutaciones BRAF tienen terapias dirigidas pero ocurren en el 6% de los
pacientes con mieloma múltiple y, a menudo, en <30% de las células de mieloma múltiple dentro de estos
pacientes 46 . Aunque existen múltiples mutaciones dirigidas, es difícil imaginar una estrategia mediante la cual múltiples
terapias dirigidas puedan ser capaces de destruir todos los subclones malignos. Los diferentes sitios de biopsia dentro del
mismo paciente revelaron mutaciones parcialmente superpuestas, además de diferentes mutaciones, lo que indica un mayor
nivel de complejidad genética. Actualmente no está claro si este hallazgo tiene implicaciones para los procedimientos de
diagnóstico 49.

Aunque el mieloma múltiple se caracteriza por muchas mutaciones que ocurren en pequeños subconjuntos de pacientes, se
pueden distinguir alteraciones en varias vías celulares, por ejemplo, la vía del factor nuclear κB (NF-κB) 50 , 51 . De hecho,
las anomalías genéticas en el 20% de los pacientes dan como resultado principalmente la activación de la vía no canónica
NF-κB, que puede aumentar la expresión de varias proteínas antiapoptóticas 52 ( Fig. 3 ).

Alteraciones epigenéticas . Los defectos epigenéticos estudiados en el mieloma múltiple incluyen la metilación alterada del
ADN, la estructura de la cromatina y la desregulación de miARN. Se demostró que la metilación global media es variable en
el mieloma múltiple, con algunos pacientes mostrando una hipometilación global y otros mostrando una hipermetilación
global, en comparación con las células plasmáticas normales. Los niveles de hipermetilación son similares en la GMSI y el
mieloma múltiple, mientras que los niveles de hipometilación están aumentados en el mieloma múltiple, lo que sugiere que
esto podría desempeñar un papel en el desarrollo de la enfermedad 53 , 54 . La hipermetilación del ADN en las regiones
potenciadoras, más que en los promotores, se relacionó con una expresión reducida de genes asociados con estos
potenciadores 52. En este contexto, se ha demostrado que la proteína 4 que contiene bromodominio regulador de cromatina
(BRD4) se une en niveles altos a sitios potenciadores asociados con genes que tienen un vínculo fuerte con el mieloma
múltiple, que incluyen MYC , IRF4 (que codifica el factor regulador de interferón 4). ) y CCND1 (Ref. 55 ).

Varios miARN están presentes en diferentes niveles en las células de mieloma múltiple, en comparación con las células
plasmáticas normales o las células GMSI, incluida la regulación al alza de miR-19a y miR-19b en el mieloma
múltiple 56 . miR-19a y miR-19b pueden contribuir a la activación de la vía del transductor de señal de la quinasa Janus y del
activador de la transcripción (JAK-STAT) dirigiéndose al inhibidor supresor de señalización de citocinas 1 (SOCS1) de JAK-
STAT. La señalización JAK-STAT es importante en el mieloma múltiple para regular la sensibilidad a las citocinas y, en
consecuencia, la supervivencia 56 - 58 . Además, los niveles reducidos de miR-30-5p podrían estar asociados con niveles
aumentados de CLL de células B / proteína de linfoma 9 (BCL9; un coactivador transcripcional de la señalización de WNT-β-
catenina) 59. Entre los muchos objetivos de la señalización de WNT-β-catenina se encuentra MYC, que podría resultar en un
aumento de la supervivencia celular 60 .

Recuadro 2: Subgrupos genéticos de mieloma múltiple

Sobre la base del análisis de agrupamiento, se han descrito hasta 10 subgrupos de mieloma múltiple, que se caracterizan
por distintos patrones de expresión génica. Algunos subgrupos, como los grupos MF, MS y HY, se superponen y reflejan
aberraciones citogenéticas frecuentes observadas en pacientes con mieloma múltiple, como t (14; 16) ot (14; 20) (con
sobreexpresión de MAF y MAFB ) , t (4; 14) (con sobreexpresión de NSD2 (también conocido como MMSET ) y a
menudo FGFR3 ) e hiperdiploidía (con TNFSF10sobreexpresado en este grupo), respectivamente. Otros subgrupos
demuestran la expresión diferencial de otros conjuntos de genes, como la sobreexpresión de genes relacionados con la
proliferación, la sobreexpresión de antígenos de cáncer de testículo o la sobreexpresión de genes de la vía del factor nuclear
κB 149 , 150 . Los subgrupos MS y MF se asocian con un pronóstico precario (ya que los pacientes de estos grupos suelen
tener t (4; 14) yt (14; 16) / t (14; 20)). El subgrupo PR también se asocia con un mal pronóstico, ya que estos pacientes
pueden tener sobreexpresión de genes de proliferación como TOP2A , que pueden conferir resistencia a terapias
específicas. Los clasificadores especialmente diseñados basados en el perfil de expresión génica han demostrado ser
indicadores mucho más sólidos de mieloma múltiple de alto riesgo 151 ,152 .
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Microambiente
La interacción entre las células de mieloma múltiple y el microambiente de la médula ósea es crucial para el desarrollo, el
tratamiento y la progresión del mieloma ( Fig. 4 ). En el microambiente se encuentran varios tipos de células, incluidas las
células hematopoyéticas (incluidas las células B, las células T, las células asesinas naturales, las células supresoras
derivadas de mieloides y los osteoclastos (que intervienen en la resorción ósea)) y las células no hematopoyéticas (incluida
la médula ósea). células estromales, osteoblastos (que tienen un papel en la formación de hueso) y células endoteliales). En
conjunto, estas células secretan varios factores que pueden contribuir a la migración y proliferación de células de mieloma
múltiple y también pueden contribuir al daño óseo.

Figura 4: Microambiente tumoral.

Se muestran las interacciones más importantes en el microambiente de la médula ósea del mieloma múltiple, con la
excepción de hallazgos recientes e interesantes, como la ciclofilina A y los exosomas 62 . En el microambiente del mieloma
múltiple es fundamental la célula estromal de la médula ósea (BMSC), que es fundamental para crear un nicho favorable
para el crecimiento del mieloma múltiple. De hecho, la interacción física de la proteína de adhesión celular vascular 1
(VCAM1) en la superficie celular de las BMSC y la integrina en las células de mieloma da como resultado la secreción de
varias citocinas, que favorecen la proliferación de células de mieloma e inhiben la apoptosis 155 . El ligando 12 de la
quimiocina CXC (CXCL12; también conocido como SDF1) se expresa en BMSC, osteoblastos, células endoteliales y las
propias células de mieloma múltiple 156. El CXCL12 producido por BMSC se une al receptor de quimiocina CXC de tipo 4
(CXCR4) en las células de mieloma múltiple 157 y es importante para la migración de las células de mieloma a la médula
ósea. Otros factores producidos por las BMSC incluyen Jagged (que activa Notch en las células de mieloma múltiple) y el
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF; que promueve la angiogénesis). Factores como el receptor activador del
ligando del factor nuclear κB (RANKL; también conocido como TNFSF11) y el ligando 3 de quimiocinas CC (CCL3) están
involucrados en la diferenciación de los osteoclastos precursores en osteoclastos maduros y están involucrados en la
destrucción ósea en el mieloma múltiple 158 . Los macrófagos en el microambiente producen una amplia gama de factores,
incluida la IL-1β, que actúan sobre las células estromales e inducen la IL-6 (Ref. 159). Varios tipos de células, incluidas
BMSC, células T, células B, monocitos y células de mieloma múltiple, producen IL-6, que promueve la proliferación de
células de mieloma múltiple y la resistencia a la apoptosis 156 . La matriz extracelular (MEC) en el microambiente del tumor
consta de varias proteínas, que incluyen fibronectina (FN), laminina y colágeno. El CD138 (también conocido como
sindecano 1) se une directamente a las proteínas ECM como la fibronectina, que se ha demostrado que confiere resistencia
a los fármacos (es decir, resistencia a los fármacos mediada por la adhesión celular) 160 . Finalmente, un ligando inductor
de proliferación (APRIL; también conocido como TNFSF13), que es producido por monocitos y osteoclastos, puede resultar
en la activación del factor nuclear-κB (NF-κB), entre otros factores 161. Al expresar el ligando 1 de muerte celular
programada 1 (PDL1), las células de mieloma múltiple afectan negativamente a las células T, que es uno de los mecanismos
de evasión inmunitaria de las células de mieloma múltiple 156 , 162 . La respuesta anti-mieloma a través de las células
dendríticas (DC) está parcialmente alterada debido a la escasa capacidad de activación de las células T 156 . BCMA,
antígeno de maduración de células B; CCR1, receptor 1 de quimiocinas CC; eCYPA, ciclofilina A extracelular; IL-6R,
receptor de IL-6; MDSC, célula supresora derivada de mieloide; OPG, osteoprotegerina; PD1, proteína 1 de muerte celular
programada; RANKL, receptor activador del ligando del factor nuclear κB; T reg , célula T reguladora; VEGFR, receptor de
VEGF.

La migración de células de mieloma múltiple a la médula ósea es similar a la de las células plasmáticas maduras e implica
un aumento de la expresión del receptor de quimiocina CXC tipo 4 (CXCR4) en las células, lo que provoca la migración
hacia el factor 1 derivado de células estromales (SDF1; también conocido como CXCL12) -que contienen regiones del nicho
de la médula ósea 61 . Las células endoteliales pueden tener un papel en la migración de células de mieloma múltiple; Las
células endoteliales secretan ciclofilina A extracelular (también conocida como peptidil-prolil cis-trans isomerasa A), que se
une a CD147 (también conocida como basigina (BSG)) en la superficie de las células de mieloma múltiple, lo que contribuye
a la migración 62. La formación del clon inicial en la médula ósea se ha descrito como micrometastásico y la formación de
localización adicional de células de mieloma múltiple en la médula ósea como colonización 63 .

Como se indica a continuación, la interacción con las células del estroma de la médula ósea altera los niveles de factores
implicados en la formación ósea aberrante, incluido el activador del receptor del ligando del factor nuclear κB (RANKL;
también conocido como TNFSF11) y la osteoprotegerina (también conocida como TNFRSF11B) 31 . La enfermedad ósea
extensa en pacientes con mieloma múltiple es causada por un aumento de la actividad y un mayor número de osteoclastos y
una reducción de la actividad y el número de osteoblastos 64 . De hecho, la interacción de las células de mieloma múltiple
con las células del estroma de la médula ósea y los osteoblastos provoca un aumento de la producción de RANKL y una
reducción de los niveles de osteoprotegerina 64.. RANKL se une a RANK (activador del receptor de NF-κB; también
conocido como TNFRSF11A), que es expresado por preosteoclastos, lo que da como resultado una mayor diferenciación
con los osteoclastos. La osteoprotegerina es un receptor RANK señuelo; como consecuencia de los niveles reducidos de
este factor, los niveles efectivos de RANKL son mayores 65 . Un desequilibrio en el número y la actividad de los osteoclastos
y osteoblastos da como resultado la destrucción del hueso y el desarrollo de enfermedades óseas.

La importancia del microambiente quedó demostrada además por el informe de que la unión de las células de mieloma
múltiple a las células del estroma de la médula ósea provoca resistencia a determinadas terapias, en un proceso
denominado resistencia a fármacos mediada por adhesión celular (CAMDR) 66 . Las pruebas de detección de alto
rendimiento han identificado fármacos que tienen una eficacia disminuida en presencia de estroma, lo que también confirmó
el hallazgo original de CAMDR 67 . En la interacción entre el microambiente y las células de mieloma múltiple, los exosomas
podrían tener un papel 68 . En los pacientes, los exosomas de las células del estroma de la médula ósea tienen un
contenido menor de algunos miARN (como miR-15a) que los exosomas de individuos sanos 68; esto podría afectar el
crecimiento y desarrollo tumoral ya que el miR-15a se considera un miARN supresor de tumores,
con BCL2 , CCND1 y CCND2 , entre otros, como objetivos propuestos 69 , 70 .

Los factores producidos en el microambiente pueden estar asociados con la angiogénesis. De hecho, el factor de
crecimiento endotelial vascular A (VEGFA), que es producido por las células del estroma de la médula ósea, es un factor
angiogénico fuerte, que da como resultado un mayor suministro de oxígeno a través de una mayor abundancia local de
vasos sanguíneos. Clínicamente, una alta densidad de microvasos indicativa de aumento de la angiogénesis se relacionó
con un peor resultado 71 .

Otros mecanismos
Dos clases importantes de fármacos para el tratamiento del mieloma múltiple son los fármacos inmunomoduladores y los
inhibidores del proteasoma. Se ha adquirido una mayor comprensión de la biología del mieloma múltiple mediante la
caracterización del mecanismo en profundidad de tratamientos específicos. Por ejemplo, talidomida, lenalidomida y
pomalidomida diana cereblon, que es parte de un complejo de ubiquitina ligasa E3 que causa ubiquitilación y posterior
degradación de varios factores de transcripción (la proteína de unión al ADN Ikaros, la proteína con dedo de zinc Aiolos y la
caseína quinasa I isoforma-α (CK1a)). La expresión de Ikaros y Aiolos provoca un aumento de los niveles de IRF4, que a su
vez regula al alza MYC. Curiosamente, la inhibición de IRF4 es tóxica para una amplia gama de líneas celulares de
mieloma,72 . Además, la degradación de Ikaros impulsada por la talidomida da como resultado un aumento de la producción
de IL-2 en las células T, lo que provoca un aumento en el número de células T citotóxicas funcionales y explica en parte la
acción inmunomoduladora de este tipo de fármaco 73 , 74 . Independientemente de su función relacionada con la
ubiquitilación, también se demostró que el cereblon promueve la maduración del complejo transportador monocarboxilato 1
(MCT1; también conocido como SLC16A1) -BSG, que participa principalmente en la exportación de lactato. La exportación
de lactato es necesaria para la vía glucolítica, cuyo mayor uso es típico para las células malignas 75 , 76 .

La sensibilidad de las células de mieloma múltiple al bortezomib y otros inhibidores del proteasoma probablemente esté
relacionada con el equilibrio entre la carga y la capacidad del proteasoma. De hecho, como las células plasmáticas son
células productoras de anticuerpos, tienen una inducción fisiológica de la respuesta de la proteína desplegada para
adaptarse a la producción de anticuerpos 77 , 78 y, como tal, el mieloma múltiple es sensible a terapias que aumentan el
estrés en el recambio de proteínas, como inhibición del proteasoma. La sobreexpresión de subunidades específicas del
proteasoma y una mayor capacidad del proteasoma se relacionaron con la resistencia a bortezomib 78. Además, la
plasticidad de diferenciación en las células de mieloma múltiple podría estar relacionada con la resistencia al
bortezomib. Aunque las células de mieloma múltiple generalmente se consideran una población bastante homogénea de
células diferenciadas terminalmente, informes como estos apuntan hacia un posible papel de un subconjunto de células de
mieloma múltiple con un comportamiento biológico claramente diferente y una capacidad para actuar como reservorio de
recaídas. 79 , 80 .

Aunque los casos de mieloma múltiple son genéticamente variables, se propuso que podrían existir factores esenciales para
el desarrollo del mieloma múltiple, ya que todos los casos comparten varias similitudes (como el tipo de célula y la
morfología). Si tal factor existe, ofrecería la posibilidad de tratar eficazmente a todos los pacientes con mieloma
múltiple. Ejemplos de tales factores esenciales en el mieloma múltiple incluyen IRF4 y caspasa 10 (que participa en la
regulación de la autofagia en células de mieloma múltiple) 72 , 81 . De hecho, como se mencionó anteriormente, la inhibición
de IRF4 es tóxica para varias líneas celulares de mieloma múltiple.

Manifestaciones clínicas
Como se mencionó anteriormente, algunas de las manifestaciones clínicas del mieloma múltiple pueden ser impulsadas por
altos niveles de producción de proteínas monoclonales. Como consecuencia de esto, las cadenas ligeras libres pueden
acumularse en el riñón. En individuos sanos, las cadenas ligeras se filtran en el glomérulo y se reabsorben en los túbulos
proximales. En el mieloma múltiple, se excede la capacidad de esta reabsorción, que es la causa de la acumulación de
cadenas ligeras en el segmento distal de la nefrona donde las cadenas ligeras pueden combinarse con la glucoproteína
urinaria de Tamm-Horsfall (también conocida como uromodulina) y precipitar para formar obstrucción de cilindros, lo que
resulta en insuficiencia renal 82. La cantidad de cadena ligera libre no se correlaciona directamente con la aparición de
insuficiencia renal, lo que indica que las diferencias entre las especies de cadenas ligeras pueden contribuir a causar esta
insuficiencia 83 . Los pacientes con mieloma múltiple también pueden desarrollar amiloidosis, que no solo afecta al riñón
sino también al corazón y a otros órganos. Finalmente, la insuficiencia renal puede ser causada por hiperviscosidad e
infiltración de células de mieloma 84 .

Recuadro 1: Sistemas modelo

Los sistemas modelo utilizados para el estudio del mieloma múltiple incluyen líneas celulares, modelos de ratón y modelos
de pez cebra. La dificultad inherente de estudiar el mieloma múltiple es la incapacidad de cultivar células de mieloma
primario de manera eficiente. Los modelos animales incluyen ratones que desarrollan enfermedades espontáneamente (el
modelo 5TMM 145 ), ratones transgénicos y xenoinjertos. Los xenoinjertos permiten el estudio de células primarias de
mieloma múltiple e incluyen modelos que utilizan microambientes de hueso humano o de conejo en el ratón, en los que
pueden crecer células de mieloma múltiple y se pueden estudiar la enfermedad ósea y la respuesta a los fármacos. En estos
modelos, se pueden utilizar microambientes de hueso artificial en lugar de los derivados de un ser humano o un
conejo 145 , 146. Curiosamente, los ratones transgénicos, por ejemplo, el modelo Vk * MYC, en el que MYC está bajo el
control de elementos reguladores de la cadena ligera de Igκ, desarrollan tumores de células plasmáticas que representan la
enfermedad humana 145 , 147 . Recientemente, el pez cebra se utilizó para estudiar la diseminación y migración de células
humanas de mieloma múltiple; este modelo puede tener ventajas sobre otros sistemas de modelos, en términos de facilidad
de uso: se reducen tanto el costo como el tiempo de desarrollo, y el pez cebra es transparente, lo que mejora la obtención de
imágenes 148 .
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Diagnóstico, cribado y prevención
Los criterios de diagnóstico más aceptados son los criterios actualizados del International Myeloma Working Group
(IMWG) 5 . En consecuencia, el diagnóstico debe realizarse de acuerdo con estos criterios, que se basan en los niveles de
proteína monoclonal, la infiltración de células plasmáticas clonales en la médula ósea, además de nuevos biomarcadores
validados y características de CRAB (de los cuales los biomarcadores y las características de CRAB se conocen
colectivamente como 'mieloma -definición de eventos '; Recuadro 3 ) 5. Después del diagnóstico, algunas de estas pruebas
también se pueden usar para monitorear las respuestas al tratamiento. Los nuevos biomarcadores se basan en el nivel de
infiltración de células plasmáticas de la médula ósea, el nivel o la proporción de cadenas ligeras libres en suero (sFLC) y la
presencia de dos o más lesiones focales en la resonancia magnética, y pueden identificar a los pacientes con SMM que
tienen un riesgo inminente de progresión a enfermedad activa 5 . La presencia de eventos que definen el mieloma es la
característica principal que permite distinguir el mieloma múltiple de otros trastornos de las células plasmáticas, como GMSI
o SMM. Podría ser necesaria una evaluación adicional para confirmar que las características de CRAB son atribuibles al
mieloma múltiple y no a otras comorbilidades o enfermedades concomitantes 85 .
Evaluación diagnóstica
Los individuos con los estados precursores de mieloma múltiple GMSI y SMM generalmente son asintomáticos, y estas
afecciones generalmente se detectan de manera incidental como parte de la evaluación diagnóstica de afecciones no
relacionadas 5 . Además, la GMSI y la SMM pueden detectarse debido a la presencia de un aumento de la velocidad de
sedimentación globular o del nivel de proteína total en los análisis de sangre de rutina o después de notar la presencia de
proteína en la orina.

Los pacientes con mieloma múltiple suelen presentar síntomas relacionados con daño de órganos diana que dan lugar al
diagnóstico, que incluyen fatiga o disnea relacionada con anemia, dolor óseo relacionado con enfermedad ósea y síntomas
neurológicos relacionados con hipercalcemia, hiperviscosidad o compresión de la médula espinal (debido a lesiones) 86 . Si
los pacientes tienen afecciones relacionadas concomitantes, como amiloidosis, los síntomas pueden estar relacionados con
el órgano que contiene las inclusiones de amiloide. La investigación inicial de un paciente con sospecha de mieloma múltiple
incluye evaluación clínica, medición de los niveles de proteína monoclonal, biopsia de médula ósea e imágenes
radiográficas.

Evaluación clínica . La evaluación clínica del mieloma múltiple incluye antecedentes médicos y familiares, además del
examen físico. Los antecedentes familiares deben centrarse en los familiares de primer grado con diagnóstico de neoplasias
hematológicas, especialmente linfoma, leucemia linfocítica crónica y discrasias de células plasmáticas. Los antecedentes
médicos deben centrarse en las comorbilidades y enfermedades concomitantes que podrían afectar las decisiones de
tratamiento, como hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad renal.

Pruebas de laboratorio . Se debe solicitar un hemograma completo con diferencial, incluido un frotis de sangre
periférica. También se debe realizar un examen bioquímico completo, que incluye pruebas de función hepática y pruebas de
función renal (incluida la tasa de filtración glomerular, electrolitos, calcio, creatinina, lactato deshidrogenasa y niveles de
albúmina). Solo la insuficiencia renal causada por nefropatía por cilindros de cadenas ligeras se considera un evento
definitorio de mieloma, y el IMWG recomienda realizar una biopsia renal para aclarar la causa subyacente de la insuficiencia
renal.

Otras pruebas de laboratorio incluyen la evaluación de los niveles de β 2 -microglobulina y proteína monoclonal. Los niveles
de β 2 -microglobulina se incluyen en los sistemas de estadificación del mieloma múltiple y, como tales, se requieren como
parte del estudio diagnóstico 85. Además, se evalúa la proteína monoclonal tanto en suero como en orina mediante
electroforesis de proteínas. La inmunofijación en suero es el método óptimo utilizado tanto para confirmar la presencia de
proteína monoclonal como para distinguir sus tipos de cadena pesada y cadena ligera. Se debe realizar una muestra de
orina de 24 horas, con electroforesis de proteínas para detectar y medir los niveles de proteína monoclonal. También se
recomienda la medición de los niveles séricos de cadenas ligeras libres, especialmente en el caso de mieloma múltiple
oligosecretor o no secretor (es decir, pacientes que carecen de secreción de proteína monoclonal). Sin embargo, un
subconjunto de pacientes con mieloma múltiple no secretor tiene un índice de sFLC normal pero con mieloma múltiple claro,
por lo que la secreción de proteína monoclonal no es un criterio requerido para el diagnóstico 5 .

También se requiere aspirado unilateral de médula ósea y / o biopsia de médula ósea para el diagnóstico de mieloma
múltiple, y el diagnóstico se confirma si ≥10% de las células de la médula ósea son células plasmáticas clonales en
presencia de un evento definitorio de mieloma. Si se realizan tanto el método de aspiración como el de biopsia, se utiliza el
porcentaje más alto de células plasmáticas informado. La clonalidad de las células plasmáticas de la médula ósea puede
evaluarse mediante inmunohistoquímica de la biopsia de médula ósea (utilizando tinciones de CD138 (también conocido
como sindecano 1)), o alternativamente mediante tinción con inmunoperoxidasa o inmunofluorescencia. La
inmunofenotipificación de las células mediante citometría de flujo también es posible para identificar la clonalidad.

Imágenes radiográficas . La enfermedad ósea debe evaluarse en el momento del diagnóstico en todos los pacientes y de
acuerdo con los nuevos criterios del IMWG, y puede incluir el uso de nuevas evaluaciones de imágenes, como un estudio
esquelético con radiografías simples, imágenes de TC o 18PET-TC con F-fluorodesoxiglucosa. Sin embargo, la modalidad de
imagen exacta utilizada está determinada por la disponibilidad y los recursos. El objetivo es utilizar técnicas más sensibles,
como la TC o la PET-TC, para detectar antes las lesiones óseas; de hecho, la presencia de al menos una lesión (> 5 mm de
tamaño) indica mieloma múltiple. Además, la resonancia magnética de la columna torácica y lumbar y la pelvis, pero
idealmente, la resonancia magnética de cuerpo entero, es necesaria para algunos pacientes, como aquellos con sospecha
de mieloma múltiple y la ausencia de características de CRAB, y pacientes con SMM. Sin embargo, en otros pacientes con
mieloma múltiple, la resonancia magnética no es obligatoria. La resonancia magnética proporciona información detallada
sobre la afectación de la médula ósea y la presencia de lesiones focales. Por supuesto,87 , 88 .
Factores pronósticos y estratificación del riesgo
Varios factores, incluida la presencia de algunas anomalías citogenéticas y biomarcadores, pueden actuar como factores
pronósticos en pacientes con mieloma múltiple. Los marcadores citogenéticos deben evaluarse en la médula ósea de todos
los pacientes con mieloma múltiple 89 ; del (17p) yt (4; 14) se consideran los marcadores citogenéticos más informativos en
términos de mal pronóstico 42 , 90 . Sin embargo, la coexistencia de otros defectos genéticos podría alterar el perfil de riesgo,
ya que se ha sugerido que las trisomías del cromosoma 3 o del cromosoma 5 (a menudo asociadas con hiperdiploidía)
mejoran el bajo riesgo asociado con del (17p) yt (4; 14) 39. , 90. Por el contrario, otros defectos podrían contribuir a un
empeoramiento del riesgo, por ejemplo, la presencia de del (1p32) en pacientes con t (4; 14) y del (6q) en pacientes con del
(17p) 91 . El buen pronóstico conferido por t (11; 14) podría verse disminuido por la coexistencia de del (1p) 92 , 93 .

El sistema de estratificación de riesgo del IMWG estableció que t (4; 14), t (14; 16), t (14; 20) y del (17 / 17p), además de
cualquier cariotipo no hiperdiploide, se consideran altos. -factores citogenéticos de riesgo en pacientes con mieloma múltiple,
independientemente del tratamiento 94 . Otros sistemas de estratificación del riesgo consideran que t (4; 14) se asocia a un
riesgo intermedio, dado el mejor resultado en estos pacientes con inhibidores del proteasoma 93 . Las combinaciones de
tres o más anomalías citogenéticas confieren un riesgo ultra alto y se asocian con una supervivencia <2 años 95 . Las
pruebas de rutina para factores de pronóstico deben incluir la detección de t (4; 14) y del (17p); fluorescencia in situLa
hibridación en células positivas para CD138 se estableció como la técnica estándar en el consenso de IMWG, aunque deben
evaluarse procedimientos más sofisticados, como el perfil de expresión génica, la detección de mutaciones y las anomalías
en el número de copias.

Se han propuesto varios sistemas de clasificación de riesgo para el mieloma múltiple, como el International Staging System
(ISS) 96 . Junto con las anomalías citogenéticas, otras pruebas de laboratorio son relevantes para la evaluación del
pronóstico, incluidas las concentraciones de albúmina y β 2 -microglobulina, que son la base de la ISS 96 . Los niveles de
lactato deshidrogenasa y las anomalías citogenéticas se agregaron posteriormente al sistema de clasificación, lo que dio
como resultado la ISS revisada, que incorpora muchos de los factores pronósticos relevantes y distingue tres subgrupos de
pacientes con pronóstico diferente 94 , 96 , 97 ( Cuadro 4). Además, se han descrito varios otros factores de pronóstico que
tienen un efecto variable sobre los resultados de supervivencia 94 ( Recuadro 4 ). Actualmente, la ISS no se utiliza para
determinar estrategias de gestión.

Recuadro 4: Estratificación del riesgo

Sistema de estadificación internacional

Etapa I: niveles séricos de β 2 -microglobulina de <3,5 mg por litro y niveles de albúmina sérica de ≥3,5 g por dl
Estadio II: no estadio I ni estadio III
Etapa III: niveles séricos de β 2 -microglobulina de ≥5,5 mg por litro

Sistema de estadificación internacional revisado

Estadio I: estadio I del International Staging System, niveles normales de lactato deshidrogenasa (LDH) y marcadores
citogenéticos de riesgo estándar, detectados mediante hibridación fluorescente in situ (FISH)
Estadio II: no estadio I ni estadio III
Estadio III: estadio III del International Staging System y niveles de LDH más altos de lo normal o marcadores citogenéticos
de alto riesgo, detectados mediante FISH (como la presencia de del (17p), t (4; 14) yt (14; 16))

Otros factores pronósticos

 Número de células plasmáticas circulantes
 Enfermedad extramedular
 Alta tasa de proliferación de células plasmáticas
 Firmas de expresión génica de alto riesgo (GEP70 y HOVON, entre otras)
 Presencia de mutaciones TP53
 Insuficiencia renal
 Estado de desempeño deficiente
 Inmunoparesia
 Morfología plasmablástica

Prevención
Para algunos cánceres, se han identificado factores de riesgo que brindan una oportunidad de prevención. Sin embargo, con
el mieloma múltiple, se han identificado algunos factores de riesgo que podrían influir en el riesgo de enfermedad, pero la
mayoría de ellos, como la edad avanzada, el sexo masculino, la raza afroamericana o los antecedentes familiares, no se
pueden prevenir.
Progresión de GMSI a mieloma múltiple . El mieloma múltiple es precedido sistemáticamente por el estado precursor de
GMSI, que se ha detectado en el 4% de las personas de raza blanca ≥ 50 años y en ∼ 5% de laspersonas ≥70
años 7 . Aunque la mayoría de los casos de GMSI nunca se diagnostican y solo una pequeña proporción progresa a un
trastorno maligno, los datos de un grupo indicaron que el conocimiento previo de la GMSI tuvo un efecto significativo y
positivo en la supervivencia general de los pacientes con mieloma múltiple, que probablemente se relacionó con la
enfermedad. seguimiento clínico 98 . Además, los pacientes con GMSI que tenían niveles más bajos de proteína monoclonal
(<0,5 g por dl) en el momento del diagnóstico tenían una supervivencia más pobre que los pacientes que tenían niveles de
proteína monoclonal entre 0,5 y 3 g por dl (Ref.98 ). Los autores del estudio especulan que esto podría ser un reflejo de las
pautas actuales, que sugieren un control menos frecuente de los pacientes con GMSI que tienen concentraciones más bajas
de proteína monoclonal 98 . Estos hallazgos son consistentes con los de otro estudio más pequeño 99 . Los pacientes con
GMSI deben estratificarse según el riesgo de progresión a mieloma múltiple, y deben evaluarse los factores de riesgo, como
el isotipo, la concentración de proteína monoclonal, el índice de sFLC y la inmunoparesia 100 . Sin embargo, estos estudios
confirman la importancia del seguimiento de por vida de los pacientes con GMSI, independientemente de la puntuación de
riesgo, y probablemente reflejan la necesidad de mejores modelos de riesgo basados en la biología de la enfermedad.

Progresión de SMM a mieloma múltiple . Como se mencionó anteriormente, algunos pacientes con mieloma múltiple
pueden tener una fase identificada de SMM ( Fig.1 ), una etapa intermedia entre la GMSI y el mieloma múltiple, que se
sospecha con mayor frecuencia en un análisis de rutina pero sin un riesgo uniforme de progresión a mieloma múltiple tiempo
extraordinario. El riesgo anual de progresión de SMM a mieloma múltiple es del 10% por año durante los primeros 5 años,
del 5% por año durante los 5 años siguientes y luego del 1% por año después de 10 años 9 .

Varios grupos han identificado posibles predictores de progresión desde SMM hasta mieloma múltiple sintomático, que
podrían ser útiles para los médicos y ayudar a explicar a los pacientes su riesgo de progresión de la enfermedad. De hecho,
el primer paso en la práctica clínica es identificar el riesgo de progresión a mieloma múltiple para cada paciente recién
diagnosticado con SMM ( Cuadro 5 ). Se han validado en un ensayo prospectivo dos modelos de progresión, el modelo de la
Clínica Mayo y el modelo español, pero están surgiendo modelos de riesgo más nuevos que incorporan características
clínicas y biológicas novedosas 101. Los componentes de estos modelos no son idénticos y el riesgo de progresión de la
enfermedad de cada paciente debe definirse sobre la base de todos los datos disponibles y no mediante el uso de un
modelo restringido. No todos los factores de riesgo tienen que estar presentes en un paciente con SMM para que el paciente
sea definido como de alto riesgo de progresión. Las definiciones clínicas se han actualizado recientemente para incluir SMM
de riesgo ultra alto como mieloma múltiple, y las diferencias biológicas exactas están bajo investigación en curso 5 .

En pacientes con SMM de alto riesgo, el tratamiento temprano podría prolongar el tiempo hasta el desarrollo del mieloma
múltiple. De hecho, un ensayo aleatorizado de fase III mostró una mediana de tiempo significativamente mayor hasta la
progresión a mieloma múltiple en pacientes con SMM de alto riesgo que se sometieron a un tratamiento temprano con
lenalidomida y dexametasona, que los pacientes que solo recibieron observación, después de una mediana de seguimiento
de 40 meses 102. Después de una mediana de seguimiento de 75 meses, la progresión a mieloma múltiple fue
significativamente mayor en los pacientes del grupo de observación (86%) que en los pacientes que recibieron tratamiento
con lenalidomida y dexametasona (39%). Además, la mediana de la supervivencia general desde el momento del ingreso al
estudio no se había alcanzado en ninguno de los grupos, pero la tasa de progresión reducida con el tratamiento temprano se
había mantenido después de un seguimiento a largo plazo 103. Este estudio mostró por primera vez el potencial para
cambiar el paradigma de tratamiento para pacientes con SMM de alto riesgo basado en la eficacia del tratamiento temprano
en términos de tiempo hasta la progresión a mieloma múltiple y de supervivencia global, confirmada después de un
seguimiento a largo plazo. . Se están realizando varios otros ensayos para investigar la función de agentes nuevos, como
lenalidomida sola, siltuximab (un anticuerpo monoclonal anti-IL-6), elotuzumab (un anticuerpo monoclonal anti-SLAMF7
(miembro de la familia de la molécula de activación linfocítica de señalización 7)) o lenalidomida , dexametasona más
elotuzumab en pacientes con SMM de alto riesgo. Se han informado resultados prometedores para la combinación de
lenalidomida, dexametasona y carfilzomib en una serie de 12 pacientes con SMM de alto riesgo; todos los pacientes lograron
una respuesta completa 104. El siguiente paso será desarrollar un abordaje terapéutico más intensivo para pacientes con
SMM de alto riesgo, como el tratamiento planeado para pacientes jóvenes sintomáticos con mieloma múltiple, para quienes
la cura debe ser el objetivo.

Se están evaluando biomarcadores prometedores que se incorporarán en el futuro a los criterios del mieloma múltiple; Estos
biomarcadores incluyen citometría de flujo multiparamétrica, alto número de células plasmáticas circulantes, anomalías
citogenéticas específicas, marcadores genómicos y niveles crecientes de proteína monoclonal, así como niveles
decrecientes de hemoglobina durante el curso de la enfermedad.

Recuadro 5: Clasificación de pacientes con mieloma múltiple latente

Los pacientes con mieloma múltiple latente (SMM) deben clasificarse según el riesgo de progresión de la enfermedad a
mieloma múltiple.
Riesgo bajo
These patients are characterized by the absence of the high-risk factors (such as serum monoclonal protein levels of ≥30 g
per litre; the presence of non-IgG monoclonal protein and serum involved/uninvolved free light-chain (FLC) ratio of ≥8 (but
<100), among other factors) (using the validated Mayo or the Spanish risk models), with a probability of progression at 5
years of only 8%. The patients in this group behave similarly to patients with monoclonal gammopathy of undetermined
significance (MGUS) and should be followed annually.
Intermediate risk
Estos pacientes solo muestran algunos de los factores de alto riesgo y probablemente sean pacientes con verdadera
SMM. Tienen un riesgo de progresión a los 5 años del 42% y también deben ser seguidos probablemente cada 6 meses
(excepto durante el primer año, que debe seguirse cada 3-4 meses para excluir un mieloma múltiple en evolución).
Alto riesgo
La mitad de los pacientes de alto riesgo progresará durante los 2 años posteriores al diagnóstico. Estos pacientes necesitan
un seguimiento estrecho cada 2-3 meses. Si es posible, el mejor enfoque debería ser derivarlos a centros especializados en
terapia del mieloma múltiple e incluirlos en ensayos clínicos para comprender mejor su biología y confirmar el beneficio de
supervivencia del tratamiento temprano en esta cohorte.
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Recuadro 3: Criterios de diagnóstico
El diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI), mieloma múltiple latente (SMM) y mieloma
múltiple requiere la detección de los niveles de proteína monoclonal sérica, la evaluación de la médula ósea y los eventos
que definen el mieloma (EMM; incluida la evaluación de biomarcadores y la presencia de ausencia de características
CANGREJO) (ver la tabla).
Características del CANGREJO:
 Hipercalcemia: niveles de calcio sérico> 1 mg por dl por encima del límite superior de los niveles normales (> 11 mg
por dl)
 Insuficiencia renal: presencia de aclaramiento de creatinina <40 ml por min o niveles de creatinina sérica> 2 mg por
dl.
 Anemia: niveles de hemoglobina de> 2 g por dl por debajo del límite inferior de los niveles normales (<10 g por dl)
 Lesiones líticas óseas: la presencia de una o más lesiones líticas detectadas por radiología convencional, imágenes
de TC (o TC de dosis baja) o PET-TC.
MDE *:
 Características del CANGREJO
 Un porcentaje de células plasmáticas de médula ósea clonal (BMPC) de ≥60%
 Relación de cadenas ligeras libres en suero afectadas y no afectadas de ≥100
 Dos o más lesiones focales en la resonancia magnética

* Si no hay daño en el órgano terminal, la presencia de uno o más biomarcadores es suficiente para el diagnóstico.

administración
El enfoque general para el tratamiento del mieloma múltiple ha experimentado varios cambios durante la última década, lo
que ha sido impulsado por una mejor comprensión de la biología de la enfermedad, la disponibilidad de varias clases de
medicamentos muy eficaces y un enfoque en el papel de la atención de apoyo. y QOL.

Terapia inicial
La elección inicial del tratamiento para el mieloma múltiple debe considerar varios factores ( Fig. 5 ). Los objetivos iniciales
de la terapia incluyen el control rápido y eficaz del mieloma múltiple, revertir las complicaciones o los síntomas relacionados
con el mieloma múltiple y permitir la recolección de células madre en pacientes que son elegibles para el TACM.

Figura 5: Algoritmo sugerido para el manejo del mieloma múltiple.

Varios factores pueden determinar la estrategia de tratamiento para el mieloma múltiple, incluido si el paciente es elegible
para el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (ASCT). La edad ha sido el principal factor determinante de la
elegibilidad para el ASCT, y la mayoría de los ensayos aleatorizados lo limitan a pacientes ≤ 65 años 116 , 117 , 163 . Sin
embargo, varios estudios han demostrado resultados similares con ASCT en pacientes mayores, y es probable que la edad
fisiológica sea más relevante que la edad cronológica 164. El segundo determinante principal es la presencia de
comorbilidades; Existe un acuerdo más uniforme, que indicó que a los pacientes con comorbilidades importantes, como
trastornos cardíacos y pulmonares, no se les debe ofrecer ASCT, aunque esto podría modificarse en función de la
experiencia del centro. La insuficiencia renal, incluida la necesidad de hemodiálisis crónica, no tiene por qué limitar el uso de
ASCT, especialmente porque un tercio de los pacientes con mieloma múltiple pueden presentar algún grado de insuficiencia
renal 164. Por último, la preferencia del paciente juega un papel importante en la determinación del uso de ASCT. Otros
factores que determinan el curso del tratamiento incluyen la edad del paciente, su capacidad y / o deseo de someterse a un
TACM, la estratificación del riesgo, el estado funcional y la presencia de comorbilidades que podrían aumentar la toxicidad
de la terapia. KRd, carfilzomib, lenalidomida y dexametasona; VRd, bortezomib en combinación con lenalidomida y
dexametasona. * Denota tratamiento para pacientes ≥75 años de edad o frágiles.

Elegibilidad para trasplantes . Históricamente, la estrategia de tratamiento en el mieloma múltiple ha dependido de si el

paciente es elegible para TACM, ya que algunos medicamentos, como el melfalán, pueden impedir la capacidad de
recolectar células madre 105 . A medida que los tratamientos se han vuelto más seguros con menos toxicidad hematológica,
se ha producido una convergencia cada vez mayor de los enfoques de tratamiento para pacientes elegibles para trasplante y
no elegibles para trasplante y, en el futuro, esto podría tener una influencia limitada en la selección del tratamiento 93 . En la
actualidad, la elegibilidad para el trasplante sigue siendo un factor importante para decidir la terapia inicial, y existen
diferencias sustanciales en cuanto a quién se considera elegible para el trasplante ( Fig. 5 ).

Terapia farmacológica . El arsenal terapéutico en el mieloma múltiple ha seguido mejorando, con varias clases de fármacos
eficaces disponibles para el tratamiento del mieloma recién diagnosticado y en recaída ( cuadro 6 ). Una de las primeras
mejoras en el tratamiento del mieloma múltiple fue la demostración del efecto deletéreo de altas dosis de esteroides que se
usaron como parte de los primeros regímenes de tratamiento 106 . La mejora de la supervivencia observada con la dosis
semanal de dexametasona, a pesar de las tasas de respuesta inferiores que el enfoque de dosis en pulsos que usaba dosis
de esteroides tres veces más altas, lo convirtió en el enfoque de dosificación estándar de dexametasona como parte de
varias combinaciones.

La combinación de un inhibidor del proteasoma y un fármaco inmunomodulador es actualmente uno de los enfoques más
eficaces en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado. De hecho, el uso de bortezomib en combinación con
lenalidomida y dexametasona (es decir, VRd) se considera el tratamiento inicial de elección para todos los pacientes que
pueden tolerar una combinación de múltiples fármacos ( fig. 5 ). Esto se basa en los resultados de un gran ensayo de fase
III, que mostró una mejora en la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general en pacientes con mieloma
múltiple recién diagnosticado, después de VRd, en comparación con los pacientes que recibieron solo lenalidomida y
dexametasona 107.. Se han evaluado otras combinaciones de inhibidores del proteasoma y fármacos inmunomoduladores,
como bortezomib, talidomida y dexametasona, y los pacientes tratados con esta combinación mostraron una supervivencia
libre de progresión mejorada pero ninguna mejora en la supervivencia global en comparación con la talidomida y la
dexametasona, pero todos los pacientes también recibió un ASCT después de la terapia inicial 108 . Los inhibidores del
proteasoma también se han estudiado en combinación con agentes alquilantes, como melfalán y ciclofosfamida, como
terapia inicial en pacientes no elegibles para trasplante. La combinación de bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona ha
demostrado una excelente tolerabilidad y tasas de alta eficacia en varios ensayos de fase II 109. En un estudio de fase III, se
comparó bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona con bortezomib, talidomida y dexametasona en preparación para el
TACM y demostró tasas de respuesta inferiores pero una incidencia reducida de neuropatía clínicamente relevante 110 . Los
ensayos en curso están evaluando la sustitución de bortezomib por carfilzomib en estas combinaciones, basándose en
resultados iniciales prometedores. Se debe considerar uno de estos tres regímenes para la terapia inicial en pacientes que
son elegibles para ASCT, según la disponibilidad de los medicamentos individuales y el reembolso disponible (cobertura de
seguro).

En los pacientes que no son elegibles para el ASCT, los enfoques de tratamiento han buscado basarse en el régimen de
melfalán y prednisona. Fármacos inmunomoduladores, tales como la talidomida y la lenalidomida, así como bortezomib se
han combinado con melfalán y prednisona en ensayos de fase III que han demostrado mejoría en la supervivencia libre de
progresión en comparación con el uso de melfalán y prednisona 111 - 113. Aunque estas combinaciones de fármacos triplete
se han convertido en el enfoque inicial estándar en el mieloma múltiple, en particular entre los pacientes que no son
elegibles para trasplante, las combinaciones de fármacos doblete tienen un papel en grupos seleccionados de pacientes. Por
ejemplo, en el ensayo FIRST, los pacientes no aptos para trasplante que recibieron lenalidomida y dexametasona hasta la
progresión de la enfermedad demostraron una mejor supervivencia general y libre de progresión en comparación con los
pacientes que recibieron melfalán, prednisona y talidomida; como tal, la combinación de lenalidomida y dexametasona sigue
siendo una excelente opción de tratamiento para pacientes mayores y más frágiles 114. Los enfoques de tratamiento para
los pacientes que no son elegibles para un trasplante deben modificarse en función de las características del paciente,
incluida la edad, el estado funcional y las métricas de fragilidad; aunque estos factores pueden no limitar necesariamente el
uso de combinaciones de medicamentos tripletes, las dosis deben reducirse para todos los medicamentos en estas
combinaciones dependiendo del estado del paciente. La European Myeloma Network ha presentado un excelente algoritmo
para adaptar los enfoques de tratamiento para estos pacientes 115 .

ASCT . TACM fue introducido como un enfoque de consolidación en el mieloma múltiple hace más de dos décadas y se ha
demostrado que proporciona una mejor supervivencia global en varios ensayos de fase III 116 - 118 . Para prepararse para el
TACM, los pacientes se someten a una extracción de células madre de sangre periférica con apoyo de factor de crecimiento
(tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos) con o sin quimioterapia, seguido de acondicionamiento
mieloablativo y reinfusión de las células madre recolectadas. Por lo general, el ASCT se ha utilizado después de 4 a 6 ciclos
de terapia inicial (es decir, terapia de inducción) y se ha demostrado que mejora la profundidad de la respuesta, lo que se
traduce en una mejor duración de la respuesta 116 - 118. Ha habido un creciente debate sobre el papel del ASCT en la era
actual con la alta eficacia de los nuevos regímenes farmacológicos, pero varios ensayos de fase III han demostrado mejores
respuestas y una mejor supervivencia general y libre de progresión con el uso del ASCT 118 . Con el uso cada vez mayor de
intervenciones posteriores al ASCT, como las estrategias de consolidación y mantenimiento, el ASCT se considera un
componente integral de un programa de tratamiento de varios pasos en lugar de una estrategia de tratamiento
independiente. El metanálisis de varios ensayos de fase III demuestra claramente una mejora de la supervivencia general en
pacientes tratados con terapia de mantenimiento con lenalidomida después del ASCT, en comparación con los pacientes
que recibieron ASCT solo, aunque su beneficio en pacientes de alto riesgo parece ser limitado 119 - 121. Aunque varios
ensayos han demostrado una ventaja de supervivencia sin progresión para el ASCT en tándem en comparación con el
ASCT único, la mejora en la supervivencia general no ha sido constante y su función en la terapia actual del mieloma
múltiple sigue sin estar definida 122 . Los estudios también han sugerido un aumento en la supervivencia general con el uso
de ASCT en tándem en comparación con un único ASCT en pacientes con factores genéticos de alto riesgo, como del (17p)
yt (4; 14) 123 . Los ensayos en curso continuarán definiendo la función del ASCT, especialmente en el contexto de la
consolidación y el mantenimiento de rutina después del trasplante.
Recuadro 6: Fármacos actualmente utilizados en el mieloma múltiple
Inhibidores del proteasoma
 Bortezomib
 Carfilzomib
 Ixazomib
Medicamentos inmunomoduladores
 Talidomida
 Lenalidomida
 Pomalidomida
Anticuerpos monoclonicos
 Daratumumab (anti-CD38)
 Elotuzumab (anti-SLAMF7 (miembro 7 de la familia de moléculas de activación linfocítica de señalización))
Inhibidor de histona desacetilasa
 Panobinostat
Agentes alquilantes
 Melphalan
 Ciclofosfamida
 Bendamustina
Otros
 Dexametasona
 Prednisona
 Cisplatino
 Etopósido
 Doxorrubicina

Duración y objetivos de la terapia

El enfoque general para el tratamiento del mieloma múltiple, especialmente en términos de los objetivos del tratamiento y la
duración de la terapia para lograr estos objetivos, ha cambiado con el tiempo. Dos desarrollos clave han cambiado las
estrategias de tratamiento: fármacos más nuevos, como inhibidores del proteasoma y fármacos inmunomoduladores que
tienen menos toxicidad acumulativa y que pueden administrarse durante largos períodos de tiempo, y el efecto de una
respuesta profunda en los resultados de supervivencia junto con la introducción de Prueba de enfermedad residual
(ERM) 124 .

El uso de terapia de mantenimiento se ha convertido en algo común tanto en pacientes elegibles para trasplante como en
pacientes no elegibles para trasplante. Entre los pacientes sometidos a ASCT, se ha demostrado que la terapia de
mantenimiento con lenalidomida mejora la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general, después de ASCT
en un metanálisis de varios ensayos de fase III 121 . Bortezomib también se ha estudiado en la fase III, aunque no
independientemente de su adición a la terapia de inducción y consolidación 123 . Dada la preponderancia de datos, la
terapia de mantenimiento después del TACM se considera el estándar de atención, y se considera el uso de bortezomib en
pacientes con mieloma múltiple de alto riesgo.

Varios estudios y metanálisis han demostrado que el logro de respuestas profundas, como una respuesta completa estricta
(falta de proteína monoclonal detectada en el suero y la orina, <5% de infiltración de células plasmáticas clonales en la
médula ósea y una proporción de sFLC normal) y negatividad MRD (sin proteína monoclonal en el suero o en la orina y una
infiltración de células plasmáticas clonal en la médula ósea de <1 en 10 5 ), después del tratamiento de varios resultados de
mieloma en mejora de la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global 125. Aunque los datos no apoyan el
cambio en la terapia en un paciente dado para lograr la ERM, la aplicación de regímenes con la mayor probabilidad de
negatividad de la ERM puede resultar en una mejor supervivencia. De hecho, en otro análisis de varios ensayos de fase III,
se observó una mejora en la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general con la terapia continua con
lenalidomida en comparación con una terapia de duración fija en el entorno sin trasplante 126 . Aunque una duración más
prolongada de la terapia que la utilizada con el enfoque anterior mejora los resultados, la duración ideal de la terapia sigue
siendo debatida y probablemente esté determinada por el estado de riesgo del paciente.

Manejo de la enfermedad recidivante

La mayoría de los pacientes con mieloma múltiple eventualmente recaerán y necesitarán terapias adicionales; un algoritmo
sugerido para el manejo de estos pacientes se muestra en la tabla 1 . A medida que los pacientes experimentan múltiples
recaídas, la eficacia de los regímenes de rescate se reduce, lo que se asocia con una duración reducida de las respuestas,
lo que destaca el desarrollo de refractariedad al fármaco 127 . Esta reducción de la eficacia está impulsada por la creciente
 complejidad genómica de los tumores y la adquisición de una miríada de mutaciones y alteraciones epigenéticas, y pone de
relieve la necesidad de nuevas clases de fármacos con diferentes mecanismos de acción 48 . Con este fin, se están
explorando varias clases de fármacos nuevos en ensayos clínicos, muchos de los cuales parecen ser prometedores ( Tabla
2).

Tabla 1 Terapias para el mieloma múltiple recidivante

Terapia actual Pacientes en forma * Pacientes frágiles

Pacientes que están en terapia de mantenimiento

Bortezomib, carfilzomib, ixazomib, elotuzumab o Lenalidomida, bortezomib, carfilzomib, ixazomib o

Talidomida
daratumumab combinado con lenalidomida daratumumab con dexametasona ‡

Bortezomib, carfilzomib, ixazomib, elotuzumab o

Bortezomib, carfilzomib, ixazomib o daratumumab
Lenalidomida daratumumab combinado con pomalidomida § o
con dexametasona ‡
daratumumab con bortezomib

Carfilzomib, elotuzumab o daratumumab Lenalidomida, carfilzomib o daratumumab

Bortezomib
combinado con lenalidomida combinados con dexametasona ‡

Pacientes que están fuera de la terapia

Bortezomib, carfilzomib, ixazomib, elotuzumab o

Dobletes de lenalidomida, bortezomib, ixazomib,
N/A daratumumab combinado con lenalidomida y
carfilzomib o daratumumab con dexametasona ‡
dexametasona o daratumumab con bortezomib

1. NA, no disponible.
2. * Considerar el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (ASCT) de rescate en pacientes que son elegibles
para ASCT que no han tenido un trasplante antes; considere un segundo ASCT si el paciente es elegible y> 18 meses sin
mantenimiento o> 36 meses de respuesta mantenida al primer ASCT.
3. ‡ Las combinaciones de tripletes de fármacos, al igual que con los pacientes en buen estado físico, también se pueden
considerar con reducciones de dosis adecuadas.
4. § Solo los estudios de fase II están disponibles para estos regímenes.

Tabla 2 Nuevos fármacos en ensayos clínicos

Drogas Mecanismo Fase Identificador de ClinicalTrials.gov

Pequeñas moléculas

Inhibidor de la
Filanesib, pomalidomida y
proteína del huso I – II NCT02384083
dexametasona
de kinesina

Marizomib, pomalidomida y Inhibidor del

I – II NCT02103335
dexametasona proteasoma

Inhibición de la
Selinexor, carfilzomib y
proteína de II NCT02628704
dexametasona
exportación nuclear

Ricolinostat, bortezomib y Inhibidor de histona

II NCT01323751
dexametasona desacetilasa 6

Melflufen y dexametasona Agente alquilante II NCT02963493

Venetoclax, bortezomib y
Inhibición de BCL2 III NCT02755597
dexametasona

Terapias inmunes
 Drogas Mecanismo Fase Identificador de ClinicalTrials.gov

Anticuerpo
MOR202 monoclonal anti- I NCT01421186
CD38

Durvalumab, pomalidomida y Inhibidor del punto

I – II NCT02616640
dexametasona de control PDL1

Inhibidor de punto
Nivolumab I – II NCT03023527
de control anti-PD1

Células T CD19 CAR CD19 I – II NCT02135406

Células T BCMA CAR BCMA I – II NCT02658929

Inhibidor de punto
Pembrolizumab y dexametasona III NCT02576977 y NCT02579863
de control anti-PD1

Anticuerpo
Isatuximab monoclonal anti- III NCT02990338
CD38

1. BCMA, antígeno de maduración de células B; CAR, receptor de antígeno quimérico; PD1, proteína 1 de muerte celular
programada; PDL1, ligando 1 de muerte celular programada 1.

Se deben considerar varios factores cuando se enfrenta una enfermedad en recaída, incluida la presencia de características
CRAB, la estratificación del riesgo y la presencia de anomalías genéticas específicas. Los pacientes no necesitan reiniciar
inmediatamente el tratamiento con la evidencia más temprana de progresión bioquímica del mieloma múltiple, ya que
muchos pacientes tienen una tasa muy lenta de aumento en los niveles de proteína monoclonal, especialmente después del
ASCT 128.. Sin embargo, si los pacientes tienen nueva evidencia de las características de CRAB, la necesidad de terapia es
clara. Otros factores que indican que se debe iniciar la terapia incluyen pacientes con enfermedad de alto riesgo, un rápido
aumento en los niveles de proteína monoclonal, niveles altos de sFLC (especialmente en pacientes con manifestaciones
renales en el momento de la presentación) y pacientes que presentan complicaciones neurológicas en el diagnóstico
inicial. . Los pacientes con un plasmocitoma aislado como única manifestación de recaída a menudo pueden tratarse con
radioterapia focalizada en la lesión única y luego observarse de cerca 129.. Como se mencionó anteriormente, la
estratificación del riesgo también es relevante para decidir el curso del tratamiento en pacientes con enfermedad recidivante,
y es probable que muchos de los factores de riesgo del diagnóstico también sean aplicables en este contexto, al igual que la
etapa ISS y la citogenética. Además, la duración de la terapia inicial es un factor pronóstico importante; los pacientes con
enfermedad primaria refractaria o progresión de la enfermedad dentro de los 18 meses de comenzar la terapia inicial
generalmente tienen malos resultados 130 . La elección de los regímenes de rescate debe tener en cuenta el estado de
riesgo del paciente, los regímenes de tratamiento anteriores utilizados y la sensibilidad a esos fármacos, los eventos
adversos previos, así como la toxicidad residual del tratamiento previo, el uso previo de ASCT, el estado funcional y los
deseos del paciente. .

Manejo sintomático
Además del manejo de las células malignas, los pacientes con mieloma múltiple pueden requerir tratamiento de los síntomas
subyacentes de esta enfermedad, como enfermedad ósea, anemia y dolor. En cuanto a las lesiones óseas en pacientes con
mieloma múltiple, los bifosfonatos pueden retrasar la progresión de las lesiones líticas óseas y prevenir fracturas 131 ,
mientras que la vertebroplastia (es decir, la inyección de cemento óseo en una vértebra fracturada) y la cifoplastia con balón
(una cirugía mínimamente invasiva utilizada para alinear la fractura). vértebras en su posición correcta) son procedimientos
estándar para controlar el dolor en pacientes con fracturas vertebrales 132 . La radioterapia también puede ser eficaz para el
dolor asociado con las fracturas vertebrales 133. El dolor debe valorarse periódicamente en todos los estadios de la
enfermedad y, si se detecta, el tratamiento debe iniciarse con analgésicos no opioides, evitando el uso de AINE por el riesgo
de insuficiencia renal 134 . Se deben agregar analgésicos opioides cuando sea necesario para lograr un control óptimo del
dolor. La prevención de los efectos adversos esperados asociados con los analgésicos, especialmente el estreñimiento con
el uso de opioides, es esencial. Los síndromes de dolor específicos, como el dolor neuropático (que con frecuencia se
relaciona con el tratamiento), pueden beneficiarse del uso de antidepresivos o anticonvulsivos 135 . La fatiga también es
común en los pacientes (75% de los pacientes) y se relaciona principalmente con la anemia y, en ocasiones, puede
empeorar con el tratamiento 136.. Las transfusiones pueden ser necesarias para tratar la anemia; Los agentes estimulantes
de la eritropoyesis se recomiendan en la dosis más baja posible para evitar la transfusión, con un apoyo adecuado de hierro
y vitaminas 131 .

Los pacientes con mieloma múltiple tienen un alto riesgo de infecciones, como consecuencia de la enfermedad, el
tratamiento y la presencia de comorbilidades 137 . Las causas más frecuentes de infección en pacientes con mieloma
múltiple son Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos 138 . La profilaxis antibiótica
puede ser útil al menos durante los primeros 3 meses de tratamiento, y la profilaxis antiviral es obligatoria en pacientes que
reciben inhibidores del proteasoma, dado el riesgo de infecciones herpéticas con estos fármacos 131 . Las inmunoglobulinas
intravenosas pueden ser útiles en pacientes con infecciones bacterianas graves recurrentes y en caso de inmunodeficiencia
grave 131 .
Calidad de vida
Los pacientes con mieloma múltiple a menudo informan un deterioro sustancial en la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS). De hecho, algunas de las características más frecuentes del mieloma múltiple pueden afectar la calidad de vida
desde el diagnóstico en adelante, incluidas la enfermedad ósea y la anemia 134 , de las cuales la enfermedad ósea está
presente hasta en el 90% de los pacientes 139 . La mejora en la supervivencia de los pacientes con nuevos agentes
terapéuticos, como los inmunomoduladores, los inhibidores del proteasoma y los anticuerpos monoclonales con perfiles
favorables de riesgo-beneficio, han convertido la CVRS en un punto final cada vez más importante en los ensayos clínicos y
un factor en las decisiones de tratamiento 140 . Los datos recientes muestran que las nuevas opciones de tratamiento
eficaces pueden mejorar la calidad de vida sin ningún efecto sobre la CVRS 141, pero muchos pacientes viven con la carga
de la enfermedad y los eventos adversos relacionados con el tratamiento, como infecciones y neuropatía, particularmente en
las últimas etapas de la enfermedad 119 - 121 .

En el modelo de curación y bienestar, los cuidados de apoyo (también llamados cuidados paliativos) juegan un papel
esencial desde el diagnóstico hasta el final de la vida. Los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y
sus familias que se enfrentan a problemas de enfermedades potencialmente mortales, mediante la prevención y el alivio del
sufrimiento mediante la identificación, evaluación y tratamiento tempranos del dolor y otros problemas físicos y
psicosociales. Si los cuidados paliativos alivian los síntomas mientras los pacientes reciben quimioterapia en las primeras
etapas de la enfermedad, en la última etapa, cuando la enfermedad ya no se puede tratar, los cuidados paliativos no alteran
la progresión de la enfermedad, pero ayudan a los pacientes a vivir lo más activos posible. y su familia para hacer frente a la
enfermedad y el duelo. El objetivo es lograr el control del dolor y otros síntomas que pueden causar angustia. Oportuno, La
atención colaborativa, con una comunicación fluida entre los hematólogos, los médicos de cuidados paliativos, los médicos
de familia, los pacientes y su familia es fundamental, integrando los aspectos médico, psicológico y psicosocial de la
atención. Es importante destacar que se debe proporcionar un cuidado longitudinal y continuo.137 .
panorama
Se han logrado avances sustanciales en nuestro viaje hacia el control y posiblemente la cura de diferentes cánceres y el
progreso en el tratamiento del mieloma múltiple y, en consecuencia, la mejora en la supervivencia del paciente ha sido
profunda. La aplicación de tecnologías genómicas de vanguardia ha desentrañado la biología subyacente en una medida
que nos permite contemplar la individualización de las terapias 34 , 46 . Sin embargo, queda mucho por hacer, ya que la
mayoría de los pacientes continúan recayendo y una minoría sustancial sigue teniendo pocos beneficios de los avances
recientes. Es necesario abordar varias áreas específicas si queremos seguir progresando en esta enfermedad.

Respuesta al tratamiento y nuevas terapias

Casi una cuarta parte de los pacientes con mieloma múltiple logran respuestas de corta duración al tratamiento con algunos
de los regímenes farmacológicos más efectivos y tienen una mediana de supervivencia general de ~ 3 años 90. Aunque
algunos de los factores pronósticos conocidos, como las anomalías genómicas, pueden predecir el curso clínico, una
proporción sustancial de estos pacientes no presenta características identificables de alto riesgo en el momento del
diagnóstico. Como tal, es necesario trabajar más para identificar a estos pacientes con anticipación, de modo que se puedan
estudiar enfoques terapéuticos más nuevos y diferentes. Se han dado algunos pasos iniciales al descubrir firmas de
expresión génica que identifican a los pacientes de alto riesgo, así como paneles de mutaciones que pueden evaluar nuevas
mutaciones. El trabajo continuo en esta área deberá abordar el microambiente tumoral en pacientes con mieloma múltiple y
su contribución al fenotipo clínico de la enfermedad. En particular, el perfil inmunológico de los pacientes podría tener un
papel crucial en el comportamiento clínico, una hipótesis que está fuertemente respaldada por el éxito de las terapias
inmunológicas. Las tecnologías emergentes, como la secuenciación unicelular y la citometría de masas, pueden
desempeñar un papel importante en el descifrado de la contribución individual de los diferentes tipos de células. Comprender
estos factores también nos ayudará a desarrollar estrategias de tratamiento específicas para estos pacientes, donde los
enfoques actuales continúan fallando.
Uno de los avances terapéuticos más emocionantes en el mieloma múltiple ha sido la introducción de terapias inmunes, que
incluyen anticuerpos monoclonales, inhibidores de puntos de control y terapias basadas en células T. Daratumumab, un
anticuerpo monoclonal que se dirige al CD38 en la superficie de las células de mieloma múltiple, en combinación con
fármacos inmunomoduladores o inhibidores del proteasoma, ha dado lugar a respuestas MRD negativas en pacientes con
enfermedad recidivante 142 - 144. Actualmente se están desarrollando varios anticuerpos nuevos, incluidos los conjugados
con diversas toxinas. Los resultados con las células T del receptor de antígeno quimérico (CAR), aunque son tempranos,
han suscitado un entusiasmo sustancial. En particular, las células T con CAR y los activadores de células T biespecíficas
que utilizan el antígeno de maduración de las células B como objetivo están comenzando a ingresar en ensayos clínicos, y
los primeros resultados deberían estar disponibles en un futuro próximo ( Tabla 2 ). Estos enfoques terapéuticos, a su vez,
han vuelto a centrar la atención en el sistema inmunológico en el mieloma múltiple y, a medida que comprendamos más
sobre el estado del sistema inmunológico, seguramente seguirán más avances.

Los avances en la terapia también han puesto de manifiesto las desventajas de los criterios de respuesta, que se limitan a
medir los niveles de proteína monoclonal y evaluar la médula ósea mediante pruebas de baja sensibilidad 124 . El IMWG ha
revisado los criterios de respuesta uniforme para incluir definiciones de ERM en el mieloma múltiple, que pueden probarse
utilizando métodos basados en secuenciación o citometría de flujo 124 . Además de examinar la médula ósea, la PET-TC se
ha incorporado a los criterios de respuesta para descartar cualquier enfermedad extramedular 124, pero esto todavía
requiere un examen repetido de la médula ósea, y los estudios en curso están examinando la viabilidad de realizar estudios
moleculares en sangre periférica, lo que permitirá la obtención de muestras repetidas. Se está avanzando en la
cuantificación de las células de mieloma múltiple circulantes, así como del ADN libre de células de las células
tumorales. Aunque la relación entre la ERM y la supervivencia ha sido clara durante algún tiempo y ha sido confirmada por
un metaanálisis 125, que ha facilitado su uso como criterio de valoración sustituto en ensayos clínicos, en la clínica, el uso
se ha limitado al pronóstico. La próxima generación de ensayos clínicos planteará la importante pregunta de si tomar una
decisión clínica basada en el estado de la ERM, como cambiar la terapia, intensificar la terapia o suspenderla, alterará los
resultados, pero esto no se puede recomendar en la actualidad en ausencia de datos prospectivos. .

Un área que verá un progreso sustancial en la próxima década es el concepto de intervención temprana. Durante décadas,
hemos estado al tanto de las etapas precursoras del mieloma múltiple, incluido el SMM, que tiene un alto riesgo de
transformación en mieloma múltiple activo. Por varias razones, incluida la toxicidad de los medicamentos, el costo, el efecto
sobre la calidad de vida y, lo más importante, la falta de un beneficio de supervivencia para el tratamiento temprano, la
intervención terapéutica solo se instituyó para el desarrollo de características de CRAB. Con la revisión más reciente de los
criterios diagnósticos del IMWG, la presencia de biomarcadores que predicen un alto riesgo de progresión (alrededor de
≥80% en 2 años) se han agregado a los criterios que definen el mieloma, cruzando así la barrera de tratar a un individuo
asintomático. 124. La creciente disponibilidad de fármacos seguros y altamente efectivos, y los estudios que han mostrado
una mejora en la supervivencia general en pacientes con SMM de alto riesgo, luego de un tratamiento temprano, han creado
un inmenso interés en explorar enfoques de tratamiento temprano 102 .

El concepto de intervención temprana para prevenir la progresión de la enfermedad de SMM a mieloma múltiple también ha
planteado la hipótesis de que, combinado con el uso de combinaciones intensivas de múltiples fármacos que se utilizan en la
enfermedad activa, podría brindar una oportunidad realista para erradicar el clon maligno y potencialmente 'curar ' la
enfermedad. Se están diseñando ensayos clínicos para hacer esta pregunta, pero llevará mucho tiempo completarlos. Hasta
entonces, los marcadores sustitutos, como la negatividad de la ERM, que persisten durante varios años, proporcionarán
señales tempranas si de hecho es posible. En el otro extremo, algunos pacientes no sobreviven a la enfermedad recidivante,
para quienes las nuevas opciones terapéuticas son fundamentales. Se están realizando estudios en curso que intentan
desentrañar el mecanismo de la resistencia a los fármacos e identificar nuevas clases de fármacos. Varias clases de
fármacos nuevos se encuentran en investigación clínica, incluidos los inhibidores selectivos de la histona desacetilasa, la
inmunoterapia y los fármacos que se dirigen a las vías metabólicas alteradas, entre otros. El éxito continuo dependerá de un
enfoque múltiple que continuará la búsqueda de la cura elusiva y, al mismo tiempo, se centrará en la biología de la
enfermedad para desarrollar nuevas opciones de tratamiento.
 La arquitectura genética del mieloma múltiple
Puntos clave
 El inicio del mieloma está mediado por la interacción de factores ambientales y eventos genéticos heredados que,
cuando se combinan con los procesos fisiológicos normales que son necesarios para generar diversidad de
anticuerpos, resultan en cambios genéticos que conducen a la inmortalización de una célula que se propaga por el
mieloma. Los principales de estos eventos son las translocaciones cromosómicas y la hiperdiploidía.

 Basándose en su distribución en la mayoría de las células clonales, se ha sugerido que las translocaciones
cromosómicas que se generan por recombinación de cambio de clase aberrante son eventos iniciadores que
ocurren temprano en el proceso de la enfermedad. Como resultado de estas translocaciones, los oncogenes pueden
colocarse bajo el control de los potenciadores fuertes de los loci del gen de inmunoglobulina, lo que conduce a su
expresión aumentada.

 La interacción de las células plasmáticas normales con su microambiente de apoyo es crucial para la longevidad de
las células plasmáticas. Un rasgo característico de las células de mieloma es el requisito de una relación íntima con
el microambiente de la médula ósea, donde las células plasmáticas se nutren en nichos especializados que facilitan
el crecimiento del clon de mieloma. La alteración de estas interacciones es importante en la inmortalización de una
célula que se propaga del mieloma.

 La premisa básica que subyace a la progresión del mieloma es que múltiples mutaciones en diferentes vías
colaboran para desregular la biología intrínseca de la célula plasmática, cambiándola de formas que conducen a las
características del mieloma. La célula inmortalizada luego adquiere impactos genéticos adicionales con el tiempo, lo
que conduce a las características clínicamente reconocidas del mieloma y, finalmente, al desarrollo de resistencia al
tratamiento y la capacidad de crecer en la sangre periférica como una fase leucémica.

 Cada vez está más claro que los eventos moleculares adquiridos durante la progresión del mieloma no se adquieren
de forma lineal, sino a través de vías ramificadas y no lineales, similar al mecanismo sugerido por Darwin para
explicar la evolución de las especies. Por lo tanto, un nivel adicional de la complejidad genética del mieloma se basa
en la heterogeneidad intraclonal al nivel de una célula que se propaga del mieloma.

 Las lesiones genéticas que conducen al mieloma se consideran mejor dentro de las categorías de variación
heredada, translocaciones, anomalías en el número de copias, mutaciones y anomalías de metilación y miARN. El
impacto biológico neto de tales eventos es modificar el comportamiento de la célula que se propaga del mieloma, lo
que resulta en los sellos moleculares clave del mieloma.

 Los tratamientos que se utilizan para el mieloma incluyen esteroides, agentes alquilantes, fármacos
inmunomoduladores talidomida y lenalidomida, inhibidores del proteasoma y trasplante autólogo de células
madre. Los objetivos terapéuticos actuales son inducir y mantener la remisión a largo plazo. Los enfoques futuros
basados en estrategias de medicina personalizada incluirán terapias dirigidas combinadas con estrategias de
diagnóstico molecular.

 La presencia de heterogeneidad intraclonal tiene efectos importantes en la aplicación clínica de las estrategias de
tratamiento estándar y dirigido, pero proporciona un sistema modelo dentro del cual evaluar su uso óptimo.
Abstracto
Sobre la base de las características clínicas del mieloma y las neoplasias malignas relacionadas de las células plasmáticas,
ha sido posible generar un sistema modelo de progresión del mieloma desde una célula plasmática normal a través del
mieloma latente a mieloma y luego leucemia de células plasmáticas. Usando este sistema modelo podemos estudiar en qué
puntos las alteraciones genéticas identificadas a través de análisis moleculares de todo el tumor funcionan en el inicio y
progresión del mieloma. Una mayor complejidad genética, como la heterogeneidad intraclonal, y la comprensión de la
evolución molecular y la dinámica intraclonal en este sistema modelo son cruciales para nuestra comprensión de la
progresión tumoral, la resistencia al tratamiento y el uso de tratamientos disponibles y futuros actualmente.
Principal
El mieloma múltiple es una enfermedad genéticamente compleja que se está volviendo más común en la población actual
que envejece. El mieloma pertenece a un grupo de paraproteinemias relacionadas que se caracterizan por
una infiltración anormal de células plasmáticas clonales en la médula ósea 1 , 2 . Se pueden reconocer varias fases clínicas
distintas del mieloma, incluida la gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI) y el mieloma múltiple latente
(SMM; también conocido como mieloma asintomático). Aunque ambas fases de la enfermedad carecen de las
características clínicas del mieloma, comparten algunas de las características genéticas de los mielomas que requieren
tratamiento 3. Por el contrario, el mieloma múltiple sintomático se define por los síntomas clínicos y la evidencia de daño
orgánico. Un rasgo característico de las células de mieloma es la necesidad de una relación íntima con el microambiente de
la médula ósea, donde las células plasmáticas se nutren en nichos especializados que mantienen su supervivencia a largo
plazo 4 , 5 , 6 , 7 , 8 . Sin embargo, durante la progresión de la enfermedad, las células clonales desarrollan la capacidad de
proliferar en sitios fuera de la médula ósea, manifestándose como mieloma extramedular (EMM) y leucemia de células
plasmáticas (PCL) 9 . Estas células constituyen las etapas finales en el proceso de transformación de múltiples etapas de
células plasmáticas normales a malignas.

La premisa básica que subyace al inicio y progresión del mieloma es que múltiples mutaciones en diferentes vías desregulan
la biología intrínseca de la célula plasmática, cambiándola de manera que genera las características del mieloma. Muchos
de los genes y vías que median este proceso de transformación ya se han caracterizado. Sin embargo, los datos de
secuenciación recientes dejan en claro que no existe un único cambio genético subyacente a este proceso que pueda ser
dirigido terapéuticamente 10. Además de los cambios genéticos, la heterogeneidad intraclonal de las células que propagan
el mieloma (MPC) está emergiendo como un nivel adicional de complejidad. En este sentido, utilizamos una definición de
MPC que incorpora el concepto de autorrenovación y tiene la capacidad de mantener el clon de mieloma, pero es capaz de
adquirir eventos genéticos adicionales que pueden conducir a la evolución de esta enfermedad. En esta revisión, analizamos
cómo los hallazgos recientes están dando forma a nuestro conocimiento de la patogénesis del mieloma múltiple y cómo la
adquisición secuencial de múltiples eventos genéticos puede conducir a la progresión de la enfermedad y al desarrollo de
una enfermedad resistente al tratamiento.

Biología de las células plasmáticas e iniciación del mieloma

Los seres humanos han evolucionado con el requisito constante de resistir las infecciones, y la producción de anticuerpos
por las células B es un componente importante de este sistema. Dado que el mieloma es un tumor de células plasmáticas
productoras de anticuerpos, es importante comprender cómo se desarrollan las células B: esto influye en los eventos
moleculares subyacentes a cómo se inicia y progresa el mieloma. Tras el reordenamiento de sus genes de inmunoglobulina
(Ig) para generar un precursor del receptor de células B funcional, las células B abandonan la médula ósea como células B
vírgenes. Después de un encuentro con sus antígenos afines, las células B se activan y migran al centro germinal.. Dentro
del centro germinal, las células B que expresan un receptor de células B funcional experimentan una maduración por
afinidad en respuesta al antígeno que se presenta en las células presentadoras de antígeno. Este proceso requiere que el
ADN que codifica las regiones hipervariables del locus de la cadena pesada de inmunoglobulina ( IGH @ ) sufre una
hipermutación somática (SHM) para producir anticuerpos altamente específicos y ávidos 11 . La funcionalidad de estos
anticuerpos aumenta mediante la recombinación de cambio de clase (CSR), que produce anticuerpos de diferentes isotipos
de inmunoglobulina ( Fig.1). Mecánicamente, tanto SHM como CSR requieren la expresión de desaminasa inducida por
activación (AID) y están mediadas por la generación de roturas de ADN de doble hebra (DSB) en los loci de Ig 11. Aunque
los DSB inducidos por AID se reparan en su mayoría localmente, se pueden unir a los DSB que se encuentran en otras
partes del genoma. Esto da lugar a translocaciones cromosómicas aberrantes, una de las características moleculares
centrales del mieloma. Sobre la base de una frecuencia de translocaciones derivadas de un solo DSB del 0,4–1%, se estima
que hasta 1000 células por día podrían generar una translocación anormal, algunas de las cuales podrían resultar en la
desregulación de los oncogenes. Estas translocaciones ocurren preferentemente en genes transcritos activamente, y
también hay puntos calientes de recombinación; estas características sugieren que puede haber distintos mecanismos
subyacentes a la generación de ciertas translocaciones 11 , 12 , 13. Sin embargo, la gama de translocaciones impulsadas por
CSR en el mieloma es limitada. Esto podría reflejar que estas translocaciones ocurren preferentemente entre genes con
ciertas relaciones espaciales y / o que solo un subconjunto de estas translocaciones causa efectos biológicos que son
ventajosos. Los DSB inducidos por AID también pueden provocar mutaciones en genes fuera de los loci de Ig, aunque con
una frecuencia menor que las mutaciones en las regiones de Ig, y se ha sugerido que de 118 genes expresados en el centro
germinal, el 25% puede ser mutado por AID . Por tanto, como resultado de un proceso fisiológico normal, se pueden generar
mutaciones y traslocaciones aberrantes raras que son capaces de empujar una célula hacia una malignidad posterior. Estos
reordenamientos se toleran porque en la mayoría de las personas mejoran la función inmunológica y, como consecuencia, la
capacidad de reproducirse y transmitir genes a la siguiente generación. Por lo tanto, parece que el precio de un sistema
inmunológico eficaz que protege de las infecciones durante toda la vida es una tasa de fondo de los tumores de células B y
el mieloma, en particular más adelante en la vida. A este respecto, quizás no sea sorprendente que en> 3% de los individuos
mayores de 60 años haya evidencia de una expansión clonal de células plasmáticas en forma de GMSI.3 .
Figura 1: La respuesta inmune de las células B.

El encuentro con el antígeno impulsa a una célula B virgen a generar una célula plasmática de baja afinidad o estimula su
migración a un centro germinal. En el centro germinal, se produce la maduración por afinidad y está mediada por dos
procesos: hipermutación somática y selección de antígenos. Posteriormente, se produce la recombinación de cambio de
clase, lo que conduce al desarrollo de isotipos de inmunoglobulina (Ig). Una vez que se completa este proceso, el
plasmablast abandona el centro germinal y migra a la médula ósea, donde se convierte en una célula plasmática de larga
vida que produce anticuerpos. La maquinaria necesaria para generar estos reordenamientos fisiológicos del ADN puede
funcionar mal, dando lugar a mutaciones en oncogenes cruciales y genes supresores de tumores, y cambios malignos. Los
desafíos clave para una célula plasmática incluyen desactivar las características celulares que ya no son necesarias, como
el ciclo celular, la activación de programas que son esenciales para la producción de anticuerpos y la apoptosis si no
encuentran un nicho receptivo en la médula ósea. No completar estos programas correctamente podría dejar procesos
celulares activos, lo que puede resultar en las características del mieloma. También se muestran los factores de
transcripción clave que subyacen a este proceso de diferenciación coordinado. BCL-6, linfoma de células B 6; BLIMP1,
proteína 1 de maduración inducida por linfocitos B; CIITA, transactivador MHC clase II; ID3, inhibidor de la proteína de unión
al ADN ID3; PAX5, gen de caja apareada 5; XBP1, proteína de unión a caja X 1. No completar estos programas
correctamente podría dejar procesos celulares activos, lo que puede resultar en las características del mieloma. También se
muestran los factores de transcripción clave que subyacen a este proceso de diferenciación coordinado. BCL-6, linfoma de
células B 6; BLIMP1, proteína 1 de maduración inducida por linfocitos B; CIITA, transactivador MHC clase II; ID3, inhibidor
de la proteína de unión al ADN ID3; PAX5, gen de caja apareada 5; XBP1, proteína de unión a caja X 1. No completar estos
programas correctamente podría dejar procesos celulares activos, lo que puede resultar en las características del
mieloma. También se muestran los factores de transcripción clave que subyacen a este proceso de diferenciación
coordinado. BCL-6, linfoma de células B 6; BLIMP1, proteína 1 de maduración inducida por linfocitos B; CIITA, transactivador
MHC clase II; ID3, inhibidor de la proteína de unión al ADN ID3; PAX5, gen de caja apareada 5; XBP1, proteína de unión a
caja X 1.
Otro de los desafíos clave para el desarrollo de una célula plasmática normal es la generación eficaz de anticuerpos. En este
proceso es fundamental la capacidad de diferenciarse de un centroblasto , que se encuentra dentro de un centro germinal, a
una célula plasmática madura que secreta anticuerpos ubicada en la médula ósea. Este proceso de diferenciación requiere
la detención del ciclo celular, la compactación de la cromatina y el silenciamiento de funciones celulares que son
innecesarias para la producción de anticuerpos. Al mismo tiempo, se deben activar los programas clave necesarios para
producir y secretar anticuerpos ( Fig.1). La desregulación de esta red coordinada de muchos genes y vías podría conducir
potencialmente a una transformación maligna. Un punto de control del desarrollo eficaz que es importante en el desarrollo de
las células plasmáticas y que previene la aparición de células anormales es la capacidad de producir y plegar correctamente
anticuerpos nacientes. La diferenciación normal de las células plasmáticas está controlada por la regulación coordinada de
factores de transcripción. El factor regulador de interferón 4 (IRF4) regula a la baja BCL-6, lo que da como resultado la
regulación al alza de la proteína 1 de maduración inducida por linfocitos B (BLIMP1; también conocida como PRDM1), que a
su vez conduce a la regulación a la baja del gen de caja emparejado 5 (PAX5) y el regulación positiva de la proteína de
unión a caja X 1 (XBP1). La expresión de IRF4, BLIMP1 y XBP1 es necesaria para la supervivencia continua de las células
plasmáticas.14 , 15 , 16 . Está regulado por la enzima que requiere inositol 1α (IRE1α), un sensor clave de proteína
desplegada y estrés celular en el retículo endoplásmico 14 , 15 , 17 . IRE1α media el empalme de XBP1 a XBP1s, su estado
transcripcional activo. XBP1s proporciona señales clave de crecimiento y supervivencia y estimula la producción de genes
que son necesarios para la producción de Ig y la respuesta de la proteína desplegada (UPR) 13 , 14 , 16 . Estos genes están
implicados en la patogenia del mieloma y los ratones transgénicos que sobreexpresan XBP1 desarrollan un síndrome que
recapitula algunas de las características del mieloma 18. Los pacientes con mieloma que sobreexpresan XBP1 también
tienen resultados clínicos deteriorados, lo que respalda aún más su relevancia patogénica 19 . Además de XBP1,
recientemente se han informado en muestras clínicas mutaciones que afectan a genes clave de maduración de células
plasmáticas, pero su prevalencia y relevancia sigue siendo incierta 10 (GJM, BAW y FED, observaciones no publicadas).

Habiendo salido del centro germinal, las células plasmáticas migran a la médula ósea donde se someten rápidamente a
apoptosis después del cese de la respuesta inmune o residen en nichos especializados donde pueden sobrevivir durante
muchos años como células plasmáticas de larga vida que proporcionan memoria serológica . La competencia por el acceso
a este nicho de la médula ósea parece ser importante para mantener la respuesta inmune a largo plazo, así como para
inmortalizar las células plasmáticas anormales 20 , 21 . Comprender cómo interactúan los MPC y llegan a dominar el acceso
a dicho nicho es importante para comprender cómo se inicia y progresa el proceso del mieloma.

Evolución clonal y progresión de la enfermedad

En la visión clásica de la iniciación y progresión del mieloma, se requiere un golpe inicial para inmortalizar un MPC. Luego,
dicha célula está destinada a adquirir impactos genéticos adicionales a lo largo del tiempo, mediados por la pérdida de
heterocigosidad (LOH), amplificación de genes, mutación o cambios epigenéticos ( Fig. 2 ; Recuadro 1 ). La adquisición de
impactos adicionales desregula aún más el comportamiento del MPC, lo que conduce a las características clínicamente
reconocidas del mieloma múltiple, que incluyen lesiones óseas líticas, mielosupresión, inmunosupresión, hipercalcemia e
insuficiencia renal, junto con la capacidad de crecer en sitios extramedulares más tarde en el proceso de
enfermedad 9. Estamos comenzando a comprender el número, la naturaleza y la interacción entre los impactos genéticos
que se requieren para desarrollar mieloma. Aunque nosotros y otros hemos mostrado una complejidad sustancial en la base
genética del mieloma, las tecnologías utilizadas en estos estudios reflejan la población clonal predominante y no tienen en
cuenta la presencia de heterogeneidad subclonal 10 , 22 , 23 , 24 . Sin embargo, datos clínicos y biológicos recientes son
consistentes con que tal heterogeneidad es una característica común tanto del mieloma 22 , 25 , 26 , 27y del cáncer en
general. Es probable que esta heterogeneidad, desde una perspectiva de selección darwiniana, sea la característica esencial
de la evolución clonal, la progresión de la enfermedad y la recaída. Sobre la base de estos conocimientos, es cada vez más
claro que después del inicio de la enfermedad, los eventos moleculares que son necesarios para el desarrollo del mieloma
no se logran de manera lineal, sino a través de vías ramificadas y no lineales que son típicas de las propuestas por Darwin
para explicar la evolución de las especies. 28 ( figura 3 ). Este modelo de desarrollo del mieloma se basa en la idea de que
las mutaciones se adquieren de forma aleatoria y se seleccionan en función de la ventaja clonal que confieren 28. Además,
si las MPC son la fuente de crecimiento sostenido del mieloma, también deberían ser genéticamente y epigenéticamente
diversas para mantener una ventaja clonal y lograr las transiciones entre las etapas de la enfermedad.

Figura 2: Inicio y progresión del mieloma.

La gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI) es una afección indolente y asintomática que se transforma
en mieloma a una tasa del 1% anual. El mieloma latente carece de características clínicas; por el contrario, el mieloma
sintomático tiene varias características clínicas que se denominan colectivamente anomalías de calcio, renales, anemia y
huesos (CRAB), que proporcionan una indicación de que se requiere tratamiento. Más adelante en la progresión de la
enfermedad, las células plasmáticas de mieloma ya no están restringidas para crecer dentro de la médula ósea y se pueden
encontrar en sitios extramedulares y como células leucémicas circulantes. Se cree que la transición a través de estos
diferentes estados requiere la adquisición de anomalías genéticas que conducen al desarrollo de las características
biológicas del mieloma. La célula desregulada inicial pertenece al clon MGUS; sin emabargo, Posterior al desarrollo de
suficientes anomalías genéticas, adquiere una ventaja clonal, se expande y evoluciona. Esta evolución clonal se produce a
través de las vías de ramificación que se asocian típicamente con la explicación de Darwin del origen de las
especies. Durante la evolución de la GMSI a mieloma, estos procesos conducen al desarrollo de numerosos ecosistemas,
que corresponden a las fases clínicamente reconocidas de la enfermedad. Al final de este proceso evolutivo, en la etapa de
leucemia de células plasmáticas (LCP), el clon es proliferativo y ya no está confinado a la médula ósea; el clon se expande
rápidamente y conduce a la muerte del paciente. Las células en esta etapa están sustancialmente alteradas genéticamente y
los subclones precursores estarán presentes en niveles bajos debido a la competencia por el acceso a los nichos estromales
en la médula ósea: estos clones pueden ser erradicados por clones más agresivos. En términos evolutivos, esta fase de la
enfermedad podría considerarse iniciada por un efecto de migración y fundador mediante el cual una célula que es capaz de
sobrevivir y crecer en la sangre periférica se enfrenta sin competencia, lo que limita su expansión clonal.IGH @ , locus de
cadena pesada de inmunoglobulina.
Figura 3: Vías hacia el mieloma.

La transición de la gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI) a la leucemia de células plasmáticas (LCP)
se ha representado tradicionalmente como una vía lineal ( a ). Sin embargo, es más probable que la vía hacia el mieloma
sea a través de vías ramificadas, típicas de las que se asocian con la evolución de las especies ( b ). Los eventos
moleculares clave que conducen a la evolución de la enfermedad se representan como diamantes e indican patrones
distintos de mutaciones impulsoras. Este modelo de ramificación simple claramente tiene implicaciones para el tratamiento
dirigido porque los múltiples subclones distintos podrían conducir a respuestas diferenciales al tratamiento.
La biología de las células B periféricas normales tiene un efecto considerable sobre el riesgo de iniciar mieloma y puede
utilizarse como marco para estudiar los eventos moleculares que subyacen a las primeras fases de la enfermedad. Usando
los datos actualmente disponibles para MGUS, parece que existe heterogeneidad intraclonal en las células plasmáticas que
tienen reordenamientos de IgH fisiológicos clonales. Esto significa que un clon de células plasmáticas con un
reordenamiento de IgH definido, seleccionado en respuesta al antígeno, desarrolla una progenie con mutaciones de IgH
ligeramente alteradas en el mismo reordenamiento de IgH clonal único 29 . Esta observación es coherente con la exposición
continua del MPC a la reacción del centro germinal a medida que madura su progenie. Alrededor del 2 al 10% de las células
B normales contienen la región de cadena pesada variable V H 4 34como parte de su reordenamiento funcional de IgH. Sin
embargo, esta región está asociada con la auto (auto) reactividad y se cree que se selecciona durante la reacción del centro
germinal. El uso de esta región V no se ve comúnmente en el mieloma, lo que sugiere que la población que inicia el clon de
mieloma se ha seleccionado por exposición al antígeno, colocando así el MPC en el subconjunto de células B de memoria
en lugar de en el subconjunto de células B vírgenes 112 . Además, el MPC no parece estar expuesto continuamente a CSR
ya que el isotipo de inmunoglobulina observado en la GMSI es predominantemente IgG o IgA, y la heterogeneidad no es
evidente 11. Con base en estos datos, es razonable proponer que el MPC original se genera a partir de una célula B de
memoria y que, después del paso a través de una reacción del centro germinal, se inmortaliza mediante la adquisición de
uno de los dos principales eventos iniciadores que conducen al mieloma: o un evento CSR aberrante en el alelo IgH no
funcional (es decir, el alelo no utilizado para producir una paraproteína o un anticuerpo funcional), o por
hiperdiploidía. Aunque se ha sugerido que los reordenamientos aberrantes de CSR son eventos iniciadores, ya que están
presentes en la mayoría de las células clonales, parece que en algunos casos tales traslocaciones solo se observan en una
subpoblación de células clonales. Es necesario incorporar una explicación a esta observación en los modelos de la etiología
del mieloma 25 , 30 .

Habiendo sido inmortalizada en la etapa central germinal, la progenie migra a la médula ósea donde continúa
evolucionando. Durante estos procesos, la interacción con el entorno estromal de apoyo es crucial para su supervivencia,
como lo es para la supervivencia de las células plasmáticas normales. Es importante destacar que la alteración de las
interacciones estroma-MPC puede alterar la longitud de los telómeros, lo que podría afectar la inmortalización de las
MPC 31 , 32 , 33 ( Fig. 4 ). Las células plasmáticas malignas no solo tienen una morfología anormal, sino que también tienden
a formar grupos lejos de su ubicación normal junto a los elementos vasculares 34. A medida que las células plasmáticas
malignas se acumulan en la médula ósea, se establecen bucles de retroalimentación positiva entre la célula plasmática y las
células estromales, osteoclastos, osteoblastos y elementos vasculares 35 . Estos circuitos de retroalimentación no solo
apoyan la supervivencia del clon de mieloma, sino que también median la resistencia a los fármacos, un proceso
denominado resistencia a los fármacos mediada por adhesión celular (CAMDR) 8Este microambiente modificado también
altera el nicho de células plasmáticas normales, lo que conduce a un número reducido de células plasmáticas normales y al
desarrollo de inmunosupresión. La expansión del clon de células plasmáticas produce anemia, mielosupresión, lesiones
óseas líticas e hipercalcemia. Los eventos genéticos que se observan en el mieloma pueden mediar directamente en las
interacciones con el nicho del estroma, por lo que es importante considerar el impacto de los eventos genéticos adquiridos
(discutidos más adelante) en las interacciones estroma-MPC.

Figura 4: diagrama de cableado celular de una célula de mieloma típica.

a | A medida que las células plasmáticas malignas se acumulan en la médula ósea, se establecen bucles de
retroalimentación mediados por adhesión celular y citoquinas positivas entre la célula plasmática y las células estromales
que facilitan el crecimiento del clon de mieloma. Estos circuitos de retroalimentación no solo apoyan la supervivencia del clon
de mieloma, sino que también median la resistencia a los fármacos y constituyen dianas terapéuticas. b | Las células
plasmáticas de mieloma producen grandes cantidades de inmunoglobulina y, por lo tanto, dependen en gran medida de las
vías de manipulación de proteínas, incluidas las vías de respuesta de proteínas desplegadas (UPR), proteasoma, agresoma
y autofagia. c | Antígenos de la superficie celular que podrían ser dirigidos por anticuerpos terapéuticos. d | Las
translocaciones que involucran el locus de la cadena pesada de inmunoglobulina ( IGH @) dan como resultado la
sobreexpresión del gen asociado, que afecta las modificaciones epigenéticas y la proliferación celular. mi| Numerosas vías
de señalización son constitutivamente activadas y / o desreguladas en el mieloma, incluyendo PI3K, factor nuclear κB (NF-
κB), RAS-RAF-MAPK y Janus kinase (JAK) - transductor de señal y activador de la transcripción (STAT). Además, la
sobreexpresión de MAF y MYC es importante. Los resultados finales son las características del mieloma, que incluyen
diferenciación anormal de las células plasmáticas, desregulación del ciclo celular, disminución de la apoptosis y aumento del
crecimiento y la supervivencia de las células del mieloma. APRIL, un ligando inductor de proliferación (también conocido
como TNFSF13); BAFF, factor de activación de células B (también conocido como TNFSF13B); BCL-6, linfoma de células B
6; BCR, receptor de células B; BLIMP1, proteína 1 de maduración inducida por linfocitos B; CAMDR, resistencia a fármacos
mediada por adhesión celular; CCND, ciclina D; CCR3, receptor de quimiocinas CC de tipo 3; CDK, quinasa dependiente de
ciclina; CDKi, inhibidor de CDK; CS1, proteína señal-1 de escisión; FGFR, receptor del factor de crecimiento de
fibroblastos; FKHR, forkhead en rabdomiosarcoma (también conocido como FOXO1); GSK3, glucógeno sintasa quinasa
3; HGF, factor de crecimiento de hepatocitos; HM1.24, antígeno HM1.24 (también conocido como BST2); HOXA9,
homeobox A9; ICAM, molécula de adhesión intercelular; IGF, factor de crecimiento similar a la insulina; IL-6, interleucina
6; IRE1α, enzima 1α que requiere inositol; IRF4, factor regulador de interferón 4; ITGB, integrina-β; KDM, lisina
desmetilasa; MLL, leucemia de linaje mixto; enzima 1α que requiere inositol; IRF4, factor regulador de interferón 4; ITGB,
integrina-β; KDM, lisina desmetilasa; MLL, leucemia de linaje mixto; enzima 1α que requiere inositol; IRF4, factor regulador
de interferón 4; ITGB, integrina-β; KDM, lisina desmetilasa; MLL, leucemia de linaje mixto;MMSET , dominio SET de mieloma
múltiple; MUC1, mucina 1; PAX5, gen de caja apareada 5; SDF1, factor 1 derivado de células estromales; TGFβ, factor de
crecimiento transformante-β; TNF, factor de necrosis tumoral; VCAM, molécula de adhesión de células vasculares; VEGF,
factor de crecimiento endotelial vascular; XBP1, proteína de unión a caja X 1.
Arquitectura genética y progresión de la enfermedad

A nivel citogenético, se reconoce que el genoma del mieloma es complejo y recuerda más a los cánceres epiteliales que a
las leucemias más simples 10 , 22 , 23 , 27 , 36 . Se han definido muchas de las lesiones genéticas que conducen al
mieloma. Se pueden clasificar como variación heredada, translocaciones, anomalías en el número de copias, mutaciones y
anomalías de metilación y microARN (miARN) ( Fig. 5 ). El impacto biológico neto de tales eventos es modificar el
comportamiento del MPC ( Fig. 4 ), lo que resulta en las características clave del mieloma, que se resumen en el Cuadro 1 .

Figura 5: Los cambios genéticos clave en el genoma del mieloma.

El gráfico de Circos muestra las translocaciones clave, las anomalías en el número de copias y las mutaciones encontradas
en el mieloma. Los cromosomas se organizan alrededor del círculo comenzando desde la parte superior en el cromosoma 1
(marrón) y continuando en el sentido de las agujas del reloj hasta el cromosoma 22 (beige). Las translocaciones del locus de
la cadena pesada de inmunoglobulina ( IGH @ ) se muestran como líneas que emergen del cromosoma 14 a sus respectivos
cromosomas asociados. Los datos del número de copia se presentan en el interior del círculo, mostrando eliminaciones
(rojo) y ganancias (azul), así como el número de copia normal (negro). Los genes afectados por deleciones y / o mutaciones
están etiquetados en el exterior del círculo y coloreados de acuerdo con la anomalía (consulte la clave). Las fuentes de estos
datos son las referencias 10 , 12 , 24 , 39.. ANP32E , familia de fosfoproteína nuclear 32 rica en leucina ácida, miembro
E; BIRC , proteína que contiene repeticiones de IAP baculoviral; CCND , ciclina D; CDCA7L , similar a 7 asociado al ciclo de
división celular; CKS1B , proteína quinasa CDC28 1B; CYLD , cilindromatosis; DNAH , dineína, axonemal, cadena
pesada; DNMT3A , ADN metiltransferasa 3A; DTNB , distróbrevina, beta; FAF1 , factor 1 asociado a FAS; FGFR3 , receptor
3 del factor de crecimiento de fibroblastos; IGK @ , locus de inmunoglobulina kappa (cadena ligera); IGL @, locus de
inmunoglobulina lambda (cadena ligera); MMSET , dominio SET de mieloma múltiple; TRAF3 , factor 3 asociado al receptor
del factor de necrosis tumoral; TRAK1 , proteína de tráfico, unión a quinesina 1; WWOX , oxidorreductasa que contiene el
dominio WW.
Variación genética heredada . Un estudio reciente ha sugerido que todos los casos de mieloma pasan por una fase GMSI
que a menudo no se reconoce o es subclínica 37 . Por lo tanto, al considerar la arquitectura genética subyacente al
desarrollo del mieloma, es importante considerar los factores que pueden conducir a la GMSI, así como los factores que
promueven la transición de la GMSI al mieloma. Está claro que la variación genética heredada puede predisponer al
desarrollo de GMSI en base a un doble aumento del riesgo de GMSI en las familias de casos índice con mieloma 38. Se han
utilizado enfoques epidemiológicos moleculares para comprender los factores genéticos más tempranos que conducen al
desarrollo del mieloma: un mayor riesgo de desarrollar mieloma se asocia con tres loci genéticos en las regiones
cromosómicas 2p, 3p y 7p. Estos estudios identificaron los pares de genes DNMT3A y DTNB (en 2p), ULK4 y TRAK1 (en
3p) y DNAH11 y CDCA7L (en 7p) 39. Parece probable que se identifiquen más loci y que algunos de estos sean específicos
de subtipo. La definición de la función funcional de cada gen candidato representa una tarea sustancial, pero parece que la
desregulación de la actividad de MYC es importante tanto al principio del proceso de la enfermedad como más adelante.

Translocaciones cromosómicas . El estudio de las translocaciones cromosómicas generadas por CSR aberrante muestra
que varios oncogenes (como ciclina D1 ( CCND1 ), CCND3 , receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos (  FGFR3 ),
dominio SET de mieloma múltiple (  MMSET ; también conocido como  WHSC1 ), MAF y  MAFB ) se colocan bajo el control
de potentes potenciadores de los loci de Ig, lo que lleva a su desregulación 11 , 40 ( Recuadro 1). La desregulación de la
transición G1 / S es una anomalía molecular temprana clave en el mieloma, y la desregulación constante de una ciclina del
grupo D se observó por primera vez como consecuencia del estudio de la t (11; 14) yt (6; 14) impulsada por CSR )
translocaciones, que desregulan directamente CCND1 y CCND3 respectivamente 41 , 42 . También puede ocurrir una
regulación positiva no basada en la translocación de una ciclina del grupo D, y en el caso de t (14; 16) esto se modula a
través de MAF , que regula al alza CCND2 uniéndose directamente a su promotor 43 . Casos con t (4; 14), que
transloca FGFR3 y MMSET en 4p16.3 al IGH @potenciadores, también regula al alza CCND2, pero en este caso el
mecanismo es incierto 40 .

Se observan otras translocaciones de IGH @ en el mieloma, pero a diferencia de los eventos impulsados por CSR, las
translocaciones independientes de CSR tienden a ocurrir más tarde en el proceso de la enfermedad 44 , 45 . El gen
típicamente desregulado por tales eventos es MYC , cuya desregulación puede conducir a una fase de enfermedad más
agresiva 113 . Curiosamente, los ratones transgénicos que han sido diseñados para sobreexpresar MYC en células B
tardías desarrollan mieloma 46 . Los resultados de la secuenciación reciente del genoma completo han demostrado que las
translocaciones fuera del IGH @y loci de cadena ligera de inmunoglobulina también ocurren y constituyen un mecanismo
importante que conduce a la desregulación de genes que no ha sido completamente explorado 9 . Sin embargo, se sabe que
tales translocaciones pueden variar de eventos únicos a múltiples por paciente, pero aún no se han identificado eventos
recurrentes que desregulan un solo gen crucial.

Copiar anomalías en el número . Las ganancias y pérdidas de ADN, que resultan en alteraciones en el número de copias,
son eventos comunes en el mieloma ( Cuadro 1 ). La alta frecuencia y la naturaleza recurrente de la pérdida focal del
número de copias y LOH sugiere que las regiones eliminadas mínimas contienen genes supresores de tumores que son
eventos impulsores que conducen al desarrollo y progresión del mieloma 23 , 24 , 27 , 47 , 48 , 49 . La mayoría de los genes
supresores de tumores requieren la inactivación de ambos alelos y, por lo tanto, se han identificado mediante el estudio de
deleciones homocigóticas o mediante la integración de análisis mutacionales con el estado del número de
copias 50. Ejemplos de genes supresores de tumores relevantes incluyen FAM46C, DIS3 , cilindromatosis ( CYLD ),
proteína 2 que contiene repetición IAP baculoviral ( BIRC2 ; también conocida como cIAP1 ) , BIRC3 y factor 3 asociado al
receptor del factor de necrosis tumoral ( TRAF3 ) 10 , 24 , 47 , 49 , 51 , 52 , 53 ( Recuadro 1). Como se discutió anteriormente, la
desregulación de la transición G1 / S por sobreexpresión de una ciclina del grupo D es una anomalía molecular temprana
clave en el mieloma. Por el contrario, la pérdida de reguladores negativos del ciclo celular también es clave: la regulación a
la baja de CDKN2C (que codifica INK4C) por la pérdida del cromosoma 1p32 es importante 53 , al igual que la inactivación
de CDKN2A (que codifica INK4A y ARF) por metilación del ADN 54 , 55 . La inactivación de RB1 también afecta este punto
de control y puede ocurrir como resultado de la pérdida del cromosoma 13, que ocurre en el 58% de los casos; sin embargo,
la pérdida homocigótica y la inactivación mutacional de RB1 es poco frecuente 24. Otras regiones importantes de LOH
incluyen 11q (el sitio de los genes BIRC2 y BIRC3 ), 16q (el sitio de CYLD ) y 14q32 (el sitio de TRAF3 ) 47 , 49 , 54. Todos
estos genes están implicados en la vía del factor nuclear κB (NF-κB), lo que indica que la regulación positiva de la
señalización de NF-κB es importante en el mieloma. Más allá del mieloma, parece que la activación constitutiva de la vía NF-
κB es fundamental para la capacidad de las células B malignas de resistir la apoptosis. Es importante destacar que el rango
de mutaciones que conducen a la desregulación de la señalización de NF-κB varía entre diferentes tumores malignos de
células B como consecuencia de la biología y la etapa de diferenciación de la célula transformada en relación con el centro
germinal 56 . Por ejemplo, la colaboración entre mutaciones en la señalización de NF-κB y las vías de diferenciación de
células B se ha demostrado en un modelo de ratón de linfomas de células B de sangre periférica activadas (ABC) 114 .

La otra clase importante de anomalía genética recurrente que se observa en el mieloma es la hiperdiploidía, que se asocia
con la ganancia de los cromosomas impares, incluidos 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 y 21. El mecanismo subyacente a la
hiperdiploidía es se desconoce, pero una hipótesis, basada en lo que se ha sugerido que ocurre en la leucemia linfocítica
aguda hiperdiploide, es que la ganancia de múltiples cromosomas completos ocurre durante una mitosis catastrófica única
en lugar de a través de la ganancia en serie de cromosomas a lo largo del tiempo 57. Las ganancias en el número de copias
intersticiales que están asociadas con una mayor expresión génica o con mutaciones activadoras en oncogenes representan
otro conjunto de lesiones "impulsoras" que pueden conducir a la progresión del mieloma. Un ejemplo clásico de esto es la
amplificación del cromosoma 1q, que alberga numerosos oncogenes potencialmente relevantes (por ejemplo, proteína
quinasa CDC28 1B ( CKS1B ), familia de fosfoproteína 32 nuclear rica en leucina ácida, miembro E ( ANP32E ), BCL-
9 y PDZK1 ) 24 , 58 . También se observan ganancias en el número de copias intersticiales que pueden activar la vía NF-
κB; Estos incluyen la amplificación de NIK (también conocida como MAP3K14 ), TACI(también conocido como TNFRSF13B )
y receptor de linfotoxina beta ( LTBR ) 49 .

Mutaciones . Las estrategias de secuenciación basadas en el genoma completo y en el exoma completo han demostrado
que hay aproximadamente 35 mutaciones no sinónimas por muestra de mieloma 10 (GJM, BAW y FED, observaciones no
publicadas). Este número es intermedio entre el número de mutaciones que están presentes en las leucemias agudas
genéticamente más simples ( ∼ 8 mutaciones no sinónimas por muestra) 59 y las que están presentes en los tumores
epiteliales más complejos, como el cáncer de pulmón ( ∼ 540 nosinónimas por muestra). mutaciones sinónimos por
muestra) 60. Hay pocos genes mutados de forma recurrente en el mieloma; esto concuerda con otras neoplasias
hematológicas, como la leucemia mieloide aguda, pero contrasta radicalmente con la leucemia de células pilosas y la
leucemia mieloide crónica, en las que se observan mutaciones unificadoras únicas, BRAF  V600E y BCR - ABL ,
respectivamente 61 . Las mutaciones recurrentes en el mieloma que se han identificado utilizando estrategias de genoma
completo se han producido, en su mayor parte, en oncogenes conocidos. Sin embargo, se han identificado algunos genes
nuevos (como FAM46C en el 13% de los casos y DIS3en el 11% de los casos), y a medida que aumente el número de
muestras analizadas, sin duda aumentará la incidencia de genes recurrentes. Esta observación concuerda con una hipótesis
según la cual es la desregulación de las vías lo que es patogénicamente importante, más que la desregulación de un gen
específico. Por ejemplo, la alta frecuencia de mutaciones en la vía ERK ( NRAS en el 24% de los casos, KRAS en el 27% de
los casos y BRAF en el 4% de los casos) indica que la vía ERK es crucial para el desarrollo del mieloma y apunta a una
estrategia de tratamiento. que hasta ahora no se ha aprovechado. Sin embargo, es interesante que incluso para un oncogén
de acción dominante, como NRAS o KRAS, es posible identificar variaciones en el tamaño de la población clonal portadora
de la mutación, lo que indica la presencia de heterogeneidad intraclonal y posibles dificultades en el uso de estrategias de
tratamiento dirigidas. Por lo tanto, si los eventos mutacionales deben ser el objetivo, deben estar disponibles varias piezas
clave de información, como la presencia de una mutación, su estado impulsor, si el gen se expresa, la naturaleza activante o
inactivante de la variante y el tamaño del gen. población clonal que lo porta. La desregulación de la vía PI3K también es
importante en el mieloma pero, a diferencia de la vía RAS, la vía PI3K no se muta con frecuencia 10 . Sin embargo, la AKT
fosforilada, que es indicativa de la actividad de PI3K, se detecta en el 50% de los casos 62. Además, la proteína que
interactúa con mTOR que contiene el dominio DEP (DEPTOR), un regulador positivo de la vía PI3K, está frecuentemente
regulada al alza, especialmente en casos con translocaciones MAF  63 . Sin embargo, a nivel molecular se desconoce
actualmente la causa del aumento de la expresión de DEPTOR. La frecuencia de estos eventos hace que el mieloma sea un
buen sistema modelo para evaluar inhibidores dirigidos de las vías RAS y PI3K.

Cambios epigenéticos . Aunque ha habido un trabajo sustancial sobre la genética del mieloma, se sabe poco sobre los
cambios epigenéticos que conducen a la progresión de la enfermedad y su impacto en la resistencia al tratamiento 64 . El
ADN puede modificarse mediante metilación de residuos de citosina en dinucleótidos CpG; Además, la estructura de la
cromatina puede modificarse mediante modificaciones de histonas, tales como metilación, acetilación, fosforilación y
ubiquitilación 65 . Tanto las modificaciones del ADN como de las histonas pueden influir en la modulación de la expresión
génica 66 . El cambio epigenético más importante que es relevante para la patogénesis del mieloma es la hipometilación
global del ADN y la hipermetilación del ADN específico de un gen durante la transformación de la GMSI en mieloma 36. El
cambio de metilación del ADN más pronunciado se observa en el 15% de los pacientes con la translocación t (4; 14), cuyas
muestras de mieloma tienen una hipermetilación de ADN específica de genes aumentada en comparación con las muestras
de mieloma de otros subgrupos citogenéticos. Este subgrupo t (4; 14) sobreexpresa MMSET , que codifica un represor
transcripcional de histona metiltransferasa 67 , 68 , 69 . MMSET media la metilación de la histona H3 lisina 36 (H3K36), y su
desregulación conduce a cambios globales en las modificaciones de las histonas que promueven la supervivencia celular, la
progresión del ciclo celular y la reparación del ADN 69 , 70 , 71 , 72 , 73. Otros modificadores de la cromatina también están
desregulados en el mieloma, incluida la desmetilasa 6A específica de lisina (KDM6A; también conocida como UTX), KDM6B,
leucemia de linaje mixto (MLL) y homeobox A9 (HOXA9), pero se necesita la relevancia completa de cualquier modificación
de cromatina resultante validación adicional 10 , 74 .

Otros eventos genéticos clave . Hasta la fecha, no se ha identificado ninguna mutación consistente de los genes de
reparación del ADN en el mieloma; sin embargo, las deleciones del cromosoma 17p ocurren en el 8% de los casos en el
momento de la presentación, y esta frecuencia aumenta en las últimas etapas de la enfermedad. Se cree que el gen clave
en este sitio es TP53 , y las mutaciones de este gen están asociadas con una mayor inestabilidad genómica y resultados
clínicos deteriorados 75 , 76 , 77 . También se ha descrito la desregulación de los miRNA que afectan a esta vía, en particular
la desregulación de miR-192 y miR-32 78 , 79 , 80. Varios estudios han producido datos que sugieren un papel de los miARN
tanto en el desarrollo normal de las células plasmáticas como en la patogenia del mieloma 81 . En particular, se ha
demostrado que la expresión del grupo de miARN miR-17 ∼ 92 (que se encuentra en el cromosoma 13) cambia durante la
progresión de la GMSI a mieloma 78 . También se sabe que los cambios de miARN desregulan numerosas vías que son
relevantes para la patogénesis del mieloma, incluida la progresión del ciclo celular, así como p53 y MYC 82.. Aunque los
genes que codifican miARN se pueden desregular mediante la metilación del ADN, el cambio del número de copias y la
mutación, la relevancia de estos datos para la patogénesis del mieloma aún se desconoce. La complejidad de la
desregulación genética del mieloma se ve reforzada por la reciente identificación de mutaciones recurrentes
en DIS3 , FAM46C y factor de corte y empalme 3B1 ( SF3B1 ), lo que sugiere un papel potencial para el procesamiento del
ARN [ 10] .

El concepto de colaboración entre oncogenes y genes supresores de tumores en el mieloma . El concepto de

colaboración entre oncogenes y genes supresores de tumores es importante tanto en el inicio como en la progresión del
mieloma, además de ser importante para la interpretación de la relevancia pronóstica de las lesiones adquiridas por
tumores. Fundamentalmente, el trasfondo clínico y celular en el que se produce una lesión genética modula su impacto
pronóstico. Por ejemplo, lastranslocaciones de  MAF en el momento de la presentación en el mieloma se asocian con un mal
pronóstico, pero cuando estas translocaciones están presentes en la GMSI, no se asocian con resultados
adversos 83 , 84.. Esta observación sugiere que la desregulación del MAF por sí sola no es responsable de los resultados
adversos. En cambio, la desregulación de MAF probablemente colabora con otros eventos genéticos, un modelo que es
consistente con múltiples mutaciones que se encuentran en muestras de mieloma sometidas a secuenciación del
exoma. Otra observación importante que es relevante para la colaboración entre oncogenes en el mieloma es que en la
presentación de la enfermedad se pueden encontrar eventos genómicos simultáneamente, como la translocación t (4;
14), translocaciones MAF , ganancia del cromosoma 1q y deleción del cromosoma 17p (del ( 17p)) 51 , 77 , 83. Cuando cada
una de estas anomalías ocurre por sí sola, el impacto adverso en el pronóstico es menor que cuando ocurren múltiples
lesiones en el mismo paciente. Esto sugiere que si vamos a utilizar estos eventos como factores pronósticos, necesitamos
describir y contar la presencia de todas las lesiones pertinentes 83 .

El impacto de las anomalías genéticas adquiridas en la interacción de la célula de mieloma con el

microambiente . La interacción de la célula plasmática clonal con su microambiente de apoyo es crucial para la
supervivencia del MPC. Por lo tanto, sería sorprendente que estas interacciones no estuvieran muy influenciadas por las
anomalías genéticas adquiridas que están asociadas con el mieloma. Las investigaciones biológicas celulares han
establecido la importancia de varias redes moleculares de adhesión y citocinas, incluida la interleucina 6 (IL-6), el factor de
necrosis tumoral α (TNFα), el factor activador de células B (BAFF; también conocido como TNFSF13B) y el factor de
crecimiento de hepatocitos. (HGF) 8 , 85 , 86 ( Figura 4). La evidencia directa que apoya la idea de que los eventos genéticos
median las interacciones estromales proviene del estudio de casos que sobreexpresan MAF . El MAF se sobreexpresa en el
30% de los casos de mieloma; por el contrario, las alteraciones genómicas de los genes MAF por translocaciones - t (14; 16)
que afectan a MAF yt (14; 20) que afectan a MAFB - representan solo el 4.8% de los casos 83 . La sobreexpresión
de MAF altera las propiedades adhesivas y de localización de la célula a través de la integrina-β7, así como por la regulación
positiva del receptor de quimiocinas CCR1, promoviendo así la supervivencia de las células plasmáticas en sus nichos de
médula ósea 44 , 87 , 88.. Complementando estos datos, se ha demostrado que el mieloma t (4; 14) tiene un perfil de
expresión génica distinto. En este subtipo parece que DSG2 , que codifica un componente del desmosoma, está regulado al
alza; esto puede afectar las interacciones célula-célula y otras vías intracelulares 72 . Curiosamente, los pacientes con
los subtipos de mieloma t (4; 14) y MAF translocados tienen menos enfermedad ósea que los pacientes con otros subtipos
de mieloma 89 . Esto sugiere que existen diferencias entre los subgrupos moleculares en las interacciones de las células de
mieloma con las células formadoras y reabsorbentes de hueso en el microambiente. Las mutaciones de la vía RAS-MAPK
son frecuentes en el mieloma 90y tienen una serie pleiotrópica de efectos posteriores, incluso en las interacciones célula-
célula 91 . Hallazgos recientes de nuestros laboratorios implican mutaciones recurrentes que afectan a las dineínas
axonemales (GJM, BAW y FED, observaciones no publicadas). Estas moléculas pueden afectar la motilidad celular y la
invasión, así como mediar el movimiento intracelular de productos de desecho insolubles hacia orgánulos como el
agresoma 92 . Esto plantea la posibilidad de que los cambios en la localización intracelular y la autofagia estén mediados por
tales eventos. Esto es particularmente relevante cuando se consideran los resultados del reciente estudio de asociación de
todo el genoma (GWAS) en el mieloma: se identificó una dineína ( DNAH11 ) como asociada con un mayor riesgo de
desarrollar mieloma 39. Dada su importancia, dirigirse a estas interacciones microambientales tiene el potencial de mejorar
la supervivencia de los pacientes con mieloma. La evidencia de que esta hipótesis es cierta proviene de un estudio
aleatorizado del papel del agente dirigido a los osteoclastos ácido zoledrónico 93 , que mostró que el tratamiento con este
fármaco no solo disminuyó la enfermedad ósea sino que también mejoró la supervivencia. La mejora de la actividad de los
osteoblastos mediante el uso de agentes como los antagonistas de la activina-A y los inhibidores de la vía WNT tiene el
potencial de reducir aún más la enfermedad ósea, así como de mejorar la supervivencia 94 , 95 .

Implicaciones clínicas

Dado que el mieloma no es una entidad patológica única, sino más bien una colección de trastornos relacionados que se
manifiestan clínicamente como proliferaciones clonales de células plasmáticas, está claro que el tratamiento debe dirigirse al
subtipo molecular de la enfermedad en lugar de utilizar un modelo único para todos. ' Acercarse. En consecuencia, una
forma importante de utilizar datos moleculares en la clínica es estratificar a los pacientes según el estado de riesgo clínico y
utilizar esta información para seleccionar un enfoque de tratamiento adecuado. La citogenética en metafase solo proporciona
información en un subconjunto de casos, en contraste con la fluorescencia en interfase in situ.hibridación (FISH), que es de
aplicación universal. Las sondas FISH individuales para una variedad de eventos genéticos importantes para el pronóstico,
incluida la ganancia de 1q, la pérdida de 17p y los grupos de translocación adversa t (4; 14), t (14; 20) yt (14; 16), se pueden
utilizar para definir el pronóstico. Sin embargo, algunos pacientes que son positivos para estos marcadores de pronóstico
aparentemente malo tienen muy buena supervivencia 96 , 97 , 98 , 99. Este problema de escasa especificidad para el
resultado clínico relevante complica el uso del tratamiento estratificado debido al riesgo potencial de un tratamiento excesivo
o insuficiente con regímenes de quimioterapia tóxica. De cara al futuro, como sabemos que los eventos genéticos colaboran
para determinar el comportamiento clínico, para realizar una estratificación de riesgo eficaz e identificar comportamientos de
alto riesgo, es necesario aplicar un panel de marcadores FISH y reportar el estado de cada sonda 83 , 100 . Se han
desarrollado enfoques alternativos para la definición de casos de alto riesgo que se basan en el perfil de expresión génica
(GEP). Utilizando estos enfoques GEP, se han derivado numerosas firmas, que pueden usarse para estratificar el riesgo de
los pacientes 50 , 101 , 102, 103 . Sin embargo, estas pruebas nuevamente no son específicas para un resultado clínico dado,
y los grupos de alto riesgo, tal como los define este enfoque, también tienen una variedad de resultados. Además, estas
pruebas pueden ser difíciles de interpretar y requieren un control de calidad constante, lo que dificulta su aceptación
generalizada en los laboratorios clínicos en este momento. Sin embargo, la GEP puede identificar la mayoría de los grupos
de subtipos moleculares de mieloma utilizados actualmente, y su aplicación clínica continúa
desarrollándose 89 , 101 , 104 , 105 , 106 , 107. En el futuro, la relevancia pronóstica de los índices de pronóstico basados en
GEP se puede mejorar de dos maneras principales. Primero, diseñando ensayos que tengan como objetivo identificar,
basándose en firmas de GEP, pacientes que responden a tratamientos específicos. En segundo lugar, en lugar de
simplemente identificar genes que se correlacionan con el resultado clínico de interés, deberíamos apuntar a identificar los
genes biológicamente relevantes que median el resultado. Clínicamente hemos aprendido mucho de la aplicación de estos
enfoques de estratificación del riesgo, especialmente sobre el impacto del tratamiento en diferentes subtipos biológicos de
mieloma ( Fig. 6 ). En este sentido, parece que los fármacos inmunomoduladores (IMID) (como la talidomida y
la lenalidomida)) son particularmente eficaces en los grupos de bajo riesgo y que la supervivencia a largo plazo y la curación
operativa es posible en estos casos 98 , 108 . Por el contrario, los grupos de alto riesgo no se están beneficiando tanto como
se esperaría con ninguno de los medicamentos que actualmente se usan ampliamente para el mieloma.

Figura 6: El impacto del tratamiento en la diversidad intraclonal.

El tratamiento en términos darwinianos puede considerarse como un punto de restricción ambiental en el que la gran
mayoría de las células de mieloma son inducidas a sufrir apoptosis. La progresión de la enfermedad después del tratamiento
estará determinada por los clones de mieloma que repoblan el nicho de células plasmáticas en la médula ósea. Este proceso
abre la posibilidad de manipular terapéuticamente las presiones selectivas posteriores a la inducción mediante la terapia de
consolidación o de mantenimiento. Tales estrategias terapéuticas tienen el potencial de permitir la repoblación del nicho de
mieloma por clones más indolentes que se asocian con mejores resultados para los pacientes a largo plazo. Por el contrario,
en la enfermedad de alto riesgo, dicha estrategia podría facilitar la selección de clones más agresivos que perjudican la
supervivencia después de la recaída. Este modelo de heterogeneidad intraclonal,
Los enfoques de tratamiento estratificados por riesgo descritos anteriormente son subóptimos. La forma más probable de
mejorar esto en un futuro próximo será mediante el uso de tratamientos dirigidos que se basen en la presencia de lesiones
moleculares específicas que sean predictivas de la respuesta a ese tratamiento, logrando así una atención oncológica
personalizada para los pacientes con mieloma. El mejor ejemplo de esto es el subtipo t (4; 14) de mieloma, que se ha
asociado con un mal pronóstico 83 . Algunos datos de ensayos clínicos recientes respaldan el tratamiento de primera línea
con inhibidores del proteasoma para este subtipo 109y, en vista del perfil oncogénico característico, es el grupo óptimo en el
que abordar el papel potencial de los inhibidores de FGFR3 y MMSET. El potencial para un enfoque de tratamiento dirigido
en el mieloma ha aumentado sustancialmente recientemente con la disponibilidad de datos de estrategias de secuenciación
de todo el genoma. Estas estrategias han llevado a la identificación de mutaciones recurrentes, como las de la vía RAS-
MAPK, que pueden ser dirigidas específicamente. Sin embargo, el mejor ejemplo actual de una mutación que puede dirigirse
es BRAF, que está mutado en el 4% de los casos de mieloma 10 . Sin embargo, para el uso eficaz de dicha estrategia, será
necesario que haya una estrategia de diagnóstico molecular adjunta que sea capaz de identificar la presencia de
la mutación típica de BRAF V600E .

Una consideración importante antes de la implementación de tales estrategias es el impacto de la diversidad intraclonal en la
aparición de subclones resistentes al tratamiento. A este respecto, si el MPC evoluciona de acuerdo con los principios
darwinianos, existe la posibilidad de respuestas diferenciales dentro del clon tumoral y para la selección y expansión de
subclones resistentes. Una comprensión profunda del proceso de evolución clonal puede ser clínicamente útil, ya que puede
ayudar a explicar el desarrollo de la progresión de la enfermedad y la resistencia al tratamiento ( Fig.4). Ya existe alguna
evidencia de la relevancia clínica de este concepto: el análisis del mapeo de genes y los datos de secuenciación
masivamente paralela de un paciente en múltiples puntos temporales a través de su enfermedad sugiere que el tratamiento
puede seleccionar subclones que pueden expandirse y conducir a una recaída 110 . Los datos recientes de estudios de
leucemia mieloide aguda parecen apoyar estos conceptos 111. Tomados en conjunto, estos datos sugieren que la secuencia
en la que se utilizan los tratamientos con diferentes mecanismos de acción puede afectar la selección clonal y los
consiguientes resultados clínicos generales. Estas consideraciones son relevantes para las decisiones de tratamiento tanto
en los entornos de inducción como de consolidación, pero son particularmente relevantes para el uso de la terapia de
mantenimiento, que se muestra prometedora como estrategia de tratamiento en el mieloma. Existe una sugerencia de que la
terapia de mantenimiento con talidomida puede seleccionar clones resistentes cuando se usa en subconjuntos de
enfermedades de alto riesgo, y las explicaciones para esto pueden plantearse en el contexto de un modelo
darwiniano 108 ( Fig.6). Está claro que el tratamiento de inducción reduce notablemente el volumen de la enfermedad,
actuando así como un punto de restricción evolutivo clásico y restableciendo la dinámica intraclonal. En este contexto, la
terapia post-inducción (consolidación o mantenimiento) podría usarse para modular la expansión de clones más indolentes
para favorecer la supervivencia del paciente a largo plazo. Por el contrario, en los subtipos biológicos de mieloma de alto
riesgo, dicho tratamiento podría favorecer el desarrollo de clones más agresivos, reduciendo potencialmente la supervivencia
posterior a la recaída. También es interesante postular, en el contexto de la progresión de la enfermedad, lo que puede
suceder con la introducción del tratamiento precoz en SMM. Si hay un clon dominante con comportamiento indolente que
gobierna el acceso de un clon más agresivo pero menor al nicho del mieloma, puede existir la posibilidad de mejorar la
progresión de la enfermedad si este clon indolente se erradica mediante un tratamiento temprano. Aunque exploratorio, este
modelo darwiniano de progresión de la enfermedad proporciona un marco conceptual interesante dentro del cual considerar
el impacto del uso de agentes estándar y nuevos para el tratamiento del mieloma, así como estrategias futuras de
tratamiento dirigido.

Conclusiones

Los análisis genéticos de las líneas celulares y del material primario del paciente nos han proporcionado múltiples
conocimientos sobre las anomalías genéticas que subyacen a la etiología y progresión del mieloma. Las variantes genéticas
heredadas y los factores ambientales interactúan con los procesos fisiológicos normales que dan lugar a la diversidad de
anticuerpos para iniciar el desarrollo del mieloma. Después de la iniciación, comenzamos a comprender los eventos
genéticos que conducen a la progresión del mieloma y cómo desregulan la señalización normal de las células plasmáticas
para dar lugar a las características distintivas del mieloma. Está quedando claro que, por debajo del nivel de este panorama
mutacional, existe una mayor complejidad en el nivel de heterogeneidad intraclonal, que afecta directamente la progresión
de la enfermedad y la resistencia al tratamiento a través de la evolución clonal. Comprender completamente el proceso de
evolución clonal requerirá el estudio de la adquisición y el impacto de las variantes genéticas a nivel unicelular. El marco
descrito en esta revisión permitirá integrar los avances en nuestra comprensión de la biología del mieloma y la genética de la
enfermedad subyacente. Además, nos permitirá plantearnos cómo actúa el tratamiento a nivel molecular para modificar la
evolución clonal. Sin embargo, aunque ahora tenemos los componentes genéticos con los que avanzar, todavía necesitamos
conjuntos de datos biológicos y clínicos grandes y completamente caracterizados, junto con las herramientas
computacionales que sean capaces de integrar todos estos datos. Con las herramientas terapéuticas adecuadas de
moléculas pequeñas, deberíamos estar en condiciones de manipular terapéuticamente las vías clave desreguladas,
empujando así la enfermedad hacia una remisión y cura a largo plazo.