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Edema pulmonar inducido por las alturas Borda y cols.

REVISIN DE TEMA

Edema pulmonar inducido por las alturas


High altitude pulmonary edema
Andrs Borda(1); Alirio Bastidas(2); Frank Pernett (2)

RESUMEN
El edema pulmonar inducido por las alturas hace parte del grupo de enfermedades inducidas por la altitud. En
la actualidad existen numerosas inquietudes en su fisiopatologa, manifestaciones clnicas y tratamiento. En el
presente artculo se revisa la literatura disponible hasta el momento de esta enfermedad, pretendiendo aclarar
estos aspectos. Adems, se hace referencia a los resultados de estudios realizados en Colombia, con el fin de
orientar un manejo adecuado de estos pacientes en nuestro medio.
Palabras clave: edema pulmonar de las alturas, presin capilar, edema pulmonar.

ABSTRACT
The high altitude pulmonary edema is one of the altitude related sicknesses. There are a great number of unknown
issues about its physiopathology, clinical manifestations and treatment. This paper reviews the available literature
about this disease to clarify these aspects. Furthermore, it makes reference to the results of studies carried out in
Colombia in order to consider an adequate treatment for these patients in our setting.
Key words: high altitude pulmonary edema; Capillary pressure, pulmonary edema.

Rev. Colomb. Neumol. 2009; 21(1): 21-28.

INTRODUCCIN puticas y de prevencin del edema pulmonar inducido


por las alturas se constituye en una necesidad en los
Cerca de 140 millones de personas en el mundo
servicios de emergencia y cuidado crtico.
residen sobre los 2500 msnm (1), en Colombia 75% de
la poblacin vive en la regin andina, 24 de los 33 de- Hay tres enfermedades mayores inducidas por las
partamentos del pas tienen o hacen parte de zonas alturas: a) Mal agudo de montaa, b) Edema pulmonar
montaosas, 13 ciudades capitales de departamento inducido por las alturas y c) Edema cerebral inducido
se encuentran sobre 1500 msnm y un 90% de la acti- por las alturas (3). La definicin del edema pulmonar
vidad agraria se realiza en zonas montaosas (2). Lo inducido por las alturas dada por el consenso Lake Louise
anterior ha llevado al desplazamiento de personas, ya incluye por lo menos dos sntomas (disnea en reposo,
sea por turismo, trabajo o condiciones de seguridad, a disminucin de la tolerancia al ejercicio, dolor torcico o
dichas altitudes, lo que ha hecho ms frecuente la congestin) y por lo menos dos signos (crpitos,
presentacin de una de las tres enfermedades relacio- estertores, cianosis central, taquipnea o taquicardia) (4).
nadas con las alturas, como es el edema pulmonar Lo anterior se suma a una relacin temporal y espacial
inducido por las alturas. El conocimiento de la con un cambio de altitud, adems de la exclusin de
epidemiologa, las caractersticas fisiopatolgicas y la otras causas de edema pulmonar de origen infeccioso,
presentacin clnica, as como las intervenciones tera- cardiognico, neurognico o txico (5).

(1) Mdico Internista, Epidemilogo, Candidato a Maestria de Farmacologa Clnica. Profesor Facultad de Medicina, Universidad de la
Sabana. Bogot, Colombia.
(2) Mdico Internista Neumlogo, Hospital Militar Central Clnica Universitaria Teletn. Bogot, Colombia.

Correspondencia: Dr. Andrs Borda, E-mail: aaborda@hotmail.com

Recibido: Marzo 13 de 2009. Aceptado: abril 14 de 2009.

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EPIDEMIOLOGA En los Alpes, cuando una altitud de 4559 msnm era


alcanzada dentro de 22 horas, la incidencia se
El edema pulmonar inducido por las alturas (EPIA)
incrementaba de 7% en montaistas sin historia de
fue descrito inicialmente en los Andes, en 1930, por el
EPIA, a 62% en montaistas con historia de edema
doctor Alberto Hurtado (6) y publicado en la literatura
pulmonar. Lo anterior implica que una historia previa de
mdica peruana (7). Posteriores contribuciones fueron
edema pulmonar aumenta el riesgo de nuevos episo-
realizadas en 1960 por Herb Hultgren y Houston (8,9),
dios (9).
quienes determinaron la naturaleza no cardiognica del
edema pulmonar inducido por las alturas. El ejercicio fsico no protege contra las enfermeda-
El desarrollo del EPIA depende de la relacin im- des relacionadas con las alturas, no mejora la habili-
puesta entre tres factores: a) Comportamiento: tasa dad para aclimatizarse y, por el contrario, el ejercicio
de ascenso, altitud mxima alcanzada, altitud en la extremo promueve el desarrollo del edema pulmonar
que se duerme, la duracin en la altitud mxima (10), inducido por las alturas (21). Por razones poco claras,
ejercicio, aclimatizacin (11) b) Ambiente: temperatu- la obesidad es un factor de riesgo independiente para
ra, presin baromtrica c) Intrnsecos: historia previa enfermedades relacionadas a la altura (22).
de edema pulmonar inducido por las alturas, infeccin En Colombia, en 1978, se public una serie de ca-
del tracto respiratorio superior, personas con anorma- sos de edema pulmonar por cambio de presin en Bo-
lidades de la circulacin cardiopulmonar (12,13) y pre- got a 2640 msnm (23) y otra serie en 2008 realizada
disposicin gentica (14). en el Hospital Militar Central, en la cual se describen
La incidencia global del edema pulmonar inducido 38 pacientes: 32 hombres y 6 mujeres, con un rango
por las alturas es variable, con reportes que van desde de edad de 18 a 44 aos, de los cuales 57,9% tenan
menos de 0,01% hasta 31%, lo cual est en relacin historia de actividad fsica previa, 5,3% tenan historia
con la inconsistencia y limitaciones de los estudios previa de edema pulmonar inducido por las alturas,
(10). 15,8% tenan historia previa de mal agudo de montaa
y 44,7% tenan historia previa de ascensos (24).
La incidencia de edema pulmonar inducido por las
alturas aumenta con incrementos en la altitud y la ve-
locidad de ascenso. La aparicin de edema pulmonar FISIOPATOLOGA
a moderada altitud <2500 msnm es poco comn, si La hipoxia que se genera a nivel del tejido pulmonar,
bien probablemente es subestimada, ya que muchos producida por la disminucin de la presin parcial de
casos no consultan ni se reportan por presentar un oxgeno a medida que se asciende, es la causa bsica
cuadro leve (15). Sin embargo, la incidencia aumenta de este trastorno (3,25). La disminucin del oxgeno
de 0,01% y 0,1% en turistas generales a una altura de ambiental desencadena dos tipos de respuestas a ni-
2500 msnm hasta 2% y 6% en montaistas a los vel orgnico: una rpida, en la que existe un aumento
4000 msnm (16,17); en poblacin no seleccionada de en la frecuencia respiratoria, disminucin del volumen
la India (soldados y pilotos), que lograba altitudes de corriente y de la ventilacin alveolar, generando
hasta 5500 msnm, la incidencia asociada de edema hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria, disminu-
pulmonar de las alturas fue de 15% (18). cin en la saturacin de oxgeno y aumento de su con-
En cuanto a la tasa de ascenso, la incidencia de sumo por activacin del sistema simptico (26-28) y
edema pulmonar inducido por las alturas entre nativos otra respuesta lenta, mediada genticamente, con pro-
del Himalaya y alpinistas en los Alpes que ascienden duccin de sustancias vasoactivas, que en personas
ms de 600 msnm/da se incrementa alrededor de 4% susceptibles pueden llevar a edema pulmonar
(15,19). En Estados Unidos y Europa, la incidencia de (14,29,30).
EPIA es ms frecuente, situacin atribuida a que los
sitios para esquiar y practicar montaismo se encuen- Susceptibilidad individual
tran alrededor de 2400 a 3000 msnm y son alcanza-
dos con ascensos rpidos, que no permiten la Es conocido que el desarrollo de este tipo de edema
aclimatizacin. En los Andes y el Himalaya los ascen- es diferente entre los individuos, si bien se reconoce
sos son ms prolongados, logrndose la aclimatizacin que existe una susceptibilidad en pacientes con altera-
y disminuyendo la incidencia a esta altitud. Sin em- ciones anatmicas cardiovasculares (31,32), entre las
bargo, si bien la aclimatizacin ofrece alguna protec- personas sanas hay diferencias en la sintomatologa
cin, no es absoluta, ya que se reportan casos de clnica y pruebas funcionales pulmonares y
edema pulmonar inducido por las alturas en personas ecocardiogrficas a diferentes altitudes (33-35). Se cree
aclimatizadas, con tasas de ascenso rpido y altitud que esta respuesta variable es debida, en gran parte, a
extrema (20). la carga gentica individual (14,36). La existencia de

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genes que se activan con los cambios ambientales y la constitutiva en la normoxemia, mientras que la
sntesis de enzimas, protenas de transporte y factores subunidad alfa tiene una vida media muy corta, ya que
de crecimiento son la base que regula la respuesta es sealada por una enzima de la cadena respiratoria
pulmonar a la hipoxia hipobrica (14). denominada ubicuitina (ubicuitinizacin) y degradada
rpidamente en los proteosomas en condiciones de
normoxemia. La ubicuitinizacin es estimulada por la
Vasoconstriccin pulmonar hipxica
protena de von Hippel-Lindau (pVHL), que se fija a un
A altitudes bajas la normoxemia cumple un papel dominio de degradacin conservado del FIH-1alfa. A
fundamental en la homeostasis pulmonar, estabilizando su vez, la fijacin de pVHL es facilitada por la
el potencial de membrana en la pared vascular a travs hidroxilacin de una prolina en el sitio de fijacin a la
de varios sistemas implicados con reacciones de xi- pVHL en la FIH-1alfa. La prolilhidroxilasa que cataliza
do-reduccin (37). Ante la hipoxia se genera rpida- esta reaccin requiere hierro y alcanza su actividad
mente una dilatacin de los vasos sanguneos a nivel mxima con niveles elevados de oxgeno, lo que con-
de la circulacin sistmica, lo cual permite un aumen- duce a la degradacin de la subunidad alfa y a la falta
to del flujo sanguneo tisular, respuesta regulada por el de activacin transcripcional por FIH-1. Con niveles
xido ntrico, el GMP cclico y la proteincinasa G. No bajos de oxgeno, cuando no se produce la hidroxilacin,
obstante, en el alveolo cuando la PO2 se encuentra se forma FIH-1 dimrico activo que se transloca al n-
entre 20-60 mm de Hg (hipoxia fisiolgica moderada) cleo y comienza la produccin de factores de creci-
se presenta una constriccin de los vasos pulmonares; miento, enzimas y canales de membrana, que
este fenmeno, conocido como vasoconstriccin finalmente llevarn a un aumento en la presin vascular
pulmonar hipxica (38), es responsable de mantener pulmonar. El FIH-1 tambin es activado, en menor gra-
la relacin ventilacin-perfusin en condiciones desfa- do, por factores de crecimiento mediados por tirosina
vorables y obedece a un aumento de la concentracin cinasa G y perxido de hidrgeno (40,42).
intracelular de calcio en las clulas musculares lisas
de los vasos pulmonares (39). Canales de voltaje
La disrupcin de la funcin enzimtica provee una
Respuesta gentica base gentica posible en la susceptibilidad de algunos
individuos; sin embargo, hasta el momento no se ha
Las respuestas de aclimatizacin mediadas por encontrado de manera categrica un polimorfismo par-
mecanismos de transcripcin gentica, se basan en el ticular (43,44,45), que muestre diferencias entre las
reconocimiento de una secuencia 3 transcripcional, personas susceptibles a desarrollar edema pulmonar
llamada elemento de respuesta a la hipoxia (ERH). Los de las que no los son, lo que hace pensar que la hipoxia
ERH se han encontrado en un gran espectro de genes; desencadena otras vas relacionadas con la funcin de
el primero en reconocerse fue el de la eritropoyetina la tensin de oxgeno (14,46). Entre estas vas, la dis-
pero, adems, se encuentran en genes que codifican minucin de oxgeno que se hace evidente en la organela
enzimas glucolticas y transportadores de glucosa, pro- mitocondrial, lleva a un aumento en los radicales libres
motores de angiognesis y proliferacin celular (factor de oxgeno que actan en el citoplasma a diferentes
de crecimiento endotelial vascular), mediadores niveles. El principal parece relacionarse con la inhibi-
vasoactivos y neurotransmisores involucrados en la fun- cin de los canales dependientes de voltaje para el
cin de la xido ntrico sintetasa y el endotelio. El gen potasio (47); cuando estos se bloquean ocurre una
de la tiroxina hidroxilasa posee una secuencia ERH despolarizacin celular y, en consecuencia, la activa-
que puede ser influenciada por la hipoxia; esta enzima cin de los canales dependientes de voltaje de calcio,
es importante para limitar la sntesis de trasmisores de modo que cuando estos se abren hay un influjo de
catecolinrgicos, como la dopamina y la 5- dicho in, por difusin facilitada, hacia el interior de la
hidroxitriptamina, importantes en el control ventilatorio clula muscular endotelial (48). El aumento en la con-
(39-41). centracin de calcio intracelular activa clulas
quimiorreceptoras y fibras nerviosas aferentes que a
travs de la modulacin nerviosa, inducen la liberacin
RELACIN ENTRE LA HIPOXIA Y LA RES-
de sustancias vasoactivas y la inflamacin.
PUESTA GENTICA
La activacin de la transcripcin gentica est a
SISTEMA ENDOTELIAL
cargo de la unin de la secuencia ERH con una prote-
na denominada factor inducible por hipoxia 1 (FIH-1), La hipoxia deteriora la funcin del sistema endotelial
dicha protena se compone de dos unidades: FIH-1alfa y aumenta la expresin de molculas de adhesin para
y FIH-1beta; la subunidad beta se expresa de manera clulas inflamatorias (49,50); sin embargo, no existe

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una activacin del sistema de la coagulacin en el ede- de la produccin de pptido natriurtico atrial, lo que
ma pulmonar por cambio de presin temprano (51), tiene un efecto deletreo en el transporte de fluidos
como se crea anteriormente. El aumento de los radi- (68,69).
cales libres de oxgeno tiene una relacin inversa con
la actividad de la xido ntrico sintetasa y con la canti-
PRESENTACIN CLNICA
dad de xido ntrico liberado a nivel de la clula endotelial
(52), de tal manera que la disminucin en la concentra- La manifestaciones clnicas de las enfermedades
cin de xido ntrico disminuye la relajacin de las fi- de la altitud son secundarias a la extravasacin de flui-
bras musculares, favoreciendo la constriccin vascular do del espacio intravascular al extravascular (70). El
(53). edema pulmonar inducido por las alturas es potencial-
mente fatal, ocurre dos a cuatro das despus del as-
La hipoxia tambin es un activador de la enzima censo a altitudes mayores de 3000 msnm (71), aunque
convertidora de angiotensina 1, la cual hace parte del se ha reportado a menores altitudes (72). Comienza
sistema renina-angiotensina y ejerce su efecto en la comnmente en la noche y si no se desarrolla entre el
generacin de angiotensina 2 (AT2), un potente cuarto al quinto da, ya no ocurrir a menos que haya
vasoconstrictor, y en la degradacin de bradicininas un nuevo desplazamiento a mayor altitud (3); afecta de
vasodilatadoras. Adems, la AT2 estimula la produc- preferencia a individuos entre la tercera y cuarta dca-
cin de aldosterona e incrementa la reabsorcin de das de la vida y existe una mayor frecuencia en hom-
sodio, con retencin secundaria de lquidos (38). bres que en mujeres (73).

CONSECUENCIA FISIOPATOLGICA: DE El edema pulmonar inducido por las alturas se ob-


serva tambin en residentes a grandes alturas que via-
EDEMA PULMONAR HIDROSTTICO A
jan a menor altitud y retornan, y se conoce como edema
EDEMA PULMONAR DE PERMEABILIDAD
pulmonar de las alturas por reascenso (74).
El efecto final de estas respuestas se relaciona di-
rectamente con la presin vascular pulmonar (49, 54, Los sntomas y signos son disnea (96%), disminu-
55); al ascender en la montaa se genera un aumento cin de la tolerancia al ejercicio (86%), tos (63%)
de la presin vascular pulmonar, debido a una estertores (77%), cianosis (59%), taquipnea,
vasoconstriccin hipxica cada vez mayor. Si se conti- taquicardia, temperatura de 38C (44%), alteracin del
nua el ascenso, la hipoxia persistente y la hipertensin sueo (62%), cefalea (53%) y alteraciones digestivas
pulmonar llevarn a un aumento de la presin (28%) (24,72,74,75).
hidrosttica capilar, producindose, inicialmente, un
El edema pulmonar inducido por las alturas puede
edema pulmonar de tipo hidrosttico (56,57); cuando
presentarse hasta en un 50% de las veces sin snto-
se sobrepasa la capacidad de reabsorcin linftica y
mas de mal agudo de montaa (76) y alrededor de 14%
se liberan sustancias vasoactivas e inflamatorias, se
de los pacientes tienen edema cerebral asociado a las
genera una disrupcin de la pared capilar (falla de
alturas (77). Teniendo en cuenta los sntomas, signos
estrs), con distensin de los poros, prdida de prote-
y hallazgos radiolgicos, el edema pulmonar inducido
nas y salida de lquido al espacio alveolar, dando como
por las alturas se puede clasificarse de acuerdo a su
resultado un edema pulmonar de permeabilidad en las
severidad (Tabla 1).
etapas finales (59). En este edema existe una dismi-
nucin del volumen vascular y su presentacin mues-
tra una distribucin irregular, por la heterogenicidad de RADIOGRAFA Y GASES ARTERIALES
la vasoconstriccin pulmonar hipxica dentro del tejido
(60-64). La radiografa de trax muestra infiltrados de com-
promiso alveolar en parches, con un pedculo vascular
Por otra parte, hay un deterioro de los mecanismos normal, sin cardiomegalia o lneas B de Kerley; la dis-
implicados en el transporte de fluidos a nivel de la mem- tribucin de los infiltrados pulmonares es variable, de-
brana alveolo-capilar, que disminuye el aclaramiento pendiendo de la severidad, como describen los estadios
del fluido de la luz alveolar (65). Los transportadores de radiolgicos de Hultgren (72) (Tabla 1). Frecuentemen-
membrana, entre los que se encuentran los canales te hay disociacin entre los pocos hallazgos encontra-
sensibles a amilorida y la bomba Na-K-ATPasa, pre- dos en la auscultacin pulmonar, cuando se compara
sentan una disminucin en su actividad y una regula- con el compromiso radiolgico (78). Los infiltrados
cin a la baja en nmero, por mecanismos tanto pulmonares pueden presentarse de manera unilateral,
directos como indirectos ante la hipoxia (65-67). Las pero cuando ello ocurre debe sospecharse la presen-
especies reactivas de oxgeno y la creatina cinasa re- cia de alteraciones valvulares cardiacas o ausencia de
gulan a la baja el transporte de sodio (68) y el aumento arteria pulmonar (78).

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Tabla 1. Clasificacin de severidad del edema pulmonar inducido por las alturas (77).

Grado Sntomas Signos RX de trax

1. Leve Disnea con el ejercicio, tos FC (reposo) < 90 -100 FR (repo- Infiltrados alveolares ocupan me-
seca, fatiga. so) < 20, desaturacin con el ejer- nos de 25% de un campo
cicio, estertores localizados. pulmonar. (Hultgren I)

2. Moderado Disnea en reposo, fatiga al FC 90-110, FR 16-30, lecho Algunos infiltrados comprometen
caminar, tos hmeda. ungueal ciantico, estertores pre- 50% de un campo pulmonar o
sentes. reas pequeas de ambos cam-
pos pulmonares. (Hultgren II)

3. Severo Disnea en reposo, extrema FC > 110, FR >30, cianosis cen- Infiltrados bilaterales > 50% en
debilidad, ortopnea y tos pro- tral, estertores bilaterales, esputo cada campo pulmonar. (Hultgren
ductiva. hemoptoico, estupor o coma. III - IV)

La principal alteracin en los gases arteriales en- TRATAMIENTO


contrada en estos pacientes es la presencia de alcalosis
respiratoria con hipoxemia (24). Los principios bsicos de manejo del edema
pulmonar inducido por las alturas son el descenso r-
No hay caractersticas comunes en el examen de pido a una altitud menor, oxgeno suplementario y tra-
laboratorio. Se encuentra leucocitosis en un 30% de tamiento hiperbrico (81,82,83). En nuestra experiencia,
los pacientes y la protena C reactiva (PCR) suele ser ms de 95% de los pacientes mejoran clnica y
menor de 100 mg/L, por lo cual el diagnstico diferen- paraclnicamente en 24 a 72 horas con estas medidas
cial de neumona o infeccin bacteriana siempre debe (24,77). En pacientes con edema pulmonar severo in-
tenerse presente (74). ducido por las alturas se puede considerar la utiliza-
cin de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI),
ESTUDIOS DE CATETERISMO, siempre que no se encuentre edema cerebral asocia-
ECOCARDIOGRAMA Y LAVADO BRONCO do a las alturas u otra condicin que la contraindique.
En la serie de pacientes del Hospital Militar Central la
ALVEOLAR
respuesta a la VMNI fue adecuada en todos los casos
Los estudios de cateterismo derecho y (24,84).
ecocardiografa muestran una presin en la arteria
pulmonar elevada y una presin en cua pulmonar, pre- En reas remotas, el tratamiento recomendado es
sin en aurcula derecha, presin de llenado ventricular nifedipino (10 mg sublingual, 2 dosis) segn tensin
izquierdo y un gasto cardiaco normales. Lo anterior arterial, presentando alivio de los sntomas, mejora
demuestra que la hipertensin pulmonar es el evento gasimtrica y radiolgica en un periodo de observacin
hemodinmico temprano en el desarrollo de edema de 34 horas (85); se puede adicionar dexametasona
pulmonar cuando el cuerpo humano es sometido a las cuando se asocia a edema cerebral inducido por las
alturas (55). alturas.

El lavado broncoalveolar (BAL, por sus siglas en Tanto el tadalafil como la dexametasona disminuyen
ingls) en estadios tempranos muestra un lquido con la presin de la arteria pulmonar y pueden reducir la
contenido rico en protenas y eritrocitos, sin clulas incidencia de EPIA, en adultos con historia previa (86).
inflamatorias; en estadios avanzados se observa un
aumento de las clulas inflamatorias y los mediadores La administracin de oxgeno reduce la presin de
proinflamatorios (80). Estos estudios no se practican la arteria pulmonar en un 30% a 50% (87). Hasta el
de rutina en el paciente hospitalizado y se han realiza- momento no hay evidencia que soporte el tratamiento
do dentro de protocolos de investigacin fisiopatolgica con otros vasodilatadores como el sildenafil, pero este
del edema pulmonar inducido por las alturas. frmaco puede ser de utilidad en un futuro (88).

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El uso de la bolsa hiperbrica (Certec Bag, Finalmente, los pacientes con episodios recurren-
Gamow Bag) puede producir mejora dramtica, por tes de edema pulmonar inducido por las alturas o epi-
periodos de una hora, revalorando la respuesta. Diver- sodios a alturas menores de 2500 msnm requieren una
sos estudios han mostrado que dos a cuatro horas es evaluacin adicional para excluir cortocircuitos (shunt)
el tratamiento ptimo para el edema pulmonar induci- intracardiacos o intrapulmonares, hipertensin pulmonar
do por las alturas. preexistente, estenosis de la vlvula mitral, agenesia
de la arteria pulmonar y otras condiciones que
Los casos reportados de muerte por edema pulmonar incrementen la resistencia vascular pulmonar.
inducido por las alturas, se han relacionado a la conti-
nuacin de actividad fsica y a no descender.
REFERENCIAS
1. Moore LG, Niermeyer S, Zamudio S. Human adaptation to high
PREVENCIN altitude: regional and life-cycle perspectives. Am J Phys
Anthropol 1998; Suppl 27: 25-64.
Para la prevencin del edema pulmonar de las altu-
2. h t t p : / / w w w . o p e p a . o r g / c a m p a n a s / m o n t a n a s /
ras en montaistas deben tenerse en cuenta cuatro
mont_de_colombia.htm
reglas importantes: 1. Si se est en la montaa, y est
3. West JB, The Physiologic Basis Of High-Altitude Diseases.
enfermo, los sntomas son causados e inducidos por Ann Intern Med, 2004; 141: 789-800.
la altura hasta que se demuestre lo contrario. 2. Si se
4. The Lake Louis Consensus on the Definition and Quantification
tienen sntomas en la altitud, no se debe continuar el of Altitude Illness. In: Sutton JR, Coates G, Houston C, editors.
ascenso. 3. Si se presentan sntomas asociados a la Hypoxia and mountain medicine. Burlington (VT): Queen City
altura o no puede mantener el paso de sus compae- Press; 1992.
ros, descienda de inmediato. 4) Una persona enferma 5. Brtsch P, Vock P, Maggiorini M, Franciolli M, et al. Respiratory
en la montaa siempre debe tener un compaero res- symptoms, radiographic and physiologic correlations at high
altitude. In: Sutton JR, Coates G, Remmers JE, eds. Hypoxia:
ponsable (89).
the adaptations. Toronto: BC Decker; 1990: 241-5.
Para el equipo mdico es importante saber que el 6. Hurtado A. Aspectos Fisiolgicos de la vida en la Altura. Lima:
Empresa Edit. Rimac S.A.; 1937. (Resumen).
ascenso lento es la principal medida de prevencin,
efectiva incluso en pacientes susceptibles; aunque no 7. Hultgren H, Spickard W. Medical experiences in Peru. Stanford
Med Bull 1960; 18: 76-95.
hay estudios prospectivos que investiguen la inciden-
cia de edema pulmonar inducido por las alturas de 8. Houston C. Acute pulmonary edema of high altitude. N Engl J
Med 1960; 263: 478-80.
acuerdo a la tasa de ascenso, se ha visto que indivi-
duos susceptibles pueden ascender hasta 7000 msnm 9. Hultgren H, Lopez CE, Lundberg E, Miller H. Physiologic studies
of pulmonary edema at high altitude. Circulation 1964; 29: 393-
sin desarrollar EPIA, si la velocidad de ascenso es de 408.
300 a 350 metros/da (16). Se debe evitar la realizacin 10. Montgomery AB, Millis J, Luce JM. Incidence of acute mountain
de ejercicio vigoroso en los primeros das de ascenso, sickness at intermediate altitude. JAMA 1989; 261: 732-4.
ya que esto aumenta la presin en la arteria pulmonar 11. Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med 2001;
(90). 345:107-14.
12. Schneider M, Bernasch D, Weymann J, Holle R, Bartsch P.
Puede administrarse un vasodilatador pulmonar, ya Acute mountain sickness: influence of susceptibility,
sea nifedipino o algn inhibidor de fosfodiesterasa, para preexposure, and ascent rate. Med Sci Sports Exerc 2002;
la prevencin del edema pulmonar inducido por las al- 34: 1886-91.
turas, comenzado con el ascenso y hasta la 13. Hackett PH, Creagh CE, Grover RF, Honigman B, et al. High-
aclimatizacin (91,92). altitude pulmonary edema in persons without the right
pulmonary artery. N Engl J Med 1980; 302: 1070-3.
Otras medicaciones que han sido utilizadas para la 14. Mortimer H, Patel S, Peacock SJ. The genetic basis of
prevencin son: la acetazolamida, la cual inhibe la high-altitude pulmonary oedema. Pharmacol Ther 2004,
vasoconstriccin pulmonar hipxica (93); los B2 101; 183-92.
agonistas, como salmeterol (vasodilatador pulmonar), 15. Sophocles AM. High-altitude pulmonary edema in Vail, Colora-
do, 19751982. West J Med 1986; 144: 569-73.
y la dexametasona, la cual estimula la produccin de
GMPc ante la hipoxia (28,94), incrementa la actividad 16. Maggiorini M, Buhler B, Walter M, Oelz O. Prevalence of acute
mountain sickness in the Swiss Alps. BMJ 1990; 301:853-5.
de la oxido ntrico sintetasa (95), ejerce una favorable
modulacin del incremento de la actividad simptica, 17. Bartsch P. High altitude pulmonary edema. Med Sci Sports
Exerc 1999; 31 (Suppl 1): S23-7.
con mejoramiento del trasporte de agua y sodio
18. Singh I, Roy SB. High altitude pulmonary edema: clinical,
transepitelial (96) e inhibe la inflamacin inducida por
hemodynamic, and pathologic studies. In: Command UARaD,
la hipoxia (97), sirviendo para la profilaxis del mal agu- editor. Biomedicine of high terrestrial elevation problems; 1969.
do de montaa en adultos (86). p. 10820. Washington D.C.

26
Edema pulmonar inducido por las alturas Borda y cols.

19. Hackett PH, Rennie D. Rales, peripheral edema, retinal 40. Zhu H, Jackson T, Bunn F. Detecting and responding to hypoxia.
hemorrhage and acute mountain sickness. Am J Med 1979; Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (Suppl 1): 3-7.
67: 214-8.
41. Boussat S, Eddahibi S, Coste A, Fataccioli V, et al. Expression
20. Honigman B, Theis MK, Koziol-McLain J, et al. Acute mountain and regulation of vascular endothelial growth factor in human
sickness in a general tourist population at moderate altitudes. pulmonary epithelial cells. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
Ann Intern Med 1993; 118: 587-92. 2000; 279: L371-8.
21. Roach RC, Maes D, Sandoval D, et al. Exercise exacerbates 42. Kourembanas S, Morita T, Christou H, Liu Y, et al. Hypoxic
acute mountain sickness at simulated high altitude. J Appl responses of vascular cells. Chest 1998; 114: 25-8.
Physiol 2000; 88: 581-5.
22. Hirata K, Masuyama S, Saito A. Obesity as risk factor for 43. Hotta J, Hanaoka M, Droma Y, Katsuyama Y, et al.
acute mountain sickness. Lancet 1989; 2 (8670): 1040-1. Polymorphisms of Renin-Angiotensin system genes with high-
altitude pulmonary edema in japanese subjects. Chest 2004;
23. Maldonado D. High altitude pulmonary edema. Radiol Clin N Am 126: 825-30.
1978; 16: 537-49.
44. Hanaoka M, Droma Y, Hotta J, Matsuzawa Y, Kobayashi T,
24. Borda A, Bastidas A, Pernett F. Caracterizacin de pacientes
Kubo K, et al. Polymorphisms of the Tyrosine Hydroxylase
con edema pulmonar inducido por las alturas en el Hospital
Gene in Subjects Susceptible to Higt-Altitude Pulmonary Edema.
Militar Central 1999-2006. Acta Medica de Cuidado Critico 2008.
Chest 2004; 126: 825-830.
25. Rodway GW, Hoffman LA, Sanders MK. High-altitude-related
disordersPart I: Pathophysiology, differential diagnosis, and 45. Saxena S, Kumar R, Madan T, Gupta V, et al. Association of
treatment, Heart Lung 2003; 32: 253-9. polymorphisms in pulmonary surfactant protein A1 and A2
genes with high-altitude pulmonary edema. Chest 2005, 128:
26. Purkayastha S, Ray B, Arora P, Chhabra P, et al. Aclimatization 1611-9.
at high altitude in gradual and acute induction, J. Appl Physiol
1995; 79: 487-92. 46. Richalet J, High altitude pulmonary oedema: Still a place for
controversy? Thorax 1995; 50: 923-9.
27. Savourey G, Launay J, Besnard Yves, Guinet A, Travers S.
Normo and hipobaric hypoxia: are there any physiological 47. Hong Z, Weir EK, Nelson DP, Olsehewski A. Subacute hypoxia
difference? Eur J Appl Physiol 2003; 89: 122-6. decreases voltage-activated potassium channel expression
28. Duplain H, Vollenweider L, Delabays A, et al. Augmented and function in pulmonary artery myocytes. Am J Respir Cell
sympathetic activation during short-term hypoxia and high- Mol Biol 2004; 31: 337-43.
altitude exposure in subjects susceptible to high-altitude 48. Murray F, Insel PA, Yuan JX. Role of O2-sensitive K+ and Ca2+
pulmonary edema. Circulation 1999; 99: 1713-8. channels in the regulation of the pulmonary circulation: potential
29. Tom D, Hilde S, Rudy S, Caceres E, et al. Effect of developmental role of caveolae and implications for high altitude pulmonary
and ancestral high-altitude exposure on VO2 peak of Andean edema. Respir Physiol Neurobiol 2006; 151: 192-208.
and European/North American Natives. Am J Physical Anthropol 49. Berger MM, Hesse C, Dehnert C, Siedler H, Kleinbongard P, et
1999; 110: 435-55. al. Hypoxia impairs systemic endothelial function in individuals
30. Hanaoka M, Kubo K, Yamazaki Y, Miyahara T, et al. Association prone to high-altitude pulmonary edema. Am J Respir Crit Care
of high-altitude pulmonary edema with the mayor Med 2005; 172: 763-7.
histocompatibility complex. Circulation 1998; 97: 1124-8. 50. Grisson C, Zimmerman G, Whatley R, et al. Endothelial selectins
31. Robert N, Daniel B, Vachiry J, Vuyst P. High-altitude pulmonary in acute mountain sickness and high-altitude pulmonary ede-
edema with primary pulmonary hypertension. Chest 1996; 110: ma. Chest 1997; 112: 1572-8.
286-9. 51. Brtsch P, Lmmle B, Huber I, Haeberli A, et al. Contact phase
32. Durmowicz A. Pulmonary edema in 6 children with Down of blood coagulation is not activated in edema of high altitude.
syndrome during travel to moderate altitudes. Pediatrics 2001; J Appl Physiol 1989; 67: 1336-40.
108: 443-7.
52. Stuehr D, Santolini J, Quing Z. Update on mechanism and
33. Ge R, Matsuzawa Y, Takeoka M, Kubo K, et al. Low pulmonary catalytic regulation in the no synthases. J Biol Chem 2004;
diffusing capacity in subjects with acute mountain sickness. 279: 36137-70.
Chest, 111: 58-64, 1997.
53. Stuehr D, Pou S, Rosen GM. Oxygen reduction by nitric-oxide
34. Weiskope R, Severinghaus J. Diffusing capacity of the lung synthases. J Biol Chem 2001; 276: 14533-6.
for CO in man during acute acclimation to 14246 ft. J Appl
Physiol 1972; 32: 285-9. 54. Mason N. The pathology of high altitude: an introduction to the
disease states of high altitude. Curr Anaesth Crit Care 2000;
35. Grning E, Mereles D, Hildebrandt W, Swenson E. Stress 11: 104-12.
Doppler echocardiography for identification of susceptibility
to high altitude pulmonary edema. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 55. Hankim TS, Michel RP, Minami H, Chang HK. Site of pulmonary
980-7. hypoxic vasoconstriction studied with arterial and venous
occlusion. J Appl Physiol 1983; 54: 1298-302.
36. Peacock A. High altitude pulmonary oedema: who gets it and
why? Eur Respir J 1995; 8: 1819-21. 56. Maggiorini M, Mlot C, Pierre S, Pferiffer F. High-altitude
37. Kenneth E, Lopez J, Buckler K, Archer S. Acute Oxygen- pulmonary edema is initially caused by an increase in capillary
Sensing Mechanisms, N Engl J Med 2005; 353: 2042-55. pressure. Circulation 2001; 103: 2078-83.

38. Aaronson PI, Roberson TP, Knock GA, et al. Hypoxic pulmonary 57. Cremona G, Asnaghi R, Baderna P, Brunetto A, Brustsaert T.
vasoconstriction: mechanisms and controversies, J. Physiol Pulmonary extrvascular fluid accumulation in recreational
2006; 570: 53-8. climbers: a prospective study, Lancet 2002; 359: 303-9.
39. Ge RL, Witkowsk S, Zhang Y, Alfrey C, et al. Determinants of 58. West JB, Tsukimoto K, Mathieu-Costello O, Prediletto R. Stress
erythropoietin release in response to short-term hypobaric failure in pulmonary capillaries. J Appl Physiol 1991; 70: 1731-
hypoxia. J Appl Physiol 2002; 92: 2361-7. 42.

27
Revista Colombiana de Neumologa Volumen 21 Nmero 1 - 2009

59. Swenson ER, Maggiorini M, Mongovin S, Gibbs J. Pathogenesis 79. Hackett PH, Roach RC: High-Altitude Medicine. In: Auerbach
of high-altitude pulmonary edema, inflammation is not an PS (ed): Wilderness Medicine, 3rd edition; Mosby, St. Louis,
etiologic factor. JAMA 2002; 287: 2228-35. MO 1995; 1-37.
60. Clough AV, Haworth ST, Ma W, Dawson CA. Effects of hypoxia 80. Swenson S, Maggiorini M, Mongovin S, Gibbs S, Greve I,
on pulmonary microvascular volume. Am J Physiol Heart Circ Maierbaurl H, et al. High altitude pulmonary edema is a non-
Physiol 2000; 279: H1274-82. inflammatory high permeability leak of the alveolarcapillary
61. Wagner WW, Latham LP, Capen RL. Capillary recruitment during barrier. JAMA 2002; 287: 2226-35.
airway hypoxia: role of pulmonary artery pressure. J Appl 81. King JS, Greenlee RR. Successful use of the Gamow
Physiol 1979; 47: 383-7. hyperbaric bag in the treatment of altitude illness at Mount
62. Hopkins SR, Garg J, Bolar DS, Balousch J, Levin DL. Pulmonary Everest. J Wilderness Med 1990; 1:193-202.
blood flow heterogeneity during hypoxia and high-altitude 82. Taber RL. Protocols for the use of portable hyperbaric chamber
pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 83-7. for the treatment of high altitude disorders. J Wilderness Med
63. Hopkins SR, Levin DL. Heterogeneous pulmonary blood flow 1990;1: 181-92.
in response to hypoxia: a risk factor for high altitude pulmonary 83. Maggiorini M. High altitude-induced pulmonary oedema.
edema? Respir Physiol Neurobiol 2006; 151: 217-28. Cardiovasc Res 2006; 72: 41-50.
64. Lamm WJ, Starr IR, Neradilek B, et al. Hypoxic pulmonary 84. Larson EB. Positive airway pressure for high-altitude
vasoconstriction is heterogeneously distributed in the prone pulmonary oedema. Lancet 1985; 1: 371-3.
dog. Respir Physiol Neurobiol 2004; 144: 281-94.
85. Oelz O, Maggiorini M, Ritter M, Waber U, Jenni R, Vock P, et al.
65. Matthay M, Folkesson H, Clerici C, Lung epithelial fluid transport Nifedipine for high altitude pulmonary oedema. Lancet 1989;
and the resolution of pulmonary edema. Physiol Rev 2002; 82: 2: 1241-4.
569-600.
86. Maggiorini M, Brunner HP, Peth S, et al. Both tadalafil and
66. Oliver R, Scherrer U, Horisberger J, Rossier B, Hummler E. dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude
Lung edema clearance: 20 years of progress, selected pulmonary edema. Ann Intern Med 2006; 145: 497-506.
contribution: limiting Na+ transport rate in airway epithelia from
alpha-ENaC transgenic mice: a model for pulmonary edema, J 87. Hackett PH, Roach RC, Hartig GS, Greene ER, Levine BD. The
Appl Physiol 2002; 93: 1881-7. effect of vasodilators on pulmonary hemodynamics in high
altitude pulmonary edema: a comparison. Int J Sports Med
67. Mairburl H. Role of alveolar epithelial sodium transport in high 1992; 13 (Suppl 1): S68-S71.
altitude pulmonary edema. Respir Physiol Neurobiol 2006; 151:
178-91. 88. Zhao L, Mason N, Morrel N, Kojomazarov B, et al. Sildenafil
inhibits hypoxia-induced pulmonary hypertension. Circulation
68. Dada L, Chandel N, Ridge K, Pedemonte C, Berorello A, Sznajder 2001; 104: 424-8.
J. Hypoxia-induced endocitosis of Na, K-ATPase in alveolar
epithelial cells is mediated by mitochondrial reactive oxygen 89. http://www.high-altitude-medicine.com/
species and PKC-zeta. J Clin Invest 2003; 111: 1057-64. 90. Eldridge MW, Braun RK, Yoneda KY, Walby WF. Effects of
69. Brtsch P, Shaw S, Franciolli M, Gndinger MP, Widemann P. altitude and exercise on pulmonary capillary integrity: evidence
Atrial natriuretic peptide in acute mountain sickness. J Appl for subclinical high-altitude pulmonary edema. J Appl Physiol
Physiol 1988; 65: 1929-37. 2006; 100: 972-80.
70. Schoene RB. Illnesses at high altitude, Chest 2008; 134: 402- 91. Maggiorini M, Brunner-La Rocca H-P, Brtsch P, et al.
16. Dexamethasone and tadalafil prophylaxis prevents both
excessive pulmonary constriction and high altitude pulmonary
71. Schoene RB. Unraveling the mechanism of high altitude edema in susceptible subjects. Eur Respir J 2004; 24 (Suppl
pulmonary edema. High Alt Med Biol. 2004; 5: 125-35. 28) :S110.
72. Gabry AL, Ledoux S, Mozziconacci M, Martin C. High-altitude 92. Brtsch P, Maggiorini M, Ritter M, Noti C,Vock P, Oelz O.
pulmonary edema at moderate altitude (< 2400 m; 7,890 feet) Prevention of high altitude pulmonary edema by nifedipine. N
a series of 52 patients. Chest 2003; 123: 49-53. Engl J Med 1991; 325: 1284-9.
73. Norboo T, Saiyed HN, Angchuk PT, Tsering P, et al. Mini review
93. Hohne C, Krebs MO, Seiferheld M, Boemke W, et al.
of high altitude health problems in Ladakh. Biomed
Acetazolamide prevents hypoxic pulmonary vasoconstriction
Pharmacother 2004; 58: 220-5.
in conscious dogs. J Appl Physiol 2004; 97: 515-21.
74. Kobayashi T, Koyama S, Kubo KMF, Kusama S. Clinical features
94. Murata T, Hori M, Sakamoto K, Karaki H,Ozaki H.
of patients with high altitude pulmonary edema in Japan. Chest
Dexamethasone blocks hypoxia-induced endothelial
1987; 92: 814-21.
dysfunction in organ-cultured pulmonary arteries. Am J Respir
75. Maggiorini M, Brtsch P, Oelz O. Association between raised Crit Care Med 2004; 170: 647-55.
body temperature and acute mountain sickness: a cross
95. Asoh K, Kumai T, Murano K, Kobayashi S, Koitabashi Y. Effect
sectional study. BMJ 1997; 315: 403-4.
of antenatal dexamethasone treatment on Ca2+-dependent
76. Hultgren HN. High altitude pulmonary edema: current concepts. nitric oxide synthase activity in rat lung. Pediatr Res 2000; 48:
Ann Rev Med 1996; 47: 267-84. 91-5.
77. Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D. High-altitude 96. Stelzner TJ, OBrien RF, Sato K,Weil JV. Hypoxia-induced
pulmonary edema at a ski resort. West J Med 1996; 164: 222- increases in pulmonary transvascular protein escape in rats.
7. Modulation by glucocorticoids. J Clin Invest 1988; 82: 1840-7.
78. Vock P, Fretz C, Franciolli M, Brtsch P. High altitude pulmonary 97. Stenmark KR, Davie NJ, Reeves JT, Frid MG. Hypoxia,
edema: findings at high altitude chest radiography and physical leukocytes, and the pulmonary circulation. J Appl Physiol 2005;
examination. Radiology 1989; 170: 661-6. 98: 715-21.

28