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Fisiologia Del Dolor-WEB
Fisiologia Del Dolor-WEB
I.
MECANISMOS PERIFRICOS
A.
Anatoma
1. Nociceptores.
2. Ganglio espinal, ganglio simptico y races dorsales.
3. Sistema trigeminal.
B. Fisiologa
1. Mecanismos de transduccin y transmisin del impulso doloroso.
C. Bioqumica
II.
MECANISMOS CENTRALES
A. Mdula espinal
1. Anatoma del asta posterior.
2. Fisiologa del asta posterior.
3. Bioqumica del asta posterior.
4. Anatoma de las vas ascendentes.
5. Fisiologa de las vas ascendentes.
B. Sistema trigeminal
1. Ncleos medulares trigeminales.
2. Vas ascendentes trigeminales.
C. Sistemas supraespinales
1. Formacin reticular.
2. Hipotlamo.
3. Tlamo.
4. Sistema Lmbico.
5. Corteza
D. Sistemas de control descendentes
III.
5. Receptor .
B. Opiceos endgenos
1. Encefalina.
2. Dinorfina.
3. - Endorfina.
IV.
V.
VI.
VII
INTRODUCCIN
El sistema nociceptivo es el encargado de detectar y procesar la sensacin dolorosa.
La percepcin del dolor y los mecanismos que esta pone en marcha deben ser entendidos
dentro del sistema general de defensa del individuo frente a las agresiones del medio. Una
adecuada respuesta por parte del sistema nociceptivo a un estmulo potencialmente lesivo
permite evitar graves daos sobre al individuo y por tanto ser algo positivo cara a la
supervivencia. Ejemplos en este sentido lo encontramos en el reflejo de retirada cuando
asimos un objeto quemante, ya que gracias a ello evitamos la progresin de la quemadura, o
el conjunto de respuestas que un individuo desarrolla cuando percibe un dolor abdominal
que en ltima instancia lo conducirn haca un mdico en busca de curacin. Cuando la
nocicepcin cumple estas funciones, el dolor que percibimos, debemos entenderlo como
una seal de alerta beneficiosa que permitir poner en marcha respuestas protectoras.
Cuando el sistema nociceptivo produce sensaciones dolorosas anmalas tales
como el mantenimiento de un dolor ms all del periodo de tiempo juicioso como para que
el individuo ponga en marcha mecanismos beneficiosos de defensa o que la respuesta
dolorosa sea desproporcionada al estmulo que se est aplicando (sensacin de dolor por el
roce de una sbana sobre una cicatriz meses despus de su curacin), entonces este pierde
su funcin defensiva o protectora, y la sensacin dolorosa debe ser entendida como una
enfermedad que debe ser tratada especficamente. Estas ltimas circunstancias son las que
suelen concurrir en lo que los expertos denominan dolor crnico.
El dolor crnico debe entenderse como una enfermedad, ya que su funcin
protectora se ha perdido, y debe ser tratado de forma especfica (teraputica del dolor).
Como todo sistema sensitivo y de alarma, la nocicepcin debe contar con una fase
aferente y otra eferente. La porcin aferente est integrada por los mecanismos necesarios
para que la sensacin de dolor sea captada a cualquier nivel de la periferia (piel, vsceras
etc) y transmitida hasta los lugares centrales donde esta es procesada e integrada de forma
consciente (niveles espinales y supraespinales). La fase eferente es la que permite emitir las
respuestas que ponen en marcha los mecanismos de adaptacin necesarios.
Por ltimo debemos mencionar la existencia de un mecanismo regulador de la
nocicepcin, que permita un control inhibitorio para que esta no se perpete de forma
patolgica, o que la amplifique de forma adecuada cuando sea necesario por razones de
supervivencia. Este papel es desarrollado por los mecanismos descendentes de origen
supraespinal.
CONCEPTOS BSICOS:
El dolor como mecanismo defensivo beneficioso
El dolor crnico o no til como enfermedad que necesita
ser tratada
Compresin del concepto de rama aferente y eferente en la
nocicepcin
Comprensin del concepto de modulacin o inhibicin de la
nocicepcin
Comprensin de los niveles perifricos y centrales
MECANISMOS PERIFRICOS
parte
perifrica
del
sistema
A. ANATOMA
1. Nociceptores:
Los nociceptores son bsicamente terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes
tipo A, con escasa cantidad de mielina, y las fibras C amielnicas. Se encuentran
localizadas en diferentes tejidos corporales (piel, msculos, articulaciones, fascias, vsceras
etc). Estas terminaciones tienen campos receptores, que se solapan entre ellos, de tal forma
que cada punto de la piel se puede encontrar representado por 2-4 terminaciones diferentes.
Las fibras C representan el 60-90% de las aferencias perifricas cutneas que
conforman un nervio perifrico (Ttabla I). Se cree en general que los receptores A
transmiten la sensacin de primer dolor o dolor rpido (tarda unos 300 mseg,)
mediando la primera respuesta adaptativa al dolor (retirada). Es un dolor bien delimitado,
es epicrtico ( perfectamente localizado en la piel) y se siente como un pinchazo (ms
adelante veremos que esta es la sensacin provocada por la manipulacin de la aguja de
acupuntura). Los nociceptores C de transmisin ms lenta, seran los vehiculizadores del
segundo dolor (tarda unos 0,7-1,2 seg), mal localizado y protoptico, desencadenando
acciones de proteccin y descanso.
Las fibras C pueden clasificarse bajo el punto de vista neuroqumico en:
i.
ii.
10
Funcin
Dimetro (m)
Velocidad (m/s)
12-20
70-120
Tacto y propicepcin
6-10
30-70
6-8
15-30
Nociceptores
1-5
12-30
Nociceptores
0,3-1,5
0,4-2
Simptico preganglionares
1-3
3-15
II.
III.
IV.
11
Ganglio espinal o ganglio de la raz dorsal: est compuesto por los somas celulares
de las neuronas aferentes primarias monopolares. Se denominan monopolares
porque una parte de su axn proyecta sobre la periferia formando el terminal
sensitivo (nociceptor) y su porcin central sinapta en las astas posteriores de la
mdula espinal (Figura 1).
II.
Ganglio simptico: por ellos pasan los procesos perifricos de las clulas del
ganglio espinal que proyectan sobre las vsceras (Figura 1).
III.
Races dorsales: estn formadas por un conjunto de 12-15 haces conformados por
los procesos centrales de las neuronas del ganglio espinal. Al penetrar en la mdula
espinal las fibras ms pequeas y en posicin ms lateral generan un tracto
longitudinal que enva conexiones a las astas posteriores de la mdula espinal. Este
tracto es conocido como Tracto de Lissauer Su integridad es fundamental en la
transmisin del dolor (Figura 1).
12
3. El sistema trigeminal:
Las sensaciones nociceptivas de la cabeza y cuello son vehiculizadas por las fibras Adelta y C de los tres primeros pares espinales y por los pares craneales V (Trigmino), VII
(Facial), IX (Glosofaringeo) y X (Vago).
La inervacin sensitiva de la cara pertenece al trigmino, los cuerpos de las neuronas
aferentes nociceptivas primarias de este par craneal se encuentran localizadas en el Ganglio
de Gasser. Desde ah emiten una prolongacin perifrica que conforma los receptores
nociceptivos de la regin facial y su proceso central sinapta con los somas celulares que se
encuentran en la porcin caudal del ncleo espinal del trigmino.
B. BIOQUMICA
En este apartado estudiaremos las molculas relevantes para el proceso nociceptivo que
e encuentran en la periferia. Concretamente aquellas que interactan con los nociceptores.
Antes de continuar es importante establecer el significado de ciertos trminos:
i. Alggenos: son sustancias que al unirse al receptor perifrico ponen en marcha de
forma directa el mecanismo de la nocicepcin, es decir producen la sensacin
dolorosa. Entre ellao destacamos la bradikinina, acetilcolina, H+ o K+.
ii.Sensibilizadores: son molculas que al interactuar con los nociceptore, no producen la
sensacin dolorosa, pero potencian o favorecen la accin de los alggenos. Las
prostaglandinas son representantes de este grupo.
iii.Sustancias inhibitorias: son aquellas que impiden o dificultan la propagacin de la
nocicepcin mediante interaccin con el nociceptor, entre ellas destacamos los
opioides y los cannabinoides endgenos.
13
iv. Inflamacin: respuesta que se pone en marcha ante un estmulo que produce un dao
tisular y acompaa a la sensacin dolorosa. Es una reaccin defensiva del
organismo y est mediada por los propios alggenos o sensibilizadores. Se
caracteriza por extravasacin de lquido en a zona daada (edema), incremento del
dolor y rubefaccin cutnea. Esta respuesta tiene una doble finalidad, por un lado
iniciar los fenmenos de reparacin y por otro amplificar el proceso doloroso de
forma que el individuo pueda percibir el dao y tome las medidas oportunas para
que este no progrese ( ejp: inmovilizacin de un brazo fracturado).
Esta amplificacin de la seal nociceptiva se consigue mediante el reclutamiento de
nociceptores previamente silentes, as como con cambios en la expresin gentica y
en la funcionalidad de los aferente nociceptivos. Todo este conjunto de cambios
favorece la aparicin del fenmeno de sensibilizacin e hiperalgesia (ver ms
adelante).
La inflamacin es un proceso dinmico y una vez iniciado se ponen en marcha
mecanismos que permiten controlarla ya que si esta se prolongase de forma
indefinida, perdera su funcin defensiva y ser la base de un estado patolgico como
el dolor crnico.
ii.
14
iii.
Origen
Mecanismo
Accin
H+
Tejidos daados
Apertura canales de Na y Ca
Alggenos
ATP
Tejidos daados
Apertura canales de Na y Ca
Alggenos
Bradiquinina
Kalicreina
Sensibilizador
Serotonina
Tejidos daados
Sensibilizador
Histamina
Tejidos daados
Sensibilizador
Prostaglandinas
Fosfolpidos membrana
Sensibilizador
sP,
Nociceptores
Liberacin de histamina
Sensibilizador
SRGC
Nociceptores
Liberacin de histamina
Sensibilizador
Neurocinina A
Nociceptores
Liberacin de histamina
Sensibilizador
15
iii.
iv.
16
produce una
Pptidos: son sustancias liberadas por el propio terminal sensitivo al ser activado
por un estmulo nociceptivo. Entre ellos destacan la sP, el PRGC y la neurocinina
A. Producen vasodilatacin y liberacin de histamina por los mastocitos. Son la
base de la denominada inflamacin neurgena, que a su vez es causa de la
hiperalgesia secundaria o en mancha de aceite (aquella hiperalgesia que se extiende
haca los tejidos sanos adyacentes al lugar de la lesin). La capsaicina deplecciona
las reservas de sP en la piel. Se cree que la sP puede ser la responsable de los
cambios trficos articulares en la artritis.
vi.
vii.
17
QUININGENOS
FOSFOLIPASA A2
FOSFOLPIDOS
CALICREINA
MEMBRANA
DAADA
BRADIQUININA
+
K+
MASTOCITOS
HISTAMINA
SEROTONINA
Inhb.por AINEs
TROMBOXANO
AC.
ARAQUIDNICO
AGREGACIN
PLAQUETARIA
CICLOOXIGENASA
PROSTAGLANDINAS
PROSTACICLINAS
LIPOOXIGENASA
LEUCOTRIENOS
Inhb. Por
glucocorticoides
ACTIVAN
SENSIBILIZAN
NOCICEPTOR
SUSTANCIA P
18
C. FISIOLOGA:
Cuando se aplica un estmulo lesivo como puede ser la presin, la temperatura o una
descarga elctrica, este produce una despolarizacin del nociceptor que va permitir la
conduccin de dicho estmulo hasta la mdula espinal. Adems, y de forma simultnea
se ponen en marcha dos mecanismos opuestos: uno que favorece la transmisin del
dolor y que se traduce en
Estmulos nociceptivos
Citokinas
la
liberacin
de
de la inflamacin en el
entorno
Substancias inhibidoras
de
lesionada
la
zona
(ejpl
prostaglandinas). El otro
Mdula espinal
mecanismo es de tipo
antagnico y favorece la
la liberacin de
19
ii.
iii.
20
21
fibras est recubierta por una serie de receptores especficos para la identificacin de esos
estmulos.
En este apartado vamos a estudiar tres tipos de receptores bsicos: el vanilloide, el de la
acidez y el purinrgico. Adems, hablaremos de los canales de sodio dependientes del
voltaje.
I. Los receptores vanilloides: los receptores vanilloides responden a la temperatura,
permitiendo el paso de forma preferencial del in Ca. El ms conocido es el VR-1.
Toman su nombre del vanilloide, que es un picante natural, siendo el ms conocido
en este mbito la capsaicina, que se encuentra en la guindilla. La aplicacin de
capsaicina a este tipo de receptores disminuye su umbral de respuesta, volvindolos
sensibles a la aplicacin del calor.
En condiciones normales este receptor responde a temperaturas superiores a los
48C. En caso de estar sensibilizado por la sustancias proinflamatorias o por la
capsaicina responde a estmulos trmicos de menor cuanta.
II. Los
sensibilizado por un entorno cido permite el paso de iones Na. El pH estimado para
su activacin es de 6,9. Se postula que el dolor de las agujetas podra estar mediado
por este canal.
III. El receptor purinrgico: son una familia de canales tanto ionotropos como
metabotropos. Su ligando natural es el ATP.
IV. Canales de sodio dependientes de voltaje: existen dos tipos bsicos de canales de
Na voltaje dependiente en los aferentes sensitivos primarios:
a. Los sensibles a la tetrodotoxina: son los canales que se encuentran en las
neuronas en su forma habitual. Al ser despolarizados por un impulso
22
D. RESUMEN
La aplicacin de un estmulo nociceptivo sobre un nociceptor perifrico (bsicamente
fibras A y C) , pone en marcha una serie de mecanismos bioqumicos que van a permitir
simultneamente la propagacin de dicho impulso y a su vez su vez la puesta en marcha de
mecanismos de modulacin (tanto favorecedores como inhibitorios) de esa seal. Dentro de
las sustancias que favorecen la nocicepcin debemos destacar los alggenos (bradiquinina)
y los sensibilizadores (prostaglandinas) y dentro de las inhibitorias los pptidos opiides
endgenos y los cannabinoides. La persistencia de mediadores de la inflamacin van a
producir cambios en la respuesta habitual de los nociceptores mediante cambios
bioqumicos y de expresin gentica que en ltima instancia producen los fenmenos de
sensibilizacin e hiperalgesia.
Es importante recordar que ya a nivel perifrico y desde el comienzo del estmulo
aversivo, se ponen en marcha mecanismos inhibitorios y facilitatorios de la seal
23
nociceptiva, y que nosotros como terapeutas podemos incidir en ese equilibrio favoreciendo
los mecanismos inhibitorios (administracin de opioides, anestsicos locales etc), e
impidiendo la accin de las sustancias proinflamatorias (corticoides, AINEs).
CONCEPTOS BSICOS:
Concepto de nociceptor
Concepto de alggeno y sensibilizador
Concepto de sensibilizacin e hiperalgesia
Concepto de modulacin del dolor en el propio receptor por
los opioides endgenos y otros agentes terapeticos
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MECANISMOS CENTRALES
Se entiende como porcin central del sistema nociceptivo
aquella que queda contenida dentro del canal medular (las
astas posteriores de la mdula, tractos ascendentes
nociceptivos y los ncleos trigeminales) y del crneo
(estructuras
supraespinales:
formacin
reticular,
A. MDULA ESPINAL
En esta seccin analizaremos la anatoma, bioqumica y
fisiologa de las astas posteriores; as como una
Figura 4. Estructuras centrales
del istema nociceptivo: mdula
espinal, tractos ascendentes,
formacin
reticular,
mesencfalo, tlamo, hipotlamo
25
por
diez
capas
con
caractersticas
26
interna IIi que recibe aferencias no nociceptivas y otra externa IIo a la que llegan
aferencias nociceptivas A y C. Recibe axones serotoninrgicos de las vas
descendentes. Entre sus poblaciones neuronales destacan las clulas con tallo, a las que
se les atribuye un carcter excitatorio y las clulas en isla con una funcin
predominantemente inhibitoria.
III.Lmina V: es una capa importante en el proceso nociceptivo. Recibe aferentes primarios
A y C tanto cutneos como viscerales. Igualmente contienen clulas que originan
tractos ascendente que junto con las neuronas de la capa I forman el grueso del haz
espinotalmico. Bajo el punto de vista histolgico destaca la presencia de un tipo de
neurona que se caracteriza por recibir impulsos de nociceptores tanto cutneos como
viscerales, de tipo qumico, trmico o mecnico de alto y bajo umbral. Este tipo de
neurona que recibe tal variedad de estmulos se denomina neurona de amplio rango
dinmico (NARD).
IV.Lmina X: parece ser un conjunto de uniones celulares que comunica la mdula espinal
con el tronco enceflico y que intervienen en la nocicepcin, ya que responden a
estmulos bilaterales de alta intensidad.
A modo de resumen podemos decir que
las capas ms involucradas en la nocicepcin
son la I,II y V, que el tracto espino talmico
tiene su origen principal en las capas I y V, y
27
28
cuando
es
fosforilado
por
una
proteincinasa
29
prostaglandinas
xido
ntrico
(NO),
este
ltimo
difunde
30
abstraccin
del
impulso
nociceptivo,
su
que
permiten
la
facilitacin
31
impulsos pasan hacia las astas anteriores donde generan respuestas segmentarias reflejas
protectoras. Otra parte de los impulsos es vehiculizada por los tractos ascendentes hacia
estructuras supraespinales.
Existen bsicamente dos tipos de neuronas en las astas posteriores involucradas en la
nocicepcin:
I. Las neuronas NE se encuentran basicamente en la lmina I y tienen campos
sensitivos discretos y organizados de forma somatotpica. Reciben la mayor
parte de sus impulsos de las fibras C nociceptivas y A, siendo los estmulos
cutneos nociceptivos y trmicos los que provocan su activacin.
II. Las neuronas NARD (tambin conocidas como neuronas de convergencia) se
encuentran concentradas bsicamente en la lmina V. Responden a estmulos
nociceptivos mltiples ( fibras A o C) y a los mecnicos de baja intensidad
(fibras A y A). En el hecho de
que sobre estas neuronas converjan
estmulos
nociceptivos
tanto
el
sustrato
antomo-
profunda como el corazn, pero que se siente de forma difusa sobre un territorio
cutneo determinado, como puede ser la cara interna del brazo en el caso de un
dolor de origen coronario). (Figura 7).
32
5. Resumen
A modo de resumen podemos postular que los estmulos nociceptivos procedentes de la
periferia vehiculizados por los aferentes nociceptivos primarios (fase presinptica), sinaptan
sobre las neuronas NE y ARD de las astas posteriores (fase postsinptica). all mediante la
liberacin de sustancias excitatorias (especialmente el glutamato) y su interaccin con los
receptores AMPA, NMDA y metabotropos se producir la activacin de estas clulas.
Este conjunto de sucesos produce la sensibilizacin del receptor NMDA, el cual
participa en los fenmenos de hiperalgesia central y de dolor crnico.
Adems sobre esta encrucijada sinptica central compuesta por el botn presinptico del
aferente nociceptivo primario y por la membrana de la primera neurona medular (NE o
ARD) se va a producir un juego de equilibrios entre sustancias que favorecen la
propagacin del estmulo nociceptivo (prostaglandinas, NO, glutamato etc) y de sustancias
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CONCEPTOS BSICOS:
Concepto de asta posterior y de las principales capas
involucradas en la nocicepcin
Concepto de las neuronas NE y NARD
Concepto de sustancias bioqumicas excitadoras y sus
receptores
Importancia de la mdula espinal en el papel modulador de la
nocicepcin
Tracto espinotalmico
Tracto espinoreticular
Tabla Tracto
1:
principales
tractos
espinomesenceflico
ascendentes nociceptivos
34
de la regin sacra son los ms externos, mientras que los cervicales son los ms
mediales. A nivel mesodienceflico origina dos proyecciones. Unas fibras laterales que
proyectan sobre los ncleos talmicos ventral posterolateral (VPL) y posterio medial
(POm) Sus neuronas de origen se encuentran en las capas I y V. y las proyecciones a
estos ncleos tienen una distribucin somatotpica y forman parte del sistema
neoespinotalmico. Las fibras mediales del tracto realizan proyecciones al tlamo
medial, estas no son somatotpicas.y forman parte del sistema paleoespinotalmico. La
porcin ventral del TET, denominada tracto espinotalmico ventral (TETV) es
considerado por algunos autores como parte del TET y por otros como un fascculo
independiente, conduce la sensibilidad epicrtica.
II. Tracto espinoreticular (TER): como su nombre indica sus principales proyecciones se
realizan sobre la FR bulbar, ms especficamente sobre el ncleo gigantocelular
(NGC),.ncleo reticular lateral (NRL) y el subncleo reticularis dorsalis (SRD).
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Otras vas ascendentes involucradas en la nocicepcin son: las columnas dorsales (CD),
el sistema postsinptico de la columna dorsal (SPCD), el tracto espino cervical (TEC) y el
sistema multisintico ascendente (SMA). Algunos autores piensan que estos tractos son los
responsables del fallo de las cordotomas en la eliminacin del dolor
A modo de resumen podemos decir que las neuronas NE y NARD proyectan
bsicamente sobre la FR, el mesencfalo y el tlamo mediante los tractos espinotalmico,
espinoreticular y espinomesenceflico.
36
sistemas
neoespinotalmicos
sistema
paleoespinotalmico,
no
ncleos
supraespinales,
organizados
de
forma
no
estn
somatotpica.
37
A modo de resumen podemos decir que una vez que el impulso nociceptivo llega a las
astas posteriores, este es transmitido a las porciones supraespinales por medio del tracto
espinotlamico que sinapta directamente con los ncleos laterales del tlamo, y desde
aqu proyecta directamente a la corteza sensitiva primaria. Es una va rpida con dos
estaciones de sinapsis (tlamo y corteza) y se encarga de trasmitir la sensacin
epicrtica del dolor, ya que sus proyecciones talmicas y corticales son somatotpicas
(representacin puntual de los campos receptores cutneos en el tlamo y corteza, como
si de un mapa se tratase), permite discriminar al sujeto donde se le ha aplicado el
38
CONCEPTOS BSICOS:
Concepto de vas espinotalmicas, espinoreticular y
espinomesenceflicas
Concepto de sistema neoespinotalmico y
paleoespinotalmico
Concepto de proyecciones somatotpicas
B. SISTEMA TRIGEMINAL
1. Ncleos medulares trigeminales:
Como habamos indicado anteriormente, los cuerpos de las neuronas aferentes
nociceptivas primarias que transmiten el dolor del cuello y la cabeza, se encuentran
radicados en el ganglio de Passer, perteneciente al V par craneal (N. Trigmino). El proceso
central de esta neurona sinapta por medio del tracto espino trigeminal con el subncleo
caudal del complejo nuclear trigeminal. En este subncleo se encuentran los nervios
espinales superiores que envan sus procesos centrales al ncleo trigeminal espinal.
Histologicamente el subncleo caudal tiene tres capas: la capa marginal que se corresponde
39
con la lmina I espinal, la substancia gelatinosa que se corresponde con la lmina II espinal
y la capa magno celular que se corresponden a las lminas III y IV de la mdula espinal. La
substancia gris adyacente a la capa magnocelular y que forma parte de la FR es la
equivalente a la lmina V espinal, en esta zona se encuentran la mayor parte de las NARD
del sistema trigeminal.
CONCEPTOS BSICOS:
El V par es el principal par craneal involucrado en la
transmisin de la nocicepcin en el rea facial.
Las aferencias nociceptivas del trigmino pasan por el
Ganglio de Gasser.
40
C. SISTEMAS SUPRAESPINALES:
Existen mltiples estructuras supraespinales que participan en la transmisin y
modulacin de la experiencia nociceptiva. Seguidamente enumeraremos en una secuencia
caudo- craneal las principales estructuras implicadas.
1. Formacin reticular:
La FR es un conjunto de neuronas isodendrticas que se
extiende desde la mdula y tronco hasta el mesencfalo
(Figura 11). La FR mantiene conexiones con estructuras
espinales, ncleos sensitivos y motores del tronco, el
diencfalo y crtex. Las conexiones con la amgdala,
hipotlamo y mdula espinal, le permiten jugar una
importante funcin en el componente afectivo, emocional y neuroendocrino del dolor. Esto
explicara la relacin ntima que existe entre estrs y dolor. Es un lugar de interaccin entre
los sistemas nerviosos simptico y parasimptico y el sistema nociceptor. Algunos autores
piensan que parte de la accin de los opioides se realiza a este nivel.
Dentro de este complejo entramado neuronal, cabe destacar la participacin de
ciertos ncleos en la transmisin y modulacin de la nocicepcin. En la regin bulbar
destacan:
I.
41
II.
Subncleo reticularis dorsalis (SRD): este ncleo bulbar parece tener una
relacinspecficacon el dolor. Recibe aferencias nociceptivas de las fibras A y C.
Las neuronas de este ncleo proyectan de forma preponderante hacia el tlamo
medio. En el tambin se originan axones con proyeccin medular que forman parte
de los controles descendentes del dolor.
En la regin mesenceflica de la FR mencionaremos:
I.
II.
2. Hipotlamo:
El hipotlamo integra y regula el sistema nervioso autnomo y la respuesta
neuroendocrina. Anatmicamente se encuentra localizado en el diencfalo y se considera
parte del sistema lmbico podra mediar las respuestas adaptativas neuroendocrinas
desencadenadas por el dolor. Se cree que el hipotlamo enva aferencias hacia la sustancia
gris periacueductal
42
3. Tlamo:
El tlamo es una estructura dienceflica compleja, en ella confluyen todas las vas
sensitivas aferentes a excepcin de la visual. Filogenticamente podemos hablar de un
paleotlamo y de un neotlamo.
Las aferencias nociceptivas al paleotlamo llegan a los ncleos paralaminares e
intalaminares. Las proyecciones que reciben estos ncleos no estn organizadas de forma
somatotpica. Reciben fibras preferentemente de la la FR y enva proyecciones corticales
difusas hacia zonas motoras, premotoras y fronto-orbitarias . Se cree que est implicado en
la dimensin afectiva y motriz del dolor; as como en el mecanismo de dolor por
desaferentizacin o neuroptico (un tipo de dolor crnico que se produce como
consecuencia de un dao sobre una estructura nerviosa).
Las aferencias nociceptivas que llegan al neotlamo lo hacen en la porcin lateral del
tlamo, concretamente en los ncleos ventro-pstero-laterales las aferencias medulares y en
el ventro-postero medial para las trigeminales. Estas
Corteza
S. Lmbico
proyecciones
son
neoespinotalmico,
Tlamo
realizadas
por
los
espinocrvicotalmico
tractos
y
Hipotlamo
43
sus aferencias sensitivas nociceptivas desde la mdula y regin trigeminal, para actuar
como una especie de filtro y sistema de conexin y coordinacin entre la corteza, el
hipotlamo y el sistema lmbico (Figura)
4. Corteza:
Las modernas tcnicas de neuroimagen como la resonancia nuclear magntica (RN) y la
tomografa de emisin de positrones (TEP), permiten identificar dos zonas de la corteza
como principales receptoras de los impulsos nociceptivos: la corteza somestsica parietal
primaria y secundaria (S1 y S2), objetivo tambin de los estmulos tctiles; y en menor
grado el sistema lmbico.
Durante unos aos se dudo de la participacin de la corteza en los procesos
nociceptivos, hoy se admite la participacin de esta en la nocicepcin. Se ha demostrado
que lesiones de ciertas reas corticales producen asimbolia para el dolor y la destruccin de
partes del crtex frontal elimina el componente afectivo del dolor.
a) Sistema lmbico:
Histologicamente se corresponde con
el paleocrtex y se relaciona con la
motivacin, la
emotividad y la
Anatmicamente
est
44
CONCEPTOS BSICOS:
En la FR se encuentran importantes ncleos que intervienen
en la modulacin del dolor (Sustancia gris periacueductal)
Las conexiones con el hipotlamo permiten la liberacin de
sustancias neuroendocrinas en respuesta al dolor
Las conexiones con el sistema lmbico permiten explicar las
reacciones emotivas ante el dolor.
Las conexiones somatotpicas con el tlamo y la corteza
somatosensitiva permiten la discriminacin del dolor
45
1. NIVEL SEGMENTARIO:
El primero se denomina
zona cercana a la lesionada o por la aplicacin de estmulos cutneos mediante TENS. Esto
46
se explicara por la inhibicin realizada por las fibras A sobre las fibras transmisoras de la
seal nociceptiva a nivel de las astas posteriores de la mdula, concretamente sobre las
neuronas de amplio rango dinmico, tambin conocidas como de convergencia. (Figura).
Otro ejemplo lo encontraramos en uno de los mecanismos de accin de la acupuntura. En
este caso, la activacin de una clula nociceptiva A mediante la aguja de acupuntura en
una zona cercana a una lesin, activa mecanismos inhibitorios en ese segmento medular
(interneuronas encefalinrgicas situadas en la sustancia gelatinosa medular) (Figura)
La existencia de receptores opioides a nivel medular tambin permite explicar la eficacia de
la analgesia que se obtiene al administrar morfina o alguno de sus derivados tanto por va
epidural como intratecal.
2. NIVEL SUPRASEGMENTARIO
Los mecanismos de modulacin suprasegmentaria o supraespinal del dolor tienen su origen
en estructuras nerviosas que se encuentran
por encima de la mdula: tronco del
encfalo (SGPA de la FR mesencfalica),
la regin bulbar ventromedial
(RBVM),
paragigantocelular y el
gigantocelular).
Figura : mecanismos inhibitorios descendentes
47
Los sistemas suprasegentarios posen una accin menos local y su analgesia sera algo ms
generalizada. Sus principales mediadores bioqumicos son de naturaleza opioide y
adrenrgica (serotonina y noradrenalina).
El sistema suprasegmentario mejor documentado en la actualidad es el que tiene su origen
en la SGPA del mesencfalo y en la RBVM del bulbo (Figura. ). Este se integra de la
siguiente forma:
I.
II.
enva
conexiones
serotoninrgicas,
medulares
posteriores.
Las
acciones
48
Las proyecciones de la RBVM hacia las astas posteriores contienen dos tipos
bsicos de neuronas:
i.
Clulas on:
a. Aumentan la actividad despus de un estmulo nociceptivo
b. Favorecen la transmisin del dolor
c. Son inhibidas por estmulos encefalinrgicos
ii.
Clulas off:
a. Son inhibidas por las clulas on activadas
b. Inhiben la transmisin del dolor
c. Son activadas por opioides
d. Algunas de ellas son de carcter serotoninrgico
III.
Existe un tercer elemento situado en el tegmento pontino dorso lateral (TPDL), que
parece ser origen del mayor sistema de proyeccin adrenrgico sobre las astas
posteriores.
IV.
CIDN
(controloes
inhibitorios
difusos
inducidos
por
estimulacin
49
CONCEPTOS BSICOS:
Existen mecanismos internos propios de inhibicin del dolor
Existe un nivel de inhibicin segmentario medular
Existe un nivel suprasegmentario o supraespinal
La sustancia gris periacueductal mesenceflica es el punto de
origen de uno de los sistemas inhibitorios suprasegmentarios
ms importante
Los mediadores bioqumicos ms importantes son los opioides
endgenos, la serotonina y la noradrenalina
50
51
52
En las interneuronas (IN) de las zonas gelatinosa y marginal existen receptores para
opiceos endgenos del tipo de la encefalia (ENK) y dinorfina (DN) que permiten regular
la respuesta nociceptiva a nivel espinal. Una representacin parcial de este mecanismo se
encuentra detallada en la neurona encefalinrgica de la Figura 2.
Astas posteriores
Receptores
perifricos
Receptores opiceos
presinpticos
Hendidura
sinptica
EL RECEPTOR OPICEO
Se ha demostrado la existencia de lugares de unin para los opiceos en todo el SNC.
Son estero especficos y de alta afinidad. Las investigaciones han permitido desvelar la
existencia de mltiples tipos de receptores para los opiceos. Los receptores , y son
53
1. El receptor :
Fue el primer receptor descubierto. Muestra una gran afinidad por la morfina y por el
antagonista opiceo naloxona. Su ligando endgeno natural es la -endorfina y las
endomorfinas. Su estimulacin por un agonista produce miosis, depresin respiratoria,
bradicardia, hipotermia indiferencia hacia el dolor y diminuye el reflejo flexor nociceptivo.
Estos efectos son revertidos por la naloxona. Se encuentran distribuidos por todo el SNC
pero existe mayor densidad de ellos en la SGPA del tronco, en la mdula espinal y en zonas
del sistema lmbico. El receptor tiene dos poblacioenes: la 1 de predominio supraespinal
y la 2 de predominio espinal.
2. El receptor :
Su ligando natural endgeno es la dinorfina.(pro encefalina A). La naloxona muestra una
sensibilidad intermedia por este receptor. Su estimulacin produce miosis, sedacin,
disfora, reacciones psicomimticas y disminucin del reflejo flexor nociceptivo. El
receptor se encuentra distribuido por las mismas zonas que el y en las capas profundas
de la corteza cerebral.
3. El receptor :
Su estimulacin produce midriasis, incremento de la frecuencia respiratoria, taquicardia,
delirio y discreta disminucin del reflejo nociceptor flexor. La naloxona no revierte los
efectos opiceos mediados por este receptor. El tramadol se une dbilmente a este receptor.
54
4. El receptor :
Su ligando endgeno natural es la encefalina (pro encefalina A). La naloxona presenta
una dbil afinidad por este receptor. Su estimulacin produce depresin respiratoria . Su
accin analgsica est basicamente mediada a nivel espinal.
5. El receptor :
Su ligando natural endgeno es la -endorfina (proopiomelanocortina). La naloxona
presenta una dbil afinidad por este receptor.
B. OPICEOS ENDGENOS:
Son substancias producidas por el organismo y que presentan afinidad por los receptores
opiceos antes descritos. Se dividen en cinco grupos: encefalina, dinorfina, endorfinas,
endomorfinas y orfanina FQ. (Tabla- 1)
Familia
Transmisores
Receptores Analgesia
ENCEFALINAS
ENDORFINAS
-endorfinas
, > >
Supraespinal, perifrica?
DINORFINAS
Dinorfina A, B
> >
Espinal, supraespinal
ENDOMORFINAS Endomorfina 1, 2
>>
Espinal, supraespinal
ORFANINA FQ
ORL 1
Espinal: analgesia
Nociceptina
Supraespinal: hiperalgesia
55
1. Encefalina:
Esta familia da origen a dos transmisores : la met-encefalina y la leu-encefalina. Su
distribucin es amplia en el SNC, pero su mayor densidad se encuentra en los terminales
centrales de los aferentes primarios de las astas posteriores. Tambin se encuentra en la
SGPA y el NMR. Es interesante destacar que las neuronas serotoninrgicas de estas zonas
contienen encefalina. La encefalina y la dinorfina coexisten en ciertas neuronas de las astas
posteriores y del NMR. Presenta mayor afinidad por los receptores y algo menor por los
2. Dinorfina:
La dinorfina deriva de la proencefalina B y origina los transmisores dinorfina A y B. Su
mayor concentracin se encuentra en el hipotlamo, SGPA y FR mesenceflica y astas
dorsales. Su aplicacin cortical no produce analgesia pero su administracin intratecal si.
Se encuentran clulas con dinorfina en las lminas I y V de las astas posteriores. Interactua
principalmente con el receptor y en menor grado con el .
3. Endorfinas:
Su precusor es la proopiomelanocortina y su transmisor es la -endorfina. Se unen
principalmente al receptor y en menor grado al . La mayor concentracin de esta
substancia se encuentra en el hioptlamo. Se ha demostrado que la hipofisectoma interfiere
con ciertas formas de dolor inducido por el stress, por ello se cree que las -endorfinas
pueden contribuir al control del dolor.
56
4. Endomorfinas
Tienen una potencia y distribucin similar a la morfina. Se conocen dos transmisores en
esta familia: la endomorfina 1 y la 2. Presentan una gran afinidad por el receptor .
Tienen distribucin a nivel espinal donde inhiben las respuestas nociceptivas perifricas
de los aferentes C y tambin se encuetran en regiones supraespinales.
5. Orfanina FQ
Su transmisor es la nociceptina, se une al receptor ORL 1 (Opioid Receptor Like
Receptor Tipo Opiceo-). Una de sus caratersticas principales en su accin dual
dependiendo el n ivel de actuacin. As, en en la mdula produce acciones analgsicas,
mientras que en regiones supraespinales tiene caractersticas hiperalgsicas
57
De forma bsica podemos considerar que este sistema consta de tres elementos bsicos: un
grupo de receptores, un sistema de transporte y un conjunto de enzimas hidrolticas.
Los cannabionoides endgenos son sustancias producidas por el propio organismo y que
derivan del cido araquidnico, siendo las molculas ms conocidas en la actualidad dos: la
anandamida (AEA) y el 2-araquidonoglicerol. Entre los cannabinoides exgenos podemos
destacar como ms populares aquellos derivados del cannabis: el tetrahidrocannabinol
(THC), 8 THC y el cannabinol.
En la actualidad se han identificado dos tipos de receptores cannabinoides:
El CB1 se encuentra bsicamente distribuido por el SNC, y es el responsable de los efectos
psicoactivos del cannabis. Adems el receptor CB1 se encuentra involucrado en el control
motor, la cognicin, la elaboracin de respuestas emocionales, el comportamiento motivado
y en funciones de reparacin y supervivencia celular.
El CB2 se encuentra ampliamente distribuido por la periferia y se encuentra involucrado en
funciones de regulacin del sistema nervioso autnomo, el sistema inmune, la
microcirculacin, la respuesta inflamatoria perifrica y la modulacin del dolor a nivel
perifrico.
Existen datos (bsicamente de experimentacin animal) que establecen una relacin entre
la actividad del receptor CB2 perifrico y acciones de alivio de la inflamacin local a nivel
perifrico, participacin en los mecanismos de regulacin del dolor neuroptico y la
hiperalgesia. Adems se encuentran datos que la actividad de este receptor puede modificar
la expresin fos en certas neuronas del asta dorsal.
Para finalizar decir que en el futuro el mejor conocimiento de este sistema podra ayudar a
solucionar problemas mdicos tan diversos como: el dolor crnico neuroptico, la
esclerosis mltiple, la ansiedad, la obesidad y ciertas adicciones como el alcoholismo.
58
RESUMEN
Las excitacin de los receptores perifricos de las fibras A y C son el origen del
impulso nociceptivo en condiciones fisiolgicas.
59
II.
III.
IV.
V.
VI.
60
61
62
63
distancia de la acupuntura es que estas podran estar mediadas por la accin del sistema
nervioso simptico (SNS) y algunos autores abogan la implicacin de los conductos
linfticos.
La evidencia clnica del dolor en miembro fantasma, permite a ciertos autores
proponer un mecanismo de explicacin. Este se basara en una representacin de los
dermatomos (donde se encontrara incluidos los PA) a nivel medular. La excitacin de
dichas representaciones por estmulos llegados a la mdula, podran ser percibidas como
Trayectos cutneos o canales. Un estmulo que se genera en la periferia, al llegar a su
nivel medular correspondiente es transmitido hacia arriba y hacia abajo varios segmentos
medulares, por lo que podra activar la hipottica representacin del canal.
3. El Qi.
64
estimulacin normal de estas fibras, producen una sensacin de pinchazo o pellizco bien
definido que se denomina primer dolor o dolor rpido. Existen estudios que demuestran que
las sensaciones transportadas por estas fibras son importantes para la produccin de efectos
teraputicos por medio de la acupuntura. En algunos casos la sensacin ms quemante y
lenta ( segundo dolor) que se produce con la acupuntura podra estar mediado por la
activacin de fibras C. As en el nervio mediano, la estimulacin de los aferentes
musculares tipo II producin la sensacin de adormecimiento-entumecimiento y la de los
aferentes tipo III producan pesadez, distensin y dolor.
4. Resumen
En lneas generales podemos aceptar que la estimulacin de terminaciones nerviosas
perifricas (fibras A y tipo II-III musculares) es la causante de la sensacin descrita en
MTCh como Qi. No existe acuerdo en la literatura sobre el hecho de que los PA tengan
una accin terapetica concreta, con excepcin de los puntos gatillo y su desactivacin
para el tratamiento del dolor miofascial.
65
Existen evidencias que apuntan hacia los opioides endgenos como posibles
mediadores en la analgesia inducida por al acupuntura. Es sabido que el efecto analgsico
de la acupuntura es revertido por el uso de naloxona. La analgesia obtenida por la
infiltracin con bupivacaina de puntos gatillo (muchos de los cuales coinciden con PA),
tambin se revierte con naloxona. El empleo del octapptido de colecistokinina (antagonista
de los opiceos endgenos) por va intratecal antagoniza la analgesia inducida tanto por la
morfina como por la acupuntura.
Se postula que la conexin que establecen las fibras A con las lminas I y V de las
astas posteriores, puede ser el sustrato antomo-fisiolgico para la accin de la acupuntura.
En estas zonas existen unas clulas denominadas en tallo, que sinaptan a su vez con
neuronas de la Sustancia Gelatinosa (SG), sobre las cuales proyectan las fibras C
desmielinizadas encargadas de la transmisin de la nocicepcin. (Figura 2).
66
Vas Ascendentes
A
A
CT
ENK
SG
NARD
Piel , nociceptor
y mecanoreceptor
perifricos
Ganglio
posterior
Astas posteriores
A: aguja acupuntura, C: fibra C con su nociceptor, A: fibra A con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG:
clula sustancia gelatinosa, NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, +: excitatorio, -: inhibitorio.
67
neuronas SG, que previamente haban sido facilitadas por las descargas de la fibra C,
dificultando de esta forma la transmisin de la sensacin dolorosa.
68
Tlamo
SGP
Funculo dorsolateral
FR
NRM
5-HT
A
A
CT
ENK
SG
NARD
A: aguja acupuntura,, A: fibra A con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG: clula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formaci reticular, SGP: sustancia gris periacueductal,
NRM: ncleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, +: excitatorio, -: inhibitorio.
69
Tlamo
FR
NRM
Funculo dorsolateral
LC
5-HT
nPGC
NA
A
A
CT
- SG
NARD
ENK
A: aguja acupuntura,, A: fibra A con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG: clula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formacin reticular, LC: locus coeruleus, R: subncleo
retculodorsal, nPGC: ncleo paragigante celular lateral, NRM: ncleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina +: excitatorio,
-: inhibitorio.
70
Tlamo
FR
NRM
Funculo dorsolateral
LC
5-HT
nPGC
NA
R
Opioides
A
A
CIDN
CT
- SG
NARD
ENK
A: aguja acupuntura,, A: fibra A con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG: clula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formacin reticular, LC: locus coeruleus, R: subncleo
retculodorsal, nPGC: ncleo paragigante celular lateral, NRM: ncleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina, CIDN:
mecanismo control inhibitorio difuso de la nocicepcin, +: excitatorio, -: inhibitorio.
71
1. La serotonina (5-hidroxitriptamina).
Como hemos visto anteriormente, existen unos tractos descendentes desde el NMR
hasta las astas posteriores cuyo mediador neuroqumico es la serotonina (5-HT) (Figura 4.).
Existen evidencias que al realizar lesiones sobre los sistemas serotoninrgicos o emplear
sustancias qumicas que bloqueen su metabolismo, la accin de la acupuntura se ve
72
restringida. Curiosamente existen datos indicando que el antagonismo producido por estas
maniobras es reversible en el tiempo, lo cual estara apuntando hacia la participacin de
otros mecanismos en la accin analgsica acupuntural (AA).
Existen trabajos clnicos donde la administracin de inhibidores de la recaptacin de 5HT, potencian la accin analgsica de la acupuntura. La administracin de 5-HT revierte la
tolerancia que se muestra a la acupuntura.
73
3. Noradrenalina.
Existen datos que permiten atribuirle un papel modulador a la NA en la analgesia
inducida por la acupuntura. As la destruccin de fibras noradrenrgicas que proyectan
sobre los ncleos del rafe favorece la accin de la acupuntura. Igualmente la administracin
del bloqueante -adrenrgico fentolamina potencia la anlgesia inducida por la acupuntura.
Existen datos que hacen pensar en un mecanismo inhibidor de la AA de la NA cuando
acta a nivel cerebral y facilitador de la misma cuando acta a nivel espinal.
Los receptores -adrenrgicos pueden tener un discreto efecto facilitador de la AA ya
que el uso de -bloqueantes disminuye la eficacia del soporte analgsico de la acupuntura
en la ciruga de tiroides.
74
ELECTROACUPUNTURA
La aplicacin de una corriente elctrica para estimular las agujas de acupuntura se
conoce como electroacupuntura. Existen diferentes referencias, tanto en experimentacin
animal como humana, que indican su eficacia como mtodo teraputico aplicado al
tratamiento del dolor.
Existen diferentes parmetros que se deben tener en cuenta al realizar una
electroestimulacin; destacando entre ellos la frecuencia (medida en Hz), la anchura o
amplitud (medida en s) y la intensidad (medida en mA). Variando el valor de cada uno de
estos componentes de la estimulacin podemos obtener diferentes respuestas teraputicas.
Posiblemente el parmetro ms ampliamente manipulado sea el de la frecuencia, lo
que establece en principio dos grandes modalidades de electrocupuntura: la de baja
frecuencia definida por aquella que emplea corrientes entre 2 y 5 Hz y la de alta frecuencia
que juega con corrientes entre 20 y 200 Hz.
El empleo de bajas o altas frecuencias parece tener implicaciones tanto clnicas
como en los posibles mecanismos de accin, de tal forma que podemos generalizar lo
siguiente:
a. Electroacupuntura de baja frecuencia: produce sus efectos analgsicos mediante la
liberacin de endorfinas y por tanto su accin es reversible mediante el uso de la
75
76
77
COROLARIO
Como resumen final de toda esta serie de datos de ndole anatmico, fisiolgico,
clnico y bioqumico, solo podemos decir que apenas si tenemos unas pocas evidencias que
apuntan hacia los posibles mecanismos de accin de la acupuntura respecto al tratamiento
del dolor. Es difcil con los datos actuales realizar un esquema completo de los mecanismos
que permitan explicar la accin de la acupuntura. De cualquier forma y ante la necesidad de
poder ordenar parcialmente todos los datos expuestos, podemos decir de forma simple y
como idea final lo siguiente:
I.
II.
III.
IV.
Los ncleos del rafe y los mecanismos propioespinales son importantes en la accin
de la acupuntura.
78
V.
79
BIBLIOGRAFA
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Paris France), Anesthsie-Reanimation, 36-020-A10, 1993, 18p.
80
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