Anlisis de un caso: Malos tratos en el anciano

Actualizada el 01/06/2009
Autores:
Ana M Costa Alcaraz y Carlos Almendro Padilla
Mdicos de Familia.
Tabla de contenidos:
ndice
Presentacin del caso
Definiendo el problema
Buscando bibliografa
Cursos de accin posibles
Deliberando
Tomando una decisin
Comentarios
Bibliografa suplementaria

Casos clnicos: Caso prctico 1. Caso

prctico 2.
Cuestionario de autoevaluacin
Con la declaracin universal de derechos
humanos los pases desarrollados
proclaman el reconocimiento de la igual
dignidad de todas las personas. Dicha
declaracin nace con vocacin de
universalidad. Escuchemos lo que
Fernando Sabater dice al
respecto
Fernando Savater. Derechos
humanos

Presentacin del caso

Carmen es una paciente de 78 aos que vive con su nieto. Hasta ahora, Carmen se ha ocupado de todas las
tareas de la casa. Pero en estos momentos, la progresin de su insuficiencia cardiaca dificulta que lo siga
haciendo y su poliartrosis complica ms la situacin.
En los ltimos anlisis se ha constatado algunos signos de mala nutricin, como anemia y albmina baja.
Aunque cobra una pensin, sta es insuficiente para poder contratar a una persona, a jornada completa, que se
ocupe de las labores del hogar. Con sus esfuerzos por intentar que las cosas sigan como hasta ahora, Carmen
acelera la progresin de su enfermedad sin conseguir, por otra parte, mantener la vivienda en condiciones
higinicas aceptables. Es por ello que, la mdico de cabecera, informa del caso al trabajador social del centro.
Se decide tener una entrevista con el nieto y averiguar si tienen otros familiares que pudieran hacerse cargo de
la situacin. El resultado es el siguiente:

El nieto acepta asumir, parcialmente, el cuidado de la casa y contratar algunos das una ayuda externa.

Las temporadas que se encuentre en paro laboral ser el nieto quien, exclusivamente, atender a Carmen
y cuidar la casa.

Despus de unos meses la salud de Carmen no logra estabilizarse. Gracias al seguimiento domiciliario por parte
de enfermera, la mdico conoce que el nieto no cumple su parte de compromiso. Junto con el trabajador social,
se entrevista con l y se le informa de que dado el empeoramiento de salud objetivado, Carmen no debe pasar
tanto tiempo sola, por lo que se le aconseja que vaya a vivir a casa de otros familiares.
Como pasado un tiempo, la paciente vuelve a residir en el domicilio propio, junto con el nieto, y su salud va
empeorando, se propone a ambos tramitar plaza en una residencia pblica. Despus de esperar durante tiempo
prolongado la notificacin de ingreso y de atender durante dicho periodo algunas descompensaciones, la ltima
de las cuales motiv ingreso en hospital de agudos, la mdico obtiene de Carmen la confesin, bajo secreto
profesional, de que su nieto le est presionando para que no ingrese en residencia porque, desde hace tiempo, se
queda la pensin. Carmen ha ayudado a la crianza del nieto y no quisiera causarle ningn dao.
Definiendo el problema

Cuando una persona sufre cualquier acto de violencia u omisin que le produce un dao, u otro que
pone en peligro su integridad fsica, psquica o uno de los derechos fundamentales de la persona,
estamos ante un caso de malos tratos.

La negligencia o abandono se traduce en desproteccin. La desproteccin surge por el incumplimiento

de las funciones propias del cuidador, en la provisin de los servicios necesarios para evitar dao de
cualquier tipo.

La supuesta situacin de abandono puede entrar en conflicto con la autonoma del paciente, expresada
en su voluntad de no modificar la situacin. Esto, muchas veces, se explica por el sentimiento de afectodependencia emocional que tiene la persona mayor respecto al familiar que le cuida. En otros casos, se
explica por miedo a las represalias o por vergenza.

En el caso que nos ocupa

Los daos son:

o Deterioro progresivo de la salud.
o Desnutricin.
o Aislamiento.
o Prdida econmica.

Las acciones u omisiones:

o Descuido de las condiciones higinicas de la vivienda.
o Desinters, por parte del cuidador, sobre las pautas alimentarias de la paciente.
o Escasa dedicacin de tiempo personal.
o Presin psicolgica, sobre la misma para evitar su institucionalizacin.
o Sustraccin de los ingresos derivados de la pensin.

El problema deriva de que:

o Por una parte, se ha detectado una situacin en la que mejorando los cuidados se podra mejorar
la salud. Es decir, una situacin en la cual la actuacin del profesional procurara beneficencia,
mientras que de abstenerse se estara causando maleficencia por omisin de cuidados.
o Por otra, se ha constatado la voluntad de la propia paciente de que no se haga nada que pudiera
perjudicar al responsable de su cuidado. En este segundo momento nos enfrentamos a un
conflicto entre el principio de autonoma y el de beneficencia. ste ltimo se transgredera si el
profesional se abstuviera de actuar.
Buscando bibliografa

El cdigo deontolgico de la profesin mdica, en su captulo X [http://www.bioetica.sanjuandediosoh.es/SJD-Etica/docencia/Documentos/Cdigosdetic/CDM.doc] afirma que el mdico debe procurar los
medios para proteger a cualquier persona que es objeto de malos tratos, ponindolo en conocimiento de
la autoridad competente.

El cdigo deontolgico de enfermera, en su artculo 55

[http://www.terra.es/personal/duenas/codigo.htm] afirma la obligacin de defender los derechos de los
pacientes ante cualquier maltrato fsico o mental.

La jurisprudencia regula, mediante Ley Orgnica 14/1999, de 9 de junio, de modificacin del Cdigo
Penal de 1995, en materia de proteccin a las vctimas de malos tratos
[http://www.boe.es/boe/dias/1999/06/10/pdfs/A22251-22253.pdf], y la ley orgnica 1/2004, de 28 de
diciembre, de Medidas de Proteccin Integral contra la Violencia de Gnero
[http://www.boe.es/boe/dias/2004/12/29/pdfs/A42166-42197.pdf],
[http://www.boe.es/boe/dias/2005/04/12/pdfs/A12505-12506.pdf] la proteccin a vctimas de malos
tratos.

El PAPPS, establece un listado de recomendaciones bsicas para la deteccin del maltrato. M Carmen
Fernndez Alonso. Grupo de Salud Mental del PAPPS. Malos Tratos en el Anciano accesible en
[http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/modulo/documentos/ancianos.pdf]. [Visitado el 1602/2009].

En cuanto a la evidencia disponible, no parece que en estos momentos haya la suficiente como para
utilizar cuestionarios de cribado de malos tratos en ancianos. Tanto AMA, como USTF, CTF y PAPPS
recomiendan a los profesionales, con diferentes matices, estar alerta, en la consulta o en el domicilio,
ante signos y sntomas que sugieran la posibilidad de maltrato, conocer los factores de riesgo y
modificarlos cuando sea posible.
Cursos de accin posibles

Habra que tomar, de nuevo, contacto con los familiares y dejar que ellos adoptasen una decisin?
Si tomamos de nuevo contacto con los familiares estamos redundando en una informacin que ya se
proporcion, a quienes son los responsables legales de la situacin, ms de lo mismo.
Sera conveniente volver a tomar contacto con el nieto, explorando las resistencias de ste a cuidar y,
sealndole el compromiso vital puesto de manifiesto en la reciente descompensacin aguda de su abuela,
motivarle a cambiar de actitud?

Si se trabajaran las resistencias, se podra intentar una negociacin con pactos muy concretos de mejora de
cuidados, y hacer un seguimiento con plazos ms cortos que hasta ese momento.
Habra que ignorar tanto la voluntad de Carmen como de su familia, y forzar que ingrese en una
residencia, para mejorar su calidad de vida?
En ltima instancia, y como cambio de estrategia, habra que solicitar, del trabajador social, tramitacin de
ingreso en residencia.
Se tendra que denunciar por va judicial la situacin de abandono y despus continuar como siempre,
en espera de la resolucin?
Es importante que la autoridad competente conozca las situaciones de malos tratos:
1. Porque cuando se hace contra la voluntad de la vctima, se transgrede el principio de autonoma de sta.
2. Porque cuando se hace sin contar con la aceptacin de la interesada, sta puede recibirlo como una
agresin del profesional a su intimidad.
3. Porque con dicha actuacin paternalista, no se ayuda a la independencia personal de la vctima.
4. Porque, al tener notificacin de la denuncia, la persona maltratadora puede incrementar sus
comportamientos de violencia con la vctima.
Es mejor no hacer nada y dejar que la situacin mantenga su deterioro progresivo, para respetar la
voluntad de Carmen?
En este ltimo caso, estamos respetando la autonoma de una persona maltratada.
Deliberando sobre el curso ptimo
Si tomamos de nuevo contacto con los familiares estamos redundando en una informacin que ya se
proporcion, a quienes son los responsables legales de la situacin, ms de lo mismo. Por otra parte, con el
desarrollo de los acontecimientos, dichos familiares ya estn dando una respuesta por omisin. As pues, en
caso de que fuera sta la opcin elegida, nuestra actuacin no respetara el principio de beneficencia, por retraso
en la adopcin de una medida efectiva.
Si se trabajaran las resistencias, se podra intentar una negociacin con pactos muy concretos de mejora de
cuidados, y hacer un seguimiento con plazos ms cortos que hasta ese momento. En caso de que el nieto no
quisiera entrar en la negociacin, una actuacin beneficente nos obliga a derivar de nuevo el caso al trabajador
social, en busca de alguien que asuma el cuidado que el nieto no est dispuesto a proporcionar. Pero siempre
contando con un plazo de tiempo razonable, pasado el cual volvemos a encontrarnos con la situacin del ms
de lo mismo que encuentra una va de solucin en el si algo no funciona, da un rodeo, es decir, cambia de
estrategia.
En ltima instancia, y como cambio de estrategia, habra que solicitar, del trabajador social, tramitacin de
ingreso en residencia. Pero, en este ltimo caso, nuestra pretendida beneficencia entra en conflicto con la
autonoma de la paciente. Sin embargo, de abstenernos a tomar medidas, estaremos incumpliendo el principio
de beneficencia, ya que, durante el tiempo transcurrido, hemos tenido experiencia del progresivo deterioro de
salud de Carmen, secundario a la ausencia de cuidados. En cuanto a la familia, no parece procedente tomarla en
consideracin, por lo mismo sealado con anterioridad.

Es importante que la autoridad competente conozca las situaciones de malos tratos. Sin embargo, determinar el
momento adecuado para tramitar una denuncia es difcil a veces:
1. Porque cuando se hace contra la voluntad de la vctima, se transgrede el principio de autonoma de sta.
Cierto es que la autonoma est disminuida en casos de malos tratos, tanto por deficiente autoestima
cuanto por la frecuente confluencia con otros problemas de salud mental. Aun as, para respetar en lo
posible la voluntad de la persona afectada, es necesario, por una parte estimar su grado de autonoma y,
por otra, acompaarle durante un tiempo en la maduracin de su decisin respecto a denunciar los malos
tratos.
2. Porque cuando se hace sin contar con la aceptacin de la interesada, sta puede recibir un mensaje de
que se le ignora y, por tanto, que empeora su ya baja autoestima.
3. Porque con dicha actuacin paternalista, adems de no respetar la autonoma, no estamos facilitando el
desarrollo normal de la daada autonoma de una persona que sufre malos tratos.
4. Porque, cuando la denuncia no se acompaa simultneamente de alejamiento fsico de la persona
maltratadora, esta ltima puede vivirlo como una amenaza, incrementando sus comportamientos de
violencia con la vctima. Es decir, estamos creando situaciones incompatibles con la no-maleficencia.
En este ltimo caso, aunque estamos respetando la autonoma que, debido al dao psicolgico presente en las
situaciones de malos tratos, no deja de ser limitada, no actuamos con beneficencia, por omisin de auxilio.

Tomando una decisin

Si pudiramos hacer seguimiento a corto plazo, parece razonable que explorsemos las resistencias del nieto y
llegsemos con l a un pacto, marcando plazos de tiempo de forma explcita.

Si el pacto se fuera cumpliendo, por una parte estaramos mejorando parcialmente la salud de Carmen y,
simultneamente, respetando su voluntad de no perjudicar al nieto. Por otra, estaramos facilitando un
cambio de actitudes, hacia la responsabilidad solidaria, de ste.

Si el nieto se negara a pactar, o si no cumpliera los objetivos, parece razonable pasar el caso al
trabajador social para que se le tramite ingreso en residencia. Pero slo despus de haber conversado
con Carmen y el nieto, para respetar el derecho a la informacin sobre cualquier actuacin que vaya a
incidir en la paciente.

Si, en este ltimo caso, hubiera un rechazo por parte de cualquiera de los dos a la tramitacin de
residencia, o si la posible institucionalizacin tardara, tendramos que poner el caso en conocimiento de
la autoridad competente.

Si no pudiramos hacer seguimiento a corto plazo, previo informe a Carmen y a su nieto, tendramos que poner
el caso en conocimiento de la autoridad competente.
En ambos casos, la puesta en conocimiento a la autoridad competente no nos desresponsabiliza del seguimiento
de la paciente, que deberemos mantener mientras ella resida en nuestra zona de salud.

Comentarios

Antes de denunciar una situacin de malos tratos, debemos de tener en cuenta si la persona maltratada
desea que se denuncie

Siempre habra que tener en cuenta la opinin de la persona maltratada y elegir, para denunciar la
situacin, el momento que sta considere adecuado

De no contar con la opinin de la persona maltratada, al no contemplar su autonoma, estamos

incurriendo en otro tipo de maltrato

Es importante considerar las caractersticas de personalidad del/la maltratador/a, antes de realizar una
denuncia, para evitar empeorar la situacin de la vctima exponindola a mayores agresiones

Tambin es posible que se den malos tratos en un marco institucional. Ello sucede cuando el paciente no
se siente tratado con respeto por los profesionales, o cuando no se le permite expresar dudas y temores
en relacin a sus problemas de salud