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Reflujo - Gastroesofßgico Pediatrico
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Dolor (localizable mas o menos segn la edad del paciente: difuso, preesternal o epigstrico),
llanto nocturno, que calma con lquidos (agua leche o anticidos). En nios mayores pirosis
Disfagia: Sntoma de esofagitis o secundaria a la formacin de estenosis .La esofagitis se
manifiesta por rechazo del alimento. El nio come y le duele o sucede que como le duele, traga
para calmarse. Anorexia progresiva con mal progreso de peso. Sndrome de enteropata
perdedora de protenas por la inflamacin del esfago.
No siempre las manifestaciones clnicas en los nios sugieren patologa esofgica, por lo que
debemos tambin pensar en ERGE en:
Anemia microctica hipocrmica por erosin crnica del epitelio. (descartada
patologa
hematolgica no vinculada al RGE).Hematemesis y melena
Patologa ORL: otitis a repeticin, disfona, estridor, ronquera, laringitis.
El reflujo gastroesofgico puede causar sntomas respiratorios significativos en los
nios. La va area proximal y el esfago estn cubiertos con receptores que son activados por
el agua, cido, o la distensin. La activacin de estos receptores puede producir laringoespasmo
y, como consecuencia, apnea obstructiva con hipoxemia, cianosis, y bradicardia. Esta apnea
obstructiva debe diferenciarse de la apnea central (la ausencia de esfuerzos respiratorios)
y otras causas de apnea obstructiva, como las infecciosas.
En los nios son ms comunes los sntomas del reflujo que llevan al broncoespasmo y neumona.
En 1892, Osler fue el primero en postular relacin entre el asma y RGE, con causa bidireccional.
El mecanismo sera por aspiracin de volmenes gstricos que llevan a la inflamacin y
broncoespasmo reflejo. Debemos recordar que el broncoespasmo reflejo sin la aspiracin puede
ocurrir tambin.
El reflujo se relacionara con asma en especial los paroxismos de tos nocturna, el comienzo tardo
del asma o la mal respuesta a broncodilatadores. El porcentaje y la relacin con el asma es
variable y discutido por algunos autores.
Debemos recordar tambin otras presentaciones:
Sndrome de Sandiffer: extensin y rotacin de cabeza. Se producira por presencia de
material refluido en la pared posterior de la faringe.
Retraso psicomotor: en general con una elevada incidencia de reflujo (15%).En general el
diagnstico es tardo. Requeriran mayor frecuencia de cirugas.
La parlisis cerebral, el sndrome de Down, entre otras tambin aumentan el predominio del
RGE.
Tener en cuenta siempre la presencia de la hematemesis y los vmitos biliosos como
banderas rojas, ya que son seal de que el reflujo no es fisiolgico.
Mtodos diagnsticos:
Siempre recordar que primero debemos tener un diagnstico de sospecha clnico y demostrar
que no se trata de un reflujo fisiolgico. Por ende un correcto examen semiolgico ser de ayuda
en el diagnstico.
Un paciente se ver beneficiado de las investigaciones de diagnstico para el reflujo solo si el
resultado de esta investigacin cambiara el tratamiento teraputico.
Radiologa seriada: si bien es sensible no es especfica para evaluar la cuanta del RGE. Su
especificidad es de solo un 20%.Tiene numerosos falsos positivos .Sirve para estudiar la
anatoma de la regin.
Es de fcil realizacin y accesibilidad, siendo uno de los estudios mas solicitados. Se debe reducir
la radioactividad con radioscopias intermitentes y realizacin de mnimas placas.
Sirve para evaluar la motilidad del esfago y estmago .Dado que el bario es una sustancia inerte
que no activa los numerosos receptores que se encuentran en el duodeno que coordinan la
actividad motora, este provee una pequea utilidad extra en la informacin de los procesos
fisiolgicamente regulados como el vaciado gstrico.
La ingestin de la solucin de sulfato de bario deber respetar los volmenes habituales al nio.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------El uso del lavado bronquial, para la deteccin de macrfagos cargados de lpidos
intratraqueales (ndice de Colombo), ha demostrado ser til en los nios con aspiracin pero si
hay neumona no sirve. El ndice de macrfago mayor de 80% es sospechoso. No es definitivo.
Gamacamara:
Consiste en la administracin de Tc 99 por va oral y tras marcar un rea de inters en esfago
cuantificar la radioactividad que llega al tercio distal del mismo. Un 80% sensible y especfica.
Cuantifica reflujo y valora la frecuencia.
Detecta RGE cido y no cido.Ideal para estudio de reflujo alcalino.
Nos da datos sobre el ritmo de vaciamiento gstrico y a veces manifiesta la presencia de material
radioactivo aspirado al rbol traqueo bronquial. Y la presencia de complicaciones pulmonares,
con reflujo a pulmones o a bronquios. Da somera informacin sobre motilidad.
Las desventajas son la necesidad de la inmovilizacin, la limitacin del periodo observado y no
puede detectar ltimo reflujo postprandial fcilmente en el breve perodo que toma para la
evaluacin. Falta estandarizacin. Ausencia de normas para las distintas edades.
Manometra:
Se utiliza en la medicin de las presiones. Muestra la localizacin del esfnter esofgico inferior
para su posterior valoracin.
No es de utilidad para investigar la causa o la severidad del reflujo. Seria una herramienta de
investigacin
Otros estudios hay algunas en investigacin:
El ultrasonido y la neumocardiografa de tres canales.
Diagnsticos diferenciales:
Recordemos antes de avanzar en la teraputica que tambin podramos estar frente a:
a) Hipertrofia congnita de ploro, membranas duodenales o estenosis duodenales.
b) Infeccion sistemica; respiratoria, urinaria o hepatica.
c) Enfermedad neurolgica o metablica de cualquier origen,
d) Dolor cardiaco.
e) Costocondritis.
f) Vas areas reactivas.
g) Enteropatas sensibles a los alimentos.
OPCIONES TERAPEUTICAS
Terapia Mdica emprica
Un ensayo de terapia mdica breve para RGE es til para determinar si el RGE est causando
un sntoma especfico.
La teraputica debe comenzar con medidas conservadoras y volverse progresivamente ms
invasivo.
EN EL LACTANTE
NO APRESURARSE!!!
TRANQUILIZAR A LOS PADRES
Cambios en la dieta del lactante
1 a 3 semanas
Algunas de estas recomendaciones tienen consecuencias contradictorias. Por ejemplo,
suministrar alimentacin de manera ms frecuente y en poca cantidad, aumentar el
nmero de episodios de reflujo neutro postprandial, pero reducir el nmero de episodios de
reflujo cido. Aun as es casi aceptada por todos.
Mantenimiento y/o reintroduccin de la lactancia materna (de ser posible segn la
edad):
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Es importante que los padres de lactantes con regurgitacin sean aconsejados para evitar la
sobrealimentacin de su hijo. Aunque el nio parece vomitar la mamada entera, se debe
instruir en esperar hasta el prximo tiempo de alimentarlo para intentar de nuevo. Permitir al
estmago vaciarse hace que el alimento sea posteriormente bien tolerado.
Este punto debe ser de vital importancia en el tratamiento del reflujo gastroesofgico. La
introduccin de frmulas maternizadas no debe ser jams parte del tratamiento y es
necesario desalentar su uso.
Hay evidencias para apoyar en los lactantes con vmitos, un ensayo teraputico de
una a dos semanas, con una frmula hipoalrgica.
Los agentes espesantes de la leche no mejoran el ndice del reflujo, pero disminuyen
en la mitad de los casos el nmero de episodios de vmitos. Se considera que la mayor
viscosidad de los alimentos espesados reduce el nmero de episodios de reflujo, pero se ha
demostrado (por monitoreo de Ph y cmara gamma) que su efecto es impredecible, si bien el
nmero de episodios de reflujo de hecho disminuye, se prolonga la duracin de los episodios
restantes, lo que determina un ndice de reflujo casi idntico (porcentaje de tiempo en el que el
Ph es inferior a 4) De hecho podramos decir que un 50 % responden y un 50 % no. Debemos
por ende utilizarlos pensando en el beneficio probable en cada paciente. El espesamiento de la
frmula proporciona una ventaja teraputica importante, especialmente en la situacin de
aumento pobre del peso, cuando se desea una disminucin del llanto, un gasto calrico ms
bajo, y la disminucin de los vmitos.
Posicin en el Lactante
La Phmetra ha demostrado que los lactantes tienen significativamente menos RGE cuando se
colocan en posicin prona ms que en la posicin supina. Sin embargo, la posicin prona (boca
abajo) esta asociada con una proporcin ms alta de sndrome de muerte sbita infantil (SMS).
En los lactantes desde el nacimiento a los 12 meses de edad con ERGE, el riesgo de sndrome de
muerte sbita generalmente pesa ms que el potencial beneficio de dormir prono.
Debemos recordar que la posicin anatmica, fisiolgica- antirreflujo es permanecer el mayor
tiempo posible en el brazo izquierdo de la madre
Se recomienda la posicin boca arriba durante el sueo o ligeramente inclinado hacia el lado
derecho, como simulando la posicin del amamantamiento en el brazo izquierdo, o boca arriba.
La posicin supina (boca arriba) confiere un riesgo menor de SMS por lo que se la recomienda.
La posicin prona (boca abajo) durante el sueo slo es considerada en los casos raros dnde el
riesgo de muerte por complicaciones de RGE pesan ms que el potencial riesgo aumentado de
SMS.
Cuando la posicin prona es necesaria, es particularmente importante que se aconseje a los
padres no usar colchones blandos que aumentan el riesgo de SMS en los lactantes.
Debe evitarse el uso de Baby Seat.
La presin gstrica subsecuentemente aumentada puede causar regurgitacin, es recomendado
hacer eructar al infante cuando sea necesario: provechito, mantener los paales sueltos y
evitar los cinturones elsticos apretados.
No obstante lo que hemos mencionado: en la prctica, el tratamiento postural es muy difcil de
aplicar correctamente en los lactantes. Tampoco es cmodo para los bebs.
Posicin en el Nio mayor y Adolescente
En los nios mayores de un ao:
Es probable que haya beneficios con la posicin lateral izquierda durante el sueo.
Es probable que haya un beneficio con la elevacin de la cabecera de la cama.
Cambios en el estilo de vida en el nio y adolescente
o Evitar la cafena
o Evitar el chocolate, menta.
o Evitar las comidas picantes.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------con un jugo cido, luego los tubos deben ser limpiados con un chorro de agua para prevenir la
obstruccin).
Los ms eficaces supresores del cido.
Superiores a H2RA eliminando los sntomas y curando la esofagitis.
Lanzoprazol: 1,4 mg/kg (20 mg/da) nica toma diaria matutina.
Omeprazol: 0,7 3,3?mg/kg/da, nica toma diaria matutina.
Terapia con proquinticos
Aumentan la actividad colinrgica. Se utiliza a menudo antes de terapia de supresin cida en
nios sin evidencia de esofagitis debido al predominio de la motilidad (por ejemplo, cuando hay
retraso del vaciado gstrico) sobre el cido (regurgitacin sobre dolor).
Cisapride: Derivado del cido paraminobenzoico, que acta liberando acetilcolina en las
terminaciones nerviosas de las clulas musculares de la pared intestinal Es la nica que ha
demostrado su eficacia sobre el tono del EEI. Adems de acelerar el vaciado gstrico y la
depuracin cida de la unin esofagogstrica.
El cisapride se us en 25.2 millones de nios con edades entre 0 y 1 aos. No hubo un solo
reporte de fallecimiento con el uso adecuado de la dosis de cisapride.
Se conoce el hecho de que el cisapride prolonga el intervalo QTc, cuyo valor normal es de <
0,42. Sin embargo, a dosis teraputicas en nios, sin embargo, no hay una asociacin directa
entre la concentracin srica de cisapride y la prolongacin el QTC.
El cisapride es una droga segura, pero puede estar asociada con serios efectos colaterales si se
usa en forma inapropiada.
Debemos utilizarla con precaucin y recordar que no es aconsejado en pacientes prematuros o
cardipatas, dada su capacidad arritmognica sobre el corazn, aunque este efecto es a dosis
superiores a las usadas habitualmente, pero si existe alteracin inica o se emplea
concomitantemente con una serie de frmacos que inhiben su metabolismo, puede ser peligroso.
Siempre previamente hay que hacer un ECG, y repetir durante el tratamiento (a las 72 horas).
Dosis: 0,15 a 0,2 mg /kg/dosis cada 8 horas, 15 minutos antes de las comidas.
Nosotros lo utilizamos entregando el siguiente instructivo a los pacientes.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------En caso de que su hijo tenga alguna patologa o que requiera alguna de las siguientes
medicaciones abajo detalladas, consulte con su mdico y suspenda momentneamente el
Cisapride:
Patologas:
Epilepsias o crisis convulsivas, hemorragias digestivas, dolor abdominal e insuficiencia heptica
grave. Dolor de pecho o palpitaciones. Diarreas agudas, nauseas o vmitos. Orina ms de lo
habitual.
Medicamentos:
Anticolinrgicos u otros medicamentos con actividad anticolinrgica -Cimetidina o RanitidinaAntibiticos macrlidos (Claritromicina , Triacetiloleandomicina y Eritromicina) - Anticoagulantes
(Acenocumarol, Warfarina) - Antifngicos azlicos: Fluconazol, Itraconazol, Miconazol,
Ketoconazol - Ciclosporina Diazepam, Alprazolam, Clordiazepxido - Antidepresivos: incluyendo
Fluoxetina, Fluvoxamina, Nefazodona , Sertralina , Amitriptilina, Fenotiazina antipsictica ,
Disopiramida Delavidine -Indinavir - Antimuscarnicos y analgsicos opioides: Quinina o
Halofantrina - Terfenadina, Astemizol - Amiodarona o Quinidina,.
Pomelo o jugo de pomelo ( contiene Naringenina).
Servicio de Gastroenterologa del Hospital de nios "Superiora Sor Mara Ludovica" de La Plata.
EMail: hmlgastro@intramed.net.ar
Web: www.gastroludovica.com.ar
Telfono: (0221-4535901 al 06) interno 1326.
Domperidona: Acelera el vaciamiento gstrico, no acta sobre el EEI, por lo que su eficacia es
relativa.
Recordar que el tratamiento con xantinas o antiepilpticos, entorpecen la evolucin del reflujo.
Terapia quirrgica
Los estudios de caso generalmente indican que la terapia quirrgica lleva a la reduccin de los
sntomas de RGED, pero el riesgo de complicaciones incluyendo el sndrome de dumping, ahogos
intratables y nuseas necesitan ser equilibrados con aqullos de tratamientos mdicos continuos.
No se han estudiado bien en lactantes o nios con diferentes sntomas de presentacin los
riesgos potenciales y costo beneficio de una terapia mdica prolongada versus la
funduplicacin.
Alguna de las tcnicas:
Funduplicatura esofgica de 360 grados (ciruga tipo Nissen).
Funduplicatura esofgica de 270 grados (ciruga de Thal)
Complicaciones:
Antes de nombrarlas debemos decir que a pesar de estar descriptas en la literatura,
prcticamente no se han visto las mismas en nuestro Hospital. Las estenosis ocurren desde la
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------mitad al esfago distal. Los pacientes presentan con disfagia a los slidos y vmitos de material
no digerido. En general, la presencia de estenosis del esfago es una indicacin que el paciente
necesita consulta y tratamiento quirrgico (funduplicacin).
El esfago de Barrett ocurre cuando aparece la metaplasia provocando la sustitucin de epitelio
escamoso habitual por otro de tipo columnar. El riesgo de adenocarcinoma aumenta 30-40 veces.
Como con la estenosis de esfago, la presencia de esfago de Barrett indica la necesidad de
consulta y tratamiento quirrgicos (funduplicacin).
Pronstico:
La mayora de los casos de RGE en los nios son benignos, y tiene una resolucin del 80% a los
18 meses (resolucin del 55% a los 10 MESES). Sin embargo, los excepcionales casos
refractarios o cuando se identifican complicaciones relacionados con la enfermedad por reflujo
(por ejemplo estenosis, aspiracin recurrente, enfermedad de la va area, esfago de Barrett,
etc.), el tratamiento quirrgico (funduplicacin) es necesarios. La ciruga se requiere en una
minora de pacientes El pronstico con ciruga se considera bueno. La morbilidad y la mortalidad
quirrgicas es ms alta en los pacientes que tienen problemas mdicos complejos adems del
RGE. El crecimiento y la ganancia de peso se afectan en la dos tercera parte de los pacientes.
Casos comentados:
1- ES UN VOMITADOR FELIZ?
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------la historia clnica y alimentaria ms completa. Hay" Banderas rojas" que el lactante puede tener
y hacer ms serio el problema incluyen: el pobre crecimiento, hematemesis, problemas
alimentarios, respiratorios, o la irritabilidad excesiva.
Los nios que son simplemente regurgitadores felices se pueden beneficiar con pocas medidas
de manejo conservador:
Cambios en las tcnicas de posicin y alimentacin. Estas medidas no son perfectas y
los padres necesitan ser aconsejados que la meta es la mejora y no la eliminacin del problema.
METODOLOGIA DIAGNOSTICA:
No requieren Test diagnsticos. Una seriada del tracto gastrointestinal superior no es til a
menos que sospeche obstruccin, por ejemplo en un nio con tanta regurgitacin que sea
incapaz de ganar peso o en un nio con vmitos biliosos.
QUE DEBEMOS APRENDER?
No todo vmito es ERGE y los mdicos deben ser minuciosos en buscar las seales de
advertencia.
Sin embargo,
pueden manejarse los lactantes con regurgitacin simple
eficazmente con la confianza de los padres, exacta gua anticipadora y educacin sobre las
medidas conservadoras. La revisin cuidadosa de la historia mdica junto con reconocimientos
mdicos regulares para distinguir el regurgitador feliz del infante con una enfermedad ms
seria.
2- Nio con vmitos recurrentes y pobre ganancia de peso
NIO DE 10 MESES DE VIDA, CON PARTO A TRMINO, BIEN CONTROLADO
POR USTED, TIENE POBRE GANANCIA DE PESO Y VOMITOS RECURRENTES DESDE
LOS 6 MESES DE VIDA QUE AUMENTARON EN EL ULTIMO MES CON CAIDA DE LA
CURVA PONDERAL.
VOMITOS POSTPRANDIALES (HASTA 2 HORAS DESPUES), NO BILIOSOS,
NI EN PROYECTIL.
El NIO FUE ALIMENTADO INICIALMENTE CON LECHE MATERNA Y LUEGO CON
LECHE DE VACA. INTRODUCCION DE SEMISOLIDOS A LOS 5 MESES.
IRRITABLE DESPUES DE LA ALIMENTACION.
Tener familiaridad con el paciente y una historia mdica completa hace al diagnstico de los
sntomas problemticos ms fcil
Aunque la regurgitacin es comn durante el primer ao de vida, hay varias banderas rojas
para investigar en este caso.
1. el vomito empez despus de la edad de 6 meses
2. la irritabilidad est presente
3. la ganancia del peso ha empezado a declinar.
Una de las preguntas que nos hacemos es si realizar mtodos diagnsticos y cuan extensos
deben ser estos. Ante la ganancia de peso inadecuada, debemos preguntarnos:
Las caloras ingeridas son suficientes? Preparacin de formula adecuada?
El vmito y el fracaso de crecimiento nos ocultan algo ms? Problemas metablicos y genticos
Hay SMA?
Hay banderas rojas? Vmitos en proyectil, biliosos, sangre fresca, digerida (borra de caf),
distensin abdominal, visceromegalias?
La irritabilidad en RGE es cuestionada
Las evidencias que el RGE pueda ser la causa de irritabilidad en los nios son mnimas y
conflictivas.
Las variaciones en la percepcin del llanto o disturbios del sueo, complican su interpretacin.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------El reflujo gastroesofgico es ms frecuente durante la fase de sueo activo (REM), precisamente
durante esta fase del sueo est disminuido el despertar y la autorresucitacin, producindose el
mayor nmero de apneas, por tanto se supone que es ms probable que se pueda producir la
MSL en ella.
En distintas series publicadas de nios que sufrieron un EAL, un hallazgo frecuente en los
estudios realizados es precisamente la existencia de un RGE.
Argumentos en contra
Una gran mayora de nios menores de cuatro meses tienen RGE prcticamente fisiolgico sin
que les condicione ninguna patologa, ni siquiera afectacin de la curva ponderal, aunque s
frecuentes consultas al pediatra por las regurgitaciones
El reflujo empeora con la posicin de supino y sin embargo la MSL disminuye con dicha posicin,
no habindose registrado ningn tipo de factor de riesgo asociado con ella.
Nios con RGE severo demostrado, a los que provoca patologa respiratoria importante, sin
embargo nunca presentaron apneas o situaciones que se puedan relacionar con la MSL.
En algunos estudios realizados no se pudieron relacionar los episodios de apnea con los de
reflujo, en trminos de frecuencia, duracin o coincidencia.
RELACIN FISIOPATOLGICA ENTRE RGE Y MSL
Bsicamente se tratara de una alteracin del desarrollo, que dara lugar a una especial
vulnerabilidad del nio, en un momento crtico de su maduracin, sobre el que actuara
algn factor desencadenante.
En este contexto, se puede volver a considerar el RGE como uno ms de los posibles factores de
riesgo, capaz de desencadenar la MSL a travs de los quimiorreceptores larngeos, cuyo estmulo
por el material refluido hacia la faringe superior dara lugar a una apnea prolongada que puede
conducirle a la muerte si no funcionan bien sus mecanismos de despertar y autorresucitacin.
Si durante el intervalo de tiempo en que ocurren estos hechos, alguien aprecia la situacin del
nio, puede sacarle de ella, ya sea por simple estimulacin o mediante una reanimacin ms o
menos avanzada segn el tiempo de apnea / hipoxia y subsiguientes cambios metablicos
producidos, en este caso estaramos ante un episodio aparentemente letal (EAL).Apneas del
prematuro: en la mayora de los casos no son por reflujo.Es ms , en el prematuro los episodios
de reflujo no necesariamente guardan relacin temporal con la alimentacin !!!
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Conclusin: es muy difcil saber si hubo un verdadero ALTE. En 50% no se encuentran causas:
Prematuros mas riesgo de ALTE. Diagnostico HC y EF completo
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Recordar que en la mayora de los estudios de pacientes con ALTE no se hallo convincente
relacin de este con RGE.
Bibliografa:
.
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