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Manual de Patologia Bucal
Manual de Patologia Bucal
FACULTAD DE ODONTOLOGA
DEPARTAMENTO DE PATOLOGA Y DIAGNSTICO
TOMO II
Proyecto de Docencia N 02-105
Autora
Dra. ALEJANDRA MARTNEZ BELLO
Concepcin
2004
2004
NDICE
CAPTULO I
LESIONES PRODUCIDAS POR AGENTES FSICOS Y QUMICOS15
CAPTULO II
LESIONES HIPERPLSICAS DE CAVIDAD BUCAL....................... 43
CAPTULO III
INFECCIONES BACTERIANAS ...................................................... 57
CAPTULO IV
INFECCIONES POR HONGOS ....................................................... 87
CAPTULO V
INFECCIONES PRODUCIDAS POR VIRUS ................................. 107
CAPTULO VI
TRASTORNOS MEDIADOS POR PROCESOS INMUNITARIOS .. 155
CAPTULO VII
REPERCUSIN DE ENFERMEDADES SISTMICAS EN MUCOSA
BUCAL ........................................................................................... 209
CAPTULO VI:
INMUNITARIOS.
TRASTORNOS
MEDIADOS
POR
PROCESOS
CAPTULO I
Traumatismos
Calor
Radiaciones actnicas
Radiaciones ionizantes.
LESIONES TRAUMTICAS
ULCERA TRAUMTICA
Por accin del trauma se producen lceras reactivas que consisten en
prdida de epitelio y exposicin del conjuntivo.
Etiologa
Pueden ser provocadas por un diente fracturado, un instrumento agudo,
bandas de ortodoncia, prtesis, cadas, mordedura accidental, cuerpos
extraos, golpiza, rollos de algodn o por presin ejercida por el eyector,
etc.
Incidencia y localizacin
Son lesiones comunes en nios, pero pueden presentarse en cualquier
edad.
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Eliminar la causa.
En estas heridas lo primero que se hace es un muy buen aseo
quirrgico. Si est contaminado con tierra indicar la vacuna
antitetnica.
Suturar si la lesin es muy extensa o profunda.
GRANULOMA TRAUMTICO
Tambin denominado granuloma ulcerativo traumtico, lcera eosinfila.
Es una lesin crnica reactiva de la membrana mucosa.
Caractersticas Clnicas
Generalmente compromete los bordes laterales de lengua. Es una lcera
benigna, crateriforme, seca, de bordes solevantados, indolora con
caractersticas de cronicidad (1 o 2 meses), un poco indurada, que hace
pensar en carcinoma de clulas escamosas en lengua.
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18
Caractersticas clnicas
Son reas blanquecinas, queratticas, no desprendibles al raspado,
asintomticas. Se ubican a menudo en zonas que reciben traumatismos
como el reborde edntulo, cara interna de mejilla, lengua, labio, etc.
Histologa
Se observa hiperplasia epitelial con grados variables de acantosis,
hiperqueratosis (paraqueratosis u ortoqueratosis). El tejido conjuntivo
subyacente presenta un infiltrado inflamatorio crnico.
Diagnstico diferencial
Clnicamente estas lesiones blancas son indistiguibles de otras lesiones
blancas como: nevo blanco esponjoso, leucoedema, liquen plano placoide,
candidiasis crnica hiperplsica, leucoplasia idioptica, etc. El diagnstico
se corrobora con la histopatologa.
Tratamiento
Consiste en eliminar la causa, la lesin se resuelve rpidamente.
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la nasal,
LEUCOEDEMA
Acmulo de lquido en el interior de las clulas epiteliales de la mucosa
bucal.
Caractersticas clnicas
Lesin benigna poco frecuente, ms comn en la raza negra, afecta a
ambos sexos. Se presenta en cara interna de la mejilla en forma bilateral,
en bordes laterales de lengua y en labios. La mucosa bucal tiene un color
blanco grisceo brillante, como un velo translcido.
La lesin es
asintomtica y cuando se estira desaparece el color blanco grisceo.
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Histologa
El epitelio est aumentado de espesor con edema intracelular, las clulas
del estrato espinoso muestran ncleos picnticos y acmulo de glucgeno.
Puede verse una leve paraqueratosis. El tejido conjuntivo subyacente est
normal.
Esta lesin no se transforma en cncer.
Diagnstico diferencial
Leucoplasias, liquen plano placoide, queratosis friccional de mejilla, nevus
blanco espongioso
Tratamiento
Generalmente no se trata.
Se recomienda buena higiene y eliminar las sustancias irritantes.
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Tratamiento
Generalmente cicatrizan solas. Debe evitarse su infeccin.
ESTOMATITIS NICOTNICA
Es una inflamacin con queratinizacin del paladar que se da en
fumadores tanto de pipa como de cigarrillos, tambin en quienes
consumen alimentos y bebidas muy calientes.
Etiologa
Causada por el calor y humo de la combustin del tabaco. Tambin por la
alta temperatura de los alimentos.
Caractersticas Clnicas
Se inicia con un eritema de paladar. Con el tiempo se produce
queratinizacin gradual, opacificacin generalizada asintomtica del
paladar, hasta llegar a una franca queratinizacin, en la que se observan
unos pequeos puntos rojos que corresponden a conductos excretores de
glndulas salivales menores.
Es raro que sufra transformacin maligna. Se ha descrito cncer
escamoso del paladar en pacientes que fuman invertido.
Histologa
En el epitelio se observa hiperplasia, acantosis e hiperqueratinizacin. En
el conjuntivo los conductos excretores de las glndulas salivales estn
ensanchados con metaplasia, alrededor de ellos se observa inflamacin
crnica.
Tratamiento
Dejar de fumar. Evitar el consumo de alimentos muy calientes.
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RADIACIONES
LESIONES PRODUCIDAS POR RADIACIONES ACTNICAS
La exposicin exagerada al sol a travs del tiempo puede tener efectos a
corto y largo plazo en ojos, piel y bermelln del labio. Los efectos
cutneos incluyen: envejecimiento prematuro, queratosis actnicas y
cncer (carcinoma clulas basales, melanoma maligno y carcinoma de
clulas escamosas).
Las radiaciones ultravioleta en el bermelln del labio, pueden precipitar
infecciones herpticas, queilitis actnicas, displasias epiteliales y carcinoma
de clulas escamosas. La luz ultravioleta tambin puede agravar ciertas
enfermedades sistmicas que afectan el labio, tales como: lupus
eritematoso, prrigo actnico, porfirias y reacciones de fotosensibilidad por
drogas.
La luz ultravioleta induce cambios en el DNA de las clulas epiteliales. EL
gen supresor de tumor p53 es uno de los genes afectado. Tambin se ha
observado que se suprime selectivamente el sistema inmune, debilitando
el mecanismo de defensa normal que selecciona y destruye las clulas
anormales.
QUEILITIS ACTNICA
Enfermedad inducida por la exposicin prolongada a la luz solar que se
manifiesta en el bermelln del labio inferior y se considera una lesin premaligna.
El bermelln del labio es un rea transicional entre piel y mucosa bucal
considerada como una semi mucosa, que est expuesta constantemente
al medio ambiente y a la radiacin solar. El bermelln del labio tiene
menos proteccin contra la radiacin actnica que la piel debido a que su
epitelio es ms delgado, generalmente falta la gruesa capa de queratina,
posee menos melanina y tiene una escasa secrecin de las glndulas
sebceas.
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Caractersticas clnicas
El labio inferior se ve ms daado que el superior. Afecta a pacientes
adultos, ms al hombre que a la mujer, a personas de piel clara y que
trabajan al aire libre como marinos, pescadores, jardineros, obreros de la
construccin, campesinos, etc. Actualmente se describen casos de
queilitis actnicas en personas que se exponen en forma constante a la
irradiacin ultravioleta en los solarium.
La queilitis actnica es una lesin que se va desarrollando lentamente en el
tiempo y en muchas ocasiones pasa desapercibida para el paciente.
El primer cambio que se produce es la atrofia de los bordes del bermelln,
el labio se ve plido, brillante, luego se seca, se descama, aparecen reas
queratticas, comienza a perderse el lmite entre el bermelln del labio y la
piel. En la etapa aguda el labio se ve edematoso, evertido, aparecen
fisuras y grandes lesiones ulceradas, las que pueden estar cubiertas por
una costra.
Histologa
El epitelio puede estar atrfico, en algunas zonas hiperplsico, con
hiperqueratosis de espesor variable. A nivel del tejido conjuntivo se
produce elastosis, se observa un colgeno totalmente comprimido, con
basofilia lo que se debe a un cambio en las fibras colgenas y elsticas.
Adems se ve un infiltrado inflamatorio crnico.
Si se estn produciendo cambios displsicos en el epitelio, las clulas
basales se presentan hipercromticas, con prdida de polaridad, aumento
de la mitosis, pleomorfismo celular, etc.
Tratamiento
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Uso de bloqueadores:
Disipan la luz.
o
Protegen de la luz menor de 3200 A .
Reducen el bronceado. El bronceado se produce porque la
luz UV estimula a los melanocitos.
Poseen xido de zinc (color blanco) y dixido de titanio.
RADIACIONES IONIZANTES
En la regin crvico facial se utilizan las radiaciones ionizantes como
tratamiento de algunas neoplasias malignas. La cantidad de radiacin
depende del tipo cncer y se administran por dosis. El tratamiento con
radiaciones ionizantes es agresivo y produce efectos txicos inevitables en
las clulas normales. Inducen una serie de trastornos en boca, en las
glndulas salivales, mucosa bucal, dientes y hueso, piel.
En las glndulas salivales el dao que ejercen las radiaciones ionizantes
en los acinos glandulares, provocan xerostoma.
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XEROSTOMA
La xerostoma es la sensacin de sequedad de la boca. En muchas
ocasiones provocada por una disminucin marcada del flujo salival. Puede
ser transitoria o permanente dependiendo de la cantidad de radiacin
recibida por los acinos. Existen otras causas que pueden provocar
xerostoma como: uso de ciertos medicamentos, enfermedades
sistmicas, quimioterapia, etc.
Los sntomas clnicos y signos de la xerostoma son sequedad de mucosa
bucal, sensacin de irritacin, ardor especialmente en lengua, labios
fisurados, queilitis comisurales. En los casos graves hay dificultad para
formar el bolo alimenticio y para hablar.
Por la xerostoma disminuyen las defensas de la cavidad bucal, aparece
sobreinfeccin por hongos, candiadiasis. Adems, hay mayor incidencia de
caries agudas por radiacin.
Tratamiento
Sintomtico:
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RADIOMUCOSITIS
Es una reaccin inflamatoria txica reversible que producen las
radiaciones ionizantes sobre la mucosa bucal. Clnicamente se encuentra
desde un eritema en toda la mucosa, a extensas reas ulceradas cubiertas
de exudado fibrinoso, dolorosas. El paciente sufre tambin disgeusia
(alteracin del gusto).
Tratamiento
Enjuagatorios con solucin de agua con bicarbonato o con Duranil, o una
solucin salina con agua oxgenada. Se ha utilizado tambin
enjuagatorios con sucralfato al 10%
CARIES RAMPANTES
Por disminucin del flujo salival aparecen caries dentinarias agudas. Son
de curso muy rpido. Generalmente comprometen el cuello del diente. Es
importante mantener una buena higiene oral y usar Flor.
OSTEORRADIONECROSIS
El hueso irradiado puede sufrir una osteomielitis, la que suele aparecer
despus de mucho tiempo, incluso varios aos. Las radiaciones
ionizantes disminuyen la capacidad defensiva del hueso.
En un hueso irradiado deben evitarse las extracciones dentales, si se
deben efectuar se indicar antibiticos. Por esta razn es que antes de
irradiar a un paciente en la regin crvico facial se realizan todas las
extracciones que estn indicadas.
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Tratamiento
Es el de una osteomielitis, es decir con antibiticos en dosis altas y
prolongadas. Se deben realizar cultivos y antibiogramas.
RADIODERMITIS
En las primeras sesiones de radioterapia en la piel se ve un eritema
temporal y aparecen pequeos vasos telangectsicos. La piel pierde
folculos pilosos, se hace delgada, atrfica, brillante. La piel puede quedar
bronceada, sin folculos pilosos. La radiodermitis puede ser reversible o
irreversible, lo que depende de la cantidad de radiacin que recibe el
paciente.
BIBLIOGRAFA
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Va local:
aspirinas, paramonoclorofenol, tricresol, eugenol,
enjuagues bucales, agua oxigenada, restos de amalgamas, etc.
Va sistmica:
dilantina sdica, nifedipino, ciclosporina,
ketaconazol, herona, medicamentos usados en quimioterapia,
metales pesados como Mercurio, Plomo, Arsnico, Bismuto, Plata,
Oro, etc.
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En el tejido
Tratamiento
Se debe mantener una buena higiene bucal. Se prescriben analgsicos si
el dolor es muy intenso. La lesin cicatriza entre 1 a 2 semanas.
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Tratamiento
Dejar de fumar, las pigmentaciones desaparecen despus de aos que el
paciente ha cesado de fumar, lo ms rpido descrito en la literatura son 3
aos. En la actualidad se utiliza el lser para eliminar las reas
pigmentadas.
Herona,
producen
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HIPERPLASIA GINGIVAL
Frmacos como Dilantina Sdica, Fenitona (de uso en la epilepsia),
Nifedipino (pacientes hipertensos), Ciclosporina (droga utilizada para evitar
el rechazo en pacientes transplantados y en algunas enfermedades
autoinmune) inducen hiperplasia gingival. Se produce un aumento de
volumen de consistencia firme, no sangrante, de coloracin rosada normal
con conservacin del punteado gingival. Si el paciente no tiene una
higiene rigurosa se inflama la enca cambia el color, se pierde el punteado
y se produce sangramiento.
MUCOSITIS
Drogas utilizadas en quimioterapia como el Metotrexato, Vincristina,
Vinblastina, 5- Fluorouracilo, etc. producen inflamacin aguda de la
mucosa bucal, lo que se conoce con el nombre de mucositis.
Las
lesiones se inician entre el 6 10 das post quimioterapia. Eritema y
edema se presentan en las etapas iniciales. Progresan a extensas reas
ulceradas muy dolorosas, que persisten desde varios das a una semana o
ms. Lo ms comn es que estas lceras se infecten, con bacterias,
hongos o virus.
Tratamiento
No existe un tratamiento ideal, se debe mantener una higiene bucal
rigurosa para evitar la infeccin. Se usan:
-
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42
CAPTULO II
GRANULOMA PIGENO
Es una lesin bastante frecuente. Se presenta como una respuesta
exagerada frente a la accin de un irritante crnico de baja intensidad. En
la cavidad bucal se puede encontrar una gran variedad de agentes
etiolgicos, tales como: placa bacteriana, trtaro, aparatos de ortodoncia,
retenedores de prtesis dentales, etc.
En los ltimos aos tambin se ha descrito su aparicin asociados a
implantes dentales y a regeneracin sea guiada.
Caractersticas Clnicas
Estas lesiones pueden presentarse como un aumento de volumen
pedunculado o ssil, de consistencia blanda, color rojo o rosado intenso.
Se ubican en cualquier parte de la mucosa bucal, de preferencia en enca,
lengua, labios, etc. y tambin en piel. Algunos sangran con facilidad, con el
cepillado o con pequeos traumas. Afectan de preferencia a mujeres y
nios, pero es posible que se desarrollen en ambos sexos y a cualquier
edad.
Diagnstico Diferencial
En general, el diagnstico de la lesin se puede establecer durante la
anamnesis y el examen clnico, ya que habitualmente el tiempo de
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Caractersticas Histolgicas
La lesin est constituida por un epitelio plano pluriestratificado
queratinizado y subyacente a l hay tejido de granulacin, (tejido
conjuntivo rico en clulas endoteliales, vasos sanguneos neoformados y
clulas inflamatorias crnicas). Como generalmente estn ulcerados, es
normal encontrar exudado fibrinoso y un infiltrado inflamatorio agudo.
Tratamiento
El tratamiento de estas lesiones, en general, es la extirpacin quirrgica
con envo del material a estudio histopatolgico. Adems se debe procurar
eliminar el agente etiolgico de la lesin, puesto que de no ser as, puede
recidivar. En algunos casos muy particulares, cuando la lesin tenga poco
tiempo de evolucin, se podra esperar que la lesin regrese una vez
retirado el agente irritante.
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GRANULOMA GRAVDICO
Corresponde a un granuloma pigeno, pero que se le denomina Gravdico,
debido a que se presenta en las mujeres embarazadas. La etiologa es la
misma, pero se piensa que las alteraciones hormonales (aumento en los
niveles de estrgenos y progesterona) facilitara el desarrollo de esta
lesin. El tratamiento es idntico al de un granuloma piognico.
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Caractersticas histolgicas
La lesin est tapizada por epitelio plano pluriestratificado con
hiperqueratosis e hiperplasia de las papilas. El tejido conjuntivo es fibroso
rico en fibras de colgeno, con un infiltrado inflamatorio crnico y pocos
vasos sanguneos. Hay presencia de infiltrado inflamatorio agudo si est
ulcerado.
Tratamiento
Es la extirpacin quirrgica con envo a estudio histopatolgico. Adems
se debe realizar rebasado, ajuste, reparacin o confeccin de nuevas
prtesis.
47
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consistencia firme.
Caractersticas histolgicas
Histolgicamente
presenta
un
epitelio
plano
pluriestratificado
queratinizado, fibroplasia e infiltrado inflamatorio crnico en el conjuntivo
subyacente.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la confeccin de nuevas prtesis y
generalmente se debe realizar la extirpacin quirrgica de la lesin, ya que
como corresponde a tejido conjuntivo fibroso, ste no desaparece
espontneamente.
FIBROMA TRAUMTICO
Se produce como respuesta frente a un traumatismo crnico como piezas
en mal posicin, hbito de morderse la mejilla, ausencia de piezas
dentarias, etc. Es una de las lesiones ms frecuentes en boca. En
numerosas oportunidades corresponde a granulomas pigenos que no se
han tratado y han seguido su evolucin natural, llegando finalmente a
fibrosarse y constituir un fibroma traumtico.
Caractersticas clnicas
Se presenta como un aumento de volumen que puede ser pedunculado o
ssil, se ubica en cualquier parte de la mucosa bucal, pero de preferencia
en cara interna de mejilla, borde lateral de la lengua y labio inferior. Es
indoloro, de color rosado o blanquecino, rojo si est erosionado. De
consistencia firme, puede ulcerarse y sangrar al estar sometido a trauma.
Afecta a ambos sexos y a todas las edades pero es ms comn entre la 4
y 6 dcada de la vida.
Diagnstico diferencial
49
50
FIBROMATOSIS GINGIVAL
(Hiperplasia Gingival Congnita)
Es una enfermedad rara. Se asocia a factores hereditarios. Aparece como
51
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53
Tratamiento
En general el tratamiento debe dirigirse a que el paciente logre controlar
muy bien su higiene dental como primer objetivo, ya que se ha visto que
en pacientes con buen control de higiene la enfermedad prcticamente no
se presenta o lo hace en forma muy leve. En segunda instancia se debe
recurrir al tratamiento quirrgico, que puede consistir en una extirpacin y
/o remodelado de la enca. Algunos autores han propuesto el cambio de la
droga. Se ha visto que el uso de Amlodipino e Isradipino no tiene el efecto
colateral de la hiperplasia gingival, pero esta opcin generalmente es muy
costosa en trminos econmicos, lo que la hace impracticable.
De todos modos, cuando el dentista se enfrenta a esta posibilidad, es el
mdico tratante quien debe decidir la posibilidad del cambio de droga.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO III
INFECCIONES BACTERIANAS
Dra. Alejandra Martnez B.
IMPTIGO
Enfermedad infecciosa con erupciones pustulosas de la piel expuesta,
zona peribucal y nasal.
Epidemiologa
Es ms frecuente en nios de escasos recursos, que viven en zonas
geogrficas hmedas y calurosas. En Chile se ve una mayor incidencia en
los meses de verano. Los pacientes se contaminan en forma directa, de
manera que una higiene rigurosa ayuda a evitar la diseminacin. Esta
enfermedad puede ser endmica o epidmica.
Etiologa
El agente etiolgico de preferencia es el Staphylococcus aureus, tambin
el Streptococcus pyogenes los que colonizan la piel por lo menos 10 das
antes de la manifestacin de la enfermedad. Afecta a piel expuesta
principalmente, se piensa que el trauma podra tener un rol en la
patognesis de esta enfermedad.
El diagnstico se puede hacer solamente con la clnica, cultivo se requiere
en estudios epidemiolgicos. Para obtener un cultivo se debe retirar la
costra en forma asptica y se toma la muestra con una trula que se pasa
en la zona expuesta.
Caractersticas clnicas
Las lesiones se instalan en un rea traumatizada o erosionada de la piel,
aparece una ppula eritematosa la que evoluciona a pequeas vesculas.
58
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59
FOLICULITIS
La foliculitis consiste en la inflamacin del foliculo pilo-sebceo.
Etiologa
Los folculos pilosos son como puerta de entrada de diversas bacterias,
aunque el Staphylococcus es la causa ms comn de foliculitis, puede ser
producido tambin por infecciones por Candida, Pseudomonas en
pacientes adictos a la herona.
Caractersticas clnicas
Se caracteriza clnicamente por la aparicin de pstulas en la regin del
folculo piloso. Se ve ms frecuentemente en piel de la barba y cuero
cabelludo.
Como factores predisponentes actan la transpiracin,
maceracin y falta de higiene de la piel.
FORNCULO
Es un ndulo inflamatorio perifolicular agudo muy doloroso.
Caractersticas clnicas
Ndulo muy doloroso, que tiene un ncleo central con un exudado
purulento y sanguinolento. Los furnculos son ms frecuentes en el
hombre, en piel de cuello, nuca, rostro, axila, manos, nalgas, etc.
Su tamao vara entre 5 mm a 3 cm de dimetro. Inicialmente se observa
la piel eritematosa, muy dolorosa. Luego se forma un ndulo de
consistencia firme que con el pasar de los das se resblandece, pustuliza
y drena pus.
60
Tratamiento
Cuando es uno solo, se trata con aplicacin intermitente de calor hmedo.
El objetivo de este tratamiento consiste en estimular el desarrollo de
inmunidad local y dejar que la lesin madure espontneamente. Despus
se hace una incisin superficial en el furnculo y se exprime el ncleo
central.
Se usan antibiticos:
Penicilina 1.000.000 a 2.000.000 UI. Va intra muscular c/ 6-8 Hrs.
Cloxaciclina 500 mg. c/ 6 Hrs.
Ampicilina 500 mg. c/ 6 Hrs.
Alrgico a la Penicilina
Eritromicina cap. 500 mg. c/6 Hrs.
Lincomicina cap. 500 mg. c/6 Hrs.
Pacientes con furunculosis y con alteraciones en los neutrfilos han sido
tratados con antibiticos y adems con vitamina C (1 gr diario)
mejorndose la funcin del neutrfilo.
BIBLIOGRAFA
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61
Etiologa
El agente etiolgico es una placa bacteriana rica en Treponemas,
Selenomonas, Fusobacterium, Bacteroides melaninogenicus y Prevotela
intermedia.
Esta enfermedad se ha asociado frecuentemente con enfermedades
sistmicas como Sida, Tuberculosis, Varicela, Sarampin, Malaria y
Sndrome de Down.
Es ms prevalente en individuos desnutridos o
estresados que tienen mala higiene bucal, se describe tambin en
pacientes fumadores y con el hbito del alcohol. El estrs juega un gran
rol en la patognesis de la Gingivitis Ulceronecrosante Aguda, debido al
aumento de los niveles de cortisol y catecolaminas. Estos mediadores
qumicos pueden comprometer la respuesta inmune del paciente y la
microcirculacin de la enca, adems el cortisol puede servir como fuente
de nutrientes para los bacteroides.
62
63
64
65
BIBLIOGRAFA
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66
67
TUBERCULOSIS
Dra. Alejandra Martnez B.
Enfermedad infecto contagiosa causada por Mycobacterium tuberculosis,
que se transmite generalmente por aerosoles. Es ms frecuente en el
pulmn, pero puede asociarse a veces con lceras bucales crnicas y con
adenopatas nasofargeas y cervicales. Se caracteriza histolgicamente
por ser una inflamacin crnica granulomatosa con formacin de
granuloma, necrosis por caseificacin, clulas gigantes multinucleadas
fibrosis y calcificacin.
Epidemiologa
Segn la Organizacin Mundial de Salud (O.M.S.) un tercio de la poblacin
se encuentra infectada y aparecen alrededor de diez millones de nuevos
casos al ao, de los cuales tres millones fallecen.
Esto sucede
principalmente en pases en vas de desarrollo la mayor incidencia est en
Africa, en el Sureste Asitico y en Amrica Latina. La incidencia de la
TBC en Chile es de 22,2 por 100 mil habitantes. En pases desarrollados
como Estados Unidos, la incidencia de TBC haba disminuido hasta los
aos 80, poca en la cual comenz nuevamente a aumentar el nmero de
notificaciones de TBC, debido principalmente a la aparicin del SIDA, el
aumento de la pobreza urbana, el hacinamiento y la drogadiccin.
La posibilidad que el dentista contraiga la infeccin por contacto con los
bacilos tuberculosos vivos que se encuentran en la boca de pacientes con
TBC pulmonar o bucal es un problema de gran importancia clnica.
Etiologa
El agente etiolgico principal es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de
Koch, que es un bacilo delgado, aerobio. Se tie difcilmente con la tincin
de Gram, pero cuando se ha teido no puede cambiar de color con el
alcohol cido, por esta razn se dice cido resistente. La resistencia al
alcohol cido y a medicamentos que vienen en solucin acuosa se debe a
la alta proporcin de lpidos en su pared celular.
68
Infeccin
El Mycobacterium tuberculosis se transmite con mayor frecuencia desde
un enfermo con tuberculosis pulmonar activa a otras personas a travs de
pequeas gotas aerolizadas en la tos, el estornudo o el habla. Estas
gotitas se secan, quedan suspendidas en el aire por varias horas y son
inhaladas por una persona sana.
Tambin puede producirse infeccin a travs de la piel o la placenta u
otras vas, pero es poco frecuente.
Patogenia
Las gotas que contienen a la bacteria entran a la persona por la nariz,
llegando a los alvolos pulmonares donde es fagocitado por macrfagos.
La bacteria logra sobrevivir en su interior y se multiplica. Despus de dos
a cuatro semanas de la infeccin, comienza a actuar la inmunidad celular
especfica contra la bacteria, que generalmente logra aislarlo, formndose
granulomas o tubrculos en la zona.
Algunas lesiones pueden curar por fibrosis o calcificacin del granuloma,
mientras que otras permanecen latentes por aos o incluso toda la vida del
paciente.
Clasificacin
Segn el tiempo de aparicin
Primaria
Secundaria
Segn su ubicacin
Pulmonar
Extrapulmonar
69
TUBERCULOSIS PULMONAR
Se clasifica a su vez en primaria y secundaria.
Primaria
Se produce con la infeccin inicial del bacilo tuberculoso. Es frecuente en
nios. Generalmente es asintomtica y se acompaa de linfoadenopata
hiliar o paratraqueal. Cura en forma espontnea y posteriormente puede
evidenciarse como hallazgo radiogrfico por la presencia de un ndulo
calcificado en el pulmn, conocido como lesin de Ghon.
En nios pequeos con bajo nivel de inmunidad natural o con transtornos
de la inmunidad debido a malnutricin, SIDA, neoplasias malignas, etc. la
tuberculosis primaria puede ser sintomtica, llegando a producir cuadros
ms graves, que por va hematgena o linftica involucra otros rganos
como la tuberculosis miliar (generalizada) o meningitis tuberculosa que
pueden llegar a comprometer la vida del paciente.
Secundaria
Es ms frecuente en adultos y corresponde a una reactivacin de la
infeccin que ha quedado latente en el pulmn luego de la infeccin
primaria. Se produce en el 5 al 10% de los pacientes infectados y
generalmente se debe a una disminucin en las defensas del husped
portador. Existen por lo tanto diversas enfermedades que favorecen el
desarrollo de TBC activa, como el SIDA, neoplasias malignas, hemofilia,
diabetes, etc.
A diferencia de la tuberculosis primaria, que generalmente es
asintomtica, la tuberculosis secundaria presenta signos y sntomas que
en las fases iniciales son inespecficos, como:
70
Fiebre
Sudoracin nocturna
Baja de peso
Anorexia
Decaimiento y malestar general
Palidez de piel
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
La TBC puede afectar otros rganos, diferentes del pulmn produciendo
TBC renal tarda despus de 5 aos de la primo infeccin. Otras
ubicaciones seran en tejido seo, SNC, gastrointestinales, oculares,
larngeas, pericrdicas. Las ms relacionadas con la prctica odontolgica
son las TBC de ganglios linfticos, piel y mucosa bucal.
Abscesos
Linfadenitis infecciosa
Metstasis
71
Sida
Linfomas
Leucemia
Quistes branquiales
Sialoadenitis
TUBERCULOSIS CUTNEA
La TBC en piel generalmente es de tipo secundario, se presenta en nios
y en adultos
Las principales lesiones son:
TUBERCULOSIS BUCAL
Las lesiones en boca son poco frecuentes, se presentan en un 0.5-5% de
los pacientes con enfermedad pulmonar activa, aunque en los pacientes
inmunodeprimidos o con SIDA tienen una incidencia mayor.
72
73
Histologa
La TBC sea pulmonar o extrapulmonar presenta la misma histologa. Es
una inflamacin crnica granulomatosa, con formacin de granulomas o
tubrculos. Los tubrculos estn constituidos por un centro de necrosis
por caseificacin, rodeado por gran cantidad de macrfagos y clulas
gigantes multinucleadas de Langhans, tpicas de la enfermedad. En la
periferia se observan linfocitos y fibras colgenas que circunscriben la
lesin.
Tratamiento
Lo realiza el mdico, se emplean dos o tres antibiticos para disminuir la
resistencia del Mycobacterium. La duracin normal del tratamiento es de 6
meses, pero en algunos enfermos se prolonga hasta por 12 meses. En la
primera etapa del tratamiento se destruyen una gran cantidad de
bacterias, el paciente ya no est contagioso. En la otra fase se trata de
eliminar a mycobacterium en estado latente.
Los antibiticos ms usados son:
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Prevencin
74
BIBLIOGRAFA
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75
a case
76
SFILIS O LUES
Dra. Alejandra Martnez B.
SFILIS ADQUIRIDA
El Treponema pallidum penetra al organismo a travs de mucosa o piel
levemente erosionada. Luego pasa a los ganglios linfticos y en pocas
horas se distribuye a travs de la sangre por el resto del organismo. La
sangre de un enfermo que incuba sfilis es contagiosa.
En la sfilis adquirida se distinguen 3 etapas:
Sfilis primaria o chancro sifiltico.
Sfilis secundaria o metastsica.
Sfilis terciaria o tarda o goma sifiltico.
77
78
79
- Leucoplasia
Histologa
Se caracteriza por ser un proceso inflamatorio crnico con un infiltrado rico
en plasmaclulas. En las arterias pequeas y arteriolas se produce una
endoarteritis proliferativa.
En el goma sifitico se observa una inflamacin crnica granulomatosa.
Diagnstico
Se realiza medianamente 3 criterios:
- Reconocimiento de manifestaciones clnicas
- Identificacin del microorganismo (Treponema pallidum)
- Demostracin de anticuerpos especficos (pruebas serolgicas). El
VDRL es el examen ms til, se hace evidente al final del periodo
primario, aumenta al mximo en la fase secundaria y luego tiende a
disminuir en la etapa terciaria.
El diagnstico a partir de lesiones orales plantea algunos problemas, pues
resulta difcil diferenciar el Treponema pallidum de otras espiroquetas
saprfitas orales.
Tratamiento
El tratamiento y control se realiza de acuerdo a indicaciones mdicas y
debe realizarse tambin a la pareja y/o contactos sexuales.
Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, im 1 dosis semanal por 2 semanas.
En pacientes alrgicos a la penicilina, excepto mujeres embarazadas se
prescribe:
- Tetraciclina 500 mg. c/6 horas por 15 das.
- Doxaciclina 100 mg. c/12 horas por 15 das
80
81
BIBLIOGRAFA
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82
ACTINOMICOSIS
Dra. Alejandra Martnez B.
Actinomyces israellii
Actimomyces naeslundii
Actinomyces viscosus
Actinomyces meyeri
Actinomyces odontolyticus
Patogenia
La enfermedad se produce cuando el paciente ha sufrido cualquier tipo de
trauma, desde la erupcin normal de las piezas dentarias hasta grandes
laceraciones de la regin maxilofacial. De esta forma el microorganismo
alcanza los tejidos profundos y produce la infeccin.
Caractersticas clnica
La actinomicosis es una enfermedad que se caracteriza por ser
granulomatosa y supurativa. No es contagiosa.
La actimomicosis
cervicofacial suele afectar la mucosa bucal, la piel facial y la zona cervical.
Se produce tumefaccin de los tejidos blandos con formacin de
abscesos.
Puede comprometer el tejido seo ocasionando una
osteomielitis crnica con formacin de polifstulas por las que drena el pus
caracterstico,
83
Aguda
Progresa rpidamente y el paciente presenta fiebre y
leucocitosis. Se produce un aumento de volumen fluctuante en el
rea que se asemeja a una tpica infeccin purulenta y que luego se
ulcera.
Crnica Puede ser intra o extraoral. En boca se produce posterior a
traumas y suele ubicarse en enca como abscesos periodontales, en
lengua, zona amigdaliana, etc.
La forma extraoral debuta como un aumento de volumen firme,
indurado, de consistencia leosa. Luego de unos das aumenta la
temperatura local, la piel se observa de color prpura, la consistencia
se hace ms blanda y se forman fstulas por las que drena un exudado
purulento, de consistencia grumosa y color amarillo, que por su
semejanza con el azufre ha sido denominado grnulos de azufre.
Este tipo de pus es un signo patognomnico de la enfermedad. La
duracin del cuadro puede ser semanas a meses.
Histopatologa
Es un proceso inflamatorio granulomatoso con formacin de abscesos y
con zonas caractersticas de colonias de microorganismos cuyo centro se
observa de color violceo oscuro (tincin de hematoxilina/eosina) y en la
periferia se disponen delicados filamentos en forma radiada. Estas
colonias estn rodeadas por neutrfilos y ms hacia la periferia por un
infiltrado inflamatorio crnico. En la zona ms externa se observa un tejido
conjuntivo fibroso, circunscribiendo el granuloma.
Diagnstico diferencial
En la zona cervical:
Escrfula de la TBC
Infecciones por Staphylococcus
84
BIBLIOGRAFA
85
CAPTULO IV
INFECCIONES POR HONGOS
Dra. Alejandra Martnez B.
CANDIDIASIS
Las Candidas son hongos
biolgicas:
a)
b)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Candida albicans
Candida krusei
Candida tropicalis
Candida glabrata
Candida guilliermondii
Candida parapsilosis
Candida viswanthii
Candida kefyr
88
Factores Naturales
Infecciones
Diabetes
Disfunciones endocrinas como hipoparatiroidismo,
hipotiroidismo y enfermedad de Addison
Defectos inmunitarios congnitos o adquiridos (SIDA)
Neoplasias, especialmente linfomas y leucemias
Alteracin de la fagocitosis
Cambios fisiolgicos normales como infancia, embarazo,
tercera edad.
Factores de la Dieta
Dieta rica en carbohidratos
Deficiencia vitamnica (vitamina A, B1, B2, C)
Deficiencia de fierro y zinc
3.
Factores Mecnicos
Uso de prtesis
4.
Factores Iatrognicos.
Administracin de antibiticos
Uso de corticoides
Drogas que inducen xerostoma
Administracin de anticonceptivos orales
Quimioterapia y radioterapia
Patogenia
La candidiasis oral resulta del sobrecrecimiento del hongo. La penetracin
a los tejidos orales del husped se produce cuando las defensas fsicas e
inmunolgicas han sido sobrepasadas.
La adhesin de la Candida a la clula epitelial de la cavidad oral es
prerrequisito para el desarrollo de las candidiasis. Los factores asociados
con esta adhesin pueden ser clasificados en tres grupos:
1. Factores asociados con el hongo
2. Factores asociados con la clula husped
3. Factores ambientales
89
90
91
Candidiasis Agudas.
Candidiasis Crnicas.
Candidiasis Mucocutneas.
1-Candidiasis Agudas
3.2
Candidiasis Aguda Pseudomembranosa.
3.3
Candidiasis Aguda Atrfica.
2-Candidiasis Crnicas
3.2
Candidiasis Crnica Atrfica.
3.3
Candidiasis Crnica Hiperplsica.
3-Candidiasis Mucocutnea.
3.1
Localizada.
3.2
Familiar.
3.3
Relacionada con Sndromes.
92
93
94
Histologa
Se observa una invasin superficial de hifas sobre el epitelio atrfico y
adems leucocitos polimorfonucleares, los que tienden a formar
microabscesos. En el conjuntivo se ve un gran infiltrado inflamatorio
agudo.
Estomatitis Subprtesis
La forma ms frecuente de candidiasis crnica atrfica es la "estomatitis
subprtesis" o "boca dolorosa por prtesis", proceso inflamatorio que se
produce en la mucosa de paladar y de los procesos alveolares de
pacientes portadores de prtesis removibles completas y/o parciales.
Tambin puede presentarse en adolescentes que usan aparatos de
ortodoncia removibles.
La estomatitis subprtesis o subprotsica es una de las patologas ms
prevalentes en los pacientes portadores de prtesis. En la literatura se
describen cifras que oscilan entre 20 y 72% de pacientes portadores de
prtesis.
La estomatitis subprtesis es ms comn en el paladar que en el proceso
alveolar mandibular y es ms frecuente en la mujer que en el hombre.
95
96
Histopatologa
Al estudio histopatolgico se observa un epitelio plano pluriestratificado
muy delgado que en algunas reas puede presentar acantosis y que se
encuentra superficialmente invadido por hifas.
A nivel del tejido conjuntivo existe un infiltrado inflamatorio crnico, rico en
linfocitos y plasmaclulas.
Tratamiento
El tratamiento de la estomatitis subprtesis se efecta con antifngicos en
forma tpica asociado con un acondicionador de tejidos, en forma
sistmica con Ketoconazol, Fluconazol. Se deben corregir las prtesis con
rebasados o confeccionando nuevos aparatos.
Se educa al paciente para que mantenga una buena higiene de sus
prtesis y que no las usen durante la noche.
En las estomatitis tipo III eventualmente debe complementarse el
tratamiento con ciruga
97
Tratamiento
El tratamiento de la Queilitis Comisural depende de su etiologa, por lo que
habr que recuperar la dimensin vertical, prescribir complejo vitamnico,
fierro o antifngico, segn la causa que la est provocando.
El tratamiento que se indica en el caso de una infeccin por Candida es la
aplicacin de un ungento tpico de Nistatina de 100.000 UI cuatro veces
al da. Tambin se debe eliminar el hongo de la saliva, para lo que se
indica un antifngico sistmico.
En la mayora de los casos un tratamiento adecuado resulta en la
resolucin de la lesin. Sin embargo, la discontinuidad de la medicacin
antifngica antes del perodo indicado deriva en una reincidencia de la
candidiasis si coexisten adems deficiencias nutricionales o dimensin
vertical inadecuada que no han sido corregidas.
98
99
CANDIDIASIS MUCOCUTNEA
Es una enfermedad multifactorial, consecuencia en parte de una respuesta
inmunitaria celular defectuosa hacia la Candida albicans. Debuta a edad
temprana, alrededor de los dos aos.
Los pacientes sufren de candidiasis persistentes y prolongadas en piel,
uas y mucosas (cavidad bucal, vagina, etc.). En cavidad bucal puede
100
seudomembranosa o de
101
Leucoplasia
Leucoplasia pilosa
Liquen Plano Placoide
Nevus Blanco Espongioso
Leucoedema
Queratosis Friccional
Quemadura Qumica
Atrfica
Tratamiento
El tratamiento de las candidiasis generalmente se inicia con tratamiento
tpico, pero en casos graves en pacientes seriamente comprometidos se
recomienda efectuar tratamiento sistmico.
102
Daktarin gel oral (Miconazol 20 mg/gr 7-15 das). Se debe poner una
cucharada de gel en la boca cuatro veces al da. Es recomendable que
se lo trague pues desinfecta al esfago tambin.
Tratamiento sistmico
La terapia sistmica debe ser indicada en los siguientes casos:
Candidiasis aguda y severa
Falla en la terapia tpica
Pacientes con xerostoma
Se prescribe:
103
Ketoconazol, 2 tabletas al inicio 400 mg, luego una tableta diaria con
comida (7 15 das).
104
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Acta
105
106
CAPTULO V
INFECCIONES PRODUCIDAS POR VIRUS
Dra. Alejandra Martnez B.
FAMILIA VIRUS HERPES SIMPLE
En el mundo existen ms de 80 virus de la familia de los herpes, que
pueden infectar a una gran cantidad de animales.
En la actualidad se conocen 8 tipos de virus Herpes que infectan al
hombre a saber:
(VHS-1)
(VHS-2)
(VVZ)
(CMV)
(VEB)
(VHH-6)
(VHH-7)
(VHH-8)
108
VVZ
Produce dos enfermedades: la primoinfeccin que corresponde a la
varicela y la infeccin recurrente que se denomina Herpes Zoster.
CMV
El virus puede infectar de varias formas:
En el nacimiento, por contacto con secreciones vaginales.
Durante el amamantamiento.
Por la saliva.
Por transfusiones sanguneas.
Por transmisin sexual, semen o secreciones uterinas.
Generalmente la infeccin primaria es asintomtica, slo en nios
neonatos puede presentarse enfermedad clnica causando una infeccin
congnita potencialmente mortal, en la que el paciente sufre de aumento
de volumen de glndulas salivales, retardo mental, sordera y otras
deficiencias neurolgicas.
En el adulto puede producir una enfermedad semejante a la
mononucleosis infecciosa y otras manifestaciones clnicas como hepatitis,
neumonitis, linfoadenopatas, esplenomegalia y miocarditis. En pacientes
con SIDA el CMV ha sido asociado con xerostoma.
ITIN et al (1997) encontr que un 53% de lceras bucales de pacientes
con SIDA estaban asociadas con el CMV.
VEB
Se transmite de husped a husped a travs de la saliva o por
transfusiones sanguneas.
Este virus produce infeccin primaria, que puede ser subclnica o causar la
mononucleosis infecciosa.
109
110
111
112
Conjuntivitis
Meningitis
Encefalitis
113
FASE DE LATENCIA
Al comienzo de la infeccin primaria, el VHS-1 invade las terminaciones
nerviosas locales y sube por el axn hasta el ganglio Trigmino.
En el ganglio, el virus se vuelve latente en las neuronas sensoriales, donde
permanece el resto de la vida del paciente.
Se ha demostrado que el VHS-1 queda inactivo en las neuronas
sensoriales ms bien que en las clulas del estroma del ganglio, la forma
exacta de cmo ocurre la latencia no est clara.
En el ganglio nervioso, el virus no es detectado por el sistema
inmunolgico y se encuentra protegido frente a los medicamentos
antivirales.
FASE DE REACTIVACION
El virus es reactivado por diferentes agentes, tales como fro, calor, luz
ultravioleta, traumatismos, estrs, procedimientos operatorios, estado
menstrual, inmunodepresin y radiaciones ionizantes.
Una vez reactivado el virus, se producen secuelas en la regin bucal
como:
1)
2)
3)
4)
114
115
Todos los pacientes adultos con lesiones ulcerativas producidas por VHS1, que duran ms de un mes y no existe aparentemente ninguna causa de
inmunodeficiencia, deberan ser evaluados para saber si el paciente est
infectado con VIH segn la Central de Enfermedades y Vigilancia de
pacientes con SIDA
Histologa
116
Diagnstico Diferencial
Se deben efectuar diagnsticos diferenciales con:
Aftas
Imptigo
Herpangina
Herpes Zoster
Eritema Multiforme
Fenmenos de Alergia
117
Tratamiento antiviral
Antivirales
El antiviral que se utiliza es el aciclovir (Zovirax, Inmerax, Eurovir). Su
mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la replicacin viral, ya
que inhibe la sntesis de DNA. Su actividad est confinada esencialmente
al herpes virus. No evita la recurrencia.
La biodisponibilidad es de slo 15-30% y disminuye al aumentar la dosis.
Es eliminado va renal
En general es bien tolerado, pudiendo a veces producir nuseas, vmitos y
cefalea. No debe administrarse durante el perodo de lactancia, ya que se
concentra en la leche. Su uso se limita a pacientes inmunodeprimidos, ya
que se ha observado resistencia viral.
Tratamiento Tpico
La terapia debe comenzarse lo antes posible,
posteriores a la aparicin de los sntomas.
Tratamiento sistmico
Tratamiento oral
118
VARICELA
Es una enfermedad aguda epidmica que afecta preferentemente a nios
y se transmite a travs del aire, por contacto directo con lesiones de piel o
por secreciones nasofarngeas de nios infectados. El perodo de
incubacin es de 15 a 18 das.
El perodo de contagio se establece en la etapa febril de la enfermedad,
con presencia de vesculas, alrededor del sptimo da.
119
Caractersticas Clnicas
El perodo incubacin es generalmente asintomtico, luego aparece la
fiebre con cefalea y anorexia. La erupcin comienza con mculas rosadas
pequeas que se transforman en ppulas primeramente y en pocas horas
en vesculas estas lesiones son pruriginosas. Estas vesculas se rompen y
se secan, cubrindose con una costra, que permanece de una a tres
semanas.
Las erupciones comienzan en el trax y abdomen, luego la cara, cuero
cabelludo, genitales y finalmente las extremidades, sin compromiso de
manos ni pies.
Las vesculas tambin aparecen en mucosas como: la bucal, nasal, genital
y conjuntiva.
En la cavidad bucal las vesculas comprometen
principalmente en cara interna de la mejilla, lengua, enca y paladar. En
ocasiones puede estar afectada tambin la faringe.
Una vez que termina el cuadro clnico de la varicela viene el perodo de
latencia, en el que el virus, por ser neurotrpico permanece en ganglios de
las races dorsales, pero tambin puede infectar el ganglio trigmino y/o el
ganglio geniculado de la rama sensitiva del nervio facial.
El mecanismo de reactivacin del VVZ que da lugar al cuadro clnico de
Herpes Zoster o Zona se desconoce.
120
Caractersticas Clnicas
Tanto en piel como en mucosa bucal, el herpes zoster se caracteriza por
presentar erupciones vesiculosas a un lado de la lnea media, asociadas a
menudo con fuerte dolor. Las lesiones cutneas suelen aparecer primero
que las lesiones mucosas.
En la piel las vesculas se encuentran ubicadas dentro del lmite del
dermatoma correspondiente al nervio por el cual viaja el virus, de modo
que se dibuja el recorrido del nervio que inerva dicha zona. Lo mismo
ocurre en mucosa bucal.
El Herpes Zoster debuta con dolor intenso, punzante que el paciente
describe como un "ardor electrizante" en el rea afectada, 48 a 72 horas
ms tarde aparece un exantema eritematoso macular, que luego se
transforma en una ppula eritematosa y posteriormente en vescula.
El tiempo total del episodio clnico es de 7 a 10 das, sin embargo, pueden
pasar 2 a 4 semanas hasta que la piel recupera su normalidad.
Si la rama oftlmica del V par craneal se encuentra afectada, se produce
el herpes zoster oftlmico. Si estn comprometidas otras ramas del
trigmino, aparecen lesiones vesiculosas en la piel de la cara y mucosa
bucal. A veces pueden presentarse lesiones en el conducto auditivo,
algunos pacientes pierden el sentido del gusto en los dos tercios anteriores
de la lengua.
En ocasiones los pacientes pueden desarrollar parlisis, parestesia y/o
dolor.
En la boca especficamente el Herpes Zoster se manifiesta con formacin
de vesculas dolorosas en cara interna de mejillas, lengua, vula, faringe y
laringe. Estas vesculas se rompen y coalescen, dejando extensas reas
ulceradas, que sin importar su tamao, no pasan la lnea media.
La complicacin ms importante del Herpes Zoster, ya sea en pacientes
inmunocompetentes o inmunodeprimidos, es el dolor punzante de la
121
122
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HERPES SIMPLE
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PAPOVAVIRUS
Dra. Ursula Brethauer M.
VIRUS PAPILOMA
Los virus papiloma son un grupo de virus que pertenece a la familia de los
PAPOVAVIRUS, que incluye virus Papiloma, Polioma y virus Vacuolante.
Estos virus infectan distintas especies animales, clasificndose en virus
papiloma de conejo, bovino, humano, etc., segn la especie que infectan.
El virus del papiloma humano (HPV) es capaz de infectar el tracto
anogenital, uretra, piel, laringe, faringe, mucosa traqueobronquial, cavidad
nasal, senos paranasales, cavidad oral, esfago y conjuntiva.
Existen ya ms de 85 tipos de HPV.
Estructura viral
El virin consiste en un centro de una doble hebra de DNA (bicatenario),
rodeado de una cpside de protenas virales compuesta de 72
subunidades, llamadas capsmeros, ubicados en forma simtrica, en un
patrn icosahedral (20 lados) que le confiere una forma casi esfrica a la
microscopa electrnica. Miden 50 nm.
No poseen membrana externa, lo que los hace resistentes a la
inactivacin, congelacin y desecacin. Tambin le confiere baja
antigenicidad.
Interaccin virus-husped
Presenta tropismo por las clulas epiteliales y en general se cree que las
clulas basales son las clulas blanco de la infeccin por HPV. El virus
127
128
PAPILOMA
HPV 6 y 11 son los principales agentes etiolgicos de estas lesiones en la
boca.
Compromete a pacientes de cualquier edad, pero es ms frecuente entre
la tercera y quinta dcada (20-50 aos).
Se ubica en diferentes reas dentro de la cavidad bucal como paladar
blando y duro, lengua, enca, cara interna de mejilla, labio y piso de boca.
Son lesiones verrucosas, digitiformes, con aspecto de coliflor. La mayora
son solitarios, pero pueden presentarse tambin en forma mltiple,
recibiendo el nombre de papilomatosis. Generalmente su tamao no
excede 1 cm.
129
130
131
132
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es controlar la diseminacin del virus, ya que
ste reside en las lesiones que produce.
Algunas lesiones, como las verrugas, pueden desaparecer en forma
espontnea dentro de meses o aos.
Existen muchas posibilidades de tratamiento, pero el tratamiento de
eleccin para lesiones dentro de la cavidad bucal, es la ciruga
convencional con el posterior envo a estudio histopatolgico. Pueden
producirse recidivas por la presencia del virus en zonas adyacentes a la
lesin o infecciones latentes en otras zonas.
Otros posibles tratamientos:
Electrociruga.
Ciruga con lser.
Crioterapia (nitrgeno lquido).
Agentes custicos (cido bi o tricloroactico, podofilina).
5 - Fluorouracilo.
Inmunomoduladores (interfern alfa y gamma, metisoprinol):
inyecciones intralesionales.
Podofilox: detiene el crecimiento de la clula epitelial.
133
Los dos ltimos pueden ser aplicados por el paciente en su casa, sin los
efectos sistmicos que pueden producir las inyecciones o el riesgo de
quemaduras de los agentes custicos. No se encuentran an en el
mercado nacional.
Rol en la carcinognesis
El HPV es responsable del 90-95% de los carcinomas cervicouterinos,
principalmente los HPV 16 y 18. Tambin 31, 33 y 35. Considerando las
similitudes entre oncognesis oral y cervical, muchos de los cambios
inducidos por HPV en el cuello uterino pueden ser aplicables a la mucosa
bucal.
A pesar de que an no se ha establecido una relacin etiolgica del virus
en el carcinoma oral, se ha detectado la presencia de HPV en 20-78% de
los cnceres orales en diferentes estudios, dependiendo de la sensibilidad
del test utilizado para su deteccin. En estos estudios, los HPV ms
frecuentemente encontrados fueron el 6, 11, 16 y 18. Estos mismos tipos
se observaron en tumores metastsicos de ganglios cervicales.
Varios estudios observaron que gran porcentaje de lesiones premalignas
con presencia de HPV sufrieron transformacin maligna en el tiempo
(mayor porcentaje que lesiones premalignas sin la presencia del virus).
Mecanismo de accin
Las oncoprotenas E6 y E7 del virus activan ciclinas (A y E) en la clula,
que interfieren con la funcin de protenas p53 y pRb, que son supresoras
tumorales. Esta interaccin parece ser la responsable de actividad
mutagnica y transformacin maligna.
134
135
BIBLIOGRAFA
VIRUS PAPILOMA
rd
136
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PICORNAVIRUS
Dra. Ursula Brethauer M.
VIRUS COXSACKIE
Pertenece a la familia de los PICORNAVIRUS (pico: trocito, RNA: cido
ribonucleico).
Es un enterovirus, ya que su puerta de entrada al organismo es a travs
de la orofaringe y tracto gastrointestinal.
Est compuesto por RNA monocatenario que se traduce en una
poliprotena. Su cpside es icosadica.
Existen dos tipos: A (1-23) y B (1-6). En boca se encuentra principalmente
el tipo A.
En boca producen principalmente tres patologas:
1. Herpangina
2. Faringitis linfonodular aguda
3. Enfermedad mano pie boca
HERPANGINA
Su agente etiolgico es el virus coxsackie A 1-8, 10, 16, 22.
Menos comn es el virus coxsackie B (1-4).
Caractersticas clnicas
Afecta principalmente a nios y adolescentes. Tiene su peak durante el
verano y el otoo. Se transmite por gotitas areas o contacto con saliva. El
virus puede vivir 2 a 4 horas fuera de la boca.
138
Diagnstico diferencial
Se debe hacer con las siguientes patologas:
Tratamiento
Como la mayora de las enfermedades virales, pasa con o sin tratamiento.
Por esto, el tratamiento es paliativo o sintomtico. Hay que cuidar la
hidratacin, se le puede indicar analgsicos y antipirticos, dieta blanda y
139
140
Herpangina
Herpes simple
141
BIBLIOGRAFA
PICORNAVIRUS
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142
Existe concordancia entre los clnicos que las lesiones bucales tienen una
gran significacin como posibles primeros signos y sntomas de la
infeccin con VIH.
Dentro de las alteraciones y manifestaciones bucales y cervicales que se
pueden presentar en pacientes con SIDA se conoce:
LINFOADENOPATIAS
En la regin cervicofacial de estos pacientes se observa en alrededor de
un 70% la presencia de adenopatas cervicales, submandibulares y
submentales. El enfermo tiene ganglios comprometidos por lo menos en
otras tres reas de su cuerpo.
Los ganglios linfticos, estn aumentados de volumen, fluctuantes,
elsticos e indoloros. La piel que los cubre es normal.
PROCESOS INFECCIOSOS
En estos pacientes se presentan infecciones causadas por: hongos,
bacterias, virus y protozoos.
143
144
obtenindose
Tratamiento
Ketoconazol dosis inicial 400 mg con comidas luego 200 mg diario por 715 das
Fluconazol
100 mg dosis inicial con comidas, 50 mg diario por 7-15 das
Itraconazol
200 mg diario despus de las comidas por 7-15 das)
INFECCIONES BACTERIANAS
145
INFECCIONES VIRALES
146
HERPES ZOSTER
El Herpes Zoster oral generalmente causa lesiones en la piel. Durante el
prdromo el paciente relata un intenso dolor, luego aparecen mltiples
vesculas en la piel facial, labios y mucosa bucal. Tanto las lesiones de
piel como de mucosa oral son unilaterales y siguen la distribucin de las
ramas de los nervios del Trigmino. Las lesiones de piel forman costras y
las de la mucosa bucal coalecen, las vesculas se rompen y dejan lceras.
Las lceras con frecuencia afectan las encas, de modo que el paciente
puede quejarse de dolor dentario. Se tratan con Aciclovir 800 mg 1 tableta
5 veces al da por 10 das.
147
Histologa
Se caracteriza por una hiperplasia epitelial con hiperqueratosis de las
capas superficiales. En el estrato espinoso se observan coilocitos. En el
conjuntivo generalmente no se ve inflamacin.
Tratamiento
La leucoplasia pilosa generalmente es asintomtica y no requiere
tratamiento. Se han tratado con antivirales, pero recidiva. Tambin se han
usado tocaciones de Podofilina al 25%. Este tratamiento lo debe efectuar
el odontlogo y no el paciente.
Tratamiento
148
149
Tratamiento
Las lesiones se tratan por problemas estticos en la cara y si producen
problemas locales funcionales. Se usa la ciruga, radioterapia local,
aplicacin local de nitrgeno lquido, inyecciones intralesionales de
2
Vinblastina (0,2 - 0,4 mg/ml/cm de lesin) y esclerosantes (0,1 - 0,2 ml/
2
cm de lesin).
LINFOMAS
A medida que han aumentado los pacientes con SIDA,
incrementado tambin la aparicin de Linfomas No - Hodgkin.
se ha
150
151
Los tipos de aftas ms comunes en pacientes con SIDA son las aftas
herpetiformes y aftas mayores.
Las aftas mayores son lesiones extremadamente dolorosas, que persisten
por tiempo ms prolongado y rebeldes al tratamiento con corticoides
tpicos.
Tratamiento
Tanto las AFTAS MENORES como las HERPETIFORMES obedecen bien
el tratamiento con corticoides tpicos. Se usa:
- Acetonido de Triamcinolona al 0,1% en plastibase.
lesiones 3 a 4 veces al da.
Colocar en las
152
SFILIS
El paciente con Sida se puede contagiar con el Treponema pallidum, pero
la evolucin de la Sfilis en estos enfermos es muy especial. No respeta la
secuencia clnica tradicional, pasando en meses de la etapa secundaria a
un grado variable de Sfilis terciaria, generalmente con neurosfilis intensa
o tabes dorsal.
153
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154
155
156
CAPTULO VI
TRASTORNOS MEDIADOS POR PROCESOS INMUNITARIOS
Y SU REPERCUSIN EN LA CAVIDAD BUCAL
Dra. Ester Seplveda T.
ALERGIAS
En los procesos alrgicos, la exposicin a un antgeno (Ag), no conduce a
una respuesta protectora ni a un estado de tolerancia, sino por el contrario
a un estado peligroso de reactividad, de modo que frente a un segundo
encuentro con el Ag inductor, se provoca una serie de trastornos
fisiopatolgicos de importancia e incluso a veces fatales.
A esto se llama reaccin de hipersensibilidad. Entre una reaccin inmune
normal y una de hipersensibilidad, la diferencia es slo cuantitativa.
En la cavidad bucal las manifestaciones alrgicas ms frecuentes son:
1.- Estomatitis de contacto
2.- Estomatitis venenata.
3.- Angioedema.
1.- ESTOMATITIS DE CONTACTO
Se define como una reaccin alrgica en la cavidad oral, que se produce
cuando la mucosa se pone en contacto con algn alergeno. Es un cuadro
que no se presenta muy frecuentemente en boca debido a diversas
razones tales como:
-
Etiopatogenia
Al igual que otras reacciones alrgicas pueden ser provocadas por una
serie de sustancias. Se destacan colutorios, antispticos, pastas dentales,
lidocana, gomas de mascar, compuestos con canela, braquets de
ortodoncia materiales dentales etc. Tambin se han descrito que el hbito
de fumar podra aumentar las posibilidades de desencadenar estomatitis
de contacto.
Para que la respuesta se produzca, el paciente debe estar en contacto con
el alergeno, desencadenndose una reaccin de hipersensibilidad tipo IV
citotxica.
Caractersticas clnicas
Las manifestaciones en la mucosa oral tardan en aparecer
aproximadamente 24 Hrs. despus del contacto. Estas manifestaciones
varan entre los distintos pacientes como tambin en los sitios de
presentacin. En general las reacciones pueden traducirse en eritemas,
erosiones, lceras, vesculas edema, descamacin de la mucosa y
ocasionalmente zonas de queratinizacin. Un sntoma bastante frecuente
es el ardor de las mucosas.
Algunas reacciones causadas por amalgama pueden simular reacciones
tipo liquen plano en las zonas de contacto, en cambio las producidas por
colutorios afectan a toda la mucosa bucal provocando una reaccin
inflamatoria.
En el caso de reacciones alrgicas de contacto desencadenadas por
alimentos, stas pueden evolucionar con un compromiso sistmico como
urticaria e incluso angioedema.
156
Diagnstico
El diagnstico de las estomatitis de contacto se realiza escencialmente
mediante una exhaustiva anamnesis que nos informa sobre la exposicin
al alergeno y el inicio de los sntomas. En algunos casos es necesario
completar el diagnstico con el test del parche para identificar la causa.
Diagnstico diferencial
Liquen plano atrfico y erosivo
Eritema multiforme
Estomatitis medicamentosa
Candidiasis
Pnfigo
Reacciones liquenodeas
Tratamiento
El tratamiento de las lesiones orales de la estomatitis de contacto incluye:
-La identificacin del alergeno y remocin del mismo.
-Aplicacin de corticoides tpicos.
ESTOMATITIS MEDICAMENTOSA
Tambin denominada estomatitis venenata o reaccin a frmacos
Etiolopatogenia
Todos los frmacos tienen la potencialidad de provocarla, pero se
describen como ms posibles, la ingesta de sulfas, antinflamatorios,
antibiticos y barbitricos.
Estos al entrar en circulacin desencadenan una reaccin que puede ser
de dos tipos:
Respuesta inmunitaria tipo I, II o IV
157
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas pueden afectar piel y mucosa. Son variadas
dependiendo del tipo de frmaco, dosis y diferencia individual de los
pacientes Algunas aparecen con rapidez como en el caso de urticaria,
angioedema y reaccin anafilctica y otras se demoran varios das
despus de la ingesta medicamentosa.
En piel se aprecian mculas, ppulas, urticaria, eritema, vesculas, edema,
lceras o lesiones en forma de diana.
En la mucosa bucal se distinguen reacciones como eritemas, edema,
erosiones, vesculas y ulceraciones.
En algunos casos las manifestaciones imitan liquen, pnfigo o lupus
eritematoso.
Una forma infrecuente es la reaccin fija a frmacos que se caracteriza
por una rea eritematosa que aparece cada vez que el paciente ingiere el
medicamento, siempre en la misma zona, de preferencia en cara interna
de labio.
Diagnstico
Se realiza en base a la historia de ingesta reciente o retardada de algn
medicamento, adems de la expresin clnica sugerente de alergias.
Diagnstico diferencial
-Estomatitis de contacto
-Liquen plano atrfico y erosivo
-Candidiasis
- Pnfigo
158
Tratamiento
-Antihistamnicos por va sistmica
-Eventual uso de corticoides tpicos o sistmicos segn
duracin de la lesin.
intensidad y
ANGIOEDEMA
Llamado tambin edema angioneurtico, nombre que ya no se acepta
pues no se cosidera relacionado con alteraciones de tipo psquico o de tipo
neurolgico como lo describiera Quinke en el ao 1882.
Existen dos tipos:
adquirido
hereditario.
Etiopatogenia
La etiologa del angioedema es diversa, destacndose la ingesta de
medicamentos (antibiticos, antinflamatorios, aspirina etc.), exposicin al
sol, fro o ejercicios.
En el angioedema adquirido, en la mayora de los casos se desencadena
una reaccin inmunolgica tipo I, con gran produccin de Ig E. En otros
casos, la reaccin es no inmunitaria ya que el frmaco se une
directamente con los mastocitos, desestabilizando su membrana y
permitiendo su degranulacin.
En el de tipo hereditario el cuadro se desencadena debido a una
deficiencia congnita de la C1 esterasa, enzima inhibidora de la cascada
del complemento, con lo que se facilita la activacin de este sistema,
provocando vasodilatacin y edema tisular.
159
Caractersticas clnicas
En la cavidad bucal se instala con mucha rapidez un edema difuso,
logrando una tumefaccin indolora de labios, lengua y mejillas. El color de
las mucosas no vara. En algunas ocasiones la situacin se torna grave
cuando el edema se extiende a las estructuras anatmicas posteriores de
la cavidad bucal, comprometiendo as la va area, originando una
urgencia mdica.
Al cesar el contacto con el alergeno, el cuadro cede en 24-48 hrs. Puede
recidivar cuando el paciente se enfrenta de nuevo al agente etiolgico.
En los casos de tipo hereditario con mayor posibilidad se puede
comprometer el sistema digestivo y el respiratorio, provocando dolor,
vmitos y asfixia.
Diagnstico
Se realiza con una anamnesis detallada que nos informa de la exposicin
al alergeno, adems de la manifestacin brusca del cuadro alrgico.
Diagnstico diferencial
Lesiones traumticas
Reacciones inflamatorias de origen odontognico
Picadura de insecto
Tratamiento
Antihistamnicos
Corticoides sistmicos si el cuadro es grave.
160
BIBLIOGRAFA
of
stomatitis
venenata
161
type
162
Factores locales:
Trauma
Factores microbianos:
Bacterias
Estreptococos
Helicobacter pylori
Virus
Citomegalovirus
Virus Varicella Zoster
Factores sistmicos:
Enfermedad de Behcet
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerativa
Infeccin con VIH
Estrs
163
Factores nutricionales:
Factores genticos:
Antgeno
de
histocompatibilidad,
HLA
haplotipos B51 (comn en Sndrome de Behcet) CN7, A2, B12, Dr5
Patogenia
La patognesis de las aftas permanece an incompletamente
comprendida. Lo ms aceptado es que es una respuesta inmune mediada
por clulas.
Los queratinocitos basales presentan en su superficie antgenos similares
a los antgenos exgenos. Estos son reconocidos como extraos y
procesados por las clulas de Langerhans (macrfagos) dentro del
epitelio. Luego son presentados a los linfocitos T, los que proliferan,
convirtindose en linfocitos T8 citotxicos para los queratinocitos basales,
provocando la lisis de stos. En la fase ulcerativa se encuentra
aumentados los niveles de Interferon gamma, el Factor de Necrosis
164
Existe
165
Afta y Edad
Las aftas menores comienzan en la niez o adolescencia. El peak est
entre los 10 y 19 aos de edad, la severidad y frecuencia disminuyen con
la edad. Las aftas mayores tienden a aparecer despus de la pubertad.
Las aftas hepertiformes afectan ms al adulto mayor.
Sintomatologa Inicial
El diagnstico de las lceras aftosas es principalmente clnico. El paciente
generalmente describe un estado de prdromo como sensacin de ardor o
prurito en la mucosa, uno o dos das antes de que aparezca la lcera.
Pueden presentarse sntomas y signos
adenopatas y luego la lcera dolorosa.
como:
fiebre,
malestar,
Etapas
Durante el desarrollo de un afta se distinguen etapas o fases, a saber:
166
Fase Ulcerativa
Existe la presencia de una lcera muy dolorosa, con un fondo de fibrina y
detritus celulares.
La lesin se mantiene por una semana.
Histolgicamente se ve la lcera cubierta por exudado fibrinoso con
leucocitos polimorfos nucleares. En el conjuntivo el infiltrado inflamatorio
est constituido por linfocitos, macrfagos, plasmaclulas y abundantes
leucocitos polimorfonucleares tipo neutrfilos.
Con respecto a la relacin CD4/CD8 se producen una inversin de 1/10.
Fase de Reparacin
En esta etapa la lcera se limpia y reepiteliza, no deja cicatriz, excepto el
afta mayor. El proceso termina alrededor de 12 a 14 das, menos las aftas
mayores que pueden durar semanas o meses.
En esta fase histolgicamente se ven caractersticas de reparacin de la
mucosa.
La relacin CD4/CD8 se vuelve a invertir, aumentando
considerablemente los CD4, la relacin es 10/1.
Tipos y Prevalencia
Aftas menores
Aftas mayores
Aftas Herpetiformes
80% a 85%
10% a 15%
5% a 10%
AFTA MENOR
Se presenta en nios y adultos jvenes con mayor frecuencia.
El afta menor es una lcera muy dolorosa, generalmente nica, pero
pueden aparecer mltiples de forma regular, redondeada u ovalada, de
algunos mm de dimetro (5mm - 1 cm). El fondo necrtico es deprimido,
de color blanco amarillento a grisceo y el borde es de color rojo. Duran
167
168
Localizacin
Aparece en labios, cara interna de mejilla, comisuras labiales, lengua, velo
del paladar y regin amigdaliana, ubicacin que a menudo determina una
disfagia severa, ya que el dolor es un signo caracterstico. No se observan
en paladar duro ni en bermelln del labio ni enca.
Evolucin
La ulceracin persiste durante semanas a meses antes de reparar.
Cuando reparan, dejan cicatrices fibrosas, algunas veces discretas o
tambin retrctiles y mutilantes. En el dorso de la lengua pueden quedar
reas depapiladas y la cicatriz en las comisuras labiales pueden conducir
a una microstoma.
Localizacin
Se ubican en cualquier zona de la cavidad bucal, incluyendo paladar y
enca. Con frecuencia se observan en la regin dorsal y ventral de la
lengua.
169
Evolucin
Reparan sin dejar cicatriz, en una o dos semanas.
Diagnstico diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
170
TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser tpico o sistmico, segn la gravedad del cuadro
y el estado del paciente. Como regla general, se debera iniciar el
tratamiento con terapia tpica, para evitar los efectos colaterales de los
corticoides sistmicos.
Tratamiento Tpico
El tratamiento tpico incluye
1. Tratamiento sintomtico
2. Antibiticos
3. Corticoides.
1. Tratamientos sintomticos:
1.1 Anestsicos Tpicos:
Lidocana, Benzocana, Dimecana al 2% en gel
-
171
1.3 Sucralfato:
El sucralfato es un complejo bsico de hidrxido de aluminio y
sacarosa sulfurada, de accin no sistmica. El sucralfato forma una
capa cito protectora.
Se puede usar sucralfato al 10% en plastibase, se coloca 4 vaces al
da en la lesin.
Si la lesin es de difcil acceso se puede usar suspensin de
sucralfato al 10 % (MULCATEL)
2. Antibiticos:
Algunos autores recomiendan el uso de colutorios de Tetraciclina, o de
Cloranfenicol. Tambin se puede hacer una pasta, mezclando una
cpsula de 250 mg con agua y se coloca en la lesin despus de las
comidas.
3. Corticoides Tpicos:
Disminuyen la inflamacin, suprimen la migracin del leucocito
polimorfonuclear e invierte la permeabilidad capilar.
3.1 Acetnido de Triamcinolona al 0,1% en plastibase
Tr: Colocar 4 veces/da en lesin.
3.2 Propionato de Clobetazol al 0,05% en plastibase
Tr: Colocar 4 veces al da en lesin.
3.3 Acetnido de Fluocinolona al 0,1% en plastibase.
Tr: Colocar 4 veces al da en lesin.
172
TRATAMIENTO SISTMICO
1.- Suplementacin de la dieta:
Se indica la ingestin de vitamina B12, cido flico, fierro y sulfato de zinc.
2.- Corticoides sistmicos:
Se usan en casos de aftas severas o que no han remitido con el uso de
corticoides tpicos.
Prednisona
Tr.: 10-60 mg diarios.
Contraindicaciones de uso de corticoides sistmicos en pacientes con las
siguientes enfermedades:
-
173
SINDROME DE BEHCET
Es un trastorno multisistmico, inflamatorio, crnico y recidivante. Se
caracteriza por vasculitis diseminada de grandes y pequeos vasos, ya
sea arteriales o venosos.
Dentro de las manifestaciones se encuentran alteraciones ulcerativas
bucales recidivantes (90-100%), alteraciones cutneas (90-100%) como
ulceraciones escrotales, peneanas, vulvares y vaginales recidivantes,
hiperreactividad cutnea, eritema nodoso, etc. Se observan tambin
alteraciones oculares (80-85%), mucoepiteliales (50%), gastrointestinales
(50%), urolgicas, neurolgicas, cardiovasculares, pulmonares y
articulares.
Conducta a seguir:
Eliminacin de factores predisponentes.
Corregir deficiencia de enfermedades sistmicas, como la deficiencia
de vitamina B12.
Mejorar la higiene bucal mediante medios mecnicos y/o qumicos
(clorhexidina).
Aliviar el dolor.
Tratamiento correspondiente para cada una de las alteraciones de los
diferentes tejidos y el tratamiento para las aftas.
174
BIBLIOGRAFA
175
176
LIQUEN PLANO
Dra. Alejandra Martnez B.
Patogenia
Esta enfermedad ataca a las clulas basales del epitelio. La causa es
desconocida, se piensa que un agente externo, ya sea un microorganismo
como virus, bacterias anarerobias o algn medicamento actuara sobre los
queratinocitos, modificndolos.
Los queratinocitos basales presentan en su superficie antgenos similares
a los antgenos exgenos. Estos son reconocidos como extraos y
procesados por las clulas de Langerhans (macrfagos) dentro del
epitelio. Luego son presentados a los linfocitos T, los que proliferan,
convirtindose en linfocitos T8 citotxicos para los queratinocitos basales
provocando la lisis de stos.
Caractersticas clnicas
Afecta a un 0.5%-1.9% de la poblacin. Las lesiones pueden aparecer en
piel y mucosas. El compromiso de mucosa bucal puede preceder o
aparecer al mismo tiempo que las lesiones cutneas. El liquen plano oral
en comparacin con el cutneo, es ms resistente a la terapia y rara vez
sufre remisin espontnea.
Se presenta preferentemente en adultos y en un 60% en mujeres despus
de la cuarta dcada de vida. El liquen plano oral no ha sido asociado con
ninguna condicin especfica tal como diabetes y alergias. El rol del stress
permanece an discutible y una correlacin con hepatitis C es an
investigada. Generalmente es asintomtico, a excepcin de sus formas
177
178
179
180
Tratamiento
El liquen plano oral es una enfermedad no curable, y el tratamiento se
efecta para ayudar a controlar los sntomas.
181
Tratamiento tpico
Se utilizan ungentos o enjuagues de corticoides. Se deben administrar
tambin antifngicos especialmente en tratamientos prolongados, para
evitar la sobreinfeccin por hongos.
Rp.
1) Acetonido de Triamcinolona 0.10%
Oralbase c.s.p.
100%
Envasar en tubo de 40gr.
Tr: Colocar en la lesin 4 veces al da durante 1 semana, 3 veces la
segunda semana y 2 veces la tercera semana.
Antifngico
Rp.
1) Daktarin gel (Miconazol 20mg/g)
tubo de 40 gr
182
Tratamiento sistmico
Al igual que en el tratamiento tpico se administran corticoides, y se
indican adems antifngicos. Tambin en algunos casos se puede indicar
un inmunosupresor en conjunto con el corticoide.
Rp.
1)
Prednisona
Tabletas 5 mg
183
184
185
BIBLIOGRAFA
186
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187
PNFIGO
Dra. Alejandra Martnez B.
188
189
190
191
BIBLIOGRAFA
192
193
PENFIGOIDE
Dra. Alejandra Martnez B.
194
195
Tratamiento
Se utiliza una terapia tpica con corticoides como: Triamcinolona al 0,1% o
el Clobetasol al 0,05 % en plastibase. Cuando las lesiones son en enca y
paladar se utilizan cubetas que se confeccionan para cada paciente. El
ungento de corticoides se aplica cuatro veces al da durante una hora. En
casos graves se prescribe prednisona sistmica de 20, 40 y hasta 80 mg
diarios, Azatioprina (Inmuran 50 y 100 mg. diarios). Tambin se
administran antifngicos.
196
Pronstico y Evolucin
Es una enfermedad benigna, pero debido a que es de evolucin crnica
produce morbilidad importante en el paciente. Tiene perodos de remisin
y de exacerbacin.
En el caso de compromiso ocular puede llegar a ceguera.
BIBLIOGRAFA
197
198
ERITEMA MULTIFORME
Dra. Alejandra Martnez B.
199
Tipos clnicos
1.
2.
200
Histologa
La histopatologa de la mucosa perilesional del eritema multiforme es
variable. En los primeros estados se observa edema intercelular en el
epitelio, que en ocasiones puede formar vesculas intraepiteliales, que al
romperse llevan a la ulceracin. En el tejido conjuntivo se observa un
infiltrado inflamatorio mixto subepitelial y alrededor de los vasos
sanguneos. Este infiltrado inflamatorio consiste en linfocitos, neutrfilos y
a menudo eosinfilos.
Diagnstico diferencial
201
202
Tratamiento
Se utilizan corticoides tpicos como ungentos, ya sea de Triamcinolona
0.1% o Propionato de clobetasol 0,05%, en plastibase, aplicando 4 a 6
veces diarias sobre la lesin.
En casos severos puede administrarse tambin prednisona va sistmica,
20 a 60 mg diarios.
El uso de corticoides tanto tpico como sistmico debe acompaarse de
antifngicos preventivos.
Es recomendable una dieta blanda e ingesta de abundante lquido.
En pacientes con antecedentes de infeccin por virus herpes, se prescribe
Aciclovir 500 mg diarios, por 6 meses.
203
BIBLIOGRAFA
204
MEDICAMENTOS
CORTICOIDES
Corticoides sistmicos: Los corticoides sintticos son bien conocidos por
su efecto antiinflamatorio, antialrgico e inmunosupresor.
Contraindicaciones: diabetes mellitus, tuberculosis, hipertensin arterial,
lcera pptica, epilepsia, nefropata, glaucoma, personas de edad
avanzada, infecciones, embarazo y pacientes en postoperatorio.
La prednisona es uno de los glucocorticoides sintticos que se usa ms
comnmente en el tratamiento de una variedad de enfermedades
inflamatorias y de patognesis inmunolgica.
La biodisponibilidad de la prednisona es de un 70-95% y se metaboliza
principalmente en el hgado. Cerca del 7-15% se excreta como prednisona
libre a travs de la orina.
Otros corticoides
betametasona.
de
uso
sistmico
son
la dexametasona
y la
205
ANTIFNGICOS
Antifngicos sistmicos: Los ms utilizados en lesiones de la mucosa
bucal son el fluconazol (Diflucan,"Tabor","Micofin","Plusgin") y el
ketoconazol (Nizoral).
Fluconazol
Es activo en micosis superficiales y profundas. Su mecanismo de accin
corresponde a la inhibicin especfica de la sntesis de un componente de
la pared del hongo. Es bien absorbido y su biodisponibilidad es de un 90%.
En la saliva se logran altas concentraciones y se elimina principalmente
por va renal. Es bien tolerado, sus efectos secundarios son raros y
corresponden principalmente a nuseas, cefaleas y dolor abdominal.
Presentacin: cpsulas de 50 mg.
206
Ketoconazol
Es utilizado en pacientes que no toleran el tratamiento con nistatina o en
pacientes con infecciones resistentes. Tambin se prescribe a pacientes
inmunodeprimidos o con xerostoma. Se contraindica en pacientes
embarazadas, durante la lactancia y pacientes con alteraciones hepticas.
Debe ser administrado junto con una comida para obtener una absorcin
ptima. Se debe evitar el uso de agentes que reduzcan la acidez gstrica.
Su mecanismo de accin consiste en inhibir una molcula necesaria para
la regularizacin de la permeabilidad de la membrana celular del hongo. El
frmaco alcanza los queratinocitos en forma eficaz, luego es metabolizado
en el hgado y es eliminado por las heces. Las concentraciones urinarias
de frmaco activo son muy bajas.
Presentacin: comprimidos de 200 mg. y crema drmica al 2%.
Antifngicos tpicos
Los ms utilizados son la nistatina (Micostatin) y el miconazol
(Daktarin).
Nistatina
Es un antibitico polinico. No se absorbe en el tracto gastrointestinal.
La nistatina es til slo en la infeccin por Candida. Debe instruirse al
paciente para que disuelva el frmaco en la boca y luego se lo trague, ya
que frecuentemente, debido su sabor amargo, el paciente tiende a
expectorarlo, fracasando el tratamiento de la mucosa infectada a nivel de
la faringe y del esfago. Los efectos adversos y las reacciones alrgicas
son infrecuentes.
Miconazol (Daktarin Gel Oral)
207
208
209
CAPTULO VII
ENFERMEDADES SISTMICAS CON REPERCUSIN BUCAL
Dra. Ester Seplveda T.
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Indudablemente tanto los elementos constituyentes slidos como la
porcin lquida de la sangre, juegan un importante rol en el desarrollo de
todos los procesos fisiolgicos del organismo. Dichos componentes
pueden alterarse por distintas causas.
Entre ellas se pueden destacar:
a)
b)
c)
d)
e)
ANEMIAS
Se define como anemia a la disminucin del transporte de oxgeno por los
eritrocitos, es decir, la disminucin de la concentracin de hemoglobina en
la sangre perifrica.
Esto puede deberse a distintas causas que
determinan la disminucin del nmero de eritrocitos eficientes (sub
produccin de eritrocitos en la mdula, falla en la maduracin de los
mismos, hemorragias, disminucin del contenido de hemoglobina, etc.).
ANEMIA FERROPNICA
Se denomina anemia ferropnica a la escasez de eritrocitos y hemoglobina
debido a una disponibilidad insuficiente de hierro, lo que determina la
produccin de eritrocitos microcticos y normocrmicos. Es la ms
frecuente de todas las anemias y afecta a personas de todas las edades
de preferencia en personas con dietas carenciales. La anemia ferropnica
forma parte del Sndrome de Plummmer Vinson.
La insuficiencia del hierro puede deberse a:
- Disminucin de la ingesta de Fe en la dieta
- Disminucin en la absorcin del Fe
- Aumento de la prdida de Fe (hemorragias)
- Aumento de requerimiento de Fe (nios, embarazo)
Manifestaciones clnicas sistmicas
Afecta generalmente a mujeres. Los pacientes presentan cansancio,
taquicardia, inapetencia, cefalea, sensacin vertiginosa, palpitaciones,
adormecimiento de extremidades. La piel y las mucosas se aprecian
plidas y secas. Las uas son frgiles y presentan coiloniquia (cncavas).
210
ANEMIA PERNICIOSA
Es un tipo de anemia megaloblstica (hemates de gran tamao), causada
por dficit de Vitamina B12.
El dficit de Vitamina B12 ( factor de maduracin extrnseca de los
eritrocitos), se debe a una falla en la absorcin de la misma, causada por
la falta del factor intrnseco de maduracin eritroctica (clulas parietales
de la mucosa gstrica) debido a una atrofia de la mucosa del estmago.
Ambos factores son fundamentales para la maduracin del eritrocito.
211
212
213
ANEMIA HEMOLTICA
Es un tipo de anemia producida por destruccin de hemates con
acortamiento de su vida media.
Desde el punto de vista fisiopatolgico las anemias hemolticas se dividen
en dos grandes grupos:
a) Corpusculares si la hemlisis se debe a alteraciones en el propio
hemate.
b) Extracorpusculares en que la hemlisis se produce por alteracin fuera
de ellos por ej. anticuerpos, medicamentos, microangiopatas.
Un tipo de anemia hemoltica extracorpuscular de inters odontolgico, es
la eritroblastosis fetal.
ERITROBLASTOSIS FETAL
Esta anemia se produce por incompatibilidad RH cuando la madre es RH
negativa y el padre RH positivo.
Corresponde a una enfermedad por reaccin de hipersensabilidad tipo II.
Llamada tambin enfermedad hemoltica del recin nacido, se produce en
bebs cuyas madres producen anticuerpos que pasan la placenta y
destruyen los hemates del feto.
La madre puede sensibilizarse por transfusiones de sangre previas o en el
parto del primer hijo, ya que prcticamente en todos los partos pasan
hemates del hijo a la circulacin materna. As, la madre produce
anticuerpos anti-RH los que en forma de IgG atraviesan la placenta y
opsonizan clulas circulantes del hijo que son fagocitadas en el bazo y en
214
POLICITEMIA
Se define como un aumento de los glbulos rojos en la sangre perifrica
con incremento de la hemoglobina circulante. Afecta de preferencia a
pacientes de edad avanzada.
Generalmente se asocia a una trombocitosis y leucocitosis neutroflica.
Se distinguen 3 tipos:
1.-
2.-
3.-
215
216
NEUTROPENIA CCLICA
Es un cuadro hematolgico raro autosmico dominante de penetracin
variable, que se caracteriza porque la cantidad de neutrfilos baja
considerablemente en forma peridica cada 21 das aproximadamente.
Esta condicin hace que el paciente curse en el perodo crtico con
episodios de fiebre, anorexia, decaimiento, linfoadenopatas, artralgias,
lceras granulocitopnicas e infecciones respiratorias y urinarias de
escasa intensidad.
Manifestaciones bucales
Semejante a las granulocitopenias, el paciente est expuesto a la
aparicin de ulceraciones frente al menor trauma, especialmente en labios,
lengua, cara interna de mejillas y orofarinx.
Las infecciones siguen un curso errtico a pesar de los tratamientos hasta
que se logra normalizar las cifras de neutrfilos. La enca es uno de los
tejidos bucales ms afectados y puede presentar enfermedad periodontal
217
LEUCOCITOSIS
Es un estado que generalmente corresponde a una manifestacin
hematolgica de un compromiso sistmico que debe investigarse. Se
presenta como respuesta a la produccin de sustancias reactantes de la
fase aguda inflamatoria (protena C reactiva y otras) las que producen una
hiperplasia hematopoytica que favorece la leucocitosis.
LEUCEMIA
Las leucemias son neoplasias hematolgicas consecutivas a la
proliferacin incontrolada de un clon de clulas inmaduras de la
hematopoyesis o blastos. Las clulas inmaduras invaden la mdula sea,
la sangre perifrica y otros rganos e impiden la proliferacin y la
diferenciacin de las clulas hemapoyticas normales, de tal forma que el
paciente se transforma en inmunodeprimido.
Clasificacin
Desde el punto de vista de su evolucin se clasifican en:
Agudas: De evolucin aproximada a 6 meses, afectan de preferencia a
jvenes.
Crnicas: Evolucin de alrededor de un ao, ms frecuente en adultos.
Tradicionalmente se ha considerado que existen dos grandes grupos de
leucemias agudas segn su gnesis celular
Leucemia aguda linfoblstica (L A L)
218
219
220
221
HEMOFILIA
Es una enfermedad con base hereditaria transmitida por las mujeres, pero
que se expresa slo en varones, ya que viene ligada recesivamente al
cromosoma X, caracterizada por el dficit congnito del factor VIII
(hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B). Excepcionalmente se presenta
en mujeres si se da una combinacin gentica precisa.
Se manifiesta por una falla en la coagulacin, lo que provoca hemorragias
severas frente al mnimo trauma o manipulaciones quirrgicas. Estas
hemorragias aparecen en los primeros aos de vida, no cesan
espontneamente y recidivan en la misma zona. Afectan
predominantemente a las articulaciones (hemartrosis), siendo las ms
afectadas las rodillas, tobillos, codos, hombros, caderas y muecas.
Este tipo de paciente debe mantenerse en constante control odontolgico
para evitar tener que practicarle mtodos invasivos riesgosos. De ser
222
223
MORALES M.
con Patologa
224
CLASIFICACIN
Primaria o idioptica
Insulinodependiente o tipo 1
No insulinodependiente o tipo 2
Secundaria a:
Enfermedades pancreticas como pancreatitis crnica del alcohlico.
Alteraciones hormonales como acromegalia, sndrome de Cushing o
tumores de la hipfisis (feocromocitoma).
Frmacos como glucocorticoides e interfern alfa.
Anomalas de receptores de insulina en las clulas blanco.
Trastornos genticos como lipodistrofias.
Otros (hemocromatosis, diabetes gestacional).
El trmino insulinodependiente se utiliza para indicar si el paciente
presenta riesgo de desarrollar CETOACIDOSIS en ausencia de insulina.
Tanto los pacientes con diabetes tipo 1 como los pacientes con diabetes
tipo 2 pueden ser tratados con insulina. Los pacientes no
insulinodependientes que se encuentran bajo tratamiento con insulina no
desarrollan cetoacidosis si sta se suspende, mientras que los diabticos
tipo 1 s.
Patogenia
225
226
(producto
de
la
227
Nefropata diabtica
Es la complicacin ms grave, ya que produce insuficiencia renal, los
pacientes deben ser dializados y transplantados. Se debe principalmente a
la microangiopata y es ms frecuente en diabticos tipo 1.
Neuropata
Involucra tanto nervios perifricos como cerebro y mdula espinal. La
forma ms frecuente es la neuropata perifrica, que puede producir
parestesias, hiperestesias, dolor, debilidad de msculos y extremidades,
como tambin calambres. La causa no se conoce, pero se cree que es por
microangiopata, que afecta la nutricin del nervio. Otros autores creen
que se debe directamente a la hiperglicemia, como consecuencia de una
absorcin exagerada de glucosa por la clula de Schwann.
Infecciones
Hay autores que afirman que estos pacientes son ms susceptibles a
desarrollarlas y otros que no. Lo que s est claro es que cuando se
producen, son ms graves que en pacientes no diabticos, debido a
alteracin de los leucocitos polimorfonucleares que presentan retardo en la
quimiotaxis y la fagocitosis, y a la disminucin de la irrigacin.
REPERCUSIN BUCAL
Los pacientes diabticos controlados mdicamente pueden ser tratados
igual que pacientes no diabticos. Es en los pacientes no controlados en
que se observan las mayores alteraciones.
Es importante tener presente que debido a la microangiopata de estos
pacientes, que produce una disminucin en el aporte sanguneo, como
medida preventiva se utiliza anestsico local sin vasoconstrictor para no
producir isquemia excesiva de la zona.
Saliva
228
229
Enfermedad periodontal
La diabetes mellitus es un factor sistmico que crea las condiciones
adecuadas para que la placa bacteriana produzca gingivitis y periodontitis
marginal crnica, por lo que la enfermedad periodontal se produce a edad
ms joven y en forma ms severa.
Es comn observar una marcada inflamacin gingival con bajos niveles de
placa bacteriana. Tambin es ms frecuente la presencia de hiperplasia
gingival, sobretodo en personas jvenes, y de abscesos periodontales, que
en pacientes no diabticos.
Es la principal causa de prdida de piezas dentarias en estos pacientes y
se ha observado que la severidad y prevalencia de la enfermedad
periodontal es mayor en enfermos con diabetes tipo 2. Tambin ha sido
demostrado que el hbito de fumar en estos pacientes aumenta ms el
riesgo de enfermedad periodontal que en personas no diabticas.
En general, la mayor predisposicin a enfermedad periodontal se debe a:
Microangiopata que reduce el lumen de capilares, arteriolas y
pequeos vasos sanguneos en general, lo que disminuye la llegada de
oxgeno, la migracin leucocitaria y la remocin de desechos
metablicos.
Retardo en quimiotaxis y fagocitosis de leucocitos polimorfonucleares.
Alteraciones en la sntesis, maduracin y degradacin del colgeno y
aumento de la actividad colagenoltica.
Aumento de prostaglandinas, interleuquina-1 y factor de necrosis
tumoral alfa en tejidos periodontales inflamados de pacientes
diabticos.
La reabsorcin sea es mayor en diabticos. Esto, debido a la
microangiopata del ligamento periodontal que no permite mantener la
viabilidad de la insercin de las fibras colgenas y disminuye la
reparacin. Adems existe disminucin en el metabolismo del calcio.
La alteracin del flujo salival produce un descenso en la llegada de
inmunoglobulinas, lisozimas y arrastre mecnico de bacterias.
La placa bacteriana subgingival es cualitativamente diferente en
230
231
232
233
234
BIBLIOGRAFA
235
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