CALIDAD EN EL LABORATORIO

DE BIOQUMICA: CONCEPTO,
HERRAMIENTAS Y EJEMPLOS
DE APLICACIN

CURSO DE FORMACIN CONTINUADA A

DISTANCIA 2011-2012

TALLER DEL LABORATORIO CLNICO

N 6

I.S.S.N.- 1988-7469
Ttulo: Taller del Laboratorio Clnico
Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica
Maquetacin: AEBM
Fecha de Distribucin: abril de 2012

Calidad en el laboratorio de bioqumica:

concepto, herramientas y ejemplos de
aplicacin
Myrna Hilda Condori Arenas.- Residente de segundo ao de
Anlisis Clnicos. Luis Javier Morales Garca.- Facultativo
Especialista de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario de
Fuenlabrada.

1. QU ES CALIDAD?
Quizs la ms sencilla definicin de Calidad est inspirada en el trabajo de W.
Edwards Deming, un pionero del movimiento hacia la Calidad en la industria
quien en su enunciado dice, proveer calidad significa: Realizar las cosas
correctas de manera correcta (1).
La Norma Estndar ISO E 8402:1994 de la Organizacin Internacional para la
Estandarizacin (ISO) define a la calidad como: La totalidad de rasgos y
caractersticas de un producto o servicio, que conllevan la aptitud de satisfacer
necesidades preestablecidas o implcitas (2, 3). Conociendo esta definicin y
an si todas esas necesidades pudieran ser identificadas y adecuadamente
definidas, qu sucedera con el llamado Nivel Aceptable de Calidad, es decir,
con el mximo porcentaje de unidades de servicio o productos fallados que
podran ser considerados como aceptables para el proceso promedio? Dicho en
otras palabras, cuntos errores podemos cometer y estar todava produciendo
un servicio o producto de calidad?
670

Un error del 0,1%, que es 1 en 1000, a nivel de la industria podra ser aceptable;
pero el laboratorio de bioqumica difiere completamente, porque nuestros
clientes (mdicos-pacientes), son receptores pasivos de nuestros servicios, no
slo la satisfaccin y la excelencia dependen de la calidad de los resultados, sino
tambin la salud y algunas veces la vida misma, motivo por el que el error debe
ser minimizado al mximo, teniendo en cuenta sus implicaciones (4).
Una medida de la calidad en el laboratorio de bioqumica, seran los mximos
valores de error tolerables que no inducirn al mdico a interpretar
errneamente los datos de laboratorio.
2. GESTION DE LA CALIDAD EN EL LABORATORIO DE BIOQUMICA
En el concepto de Gestin de la Calidad se distinguen tres grados de evolucin:
Control de Calidad, Aseguramiento de la Calidad y Gestin de la Calidad Total.
-

Control de Calidad: es el conjunto de tcnicas y actividades, de carcter

operativo, utilizadas para verificar los requisitos relativos a la calidad del
producto o servicio. En el Laboratorio Clnico el mecanismo bsico consiste
en el anlisis de muestras de control entre los especimenes de los
pacientes.

Aseguramiento de la Calidad: es el conjunto de actividades

planificadas y sistemticas que son necesarias para garantizar un nivel
continuo de la calidad del producto o servicio proporcionado de acuerdo
con los requisitos establecidos de calidad. Sus objetivos son satisfacer al
cliente, evitar productos defectuosos, reducir costes y ser competitivo.

671

Gestin de la Calidad Total: es una estrategia global de gestin de

toda la organizacin. Sus principios fundamentales son satisfaccin del
cliente (interno y externo), procesos de mejora continua, compromiso de
la direccin, participacin del personal, identificacin y gestin de
procesos claves y la toma de decisiones basadas en hechos objetivos.

Los sistemas de Gestin de la Calidad se

basan en la espiral de Mejora Continua de la
Calidad

PDCA

(Plan,

Do,

Check,

Act)

propuesto por Deming. En ellos intervienen

los siguientes procesos:

Planificar: - Identificar el proceso que se quiere mejorar

- Recopilar datos para conocer el proceso
- Anlisis e interpretacin de los datos
- Establecer los objetivos de mejora
- Detallar las especificaciones de los resultados esperados
- Definir los procesos necesarios para conseguir estos objetivos

Hacer:

- Ejecutar los procesos definidos en el paso anterior

- Documentar las acciones realizadas

Chequear:

- Volver a recopilar datos de control y analizarlos

- Comparar con objetivos y especificaciones iniciales
672

- Evaluar si se ha producido mejora esperada

- Documentar las conclusiones

Actuar: - Modificar los procesos segn las conclusiones del paso

anterior para alcanzar los objetivos con las especificaciones iniciales
- Aplicar nuevas mejoras
- Documentar el proceso

Todo Sistema de Calidad propuesto para Laboratorios Clnicos, se podra dividir

en cuatro niveles de acuerdo a lo propuesto por J.C Libeer en la figura 1 (5).

Figura 1: Pirmide con los 4 niveles en los que se divide el Sistema dee
Gestin de la Calidad.

Los dos primeros niveles que seran comunes a todos los tipos de laboratorios,
pueden ser abarcados por las normas ISO 9000 e ISO 17025 (6). Un tercer
nivel alcanza los aspectos profesionales abarcado por la norma ISO 15189,
mientras que el cuarto nivel alcanza las normativas propias del pas o regin (7).

673

Las dos normativas mencionadas serviran de gua completa para cubrir los tres
primeros niveles en los Sistemas de Gestin de la Calidad de los Laboratorios
Clnicos en todo el mundo y como una norma de obligado cumplimiento para
alcanzar la acreditacin (7).
Actualmente, la calidad en el Laboratorio incluye la gestin de todas las fases del
proceso: preanaltica, analtica y postanaltica. En el presente taller nos vamos a
centrar principalmente en el Control de Calidad que sera la parte del
Aseguramiento de la Calidad que nos permite evaluar los procedimientos de
medida que se utilizan en el laboratorio.
El control de calidad es un sistema constituido por procesos y tcnicas diseadas
para detectar, reducir y corregir deficiencias y as incrementar la probabilidad de
que cada resultado informado por el laboratorio sea vlido y pueda ser utilizado
con confianza por el mdico (8).
Un elemento fundamental en la filosofa del control de calidad moderno es la
utilizacin generalizada de procedimientos cientficos y mtodos estadsticos.
As un sistema de control de calidad simple pero efectivo, requiere el empleo de
productos de calidad como sueros de referencia o sueros control, a los que se
les realiza un control estadstico bajo un conjunto de reglas que se usan para
verificar la confiabilidad de los resultados (9).
El objetivo general de calidad del laboratorio es alcanzar el menor error posible
de medida. En este sentido los laboratorios de bioqumica tienen un largo y
antiguo historial de aplicacin de control de calidad externo (interlaboratorios) e
interno (intralaboratorio). Teniendo en cuenta que el laboratorio produce
674

resultados que tienen importancia sobre la salud de los pacientes, se hace

necesario proponer y alcanzar objetivos de calidad.
En la conferencia de Consenso Internacional de Estocolmo de 1999 se estableci
un modelo jerrquico de las especificaciones de calidad analtica basndose en:
a. Evaluacin del efecto de las prestaciones analticas en los resultados clnicos.
b. Evaluacin del efecto de las prestaciones analticas en:
- Variabilidad Biolgica
- Anlisis de opiniones de los clnicos
c.

Especificacin

mnima

consensuada

entre

organismos

reguladores

evaluadores. Recomendaciones de expertos: Sociedades cientficas espaolas

AEBM, AEFA, SEQC (10).
d. Objetivos basados en recurrir al estado del arte (11,12):
- Demostrados con datos de controles de calidad externa.
- Encontrados en publicaciones actuales sobre metodologa.

3. ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE CALIDAD SEGN EL ERROR

TOTAL. CONCEPTOS.

Error Aleatorio (EA):

Se debe a factores que afectan a la reproducibilidad, son causas accidentales

difciles de determinar y que pueden influir en el resultado en cualquier sentido
(positiva o negativamente). Son impredecibles e inherentes a toda medicin
(intraensayo:

pipetas,

temperatura;

interensayo-intrada:

recalibraciones,

675

estabilidad de los reactivos; interensayo-interda: relevo del personal). Afectan

a la precisin.

Precisin
Expresa la cercana de coincidencia (grado de dispersin) entre una serie de
mediciones obtenidas de mltiples muestreos bajo condiciones establecidas.
Define la concordancia entre la repeticin de medidas.
Carece de valor numrico, por lo que se cuantifica como imprecisin.

Imprecisin
Se expresa en trminos de desviacin estndar (DE) o coeficiente de variacin
(CV). La imprecisin se identifica con el EA, que es inherente a todos los
mtodos analticos y se debe generalmente al manejo inapropiado de los
materiales de control. Como muestra la figura:

Figura 2: Grfica de Levey-Jennings. Imprecisin. Presin de Dixido de

Carbono

676

Error Sistemtico (ES):

Es un error persistente. Se deben a una misma causa que se repite siempre de
igual manera, usualmente es fcil de identificar, y que afecta al resultado
siempre en el mismo sentido. No siempre ocurre independiente del EA. Afectan
a la exactitud.

Exactitud
Expresa la diferencia entre el valor que es aceptado, sea como un valor
convencional verdadero (material de referencia interno), sea como un valor de
referencia (material de referencia certificado o estndar) y el valor promedio
obtenido al aplicar el procedimiento de anlisis un cierto nmero de veces.
La falta o disminucin de la exactitud se corresponde con el ES.

Error Total (ET):

Representa el efecto combinado de los errores aleatorios y sistemticos. Puede
calcularse en porcentaje (%) o en unidades de concentracin, controlado o no
controlado.
ET(%) = 1.65 CV + ES (%)
1.65: factor que multiplica al Coeficiente de Variacin (CV) para cubrir el 95% de
probabilidades

677

Tendencia o Deriva
Los resultados a pesar de estar dentro del rango aceptable, se van alejando del
valor objetivo por lo que el instrumento muestra que en cualquier momento
dar resultados incorrectos y ser necesario tomar medidas para corregir esto.

Figura 3: Grfica de Levey-Jennings. Tendencia.

Desplazamiento
Pese a que los valores obtenidos se encuentran en el rango aceptable hay algo
anormal, los datos se encuentran entre el valor objetivo y el lmite superior o
inferior. Puede ocurrir con el cambio de los calibradores, reactivos y electrodos.

Figura 4: Grfica de Levey-Jennings. Desplazamiento

678

4. HERRAMIENTAS DE EVALUACIN DE CONTROL DE CALIDAD

El

control

de

calidad

interno

(CCI)

es

una

herramienta

reconocida

universalmente y utilizada para garantizar la fiabilidad de las mediciones en el

laboratorio clnico y se ha convertido en un punto crucial en el proceso de
acreditacin de laboratorios. De hecho, debe ser considerada como un proceso
de validacin continua de los mtodos de medicin en anlisis clnicos y
proporcionar evidencia de la maestra de la fase analtica. El CCI es necesario
pero

no

suficiente

debe

complementarse

con

los

programas

de

Aseguramiento Externo de la Calidad (EQA). La implementacin del CCI debe

ser simple y proporcionar informacin clara, as como la seguridad necesaria y
suficiente a un costo razonable. Tambin debe permitir la deteccin precoz de
anomalas (sensibilidad) y evitar alertas innecesarias (especificidad). Un anlisis
cuidadoso de los resultados del CCI es parte de la tcnica de validacin analtica
en tiempo real de los resultados. Este anlisis permite la aplicacin inmediata
de medidas correctivas. Adems, se aconseja la validacin semanal, mensual y
anual de estos mtodos de anlisis en curso a travs de la vigilancia e
interpretacin de resultados de las pruebas.

4.1 Implantacin del CCI (Figura 5)

- Primero elegir la muestra control a utilizar.

- Determinar: Media ( x ), Desviacin Estndar (DE) y Coeficiente de Variacin

(CV).
679

- Elaborar un grfico de LeveyJennings para cada analito determinado,

despus de obtener 20 datos, se debe calcular el valor medio y la DE.
- Implantar una rutina de determinaciones, y concienciar al personal tcnico
responsable de la utilizacin del sistema analtico (16).
- Evaluacin del grfico mediante mtodos estadsticos, por ejemplo reglas de
Westgard.

Figura 5: Etapas de Verificacin del Control de Calidad Interno

Los grficos de control de calidad son una representacin visual de las medidas
obtenidas

permiten

determinar si el instrumento est funcionando

correctamente despus de obtener la medida y aplicar una serie de reglas para

predecir el funcionamiento del instrumento.
Para un procedimiento se espera que los resultados sigan una grfica gausiana
(el porcentaje de resultados dentro de ciertos lmites pueden ser inferidos). Es
decir, se espera que el 68.2% de los resultados observados caigan dentro de

680

una DE; que el 95.5% de los datos caigan en 2 DE y que el 99.7% de los datos
estn entre 3 DE (17).

Figura 6: Campana Gausiana

Media: se calcula sumando los valores medidos y dividiendo por el total de

mediciones en el grupo.

Desviacin Estndar: es la medida ms comn de dispersin. Mide cmo de

dispersos estn los valores en una coleccin de datos.
Se usa para establecer los lmites de aceptacin de futuros resultados de
control. Resulta de:
DE =

( x - x n)2/ n-1

( x - x n)2: suma de los cuadrados de la diferencia del promedio menos

cada valor individual:
n= numero total de valores

681

Coeficiente de Variacin: describe la desviacin estndar como un

porcentaje de la media. Refleja un ndice de la DE con respecto a la
concentracin:
Sirve para comparar variables que estn a distintas escalas pero que estn
correlacionadas estadsticamente y sustantivamente con un factor en comn.
CV = (DE / x ) * 100
4.2 Reglas de Westgard
Aplicar las reglas de Westgard incrementa la probabilidad de detectar errores.
Se basa en principios estadsticos y consta de 6 reglas bsicas (17):
4.2.1 Regla 12s: Indica si un control evaluado excede el lmite de 2 DE. Alerta.
Detecta EA.

Regla
12s

Figura 7: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 12s.

4.2.2. Regla 13s: Indica si un control evaluado excede el lmite de 3 DE.

Detecta un error aleatorio inaceptable y el inicio de un posible error sistemtico.
Mandatorio.

Regla
13s

Figura 8: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 13s.

682

4.3.3. Regla 22s: Cuando dos puntos consecutivos exceden del mismo lado 2
DE. Si se produce esto, se detecta un error sistemtico. Alerta.

Regla
22s

Figura 9: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 22s.

4. Regla R4s: Cuando dos valores consecutivos de diferentes controles se

encuentra uno por debajo de menos 2 veces la DE y otro por arriba de 2 veces
la DE. Si ocurre, se est en presencia de un error aleatorio. Mandatorio.

Regla
R4s

Figura 10: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla R4s.

5. Regla 41s: Cuando 4 resultados de control superan 1 DE del mismo lado.

Posible error sistemtico y se resuelve calibrando o mantenimiento del sistema.
Alerta.

Regla
41s

Figura 11: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 41s.

683

6. Regla 10x: Diez puntos consecutivos se encuentran del mismo lado por
encima o debajo de la media. Para un control indica una diferencia que debe
ser considerada como alerta.

Regla
10x

Figura 12: Grfico de LeveyJennings: Incumplimiento de la regla 10x.

Las reglas 1, 3 y 5 son de alerta, o sea que si se incumple alguna de estas

reglas se debe activar una revisin de los procedimientos de la prueba, chequeo
de los reactivos y calibracin de los equipos. La 2 y 4 son reglas mandatorias, si
alguna de ellas no se cumple se deben rechazar los resultados.

5. EJEMPLOS DE APLICACIN
1.-Grfica del control de calidad interno para el Sodio, en sus tres niveles.
Vemos una curva normal en la cual los resultados del control fluctan entre la
media y la primera DE. Control aprobado.

684

Figura 13: Grficos de LeveyJennings. Tres niveles de control interno para el

in Sodio.
2.- En la grfica se puede observar a partir de la mitad de la misma, una clara
dispersin de los resultados que demuestran una imprecisin importante cuya
causa debe ser valorada a travs de un razonamiento sistemtico.

Figura 14: Ejemplo Grfica de control de LeveyJennings.

685

Los aspectos a tener en cuenta ante un cambio de comportamiento o patrn de

un control de calidad interno seran:
1. Examinar los ltimos 20 datos de cada nivel de control sin excluir los valores
extremos.
2. Registrar la fecha en que comenz el cambio.
3. Registrar la proporcin de controles con alarmas en cada nivel.
4. Verificar si existen otros ensayos afectados.
5. Verificar si en los instrumentos alternativos se da el mismo problema.
6. Verificar las fechas en que se produjo algn cambio en: el lote de reactivo, el
envase de reactivo, el lote de calibrador, nuevo vial o conjunto de calibradores,
nuevo vial o envase de control, mantenimiento del instrumento, nuevo
software, nuevo procedimiento en el proceso analtico, nuevo operador.
Ante el hecho de tener resultados FUERA DE CONTROL:
- Inspeccionar las graficas de control o reglas afectadas para determinar el tipo
de error.
- Relacionar el tipo de error a causas potenciales.
- Considerar factores comunes en sistemas multiprueba.
- Relacionar el origen del problema a cambios recientes.
- Verificar la solucin.
- Documentar el remedio.

Causas potenciales de errores aleatorios

- Burbujas en el sistema de lneas, pipetas y jeringas de toma de los reactivos o
de las muestras.
686

- Fluctuacin de corriente elctrica.

- Fluctuacin de lecturas o clculos.
- Fluctuaciones de temperatura.

Causas potenciales de errores sistemticos

Las causas se relacionan con problemas de reactivos, calibracin y controles.
- Reemplazo de reactivos, nuevo lote o descomposicin de los mismos.
- Calibracin reciente.
- Cambio de control, nuevo lote o descomposicin.
- Deterioro lento del instrumento o partes del mismo.
Es un mal hbito: Repetir el control mltiples veces sin verificar la causa
mediante los pasos anteriores.

687

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.- Gonzlez Arvalo C. Calidad segn Edwards Deming. Calidad y gestin de la
Calidad. www.scribd.com/sitemaps/docs/970.xml. 03-2007
2.- ISO 8402: 1994, Quality management and quality assuranceVocabulary
ISO 31: 1992, Quantities and units. www.iso.org/iso/iso.
3.- ISO/IEC Guide 2: 1996, General terms and their definitions concerning
standardization and related activities. www.iso.org/iso/catalogue_detail.
4.- Molinero L M. Control de calidad. Revista de la Sociedad Espaola de
Hipertensin Arterial 2006; 2: 55-59.
5.- Libeer J C. Role of external quality assurance schemes in assessing and
improving quality in medical laboratories. Clin Chem Acta 2001; 309:173-7.
6.- ISO 17025, General requirements for the competence of testing and
calibrating laboratories. www.iso.org/iso/iso_catalogue/.
7.- ISO 15139 5/81: Calibration and testing laboratory accreditation system
General requirements for operation and recognition. American Association for
Laboratory Accreditation. www.nepis.epa.gov/.
8.- Canalias F. Comisin metrologa SEQC. Clin Chem 2003; 2: 63-65.
9.- Westgard J, Hunt M. Use and interpretation of common statistical tests in
Method-Comparison Studies. Clin Chem 2008; 19: 49-57.
10.- Esteve S, Bosch E, Ortuo M. Implementacin de la variabilidad biolgica
como objetivo de la calidad en un laboratorio clnico. Rev Lab Clin 2010; 3(4):
153-160.
688

11.- Ricos C et al. Aplicacin del Modelo Seis Sigma en la mejora de la calidad
analtica del laboratorio clnico. Rev Lab Clin 2009;2(1):2-7.
12.- Fuentes-Arderiu X, Mir-Balagu. State of the art instead of biological
variation to set requirements for imprecision. J Clin Chem 2000; 46:1715-6.
13.-

Rodrguez

Cantalejo

F.

Caractersticas

metrolgicas

de

los

test

diagnsticos. Curso Congreso Nacional de Laboratorio Clinico. Octubre 2010.

14.- Navajas Luque F. Validez diagnstica de un test. Unidad de Gestin de
Laboratorio Clnico. Curso Congreso Nacional de Laboratorio Clinico. Octubre
2010.
15.- Buo Soto A. et al. Consenso sobre especificaciones mnimas de calidad
analtica. Lab Clin. 2009; 1(1):35-39.
16.- Migliarino G. Eslabones de Calidad en el laboratorio. Revista Bioanlisis
2001; 1: 4-5. www.revistabioanalisis.com.
17- Westgard J. QC Selection Grids. What's New on Westgard. Feb/March 2011
www.westgard.com/quality.2011.html.
18.- Libeer J C. Total Quality Management for medical Laboratories: a European
point of view 2009; www.westgard.com.

689