Estridor Diagnstico Diferencial

V Jornadas de Pediatra de la
Provincia de San Antonio
2008
Francisco Prado
Vice-Presidente SOCHINEP
Profesor Asistente Pediatra PUC
Coordinador Programa VNI
Subdirector Medico HJM

Concepto Clnico

Estridor = OVAS

OVAS en Pediatra es ms frecuente por:

Dimetro menor : Resistencia inversamente proporcional r4 r5

Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua,

lengua prominente, respirador nasal obligado.

Tendencia al colapso dinmico : faringe , laringe , traquea ( sueo

REM - paciente neurolgicos ).

Bomba respiratoria menos eficiente.

Relacin obstruccin - edema inflamatorio por virus.

Diferencias anatmicas
Base del Crneo

RN
ADULTO

Posicin de la glotis en relacin a la base

Del crneo y columna cervical

Adems

Superposicin vula y epiglotis

Lengua grande y en retroposicin

Diferencias anatmicas

Cuerdas vocales
Edema subgltico

Estrecho superior
Del trax

Cricoides punto de <

dimetro y no las cuerdas

Colapso dinmico durante la inspiracin:

Sntoma cardinal es la dificultad respiratoria alta con
ESTRIDOR !!!!!

Importancia relativa edema en el

rea de seccin transversal
Para el mismo edema ,
en el nio significativo
mayor aumento
de la resistencia:
Riesgo de obstruccin
crtica

PCR asfctico

OVAS
Estridor

Exageracin presin negativa va area extratoracica y colapso

Inspiratorio.

Recuerde

OVAS : riesgo asfictico

FR bajas con aumento tiempo inspiratorio
Cianosis y compromiso conciencia sntomas
ominosos : Intubacin.
Si necesita trasladar : Intubacin profilcitica.
Patologas congnitas empeoran con virus ,
traqueomalacia empeora con Broncodilatador.

Principales causas de OVAS:

Congnitas:

Laringomalacia
 Parlisis cordal
 Estenosis subgltica
 Hemangiomas
 Anillos vasculares
 Malformaciones
craneofaciales


Adquiridas:

Crup y otras infecciosas

 ESA
 Cuerpo extrao
 Masas mediastnica
 Dao laringeo recurrente.
 Tumores: papilomatosis


Sntomas OVAS

Estridor: inspiratorio, 2 tiempos. Aumenta con el

llanto, sueo, alimentacin. Posicional.

Tos: crupal de perro, metlica

Trastorno de la voz :
disfona- afona, ronquera en patologa subgltica.
dbil hiponasal en patologa supragltica.

Dificultad durante alimentacin.

OVAS
Sntomas hiperagudos - Va area inestable
Bloqueo laringotraqueal - asfixia y PCR
Apneas : ALTE
CAUSAS :

9
9
9
9
9

Inflamatorias: Croup - Epiglotitis - absceso retrofaringeo

Cuerpo extrao: va area , faringoesofgico
Congnitas: Estenosis coanas, laringomalacia severa,
parlisis cordal, estenosis subgltica, anillo vascular.
Adquiridas : ESA , decanulacin accidental en paciente
traqueostomizado.
Paciente quemado con compromiso va area

Estridor Congnito
(Localizacin)

1) Nariz.

2) Nasofaringe.

3) Laringe: Supragltis, glotis, subglotis.

4) Arbol Traqueobronquial.

Estridor Congnito
Causas
Obstruccin dinmica va
area
Laringomalacia

Parlisis cuerdas vocales

Anatmicas

Atresia Coanas
Estenosis subgltica
congnita
Quistes subglticos
Malformaciones
craneofaciales
Acondroplasia/
Osteognisis imperfecta
Hemangioma subgltico
Compresiones va area

Principales causas de OVAS

EDAD

Prematuro RN
Termino

CAUSA

Adquirida
(relacionada
con
intubacin)

Probablemente
Congnita

1-3 aos

>3 aos

Adquirida ms Probablemente
probable
adquirida
Congnitas
an posible

Congnitas
raras

Causas Infecciosas de Obstruccin de la Va Area:

Diagnstico Diferencial
Laringitis
obstructiva

Traquetis
Bacteriana

Epiglotitis

Edad
Inicio

2m-3 aos
Gradual

3a-7a
Brusco

Nios/adultos
Gradual

Dif. Resp

Leve- Mod

Severa

Mod severa

Disfagia

++

+-

Disnea

+-

++

Fiebre

Baja

Elevada

Elevada

Sat O2

Normal

Disminuida

Variable

Voz

Ronca

Dbil

Normal

Postura

Decbito

Sentado

Variable

Facies

Normal

Ansiosa

Txica

Rx. Cuello

Estrechamiento Supraglotis
edematosa
subgltico
Haemophilus
PI

Cultivo

Subglotis
irregular
Staphylococcus

Sndromes Croupales : Caractersticas distintivas

Croup viral

Espasmdico

Laringitis
ag
Infecciosa
Toda edad

Edad

3m-5 aos

1-3 aos

Etiologa

PI 1

Viral
alergica

VIA

Incidencia

comn

comn

Comn

Presentacin

Inicio
gradual
Tos perro
Fiebre baja

Inicio
gradual
Ronquera
Tos

Examen

estridor

Inicio brusco
De noche
No IRA
No fiebre
recurrencia
estridor

Tratamiento

Adrenalina
NBZ

Humedificacin
- adrenalina

Faringe
roja
Reposo de
la
vozsintomtico

Etiologas

9
9
9
9

9
9

Viral:
PI 1
PI 2 y 3
VIA
otros virus
Bacterias:
micoplasma
corynebacterio diftrico

mas comn
comn
comn
raros
raro
raro

OVAS: Diagnstico

9
9

Clnica: Edad, sntomas, forma de inicio.

Radiologa :
Ap y Lateral de cuello con tcnica de > kilovoltaje (
ver aerograma ) diagnstico diferencial Croup epiglotis - absceso retrofaringeo.
Esofagograma
Endoscopa : diagnstico ptico, tratamiento ( ayuda
intubacin )

Radiologa Croup

Radiologia Epiglotitis

ABSCESO FARINGEO

Laringitis obstructiva

Croup : Evaluacin clnica

Grado I: Disfona (voz, tos y llanto ronco), estridor
inspiratorio leve e intermitente que se acenta con el esfuerzo.
Grado II: Disfona, estridor inspiratorio continuo - tiraje leve
(retraccin supraesternal, intercostal, subcostal).
Grado III: Disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje
intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin,
polipnea), disminucin del murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y
somnolencia. Riesgo de paro cardiorrespiratorio.

Score de Westley
Entrada
aire
Estridor

de 0-2

0= Normal, 1= disminuida
pero
audible,
2=
muy
disminuida, poco audible.

0-2
0-3

0= ausente, 1= reposo, con

fonendo, 2= reposo, sin
fonendo
0= ausente, 1= leve, 2=
moderada, 3= severa.

0-5

0= ausente, 4= con
agitacin, 5= en reposo.

Retraccin
intercostal
Cianosis

la

(SpO2 < 92% con FiO2 0.21)

Nivel
de 0-5
conciencia
Puntaje mximo (mayor gravedad ) = 17.

Leve= 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o ms

Tratamiento Croup
Grado I ( 0-1 ) : tratamiento sintomtico en
la casa.
Grado II ( 2-7 ) : Consulta en SU :
9 Dexametasona oral 0,3 mg por kilo
9 Budesonide NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis:
2 mg.
9 Adrenalina NBZ ( cuidado rebote )
9 Alta a la casa a la 3 - 4 horas si....

Alta Si :

No hay rebote 3 - 4 horas de observacin

Escala < 2
Viven cerca del hospital
Nios mayores
Sin antecedentes de: intubacin , laringomalacia ,
edema angioneurtico u otra enfermedad grave de las
vas areas.
Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde
que efecto dexametasona dura 24 horas.

Croup : Esteroides
BMJ.1999;319:595-600.
Metaanalisis 1966-1997.
Budesonide NBZ - Dexametasona oral , im.
Disminuye Score 6 - 12 horas
Disminuye uso adrenalina
Disminuye tiempo en SU y hospitalizacin
0,15 mg por kilo tan efectivo como 0,6 ?

Croup : Esteroides

Dexametasona : ampolla uso ev - im 4mg,

presentacin oral comprimidos 1 mg

Equivalencias : 0,75 mg = 4 mg
metilprednisolona , 5 mg prednisolona.

Tratamiento Croup
Grado III - IV ( Mayor 8 )
Hospitalizado : Intermedio - UCIP
Riesgo va area inestable:
9 O2 humedificado y calentado
9 No moleste innecesariamente
9 hidratacin parenteral - monitorizacin
cardiorespiratoria.
9 Preparado para intubar

Tratamiento Croup
Grado III - IV ( Mayor 8 )
9
9

9
9
9

Adrenalina en NBZ + dexametasona im - ev (

0,25- 0,5 mg por kilo por dosis - 48 horas)
Adrenalina : 0,5 - 0,9 mg por kilo levoisomero:
fco 0,9% 1ml= 1mg , 0,5 mg por kilo. Mximo 5
cc.
Racmica 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis 0,5
cc como dosis unitaria.
Segunda dosis si no hay respuesta en 30
Cuidado FC > 180 por minuto ( intervalo mnimo
2 horas ).

Cuando Intubar
9

9
9
9
9
9

Laringitis
GRADO
III que no
responde
a
nebulizacin
con
adrenalina:
Fatiga en aumento, polipnea > de
60 por minuto con hipoventilacin
(apagamiento murmullo
pulmonar y/o GSA con PaCO2 > de
60 mmhg).
Hipotona, compromiso sensorial.
Cianosis con FIO2> 0.4.
Uso incrementado de adrenalina
racmica (c/2 hrs).
Laringitis grado IV.
Paro Cardiorespiratorio.

ESTRIDOR AGUDO

Normas Red PUC

-Deje al nio en posicin cmoda con sus padres

-No colocar baja lengua
-No tomar muestras de sangre
-No tomar radiografa de trax traxtraxRadiografas

Evaluar severidad de cuadro respiratorio. ABC

Laringitis Obstructiva:

Otras causas:

Edad: 6 meses 5 aos

Cuadro catarral previo
No hay salivacin aumentada
Capaz de tomar lquidos
Fiebre baja( <38.5 C)
Estridor agudo, disfona

Cuerpo extrao
Edema Angineurtico
Traquetis bacteriana
Epiglotitis
Dao trmico o qumico
Croup Espasmdico

Leve (I)

Moderado (II)

Severo (III-IV)

-Sin estridor en reposo

-FR normal
-Sin retraccin
-SaO2 normal
-Nivel conciencia normal

-Estridor en reposo
-FR normal o aumentada
-Retraccin leve
-Entrada de aire disminuida,
pero audible
-SaO2 > 92%
-Nivel conciencia normal

-FR aumentada
-Retraccin severa
-Sa02 93%
-Entrada de aire muy
disminuida
-Nivel conciencia
alterado

Puntaje 0-1

Dexametasona o
Betametasona va oral
(0.15-0.3) mg/kg
(dosis max. 4 mg)
Prednisona 1 2 mg/kg

-Tranquilizar a padres
-Educar a padres
cuando reconsultar
-Enviar a domicilio
-Instructivo ad-hoc

Puntaje 2-7

-Nebulizacin adrenalina comn 5 ml (sin

diluir) o adrenalina racmica 0,5 + 3,5 ml. SF
-Dexametasona o Betametasona va oral 0.3
mg/kg x 1 vez
-Prednisona 1 2 mg/kg

2-3 horas observacin

Mejor

No mejora

HOSPITALIZACIN

Puntaje > 8
-Nebulizacin adrenalina comn
5 ml o adrenalina racmica 0,5 +
3,5 ml. SF
-Dexametasona 0.6 mg/Kg. iv.
-Ventilacin con bolsa mascarilla
segn necesidad
-Intubacin si no mejora
-Avisar UCI-Intermedio

Mejor

No mejora

UCI-INTERMEDIO

Cuerpo Extrao
Mas frecuente en preescolar
Alimentos ( semillas )
Particulados de juguetes

Cuando? Jugando, comiendo , riendose

Enfrentamiento CE
Sospecha

FBC

Certeza

BR

(-)

Alta

MALACIAS

MALACIAS
En el ojo del observador o en la va
area del enfermo ?

FBC en Pediatra
Indicaciones Por Mucho Tiempo

Diagnsticas : Estridor
Colapso Supragltico
Inspiratorio

LARINGOMALACIA
Colapso Supragltico
Inspiratorio

Estridor Congnito








Laringommalacia:
Ms frecuente
despus 2 - 3 semana de
vida.
Generalmente no requiere
tratamiento salvo:
Apneas
dificultad durante
alimentacin
Sntomas severos

Estridor Congnito








Laringommalacia:
Ms frecuente
despus 2 - 3 semana de
vida.
Generalmente no requiere
tratamiento salvo:
Apneas
dificultad durante
alimentacin
Sntomas severos

LARINGE POSTERIOR INESTABLE

Aritenoides
aspecto inflamatorio,
grandes y colapsables
( malacia posterior )

Laringomalacia
verdadera

Colapso Aritenoides

Estridor Congnito

Principal Hallazgo es
laringomalacia

y si no es? !!!!!!!

Estenosis Subgltica

Lactante 11 meses
- Hospitalizada Mayo 2005
- Bronquiolitis VRS (+)

- VM 10 das, Laringitis post-extubacin

Reingresa 20 das despus

48 h estridor en aumento.

Rx de trax: Hiperinsuflacin leve.

IFV (-)

FR 50 x, O2 0.5 l/m

FBC 2,2 mm

Dilatacin con TET :

3,5 4,0 4,5 (OD : 4,7 5,5 6,2 mm)

2 meses de vida, eutrofica

-Estridor desde el mes de vida, en vigilia,

sin aumento durante alimentacin al pecho.

- Ingresa con OVAS severa y se intuba con

dificultad con tubo OT 3.0

FBC 12 h ingreso (3,6 mm)

- TAC con contraste

- Con ML (Para ver lesin sin
artefacto Tubo ET)

Anillos Vasculares

ARTERIA INNOMINADA DE INCERSION ANOMALA

Compresin
anterolateral

Arco Ao derecho
BFI

Importancia ductus como

elemento que comprime

CAUSAS
MENOS
FRECUENTES

Malformaciones craneofaciales

OVAS
Malformaciones craneofaciales
Secuencia Pierre-Robin:
Paladar hendido
Micrognatia
Glosoptsis
Tratamiento:
Tiempo
Corneta nasofaringea
C-pap
Distraccin osea

OVAS
Malformaciones craneofaciales
Crouzon:
Disostosis craneofacial con craneosinostosis
Prematura.
Hipoplasia tercio medio de la cara con
Disminucin rea farngea.
Apneas obstructivas en el sueo.
TTO :
- Distraccin sea.
- SOS adenotonsilectoma

OVAS
Malformaciones craneofaciales
Treacher-Collins:
Disostosis mandibulo facial
CI normal !!!
Sordera conduccin
Dism rea farngea + hipotona = apneas
Tratamiento:
Cirugas craneofaciales

Treacher Collins