SNDROME

METABLICO

LUIS VILLAR BONILLA MD, MPH, MACP

Curso de Farmacologa Aplicada a la Teraputica

Sndrome Metablico: Evolucin

1923, Kylin : gota, hipertensin e hiperglicemia

1966, Welborn: hipertensin arterial e hiperinsulinemia

1985, Reaven : SINDROME X

Sndrome plurimetablico

Sndrome aterotrombtico

Sndrome de resistencia a la insulina

Cuarteto de la muerte

SINDROME METABLICO

SNDROME METABLICO

Otros nombres utilizados:

SNDROME X
SNDROME DE REAVEN
EL CUARTETO MORTAL (Obesidad, Diabetes Tipo 2
Hipertensin Arterial, Dislipidemia)

SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA

SNDROME PLURIMETABLICO

AMBIENTE
VIDA TEMPRANA:
BAJO PESO AL NACER
POBRE NUTRICION

VIDA ADULTA:
ESTILO DE VIDA SEDENTARIO

FACTORES DIETETICOS

Sndrome resistencia
a insulina
Intolerancia a la glucosa
Resistencia a la insulina
Hipertensin
Dislipidemia
Obesidad abdominal
Microalbuminuria

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Prevalencia
Segn NHANES III:
Entre 1993 y el 2008 la proporcion de obesos se
incremento de 14.5% a 26.7%

En EEUU, la prevalencia del sndrome metablico en

adultos >20 aos es de 24%, en adultos >50 aos
alrededor de 30%, y en 60 aos es de 40%.
Hay una leve mayor prevalencia entre mujeres.
24.7% en mujeres vs. 21.7% en hombres (p=0.007)
La prevalencia es mayor en la poblacin blanca
24.1% en blancos, 19.3% en negros, y 16.5% en
otras razas (p=0.003)

Prevalencia
Segn NHANES III:

La prevalencia del sndrome metablico

entre sujetos diabticos es de 86%.
Una prevalencia menor se observa en
individuos con tolerancia a la glucosa
alterada (el 31%) y glucosa de ayuno
alterada (el 71%).

Prevalencia ajustada a edad de los

componentes del sndrome metablico
en NHANES III
Hombres ( n= 4265)

Mujeres ( n= 4569)

Obesidad
Abdominal

TG altos

HDL bajo

HTA

Glicemia alta

o en tx

Este sndrome, descripto por Reaven en 1988, ha tenido muchas modificaciones y derivaciones; tanto es
as que actualmente se pueden comparar 5 clasificaciones diferentes que comparten algunos criterios y difieren
en otros:

En 2001 el National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP
III), introdujo sus propios criterios para diagnosticar el SM. El panel no hizo necesaria la
demostracin directa de la RI, ni oblig la presencia de un factor nico para el diagnstico
como los anteriores. Pero en su lugar, estableci la presencia de 3 de 5 factores, que incluan
obesidad abdominal medida por permetro abdominal, hipertrigliceridemia, HDL bajo, PA
elevada >130/85 mm Hg (no necesariamente en rango de HTA) y glicemia elevada,
incluyendo DM. En la definicin original del 2001, el punto de corte de la glicemia para ser
criterio de SM era de 110 mg/dl (6.1 mmol/l), pero en 2004 con la actualizacin de la
American Diabetes Association se modific a 100 mg/dl (5.6 mmol/l)

IDF
En 2005, la Internacional Diabetes
Foundation (IDF) public sus
propios criterios. Este grupo deja
como criterio necesario la obesidad,
enfatiza que la mejor medida es el
permetro abdominal, por su alta
correlacin con RI. Sumado a dos
de los siguientes criterios:
hipertrigliceridemia, HDL bajo, PA
elevada >130/85 mm Hg, glicemia
>100 mg/dl incluyendo DM.

En este documento se reconocen las

diferencias tnicas para la obesidad abdominal

IDF
En 2005, la Internacional Diabetes
Foundation (IDF) public sus
propios criterios. Este grupo deja
como criterio necesario la obesidad,
enfatiza que la mejor medida es el
permetro abdominal, por su alta
correlacin con RI. Sumado a dos
de los siguientes criterios:
hipertrigliceridemia, HDL bajo, PA
elevada >130/85 mm Hg, glicemia
>100 mg/dl incluyendo DM.

En este documento se reconocen las

diferencias tnicas para la obesidad abdominal

NHLBI WORKSHOP SOBRE LOS

FACTORES DE RIESGO EN EL SINDROME

FACTORES DEFINITIVOS EN EL SINDROME

TRIGLICERIDOS ELEVADOS
HDL DISMINUIDO
OBESIDAD ABDOMINAL
HIPERINSULINEMIA
HIPERTENSION ARTERIAL

NHLBI WORKSHOP SOBRE LOS

FACTORES DE RIESGO EN EL SINDROME

POSIBLES CONTRIBUYENTES

HIPERURICEMIA
PAI-1 ALTO
CIRCULACION HIPERDINAMICA
APO B ALTO
LDL PEQUEA Y DENSA
COLESTEROL TOTAL Y LDL ALTOS
NO SON PARTE DEL SINDROME

Estadstica vital: circunferencia de cintura

Indicador
que permite
medir
el volumen de grasa visceral o
Vital Statistic:
Waist
Circumference
central, as como el riesgo de ENT.

Fibrinogeno
PAI

EFECTOS MS IMPORTANTES DE
LA INSULINA

Aumenta la captacin de glucosa por

Msculo (Aumento de sntesis y depsito de
glucgeno)
Tejido adiposo
Hgado

Disminuye la produccin heptica de glucosa

Aumenta la sntesis de protenas

Aumenta la sntesis de grasa (lipognesis) y
disminuye su degradacin (liplisis)

CONCEPTO DE RESISTENCIA A
LA INSULINA

LA

PRESENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA SE

RECONOCE CUANDO EXISTE

ALTA

DE

INSULINA

SRICA

UNA CONCENTRACIN
EN

PRESENCIA

DE

CONCENTRACIONES NORMALES O ALTAS DE GLUCOSA

CIRCULANTE.

Triglicridos

HDL

Resistencia
a la insulina

Insulina

Hipertensin

Que es la resistencia
Insulnica?
La Resistencia a la Insulina se define como un
deterioro a la respuesta biolgica a la Insulina (1)
La Resistencia a la Insulina es el primer defecto
encontrado en la diabetes tipo 2(2)
En individuos no diabticos , la resistencia a la
insulina en combinacin con la hiperinsulinemia
tiene un fuerte valor predictivo para desarrollar en
forma futura Diabetes tipo 2 (3)
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998;21(2):310314
2. Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994;94:17141721
3. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998;20(2):216231

Resistencia a la Insulina e
Hiperinsulinismo precede a la Diabetes
Type 2
Insulin
sensitivity

Insulin
Macrovascular
secretion
disease

30%

50%

50%

Type 2
diabetes

50%

70100%

40%

Impaired glucose
tolerance

10%

Impaired
glucose
metabolism

70%

150%

100%

100%

Normal glucose
metabolism

Adapted from: Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994;94:17141721

OBESIDAD = SINDROME
METABOLICO

ENFERMEDADES ASOCIADAS A OBESIDAD

Osteoartritis

Enfermedades
digestivas

Sindrome
metabolico

Dislipidemia

DM II

OBESIDAD

Enfermedades
cardiovasculares

ACV

IMA

EVP

Aumento de
Mortalidad
Por cirugia

Hipertension

Insuficiencia
cardiaca

LA OBESIDAD ABDOMINAL AUMENTA EL

RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES

RR

Circunferencia de cintura (cm)

EXPRESIN
GENTICA
ALTERADA
SEDENTARISMO

HIPERALIMENTACIN
RESISTENCIA

adiponectina

leptina

angiotensingeno

Receptor PPAR

resistina

TGF

CETP

PAI-1

LPL
IL-6

TNF

Sndrome Metablico
Es un defecto fundamental en la patogenesis de la
Diabetes Tipo 2 (1)
Precede al ataque sintomtico de la Diabetes Tipo 2
(2)

Es un predictor de la Diabetes Tipo 2(3)

Es el ms importante blanco terapetico (1)

Se encuentra en el centro del Sndrome de

Resistencia B(4).
1. Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994;94:17141721
2. Defronzo RA, Ferrannini E. Diabetes Care 1991;14(3):173194

3. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998;20(2):216231

4. Haffner SM et al. Diabetes 1992;41:715722

CONDICIONES ASOCIADAS CON

RESISTENCIA A LA INSULINA
FISIOLGICAS
Pubertad, embarazo, reposo en cama, dieta alta en grasa.
METABLICAS
Diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 descontrolada, cetoacidosis diabtica,
obesidad, desnutricin severa, hiperuricemia, hipoglucemia inducida por
insulina, consumo de alcohol en exceso.
ENDCRINAS
Tirotoxicosis, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, feocromocitoma,
acromegalia, acantosis nigricans
NO ENDCRINAS
Hipertensin esencial, uremia crnica, cirrosis heptica, artritis reumatoide,
insuficiencia cardaca crnica, distrofia miotnica, trauma, quemaduras,
sepsis,
ciruga,
caquexia
neoplsica,
medicamentos
como
betabloqueadores, tiazidas (a corto plazo), tabaquismo
SNDROMES GENTICOS
Modificado de Ferranini E. Insulin Resistance: The prime mover in type 2 diabetes? En:
Diabetes, Current Perspectives. Betteridge DJ (Ed.). Ed. Martin Dunitz 2000, p.107

CONSECUENCIAS DEL SNDROME METABLICO

Progresin a Falla de clula (DIABETES)

Hipertensin Arterial
Hipercoagulabilidad (Trombosis)
Aceleracin de Ateroesclerosis
Disminucin del Efecto Vasodilatador del xido Ntrico
Aumento de la Proliferacin Celular por Efectos de los
Niveles Elevados de Insulina en el Receptor de IGF-1 (Va
MAP-kinasa)
Anovulacin Crnica e Hiperandrogenismo
Acantosis Nigricans

Los pacientes con Sndrome Metablico tienen un

aumento en la mortalidad cardiovascular
Sndrome metablico
SI
NO

Seguimiento (aos)

Marcadores de Inflamacin
PROTENA C REACTIVA (PCR)
Marcador de respuesta inflamatoria no especfico (Pepys MB. JCInvest
111.1805, 2003).
Asociado a obesidad y Dm2 (Duncan BB. Diabetes 52: 1799, 2003).
Activa la va del Complemento, lo que ha sido propuesto como
mecanismo de dao tisular en IMA (Griselli M. J Exp Med 190: 1733).
Su produccin (en el hgado) es estimulada por IL-6 (25% de la cual se
produce en el adipocito) (Mohamed-Ali V. JCEM 82:4196, 1997)
ADIPONECTINA

Protena secretada por los adipocitos con propiedades antiinflamatorias, antidiabticas y antiaterognicas. Probablemente
ocasiona down regulation de la PCR y la respuesta inflamatoria
(Ouchi N. Circulation 107: 671, 2003).
Hipoadiponectinemia sera predictor del desarrollo de Dm2 futura
(Krakof J. D care 26: 1745, 2003)

Importancia de Protena C Reactiva

(PCR)
Factor de riesgo para desarrollo de Diabetes
Mellitus 2
Factor de riesgo para enfermedad coronaria
Predictor de futuro Infarto de Miocardio
Predictor de mal pronstico en angina inestable
Parece ser predictor ms fuerte que LDL para
eventos cardiovasculares
Kuller LH, et al. Am J Epidemiol 1996; 144:537547
Ridker PM, et al. N Engl J Med 1997; 336:973979. Liuzzo G, et al. N Engl J Med 1994; 331:417424
Pradhan AD, et al. JAMA 2001; 286:327334. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2002; 347:1557-1565

Sindrome Metabolico y
Leptina
La leptina es una hormona de 167 aminocidos, sintetizada en
mayor parte por el tejido adiposo, pero tambin por placenta y
estmago. Su concentracin depende del sexo, edad, IMC e
ingesta calrico.
Se ha comprobado que estimula el sistema nervioso simptico,
sobre todo en rin, glndulas suprarrenales y el tejido
adiposo, adems de ser una hormona reguladora del balance
energtico y del peso corporal. En personas obesas, hay una
situacin de resistencia a la Leptina. Esta tiene la capacidad de
bloquear la secrecin de insulina y parece disminuir la
resistencia perifrica a ella.

OBESIDAD
CENTRAL

INTOLERANCIA
GLUCDICA
adiponec.
PAI,
TNF
resistina

ESTADO

R. leptina
TGF,
PPAR R

DISLIPIDEMIA
LPL
CEPT

IL-6
TNF
Adiponec.
ang

PROINFLAMATORIO

PAI,
Adiponec.
ESTADO
PROTROMBTICO

HTA

Tratamiento del Sndrome Metablico

Los individuos con Sndrome Metablico son
candidatos al establecimiento y mantenimiento de
un estilo de vida saludable mediante:
Dieta equilibrada
Actividad fsica regular
Abandono del hbito tabquico
El objetivo es la:
Reduccin del colesterol de LDL
Reduccin del peso corporal
Tratamiento del colesterol de HDL bajo y los
triglicridos elevados.

TRATAMIENTO
ESTILOS DE VIDA

DIETA

Reduccin de peso
Restriccin calrica
Incremento actividad
fsica de al menos 60 a
90 minutos (trote, nado
o tenis)
Modificacin ambiental

Expansin masa grasa es

lenta, al igual ser su
perdida
Aprox. 3,500 Kcal equivalen
a 1 Lb de grasa. Por tanto
500 Kcal/da ser 1 Lb por
semana de perdida de
grasa.
Grasas saturadas tiene alto
riesgo CV

TRATAMIENTO
OBESIDAD
Inhibidores de Apetito:
Fentermina (3 m) y
Sibutramina
Orlistat inhibe la
absorcion de grasa en un
30% (5% dism. Peso e
incid. de DM)
Ciruga bariatrica (IMC
40 35 con
comorbilidades)

LDL COLESTEROL
Disminuirlo a < 100
Restriccin de grasas
saturadas (<7% caloras),
de grasas trans y
colesterol (<200 gr/da),
agresivamente
Estatinas ( 20-60%)
Inhibicin de la absorcin
de colesterol: Ezetimibe
(15-20%)

TRATAMIENTO
TRIGLICRIDOS
<150 es recomendado
con una 10% peso esto
se logra
Un fibrato (genfibrozilo o
fenofibrato) logran 3550%, opcin es acido
nicotnico o dosis de
estatinas
cidos grasos 3 (3-4.5
g/da)

HDL COLESTEROL
Acido Nicotnico tiene el
mejor efecto, puede
incrementar hasta el 30%
Las otras estrategias
tiene poco efecto (5-10%)
Hay evidencia que el
tiene beneficio sobre los
eventos CV
independiente del LDL

ATORVASTATINA
FC:
Rpida absorcin, ligazn a protenas 98%, BD
alrededor 30%, VM 14 hrs, metabolismo heptico.

FD:
Mx: Inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima
A (HMG-CoA) reductasa, la enzima limitante en la
sntesis de colesterol (reduce la produccin de cido
mevalnico a partir de la HMG-CoA); esto produce un
incremento compensatorio en la expresin de
receptores de LDL en las membranas de los
hepatocitos y una estimulacin del catabolismo de
LDL

ATORVASTATINA
DOSIFICACIN
Prevencin primaria: Las dosis deben individualizarse de
acuerdo con la lnea de base las concentraciones de
colesterol LDL, la meta recomendada del tratamiento y la
respuesta del paciente; ajustes deben realizarse a intervalos
de 2-4 semanas
Hipercolesterolemia (heterocigoto familiar y no familiar) y la
hiperlipidemia mixta (Fredrickson tipos IIa y IIb): Oral: inicial:
10-20 mg una vez al da, los pacientes que requieren una
reduccin> 45% en el LDL-C se puede iniciar con 40 mg una
vez al da, rango: 10-80 mg una vez al da
Hipercolesterolemia familiar homocigota: Oral: 10-80 mg una
vez al da

ATORVASTATINA
PREVENCIN SECUNDARIA:

Enfermedad coronaria clnicamente evidente: Oral: Inicial: 80

mg una vez al da, ajustar sobre la base de la tolerancia del
paciente y recomendados meta de LDL-C
Hipolipemiantes Intensivos despus de un evento SICA
independientemente de LDL basal: Oral: Inicial: 80 mg una
vez al da, ajustar sobre la base de la tolerancia del paciente
y el objetivo recomendado de LDL-C . Nota: Actualmente, la
ACC / AHA para AI / IMSTNE no especifica que el uso de
estatinas
Accidente cerebrovascular no cardioemblico / TIA : Oral:
Inicial: 80 mg una vez al da, ajustar sobre la base de la
tolerancia del paciente y el objetivo recomendado de LDL-C

ATORVASTATINA
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la atorvastatina o cualquier otro
componente de la formulacin, enfermedad heptica
activa; elevaciones persistentes e inexplicables de las
transaminasas sricas, embarazo, lactancia
Precauciones:
o DM: eleva la HbA1C y la glicemia en ayunas, pero los
beneficios son mayores que los riesgos de
disglicemia
o Hepatotoxicidad
o Miopatia /Rabdomiolisis: pueden producir dao
severo llegando hasta la falla renal.

ATORVASTATINA: Efectos Adversos

> 10%:
Gastrointestinales: Diarrea (5% a 14%)
Neuromuscular y esqueltico: Artralgia (4% a 12%)
Respiratorio: Nasofaringitis (4% a 13%)
2% a 10%:
Sistema nervioso central: Insomnio (1% a 5%)
Gastrointestinales: nuseas (4% al 7%), dispepsia (3% a 6%)
Genitourinario: Infeccin del tracto urinario (4% a 8%)
Heptica: aumento de las transaminasas (2% a 3% con 80 mg / da
de dosificacin)
Neuromuscular y esqueltico: dolor en las extremidades (3% a 9%),
mialgias (3% a 8%), espasmos musculares (2% a 5%), dolor
musculoesqueltico (2% a 5%)
Respiratorio: Dolor faringolarngeo (1% a 4%)

ATORVASTATINA: Interacciones

Amiodarona: disminuye su metabolismo.

Digoxina: puede incrementar los noveles de digoxina.
Diltiazen: ambos pueden incrementar sus niveles sricos
Genfibrozilo. Puede incrementar la miopata
(rabdomiolosis)
Itraconazol: incrementa los niveles sricos de
atorvastina
Sildenafilo: disminuye el metabolismo de atorvasta
Verapamilo: incrementa los niveles sricos de
verapamilo
Etanol: incrementa lo efectos hepatotoxicos

TRATAMIENTO
PRION ARTERIAL
La mejor eleccin son lo
IECA un ARA II se
relaciona con una
disminucin de la
incidencia de diabetes
La restriccin de sodio y
la dieta rica en frutas y
vegetales y baja en grasa
es necesario.

RESISTENCIA INSULINA/IGA

Disminucin de los TG es
importante.
Metformina incidencia
de DM
La tiazolidininonas y
biguanidas incrementan
la sensibilidad a la
insulina

METFORMINA
FC:
Inicio de accion en varios das a 2 semanas, no
metabolizado por hgado, VM 4-9 hrs, VD 50-60%,
eliminacin urinaria (90% sin cambios)

FD: BB
Mx: Disminucion de la produccin Heptica de
glucosa, disminucion de absorcin intestinal de
glucosa y mejora en la sensibilidad a la insulina (
incremento de la captacin perifrica de glucosa y su
utilizacin)

METFORMINA: Indicaciones
Manejo de la Diabetes tipo 2 cuando la
hiperglucemia no puede ser manejada
solo con dieta y ejercicios.
Prevencin de la Diabetes Mellitus tipo 2 y
en el Sndrome Metablico
Sndrome de Ovario Poliquistico
Diabetes Mellitus Gestacional

METFORMINA: Dosis
Iniciar en a dosificar gradualmente por 2 semanas, aunque
se sepa que a dosis de <1500 mg la respuesta no es
adecuada, es mejor ir incrementando poco a poco la dosis
evitando las molestias GI.
Maxima dosis recomendada es 2550 mg, incrementar a
500mg x semana, >2000 mg dar 3 veces al da
La dosis ideal es dada en desayuno y cena al inicio de los
alimentos.
CONTRAINDICACIN: disfuncin renal con Cr 1.5 mg en
varones y 1.4 en mujeres, IMA, septicemia, acidosis
metablica crnica o aguda con o sin coma.

METFORMINA: Precauciones
Acidosis lctica
Leve Incremento la mortalidad CV
Falla Cardada, mucho cuidado especialmente en la
aguda y con hipo perfusin
Deterioro heptico, por riesgo de acidosis lctica.
Estados de Stress relativo (fiebre, trauma, infeccin,
ciruga)
Ancianos, no debe ser iniciado en > de 80 aos
Uso alcohol puede precipitar acidosis lctica.
Contraste iodado, por el riesgo potencial de dao renal.

SUMARIO
LA RESISTENCIA A LA INSULINA
PREDICE EL RIESGO CV

NO ESTA CLARO SI EL SNDROME

METABLICO ES EL RESULTADO DE
LA RESISTENCIA A LA INSULINA , DE
OBESIDAD ABDOMINAL O DE UNA
COMBINACION DE AMBOS

CONCLUSIONES
El sndrome metablico es comn y se acompaa de
un aumento del riesgo cardiovascular
Este riesgo es funcin de la presencia y acumulacin
de los componentes del sndrome metablico
No hay tratamiento nico para el sndrome
metablico
Existe una evidencia extensa de los beneficios
cardiovasculares de tratar la hipertensin y la
dislipidemia