UNIDAD: 3

TEMA 9: Desviaciones del estado nutricional normal: Obesidad.

Antes se contemplaba la obesidad como un problema esttico, pero desde que se vio las repercusiones
que el incremento del peso tiene para la salud, se empez a estudiar desde la medicina.
Esto cambio la perspectiva del problema y fue el punto de partida para la realizacin de mltiples estudios
encaminados a estudiar la obesidad, sus causas, su tratamiento y los problemas que ocasiona sobre la
salud e incluso sobre la esperanza de vida.
En nuestro artculo anterior hablamos un poco de la obesidad ahora miremos las clases de obesidad y
como sabemos que obesidad tenemos.
La obesidad es una enfermedad causada por la acumulacin de grasa en el cuerpo, generando un exceso
de sobrepeso en el individuo. Esta puede traer como consecuencia el padecimiento de otras
enfermedades aparejadas como la hipertensin arterial, diabetes o incluso causar problemas cardacos. La
obesidad puede ser clasificada bajo diversos criterios, algunos de ellos son:
El porcentaje de grasa corporal o del ndice de masa corporal (IMC). Cuando el porcentaje est por
encima del 33% en las mujeres y del 25% en los varones, se puede catalogar a estas personas como

obesas.
Tipos de obesidad segn grado de riesgo:
La clasificacin de grado de obesidad segn la OMS es la siguiente:

Normopeso: IMC 18,5 24,9 Kg/m2

Sobrepeso: IMC 25 -29 Kg/m2:

Obesidad grado I: IMC 30-34 Kg/m2

Obesidad grado II: IMC 35-39,9 kg/m2

Obesidad grado III: IMC >= 40 kg/m2

Obesidad de tipo IV: (obesidad extrema) IMC >50 kg/m2

Tipos de obesidad segn la distribucin de la grasa:

Obesidad androide o central o abdominal (en forma de manzana): el exceso de grasa se localiza
preferentemente en la cara, el trax y el abdomen. Este tipo de obesidad se asocia a un mayor riesgo de
diabetes, de enfermedades cardiovasculares, dislipemia y de mortalidad en general.

Obesidad ginoide o perifrica (en forma de pera): en este tipo de obesidad la grasa se acumula
bsicamente en la cadera y en los muslos. Esta distribucin de la grasa se relaciona principalmente con
problemas de artrosis de rodilla (genoartrosis) y con problemas de retorno venoso en las extremidades
inferiores (varices).
Obesidad de distribucin homognea: en este tipo de obesidad el exceso de grasa no predomina en
ninguna parte del cuerpo, sino que est distribuida de manera homognea.
Tipos de obesidad segn la causa:
Obesidad gentica: Prcticamente todas las obesidades que nos encontramos tienen en mayor o
menor medida un condicionamiento gentico. La obesidad por herencia gentica es una de las ms
comunes.
Obesidad diettica: Esta obesidad se debe al abuso de alimentos con muchas caloras, como la comida
rpida, unido a un estilo de vida sedentario.
Obesidad debida al desajuste del sistema de control del peso corporal: Es la obesidad ms comn, y
se debe a un fallo en el ajuste de la saciedad, lo que significa que la persona nunca est satisfecha y
necesita ingerir ms alimentos. Por otro lado el organismo lucha por mantener un peso muy elevado, de
manera errnea, porque considera que es un peso normal.
Obesidad por defecto termognico: Esta obesidad no suele ser muy frecuente y es causada debido a
que el organismo no quema el exceso de alimento fcilmente.
Obesidad de tipo nervioso: Es producida por enfermedades de tipo nervioso como pueden ser:
hipoactividad, alteraciones psicolgicas, depresin, etc. Lo que produce esta obesidad es un desorden del
sistema nervioso central que altera los mecanismos de saciedad o los mecanismos termorreguladores.
Obesidad por enfermedades endocrinas: Este tipo de obesidad es muy poco frecuente y es generada
por enfermedades endocrinas, como son el hiperinsulinismo (exceso de produccin de insulina),
hipercorticismo (exceso de secrecin de glucocorticoides) o el hipotiroidismo (dficit de produccin de
hormona tiroidea).
Obesidad por medicamentos: Este tipo de obesidad se produce por el acumulo de grasas que hay
cuando al paciente se le administra un tratamiento con frmacos como los corticoides, antidepresivos y
los antituberculosos.
Obesidad cromosmica: Este tipo de obesidad es asociada a defectos cromosmicos como en el
Sndrome de Down y en el Sndrome de Turner.
Otros tipos de obesidad:
Obesidad hiperplsica: Se caracteriza por al aumento del nmero de clulas adiposas.
Obesidad hipertrfica: Aumento del volumen de los adipocitos.
Obesidad primaria: En funcin de los aspectos etiolgicos la obesidad primaria representa un
desequilibrio entre la ingestin de alimentos y el gasto energtico.
Obesidad secundaria: En funcin de los aspectos etiolgicos la obesidad secundaria se deriva como
consecuencia de determinadas enfermedades que provocan un aumento de la grasa corporal.
Ahora miremos los factores que influyen a la obesidad:
Factor gentico, metablico, psicolgico, sociocultural, sedentario, neuroendocrino,
medicamentoso y diettico. Menciona adems, los tratamientos indicados en cada caso.
1.- Obesidad por factores genticos:
Si en la familia hay familiares directos que padecen o sufrieron obesidad, nosotros tendremos una mayor
predisposicin a padecerla. Entre las caractersticas de la obesidad gentica, la ms importante es la
variacin de algn gen que causa resistencia a la insulina e influye en el control del apetito. Para
tratarla se debe consultar con un profesional de la salud para que determine los valores hormonales, como

es el caso de la tiroides o un reconocimiento gentico ms completo, para comprobar si hay algn

desorden en algn gen.
2.- Obesidad por factores metablicos:
El metabolismo transforma la energa que hay en los alimentos que comemos en el combustible
que necesitamos para movernos, pensar o crecer. Protenas concretas del cuerpo controlan las
reacciones qumicas del metabolismo y todas esas estn ordenadas con otros trabajos fsicos. Estas
reacciones hacen viable que nuestras clulas estn sanas y funcionen adecuadamente.
A lo largo de la vida de una mujer, los cambios fisiolgicos ms importantes se dan con la llegada de la
menstruacin al inicio de la edad sexual y la prdida de esta, lo que comporta desarreglos hormonales y
fsicos que cambian tanto su cuerpo como el estado mental de la persona.
Si bien, como ya se ha sealado antes, a nivel psicolgico uno de los que ms afectan es el aumento de
peso, puesto que influye muy negativamente en la percepcin que la mujer tiene de s misma. Al haber un
desajuste hormonal, tambin se descontrola la regulacin y distribucin de la grasa corporal, y el
cuerpo asimila ms lentamente los lpidos y lipoprotenas, por lo que se queman menos y se acumulan en
mayor medida.
Por tanto, una de las alternativas para evitar este aumento de peso sera realizar un tratamiento de
reemplazo hormonal, es decir, suministrar las hormonas de estrgenos que el cuerpo ya no produce para
que se restablezca el equilibrio orgnico. Sin embargo, no todas las mujeres pueden recibir este
tratamiento, ya que las que tienen tendencia a desarrollar cncer de mama o de endometrio aumentan sus
posibilidades de padecerlo.
3.- Obesidad por factores psicolgicos:
Se ha investigado la existencia de una personalidad que incline, favorezca o determine esta
enfermedad, existen obesos con y sin psicopata, pero no hay un trastorno propio del obeso, pero
estos sufren, diversos trastornos psicolgicos respecto de personas no obesas.
Los profesionales como, nutricionistas, psiquiatras y psiclogos, intervienen cada vez ms en este campo,
debido a que la obesidad conlleva una problemtica con importantes costos, tanto a nivel individual como
social.
La imagen negativa del cuerpo, es un problema para muchas mujeres jvenes obesas. Esto lleva a una
inseguridad extrema y al malestar en determinados entornos sociales.
4.- Obesidad por factores socioculturales:
Obesidad, tabaquismo y alcoholismo son las tres enfermedades reversibles ms importantes. La
obesidad es el trastorno nutricional ms comn y que provoca ms complicaciones que todas las
deficiencias de vitaminas y minerales juntas adems de ser el origen de otras enfermedades. El desarrollo
tecnolgico en su inters de satisfacer la demanda alimentaria, tanto en calidad, facilidades de transporte y
rapidez de preparacin, crean acumulaciones de nutrientes de forma desproporcionada al metabolismo
humano y esto genera grasas.
5.- Obesidad por factores sedentarios:
Mirando 25 o 30 aos atrs, muchas de las actividades se realizaban con esfuerzo fsico, para ir a
comprar, al trabajo o al colegio, bamos caminando. Las labores domsticas se realizaban a mano. La vida
actual ha trado muchas ventajas con mquinas que nos facilitan el trabajo y el transporte que permiten
movernos fcilmente, o incluso eliminar la necesidad de movernos. Tambin se han divulgado formas de
ocio como la televisin, el ordenador o el chat, no requieren de esfuerzo fsico y favorecen
el sedentarismo.
6.- Obesidad por factores neuroendocrinos:
Implica disfunciones en casi todos los rganos endocrinos y en el sistema nervioso central, principalmente
en la actividad hipotalmica. Estas alteraciones afectan principalmente a los ejes neuroendocrinos

hipotlamo, hipofiso-adrenal, adipo-insular y al control hipotalmico, tanto del consumo de alimentos como
del almacenamiento y gasto energtico.
7.- Obesidad por medicamentos:
Cada paciente debe ser analizado en forma intensa antes de iniciar su tratamiento, lo que significa
conocer en detalle su historia clnica, antecedentes mrbidos e historia alimentaria, adems de un estudio
de laboratorio que contenga parmetros bioqumicos, hematolgicos, hormonales, cardiolgicos,
metablicos y psicolgicos. El uso de drogas en forma aislada no est justificado. Es imprescindible
que los frmacos deban ser recetados por profesionales de la salud especialistas. Se debe hacer saber a
las personas que el tratamiento mgico para la obesidad no existe y se debe hablar de tres
categoras de medicamentos:
1.
Los que realmente son efectivos para el tratamiento de la obesidad, con suficientes estudios
cientficos que avalan su uso.
2.

Los que no sirven, por no haberse demostrado hasta ahora un efecto beneficioso.

3.

Los que son nocivos para el ser humano y cuyo uso est proscrito por sus efectos colaterales.

8.- Obesidad por dietas muy calricas:

Para mantener durante mucho tiempo un dieta hipocalrica, sta debe ser variada, equilibrada,
agradable y adaptada a las condiciones individuales. La dieta hipocalrica debe estar adaptada a las
necesidades calricas de cada individuo, a su actividad fsica y estructurarse en forma equilibrada y
variada de acuerdo a los hbitos y preferencias culinarias individuales.
El exceso de grasa que se acumula en la pared torcica puede hacer presin en los pulmones,
provocando dificultad para respirar y ahogo, esto tambin puede perjudicar el sueo, provocando apnea
del sueo.
La obesidad puede causar algunos problemas ortopdicos, as como dolor en la zona baja de la
espalda y agravacin de la artrosis especialmente en las caderas, rodillas y tobillos.
Tambin son frecuentes los trastornos cutneos. Las personas el calor del obesas tienen una
superficie corporal escasa en relacin a su peso, que les dificulta eliminar cuerpo adecuadamente, lo que
les hace sudar ms que las personas delgadas. Es frecuente la inflamacin de los pies y los tobillos,
debida a la acumulacin de lquido.
Venezuela ocupa el dcimo pas con el mayor ndice de obeso a nivel mundial.
El nutricionista, Domingo Porras resalt que Venezuela es el segundo pas de Amrica Latina con mayores
casos de obesidad luego de Mxico.Seal adems que en Venezuela 3 de cada 10 personas presentan
algn tipo de obesidad y esto se debe principalmente a la industrializacin y tipos de productos ofertados
en la actualidad que convierten la alimentacin cada vez peor mundial.
En la sociedad actual, para saber si una persona tiene sobrepeso, obesidad, desnutricin o realmente
est saludable, se toma como referencia el IMC. Como ya he comentado en varias ocasiones,
el IMC relaciona el peso y la altura, siendo estas unas referencias no vlidas para poder valorar si una
persona tiene sobrepeso o est sana.
El ejemplo ms claro lo tenemos en los deportistas de fuerza:
1Kg de msculo no tiene la misma densidad que 1Kg de grasa. Es decir el volumen que ocupa en
nuestro cuerpo 1Kg de grasa es muy superior al volumen que ocupa 1Kg de msculo.
Por esta razn, dos personas que midan y pesen igual, pueden tener una composicin
corporal totalmente distinta.
En la siguiente imagen podemos ver un ejemplo en el que tendramos dos personas con una misma
estatura 180cm y un peso de 113Kg, su IMC es de 35 (peso/altura al cuadrado) 113/(1.80*1.80) = 34.87,
sin embargo el primero tiene aproximadamente un 6% de grasa corporal mientras que el segundo sobre
pasa el 35% de grasa corporal. Sin embargo para la sociedad actual, los dos estaran obesos.

En este artculo que escrib hace unos meses os habl sobre la importancia del permetro abdominal
frente al IMC
Explicado esto, surge la siguiente duda: Cmo s qu porcentaje graso tengo?
Existen principalmente dos mtodos para medir la grasa corporal (y un tercero terico que no es muy
vlido pero s es aproximado):
Medidas antropomtricas mediante lipocalibres.
Bioimpedancia elctrica

Antropometra
La antropometra es un mtodo para estimar la composicin corporal, donde se cuantifican mediciones y
utilizamos el modelo anatmico de fraccionamiento en 5 componentes (Dr. Kerr, 1988), basado en estudios
antropomtricos en diseccin de cadveres.
Qu medimos?
A travs de un lipocalibre se toman las siguientes medidas:
Medidas bsicas: Peso, Talla, Talla Sentado
Dimetros seos: Biacromial, Trax Transverso, Trax Anteroposterior, Bi-iliocrestdeo, Humeral y

Femoral
Permetros (cm) : Cabeza, Brazo Relajado, Brazo Flexionado en Tensin, Antebrazo, Trax

Mesoesternal, Cintura (mnima), Caderas (mxima), Muslo (superior), Muslo (medial), Pantorrilla
(mxima).
Pliegues cutneos (mm): Trceps, Subescapular, Supraespinal, Abdominal, Muslo (medial),
Pantorrilla.
Hay varios tipos de lipocalibres en el mercado digitales, analgicos, ms baratos, ms caros. en funcin
de la calidad que posean, as ser ms o menos precisa la medicin, aunque hay que destacar que por
muy buen lipocalibre que se tenga si no hay un buen antropometrista detrs es muy complicado
realizar bien las mediciones. Algunos lipocalibres que podis encontrar son los siguientes:

Bioimpedancia
La Bioimpedancia, o tambin llamada Impedancia Bioelctrica, es una tcnica que sirve para calcular
el porcentaje de grasa corporal sobre la base de las propiedades elctricas de los tejidos biolgicos.
La Bioimpedancia mide la oposicin que posee un conductor biolgico al paso de una corriente
alterna. Trata de analiza el comportamiento de la corriente elctrica al atravesar fluidos, clulas y
tejidos del organismo.
El primer paso es calcular el porcentaje de masa magra o agua corporal total que tenemos, y una vez
se ha obtenido ese dato, se realizan los clculos necesarios para obtener la grasa corporal, restando al
peso total corporal el porcentaje de masa magra + agua obtenido.
Nuestros tejidos musculares, huesos y vasos sanguneos, poseen un alto porcentaje de agua, gracias a
la cual obtienen la capacidad de conducir la electricidad de forma fcil, mientras que el tejido
graso carece de conductividad elctrica.
La resistencia va a depender de la cantidad de agua que tiene el organismo, muy presente en el
tejido muscular, ya que aproximadamente un 73% de los msculos son agua.
Cuando ya tenemos el dato de esa resistencia, se pasa a calcular la cantidad de masa muscular de todo el
cuerpo teniendo en cuenta otros factores como la edad, sexo y estatura de la persona en cuestin.
El tejido adiposo est formado por clulas (adipocitos) que contienen la masa grasa, una porcin escasa
de agua y de protenas. La masa grasa est formada por triglicridos, un tipo de lpidos que son
aislantes y no conducen la electricidad (posee alta impedancia).
Dependiendo del tipo de bscula que utilicemos, as ser ms o menos aproximado el % graso corporal
real con el obtenido.

Cmo podemos saber si la bscula de bioimpedancia es ms o menos fiable?

Las bsculas de bioimpedancia, como he explicado anteriormente, funcionan mediante la medicin de
la corriente elctrica que circula entre dos puntos. Como muchos sabemos, la corriente elctrica,
generalmente, que circula entre dos puntos siempre elige el camino el ms corto.
Con lo cual, si realizamos la medicin con un aparato que tan solo tiene dos puntos de referencia (ya
sean superiores para colocar las manos, o inferiores, colocando los pies) tendremos la siguiente
respuesta:
Bioimpedancia con sensores para las manos

Utilizando este aparato, nos medir el porcentaje graso entre una mano y otra, siendo como
preferido por la electricidad un recorrido nicamente hecho entre mano derecha antebrazo
brazo pecho brazo antebrazo mano izquierda (o viceversa), es decir no pasara por
la zona abdominal, dndonos as un % graso errneo ya que, en muchas ocasiones, la
acumulacin superior de grasa se encuentra en la zona abdominal.
Bioimpedancia con sensores para los pies

En este caso el recorrido preferido ser pie derecho pierna zona plvica pierna pie
izquierdo (o viceversa) volviendo a tener el mismo problema que con las anteriores, no pasar
generalmente por la zona abdominal

Con lo cual, si pensamos comprar una bscula con tan solo dos puntos de referencia, desde mi punto de
vista no me gastara dinero en ellas. Ahora bien, existen otras bsculas que pueden ser algo ms fiables,
ya que, no tienen dos puntos de referencia sino que poseen cuatro, como la que muestro a continuacin:

Estas pueden tener un margen de error, pero mucho ms reducido que las anteriores. Las bsculas que
van a proporcionarnos una informacin ms veraz son las Tanita pero el desembolso econmico que
conlleva es bastante alto si tan solo queremos ver cmo va nuestro progreso particular, suelen encontrarse
en centros deportivos de alto rendimiento, clnicas deportivas y clnicas de nutricionistas o personas que se
dedican a la nutricin profesional.
Otro mtodo para calcular el % graso aproximado
Si no disponemos de bscula de bioimpedancia, ni de lipocalibres (o sencillamente no sabemos obtener
bien las medidas con nuestro lipocalibre) una frmula que se utiliza bastante para saber qu porcentaje
graso aproximado se posee es la siguiente frmula, que relaciona cuello cintura cadera y altura.
La ecuacin para hombres es:
%Grasa=495/(1.0324-0.19077(log(cintura-cuello))+0.15456(log(altura)))-450
La ecuacin para mujeres es:
%Grasa=495/(1.29579-0.35004(log(cintura+cadera-cuello))+0.22100(log(altura)))-45

UNIDAD # 3: Tema 13:

Maduracin sexual: clasificacin de Marshall y Tanner, etapas.

El aumento en la
actividad del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal de la poca puberal se conoce como gonarquia. Telarquia
es el comienzo del desarrollo del pecho, menarquia la primera regla y pubarquia el desarrollo de vello
sexual (consecuencia de los andrgenos adrenales, ovricos o testiculares).
Pubertad normal en la mujer
Los niveles de FSH, LH y estradiol se elevan antes de que se manifiesten los cambios fsicos. Estas
hormonas siguen aumentando a lo largo de la pubertad, acompaadas de niveles crecientes de inhibinas A
y B. Los niveles de LH (basales o tras GnRH) y de estradiol por encima del rango prepuberal confirman la
gonarquia en las chicas. Los estrgenos estimulan el desarrollo y maduracin mamaria, el crecimiento
genital (sobre todo de labios menores), la maduracin de la mucosa vaginal uterina, el crecimiento

endometrial y cambios en la composicin corporal compatibles con la distribucin femenina de grasa (en
caderas).
La adrenarquia es el resultado del aumento de la produccin adrenal de andrgenos, que habitualmente
comienza antes que la gonarquia. Est representada por niveles puberales del andrgeno dbil DHEAS.
La aceleracin del crecimiento lineal es una de las primeras manifestaciones de la pubertad en nias. Hay
adems, aumento de peso y de proporcin de grasa corporal.
El crecimiento durante la pubertad no es uniforme. Sufre una aceleracin importante en el primer ao y
medio, y posteriormente se desacelera progresivamente, dando lugar en ambos sexos al pico o brote
puberal. La velocidad de crecimiento en el pico mximo es de 8,5 cm/ao en las nias.
El intervalo entre el inicio puberal y la menarquia es variable, porque es consecuencia de la exposicin a
estrgenos y no siempre indica el comienzo de la ovulacin. Por trmino medio trascurren 2 aos desde el
botn mamario hasta la menarquia. La edad de la menarquia se correlaciona positivamente con la edad
sea, el ndice de masa corporal (IMC) y negativamente con el remanente de crecimiento. Cuanto ms
prolongada ha sido la exposicin previa a estrgenos ms cerca est de la talla adulta. Como media las
chicas crecen de 4-6 cm tras la menarquia. Sin embargo, las chicas que tienen la menarquia ms jvenes
les pueden quedar hasta 10 cm de crecimiento. A pesar de este ajuste, cuanto ms joven se tiene la
menarquia, menor tiempo total de crecimiento y en general menor talla adulta.
La pubertad habitualmente dura 3-4 aos, manteniendo cada estadio de Tanner unos 12-15 meses. Los
lmites normales de inicio de pubertad (T2) se mantienen entre los 9 y 11 aos en nias blancas europeas
(media 10,7 aos) y el final de ella a los 15,2 aos. Aunque se ha observado una tendencia secular al
adelanto puberal, parece haberse estabilizado desde los aos ochenta. La edad media de menarquia es
los 12,5 aos en nias blancas (rango 10-15 aos)
Pubertad normal en el varn
Se observan a lo largo de la pubertad valores crecientes de LH, FSH y testosterona, como consecuencia
del patrn puberal de regulacin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal. Tambin aumentan otros
metabolitos de origen adrenal y testicular como estroma, estradiol, 17 OH progesterona, DHEAS, inhibina
B.
El primer signo puberal en varones es el aumento del tamao testicular. El testculo prepuberal tiene 2 cc o
menos de volumen y menos de 1,5 cm de longitud. Cuando el testculo es mayor de 3 cc de volumen o
una longitud mxima mayor de 2,2 cm, es claramente puberal y est estimulado por las gonadotropinas.
Las escalas de Tanner no describen el tamao de los testculos que son un hallazgo fsico clave (se
correlacionan). La pubarquia es uno de los primeros signos puberales. El vello axilar aparece en la mitad.
El vello de otras reas corporales dependientes de andrgenos como pecho, cara, espalda y abdomen
aparecen a mitad de la pubertad y sigue progresando durante aos. La distribucin del vello estimulado
por andrgenos es muy variable entre individuos y depende ms de factores raciales, familiares y
genticos que del nivel de andrgenos.
Normalmente los nios comienzan el desarrollo puberal entre los 12 y 14 aos (un par de aos despus
que las nias). En las ltimas dcadas el estadio 2 de pubarquia se encuentra por trmino medio a los
12,3 aos en varones, aunque los datos estn peor recogidos que en las nias.
El pico de mxima velocidad de crecimiento en los chicos ocurre hacia la mitad de la pubertad, tras una
exposicin significativa a andrgenos (volumen testicular medio de 10 ml), como sucede tambin con el
cambio de voz, el acn y el vello axilar. La velocidad de crecimiento durante el pico mximo es por trmino
medio de 9,5 cm/ao, en varones.
A lo largo de la pubertad hay un aumento de la densidad mineral sea y de la masa magra, con una
disminucin del contenido de tejido adiposo. Los cambios corporales empiezan al principio de la pubertad
pero son ms evidentes hacia la mitad. En ambos sexos el estradiol es la principal hormona que estimula
la maduracin sea. Los niveles de estradiol que tienen los varones a mitad de la pubertad, son como los
del comienzo de la pubertad de las nias y coinciden en ambos casos con el pico de mxima velocidad de
crecimiento

La espermarquia ocurre hacia los 14 aos, coincidiendo con el estadio III de Tanner. La ginecomastia
puberal es el crecimiento palpable de las mamas que se observa en un tercio de los chicos hacia la mitad
de la pubertad, es un proceso auto limitado y una variante del desarrollo normal.
Pubertad precoz
Se define como la aparicin progresiva de signos puberales a una edad cronolgica inferior a 2,5 DS por
debajo de la media para una determinada poblacin. Incluye no solo cambios en las mamas y genitales,
sino tambin aceleracin del crecimiento y de la edad sea. Es importante no confundirla con pubertad
precoz no progresiva, que es una variante frecuente del desarrollo normal de las nias. Por tanto, para
que el diagnstico de pubertad precoz sea preciso, es importante asegurarse de que es progresiva y
basarse no solo en hallazgos clnicos, sino tambin hormonales y radiolgicos
Aunque en Estados Unidos en los ltimos aos se han adelantado los lmites de la definicin para las
nias, en Europa seguimos definiendo la pubertad precoz como la aparicin de caracteres sexuales por
debajo de los 8 aos en nias y de los 9 aos en varones. Tradicionalmente se describe como pubertad
adelantada la que se inicia en el perodo comprendido entre los 8 y 9 aos en las nias y entre los 9 y 10
aos en los nios. Esta ltima es un extremo del rango inferior del desarrollo normal, pero en ocasiones
puede acortar el potencial de talla o producir problemas adaptativos, motivo por el que conviene consultar
con un endocrinlogo infantil
La pubertad precoz no solo produce adelanto de la aparicin de caracteres sexuales, sino tambin
aumento de la velocidad de crecimiento y aceleracin de la maduracin sea, con cierre precoz de las
placas de crecimiento y talla final baja.
El crecimiento puberal supone un 15-20% de la talla adulta y puede compensar parcialmente la reduccin
de aos de crecimiento prepuberal (a menor edad mayor pico de crecimiento puberal). Sin embargo,
cuando la pubertad se produce precozmente, el aumento fisiolgico de la amplitud del pico de crecimiento
no es capaz de compensar la reduccin de aos de crecimiento prepuberal, reduciendo la talla final
Las consecuencias psicolgicas (estrs, ansiedad, depresin) y psicosociales (alteracin de la conducta
social y sexual, agresividad y mal rendimiento escolar) de la pubertad precoz pueden ser muy importantes
para el paciente y su familia, y siempre deben tenerse en consideracin a la hora de decidir el tratamiento
Pubertad precoz dependiente de gonadotropinas
Tambin llamada central o verdadera (tabla I), es consecuencia de la activacin del eje hipotlamohipofisario-gonadal. Aunque precoz es fisiolgicamente normal y se produce por secrecin hipotalmica de
GnRH. Lleva a madurez sexual y reproductiva prematura. La talla es alta durante la niez, pero se produce
una disminucin variable de la talla final.

En la mayora de los casos no se encuentra causa que la justifique (90% idiopticas), aunque puede
producirse como consecuencia de anomalas del SNC que alteran el balance estimulatorio-inhibitorio que
coordina el comienzo de la pubertad (igual frecuencia en nios que en nias). Los hamartomas
hipotalmicos, los quistes subaracnoideos y los tumores de clulas germinales, se asocian habitualmente
a pubertad precoz. Sin embargo, es menos frecuente entre los tumores gliales y craneofaringiomas. En la
hidrocefalia, abscesos cerebrales o granulomas puede ser consecuencia de la hipertensin intracraneal y
desaparecer con su tratamiento. La exposicin prolongada a andrgenos causada por hiperplasia
suprarrenal congnita no diagnosticada, favorece la maduracin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal,
produciendo una pubertad precoz central sobreaadida
Recientemente se ha demostrado que un porcentaje de los casos clasificados como idiopticos son
familiares y consecuencia de alteraciones en los genes que regulan el comienzo de la pubertad. La
pubertad precoz idioptica es mucho ms frecuente en nias que en nios (10:1). Se ha observado
adems mayor incidencia entre las nias adoptadas procedentes de pases subdesarrollados
Pubertad precoz independiente de gonadotropinas o perifrica
Aparicin precoz de caracteres sexuales secundarios por causas diferentes de la activacin del eje
hipotlamo-hipofisario-gonadal (tabla I). Ocurre por secrecin de esteroides gonadales independiente de
las gonadotropinas. La fuente puede ser hiperplasia suprarrenal congnita, tumores adrenales, gonadales
o esteroides sexuales exgenos (alimentos, cremas, insecticidas u otros disruptores endocrinos). Del total
de nias con pubertad precoz menos del 10% es perifrica. Es igual de frecuente en ambos sexos (puede
ser iso- o heterosexual).
La hiperplasia suprarrenal congnita es la causa ms frecuente de pubertad precoz de origen adrenal

El sndrome de McCune-Albright se produce por una mutacin activadora en el gen que codifica la
subunidad alfa de la protena G, que estimula el AMP cclico en lneas celulares de diferentes rganos. Es
una mutacin somtica que se distribuye en mosaico, de expresin variable y que cursa con
exacerbaciones y remisiones. Las lesiones clsicas son: displasia fibrosa poliosttica localizada en
diferentes huesos, mculas cutneas melanticas (manchas caf con leche) y endocrinopatas por
hiperfuncin glandular, consecuencia de la estimulacin por la protena G, como pubertad precoz
(frecuentes quistes ovricos), hiperadrenocortisolismo, hipertiroidismo, exceso de GH e hipofosfatemia.
Esta pubertad precoz se trata con inhibidores de la aromatasa y antiestrgenos como tamoxifeno11.
Las mutaciones activadoras del receptor de la LH o pubertad precoz perifrica familiar limitada al varn,
tambin llamada testotoxicosis, son mutaciones del receptor de la LH que a travs de la estimulacin de la
protena G aumentan el AMPc, y, como consecuencia, las clulas de Leydig secretan testosterona de
manera autnoma a niveles superiores al rango adulto, con niveles bajos de LH y FSH. La herencia es
autosmica dominante. Clnicamente se caracteriza por pubertad precoz en nios entre los 2-4 aos, con
aumento bilateral de los testculos y aceleracin del crecimiento y de la edad sea. Se trata con
ketoconazol, espirolactona e inhibidores de la aromatasa como la testolactona. Puede producirse
posteriormente pubertad precoz central secundaria.
Otras causas ms raras incluyen tumores de clulas de Leydig que secretan grandes cantidades de
testosterona, tumores ovricos secretores de estrgenos, tumores secretores de gonadotropina corinica
humana, que actan sobre las clulas de Leydig estimulando la produccin de testosterona. Considerar
tambin los quistes funcionales del ovario, o la exposicin a esteroides sexuales exgenos
El hipotiroidismo primario no tratado cursa con niveles elevados de TSH y puede producir desarrollo
mamario en nias (a veces con galactorrea) o aumento testicular en varones, por activacin del receptor
de la FSH y estimulacin de la prolactina por la TRH. Cursa con retraso de crecimiento y de maduracin
sea, y mejora con tratamiento sustitutivo adecuado
Otras variantes del desarrollo puberal
Telarquia precoz: desarrollo mamario precoz sin otros cambios puberales significativos. Puede estar alta
la FSH, pero los estrgenos estn a nivel prepuberal. La maduracin sea y la velocidad de crecimiento
corresponden con la edad cronolgica, en la ecografa plvica el tero y los ovarios son pequeos, aunque
pueden tener algn quiste folicular. Habitualmente es un proceso auto limitado, que tiende a involucionar
espontneamente, pero precisa vigilancia porque en ocasiones puede progresar a pubertad precoz
Adrenarquia o pubarquia precoz: presencia de vello pbico antes de los 8 aos en nias o de los 9 aos
en nios, que se puede acompaar de acn, axilarquia y sudor apocrino. Se produce por una maduracin
precoz de la zona reticular de las suprarrenales, que ocasiona produccin de andrgenos a niveles
puberales: DHEA y androstendiona. En la mayora de los casos es una situacin benigna y autolimitada.
Solo en algunos casos precisa mayor evaluacin por tratarse de otros procesos.
Menarquia precoz: entidad poco frecuente, de etiologa mal aclarada, benigna y autolimitada, que no
suele pasar de 1-3 episodios de hemorragia, sin otros signos de desarrollo puberal. Es un diagnstico de
exclusin, tras haber descartado enfermedades hemorrgicas, traumatismos, abusos, infecciones,
tumores, cuerpos extraos
Diagnstico de pubertad precoz
Se basa en verificar la precocidad puberal e identificar las causas subyacentes.
1. Historia clnica completa recogiendo datos como exposicin a txicos, frmacos, curva de
crecimiento, edad de comienzo y progresin de los cambios puberales, sntomas neurolgicos,
antecedentes personales de traumatismo craneoenceflico, infecciones, convulsiones y
antecedentes familiares (incluyendo tallas y edad de pubertad).
2. Exploracin fsica cuidadosa del estadio puberal de Tanner y del aspecto de los genitales
(maduracin vulvar y tamao del cltoris en nias y tamao testicular en varones), o asimetras. Los
testculos prepuberales tienen menos de 2 cc de volumen (usar orquidmetro) o de 1,5 cm de
longitud, y su hallazgo orienta a que la pubertad precoz no es de origen central. Si la longitud es
mayor a 2,2 cm o tienen un volumen mayor de 3 cc, sugieren estmulo por las gonadotropinas

(central). Es imprescindible valorar el peso, talla, envergadura, proporciones corporales, piel

(manchas, acn, vello corporal), palpacin tiroidea y exploracin neurolgica, adems de la
exploracin general habitual.
3. Determinaciones hormonales basales: inicialmente determinar LH, FSH, DHEAS, 17-OH
progesterona, estradiol en nias y testosterona en varones, hormonas tiroideas, hCG. Si LH y FSH
en conjunto estn en rango puberal, orientan a pubertad precoz central. Si solo est elevado la
FSH y la LH est baja, sugiere que todava la situacin es prepuberal. En general, el ratio LH/FSH
menor de uno se considera prepuberal y mayor de uno puberal. Los niveles de testosterona
elevados en varones verifican pubertad, pero no identifican el origen. El estradiol elevado sugiere
situacin puberal, aunque hay bastante solapamiento con los valores prepuberales.
4. El test de LH-RH o el test con anlogos de GnRH (Procrin), tienen mucha utilidad diagnstica,
ya que en la pubertad precoz central encontraremos una respuesta elevada de LH (> 3 UI/ml),
mientras que en la perifrica las gonadotropinas estarn suprimidas por los niveles de esteroides
sexuales elevados. En la respuesta prepuberal, la LH estar baja, as como los esteroides
sexuales. Los niveles de FSH muestran solapamiento prepuberal-puberal y aunque orientan, tienen
menos utilidad diagnstica.
5. Pruebas de imagen: es imprescindible hacer una radiografa de mueca para ver la edad sea,
que en la pubertad precoz estar adelantada e informar del pronstico de talla adulta.
La ecografa plvica en las nias tiene mucha utilidad, ya que nos informa del tamao ovrico y de la
existencia de folculos (volumen puberal > 2 cc y > 5-6 folculos), as como el tamao y maduracin uterino
(puberal > de 3,6 cm de longitud, forma de pera, igual tamao cuerpo/cuello). Tambin informa de la
presencia de quistes o masas tumorales.
La ecografa testicular puede ser necesaria en varones si se sospecha un tumor testicular. Ocasionalmente
es necesaria la ecografa abdominal.
La RNM del SNC: es una prueba obligada en todos los varones con pubertad precoz central y en las nias
menores de 7 aos o con niveles elevados de estradiol. En las nias con pubertad precoz central de 7-8
aos, es muy poco frecuente encontrar patologa del SNC y se puede individualizar la necesidad de
realizar, aunque hay autores que la recomiendan siempre
Tratamiento de pubertad precoz
Si se identifica una causa subyacente de pubertad precoz hay que tratarla en primer lugar. Cualquier tipo
de tumor, sea del SNC, ovrico, adrenal, testicular, etc. se tratar con la ciruga, quimioterapia o
radioterapia correspondiente. Una excepcin la constituyen los hamartomas hipotalmicos cuyo abordaje
quirrgico produce elevada morbilidad. En estos casos se prefiere el tratamiento mdico con anlogos. En
otros casos habr que tratar la hiperplasia suprarrenal congnita subyacente, el hipotiroidismo o
suspender la exposicin a esteroides gonadales.
Los pacientes con produccin autnoma de esteroides gonadales (sndrome de McCune-Albrigth y
testotoxicosis) se tratan con inhibidores de la sntesis de esteroides como el ketoconazol, inhibidores de la
aromatasa como la testolactona o el anastrazol y antagonistas del receptor de estrgenos, como el
tamoxifeno
Tratamiento con anlogos de la GnRH de la pubertad precoz dependiente de gonadotropinas
El tratamiento con anlogos de la GnRH es el de eleccin y prcticamente el nico disponible actualmente.
Su base farmacolgica es la supresin de la secrecin episdica de gonadotropinas, por saturacin y
bloqueo de los receptores hipofisarios de GnRH. Los anlogos producen la ocupacin continua de estos
receptores por sus niveles altos mantenidos, su mayor afinidad por el receptor y la duracin de accin ms
prolongada
Se utilizan principalmente las inyecciones intramusculares o subcutneas del preparado depot, aunque
tambin existen implantes subcutneos y preparados nasales de accin corta (poco utilizados). Los
anlogos producen inicialmente una suelta de LH y FSH, seguida de una supresin prolongada en las
semanas posteriores si se usa la dosis adecuada. Se utiliza sobre todo la tryptorelina a dosis de 75-100

mcg/kg, administrada cada 3-4 semanas intramuscular o subcutnea. Aunque hay poca experiencia en
nios existen preparados trimestrales de 11,5 mg de tryptorelina que parecen eficaces. Tambin se utiliza
la leuprorelina a dosis de 100-150 mcg/kg intramuscular cada 28 das16. Algunos autores para minimizar
el efecto estimulante de la primera inyeccin, utilizan acetato de ciproterona durante 1-2 meses a 50 mg
cada 12 horas (15-30 das antes y 15-30 das despus de la 1. inyeccin)
Conviene informar a los padres de que a veces se produce un pequeo sangrado menstrual tras las dos
primeras inyecciones, sin importancia clnica.
El tratamiento produce una regresin parcial de los caracteres sexuales secundarios, tanto de las mamas,
como de los genitales y testculos, que es visible tambin en la ecografa plvica por disminucin del
tamao de ovarios y tero. Todos estos cambios son reversibles cuando se suspende. Tambin disminuye
la velocidad de crecimiento, que pasa a ser prepuberal y se frena la maduracin sea. La prediccin de
talla adulta mejora en general entre 5-10 cm. Sin embargo, hay un pequeo subgrupo en el que se
ralentiza excesivamente la velocidad de crecimiento, lo que puede comprometer la talla adulta (se cree
que por envejecimiento excesivo de la placa de crecimiento por exposicin prolongada a estrgenos). En
ellos podra estar indicada la asociacin simultnea de hormona de crecimiento. En general, tienen peor
ganancia de talla los pacientes con edad sea muy avanzada o clnica prolongada de signos puberales al
inicio del tratamiento.
Se recomienda suspender el tratamiento cuando las nias alcanzan una edad sea de 11-12 aos y los
varones de 13-14 aos, para preservar el brote de crecimiento puberal que se produce habitualmente al
interrumpirlo.
Tras la supresin del tratamiento se produce la recuperacin completa del eje hipotlamo-hipofisariogonadal. Como consecuencia, en unos meses se recupera la respuesta puberal al estmulo con GnRH y la
pubertad progresa normalmente. La menarquia en general se produce entre 6-18 meses despus y no se
altera la fertilidad ni la espermatognesis
La decisin de tratar o no tratar se debe tomar en conjunto con los padres, tomando en consideracin los
aspectos psicosociales, la velocidad de progresin de la pubertad y el acortamiento del pronstico de talla
(< de 155 cm en nias o de 165 cm en nios). Como no todos los pacientes se benefician del tratamiento,
ni existen criterios claramente establecidos, la decisin de tratar o no tratar en las edades lmites de la
normalidad, debe tomarse de manera individualizada
Monitorizacin del tratamiento: es necesario hacer un seguimiento clnico trimestral para asegurarse de
que la pubertad est adecuadamente frenada y la velocidad de crecimiento es correcta. Es necesario
adems hacer controles peridicos hormonales (LH, test de LHRH, test de Procrin), ecogrficos y de edad
sea.
Los efectos secundarios son escasos: reacciones locales, aumento de la grasa corporal, disminucin
transitoria de la densidad mineral sea (se recupera al finalizar el desarrollo puberal) y ocasionalmente
migraas. En general, son bien tolerados y los efectos secundarios de poca gravedad
En resumen, la pubertad precoz se define con criterios estadsticos. Est causada por un conjunto de
enfermedades de gravedad variable, aunque en la mayora no se encuentra una causa desencadenante.
Tiene importantes repercusiones sobre la maduracin del nio, tanto clnicas como psicosociales y en el
crecimiento. El tratamiento es diferente si es dependiente o independiente del eje hipotlamo-hipofisariogonadal. En la dependiente del eje o central, el tratamiento con anlogos de la GnRH ha supuesto una
considerable mejora del pronstico del paciente.
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